EMDR in een behandeling Dialectische …...EMDR in een behandeling Dialectische Gedragstherapie van...
Transcript of EMDR in een behandeling Dialectische …...EMDR in een behandeling Dialectische Gedragstherapie van...
EMDR in een behandeling
Dialectische Gedragstherapie
van jongeren met een
borderline
persoonlijkheidsstoornis
Agaath Koudstaal
Klinisch Psycholoog i.o., gedragstherapeut, DGT-trainer, Academisch Centrum voor Kinder- & Jeugdpsychiatrie Curium te Leiden
Steven Meijer
Klinisch Psycholoog/gedragstherapeut, EMDR-trainer, DGT-trainer, Ster Opleidingen & Therapie te Deventer
Samenvatting
• Mindfulness (Agaath)
• Doelgroep (Agaath)
• Trauma en borderline problematiek
(Agaath)
• Stabiliseren (Agaath)
• Uitwerking stappenplan (Steven)
• Slot
Mindfulness
Doelgroep
• Mag je BPS wel stellen…..ze zijn toch nog
geen 18??
Doelgroep: Wat is het probleem?
Jongere: Intense
emoties/heftige reacties
Omgeving: Intense
emoties/heftige reacties
‘oplossing’ wordt het
probleem
Doelgroep: dialectische dilemma’s
© Dialexis 2013
Emotionele kwetsbaarheid
Zelf invalidatie
Onverminderde crises
Schijnbare competentie
Actieve passiviteit
Geremde rouw
biologisch
sociaal
Ondercontrole
Overcontrole
Reguliere behandelingen
• Essentiële kenmerken:– Een duidelijke structuur voor alle betrokkenen.
– Een heldere en consistente casusconceptualisatie van zowel de trauma-gerelateerde klachten als de BPS klachten, waarvan alle betrokkenen goed op de hoogte zijn
– Nadruk op het hier en nu
– Combinatie van strategieën gericht op verandering enerzijds en acceptatie anderzijds
– Meerdere onderdelen in de behandeling en meerdere therapeuten per cliënt
– Intensieve betrokkenheid van het systeem
– Steun voor therapeuten
Doel DGT-J
• Het leren herkennen, benoemen,
waarderen en verdragen van emoties
Doel DGT-J
Het leren van gedrag om:
- met (heftige) emoties om te gaan;
- ontwikkelingstaken te vervullen;
- het leven (meer) de moeite waard te
maken
Doel DGT-J
• De interactie tussen de jongere en
anderen ondersteunt gezonde
ontwikkeling.
Borderline problematiek &
indringende ervaringen
• Relatie trauma en borderline problematiek
– Onveilige hechting
– Mishandeling, misbruik, verwaarlozing
– Pestervaringen
Borderline problematiek &
indringende ervaringen
• Ontregelende herinneringen en borderline
problematiek
– PTSS: ernst
– ‘gemaskeerde’ PTSS: sterke relatie tussen
trauma en kenmerkend probleemgedrag
Stabilisatie: ja of nee?
• Hoe groot is het risico op ernstige
ontregeling bij een traumabehandeling die
niet voorafgegaan is door een fase van
stabilisatie?
• Ernstige ontregeling zoals suïcidaliteit,
forse toename van zelfdestructief gedrag
en uitval uit therapie
Stabilisatie?
Wat zeggen de onderzoeksdata?
Het standaardprotocol voor IE (EMDR?) kan direct (dus
zonder voorafgaande stabilisatie) worden ingezet bij:
Psychotische patiënten
Patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis
Patiënten met dissociatieve stoornissen
Patiënten met ernstige fysieke problemen (o.a. slecht hart)
Suïcidale en automutilerende patiënten
Van Minnen 2012
Stabilisatie?
Geen ondersteuning voor ernstige ontregeling
(‘decompensatie’) of suicidaliteit als reactie op
traumabehandeling van PTSS na traumatisering in de
jeugd en symptomen van complexe PTSS
In this study, we examine the evidence for or against the use of PE (prolonged exposure) with
patients with problems that often co-occur with PTSD, including dissociation, borderline
personality disorder, psychosis, suicidal behavior and non-suicidal self-injury, substance use
disorders, and major depression. It is concluded that PE can be safely and effectively used with
patients with these comorbidities, and is often associated with a decrease in PTSD as well as the
comorbid problem (van Minnen e.a. 2012)
Stabilisatie
EMDR was found equal to that of stabilisation with a high drop-out for both conditions. No participants dropped out of the EMDR condition because of unmanageable distress. While improvement for EMDR participants was small, EMDR was found to be no less efficacious than stabilisation. Different symptom courses between the two conditions, with EMDR showing some improvement and stabilisation showing some deterioration between pre-treatment and post-treatment, justify the conduct of a full trial.
EMDR versus stabilisation in traumatised asylum seekers
and refugees: results of a pilot study (2011) (F. Jackie June ter Heide*, Trudy M. Mooren, Wim Kleijn, Ad de Jongh and Rolf J. Kleber1)
• Ook mensen met child onset
trauma (chronisch fysiek e/o
seksueel misbruik in de
jeugd) profiteren van 8
weken traumabehandeling (6
zittingen EMDR), maar wel
minder (33% symptoomvrij)
dan mensen met adult onset
trauma (75% symptoomvrij)
Van der Kolk e.a., 2007
33%
75%
Stabilisatie
De veronderstelling dat vroeg kinderlijk
getraumatiseerde patienten (met complexe PTSS)
van ‘stabilisatie’ (psychoeducatie, aanleren van
emotieregulatie en cognitief herstructureren)
profiteren wordt niet ondersteund door onderzoek
(1 studie): 20 weken 2 uur lang extra stabiliseren
voegde niets iets toe aan alleen TAU
• On both core symptom measures, no significant differences in
change scores were found between EXP, only trends (0.05 < p <
0.10) in completer analysis (two-tailed). Dorrepaal e.a., 2012
Stabilisatie
Patienten met psychose of
schizofrenie reageren
‘normaal’ op een
traumabehandeling zonder
stabilisatie vooraf: 75%
PTSS-vrij na 8 weken EMDR
Van der Gaag et al., 2013
N=155 Change
score
PTSD end
of
treatment
(%)
EMDR -34.0 25
PE -33.3 30
TAU/WL -12.0 67
Stabilisatie?
De empirie biedt op dit moment weinig
aanknopingspunten om te veronderstellen dat ten
aanzien van mensen die lijden onder de gevolgen
van psychotrauma:
– stabilisatie vooraf noodzakelijk is
– traumabehandeling gevaarlijk is
(dwz. hen een evidence-based behandeling voor
psychotrauma te onthouden)
Stabilisatie?: conclusie
• Indicatie voor traumabehandeling bij (ook)
complexe PTSS:
– Ja (zo snel mogelijk), tenzij…..
• In plaats van
– Nee (voorlopig niet), tenzij…..
Stappenplan
• Drie fasen:
– Preparatiefase
– Desensitisatiefase
– Afsluitende fase
Stappenplan
• Drie fasen:
– Preparatiefase: casus-conceptualisatie en
voorbereiding; hoe past EMDR in het totale
behandelpakket?
– Desensitisatiefase: het verwerken van
herinneringen die een rol spelen in de huidige
klachten binnen de WoT
– Afsluitende fase: het evalueren van het
proces
Stappenplan
• Drie fasen:
– Preparatiefase: verkrijgen van commitment en goede
voorbereiding op de te verwachten ontregeling
• Commitment & emotionele ontregeling: in het bijzonder bij
adolescenten
• One session therapy?
• Na-effecten: registratie & telefonische consultatie
• Complicaties tijdens desensitisatie voorbespreken (denk aan
dissociatie, mindless emoting, overregulatie)
• Casus conceptualisatie: relatie tussen klachten en
traumatische ervaringen
Stappenplan
• Drie fasen:
– Preparatiefase:
• Casus conceptualisatie: relatie tussen klachten en
traumatische ervaringen:
– ‘Gewone’ PTSS: klachten rechtstreeks te herleiden tot
traumatische ervaring(en)
– Gemaskeerde PTSS: het kenmerkende borderline
gedrag maskeert de PTSS symptomatologie (b.v.
automutilatie)
– Herinneringen worden vooral langs lichamelijk weg
waargenomen (geen beelden, wel lichamelijke sensaties)
(Yanina Fischer, EMDR congres 2015)
Stappenplan
• Drie fasen:
– Preparatiefase: • Casus conceptualisatie: relatie tussen klachten en
traumatische ervaringen:– ‘complexe’ PTSS: klachten rechtstreeks te herleiden tot
traumatische ervaring(en):
» Bij borderline problematiek zal het zelden gaan om een eenmalig incident
» Taxatie van traumatische ervaringen: ontregelende herbelevingen, hierarchie
» Dissociatie en andere problemen die verwerking bemoeilijken
» Overcontrole: het niet in contact kunnen of willen komen met het trauma materiaal
Stappenplan
Sweet-Biscuit: Ik vind het bijzonder om mezelf te snijden, alleen tegelijkertijd is het een opluchting. Als ik mijn verleden en allemaal trieste, pijnlijke gebeurtenissen in mijn hoofd heb en ze niet meer wegkomen, word ik gek. Ik ben dan boos op mezelf, boos op de dingen die ik fout heb gedaan en nog beter over na had moeten denken. En dan snijd ik mezelf en geniet ik van de pijn en van de rode streep of strepen die ik op mijn lichaam heb staan.
Stappenplan
herbeleving snijden
Littekens
Woede van de omgeving
Verminderen impact
Automutilatie vanuit de leertheorie geconceptualiseerd:
Doel: verminderen impact van herbeleving
Stappenplan
Suïcidaliteit vanuit de leertheorie geconceptualiseerd: Casus Leo
thema: schuld/zelfwaardering activeert suïcidaliteit
CS:US/UR
Fragment internet
CR: zelfhaat
S: verlekkerd kijken naar
meisje wat misbruikt
wordt en misschien dood
is
B: ik ben schuldig/slecht
R: samentrekken maag
V: ik ben verdorven
PF:
G: suicidaliteit
Casus Leo: nabespreking
Stappenplan
• Drie fasen:
– Desensitisatiefase: het verwerken van
herinneringen die een rol spelen in de huidige
klachten binnen de WoT
• Starten met de meest ontregelende herbeleving
• Herinnering die het sterkst gekoppeld is aan het
probleemgedrag
• Herinnering die het sterkst gekoppeld is aan het
geactiveerde disfunctionele thema (b.v.
schuld/negatief zelfbeeld)
Stappenplan
• Drie fasen:
– Desensitisatiefase: het verwerken van
herinneringen die een rol spelen in de huidige
klachten binnen de WoT
• Al dan niet toelaten van associaties naar andere
traumatische ervaringen
• Gebruik maken van emotieregulerende technieken
(bij onderregulatie tijdens de desensitisatiefase)
waaronder: cognitive interweaves, rescripting
Stappenplan
• Drie fasen:
– Desensitisatiefase: het verwerken van
herinneringen die een rol spelen in de huidige
klachten binnen de WoT
• Al dan niet toelaten van associaties naar andere
traumatische ervaringen:
– Regel: associaties toelaten
– Uitzonderingen bij (dreigende) ontregeling:
» Binnen de ervaring blijven waar het target ligt
» Stopteken, back to target
Stappenplan
• Drie fasen:
– Desensitisatiefase: het verwerken van
herinneringen die een rol spelen in de huidige
klachten binnen de WoT
• Emotieregulerende technieken:
– Hogere belasting van het werkgeheugen introduceren
Werkgeheugen
Nare herinnering
AfleidendeTaak
Stappenplan
• Drie fasen:• Emotieregulerende technieken:
– Hogere belasting van het werkgeheugen introduceren
» Snellere oogbewegingen
» Oogbewegingen en tikjes
» Oogbewegingen en tellen
» Oogbewegingen en tappen
» -----
Stappenplan
• Drie fasen:
– Desensitisatiefase: het verwerken van
herinneringen die een rol spelen in de huidige
klachten binnen de WoT
• Gebruik maken van emotieregulerende technieken
tijdens de desensitisatiefase waaronder:
– Cognitive interweaves: rond machteloosheid, schuld,
veiligheid en zelfwaardering
– Rescripting; het actief wijzigen dus anders laten aflopen
van de traumatische herinnering
Stappenplan
• Drie fasen:• Cognitive interweaves bij looping:
• Tip: voorbereiden, niet wachten op briljante
ingevingen:
– Machteloosheid: ‘wat zou je doen als je alle kracht van
de wereld had?’
– Schuld: ‘wie is er echt schuldig, en waarom?’
– Veiligheid: ‘wie kan je in veiligheid brengen en hoe?’
– Zelfwaardering: ‘stel dat er iemand had ingegrepen, hoe
had die dat kunnen doen zodat jij je daarna goed over
jezelf had gevoeld?’
Stappenplan
Uitgelicht: Interweavesvoorbereiden:Stel samen de blokkades vast en het thema (b.v. schuld)
Bedenk samen goede tegenargumenten en schrijf deze allebei op in korte zinnen
Laat de argumenten ‘opwarmen’
Gebruik de ontworpen interweaves in de EMDR sessie en bespreek na
Stappenplan
• Drie fasen:
– Desensitisatiefase: het verwerken van
herinneringen die een rol spelen in de huidige
klachten binnen de WoT
• Gebruik maken van emotieregulerende technieken
tijdens de desensitisatiefase waaronder:
– Rescripting; het actief wijzigen dus anders laten aflopen
van de traumatische herinnering
Stappenplan
• Drie fasen:
– Rescripting; het actief wijzigen dus anders
laten aflopen van de traumatische herinnering
• Lijkt op imaginaire rescripting zoals bij SFT (Arntz
en Weertman, 1999):
Stappenplan
Uitgelicht: rescripting met mimiek en lichaamshoudingMet name rond ervaren machteloosheid bij het kijken naar het plaatje, leidend tot een heftige verkramping/dissociatie
Schrijf met de cliënt een alternatief script waarin de cliënt uitgaat van ‘wat zou je (willen) doen als je alle kracht van de wereld had?’
Bespreek welk vermogen daarvoor noodzakelijk is.
Stappenplan
Uitgelicht: rescripting met mimiek en lichaamshouding (2)
Bouw dat vermogen op middels RDI, besteed vooral veel aandacht aan de mimiek en lichaamshouding
Laat cliënte droog oefenen: het script voorlezen hardop en het oproepen van het vermogen (b.v. kracht) met inbegrip van lichaamshouding/mimiek
Eventueel helper introduceren (‘wat zou de helper doen om je te beschermen?’)
Stappenplan
Uitgelicht: rescripting met mimiek en lichaamshouding (3)
Start of vervolg EMDR
Bij looping of blocking: instrueer de cliënte het script te volgen, help waar nodig
Let op lichaamshouding en geef eventueel instructies
Stappenplan
• Drie fasen:
– Desensitisatiefase: het verwerken van
herinneringen die een rol spelen in de huidige
klachten binnen de WoT
• Specifieke interventies bij over-regulatie:
– Schrijfopdracht
– Minder afleidende stimulatie
– Instructie gericht op stilstaan bij op emoties
– Interweaves gericht op zelf-invalidatie rond beleving
emoties
– ……
Stappenplan
• Drie fasen:
– Afsluitende fase: het evalueren van het
proces
Stappenplan
• Drie fasen:
– Afsluitende fase: het evalueren van het
proces:
• Wat heeft de EMDR behandeling opgeleverd in
termen van vermindering van de PTSS dynamiek?
• Wat heeft de EMDR behandeling opgeleverd in
termen van het verminderen van
traumagerelateerde borderline gedragingen (b.v.
middelengebruik, automutilatie, suïcidaliteit)?
Stappenplan
• Drie fasen:
– Afsluitende fase: het evalueren van het
proces:
• Hoe te onderzoeken:
– Registraties: dagboekkaarten
– Vragenlijst ingrijpende gebeurtenissen
Conclusie
• Onze missie:
– Ook bij jongeren met (ernstige) borderline
problematiek is behandeling van
traumagerelateerde problematiek mogelijk..
– En soms zelfs noodzakelijk om te komen tot
vermindering van de kenmerkende borderline
problematiek..
– Verkrijg commitment (jongere en omgeving)
– Bereid goed voor!
• Dank voor jullie aandacht!