PTSS en EMDR

bij ouderen na een CVA

Marja Vink Klinisch psycholoog, Hoofdopleider Profielopleiding Ouderenpsycholoog

GERION/Vumc en Zorgspectrum

6e Jaarcongres voor klinisch psychologen en klinisch neuropsychologen

Psycho- en Neurotrauma’s Jaarbeurs Utrecht, 4 april 2014

Casus: dhr D (2006)

82 jaar, weduwnaar, woont zelfstandig

Intracerebrale bloeding rechts, hemiparese links

Recent ontslagen uit ziekenhuis naar revalidatie-afdeling verpleeghuis

Voorgeschiedenis: hypertensie, lacunair infarct rechts

Moe, somber, weinig belastbaar

‘Heeft het moeilijk’, slaapt nauwelijks ‘s nachts

Nachtelijke suicidepoging

Taxatie

• Geen depressieve stemmingsstoornis, geen suïcideplannen

• ‘Zo hoeft ‘t voor mij niet langer’ bij herbelevingen + niet weg kunnen

• Indringende beelden:

- oorlog: barak in lichterlaaie

- oorlog: geweervuur, mensen vallen neer

- 1e cva: hulpeloos op de grond

• Conclusie: (very) delayed onset PTSS, geluxeerd door CVA

- Filmpje -

Casus illustreert:

…. dat een ernstige PTSS kan ontstaan na een CVA

…. dat EMDR toepasbaar is en snel werkt

óók – of misschien juíst?! – bij een hoogbejaarde, cerebraal

beschadigde man die geteisterd wordt door

traumatische gebeurtenissen uit een ver oorlogsverleden

PTSS – Ouderen – CVA ?!

Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) Blootstelling aan traumatische ervaring(en)

• Herbelevingen (≥ 1 verschijnsel)

• Vermijding (≥ 3 verschijnselen)

• Verhoogde prikkelbaarheid (≥ 2 verschijnselen)

Duur verschijnselen langer dan één maand

De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen

PTSS bij ouderen

• Acuut (≤ 3 maanden na trauma)

• Chronisch (≥ 6 maanden)

• ‘Intermittent’ beloop

• Delayed onset (≥ 6 maanden na trauma)

• Partiele PTSS / subthreshold

(van Zelst e.a., 2003)

Prevalentie PTSS bij ouderen

Prevalentie PTSS bij 55-plussers in Nederland (van Zelst e.a. , 2003))

• PTSS ≈ 1%

• Subthreshold PTSS ≈ 13% (!)

(partiële) PTSS bij ouderen: grote gevolgen

• Kwaliteit van leven en welbevinden

• Dagelijks functioneren

• Somatische ziektes en slechter lichamelijk functioneren

• Comorbide psychische stoornissen

• Middelengebruik

• Suïcidaliteit

(Her)opleving PTSS bij ouderen

• Actuele ingrijpende levensgebeurtenissen fungeren als trigger (bv.

ongeval, levensbedreigende ziekte, opname in zorginstelling)

• Effectieve copingstrategieën vallen weg

• Fysieke verschijnselen van somatische aandoeningen (bv.

benauwdheid bij COPD, hartklachten) luxeren angst

• Cognitieve stoornissen bemoeilijken inhibitie emotioneel beladen

beelden en sturing gedachten

Cerebrale schade als risicofactor

‘The most prevalent triggers to delayed-onset PTSD were related to

the onset of neurological and other disorders affecting cognition in

elderly combat veterans’ (Andrews e.a., 2007)

PTSS & CVA

Schatting prevalentie PTSS na CVA/TIA op basis van 9 onderzoeken

(N=1138, lft=64.5)

Prevalentie : 13%

Binnen 1 jaar : 23% (1 op 4!)

1-5 jaar na CVA : 11%

Strikte inclusie van studies PTSS door het CVA mogelijke

onderschatting van de totale last van PTSS bij ‘survivors of stroke’)

Edmonson e.a. (2013). Prevalence of PTSD in Survivors of Stroke and Transient Ischemic Attack: A Meta-

Analytic Review. Plos One, 8,6, e66435.

PTSS bij ouderen met CVA

Prevalentie hoog!

• Direct gevolg van confrontatie met levensbedreigend CVA

• Gevolg van aan CVA gerelateerde ingrijpende gebeurtenissen (bv.

delier, fixatie, institutionalisering)

• Chronische PTSS, mogelijk versterkt door CVA

• (Her)opleving van delayed onset PTSS

– Huidige machteloosheid reactiveert oud zeer

– Effectieve Copingstrategieën vallen weg

– Emotionele instabiliteit door CVA vormt introceptieve trigger voor herbelevingen

– Cognitieve stoornissen bemoeilijken inhibitie emotioneel beladen beelden en

sturing gedachten

Diagnostische uitdagingen

• Normalisatie van angst/ontreddering (logisch toch…)

• Beperkte presentatie angst- en spanningsklachten

• Lichamelijke verschijnselen van PTSS leiden af van psychische

oorzaak

• Symptomenoverlap met aanwezige somatische aandoeningen

• Symptomenoverlap met bekendere diagnoses, m.n. depressie

• Symptomenoverlap met verschijnselen CVA (bv verhoogde

prikkelbaarheid, moeite met concentreren, overdreven

schrikreacties)

‘Je ziet het pas als je er alert op bent’

• Expliciet uitvragen eventuele traumatische gebeurtenissen rond

cva en in de voorgeschiedenis

• Expliciet uitvragen eventuele herbelevings- en

vermijdingssymptomen

• Extra attentie bij verschijnselen van verhoogde arousal, zoals

schrikachtigheid, op de hoede zijn, slaapproblemen of verhoogde

prikkelbaarheid, veelal in combinatie met duidelijk aanwezige

somberheid

• Voorlichting aan hulp- en zorgverleners: versterken

signaleringsfunctie

Behandeling PTSS bij ouderen (MDR Angststoornissen, Addendum Ouderen, 2008)

CGT of EMDR

Maar lukt dat ook bij cerebraal beschadigde ouderen?

‘Bij ouderen die weinig draagkracht zouden hebben, veel cognitieve

beperkingen of weinig sociale steun wordt in de praktijk nogal eens

besloten PTSS nadrukkelijk niet te behandelen; er wordt dan gekozen voor

een steunende of toedekkende benadering. Gevaar is dat een dergelijke

overweging makkelijk aanleiding geeft voor leeftijdsdiscriminatie (ageism).

Bovendien zijn andere benaderingen denkbaar (EMDR; mediatieve

behandeling) die niet belastend hoeven te zijn, waarbij wel

symptoomreductie wordt bewerkstelligd.’

EMDR bij ouderen met cerebrale schade?

Gunstige kenmerken

• Doorgaans korte behandelduur

• Eenvoudige rationale

• Weinig verbale karakter

• Sterk gestructureerde aanpak

EMDR bij ouderen met cerebrale schade?

Welke aanpassingen? Pionieren!

Casus: dhr D (2014)

82 jaar, woont samen met partner, vasculaire dementie

6 maanden geleden herseninfarct links, ziekenhuisopname

Heupfractuur in ziekenhuis met 1 week fixatie

Revalidatie op herstelafdeling, na 6 weken naar huis

Thuis ‘s nachts onrustig (vaak wakker, benauwd, licht mag niet uit) en

overdag niet alleen durven blijven (paniek als echtgenote even weg is)

2 maanden later opnieuw ziekenhuisopname TIA/CVA

Opnieuw fixatie, delirant

Na 1 week weer thuis, onrust ‘s nachts ernstiger (zwaarder ademen,

beklemd gevoel op borst, hand vastgrijpen) echtgenote ½ - 1½ uur bezig

Medisch: bronchitis; CT-scan vele kleine infarcten

Echtgenote overbelast

Taxatie

• Traumagerelateerde angst t.g.v. traumatische ervaringen in ziekenhuis bij man met cognitieve beperkingen, die bijdraagt aan overbelasting echtgenote

• Behandelplan: EMDR in combinatie met psycho-educatie en eventueel CGT

• Behandeldoelen:

- Slaapt rustiger (echtgenote registreert elke ochtend)

- Kan 1 uur zonder angst alleen thuis zijn

• Targets:

- in badkamer in ziekenhuis na val, niemand komt hem helpen

- in bed met band om, sleuteltje waar hij niet bij kan

- in stoel aan tafel met band om

- in verpleegdeken met rits, niemand wil de rits openen

- Filmpje -

Mogelijke aanpassingen

EMDR-procedure • Communicatie aanpassen aan cognitieve beperkingen

• Extra sturing en structurering in het (zoek)proces

• Controleren of oogbewegingen mogelijk zijn, indien nodig andere

zintuigmodaliteit

• Relatief lage belasting werkgeheugen

• Vereenvoudiging beoordeling SUD en VOC

• Procedure zo nodig beperken tot opbouw van het beeld en desensitisatie

Behandelproces • Flexibel omgaan met tijd en locatie

• Inschakelen partner of andere belangrijke personen

• Afstemming met andere disciplines

Vereniging EMDR Nederland: Special Interest Group (SIG) Ouderen

Take home message

• Wees alert op PTSS en traumagerelateerde angst na CVA

• EMDR is ook bij ouderen met cerebrale schade toepasbaar en

effectief

• Juist kwetsbare ouderen verdienen de inzet van goed opgeleide

psychologen

Dank voor uw aandacht!