Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen … · 2015. 12. 21. · 2...

Hoofdstuk
© Vilans 29-10-2015
© Vilans 19-12-2013 Inleiding
Zuurstof
In dit hoofdstuk komen verschillende onderwerpen over zuurstof toedienen aan de orde. Allereerst een uitleg over de gasuitwisseling in de longen. Daarna worden de indicaties en contra-indicaties voor het toedienen van zuurstof genoemd. Van belang is ook om de symptomen van zuurstoftekort (hypoxemie) te herkennen en te weten hoe je zuurstoftekort kunt observeren en meten. Vervolgens wordt ingegaan op de verschillende zuurstofapparatuur en hoe je zuurstof toedient. Tot slot wordt het uitzuigen van de luchtwegen beschreven.
Gasuitwisseling in de longen
De buitenlucht die wij inademen bestaat uit: zuurstof (20,9%); stikstof(78,1%); kooldioxide (0,03%). In het bloed zitten rode bloedcellen die zorgen voor het transport van zuurstof naar de weefsels. In deze rode bloedcellen zit hemoglobine (Hb) die de zuurstof aan zich bindt in de longen en in de weefsels de zuurstof loslaat. Bij een zuurstoftekort van het lichaam stagneert de stofwisseling en kunnen de cellen sterven. Het lichaam reageert op een tekort aan zuurstof met benauwdheid (dyspneu). In dat geval kan er zuurstof worden toegediend via de neus en/of mond of luchtpijp (trachea).
Afbeelding: gasuitwisseling in de longen1. Het doel van zuurstoftoediening is het verminderen van zuurstoftekort en daarmee gepaard gaande benauwdheidklachten (dyspneuklachten). Zuurstof kan met tussenpozen (intermitterend) of continu worden toegediend. Het wordt vaak toegediend bij cliënten met COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)2. COPD is een verzamelnaam voor de longziekten chronische bronchitis en longemfyseem. Het is een ongeneeslijke ziekte met ernstige benauwdheid als belangrijk kenmerk3.
1 Filmpje over werking van de longen: website Longfonds (ingezien september 2013; externe
link). 2 Filmpje: Wat gebeurt er bij COPD, website Longfonds (ingezien september 2013; externe
link). 3 Longfonds, september 2013.
© Vilans 11-02-2014 Achtergrondinformatie
Saturatie meten
Het doel van saturatie meten is het meten en bewaken van het zuurstofpercentage in de lichaamsweefsels1.
Wat is Saturatie?
In het bloed zitten rode bloedcellen die zorgen voor het transport van zuurstof naar de weefsels. In deze rode bloedcellen zit hemoglobine (Hb) die de zuurstof aan zich bindt in de longen en in de weefsels de zuurstof loslaat. De arteriële zuurstofsaturatie, kortweg saturatie, is een graadmeter voor de hoeveelheid zuurstof die aan de hemoglobine in de rode bloedcellen in de arteriën (slagaders) gebonden is. De saturatie wordt uitgedrukt als een percentage en is bij gezonde personen meer dan 96% SpO2. Zuurstofsaturatie is het percentage hemoglobine (Hb) dat volledig is verzadigd met zuurstof. De maximale verzadiging is 100%.
Optimaal zuurstofpercentage Wat de optimale waarde van de saturatie is bij niet gezonde personen kan variëren. Cliënten met chronische longaandoeningen zoals Astma en COPD kunnen een lage zuurstofstofsaturatie hebben (soms minder dan 90%) zonder acute benauwdheidsklachten. Dit komt omdat het lichaam zich geleidelijk aanpast aan het zuurstoftekort. Oudere mensen hebben over het algemeen ook lagere zuurstofsaturaties. Stel daarom per cliënt die behandeld wordt met zuurstof, i.o.m. de arts vast wat het optimale zuurstofpercentage is voor de cliënt en bij welke (onder)waarde er overleg dient plaats te vinden met de arts. Leg dit vast in het dossier van de cliënt. De zuurstofpercentages hieronder geven een indicatie: zuurstofpercentage tussen 96% - 100%: acceptabel bij gezonde mensen; zuurstofpercentage tussen 92% - 100%: acceptabel bij COPD en hartfalen (i.o.m. arts); zuurstofpercentage < 95%: toediening van zuurstof overwegen (i.o.m. arts); zuurstofpercentage < 90%: desaturatie, zuurstof toedienen (i.o.m. arts)2.
Wat is desaturatie?
Men spreekt van desaturatie als de saturatie minder is dan 90%. De cliënt ademt onvoldoende zuurstof in of de zuurstofuitwisseling tussen de longen en het bloed functioneert niet naar behoren. De cliënt is cyanotisch (de huid kleurt blauw) en heeft een heel langzame of juist heel snelle pols en/of ademhaling.
Oorzaken van desaturatie Desaturatie komt voor bij: Ademhalingsziekten, zoals astma en COPD. Hartproblemen. Bij hartproblemen treden vaak vochtophopingen in de longen op, waardoor
de zuurstofuitwisseling minder goed kan plaatsvinden. Slaapapneu. Een vaak voorkomende vorm van desaturatie is nachtelijke desaturatie. Dit
komt door slaapapneu. Cliënten stoppen gedurende de nacht verschillende malen met ademen. Dit duurt tientallen seconden tot zelfs enkele minuten.
1 Verpleegkundige intensive care protocollen, VenVN, 2013. 2 Praktijkgids vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt, 2008.
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Zuurstof toedienen 5
Saturatie meten met een saturatiemeter
Meet de saturatie bij volwassenen ter hoogte van de vinger (komt het meeste voor), de teen of het oor. Bij kleine kinderen ter hoogte van de hele hand of voet1. De waarde van de saturatie en de polsslag verschijnt enkele seconden na het plaatsen van de clip op het afleesvenster. Controleer de polsfrequentie ook altijd handmatig. De frequentie van de polsslag op het afleesvenster van de saturatiemeter geeft geen informatie over de regelmaat, de vulling en mogelijk andere observaties van de polsslag! Saturatiemeters meten de saturatie van hemoglobine in het bloed door een lichtbundel door de huid en het capillaire vaatbed (heel dunne bloedvaatjes waar het bloed traag doorheen stroomt) te laten schijnen. De clip voor het meten bevat de lichtbron en een sensor. Er zijn meters met het afleesvenster op de clip, bij andere modellen is de clip via een snoer verbonden met een los apparaatje waarop de meting wordt afgelezen. Er zijn losse apparaatjes voor in de hand of voor om de pols. Saturatiemeters werken op (oplaadbare) batterijen.
Afbeelding: clip voor het meten van de saturatie, het afleesvenster zit op de clip.
Het meten van de saturatie kan ook door arteriële bloedgasanalyse. Bij deze methode wordt bloed afgenomen uit de arteriën (slagaders), de saturatie wordt gemeten in het laboratorium. Dit is ook de manier om een saturatiemeter te ijken. Het is onvoldoende op basis van meting met een vingersaturatiemeter de diagnose hypoxemie vast te stellen. Hiervoor is aanvullend onderzoek nodig2.
Indicaties voor het meten van de saturatie Ontwennen / afbouwen beademing of zuurstof; benauwdheidsklachten; cyanose (van de huid, vingers, nagelbed, lippen); heel langzame of heel snelle ademhaling; heel langzame of heel snelle pols; veranderingen in het bewustzijn van de cliënt.
Aandachtspunten bij saturatiemeting
Om tot een betrouwbare uitslag van de meting te komen is het belangrijk te zorgen voor3: Warme handen. Overweeg bij cliënten die steeds te koude handen hebben voor een
betrouwbare meting, de meting te doen met een speciale voor meting aan de oorlel gemaakte clip.
Schone handen. Geen nagellak of kunstnagels. Gebruik bij voorkeur de wijsvinger om te meten. Meet altijd aan dezelfde vinger. Geen felle lichtbron in de buurt van het apparaat. Houd de hand, vinger stil bij het meten van de saturatie. Gebruik de saturatiemeter niet in MRI- of CT-omgeving4.
1 Zuurstoftherapie, praktische gids voor zorgverleners, C. Lodewijkckx et al., 2008. 2 Richtlijn diagnostiek en behandeling COPD, 2010 (ingezien september 2013). 3 www.saturatiemeter.eu (geraadpleegd september 2013; externe link). 4 Handleiding vingersaturatiemeter, Oxycure, 2010 (geraadpleegd september 2013).
Zuurstoftekort en saturatiemeting: 3 (van 3)
Plaats de saturatiemeter niet op een lichaamsdeel met bloeddrukmanchet of een infuus, dit kan tot onnauwkeurige metingen leiden.
Reiniging en onderhoud van de saturatiemeter
Reinig de saturatiemeter volgens de gebruiksinstructie van de fabrikant. Reinig het rubber van de clip, voordat het in aanraking komt met een andere cliënt, met
alcohol 70%1. De saturatiemeter gaat automatisch uit: ongeveer 10 seconden nadat de vinger uit de meter
is gehaald of nadat er 2 minuten onvoldoende signalen zijn opgevangen. Het afleesvenster knippert eenmaal per seconde als de batterijen bijna leeg zijn. Vervang de
batterijen dan zo snel mogelijk. Vervang de batterij zodra de waarschuwing verschijnt dat de batterij bijna leeg is. Verwijder de batterijen als de saturatiemeter lang niet wordt gebruikt. Bewaar de saturatiemeter op een droge plaats.
1 www.saturatiemeter.eu (geraadpleegd september 2013; externe link).
Zuurstofbehandeling
Met zuurstofbehandeling wordt een toename van de hoeveelheid zuurstof in het arteriële bloed beoogd. Hierdoor vermindert een aanwezig zuurstoftekort in het bloed en de zuurstoflevering aan de weefsels verbetert. Zuurstofbehandeling heeft alleen effect als er sprake is van een goede gasuitwisseling in de longen, als er een goede circulatie aanwezig is en als het hemoglobinegehalte in het bloed op peil is. De dosering van de zuurstof wordt vastgesteld op geleide van de arteriële bloedgaswaarden. Bij zuurstofbehandeling onderscheiden we: langdurige toediening (onderhoudsbehandeling); kortdurende toediening (uren, dagen), meestal in een acute fase van een ziekte.
Zuurstoftekort
Bij een zuurstoftekort van het lichaam stagneert de stofwisseling en kunnen cellen en weefsels sterven. Het leven en welzijn van de cliënt worden bedreigd.
Symptomen van zuurstoftekort De volgende signalen kunnen op een tekort aan zuurstof wijzen: kortademigheid in rust en bij lichte inspanning; sufheid; vergeetachtigheid; verwardheid; gevoel van zwakte en krachteloosheid; blauwe huidskleur, vooral de vingers, nagels en lippen; hoge pols- en ademhalingsfrequentie; angst.
Oorzaken van zuurstoftekort Zuurstoftekort kan ontstaan door: daling van zuurstofspanning in de omgevingslucht; respiratoire insufficiëntie, onder te verdelen in:
– hypoventilatie: het bloed wordt onvoldoende van zuurstof voorzien en er wordt onvoldoende koolzuur uit het bloed verwijderd;
– diffusiestoornis: het transport van zuurstof, door de alveolaire-capillaire membraan in de longen naar het bloed, is verstoord;
onvoldoende zuurstoftransport door het bloed; niet verwerken van de aangevoerde zuurstof door de cellen. De factoren staan niet los van elkaar; de ene factor kan de andere beïnvloeden.
Indicaties zuurstofbehandeling
Langdurige (thuis)toediening is geïndiceerd bij1: volwassenen met overdag in rust een ernstige chronische hypoxemie (zuurstoftekort in het
bloed) zoals cliënten met COPD, CF (cystic fibrosis) of andere chronische longaandoeningen;
volwassenen met vasculaire aandoeningen, hartfalen of spierziekten.
1 Richtlijn zuurstofbehandeling thuis, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2000
(ingezien augustus 2013).
Zuurstofbehandeling: 2 (van 2)
Zuurstofbehandeling van ten minste 15 uur per dag verbetert bij cliënten met COPD en chronische hypoxemie (en bepaalde arteriële bloedgaswaarden) de levensverwachting en de kwaliteit van leven. Als zuurstof goed gedoseerd wordt toegediend, blijkt een aantal cliënten na verloop van tijd minder zuurstof nodig te hebben, omdat ze meer energie krijgen en hun ademhaling kunnen trainen. Langdurig zuurstofgebruik is belastend voor de cliënt. Het belemmert het dagelijks functioneren. Langdurige zuurstofbehandeling dient daarom bij voorkeur ’s nachts plaats te vinden. Kortdurende behandeling is geïndiceerd bij: verergering van COPD (binnen 3 maanden dient de behandeling geëvalueerd te worden); nachtelijk zuurstoftekort (onder bepaalde voorwaarden); als palliatieve (is verzachtende of verlichtende) maatregel. Zuurstofbehandeling wordt ook gegeven aan cliënten met clusterhoofdpijn. Dit is een zeldzame aan migraine verwante vorm van hoofdpijn met korte en zeer hevige aanvallen aan één zijde van het hoofd. Veel cliënten met clusterhoofdpijn, 60 tot 70%, hebben baat bij een toediening van zuurstof1.
Contra-indicaties zuurstofbehandeling
Er zijn geen contra-indicaties voor zuurstofbehandeling. Wel is van belang dat de cliënt2: optimaal behandeld is voor zijn / haar aandoening; gemotiveerd is; in staat is de zuurstofvoorziening goed te gebruiken; gestopt is met roken. Deze contra-indicaties gelden niet bij zuurstofbehandeling voor palliatie (verlichting van klachten bij terminale cliënten) en aandoeningen die niet gepaard gaan met hypoxie zoals bij clusterhoofdpijn.
1 Brochure Clusterhoofdpijn. Nederlandse Vereniging van hoofdpijnpatiënten, 2007 (ingezien
augustus 2013). 2 Richtlijn zuurstofbehandeling thuis, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2000
(ingezien augustus 2013).
Er zijn verschillende apparaten waarin de zuurstof wordt opgeslagen: cilinders met zuurstof in gasvorm (cilinderzuurstof); zuurstofconcentrators; tanks met zuurstof in vloeibare vorm (vloeibare zuurstof). Welke vorm ook gekozen wordt, de zuurstof wordt op dezelfde manier toegediend, namelijk in gasvorm via een zuurstoftoevoerslang (slang tussen zuurstofcilinder/centraal zuurstofsysteem en zuurstofkatheter, -bril, -masker).
A stationaire cilinder met drukregulator en flowmeter; B draagset; C zuurstofconcentrator; D moedervat van het vloeibare-zuurstofsysteem; E draagvat van het vloeibare-zuurstofsysteem.
Foto: P. Rothengatter, Academisch Ziekenhuis Utrecht1.
Zuurstofcilinder
Zuurstof in cilinders is samengeperst tot een druk van 200 bar. Via een zuurstofklok (drukregelaar) wordt dit teruggebracht tot 3-5 bar in de zuurstoftoevoerslang en, afhankelijk van de lengte van de slang, 1-2 bar ter plaatse van het uitstroompunt. Er zijn: grote cilinders voor stationair gebruik (meestal met een inhoud van 10 liter); kleine draagbare cilinders voor ambulant gebruik (meestal met een inhoud van 2 liter); kleine draagbare cilinders met een ‘on demand’-systeem. De draagbare cilinder bevat bij een dosering van 1 liter per minuut, zuurstof voor ongeveer 6 uur en weegt (geheel gevuld) ongeveer 5 kilo. De draagbare cilinder wordt vaak gemonteerd aan een rollator of aan een rolstoel. Het verwisselen van een zuurstofcilinder wordt over het algemeen door de gebruiker of door de leverancier uitgevoerd. Reservecilinders dienen in een aparte ruimte te worden opgeslagen.
Zuurstofklok
gezondheidszorg CBO Utrecht (ingezien sept 2013).
Zuurstofapparatuur: 2 (van 4)
Er zijn zuurstofcilinders met een ingebouwde zuurstofklok (bv. de LIV) en cilinders waar je zelf de zuurstofklok aan moet bevestigen. Een zuurstofklok vermindert de druk waarmee de zuurstof aan de cliënt wordt toegediend. Het aantal liters zuurstof wordt ingesteld met een regelknop op de zuurstofklok of op een aparte flowmeter. Beide zijn doorgaans in te stellen op een hoeveelheid van 0,25 tot 15 liter zuurstof per minuut.
Afbeelding zuurstofklok met regelknop1.
Afbeelding flowmeter 2 .
Op bovenstaande (linker) afbeelding zit links het aansluitpunt voor de zuurstofcilinder. Rechts de regelknop waarmee het aantal toe te dienen liters zuurstof wordt ingesteld. De manometer aan de bovenkant geeft de druk weer (uitgedrukt in bar) waaronder de zuurstof in de cilinder zit. Aan de onderkant zit het uitstroompunt voor de zuurstoftoevoerslang of zuurstofbevochtiger. Een cilinder met ingebouwde zuurstofklok bevat dezelfde onderdelen. De zuurstof klok is onder een beschermkap op de cilinder geplaatst.
Afbeelding cilinder met ingebouwde zuurstofklok3. 1 Regelknop, 2 Cilinderkraan, 3 Manometer, 4 Uitstroompunt, 5 Ophangsysteem.
Berekenen van de inhoud van de zuurstofcilinder
De druk in een cilinder wordt uitgedrukt in bar. De druk, het aantal bar, lees je af op een manometer op de drukregelaar. Op een zuurstofcilinder is druk aangebracht zodat de zuurstof eruit kan stromen bij opening. Daardoor bevat een cilinder meer zuurstof dan het volume van de cilinder zou doen vermoeden,
1 Website medidisequipment.nl. 2 Website southernaquaculturesupply.com. 3 Website linde.nl.
Heb je een cilinder met een volume van 2 liter met een druk van 200 bar (op de manometer af te lezen), dan bestaat de inhoud van de cilinder 200 bar x 2 liter = 400 liter zuurstof. Wanneer je het aantal liter zuurstof dat nog in de cilinder zit kent, is ook te bereken hoelang iemand met de zuurstofcilinder toe kan. Rekenvoorbeeld Een cliënt krijgt 1,5 liter zuurstof per minuut uit een 2 liter-cilinder met een druk van 200 bar. Op de volgende wijze is te berekenen hoe lang de cliënt nog met de cilinder toe kan. Hoeveelheid zuurstof: 2 x 200 = 400 liter zuurstof
(dit is de totale hoeveelheid zuurstof die er beschikbaar is). 400 liter gedeeld door 1,5 liter per minuut = 266,67 minuten
(de totale hoeveelheid beschikbare zuurstof deel je door de hoeveelheid zuurstof die een cliënt per minuut moet krijgen, je weet dan voor hoeveel minuten er nog zuurstof beschikbaar is).
266,67 minuten gedeeld door 60 = 4,44 uur = 4 uur en 26 minuten (het aantal minuten deel je door 60, zo weet je voor hoeveel uur er nog zuurstof beschikbaar is. In dit voorbeeld heeft de cliënt nog voor 4 uur en 26 minuten zuurstof).
Zuurstofconcentrator
Een zuurstofconcentrator is een elektrisch apparaat dat uit de omgevingslucht zuurstof concentreert. Een concentrator heeft lucht nodig om zuurstof te kunnen produceren. De ruimte waarin de concentrator wordt gebruikt moet dus goed geventileerd worden, zodat voldoende verse buitenlucht aangevoerd wordt. Er zijn meerdere soorten1. Een vaste (stationaire) concentrator, ongeveer zo groot als een nachtkastje. Een cilinder
(meestal een 10 liter-cilinder) met toebehoren wordt standaard meegeleverd. Buitenshuis kan gebruik gemaakt worden van transportabele (lichtere) concentrator, die in
een rugzak gedragen kan worden. Een zelfvulsysteem is een concentrator waarmee de cliënt tegelijkertijd (lichtgewicht)cilinders
kan vullen en zuurstofbehandeling ondergaan.
Vloeibare zuurstof
Vloeibare zuurstof (zoals Ambulox en Helios) is zuurstof in de meest geconcentreerde vorm. Voor vloeibare zuurstof wordt een moedertank bij het huis van de cliënt geplaatst. Er hoort een kleine draagbare tank bij, waaruit de cliënt bij een dosering van 2 liter per minuut ongeveer 8 uur zuurstof kan halen. Er zijn ook draagbare tanks met een ‘on demand’-systeem. Er wordt alleen zuurstof afgegeven indien noodzakelijk. De draagbare tank weegt vol ongeveer 3,5 kilo en wordt steeds uit de moedertank bijgevuld. De moedertank bevat 31, 41 of 46 liter zuurstof1. De draagbare tankjes bestaan uit dubbelwandige vacuümgeïsoleerde houders die lijken op een thermosfles. De vloeibare zuurstof verdampt langzaam en continu tot gas en deze gasvormige zuurstof wordt via een buizenstelsel in de tank gereguleerd en op temperatuur gebracht. Via de flowregelaar en een zuurstoftoevoerslang wordt de (gasvormige) zuurstof aan de cliënt toegediend. De zuurstof in de verbindingsslang is dus van dezelfde aard als zuurstof uit een cilinder of een concentrator. Vloeibare zuurstof is zeer koud (-183 °C).
‘On demand’-systeem
Tegenwoordig is er ook een zogenaamd ‘on demand’-systeem. On demand’ wil zeggen dat de zuurstof alleen afgegeven wordt bij iedere inademing door de neus. Bij de andere vormen van zuurstoftoediening stroomt de zuurstof continu door. Met het ‘on demand’-systeem gebruikt 1 Website Linde (ingezien september 2013; externe link).
men dus minder zuurstof. Het systeem bestaat zowel voor de draagset van vloeibare zuurstof als voor de draagset van de cilinder. Het ‘on demand’-systeem is echter niet geschikt voor iedere cliënt. Overleg hierover met de behandelende arts is noodzakelijk.
Keuze zuurstofapparaat
Verschillende factoren spelen een rol bij de keuze voor een bepaald zuurstofapparaat. Wensen van de cliënt. Zoals de frequentie van opladen van de concentrator, het gewicht van
het zuurstofapparaat, de gebruiksduur en het geluidsniveau. Het Longfonds heeft een document waarin verschillende soorten zuurstofapparaten vergeleken worden op deze punten1.
Overwegingen behandelend arts. Commerciële en logistieke argumenten van de zuurstofleverancier. Financiële beperkingen door zorgverzekeraar. Nieuwe ontwikkelingen en uitkomsten onderzoek.
1 Longfonds, informatie over zuurstof 2013, bijlage 1 (externe link).
Bijwerkingen en complicaties bij zuurstofbehandeling
Het gebruik van zuurstof geeft weinig bijwerkingen. De pure zuurstof uit de toedieningsvorm wordt tijdens het inademen zo vermengd met de buitenlucht die men inademt, dat het mengsel dat in de longen terechtkomt, slechts een paar procent meer zuurstof bevat.
Aandachtspunten bij zuurstofbehandeling
De volgende aspecten zijn van belang: observatie van de cliënt; observatie slijmvliezen en huid; ineffectieve zuurstoftoediening; een te hoge of te lage dosering. Zorg dat er altijd voldoende zuurstof aanwezig is. Zorg voor een reserve-opvang (bv. een cilinder) voor noodgevallen.
Observatie van de cliënt
Let op de volgende aspecten: frequentie, diepte en manier van ademhalen, zoals snelle, oppervlakkige ademhaling,
neusvleugelen, gebruik van hulpademhalingsspieren; kleur van huid en weefsels (cyanose); tekenen van angst of onrust. Controleer bij afwijkingen: of er nog zuurstof in de cilinder of tank zit; of zuurstof wordt toegediend volgens voorschrift; of de dosering juist is ingesteld; of eventuele medicatie volgens voorschrift is ingenomen; of de neusbril, zuurstofmasker of zuurstofkatheter goed geplaatst zijn; of de toevoerslang nergens wordt afgekneld en goed doorgankelijk is; meet vitale functies (de (frequentie) van de pols en ademhaling, de saturatie en de
bloeddruk) zoals afgesproken, overleg met de arts.
Observatie van de slijmvliezen en huid
Toegediende zuurstof is extreem droog en kan gemakkelijk aanleiding geven tot uitdroging en irritatie, en dus tot ontsteking van de slijmvliezen van de luchtwegen en indroging van daarin aanwezige secretie. Zorg voor een goede neus- en mondverzorging. Reinig de neusgaten dagelijks door te
snuiten of met behulp van een wattenstokje. Zorg, bij een zuurstofflow > 5 liter per minuut1 2, voor bevochtiging van de toegediende
zuurstof en zorg voor een goede verzorging van de mond-, neus-, en keelholte. De druk van zuurstofbril, zuurstofkatheter of zuurstofmasker kan decubitus veroorzaken. Zorg
voor een goede huidverzorging en gebruik zo mogelijk de neusgaten afwisselend. Eventueel kan een dunne huidplak gebruikt worden ter bescherming.
1 Richtlijn zuurstof behandeling thuis, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2000
(ingezien sept. 2013). 2 Bij zuurstoftoediening standaard lucht bevochtigen? Nursing, mei 2011.
Bijwerkingen, complicaties en aandachtspunten: 2 (van 2)
Bij mensen met een gevoelige huid kan de zuurstofslang plaatselijke irritatie geven. Bij een neusbril zijn speciale manchetten ter bescherming van de oren verkrijgbaar.
Gebruik bij irritatie van de huid bij de neus een vetvrije crème zoals cetomacrogol crème of Nisita crème. Beide zijn zonder recept bij de apotheek verkrijgbaar. Gebruik geen crème op vet- of oliebasis vanwege brandgevaar.
Ineffectieve zuurstoftoediening
Bij toediening van zuurstof kan het gebeuren dat de aangeleverde zuurstof niet in de longen terecht komt, maar ongebruikt naar buiten weglekt. Oorzaken kunnen zijn: verstopping door ingedroogd slijm of secreet; zwelling van het neusslijmvlies; onjuiste plaatsing van bril, katheter of masker; door de mond in plaats van door de neus ademhalen.
Een te hoge of lage dosering
Een te hoge of te lage dosering zuurstof geeft klachten zoals: hoofdpijn; sufheid; snelle pols; hoge bloeddruk; zweten; speekselvloed; bewustzijnsstoornissen. Overleg met de arts. Aan de hand van een bloedgasanalyse wordt de dosering toe te dienen zuurstof opnieuw bepaald. Het kan bij COPD-cliënten gebeuren dat de ademhalingsprikkel wegvalt door een te hoge zuurstofsaturatie. Er treedt dan een depressie van het ademcentrum op waardoor de natuurlijke diepte en frequentie van de ademhaling vermindert (hypoventilatie). Daarom wordt bij deze cliënten meestal niet meer dan 2 liter per minuut gegeven.
Toedieningswijzen zuurstof
Zuurstof wordt via de neus en/of mond of direct via de luchtpijp toegediend. Zuurstof wordt via de neus en/ of mond toegediend met een zuurstofbril, een (nasofaryngeale) zuurstofkatheter of een zuurstofmasker. Zuurstof kan ook direct in de trachea worden toegediend met een tracheotomiemasker of een speciale zuurstofconnector. Bij cliënten die last hebben van zuurstoftoediening via de neus of hiervan onvoldoende effect hebben, kan een transtracheale microkatheter, een dun slangetje dat direct in de luchtpijp wordt ingebracht, uitkomst bieden.
Keuze toedieningswijze
Bij toediening van zuurstof moet steeds beoordeeld worden welke dosis en welk toedieningsmateriaal het meest effectief en comfortabel is voor de cliënt. Het percentage zuurstof wat de cliënt binnen krijgt is afhankelijk van1: het aantal liters zuurstof dat toegediend wordt; het ademhalingspatroon van de cliënt; het zuurstofreservoir of de dode ruimte. Dit is o.a. de mond- en keelholte van de cliënt en de
inhoud van het zuurstofmasker (als dit gebruikt wordt). Hier vindt geen zuurstofopname plaats.
Zuurstofbril
De zuurstofbril, ook wel neusvorkje genoemd, is een slang met twee uitstekende stukjes. Stop de korte uitstekende stukjes in beide neusgaten. Fixeer de slang met een stropje op het achterhoofd of onder de kin van de cliënt. Bij kinderen wordt de zuurstofbril vaak gefixeerd met huidpleister en/ of huidplak.
Afbeelding zuurstofbril met stropje onder kin2.
Een zuurstofbril is geschikt voor zuurstoftoediening tot 8 liter per minuut3. Andere bronnen geven aan dat meer dan 6 liter zuurstof per minuut toedienen met een zuurstofbril weinig effectief is4. Voordeel van de zuurstofbril is dat de cliënt geen last heeft van een vóór hem/haar hangende zuurstofslang.
Aandachtspunten Let op irritatie (neusbloedingen) en uitdrogen van het neusslijmvlies (zie ook document
bijwerkingen en complicaties). Span de zuurstofbril niet te strak achter de oren of onder de kin vanwege risico op decubitus;
1 Zuurstoftherapie, praktische gids voor zorgverleners, C Lodwijks et al., 2008. 2 Website copdlongemfyseem.yourbb.nl. 3 Richtlijn zuurstofbehandeling thuis, CBO, 2000. 4 Zuurstoftherapie, praktische gids voor zorgverleners, C Lodwijks et al., 2008.
Toedieningswijzen van zuurstof: 2 (van 4)
Een vochtige, warme omgeving met veel ziektekiemen verhoogt het risico op infectie. Vervang in het ziekenhuis en/ of bij bevochtiging van de zuurstof de zuurstofbril eens per week.
Leveranciers doen verschillende aanbevelingen voor vervanging van de zuurstofbril buiten het ziekenhuis, het verschilt van één keer per 3 tot één keer per 5 weken.
Vervang de bril wanneer het materiaal van de zuurstofbril hard wordt. Dit kan beschadiging van het slijmvlies veroorzaken.
Zuurstofkatheter
Breng de zuurstofkatheter in via een neusgat. De maximale lengte bij volwassenen komt overeen met de afstand van de punt van het neusgat tot de oorlel.
Afbeelding lengte zuurstofkatheter bij inbrengen1.
Breng bij kinderen de helft van deze lengte in de neus2. Plak de zuurstofkatheter vast op de neus met huidpleister of een speciale neusfixatiepleister. De katheter kan ook gefixeerd worden op de wang of het voorhoofd. De zuurstofkatheter is geschikt voor zuurstoftoediening tot 8 liter per minuut3. Andere bronnen adviseren om niet meer dan 6 liter zuurstof per minuut toe te dienen. Het voordeel van de zuurstofkatheter in vergelijking met de zuurstofbril is dat meer zuurstof naar de longen wordt getransporteerd. Dit komt doordat de punt van de zuurstofkatheter in de neus- of keelholte (de nasofarynx) ligt. Soms ervaren cliënten de ligging van de katheter als onaangenaam; het inbrengen van de katheter door de neus en de ervaring dat men de zuurstofkatheter in de keelholte voelt zitten.
bijwerkingen en complicaties). Observeer de cliënt na plaatsing. Onjuiste plaatsing (in de slokdarm) kan misselijkheid,
braken en oprispen van lucht veroorzaken4. Haal de zuurstofkatheter dagelijks uit de neus, reinig de neus of laat de cliënt de neus goed
snuiten. Dit voorkomt verstopping. De zuurstofkatheter kan in de thuissituatie, mits niet te vuil, na afspoelen onder de kraan met
lauw water in het andere neusgat worden ingebracht. In het ziekenhuis wordt de zuurstofkatheter dagelijks vervangen.
Vervang de katheter wanneer het materiaal van de katheter hard wordt. Dit kan beschadiging van het slijmvlies veroorzaken.
Controleer zo nodig verstopping van de zuurstofkatheter door de tip van de zuurstofkatheter in een bakje water te houden terwijl de zuurstofflow nog aan staat. Als het water borrelt, is de zuurstofkatheter doorgankelijk. Bij een toediening 4 liter/minuut of meer is de zuurstofflow ook gewoon te voelen op de wang of hand.
1 Workshop zuurstoftherapie, BVPV, 2012. 2 Sophia kinderziekenhuis, 2011. 3 Richtlijn zuurstofbehandeling thuis, CBO, 2000. 4 Zuurstoftherapie, praktische gids voor zorgverleners, C Lodwijks et al., 2008.
Zuurstofmaskers
Er zijn verschillende soorten zuurstofmaskers, zoals een ‘gewoon’ zuurstofmasker, een venturimasker en een tracheotomiemasker.
Zuurstofmasker Het zuurstofmasker bedekt de neus en de mond van de cliënt. Plaats het elastiekje van het masker over het achterhoofd van de cliënt om het masker te fixeren. Sluit het masker aan op de zuurstoftoevoerslang. Een zuurstofmasker is geschikt voor toediening van 5-10 liter per minuut1 Om rebreathing (het opnieuw inademen van de uitademinglucht) te voorkomen, is een minimum flow van 5 liter zuurstof/min. noodzakelijk. Een masker biedt ten opzichte van de neusbril of katheter nauwelijks voordelen. Sommige cliënten ervaren een beklemmend gevoel bij het dragen van een masker. Een zuurstofkatheter is een goed alternatief.
Venturimasker Met een venturimasker kan een cliënt zuurstof in een constante zuurstofconcentratie toegediend krijgen, onafhankelijk van het ademhalingspatroon. De zuurstofconcentratie wordt geregeld door de grootte van de jetvernauwing te wijzigen. Hierdoor wordt meer of minder omgevingslucht aangezogen. Het teveel aan kamerlucht verlaat samen met de uitgeademde lucht het masker door de geperforeerde openingen. Een venturimasker wordt op dezelfde manier geplaatst als een ‘gewoon’ zuurstofmasker.
bijwerkingen en complicaties). Vervang het masker wanneer het materiaal van het zuurstofmasker hard wordt. Dit kan
beschadiging van de huid veroorzaken. Zorg dat het masker goed aansluit op het gezicht van de cliënt.
Zuurstof toedienen direct via de trachea
Zuurstof kan direct via de trachea worden toegediend: via een (tracheacanule in) een eindstandige tracheotomie, de trachea eindigt in de hals en er
is geen verbinding meer met de bovenste luchtwegen; via een tracheacanule waarbij er nog wel een verbinding is met de bovenste luchtwegen (de
trachea is intact, er is een verbinding met de bovenste luchtwegen).
Tracheotomiemasker Het tracheotomiemasker bedekt de tracheotomie, de plaats waar de luchtpijp (trachea) in de hals is gehecht of, als de cliënt een canule heeft, de plaats waar de canule in de hals zit. Bevestig het masker met een elastisch koortje om de hals van de cliënt. Op het tracheotomiemasker past een zuurstofconnector waar de zuurstoftoevoerslang op wordt aangesloten. De connector kan ook geïntegreerd zijn in het masker.
Zuurstofconnector voor tracheacanule Voor het toedienen van zuurstof bij cliënten met een kunststof tracheacanule zijn speciale verbindingstukjes (connectoren) in de handel. Kunststof canules steken wat verder uit in de hals, wat zuurstof toedienen via een tracheotomiemasker minder effectief kan maken. Plaats de
1 Zuurstoftherapie, informatie voor patiënten, werkgroep Belgische Vereniging van
Pneumologie Verpleegkundigen (BVPV), 2010 (ingezien september 2013).
Toedieningswijzen van zuurstof: 4 (van 4)
ene opening van de connector op de tracheacanule, het andere uiteinde dient voor de uitademing. De connector heeft aan de zijkant een aansluitpunt voor de zuurstoftoevoerslang.
Aandachtspunten Ga na of de ademweg voldoende vrij is voor zuurstofopname. Laat de cliënt zo nodig eerst
sputum ophoesten of zuig uit. Van belang is dat de cliënt kan uitademen via de opening(en) in het tracheotomiemasker of in
de zuurstofconnector. Cliënten met een eindstandige tracheotomie kunnen immers niet ademen via de mond en/ of neus!!
Dit geldt ook wanneer de trachea nog wel intact is. Vaak hebben cliënten met een tracheacanule een obstructie van de bovenste luchtwegen.
Let op irritatie en uitdrogen van het slijmvlies van de luchtweg (zie ook document bijwerkingen en complicaties).
Vervang het masker wanneer het materiaal van het zuurstofmasker hard wordt. De kan beschadiging van de huid veroorzaken.
Zorg dat het masker goed aansluit op de hals van de cliënt.
Veiligheidsaspecten zuurstof in thuissituatie
De risico’s bij zuurstofgebruik zijn brand, explosie en bevriezing. Zuurstof heeft een brandbevorderend effect wanneer het in contact komt met een warmtebron, vuur of met een brandbare stof. Huidcontact met vloeibare zuurstof kan brandwonden veroorzaken.
Maatregelen ter voorkoming van brand en brandwonden
Rook nooit tijdens zuurstofgebruik, dat geldt ook voor ‘derden’. Vloeibare zuurstof is erg koud (-183 graden Celsius). Aanraken kan leiden tot
bevriezingsverschijnselen. Voorkom aanraken van de vulaansluiting. Plaats de zuurstofbron nooit in de omgeving van een warmtebron zoals zon, open vuur,
fornuis, kachel, haardroger; of ontstekingsbron zoals microgolven, stopcontact, tv; of in de buurt van brandbare materialen zoals gordijnen, vitrages of vloerbedekking.
Gebruik nooit vet, olie, of alcohol aan de zuurstofbron, de zuurstofbril/-katheter/-masker. Gebruik geen verstuivers (parfum, haarspray, deodorant) in de buurt van de zuurstofbron. Zorg voor goede ventilatie op de plek waar de zuurstofbron staat, dit voorkomt een verhoging
van de zuurstofconcentratie in de lucht. Laat kleding en beddengoed dat langdurig in contact is geweest met zuurstof goed luchten. Stel de brandweer op de hoogte van het adres en de plaats(en) in huis waar de
zuurstofcilinder of basistank vloeibare zuurstof zich bevindt. Een aanbeveling is aan de deur van de opslagruimte van zuurstof een ‘niet roken’-aanduiding te hangen. Hang aan de buitendeur van het huis een aanduiding van ‘zuurstofopslag’.
Aanduiding ‘brandgevaarlijke stoffen’ Aanduiding ‘open vlam en roken verboden’
Aandachtspunten en onderhoud per zuurstofbron
Zuurstofconcentrator Zorg voor een gevulde reservecilinder voor calamiteiten zoals een stroomstoornis of een
defect aan de zuurstofconcentrator1. Schakel het apparaat uit als het niet gebruikt wordt. Vervang of reinig de filters volgens de gebruiksinstructie van de fabrikant. Reinig het apparaat volgens gebruiksinstructie van de fabrikant. Haal tevoren de stekker uit
stopcontact. Neem de buitenzijde af met vochtige doek, droog af met een droge doek. Plaats de zuurstofconcentrator in een stofvrije omgeving. Zorg dat de onderkant van het apparaat vrij staat, zodat ventilatieopeningen vrij blijven.
Zuurstofcilinder Zet een zuurstofcilinder vast aan de muur maar bij voorkeur in een cilinderwagen. Plaats de
cilinder op een elektrisch geleidende mat wegens gevaar van elektrostatische ontlading, wanneer dat niet kan.
De toegestane hoeveelheid samengeperste zuurstof die een cliënt thuis mag hebben, varieert van 12-104 liter of 12 cilinders.
1 Westfalen medical (ingezien september 2013; externe link).
Veiligheidsaspecten zuurstof in thuissituatie: 2 (van 2)
Vloeibare zuurstof Mocht tijdens het vullen veel zuurstof ontsnapt zijn, klop je kleding af. Er kan zuurstof in
kleding kruipen waardoor die sneller vlam kan vatten. Draag bij vloeibare zuurstof de draagbare eenheid niet onder de kleding. Reinig het apparaat volgens gebruiksinstructie van de fabrikant. Neem de buitenzijde af met
vochtige doek, droog af met een droge doek. De toegestane hoeveelheid vloeibare zuurstof die een cliënt thuis mag hebben varieert van
20-35 liter (basistank).
Taken en verantwoordelijkheden
Ga na of de huisarts / verpleegkundig specialist de risico’s van zuurstof thuis met de cliënt heeft besproken. Evalueer met de cliënt de naleving van de veiligheidsvoorschriften. De zuurstofleverancier geeft technische informatie en is voor acute (technische) problemen 24 uur telefonisch bereikbaar. Ook levert de leverancier een instructiekaart met aanwijzingen voor de veiligheid en een handleiding met daarin de gegevens van het zuurstofapparaat.
Bronnen Zuurstoftherapie, Praktische gids voor zorgverleners, Cathy Lodewijckx, Johan de Bent en
Daniel Scheurmans, 2008. Richtlijn zuurstofbehandeling thuis 2000, kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde, artikel CBO richtlijn ‘zuurstof thuis’ M.J.
Kampelmacher 2001 (ingezien december 2013). Zuurstof thuis St. Antoniusziekenhuis, Patiëntenfolder (ingezien december 2013). Gebruikershandleiding zuurstof medisch westfalen (ingezien december 2013). Website allesvoordeaannemer.nl.
Uitzuigen luchtwegen
Met een uitzuigkatheter die via de neus of mond wordt ingebracht, wordt slijm (sputum) verwijderd. De uitzuigkatheter wordt aangesloten op een zuigpomp met opvangfles of op een centraal uitzuigsysteem. Uitzuigen voorkomt dat slijm zich ophoopt in de luchtwegen, wat de ademhaling belemmert. Daarnaast kan met uitzuigen sputum worden verkregen voor onderzoek.
Oppervlakkig of diep uitzuigen, uitzuigen van de bovenste of onderste luchtwegen
Het slijm wordt verwijderd uit de bovenste luchtwegen: de neus-, mond-, en keelholte of uit de onderste luchtwegen: de luchtpijp (de trachea) die zich splitst in twee hoofdtakken (bronchi): een voor de rechter- en een voor de linkerlong. De hoofdtakken splitsen zich in steeds verdergaande luchtpijptakjes (bronchioli) en eindigen in trechtervormige gesloten zakjes waarvan de wand uit halfbolvormige uitstulpingen bestaat: de longblaasjes (alveoli).
Bronchien1
Functie van de luchtwegen
De functie van de bovenste luchtwegen is geleiding van de lucht tussen de buitenwereld en de onderste luchtwegen. Daarnaast zorgen de bovenste luchtwegen voor de airconditioning van de longen: de ingeademde lucht wordt hier gezuiverd en de lucht wordt in de bovenste luchtwegen op lichaamstemperatuur gebracht en verzadigd met waterdamp. De voornaamste taak van de onderste luchtwegen bestaat uit een efficiënte geleiding van de ingeademde lucht naar het gedeelte waar zuurstof en kooldioxide tussen lucht en bloed worden uitgewisseld, namelijk de wand van de longblaasjes (alveoli)2. De slijmbekleding van de luchtwegen dient ter bescherming en bevat trilhaartjes die het vuil afvoert naar de keel. Daar wordt het opgehoest of ingeslikt. Verschillende oorzaken zorgen ervoor dat het slijm zich ophoopt (niet goed kunnen ophoesten, niet goed doorademen).
1 Website lonfonds (ingezien 2013) 2 http://www.pathofysiologie.nl (ingezien 2013) (externe link).
Indicaties voor uitzuigen
Bijj cliënten die zelf niet in staat sputum op te hoesten, door onvoldoende hoestprikkel of hoestkracht. Bijvoorbeeld comateuze of ernstig verzwakte cliënten. Hierdoor dreigt sputum zich op te hopen en is er een grotere kans op longontsteking (pneumonie).
Door het uitzuigen kan een hoestprikkel worden opgewekt, zodat sputum uit de onderste luchtwegen omhoog wordt gewerkt.
Aan reutelgeluiden (rhonchi) is te horen dat zich sputum heeft verzameld in de luchtwegvertakkingen. De aanwezigheid van sputum kan ook voelbaar zijn door je hand op de borstkas (thorax) van de cliënt te leggen.
Contra-indicaties bij diep uitzuigen
Cliënten met spataderen in de slokdarm (oesophagus varices); cliënten met stollingsstoornissen; misselijkheid; kramp van de spieren van de luchtwegen (laryngospasmen).
Werkwijze
Uitzuigen vindt plaats via de neus,mond of via een tracheostoma of tracheotomie. De neus heeft de voorkeur boven de mond, omdat dit minder braakneigingen teweeg brengt bij de cliënt. Gebruik een zo laag mogelijke druk om het slijm te verwijderen, 80 – 100 mm Hg bij volwassenen1. In de praktijk blijkt dat de patiënt zijn/haar eigen voorkeur heeft voor de manier van uitzuigen. De ervaring heeft hem/haar geleerd wat het meest effectief is.
Oppervlakkig uitzuigen via de neus De uitzuigkatheter wordt zover ingebracht als de gemeten lengte tussen het neusgat en de ooringang. Het inbrengen wordt vergemakkelijkt door de katheter iets naar beneden te richten en de cliënt te vragen langzaam en diep door de mond adem te halen. De katheter wordt niet- zuigend in de keelholte ingebracht Als de cliënt nooit klachten met de neus heeft gehad, verdient het aanbeveling afwisselend het linker- en rechterneusgat te gebruiken om de kans op beschadiging aan een van beide neusgaten te beperken.
Oppervlakkig uitzuigen via de mond De uitzuigkatheter wordt tot het strottenklepje ingebracht. Het inbrengen wordt vergemakkelijkt door de tong met een spatel naar beneden te drukken. Hierdoor is de keel beter zichtbaar en wordt voorkomen dat de cliënt op de katheter bijt.
Diep uitzuigen Diep uitzuigen kan snel tot complicaties leiden en vraagt, naast een deskundige zorgverlener (gespecialiseerde verpleegkundige), extra voorzorgsmaatregelen: de aanwezigheid van benodigdheden om zo nodig snel zuurstof toe te kunnen dienen; de aanwezigheid van een bloeddrukmeter en een saturatiemeter om de toestand van de
cliënt te observeren en monitoren; er moeten afspraken zijn vastgelegd in het zorgleefplan wanneer en hoe de arts
ingeschakeld wordt.
Uitzuigen luchtwegen: 3 (van 3)
De uitzuigkatheter wordt niet- zuigend via de neus, tijdens de inademing, ingebracht. Wanneer het via de neus niet lukt wordt soms een Mayo-tube gebruikt om via de mond uit te zuigen. De Mayo-tube wordt ‘als een lepel’ ingebracht en vervolgens in de mond gedraaid. De uitzuigkatheter wordt dan via de mayo-tube ingebracht. Zodra er luchtverplaatsing is in de katheter of de client krijgt een hoestprikkel, wordt de uitzuigkatheter zuigend met een draaiende beweging teruggetrokken.
Hoe vaak/ hoe lang uitzuigen?
Uitzuigen kan voor een cliënt een benauwde en soms angstige ervaring zijn. Spreek met de cliënt een stopteken af. Afhankelijk van de toestand van de cliënt, de hoeveelheid en de aard van het sputum (waterig, kleverig of taai) kan de frequentie waarmee de luchtwegen uitgezogen worden, variëren van om de acht uur tot om het kwartier. Bij diep uitzuigen mag het uitzuigen niet langer dan 10-15 seconden duren. Bij onvoldoende resultaat wordt de procedure nog eens herhaald. Bij taai of kleverig sputum kan de arts evt. een slijmoplossend middel voorschrijven of besluiten te spoelen met NaCl 0.9%. Spoelen wordt niet gedaan wanneer een cliënt geen hoestprikkel heeft.
Mogelijke complicaties
Benauwdheid door ademtekort en angst; hypoxie doordat tegelijk met het slijm ook zuurstof uit de luchtwegen wordt gezogen; beschadiging slijmvliezen door langdurig of onvoorzichtig zuigen; lage pols (bradycardie, pols lager dan 60/ min) door prikkeling van de nervus vagus; bloedingen.
Aandachtspunten
Overleg bij clienten met aan aandoening aan het mond-/neus-/keelgebied, bijvoorbeeld een tumor, eerst met de arts.
Zuig nooit uit vlak nadat de cliënt gegeten heeft en stop sondevoeding bij risico op misselijkheid en aspiratie (pneumonie).
Let tijdens het uitzuigen op reacties van de cliënt: klinisch beeld, hartritme, saturatie, bloeddruk, het mogelijke optreden van bronchospamen of braakneigingen.
Laat de cliënt zoveel mogelijk een horizontale lichaamshouding aannemen wanneer er tekenen zijn van een te lage polsslag, de cliënt wit wegtrekt of plotseling gaat transpireren.
Voorkom vastzuigen van de uitzuigkatheter tegen het slijmvlies van de luchtwegen, breng de katheter rustig niet- zuigend in.
Zorg voor de mogelijkheid tot zuurstoftoediening (bij diep uitzuigen). Wees alert op verschijnselen van pneumonie: verandering van kleur en consistentie van het
sputum, koorts en toename kortademigheid.
Bron G. Bloo et al., Endotracheaal uitzuigen op de I.C. afdeling, Kritiek februari 2004. Handelingsschema uitzuigen bovenste luchtwegen, UMC Utrecht, 2010. Externe link: www.umcutrecht.nl: Uitzuigen (externe link) (ingezien 2013). Website longfonds (ingezien 2013)
PEP-behandeling
PEP staat voor Positive Exporatory Pressure. Voordat sputum uit de kleine luchtwegen opgehoest kan worden, moet het sputum verplaatst worden naar meer centraal gelegen luchtwegen. Hiervoor kan een PEP-masker of -mondstuk gebruikt worden1. Doel van de PEP- behandeling is: het verdiepen of veranderen van de ademhaling; het bevorderen van de zuurstofuitwisseling in de longblaasjes; het verplaatsen van sputum (slijm in de longen) zodat de cliënt het gemakkelijker kan
ophoesten. De PEP-set bestaat uit een mondstuk of een gezichtsmasker, een driewegstuk en een dopje voor de weerstand. Er zijn verschillende maten dopjes. Gebruik een manometer (drukmeter) om te controleren of de techniek goed wordt uitgevoerd.
Afbeelding: PEP-set met gezichtsmasker (linksboven), driewegstuk (rechtsboven) en dopjes voor weerstand2.
Indicaties
Cliënten die PEP-behandeling nodig hebben kunnen het sputum uit de onderste luchtwegen niet goed ophoesten. Wanneer het sputum daar blijft zitten ontstaat er slijmophoping en kunnen de longen onvoldoende zuurstof opnemen. Gevolg voor de cliënt is benauwdheid, vermoeidheid en lichtweginfecties. Oorzaken van onvoldoende sputum op kunnen hoesten zijn: beperkt of weinig kunnen bewegen: cliënten ademen oppervlakkig en hebben een slechte
conditie; scoliose (vergroeiing van de wervelkolom): dit kan de ademhaling belemmeren; neurologische oorzaak: cliënten kunnen niet goed ophoesten vanwege hersenbeschadiging
(bijvoorbeeld in het ademcentrum), een spierziekte of epilepsie; aspiratie: cliënten verslikken zich vaak of hebben last van maagzuur dat in de longen komt; beademing in het verleden: de anatomie van de longen kan daardoor veranderd zijn. PEP-behandeling kan het aantal luchtweginfecties, de hoeveelheid medicijnen die een cliënt nodig heeft, veel hoesten en de achteruitgang van de longen verminderen3.
Contra indicaties
externe link). 2 www. Euston.eu (ingezien februari 2014; externe link). 3 Website Koninklijk Nederlands genootschap voor Fysiotherapie (ingezien februari 2014;
externe link).
PEP-behandeling mag niet worden toegepast bij cliënten met: longbloeding; gebroken rib; pneumothorax (klaplong).
Behandeling met PEP
De behandeling bestaat uit ademhalingen door het PEP-masker, handmatige hoestondersteuning (compressie) en/of ophoesten op een krachtige uitademing (huffen). Voor de behandeling worden het masker, het driewegstuk en het dopje van de weerstand in elkaar gezet. Naarmate de opening in het dopje voor de weerstand kleiner is, is het voor de cliënt zwaarder om erdoor uit te ademen. Per client wordt vastgesteld welk dopje (welke weerstand) geschikt is voor de cliënt.
Afbeelding: PEP-set1
Plaats het PEP-masker over de neus en de mond van de cliënt. De cliënt ademt door de ene opening van het masker onbelemmerd in. Het uitademen gaat via een andere, kleine opening. Hierdoor ontstaat tijdens het uitademen weerstand. Door deze weerstand kan de cliënt minder lucht uitademen en blijft er in de longen meer lucht achter. Doordat er meer lucht in de longen komt, kan de lucht beter achter het slijm komen en kan het slijm bij een krachtige uitademing verplaatst worden.
Comprimeren Deze techniek wordt ook wel manueel comprimeren of manuele compressie genoemd. Het helpt bij het ophoesten van slijm uit de luchtwegen bij cliënten met zwakke in- en uitademingspieren. De helper moet bij deze techniek de handen niet op de borstkas maar op de buik van de cliënt (onder de ribbenboog) plaatsen en vlak voor het hoesten, na de PEP- behandeling, de buik naar binnen en schuin omhoog te duwen. Omdat dit als onaangenaam kan worden ervaren, kan hiervoor een handdoek of steeklaken gebruikt worden. Doorgaans wordt de techniek uitgevoerd door een fysiotherapeut.
Aandachtspunten
Controleer of bij levering van de PEP-set alle onderdelen aanwezig zijn. Ontbreekt er iets, neem dan direct contact op met de leverancier/dienst. Bewaar de gebruiksinstructie goed. Volg de onderhoudsvoorschriften van de leverancier of fabrikant op. Raadpleeg hiervoor de
gebruiksinstructie; Zorg voor een goede houding, laat (als dat kan) de cliënt zoveel mogelijk rechtop zitten liefst
met de ellebogen steunend op tafel; Bouw de behandeling langzaam op, laat de cliënten wennen aan het apparaat en aan de
behandeling; Zorg dat het masker goed aansluit op het gezicht van de cliënt; Zorg, bij gebruik van een mondstuk in plaats van een masker, dat de lippen van de cliënt
goed rondom het mondstuk sluiten; Zorg, bij gebruik van een mondstuk, dat de cliënt niet via de neus uitademt;
1 Protocol ErasmusMC (ingezien 2014)
PEP behandeling: 3 (van 3)
Observeer de cliënt tijden de handeling, let op symptomen van benauwdheid en veranderingen in de ademhaling. Pas zo nodig, in overleg met de arts of fysiotherapeut, het dopje van de weerstand aan.
Onderhoud en reiniging PEP-masker
Raadpleeg voor reiniging de gebruiksinstructie van de fabrikant; Een PEP-masker is voor persoonlijk (cliëntgebonden) gebruik; Haal na elk gebruik het driewegstuk en de weerstand van het masker los en reinig de
verschillende onderdelen in een sopje met afwasmiddel1. Daarna goed afspoelen met water en laten drogen;
Reinig het masker dagelijks met een in alcoholgaasje (alcohol 70%), bij aanvang van een antibiotica kuur of bij zichtbare verontreiniging.
Bronnen Ademhalingsoefeningen bijneuromusculaire aandoeningen, Radboudumc (ingezien 2014). Erasmus MC Sophia kinderziekenhuis, PEP masker informatie voor ouder/ verzorgers, 2008
(ingezien 2014).
© Vilans 15-10-2013 Materiaalbeschrijving
Zuurstofbevochtiger
Het doel van zuurstof bevochtigen is het voorkomen van uitdrogen van het slijmvlies van mond en/of keel. Wanneer het mond en/of keelslijmvlies uitdroogt is er een verhoogde kans op infectie en/of pijn. De zuurstofbevochtiger is een met steriel water gevulde disposable ‘fles’. Het volume varieert van 340–650 ml. De fles wordt met een adapter aan de zuurstofklok bevestigd.
Afbeelding: zuurstofbevochtiger met adapter.
Bevochtigen van zuurstof
Bevochtig zuurstof bij een flow (zuurstofstroming) van > 5 liter p/min1 2. Bij een lagere flow heeft het geen voordelen en is het effect beperkt. Bovendien verhoogt de toepassing ervan de kosten van zuurstofbehandeling, kan leiden tot zuurstofverlies en kan een bron van infectie vormen. Bevestig de zuurstofbevochtiger met de adapter aan de drukregelaar (ook wel zuurstofklok genoemd). Open het aansluitpunt op de zijkant van de zuurstofbevochtiger en bevestig de zuurstoftoevoerslang (slang tussen zuurstofapparaat en zuurstofkatheter, -bril, -masker).
Vervanging zuurstofbevochtiger
Vervang disposable bevochtigers wanneer het steriele water op is. De bevochtiger mag bij meerdere cliënten gebruikt worden3.
1 Richtlijn zuurstof behandeling thuis, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2000 (ingezien sept. 2013). 2 Bij zuurstoftoediening standaard lucht bevochtigen? Nursing, mei 2011. 3 Richtlijn beademing ziekenhuizen, revisie juli 2007.
Materialen voor zuurstoftoediening
Voor de toediening van zuurstof via de mond/neus en direct via de trachea gebruikt men verschillende materialen. Via de mond/neus een zuurstofbril, een zuurstofkatheter of een zuurstofmasker. Voor het direct toedienen van zuurstof via de trachea gebruikt men een tracheotomiemasker of een zuurstofconnector.
Via mond en/of neus
Zuurstofkatheter De zuurstofkatheter is een dunne slang van PVC. Soms is een verbindingsstukje (connector) nodig om de katheter aan te sluiten op de toevoerslang. Zuurstofkatheters zijn in een aantal uitvoeringen verkrijgbaar. De keuze is meestal afhankelijk van de zuurstofflow (aantal liters zuurstof per minuut) en draagcomfort voor de cliënt. De volgende katheters zijn beschikbaar. Zuurstofkatheter met open uiteinde.
De zuurstofkatheter heeft gaatjes aan de zijkant en het uiteinde. Zuurstofkatheter met gesloten uiteinde.
De zuurstofkatheter heeft uitsluitend aan de zijkant gaatjes en heeft een afgerond uiteinde. Zuurstofkatheter met schuimrubber manchet (‘sponsje of kompres’).
Voor cliënten die last hebben van neusbloedingen en/of irritatie van de neusslijmvliezen wordt een zuurstofkatheter met schuimrubber manchet gebruikt. De zuurstofkatheter wordt een klein stukje opgeschoven in de neus waarbij ook het schuimrubber manchet in het neusgat wordt ingebracht. De schuimrubber zorgt ervoor dat de zuurstof niet kan ‘wegstromen’ en zorgt tevens voor enige fixatie.
Let op dat bij kinderen de uitstroomopening van de katheter zich niet buiten de neus bevindt.
Afbeelding: zuurstofkatheter met open uiteinde, met schuimrubber manchet en aansluitpunt voor toevoerslang1.
Gebruik voor het fixeren van de zuurstofkatheter huidpleister of een speciale fixatiepleister.
Afbeelding: (neus)fixatiepleister2.
1 Catalogus Medeco (ingezien december 2013; externe link). 2 Website Medeco (ingezien december 2013; externe link).
Materialen voor_zuurstoftoediening: 2 (van 4)
Zuurstofbril Zuurstofbrillen zijn gemaakt van PVC. Het verschil tussen de verschillende uitvoeringen is de dikte van de slang en de dikte en de lengte van de uitstekende stukjes (vorkjes). De uitstekende stukjes kunnen recht of gebogen zijn. De keuze voor een bepaalde soort is afhankelijk van de leeftijd en het comfort van de cliënt. Er zijn ook zuurstofbrillen met oorbeschermers. De volgende zuurstofbrillen zijn beschikbaar: zuurstofbril voor zuigelingen; zuurstofbril voor kinderen; zuurstofbril voor volwassenen.
Afbeelding: zuurstofbril. Afbeelding: zuurstofbril met oorbescherming1.
Zuurstofmasker Zuurstofmaskers zijn voorzien van een aluminium neusversteviging en een elastiek voor fixatie. Ze zijn verkrijgbaar voor volwassenen en voor kinderen.
Afbeelding: zuurstofmasker.
Afbeelding: venturimasker met aansluitpoorten voor zuurstofconcentraties2.
1 Website intersurgical (ingezien december 2013). 2 Website Galemed (ingezien december 2013; externe link).
Direct via de trachea
Tracheotomiemasker Een tracheotomiemasker heeft een elastiek voor fixatie om de hals. Het masker heeft een 360°- draaibaar verbindingsstuk zodat het masker optimaal over de tracheotomie (luchtpijp is intact), tracheostoma (eindstandige tracheotomie; de luchtpijp is in de hals gehecht) of de tracheacanule geplaatst kan worden. Op het verbindingsstuk past een zuurstofconnector waar de toevoerslang naar het zuurstofapparaat op past. De connector kan ook geïntegreerd zijn in het masker.
Afbeelding: tracheotomiemasker met draaibaar verbindingstuk.
Afbeelding: voorbeeld van een zuurstofconnector voor tracheotomiemasker1.
Zuurstofconnector Voor het toedienen van zuurstof bij cliënten met een kunststof tracheacanule zijn speciale verbindingsstukjes (connectoren) in de handel. Kunststof canules steken wat verder uit in de hals, wat zuurstof toedienen via een tracheotomiemasker minder effectief kan maken. Een voorbeeld is de connector met het ‘elleboogje’ op onderstaand plaatje. De zuurstoftoevoerslang wordt op ‘het elleboogje’ aangesloten.
Afbeelding: connector met elleboogje.
Zuurstoftoevoerslang
De zuurstoftoevoerslang van het zuurstofapparaat naar de zuurstofkatheter, -bril of -masker mag maximaal 12 meter lang zijn, maar dient bij voorkeur niet meer dan 5 meter lang te zijn. Hoe lang de slang mag zijn is afhankelijk van de uitlaatdruk van het zuurstofapparaat (de zuurstofbron) en de diameter van de toevoerslang. De slang is latexvrij en voorzien van standaardconnectoren. Bubble tube is een alternatief voor de zuurstoftoevoerslang. Bubble tube heeft verschillende diameters. Knip de slang af zodat deze goed aansluit op de zuurstofkatheter, -bril of -masker. De toevoerslang is disposable en wordt alleen vervangen bij zichtbare verontreiniging en/of bij mechanische problemen2.
1 Website intersurgical (ingezien december 2013). 2 Werkgroep Infectie Preventie: Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. Module verzorgen van de
luchtwegen (maart 2004); www.wip.nl (ingezien sept 2010).
1 Catalogus Medeco (ingezien december 2013; externe link).
Zuigpomp of centraal uitzuigsysteem
Het uitzuigen van slijm (sputum) gebeurt met een al of niet ambulante pomp1 of via een centraal uitzuigsysteem. Er zijn diverse soorten pompen; het principe is echter hetzelfde. Het uitzuigen geschiedt door middel van een motor die door een slang verbonden is met een opvangfles of zak waarin het sputum wordt opgevangen. Vanuit deze opvangfles of zak loopt een tweede slang waarop de uitzuigkatheter wordt bevestigd. Door middel van het afsluiten en openen van deze slang wordt de zuigkracht geregeld. Een opvangfles dient altijd een laagje water te bevatten. Dit vergemakkelijkt het schoonmaken. Een opvangzak is disposable deze bevat geen laagje water en wordt in zijn geheel verwisseld. Er zijn ook gesloten systemen voor afzuiging, hierbij hoeft de beademing niet hoeft te worden onderbroken voor het uitzuigen. Het heeft zowel voor- als nadelen en wordt daarom niet speciaal aanbevolen.
Reiniging uitzuigapparatuur
Systemen waarin sputum wordt opgevangen, kunnen geheel disposable zijn of bestaan uit een opvangpot die weer voorzien kan zijn van een disposable plastic binnenzak. Het systeem wordt met een slang gekoppeld aan de steriele uitzuigkatheter. De systemen dienen wanneer ze worden vervoerd altijd goed afgesloten te zijn. Disposable opvangpotten of opvangzakken worden vervangen wanneer ze vol zijn.
(NB voor verpleeghuis-, woon- en thuiszorg geldt dat ze in ieder geval na uiterlijk 48 uur vervangen dienen te worden).
Niet-disposable opvangpotten (gebruikt zonder zak) worden elke 24 uur geleegd.
(NB in het ziekenhuis worden de niet-disposable opvangpotten thermisch gedesinfecteerd in de pospoeler of wanneer mogelijk gesteriliseerd).
De slang tussen de opvangpot en de cliënt (waaraan de steriele uitzuigkatheter wordt
gekoppeld) wordt elke 24 uur vervangen. De slang tussen het zuigsysteem en de opvangzak is disposable en wordt vervangen als deze zichtbaar vuil is en na elke cliënt.
Gebruikte disposable zakken worden gesloten. Daarbij dient lekkage te worden voorkomen.
De disposable zakken worden in het ziekenhuis als specifiek ziekenhuisafval vervoerd. In verpleeghuis-, woon- en thuiszorg mogen de disposable zakken als huishoudelijk afval worden afgevoerd.
Het is aan te raden zoveel mogelijk disposable materialen te gebruiken.
Bron Module verzorgen van de luchtwegen, maart 2004, Werkgroep Infectie Preventie: Verpleeghuis- , woon- en thuiszorg. (ingezien jan 2012).
1 Soorten zuigpompen: http://www.umcutrecht.nl/Uitzuigapparatuur/ (externe link)
Uitzuigkatheters
Met een steriele uitzuigkatheter wordt slijm (sputum) uit de luchtwegen verwijderd. Sluit de uitzuigkatheter via een verbindingsslang aan op een zuigpomp met opvangfles of op een centraal uitzuigsysteem. Gebruik een verbindingstukje wanneer de uitzuigkatheter, de verbindingsslang, de pomp of het centrale uitzuigsysteem niet goed op elkaar aansluiten. Er zijn katheters voor het uitzuigen van de onderste en voor de bovenste luchtwegen. Bij pasgeborenen en zuigelingen kan gebruik gemaakt worden van een slijmzuiger.
Uitzuigkatheters Gebruik voor het uitzuigen van de onderste luchtwegen uitzuigkatheters met een centrale opening (open tip) en één of meerdere (2 tot 4) openingen aan de zijkant. Het uiteinde van de uitzuigkatheter loopt taps toe. Veel katheters hebben een oppervlakte behandeling gehad waardoor ze gemakkelijk zijn in te brengen. Uitzuigkatheters kunnen een vacuümbreker hebben. Door de vinger op de opening van de vacuümbreker te houden kan het uitzuigen geregeld worden. De vinger komt niet in aanraking met het sputum1. De van pvc of silicone gemaakt katheters hebben een lengte van 40 – 60 cm. De diameter wordt uitgedrukt in de Franse maat charriere (CH). Uitzuigkatheters hebben een diameter van 5 – 18 CH. Eén charriere is 1/3 mm. Gebruik voor volwassenen uitzuigkatheters Ch.10-12, kinderen Ch. 8-10 en zuigelingen Ch. 6 - 82.
Afbeelding uitzuigkatheter met open tip, zij openingen en vacuümbreker3
Yankauers Gebruik een Yankauer voor het uitzuigen van de mond- en keelholte. Een Yankauer is een stevige transparante uitzuigkatheter van pvc. De Yankauer heeft een lichte knik waardoor hij gemakkelijk in de hand ligt. Hij heeft een taps toelopende of bolvormige tip. De lengte is ongeveer 25 cm er zijn verschillende diktes beschikbaar. Bij kinderen vanaf de peuterleeftijd heeft een Yankauer de voorkeur bij het uitzuigen via de mond.
Afbeelding Yankauer1
1 Website Mediqtefa (ingezien oktober 2013) 2 Endotrachea toilet bij geïntubeerde cliënt, IC VenVN, 2011 3 Website apexmed (ingezien oktober 2013)
Uitzuigkatheters: 2 (van 3)
Slijmzuiger Een slijmzuiger is een instrument uit de verloskundigenpraktijk. Met een slijmzuiger kan de zorgverlener slijm uit het neusje en het mondje van de pasgeborene zuigen. De hulpverlener zuigt aan het uiteinde met het trechtervormige mondstuk, het andere uiteinde wordt in de mondholte van de pasgeborene gebracht. Het slijm wordt opgevangen in het reservoir.
Afbeelding slijmzuiger2
Verbindingsslang De verbindingsslang verbindt de pomp of het centrale uitzuigsysteem met de uitzuigkatheter. De verbindingslang kan op de lengte afgeknipt worden die nodig is om de afstand tuisen de cliënt en de pomp of het centrale uitzuigsysteem te overbruggen. Er zijn ook verpakking met vaste lengtes (0.5 – 1.8 – 3.1 – 3.7 – 6.1). Tussen de zuigpomp en de opvangpot zit een kort verbindingslangetje.
Afbeelding verbindingsslang1
Verbindingstukjes Wanneer uitzuigkatheters, de verbindingsslang, de pomp of het centrale uitzuigsysteem niet goed op elkaar aansluiten ontstaat lekkage met als gevolg drukverlies bij het uitzuigen. Gebruik verbindingstukjes om dit te voorkomen.
Afbeelding verbindingsstukjes1
1 Website Covidien (ingezien oktober 2013) 2 Website Mediqtefa (ingezien oktober 2013)
Aandachtspunten
Steriele uitzuigkatheters zijn voor eenmalig gebruik; Ga na of de uitzuigkatheter nog steriel is door de datum op de verpakking te controleren; Gebruik bij taai sputum een dikkere uitzuigkatheter; Vervang de verbindingslang tussen de uitzuigkatheter en de pomp of het centrale
uitzuigsysteem elke 24 uur; Vervang het verbindingslangetje tussen de zuigpomp en de opvangpot bij zichtbare vervuiling
en na elke cliënt (bij niet disposable opvangpotten of opvangzakken); Spoel de uitzuigkatheter, bij verstopping tijdens de handeling, door met versgetapt water uit
een flink stromende kraan of met steriel water uit een flacon voor eenmalig gebruik1.
1 WIP richtlijn Verzorging van de luchtwegen, Verpleeghuis- woon- en thuiszorg, maart 2009
Zuurstof
Saturatie meten
Indicaties voor het meten van de saturatie
Aandachtspunten bij saturatiemeting
Zuurstofbehandeling
Zuurstoftekort
Aandachtspunten bij zuurstofbehandeling
Ineffectieve zuurstoftoediening
Toedieningswijzen zuurstof
Keuze toedieningswijze
Tracheotomiemasker
Aandachtspunten en onderhoud per zuurstofbron
Zuurstofcilinder
Uitzuigen luchtwegen
Oppervlakkig of diep uitzuigen, uitzuigen van de bovenste of onderste luchtwegen
Functie van de luchtwegen
Diep uitzuigen
Mogelijke complicaties

Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen … · 2015. 12. 21. · 2...

Documents

Transcript of Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen … · 2015. 12. 21. · 2...