Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige ......neus-duodenum sonde of...

Protocollenboek

Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen

Hoofdstuk

Sondevoeding

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding

© Vilans 19-3-2016

Inhoudsopgave Sondevoeding, wat is het en wanneer wordt het gegeven ................................................................................ 3 Soorten, bereiden en bewaren van sondevoeding ............................................................................................ 6 Voedingssonde via neus ................................................................................................................................... 8 Inbrengen en controle ligging neus-maagsonde ............................................................................................. 10 NEX-omrekentabel Volwassenen .................................................................................................................... 13 Controle ligging sonde met pH-indicator ........................................................................................................ 14 Toedienen voeding via sonde.......................................................................................................................... 16 Toedienen medicijnen via sonde ..................................................................................................................... 18 Druppelsnelheid sondevoeding ....................................................................................................................... 20 Verzorgen cliënt met sondevoeding en mondverzorging ................................................................................ 22 Frequentie vervanging sonde/toedieningssysteem ......................................................................................... 23 Complicaties bij sondevoeding ........................................................................................................................ 25 Sonde door buikwand ...................................................................................................................................... 29 Plaatsen sonde door buikwand ....................................................................................................................... 31 Complicaties sonde door buikwand ................................................................................................................. 34 Verzorgen sonde door buikwand ..................................................................................................................... 37 Verzorgen PEG-J en PEJ ................................................................................................................................ 41 Verwisselen en verwijderen sonde door buikwand ......................................................................................... 44 Ontluchten (decompressie) van de maag via buiksonde ................................................................................ 46 Neus-maagsondes .......................................................................................................................................... 47 PEG-sonde ...................................................................................................................................................... 49 PEG-J-sonde ................................................................................................................................................... 52 MIC KEY .......................................................................................................................................................... 53 Duodopa .......................................................................................................................................................... 54

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 3

© Vilans 06-01-2016 Inleiding

Sondevoeding, wat is het en wanneer wordt het gegeven: 1 (van 3)

Sondevoeding, wat is het en wanneer wordt het gegeven

Sondevoeding wil zeggen dat de voeding via een sonde (= buigzame slang) wordt toegediend. De sonde ligt in de maag of in de darmen. Aan het uiteinde van de sonde zitten meerdere gaatjes waardoor de voeding in de maag of darmen komt.

tekening van de maag tekening van duodenum, jejunum en ileum

Het geven van sondevoeding kan voorkomen dat de cliënt ondervoed raakt en kan helpen de voedingstoestand te verbeteren. Een goede voedingstoestand is een voorwaade voor een goede lichamelijke conditie. Voeding via een sonde wordt gegeven aan cliënten die niet kunnen of niet mogen eten. Voorbeelden hiervan zijn cliënten met: problemen met slikken en/of kauwen, zoals: – bij neurologische aandoeningen, bewusteloosheid – door operatie aan mond of keel;

slokdarm aandoeningen, zoals: – een te nauwe slokdarm – een ontsteking van de slokdarm;

aandoeningen aan de maag of darmen waarbij de voeding niet goed wordt opgenomen of verteerd.

Sondevoeding kan ook worden gegeven bij cliënten: die een verminderde eetlust hebben door bijvoorbeeld kanker of chemotherapie; die een slechte lichamelijke conditie hebben en die – een risico hebben op wonden of decubitus; – een grote operatie moeten ondergaan.

Ook kinderen die langdurig voedsel weigeren krijgen soms sondevoeding.

Verschillende manieren om sondevoeding toe te dienen.

Het toedienen van sondevoeding kan door verschillende typen sondes. Het type sonde hangt af van de plek waar de sonde wordt geplaatst. Sondes kunnen worden geplaatst via de neus of via de buikwand direct in maag of darm. Via de neus: neus-maagsonde

de sonde wordt door de neus, via de keel en de slokdarm in de maag geschoven. Nb. er is een risico dat de sonde niet in de maag maar in de longen wordt geschoven.




neus-duodenum sonde of neus-jejunumsonde de sonde wordt door de neus, via de keel, slokdarm en maag voorbij de pylorus in de darm geschoven (in duodenum of jejunum).

Door de buikwand: PEG-sonde (= Percutane Endoscopische Gastrostomie) is een sonde die rechtstreeks door

de buikhuid in de maag is geplaatst. PEGJ-sonde (= Percutane Endoscopische Gastrostomie met Jejunumextensie), ook wel

transgastrische voedingskatheter genoemd. Sonde wordt via de maag in de dunne darm (het jejunum) geplaatst en heeft een uitgang in de maag en een uitgang in het jejunum

PEJ-sonde (= Percutane Endoscopische Jejunostomie). Sonde die rechtstreeks in de dunne darm (jejunum) geplaatst.

PRJ-sonde (= Percutane Radiologische Jejunostomie). Sonde die met behulp van röntgendoorlichting door de buikwand in het jejunum is geplaatst.

(Chirurgische of gewone) jejunostomiesonde. Sonde die tijdens een buikoperatie in het jejunum is geplaatst.

Toedienen van sondevoeding

De voeding kan op verschillende manieren via de sonde worden toegediend, met een spuit of uit een (plastic) fles hangend aan een infuusstandaard. Voor de toediening uit een (plastic) fles kan ook een voedingspomp worden gebruikt1. De voeding wordt per portie of druppelsgewijs (continu) toegediend. Soms alleen ’s nachts. Het is altijd belangrijk te controleren of de sonde goed ligt (en niet in de longen terechtgekomen is door beweging of hoesten).

Verzorging van de sonde en mondverzorging

Het is belangrijk om hygiënisch te werken bij het inbrengen van de sonde en het toedienen van de sondevoeding. Bij een cliënt die voeding via een sonde krijgt is extra aandacht voor mondverzorging belangrijk.

Voeding via een sonde kan belastend zijn

Sondevoeding kan belastend zijn. Bij onrustige en angstige cliënten is het belangrijk om de tijd te nemen en extra aandacht aan de cliënt te besteden. Ga na wat een goede benadering is, waardoor de cliënt minder angstig wordt. Adviezen hiervoor zijn: Bedenk of voeding via de sonde echt nodig is. Zijn er alternatieven? Bespreek dit met de arts

en/of andere betrokkenen. Als er geen alternatieven zijn, valt er dan wel te kiezen voor een neus-maagsonde of een sonde door de buikwand?

Neem de tijd en benader de cliënt rustig. Wees kalm en zelfverzekerd. Zorg dat je zelf de handeling goed en snel uit kunt voeren. Ga na wat de cliënt prettig vindt, waar hij angstig van wordt, wie of wat hij graag om zich

heen wil hebben. Bereid de cliënt goed voor: – Leg uit wat er precies gaat gebeuren. – Gebruik aanrakingstherapie en massage (hand, rug). – Bereid een cliënt die niet aangeraakt wil worden, langzaam voor. Neem kleine stapjes en

oefen met de cliënt. Leidt cliënt af. Verminder externe stimuli (tv, radio, geluid) of zet juist lievelingsmuziek van de cliënt op.

1 voor voeding via duodenumsonde of jejunumsonde wordt altijd een voedingspomp gebruikt




Zorg dat je niet gestoord wordt tijdens de handeling. Bevorder gevoel van veiligheid; zorg voor een vertrouwde omgeving. Zorg voor een prettige stoel, waar cliënt ontspannen in zit. Betrek de familie. Geef eventueel in overleg met de arts rustgevende medicatie bij het inbrengen van de sonde.


© Vilans 14-01-2016 Achtergrondinformatie

Soorten, bereiden en bewaren van sondevoeding: 1 (van 2)

Soorten, bereiden en bewaren van sondevoeding

Soorten sondevoeding

Sondevoeding wordt ingedeeld in twee groepen: polymere monomere voeding. Beide voedingen zijn volwaardig. Dit wil zeggen dat de voeding, mits in voldoende mate ingenomen, voldoende energie en voedingsstoffen bevat om in een gemiddelde dagbehoefte te voorzien. Een volwaardige voeding voorziet ook in de behoefte aan vitamines, mineralen en sporenelementen. De indeling polymeer - monomeer is gebaseerd op de vorm waarin eiwitten, vetten en koolhydraten in de voeding voorkomen.

Polymere sondevoeding Polymere sondevoeding bevat eiwitten, vetten en koolhydraten in de vorm van intacte, grote moleculen. Deze voeding vereist een normale vertering en resorptie en kan dus worden gebruikt bij een goed functionerend maagdarmstelsel.

Monomere sondevoeding Monomere sondevoeding wordt ook wel volledig resorbeerbare, elementaire of astronautenvoeding genoemd. De voeding bestaat uit voorverteerde eiwitten, vetten en koolhydraten, die als kleine moleculen voorkomen. Monomere sondevoeding is geschikt voor patiënten met verterings- en/of resorptiestoornissen. Soms wordt als een speciale groep van de monomere voedingen nog de oligomere voedingen genoemd. De oligomere voeding bestaat evenals de monomere voeding uit 'voorverteerde' eiwitten, koolhydraten en vetten, maar de moleculen zijn minder klein.

Vormen van sondevoeding

Sondevoeding is verkrijgbaar in vloeibare kant-en-klaarsondevoeding en sondevoeding in poedervorm. Bij de keus tussen zelf op te lossen voeding en vloeibare kant-en-klare sondevoeding gaat de voorkeur uit naar de laatste, omdat deze onder gecontroleerde omstandigheden is bereid.

Vloeibare kant-en-klaarsondevoeding Vloeibare kant-en-klaar sondevoeding wordt steriel geleverd en heeft een uiterste houdbaarheidsdatum. De voeding kan zowel in flessen of in plastic zakken ('packs') worden geleverd.

Bewaren Controleer altijd de verpakking van de sondevoeding op houdbaarheid en wijze van bewaring. Vaak staat ook vermeld hoe de voeding op kamertemperatuur kan worden gebracht. Over het algemeen geldt het volgende: Na opening kan de voeding, in originele verpakking, afgesloten en gekoeld, bij een temperatuur van 4 – 7 ºC (koelkast), maximaal 24 uur bewaard. Datum en tijd van opening wordt op de verpakking aangegeven.



Soorten, bereiden en bewaren van sondevoeding: 2 (van 2)

Echter: Er zijn voedingen die niet in de koelkast bewaard mogen worden. Deze voedingen bevatten een bepaald gehalte aan gemodificeerd zetmeel als stabilisator, dat klontert bij lage temperatuur. Deze voedingen worden direct na opening gebruikt en restjes worden weggegooid. Wanneer stoffen aan de kant-en-klaar voeding worden toegevoegd, is de houdbaarheid van de voeding, mits gekoeld, ten hoogste 24 uur. Datum, tijd en aard van de toevoeging, worden op de verpakking vermeld, evenals datum en tijd van opening. In plaats van de originele verpakking kan een afgesloten kan worden gebruikt, die eenmaal per 24 uur (in de vaatwasmachine) dient te worden gereinigd. Een niet in gebruik zijnde kan moet na reiniging droog worden bewaard. Een eenmaal aangehangen fles of “pack” mag maximaal 24 uur aanhangen.

Industrieel bereide (zuigelingen)voeding in poedervorm

Industrieel bereide volledige zuigelingenvoeding in poedervorm dient te voldoen aan de eisen die gesteld worden in de Regeling Zuigelingenvoeding in de Warenwet1. De overige industrieel bereide voeding in poedervorm moet voldoen aan de eisen gesteld in het Warenwetbesluit `Producten voor bijzondere voeding’2.

Bereiden De voeding in poedervorm dient onder aseptische omstandigheden te worden bereid. Vóór de bereiding dienen de handen te worden gewassen of ingewreven met handalcohol (handdesinfectie). Personen met wondjes aan handen of onderarmen en personen met diarree waarvan een microbiële oorzaak niet is uitgesloten bereiden geen sondevoeding. Voor het oplossen van het poeder wordt vers gekookt en weer afgekoeld kraanwater dan wel steriel water gebruikt. Materialen en hulpmiddelen die gebruikt zijn bij de bereiding van sondevoeding worden gereinigd in een vaatwasser bij een voldoende hoge temperatuur (> 60 º C). De schone materialen worden droog en stofvrij opgeslagen in afgesloten kasten.

Bewaren Blikken poeder worden droog en afgesloten bewaard, tot de voor geopende verpakkingen maximaal door de fabrikant aangegeven termijn. De datum van opening moet daarom op de verpakking worden aangegeven. Met gekookt of steriel water bereide voeding mag maximaal 24 uur in de koelkast worden bewaard (4 – 7 ºC). Datum en tijd van bereiding moeten daarom worden genoteerd.

Bron Werkgroep Infectie Preventie Sondevoeding. Ziekenhuizen. September 2007 (www.wip.nl,

externe link, april 2011) Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis- woon en thuiszorg. September

2004, revisie sept. 2009 (www.wip.nl. externe link, nov.2013).

1 Warenwetregeling zuigelingenvoeding, Francken ea. Warenwet. Vermande, Den Haag 2003. 2 Vermande K. Producten voor bijzondere voeding. Warenwetbesluit 1992, Besluit van 16 april.

http://www.wip.nl/http://www.wip.nl/



Voedingssonde via neus: 1 (van 2)

Voedingssonde via neus (of mond)

De voedingssonde wordt via de neus of mond ingebracht in het spijsverteringskanaal (tractus digestivus). Het uiteinde van de voedingssonde wordt in de maag, de twaalfvingerige darm (het eerste deel van de dunne darm: het duodenum) of de nuchtere darm (middelste deel van de dunne darm: het jejunum) geplaatst, afhankelijk van de aandoening van de cliënt en/of het doel van de behandeling met sondevoeding.

Neus-maagsonde

Indicaties en contraïndicaties voor het inbrengen van neus-maagsonde Een neus-maagsonde kan ingebracht worden om: sondevoeding of enterale voeding toe te dienen; de maag te hevelen ter ontlasting van het spijsverteringskanaal na operatie of ileus; de maag te hevelen in verband met een maagbloeding; de maag te spoelen na een overdosis of verkeerde inname van medicatie of toxische stoffen; maaginhoud op te zuigen voor diagnostiek Contra-indicaties voor het inbrengen van een neus-maagsonde kunnen zijn: in- en uitwendige vergroeiingen van keelholte, slokdarm, maag of omliggende organen; tumoren in de keelholte, slokdarm, maag of omliggende organen; post-operatieve fase van slokdarm-, maag- of hoofd-/hals chirurgie; ernstige stollingsstoornissen. Een maagsonde kan na een goede instructie in principe door cliënt zelf en/of verzorger worden ingebracht.

Duodenumsonde

Bij cliënten met een goede darmfunctie maar een gestoorde maagontlediging kan de voeding via een duodenumsonde worden toegediend (voeden voorbij de maag, postpylorisch). Een duodenumsonde wordt onder röntgendoorlichting of met behulp van een endoscoop ingebracht1. Daarom vindt het inbrengen en verwisselen van een duodenumsonde in het ziekenhuis plaats. Indicaties voor een duodenumsonde zijn o.a.: het vermijden van maagretentie het verlagen van de kans op aspiratie Van een sonde met meerdere lumen, wordt de voedingslumen met de endoscoop in het duodenum geplaatst, terwijl het maaglumen in de maag wordt gelegd. Hiermee wordt de inhoud van de maag gedraineerd. Soms wordt een derde lumen gebruikt voor beluchting van de maag. De kans op aspiratie verkleint alleen bij het voeden via het duodenum met daarnaast het leeghouden van de maag via het maaglumen2. Ondanks afwezigheid van de maagvertering hoeft de vertering van de voeding in de dunne darm geen problemen te geven als de sondevoeding goed van samenstelling is. Meestal wordt speciale voeding voorgeschreven om door de duodenumsonde toe te dienen. De voeding wordt toegediend met behulp van een voedingspomp.

1 Alleen een sonde met een enkele lumen kan zonder endoscoop ingebracht worden. Een

sonde met meerdere lumen (maximaal 3) wordt altijd met een endoscoop ingebracht. 2 Mathus-Vliegen, E.H.M., Toedieningswegen en –wijzen van enterale voeding op de intensive

care. Richtlijn NVIC. 2005. www.nvic.nl (externe link, richtlijnen)

http://www.nvic.nl/



Voedingssonde via neus: 2 (van 2)

Jejunumsonde

De reden waarom een jejunumsonde wordt ingebracht en de wijze waarop deze wordt ingebracht, zijn vergelijkbaar met die voor een duodenumsonde. Een jejunumsonde heeft het voordeel dat de kans op aspiratie van de voeding en verschuiving van de sonde door hoesten nog kleiner is (maar kan nog wel voorkomen). Krampen en diarree komen wel vaker voor bij toediening van voeding via een jejunumsonde. Een jejunumsonde wordt even als de duodenumsonde onder röntgendoorlichting of met behulp van de endoscoop ingebracht (in het ziekenhuis). Verschillende jejunumsondes: enkel lumen: uitstroompunt ligt in het jejunum; dubbel lumen (altijd met endoscoop ingebracht). Het voedingslumen ligt in het jejunum en het

maaglumen in de maag om maaginhoud te draineren; drie lumen (altijd met endoscoop ingebracht). Het voedingslumen ligt in het jejunum, het

maaglumen in de maag om maaginhoud te draineren en het derde lumen om de maag te beluchten.

Vertering van (meestal speciaal samengestelde) sondevoeding kan ook via het jejunum plaatsvinden. Voor de toediening van de voeding wordt een voedingspomp gebruikt.



Inbrengen en controle ligging neus-maagsonde: 1 (van 3)

Inbrengen en controle ligging van een neus-maagsonde

Het inbrengen van de sonde en controle van de ligging van de sonde vraagt veel aandacht. Er bestaat altijd een kans dat een sonde via de luchtwegen in de longen wordt geplaatst of door beweging of hoesten in de longen terecht komt. Door een verkeerd geplaatste sonde kan voeding in de longen komen (aspiratie van voeding) en daar luchtwegontstekingen veroorzaken. Hierdoor kunnen levensbedreigende situaties ontstaan. Aandachtspunten bij het inbrengen zijn: bepalen van de juiste lengte van het in te brengen deel van de sonde; wijze van inbrengen: – controle neusgaten – positie van het hoofd – nat maken van de sonde

fixatie van de ingebrachte sonde; controle van de ligging van een (op)nieuw ingebrachte sonde; controle van de ligging van de sonde bij elke handeling aan de sonde. Naast bovengenoemde methodes blijft goede observatie na plaatsing en tijdens toediening van de voeding nodig.

Bepalen van de juiste lengte van de sonde1

In de richtlijn van V&VN2 worden twee methoden beschreven in volgorde van voorkeur: Voorkeursmethode:

neem het uiteinde van de sonde en meet de lengte vanaf het puntje van de neuspunt via de oorlel naar het uiteinde van het borstbeen (NEX: nose-earlobe-xyphoïd). Lees vervolgens de daadwerkelijk in te brengen lengte van de neusmaagsonde af in de tabel (zie tabel Omrekentabel Volwassenen NEX)

Tweede methode: neem de NEX: nose-earlobe-xyphoïd Zie hiervoor hoofdstuk NEX omrekentabel Volwassenen

Controle neusgaten op doorgankelijkheid

Laat de cliënt de neus snuiten; Laat de cliënt wisselend door het linker- en rechterneusgat uitademen om het neusgat met de

beste doorgankelijkheid te selecteren; Controleer de doorgankelijkheid van de neus eventueel ook met een lampje.

Positie van het hoofd bij het inbrengen van de maagsonde

Laat de cliënt het hoofd iets naar achteren buigen, zo wordt de maagsonde over de neusbodem ingebracht. Houd als zorgverlener een hand tegen het voorhoofd van de cliënt. Breng de sonde in tot aan de keelholte.

Als de sonde in de keelholte ligt moet de cliënt het hoofd naar voren buigen. Het strottenklepje sluit op deze manier de luchtpijp af.

Een natte sonde glijdt gemakkelijker naar binnen1. Soms verdient het gebruik van een glijmiddel de voorkeur. Alvorens de sonde in te brengen wordt deze met kraanwater natgemaakt

1 Let Wel deze beide methoden gelden alleen voor Volwassenen 2 V&VN, Richtlijn neusmaagsonde inbrengen, nov. 2011. 3 In het verleden werd wel geadviseerd om voor inbrengen de sonde in de koelkast te leggen.




Instructie aan de cliënt bij opschuiven maagsonde

Vraag de cliënt die bij bewustzijn is om slikbewegingen te maken en schuif de sonde bij elke slikbeweging een stukje op. Controleer tussendoor of de sonde niet opkrult in de mondholte.

Fixeren van de sonde

Markeer de sonde altijd met een watervaste markeerstift (als er geen maatverdeling op de sonde is aangebracht) of met een stukje pleister. Zo is gemakkelijk te zien of de sonde is verschoven. Als de sonde is ingebracht, dient deze goed te worden gefixeerd. Verder moet bewegen van de sonde zo veel mogelijk worden voorkomen. Fixeer de maagsonde met een pleister op het voorhoofd of de wang. Controleer of de pleister de maagsonde goed fixeert door heel zachtjes aan de sonde te trekken. Gebruik eventueel een speciaal fixatiepleister voor sondes. En stuk hydrocolloïd kan de huid beschermen. Fixeer de sonde op ongeveer 20 – 25 cm van de neus aan de kleding met een pleister of veiligheidsspeld. Controleer na de fixatie of de sonde niet verschuift bij slikken of draaibewegingen.

Terugplaatsen van een neusmaagsonde

In geval van een onbedoelde verwijdering van een PUR- neusmaagsonde moet een nieuwe sonde worden ingebracht. De voerdraad van een PUR- maagsonde mag nooit opnieuw geplaatst worden2.

Controle van de positie van de (op)nieuw ingebrachte maagsonde

De landelijke Richtlijn Neusmaagsonde3 geeft aan dat alleen het meten van de zuurgraad en het nemen van een röntgenfoto4 betrouwbare methodes zijn als controle van de ligging van een (op)nieuw ingebrachte sonde5. Deze methode is ook in de protocollen voor Inbrengen Maagsonde opgenomen. Zie hoofdstuk Controle ligging van sonde met pH-indicator.

Controle van de positie van de maagsonde bij elke handeling

Wanneer de ligging van een (op)nieuw ingebrachte sonde met de pH-indicator is gecontroleerd is bij volgende handelingen aan de neus-maagsonde een “visuele controle” (= nagaan of je kunt zien of de sonde is verschoven) voldoende. Controleer wel of de pleister de maagsonde goed fixeert door heel zachtjes aan de sonde te trekken.

Werkwijze visuele controle Voer de “visuele controle”, als volgt uit:

Bij de huidige generatie sondes is dit niet meer nodig. 2 Nutricia, per email, oktober 2015. 3 Richtlijn Neusmaagsonde van V&VN (nov. 2011) 4 Röntgenfoto is de meest betrouwbare methode, maar als regelmatige controle en buiten het

ziekenhuis niet haalbaar 5 Luchtinsufflatie, het inspuiten van lucht en het luisteren met een stethoscoop naar een

borrelend geluid is geen betrouwbare methode. De sonde kan ook diep in de longen zijn geplaatst.




controleer of de maagsonde nog gefixeerd is. Is de pleister nog vastgeplakt of hangt de sonde er losjes bij?

controleer de ligging van de maagsonde aan de hand van het (aangebrachte) markeringspunt op de sonde. Is de plaats van het markeringspunt ten opzichte van de neus nog dezelfde?

inspecteer indien mogelijk de mondholte en keelholte. Ligt de sonde zichtbaar in de mond- en keelholte en ligt de sonde niet opgekruld?

Wanneer visuele controle Visuele controle is nodig bij het: aanhangen van nieuwe voeding; toedienen van voeding; toedienen van medicijnen;

Wat te doen bij mogelijke dislocatie Als er aanwijzingen zijn voor een mogelijke dislocatie wordt een pH-meting gedaan (z.n. röntgenfoto); bij afwijkingen ten aanzien van het markeringspunt op de sonde; na hoesten, niezen of braken; na heftige bewegingen van de cliënt; bij verschijnselen zoals benauwdheid, blauwverkleuring van de huid, pijn, ernstig ongemak,

zweten, angst. Vooral bij cliënten die een verminderd bewustzijn hebben en niet goed op prikkels reageren moet hiervoor extra aandacht zijn. Maar ook bij cliënt met een normale bewustzijn is extra aandacht nodig.

Problemen bij inbrengen door vergroeiingen

Bij cliënten met in- of uitwendige vergroeiingen of (verdenking van) tumoren in keelholte, slokdarm, maag of omliggende organen, bestaat een kans op letsel en/of bloedingen bij het inbrengen. Het is daarom van belang om altijd goed na te gaan of een cliënt bekend is met een vergroeiing of aandoening in het gebied van slokdarm of maag. Informatie hierover wordt vastgelegd in het zorgdossier van de cliënt (en wordt door arts verstrekt in de opdracht tot voorbehouden handeling). Mocht de cliënt bekend zijn met een vergroeiing dan wordt met de behandelend arts overlegd: welke problemen verwacht kunnen worden en hoe te handelen bij die problemen; of een neus-/maagsonde ingebracht kan worden; wie de sonde inbrengt.

Bron V&VN. Richtlijn Neusmaagsonde, 2011. Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Ziekenhuizen. Sept 2007 (www.wip.nl jan 09) Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September

2004 revisie september 2009 (www.wip.nl; externe link, nov. 2013). Maagsonde: weg stethoscoop, welkom pH-strip. B. Kluijver. Nursing februari 2009: 31-33




NEX-omrekentabel Volwassenen: 1 (van 1)

NEX omrekentabel Volwassenen

De richtlijn van V&VN1 geeft de voorkeur aan de NEX-methode voor het bepalen van de in te brengen lengte van de sonde: neem het uiteinde van de sonde en meet de lengte vanaf het puntje van de neuspunt via de

oorlel naar het uiteinde van het borstbeen (NEX: nose-earlobe-xyphoïd). Lees vervolgens de daadwerkelijk in te brengen lengte van de neusmaagsonde af in de tabel (zie tabel Omrekentabel Volwassenen NEX)

Noteer de benodigde lengte van de neusmaagsonde en markeer de lengte met een watervaste stift op de sonde.

NEX lengte sonde cm

NEX lengte sonde cm

NEX lengte sonde cm

NEX lengte sonde cm

NEX lengte sonde cm

40 45,8 50 49,7 60 53,6 70 57,5 80 61,3

41 46,2 51 50,1 61 54,0 71 57,8 81 61,7

42 46,6 52 50,5 62 54,4 72 58,2 82 62,1

43 47,0 53 50,9 63 54,7 73 58,6 83 62,5

44 47,4 54 51,3 64 55,1 74 59,0 84 62,9

45 47,8 55 51,7 65 55,5 75 59,4 85 63,3

46 48,2 56 52,0 66 55,9 76 59,8

47 48,6 57 52,4 67 56,3 77 60,2

48 48,9 58 52,8 68 56,7 78 60,6

49 49,3 59 53,2 69 57,1 79 60,9

Tabel: Omrekentabel volwassenen in cm (formule: (NEX x 0.38696) + 30.37

1 V&VN, Richtlijn neusmaagsonde inbrengen, nov. 2011.



Controle ligging sonde met pH-indicator : 1 (van 2)

Controle ligging sonde met pH-indicator

Het opzuigen van maaginhoud en het meten van de pH (zuurgraad) is een goede methode om onderscheid te kunnen maken tussen vocht (aspiraat) uit de luchtwegen en uit de maag1. De pH waarde wordt bepaald door het opzuigen van maagsap en een pH-indicator. Gebruik een pH-indicator met een indeling tussen 2.0 – 9.0 met tussen stappen van minimaal 0,5. Raadpleeg voor de werkwijze altijd de gebruiksaanwijzing van de pH-indicator.

Werkwijze Spuit de neusmaagsonde door met 5 - 10 ml lucht. Het inspuiten van lucht kan de sonde vrij

maken van voeding, water of medicatie. Bovendien kan het ervoor zorgen dat de sonde vrij van de maagwand komt te liggen. Gebruik voor het inspuiten van lucht een spuit van 50 ml. Het gebruik van grote spuiten geeft minder druk, dan wel zuigkracht. Door de hogere zuigkracht van kleine spuiten kan schade aan het maagslijmvlies ontstaan.

Zuig een paar druppels maagsap op (0,5 ml – 1 ml is voldoende om de pH te bepalen). Inspecteer het aspiraat aan de hand van onderstaande tabel.

Herkomst aspiraat Kenmerken

Maag Helder of troebel, half verteerde voeding met ‘krullend’ aspect, kleurloos, wit (melkachtig) of gebroken wit, lichtbruin, grasgroen, bloederig of donkerbruin (bloed/maagsap)

Darm Helder geel, donkergroen of kleurloos

Luchtwegen Dik-vloeibaar, sputum bevattend, gebroken wit

Pleuraholte (na perforatie) Sereus lichtgeel, eventueelmet bloed gemengd

Tabel uit richtlijn neusmaagsonde van V&VN Als het opzuigen van maagsap niet lukt; draai de cliënt op een zij zodat de tip van de sonde

alsnog in het maagsap terecht komt. Nogmaals inspuiten van lucht (5 - 10 ml) met behulp van een 50 ml spuit kan de tip van de

voedingssonde losmaken van de maagwand waardoor alsnog maagsap kan worden opgezogen.

Breng de neusmaagsonde wat verder in (5 cm tot maximaal 10 cm) in of trek de

neusmaagsonde wat terug (tot maximaal 10 cm) en trek opnieuw maagsap op. Het verder opvoeren van de maagsonde kan er voor zorgen dat de tip van de sonde alsnog in het maagsap komt te liggen. Lukt het alsnog niet, herstel de oorspronkelijke positie van de sonde.

Overleg met de arts.

Overleg met de arts. Een röntgencontrolefoto is de ‘gouden standaard’ voor het bepalen van de juiste ligging van de sonde. Dit is echter niet altijd mogelijk.

1 Richtlijn Neusmaagsonde V&VN, november 2011.



Controle ligging sonde met pH-indicator : 2 (van 2)

Bepaling van de zuurgraad Hang de pH-indicator in het maagsap gedurende 1-30 seconden (volgens gebruiksaanwijzing) tot de strip verkleurt en lees af volgens gebruiksaanwijzing. Voorzichtigheid bij de beoordeling van de zuurgraad is geboden. Als de pH-waarde lager is dan of gelijk is aan 5,5 (≤ 5,5), mag men aannemen dat de sonde in de maag ligt, ongeacht het gebruik van zuurremmers. 5.5 wordt daarom het afkappunt genoemd. Wanneer de waarde kleiner dan of gelijk is aan 5.5 kan de voeding (her)starten. Is de waarde hoger dan 5.5 start de voeding niet, maar herhaal de meting nog eens na 30-60 minuten. Mocht de waarde dan nog hoger dan 5.5 zijn: overleg met de arts. Deze zal dan overwegen om de neusmaagsonde te verwijderen en/of een nieuwe in te brengen.



Toedienen voeding via sonde: 1 (van 2)

Toedienen van voeding via een sonde

Continu, intermitterend of per bolus

Sondevoeding kan continu, intermitterend of per bolus worden toegediend: Continu

Onder continu wordt verstaan dat de cliënt ononderbroken 24 uur per dag druppelsgewijs sondevoeding krijgt (met behulp van een voedingspomp).

Intermitterend

Bij intermitterend voeden krijgt de cliënt een deel van een etmaal sondevoeding die continu druppelsgewijs wordt gegeven (bijvoorbeeld ’s nachts).

Bolus

Per bolus voeden betekent het toedienen van sondevoeding in porties, meestal via een spuit (of trechter).

Bij een duodenumsonde of jejunumsonde wordt sondevoeding niet in porties toegediend (via spuit of trechter), maar continu via een voedingspomp. Dit is vanwege de afwezigheid van een reservoirfunctie in het duodenum en jejunum.

Hygiëne en veiligheid bij toedienen voeding

Voor het inbrengen van de sonde, het aanbrengen van de voedingsslang of het aanhangen of toedienen van de voeding worden de handen gewassen of ingewreven met handalcohol. Controleer voor elke voeding of de sonde niet verschoven is, door controle van de

(aangebrachte) markering, de fixatie. Manipuleer zo weinig mogelijk met de sonde. Gebruik bij een sonde met meerdere lumen de voedingslume voor het toedienen van de

voeding. Controleer zonodig via het tweede (maag)lumen de maaginhoud/maagretentie. Dien voeding binnen 24 uur toe. Dit betekent dat een fles of zak met voeding niet langer dan

24 uur mag aanhangen. Maak de voedingspomp dagelijks en na morsen huishoudelijk schoon.



Toedienen voeding via sonde: 2 (van 2)

Doorspoelen van de sonde

Een sonde kan gemakkelijk dichtslibben. Spoel de sonde door om dit tegen te gaan: Voor en na elke voeding Voor en na toediening van medicijnen, 4 – 6 x daags1 De sonde wordt doorgespoeld met een spuit met 20 - 30 ml lauwwarm kraanwater uit een stromende kraan (een duodenumsonde en jejunumsonde met 20 ml lauwwarm kraanwater).

Bron Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Ziekenhuizen. Sept 2007 (www.wip.nl externe

link, gezien sept. 2015) Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September

2004, revisie september 2009 (www.wip.nl externe link, gezien sept. 2015).

1 V&VN, Landelijke multidisciplinaire richtlijn neusmaagsonde, nov. 2011 en Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September 2004, revisie september 2009 (www.wip.nl externe link, gezien sept. 2015).

http://www.wip.nl/http://www.wip.nl/http://www.wip.nl/



Toedienen medicijnen via sonde: 1 (van 2)

Toedienen medicijnen via sonde

Het toedienen van medicijnen aan cliënten die hun voeding via een sonde toegediend krijgen, blijkt in de praktijk nogal eens op problemen te stuiten. Zie stappenplan op volgende pagina voor juiste werkwijze. Inwerking van medicijn op voeding en omgekeerd Bij het toedienen van medicijnen via de sonde dient men in eerste plaats na te gaan of het materiaal van de sonde tegen het desbetreffende medicijn bestand is en omgekeerd. Het toevoegen van medicijnen mag uitsluitend na overleg met een apotheker1. Verpulveren Verder wordt nogal eens geprobeerd de tabletten en capsules te verpulveren zodat ze opgelost in een beetje water via de sonde kunnen worden toegediend. Deze methode om medicijnen toe te dienen mag alleen uitgevoerd wanneer de apotheker geen andere oplossing heeft. Vloeibare vorm Het verdient aanbeveling om alleen medicijnen die in vloeibare vorm beschikbaar zijn toe te dienen via een sonde. Veel medicijnen zijn in vloeibare vorm voor enterale toepassing te verkrijgen. Deze vloeibare medicijnen kunnen op een eenvoudige wijze en in een nauwkeurige dosering met behulp van een injectiespuit (eventueel met behulp van een voedingsconnector) in de sonde worden gespoten. Mengen met water Meng geen medicijnen met sondevoeding (alleen met water). Mengen kan het therapeutisch effect van het medicijn en de voedingsemulsie verstoren, waardoor deze het uiterlijk van zure melk kan krijgen. Meerdere medicijnen Indien meerdere medicijnen worden gebruikt, dien dan elk medicijn afzonderlijk toe en spoel de sonde met ten minste 5 ml water na ieder toegediend medicijn. Meng geen medicijnen met elkaar vóór het toedienen. Medicijnen kunnen invloed op elkaar uitoefenen en de werkzaamheid kan daardoor beïnvloed worden. Voor en na de toediening van het medicijn moet de sonde altijd worden doorgespoten met lauw water. Geen vloeibare vorm Wanneer geen vloeibare vorm van het medicijn te verkrijgen is en toch een tablet en/of capsule moet worden toegediend, dient op de volgende wijze te worden gehandeld: verwijder de zuiger van een 50 ml spuit (bij kinderen afhankelijk van afgesproken

hoeveelheid toe te dienen vloeistof); doe de tablet of capsule-inhoud in de spuit; plaats de zuiger in de spuit; trek ongeveer 20-30 ml lauw water op en doe een afsluitdopje op de spuit (bij kinderen

afgesproken hoeveelheid en bij prematuren steriel water gebruiken); doe het dopje op de conus van de spuit; schud de spuit met inhoud goed; dien de inhoud toe als de tablet uiteengevallen is of als de capsule-inhoud opgelost is, via

medicatiepoort of rechtstreeks in de sonde. NB. Tabletten of capsules met een vertraagde afgifte (over het algemeen de medicijnen met de toevoeging - Retard) en tabletten en capsules met niveau-2-stoffen (zoals cytostatica, te herkennen aan de oranje niveau-2-sticker) mogen niet worden verpulverd.

1 Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September

2004, revisie september 2009. (www.wip.nl, externe link, nov. 2013).

http://www.wip.nl/



Toedienen medicijnen via sonde: 2 (van 2)

Stappenplan toediening medicijnen via de sonde

Doorloop voor toediening van medicijnen bij cliënen met een sonde de volgende stappen1: arts of verpleegkundige brengt apotheker op de hoogte dat de cliënt een neusmaagsonde

heeft. Het is voor apotheker van belang om het materiaal van de sonde te kennen (in verband met eventuele interactie van medicatie met materiaal van de sonde);

indien slikken langs de sonde mogelijk is

Ga na of en welke medicijnen langs de sonde geslikt kunnen worden (kleine tabletten kunnen meestal in zijn geheel worden doorgeslikt, grotere tabletten kunnen vooraf in kleinere stukken worden gebroken. Als slikken mogelijk is kan ook medicatie worden gebruikt, die snel uiteenvalt op de tong (smelt) en daardoor makkelijk in te nemen is met speeksel (= orodispergeerbare toedieningsvorm);

indien slikken langs de sonde niet mogelijk is

Ga na wat wel mogelijk is: – arts gaat na of de medicatie gestopt kan worden; – apotheker gaat na of andere toedieningsweg mogelijk is (onder de tong, parenteraal,

rectaal of transdermaal); – als andere toedieningsweg niet mogelijk is, gaat apotheker in overleg met arts na of er een

ander medicijn is dat wel toegediend kan worden via een andere toedieningsweg;

indien medicijn toch via maag-darmkanaal toegediend moet worden: – apotheker gaat na of de werking van het medicijn wordt beïnvloed door toediening via een

neusmaagsonde; – vloeibare vorm van het medicijn heeft de voorkeur;

toedienen van medicijn in vloeibare vorm: – apotheker gaat na of er een vloeibare vorm is voor oraal gebruik – apotheker gaat na of een parenterale vorm geschikt is voor gebruik via het maag-

darmkanaal. Indien een injectievloeistof kan worden gebruikt brengt de apotheek, om verwarring te voorkomen, de injectievloeistof over in een fles, voorzien van een doseerdop en –spuit met luer aansluiting. Gebruik bij glazen ampullen die gebroken moeten worden een glasfilternaald om de oplossing uit de ampul te halen;

indien een vaste vorm (meestal tablet of capsule) gebruikt moet worden: – gebruik geen geneesmiddelen die via het slijmvlies in de mond worden geabsorbeerd,

tenzij ze ook in de maag wordt geabsorbeerd; – gebruik geen tabletten met gereguleerde of verlengde afgifte of medicijnen die is voorzien

van een (maagsapresistente) coating, tenzij de fabrikant aangeeft dat het medicijn geschikt is om toe te dienen via de sonde;

– er zijn, afhankelijk van toedieningsvorm, verschillende methoden om vaste medicijnen voor toediening gereed te maken via een sonde. Eerste voorkeur is het uiteen laten vallen van de medicijnen in een spuit. Tweede voorkeur is het fijnmaken van de medicijnen in een tablettenvermaler;

toediening van de medicijnen elk medicijn moet apart gereed gemaakt worden voor de toediening, tenzij de cliënt een vochtbeperking heeft én is onderzocht dat de combinatie van meerdere medicijnen tegelijk niet tot onverenigbaarheid leidt. Wanneer er sprake is van veel verschillende soorten medicijnen die op één moment toegediend moeten worden, overleg dan met de apotheker over andere toedieningswijzen/de verenigbaarheid van verschillende soorten tegelijkertijd.

NB. Voeg geen medicijnen toe aan sondevoeding.

1 Uit: V&VN, Richtlijn neusmaagsonde inbrengen, nov. 2011.



Druppelsnelheid sondevoeding: 1 (van 2)

Druppelsnelheid sondevoeding

Berekening aantal druppels per minuut

Uitleg over de wijze waarop de juiste hoeveelheid sondevoeding kan worden berekend die per minuut via een druppelsysteem wordt toegediend. Afhankelijk van de viscositeit van de sondevoeding bevat een milliliter 16 tot 20 druppels (water bevat 20 druppels per ml). Door dit getal, vermenigvuldigd met het beschikbare aantal milliliters, te delen door het beschikbare aantal minuten verkrijgt men de druppelsnelheid per minuut. Formule: aantal milliliter per 24 uur x druppels per milliliter ----------------------------------------------------------------- = aantal druppels per minuut 1440 (= aantal minuten per 24 uur)

Berekening hoeveelheid per uur en per minuut Formule: totale hoeveelheid milliliter sondevoeding x druppels per milliliter -------------------------------------------------------------------------------------- = aantal druppels per minuut totaal aantal uren dat sondevoeding gegeven wordt, gedeeld door 60 min

Stapsgewijs ziet dat er als volgt uit: Totale hoeveelheid milliliter sondevoeding vermenigvuldigen met het aantal druppels per

milliliter geeft het aantal druppels dat gegeven moet worden. Het aantal druppels dat gegeven moet worden delen door het aantal uren waarin het

gegeven moet worden geeft het aantal druppels per uur. Het aantal druppels per uur delen door 60 minuten geeft het aantal druppels per minuut. Voorbeeld 1 Een cliënt moet 2 liter sondevoeding per 24 uur krijgen. Wat moet de druppelsnelheid zijn? 2 liter = 2000 milliliter 1 ml = (in dit voorbeeld) 20 druppels 2000 milliliter x 20 druppels = 40.000 druppels 40.000 druppels delen door 24 uur = 1666 druppels per uur 1666 druppels delen door 60 minuten = 28 druppels per minuut Voorbeeld 2 Een cliënt moet 1 liter sondevoeding in 8 uur krijgen (alleen ’s nachts). 1 liter is 1000 ml 1 ml = (in dit voorbeeld) 16 druppels 1000 ml x 16 druppels is 16.000 druppels 16.000 druppels delen door 8 uur = 2.000 druppels per uur 2.000 druppels delen door 60 minuten = 33 druppels per minuut



Druppelsnelheid sondevoeding: 2 (van 2)

Berekenen inloopsnelheid van voedingspomp Een voedingspomp wordt over het algemeen ingesteld in milliliters per uur en niet in druppels per uur. Formule: totale hoeveelheid sondevoeding in milliliters ----------------------------------------------------------------- = aantal milliliters per uur

totale afgesproken toedieningsuren

Voorbeeld 1: Een cliënt krijgt 2 liter sondevoeding in 24 uur. 2 liter = 2000 milliliter 2000 ml delen door 24 uur = 83 milliliter per uur Op de pomp wordt 83 milliliter per uur ingesteld Voorbeeld 2: Een cliënt krijgt gedurende de nacht van 22.00 uur tot 8.00 uur 1 liter sondevoeding. 1 liter = 1000 milliliter 1000 milliliter delen door 10 uur = 100 ml/uur. Op de pomp wordt 100 milliliter per uur ingesteld.

Tabel voor voedingspomp

Hoeveelheid sondevoeding

Stand van de pomp in ml per uur bij

Hoeveelheid per 24 uur





1 liter = 1000 ml 42 63 125

1,5 liter = 1500 ml 63 94 188

2 liter = 2000 ml 83 125 250

2,5 liter = 2500 ml 104 156 313

Tabel, hoeveelheid voeding per voeidingspomp



Verzorgen cliënt met sondevoeding en mondverzorging: 1 (van 1)

Verzorgen van de cliënt met sondevoeding en mondverzorging

Aandachtspunten bij sondevoeding:

De fixatie van de sonde dient dagelijks te worden gecontroleerd. Wanneer de fixatie niet meer voldoet, dient deze te worden vervangen. Vervang de fixatiepleisters in ieder geval eens per week.

Bij sondevoeding verandert het defecatiepatroon. De ontlasting is over het algemeen dun van

consistentie en de hoeveelheid en de frequentie nemen af. Een patroon van eenmaal per 4 dagen kan normaal zijn.

Bij sondevoeding is controle van lichaamsgewicht, huidturgor en urineproductie van belang.

Bij te veel toe- of afname van het gewicht dient de samenstelling of hoeveelheid voeding eventueel te worden gewijzigd.

De overgang van sondevoeding naar normale voeding dient geleidelijk plaats te vinden. Schenk aandacht aan mondverzorging.

Mondverzorging

De basisprincipes van de mondverzorging komen overeen met de normale mondverzorging. Maar omdat de cliënt geen normale voeding krijgt wordt extra aandacht gevraagd voor de volgende punten: Cliënten die niet op normale wijze kunnen eten hebben dikwijls een droge mond, waardoor

de kans op ontsteking van het mondslijmvlies en de speekselklieren wordt vergroot. Voor een droge mond kunnen ijslolly’s, spoelvloeistoffen of vochtige wattenstaven worden gebruikt. Met een dentaswab (stokje met schuimrubbertje erop) kan een mondbevochtigende gel of kunstspeeksel op de slijmvliezen worden gesmeerd. Kauwgum kan ook de speekselvloed bevorderen. Ga wel na of de cliënt nog goed kan kauwen1.

Het gebit (kunstgebit) van de cliënt dient minstens tweemaal per dag gepoetst te worden met

tandpasta of een reinigingsmiddel voor kunstgebitten. Maak ook de tong schoon met een gaasje. Een vegetatieve cliënt mag geen gebitsprothese dragen.

Wanneer poetsen niet mogelijk is, wordt de mond driemaal daags verzorgd met in

mondwater (een waterige 0,12% chloorhexidine-oplossing voor mondspoeling of met NaCl 0,9%) gedrenkte gazen. Ook een mondspray met 0,2 % chloorhexidine kan oplossing bieden. Tandpasta en chloorhexidine neutraliseren elkaars werking en mogen daarom niet tegelijkertijd gebruikt worden. Chloorhexidine kan een verkleuring van de tanden veroorzaken.

De lippen worden ingevet met een cliëntgebonden lipbalsem (zuurvrije vaseline). De neus- en mondslijmvliezen worden dagelijks geïnspecteerd en gecontroleerd op leasies

(beschadigingen).

1 Werkgroep Infectie Preventie. Lichaamsverzorging van de cliënt. Verpleeghuis- woon- en

thuiszorg. Maart 2004 (www.wip.nl; april 2011).

http://www.wip.nl/



Frequentie vervanging sonde/toedieningssysteem: 1 (van 2)

Frequentie van vervanging van sonde, button, toedieningssysteem

Neus-maagsondes

De voedingssonde dient niet routinegewijs te worden vervangen, maar alleen als daar aanleiding toe is. De fabrikant geeft per product de verblijfsduur aan. De neus-maagsonde wordt na inbrengen zo snel gekoloniseerd met keel- of darmflora, dat frequent vervangen niet bijdraagt tot verlaging van het infectierisico. Manipulatie aan de sonde (= bewegen van de sonde) is niet goed vanwege optreden van beschadigingen van het slijmvlies. Het verwisselen vindt vooral plaats na (mechanische) complicaties zoals: verstopping, druknecrose van neus of slokdarm het ontstaan van voorhoofdsholte ontsteking (sinusitis maxillaris) een oorontsteking (otitis media) en op basis van informatie van de fabrikant.

PVC Sondes van PVC worden in het algemeen niet langer dan 10 dagen in gelaten (in situ gelaten). Het materiaal verhardt onder invloed van darm-, maagsappen en toegediende medicatie, kan afbreken en scherpe randjes krijgen en zo schade veroorzaken aan darm- of maagwand1.

PUR Bij een sonde van PUR vindt geen verharding plaats onder invloed van darm-, maagsappen en toegediende medicatie. De sonde kan volgens de fabrikant 6 – 8 weken in blijven (in situ blijven). Materiaaltechnisch kan de sonde zelfs wel gedurende langere tijd blijven zitten als er geen mechanische complicaties optreden. De maximale verblijfstijd is tevens afhankelijk van het gebruik en dient per cliënt afzonderlijk te worden beoordeeld.

Siliconen Sondes van silicone kunnen volgens de fabrikant 3 maanden in blijven (in situ blijven). Materiaaltechnisch kan de sonde zelfs wel gedurende langere tijd blijven zitten als er geen mechanische complicaties optreden. De maximale verblijfstijd is tevens afhankelijk van het gebruik en dient per cliënt afzonderlijk te worden beoordeeld.

PEG-sonde en PEG-J-sonde

PEG-sondes2 zijn vervaardigd van PUR of siliconen.

PUR De sonde die van PUR gemaakt is wordt over het algemeen alleen gebruikt in het ziekenhuis op het moment dat de PEG sonde net is aangelegd. Deze sonde kan 6 – 8 weken in situ blijven.

1 Verblijfstijden zijn aangegeven door Tefa; folder Informatie Sondevoeding, februari 2010;

Sorgente, Handleiding bij gebruik van sondevoeding thuis; 13 januari 2010. 2 PEG-sonde = PEG katheter. Termen worden door elkaar gebruikt. Wij gebruiken sonde



Frequentie vervanging sonde/toedieningssysteem: 2 (van 2)

Siliconen Voor PEG-sondes die gemaakt zijn van siliconen wordt door de fabrikant een verblijfstijd van 3 maanden aangegeven. Materiaaltechnisch kan de sonde zelfs wel gedurende langere tijd blijven zitten als er geen mechanische complicaties optreden. De maximale verblijfstijd is tevens afhankelijk van het gebruik en dient per cliënt afzonderlijk te worden beoordeeld. Een verblijfstijd van 6 maanden of langer is geen uitzondering

Button

Siliconen Buttons zijn vervaardigd van siliconen. Door de fabrikant wordt een verblijfstijd van 3 maanden aangegeven. Materiaaltechnisch kan de button zelfs wel gedurende langere tijd blijven zitten als er geen mechanische complicaties optreden. De maximale verblijfstijd is tevens afhankelijk van het gebruik en dient per cliënt afzonderlijk te worden beoordeeld. Over het algemeen wordt een button in de praktijk eens per 2 - 3 maanden vervangen.

Onderhoud toedieningssysteem/voedingsslang

Voor het onderhoud en reinigen van toedieningssysteem, voedingsslang en spuiten geldt het volgende Toedieningssysteem en spuiten

Voedingsslangen/verbindingsslangen bij continue en intermitterende toediening kunnen maximaal 24 uur gebruikt worden1. Spoel bij intermitterend gebruik (met een maximale tussentijd van 8 uur) voedingsslangen en verbindingsslangen na gebruik door met water en hang/ leg de slang droog weg. Vervang de slang elke 24 uur, of als de tussentijd langer is dan 8 uur. Reinig bij intermitterend gebruik (met een maximale tussentijd van 8 uur) spuiten na gebruik in een sopje en leg stamper en huls los van elkaar te drogen op een schone en droge doek. Vervang de spuit elke 24 uur, of als de tussentijd langer is dan 8 uur.

Afsluitdopje

Een afgekoppelde voedingsslang wordt afgesloten met behulp van een schoon afsluitdopje. Let Wel: er zijn sondes met een aangegoten afsluitdopje (vast aan de sonde) en sondes die afgesloten worden met een los afsluitdopje. Reinig elk afsluitdopje als deze uit de sonde is gehaald, voordat het teruggeplaatst wordt. Vervang een los afsluitdopje eens per 24 uur.

Reinig de voedingspomp aan de buitenkant dagelijks met huishoudelijk sopje. Verder zijn

geen bijzondere maatregelen nodig bij een voedingspomp (rollerpomp).

Bron Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Ziekenhuizen. Sept 2007 (www.wip.nl, externe

link, jan 2009) Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September

2004, revisie sept 2009 (gezien www.wip.nl; juli 2012).

1 Advies WIP, per mail geraadpleegd in november 2014 omdat de WIP richtlijn Sondevoeding

Verpleeghuizen, Woonzongcentra en thuiszorg niet meer actueel is.




Complicaties bij sondevoeding: 1 (van 4)

Complicaties bij sondevoeding

De complicaties die kunnen optreden bij sondevoeding zijn onder te verdelen in: Mechanische problemen: – een verstopte sonde; – irritatie van neus, keel of slokdarm door de sonde; – prikkelhoest en/of aspiratie, door de sonde

Mond-, maag- of darmproblemen: – irritatie van de mondholte; – misselijkheid en braken; – diarree; – obstipatie; – uitdroging; – maagretentie.

Stofwisselings / metabole problemen: – bijvoeding (refeeding); – tekort aan vitamines, mineralen en spoorelementen; – gewichtsverlies.

Bovengenoemde problemen worden kort toegelicht.

Mechanische problemen

Verstopte sonde Oorzaken kunnen zijn: dislocatie of een knik in de sonde; te dunne sonde in verhouding met de voeding; sonde is niet goed doorgespoeld; sonde is aan vervanging toe; er is medicatie door de sonde toegediend en niet goed nagespoeld. Preventieve maatregelen om verstopping te voorkomen: controleer op dislocatie; breng bij gebruik van energie-, vezelrijke of geconcentreerde sondevoeding, een dikkere

sonde in (minimaal Ch. 10 met enterale voedingspomp of Ch. 12 zonder enterale voedingspomp);

spoel de sonde minimaal 4 - 6 x per dag door met 20 - 30 ml kraanwater (duodenum of jejunumsonde met 20 ml kraanwater);

spoel de sonde voor en na elke bolusvoeding, medicatie of na iedere fles / pack door met 20-30 ml kraanwater (duodenum of jejunumsonde met 20 ml kraanwater);

Let wel: wanneer de cliënt een vochtbeperking heeft wordt de hoeveelheid kraanwater waarmee doorgespoeld in overleg met arts vastgesteld. Maatregelen bij verstopte neusmaagsonde: sluit rolregelklem en zet eventueel de pomp uit; let op de houding van de cliënt en de ligging van de sonde, haal deze iets terug; spoel de sonde door met lauw water met behulp van een 10 -20 ml spuit. Bij gebruik van een

spuit kleiner dan 10 ml bestaat de kans dat de sonde ‘opgeblazen’ wordt omdat een kleinere spuit de vloeistof met hogere druk in de maagsonde spuit. Dit wordt afgeraden1. Let Wel: vruchtensappen (appelsap, zwarte bessensap) en koolzuurhoudende dranken (Spa Rood: pH 4,4 en Cola: pH 2,7) kunnen beter niet gebruikt worden. Deze producten zijn zuur

1 Landelijke multidisciplinaire richtlijn neusmaagsonde, V&VN, november 2011




en zullen de eiwitten in de voeding doen uitvlokken in plaats van oplossen. Daarnaast kunnen luchtbellen ervoor zorgen dat de vlokken los raken van de sonde. Bovendien zorgt fosforzuur in cola voor een reactie met calcium waardoor een neerslag wordt gevormd en is de osmolariteit van cola hoog waardoor tolerantieproblemen kunnen optreden1.

breng zo nodig een nieuwe, eventueel dikkere, sonde in (na overleg arts). NB Gebruik nooit de voerdraad, waarmee de sonde is ingebracht (of een soortgelijk hulpmiddel), om te proberen een verstopping in de voedingssonde op te heffen. Het gevaar bestaat dat de voerdraad door de wand van de sonde heen prikt als deze bijvoorbeeld in een bocht ligt. Hierdoor zou een perforatie in het maag-darmkanaal veroorzaakt kunnen worden2.

Irritatie neus, keel en slokdarm Oorzaken kunnen zijn:

te dikke sonde; te stugge sonde; foute bevestiging. Maatregelen bij irritatie: gebruik een dunnere, soepeler sonde, afhankelijk van de soort voeding (max Ch 12); bevestig de sonde zodanig dat deze kan meebewegen met de slikbeweging (bijvoorbeeld

m.b.v. veterband).

Prikkelhoest Oorzaken kunnen zijn: de sonde is verschoven en bevindt zich niet meer in de maag (duodenum of jejunum); aspiratie (een duodenum- of jejunumsonde zijn geen garantie dat aspiratie niet kan

plaatsvinden). Maatregelen bij prikkelhoest: stop onmiddellijk het toedienen van de sondevoeding; controleer of de sonde nog in de maag zit.

Problemen aan mond, keel, maag of darmen

Irritatie mondholte Oorzaken kunnen zijn: onvoldoende stimulatie van de speekselklieren; ontsteking; te laat vernieuwen van de sonde. Maatregelen bij irritatie in de mondholte: spoel regelmatig de mond of drink iets, als dit is toegestaan; kauw op een (suikervrije) kauwgom, zuigtabletten, zuurtje, pepermuntje of ijsblokje, mits

toegestaan; verzorg de mond goed. Verzorg de mond niet na toediening van sondevoeding, in verband

met braakneigingen; verwissel de sonde op tijd (zie sondes).

Misselijk of braken Oorzaken kunnen zijn: te hoge toedieningssnelheid; te groot volume per portie;

1 A.W.H. Krings, ziekenhuisapotheker / specialistmanager Atrium Medisch Centrum. 2 Landelijke multidisciplinaire richtlijn neusmaagsonde, V&VN, november 2011.




te koude voeding/ te warme voeding; darmafsluiting (ileus). Dit treedt vooral op bij het starten van sondevoeding, voornamelijk bij oncologische aandoeningen of maagontledigingsstoornissen. Maatregelen bij misselijkheid of braken: maak bij ondervoeding, langer dan 3 dagen geen voeding en/of een slecht functionerend

maagdarmkanaal gebruik van een opklimschema (in overleg met een diëtist); verlaag de toedieningssnelheid; verminder het volume per portie, ga over op continu voeden; ga na of cliënt ontlasting heeft gehad; dien voeding toe op kamertemperatuur; stop voeding (in overleg met arts en/of diëtist).

Diarree Ontlasting is dun wanneer alleen sondevoeding wordt gebruikt. Oorzaken en maatregelen kunnen zijn: te hoge toedieningssnelheid (meer dan 150 ml per uur); verminder de snelheid. Gebruik

eventueel een voedingspomp; te groot volume per portie (meer dan 250 ml); ga over op continu voeden of verminder het

volume per portie; te koude voeding; geef voeding op kamertemperatuur; bacteriële besmetting; werk hygiënisch en let op houdbaarheidstermijnen; lactose-intolerantie; ga in overleg met diëtist/arts over op lactosevrije voeding; ondervoeding, langer dan drie dagen nuchter geweest of slecht functionerend maag-

darmkanaal; maak gebruik van opklimschema; radio-/chemotherapie; maak gebruik van een opklimschema; gebruik van medicijnen zoals: antibiotica, magnesium bevattende antacida, lactulose, enz.;

stop of verander de medicatie in overleg met arts; onregelmatige toediening; maak gebruik van een voedingspomp; laxerende werking van producten, die naast de sondevoeding gebruikt worden; laag natriumgehalte van de voeding; geef zoutsuppletie in vorm van NaCl drank 25% in

overleg met arts.

Obstipatie Ga na of er daadwerkelijk sprake is van obstipatie of alleen sprake van minder ontlasting (als gevolg van sondevoeding). Oorzaken kunnen zijn: te weinig vocht; (pijnstillende) medicatie; neurologische aandoeningen die de motoriek van de darm verminderen; geen of te weinig lichaamsbeweging. Maatregelen bij obstipatie: zorg voor voldoende vochtinname indien mogelijk: minimaal 2 liter; overweeg vezelrijke sondevoeding en overleg dit met diëtist; overleg met arts over toediening van laxantia of eventueel een klysma.

Uitdroging Oorzaken kunnen zijn: te weinig vocht inname; diarree; braken; koorts; warme omgeving.




Maatregelen bij uitdroging: overleg of de vocht-/voedingsinname verhoogd kan worden; dien bij koorts, braken, diarree en warme omgeving extra vocht en zout via de sonde toe en

kijk naar de achterliggende oorzaak van de klachten.

Maagretentie Oorzaken kunnen zijn: verminderde beweeglijkheid (motiliteit) in de maag; verminderde beweeglijkheid motiliteit in de darm; te hoge toedieningssnelheid; te grote volume per portie; let op houding: half zittend/zittend tijdens voeden; ook na voeding. Maatregelen bij maagretentie: overleg met arts; verminder toedieningssnelheid; ga over op continu voeden of verminder het volume per portie in overleg met diëtist/arts; laat maaginhoud aflopen via de dubbellumen sonde.

Problemen met de spijsvertering

Refeeding Oorzaak kan zijn: slechte voedingstoestand en lange tijd geen voeding, waardoor verstoring van de

elektrolytenhuishouding kan optreden. Maatregelen bij bijvoeding (refeeding):

maak in overleg met diëtist gebruik van opklimschema.

Tekort vitamines, mineralen en spoorelementen Oorzaak kan zijn: onvoldoende aanbod, door ziekte en/of verhoogd verlies zoals bij diarree of fistels. Maatregelen: dien minimaal 2 liter sondevoeding toe.

Gewichtsverlies Oorzaken kunnen zijn: onvoldoende inname van voeding; diarree/overgeven; gevolg van ziekte. Maatregelen bij gewichtsverlies: één maal per week wegen; hoeveelheid of soort voeding wijzigen.



Sonde door buikwand: 1 (van 2)

Sonde door de buikwand.

Een sonde1 kan in plaats van via de neus en slokdarm ook via een niet-natuurlijke weg in de maag, het jejunum of duodenum gebracht worden. Hiertoe wordt een sonde via een kunstmatig aangelegde fistel/opening door de buikwand in de maag (= gastrostomie) of deel van de dunne darm (= jejunostomie) gebracht. De sonde wordt ingebracht: door een operatie (chirurgische gastrostomie of jejunostomie);. met behulp van een endoscoop (Percutane Endoscopische Gastrostomie –met

Jejunumextensie- of Jejunostomie = PEG, PEGJ of PEJ); met behulp van röntgendoorlichting (Percutane Radiologische Gastrostomie of Jejunostomie

= PRG, PRJ). Wat de voordelen, de indicaties en contra-indicaties van een gastrostoma zijn, worden in volgende paragrafen belicht. Ook zijn de gebruikte methodes voor aanleggen van een gastrostoma beschreven.

Bron: Elkerliek ziekenhuis folder; PEG-J sonde

Voordelen van een sonde via de buikwand

Voeden via een sonde door de buikwand heeft een aantal voordelen ten opzichte van de sondes via neus of mond: kleinere kans op verschuiving/dislocatie van de katheter; kleine kans op aspiratie (inhaleren van de voeding) en daardoor op luchtweginfecties; geen neus- en/of keelirritatie ten gevolge van de ingebrachte katheter; betere acceptatie door de cliënt doordat de sonde onzichtbaar is voor de omgeving; doordat de sonde over het algemeen wijder is (groter lumen of voedingskanaal): – is dikkere voeding mogelijk; – gaat voeden per portie sneller; – is toedienen van medicatie beter mogelijk; – geeft minder snel verstoppingen.

Indicaties voor sonde door de buikwand

Het aanleggen van een sonde door de buikwand is ingrijpender dan het inbrengen van een neus-maagsonde. De nadelen van een dergelijke ingreep moeten daarom opwegen tegen de voordelen. Indicaties voor een sonde door de buikwand zijn: langdurig (langer dan 4 à 6 weken) gebruiken van sondevoeding; betere behandelingsmogelijkheden van de primaire aandoening; neus-maagsonde, neus-jejunumen of neus-duodenumsonde is niet mogelijk; er zijn contra-

indicaties voor sondes via de neus of mond.

1 Een (voedings)sonde wordt ook (voedings)katheter genoemd. De beide termen worden door

elkaar gebruikt. Voor toedienen van voeding gebruiken wij (voedings)sonde.



Sonde door buikwand: 2 (van 2)

Contra-indicaties voor sonde door de buikwand

Contra-indicaties zijn onder te verdelen in: contra-indicaties voor de ingreep zelf, zoals: – stoornissen in de stolling; – stoornissen in het hartritme; – sepsis.

absolute contra-indicaties met betrekking tot de buikwand, zoals: – ernstige hoge bloeddruk veroorzaakt door de poortader (portale hypertensie met varices of

portale gastropathie); – oedeem van de buikwand; – wondinfectie van de buikwand; – de noodzaak tot peritoneale dialyse.

relatieve contra-indicaties met betrekking tot de buikwand, zoals: – vroegere maagoperaties; – maagaandoeningen; – ziekte van Crohn.

Sondes Voor het voeden via de buikwand wordt gebruik gemaakt van: PEG/ PEJ-sonde: – met aangegoten interne fixatiedisk; – met fixatieballon.

Button (letterlijk “knoopje”): – met basketfixatie; – met fixatieballon.

Voor het voeden via een PRG wordt gebruik gemaakt van: PRG-sonde met fixatieballon; Button met fixatieballon. De interne fixatiedisk, een fixatiebasket of fixatieballon voorkomt dat de sonde of button door de maag naar buiten schuift. Het materiaal van een PEG, PEJ - of PRG-sonde is gelijk, maar de wijze van inbrengen geeft de naam aan de sonde (endoscopisch of radiologisch). De jejunostomiesonde zit vastgehecht op de buikwand en in de darm, en heeft inwendig geen ballon of disk.



Plaatsen sonde door buikwand: 1 (van 3)

Plaatsen sonde door buikwand

Een sonde kan in plaats van via neus en slokdarm ook door een niet-natuurlijke weg in de maag, het duodenum of jejunum gebracht worden. Dit gebeurt via een kunstmatig aangelegde opening door de buikwand naar de maag (gastrostomie) of naar het jejunum (jejunostomie).

Voordelen van een sonde door de buikwand

Voeden door een sonde door een niet natuurlijke opening heeft een aantal voordelen ten opzichte van de sondes via neus of mond: Kleinere kans op verschuiving/ dislocatie van de sonde; Kleine kans op aspiratie (inhaleren van voeding) en daardoor op luchtweginfecties; Geen irritatie van neus- en/of keel ten gevolge van de ingebrachte sonde; Betere acceptatie doordat de sonde onzichtbaar is voor de omgeving; Doordat de sonde over het algemeen wijder is (groter lumen of voedingskanaal): – Is dikkere voeding mogelijk; – Gaat voeden per portie sneller; – Is toedienen van medicatie beter mogelijk.

Indicaties voor een sonde door de buikwand

Het aanleggen van een gastrostomie of jejunostomie is ingrijpender dan het inbrengen van een neus-maagsonde. De nadelen van een dergelijke ingreep moeten daarom opwegen tegen de voordelen. Indicaties zijn: Langdurig (langer dan 4 à 6 weken) gebruiken van sonde voeding; Betere behandelingsmogelijkheden van de primaire aandoening; Neus-maagsonde is niet mogelijk; er zijn contra-indicaties voor sondes via neus of mond. Het plaatsen van een sonde via de buikwand kan op verschillende manieren.

Chirurgische gastrostomie

Een chirurgische gastromie is het openen van de buikwand (laparatomie) en het plaatsen van een voedingsstoma in de maag tijdens een operatie onder algehele narcose. Deze techniek wordt niet veel meer gebruikt.

Chirurgische jejunostomie

Hierbij wordt de voedingssonde tijdens een buikoperatie rechtstreeks in de dunne darm (jejunum) geplaatst. Een jejunostomie is geïndiceerd als er niet via de maag of het duodenum kan worden gevoed. Dat is bijvoorbeeld het geval bij cliënten die een operatie aan een bovenbuikorgaan hebben ondergaan en bij wie wordt verwacht dat voeden via de maag langer dan een week niet kan plaatsvinden.

Percutane Endoscopische Gastrostomie of Jejunostomie (PEG/ PEGJ/ PEJ)

Een PEG/ PEGJ of PEJ is een stoma, aangelegd met behulp van een endoscoop. Een endoscoop is een flexibele slang met een kleine videocamera, ook wel een gastroscoop genoemd. Deze endoscoop bevat naast een camera ook een werkkanaal waar kleine instrumenten doorheen kunnen. Het inbrengen van de endoscoop is een vervelend gevoel, daarom wordt de keel vooraf verdoofd.




Door deze stoma wordt een sonde (ook wel voedingskatheter genoemd) ingebracht waarmee rechtstreeks in de maag, duodenum of jejunum kan worden gevoed. Het inbrengen van een PEG-sonde bij volwassenen gebeurt (poli)klinisch onder plaatselijke verdoving. Bij kinderen wordt de PEG-sonde meestal ingebracht onder algehele narcose. De cliënt, mantelzorg en/of verzorgenden moeten goed zijn ingelicht over de ingreep en het gebruik en de verzorging van de PEG-sonde. Goede uitleg over de PEG, voor de ingreep is erg belangrijk. Het kan voor een niet goed ingelichte cliënt een uitermate schokkende ervaring zijn, wakker te worden na de ingreep met een slang die uit de buik steekt. De cliënt moet voorafgaand aan de ingreep nuchter zijn. Als de cliënt al sondevoeding gebruikt, wordt dit minimaal 24 uur van tevoren gestopt. De cliënt krijgt tijdens de ingreep een infuus waardoor antibiotica wordt toegediend om te voorkomen dat bacteriën uit de mondholte de gemaakte wond kunnen infecteren. De PEG-sonde passeert bij het inbrengen namelijk dit gebied. Dit houdt tevens in dat het gebit en de mond goed gereinigd moeten zijn. Voor het inbrengen van de PEG-sonde bestaan de volgende technieken: de PULL-techniek; de PUSH-techniek, ook wel Transducer-techniek genoemd; In principe bepaalt de medisch specialist de methode van inbrengen. De PULL-techniek wordt het meest toegepast, en hier zijn de meeste ervaringen mee opgedaan.

Pull-techniek Nadat de endoscoop via de mond in de maag is gebracht wordt lucht in de maag geblazen zodat de maagwand tegen de buikwand drukt. Door het uiteinde van de endoscoop tegen de maagwand te houden is het lampje van de endoscoop door de buikwand waarneembaar (transilluminatie). Met dit licht wordt een goede plaats van de gastrostomie bepaald. Bij volwassenen worden huid en buikwand lokaal verdoofd en er wordt een klein sneetje van ongeveer 2 à 3 mm in de huid gemaakt. Hierdoor wordt de maag aangeprikt met een speciale naald met canule. De naald wordt verwijderd en de canule blijft achter. Door de canule wordt een draad in de maag opgeschoven. Deze draad wordt met de endoscoop in de maag opgepakt en door de mond naar buiten gebracht. Aan deze draad wordt de PEG-sonde bevestigd. Door voorzichtig aan het andere uiteinde van de draad te trekken wordt de PEG-sonde door de keelholte via de slokdarm en maag door de maagwand naar buiten gehaald waardoor de interne fixatiedisk van de PEG-sonde tegen de maagwand wordt aangetrokken. De PEG-sonde wordt daarna voorzien van een uitwendig plaatje (de externe fixatiedisk) dat samen met de tegen de maagwand drukkende interne fixatiedisk de PEG-sonde op zijn plaats houdt. Gebruik van fixatiemateriaal is hierbij niet nodig. De pleisters kunnen de huid irriteren, en kunnen de PEG-sonde beschadigen. De PEG-sonde wordt na plaatsing op een voor de cliënt prettige lengte afgeknipt en vervolgens voorzien van een voedingsconnector. Op de voedingsconnector kan een toedieningssysteem (slang en kolf met voeding) aangesloten worden. Het inbrengen duurt gemiddeld 20 minuten.

Push-techniek, ook wel Transducer-techniek genoemd De PUSH-techniek verschilt in zoverre van de PULL-techniek dat de PEG-sonde via de buikwand in de maag wordt opgevoerd. Meestal wordt gebruik gemaakt van PEG-sonde met fixatie-ballon of met een hele soepele interne fixatiedisk. Het inbrengen van de PEG-sonde via de buikwand in de maag is technisch gecompliceerder omdat de kans bestaat dat de maag verschuift door de van buitenaf uitgevoerde druk. Om dit te voorkomen worden een drietal




'ankertjes' aangebracht die de maag fixeren aan de buikwand. De PUSH-techniek wordt niet veel toegepast. Na de ingreep Het inbrengen van de endoscoop is voor veel mensen een vervelende ervaring maar doet geen pijn door de verdoving. Na het uitwerken van de verdoving kan de keel en het wondje op de buik wel gevoelig zijn. Pas na beoordeling van de arts wordt het infuus en mag er weer gegeten en gedronken worden.

Percutane Radiologische Gastrostomie of Jejunostomie (PRG/ PRJ)

Een PRG of PRJ sonde wordt direct via de huid (percutaan) met behulp van röntgendoorlichting (radiologisch) ingebracht en niet via het spijsverteringskanaal. De PRG/ PRJ-sonde heeft aan de binnenzijde altijd een (interne) fixatieballon, die gevuld wordt met steriel water en die er voor zorgt dat de katheter er niet uit kan vallen. Aan de buitenzijde wordt een plaatje tegen de buikwand geschoven en vastgemaakt; de externe fixatiedisk. Voor deze techniek wordt gekozen wanneer: goede doorlichting met een endoscoop niet mogelijk is doordat; – de doorgang te nauw is voor een endoscoop; – door anatomische afwijkingen of eerdere operaties de toegang met een endoscoop

onmogelijk of te riskant is. Een PRG of PRJ-sonde wordt onder plaatselijke verdoving ingebracht. De cliënt krijgt een infuus om zo nodig antibiotica, spierverslappende of kalmeringsmiddelen toe te dienen. Ook wordt een maagsonde via de neus ingebracht om tijdens de ingreep lucht in de maag te kunnen spuiten. Hierdoor kan de maag gemakkelijker worden aangeprikt. Onder röntgendoorlichting wordt de maag of jejunum aangeprikt met een holle naald waardoor een PRG of PRJ-sonde wordt achtergelaten. Het uiteinde van de sonde is voorzien van een ballon. Deze wordt gevuld met (steriel) water. De maag of jejunum wordt tegen de buikwand getrokken door middel van hechtingen of een ankertje dat zich in de maag bevindt. Het ankertje wordt aan de externe fixatiedisk vastgemaakt met hechtdraad. Aan de buitenkant (de huidzijde) wordt de sonde gefixeerd met een uitwendig schotelvormig plaatje (externe fixatiedisk). De gevulde ballon en de externe fixatiedisk zorgen ervoor dat de PRG-sonde goed op zijn plaats blijft zitten. Het inbrengen duurt ongeveer een half uur.



Complicaties sonde door buikwand: 1 (van 3)

Complicaties bij sondes door buikwand

Naast de complicaties die in het algemeen bij sondes kunnen optreden, zijn bij een PEG/G-tube/button/PEGJ/ PEJ-sonde1 nog een aantal specifieke complicaties mogelijk. Deze zijn te onderscheiden in vroege en late complicaties. Vroege complicaties kunnen ontstaan vlak na het inbrengen van de PEG/ PEGJ/ PEJ-sonde. Late complicaties kunnen ontstaan door problemen met de fistel. Complicaties die mogelijk optreden tijdens de ingreep worden hier niet beschreven. Ook kunnen zich specifieke technische problemen voordoen.

Vroege complicaties

Complicaties die kunnen optreden als gevolg van de ingreep zijn: koorts bloedverlies uit fistelkanaal lucht in de buikholte (pneumo-peritoneum) lucht onder de huid (subcutaan emfyseem) infectie van de buikwond pijn

Koorts Koorts kort na het plaatsen van de PEG. PEGJ of PEJ sonde kan dit duiden op een buikvliesontsteking (peritonitis). Waarschuw een arts.

Bloedverlies uit fistelkanaal Bloedverlies vlak na plaatsing uit het fistelkanaal kan duiden op een nabloeding. Laat de fixatie van de sonde strak. Waarschuw de arts.

Lucht in de buikholte (pneumo-peritoneum) Kan ontstaan bij het doorprikken van de buik- en maag/ darmwand. Een pneumoperitoneum komt veel voor als complicatie, maar behoeft geen behandeling.

Lucht onder de huid (subcutaan emfyseem) Een subcutaan emfyseem ontstaat waarschijnlijk doordat de lucht die in de maag wordt geblazen bij het aanbrengen van de gastrostomie, door drukverhoging de maag wordt uitgeperst via de wond. Drukverhoging in de maag treedt vooral op bij hoesten, persen of niezen. De lucht begeeft zich dan onder de huid, met name in de omgeving van de borst. Ook een subcutaan emfyseem hoeft niet te worden behandeld.

Infectie van de buikwond Een infectie van de buikwond komt regelmatig voor. De oorzaak is niet altijd bekend, maar waarschijnlijk neemt de PEG/ PEGJ/ PEJ-sonde bij het passeren van de mond, keelholte en slokdarm, ondanks de preventief gegeven antibioticakuur, micro-organismen met zich mee. Deze micro-organismen kunnen de wond infecteren. Indien de wond geïnfecteerd is, dient deze regelmatig schoongemaakt te worden met gaasjes met desinfectans. De desinfectans mag alcohol bevatten. Alcohol heeft alleen een schadelijke werking op het materiaal (siliconen, PUR) als de sonde in een bad met alcohol gelegd zou

1 PEG-sonde = PEG-katheter. De begrippen worden door elkaar gebruikt. Wij gebruiken PEG-

sonde




worden. Dit is niet het geval bij desinfectie van de wond, waarbij het contact met alcohol kortstondig is.

Pijn Een normaal gevolg van de ingreep is wondpijn. Behandeling met een pijnstiller, bijvoorbeeld paracetamol, voldoet in het algemeen.

Late complicaties

Complicaties die kunnen optreden wanneer de sonde er langer inzit kunnen zijn:

lekkage via de fistel

bloeden van de fistel

huidirritatie

infectie van de buikwond

drukplekken

burried bumper

Lekkage via de fistel Oorzaken zijn: De externe fixatiedisk zit niet op zijn plaats.

Tussen de externe fixatiedisk en de huid moet ± 2 mm speling zitten. Wanneer de externe fixatiedisk niet op juiste plaats zit, kan lekkage optreden. Te veel speling is te voorkomen door met een watervaste viltstift een streepje op de sonde te plaatsen, zodat de externe fixatiedisk steeds op de juiste plaats kan worden teruggeschoven.

De ballon is onvoldoende gevuld.

Bij de PEG-sonde en button met fixatieballon is het mogelijk dat de ballon niet voldoende gevuld is. Controleer daarom de inhoud van de ballon regelmatig. Controle vindt plaats door het opzuigen van de inhoud. Eventueel kan 2 ml kraanwater extra worden bij gespoten. De ballon mag echter nooit met meer dan de toegestane hoeveelheid water bevatten. De toegestane hoeveelheid staat vermeld op de verpakking. Leg de hoeveelheid ingespoten water en de maximale hoeveelheid van de ballon vast in het dossier van de cliënt. Gebruik in gebieden met hard water geen kraanwater maar gedestilleerd water.

De button is te lang.

Wanneer de button te lang is, is de fistel niet goed afgesloten. Dit is op te lossen door het plaatsen van een button van de juiste lengte.

De PEG-sonde is te dun.

Wanneer de PEG-sonde of button te dun is vergeleken met de diameter van de fistel, kan de maaginhoud langs de PEG lekken. Plaats een PEG-sonde waarbij de dikte meer overeenkomt met de diameter van de fistel.

Bloeden van de fistel Soms bloedt de fistel licht door de groei van wild vlees (hypergranulatieweefsel). Stop de bloeding door met een gaasje lichte druk op de fistel uit te oefenen. Waarschuw de arts als het bloeden niet stopt.

Huidirritatie Oorzaken kunnen zijn: Lekkage via de fistel.

Huidirritatie (roodheid) door lekkage ontstaat door de etsende werking van de zure maaginhoud. Het verhelpen van de lekkage is vaak voldoende.




Overgevoeligheid voor pleisters. Gebruik voor het fixeren van de PEG-sondes geen pleisters omdat daardoor huidirritatie kan optreden. Voor een goede fixatie van de PEG-sonde is gebruik van pleisters ook niet nodig.

Overgevoeligheid voor silicone.

Leg bij overgevoeligheid voor silicone een zacht non-woven gaasje onder de externe fixatiedisk. Vervang een PEG-sonde van silicone door een sonde van PUR.

Infectie Roodhuid van de huid, pijn van de fistel wanneer de sonde er al langer in zit kan duiden op een lokale onsteking. Indien de fistel geinfecteerd is dient deze schoongemaakt te worden met gaasjes met desinfectans. De desinfectans mag alcohol bevatten. Alcohol heeft alleen een schadelijke werking op het materiaal (siliconen, PUR) als de sonde in een bad met alcohol gelegd zou worden. Dit is niet het geval bij desinfectie van de wond, waarbij het contact met alcohol kortstondig is. Waarschuw de arts bij het optreden van huidinfecties.

Drukplekken Als de externe fixatiedisk te strak op de huid zit, kan er druknecrose ontstaan rond de fistel. Druknecrose is te voorkomen door de externe fixatiedisk zodanig te plaatsen dat er ± 2 mm speling tussen huid en fixatiedisk is. Overleg met de arts wanneer toch druknecrose ontstaat. Burried Bumper Het niet dagelijks dompelen van de PEG, PEGJ en PEJ kan resulteren in een Burried Bumper. Het inwendige fixatieplaatie aan de binnenkant van de maag of darm groeit dan vast in het slijmvlies. Meestal komt er dan pus uit de insteekopening. Neem contact op met de arts.

Bron http://www.geldersevallei.nl/informatie/720/pej-sonde afdeling dietetiek

http://www.geldersevallei.nl/informatie/720/pej-sonde



Verzorgen sonde door buikwand: 1 (van 4)

Verzorgen sonde door buikwand

In de verzorging van de sonde via de buikwand is een onderscheid gemaakt in de aspecten: fistelvorming na plaatsing bij alle door de buikwand aangebrachte sondes verzorgen van de PEG/PRG sondes en hoe te handelen bij verschuiving van de PEG/PRG verzorgen van de button en hoe te handelen bij verschuiving van de button dompelen en draaien van de sondes

Fistelvorming

Na de operatie moet de wond zich zodanig herstellen dat een open verbinding naar de maag (=fistel) blijft bestaan. Goede fistelvorming is van belang. Het duurt ongeveer 3 weken voordat een fistel is gevormd. Over de wijze waarop de fistelvorming bereikt wordt bestaat (nog) geen consensus. Bij de ene methode mag de externe fixatiedisk gedurende enkele (meestal ± 7) dagen beslist niet verwijderd worden. Bij de andere methode wordt juist afgesproken de externe fixatiedisk dagelijks even te verwijderen om de PEG/PRG-sonde een kwartslag in de fistel te draaien en de huid goed te reinigen. Omdat beide methoden voorkomen worden ze kort toegelicht. NB Goede afspraken over welke methode wordt gebruikt zijn essentieel.

Methode 1: fixatie De fixatie wordt bereikt door de externe fixatiedisk dicht tegen de huid te plaatsen. Sommige sondes hebben voor fixatie een veiligheidsklem. De fixatie zorgt er tevens voor dat de maag goed tegen het buikvlies wordt aangetrokken. Dit is belangrijk omdat anders het risico bestaat dat maaginhoud langs de fistel tussen maag en buikvlies lekt. Dit kan leiden tot gevaarlijke infecties in de buikholte. De fixatie voorkomt ook heen en weer bewegen van de sonde. Dit kan het slijmvlies prikkelen, wat resulteert in extra maagzuurproductie. Tevens is het van belang de sonde rechtop in het fistelkanaal te fixeren om drukplekken (met name in het maagslijmvlies) te voorkomen. Bij de meeste sondes wordt deze loodrechte situering 'vanzelf' geregeld door de vorm en fixatiemethodiek van de externe fixatiedisk. Bij sommige sondes is fixatiemateriaal (bijv. pleisters) nodig om een juiste stand van de sonde te realiseren. LET WEL: Gedurende deze periode van ongeveer 7 dagen mag de externe fixatiedisk niet worden losgemaakt. Voor een goede genezing van de wond moet de sonde zo min mogelijk worden bewogen. De huid rondom de sonde wordt gedesinfecteerd met een huiddesinfectans. De fixatiedisk wordt aan de onder- en bovenkant gereinigd en daarna gedesinfecteerd met alcohol 70%, door de fixatiedisk iets op tillen. Laat de alcohol goed aan de lucht drogen, alvorens de fixatiedisk weer terug te plaatsen op de huid. De wond kan de eerste dagen vocht afscheiden. Eventueel kan een steriel gaasje (bijvoorbeeld een metalline draincompres met aluminiumzijde) onder de externe fixatiedisk worden gelegd. Na de periode van ongeveer 7 dagen kan de externe fixatiedisk

Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige ......neus-duodenum sonde of...

Documents

Transcript of Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige ......neus-duodenum sonde of...