Post-operatieve Staphylococcus aureus infecties

en de preventie hiervan

Dr. F. Vlaspolderarts-microbioloog

Medisch Centrum Alkmaar

De huid als belangrijkste barrière

Wanneer de huid doorbroken wordt

neemt het risico op een infectie toe

3

Verspreiding ziekten dmv ‘slechte lucht’

4

Ignaz Semmelweiss 1818-1865

5

Ignaz Semmelweiss

• Werkte in Allgemeines Krankenhaus te Wenen• Twee verlosafdelingen 1. opleiding vroedvrouwen. 2.

opleiding medisch studenten• Afdeling 1. sterfte van 6%• Afdeling 2. sterfte van 25%• Een collega van Semmelweiss had een snij accident op de

snijzaal. Kreeg dezelfde verschijnselen als bij de kraamvrouwenkoorts en overleed vier dagen later.

• Handen wassen bleekwater• Kraamvrouwen sterfte onder de 1 %

6

Semmelweiss 1847

9

Antisepsis (1882)

• Pre-operatief scheren• Huid patiënt behandelen met carbolzuur

(carbolspray)• Handen chirurg behandelen met carbolzuur• Instrumentarium behandelen met carbolzuur• Wond spoelen met carbolzuur bij fout in antisepsis• Zorgvuldig hechten en bloeden stoppen• Wondverband gedrenkt in carbolzuur

Ontwikkelingen Vóór Lister (1867):

mortaliteit na amputaties: 60%

> introductie van antisepsis

(‘ontsmetten van de huid’) Eind 19e eeuw: asepsis

(‘zo steriel mogelijk werken’) Jaren 50: peri-operatieve antibioticaprofylaxe De belangrijkste facetten van de moderne chirurgie

11

Huidige situatie

USA: 27 miljoen operaties per jaar Incidentie van POWI:

Frans onderzoek: 3.4%Nederlands onderzoek: 3.1%

Consequenties van POWI:verlengde opnameduur

hogere mortaliteit Preventie is belangrijk

Mortaliteit in relatie tot POWI

1,3

4,2

5,7

13,2

0

2

4

6

8

10

12

14

geen POWI oppervlakkig diep orgaan/holleruimteAstagneau et al: J Hosp Infect 2001;48:267-74

% overleden patiënten

Pathogenese

In de ontwikkeling van een POWI gaat het om de interactie tussen het micro-organisme en de gastheer. Hierin kunnen de chirurg en de omgeving een belangrijke rol spelen.

Aanval:

micro-organisme (soort, concentratie and virulentie) chirurg (maakt de incisie, plaatst een implantaat)

Verdediging: gastheer (lokaal en algemeen immuunsysteem)

chirurg (profylaxe, atraumatische procedure)

Contaminatie en infectie van de wond

Wondklasse Cruse & Ford (n=63000)

Inf %

SENIC (n=59000)

Inf %

Olson & Lee (n=36500)

Inf %

Culver et al (n=85000)

Inf %

Schoon 1,5 2,9 1,3 2,1

Schoon-gecontamineerd

7,7 3,9 2,4 3,3

Gecontamineerd 15,2 8,5 7,9 6,4

Vies 40,0 12,6 - 7,1

16

Contaminatie en infectie van de wond

Wondklasse Cruse & Ford (n=63000)

Inf %

SENIC (n=59000)

Inf %

Olson & Lee (n=36500)

Inf %

Culver et al (n=85000)

Inf %

Totaal percentage genoemde

studies

Schoon 1,5 2,9 1,3 2,1 2,0

Schoon-gecontamineerd

7,7 3,9 2,4 3,3 4,4

Gecontamineerd 15,2 8,5 7,9 6,4 9,2

Vies 40,0 12,6 - 7,1 18,4

Reservoirs en transmissie routes

De meeste POWI’s ontstaan tijdens de operatie

Reservoirs met name aanwezig op de operatiekamer tijdens de procedure

Uitzondering: open wonden

Reservoirs en transmissie routes

MedewerkersAls de regels van asepsis worden toegepast: Handhygiëne, handschoenen, mondneusmasker, kledingen muts. Medewerkers spelen een beperkte rol.

OmgevingOperatiekamer (veilig, schoon en voldoende ruimte)Ultra-schone lucht tijdens hoog-risico chirurgie is discutabelIn moderne ziekenhuizen is de rol van de operatiekamer gering.

PatiëntEndogene flora zijn de belangrijkste bron van POWI’s in de moderneziekenhuizen, wanneer de infectiepreventie goed georganiseerd is.

Risicofactoren

Gerelateerd aan:de patiënt de procedure

Categorieën:bewezen waarschijnlijk mogelijkonwaarschijnlijk

Problemenonvoldoende en conflicterende resultatencausale relatie of co-factor?

Patiënt gerelateerd

bewezen:leeftijd (verzwakt immuunsysteem, verminderde doorbloeding)

obesitas (verminderde doorbloeding, groter wondoppervlak en moeilijkere procedure)

Onderliggend lijden (risico-index)

ASA-scoreStaphylococcus aureus dragerschapInfectie op andere plaats in het lichaamOpnameduur vóór de operatie (kolonisatie met

pathogenen en ernstig onderliggend lijden)

Patiënt gerelateerdwaarschijnlijk:

ondervoeding/laag albumine niveauDiabetes Mellitusnicotine gebruik

mogelijk:tumorenimmunosuppresivaborstomvang bij vrouwen (cardiochirurgie)

onwaarschijnlijk:rasgeslacht

Procedure gerelateerd

bewezen:Pre-operatieve haarverwijdering

scheermesje > tondeuse > ontharingscrème > niets

Soort procedurewondklasse, specialismeOK-duursoms erg specifiek

Geen peri-operatieve antibiotische profylaxe

Procedure gerelateerd

waarschijnlijk:meerdere proceduresweefsel trauma (electrochirurgische units, koeling)

protheseElek and Conen lieten in de jaren 40 al zien dat de benodigde infectiedosis van S. aureus in de aanwezigheid van een prothese 10.000 keer lager lag. Dit is bevestigd door vele studies.

Bloedtransfusieresulteerde in een dosis-effect reactie en het toedienen van eigen bloed resulteerde in een significante reductie van het risico op een POWI.

Procedure gerelateerd

mogelijkpre-operatieve huiddesinfectie (douche)spoed proceduresdrains

onwaarschijnlijkgebruik van twee chirurgische messen

Preventie

Standaard

antisepsisasepsisgoede chirurgische techniekadequate peri-operatieve

antibiotische profylaxe

Preventie vóór opname

bewezenniets

waarschijnlijk reductie van pre-operatieve opnameduur

behandel onderliggende ziekten

obesitas, ondervoeding

mogelijkbeperkt gebruik van immunosuppressiva

Preventie pre-operatiefbewezenbehandeling van infectie op andere plaats in het lichaamoptimalisatie van haarverwijdering (bij voorkeur niet verwijderen,

anders zo kort mogelijk voor de OK en geen gebruik van een scheermesje)

Eliminatie van S. aureus dragerschap

mogelijkdouchen met desinfecterende zeep reductie van het aantal micro-organismen op de plaats

van chirurgie (darm preparatie)

28

29

S. aureus neusdragerschap

• 30% drager, asymptomatisch

• Indien symptomatisch geeft S. aureus infecties in verschillende mate

30

Gram preparaat

31

Bloedagar met Staphylococcus aureus

32

Hordeolum

33

Impetigo

34

Massale septische emboli

35

Ziekenhuisinfecties

Geïnfecteerde heupprothese

36

S. aureus neusdragerschap

• 30% drager, asymptomatisch

• Risicofactor voor POWI

• Relatief risico voor dragers om een POWI te ontwikkelen is ongeveer 8

• Het risico is beperkt tot dragers met hoge S. aureus kolonisatiegraad

• Hypothese: eradicatie van neusdragerschap zou het aantal POWI met S. aureus moeten verminderen

Peri-operatieve eradicatie van S. aureus neusdragerschap

7,3

2,7 2,8

0,9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

geen mupirocine mupirocine

studie A

studie B

A: Kluytmans et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:780-5

B: Cimochowsky et al. Ann Thoracic Surg 2001;71:1572-8

P<.0001

P=.005

% POWI met S. aureus

Cardio-chirurgie

Historische controle-groepen

Peri-operatieve eradicatie van S. aureus neusdragerschap

2,4 2,3

0

1

2

3

4

5

geen mupirocine mupirocine

S. aureus inf

Perl et al. NEJM 2002;346:1871-7

% POWI met S. aureus

Vele soorten

chirurgie

Gerandomiseerd

dubbel-blinde studie

Peri-operatieve eradicatie van S. aureus neusdragerschap

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

geen mupirocine mupirocine

Alle infecties

S. aureus inf

Endogene S. aureus inf

Kalmeijer et al. Clin Infect Dis 2002;35:353-8

% POWI met S. aureus

Orthopedie

Gerandomiseerd

dubbel-blinde studie

40

STEP-studie

• Multicenter double-blind randomised-controlled trial in Nederland (2005-2007)

• Snelle screening van alle chirurgische patiënten

• Randomisatie van dragers voor behandeling met mupirocine/chloorhexidine zeep of placebo

• MUP-CXH: 3.7% (16/436) nosocomiale S. aureus infectiePlacebo: 8.5% (31/363) nosocomiale S. aureus infectiep=0.004, RR=0.43, 95% CI 0.24-0.77

Bode et al, ICAAC 2008

41

Preventie tijdens de OK

bewezen reductie van de OK-duur

waarschijnlijkbeperkt gebruik van electrochirurgische unitsbeperkt gebruik van protheses beperkt gebruik van bloedhyper-oxygenatie toename wondtemperatuur (lokale of systemische opwarming)

mogelijkbeperkt gebruik van drains

Opwarming

Kurz et al NEJM 1996;334:1209-15 (dubbel-blind)

Peri-operative normothermia verminderde het aantal POWI na darmchirurgie significant

Melling et al Lancet 2001;358:876-80

Pre-operatieve opwarming Systemisch en lokaal randomised-controlled trial schone chirurgie

Lichaamstemperatuur was significant hoger in groepen met systemische en lokale opwarming

POWI na pre-operatieve opwarming

0

2

4

6

8

10

12

14

geen opwarming systemisch lokaal

% POWI was significant lager in de opgewarmde patiëntenGeen bijwerkingen

P<.05

P<.05

% POWI

Melling et al, Lancet 2001

Preventie post-operatief

bewezenactieve surveillance met feedback van

chirurg-specifieke-POWI-percentages

waarschijnlijkcontrole van de omgeving en goede

hygiëne op de afdelingen

46

Conclusies POWI zijn ernstige en vaak voorkomende

complicaties van chirurgie De pathogenese is erg complex Endogene infecties belangrijkste oorzaak POWI

Ze kunnen voorkomen worden door: procescontrole meten van het resultaat met feedback naar de chirurg Veiligheids Management Systeem (VMS): bundel van

maatregelen

47

Conclusies t.a.v. luchtbehandeling• Er is één studie over het effect van ultraschone lucht op

het ontstaan van infecties na orthopedie (Lidwell, BMJ 1982) - vraagtekens bij de methode- niet dubbel-blind- relevantie voor huidige tijd onbekend

• Er is geen evidence dat de luchtkwaliteit een risicofactor is in het ontstaan van infecties, maar het is ook niet uit te sluiten.

• Luchtkwaliteit speelt een geringe rol in moderne OK’s met goed georganiseerde infectiepreventie

48

• Dank voor uw aandacht