Preoperatieve Volumebepalingen bij de Behandeling van het Mammacarcinoom

De lump/mamma-ratio

Drs. T.R. de Jong (directe begeleider)Drs. M.L.E Overgoor (facultaire begeleider)

Gertrude (G.J.) van ’t VeenPlastische chirurgie, Isala Klinieken te Zwolle04 mei 2009 – 18 september 2009

Stage wetenschap

Samenvatting

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Nederland en door het stellen van de diagnose in een vroeg stadium van de ziekte kan de tumor vaak chirurgisch verwijderd worden terwijl de borst gespaard blijft. Het doel van de mammasparende therapie (MST) is, naast een radicale excisie van de tumor, het verkrijgen van een goed cosmetisch resultaat. Het blijkt echter dat 20 – 30% van de patiënten die MST hebben ondergaan vinden dat er een matig tot slecht cosmetisch resultaat bereikt is. Het cosmetisch resultaat kan verbeterd worden door gebruik te maken van oncoplastische technieken. Het is belangrijk om patiënten met een kans op een matig tot slecht cosmetisch resultaat te herkennen en hen een oncoplastische techniek aan te bieden. De lump/mamma-ratio zou een hulpmiddel kunnen zijn om preoperatief het cosmetisch resultaat bij een patiënt te kunnen schatten. In dit onderzoek werd onderzocht of deze lump/mamma-ratio betrouwbaar te berekenen is. Dit werd gedaan door te onderzoeken of aan de hand van een mammogram betrouwbaar en reproduceerbaar het volume van de mamma berekend kon worden. Hierbij werd het berekende mammavolume vergeleken met het werkelijke mammavolume. Ook werd onderzocht of er een relatie bestaat tussen het tumorvolume en het volume van het geëxcideerde weefsel tijdens een lumpectomie of draadgeleide biopsie (DGB). De correlatiecoëfficiënt verkregen door middel van de Intra Class Correlation (ICC) is voor de berekende volumes van de radioloog en van de onderzoeker ten opzichte van de werkelijke volumes 0,949 met een 95% betrouwbaarheids-interval van 0,881 – 0,971. (p=0,000). Ook de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zijn goed met voor beide een hoge ICC en kleine 95% betrouwbaarheidsinterval voor alle metingen. De correlatiecoëfficiënt voor het gemeten volume van de lumps ten opzichte van het berekende tumorvolume is 0,474. Bij de DGB’s is de correlatiecoëfficiënt 0,151.Uit de resultaten blijkt dat er sprake is van een zeer goede correlatie tussen het berekende en het werkelijke mammavolume. De correlatie van het gemeten volume van het geëxcideerde weefsel met het berekende tumorvolume is zowel bij de lumpectomieën als de DGB’s laag. Het is zeer waarschijnlijk dat de operateur van grote invloed is op het geëxcideerde volume. Er moeten meer patiënten geïncludeerd worden om dit te kunnen onderzoeken.In deze studie is gebleken dat het mammavolume eenvoudig te berekenen is en dat deze methode betrouwbaar en reproduceerbaar is. Wanneer na verder onderzoek blijkt dat er een verband bestaat tussen het tumorvolume en het geëxcideerde volume kan er een formule opgesteld worden om preoperatief het volume van het te excideren weefsel te schatten. De lump/mamma-ratio zou een factor kunnen zijn die mede bepaald met welke (oncologische) techniek de mamma het beste geopereerd kan worden.

___________________________________________________________________________ 1

Stage wetenschap

Inhoudsopgave

Samenvatting 1

1 Inleiding 31.1 Mammacarcinoom; Epidemiologie1.2 Mammacarcinoom; Pathologie1.3 Screening1.4 Chirurgische behandelingen1.5 Mammasparende therapie; het cosmetisch resultaat1.6 Oncoplastische chirurgie1.7 Probleemstelling1.8 Vraagstelling

2 Materialen & Methoden 72.1 Patiëntselectie2.2 Meetmethoden

2.2.1 Volumeberekening mamma2.2.2 Volumeberekening tumor2.2.3 Volumemeting

2.3 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid2.4 Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid2.5 Statistische methoden

3 Resultaten 103.1 Patiëntselectie3.2 Volumemeting mammae3.3 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid mammografische volumemeting3.4 Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid mammografische volumemeting3.5 Volumemeting lumpectomieën en DGB’s

4 Discussie 13

5 Conclusie 16

Literatuurlijst 17

Abstract 20

___________________________________________________________________________ 2

Stage wetenschap

1 Inleiding

1.1 Mammacarcinoom; EpidemiologieIn 2006 kregen 167 per 100.000 vrouwen in Nederland borstkanker. Hiermee is borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Nederland.1 De kans dat een vrouw gedurende haar leven een mammacarcinoom krijgt is ongeveer 10%.2 De incidentie van borstkanker is vooral in de eerste helft van de jaren negentig sterk gestegen, hetgeen toegeschreven wordt aan de invoering van het bevolkingsonderzoek op borstkanker. Daarna was er sprake van een lichte daling, welke weer gevolgd werd door een sterke toename van de incidentie toen in 1999 ook vrouwen van 70 – 75 jaar konden deelnemen aan het bevolkings-onderzoek (figuur 1). In 2006 was het incidentiecijfer van borstkanker met ruim 30% gestegen ten opzichte van 1989.3

In 2006 stierven 40,4 per 100.000 vrouwen aan borstkanker.4 De sterfte ten gevolge van mammacarcinoom daalt al enige jaren met gemiddeld 1% per jaar (1,5% afname per jaar bij vrouwen in de leeftijdsgroep 50-69 jaar). De verbetering in overleving komt voor een deel doordat de diagnose, mede door het bevolkingsonderzoek, in een vroeger stadium wordt gesteld. Daarnaast spelen verbeterde behandelingsmogelijkheden een rol.2

1.2 Mammacarcinoom; PathologieInvasieve mammacarcinomen ontstaan uit het epitheel dat de ductuli (melkgangetjes) en acini (melkkliertjes) bekleedt. Het stadium waarin dit epitheel morfologisch herkenbare maligniteitskenmerken heeft maar nog geen invasieve groei vertoont in het mammastroma wordt in-situcarcinoom genoemd. Traditioneel worden histologisch twee vormen van in-situcarcinoom onderscheiden: ductaal en lobulair. Van de symptomatische carcinomen is minder dan 5% een ductaal carcinoom in situ (DCIS), terwijl van de carcinomen die door mammografische screening ontdekt worden in 15 – 20% van de gevallen een DCIS betreft. Het lobulair carcinoom in situ (LCIS) is een zeldzame afwijking die altijd een histologische toevalsbevinding is. Het wordt het meest gezien in pre-menopauzale vrouwen tussen de 44 – 46 jaar. Klinisch is LCIS niet palpabel, mammografisch niet herkenbaar en macroscopisch niet zichtbaar.De meest voorkomende invasieve mammacarcinomen zijn het invasief ductaal carcinoom (IDC) en het invasief lobulair carcinoom (ILC). IDC is veruit de meest voorkomende mammatumor: 40 – 75% van alle mammatumoren worden geclassificeerd als IDC. Van alle mammacarcinomen betreft 5 tot 15% een ILC.5,6

1.3 ScreeningSinds 1989 is men in Nederland gestart met het Bevolkingsonderzoek op borstkanker (BOB). De landelijke coördinatie van het BOB wordt verzorgd door het RIVM. In die tijd werden alle vrouwen tussen de 50 – 69 jaar uitgenodigd hieraan deel te nemen. Sinds 1998 worden ook de vrouwen tussen de 70 – 74 jaar uitgenodigd. De vrouwen krijgen elke twee jaar een uitnodiging voor een mammografie. In 2006 was de opkomst 81,9%.2,7 Onder andere door deze mammografische screening is de mortaliteit van borstkanker in Nederland significant ___________________________________________________________________________

3

_____________________________________________________________Figuur 1 Borstkanker - trends in incidentie & mortaliteit (1960 – 2002)Bron: NKR

Stage wetenschap

gedaald. In 2001 was er in de leeftijdsgroep van 55 – 74 jaar voor het eerst sprake van een significante daling van de mortaliteit. Deze was in vergelijking met de mortaliteit in 1986 – 1988 met 20% gedaald. In 2004 was de mortaliteit zelfs gedaald met 25.9%. Ook leidt de mammografische screening tot vroegere diagnosticering, waardoor de tumoren vaak kleiner en minder ontwikkeld zijn dan de tumoren die ontdekt worden wanneer ze duidelijke symptomen veroorzaken.8,9 Hierdoor is er een daling opgetreden van het aantal mammacarcinomen die zich in een vergevorderd stadium presenteren.10,11

1.4 Chirurgische behandelingen De chirurgische behandeling van borstkanker heeft zich, door voortschrijdend inzicht, in de loop van de twintigste eeuw steeds verder verfijnd. Zo beschreef Halsted in 1894 de radicale mastectomie waarbij een ‘en-bloc’ resectie gedaan werd van de gehele borst inclusief de onderliggende pectoralis spieren en de regionale lymfeklieren.12 In 1948 beschreef Patey een eerst modificatie, waarbij de m. pectoralis major gespaard bleef, maar de m. pectoralis minor samen met alle regionale klieren werd verwijderd.13,14 In 1972 beschreef Madden de nog steeds veel toegepaste gemodificeerde radicale mastectomie (GRM). Hierbij blijven beide pectoralisspieren gespaard.15 Richting het einde van de twintigste eeuw begon men steeds meer ervaring op te doen met partiële resecties waarbij een deel van de borst gespaard bleef en een beter cosmetisch resultaat bereikt werd.16

De lange termijn resultaten van enkele grote gerandomiseerde studies hebben intussen bewezen dat een mammasparende therapie, dat wil zeggen een behandeling door middel van een lumpectomie inclusief bestraling, een vergelijkbare overleving geeft ten opzichte van een behandeling door middel van een radicale mastectomie.17,18 Toch werd in Zuidoost-Nederland bij patiënten van 50 – 69 jaar in de periode 1990 – 1998 geen toename van het percentage mammasparende ingrepen vastgesteld ondanks de introductie van de borstkankerscreening. Wel heeft de introductie van borstkankerscreening geleid tot een hoger percentage patiënten met kleinere tumoren met prognostisch gunstige kenmerken die betere kandidaten zijn voor mammasparende ingrepen.19

1.5 Mammasparende therapie; het cosmetisch resultaatHet doel van de mammasparende therapie (MST) is, naast een radicale excisie van de tumor, het verkrijgen van een goed cosmetisch resultaat.20 Het blijkt echter dat 20 – 30% van de patiënten die MST hebben ondergaan vinden dat er een matig tot slecht cosmetisch resultaat bereikt is.21,22 Cochrane et al.23 beschrijft dat bij ruim 80% van de patiënten die erg tevreden waren met het uiteindelijke cosmetische resultaat minder dan 10% weefsel was verwijderd. Bij patiënten waarbij een hoger percentage weefsel verwijderd wordt, is het cosmetisch resultaat vaak slechter. De borst is vaak kleiner dan de andere borst en er is vaak een deformiteit zichtbaar. Ook blijken patiënten die na MST een asymmetrie van de borsten overhouden psychosociaal slechter te functioneren en een iets mindere kwaliteit van leven te hebben doordat zij door de ongelijkheid van de borsten constant aan hun ziekte en aan de behandeling daarvan herinnerd worden.24

Aangenomen wordt dat plastisch chirurgische technieken een beter cosmetisch resultaat zouden kunnen leveren. Wanneer deze technieken toegepast worden tijdens de borstbesparende behandeling verbetert dit de tevredenheid van de patiënt en kan dit bijdragen aan een betere kwaliteit van leven.20 In de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom bestaat steeds het conflict tussen enerzijds een zo ruim mogelijke excisie voor optimale oncologische controle en anderzijds het verwijderen van zo weinig mogelijk borstweefsel ter voorkoming van deformiteiten. Met betrekking tot de keuze tussen MST of mastectomie is de relatieve grootte van de tumor ten opzichte van de mamma een essentiële factor. Vrouwen met een relatief grote tumor ten opzichte van de mamma wordt vaak een mastectomie aangeraden en aan vrouwen met een relatief kleine tumor ten opzichte van de ___________________________________________________________________________

4

Stage wetenschap

mamma wordt vaak een MST aangeboden. Maar er bestaat een grijs gebied tussen het aanbieden van een MST en het aanbevelen van een mastectomie.25 Met de introductie van plastisch chirurgische technieken in de oncologische mammachirurgie is met behoud van de oncologische principes een handreiking gedaan naar de cosmetische aspecten.26

1.6 Oncoplastische chirurgieDe term ‘oncoplastische chirurgie’ verwijst naar operaties waarbij oncologische principes de basis vormen en waarbij vooral om reconstructieve en cosmetische redenen gebruikgemaakt wordt van plastisch chirurgische technieken.26 Enkele vormen van oncoplastische chirurgie:

Lumpectomie met herstel van de vorm van de borstklierDeze methode bestaat uit een zorgvuldige planning van de huidincisie en de parenchymincisie volgens methoden die gebruikt worden bij de mammareductie (borstverkleining) en de mastopexie (borstlift). Ook wordt de vorm van de borstklier hersteld en de tepel-areolacomplex naar het midden van de borst geplaatst. Tijdens dezelfde operatie kan er een chirurgische aanpassing van de contralaterale mamma plaatsvinden om de symmetrie te herstellen.26,27

Tumorexcisie door middel van de mammareductieplastiekHierbij wordt weefsel verwijderd volgens de methode die gebruikt wordt bij een mammareductie. Door deze methode te gebruiken is het mogelijk een ruimere resectie te verrichten en toch een goed gevormde borst te creëren.26

Gedeeltelijke verwijdering en reconstructie van de borstAls men een ernstige deformiteit verwacht na resectie van een deel van de borst is het mogelijk dat deel te reconstrueren met lichaamseigen weefsel. Hiervoor wordt meestal de latissimus-dorsilap gebruikt, een huid-spierlap afkomstig van de rug.26,28,29

Ablatio mammae met (directe) reconstructie van de borstEr zijn verschillende methoden om dit te realiseren. Men kan een weefsel expander of een siliconen prothese plaatsen. Een andere methode is dat men een (directe) reconstructie van de borst verricht met lichaamseigen weefsel van de patiënt.26,30

1.7 ProbleemstellingHet maken van een preoperatieve inschatting voor wat betreft het verwachte cosmetische resultaat is vaak natte-vinger werk en gebeurt in de regel op basis van persoonlijke ervaring. Het is belangrijk om preoperatief, op een gestandaardiseerde manier de patiënten te identificeren die een hoog risico hebben op een slechte cosmetische uitkomst. Deze patiënten kunnen kandidaten zijn voor een oncoplastische procedure. Uit de literatuur blijkt dat het volume van de mamma berekend kan worden aan de hand van een mammogram.31 Dit mammogram wordt standaard gemaakt bij elke patiënt die verdacht wordt van een mammacarcinoom. Ook wordt bij elke patiënt een echo gemaakt waarbij de diameter van de tumor wordt bepaald. Hiermee kan het volume van de tumor berekend worden. Wanneer het volume van de tumor in verband staat met het geëxcideerde volume (de lump) tijdens een lumpectomie of draadgeleide biopsie kan er samen met het volume van de mamma een ratio berekend worden dat iets kan zeggen over de kans van slagen van bepaalde chirurgische technieken. Wanneer blijkt dat men nauwkeurig de lump/mamma-ratio kan berekenen zou dit een factor kunnen zijn die mede bepaald met welke (oncologische) techniek de mamma het beste geopereerd kan worden.

1.8 VraagstellingOm betrouwbaar en nauwkeurig de lump/mamma-ratio te kunnen berekenen moet onderzocht worden of de mammografische volumemeting van de mamma nauwkeurig en reproduceerbaar ___________________________________________________________________________

5

Stage wetenschap

is. Ook moet onderzocht worden wat het werkelijke volume van de geëxcideerde lump is bij een lumpectomie of draadgeleide biopsie in relatie tot het preoperatief echografisch bepaalde volume van de tumor. Aan de hand van dit gegeven kan een formule afgeleid worden om het te verwachten volume van de lump bij een lumpectomie te schatten. De hypothese in dit onderzoek is dat het mogelijk is om nauwkeurig, aan de hand van het mammogram, het volume van de mamma te berekenen en aan de hand van de preoperatief echoscopisch verkregen diameter van de tumor het volume van het te excideren weefsel kan worden geschat. Op basis van deze gegevens kan een betrouwbare lump/mamma-ratio bepaald worden.

De volgende deelvragen zijn geformuleerd: Is het mogelijk om een betrouwbare en reproduceerbare berekening te maken van het

mammavolume aan de hand van een mammogram? Is er een verband tussen het volume van de tumor en het geëxcideerde volume? Kan er met behulp van een formule het te excideren volume geschat worden? Is te lump/mamma-ratio betrouwbaar te berekenen?

2 Materialen en methoden

2.1 Patiëntselectie

___________________________________________________________________________ 6

Stage wetenschap

De patiënten die geïncludeerd werden in dit instrumentele onderzoek32 waren alle patiënten die tussen mei 2009 en begin september 2009 in de Isala Klinieken te Zwolle een lumpectomie, een draadgeleide biopsie (DGB) na röntgenlokalisatie, een ablatio of een gemodificeerde radicale mastectomie (GRM) ondergingen. Dit waren in totaal 86 patiënten. Van de patiënten die een ablatio of een GRM ondergingen moest er een recent mammogram beschikbaar zijn en van de patiënten die een lumpectomie of een DGB ondergingen moest er een echo van de tumor beschikbaar zijn. Patiënten die een re-excisie ondergingen werden geëxcludeerd. Ook patiënten die vanwege een benigne afwijking een lumpectomie of een DGB ondergingen werden geëxcludeerd. Patiënten die een ablatio ondergingen om een andere reden dan een mammacarcinoom werden wel geïncludeerd.

2.2 MeetmethodenIn deze studie werd ter toetsing en validering van de mammografisch- en de echografisch berekende volumes van respectievelijk de mamma en de tumor gebruik gemaakt van de waterverplaatsingsmethode. Bij alle patiënten die een ablatio of een GRM ondergingen werd na de operatie door middel van deze waterverplaatsingsmethode het werkelijke volume van de mamma gemeten. Aan de hand van dit volume werd de meetmethode, waarbij aan de hand van het mammogram het volume werd berekend, getoetst.Ook bij de patiënten die een lumpectomie of een DGB ondergingen werd het volume gemeten volgens de waterverplaatsingsmethode. Dit volume werd vergeleken met het volume van de tumor. Het tumorvolume werd berekend met behulp van de echografisch verkregen tumordiameter. Hierbij werd er uit gegaan van een bol met als diameter de grootste gemeten tumordiameter.

2.2.1 Volumeberekening mammaOm het volume (V) van de mamma te kunnen berekenen aan de hand van het mammogram werd er gebruikt gemaakt van de formule die door Kalbhen et al.31 als de meest nauwkeurige en betrouwbare formule werd beschreven. Het gaat om de volgende formule:

Deze volumeberekeningsmethode suggereert dat de vorm van de samengedrukte mamma in de craniocaudale projectie een halve elliptische cilinder benadert. De hoogte van de cilinder (C) is de compressiedikte van het mammogram. De letter W staat voor de mediaal-tot-laterale borstwijdte welke gemeten wordt aan de basis van het mammogram. De letter H staat voor de posterior-anterior hoogte van de borst en wordt gemeten van het verste punt, meestal de basis van de tepel, tot aan de basis van het mammogram. (zie figuur 2.)De letters W en H werden gemeten in het mammogram door middel van een meetmethode die beschikbaar is in het radiologieprogramma (Impax, versie 6.3.1.2813). De compressiedikte (C) stond in dit programma automatisch vermeld in het scherm bij het desbetreffende mammogram.De mammografieën werden gemaakt met behulp van het digitale mammografie systeem LORAD Selenia van Hologic.

2.2.2 Volumeberekening tumor___________________________________________________________________________

7

Vmamma = (π/4)HWC

_____________________________Figuur 2 Getekende voorstelling van een samengedrukte borst.H: Posterior-anterior hoogteW: Mediaal-tot- laterale borstwijdteC: Compressiedikte

Stage wetenschap

Voor het berekenen van het volume van de tumor werd er gebruik gemaakt van de maximale diameter van de tumor. Deze maximale diameter werd met behulp van echografie bepaald. Aangenomen dat de tumor bolvormig is, werd het tumorvolume berekend door middel van de volgende formule waarbij r de straal is van de tumor:

Voor het echografisch onderzoek van de tumor werd gebruik gemaakt van de Philips iU22 Ultrasound system of de Philips HDI 5000 SonoCT.

2.2.3 VolumemetingHet werkelijke volume van de mamma of van de lump werd gemeten door middel van de gouden standaard, de waterverplaatsingsmethode welke gebaseerd is op het Archimedes principe.De lump werd ondergedompeld in een maatcilinder van 250cc welke tot 100cc gevuld was met water. Doordat mammaweefsel veel vet bevat bleef het drijven. Om deze reden werd het weefsel met een dunne sonde onder het wateroppervlak gehouden. Het verplaatste waterniveau werd afgelezen. Dit, met daarvan afgetrokken de 100cc waarmee de cilinder al gevuld was, is het werkelijke volume van de lump (zie figuur 3). Dezelfde methode werd gebruikt bij de volumemeting van de mamma. Alleen werd hier, vanwege de grootte van de borst, in plaats van een cilinder een maatkan van 3000cc gebruikt.

2.3 InterbeoordelaarsbetrouwbaarheidDe metingen, het meten van H en W in het mammogram, werden door een radioloog en de onderzoeker afzonderlijk van elkaar uitgevoerd. De radioloog was telkens dezelfde persoon en de metingen werden uitgevoerd zonder geïnformeerd te zijn over het werkelijke volume van de mamma. Bij alle metingen werd de meetlijn, welke in het radiologieprogramma (Impax, versie 6.3.1.2813) aanwezig is, gebruikt. Op deze manier werden alle metingen op een gelijke manier uitgevoerd.Aan de hand van de uitkomsten van de metingen van beide personen werd, met behulp van statistische analyses, de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bepaald voor H, W, C en het berekende volume van de mamma.

2.4 IntrabeoordelaarsbetrouwbaarheidDe metingen die door de onderzoeker werden uitgevoerd werden enkele weken na de eerste meting opnieuw door de onderzoeker uitgevoerd. Op grond van deze uitkomsten kon, met behulp van statische analyses, de intrabeoordelaarsbertrouwbaarheid bepaald worden voor H, W, C en het berekende volume van de mamma.

2.5 Statistische methodenDe statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 16.0 voor Windows.

___________________________________________________________________________ 8

Vtumor = 4πr3/3

_______________________________________Figuur 3 Links: maatcilinder gevuld met water tot een bepaald volume. Rechts: dezelfde maatcilinder als links, nu met weefsel en gestegen waterniveau. Het volume van het weefsel is het volume in de cilinder rechts min het beginvolume (het volume van de cilinder links).

Stage wetenschap

Om de betrouwbaarheid en de validiteit van de meetmethode, waarmee het volume van de mamma berekend werd, te bepalen werd gebruik gemaakt van de intraclasscorrelationcoëfficiënt (ICC). Hiermee werd het berekende mammavolume vergeleken met het werkelijke volume van de mamma. Er werd gebruik gemaakt van ‘absolute agreement’ zodat er niet alleen gekeken werd naar een verband maar ook of de waarden van het berekende volume exact overeen kwamen het de waarden van het werkelijke volume.Ook de reproduceerbaarheid van de mammografische metingen die gedaan zijn door de radioloog en de onderzoeker werd bepaald door middel van de ICC. Het gaat hier om zowel de intra- als de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Ook hier werd er gebruik gemaakt van ‘absolute agreement’.Om een verband aan te tonen tussen het volume van de tumor en het volume van het geëxcideerde weefsel werd gebruik gemaakt van lineaire regressieanalyse. Resultaten werden als significant beschouwd bij een p-waarde kleiner dan 0,05.

3 Resultaten

3.1 PatiëntselectieIn de periode van mei tot begin september 2009 werden er 86 patiënten geïncludeerd in deze studie. 34 patiënten stonden gepland voor een ablatio, 26 patiënten stonden gepland voor een

___________________________________________________________________________ 9

Stage wetenschap

lumpectomie en 26 patiënten stonden gepland voor een draadgeleide biopsie (DGB) na röntgenlokalisatie. In totaal werden 18 patiënten geëxcludeerd waardoor er 68 patiënten geschikt bleken voor deze studie. De redenen voor exclusie waren een re-excisie (7), de patiënt was een man (1), er was preoperatief geen echo verricht (2) of er was op de echo geen tumor zichtbaar (8). Van de geïncludeerde patiënten ondergingen 28 patiënten een ablatio, 24 patiënten ondergingen een lumpectomie en 16 patiënten ondergingen een DGB. Bij vier preparaten had de patholoog het preparaat al versneden voordat de volumemeting plaatsgevonden had en vijf preparaten waren op het moment van de meting niet vers. Één ablatiopreparaat bevatte geen huid. Deze 10 preparaten vielen om deze redenen alsnog uit de studie. De patiëntselectie staat samengevat in onderstaande flowdiagrammen (figuur 4).

34 geselecteerdepatiënten voor ablatio

26 geselecteerdepatiënten voor DGB

6 patiëntengeëxcludeerd: Re-excisie (5) ♂ (1)

10 patiëntengeëxcludeerd: Geen echo (2) Tumor niet zichtbaar

op echo (8)

28 patiëntengeschikt voor studie

16 patiëntengeschikt voor studie

2 preparaten versneden 1 preparaat zonder huid

3 preparaten niet vers

25 preparaten geschikt voor analyse

13 preparaten geschikt voor analyseA B

3.2 Volumemeting mammae___________________________________________________________________________

10

26 geselecteerdepatiënten voor lumpectomie

2 patiëntengeëxcludeerd:Re-excisie (2)

24 patiëntengeschikt voor studie

2 preparaten versneden 2 preparaten niet vers

C

20 preparaten geschikt voor analyse

____________________________________________________________________________________________________Figuur 4 Flowdiagrammen patiëntselectie A: Ablatio’sB: DGB’sC: Lumpectomieën

Stage wetenschap

Er werden 25 patiënten geïncludeerd die een mamma-amputatie ondergingen. Dit betrof in 21 gevallen een ablatio en in vier gevallen een GRM. Van de GRM-preparaten werden voor aanvang van de volumemeting de okseltop en de okselklieren verwijderd zodat de preparaten overeen kwamen met de ablatio-preparaten.Van de mammae was aan de hand van het mammogram, met behulp van de formule Vmamma=(π/4)HWC, het volume berekend. Ook was van al deze patiënten het werkelijke volume van de mamma gemeten door gebruik te maken van de waterverplaatsingsmethode volgens Archimedes.

In figuur 5 is te zien dat de gemeten volumes in vergelijking met de werkelijke volumes redelijk in een rechte lijn liggen.De correlatiecoëfficiënt verkregen door middel van de Intraclass correlation, de ICC, is voor de berekende volumes van de radioloog en van de onderzoeker ten opzichte van de werkelijke volumes 0,949 met een 95% betrouwbaarheids-interval van 0,881 – 0,971. (p=0,000)

3.3 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid mammografische volumemetingOnafhankelijk van elkaar hebben de radioloog en de onderzoeker de metingen in het mammogram uitgevoerd. De metingen van de onderzoeker werden vergeleken met de metingen van de radioloog door gebruik te maken van de ICC.De ICC van H, W en C (zie figuur 2) en hun 95% betrouwbaarheidsintervallen zijn respectievelijk 0,999 (0,999 – 1,000), 0,969 (0,931 – 0,986) en 1,000 (1,000 – 1,000)De ICC van het berekende volume van de radioloog vergeleken met het berekende volume de onderzoeker is 0,995 met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,989 – 0,998.Alle bovengenoemde waarden zijn significant met een p-waarde van 0,000.

3.4 Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid mammografische volumemetingAlle metingen, uitgevoerd door de onderzoeker, werden na enkele weken nog eens herhaald door de onderzoeker. Deze metingen werden met elkaar vergeleken door gebruik te maken van de ICC.De ICC van H, W en C (zie figuur 2) en hun 95% betrouwbaarheidsintervallen zijn respectievelijk 1,000 (0,999 – 1,000), 0,995 (0,988 – 0,998) en 1,000 (1,000 – 1,000)De ICC van het berekende volume vergeleken met het berekende volume op een later tijdstip is 0,989 met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,975 – 0,995.Alle bovengenoemde waarden zijn significant met een p-waarde van 0,000.

3.5 Volumemeting lumpectomieën en DGB’s

___________________________________________________________________________ 11

_________________________________________________________Figuur 5 Scatterplot van het gemeten volume van de borst (het werkelijk volume) uitgezet tegen het berekende volume van de mamma.

Stage wetenschap

Van de 33 patiënten die een MST ondergingen in verband met een maligne mammatumor en geïncludeerd zijn in deze studie betrof het in 20 gevallen een lumpectomie en in 13 gevallen een DGB. Van al deze lumpectomie- en DGB-preparaten werd het werkelijke volume gemeten door middel van de waterverplaatsingstechniek volgens Archimedes. Ook is het volume van de tumor berekend met behulp van de formule V tumor = 4πr3/3, waarbij r de grootste echografisch gemeten diameter van de tumor is.

In de scatterplots (figuur 6) is te zien dat de punten voor zowel de volumes van de lumpectomieën als de volumes van de DGB’s in vergelijking met het bijbehorende tumorvolume niet op een rechte lijn liggen maar verspreid over het hele scatterplot.Er werd gebruik gemaakt van lineaire regressie om te bepalen of er een verband bestaat tussen het berekende tumorvolume en het werkelijke volume van de lump of de DGB.De B coëfficiënt van het gemeten volume van de lumps ten opzichte van het berekende tumorvolume is 8,227 met een 95% betrouwbaarheidsinterval van -0,210 – 16,664. De correlatiecoëfficiënt (R) is 0,474 en R2 is 0,225. (p =0,055)De B coëfficiënt van het gemeten volume van de DGB ten opzichte van het berekende tumorvolume is -20,251 met een 95% betrouwbaarheidsinterval van -108,148 – 67,647. R=0,151 en R2=0,023. (p=0,622)

4 Discussie___________________________________________________________________________

12

____________________________________________________________________________Figuur 6 Links, het scatterplot van het gemeten (werkelijke) volume van de lump uitgezet tegen het berekende volume van de tumor. Rechts, het scatterplot van het gemeten (werkelijke) volume van de DGB uitgezet tegen het berekende volume van de tumor.

Lumpectomieën DGB’s

Stage wetenschap

Een methode om een mammacarcinoom te behandelen is de mammasparende therapie (MST). Hierbij wordt de tumor met een marge van ongeveer een centimeter uit de mamma verwijderd waarna er nog radiotherapie volgt. Het doel van de MST is een radicale excisie van de tumor met daarbij het verkrijgen van een zo goed mogelijk cosmetisch resultaat. Niet alle patiënten zijn tevreden over het cosmetisch resultaat na een MST. Vooral bij patiënten waar >10% van de mamma wordt weggenomen is de kans op een slechter cosmetisch resultaat groter. De cosmetische uitkomst varieert per tumorlokalisatie. Wanneer de tumor zich aan de mediale zijde van de mamma bevindt kan het verwijderen van slechts 5% van de mamma al een minder cosmetisch resultaat opleveren.23 Zoals al eerder genoemd, is het belangrijk om de patiënten te identificeren die een hoog risico hebben op een matige tot slechte cosmetische uitkomst omdat deze patiënten kandidaten kunnen zijn voor een oncoplastische procedure.Om preoperatief goed in te kunnen schatten wanneer men niet kan volstaan met de klassieke chirurgische technieken om een goed cosmetisch resultaat te verkrijgen en wanneer er dus oncoplastische technieken nodig zijn kan de lump/mamma-ratio een handig hulpmiddel zijn. Een van de variabelen die men hiervoor nodig heeft is het volume van de mamma. Er zijn al meerdere methoden gepubliceerd om het volume van de mamma te meten. Enkele voorbeelden hiervan zijn casting (het maken van een mal van gips van de mamma)33, de methode volgens Grossman (het meten van het volume met behulp van een conisch instrument die op de mamma wordt geplaatst)34, antropomorfische meetmethoden (hierbij worden verschillende maten van de mamma opgemeten)35 en de waterverplaatsingstechniek.36

Al deze technieken zijn tijdrovend en kunnen alleen uitgevoerd worden in de aanwezigheid van de patiënt. Tegenwoordig wordt het volume van de borst vaak geschat op basis van de cupmaat. Het is echter gebleken dat de cupmaat een onbetrouwbare indicator is voor het borstvolume. Ten eerste is er geen standaardisatie in de cupmaten tussen de verschillende merken en, ten tweede, dragen vrouwen vaak niet de juiste, goed passende, maat.37 De ideale bepaling van het mammavolume moet nauwkeurig en betrouwbaar zijn en het moet de patiënt zo min mogelijk belasten. Het mammogram, dat bij elke patiënt met een mammacarcinoom standaard gemaakt wordt als onderdeel van de diagnostiek, biedt hierbij mogelijkheden. Kalbhen et al.31 beschreven al eerder een methode om het borstvolume aan de hand van het mammogram te berekenen. Ze testten meerdere formules op nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid. Als referentie gebruikten zij het ‘werkelijke’ volume van mamma dat berekend werd door het gewicht van de geamputeerde mamma te delen door de dichtheid (g/cm³) van de borst. De dichtheid van de borst werd bepaald door een radioloog die een inschatting maakte van het percentage dens mammaweefsel (klierweefsel) ten opzichte van de rest (vetwetweefsel). Ondanks het feit dat er met deze benadering geen grote afwijkingen verwacht worden blijft het zaak om de gouden standaard zo zuiver mogelijk te houden. In dit onderzoek werd het mammavolume direct in kubieke centimeters (cm3) gemeten door middel van de waterverplaatsingstechniek welke gebaseerd is op het Archimedesprincipe. Deze methode is veel nauwkeuriger en directer dan de methode van Kalbhen et al. en geeft minder ruimte voor inschattingsfouten. In de studie van Kalbhen et al. werd al een goede correlatie gevonden tussen het mammografisch berekende mammavolume en het mammavolume dat berekend werd aan de hand van het gewicht en de dichtheid van het preparaat. In de huidige studie is er echter sprake van een nog iets betere correlatie tussen het berekende en het werkelijke mammavolume. Het scatterplot in figuur 5 laat zien dat er een lineair verband bestaat tussen het berekende mammavolume en het werkelijke volume van de mamma. De ICC van 0,949 en een 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,881 – 0,971 laten zien dat het meten van het volume van de mamma met behulp van het mammogram een betrouwbare methode is. Ook is deze meetmethode reproduceerbaar. Zowel de intra- als de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is

___________________________________________________________________________ 13

Stage wetenschap

zeer goed met voor beide een hoge ICC en een kleine 95% betrouwbaarheidsinterval voor alle metingen (H, W, C en het berekende volume van de mamma). De ICC voor het meten van de compressiedikte (C) is zelfs 1,000 met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 1,000 – 1,000. Dit is te verklaren door het feit dat de compressiedikte van het mammogram vermeld staat in het scherm en dus niet gemeten hoeft te worden. Daardoor is de uitkomst van deze ‘meting’ voor de onderzoeker en de radioloog altijd gelijk. Naast het mammavolume moet ook het volume van het te excideren weefsel geschat kunnen worden om de lump/mamma-ratio uit te kunnen rekenen. In deze studie werden de volumes van de preparaten na lumpectomie en draadgeleide biopsie gemeten. Deze volumes werden vergeleken met de berekende volumes van de tumor. De scatterplots in figuur 6 laten al zien dat punten niet op een rechte lijn liggen. Dit wordt bevestigd door de lage correlatiecoëfficiënt (R=0.435) en de lage determinatie-coëficiënt (R2=0.189) bij de lumpectomieën. De significantie is 0,055 wat betekent dat er geen verband is tussen het berekende tumorvolume en het volume van het geëxcideerde weefsel. Een R2 van 0,189 betekent dat 18,9% van de variantie in het geëxcideerde volume wordt verklaard door het tumorvolume. Er moeten dus meerdere factoren van invloed zijn op het uiteindelijk geëxcideerde volume van de lump. Een zeer voor de hand liggende factor is de variatie tussen de verschillende chirurgen die de operatie uitvoeren. Ondanks dat de meeste chirurgen vergelijkbare operatietechnieken hanteren loopt de hoeveelheid geëxcideerd weefsel erg uiteen. Deze factor zou eigenlijk meegenomen moeten worden in de regressieanalyse. Aangezien het aantal inclusies in deze studieperiode klein (N=20) en het aantal opererende chirurgen groot is kon deze factor niet meegenomen worden in de statistische analyse. Om deze factor mee te kunnen nemen in de analyse is het noodzakelijk om meer patiënten te includeren in deze studie. Wanneer blijkt dat de operateur duidelijk invloed heeft op de grootte van het geëxcideerde volume is het aan te bevelen de operatiemethode zoveel mogelijk te standaardiseren om het volume van het geëxcideerde weefsel zo goed mogelijk te kunnen schatten. Het zal echter onmogelijk zijn om deze factor volledig te elimineren. In deze studie is ook bij de DGB’s geen verband aan te tonen tussen het tumorvolume en het geëxcideerde volume. R is hier nog lager (0,151) en maar 2,3% van de variantie (R2=0.023) in het geëxcideerde volume wordt verklaard door het tumorvolume (p=0.62). Ook hier geldt dat de operateur zeer waarschijnlijk een factor is die de grootte van het te excideren weefsel beïnvloed. Dit kon niet door middel van een statistische analyse worden bewezen omdat ook hier het aantal inclusies (N=13) te klein is voor een betrouwbare analyse. De lagere correlatiecoëfficiënt bij de DGB’s is te verklaren door het feit dat bij de DGB’s de tumoren in de meeste gevallen niet voelbaar zijn en deze tumoren dus moeilijker met een gelijke marge zijn te excideren.Men zou het te excideren volume kunnen schatten door gebruik te maken van een formule die gebaseerd is op de helling (de B coëfficiënt) en de doorsnijding van de Y-as (de constante) van de lijn in de grafiek waarbij het tumorvolume uitgezet is tegen het geëxcideerde volume. Hierbij moet R hoog en de 95% betrouwbaarheidsinterval van de B coëfficiënt en de constante klein zijn. De formule zou dan als volgt op te stellen zijn: Y=b+aX, waarbij X het tumorvolume is en Y het geschatte te excideren weefsel. a, de B coëfficiënt, is de gebaseerd op de helling van de lijn in de grafiek en b, de constante, is het moment van doorsnijding van de Y-as. Het is dus mogelijk om een formule op te stellen om het te excideren volume te schatten, maar in deze studie is er door het geringe aantal inclusies nog geen verband aan te tonen en dus geen betrouwbare formule op te stellen.Wanneer uit verder onderzoek blijkt dat de lump/mamma-ratio betrouwbaar te berekenen is, kan men deze gebruiken om per patiënt te beoordelen of er een risico bestaat voor een matig tot slecht cosmetisch resultaat. Deze patiënten zouden dan in aanmerking kunnen komen voor

___________________________________________________________________________ 14

Stage wetenschap

oncoplastische chirurgie. Op deze manier zou een beter cosmetisch resultaat bereikt kunnen worden. De oncoplastische mogelijkheden bieden een oplossing voor het dilemma dat bestaat tussen enerzijds het verwijderen van genoeg weefsel voor ruime tumorvrije marges en anderzijds het verwijderen van zo weinig mogelijk weefsel om het cosmetisch resultaat te optimaliseren. De mogelijkheid om ruimere excisies te kunnen doen, heeft belangrijke oncologische consequenties. Zo is er een duidelijk verband aangetoond tussen de grootte van de tumorvrije marge en het optreden van lokale recidieven. Er komen minder vaak lokale recidieven voor wanneer de vrije marge groter is.38 Daarbij blijkt het zo te zijn dat met het vermijden van vier lokale recidieven in de komende 15 jaar één sterfgeval voorkomen wordt.39

___________________________________________________________________________ 15

Stage wetenschap

5 Conclusie

Om de lump/mamma-ratio te kunnen berekenen moet het mammavolume en het volume van het te excideren weefsel bekend zijn. Uit deze studie is gebleken dat het mammavolume eenvoudig te berekenen is en dat deze berekening betrouwbaar en reproduceerbaar is.Om de lump/mamma-ratio te kunnen berekenen moet men naast het berekenen van het mammavolume ook het volume van het te excideren weefsel kunnen schatten. In deze studieperiode waren er te weinig preparaten die voldeden aan de eisen van deze studie, waardoor de statistische analyse niet goed uitgevoerd kon worden en niet betrouwbaar was. Op dit moment kan er nog geen verband tussen het volume van de tumor en het geëxcideerde volume aangetoond worden. Er moeten meer patiënten geïncludeerd worden die een lumpectomie of een DGB ondergaan om een goede statistische analyse uit te kunnen voeren. Hierin moet ook de invloed van de chirurg meegenomen worden omdat deze waarschijnlijk een belangrijke invloed heeft op het volume van het geëxcideerde weefsel. Wanneer na verder onderzoek blijkt dat er een verband bestaat tussen het volume van de tumor en het geëxcideerde volume kan er een formule opgesteld worden om preoperatief het volume van het te excideren weefsel te kunnen schatten.

Het is aan te bevelen dat deze studie voortgezet wordt zodat een nog groter aantal preparaten meegenomen kan worden en er betrouwbare statistische analyses uitgevoerd kunnen worden. Als blijkt dat er een betrouwbare lump/mamma-ratio bepaald kan worden kan dit een hulpmiddel zijn die mede bepaald of oncoplastische technieken nodig zijn en met welke (oncologische) techniek de mamma het beste geopereerd kan worden.

___________________________________________________________________________ 16

Stage wetenschap

Literatuurlijst

1. Nederlandse kanker registratie (NKR), website: http://www.ikcnet.nl/page.php?id=41 (16-06-2009)

2. De Bock GH, Beusmans GH, Hinloopen RJ, Corsten MC, Salden NM, Scheele ME, et al. NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom (tweede herziening). Huisarts Wet 2008;51:598-609.

3. Nederlandse kanker registratie (NKR),website:http://www.ikcnet.nl/page.php?id=2746&nav_id=114 (23-06-2009)

4. Nederlandse kanker registratie (NKR), website: http://www.ikcnet.nl/page.php?id=217 (23-06-2009)

5. Th. Wobbes, J.W.R. Nortier, C.C.E. Koning. Handboek mammacarcinoom. Utrecht: de Tijdstroom; 2007

6. Henry-Tillman RS , Klimberg VS. In situ breast cancer. Curr Treat Options Oncol 2000;1:199-209.

7. Erasmus MC USR. NETB interim report 2006. Main results breast cancer screening programme in the Netherlands. Rotterdam, The Netherlands; 2006.

8. Elkin EB , Hudis C, Begg CB, Schrag D. The effect of changes in tumor size on breast carcinoma survival in the U.S.: 1975-1999. Cancer 2005;104:1149-1157.

9. Cowan WK , Kelly P, Sawan A, et al. The pathological and biological nature of screen-detected breast carcinomas: a morphological and immunohistochemical study. J Pathol 1997;182:29-35.

10. Otto SJ, Fracheboud J, Looman CW, Broeders MJ, Boer R, Hendriks JH, et al. Initiation of population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review. Lancet 2003;361:1411-1417.

11. Fracheboud J, Otto SJ, van Dijck JA, Broeders MJ, Verbeek AL, de Koning HJ; National Evaluation Team for Breast cancer screening (NETB). Decreased rates of advanced breast cancer due to mammography screening in The Netherlands. Br J Cancer 2004;91:861-867.

12. Halsted WS . I. The Results of Operations for the Cure of Cancer of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg 1894;20:497-555.

13. Patey DH , Dyson WH. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. Br J Cancer 1948;2:7-13.

14. Patey DH . A review of 146 cases of carcinoma of the breast operated on between 1930 and 1943. Br J Cancer 1967;21:260-269.

___________________________________________________________________________ 17

Stage wetenschap

15. Madden JL , Kandalaft S, Bourque RA. Modified radical mastectomy. Ann Surg 1972;175:624-634.

16. Cotlar AM , Dubose JJ, Rose DM. History of surgery for breast cancer: radical to the sublime. Curr Surg 2003;60:329-337.

17. Fisher B , Anderson S, Bryant J. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-1241.

18. Veronesi U , Cascinelli N, Mariani L. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-1232.

19. M.F. Ernst, A.C. Voogd, J.W.W. Coebergh, O.J. Repelaer van Driel, J.A. Roukema. The introduction of mammographical screening has had little effect on the trend in breast-conserving surgery: a population-based study in Southeast Netherlands. Eur J Cancer 2001;37:2435-2440.

20. D'Aniello C , Grimaldi L, Barbato A, Bosi B, Carli A. Cosmetic results in 242 patients treated by conservative surgery for breast cancer. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999;33:419-422.

21. Clough KB , Baruch J. Plastic surgery and conservative treatment of breast cancer. Indications and results. Ann Chir Plast Esthet 1992;37:682-692.

22. CBO Richtlijn Mammacarcinoom 2008; www.cbo.nl

23. Cochrane RA , Valasiadou P, Wilson AR, Al-Ghazal SK, Macmillan RD. Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. Br J Surg 2003;90:1505-1509.

24. Waljee JF , Hu ES, Ubel PA, Smith DM, Newman LA, Alderman AK. Effect of esthetic outcome after breast-conserving surgery on psychosocial functioning and quality of life. J Clin Oncol 2008;26:3331-3337.

25. Asgeirsson KS , Rasheed T, McCulley SJ, Macmillan RD. Oncological and cosmetic outcomes of oncoplastic breast conserving surgery. Eur J Surg Oncol 2005;31:817-823.

26. M.B.E. Menke-Pluymers, R. Tjong Joe Wai, A.N. van Geel en A.M.M. Eggermont. Oncoplastische chirurgie van de mamma: combinatie van oncologische en plastische chirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1623-1627.

27. Masetti R , Di Leone A, Franceschini G,et al. Oncoplastic techniques in the conservative surgical treatment of breast cancer: an overview. Breast J 2006;12:S174-S180.

28. Woerdeman LA , Hage JJ, Thio EA, Zoetmulder FA, Rutgers EJ. Breast-conserving therapy in patients with a relatively large (T2 or T3) breast cancer: long-term local

___________________________________________________________________________ 18

Stage wetenschap

control and cosmetic outcome of a feasibility study. Plast Reconstr Surg 2004;113:1607-1616.

29. Rainsbury RM . Breast-sparing reconstruction with latissimus dorsi miniflaps. Eur J Surg Oncol 2002;28:891-895.

30. Cocquyt VF , Blondeel PN, Depypere HT,et al. Better cosmetic results and comparable quality of life after skin-sparing mastectomy and immediate autologous breast reconstruction compared to breast conservative treatment. Br J Plast Surg 2003;56:462-470.

31. Kalbhen CL , McGill JJ, Fendley PM, Corrigan KW, Angelats J. Mammographic determination of breast volume: comparing different methods. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1643-1649.

32. Zielhuis GA, Heydendael PHJM, Maltha JC, van Riel PLCM,. Handleiding medisch-wetenschappelijk onderzoek. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2002

33. Campaigne BN , Katch VL, Freedson P, Sady S, Katch FI. Measurement of breast volume in females: description of a reliable method. Ann Hum Biol 1979;6:363-367.

34. Grossman AJ , Roudner LA. A simple means for accurate breast volume determination. Plast Reconstr Surg 1980;66:851-852.

35. Smith DJ Jr , Palin WE Jr, Katch VL, Bennett JE. Breast volume and anthropomorphic measurements: normal values. Plast Reconstr Surg 1986;78:331-335.

36. Bouman FG . Volumetric measurement of the human breast and breast tissue before and during mammaplasty. Br J Plast Surg 1970;23:263-264.

37. Greenbaum AR , Heslop T, Morris J, Dunn KW. An investigation of the suitability of bra fit in women referred for reduction mammaplasty. Br J Plast Surg 2003;56:230-236.

38. von Smitten K . Margin status after breast-conserving treatment of breast cancer: how much free margin is enough? J Surg Oncol 2008;98:585-587.

39. Clarke M, Collins R, Darby S. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087-1106.

___________________________________________________________________________ 19

Stage wetenschap

Abstract

Breast cancer is the most common cancer in women in the Netherlands. By diagnosing this disease at an early stage the tumor can often be removed surgically while the breast is spared. The goal of breast-conserving therapy (BCT) is a radical excision of the tumor and also obtaining a good cosmetic result. It shows that in 20 to 30% of the patients who underwent BCT have achieved a moderate to poor cosmetic result. The cosmetic result can be improved by using oncoplastic techniques. It is important to recognize patients with a chance of a moderate to poor cosmetic result and offer them an oncoplastic technique. The tumor/breast-ratio could be a tool to estimate the cosmetic result in a preoperative patient. This study investigated whether this tumor/breast-ratio can be reliably calculated. This was done by examining whether the calculation of the volume of the breast using an mammogram is reliable and reproducible. This was done by comparing the calculated volume with the actual volume of the breast. Also, the relationship between the diameter of the tumor and the volume of the excised tissue during lumpectomy of wire-guided biopsy (WGB) was examined. The correlation coefficient obtained by the Intra Class Correlation (ICC) for the calculated volumes over the actual volume was 0.949 with a 95% confidence interval of 0.881 to 0.971. (p = 0.000). The intra-and interobserver reliability are good with a high ICC and a small 95% confidence interval for all measurements. The correlation coefficient for the measured volume of the lumps over the calculated tumorvolume is 0.474. In the WGB's the correlation coefficient is 0.151.The results show that there is a very good correlation between the calculated and the actual volume of the breast. The correlation for the measured volume of the excised tissue in relation to the tumorvolume was for both the lumpectomies as the WGB's low. It is very likely that the operating surgeon has significant effects on the volume excised. There should be included an higher number of patients to investigate this.This study showed that the volume of the breast is easy to calculate and that this method is reliable and reproducible. If further investigation shows that a relationship exists between the volume of the tumor and the excised volume a formula can be derived to estimate preoperatively the volume to be excised. The tumor/breast-ratio could be a factor witch can help to determine if oncoplastic surgery is needed.

___________________________________________________________________________ 20