RichtlijnDetoxificatievan psychoactievemiddelenVerantwoord ambulant ofintramuraal detoxificeren

Redactie: Boukje Dijkstra • Maureen van Oort • Arnt SchellekensHein de Haan • Cor de Jong

RESULTATEN SCOREN • AMERSFOORT

© 2017 Stichting Resultaten Scoren, Amersfoort

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever worden ver veel voudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier.

De samenstellers en de uitgever van deze Richtlijn hebben ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de geldende gebruiken en bepalingen. Degenen die desondanks menen aanspraak te kunnen maken op zekere rechten, kunnen zich tot de uitgever wenden.

Verschenen- Handboek cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken ISBN 978 94 92121 080- Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren ISBN 978 94 92121 233- Handleiding Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren ISBN 978 94 92121 240- (H)erkend en juist behandeld. Handreiking voor implementatie en uitvoering van een LVB-vriendelijke

intake in de verslavingszorg ISBN 978 94 92121 226- Handleiding CGT+ cognitief gedragstherapeutische behandeling van problematisch middelengebruik bij mensen met een lichte verstandelijke beperking ISBN 978 94 92121 172- Werkboek CGT+ ISBN 978 94 92121 196 [set van twee exemplaren]- Handleiding 1 korte individuele cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken ISBN 978 94 92121 004- Werkboek 1 cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken ISBN 978 94 92121 097 [set van vier exemplaren]- Handleiding 2 individuele cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken ISBN 978 94 92121 028- Werkboek 2 cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken ISBN 978 94 92121 103 [set van vier exemplaren]- Handleiding 3 korte groepsgerichte cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken ISBN 978 94 92121 042- Werkboek 3 cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken ISBN 978 94 92121 110 [set van vier exemplaren]- Handleiding 4 groepsgerichte cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken ISBN 978 94 92121 066- Werkboek 4 cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken ISBN 978 94 92121 127 [set van vier exemplaren]- Richtlijn ADHD en middelengebruik bij adolescenten ISBN 978 94 92121 134- Handleiding ADHD en middelengebruik bij adolescenten ISBN 978 94 92121 141- Werkboek ADHD en middelengebruik bij adolescenten ISBN 978 94 92121 165 [set van drie exemplaren]

ISBN 978 94 92121 233NUR 751

Omslagontwerp: Inktwerk, De Meern

Uitgave Stichting Resultaten Scoren, Kenniscentrum Verslaving in samenwerking met Perspectief Uitgevers.

Stichting Resultaten Scoren, Postbus 830, 3800 AV Amersfoortwww.resultatenscoren.nlinfo@resultatenscoren.nl

Perspectief Uitgevers, Korte Nieuwstraat 6R, 3512 NM Utrechtwww.zorg-perspectief.nl | www.perspectiefuitgevers.nlinfo@perspectiefuitgevers.nl

3

VoorwoordHetNijmegenInstituteforScientist-PractitionersinAddiction(NISPA)heeftinopdrachtvanResultatenScorendeafgelopendriejaargewerktaandeherzieningvandeRichtlijnDetoxuit2004.Dezerevisieheeftgeleidtoteennieuwwetenschappelijkonderbouwddocumentwaarindenieuwsteinzichtenrondomdetoxificatievanpsychoactievemiddelensamenkomen.Deherzienerichtlijnistotstandgekomennauitgebreidliteratuuronderzoek,bredetoetsingenevaluatiebijbetrokkenberoepsgroepenenexperts,pilotindepraktijkeninputvaneenbreedgremiumvanwetenschappers,behandelarenenervaringsdeskundigenopdeconceptversie.Indepraktijkisveelvraagnaardezerichtlijn.OmdeomvangrijkewetenschappelijkkennisvoordepraktijktoepasbaartemakenisertevenseenhandleidingDetoxificatievanpsychoactievemiddelenontwikkeld.Opkortetermijnwordendezeproductenooknogaangevuldmeteenwerkboekvoorpatiëntendieeendetoxificatiebehandelingdoorlopen,waarinzijervaringen,behandeldoeleneninformatiekunnenvastleggen.Metdezedrieproductenkandebehandelaarenpatiëntindedagelijksepraktijkactiefaandeslag.Wijdankenallendiemetveelenthousiasme,tijdenenergiehebbenbijgedragenaandetotstandkomingvandezeproducten.ResultatenScorenisblijdezetoetekunnenvoegenaanhetuitgebreideportfoliovanResultatenScorenenzoweereenbijdragetekunnenleverenaandekwaliteitvandeVerslavingskundeinNederland.Prof.dr.G.G.AnthonioVoorzitterResultatenScoren

4

Inhoud

Betrokkenexpertsbijdeontwikkelingvandezerichtlijn.........................................................7

1 Methodologischeinleiding..............................................................................................91.1 Doelgroep.........................................................................................................................91.2 Werkwijzevandewerkgroep.........................................................................................101.3 Samenstellingwerkgroepenexpertgroep.....................................................................111.4 Wetenschappelijkeonderbouwing................................................................................121.5 Pilotstudie......................................................................................................................131.6 Implementatie................................................................................................................141.7 Autorisatiedoordeberoepsgroepen.............................................................................141.8 Juridischebetekenisvanderichtlijn..............................................................................151.9 Productenbehorendbijderichtlijn...............................................................................151.10 Herziening......................................................................................................................16

2 Inhoudelijkeinleiding:detoxificatieenabstinentie.........................................................182.1 Detoxificatiealsbiomedischproces...............................................................................182.2 Psychosocialeinterventies.............................................................................................192.3 Derolvandetoxificatiebinnendebehandeling.............................................................192.4 Nadedetoxificatie.........................................................................................................22

3 Screening,diagnostiekenmonitoring.............................................................................263.1 Anamnese.......................................................................................................................283.2 Screeningsinstrumenten................................................................................................283.3 Laboratoriumonderzoekvanbloedmonsters.................................................................303.4 Lichamelijkonderzoek....................................................................................................303.5 Monitoring.....................................................................................................................30

4 Indicatiestellingsettingdetoxificatie..............................................................................34

5 Psychosocialeinterventiesbijdetoxificatievanpsychoactievemiddelen.......................405.1 Psycho-educatiebijdetoxificatie....................................................................................425.2 Motiverendegespreksvoering........................................................................................445.3 Cognitievegedragstherapieën.......................................................................................465.4 Zelfhulpgroepenen12stappenprogramma’s................................................................485.5 Anderepsychosocialeinterventies.................................................................................495.6 Gecombineerdeinterventies..........................................................................................52

6 Alcohol...........................................................................................................................596.1 Screeningendiagnostiek................................................................................................606.2 Monitoring.....................................................................................................................726.3 Farmacologischebehandeling........................................................................................756.4 Specifiekedoelgroepen..................................................................................................856.5 Medicatienadetoxificatie..............................................................................................88

7 Opioïden........................................................................................................................95

4

Inhoud

Betrokkenexpertsbijdeontwikkelingvandezerichtlijn.........................................................7

1 Methodologischeinleiding..............................................................................................91.1 Doelgroep.........................................................................................................................91.2 Werkwijzevandewerkgroep.........................................................................................101.3 Samenstellingwerkgroepenexpertgroep.....................................................................111.4 Wetenschappelijkeonderbouwing................................................................................121.5 Pilotstudie......................................................................................................................131.6 Implementatie................................................................................................................141.7 Autorisatiedoordeberoepsgroepen.............................................................................141.8 Juridischebetekenisvanderichtlijn..............................................................................151.9 Productenbehorendbijderichtlijn...............................................................................151.10 Herziening......................................................................................................................16

2 Inhoudelijkeinleiding:detoxificatieenabstinentie.........................................................182.1 Detoxificatiealsbiomedischproces...............................................................................182.2 Psychosocialeinterventies.............................................................................................192.3 Derolvandetoxificatiebinnendebehandeling.............................................................192.4 Nadedetoxificatie.........................................................................................................22

3 Screening,diagnostiekenmonitoring.............................................................................263.1 Anamnese.......................................................................................................................283.2 Screeningsinstrumenten................................................................................................283.3 Laboratoriumonderzoekvanbloedmonsters.................................................................303.4 Lichamelijkonderzoek....................................................................................................303.5 Monitoring.....................................................................................................................30

4 Indicatiestellingsettingdetoxificatie..............................................................................34

5 Psychosocialeinterventiesbijdetoxificatievanpsychoactievemiddelen.......................405.1 Psycho-educatiebijdetoxificatie....................................................................................425.2 Motiverendegespreksvoering........................................................................................445.3 Cognitievegedragstherapieën.......................................................................................465.4 Zelfhulpgroepenen12stappenprogramma’s................................................................485.5 Anderepsychosocialeinterventies.................................................................................495.6 Gecombineerdeinterventies..........................................................................................52

6 Alcohol...........................................................................................................................596.1 Screeningendiagnostiek................................................................................................606.2 Monitoring.....................................................................................................................726.3 Farmacologischebehandeling........................................................................................756.4 Specifiekedoelgroepen..................................................................................................856.5 Medicatienadetoxificatie..............................................................................................88

7 Opioïden........................................................................................................................95

5

7.1 Screeningendiagnostiek................................................................................................977.2 Monitoring...................................................................................................................1077.3 Farmacologischebehandeling......................................................................................1097.4 Specifiekedoelgroepen................................................................................................1207.5 Medicatienadetoxificatie............................................................................................1237.6 Aanbevelingenwetenschappelijkonderzoek...............................................................125

8 Benzodiazepinen..........................................................................................................1348.1 Screeningendiagnostiek..............................................................................................1358.2 Monitoring...................................................................................................................1428.3 Farmacologischebehandeling......................................................................................1438.4 Specifiekedoelgroepen................................................................................................1508.5 Medicatienadetoxificatie............................................................................................1528.6 Aanbevelingenwetenschappelijkonderzoek...............................................................153

9 Gamma-hydroxybutyraat(GHB)...................................................................................1579.1 Screeningendiagnostiek..............................................................................................1589.2 Monitoring...................................................................................................................1679.3 Farmacologischebehandeling......................................................................................1699.4 Specifiekedoelgroepen................................................................................................1759.5 Medicatienadetoxificatie............................................................................................1779.6 Aanbevelingenwetenschappelijkonderzoek...............................................................177

10 Stimulantia...................................................................................................................18210.1 Screeningendiagnostiek..............................................................................................18310.2 Monitoring...................................................................................................................18910.3 Farmacologischebehandeling......................................................................................19110.4 Specifiekedoelgroepen................................................................................................19610.5 Medicatienadetoxificatie............................................................................................19610.6 Aanbevelingenwetenschappelijkonderzoek...............................................................196

11 Cannabis.......................................................................................................................20211.1 Screeningendiagnostiek..............................................................................................20411.2 Monitoring...................................................................................................................20711.3 Farmacologischebehandeling......................................................................................20911.4 Specifiekedoelgroepen................................................................................................21711.5 Medicatienadetoxificatie............................................................................................21911.6 Aanbevelingenwetenschappelijkonderzoek...............................................................219

12 Tabak...........................................................................................................................22412.1 Screeningendiagnostiek..............................................................................................22612.2 Monitoring...................................................................................................................23312.3 Farmacologischebehandeling......................................................................................23512.4 Specifiekedoelgroepen................................................................................................24312.5 Medicatienadetoxificatie............................................................................................24612.6 Toekomstigeontwikkelingen.......................................................................................248

13 Ketamine......................................................................................................................255

6

13.1 Screeningendiagnostiek..............................................................................................25613.2 Behandelingvanketamine-onthoudingssyndroom.....................................................25913.3 Medicatienadetoxificatie............................................................................................26113.4 Aanbevelingenwetenschappelijkonderzoek...............................................................261

6

13.1 Screeningendiagnostiek..............................................................................................25613.2 Behandelingvanketamine-onthoudingssyndroom.....................................................25913.3 Medicatienadetoxificatie............................................................................................26113.4 Aanbevelingenwetenschappelijkonderzoek...............................................................261

7

BetrokkenexpertsbijdeontwikkelingvandezerichtlijnHoofdstukken Auteurs Referenten Hoofdstuk 1 Methodologische inleiding

Drs. Maureen van Oort, wetenschappelijk medewerker, NISPA Dr. Boukje Dijkstra, onderzoeker/directeur NISPA

Adil Arabou MSc, verpleegkundig specialist, Tactus verslavingszorg Dr. Hein de Haan, Geneesheer-directeur; psychiater, Tactus verslavingszorg Eefje Plegt MSc, verpleegkundig specialist, Tactus verslavingszorg Dr. Hein Sigling, psychiater, Specialismeleider Verslaving, Parnassia Groep Dr. Arnt Schellekens, psychiater Radboudumc/ directeur NISPA Maaike Vintges MSc, verpleegkundig specialist, Victas

Hoofdstuk 2 Inhoudelijke inleiding

Dr. Boukje Dijkstra, onderzoeker/directeur NISPA Drs. Maureen van Oort, wetenschappelijk medewerker NISPA

Adil Arabou MSc, verpleegkundig specialist Tactus verslavingszorg Dr. Hein de Haan, Geneesheer-directeur; psychiater, Tactus verslavingszorg Eefje Plegt MSc, verpleegkundig specialist Tactus verslavingszorg Dr. Hein Sigling, psychiater, Specialismeleider Verslaving, Parnassia Groep Dr. Arnt Schellekens, psychiater Radboudumc/ directeur NISPA Maaike Vintges MSc, verpleegkundig specialist Victas

Hoofdstuk 3 Screening, diagnostiek en monitoring

Drs. Maureen van Oort, wetenschappelijk medewerker NISPA Dr. Boukje Dijkstra, onderzoeker/directeur NISPA

Adil Arabou MSc, verpleegkundig specialist Tactus verslavingszorg Dr. Hein de Haan, Geneesheer-directeur; psychiater, Tactus verslavingszorg Eefje Plegt MSc, verpleegkundig specialist, Tactus verslavingszorg Dr. Hein Sigling, psychiater, Specialismeleider Verslaving, Parnassia Groep Dr. Arnt Schellekens, psychiater Radboudumc/ directeur NISPA Maaike Vintges MSc, verpleegkundig specialist Victas

Hoofdstuk 4 Indicatiestelling setting detoxificatie

Dr. Boukje Dijkstra, onderzoeker/directeur NISPA Drs. Maureen van Oort, wetenschappelijk medewerker NISPA

Adil Arabou MSc, verpleegkundig specialist Tactus verslavingszorg Dr. Hein de Haan, Geneesheer-directeur; psychiater, Tactus verslavingszorg Eefje Plegt MSc, verpleegkundig specialist Tactus verslavingszorg Dr. Hein Sigling, psychiater, Specialismeleider Verslaving, Parnassia Groep Dr. Arnt Schellekens, psychiater Radboudumc/ directeur NISPA Maaike Vintges MSc, verpleegkundig specialist Victas

Hoofdstuk 5 Psychosociale interventies

Dr. Boukje Dijkstra, onderzoeker/directeur NISPA Peter Kraaijenbrink, verpleegkundig specialist, Tactus Drs. Maureen van Oort, wetenschappelijk medewerker NISPA

Drs. Robert van de Graaf, verslavingsarts, Verslavingszorg Noord Nederland Dr. Peter Greeven, klinisch psycholoog, hoofd behandelzaken en onderzoek, Novadic-Kentron Prof. dr. Hendrik Roozen, Research Associate Professor, The University of New Mexico (UNM): CASAA Dr. Wencke de Wildt, directeur behandelzaken, Jellinek

8

BetrokkenexpertsbijdetotstandkomingvandezerichtlijnHoofdstukken Psychoactieve middelen

Auteurs Referenten

Hoofdstuk 6 Alcohol

Drs. Mary Janssen van Raay, verslavingsarts KNMG, Antes /Bouman GGZ Drs. Tamara Schoof-Beelen, verslavingsarts KNMG, Vincent van Gogh

Drs. Maarten Belgers, verslavingsarts KNMG, Iriszorg Drs. Monique Bongaerts, verslavingsarts KNMG, Mondriaan Dr. Hein de Haan, Geneesheer-directeur; psychiater, Tactus verslavingszorg Drs. Hans Post, verslavingsarts KNMG, Victas Dr. Arnt Schellekens, psychiater Radboudumc/directeur NISPA Dr. Wim Wannet, microbioloog

Hoofdstuk 7 Opioïden

Drs. Michel Wolters, verslavingsarts KNMG, Tactus Drs. Mente van der Beek, verslavingsarts KNMG, De Hoop GGZ Drs. Thomas Knuyver, verslavingsarts KNMG, Iriszorg Drs. Maarten Belgers, verslavingsarts KNMG, Iriszorg

Drs. Marc Kieskamp, verslavingsarts KNMG, Novadic-Kentron Drs. Rouhollah Qurishi, verslavingsarts KNMG, Novadic-Kentron

Hoofdstuk 8 Benzodiazepinen

Drs. Erik Paling verslavingsarts KNMG, wetenschappelijk onderzoeker Novadic-Kentron.

Dr. Hein de Haan, Geneesheer-directeur, psychiater Tactus Dr. Rama Kamal, verslavingsarts Novadic-Kentron, psychiater i.o. Dr. Angelique Pijpers, neuroloog en slaapgeneeskundige, centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaeghe Dr. Wim Wannet, microbioloog

Hoofdstuk 9 Gamma-hydroxybutyraat (GHB)

Dr. Rama Kamal, verslavingsarts KNMG, Novadic-Kentron

Drs. Mente van der Beek, verslavingsarts KNMG De Hoop GGZ Drs. Mary Jansen van Raay, verslavingsarts KNMG Antes /Bouman GGZ Prof. dr. Cor de Jong, emeritus-hoogleraar verslaving en verslavingszorg Dr. Wim Wannet, microbioloog

Hoofdstuk 10 Stimulantia

Drs. Hans Post, verslavingsarts KNMG, Victas

Drs. Monique Bongaerts, verslavingsarts Mondriaan Dr. Hein de Haan, Geneesheer-directeur psychiater Tactus Drs. Ad van Hoek, verslavingsarts KNMG Novadic-Kentron, secretaris VVGN

Hoofdstuk 11 Cannabis

Drs. Hans Post, verslavingsarts KNMG, Victas Dhr. drs. Rouhollah Qurishi, verslavingsarts KNMG Novadic-Kentron en bestuurslid VVGN

Dr. Matthijs Bossong, Biomedisch onderzoeker, Brain Center Rudolf Magnus, Afdeling Psychiatrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht Drs. Monique Bongaerts, verslavingsarts KNMG Mondriaan Prof. dr. Cor de Jong, emeritus-hoogleraar verslaving en verslavingszorg

Hoofdstuk 12 Tabak

Drs. Robert van de Graaf, verslavingsarts, Verslavingszorg Noord Nederland Drs. Josette Slingerland, verslavingsarts KNMG, De Hoop GGZ

Dr. Jurgen van Baal, celbioloog/ research scientist Wageningen Universiteit Drs. Marieke Helmus, verslavingsarts KNMG Jellinek Drs. Trudi Tromp-Beelen, verslavingsarts KNMG Jellinek

Hoofdstuk 13 Ketamine

Drs. Thomas Knuyver, verslavingsarts KNMG, Iriszorg

Prof. dr. Cor de Jong, emeritus-hoogleraar verslaving en verslavingszorg Drs. Mary Janssen van Raay, verslavingsarts KNMG Antes/Bouman GGZ

8

BetrokkenexpertsbijdetotstandkomingvandezerichtlijnHoofdstukken Psychoactieve middelen

Auteurs Referenten

Hoofdstuk 6 Alcohol

Drs. Mary Janssen van Raay, verslavingsarts KNMG, Antes /Bouman GGZ Drs. Tamara Schoof-Beelen, verslavingsarts KNMG, Vincent van Gogh

Drs. Maarten Belgers, verslavingsarts KNMG, Iriszorg Drs. Monique Bongaerts, verslavingsarts KNMG, Mondriaan Dr. Hein de Haan, Geneesheer-directeur; psychiater, Tactus verslavingszorg Drs. Hans Post, verslavingsarts KNMG, Victas Dr. Arnt Schellekens, psychiater Radboudumc/directeur NISPA Dr. Wim Wannet, microbioloog

Hoofdstuk 7 Opioïden

Drs. Michel Wolters, verslavingsarts KNMG, Tactus Drs. Mente van der Beek, verslavingsarts KNMG, De Hoop GGZ Drs. Thomas Knuyver, verslavingsarts KNMG, Iriszorg Drs. Maarten Belgers, verslavingsarts KNMG, Iriszorg

Drs. Marc Kieskamp, verslavingsarts KNMG, Novadic-Kentron Drs. Rouhollah Qurishi, verslavingsarts KNMG, Novadic-Kentron

Hoofdstuk 8 Benzodiazepinen

Drs. Erik Paling verslavingsarts KNMG, wetenschappelijk onderzoeker Novadic-Kentron.

Dr. Hein de Haan, Geneesheer-directeur, psychiater Tactus Dr. Rama Kamal, verslavingsarts Novadic-Kentron, psychiater i.o. Dr. Angelique Pijpers, neuroloog en slaapgeneeskundige, centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaeghe Dr. Wim Wannet, microbioloog

Hoofdstuk 9 Gamma-hydroxybutyraat (GHB)

Dr. Rama Kamal, verslavingsarts KNMG, Novadic-Kentron

Drs. Mente van der Beek, verslavingsarts KNMG De Hoop GGZ Drs. Mary Jansen van Raay, verslavingsarts KNMG Antes /Bouman GGZ Prof. dr. Cor de Jong, emeritus-hoogleraar verslaving en verslavingszorg Dr. Wim Wannet, microbioloog

Hoofdstuk 10 Stimulantia

Drs. Hans Post, verslavingsarts KNMG, Victas

Drs. Monique Bongaerts, verslavingsarts Mondriaan Dr. Hein de Haan, Geneesheer-directeur psychiater Tactus Drs. Ad van Hoek, verslavingsarts KNMG Novadic-Kentron, secretaris VVGN

Hoofdstuk 11 Cannabis

Drs. Hans Post, verslavingsarts KNMG, Victas Dhr. drs. Rouhollah Qurishi, verslavingsarts KNMG Novadic-Kentron en bestuurslid VVGN

Dr. Matthijs Bossong, Biomedisch onderzoeker, Brain Center Rudolf Magnus, Afdeling Psychiatrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht Drs. Monique Bongaerts, verslavingsarts KNMG Mondriaan Prof. dr. Cor de Jong, emeritus-hoogleraar verslaving en verslavingszorg

Hoofdstuk 12 Tabak

Drs. Robert van de Graaf, verslavingsarts, Verslavingszorg Noord Nederland Drs. Josette Slingerland, verslavingsarts KNMG, De Hoop GGZ

Dr. Jurgen van Baal, celbioloog/ research scientist Wageningen Universiteit Drs. Marieke Helmus, verslavingsarts KNMG Jellinek Drs. Trudi Tromp-Beelen, verslavingsarts KNMG Jellinek

Hoofdstuk 13 Ketamine

Drs. Thomas Knuyver, verslavingsarts KNMG, Iriszorg

Prof. dr. Cor de Jong, emeritus-hoogleraar verslaving en verslavingszorg Drs. Mary Janssen van Raay, verslavingsarts KNMG Antes/Bouman GGZ

9

1 MethodologischeinleidingMaureenvanOort•BoukjeDijkstraIndezerichtlijnwordtbesprokenhoeopeenverantwoordemanierhetprocesvandetoxificatiekanwordendoorlopenenbegeleid.Daarbijligthetaccentvanhetcomplexvaninterventiesopdebiologischeaspectenvandeverslavingsproblemen,maarwordterookaandachtbesteedaandepsychosocialebegeleidingtijdensdetoxificatie.Dezerichtlijngeefteenuitgebreidebeschrijvingvandemedisch-farmacologischebehandelingsmogelijkhedenvoordetoxificatieperpsychoactievestof.Eensetvanindicatiecriteriavooreenmeergeobjectiveerdebepalingvoordejuistebehandelsettingvormteenleidraadvoordeprofessionalsdiedebehandelinggeven.Deinzichtenoverdetoxificatiezijnnietwezenlijkveranderdtijdenshetafgelopendecennium.Welhebbenzichnieuweontwikkelingenvoorgedaanrondbehandelmethodiekenenzijnernieuwemiddeleninbeeldgekomenmetcomplexeonthoudingssyndromen,zoalszichvoordoenbijGamma-Hydroxybutyraat(GHB).DezerichtlijnbevatinvergelijkingmetderichtlijnDetoxuit2004aanvullende-enwaarnodig–herzienehandelingsinstructiesterondersteuningvandedagelijksepraktijkvoering.Deinstructiesberustenopbevindingenuitdebeschikbarewetenschappelijkeliteratuurenaansluitendemeningsvormingdoorwetenschappersenberoepsbeoefenarenindeverslavingszorg,psychiatrie,huisartsgeneeskundeenspoedeisendehulpendeervaringenvanpatiëntentijdensdetoxificatie.Dezerichtlijnbeoogteenleidraadtezijnvoordescreening,diagnostiekenbehandelingvanpatiëntentijdensdedetoxificatievanverslavendemiddelen.Hetgaathierbijompatiëntenvanalleleeftijdendieafhankelijkzijngeraaktvaneenverslavendmiddel.Dezerichtlijnheeftechternietalleenbetrekkingopdebiomedischekantvandedetoxificatievanpsychoactievemiddelen.Duidelijkisdatnaastdehoeveelheid,degebruiksduurenhettypegebruiktemiddel(en),ookdeleeftijdvandebetrokkeneendemotieven,omstandighedenengevolgenvanhetgebruikmoetenwordenbekeken.Indezerichtlijnwordt–onderandereinhetkadervanscreeningendiagnostiek–opelkvandezeaspecteningegaan.NaastderichtlijnisdeHandleidingDetoxificatievanpsychoactievemiddelenontwikkeldwaarindehandelingsinstructiesvoorprofessionalszijnsamengevatvoorgebruikindepraktijk.HierinwordenookaanbevelingengedaanvoorhetgestructureerdmonitorenvanhetdetoxificatieprocesmiddelsdeRoutineOutcomeMonitoring-Detoxificatie(ROM-D).OokisvoorbehandelarenenpatiëntenhetcliëntenwerkboekTijdensdetoxificatieontwikkeld.

1.1 DoelgroepDeconclusiesenaanbevelingenindezerichtlijnkunnengebruiktwordendoorzorgverlenersindeverslavingszorgenpsychiatrischeziekenhuizen(onderanderePAAZendubbeldiagnoseklinieken)diebijdescreening,diagnostiekenbehandelingvandebetreffendepatiëntengroepbetrokkenzijn.Algemeneziekenhuizenhebbenvaakhuneigenrichtlijnenvoorbehandelingvanintoxicatieendetoxificatie,maardelenuitdezerichtlijnzijnookbruikbaarvoordespoedeisendehulpverlening.Ditzelfdegeldtvoordehuisartspraktijken.Inderichtlijnwordtwaarmogelijkofnoodzakelijkverwezennaardehuisartsofhetziekenhuis.Derichtlijnrichtzichzowelopambulantedetoxificatiealsopintramuraledetoxificatie.

10

1.2 WerkwijzevandewerkgroepDewerkgroepisinjanuari2014vanstartgegaanenheefttotoktober2016gewerktaandetotstandkomingvanderichtlijnenbijbehorendenevenproducten,handleidingvoordeprofessionalenwerkboekvoordepatiënt.HetprojectwerduitgevoerdconformhetMasterprotocol(StichtingResultatenScoren,2014),waarbijeenuitgebreideliteratuurstudieisverrichteneenpilotstudiebijvijfverslavingszorginstellingenenvierbijeenkomstenmetdeexpertgroephebbenplaatsgevonden.Hetprojectisgestartmethetopstellenvanhetprogrammavaneisen,waarinnauwkeurigisomschrevenwatervanheteindproductwordtverwacht.DitvormdedebasisvanhetnieuweontwerpvanderichtlijnDetoxificatievanpsychoactievemiddelen.Hetprogrammavaneisenisopgesteldopbasisvandeuitkomstenvanenquêtesonder41behandelaren(artsen,verpleegkundigenenverpleegkundigspecialisten)waarinbehandelarenwerdgevraagdwatzijgoedvindenaanderichtlijnDetoxuit2004,watzijmissenenwatbeterzoukunnen.Ookiseenevaluatieuitgevoerdnaardelokaleaanpassingenaandeoorspronkelijkerichtlijnuit2004binnenafzonderlijkeinstellingen.Aanvullendzijnerfocusgroepsgesprekkengehoudenmetbehandelarenoverdetoekomstigeaanpassingenaanderichtlijn.VervolgenszijnervolgensdeEvidenceBasedRichtlijnOntwikkelingsystematiek(EBRO)doorveertienartsenliteratuurstudiesverrichtnaardetoxificatievanpsychoactievemiddelen.Omuiteindelijkdefinitievekaderstescheppenheeftreflectieplaatsgevondenaandehandvanhetprogrammavaneisenendeliteratuurstudie.Opgrondvanderesultatenvanderaadplegingvandewetenschappelijkeliteratuureninputvandeexpertgroepisdeconceptrichtlijnsamengevatineenhandleiding,welkebedoeldisominprettigleesbarevormdeconclusiesenaanbevelingenvanderichtlijnvoordepraktijkbruikbaartemaken.Daarnaastzijnonderzoeksformulierenontwikkeldenzijnbestaandevragenlijstengeselecteerdomtijdensdescreening,diagnostiekenmonitoringvanpatiëntentegebruiken.Hetwerkboekvoordepatiëntisontwikkeldnaaraanleidingvaneenverzoekvandeexpertgroep,datvervolgensbreedgedragenwerdindedagelijksepraktijkvandeverslavingszorg.HetcliëntenwerkboekTijdensdetoxificatiebevatinformatieoververslaving,detoxificatieenabstinentieenookoefeningendiedepatiëntkunnenondersteunentijdensennahetdetoxificatietraject,metalsdoeldebehaaldebehandelresultatenvasttehouden.Tijdenseenpilotstudiebinnenvijfinstellingenvoorverslavingszorgisdehandleiding,desetmetvragenlijstenenonderzoeksformulieren(‘casereportform’)enhetwerkboekvoordepatiëntgetestopvolledigheidentoepasbaarheid.Intotaalwerden68patiënten,dieeenbehandelingvolgensdenieuwerichtlijnondergingen,geïncludeerdinhetonderzoek.Doorenvoorpatiëntenzijntijdensdepilotstudiedeonderzoeksformulierenenvragenlijsteningevuldomdegezondheid,deonthoudingsverschijnselenenhetwelbevindenvandepatiëntentemonitoren.Aanvullendhebbenerinterviewsenfocusgroepgesprekkenmetbehandelarenenpatiëntenplaatsgevondenoverdebehandeling.Voorhetmakenvandekeuzetusseneenambulanteofintramuralebehandelingzijnopbasisvanklinischeervaringengegevensuitdeliteratuurindicatiecriteriageformuleerdvoorhetgefundeerdbepalenvandebehandelsetting.Opbasisvandeuitkomstenuitdepilotstudiezijnderichtlijn,handleidingenhetwerkboekverderaangepast.

10

1.2 WerkwijzevandewerkgroepDewerkgroepisinjanuari2014vanstartgegaanenheefttotoktober2016gewerktaandetotstandkomingvanderichtlijnenbijbehorendenevenproducten,handleidingvoordeprofessionalenwerkboekvoordepatiënt.HetprojectwerduitgevoerdconformhetMasterprotocol(StichtingResultatenScoren,2014),waarbijeenuitgebreideliteratuurstudieisverrichteneenpilotstudiebijvijfverslavingszorginstellingenenvierbijeenkomstenmetdeexpertgroephebbenplaatsgevonden.Hetprojectisgestartmethetopstellenvanhetprogrammavaneisen,waarinnauwkeurigisomschrevenwatervanheteindproductwordtverwacht.DitvormdedebasisvanhetnieuweontwerpvanderichtlijnDetoxificatievanpsychoactievemiddelen.Hetprogrammavaneisenisopgesteldopbasisvandeuitkomstenvanenquêtesonder41behandelaren(artsen,verpleegkundigenenverpleegkundigspecialisten)waarinbehandelarenwerdgevraagdwatzijgoedvindenaanderichtlijnDetoxuit2004,watzijmissenenwatbeterzoukunnen.Ookiseenevaluatieuitgevoerdnaardelokaleaanpassingenaandeoorspronkelijkerichtlijnuit2004binnenafzonderlijkeinstellingen.Aanvullendzijnerfocusgroepsgesprekkengehoudenmetbehandelarenoverdetoekomstigeaanpassingenaanderichtlijn.VervolgenszijnervolgensdeEvidenceBasedRichtlijnOntwikkelingsystematiek(EBRO)doorveertienartsenliteratuurstudiesverrichtnaardetoxificatievanpsychoactievemiddelen.Omuiteindelijkdefinitievekaderstescheppenheeftreflectieplaatsgevondenaandehandvanhetprogrammavaneisenendeliteratuurstudie.Opgrondvanderesultatenvanderaadplegingvandewetenschappelijkeliteratuureninputvandeexpertgroepisdeconceptrichtlijnsamengevatineenhandleiding,welkebedoeldisominprettigleesbarevormdeconclusiesenaanbevelingenvanderichtlijnvoordepraktijkbruikbaartemaken.Daarnaastzijnonderzoeksformulierenontwikkeldenzijnbestaandevragenlijstengeselecteerdomtijdensdescreening,diagnostiekenmonitoringvanpatiëntentegebruiken.Hetwerkboekvoordepatiëntisontwikkeldnaaraanleidingvaneenverzoekvandeexpertgroep,datvervolgensbreedgedragenwerdindedagelijksepraktijkvandeverslavingszorg.HetcliëntenwerkboekTijdensdetoxificatiebevatinformatieoververslaving,detoxificatieenabstinentieenookoefeningendiedepatiëntkunnenondersteunentijdensennahetdetoxificatietraject,metalsdoeldebehaaldebehandelresultatenvasttehouden.Tijdenseenpilotstudiebinnenvijfinstellingenvoorverslavingszorgisdehandleiding,desetmetvragenlijstenenonderzoeksformulieren(‘casereportform’)enhetwerkboekvoordepatiëntgetestopvolledigheidentoepasbaarheid.Intotaalwerden68patiënten,dieeenbehandelingvolgensdenieuwerichtlijnondergingen,geïncludeerdinhetonderzoek.Doorenvoorpatiëntenzijntijdensdepilotstudiedeonderzoeksformulierenenvragenlijsteningevuldomdegezondheid,deonthoudingsverschijnselenenhetwelbevindenvandepatiëntentemonitoren.Aanvullendhebbenerinterviewsenfocusgroepgesprekkenmetbehandelarenenpatiëntenplaatsgevondenoverdebehandeling.Voorhetmakenvandekeuzetusseneenambulanteofintramuralebehandelingzijnopbasisvanklinischeervaringengegevensuitdeliteratuurindicatiecriteriageformuleerdvoorhetgefundeerdbepalenvandebehandelsetting.Opbasisvandeuitkomstenuitdepilotstudiezijnderichtlijn,handleidingenhetwerkboekverderaangepast.

11

Iederhoofdstukuitderichtlijnisdoorminimaaltweereferentenvoorzienvancommentaar.NaverwerkingvandeopmerkingenisdegehelerichtlijnDetoxificatievanpsychoactievemiddelendoorvijfreferentenvoorzienvancommentaar.Hetgaathierbijomverslavingsartsen,psychiaters,verpleegkundigen,verpleegkundigspecialistenenonderzoekers.Dewerkgroepheeftmedeopgrondvandezeinformatieeendefinitieveversievanderichtlijnvastgesteld.Voordeleesbaarheidwordterindezerichtlijnindehij-vormgesproken.Wanneererhij,zijnofhemstaatkanerookzijofhaargelezenworden.

1.3 SamenstellingwerkgroepenexpertgroepRedactieRichtlijnDetoxificatievanpsychoactievemiddelenenledenwerkgroepDr.BoukjeDijkstra(directeurNISPA,wetenschappelijkonderzoeker)Drs.MaureenvanOort(wetenschappelijkmedewerkerNISPAenNovadic-Kentron)Dr.HeindeHaan,psychiater,Geneesheer-directeurTactusProf.dr.CordeJong,emeritus-hoogleraarverslavingenverslavingszorgDrs.AdvanHoek,verslavingsartsNovadic-Kentron,secretarisVerenigingvoorVerslavingsgeneeskundeNederlandDr.ArntSchellekens,directeurNISPA,psychiaterRadboudumcExpertgroepAdilArabouMSc,verpleegkundigspecialistTactusDrs.MentevanderBeek,verslavingsartsKNMGDeHoopGGZDrs.MoniqueBongaerts,verslavingsartsKNMGMondriaanDrs.FreekvanHout,SEH-artsKNMG,NederlandseVerenigingvanSpoedeisendeHulpArtsenDrs.MaryJansenVanRaay,verslavingsartsKNMGAntes/BoumanGGZDr.RamaKamal,verslavingsartsKNMGNovadic-Kentron,psychiateri.o.WimvanKnippenberg,verpleegkundigeVincentvanGoghinstituutDrs.ThomasKnuijver,verslavingsartsKNMGIrisZorgBettinaMoonen,verpleegkundigspecialistMondriaanDrs.TamaraSchoof-Beelen,verslavingsartsKNMGVincentvanGoghinstituutDrs.ErikPaling,verslavingsartsKNMG,wetenschappelijkonderzoekerNovadic-KentronEefjePlegtMSc,verpleegkundigspecialistTactusDrs.HansPost,verslavingsartsKNMGVictasDrs.JosetteSlingerland,verslavingsartsKNMGDeHoopGGZDhr.LuukWalter,verpleegkundigeNovadic-KentronMaaikeVintgesMSc,verpleegkundigspecialistVictasDrs.MichelWolters,verslavingsartsKNMGTactusDrs.PeterVossenberg,verslavingsartsKNMGTactus,voorzitterVerenigingvoorVerslavingsgeneeskundeNederlandBetrokkenheidpatiëntenPatiëntenwarenbetrokkendoorhethoudenvanmondelingeenschriftelijkeinterviewswaarinhengevraagdwerdnaarhunervaringenmetdebehandeling.Daarnaastzijn

12

focusgroepsgesprekkengevoerdmetdecliëntenraadvanVictasendecliëntenraadvanMondriaan.Ookiseenervaringsdeskundigemetwetenschappelijkeachtergrondbetrokkenbijhetbecommentariërenvanhoofdstukkenvanderichtlijntekst.

1.4 WetenschappelijkeonderbouwingVoordewetenschappelijkeonderbouwingvandezerichtlijniseensystematischeliteratuurstudieverrichtnaardeneurobiologieenhetonthoudingsbeeldvandebetreffendepsychoactievemiddelen.Ookisergezochtnaarcriteriawaareenlichamelijkenpsychiatrischonderzoek,voorafgaandeaandedetoxificatie,aanmoetvoldoen.Verderzijnindicatiecriteriavoordebepalingvandebehandelsettingonderzocht.Ookistoepassingvanscreeningsinstrumenteneninstrumentenvoordemonitoringvanonthoudingsklachtenonderzocht.Daarnaastisperpsychoactievestofindeliteratuurgezochtnaardemeestgeschikte(farmacologische)behandeling.Vertrekpuntvoordeliteratuurstudiewasdewetenschappelijkeonderbouwinginrelevanterichtlijnenophetgebiedvandetoxificatieenaanverwantebehandeling.Indeliteratuurstudieisvervolgensaanvullendgezochtnaargepubliceerdwetenschappelijkonderzoekmetbetrekkingtotdedetoxificatievanpsychoactievemiddelen.HiertoewerdendedatabankenvanMEDLINE,PsycINFO,EMBASEendeCochraneDatabaseofSystematicReviewsgeraadpleegd.Erisvooralgezochtnaarrelevantegerandomiseerdegecontroleerdestudiesensystematischereviewsvandelaatstevijftottienjaar(afhankelijkvanhetonderwerp).BijdebeoordelingvandemethodologischekwaliteitenbewijskrachtvanhetonderzoekisgebruikgemaaktvandeEvidenceBasedRichtlijnOntwikkeling(EBRO)methodiek(KwaliteitsinstituutvoordeGezondheidszorgCBO,2007),zietabel1.1en1.2.IndehoofdstukkenoverpsychoactievemiddelenisdezeEBRO-methodiekverwerktindebeoordelingvanhetniveauvandeconclusies(1t/m4)endemethodologischekwaliteitvandeafzonderlijkestudies(A1t/mD). Tabel1.1 Indelingvanmethodologischekwaliteitvanafzonderlijkestudies Interventie Diagnostische accuratesse Schade/bijwerkingen, etiologie,

prognose A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind

vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohortonderzoek

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C Niet-vergelijkend onderzoek

12

focusgroepsgesprekkengevoerdmetdecliëntenraadvanVictasendecliëntenraadvanMondriaan.Ookiseenervaringsdeskundigemetwetenschappelijkeachtergrondbetrokkenbijhetbecommentariërenvanhoofdstukkenvanderichtlijntekst.

1.4 WetenschappelijkeonderbouwingVoordewetenschappelijkeonderbouwingvandezerichtlijniseensystematischeliteratuurstudieverrichtnaardeneurobiologieenhetonthoudingsbeeldvandebetreffendepsychoactievemiddelen.Ookisergezochtnaarcriteriawaareenlichamelijkenpsychiatrischonderzoek,voorafgaandeaandedetoxificatie,aanmoetvoldoen.Verderzijnindicatiecriteriavoordebepalingvandebehandelsettingonderzocht.Ookistoepassingvanscreeningsinstrumenteneninstrumentenvoordemonitoringvanonthoudingsklachtenonderzocht.Daarnaastisperpsychoactievestofindeliteratuurgezochtnaardemeestgeschikte(farmacologische)behandeling.Vertrekpuntvoordeliteratuurstudiewasdewetenschappelijkeonderbouwinginrelevanterichtlijnenophetgebiedvandetoxificatieenaanverwantebehandeling.Indeliteratuurstudieisvervolgensaanvullendgezochtnaargepubliceerdwetenschappelijkonderzoekmetbetrekkingtotdedetoxificatievanpsychoactievemiddelen.HiertoewerdendedatabankenvanMEDLINE,PsycINFO,EMBASEendeCochraneDatabaseofSystematicReviewsgeraadpleegd.Erisvooralgezochtnaarrelevantegerandomiseerdegecontroleerdestudiesensystematischereviewsvandelaatstevijftottienjaar(afhankelijkvanhetonderwerp).BijdebeoordelingvandemethodologischekwaliteitenbewijskrachtvanhetonderzoekisgebruikgemaaktvandeEvidenceBasedRichtlijnOntwikkeling(EBRO)methodiek(KwaliteitsinstituutvoordeGezondheidszorgCBO,2007),zietabel1.1en1.2.IndehoofdstukkenoverpsychoactievemiddelenisdezeEBRO-methodiekverwerktindebeoordelingvanhetniveauvandeconclusies(1t/m4)endemethodologischekwaliteitvandeafzonderlijkestudies(A1t/mD). Tabel1.1 Indelingvanmethodologischekwaliteitvanafzonderlijkestudies Interventie Diagnostische accuratesse Schade/bijwerkingen, etiologie,

prognose A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind

vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohortonderzoek

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C Niet-vergelijkend onderzoek

13

D Mening van deskundigen Tabel1.2Niveauvanconclusies Conclusie gebaseerd op: 1 Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken

van niveau A2 2 Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde

onderzoeken van niveau B 3 Eén onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen

InhoudelijkrichtdeliteratuurstudiezichopdemiddelendieindevorigeRichtlijnDetox(DeJonge.a.,2004)zijnbeschrevenenaangevuldmetdevolgendemiddelen:Gamma-Hydroxybutyraat(GHB),tabakenketamine.Cocaïneisgewijzigdinstimulantia,waarbijaanvullendookamfetaminebeschrevenwordt.Voordeze,intotaal,achtpsychoactievemiddelenisonderzochtwatdeveiligste,effectiefsteenminstonprettigemaniervandetoxificatieis.Inderichtlijnwordtwaarmogelijkgedifferentieerdnaargeslachtenleeftijdenerwordenspecifiekeaanbevelingengedaanomtrentdetoxificatietijdensdezwangerschap.Erwordtooknietspecifiekingegaanoponthoudingbijgedragsverslavingen,hoewelookbijdezeverslavingenonthoudingssymptomenkunnenontstaan,bijvoorbeeldonrustbijstoppenmetgokken.Naastdeeffectievedetoxificatiemethodenisookonderzochtwelkeinstrumentenhetbestegebruiktkunnenwordenomhetdetoxificatieprocestemonitoren.MogelijkhedenvoorRoutineOutcomeMonitoringbijDetoxificatiewordenbeschrevenindeROM-D(hoofdstuk3).Verantwoordekeuzesvoorambulantedanwelintramuraledetoxificatiezijngemaaktopbasisvanbiopsychocialeindicatiecriteria(ondermeerinsultofdelierinderecentevoorgeschiedenis,ernstigecomorbidepsychiatrischeproblematiek,ernstigeverwaarlozing),dieookindepraktijkzijngetoetst.Daarnaastisergezochtnaargepubliceerdwetenschappelijkonderzoeknaarpsychosocialeinterventiesbijdetoxificatie.Eenhoofdstukoverdetoxificatieenslaapproblemenisinontwikkeling.Indezerichtlijnwordenderesultatenvandeonderzochtestudiesperpsychoactievestofbeschrevenonderhetkopje‘wetenschappelijkeonderbouwing’.Hetwetenschappelijkbewijsisvervolgenskortsamengevatineen‘conclusie’,inclusiefdesterktevanhetbewijs(hetniveauvandeconclusie)endemethodologischekwaliteitvandestudie(s).Voorhetkomentoteenaanbevelingzijnernaasthetwetenschappelijkbewijsnogandereaspectenvanbelang,bijvoorbeeldmeningenvanexpertsenpraktischetoepasbaarheid.Dezelaatstgenoemdeaspectenwordenvermeldonderhetkopje‘overigeoverwegingen’.Opbasisvanconsensuszijnindezerichtlijndeuiteindelijkeaanbevelingengeformuleerdalshetresultaatvandebeschikbareevidentieendeoverigeoverwegingen.

1.5 PilotstudieOmtekomentotonderhavigerichtlijnisaanvankelijkeenconceptrichtlijnontwikkeldenbijdevolgendevijfverslavingszorginstellingenineenpilotstudiegetestopvolledigheidentoepasbaarheid:

14

• Mondriaan,ambulantedetoxificatie-afdelingteHeerlen• Novadic-Kentron,intramuraleenambulantedetoxificatie-afdelingteBreda• VincentvanGoghinstituut,intramuraledetoxificatie-afdelingteVenlo• Tactus,intramuraledetoxificatie-afdelingteZutphen• Victas,intramuraledetoxificatie-afdelingteUtrechtIndezepilotstudiewerdinformatieverkregenvanzowelbehandelarenalsdeelnemendepatiënten.Opbasisvandeervaringendievijfpilotinstellingenophebbengedaanmetdeconceptrichtlijnwerdinzichtverkregenindetoepasbaarheidenuitvoerbaarheidvandenieuwontwikkelderichtlijnindeverslavingszorg.Devolgendedrievraagstellingenstondencentraal:1. Isdeontwikkelderichtlijnvolledigenuitvoerbaar?2. Welkerandvoorwaardenzijnnodigomderichtlijntoetepassen?3. IsdeontwikkeldeROM-Duitvoerbaar?Depilotstudiebestonduit:• hetregistrerenvanalleambulanteenintramuraledetoxificatiesovereenperiodevanvijf

maandenoplocatie;• hetmonitorenvandewijzewaaropdeindicatiestellingplaatsvindt;• hetmonitorenvan68patiëntendieambulantofintramuraalgedetoxificeerdworden;• hetmonitorenvandepersoneleinzetdieperpatiëntnodigisomderichtlijntoete

passen;• hetvaststellenvandetevredenheidvanbehandelarenenpatiënten.

1.6 ImplementatieDeorganisatievandeverslavingszorgkanperinstellingverschillen.Daaromwordtinderichtlijnnietbeschrevenopwelkewijzehetdetoxificatieproceswordtgeorganiseerd.Welzijndevolgenderandvoorwaardencruciaalvooreeneffectievetoepassingvanderichtlijn:• Deinhoudelijkeuitvoeringdienttegeschiedendoorarts(en),verpleegkundig

specialist(en)enverpleegkundige(n).• Hetprocesvandetoxificatiedientaansluitingtehebbenopeenlopendebehandeling

en/ofbegeleidingvandepatiënt,alsookmetdevervolgbehandeling.• Voldoendeartsen,verpleegkundigspecialistenenverpleegkundigenaanwezigomde

detoxificatieuittekunnenvoerenzoalsbeschrevenwordtindezerichtlijn.• Omambulantedetoxificatietekunnenuitvoeren,dieneninstellingenambulante

detoxificatieprogramma’sgestructureerdvormtegeven.

1.7 AutorisatiedoordeberoepsgroepenOmdatdezerichtlijnbehalvevoordeverslavingszorgrelevantisvoordealgemenepsychiatrieendealgemenegezondheidszorg,zijnineenvroegstadiumdevolgende

14

• Mondriaan,ambulantedetoxificatie-afdelingteHeerlen• Novadic-Kentron,intramuraleenambulantedetoxificatie-afdelingteBreda• VincentvanGoghinstituut,intramuraledetoxificatie-afdelingteVenlo• Tactus,intramuraledetoxificatie-afdelingteZutphen• Victas,intramuraledetoxificatie-afdelingteUtrechtIndezepilotstudiewerdinformatieverkregenvanzowelbehandelarenalsdeelnemendepatiënten.Opbasisvandeervaringendievijfpilotinstellingenophebbengedaanmetdeconceptrichtlijnwerdinzichtverkregenindetoepasbaarheidenuitvoerbaarheidvandenieuwontwikkelderichtlijnindeverslavingszorg.Devolgendedrievraagstellingenstondencentraal:1. Isdeontwikkelderichtlijnvolledigenuitvoerbaar?2. Welkerandvoorwaardenzijnnodigomderichtlijntoetepassen?3. IsdeontwikkeldeROM-Duitvoerbaar?Depilotstudiebestonduit:• hetregistrerenvanalleambulanteenintramuraledetoxificatiesovereenperiodevanvijf

maandenoplocatie;• hetmonitorenvandewijzewaaropdeindicatiestellingplaatsvindt;• hetmonitorenvan68patiëntendieambulantofintramuraalgedetoxificeerdworden;• hetmonitorenvandepersoneleinzetdieperpatiëntnodigisomderichtlijntoete

passen;• hetvaststellenvandetevredenheidvanbehandelarenenpatiënten.

1.6 ImplementatieDeorganisatievandeverslavingszorgkanperinstellingverschillen.Daaromwordtinderichtlijnnietbeschrevenopwelkewijzehetdetoxificatieproceswordtgeorganiseerd.Welzijndevolgenderandvoorwaardencruciaalvooreeneffectievetoepassingvanderichtlijn:• Deinhoudelijkeuitvoeringdienttegeschiedendoorarts(en),verpleegkundig

specialist(en)enverpleegkundige(n).• Hetprocesvandetoxificatiedientaansluitingtehebbenopeenlopendebehandeling

en/ofbegeleidingvandepatiënt,alsookmetdevervolgbehandeling.• Voldoendeartsen,verpleegkundigspecialistenenverpleegkundigenaanwezigomde

detoxificatieuittekunnenvoerenzoalsbeschrevenwordtindezerichtlijn.• Omambulantedetoxificatietekunnenuitvoeren,dieneninstellingenambulante

detoxificatieprogramma’sgestructureerdvormtegeven.

1.7 AutorisatiedoordeberoepsgroepenOmdatdezerichtlijnbehalvevoordeverslavingszorgrelevantisvoordealgemenepsychiatrieendealgemenegezondheidszorg,zijnineenvroegstadiumdevolgende

15

beroepsverenigingenbetrokken:deverenigingvoorVerslavingsgeneeskundeNederland(VvGN),vertegenwoordigersvandeafdelingverslavingspsychiatrievandeNederlandseVerenigingvoorPsychiatrie(NVvP),hetPlatformVerpleegkundigSpecialistenVerslavingszorgNederland,deNederlandseVerenigingvanSpoedeisendeHulpArtsen(NVSHA)endeNederlandseVerenigingvoorVerzorgendenenVerpleegkundigen(V&VN).Deuiteindelijketekstvanderichtlijnisvoorcommentaarenautorisatieaandeberoepsverenigingenvoorgelegd.Tentijdevandezeuitgaveisnognietbekenddoorwelkeberoepsverenigingenderichtlijngeautoriseerdis.

1.8 JuridischebetekenisvanderichtlijnDezerichtlijnbeschrijftwatondergoedprofessioneelhandelenwordtverstaan.Dekennisdietijdenshetschrijvenvanderichtlijnbeschikbaarwas,vormthierbijhetuitgangspunt.Hetgaatoverkennisgebaseerdopderesultatenvanwetenschappelijkonderzoek,maarookoverpraktijkkennisendevoorkeurenvanpatiënten.Doordezekennisinkaarttebrengenwilderichtlijnprofessionalsenpatiëntenhouvastbieden.Hetideeisdatdeprofessionalsdekwaliteitvanhunberoepsmatighandelenvergrotenalszederichtlijnvolgenendepatiëntenhelpenomdejuistekeuzestemaken.Richtlijnenzijngeenjuridischeinstrumenten.Datwilzeggendatzegeenjuridischestatushebben,zoalseenwet,ofzoalsregelsdieopeenwetgebaseerdzijn.Zekunnenweljuridischebetekenishebben.Daarvoormoetderichtlijnallereerstdoordeberoepsgroepenwordenonderschreven(zieparagraaf1.7).Dezeberoepsverenigingenzijnrepresentatiefvoordeberoepsgroependiewerkzaamzijnindeverslavingszorgofdietemakenkunnenhebbenmetdetoxificatievanpsychoactievemiddelen.Essentieelisdatrichtlijnennietbindendzijn.Deprofessionalkánerdaarombeargumenteerdvanafwijken.Hijmóeterzelfsvanafwijkenalsdaarmee–naarzijnoordeel–debelangenvandepatiëntbeterzijngediend.Hetisdaarbijvangrootbelangdatdeberoepsbeoefenaarmotiveertwaaromhijvanderichtlijnisafgeweken.Hijmoetzijnoverwegingenenbeslissingenzorgvuldigonderbouwen.Daarommoetenzeookinhetdossierwordenopgenomen.Opdezemanierkandeprofessionalverantwoordingafleggenoverzijnberoepsmatighandelen.Nietalleenaandepatiënt,maareventueelookaandetuchtrechter(Raaijmakers&Wits,2014).

1.9 ProductenbehorendbijderichtlijnGerelateerdaandezerichtlijnzijndevolgendedocumentenbeschikbaar:• DijkstraB.A.G.&OortvanM.H.J.(2017).Handleidingdetoxificatievanpsychoactieve

middelen.Amersfoort:StichtingResultatenScoren.• OortvanM.H.J.&DijkstraB.A.G.(2017).CliëntenwerkboekTijdensdetoxificatie.

Amersfoort:StichtingResultatenScoren.• OortvanM.H.J.&DijkstraB.A.G.(2017).Detoxificatievanpsychoactievemiddelen.

Uitkomstenvaneenpilotstudie.Amersfoort:StichtingResultatenScoren.

16

1.10 HerzieningStichtingResultatenScorenzalvijfjaarnahetverschijnenvandezerichtlijnbepalenofherzieningnoodzakelijkis.BijhetbesluittotherzieningenhetvaststellenvandeomvangvandeherzieningzalgebruikwordengemaaktvandehiertoeopgesteldeNICE-criteriadoorhetNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(DeBeer&vanVeenendaal,2011).

16

1.10 HerzieningStichtingResultatenScorenzalvijfjaarnahetverschijnenvandezerichtlijnbepalenofherzieningnoodzakelijkis.BijhetbesluittotherzieningenhetvaststellenvandeomvangvandeherzieningzalgebruikwordengemaaktvandehiertoeopgesteldeNICE-criteriadoorhetNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(DeBeer&vanVeenendaal,2011).

17

LiteratuurDeJong,C.A.J.,Hoek,A.F.M.van,&Jongerhuis,M.(2004).RichtlijnDetox,verantwoordontgiften.Utrecht:

GGZNederland–ResultatenScoren.

DeBeerH.,&vanVeenendaal,H.(2011).Actueelhoudenvanrichtlijnen.Modelvormingenverkenning.

Utrecht:KwaliteitsinstituutvoorGezondheidszorgCBO.

KwaliteitsinstituutvoordeGezondheidszorg(CBO)(2007).Evidence-basedRichtlijnontwikkeling(EBRO):

Handleidingvoorwerkgroepleden.Utrecht:CBO.

Raaijmakers,L.&Wits,E.(2014).MasterprotocolResultatenScoren:Handleidingvoordeontwikkelingvan

producten(protocollen,richtlijnenenkennisdocumenten)voordeverslavingszorg.Amersfoort:Resultaten

Scoren.

18

2 Inhoudelijkeinleiding:detoxificatieenabstinentieBoukjeDijkstra•MaureenvanOortIndithoofdstukwordtdedetoxificatiealsonderdeelvaneenbehandeltrajectnaderbeschrevenentoegelicht.Belangrijkisdatdebehandelingnooitalseenopzichzelfstaandebehandelinggezienwordt.Hettrajectvoorafgaandeaandedetoxificatie,waarinbeslotenwordtwanneerenhoededetoxificatieplaatsvindt,isbelangrijkomdekansophetwelslagenervanteoptimaliseren.Hettrajectnadebehandelingisbelangrijkomabstinentievasttehoudenenterugvaltevoorkomen.

2.1 DetoxificatiealsbiomedischprocesDetoxificatiebetekentfeitelijkontgifting.Diapere.a.(2014)formulerendetoxificatiealsvolgt:hetveiligstoppenmethetgebruikvaneenverslavendmiddelenonderscheidtzichvanterugvalmanagement.Indiennodigwordtmedicamenteuzeondersteuninggebruiktomonthoudingsverschijnselenencomplicatiesdiemetdetoxificatiesamenhangentevoorkomen.Detoxificatieduurtmeestaleenpaardagentoteenpaarweken,afhankelijkvanhetmiddeldatwordtmisbruikt,deernstvandeafhankelijkheidenbeschikbareondersteuningvoordegebruiker.Tijdensdetoxificatiezoekthetorganismealshetwarenaareennieuw(neurobiologisch)evenwicht.Deklachtenensymptomenzijnuitingenvanditevenwichtsherstel.Permiddellopendesymptomenerguiteen.Zelatenzichafleidenuitdeeffectendiepsychoactievemiddelenhebbenophetlichaam.Duidelijkesomatischeonthoudingsklachtenkomenvoorbijalcohol,opioïden,gammahydroxybutyraat(GHB),hypnotica(benzodiazepinenennonbenzodiazepinen).Bijstimulantia,tabakencannabiskomenvaakonthoudingsklachtenvoor,maardezekunnenminderopvallendzijn(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Naasthetmiddeldatiemandgebruikthangtdeernstvandeonthoudingookafvanhetco-gebruik,depsychiatrischeensomatischegesteldheid,dekwaliteitvandeslaap,deleeftijdvandegebruiker,dedoseringvanhetmiddelendeervarenproblemendoorhetgebruik(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Indemeerderheidvandegevallenzijnklachtenensymptomentijdensdetoxificatiemildvanaardenvergenzegeenbehandeling.Demeestedetoxificatieskunnendaaromambulantwordenuitgevoerd.Vaakdoenpatiëntendatzelf,somswordterhulpbijgevraagd.Debehandelingvandeklachtenensymptomendiepassenbijdetoxificatieiseropgerichtdeklachtenzoveelmogelijkteverminderen,complicatiesvandetoxificatietevoorkomenenbijwerkingenvandebehandelingtevermijden(Kassere.a.,1997).Omdittebereikenwordttijdensdedetoxificatievaakgebruikgemaaktvanmedicamenten.Somsontstaateenlevensbedreigendesituatiedieintensievebehandelingvergt.Deexacteduurvaneendetoxificatieismoeilijktevoorspellen.Diehangtafvanverschillendefactoren,waarondermaniervangebruik,frequentievangebruik,dehalfwaardetijdvanhetwerkzamemiddel,lichamelijkegesteldheid,detijddiehetlichaamnodigheeftomteherstellenendemedicatiediewordtgebruikt.Tabel2.1geefteenleidraadvoordeduurvandedetoxificatiepermiddel.Hierinzijnfactorenzoalsdeduuren

18

2 Inhoudelijkeinleiding:detoxificatieenabstinentieBoukjeDijkstra•MaureenvanOortIndithoofdstukwordtdedetoxificatiealsonderdeelvaneenbehandeltrajectnaderbeschrevenentoegelicht.Belangrijkisdatdebehandelingnooitalseenopzichzelfstaandebehandelinggezienwordt.Hettrajectvoorafgaandeaandedetoxificatie,waarinbeslotenwordtwanneerenhoededetoxificatieplaatsvindt,isbelangrijkomdekansophetwelslagenervanteoptimaliseren.Hettrajectnadebehandelingisbelangrijkomabstinentievasttehoudenenterugvaltevoorkomen.

2.1 DetoxificatiealsbiomedischprocesDetoxificatiebetekentfeitelijkontgifting.Diapere.a.(2014)formulerendetoxificatiealsvolgt:hetveiligstoppenmethetgebruikvaneenverslavendmiddelenonderscheidtzichvanterugvalmanagement.Indiennodigwordtmedicamenteuzeondersteuninggebruiktomonthoudingsverschijnselenencomplicatiesdiemetdetoxificatiesamenhangentevoorkomen.Detoxificatieduurtmeestaleenpaardagentoteenpaarweken,afhankelijkvanhetmiddeldatwordtmisbruikt,deernstvandeafhankelijkheidenbeschikbareondersteuningvoordegebruiker.Tijdensdetoxificatiezoekthetorganismealshetwarenaareennieuw(neurobiologisch)evenwicht.Deklachtenensymptomenzijnuitingenvanditevenwichtsherstel.Permiddellopendesymptomenerguiteen.Zelatenzichafleidenuitdeeffectendiepsychoactievemiddelenhebbenophetlichaam.Duidelijkesomatischeonthoudingsklachtenkomenvoorbijalcohol,opioïden,gammahydroxybutyraat(GHB),hypnotica(benzodiazepinenennonbenzodiazepinen).Bijstimulantia,tabakencannabiskomenvaakonthoudingsklachtenvoor,maardezekunnenminderopvallendzijn(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Naasthetmiddeldatiemandgebruikthangtdeernstvandeonthoudingookafvanhetco-gebruik,depsychiatrischeensomatischegesteldheid,dekwaliteitvandeslaap,deleeftijdvandegebruiker,dedoseringvanhetmiddelendeervarenproblemendoorhetgebruik(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Indemeerderheidvandegevallenzijnklachtenensymptomentijdensdetoxificatiemildvanaardenvergenzegeenbehandeling.Demeestedetoxificatieskunnendaaromambulantwordenuitgevoerd.Vaakdoenpatiëntendatzelf,somswordterhulpbijgevraagd.Debehandelingvandeklachtenensymptomendiepassenbijdetoxificatieiseropgerichtdeklachtenzoveelmogelijkteverminderen,complicatiesvandetoxificatietevoorkomenenbijwerkingenvandebehandelingtevermijden(Kassere.a.,1997).Omdittebereikenwordttijdensdedetoxificatievaakgebruikgemaaktvanmedicamenten.Somsontstaateenlevensbedreigendesituatiedieintensievebehandelingvergt.Deexacteduurvaneendetoxificatieismoeilijktevoorspellen.Diehangtafvanverschillendefactoren,waarondermaniervangebruik,frequentievangebruik,dehalfwaardetijdvanhetwerkzamemiddel,lichamelijkegesteldheid,detijddiehetlichaamnodigheeftomteherstellenendemedicatiediewordtgebruikt.Tabel2.1geefteenleidraadvoordeduurvandedetoxificatiepermiddel.Hierinzijnfactorenzoalsdeduuren

19

matevancraving,hetpsychischherstelenstemmingenslaapritmenietopgenomen.Dezekunnenlangetijdnadetoxificatieproblematischblijven.Tabel2.1 Somatischedetoxificatieduurweergegevenpermiddel*

korte detoxificatie 1 week

XTC, cocaïne, amfetamine, alcohol, ketamine

middellange detoxificatie 2 weken

opioïden, GHB

langere detoxificatie > 2 tot 6 weken

benzodiazepinen, methadon, cannabis, tabak, polymiddelen

* Detoxificatieduur kan afhankelijk zijn van de dosis; ambulante detoxificatie kan langer duren doordat medicatieschema’s voorzichtiger worden afgebouwd; na de somatische detoxificatie is een herstelfase nodig van vijf dagen waarin de patiënt werkt aan zijn herstel en zich kan voorbereiden op de vervolgbehandeling. Menkanvaneengeslaagdedetoxificatiesprekenwanneerdepatiëntgeen(legaledanwelillegale)psychoactievemiddelenmeergebruikt,weiniglast(meer)heeftvanonthoudingsverschijnselen,niettoegeeftaanzijngevoelensvancraving,nietisovergegaanoponmatiggebruikvaneenandermiddelenineenvervolgbehandelingparticipeert(Gezondheidsraad,2002).

2.2 PsychosocialeinterventiesPsychosocialeinterventies,aldannietnaastmedicamenteuzebehandeling,zijnessentieelomdebehandeluitkomstteverbeteren(Diapere.a.,2014).Uitgebreidliteratuuronderzoekisuitgevoerdnaarpsychosocialeinterventiesbijdetoxificatie.Daarnaastistijdensdepilotstudieinhetkadervanderevisievandezerichtlijnbijpatiëntengevraagdwelkepsychosocialeinterventiesvoorhentijdensdetoxificatievantoegevoegdewaardezijn.Deresultatenenconclusieszijnbeschrevenin‘Hoofdstuk5’.

2.3 DerolvandetoxificatiebinnendebehandelingBehandelingengerichtopmiddelenafhankelijkheidkunnenverschillendedoelstellingenhebben.Dithangtafvandeonderliggenderationalevoordebehandeling,degezondheidstoestand,depsychosocialeomstandigheden,debehandelgeschiedenisenheteinddoeldatdepatiëntnastreeft.Erwordenvierdoelstellingenonderscheiden:crisisinterventie,cure,care(onderhoudsbehandeling)enstabilisatie,enpalliatie(Gezondheidsraad,2002;VandenBrink&Haasen,2006;vandenBrink&vanRee,2003).Curerichtzichopstabieleabstinentieenbevattweebehandelfases,namelijkdetoxificatieenterugvalmanagement.Devraagofabstinentieeenredelijkenhaalbaardoelvandebehandelingis,isvaakonderwerpvandiscussie.Oponthoudinggebaseerdebehandelprogramma'swordengeassocieerdmetaanzienlijkeproblemenzoalslagebehandelretentie,vroegedrop-out(Futtermane.a.,2004),eenverhoogdrisicoopoverdosering(Critchlow&Nadeem,2006;Smythe.a.,2005)enterugval(Keene&Raynor,1993).Anderzijdswordttijdensdedetoxificatiefasehetbiologischeevenwichthersteld,kan

20

nadetoxificatiebetrouwbarediagnostiekplaatsvinden(Walvoorte.a.,2013)enkaneenvervolgbehandelingvoorbereidwordendiehetbesteaansluitbijdebehoeftenenmogelijkhedenvandepatiënt(GGZNederland,2005).Abstinentieresulteertuiteindelijkineenbeterekwaliteitvanleven(DeJonge.a.,2007).Eenonderhoudsbehandelingkandaarentegen,bijsommigemiddelen,leidentotstabilisatie,hetcreëerttijdomandereaspectenvandeverslavingtebehandelenenzorgtvoorduidelijkefunctioneleverbeteringen.Vooralbijopioïde-afhankelijkheidwordteenagonistonderhoudsbehandelingbeschouwdalseerstekeus(O'Connor,2005;VandenBrink&Haasen,2006),alzorgtdrop-outookhiervoornegatieveresultaten.Behandelretentieblijftdebelangrijkstefactorvoorpositieveresultatenongeachtdebehandelstrategie(Veilleuxe.a.,2010).Ditlijktookbijalcoholhetgevaltezijn.VanAmsterdamenVandenBrink(2013)concluderenbijalcoholafhankelijkepatiëntendatgecontroleerddrinkeneenhaalbaredoelstellingkanzijnvooreendeelvandepatiënten,databstinentie-georiënteerdebehandelingeneveneffectiefkunnenzijnalsniet-abstinentiegeoriënteerdebehandelingenendathetzelfmogenkiezenvanhetbehandeldoeldekansopbehandelsuccesvergroot.Verschillenderichtlijnenenartikelenbevelendanookgecontroleerddrinkenalsmogelijkheidaan(Batrae.a.,2016;Simionie.a.,2016).Desterkstevoorspellersvoordekeuzevoorabstinentieofgecontroleerddrinkenzijngeslacht,drinkpatroon,recentedetoxificatieenmaatschappelijkdraagvlakvoorhetdrinken(Heathere.a.,2010).Hetblijftdevraagwanneerdetoxificatiegeïndiceerdis.Sommigenbewerendatpatiëntendekeusmoetwordengegeven(Ladewig,1990;Simionie.a.,2016;Smyth,2006),anderenbewerendathetmoetwordenafgestemdoppatiëntkenmerken(Kellogg,2003).Helaasisergeenbetrouwbaarbewijsvoorhetmatchenvanpatiëntenmeteenbehandelingindeverslavingszorg.InlijnmetGoldstein(1976)zouhetbesteantwoordkunnenzijn:"bereikdeverslaafdepatiëntwaarhijis".Hetrealistischedoelvandebehandelingzouinelkefaseprobleemverminderingmoetenzijn.Hetdoelvandebehandelingmoetgerichtzijnopdelevensstijlvandepatiënt.Alternatieveplezierigeactiviteitenmoetenwordenontwikkeldenhetsuccesmoetwordengemeteninkleineveranderingen(Goldstein,1976;Meyers&Smith,1995).Shareddecisionmaking(SamenBeslissen)iseenmethodiekdieingezetkanwordenomtekomentotgezamenlijkebehandeldoelendieaansluitenbijdewensvanpatiëntenwaardoorhetmetenvanbehandelsuccesopbasisvanbehandeldoelenmogelijkis(Joostene.a.,2008).Naasthetdoelvandebehandelingzijnerenkelealgemeneregelsbelangrijkvoordeeffectiviteitvandebehandeling.HetNationalInstituteonDrugAbuseheefteenhandboekgepubliceerd,genaamdde'PrinciplesofDrugAddictionTreatment'(1999;2012).Debelangrijksteelementenvaneeneffectievebehandelingdiewordenbeschrevenzijn:Behandelingismultidimensionaalenflexibel.Inbehandelingzijn/blijvengedurendeeenadequateperiodeisvancruciaalbelangvoordedoeltreffendheidvandebehandeling.Erwordtgezorgdvooreenveiligemedischebehandelingvanacutelichamelijkeonthoudingsverschijnselen,indiennodig,maarditisslechtseeneerstefasevandeverslavingsbehandeling.Terugvalinmiddelengebruikkangebeurentijdensdebehandeling,structurelegesprekkenenmonitoringvanhetdetoxificatieproceskandepatiëntondersteunenenertoebijdragendathetbehandelplan,zonodig,tijdigwordtaangepast.

20

nadetoxificatiebetrouwbarediagnostiekplaatsvinden(Walvoorte.a.,2013)enkaneenvervolgbehandelingvoorbereidwordendiehetbesteaansluitbijdebehoeftenenmogelijkhedenvandepatiënt(GGZNederland,2005).Abstinentieresulteertuiteindelijkineenbeterekwaliteitvanleven(DeJonge.a.,2007).Eenonderhoudsbehandelingkandaarentegen,bijsommigemiddelen,leidentotstabilisatie,hetcreëerttijdomandereaspectenvandeverslavingtebehandelenenzorgtvoorduidelijkefunctioneleverbeteringen.Vooralbijopioïde-afhankelijkheidwordteenagonistonderhoudsbehandelingbeschouwdalseerstekeus(O'Connor,2005;VandenBrink&Haasen,2006),alzorgtdrop-outookhiervoornegatieveresultaten.Behandelretentieblijftdebelangrijkstefactorvoorpositieveresultatenongeachtdebehandelstrategie(Veilleuxe.a.,2010).Ditlijktookbijalcoholhetgevaltezijn.VanAmsterdamenVandenBrink(2013)concluderenbijalcoholafhankelijkepatiëntendatgecontroleerddrinkeneenhaalbaredoelstellingkanzijnvooreendeelvandepatiënten,databstinentie-georiënteerdebehandelingeneveneffectiefkunnenzijnalsniet-abstinentiegeoriënteerdebehandelingenendathetzelfmogenkiezenvanhetbehandeldoeldekansopbehandelsuccesvergroot.Verschillenderichtlijnenenartikelenbevelendanookgecontroleerddrinkenalsmogelijkheidaan(Batrae.a.,2016;Simionie.a.,2016).Desterkstevoorspellersvoordekeuzevoorabstinentieofgecontroleerddrinkenzijngeslacht,drinkpatroon,recentedetoxificatieenmaatschappelijkdraagvlakvoorhetdrinken(Heathere.a.,2010).Hetblijftdevraagwanneerdetoxificatiegeïndiceerdis.Sommigenbewerendatpatiëntendekeusmoetwordengegeven(Ladewig,1990;Simionie.a.,2016;Smyth,2006),anderenbewerendathetmoetwordenafgestemdoppatiëntkenmerken(Kellogg,2003).Helaasisergeenbetrouwbaarbewijsvoorhetmatchenvanpatiëntenmeteenbehandelingindeverslavingszorg.InlijnmetGoldstein(1976)zouhetbesteantwoordkunnenzijn:"bereikdeverslaafdepatiëntwaarhijis".Hetrealistischedoelvandebehandelingzouinelkefaseprobleemverminderingmoetenzijn.Hetdoelvandebehandelingmoetgerichtzijnopdelevensstijlvandepatiënt.Alternatieveplezierigeactiviteitenmoetenwordenontwikkeldenhetsuccesmoetwordengemeteninkleineveranderingen(Goldstein,1976;Meyers&Smith,1995).Shareddecisionmaking(SamenBeslissen)iseenmethodiekdieingezetkanwordenomtekomentotgezamenlijkebehandeldoelendieaansluitenbijdewensvanpatiëntenwaardoorhetmetenvanbehandelsuccesopbasisvanbehandeldoelenmogelijkis(Joostene.a.,2008).Naasthetdoelvandebehandelingzijnerenkelealgemeneregelsbelangrijkvoordeeffectiviteitvandebehandeling.HetNationalInstituteonDrugAbuseheefteenhandboekgepubliceerd,genaamdde'PrinciplesofDrugAddictionTreatment'(1999;2012).Debelangrijksteelementenvaneeneffectievebehandelingdiewordenbeschrevenzijn:Behandelingismultidimensionaalenflexibel.Inbehandelingzijn/blijvengedurendeeenadequateperiodeisvancruciaalbelangvoordedoeltreffendheidvandebehandeling.Erwordtgezorgdvooreenveiligemedischebehandelingvanacutelichamelijkeonthoudingsverschijnselen,indiennodig,maarditisslechtseeneerstefasevandeverslavingsbehandeling.Terugvalinmiddelengebruikkangebeurentijdensdebehandeling,structurelegesprekkenenmonitoringvanhetdetoxificatieproceskandepatiëntondersteunenenertoebijdragendathetbehandelplan,zonodig,tijdigwordtaangepast.

21

Tijdensennadebehandelingmoetmedicamenteuzebehandelingaltijdoverwogenworden.Echtermedicatieisalleenzinvolbijpatiëntendieeenzekeremotivatietotstoppenmet,danwelverminderingvanalcoholgebruikhebben(MDRalcohol,2009).DetoxificatievanopioïdengebeurtindeNederlandseverslavingszorgalleennogmaaronderbegeleidingenmetmedicamenteuzeondersteuning.Deonthoudingsverschijnselenzijnimmerszodanigdatzeaanleidingkunnengeventotveelongemak,onwelbevindenenterugvalingebruik(MDROpiaatverslaving,2013).Nietallepatiëntengebruikenechtertijdensdedetoxificatieondersteunendemedicatie.NetalsO'BrienenMcLellan(1996)noemtdeNationalInstituteonDrugAbuse(NIDA)verslavingnieteenalles-of-niets-ziekte,maareenziektemeteenzekerematevanernstopallelevensgebiedendiedoordeverslavingzijnaangetast'.Debehandelingrichtzichopallebiopsychosocialeaspectenvanverslavingomsuccesvoltezijn.Dezevisieisnogsteedsactueel.Detoxificatiemoetdaarbijmeergezienwordenalseenmogelijkonderdeelindebehandelingdaneenverplichteeerstefase.Afstemmingoverdedoelenendehaalbaarheidervanmoetplaatsvinden,waarbijverwachtingenvandepatiënt,defamilieenbehandelaarzijnbesproken.Dekansopterugvaldientgeminimaliseerdtewordenom(nieuwe)faalervaringentevoorkomen.Daarnaastzijneraanwijzingendathetherhaaldelijkdetoxificerenvanbenzodiazepinenofalcoholleidttotmeeronthoudingsklachten,zieparagraaf3.1.Detoxificatieisgecontra-indiceerdwanneergeenuitzichtbestaatopadequaatterugvalmanagement(risicoopoverdoseringbijhernieuwdgebruik,kansdatdecontinuïteitvandezorgwordtonderbroken)(Gezondheidsraad,2002).Geenbehandelingnadetoxificatieisgeassocieerdmeteensterkverhoogdekansopterugval,85%(Batrae.a.,2016).VrijwilligeversusgedwongenopnameEriseentoenamevanhetaantalgedwongenopnamenopBOPZ-afdeling(Nijman,2011).DeregelingenvoordwangopnameszijnvastgelegdindeWetBijzondereOpnemingeninPsychiatrischeZiekenhuizen(BOPZ).Hierondervallenonderandereinbewaringstelling(IBS)enrechterlijkemachtiging(RM).DeWetBOPZ(1992)kenteenaantalcriteriawaaraanvoldaanmoetzijnalvorensiemandgedwongenkanwordenopgenomen.Ermoetsprakezijnvangevaar,een(ernstigvermoedenvaneen)geestesstoornis,eencausaalverbandtussenhetgevaarendestoornis(tenzijIBSofRMopeigenverzoekvandepatiëntzijnaangevraagd),enhetisnietmogelijkhetgevaarbuiteneeninstellingandersdandoordwangtoepassingaftewenden.BijdehuidigestandvandewetgevingmagdwangbehandelingindeBOPZpaswordeningezetwanneerdegedwongenopnamenietvoldoendeisgeblekenomhetgevaar,datderedenwasvoordegedwongenopname,aftewendeneninhetgevalzichtijdensdegedwongenopnamebinnendeinstellinggevaarvoordoet.Totvoor2005washetonduidelijkofverslavingbeoordeeldkonwordenalseengeestesstoornisinhetkadervandewetBOPZ.Echter,tengevolgevaneenuitspraakvandeHogeRaadderNederlandenishetnueerdermogelijkommensenmeteenernstigeverslavinginaanmerkingtelatenkomenvooreenBOPZ-maatregel(Staatse.a.,2013).VerslavingszorginstellingenervarenechtergeregeldproblemenbijdetoepassingvandeBOPZ-maatregelbijchronischeproblematiek(Bulinga,e.a.,2014).

22

DerichtlijnvandeNederlandseVerenigingvoorPsychiatrie(NVvP)(vanTilburg,2008)overbesluitvormingbijdwang,opnameenbehandelingbeschrijftdebelangrijksteconclusiesoverheteffectvaneendwangopname/dwangbehandelingindealgemenepsychiatriegebaseerdopinternationaleliteratuur.Deeffectiviteitvaneendwangopname(meestalgecombineerdmetdwangbehandeling)isgelijkaandievaneenvrijwilligeopnamewatbetreftsymptoomreductieenheropname.Welkomengedwongenheropnamesnaeenaleerderegedwongenopnamemeervoorendeopnamesdurenooklanger.Eenmeerderheidvandemetdwangopgenomenpatiëntenheefteenpositiefoordeeloverdepsychiatrischeopname(50-90%)enblijftinbehandeling(70%),vergelijkbaarmethetpercentagebijvrijwilligopgenomenpatiënten.Eensubstantiëleminderheidvandemetdwangopgenomenpatiënten(40%)blijftechternegatiefdenkenoverhetaldusgestartecontactmetdehulpverlening(bewijskracht2volgensvanTilburg,2008).Dezenegatieveattitudetegenoveropnameblijktonderanderegecorreleerdmeternstigerpsychopathologieenminderziekte-inzicht(bewijskracht3volgensVanTilburg,2008).Belangrijkstedoelvaneendwangopnameishetwegnemenvangevaar.Bijverslavingsproblemenkaneendwangopnameaanvullendedoelennastreven.Teneerstekanertijdenseenperiodevanabstinentienaderediagnostiekwordenverrichtnaarcognitievefunctiesenpsychiatrischeensomatischecomorbiditeitenkaneenintegralebehandelingvoorzoweldeverslavingalscomorbiditeitwordeningezet.Tentweedekunnentijdenseendwangopnamedewensenvandepatiëntineenabstinenteendaarmeeoptimaleconditiegeïnventariseerdworden.Tenderdekandoordeopnamehetgevaarvanoverlijdenofernstigeschadeaanhetlichaamdoortegroteinnamevanpsychoactievemiddelenmogelijkwordenvoorkomen(Staatse.a.,2013).OpbasisvantweeAmerikaanseonderzoekenvermeldtStaatse.a.(2013)dateendwangopnamebijverslavingsproblemenweleniggunstiglangetermijneffectheeft(Burke&Gregoire,2007;Gregoire&Burke,2004).MomenteelligterinNederlandeenwetsvoorstelvoordewetverplichteGGZ(Wvggz)diedewetBOPZzoumoetenvervangen.Doelvandewijzigingisonderanderemeerzorgopmaattekunnenbiedenwaarbijdrangzoveelmogelijkvoorkomenwordt.Dewetgaatuitvan(ambulant)behandelenensteltdegedwongenopnamenietlangercentraal(GGZNederland,2014).

2.4 NadedetoxificatieFarmacotherapiekaneffectiefzijnbijhetondersteunenvanabstinentiedoordefysiologischeen/ofsubjectiefbekrachtigendeeffectenvanmiddelenteverminderenofdoorhetgebruikonaantrekkelijktemaken(bijvoorbeelddoorhetinducerenvaneenfarmacologischereactienahetconsumerenvanalcohol).Psychosocialebehandelingenterugvalmanagementmoetenaandepatiëntwordenaangebodenomdeabstinentieteondersteunen(ziehiervoorookhoofdstuk5psychosocialeinterventies).IndeparagraafmedicatienadetoxificatieindehoofdstukkenpsychoactievemiddelenwordtverwezennaardeMultidisciplinairerichtlijn‘niet-opioïdedrugs’1.DeMDR‘niet-opioïdedrugs’beschrijftdevolgendemiddelen:cannabis,cocaïne,amfetamine,ecstasy,GHBenbenzodiazepinen.

1DeMDR-‘niet-opioïdedrugswordtnaarverwachtingin2017uitgebracht.

22

DerichtlijnvandeNederlandseVerenigingvoorPsychiatrie(NVvP)(vanTilburg,2008)overbesluitvormingbijdwang,opnameenbehandelingbeschrijftdebelangrijksteconclusiesoverheteffectvaneendwangopname/dwangbehandelingindealgemenepsychiatriegebaseerdopinternationaleliteratuur.Deeffectiviteitvaneendwangopname(meestalgecombineerdmetdwangbehandeling)isgelijkaandievaneenvrijwilligeopnamewatbetreftsymptoomreductieenheropname.Welkomengedwongenheropnamesnaeenaleerderegedwongenopnamemeervoorendeopnamesdurenooklanger.Eenmeerderheidvandemetdwangopgenomenpatiëntenheefteenpositiefoordeeloverdepsychiatrischeopname(50-90%)enblijftinbehandeling(70%),vergelijkbaarmethetpercentagebijvrijwilligopgenomenpatiënten.Eensubstantiëleminderheidvandemetdwangopgenomenpatiënten(40%)blijftechternegatiefdenkenoverhetaldusgestartecontactmetdehulpverlening(bewijskracht2volgensvanTilburg,2008).Dezenegatieveattitudetegenoveropnameblijktonderanderegecorreleerdmeternstigerpsychopathologieenminderziekte-inzicht(bewijskracht3volgensVanTilburg,2008).Belangrijkstedoelvaneendwangopnameishetwegnemenvangevaar.Bijverslavingsproblemenkaneendwangopnameaanvullendedoelennastreven.Teneerstekanertijdenseenperiodevanabstinentienaderediagnostiekwordenverrichtnaarcognitievefunctiesenpsychiatrischeensomatischecomorbiditeitenkaneenintegralebehandelingvoorzoweldeverslavingalscomorbiditeitwordeningezet.Tentweedekunnentijdenseendwangopnamedewensenvandepatiëntineenabstinenteendaarmeeoptimaleconditiegeïnventariseerdworden.Tenderdekandoordeopnamehetgevaarvanoverlijdenofernstigeschadeaanhetlichaamdoortegroteinnamevanpsychoactievemiddelenmogelijkwordenvoorkomen(Staatse.a.,2013).OpbasisvantweeAmerikaanseonderzoekenvermeldtStaatse.a.(2013)dateendwangopnamebijverslavingsproblemenweleniggunstiglangetermijneffectheeft(Burke&Gregoire,2007;Gregoire&Burke,2004).MomenteelligterinNederlandeenwetsvoorstelvoordewetverplichteGGZ(Wvggz)diedewetBOPZzoumoetenvervangen.Doelvandewijzigingisonderanderemeerzorgopmaattekunnenbiedenwaarbijdrangzoveelmogelijkvoorkomenwordt.Dewetgaatuitvan(ambulant)behandelenensteltdegedwongenopnamenietlangercentraal(GGZNederland,2014).

2.4 NadedetoxificatieFarmacotherapiekaneffectiefzijnbijhetondersteunenvanabstinentiedoordefysiologischeen/ofsubjectiefbekrachtigendeeffectenvanmiddelenteverminderenofdoorhetgebruikonaantrekkelijktemaken(bijvoorbeelddoorhetinducerenvaneenfarmacologischereactienahetconsumerenvanalcohol).Psychosocialebehandelingenterugvalmanagementmoetenaandepatiëntwordenaangebodenomdeabstinentieteondersteunen(ziehiervoorookhoofdstuk5psychosocialeinterventies).IndeparagraafmedicatienadetoxificatieindehoofdstukkenpsychoactievemiddelenwordtverwezennaardeMultidisciplinairerichtlijn‘niet-opioïdedrugs’1.DeMDR‘niet-opioïdedrugs’beschrijftdevolgendemiddelen:cannabis,cocaïne,amfetamine,ecstasy,GHBenbenzodiazepinen.

1DeMDR-‘niet-opioïdedrugswordtnaarverwachtingin2017uitgebracht.

23

Tabakwordtnietbeschrevenendaaromwordterindeonderhavigerichtlijnwelaandachtbesteedaanmedicatienatabaksdetoxificatie.Ookvooropioïdenenalcoholisdezeparagraafuitgewerktindezerichtlijn.Centraalstaatdateendetoxificatiegeenvolledigeverslavingsbehandelingis,maarslechtseenonderdeeldaarvan.Hetbehandeltrajectmoetomschrevenzijnineenbehandel-ofzorgplanwaarinvoordeindividuelepatiëntisvastgelegdwatdeproblematiekbetreft,watbehandeldoelenzijnenmiddelswelktrajectdepatiëntenzorgverlenerverwachtendatdezebehaaldkunnenworden.Wanneereendetoxificatieplaatsvindtbuiteneenverslavingsbehandelingom-indeeerstoftweedelijn(bijvoorbeeldnoodgedwongendooreenopnameineenziekenhuis)-danmoetdepatiëntverwezen,oftenminstegemotiveerd,wordenvooreenverslavingsbehandeling.

24

LiteratuurAmsterdam,J.van,&Brink,W.vanden.(2013).Reduced-riskdrinkingasaviabletreatmentgoalinproblematic

alcoholuseandalcoholdependence.JournalofPsychopharmacology,27(11),987-997.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

Batra,A.,Müller,C.A.,Mann,K.,&Heinz,A.(2016).AlcoholDependenceandHarmfulUseofAlcohol:

DiagnosisandTreatmentOptions.DeutschesÄrtzeblattInternational,113(17),301-310.

Brink,W.vanden,Glind,G.vande,&Schippers,G.(2013).MultidisciplinaireRichtlijnOpiaatverslaving.

Utrecht:DeTijdstroom.

Brink,W.vanden.,&Haasen,C.(2006).Evidence-BasedTreatmentofOpioid-DependentPatients.The

CanadianJournalofPsychiatry,51(10),635-646.

Brink,W.vanden.,&Ree,J.M.van.(2003).Pharmacologicaltreatmentsforheroinandcocaineaddiction.

EuropeanNeuropsychopharmacology,13(6),476-487.

Bulinga,M.,Franzek,E.,&Dijkstra,B.(2014).DegrenzenvandeWetBOPZbijGHB-verslaving.Verslaving,

10(3),56-59.

Burke,A.C.,&Gregoire,T.K.(2007).Substanceabusetreatmentoutcomesforcoercedandnoncoerced

clients.Health&SocialWork,32(1),7-15.

Critchlow,G.,&Nadeem,H.(2006).Abstinence-orientedtreatmentforopiateaddiction.TheBritishJournalof

Psychiatry,188(3),292-292.

Diaper,A.M.,Law,F.D.,&Melichar,J.K.(2014).Pharmacologicalstrategiesfordetoxification.BritishJournal

ofClinicalPharmacology,77(2),302-314.

Futterman,R.,Lorente,M.,&Silverman,S.(2004).Integratingharmreductionandabstinence-basedsubstance

abusetreatmentinthepublicsector.SubstanceAbuse,25(1),3-7.

Gezondheidsraad(2002).Medicamenteuzeinterventiesbijdrugverslaving.DenHaag:Gezondheidsraad.

GGZNederland(2014).FactsheetWetverplichteGGZ.Amersfoort:GGZNederland

GGZNederland(2005).Nazorgnadeeltijdenklinischebehandeling.Amersfoort:GGZNederland.

Goldstein,A.(1976).Heroinaddiction:sequentialtreatmentemployingpharmacologicsupports.Archivesof

GeneralPsychiatry,33(3),353-358.

Gregoire,T.K.,&Burke,A.C.(2004).Therelationshipoflegalcoerciontoreadinesstochangeamongadults

withalcoholandotherdrugproblems.JournalofSubstanceAbuseTreatment,26(1),35-41.

Heather,N.,Adamson,S.J.,Raistrick,D.,&Slegg,G.P.(2010).Initialpreferencefordrinkinggoalinthe

treatmentofalcoholproblems:I.Baselinedifferencesbetweenabstinenceandnon-abstinencegroups.

AlcoholandAlcoholism,45(2),128-135.

Jong,C.A.de.,Roozen,H.G.,Rossum,L.G.van.,Krabbe,P.F.,&Kerkhof,A.J.(2007).Highabstinenceratesin

heroinaddictsbyanewcomprehensivetreatmentapproach.AmericanJournalonAddictions,16(2),124-

130.

Joosten,E.A.,DeFuentes-Merillas,L.,Weert,G.H.de.,Sensky,T.,Staak,C.P.F.vander.,&Jong,C.A.de.

(2008).Systematicreviewoftheeffectsofshareddecision-makingonpatientsatisfaction,treatment

adherenceandhealthstatus.Psychotherapyandpsychosomatics,77(4),219-226.

Kasser,C.,Geller,A.,Howell,E.,&Wartenberg,A.(1997).Detoxification:PrinciplesandProtocols.ChevyChase,

Md.:AmericanSocietyofAddictionMedicine.

Keene,J.,&Raynor,P.(1993).Addictionasa´soulsickness´:Theinfluenceofclientandtherapistbeliefs.

AddictionResearch,1(1),77-87.

24

LiteratuurAmsterdam,J.van,&Brink,W.vanden.(2013).Reduced-riskdrinkingasaviabletreatmentgoalinproblematic

alcoholuseandalcoholdependence.JournalofPsychopharmacology,27(11),987-997.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

Batra,A.,Müller,C.A.,Mann,K.,&Heinz,A.(2016).AlcoholDependenceandHarmfulUseofAlcohol:

DiagnosisandTreatmentOptions.DeutschesÄrtzeblattInternational,113(17),301-310.

Brink,W.vanden,Glind,G.vande,&Schippers,G.(2013).MultidisciplinaireRichtlijnOpiaatverslaving.

Utrecht:DeTijdstroom.

Brink,W.vanden.,&Haasen,C.(2006).Evidence-BasedTreatmentofOpioid-DependentPatients.The

CanadianJournalofPsychiatry,51(10),635-646.

Brink,W.vanden.,&Ree,J.M.van.(2003).Pharmacologicaltreatmentsforheroinandcocaineaddiction.

EuropeanNeuropsychopharmacology,13(6),476-487.

Bulinga,M.,Franzek,E.,&Dijkstra,B.(2014).DegrenzenvandeWetBOPZbijGHB-verslaving.Verslaving,

10(3),56-59.

Burke,A.C.,&Gregoire,T.K.(2007).Substanceabusetreatmentoutcomesforcoercedandnoncoerced

clients.Health&SocialWork,32(1),7-15.

Critchlow,G.,&Nadeem,H.(2006).Abstinence-orientedtreatmentforopiateaddiction.TheBritishJournalof

Psychiatry,188(3),292-292.

Diaper,A.M.,Law,F.D.,&Melichar,J.K.(2014).Pharmacologicalstrategiesfordetoxification.BritishJournal

ofClinicalPharmacology,77(2),302-314.

Futterman,R.,Lorente,M.,&Silverman,S.(2004).Integratingharmreductionandabstinence-basedsubstance

abusetreatmentinthepublicsector.SubstanceAbuse,25(1),3-7.

Gezondheidsraad(2002).Medicamenteuzeinterventiesbijdrugverslaving.DenHaag:Gezondheidsraad.

GGZNederland(2014).FactsheetWetverplichteGGZ.Amersfoort:GGZNederland

GGZNederland(2005).Nazorgnadeeltijdenklinischebehandeling.Amersfoort:GGZNederland.

Goldstein,A.(1976).Heroinaddiction:sequentialtreatmentemployingpharmacologicsupports.Archivesof

GeneralPsychiatry,33(3),353-358.

Gregoire,T.K.,&Burke,A.C.(2004).Therelationshipoflegalcoerciontoreadinesstochangeamongadults

withalcoholandotherdrugproblems.JournalofSubstanceAbuseTreatment,26(1),35-41.

Heather,N.,Adamson,S.J.,Raistrick,D.,&Slegg,G.P.(2010).Initialpreferencefordrinkinggoalinthe

treatmentofalcoholproblems:I.Baselinedifferencesbetweenabstinenceandnon-abstinencegroups.

AlcoholandAlcoholism,45(2),128-135.

Jong,C.A.de.,Roozen,H.G.,Rossum,L.G.van.,Krabbe,P.F.,&Kerkhof,A.J.(2007).Highabstinenceratesin

heroinaddictsbyanewcomprehensivetreatmentapproach.AmericanJournalonAddictions,16(2),124-

130.

Joosten,E.A.,DeFuentes-Merillas,L.,Weert,G.H.de.,Sensky,T.,Staak,C.P.F.vander.,&Jong,C.A.de.

(2008).Systematicreviewoftheeffectsofshareddecision-makingonpatientsatisfaction,treatment

adherenceandhealthstatus.Psychotherapyandpsychosomatics,77(4),219-226.

Kasser,C.,Geller,A.,Howell,E.,&Wartenberg,A.(1997).Detoxification:PrinciplesandProtocols.ChevyChase,

Md.:AmericanSocietyofAddictionMedicine.

Keene,J.,&Raynor,P.(1993).Addictionasa´soulsickness´:Theinfluenceofclientandtherapistbeliefs.

AddictionResearch,1(1),77-87.

25

Kellogg,S.H.(2003).On´´Gradualism’’andthebuildingoftheharmreduction-abstinencecontinuum.Journal

ofSubstanceAbuseTreatment,25,241-247.

Ladewig,D.(1990).Naltrexone–aneffectiveaidinthepsychosocialrehabilitationprocessofformeropiate

dependentpatients.TherapeutischeUmschau,47(3),247-250.

LandelijkeStuurgroepMultidisciplinaireRichtlijnontwikkelingindeGGZ(2009).MultidisciplinaireRichtlijn

StoornisseninhetGebruikvanAlcohol:Richtlijnvoordediagnostiekenbehandelingvanvolwassen

patiëntenmeteenstoornisinhetgebruikvanalcohol.Utrecht:CBO&TrimbosInstituut.

Meyers,R.J.,&Smith,J.E.(1995).Clinicalguidetoalcoholtreatment:Thecommunityreinforcement

approach.GuilfordPress.

NationalInstituteonDrugAbuse(2012).PrinciplesofDrugAddictionTreatment:AResearch-basedGuide.

NationalInstituteonDrugAbuse,NationalInstitutesofHealth.

Nijman,S.(2011).Ongevallenwaaralcoholofdrugsbijbetrokkenzijn.Amsterdam:StichtingConsumenten

Veiligheid.

O’Brien,C.P.,&McLellan,A.T.(1996).Mythsaboutthetreatmentofaddiction.TheLancet,347(8996),237-

240.

O’Connor,P.G.(2005).MethodsofDetoxificationandTheirRoleinTreatingPatientsWithOpioidDependence.

TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,294(8),961-963.

Simioni,N.,Preda,C.,Deken,V.,Bence,C.,Cottencin,O.,&Rolland,B.(2016).CharacteristicsofPatientswith

AlcoholDependenceSeekingBaclofenTreatmentinFrance:ATwo-CentreComparativeCohortStudy.

AlcoholandAlcoholism,1-6.

Smyth,B.P.,Barry,J.,Lane,A.,Cotter,M.,O’Neill,M.,Quinn,C.,&Keenan,E.(2005).In-patienttreatmentof

opiatedependence:medium-termfollow-upoutcomes.TheBritishJournalofPsychiatry,187(4),360-365.

Staats,M.,Malesevic,T.,Neeleman,J.,Possen,M.,Vellinga,A.,&Schippers,G.M.(2013).Doordrinkers:

dillema’sendefinitie.Verslaving,9(2),18-29.

Tilburg,W.van.,Veldhuizen,J.R.van.,Beijaert,E.W.,Ven-Dijkman,M.V.vande.,Mulder,C.L.,Schulte,P.F.

J.,Sikkens,E.P.K.,&Tholen,A.J.(2008).Richtlijnbesluitvormingdwang:opnameenbehandeling.Utrecht:

DeTijdstroom.

Veilleux,J.C.,Colvin,P.J.,Anderson,J.,York,C.,&Heinz,A.J.(2010).Areviewofopioiddependence

treatment:pharmacologicalandpsychosocialinterventionstotreatopioidaddiction.Clinicalpsychology

review,30(2),155-166.

Walvoort,S.J.W.,Wester,A.J.,&Egger,J.I.M.(2013).Neuropsychologischediagnostiekencognitieve

functiesbijalcoholabstinentie.TijdschriftvoorPsychiatrie,55(2),101-111.

WetBOPZ(1992,22oktober).Verkregenop:http://wetten.overheid.nl/BWBR0005700/2016-01-01/0.

26

3 Screening,diagnostiekenmonitoringMaureenvanOort•BoukjeDijkstraOverhetalgemeenbegintdetoxificatiemeteenvraagomhulpofeenverwijzinginverbandmeteenprobleemennietmeteenmeteenvraagomdetoxificatie.Bijdetoxificatiekomtdehulpvraagvaakvanpatiëntendiealbijdeverslavingszorgbekendzijn,maarhuisartsenkunnenpatiëntenookverwijzenvoorambulanteofintramuraledetoxificatie.Bijdeindicatiestellingtotdetoxificatiezijndevolgendealgemeneaspectenvanbelang:hetmomentvandetoxificatieinrelatietotdesomatischeenpsychischegezondheidvandepatiënt,desocialeomgevingvandepatiëntenhetaantalvoorgaandedetoxificatiesmetdedaarbijbehorendebehaaldebehandelresultatenomuiteindelijktebepalenofdetoxificatievanverslavendemiddelendejuistekeuzeis.Metscreeningwordtbeoogdsomatischegezondheidsproblemenvroegtijdigtesignaleren.Daarmeekaneenbeterbeeldgevormdwordenvandegezondheidvandepatiëntenenkandejuistezorgeerderwordeningeschakeld.Totindejarennegentigvandevorigeeeuwwasersprakevaneengebrekaanaandachtvoordesomatischeproblemenvanpsychiatrischeenverslaafdepatiëntenininstellingenvoorggzenmaatschappelijkeopvang(Middeldorpe.a.,2015).OnderzoekdoormiddelvandeUtrechtseSomatischeScreeningslijst(USS)laatziendaterveelvoorkomendeklachtenenaandoeningenzijnbijdeonderhavigedoelgroep,waaronderondergewicht,COPD(ChronicObstructivePulmonaryDisease)enanderelongklachten,pijnklachten,epileptischeaanvallenenhuidaandoeningen.Veelpatiëntendrageneengebitsprothese.Verpleegkundigenervarendescreeningalseenpositieveontwikkelingbinnenhunvakgebied(Middeldorpe.a.,2015).Indithoofdstukwordtaandachtbesteedaanscreeningendiagnostiekdoormiddelvananamnese,laboratorium-,urine-enlichamelijkonderzoek.Hetvolgendeschemageefthettrajectvanaanmeldingtotafsluitingvandebehandelingweer.

26

3 Screening,diagnostiekenmonitoringMaureenvanOort•BoukjeDijkstraOverhetalgemeenbegintdetoxificatiemeteenvraagomhulpofeenverwijzinginverbandmeteenprobleemennietmeteenmeteenvraagomdetoxificatie.Bijdetoxificatiekomtdehulpvraagvaakvanpatiëntendiealbijdeverslavingszorgbekendzijn,maarhuisartsenkunnenpatiëntenookverwijzenvoorambulanteofintramuraledetoxificatie.Bijdeindicatiestellingtotdetoxificatiezijndevolgendealgemeneaspectenvanbelang:hetmomentvandetoxificatieinrelatietotdesomatischeenpsychischegezondheidvandepatiënt,desocialeomgevingvandepatiëntenhetaantalvoorgaandedetoxificatiesmetdedaarbijbehorendebehaaldebehandelresultatenomuiteindelijktebepalenofdetoxificatievanverslavendemiddelendejuistekeuzeis.Metscreeningwordtbeoogdsomatischegezondheidsproblemenvroegtijdigtesignaleren.Daarmeekaneenbeterbeeldgevormdwordenvandegezondheidvandepatiëntenenkandejuistezorgeerderwordeningeschakeld.Totindejarennegentigvandevorigeeeuwwasersprakevaneengebrekaanaandachtvoordesomatischeproblemenvanpsychiatrischeenverslaafdepatiëntenininstellingenvoorggzenmaatschappelijkeopvang(Middeldorpe.a.,2015).OnderzoekdoormiddelvandeUtrechtseSomatischeScreeningslijst(USS)laatziendaterveelvoorkomendeklachtenenaandoeningenzijnbijdeonderhavigedoelgroep,waaronderondergewicht,COPD(ChronicObstructivePulmonaryDisease)enanderelongklachten,pijnklachten,epileptischeaanvallenenhuidaandoeningen.Veelpatiëntendrageneengebitsprothese.Verpleegkundigenervarendescreeningalseenpositieveontwikkelingbinnenhunvakgebied(Middeldorpe.a.,2015).Indithoofdstukwordtaandachtbesteedaanscreeningendiagnostiekdoormiddelvananamnese,laboratorium-,urine-enlichamelijkonderzoek.Hetvolgendeschemageefthettrajectvanaanmeldingtotafsluitingvandebehandelingweer.

27

Figuur3.1Trajectvanaanmeldingtotafsluitingbehandeling(poh=praktijkondersteunerhuisarts)StoornisseninhetgebruikvanverslavendemiddelenIndeDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders5deEditie,DSM-5(AmericanPsychiatricAssociation,2013)wordtonderscheidgemaaktinstoornisseninhetgebruikvaneenmiddelenstoornissendóóreenmiddel.Devolgendeaandoeningenkunnenalsstoornisdooreenmiddelwordengeclassificeerd:intoxicatie,onthoudingssyndroom,enanderepsychischestoornissendooreenmiddel(psychotischestoornissen,bipolaire-endepressievestemmingsstoornissen,angststoornissen,obsessieve-compulsieveenverwantestoornissen,slaapstoornissen,seksueledisfuncties,deliriumenneurocognitievestoornissen(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Hethoofdkenmerkvaneenstoornisinhetgebruikvaneenmiddeliseenclustervancognitieve,gedragsmatigeensomatischesymptomenwaaruitblijktdatdebetrokkenehetmiddelblijftgebruikenondanksdesignificanteproblemendieditoplevert.EenstoornisinhetgebruikvaneenmiddelkanbijalleklassenvanmiddelenindeDSM-5bestaan.Demiddelgerelateerdestoornissenomvattentienverschillendesoortenmiddelen:alcohol,cafeïne,cannabis,hallucinogenen(metaparteclassificatiesvoorfencyclidine(ofarylcylohexylaminesmeteenvergelijkbarewerking),inhalantia,opïoïden,hypnotica,anxiolytica,stimulantia(amfetamineachtigemiddelen,cocaïneenanderestimulantia),tabak,enandere(ofonbekende)middelen(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Gamma-Hydroxybutyraat(GHB)enketaminewordennietvermeldindeDSM-5.

28

VerschillentussendeDSM-5endeDSM-IVInmei2013werddeDSM-5geïntroduceerd(AmericanPsychiatricAssociation,2013).MetbetrekkingtotdestoornisseninhetgebruikvanmiddelenzijndebelangrijkstewijzigingentenopzichtevandeDSM-IV,dat(a)decriteriavoormisbruik(viercriteria)enafhankelijkheid(zevencriteria)zijnsamengevoegdinéénstoornis,waarbij(b)éénvandemisbruikcriteriaiskomentevervallen(‘herhaaldelijkgerelateerdaanhetmiddelengebruikinaanrakingkomenmetjustitie’)eneennieuwcriteriumistoegevoegd(craving),(c)depersoonmoetvoldoenaantweeofmeervande11criteriavooreendiagnose,en(d)ereenernstdimensieaandediagnoseistoegevoegd,waarbijdeaanwezigheidvantweetotdriecriteriaeenmildestoornisrepresenteert,viertotvijfcriteriaeenmatig-ernstigestoornisenzesofmeercriteriaeenernstigestoornis.

3.1 AnamneseKlachtenvanonthoudingverschillenperpatiënt.Eenanamnesewordtafgenomenomeeninschattingtemakenvandeaardenernstvandeverslaving,depsychischeenlichamelijkegezondheid,waaronderdekwaliteitvandeslaapendesocialeomgevingvandepatiënt.Bijvrouwenindevruchtbareleeftijddienttewordennagaanoferaldannietsprakeisvaneenzwangerschap.Erwordteeninschattinggemaaktvandehaalbaarheidvandedetoxificatie(zieook‘2.3Derolvandetoxificatiebinnendebehandeling’:isdetoxificatieeenonderdeelvandeoplossingvoordeproblemenvandepatiënt?Watzijndemogelijkhedenvoorvervolgbehandeling?Welkerisico’slooptdepatiënttijdensdetoxificatie?Derisico’sopterugvaldienengeminimaliseerdtewordenom(nieuwe)faalervaringentevoorkomen.Daarnaastzijneraanwijzingendatnaherhaaldelijkdetoxificerenvanbenzodiazepinenofalcohol,hetfysiologischenpsychologischeffect‘kindling’opkantreden(Roozene.a.,submitted).Kindlingwordtgezienalseenfenomeenwaarbijiederealcoholdetoxificatie-metpatiëntenzonderpremorbidegeschiedenisvanepilepsie–wijzigingenzalcumulereninneuraleprikkelbaarheidenneurotoxischeletselsindefrontalekwab(DeWittee.a.,2003).Gelijktijdigwordtdeernstvandeontwenningsklachtenverhoogdvanalledaaropvolgendealcoholdetoxificaties(Becker,1998).Kindlingresulteertintoegenomensensitiviteitvanhetzenuwstelselnaaraanleidingvanmeerdereacuteonthoudingssyndromen.Onderzoeknaarditfenomeenisschaars,alhebbenRoozene.a.(submitted)gevondendatmeerderedetoxificatiesgeassocieerdwerdenmettoegenomenonthoudingspathologieenpsychiatrischesymptomenbijalcoholafhankelijkepatiëntenindeNederlandseverslavingszorg.DeanamneseisuitgewerktindehandleidingDetoxificatievanpsychoactievemiddelenonder‘consultindicatiestelling’enheeftgroteovereenkomstenmetdeNationalGuidelineClearinghouse(2011).

3.2 ScreeningsinstrumentenScreeningsinstrumentenwordeningezetomsignalenvoorsomatischeenpsychischeproblemenenrisicofactorentijdigteherkennen.Zijdienenterondersteuningvanhet

28

VerschillentussendeDSM-5endeDSM-IVInmei2013werddeDSM-5geïntroduceerd(AmericanPsychiatricAssociation,2013).MetbetrekkingtotdestoornisseninhetgebruikvanmiddelenzijndebelangrijkstewijzigingentenopzichtevandeDSM-IV,dat(a)decriteriavoormisbruik(viercriteria)enafhankelijkheid(zevencriteria)zijnsamengevoegdinéénstoornis,waarbij(b)éénvandemisbruikcriteriaiskomentevervallen(‘herhaaldelijkgerelateerdaanhetmiddelengebruikinaanrakingkomenmetjustitie’)eneennieuwcriteriumistoegevoegd(craving),(c)depersoonmoetvoldoenaantweeofmeervande11criteriavooreendiagnose,en(d)ereenernstdimensieaandediagnoseistoegevoegd,waarbijdeaanwezigheidvantweetotdriecriteriaeenmildestoornisrepresenteert,viertotvijfcriteriaeenmatig-ernstigestoornisenzesofmeercriteriaeenernstigestoornis.

3.1 AnamneseKlachtenvanonthoudingverschillenperpatiënt.Eenanamnesewordtafgenomenomeeninschattingtemakenvandeaardenernstvandeverslaving,depsychischeenlichamelijkegezondheid,waaronderdekwaliteitvandeslaapendesocialeomgevingvandepatiënt.Bijvrouwenindevruchtbareleeftijddienttewordennagaanoferaldannietsprakeisvaneenzwangerschap.Erwordteeninschattinggemaaktvandehaalbaarheidvandedetoxificatie(zieook‘2.3Derolvandetoxificatiebinnendebehandeling’:isdetoxificatieeenonderdeelvandeoplossingvoordeproblemenvandepatiënt?Watzijndemogelijkhedenvoorvervolgbehandeling?Welkerisico’slooptdepatiënttijdensdetoxificatie?Derisico’sopterugvaldienengeminimaliseerdtewordenom(nieuwe)faalervaringentevoorkomen.Daarnaastzijneraanwijzingendatnaherhaaldelijkdetoxificerenvanbenzodiazepinenofalcohol,hetfysiologischenpsychologischeffect‘kindling’opkantreden(Roozene.a.,submitted).Kindlingwordtgezienalseenfenomeenwaarbijiederealcoholdetoxificatie-metpatiëntenzonderpremorbidegeschiedenisvanepilepsie–wijzigingenzalcumulereninneuraleprikkelbaarheidenneurotoxischeletselsindefrontalekwab(DeWittee.a.,2003).Gelijktijdigwordtdeernstvandeontwenningsklachtenverhoogdvanalledaaropvolgendealcoholdetoxificaties(Becker,1998).Kindlingresulteertintoegenomensensitiviteitvanhetzenuwstelselnaaraanleidingvanmeerdereacuteonthoudingssyndromen.Onderzoeknaarditfenomeenisschaars,alhebbenRoozene.a.(submitted)gevondendatmeerderedetoxificatiesgeassocieerdwerdenmettoegenomenonthoudingspathologieenpsychiatrischesymptomenbijalcoholafhankelijkepatiëntenindeNederlandseverslavingszorg.DeanamneseisuitgewerktindehandleidingDetoxificatievanpsychoactievemiddelenonder‘consultindicatiestelling’enheeftgroteovereenkomstenmetdeNationalGuidelineClearinghouse(2011).

3.2 ScreeningsinstrumentenScreeningsinstrumentenwordeningezetomsignalenvoorsomatischeenpsychischeproblemenenrisicofactorentijdigteherkennen.Zijdienenterondersteuningvanhet

29

anamnestischinterview.Screeningkanzichrichtenopintoxicatie,onthoudingencomorbideklachten.Omeeninschattingtemakenvandematevanintoxicatiekunneneenblaastestenurineonderzoekingezetworden(Smith-Kiellande.a.,1999;Grouls,2008).DeBloedAlcoholConcentratie-lijst(BAC)wordtgebruiktomhetalcoholpromillageuittezettendatgemetenwordtbijdepatiëntdoormiddelvaneenblaastest.Ditgeefteenbeeldvandehoeveelheidgebruiktealcoholenhetmetabolisme(inhetbijzonderdeleverfunctie)vandepatiënt.Dezeinformatiesamenmetdeobservatiegegevensvormeneenleidraadvoorhetmedischhandelenenhetmedicatiebeleid.Eenurinetestkaninzichtgeveninhetrecentegebruikendespecifiekegebruiktemiddelen.Eenpositievelaboratoriumuitslaggeeftechteropzichzelfgeenuitsluitselofdebetrokkeneeenpatroonvanmiddelengebruikheeftdataandecriteriavoldoetvooreenstoornisdooreenmiddelofeenstoornisinhetgebruikvaneenmiddel.Eveneenssluiteennegatievelaboratoriumuitslagnietzondermeereendergelijkestoornisuit(DSM-5,2013)enzijnsommigemiddelen,zoalsgammahydroxybutyraat(GHB),kortdetecteerbaarindeurine(Andresene.a.,2011).Alsiemandzichpresenteertmetonthoudingssymptomenvaneenonbekendmiddelkanurineonderzoekhetmiddelhelpenbepalen.Overigenskanonderzoeknaarpsychoactievemiddelenookgedaanwordenviaanderlichaamsmateriaal,zoalsbloed,speekselofharen(FarmacotherapeutischKompas,2016;Hallere.a.,2010).Desettingenredenzijndoorslaggevendindewijzevanonderzoek.Opbasisvandeactueleonthoudingssymptomenencravingkaneeninschattinggemaaktwordenvanhetverloopvanhetonthoudingsproces.Monitoringlijstenhiervoorzijnbeschrevenperpsychoactievestofinparagraaf2‘monitoring’vandehoofdstukken6totenmet13overdebetreffendepsychoactievestof.Naastverslavingsspecifiekescreeningsinstrumentenzijnerookinstrumentendiealgemeneringezetkunnenwordenbijdeanamnesevoordetoxificatie.Middelengebruikkanhetcognitieffunctionerenaantasten(VanHolst&Schilt,2011)enookgaatovermatiggebruikvanmiddelenvaaksamenmetlichamelijkeenpsychischeklachten(VanStraatene.a.,2014).Fein(2015)reviewdenhunklinischestudiesnaarpsychiatrischecomorbiditeitbijkortetermijnenlange-termijnabstinentie.Destudiestonenhogecomorbiditeitvanstemming-,angst,borderlineproblemen(Fein,2015),zelfsjarennahetbereikenvanabstinentie.Voorhetondergaanvaneenbehandelingishetvanbelangdatinzichtisverkregenindegeestelijkeenlichamelijkeconditievandepatiëntendatdemogelijkegevolgenvanenvoorhetdetoxificatieprocesmeegenomenzijnindebeslissingtotdetoxificatie.Hetmomentwaaropdescreeningplaatsvindt,heeftinvloedopdevaliditeitvandediagnostiek.Screeningendiagnostiekdievóórdedetoxificatieplaatsvindt,zalaltijdbijeenpatiëntgebeurendieinmeerofminderemateonderinvloedvanmiddelenis,ofaldannietaanhetontwennenis.Hetmiddelengebruikofdeonthoudingsverschijnselenkunnenaanwezigepsychiatrischecomorbiditeitoverschaduwenofbeïnvloeden.Ditmaaktdathetinsommigegevallenlastigkanzijnomtedifferentiërentusseneenmiddelengerelateerdeofprimairestoornis.Bijpatiëntenmeteenalcoholstoornisverbeterthetneuropsychologischfunctionerenmethettoenemenvandeabstinentietijd,waarbijhetminimaalzeswekenkandurenalvorenssprakeisvaneenherstelnaareenenigszinsstabielniveau.Eenabstinentietermijnvanminimaalzeswekenwordtdanookgeadviseerdvoorhetverkrijgenvanbetrouwbarepsychometrischegegevensdoordatdeinvloedvanmiddelenopde

30

beantwoordingvandevragenuitdescreeningsinstrumentenlangzaamverdwijnt(Walvoorte.a.,2013).

3.3 LaboratoriumonderzoekvanbloedmonstersLaboratoriumonderzoekvanbloedmonstersenhaaranalysekunnennetalsurine-onderzoekinzichtgeveninhetrecentegebruikendespecifiekegebruiktemiddelen.Verderkan,wanneeriemandnormaalfunctioneertbijeenhooggehaltevaneenmiddelinhetbloed,geconcludeerdwordendatdebetrokkeneeenhogematevantolerantieheeftontwikkeld(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Bloedonderzoeknaarpsychoactievemiddelenheeftvooraleenplaatsindediagnostiekbijacutesituaties,bijvoorbeeldopeenspoedeisendehulpafdeling(SEH)ofbijeeneenmaligebepaling.Wanneerbijherhalinggescreendwordtoppsychoactievemiddelen,danheefturineonderzoekdevoorkeuraangezienditeennietinvasieveinterventiebetreft.Daarnaastzijnmiddeleninurineoverhetalgemeenlangeraantoonbaardaninbloed.Bloedonderzoekheeftvooraleenplaatsindeverslavingsbehandelingdoordathetvoor,tijdensennadedetoxificatiebelangrijkeinformatiekangevenoveraldannietaanwezigesomatischecomorbiditeit.Hetverschiltpermiddelwelkespecialistischelaboratoriumonderzoekenmoetenplaatsvindenomdefysieketoestandvandepatiënttebepalen.Dezezijninhethoofdstuk‘Psychoactievemiddelen’beschrevenenzijnindehandleidingpermiddeluitgewerkt.Inveelgevallenkanhetlaboratoriumonderzoekaltijdensdeanamneseinganggezetworden,zodatdeuitslagervanbijdeindicatiestellingmeegenomenkanworden.

3.4 LichamelijkonderzoekEenuitgebreidalgemeenenneurologischonderzoekisbijveelmiddelen,waaronderalcoholenGHB,wenselijk.Mensenmeteenmiddelenafhankelijkheidhebbeneengrootrisicoopsomatischecomorbiditeitenkunnenvanuitzorgmijdendgedraglangrondlopenmetfysiekeongemakken.Extraaandachtdientuittegaannaarondervoeding,dehydratie,leverlijdenenneurologischepathologie(SyndroomvanWernicke,polyneuropathie).Specifiekeaandachtspuntenpermiddelzijnuitgewerktindehoofdstukken‘Psychoactievemiddelen’vandezerichtlijnenindebijbehorendehandleidingDetoxificatievanpsychoactievemiddelen.

3.5 MonitoringMonitoringlijstenspeleneenbelangrijkerolbijhetobjectiverenvanklachtenenhetcommunicerenvandezeklachtenmetpatiëntenenanderedisciplines.Zijvormenindedagelijksemonitoringvandetoestandenhetwelbevindenvandepatiënteenbelangrijkebronvaninformatievoordeartsenverpleegkundige(specialist).Zijgeveneenbeeldvanhetverloopvanhetdetoxificatieprocesenkunnenaanleidingzijnvoorhetaanpassenvanhetbeleidofeenafspraaktussendepatiëntendeartsofverpleegkundige(specialist).Demonitoringinstrumentenenwetenschappelijkeonderbouwingwordenpermiddelinhet

30

beantwoordingvandevragenuitdescreeningsinstrumentenlangzaamverdwijnt(Walvoorte.a.,2013).

3.3 LaboratoriumonderzoekvanbloedmonstersLaboratoriumonderzoekvanbloedmonstersenhaaranalysekunnennetalsurine-onderzoekinzichtgeveninhetrecentegebruikendespecifiekegebruiktemiddelen.Verderkan,wanneeriemandnormaalfunctioneertbijeenhooggehaltevaneenmiddelinhetbloed,geconcludeerdwordendatdebetrokkeneeenhogematevantolerantieheeftontwikkeld(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Bloedonderzoeknaarpsychoactievemiddelenheeftvooraleenplaatsindediagnostiekbijacutesituaties,bijvoorbeeldopeenspoedeisendehulpafdeling(SEH)ofbijeeneenmaligebepaling.Wanneerbijherhalinggescreendwordtoppsychoactievemiddelen,danheefturineonderzoekdevoorkeuraangezienditeennietinvasieveinterventiebetreft.Daarnaastzijnmiddeleninurineoverhetalgemeenlangeraantoonbaardaninbloed.Bloedonderzoekheeftvooraleenplaatsindeverslavingsbehandelingdoordathetvoor,tijdensennadedetoxificatiebelangrijkeinformatiekangevenoveraldannietaanwezigesomatischecomorbiditeit.Hetverschiltpermiddelwelkespecialistischelaboratoriumonderzoekenmoetenplaatsvindenomdefysieketoestandvandepatiënttebepalen.Dezezijninhethoofdstuk‘Psychoactievemiddelen’beschrevenenzijnindehandleidingpermiddeluitgewerkt.Inveelgevallenkanhetlaboratoriumonderzoekaltijdensdeanamneseinganggezetworden,zodatdeuitslagervanbijdeindicatiestellingmeegenomenkanworden.

3.4 LichamelijkonderzoekEenuitgebreidalgemeenenneurologischonderzoekisbijveelmiddelen,waaronderalcoholenGHB,wenselijk.Mensenmeteenmiddelenafhankelijkheidhebbeneengrootrisicoopsomatischecomorbiditeitenkunnenvanuitzorgmijdendgedraglangrondlopenmetfysiekeongemakken.Extraaandachtdientuittegaannaarondervoeding,dehydratie,leverlijdenenneurologischepathologie(SyndroomvanWernicke,polyneuropathie).Specifiekeaandachtspuntenpermiddelzijnuitgewerktindehoofdstukken‘Psychoactievemiddelen’vandezerichtlijnenindebijbehorendehandleidingDetoxificatievanpsychoactievemiddelen.

3.5 MonitoringMonitoringlijstenspeleneenbelangrijkerolbijhetobjectiverenvanklachtenenhetcommunicerenvandezeklachtenmetpatiëntenenanderedisciplines.Zijvormenindedagelijksemonitoringvandetoestandenhetwelbevindenvandepatiënteenbelangrijkebronvaninformatievoordeartsenverpleegkundige(specialist).Zijgeveneenbeeldvanhetverloopvanhetdetoxificatieprocesenkunnenaanleidingzijnvoorhetaanpassenvanhetbeleidofeenafspraaktussendepatiëntendeartsofverpleegkundige(specialist).Demonitoringinstrumentenenwetenschappelijkeonderbouwingwordenpermiddelinhet

31

hoofdstukpsychoactievemiddelenbesproken.Deperiodeendefrequentiewaarindelijstenwordeningevuldhangtmedeafvanhetbetrokkenmiddel.DitisoverzichtelijkuitgewerktindehandleidingDetoxificatievanpsychoactievemiddelen.PraktischeoverwegingenDewerkgroepgeeftaandatvooralaandachtbesteedmoetwordenaanonthoudingsklachten,angstklachten,stemmingsproblematiekenslaapproblemen.Dezeaspectenmoetenwordengemonitordtijdensennadedetoxificatie.Inhetoverdrachtsformulierdataanheteindevandebehandelingwordtopgesteldmoetendezeaspectenduidelijkwordenopgenomenenwaarnodigvoorzienvanadviezenvoordevervolgbehandeling.Descreeningsinstrumentendieingezetwordenvoordemonitoringbijhetgebruikvanspecifiekemiddelenwordenuitvoerigpermiddelindeafzonderlijkehoofdstukkenpsychoactievemiddelenbesproken.NietallevragenlijstendiegeadviseerdwordenindeROM-detoxificatiewordenookgeïntegreerdgebruiktbuitendeverslavingszorg.AlsvoorbeeldhierbijkandeMATE(MetenvanAddictiesvoorTriageenEvaluatie)genoemdworden.Hetisaandeinstellingteverkiezenwelkeinstrumentenzijbijdescreening,diagnostiekenvoordemonitoringinwillenzetten.Dezerichtlijngeefthierhandvattenvoor.Tervoorkomingvandemotivatiebijdepatiëntofbehandelaarvoorhetinvullenvanlijsten,ishetvanbelangomdelijstenmeteenduidelijkdoelintezetten.Ditdoelmoetduidelijkomschrevenstaanengecommuniceerdwordenmetdepatiënt.Alsdezelijstenwordeningezetterondersteuningvanhetklinischbeeldvoelenpatiëntenzichveelalserieusgenomen.Doorhetafnemenvanvragenlijstenwordtzichtbaarwelkesomatische,psychischeofandereproblemenervarenwordendoorpatiëntendietotvoorheenmisschiengenegeerdwerden.Eenspecifiekevragenlijstdiedaadwerkelijkisgerichtophetdetoxificerenvaneenbepaaldmiddelwordtdoorprofessionalservarenalseenmeerwaardevoordepraktijkvoering.Hetisvanbelangomdeuitkomstenuitdevragenlijstenterugtekoppelenaandepatiënteneventueeltecombineren/vergelijkenmeteerderingevuldelijsten.Eenpositieveuitslagmotiveertdepatiëntomdoortegaanmetdebehandeling.Indienhetherstelnietvolgensverwachtingverlooptishetvanbelanghier,inoverlegmetdepatiënt,actieopteondernemen.Nadelendiedoorbehandelarenenpatiëntengenoemdwordenbijhetafnemenvanvragenlijsten:hetgaattenkostevandetijdvooreengesprekofactiviteit,erwordteenbehoorlijkeaandachtspanneenconcentratiegevraagdvandepatiëntdienietaltijdoptebrengenisenerwordtonnodignadrukgelegdophet“ziek”zijn.Omhiermindernadrukopteleggenkunnendevragenuitdevragenlijstenineengesprekgeïntegreerdworden,opdiemanierisdepatiëntnietzobewustbezigmethetinvullenvaneenvragenlijstenkandebehandelaardeantwoordendiedepatiëntgeeftinvullen.Detijddiedeafnamevandevragenlijsteninbeslagneemtverschiltperlijst.Hetiseenmogelijkheidomdepatiëntdelijst,buitenhetconsultmetdeartsofverpleegkundigeom,intelatenvullen.Hetafnemenvandevragenlijstenenhetinterpreterenvanderesultatenvraagtkennisenexpertisevandeprofessional.Ditbetekentdatprofessionalsdienoggeentotweinigervaringhebbenmethetafnemenvanvragenlijstenenhetinterpreterenvanderesultatenervan,inbeginselhieringetraindenondersteundmoetenworden.Deuitkomsten

32

vandevragenlijstenkunnennooitopzichzelfstaandgeïnterpreteerdworden.Dezemoetenaltijdtezamenmethetklinischoordeelvandeprofessionalbeoordeeldworden.Aanbevelingen

• Tijdens en na detoxificatie dient er vooral aandacht besteed te worden aan onthoudingsklachten, angstklachten, stemmingsproblematiek en slaapproblemen.

• Het is van belang om het doel waarmee vragenlijsten worden afgenomen bij de patiënt duidelijk te communiceren met de patiënt.

• Het is van belang om in acht te nemen dat patiënten er belang aan hechten om een terugkoppeling te krijgen van de uitkomsten van de afgenomen vragenlijst. Een positieve uitslag motiveert de patiënt om door te gaan met de behandeling. Indien het herstel niet volgens verwachting verloopt is het van betekenis hierover met de patiënt in gesprek te gaan.

• Professionals dienen getraind te zijn in het afnemen van vragenlijsten en het interpreteren van de resultaten ervan.

32

vandevragenlijstenkunnennooitopzichzelfstaandgeïnterpreteerdworden.Dezemoetenaltijdtezamenmethetklinischoordeelvandeprofessionalbeoordeeldworden.Aanbevelingen

• Tijdens en na detoxificatie dient er vooral aandacht besteed te worden aan onthoudingsklachten, angstklachten, stemmingsproblematiek en slaapproblemen.

• Het is van belang om het doel waarmee vragenlijsten worden afgenomen bij de patiënt duidelijk te communiceren met de patiënt.

• Het is van belang om in acht te nemen dat patiënten er belang aan hechten om een terugkoppeling te krijgen van de uitkomsten van de afgenomen vragenlijst. Een positieve uitslag motiveert de patiënt om door te gaan met de behandeling. Indien het herstel niet volgens verwachting verloopt is het van betekenis hierover met de patiënt in gesprek te gaan.

• Professionals dienen getraind te zijn in het afnemen van vragenlijsten en het interpreteren van de resultaten ervan.

33

LiteratuurAmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

Andresen,H.,Aydin,B.E.,Mueller,A.,&Iwersen-Bergmann,S.(2011).Anoverviewofgamma-hydroxybutyric

acid:pharmacodynamics,pharmacokinetics,toxiceffects,addiction,analyticalmethods,andinterpretation

ofresults.DrugTestingandAnalysis,3(9),560-568.

Becker,H.C.(1998).Kindlinginalcoholwithdrawal.AlcoholResearchandHealth,22(1),25.

Fein,G.,&Cardenas,V.A.(2015).NeuroplasticityinHumanAlcoholism:StudiesofExtendedAbstinencewith

PotentialTreatmentImplications.AlcoholResearch:currentreviews,37(1),125-141.

Grouls,R.J.E.(2008).EthanolToxicologieBehandelinformatie,MonografieEthanol.Geraadpleegdop

http://toxicologie.org/Media/Default/Monografieen/NVZANVICEthanol7_20080529.docx

Haller,J.A.,Acosta,M.C,Lewis,D.,Miles,D.R.,Schiano,T.,Shapiro,P.A.,Gomez,J.,Sabag-Cohen,S.,Newville,

H.(2010).Hairanalysisversusconventionalmethodsofdrugtestinginsubstanceabusersseekingorgan

transplantation.AmJTransplant,10(5),1305-11.

Holst,J.R.van,&Schilt,T.(2011).Drug-relateddecreaseinneuropsychologicalfunctionsofabstinentdrug

users.CurrentDrugAbuseReviews,4(1),42-56.

Middeldorp,J.,Smit,R.,Post,H.,Koerts,J.,&Weert,G.de.(2015).Aandachtvoorsomatiekbijverslaafden.

Verslaving,11(3),176-183.

NationalGuidelineClearinghouse(NGC)(2011).AgencyforHealthcareResearchandQuality,Rockville,MD.

Smith-Kielland,A.,Skuterud,B.,&Mørland,J.(1999).Urinaryexcretionof11-nor-9-carboxy-Δ9-

tetrahydrocannabinolandcannabinoidsinfrequentandinfrequentdrugusers.Journalofanalytical

toxicology,23(5),323-332.

Straaten,B.van.,Laan,J.vander.,Schrijvers,C.,Boersma,S.,Maas,M.,Wolf,J.,&Mheen,D.vande.(2014).

Middelengebruikenpsychischeklachtenvandaklozenindeviergrotesteden.Verslaving,10(1),19-36.

Walvoort,S.J.W.,Wester,A.J.,&Egger,J.I.M.(2013).Neuropsychologischediagnostiekencognitieve

functiesbijalcoholabstinentie.TijdschriftvoorPsychiatrie,55(2),101-111.

Witte,P.de.,Pinto,E.,Ansseau,M.,&Verbanck,P.(2003).Alcoholandwithdrawal:fromanimalresearchto

clinicalissues.Neuroscience&BiobehavioralReviews,27(3),189-197.

ZorginstituutNederland(2016).FarmacotherapeutischKompas.RijksoverheidZorginstituutNederland.

34

4 IndicatiestellingsettingdetoxificatieBoukjeDijkstra•MaureenvanOortDetoxificatiekanambulantofintramuraalplaatsvindenenuitgevoerdwordenonderbegeleidingvandehuisartsenpraktijk,verslavingszorgofeenGGZinstelling.DeNHGrichtlijnproblematischalcoholgebruik(Boomsmae.a.,2014)beschrijftdatdehuisartsdebehandelingvanonthoudingsverschijnselenzelfkanuitvoeren,tenzijereenindicatieisvoorintramuraledetoxificatie.Verwijzingdoordehuisartsnaareengespecialiseerdeinstellinggebeurtinsamenspraakmetdepatiënt,hetzijopzijnverzoek(ofzijnnaasten),hetzijopinitiatiefvandehuisartsalsermeerondersteuningnodigisbijdebehandelingdandehuisartskanbieden(ziebijlageverslavingsartsopwww.nhg.org)vooruitlegoverwerkwijze.Indieneenindicatiebestaatvoorverwijzingnaareengespecialiseerdeinstelling,maardepatiëntdit(nog)nietaccepteert,zaldehuisartszelfdebegeleidingstartenen(afhankelijkvanhetbeloop)depatiëntproberentemotiverenvoorintensieverebehandeling.EenanderemogelijkheidishetinschakelenvaneenambulantwerkerofdeinzetvaneenPraktijkondersteunerHuisartsGeestelijkeGezondheidszorg(POH-GGZ).Medicamenteuzeinterventiesbetreffendeonthoudingsverschijnselen,vitaminetekortenenvoorkomenvanterugvalkunnendoordehuisartswordenaangewendalsdezezichdaartoevoldoendecompetentacht(MDRalcohol,2009).Erkunnenechternoodgedwongenacuteenongeplandedetoxificatiesplaatsvindeninanderesettingsvanwegehetspoedeisendekaraktervandeintoxicatie/onthoudingssyndroom(algemeenziekenhuis),maarookvanwegeeensomatischeindicatie(algemeenziekenhuis),eenpsychiatrischeindicatie(psychiatrischziekenhuisofPAAZ)ofeenjustitieelkader.Detoxificatievindtdannietperdefinitieplaatsalsonderdeelvaneenbredereverslavingsbehandeling,maardeopnamekanleidentotvroegtijdigeopsporing,secundairepreventieentoeleidingnaarvervolgbehandeling(Blokstra,2010).Essentieelbijdebehandelingvanafhankelijkepatiënteninhetziekenhuisiseengoedesamenwerkingtussenspoedeisendehulparts,psychiater,intensivist,verpleegkundigen,verpleegkundigspecialistenofanderebetrokkenbehandelaren.Voortoewijzingvaneenpatiëntnaarambulanteofintramuraledetoxificatiezijnindevorigerichtlijndetox(2004)wegingsfactorenopgesteld.Indezerichtlijnsprekenwevanindicatoren.Dithoofdstukbeschrijftmogelijkeindicatorenvoordetoewijzingvaneenpatiëntnaarambulanteofintramuraledetoxificatie.WetenschappelijkeonderbouwingIneenrecentsystematicreview(Nadkarnie.a.,2016)werddeeffectiviteit,veiligheidenuitvoerbaarheidvanambulantealcoholdetoxificatieprogramma’sonderzocht.Opbasisvan20studies(variërendvannietgeblindeerdeRCT’stotcaseseries)concludeerdendeauteursdatambulantedetoxificatiebeteredrinkuitkomstenheeft,goedkoperisengoedgeaccepteerdwordtdoorstakeholders.Inveelambulantestudieswordenpatiëntenmeternstigeproblemengeëxcludeerd,waardoorderesultatenvoorambulantedetoxificatiegunstig(er)uitvallen.Ookzorgtditervoordatmogelijkepredictorenbijpatiëntendiehetgoeddoennietgegeneraliseerdkunnenwordennaardegehelepopulatiemetstoornissenin

34

4 IndicatiestellingsettingdetoxificatieBoukjeDijkstra•MaureenvanOortDetoxificatiekanambulantofintramuraalplaatsvindenenuitgevoerdwordenonderbegeleidingvandehuisartsenpraktijk,verslavingszorgofeenGGZinstelling.DeNHGrichtlijnproblematischalcoholgebruik(Boomsmae.a.,2014)beschrijftdatdehuisartsdebehandelingvanonthoudingsverschijnselenzelfkanuitvoeren,tenzijereenindicatieisvoorintramuraledetoxificatie.Verwijzingdoordehuisartsnaareengespecialiseerdeinstellinggebeurtinsamenspraakmetdepatiënt,hetzijopzijnverzoek(ofzijnnaasten),hetzijopinitiatiefvandehuisartsalsermeerondersteuningnodigisbijdebehandelingdandehuisartskanbieden(ziebijlageverslavingsartsopwww.nhg.org)vooruitlegoverwerkwijze.Indieneenindicatiebestaatvoorverwijzingnaareengespecialiseerdeinstelling,maardepatiëntdit(nog)nietaccepteert,zaldehuisartszelfdebegeleidingstartenen(afhankelijkvanhetbeloop)depatiëntproberentemotiverenvoorintensieverebehandeling.EenanderemogelijkheidishetinschakelenvaneenambulantwerkerofdeinzetvaneenPraktijkondersteunerHuisartsGeestelijkeGezondheidszorg(POH-GGZ).Medicamenteuzeinterventiesbetreffendeonthoudingsverschijnselen,vitaminetekortenenvoorkomenvanterugvalkunnendoordehuisartswordenaangewendalsdezezichdaartoevoldoendecompetentacht(MDRalcohol,2009).Erkunnenechternoodgedwongenacuteenongeplandedetoxificatiesplaatsvindeninanderesettingsvanwegehetspoedeisendekaraktervandeintoxicatie/onthoudingssyndroom(algemeenziekenhuis),maarookvanwegeeensomatischeindicatie(algemeenziekenhuis),eenpsychiatrischeindicatie(psychiatrischziekenhuisofPAAZ)ofeenjustitieelkader.Detoxificatievindtdannietperdefinitieplaatsalsonderdeelvaneenbredereverslavingsbehandeling,maardeopnamekanleidentotvroegtijdigeopsporing,secundairepreventieentoeleidingnaarvervolgbehandeling(Blokstra,2010).Essentieelbijdebehandelingvanafhankelijkepatiënteninhetziekenhuisiseengoedesamenwerkingtussenspoedeisendehulparts,psychiater,intensivist,verpleegkundigen,verpleegkundigspecialistenofanderebetrokkenbehandelaren.Voortoewijzingvaneenpatiëntnaarambulanteofintramuraledetoxificatiezijnindevorigerichtlijndetox(2004)wegingsfactorenopgesteld.Indezerichtlijnsprekenwevanindicatoren.Dithoofdstukbeschrijftmogelijkeindicatorenvoordetoewijzingvaneenpatiëntnaarambulanteofintramuraledetoxificatie.WetenschappelijkeonderbouwingIneenrecentsystematicreview(Nadkarnie.a.,2016)werddeeffectiviteit,veiligheidenuitvoerbaarheidvanambulantealcoholdetoxificatieprogramma’sonderzocht.Opbasisvan20studies(variërendvannietgeblindeerdeRCT’stotcaseseries)concludeerdendeauteursdatambulantedetoxificatiebeteredrinkuitkomstenheeft,goedkoperisengoedgeaccepteerdwordtdoorstakeholders.Inveelambulantestudieswordenpatiëntenmeternstigeproblemengeëxcludeerd,waardoorderesultatenvoorambulantedetoxificatiegunstig(er)uitvallen.Ookzorgtditervoordatmogelijkepredictorenbijpatiëntendiehetgoeddoennietgegeneraliseerdkunnenwordennaardegehelepopulatiemetstoornissenin

35

hetgebruikvanmiddelen.EenanderprobleemvoorhetvergelijkenvanambulanteversusintramuraledetoxificatieisgelegenindedefinitiediedeAmericanSocietyofAddictionMedicine(ASAM)hanteert.DeASAMmaaktonderscheidtussendrieniveausvanambulantezorgentweeniveausvanintramuralezorg.Eénvandeintramuralezorgniveausbevatmedischintensievezorg.Medischniet-intensieveambulantezorgwordtnietgedefinieerd.VergelijkingtussenambulanteenintramuraledetoxificatieisdaaromopbasisvanhetonderscheiddatdeASAMmaaktnietmogelijk.Intensieveambulantebehandelprogramma’sInternationaaliserveelonderzoekgedaannaarintensieveambulantebehandelprogramma’s(intensiveoutpatientprograms,IOPs).Ditzijnprogramma’sdieminimaalnegencontacturenperweekbevatten.IOPszijngeïndiceerdalséénátweewekelijksecontactennietvoldoendeisenintramuralezorgnietgeïndiceerdis.Hetvoordeelisdatpatiënteninhuneigenomgevingdebehandelingondergaanendegeleerdevaardighedendirectkunnentoepassen.Ditkanweerleidentotpositievereresultaten.IndeUSAzijnIOPsnadereguliereambulantebehandelingendemeestaangebodenvorm.DenaamIOPsinsinueerteenspecifiekprogramma,maardevariatieopscreening,behandelingsaanbod(inhoud,intensiteit,duur)ennazorgisnetzogrootalsdevariatieindeNederlandseambulantezorg(ophetaantalminimalecontactenna).ZelfsgedeeltelijkeziekenhuisopnamesendagbehandelingenvindenalsonderdeelvanIOPSssomsplaats.EenzeeruitgebreidereviewvanMcCartye.a.(2014)laatziendatRCT’sennaturalistischeanalyseswaarinIOPsvergelekenwordenmetintramuralebehandelingendezelfdeuitkomstenlatenzien.ZijconcluderendanookdatIOPseveneffectiefzijnalsintramuralebehandelingenvoordemeestepatiëntenendatIOPsnoodzakelijkzijnvoorpatiëntendieeenmeerintensiefniveauvanbehandelingnodighebbendanderegulierewekelijkseambulantezorg.Erzijnaanwijzingendatdeernstvandeproblematiekdeeffectiviteitkanbeïnvloeden,maaralsereffectgevondenwerddanishetoverhetalgemeenklein.Ditbeperktzichwellichtvoornamelijktotdepatiëntenmetzeerernstigeproblematiek.OmdatpatiënteninaanmerkingkomenvoorIOPsalszegeen24-uursupervisienodighebbenofmedischedetoxificatie,vallendezeprogramma’sbuitendefocusvandezerichtlijn.IndicatorenErzijngeengecontroleerdeofvergelijkendestudiesoverdeindicatievanambulanteversusintramuralemiddelendetoxificatie.Welzijnerstudiesdiebeschrijvenwanneereenintramuraledetoxificatienoodzakelijkis.Meestalzijnditdeexlusiecriteriavoorstudiesdiedeeffectenvanambulantedetoxificatieonderzoekenofdeinclusiecriteriavoorstudiesdiedeeffectenvanintramuraledetoxificatieonderzoeken.Decriteriazijnnietopwetenschappelijkebasisgeformuleerdenwordendaaromnietverderuitgewerkt.InéénstudiewordtdoorSilinse.a.(2008)uitAustraliëopbasisvaneenprocesevaluatiebeschrevendaternstigafhankelijke,gemarginaliseerdepatiënten(waaronderdakloosheid)metverschillendementaleenfysiekebeperkingeninaanmerkingkomenvoorintramuraledetoxificatie.Polydruggebruikenverschillendebehandelcontactenkunnenookaanleidingzijntotintramuraledetoxificatie.Tijdenshunprogrammawerdgeenfarmacologische

36

ondersteuninggeboden.Patiëntenmetopioïde-afhankelijkheidvielensubstantieelvakeruit.Patiëntenwerdenopgenomenhoofdzakelijkvoordetoxificatievanalcoholenvanopioïden.Middelspecifiekzijnereenaantalrichtlijnenenstudiesbeschikbaar(NICE,2008;TIP45,2006;NSW,2008;Alcoholandotherdrugwithdrawalguideline2012;BAP,2012;Parre.a.,2008;OudeVoshaar,2006;Kamale.a.,2013;Bell&Collins,2010;McDonoughe.a.,2004;Jenner&Saunders,2004;NSW,2008;Hodgkine.a.,2013;Hayse.a.,2011;Tromp-Beelen,2005;Greene.a.,2003;Hayse.a.,2001).Deindicatorenwordenindebetreffendehoofdstukkenverderuitwerkt.Intabel4.1volgteensamenvattingvandeindicatoren.Tabel4.1 Indicatorenvoorintramuralebehandelinggerelateerdaanpsychoactievestof

Indicatoren Middelen niet succesvol afronden van eerdere ambulante detoxificaties

opioïden, benzodiazepinen*, stimulantia, cannabis, tabak

ernstige somatische problematiek opioïden, benzodiazepinen, GHB, stimulantia ernstige psychiatrische problematiek opioïden, benzodiazepinen, GHB, stimulantia, cannabis complexe meervoudige detoxificatie opioïden, stimulantia aanzienlijke sociale problemen opioïden, GHB, stimulantia, cannabis niet succesvolle stabilisatie van het gebruik opioïden, benzodiazepinen eerdere hevige onthoudingsverschijnselen opioïden, GHB, stimulantia zwangerschap opioïden, GHB ouderen opioïden hoeveelheid en frequentie gebruik GHB, stimulantia delier in de voorgeschiedenis GHB polydruggebruik GHB, cannabis agressie in de voorgeschiedenis GHB, cannabis * Indicatoren voor intramurale stabilisatie ten behoeve van detoxificatie zijn ook meegenomen in deze tabel. Conclusie

Niveau 4

Generieke argumenten voor intramuraal detoxificeren zijn: patiënten die niet profiteerden van eerdere ambulante detoxificaties, substantiële fysieke en/of psychische gezondheidsproblemen, ernstige afhankelijkheid, polydruggebruik, sociale problemen waaronder functioneren in de marge van de samenleving. D Silins e.a., 2008

OverigeoverwegingenDeevidentievanbovengenoemdeindicatoreniszwak.Nadkarnie.a.(2016)onderzochtendeeffectiviteit,veiligheidenuitvoerbaarheidvanambulantealcoholdetoxificatieprogramma’s,maardegeïncludeerdestudiesvergelekenvaakgeenambulanteenintramuraledetoxificatiemetelkaar.Deindicatorendiezevoorambulantealcoholdetoxificatiebeschrijvenzijngebaseerdopdebeschrijvingenvandestudiesennietopvergelijkendonderzoekspecifieknaarindicatoren.Omdaterzoweiniggecontroleerdestudiesuitgevoerdzijnnaardeeffectiviteitenindicatorenvoorambulanteenintramuraledetoxificatieiserinhetkadervandezerichtlijneeninventarisatiegedaanbij49patiënteninhoeverrebestaandeindicatoren(DeJonge.a.,2004)endeindicatorenuitdeliteratuuraanwezigzijnendoorslaggevendzijnindebeslissingvoorambulanteofintramuraledetoxificatie.Metexpertsisvervolgensineen

36

ondersteuninggeboden.Patiëntenmetopioïde-afhankelijkheidvielensubstantieelvakeruit.Patiëntenwerdenopgenomenhoofdzakelijkvoordetoxificatievanalcoholenvanopioïden.Middelspecifiekzijnereenaantalrichtlijnenenstudiesbeschikbaar(NICE,2008;TIP45,2006;NSW,2008;Alcoholandotherdrugwithdrawalguideline2012;BAP,2012;Parre.a.,2008;OudeVoshaar,2006;Kamale.a.,2013;Bell&Collins,2010;McDonoughe.a.,2004;Jenner&Saunders,2004;NSW,2008;Hodgkine.a.,2013;Hayse.a.,2011;Tromp-Beelen,2005;Greene.a.,2003;Hayse.a.,2001).Deindicatorenwordenindebetreffendehoofdstukkenverderuitwerkt.Intabel4.1volgteensamenvattingvandeindicatoren.Tabel4.1 Indicatorenvoorintramuralebehandelinggerelateerdaanpsychoactievestof

Indicatoren Middelen niet succesvol afronden van eerdere ambulante detoxificaties

opioïden, benzodiazepinen*, stimulantia, cannabis, tabak

ernstige somatische problematiek opioïden, benzodiazepinen, GHB, stimulantia ernstige psychiatrische problematiek opioïden, benzodiazepinen, GHB, stimulantia, cannabis complexe meervoudige detoxificatie opioïden, stimulantia aanzienlijke sociale problemen opioïden, GHB, stimulantia, cannabis niet succesvolle stabilisatie van het gebruik opioïden, benzodiazepinen eerdere hevige onthoudingsverschijnselen opioïden, GHB, stimulantia zwangerschap opioïden, GHB ouderen opioïden hoeveelheid en frequentie gebruik GHB, stimulantia delier in de voorgeschiedenis GHB polydruggebruik GHB, cannabis agressie in de voorgeschiedenis GHB, cannabis * Indicatoren voor intramurale stabilisatie ten behoeve van detoxificatie zijn ook meegenomen in deze tabel. Conclusie

Niveau 4

Generieke argumenten voor intramuraal detoxificeren zijn: patiënten die niet profiteerden van eerdere ambulante detoxificaties, substantiële fysieke en/of psychische gezondheidsproblemen, ernstige afhankelijkheid, polydruggebruik, sociale problemen waaronder functioneren in de marge van de samenleving. D Silins e.a., 2008

OverigeoverwegingenDeevidentievanbovengenoemdeindicatoreniszwak.Nadkarnie.a.(2016)onderzochtendeeffectiviteit,veiligheidenuitvoerbaarheidvanambulantealcoholdetoxificatieprogramma’s,maardegeïncludeerdestudiesvergelekenvaakgeenambulanteenintramuraledetoxificatiemetelkaar.Deindicatorendiezevoorambulantealcoholdetoxificatiebeschrijvenzijngebaseerdopdebeschrijvingenvandestudiesennietopvergelijkendonderzoekspecifieknaarindicatoren.Omdaterzoweiniggecontroleerdestudiesuitgevoerdzijnnaardeeffectiviteitenindicatorenvoorambulanteenintramuraledetoxificatieiserinhetkadervandezerichtlijneeninventarisatiegedaanbij49patiënteninhoeverrebestaandeindicatoren(DeJonge.a.,2004)endeindicatorenuitdeliteratuuraanwezigzijnendoorslaggevendzijnindebeslissingvoorambulanteofintramuraledetoxificatie.Metexpertsisvervolgensineen

37

meeting(n=20)eneenvragenlijst(n=10)gekekennaarderelatievewaardevandezeindicatoren.Hetdoelistekomentotpracticebasedindicatoren(zieTabel4.2),omdatdeevidentieontbreekt.Tabel4.2 Indicatorenopgesteldaandehandvandepilotstudie,vragenlijstenexpertmeeting

BPSO*

Indicator

absoluut intramuraal

relatief intramuraal

relatief ambulant

absoluut ambulant

B Insult of delier in de recente voorgeschiedenis X X B Actuele ernstige onthoudingsverschijnselen X X P Ernstige comorbide psychiatrische problematiek X X B Ernstige somatische aandoeningen X X S Ernstige verwaarlozing X X B Polydruggebruik X B Zwangerschap X S Sociale desintegratie: gebrek aan adequate sociale steun X S Geen vaste woon- of verblijfplaats X

S Noodzaak tot bescherming van anderen bijvoorbeeld kinderen

X

O Falen van stabiliseren tijdens pré-detoxificatie X

B Dosering primair middel is relatief hoog en interval relatief laag

X X

O Voorgeschiedenis van agressie en geweld (patiënt) X X

O Meerdere mislukte pogingen te stoppen met middelengebruik

X X

O Wens van de patiënt/omgeving X X B Aanwezigheid van chronische pijn X X O Leeftijd X X Er is geen uniformiteit in score: wat de ene arts een criterium vindt voor absoluut intramuraal vindt de andere arts een criterium voor relatief ambulant. De hoogste score is aangegeven met een X (meerdere scores zijn weergeven als het verschil met de hoogste score minder dan 3 was). Scores variëren tussen 0 en 7. * B = biologisch, P = Psychologisch, S = Sociaal, O = Overig. Ernstigepsychiatrische,somatischeofsocialeomstandighedenkunnenafzonderlijkresulterenineenvergrootrisicoopcomplicatiesenleidentotdeindicatieintramuraledetoxificatie(bijvoorbeeldrecentinsultofactueleernstigeonthoudingsverschijnselen).SpecifiekwordtgenoemddatditverhoudingsgewijsvaakvoorkomtbijhetmiddelGamma-hydroxybutyraat(GHB).Demeesteindicatorendienenechterinverhoudingtotelkaartewordenafgewogen(relatief),waarbijdecontextbelangrijkisenverschiltperpersoon.Bijhetindicerenvaneenambulantedetoxificatiezijngeenabsoluteindicatorentebenoemen.Groterisico’sdienentewordenuitgesloten.Evenbelangrijk,ofnogbelangrijker,wordendezorginhoudelijkerandvoorwaardengenoemdomcomplexereambulantedetoxificatiesuittekunnenvoeren.Hoebeterdevoorwaarden,hoevakereenambulantedetoxificatiegeïndiceerdkanworden.Hetmaakteenaantalpatiëntkenmerkendietotintramuraleindicatiekunnenleidenrelatiever/minderleidend.Randvoorwaardendieaanvullendopdeindicatorengeformuleerdzijnvoordeuitvoervanambulantedetoxificatie,zijn:deorganisatiekanflexibelschakelentussenambulanteen

38

intramuraledetoxificatie,eenmedischedienstis24-uurbereikbaar,debehandelaarkandepatiëntvolgensdetoxificatieplanzienenmonitoren,depatiëntisinstaatomdeinstructiestebegrijpenenoptevolgenofditkandoordeomgevingopgevangenworden,eneriseennaastebeschikbaardieinstaatisdepatiëntteondersteunentijdensdedetoxificatie.Depatiëntendietijdensdepilotondervraagdzijnoverhunervaringenmetdetoxificatiegavenaandatzijtevredenzijnoverdesettingwaarinzijdedetoxificatieondergingen.Ditgeldtzowelvoorpatiëntendieeenambulantealsintramuraledetoxificatieondergingen.Cruciaalhierbijisdevoorbereidingopdebehandelingendematewaarinpatiëntencontacthaddenmeteenverpleegkundigeofanderebehandelaar.Erbestaatveelverschiltusseninstellingenindewijzenwaaropdemogelijkhedenvoorambulantedetoxificatiegeregeldzijn.Sommigeinstellingenintegrerenditinbestaandeintensieverevormenvanambulantebehandeling(zoalsdagbehandeling),anderenhebbeneenapartambulantdetoxificatieprogramma/team,maarerzijnooklocatieswaaralleenwekelijkseconsultenmogelijkzijn.Afhankelijkvandeervaringvandeartsendefaciliteitenvandeinstellingbestaanerverschilleninindicatiecriteriadiedoorslaggevendzijn.Aanbevelingen

• Vanwege het ontbreken van evidentie en variatie in inzichten door experts wordt geadviseerd de beschreven indicatoren voorzichtig te interpreteren.

• De genoemde indicatoren zijn handvatten om mee te nemen in het klinisch oordeel ambulant en of intramurale detoxificatie.

38

intramuraledetoxificatie,eenmedischedienstis24-uurbereikbaar,debehandelaarkandepatiëntvolgensdetoxificatieplanzienenmonitoren,depatiëntisinstaatomdeinstructiestebegrijpenenoptevolgenofditkandoordeomgevingopgevangenworden,eneriseennaastebeschikbaardieinstaatisdepatiëntteondersteunentijdensdedetoxificatie.Depatiëntendietijdensdepilotondervraagdzijnoverhunervaringenmetdetoxificatiegavenaandatzijtevredenzijnoverdesettingwaarinzijdedetoxificatieondergingen.Ditgeldtzowelvoorpatiëntendieeenambulantealsintramuraledetoxificatieondergingen.Cruciaalhierbijisdevoorbereidingopdebehandelingendematewaarinpatiëntencontacthaddenmeteenverpleegkundigeofanderebehandelaar.Erbestaatveelverschiltusseninstellingenindewijzenwaaropdemogelijkhedenvoorambulantedetoxificatiegeregeldzijn.Sommigeinstellingenintegrerenditinbestaandeintensieverevormenvanambulantebehandeling(zoalsdagbehandeling),anderenhebbeneenapartambulantdetoxificatieprogramma/team,maarerzijnooklocatieswaaralleenwekelijkseconsultenmogelijkzijn.Afhankelijkvandeervaringvandeartsendefaciliteitenvandeinstellingbestaanerverschilleninindicatiecriteriadiedoorslaggevendzijn.Aanbevelingen

• Vanwege het ontbreken van evidentie en variatie in inzichten door experts wordt geadviseerd de beschreven indicatoren voorzichtig te interpreteren.

• De genoemde indicatoren zijn handvatten om mee te nemen in het klinisch oordeel ambulant en of intramurale detoxificatie.

39

LiteratuurBlokstra,R.(2010).Alcoholafhankelijkepatiëntinalgemeenziekenhuis:noodgedwongendetox!Dewijze

waaropvandenood(gedwongendetox)eendeugdkanwordengemaaktenderoldiedeverpleegkundig

specialistggzdaarbijspeelt.Praxis,GeestelijkeGezondheidszorgVerpleegkundigSpecialist,11-20.

Boomsma,L.J.,Drost,I.M.,Larsen,I.M.Luijkx,J.J.H.M.,Meerkerk,G.J,Valken,N.,Sijbom,M.(2014).NHG-

StandaardProblematischAlcoholgebruik,HuisartsWet,57(14),638-646.

LandelijkeStuurgroepMultidisciplinaireRichtlijnontwikkelingindeGGZ(2009).MultidisciplinaireRichtlijn

StoornisseninhetGebruikvanAlcohol:Richtlijnvoordediagnostiekenbehandelingvanvolwassen

patiëntenmeteenstoornisinhetgebruikvanalcohol.Utrecht:CBO&TrimbosInstituut.

Jong,C.A.J.de,Hoek,A.F.M.van,&Jongerhuis,M.(2004).RichtlijnDetox:verantwoordontgiftendoor

ambulanteofintramuraledetoxificatie.Amersfoort:GGZNederland.

McCartyD,BraudeL,LymanDR,DoughertyRH,DanielsAS,GhoseSS,Delphin-RittmonME.(2014).Substance

abuseintensiveoutpatientprograms:assessingtheevidence.PsychiatrServ,65(6),718-26.

NadkarniA,EndsleyP,BhatiaU,FuhrDC2,NooraniA,NaikA,MurthyP,VellemanR.Communitydetoxification

foralcoholdependence:Asystematicreview.DrugAlcoholRev,21.

Silins,E.,Sannibale,C.,Larney,S.,Wodak,A.,Mattick,R.(2008).Residentialdetoxification:essentialfor

marginalised,severelyalcohol-anddrug-dependentindividuals.DrugAlcoholRev,27(4),414-9.

40

5 Psychosocialeinterventiesbijdetoxificatievanpsychoactievemiddelen

BoukjeDijkstra•PeterKraaijenbrink•MaureenvanOortSamenvatting

• Psychosociale interventies bij verslavingsgerelateerde problemen betreffen gestructureerde psychologische of sociale interventies. Ze kunnen afzonderlijk of gecombineerd ingezet worden in verschillende stadia van behandeling.

• Literatuur over de inzet van psychosociale interventies tijdens sec detoxificatieprogramma’s van psychoactieve middelen is beperkt. Over het algemeen worden in studies psychosociale interventies aangeboden voor een langere periode tijdens de verslavingsbehandeling en kunnen er geen goede uitspraken gedaan worden over het behandeleffect tijdens de detoxificatie als behandelonderdeel. De geformuleerde aanbevelingen zijn veelal gebaseerd op de focusgroepgesprekken met patiënten.

• Richtlijnen specifiek gericht op het behandelonderdeel detoxificatie adviseren een gecombineerde farmacologische en psychosociale behandeling om het beste resultaat te behalen. Medische interventies zijn gericht op het minimaliseren van onthoudingsverschijnselen en complicaties en psychosociale interventies hebben tijdens detoxificatie als doel de motivatie voor abstinentie te behouden en te vergroten (therapietrouw en motivatie voor vervolgbehandeling) en de overgang naar (ambulante) vervolgbehandeling te realiseren (planning).

• Bij psychosociale ondersteuning hoort het voorlichten van patiënten over de verwachte onthoudingssymptomen, het aanleren van strategieën om te gaan met deze klachten en actuele onthoudingssymptomen te herkennen. Psychosociale ondersteuning tijdens detoxificatie zorgt voor een betere transitie naar vervolgbehandeling en sociale integratie.

• Voor het behouden en vergroten van de motivatie voor abstinentie en de overgang naar vervolgbehandeling te realiseren kan psycho-educatie en cognitieve gedragstherapieën toegepast worden. Patiënten vinden voorlichting, een concrete daginvulling en het betrekken van de familie erg belangrijk.

• Het is van belang om te controleren of de patiënt de gegeven informatie onthoudt en begrijpt, informatie te doseren en te herhalen.

InleidingPsychosocialeinterventiesbijverslavingsgerelateerdeproblemenbetreffengestructureerdepsychologischeofsocialeinterventies.Zekunnenafzonderlijkofgecombineerdingezetwordeninverschillendestadiavanbehandelingomhetprobleemteidentificerenencommitmentteverkrijgenomgedragteveranderenentebehandelen.Psychosocialeinterventieszijnessentieelbijhetbewerkstelligenvangedragsveranderingbijmiddelenafhankelijkheid,steltdeLandelijkeStuurgroepMultidisciplinaireRichtlijnontwikkelingGGZ(2009).Tweefocusgroepenmetintotaal17patiëntenvanverslavingszorginstellingNovadic-Kentrongavenbijvoorbeeldin2009aandatzehetbelangrijkvindendatertijdensambulantdetoxificerenaandachtbesteedwordtaandagstructuurmetzinvolleenprettigeactiviteiten,contactenmetlotgenoten,lichamelijkescreening,praktischeondersteuningencontactmetfamilie(Dijkstrae.a.,2010).HetEuropeesWaarnemingscentrumvoordrugsendrugsverslaving(EMCDDA,2015)concludeertdatdeevidentievanpsychosocialeinterventiestoeneemt.Verschillendereviewstonenheteffectvanpsychosocialeinterventiesbijverslavingaan(Jhanjee,2014).DeASAM(2011)beschrijftdevolgendeessentiëleonderdelenvooreenbehandeling:screening,(medische)ondersteuningtijdensdetoxificatieendaarna,counseling(waaronderpsycho-educatie),psychologischebegeleiding(gerichtopmotivatieomabstinentteworden

40

5 Psychosocialeinterventiesbijdetoxificatievanpsychoactievemiddelen

BoukjeDijkstra•PeterKraaijenbrink•MaureenvanOortSamenvatting

• Psychosociale interventies bij verslavingsgerelateerde problemen betreffen gestructureerde psychologische of sociale interventies. Ze kunnen afzonderlijk of gecombineerd ingezet worden in verschillende stadia van behandeling.

• Literatuur over de inzet van psychosociale interventies tijdens sec detoxificatieprogramma’s van psychoactieve middelen is beperkt. Over het algemeen worden in studies psychosociale interventies aangeboden voor een langere periode tijdens de verslavingsbehandeling en kunnen er geen goede uitspraken gedaan worden over het behandeleffect tijdens de detoxificatie als behandelonderdeel. De geformuleerde aanbevelingen zijn veelal gebaseerd op de focusgroepgesprekken met patiënten.

• Richtlijnen specifiek gericht op het behandelonderdeel detoxificatie adviseren een gecombineerde farmacologische en psychosociale behandeling om het beste resultaat te behalen. Medische interventies zijn gericht op het minimaliseren van onthoudingsverschijnselen en complicaties en psychosociale interventies hebben tijdens detoxificatie als doel de motivatie voor abstinentie te behouden en te vergroten (therapietrouw en motivatie voor vervolgbehandeling) en de overgang naar (ambulante) vervolgbehandeling te realiseren (planning).

• Bij psychosociale ondersteuning hoort het voorlichten van patiënten over de verwachte onthoudingssymptomen, het aanleren van strategieën om te gaan met deze klachten en actuele onthoudingssymptomen te herkennen. Psychosociale ondersteuning tijdens detoxificatie zorgt voor een betere transitie naar vervolgbehandeling en sociale integratie.

• Voor het behouden en vergroten van de motivatie voor abstinentie en de overgang naar vervolgbehandeling te realiseren kan psycho-educatie en cognitieve gedragstherapieën toegepast worden. Patiënten vinden voorlichting, een concrete daginvulling en het betrekken van de familie erg belangrijk.

• Het is van belang om te controleren of de patiënt de gegeven informatie onthoudt en begrijpt, informatie te doseren en te herhalen.

InleidingPsychosocialeinterventiesbijverslavingsgerelateerdeproblemenbetreffengestructureerdepsychologischeofsocialeinterventies.Zekunnenafzonderlijkofgecombineerdingezetwordeninverschillendestadiavanbehandelingomhetprobleemteidentificerenencommitmentteverkrijgenomgedragteveranderenentebehandelen.Psychosocialeinterventieszijnessentieelbijhetbewerkstelligenvangedragsveranderingbijmiddelenafhankelijkheid,steltdeLandelijkeStuurgroepMultidisciplinaireRichtlijnontwikkelingGGZ(2009).Tweefocusgroepenmetintotaal17patiëntenvanverslavingszorginstellingNovadic-Kentrongavenbijvoorbeeldin2009aandatzehetbelangrijkvindendatertijdensambulantdetoxificerenaandachtbesteedwordtaandagstructuurmetzinvolleenprettigeactiviteiten,contactenmetlotgenoten,lichamelijkescreening,praktischeondersteuningencontactmetfamilie(Dijkstrae.a.,2010).HetEuropeesWaarnemingscentrumvoordrugsendrugsverslaving(EMCDDA,2015)concludeertdatdeevidentievanpsychosocialeinterventiestoeneemt.Verschillendereviewstonenheteffectvanpsychosocialeinterventiesbijverslavingaan(Jhanjee,2014).DeASAM(2011)beschrijftdevolgendeessentiëleonderdelenvooreenbehandeling:screening,(medische)ondersteuningtijdensdetoxificatieendaarna,counseling(waaronderpsycho-educatie),psychologischebegeleiding(gerichtopmotivatieomabstinentteworden

41

enteblijven,gezonderecopingsstrategieënteontwikkelen,gezondereinteractiesmetdeomgeving),psychiatrischebehandelingvancomorbiditeitenenaanvullendesocialehulp.Deflexibiliteitvandeinterventieszorgtervoordatverschillendecombinatiesvanaanpakkenaangebodenkunnenworden,afgestemdopdebehoeftenvandepatiënt,hettheoretischeperspectief,endefasevanbehandeling(EMCDDA,2015).Richtlijnenspecifiekgerichtophetbehandelonderdeeldetoxificatieadvisereneengecombineerdefarmacologischeenpsychosocialebehandelingomhetbesteresultaattebehalen,ziebijvoorbeeldNationalInstituteofClinicalExcellence(NICE,2007).Demedische(farmacologische)enverpleegkundigeinterventiestijdensdedetoxificatieperiodehebbenvoornamelijkalsdoeldeonthoudingsverschijnselenteminimaliserenenmogelijkecomplicatiesbijhetdetoxificerenendebehandelingtevoorkomen.Psychosocialehulpkanpatiëntenondersteunenhundoelenteverduidelijkenendeuitkomstenvaneendetoxificatiepositieftebeïnvloeden.Bijpsychosocialeondersteuninghoortookhetvoorlichtenvanpatiëntenoverdeverwachteonthoudingssymptomen,hetaanlerenvanstrategieënomomtegaanmetdezeklachtenenactueleonthoudingssymptomenteherkennen(WHO,2009).Verderishetvanbelangomtijdensdezeperiodepatiënten(verder)voortebereidenop,entemotiverenvoor,hetvervolgvandebehandeling(Schipperse.a.,2014).Psychosocialeondersteuningtijdensdetoxificatiezorgtvooreenbeteretransitienaarvervolgbehandelingensocialeintegratie(WHO,2009).Belangrijkeniet-farmacologischeinterventieszijnverdergerichtopgeruststelling,acceptatie,hetgevenvanhoop,realiteitsoriëntatieensteun(DeJong,1987).Nietalleenmedewerkers,maarookmedepatiëntenofnaastenkunnenhiereenbelangrijkerolinspelen.Samenvattend kan geconcludeerd worden dat de medische interventies gericht zijn op het minimaliseren van onthoudingsverschijnselen en complicaties en dat psychosociale interventies tijdens detoxificatie als doel hebben: • de motivatie voor abstinentie te behouden en te vergroten; • therapietrouw; • motivatie voor vervolgbehandeling; • de overgang naar (ambulante) vervolgbehandeling te realiseren (planning).

Literatuuroverdeinzetvanpsychosocialeinterventiestijdensdetoxificatieprogramma’svanpsychoactievemiddelenisbeperkt.Overhetalgemeenbeperkenuitkomstenvanstudieszichvaaktotstudieswaarinpsychosocialeinterventiesvooreenlangereperiodewordenaangebodenenergeenuitspraakkanwordengedaanoverhetbehandeleffecttijdensdetoxificatie.Alspsychoscocialeinterventiesmeegenomenwordentijdenseenstudiezijnzevaakniethethoofddoelvandestudie,maareennevendoel,waardoordematevanevidentiebeperktwordt.Deweinigestudiesdiegevondenzijnlijkenpositieveeffectentevindenbijdeinzetvanpsychosocialeinterventiesaanvullendopmedischedetoxificatieprogramma’s.DitsluitaanbijeenreviewvanAmatoe.a.(2011)enmeta-analysevandeWHO(2009)bijopiaatdetoxificatie.Eenselectiebiasvannietgepubliceerdeartikelenbijnegatieveresultatenvaltnietuittesluiten.Ooksteltde‘Guidelinesforthepsychosociallyassistedpharmacologicaltreatmentofopioiddependence’(WHO,2009)datereentheoretischrisico

42

bestaatdatpsychosocialeinterventiesgerichtophetdetoxificatieprocesonopzettelijkabstinentieblijvenstimulereninplaatsvandemogelijkheidteoverwegenovertestappennaareen‘meerefficiëntelangetermijninterventie’,zoalsopiaatonderhoudsbehandeling.Indithoofdstukwordtkortdeeffectiviteitvandeinterventieinhetalgemeenbeschrevenalshierreviewsvanbeschikbaarzijn.Vervolgenswordtdebeperkteliteratuurtenaanzienvandeeffectenvanspecifiekepsychosocialeinterventiestijdenshetdetoxificatieprocesbesproken,aangevuldmetinputvandeexpertgroependepilotstudie.Degeformuleerdeoverwegingenzijnveelalgebaseerdopdefocusgroepgesprekkenmetpatiëntenvandecliëntenraad(n=5),interviewsmetpatiëntentijdensdepilotvandezerichtlijn(n=12)entweefocusgroepgesprekkenmetintotaal17patiëntenvanNovadic-Kentron,overambulantdetoxificerenuiteenpilotstudieuit2009.Opbasisvandealgeheleevidentievoorhettoepassenvandepsychosocialeinterventiesbijdebehandelingvanverslavingsproblemenendebestaandestudiesoverdetoxificatieprogramma’szijnvervolgensaanbevelingengeformuleerd.Dekeuzevoorpsychosocialeinterventieszalafhangenvandevraagvandepatiëntenhetstadiumvandebehandelingwaarindepatiëntzichbevindt.Erwordtgeenonderscheidgemaakttussenpsychosocialeinterventiesendeonthoudingvanspecifiekemiddelen.Tenslottemoetbenadruktwordendatdepsychosocialeinterventiesdieaanbevolenwordenindithoofdstukingezetkunnenwordentijdensdetoxificatie,maardemeestenervanvooralvoorennadetoxificatieingezetworden.Devolgendepsychosocialeinterventieswordenbesproken:

1. Psycho-educatie(voorlichtingsavonden,informatievoorziening).2. Motiverendegespreksvoering(MGV).3. Cognitieveen/ofgedragstherapieën,waarondercognitievegedragstherapie,

communityreïnforcementapproachencontingencymanagement.4. Zelfhulpgroepenentwaalfstappenprogramma’s.5. Anderepsychosocialeinterventies,waarondershareddecisionmaking,belangrijke

anderenenvaktherapie.6. Gecombineerdeinterventies.

5.1 Psycho-educatiebijdetoxificatieInterventiePsycho-educatieinhetkadervanverslavingheeftalsdoeldoormiddelvanindividueleen/ofgroepsgesprekken,video’s,literatuurendergelijke,inzicht/(h)erkenningtegenereren.Ditinzichtisondermeervanbelangbijhetmotiverentotveranderingvanverslavingsgedrag.Tijdensdedetoxificatieperiodekanpsycho-educatiehelpenbijhetvolhoudenvandedetoxificatieenishetvanbelangbijdevoorbereidingopdevervolgbehandeling.ZosluithetbijvoorbeeldgoedaanbijCGT.Erzijngeenstudiesnaardeeffectenvanpsycho-educatievooroftijdensalgemenedetoxificatieprogramma’sgevonden.Enkelegevondenstudiesgaanoverpsycho-educatiedienietdirectgelinktzijnaandetoxificatieofverslaving,zoalsHIV(Campbelle.a.,2009)entrauma(Odenwald&Semrau,2012).

42

bestaatdatpsychosocialeinterventiesgerichtophetdetoxificatieprocesonopzettelijkabstinentieblijvenstimulereninplaatsvandemogelijkheidteoverwegenovertestappennaareen‘meerefficiëntelangetermijninterventie’,zoalsopiaatonderhoudsbehandeling.Indithoofdstukwordtkortdeeffectiviteitvandeinterventieinhetalgemeenbeschrevenalshierreviewsvanbeschikbaarzijn.Vervolgenswordtdebeperkteliteratuurtenaanzienvandeeffectenvanspecifiekepsychosocialeinterventiestijdenshetdetoxificatieprocesbesproken,aangevuldmetinputvandeexpertgroependepilotstudie.Degeformuleerdeoverwegingenzijnveelalgebaseerdopdefocusgroepgesprekkenmetpatiëntenvandecliëntenraad(n=5),interviewsmetpatiëntentijdensdepilotvandezerichtlijn(n=12)entweefocusgroepgesprekkenmetintotaal17patiëntenvanNovadic-Kentron,overambulantdetoxificerenuiteenpilotstudieuit2009.Opbasisvandealgeheleevidentievoorhettoepassenvandepsychosocialeinterventiesbijdebehandelingvanverslavingsproblemenendebestaandestudiesoverdetoxificatieprogramma’szijnvervolgensaanbevelingengeformuleerd.Dekeuzevoorpsychosocialeinterventieszalafhangenvandevraagvandepatiëntenhetstadiumvandebehandelingwaarindepatiëntzichbevindt.Erwordtgeenonderscheidgemaakttussenpsychosocialeinterventiesendeonthoudingvanspecifiekemiddelen.Tenslottemoetbenadruktwordendatdepsychosocialeinterventiesdieaanbevolenwordenindithoofdstukingezetkunnenwordentijdensdetoxificatie,maardemeestenervanvooralvoorennadetoxificatieingezetworden.Devolgendepsychosocialeinterventieswordenbesproken:

1. Psycho-educatie(voorlichtingsavonden,informatievoorziening).2. Motiverendegespreksvoering(MGV).3. Cognitieveen/ofgedragstherapieën,waarondercognitievegedragstherapie,

communityreïnforcementapproachencontingencymanagement.4. Zelfhulpgroepenentwaalfstappenprogramma’s.5. Anderepsychosocialeinterventies,waarondershareddecisionmaking,belangrijke

anderenenvaktherapie.6. Gecombineerdeinterventies.

5.1 Psycho-educatiebijdetoxificatieInterventiePsycho-educatieinhetkadervanverslavingheeftalsdoeldoormiddelvanindividueleen/ofgroepsgesprekken,video’s,literatuurendergelijke,inzicht/(h)erkenningtegenereren.Ditinzichtisondermeervanbelangbijhetmotiverentotveranderingvanverslavingsgedrag.Tijdensdedetoxificatieperiodekanpsycho-educatiehelpenbijhetvolhoudenvandedetoxificatieenishetvanbelangbijdevoorbereidingopdevervolgbehandeling.ZosluithetbijvoorbeeldgoedaanbijCGT.Erzijngeenstudiesnaardeeffectenvanpsycho-educatievooroftijdensalgemenedetoxificatieprogramma’sgevonden.Enkelegevondenstudiesgaanoverpsycho-educatiedienietdirectgelinktzijnaandetoxificatieofverslaving,zoalsHIV(Campbelle.a.,2009)entrauma(Odenwald&Semrau,2012).

43

OverigeoverwegingenInhetalgemeenishetzodattijdensdedetoxificatieveelinformatiedietijdenspsycho-educatiewordtverstrektonvoldoendewordtopgenomen(Schipperse.a.,2014).Ditkomtooktijdensfocusgroepgesprekkeneninterviewsmetpatiëntenveelvuldignaarvoren.Gaandewegdeverslavingsbehandelingzaldezeinformatiewaarschijnlijkbeterbeklijven;hetkandusnodigzijnominformatietijdensennadetoxificatieteherhalen.Bijhetgevenvanpsycho-educatiedientrekeninggehoudentewordenmethetintelligentieniveauvandepatiënt(bijvoorbeeldlichtverstandelijkebeperking)eneventuelebestaandecognitieveproblementengevolgevangebruiken/ofeennietaangeborenhersenaandoening.Erzijneenaantalonderwerpenwaaroverpatiëntenvoorennadetoxificatiegraaginformatieontvangenendiedetherapietrouwkunnenvergroten:- Heteffectvanhetmiddel,debiologischeachtergrondvanverslaving,dewerkingvan

cravingendegevolgenvoorhetlichaamendehersenenopdekorteenlangetermijn.Ditgeeftinzichtindegevoelensdiepatiëntenervarenenwaaromhetlevennadedetoxificatieaanvankelijkzo‘saai’lijktzondermiddelen.

- Waterinhetlichaamgebeurttijdensennadetoxificatie,zodatpatiëntenbeterbegrijpenhoe(deervaren)onthoudingsverschijnselenontstaanenwaaromwelofjuistgeenmedicatiewordtgegeven.

- Demedicatiediewordtvoorgeschrevenenaandachtvoorbijwerkingen.- Dejuistevoeding.- Derelatietussenmiddelengebruikenangstendepressieende(mogelijkpositieveen

negatieve)effectenvanhetstoppenmetmiddelengebruikopdezeklachten.- Deproblemenmetslapendiekunnenoptredentijdensdetoxificatie,ofreedsaanwezige

slaapproblemendiekunnenverergeren.Demeesteslaapproblementijdensdedetoxificatieverdwijnennadathetneurobiologischevenwichtinhetlichaamgrotendeelsishersteld.Hetisvanbelangommetdepatiëntslaaphygiënetipstebespreken.Medicatieiszekernietdeeersteoptieomslaapproblementelijftegaan,maarkantotdemogelijkhedenbehorenalsandereinterventiesonvoldoendehelpenendeslaapproblemenhetbehandelresultaatnegatiefbeïnvloeden.Demedicamenteuzebehandelingvanonthoudingsgerelateerdeslaapproblemenduurtbijvoorkeurzokortmogelijk.Eenaddendumoverdetoxificatieenslaapproblemenisinontwikkeling.

- Hetbelangvanbehandelingendeplekvandetoxificatieinditgeheel.Volgenservaringsdeskundigenkankennisoverhethogeterugvalpercentagetijdensenvlaknadetoxificatieertoeleidendatpatiëntenextramotivatieontwikkelenvoorhetvolhoudenvandebehandeling.

- Hoepatiëntendenkendatdefamilieomgaatmethunverslavingenwaarom.Ditgeeftinzichtinheteigengedragendereactievandefamilieophungedrag.Ookeducatieoverdemogelijkegedragsveranderingvandepatiëntdoorhetstoppenmetmiddelengebruikendeeffectendaarvanopdeomgeving.

- Dekortetermijnveranderingenindagstructuuren-invullingnadatdepatiëntgestoptismetmiddelengebruik.

44

Hetisvoorpatiëntenbelangrijkdatbehandelarenenbegeleiderslaagdrempeligtebenaderenzijnvoorhetstellenvanvragen.Daarnaastishetbelangrijkdatnietalleenafgewachtwordttotpatiënteneenvraagstellen,maarookishetvanbelangdatmedewerkersactiefpsycho-educatiegevenzonderdepatiënttebelastenmetteveelinformatie.Aanbevelingen

• Het verdient aanbeveling om de patiënt vooraf aan de detoxificatie (pre-treatment) informatie te verschaffen over de eventuele onthoudingsverschijnselen die kunnen optreden, de rol van medicatie in de behandeling (indien van toepassing), eventueel aanwezige of te verwachten slaapproblemen en de te verwachten resultaten van de behandeling tijdens de detoxificatie.

• Het is van belang om de informatieoverdracht aan de patiënt te doseren, waarbij gedurende de eerste dagen van de detoxificatie de hoeveelheid informatie wordt beperkt. Daarna kan, afgestemd op de mogelijkheden en wensen van de patiënt (en diens familie), de informatieverschaffing worden uitgebreid.

• Informatie over vervolgbehandeling dient voorafgaande aan en (ruim) voor afronding van het detoxificatietraject besproken te worden met de patiënt (en diens familie).

• Het is van belang om te controleren of de patiënt de gegeven informatie onthoudt en begrijpt. Herhaal informatie want het concentratievermogen van patiënten tijdens detoxificatie is wisselend. Onduidelijkheden over het detoxificatieproces en de vervolgbehandeling kunnen leiden tot stress en craving en kunnen terugval in gebruik tot gevolg hebben.

• Leg de patiënt uit dat de medicamenteuze behandeling van onthoudingsgerelateerde slaapproblemen bij voorkeur zo kort mogelijk duurt.

5.2 MotiverendegespreksvoeringInterventieMotiverendegesprekstechnieken(MGV)berustenopeenpatiëntgerichte,empathischeendirectievegespreksmethodedieisgerichtophetversterkenvandemotivatietotgedragsveranderingdoorhetexplorerenvanambivalentie(Miller&Rollnick,2013).Dezemethodeisingééngevalveroordelendofmoraliserend,maargaatuitvandeeigenverantwoordelijkheidenkeuzevandepatiënt(Miller&Rollnick,2013).Dezegesprekstechniekenkunneningezetwordenomdemotivatievoorenbereidheidtotgedragsverandering,waarondergecontroleerdgebruikofabstinentie,teversterkenendetherapietrouwtoetelatennemen.Alseenpatiëntafsprakenbeternakomtenactiefmeedoettijdensdesessies,nemenookdeeffectenvandebehandelingtoe.WetenschappelijkeonderbouwingOpbasisvanachtmeta-analysesen11systematischereviewsconcludeerthetNederlandsJeugdInstituut(NJI)datMGVeffectiefisbijdebehandelingvanallerleiverslavingenenbijuiteenlopendedoelgroepen(Bartelink,2013).Zijhebbenzichnietbeperkttotjongerenindezeliteratuurstudieenderesultatenzijnbrederdandetoxificatieprogramma’s.DezelfdeconclusiewordtdoorhetEMCDDA(2015)endemultidisciplinairerichtlijnStoornisseninhetgebruikvanalcohol(MDRalcohol,2009)getrokken.Hetlijkteropdatzelfsmeteenkleine

44

Hetisvoorpatiëntenbelangrijkdatbehandelarenenbegeleiderslaagdrempeligtebenaderenzijnvoorhetstellenvanvragen.Daarnaastishetbelangrijkdatnietalleenafgewachtwordttotpatiënteneenvraagstellen,maarookishetvanbelangdatmedewerkersactiefpsycho-educatiegevenzonderdepatiënttebelastenmetteveelinformatie.Aanbevelingen

• Het verdient aanbeveling om de patiënt vooraf aan de detoxificatie (pre-treatment) informatie te verschaffen over de eventuele onthoudingsverschijnselen die kunnen optreden, de rol van medicatie in de behandeling (indien van toepassing), eventueel aanwezige of te verwachten slaapproblemen en de te verwachten resultaten van de behandeling tijdens de detoxificatie.

• Het is van belang om de informatieoverdracht aan de patiënt te doseren, waarbij gedurende de eerste dagen van de detoxificatie de hoeveelheid informatie wordt beperkt. Daarna kan, afgestemd op de mogelijkheden en wensen van de patiënt (en diens familie), de informatieverschaffing worden uitgebreid.

• Informatie over vervolgbehandeling dient voorafgaande aan en (ruim) voor afronding van het detoxificatietraject besproken te worden met de patiënt (en diens familie).

• Het is van belang om te controleren of de patiënt de gegeven informatie onthoudt en begrijpt. Herhaal informatie want het concentratievermogen van patiënten tijdens detoxificatie is wisselend. Onduidelijkheden over het detoxificatieproces en de vervolgbehandeling kunnen leiden tot stress en craving en kunnen terugval in gebruik tot gevolg hebben.

• Leg de patiënt uit dat de medicamenteuze behandeling van onthoudingsgerelateerde slaapproblemen bij voorkeur zo kort mogelijk duurt.

5.2 MotiverendegespreksvoeringInterventieMotiverendegesprekstechnieken(MGV)berustenopeenpatiëntgerichte,empathischeendirectievegespreksmethodedieisgerichtophetversterkenvandemotivatietotgedragsveranderingdoorhetexplorerenvanambivalentie(Miller&Rollnick,2013).Dezemethodeisingééngevalveroordelendofmoraliserend,maargaatuitvandeeigenverantwoordelijkheidenkeuzevandepatiënt(Miller&Rollnick,2013).Dezegesprekstechniekenkunneningezetwordenomdemotivatievoorenbereidheidtotgedragsverandering,waarondergecontroleerdgebruikofabstinentie,teversterkenendetherapietrouwtoetelatennemen.Alseenpatiëntafsprakenbeternakomtenactiefmeedoettijdensdesessies,nemenookdeeffectenvandebehandelingtoe.WetenschappelijkeonderbouwingOpbasisvanachtmeta-analysesen11systematischereviewsconcludeerthetNederlandsJeugdInstituut(NJI)datMGVeffectiefisbijdebehandelingvanallerleiverslavingenenbijuiteenlopendedoelgroepen(Bartelink,2013).Zijhebbenzichnietbeperkttotjongerenindezeliteratuurstudieenderesultatenzijnbrederdandetoxificatieprogramma’s.DezelfdeconclusiewordtdoorhetEMCDDA(2015)endemultidisciplinairerichtlijnStoornisseninhetgebruikvanalcohol(MDRalcohol,2009)getrokken.Hetlijkteropdatzelfsmeteenkleine

45

toevoegingvanMGVaaneengebruikelijke,effectievepsychosocialebehandeling,betereresultatengeboektworden(Bartelink,2013).MGVwordtdanvaakgecombineerdmetanderepsychosocialebehandelingen(Loebere.a.,2009;Meullere.a.,2012).Depositieveeffectenvandezegecombineerdebehandelingwordenbeschrevenonderparagraaf6.6Gecombineerdebehandelingen.StudiesoverMGVbijdetoxificatieprogramma’szijnschaars.VandestudiesdieuitgevoerdzijnishettwijfelachtigofechtgesprokenkanwordenvanMGV.Vederhuse.a.(2014)vondendatdetoevoegingvanMGVtijdenseenintramuraledetoxificatieineengerandomiseerdegecontroleerdestudiemet140deelnemerseenpositiefeffecthadopdedoorstromingrichtingeenambulanteverslavingsbehandeling,inditgevalde12-stappenbehandeling.MGVbestonduiteentweewekelijkseeducatievetrainingvandertigminutenoverbiopsychosocialecomponentenvandeverslavingendetraininghadtevensalsdoelstellingpatiëntenteinformerenoverentemotiverenvoordeelnameaande12-stappenbehandeling(zieparagraaf6.4).Blondelle.a.(2011)heeftineengerandomiseerdonderzoek(N=150)heteffectvantweepsychosocialeinterventiesonderzocht,waaronderMotivationEnhancementTherapy(MET),opdoorstroomnaarendeelnameaanvervolgbehandeling.METbestonduitintramuraledetoxificatie(TAU)aangevuldmetindividuelegeprotocolleerdeMGVmetalsdoelhetstimulerenvangedragsveranderingenactievedeelnameaaneenintramuraalbehandelprogramma.Metingenvondenplaats30dagenen90dagennahetinzettenvandeinterventie.Hetonderzoektoontaandat90dagennahetinzettenvandeinterventieerbijdeMET-groepsignificantmeerpatiënteninintramuralebehandelingzijntenopzichtevandeTAUgroep(61%versus55%).Drinkgerelateerdeeffectenwerdennietgevonden.EeneenmaligesessiemetMGV(n=35)leekpositieveeffectentehebbenopdeervarenzelfeffectiviteitenstadiavanveranderingtenopzichtevanalleenintramuraledetoxificatie(n=52,semi-gerandomiseerd),aldusBermane.a.(2010).EennietgecontroleerdestudievanSoykaenHorakuit2004(n=331)laatziendatambulantealcoholdetoxificatiemetMGVzorgdevooreenvoltooiingspercentagevan94%.OverigeoverwegingenGeconcludeerdkanwordendatMGVinhetalgemeeneffectiefisomalcohol-endrugsgebruikteverminderenbijuiteenlopendedoelgroepen.StudiesoverMGVtijdensdetoxificatieprogramma’szijnschaars.Vandestudiesdieuitgevoerdzijnishettwijfelachtigofechtgesprokenkanwordenvanmotiverendegespreksvoeringenofdeeffectenervangerelateerdkunnenwordenaandeduurvanhetdetoxifitieprogramma.OndanksdaterweinigstudieszijngedaannaarMGVtijdensdetoxificatieprogramma’skanverondersteldwordendatopbasisvanstudiesnaarMGVinhetalgemeenMGVeenpositiefeffectzoukunnenhebbenophetvolbrengenvandebehandelingendemotivatievoorvervolgbehandeling.Aanbevelingen

• Motiverende gespreksvoering (MGV) kan ingezet worden om de motivatie te vergroten voor een behandeling, om een behandeling te volbrengen en om te motiveren voor vervolgbehandeling. Over de toepassing van MGV tijdens detoxificatie is te weinig bekend.

46

5.3 CognitievegedragstherapieënCognitievegedragstherapieInterventieCognitievegedragstherapie(CGT)iseencombinatievangedragstherapieengesprekstherapie,waarbijgedragencognitiescentraalstaan.CGThelptpatiëntenmetverslavingsproblemenomsituatiesteherkennenwaarinzijgeneigdzijnomtegaangebruiken,omdezesituatiestevermijden,ofomindezesituatieshungebruikteweerstaan.InterventiesbinnendeCGTzijnbijvoorbeelddefunctieanalyse,zelfregistratie,zelfcontroletraining,signaleringsplannen,psycho-educatie,huiswerkopdrachtenenhettrainenvancopingsvaardighedenensocialevaardigheden.In2014ishethandboekcognitievegedragstherapie(CGT)bijmiddelengebruikengokkenuitgebrachtdoorResultatenScoren(Schipperse.a.,2014).Dithandboekmetprotocollenbevatinterventiesdieingezetkunnenwordenomabstinentietebevorderen,tebereikenentebehouden.WetenschappelijkeonderbouwingSmeerdijk(Schipperse.a.,2014)concludeertdatCGTeffectiefingezetkanwordenomabstinentietebewerkstelligenenomtevoorkomendatmensenterugvalleningebruiknadatzeabstinentiehebbenbereikt.Ditisvoorverschillendemiddelenaangetoond,waaronderalcohol,cocaïne,methamfetamineencannabis.Voorspeed,opioïdenenpolymiddelengebruikzijnteweinigstudiesvoorhandenomeenuitspraaktedoen.BenzodiazepinenentabakwordenindestudievanSmeerdijknietgenoemd,maaruithetartikelvanPalinge.a.(2015)wordtookevidentiegevondenvoorCGTbijbenzodiazepineafhankelijkheid.Literatuuroverdeinzetvancognitievegedragstherapietijdenssecdetoxificatieprogramma’siszeerbeperkt.Uitkomstenopditgebiedbeperkenzichtotstudieswaarindezetherapievormvooreenlangereperiodewordtaangebodenenergeenuitsprakenkunnenwordengedaanoverheteffecttijdensdetoxificatie.EenretrospectiefexplorerendonderzoekisgedaanbijeenIntensieveDetoxificatieUnitvanvierdagen,waarbijdetoxificatieencognitiefgedragsmatigeinterventieswerdenaangeboden,zoalshelderebehandeldoelen,probleemherkenning,inzichtinconsequentiesvandrugsgebruik,socialeaspectenvanherstelplanenterugvalmanagement(Carrolle.a.,2009).Zijvondenhogevoltooiingspercentages(93.3%)endoorstroompercentages(82.9%),maardoorhetgebrekaaneencontrolegroepzijnderesultatennietexpliciettewijtenaanhetintensievepsychosocialebehandelprogramma.Succesvolledoorstroomnaarvervolgbehandelingwerdgeassocieerdmetdekeuzevoorvervolgbehandeling(intramuraal97.9%versusambulant54.5%)eneenconcreetplanvoorvervolgbehandeling.Braunee.a.(2008)benadrukkenopbasisvandoorhengevondendrop-outgegevens(alcohol:43.3%endrugs62.4%)ookhetbelangvaneengeplandevervolgbehandelingnadetoxificatie.CommunityReïnforcementApproach

46

5.3 CognitievegedragstherapieënCognitievegedragstherapieInterventieCognitievegedragstherapie(CGT)iseencombinatievangedragstherapieengesprekstherapie,waarbijgedragencognitiescentraalstaan.CGThelptpatiëntenmetverslavingsproblemenomsituatiesteherkennenwaarinzijgeneigdzijnomtegaangebruiken,omdezesituatiestevermijden,ofomindezesituatieshungebruikteweerstaan.InterventiesbinnendeCGTzijnbijvoorbeelddefunctieanalyse,zelfregistratie,zelfcontroletraining,signaleringsplannen,psycho-educatie,huiswerkopdrachtenenhettrainenvancopingsvaardighedenensocialevaardigheden.In2014ishethandboekcognitievegedragstherapie(CGT)bijmiddelengebruikengokkenuitgebrachtdoorResultatenScoren(Schipperse.a.,2014).Dithandboekmetprotocollenbevatinterventiesdieingezetkunnenwordenomabstinentietebevorderen,tebereikenentebehouden.WetenschappelijkeonderbouwingSmeerdijk(Schipperse.a.,2014)concludeertdatCGTeffectiefingezetkanwordenomabstinentietebewerkstelligenenomtevoorkomendatmensenterugvalleningebruiknadatzeabstinentiehebbenbereikt.Ditisvoorverschillendemiddelenaangetoond,waaronderalcohol,cocaïne,methamfetamineencannabis.Voorspeed,opioïdenenpolymiddelengebruikzijnteweinigstudiesvoorhandenomeenuitspraaktedoen.BenzodiazepinenentabakwordenindestudievanSmeerdijknietgenoemd,maaruithetartikelvanPalinge.a.(2015)wordtookevidentiegevondenvoorCGTbijbenzodiazepineafhankelijkheid.Literatuuroverdeinzetvancognitievegedragstherapietijdenssecdetoxificatieprogramma’siszeerbeperkt.Uitkomstenopditgebiedbeperkenzichtotstudieswaarindezetherapievormvooreenlangereperiodewordtaangebodenenergeenuitsprakenkunnenwordengedaanoverheteffecttijdensdetoxificatie.EenretrospectiefexplorerendonderzoekisgedaanbijeenIntensieveDetoxificatieUnitvanvierdagen,waarbijdetoxificatieencognitiefgedragsmatigeinterventieswerdenaangeboden,zoalshelderebehandeldoelen,probleemherkenning,inzichtinconsequentiesvandrugsgebruik,socialeaspectenvanherstelplanenterugvalmanagement(Carrolle.a.,2009).Zijvondenhogevoltooiingspercentages(93.3%)endoorstroompercentages(82.9%),maardoorhetgebrekaaneencontrolegroepzijnderesultatennietexpliciettewijtenaanhetintensievepsychosocialebehandelprogramma.Succesvolledoorstroomnaarvervolgbehandelingwerdgeassocieerdmetdekeuzevoorvervolgbehandeling(intramuraal97.9%versusambulant54.5%)eneenconcreetplanvoorvervolgbehandeling.Braunee.a.(2008)benadrukkenopbasisvandoorhengevondendrop-outgegevens(alcohol:43.3%endrugs62.4%)ookhetbelangvaneengeplandevervolgbehandelingnadetoxificatie.CommunityReïnforcementApproach

47

InterventieCommunityReïnforcementApproach(CRA)iseenbehandelingdiefocustopgedragsveranderingbijmensendieafhankelijkzijnvanmiddelen.Hetiseengedragsmatigebehandelingdiezich,nogmeerdanCGT,focustophetbekrachtigenvaneenalternatieveleefstijldiemeerbelonendisdanmiddelenmisbruik.Uitgangspuntishetlatentoenemenvanalternatiefplezieriggedragopbelangrijkeleefgebiedenendebehandelingrichtzichtdanookophetcreërenentoegankelijkmakenvanbekrachtigersindeleefomgeving.WetenschappelijkeonderbouwingOverzichtsstudiestonendeeffectiviteitenwerkzaamheidaanbijverschillendemiddelen,doelgroepenensettings(DeFuentes-Merillas&Roozen,2014).IntegratievanCRAineenambulantdetoxificatieprogrammalaatpositieveresultatenzienzoalsverminderingvansomatischeklachten,depressievestemmingenangst.Ookrapporteerdenpatiënteneensignificantetoenamevandekwaliteitvanleven,vantevredenheidmethetleveneneentoenameinplezierinandereactiviteiten.Eencontrolegroepontbreektechter(Dijkstrae.a.,2011;Dijkstra&Roozen,2012).ContingencyManagementInterventieContingencyManagement(CM)iseenklassiekegedragstherapeutischemethodegebaseerdopdeprincipesvanoperanteconditioneringgerichtopsystematischebekrachtiging(belonen)vanvoorafvastgelegddoelgedrag(bijvoorbeeldabstinentie)(Schipperse.a.,2014).Hetlatenvolgenvaneenpositievebekrachtiging(beloning)opgewenstgedragzorgtvooreentoenamevandatbetreffendegedragenhetbevorderenvangedragsverandering.IndeklinischepraktijkbinnendeverslavingszorgvanCMwordteenbeloningssysteemtoegepastwaarbijgoedgedrag(bijvoorbeeldbijmiddelenvrijeurine)wordtbeloondmeteenbonus/vouchers/punten,dieingewisseldkunnenwordenvoorgoederenen/ofprivileges(DeFuentes-Merillas&Roozen,2014;DeFuentes-Merillas,2014).WetenschappelijkeonderbouwingErzijntalvanmeta-analysesengecontroleerdegerandomiseerdestudies(RCT’s)dieaantonendatCMeffectiefisbijdebehandelingvanmiddelengebondenstoornissen(Lussier,2006;Higginse.a.,2007;Prendergaste.a.,2006;Schumachere.a.,2007;Dutrae.a.,2008).Deeffectenzijnverkregeninverschillendebehandelsettingen,zoalspatiënteninresidentiëleverblijvenenpoliklinischevoorzieningen.OokisaangetoonddatCMwerktbijmensenmetverschillendeinkomensniveaus(Priebee.a.,2010).Eriséénstudie,uitgevoerddoorKatze.a.(2004),dieCMtoevoegtaaneenkortdurendambulantopiaatdetoxificatieprogramma.Zijvondenonder211opiaatafhankelijkepatiëntenmeernegatieveurinetestenbijpatiëntendievoorabstinentie100dollarontvingenopheteindvandeopiaatdetoxificatie(31%abstinent)danbijpatiëntendiedatnietontvingen(18%abstinent).Anderestudiesbeperkenzichvaakniettotdeduurvanhetdetoxificatieprogrammaofbevattenmaandenlangdurendeopiaatafbouwprogramma’s.

48

OverigeoverwegingenCognitiefen/ofgedragstherapeutischeinterventieszijneffectiefomabstinentietebewerkstelligenenomtevoorkomendatmensenterugvalleningebruiknadatzeabstinentiehebbenbereikt.Studiesnaarcognitiefgedragstherapeutischeinterventiesbijmedischedetoxificatieprogramma’szijnschaarsenbeperkenzichvaakniettotdeduurvanhetdetoxificatieprogramma.Ondanksdeafwezigheidvanwetenschappelijkeevidentiewordtveronderstelddatcognitiefen/ofgedragstherapeutischeinterventiesooktijdensmedischedetoxificatieprogramma’sdetherapietrouwkanvergrotenendedoorstroomnaarvervolgbehandelingkanverhogen.Indepraktijkwordendanookcognitiefgedragstherapeutischeinterventiesingezet,zoalssignaleringsplannen,functie-analysesenbehandeldoelen.Hierblijktookeengrotebehoefteaantezijn.HetcliëntenwerkboekTijdensdetoxificatie,datvoorpatiëntenisontwikkeld,metinterventies/opdrachtenophetgebiedvanactiviteitenplanmaken,omgaanmetrisico’s,omgaanmetzucht,slapen,evaluatievandedetoxificatieendergelijke,wordtdoorgrotetevredenheidvanpatiëntenenbehandelarengebruikt.Aanbeveling

• Ondanks de afwezigheid van evidentie wordt aanbevolen interventies gericht op therapietrouw en doorstroom naar vervolgbehandeling in te zetten tijdens medische detoxificatieprogramma’s.

5.4 Zelfhulpgroepenen12stappenprogramma’sInterventieZelfhulpgroepenzijnongeleidesamenkomstenvanmensen(indezeverslaafdofex-verslaafd)diezichzelfenelkaarwillenhelpenmethunverslavingsprobleem(LandelijkeStuurgroepMultidisciplinaireRichtlijnontwikkelingGGZ,2009).BinnendeverslavingszorgisdebekendstevormdeAnoniemeAlcoholisten(AA).Dezezelfhulpgroepbetrefteengemeenschapvanmannenenvrouwendiehunervaring,kracht,enhoopmetelkaardelenomhungemeenschappelijkprobleemoptelossenenanderentehelpenbijhetherstelvanhunalcoholisme.DeAAbaseertzichopdeveronderstellingdatalcoholafhankelijkheideenziekteeneenspirituelezaakis.Hunhoofddoelisnuchterteblijvenenanderealcoholistentehelpennuchterheidtebereiken.Ditdoenzeopbasisvanhet12stappenprogramma,ookwelbekendalshetMinnesotamodel.Hetstappenplanbestaatuitonderdelenals:toegevenvanhetprobleem,bereidheidhulpteaanvaarden,eerlijkezelfevaluatie,vertrouwelijkeopeningvanzaken,bereidheidzelfteveranderen,werkenmetanderendiewillenherstellen.Erzijnverslavingszorginstellingendiewerkenopbasisvanhet12stappenprogrammawaarbijprofessionelebehandelarenengoedgetraindeervaringsdeskundigenwordeningezet.WetenschappelijkeonderbouwingEenobservationelestudievanFrydryche.a.(2009)vonddatzelfhulpgerelateerdecomponentenvoorspellendwarenvooreentoenamevandoorstroomnaarzelfhulpprogramma’sengedragstherapieindeweeknadetoxificatie.Hetdrietotvijfdaagseprogrammatijdensdetoxificatiebestonduitgesprekkenmeteenartsencounseler,

48

OverigeoverwegingenCognitiefen/ofgedragstherapeutischeinterventieszijneffectiefomabstinentietebewerkstelligenenomtevoorkomendatmensenterugvalleningebruiknadatzeabstinentiehebbenbereikt.Studiesnaarcognitiefgedragstherapeutischeinterventiesbijmedischedetoxificatieprogramma’szijnschaarsenbeperkenzichvaakniettotdeduurvanhetdetoxificatieprogramma.Ondanksdeafwezigheidvanwetenschappelijkeevidentiewordtveronderstelddatcognitiefen/ofgedragstherapeutischeinterventiesooktijdensmedischedetoxificatieprogramma’sdetherapietrouwkanvergrotenendedoorstroomnaarvervolgbehandelingkanverhogen.Indepraktijkwordendanookcognitiefgedragstherapeutischeinterventiesingezet,zoalssignaleringsplannen,functie-analysesenbehandeldoelen.Hierblijktookeengrotebehoefteaantezijn.HetcliëntenwerkboekTijdensdetoxificatie,datvoorpatiëntenisontwikkeld,metinterventies/opdrachtenophetgebiedvanactiviteitenplanmaken,omgaanmetrisico’s,omgaanmetzucht,slapen,evaluatievandedetoxificatieendergelijke,wordtdoorgrotetevredenheidvanpatiëntenenbehandelarengebruikt.Aanbeveling

• Ondanks de afwezigheid van evidentie wordt aanbevolen interventies gericht op therapietrouw en doorstroom naar vervolgbehandeling in te zetten tijdens medische detoxificatieprogramma’s.

5.4 Zelfhulpgroepenen12stappenprogramma’sInterventieZelfhulpgroepenzijnongeleidesamenkomstenvanmensen(indezeverslaafdofex-verslaafd)diezichzelfenelkaarwillenhelpenmethunverslavingsprobleem(LandelijkeStuurgroepMultidisciplinaireRichtlijnontwikkelingGGZ,2009).BinnendeverslavingszorgisdebekendstevormdeAnoniemeAlcoholisten(AA).Dezezelfhulpgroepbetrefteengemeenschapvanmannenenvrouwendiehunervaring,kracht,enhoopmetelkaardelenomhungemeenschappelijkprobleemoptelossenenanderentehelpenbijhetherstelvanhunalcoholisme.DeAAbaseertzichopdeveronderstellingdatalcoholafhankelijkheideenziekteeneenspirituelezaakis.Hunhoofddoelisnuchterteblijvenenanderealcoholistentehelpennuchterheidtebereiken.Ditdoenzeopbasisvanhet12stappenprogramma,ookwelbekendalshetMinnesotamodel.Hetstappenplanbestaatuitonderdelenals:toegevenvanhetprobleem,bereidheidhulpteaanvaarden,eerlijkezelfevaluatie,vertrouwelijkeopeningvanzaken,bereidheidzelfteveranderen,werkenmetanderendiewillenherstellen.Erzijnverslavingszorginstellingendiewerkenopbasisvanhet12stappenprogrammawaarbijprofessionelebehandelarenengoedgetraindeervaringsdeskundigenwordeningezet.WetenschappelijkeonderbouwingEenobservationelestudievanFrydryche.a.(2009)vonddatzelfhulpgerelateerdecomponentenvoorspellendwarenvooreentoenamevandoorstroomnaarzelfhulpprogramma’sengedragstherapieindeweeknadetoxificatie.Hetdrietotvijfdaagseprogrammatijdensdetoxificatiebestonduitgesprekkenmeteenartsencounseler,

49

tweedaagsegroepssessiesendemogelijkheidomvijfkeerperweekaantesluitenbijzelfhulpgroepen.Componentennietgerelateerdaanzelfhulpwarennietonderzocht.Blondelle.a.(2011)hebbeninhunRCT(zieMGV)ookPeer-deliveredTwelveStepFacilitation(P-TSF)onderzocht.Ditbestonduitintramuraledetoxificatie(TAU)aangevuldmeteenbezoekvandeelnemersvandeAAdiepatiëntenuitlegenadviesgavenoverdeAA.Hetonderzoektoontaandat90dagennahetinzettenvandeinterventieerbijdeP-TSF-groepmaar31%vandepatiënteninbehandelingwastenopzichtevan55%vandeTAU-groep.OverigeoverwegingenEffectiviteitvoorzelfhulpgroepentijdensdetoxificatieisnietgevonden,éénstudievondeenzelfseennegatiefeffect.Vooreenbepaaldegroeppatiëntenkunnenzelfhulpgroepenbelangrijkzijnbijhetabstinentblijvenvanmiddelengebruik.Doorkennistemakenmetzelfhulpgroepenkaneenpatiëntzelfbeoordelenofditbijhem/haarpast.Aanbeveling

• Voor een bepaalde groep patiënten kunnen zelfhulpgroepen belangrijk zijn bij het abstinent blijven van middelengebruik. Door kennis te maken met zelfhulpgroepen kan een patiënt zelf beoordelen of dit bij hem/haar past.

5.5 AnderepsychosocialeinterventiesShareddecisionmakingInterventieShareddecision-making(SDM)iseenmethodevoordecommunicatietussenpatiëntenbehandelaarbijhetmakenvaneenkeuzetussenmeerderebehandelingen.SDMisideaalalshetgaatomlangdurendeenchronischeproblemenwaarbijvoortgang,behandelmogelijkhedenen-beslissingenverschillendekerenmoetenwordenherzien.InNederlandisvoordeverslavingszorgSamenBeslissenontwikkeld.Dezemethodemaaktgebruikvaneenvragenlijstenkaartjesmetbehandel-enrehabilitatiedoelen,bijvoorbeeldoveromgaanmetsocialecontacten,psychischeklachten,dagactiviteiten,financiënenvoeding.WetenschappelijkeonderbouwingHetisaangetoonddatdeeffectiviteitvandebehandelingtoeneemtalsbehandeldoelensystematischbesprokenengeëvalueerdworden.Shareddecisionmakingiseenmethodiekdiehiervooringezetkanworden,alisernaastdeRCTvanJoostene.a.(2009)nauwelijksonderzoekindeverslavingszorgnaargedaan.Deontwikkeldemodule‘SamenBeslissen’bleektijdensdeRCTeeneffectievemanieromeenbehandelingsovereenkomsttesluitenindeverslavingszorgenleiddetotverminderingvanpsychischeklachtenenafnamevandeernstvanhetdruggebruik.DezestudietoondeookaandatSamenBeslissenleiddetotmeereensgezindheidtussenpatiëntenbehandelaaroverbehandelingsdoelen,zorgdeervoordatdepatiëntassertieverwerdenbehandelarenervaardendaarnaasteenbeteretherapeutischerelatiemethunpatiënten(Joostene.a.,2008;Joostene.a.,2008a;Joostene.a.,2011).

50

Internationaaliserééngerandomiseerdestudie(Campbelle.a.,2009)dievonddatéénsessie(n=209deelnemers)metelementenvanbehandelalliantie(gerichtopovereenstemmingoverbehandeltakenenrollen,behandeldoelenenbehandelverwachtingen,positievebehandelrelatie)resulteerdeinsignificantmeerdoorstroomnaarambulantebehandelingtenopzichtevaneenregulierintramuraaldetoxificatieprogrammaalleen(n=211).Voorverbeteringvanretentieinbehandelingisechtermeerdanéénsessienodig(Campbelle.a.,2009).DitkomtovereenmetJoostene.a.(2008)dieinhunreviewconcluderendatshareddecisionmakingstructureelenmeerderemalengedurendedebehandelingdientplaatsttevinden.OverigeoverwegingenUitdefocusgroepgesprekkenmetex-patiëntenkwamnaarvorendathetbelangrijkisomtijdensdedetoxificatieeendoeltehebben:zorgvooractiviteitenenvoorkomverveling.Vervelingzorgtvoordrop-out.Legemomentenzijnbelangrijk,maarbehorentherapeutischingevuldteworden(lerenomgaanmetlegemomenten).Ondersteunpatiëntenbijhetmakenvanheleconcretedoelenenvoorkomformuleringenals‘ikgaproberen’.Ditzorgtervoordatpatiëntentoekomstgerichtendoelgerichtaandebehandelingdeelnemen.Bijhetformulerenvandoelendientaandachtbesteedtewordenaanvervolgbehandeling,dagbesteding,praktischeondersteuning,medicatie,vriendenmeteenverkeerdelevensstijlenbetrekkenvanfamiliebijdebehandeling.Aanbevelingen

• Doelen dienen concreet geformuleerd en afgestemd te worden tussen patiënt en behandelaar. • Bij het formuleren van doelen dient aandacht besteed te worden aan vervolgbehandeling, dagbesteding, praktische

ondersteuning, medicatie, slapen, vrienden met een verkeerde levensstijl en betrekken van familie bij de behandeling.

• Lege momenten zijn belangrijk, maar behoren therapeutisch ingevuld te worden. Dit kan door hier duidelijke doelen over te formuleren.

BelangrijkeanderenInterventieEenbelangrijkeandere(meestaleenpartner,familielidofvriend)kanbetrokkenwordenbijdebehandeling.Debelangrijkeanderheeftindezeeensteunendeencoachenderolenwordtookwel‘coach’genoemdterondersteuningvandemedicatie-inname,maarookvoorhetondersteuneninhetherkennenenbesprekenvanrisicosituatiesomterugvaltevoorkomenenbijvoorbeeldhetvolgenvanbehandelingtestimuleren.Ookpolitieagenten,reclasseringsambtenaarsenbehandelarenkunnenals‘coach’fungeren.Elkebetrokkenpersoondiebereidiseninstaatispositieveenergieentijdtestekeninhetondersteunenvandepatiëntkanfungerenals‘coach’.Decoachheeftgeenenkeleofficiëleverantwoordelijkheid.Wetenschappelijkeonderbouwing

50

Internationaaliserééngerandomiseerdestudie(Campbelle.a.,2009)dievonddatéénsessie(n=209deelnemers)metelementenvanbehandelalliantie(gerichtopovereenstemmingoverbehandeltakenenrollen,behandeldoelenenbehandelverwachtingen,positievebehandelrelatie)resulteerdeinsignificantmeerdoorstroomnaarambulantebehandelingtenopzichtevaneenregulierintramuraaldetoxificatieprogrammaalleen(n=211).Voorverbeteringvanretentieinbehandelingisechtermeerdanéénsessienodig(Campbelle.a.,2009).DitkomtovereenmetJoostene.a.(2008)dieinhunreviewconcluderendatshareddecisionmakingstructureelenmeerderemalengedurendedebehandelingdientplaatsttevinden.OverigeoverwegingenUitdefocusgroepgesprekkenmetex-patiëntenkwamnaarvorendathetbelangrijkisomtijdensdedetoxificatieeendoeltehebben:zorgvooractiviteitenenvoorkomverveling.Vervelingzorgtvoordrop-out.Legemomentenzijnbelangrijk,maarbehorentherapeutischingevuldteworden(lerenomgaanmetlegemomenten).Ondersteunpatiëntenbijhetmakenvanheleconcretedoelenenvoorkomformuleringenals‘ikgaproberen’.Ditzorgtervoordatpatiëntentoekomstgerichtendoelgerichtaandebehandelingdeelnemen.Bijhetformulerenvandoelendientaandachtbesteedtewordenaanvervolgbehandeling,dagbesteding,praktischeondersteuning,medicatie,vriendenmeteenverkeerdelevensstijlenbetrekkenvanfamiliebijdebehandeling.Aanbevelingen

• Doelen dienen concreet geformuleerd en afgestemd te worden tussen patiënt en behandelaar. • Bij het formuleren van doelen dient aandacht besteed te worden aan vervolgbehandeling, dagbesteding, praktische

ondersteuning, medicatie, slapen, vrienden met een verkeerde levensstijl en betrekken van familie bij de behandeling.

• Lege momenten zijn belangrijk, maar behoren therapeutisch ingevuld te worden. Dit kan door hier duidelijke doelen over te formuleren.

BelangrijkeanderenInterventieEenbelangrijkeandere(meestaleenpartner,familielidofvriend)kanbetrokkenwordenbijdebehandeling.Debelangrijkeanderheeftindezeeensteunendeencoachenderolenwordtookwel‘coach’genoemdterondersteuningvandemedicatie-inname,maarookvoorhetondersteuneninhetherkennenenbesprekenvanrisicosituatiesomterugvaltevoorkomenenbijvoorbeeldhetvolgenvanbehandelingtestimuleren.Ookpolitieagenten,reclasseringsambtenaarsenbehandelarenkunnenals‘coach’fungeren.Elkebetrokkenpersoondiebereidiseninstaatispositieveenergieentijdtestekeninhetondersteunenvandepatiëntkanfungerenals‘coach’.Decoachheeftgeenenkeleofficiëleverantwoordelijkheid.Wetenschappelijkeonderbouwing

51

Davisone.a.(2006)hebbeneenRCTuitgevoerdnaareenkortefamilie-interventievanéénafspraakoverdemogelijkevervolgbehandelingenvoordepatiënteneentelefonischgesprektweewekennaintramuraledetoxificatieoverdevoortgangvandevervolgbehandeling(n=24).Dezekorteinterventiezorgdevooreensignificantbeteredoorstroomnaareenvervolgbehandelingnadetoxificatietenopzichtevandegroepdiedezeinterventienietkreeg(n=21).Driemaandennadetoxificatiewasereentrendvoorminderalcohol-endrugsgebruikzichtbaarbijpatiëntenbijwiedeinterventiecorrectwasuitgevoerd(n=9).Eenselectiebiashierinwasnietuittesluiten.Eenzelfdekortefamilie-interventievanéénafspraak,aanvullendopintramuraledetoxificatie,gerichtopdoorstromingnaarvervolgbehandeling(RCT,2xn=14)bevestigendezeresultaten(O’Farrelle.a.,2007).OverigeoverwegingenUitdepilotkomtnaarvorendatpatiëntenhetoverhetalgemeenprettigvindendathunfamilieofbelangrijkeanderen(voordeleesbaarheidwordterindezeparagraafgesprokenoverfamilie)bijdebehandelingbetrokkenworden.Sommigepatiëntenlietenzelfswetendatditsuccesbepalendisvoordedetoxificatieenvervolgbehandeling.Dematewaarinfamiliebetrokkenwordtkaninsamenspraakmetdepatiëntendiensfamiliewordenafgestemd.Psycho-educatieindevormvaneenvoorlichtingsbijeenkomstoverdetoxificatieiséénvandemogelijkhedenomfamilieledentebetrekkenbijdebehandeling.Dezebijeenkomstvoorfamilieledenwordtoverhetalgemeengoedgewaardeerddoorpatiëntenenhunfamilie.Daarnaastishetvoorfamiliebelangrijkdatereenmogelijkheidisomvragentestellenaandebehandelendarts.Insommigegevallenisdedrempelvoorfamilieledentehoogomnaareenplenaireinformatiebijeenkomstvoorfamilietekomen.Eenalternatiefkanzijnhetaanbiedenvaneengesprekmetdepatiëntendiensfamilieoverdebeoogdebehandeling.Indienfamiliegoedgeïnformeerdisoverhetonderwerpverslavingendeneurobiologischecomponentenervan,maarookoververslavingsgerelateerdeproblemenendetoxificatiekomtervaakmeerbegripvanuitdefamilierichtingdepatiënt.Debehandelaarkanhierbijeenverbindendeschakelzijntussenpatiëntendiensfamilie.Bijambulantedetoxificatieofthuisdetoxificatieisheteenoptiedatfamilievandepatiëntbijdegesprekkenmetdeverpleegkundigeaanwezigis.Hetbetrekkenvanfamiliebetekentookvaakeenommezwaaiindeomgangmetelkaar,eenmeerbewusteomgangmetelkaar.Devraag“Hoedenktdepatiëntdatzijnfamilieomgaatmetzijnverslaving?”kaneenthemazijnvoorpatiëntentijdensdedetoxificatie(ziepsycho-educatie).Patiëntenvindenhetoverhetalgemeenbelangrijkdatzijtijdenseenintramuraledetoxificatiehunfamilieapartvandeanderepatiëntenkunnenspreken.Deslaapkamerbinnendeinstellingisnietvoorallepatiëntendegewensteomgeving,omdatzijdatals‘teopgesloten’ervaren.Verschillendezithoekenindekliniekwaarinpatiënteninallerustenprivacymetfamiliekunnenpratenzijnwenselijk.Patiëntendiewegensverstoordefamilieomstandighedenofanderszinsabsoluutnietwillendathunfamiliebetrokkenwordtbijdebehandelingdienenerookvrijinzijnomtezeggendatniemandvandiensfamiliebetrokkenhoefttewordenbijdedetoxificatie.Hetisaandebehandelaaromsamenmetdepatiëntnaaralternatieventezoeken,zoalseenvriendofgoedebuur.Indemeestegevallenverdientbetrokkenheidbijdebehandelingvaneen

52

belangrijkeandernogaltijddevoorkeurbovengeenbetrokkenheidvannaastenbijdebehandeling.Aanbevelingen

• Voorlichtingsbijeenkomsten kunnen georganiseerd worden om de familie beter bij de behandeling te betrekken. • Het verdient de voorkeur dat familie of belangrijke anderen betrokken worden bij de behandeling. Bespreek daartoe

met de patiënt of betrokkenheid van diens familie of belangrijke anderen gewenst is. • Bij een ambulante detoxificatie is het mede van belang een coach te betrekken bij de detoxificatie ter controle van de

medicatie-inname. • Indien de patiënt het moeilijk vindt om familie te betrekken bij de behandeling is het raadzaam om samen met de

patiënt te zoeken naar oplossingen om toch betrokkenheid van familie of belangrijke anderen te bewerkstellingen.

VaktherapieInterventieVaktherapieiseenoverkoepelendenaamvoorbeeldendetherapie,danstherapie,dramatherapie,muziektherapieenpsychomotorischetherapie.Vaktherapieiseenveelgebruiktemethodevoorobservatie,diagnostiekenbehandelingbijallerleiproblemenenstoornissen.Doordesystematischeinzetvanbovengenoemdewerkvormenkomendeproblemen‘aldoende’naarvoren.Eenpatiëntkantijdensvaktherapiezijnproblemenuitdrukken,bewerkenenbeïnvloeden.WetenschappelijkeonderbouwingErisrelatiefweinigonderzoekgedaannaarvaktherapieenhetbeschikbareonderzoekisvaakvanmatigekwaliteit.SilvermanheeftdrieRCT’suitgevoerdnaarvaktherapiebestaandeuitéénsessietijdensdetoxificatie.HijvondinéénRCT(Silverman,2012)significantpositieveeffectenvoordeinterventie‘songwriting’ingroepentijdensintramuraledetoxificatie.Patiëntendiedezeinterventiekregenaangebodenwarenmeergemotiveerdvoorbehandeling.Ookmuziektherapie,waaronderlyriekanalyse(Silverman,2011;2015),lijkteenpositiefeffecttehebbenopbehandelmotivatieenveranderbereidheid.Geenverschilwerdgevondentussenmuziektherapie,verbaletherapieenwachtlijstconditie(geenbehandeling)inhetvertrouwendrugstekunnenvermijden(drugavoidanceself-efficacy)(Silverman,2014).OverigeoverwegingenErzijnaanwijzingendatmuziektherapieeenpositiefeffectkanhebbenopdemotivatievoorbehandeling.Evenalsbijanderepsychoactieveinterventiesishetonderzoektijdensdetoxificatiebeperkt.

5.6 GecombineerdeinterventiesInterventie

52

belangrijkeandernogaltijddevoorkeurbovengeenbetrokkenheidvannaastenbijdebehandeling.Aanbevelingen

• Voorlichtingsbijeenkomsten kunnen georganiseerd worden om de familie beter bij de behandeling te betrekken. • Het verdient de voorkeur dat familie of belangrijke anderen betrokken worden bij de behandeling. Bespreek daartoe

met de patiënt of betrokkenheid van diens familie of belangrijke anderen gewenst is. • Bij een ambulante detoxificatie is het mede van belang een coach te betrekken bij de detoxificatie ter controle van de

medicatie-inname. • Indien de patiënt het moeilijk vindt om familie te betrekken bij de behandeling is het raadzaam om samen met de

patiënt te zoeken naar oplossingen om toch betrokkenheid van familie of belangrijke anderen te bewerkstellingen.

VaktherapieInterventieVaktherapieiseenoverkoepelendenaamvoorbeeldendetherapie,danstherapie,dramatherapie,muziektherapieenpsychomotorischetherapie.Vaktherapieiseenveelgebruiktemethodevoorobservatie,diagnostiekenbehandelingbijallerleiproblemenenstoornissen.Doordesystematischeinzetvanbovengenoemdewerkvormenkomendeproblemen‘aldoende’naarvoren.Eenpatiëntkantijdensvaktherapiezijnproblemenuitdrukken,bewerkenenbeïnvloeden.WetenschappelijkeonderbouwingErisrelatiefweinigonderzoekgedaannaarvaktherapieenhetbeschikbareonderzoekisvaakvanmatigekwaliteit.SilvermanheeftdrieRCT’suitgevoerdnaarvaktherapiebestaandeuitéénsessietijdensdetoxificatie.HijvondinéénRCT(Silverman,2012)significantpositieveeffectenvoordeinterventie‘songwriting’ingroepentijdensintramuraledetoxificatie.Patiëntendiedezeinterventiekregenaangebodenwarenmeergemotiveerdvoorbehandeling.Ookmuziektherapie,waaronderlyriekanalyse(Silverman,2011;2015),lijkteenpositiefeffecttehebbenopbehandelmotivatieenveranderbereidheid.Geenverschilwerdgevondentussenmuziektherapie,verbaletherapieenwachtlijstconditie(geenbehandeling)inhetvertrouwendrugstekunnenvermijden(drugavoidanceself-efficacy)(Silverman,2014).OverigeoverwegingenErzijnaanwijzingendatmuziektherapieeenpositiefeffectkanhebbenopdemotivatievoorbehandeling.Evenalsbijanderepsychoactieveinterventiesishetonderzoektijdensdetoxificatiebeperkt.

5.6 GecombineerdeinterventiesInterventie

53

Veelstudiesbevattenmeerdereelemententegelijkertijdvandehierbovenbeschreveninterventies.Motiverendegespreksvoeringwordtvaakgecombineerdmetandereinterventies.WetenschappelijkeonderbouwingKatze.a.(2011)vondensignificantpositievereresultatenvoordetoepassingvan‘IntensiveRoleInduction(IRI)’tijdenseenvierweekseambulantebuprenorfinedetoxificatie.DefocusvanIRIlagoppsycho-educatieoverdetoxificatiegerichtopverkeerdedenkbeeldenoverdetoxificatie,gerichtopbarrièresominbehandelingteblijvenengerichtopdewaardevanvervolgbehandeling.IRIrichtzichopdetherapeutischerelatieenfocustoppraktischestrategieënombarrièreswegtenemenennietopmotivatievoorverandering.Loebere.a.(2009)vondenineenkwantitatiefonderzoekdateencombinatievanmotiverendegespreksvoering,vaardigheidstraining(CGT)enpsycho-educatie(n=61)tijdensintramuraledetoxificatiesignificantpositievereeffectenlaatzienopabstinentieendoorstroomnaarzelfhulpgroepenenpsychotherapeutischebehandelingtenopzichtevanpatiëntendiealleeneentraditioneleintramuraledetoxificatiebehandeling(n=56)volgden.Muellerea.(2012)hebbenineenkwantitatiefonderzoek(N=103)onderzochtofaanvullendemotivationelegespreksvoeringencognitievegedragstherapiehetrookgedragvanpatiëntenmetalcoholafhankelijkheidsproblematiekbeïnvloedt.Menvoerdemetingenuitbijaanvangenzesmaandennahetinzettenvandeinterventie.Uithetonderzoekblijktdathetinzettenvandeinterventieeffecthadtijdensdedetoxificatie.Echternazesmaandenwasheteffectverdwenen.Deonderzoekerswijtenditaanhetfeitdatnadetoxificatiedeinterventienietlangerwordtaangeboden.VerslavingszorginstellingIrisZorgheeftin2004eenambulantedetoxificatierichtlijnopgezetdienaastdelandelijkerichtlijnDetox(2004)bestaatuitdagelijkscontactopwerkdagen,tweemaalperweekeengroepsbijeenkomst,fysiekerevalidatie(herstellenofvervangenvanlichamelijkeaandoeningenofklachten),actiefoutreachendbeleideneenactievebetrokkenheidvaneenpartnerofbelangrijkeandere(Oosterene.a.,2009).Zijlatenineennietgerandomiseerdestudie(n=10)ziendatdetoepassingvanpsychosocialeinterventiestijdenseenambulantdetoxificatieprogrammaervoorheeftgezorgddatveertienvandevijftienpatiënten,vierwekennahetafrondenvandeambulantebehandelingabstinentzijngebleven.OverigeoverwegingenGecombineerdebehandelingenlijkeneenpositiefeffecttekunnenhebbenophetafrondenvandebehandelingendoorstroomnaarvervolgbehandeling.Combinatiebehandelingenzijnechterduur,deonderzochtecombinatiesdiversenonbekendiswelkecomponentenzorgenvoorheteffect.Anderzijdszienwebijdebovenuitgewerkteinterventiesookveeloverlaptussendeinterventies;degebruiktemethodieken,uitgangspuntenen/ofdoelenoverlappen.Voorbeeldenzijndeondersteunendeempathischehouding,commitmenttussenpatiëntenbehandelaar,behandeldoelenformuleren,deomgevingbetrekken,psycho-educatieendergelijke.Hetgaaterwellichtnietzozeeromwelkeinterventiesingezetworden,maarweldátzeingezetwordenenhoezeingezetworden.Afhankelijkvandeernstvandedoelgroepkunnencombinatiebehandelingoverwogenworden(steppedcare).

54

54

55

LiteratuurAmato,L.,Minozzi,S.,Davoli,M.,Vecchi,S.,Ferri,M.M.,&Mayet,S.(2011).Psychosocialandpharmacological

treatmentsversuspharmacologicaltreatmentsforopioiddetoxification.CochraneDatabaseofSystematic

Reviews,2011,7(9).

Bartelink,C.(2013).Watwerkt:Motiverendegespreksvoering?Utrecht:NederlandsJeugdInstituut.

BermanAH,ForsbergL,DurbeejN,KällménH,HermanssonU(2010).Single-sessionmotivationalinterviewing

fordrugdetoxificationinpatients:effectsonself-efficacy,stagesofchangeandsubstanceuse.SubstUse

Misuse,45(3),384-402.

Blondell,R.D.,Frydrych,L.M.,Jaanimagi,U.,Ashrafioun,L.,Homish,G.G.,Foschio,E.M.,&Bashaw,H.L.(2011).

ArandomizedTrialofTwoBehavioralInterventionstoImproveOutcomesFollowingInpatient

DetoxificationforAlcoholDependence.JournalofAddictiveDiseases,20(2),136-148.

Braune,N.J.,Schröder,J.,Gruschka,P.,Daecke,K.,Pantel,J.(2008).[Determinantsofunplanneddischarge

fromin-patientdrugandalcoholdetoxification:aretrospectiveanalysisof239admissions].FortschrNeurol

Psychiatr,76(4),217-24.

Campbell,B.K.,Fuller,B.E.,Lee,E.S.,Tillotson,C.,Woelfel,T.,Jenkins,L.,Robinson,J.,Booth,R.E.,McCarty,D.

(2009).Facilitatingoutpatienttreatmententryfollowingdetoxificationforinjectiondruguse:amultisite

testofthreeinterventions.PsycholAddictBehav,23(2),260-70.

Carroll,C.P.,Triplett,P.T.,Mondimore,F.M.(2009).TheIntensiveTreatmentUnit:Abriefinpatient

detoxificationfacilitydemonstratinggoodpostdetoxificationtreatmententry.JSubstAbuseTreat,37(2),

111-9.

Davison,J.W.,Sweeney,M.L.,Bush,K.R.,DavisCorreale,T.M.,Calsyn,D.A.,Reoux,J.P.,Sloan,K.L.,Kivlahan,

D.R.(2006).Outpatienttreatmentengagementandabstinenceratesfollowinginpatientopioid

detoxification.JAddictDis,25(4),27-35.

DeFuentes-Merillas,L.,&Roozen,H.(2014).CommunityReinforcementApproachenContingency

Management.In:Schippers,G.M.,Smeerdijk,M.,&Merkx,M.HandboekCognitieveGedragstherapiebij

StoornisseninhetgebruikvanMiddelenenGedragsverslaving.

DeJong,CA.J.(1987).Niet-medicamenteuzeondersteuningbijalcoholontwenning.Tijdschriftvooralcohol,

drugsenanderepsychotropestoffen,13(2),33-37.

Dijkstra,B.A.G.,Kisjes,H,&deJong,C.A.J.(2010).Handleidingvoorbehandelaars.Module:Ambulante

alcoholdetoxificatiemetCRA.Vught:Novadic-Kentron.

Dijkstra,B.A.G.,Kisjes,H,&deJong,C.A.J.(2011).Groepsgewijzeambulantealcoholdetoxificatie:eerste

resultaten.Tijdschriftvoorverslaving,1,19–31.

Dijkstra,B.A.G.,Roozen,H.G.(2013).PatientsImprovementsMeasuredwiththePleasantActivitiesListandthe

CommunityReinforcementApproachHappinessScale:PreliminaryResults.AddictiveDisorders&Their

Treatment,11(1),6-13.

Dutra,L.,Stathopoulou,G.,Basden,S.e.a.(2008).Ameta-analyticreviewofpsychosocialinterventionsfor

substanceusedisorders.AmericanJournalofPsychiatry,165,179-187.

EMCDDA(2015).Perspectivesondrugs.Theroleofpsychosocialinterventionsindrugtreatment.Lisbon:

EuropeanMonitoringCentreforDrugsandDrugAddiction.

Frydrych,L.M.,Greene,B.G.,Blondell,R.D.,&Purdy,C.H.(2009).Self-HelpProgramComponentsandLinkage

toAgtercareFollowingInpatientDetoxification,JournalofAddictiveDiseases,28(1),21-27.

Higgins,S.T.,Silverman,K.,&Heil,S.H.(2007).ContingencyManagementinSubstanceAbuse.NewYork,

GuilfordPublications.

56

Jhanjee,S.Evidencebasedpsychosocialinterventionsinsubstanceuse(2014).IndianJPsycholMed,36(2),

112-8.

Joosten,E.A.G.,DeFuentes-Merillas,L.,DeWeert-VanOene,G.H.,Sensky,T.&VanderStaak,C.P.F.,DeJong,

C.A.J.(2008).Systematicreviewoftheeffectsofshareddecisionmakingonpatientsatisfaction,treatment

adherenceandhealthstatus.Psychotherapy&Psychosomatics,77(4),219-226.

Joosten,E.A.G.,DeWeert,G.H.,Sensky,T.,VanderStaak,C.P.F.&DeJong,C.A.J.(2008a).Effectofshared

decision-makingontherapeuticallianceinaddictionhealthcare.PatientPreferenceandAdherence,2,277-

285

JoostenE.A.G.,DeJong,C.A.J.,DeWeert-VanOene,G.H.,Sensky,T.&VanderStaak,C.P.F.(2009).Shared

decision-makingreducesdruguseandpsychiatricseverityinsubstance-dependentpatients.Psychotherapy

&Psychosomatics,78,245-253.

Joosten,E.A.G.,DeJong,C.A.J.,DeWeert–VanOene,G.H.,Sensky,T.&VanderStaak,C.P.F.(2011).Shared

decision-makingincreasesautonomyinsubstance-dependentpatients.SubstanceUseandMisuse,46(8),

1037-8.

Katz,E.C.,Chutuape,M.A.,Jones,H.,Jasinski,D.,Fingerhood,M.,&Stitzer,M.(2004).Abstinenceincentive

effectsinashort-termoutpatientdetoxificationprogram.ExperimentalandClinicalPsychopharmacology,

12(4),262-268.

Katz,E.C.,Brown,B.S.,Schwartz,R.P.,O'Grady,K.E.,King,S.D.,Gandhi,D.(2011).Transitioningopioid-

dependentpatientsfromdetoxificationtolong-termtreatment:efficacyofintensiveroleinduction.Drug

AlcoholDepend,117(1),24-30.

LandelijkeStuurgroepMultidisciplinaireRichtlijnontwikkelingGGZ(2009).Multidisciplinairerichtlijn

stoornisseninhetgebruikvanalcohol.Utrecht:TrimbosInstituut.

Loeber,S.,Kiefer,F.,Wagner,F.,Mann,K.,Croissant,B.,(2006).[Treatmentoutcomeafterinpatientalcohol

withdrawal:impactofmotivationalinterventions:acomparativestudy],Nervenarzt,80(9),1085-92.

Lussier,J.P.,Heil,S.H.,Mongeon,J.A.,Badger,G.J&Higgins,S.T.(2006).Ameta-analysisofvoucher-based

reinforcementtherapyforsubstanceusedisorders.Addiction,101(2),192-203.

Miller,W.R.,&Rollnick,S.(2013).MotivationalInterviewing:HelpingPeopleChange,3rdEd.NewYork,NY:The

GuilfordPress.

Mueller,S.E.,Petitjean,S.A.,&Wiesbeck,G.A.(2012).Cognitivebehavioralsmokingcessationduringalcohol

detoxificationtreatment:Arandomized,controlledtrial.DrugandAlcoholdependance,126(3),279-285.

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)(2007).Drugmisuse:psychosocialinterventions.NICE

ClinicalGuideline51.Londen:TheBritishPsychologicalSociety&TheRoyalCollegeofPsychiatrists.

O'Farrell,T.J.,Murphy,M.,Alter,J.,Fals-Stewart,W.(2007).Brieffamilytreatmentinterventiontopromote

aftercareamongmalesubstanceabusingpatientsininpatientdetoxification:Aquasi-experimentalpilot

study.AddictBehav,32(8),1681-91.

Oldenwald,M.,&Semrau,P.(2013).Dropoutamongpatientsinqualifiedalcoholdetoxificationtreatment:the

effectofthreatmentmotivationismoderatedbyTraumaLoad.SubstanceAbuseTreatment,Prevention,

andPolicy,8,8-19.

Oosteren,T.,Roomer,A.,&Thomas,J.(2009).DeRichtlijnDetoxindeambulanteverslavingszorg.Tijdschrift

voorverslaving,1,52-58.

Paling,E.P.,Dijkstra,B.A.G.,deJong,CAJ,Schellekens,A.F.A.(2015).Prevalentieenbehandelingvan

benzodiazepineverslaving.TijdschriftGedragstherapie,48,185–198.

Prendergast,M.,Podus,D.,Finney,J.,Greenwell,L.&Roll,J.M.(2006).Contingencymanagementfor

treatmentofsubstanceusedisorders:ameta-analysis.Addiction,101(11),1546-1560.

56

Jhanjee,S.Evidencebasedpsychosocialinterventionsinsubstanceuse(2014).IndianJPsycholMed,36(2),

112-8.

Joosten,E.A.G.,DeFuentes-Merillas,L.,DeWeert-VanOene,G.H.,Sensky,T.&VanderStaak,C.P.F.,DeJong,

C.A.J.(2008).Systematicreviewoftheeffectsofshareddecisionmakingonpatientsatisfaction,treatment

adherenceandhealthstatus.Psychotherapy&Psychosomatics,77(4),219-226.

Joosten,E.A.G.,DeWeert,G.H.,Sensky,T.,VanderStaak,C.P.F.&DeJong,C.A.J.(2008a).Effectofshared

decision-makingontherapeuticallianceinaddictionhealthcare.PatientPreferenceandAdherence,2,277-

285

JoostenE.A.G.,DeJong,C.A.J.,DeWeert-VanOene,G.H.,Sensky,T.&VanderStaak,C.P.F.(2009).Shared

decision-makingreducesdruguseandpsychiatricseverityinsubstance-dependentpatients.Psychotherapy

&Psychosomatics,78,245-253.

Joosten,E.A.G.,DeJong,C.A.J.,DeWeert–VanOene,G.H.,Sensky,T.&VanderStaak,C.P.F.(2011).Shared

decision-makingincreasesautonomyinsubstance-dependentpatients.SubstanceUseandMisuse,46(8),

1037-8.

Katz,E.C.,Chutuape,M.A.,Jones,H.,Jasinski,D.,Fingerhood,M.,&Stitzer,M.(2004).Abstinenceincentive

effectsinashort-termoutpatientdetoxificationprogram.ExperimentalandClinicalPsychopharmacology,

12(4),262-268.

Katz,E.C.,Brown,B.S.,Schwartz,R.P.,O'Grady,K.E.,King,S.D.,Gandhi,D.(2011).Transitioningopioid-

dependentpatientsfromdetoxificationtolong-termtreatment:efficacyofintensiveroleinduction.Drug

AlcoholDepend,117(1),24-30.

LandelijkeStuurgroepMultidisciplinaireRichtlijnontwikkelingGGZ(2009).Multidisciplinairerichtlijn

stoornisseninhetgebruikvanalcohol.Utrecht:TrimbosInstituut.

Loeber,S.,Kiefer,F.,Wagner,F.,Mann,K.,Croissant,B.,(2006).[Treatmentoutcomeafterinpatientalcohol

withdrawal:impactofmotivationalinterventions:acomparativestudy],Nervenarzt,80(9),1085-92.

Lussier,J.P.,Heil,S.H.,Mongeon,J.A.,Badger,G.J&Higgins,S.T.(2006).Ameta-analysisofvoucher-based

reinforcementtherapyforsubstanceusedisorders.Addiction,101(2),192-203.

Miller,W.R.,&Rollnick,S.(2013).MotivationalInterviewing:HelpingPeopleChange,3rdEd.NewYork,NY:The

GuilfordPress.

Mueller,S.E.,Petitjean,S.A.,&Wiesbeck,G.A.(2012).Cognitivebehavioralsmokingcessationduringalcohol

detoxificationtreatment:Arandomized,controlledtrial.DrugandAlcoholdependance,126(3),279-285.

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)(2007).Drugmisuse:psychosocialinterventions.NICE

ClinicalGuideline51.Londen:TheBritishPsychologicalSociety&TheRoyalCollegeofPsychiatrists.

O'Farrell,T.J.,Murphy,M.,Alter,J.,Fals-Stewart,W.(2007).Brieffamilytreatmentinterventiontopromote

aftercareamongmalesubstanceabusingpatientsininpatientdetoxification:Aquasi-experimentalpilot

study.AddictBehav,32(8),1681-91.

Oldenwald,M.,&Semrau,P.(2013).Dropoutamongpatientsinqualifiedalcoholdetoxificationtreatment:the

effectofthreatmentmotivationismoderatedbyTraumaLoad.SubstanceAbuseTreatment,Prevention,

andPolicy,8,8-19.

Oosteren,T.,Roomer,A.,&Thomas,J.(2009).DeRichtlijnDetoxindeambulanteverslavingszorg.Tijdschrift

voorverslaving,1,52-58.

Paling,E.P.,Dijkstra,B.A.G.,deJong,CAJ,Schellekens,A.F.A.(2015).Prevalentieenbehandelingvan

benzodiazepineverslaving.TijdschriftGedragstherapie,48,185–198.

Prendergast,M.,Podus,D.,Finney,J.,Greenwell,L.&Roll,J.M.(2006).Contingencymanagementfor

treatmentofsubstanceusedisorders:ameta-analysis.Addiction,101(11),1546-1560.

57

PriebeS.,SinclairJ.,BurtonA.,MarougkaS.,LarsonJ.,FirnM.,AshcroftR.(2010).Acceptabilityofoffering

financialincentivestoachievemedicationadherenceinpatientswithseverementalillness–afocusgroup

study.J.Med.Ethics,36,463-468.

Schippers,G.M.,Smeerdijk,M.,Merkx,M.J.M.,(2014).Handboekcognitievegedragstherapiebij

middelengebruikengokken.Utrecht:PerspectiefUitgevers.

Schumacher,J.E.,Milby,J.B.,Wallace,D.e.a.(2007).Meta-analysisofdaytreatmentandcontingency-

managementdismantlingresearch:Birminghamhomelesscocainestudies(1990-2006).Journalof

ConsultingandClinicalPsychology,75,823-828.

Silverman,M.J.(2012).Effectsofgroupsongwritingonmotivationandreadinessfortreatmentonpatientsin

detoxification:arandomizedwait-listeffectivenessstudy.JMusicTher,49(4),414-29.

Silverman,M.J.(2011).Effectsofmusictherapyonchangereadinessandcravinginpatientsonadetoxification

unit.JMusicTher,48(4),509-31.

Silverman,M.J.(2014).Effectsofmusictherapyondrugavoidanceself-efficacyinpatientsonadetoxification

unit:athree-grouprandomizedeffectivenessstudy.JAddictNurs,25(4),172-81.

Silverman,M.J.(2015).Effectsoflyricanalysisinterventionsontreatmentmotivationinpatientsona

detoxificationunit:arandomizedeffectivenessstudy.JMusicTher,52(1),117-34.

Schippers,G.M.,Smeerdijk,M.,Merkx,M.J.M.,(2014).Handboekcognitievegedragstherapiebij

middelengebruikengokken.Utrecht:PerspectiefUitgevers.

Soyka,M.,Horak,M.(2004).Outpatientalcoholdetoxification:implementationefficacyandoutcome

effectivenessofamodelproject.EurAddictRes,10(4),180-7.

Vederhus,J.K.,Timko,C.,Kristensen,O.,Hjemdahl,B.,&Clausen,T.(2014).Motivationalinterventionto

enhancepost-detoxification12-Stepgroupaffiliation:arandomizedcontrolledtrial.Addiction,109,766-

773.

WorldHealthOrganization(2009).Guidelinesforthepsychosociallyassistedpharmacologicaltreatmentof

opioiddependence.Zwitserland:WHO.

58

Hoofdstukkenpsychoactievemiddelen

58

Hoofdstukkenpsychoactievemiddelen

59

6 AlcoholMaryJanssenvanRaay•TamaraSchoof-Beelen

Samenvatting

• Neurobiologie Alcohol heeft een effect op vele neurostransmittersystemen. Het vermindert glutaminerge prikkeloverdracht en versterkt GABA-erge inhibitie. Daarnaast heeft het onder andere, via opioïd antagonistische werking, invloed op dopamine-overdracht. • Intoxicatie Een lichte intoxicatie geeft ontremming, licht gestoorde motoriek en euforie. Een matige intoxicatie geeft ataxie, analgesie, stemmingswisselingen, misselijkheid, braken en paranoia. Een ernstige intoxicatie geeft sufheid tot coma, gevaar voor aspiratie van stikken in maaginhoud, black-out en /of geheugenverlies. Dit is een levensbedreigende toestand. • Onthoudingsbeeld (DSM-5) Onthoudingsverschijnselen bij alcoholafhankelijkheid doen zich voor vanaf enkele uren na het gebruik van de laatste alcoholische consumptie en vertonen een piek 24 tot 36 uur na het stoppen. Ook plotse substantiële reductie in chronisch alcoholgebruik kan leiden tot onthoudingsverschijnselen. Bij alcoholafhankelijkheid overheersen bij onthouding angst, opwinding, slapeloosheid, transpireren, trillen, misselijkheid, braken, tachycardie en verhoogde bloeddruk. Dit kan uitlopen tot een ernstig ziektebeeld, het delirium tremens, dat door de autonome dysregulatie dodelijk kan zijn. • Anamnese en diagnostiek In de anamnese zijn de volgende punten van belang: actueel alcoholgebruik en voorgeschiedenis, afhankelijkheidssymptomen, alcohol-gerelateerde problemen, gebruik/misbruik van andere drugs/medicatie, somatische klachten, psychologische en sociale problemen, cognitief functioneren, voedingstoestand en motivatie en bereidheid om te veranderen. Daarnaast is somatisch en psychiatrisch onderzoek van belang. • Bepaling van de setting Milde tot matige onthoudingssymptomen kunnen ambulant behandeld worden. Intramurale detoxificatie is aangewezen bij patiënten met een ernstige vorm van afhankelijkheid, ernstige psychiatrische en/of somatische comorbiditeit, co-gebruik van benzodiazepinen, leerstoornis of cognitieve beperking, insult of delier in de voorgeschiedenis. Bij mensen zonder steunsysteem wordt eerder overgegaan tot intramurale detoxificatie. • Monitoring Om alcoholonthouding te monitoren wordt het gebruik van de Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) aanbevolen. • Farmacotherapie Bij de behandeling van een (gecompliceerd) alcoholonthoudingssyndroom, en ook ter voorkoming van complicaties, zijn langwerkende benzodiazepinen de eerste keus voor farmacotherapie. Daarnaast is thiamine essentieel ter voorkoming van het syndroom van Korsakov/Wernicke.

60

InleidingAlcoholiseenalduizendenjarenbekendpsychoactiefmiddel.Alcoholgeeftzowellichamelijkealspsychischeeffecten,dietoenemennaarmateermeeralcoholgedronkenwordt.Wanneerhetgebruiktwordtinsocialesituatieszorgthetvoorangstvermindering,ontremmingeneenplezieriggevoel.Ookzorgthetvooreenlichtgestoordemotoriek.Hogeredoseringenalcoholzorgenvoorstemmingswisselingen,misselijkheid,brakenenparanoiatotcomateuzetoestandengevaarvanstikken.Alsalcoholregelmatigingroterehoeveelhedenwordtingenomengaathetlichaamzichaanhetmiddelaanpassenentreedttolerantieop.Bijdetoenamevangebruiknaarovermatiggebruikenvanovermatiggebruiknaarafhankelijkheidzijnveleneurotransmittersystemenbetrokken.Eenaantaldaarvanzijnbekend,zoalshetdopamine-enopioïdsysteem,enhetgamma-aminoboterzuur(GABA)englutamaat-systeem.AlcoholgebruikheefteffectoponderanderehetGABA,N-methyl-d-aspartaat(NMDA)ofglutamaat,serotonine,hetnoradrenergeenopioïdreceptorsysteem(FarmacotherapeutischKompas,2016).Dopamine,opioïden,GABAenglutamaathebbeninvloedopdenucleusaccumbens,eenbelangrijkonderdeelvanhetmesocorticolimbischbeloningssysteem(Koobe.a.,2015).Deglutamaat-GABA-balansraakttijdelijkuitevenwichtdoorhevigdrinkenenpastzichaanbijalcoholafhankelijkheid.Bijhetstakenvanalcoholconsumptiewanneerzichdatingrotehoeveelhedenelkedagvoordoet,kaneenalcoholonthoudingssyndroomoptreden.Zonderbehandelingmetbenzodiazepinengeeftditeendysregulatievanhetautonomezenuwstelselendoorverhogingvannoradrenalineeenverhoogdehartslag,onrustenconvulsies.Medischeondersteuningkannoodzakelijkzijnomschadelijkeeffectenalseendelierofonthoudingsinsulttevoorkomen.Vandehypothalamus-pijnappelklier-bijnieras(HPA-as)ispassindskortbekenddatdezebijdraagtaandeangstgevoelensbijonthoudingendateenverhoogdgehalteaancorticotropinereleasingfactor(CRF)kanleidentotterugval(Gilpin&Koob,2008).

6.1 Screeningendiagnostiek6.1.1 Welkeinformatieisvanbelangomalcoholintoxicatievasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingAlcoholintoxicatieiséénvandemeestvoorkomendeintoxicaties.Hetinnemenvanalcoholgeeftzowellichamelijkealspsychischeeffecten,dieverergerennaarmatedeintoxicatietoeneemt.Eenlichteintoxicatiegeeftontremming,lichtgestoordemotoriekeneuforie.Toxischeeffectenzijnteverwachtenvanafinnamevan600mg/kgrespectievelijkeenbloedspiegelvan1000mg/L.Alslevensbedreigendeconcentratieswordengenoemd:>5000mg/L(kortnainname)respectievelijk>4000mg/L(vijfuurnainname)respectievelijkalslevensbedreigendedoseringen5-8g/kgvoorvolwassenen;3g/kgvoorkinderen.Ditzijnechterslechtsrichtwaarden;erbestaangroteinterindividueleverschillen,alsgevolgvanverschilinfarmacodynamiekeneventueelbestaanvantolerantie.Notabene1promille=1000mg/L(Grouls,2008).Eenmatigeintoxicatiegeeftataxie,analgesie,stemmingswisselingen,misselijkheid,brakenenparanoia.Eenernstigeintoxicatiegeeftsufheidtotcoma,gevaarvooraspiratievanen

60

InleidingAlcoholiseenalduizendenjarenbekendpsychoactiefmiddel.Alcoholgeeftzowellichamelijkealspsychischeeffecten,dietoenemennaarmateermeeralcoholgedronkenwordt.Wanneerhetgebruiktwordtinsocialesituatieszorgthetvoorangstvermindering,ontremmingeneenplezieriggevoel.Ookzorgthetvooreenlichtgestoordemotoriek.Hogeredoseringenalcoholzorgenvoorstemmingswisselingen,misselijkheid,brakenenparanoiatotcomateuzetoestandengevaarvanstikken.Alsalcoholregelmatigingroterehoeveelhedenwordtingenomengaathetlichaamzichaanhetmiddelaanpassenentreedttolerantieop.Bijdetoenamevangebruiknaarovermatiggebruikenvanovermatiggebruiknaarafhankelijkheidzijnveleneurotransmittersystemenbetrokken.Eenaantaldaarvanzijnbekend,zoalshetdopamine-enopioïdsysteem,enhetgamma-aminoboterzuur(GABA)englutamaat-systeem.AlcoholgebruikheefteffectoponderanderehetGABA,N-methyl-d-aspartaat(NMDA)ofglutamaat,serotonine,hetnoradrenergeenopioïdreceptorsysteem(FarmacotherapeutischKompas,2016).Dopamine,opioïden,GABAenglutamaathebbeninvloedopdenucleusaccumbens,eenbelangrijkonderdeelvanhetmesocorticolimbischbeloningssysteem(Koobe.a.,2015).Deglutamaat-GABA-balansraakttijdelijkuitevenwichtdoorhevigdrinkenenpastzichaanbijalcoholafhankelijkheid.Bijhetstakenvanalcoholconsumptiewanneerzichdatingrotehoeveelhedenelkedagvoordoet,kaneenalcoholonthoudingssyndroomoptreden.Zonderbehandelingmetbenzodiazepinengeeftditeendysregulatievanhetautonomezenuwstelselendoorverhogingvannoradrenalineeenverhoogdehartslag,onrustenconvulsies.Medischeondersteuningkannoodzakelijkzijnomschadelijkeeffectenalseendelierofonthoudingsinsulttevoorkomen.Vandehypothalamus-pijnappelklier-bijnieras(HPA-as)ispassindskortbekenddatdezebijdraagtaandeangstgevoelensbijonthoudingendateenverhoogdgehalteaancorticotropinereleasingfactor(CRF)kanleidentotterugval(Gilpin&Koob,2008).

6.1 Screeningendiagnostiek6.1.1 Welkeinformatieisvanbelangomalcoholintoxicatievasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingAlcoholintoxicatieiséénvandemeestvoorkomendeintoxicaties.Hetinnemenvanalcoholgeeftzowellichamelijkealspsychischeeffecten,dieverergerennaarmatedeintoxicatietoeneemt.Eenlichteintoxicatiegeeftontremming,lichtgestoordemotoriekeneuforie.Toxischeeffectenzijnteverwachtenvanafinnamevan600mg/kgrespectievelijkeenbloedspiegelvan1000mg/L.Alslevensbedreigendeconcentratieswordengenoemd:>5000mg/L(kortnainname)respectievelijk>4000mg/L(vijfuurnainname)respectievelijkalslevensbedreigendedoseringen5-8g/kgvoorvolwassenen;3g/kgvoorkinderen.Ditzijnechterslechtsrichtwaarden;erbestaangroteinterindividueleverschillen,alsgevolgvanverschilinfarmacodynamiekeneventueelbestaanvantolerantie.Notabene1promille=1000mg/L(Grouls,2008).Eenmatigeintoxicatiegeeftataxie,analgesie,stemmingswisselingen,misselijkheid,brakenenparanoia.Eenernstigeintoxicatiegeeftsufheidtotcoma,gevaarvooraspiratievanen

61

stikkeninmaaginhoud,black-outen/ofgeheugenproblemen(AmericanPsychiatricAssociation,2013;DeVriese.a.,2009).Ditiseenlevensbedreigendetoestand.Ditbeeldkanverergerdwordendoorhypoglykemieenhypothermie.Omeengoedeinschattingtemakenvandematevanintoxicatieiseenademanalyseeenuitstekendinstrument,hiermeekandebloedalcoholconcentratie(BAC)bijbenaderingwordengemeten.OnderBACverstaanwedetotalehoeveelheidalcohol(ingram)inhetlichaamgedeelddoordetotalehoeveelheidbloedenweefselvocht(inliter).DetotalehoeveelheidbloedenweefselvochtkanuitgerekendwordenmetdeWidmarkformule:B=A/rWx100–Vt.DeparameterrwordtdeWidmarkfactorgenoemd,enschathetaandeelvanhetlichaamsgewichtindatwateris.Deexactewaardevanrvarieerttussenindividuen,maarredelijkeschattingenzijnr=0.7voormannenenr=0,6voorvrouwen(Jennings&Adams,2013).

Conclusies

Niveau 3

Een lichte alcoholintoxicatie geeft ontremming, licht gestoorde motoriek en euforie. Toxische effecten zijn te verwachten vanaf inname van 600 mg/kg respectievelijk een bloedspiegel van 1000 mg/L. Een ernstige intoxicatie geeft sufheid tot coma, gevaar voor aspiratie van en stikken in maaginhoud, black-out en/of geheugenproblemen. Als levensbedreigende concentraties worden genoemd: > 5000 mg/L (kort na inname) respectievelijk > 4000 mg/L (5 uur na inname) respectievelijk als levensbedreigende doseringen 5-8 g/kg voor volwassenen; 3 g/kg voor kinderen. C Grouls, 2008; De Vries e.a., 2009; Jennings & Adams, 2013 D American Psychiatric Association, 2013

Aanbevelingen

• Verricht een ademanalyse om de bloed-alcohol-concentratie bij benadering te meten. • Houd er rekening mee dat de genoemde concentraties alcohol in het bloed en de verwachte toxische effecten

daarbij, slechts richtwaarden zijn. Er bestaan grote interindividuele verschillen, als gevolg van verschil in farmacodynamiek, gender en eventueel bestaan van tolerantie (zie Widmark formule).

• Baseer een indicatie voor behandeling van een intoxicatie in een algemeen ziekenhuis op het algemeen klinisch beeld, waarbij het alcoholpromillage in het bloed enkel ter ondersteuning wordt gebruikt.

6.1.2 Welkeinformatieisvanbelangomdeernstvanhetalcoholonthoudingssyndroom

vasttestellen?

WetenschappelijkeonderbouwingOnthoudingsverschijnselendoenzichvoorbinnenenkeleurennahetgebruikvandelaatstealcoholischeconsumptieenvertoneneenpiek24tot36uurnahetstoppen.Ookplotsesubstantiëlereductieinchronischalcoholgebruikkanleidentotonthoudingsverschijnselen.Vroegeklachtenensymptomenomvattenangst,opwinding,slapeloosheid,transpireren,misselijkheid,braken,trillen,tachycardieenverhoogdebloeddruk.DeaanpassingaandeovermaatalcoholzorgtvoorhetuitbalansrakenvanhetGABA/glutamaat-systeemmetdownregulatievanGABA-receptorenenupregulatievanN-methyl-D-aspartatereceptor

62

(NMDA)receptoren(Ferreirae.a.,2015).Datvergrootdekansopconvulsiesendeliriumtremens.Hetnoradrenergesysteemdatoverprikkeldwordtbijalcoholonthoudingisdeoorzaakvansymptomenalsangst,agitatie,verhoogdebloeddruk,tachycardieentremor(Muzyke.a.,2011).Inonderstaandkaderwordendecriteriavaneenalcoholonthoudingssyndroombeschreven.DediagnosevolgensdeDSM-5wordtgesteldindienaandevolgendeviervoorwaardenvoldaanwordt.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersfifthedition(DSM-5)

AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

GecompliceerdalcoholonthoudingssyndroomEengecompliceerdonthoudingssyndroomkanzichopelkmomentvandedetoxificatievoordoen,maartreedtmeestaloptijdensdeeerstedagenvandetoxificatie(Mirijelloe.a.,2015).Alcoholonthoudingsinsultentredenmeestalbinnen48urennahetstakenvanhetgebruikop.Desymptomenhiervanzijnbewustzijnsverliesenalgemeneverkrampingvanhetlichaammetheftigespierschokken(DSM-5,780.39).Deinsultenzijnmeestalgegeneraliseerdvanaard,eenmaligofindevormvaneenkortcluster.Hetkanechterookvoorkomendatdeinsultenovergaanineenstatusepilepticus(SE)(BrustinSullivan&Pfefferbaum,2014).Statusepilepticusbijvolwasseneniseentoestandvanvoortdurendeepileptischeaanvallengedurendemeerdanvijfminuten,ofsnelterugkerendeaanvallenzonderhetverkrijgenvanhetbewustzijntussendeaanvallendoor(Feene.a.,2008).Hetalcoholonthoudingsdeliriumofdeliriumtremens(DSM-5,291.0)iseenernstigevormvanhetonthoudingssyndroom.Hetbegint48tot72uurnahetstakenvanhetgebruikenwordt

Alcoholonthoudingssyndroom/alcoholonthoudingssyndroom291.81ClassificatiecriteriazijnA.Staken(ofminderen)vanalcoholgebruikdatforsenlangdurigisgeweest.B.Twee(ofmeer)vandevolgendekenmerken,ontstaanbinnenenkeleurentoteenpaardagennahet

staken(ofminderen)vanhetalcoholgebruikzoalsbeschrevenincriteriumA:1. Autonomehyperactiviteit(bijvoorbeeldtranspirerenofeenpolsfrequentiehogerdan100perminuut).2. Toegenomentremorvandehanden.3. Insomnia.4. Misselijkheidofbraken.5. Passagèrevisuele,tactieleofauditievehallucinatiesofillusoirevervalsingen.6. Psychomotorischeagitatie.7. Angst.8. Gegeneraliseerdetonisch-clonischeinsulten.C.DeklachtenofverschijnselenvancriteriumBveroorzakenklinischsignificantelijdensdrukofbeperkingenin

hetsocialeofberoepsmatigefunctionerenofinhetfunctionerenopanderebelangrijketerreinen.D.Deklachtenofverschijnselenkunnennietwordentoegeschrevenaaneensomatischeaandoeningen

kunnennietbeterwordenverklaarddooreenanderepsychischestoornis,waaronderdeintoxicatie-ofonttrekkingssymptomenvaneenandermiddel.

62

(NMDA)receptoren(Ferreirae.a.,2015).Datvergrootdekansopconvulsiesendeliriumtremens.Hetnoradrenergesysteemdatoverprikkeldwordtbijalcoholonthoudingisdeoorzaakvansymptomenalsangst,agitatie,verhoogdebloeddruk,tachycardieentremor(Muzyke.a.,2011).Inonderstaandkaderwordendecriteriavaneenalcoholonthoudingssyndroombeschreven.DediagnosevolgensdeDSM-5wordtgesteldindienaandevolgendeviervoorwaardenvoldaanwordt.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersfifthedition(DSM-5)

AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

GecompliceerdalcoholonthoudingssyndroomEengecompliceerdonthoudingssyndroomkanzichopelkmomentvandedetoxificatievoordoen,maartreedtmeestaloptijdensdeeerstedagenvandetoxificatie(Mirijelloe.a.,2015).Alcoholonthoudingsinsultentredenmeestalbinnen48urennahetstakenvanhetgebruikop.Desymptomenhiervanzijnbewustzijnsverliesenalgemeneverkrampingvanhetlichaammetheftigespierschokken(DSM-5,780.39).Deinsultenzijnmeestalgegeneraliseerdvanaard,eenmaligofindevormvaneenkortcluster.Hetkanechterookvoorkomendatdeinsultenovergaanineenstatusepilepticus(SE)(BrustinSullivan&Pfefferbaum,2014).Statusepilepticusbijvolwasseneniseentoestandvanvoortdurendeepileptischeaanvallengedurendemeerdanvijfminuten,ofsnelterugkerendeaanvallenzonderhetverkrijgenvanhetbewustzijntussendeaanvallendoor(Feene.a.,2008).Hetalcoholonthoudingsdeliriumofdeliriumtremens(DSM-5,291.0)iseenernstigevormvanhetonthoudingssyndroom.Hetbegint48tot72uurnahetstakenvanhetgebruikenwordt

Alcoholonthoudingssyndroom/alcoholonthoudingssyndroom291.81ClassificatiecriteriazijnA.Staken(ofminderen)vanalcoholgebruikdatforsenlangdurigisgeweest.B.Twee(ofmeer)vandevolgendekenmerken,ontstaanbinnenenkeleurentoteenpaardagennahet

staken(ofminderen)vanhetalcoholgebruikzoalsbeschrevenincriteriumA:1. Autonomehyperactiviteit(bijvoorbeeldtranspirerenofeenpolsfrequentiehogerdan100perminuut).2. Toegenomentremorvandehanden.3. Insomnia.4. Misselijkheidofbraken.5. Passagèrevisuele,tactieleofauditievehallucinatiesofillusoirevervalsingen.6. Psychomotorischeagitatie.7. Angst.8. Gegeneraliseerdetonisch-clonischeinsulten.C.DeklachtenofverschijnselenvancriteriumBveroorzakenklinischsignificantelijdensdrukofbeperkingenin

hetsocialeofberoepsmatigefunctionerenofinhetfunctionerenopanderebelangrijketerreinen.D.Deklachtenofverschijnselenkunnennietwordentoegeschrevenaaneensomatischeaandoeningen

kunnennietbeterwordenverklaarddooreenanderepsychischestoornis,waaronderdeintoxicatie-ofonttrekkingssymptomenvaneenandermiddel.

63

voorafgegaandooronthoudingsverschijnselen.Hetkanechterwordengemaskeerdofvertraagddoorandereziektenofmedicatie.Erzijnsymptomenvanernstigesympathischehyperactiviteit(zoalstachycardie,hypertensie,koortsenernstigtranspireren)dievoorbodenkunnenzijnvaneendelirium.Demortaliteitwordtgeschatop1-5%enneemttoealsdediagnoselaatwordtgesteld,debehandelinginadequaatisenerbijkomendesomatischestoornissenzijn(Schuckit,2014).Symptomenvanalcoholgeïnduceerdepsychotischestoornissen(AIPD)(DSM-5,291.5;Soyka,2012)zijnzeerlevendigeenhardnekkigehallucinaties,overwegendauditievemaarsomsookvisuelehallucinaties.Depatiënthoortmeestalanderenoverhemofhaarspreken,envoeltzichbedreigdofachtervolgd.AIPDheefteenlifetime-prevalentievan0,4%indealgemenepopulatieenvan4%ineenpopulatiemetalcoholafhankelijkheideneenpuntprevalentievan0,4-0,6%bijpatiëntenopgenomenwegensalcoholgerelateerdestoornissen.De12-maandsprevalentievanAIPDisminderdan1%(Soyka,2012).AIPDkomtfrequentervoordandeliriumdooralcoholonthouding,maarleidtmindervaaktotbehandelingofopname(Engelharde.a.,2015).Hyponatriëmieisgedefinieerdalseenplasmanatriumconcentratie(pNa)<135mmol/l(NIV,2012).Meestvoorkomendeklachtenpassendbijeenhyponatriëmiezijnhoofdpijn,verwardheid,somnolentie,bewustzijnsdalingentremoren.Eenanderernstigtoestandsbeeldishetosmotischdemyelinisatiesyndroom(ODS).Hetosmotischedemyelinisatiesyndroomwordtindeneurologischeliteratuurookcentralepontienemyelinolysis(CPM)genoemd,hoeweldeafwijkingenookbuitendeponskunnenvoorkomen(RichtlijnElektrolytenStoornissen,NIV,2012).Hetcentraalpontienemyelinolyse(CPM)(DSM-5,341.8)betrefteen,progressiefneurologischtoestandsbeelddatgelieerdisaanalcoholisme,levercirroseenondervoeding,vaakincombinatiemeteensnellestijgingvanplasmanatrium.Singhe.a.(2014)voerdeneensystematischereviewuitnaarCentralepontieneenextrapontinemyelinolys-vormenvanosmotischdemyelinsatiesyndroom(ODS)-endefinieerdehetspectrumvanoorzaken,risicofactoren,klinischeenradiologischepresentatiesenfunctioneleuitkomstenvandezeaandoening.Vande2602artikelendiegeïdentificeerdzijn,werden38caseseriesopgenomenmetintotaal541patiëntendievoldedenaandeinclusiecriteria.Singhe.a.beschrevenderesultatenvaneensystematicreview,waarincase-seriesgeïntegreerdwerdenengeanalyseerd.Hieruitbleekdat78%bewezeneenhyponatriëmiehadbijhetontstaanvanODS.AcutesymptomenvanODSzijnverlammingvandeledematen,dysfagieendysarthrie(moeitemetslikkenenpraten),dubbelzienenbewustzijnsverlies.Praktijkervaringzoalsopgedaanineenkliniekvoorverslavingszorglaatziendathyponatriëmiemethetosmotischdemyelinisatiesyndroom(ODS)ééntottweekeerperjaarpergrotedetoxificatieafdelingvoorkomt.Complicerendhierbijisdatbijdeopnamevaneenpatiëntvooreenalcoholbehandelingmeestalnietbekendisdatdezeeenhyponatriëmieheeft.Hyponatriëmiemethetosmotischdemyelinisatiesyndroom(ODS)wordtmogelijkondergediagnosticeerdomdathetbeeldkanlijkenopdatvandeliriumtremens(Chatterjeee.a.,2015).HetisvanbelangalerttezijnopdeontwikkelingvaneenODStijdenseendetoxificatie.Metnamebijpatiëntenmetlangdurigeaandoeningenzoalsnierfalenennoodzaaktotdialyse,levercirrose,cachexieenkankerkaneenbetrekkelijkgeringeverschuivingindenatriumhuishoudingleidentotODS.Deaandoeningkansteedsbeterherkendwordenende

64

prognoseislangnietaltijdfataalendaaromisbehandelingaandepatiëntgeboden(Singhe.a.,2014).HetsyndroomvanWernickeofdeencefalopathievanWernickeiseenacuteneuropsychiatrischeaandoening.Dezestoornisvanhetcentraalzenuwstelselkomtvoortuiteengebrekaanthiamine(vitamineB1).Ditwordtveroorzaaktdoorgebrekkigeopname(bariatrischechirurgie,darmproblemen),gebrekkigevoeding(ondervoeding,anorexia,zwangerschapsbraken),gebrekkigeutilisatie(gebrekaanmagnesiumalscofactor)(Isenberg-Grzedae.a.,2012)oftoegenomenuitscheiding,zoalsbijdiarreeenbijalcoholmisbruik.Hetsyndroomwordtgekenmerktdoordevolgendesymptomen:verlammingvandeoogspieren,ataxie,mentalestaatvanverwarring,delier,comaenkandedoodtotgevolghebben.Depresentatieisdiversenkanaspecifiekzijn,hetgeenertoekanleidendatdezeaandoeningnietherkendwordt(MDRalcohol,2009).Deverschijnselenkunnenverminderenalsdepatiëntdirectthiaminetoegediendkrijgtenstoptmetalcoholgebruik.Hetrefeedingsyndroomiseencombinatievanverlaagdeelektrolytenplasmaconcentraties,metnamehypofosfatemie,envochtretentiedievolgtopherintroductievankoolhydratenbijeenvastendeofondervoedepatiënt(Lambers&Kraaijenbrink,2014).Symptomenzijnparesthesiëneninsultenbijverminderdecontractiliteitvandehartspierwaardoorperifeeroedeemontstaat.

Conclusies

Niveau 4

Er wordt gesproken over een onthoudingssyndroom indien twee (of meer) van de volgende kenmerken, ontstaan binnen enkele uren tot een paar dagen na het staken (of minderen) van het alcoholgebruik: autonome hyperactiviteit (bijvoorbeeld transpireren of een polsfrequentie hoger dan 100 per minuut), toegenomen tremor van de handen, insomnia, misselijkheid of braken, passagère visuele, tactiele of auditieve hallucinaties of illusoire vervalsingen, psychomotorische agitatie, angst, gegeneraliseerde tonisch-clonische insulten. De hiervoor genoemde klachten of verschijnselen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen en kunnen niet worden toegeschreven aan een somatische aandoening en kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis, waaronder de intoxicatie- of onttrekkingssymptomen van een ander middel. D American Psychiatric Association, 2013

Niveau 4

Indien alcoholonthoudingsinsulten zich voor doen treden deze meestal binnen 48 uren na het staken van het gebruik op. De symptomen hiervan zijn bewustzijnsverlies en algemene verkramping van het lichaam met heftige spierschokken. D American Psychiatric Association, 2013

Niveau 3 Insulten kunnen overgaan in een status epilepticus (SE) C Brust in Sullivan & Pfefferbaum, 2014

Niveau 4

Het alcoholonthoudingsdelirium of delirium tremens (DSM-5, 291.0) is een ernstige vorm van het onthoudingssyndroom. Het begint 48 tot 72 uur na het staken van het gebruik en wordt voorafgegaan door onthoudingsverschijnselen. D American Psychiatric Associaton, 2013

Niveau 4 Symptomen van alcoholgeïnduceerde psychotische stoornissen (AIPD) zijn zeer levendige en

64

prognoseislangnietaltijdfataalendaaromisbehandelingaandepatiëntgeboden(Singhe.a.,2014).HetsyndroomvanWernickeofdeencefalopathievanWernickeiseenacuteneuropsychiatrischeaandoening.Dezestoornisvanhetcentraalzenuwstelselkomtvoortuiteengebrekaanthiamine(vitamineB1).Ditwordtveroorzaaktdoorgebrekkigeopname(bariatrischechirurgie,darmproblemen),gebrekkigevoeding(ondervoeding,anorexia,zwangerschapsbraken),gebrekkigeutilisatie(gebrekaanmagnesiumalscofactor)(Isenberg-Grzedae.a.,2012)oftoegenomenuitscheiding,zoalsbijdiarreeenbijalcoholmisbruik.Hetsyndroomwordtgekenmerktdoordevolgendesymptomen:verlammingvandeoogspieren,ataxie,mentalestaatvanverwarring,delier,comaenkandedoodtotgevolghebben.Depresentatieisdiversenkanaspecifiekzijn,hetgeenertoekanleidendatdezeaandoeningnietherkendwordt(MDRalcohol,2009).Deverschijnselenkunnenverminderenalsdepatiëntdirectthiaminetoegediendkrijgtenstoptmetalcoholgebruik.Hetrefeedingsyndroomiseencombinatievanverlaagdeelektrolytenplasmaconcentraties,metnamehypofosfatemie,envochtretentiedievolgtopherintroductievankoolhydratenbijeenvastendeofondervoedepatiënt(Lambers&Kraaijenbrink,2014).Symptomenzijnparesthesiëneninsultenbijverminderdecontractiliteitvandehartspierwaardoorperifeeroedeemontstaat.

Conclusies

Niveau 4

Er wordt gesproken over een onthoudingssyndroom indien twee (of meer) van de volgende kenmerken, ontstaan binnen enkele uren tot een paar dagen na het staken (of minderen) van het alcoholgebruik: autonome hyperactiviteit (bijvoorbeeld transpireren of een polsfrequentie hoger dan 100 per minuut), toegenomen tremor van de handen, insomnia, misselijkheid of braken, passagère visuele, tactiele of auditieve hallucinaties of illusoire vervalsingen, psychomotorische agitatie, angst, gegeneraliseerde tonisch-clonische insulten. De hiervoor genoemde klachten of verschijnselen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen en kunnen niet worden toegeschreven aan een somatische aandoening en kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis, waaronder de intoxicatie- of onttrekkingssymptomen van een ander middel. D American Psychiatric Association, 2013

Niveau 4

Indien alcoholonthoudingsinsulten zich voor doen treden deze meestal binnen 48 uren na het staken van het gebruik op. De symptomen hiervan zijn bewustzijnsverlies en algemene verkramping van het lichaam met heftige spierschokken. D American Psychiatric Association, 2013

Niveau 3 Insulten kunnen overgaan in een status epilepticus (SE) C Brust in Sullivan & Pfefferbaum, 2014

Niveau 4

Het alcoholonthoudingsdelirium of delirium tremens (DSM-5, 291.0) is een ernstige vorm van het onthoudingssyndroom. Het begint 48 tot 72 uur na het staken van het gebruik en wordt voorafgegaan door onthoudingsverschijnselen. D American Psychiatric Associaton, 2013

Niveau 4 Symptomen van alcoholgeïnduceerde psychotische stoornissen (AIPD) zijn zeer levendige en

65

hardnekkige hallucinaties, overwegend auditieve maar soms ook visuele hallucinaties. D American Psychiatric Associaton, 2013; Soyka, 2012

Niveau 4

Hyponatriëmie is gedefinieerd als een plasmanatriumconcentratie (pNa) < 135 mmol/l. Meest voorkomende klachten passend bij een hyponatriëmie zijn hoofdpijn, verwardheid, somnolentie, bewustzijnsdaling en tremoren. D Richtlijn Elektrolysten Stoornissen, NIV, 2012

Niveau 4

Het centraal pontiene myelinolyse (CPM) betreft een, progressief neurologisch toestandsbeeld dat gelieerd is aan alcoholisme, levercirrose en ondervoeding, vaak in combinatie met een snelle stijging van plasmanatrium. D American Psychiatric Associaton, 2013

Niveau 3

Het syndroom van Wernicke of de encefalopathie van Wernicke is een acute neuropsychiatrische aandoening. Deze stoornis van het centraal zenuwstelsel komt voort uit een gebrek aan thiamine (vitamine B1). Dit wordt veroorzaakt door gebrekkige opname (bariatrische chirurgie, darmproblemen), gebrekkige voeding (ondervoeding, anorexia, zwangerschapsbraken), gebrekkige utilisatie (gebrek aan magnesium als cofactor). C Isenberg-Grzeda e.a., 2012; MDR alcohol, 2009

Niveau 4

Bij patiënten met een slechte voedingstoestand kan een refeedingsyndroom ontstaan na herstart van koolhydraten. D Lambers en Kraaijenbrink, 2014

Niveau 4

Het refeedingsyndroom is een combinatie van verlaagde elektrolytenplasmaconcentraties, met name hypofosfatemie, en vochtretentie dat volgt op herintroductie van koolhydraten bij een vastende of ondervoede patiënt. Symptomen zijn paresthesiën en insulten bij verminderde contractiliteit van de hartspier waardoor perifeer oedeem ontstaat. D Lambers en Kraaijenbrink, 2014

OverigeoverwegingenEenonthoudingssyndroomkanverderverergerenalspatiëntennietgoedingesteldzijnopbenzodiazepinenzoalsteherkennenisaaneenhogebloeddrukofsnellehartslag,ofalsdebenzodiazepinennietgoedopgenomenwordendoordatdepatiëntmisselijkisenmoetbraken.Eenonthoudingsbeeldmoetnietverwardwordenmeteenkaterdiedeochtendnahetovermatigalcoholgebruikwordtervaren,waarbijookmisselijkheid,brakenenhoofdpijnkunnenoptredendiehetgevolgzijnvandeeffectenvanacetaldehydeendehydratie.Aanbevelingen

• Vroege herkenning van onthoudingsinsulten, -delirium en psychotische stoornissen, hyponatriëmie, ODS, syndroom van Wernicke is van belang om de patiënt tijdig te kunnen behandelen en, indien nodig, tijdig te kunnen verwijzen naar een algemeen ziekenhuis.

• De aandoening osmotisch demyelinisatiesyndroom (ODS) kan steeds beter herkend worden, en de prognose is lang niet altijd fataal en daarom verdient de patiënt behandeling. Het is van belang alert te zijn bij de patiënt op deze aandoening zeker wanneer deze braakt of diarree heeft gehad.

66

• Bij de aanwezigheid van symptomen als slikproblemen, dysartrie en gedragsveranderingen is een magnetic resonance imaging (MRI) scan noodzakelijk om al dan niet de diagnose ODS te kunnen stellen.

• Thiamine is essentieel vooraf aan de herstart van opname van koolhydraten na een periode van ondervoeding. Het is van belang er rekening mee te houden dat na herstart van de opname van koolhydraten een refeeding syndroom kan optreden, waarop de patiënt gemonitord moet worden.

6.1.3 Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hetalcoholonthoudingssyndroom?

WetenschappelijkeonderbouwingDedifferentiaaldiagnosesvanhetalcoholonthoudingssyndroombetreffenhetbenzodiazepine-onthoudingssyndroomenGHB-onthoudingssyndroom.Dezesyndromenlijkenopelkaarvanwegesymptomenalsonrust,angstenautonomedysregulatiediebijalledriedeonthoudingssyndromenkunnenoptreden.Daarnaastkunnenhypoglykemieenhyponatriëmiesymptomentonendielijkenopsymptomenbehorendbijhetalcoholonthoudingssyndroom,waaronderverwardheid,somnolentie,bewustzijnsdalingentremoren.Eenalcoholdelierisnietteonderscheidenvaneendelierdoorandereoorzakenbijsomatischziekepatiënten(MDRalcohol,2009).Depresentatieervanisdiversenkanaspecifiekzijn,hetgeenertoekanleidendatdeze,mogelijkdodelijkeaandoeningnietherkendwordt(Harrington&Vardi,2014).Conclusies

Niveau 4

Het benzodiazepine-onthoudingssyndroom en het GHB-onthoudingssyndroom tonen symptomen als onrust, angst en autonome dysregulatie die ook bij het alcoholonthoudingssyndroom kunnen optreden. D Expertopinie

Niveau 4

De presentatie van een alcoholdelier is divers en kan aspecifiek zijn en is niet te onderscheiden van een delier door andere oorzaken bij somatisch zieke patiënten. D MDR alcohol, 2009; Harrington & Vardi, 2014

Niveau 4

Hypoglykemie en hyponatriëmie kunnen symptomen tonen die lijken op het alcoholonthoudingssyndroom. D American Psychiatric Association, 2013

6.1.4 Welkonderzoekisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?WetenschappelijkeonderbouwingAlcoholgebruikheeftdirectenindirecteffectoporganenenhetzenuwstelselenhangtsamenmetongeveerzestigverschillendeaandoeningen(Anderson&Baumberg,2006;Cargiulo,2007;Roome.a.,2005).Hierondervallenzowelchronischeaandoeningenalsacuteaandoeningenenverwondingen.

66

• Bij de aanwezigheid van symptomen als slikproblemen, dysartrie en gedragsveranderingen is een magnetic resonance imaging (MRI) scan noodzakelijk om al dan niet de diagnose ODS te kunnen stellen.

• Thiamine is essentieel vooraf aan de herstart van opname van koolhydraten na een periode van ondervoeding. Het is van belang er rekening mee te houden dat na herstart van de opname van koolhydraten een refeeding syndroom kan optreden, waarop de patiënt gemonitord moet worden.

6.1.3 Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hetalcoholonthoudingssyndroom?

WetenschappelijkeonderbouwingDedifferentiaaldiagnosesvanhetalcoholonthoudingssyndroombetreffenhetbenzodiazepine-onthoudingssyndroomenGHB-onthoudingssyndroom.Dezesyndromenlijkenopelkaarvanwegesymptomenalsonrust,angstenautonomedysregulatiediebijalledriedeonthoudingssyndromenkunnenoptreden.Daarnaastkunnenhypoglykemieenhyponatriëmiesymptomentonendielijkenopsymptomenbehorendbijhetalcoholonthoudingssyndroom,waaronderverwardheid,somnolentie,bewustzijnsdalingentremoren.Eenalcoholdelierisnietteonderscheidenvaneendelierdoorandereoorzakenbijsomatischziekepatiënten(MDRalcohol,2009).Depresentatieervanisdiversenkanaspecifiekzijn,hetgeenertoekanleidendatdeze,mogelijkdodelijkeaandoeningnietherkendwordt(Harrington&Vardi,2014).Conclusies

Niveau 4

Het benzodiazepine-onthoudingssyndroom en het GHB-onthoudingssyndroom tonen symptomen als onrust, angst en autonome dysregulatie die ook bij het alcoholonthoudingssyndroom kunnen optreden. D Expertopinie

Niveau 4

De presentatie van een alcoholdelier is divers en kan aspecifiek zijn en is niet te onderscheiden van een delier door andere oorzaken bij somatisch zieke patiënten. D MDR alcohol, 2009; Harrington & Vardi, 2014

Niveau 4

Hypoglykemie en hyponatriëmie kunnen symptomen tonen die lijken op het alcoholonthoudingssyndroom. D American Psychiatric Association, 2013

6.1.4 Welkonderzoekisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?WetenschappelijkeonderbouwingAlcoholgebruikheeftdirectenindirecteffectoporganenenhetzenuwstelselenhangtsamenmetongeveerzestigverschillendeaandoeningen(Anderson&Baumberg,2006;Cargiulo,2007;Roome.a.,2005).Hierondervallenzowelchronischeaandoeningenalsacuteaandoeningenenverwondingen.

67

Somatischeenpsychischeklachtenzijnvanbelangbijdeindicatiestellingenuitvoeringvandetoxificatie.DeNationalGuidelineClearinghouse(2011)beschrijftdevolgendeanamnestischeonderdelen:- somatischeklachten;inclusiefhistorieopinsultenenrecente(hoofd)traumata,- psychiatrischeanamnesenaaracuteenchronischepsychiatrischecomorbiditeit,- psychologischeensocialeproblemen,- cognitieffunctionerenbijvoorbeeldopindicatiedoorafnamevandeMini-MentalState

Examination(MMSE)ofMontrealCognitiveAssessment(MoCA),- motivatieenbereidheidomteveranderen,- dewerkgroepstelthierbijookhetbelangvanhetuitvragenvanactueelgebruikende

voorgeschiedenisvanalcoholgebruikenafhankelijkheidssymptomen.LichamelijkonderzoekDebelangrijkstesomatischegevolgenvanovermatigalcoholgebruikzijngeassocieerdmetlevercirroseentumorenindemondholte,slokdarmendelever(Boomsmae.a.,2014).Hetisvanbelangbijopnameeenlichamelijkonderzoektedoen.Bijaanvangengedurendeeendetoxificatieishetvanbelang,naasthartauscultatie,debloeddrukenpolstemeten,dezekunnenverhoogdzijnalsgevolgvanonthoudingen/ofvanwegepremorbidecardiovasculaireaandoeningen.Erdientonderzoekplaatsttevindennaaracuteneurologischeverschijnselenzoalsverminderingvanbewustzijnenverwardheid.ErdientonderzochttewordenofersprakeisvanWernicke’sencefalopathie(Cainecriteria:oogbewegingsproblemen,verwardheid/geheugenproblemen,ofataxiebijslechtevoedingstoestand)(TheNationalGuidelineClearinghouse,2011).Ookeendelierkanoptreden,hierbijishetdoenvannauwkeuriglichamelijkonderzoekenbloedonderzoekomsomatischeoorzakenuittesluitennoodzakelijk.Daarnaastishetvanbelangtelettenoptekenenvanondervoedingenuitdroging(ziedeLandelijkeEerstelijnsSamenwerkingsAfspraak(LESA)Ondervoeding,2010),zoalsgewichtsbepaling,huidturgorbepaling,eneventueelcentraalveneuzedruk.Hierbijdientooknagegaantewordenofdepatiënthyponatriëmieheeft(eenplasmanatriumconcentratie(pNa)<135mmol/l).Meestvoorkomendeklachtenpassendbijeenhyponatriëmiezijnmisselijkheid,braken,hoofdpijn,dubbelzien,vallen,epilepsie(Hoorne.a.,2013).IndienzichacutesymptomenvanODSvoordoenbijdepatiënt,waaronderverlammingvandeledematen,dysfagieendysarthrie(moeitemetslikkenenpraten),dubbelzienenbewustzijnsverliesisdehuidigestandaardmethodevoorhetstellenvandediagnoseODSeenMRIvandehersenen(Singhe.a.,2014).Longausculatiekanuitgevoerdwordenteruitsluitingvanbijvoorbeeldeenaspiratiepneumonie.Debuikdientonderzochttewordenopaanwijzingenvoorlever-enpancreasaandoeningen.Ookmoetaandachtwordenbesteedaandeeventueleaanwezigheidvaneenurineweginfectie.Inhetonderzoekdientmeegenomentewordenofdepatiëntpijnklachtenheeft.Dehuidkangeïnspecteerdwordenopspiderneavialsindicatievantrombocytopenie.Reflexenenvibratiesensibiliteitkunnenaanwijzingengevenvoorpolyneuropathie.Metnamehethoofddientonderzochttewordenopverwondingenomeeninschattingtemakenopintracranieelletsel.

68

BloedonderzoekBloedonderzoekiszinvolomdematevansomatischecomorbiditeitinkaarttebrengenenindiennoodzakelijktijdensdedetoxificatieopbasisvandeuitslagenhet(medicatie)beleidaantepassen(expertopinie).Opbasisvanaandoeningendiezichvoorkunnendoenna(langdurig)alcoholgebruik–zoalsinvoorgaandeparagrafenbeschreven-steltdewerkgroepdateenbloedonderzoekiniedergevaldienttebevatten:eenalgeheelbloedbeeld,leverfuncties(inclusiefbilirubine),nierfuncties,leverlijden,elektrolyten(Na,K,Mg,fosfaat)englucose.Opgeleidevandeanamneseen/ofhetlichamelijkonderzoekkanhetwenselijkzijnomaanvullendtekijkennaardeschildklier,stollingsparameters,albumine,ijzer/ferritine,vitaminestatus,lipase/amylase.Bijeenanamnestischeaanwijzingvoormethanolingestiedienteenmethanolspiegelbepaaldteworden.PsychiatrischonderzoekPsychiatrischonderzoekwordttijdensdeintakevaakbemoeilijktvanwegeeenintoxicatiebeeldofjuisteenonthoudingsbeeld.Aandachtmoeteriniedergevalzijnvoorhetrisicoopsuïcide.Nahetafrondenvandedetoxificatiekanerbeteronderzoekverrichtwordennaarveelvoorkomendecomorbiditeitzoalsangst-enstemmingsstoornissen.Tijdensdedetoxificatieprocedurekanmendepatiëntwelobserverenomeventuelestemmingsproblemenoptemerkeneningrijpenbijacuutsuïcidaalgedrag.Conclusies

Niveau 4

De werkgroep adviseert een uitgebreid algemeen en neurologisch onderzoek bij deze patiëntengroep. Extra aandacht dient uit te gaan naar ondervoeding, dehydratie, leverlijden en neurologische pathologie (polyneuropathie, Wernicke). D expertopinie

Niveau 4

Bepaling van kalium, fosfaat en magnesium is van belang vanwege het osmotisch demyelinisatiesyndroom (ODS)- en om vervolgens complicaties snel te behandelen. D expertopinie

OverigeoverwegingenChronischovermatigalcoholgebruikbrengteengrootrisicoopsomatischecomorbiditeitmetzichmee.Ernstigverslaafdepatiëntenkunnenvanuitzorgmijdendgedraglangrondlopenmetfysiekeongemakken.

Aanbevelingen• Het is van belang bij opname een lichamelijk onderzoek te doen bestaande uit: hartauscultatie, bloeddruk en pols,

neurologische verschijnselen (zoals vermindering van bewustzijn en verwardheid/geheugenproblemen en ataxie), de huid en eventuele verwondingen.

• Het is van belang aandacht te hebben voor psychologische en psychiatrische problemen. • Daarnaast is het advieste letten op tekenen van ondervoeding en uitdroging (zie de Landelijke Eerstelijns

SamenwerkingsAfspraak). • Wanneer men bij opname kalium, fosfaat en magnesium bepaalt -en natrium vanwege het ODS- is het mogelijk om

68

BloedonderzoekBloedonderzoekiszinvolomdematevansomatischecomorbiditeitinkaarttebrengenenindiennoodzakelijktijdensdedetoxificatieopbasisvandeuitslagenhet(medicatie)beleidaantepassen(expertopinie).Opbasisvanaandoeningendiezichvoorkunnendoenna(langdurig)alcoholgebruik–zoalsinvoorgaandeparagrafenbeschreven-steltdewerkgroepdateenbloedonderzoekiniedergevaldienttebevatten:eenalgeheelbloedbeeld,leverfuncties(inclusiefbilirubine),nierfuncties,leverlijden,elektrolyten(Na,K,Mg,fosfaat)englucose.Opgeleidevandeanamneseen/ofhetlichamelijkonderzoekkanhetwenselijkzijnomaanvullendtekijkennaardeschildklier,stollingsparameters,albumine,ijzer/ferritine,vitaminestatus,lipase/amylase.Bijeenanamnestischeaanwijzingvoormethanolingestiedienteenmethanolspiegelbepaaldteworden.PsychiatrischonderzoekPsychiatrischonderzoekwordttijdensdeintakevaakbemoeilijktvanwegeeenintoxicatiebeeldofjuisteenonthoudingsbeeld.Aandachtmoeteriniedergevalzijnvoorhetrisicoopsuïcide.Nahetafrondenvandedetoxificatiekanerbeteronderzoekverrichtwordennaarveelvoorkomendecomorbiditeitzoalsangst-enstemmingsstoornissen.Tijdensdedetoxificatieprocedurekanmendepatiëntwelobserverenomeventuelestemmingsproblemenoptemerkeneningrijpenbijacuutsuïcidaalgedrag.Conclusies

Niveau 4

De werkgroep adviseert een uitgebreid algemeen en neurologisch onderzoek bij deze patiëntengroep. Extra aandacht dient uit te gaan naar ondervoeding, dehydratie, leverlijden en neurologische pathologie (polyneuropathie, Wernicke). D expertopinie

Niveau 4

Bepaling van kalium, fosfaat en magnesium is van belang vanwege het osmotisch demyelinisatiesyndroom (ODS)- en om vervolgens complicaties snel te behandelen. D expertopinie

OverigeoverwegingenChronischovermatigalcoholgebruikbrengteengrootrisicoopsomatischecomorbiditeitmetzichmee.Ernstigverslaafdepatiëntenkunnenvanuitzorgmijdendgedraglangrondlopenmetfysiekeongemakken.

Aanbevelingen• Het is van belang bij opname een lichamelijk onderzoek te doen bestaande uit: hartauscultatie, bloeddruk en pols,

neurologische verschijnselen (zoals vermindering van bewustzijn en verwardheid/geheugenproblemen en ataxie), de huid en eventuele verwondingen.

• Het is van belang aandacht te hebben voor psychologische en psychiatrische problemen. • Daarnaast is het advieste letten op tekenen van ondervoeding en uitdroging (zie de Landelijke Eerstelijns

SamenwerkingsAfspraak). • Wanneer men bij opname kalium, fosfaat en magnesium bepaalt -en natrium vanwege het ODS- is het mogelijk om

69

complicaties snel te behandelen. Indien een patiënt bij de start van een opname een slechte voedingstoestand heeft is het van belang de bepaling van de elektrolyten inclusief fosfaat, magnesium en kalium bij klachten te herhalen tijdens de detoxificatie.

• Een bloedonderzoek dient in ieder geval een algeheel bloedbeeld, leverfuncties (inclusief bilirubine), nierfuncties, elektrolyten (Na, K, Mg, fosfaat) en glucose te bevatten. Op geleide van de anamnese en/of het lichamelijk onderzoek kan het wenselijk zijn om aanvullend te kijken naar de schildklier, stollingsparameters, albumine, ijzer/ferritine, vitaminestatus, lipase/amylase. Bij anamnestische aanwijzing voor methanolingestie dient een methanolspiegel bepaald te worden.

• Omdat patiënten met alcoholafhankelijkheid een hoge kans hebben op neurologische problemen dient er bij opname een neurologische screening plaats te vinden.

• Voor het kunnen stellen van de diagnose ODS is het doen van een MRI-scan van de hersenen noodzakelijk.

6.1.5 Opbasisvanwelkecriteriakanwordenbepaaldofeendetoxificatieambulantdan

welintramuraalmoetplaatsvinden?

WetenschappelijkeonderbouwingMedicamenteuzeinterventiesgerichtoponthoudingsverschijnselen,vitaminetekortenenvoorkómenvanterugvalkunnendoordehuisartswordenuitgevoerdalsdezezichdaartoevoldoendecompetentacht(MDRalcohol,2009).DeNHG-richtlijn‘Problematischalcoholgebruik’(Boomsmae.a.,2014)beschrijftdatdehuisartsdebehandelingvanonthoudingsverschijnselenzelfkanuitvoerentenzijereenindicatieisvoorintramuraledetoxificatie.Verwijzingdoordehuisartsnaareenverslavingszorginstellingofconsultatievaneenverslavingsartsgebeurtinsamenspraakmetdepatiënt,hetzijopzijnverzoek(ofzijnnaasten),hetzijopinitiatiefvandehuisartsalsermeerondersteuningnodigisbijdebehandelingdandehuisartskanbieden(Boomsmae.a.,2014).Indieneenindicatiebestaatvoorverwijzingnaareenverslavingszorginstelling,maardepatiëntdit(nog)nietaccepteert,kandehuisartszelfdebegeleidingstartenen(afhankelijkvanhetbeloop)depatiëntproberentemotiverenvoorintensieverebehandeling.DehuisartsofambulantbehandelaarvaneenGGZ-instellingverwijsteenpatiëntnaardeverslavingszorgbij(dekansop)ernstigereonthoudingsverschijnselen.Eenmildtotmatigalcoholonthoudingssyndroomkansuccesvolambulantonderbegeleidingvandeverslavingszorg(insamenwerkingmetdehuisarts)behandeldworden.Eenintramuralebehandelingisinhetalgemeennieteffectieverdaneenambulantebehandeling.OnderzoekvanMerkxe.a.(2014)toontpositieveresultaten–inhetaantalpatiëntendatabstinentiebereikt-bijhetinzettenvanondersteunendefarmacotherapietijdensambulantedetoxificatie.DeuitvoerbaarheidvanintensievezeergestructureerdeambulantealcoholdetoxificatieinmaximaaltiendagenisonderzochtinDuitsland(Soyka&Horak,2004).Zijvondendat60%vandepatiënteninaanmerkingkwamvooreenambulantedetoxificatie.Bijnaalleambulantedetoxificaties(94%)werdensuccesvolafgerond,58.9%ontvingmedicatievoorhunonthoudingssymptomen.Zijconcluderendanookdatambulantedetoxificatieveiligeneffectiefisvooreensubgroepvandepatiënten.Deoverige40%werdenommedischeredenenintramuraalgedetoxificeerd:polydruggebruik,geschiedenisvanernstigealcoholgerelateerdestoornissen(insulten,alcoholpsychoses),ernstigepsychiatrische

70

stoornissen(bijvoorbeeldschizofrenie,suïcidaliteit),ernstigecognitievestoornissen,ernstigemedischeaandoeningen(longontsteking,tuberculoseofanderebesmettelijkeziekten),hoofdletsel,eenernstigelevercirrose,erosievegastritis,pancreatitis,verminderdefysieketoestandencardiovasculaireaandoeningen.Eenrecentereview(Nadkarnie.a.,2016)onderzochtdeeffectiviteit,veiligheidenuitvoerbaarheidvanambulantedetoxificatieprogramma’s.Opbasisvan20studiesconcluderendeonderzoekersdatambulantedetoxificatiebeteredrinkuitkomstenheeft,goedkoperisengoedgeaccepteerdwordtdoorstakeholders.Destudies(Nadkarnie.a.,2016)beschrijveneenverscheidenheidaanambulanteversusintramuraledetoxificatiecriteria.Criteriavoorambulantedetoxificatiezijn:- eenanderepersoondiebeschikbaarisvoorhetbiedenvanzorgenondersteuningen

aandepatiëntenvoormonitoringvandepatiënt;- eenveiligethuisomgeving;- geenandermiddelengebruik;- toestemmingvandehuisarts.Anderennietzoalgemeenbeschrevencriteriavoorambulantedetoxificatiebetreffen:- mogelijkheidvandepatiëntomdekliniektekunnenbereiken;- mogelijkheidommedicamenteuzeinstructiesoptevolgen;- kunnenstoppenmetwerkenvooréénweek;- onvermogenomzelftedetoxificeren;- depatiëntisrelatiefgezond.Criteriavoorintramuraledetoxificatiezijnondermeer:- medischeaandoeningen,waarondereengeschiedenisvanepilepsie,onverklaarbare

bewusteloosheid,geelzucht,haematemesis(brakenvanbloed),melaena(zwarte,kleverigeontlasting),ascites,ernstigeperifereneuritis,cerebrovasculairaccident(CVA)ofcoronairehart-envaatziekten,diabetestype2enhypertensieenernstigelichamelijkeziekte(onbepaald);

- geschiedenisvancomplicatiestijdensdetoxificatie,zoalsernstigeonthoudingsverschijnselenendeliriumtremens(huidigeofvroegere);

- drop-outtijdensdetoxificatieinhetverleden;- herhaaldverzuimomtestartenmetdetoxificeren.Andereredenenomgeenambulantedetoxificatieuittevoerenzijn:- geestelijkegezondheidsproblemen,zoalspsychosen,suïcidaliteit,ernstige

geheugenproblemen,actievehallucinatiesofgeschiedenisvanhallucinaties,depressie,andermiddelenmisbruiknaastalcoholmisbruikenandereernstigepsychischestoornissen(onbepaald);

- patiëntenzondereenstabieleverblijfplaatsofzondersteunsysteem.Dezecriteriakomenovereenmetdeaanbevelingenvoorintramuraledetoxificatiezoalsvermeldinverschillenderichtlijnen(MDRalcohol,2009;NationalClearinghouseGuidelines,2011;Freie.a.,2012;Muncie,2013):

70

stoornissen(bijvoorbeeldschizofrenie,suïcidaliteit),ernstigecognitievestoornissen,ernstigemedischeaandoeningen(longontsteking,tuberculoseofanderebesmettelijkeziekten),hoofdletsel,eenernstigelevercirrose,erosievegastritis,pancreatitis,verminderdefysieketoestandencardiovasculaireaandoeningen.Eenrecentereview(Nadkarnie.a.,2016)onderzochtdeeffectiviteit,veiligheidenuitvoerbaarheidvanambulantedetoxificatieprogramma’s.Opbasisvan20studiesconcluderendeonderzoekersdatambulantedetoxificatiebeteredrinkuitkomstenheeft,goedkoperisengoedgeaccepteerdwordtdoorstakeholders.Destudies(Nadkarnie.a.,2016)beschrijveneenverscheidenheidaanambulanteversusintramuraledetoxificatiecriteria.Criteriavoorambulantedetoxificatiezijn:- eenanderepersoondiebeschikbaarisvoorhetbiedenvanzorgenondersteuningen

aandepatiëntenvoormonitoringvandepatiënt;- eenveiligethuisomgeving;- geenandermiddelengebruik;- toestemmingvandehuisarts.Anderennietzoalgemeenbeschrevencriteriavoorambulantedetoxificatiebetreffen:- mogelijkheidvandepatiëntomdekliniektekunnenbereiken;- mogelijkheidommedicamenteuzeinstructiesoptevolgen;- kunnenstoppenmetwerkenvooréénweek;- onvermogenomzelftedetoxificeren;- depatiëntisrelatiefgezond.Criteriavoorintramuraledetoxificatiezijnondermeer:- medischeaandoeningen,waarondereengeschiedenisvanepilepsie,onverklaarbare

bewusteloosheid,geelzucht,haematemesis(brakenvanbloed),melaena(zwarte,kleverigeontlasting),ascites,ernstigeperifereneuritis,cerebrovasculairaccident(CVA)ofcoronairehart-envaatziekten,diabetestype2enhypertensieenernstigelichamelijkeziekte(onbepaald);

- geschiedenisvancomplicatiestijdensdetoxificatie,zoalsernstigeonthoudingsverschijnselenendeliriumtremens(huidigeofvroegere);

- drop-outtijdensdetoxificatieinhetverleden;- herhaaldverzuimomtestartenmetdetoxificeren.Andereredenenomgeenambulantedetoxificatieuittevoerenzijn:- geestelijkegezondheidsproblemen,zoalspsychosen,suïcidaliteit,ernstige

geheugenproblemen,actievehallucinatiesofgeschiedenisvanhallucinaties,depressie,andermiddelenmisbruiknaastalcoholmisbruikenandereernstigepsychischestoornissen(onbepaald);

- patiëntenzondereenstabieleverblijfplaatsofzondersteunsysteem.Dezecriteriakomenovereenmetdeaanbevelingenvoorintramuraledetoxificatiezoalsvermeldinverschillenderichtlijnen(MDRalcohol,2009;NationalClearinghouseGuidelines,2011;Freie.a.,2012;Muncie,2013):

71

- patiëntenmeteenernstigevormvanafhankelijkheid30eenhedenperdag>30scoreopdeSeverityofAlcoholDependenceQuestionnaire(SADQ);

- ernstigepsychiatrischeofsomatischecomorbiditeit;- socialedesintegratie;- co-gebruikvanbenzodiazepinen;- eenleerstoornisofcognitievebeperking;- eeninsultofdelierindevoorgeschiedenis;- chronischepijn;- ernstigeonthoudingsklachten.DemeestrecenterichtlijnvandeFranseAlcoholSociety(Rollande.a.,2016)adviseertopbasisvanevidentieniveau2intramuraledetoxificatievoorpatiëntenmeteengeschiedenisvaninsulten,deliriumtremens,instabielepsychiatrischecomorbiditeitenanderegeassocieerdestoornisseninmiddelengebruik.IntramuralebehandelingineenalgemeenziekenhuisBijernstigeonthoudingssymptomen,zoalsbijeenernstigdelirium,kaneendelierbehandelingopeenafdelingmetmeerintensievezorgnoodzakelijkzijn.Hiervoorismultimodalemultispecialistischebehandelingnodig(Mattooe.a.,2012)metop-titratievandebenzodiazepinen,eventueelmetintraveneuzetoedieningvanbenzodiazepinen,naargelangdeernstvanhetonthoudingsbeeldzoalsvastgesteldmetdeCIWA-Ar(Mattooe.a.,2012).Datmoetopeendetoxificatie-afdelingplaatsvindenwaarintensievecontrolesmogelijkzijn.Indiendatineenverslavingszorgklinieknietmogelijkis,isbehandelingineenalgemeenziekenhuisnoodzakelijk.Bijernstigeneurologischeaandoeningen(waaronderacutesymptomenalsverlammingvandeledematen,dysfagieendysarthrieofhetsyndroomvanWernickeenhetosmotischedemyelnisatiesyndroom)dientdepatiëntterstondverwezentewordennaareenziekenhuisvoornaderediagnostiekenbehandeling(expertopinie).Ookingevalvanernstigeintoxicatieisdoorverwijzingnaareenalgemeenziekenhuisgeïndiceerd.Onafhankelijkvanhetpromillage,isdatwanneerdepatiëntzijnademwegnietmeerkanbeschermen(mogelijkookmetslikproblemen),wanneererbloeddruk-ofhartritmeproblemenzijn,en/ofwanneerdepatiëntzodanigincomaisdathijnietmeerreageertoppijnprikkels(Grouls,2008).Ookaangetoondeintoxicatie(toxischespiegels)vanmethanolofethyleenglycol(Grouls,2012)vergtopnameinhetziekenhuis(zieparagraaf6.4.4).Eveneensindienbehandelingvaneendeliernieteffectiefisomdepatiënttestabiliseren,ishetzaakdepatiëntsnelteverwijzennaareenziekenhuis.Conclusies

Niveau 4

De huisarts kan de behandeling van onthoudingsverschijnselen zelf uitvoeren tenzij er een indicatie is voor intramurale detoxificatie. Verwijzing door de huisarts naar een verslavingszorginstelling of consultatie van een verslavingsarts gebeurt in samenspraak met de patiënt, hetzij op zijn verzoek (of zijn naasten), hetzij op initiatief van de huisarts als er meer ondersteuning nodig is bij de behandeling dan de huisarts kan bieden. D Boomsma e.a., 2014, paragraaf behandeling onthoudingsverschijnselen. 1.1.1

72

Niveau 3

Een delierhandeling op een afdeling met meer intensieve zorg kan noodzakelijk zijn bij een ernstig delirium. C Mattoo e.a., 2012

Niveau 3

De patiënt dient te worden ingestuurd naar een algemeen ziekenhuis indien deze ernstig geïntoxiceerd is. De intoxicatie wordt hierbij niet geassocieerd met het promillage, maar met de volgende fysieke kenmerken: wanneer de patiënt zijn ademweg niet meer kan beschermen, er bloeddruk- of hartritmeproblemen zijn of wanneer de patiënt zodanig in coma is dat hij niet meer reageert op prikkels. C Grouls e.a., 2008

OverigeoverwegingenBijeenpNa<122mmolperliterishetvanbelangdepatiëntteverwijzennaareenalgemeen

ziekenhuisinverbandmethetrisicoopcentraalponteïnemyelinolyse.

Aanbevelingen• Bij de bepaling van de setting dient het uitgangspunt te zijn ambulant als het kan, intramuraal als het moet vanwege

somatische, psychiatrische of sociale comorbiditeit. • De huisarts kan een alcoholdetoxificatiebehandeling zelf opstarten indien de problematiek mild tot matig is en de

huisarts zich daartoe voldoende competent voelt. Bij twijfel dient de verslavingszorg te worden ingeschakeld. • Bij mensen zonder steunsysteem wordt eerder een intramurale detoxificatie geïndiceerd. • Bij ernstige encephalopatische aandoeningen (waaronder het syndroom van Wernicke en het osmotische

demyelnisatiesyndroom) dient de patiënt terstond verwezen te worden naar een ziekenhuis voor nadere diagnostiek en behandeling.

• Het is van belang de patiënt te verwijzen naar een algemeen ziekenhuis bij een pNa < 122 mmol per liter in verband met het risico op centraal pontïne myelinolyse.

6.2 Monitoring6.2.1 Welkeinstrumentenzijngeschiktvoormonitoringvan

alcoholonthoudingsverschijnselen?WetenschappelijkeonderbouwingRegelmatigeklinischemonitoringwordtgeadviseerdbijdetoxificatieondermedischebegeleiding(Rollande.a.,2016).OmalcoholonthoudingtemonitorenwordtinallerelevanterichtlijnendeClinicalInstituteWithdrawalAssessmentforAlcoholrevised(CIWA-Ar)aanbevolen(MDRalcohol,2009;TIP2006;Alcoholandotherdrugwithdrawalpracticalguidelines,Freie.a.,2012;NHS,2011;Rollande.a.,2016).DeCIWA-Ar(Casselman,1993)lijktdegoudenstandaardomalcoholonthoudingoptienrelevantesymptoomgroepentemonitoren.DeCIWA-Argeefteenmaatvoordeernstvandealcoholonthoudingenkaningezetwordenbijhet(symptoomtriggered)toedienenvanmedicatie.DeCIWA-Arschaalishetmeestsensitieveinstrumentvoorassessmentvanpatiëntervaringeninrelatietotalcoholonthoudingenisbedoeldomtijdensdedetoxificatieperiodeverschillendekerenafte

72

Niveau 3

Een delierhandeling op een afdeling met meer intensieve zorg kan noodzakelijk zijn bij een ernstig delirium. C Mattoo e.a., 2012

Niveau 3

De patiënt dient te worden ingestuurd naar een algemeen ziekenhuis indien deze ernstig geïntoxiceerd is. De intoxicatie wordt hierbij niet geassocieerd met het promillage, maar met de volgende fysieke kenmerken: wanneer de patiënt zijn ademweg niet meer kan beschermen, er bloeddruk- of hartritmeproblemen zijn of wanneer de patiënt zodanig in coma is dat hij niet meer reageert op prikkels. C Grouls e.a., 2008

OverigeoverwegingenBijeenpNa<122mmolperliterishetvanbelangdepatiëntteverwijzennaareenalgemeen

ziekenhuisinverbandmethetrisicoopcentraalponteïnemyelinolyse.

Aanbevelingen• Bij de bepaling van de setting dient het uitgangspunt te zijn ambulant als het kan, intramuraal als het moet vanwege

somatische, psychiatrische of sociale comorbiditeit. • De huisarts kan een alcoholdetoxificatiebehandeling zelf opstarten indien de problematiek mild tot matig is en de

huisarts zich daartoe voldoende competent voelt. Bij twijfel dient de verslavingszorg te worden ingeschakeld. • Bij mensen zonder steunsysteem wordt eerder een intramurale detoxificatie geïndiceerd. • Bij ernstige encephalopatische aandoeningen (waaronder het syndroom van Wernicke en het osmotische

demyelnisatiesyndroom) dient de patiënt terstond verwezen te worden naar een ziekenhuis voor nadere diagnostiek en behandeling.

• Het is van belang de patiënt te verwijzen naar een algemeen ziekenhuis bij een pNa < 122 mmol per liter in verband met het risico op centraal pontïne myelinolyse.

6.2 Monitoring6.2.1 Welkeinstrumentenzijngeschiktvoormonitoringvan

alcoholonthoudingsverschijnselen?WetenschappelijkeonderbouwingRegelmatigeklinischemonitoringwordtgeadviseerdbijdetoxificatieondermedischebegeleiding(Rollande.a.,2016).OmalcoholonthoudingtemonitorenwordtinallerelevanterichtlijnendeClinicalInstituteWithdrawalAssessmentforAlcoholrevised(CIWA-Ar)aanbevolen(MDRalcohol,2009;TIP2006;Alcoholandotherdrugwithdrawalpracticalguidelines,Freie.a.,2012;NHS,2011;Rollande.a.,2016).DeCIWA-Ar(Casselman,1993)lijktdegoudenstandaardomalcoholonthoudingoptienrelevantesymptoomgroepentemonitoren.DeCIWA-Argeefteenmaatvoordeernstvandealcoholonthoudingenkaningezetwordenbijhet(symptoomtriggered)toedienenvanmedicatie.DeCIWA-Arschaalishetmeestsensitieveinstrumentvoorassessmentvanpatiëntervaringeninrelatietotalcoholonthoudingenisbedoeldomtijdensdedetoxificatieperiodeverschillendekerenafte

73

nemen(afnametijdisenkeleminuten).Patiëntenmeteenscorelagerdanachthebbenmeestalgeenfarmacologischeondersteuningbijdedetoxificatie(meer)nodig(zieuitgebreidereuitlegonderaandezeparagraaf)aldus(Daeppene.a.,2002;e.a.,2012;Sachdevae.a.,2014).Echterwordenerookscoresvan10genoemdindeliteratuurwaarbijdefarmacotherapeutischebehandelingkanwordenstopgezet,waaronder(Dome.a.,2004;Sullivane.a.,1989).DeCIWA-Arkangebruiktwordenineenalgemeenziekenhuis,maarafnameervanwordtvaaktetijdsintensiefgevondenindezesettingenhetgebruikisafhankelijkvanverpleegkundigen.RecentiserinSchotlandeenverkortescreeningslijstontwikkeldvoorgebruikineenalgemeenziekenhuis,deGlasgowModifiedAlcoholWithdrawalScale(GMAWS).UitonderzoeknaardezeGMAWS(Bensone.a.,2012)bleekdatdelijstdoorverpleegkundigenalsprettigwordtervarenenerdoortijdigeanticipatieoponthoudingbeterezorgkanwordengeleverdenerminderagressiewas.ErisechternoggeenNederlandsevertalingenhetonderzoekisbeperktuitgevoerd.WegevenindezerichtlijndaaromgeenadviesoverhetgebruikenvandeGMAWS.Daarnaastkande‘PredictionofAlcoholWithdrawalSeverityScale’(PAWSS)gebruiktwordenineenalgemeenziekenhuisofspoedeisende-hulpafdelingalsinstrumentomhetrisicoophetontwikkelenvanhetalcoholonthoudingssyndroominteschatten(Maldonadoe.a.,2014).Dezelijstvergtrelatiefweinigtijdenexpertise(Maldonadoe.a.,2012).Detestlijkthetrisicoophetontwikkelenvaneenalcoholonthoudingssyndroomgoedtescreenen(Maldonadoe.a.,2014).OokvandezelijstisnoggeenNederlandsevertalingbeschikbaarenonderzocht.DeObsessiveCompulsiveDrinkingScale(OCDS)(16items,zelfinvullijst,afnameduurvijfminuten)brengtverschillendeaspectenvancraving(drang)naaralcoholinkaart.DeNederlandseversieisgevalideerd(Schipperse.a.,1997).DeOCDSwordt–meestalwekelijks–afgenomenomdevooruitgangwatbetreftcravingtijdensdebehandelingteevalueren(Dome.a.,2004).Conclusies

Niveau 4

Voor monitoring van alcoholonthouding binnen de verslavingshulpverlening wordt geadviseerd de Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) (Casselman, 1993) te gebruiken. Deze lijst is het beste onderzocht en lijkt goed toepasbaar om farmacotherapie mee in te stellen. Afname van de CIWA-Ar kost ongeveer vier minuten. D MDR alcohol, 2009; TIP 45, 2006; Alcohol and other drug withdrawal practical guidelines, Victoria Australia, 2012; Rolland e.a.,2016; NHS, 2011

Niveau 3

De ‘Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale’ (PAWSS) lijkt het risico op het ontwikkelen van een alcoholonthoudingssyndroom goed te screenen. C Maldonado e.a., 2014

OverigeoverwegingenAfnamevandeCIWA-Arvraagtgoedescholing/ervaringvandeafnemersinhetobserverenvanonthoudingsverschijnselen.Ondanksdaterinpublicatiesvanonderandere(Dome.a.,2004;Sullivane.a.,1989)gesprokenwordtovereenafkappuntvan‘tien’kiestdewerkgroep

74

ervooreenafkappuntvan‘acht’tehanteren.Dewerkgroephoudtditafkappuntaanaangezienbijdemeesteenmeestrecenteonderzoekennaarhetsymptoomtriggeredtoedienenvanbenzodiazepinendezecut-offwaardewordtgebruikt.DaarnaastishetzodatsymptoomtriggereddetoxificerenalsmogelijksnelleredetoxificatiemetmindermedicatieloadgenoemdwordtendezedetoxificatievooralmeteencutoffwaardevandeCIWA-Arvan‘acht’onderzochtenveiligbevondenis.DewerkgroepsteltdatdePredictionofAlcoholWithdrawalSeverityScale(PAWSS)gebruiktkanwordenineenalgemeenziekenhuisofspoedeisende-hulpafdelingalsinstrumentomhetrisicoophetontwikkelenvanhetalcoholonthoudingssyndroomtescreenen.DePAWSSenGMAWSzijnenkelinhetEngelsbeschikbaar.OmdatdezelijstennognietvertaaldzijnnaarhetNederlands,ishetnietmogelijkdezelijstbinnendeNederlandseverslavingszorgofalgemeneziekenhuizenstandaardteadviseren.Aanbevelingen

• De afnemers van de CIWA-Ar dienen goede scholing genoten te hebben voordat zij zelfstandig de CIWA-Ar afnemen bij de patiënt. Zij dienen op kritische wijze de onthoudingsverschijnselen te observeren en te rapporteren op deze monitoringlijst.

• Bij de keuze voor het symptoomtriggered toedienen van medicatie de CIWA-Ar op dag 1, 2, 3, 5 en 7 afnemen. Gedurende de eerste drie dagen dient deze lijst twee keer per dag afgenomen te worden en gedurende dag vijf en zeven, één keer per dag. Zo nodig de afname van de CIWA-Ar na dag zeven vervolgen totdat de onthouding vermindert.

• Bij een vast afbouwschema van medicatie de CIWA-Ar op dag 1, 2, 3, 5 en 7 afnemen. Neem deze lijst 2 keer per dag af gedurende de eerste 3 dagen. Zo nodig vervolgen totdat de onthouding vermindert.

• Een CIWA-Ar score > 15 is kenmerkend voor een ernstig alcoholonthoudingssyndroom en indiceert regelmatige controles (elke 2 uur) en inzet van medicatie (bijvoorbeeld 30 mg chloordiazepoxide, 10 mg diazepam of 2 mg lorazepam).

• Bij een CIWA-Ar score tussen 8 en 15 is er sprake van een matige alcoholonthouding en kunnen de controles minder intensief (elke 6 uur) plaatsvinden, maar is er nog altijd een indicatie voor medicatie (bijvoorbeeld 15 mg chloordiazepoxide, 5 mg diazepam of 1 mg lorazepam).

• Bij een CIWA-Ar score < 8 is er nog slechts sprake van lichte alcoholonthouding en is medicatie niet meer noodzakelijk.

• Indien de CIWA-Ar score 3 keer < 8 is, dan kunnen de controles gestaakt worden.

6.2.2 Welkeoverigesomatischeenpsychischeaspectenmoetenwordengemonitord

tijdensdetoxificatie?WetenschappelijkeonderbouwingTijdensdedetoxificatiefaseishetvanbelangdathetlichamelijkenpsychischwelbevindenvandepatiëntuitgebreidwordtgemonitord,vanwegehetbreedscalaaansymptomendiekunnenoptreden.VoorhetmonitorenvaneventuelepsychischeklachtenkanbijvoorbeelddeDepressieAngstStress(DASS)vragenlijstwordengebruikt.Slechtslapenisonderdeelvaneendelirium.DeCIWA-Arbesteedtgeenaandachtaanslaap,voeding,vochtinname,pijnencomorbiditeit,maardezeaspectenzijnwelvaninvloedophetwelslagenvandebehandeling.Daaromishetvanbelanghiertijdensennadebehandelingaandachtvoortehebben.Metnamebijpatiëntenmeteenslechtevoedingstoestandishetvanbelangom

74

ervooreenafkappuntvan‘acht’tehanteren.Dewerkgroephoudtditafkappuntaanaangezienbijdemeesteenmeestrecenteonderzoekennaarhetsymptoomtriggeredtoedienenvanbenzodiazepinendezecut-offwaardewordtgebruikt.DaarnaastishetzodatsymptoomtriggereddetoxificerenalsmogelijksnelleredetoxificatiemetmindermedicatieloadgenoemdwordtendezedetoxificatievooralmeteencutoffwaardevandeCIWA-Arvan‘acht’onderzochtenveiligbevondenis.DewerkgroepsteltdatdePredictionofAlcoholWithdrawalSeverityScale(PAWSS)gebruiktkanwordenineenalgemeenziekenhuisofspoedeisende-hulpafdelingalsinstrumentomhetrisicoophetontwikkelenvanhetalcoholonthoudingssyndroomtescreenen.DePAWSSenGMAWSzijnenkelinhetEngelsbeschikbaar.OmdatdezelijstennognietvertaaldzijnnaarhetNederlands,ishetnietmogelijkdezelijstbinnendeNederlandseverslavingszorgofalgemeneziekenhuizenstandaardteadviseren.Aanbevelingen

• De afnemers van de CIWA-Ar dienen goede scholing genoten te hebben voordat zij zelfstandig de CIWA-Ar afnemen bij de patiënt. Zij dienen op kritische wijze de onthoudingsverschijnselen te observeren en te rapporteren op deze monitoringlijst.

• Bij de keuze voor het symptoomtriggered toedienen van medicatie de CIWA-Ar op dag 1, 2, 3, 5 en 7 afnemen. Gedurende de eerste drie dagen dient deze lijst twee keer per dag afgenomen te worden en gedurende dag vijf en zeven, één keer per dag. Zo nodig de afname van de CIWA-Ar na dag zeven vervolgen totdat de onthouding vermindert.

• Bij een vast afbouwschema van medicatie de CIWA-Ar op dag 1, 2, 3, 5 en 7 afnemen. Neem deze lijst 2 keer per dag af gedurende de eerste 3 dagen. Zo nodig vervolgen totdat de onthouding vermindert.

• Een CIWA-Ar score > 15 is kenmerkend voor een ernstig alcoholonthoudingssyndroom en indiceert regelmatige controles (elke 2 uur) en inzet van medicatie (bijvoorbeeld 30 mg chloordiazepoxide, 10 mg diazepam of 2 mg lorazepam).

• Bij een CIWA-Ar score tussen 8 en 15 is er sprake van een matige alcoholonthouding en kunnen de controles minder intensief (elke 6 uur) plaatsvinden, maar is er nog altijd een indicatie voor medicatie (bijvoorbeeld 15 mg chloordiazepoxide, 5 mg diazepam of 1 mg lorazepam).

• Bij een CIWA-Ar score < 8 is er nog slechts sprake van lichte alcoholonthouding en is medicatie niet meer noodzakelijk.

• Indien de CIWA-Ar score 3 keer < 8 is, dan kunnen de controles gestaakt worden.

6.2.2 Welkeoverigesomatischeenpsychischeaspectenmoetenwordengemonitord

tijdensdetoxificatie?WetenschappelijkeonderbouwingTijdensdedetoxificatiefaseishetvanbelangdathetlichamelijkenpsychischwelbevindenvandepatiëntuitgebreidwordtgemonitord,vanwegehetbreedscalaaansymptomendiekunnenoptreden.VoorhetmonitorenvaneventuelepsychischeklachtenkanbijvoorbeelddeDepressieAngstStress(DASS)vragenlijstwordengebruikt.Slechtslapenisonderdeelvaneendelirium.DeCIWA-Arbesteedtgeenaandachtaanslaap,voeding,vochtinname,pijnencomorbiditeit,maardezeaspectenzijnwelvaninvloedophetwelslagenvandebehandeling.Daaromishetvanbelanghiertijdensennadebehandelingaandachtvoortehebben.Metnamebijpatiëntenmeteenslechtevoedingstoestandishetvanbelangom

75

extraaandachttehebbenvooreengezondvoedingspatroon.BijeenBodyMassIndex<20ofrecentgewichtsverliesvanmeerdan10%vanhettotalegewicht,isdekansophetrefeedingsyndroomvergroot.Daarnaastishetvanbelangombijelkecontrole,debloeddruk,dehartslagendetemperatuurtemetenbijdepatiënt.Aanbevelingen

• De werkgroep adviseert de slaap, voedingstoestand, vochtinname, pijn en comorbiditeit voor, tijdens en na de behandeling anamnestisch te monitoren bij de patiënt naast de afname van de CIWA-Ar.

• Bij slaapproblemen worden vragenlijsten geadviseerd die de slaapproblemen nader uitvragen. • Bij depressieve klachten kan de Depressie Angst en Stress vragenlijst worden afgenomen (DASS).

6.3 Farmacologischebehandeling Defarmacotherapeutischeondersteuningvaneenalcoholonthoudingssyndroomvoorkomtonrustenangstbijdepatiënteniservooralopgerichtomcomplicatiestevoorkomenof,indientochaanwezig,tebehandelen.Demeestvoorkomendeenrisicovollecomplicatiesbetreffenhetonthoudingsinsultenonthoudingsdelier,hyponatriëmieeneenacuutsyndroomvanWernicke.Tijdigenadequaatopstartenvanfarmacotherapie,metaanvullendookvitaminesishierbijvanessentieelbelang.Benzodiazepinenzijnnogaltijdhetmiddelvaneerstekeus,omdatzehetbestinstaatblijkenonthoudingsinsultentevoorkomen.Ditblijktuitallebestaanderichtlijnen(waaronderRollande.a.,2016)eneenCochranereview(Amatoe.a.,2011).Daarnaastwordterveelonderzoekgedaannaaralternatievemedicatievoorbenzodiazepinenbijdeondersteuningvanhetalcoholonthoudingssyndroom,waaronderhetgebruikvanantidepressiva,anti-epilepticaenanderen.Sommigefarmacologischealternatievenzijnveelbelovend,maarmeerenbeterkwalitatiefonderzoekisnodigvoordatdefinitieveconclusiesgetrokkenkunnenworden(Cooper&Vernon,2013).6.3.1 Hoedientdeondersteuningmetbenzodiazepinenbijeen

alcoholonthoudingssyndroomtewordenvormgegeven?WetenschappelijkeonderbouwingAllerichtlijnenenreviewsgevenaandatbenzodiazepinenhetmiddelvaneerstekeuszijn(Freie.a.,2012;TIP45,2006;MDRalcohol,2009;NHS,2011),waarbijeruitonderzoekgeensignificanteverschillenwordengevondentussendiversebenzodiazepinenonderling.Bijdebehandelingvaneen(ongecompliceerd)alcoholonthoudingssyndroomzijnlangwerkendebenzodiazepinendeeerstekeusvoorfarmacotherapie,omdatzehetbestinstaatblijkendeonthoudingsinsultentevoorkomen.Daarnaastisdoordelangehalfwaardetijddekansopreboundsymptomenbijdeafbouwookminder.DeSubstancemisuse,ClinicalGuidelinevandeNHS(2011)spreekteenvoorkeuruitvoorchloordiazepoxideomdatdoordelangehalfwaardetijdenlangereT-maxhetmisbruikpotentieellageris.BijkansoponthoudingsinsultenwordtdiazepamaanbevolenvanwegedekorteT-max.Richtlijnensprekengeeneenduidigadviesuitoverdefarmacologischebehandeling.IndeCochranereview(Amatoe.a.,2011)staatindeconclusienietgenoemddatchloordiazepoxidede

76

besteoptieis.IndeNHGrichtlijn(Boomsmae.a.,2014)staatwelvermelddatchloordiazepoxidehetbestemiddelis.Inandererichtlijnenwordtmetnamediazepamenlorazepamgenoemd(ensomsoxazepam).Bijleverfunctiestoornissenofouderenisereenvoorkeurvooroxazepam(nietsymptoomtriggereddoseren)oflorazepam,omdatditminderkansgeeftopstapelenvandemetabolieten.Vanwegehethogeverslavingspotentieelvanbenzodiazepinenishetvanbelangnietlangerdanvoordedetoxificatieperiodebenzodiazepinenvoorteschrijven.BijhetbeginvanhetonthoudingsbeeldvolgensdeCIWA-Aren/ofoplopendepolsen/ofbloeddrukdientgestarttewordenmetbenzodiazepinen.Hetisbelangrijkniettewachtenopeenbepaaldelagebloedalcoholwaardeofuitslagenvanbloedonderzoeken(Mainerovae.a.,2013;Steiner,2011).InderichtlijnSubstancemisuse,ClinicalGuidelinevandeNHS(2011)wordteenmeerafwachtendbeleidbeschreven.DaarwordtgeadviseerdmetbenzodiazepinebehandelingtewachtentotdateenBloedAlcoholConcentratie(BAC)onderde0,8promillebereiktis.Bijeendeliriumbehandelinggeldtdatnahetdoenvannauwkeuriglichamelijkonderzoekenbloedonderzoekomsomatischeoorzakenuittesluiten,gestartmoetwordenmetbenzodiazepinen(Schuckit,2014),enhaloperidolwanneerdebenzodiazepinennietafdoendeblijken.Conclusies

Niveau 4

Bij de behandeling van een (ongecompliceerd) alcoholonthoudingssyndroom zijn langwerkende benzodiazepinen de 1e keus farmacotherapie. De voorkeur gaat uit naar een chloordiazepoxide (1e keus wegens minder misbruik potentieel) of diazepam en bij leverfunctiestoornissen of bij ouderen naar lorazepam. Deze kunnen volgens een vast afbouwschema of symptoomtriggered worden voorgeschreven. Vanwege de korte werkingsduur kan oxazepam alleen in een vast afbouwschema worden voorgeschreven. D MDR alcohol, 2009; Alcohol and other drug withdrawal practical guidelines, Frei e.a., 2012.

Niveau 1

Bij het begin van het onthoudingsbeeld: bij oplopende pols en/of bloeddruk dient gestart te worden met benzodiazepinen, het is zaak niet te wachten op een bepaalde lage bloedalcoholwaarde of uitslagen van bloedonderzoeken. A1 Mainerova, 2013 C Steiner, 2011

Niveau 3

Deliriumbehandeling: na het doen van nauwkeurig lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek om somatische oorzaken uit te sluiten starten met benzodiazepinen. Starten met haldoperidol wanneer de benzodiazepinen niet afdoende blijken. C Schuckit, 2014 D Expertopinie

OverigeoverwegingenOndanksdatineenenkelerichtlijngeadviseerdwordtmetbenzodiazepinebehandelingtewachtentotdateenBloedAlcoholConcentratie(BAC)onderde0,8promillebereiktis(NHS,

76

besteoptieis.IndeNHGrichtlijn(Boomsmae.a.,2014)staatwelvermelddatchloordiazepoxidehetbestemiddelis.Inandererichtlijnenwordtmetnamediazepamenlorazepamgenoemd(ensomsoxazepam).Bijleverfunctiestoornissenofouderenisereenvoorkeurvooroxazepam(nietsymptoomtriggereddoseren)oflorazepam,omdatditminderkansgeeftopstapelenvandemetabolieten.Vanwegehethogeverslavingspotentieelvanbenzodiazepinenishetvanbelangnietlangerdanvoordedetoxificatieperiodebenzodiazepinenvoorteschrijven.BijhetbeginvanhetonthoudingsbeeldvolgensdeCIWA-Aren/ofoplopendepolsen/ofbloeddrukdientgestarttewordenmetbenzodiazepinen.Hetisbelangrijkniettewachtenopeenbepaaldelagebloedalcoholwaardeofuitslagenvanbloedonderzoeken(Mainerovae.a.,2013;Steiner,2011).InderichtlijnSubstancemisuse,ClinicalGuidelinevandeNHS(2011)wordteenmeerafwachtendbeleidbeschreven.DaarwordtgeadviseerdmetbenzodiazepinebehandelingtewachtentotdateenBloedAlcoholConcentratie(BAC)onderde0,8promillebereiktis.Bijeendeliriumbehandelinggeldtdatnahetdoenvannauwkeuriglichamelijkonderzoekenbloedonderzoekomsomatischeoorzakenuittesluiten,gestartmoetwordenmetbenzodiazepinen(Schuckit,2014),enhaloperidolwanneerdebenzodiazepinennietafdoendeblijken.Conclusies

Niveau 4

Bij de behandeling van een (ongecompliceerd) alcoholonthoudingssyndroom zijn langwerkende benzodiazepinen de 1e keus farmacotherapie. De voorkeur gaat uit naar een chloordiazepoxide (1e keus wegens minder misbruik potentieel) of diazepam en bij leverfunctiestoornissen of bij ouderen naar lorazepam. Deze kunnen volgens een vast afbouwschema of symptoomtriggered worden voorgeschreven. Vanwege de korte werkingsduur kan oxazepam alleen in een vast afbouwschema worden voorgeschreven. D MDR alcohol, 2009; Alcohol and other drug withdrawal practical guidelines, Frei e.a., 2012.

Niveau 1

Bij het begin van het onthoudingsbeeld: bij oplopende pols en/of bloeddruk dient gestart te worden met benzodiazepinen, het is zaak niet te wachten op een bepaalde lage bloedalcoholwaarde of uitslagen van bloedonderzoeken. A1 Mainerova, 2013 C Steiner, 2011

Niveau 3

Deliriumbehandeling: na het doen van nauwkeurig lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek om somatische oorzaken uit te sluiten starten met benzodiazepinen. Starten met haldoperidol wanneer de benzodiazepinen niet afdoende blijken. C Schuckit, 2014 D Expertopinie

OverigeoverwegingenOndanksdatineenenkelerichtlijngeadviseerdwordtmetbenzodiazepinebehandelingtewachtentotdateenBloedAlcoholConcentratie(BAC)onderde0,8promillebereiktis(NHS,

77

2011),raadtdewerkgroepdittenzeersteaf.BijeenpatiëntengroepdiehoogtolerantiskandeonthoudingnamelijkalbijeenBACvan2promilleheftiginzettenenbijleverfunctiestoornissenkanhetpromillagezeertraagdalen.HetwachtentoteenBACvan0,8promillekaneenverhoogdrisicoopcomplicatiesgeven,zoalsdelierofconvulsies.Deexpertgroepadviseertderhalvetestartenmetbehandelingopgeleidevanhetalcoholonthoudingsbeeld.Bijpersonenbijwietesterkesedatieserieuzemedischeconsequentieskanhebben,bijvoorbeeldbijpersonenmeternstigeChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD),kanoxazepamoflorazepamwordengegeven.Aanbevelingen

• Bij de behandeling van een (ongecompliceerd) alcoholonthoudingssyndroom zijn langwerkende benzodiazepinen de eerste keus voor farmacotherapie.

• De werkgroep kan geen voorkeur uitspreken voor een benzodiazepine, maar benoemt de voor- en nadelen van de verschillende benzodiazepinen: chloordiazepoxide, diazepam en lorazepam (en soms oxazepam): - Chloordiazepoxide geeft een lager misbruikpotentieel door de lange halfwaardetijd en langere T-max. - Bij kans op onthoudingsinsulten wordt diazepam aanbevolen vanwege de korte T-max. - Bij leverfunctiestoornissen of ouderen is er een voorkeur voor oxazepam (niet symptoomtriggered doseren) of

lorazepam, omdat dit minder kans geeft op stapelen van de metabolieten. - Chloordiazepoxide is minder verslavingsgevoelig dan diazepam of oxazepam.

• Het is van belang niet te wachten met de benzodiazepinebehandeling tot een Bloed Alcohol Concentratie (BAC) onder de 0,8 promille bereikt is. Bij een patiëntengroep die hoog tolerant is kan de onthouding namelijk al bij een BAC van 2 promille heftig inzetten en bij leverfunctiestoornissen kan het promillage zeer traag dalen.

• Deliriumbehandeling: na het doen van nauwkeurig lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek om somatische oorzaken uit te sluiten: starten met benzodiazepinen. Bij voorkeur met langwerkende benzodiazepinen direct starten als klinisch beeld dat vereist.

• Vanwege het hoge verslavingspotentieel van benzodiazepinen is het van belang niet langer dan voor de detoxificatieperiode benzodiazepinen voor te schrijven.

FlexibelofvastafbouwschemaErzijndiverseonderzoekendieaantonendathetsymptoomtriggeredverstrekkenvanbenzodiazepinenbijalcoholonthoudingdetotaledoseringbenzodiazepinenvermindertendeduurvande(intramurale)detoxificatieverkort(MDRalcohol,2009;Sachdevae.a.,2014).Erlijkengeenverschillenindezwaartevandeonthoudingenhetlijktveiligtezijnbijintramuraledetoxificatie.Hetvraagtwelomintensievebegeleidingen24-uursmonitoring,bijvoorkeurdoorervarenverpleegkundigendiebekendzijnmetdeCIWA-Ar(Mayo-Smith,1997inSachdevae.a.,2014;MDRalcohol,2009).Daardoorisdekeusvoorsymptoomtriggeredeneenvastafbouwschemaafhankelijkvandesettingenfaciliteitenvandeplaatswaardebehandelingplaatsvindt.InderichtlijnvandeNHS(2011)wordtstandaardeenvastafbouwschemaaanbevolenensymptoomtriggeredenkelbijvoldoendemonitoring.DitkomtovereenmetdeGuidelineDetoxificationTIP45(2006)dieaangeeftdatsymptoomtriggerednietambulantmoetplaatsvinden.Bijeenvastafbouwschemamoetechterrekeninggehoudenwordenmethetrisicoopoversedatie.Loadingdose,hetopbouwenvandemedicatiegedurendedebehandeling,wordtondergeenomstandighedenaangeradenindeNHS-richtlijn(2011).

78

Conclusies

Niveau 3

Gezien de mogelijkheid om korter en met minder medicatie te detoxificeren geniet binnen een intramurale detoxificatieafdeling een symptoomgetriggerede detoxificatie de voorkeur bij matige tot ernstige alcoholonthoudingssyndromen. B Sachdeva e.a., 2014;

Niveau 1

Het symptoomtriggered detoxificeren vraagt om intensieve begeleiding en 24-uurs monitoring door bij voorkeur ervaren verpleegkundigen die bekend zijn met de CIWA-Ar. A1 Mayo-Smith 1997 in Sachdeva, 2014; D MDR alcohol, 2009.

OverigeoverwegingenEensymptoomgetriggeredebenaderingbijmatigetoternstigeonthoudingsbeeldenvraagtquabehandelingbeduidendmeerzorgenaandachtdaneenvastafbouwschema.Omzowelover-alsonderdoseringtevermijdenheefteerstgenoemdeechterweldevoorkeurbijeenintramuraledetoxificatie.Ambulantesymptoomgetriggerdedetoxificatielijktmomenteelnogonvoldoendeonderzochtendaaromlijkthetveiligereenvastafbouwschemateadviseren.Ookbijernstigeonthoudingofeerderecomplicatiesindevoorgeschiedenis(insult/delier)genieteenvastafbouwschemadevoorkeur,wanneersymptoomtriggeredafbouwenmetherhaaldelijkemonitoringmiddelsdeCIWA-Arnietmogelijkis.Indepraktijkiserzeervaaksprakevandecombinatielage/vastedoseringmethetgesuperponeerdsymptoomtriggeredverstrekkenvanmedicatie.Hetisechtervanbelangom‘dezonodigemedicatie’aanvullendophetvasteafbouwschematebaserenopdeuitkomstvandeCIWA-Ar.Aanbevelingen

• Het is van belang om aan de hand van de ernst van het onthoudingsbeeld en de mogelijkheden voor monitoring van onthoudingsklachten de farmacotherapie in te stellen.

DoseringenEvidencebasedisergeeneenduidigschematemaken.Deduurvanhetschemahangtafvandeduurvanherregulatievandeglutamaat/GABA-balans,eninminderematevandehoeveelheidenfrequentievandrinkenvoorafgaandaandedetoxificatie,maarlijktgemiddeld4tot7dagenteduren.Eenreviewopbasisvan20studieslaateenrangezienvan3tot12dagen(Nadkarnie.a.,2016).Algemenestartdoseringen,zonderrekeningtehoudenmetactueleonthoudingssymptomen,zijnvierkeerdaags50mgchloordiazepoxide,vierkeerdaags50mgoxazepam,ofvierkeerdaags20mgdiazepam.Vervolgenswordtafgebouwdmet25%perdag,zieschema(6.1).Ambulantligtdestartdoseringlager:drietotvierkeerdaags25mgchloordiazepoxideofdrieàvierkeerdaags10-25mgoxazepam.SymptoomgetriggeredwordtdedoseringaandehandvandeCIWA-Arvastgesteld:bijeenscorevandeCIWA-Arbovendeacht:10mgdiazepam,metalsalternatiefchloordiazepoxide(ofchloordiazepoxide10mgopindicatie).

78

Conclusies

Niveau 3

Gezien de mogelijkheid om korter en met minder medicatie te detoxificeren geniet binnen een intramurale detoxificatieafdeling een symptoomgetriggerede detoxificatie de voorkeur bij matige tot ernstige alcoholonthoudingssyndromen. B Sachdeva e.a., 2014;

Niveau 1

Het symptoomtriggered detoxificeren vraagt om intensieve begeleiding en 24-uurs monitoring door bij voorkeur ervaren verpleegkundigen die bekend zijn met de CIWA-Ar. A1 Mayo-Smith 1997 in Sachdeva, 2014; D MDR alcohol, 2009.

OverigeoverwegingenEensymptoomgetriggeredebenaderingbijmatigetoternstigeonthoudingsbeeldenvraagtquabehandelingbeduidendmeerzorgenaandachtdaneenvastafbouwschema.Omzowelover-alsonderdoseringtevermijdenheefteerstgenoemdeechterweldevoorkeurbijeenintramuraledetoxificatie.Ambulantesymptoomgetriggerdedetoxificatielijktmomenteelnogonvoldoendeonderzochtendaaromlijkthetveiligereenvastafbouwschemateadviseren.Ookbijernstigeonthoudingofeerderecomplicatiesindevoorgeschiedenis(insult/delier)genieteenvastafbouwschemadevoorkeur,wanneersymptoomtriggeredafbouwenmetherhaaldelijkemonitoringmiddelsdeCIWA-Arnietmogelijkis.Indepraktijkiserzeervaaksprakevandecombinatielage/vastedoseringmethetgesuperponeerdsymptoomtriggeredverstrekkenvanmedicatie.Hetisechtervanbelangom‘dezonodigemedicatie’aanvullendophetvasteafbouwschematebaserenopdeuitkomstvandeCIWA-Ar.Aanbevelingen

• Het is van belang om aan de hand van de ernst van het onthoudingsbeeld en de mogelijkheden voor monitoring van onthoudingsklachten de farmacotherapie in te stellen.

DoseringenEvidencebasedisergeeneenduidigschematemaken.Deduurvanhetschemahangtafvandeduurvanherregulatievandeglutamaat/GABA-balans,eninminderematevandehoeveelheidenfrequentievandrinkenvoorafgaandaandedetoxificatie,maarlijktgemiddeld4tot7dagenteduren.Eenreviewopbasisvan20studieslaateenrangezienvan3tot12dagen(Nadkarnie.a.,2016).Algemenestartdoseringen,zonderrekeningtehoudenmetactueleonthoudingssymptomen,zijnvierkeerdaags50mgchloordiazepoxide,vierkeerdaags50mgoxazepam,ofvierkeerdaags20mgdiazepam.Vervolgenswordtafgebouwdmet25%perdag,zieschema(6.1).Ambulantligtdestartdoseringlager:drietotvierkeerdaags25mgchloordiazepoxideofdrieàvierkeerdaags10-25mgoxazepam.SymptoomgetriggeredwordtdedoseringaandehandvandeCIWA-Arvastgesteld:bijeenscorevandeCIWA-Arbovendeacht:10mgdiazepam,metalsalternatiefchloordiazepoxide(ofchloordiazepoxide10mgopindicatie).

79

BijeenscorevandeCIWA-Arbovende15wordt20milligramdiazepamoflibriumgegeven.Practicedbasedishetvolgendeafbouwschemabenzodiazepinen(tabel6.1)opgesteld.Tabel6.1Afbouwschemabenzodiazepinen

Dosering in milligrammen Chloordiazepoxide en oxazepam: Dag 1: 50-50-50-50 Dag 2: 50-25-25-50 Dag 3: 25-25-25-25 Dag 4: 25-10-10-25 Dag 5: 10-10-10-10 Dag 6: 10-0-0-10 Diazepam: Dag 1: 20-20-20-20 Dag 2: 20-15-15-20 Dag 3: 15-15-15-15 Dag 4: 15-10-10-15 Dag 5: 10-10-10-10 Dag 6: 10-5-5-10 Dag 7: 5-5-5-5 Dag 8: 5-0-0-5 Chloordiazepoxide en oxazepam zijn eerder afgebouwd dan diazepam.

6.3.2 Welkeoverigemedicamenteuzeinterventieszijneffectiefbijdebehandelingvan

eenalcoholonthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingAnticonvulsiva:carbamazepine,valproïnezuurentopiramaat(glutamaatantagonisten)Ondanksdatcarbamazepineeffectiefisinhetvoorkomenvandenovoinsulten,heefthetgeenmeerwaardedezetecombinerenmetbenzodiazepinen(MDRalcohol,2009).Erisonvoldoendebewijsdatcarbamazepineenoxcarbazepineeffectieverzijninhetvoorkomenvanonthoudingsverschijnseleninvergelijkingmetbenzodiazepinen(Barrons&Roberts,2010).Carbamazepineisveilig,wordtgetolereerdeniseffectiefbijdebehandelingvangemiddeldetoternstigeonthoudingssymptomen,maareristeweinigevidentievoordepreventievanalcoholonthoudingsinsultenendeliriumtremens.DrieCochranereviews(Amatoe.a.,2011;Panie.a.,2014;Minozzie.a.,2010)komentotdezelfdeconclusievanwegeonvoldoendebewijs,allatendeanticonvulsivaweinigbijwerkingenzien.Carbamazepinekanoverwogenwordenbijpatiëntendiegeenbenzodiazepinenkunnengebruiken(bijvoorbeeldwegensallergie,ernstigeademhalingsdepressieofsomsookbijernstigebenzodiazepineafhankelijkheid)(MDRalcohol,2009;NICEUK,2012;TIP45,2006;ManagementofSubstanceUsedisorders,2009),maarookalsadjuvansbijanamnestisch

80

convulsies,meningitisofencefalitisindevoorgeschiedenis,recenthoofdtrauma,offamilieanamnesevanconvulsies(Eyere.a.,2011).WanneerstemmingsstabilisatorenvergelekenwordenmetbenzodiazepinengeeftuitsluitendcarbamazepineeensignificanteafnamevanalcoholonthoudingssymptomeninvergelijkingmetLorazepamenoxazepam.Ditgeeftonvoldoendeevidentieomvoorstemmingsstabilisatorentekiezeninplaatsvanvoorbenzodiazepinen(Hamonde.a.,2015).Eriswetenschappelijkbewijsvoordatstemmingsstabilisatorenhelpentegenonthoudingsverschijnselen,maareristeweinigevidentieomaantetonendatdezeookbeschermentegendelierenconvulsiesenkunnendaaromnietwordenaanbevolenvoordezelaatsteklachten.Bijmildeonthoudingsverschijnselen–iserwelevidentieindeliteratuurgevondenvoorcarbamazepineenvalproïnezuur,enkunnendezemiddelenmogelijkeveneffectiefgebruiktwordenalsaanvullingopofalsalternatiefvoorbenzodiazepinen(ManagementofSubstanceUsedisorders,2009,TIP45,2006).Voortopiramaatenlamotrigineisonderzochtdatditalsalternatiefvoorbenzodiazepinenkanwordenvoorgeschreven(Choie.a.,2005;Krupitskye.a.,2007).Daarbijheefttopiramaathetvoordeeldatditookgebruiktkanwordenomterugvaltevoorkomen.Meeronderzoekisechternodignaardoseringen,duurentolerantievantopiramaat(Olmsted&Kockler,2008).AntipsychoticaAntipsychoticazijneffectiefinhetverminderenvanmildeonthoudingsverschijnselen.Erwordtgestelddatzijdedrempelvoorconvulsieskunnenverlagen,echtervoorfluphenazine,haloperidol,pimozideenrisperidonisdatrisiconietvergroot(Pisanie.a.,2002).Patiëntenmeternstigeagitatie,gedachtestoornissenenhallucinatieskunneneenantipsychoticum(bijvoorbeeldhaloperidol)nodighebben,maardanwelalsaanvullingopdebenzodiazepinebehandeling(Schuckit,2014;Boonstra,2003).Centraalaangrijpendeantihypertensiva:clonidineendexmedetomidineClonidinekangeïndiceerdwordenalsadjuvansbijdebehandelingvanonthoudingsverschijnselen.Clonidineisdoorzijneffectopdealfa-2receptoreffectiefinhetverminderenvanalcohol-gerelateerdeonthoudingsverschijnselenenresulteertinmindergebruikvanbenzodiazepinen.Alfa-adrenerge-agonistenalsclonidinebeschermenniettegeninsultenendeliriumenzoudenenkeleeneffectkunnenhebbenopdenoradrenergeonthoudingssymptomenalstachycardieenhypertensie,dienietondercontrolegehoudenkunnenwordendoorbenzodiazepinenalleen(Nationalguidelinesclearinghouse,TIP45,2006).Clonidineheeftwelrisicovollebijwerkingen,zoalshypotensieensedatie(MDRalcohol,2009).Clonidineisnietgeschiktalsmonotherapiebijalcoholonthouding(ManagementofSubstanceuseDisorders,2009).Dexmedetomidine,ookeenalfa-2agonist,iseenmiddeldatvooralinDuitslandenopintensivecaresettingswordtgebruikt.Hetkanevenalsclonidinewéleenaanvullingopbenzodiazepinenzijn,destandaardbehandelingvooralcoholonthouding,omdatzeeenanderactiemechanismehanteren(Muzyke.a.,2011).Beidemiddelenzijnveiligeneffectiefenreducerendeonthoudingssymptomen.Daarnaastreducerenzeookdebehoeftenaanbenzodiazepinenenaanvullendemedicatie,zoalsanti-epilepticaenantipsychotica.Dexmedetomidinekandevoorkeurhebbentenopzichtevan

80

convulsies,meningitisofencefalitisindevoorgeschiedenis,recenthoofdtrauma,offamilieanamnesevanconvulsies(Eyere.a.,2011).WanneerstemmingsstabilisatorenvergelekenwordenmetbenzodiazepinengeeftuitsluitendcarbamazepineeensignificanteafnamevanalcoholonthoudingssymptomeninvergelijkingmetLorazepamenoxazepam.Ditgeeftonvoldoendeevidentieomvoorstemmingsstabilisatorentekiezeninplaatsvanvoorbenzodiazepinen(Hamonde.a.,2015).Eriswetenschappelijkbewijsvoordatstemmingsstabilisatorenhelpentegenonthoudingsverschijnselen,maareristeweinigevidentieomaantetonendatdezeookbeschermentegendelierenconvulsiesenkunnendaaromnietwordenaanbevolenvoordezelaatsteklachten.Bijmildeonthoudingsverschijnselen–iserwelevidentieindeliteratuurgevondenvoorcarbamazepineenvalproïnezuur,enkunnendezemiddelenmogelijkeveneffectiefgebruiktwordenalsaanvullingopofalsalternatiefvoorbenzodiazepinen(ManagementofSubstanceUsedisorders,2009,TIP45,2006).Voortopiramaatenlamotrigineisonderzochtdatditalsalternatiefvoorbenzodiazepinenkanwordenvoorgeschreven(Choie.a.,2005;Krupitskye.a.,2007).Daarbijheefttopiramaathetvoordeeldatditookgebruiktkanwordenomterugvaltevoorkomen.Meeronderzoekisechternodignaardoseringen,duurentolerantievantopiramaat(Olmsted&Kockler,2008).AntipsychoticaAntipsychoticazijneffectiefinhetverminderenvanmildeonthoudingsverschijnselen.Erwordtgestelddatzijdedrempelvoorconvulsieskunnenverlagen,echtervoorfluphenazine,haloperidol,pimozideenrisperidonisdatrisiconietvergroot(Pisanie.a.,2002).Patiëntenmeternstigeagitatie,gedachtestoornissenenhallucinatieskunneneenantipsychoticum(bijvoorbeeldhaloperidol)nodighebben,maardanwelalsaanvullingopdebenzodiazepinebehandeling(Schuckit,2014;Boonstra,2003).Centraalaangrijpendeantihypertensiva:clonidineendexmedetomidineClonidinekangeïndiceerdwordenalsadjuvansbijdebehandelingvanonthoudingsverschijnselen.Clonidineisdoorzijneffectopdealfa-2receptoreffectiefinhetverminderenvanalcohol-gerelateerdeonthoudingsverschijnselenenresulteertinmindergebruikvanbenzodiazepinen.Alfa-adrenerge-agonistenalsclonidinebeschermenniettegeninsultenendeliriumenzoudenenkeleeneffectkunnenhebbenopdenoradrenergeonthoudingssymptomenalstachycardieenhypertensie,dienietondercontrolegehoudenkunnenwordendoorbenzodiazepinenalleen(Nationalguidelinesclearinghouse,TIP45,2006).Clonidineheeftwelrisicovollebijwerkingen,zoalshypotensieensedatie(MDRalcohol,2009).Clonidineisnietgeschiktalsmonotherapiebijalcoholonthouding(ManagementofSubstanceuseDisorders,2009).Dexmedetomidine,ookeenalfa-2agonist,iseenmiddeldatvooralinDuitslandenopintensivecaresettingswordtgebruikt.Hetkanevenalsclonidinewéleenaanvullingopbenzodiazepinenzijn,destandaardbehandelingvooralcoholonthouding,omdatzeeenanderactiemechanismehanteren(Muzyke.a.,2011).Beidemiddelenzijnveiligeneffectiefenreducerendeonthoudingssymptomen.Daarnaastreducerenzeookdebehoeftenaanbenzodiazepinenenaanvullendemedicatie,zoalsanti-epilepticaenantipsychotica.Dexmedetomidinekandevoorkeurhebbentenopzichtevan

81

sederendemedicatiealsbenzodiazepinenofpropofolopdeintensivecare,omdathetminderademdepressieveroorzaaktmetmindernoodzakelijkeintubaties(Muzyke.a.,2011).Conclusies

Niveau 4

Het combineren van carbamazepine met benzodiazepinen heeft geen meerwaarde bovenop benzodiazepinen alleen. Het gebruik van carbamazepine in plaats van benzodiazepinen kan overwogen worden bij patiënten die geen benzodiazepinen kunnen gebruiken (o.a. wegens allergie, ernstige ademhalingsdepressie, depressie of soms ook ernstige afhankelijkheid). D Management of Substance Use disorders, 2009

Niveau 4

Consensus panel suggereert dat anticonvulsiva overwogen kunnen worden bij eerdere convulsies, meningitis of encefalitis in de voorgeschiedenis, recent hoofdtrauma, of familieanamnese van convulsies. D National Guideline Clearinghouse, 2012; Eyer e.a., 2011

Niveau 3

Clonidine is effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en resulteert in minder gebruik van benzodiazepinen. Clonidine wordt evenals dexmedetomidine vooral als aanvulling op benzodiazepinen gezien. Hierdoor zou de behoefte aan benzodiazepinen worden gereduceerd. B Muzyk e.a., 2011

OverigeoverwegingHetgevenvansympatolytica(zoalsclonidineofbètablokkers)bijeenernstigonthoudingssyndroomwordtdaartoenietgeadviseerdzondergoedebenzodiazepinedosering,omdatdezemedicatiejuistdiesymptomenverminderenwaaraanteherkennenisdathetonthoudingsbeeldnaareendeliriumtremensgaat.Toevoegingvanclonidinewordtnietgeadviseerdgezienbenzodiazepineschema’sadequaatenveiligzijn.Aanbeveling

• Indien benzodiazepinen niet afdoende blijken te zijn kan haloperidol worden verstrekt aan de patiënt

Overig:baclofen,magnesium,pregabaline,alcoholenGHBDemiddelenbaclofen,magnesium,pregabalineenalcoholzijnonvoldoendebewezeneffectiefindebehandelingvanalcoholonthouding(Hammonde.a.,2015;Liu&Wang,2015;Gorsanee.a.,2012).VoorGHBzijntegenstrijdigeresultaten,variërendvanonvoldoendegoedestudies(Brambillae.a.,2012)toteffectiefindebehandelingvanonthoudingssymptomen,aliseronvoldoendebewijsdatditeffectgroterisdanbijbenzodiazepinesenchloormethiazole(Leonee.a.,2010).BezorgdheidbestaatoverhetrisicoeenGHB-afhankelijkheidteontwikkelen,inhetbijzondervoorpolydruggebruikers.Bovengenoemdemiddelenwordenvoordetoxificatiedoeleindenafgeraden.MeeronderzoeknaardeeffectiviteitvanbaclofenenGHBwordtaangeraden.Eénonderzoek(Stanere.a.,2006)laateenverbeteringvanslaapzienbijhettoevoegenvanacamprosaatgedurendedeonthoudingsfase.6.3.3 Welkesupplementenzijnnoodzakelijkopdeeerstedagvande

alcoholdetoxificatie?

82

SupplementenzijnbelangrijkterpreventieenbehandelingvanrespectievelijkhetsyndroomvanWernickeenODS.Thiamine/vitamineB1envitamineC

WetenschappelijkeonderbouwingHetisvanbelangomdirectbijdestartvandebehandelingenvoordeeersteglucose-inname(voedingoftheemetsuiker)testartenmetthiamine(vitamineB1)terpreventieenbehandelingvanhetsyndroomvanKorsakov/Wernicke(TIP45,2006).Thiamineiseencofactorinhetglucosemetabolisme:hetzetpyruvaatomvoorverdereaerobeomzetting(acetylCoA)indecitroenzuurcyclus.Daarmeeishetnoodzakelijkvoordeenergiehuishoudingenhetfunctionerenvandecel.Eentekortaanthiaminekandanookleidentotceldood,metnameindecellendieeenhoogmetabolismehebbenzoalsdecellenindehippocampus.SubklinischetekortenkunnenzobijherhalingleidentothetsyndroomvanKorsakov.AcuutenernstigtekortkanleidentotfulminantecelschadewatzichinhetklinischsyndroomvanWernickepresenteert.Indieneenpatiënteerstglucosetotzichneemt(watleidttottoenamevanthiaminegebruik)kanzichdaarmeejuisteentekortvanthiamineopenbaren.VandepatiëntendieeenWernicke-encefalopathiedoormaken,houdt80%hetsyndroomvanKorsakovalsrestverschijnselover,bijnaaltijdincombinatiemeteencerebellaireofsensoreataxie(Djelantike.a.,2015).DehogekansophetsyndroomvanKorsakovbijhetnietvoorkomenof(preventief)behandelenervan,onderstreepthetbelangvanthiaminesupplementen.Daarnaastisthiaminenietofnauwelijksschadelijkindienditwordttoegediendbijeenpatiëntdiegeentekortheeftaandezestof(Djelantike.a.,2015).ErzijnonvoldoendestudiesomtebepalenwatpreciesdedoseringvanthiamineenvitamineB-complexmoetzijn.Doseringsschema’szijnpracticebasedopgesteld.Ondergezondeongecompliceerdezwaredrinkersofalcoholafhankelijkepatiëntenmoetoraalthiaminevanaf300mgperdaggegevenwordentijdensdetoxificatie(BAP,2012).BijeenverhoogdrisicoopeenWernicke-encefalopathiedienteenbehandelingmeteenmaaldaags250mgthiamineintramusculairofintraveneusincombinatiemet(eenmaaldaagsoraal)vitamineB-complexfortetewordeningezetgedurendedrietotvijfdagenoftotgeenverderevooruitgangmeergezienwordt.BijverdenkingopeenWernicke-encefalopathie,tewetendrievandeviergeoperationaliseerdeCainecriteria(Cainee.a.,1997),wordtdethiaminedoseringgedurendedriedagenverhoogdnaardriemaaldaags500mgthiamineintraveneus(langzaam,in100mlfysiologischzout)incombinatiemet(driemaaldaagsoraal)vitamine-B-complexforte.Bijgebrekaanresultaatkandebehandelingnadriedagenwordengestaaktenmoetdediagnosewordenheroverwogen.Bijklinischeverbeteringdientdebehandelingnadriedagentewordenvoortgezetzoalsbijverhoogdrisicoisaangegeventotdatgeenvooruitgangmeerwordtgezien.Parenteralebehandelingmetthiaminezouminimaalvijfdagenmoetenduren,tenzijdeaanwezigheidvanWernicke'sencefalopathieisuitgesloten.Oralethiaminebehandelingmoetvolgenopparenteraletherapie(NICEguidelinesnr.100),ineendoseringvantweekeer50mgperdag.Duurvancontinuerenvandethiamineiszeswekentotdriemaanden.Hiervoorisechtergeenevidentie.Dewerkgroepsteltdathetverstrekkenvan

82

SupplementenzijnbelangrijkterpreventieenbehandelingvanrespectievelijkhetsyndroomvanWernickeenODS.Thiamine/vitamineB1envitamineC

WetenschappelijkeonderbouwingHetisvanbelangomdirectbijdestartvandebehandelingenvoordeeersteglucose-inname(voedingoftheemetsuiker)testartenmetthiamine(vitamineB1)terpreventieenbehandelingvanhetsyndroomvanKorsakov/Wernicke(TIP45,2006).Thiamineiseencofactorinhetglucosemetabolisme:hetzetpyruvaatomvoorverdereaerobeomzetting(acetylCoA)indecitroenzuurcyclus.Daarmeeishetnoodzakelijkvoordeenergiehuishoudingenhetfunctionerenvandecel.Eentekortaanthiaminekandanookleidentotceldood,metnameindecellendieeenhoogmetabolismehebbenzoalsdecellenindehippocampus.SubklinischetekortenkunnenzobijherhalingleidentothetsyndroomvanKorsakov.AcuutenernstigtekortkanleidentotfulminantecelschadewatzichinhetklinischsyndroomvanWernickepresenteert.Indieneenpatiënteerstglucosetotzichneemt(watleidttottoenamevanthiaminegebruik)kanzichdaarmeejuisteentekortvanthiamineopenbaren.VandepatiëntendieeenWernicke-encefalopathiedoormaken,houdt80%hetsyndroomvanKorsakovalsrestverschijnselover,bijnaaltijdincombinatiemeteencerebellaireofsensoreataxie(Djelantike.a.,2015).DehogekansophetsyndroomvanKorsakovbijhetnietvoorkomenof(preventief)behandelenervan,onderstreepthetbelangvanthiaminesupplementen.Daarnaastisthiaminenietofnauwelijksschadelijkindienditwordttoegediendbijeenpatiëntdiegeentekortheeftaandezestof(Djelantike.a.,2015).ErzijnonvoldoendestudiesomtebepalenwatpreciesdedoseringvanthiamineenvitamineB-complexmoetzijn.Doseringsschema’szijnpracticebasedopgesteld.Ondergezondeongecompliceerdezwaredrinkersofalcoholafhankelijkepatiëntenmoetoraalthiaminevanaf300mgperdaggegevenwordentijdensdetoxificatie(BAP,2012).BijeenverhoogdrisicoopeenWernicke-encefalopathiedienteenbehandelingmeteenmaaldaags250mgthiamineintramusculairofintraveneusincombinatiemet(eenmaaldaagsoraal)vitamineB-complexfortetewordeningezetgedurendedrietotvijfdagenoftotgeenverderevooruitgangmeergezienwordt.BijverdenkingopeenWernicke-encefalopathie,tewetendrievandeviergeoperationaliseerdeCainecriteria(Cainee.a.,1997),wordtdethiaminedoseringgedurendedriedagenverhoogdnaardriemaaldaags500mgthiamineintraveneus(langzaam,in100mlfysiologischzout)incombinatiemet(driemaaldaagsoraal)vitamine-B-complexforte.Bijgebrekaanresultaatkandebehandelingnadriedagenwordengestaaktenmoetdediagnosewordenheroverwogen.Bijklinischeverbeteringdientdebehandelingnadriedagentewordenvoortgezetzoalsbijverhoogdrisicoisaangegeventotdatgeenvooruitgangmeerwordtgezien.Parenteralebehandelingmetthiaminezouminimaalvijfdagenmoetenduren,tenzijdeaanwezigheidvanWernicke'sencefalopathieisuitgesloten.Oralethiaminebehandelingmoetvolgenopparenteraletherapie(NICEguidelinesnr.100),ineendoseringvantweekeer50mgperdag.Duurvancontinuerenvandethiamineiszeswekentotdriemaanden.Hiervoorisechtergeenevidentie.Dewerkgroepsteltdathetverstrekkenvan

83

vitamine-B-complexfortevanbelangisvanwegedediversetekortkomingendieoptredenbijalcoholafhankelijkheid,waarondervitamineB6,foliumzuurenvitamineB12.HetisvanbelangdevitaminenB-complexnietlangerteverstrekkendanéénmaand,omdatdepyridoxinebijlangergebruikgaatstapelenendantoxischwordt.VoorhetvoorschrijvenvanvitamineCterpreventieenbehandelingvanhetsyndroomvanWernickeisgeenbewijstevindenindeliteratuur,maarditwordtwelaanbevolendoordeMDRalcohol(2009).HetisechtervanwegehetgebrekkigevoedingspatroondatveelmensenmeternstigealcoholafhankelijkheidhebbenverdedigbaarvitamineCtesupplerennaastdeaandachtvooreengezondvoedingspatroon(voedingscentrum.nl).HetadviesisdanookombijverhoogdrisicoopeenWernicke-encefalopathie,ofverdenkingervan,500mgvitamineCtoetevoegen(Adikwue.a.,2013)aanhetbovenbeschrevenbeleid.Inallegevallenmoetookdiagnostiekwordenverrichtnaartekortenaandemineralennatrium,magnesiumenfosfaatenmoetendezewordengecorrigeerd.

Conclusies

Niveau 4

Bij verdenking op acuut syndroom van Wernicke, waarbij drie van de vier geoperationaliseerde Caine criteria, oogbewegingsproblemen, verwardheid, geheugenproblemen en ataxie bij slechte voedingstoestand aanwezig zijn, dient, geconcludeerd op praktijkervaring, de volgende supplementen te worden toegediend bij de patiënt: thiamine, vitamine-B-complex-forte en vitamine C. D MDR alcohol, 2009; Adikwu e.a., 2013

Niveau 3

Bij een verhoogd risico op het syndroom van Wernicke dient gedurende drie tot vijf dagen, of tot geen verdere vooruitgang meer gezien wordt, een behandeling met eenmaal daags 250 mg thiamine intramusculair (of intraveneus), in combinatie met (eenmaal daags oraal) vitamine B-complex forte (twee keer per dag en 500 mg vitamine C te worden ingezet tot gezond voedingspatroon is hervat. Gevolgd door orale thiamine suppletie gedurende 6-12 weken. C MDR alcohol, 2009; NICE guidelines; BAP updates guidelines, 2012; EFNS guidelines, 2010; Adikwu e.a., 2013

Niveau 4

Bij verdenking of een verhoogd risico op Wernicke-encefalopathie is het van belang dat de vitaminesuppletie intramusculair wordt gestart alvorens er voeding (glucose) wordt toegediend. D MDR alcohol, 2009; NICE guidelines; BAP; EFNS, 2010

Niveau 4

Thiamine vitamine B1 dient sowieso gegeven te worden aan de patiënt, nog los van al dan niet aanwezige symptomen die wijzen op een gebrek aan thiamine. D Expertopinie

OverigeoverwegingenErisvoldoendeevidentiedatthiaminegeïndiceerdisvoordebehandelingvanverdachteofmanifesteWernicke’sencefalopathie(levelC).Erzijngeenstudiesvanvoldoendekwaliteitomconclusiestetrekkenbetreffendedosering,toedieningswegofduurvanbehandeling.Thiaminemoettoegediendwordenvoordatdepatiëntglucoseteetenofdrinkenkrijgt,een

84

normaaleetpatroonkangestartwordennatoedieningvanthiamine.Behandelingmetthiaminemoetvoortgezetwordentotdatergeenverbeteringvansymptomenmeerisonderhetadagium‘baathetnietdanschaadthetniet’(EFNSguidelinesfordiagnosis,therapyandpreventionofWernickeEncephalopathy,2010).Aanbevelingen

• Het is belangrijk niet te wachten met het verstrekken van thiamine suppletie op een bepaalde lage bloed-alcoholwaarde of uitslagen van bloedonderzoeken. Er dient gestart te worden met thiamine suppletie alvorens de patiënt glucose te eten of drinken krijgt. Een normaal eetpatroon kan gestart worden direct na toediening van thiamine.

• Bied de patiënt bij verdenking of verhoogd risico op het syndroom van Wernicke gedurende drie tot vijf dagen een behandeling met driemaal daags 500 mg thiamine intramusculair (of intraveneus) (langzaam, in 100 ml fysiologisch zout) in combinatie met (driemaal daags oraal) vitamine-B-complex-forte en 500 mg vitamine C.

• Gevolgd door eenmaal daags 250 mg intramusculair (of intraveneus) thiamine totdat geen vooruitgang meer wordt gezien. Gevolgd door orale thiamine suppletie gedurende 6-12 weken.

Natrium,kalium,fosfaatMeestalishetbijaanvangvandedetoxificatienietbekenddateenpatiënthyponatriëmieheeft.Demeestvoorkomendevroegesymptomenvanhyponatriëmiezijn:zwakte,moeheid,lethargie,gewichtstoename,hoofdpijnenanorexie.Andereaspecifiekesymptomenkunnenzijn:pollakisurie,diarree,misselijkheid,brakenentremoren.Ernstigehyponatriëmiewordtgekarakteriseerddoorverwardheid,convulsies,stuporencoma(Lishman,1998;Liue.a.,1996;Woo&Smythe,1997).Tervoorkomingvanhyponatriëmiedientdepatiëntvoldoendenatriumbinnentekrijgen.Metnamebijpatiëntenmetlangdurigeaandoeningenzoalsdialyse,levercirrose,cachexieenkankerkanechtereenbetrekkelijkgeringeverschuivingindenatriumhuishoudingleidentotODS,herstelvanhyponatriëmiedientniettesneltegebeuren.Hetisechterwelvanbelangdepatiëntvanafhetmomentvanopnamegedoseerdwatermetzoutofbouillonpoederaantebieden(expertopinie).Bijhetrefeedingsyndroom(hetnaeenperiodevanvastenstartenmeteten)kandooreentoenamevaneiwitenglycogeensyntheseintracellulairkalium,magnesiumenfosfaatgebruiksnelstijgeneneenhypokaliëmie,hypofosfatemieenhypomagnesiëmieoptreden.Metnameeenhyposfosfatemieofeendalingvanfosfaatmetmeerdan30%indeeerstedagennahetstartenvanvoedingiskenmerkendvoorhetoptredenvaneenrefeedingsyndroom(http://nederlandsvoedingsteamoverleg.nl/content/media/NVOnderwerp%20Refeedingsyndroom%20-%20Eindversie%20jan%202013.pdf).Elektrolytenstoornissenkunnenonderandereleidentoternstigearitmiën.Aanbevelingen

• De werkgroep adviseert vanaf het moment van opname de patiënt (preventief) niet alleen water te geven, maar dit af te wisselen met zout water of bouillon. Het is aan te raden om de elektrolytenbalans te monitoren en onvolmaaktheden te corrigeren op basis van de uitslagen van bloedwaarden, hierbij in het bijzonder natrium.

• Verder adviseert de werkgroep bij klachten bloedmonsters af te nemen en met voorrang/cito te bepalen, zodat klinisch een elektrolytenverschuiving gecorrigeerd kan worden.

84

normaaleetpatroonkangestartwordennatoedieningvanthiamine.Behandelingmetthiaminemoetvoortgezetwordentotdatergeenverbeteringvansymptomenmeerisonderhetadagium‘baathetnietdanschaadthetniet’(EFNSguidelinesfordiagnosis,therapyandpreventionofWernickeEncephalopathy,2010).Aanbevelingen

• Het is belangrijk niet te wachten met het verstrekken van thiamine suppletie op een bepaalde lage bloed-alcoholwaarde of uitslagen van bloedonderzoeken. Er dient gestart te worden met thiamine suppletie alvorens de patiënt glucose te eten of drinken krijgt. Een normaal eetpatroon kan gestart worden direct na toediening van thiamine.

• Bied de patiënt bij verdenking of verhoogd risico op het syndroom van Wernicke gedurende drie tot vijf dagen een behandeling met driemaal daags 500 mg thiamine intramusculair (of intraveneus) (langzaam, in 100 ml fysiologisch zout) in combinatie met (driemaal daags oraal) vitamine-B-complex-forte en 500 mg vitamine C.

• Gevolgd door eenmaal daags 250 mg intramusculair (of intraveneus) thiamine totdat geen vooruitgang meer wordt gezien. Gevolgd door orale thiamine suppletie gedurende 6-12 weken.

Natrium,kalium,fosfaatMeestalishetbijaanvangvandedetoxificatienietbekenddateenpatiënthyponatriëmieheeft.Demeestvoorkomendevroegesymptomenvanhyponatriëmiezijn:zwakte,moeheid,lethargie,gewichtstoename,hoofdpijnenanorexie.Andereaspecifiekesymptomenkunnenzijn:pollakisurie,diarree,misselijkheid,brakenentremoren.Ernstigehyponatriëmiewordtgekarakteriseerddoorverwardheid,convulsies,stuporencoma(Lishman,1998;Liue.a.,1996;Woo&Smythe,1997).Tervoorkomingvanhyponatriëmiedientdepatiëntvoldoendenatriumbinnentekrijgen.Metnamebijpatiëntenmetlangdurigeaandoeningenzoalsdialyse,levercirrose,cachexieenkankerkanechtereenbetrekkelijkgeringeverschuivingindenatriumhuishoudingleidentotODS,herstelvanhyponatriëmiedientniettesneltegebeuren.Hetisechterwelvanbelangdepatiëntvanafhetmomentvanopnamegedoseerdwatermetzoutofbouillonpoederaantebieden(expertopinie).Bijhetrefeedingsyndroom(hetnaeenperiodevanvastenstartenmeteten)kandooreentoenamevaneiwitenglycogeensyntheseintracellulairkalium,magnesiumenfosfaatgebruiksnelstijgeneneenhypokaliëmie,hypofosfatemieenhypomagnesiëmieoptreden.Metnameeenhyposfosfatemieofeendalingvanfosfaatmetmeerdan30%indeeerstedagennahetstartenvanvoedingiskenmerkendvoorhetoptredenvaneenrefeedingsyndroom(http://nederlandsvoedingsteamoverleg.nl/content/media/NVOnderwerp%20Refeedingsyndroom%20-%20Eindversie%20jan%202013.pdf).Elektrolytenstoornissenkunnenonderandereleidentoternstigearitmiën.Aanbevelingen

• De werkgroep adviseert vanaf het moment van opname de patiënt (preventief) niet alleen water te geven, maar dit af te wisselen met zout water of bouillon. Het is aan te raden om de elektrolytenbalans te monitoren en onvolmaaktheden te corrigeren op basis van de uitslagen van bloedwaarden, hierbij in het bijzonder natrium.

• Verder adviseert de werkgroep bij klachten bloedmonsters af te nemen en met voorrang/cito te bepalen, zodat klinisch een elektrolytenverschuiving gecorrigeerd kan worden.

85

6.3.4 Welkeoverigeinterventieszijneffectiefbijdebehandelingvaneenalcoholonthoudingssyndroom?

WetenschappelijkeonderbouwingAcupunctuurOpbasisvandeliteratuuriseronvoldoendeaanwijzingdatacupunctuureffectiefisinhetverminderenvansymptomenveroorzaaktdooralcoholonthouding(MDRalcohol,2009;White,2013;Kunze.a.,2007).Deaanwezigestudieszijnvanslechtekwaliteit(Cho&Whang,2009).

6.4 Specifiekedoelgroepen6.4.1 Hoekandeafbouwvanalcoholbijspecifiekedoelgroepenhetbesteworden

vormgegeven?WetenschappelijkeonderbouwingZwangerschapErisevidentiedatalcoholconsumptietijdensdezwangerschapfoetaleschadekanveroorzakenenerisonvoldoendebewijsdatlagedoseringenzonderproblemengebruiktkunnenworden(Carsone.a.,2010).Alcoholgebruiktijdensdezwangerschapisgeassocieerdmetfoetalemalformatiesenoplangetermijnpsychologischeproblemenencognitieveschadebijdenakomelingen,hetfoetaalalcoholsyndroom(FAS)(zieverderWarrene.a.,2011).Alcoholkanbijzwangerenvroeggeboorteindehandwerkendoorverhogingvancorticotropinereleasingfactor(DeVidoe.a.,2015).Overmatigalcoholgebruiktijdensdezwangerschapmoetzospoedigmogelijkgestaaktworden,bijvoorkeurmiddelsmedicamenteuzeondersteuningineenintramuralesetting,omdatzomiddelsdeCIWA-Arbetertoegezienkanwordenophetadequaatbestrijdenvanonthoudingsverschijnselen.Benzodiazepinenzijnookvoordezedoelgroephetmiddelvaneerstekeus(Cochrane,2009:Pharmacologicalinterventionsforpregnantwomen).Benzodiazepinenzijnnietteratogeen,dusrelatiefveilig.Bijgebruikindelaatstewekenvandezwangerschapbestaathetrisicooponthoudingsklachtenoffloppyinfantsyndromebijdeneonaat,ditmoetdaaromzoveelmogelijkvermedenworden(Heberleine.a.,2012).Clomethiazoldientnietvoorgeschreventewordenvanwegeteratogeniciteit.VoldoendeinnamevanvitamineCgedurendedezwangerschapisvanbelang.Ditbevordertdeopnamevanfoliumzuur(=B9)inhetlichaamenditiszekeringevalvanalcoholmisbruikvanbelang,omdatonregelmatig/slecht/weinigetenonderdeeluitkunnenmakenvanhetvoedingspatroon(voedingscentrum.nl).Conclusies

Niveau 3

Staken van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap is van belang vanwege de risico’s op aangeboren afwijkingen bij de foetus. C Heberlein, 2012

86

Niveau 3

Een alcoholdetoxificatie dient tijdens zwangerschap bij voorkeur intramuraal plaats te vinden, zodat beleid sneller kan worden gewijzigd bij hevige onthoudingsverschijnselen. C Heberlein, 2012

Niveau 3

Benzodiazepinen zijn farmacotherapie van 1e keus. Clomethiazol dient niet voorgeschreven te worden vanwege teratogeniciteit. Benzodiazepinen zijn relatief veilig. Bij gebruik door de zwangere van benzodiazepinen in de laatste weken van de zwangerschap bestaat het risico op onthoudingsklachten of floppy infant syndrome bij de neonaat. C Heberlein, 2012 D MDR alcohol, 2009

GeslachtMannendrinkeninhetalgemeenmeerhoeveelhedenalcoholdanvrouwenenhebbentweekeerzoveelalcoholgerelateerdestoornissenalsvrouwen.Vrouwenlijkeneengroterekanstehebbenophersenschadealsgevolgvanalcoholmisbruik,ondanksminderjarenalcoholgebruik.Verderwordenbijvrouwen,dooreenverhoogdeexpressievanCYP3A4,benzodiazepinenandersgemetaboliseerddanbijmannen(Agabioe.a.,2016).PatiëntenmetcomorbideschizofrenieErzijngeenrelevanteresultatengevondenovereenspecifiekeaanpakvoorhetalcoholonthoudingssyndroombijpatiëntenmetpre-existentepsychose.Opbasisvan(niet)gevondenliteratuurlijktergeenspecifiekeaanbevelingnodigvoordebehandelingvanalcoholonthoudingbijpatiëntenmetschizofrenie.LeeftijdEenstoornisinhetgebruikvanalcoholbegintbijtweederdevandepatiëntenvoorhet25elevensjaar.Bijdezeleeftijdsgroepishetbeloopvakerrecidiverendofchronisch.Ookiservakersprakevanpsychiatrischecomorbiditeitenisdeprognoseslechterdanbijoudereleeftijdscategorieën(Boomsmae.a.,2014).OnderzoekvanhetTrimbos-instituut(2015)laatziendateenminderheid(5%)vandescholieren,dieindemaandvoorafgaandaandeafnamevandevragenlijst,alcoholhaddengedronkenmeerdan10glazennamopeendaginhetweekend.Dezehoeveelheidkanalszeerrisicovolwordengezien,zekeropdezejongeleeftijd.Meisjesverschildenhierinnietvanjongens(Trimbos-instituut,NationaleDrugmonitor,2015).Binge-drinkenisgeassocieerdmettalvanmedischeaandoeningenenvergroothetrisicoopongevallen,onafhankelijkvandetotaledagelijksealcoholconsumptie(Roerecke&Rehm,2010;Petite.a.,2014).IndeMDRalcohol(2009)wordenergeenspecifiekeaanbevelingengedaanvoordetoxificatievanalcoholbijouderenofadolescenten.DerichtlijnvandeNHS(2011)adviseertonderde16jaareenindicatievoorintramuraledetoxificatie.Deredenhiervoorwordtnietvermeld.IndeTIP32;treatmentofadolescentwithsubstanceusedisorders,wordtdetoxificatiemetbenzodiazepinenzoalsgebruikelijkgeadviseerdmetdaarbijhetadviesomdehoogstnodigezorgteindiceren.Bijouderenverdienthetdevoorkeurmetkortwerkendebenzodiazepinen(oxazepamenlorazepam)aftebouwen.Vanwegedegrote

86

Niveau 3

Een alcoholdetoxificatie dient tijdens zwangerschap bij voorkeur intramuraal plaats te vinden, zodat beleid sneller kan worden gewijzigd bij hevige onthoudingsverschijnselen. C Heberlein, 2012

Niveau 3

Benzodiazepinen zijn farmacotherapie van 1e keus. Clomethiazol dient niet voorgeschreven te worden vanwege teratogeniciteit. Benzodiazepinen zijn relatief veilig. Bij gebruik door de zwangere van benzodiazepinen in de laatste weken van de zwangerschap bestaat het risico op onthoudingsklachten of floppy infant syndrome bij de neonaat. C Heberlein, 2012 D MDR alcohol, 2009

GeslachtMannendrinkeninhetalgemeenmeerhoeveelhedenalcoholdanvrouwenenhebbentweekeerzoveelalcoholgerelateerdestoornissenalsvrouwen.Vrouwenlijkeneengroterekanstehebbenophersenschadealsgevolgvanalcoholmisbruik,ondanksminderjarenalcoholgebruik.Verderwordenbijvrouwen,dooreenverhoogdeexpressievanCYP3A4,benzodiazepinenandersgemetaboliseerddanbijmannen(Agabioe.a.,2016).PatiëntenmetcomorbideschizofrenieErzijngeenrelevanteresultatengevondenovereenspecifiekeaanpakvoorhetalcoholonthoudingssyndroombijpatiëntenmetpre-existentepsychose.Opbasisvan(niet)gevondenliteratuurlijktergeenspecifiekeaanbevelingnodigvoordebehandelingvanalcoholonthoudingbijpatiëntenmetschizofrenie.LeeftijdEenstoornisinhetgebruikvanalcoholbegintbijtweederdevandepatiëntenvoorhet25elevensjaar.Bijdezeleeftijdsgroepishetbeloopvakerrecidiverendofchronisch.Ookiservakersprakevanpsychiatrischecomorbiditeitenisdeprognoseslechterdanbijoudereleeftijdscategorieën(Boomsmae.a.,2014).OnderzoekvanhetTrimbos-instituut(2015)laatziendateenminderheid(5%)vandescholieren,dieindemaandvoorafgaandaandeafnamevandevragenlijst,alcoholhaddengedronkenmeerdan10glazennamopeendaginhetweekend.Dezehoeveelheidkanalszeerrisicovolwordengezien,zekeropdezejongeleeftijd.Meisjesverschildenhierinnietvanjongens(Trimbos-instituut,NationaleDrugmonitor,2015).Binge-drinkenisgeassocieerdmettalvanmedischeaandoeningenenvergroothetrisicoopongevallen,onafhankelijkvandetotaledagelijksealcoholconsumptie(Roerecke&Rehm,2010;Petite.a.,2014).IndeMDRalcohol(2009)wordenergeenspecifiekeaanbevelingengedaanvoordetoxificatievanalcoholbijouderenofadolescenten.DerichtlijnvandeNHS(2011)adviseertonderde16jaareenindicatievoorintramuraledetoxificatie.Deredenhiervoorwordtnietvermeld.IndeTIP32;treatmentofadolescentwithsubstanceusedisorders,wordtdetoxificatiemetbenzodiazepinenzoalsgebruikelijkgeadviseerdmetdaarbijhetadviesomdehoogstnodigezorgteindiceren.Bijouderenverdienthetdevoorkeurmetkortwerkendebenzodiazepinen(oxazepamenlorazepam)aftebouwen.Vanwegedegrote

87

kansopreboundverschijnselenbijkortwerkendebenzodiazepinenwordtbijoudereneenlangzamestapsgewijzeafbouwaanbevolen.Bovendiendienterbijouderenaandachttezijnvoorvaakaanwezigecomorbiditeitenpolyfarmacie.Co-middelengebruik:ethyleenglycol,methanolenalcoholDealcoholverslaafdepatiënthoudtzichnietaltijdaanalcoholhoudendedranken,maarnuttigtinsommigegevallenookmethanolhoudendesubstanties,zoals(verdundeofverhitte)spiritusofantivries,aldannietincombinatiemetalcoholhoudendedrankenEthyleenglycoliseencomponentvanantivries.Inhetlichaamkanhetuiteindelijkleidentotdeformatievanoxalaatkristallenwelkeinorganenneerslaan.Nierinsufficiëntieencardiale,pulmonaleenneurologischestoornissenkunnenzichvoordoen.Methanoliseenkleurloze,vluchtigevloeistof.Ditiseenbijproductbijhetdestillerenvanalcoholenisinkleinehoeveelheiddoorspiritusgemengdomhetondrinkbaartemaken.Degrootstekansopeenmethanolintoxicatieisdoorhetdrinkenvan(illegale)zelfgestooktealcohol.Nietzozeerdoorhetdrinkenvanbrandspiritus,wantdesamenstellingvanbrandspiritusisdoorgaans85%alcohol(ethanol),10%water,3%methanol,1%acetonen1%pyridine(eengeurstof)pluseenblauwekleurstof.Gedurendedeeersteurennainnamevanmethanolishetintoxicatiebeeldovereenkomstigmetdatvanalcohol.Detoxiciteitwordtmetnameveroorzaaktdoor,encorreleertmet,deconcentratievandecumulerendemetabolietmierenzuur(onderandereinnieren,nervusopticus,lever,hersenen).Demortaliteitvanernstigemethanolvergiftigingenbedraagt,indiennietadequaatbehandeld,circa20%(Grouls,2012).Ernstigesymptomenkunnenzichpresenterennaeenlatentietijdvan12-24uur,echterbijtevensethanolinnamekanditookpasna48uurzijn.Aceetaldehydedehydrogenase(ADH)speeltzowelbijmethanolalsbijethyleenglycoleenbelangrijkerol:inbeidegevallenisditenzym(watookalcoholafbreekt)verantwoordelijkvoordevormingvandetoxischestoffen(oxalaatkristallenenmierenzuur).Alarmsymptomenzijnvisusklachten(fotofobie,onscherpzien,“sneeuwstorm”,mydriasis,nystagmus),neurologischeuitvalsverschijnselen,depressievanhetcentralezenuwstelsel(verwardheid,bewustzijnsdaling),tachypneu/respiratoireinsufficiëntieenhematurie/acutenierinsufficiëntie.Eenmethanolspiegelvan>200mg/lwordtalstoxischbeschouwd.Bijeenspiegel>500mg/lissprakevanernstigetoxiciteiteneendosisvan>800mg/lwordtbeschouwdalsletaledosis(Grouls,2012).Alsdepatiëntzowelmethanolalsethanolheeftgenuttigd,danzalhetklinischbeeldvooraldatvaneenethanolintoxicatielatenzien,aangezienethanoleencompetitiefADH-substraatis.Eventueelgelijktijdiggenuttigdeethanolwerktopdatmomentdaarombeschermendtegendeschadelijketoxischeeffectenvanmethanolenethyleenglycol.Hetgroterisicoontstaatwanneerdezepatiëntgaatontwennenvanethanol,omdatdezesnellerwordtuitgescheidendanmethanol.Alsbehandelingwordtdaaromeerstalcoholgeadviseerd,daarnaFomipezolalsADH-remmerdieineenvroegstadiumingezetwordenindebehandeling(Beatty,2013).Daarnaastishemodialysevanbelang(Rietjense.a.,2014)bijextreemhogemethadonspiegels,ditinoverlegmetdeinternist.Conclusies

Niveau 1 Mannen hebben twee keer zo veel alcoholgerelateerde stoornissen als vrouwen.

88

Vrouwen lijken een grotere kans te hebben op hersenschade als gevolg van alcoholmisbruik, ondanks minder jaren alcoholgebruik. Benzodiazepinen worden bij vrouwen, door een verhoogde expressie van CYP3A4, anders gemetaboliseerd dan bij mannen A1 Agabio e.a., 2016

Niveau 4

Ingestie van methanol of ethyleenglycol komt voor bij alcoholafhankelijke patiënten. Als deze alcoholen in de lever door alcoholdehydrogenase (ADH) worden gemetaboliseerd ontstaan toxische metabolieten die kunnen leiden tot een metabole acidose, retinaschade, zenuwschade en nierschade. Hiertoe is het van groot belang om allereerst uit te sluiten dat de patiënt geen alcohol gelijktijdig met methanol nuttigt. Indien dit wél het geval is en er wordt gekozen voor een alcoholdetoxificatie kan dit tot forse (onherstelbare) schade leiden met potentieel lethale gevolgen. D Expertopinie

Niveau 3

Behandeling van een intoxicatie met methanol/ethyleenglycol kan bestaan uit het toedienen van ethanol of fomepizol. B Beatty, 2013

OverigeoverwegingBijeenaangetoondeintoxicatie(toxischespiegels)vanmethanolofethyleenglycollijktverwijzingnaareenalgemeenziekenhuisgeïndiceerd,waardepatiëntmetethanoloffomepizolbehandeldkanwordentotdespiegelsgedaaldzijnonderdeschadelijkegrens.Daarnakandedetoxificatievandealcoholafhankelijkheidverdergevolgdwordenindereguliereverslavingszorg.Aanbeveling

• Vrouwen lijken kwetsbaarder te zijn voor alcohol dan mannen. Pas de behandeling waar nodig hierop aan. • Bij de anamnese moet men alert zijn op mogelijke methanol of ethyleengycol ingestie en tijdens de detoxificatie bij het

ontwikkelen van alarmsymptomen. Bij anamnestische aanwijzing voor verdenking op een methanolingestie dient cito een methanolspiegel bepaald te worden in het ziekenhuis. Overleg met een toxicologisch instituut is aanbevelingswaardig.

6.5 MedicatienadetoxificatieWetenschappelijkeonderbouwingNadedetoxificatiezijnerenkelegeregistreerdefarmacotherapeutischemogelijkhedenomterugvaltevoorkomen,waaronderacamprosaat,naltrexon,nalmefeen,disulfiram.Deresultatenvoordisulfiramzijnnieteenduidig(Millere.a.,2011).Skinnere.a.(2014)concludeertdatRCT’snietmogelijkzijnbijdisulfiramonderzoekenconcludeertopbasisvanopen-labelstudiesdatdisulfiramveiligeneffectiefis.Eenanderereview(Jorgensene.a.,2011)concludeertopbasisvan11RCT’sdatdisulfiramondersupervisiewateffectheeftopkortetermijnabstinentie,dagentotterugvalenaantaldagendrinken.Invroegestudies,waardisulfiramnietondertoezichtwerdingenomen,bleekdisulfiramnieteffectieverdan

88

Vrouwen lijken een grotere kans te hebben op hersenschade als gevolg van alcoholmisbruik, ondanks minder jaren alcoholgebruik. Benzodiazepinen worden bij vrouwen, door een verhoogde expressie van CYP3A4, anders gemetaboliseerd dan bij mannen A1 Agabio e.a., 2016

Niveau 4

Ingestie van methanol of ethyleenglycol komt voor bij alcoholafhankelijke patiënten. Als deze alcoholen in de lever door alcoholdehydrogenase (ADH) worden gemetaboliseerd ontstaan toxische metabolieten die kunnen leiden tot een metabole acidose, retinaschade, zenuwschade en nierschade. Hiertoe is het van groot belang om allereerst uit te sluiten dat de patiënt geen alcohol gelijktijdig met methanol nuttigt. Indien dit wél het geval is en er wordt gekozen voor een alcoholdetoxificatie kan dit tot forse (onherstelbare) schade leiden met potentieel lethale gevolgen. D Expertopinie

Niveau 3

Behandeling van een intoxicatie met methanol/ethyleenglycol kan bestaan uit het toedienen van ethanol of fomepizol. B Beatty, 2013

OverigeoverwegingBijeenaangetoondeintoxicatie(toxischespiegels)vanmethanolofethyleenglycollijktverwijzingnaareenalgemeenziekenhuisgeïndiceerd,waardepatiëntmetethanoloffomepizolbehandeldkanwordentotdespiegelsgedaaldzijnonderdeschadelijkegrens.Daarnakandedetoxificatievandealcoholafhankelijkheidverdergevolgdwordenindereguliereverslavingszorg.Aanbeveling

• Vrouwen lijken kwetsbaarder te zijn voor alcohol dan mannen. Pas de behandeling waar nodig hierop aan. • Bij de anamnese moet men alert zijn op mogelijke methanol of ethyleengycol ingestie en tijdens de detoxificatie bij het

ontwikkelen van alarmsymptomen. Bij anamnestische aanwijzing voor verdenking op een methanolingestie dient cito een methanolspiegel bepaald te worden in het ziekenhuis. Overleg met een toxicologisch instituut is aanbevelingswaardig.

6.5 MedicatienadetoxificatieWetenschappelijkeonderbouwingNadedetoxificatiezijnerenkelegeregistreerdefarmacotherapeutischemogelijkhedenomterugvaltevoorkomen,waaronderacamprosaat,naltrexon,nalmefeen,disulfiram.Deresultatenvoordisulfiramzijnnieteenduidig(Millere.a.,2011).Skinnere.a.(2014)concludeertdatRCT’snietmogelijkzijnbijdisulfiramonderzoekenconcludeertopbasisvanopen-labelstudiesdatdisulfiramveiligeneffectiefis.Eenanderereview(Jorgensene.a.,2011)concludeertopbasisvan11RCT’sdatdisulfiramondersupervisiewateffectheeftopkortetermijnabstinentie,dagentotterugvalenaantaldagendrinken.Invroegestudies,waardisulfiramnietondertoezichtwerdingenomen,bleekdisulfiramnieteffectieverdan

89

placebo.Echter,wanneerdisulfiramondertoezichtwordtingenomen(vergrootdetherapietrouw),danblijktheteffectieverdannaltrexon,acamprosaatoftopiramaat(150mg/dag)inhetvergrotenvandetijdtotde1ealcoholconsumptievolgenstweestudies(Laaksonene.a.,2008;DeSousae.a.,2008).Disulfiramzouhiermeeeenzeereffectiefgeneesmiddelbijpreventievanterugvalinalcoholconsumptiezijn.Indiendisulfiramalleen‘zonodig’wordtingenomenbijcravingnaaralcohol,danisergeenverschiltussendeverschillendemiddelen.Acamprosaat(Rösnere.a.,2010)ennaltrexonhebbengoedresultaatomalcoholconsumptieteverminderen.Superioriteittussenéénvanbeidemiddelenkannietwordenaangetoond.Erzijnaanwijzingendatdecombinatievanacamprosaatennaltrexoneffectieverisdandezemiddelenapart(Kiefer&Wiedemann,2004).Anderefactorenalsnoodzakelijkedosering,potentielecomplicaties,albestaandesymptomenenbeschikbaarheidspeleneenrolindetoewijzing(Jonase.a.,2014).Onderzoekbijacamprosaatlaatgeengeslachtsverschillenzien(Mason&Lehert,2012).Eenreview(Palpacuere.a.,2015)opbasisvanvijfRCT’slaatgeenovertuigendbewijsvoornalmefeenzien.Opzijnhoogstreduceertnalmefeenenigszinsdealcoholconsumptie.IndeAlcoholandotherdrugwithdrawalpracticeguidelines,Victoria,Australia(2012)staatdathetstartenmetanticravingmedicatiealsacamprosaatennaltrexonalvroegindedetoxificatieperiodemogelijkis,maargeenverminderingvanonthoudingssymptomengeeft.Hetwordtaanbevolendezemedicamenteuzeinterventiezovroegmogelijkindedetoxificatieperiodetebesprekenomeengattussendetoxificatieenterugvalmanagementtevoorkomen.Topiramaatlaatveelbelovenderesultatenzienvoordrinkuitkomsten,kwaliteitvanlevenenalgeheleveiligheid(Olmsted&Kockler,2008).Antipsychoticazijnnieteffectiefinhetverbeterenvanabstinentieenhetverminderenvandrinkenencraving(Kishie.a.,2013).Daarnaastwordtveelonderzoekgedaannaaranderemedicamenten,waaronderbaclofen,verschillendeanti-epileptica(valproïnezuur,gabapentine,pregabaline),agomleatonine,vareniclineenGHB,dieoff-labelookveelbelovendlijkeninhetverminderenvandecravingenuitstellenvanterugval(Boomsmae.a.,2014;Leonee.a.,2010).

90

LiteratuurAmato,L.,Minozzi,S.,&Davoli,M.(2011).Efficacyandsafetyofpharmacologicalinterventionsforthe

treatmentoftheAlcoholWithdrawalSyndrome.TheCochraneLibrary.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

Adikwu,E.,&Deo,O.(2013).HepatoprotectiveEffectofVitaminC(AscorbicAcid).Pharmacology&Pharmacy,

4(1),84-92.

Anderson,P.,&Baumberg,B.(2006).AlcoholinEurope.London:InstituteofAlcoholStudies.

Agabio,R.,Pani,P.P.,Preti,A.,Gessa,G.,&Franconi,F.(2016).EfficacyofMedicationsApprovedforthe

TreatmentofAlcoholDependenceandAlcoholWithdrawalSyndromeinFemalePatients:ADescriptive

Review.Europeanaddictionresearch,22(1),1-16.

Barrons,R.,&Roberts,N.(2010).Theroleofcarbamazepineandoxcarbazepineinalcoholwithdrawal

syndrome.JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics,35(2),153-167.

Beatty,L.,Green,R.,MageeK.&ZedP.A.(2013).Systematicreviewofethanolandfomepizoleuseintoxic

alcoholingestions.EmergencyMedicineInternational,2013..

Benson,G.,McPherson,A.,&Reid,S.(2012).Analcoholwithdrawaltoolforuseinhospitals.NursingTimes,

108(26),15-17.

Boomsma,L.J.,Drost,I.M.,Larsen,I.M.Luijkx,J.J.H.M.,Meerkerk,G.J,Valken,N.,…Sijbom,M.(2014).

NHG-StandaardProblematischAlcoholgebruik,HuisartsWet,57(14),638-646.

Boonstra,M.(2003).Medicamenteuzeondersteuningbijdebehandelingvanalcoholafhankelijkheid.

Geneesmiddelenbulletin,37,35-41.

Brambilla,R.,Vigna-Taglianti,F.,Avanzi,G.,Faggiano,F.,&Leone,M.(2012).Gamma-hydroxybutyrate(GHB)

formid/longtermtreatmentofalcoholdependence:asystematicreview.Rivistadipsichiatria,47(4),269-

280.

Brust,J.C.M.(2014).AcuteWithdrawal:DiagnosisandTreatment.InSullivanE.V.,&Pfefferbaum,A.(2014).

AlcoholandtheNervousSystem.Waltham,MA:Elsevier.

Caine,D.,Halliday,G.M.,Kril,J.J.,&Harper,C.G.(1997).Operationalcriteriafortheclassificationofchronic

alcoholics:identificationofWernicke'sencephalopathy.JournalofNeurology,Neurosurgery&Psychiatry,

62(1),51-60.

Cargiulo,T.(2007).Understandingthehealthimpactofalcoholdependence.Americanjournalofhealthsystem

pharmacy,64(5),S5-S11.

Carson,G.,Cox,L.V.,Crane,J.,Croteau,P.,Graves,L.,Kluka,S.,…&Poole,N.(2010).Alcoholuseand

pregnancyconsensusclinicalguidelines.JournalofobstetricsandgyneacologyCanada,32(8),1-2.

Casselman,J.(1993).Alcoholstop.Adequateopvangvanonthoudingsverschijnselen.Leuven/Apeldoorn:

Garant.

Chatterjee,K.,Fernandes,A.B.,Goyal,S.,&Shanker,S.(2015).Centralpontinemyelinolysisinacaseofalcohol

dependencesyndrome.IndustrialPsychiatryJournal,24(2),198.

Cho,S.H.,&Wang,W.W.(2009).Acupunctureforalcoholdependence:asystematicreview.Alcoholism:

ClinicalandExperimentalResearch,33(8),1305-1313.

Choi,E.,Ki,S.W.,Kim,S.E.,Kim,J.W.,&Park,J.K.(2005).Theefficacyandsafetyoftopiramateinthe

treatmentofalcoholwithdrawal.JournalofKoreanNeuropsychiatricAssociation,44(3),328-333.

Cooper,E.,&Vernon,J.(2013).Theeffectivenessofpharmacologicalapproachesinthetreatmentofalcohol

withdrawalsyndrome(AWS):aliteraturereview.Journalofpsychiatricandmentalhealthnursing,20(7),

601-612.

90

LiteratuurAmato,L.,Minozzi,S.,&Davoli,M.(2011).Efficacyandsafetyofpharmacologicalinterventionsforthe

treatmentoftheAlcoholWithdrawalSyndrome.TheCochraneLibrary.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

Adikwu,E.,&Deo,O.(2013).HepatoprotectiveEffectofVitaminC(AscorbicAcid).Pharmacology&Pharmacy,

4(1),84-92.

Anderson,P.,&Baumberg,B.(2006).AlcoholinEurope.London:InstituteofAlcoholStudies.

Agabio,R.,Pani,P.P.,Preti,A.,Gessa,G.,&Franconi,F.(2016).EfficacyofMedicationsApprovedforthe

TreatmentofAlcoholDependenceandAlcoholWithdrawalSyndromeinFemalePatients:ADescriptive

Review.Europeanaddictionresearch,22(1),1-16.

Barrons,R.,&Roberts,N.(2010).Theroleofcarbamazepineandoxcarbazepineinalcoholwithdrawal

syndrome.JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics,35(2),153-167.

Beatty,L.,Green,R.,MageeK.&ZedP.A.(2013).Systematicreviewofethanolandfomepizoleuseintoxic

alcoholingestions.EmergencyMedicineInternational,2013..

Benson,G.,McPherson,A.,&Reid,S.(2012).Analcoholwithdrawaltoolforuseinhospitals.NursingTimes,

108(26),15-17.

Boomsma,L.J.,Drost,I.M.,Larsen,I.M.Luijkx,J.J.H.M.,Meerkerk,G.J,Valken,N.,…Sijbom,M.(2014).

NHG-StandaardProblematischAlcoholgebruik,HuisartsWet,57(14),638-646.

Boonstra,M.(2003).Medicamenteuzeondersteuningbijdebehandelingvanalcoholafhankelijkheid.

Geneesmiddelenbulletin,37,35-41.

Brambilla,R.,Vigna-Taglianti,F.,Avanzi,G.,Faggiano,F.,&Leone,M.(2012).Gamma-hydroxybutyrate(GHB)

formid/longtermtreatmentofalcoholdependence:asystematicreview.Rivistadipsichiatria,47(4),269-

280.

Brust,J.C.M.(2014).AcuteWithdrawal:DiagnosisandTreatment.InSullivanE.V.,&Pfefferbaum,A.(2014).

AlcoholandtheNervousSystem.Waltham,MA:Elsevier.

Caine,D.,Halliday,G.M.,Kril,J.J.,&Harper,C.G.(1997).Operationalcriteriafortheclassificationofchronic

alcoholics:identificationofWernicke'sencephalopathy.JournalofNeurology,Neurosurgery&Psychiatry,

62(1),51-60.

Cargiulo,T.(2007).Understandingthehealthimpactofalcoholdependence.Americanjournalofhealthsystem

pharmacy,64(5),S5-S11.

Carson,G.,Cox,L.V.,Crane,J.,Croteau,P.,Graves,L.,Kluka,S.,…&Poole,N.(2010).Alcoholuseand

pregnancyconsensusclinicalguidelines.JournalofobstetricsandgyneacologyCanada,32(8),1-2.

Casselman,J.(1993).Alcoholstop.Adequateopvangvanonthoudingsverschijnselen.Leuven/Apeldoorn:

Garant.

Chatterjee,K.,Fernandes,A.B.,Goyal,S.,&Shanker,S.(2015).Centralpontinemyelinolysisinacaseofalcohol

dependencesyndrome.IndustrialPsychiatryJournal,24(2),198.

Cho,S.H.,&Wang,W.W.(2009).Acupunctureforalcoholdependence:asystematicreview.Alcoholism:

ClinicalandExperimentalResearch,33(8),1305-1313.

Choi,E.,Ki,S.W.,Kim,S.E.,Kim,J.W.,&Park,J.K.(2005).Theefficacyandsafetyoftopiramateinthe

treatmentofalcoholwithdrawal.JournalofKoreanNeuropsychiatricAssociation,44(3),328-333.

Cooper,E.,&Vernon,J.(2013).Theeffectivenessofpharmacologicalapproachesinthetreatmentofalcohol

withdrawalsyndrome(AWS):aliteraturereview.Journalofpsychiatricandmentalhealthnursing,20(7),

601-612.

91

Daeppen,J.B.,Gache,P.,Landry,U.,Sekera,E.,Schweizer,V.,Gloor,S.,&Yersin,B.(2002).Symptom

triggeredvsfixed-scheduledosesofbenzodiazepineforalcoholwithdrawal:arandomizedtreatment

trial.Archivesofinternalmedicine,162(10),1117-1121.

DeVido,J.,Bogunovic,O.,&Weiss,R.D.(2015).Alcoholusedisordersinpregnancy.Harvardreviewof

psychiatry,23(2),112.

Djelantik,M.,Bloemkolk,D.,&Tijdink,J.(2015).Wernicke-encefalopathie:gevalsbeschrijving.Tijdschriftvoor

Psychiatrie,57(3),210-214.

Dom,G.,Raes,V.,DeWilde,B.,&vandenBrink,W.(2004).Meetinstrumentenbijstoornisseninhetgebruik

vanmiddelen.TijdschriftvoorPsychiatrie,46(10),671-674.

Engelhard,C.P.,Touquet,G.,Tansens,A.,&Fruyt,J.de(2015).Psychotischestoornisdooralcohol:een

systematischliteratuuroverzicht.TijdschriftvoorPsychiatrie,57(3),192-201.

Eyer,F.,Schreckenberg,M.,Hecht,D.,Adorjan,K.,Schuster,T.,Felgenhauer,N.,Pfab,R.,Strubel,T.&Zilker,T.

(2011).CarbamazepineandValproateasAdjunctsintheTreatmentofAlcoholWithdrawalSyndrome:A

RetrospectiveCohortStudy.AlcoholandAlcoholism,46(2),177–184.

Feen,E.,Bershad,E.&Suarez,J.I.(2008).StatusEpilepticus.SouthernMedicalJournal,101(4),April,400-406

Ferreira,J.A.,Wieruszewski,P.M.,Cunningham,D.W.,Davidson,K.E.,&Weisberg,S.F.(2015).Approachto

theComplicatedAlcoholWithdrawalPatient.JournalofIntensiveCareMedicine,30(1),

0885066615614273.

Frei,M.,Berends,L.,KennyP.,SwanA.J.,JennerL.,HunterB.,&Mugavin,J.(2012).AlcoholandOtherDrug

Withdrawal:PracticeGuidelines2nded.FitroyVictoria:TurningPointAlcoholandDrugCentre.

Galvin,R.,Bråthen,G.,Ivashynka,A.,Hillbom,M.,Tanasescu,R.,&Leone,M.A.(2010).EFNSGuidelinesfor

diagnosis,therapyandpreventionofWernickeencephalopathy.EuropeanJournalofNeurology,17(12),

1408-1418.

Gilpin,N.W.,&Koob,G.F.(2008).Neurobiologyofalcoholdependence:focusonmotivationalmechanisms.

Alcoholresearch&health:thejournaloftheNationalInstituteonAlcoholAbuseandAlcoholism,31(3),

185.

Gorsane,M.A.,Kebir,O.,Hache,G.,Blecha,L.,Aubin,H.J.,Reynaud,M.,&Benyamina,A.(2012).Isbaclofena

revolutionarymedicationinalcoholaddictionmanagement?Reviewandrecentupdates.Substanceabuse,

33(4),336-349.

Grouls,R.J.E.(2008).EthanolToxicologieBehandelinformatie,MonografieEthanol.Geraadpleegdop

http://toxicologie.org/Media/Default/Monografieen/NVZANVICEthanol7_20080529.docx

Grouls,R.J.E.(2012).Methanol.ToxicologieBehandelinformatie,MonografieMethanol.Geraadpleegdop

http://toxicologie.org/Media/Default/Monografieen/NVICMethanol%20rev110612.docx

Hammond,C.J.,Niciu,M.J.,Drew,S.,&Arias,A.J.(2015).AnticonvulsantsfortheTreatmentofAlcohol

WithdrawalSyndromeandAlcoholUseDisorders.CNSdrugs,29(4),293-311.

Harrington,C.,J.&Vardi,K.(2014).Delirium:Presentation,Epidemiology,andDiagnosticEvaluation(Part1).

RhodeIslandMedicalJournal.(June)18-23.

Heberlein,A.,Leggio,L.,Stichtenoth,D.,&Hillemacher,T.(2012).Thetreatmentofalcoholandopioid

dependenceinpregnantwomen.Currentopinioninpsychiatry,25(6),559-564.

HoornE.J.,Tuut,M.K.,HoorntjeS.J.,SaaseJ.L.M.C.van,Zietse,R.&GeersA.B.(2013).Dutchguidelineforthe

managementofelectrolytedisorders–2012revision,71(3),153-165

Isenberg-Grzeda,E.,Kutner,H.E.,&Nicolson,S.E.(2012).Wernicke-Korsakoff-syndrome:underrecognized

andunder-treated.Psychosomatics,53(6),507-516.

Jennings,M.&Adams,P.(2013).Mathematicsandthepharmacokineticsofalcohol.InStillman,G.A.,

92

Kaiser,G.,Blum,W.&Brown,J.P.(Ed.),TeachingMathematicalModelling:ConnectingtoResearchand

Practice(597-606)Dordrecht,Netherlands:SpringerNetherlands.

JongBaw,P.G.,vanVeen,M.M.,&Hoek,H.W.(2008).Thiaminedeficiëntieveroorzaaktdoormalnutritie;een

zeldzameoorzaak?TijdschriftvoorPsychiatrie50(9)611-5.

Koob,G.F.(2015).Addictionisarewarddeficitandstresssurfeitdisorder."BrainReward&StressSystemsin

Addiction:7.

Krupitsky,E.M.,Rudenko,A.A.,Burakov,A.M.,Slavina,T.Y.,Grinenko,A.A.,Pittman,B.,…&Krystal,J.H.

(2007).Antiglutamatergicstrategiesforethanoldetoxification:comparisonwithplaceboanddiazepam.

Alcoholism:Clinicalandexperimentalresearch,31(4),604-611.

Kunz,S.,Schulz,M.,Lewitzky,M.,Driessen,M.,&Rau,H.(2007).Earacupunctureforalcoholwithdrawalin

comparisonwitharomatherapy:arandomized-controlledrrial.Alcoholism:ClinicalandExperimental

Research,31(3),436-442

Lambers,W.,Kraaijenbrink,B.,&Siegert,C.(2014).Therefeedingsyndrome.Nederlandstijdschriftvoor

geneeskunde,159,A8610-A8610.Leone,M.A.,Vigna-Taglianti,F.,Avanzi,G.,Brambilla,R.,&Faggiano,F.

(2010).Gamma-hydroxybutyrate(GHB)fortreatmentofalcoholwithdrawalandpreventionofrelapses.The

CochraneLibrary.

Lingford-Hughes,A.R.,Welch,S.,Peters,L.,&Nutt,D.J.(BritishAssociationforPsychopharmacology)(2012).

BAPupdatedguidelines:evidence-basedguidelinesforthepharmacologicalmanagementofsubstance

abuse,harmfuluse,addictionandcomorbidity:recommendationsfromBAP.Journalof

Psychopharmacology,26(7),899-952.

Lishman,W.A.(1998).Thepsychologicalconsequencesofcerebraldisorder.OrganicPsychiatry.3rdedition.

US:BlackwellSciencesLtd,723-733.

Liu,B.A.,Mittmann,N.,Knowles,S.R.,&Shear,N.H.(1996).Hyponatremiaandthesyndromeofinappropriate

secretionofantidiuretichormoneassociatedwiththeuseofselectiveserotoninreuptakeinhibitors:a

reviewofspontaneousreports.CMAJ:CanadianMedicalAssociationJournal,155(5),519.

Liu,J.,&Wang,L.N.(2015).Baclofenforalcoholwithdrawal.TheCochraneLibraryLu,W.,Matulonis,U.A.,

Doherty-Gilman,A.,Lee,H.,Dean-Clower,E.,Rosulek,A.,…&Wayne,P.M.(2009).Acupuncturefor

chemotherapy-inducedneutropeniainpatientswithgyneologicmalignancies:apilotrandomized,sham-

controlledclinicaltrial.TheJournalofAlternativeandComplementaryMedicine,15(7),745-753.

Maldonado,J.R.,Nguyen,L.H.,Schader,E.M.,&Brooks,J.O.(2012).Benzodiazepineloadingversus

symptom-triggeredtreatmentofalcoholwithdrawal:aprospective,randomizedclinicaltrial.General

hospitalpsychiatry,34(6),611-617.

Maldonado,J.R.,Sher,Y.,Ashouri,J.F.,Hills-Evans,K.,Swendsen,H.,Lolak,S.,&Miller,A.C.(2014).The

“PredictionofAlcoholWithdrawalSeverityScale”(PAWSS):systematicliteraturereviewandpilotstudyofa

newscaleforthepredictionofcomplicatedalcoholwithdrawalsyndrome.Alcohol,48(4),375-390.

Mainerova,B.,Prasko,J.,Latalova,K.,Axmann,K.,Cerna,M.,Horacek,R.,&Bradacova,R.(2015).Alcohol

withdrawaldelirium-diagnosis,courseandtreatment.BiomedicalPapers,159(1),044-052

Mattoo,S.K.,Kate,N.,&Verma,A.K.(2012).Refractoydeliriumtremens:acasereportandbriefreview.

Innovationsinclinicalneuroscience,9(3),19.

Mayo-Smith,M.F.,Beecher,L.H.,Fischer,T.L.,Gorelick,D.A.,Guillaume,J.L.,Hill,A.,...&Melbourne,J.

(2004).Managementofalcoholwithdrawaldelirium:anevidence-basedpracticeguideline.Archivesof

internalmedicine,164(13),1405-1412.

92

Kaiser,G.,Blum,W.&Brown,J.P.(Ed.),TeachingMathematicalModelling:ConnectingtoResearchand

Practice(597-606)Dordrecht,Netherlands:SpringerNetherlands.

JongBaw,P.G.,vanVeen,M.M.,&Hoek,H.W.(2008).Thiaminedeficiëntieveroorzaaktdoormalnutritie;een

zeldzameoorzaak?TijdschriftvoorPsychiatrie50(9)611-5.

Koob,G.F.(2015).Addictionisarewarddeficitandstresssurfeitdisorder."BrainReward&StressSystemsin

Addiction:7.

Krupitsky,E.M.,Rudenko,A.A.,Burakov,A.M.,Slavina,T.Y.,Grinenko,A.A.,Pittman,B.,…&Krystal,J.H.

(2007).Antiglutamatergicstrategiesforethanoldetoxification:comparisonwithplaceboanddiazepam.

Alcoholism:Clinicalandexperimentalresearch,31(4),604-611.

Kunz,S.,Schulz,M.,Lewitzky,M.,Driessen,M.,&Rau,H.(2007).Earacupunctureforalcoholwithdrawalin

comparisonwitharomatherapy:arandomized-controlledrrial.Alcoholism:ClinicalandExperimental

Research,31(3),436-442

Lambers,W.,Kraaijenbrink,B.,&Siegert,C.(2014).Therefeedingsyndrome.Nederlandstijdschriftvoor

geneeskunde,159,A8610-A8610.Leone,M.A.,Vigna-Taglianti,F.,Avanzi,G.,Brambilla,R.,&Faggiano,F.

(2010).Gamma-hydroxybutyrate(GHB)fortreatmentofalcoholwithdrawalandpreventionofrelapses.The

CochraneLibrary.

Lingford-Hughes,A.R.,Welch,S.,Peters,L.,&Nutt,D.J.(BritishAssociationforPsychopharmacology)(2012).

BAPupdatedguidelines:evidence-basedguidelinesforthepharmacologicalmanagementofsubstance

abuse,harmfuluse,addictionandcomorbidity:recommendationsfromBAP.Journalof

Psychopharmacology,26(7),899-952.

Lishman,W.A.(1998).Thepsychologicalconsequencesofcerebraldisorder.OrganicPsychiatry.3rdedition.

US:BlackwellSciencesLtd,723-733.

Liu,B.A.,Mittmann,N.,Knowles,S.R.,&Shear,N.H.(1996).Hyponatremiaandthesyndromeofinappropriate

secretionofantidiuretichormoneassociatedwiththeuseofselectiveserotoninreuptakeinhibitors:a

reviewofspontaneousreports.CMAJ:CanadianMedicalAssociationJournal,155(5),519.

Liu,J.,&Wang,L.N.(2015).Baclofenforalcoholwithdrawal.TheCochraneLibraryLu,W.,Matulonis,U.A.,

Doherty-Gilman,A.,Lee,H.,Dean-Clower,E.,Rosulek,A.,…&Wayne,P.M.(2009).Acupuncturefor

chemotherapy-inducedneutropeniainpatientswithgyneologicmalignancies:apilotrandomized,sham-

controlledclinicaltrial.TheJournalofAlternativeandComplementaryMedicine,15(7),745-753.

Maldonado,J.R.,Nguyen,L.H.,Schader,E.M.,&Brooks,J.O.(2012).Benzodiazepineloadingversus

symptom-triggeredtreatmentofalcoholwithdrawal:aprospective,randomizedclinicaltrial.General

hospitalpsychiatry,34(6),611-617.

Maldonado,J.R.,Sher,Y.,Ashouri,J.F.,Hills-Evans,K.,Swendsen,H.,Lolak,S.,&Miller,A.C.(2014).The

“PredictionofAlcoholWithdrawalSeverityScale”(PAWSS):systematicliteraturereviewandpilotstudyofa

newscaleforthepredictionofcomplicatedalcoholwithdrawalsyndrome.Alcohol,48(4),375-390.

Mainerova,B.,Prasko,J.,Latalova,K.,Axmann,K.,Cerna,M.,Horacek,R.,&Bradacova,R.(2015).Alcohol

withdrawaldelirium-diagnosis,courseandtreatment.BiomedicalPapers,159(1),044-052

Mattoo,S.K.,Kate,N.,&Verma,A.K.(2012).Refractoydeliriumtremens:acasereportandbriefreview.

Innovationsinclinicalneuroscience,9(3),19.

Mayo-Smith,M.F.,Beecher,L.H.,Fischer,T.L.,Gorelick,D.A.,Guillaume,J.L.,Hill,A.,...&Melbourne,J.

(2004).Managementofalcoholwithdrawaldelirium:anevidence-basedpracticeguideline.Archivesof

internalmedicine,164(13),1405-1412.

93

Mensink,P.A.J.S.,DeBont,M.A.T.,Remijnse-Meester,T.A.,Kattemölle-vandenBerg,S.,Liefaard,A.H.B.,

Meijers,J.M.M.,…&Vriezen,J.A.(2010).LandelijkeEerstelijnsSamenwerkingsAfspraakOndervoeding

(LESA).HuisartsWet,53(7),7-10.

Merkx,M.J.,Schippers,G.M.,Koeter,M.W.,deWildt,W.A.,Vedel,E.,Goudriaan,A.E.,&vandenBrink,W.

(2014).Treatmentoutcomeofalcoholusedisorderoutpatientswithorwithoutmedicallyassisted

detoxification.Journalofstudiesondrugsandalcohol,75(6),993-998.

Minozzi,S.,Amato,L.,Vecchi,S.,&Davoli,M.(2010).Anticonvulsantsforalcoholwithdrawal.TheCochrane

Library.

Mirijello,A.,D’Angelo,C.,Ferrulli,A.,Vassallo,G.,Antonelli,M.,Caputo,F.,...&Addolorato,G.(2015).

Identificationandmanagementofalcoholwithdrawalsyndrome.Drugs,75(4),353-365.

Multidisciplinairerichtlijnstoornisseninhetgebruikvanalcohol.(2009).Richtlijnvoordediagnostieken

behandelingvanvolwassenpatiëntenmeteenstoornisinhetgebruikvanalcohol.Utrecht:Landelijke

StuurgroepMultidisciplinaireRichtlijnontwikkelingindeGGZ.

Muncie,H.L.,Yasinian,Y.,&Oge,L.(2013).Outpatientmanagementofalcoholwithdrawalsyndrome.

Americanfamilyphysician,88(9),589-595.

Muzyk,A.J.,Fowler,J.A.,Norwood,D.K.,&Chilipko,A.(2011).Roleofα2-agonistsinthetreatmentofacute

alcoholwithdrawal.AnnalsofPharmacotherapy,45(5),649-657

Nadkarni,A.,Endsley,P.,Bhatia,U.,Fuhr,D.C.,Noorani,A.,Naik,A.,…&Velleman,R.(2016).Community

detoxificationforalcoholdependence:asystematicreview.DrugandAlcoholReview.[Epubaheadof

print].

NationalGuidelineClearinghouse(NGC)(2011).AgencyforHealthcareResearchandQuality,Rockville,MD.

NederlandseInternistenVereniging(NIV)(2012).RichtlijnElektrolytstoornissen.Utrecht:Nederlandse

InternistenVereniging.

http://nederlandsvoedingsteamoverleg.nl/content/media/NVOnderwerp%20Refeedingsyndroom%20-

%20Eindversie%20jan%202013.pdf)

NICE.(2011).Alcohol-usedisorders:diagnosis,assessmentandmanagementofharmfuldrinkingandalcohol

dependence.NICEclinicalguideline115.Manchester:(NHS)NationalInstituteforHealthandClinical

Excellence.

Olmsted,C.L.,&Kockler,D.R.(2008).Topiramateforalcoholdependence.AnnalsofPharmacotherapy,42(10),

1475-1480.

Pani,P.P.,Trogu,E.,Pacini,M.,&Maremmani,I.(2014).Anticonvulsantsforalcoholdependence.The

CochraneLibrary.

Petit,G.,Kornreich,C.,Dan,B.,Verbanck,P.,Campanella,S.(2014).Electrophysiologicalcorrelatesofalcohol-

andnon-alcohol-relatedstimuliprocessinginbingedrinkers:afollow-upstudy.JPsychopharmacol28(11):

1041-1052.

Pisani,F.,Oteri,G.,Costa,C.,DiRaimondo,G.,&DiPerri,R.(2002).Effectsofpsychotropicdrugsonseizure

threshold.DrugSafety,25(2),91-110.

Rietjens,S.J.,deLange,D.W.,&Meulenbelt,J.(2014).Ethyleneglycolormethanolintoxication:which

antidoteshouldbeused,fomepizoleorethanol.Netherlands:TheJournalofMedicine,72(2),73-79.

Roerecke,M.,Rehm,J.(2010).Irregularheavydrinkingoccasionsandriskofischemicheartdisease:a

systematicreviewandmeta-analysis.AmJEpidemiol171(6):633-644.

Rolland,B.,Paille,F.,Gillet,C.,Rigaud,A.,Moirand,R.,Dano,C.,…&Aubin,H.J.(2016).Pharmacotherapyfor

alcoholdependence:the2015recommendationsoftheFrenchAlcoholSociety,issuedinpartnershipwith

theEuropeanFederationofAddictionSocieties.CNSNeuroscience&Therapeutics,22(1),25-37.

94

Room,R.,Babor,T.,&Rehm,J.(2005).AlcoholandPublichHealth.TheLancet,365(9458),519-530.

Sachdeva,A.,Chandra,M.,&Deshpande,S.N.(2014).Acomparativestudyoffixedtaperingdoseregimen

versussymptom-triggeredregimenoflorazepamforalcoholdetoxification.AlcoholandAlcoholism,49(3),

287-291.

Sarai,M.,Tejani,A.M.,Chan,A.H.,Kuo,I.F.,&Li,J.(2013).Magnesiumforalcoholwithdrawal.TheCochrane

Library.

Schippers,G.M.,DeJong,C.A.J.,Lehert,P.,Potgieter,A.,Deckers,F.,Casselman,J.,&Geerlings,P.J.(1997).

Theobsessivecompulsivedrinkingscale:translationintoDutchandpossiblemodifications.European

AddictionResearch,3(3),116-122.

Schuckit,M.A.(2014).Recognitionandmanagementofwithdrawaldelirium(deliriumtremens).NewEngland

JournalofMedicine,371(22),2109-2113.

Singh,T.D.,Fugate,J.E.,&Rabinstein,A.A.(2014).Centralpontineandextrapontinemyelinolysis:a

systematicReview.EuropeanJournalofNeurology,21(12),1443–1450.

Soyka,M.,&Horak,M.(2004).Outpatientalcoholdetoxification:implementationefficacyandoutcome

effectivenessofamodelproject.EuropeanAddictionResearch,10(4),180-187.

Soyka,M.,Helten,B.,Cleves,M.,&Schmidt,P.(2013).Highrehospitalizationrateinalcohol-inducedpsychotic

disorder.Europeanarchivesofpsychiatryandclinicalneuroscience,263(4),309-313.

Staner,L.,Boeijinga,P.,Danel,T.,Gendre,I.,Muzet,M.,Landron,F.&LuthringerR.(2006).Effectsof

acamprosateonsleepduringalcoholwithdrawal:Adouble-blindplacebo-controlledpolysomnographic

studyinalcohol-dependentsubjects.Alcoholism:ClinicalandExperimentalResearch,30(9),1492-1499.

Steiner,L.A.(2011).Postoperativedelirium.Part2:detection,preventionandtreatment.EuropeanJournalof

Anaesthesiology(EJA),28(10),723-732.

SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA)(2006).DetoxificationandSubstance

AbuseTreatment.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series45.Rockville,MD:SubstanceAbuseand

MentalHealthServicesAdministration.

Sullivan,J.T.,Sykora,K.,Scheiderman,J.,Naranjo,C.A.&Sellers,E.M.(1989).AssessmentofAlcohol

Withdrawal:therevisedclinicalinstitutewithdrawalassessmentforalcoholscale(CIWA-Ar).BritishJournal

ofAddiction.84,1353-1357.

TheManagementofSubstanceUseDisordersWorkGroup(2009).VA/DoDClinicalPracticalGuidelineforthe

ManagementofSubtanceUseDisorders

Trimbos-instituut,NationaleDrugmonitor,2015

Vries,A.P.J.G.,de(2009).ROB;Levi,MM(NederlandscheInternistenVereeniging).AcuteBoekje.Alphenaan

denRijn:vanZuidenCommunicationsBV.

Warren,K.R.,Hewitt,B.G.,&Thomas,J.D.(2011).Fetalalcoholspectrumdisorders:researchchallengesand

opportunities.Alcoholresearch&health:thejournaloftheNationalInstituteonAlcoholAbuseand

Alcoholism,34(1),4.

White,A.(2013).Trialsofacupuncturefordrugdependence:arecommendationforhypothesesbasedonthe

literature.AcupunctureinMedicine,31(3),297-304.

Woo,M.H.,&Smythe,M.A.(1997).AssociationofSIADHwithselectiveserotoninreuptakeinhibitors.The

AnnalsofPharmacotherapy,31(1),108-110.

ZorginstituutNederland(2016).FarmacotherapeutischKompas.RijksoverheidZorginstituutNederland.

94

Room,R.,Babor,T.,&Rehm,J.(2005).AlcoholandPublichHealth.TheLancet,365(9458),519-530.

Sachdeva,A.,Chandra,M.,&Deshpande,S.N.(2014).Acomparativestudyoffixedtaperingdoseregimen

versussymptom-triggeredregimenoflorazepamforalcoholdetoxification.AlcoholandAlcoholism,49(3),

287-291.

Sarai,M.,Tejani,A.M.,Chan,A.H.,Kuo,I.F.,&Li,J.(2013).Magnesiumforalcoholwithdrawal.TheCochrane

Library.

Schippers,G.M.,DeJong,C.A.J.,Lehert,P.,Potgieter,A.,Deckers,F.,Casselman,J.,&Geerlings,P.J.(1997).

Theobsessivecompulsivedrinkingscale:translationintoDutchandpossiblemodifications.European

AddictionResearch,3(3),116-122.

Schuckit,M.A.(2014).Recognitionandmanagementofwithdrawaldelirium(deliriumtremens).NewEngland

JournalofMedicine,371(22),2109-2113.

Singh,T.D.,Fugate,J.E.,&Rabinstein,A.A.(2014).Centralpontineandextrapontinemyelinolysis:a

systematicReview.EuropeanJournalofNeurology,21(12),1443–1450.

Soyka,M.,&Horak,M.(2004).Outpatientalcoholdetoxification:implementationefficacyandoutcome

effectivenessofamodelproject.EuropeanAddictionResearch,10(4),180-187.

Soyka,M.,Helten,B.,Cleves,M.,&Schmidt,P.(2013).Highrehospitalizationrateinalcohol-inducedpsychotic

disorder.Europeanarchivesofpsychiatryandclinicalneuroscience,263(4),309-313.

Staner,L.,Boeijinga,P.,Danel,T.,Gendre,I.,Muzet,M.,Landron,F.&LuthringerR.(2006).Effectsof

acamprosateonsleepduringalcoholwithdrawal:Adouble-blindplacebo-controlledpolysomnographic

studyinalcohol-dependentsubjects.Alcoholism:ClinicalandExperimentalResearch,30(9),1492-1499.

Steiner,L.A.(2011).Postoperativedelirium.Part2:detection,preventionandtreatment.EuropeanJournalof

Anaesthesiology(EJA),28(10),723-732.

SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA)(2006).DetoxificationandSubstance

AbuseTreatment.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series45.Rockville,MD:SubstanceAbuseand

MentalHealthServicesAdministration.

Sullivan,J.T.,Sykora,K.,Scheiderman,J.,Naranjo,C.A.&Sellers,E.M.(1989).AssessmentofAlcohol

Withdrawal:therevisedclinicalinstitutewithdrawalassessmentforalcoholscale(CIWA-Ar).BritishJournal

ofAddiction.84,1353-1357.

TheManagementofSubstanceUseDisordersWorkGroup(2009).VA/DoDClinicalPracticalGuidelineforthe

ManagementofSubtanceUseDisorders

Trimbos-instituut,NationaleDrugmonitor,2015

Vries,A.P.J.G.,de(2009).ROB;Levi,MM(NederlandscheInternistenVereeniging).AcuteBoekje.Alphenaan

denRijn:vanZuidenCommunicationsBV.

Warren,K.R.,Hewitt,B.G.,&Thomas,J.D.(2011).Fetalalcoholspectrumdisorders:researchchallengesand

opportunities.Alcoholresearch&health:thejournaloftheNationalInstituteonAlcoholAbuseand

Alcoholism,34(1),4.

White,A.(2013).Trialsofacupuncturefordrugdependence:arecommendationforhypothesesbasedonthe

literature.AcupunctureinMedicine,31(3),297-304.

Woo,M.H.,&Smythe,M.A.(1997).AssociationofSIADHwithselectiveserotoninreuptakeinhibitors.The

AnnalsofPharmacotherapy,31(1),108-110.

ZorginstituutNederland(2016).FarmacotherapeutischKompas.RijksoverheidZorginstituutNederland.

95

7 OpioïdenMichelWolters•MentevanderBeek•ThomasKnuijver•MaartenBelgersSamenvatting• Neurobiologie De intensiteit van effecten van opioïden is afhankelijkheid van de hoeveelheid en snelheid waarmee de opioïde het brein bereikt en bindt aan de opioïdereceptor. Langdurig gebruik van opioïden verandert de fysieke structuur en fysiologie van het brein en veroorzaakt een allostase van neuronale en hormonale systemen. • Intoxicatie Het intoxicatiebeeld van opioïden is een dempingstoestand, dat zich kenmerkt door miosis, verlaagd bewustzijn, ademdepressie of coma. Hierbij kunnen ook lichaamstemperatuur, pols en bloeddruk verlaagd zijn. • Onthoudingsbeeld (DSM-5) Alle opioïden geven vergelijkbare onthoudingssyndromen, hoewel het tijdstip van aanvang, intensiteit en duur aanzienlijk kunnen verschillen. Het onthoudingsbeeld begint vaak met subjectieve klachten en bestaat doorgaans uit angst- en spanningsklachten, rusteloosheid, prikkelbaarheid en spierpijn in (vooral) de rug en de benen. Vervolgens ontstaan er meer objectieve klachten als dysforie, misselijkheid, braken, lacrimatie, rhinorree, mydriasis, pilo-erectie, zweten, diarree, gapen, koorts en slaapklachten. Het onthoudingssyndroom is zelden levensbedreigend, maar moeilijk te doorstaan door het oncomfortabele gevoel. Bij kortwerkende opioïden ontstaat het acute onthoudingsbeeld doorgaans binnen enkele uren na de laatste inname en dalen de klachten sterk na dag vier. Bij langer werkende opioïden beginnen de klachten gemiddeld twee tot vier dagen na de laatste dosis en nemen af rond dag tien. • Indicatie detoxificatie Bij opioïde-detoxificatie is het terugvalpercentage hoog. Een agonistonderhoudsbehandeling is een alternatief voor abstinentie. Het is van belang een inschatting te maken van de haalbaarheid van detoxificatie. Het risico van verminderde tolerantie voor opioïden en daaraan gerelateerd het risico op een overdosis moet hierin worden meegewogen. • Screening Bestaat uit een uitvoerige verslavingsanamnese, psychiatrische screening, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. • Bepaling van de setting Indicaties voor een intramurale detoxificatie zijn het niet succesvol afronden van eerdere ambulante detoxificaties, aanzienlijke en ernstige fysieke of psychische gezondheidsproblemen, complexe meervoudige detoxificatie, aanzienlijke sociale problemen, niet succesvolle stabilisatie van het gebruik van opioïden door middel van farmacologische behandeling, eerdere hevige onthoudingsverschijnselen, zwangerschap en ouderen. • Monitoring Tijdens een detoxificatie is een regelmatige controle op complicaties zoals ademdepressie (ten gevolge van intoxicatie) en dehydratie noodzakelijk. Onthoudingssymptomen dienen minimaal eenmaal daags op gestructureerde wijze gemonitord te worden. De COWS of SOS/OOS wordt hiervoor geadviseerd. • Farmacotherapie bij onthoudingsverschijnselen Afbouw van methadon of met het combinatiepreparaat buprenorfine/naloxon wordt geadviseerd. De keus voor opioïd agonist is afhankelijk van de medicatie waar de patiënt reeds mee behandeld wordt.

InleidingOpiatenzijnstoffendiedirectuitdeslaapbol(Papaversomniferum)wordengewonnenofdaareensynthetischebewerkingvanzijn,bijvoorbeeldmorfine,codeïne,heroïne,oxycodon.Opiatenvallenonderdebrederegroepvanopioïden.Ditzijnallestoffendiedoorinteractie

96

metopioïdereceptorenmorfine-achtigeeffectenveroorzaken,waaronderbijvoorbeeldendorfine,methadon,fentanylenbuprenorphine(Galantere.a.,2008).Opioïdenkunnenwordenonderverdeeldvolgenshunspecifiekebindingaandeopioïdereceptoren:1)alsagonist:hetsignaalmolecuulbindtzichaaneenreceptorenactiveertdosis-afhankelijkeenbiologischproceszoalsheroïne,methadon,morfine,oxycodon,tramadol,noscapineencodeïne,2)alsantagonist:hetsignaalmolecuulbindtzichaaneenreceptorzondereenbiologischeresponsopteroepenzoalsnaloxon,naltrexonennalmefeenof3)alspartiëleagonist.Hetsignaalmolecuulbindtzichaandereceptorwaarbijinlagedoseringenheteffecterglijktopdatvaneenagonist.Bijhogeredoseringenneemtdebezettingvanreceptorentoe,maarheteffectismindersterkdanbijeenvolledigeagonistenbereikteenplafondzoalsbijbuprenorfine.Afhankelijkvandesterktevandereceptorbindingkaneenantagonisteenagonistvandebindingverwijderenendienseffectdaardoorgeheelofgedeeltelijkopheffen.Opdezelfdewijzekaneenpartiëleagonisteenaanwezigeagonistverdringenwaardoorhetuiteindelijkeeffectverzwakt(SAMHSATIP40(2007);figuur7.1).Opioïdenzijnkrachtigemodulatorsvanvelefysiologischeenpsychologischeprocessen(Evans&Cahill,2016).Erzijnverschillendetypenvanopioïdreceptorenbekend(zoalsdedelta,kappa,enmuopioïdereceptor).Dezereceptorenbevindenzichnietalleenindehersenen,maarookinonderanderehetruggenmerg,periferezenuwenenhetmaagdarmstelsel.Dezesubtypeshebbenelkeenwatanderwerkingsprofielwaardoorhetuiteindelijkklinischeeffectvaneenopioïd(ant)agonistafhangtvandiensaffiniteitmetdezeverschillendesubtypes.Heroïne(di-acetylmorfine)wordtgemaaktdooracetyleringvanmorfine,watminderhydrofielenmeerlipofielisdanmorfine.Heroïnepasseertgemakkelijkerdebloed-hersenbarrièreenwordtsnellerindehersenenopgenomendanmorfinewaardoorheteffectgeconcentreerderenintenserisdanbijmorfine.Deintensiteitisafhankelijkvandehoeveelheidendesnelheidwaarmeedeopioïdehetbreinbereiktenbindtaandeopioïdereceptoren.Hoewelopioïdenmeestalwordenvoorgeschrevenompijntebeheersen,hoestteverminderenofdiarreeteverlichten,producerenzeookgevoelensvaneuforie,rustensedatie.Hetsnelopkomendeenprettigegevoeldatheroïneveroorzaaktwordteen‘rush’of‘flash’genoemd.Naastdeeuforieervaartdeopioïdegebruikervaakeenwarmgevoelvandehuid,eendrogemond,eenzwaargevoelindeledematen,somsmetnausea,emesisenpruritus.Ookkanersprakezijnvansedatie,eenvertraagdhartritmeenademdepressie.Depositieveeffectenzorgenervoordatopioïdenlangdurigofblijvendgebruiktworden,ondanksdeontwikkelingvanernstigeproblemen(Schuckit,2016).Langduriggebruikvanopioïdenverandertdefysiekestructuurenfysiologievanhetbreinenveroorzaakteenallostasevanneuronaleenhormonalesystemen(Evans&Cahill,2016).Deeffectenvanopioïdenveranderenvanpositiefbekrachtigendnaarnegatiefbekrachtigend,vanimpulsiefnaarcompulsiefzoekennaarengebruikenvanopioïden,waarbijsteedsmeerhetverminderenvanonbehaaglijkgevoelvooropkomttestaan.Opioïdengebruikleidttotafnamevanhetvolumevandewittemassaindehersenenmetgevolgenvoorbesluitvaardigheid,gedragsregulatieencopinginstressvollesituaties.Chronischgebruikvanopioïdenleidttottolerantie,fysiekeafhankelijkheid,cravingenleidtvaaktoternstige

96

metopioïdereceptorenmorfine-achtigeeffectenveroorzaken,waaronderbijvoorbeeldendorfine,methadon,fentanylenbuprenorphine(Galantere.a.,2008).Opioïdenkunnenwordenonderverdeeldvolgenshunspecifiekebindingaandeopioïdereceptoren:1)alsagonist:hetsignaalmolecuulbindtzichaaneenreceptorenactiveertdosis-afhankelijkeenbiologischproceszoalsheroïne,methadon,morfine,oxycodon,tramadol,noscapineencodeïne,2)alsantagonist:hetsignaalmolecuulbindtzichaaneenreceptorzondereenbiologischeresponsopteroepenzoalsnaloxon,naltrexonennalmefeenof3)alspartiëleagonist.Hetsignaalmolecuulbindtzichaandereceptorwaarbijinlagedoseringenheteffecterglijktopdatvaneenagonist.Bijhogeredoseringenneemtdebezettingvanreceptorentoe,maarheteffectismindersterkdanbijeenvolledigeagonistenbereikteenplafondzoalsbijbuprenorfine.Afhankelijkvandesterktevandereceptorbindingkaneenantagonisteenagonistvandebindingverwijderenendienseffectdaardoorgeheelofgedeeltelijkopheffen.Opdezelfdewijzekaneenpartiëleagonisteenaanwezigeagonistverdringenwaardoorhetuiteindelijkeeffectverzwakt(SAMHSATIP40(2007);figuur7.1).Opioïdenzijnkrachtigemodulatorsvanvelefysiologischeenpsychologischeprocessen(Evans&Cahill,2016).Erzijnverschillendetypenvanopioïdreceptorenbekend(zoalsdedelta,kappa,enmuopioïdereceptor).Dezereceptorenbevindenzichnietalleenindehersenen,maarookinonderanderehetruggenmerg,periferezenuwenenhetmaagdarmstelsel.Dezesubtypeshebbenelkeenwatanderwerkingsprofielwaardoorhetuiteindelijkklinischeeffectvaneenopioïd(ant)agonistafhangtvandiensaffiniteitmetdezeverschillendesubtypes.Heroïne(di-acetylmorfine)wordtgemaaktdooracetyleringvanmorfine,watminderhydrofielenmeerlipofielisdanmorfine.Heroïnepasseertgemakkelijkerdebloed-hersenbarrièreenwordtsnellerindehersenenopgenomendanmorfinewaardoorheteffectgeconcentreerderenintenserisdanbijmorfine.Deintensiteitisafhankelijkvandehoeveelheidendesnelheidwaarmeedeopioïdehetbreinbereiktenbindtaandeopioïdereceptoren.Hoewelopioïdenmeestalwordenvoorgeschrevenompijntebeheersen,hoestteverminderenofdiarreeteverlichten,producerenzeookgevoelensvaneuforie,rustensedatie.Hetsnelopkomendeenprettigegevoeldatheroïneveroorzaaktwordteen‘rush’of‘flash’genoemd.Naastdeeuforieervaartdeopioïdegebruikervaakeenwarmgevoelvandehuid,eendrogemond,eenzwaargevoelindeledematen,somsmetnausea,emesisenpruritus.Ookkanersprakezijnvansedatie,eenvertraagdhartritmeenademdepressie.Depositieveeffectenzorgenervoordatopioïdenlangdurigofblijvendgebruiktworden,ondanksdeontwikkelingvanernstigeproblemen(Schuckit,2016).Langduriggebruikvanopioïdenverandertdefysiekestructuurenfysiologievanhetbreinenveroorzaakteenallostasevanneuronaleenhormonalesystemen(Evans&Cahill,2016).Deeffectenvanopioïdenveranderenvanpositiefbekrachtigendnaarnegatiefbekrachtigend,vanimpulsiefnaarcompulsiefzoekennaarengebruikenvanopioïden,waarbijsteedsmeerhetverminderenvanonbehaaglijkgevoelvooropkomttestaan.Opioïdengebruikleidttotafnamevanhetvolumevandewittemassaindehersenenmetgevolgenvoorbesluitvaardigheid,gedragsregulatieencopinginstressvollesituaties.Chronischgebruikvanopioïdenleidttottolerantie,fysiekeafhankelijkheid,cravingenleidtvaaktoternstige

97

verslavingsproblematiek.Dehogehoeveelhedenkunnenleidentotademdepressieenoverlijden(Schuckit,2016).

Figuur7.1Conceptuelerepresentatievanopioïdeeffectengerelateerdaandedosering(bron:SAMHSATIP40,2007)

7.1 Screeningendiagnostiek7.1.1 Welkeinformatieisvanbelangomdeernstvanopioïde-intoxicatievasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingHetintoxicatiebeeldvanopioïdeniseendempingstoestand,datzichkenmerktdoormiosis(‘pinpoint’pupilvernauwing),verlaagdbewustzijnofcoma.Hierbijkunnenookdelichaamstemperatuur,polsenbloeddrukverlaagdzijn.Opioïdenkunneneensterkerespiratoiredepressieveroorzaken.Eenoverdosisvergroothetrisicoopapneuenfatalehypoxieenisdebelangrijkstedoodsoorzaakvoorgebruikersvanopioïden(WHO2014).Detoxischeeffectenenbijbehorenderisico’skunnenversterktwordendoorinteractiemetcomedicatie(bijvoorbeeldsedativa)en/ofpolygebruik(bijvoorbeeldalcohol)(NIH,2014).Ademdepressiekomtsignificantvakervoorbijgebruikvaninjecteerbareopioïdenenbijmensenmeteenhogetolerantie(Jolleye.a.,2015).Hetrisicoopoverdoseringkomtvakervoorindeperiodenadateenbestaandeopioïdetolerantieisafgenomen,zoalsnaeendetoxificatie(NICE,2008;Schuckit,2016).Conclusies

98

Niveau 3

Het intoxicatiebeeld van opioïden kan ernstige (dodelijke) gevolgen laten zien. Ademdepressie komt significant veel voor bij gebruik van injecteerbare opioïden en bij mensen met een hoge opioïde tolerantie. C Jolley e.a., 2015 D NIH, 2014

Niveau 4

De toxische effecten en bijbehorende risico’s van opioïden kunnen versterkt zijn als gevolg van interactie met comedicatie (sedativa) en/of polygebruik. D NIH, 2014

Aanbeveling

• Wees alert op een intoxicatiebeeld.

7.1.2 Welkeinformatieisvanbelangomdeernstvanhetopioïde-onthoudingssyndroom

vasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingHetopioïde-onthoudingssyndroomontstaatnahetstoppenofgedurendehetafbouwenvanopioïden,meestalnalangdurigheroïne-ofmethadongebruik.Ertredentegengesteldefysiologischeenpsychologischeeffectenopvanacuteintoxicatie(Evans&Cahill,2016;Schuckit,2016).Alleopioïdengevenvergelijkbareonthoudingssyndromen,hoewelhettijdstipvanaanvang,intensiteitenduuraanzienlijkkunnenverschillen(VAD,2010).Deernsthangtafvandegebruiktedrug,detotaledagelijksedosering,hetintervaltussendedoses,deduurvanhetgebruikendeindividuelegevoeligheid.Hetonthoudingssyndroomkanookontstaannahettoedienenvaneenopioïde-antagonistnaeenperiodevanopioïdengebruik.Hetkanverderuitgeloktwordendoordetoedieningvaneenopioïdepartiëleagonist/antagonistbijiemanddieeenvolleagonistgebruikt.Hetonthoudingsbeeldbegintvaakmetsubjectieveklachtenzoalsangst-enspanningsklachten,rusteloosheid,prikkelbaarheidenspierpijnin(vooral)derugendebenen.Vervolgensontstaanermeerobjectieveklachtenalsdysforie,misselijkheid,braken,lacrimatie,rhinorree,mydriasis,pilo-erectie,zweten,diarree,gapen,koortsenslaapklachten.Mannenkunnenspontaneejaculatieskrijgen.Koortsenpilo-erectiewordenmeestalindeklinieknietwaargenomen,omdathetbeeldzichdoorgaansnietzoverontwikkeltvanwegedemedischebehandelingdiewordtingezet.Onthoudingkanenkeleurennadelaatsteinnameontstaan(NIH,2014).Bijkortwerkendeopioïdenzoalsheroïneontstaathetacuteonthoudingsbeelddoorgaansbinnenenkeleurennadelaatsteinnameendalensterknadagvier.Bijlangerwerkendeopioïden,zoalsmethadonofbuprenorfine,beginnendeklachtengemiddeldtweetotvierdagennadelaatstedosisennemenafronddagtien.Nainnamevaneenopioïde-antagonistontstaanervrijwelonmiddellijkonthoudingssymptomen(Schuckit,

98

Niveau 3

Het intoxicatiebeeld van opioïden kan ernstige (dodelijke) gevolgen laten zien. Ademdepressie komt significant veel voor bij gebruik van injecteerbare opioïden en bij mensen met een hoge opioïde tolerantie. C Jolley e.a., 2015 D NIH, 2014

Niveau 4

De toxische effecten en bijbehorende risico’s van opioïden kunnen versterkt zijn als gevolg van interactie met comedicatie (sedativa) en/of polygebruik. D NIH, 2014

Aanbeveling

• Wees alert op een intoxicatiebeeld.

7.1.2 Welkeinformatieisvanbelangomdeernstvanhetopioïde-onthoudingssyndroom

vasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingHetopioïde-onthoudingssyndroomontstaatnahetstoppenofgedurendehetafbouwenvanopioïden,meestalnalangdurigheroïne-ofmethadongebruik.Ertredentegengesteldefysiologischeenpsychologischeeffectenopvanacuteintoxicatie(Evans&Cahill,2016;Schuckit,2016).Alleopioïdengevenvergelijkbareonthoudingssyndromen,hoewelhettijdstipvanaanvang,intensiteitenduuraanzienlijkkunnenverschillen(VAD,2010).Deernsthangtafvandegebruiktedrug,detotaledagelijksedosering,hetintervaltussendedoses,deduurvanhetgebruikendeindividuelegevoeligheid.Hetonthoudingssyndroomkanookontstaannahettoedienenvaneenopioïde-antagonistnaeenperiodevanopioïdengebruik.Hetkanverderuitgeloktwordendoordetoedieningvaneenopioïdepartiëleagonist/antagonistbijiemanddieeenvolleagonistgebruikt.Hetonthoudingsbeeldbegintvaakmetsubjectieveklachtenzoalsangst-enspanningsklachten,rusteloosheid,prikkelbaarheidenspierpijnin(vooral)derugendebenen.Vervolgensontstaanermeerobjectieveklachtenalsdysforie,misselijkheid,braken,lacrimatie,rhinorree,mydriasis,pilo-erectie,zweten,diarree,gapen,koortsenslaapklachten.Mannenkunnenspontaneejaculatieskrijgen.Koortsenpilo-erectiewordenmeestalindeklinieknietwaargenomen,omdathetbeeldzichdoorgaansnietzoverontwikkeltvanwegedemedischebehandelingdiewordtingezet.Onthoudingkanenkeleurennadelaatsteinnameontstaan(NIH,2014).Bijkortwerkendeopioïdenzoalsheroïneontstaathetacuteonthoudingsbeelddoorgaansbinnenenkeleurennadelaatsteinnameendalensterknadagvier.Bijlangerwerkendeopioïden,zoalsmethadonofbuprenorfine,beginnendeklachtengemiddeldtweetotvierdagennadelaatstedosisennemenafronddagtien.Nainnamevaneenopioïde-antagonistontstaanervrijwelonmiddellijkonthoudingssymptomen(Schuckit,

99

2016).Vanwegedegroteinterindividuelevariatieinhalfwaardetijdvarieerthetechtersterkperpersoon.Sommigeonthoudingsverschijnselen,zoalsfysiekesymptomen(zweten,trillenendiarree)verdwijnenbinnenenkeledagen,terwijlanderesymptomen,zoalsdysforie,slapeloosheidenangstvoormaandenaanwezigkunnenzijn.Sommigeadaptaties,zoalsaangeleerdeassociaties,kunnenhethelelevenaanwezigblijven(Evans&Cahill,2016).EriseenverbandgevondentussendeOPRM1polymorfismeenernstvanonthoudingsklachten(Jonese.a.,2016).OokvariatiesinCYP3A4zijngerelateerdaandeernstvanonthoudingsklachten(Chene.a.,2011).DediagnoseopioïdeonthoudingssyndroomvolgensDSM-5wordtgesteldindienaandevolgendeviervoorwaardenvoldaanwordt.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersfifthedition(DSM-5);opioïdeonthoudingssyndroomA.Aanwezigheidvanéénvandevolgendekenmerken:- Staken(ofmindering)vanopïodegebruikdatforsenlangdurigisgeweest(enkelewekenoflanger).- Toedieningvaneenopioïde-antagonistnaeenperiodevanopioïdegebruik.B. Drie(ofmeer)vandevolgendekenmerkenontstaanbinnenenkeleminutentotenkeledagennacriteriumA:

- Dysforestemming- Misselijkheidofbraken- Spierpijnen- Lacrimatieofrinorroe- Pupilverwijding,pilo-erectieoftranspireren- Diarree- Gapen- Koorts- Insomnia

C.DeklachtenofverschijnselenvancriteriumBveroorzakenklinischsignificantelijdensdrukofbeperkingeninhetsocialeofberoepsmatigefunctionerenofinhetfunctionerenopanderebelangrijketerreinen.D.Deklachtenofverschijnselenkunnennietbeterwordentoegeschrevenaaneensomatischeaandoeningenkunnennietbeterwordenverklaarddooreenanderepsychischestoornis,waaronderdeintoxicatie-ofonttrekkingssymptomenvaneenandermiddel.

AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.Hetonthoudingssyndroomvanopioïdenisvaakmoeilijktedoorstaandoorhetoncomfortabelegevoeldathetmetzichmeebrengt.Complicatiesbijopioïdedetoxificatiekomenechtermindervaakvoordanbijeenalcoholdetoxificatieenzijnzeldenlevensbedreigend(NICEguideline52,pagina78,2008).Ditrisicowordtgroterbijeenernstigesomatischecomorbiditeit.Opioïdenonthoudingleidtmeestalniettotepileptischeinsulten(Galanter,2008).Indiendezezichtochvoordoenmoetonderanderegedachtwordenaanonthoudingvaneensedativumen/ofalcoholofintoxicatievaneenstimulantmiddelbij

100

polymiddelenafhankelijkheid.Hevigemisselijkheidenbrakenkunnenzich,onafhankelijkvandeernstvandeoverigeonthoudingsklachten,voordoen.Incombinatiemetvochtverliesdoorhevigtranspirerenen/ofdiarreekanditleidentotdehydratieenkaneenverschuivingvandeelektrolytenoptreden(NSW,2008).Eenzeerzeldzaamvoorkomendecomplicatietijdenseenopioïde-onthoudingssyndroomishetontstaanvaneenTako-Tsubocardiomyopathie.Delaatstejarenzijnerzescasesbeschrevenvandezestress-geïnduceerdecardiomyopathie(Biswase.a.,2005;Lemeslee.a.,2010;Maruyamae.a.,2006;Reveloe.a.,2013;Riverae.a.,2006;Saifule.a.,2011).Hetlaateenacuutklinischbeeldzienwatlijktopmyocardischemie(angineuzepijnklachten,ST-elevatieopElectroCardioGram(ECG),linkerventrikelhypofunctie).Verhogingvanserumcatecholaminestijdensdeonthoudingzoumogelijkdeoorzaakzijnvandirectemyocardialetoxiciteit,watleidttoteenreversibelelokaleontsteking.Meestalhersteltdepatiëntspontaanbinnenenkeleweken.In20%leidthettotpotentieelfatalecomplicaties(onderandereventrikelfalen,pulmonaaloedeem,cardiogeneshock)diebehandelinginhetziekenhuisbehoeven(Reveloe.a.,2013). Conclusies

Niveau 3

Er treden tegengestelde fysiologische en psychologische effecten op van acute intoxicatie Alle opioïden geven vergelijkbare onthoudingssyndromen, hoewel het tijdstip van aanvang, intensiteit en duur aanzienlijk kunnen verschillen. De ernst hangt af van de gebruikte drug, de totale dagelijkse dosering, het interval tussen de doses, de duur van het gebruik en de individuele gevoeligheid. C Evans & Cahill, 2016; Schuckit, 2016 D VAD, 2010

Niveau 4

Het onthoudingsbeeld begint vaak met subjectieve klachten en bestaat doorgaans uit angst- en spanningsklachten, rusteloosheid, prikkelbaarheid en spierpijn in vooral de rug en de benen. Vervolgens ontstaan er meer objectieve klachten als dysforie, misselijkheid, braken, lacrimatie, rhinorree, mydriasis, pilo-erectie, zweten, diarree, gapen, koorts en slaapklachten. D VAD, 2010

Niveau 4

Het onthoudingssyndroom van opioïden is slechts zelden levensbedreigend, maar is moeilijk te doorstaan door het oncomfortabele gevoel dat het onttrekkingssyndroom met zich meebrengt. D NICE, 2008

Niveau 3

Het abrupt stoppen van hoge doses opioïden kan leiden tot een zeldzaam ernstige complicatie van de onthouding, de Takotsubo cardiomyopathie, die klinisch veel lijkt op cardiale ischemie. C Biswas e.a., 2005; Lemesle e.a., 2010; Maruyama e.a., 2006; Revelo e.a., 2013; Rivera e.a., 2006; Saiful e.a., 2011

OverigeoverwegingenHetisvanbelangomvoorafaandedetoxificatieeeninschattingtemakenvandeteverwachtenonthoudingsklachten.Hetactuelegebruikvanopioïdenishierbijvanbelang,

100

polymiddelenafhankelijkheid.Hevigemisselijkheidenbrakenkunnenzich,onafhankelijkvandeernstvandeoverigeonthoudingsklachten,voordoen.Incombinatiemetvochtverliesdoorhevigtranspirerenen/ofdiarreekanditleidentotdehydratieenkaneenverschuivingvandeelektrolytenoptreden(NSW,2008).Eenzeerzeldzaamvoorkomendecomplicatietijdenseenopioïde-onthoudingssyndroomishetontstaanvaneenTako-Tsubocardiomyopathie.Delaatstejarenzijnerzescasesbeschrevenvandezestress-geïnduceerdecardiomyopathie(Biswase.a.,2005;Lemeslee.a.,2010;Maruyamae.a.,2006;Reveloe.a.,2013;Riverae.a.,2006;Saifule.a.,2011).Hetlaateenacuutklinischbeeldzienwatlijktopmyocardischemie(angineuzepijnklachten,ST-elevatieopElectroCardioGram(ECG),linkerventrikelhypofunctie).Verhogingvanserumcatecholaminestijdensdeonthoudingzoumogelijkdeoorzaakzijnvandirectemyocardialetoxiciteit,watleidttoteenreversibelelokaleontsteking.Meestalhersteltdepatiëntspontaanbinnenenkeleweken.In20%leidthettotpotentieelfatalecomplicaties(onderandereventrikelfalen,pulmonaaloedeem,cardiogeneshock)diebehandelinginhetziekenhuisbehoeven(Reveloe.a.,2013). Conclusies

Niveau 3

Er treden tegengestelde fysiologische en psychologische effecten op van acute intoxicatie Alle opioïden geven vergelijkbare onthoudingssyndromen, hoewel het tijdstip van aanvang, intensiteit en duur aanzienlijk kunnen verschillen. De ernst hangt af van de gebruikte drug, de totale dagelijkse dosering, het interval tussen de doses, de duur van het gebruik en de individuele gevoeligheid. C Evans & Cahill, 2016; Schuckit, 2016 D VAD, 2010

Niveau 4

Het onthoudingsbeeld begint vaak met subjectieve klachten en bestaat doorgaans uit angst- en spanningsklachten, rusteloosheid, prikkelbaarheid en spierpijn in vooral de rug en de benen. Vervolgens ontstaan er meer objectieve klachten als dysforie, misselijkheid, braken, lacrimatie, rhinorree, mydriasis, pilo-erectie, zweten, diarree, gapen, koorts en slaapklachten. D VAD, 2010

Niveau 4

Het onthoudingssyndroom van opioïden is slechts zelden levensbedreigend, maar is moeilijk te doorstaan door het oncomfortabele gevoel dat het onttrekkingssyndroom met zich meebrengt. D NICE, 2008

Niveau 3

Het abrupt stoppen van hoge doses opioïden kan leiden tot een zeldzaam ernstige complicatie van de onthouding, de Takotsubo cardiomyopathie, die klinisch veel lijkt op cardiale ischemie. C Biswas e.a., 2005; Lemesle e.a., 2010; Maruyama e.a., 2006; Revelo e.a., 2013; Rivera e.a., 2006; Saiful e.a., 2011

OverigeoverwegingenHetisvanbelangomvoorafaandedetoxificatieeeninschattingtemakenvandeteverwachtenonthoudingsklachten.Hetactuelegebruikvanopioïdenishierbijvanbelang,

101

waaronderlaatsteopioïde-gebruik,demate,frequentieenwijzevangebruik(spuiten,roken,snuiven,slikken),misbruikenafhankelijkheidvananderemiddelenenmedicatie(aldannietvoorgeschreven).Ookisdevoorgeschiedenisvanmiddelengebruikenafhankelijkheden,alseerderedetoxificaties,vanbelangvoorhetinschattenvanverwachteonthoudingsklachten.Aanbevelingen

• Onthoudingssymptomen zijn afhankelijk van het opioïdegebruik (laatste gebruik, voorgeschiedenis en actueel opioïdegebruik), de mate, frequentie en wijze van gebruik (spuiten, roken, snuiven, slikken) en de mate waarin aanwezige lichamelijke (pijn) en psychiatrische comorbiditeit goed behandeld zijn.

• Bij vermoeden van acuut coronair syndroom verwijst de werkgroep naar de NHG standaard Acuut Coronair Syndroom.

• Er dient aandacht te zijn voor mogelijk optreden van dehydratie en een verschuiving van de elektrolyten bij de patiënt als gevolg van diarree en/of braken.

7.1.3 Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hetopioïde-onthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingDespanningenrusteloosheidtijdenseenopioïdeonthoudingsbeeldkunnenlijkenopeenonthoudingsbeeldvansedativa.Echter,rhinorree(loopneus),lacrimatie(tranenvloed)enmydriasis(verwijdepupil)zijntypischesymptomenbijeenopioïde-onthouding.Mydriasiswordtookwelgezienbijintoxicatiemethallucinogenenenstimulantia.Erzijndanechtergeenanderesymptomenaanwezigvanopioïde-onthoudingzoalsnausea,braken,diarree,buikkrampen,rhinorreeenlacrimatie(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Aanbevelingen

• Het is van belang er rekening mee te houden dat kenmerken als spanning en rusteloosheid kunnen lijken op een onthoudingsbeeld van sedativa. Kenmerken als mydriasis worden ook gezien bij intoxicatie met hallucinogenen en stimulantia.

7.1.4 Indicatieencontra-indicatievooropioïdendetoxificatieWetenschappelijkeonderbouwingGecontroleerdedetoxificatieissolitairgeenbehandelingvoorafhankelijkheid,maarisvaakeennoodzakelijkeeerstestapbinneneenvolledigeverslavingsbehandeling(Amatoe.a.,2013).Bijeenpatiëntdiezichmeldtvoordetoxificatieishetvanbelangominnauwoverlegmetdepatiëntendiensomgevingteonderzoekenwelkedoelenhaalbaarzijnenofdedoelentebereikenzijnviadetoxificatieenabstinentie.Langdurigestabieleabstinentieblijktvoorveel,vanopioïdenafhankelijke,patiëntenmoeilijkhaalbaar.Hetisaangetoonddateenmethadononderhoudsbehandelingleidttoteenbeterebehandelretentie,minderbijgebruik

102

vanopioïden,crimineelgedragenmortaliteitdaneendetoxificatiegevolgddoorplacebo(WHO,2009).Eenagonistonderhoudsbehandelingresulteertmindervaakinletaleintoxicatiemetopioïden(Piercee.a.,2016).Geadviseerdwordtdaaromomdetoxificatieaftewegentegendebewezengunstigeeffectenvaneenlangdurigeonderhoudsbehandelingmeteenopioïde-agonist(methadon,buprenorfine).Dekansopeensuccesvolledetoxificatieneemttoeindienpsychiatrischecomorbiditeitadequaatbehandeldisensociale,maatschappelijkeeneconomischefactorengunstigzijn.Eenvoltijdbaanensteunendefamiliezijnvoorbeeldenvanpositiefvoorspellendefactorenvoorhetafmakenvandedetoxificatie(Ockert,2011).Backmunde.a.(2001)vindeninhunonderzoek(n=1070)datgestabiliseerdepatiëntenmeteengestructureerdbehandelaanbodbetereopioïdedetoxificatie-uitkomstenhadden.Ookleeftijd,opleiding,justitiëlegeschiedenisenbehandeldoelengerichtopabstinentiehebbeninvloedophetresultaat.Lagescholing,forsgebruikofgecontroleerdgebruikvanheroïnevoordetoxificatie,gelegenheidsgebruiktijdensabstinentie,forscocaïnegebruiktijdensabstinentie,hethebbenvaneengebruikendepartnerofhethelemaalgeenpartnerhebben,isgeassocieerdmeteengroterrisicoopterugval(Termorshuizene.a.,2005).Contra-indicatiesErzijngeenabsolutecontra-indicatiestebenoemenvooreenopioïde-detoxificatie.Indienabstinentieonhaalbaaris,lijktdetoxificatiezinloosmedischhandelen.Naarmatehetmiddelengebruik,dechroniciteit,comorbiditeitenpsychosocialeproblematiekinernsttoeneemt,gaanstabilisatieenbehandelretentieeengrotererolspelen.Bovendienheefteenpatiëntnaeendetoxificatie,bijhernieuwdgebruikvanopioïden,meerrisicoopeenoverdosisdoorafgenomentolerantie.Eenonderhoudsbehandelingmeteen(partiële)opioïde-agonistisdanmogelijkmeerwenselijkdaneendetoxificatie.DeRichtlijnOpiaatonderhoudsbehandeling(Lothe.a.,2012)geeftveelinformatieenhandvattenvoordeorganisatieenuitvoeringvaneenadequateonderhoudsbehandelingmeteenopioïde-agonist.Omdatopioïdeneendempendeffect,opmetnamestemmingswisselingenenoppsychotischeklachten,kunnenhebbenisinstabielepsychiatrischeproblematiekeenrelatievecontra-indicatie.Eenpijnsyndroombehandeldmetopioïdenissomseenaandoeningophetvlakvanverslaving,revalidatieenpsychiatrieenvereisteenindividueeltoegesnedenbehandeling.Zwangerschapkanmetnameinhet1een3etrimestereenrelatievecontra-indicatiezijn(zieparagraaf7.1).Conclusies

Niveau 4

Het is aangetoond dat een methadononderhoudsbehandeling leidt tot betere behandelretentie en minder opioïd bijgebruik, crimineel gedrag en mortaliteit dan detoxificatie gevolgd door placebo. D WHO, 2009

102

vanopioïden,crimineelgedragenmortaliteitdaneendetoxificatiegevolgddoorplacebo(WHO,2009).Eenagonistonderhoudsbehandelingresulteertmindervaakinletaleintoxicatiemetopioïden(Piercee.a.,2016).Geadviseerdwordtdaaromomdetoxificatieaftewegentegendebewezengunstigeeffectenvaneenlangdurigeonderhoudsbehandelingmeteenopioïde-agonist(methadon,buprenorfine).Dekansopeensuccesvolledetoxificatieneemttoeindienpsychiatrischecomorbiditeitadequaatbehandeldisensociale,maatschappelijkeeneconomischefactorengunstigzijn.Eenvoltijdbaanensteunendefamiliezijnvoorbeeldenvanpositiefvoorspellendefactorenvoorhetafmakenvandedetoxificatie(Ockert,2011).Backmunde.a.(2001)vindeninhunonderzoek(n=1070)datgestabiliseerdepatiëntenmeteengestructureerdbehandelaanbodbetereopioïdedetoxificatie-uitkomstenhadden.Ookleeftijd,opleiding,justitiëlegeschiedenisenbehandeldoelengerichtopabstinentiehebbeninvloedophetresultaat.Lagescholing,forsgebruikofgecontroleerdgebruikvanheroïnevoordetoxificatie,gelegenheidsgebruiktijdensabstinentie,forscocaïnegebruiktijdensabstinentie,hethebbenvaneengebruikendepartnerofhethelemaalgeenpartnerhebben,isgeassocieerdmeteengroterrisicoopterugval(Termorshuizene.a.,2005).Contra-indicatiesErzijngeenabsolutecontra-indicatiestebenoemenvooreenopioïde-detoxificatie.Indienabstinentieonhaalbaaris,lijktdetoxificatiezinloosmedischhandelen.Naarmatehetmiddelengebruik,dechroniciteit,comorbiditeitenpsychosocialeproblematiekinernsttoeneemt,gaanstabilisatieenbehandelretentieeengrotererolspelen.Bovendienheefteenpatiëntnaeendetoxificatie,bijhernieuwdgebruikvanopioïden,meerrisicoopeenoverdosisdoorafgenomentolerantie.Eenonderhoudsbehandelingmeteen(partiële)opioïde-agonistisdanmogelijkmeerwenselijkdaneendetoxificatie.DeRichtlijnOpiaatonderhoudsbehandeling(Lothe.a.,2012)geeftveelinformatieenhandvattenvoordeorganisatieenuitvoeringvaneenadequateonderhoudsbehandelingmeteenopioïde-agonist.Omdatopioïdeneendempendeffect,opmetnamestemmingswisselingenenoppsychotischeklachten,kunnenhebbenisinstabielepsychiatrischeproblematiekeenrelatievecontra-indicatie.Eenpijnsyndroombehandeldmetopioïdenissomseenaandoeningophetvlakvanverslaving,revalidatieenpsychiatrieenvereisteenindividueeltoegesnedenbehandeling.Zwangerschapkanmetnameinhet1een3etrimestereenrelatievecontra-indicatiezijn(zieparagraaf7.1).Conclusies

Niveau 4

Het is aangetoond dat een methadononderhoudsbehandeling leidt tot betere behandelretentie en minder opioïd bijgebruik, crimineel gedrag en mortaliteit dan detoxificatie gevolgd door placebo. D WHO, 2009

103

Niveau 3

Het is van belang in beginsel een inschatting te maken van de haalbaarheid van de detoxificatie aan de hand van de volgende wegingsfactoren: voltijdbaan, steunende familie, wel/geen gelegenheidsgebruik of fors gebruik tijdens de abstinentie, gestabiliseerd, het (niet) hebben van een partner of het hebben van een gebruikende partner. C Backmund e.a., 2001; Ockert, 2011; Termorshuizen e.a., 2005

Niveau 4

Na een periode van abstinentie is er sprake van een verminderde tolerantie voor opiaten en een risico op een overdosis bij hernieuwd gebruik. D Schuckit, 2016

OverigeoverwegingenDepatiëntdientgedetailleerdenvollediggeïnformeerdtewordenoverdedetoxificatieendegerelateerderisico’szoalsdefysiekeenpsychologischeaspectenvanopioïdedetoxificatie,inclusiefdeduurenintensiteitvansymptomenenmogelijkhedenvoorondersteuning,hetgebruikvanniet-farmacologischemogelijkheden,hoeomtegaanmetonthoudingsklachten,hetverliesvanopioïdetolerantieenhetdaaropvolgendevergroterisicoopoverdoseringendoodbijgebruikvanopioïdendatversterktwordtbijgecombineerdgebruikmetalcoholen/ofbenzodiazepinen(NICE,2008).Onderzoektoontdaarnaastaandatgoedgeïnformeerdzijnoverdedetoxificatielagereonthoudingsscoresgeeft,zowelopdelaatstedagvandedetoxificatiealsna25dagen(Green&Gossop,1988;SAMHSA,2006;TIP45,2006).Aanbevelingen

• Bij het afnemen van de anamnese bij een patiënt die zich meldt voor detoxificatie is het van belang een inschatting te maken van de kans op een succesvolle detoxificatie en abstinentie. Mogelijk heeft de patiënt meer baat bij stabilisatie, vergroten van behandelretentie en verbetering van de biopsychosociale situatie alvorens zich te richten op abstinentie.

• Geadviseerd wordt om bij de vormgeving van de behandeling dit af te wegen tegenover de effecten van een onderhoudsbehandeling met een opioïde agonist (methadon, buprenorfine).

• Het is van belang de patiënt goed te informeren over de duur en ernst van de te verwachten onthoudingsklachten. • Het is van belang om de patiënt en de directbetrokkenen kenbaar te maken aan het begin (bij de anamnese) en aan

het eind van de behandeling dat er een verminderde tolerantie ontstaat voor opioïden na een periode van abstinentie en het daarmee samenhangende toegenomen risico op een overdosis bij hernieuwd gebruik van opioïden.

7.1.5 Welkescreeningisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?WetenschappelijkeonderbouwingVerslavingsscreening

104

SpecifiekeonderzoeksinstrumentenvoorgebruikbijverslavingsproblematiekzijndeEurop-ASI,MATEenCIDI-SAM.Ondankspsychometrischeenklinischetekortkomingen,blijfthetgebruikvandezesemigestructureerdeinterviewsteprefererenbovenniet-gestructureerdediagnostiek.Deuitslagvandezetaxatiekanwordenvertaaldnaaradviezenvoordebehandelingendebejegeningvandeindividuelepatiënt(NICE2007inVAD).Vooraanvangvandedetoxificatiekanurine-onderzoekterbevestigingvanopioïdegebruikenterbevestigingofuitsluitingvangebruikvananderemiddeleningezetworden.Dunne.a.(2006)vondendateenhogescoreopeenVAS-schaaloververwachteonthoudingssymptomenvoorspellendwasvoordehoogtevandepiekvanonthoudingsklachtentijdensdetoxificatie.PsychiatrischescreeningOmdatdeaanwezigheidvancomorbidepsychiatrischeenneurocognitievestoornissen(Ariase.a.,2016)meerregeldanuitzonderingisbijopioïdeafhankelijkepatiënten,dientpsychiatrischonderzoekuitgevoerdtewordenspecifiekgerichtopcomorbiditeitenhetpsychiatrischtoestandsbeeld(MDRopiaatverslaving,2013).Voordeuitvoervandetoxificatieisscreeningvoldoende,voorvervolgbehandelingisgestructureerdonderzoekdeaanbeveling.SomatischescreeningDesomatischegevolgenvanopioïde-verslavingsproblematiekzijnbijveelpatiëntenernstig(MDRopiaatverslaving,2013).Doordatopioïde-verslavingsproblematiekdiversesomatischegevolgenmetzichmeekanbrengeniseenuitgebreidlichamelijkonderzoeknoodzakelijk.Specifiekonderzoeknaardeeffectenvanhetgebruikvanopioïdenrichtzichopdevoedingstoestand,depupilgrootte,deaanwezigheidvanlittekens,abcessentengevolgevanhetinjecteren,krabletsel,contact-dermatitisenpilo-erectie.Veelpatiëntenhebbenernstigegebitsproblemenenlongproblemen(MDRopiaatverslaving,2013),sommigenhebbenleverontstekingen(hepatitisC),eneenenkelingisbesmetmethethumanimmunodeficiencyvirus(HIV).Lichamelijkonderzoekbestaatdaaromverderuit:mondinspectie,hetmetenvandebloeddruk,pols,ademhaling,temperatuurendealgemenefysieketoestandvandepatiënt.Auscultatienaarcomorbidelongaandoeningen,alsgevolgvanhetrokenvanheroïneenversnijdingsmiddelen,encardialeafwijkingenisonderdeelvanhetlichamelijkonderzoek.Comorbidecocaïne-en/ofnicotineafhankelijkheidisvanwegedeverhoogdekansophart-envaatziekteneenindicatieomeencardiovasculairrisicoprofiel(zieDekkere.a.2011)eneenelektrocardiogram(ECG)temaken(MDRopiaatverslaving,2013).Bijeencomorbidepijnsyndroomdienteeninschattinggemaakttewordenvandeernsthiervanenderolvanopioïdenhierin.Hetklinischchemischlaboratoriumonderzoekdienttenminstetebestaanuiteenalgemeenbloedbeeld,lever-ennierfunctie,schildklierfunctie,elektrolytenenopindicatieglucose.Voorwatbetreftdeaanwezigheidvaninfectieziektendientbijeenverhoogdrisicoopviraletransmissie(intraveneusdrugsgebruik,gebruikvaneenbasepijpofseksueelrisicogedrag)hetbloedonderzochttewordenophepatitisB-virus(HBV),hepatitisC-virus(HCV)enHIV.Zwangerschapkanmeteenzwangerschapstestbepaaldworden.

104

SpecifiekeonderzoeksinstrumentenvoorgebruikbijverslavingsproblematiekzijndeEurop-ASI,MATEenCIDI-SAM.Ondankspsychometrischeenklinischetekortkomingen,blijfthetgebruikvandezesemigestructureerdeinterviewsteprefererenbovenniet-gestructureerdediagnostiek.Deuitslagvandezetaxatiekanwordenvertaaldnaaradviezenvoordebehandelingendebejegeningvandeindividuelepatiënt(NICE2007inVAD).Vooraanvangvandedetoxificatiekanurine-onderzoekterbevestigingvanopioïdegebruikenterbevestigingofuitsluitingvangebruikvananderemiddeleningezetworden.Dunne.a.(2006)vondendateenhogescoreopeenVAS-schaaloververwachteonthoudingssymptomenvoorspellendwasvoordehoogtevandepiekvanonthoudingsklachtentijdensdetoxificatie.PsychiatrischescreeningOmdatdeaanwezigheidvancomorbidepsychiatrischeenneurocognitievestoornissen(Ariase.a.,2016)meerregeldanuitzonderingisbijopioïdeafhankelijkepatiënten,dientpsychiatrischonderzoekuitgevoerdtewordenspecifiekgerichtopcomorbiditeitenhetpsychiatrischtoestandsbeeld(MDRopiaatverslaving,2013).Voordeuitvoervandetoxificatieisscreeningvoldoende,voorvervolgbehandelingisgestructureerdonderzoekdeaanbeveling.SomatischescreeningDesomatischegevolgenvanopioïde-verslavingsproblematiekzijnbijveelpatiëntenernstig(MDRopiaatverslaving,2013).Doordatopioïde-verslavingsproblematiekdiversesomatischegevolgenmetzichmeekanbrengeniseenuitgebreidlichamelijkonderzoeknoodzakelijk.Specifiekonderzoeknaardeeffectenvanhetgebruikvanopioïdenrichtzichopdevoedingstoestand,depupilgrootte,deaanwezigheidvanlittekens,abcessentengevolgevanhetinjecteren,krabletsel,contact-dermatitisenpilo-erectie.Veelpatiëntenhebbenernstigegebitsproblemenenlongproblemen(MDRopiaatverslaving,2013),sommigenhebbenleverontstekingen(hepatitisC),eneenenkelingisbesmetmethethumanimmunodeficiencyvirus(HIV).Lichamelijkonderzoekbestaatdaaromverderuit:mondinspectie,hetmetenvandebloeddruk,pols,ademhaling,temperatuurendealgemenefysieketoestandvandepatiënt.Auscultatienaarcomorbidelongaandoeningen,alsgevolgvanhetrokenvanheroïneenversnijdingsmiddelen,encardialeafwijkingenisonderdeelvanhetlichamelijkonderzoek.Comorbidecocaïne-en/ofnicotineafhankelijkheidisvanwegedeverhoogdekansophart-envaatziekteneenindicatieomeencardiovasculairrisicoprofiel(zieDekkere.a.2011)eneenelektrocardiogram(ECG)temaken(MDRopiaatverslaving,2013).Bijeencomorbidepijnsyndroomdienteeninschattinggemaakttewordenvandeernsthiervanenderolvanopioïdenhierin.Hetklinischchemischlaboratoriumonderzoekdienttenminstetebestaanuiteenalgemeenbloedbeeld,lever-ennierfunctie,schildklierfunctie,elektrolytenenopindicatieglucose.Voorwatbetreftdeaanwezigheidvaninfectieziektendientbijeenverhoogdrisicoopviraletransmissie(intraveneusdrugsgebruik,gebruikvaneenbasepijpofseksueelrisicogedrag)hetbloedonderzochttewordenophepatitisB-virus(HBV),hepatitisC-virus(HCV)enHIV.Zwangerschapkanmeteenzwangerschapstestbepaaldworden.

105

Conclusie

Niveau 4 De somatische gevolgen van opioïde verslavingsproblematiek zijn bij veel patiënten ernstig. D MDR opiaatverslaving, 2013

Aanbevelingen

• De werkgroep adviseert voor aanvang van de detoxificatie het gebruik van een gestructureerd onderzoeksinstrument voor as I, een screenend onderzoeksinstrument voor as II en een beoordeling van het psychiatrisch toestandsbeeld.

• Het klinisch chemisch laboratoriumonderzoek dient ten minste te bestaan uit: een algemeen bloedbeeld waarin de lever- en nierfunctie, en op indicatie glucose, de schildklierfunctie en elektrolyten bepaald worden. Voor wat betreft de aanwezigheid van infectieziekten dient bij een verhoogd risico op virale transmissie het bloed onderzocht te worden op hepatitis B-virus (HBV), hepatitis C-virus (HCV) en HIV.

• Ter bepaling van de gebruikte middelen kan urineonderzoek ingezet worden. • Is er naast opioïde-afhankelijkheid ook sprake van cocaïne- en/of nicotineafhankelijkheid, dan is dit een bijkomende

indicatie om bij intake, vanwege de verhoogde kans op hart- en vaatziekten, een cardiovasculair risicoprofiel (zie NHG standaard cardiovasculair risicomanagement) en een elektrocardiogram (ECG) te maken (MDR opiaatverslaving, 2013).

7.1.6 Opbasisvanwelkecriteriakanwordenbepaaldofeendetoxificatieambulantof

intramuraalmoetplaatsvinden?WetenschappelijkeonderbouwingIn2005schrijvenDaye.a.voorCochraneeenreviewoverdevergelijkingvanintramuraleenambulantedetoxificatieenkandoorbeperktenonvoldoendevergelijkbareonderzoekengeenconclusiegetrokkenworden.IndeNICErichtlijn52(2008)geeftmenaandatbewijsvoeringvooreenonderscheidtussenambulanteenintramuraledetoxificatiebeperktis.Detoxificatiewordtoverhetalgemeensnelleruitgevoerdineenintramuralesetting,maardithangtookafvandeernstvandeafhankelijkheidendestabiliteitvandepatiënt.DriebruikbareRCT’slatenenigeevidentieziendatintramuraledetoxificatieeffectieveris,maardemethodologischelimitatieszijnaanzienlijkbijtweevandedriestudies.EenRCTuit2011vanDayenStrangtoontgeensignificanteverschilleninafgerondedetoxificatiesenduurvanabstinentiebijdevergelijkingvanintramuraleenambulantethuisdetoxificatie,maaraspectenvandeonderzoeksopzet,zoalsduurvandebehandeling,organisatieproblemenenexclusiecriteria,kunnenderesultatenindeambulantesettingpositiefhebbenbeïnvloed.Exclusiecriteriawarenernstigepsychischeproblemen,afhankelijkheidvananderemiddelenofgeensocialeondersteuningthuis.Toekomstigestudiesmoetenzichrichtenopkenmerkenvandepatiëntdiebetereresultatenvoorspelleninelkesetting.Intramuraledetoxificatiemoetinhetalgemeenalleenoverwogenwordenalsambulantedetoxificatiegecontra-indiceerdisvolgensderichtlijnvanNICE(NICE,2008;Pillinge.a.,2007).Contra-indicatiesvooreenambulantedetoxificatiezijn:nietsuccesvolafrondenvaneerdereambulantedetoxificaties,behoefteaanmedischeen/ofverpleegkundigezorgals

106

gevolgvanaanzienlijkeenernstigefysiekeofpsychischegezondheidsproblemen,ondergaanvancomplexemeervoudigedetoxificatie(bijvoorbeeldgelijktijdigedetoxificatievanalcoholenbenzodiazepinen)enaanzienlijkesocialeproblemenervarendiedeuitvoervanambulantedetoxificatiebemoeilijken.Erzijnaanwijzingendatdeduurvanstabilisatievoordetoxificatiedeuitkomstpositiefbeïnvloedt(Dunne.a.,2011).Meeronderzoekisechternodig.VoordeNICErichtlijn(2008)isookeenliteratuurstudieuitgevoerdnaardekosteneffectiviteit.Eénstudievondidentiekekosteneffectiviteitvoorambulanteversusintramuraledetoxificatie,éénstudievondsuperieurekosteneffectiviteitvoorambulanteafbouwmetbuprenorfine.Geziendebeperkteoftegenstrijdigeverschillentussenambulanteenintramuraledetoxificatiewatbetrefteffectiviteit,kostenenabstinentieligthetzwaartepuntbijdekeuzevoordeplaatsvandetoxificatiebijdeteverwachten(somatischeenpsychiatrische)complicatiesendeveiligeenverantwoordeuitvoerbaarheid.OpbasisvandeNICErichtlijn(2008),RichtlijnDetox(DeJonge.a.,2004)enklinischeervaringwordendevolgendeindicatiecriteriageformuleerdvoordeuitvoervanintramuraledetoxificatie:- nietsuccesvolafrondenvaneerdereambulantedetoxificaties,- behoefteaanmedischeen/ofverpleegkundigezorgalsgevolgvanaanzienlijkeen

ernstigefysiekeofpsychischegezondheidsproblemen,- ondergaanvancomplexemeervoudigedetoxificatie(bijvoorbeeldgelijktijdige

detoxificatievanalcoholenbenzodiazepinen),- aanzienlijkesocialeproblemendiedeuitvoervanambulantedetoxificatiebemoeilijken.- nietsuccesvollestabilisatievanhetgebruikvanopioïdendoormiddelvan

farmacologischebehandeling,- eerderehevigeonthoudingsverschijnselen,- zwangerschap(alleeninhettweedetrimesteronderbegeleidingvan

obstetrie/kindergeneeskunde),- ouderen.Basisprincipesvoorambulanteenintramuralezorgdienenaanwezigtezijn,zoalseffectievecoördinatievanzorgendemogelijkheidtothetbiedenvanpsychosocialeinterventies.Inhetgevalvanintramuraledetoxificatiedient24uurmedische,verpleegkundigeenpsychosocialeondersteuningaanwezigtezijninverhoudingstaandtotdecomplexiteitvandepatiëntmetcomorbideproblematiek(NICE,2008).Conclusies

Niveau 1

Door het in geringe mate beschikbaar zijn van gepubliceerd onderzoek en onvoldoende vergelijkbare onderzoeken kan geen uitspraak gedaan worden over de effectiviteit van toewijzing aan ambulante versus intramurale detoxificatie. A1 Day e.a., 2005 A2 Day en Strang, 2011 D NICE, 2008

106

gevolgvanaanzienlijkeenernstigefysiekeofpsychischegezondheidsproblemen,ondergaanvancomplexemeervoudigedetoxificatie(bijvoorbeeldgelijktijdigedetoxificatievanalcoholenbenzodiazepinen)enaanzienlijkesocialeproblemenervarendiedeuitvoervanambulantedetoxificatiebemoeilijken.Erzijnaanwijzingendatdeduurvanstabilisatievoordetoxificatiedeuitkomstpositiefbeïnvloedt(Dunne.a.,2011).Meeronderzoekisechternodig.VoordeNICErichtlijn(2008)isookeenliteratuurstudieuitgevoerdnaardekosteneffectiviteit.Eénstudievondidentiekekosteneffectiviteitvoorambulanteversusintramuraledetoxificatie,éénstudievondsuperieurekosteneffectiviteitvoorambulanteafbouwmetbuprenorfine.Geziendebeperkteoftegenstrijdigeverschillentussenambulanteenintramuraledetoxificatiewatbetrefteffectiviteit,kostenenabstinentieligthetzwaartepuntbijdekeuzevoordeplaatsvandetoxificatiebijdeteverwachten(somatischeenpsychiatrische)complicatiesendeveiligeenverantwoordeuitvoerbaarheid.OpbasisvandeNICErichtlijn(2008),RichtlijnDetox(DeJonge.a.,2004)enklinischeervaringwordendevolgendeindicatiecriteriageformuleerdvoordeuitvoervanintramuraledetoxificatie:- nietsuccesvolafrondenvaneerdereambulantedetoxificaties,- behoefteaanmedischeen/ofverpleegkundigezorgalsgevolgvanaanzienlijkeen

ernstigefysiekeofpsychischegezondheidsproblemen,- ondergaanvancomplexemeervoudigedetoxificatie(bijvoorbeeldgelijktijdige

detoxificatievanalcoholenbenzodiazepinen),- aanzienlijkesocialeproblemendiedeuitvoervanambulantedetoxificatiebemoeilijken.- nietsuccesvollestabilisatievanhetgebruikvanopioïdendoormiddelvan

farmacologischebehandeling,- eerderehevigeonthoudingsverschijnselen,- zwangerschap(alleeninhettweedetrimesteronderbegeleidingvan

obstetrie/kindergeneeskunde),- ouderen.Basisprincipesvoorambulanteenintramuralezorgdienenaanwezigtezijn,zoalseffectievecoördinatievanzorgendemogelijkheidtothetbiedenvanpsychosocialeinterventies.Inhetgevalvanintramuraledetoxificatiedient24uurmedische,verpleegkundigeenpsychosocialeondersteuningaanwezigtezijninverhoudingstaandtotdecomplexiteitvandepatiëntmetcomorbideproblematiek(NICE,2008).Conclusies

Niveau 1

Door het in geringe mate beschikbaar zijn van gepubliceerd onderzoek en onvoldoende vergelijkbare onderzoeken kan geen uitspraak gedaan worden over de effectiviteit van toewijzing aan ambulante versus intramurale detoxificatie. A1 Day e.a., 2005 A2 Day en Strang, 2011 D NICE, 2008

107

Niveau 4

Een intramurale behandeling is geïndiceerd als ambulante detoxificatie gecontra-indiceerd is. De indicatoren zijn in de tekst beschreven. D De Jong e.a., 2004; NICE, 2008

7.2 Monitoring7.2.1 Welkeinstrumentenzijngeschiktvoormonitoringvanopioïde-

onthoudingsverschijnselen?WetenschappelijkeonderbouwingErzijnvelelijstenenmeetinstrumentendiedeonthoudingvanopiateninkaartbrengen.InternationaalwordendeClinicalOpiateWithdrawalScale(COWS;Wesson&Ling,2003),ClinicalInstituteNarcoticAssessment(CINA;Peachey&Lei,1988),VisualAnaloguescale(VAS),deObjectiveOpiateWithdrawalScale(OOWS;Handelsmane.a.,1987),deSubjectiveOpiateWithdrawalScale(SOWS;Handelsmane.a.,1987)enShortOpiateWithdrawalScale(SOWS)(Gossop,1990)beschreven.DepsychometrischgoedeSOWSenOOWSvanHandelsman(1987)zijnvertaaldnaarhetNederlands.Dijkstrae.a.(2007)onderzochtendebetrouwbaarheidenvaliditeitvandeNederlandseversieenconcludeerdendatde13-itemtellendeSubjectieOpiaatOnthoudingsSchaal(SOOS)eenbetrouwbaarenvalideinstrumentisomopioïdeonthoudingsverschijnselenmeevasttestellentijdenseendetoxificatie.DeSOWSvanGossop(1990)heeftexcellentepsychometrischeeigenschappen,maarisalleengevalideerdvooreenmaaldaagsgebruik(Vernone.a.,2016).DeCOWSbestaatuit10opioïdeonthoudingsverschijnselendiedoordeclinicusgescoordwordtopeen4-puntschaalen1opioïdeonthoudingsverschijnselwordtgescoordopeen3-puntschaal(Wesson&Ling,2003).Barbosa-Leikere.a.onderzochtenin2015deCOWSoppsychometrieenkunnendesondanksgeenspecifiekonderliggendconstructvanonthoudingvinden.DeCINAbestaatuit11items–4itemszijngebaseerdopvragenenobservatie,7itemszijnalleenopobservatiegebaseerd(Tompkinse.a.,2009).Tompkinse.a.(2009)valideerdendeCOWSinvergelijkingmetdegevalideerdeCINAschaal.ZijvergelekeninhunvalidatieonderzoekdepsychometrischekwaliteitenvandeCOWS,CINAenvisualanaloguescale(VAS).Zijconcluderendatalleinstrumentenvalideinstrumentenzijnomacuteopioïdeonthoudingtemonitoren.Vernone.a.(2016)vindenhetzelfderesultaatbijSOWS-Gossop,OOWS-Handelsman,COWSenVAS.OmdatonthoudingssymptomenencravingtijdensdetoxificatieinvloedhebbenopabstinentienadetoxificatiebevelenNorthrupe.a.(2015)hetgebruikvanmonitoringinstrumentenaan.Demedicamenteuzebehandelingkandanaangepastwordenaandeindividuelepatiënt,waardoorhetresultaatvanopioïdedetoxificatiepositiefbeïnvloedkanworden.Jacobse.a.(2015)vondenbijvoorbeeldduidelijkresultaatvoorhetgebruikvandeCOWSbijdeinductievanbuprenorfine/naloxontenaanzienvan

108

behandelretentie.Northrupe.a.(2015)vondenduidelijkeeffectenvancravingenonthoudingopabstinentie.Conclusies

Niveau 2

Er bestaat consensus over het systemisch gebruik van subjectieve en objectieve schalen voor het meten van onthoudingsverschijnselen bij patiënten tijdens een behandeling. Er heeft geen specifieke vragenlijst de voorkeur. B Barbosa-Leiker e.a., 2015; Tompkins e.a., 2009; Vernon e.a., 2016

Niveau 3

Gebruik van onthoudingsschalen tijdens detoxificatie kan de effectiviteit van de behandeling vergroten. B Jacobs e.a., 2015 C Northrup e.a., 2015

OverigeoverwegingenHetlijktvooralvanbelangonthoudingsverschijnselenopeengestructureerdewijzemeteeninstrumenttevolgen.InternationaalwordtveelvuldiggebruikgemaaktvandeCOWSenookinNederlandwordtdezesteedsvakergebruikt.VoorpolymiddelengebruikwordtinnavolgingvandeRichtlijnDetox(2004)deinNederlandontwikkeldeSubjectieveOnthoudingsSchaal(OOS)gebruikt.DezelijstenzijngebaseerdopdeSOWSenOOWSvanHandelsman(1987).Aanbevelingen

• Het verloop van de klachten bij onthouding wordt dagelijks op een gestructureerde wijze met een instrument gevolgd.

• De COWS of OOS en SOS kunnen meerdere keren per dag worden afgenomen als dat wenselijk is, maar eenmaal daags wordt geadviseerd: bij voorkeur op hetzelfde moment van de dag (rekening houdend met de tijden van inname van de medicatie). Daarnaast is het van belang de lijst af te nemen wanneer de patiënt klachten aangeeft en bij wijzigingen van doseringen of beleid.

7.2.2 Welkeoverigesomatischeenpsychischeaspectenmoetenwordengemonitord

tijdensdetoxificatie?WetenschappelijkeonderbouwingVoordetoxificatiekanersprakezijnvanintoxicatievanopioïdenmetdedaarbijhorendecomplicaties.Bijintoxicatievanopioïdenisinschattingvandeernstvandeademdepressiemoeilijk.Monitoringdoormiddelvanhetmetenvandeademhalingsfrequentie,puls-oxymetrie,hetgeregeldaansprekenvandepatiëntofdoorbepalingvandeend-tidalCO2%isnietaltijdbetrouwbaarwaardoordeernstvaneenhypoxiekanwordenonderschat(Jolleye.a.,2015).Voorafaandedetoxificatiekanhetnoodzakelijkzijndepatiënteersttestabiliserenmetbehulpvanhettoedienenvaneenopioïde-agonist.Hierbijishetvanbelang

108

behandelretentie.Northrupe.a.(2015)vondenduidelijkeeffectenvancravingenonthoudingopabstinentie.Conclusies

Niveau 2

Er bestaat consensus over het systemisch gebruik van subjectieve en objectieve schalen voor het meten van onthoudingsverschijnselen bij patiënten tijdens een behandeling. Er heeft geen specifieke vragenlijst de voorkeur. B Barbosa-Leiker e.a., 2015; Tompkins e.a., 2009; Vernon e.a., 2016

Niveau 3

Gebruik van onthoudingsschalen tijdens detoxificatie kan de effectiviteit van de behandeling vergroten. B Jacobs e.a., 2015 C Northrup e.a., 2015

OverigeoverwegingenHetlijktvooralvanbelangonthoudingsverschijnselenopeengestructureerdewijzemeteeninstrumenttevolgen.InternationaalwordtveelvuldiggebruikgemaaktvandeCOWSenookinNederlandwordtdezesteedsvakergebruikt.VoorpolymiddelengebruikwordtinnavolgingvandeRichtlijnDetox(2004)deinNederlandontwikkeldeSubjectieveOnthoudingsSchaal(OOS)gebruikt.DezelijstenzijngebaseerdopdeSOWSenOOWSvanHandelsman(1987).Aanbevelingen

• Het verloop van de klachten bij onthouding wordt dagelijks op een gestructureerde wijze met een instrument gevolgd.

• De COWS of OOS en SOS kunnen meerdere keren per dag worden afgenomen als dat wenselijk is, maar eenmaal daags wordt geadviseerd: bij voorkeur op hetzelfde moment van de dag (rekening houdend met de tijden van inname van de medicatie). Daarnaast is het van belang de lijst af te nemen wanneer de patiënt klachten aangeeft en bij wijzigingen van doseringen of beleid.

7.2.2 Welkeoverigesomatischeenpsychischeaspectenmoetenwordengemonitord

tijdensdetoxificatie?WetenschappelijkeonderbouwingVoordetoxificatiekanersprakezijnvanintoxicatievanopioïdenmetdedaarbijhorendecomplicaties.Bijintoxicatievanopioïdenisinschattingvandeernstvandeademdepressiemoeilijk.Monitoringdoormiddelvanhetmetenvandeademhalingsfrequentie,puls-oxymetrie,hetgeregeldaansprekenvandepatiëntofdoorbepalingvandeend-tidalCO2%isnietaltijdbetrouwbaarwaardoordeernstvaneenhypoxiekanwordenonderschat(Jolleye.a.,2015).Voorafaandedetoxificatiekanhetnoodzakelijkzijndepatiënteersttestabiliserenmetbehulpvanhettoedienenvaneenopioïde-agonist.Hierbijishetvanbelang

109

zorgvuldigtedoserenomoverdoseringtevoorkómen(MDRopiaatverslaving,2013)enhetmonitorenvanmogelijkeintoxicatieverschijnselentijdensdezeinstelfaseisvanbelang.Dehydratieeneenverschuivingvandeelektrolytenbijdepatiëntkunnenoptredenalsgevolgvandiarreeen/ofbraken.Hierdienttijdensdedetoxificatierekeningmeegehoudenteworden.Bijbrakenofdiarreekaneenvochtlijstbijgehoudenwordeneneenoraalrehydratiemiddeloverwogenworden.Tijdensdedetoxificatiekanurine-onderzoekeventueelgebruik(vananderemiddelen)aantonendiehetonthoudingsbeeldkunnencompliceren.Ookkanmeturine-onderzoekhetbereikenvanabstinentiegemonitordworden.Naastmonitoringkanurine-onderzoektevenstoegepastwordentermotivatieenondersteuningomhetdoelvanabstinentietijdensdedetoxificatietebehalen.Aanbevelingen

• Monitoren van intoxicatie en alert zijn op een mogelijke ademdepressie • Monitoren van dehydratie. • Urine-onderzoek kan ingezet worden ter monitoring, motivatie en ondersteuning van het bereiken van abstinentie.

7.3 Farmacologischebehandeling7.3.1 Hoedientdebehandelingvaneenacuteopioïde-overdoseringteworden

vormgegeven?WetenschappelijkeonderbouwingBijdebehandelingvanacuteopioïde-overdoseringwordtonderscheidgemaakttussenpatiëntenmeteenEMVbovenenonderde8.Bijbewustepatiënten(EMVbovende8)wordtmonitoringvanbewustzijn,ademhalingensaturatiegeadviseerd.Zowelpulsoxymetrie,ventilatiefrequentieenend-tidalCO2,alshetobserverenvanhetklinischbeeld,denkhierbijaanademfrequentieenmatevansedatie,lijkennietgeheelbetrouwbaarengeveneenonderschattingvanhetrespiratoireffectvanopioïden.Hetaanbrengenvaneenpulse-oxymeterenhetaansprekenvandepatiëntkunneneenkorteoplevingvandeademhalingveroorzakenwaardoordewerkelijkehypoxiekanwordengemaskeerd.Bijhetinschattenvanhetdrugeffectishetvanbelangrekeningtehoudenmetdezeonderschatting(Jolleye.a.,2015).BijpatiëntenmeteenEMVonderde8dientdebehandelingvaneenacuteoverdoseringtegeschiedenvolgensdeAdemweg,Breathing,Circulatie(ABC)-methode:ademwegvrijmaken,zonodigtijdelijkbeademenbijsaturatiedalingenennaloxon(n-allylnoroxymorphone).Deadviesdoseringvoornaloxonvarieertsterkopbasisvanmedischeboeken,richtlijneneninternetbronnen.Dehelftadviseerteenstartdoseringvan≤0,05mg,terwijl36%eendosistienkeerhogeradviseert(Connors&Nelson,2016).HetFarmacotherapeutischkompas(2015)beschrijfthetintraveneusofintramusculairtoedienenvan0,1-0,2mg.Indiendegewenstegraadvanantagonismeenverbeteringinademhalingsfunctienietdirectnadetoedieningwordtbereikt,kan0,1mg(1/4ml)(i.v.injectie)iederetweeminutenwordenherhaald.Naéénatweeuurkaneenaanvullendeinjectienodigzijngeziendelangere

110

halfwaardetijdvanmethadontenopzichtevannaloxon.Naloxoniseencompetitieveopioïdevolledigeantagonistmeteengroteaffiniteitvoordemu-opioïdereceptor(Farmacotherapeutischkompas,2015).Hetneemtsneldeplaatsinvanopioïdenopdereceptorenenblokkeertdeklinischesymptomenvaneenopioïdeoverdosering.Hetkanzowelintraveneus,intramusculair,subcutaanalsintranasaaltoegediendworden.Hogedoseringenkunnenleidentotonthoudingssymptomenalsemesis,spierkrampenenagitatie(communitymanagementofopioïdeoverdose(WHO,2014),maarkentverdernauwelijksbijwerkingen.Conclusies

Niveau 3

Pulse Oxymetrie en per observatie van het klinische beeld ingeschatte niveaus van drugeffect kunnen een onderschatting geven van het respiratoir depressogene effect van opioïden. Het is van belang hier rekening mee te houden. C Jolley e.a., 2015

Niveau 2

De adviesdosering voor naloxon varieert sterk op basis van medische boeken, richtlijnen en internetbronnen. De helft adviseert een startdosering van ≤ 0,05 mg, terwijl 36% een dosis tien keer hoger adviseert. A2 Connors & Nelson, 2016

Aanbeveling

• Bij behandeling van een opioïde-intoxicatie dient onderscheid gemaakt te worden tussen patiënten met een EMV hoger of lager dan 8. Bij patiënten met een EMV boven de 8 is afwachtend beleid met monitoring van bewustzijn, ademhalingsfrequentie en saturatie gerechtvaardigd. Daarbij dient men alert te zijn op onderschatting van de mate van ademdepressie. Bij patiënten met een EMV onder de 8 dient behandeling van een opioïde-intoxicatie te geschieden volgens de ABC-methode en naloxon 0,1-0,2 mg intraveneus of intramusculair te worden toegediend.

7.3.2 Hoedienthetafbouwenofstoppenmetopioïdentewordenvormgegeven?Erzijndriedetoxificatiemethodeshetmeestonderzochtindeliteratuur:detoxificatiemetbehulpvanhetafbouwenmetmethadon,hetafbouwenmetbuprenorfineenhetgebruikvanalfa-2adrenergeagonisten.Dezemethodeswordendanookvaakbeschreveninrichtlijnen,reviewsenmeta-analyses(Sarkar&Mattoo,2012).InNederlandvindtdetoxificatiemeestalplaatsdoorafbouwvanmethadonofmethetcombinatiepreparaatbuprenorfine/naloxon(FarmacotherapeutischKompas,2015).Langwerkendeopioïdenhebbenalsdoeldesymptomenteverlichtenomvervolgenszogeleidelijkmogelijkdedosisaantepassenomdepatiënttelatenwennenaandeafwezigheidvaneenopioïde(Schuckit,2016).Dekeusvooreenopioïde-agonistisafhankelijkvanhetmedicamentwaardepatiëntreedsmeebehandeldwordt.Alsdepatiëntgeenagonistonderhoudsbehandelingheeft,danisereenlichtevoorkeurvoorbuprenorfine/naloxon(Gowinge.a.,2009;Meader,2010;NICE,2008).

110

halfwaardetijdvanmethadontenopzichtevannaloxon.Naloxoniseencompetitieveopioïdevolledigeantagonistmeteengroteaffiniteitvoordemu-opioïdereceptor(Farmacotherapeutischkompas,2015).Hetneemtsneldeplaatsinvanopioïdenopdereceptorenenblokkeertdeklinischesymptomenvaneenopioïdeoverdosering.Hetkanzowelintraveneus,intramusculair,subcutaanalsintranasaaltoegediendworden.Hogedoseringenkunnenleidentotonthoudingssymptomenalsemesis,spierkrampenenagitatie(communitymanagementofopioïdeoverdose(WHO,2014),maarkentverdernauwelijksbijwerkingen.Conclusies

Niveau 3

Pulse Oxymetrie en per observatie van het klinische beeld ingeschatte niveaus van drugeffect kunnen een onderschatting geven van het respiratoir depressogene effect van opioïden. Het is van belang hier rekening mee te houden. C Jolley e.a., 2015

Niveau 2

De adviesdosering voor naloxon varieert sterk op basis van medische boeken, richtlijnen en internetbronnen. De helft adviseert een startdosering van ≤ 0,05 mg, terwijl 36% een dosis tien keer hoger adviseert. A2 Connors & Nelson, 2016

Aanbeveling

• Bij behandeling van een opioïde-intoxicatie dient onderscheid gemaakt te worden tussen patiënten met een EMV hoger of lager dan 8. Bij patiënten met een EMV boven de 8 is afwachtend beleid met monitoring van bewustzijn, ademhalingsfrequentie en saturatie gerechtvaardigd. Daarbij dient men alert te zijn op onderschatting van de mate van ademdepressie. Bij patiënten met een EMV onder de 8 dient behandeling van een opioïde-intoxicatie te geschieden volgens de ABC-methode en naloxon 0,1-0,2 mg intraveneus of intramusculair te worden toegediend.

7.3.2 Hoedienthetafbouwenofstoppenmetopioïdentewordenvormgegeven?Erzijndriedetoxificatiemethodeshetmeestonderzochtindeliteratuur:detoxificatiemetbehulpvanhetafbouwenmetmethadon,hetafbouwenmetbuprenorfineenhetgebruikvanalfa-2adrenergeagonisten.Dezemethodeswordendanookvaakbeschreveninrichtlijnen,reviewsenmeta-analyses(Sarkar&Mattoo,2012).InNederlandvindtdetoxificatiemeestalplaatsdoorafbouwvanmethadonofmethetcombinatiepreparaatbuprenorfine/naloxon(FarmacotherapeutischKompas,2015).Langwerkendeopioïdenhebbenalsdoeldesymptomenteverlichtenomvervolgenszogeleidelijkmogelijkdedosisaantepassenomdepatiënttelatenwennenaandeafwezigheidvaneenopioïde(Schuckit,2016).Dekeusvooreenopioïde-agonistisafhankelijkvanhetmedicamentwaardepatiëntreedsmeebehandeldwordt.Alsdepatiëntgeenagonistonderhoudsbehandelingheeft,danisereenlichtevoorkeurvoorbuprenorfine/naloxon(Gowinge.a.,2009;Meader,2010;NICE,2008).

111

Alfa-2adrenergeagonistenzijnmindereffectief,maarkunnenwelaanvullendgebruiktworden.Snelleofultrasnelledetoxificatiemethodeswordenvaaknietbeschreveninreviews,omdatintensievemedischemonitoringnoodzakelijkis,debehandelingduurderis,ermeercomplicatiesoptredenendelangetermijnresultatennietbeterzijn(Schuckit,2016).Naltrexongeïnduceerdedetoxificatieshebbenechterwelpotentie,maarwordendoorintensieveremonitoringengrotereintensiteitvanonthoudingssymptomenbeperktgeadviseerd(Diapere.a.,2014;Gowinge.a.,2009).Detoxificatievanopioïdenduurtongeveertot28dagenineenintramuralesettingentot12wekeninambulantesetting(Diapere.a.,2014).Sommigeartsenmeldenhetverminderenvandosesovereenperiodevanmaandentotjaren,maarditwordtvaaknietalspuredetoxificatiebeschouwd.Bijhetwisselenvanopioïdenonderlingen/ofhetwijzigenvandetoedieningsvorm(oraal,subcutaan,intraveneusoftransdermaal),dientdegebruiktedoseringtewordenomgezetnaareenequi-tolerantedosering.Menkanhierbijgebruikmakenvaneentabelvoorequi-analgetischedosering,zietabel7.1achterindithoofdstuk.Vanbelangisrekeningtehoudenbijdekeuzevandedosering,aangezienindemeerderheidvanomzettingenhetzwaartepuntligtopdekruistolerantieennietopdepijnklachten.Geadviseerdwordtdanookeenveiligemargetehanterenbijhetwisselenvanopioïden.AfbouwmetmethadonWetenschappelijkeonderbouwingMeta-analysesvoordeeffectiviteitvandetoxificatiemetmethadonzijnlastigvanwegedeverscheidenheidinprogramma’senuitkomstmaten(Amatoe.a.,2013).Amatoe.a.(2013)vondendatmethadoneffectiefistenopzichtevanplaceboinhetreducerenvanonthoudingssymptomenenvoltooiingspercentages.Zevondengeenverschilmetanderedetoxificatiemethodiekentenaanzienvandeeffectiviteit.Anderereviewsvondenwelverschillentussenmethadonenclonidine/lofexidine.Erzijnaanwijzingendatbuprenorfineeenlichtevoorkeurverdienttenopzichtevanmethadon(Gowinge.a.,2009;Meander,2010;NICE,2008),zieook‘afbouwmetbuprenorfine/naltrexon’.Deduurvanambulantedetoxificatiemetmethadonheeftgeeninvloedopdeaantallenpatiëntendiedebehandelingafmakenofopdekansdatabstinentiebereiktwordt(ooknaéénjaar).Snelleafbouwleidttotmeeronthoudingsverschijnselen(Senaye.a.,1977).Deinitiëlemethadondoseringkanbepaaldwordenopbasisvandematevangebruikendegemeteneffectenbijdepatiënt.Watbetrefthetafbouwschemazijnerslechtsrichtlijnenenvuistregels(MDRopiaatverslaving,2013).OmzettingvanheroïnenaarmethadonenvervolgensafbouwenBijdeomzettingvanheroïnenaarmethadonwordtrekeninggehoudenmetdegebruiktedoseringheroïne,eventueeleerdergebruiktemethadondoseringenenonthoudingsverschijnselen.Alsvuistregelkangebruiktworden:10mgper0,1mgheroïneperdagmeteenmaximumvan40mg.Meestalis30-40mgmethadonvoldoendeomonthoudingsverschijnselentegentegaan(maarnietvoldoendealsonderhoudsdosis).Bij

112

aanhoudendeonthoudingsverschijnselenkandedosisverhoogdwordenmet5of10mgtotdeonthoudingsverschijnselenzijnverdwenen.Hetisvanbelanghierbijtelettenophetrisicoopcumulatieendegroteinterindividuelevariatievandehalfwaardetijdvanmethadon.Eenaanvankelijkgoedingesteldepatiëntkanenkeledagenlaterforsgesedeerdzijnmetzelfsademdepressiealsgevolgvancumulatieen/ofalsgevolgvaninteractiemetanderesederendemedicatie(benzodiazepinen,antipsychotica).Indieneenpatiëntreedsmethadongebruiktkandedoseringmethadonrechtstreeksovergenomenworden,mitsdedoseringenlaatsteinnamegeverifieerdwordt(FarmacotherapeutischKompas,2016).Alsdebenodigdedoseringmethadonisbereikt,kanmethadonéénoftweemaaldaags(afhankelijkvanhetmetabolismevandepatiënt)gegevenwordenenperdrietotvijfdagenmet5-10mgverminderdworden.OnderzoekvanStrangenGossop(1990)toontgeenverschilinvoltooiingbijlineaireofexponentiëletapering.Bijexponentiëletapering(afbouwbijvoorbeeldperpercentagevandeactueledosering)gafmenechtersignificanternstigereonthoudingsklachtenaan(NICE,2008).Conclusies

Niveau 1 Methadon is effectief in de behandeling van opioïde detoxificatie. A1 Amato e.a., 2013; Gowing e.a., 2009; Meader, 2010

Niveau 4

Als de benodigde dosering methadon is bereikt, kan methadon eenmaal daags gegeven worden en per drie tot vijf dagen met 5-10 mg verminderd worden. D TIP 45, 2006; SAMHSA, 2006

OverigeoverwegingenErisveelonderzoekgedaannaarhetgebruikvanmethadonbijdedetoxificatievanopioïden.Instellingopeeneffectievedoseringgebeurtdoorhetverhogenvandedosering,waarbijrekeningdienttewordengehoudenmethetrisicoopcumulatiedoordegroteinterindividuelevariatievandehalfwaardetijdvanmethadon.Doorgrotepluriformiteitvandeonderzoekennaareeneffectiefafbouwschemaisergeenduidelijkeevidentievooreenbepaaldafbouwschema.MonitoringmeteenCOWSgeeftinzichtindematevanonthoudingenindicatievoorverhogen,handhavenofafbouwenvandedoseringmethadon(Jacobse.a.,2015).Aanbevelingen

• Methadonafbouw is een effectieve methodiek bij opioïde-detoxificatie. • Bij aanhoudende onthoudingsverschijnselen kan de initiële dosis methadon verhoogd worden met 5 of 10 mg tot de

onthoudingsverschijnselen zijn verdwenen. Het is van belang hierbij te letten op het risico op cumulatie en de grote interindividuele variatie van de halfwaardetijd van methadon. Een aanvankelijk goed ingestelde patiënt kan enkele dagen later fors gesedeerd zijn met zelfs ademdepressie door stapelingseffecten of door de combinatie met andere sederende medicatie (benzodiazepinen, antipsychotica).

112

aanhoudendeonthoudingsverschijnselenkandedosisverhoogdwordenmet5of10mgtotdeonthoudingsverschijnselenzijnverdwenen.Hetisvanbelanghierbijtelettenophetrisicoopcumulatieendegroteinterindividuelevariatievandehalfwaardetijdvanmethadon.Eenaanvankelijkgoedingesteldepatiëntkanenkeledagenlaterforsgesedeerdzijnmetzelfsademdepressiealsgevolgvancumulatieen/ofalsgevolgvaninteractiemetanderesederendemedicatie(benzodiazepinen,antipsychotica).Indieneenpatiëntreedsmethadongebruiktkandedoseringmethadonrechtstreeksovergenomenworden,mitsdedoseringenlaatsteinnamegeverifieerdwordt(FarmacotherapeutischKompas,2016).Alsdebenodigdedoseringmethadonisbereikt,kanmethadonéénoftweemaaldaags(afhankelijkvanhetmetabolismevandepatiënt)gegevenwordenenperdrietotvijfdagenmet5-10mgverminderdworden.OnderzoekvanStrangenGossop(1990)toontgeenverschilinvoltooiingbijlineaireofexponentiëletapering.Bijexponentiëletapering(afbouwbijvoorbeeldperpercentagevandeactueledosering)gafmenechtersignificanternstigereonthoudingsklachtenaan(NICE,2008).Conclusies

Niveau 1 Methadon is effectief in de behandeling van opioïde detoxificatie. A1 Amato e.a., 2013; Gowing e.a., 2009; Meader, 2010

Niveau 4

Als de benodigde dosering methadon is bereikt, kan methadon eenmaal daags gegeven worden en per drie tot vijf dagen met 5-10 mg verminderd worden. D TIP 45, 2006; SAMHSA, 2006

OverigeoverwegingenErisveelonderzoekgedaannaarhetgebruikvanmethadonbijdedetoxificatievanopioïden.Instellingopeeneffectievedoseringgebeurtdoorhetverhogenvandedosering,waarbijrekeningdienttewordengehoudenmethetrisicoopcumulatiedoordegroteinterindividuelevariatievandehalfwaardetijdvanmethadon.Doorgrotepluriformiteitvandeonderzoekennaareeneffectiefafbouwschemaisergeenduidelijkeevidentievooreenbepaaldafbouwschema.MonitoringmeteenCOWSgeeftinzichtindematevanonthoudingenindicatievoorverhogen,handhavenofafbouwenvandedoseringmethadon(Jacobse.a.,2015).Aanbevelingen

• Methadonafbouw is een effectieve methodiek bij opioïde-detoxificatie. • Bij aanhoudende onthoudingsverschijnselen kan de initiële dosis methadon verhoogd worden met 5 of 10 mg tot de

onthoudingsverschijnselen zijn verdwenen. Het is van belang hierbij te letten op het risico op cumulatie en de grote interindividuele variatie van de halfwaardetijd van methadon. Een aanvankelijk goed ingestelde patiënt kan enkele dagen later fors gesedeerd zijn met zelfs ademdepressie door stapelingseffecten of door de combinatie met andere sederende medicatie (benzodiazepinen, antipsychotica).

113

Afbouwmetbuprenorfine/naloxonWetenschappelijkeonderbouwingErzijnverschillendestudiesuitgevoerdnaardeafbouwmetbuprenorfine.Buprenorfineiseengedeeltelijkμ-opioïdeagonistwaardoorermindereuforieoptreedtdanbijmethadon.Buprenorfineisookmindersederenddanmethadonenkangeschikterzijnvoorminderafhankelijkegebruikers.Hetgeeftookbeperkteademhalingsdepressieengeencardiotoxischeeffecten(Diapere.a.,2014).Inonderhouds-endetoxificatiebehandelingenwordtregelmatiggebruikgemaaktvanbuprenorfine/naloxone(Suboxone),eencombinatievanbuprenorfinemetdeopioïdeantagonistnaloxonineenverhoudingvan4:1.Hetheefteenlageremisbruikpotentieel,draagtminderstigma,enzorgtvoormeerflexibiliteitdanmethadon(Maugere.a.,2014).Buprenorfineiseffectiefindebehandelingvanhetopioïdeonthoudingssyndroom.Vergelijkingenmetdeeffectenbijmethadonafbouwzijnnieteenduidigvanwegehetontbrekenvanevidentie(Gowinge.a.,2009).Deverwachtingisdathetpartieelagonisme/antagonismeopdemu-opioïd/kappaopioïde-receptorvanbuprenorfinemogelijkvoordelenbiedtbovenmethadonvoorwatbetreftonthoudingsklachten,hetrisicoopoverdosering/ademdepressieenmisschienookvoordeduurvandeonthoudingsperiode.Bijhetgebruikvanbuprenorfinelijkendeonthoudingssymptomeneerderaftenemenenlijktdedetoxificatieineenintramuralesettingietsvakertewordenafgerond(Gowinge.a.,2009),maargoedeevidentieontbreekt.Meander(2010)vindtopbasisvanuitgebreidermeta-analysetechniekengeensignificantverschiltussenbeideagonisten,maargeeftaandatbuprenorfinedemeestekansmaaktopdemeesteffectievebehandeling.Buprenorfine/naloxonheefteenminderdempendewerkingopcognitievefunctiesdanmethadon,eenmogelijkpositiefeffectopdeonthoudingsklachtdysforie(Rothmane.a.,2000),enkanwordengebruiktingevalvanovergevoeligheidvoormethadon.Gowinge.a.(2009)concludereninhunCochranereviewookdatbuprenorfineeffectieverisdanclonidineenlofexidineinhetverminderenvanonthoudingssymptomenendevoltooiingvandetoxificatie.Erisgeensignificantverschilincomplicaties.Hetpositieveeffectvanbuprenorfinetenopzichtevanclonidinewordtookinrecenterestudiesgevonden(Hussaine.a.,2015).Omzettingnaarbuprenorfine/naloxonenvervolgensafbouwenHetdoelvandeinstelfaseisombuprenorfinetetitrerentotergeenonthoudingsverschijnselenmeeroptreden.Voordedetoxificatiewordtdezedosisdaarnaafgebouwd.Bijhetomzettenvanmethadonnaarbuprenorfineishetadviesomaftebouwennaar30mgmethadonalvorensmetbuprenorfinetestarten.Ditomdekansopinductievanonthoudingsklachtendoorhetverdringenvandevolleagonistmethadondoordepartiëleagonistbuprenorfineteminimaliseren(Gowinge.a.,2009;TIP,40).Enkelestudieslatenziendatomzettingvanhogeredosesmethadon(60mg)naarbuprenorfinekanleidentoteffectievedetoxificatie,maarerwordendanmeeronthoudingsklachtengerapporteerd(Glaspere.a.,2005;Greenwalde.a.,2003).Erkangestartwordenmetdebuprenorfinetoteronthoudingsklachtenoptreden,circa24uurnadelaatstedoseringmethadon(letopinterindividueleverschillen).Bijhetomzettenvanheroïnenaar

114

buprenorfinetredenmeestalnaongeveer12-24uurnadelaatsteheroïnedosesonthoudingsverschijnselenop,waarnagestartkanwordenmetbuprenorfine.Gradueelafbouwenmetbuprenorfinelijkteffectievertezijndansnelleafbouw(Dunne.a.,2011;Gowinge.a.,2009).Afbouwenvanbuprenorfineinvierwekentijdgeefteengeleidelijkeronthoudingsbeeldzonderpiekendanafbouweninéénoftweeweken.Ookgeefthetlangzamerafbouwenminderslaaponderbrekingen,maarervarenpatiëntenwellangeronthoudingssymptomen(Dunne.a.,2015).Conclusies

Niveau 1 Buprenorfine is effectief in de behandeling van het opioïde onthoudingssyndroom. A1 Gowing e.a., 2009; Meander, 2010

Niveau 1

Buprenorfine is mogelijk effectiever dan methadon, maar goede evidentie ontbreekt. De keus voor opioïde-agonist is afhankelijk van het medicament waar de patiënt reeds mee behandeld wordt. A1 Gowing e.a., 2009; Meander, 2010 D NICE, 2008

Niveau 1

Buprenorfine is effectiever dan clonidine en lofexidine in het verminderen van onthoudingssymptomen en de voltooiing van detoxificatie. A1 Gowing e.a., 2009; Meander, 2010 A2 Hussain e.a., 2015

Niveau 2

Advies is om de methadondosering af te bouwen tot tenminste 60 mg en bij voorkeur 30 mg voordat methadon over wordt gezet naar buprenorphine. B Gowing e.a., 2009; Glasper e.a., 2005; C Greenwald e.a., 2003

Aanbevelingen

• Op dag 1 kan gestart worden met buprenorfine met een eerste dosering van 2/0,5 of 4/1 mg. Na de eerste gift kunnen de onthoudingsverschijnselen verergeren als er nog een zekere mate van receptorbezetting is door heroïne of methadon. Verhoog de buprenorfine iedere 2 uur op geleide van de onthoudingsverschijnselen tot een maximum van 8-12/2-3 mg de eerste dag of tot er geen onthoudingsverschijnselen meer optreden.

• Dag 2: Indien er nog onthoudingsverschijnselen zijn: neem de totale dosis van dag 1 (8-12/2-3 mg) + 4/1 mg buprenorfine. Verhoog dit eventueel na 2 uur met 4/1 mg tot een maximum van 16/4 mg voor de 2e dag.

• Dag 3 en 4: herhaal de stappen van dag 2 tot een maximum dosering van 24/6 mg op dag 3 en een maximumdosering van 32/8 mg buprenorfine op dag 4.

• Detoxificatie: als de dosering gevonden is waarbij geen onthoudingssymptomen meer aanwezig zijn, kan gestart worden met de afbouw van buprenorfine. Bouw af met stapjes van 2/0,5 of 4/1 mg per dag op geleide van de klachten.

Afbouwmettramadol

114

buprenorfinetredenmeestalnaongeveer12-24uurnadelaatsteheroïnedosesonthoudingsverschijnselenop,waarnagestartkanwordenmetbuprenorfine.Gradueelafbouwenmetbuprenorfinelijkteffectievertezijndansnelleafbouw(Dunne.a.,2011;Gowinge.a.,2009).Afbouwenvanbuprenorfineinvierwekentijdgeefteengeleidelijkeronthoudingsbeeldzonderpiekendanafbouweninéénoftweeweken.Ookgeefthetlangzamerafbouwenminderslaaponderbrekingen,maarervarenpatiëntenwellangeronthoudingssymptomen(Dunne.a.,2015).Conclusies

Niveau 1 Buprenorfine is effectief in de behandeling van het opioïde onthoudingssyndroom. A1 Gowing e.a., 2009; Meander, 2010

Niveau 1

Buprenorfine is mogelijk effectiever dan methadon, maar goede evidentie ontbreekt. De keus voor opioïde-agonist is afhankelijk van het medicament waar de patiënt reeds mee behandeld wordt. A1 Gowing e.a., 2009; Meander, 2010 D NICE, 2008

Niveau 1

Buprenorfine is effectiever dan clonidine en lofexidine in het verminderen van onthoudingssymptomen en de voltooiing van detoxificatie. A1 Gowing e.a., 2009; Meander, 2010 A2 Hussain e.a., 2015

Niveau 2

Advies is om de methadondosering af te bouwen tot tenminste 60 mg en bij voorkeur 30 mg voordat methadon over wordt gezet naar buprenorphine. B Gowing e.a., 2009; Glasper e.a., 2005; C Greenwald e.a., 2003

Aanbevelingen

• Op dag 1 kan gestart worden met buprenorfine met een eerste dosering van 2/0,5 of 4/1 mg. Na de eerste gift kunnen de onthoudingsverschijnselen verergeren als er nog een zekere mate van receptorbezetting is door heroïne of methadon. Verhoog de buprenorfine iedere 2 uur op geleide van de onthoudingsverschijnselen tot een maximum van 8-12/2-3 mg de eerste dag of tot er geen onthoudingsverschijnselen meer optreden.

• Dag 2: Indien er nog onthoudingsverschijnselen zijn: neem de totale dosis van dag 1 (8-12/2-3 mg) + 4/1 mg buprenorfine. Verhoog dit eventueel na 2 uur met 4/1 mg tot een maximum van 16/4 mg voor de 2e dag.

• Dag 3 en 4: herhaal de stappen van dag 2 tot een maximum dosering van 24/6 mg op dag 3 en een maximumdosering van 32/8 mg buprenorfine op dag 4.

• Detoxificatie: als de dosering gevonden is waarbij geen onthoudingssymptomen meer aanwezig zijn, kan gestart worden met de afbouw van buprenorfine. Bouw af met stapjes van 2/0,5 of 4/1 mg per dag op geleide van de klachten.

Afbouwmettramadol

115

WetenschappelijkeonderbouwingTramadoliseensynthetischopiaateneencentraalwerkendezwakkem-opioïdereceptoragonist.Depotentiëlevoordelenvantramadolomvattenhetgemakvantoediening,eenlaagmisbruikpotentieelenweinigonthoudingssymptomenvanhetmiddelzelf(Chawlae.a.,2013).Hetisinprincipemogelijkomvoorafgaandaaneendetoxificatiedeonderhoudsdoseringmethadonomtezettenintramadolmetverlengdeafgifte.Ditwerdonderzochtonderpatiëntenmeteenafhankelijkheidvanopioïdenopvoorschriftenbleekdaarineffectiefinhettegengaanvanonthoudingsverschijnselen(Zarghamie.a.,2012;Lofwalle.a.,2013).Onderzoekuit2013(Chawlae.a.,2013)toonteenbeperkteeffectiviteitvantramadolvoordedetoxificatievanopioïde(heroïne)afhankelijkepatiënteninvergelijkingmetbuprenorfine.Tramadolhadmeeronthoudingssymptomen,meeraversievesymptomenenhogereniet-significanteretentie.Threlkelde.a.(2006)vindendattramadolinvergelijkingmetbuprenorfinezorgtvoorgemiddeldmeeronthoudingssymptomen,maareengroteafnameovertijd.Decomplicatieswarenvergelijkbaarmetbuprenorfine.Zijconcludeerdendattramadolweleenmogelijkalternatiefkanzijn.Conclusies

Niveau 2

Tramadol met verlengde afgifte is mogelijk effectief in het tegengaan van onthoudingsverschijnselen. A2 Zarghami e.a., 2012; B Lofwall e.a., 2013

Niveau 2

De effectiviteit van Tramadol is niet eenduidig in vergelijking met buprenorfine. A2 Chawla e.a., 2013 B Threlkeld e.a., 2006

OverigeoverwegingenOpbasisvanhunlangehalfwaardetijd,ervaringenbredetoepassinghebbenmethadonenbuprenorfinedevoorkeur.Tramadolbiedtmogelijkhedenindienmethadonofbuprenorfineniettoepasbaarzijn.Flexibelofvastafbouwschemaopioïde-agonistErbestaateenverscheidenheidaandoseringsregimes.Flexibeletoedieningvanopioïde-agonistenopbasisvandereactievaneenpatiëntisbelangrijk(Schuckit,2016).7.3.3 Welkeoverigedetoxificatiemethodeszijneffectiefbijhetopioïde

onthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingClonidineenlofexidine

116

Clonidineenlofexidinezijnbeidealfa2-adrenergeagonistenenverminderendeeffectenvanopioïde-onthoudingophetnoradrenergesysteem(zweten,rillen,spierpijnenloopneus).ClonidineisontwikkeldalseenantihypertensivumenisinNederlandookgeregistreerdals(adjuvante)medicatieterverminderingvanopioïde-onthoudingsklachten.Hetrisicoophypotensieveeffectenisechteraanzienlijk,watgevolgenheeftvoordeinzetbaarheid.Ineenintramuralesettingzijnermogelijkhedendezebijwerkingentemonitorenenerzonodigopteanticiperen.Ineenambulantesettingzijndezemogelijkhedenbeperkt.Lofexidineisontwikkeldalsalternatiefvoorclonidinemetverminderdehypotensieveeffecten.HetwordtinhetVerenigdKoninkrijkgebruiktenisgeregistreerdalssymptoombestrijdertijdensopioïdedetoxificatie(Niceguideline52,2008).LofexidineisopditmomentnietgeregistreerdinNederland.Clonidineenlofexidinezijneffectiefinhetverminderenvanonthoudingssymptomenenkunnendedetoxificatieperiodeverkortennaarvijftotzevendagen.Invergelijkingmetagonistenafbouwhebbenzowelclonidinealslofexidinemeerbijwerkingen,maaronthoudingsklachtenwordenredelijkgoedbestreden(Gowinge.a.,2016;Hussaine.a.,2015).Aangezienzegeeneffecthebbenopandereniet-noradrenergeonthoudingssymptomen,zoalsslaapenpijnGishe.a.(2010),wordenalfa2-adrenergeagonistenaltijdalleenincombinatiemetanderemedicatiegeadviseerd.Alsopiatennietbeschikbaarzijn,danisclonidineeenalternatief(Fresquez-Chavez&Fogger,2015).Ultrasnelleensnelledetoxificatiemeteenopioïde-antagonistUltrasnelleensnelledetoxificatiezijnmethodesomopioïdeafhankelijkepatiëntentedetoxificerenmetgebruikvanopioïdeantagonistenalsnaloxon,naltrexonofnalmefeneonderalgeheleanaesthesieofzwaresedatie.Daarbijslapendepatiëntentijdensdezwaarsteperiodevandeonthoudingenisdeduurvandeonthoudingkorter.Hetverschiltussensnelleenultrasnelledetoxificatieisdeduurvandenarcose,dievarieertvan30minutentot72uur.Onthoudinggeïnduceerddoorantagonistenisintenser,maarminderlangdurigdanbijafbouwmeteenagonist.Ookzorgthetinkortetijdvooreenblokkadevanopioïde-effecten.Hetniveauvansedatiebeïnvloedtnietdeintensiteitendeduurvanonthoudingssymptomen,maarmogelijkweldeernst.Eriseenaanzienlijkgroterrisicoopaversievegebeurtenissenbijzwaresedatieinvergelijkingmetlichtesedatie(Gowinge.a.,2010).Vanwegedeernstigereonthoudingsklachten,hogekostenenhogerrisicoopaversievegebeurtenissen,inclusiefoverlijden,wordtzwaresedatieenanesthesienietgeadviseerd(DeJonge.a.,2005;Gowinge.a.,2010;CADTH,2016).Ookverhoogtalgeheleanesthesiedekansopeensuccesvolledetoxificatieniettenopzichtevansedatiezondernarcose(DeJonge.a.,2005).Detoxificatiemeteenopioïde-antagonistenminimalesedatieDetoxificatiekanookuitgevoerdwordenmetgebruikvaneen(laaggedoseerde)opioïde-antagonistincombinatiemetminimalesedatie(adrenergeagonistenzoalsclonidineeneventueelanderesederendemedicatie).UiteenCochranereviewuitgevoerddoorGowinge.a.(2002)blijktdatbeperktbewijssuggereertdat,tenopzichtevanclonidinealleen,deonthoudingsklachtenaanvankelijkheftigerzijn,terwijldetotaleernstvandeklachtenminderis.Eendeliriumkanvoorkomen,metnamebijhogedoses(>25mgnaltrexon).

116

Clonidineenlofexidinezijnbeidealfa2-adrenergeagonistenenverminderendeeffectenvanopioïde-onthoudingophetnoradrenergesysteem(zweten,rillen,spierpijnenloopneus).ClonidineisontwikkeldalseenantihypertensivumenisinNederlandookgeregistreerdals(adjuvante)medicatieterverminderingvanopioïde-onthoudingsklachten.Hetrisicoophypotensieveeffectenisechteraanzienlijk,watgevolgenheeftvoordeinzetbaarheid.Ineenintramuralesettingzijnermogelijkhedendezebijwerkingentemonitorenenerzonodigopteanticiperen.Ineenambulantesettingzijndezemogelijkhedenbeperkt.Lofexidineisontwikkeldalsalternatiefvoorclonidinemetverminderdehypotensieveeffecten.HetwordtinhetVerenigdKoninkrijkgebruiktenisgeregistreerdalssymptoombestrijdertijdensopioïdedetoxificatie(Niceguideline52,2008).LofexidineisopditmomentnietgeregistreerdinNederland.Clonidineenlofexidinezijneffectiefinhetverminderenvanonthoudingssymptomenenkunnendedetoxificatieperiodeverkortennaarvijftotzevendagen.Invergelijkingmetagonistenafbouwhebbenzowelclonidinealslofexidinemeerbijwerkingen,maaronthoudingsklachtenwordenredelijkgoedbestreden(Gowinge.a.,2016;Hussaine.a.,2015).Aangezienzegeeneffecthebbenopandereniet-noradrenergeonthoudingssymptomen,zoalsslaapenpijnGishe.a.(2010),wordenalfa2-adrenergeagonistenaltijdalleenincombinatiemetanderemedicatiegeadviseerd.Alsopiatennietbeschikbaarzijn,danisclonidineeenalternatief(Fresquez-Chavez&Fogger,2015).Ultrasnelleensnelledetoxificatiemeteenopioïde-antagonistUltrasnelleensnelledetoxificatiezijnmethodesomopioïdeafhankelijkepatiëntentedetoxificerenmetgebruikvanopioïdeantagonistenalsnaloxon,naltrexonofnalmefeneonderalgeheleanaesthesieofzwaresedatie.Daarbijslapendepatiëntentijdensdezwaarsteperiodevandeonthoudingenisdeduurvandeonthoudingkorter.Hetverschiltussensnelleenultrasnelledetoxificatieisdeduurvandenarcose,dievarieertvan30minutentot72uur.Onthoudinggeïnduceerddoorantagonistenisintenser,maarminderlangdurigdanbijafbouwmeteenagonist.Ookzorgthetinkortetijdvooreenblokkadevanopioïde-effecten.Hetniveauvansedatiebeïnvloedtnietdeintensiteitendeduurvanonthoudingssymptomen,maarmogelijkweldeernst.Eriseenaanzienlijkgroterrisicoopaversievegebeurtenissenbijzwaresedatieinvergelijkingmetlichtesedatie(Gowinge.a.,2010).Vanwegedeernstigereonthoudingsklachten,hogekostenenhogerrisicoopaversievegebeurtenissen,inclusiefoverlijden,wordtzwaresedatieenanesthesienietgeadviseerd(DeJonge.a.,2005;Gowinge.a.,2010;CADTH,2016).Ookverhoogtalgeheleanesthesiedekansopeensuccesvolledetoxificatieniettenopzichtevansedatiezondernarcose(DeJonge.a.,2005).Detoxificatiemeteenopioïde-antagonistenminimalesedatieDetoxificatiekanookuitgevoerdwordenmetgebruikvaneen(laaggedoseerde)opioïde-antagonistincombinatiemetminimalesedatie(adrenergeagonistenzoalsclonidineeneventueelanderesederendemedicatie).UiteenCochranereviewuitgevoerddoorGowinge.a.(2002)blijktdatbeperktbewijssuggereertdat,tenopzichtevanclonidinealleen,deonthoudingsklachtenaanvankelijkheftigerzijn,terwijldetotaleernstvandeklachtenminderis.Eendeliriumkanvoorkomen,metnamebijhogedoses(>25mgnaltrexon).

117

Vanwegehogererisico’sopbrakenendiarreeisnadeeerstenaltrexon-gifteenhogeintensiteitvanobservatienoodzakelijk.Insommigestudieswordtbijdezemethodedebehandelingvakerafgemaakttenopzichtevanclonidinealleen.Eenbijkomendvoordeelisdatpatiëntendirectzijningesteldopnaltrexon(Diapere.a.,2013;Gowinge.a.,2002).Erisgeenvergelijkendonderzoekbeschikbaartussenafbouwvanagonistenennaltrexongeïnduceerdedetoxificatie.DeNICErichtlijn(2008)adviseertdezebehandelingalleenvoorpatiëntendieerspecifiekomvragenenderisico’skennen.OverigErwordenverschillendenieuwefarmacologischedetoxificatiemethodesontwikkeld,waarvandeeffectiviteitnogbewezenmoetworden(Lobmaiere.a.,2010).IneenRCTvanLine.a.(2008)isvenlafaxine,eenserotonine-norepinefrinere-uptakeinhibitor,effectiefgeblekeninhetverminderenvanonthoudingsklachtentenopzichtevanplacebo.IneenstudievanRosee.a.(2003)isbuspiron,een5-HT1aagonist,effectiefgeblekeninhetreducerenvanopioïdeonthoudingsklachtentenopzichtevanplacebo.Scopolamine,eenparasympaticolyticum,isineenRCT(Liue.a.,2013)effectiefgeblekeninhetverminderenvanonthoudingsklachten.Tenopzichtevanmethadonlietscopolaminemeerreductieinpsychologischeonthoudingssymptomenzien.Indezestudiekregendepatiëntentevenschloorpromazineonderlichteanaesthesie.MemantinelietineenstudiedoorJaine.a.(2010)meersubjectieveonthoudingssymptomenziendanbuprenorfine.Ookdextromethorfanlietincombinatiemetquinidine,watdeomzettingnaareentoxischemetabolietvoorkomt,geenreductiezienvanonthoudingsklachtentenopzichtevanplacebo(Akerelee.a.,2008).Alsadd-onmedicatieheefthetenigeffectopobjectieveonthoudingssymptomen(Line.a.,2014).IneenstudievanEpsteinenPreston(2015)liethetgebruikvancannabisgeenverminderingvanonthoudingsklachtenzienbijtoepassingvaneenmethadonafbouwschema.VerschillendeartikelenhebbendeeffectenvanverschillendeChinesekruidentablettenonderzocht.Ji-Taitablettenhaddengeeneffectoponthoudingsklachten(Wange.a.,2015),Fu-Yuantablettenwareneveneffectiefalslofexidine(Wange.a.,2009).IneenstudievanEvangeloue.a.(2000)bleekhogedosesvitamineCincombinatiemetvitamineEeffectiefinhetreducerenvanonthoudingsklachten.Dezevitamineswerdengrotendeelsaanvullendopconventionelemedicamentengegeven.Experimenteelonderzoekencaseseriesindicereneensignificantfarmacologischeffectvanibogaïneoponthoudingssymptomen(Alpere.a.,2008),maarwetenschappelijkonderzoekontbreekt.IbogaïnewordtveelinAfrikagebruikt,maarinveelEuropeselandenendeUSAishetverbodenvanwegegerapporteerdesterfgevallen(Jalale.a.,2013).Tweereviewsrapporterenrespectievelijk19en27sterfgevallennainnamevanibogaïne,waarbijzwakkecardiovasculaireconditiesgeassocieerdwordenmetdedoodbijdezeindividuen(Alpere.a.,2012;Litjens&Brunt,2016).Conclusies

118

Niveau 1

Clonidine en lofexidine zijn beide alfa-2-adrenerge agonisten en zijn effectief in het verminderen van de effecten van opioïde-onthouding op het noradrenerge systeem (zweten, rillen, spierpijn en loopneus), maar niet op slaap en pijn. Het risico op hypotensieve effecten bij clonidine is aanzienlijk. Alfa-2-adrenerge agonisten worden in combinatie met andere medicatie geadviseerd. Als opioïden niet beschikbaar zijn, dan is clonidine een alternatief. A1 Gowing e.a., 2016 A2 Hussain e.a., 2015 C Fresquez-Chavez & Fogger, 2015

Niveau 1

Het is mogelijk om door middel van snelle of ultrasnelle detoxificatie met opioïde-antagonisten volledige afbouw te bereiken. Deze methode gaat gepaard met ernstigere onthoudingsklachten, maar is korter van duur dan conventionele behandeling. Detoxificatie met zware sedatie is geassocieerd met hogere kosten en een verhoogde kans op adverse events, inclusief overlijden, en wordt daarom niet geadviseerd. A1 Gowing e.a., 2010; CADTH, 2016 A2 De Jong e.a., 2005

Niveau 1

Er zijn aanwijzingen dat detoxificatie met een opioïde antagonist in combinatie met minimale sedatie de totale ernst van de onthouding verbetert. Deze methode gaat na de eerste dosis gepaard met een hoger risico op delirium, braken en diarree. Het wordt geadviseerd voor patiënten die hierom vragen. A1 Gowing e.a., 2002 D NICE, 2008

Niveau 2

Er worden verschillende nieuwe farmacologische detoxificatiemethodes ontwikkeld, waarvan de effectiviteit nog bewezen moet worden, waaronder venlafaxine, buspiron, scopolamine, memantine, dextromethorfan, cannabis, verschillende Chinese kruidentabletten, bleek vitamine C in combinatie met vitamine E. Gewaarschuwd wordt voor de risico’s bij het gebruik van ibogaïne. A2 Jain e.a., 2011; Liu e.a., 2013; Wang e.a., 2009 B Akerele e.a., 2008; Epstein & Preston, 2015; Evangelou e.a., 2000; Lin e.a., 2008; Lin e.a., 2014; Rose e.a., 2003; Wang e.a., 2015 C Alper e.a., 2008; Jalal e.a., 2013; Alper e.a., 2012; Litjens & Brunt, 2016

OverigeoverwegingenDeexpertgroepisvanmeningdatalseendetoxificatieadequaatwordtuitgevoerddepatiënthiernietheelveellastvanhoefttehebbenenisverkortingvandeduurvanweinigtoevoegdewaarde.Aanbevelingen

• Clonidine wordt geadviseerd tijdens de afbouw van een agonist. • Snelle of ultrasnelle detoxificatie met opioïde-antagonisten wordt niet aanbevolen door de werkgroep vanwege het

verhoogde risico op ongewenste voorvallen (inclusief overlijden) en de hogere kosten die de narcose met zich meebrengt.

118

Niveau 1

Clonidine en lofexidine zijn beide alfa-2-adrenerge agonisten en zijn effectief in het verminderen van de effecten van opioïde-onthouding op het noradrenerge systeem (zweten, rillen, spierpijn en loopneus), maar niet op slaap en pijn. Het risico op hypotensieve effecten bij clonidine is aanzienlijk. Alfa-2-adrenerge agonisten worden in combinatie met andere medicatie geadviseerd. Als opioïden niet beschikbaar zijn, dan is clonidine een alternatief. A1 Gowing e.a., 2016 A2 Hussain e.a., 2015 C Fresquez-Chavez & Fogger, 2015

Niveau 1

Het is mogelijk om door middel van snelle of ultrasnelle detoxificatie met opioïde-antagonisten volledige afbouw te bereiken. Deze methode gaat gepaard met ernstigere onthoudingsklachten, maar is korter van duur dan conventionele behandeling. Detoxificatie met zware sedatie is geassocieerd met hogere kosten en een verhoogde kans op adverse events, inclusief overlijden, en wordt daarom niet geadviseerd. A1 Gowing e.a., 2010; CADTH, 2016 A2 De Jong e.a., 2005

Niveau 1

Er zijn aanwijzingen dat detoxificatie met een opioïde antagonist in combinatie met minimale sedatie de totale ernst van de onthouding verbetert. Deze methode gaat na de eerste dosis gepaard met een hoger risico op delirium, braken en diarree. Het wordt geadviseerd voor patiënten die hierom vragen. A1 Gowing e.a., 2002 D NICE, 2008

Niveau 2

Er worden verschillende nieuwe farmacologische detoxificatiemethodes ontwikkeld, waarvan de effectiviteit nog bewezen moet worden, waaronder venlafaxine, buspiron, scopolamine, memantine, dextromethorfan, cannabis, verschillende Chinese kruidentabletten, bleek vitamine C in combinatie met vitamine E. Gewaarschuwd wordt voor de risico’s bij het gebruik van ibogaïne. A2 Jain e.a., 2011; Liu e.a., 2013; Wang e.a., 2009 B Akerele e.a., 2008; Epstein & Preston, 2015; Evangelou e.a., 2000; Lin e.a., 2008; Lin e.a., 2014; Rose e.a., 2003; Wang e.a., 2015 C Alper e.a., 2008; Jalal e.a., 2013; Alper e.a., 2012; Litjens & Brunt, 2016

OverigeoverwegingenDeexpertgroepisvanmeningdatalseendetoxificatieadequaatwordtuitgevoerddepatiënthiernietheelveellastvanhoefttehebbenenisverkortingvandeduurvanweinigtoevoegdewaarde.Aanbevelingen

• Clonidine wordt geadviseerd tijdens de afbouw van een agonist. • Snelle of ultrasnelle detoxificatie met opioïde-antagonisten wordt niet aanbevolen door de werkgroep vanwege het

verhoogde risico op ongewenste voorvallen (inclusief overlijden) en de hogere kosten die de narcose met zich meebrengt.

119

• Detoxificatie met (laag gedoseerde) opioïde antagonisten in combinatie met minimale sedatie wordt niet aanbevolen door de werkgroep vanwege het risico op delirium, braken en diarree en het gebrek aan voldoende bewijs voor de effectiviteit.

• Meer onderzoek dient te worden uitgevoerd voordat nieuwe farmacologische behandelingen in de praktijk kunnen worden toegepast.

7.3.4 Welkeaanvullende,symptoomgerichtemedicatieisbeschikbaarterondersteuning

vandedetoxificatie?

WetenschappelijkeonderbouwingLoperamideLoperamidevertraagtdedarmmotiliteitenwordtzodoendealssymptomatischebehandelingvanacuteenchronischediarreegebruikt.Loperamidebindtzichaandeopioïde-receptorindedarmwandenisdaarmeegeschiktomingezettewordenbijhetonderdrukkenvandiarreealsopioïdeonthoudingsklacht.In2015wordteencasusvanloperamidemisbruikbeschrevenwaarbijdagelijks800mgwerdgebruikt.Loperamideheeftpotentieeleuforischeeigenschappen(MacDonalde.a.,2015).DaarnaastisercasuïstiekbeschrevenvanloperamideoverdoseringendieleidentotQT-verlengingenletalehartaritmieën(Upadhyaye.a.,2016).Hetisvanbelangaandachttehoudenvoorderisico'sopafhankelijkheidenoverdoseringvanloperamide.PijnstillingNon-steroidalanti-inflammatorydrugs(NSAID),zoalsibuprofenofdiclofenac,wordengebruiktbijdeopioïdedetoxificatieterverminderingvandeonthoudingsklachtpijn(indespieren,gewrichtenenofbotten).OnderzoeknaardeeffectiviteitvanpostoperatiefgebruikvaneenNSAIDvergelekenmetparacetamolenplacebolevertgeensignificanteresultatenopdeverminderingvanmorfinegerelateerdebijwerkingen(McDaide.a.,2010).BenzodiazepinenBenzodiazepinenalsdiazepam,temazepam,lorazepamenclonazepamhebbenanxiolytische,spierontspannendeensederendeeigenschappen.Zijkunnenalsadjuvantingezetwordenomonthoudingsklachtenalsspierkramp,slaapstoornissenenangstteverminderen(Schuckit,2016).Mensenmetverslavingsproblemenmisbruikenechterbenzodiazepinenvakerdandealgemenepopulatie.Gecombineerdmetopioïdenversterkenbenzodiazepinendeintoxicatieensederendeenademdepressogeneeigenschappenvanopioïden(TIP43).Terughoudendheidmetbenzodiazepinenisdaaromaanbevelingswaardig.Aanbeveling

• Tijdens de onthouding van opioïden kan gebruikt worden van loperamide, clonidine, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) en benzodiazepinen. Bij benzodiazepinen wordt enige terughoudendheid aanbevolen, vanwege het risico op misbruik en het versterkende effect op de sederende werking van opioïden. Ook bij loperamide moet rekening gehouden worden met misbruikpotentiaal.

120

7.3.5 Welkeoverigeinterventieszijneffectiefbijdebehandelingvaneenopioïde-

onthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingAcupunctuurWegensgebrekaanonderzoekengerichtopdeeffectiviteitvanacupunctuurtijdensdetoxificatie,nochalsvolledigebehandelingnochalsondersteuning,wordtgeconcludeerddatergeenwetenschappelijkebasisisvooracupunctuuralseffectievemethodevoordetoxificatie(Jordane.a.,2006;NICE,2008).IneenrecenterereviewwordtdoorWue.a.(2016)geconcludeerddatacupunctuurangstendepressievegevoelensreduceert,maardatdestudiespsychometrischeninhoudelijkvariëren.Conclusie

Niveau 1

Er is geen ondersteunend bewijs dat acupunctuur effectief is bij opioïdedetoxificatie. Angst en depressieve gevoelens lijken te reduceren, maar de studies variëren psychometrisch en inhoudelijk sterk van elkaar. A1 Wu e.a., 2016 D NICE, 2008

7.4 SpecifiekedoelgroepenWetenschappelijkeonderbouwingZwangerenenneonatenHetvoldragenvaneenkindtijdensmethadon(ofopioïdeagonist)onderhoudsbehandelinglijdttotafhankelijkheidbijdeneonaat.Vaakwordtdaaromgedachtaandetoxificatietijdensdezwangerschap.RCT’snaarderisico'svandetoxificatiezijn,waarschijnlijkomethischeredenen,nietuitgevoerd.Vanwegehetrisicoopzwangerschapscomplicaties,vroeggeboorteengrotekansopterugvalinheroïnegebruikwordtdetoxificatietijdenszwangerschapafgeraden.Overhetalgemeenisdeconsensusdatdetoxificatieinhet1etrimesterdekansopspontaneabortusvergrooteninhet3etrimesterdekansopvroeggeboorte(WHOrichtlijnopiaatafhankelijkheid,2009).IndeTIP43(2005)staatdateenmethadononderhoudsbehandelingenzelfsverhogingaanheteindevandezwangerschap,indiennodig,beterezwangerschapsuitkomstenbiedt.DeWHOrichtlijnopiaatafhankelijkheid(2009)steltdatmethadononderhoudsbehandelingdevoorkeurheeftbovenbuprenorfine-onderhoudsbehandeling.Buprenorfinegeeftechtereenkleinerekansdanmethadonopeenneonataalafhankelijkheidssyndroomwelkebehandelingmetmedicatievergt(81versus26%)(Nandae.a.,2015).Driereviews(Broglye.a.,2014;Noormohammadie.a.,2016;Zedlere.a.,2016)vindensignificanteverschillenofdezelfde

120

7.3.5 Welkeoverigeinterventieszijneffectiefbijdebehandelingvaneenopioïde-

onthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingAcupunctuurWegensgebrekaanonderzoekengerichtopdeeffectiviteitvanacupunctuurtijdensdetoxificatie,nochalsvolledigebehandelingnochalsondersteuning,wordtgeconcludeerddatergeenwetenschappelijkebasisisvooracupunctuuralseffectievemethodevoordetoxificatie(Jordane.a.,2006;NICE,2008).IneenrecenterereviewwordtdoorWue.a.(2016)geconcludeerddatacupunctuurangstendepressievegevoelensreduceert,maardatdestudiespsychometrischeninhoudelijkvariëren.Conclusie

Niveau 1

Er is geen ondersteunend bewijs dat acupunctuur effectief is bij opioïdedetoxificatie. Angst en depressieve gevoelens lijken te reduceren, maar de studies variëren psychometrisch en inhoudelijk sterk van elkaar. A1 Wu e.a., 2016 D NICE, 2008

7.4 SpecifiekedoelgroepenWetenschappelijkeonderbouwingZwangerenenneonatenHetvoldragenvaneenkindtijdensmethadon(ofopioïdeagonist)onderhoudsbehandelinglijdttotafhankelijkheidbijdeneonaat.Vaakwordtdaaromgedachtaandetoxificatietijdensdezwangerschap.RCT’snaarderisico'svandetoxificatiezijn,waarschijnlijkomethischeredenen,nietuitgevoerd.Vanwegehetrisicoopzwangerschapscomplicaties,vroeggeboorteengrotekansopterugvalinheroïnegebruikwordtdetoxificatietijdenszwangerschapafgeraden.Overhetalgemeenisdeconsensusdatdetoxificatieinhet1etrimesterdekansopspontaneabortusvergrooteninhet3etrimesterdekansopvroeggeboorte(WHOrichtlijnopiaatafhankelijkheid,2009).IndeTIP43(2005)staatdateenmethadononderhoudsbehandelingenzelfsverhogingaanheteindevandezwangerschap,indiennodig,beterezwangerschapsuitkomstenbiedt.DeWHOrichtlijnopiaatafhankelijkheid(2009)steltdatmethadononderhoudsbehandelingdevoorkeurheeftbovenbuprenorfine-onderhoudsbehandeling.Buprenorfinegeeftechtereenkleinerekansdanmethadonopeenneonataalafhankelijkheidssyndroomwelkebehandelingmetmedicatievergt(81versus26%)(Nandae.a.,2015).Driereviews(Broglye.a.,2014;Noormohammadie.a.,2016;Zedlere.a.,2016)vindensignificanteverschillenofdezelfde

121

uitkomsteninhetvoordeelvanbuprenorfine,almoetengroterestudiesdeuitkomstenbevestigen.Omzettingvanmethadonnaarbuprenorfinetijdensdezwangerschapwordtnietgeadviseerd,maaringevalvaninductiebijdenovo-afhankelijkheidvanopioïdenzoubuprenorfinedevoorkeurmoetenhebbenbovenmethadon.Tijdenseenopioïdeonderhoudsbehandelingkanborstvoedingveiliggegevenworden(Reece-Stremtan&Marinelli,2015).Welle-Strande.a.(2015)vondeninhunNoorseobservationelestudiemet123zwangerevrouwendatruimdehelftvandevrouwenheeftgeprobeerdaftebouwen;eenderdebouwdemeerdan50%vanhunmethadon/buprenorfineaf(n=21),eenderde11-50%eneenderdeluktehetnietommeerdan10%aftebouwen.Erwarengeenverschillengevondentussendeneonatenvandedriegroepenopvariabelenalsgroei,noodzakelijkebehandelingenbevalling.Hetenigesignificanteverschilbijdeneonatenwaseenhogergeboortegewichtbijdiegenendiemeerdan50%methadonhaddenafgebouwdinvergelijkingmetdegroepdiemethadontussende11-50%haddenafgebouwd.Belangrijkefactorenalsstresstijdensdebevallingvanwegehetafbouwen,onthoudingsverschijnselenbijdeneonaatendergelijke,zijnnietmeegenomenindestudie.Welle-Strande.a.(2015)onderstrependanookdeaanbevelingenvandeWHOenandereevidence-basedrichtlijnendathetvoordemeestevrouwenmetopioïdenafhankelijkheidbeterisdeonderhoudsbehandelingtecontinuerentijdensdezwangerschap.Zijconcluderendathetrisicovanmethadon-ofbuprenorfinebehandelingminderzwaarweegtdanderisico’sbijafbouwdoorterugvalinmiddelengebruikeninstabiliteit.Ditwordtondersteunddooreenrecentereviewoveropioïde-afhankelijkezwangerevrouwenindeUSA(Saiae.a.,2016).IneenretrospectiefcohortonderzoekvanStewarte.a.(2013)lukthetechter56%van95vrouwensuccesvoltedetoxificerengedurendedezwangerschap.Dieneonatenhaddenmindervaakeenonthoudingssyndroomeneenhogergeboortegewicht.OokLunde.a.(2012)vondenpositieveeffectenbijgedetoxificeerdezwangerevrouwentenaanzienvanbenodigdemedicatievoorhetneonataleabstinentiesyndroom(NAS)tenopzichtevaneenbuprenorfineonderhoudsbehandeling.Deresultatenwarentenopzichtevaneenmethadononderhoudsbehandelingnogpositiever.Dezeonderzoeksgroepentrekkendeconclusiedatopioïdedetoxificatiesuccesvolkanzijntijdenszwangerschap.DeTIP43(2005)noemtdatbijdevolgendesituatiesvooreendetoxificatiegekozenkanworden:eenbeperktetoegangtotmethadon(ambulant),opimplicietewensvandezwangere,hetweigerenvanmethadononderhoudbijheroïneafhankelijkheidenalsdezwangereeenmedischgeassisteerdebehandelingmoetondergaanwaardetoxificatievoornoodzakelijkis.OuderenOpbasisvanfarmacodynamischeenfarmacokinetischegegevensishetwaarschijnlijkdathetopioïdenonthoudingssyndroombijouderenmeerklachtengeefteneenernstigerbeloopheeftdooreenveranderdereceptorsensitiviteit.Verderontstaaterbijouderensnellertolerantieenlichamelijkeafhankelijkheiddanbijjongeren.Bovendienisdewerkingvanoraleopioïdenbijouderenvertraagddooreenvertraagdegastro-intestinaleabsorptieenisdewerkingsduurvanopioïdenverlengdbijouderenvanwegeeenvertraagd

122

metabolismeeneenverminderdeleverfunctie(TIP26SubstanceAbuseamongolderAdults,Revised2012,pag.90).Psychiatrischecomorbiditeit Opioïdenhebbenangstremmende,stemmingsstabiliserendeenanti-psychotischeeigenschappen.Psychiatrischecomorbiditeitkomtveelvooronder(opioïde)afhankelijkenenafhankelijkheidvanmiddelenkomtveelvooronderpsychiatrischepatiënten(Assanangkornchai&Edwards,2012).Gedurendeofvolgendopeendetoxificatiekunnensymptomenvandezecomorbidepathologiezichtbaarworden.Sommigevandezesymptomenhebbenoverlapmetonthoudingssymptomen(zoalsstemmingswisselingen,angstklachten,slaapstoornissen)waardoordiagnostiekbemoeilijktwordt.ChronischepijnklachtenEriseentoenamevanvoorgeschrevenopioïdenbijchronischepijnklachten.Invoorkomendegevallenkanafbouwdaarvannoodzakelijkzijn:bijgeenpijnstillendeffect(meer),ernstigebijwerkingen,psychische,somatischeofsociaal-maatschappelijkeontregeling,ofverslavingaanhetopioïdmetalsgevolgoncontroleerbaargebruik.Erwordtgeschatdatditlaatstebij5-24%vandepatiëntenmetchronischerugklachtendieopioïdenkrijgenoptreedt(Martelle.a.,2007).Hetisonduidelijkofdetoxificatieofeenagonist-onderhoudsbehandelingbeterresultaatoplevert(Blondelle.a.,2010).Erzijnaanwijzingendathetomzettenvanhetgebruikteopioïdnaarbuprenorfineeffectiefkanzijninpijnreductie(Gimbele.a.,2016).OnderpatiëntenmetchronischepijnklachtenenopioïdgebruikishetvóórkomenvancomorbideAs-1-stoornissenerggroot(lifetime91%,current75%).GeslachtDekansopvoltooiingenopsuccesvaneenopioïde-detoxificatieisvoorvrouwengelijkaandievoormannen(CenterforSubstanceAbuseTreatmentrichtlijn,2014).Eenonderzoekwaarindeprofielenvanmannenenvrouwenmetopioïde-afhankelijkheidmetelkaarzijnvergeleken(Backe.a.,2011),laatwelziendatvrouwenquaaanmeldingsaantalvoorverslavingsbehandelingindeminderheidzijn(35%),maarwelernstigeresymptomentenaanzienvanverslaving,comorbiditeitensociaalmaatschappelijkfunctionerenlatenziendanmannen.Hetonderzoektoontechtergeensignificantegeslachtsverschilleninonthoudingssymptomen.Conclusies

Niveau 1

Drie reviews vinden significante verschillen of dezelfde uitkomsten in het voordeel van buprenorfine, al moeten grotere studies de uitkomsten bevestigen. Richtlijnen zijn nog niet geactualiseerd en bevelen nog methadononderhoudsbehandeling aan. A1 Brogly e.a., 2014; Noormohammadi e.a., 2016; Zedler e.a., 2016 D TIP 43, 2005; WHO richtlijn opiaatafhankelijkheid, 2009; MDR opiaatverslaving, 2013

122

metabolismeeneenverminderdeleverfunctie(TIP26SubstanceAbuseamongolderAdults,Revised2012,pag.90).Psychiatrischecomorbiditeit Opioïdenhebbenangstremmende,stemmingsstabiliserendeenanti-psychotischeeigenschappen.Psychiatrischecomorbiditeitkomtveelvooronder(opioïde)afhankelijkenenafhankelijkheidvanmiddelenkomtveelvooronderpsychiatrischepatiënten(Assanangkornchai&Edwards,2012).Gedurendeofvolgendopeendetoxificatiekunnensymptomenvandezecomorbidepathologiezichtbaarworden.Sommigevandezesymptomenhebbenoverlapmetonthoudingssymptomen(zoalsstemmingswisselingen,angstklachten,slaapstoornissen)waardoordiagnostiekbemoeilijktwordt.ChronischepijnklachtenEriseentoenamevanvoorgeschrevenopioïdenbijchronischepijnklachten.Invoorkomendegevallenkanafbouwdaarvannoodzakelijkzijn:bijgeenpijnstillendeffect(meer),ernstigebijwerkingen,psychische,somatischeofsociaal-maatschappelijkeontregeling,ofverslavingaanhetopioïdmetalsgevolgoncontroleerbaargebruik.Erwordtgeschatdatditlaatstebij5-24%vandepatiëntenmetchronischerugklachtendieopioïdenkrijgenoptreedt(Martelle.a.,2007).Hetisonduidelijkofdetoxificatieofeenagonist-onderhoudsbehandelingbeterresultaatoplevert(Blondelle.a.,2010).Erzijnaanwijzingendathetomzettenvanhetgebruikteopioïdnaarbuprenorfineeffectiefkanzijninpijnreductie(Gimbele.a.,2016).OnderpatiëntenmetchronischepijnklachtenenopioïdgebruikishetvóórkomenvancomorbideAs-1-stoornissenerggroot(lifetime91%,current75%).GeslachtDekansopvoltooiingenopsuccesvaneenopioïde-detoxificatieisvoorvrouwengelijkaandievoormannen(CenterforSubstanceAbuseTreatmentrichtlijn,2014).Eenonderzoekwaarindeprofielenvanmannenenvrouwenmetopioïde-afhankelijkheidmetelkaarzijnvergeleken(Backe.a.,2011),laatwelziendatvrouwenquaaanmeldingsaantalvoorverslavingsbehandelingindeminderheidzijn(35%),maarwelernstigeresymptomentenaanzienvanverslaving,comorbiditeitensociaalmaatschappelijkfunctionerenlatenziendanmannen.Hetonderzoektoontechtergeensignificantegeslachtsverschilleninonthoudingssymptomen.Conclusies

Niveau 1

Drie reviews vinden significante verschillen of dezelfde uitkomsten in het voordeel van buprenorfine, al moeten grotere studies de uitkomsten bevestigen. Richtlijnen zijn nog niet geactualiseerd en bevelen nog methadononderhoudsbehandeling aan. A1 Brogly e.a., 2014; Noormohammadi e.a., 2016; Zedler e.a., 2016 D TIP 43, 2005; WHO richtlijn opiaatafhankelijkheid, 2009; MDR opiaatverslaving, 2013

123

Niveau 2

Voor de meeste vrouwen met opioïdafhankelijkheid is het beter de onderhoudsbehandeling te continueren. Het risico van methadon- of buprenorfinebehandeling weegt minder zwaar dan de risico’s bij afbouw door terugval in middelengebruik en instabiliteit. A2 Saia e.a., 2016 C Welle-Strand e.a.,2015

Niveau 3

Opioïdedetoxificatie kan succesvol zijn tijdens zwangerschap en resulteert in positievere resultaten voor neonaten. Er zijn situaties dat er voor detoxificatie gekozen kan worden. C Lund e.a., 2012; Stewart e.a., 2013 D TIP 43, 2005

Niveau 4

Bij ouderen met een opioïde onthoudingssyndroom moet rekening gehouden worden met een ernstiger beloop, een vertraagde absorptie van opioïden en een verlengde werkingsduur van opioïden. D TIP 26, 2012

Niveau 3

Psychiatrische comorbiditeit komt veel voor onder (opioïde)afhankelijken en afhankelijkheid van middelen komt veel voor onder psychiatrische patiënten B Assanangkornchai & Edwards, 2012

OverigeoverwegingenDetoxificatieinhet2een3etrimestervandezwangerschapblijktmogelijk,maarerdientnadetoxificatiewel(intramurale)begeleidingplaatstevindenomabstinentietotpartusvoltehouden,omdatterugvalingebruikeenrisicoisvoordeneonaat.Indekeuzeovertegaantotdetoxificatiestaandebiospychosocialefactorenvandemoedercentraal.Daarnaastisoverlegmeteenobstetrisch/gynaecologischspecialistenmogelijkeenpsychiater(vooropnameperi-partum)nodig,evenalseenneonatoloog.Hetishierbijbelangrijkomaltijdtestrevennaarstabilisatievandesituatie.Aanbevelingen

• De meeste zwangere vrouwen met een opioïdeafhankelijkheid zouden een opioïde agonistonderhoudsbehandeling gedurende de gehele zwangerschap moeten continueren met methadon of buprenorfine. Het risico van methadon of buprenorfinebehandeling weegt minder zwaar dan de risico’s bij afbouw door terugval in middelengebruik en instabiliteit.

• Als tijdens een zwangerschap detoxificatie van opioïde overwogen wordt, dan dienen de risico’s van terugval en instabiliteit afgewogen te worden in de beslissing.

• Detoxificatie tijdens de zwangerschap dient met intensieve psychosociale behandeling plaats te vinden. • Onderliggende comorbiditeit kan onderdrukt zijn door de werking van methadon. Goede diagnostiek en behandeling

van comorbide problematiek is van essentieel belang.

7.5 Medicatienadetoxificatie

124

WetenschappelijkeonderbouwingNaeenopioïdebehandelingiseenonderhoudsbehandelingmetnaltrexonmogelijkalseffectieveinterventieinhetvoorkomenvanterugvalinopioïdeafhankelijkheid.Ditgeldtinhetbijzondervoordegroeppatiëntendiereedsgemotiveerdisomabstinentteblijvenvanopioïden(WHO,2009).Doordegroteaffiniteitvoordemu-opioïdereceptorblokkeertnaltrexonheteffectvanopioïdeagonisten,waardoordeeuforieensedatienietoptreedt.Daarnaastvermindertnaltrexoncraving.Naltrexonkanonthoudingsklachtengevenbijpatiëntendiekorterdan7dagenabstinentzijnvankortwerkendeopioïdenofkorterdan10dagenbijlangwerkendeopioïden.Naltrexonheeftvanzichzelfgeennarcotischeffectenertreedtgeentolerantievoorhetantagonistischeeffectop.Minozzie.a.heeftin2011eenCochranereviewgepubliceerdwaarinnaltrexononderanderewerdvergelekenmeteenbehandelingzondermedicatie,placebo,benzodiazepineenbuprenorfine.Hierbijwerdgeensignificantverschilgevonden,metnamedoordegroteuitvalbinnendestudies.DeconclusievanhetCochranereviewisdatdestudiesnietvoldedenvooreenadequateevaluatievanoralenaltrexonbijdebehandelingvanopioïdeafhankelijkheid.Eenbehandelingmetnaltrexonkanopindicatiegestartwordenbijeengemotiveerdepatiëntterondersteuninginhetvoorkomenvaneenterugvalenhetverminderenvancravingnaeendetoxificatie.Alvorenstotdetoxificatieovertegaaneneenonderhoudsbehandelingmetoralenaltrexonteoverwegen,dientdezealtijdtewordenafgewogentegendebewezengunstigeeffectenvaneenlangdurigeonderhoudsbehandelingmeteenopioïdeagonist(MDROpiatenverslaving,2013).Patiëntendieaaneenonderhoudsbehandelingmetoralenaltrexonbeginnen,moetenuitvoerigwordeningelichtoverderisico’svaneenopioïdeoverdoseringalsnaltrexonwordtgestaaktendegebruikelijkehoeveelheidheroïnewordtgenomen.Naltrexonmetvertraagdeafgifteiseenveelbelovendenieuweinterventiedieechternogonvoldoendeopeffectiviteitenveiligheidisonderzocht.Hetinzettenvandezenieuweinterventiedientbeperktteblijventotgespecialiseerdeinstellingenendientaltijdgekoppeldtewordenaaneengestructureerdeevaluatie.Conclusie

Niveau 2

Naltrexon onderhoudsbehandeling is mogelijk een effectieve interventie in het voorkomen van terugval bij opioïde afhankelijke patiënten. Door de grote uitval in studies kan geen effectiviteit aangetoond worden. Een verklaring hiervoor is de lage compliance voor deze behandeling. Informeer daarom de patiënt over de risico’s en vergroot de compliance (bijvoorbeeld verstrekking onder toezicht). A1 Minozzi e.a., 2011 D MDR opiaatverslaving, 2013

OverigeoverwegingenBijhetstartenvandenaltrexonbehandeling(50mg1xdd1tablet,bijvoorkeurondertoezicht)ishetvangrootbelangdatdepatiëntgeenopioïdenmeerinzijnlichaamheeft.Ditkananamnestischbepaaldwordeneneventueelondersteundwordendooreennaloxonprovocatietest.Zogewenstenbijuitblijvenvanklachtenkannaloxonooknogintraveneuswordentoegediend.

124

WetenschappelijkeonderbouwingNaeenopioïdebehandelingiseenonderhoudsbehandelingmetnaltrexonmogelijkalseffectieveinterventieinhetvoorkomenvanterugvalinopioïdeafhankelijkheid.Ditgeldtinhetbijzondervoordegroeppatiëntendiereedsgemotiveerdisomabstinentteblijvenvanopioïden(WHO,2009).Doordegroteaffiniteitvoordemu-opioïdereceptorblokkeertnaltrexonheteffectvanopioïdeagonisten,waardoordeeuforieensedatienietoptreedt.Daarnaastvermindertnaltrexoncraving.Naltrexonkanonthoudingsklachtengevenbijpatiëntendiekorterdan7dagenabstinentzijnvankortwerkendeopioïdenofkorterdan10dagenbijlangwerkendeopioïden.Naltrexonheeftvanzichzelfgeennarcotischeffectenertreedtgeentolerantievoorhetantagonistischeeffectop.Minozzie.a.heeftin2011eenCochranereviewgepubliceerdwaarinnaltrexononderanderewerdvergelekenmeteenbehandelingzondermedicatie,placebo,benzodiazepineenbuprenorfine.Hierbijwerdgeensignificantverschilgevonden,metnamedoordegroteuitvalbinnendestudies.DeconclusievanhetCochranereviewisdatdestudiesnietvoldedenvooreenadequateevaluatievanoralenaltrexonbijdebehandelingvanopioïdeafhankelijkheid.Eenbehandelingmetnaltrexonkanopindicatiegestartwordenbijeengemotiveerdepatiëntterondersteuninginhetvoorkomenvaneenterugvalenhetverminderenvancravingnaeendetoxificatie.Alvorenstotdetoxificatieovertegaaneneenonderhoudsbehandelingmetoralenaltrexonteoverwegen,dientdezealtijdtewordenafgewogentegendebewezengunstigeeffectenvaneenlangdurigeonderhoudsbehandelingmeteenopioïdeagonist(MDROpiatenverslaving,2013).Patiëntendieaaneenonderhoudsbehandelingmetoralenaltrexonbeginnen,moetenuitvoerigwordeningelichtoverderisico’svaneenopioïdeoverdoseringalsnaltrexonwordtgestaaktendegebruikelijkehoeveelheidheroïnewordtgenomen.Naltrexonmetvertraagdeafgifteiseenveelbelovendenieuweinterventiedieechternogonvoldoendeopeffectiviteitenveiligheidisonderzocht.Hetinzettenvandezenieuweinterventiedientbeperktteblijventotgespecialiseerdeinstellingenendientaltijdgekoppeldtewordenaaneengestructureerdeevaluatie.Conclusie

Niveau 2

Naltrexon onderhoudsbehandeling is mogelijk een effectieve interventie in het voorkomen van terugval bij opioïde afhankelijke patiënten. Door de grote uitval in studies kan geen effectiviteit aangetoond worden. Een verklaring hiervoor is de lage compliance voor deze behandeling. Informeer daarom de patiënt over de risico’s en vergroot de compliance (bijvoorbeeld verstrekking onder toezicht). A1 Minozzi e.a., 2011 D MDR opiaatverslaving, 2013

OverigeoverwegingenBijhetstartenvandenaltrexonbehandeling(50mg1xdd1tablet,bijvoorkeurondertoezicht)ishetvangrootbelangdatdepatiëntgeenopioïdenmeerinzijnlichaamheeft.Ditkananamnestischbepaaldwordeneneventueelondersteundwordendooreennaloxonprovocatietest.Zogewenstenbijuitblijvenvanklachtenkannaloxonooknogintraveneuswordentoegediend.

125

7.6 AanbevelingenwetenschappelijkonderzoekErwordennieuwefarmacologischedetoxificatiemethodesontwikkeld,maardeuitdagingligtvooralinhetoptimaliserenvanbestaandedetoxificatiemethodes(Lobmaiere.a.,2010).

126

Tabel7.1 EquivalentedoseringenvaneenaantalopioïdenOpioïd Equi-analgetische dosis

parenteraal Ratio i.v.-oraal Equi-analgetische

dosis oraal Opmerkingen

Buprenorfine 0,3–0,6 mg 1:1,3 (i.v.: sublinguaal) 0,4 mg sublinguaal

Codeïne 1:1,5 120 mg

Dextromoramide 5–10 mg obsoleet op grond van bijwerkingen

Fentanyl 0,1 mg

empirisch i.v.: transdermaal = 7:10

90 mg/dag (volgens sommige bronnen 60 mg/dag) oraal morfine komt ongeveer overeen met pleister 25 µg/uur

Hydromorfon 1:3 4–8 mg

Methadon 5 mg* 1:2 5 mg* * bij hoge dagdosis (> 30 mg i.v.) morfine 1,5–3 mg

Morfine 10 mg i.m./i.v. 1:2 of 1:3 20 mg, retard 30 mg orale dosis = rectale dosis

2 mg epiduraal

0,2 mg intrathecaal

Oxycodon 3:4 13,4–30 mg

Pethidine 75–100 mg 1:3 225–300 mg

Pentazocine 45–60 mg 1:4 180–240 mg

Tramadol 100 mg 1:1 of 1:1,5 100–150 mg

Diamorfine (heroïne) 10 mg 1:3 30 mg sc

Diamorfine (heroïne) 10 mg 10:1 1 mg sc *Equi-analgetischedosisvaneenaantalopioïden(FarmacotherapeutischKompas,2014)

126

Tabel7.1 EquivalentedoseringenvaneenaantalopioïdenOpioïd Equi-analgetische dosis

parenteraal Ratio i.v.-oraal Equi-analgetische

dosis oraal Opmerkingen

Buprenorfine 0,3–0,6 mg 1:1,3 (i.v.: sublinguaal) 0,4 mg sublinguaal

Codeïne 1:1,5 120 mg

Dextromoramide 5–10 mg obsoleet op grond van bijwerkingen

Fentanyl 0,1 mg

empirisch i.v.: transdermaal = 7:10

90 mg/dag (volgens sommige bronnen 60 mg/dag) oraal morfine komt ongeveer overeen met pleister 25 µg/uur

Hydromorfon 1:3 4–8 mg

Methadon 5 mg* 1:2 5 mg* * bij hoge dagdosis (> 30 mg i.v.) morfine 1,5–3 mg

Morfine 10 mg i.m./i.v. 1:2 of 1:3 20 mg, retard 30 mg orale dosis = rectale dosis

2 mg epiduraal

0,2 mg intrathecaal

Oxycodon 3:4 13,4–30 mg

Pethidine 75–100 mg 1:3 225–300 mg

Pentazocine 45–60 mg 1:4 180–240 mg

Tramadol 100 mg 1:1 of 1:1,5 100–150 mg

Diamorfine (heroïne) 10 mg 1:3 30 mg sc

Diamorfine (heroïne) 10 mg 10:1 1 mg sc *Equi-analgetischedosisvaneenaantalopioïden(FarmacotherapeutischKompas,2014)

127

LiteratuurAkerele,E.,Bisaga,A.,Sullivan,M.A.,Garawi,F.,Comer,S.D.,Thomas,A.A.&Kleber,H.D.(2008).

Dextromethorphanandquinidinecombinationforheroindetoxification.AmericanJournalonAddictions,

17(3),176-180.

Alper,K.R.,Lotsof,H.S.,&Kaplan,C.D.(2008).Theibogainemedicalsubculture.Journalof

ethnopharmacology,115(1),9-24.

Alper,K.R.,Stajić,M.,&Gill,J.R.(2012).Fatalitiestemporallyassociatedwiththeingestionofibogaine.

Journalofforensicsciences,57(2),398-412.

Amato,L.,Davoli,M.,Minozzi,S.,Ferroni,E.,Ali,R.,&Ferri,M.(2013).Methadoneattampereddosesforthe

managementofopioidwithdrawal.TheCochraneLibrary.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

Arias,F.,Arnsten,J.H.,Cunningham,C.O.,Coulehan,K.,Batchelder,A.,Brisbane,M.,&Rivera-Mindt,M.

(2016).Neurocognitive,psychiatric,andsubstanceusecharacteristicsinopioiddependentadults.Addictive

behaviors,60,137-143.

Assanangkornchai,S.,&Edwards,J.G.(2012).Clinicalandepidemiologicalassessmentofsubstancemisuseand

psychiatriccomorbidity.Currentopinioninpsychiatry,25(3),187-193.

Back,S.E.,Payne,R.L.,Wahlquist,A.H.,Carter,R.E.,Stroud,Z.,Haynes,L.,&Ling,W.(2011).Comparative

profilesofmenandwomenwithopioiddependence:resultsfromanationalmultisiteeffectivenesstrial.

TheAmericanjournalofdrugandalcoholabuse,37(5),313-323.

Backmund,M.,Meyer,K.,Eichenlaub,D.,&Schütz,C.G.(2001).Predictorsforcompletinganinpatient

detoxificationprogramamongintravenousheroinusers,methadonesubstitutedandcodeinesubstituted

patients.DrugandAlcoholDependence,64(2),173-180.

Barbosa-Leiker,C.,McPherson,S.,Mamey,M.R.,Burns,G.L.,Layton,M.E.,Roll,J.,&Ling,W.(2015).

ExaminingthefactorstructureoftheClinicalOpiateWithdrawalScale:Asecondarydataanalysisfromthe

NationalDrugAbuseTreatmentClinicalTrialsNetwork(CTN).DrugandAlcoholdependence,152,218-223.

Biswas,A.K.,Feldman,B.L.,Davis,D.H.,&Zintz,E.A.(2005).Myocardialischemiaasaresultofsevere

benzodiazepineandopioidwithdrawal.ClinicalToxicology,43(3),207-209.

Blondell,R.D.,Ashrafioun,L.,Dambra,C.M.,Foschio,E.M.,Zielinski,A.L.,&Salcedo,D.M.(2010).Aclinical

trialcomparingtaperingdosesofbuprenorphinewithsteadydosesforchronicpainandco-existentopioid

addiction.Journalofaddictionmedicine,4(3),140.

Brink,W.vanden,Glind,G.vande,&Schippers,G.(2013).MultidisciplinaireRichtlijnOpiaatverslaving.

Utrecht:DeTijdstroom.

Brogly,S.B.,Saia,K.A.,Walley,A.Y.,Du,H.M.,&Sebastiani,P.(2014).Prenatalbuprenorphineversus

methadoneexposureandneonataloutcomes:systematicreviewandmeta-analysis.Americanjournalof

epidemiology,180(7),673-686.

CanadianAgencyforDrugsandTechnologiesinHealth(CADTH)(2016).RapidandUltra-RapidDetoxificationin

AdultswithOpioidAddiction:AReviewofClinicalandCost-Effectiveness,Safety,andGuidelines.Ottawa

(ON):CanadianAgencyforDrugsandTechnologiesinHealth.

Chawla,J.M.,Pal,H.,Lal,R.,Jain,R.,Schooler,N.,&Balhara,Y.P.(2012).Comparisonofefficacybetween

buprenorphineandtramadolinthedetoxificationofopioid(heroin)-dependentsubjects.Journalofopioid

management,9(1),35-41.

128

Chen,C.H.,Wang,S.C.,Tsou,H.H.,Ho,K.,Tian,J.N.,Yu,C.J.,&Huang,C.L.(2011).Geneticpolymorphismsin

CYP3A4areassociatedwithwithdrawalsymptomsandadversereactionsinmethadonemaintenance

patients.Pharmacogenomics,12(10),1397-1406.

Connors,N.J.,&Nelson,L.S.(2016).TheEvolutionofRecommendedNaloxoneDosingforOpioidOverdoseby

MedicalSpecialty.JournalofMedicalToxicology,1-6.

Day,E.,Ison,J.,&Strang,J.(2005).Inpatientversusothersettingsfordetoxificationforopioiddependence.

TheCochraneLibrary

Day,E.,&Strang,J.(2011).Outpatientversusinpatientopioiddetoxification:arandomizedcontrolledtrial.

Journalofsubstanceabusetreatment,40(1),56-66.

DeJong,C.A.J.,Hoek,A.F.M.van,&Jongerhuis,M.(2004).RichtlijnDetox,verantwoordontgiften.Utrecht:

GGZNederland–ResultatenScoren.

DeJong,C.A.J.,Laheij,R.J.,&Krabbe,P.F.(2005)Generalanaesthesiadoesnotimproveoutcomeinopioid

antagonistdetoxificationtreatment:arandomizedcontrolledtrial.Addiction,100(2),206-215.

Diaper,A.M.,Law,F.D.,&Melichar,J.K.(2014).Pharmacologicalstrategiesfordetoxification.Britishjournal

ofclinicalpharmacology,77(2),302-314.

Dijkstra,B.A.G.,Krabbe,P.F.M.,Riezebos,T.G.,Staak,C.P.vander,&DeJong,C.A.J.(2007).Psychometric

evaluationoftheDutchversionoftheSubjectiveOpiateWithdrawalScale(SOWS).Europeanaddiction

research,13(2),81-88.

Dunn,K.E.,Saulsgiver,K.A.,Miller,M.E.,Nuzzo,P.A.,&Sigmon,S.C.(2015).Characterizingopioidwithdrawal

duringdouble-blindbuprenorphinedetoxification.Drugandalcoholdependence,151,47-55.

Dunn,K.E.,Sigmon,S.C.,Strain,E.C.,Heil,S.H.,&Higgins,S.T.(2011).Theassociationbetweenoutpatient

buprenorphinedetoxificationdurationandclinicaltreatmentoutcomes:areview.Drugandalcohol

dependence,119(1),1-9.

Epstein,D.H.,&Preston,K.L.(2015).Noevidenceforreductionofopioid-withdrawalsymptomsbycannabis

smokingduringamethadonedosetaper.TheAmericanJournalonAddictions,24(4),323-328.

Evangelou,A.,Kalfakakou,V.,Georgakas,P.,Koutras,V.,Vezyraki,P.,Iliopoulou,L.,&Vadalouka,A.(1999).

Ascorbicacid(vitaminC)effectsonwithdrawalsyndromeofheroinabusers.Invivo(Athens,Greece),14(2),

363-366.

Evans,C.J.,&Cahill,C.M.(2016).Neurobiologyofopioiddependenceincreatingaddictionvulnerability.

F1000Research,5.

Fresquez-Chavez,K.R.,&Fogger,S.(2015).ReductionofOpiateWithdrawalSymptomsWithUseofClonidine

inaCountyJail.JournalofCorrectionalHealthCare,21(1),27-34.

Galanter,M.,Kleber,H.D.,&Brady,K.T.(2015).TheAmericanPsychiatricPublishingTextbookofSubstance

AbuseTreatment,FifthEdition.Arlington,VA:AmericanPsychiatricAssociation.

Gimbel,J.,Spierings,E.L.,Katz,N.,Xiang,Q.,Tzanis,E.,&Finn,A.(2016).EfficacyandTolerabilityofBuccal

BuprenorphineinOpioid-ExperiencedPatientswithModeratetoSevereChronicLowBackPain:Resultsofa

Phase3,EnrichedEnrollment,RandomizedWithdrawalStudy.Pain,[Epubaheadofprint].

Gish,E.C.,Miller,J.L.,Honey,B.L.,&Johnson,P.N.(2010).Lofexidine,anα2-receptoragonistforopioid

detoxification.AnnalsofPharmacotherapy,44(2),343-351.

Glasper,A.,Reed,L.J.,Wet,C.J.,Gossop,M.,&Bearn,J.(2005).Inductionofpatientswithmoderatelysevere

methadonedependenceontobuprenorphine.Addictionbiology,10(2),149-155.

Gossop,M.(1990).Thedevelopmentofashortopiatewithdrawalscale(SOWS).Addictivebehaviors,15(5),

487-490.

128

Chen,C.H.,Wang,S.C.,Tsou,H.H.,Ho,K.,Tian,J.N.,Yu,C.J.,&Huang,C.L.(2011).Geneticpolymorphismsin

CYP3A4areassociatedwithwithdrawalsymptomsandadversereactionsinmethadonemaintenance

patients.Pharmacogenomics,12(10),1397-1406.

Connors,N.J.,&Nelson,L.S.(2016).TheEvolutionofRecommendedNaloxoneDosingforOpioidOverdoseby

MedicalSpecialty.JournalofMedicalToxicology,1-6.

Day,E.,Ison,J.,&Strang,J.(2005).Inpatientversusothersettingsfordetoxificationforopioiddependence.

TheCochraneLibrary

Day,E.,&Strang,J.(2011).Outpatientversusinpatientopioiddetoxification:arandomizedcontrolledtrial.

Journalofsubstanceabusetreatment,40(1),56-66.

DeJong,C.A.J.,Hoek,A.F.M.van,&Jongerhuis,M.(2004).RichtlijnDetox,verantwoordontgiften.Utrecht:

GGZNederland–ResultatenScoren.

DeJong,C.A.J.,Laheij,R.J.,&Krabbe,P.F.(2005)Generalanaesthesiadoesnotimproveoutcomeinopioid

antagonistdetoxificationtreatment:arandomizedcontrolledtrial.Addiction,100(2),206-215.

Diaper,A.M.,Law,F.D.,&Melichar,J.K.(2014).Pharmacologicalstrategiesfordetoxification.Britishjournal

ofclinicalpharmacology,77(2),302-314.

Dijkstra,B.A.G.,Krabbe,P.F.M.,Riezebos,T.G.,Staak,C.P.vander,&DeJong,C.A.J.(2007).Psychometric

evaluationoftheDutchversionoftheSubjectiveOpiateWithdrawalScale(SOWS).Europeanaddiction

research,13(2),81-88.

Dunn,K.E.,Saulsgiver,K.A.,Miller,M.E.,Nuzzo,P.A.,&Sigmon,S.C.(2015).Characterizingopioidwithdrawal

duringdouble-blindbuprenorphinedetoxification.Drugandalcoholdependence,151,47-55.

Dunn,K.E.,Sigmon,S.C.,Strain,E.C.,Heil,S.H.,&Higgins,S.T.(2011).Theassociationbetweenoutpatient

buprenorphinedetoxificationdurationandclinicaltreatmentoutcomes:areview.Drugandalcohol

dependence,119(1),1-9.

Epstein,D.H.,&Preston,K.L.(2015).Noevidenceforreductionofopioid-withdrawalsymptomsbycannabis

smokingduringamethadonedosetaper.TheAmericanJournalonAddictions,24(4),323-328.

Evangelou,A.,Kalfakakou,V.,Georgakas,P.,Koutras,V.,Vezyraki,P.,Iliopoulou,L.,&Vadalouka,A.(1999).

Ascorbicacid(vitaminC)effectsonwithdrawalsyndromeofheroinabusers.Invivo(Athens,Greece),14(2),

363-366.

Evans,C.J.,&Cahill,C.M.(2016).Neurobiologyofopioiddependenceincreatingaddictionvulnerability.

F1000Research,5.

Fresquez-Chavez,K.R.,&Fogger,S.(2015).ReductionofOpiateWithdrawalSymptomsWithUseofClonidine

inaCountyJail.JournalofCorrectionalHealthCare,21(1),27-34.

Galanter,M.,Kleber,H.D.,&Brady,K.T.(2015).TheAmericanPsychiatricPublishingTextbookofSubstance

AbuseTreatment,FifthEdition.Arlington,VA:AmericanPsychiatricAssociation.

Gimbel,J.,Spierings,E.L.,Katz,N.,Xiang,Q.,Tzanis,E.,&Finn,A.(2016).EfficacyandTolerabilityofBuccal

BuprenorphineinOpioid-ExperiencedPatientswithModeratetoSevereChronicLowBackPain:Resultsofa

Phase3,EnrichedEnrollment,RandomizedWithdrawalStudy.Pain,[Epubaheadofprint].

Gish,E.C.,Miller,J.L.,Honey,B.L.,&Johnson,P.N.(2010).Lofexidine,anα2-receptoragonistforopioid

detoxification.AnnalsofPharmacotherapy,44(2),343-351.

Glasper,A.,Reed,L.J.,Wet,C.J.,Gossop,M.,&Bearn,J.(2005).Inductionofpatientswithmoderatelysevere

methadonedependenceontobuprenorphine.Addictionbiology,10(2),149-155.

Gossop,M.(1990).Thedevelopmentofashortopiatewithdrawalscale(SOWS).Addictivebehaviors,15(5),

487-490.

129

Gowing,L.,Ali,R.,&White,J.M.(2009).Buprenorphineforthemanagementofopioidwithdrawal.The

CochraneLibrary.

Gowing,L.,Ali,R.,&White,J.M.(2010).Opioidantagonistsunderheavysedationoranaesthesiaforopioid

withdrawal.TheCochraneLibrary.

Gowing,L.,Ali,R.,&White,J.(2002).Opioidantagonistswithminimalsedationforopioidwithdrawal.The

CochraneLibrary.

Gowing,L.,Farrell,M.F.,Ali,R.,&White,J.M.(2014).Alpha2-adrenergicagonistsforthemanagementof

opioidwithdrawal.TheCochraneLibrary.

Green,L.,&Gossop,M.(1988).Effectsofinformationontheopiatewithdrawalsyndrome.BritishJournalof

Addiction,83(3),305-309.

Greenwald,M.K.,Schuh,K.J.,&Stine,S.M.(2003).TransferringMethadone-maintainedOutpatientstothe

BuprenorphineSublingualTablet:APreliminaryStudy.TheAmericanjournalonaddictions,12(4),365-374.

Handelsman,L.,Cochrane,K.J.,Aronson,M.J.,Ness,R.,Rubinstein,K.J.,&Kanof,P.D.(1987).Twonewrating

scalesforopiatewithdrawal.TheAmericanJournalofDrugandAlcoholAbuse,13(3),293-308.

Hussain,S.S.,Farhat,S.,Rather,Y.H.,&Abbas,Z.(2015).ComparativeTrialtoStudytheEffectivenessof

ClonidineHydrochlorideandBuprenorphine-NaloxoneinOpioidWithdrawal–AHospitalBasedStudy.

Journalofclinicalanddiagnosticresearch:JCDR,9(1),FC01.

Jalal,S.,Daher,E.,&Hilu,R.(2013).Acaseofdeathduetoibogaineuseforheroinaddiction.TheAmerican

JournalonAddictions,22(3),302-302.

Jacobs,P.,Ang,A.,Hillhouse,M.P.,Saxon,A.J.,Nielsen,S.,Wakim,P.G.,…&Blaine,J.D.(2015).Treatment

outcomesinopioiddependentpatientswithdifferentbuprenorphine/naloxoneinductiondosingpatterns

andtrajectories.TheAmericanJournalonAddictions,24(7),667-675.

Jain,K.,Jain,R.,&Dhawan,A.(2010).Adouble-blind,double-dummy,randomizedcontrolledstudyof

memantineversusbuprenorphineinnaloxone-precipitatedacutewithdrawalinheroinaddicts.Journalof

opioidmanagement,7(1),11-20.

JolleyC.J.,Bell,J.,Rafferty,G.F.,Moxham,J.,&,Strang,J.(2015)UnderstandingHeroinOverdose:AStudyof

theAcuteRespiratoryDepressantEffectsofInjectedPharmaceuticalHeroin.PLoSONE,10(10).

Jones,J.D.,Luba,R.R.,Vogelman,J.L.,&Comer,S.D.(2016).Searchingforevidenceofgeneticmediationof

opioidwithdrawalbyopioidreceptorgenepolymorphisms.TheAmericanJournalonAddictions,25(1),41-

48.

Jordan,J.B.(2006).Acupuncturetreatmentforopiateaddiction:Asystematicreview.JournalofSubstance

AbuseTreatment,30(4),309-314.

Lemesle,F.,Nicola,W.,&Jonville-Béra,A.P.(2010).Firstcaseofstresscardiomyopathyasaresultof

methadonewithdrawalsecondarytodrug-druginteraction.TheAmericanjournalofemergencymedicine,

28(3),387-e5.

Lin,S.K.,Chen,C.H.,&Pan,C.H.(2008).Venlafaxineforacuteheroindetoxification:adouble-blind,

randomized,controltrial.Journalofclinicalpsychopharmacology,28(2),189-194.

Lin,S.K.,Pan,C.H.,&Chen,C.H.(2014).Adouble-blind,placebo-controlledtrialofdextromethorphan

combinedwithclonidineinthetreatmentofheroinwithdrawal.Journalofclinicalpsychopharmacology,

34(4),508-512.

Litjens,R.P.,&Brunt,T.M.(2016).Howtoxicisibogaine?ClinicalToxicology,54(4),297-302.

Liu,S.,Li,L.,Shen,W.,Shen,X.,Yang,G.,&Zhou,W.(2013).Scopolaminedetoxificationtechniqueforheroin

dependence:arandomizedtrial.CNSdrugs,27(12),1093-1102.

130

Lobmaier,P.,Gossop,M.,Waal,H.,&Bramness,J.(2010).Thepharmacologicaltreatmentofopioidaddiction–

aclinicalperspective.Europeanjournalofclinicalpharmacology,66(6),537-545.

Lofwall,M.R.,Babalonis,S.,Nuzzo,P,A.,Siegel,A.,Campbell,C.,&Walsh,S.L.(2013).Efficacyofextended-

releasetramadolfortreatmentofprescriptionopioidwithdrawal:Atwo-phaserandomizedcontrolledtrial.

DrugandAlcoholdependence,133(1),188-197.

Loth,C.,Wits,E.,Jong,C.de,&Mheen,D.vande(2012).RichtlijnOpiaatonderhoudsbehandeling(RIOB).

Herzieneversie.Amersfoort:ResultatenScoren.

Lund,I.O.,Fitzsimons,H.,Tuten,M.,Chisolm,M.S.,O’Grady,K.E.,&Jones,H.E.(2012).Comparing

methadoneandbuprenorphinemaintenancewithmethadone-assistedwithdrawalforthetreatmentof

opioiddependenceduringpregnancy:maternalandneonataloutcomes.Substanceabuseand

rehabilitation,3(Suppl1),17.

MacDonald,R.,Heiner,J.,Villarreal,J.,&Strote,J.(2015).Loperamidedependenceandabuse.BMJcase

reports,2015,bcr2015209705.

Meader,N.(2010).Acomparisonofmethadone,buprenorphineandalpha2adrenergicagonistsforopioid

detoxification:Amixedtreatmentcomparisonmeta-analysis.DrugandAlcoholDependence108(2010)

110–114.

Martell,B.A.,O’Connor,P.G.,Kerns,R.D.,Becker,W.C.,Morales,K.H.,Kosten,T.R.,&Fiellin,D.A.(2007).

Systematicreview:opioidtreatmentforchronicbackpain:prevalence,efficacy,andassociationwith

addiction.Annalsofinternalmedicine,146(2),116-127.

Maruyama,S.,Nomura,Y.,Fukushige,T.,Eguchi,T.,Nishi,J.I.,Yoshinaga,M.,&Kawano,Y.(2006).Suspected

Takotsubocardiomyopathycausedbywithdrawalofbupirenorphineinachild.CirculationJournal,70(4),

509-511.

Mauger,S.,Fraser,R.,&Gill,K.(2014).Utilizingbuprenorphine-naloxonetotreatillicitandprescription-opioid

dependence.NeuropsychiatricDiseaseandTreatment,10,587-598.

McDaid,C.,Maund,E.,Rice,S.,Wright,K.,Jenkins,B.,&Woolacott,N.(2010).Paracetamolandselectiveand

non-selectivenon-steroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)forthereductionofmorphine-relatedside

effectsaftermajorsurgery:asystematicreview.HealthTechnologyAssessment,14(17),1-153,iii-iv.

Minozzi,S.,Amato,L.,Vecchi,S.,Davoli,M.,Kirchmayer,U.,&Verster,A.(2011).Oralnaltrexonemaintenance

treatmentforopioiddependence.TheCochraneLibrary.

Nanda,S.,Brant,R.,Regier,M.,&Yossuck,P.(2015).Buprenorphine:anewplayerinneonatalwithdrawal

syndrome.WestVirginiaMedicalJournal,111(1),16-22.

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)(2008).Drugmisuse:OpioidDetoxification.NICE

ClinicalGuideline52.Londen:TheBritishPsychologicalSociety&TheRoyalCollegeofPsychiatrists.

NationalInstituteonDrugAbuse(NIDA)(2014).NIDAresearchreportseries:heroin.NIHPublicationNumber

15-0165,NationalInstitutesofHealth.

Noormohammadi,A.,Forinash,A.,Yancey,A.,Crannage,E.,Campbell,K.,&Shyken,J.(2016).Buprenorphine

VersusMethadoneforOpioidDependenceinPregnancy.AnnalsofPharmacotherapy,50(8),666-72.

Northrup,T.F.,Stotts,A.L.,Green,C.,Potter,J.S.,Marino,E.N.,Walker,R.,…&Trivedi,M.(2015).Opioid

withdrawal,craving,anduseduringandafteroutpatientbuprenorphinestabilizationandtaper:adiscrete

survivalandgrowthmixturemodel.Addictivebehaviors,41,20-28.

NSWDepartmentofHealth(2008).NSWDrugandAlcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelines.NSW:

MentalHealthandDrug&AlcoholOffice,NSWDepartmentofHealth.

Ockert,D.M.,Volpicelli,J.R.,BaierJr,A.R.,Coons,E.E.,&Fingesten,A.(2011).Anonopioidprocedurefor

outpatientopioiddetoxification.Journalofaddictionmedicine,5(2),110-114.

130

Lobmaier,P.,Gossop,M.,Waal,H.,&Bramness,J.(2010).Thepharmacologicaltreatmentofopioidaddiction–

aclinicalperspective.Europeanjournalofclinicalpharmacology,66(6),537-545.

Lofwall,M.R.,Babalonis,S.,Nuzzo,P,A.,Siegel,A.,Campbell,C.,&Walsh,S.L.(2013).Efficacyofextended-

releasetramadolfortreatmentofprescriptionopioidwithdrawal:Atwo-phaserandomizedcontrolledtrial.

DrugandAlcoholdependence,133(1),188-197.

Loth,C.,Wits,E.,Jong,C.de,&Mheen,D.vande(2012).RichtlijnOpiaatonderhoudsbehandeling(RIOB).

Herzieneversie.Amersfoort:ResultatenScoren.

Lund,I.O.,Fitzsimons,H.,Tuten,M.,Chisolm,M.S.,O’Grady,K.E.,&Jones,H.E.(2012).Comparing

methadoneandbuprenorphinemaintenancewithmethadone-assistedwithdrawalforthetreatmentof

opioiddependenceduringpregnancy:maternalandneonataloutcomes.Substanceabuseand

rehabilitation,3(Suppl1),17.

MacDonald,R.,Heiner,J.,Villarreal,J.,&Strote,J.(2015).Loperamidedependenceandabuse.BMJcase

reports,2015,bcr2015209705.

Meader,N.(2010).Acomparisonofmethadone,buprenorphineandalpha2adrenergicagonistsforopioid

detoxification:Amixedtreatmentcomparisonmeta-analysis.DrugandAlcoholDependence108(2010)

110–114.

Martell,B.A.,O’Connor,P.G.,Kerns,R.D.,Becker,W.C.,Morales,K.H.,Kosten,T.R.,&Fiellin,D.A.(2007).

Systematicreview:opioidtreatmentforchronicbackpain:prevalence,efficacy,andassociationwith

addiction.Annalsofinternalmedicine,146(2),116-127.

Maruyama,S.,Nomura,Y.,Fukushige,T.,Eguchi,T.,Nishi,J.I.,Yoshinaga,M.,&Kawano,Y.(2006).Suspected

Takotsubocardiomyopathycausedbywithdrawalofbupirenorphineinachild.CirculationJournal,70(4),

509-511.

Mauger,S.,Fraser,R.,&Gill,K.(2014).Utilizingbuprenorphine-naloxonetotreatillicitandprescription-opioid

dependence.NeuropsychiatricDiseaseandTreatment,10,587-598.

McDaid,C.,Maund,E.,Rice,S.,Wright,K.,Jenkins,B.,&Woolacott,N.(2010).Paracetamolandselectiveand

non-selectivenon-steroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)forthereductionofmorphine-relatedside

effectsaftermajorsurgery:asystematicreview.HealthTechnologyAssessment,14(17),1-153,iii-iv.

Minozzi,S.,Amato,L.,Vecchi,S.,Davoli,M.,Kirchmayer,U.,&Verster,A.(2011).Oralnaltrexonemaintenance

treatmentforopioiddependence.TheCochraneLibrary.

Nanda,S.,Brant,R.,Regier,M.,&Yossuck,P.(2015).Buprenorphine:anewplayerinneonatalwithdrawal

syndrome.WestVirginiaMedicalJournal,111(1),16-22.

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)(2008).Drugmisuse:OpioidDetoxification.NICE

ClinicalGuideline52.Londen:TheBritishPsychologicalSociety&TheRoyalCollegeofPsychiatrists.

NationalInstituteonDrugAbuse(NIDA)(2014).NIDAresearchreportseries:heroin.NIHPublicationNumber

15-0165,NationalInstitutesofHealth.

Noormohammadi,A.,Forinash,A.,Yancey,A.,Crannage,E.,Campbell,K.,&Shyken,J.(2016).Buprenorphine

VersusMethadoneforOpioidDependenceinPregnancy.AnnalsofPharmacotherapy,50(8),666-72.

Northrup,T.F.,Stotts,A.L.,Green,C.,Potter,J.S.,Marino,E.N.,Walker,R.,…&Trivedi,M.(2015).Opioid

withdrawal,craving,anduseduringandafteroutpatientbuprenorphinestabilizationandtaper:adiscrete

survivalandgrowthmixturemodel.Addictivebehaviors,41,20-28.

NSWDepartmentofHealth(2008).NSWDrugandAlcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelines.NSW:

MentalHealthandDrug&AlcoholOffice,NSWDepartmentofHealth.

Ockert,D.M.,Volpicelli,J.R.,BaierJr,A.R.,Coons,E.E.,&Fingesten,A.(2011).Anonopioidprocedurefor

outpatientopioiddetoxification.Journalofaddictionmedicine,5(2),110-114.

131

Peachey,J.E.,&Lei,H.(1988).Assessmentofopioiddependencewithnaloxone.BritishJournalofAddiction,

83(2),193-201.

Pierce,M.,Bird,S.M.,Hickman,M.,Marsden,J.,Dunn,G.,Jones,A.,&Millar,T.(2016).Impactoftreatment

foropioiddependenceonfataldrug-relatedpoisoning:anationalcohortstudyinEngland.Addiction,

111(2),298-308.

Pilling,S.,Strang,J.,&Gerada,C.(2007).NICEguidelines:psychosocialinterventionsandopioiddetoxification

fordrugmisuse:summaryofNICEguidance.BMJ:BritishMedicalJournal,335(7612),203-205.

Reece-Stremtan,S.,&Marinelli,K.A.(2015).ABMclinicalprotocol#21:guidelinesforbreastfeedingand

substanceuseorsubstanceusedisorder,revised2015.BreastfeedingMedicine,10(3),135-141.

Revelo,A.E.,Pallavi,R.,Espana-Schmidt,C.,Visco,F.,Pekler,G.,&Mushiyev,S.(2013).'Stoned'peoplecanget

stunnedmyocardium:acaseofheroinwithdrawalprecipitatingTako-Tsubocardiomyopathy.International

journalofcardiology,168(3),96-98.

Rothman,R.B.,Gorelick,D.A.,Heishman,S.J.,Eichmiller,P.R.,Hill,B.H.,Norbeck,J.,&Liberto,J.G.(2000).

Anopen-labelstudyofafunctionalopioidκantagonistinthetreatmentofopioiddependence.Journalof

substanceabusetreatment,18(3),277-281.

Rose,J.S.,Branchey,M.,Wallach,L.,&Buydens-Branchey,L.(2003).Effectsofbuspironeinwithdrawalfrom

opiates.TheAmericanjournalonaddictions,12(3),253-259.

Rivera,J.M.,Locketz,A.J.,Fritz,K.D.,Horlocker,T.T.,Lewallen,D.G.,Prasad,A.,…&Kinney,M.O.(2006).

"Brokenheartsyndrome"afterseparation(fromOxyContin).MayoClinicProceedings,81(6),825-828.

Saia,K.A.,Schiff,D.,Wachman,E.M.,Mehta,P.,Vilkins,A.,Sia,M.,...&Emmer,S.F.(2016).Caringfor

PregnantWomenwithOpioidUseDisorderintheUSA:ExpandingandImprovingTreatment.Current

ObstetricsandGynecologyReports,5(3),257-263.

Saiful,F.B.,Lafferty,J.,Jun,C.H.,Teli,S.,Duvvuri,S.,Khattri,S.,&Bhat,T.(2011).Takotsubocardiomyopathy

duetoiatrogenicmethadonewithdrawal.ReviewsinCardiovascularMedicine,12(3),164-167.

Sarkar,S.,&Mattoo,S.K.(2012).Newerapproachestoopioiddetoxification.Industrialpsychiatryjournal,

21(2),163.

Schlosburg,J.E.,Vendruscolo,L.F.,Bremer,P.T.,Lockner,J.W.,Wade,C.L.,Nunes,A.A.,...&Koob,G.F.

(2013).Dynamicvaccineblocksrelapsetocompulsiveintakeofheroin.ProceedingsoftheNational

AcademyofSciences,110(22),9036-9041.

Schuckit,M.A.(2016).TreatmentofOpioid-UseDisorders.NewEnglandJournalofMedicine,375(4),357-368.

Senay,E.C.,Dorus,W.,&Thornton,W.(1977).Withdrawalfrommethadonemaintenance:rateof

withdrawalandexpectation.Archivesofgeneralpsychiatry,34(3),361-367.

Stewart,R.D.,Nelson,D.B.,Adhikari,E.H.,McIntire,D.D.,Roberts,S.W.,Dashe,J.S.,&Sheffield,J.S.(2013).

Theobstetricalandneonatalimpactofmaternalopioiddetoxificationinpregnancy.Americanjournalof

obstetricsandgynecology,209(3),267-e1.

Strang,J.&Gossop,M.(1990).Comparisonoflinearversusinverseexponentialmethadonereductioncurvesin

thedetoxificationofopiateaddicts.Addictivebehaviors,15(6),541-547.

SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA)(2004).ClinicalGuidelinesfortheUse

ofBuprenorphineintheTreatmentofOpioidAddiction.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series40.

Rockville,MD:SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration.

SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA)(2006).DetoxificationandSubstance

AbuseTreatment.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series45.Rockville,MD:SubstanceAbuseand

MentalHealthServicesAdministration.SubstanceAbuseandMentalHealth.

132

ServicesAdministration(SAMHSA)(2009).SubstanceAbuseTreatment:AddressingtheSpecificNeedsof

Women.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series51.Rockville,MD:SubstanceAbuseandMental

HealthServicesAdministration.

SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA)(2012).SubstanceAbuseAmongOlder

Adults.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series26.Rockville,MD:SubstanceAbuseandMental

HealthServicesAdministration.

SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA)(2012).Medication-AssistedTreatment

forOpioidAddictioninOpioidTreatmentPrograms.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series43.

Rockville,MD:SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration.

Termorshuizen,F.,Krol,A.,Prins,M.,&Ameijden,E.J.van(2005).Long-termoutcomeofchronicdrugusethe

Amsterdamcohortstudyamongdrugusers.AmericanJournalofEpidemiology,161(3),271-279.

Threlkeld,M.,Threlkeld,M.,ParranJr,T.V.,Adelman,C.A.,Grey,S.F.,&Yu,J.(2006).Tramadolversus

buprenorphineforthemanagementofacuteheroinwithdrawal:aretrospectivematchedcohortcontrolled

study.AmericanJournalonAddictions,15(2),186-191.

Tompkins,D.A.,Bigelow,G.E.,Harrisson,J.A.,Johnson,R.E.,Fudala,P.J.,&Strain,E.C.(2009).Concurrent

validationoftheClinicalOpiateWithdrawalScale(COWS)andsingle-itemindicesagainsttheClinical

InstituteNarcoticAssessment(CINA)opioidwithdrawalinstrument.Drugandalcoholdependence,105(1),

154-159.

Upadhyay,A.,Bodar,V.,Malekzadegan,M.,Singh,S.,Frumkin,W.,Mangla,A.,&Doshi,K.(2016).Loperamide

InducedLifeThreateningVentricularArrhythmia.CaseReportsinCardiology,2016.

VerenigingvoorAlcohol-enandereDrugproblemen(VAD)(2010).Dossier:Heroïne.Brussel:VAD.

Vernon,M.K.,Reinders,S.,Mannix,S.,Gullo,K.,Gorodetzky,C.W.,&Clinch,T.(2016).Psychometric

evaluationofthe10-itemShortOpiateWithdrawalScale-Gossop(SOWS-Gossop)inpatientsundergoing

opioiddetoxification.Addictivebehaviors,60,109-116.

Wang,Y.,Tang,C.,Cheng,S.,Cui,G.,Zhang,R.,Zhang,Z.,...&Hao,W.(2015).[Arandomized,double-blind,

controlledstudy:Ji-Taitabletforthetreatmentofacutewithdrawlsyndromeofmildheroindependence].

Zhongnandaxuexuebao.Yixueban=JournalofCentralSouthUniversity.Medicalsciences,40(2),117-

122.

Wang,X.,Li,J.,Huang,M.,Kang,L.,&Hu,M.(2009).AstudyonFu-YuanPellet,atraditionalchinesemedicine

formulafordetoxificationofheroinaddictions.TheAmericanjournalofdrugandalcoholabuse,35(6),408-

411.

Welle-Strand,G.K.,Skurtveit,S.,Tanum,L.,Waal,H.,Bakstad,B.,Bjarkø,L.,&Ravndal,E.(2015).Tapering

frommethadoneorbuprenorphineduringpregnancy:MaternalandneonataloutcomesinNorway1996-

2009.Europeanaddictionresearch,21(5),253-261.

Wesson,D.R.,&Ling,W.(2003).Theclinicalopiatewithdrawalscale(COWS).JournalofPsychoactiveDrugs,

35(2),253-259.

WorldHealthOrganization(WHO)(2009).WHOGuidelinesforthePsychosociallyAssistedPharmacological

TreatmentofOpioidDependence.WorldHealthOrganization.

WorldHealthOrganization(WHO)(2014).Communitymanagementofopioidoverdose.WorldHealth

Organization.

Wu,S.L.Y.,Leung,A.W.N.&Yew,D.T.W.(2016).AcupunctureforDetoxificationinTreatmentofOpioid

Addiction.EastAsianArchPsychiatry;26:70-6.

Zarghami,M.,Masoum,B.,Shiran,M.R.(2012).Tramadolversusmethadonefortreatmentofopiate

withdrawal:adouble-blind,randomized,clinicaltrial.JAddictDis.;31(2):112-7.

132

ServicesAdministration(SAMHSA)(2009).SubstanceAbuseTreatment:AddressingtheSpecificNeedsof

Women.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series51.Rockville,MD:SubstanceAbuseandMental

HealthServicesAdministration.

SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA)(2012).SubstanceAbuseAmongOlder

Adults.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series26.Rockville,MD:SubstanceAbuseandMental

HealthServicesAdministration.

SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA)(2012).Medication-AssistedTreatment

forOpioidAddictioninOpioidTreatmentPrograms.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series43.

Rockville,MD:SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration.

Termorshuizen,F.,Krol,A.,Prins,M.,&Ameijden,E.J.van(2005).Long-termoutcomeofchronicdrugusethe

Amsterdamcohortstudyamongdrugusers.AmericanJournalofEpidemiology,161(3),271-279.

Threlkeld,M.,Threlkeld,M.,ParranJr,T.V.,Adelman,C.A.,Grey,S.F.,&Yu,J.(2006).Tramadolversus

buprenorphineforthemanagementofacuteheroinwithdrawal:aretrospectivematchedcohortcontrolled

study.AmericanJournalonAddictions,15(2),186-191.

Tompkins,D.A.,Bigelow,G.E.,Harrisson,J.A.,Johnson,R.E.,Fudala,P.J.,&Strain,E.C.(2009).Concurrent

validationoftheClinicalOpiateWithdrawalScale(COWS)andsingle-itemindicesagainsttheClinical

InstituteNarcoticAssessment(CINA)opioidwithdrawalinstrument.Drugandalcoholdependence,105(1),

154-159.

Upadhyay,A.,Bodar,V.,Malekzadegan,M.,Singh,S.,Frumkin,W.,Mangla,A.,&Doshi,K.(2016).Loperamide

InducedLifeThreateningVentricularArrhythmia.CaseReportsinCardiology,2016.

VerenigingvoorAlcohol-enandereDrugproblemen(VAD)(2010).Dossier:Heroïne.Brussel:VAD.

Vernon,M.K.,Reinders,S.,Mannix,S.,Gullo,K.,Gorodetzky,C.W.,&Clinch,T.(2016).Psychometric

evaluationofthe10-itemShortOpiateWithdrawalScale-Gossop(SOWS-Gossop)inpatientsundergoing

opioiddetoxification.Addictivebehaviors,60,109-116.

Wang,Y.,Tang,C.,Cheng,S.,Cui,G.,Zhang,R.,Zhang,Z.,...&Hao,W.(2015).[Arandomized,double-blind,

controlledstudy:Ji-Taitabletforthetreatmentofacutewithdrawlsyndromeofmildheroindependence].

Zhongnandaxuexuebao.Yixueban=JournalofCentralSouthUniversity.Medicalsciences,40(2),117-

122.

Wang,X.,Li,J.,Huang,M.,Kang,L.,&Hu,M.(2009).AstudyonFu-YuanPellet,atraditionalchinesemedicine

formulafordetoxificationofheroinaddictions.TheAmericanjournalofdrugandalcoholabuse,35(6),408-

411.

Welle-Strand,G.K.,Skurtveit,S.,Tanum,L.,Waal,H.,Bakstad,B.,Bjarkø,L.,&Ravndal,E.(2015).Tapering

frommethadoneorbuprenorphineduringpregnancy:MaternalandneonataloutcomesinNorway1996-

2009.Europeanaddictionresearch,21(5),253-261.

Wesson,D.R.,&Ling,W.(2003).Theclinicalopiatewithdrawalscale(COWS).JournalofPsychoactiveDrugs,

35(2),253-259.

WorldHealthOrganization(WHO)(2009).WHOGuidelinesforthePsychosociallyAssistedPharmacological

TreatmentofOpioidDependence.WorldHealthOrganization.

WorldHealthOrganization(WHO)(2014).Communitymanagementofopioidoverdose.WorldHealth

Organization.

Wu,S.L.Y.,Leung,A.W.N.&Yew,D.T.W.(2016).AcupunctureforDetoxificationinTreatmentofOpioid

Addiction.EastAsianArchPsychiatry;26:70-6.

Zarghami,M.,Masoum,B.,Shiran,M.R.(2012).Tramadolversusmethadonefortreatmentofopiate

withdrawal:adouble-blind,randomized,clinicaltrial.JAddictDis.;31(2):112-7.

133

Zedler,B.K.,Mann,A.L.,Kim,M.M.,Amick,H.R.,Joyce,A.R.,Murrelle,E.L.,&Jones,H.E.(2016).

Buprenorphinecomparedwithmethadonetotreatpregnantwomenwithopioidusedisorder:asystematic

reviewandmeta-analysisofsafetyinthemother,fetusandchild.Addiction.[Epubaheadofprint].

134

8 BenzodiazepinenErikPalingSamenvatting

• Neurobiologie Benzodiazepinen kunnen verslavend zijn door de aanwezigheid van gamma-aminoboterzuur (GABA) interneuronen die de werking van dopaminerge neuronen in de ventrale tegmentale area remmen. • Onthoudingsbeeld (DSM-5) De duur en het beloop van onthoudingsverschijnselen is niet goed voorspelbaar. Veelal wordt uitgegaan van een periode van vier weken met een piek rond de tiende dag na de laatste inname bij benzodiazepinen met lange halfwaardetijden. Bij gebruik van benzodiazepinen met een korte halfwaardetijd pieken de klachten rond de vierde dag. • Anamnese Het is belangrijk bij de patiënt nauwkeurig uit te vragen welke actuele medicatie hij gebruikt heeft. Verificatie bij derden, zoals familie, apotheker of voorschrijvend artsen is aan te bevelen, omdat onder- en overrapportage regelmatig voorkomen. • Bepaling van de setting Indicaties voor een intramurale detoxificatie bij therapeutische dosisafhankelijkheid is alleen geïndiceerd na herhaald falen van een ambulante detoxificatie. Een intramurale behandeling bij hoge dosisafhankelijkheid is geïndiceerd om stabiliteit te creëren bij ernstige somatische of psychiatrische comorbiditeit of sterk wisselend gebruik per dag. • Monitoring Tijdens een detoxificatie is een regelmatige controle op complicaties, zoals een delier en insulten, en het contact met de patiënt van meer belang dan het gebruik van een monitoringlijst. De Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire (BWSQ) is een geschikt instrument om aanvullend het beloop van de detoxificatie te monitoren. Het advies is deze lijst ambulant elke twee weken en intramuraal wekelijks af te nemen. • Farmacotherapie bij onthoudingsverschijnselen Afbouw van medicatie geniet de voorkeur boven abrupt stoppen. Bij therapeutische dosisafhankelijkheid is het advies eerst af te bouwen met de eigen medicatie, tenzij het gebruikte benzodiazepine niet geschikt is voor een rustige afbouw. Bij hoge dosisafhankelijkheid is het advies te switchen naar een langwerkend benzodiazepine. Eerste keus benzodiazepine om mee af te bouwen is diazepam.

InleidingBenzodiazepinenhebbeneenhypnosedatieve(slaapbevorderend),anxiolytische(angstverminderend),anticonvulsieve(tegeninsulten)enspierrelaxerendewerking.Benzodiazepinenbezittenkwalitatiefdezelfdewerkzaamheidenmogelijkeverschilleninanxiolytische,spierrelaxerende,anticonvulsieveenhypnotischeeigenschappenzijnnietovertuigendaangetoond.Dezekwalitatieveverschillenvariërenmeerperpatiëntendosis,danpergekozenmiddel(FarmacotherapeutischKompas,2015).Benzodiazepinenversterkendewerkingvandegamma-aminoboterzuur(GABA)A-receptoren.HetGABA-ergesysteemishetgrootsteinhiberendesysteembinnenhetcentralezenuwstelsel.Hetbestaatzoweluitlangezenuwbanenalsuitinterneuronendiemeeroverdekorteafstandactiefzijn.Dezelaatstezijnvooralvanbelangomeenzojuistdoorgegevenactiepotentiaaltedoven,zodathetbreinweerklaarisvoorverwerkingvanhetvolgendesignaal.DeGABA-A-receptoriseensnelenkortwerkendionotroopcomplexvanvijfsubunitsdie,geplaatstindecelmembraan,eentransportbuisvoorchloorionenvormen.GABAheefteen

134

8 BenzodiazepinenErikPalingSamenvatting

• Neurobiologie Benzodiazepinen kunnen verslavend zijn door de aanwezigheid van gamma-aminoboterzuur (GABA) interneuronen die de werking van dopaminerge neuronen in de ventrale tegmentale area remmen. • Onthoudingsbeeld (DSM-5) De duur en het beloop van onthoudingsverschijnselen is niet goed voorspelbaar. Veelal wordt uitgegaan van een periode van vier weken met een piek rond de tiende dag na de laatste inname bij benzodiazepinen met lange halfwaardetijden. Bij gebruik van benzodiazepinen met een korte halfwaardetijd pieken de klachten rond de vierde dag. • Anamnese Het is belangrijk bij de patiënt nauwkeurig uit te vragen welke actuele medicatie hij gebruikt heeft. Verificatie bij derden, zoals familie, apotheker of voorschrijvend artsen is aan te bevelen, omdat onder- en overrapportage regelmatig voorkomen. • Bepaling van de setting Indicaties voor een intramurale detoxificatie bij therapeutische dosisafhankelijkheid is alleen geïndiceerd na herhaald falen van een ambulante detoxificatie. Een intramurale behandeling bij hoge dosisafhankelijkheid is geïndiceerd om stabiliteit te creëren bij ernstige somatische of psychiatrische comorbiditeit of sterk wisselend gebruik per dag. • Monitoring Tijdens een detoxificatie is een regelmatige controle op complicaties, zoals een delier en insulten, en het contact met de patiënt van meer belang dan het gebruik van een monitoringlijst. De Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire (BWSQ) is een geschikt instrument om aanvullend het beloop van de detoxificatie te monitoren. Het advies is deze lijst ambulant elke twee weken en intramuraal wekelijks af te nemen. • Farmacotherapie bij onthoudingsverschijnselen Afbouw van medicatie geniet de voorkeur boven abrupt stoppen. Bij therapeutische dosisafhankelijkheid is het advies eerst af te bouwen met de eigen medicatie, tenzij het gebruikte benzodiazepine niet geschikt is voor een rustige afbouw. Bij hoge dosisafhankelijkheid is het advies te switchen naar een langwerkend benzodiazepine. Eerste keus benzodiazepine om mee af te bouwen is diazepam.

InleidingBenzodiazepinenhebbeneenhypnosedatieve(slaapbevorderend),anxiolytische(angstverminderend),anticonvulsieve(tegeninsulten)enspierrelaxerendewerking.Benzodiazepinenbezittenkwalitatiefdezelfdewerkzaamheidenmogelijkeverschilleninanxiolytische,spierrelaxerende,anticonvulsieveenhypnotischeeigenschappenzijnnietovertuigendaangetoond.Dezekwalitatieveverschillenvariërenmeerperpatiëntendosis,danpergekozenmiddel(FarmacotherapeutischKompas,2015).Benzodiazepinenversterkendewerkingvandegamma-aminoboterzuur(GABA)A-receptoren.HetGABA-ergesysteemishetgrootsteinhiberendesysteembinnenhetcentralezenuwstelsel.Hetbestaatzoweluitlangezenuwbanenalsuitinterneuronendiemeeroverdekorteafstandactiefzijn.Dezelaatstezijnvooralvanbelangomeenzojuistdoorgegevenactiepotentiaaltedoven,zodathetbreinweerklaarisvoorverwerkingvanhetvolgendesignaal.DeGABA-A-receptoriseensnelenkortwerkendionotroopcomplexvanvijfsubunitsdie,geplaatstindecelmembraan,eentransportbuisvoorchloorionenvormen.GABAheefteen

135

eigenbindingsplaatsopéénvandezesubunits.BijactiveringvandereceptordoorGABAontstaatereeninfluxvanchloorionenwaardoorhetcelmembraanhyperpolariseert(Loonen&Hovens,2012).Activeringvanhetpostsynaptischneuronwordtdaarmeegeremd.Nadateenbenzodiazepinezichbindtaanhetreceptorcomplexoefenthetzelfgeendirectewerkinghieropuit.WelversterkthetdewerkingvanGABA.DoordewijdeverspreidingvandeGABA-A-receptorenwordthetgehelebreininactiviteitgedempt.Dituitzichindehiervoorvermeldeviereigenschappenvanbenzodiazepinen:slaapbevorderend,angstverminderend,anticonvulsiefenspierrelaxatie.BenzodiazepinenkunnenverslavendzijndoordeaanwezigheidvanGABAinterneuronendiedewerkingvandopaminergeneuronenindeventraletegmentalearearemmen.Normaliterzorgendezeinterneuronenervoordatnaeenstimulusdeafgiftevandopamineinhetbeloningscentrum,nucleusaccumbens,afgeremdwordt.NainnamevanbenzodiazepinenwordendeGABA-A-receptorenopdezeinterneuronengeactiveerdmetalsgevolghyperpolarisatievanhetinterneuron.Daardoorwordtdeinhibitievanhetdopaminergeneuronverminderdenvindtermeeruitstootvandopamineplaatsindenucleusaccumbens(Tane.a.,2011).Iederlevendorganismestreeftnaareeninternevenwicht,oftewelhomeostase(Martini,2011).Iedermiddeldatchronischwordtgebruiktheeftinvloedophetinternevenwicht.Voorwatbetreftdebenzodiazepinenishetexactemechanismenietgeheelduidelijk.VermoedelijkontstaanbijchronischgebruikveranderingeninhetGABAsysteem(Allison&Pratt,2003).DemeestsimpeleverklaringisdathetaantalreceptorenenwaarschijnlijkookdekwaliteitvandereceptorafneemtmetalsresultaateenverminderdegevoeligheidvoorGABA.Dituitzichingewenningaanbenzodiazepinen.Anderemogelijkemechanismeszijnwijzigingenvandesub-unitsamenstellingvandeGABA-receptorenendeproductievanendogeneligandenvoordeGABA-receptor.Eenverhoogdegevoeligheidvoorhetstimulerendeglutamaatsysteemspeeltvermoedelijkeveneenseenrol.Enkelenvandegenoemdeprocessenmaarnietpersedezelfde,vormenwaarschijnlijkeveneensdebasisvandeonthoudingsklachten.

8.1 Screeningendiagnostiek8.1.1 Wanneervormthetgebruikvanbenzodiazepineneenrisicoopintoxicatie?WetenschappelijkeonderbouwingHetgebruikvanenkelbenzodiazepinenisbijeennormalegezondheidvrijwelnietlevensbedreigend.Incombinatiemetalcoholofanderepsychotropemiddelenkanditwelhetgevalzijn(FarmacotherapeutischKompas,2015).Detoxischeeffectenvanbenzodiazepinenzijninhetalgemeengering,zelfsbijgroteoverdosering,metuitzonderingvanflunitrazepam(Rohypnol,Hypnocalm).Metnamebijflunitrazepamincombinatiemetalcoholenanderepsychotropemiddelenzijnernstigeintoxicatiesbeschreven,onderandereontremmingsbeelden.Decombinatieflunitrazepamenalcoholkantevensleidentoteenvrijweltotaleamnesie(geheugenverlies)voorhetgeenmenonderinvloedvandezecombinatieverricht.Dezeamnesie,black-out,kanookmetanderebenzodiazepinenineenhogedoseringwordenbereikt.Doordehogeaffiniteitvanflunitrazepamvoorde

136

benzodiazepinereceptor(menschatdepotentietienmaaldievandiazepam)wordtbijflunitrazepamhetverbandmetdeinnameechtersnellergelegd(FarmacotherapeutischKompas,2015).OmdediagnoseintoxicatiemeteensedativumvolgensdeDSM-5testellendienterspraketezijnvan:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersfifthedition(DSM-5);Intoxicatievaneensedativum,hypnoticumofanxiolyticumARecentgebruikvaneenbenzodiazepine.BEenduidelijkegedragsverandering,zoalsongepastseksueelofagressiefgedrag,OFpsychologischesymptomatologie,zoalsstemmingslabiliteitenverminderdbeoordelingsvermogen.CTenminsteéénvandevolgendesymptomenontstaannainnamevanhetsedativum,hypnoticumof anxiolyticum:-dronkenmansgangofeenanderevormvaneencoördinatieprobleem;-dysartrie(ongearticuleerdpratenmetdubbeletong);-nystagmus(onwillekeurigeritmischebewegingenvandeoogbollen);-cognitieveproblemenwaaronderverminderdeaandachtofgeheugen;-stuporofcoma.

DDesymptomenkunnennietverklaardwordendooreenmedischeaandoeningdanwelbeterverklaardwordendooreenpsychiatrischeaandoeningwaarondereenintoxicatiemeteenandermiddel.AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

AanvullendopcriteriumD:deintoxicatiedooreensedativumkanlijkenopintoxicatiemetéénofmeervandehiernatenoemenDrugsofAbuse(DOA);ethanol,barbituraten,tricyclischeantidepressiva(TCA),antihistaminica,valproïnezuur,carbamazepine,antipsychotica,etcetera.Ookkanhetbeeldlijkenophypoxie(CO),hyper-/hyponatriëmie,hypoglykemie,meningitis,intracraniëleaandoening(MonografieBenzodiazepinenNVIC,2014).8.1.2 Welkeinformatieisvanbelangomdeernstvanhetbenzodiazepine-

onthoudingssyndroomvasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingMensenmeteenbenzodiazepineafhankelijkheidkunneningedeeldwordenintweegroepen.Namelijkpatiëntenmeteentherapeutischedosisafhankelijkheideneengroepmeteenhogedosisafhankelijkheid.Hoewelergeeninternationaledefinitiebestaatvoorhogedoseringbenzodiazepineafhankelijkheidwordtindezerichtlijnuitgegaanvanminimaal30mgdiazepam,ofeenequivalentedoseringvaneenandermiddel,per24uur.DatisdriemaaldeDefinedDailyDose(DDD)zoalsvastgestelddoordeWorldHealthOrganization(WHO).Meestvoorkomend,circa97%vandepopulatie,isechterafhankelijkheidvaneentherapeutischedosis(<30mgdiazepamequivalent)(Lugobonie.a.,2014).Ditzijnmensendieopenigmomentbegonnenzijnmeteenbenzodiazepineinverbandmetslaap-ofangstgerelateerdeklachtenenernooitmeegestoptzijnvanwegerebound-of

136

benzodiazepinereceptor(menschatdepotentietienmaaldievandiazepam)wordtbijflunitrazepamhetverbandmetdeinnameechtersnellergelegd(FarmacotherapeutischKompas,2015).OmdediagnoseintoxicatiemeteensedativumvolgensdeDSM-5testellendienterspraketezijnvan:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersfifthedition(DSM-5);Intoxicatievaneensedativum,hypnoticumofanxiolyticumARecentgebruikvaneenbenzodiazepine.BEenduidelijkegedragsverandering,zoalsongepastseksueelofagressiefgedrag,OFpsychologischesymptomatologie,zoalsstemmingslabiliteitenverminderdbeoordelingsvermogen.CTenminsteéénvandevolgendesymptomenontstaannainnamevanhetsedativum,hypnoticumof anxiolyticum:-dronkenmansgangofeenanderevormvaneencoördinatieprobleem;-dysartrie(ongearticuleerdpratenmetdubbeletong);-nystagmus(onwillekeurigeritmischebewegingenvandeoogbollen);-cognitieveproblemenwaaronderverminderdeaandachtofgeheugen;-stuporofcoma.

DDesymptomenkunnennietverklaardwordendooreenmedischeaandoeningdanwelbeterverklaardwordendooreenpsychiatrischeaandoeningwaarondereenintoxicatiemeteenandermiddel.AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

AanvullendopcriteriumD:deintoxicatiedooreensedativumkanlijkenopintoxicatiemetéénofmeervandehiernatenoemenDrugsofAbuse(DOA);ethanol,barbituraten,tricyclischeantidepressiva(TCA),antihistaminica,valproïnezuur,carbamazepine,antipsychotica,etcetera.Ookkanhetbeeldlijkenophypoxie(CO),hyper-/hyponatriëmie,hypoglykemie,meningitis,intracraniëleaandoening(MonografieBenzodiazepinenNVIC,2014).8.1.2 Welkeinformatieisvanbelangomdeernstvanhetbenzodiazepine-

onthoudingssyndroomvasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingMensenmeteenbenzodiazepineafhankelijkheidkunneningedeeldwordenintweegroepen.Namelijkpatiëntenmeteentherapeutischedosisafhankelijkheideneengroepmeteenhogedosisafhankelijkheid.Hoewelergeeninternationaledefinitiebestaatvoorhogedoseringbenzodiazepineafhankelijkheidwordtindezerichtlijnuitgegaanvanminimaal30mgdiazepam,ofeenequivalentedoseringvaneenandermiddel,per24uur.DatisdriemaaldeDefinedDailyDose(DDD)zoalsvastgestelddoordeWorldHealthOrganization(WHO).Meestvoorkomend,circa97%vandepopulatie,isechterafhankelijkheidvaneentherapeutischedosis(<30mgdiazepamequivalent)(Lugobonie.a.,2014).Ditzijnmensendieopenigmomentbegonnenzijnmeteenbenzodiazepineinverbandmetslaap-ofangstgerelateerdeklachtenenernooitmeegestoptzijnvanwegerebound-of

137

onthoudingsklachten.Reboundwordtgedefinieerdalshetterugkereninversterktevormvandeklachtenvanangsten/ofslapeloosheidaanwezigvoordatdebenzodiazepinenwerdenopgestart.Vrouwenenouderenzijnoververtegenwoordigdindezegroep.Nietiederechronischgebruikervaneenbenzodiazepineervaartklachtenbijhetstakenervan.DediagnosebenzodiazepineonthoudingssyndroomvolgensdeDSM-5wordtgesteldindienaandevolgendeviervoorwaardenvoldaanwordt:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersfifthedition(DSM-5);benzodiazepineonthoudingssyndroomADeinnamevanbenzodiazepinennalangduriggebruikgeheelofgedeeltelijkgestaaktwordt.BTweeofmeervanonderstaandesymptomenontstaanbinnenenkeleurentotdagennahetgeheelofgedeeltelijkstakenvandeinname:- autonomehyperactiviteit(bijvoorbeeldtoenamevandehartslag,ademhaling,bloeddruk,lichaamstemperatuuroftranspiratie)

- eentremorvandehanden- slaapproblemen- misselijkheidofbraken- angst- psychomotorischeagitatie- eeninsult- visuele,tactieleen/ofauditievehallucinatiesofillusies

CDevoornoemdesymptomeninbelangrijkematelijdenofbeperkingeninhetfunctionerenveroorzaken.DDesymptomennietbeterverklaardkunnenwordendooreenandereaandoening,bijvoorbeeldeenintoxicatieen/ofonthoudingvaneenandermiddelofeenangststoornis.

AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

Naviertotzeswekengebruikvaneentherapeutischedosisbenzodiazepinenontstaannahetstoppenbijongeveer25%vandemensenonthoudingsklachten(Lader,2011).Bijbenzodiazepinenmeteenkortehalfwaardetijdisdekansopdeontwikkelingvaneenonthoudingssyndroomgroterdanbijmiddelenmeteenlangerehalfwaardetijd(VAD,2003).Ookdeduurenhoogtevandedoseringcorreleertpositiefmethetontstaanvaneenonthoudingssyndroom(Lader,2011).Nalangduriggebruikkomthetechterookregelmatigvoordatmenzonderklachtenkanstoppen(Ashton,1991;Lader,2011).Onthoudingsverschijnselendieoptredennahetstoppenmethetgebruikvanbenzodiazepinenkunnenenigewekentotmaandenaanwezigzijn.Veelalwordtuitgegaanvaneenperiodevanvierwekenmeteenpiekronddetiendedagnadelaatsteinnamebijbenzodiazepinenmetlangehalfwaardetijden.Bijgebruikvanbenzodiazepinenmeteenkortehalfwaardetijdpiekendeklachtenronddevierdedag(Ashton,1991;Lader,2011;Vikandere.a.,2010;AmericanPsychiatricAssociation,2013).Symptomenkunnensterkwisselenindeloopvandetijd(Ashton1991,Lader2011).Variatieszijnbeschrevenwaarbijklachtenvanangstenstemmingnadedetoxificatietoenemen(Ashton,1991;Vikandere.a.,2010).Psychologischeensomatischeequivalentenvanangstendepressieincombinatiemetperceptueleklachten(visuele,tactieleen/ofauditieve)zonderdeaanwezigheidvaneen

138

psychiatrischediagnosekomenregelmatigvoorlangnahetbereikenvanabstinentie(Ashton,1991;Vikandere.a.,2010;AmericanPsychiatricAssociation,2013).Dezeebbenwegindeloopvanmaandentoteenjaar.Detijdtussenhetstakenvanbenzodiazepinegebruikenhetoptredenvansymptomenisafhankelijkvandehalfwaardetijd(farmacokinetiek)enhetwelofnietactiefzijnvandemetabolieten(farmacodynamiek)vanhetgebruiktemiddel(Schweizer&Rickels,1998;Lader,2011;AmericanPsychiatricAssociation,2013).Voorhalfwaardetijdenendeafbraakinactievemetabolietenzietabel8.1.Onthoudingsklachtenbijkortwerkendebenzodiazepinen,zoalsalprazolam,ontstaanveelalenkeleurennahetstakenvandeinname.Bijlangwerkendebenzodiazepinen,zoalsdiazepam,eengeneesmiddelmeteenlangehalfwaardetijdenactievemetabolieten,ontstaandeonthoudingsklachtenvaakpasvanafdederdedagoflaterensomseerder(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Hoelangerdebenzodiazepineisgenomenenhoehogerdegebruiktedoseringen,destewaarschijnlijkerishetdaterernstigeonthoudingsverschijnselen,zoalsinsultenendelier,ontstaanbijhetstaken(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Patiëntenmeteenpredispositievoordezecomplicatieszijnvanzelfsprekenddegroepmethethoogsterisico,vooralalserabruptgestoptwordtbijeendosishogerdan40mgdiazepamofeenequivalentdaarvan(Schweizer&Rickels,1998;AmericanPsychiatricAssociation,2013).Ernstigeonthoudingsverschijnselenindevormvanvisuele,tactieleofauditievehallucinatieskomenmeestalvoorindecontextvaneendelier(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Dezeonthoudingsverschijnselenkunnenaltijdvoorkomen,ookondergoedemedischebegeleiding(TIP45,2006).Conclusies

Niveau 3

Onthoudingsklachten bij kortwerkende benzodiazepinen, zoals alprazolam, ontstaan veelal enkele uren na het staken van de inname. Bij langwerkende benzodiazepinen, zoals diazepam, een geneesmiddel met een lange halfwaardetijd en actieve metabolieten, ontstaan de onthoudingsklachten vaak pas vanaf de derde dag of later. C Ashton, 1991

Niveau 3

Onthouding van benzodiazepinen duurt enige weken tot maanden (in extremen maanden tot één jaar na de laatste dosis), waarbij de klachten onvoorspelbaar wisselen in tijd. Veelal wordt uitgegaan van een periode van vier weken met een piek van twee weken na de laatste inname. C Ashton, 1991 Lader, 2011; Vikander, 2010

Niveau 3

Symptomen kunnen sterk wisselen in de loop van de tijd. Variaties waarbij sommige klachten niet alleen tijdens, maar ook na de detoxificatie toenemen kunnen voorkomen. C Vikander e.a., 2010; Ashton,1991

Niveau 3

De ernst van het onthoudingsbeeld kan mild tot zeer ernstig zijn. Ernstige complicaties van detoxificatie van benzodiazepinen zijn: insulten en delier. C Lader, 2011

OverigeoverwegingenDegroepmethogedosisafhankelijkheidbestaatvooraluitpolidruggebruikers.Behandelingmeteentherapeutischedosiskanbijsommigepatiëntenontaardenineenernstigeensnelle

138

psychiatrischediagnosekomenregelmatigvoorlangnahetbereikenvanabstinentie(Ashton,1991;Vikandere.a.,2010;AmericanPsychiatricAssociation,2013).Dezeebbenwegindeloopvanmaandentoteenjaar.Detijdtussenhetstakenvanbenzodiazepinegebruikenhetoptredenvansymptomenisafhankelijkvandehalfwaardetijd(farmacokinetiek)enhetwelofnietactiefzijnvandemetabolieten(farmacodynamiek)vanhetgebruiktemiddel(Schweizer&Rickels,1998;Lader,2011;AmericanPsychiatricAssociation,2013).Voorhalfwaardetijdenendeafbraakinactievemetabolietenzietabel8.1.Onthoudingsklachtenbijkortwerkendebenzodiazepinen,zoalsalprazolam,ontstaanveelalenkeleurennahetstakenvandeinname.Bijlangwerkendebenzodiazepinen,zoalsdiazepam,eengeneesmiddelmeteenlangehalfwaardetijdenactievemetabolieten,ontstaandeonthoudingsklachtenvaakpasvanafdederdedagoflaterensomseerder(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Hoelangerdebenzodiazepineisgenomenenhoehogerdegebruiktedoseringen,destewaarschijnlijkerishetdaterernstigeonthoudingsverschijnselen,zoalsinsultenendelier,ontstaanbijhetstaken(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Patiëntenmeteenpredispositievoordezecomplicatieszijnvanzelfsprekenddegroepmethethoogsterisico,vooralalserabruptgestoptwordtbijeendosishogerdan40mgdiazepamofeenequivalentdaarvan(Schweizer&Rickels,1998;AmericanPsychiatricAssociation,2013).Ernstigeonthoudingsverschijnselenindevormvanvisuele,tactieleofauditievehallucinatieskomenmeestalvoorindecontextvaneendelier(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Dezeonthoudingsverschijnselenkunnenaltijdvoorkomen,ookondergoedemedischebegeleiding(TIP45,2006).Conclusies

Niveau 3

Onthoudingsklachten bij kortwerkende benzodiazepinen, zoals alprazolam, ontstaan veelal enkele uren na het staken van de inname. Bij langwerkende benzodiazepinen, zoals diazepam, een geneesmiddel met een lange halfwaardetijd en actieve metabolieten, ontstaan de onthoudingsklachten vaak pas vanaf de derde dag of later. C Ashton, 1991

Niveau 3

Onthouding van benzodiazepinen duurt enige weken tot maanden (in extremen maanden tot één jaar na de laatste dosis), waarbij de klachten onvoorspelbaar wisselen in tijd. Veelal wordt uitgegaan van een periode van vier weken met een piek van twee weken na de laatste inname. C Ashton, 1991 Lader, 2011; Vikander, 2010

Niveau 3

Symptomen kunnen sterk wisselen in de loop van de tijd. Variaties waarbij sommige klachten niet alleen tijdens, maar ook na de detoxificatie toenemen kunnen voorkomen. C Vikander e.a., 2010; Ashton,1991

Niveau 3

De ernst van het onthoudingsbeeld kan mild tot zeer ernstig zijn. Ernstige complicaties van detoxificatie van benzodiazepinen zijn: insulten en delier. C Lader, 2011

OverigeoverwegingenDegroepmethogedosisafhankelijkheidbestaatvooraluitpolidruggebruikers.Behandelingmeteentherapeutischedosiskanbijsommigepatiëntenontaardenineenernstigeensnelle

139

dosisescalatiemethogedosisafhankelijkheidtotgevolg.Onthoudingsklachtenvanbenzodiazepinenkunnenvoorkomenzonderdatooitdediagnoseafhankelijkheidvanbenzodiazepinengesteldis.Hierbijmoetmennietalleendenkenaanverslavingbuitenmedewetenvandeartsom.Ookbijgebruikvaneennormaletherapeutischedosisgedurendewekentotmaandenkunnensluipenderwijsenzonderdatdepatiëntgestoptismethetmiddelenzondereenandereduidelijkeaanleidingonthoudingsklachtenontstaan(Lader,2011).FormeelwordthiermeenietvoldaanaancriteriumAvandeDSM-5classificatiebenzodiazepine-onthoudingssyndroom.Aanbevelingen

• Het onthoudingsbeeld bij benzodiazepinen varieert per middel en per persoon. Wees erop bedacht dat patiënten lang na detoxificatie last kunnen hebben van onthoudingssymptomen.

• Wees erop bedacht dat zich ernstige complicaties bij detoxificatie van benzodiazepinen kunnen voordoen, zijnde: insulten en delier. Deze kunnen levensbedreigend zijn en dienen dan ook adequaat behandeld te worden.

8.1.3 Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hetonthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingHetklinischbeeldisnietaltijdeenduidig;ongearticuleerdespraak,nystagmuseneenverminderdepsychomotoriekvindtmennietalleenbijintoxicaties,maarookbijchronischgebruikmettolerantieenbijbepaaldeneurologischeaandoeningen.Somskanergeenonderscheidgemaaktwordentussenoorspronkelijkeklachtendieinheftigermateterugkeren(hetreboundeffect)enechteonthoudingsklachten.InhaarreviewgeeftAshton(1991)aandatermeerderemogelijkhedenzijnomhetonderscheidtemakentussenreboundenechteonthouding.Vanonthoudingzousprakezijnalsertenminstetweenieuweklachtenzijndiedepatiëntniethadalsklachtvoordathijstarttemetgebruikvandebenzodiazepine.EenanderewerkwijzekanzijndatonthoudinggediagnosticeerdwordtalsdeComprehensivePsychiatricRatingScale(CPRS)metminimaal50%istoegenomennahetstaken.Hoevaakreboundoptreedtisnietexactbekend,maardeincidentiezoutussen15en30%liggen(VAD,2015).Naastdearbitrairegrenzendieerzijnrondomhetfenomeenreboundiserookdiscussieoverdeduurvanhetonthoudingssyndroomenhetbestaanvaneen“protractedwithdrawalsyndrome”.Zozijnsymptomenvaneenonderliggendeangststoornisenonthoudingvanbenzodiazepinennietgoedvanelkaarteonderscheiden(Tip45,2006;AmericanPsychiatricAssociation,2013).Hierdoorkanhetlastigzijnomoptemerkenofhetdaadwerkelijkomcomorbiditeitgaat.Deaanwezigheidvanangstsymptomenvoordatdepatiëntgestartismetbenzodiazepinenoflangnadeonthoudingkanhierbijbehulpzaamzijn(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Visuele,tactieleen/ofauditievehallucinatiesofillusiesbijintactbewustzijnpassenmeerbijonthouding(NSW,2008).Aanbeveling

• Om te kunnen differentiëren tussen rebound, onthoudingsklachten en een angststoornis is het goed uitvragen van klachten voorafgaand aan de start van het benzodiazepine-gebruik noodzakelijk

140

8.1.4 Welkescreeningisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?WetenschappelijkeonderbouwingKlachtenvanonthoudingverschillenperpatiënt.Voorhetvaststellenvandenoodzakelijkebegeleidingtijdenseendetoxificatieishetvanbelangbijdepatiëntnatevragenwelkeklachtenhemhetmeestbeangstigen.Omgoedzichttekrijgenophetactuelegebruikvanbenzodiazepinenishetbelangrijkomditnauwkeuriguittevragen.Over-enonderrapportagekomennietalleenvoorbijpatiëntenmethogedosisafhankelijkheid.Hetverdientdaaromaanbevelingdesoort,duurvangebruikendosisteverifiërenbijderden,zoalsfamilie,apothekerofvoorschrijvendarts(TIP45,2006;BAP,2012).OverigeoverwegingenMetbehulpvaneenenzymimmunoassay(EIA)kunnenbenzodiazepinenaangetoondwordeninurine.DeafkapwaardeverschiltperEIA,maarismeestal200ng/ml.VoorbijnaelkbenzodiazepineiseenEIAopdemarktendezetestspecifiekvoordatenegeneriekemiddel.Uitefficiëntie-overwegingenishetzinvoltekiezenvooreenassaydattestvooroxazepam.Vrijwelallebenzodiazepinenhebbennamelijkoxazepamalsmetaboliet.Alprazolam,lormetazepam,nitrazepamentemazepamhebbenweliswaargeenoxazepamalsmetaboliet,maargevenweleenkruisreactie.LorazepamendeZ-drugszopiclon,zolpidemenzaleplonzijndaarmeedeenigebenzodiazepinenwelkenietreagerenopdeEIAvanoxazepam.Bijeennegatieveuitslagvanurineonderzoekopoxazepamenaanhoudendetwijfelovermisbruikofonthoudingvaneenbenzodiazepinewordtgeadviseerdcontactoptenemenmeteenklinischchemicusofapothekervooreventueelaanvullendonderzoek.Bijgebruikvanlorazepamofeenz-drugwordtgeadviseerdnietalleentetestenvoorditenemiddelmaarooktescreenenopoxazepam.Omdathogedosisafhankelijkheidvaakgepaardgaatmetco-gebruikvananderemiddelenwordturineonderzoekhieropstandaardgeadviseerd(BAP,2012).Bijeenpositieveuitslagdienietaansluitopdeanamnesedezeopnieuwbevragenenzonodighetdetoxificatiebeleidhieropaanpassen.Omdatlangduriggebruikvanbenzodiazepinennietgepaardgaatmetdirectelichamelijkeschade,zijnergeenaanbevelingenvoorverderlaboratoriumonderzoek.Lever-ennierfunctiekunnenroutinematigbepaaldworden.Bijtwijfeloveralcoholmisbruik,naaraanleidingvanklachtenenlichamelijkonderzoek,kaneencarbohydrate-deficienttransferrin(CDT)testzinvolzijn.Hetisvanbelangomdepatiëntteonderzoekenopbewustzijn,oriëntatieen/ofcoma,evenwichtsstoornissen,spraak,nystagmusenpsychomotoriek.Denormaliseringvandemimieklaatnogaleenseengrootverschilziennaeendetoxificatieinvergelijkingmetdeperiodedaaraanvoorafgaand.Aanbevelingen

140

8.1.4 Welkescreeningisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?WetenschappelijkeonderbouwingKlachtenvanonthoudingverschillenperpatiënt.Voorhetvaststellenvandenoodzakelijkebegeleidingtijdenseendetoxificatieishetvanbelangbijdepatiëntnatevragenwelkeklachtenhemhetmeestbeangstigen.Omgoedzichttekrijgenophetactuelegebruikvanbenzodiazepinenishetbelangrijkomditnauwkeuriguittevragen.Over-enonderrapportagekomennietalleenvoorbijpatiëntenmethogedosisafhankelijkheid.Hetverdientdaaromaanbevelingdesoort,duurvangebruikendosisteverifiërenbijderden,zoalsfamilie,apothekerofvoorschrijvendarts(TIP45,2006;BAP,2012).OverigeoverwegingenMetbehulpvaneenenzymimmunoassay(EIA)kunnenbenzodiazepinenaangetoondwordeninurine.DeafkapwaardeverschiltperEIA,maarismeestal200ng/ml.VoorbijnaelkbenzodiazepineiseenEIAopdemarktendezetestspecifiekvoordatenegeneriekemiddel.Uitefficiëntie-overwegingenishetzinvoltekiezenvooreenassaydattestvooroxazepam.Vrijwelallebenzodiazepinenhebbennamelijkoxazepamalsmetaboliet.Alprazolam,lormetazepam,nitrazepamentemazepamhebbenweliswaargeenoxazepamalsmetaboliet,maargevenweleenkruisreactie.LorazepamendeZ-drugszopiclon,zolpidemenzaleplonzijndaarmeedeenigebenzodiazepinenwelkenietreagerenopdeEIAvanoxazepam.Bijeennegatieveuitslagvanurineonderzoekopoxazepamenaanhoudendetwijfelovermisbruikofonthoudingvaneenbenzodiazepinewordtgeadviseerdcontactoptenemenmeteenklinischchemicusofapothekervooreventueelaanvullendonderzoek.Bijgebruikvanlorazepamofeenz-drugwordtgeadviseerdnietalleentetestenvoorditenemiddelmaarooktescreenenopoxazepam.Omdathogedosisafhankelijkheidvaakgepaardgaatmetco-gebruikvananderemiddelenwordturineonderzoekhieropstandaardgeadviseerd(BAP,2012).Bijeenpositieveuitslagdienietaansluitopdeanamnesedezeopnieuwbevragenenzonodighetdetoxificatiebeleidhieropaanpassen.Omdatlangduriggebruikvanbenzodiazepinennietgepaardgaatmetdirectelichamelijkeschade,zijnergeenaanbevelingenvoorverderlaboratoriumonderzoek.Lever-ennierfunctiekunnenroutinematigbepaaldworden.Bijtwijfeloveralcoholmisbruik,naaraanleidingvanklachtenenlichamelijkonderzoek,kaneencarbohydrate-deficienttransferrin(CDT)testzinvolzijn.Hetisvanbelangomdepatiëntteonderzoekenopbewustzijn,oriëntatieen/ofcoma,evenwichtsstoornissen,spraak,nystagmusenpsychomotoriek.Denormaliseringvandemimieklaatnogaleenseengrootverschilziennaeendetoxificatieinvergelijkingmetdeperiodedaaraanvoorafgaand.Aanbevelingen

141

• Verificatie bij voorschrijvend artsen en/of apothekers, of familie, is van belang om een goed beeld te verkrijgen van de gebruikte medicatie door de patiënt.

• Uit efficiëntie-overwegingen is het zinvol te kiezen voor een immuno-assay dat test voor oxazepam in de urine tenzij bekend is dat de patiënt een lorazepam of een z-drug gebruikt.

• Onderzoek naar andere middelen is van groot belang bij hoge dosisafhankelijkheid, omdat gecombineerd gebruik met andere psychoactieve middelen vaak voorkomt.

8.1.5 Opbasisvanwelkecriteriakanwordenbepaaldofdetoxificatieambulantof

intramuraalmoetplaatsvinden?WetenschappelijkeonderbouwingDetoxificatiedoormiddelvanlangzameafbouwineenambulantesettingbijtherapeutischedosisafhankelijkheidiseffectief.Erisgeenbewijsdatvoordezegroepdetoxificatieineenintramuralesettingeffectieveristenopzichtevanambulant(Parre.a.,2008;OudeVoshaare.a.,2006).Inhetalgemeenkangesteldwordendattweederdevandepatiëntenmeteentherapeutischedosisafhankelijkheideeneenmaalgestartedetoxificatieafmaakt.Dehelfthiervanvaltbinneneenjaarterug.Bijpatiëntenmethogedosisafhankelijkheidzijndedrop-outenabstinentiepercentagesslechter(BAP,2012).Reductienaareenmeertherapeutischedosisalseerstestapindebehandelingwordthieromgezienalsalternatievedoelstelling(BAP,2012).Voordekeuzetusseneenambulantebehandelingeneenbehandelingineenintramuralesettingzijnopbasisvanklinischeervaringengegevensuitdeliteratuurindicatorengeformuleerdvoorhetgefundeerdvaststellenvandesetting(TIP45,2006;NSW,2008;Alcoholandotherdrugwithdrawalguideline2012;BAP,2012).Wemakendaarnaastonderscheidtussenstabilisatieenvolledigeabstinentie.Bijstabilisatieishetdoeltestabiliserenopéénpreparaatineenredelijkedosis,waarnaambulant(verder)afgebouwdkanworden.Indicatiesvooreenopnamebijhogedosisafhankelijkheidvoorstabilisatieopéénpreparaatineentherapeutischedosis:1. Ernstigepsychiatrischecomorbiditeitwaaronderalcoholafhankelijkheideninstabiele

psychiatrischeproblematiek,zoalspsychosesen/ofsuïcidaliteit2. Ernstigeinstabielesomatischeproblematiekmetnamebijouderen;3. Hogedosisafhankelijkheidzonderstabiliteitingebruikvandosisen/oféénpreparaatper

dag.Indicatiesvooreenopnamebijtherapeutischedosisafhankelijkheidgerichtopdetoxificatieennietopstabilisatiezijn:4. Herhaaldepogingenvoorambulantedetoxificatiezondersucces. Conclusies

Niveau 1 Er is geen bewijs dat detoxificatie in een intramurale setting effectiever is ten opzichte van ambulant .

142

A1 Parr e.a., 2008; Oude Voshaar, 2006

Niveau 4

Een intramurale behandeling bij therapeutische dosisafhankelijkheid is alleen geïndiceerd na herhaald falen van een ambulante detoxificatie. Een intramurale behandeling bij hoge dosisafhankelijkheid is geïndiceerd om stabiliteit te creëren bij ernstige somatische of psychiatrische comorbiditeit of sterk wisselend gebruik per dag. D TIP 45, 2006; NSW, 2008; Alcohol and other drug withdrawal guideline, 2012; BAP, 2012; expertopinie werkgroep

OverigeoverwegingenDewerkgroepsteltdatdeaanwezigheidvaneenadequaatsteunsysteemvanbelangisbijambulantedetoxificatie.Dezeheeftnaasteensteunfunctieookeensignaalfunctieopdatopschalingnaarintramuralezorgbijcomplicaties,zoalsdelier,insultenensuïcidaliteit,snelkanplaatsvinden.Flexibiliteitinhetomschakelenvanambulantenaarintramuralezorgenomgekeerdwordtaanbevolen.

8.2 Monitoring8.2.1 Welkeinstrumentenzijngeschiktvoormonitoringvan

benzodiazepineonthoudingsverschijnselen?WetenschappelijkeonderbouwingHoewelonthoudingsschalenvoorsedativagebruiktwordeninonderzoekstudies,wordenzeweiniggebruiktindeklinischepraktijk(TIP45,2006).Inderichtlijnenwordenmonitoringinstrumentenooknauwelijksgenoemdeninéénrichtlijnwordthetgebruikervanzelfsontraden(WHO,2009).Dithoudtvermoedelijkverbandmetdesterkewisselingenonvoorspelbaarheidvanklachtentijdensdetoxificatie.Complicatieszoalseendeliereninsultenkunnenaltijdontstaantijdensdetoxificatie.Hetisvangrootbelangomhierregelmatigoptecontroleren.Indekliniekdoorerdagelijksoptebevragenenteobserveren.Ambulantdoorhetsteunsysteemteinstruerenenregelmatigcontactteonderhoudenmethenendepatiënt.DeBenzodiazepineWithdrawalSymptomQuestionnaire(BWSQ)iseengeschiktinstrumentomaanvullendhetbeloopvandedetoxificatietemonitoren.DeBWSQiseenzelfrapportagelijstgerichtop20symptomenzoalsdezeervarenzijnindetweewekenvoorafgaandaandeafnamevandezelijst.Hetduurtcircadrieminutenomdezelijstintevullen.DeinterneconsistentiewashoogmetCronbach’sαtussen0,84en0,87.EenBWSQscorevanminderdanachtaanheteindevandetoxificatieisvoorspellendvooreenlangdurigeabstinentie(Couvee&Zitman,2002).Conclusies

Niveau 4

Tijdens een detoxificatie is regelmatige controle op complicaties, zoals een delier en insult, en het contact met de patiënt van meer belang dan het gebruik van een meetinstrument. D WHO, 2009

Niveau 3 De Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire (BWSQ) is een geschikt instrument om aanvullend het beloop van de detoxificatie te monitoren. De uitkomst kan gebruikt worden ter

142

A1 Parr e.a., 2008; Oude Voshaar, 2006

Niveau 4

Een intramurale behandeling bij therapeutische dosisafhankelijkheid is alleen geïndiceerd na herhaald falen van een ambulante detoxificatie. Een intramurale behandeling bij hoge dosisafhankelijkheid is geïndiceerd om stabiliteit te creëren bij ernstige somatische of psychiatrische comorbiditeit of sterk wisselend gebruik per dag. D TIP 45, 2006; NSW, 2008; Alcohol and other drug withdrawal guideline, 2012; BAP, 2012; expertopinie werkgroep

OverigeoverwegingenDewerkgroepsteltdatdeaanwezigheidvaneenadequaatsteunsysteemvanbelangisbijambulantedetoxificatie.Dezeheeftnaasteensteunfunctieookeensignaalfunctieopdatopschalingnaarintramuralezorgbijcomplicaties,zoalsdelier,insultenensuïcidaliteit,snelkanplaatsvinden.Flexibiliteitinhetomschakelenvanambulantenaarintramuralezorgenomgekeerdwordtaanbevolen.

8.2 Monitoring8.2.1 Welkeinstrumentenzijngeschiktvoormonitoringvan

benzodiazepineonthoudingsverschijnselen?WetenschappelijkeonderbouwingHoewelonthoudingsschalenvoorsedativagebruiktwordeninonderzoekstudies,wordenzeweiniggebruiktindeklinischepraktijk(TIP45,2006).Inderichtlijnenwordenmonitoringinstrumentenooknauwelijksgenoemdeninéénrichtlijnwordthetgebruikervanzelfsontraden(WHO,2009).Dithoudtvermoedelijkverbandmetdesterkewisselingenonvoorspelbaarheidvanklachtentijdensdetoxificatie.Complicatieszoalseendeliereninsultenkunnenaltijdontstaantijdensdetoxificatie.Hetisvangrootbelangomhierregelmatigoptecontroleren.Indekliniekdoorerdagelijksoptebevragenenteobserveren.Ambulantdoorhetsteunsysteemteinstruerenenregelmatigcontactteonderhoudenmethenendepatiënt.DeBenzodiazepineWithdrawalSymptomQuestionnaire(BWSQ)iseengeschiktinstrumentomaanvullendhetbeloopvandedetoxificatietemonitoren.DeBWSQiseenzelfrapportagelijstgerichtop20symptomenzoalsdezeervarenzijnindetweewekenvoorafgaandaandeafnamevandezelijst.Hetduurtcircadrieminutenomdezelijstintevullen.DeinterneconsistentiewashoogmetCronbach’sαtussen0,84en0,87.EenBWSQscorevanminderdanachtaanheteindevandetoxificatieisvoorspellendvooreenlangdurigeabstinentie(Couvee&Zitman,2002).Conclusies

Niveau 4

Tijdens een detoxificatie is regelmatige controle op complicaties, zoals een delier en insult, en het contact met de patiënt van meer belang dan het gebruik van een meetinstrument. D WHO, 2009

Niveau 3 De Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire (BWSQ) is een geschikt instrument om aanvullend het beloop van de detoxificatie te monitoren. De uitkomst kan gebruikt worden ter

143

vergelijking met de bevindingen van de patiënt. B Couvee en Zitman, 2002

Niveau 3

Een BWSQ score minder dan acht aan het einde en na afloop van detoxificatie is voorspellend voor langdurige abstinentie. B Couvee en Zitman, 2002

OverigeoverwegingenBijhetgebruikvanmeetinstrumentenishetvanbelangomdeuitkomstenvanhetinstrumentnooitopzichzelfstaandteinterpreteren,maaraltijdterondersteuningvanhetklinischbeeld.VanwegedegroteschommelingenvandeonthoudingssymptomenperdagishetalleenzinvoldeBenzodiazepineWithdrawalSymptomQuestionnaire(BWSQ)tegebruikenindiendezelaagfrequentwordtafgenomen,nietvakerdanwekelijks.Bijkomendnadeelvanveelvuldigafnemenvanvragenlijstenindezepatiëntenpopulatieisdatpatiëntenmeergefocustwordenofblijvenoponthoudingsklachtenwelkevaakinternecueszijnvoorcravingenterugvalingebruik.Doorlaagfrequenteafnamenvandevragenlijstkaneropbasisvandeuitkomsteneenlijnwordenuitgezetdiedeaanwezigheidvanonthoudingsklachtendoordetijdweergeeftennietenkelfluctuatiesvanonthoudingsklachten.Hetisvanbelangomingesprekmetdepatiëntdebetekenisvandeuitkomstenvoordepatiënttebespreken.Naasthetmonitorenvandeonthoudingsklachtenishetbelangrijkalertteblijvenopterugkeervandeoorspronkelijkklachtenvandepatiënt,waaronderslapeloosheid,angsten/ofdepressievesymptomen.Indiendezehetonthoudingssyndroomoverstijgen,dienenzezonodigvolgensactuelerichtlijnenbehandeldteworden.Aanbevelingen

• Als er een wens is om de onthoudingsklachten te monitoren dan adviseert de werkgroep de Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire (BWSQ) te gebruiken. Na een baseline meting kan deze in een ambulante setting elke twee weken en in een intramurale setting elke week afgenomen worden.

• Als klachten van angst, slaap en/of depressie het onthoudingssyndroom overstijgen dan dienen deze volgens actuele richtlijnen behandeld te worden.

8.3 Farmacologischebehandeling8.3.1 Hoedienthetafbouwenofstoppenmetbenzodiazepinentewordenvormgegeven?WetenschappelijkeonderbouwingOmonthoudingsklachtentevoorkomenkanmenhetbestedemedicatieafbouweninplaatsvanerinéénkeermeestoppen(Denise.a.,2006).Bijhetopstellenvanhetafbouwschemaishetvanbelangerrekeningmeetehoudendatdeduurvandewerkingnietalleenwordtbepaalddoordefarmacokinetischeeigenschappenvanhetspecifiekebenzodiazepine,maarookdoordehoogtevandedosering.Hierbijmoetwordenopgemerktdatderelatietussendeeliminatiehalfwaardetijdendewerkingsduurcomplexis(VAD,2003).Alleshangtafvandebenodigdeduurtotdatdeplasmaconcentratiedaalttotonderdeeffectieveminimale

144

concentratie.Tenslottebestaanersterkeindividueleverschillenmetbetrekkingtotgevoeligheidvoordeeffectenvanbenzodiazepinen(VAD,2003;FarmacotherapeutischKompas,2015).Inderichtlijnenwordtnietgestelddatperdefinitiemedicatiehetbesteomgezetkanwordeninlangwerkendebenzodiazepinen(NHS,2012;BAP,2012;TIP45,2006).Deadviezenindezerichtlijnenenhetfeitdatergeenbewijsisdatomzettennaareenlangwerkendmiddeleffectieveris,rechtvaardigenbijtherapeutischedosisafhankelijkheidindeeerstelijneerstmetdeeigenmedicatieaftebouwen.Gedragsproblemenzoalsdosisescalatie(meerinnemendanvoorgeschrevenis),agressieensuïcidaliteitdoorgebruikvanbenzodiazepinenkunnenvóórkomentengevolgevanbijzonderefarmacodynamischeeigenschappenvanhetindividu.Indiendezesituatieszichvoordoenwordendezevaakopgemerktinhetcontacttussenartsenpatiënt.Indergelijkegevallenwordtgeadviseerddirectoverteschakelenopeenander(langwerkend)benzodiazepinealvorensaftebouwen(TIP45,2006).Ditzelfdegeldteveneensvoorhogedosisafhankelijkheidmetkortwerkendemiddelen,ookdanmoetereerstgeswitchtwordennaareenlangwerkendmiddelalvorensaftebouwen(NHS,2012;BAP,2012;TIP45,2006;WHO,2009;NSW,2008;alcoholandotherwithdrawalguideline,2012).Wanneerpatiëntenverschillendebenzodiazepinengebruikendientmenbijbenzodiazepinegebruikinhetkadervanslaapstoornisseneersthetmiddelmetdekortstehalfwaardetijdaftebouwen.Inhetgevalvanslaapstoornissenisergeenbewezenmeerwaardevoorhetomzettennaareenlangwerkendpreparaat(Bélangere.a.,2009).Conclusies

Niveau 1 Afbouw van benzodiazepinen geniet de voorkeur boven abrupt stoppen. A1 Denis e.a., 2006

Niveau 4

Bij therapeutische dosisafhankelijkheid wordt geadviseerd eerst af te bouwen met de eigen medicatie. Mocht dit falen dan kan worden overgestapt naar een langwerkend middel. D NHS, 2012; BAP, 2012; TIP 45, 2006

Niveau 4

Bij gedragsproblemen zoals agressie, suïcidaliteit en of dosisescalatie wordt geadviseerd direct te switchen naar een langwerkend middel alvorens af te bouwen. D TIP 45, 2006

Niveau 4

Bij hoge dosisafhankelijkheid wordt geadviseerd te switchen naar een langwerkend benzodiazepine. D NHS 2012; BAP, 2012; TIP 45, 2006; WHO, 2009; NSW, 2008; alcohol and other withdrawal Guideline, 2012

8.3.2 Welkelangwerkendebenzodiazepinenverdienendevoorkeur?WetenschappelijkeonderbouwingZoalsgesteldinvoorgaandeparagraafwordtinspecifiekesituatiesaanbevolenkortwerkendebenzodiazepinentevervangendoorlangwerkende.Inviervandezesrichtlijnenwordtdiazepamgenoemdalsgeschiktlangwerkendbenzodiazepine(NHS2012;WHO,2009;NSW,2008;alcoholandotherwithdrawal,2012).Diazepam,datinlagedosisbeschikbaaris,laateengeleidelijkereductietoe.

144

concentratie.Tenslottebestaanersterkeindividueleverschillenmetbetrekkingtotgevoeligheidvoordeeffectenvanbenzodiazepinen(VAD,2003;FarmacotherapeutischKompas,2015).Inderichtlijnenwordtnietgestelddatperdefinitiemedicatiehetbesteomgezetkanwordeninlangwerkendebenzodiazepinen(NHS,2012;BAP,2012;TIP45,2006).Deadviezenindezerichtlijnenenhetfeitdatergeenbewijsisdatomzettennaareenlangwerkendmiddeleffectieveris,rechtvaardigenbijtherapeutischedosisafhankelijkheidindeeerstelijneerstmetdeeigenmedicatieaftebouwen.Gedragsproblemenzoalsdosisescalatie(meerinnemendanvoorgeschrevenis),agressieensuïcidaliteitdoorgebruikvanbenzodiazepinenkunnenvóórkomentengevolgevanbijzonderefarmacodynamischeeigenschappenvanhetindividu.Indiendezesituatieszichvoordoenwordendezevaakopgemerktinhetcontacttussenartsenpatiënt.Indergelijkegevallenwordtgeadviseerddirectoverteschakelenopeenander(langwerkend)benzodiazepinealvorensaftebouwen(TIP45,2006).Ditzelfdegeldteveneensvoorhogedosisafhankelijkheidmetkortwerkendemiddelen,ookdanmoetereerstgeswitchtwordennaareenlangwerkendmiddelalvorensaftebouwen(NHS,2012;BAP,2012;TIP45,2006;WHO,2009;NSW,2008;alcoholandotherwithdrawalguideline,2012).Wanneerpatiëntenverschillendebenzodiazepinengebruikendientmenbijbenzodiazepinegebruikinhetkadervanslaapstoornisseneersthetmiddelmetdekortstehalfwaardetijdaftebouwen.Inhetgevalvanslaapstoornissenisergeenbewezenmeerwaardevoorhetomzettennaareenlangwerkendpreparaat(Bélangere.a.,2009).Conclusies

Niveau 1 Afbouw van benzodiazepinen geniet de voorkeur boven abrupt stoppen. A1 Denis e.a., 2006

Niveau 4

Bij therapeutische dosisafhankelijkheid wordt geadviseerd eerst af te bouwen met de eigen medicatie. Mocht dit falen dan kan worden overgestapt naar een langwerkend middel. D NHS, 2012; BAP, 2012; TIP 45, 2006

Niveau 4

Bij gedragsproblemen zoals agressie, suïcidaliteit en of dosisescalatie wordt geadviseerd direct te switchen naar een langwerkend middel alvorens af te bouwen. D TIP 45, 2006

Niveau 4

Bij hoge dosisafhankelijkheid wordt geadviseerd te switchen naar een langwerkend benzodiazepine. D NHS 2012; BAP, 2012; TIP 45, 2006; WHO, 2009; NSW, 2008; alcohol and other withdrawal Guideline, 2012

8.3.2 Welkelangwerkendebenzodiazepinenverdienendevoorkeur?WetenschappelijkeonderbouwingZoalsgesteldinvoorgaandeparagraafwordtinspecifiekesituatiesaanbevolenkortwerkendebenzodiazepinentevervangendoorlangwerkende.Inviervandezesrichtlijnenwordtdiazepamgenoemdalsgeschiktlangwerkendbenzodiazepine(NHS2012;WHO,2009;NSW,2008;alcoholandotherwithdrawal,2012).Diazepam,datinlagedosisbeschikbaaris,laateengeleidelijkereductietoe.

145

Tweedekeusischloordiazepoxide(Lader,2010;Tip45,2006)ofclonazepam(druppelvloeistof)(TIP45,2006).Beidepreparatenhebbenactievemetabolietenmeteenlangehalfwaardetijdenkunnengegevenwordenineenlagedosis.Mendienteroptoeteziendatdepatiënthetgebruikvanhetkortwerkendbenzodiazepineookdaadwerkelijkstaakt,zodatdubbelgebruikwordtvoorkómen(VAD,2003).Conclusies

Niveau 4 Eerste keus langwerkend benzodiazepine om mee af te bouwen is diazepam. D NHS, 2012; WHO, 2009; NSW, 2008; alcohol and other withdrawal, 2012.

Niveau 3

Tweede keus langwerkend benzodiazepine is chloordiazepoxide of clonazepam. C Lader, 2011 D TIP 45, 2006

Niveau 4

Het is van belang om nauwlettend in de gaten te houden dat de patiënt daadwerkelijk is gestopt met het gebruik van het kortwerkend benzodiazepine en alleen de langwerkende benzodiazepine gebruikt. D VAD, 2003

DoseringenTenbehoevevandeoverschakelingnaareenlangwerkendbenzodiazepinewordtvaakgebruikgemaaktvanequivalentietabellen.Deevidentievandezetabellenismatig.Zezijnvooralgebaseerdopdierproevenenexpertopiniesbijtherapeutischedoseringenvanéénbenzodiazepine.Tabel8.1isvoornamelijkgebaseerdopdewebsitevanAshton,eeninternationaalexpert.OokkangebruikgemaaktwordenvanderekenmodulevandeKoninklijkeNederlandseMaatschappijterbevorderingderPharmacie(KNMP)ofdeNorthamptonshire(NHS),respectievelijkhttp://benzoschema.knmp.nl/benzos_enduser_ptenhttp://www.prescriber.org.uk/benzo-conversion.php.Bijpatiëntenmeteentherapeutischedosisafhankelijkheidwordtinderichtlijnengeadviseerdtestartenmeteendoseringtussende75en100%equivalentie(NSW,2012;WHO,2012;BAP,2012).Bijpatiëntendieafhankelijkzijnvaneenhogedosis,indezerichtlijnminimaal30mgdiazepamequivalent,isheteerstedoeltestrevennaareentherapeutischedosisafhankelijkheid.Bijdezepatiëntengroepwordtgeadviseerdtestartenmeteendagelijksdosisequivalentvan60%vandegemiddelddagelijksgebruiktebenzodiazepinenmeteenmaximumvan50mgdiazepam.Eenafbouwvanvervolgens5-10mgperweekwordtalsadequaatbeschouwd(NSW,2012;WHO,2012,BAP,2012).Tabel8.1 Equivalentedosisenvermenigvuldigingsfactorvoor10mgdiazepam

Equivalente dosis 10 mg diazepam

Vermenig-vuldigings-factor

Tmax in uren

T1/2 (actieve metabolieten)

in uren

Actieve metabolieten

Alprazolam 0,5 20 1,5 6-12 - Bromazepam 5,5 1,82 1,5 10-20 + Brotizolam 0,25 40 1,5 +/- Chloordiazepoxide 25 0,4 - 5-30 (36-200) + Clobazam 20 0,5 1-4 12-60 +

Clonazepam 0,5 20 1-4 3 (i.m.) 18-50 +/-

Clorazepaat 15 0,67 0,75 2-3 (42-96) + Diazepam 10 1 0,5-1,5 20-100 (36-200) +

146

(0,25-1 i.m./i.v.) Estazolam 1,5 6,67 - 10-24 +/- Flunitrazepam 1 10 0,4-1,9 18-26 (36-200) + Flurazepam 22,5 0,44 - (40-250) + Halazepam 20 0,5 - (30-100) + Ketazolam 22,5 0,44 - 30-100 (36-200) + Loprazolam 1,5 6,67 1 6-12 +

Lorazepam 1 10 2 1-1,5 i.m. 10-20 -

Lormetazepam 1,5 6,67 2 10-12 - Medazepam 10 1 - 36-200 - Midazolam 7,5 1,33 0,5-1,5 2,1-3,5 +/- Nitrazepam 10 1 2 15-38 - Nordazepam 10 1 - 36-200 + 0xazepam 20 0,5 2-3 4-15 - Prazepam 15 0,67 6 (36-200) + Quazepam 15 0,67 1,75 25-100 + Temazepam 20 0,5 0,75 8-22 - Triazolam 0,5 20 - 2 + Zaleplon 20 0,5 - 2 ? Zolpidem 20 0,5 0,5-3 2 - Zopiclon 15 0,67 0,75-2 5-6 - Eszopiclon 3 3,33 - 6 (9 bij ouderen) - Bron:http://www.benzo.org.uk/manual/bzcha01.htm. Aanbevelingen

Niveau 4

Bij een switch naar een langwerkend benzodiazepine bij therapeutische dosisafhankelijkheid wordt een startdosering tussen de 75 en 100% equivalentie geadviseerd. D NSW, 2008; WHO, 2009, BAP, 2012

Niveau 4

Bij hoge dosisafhankelijkheid (> 30 mg diazepam) is een equivalente dagdosis van 60% met een maximum van 50 mg diazepam adequaat. D NSW, 2008; WHO, 2009; BAP, 2012

FlexibelofvastafbouwschemaDediversiteitinwijzeentempovanafbouwbijtherapeutischedosisafhankelijkheidblijktuiteenmeta-analysevan29studies.Deafbouwvarieerdevan25%perweektot12,5%pertweewekentothetsymptoomtriggeredafbouwen,waarbijdebenodigdetijdvarieerdetussenvierwekeneneenjaar(OudeVoshaare.a.,2006).IneenreviewvanLadere.a.(2011)wordtaangegevendathettempovanafbouwhetmeestcontroversiëleentegelijkertijdhetminstonderzochtevraagstukis.Menishetweleensomdeafbouwflexibelvormtegeven.Tevensomdeduurtebeperkentotenkelemaandenmeteenmaximumvanzes(NHS,2012;TIP45,2006;WHO,2009;NSW,2008;Lader,2011).Hettempowaarinafgebouwdwordtvarieerttussende0,5en5mgdiazepamperstap(NHS,2012;TIP45,2006;WHO,2009;NSW,2008;Lader,2011).Uitobservatieblijktdatdeafbouwvan15naar5mgvoorveelpatiëntenmakkelijkergaatdandelaatstemilligrammenvanvijfnaarnulmilligram(Lader,2011).Hieromwordtgeadviseerdinhetbeginstevigaftebouwenendelaatstemilligrammenindiennodigrustigeraftebouwen.Langdurigeafbouwschema’sofeenpauzeindeafbouwwordtafgeradenomdatpatiëntensomsklachtenblijvenondervindenzolangzenietvolledigabstinentzijn(Higgite.a.,1985).Alvorensdelaatstestapnaarabstinentietenemenkanmenbijmensenmetslaapproblemendebenzodiazepineintermitterendvoorschrijven(Bélangere.a.,2009).Depatiëntneemtdan

146

(0,25-1 i.m./i.v.) Estazolam 1,5 6,67 - 10-24 +/- Flunitrazepam 1 10 0,4-1,9 18-26 (36-200) + Flurazepam 22,5 0,44 - (40-250) + Halazepam 20 0,5 - (30-100) + Ketazolam 22,5 0,44 - 30-100 (36-200) + Loprazolam 1,5 6,67 1 6-12 +

Lorazepam 1 10 2 1-1,5 i.m. 10-20 -

Lormetazepam 1,5 6,67 2 10-12 - Medazepam 10 1 - 36-200 - Midazolam 7,5 1,33 0,5-1,5 2,1-3,5 +/- Nitrazepam 10 1 2 15-38 - Nordazepam 10 1 - 36-200 + 0xazepam 20 0,5 2-3 4-15 - Prazepam 15 0,67 6 (36-200) + Quazepam 15 0,67 1,75 25-100 + Temazepam 20 0,5 0,75 8-22 - Triazolam 0,5 20 - 2 + Zaleplon 20 0,5 - 2 ? Zolpidem 20 0,5 0,5-3 2 - Zopiclon 15 0,67 0,75-2 5-6 - Eszopiclon 3 3,33 - 6 (9 bij ouderen) - Bron:http://www.benzo.org.uk/manual/bzcha01.htm. Aanbevelingen

Niveau 4

Bij een switch naar een langwerkend benzodiazepine bij therapeutische dosisafhankelijkheid wordt een startdosering tussen de 75 en 100% equivalentie geadviseerd. D NSW, 2008; WHO, 2009, BAP, 2012

Niveau 4

Bij hoge dosisafhankelijkheid (> 30 mg diazepam) is een equivalente dagdosis van 60% met een maximum van 50 mg diazepam adequaat. D NSW, 2008; WHO, 2009; BAP, 2012

FlexibelofvastafbouwschemaDediversiteitinwijzeentempovanafbouwbijtherapeutischedosisafhankelijkheidblijktuiteenmeta-analysevan29studies.Deafbouwvarieerdevan25%perweektot12,5%pertweewekentothetsymptoomtriggeredafbouwen,waarbijdebenodigdetijdvarieerdetussenvierwekeneneenjaar(OudeVoshaare.a.,2006).IneenreviewvanLadere.a.(2011)wordtaangegevendathettempovanafbouwhetmeestcontroversiëleentegelijkertijdhetminstonderzochtevraagstukis.Menishetweleensomdeafbouwflexibelvormtegeven.Tevensomdeduurtebeperkentotenkelemaandenmeteenmaximumvanzes(NHS,2012;TIP45,2006;WHO,2009;NSW,2008;Lader,2011).Hettempowaarinafgebouwdwordtvarieerttussende0,5en5mgdiazepamperstap(NHS,2012;TIP45,2006;WHO,2009;NSW,2008;Lader,2011).Uitobservatieblijktdatdeafbouwvan15naar5mgvoorveelpatiëntenmakkelijkergaatdandelaatstemilligrammenvanvijfnaarnulmilligram(Lader,2011).Hieromwordtgeadviseerdinhetbeginstevigaftebouwenendelaatstemilligrammenindiennodigrustigeraftebouwen.Langdurigeafbouwschema’sofeenpauzeindeafbouwwordtafgeradenomdatpatiëntensomsklachtenblijvenondervindenzolangzenietvolledigabstinentzijn(Higgite.a.,1985).Alvorensdelaatstestapnaarabstinentietenemenkanmenbijmensenmetslaapproblemendebenzodiazepineintermitterendvoorschrijven(Bélangere.a.,2009).Depatiëntneemtdan

147

eenperiodevoordenachtgeenmedicatiealshijdenktzonderooktekunnenslapen.Vervolgenswordtafgesprokendathijmedicatieinneemtopvastedagenvandeweekongeachtofhijdenktzenodigtehebben.Opdezewijzewordtdeassociatietussenslaapklachtenenerzijdsengeeninnamevanhypnoticaanderzijdsverzwakt.DeenigebijonsbekendeRCT,waarineenvast-eneensymptoomtriggeredafbouwschema,werdenvergeleken,isverrichtbij44patiëntenmeteenhogedosisafhankelijkheid.Allenwerdenintramuraalontgiftmeteenmedianeopnameduurvanvijfdagen(2-15).Tienpatiënten(23%)bereiktenabstinentie,19patiënten(43%)brakendedetoxificatieafofkregeneengedwongenontslagwegensovertredingvanhuisregels.Degemiddeldedosisreductiewas86%.ErwaseengeringedalingvandeonthoudingsklachtengemetenmetdeCIWA-B.Erwarengeensignificanteverschillentussenbeidegroepenopallevoornoemdeparameters(McGregor,Machin,&White,2003).Hettempovanafbouwbijhogedosisafhankelijkheidnadeeerstestabilisatieisnietandersdanbijeentherapeutischedosisafhankelijkheid.Doorhethogedosisgebruikkunnendeeerstestappenvandosisvermindering10-15mgbedragen.Conclusies

Niveau 3

Bij therapeutische dosisafhankelijkheid wordt geadviseerd af te bouwen met flexibiliteit en een tempo variërend tussen de 0,5 en 5 mg diazepam per stap. C Lader, 2011 D NHS, 2012; TIP 45, 2006; WHO, 2009; NSW, 2008;

Niveau 3

Bij afbouw wordt geadviseerd te beginnen met een hogere dosisreductie en met een lagere dosisreductie te eindigen. C Lader, 2011 D NHS, 2012; TIP 45, 2006; WHO, 2009; NSW, 2008

OverigeoverwegingenVooralpatiëntenmethogedosisafhankelijkheidkunnenzichregelmatigmoeilijkvoegenindebehandeling,waarbijmenbenzodiazepinenblijftzoekenengebruiken.Daarmeewordthetvoorschrijvenineenkadervanafbouwmeereennieuwebronvanbenzodiazepinen(NSW,2008).Alsverwachtwordtdatditgebrekaantherapietrouwnietistecorrigeren,danisstakenvanhetvoorschrijvendeenigeoplossing.Bijeenchronischepolidrugverslavingkanhetdooreenlangdurigewerkrelatielastigzijnomobjectiefteoordelen.Regelmatigcollegiaaloverlegiseengoederemedieomheteigenbeleidtetoetsen(NSW,2008).Bijopiaatafhankelijkheidenhogedosisbenzodiazepineafhankelijkheidwordtgeadviseerdeerstdemethadondosisteoptimaliseren.Bijhetvoorschrijvenvanbenzodiazepinenaanpolidruggebruikersdientmentebedenkendatdecombinatievanalcoholofopioïdenenbenzodiazepinenpotentieelgevaarlijkis.Nietdesymptomatologiemaarveiligheidishetkompasbijdezegroeppatiënten(NSW,2008).Ingevalbenzodiazepinengebruiktwordeninhetkadervaninsomniaadviseertdewerkgroepvasteafbouwschema’senintermitterendgebruikinhetlaatstedeelvandeafbouw.Sommigeartsenschrijvenpillenvoormeteenlagedosisdoorbijvoorbeeldiemandmet20mgdiazepam10tablettenvan2milligramteverstrekkeninplaatsvanviervanvijfmilligram

148

oftweevantienmilligram.Deduidelijkeafnamevanhetaantalintenemenpillenperstapzoueenpositievestimulanszijnvoorpatiëntenomdoortegaanmetafbouwen.Aanbeveling

• De voorschrijvend arts dient zich bij aanvang, en tijdens de behandeling, ervan bewust te zijn dat de voorgeschreven benzodiazepinen in het kader van afbouw voor patiënten met hoge dosisafhankelijkheid een nieuwe bron van benzodiazepinen kunnen vormen. De arts kan zo nodig eenzijdig het voorschrijven van benzodiazepinen staken.

8.3.3 Welkeoverigemedicamenteuzeinterventieszijneffectiefbijdebehandelingvan

eenbenzodiazepineonthoudingssyndroom?Wetenschappelijkeonderbouwing1

Driemeta-analysesonderzochtendeeffectiviteitvanondersteunendemedicatiebijdetoxificatievantherapeutischedosesbenzodiazepinen(Wrighte.a,2015;Parre.a.,2008;OudeVoshaare.a.,2006).MedicatiebijtherapeutischedosisafhankelijkheidHetgepoolderesultaatvantweestudieswaarinparoxetinewerdonderzochtgafeensignificantresultaatvoorabstinentie(OR=1.73;BI1.01–2.96)(Parre.a.,2008).Paroxetine(10-20mg)waseffectiefineenkleinenietgeblindeerdeRCTbijeengroepbenzodiazepine-afhankelijkepatiënten(n=43)zonderdepressievestoornis,zoweldirectnaafbouw,alsnaeenfollow-upvantweemaanden(46%versus17%;p=0,023)(Nakaoe.a.,2006).EeneerderedubbelblindeRCTwaarbijeengroteregroepbenzodiazepineafhankelijkepatiënten(n=230)metdepressiebehandeldwerdmet20mgparoxetinelietgeensignificanteffectzienopabstinentie(Zitman&Couvee,2001).Eenpositiefeffectopdepressiewasbijnasignificant(p=0,067).Tweestudiesdieheteffectvanimipramine(circa180mg/dag)bijdeafbouwvanbenzodiazepinenbijpatiëntenmeteencomorbideangststoornisonderzochten,werdengeïncludeerdineenmeta-analyse(OudeVoshaare.a.,2006).Heteffectopabstinentiewaspositief(gepooldeoddsratio3,1CI1,1-9,4;p=0,03)maarfollow-upwordtnietvermeld.Erisookmedicatienieteffectiefgeblekenbijtherapeutischedosisafhankelijkheid.Eenrecentemeta-analyseonderzochtheteffectvanmelatoninetijdensdeafbouwvanbenzodiazepinen(Wrighte.a.,2015).Zesstudieswerdengeïncludeerd.Melatoninehadgeeneffectopabstinentie(OR=0,72CI0.21–2.41;p=0,59)Erwassprakevanstatistischeheterogeniteitenheteffectopslaapwaseveneensinconsistent.Trazodonennatriumvalproaathaddeneensignificantpositiefeffectophetpercentageabstinentienaafbouw,maarditeffectwasverdwenennaeenfollow-upvandriemaanden(Rickelse.a.,1999).Indemeta-analysevanOudeVoshaar(2006)washetgepoolderesultaatvoortrazodonnietmeersignificant(p=0.12).Achtverschillendefarmacawarenvolgensdemeta-analysevanParrencollega’s(2008)nieteffectiefbijtherapeutischedosisafhankelijkheidindiverseRCT’smetalsuitkomstmaatabstinentie.Ditwaren:alpidem,aspartaat,buspiron,carbamazepine,cyamemazine,

148

oftweevantienmilligram.Deduidelijkeafnamevanhetaantalintenemenpillenperstapzoueenpositievestimulanszijnvoorpatiëntenomdoortegaanmetafbouwen.Aanbeveling

• De voorschrijvend arts dient zich bij aanvang, en tijdens de behandeling, ervan bewust te zijn dat de voorgeschreven benzodiazepinen in het kader van afbouw voor patiënten met hoge dosisafhankelijkheid een nieuwe bron van benzodiazepinen kunnen vormen. De arts kan zo nodig eenzijdig het voorschrijven van benzodiazepinen staken.

8.3.3 Welkeoverigemedicamenteuzeinterventieszijneffectiefbijdebehandelingvan

eenbenzodiazepineonthoudingssyndroom?Wetenschappelijkeonderbouwing1

Driemeta-analysesonderzochtendeeffectiviteitvanondersteunendemedicatiebijdetoxificatievantherapeutischedosesbenzodiazepinen(Wrighte.a,2015;Parre.a.,2008;OudeVoshaare.a.,2006).MedicatiebijtherapeutischedosisafhankelijkheidHetgepoolderesultaatvantweestudieswaarinparoxetinewerdonderzochtgafeensignificantresultaatvoorabstinentie(OR=1.73;BI1.01–2.96)(Parre.a.,2008).Paroxetine(10-20mg)waseffectiefineenkleinenietgeblindeerdeRCTbijeengroepbenzodiazepine-afhankelijkepatiënten(n=43)zonderdepressievestoornis,zoweldirectnaafbouw,alsnaeenfollow-upvantweemaanden(46%versus17%;p=0,023)(Nakaoe.a.,2006).EeneerderedubbelblindeRCTwaarbijeengroteregroepbenzodiazepineafhankelijkepatiënten(n=230)metdepressiebehandeldwerdmet20mgparoxetinelietgeensignificanteffectzienopabstinentie(Zitman&Couvee,2001).Eenpositiefeffectopdepressiewasbijnasignificant(p=0,067).Tweestudiesdieheteffectvanimipramine(circa180mg/dag)bijdeafbouwvanbenzodiazepinenbijpatiëntenmeteencomorbideangststoornisonderzochten,werdengeïncludeerdineenmeta-analyse(OudeVoshaare.a.,2006).Heteffectopabstinentiewaspositief(gepooldeoddsratio3,1CI1,1-9,4;p=0,03)maarfollow-upwordtnietvermeld.Erisookmedicatienieteffectiefgeblekenbijtherapeutischedosisafhankelijkheid.Eenrecentemeta-analyseonderzochtheteffectvanmelatoninetijdensdeafbouwvanbenzodiazepinen(Wrighte.a.,2015).Zesstudieswerdengeïncludeerd.Melatoninehadgeeneffectopabstinentie(OR=0,72CI0.21–2.41;p=0,59)Erwassprakevanstatistischeheterogeniteitenheteffectopslaapwaseveneensinconsistent.Trazodonennatriumvalproaathaddeneensignificantpositiefeffectophetpercentageabstinentienaafbouw,maarditeffectwasverdwenennaeenfollow-upvandriemaanden(Rickelse.a.,1999).Indemeta-analysevanOudeVoshaar(2006)washetgepoolderesultaatvoortrazodonnietmeersignificant(p=0.12).Achtverschillendefarmacawarenvolgensdemeta-analysevanParrencollega’s(2008)nieteffectiefbijtherapeutischedosisafhankelijkheidindiverseRCT’smetalsuitkomstmaatabstinentie.Ditwaren:alpidem,aspartaat,buspiron,carbamazepine,cyamemazine,

149

dothiepin,propranololencaptodiamine.Tweehomeopathischepreparaten,SedatifenHomeogene,wareneveneensnieteffectieftenopzichttevanplacebo.MedicatieaanbevolendoorexpertsDeClinicalGuidelinevandeNHS(2012)adviseertpropranololofclonidinebijernstigesomatischeklachtenenbijangstindienandereinterventiesnietslagen.PropranololwordteveneensgeadviseerddoorAshton(1991)bijmotorischeklachtenalsmyoclonus,ticsofanderespierspanningen/-schokkenwelkeveroorzaaktzoudenwordendoorverhoogdesympathischeactiviteit.MedicatiediemogelijkeffectiefisbijhogedosisafhankelijkheidUiteenprospectieveobservationelestudievanBobese.a.(2012)naarhetvoorschrijvenvanpregabalinewerdeenabstinentiepercentagevan52%bereikt,waarbijvermeldmoetwordendat70%vande282proefpersoneneerderpoogdetedetoxificeren.Deduurvandeafhankelijkheidwasgemiddeld2,1jaar.Degemiddeldehoeveelheiddiazepamequivalentenperpatiëntwordtnietgerapporteerd.In2008verrichtteOulise.a.(2008)eenopenlabelstudiemetpregabaline.Alleenhogedosisafhankelijkepatiënten(n=15)zijngeïncludeerdineenambulantesetting.Deresultatenlatenziendatallepatiëntenhunbenzodiazepinegebruiksuccesvolwistentedoorbrekenin3-14weken.Follow-upisinbeidestudiesnietverricht.DetoxificatiedoormiddelvaneenlagedosisflumazenilbijhogedosisafhankelijkheidisinItaliëenAustraliëbijenigehonderdenpatiëntensuccesvoluitgevoerd(Faccinie.a.,2016;Hoode.a.,2014).Consistentwordengeringeonthoudingsklachtenenvrijwel100%abstinentiegerapporteerd.Hetrisicoopepilepsiewordtindeverschillendecasestudiesbeschrevenenvarieerttussende0,5en3,5%.Follow-upgegevenszijnbekendvanuitééncasestudiewelke53%abstinentierapporteerdenazesmaanden.Conclusies

Niveau 1

Voor de meeste medicamenteuze interventies die ingezet worden naast tapering geldt dat deze in het algemeen niet effectief zijn bij detoxificatie van benzodiazepinen. Voor medicatie die wel effectief lijkt te zijn bij het bereiken van abstinentie ontbreken goede follow-up gegevens. A1 Parr e.a., 2014; Oude Voshaar e.a., 2006; Wright e.a., 2015

Niveau 4 Propranolol wordt geadviseerd bij somatische of motorische klachten en angst. D Ashton, 1991; NHS

Niveau 1

Toevoeging van imipramine is effectief bij het bereiken van abstinentie bij patiënten met een angststoornis. Het effect op langdurige abstinentie is onbekend. A1 Oude Voshaar e.a., 2006

Niveau 1 Toevoeging van melatonine is niet effectief tijdens de afbouw van benzodiazepinen. A1 Wright e.a., 2015

Niveau 2 Toevoeging van trazodon is niet effectief bij het bereiken van abstinentie. A1 Oude Voshaar e.a., 2006

Niveau 3 Er is onvoldoende bewijs voor effectiviteit van pregabaline en flumazenil bij het bereiken van langdurige abstinentie bij hoge dosisafhankelijkheid.

150

C Bobes, 2012; Oulis, 2008; Faccini 2016; Hood 2014

Niveau 2

Op basis van één open label studie zijn er enige aanwijzingen dat toevoeging van paroxetine bij de afbouw van benzodiazepinen effectief is bij een therapeutische dosisafhankelijkheid zonder depressie als comorbiditeit. B Nakao e.a., 2006; Parr e.a. 2008

8.4 SpecifiekedoelgroepenZwangerenDerichtlijnvandeNederlandseVerenigingvoorObstetrieenGynaecologie(Gynaecologie,2013)steltdateentoegenomenkansopaangeborenafwijkingendoorgebruikvanbenzodiazepinenintherapeutischedoseringennietisaangetoond.Tevensadviseertzeombijhogedosisgebruik,chronischdanwelintermitterend,ofbijcomedicatiemetanderepsychofarmacameteenmedischeindicatietebevallen.Bijdeoverwegingomdebenzodiazepinentestakendienthetrisicoopeenexacerbatievandepsychiatrischeaandoeningingeschatteworden.Indiennietgekozenwordtvooreendetoxificatiewordtvanzelfsprekendgeadviseerdzolaagmogelijkdocheffectieftedoseren.DeAlcoholandotherdrugwithdrawalguideline(2012)adviseertvoorzwangerenlangwerkendemiddelen,zoalsdiazepam,meteenrustigeengeenabrupteafbouw.Gopalanencollega’s(2014)verrichtteneencasestudiegebaseerdopdemeningenvanexpertsgerichtoptweepatiënten.Zijstellendateentherapeutischedosisafhankelijkheidhetbestesymptoomgetriggeredkanwordenbehandeldomdefoetuszominmogelijkbloottestellenaanmedicatie.Jongeren12-23jaarDeAlcoholandotherdrugwithdrawalguideline(2012)adviseertaansluitingbijdealgemeneprincipesvanbehandelingvanjongeren.Indebehandelingverdienthetprimairesteunsysteemenpeergroepenextraaandacht.OuderenenchronischziekenEenmeta-analyseoverbenzodiazepineafbouwbijouderen,gemiddeldeleeftijd74jaar,toontduidelijkaandatookbijdezegroepabstinentiehaalbaaris.AfbouwondersupervisiewaseffectieverdanTAU(OR=1,43CI1.02–2.02,P=0.04,NNT=13).Toevoegingvanpsychotherapiebleeknogeffectiever(OR=5.06CI2.68–9.57,P<0.00001,NNT=3).Na12maandenfollowupbleeftoevoegingvanpsychotherapieeffectief(OR=3.00CI1.43–6.28,P=0.004,NNT=5)(Goulde.a.;2014).Ouderenlopeneenhogerrisicoopcomplicatieswaaronderhartproblemenendelierzonderautonomedysregulatie(GuidelinedetoxificationTIP45,2006).Omdezeredenenwordtbijouderengeadviseerdduidelijklangzameraftebouwenenbijhogedosisafhankelijkheidlaagdrempeligeroptenemenvooreenintramuraledetoxificatie,stabilisatie.DeAlcoholandotherdrugwithdrawalguideline(2012)geeftaandatervoorouderenenchronischziekeneengroterrisicobestaatoptoxiciteit.Dehalfwaardetijdkansterkverlengdzijnbijdezepopulatie.Ooklopenoudereneenhogerrisicoopleverschade.Datpleitweer

150

C Bobes, 2012; Oulis, 2008; Faccini 2016; Hood 2014

Niveau 2

Op basis van één open label studie zijn er enige aanwijzingen dat toevoeging van paroxetine bij de afbouw van benzodiazepinen effectief is bij een therapeutische dosisafhankelijkheid zonder depressie als comorbiditeit. B Nakao e.a., 2006; Parr e.a. 2008

8.4 SpecifiekedoelgroepenZwangerenDerichtlijnvandeNederlandseVerenigingvoorObstetrieenGynaecologie(Gynaecologie,2013)steltdateentoegenomenkansopaangeborenafwijkingendoorgebruikvanbenzodiazepinenintherapeutischedoseringennietisaangetoond.Tevensadviseertzeombijhogedosisgebruik,chronischdanwelintermitterend,ofbijcomedicatiemetanderepsychofarmacameteenmedischeindicatietebevallen.Bijdeoverwegingomdebenzodiazepinentestakendienthetrisicoopeenexacerbatievandepsychiatrischeaandoeningingeschatteworden.Indiennietgekozenwordtvooreendetoxificatiewordtvanzelfsprekendgeadviseerdzolaagmogelijkdocheffectieftedoseren.DeAlcoholandotherdrugwithdrawalguideline(2012)adviseertvoorzwangerenlangwerkendemiddelen,zoalsdiazepam,meteenrustigeengeenabrupteafbouw.Gopalanencollega’s(2014)verrichtteneencasestudiegebaseerdopdemeningenvanexpertsgerichtoptweepatiënten.Zijstellendateentherapeutischedosisafhankelijkheidhetbestesymptoomgetriggeredkanwordenbehandeldomdefoetuszominmogelijkbloottestellenaanmedicatie.Jongeren12-23jaarDeAlcoholandotherdrugwithdrawalguideline(2012)adviseertaansluitingbijdealgemeneprincipesvanbehandelingvanjongeren.Indebehandelingverdienthetprimairesteunsysteemenpeergroepenextraaandacht.OuderenenchronischziekenEenmeta-analyseoverbenzodiazepineafbouwbijouderen,gemiddeldeleeftijd74jaar,toontduidelijkaandatookbijdezegroepabstinentiehaalbaaris.AfbouwondersupervisiewaseffectieverdanTAU(OR=1,43CI1.02–2.02,P=0.04,NNT=13).Toevoegingvanpsychotherapiebleeknogeffectiever(OR=5.06CI2.68–9.57,P<0.00001,NNT=3).Na12maandenfollowupbleeftoevoegingvanpsychotherapieeffectief(OR=3.00CI1.43–6.28,P=0.004,NNT=5)(Goulde.a.;2014).Ouderenlopeneenhogerrisicoopcomplicatieswaaronderhartproblemenendelierzonderautonomedysregulatie(GuidelinedetoxificationTIP45,2006).Omdezeredenenwordtbijouderengeadviseerdduidelijklangzameraftebouwenenbijhogedosisafhankelijkheidlaagdrempeligeroptenemenvooreenintramuraledetoxificatie,stabilisatie.DeAlcoholandotherdrugwithdrawalguideline(2012)geeftaandatervoorouderenenchronischziekeneengroterrisicobestaatoptoxiciteit.Dehalfwaardetijdkansterkverlengdzijnbijdezepopulatie.Ooklopenoudereneenhogerrisicoopleverschade.Datpleitweer

151

voorgebruikvankorterwerkendebenzodiazepinenwelkenietafgebrokenwordentotactievemetabolieten,zoalsoxazepamenlorazepam.Geenenkelerichtlijnvermeldteencontra-indicatievoorhetswitchennaareenlangwerkendmiddelalsdiazepam.Mogelijkheeftdittemakenmethetfeitdatbijhetswitchengekozenkanwordenvoor75%equivalentiewaarnamenafbouwt.PsychiatrischepatiëntenDeAlcoholandotherdrugwithdrawalguideline(2012)steltdatpatiëntenbijwienaastdeonthoudingsverschijnselenvandebenzodiazepine-onthoudingsprakeisvanpsychiatrischecomorbiditeit,aanvullendopdestandaardbehandelingadequatepsychiatrischebehandelingaangebodenmoetenkrijgen.Daarnaastmoetencomplicatieswordengemonitordbijdezedoelgroep,metnameomdatangstendepressievestoornissengecamoufleerdkunnenwordendoorgebruikvanbenzodiazepinen.IndeNederlandsepsychiatrischesettingisaangetoonddatmenmetafbouwvanbenzodiazepinenvergelijkbarepercentagesabstinentiebereiktalsineenhuisartsenpraktijk.Ditzowelvoordekortealsdelangetermijn(Kan,2006).ComorbidesomatiekErnstigelever-ennierfunctiestoornissenkunnengepaardgaanmeteenverlengingvandehalfwaardetijd,vooralbijmiddelenmeteenlangehalfwaardetijdenactievemetabolieten.HetFarmacotherapeutischKompas(2015)adviseertbijdestartvaneenbenzodiazepinebehandelingdedosistehalveren.Geenenkelerichtlijnvermeldtbijzonderevoorzorgsmaatregelenbijdezepatiëntengroep.Netalsbijouderenkandittemakenhebbenmethetfeitdatbijhetswitchengekozenkanwordenvoor75%equivalentie.HetFarmacotherapeutischKompas(2015)meldtbijvelebenzodiazepinenernstigerespiratoireinsufficiëntieenslaap-apneusyndroomalscontra-indicatie.Richtlijnenvermeldengeenbijzonderhedenbijdezecomorbiditeit.Netalsbijouderenenpatiëntenmetgestoordelever-ennierfunctieheeftditmogelijktemakenmethetfeitdatmenkanswitchennaareen75%equivalentieenvervolgensafbouwt.ComorbideverslavingenIndeliteratuurzijngeencontra-indicatiesgevondenvoordetoxificatievanbenzodiazepineninhetgevalersprakeisvanmeerdereverslavingen.Ookwordenergeenuitsprakengedaanoverdevolgordevanmiddelenwaarinhetlichaamhetbestekandetoxificerenbijpolymiddelengebruik.DeClinicalguidelinevandeNHS(2012)steltdatbijmeerdereverslavingendevolgordemoetzijn:

1. GHBenalcoholtegelijkertijd(NB:GHBkanookgebruiktwordenvooralcoholdetoxificatiewaarbijdedosisalleenietshogerisalsmenstopt),

2. benzodiazepinen,3. opioïden.

Bijandereverslavingendientdedetoxificatieafgestemdtewordenopdepatiëntenopdeernstvanelkeverslaving.Medischgezienmagmentegelijkertijdstoppenmetnicotine,ketamineenXTC,etcetera.Ditistevenseenvoorwaarde,omdaterintramuraalgeencannabis,xtcen/ofketaminewordtverstrekt.Ambulantmagervooraf,tegelijkertijd,of

152

achterafgestoptwordenmetdemiddelen,alsdehiervoorgenoemdevolgordevandetoxificatiemaargevolgdwordt.Hetisbelangrijkdatvoorafaandetoxificatieeenoverlegplaatsvindttussendeartsendepatiënt,zodatdeklachtendiedepatiëntverwachtinbeeldgebrachtkunnenworden.Bijeenmildedetoxificatievanketamine,xtcen/ofcannabisishetbelangrijktewetenwaardepatiëntzelfdevoorkeuraangeeft,zodatereenplanopgesteldkanwordenwaarinookdevolgordevandetoxificatiestaatbeschreven.Inde‘Clinicalguidelinesforwithdrawalmanagementandtreatmentofdrugdependenceinclosedsettings’ishiernietsoveropgenomen.IndeBAPrichtlijn(2012)wordtgeenuitspraakgedaanoverwelkmiddeleersttedetoxificeren,welomhogedosisafhankelijkheideersttestabiliserenopeentherapeutischedosisbijsommigehogedosisafhankelijken.Bijpatiëntenmeteenmethadononderhoudsbehandelingishetvanbelangterughoudendtezijnmethetvoorschijvenvanbenzodiazepinenenzorgtedragenvooreenadequatemethadondosering.Daarnakandebenzodiazepineafhankelijkheidbehandeldworden.SekseDerichtlijnendoengeenbijzondereaanbevelingenalshetgaatomvrouwenofmannenmeteenbenzodiazepineverslaving.Erisgeenonderzoekgevondenwaarinwordtaangetoonddatervoormannenandereconditiesgeldenwaarbinnendedetoxificatieplaatsdienttevindendanvoorvrouwen.OverigeoverwegingenVanuitdewetenschapdatpolidrugpatiëntennietaltijdopenzijnoverhungebruik,adviseertdewerkgroepombijelkeambulantepatiëntmeteenbenzodiazepineafhankelijkheidnategaanwatveiligeris,wélofnietvoorschrijvenvanbenzodiazepinen.Belangrijkcriteriumisdaarbijgeentoevoegingvanbenzodiazepinenaanhetzwartecircuit.Aanbevelingen

• Bij zwangerschap rustig afbouwen met langwerkende middelen. • Bij jongeren wordt geadviseerd aan te sluiten bij de algemene behandelprincipes van jongeren. • Bij ouderen is het vanwege de verhoogde risico’s op complicaties van belang regelmatig te monitoren op

evenwichtsproblemen, delier, hartproblemen en leverschade. • Psychiatrische patiënten dienen aanvullend op de standaardbehandeling een adequate psychiatrische behandeling

aangeboden te krijgen. • Bij patiënten met een methadononderhoudsbehandeling is het van belang terughoudend te zijn met het voorschijven

van benzodiazepinen en primair zorg te dragen voor een adequate methadondosering. Daarna kan de benzodiazepineafhankelijkheid behandeld worden.

• Hoge dosisafhankelijkheid van benzodiazepine moet bij comorbide middelengebruik eerst worden gestabiliseerd op een therapeutische dosis, alvorens te starten met de detoxificatie van het andere middel.

• Voor mannen en vrouwen gelden dezelfde condities waarbinnen de detoxificatie plaats dient te vinden.

8.5 Medicatienadetoxificatie

152

achterafgestoptwordenmetdemiddelen,alsdehiervoorgenoemdevolgordevandetoxificatiemaargevolgdwordt.Hetisbelangrijkdatvoorafaandetoxificatieeenoverlegplaatsvindttussendeartsendepatiënt,zodatdeklachtendiedepatiëntverwachtinbeeldgebrachtkunnenworden.Bijeenmildedetoxificatievanketamine,xtcen/ofcannabisishetbelangrijktewetenwaardepatiëntzelfdevoorkeuraangeeft,zodatereenplanopgesteldkanwordenwaarinookdevolgordevandetoxificatiestaatbeschreven.Inde‘Clinicalguidelinesforwithdrawalmanagementandtreatmentofdrugdependenceinclosedsettings’ishiernietsoveropgenomen.IndeBAPrichtlijn(2012)wordtgeenuitspraakgedaanoverwelkmiddeleersttedetoxificeren,welomhogedosisafhankelijkheideersttestabiliserenopeentherapeutischedosisbijsommigehogedosisafhankelijken.Bijpatiëntenmeteenmethadononderhoudsbehandelingishetvanbelangterughoudendtezijnmethetvoorschijvenvanbenzodiazepinenenzorgtedragenvooreenadequatemethadondosering.Daarnakandebenzodiazepineafhankelijkheidbehandeldworden.SekseDerichtlijnendoengeenbijzondereaanbevelingenalshetgaatomvrouwenofmannenmeteenbenzodiazepineverslaving.Erisgeenonderzoekgevondenwaarinwordtaangetoonddatervoormannenandereconditiesgeldenwaarbinnendedetoxificatieplaatsdienttevindendanvoorvrouwen.OverigeoverwegingenVanuitdewetenschapdatpolidrugpatiëntennietaltijdopenzijnoverhungebruik,adviseertdewerkgroepombijelkeambulantepatiëntmeteenbenzodiazepineafhankelijkheidnategaanwatveiligeris,wélofnietvoorschrijvenvanbenzodiazepinen.Belangrijkcriteriumisdaarbijgeentoevoegingvanbenzodiazepinenaanhetzwartecircuit.Aanbevelingen

• Bij zwangerschap rustig afbouwen met langwerkende middelen. • Bij jongeren wordt geadviseerd aan te sluiten bij de algemene behandelprincipes van jongeren. • Bij ouderen is het vanwege de verhoogde risico’s op complicaties van belang regelmatig te monitoren op

evenwichtsproblemen, delier, hartproblemen en leverschade. • Psychiatrische patiënten dienen aanvullend op de standaardbehandeling een adequate psychiatrische behandeling

aangeboden te krijgen. • Bij patiënten met een methadononderhoudsbehandeling is het van belang terughoudend te zijn met het voorschijven

van benzodiazepinen en primair zorg te dragen voor een adequate methadondosering. Daarna kan de benzodiazepineafhankelijkheid behandeld worden.

• Hoge dosisafhankelijkheid van benzodiazepine moet bij comorbide middelengebruik eerst worden gestabiliseerd op een therapeutische dosis, alvorens te starten met de detoxificatie van het andere middel.

• Voor mannen en vrouwen gelden dezelfde condities waarbinnen de detoxificatie plaats dient te vinden.

8.5 Medicatienadetoxificatie

153

Nadetoxificatiezijnergeenspecifiekefarmacotherapeutischemogelijkhedenomterugvaltevoorkomen.VoorverdereinformatiewordtverwezennaardeMDR‘niet-opioïdedrugs’diemomenteelwordtuitgewerktenwaarvanverwachtwordtdatdezein2017verschijnt.

8.6 AanbevelingenwetenschappelijkonderzoekDewetenschaplaateenaantalbelangrijkelacunesinkenniszienophetgebiedvandetoxificatievanbenzodiazepinen.- Totdusverreisergeenplacebogecontroleerdonderzoekverrichtnaardeoptimale

snelheidvandosisreductie.- Voorhetsteppedcareaanbiedenvanzorg,vanstopbrievenenofafbouwbijdehuisarts

naardoorprofessionalsgesuperviseerdeafbouw,isenigeevidentie(OudeVoshaare.a.,2006).Evidentievoorsteppedcaredoormiddelvanherhaaldeambulanteafbouw,toevoegingvanmedicatieenofCGT,ofintramuraleopnameontbreektechter.

- Aanvullendonderzoeknaardevraagoferbijillegalegebruikersplaatsisvooreenonderhoudsbehandelingisvanbelang.Inlijnhiermeeisaanvullendonderzoeknodigofpartiëlereductieenstabilisatievanbenzodiazepinegebruikeeneersteeffectievestapkanzijnnaarvolledigeabstinentieopeenlatermoment.

- Detoepassingvaneenlagedosisflumazenilisnogsporadisch,maarlijktveelbelovendgeziendeeersteresultatenenhetvermoedelijkemechanismevanup-regulatievandeGABA-A-receptor(Hoode.a.,2014).Verderonderzoeknaareffectiviteitenveiligheidopdelangeretermijntenopzichttevanreguliereafbouwmoetdewerkelijkewaardeaantonen.DeeerstepilotinNederlandis2016gestartinhetRadboudUMC.

- Naastonderzoeknaardemedicamenteuzekantvandebehandelingisonderzoeknaarpsychologischeinterventieswenselijk.Erisgeenevidentievooralternatievepsychologischeinterventieszonderface-to-facecontact,terwijlbijvoorbeeldonlinebehandelingenweleffectiefkunnenzijnbijdetoxificatie.1Eendeelvandetekstwetenschappelijkeonderbouwingvanparagraaf8.3.3en8.4ismettoestemmingvanhettijdschriftvoorGedragstherapieovergenomenuithetartikelprevalentieenbehandelingvanbenzodiazepineverslavinggepubliceerddoorPalinge.a.(2015)inbetreffendtijdschrift.

154

LiteratuurAmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

BritishAssociationforPsychopharmacology(2012).

Allison,C.,&Pratt,J.A.(2003).NeuroadaptiveprocessesinGABAergicandglutamatergicsystemsin

benzodiazepinedependence.Pharmacology&Therapeutics,98(2),171-195.

Ashton,H.(1991).ProtractedWithdrawalSyndromesfromBenzodiazepines.Journalofsubstanceabuse

treatment,8,19-28.

Bélanger,L.,Belleville,G.,&Morin,C.(2009).ManagementofHypnoticDiscontinuationinChronicInsomnia.

SleepMedicineClinics,4(4),583-592.

Bobes,J.,Rubio,G.,Teran,A.,Cervera,G.,Lopez-Gomez,V.,Vilardaga,I.,&Perez,M.(2012).Pregabalinforthe

discontinuationoflong-termbenzodiazepinesuse:anassessmentofitseffectivenessindailyclinical

practice.EuropeanPsychiatry,27(4),301-307.

CenterforSubstanceAbuseTreatment.(2006).DetoxificationandSubstanceAbuseTreatment.Treatment

ImprovementProtocol(TIP)Series45.Rockville,MD:SubstanceAbuseandMentalHealthServices

Administration.

Couvee,J.E.,&Zitman,F.(2002).TheBenzodiazepineWithdrawalSymptomQuestionnairepsychometric

evaluationduringadiscontinuationprogramindepressedchronicbenzodiazepineusersingeneralpractice.

Addiction,97(3),337-345.

Denis,C.,Fatseas,M.,Lavie,E.,&Auriacombe,M.(2006).Pharmacologicalinterventionsforbenzodiazepine

mono-dependencemanagementinoutpatientsettings.CochraneDatabaseSystematicReview,3.

Faccini,M.,Leone,R.,Opri,S.,Casari,R.,Resentera,C.,Morbioli,L.,Conforti,A.&Lugoboni,F.(2016).Slow

subcutaneousinfusionofflumazenilforthetreatmentoflong-term,high-dosebenzodiazepineusers:a

reviewof214cases.JournalofPsychopharmacology,1-7.

Frei,M.,Berends,L.,Kenny,P.,Swan,A.,Jenner,L.,Hunter,B.,&Mugavin,J.(2012).AlcoholandOtherDrug

Withdrawal:PracticeGuidelines.Fitzroy,Victoria:TurningPointAlcoholandDrugCentre.

Gopalan,P.,Glance,J.B.,&Azzam,P.N.(2014).Managingbenzodiazepinewithdrawalduringpregnancy:case-

basedguidelines.ArchivesofWomen'sMentalHealth,17(2),167-170.

Gould,R.L.,Coulson,M.C.,Patel,N.,Highton-Williamson,E.,&Howard,R.J.(2014).Interventionsforreducing

benzodiazepineuseinolderpeople:meta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BritishJournalof

Psychiatry,204(2),98-107.

Higgit,A.,Lader,M.,&Fonagay,P.(1985).Clinicalmanagementofbenzodiazepinedependence.BritishMedical

Journal,291(6497),688-690.

Hood,S.D.,Norman,A.,Hince,D.A.,Melichar,J.K.,&Hulse,G.K.(2014).Benzodiazepinedependenceandits

treatmentwithlowdoseflumazenil.BritishJournalofClinicalPharmacology,77(2),285-294.

Jong,C.A.J.de.,Hoek,A.F.M.van.,&Jongerhuis,M.(2004).RichtlijnDetox:verantwoordontgiftendoor

ambulanteofintramuraledetoxificatie.Amersfoort:GGZNederland.

Kan,C.,Mickers,F.&Barnhoorn,D.(2006).Korte-enlangetermijnresultatennageprotocolleerde

benzodiazepineafbouwbijpsychiatrischepatiënten.Tijdschriftvoorpsychiatrie,48,683-693.

Lader,M.(2011).Benzodiazepinesrevisited--willweeverlearn?Addiction,106(12),2086-2109.

Lader,M.,Tylee,A.&Donoghue,J.(2009).Withdrawingbenzodiazepinesinprimarycare.CNSDrugs,23(1),19-

34.

Lingford-Hughes,A.R.,Welch,S.,Peters,L.,&Nutt,D.J.(BritishAssociationforPsychopharmacology)(2012).

BAPupdatedguidelines:evidence-basedguidelinesforthepharmacologicalmanagementofsubstance

154

LiteratuurAmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

BritishAssociationforPsychopharmacology(2012).

Allison,C.,&Pratt,J.A.(2003).NeuroadaptiveprocessesinGABAergicandglutamatergicsystemsin

benzodiazepinedependence.Pharmacology&Therapeutics,98(2),171-195.

Ashton,H.(1991).ProtractedWithdrawalSyndromesfromBenzodiazepines.Journalofsubstanceabuse

treatment,8,19-28.

Bélanger,L.,Belleville,G.,&Morin,C.(2009).ManagementofHypnoticDiscontinuationinChronicInsomnia.

SleepMedicineClinics,4(4),583-592.

Bobes,J.,Rubio,G.,Teran,A.,Cervera,G.,Lopez-Gomez,V.,Vilardaga,I.,&Perez,M.(2012).Pregabalinforthe

discontinuationoflong-termbenzodiazepinesuse:anassessmentofitseffectivenessindailyclinical

practice.EuropeanPsychiatry,27(4),301-307.

CenterforSubstanceAbuseTreatment.(2006).DetoxificationandSubstanceAbuseTreatment.Treatment

ImprovementProtocol(TIP)Series45.Rockville,MD:SubstanceAbuseandMentalHealthServices

Administration.

Couvee,J.E.,&Zitman,F.(2002).TheBenzodiazepineWithdrawalSymptomQuestionnairepsychometric

evaluationduringadiscontinuationprogramindepressedchronicbenzodiazepineusersingeneralpractice.

Addiction,97(3),337-345.

Denis,C.,Fatseas,M.,Lavie,E.,&Auriacombe,M.(2006).Pharmacologicalinterventionsforbenzodiazepine

mono-dependencemanagementinoutpatientsettings.CochraneDatabaseSystematicReview,3.

Faccini,M.,Leone,R.,Opri,S.,Casari,R.,Resentera,C.,Morbioli,L.,Conforti,A.&Lugoboni,F.(2016).Slow

subcutaneousinfusionofflumazenilforthetreatmentoflong-term,high-dosebenzodiazepineusers:a

reviewof214cases.JournalofPsychopharmacology,1-7.

Frei,M.,Berends,L.,Kenny,P.,Swan,A.,Jenner,L.,Hunter,B.,&Mugavin,J.(2012).AlcoholandOtherDrug

Withdrawal:PracticeGuidelines.Fitzroy,Victoria:TurningPointAlcoholandDrugCentre.

Gopalan,P.,Glance,J.B.,&Azzam,P.N.(2014).Managingbenzodiazepinewithdrawalduringpregnancy:case-

basedguidelines.ArchivesofWomen'sMentalHealth,17(2),167-170.

Gould,R.L.,Coulson,M.C.,Patel,N.,Highton-Williamson,E.,&Howard,R.J.(2014).Interventionsforreducing

benzodiazepineuseinolderpeople:meta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BritishJournalof

Psychiatry,204(2),98-107.

Higgit,A.,Lader,M.,&Fonagay,P.(1985).Clinicalmanagementofbenzodiazepinedependence.BritishMedical

Journal,291(6497),688-690.

Hood,S.D.,Norman,A.,Hince,D.A.,Melichar,J.K.,&Hulse,G.K.(2014).Benzodiazepinedependenceandits

treatmentwithlowdoseflumazenil.BritishJournalofClinicalPharmacology,77(2),285-294.

Jong,C.A.J.de.,Hoek,A.F.M.van.,&Jongerhuis,M.(2004).RichtlijnDetox:verantwoordontgiftendoor

ambulanteofintramuraledetoxificatie.Amersfoort:GGZNederland.

Kan,C.,Mickers,F.&Barnhoorn,D.(2006).Korte-enlangetermijnresultatennageprotocolleerde

benzodiazepineafbouwbijpsychiatrischepatiënten.Tijdschriftvoorpsychiatrie,48,683-693.

Lader,M.(2011).Benzodiazepinesrevisited--willweeverlearn?Addiction,106(12),2086-2109.

Lader,M.,Tylee,A.&Donoghue,J.(2009).Withdrawingbenzodiazepinesinprimarycare.CNSDrugs,23(1),19-

34.

Lingford-Hughes,A.R.,Welch,S.,Peters,L.,&Nutt,D.J.(BritishAssociationforPsychopharmacology)(2012).

BAPupdatedguidelines:evidence-basedguidelinesforthepharmacologicalmanagementofsubstance

155

abuse,harmfuluse,addictionandcomorbidity:recommendationsfromBAP.Journalof

Psychopharmacology,26(7),899-952.

Loonen,A.J.M.&Hovens,J.E.(2012)Handboekfunctionelepsychofarmacologie.Utrecht,Nederland:De

Tijdstroom.

Lugoboni,F.,Mirijello,A.,Faccini,M.,Casari,R.,Cossari,A.,Musi,G.,Addolorato,G.(2014).Qualityoflifeina

cohortofhigh-dosebenzodiazepinedependentpatients.DrugandAlcoholDependence,142,105-109.

Martini,F.,Ober,W.C.,Nath,J.L.,Bartholomew,E.F.,Garrison,C.W.,&Welch,K.M.(2011).VisualAnatomy

&Physiology.BenjaminCummings.

McGregor,C.,Machin,A.,&White,J.M.(2003).In-patientbenzodiazepinewithdrawal:comparisonoffixed

andsymptom-triggeredtapermethods.DrugandAlcoholReview,22(2),175-180.

Nakao,M.,Takeuchi,T.,Nomura,K.,Teramoto,T.,&Yano,E.(2006).Clinicalapplicationofparoxetinefor

taperingbenzodiazepineuseinnon-major-depressiveoutpatientsvisitinganinternalmedicineclinic.

PsychiatryandClinicalNeurosciences,60(5),605-610.

NationaalVergiftigingenInformatieCentrum(NVIC)(2014).MonografieBenzodiazepinenToxicologie

behandelinformatie.NVIC/NVZA/NVKF&B.

NederlandseVerenigingvoorObstetrieenGynaecologie(2013).Richtlijnbenzodiazepinegebruikinde

zwangerschapentijdensdelactatie.Utrecht.

NSWDepartmentofHealth(2008).NSWDrugandAlcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelines.NSW:

MentalHealthandDrug&AlcoholOffice,NSWDepartmentofHealth.

OudeVoshaar,R.C.,Couvee,J.E.,vanBalkom,A.J.,Mulder,P.G.,&Zitman,F.G.(2006).Strategiesfor

discontinuinglong-termbenzodiazepineuseTheBritishJournalofPsychiatry,189(3),213-220.

Oulis,P.,Konstantakopoulos,G.,Kouzoupis,A.V.,Masdrakis,V.G.,Karakatsanis,N.A.,Karapoulios,E.,

Papadimitriou,G.N.(2008).Pregabalininthediscontinuationoflong-termbenzodiazepines'use.Human

Psychopharmacology:ClinicalandExperimental,23(4),337-340.

Paling,E.,Dijkstra,B.,deJong,C.&Schellekens,A.(2015).Prevalentieenbehandelingvan

benzodiazepineverslaving.TijdschriftvoorGedragstherapie,48(2),185-198.

Parr,J.M.,Kavanagh,D.J.,Cahill,L.,Mitchell,G.,&Mc,D.Y.R.(2009).Effectivenessofcurrenttreatment

approachesforbenzodiazepinediscontinuation:ameta-analysis.Addiction,104(1),13-24.

Rickels,K.,Schweizer,E.,GarciaEspana,F.,Case,G.DeMartinis,N.&Greenblatt,D.(1999).Trazodoneand

valproateinpatientsdiscontinuinglong-termbenzodiazepinetherapy:effectsonwithdrawalsymptomsand

taperoutcome.Psychopharmacology,141(1),1-5.

Schweizer,E.,&Rickels,K.(1998).Benzodiazepinedependenceandwithdrawal:areviewofthesyndromeand

itsclinicalmanagement.ActaPsychiatricaScandinavica,98(s393),95-101.

Tan,K.R.,Rudolph,U.,&Luscher,C.(2011).Hookedonbenzodiazepines:GABAAreceptorsubtypesand

addiction.TrendsNeurosci,34(4),188-197.

VAD-VerenigingvoorAlcohol-enandereDrugproblemen(2003).Benzodiazepines:ProjektFarmaka.Brussel:

VAD.

Vikander,B.,Koechling,U.M.,Borg,S.,Tönne,U.,&Hiltunen,A.J.(2010).Benzodiazepinetapering:a

prospectivestudy.Nordicjournalofpsychiatry,64(4),273-282.

WHO-WorldHealthOrganization(2009).ClinicalGuidelinesforWithdrawalManagementandTreatmentof

DrugDependenceinClosedSettings.Geneva:WorldHealthOrganization.

Wright,A.,Diebold,J.,Otal,J.,Stoneman,C.,Wong,J.,Wallace,C.,&Duffett,M.(2015).TheEffectof

MelatoninonBenzodiazepineDiscontinuationandSleepQualityinAdultsAttemptingtoDiscontinue

Benzodiazepines:ASystematicReviewandMeta-Analysis.Drugs&Aging,32(12),1009-1018.

156

Zitman,F.G.,&Couvee,J.E.(2001).Chronicbenzodiazepineuseingeneralpracticepatientswithdepression:

anevaluationofcontrolledtreatmentandtaper-off.BritishjournalofPsychiatry,178,317-324.

ZorginstituutNederland(2015).FarmacotherapeutischKompas.RijksoverheidZorginstituutNederland.

156

Zitman,F.G.,&Couvee,J.E.(2001).Chronicbenzodiazepineuseingeneralpracticepatientswithdepression:

anevaluationofcontrolledtreatmentandtaper-off.BritishjournalofPsychiatry,178,317-324.

ZorginstituutNederland(2015).FarmacotherapeutischKompas.RijksoverheidZorginstituutNederland.

157

9 Gamma-hydroxybutyraat(GHB)RamaKamalSamenvatting

• Neurobiologie Gamma-hydroxybutyraat (GHB) vervult in de hersenen een rol als neurotransmitter en neuromodulator. Een hogere dosis GHB (500 mg/kg) stimuleert de afgifte van GABA, terwijl een lagere dosis (250 mg/kg) de GABA-afgifte verlaagt. • Onthoudingsbeeld Het onthoudingsbeeld van GHB staat niet in de DSM-5. De onthoudingsverschijnselen bij GHB ontstaan gemiddeld binnen één tot zes uur na inname van de laatste dosis en kunnen na een aanvankelijke verbetering weer verergeren. De verschijnselen kunnen mild zijn zoals tremoren, rusteloosheid en slapeloosheid, maar er kunnen zich ook ernstige symptomen voordoen als, hevige angst, agitatie, epilepsie. De meeste patiënten die onthoudingsverschijnselen vertonen, gebruiken GHB om de twee tot vier uur. Onthoudingsverschijnselen kunnen al optreden bij eenmaal gebruik per acht uur. • Anamnese De anamnese richt zich op het GHB dag- en nachtgebruikspatroon, waaronder gebruiksfrequentie, interval, dosering, de samenstelling/ concentratie van de GHB/ gamma butyrolacton (GBL), het verloop van eventuele eerdere detoxificaties, psychiatrische en sociale problemen, opname op de IC bij detoxificatie en co-gebruik. Een heteroanamnese kan dienen ter bevestiging of verduidelijking. Het is gewenst om de concentratie te bepalen van de eigen GHB van de patiënt. • Bepaling van de setting voor detoxificatie Als er minder dan 30-32 gram GHB per dag wordt gebruikt en er een stabiele biopsychosociale toestand is, er een coach is, de behandelend arts in staat is de patiënt minimaal drie keer per week te zien en monitoren en de mogelijkheid om bij complicaties over te gaan tot een opname, dan is een ambulante detoxificatie met diazepam geïndiceerd. Indien dat niet het geval is volgt een intramurale detoxicatie. • Monitoring Voor de monitoring van de onthoudingssymptomen kan gebruik gemaakt worden van de Subjectieve Onthoudingsschaal (SOS) naast de Objectieve Onthoudingsschaal (OOS) of de Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised (CIWA-Ar) bij verwachting van een delirium of psychose. • Farmacotherapie bij onthoudingsverschijnselen Benzodiazepinen zijn de eerste keus farmacotherapie. Hierbij worden langwerkende benzodiazepinen geadviseerd. Dat kan in een dosis vanaf 60 mg per dag tot aan hogere doses, bijvoorbeeld 150-200 mg/24uur. Indien er sprake is van gebruik van een hoge dosis GHB, onstabiel toestandsbeeld, het acuut stoppen met GHB-gebruik, presentatie van klachten meer dan zes uur na het stoppen met GHB-gebruik, crisissituaties en resistentie voor benzodiazepinen is farmaceutische GHB de eerste keuze. Op het moment dat de eerste tekenen van onthouding ontstaan is het belangrijk om medicamenteus in te grijpen ter voorkoming van complicaties. De behandeling wordt aangepast op basis van klachten en symptomen (symptoomgetriggered) tijdens titratie en daarna afbouwen op basis van een vast afbouwschema. Bij onthoudingssymptomen zoals hypertensie, wordt ondersteuning met aanvullende medicatie symptoomgetriggered toegevoegd.

158

InleidingGamma-hydroxybutyraat(GHB)vervultindehersenenzoweleenrolalsneurotransmitteralsookvanneuromodulator(Tunnicliff,1992).GHBheeftvooraleffectopdeneurotransmittergamma-aminobutyricacid(GABA)-B-receptorenendaarnaastsubtypenGABA-A-receptorenwanneerhetinovermaatisingenomen.EenhogeredosisGHB(500mg/kg)stimuleertdeafgiftevanGABA,terwijleenlageredosis(250mg/kg)deGABA-afgifteverlaagt(Gobaillee.a.,1999).GHBheeftookeffectopdeGHB-receptoren.Infarmacologischeconcentraties,bijvoorbeeldtijdensdrugsgebruik,rakendezeGHB-receptorensnelverzadigdenwordenzijongevoeligvoorverderestimulatie(Andriamampandrye.a.,2007).GHBmoduleertdaarnaastverschillendeandereneurotransmitters,zoalsglutamaatendopamine(Wonge.a.,2004).GHBinduceertverschillendesymptomen,meestalopeendosisafhankelijkemanier(Lie.a.,1998).GHBwordtvoortherapeutischedoeleinden,zoalsbehandelingvannarcolepsie,toegediendindosisvan3-9grampernachtofdag.Bijfarmacologischedoseringenvanmeerdan20-30mg/kggeeftGHB-duizeligheid,sedatie,slaap,spierontspanning,hypothermieenkanGHBveranderinginhetelektro-encefalogram(EEG)tonen.GHBiseenrelatiefgevaarlijkedrugdoordatheteenzeerkleinetherapeutischemargeheeft(Busardò&Jones,2005).Eendosisboven50mg/kgkanbijrecreatievegebruikerscomaveroorzaken.Deconcentratievanstraat-GHBvarieerttussen400tot800mgperml.Degemiddeldehuidigeconcentratievaltbinneneenrangevan600-670mg/ml,bepaalddoorhetopkleineschaaltestenvaningeleverdestraat-GHBvanopgenomenpatiënten(testenzijnuitgevoerdbijBrocacefziekenhuisfarmacie,voorheenZALV).DeprecursorvanGHB,gammabutyrolacton(GBL)wordtookalsbronvoormisbruikvermeld.GBLismeerlipofieldanGHBenwordtsnellergeabsorbeerdnaoraleinname.GBLwordtsnelgemetaboliseerdinvivoinGHBeninduceertdezelfdesymptomenmogelijkinhogereintensiteit(factor2.5).GHBwordtvaakgebruiktalszelfmedicatiebijslaapproblemen,angstendepressieveklachten.DaarnaastwordtGHBookinitieelgebruiktofvoorontspanning.Gebruikerskunnenineenkorttijdsbestek(dagentotweken)afhankelijkvanGHBworden.DegemiddeldeleeftijdvanGHB-gebruikersinNederlandis28jaar(Dijkstrae.a.,2013).Dezepatiëntengroepisgemiddeld10jaarjongerdandepatiëntenindereguliereverslavingszorg.Hetbetrefteenleeftijdsgroepdiemeerimpulsiviteitkantonenendeneigingheeftteexperimenterenmetdrugsenhetbagatelliserenvanforsgebruik.BijjongepatiëntenwordtvakeronderrapportagevanGHB-gebruikgeconstateerd(Johnstone.a.,2014).Erontbrekencijfersoverdeexacteprevalentie.

9.1 Screeningendiagnostiek9.1.1 WelkeinformatieisvanbelangomdeernstvanGHB-intoxicatievasttestellen?GHBheefteensmalleveiligheidsmarge.KenmerkenvaneenGHB-overdosiszijn:sneloptredenvaneendiepecoma(Dyer&Haller,2004),myoclonus,spierzwakte,ademhalingsproblemen,respiratoiredepressie,bradycardie,eenverminderdecardialeoutput,eenverlaagdbewustzijn,orthostatischehypotensie,misselijkheidenbraken(Lie.a.,

158

InleidingGamma-hydroxybutyraat(GHB)vervultindehersenenzoweleenrolalsneurotransmitteralsookvanneuromodulator(Tunnicliff,1992).GHBheeftvooraleffectopdeneurotransmittergamma-aminobutyricacid(GABA)-B-receptorenendaarnaastsubtypenGABA-A-receptorenwanneerhetinovermaatisingenomen.EenhogeredosisGHB(500mg/kg)stimuleertdeafgiftevanGABA,terwijleenlageredosis(250mg/kg)deGABA-afgifteverlaagt(Gobaillee.a.,1999).GHBheeftookeffectopdeGHB-receptoren.Infarmacologischeconcentraties,bijvoorbeeldtijdensdrugsgebruik,rakendezeGHB-receptorensnelverzadigdenwordenzijongevoeligvoorverderestimulatie(Andriamampandrye.a.,2007).GHBmoduleertdaarnaastverschillendeandereneurotransmitters,zoalsglutamaatendopamine(Wonge.a.,2004).GHBinduceertverschillendesymptomen,meestalopeendosisafhankelijkemanier(Lie.a.,1998).GHBwordtvoortherapeutischedoeleinden,zoalsbehandelingvannarcolepsie,toegediendindosisvan3-9grampernachtofdag.Bijfarmacologischedoseringenvanmeerdan20-30mg/kggeeftGHB-duizeligheid,sedatie,slaap,spierontspanning,hypothermieenkanGHBveranderinginhetelektro-encefalogram(EEG)tonen.GHBiseenrelatiefgevaarlijkedrugdoordatheteenzeerkleinetherapeutischemargeheeft(Busardò&Jones,2005).Eendosisboven50mg/kgkanbijrecreatievegebruikerscomaveroorzaken.Deconcentratievanstraat-GHBvarieerttussen400tot800mgperml.Degemiddeldehuidigeconcentratievaltbinneneenrangevan600-670mg/ml,bepaalddoorhetopkleineschaaltestenvaningeleverdestraat-GHBvanopgenomenpatiënten(testenzijnuitgevoerdbijBrocacefziekenhuisfarmacie,voorheenZALV).DeprecursorvanGHB,gammabutyrolacton(GBL)wordtookalsbronvoormisbruikvermeld.GBLismeerlipofieldanGHBenwordtsnellergeabsorbeerdnaoraleinname.GBLwordtsnelgemetaboliseerdinvivoinGHBeninduceertdezelfdesymptomenmogelijkinhogereintensiteit(factor2.5).GHBwordtvaakgebruiktalszelfmedicatiebijslaapproblemen,angstendepressieveklachten.DaarnaastwordtGHBookinitieelgebruiktofvoorontspanning.Gebruikerskunnenineenkorttijdsbestek(dagentotweken)afhankelijkvanGHBworden.DegemiddeldeleeftijdvanGHB-gebruikersinNederlandis28jaar(Dijkstrae.a.,2013).Dezepatiëntengroepisgemiddeld10jaarjongerdandepatiëntenindereguliereverslavingszorg.Hetbetrefteenleeftijdsgroepdiemeerimpulsiviteitkantonenendeneigingheeftteexperimenterenmetdrugsenhetbagatelliserenvanforsgebruik.BijjongepatiëntenwordtvakeronderrapportagevanGHB-gebruikgeconstateerd(Johnstone.a.,2014).Erontbrekencijfersoverdeexacteprevalentie.

9.1 Screeningendiagnostiek9.1.1 WelkeinformatieisvanbelangomdeernstvanGHB-intoxicatievasttestellen?GHBheefteensmalleveiligheidsmarge.KenmerkenvaneenGHB-overdosiszijn:sneloptredenvaneendiepecoma(Dyer&Haller,2004),myoclonus,spierzwakte,ademhalingsproblemen,respiratoiredepressie,bradycardie,eenverminderdecardialeoutput,eenverlaagdbewustzijn,orthostatischehypotensie,misselijkheidenbraken(Lie.a.,

159

1998;Chine.a.,1998).DaarnaastkunnenonwillekeurigebewegingenenepileptischeaanvallenwijzenopeenacuteGHB-intoxicatie(Stomberge.a.,2014).Gebruikerskunnenzichookpresenterenmetparadoxaleagitatieenagressie,verminderdeoriëntatieenverwardheid(delier)enhallucinaties(Drasbeke.a.,2006;Stomberge.a.,2014).Doordaterzichdaarnaookeencomaontwikkeltdurendezesymptomenkort(Dyer&Haller,2004).Verliesvanhetkortetermijngeheugenenspierzwaktetredenalopbij10mg/kgGHB.Doseringenvan20tot30mg/kgleidentoteuforieengeheugenverlies,slaperigheidenslaap(Chine.a.,1998).Bijhogereoraledoseringenvan50-70mg/kg(4-5gramenkeledosis)kanbinnenvijfminutensedatieoptreden,gevolgddooreencomavanééntotvieruurofmeer(Mamelake.a.,1986).InsommigeonderzoekenisGHBdetweedemeestvoorkomendedruggedetecteerdinhetserumvanjongerendiezichpresenterenmetdrug-geïnduceerdecoma,netachtercocaïne(Snead&Gibson,2005).HetrisicoopeenoverdoseringwordtbepaalddoordekwaliteitvandeGHBenhetlichaamsgewicht,degevoeligheidendemaaginhoudvandepatiënt.EenhogedosisGHBofgecombineerdgebruikmetalcohol,ketamine,cocaïneofXTCleidttotaanzienlijkgevaarlijkereintoxicatiesymptomen,zoalsinductievanrespiratoiredepressieenhypotensieofeendiepereenlangerdurendecomateuzetoestand(Williams,1998;Smithe.a.,2002).Bijernstigeintoxicatieskaneenpatiëntoverlijdenalsgevolgvanrespiratoireschadezoalsaspiratie,verstikkingoflongoedeem(Dyer&Haller,2004;Zvosece.a.,2001;Zvosece.a.,2006;Lie.a.,1998),enletseldoorplotselingeverlagingvanhetbewustzijndoorGHB(Dyer&Haller,2004;Freesee.a.,2002).Voorniet-afhankelijkepersoneniseenacuutpotentieeldodelijkedosisGHBslechts5tot15maalhogerdandetherapeutische(enrecreatieve)dosis(Gallowaye.a.,2000).Ditwordtgeschattussen250en750mgGHBperkg(15tot50gramGHBvooreenpersoonvan70kg).RuimdehelftvanallepatiëntendiezichmetGHB-intoxicatiepresenterenhebbenookanderemiddelenmisbruikt(VanSassenbroecke.a.,2003;Sporere.a.,2003),wathetzeernauwetherapeutischevensterverderversmalt.AlcoholissynergetischmetGHBindeinductievanrespiratoiredepressieenhypotensie(Miottoe.a.,2001)enverhoogthetrisicoopeenoverlijdenofpermanenteschade.HetgebruikelijksnelleherstelvanGHB-intoxicatiekaneenvalsgevoelvanveiligheidgevenaandegebruikervanGHB(Teter&Guthrie,2003).Gebruikerskunnenopverschillendeconcentratieniveausincomaraken.HetniveauvanbewustzijnbijpatiëntenmetGHB-geïnduceerdecomagemetenmetde‘GlasgowComaScale’(GCS)correleertnietmethetniveauvanGHBinhetplasma/bloed(Coupere.a.,2004).Conclusies

Niveau 3

Bij ernstige intoxicaties kunnen zich orthostatische hypotensie, verminderde oriëntatie, verwardheid en delier voordoen. GHB kan tot coma leiden bij doseringen van 50 tot 70 mg per kilogram.. C Mamelak e.a., 1986; Dyer, Stomberg, 2014

Niveau 3

Indien de patiënt een overdosis GHB heeft ingenomen en ook alcohol wordt het risico op een negatieve uitkomst voor de patiënt verhoogd. C Miotto e.a., 2001; Dyer e.a., 2001, Zovec e.a., 2006

160

Niveau 3

Voor niet-afhankelijke personen is de acute potentieel dodelijke dosis GHB slechts 5 tot 15 maal hoger dan de therapeutische (en recreatieve) dosis. Dit wordt geschat tussen 250 en 750 mg GHB per kg (15 tot 50 gram GHB voor een persoon van 70 kg). C Galloway e.a., 2000

9.1.2 WelkeinformatieisvanbelangomdeernstvanhetGHB-onthoudingssyndroom

vasttestellen?

WetenschappelijkeonderbouwingDemeestepatiëntendieonthoudingsverschijnselenvertonengebruikenomdetweetotvieruurGHB,maardezeverschijnselenkunnenookaloptredenbijgebruikomdeachtuur.GemiddeldontstaanerbinnenééntotzesuurnainnamevandelaatstedosisGHB-onthoudingssymptomen(McDonoughe.a.,2004;Miottoe.a.,2001).AnderenvermeldeneenmediaanvanzevenuurnainnamevandelaatstedosisGHB(Wojtowicze.a.,2008).Deverschijnselenkunnenmildzijn,zoalstremoren,rusteloosheidenslapeloosheid.Maarookernstigesymptomenkunnenzichpresenteren,waaronderhevigeangst,agitatie,autonomeinstabiliteit,hogebloeddruk,epilepsie,hallucinaties(visueleentactiele)endelirium(Kamale.a.,2009;Wojtowicze.a.,2008;Gonzalez&Nutt,2005).Dezesymptomenkunnennaeenaanvankelijkeverbeteringweerverergeren(McDonoughe.a.,2004).DediagnoseGHB-onthoudingssyndroomvolgensdeDSM-5wordtgesteldindienaandevolgendeviervoorwaardenvoldaanwordt(hierbijwordtgebruikgemaaktvandealgemenebeschrijvingvanonttrekkingssymptomenindeDSM-5,2013).DiagnoseGHB-onthoudingssyndroom(staatnietvermeldindeDSM-5)AStakenofminderenvanGHBgebruikdatforsenlangdurigisgeweest(interval;omde8uurofminder)

BEénvandevolgendeklachtenenverschijnselenontstaanbinnen3tot12uurnacriteriumA:

- autonomeinstabiliteit(zweten,tremoren,tachycardie,hypertensie);- hevigeangst;

- motorischeonrustenspiersamentrekkingen;- psychosehallucinatiesenverwardheid;of

- delirium.

Devolgendesymptomenduidenophetontstaanvaneendelirium:

- hallucinaties;- wanen;

- paranoïde;

- agitatie;en- eenstoornisindeoriëntatie(uiteraardincombinatiemetdereedseerdergenoemde

onthoudingssymptomen).

DediagnosedeliermagvolgensdeDSM-5officieelpaswordengesteldalsertevenssprakeisvaneenbewustzijnsstoornis.DithangtsamenmetdefrequentievanhetgebruikeninminderematemetdehoeveelheidGHB.ErlijktgeenverbandmetdeduurvanhetGHB-gebruikenoptredenvanGHB-delier(McDonough,2004;Wojtowicz,2008).

160

Niveau 3

Voor niet-afhankelijke personen is de acute potentieel dodelijke dosis GHB slechts 5 tot 15 maal hoger dan de therapeutische (en recreatieve) dosis. Dit wordt geschat tussen 250 en 750 mg GHB per kg (15 tot 50 gram GHB voor een persoon van 70 kg). C Galloway e.a., 2000

9.1.2 WelkeinformatieisvanbelangomdeernstvanhetGHB-onthoudingssyndroom

vasttestellen?

WetenschappelijkeonderbouwingDemeestepatiëntendieonthoudingsverschijnselenvertonengebruikenomdetweetotvieruurGHB,maardezeverschijnselenkunnenookaloptredenbijgebruikomdeachtuur.GemiddeldontstaanerbinnenééntotzesuurnainnamevandelaatstedosisGHB-onthoudingssymptomen(McDonoughe.a.,2004;Miottoe.a.,2001).AnderenvermeldeneenmediaanvanzevenuurnainnamevandelaatstedosisGHB(Wojtowicze.a.,2008).Deverschijnselenkunnenmildzijn,zoalstremoren,rusteloosheidenslapeloosheid.Maarookernstigesymptomenkunnenzichpresenteren,waaronderhevigeangst,agitatie,autonomeinstabiliteit,hogebloeddruk,epilepsie,hallucinaties(visueleentactiele)endelirium(Kamale.a.,2009;Wojtowicze.a.,2008;Gonzalez&Nutt,2005).Dezesymptomenkunnennaeenaanvankelijkeverbeteringweerverergeren(McDonoughe.a.,2004).DediagnoseGHB-onthoudingssyndroomvolgensdeDSM-5wordtgesteldindienaandevolgendeviervoorwaardenvoldaanwordt(hierbijwordtgebruikgemaaktvandealgemenebeschrijvingvanonttrekkingssymptomenindeDSM-5,2013).DiagnoseGHB-onthoudingssyndroom(staatnietvermeldindeDSM-5)AStakenofminderenvanGHBgebruikdatforsenlangdurigisgeweest(interval;omde8uurofminder)

BEénvandevolgendeklachtenenverschijnselenontstaanbinnen3tot12uurnacriteriumA:

- autonomeinstabiliteit(zweten,tremoren,tachycardie,hypertensie);- hevigeangst;

- motorischeonrustenspiersamentrekkingen;- psychosehallucinatiesenverwardheid;of

- delirium.

Devolgendesymptomenduidenophetontstaanvaneendelirium:

- hallucinaties;- wanen;

- paranoïde;

- agitatie;en- eenstoornisindeoriëntatie(uiteraardincombinatiemetdereedseerdergenoemde

onthoudingssymptomen).

DediagnosedeliermagvolgensdeDSM-5officieelpaswordengesteldalsertevenssprakeisvaneenbewustzijnsstoornis.DithangtsamenmetdefrequentievanhetgebruikeninminderematemetdehoeveelheidGHB.ErlijktgeenverbandmetdeduurvanhetGHB-gebruikenoptredenvanGHB-delier(McDonough,2004;Wojtowicz,2008).

161

CDevoornoemdesymptomenveroorzakeninbelangrijkematelijdenofbeperkingeninhetfunctioneren.DDesymptomennietbeterverklaardkunnenwordendooreenandereaandoeningbijvoorbeeldintoxicatieen/ofonthoudingvaneenandermiddelofeenangststoornis.CriteriaA,CenDgeldenvoorallestoornisseninmiddelengebruikdieindeDSM-5beschrevenworden.AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

GHB-onthoudinggaatgepaardmetveelcomplicatiesenkanlevensbedreigendzijn.Deliteratuurvermeldtondermeer:pneumonie,cardiovasculaireproblemen,rhabdomyolyse,nierfalenenleverdisfunctie(Dyere.a.,2001;deJonge.a.,2012).HetGHB-onthoudingsdelierofhetpsychotischbeeldnaGHB-onthoudingkanenkelewekenaanhouden,meteenkenmerkendetoenamevansymptomen.Ookkunnenzeverschijnenindetweedeweekvandeonthoudingnaeenaanvankelijkeverbetering(Dyere.a.,2001).Hierbijkanzicheendelierontwikkelenmeteenmaligneverloop.Hetgaathierbijomhyperthermie,uitdrogingenaanhoudendeagressieveagitatie.Bijeenpsychosetredenervisueleenauditievehallucinatiesop,gepaardmetextremeangstklachtenenforseagitatie.Factorendiehetonthoudingssyndroomkunnencomplicerenzijnhetco-gebruikvanpsychoactievemiddelen.Symptomenzoalsagitatie,motorischeonrustentranspirerenkunnendanlangeraanhouden(Kamale.a.,2016).Co-misbruikvanzowelstimulerendemiddelenalssedativakanleidentotsomberheid/depressie(Kamale.a.,2016)enhetrisicoopvasoconstrictieenhypertensieisgroter.ZwareGHB-gebruikersrapporterentijdensdegebruiksperiodeennadetoxificatieernstigegeheugenproblemen(Miottoe.a.,2001).HetisnietduidelijktothoeveelwekenofmaandennadetoxificatievanGHBdegebruikerslastkunnenhebbenvandezeproblemen.Conclusies

Niveau 3

Onthoudingsverschijnselen treden voornamelijk op bij patiënten die om de 2 tot 4 uur GHB gebruiken, maar deze verschijnselen kunnen ook al optreden bij gebruik eenmaal per 8 uur. Gemiddeld ontstaan onthoudingssymptomen binnen 6-7 uur na inname van de laatste GHB dosis en houden ze een paar dagen tot weken aan. C Dyer, 2001; Gonzalez e.a., 2005; Kamal, 2016; McDonough, 2004; Miotto, 2001; Wojtowicz e.a., 2008

Niveau 3

De onthoudingsverschijnselen zijn soms mild zoals tremoren, rusteloosheid en slapeloosheid. Ze kunnen ook ernstig zijn: hevige angst, motorische onrust, spiersamentrekkingen, autonome instabiliteit, psychose, hallucinaties en verwardheid of een delirium. C Gonzalez e.a., 2005; McDonough e.a., 2004; Miotto, 2001; Wojtowicz e.a., 2008

Niveau 3

GHB-onthouding kan veel complicaties met zich meebrengen, waaronder pneumonie, cardiovasculaire problemen, rhabdomyolyse, nierfalen en leverdysfunctie. Het onthoudingssyndroom kan levensbedreigend worden. C Dyer, 2001; de Jong, 2012

Niveau 3 Het onthoudingssyndroom kan worden gecompliceerd door co-gebruik van psychoactieve middelen,

162

zowel stimulerende middelen als sederende middelen. B Kamal, 2016

OverigeoverwegingenOndankshetontbrekenvanhogeevidentieniveausindeliteratuurbevestigenverschillendecase-reports,openlabelstudiesenincidentenmonitorsdatGHB-onthoudingeencomplexsyndroomis.Desymptomenvariërenenkunnengevaarlijkzijnvoordeafhankelijkepatiënt.PatiëntenkunnenookbijhetgebruikvantweemaalGHBperdag,dusmeteenintervalvan12uur,onthoudingsklachtenontwikkelen.Tegenwoordigwordenookregelmatigpatiëntengezienmeteengebruiksfrequentieomhetanderhalfuurofuur.DepsychiatrischecomplicatiesstaanbijGHB-onthoudingopdevoorgrond,maarkunnensnelgepaardgaanmetcomplexesomatischesymptomen,zoalshypertensie,rhabdomyolyse,nier-enleverfalen.Hetisbelangrijkomtijdensdedetoxificatierekeningtehoudenmetdelayedonsetsymptomen(psychose/delirium),zelfstweewekennadetoxificatie.GHB-afhankelijkepatiëntenkunnendaarnaastzondereendeliriumteontwikkelenzichookpresenterenmetkorteanterogradeamnesie.Tijdensdeonthoudingkunnenangstensomberegevoelenstoenemenenklachtenpassendbijeenposttraumatischestressstoornis(PTSS)wordengeactiveerd.BijonthoudingvanchronischGHB-gebruikkomenautonomeinstabiliteit,tachycardie,hogebloeddruk,drogemond,tremorenenbuikklachtenvaakvoor.Inhetalgemeenisersprakevaneennormaalbewustzijn.Daarnaastkunnenongecontroleerdeenonrustigepsychomotoriekenagitatieoptreden.Aanbevelingen

• Behandel GHB-onthouding als een serieus toestandsbeeld dat ernstige en levensbedreigende complicaties met zich mee kan brengen. Het is van belang GHB-onthouding op te nemen in de differentiaal diagnostiek van opwindingstoestanden.

• Een GHB-onthoudingsdelier of psychotisch beeld na GHB-onthouding kan overgaan in een delier met een maligne verloop. Alarmsignalen zijn: hyperthermie, uitdroging en aanhoudende agressieve agitatie.

• Artsen en verpleegkundigen dienen rekening te houden met geheugenstoornissen als er sprake is van een delier of psychose.

• De arts of verpleegkundige dient er rekening mee te houden dat angst, sombere gevoelens en posttraumatische stressstoornis (PTSS) klachten kunnen toenemen tijdens de onthouding.

• Het is van belang alert te zijn op temperatuurverhoging bij de patiënt. Die kan gepaard gaan met de ontwikkeling van rhabdomyolyse.

9.1.3 Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hetGHB-onthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingSymptomenvanGHB-intoxicatieenonthoudingkunnenoverlaplatenzien,zoalssymptomenvaneenspecifiekdelirium,agitatieenepileptischeaanvallen.Dezeoverlapisgeïllustreerdintabel9.1gebaseerdopeenbeschrijvinginmeerderecase-series.Andere

162

zowel stimulerende middelen als sederende middelen. B Kamal, 2016

OverigeoverwegingenOndankshetontbrekenvanhogeevidentieniveausindeliteratuurbevestigenverschillendecase-reports,openlabelstudiesenincidentenmonitorsdatGHB-onthoudingeencomplexsyndroomis.Desymptomenvariërenenkunnengevaarlijkzijnvoordeafhankelijkepatiënt.PatiëntenkunnenookbijhetgebruikvantweemaalGHBperdag,dusmeteenintervalvan12uur,onthoudingsklachtenontwikkelen.Tegenwoordigwordenookregelmatigpatiëntengezienmeteengebruiksfrequentieomhetanderhalfuurofuur.DepsychiatrischecomplicatiesstaanbijGHB-onthoudingopdevoorgrond,maarkunnensnelgepaardgaanmetcomplexesomatischesymptomen,zoalshypertensie,rhabdomyolyse,nier-enleverfalen.Hetisbelangrijkomtijdensdedetoxificatierekeningtehoudenmetdelayedonsetsymptomen(psychose/delirium),zelfstweewekennadetoxificatie.GHB-afhankelijkepatiëntenkunnendaarnaastzondereendeliriumteontwikkelenzichookpresenterenmetkorteanterogradeamnesie.Tijdensdeonthoudingkunnenangstensomberegevoelenstoenemenenklachtenpassendbijeenposttraumatischestressstoornis(PTSS)wordengeactiveerd.BijonthoudingvanchronischGHB-gebruikkomenautonomeinstabiliteit,tachycardie,hogebloeddruk,drogemond,tremorenenbuikklachtenvaakvoor.Inhetalgemeenisersprakevaneennormaalbewustzijn.Daarnaastkunnenongecontroleerdeenonrustigepsychomotoriekenagitatieoptreden.Aanbevelingen

• Behandel GHB-onthouding als een serieus toestandsbeeld dat ernstige en levensbedreigende complicaties met zich mee kan brengen. Het is van belang GHB-onthouding op te nemen in de differentiaal diagnostiek van opwindingstoestanden.

• Een GHB-onthoudingsdelier of psychotisch beeld na GHB-onthouding kan overgaan in een delier met een maligne verloop. Alarmsignalen zijn: hyperthermie, uitdroging en aanhoudende agressieve agitatie.

• Artsen en verpleegkundigen dienen rekening te houden met geheugenstoornissen als er sprake is van een delier of psychose.

• De arts of verpleegkundige dient er rekening mee te houden dat angst, sombere gevoelens en posttraumatische stressstoornis (PTSS) klachten kunnen toenemen tijdens de onthouding.

• Het is van belang alert te zijn op temperatuurverhoging bij de patiënt. Die kan gepaard gaan met de ontwikkeling van rhabdomyolyse.

9.1.3 Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hetGHB-onthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingSymptomenvanGHB-intoxicatieenonthoudingkunnenoverlaplatenzien,zoalssymptomenvaneenspecifiekdelirium,agitatieenepileptischeaanvallen.Dezeoverlapisgeïllustreerdintabel9.1gebaseerdopeenbeschrijvinginmeerderecase-series.Andere

163

differentiaaldiagnoseszijndeliriumdoorsomatischeoorzaakenhetalcoholonthoudingssyndroom,benzodiazepine-onthoudingssyndroom,angststoornis/paniekaanvallenenserotoninesyndroom.MaligneneurolepticasyndroomkanopGHB-onthoudinglijkenzonderhyperthermie(Eidene.a.,2011).Vooralbijjongemannendiezichmeteensneloptredendecomavanonbekendeoorzaakpresenterenmeteenhoofdtrauma,metabolestoornissen,infectievanhetcentralezenuwstelselenverhoogdeintracraniëledruk,kanintoxicatieeenachterliggendeoorzaakzijn(Snead&Gibson,2005).Tabel9.1SymptomenbijGHB-onthoudingenGHB-intoxicatiesymptomen bij onthouding symptomen bij intoxicatie moeheid kortdurende amnesie agitatie/ agressie hypotonie craving slaap tremoren somnolentie transpireren/loopneus duizeligheid angst euforie slaperigheid/insomnia coma koude/warme rillingen bradycardie spiertrekkingen/motorische onrust cheyne-Stokes ademhaling pupildilatatie misselijkheid/ braken epileptische aanval hallucinaties buikpijn cardiorespiratoire collaps misselijkheid/braken agressie hypertensie/autonome ontregeling tonisch-clonisch insult hallucinaties/wanen hypothermie delier delier *VanRije.a.,2004**DeJonge.a.,2011;VanNoordene.a.,2009;VanNoordene.a.,2010Conclusie

Niveau 3

Symptomen van GHB-intoxicatie kunnen overeenkomen met symptomen van GHB-onthouding tonen. Dit geldt voornamelijk voor een delirium, agitatie en epileptische aanvallen. C Van Rij e.a., 2004; Van Noorden e.a., 2009; Van Noorden e.a., 2010; Dyer, 2001

Aanbevelingen

• Om te kunnen differentiëren tussen GHB-onthoudingsklachten en GHB-intoxicatie dient bij de patiënt en het aanwezige netwerk uitgevraagd te worden wat het GHB-gebruikspatroon is en wat de snelheid is waarin de aanwezige symptomen zich hebben ontwikkeld.

• Bij gebrek aan informatiebronnen en een vermoeden van GHB-onthouding is het advies een eenmalige proefbehandeling met farmaceutische GHB te geven (maximaal 1.2 - 1.5 gram). Dit kan het klinisch beeld verhelderen en de diagnostiek vereenvoudigen.

• Bij vermoeden van GHB-intoxicatie wordt een expectatief beleid geadviseerd in de vorm van observatie en symptomatische behandeling.

9.1.4 Welkonderzoekisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvanpatiënten?

164

WetenschappelijkeonderbouwingEvidence-basedscreeningendiagnostiekbijGHB-detoxificatiezijninternationaalnietbeschreven.InNederlandzijnerpractice-basedaanbevelingenvoorGHB-detoxificatie.Deparagraafvoorscreeningendiagnostiekisechterbeperkt.VolgensdeMINI-plusheeft19%mogelijkADHD)(Kamal,2016)enheefteenhoogpercentageangsten/ofeendepressie(Kamale.a.,indruk).Klachtenvanonthoudingverschillenperpatiënt.Vraagvoorafgaandaandedetoxificatiedepatiëntgerichtnaardeverslavingendedaarmeesamenhangendefysiekeenpsychiatrischeproblemen,dusnaargebruiksfrequentie,interval,doseringennachtelijkgebruik.ExtraaandachtmoeterwordenbesteedaanhettijdstipvandelaatsteinnamevanGHBen/ofGBL(GBLis≥2.5xGHB)(Wonge.a.,2004),eigenproductievanGHB,eerdereopnamesinverbandmetintoxicatieofeendoorlopendetoxificatietraject.Hetisvanbelangomhetverloopvaneerderedetoxificatietrajecteninkaarttebrengen.Problemendiezichtoenvoordeden,kunnendanwellichtvoorkomenofverminderdwordendoordatertijdigopgeanticipeerdwordt.OokishetvanbelanguittevragenofdepatiëntinhetverledenisopgenomenopeenIntensiveCare-unitinverbandmethetontwikkelenvanrhabdomyolyse,cardialeproblemenen/ofafnamevandenierfunctie(Dyere.a.,2001).HetgebruikvananderemiddelennaastGHB(inhetbijzonderamfetaminen)dientachterhaaldtewordentijdensdeanamnese.Hetisvanbelangtetestenophetgebruikvananderedrugs(co-gebruik),omdatditkanleidentoteenanderklinischbeeld(Kamale.a.,2016),meteenhogerekansoptremoren,deliriumen/ofhetveroorzakenvanongecontroleerdebewegingen.GHBzelfisbinnenzestotachtuurindeurinetetracerenalshetbovendecut-offgrensvandeendogeneGHBaanwezigis.KwantitatievebepalingvanGHBinhumaneurinewordtgedaanmetliquid-liquidextractieengaschromatografieofmassaspectrometrie.DevoorgesteldedetectiegrensvoorGHBinNederlandiseenconcentratievan5milligramperliter(mg/L)inbloedenplasmaeneenurineconcentratievan6-10mg/L.DaarmeekandeendogeneGHB-concentratieonderscheidenwordenvaninnamevanGHBinantemortemmonstersmeteenbetrouwbaarheidsgraadvan>99%(Andresene.a.,2011).GHB-concentratiesindeurinedalenmetdeleeftijdenditkanwordengecorrigeerddoordemetingvandeGHB/creatinine-ratio.Erzijnmomenteelooksneltestenbeschikbaar.ErzijngeentestsbeschikbaardielichamelijkeschadealsgevolgvanhetlangduriggebruikvanGHBkunnenaantonen.OverigeoverwegingenErzijnweinigtotgeenexacteaandachtspuntenmetbetrekkingtotlichamelijkonderzoekofaanvullendonderzoekbijGHB-detoxificatietrajectenvermeldindeliteratuur.Praktijkervaringlaatziendathetbepalenvandeelektrolyten,metnamekalium,belangrijkis.Patiëntenmetuitgesprokenhypokaliëmieklagenvooraloververmoeidheidenspierzwakte,maarhebbensomsookhartritmestoornissen,spierpijn,krampenenbuikklachten(obstipatie,misselijkheid).Degevolgenvanonbehandeldehypokaliëmiekunnendirectlevensbedreigendzijn,metnamedeontwikkelingvaneenrespiratoire

164

WetenschappelijkeonderbouwingEvidence-basedscreeningendiagnostiekbijGHB-detoxificatiezijninternationaalnietbeschreven.InNederlandzijnerpractice-basedaanbevelingenvoorGHB-detoxificatie.Deparagraafvoorscreeningendiagnostiekisechterbeperkt.VolgensdeMINI-plusheeft19%mogelijkADHD)(Kamal,2016)enheefteenhoogpercentageangsten/ofeendepressie(Kamale.a.,indruk).Klachtenvanonthoudingverschillenperpatiënt.Vraagvoorafgaandaandedetoxificatiedepatiëntgerichtnaardeverslavingendedaarmeesamenhangendefysiekeenpsychiatrischeproblemen,dusnaargebruiksfrequentie,interval,doseringennachtelijkgebruik.ExtraaandachtmoeterwordenbesteedaanhettijdstipvandelaatsteinnamevanGHBen/ofGBL(GBLis≥2.5xGHB)(Wonge.a.,2004),eigenproductievanGHB,eerdereopnamesinverbandmetintoxicatieofeendoorlopendetoxificatietraject.Hetisvanbelangomhetverloopvaneerderedetoxificatietrajecteninkaarttebrengen.Problemendiezichtoenvoordeden,kunnendanwellichtvoorkomenofverminderdwordendoordatertijdigopgeanticipeerdwordt.OokishetvanbelanguittevragenofdepatiëntinhetverledenisopgenomenopeenIntensiveCare-unitinverbandmethetontwikkelenvanrhabdomyolyse,cardialeproblemenen/ofafnamevandenierfunctie(Dyere.a.,2001).HetgebruikvananderemiddelennaastGHB(inhetbijzonderamfetaminen)dientachterhaaldtewordentijdensdeanamnese.Hetisvanbelangtetestenophetgebruikvananderedrugs(co-gebruik),omdatditkanleidentoteenanderklinischbeeld(Kamale.a.,2016),meteenhogerekansoptremoren,deliriumen/ofhetveroorzakenvanongecontroleerdebewegingen.GHBzelfisbinnenzestotachtuurindeurinetetracerenalshetbovendecut-offgrensvandeendogeneGHBaanwezigis.KwantitatievebepalingvanGHBinhumaneurinewordtgedaanmetliquid-liquidextractieengaschromatografieofmassaspectrometrie.DevoorgesteldedetectiegrensvoorGHBinNederlandiseenconcentratievan5milligramperliter(mg/L)inbloedenplasmaeneenurineconcentratievan6-10mg/L.DaarmeekandeendogeneGHB-concentratieonderscheidenwordenvaninnamevanGHBinantemortemmonstersmeteenbetrouwbaarheidsgraadvan>99%(Andresene.a.,2011).GHB-concentratiesindeurinedalenmetdeleeftijdenditkanwordengecorrigeerddoordemetingvandeGHB/creatinine-ratio.Erzijnmomenteelooksneltestenbeschikbaar.ErzijngeentestsbeschikbaardielichamelijkeschadealsgevolgvanhetlangduriggebruikvanGHBkunnenaantonen.OverigeoverwegingenErzijnweinigtotgeenexacteaandachtspuntenmetbetrekkingtotlichamelijkonderzoekofaanvullendonderzoekbijGHB-detoxificatietrajectenvermeldindeliteratuur.Praktijkervaringlaatziendathetbepalenvandeelektrolyten,metnamekalium,belangrijkis.Patiëntenmetuitgesprokenhypokaliëmieklagenvooraloververmoeidheidenspierzwakte,maarhebbensomsookhartritmestoornissen,spierpijn,krampenenbuikklachten(obstipatie,misselijkheid).Degevolgenvanonbehandeldehypokaliëmiekunnendirectlevensbedreigendzijn,metnamedeontwikkelingvaneenrespiratoire

165

insufficiëntie,hartritmestoornissenenrhabdomyolyse–aldannietmetdeontwikkelingvanblijvendnierfalen(RichtlijnElektrolytstoornissen,NIV,2012).DalingvanvitamineD-waarde(moeheidensomberheidsklachten)naastafnamevanvitamineBeninhetbijzonderB1-thiamineisregelmatiggerapporteerd(Miottoe.a.,2001).Denier-enleverfunctiekunnenroutinematigbepaaldworden.Inhetgevalvaneentemperatuursverhogingwordtaangeradenookcreatinekinase(CK)tebepalen.Aanbevelingen

• Een volledige anamnese over het GHB-gebruikspatroon, waaronder gebruiksfrequentie, interval, dosering en nachtelijk gebruik wordt nadrukkelijk geadviseerd om de ernst van de onthouding te kunnen inschatten. Extra aandacht moet worden besteed aan: - het tijdstip van de laatste inname; - het gebruikte middel GHB of GBL; - de zelf geproduceerde GHB in de thuissituatie, in verband met de neiging tot productie van hoge

concentraties; - opnames in verband met intoxicatie of voor detoxificatie; - problemen (psychiatrisch of sociaal) die zich presenteerden bij het afbouwen of staken; - onthoudingsverschijnselen die eerder zijn opgetreden; - psychose of delier; - een opname op de IC bij detoxificatie; - het gebruik van andere middelen naast GHB (in het bijzonder zijn amfetamine en alcohol hierbij belangrijk)

• Kwantitatieve bepaling van GHB in humane urine biedt ondersteuning om gericht medicamenteus te behandelen tijdens het detoxificatietraject. Als testen niet beschikbaar zijn of er dient direct medisch gehandeld te worden om complicaties te voorkomen, is het advies de gemiddelde straatconcentratie van GHB (range 600-700 mg/ml) als uitgangspunt te nemen. Artsen en verpleegkundigen dienen er rekening mee te houden dat GHB-concentraties in de urine dalen met de leeftijd van de patiënt. Voor deze daling kan worden gecorrigeerd door de GHB/ creatinine-ratio te meten. Er zijn momenteel ook sneltesters die ter plekke gebruikt kunnen worden.

• De werkgroep adviseert een volledige medische (somatisch en psychiatrisch) screening in verband met de mogelijke impact van psychiatrische en of somatische comorbiditeit op de indicatiestelling en de keuze voor de behandelmethode.

• De werkgroep adviseert het bepalen van de elektrolyten (met name kalium), vitamine-D en vitamine B1. De nier- en leverfunctie kunnen routinematig bepaald worden.

• Het is van belang om te testen op het gebruik van andere drugs (co-gebruik). • Standaard monitoring van de bloeddruk en temperatuur is van groot belang tijdens het detoxificatieproces. In het

geval van een temperatuurverhoging wordt aangeraden ook creatine kinase (CK) te bepalen (vervolgactie zie verder laboratoriumonderzoek).

• Het is van belang hoe dan ook een heteroanamnese te verkrijgen om aspecten als GHB-gebruikspatroon en psychiatrische comorbiditeit te bevestigen of verduidelijken.

9.1.5 Opbasisvanwelkecriteriakanwordenbepaaldofeendetoxificatieambulantof

intramuraalmoetplaatsvinden?

Wetenschappelijkeonderbouwing

166

Detoxificerenineenambulantesettingkannetzoeffectiefzijnalsineenintramuralesetting(Kamale.a.,2014;Bell&Collins,2011).HetisvanbelangdesettingvanhetdetoxificerenvanGHBteplannen.McDonoughe.a.(2004)adviseertpatiëntendieminderdandriekeerperdagGHBgebruikenofintotaalminderdan30gramGHBperdag,eenambulantedetoxificatietebieden.Kamale.a.(2014)verrichtteneenvignettenstudienaardebeslissingsregelsvoorGHB-detoxificatie.Hiertoewerdener20casesdoor15expertsbeoordeeld.InNederlandzijn,gebaseerdopdezevignettenstudie,practice-basedaanbevelingenopgestelddiedebeslisregelsvoorambulanteenintramuraledetoxificatiebeschrijven(Kamale.a.,2013).HierinwordtgestelddateenbehandelingvanGHBmeteengebruikvanmeerdan30-32gram(+/-50mlstraat-GHB)perdagintramuraalmoetplaatsvinden(Kamale.a.,2013).DitkomtovereenmetdeadviezenvanMcDonoughe.a.(2004).InhetalgemeenkangesteldwordendathetgebruikvaneenlagedosisGHB(≤30gram/dag)naasteenblancopsychiatrischevoorgeschiedenisofeenstabielpsychiatrischensomatischtoestandsbeeld,deaanwezigheidvaneencoachendemogelijkheidombijcomplicatiesovertegaantoteenopname,eenambulantedetoxificatiemetbehulpvandiazepamgeïndiceerdis.Contra-indicatiesvoorambulanteGHB-detoxificatie,endusindicatiesvoorintramuraledetoxificatie,zijn(Kamale.a.,2013;Bell&Collins,2010;McDonoughe.a.,2004):• gebruikvan>50milliliterGHB(+/-32gram)perdag;• frequenterdaneenmaalpertweeuurGHBgebruiken;• ernstigeGHB-onthoudingsklachtenindevoorgeschiedenis;• eendelierindevoorgeschiedenis;• eenernstigepsychiatrischestoornisdieonvoldoendeondercontroleis,zoalseen

depressie,angststoornis,psychotischestoornisofbipolairestoornis;• ADHDincombinatiemetonregelmatigegebruikvanADHD-medicatie(zoalsRitalin,

dexamfetamine);• fysiekeagressieofdreiginghiertoegedurendeGHB-gebruikoftijdenseeneerdereGHB-

detoxificatie;• kinderenindethuissituatiediedoordeambulantedetoxificatiewordenbelast;• ernstigesomatischeafwijkingenzoals:lever-ennierfunctiestoornissen,epilepsieen

cardiovasculaire-enpulmonalebelastingenafwijkingen;• gebruikvanalcoholenofanderedrugsgelijktijdigmetGHB-gebruikoftijdens

detoxificatie;• zwangerschap.

Conclusies

Niveau 3

GHB-detoxificatie kan poliklinisch worden uitgevoerd. Poliklinische trajecten zijn geadviseerd bij het gebruik van een lage dosis GHB (≤ 30 gram/d) naast een blanco psychiatrische voorgeschiedenis of een stabiel psychiatrisch en somatisch toestandsbeeld. Een intramurale behandeling is geïndiceerd als voldaan wordt aan één of meer van bovengenoemde beslisregels. C Kamal e.a., 2013; D Bell & Collins, 2010

166

Detoxificerenineenambulantesettingkannetzoeffectiefzijnalsineenintramuralesetting(Kamale.a.,2014;Bell&Collins,2011).HetisvanbelangdesettingvanhetdetoxificerenvanGHBteplannen.McDonoughe.a.(2004)adviseertpatiëntendieminderdandriekeerperdagGHBgebruikenofintotaalminderdan30gramGHBperdag,eenambulantedetoxificatietebieden.Kamale.a.(2014)verrichtteneenvignettenstudienaardebeslissingsregelsvoorGHB-detoxificatie.Hiertoewerdener20casesdoor15expertsbeoordeeld.InNederlandzijn,gebaseerdopdezevignettenstudie,practice-basedaanbevelingenopgestelddiedebeslisregelsvoorambulanteenintramuraledetoxificatiebeschrijven(Kamale.a.,2013).HierinwordtgestelddateenbehandelingvanGHBmeteengebruikvanmeerdan30-32gram(+/-50mlstraat-GHB)perdagintramuraalmoetplaatsvinden(Kamale.a.,2013).DitkomtovereenmetdeadviezenvanMcDonoughe.a.(2004).InhetalgemeenkangesteldwordendathetgebruikvaneenlagedosisGHB(≤30gram/dag)naasteenblancopsychiatrischevoorgeschiedenisofeenstabielpsychiatrischensomatischtoestandsbeeld,deaanwezigheidvaneencoachendemogelijkheidombijcomplicatiesovertegaantoteenopname,eenambulantedetoxificatiemetbehulpvandiazepamgeïndiceerdis.Contra-indicatiesvoorambulanteGHB-detoxificatie,endusindicatiesvoorintramuraledetoxificatie,zijn(Kamale.a.,2013;Bell&Collins,2010;McDonoughe.a.,2004):• gebruikvan>50milliliterGHB(+/-32gram)perdag;• frequenterdaneenmaalpertweeuurGHBgebruiken;• ernstigeGHB-onthoudingsklachtenindevoorgeschiedenis;• eendelierindevoorgeschiedenis;• eenernstigepsychiatrischestoornisdieonvoldoendeondercontroleis,zoalseen

depressie,angststoornis,psychotischestoornisofbipolairestoornis;• ADHDincombinatiemetonregelmatigegebruikvanADHD-medicatie(zoalsRitalin,

dexamfetamine);• fysiekeagressieofdreiginghiertoegedurendeGHB-gebruikoftijdenseeneerdereGHB-

detoxificatie;• kinderenindethuissituatiediedoordeambulantedetoxificatiewordenbelast;• ernstigesomatischeafwijkingenzoals:lever-ennierfunctiestoornissen,epilepsieen

cardiovasculaire-enpulmonalebelastingenafwijkingen;• gebruikvanalcoholenofanderedrugsgelijktijdigmetGHB-gebruikoftijdens

detoxificatie;• zwangerschap.

Conclusies

Niveau 3

GHB-detoxificatie kan poliklinisch worden uitgevoerd. Poliklinische trajecten zijn geadviseerd bij het gebruik van een lage dosis GHB (≤ 30 gram/d) naast een blanco psychiatrische voorgeschiedenis of een stabiel psychiatrisch en somatisch toestandsbeeld. Een intramurale behandeling is geïndiceerd als voldaan wordt aan één of meer van bovengenoemde beslisregels. C Kamal e.a., 2013; D Bell & Collins, 2010

167

OverigeoverwegingenDewerkgroepadviseertdesettingvoordedetoxificatievanGHBteplannenendevolgendevoorwaardenvooreenambulantedetoxificatieinachttenemen.- Depatiëntheefteenveiligethuissituatieofverblijfplaats.- Indethuissituatieiseencoachaanwezigdiezelfgeenmiddelengebruiktendepatiënt

gedurendedeambulantedetoxificatiefulltimebegeleidt.- Debehandelendartsisinstaatomdepatiëntminimaaldriekeerperweektezienen

heeftdemogelijkheidomhetverloopvandedetoxificatiemetbehulpvanonthoudingsschalentevolgen.

- Zonodigiseendirecteopnamemogelijkineenverslavingskliniek.VoorintramuraleGHB-detoxificatiedientdedetoxificatieafdeling24uurperdagtebeschikkenoverdeskundigverpleegkundigpersoneel,overdagovereenverslavingsartsdiegeschooldisinGHB-detoxificatieeneveneens24uurperdagovereengoedeartsenbereikbaarheidsdienst.Hetiswenselijkdateropdeeerstedagvandetoxificatieeenpsychiateralsachterwachtbeschikbaaris.Hetisvanbelangafsprakentemakenmeteenregionaalalgemeenziekenhuisoververwijzingsmogelijkhedenbijhetoptredenvancomplicaties.InhetgevalvaneenintramuraledetoxificatiezijnereenaantalfaciliteitenenmaterialennodigomGHB-detoxificatieopdeafdelingtekunnenuitvoeren,waaronderdemogelijkheidvoorcamerabewakingbijtoestemmingvandepatiënt,eenoproepsysteemenverpleegkundigematerialeneneentoestemmingsverklaringvoorGHB-gebruikvoormedischedoeleindenbinnendekliniek.Bijcrisisopnameishetadvies,afhankelijkvandestatusenstadiavanmotivatievandepatiënt,dekeuzetemakentussenstabilisatieopmedicatieofeenvolledigedetoxificatiebehandeling.IndelaatstejareniserindepraktijksteedsmeervraagnaarambulantedetoxificatievanGHB.Mogelijkheeftdittemakenmetdevroegsignaleringdoorhuisartsenenspecialisteninhetalgemeenziekenhuis,waardoorgebruikersookreedsbijlageredoseringenwordendoorverwezennaardeverslavingszorg.MogelijkluktheteenaantalgebruikersomzelfhunGHB-gebruiktereducerenoftestoppen.Aanbevelingen

• De werkgroep adviseert detoxificatie van GHB vooraf te plannen om complicaties te voorkomen. • Een ambulante detoxificatie kan alleen uitgevoerd worden als de randvoorwaarden voor de sociale omgeving van

de patiënt en de verslavingszorginstelling gerealiseerd zijn.

9.2 Monitoring9.2.1 WelkeinstrumentenzijngeschiktvoormonitoringvanGHB-

onthoudingsverschijnselen?Wetenschappelijkeonderbouwing

168

ErisgeenspecifiekinstrumentgevalideerdvoorhetmonitorenvanGHB-onthoudingssymptomen.Indeliteratuurwordencasestudiesvooralbeschrevenopbasisvanvoorkomendesymptomen,maarnietaandehandvanvragenlijsten.IndeNederlandsepraktijkwordtgebruikgemaaktvandeSubjectieveOnthoudingSchaal(SOS)naastdeObjectieveOnthoudingSchaal(OOS).DezelijstenlijkendeonthoudingssymptomenvanGHBgoedinkaarttebrengen,zijhetdatdezeinstrumentenvoordezetoepassingnoggevalideerdmoetenworden.DeClinicalInstituteWithdrawalAssessmentofAlcoholScale,Revised(CIWA-Ar)(Sullivan,1989)isontworpenvoordemonitoringvanalcoholonthoudingenkanookwordengebruiktvoorhetmonitorenvanGHB-onthoudingssymptomen,inhetbijzonderwanneerereenvermoedenisvanhetontwikkelenvaneendeliriumofpsychosealsonthoudingssymptoom.DeCIWA-ArenSOS/OOSlijkenredelijkbetrouwbarevragenlijstenvoorhetinschattenvandeernstvandeGHB-onthoudingenhetbeloopervan.DeCIWA-AralsmonitoringinstrumentgeeftgeeninzichtinspierpijnenspiertrekkingenalsbelangrijkGHB-onthoudingssymptoom(versterktdoorco-gebruikvanstimulantia),maarkanweleenindicatiegevenvoorhetontwikkelenvanbijvoorbeeldrhabdomyolysealsgevaarlijkecomplicatie.Conclusie

Niveau 3 Er zijn geen instrumenten gevalideerd voor screening of monitoring van GHB-onthouding. C Kamal e.a., 2013

OverigeoverwegingenDeSOSlijstkanverdeeldwordeninsymptoomclusters(Kamale.a.,2006).OpbasisvanklinischeervaringzijnafkappuntenbepaaldwaaropdemedicamenteuzebehandelingbijGHB-detoxificatieaangepastdientteworden.Deafkappuntenzijnperitemgebaseerdopdeintensiteitscorevandepatiënt(scoretussen0-4),zietabel9.2.Daarnaastkanergebruikgemaaktwordenvanafkappuntenvandecollectievesymptoomclustersomaanpassinginmedicatiebeleidteoverwegen.Tabel9.2 Onthoudingssymptomeninclusters

psycho-autonomische distress 29 punten zweten 4 plotseling warm 4 tremoren/trillen 4 craving 4 snelle pols 2 kippenvel 4 koorts 3 tranende ogen geen relatie met verandering in medicatiedosis loopneus geen relatie met verandering in medicatiedosis misselijkheid geen relatie psychomotorische stress 16 punten spiertrekkingen 2 spierpijn 3 buikpijn 3 rusteloosheid 2 agitatie 3 angst 3 epileptische aanvallen geen relatie met verandering in medicatiedosis psychomotorische retardatie 16

168

ErisgeenspecifiekinstrumentgevalideerdvoorhetmonitorenvanGHB-onthoudingssymptomen.Indeliteratuurwordencasestudiesvooralbeschrevenopbasisvanvoorkomendesymptomen,maarnietaandehandvanvragenlijsten.IndeNederlandsepraktijkwordtgebruikgemaaktvandeSubjectieveOnthoudingSchaal(SOS)naastdeObjectieveOnthoudingSchaal(OOS).DezelijstenlijkendeonthoudingssymptomenvanGHBgoedinkaarttebrengen,zijhetdatdezeinstrumentenvoordezetoepassingnoggevalideerdmoetenworden.DeClinicalInstituteWithdrawalAssessmentofAlcoholScale,Revised(CIWA-Ar)(Sullivan,1989)isontworpenvoordemonitoringvanalcoholonthoudingenkanookwordengebruiktvoorhetmonitorenvanGHB-onthoudingssymptomen,inhetbijzonderwanneerereenvermoedenisvanhetontwikkelenvaneendeliriumofpsychosealsonthoudingssymptoom.DeCIWA-ArenSOS/OOSlijkenredelijkbetrouwbarevragenlijstenvoorhetinschattenvandeernstvandeGHB-onthoudingenhetbeloopervan.DeCIWA-AralsmonitoringinstrumentgeeftgeeninzichtinspierpijnenspiertrekkingenalsbelangrijkGHB-onthoudingssymptoom(versterktdoorco-gebruikvanstimulantia),maarkanweleenindicatiegevenvoorhetontwikkelenvanbijvoorbeeldrhabdomyolysealsgevaarlijkecomplicatie.Conclusie

Niveau 3 Er zijn geen instrumenten gevalideerd voor screening of monitoring van GHB-onthouding. C Kamal e.a., 2013

OverigeoverwegingenDeSOSlijstkanverdeeldwordeninsymptoomclusters(Kamale.a.,2006).OpbasisvanklinischeervaringzijnafkappuntenbepaaldwaaropdemedicamenteuzebehandelingbijGHB-detoxificatieaangepastdientteworden.Deafkappuntenzijnperitemgebaseerdopdeintensiteitscorevandepatiënt(scoretussen0-4),zietabel9.2.Daarnaastkanergebruikgemaaktwordenvanafkappuntenvandecollectievesymptoomclustersomaanpassinginmedicatiebeleidteoverwegen.Tabel9.2 Onthoudingssymptomeninclusters

psycho-autonomische distress 29 punten zweten 4 plotseling warm 4 tremoren/trillen 4 craving 4 snelle pols 2 kippenvel 4 koorts 3 tranende ogen geen relatie met verandering in medicatiedosis loopneus geen relatie met verandering in medicatiedosis misselijkheid geen relatie psychomotorische stress 16 punten spiertrekkingen 2 spierpijn 3 buikpijn 3 rusteloosheid 2 agitatie 3 angst 3 epileptische aanvallen geen relatie met verandering in medicatiedosis psychomotorische retardatie 16

169

sloom en duf 4 traag in reactie 3 moe gevoel geen relatie somberheid 2 geeuwen 4 eetproblemen geen relatie met verandering in medicatiedosis overmatig eten geen relatie honger geen relatie slaapproblemen 10 insomnia 3 veel slapen geen relatie levendige dromen 3 onplezierige dromen 4 psychoses 3 visuele hallucinaties 1 akoestische hallucinaties 2

Bron:dataGHBmonitor1.0,2013

Aanbevelingen

• Monitoring van de onthoudingssymptomen tijdens de titratie- en detoxificatiefase wordt meerdere keren per dag geadviseerd met een minimum van drie keer per dag (in verband met halfwaardetijd van GHB).

• Gebruik kan worden gemaakt van de Subjectieve Onthouding Schaal (SOS) naast de Objectieve Onthouding Schaal (OOS) als eerste keus instrument. Gebruik de Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) bij verwachting van een delirium of psychose.

• Laat de patiënt de (SOS) tijdens de titratiefase 30 minuten vóór en 30 minuten ná toediening van de GHB invullen. Vanaf de start van de detoxificatiefase alleen 30 minuten vóór toediening van de medicatie (GHB-gift of benzodiazepinen).

• Aansluitend op het moment dat de patiënt de SOS invult wordt de OOS of CIWA ingevuld en worden de vitale parameters, zoals de bloeddruk, pols, temperatuur en ademhalingsfrequentie geregistreerd.

• Aanvullend dient er aandacht te zijn voor hypertensie, tachycardie, veranderde psychische gesteldheid en forse diarree of uitdroging wat kan leiden tot een disbalans van de elektrolyten. Het is hierbij van belang een goede en uitgebreide rapportage bij te houden, waarin het eet- en drinkgedrag en de bewustzijnstoestand van de patiënt beschreven worden.

• Veranderingen bij de patiënt die kunnen wijzen op complicaties op het gebied van de vitale functies, bewustzijn, ademhaling en circulatie dienen direct geëvalueerd te worden. Daarna dient beoordeeld te worden welke acties noodzakelijk zijn en of dat een opname in een algemeen ziekenhuis geïndiceerd is.

9.3 Farmacologischebehandeling9.3.1 WelkemedicatieisnoodzakelijkbijintramuraleGHB-detoxificatie?WetenschappelijkeonderbouwingOphetmomentdatdeeerstetekenenvanonthoudingvanGHBontstaanishetbelangrijkommedicamenteusintegrijpentervoorkomingvancomplicaties(McDonoughe.a.,2004).Depsychiatrischecomplicatiesstaanopdevoorgrond,maarkunnenooksnelgepaardgaanmetcomplexesomatischesymptomen.ErzijnnoggeeninternationalerichtlijnenbeschikbaarvoordemedicamenteuzeondersteuningvanGHB-detoxificatieengecontroleerdestudieshieroverontbreken.PracticebasedaanbevelingenzijnbeschikbaaroverdetoxificatiemetfarmacologischeGHB.

170

DetoxificatiemetbenzodiazepinenInNederlandwordenbijgebrekaaninternationalerichtlijnenenprotocollenmeerderemethodenvoordetoxificatiemetbenzodiazepinenaanbevolen.Deenigeconsensusishetgebruikvanhogedosisbenzodiazepinenvariërendvan100tot300mglangwerkendebenzodiazepinen(diazepam)oftot22mgkortwerkende(lorazepam).Deinternationaleliteratuurindevormvancasestudiesenreviewsvancasestudiesbeveeltinhetalgemeenhetgebruikvaneenlangwerkendebenzodiazepine(zoalsdiazepam)aan,datwerkzaamisviadeGABA-A-receptor(McDaniel&Miotto,2004;Bell&Collins,2011).Intalvancasussenwordenechtercomplicatiesalsdelirium,psychosesenagitatiebeschreven,ondanksdebijzonderhogedoseringenvantoegediendebenzodiazepinen,bijvoorbeelddagelijksedosesvan230mgdiazepam(DeJong,2012)oflorazepam22,5mgintraveneus(VanNoorden,2009,2014).DebehandelmethodezoalsvoorgestelddoorBoonstra(2011)geeftaandatmedicatiegestartdienttewordenophetmomentdatdepatiëntnormaliterdevolgendedosisGHBzougebruikenofindiennodigreedseerderbijhetbeginvandeonthouding.Alsmiddelvaneerstekeuzewordtdiazepamgebruikt,waarbijdeeerstedosering10of20mgis,afhankelijkvandeinschattingvandeteverwachtenonthouding.Eenuurnainnamewordtdeeerstedosisgeëvalueerd.Mentitreertdepatiënttotdezestabielenniet(meer)angstigisenvertrouwenheeftinhetbeloopvandebehandeling.Wanneerdiazepamonvoldoendeeffectheeft,ofwanneermeerdan100mgdiazepamper24uurnodigis,ofwanneermeneenheftigeonthoudingverwacht,steltditprotocolvoorhetgebruikvanclonazepamteoverwegen.Ditomdatheteveneenseenlangewerkingsduurheefteneensterkeranxiolytischeffect.Devoorgesteldestartdoseringis2tot4mgenbijgeenverbeteringwordtdebehandelinggevolgddoorfarmaceutischeGHB.BoumanGGZ(JanssenvanRaay,2012)steldeeenprotocolvoorwaarbijeencombinatiegebruiktwordtvan100-200mgdiazepamperdag,gegevenomdetweeuur(McDonough,2004),enpropranololenbaclofentot30mgperdag.Deeersteweekwordteenformuliergebruiktwaaropperdagdevitaleparametersendecraving-enangstscoreswordenbijgehouden.Bell&Collins(2010)verrichtteneenobservationelestudiebij19patiëntennaardebehandelingvanonthoudingvangamma-butyrolacton(GBL).Indeeerste24uurwerdtussende40tot110mgdiazepamgegeven(titratieondersupervisievaneenmedicusindekliniek),meteengemiddeldevan75mg,vervolgenswerddedoseringafgebouwdpoliklinischgedurende5tot7dagen.Ditwerdgedaanmeteentoevoegingvanbaclofen30mg/perdagvoordeeerstevijfdagen.DetoxificatiemetfarmaceutischeGHBOmdatdewerkzaamheidvanGHBvoornamelijkviadeGABA-B-receptorverlooptheeftbehandelingvanonthoudingmeteenvervangendmiddel,dateveneensviadezereceptorwerkt,devoorkeur.OptiesdaarvoorzijndefarmaceutischbereidevormvanGHBofbaclofen.BaclofenalsbehandelingvanonthoudingisnietonderzochtbijGHB-verslavingenwordtindeliteratuur(casereports)vermeldalsondersteunendemedicamenteuzetherapienaastbenzodiazepinen.DeGHB-detoxificatiemetondersteuningvaneenfarmaceutischbereidevormvanGHBisonderzochtin274detoxificatietrajectenenlijkteenveilige

170

DetoxificatiemetbenzodiazepinenInNederlandwordenbijgebrekaaninternationalerichtlijnenenprotocollenmeerderemethodenvoordetoxificatiemetbenzodiazepinenaanbevolen.Deenigeconsensusishetgebruikvanhogedosisbenzodiazepinenvariërendvan100tot300mglangwerkendebenzodiazepinen(diazepam)oftot22mgkortwerkende(lorazepam).Deinternationaleliteratuurindevormvancasestudiesenreviewsvancasestudiesbeveeltinhetalgemeenhetgebruikvaneenlangwerkendebenzodiazepine(zoalsdiazepam)aan,datwerkzaamisviadeGABA-A-receptor(McDaniel&Miotto,2004;Bell&Collins,2011).Intalvancasussenwordenechtercomplicatiesalsdelirium,psychosesenagitatiebeschreven,ondanksdebijzonderhogedoseringenvantoegediendebenzodiazepinen,bijvoorbeelddagelijksedosesvan230mgdiazepam(DeJong,2012)oflorazepam22,5mgintraveneus(VanNoorden,2009,2014).DebehandelmethodezoalsvoorgestelddoorBoonstra(2011)geeftaandatmedicatiegestartdienttewordenophetmomentdatdepatiëntnormaliterdevolgendedosisGHBzougebruikenofindiennodigreedseerderbijhetbeginvandeonthouding.Alsmiddelvaneerstekeuzewordtdiazepamgebruikt,waarbijdeeerstedosering10of20mgis,afhankelijkvandeinschattingvandeteverwachtenonthouding.Eenuurnainnamewordtdeeerstedosisgeëvalueerd.Mentitreertdepatiënttotdezestabielenniet(meer)angstigisenvertrouwenheeftinhetbeloopvandebehandeling.Wanneerdiazepamonvoldoendeeffectheeft,ofwanneermeerdan100mgdiazepamper24uurnodigis,ofwanneermeneenheftigeonthoudingverwacht,steltditprotocolvoorhetgebruikvanclonazepamteoverwegen.Ditomdatheteveneenseenlangewerkingsduurheefteneensterkeranxiolytischeffect.Devoorgesteldestartdoseringis2tot4mgenbijgeenverbeteringwordtdebehandelinggevolgddoorfarmaceutischeGHB.BoumanGGZ(JanssenvanRaay,2012)steldeeenprotocolvoorwaarbijeencombinatiegebruiktwordtvan100-200mgdiazepamperdag,gegevenomdetweeuur(McDonough,2004),enpropranololenbaclofentot30mgperdag.Deeersteweekwordteenformuliergebruiktwaaropperdagdevitaleparametersendecraving-enangstscoreswordenbijgehouden.Bell&Collins(2010)verrichtteneenobservationelestudiebij19patiëntennaardebehandelingvanonthoudingvangamma-butyrolacton(GBL).Indeeerste24uurwerdtussende40tot110mgdiazepamgegeven(titratieondersupervisievaneenmedicusindekliniek),meteengemiddeldevan75mg,vervolgenswerddedoseringafgebouwdpoliklinischgedurende5tot7dagen.Ditwerdgedaanmeteentoevoegingvanbaclofen30mg/perdagvoordeeerstevijfdagen.DetoxificatiemetfarmaceutischeGHBOmdatdewerkzaamheidvanGHBvoornamelijkviadeGABA-B-receptorverlooptheeftbehandelingvanonthoudingmeteenvervangendmiddel,dateveneensviadezereceptorwerkt,devoorkeur.OptiesdaarvoorzijndefarmaceutischbereidevormvanGHBofbaclofen.BaclofenalsbehandelingvanonthoudingisnietonderzochtbijGHB-verslavingenwordtindeliteratuur(casereports)vermeldalsondersteunendemedicamenteuzetherapienaastbenzodiazepinen.DeGHB-detoxificatiemetondersteuningvaneenfarmaceutischbereidevormvanGHBisonderzochtin274detoxificatietrajectenenlijkteenveilige

171

methodetezijn(Kamale.a.,2015).Erzijntijdensdetitratie-ofdetoxificatieperiodeweinigcomplicaties(n=21)zoalsdelier,intoxicatie,hypertensie,tachycardieofagressiefgedragwaargenomen.Zesvande274patiënten(2,2%)werdentijdenseenlandelijkemonitorterbeoordelingdoorverwezennaareenziekenhuisofpsychiatrischeafdelingvaneenalgemeenziekenhuis(PAAZ).Zijwerdenvervolgensweeropgenomenindeverslavingszorginstellingvoorverderedetoxificatie.Geenvandepatiëntenbehoefdeeenopnameopeenmediumofintensivecareunitteondergaan(deWeert-vanOenee.a.,2013).AchtNederlandseverslavingszorginstellingenhebbenervoorgekozenomdedetoxificatieuittevoerenmetbehulpvanfarmaceutischeGHBvolgenseenafbouwschemametintervallenomdetweeofdrieuur.Indezeaanpakwordterelkedag2-3mlminderGHBpergifttoegediend.Decomplicatiestijdensdebehandelingwordenalsgoedbeheersbaargekenmerkt.FarmaceutischeGHBkansuccesvolenveiliggebruiktwordenbijpatiëntenmeteenonstabielpsychiatrischtoestandsbeeld(angst,psychoses)enhogeGHB-doseringen(Dijkstrae.a.,2013).Hetkanookwordengebruiktbijbenzodiazepineresistentegevallen(VanNoordene.a.,2013).OverigemiddelenAntipsychotischemiddelenwerdenvoorheenalsalternatiefvoordebehandelingbeschouwd(Addolorato,e.a.,1999,Dyer,e.a.,2001).Hetgebruikvanantipsychoticasorteertdoorgaansweinigeffectenhetgebruikervanverhoogtdekansopdystonieeninsulten.Antipsychoticaspelendaardoorbijdebehandelingvaneenonthoudingsdeliergeenbelangrijkerol(hooguitadditiefinlagedosering)enveroorzakeneenmaligneneuroleptica-achtigsyndroom(vanNoorden,2010;Kamal,2016).Barbituratenwordenvoorgesteld(Sivilotti,e.a.,2001)vanwegedemogelijkheidomrechtstreekseffectvanGABA-ARvooreenlangereduurtebewerkstelligen.Pentobarbitalenfenobarbitalhebbenookeenanti-glutamatergischeffectenkunnenleidentotverminderingvandehogeglutamatergischestaattijdensonthouding(Ghioe.a.,2014).Oraalfenobarbitaltot100mg/dagwordtgeadviseerdincombinatiemet(additief)lagedosisbezodiazepinen(Lorazepamtot6mgofdiazepamtot40mg/dag).Fenobarbitalwordtgecontinueerdvoormaximaalzevendagenendaarnaafgebouwdnaarnul(Sivilotti,e.a.,2001;Ghioe.a.,2014).Propofolissuccesvolbijhetondercontrolekrijgenvancomplexesituaties,inhetbijzonderbijpatiëntendienietreagerenophogedosisbenzodiazepinenofbarbiturateningevalvanextremeangstofgevaarlijketachycardie(Gonzalez&Nutt,2005).Propofolenhogedosisbarbituratenkunnenalleenopdeintensivecareunitvaneenziekenhuiswordentoegediend,dusnietbinnendeverslavingszorgomdatdecapaciteitomtemonitorenontbreekt.BaclofenalsGABA-B-agonistkanookeenrolhebbenindebehandeling.BijeennormaaltherapeutischniveaubaclofenremtGABA-BGABA-ergicdopaminergeneuronenenverlaagthetdedopamineafgifte(Kalivas,1990;Cruze.a.,2004).Voorgebruikvanbaclofenvoordetoxificatiedoeleindenisnoggeenevidentieindeliteratuurbeschikbaar.Conclusies

Niveau 3 Internationaal en op basis van beschikbare evidentie zijn benzodiazepinen de eerste keus

172

farmacotherapie. Hierbij worden langwerkende benzodiazepinen geadviseerd (bijvoorbeeld diazepam of clorazepinezuur). Dat kan in een dosis vanaf 60 mg per dag tot aan hogere doses, bijvoorbeeld diazepam 150-200 mg/24 uur. C Boonstra, 2011; McDonough, 2004; Kamal e.a., 2013; Ghio, e.a., 2014

Niveau 3

Farmaceutische GHB is de eerste keuze en meest geschikte methode bij detoxificatie, indien er sprake is van gebruik van een hoge dosis GHB, onstabiel psychiatrisch toestandsbeeld, het acuut staken van GHB, presentatie van klachten meer dan zes uur na het staken met GHB-gebruik, crisissituaties en resistentie voor benzodiazepinen. C Kamal, 2014, Kamal 2016

Niveau 3

Bij geen effect of geen optimale reactie op benzodiazepinen en geen toegang tot farmaceutische GHB wordt, naast de mogelijkheid voor een ic-opname, oraal fenobarbital voorgesteld als additieve behandeling. Ook kan toevoegen van Propofol succesvol zijn, vooral bij patiënten die niet reageren op hoge doses benzodiazepinen of barbituraten. C Sivilotti, e.a., 2001; Ghio e.a., 2014

OverigeoverwegingenHetdetoxificatieregimevanBell&Collins(2010)kanwordenvoorgesteldvoordeambulantedetoxificatie,zijhetopbasisvanbeperkteliteratuurencasestudiesdiedezeaanpakondersteunen.Hetisnietmogelijkomuitsprakenomtrenthetgebruikvanbaclofenteformuleren.Eensnelledosisverhogingvanbaclofenisgevaarlijk,waarbijinsommigegevalleneenpsychosekanoptredenendeonthoudingsverschijnselenkunnenverergeren.DecombinatieGHBenbaclofenkanlevensbedreigendzijn(Kamale.a.,2014).Aanbevelingen

• In het geval van een geplande detoxificatie met melding van een duidelijk GHB-gebruikspatroon in een lage dosis en naast een stabiele lichamelijke toestand en een stabiele psychiatrische status/ milde psychiatrische klachten, is een afbouwschema met langwerkende benzodiazepinen te overwegen.

• In een verslavingszorginstelling, GGZ- of op een PAAZ-afdeling is gebruik van farmaceutische GHB voor detoxificatie de meest geschikte behandeling in het geval van diazepamresistentie of bij beginnende symptomen van een delirium of psychose voordat gestart is met de medicamenteuze behandeling.

• Tijdens de titratiefase wordt de patiënt gestabiliseerd op farmaceutische GHB. Het startinterval wordt bepaald op basis van het vermelde gebruikspatroon van de patiënt tijdens het opnamegesprek. Begin met toediening van 10 tot maximaal 20 ml farmaceutische GHB (concentratie150 mg/ml). Het streven is de patiënt in te stellen op 0.6-0.7 (60-70%) van de dosis van de eigen straat-GHB. De detoxificatie start de volgende dag met afbouwen van 2-3 ml (300-450 mg) per gift, met een interval van 2-3 uur. Dit herhalen afhankelijk van de startdosering voor een periode tussen de 10 dagen en 3 weken. Dit wordt gevolgd door een herstelfase van 4 tot 5 dagen om de latent/ late onset psychose/ delirium niet te missen.

172

farmacotherapie. Hierbij worden langwerkende benzodiazepinen geadviseerd (bijvoorbeeld diazepam of clorazepinezuur). Dat kan in een dosis vanaf 60 mg per dag tot aan hogere doses, bijvoorbeeld diazepam 150-200 mg/24 uur. C Boonstra, 2011; McDonough, 2004; Kamal e.a., 2013; Ghio, e.a., 2014

Niveau 3

Farmaceutische GHB is de eerste keuze en meest geschikte methode bij detoxificatie, indien er sprake is van gebruik van een hoge dosis GHB, onstabiel psychiatrisch toestandsbeeld, het acuut staken van GHB, presentatie van klachten meer dan zes uur na het staken met GHB-gebruik, crisissituaties en resistentie voor benzodiazepinen. C Kamal, 2014, Kamal 2016

Niveau 3

Bij geen effect of geen optimale reactie op benzodiazepinen en geen toegang tot farmaceutische GHB wordt, naast de mogelijkheid voor een ic-opname, oraal fenobarbital voorgesteld als additieve behandeling. Ook kan toevoegen van Propofol succesvol zijn, vooral bij patiënten die niet reageren op hoge doses benzodiazepinen of barbituraten. C Sivilotti, e.a., 2001; Ghio e.a., 2014

OverigeoverwegingenHetdetoxificatieregimevanBell&Collins(2010)kanwordenvoorgesteldvoordeambulantedetoxificatie,zijhetopbasisvanbeperkteliteratuurencasestudiesdiedezeaanpakondersteunen.Hetisnietmogelijkomuitsprakenomtrenthetgebruikvanbaclofenteformuleren.Eensnelledosisverhogingvanbaclofenisgevaarlijk,waarbijinsommigegevalleneenpsychosekanoptredenendeonthoudingsverschijnselenkunnenverergeren.DecombinatieGHBenbaclofenkanlevensbedreigendzijn(Kamale.a.,2014).Aanbevelingen

• In het geval van een geplande detoxificatie met melding van een duidelijk GHB-gebruikspatroon in een lage dosis en naast een stabiele lichamelijke toestand en een stabiele psychiatrische status/ milde psychiatrische klachten, is een afbouwschema met langwerkende benzodiazepinen te overwegen.

• In een verslavingszorginstelling, GGZ- of op een PAAZ-afdeling is gebruik van farmaceutische GHB voor detoxificatie de meest geschikte behandeling in het geval van diazepamresistentie of bij beginnende symptomen van een delirium of psychose voordat gestart is met de medicamenteuze behandeling.

• Tijdens de titratiefase wordt de patiënt gestabiliseerd op farmaceutische GHB. Het startinterval wordt bepaald op basis van het vermelde gebruikspatroon van de patiënt tijdens het opnamegesprek. Begin met toediening van 10 tot maximaal 20 ml farmaceutische GHB (concentratie150 mg/ml). Het streven is de patiënt in te stellen op 0.6-0.7 (60-70%) van de dosis van de eigen straat-GHB. De detoxificatie start de volgende dag met afbouwen van 2-3 ml (300-450 mg) per gift, met een interval van 2-3 uur. Dit herhalen afhankelijk van de startdosering voor een periode tussen de 10 dagen en 3 weken. Dit wordt gevolgd door een herstelfase van 4 tot 5 dagen om de latent/ late onset psychose/ delirium niet te missen.

173

Schema9.1 Keuzesdetoxificatiemethode(Kamal,proefschrift2016)

Geen(ofstabiel)psychiatrischtoestandsbeeldensomatischestatus+GHB≤50ml/dagen

geencogebruik

Ja

AmbulantedetoxiCicatie

DetoxiCicatiemetbenzodiazepinen(e.g.

Diazepam)

Heftigeonthoudingofcomplicaties

IntramuraledetoxiCicatieHogedosis

benzodiazepinen

Geenverbeteringnamaximaal6uur

Nee

IntramuraledetoxiCicatie

-Verslavingszorg/GGZsetting-Eerder

Benzodiazepineresistentie

-Acutesymptomen,e.g.psychoses

-Crisissituatie

DetoxiCicatiemettitratieentaperingFarmaceutischeGHB

+D.DBehandelaanpak

Screenenbijintakevoorpsychiatrischecomorbiditeit,cogebruikensomatische

status

174

FlexibelofvastafbouwschemaEencombinatievaneensymptoomtriggeredenvastafbouwschemakomtinbeperktemateteruginallecaserapporten.PatiëntenwordengetitreerdopgeleidevansymptomennaardemeesteffectievedosisdiazepamoffarmaceutischeGHBopdeeerstdagvandetoxificatieenvervolgensvolgensvastafbouwschemaafgebouwd.Bijdebehandelingvanklachtenzoalseenverhoogdebloeddrukofdiarreewordtondersteuningmetaanvullendemedicatiesymptoomgetriggeredtoegevoegd(DeJonge.a.,2012;Boonstra,2011;Kamale.a.,2013;Kamale.a.,2016).InstellenopantipsychoticakanooksymptoomgetriggeredgebeureninhetgevalvandetoxificatiebijpatiëntendiebekendzijnmethuidigeofinhetverledendoorgemaaktepsychotischestoornissendienietaanGHB-onthoudingzijngerelateerd.Conclusie

Niveau 3

Flexibel op geleide van symptomen titreren van medicatie en daarna afbouwen op basis van een vast afbouwschema. C Boonstra, 2011; Ghio, 2014; Kamal e.a., 2013

9.3.2 InterventiesbijcomplicatiesWetenschappelijkeonderbouwingComorbiditeitVeelvoorkomendestoornissenbijGHB-afhankelijkepatiëntenzijn–naastdestoornissenmetbetrekkingtotmiddelengebruik–stemmings-enangststoornissen,antisocialepersoonlijkheidsstoornisenattentiondeficithyperactivitydisorder(ADHD).Suïcidaliteitwordtookvermeld(Dijkstrae.a.,2013).Zoalsvermeldinderichtlijnenvooralcoholendrugs(2012)ishetadviesvoordubbeldiagnosepatiënten,adequatepsychiatrischehulp,aanmoedigingomgebruiktemakenvanpsychiatrischehulpenmonitoringvancomplicatiesenagitatie.Bijeenpsychoseisereentoenamevanvisueleenauditievehallucinaties,gepaardmetextremeangstklachtenenforseagitatie,optemerken.DezesymptomenkunnenwordenbestredendoordepatiëntteondersteunenmetfarmaceutischeGHB(DeJong,2012).Heteffectvanbenzodiazepinenkannamelijkonvoldoendezijnenookantipsychoticalijkenweinigeffecttesorteren(VanNoordene.a.,2009). HypertensieGHBzorgtafhankelijkvandedosisvooreenverlagingvandebloeddruk.Tijdensdeafbouwfasewordthypertensiealsonthoudingsklachtwaargenomen.Alseendiastolischedrukbovende100mmHgwordtwaargenomen,wordtdepatiëntgeobserveerdtoteenhalfuurnadeGHB-gift.Blijftdediastolischedrukbovende100mmHGbijmeerdereobservatiemomentendanwordtinoverlegmetdeartsmetoprolol(50mg–100mg)toegediend.Bijeendiastolischedrukbovende110mmHgwordtinoverlegmetdeartsdirectmetoprololgegeven.Hoofdpijn,wazigzicht,duizeligheid,hyperventilatieofagitatiezijnalarmsymptomendiedirectmedischeevaluatievereisen(Kamale.a.,2012;Boonstra,

174

FlexibelofvastafbouwschemaEencombinatievaneensymptoomtriggeredenvastafbouwschemakomtinbeperktemateteruginallecaserapporten.PatiëntenwordengetitreerdopgeleidevansymptomennaardemeesteffectievedosisdiazepamoffarmaceutischeGHBopdeeerstdagvandetoxificatieenvervolgensvolgensvastafbouwschemaafgebouwd.Bijdebehandelingvanklachtenzoalseenverhoogdebloeddrukofdiarreewordtondersteuningmetaanvullendemedicatiesymptoomgetriggeredtoegevoegd(DeJonge.a.,2012;Boonstra,2011;Kamale.a.,2013;Kamale.a.,2016).InstellenopantipsychoticakanooksymptoomgetriggeredgebeureninhetgevalvandetoxificatiebijpatiëntendiebekendzijnmethuidigeofinhetverledendoorgemaaktepsychotischestoornissendienietaanGHB-onthoudingzijngerelateerd.Conclusie

Niveau 3

Flexibel op geleide van symptomen titreren van medicatie en daarna afbouwen op basis van een vast afbouwschema. C Boonstra, 2011; Ghio, 2014; Kamal e.a., 2013

9.3.2 InterventiesbijcomplicatiesWetenschappelijkeonderbouwingComorbiditeitVeelvoorkomendestoornissenbijGHB-afhankelijkepatiëntenzijn–naastdestoornissenmetbetrekkingtotmiddelengebruik–stemmings-enangststoornissen,antisocialepersoonlijkheidsstoornisenattentiondeficithyperactivitydisorder(ADHD).Suïcidaliteitwordtookvermeld(Dijkstrae.a.,2013).Zoalsvermeldinderichtlijnenvooralcoholendrugs(2012)ishetadviesvoordubbeldiagnosepatiënten,adequatepsychiatrischehulp,aanmoedigingomgebruiktemakenvanpsychiatrischehulpenmonitoringvancomplicatiesenagitatie.Bijeenpsychoseisereentoenamevanvisueleenauditievehallucinaties,gepaardmetextremeangstklachtenenforseagitatie,optemerken.DezesymptomenkunnenwordenbestredendoordepatiëntteondersteunenmetfarmaceutischeGHB(DeJong,2012).Heteffectvanbenzodiazepinenkannamelijkonvoldoendezijnenookantipsychoticalijkenweinigeffecttesorteren(VanNoordene.a.,2009). HypertensieGHBzorgtafhankelijkvandedosisvooreenverlagingvandebloeddruk.Tijdensdeafbouwfasewordthypertensiealsonthoudingsklachtwaargenomen.Alseendiastolischedrukbovende100mmHgwordtwaargenomen,wordtdepatiëntgeobserveerdtoteenhalfuurnadeGHB-gift.Blijftdediastolischedrukbovende100mmHGbijmeerdereobservatiemomentendanwordtinoverlegmetdeartsmetoprolol(50mg–100mg)toegediend.Bijeendiastolischedrukbovende110mmHgwordtinoverlegmetdeartsdirectmetoprololgegeven.Hoofdpijn,wazigzicht,duizeligheid,hyperventilatieofagitatiezijnalarmsymptomendiedirectmedischeevaluatievereisen(Kamale.a.,2012;Boonstra,

175

2011).Voordeanderelichamelijkeklachtengeldteenexpectatiefbeleid,bijvoorbeeldinhetgevalvandiarree,ishetbeleid:observatieenondersteuningmetgebalanceerdevoedingenruimevochttoediening.AcuteveranderdepsychischegesteldheidErzijngeenduidelijkeofvasteprotocollengetoetstvoormedicamenteuzeondersteuningingevalvanplotselingoptredendeextremeangstofacutepsychose.Erzijnincasereportsmeldingenvantoevoegingvanatypischeantipsychoticazoalsolanzepine(Bennette.a.,2007)ofswitchvanbenzodiazepinennaarfenobarbital(Sivilotti,2001;Ghio,2014).Conclusies

Niveau 3

Bij complicaties wordt een symptomatische behandeling geadviseerd. Bij hypertensie wordt geadviseerd tijdelijk metoprolol (50-100 mg) toe te dienen. Bij psychose ten gevolge van een andere psychiatrische stoornis (bijvoorbeeld schizofrenie) wordt het toedienen van additieve antipsychotica (haloperidol of cissodinol acutard) geadviseerd. Een expectatief beleid wordt geadviseerd bij andere somatische klachten. . C Boonstra, 2011; Kamal, 2016.

Aanbevelingen

• Het advies is in overleg met de arts, nadat de patiënt ondervraagd en onderzocht is, onmiddellijk met medicatie te starten. Bij angst en ernstige onrust is het van belang eerst proberen te behandelen door het verhogen van de GHB met maximaal 5 ml, zo nodig vervolgens starten met diazepam (5-10 mg) of chloordiazepoxide. Dit laatste kan gegeven worden aan patiënten die bekend zijn met een voorgeschiedenis van benzodiazepine-afhankelijkheid (bijvoorbeeld diazepam /oxazepam) (Dijkstra e.a., 2013).

• Bij acuut psychotisch gedrag/delirium dient de toegediende GHB-dosis verhoogd te worden met 10-15 ml per gift. Als er geen kleine verandering/verbetering van de symptomen optreedt binnen 30 minuten tot maximaal een uur, dan is de meest waarschijnlijke uitleg, dat een psychiatrisch toestandsbeeld los van GHB-onthouding aanwezig is. Alleen in dit geval is toedienen van antipsychotica geïndiceerd, bijvoorbeeld haloperidol 2.5 – 5 mg oraal of 1 mg intramusculair. Als in dit geval de acute psychotische toestand gepaard gaat met agitatie en agressie wordt haldol 5 mg intramusculair of cisordinol acutard 50-100 mg intramusculair geadviseerd. Bij extrapiramidale (betrekking hebbend op het bewegingsapparaat) bijwerkingen van haloperidol of cisordinol wordt akineton 2 mg oraal en bij extreme klachten intramusculair gegeven (Kamal e.a., 2013, protocol).

• Mocht een patiënt bekend zijn met niet-drugs gerelateerde psychoses, waarvoor eerder door een psychiater een antipsychoticum is voorgeschreven, dan kan ervoor gekozen worden het antipsychoticum waarmee de patiënt bekend is, meteen bij de start van de medicamenteuze ondersteuning te hervatten (Kamal: proefschrift, 2016) .

9.4 Specifiekedoelgroepen9.4.1 Hoekanhetdetoxificatieaanbodbijspecifiekedoelgroepenhetbesteworden

vormgegeven?WetenschappelijkeonderbouwingPolydruggebruikers

176

IndeliteratuurzijnermeldingendatcogebruikvanmiddelennaastGHBinvloedheeftoponthoudingssymptomen.Adviezenvoormedicamenteuzeondersteuningwordenhiernabeschreven(McDonoughe.a.,2004;eindrapportGHBmonitor1.02013,Kamale.a.,2016).TweevoorbeeldenvoorbehandeladviezeninhetgevalvancogebruikbijdetoxificatievanGHBwordenweergegeven.VoorbeeldPatiënt meldt naast zijn GHB-gebruik: dagelijks gebruik van minimaal 2 gram cocaïne per dag. Voorstel: benzodiazepine-ondersteuning op zo nodig basis: maximaal zes keer daags 5 mg of drie keer daags 10 mg diazepam. Patiënt meldt naast zijn GHB-gebruik: dagelijks gebruik van 30 mg diazepam. Voorstel: benzodiazepine-ondersteuning maximaal 20 mg diazepam per dag. Patiënt meldt naast zijn GHB-gebruik: dagelijks gebruik van 8 standaard consumpties /eenheden alcohol. Voorstel: detoxificatie met GHB, verhoogd met 5 ml per gift. Jongeren12-23jaarDeTip32treatmentofadolescentswithSUD(SAMHSA,1999)adviseerteengradueledosisreductievanmiddelen,voorGHBzijnergeenspecifiekeadviezengeformuleerd.Bestpracticesencasereportsmeldengeenandereaanpakinhettempovanbehandeling,ditismeestalafhankelijkvandedosistijdensdetoxificatie.DezelfdebehandelmethodenvanafbouwmetlangwerkendebenzodiazepinenoffarmaceutischeGHB,opbasisvaneerdergenoemdecriteria,wordtgeadviseerd.ZwangerschapHieroverisgeenliteratuurbeschikbaarenerzijngeengegevensoverhetneonataleabstinentiesyndroom.Dewerkgroepadviseertgebaseerdoppraktijkvoorbeeldendedetoxificatieuittevoerentijdenshettweedetrimestermiddelslangzameafbouwvanmaximaal2mlpergiftomdedag.Hetstrevenisomnaarnultegaantijdensdittrimester.Inhetgevalvanstarteninhetderdetrimesterishetadviesomaftebouwennaardelaagstmogelijkedosisennietnaarnulomdehazardvanspontanebaarmoedercontractiesenhypertensie/pre-eclampsietevoorkomen.Gynaecologenmoetenopdehoogtegesteldwordenomvoorbereidtezijnvoormogelijkeonthoudingsklachtenbijhetpasgeborenkindinhetbijzondertachycardieenspierpijn/spiertrekken.Conclusies

Niveau 3

Bij cogebruik is de focus op detoxificatie van GHB als eerste afhankelijk van het middel dat naast GHB gebruikt wordt. Hierbij wordt ook medicamenteuze ondersteuning geboden, behalve bij cogebruik van alcohol waar verhoging van de dosis van medicatie ter ondersteuning van de detoxificatie (benzodiazepinen of farmaceutische GHB) wordt geadviseerd. C Kamal, 2016; Boonstra, 2011; Mottio, 2011

176

IndeliteratuurzijnermeldingendatcogebruikvanmiddelennaastGHBinvloedheeftoponthoudingssymptomen.Adviezenvoormedicamenteuzeondersteuningwordenhiernabeschreven(McDonoughe.a.,2004;eindrapportGHBmonitor1.02013,Kamale.a.,2016).TweevoorbeeldenvoorbehandeladviezeninhetgevalvancogebruikbijdetoxificatievanGHBwordenweergegeven.VoorbeeldPatiënt meldt naast zijn GHB-gebruik: dagelijks gebruik van minimaal 2 gram cocaïne per dag. Voorstel: benzodiazepine-ondersteuning op zo nodig basis: maximaal zes keer daags 5 mg of drie keer daags 10 mg diazepam. Patiënt meldt naast zijn GHB-gebruik: dagelijks gebruik van 30 mg diazepam. Voorstel: benzodiazepine-ondersteuning maximaal 20 mg diazepam per dag. Patiënt meldt naast zijn GHB-gebruik: dagelijks gebruik van 8 standaard consumpties /eenheden alcohol. Voorstel: detoxificatie met GHB, verhoogd met 5 ml per gift. Jongeren12-23jaarDeTip32treatmentofadolescentswithSUD(SAMHSA,1999)adviseerteengradueledosisreductievanmiddelen,voorGHBzijnergeenspecifiekeadviezengeformuleerd.Bestpracticesencasereportsmeldengeenandereaanpakinhettempovanbehandeling,ditismeestalafhankelijkvandedosistijdensdetoxificatie.DezelfdebehandelmethodenvanafbouwmetlangwerkendebenzodiazepinenoffarmaceutischeGHB,opbasisvaneerdergenoemdecriteria,wordtgeadviseerd.ZwangerschapHieroverisgeenliteratuurbeschikbaarenerzijngeengegevensoverhetneonataleabstinentiesyndroom.Dewerkgroepadviseertgebaseerdoppraktijkvoorbeeldendedetoxificatieuittevoerentijdenshettweedetrimestermiddelslangzameafbouwvanmaximaal2mlpergiftomdedag.Hetstrevenisomnaarnultegaantijdensdittrimester.Inhetgevalvanstarteninhetderdetrimesterishetadviesomaftebouwennaardelaagstmogelijkedosisennietnaarnulomdehazardvanspontanebaarmoedercontractiesenhypertensie/pre-eclampsietevoorkomen.Gynaecologenmoetenopdehoogtegesteldwordenomvoorbereidtezijnvoormogelijkeonthoudingsklachtenbijhetpasgeborenkindinhetbijzondertachycardieenspierpijn/spiertrekken.Conclusies

Niveau 3

Bij cogebruik is de focus op detoxificatie van GHB als eerste afhankelijk van het middel dat naast GHB gebruikt wordt. Hierbij wordt ook medicamenteuze ondersteuning geboden, behalve bij cogebruik van alcohol waar verhoging van de dosis van medicatie ter ondersteuning van de detoxificatie (benzodiazepinen of farmaceutische GHB) wordt geadviseerd. C Kamal, 2016; Boonstra, 2011; Mottio, 2011

177

OverigeoverwegingenVoorjongerengeldtdezelfdebehandelmethodevanafbouwmetfarmaceutischeGHBofafbouwmetlangwerkendebenzodiazepinenindiendatisgeïndiceerdalsvoorvolwassenenvanbovende23jaar.Tothedenontbrekenadequatecasestudiesoverdetoxificatieindezwangerschap.Daartoemoetdewerkgroepzichberoepenoppraktijkvoorbeelden.Aanbeveling

• Het is aan te bevelen om in samenwerking met gynaecologen adequate casestudies te verzamelen en op basis daarvan adviezen te formulieren voor detoxificatie van GHB tijdens de zwangerschap.

9.5 MedicatienadetoxificatieVoorinformatieovermedicatienadetoxificatiewordtverwezennaardeMDR‘niet-opioïdedrugs’diemomenteelwordtuitgewerktenwaarvanverwachtwordtdatdezein2017verschijnt.

9.6 AanbevelingenwetenschappelijkonderzoekErisonvoldoendeevidentieomeenstandaardgedifferentieerdadviestegevenovereenGHB-detoxificatiemethode.EenRCTtervergelijkingvanbehandelmethodenisvanbelang,metnamegerichtopdeeffectiviteitvanbenzodiazepinenenbaclofenversusfarmaceutischeGHB.Ookisergebrekaanonderzoeknaardetoepassingvanparamedischetherapieëngekoppeldaandepsychiatrischetoestandvandepatiënt.Goeddeelsonbekendiswatpatiëntenzelfdenkendatermethenaandehandis.HetonderzoekenvanhetVerklarendeModelvandepatiënt(Oliemeulen,2015)kandezeleemteopvullen.NadetoxificatievanGHBvaltongeveertweederdedeelvandepatiëntenterugingebruik(Dijkstrae.a.,2013;Kamal2014).Hetiszeerwenselijkdatverderonderzoeknaardeaanpakvanterugvalplaatsvindt.

178

LiteratuurAddolorato,G.,Balducci,G.,Capristo,E.,Attilia,M.L.,Taggi,F.,Gasbarrini,G.,&Ceccanti,M.(1999).Gamma-

HydroxybutyrateAcid(GHB)intheTreatmentofAlcoholWithdrawalSyndrome:ARandomized

ComparativeStudyVersusBenzodiazepine.Alcoholism:ClinicalandExperimentalResearch,23(10),1596-

1604.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

Andresen,H.,Aydin,B.E.,MuellerA.,&Iwersen-Bergmann,S.(2011).Anoverviewofgamma-hydroxybutyric

acid:pharmacodynamics,pharmacokinetics,toxiceffects,addiction,analyticalmethods,andinterpretation

ofresults.DrugTestingandAnalysis,3(9),560-568.

Andriamampandry,C.,Taleb,O.,Kemmel,V.,Humbert,J.P.,Aunis,D.,&Maitre,M.(2007).Cloningand

functionalcharacterizationofagamma-hydroxybutyratereceptoridentifiedinthehumanbrain.TheFASEB

Journal,21(3),885-895.

Bell,J.,&Collins,R.(2011).Gamma-butyrolactone(GBL)dependenceandwithdrawal.Addiction,106(2),442-

447.

Bennett,W.R.M.,Wilson,L.G.,&Roy-Byrne,P.P.(2007).Gamma-Hydroxybutyricacid(GHB)withdrawal:a

casereport.JournalofPsychoactiveDrugs,39(3),293-296.

Boonstra,M.H.(2011).Ontwenningvanghb:eenvoorbeeldpraktijk(DetoxificationofGHB:amodelforclinical

practice).Verslaving,7(1),3-15.

BusardòF.P.,Jones,A.W.(2015).GHBpharmacologyandtoxicology:acuteintoxication,concentrationsin

bloodandurineinforensiccasesandtreatmentofthewithdrawalsyndrome.CurrentNeuropharmacology,

13(1),47-70.

Chin,R.L.,Sporer,K.A,Cullison,B.,Dyer,J.E.,&Wu,T.D.(1998).Clinicalcourseofgamma-hydroxybutyrate

overdose.AnnalsofEmergencyMedicine,31(6),716-722.

Couper,F.J.,Thatcher,J.E.,&Logan,B.K.(2004).SuspectedGHBoverdosesintheemergencydepartment.

Journalofanalyticaltoxicology,28(6),481-484.

Cruz,H.G.,Ivanova,T.,Lunn,M.L.,Stoffel,M.,Slesinger,P.A.,&Lüscher,C.(2004).Bi-directionaleffectsof

GABA(B)receptoragonistsonthemesolimbicdopaminesystem.NatureNeuroscience,7(2),153-159.

DeJong,C.A.J.,Kamal,R.,Dijkstra,B.A.G.,&deHaan,H.A.(2012).Gamma-hydroxybutyratedetoxificationby

titrationandtapering.EuropeanAddictionResearch,18(1),40-45.

DeWeert-VanOene,G.H.,Schellekens,A.F.A.,Dijkstra,B.A.G.,Kamal,R.,&DeJong,C.A.J.(2013).

DetoxificatievanpatiëntenmetGHB-afhankelijkheid.TijdschriftvoorPsychiatrie,55(11),885-890.

Dijkstra,B.,DeWeert-vanOene,G.H.,Verbrugge,C.A.G.,&DeJong,C.A.J.(2013).GHBDetoxificatiemet

farmaceutischeGHB:EindrapportagevandemonitoringvanDeTiTap®indeNederlandseverslavingszorg.

Nijmegen:NijmegenInstituteforScientist-PractitionersinAddiction(NISPA).

Drasbek,K.R.,Christensen,J.,&Jensen,K.(2006).Gamma-hydroxybutyrate–adrugofabuse.ActaNeurologica

Scandinavica,114(3),145–156.

Dyer,J.E.,Roth,B.,&Hyma,B.A.(2001).Gamma-hydroxybutyratewithdrawalsyndrome.Annalsof

EmergencyMedicine,37(2),147-153.

Dyer,J.E.,&Haller,C.A.(2004).G-hydroxybutyrate,g-butyrolactone,and1,4-butanediol.MedicalToxicology.

LippincottWilliamsandWilkins,NewYork,1096-1102.Eiden,C.,Capdevielle,D.,Deddouche,C.,Boulenger,

J.P.,Blayac,J.P.,&Peyrière,H.(2011).Neurolepticmalignantsyndrome-likereactionprecipitatedby

antipsychoticsinapatientwithgamma-butyrolactonewithdrawal.JournalofAddictionMedicine,5(4),302-

303.

178

LiteratuurAddolorato,G.,Balducci,G.,Capristo,E.,Attilia,M.L.,Taggi,F.,Gasbarrini,G.,&Ceccanti,M.(1999).Gamma-

HydroxybutyrateAcid(GHB)intheTreatmentofAlcoholWithdrawalSyndrome:ARandomized

ComparativeStudyVersusBenzodiazepine.Alcoholism:ClinicalandExperimentalResearch,23(10),1596-

1604.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

Andresen,H.,Aydin,B.E.,MuellerA.,&Iwersen-Bergmann,S.(2011).Anoverviewofgamma-hydroxybutyric

acid:pharmacodynamics,pharmacokinetics,toxiceffects,addiction,analyticalmethods,andinterpretation

ofresults.DrugTestingandAnalysis,3(9),560-568.

Andriamampandry,C.,Taleb,O.,Kemmel,V.,Humbert,J.P.,Aunis,D.,&Maitre,M.(2007).Cloningand

functionalcharacterizationofagamma-hydroxybutyratereceptoridentifiedinthehumanbrain.TheFASEB

Journal,21(3),885-895.

Bell,J.,&Collins,R.(2011).Gamma-butyrolactone(GBL)dependenceandwithdrawal.Addiction,106(2),442-

447.

Bennett,W.R.M.,Wilson,L.G.,&Roy-Byrne,P.P.(2007).Gamma-Hydroxybutyricacid(GHB)withdrawal:a

casereport.JournalofPsychoactiveDrugs,39(3),293-296.

Boonstra,M.H.(2011).Ontwenningvanghb:eenvoorbeeldpraktijk(DetoxificationofGHB:amodelforclinical

practice).Verslaving,7(1),3-15.

BusardòF.P.,Jones,A.W.(2015).GHBpharmacologyandtoxicology:acuteintoxication,concentrationsin

bloodandurineinforensiccasesandtreatmentofthewithdrawalsyndrome.CurrentNeuropharmacology,

13(1),47-70.

Chin,R.L.,Sporer,K.A,Cullison,B.,Dyer,J.E.,&Wu,T.D.(1998).Clinicalcourseofgamma-hydroxybutyrate

overdose.AnnalsofEmergencyMedicine,31(6),716-722.

Couper,F.J.,Thatcher,J.E.,&Logan,B.K.(2004).SuspectedGHBoverdosesintheemergencydepartment.

Journalofanalyticaltoxicology,28(6),481-484.

Cruz,H.G.,Ivanova,T.,Lunn,M.L.,Stoffel,M.,Slesinger,P.A.,&Lüscher,C.(2004).Bi-directionaleffectsof

GABA(B)receptoragonistsonthemesolimbicdopaminesystem.NatureNeuroscience,7(2),153-159.

DeJong,C.A.J.,Kamal,R.,Dijkstra,B.A.G.,&deHaan,H.A.(2012).Gamma-hydroxybutyratedetoxificationby

titrationandtapering.EuropeanAddictionResearch,18(1),40-45.

DeWeert-VanOene,G.H.,Schellekens,A.F.A.,Dijkstra,B.A.G.,Kamal,R.,&DeJong,C.A.J.(2013).

DetoxificatievanpatiëntenmetGHB-afhankelijkheid.TijdschriftvoorPsychiatrie,55(11),885-890.

Dijkstra,B.,DeWeert-vanOene,G.H.,Verbrugge,C.A.G.,&DeJong,C.A.J.(2013).GHBDetoxificatiemet

farmaceutischeGHB:EindrapportagevandemonitoringvanDeTiTap®indeNederlandseverslavingszorg.

Nijmegen:NijmegenInstituteforScientist-PractitionersinAddiction(NISPA).

Drasbek,K.R.,Christensen,J.,&Jensen,K.(2006).Gamma-hydroxybutyrate–adrugofabuse.ActaNeurologica

Scandinavica,114(3),145–156.

Dyer,J.E.,Roth,B.,&Hyma,B.A.(2001).Gamma-hydroxybutyratewithdrawalsyndrome.Annalsof

EmergencyMedicine,37(2),147-153.

Dyer,J.E.,&Haller,C.A.(2004).G-hydroxybutyrate,g-butyrolactone,and1,4-butanediol.MedicalToxicology.

LippincottWilliamsandWilkins,NewYork,1096-1102.Eiden,C.,Capdevielle,D.,Deddouche,C.,Boulenger,

J.P.,Blayac,J.P.,&Peyrière,H.(2011).Neurolepticmalignantsyndrome-likereactionprecipitatedby

antipsychoticsinapatientwithgamma-butyrolactonewithdrawal.JournalofAddictionMedicine,5(4),302-

303.

179

Freese,T.E.,Miotto,K.,&Reback,C.J.(2002).Theeffectsandconsequencesofselectedclubdrugs.Journalof

SubstanceAbuseTreatment,23(2),151-156.

Galloway,G.P.,Frederick,S.L.,&Staggers,F.Jr.(1994).Physicaldependenceonsodiumoxybate.TheLancet,

343(8888),57.

Ghio,L.,Cervetti,A.,Respino,M.,Murri,M.B.,&Amore,M.(2014).Managementandtreatmentofgamma

butyrolactonewithdrawalsyndrome:acasereportandreview.JournalofPsychiatricPractice,20(4),294-

300.

Gobaille,S.,Hechler,V.,Andriamampandry,C.,Kemmel,V.&Maitre,M.(1999).G-hydroxybutyratemodulates

synthesisandextracellularconcentrationofg-aminobutyricacidindiscreteregioninvivoinratbrain

regions.JournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics,209(1),303-309.

Gonzalez,A.,&Nutt,D.J.(2005).Gammahydroxybutyrateabuseanddependency.Journalof

Psychopharmacology,19(2),195–204.

Johnston,L.D.,O’Malley,P.M.,Miech,R.A.,Bachman,J.G.,&Schulenberg,J.E.(2014).Overview,theKey

FindingsonAdolescentDrugUse.Netherlands:TheNationalInstituteonDrugAbuseatTheNational

InstitutesofHealth.

Kalivas,P.W.,Duffy,P.,&Eberhardt,H.(1990).ModulationofA10dopamineneuronsbygamma-aminobutyric

acidagonists.JournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics,253(2),858-866.

Kamal,R.,Hoek,A.F.M.van,Haan,H.A.de,&deJong,C.A.J.(2009).StoppenmetGammahydroxybutyric

acid(GHB),hoedoejedat?Verslavingsgeneeskunde.Neurofarmacologie,psychiatrieensomatiek,39-48.

Kamal,R.,Dijkstra,B.A.G.,&deJong,C.A.J.(2012).ProtocolGHBdetoxificationinaninpatientsetting.NISPA,

Nijmegen,TheNetherlands.

Kamal,R.,Dijkstra,B.A.G.,vanIwaarden,J.A.,vanNoorden,M.S.,&DeJongC.A.J.(2013).Practice-based

recommendationsforthedetoxificationofpatientswithGHBabusedisorders.ResultatenScoren,

Amersfoort,TheNetherlands.

Kamal,R.M.,vanIwaarden,S.,Dijkstra,B.A.G.,&deJong,C.A.J.(2014).DecisionrulesforGHB(γ-

hydroxybutyricacid)detoxification:avignettestudy.DrugandAlcoholDependence,135,146-151.

Kamal,R.,vanNoorden,M.S.,Dijkstra,B.A.G.,Mauritz,R.,&deJong,C.A.J.(2014).ACaseSeriesof

PharmaceuticalGamma-Hydroxybutyratein3PatientsWithSevereBenzodiazepine-ResistantGamma-

HydroxybutyrateWithdrawalintheHospital.Psychosomatics,56(4),404-9.

Kamal,R.M.,Schellekens,A.,deJong,C.A.J.,&Dijkstra,B.A.G.(2015).Baclofenasrelapsepreventioninthe

treatmentofGamma-Hydroxybutyrate(GHB)dependence:anopenlabelstudy.BMCPsychiatry,15(1),91.

Kamal,R.M.(2016).TheDetoxificationApproachForPatientsWithGHBDependence.DoctoralThesis.

Nijmegen:RadboudUniversiteitNijmegen.

Kamal,R.M.,Dijkstra,B.A.G.,Loonen,A.J.,&DeJongC.A.J.(2016).TheEffectofCo-occurringSubstanceUse

onGamma-hydroxybutyricAcidWithdrawalSyndrome.JournalofAddictionMedicine,10(4),229-35.

Li,J.,Stokes,S.A.,&Woeckener,A.(1998).Ataleofnovelintoxication:sevencasesofgammahydroxybutyric

acidoverdose.AnnalsofEmergencyMedicine,31(6),723-728.

Mamelak,M.,Buck,L.,Csima,A.,Price,V.,&Smiley,A.(1986).Effectsofflurazepamandzopicloneonthe

performanceofchronicinsomniacpatients:astudyofethanol-druginteraction.Sleep,10,79-87.

McDaniel,C.H.,&Miotto,K.A.(2001).Gammahydroxybutyrate(GHB)andgammabutyrolactone(GBL)

withdrawal:fivecasestudies.JournalofPsychoactiveDrugs,33(2),143-149.

McDonough,M.,Kennedy,N.,GlasperA.,&Bearn,J.(2004).Clinicalfeaturesandmanagementofgamma-

hydroxybutyrate(GHB)withdrawal:areview.DrugandAlcoholDependence,75(1),3-9.

180

Miotto,K.,Darakjian,J.,Basch,J.,Murray,S.,Zogg,J.,&Rawson,R.(2001).Gamma-hydroxybutyricacid:

patternsofuse,effectsandwithdrawal.AmericanJournalonAddictions,10(3),232-241.

Miotto,K.,&Roth,B.(2001).GHBWithdrawalSyndrome.TexasCommissiononAlcoholandDrugAbuse

(TCADA).

NederlandseInternistenVereniging(NIV)(2012).RichtlijnElektrolytstoornissen.Utrecht:Nederlandse

InternistenVereniging.

NijmegenInstitueforScientistPractitionersinAddiction(NISPA)(2013).GHBMonitor1.0:GHBdetoxificatie

metfarmaceutischeGHB.ResultatenScoren,Amersfoort,TheNetherlands.

Noorden,M.S.van,Dongen,L.C.van,Zitman,F.G.,&Vergouwen,T.A.(2009).Gamma-hydroxybutyrate

withdrawalsyndrome:dangerousbutnotwell-known.GeneralHospitalPsychiatry,31(4),394-396.

Noorden,M.S.van,Kamal,R.M.,deJong,C.A.J.,&Vergouwen,A.C.M.(2010).Standvanzaken:GHB-

afhankelijkheiden-onthoudingssyndroom.NederlandsTijdschriftvoorGeneeskunde,154(14),1904-1910.

Noorden,M.S.van,&Dijken,T.van(2014).GHB-intoxicatiesen-onthoudinginhetalgemeenziekenhuis.

Verslaving,10(3),33-44.

Noorden,M.S.van,Kamal,R.M.,Dijkstra,B.A.G.,Mauritz,R.,&DeJong,C.A.J.(2015).Acaseseriesof

pharmaceuticalgamma-hydroxybutyratein3patientswithseverebenzodiazepine-resistantgamma

hydroxybutyratewithdrawalinthehospital.Psychosomatics,56(4),404-409.

Oliemeulen,E.A.P.,Joosten,E.A.G.,&DeJong,C.A.J.(2015).VerklarendeModellen:Gespreksmodule.

Nijmegen:NISPA.

Raay,M.E.J.van.(2012).GHB-onttrekkingsverschijnselenbehandeledmetdiazepam,baclofenenpropranolol.

Psyfar,2,22-25.

Rij,C.M.van,Wilhelm,A.J.,&Loenen,A.C.van.(2004).Recognitionandtreatmentofgammahydroxybutyric

acidpoisoning.Nederlandstijdschriftvoorgeneeskunde,148(17),844-846.

Sivilotti,M.L.,Burns,M.J.,Aaron,C.K.,&Greenberg,M.J.(2001).Pentobarbitalforseveregamma-

butyrolactonewithdrawal.AnnalsofEmergencyMedicine,38(6),660-665.

Smith,K.M.,Larive,L.L.,&Romanelli,F.(2002).Clubdrugs:methylenedioxymethamphetamine,

flunitrazepam,ketaminehydrochloride,andgamma-hydroxybutyrate.AmericanJournalofHealthSystem

Pharmacy,59(11),1067-1076.

Snead,O.C.,&Gibson,K.M.(2005).g-HydroxybutyricAcid.NewEnglandJournalofMedicine,352(26),2721-

2732.

Sporer,K.A.,Chin,R.L.,Dyer,J.E.,&Lamb,R.(2003).Gamma-hydroxybutyrateserumlevelsandclinical

syndromeaftersevereoverdose.AnnalsofEmergencyMedicine,42(1),3-8

Stomberg,M.W.,Knudsen,K.,Stomberg,H.,&Skärsäter,I.(2014).Symptomsandsignsininterpreting

Gamma-hydroxybutyrate(GHB)intoxication-anexplorativestudy.ScandinavianJournalofTrauma,

ResuscitationandEmergencyMedicine,22(1),1.

SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA)(1999).TreatmentofAdolescentswith

SubstanceUseDisorders.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series32.Rockville,MD:SubstanceAbuse

andMentalHealthServicesAdministration.

Sullivan,J.T.,Sykora,K.,Schneiderman,J.,Naranjo,C.A.,&Sellers,E.M.(1989).Assessmentofalcohol

withdrawal:therevisedclinicalinstitutewithdrawalassessmentforalcoholscale(CIWA-Ar).BritishJournal

ofAddiction,84(11),1353-1357.

Teter,C.J.,&Guthrie,S.K.(2003).AcomprehensivereviewofMDMAandGHB:twocommonclubdrugs.

Pharmacotherapy:TheJournalofHumanPharmacologyandDrugTherapy,21(12),1486-1513.

180

Miotto,K.,Darakjian,J.,Basch,J.,Murray,S.,Zogg,J.,&Rawson,R.(2001).Gamma-hydroxybutyricacid:

patternsofuse,effectsandwithdrawal.AmericanJournalonAddictions,10(3),232-241.

Miotto,K.,&Roth,B.(2001).GHBWithdrawalSyndrome.TexasCommissiononAlcoholandDrugAbuse

(TCADA).

NederlandseInternistenVereniging(NIV)(2012).RichtlijnElektrolytstoornissen.Utrecht:Nederlandse

InternistenVereniging.

NijmegenInstitueforScientistPractitionersinAddiction(NISPA)(2013).GHBMonitor1.0:GHBdetoxificatie

metfarmaceutischeGHB.ResultatenScoren,Amersfoort,TheNetherlands.

Noorden,M.S.van,Dongen,L.C.van,Zitman,F.G.,&Vergouwen,T.A.(2009).Gamma-hydroxybutyrate

withdrawalsyndrome:dangerousbutnotwell-known.GeneralHospitalPsychiatry,31(4),394-396.

Noorden,M.S.van,Kamal,R.M.,deJong,C.A.J.,&Vergouwen,A.C.M.(2010).Standvanzaken:GHB-

afhankelijkheiden-onthoudingssyndroom.NederlandsTijdschriftvoorGeneeskunde,154(14),1904-1910.

Noorden,M.S.van,&Dijken,T.van(2014).GHB-intoxicatiesen-onthoudinginhetalgemeenziekenhuis.

Verslaving,10(3),33-44.

Noorden,M.S.van,Kamal,R.M.,Dijkstra,B.A.G.,Mauritz,R.,&DeJong,C.A.J.(2015).Acaseseriesof

pharmaceuticalgamma-hydroxybutyratein3patientswithseverebenzodiazepine-resistantgamma

hydroxybutyratewithdrawalinthehospital.Psychosomatics,56(4),404-409.

Oliemeulen,E.A.P.,Joosten,E.A.G.,&DeJong,C.A.J.(2015).VerklarendeModellen:Gespreksmodule.

Nijmegen:NISPA.

Raay,M.E.J.van.(2012).GHB-onttrekkingsverschijnselenbehandeledmetdiazepam,baclofenenpropranolol.

Psyfar,2,22-25.

Rij,C.M.van,Wilhelm,A.J.,&Loenen,A.C.van.(2004).Recognitionandtreatmentofgammahydroxybutyric

acidpoisoning.Nederlandstijdschriftvoorgeneeskunde,148(17),844-846.

Sivilotti,M.L.,Burns,M.J.,Aaron,C.K.,&Greenberg,M.J.(2001).Pentobarbitalforseveregamma-

butyrolactonewithdrawal.AnnalsofEmergencyMedicine,38(6),660-665.

Smith,K.M.,Larive,L.L.,&Romanelli,F.(2002).Clubdrugs:methylenedioxymethamphetamine,

flunitrazepam,ketaminehydrochloride,andgamma-hydroxybutyrate.AmericanJournalofHealthSystem

Pharmacy,59(11),1067-1076.

Snead,O.C.,&Gibson,K.M.(2005).g-HydroxybutyricAcid.NewEnglandJournalofMedicine,352(26),2721-

2732.

Sporer,K.A.,Chin,R.L.,Dyer,J.E.,&Lamb,R.(2003).Gamma-hydroxybutyrateserumlevelsandclinical

syndromeaftersevereoverdose.AnnalsofEmergencyMedicine,42(1),3-8

Stomberg,M.W.,Knudsen,K.,Stomberg,H.,&Skärsäter,I.(2014).Symptomsandsignsininterpreting

Gamma-hydroxybutyrate(GHB)intoxication-anexplorativestudy.ScandinavianJournalofTrauma,

ResuscitationandEmergencyMedicine,22(1),1.

SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA)(1999).TreatmentofAdolescentswith

SubstanceUseDisorders.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series32.Rockville,MD:SubstanceAbuse

andMentalHealthServicesAdministration.

Sullivan,J.T.,Sykora,K.,Schneiderman,J.,Naranjo,C.A.,&Sellers,E.M.(1989).Assessmentofalcohol

withdrawal:therevisedclinicalinstitutewithdrawalassessmentforalcoholscale(CIWA-Ar).BritishJournal

ofAddiction,84(11),1353-1357.

Teter,C.J.,&Guthrie,S.K.(2003).AcomprehensivereviewofMDMAandGHB:twocommonclubdrugs.

Pharmacotherapy:TheJournalofHumanPharmacologyandDrugTherapy,21(12),1486-1513.

181

Tunnicliff,G.(1992).SignificanceofGamma-hydroxybutricAcidintheBrain.GeneralPharmacology:The

VascularSystem,23(6),1027-1034.

VanSassenbroeckD.K.,CalleP.A.,Rousseau,F.M.,Verstraete,A.G.,Belpaire,F.M.,Monsieurs,K.G.,…&

Buylaert,W.A.(2003).Medicalproblemsrelatedtorecreationaldruguseatnocturnaldanceparties.

EuropeanJournalofEmergencyMedicine,10(4),302-308.

Williams,S.R.(1998).Gamma-hydroxybutyricacidpoisoning.WesternJournalofMedicine,168(3),187-188.

Wojtowicz,J.M.,Yarema,M.C.,&Wax,P.M.(2008).Withdrawalfromgamma-hydroxybutyrate,1,4-

butanediolandgamma-butyrolactone:acasereportandsystematicreview.CJEM,10(1),69-74.

Wong,C.G.T.,Gibson,K.M.,&Snead,O.C.(2004).Fromthestreettothebrain:neurobiologyofthe

recreationaldrugγ-hydroxybutyricacid.TrendsinPharmacologicalSciences,25(1),29-34.

Zvosec,D.L.,Smith,S.W.,&Hall,B.J.(2009).ThreedeathsassociatedwithuseofXyrem.SleepMedicine,

10(4),490-493.

Zvosec,D.L.,Smith,S.W.,Porrata,T.,Strobl,A.Q.,&Dyer,J.E.(2011).Caseseriesof226gamma-

hydroxybutyrate-associateddeaths:lethaltoxicityandtrauma.AmericanJournalofEmergencyMedicine,

29(3),319-332.

182

10 StimulantiaHansPost

Samenvatting• Neurobiologie Na gebruik van stimulantia is er een verhoogde activiteit in het beloningssysteem in de hersenen bestaande uit projecties van het ventrale tegmentum naar de hippocampus, de frontale cortex, het septum, tuberculum olfactorius en de nucleus accumbens. Chronisch gebruik van stimulantia geeft een downregulatie van sommige receptoren in dit systeem en deze afgenomen receptorfunctie is waarschijnlijk verantwoordelijk voor het ontstaan van een toenemende tolerantie voor de gewenste effecten en het onthoudingssyndroom. • Onthoudingsbeeld (DSM-5) De symptomen van stimulantia-onthouding beginnen meestal binnen 24 uur na het stoppen met gebruik en duren op zijn minst drie tot vijf dagen. Vermoeidheid, levendige onaangename dromen, insomnia of hypersomnia, verhoogde eetlust, psychomotore vertraging, agitatie, somberheid en sterke drang om opnieuw te gebruiken zijn de meest voorkomende symptomen. • Anamnese Hierbij moeten de volgende zaken in kaart gebracht worden: de mate, frequentie en wijze van gebruik (spuiten, roken, snuiven, slikken), gebruik/misbruik van andere middelen en medicatie, psychiatrische screening op depressieve klachten, suïcidale ideaties en psychotische verschijnselen, somatische klachten gerelateerd aan stimulantiagebruik (zie tabel 10.1), zwangerschap en ernst van eerdere detoxificaties. • Bepaling van de setting Intramurale detoxificatie is geïndiceerd bij afhankelijkheid van verschillende middelen, ernstige comorbide medische of psychiatrische aandoeningen, ernstige vorm van afhankelijkheid, geen geschikte woonomgeving, geen geschikt steunsysteem, meerdere mislukte ambulante pogingen of eerdere gecompliceerde detoxificaties. Zwangerschap is geen hard criterium maar moet afgewogen worden aan de andere criteria • Monitoring Het regelmatig monitoren van de onthoudingsklachten is van belang tijdens de onthouding om onthoudingsverschijnselen in beeld te brengen. De frequentie is afhankelijk van de ernst van de verschijnselen. Monitoring hiervan kan op basis van anamnese en klinische observatie. Onthoudingsschalen zijn niet geïndiceerd hiervoor. • Farmacotherapie bij onthoudingsverschijnselen In de literatuur worden geen specifieke aanbevelingen gevonden over het (medicamenteus) beleid bij onthouding van stimulerende middelen. Aandacht voor slaapproblemen is zeer belangrijk om terugval te voorkomen. Hiervoor kan tijdelijk een medicamenteuze therapie worden opgestart.

InleidingStimulantiahebbeneenstimulerendewerkingophetzenuwstelsel.Voorbeeldenvanstimulantiazijnamfetamine,cocaïneenXTC.Stimulantiageveneentoenamevandehoeveelheidmonoaminenindesynapsspleet.Zijdoenditdooreenverhoogdeafgifteendoorblokkadevandeheropnamevanmonoaminenzoalsnorepinefrine,dopamineenserotonineinhetcentralezenuwstelseleninhetperiferezenuwstelsel.Nagebruikvandezemiddelenisereenverhoogdeactiviteitinhetbeloningssysteemindehersenen,bestaandeuitprojectiesvanhetventraletegmentumnaardehippocampus,defrontalecortex,hetseptum,tuberculumolfactoriusendenucleusaccumbens.

182

10 StimulantiaHansPost

Samenvatting• Neurobiologie Na gebruik van stimulantia is er een verhoogde activiteit in het beloningssysteem in de hersenen bestaande uit projecties van het ventrale tegmentum naar de hippocampus, de frontale cortex, het septum, tuberculum olfactorius en de nucleus accumbens. Chronisch gebruik van stimulantia geeft een downregulatie van sommige receptoren in dit systeem en deze afgenomen receptorfunctie is waarschijnlijk verantwoordelijk voor het ontstaan van een toenemende tolerantie voor de gewenste effecten en het onthoudingssyndroom. • Onthoudingsbeeld (DSM-5) De symptomen van stimulantia-onthouding beginnen meestal binnen 24 uur na het stoppen met gebruik en duren op zijn minst drie tot vijf dagen. Vermoeidheid, levendige onaangename dromen, insomnia of hypersomnia, verhoogde eetlust, psychomotore vertraging, agitatie, somberheid en sterke drang om opnieuw te gebruiken zijn de meest voorkomende symptomen. • Anamnese Hierbij moeten de volgende zaken in kaart gebracht worden: de mate, frequentie en wijze van gebruik (spuiten, roken, snuiven, slikken), gebruik/misbruik van andere middelen en medicatie, psychiatrische screening op depressieve klachten, suïcidale ideaties en psychotische verschijnselen, somatische klachten gerelateerd aan stimulantiagebruik (zie tabel 10.1), zwangerschap en ernst van eerdere detoxificaties. • Bepaling van de setting Intramurale detoxificatie is geïndiceerd bij afhankelijkheid van verschillende middelen, ernstige comorbide medische of psychiatrische aandoeningen, ernstige vorm van afhankelijkheid, geen geschikte woonomgeving, geen geschikt steunsysteem, meerdere mislukte ambulante pogingen of eerdere gecompliceerde detoxificaties. Zwangerschap is geen hard criterium maar moet afgewogen worden aan de andere criteria • Monitoring Het regelmatig monitoren van de onthoudingsklachten is van belang tijdens de onthouding om onthoudingsverschijnselen in beeld te brengen. De frequentie is afhankelijk van de ernst van de verschijnselen. Monitoring hiervan kan op basis van anamnese en klinische observatie. Onthoudingsschalen zijn niet geïndiceerd hiervoor. • Farmacotherapie bij onthoudingsverschijnselen In de literatuur worden geen specifieke aanbevelingen gevonden over het (medicamenteus) beleid bij onthouding van stimulerende middelen. Aandacht voor slaapproblemen is zeer belangrijk om terugval te voorkomen. Hiervoor kan tijdelijk een medicamenteuze therapie worden opgestart.

InleidingStimulantiahebbeneenstimulerendewerkingophetzenuwstelsel.Voorbeeldenvanstimulantiazijnamfetamine,cocaïneenXTC.Stimulantiageveneentoenamevandehoeveelheidmonoaminenindesynapsspleet.Zijdoenditdooreenverhoogdeafgifteendoorblokkadevandeheropnamevanmonoaminenzoalsnorepinefrine,dopamineenserotonineinhetcentralezenuwstelseleninhetperiferezenuwstelsel.Nagebruikvandezemiddelenisereenverhoogdeactiviteitinhetbeloningssysteemindehersenen,bestaandeuitprojectiesvanhetventraletegmentumnaardehippocampus,defrontalecortex,hetseptum,tuberculumolfactoriusendenucleusaccumbens.

183

Deverhoogdestemmingnagebruikvanstimulantialijktvooralveroorzaakttewordendooreenverhoogdeactiviteitvanditsysteemendedaardoorveroorzaaktetoenamevandopamineinsynapsenvandenucleusaccumbens,medialeprefrontalecortex,enlimbischegebiedenzoalsamygdalaenthalamus(Koob&Volkow,2010).Deeffectenvanstimulantiahangenafvandewijzevangebruik.Hetinhalerenofintraveneusgebruikvanstimulantiageefteensnelle,zeerintenseeuforiedieookwelwordtbeschrevenalseen‘rush’.Nahetsnuivenvanstimulerendemiddelenisheteffectmindersnelenheftig,maarookdanontstaatnaverloopvantijdeeneuforischestaatwaarinmenhetgevoelheeftallesaantekunnen.Doorhetprettigegevoeltijdensdeeuforieendedaaropvolgendedysforieisereensterkebehoefteomdoorteblijvengebruiken.Chronischgebruikvanstimulantiageefteendownregulatievansommigereceptoreninditsysteemendezeafgenomenreceptorfunctieiswaarschijnlijkverantwoordelijkvoorhetontstaanvaneentoenemendetolerantievoordegewensteeffectenenhetonthoudingssyndroom.

10.1 Screeningendiagnostiek10.1.1Welkeinformatieisvanbelangomdeernstvanhetstimulantia-

onthoudingssyndroomvasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingVeelgebruikersvanstimulantia,envooraldegenendievoorafgaandaanhetstoppendagenachtereenenvaakmetweinigofgeenslaapgebruikthebben(‘binge’),presenterenzichdeeerste24tot48uurmeteen‘crashbeeld’.Degebruikerslaaptdanveel,kanextreemveeletenenisprikkelbaarensnelgeïrriteerd.Ditbeeldisopzichzelfgeenonthoudingssyndroom,alhoewelhethierinoverkangaanbijafhankelijkegebruikers(Freie.a.,2012).Desymptomenvanonthoudingbeginnenmeestal24uurnahetstoppenmetgebruikendurenopzijnminstdrietotvijfdagen(McGregore.a.,2005).Vermoeidheid,levendigeonaangenamedromen,insomniaofhypersomnia,verhoogdeeetlust,psychomotorevertragingofagitatie,somberheid,ensterkedrangomopnieuwtegebruikenzijndemeestvoorkomendesymptomen.Onthoudingvanstimulantiabrengtgewoonlijkgeenmedischegevarenofintenslijdenmetzichmee(AmericanPsychiatricAssociation,2013;Cruickshanke.a.,2009;Phillipse.a.,2014).DediagnosestimulantiaonthoudingssyndroomvolgensDSM-5wordtgesteldindienaandevolgendeviervoorwaardenvoldaanwordt.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersfifthedition(DSM-5)

A. Hetstaken(ofverminderen)vanhetlangduriggebruikvaneenopamfetamine-achtigesubstantie, cocaïne,ofeenanderstimulerendmiddel.B. Somberestemmingentwee(ofmeer)vandevolgendefysiologischeveranderingen,diebinnenenkele urentotverschillendedagennacriteriaAontstaan:

a. Moeheid;b. levendige,onaangenamedromen;c. insomniaofhypersomnia;d. verhoogdeeetlust;

184

e. psychomotorevertragingofagitatie.C. DesymptomenvancriteriumBveroorzakeninsignificantematelijdenofbeperkingeninhetsociaalofberoepsmatigfunctionerenofhetfunctionerenopanderebelangrijketerreinen.D. Desymptomenzijnniethetgevolgvaneensomatischeaandoeningenzijnnieteerdertoete schrijvenaaneenanderepsychischestoornis,inclusiefintoxicatieofonthoudingvaneenander middel.AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

Tijdensdedetoxificatievanstimulantiakunnenersomszowelophetpsychischealslichamelijkevlakcomplicatiesontstaan.Eenpotentieelmedischgevaardatkanoptredeniseensterkedysforiemetdepressievegevoelensennegatievegedachtendietotsuïcidaalgedragkunnenleiden.Ditisinhetalgemeensterkerenlangervanduurbijamfetamineonthoudingdanbijcocaïneonthouding(Cruickshanke.a.,2006;Dyere.a.,2005;SAMHSA,2006).Vooralintraveneuzegebruikershebbenwaarschijnlijkeengroterekansophetoptredenvandezecomplicatie(McKetine.a.,2008;Glasner-Edwardse.a.,2008).IneenlongitudinalestudievanBrandonuit2011met1853deelnemers,diegedurendedriejaargevolgdwerdenvermeldden149deelnemers(8%)datzijgedurendedestudieperiodeeensuïcidepoginghaddengedaan.Intraveneusgebruikvanstimulantiaheeftvaakalsresultaatdatergroterehoeveelhedenwordengebruikt,ereenhogeregraadvanafhankelijkheidbestaat,vakerbijkomendepsychopathologie,eengrotersociaalstigmaendaardoormogelijkookeenernstigeronthoudingsbeeld(DrugandAlcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelinesNSWAustralia,2008).Overwaardigedenkbeeldenenparanoiametmisinterpretatievanomgevingsstimulieneenpsychosemetwaandenkbeeldenenhallucinatiesdoorgebruikvanstimulantiakunneninhetbeginvaneendetoxificatiehetonthoudingsbeeldkleuren.Ditkansamengaanmet(somsextreme)agitatie,en/ofstereotypebewegingenzoalstandenknarsenenzinloosheenenweerlopen.Lichamelijkeverschijnselenalseensnellepols,eensnelleoppervlakkigeademhaling,transpirerenenwijdepupillenkunnenoptreden.Dekansopeenepileptischinsultisindezesituatieaanwezig.Ingrijpenmetmedicatiemetalsdoelkalmeringensedatiekandansomsnodigzijn(WHO,2009).Exactecijfersoverdefrequentievanlichamelijkecomplicatiestijdensdetoxificatievanstimulantiazijnnietgevondenmaarwelwordtinmeerdererichtlijnenvermeldhierbijdestartvandebehandelingrekeningmeetehouden(SAMSHA,2006;NSW,2008;TurningPoint,2012).Patiëntenmetrecentcocaïnegebruikkunnentijdensdedetoxificatiehart-envaatproblemenontwikkelenzoalshypertensieenpijnopdeborst.DezeproblemenontstaandoorischemietengevolgevanvasoconstrictieofritmestoornissenondermeerdooreenverlengdeQTctijdbijpatiëntenmetrecentcocaïnegebruik.QTctijdisdetijdtussenhetbeginvanhetQRS-complexvanhetElectroCardioGram(ECG)enheteindevandeT-topengecorrigeerdvoordefrequentievandehartslag(Afonsoe.a.,2007;Bishope.a.,2010;Poznere.a.,2005).Doordeischemievandarm-enniervatenkunnenookmildeenernstigebuikklachtenennierproblemenoptreden(Glausere.a.,2007;Hoefsloote.a.,2009;Muňize.a.,2001).Dedoorischemieveroorzaakteklachtenenritmestoornissenkunnensomsurennahetlaatste

184

e. psychomotorevertragingofagitatie.C. DesymptomenvancriteriumBveroorzakeninsignificantematelijdenofbeperkingeninhetsociaalofberoepsmatigfunctionerenofhetfunctionerenopanderebelangrijketerreinen.D. Desymptomenzijnniethetgevolgvaneensomatischeaandoeningenzijnnieteerdertoete schrijvenaaneenanderepsychischestoornis,inclusiefintoxicatieofonthoudingvaneenander middel.AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

Tijdensdedetoxificatievanstimulantiakunnenersomszowelophetpsychischealslichamelijkevlakcomplicatiesontstaan.Eenpotentieelmedischgevaardatkanoptredeniseensterkedysforiemetdepressievegevoelensennegatievegedachtendietotsuïcidaalgedragkunnenleiden.Ditisinhetalgemeensterkerenlangervanduurbijamfetamineonthoudingdanbijcocaïneonthouding(Cruickshanke.a.,2006;Dyere.a.,2005;SAMHSA,2006).Vooralintraveneuzegebruikershebbenwaarschijnlijkeengroterekansophetoptredenvandezecomplicatie(McKetine.a.,2008;Glasner-Edwardse.a.,2008).IneenlongitudinalestudievanBrandonuit2011met1853deelnemers,diegedurendedriejaargevolgdwerdenvermeldden149deelnemers(8%)datzijgedurendedestudieperiodeeensuïcidepoginghaddengedaan.Intraveneusgebruikvanstimulantiaheeftvaakalsresultaatdatergroterehoeveelhedenwordengebruikt,ereenhogeregraadvanafhankelijkheidbestaat,vakerbijkomendepsychopathologie,eengrotersociaalstigmaendaardoormogelijkookeenernstigeronthoudingsbeeld(DrugandAlcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelinesNSWAustralia,2008).Overwaardigedenkbeeldenenparanoiametmisinterpretatievanomgevingsstimulieneenpsychosemetwaandenkbeeldenenhallucinatiesdoorgebruikvanstimulantiakunneninhetbeginvaneendetoxificatiehetonthoudingsbeeldkleuren.Ditkansamengaanmet(somsextreme)agitatie,en/ofstereotypebewegingenzoalstandenknarsenenzinloosheenenweerlopen.Lichamelijkeverschijnselenalseensnellepols,eensnelleoppervlakkigeademhaling,transpirerenenwijdepupillenkunnenoptreden.Dekansopeenepileptischinsultisindezesituatieaanwezig.Ingrijpenmetmedicatiemetalsdoelkalmeringensedatiekandansomsnodigzijn(WHO,2009).Exactecijfersoverdefrequentievanlichamelijkecomplicatiestijdensdetoxificatievanstimulantiazijnnietgevondenmaarwelwordtinmeerdererichtlijnenvermeldhierbijdestartvandebehandelingrekeningmeetehouden(SAMSHA,2006;NSW,2008;TurningPoint,2012).Patiëntenmetrecentcocaïnegebruikkunnentijdensdedetoxificatiehart-envaatproblemenontwikkelenzoalshypertensieenpijnopdeborst.DezeproblemenontstaandoorischemietengevolgevanvasoconstrictieofritmestoornissenondermeerdooreenverlengdeQTctijdbijpatiëntenmetrecentcocaïnegebruik.QTctijdisdetijdtussenhetbeginvanhetQRS-complexvanhetElectroCardioGram(ECG)enheteindevandeT-topengecorrigeerdvoordefrequentievandehartslag(Afonsoe.a.,2007;Bishope.a.,2010;Poznere.a.,2005).Doordeischemievandarm-enniervatenkunnenookmildeenernstigebuikklachtenennierproblemenoptreden(Glausere.a.,2007;Hoefsloote.a.,2009;Muňize.a.,2001).Dedoorischemieveroorzaakteklachtenenritmestoornissenkunnensomsurennahetlaatste

185

gebruikontstaan(Martine.a.,1971).DeLongproblemenmethoestenenkortademigheid,meestaldooreentracheobronchitisofbronchospasmen,wordenregelmatiggezienbijgebruikersvancrack(rookbarevariantvancocaïne)indeeersteweekvanonthouding(Post,1998;Wolffe.a.,2004).Epileptischeaanvallenkunneneenmogelijkecomplicatiezijnvanrecentgebruikvanstimulantiaenkunnenplaatsvindentijdenshetbeginvaneendetoxificatie(Sordoe.a.,2014).Persisterendehoofdpijntijdensonthoudingkanmogelijkveroorzaaktwordendooreensubdurale,subarachnoïdaleofintracerebralebloedingtengevolgevanhetgebruikvanstimulantia(Glausere.a.,2007).Conclusies

Niveau 3

De symptomen van onthouding na stimulantiagebruik beginnen meestal 24 uur na het stoppen met gebruik en duren op zijn minst drie tot vijf dagen. B McGregor e.a., 2005 D American Psychiatric Association, 2013

Niveau 4

Vermoeidheid, levendige onaangename dromen, insomnia of hypersomnia, verhoogde eetlust, psychomotore vertraging of agitatie, somberheid, slaapstoornissen en sterke drang om opnieuw te gebruiken zijn de meest voorkomende symptomen bij de onthouding van stimulantia. D American Psychiatric Association, 2013

Niveau 2

Onthouding van stimulantia brengt gewoonlijk geen medische gevaren of intens lijden met zich mee. B McGregor, 2005; Cruickshank, e.a.,2006 C Phillips e.a., 2014; D American Psychiatric Association, 2013

Niveau 2

Tijdens de detoxificatie kan soms een sterke dysforie optreden met depressieve gevoelens en negatieve gedachten die tot suïcidaal gedrag kunnen leiden. Deze is over het algemeen het sterkst bij amfetaminen en ook langer van duur dan bij cocaïne. Vooral intraveneuze gebruikers lijken een groter risico te lopen. A2 Glasner-Edwards e.a., 2008 B McKetin e.a., 2008 C Guideline Detoxification TIP; National Guideline Clearinghouse, 2006

Niveau 1

Bij patiënten met recent cocaïnegebruik voorafgaand aan de detoxificatie kunnen soms hart- en vaatproblemen ontstaan, zoals hypertensie, pijn op de borst of ritmestoornissen. Ook kunnen incidenteel milde en ernstige buikklachten optreden. Longproblemen met hoesten en kortademigheid worden regelmatig gezien bij gebruikers van crack (rookbare variant van cocaïne) in de eerste week van onthouding. Epileptische aanvallen kunnen soms plaatsvinden tijdens het begin van de detoxificatie. Verder kan de patiënt last hebben van persisterende hoofdpijn. Het onthoudingsbeeld kan worden gekleurd door overwaardige denkbeelden en of een psychose. A1 Afonso e.a., 2007; Bishop e.a., 2010; Glauser e.a., 2007; Sordo e.a., 2014 C National Guideline Clearinghouse, 2006

Overigeoverwegingen

186

Hoewelonthoudingvanstimulantiagewoonlijkgeenmedischegevarenofintenslijdenmetzichmeebrengtishetverstandig,vanwegedesomsernstigecomplicaties,depatiëntbijdestartvandebehandelinggoedtescreenenopcomorbidepsychischeenlichamelijkeaandoeningen.Vanwegehethogeaantalsuïcidepogingendatinmeerderestudiesbijgebruikersvanstimulantiawordtaangetroffenmoeteengoedesuïciderisicotaxatievoordestartvandebehandelingplaatsvinden.Hierbijmoetwelaangetekendwordendatdithogesuïciderisicovooralisaangetroffeninstudiesmetmethamfetamine(Lloyde.a.,2007;Glasner-Edwardse.a.,2008).Aanbeveling• Vanwege de soms ernstige fysieke als ook mentale complicaties die kunnen optreden bij onthouding van stimulantia

dient een medisch onderzoek (zie paragraaf 10.1.2 en 10.1.3) met daarbij een suïcide risicotaxatie bij de start van de detoxificatie plaats te vinden.

10.1.2Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hetonthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingVeelpatiëntendiezich(aldannietgedwongen)meldenvoorbehandelingzijnbijdestartvandedetoxificatienogonderinvloedvanhetmiddeleninsommigegevallendusdanigdatvaneenernstigeintoxicatiekanwordengesproken.Intoxicatieenonthoudingssymptomatologielopendaaromindebeginfasevaneendetoxificatievanstimulantiaookregelmatigdoorelkaarenzijnnietaltijdduidelijkvanelkaarteonderscheiden.Deklinischeverschijnselendieoptredenbijonthoudingvanamfetaminenzijnnietergspecifiekenkunnenbijvoorbeeldookoptredenbijsomatische(bijvoorbeeldschildklieraandoeningen,leveraandoeningen,onderliggendeinfecties)enpsychiatrischestoornissen(depressievestoornis,bipolairestoornis,angststoornis,slaapstoornis).Daarnaastvertonendeklachtendieontstaannaonthoudingvanstimulantiaeenoverlapmetsymptomenbijandereonthoudingssyndromenzoalstabak,cannabis,benzodiazepinen,alcoholofcafeïne.Alsdesymptomenveroorzaaktwordendooronthoudingisdeverwachtingdatdezebijblijvendeabstinentiesnelzullenverbleken.Erisgeenliteratuurgevondenwaarinditexplicietisonderzocht,maarinmeerdererichtlijnenwordtgeadviseerd,inhetgevaldatdesymptomennaeenweekabstinentienogevidentaanwezigzijn,eenpsychiaterteconsulteren(NSW,2008;Freie.a.,2012).Aanbeveling• Als na een week abstinentie de symptomen passend bij stimulantiaonthouding niet zijn verbleekt dient een psychiater

geconsulteerd te worden en/of moet een somatische oorzaak verder uitgesloten worden. 10.1.3Welkonderzoekisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?

186

Hoewelonthoudingvanstimulantiagewoonlijkgeenmedischegevarenofintenslijdenmetzichmeebrengtishetverstandig,vanwegedesomsernstigecomplicaties,depatiëntbijdestartvandebehandelinggoedtescreenenopcomorbidepsychischeenlichamelijkeaandoeningen.Vanwegehethogeaantalsuïcidepogingendatinmeerderestudiesbijgebruikersvanstimulantiawordtaangetroffenmoeteengoedesuïciderisicotaxatievoordestartvandebehandelingplaatsvinden.Hierbijmoetwelaangetekendwordendatdithogesuïciderisicovooralisaangetroffeninstudiesmetmethamfetamine(Lloyde.a.,2007;Glasner-Edwardse.a.,2008).Aanbeveling• Vanwege de soms ernstige fysieke als ook mentale complicaties die kunnen optreden bij onthouding van stimulantia

dient een medisch onderzoek (zie paragraaf 10.1.2 en 10.1.3) met daarbij een suïcide risicotaxatie bij de start van de detoxificatie plaats te vinden.

10.1.2Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hetonthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingVeelpatiëntendiezich(aldannietgedwongen)meldenvoorbehandelingzijnbijdestartvandedetoxificatienogonderinvloedvanhetmiddeleninsommigegevallendusdanigdatvaneenernstigeintoxicatiekanwordengesproken.Intoxicatieenonthoudingssymptomatologielopendaaromindebeginfasevaneendetoxificatievanstimulantiaookregelmatigdoorelkaarenzijnnietaltijdduidelijkvanelkaarteonderscheiden.Deklinischeverschijnselendieoptredenbijonthoudingvanamfetaminenzijnnietergspecifiekenkunnenbijvoorbeeldookoptredenbijsomatische(bijvoorbeeldschildklieraandoeningen,leveraandoeningen,onderliggendeinfecties)enpsychiatrischestoornissen(depressievestoornis,bipolairestoornis,angststoornis,slaapstoornis).Daarnaastvertonendeklachtendieontstaannaonthoudingvanstimulantiaeenoverlapmetsymptomenbijandereonthoudingssyndromenzoalstabak,cannabis,benzodiazepinen,alcoholofcafeïne.Alsdesymptomenveroorzaaktwordendooronthoudingisdeverwachtingdatdezebijblijvendeabstinentiesnelzullenverbleken.Erisgeenliteratuurgevondenwaarinditexplicietisonderzocht,maarinmeerdererichtlijnenwordtgeadviseerd,inhetgevaldatdesymptomennaeenweekabstinentienogevidentaanwezigzijn,eenpsychiaterteconsulteren(NSW,2008;Freie.a.,2012).Aanbeveling• Als na een week abstinentie de symptomen passend bij stimulantiaonthouding niet zijn verbleekt dient een psychiater

geconsulteerd te worden en/of moet een somatische oorzaak verder uitgesloten worden. 10.1.3Welkonderzoekisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?

187

WetenschappelijkeonderbouwingDemeestesomatischecomorbiditeitdoorgebruikvanstimulantiawordtveroorzaaktdoorvasoconstrictie.Doorischemieofinfarceringkunnendaardoorinmeerdereorgaansystemencomplicatiesoptreden.Eenhartinfarcteneencerebraalvasculairaccident(CVA)zijnbekendecomplicatiesvanstimulantiagebruik,maarookanderecomplicatieszoalseendarmnecrose(Muñize.a.,2001)ennierinfarct(Hoefsloote.a.,2009)zijnbeschreven.Eenuitgebreidalgemeenlichamelijkonderzoekmetspecifiekeaandachtvooraanstimulantiagebruikgerelateerdeaandoeningen,isdaaromwenselijk.Voorhetlichamelijkonderzoekishetvanbelangominiedergevaldepols,bloeddruk,ademhalingentemperatuurtemetenomzoeenalgemeneindrukvandefysieketoestandteverkrijgen.Daarnaastiseenuitgebreidalgemeenlichamelijkonderzoekmetspecifiekeaandachtvooraanstimulantiagebruikgerelateerdeaandoeningen(ziehiervoortabel10.1)vanbelang.Tabel10.1Somatischeklachtengerelateerdaanstimulantiagebruik

Systeem Complicatie

Cardiovasculair

Aritmieën: tachycardia, bradycardia, ventriculaire tachycardia. Hypertensie: kan cerebrovasculaire accidenten veroorzaken. Arteriële spasmen: kunnen hartinfarcten en cerebrovasculaire accidenten veroorzaken cardiomyopathie en congestief hartfalen.

Neurologisch

Convulsies. Cerebrovasculaire accidenten: met hersenbloedingen, infarcten en ischemische episoden. Neuropsychologische veranderingen; aandacht- en concentratieproblemen, geheugenstoornissen, problemen met het aanleren van nieuwe vaardigheden. Bewegingsstoornissen; tics, stereotype bewegingen, choreatische bewegingen.

Luchtwegen Geïrriteerd neusslijmvlies, neusbloedingen, septum perforatie, chronische longschade, pneumonie, longoedeem, tracheo-bronchitis.

Seksualiteit

Kortdurend gebruik is geassocieerd met een versterkt gevoel van seksueel verlangen en presteren. Chronisch gebruik geeft een afname van de libido, impotentie, problemen met klaarkomen, gynaecomastie bij mannen, menstruatieproblemen met oligomenorrhea bij vrouwen, amenorrhoea en galactorrhoea.

Zwangerschap Gebruik van stimulantia is geassocieerd met een vergrote kans op obstetrische complicaties (spontane abortus, vroeggeboorte, placentaloslating) en kan schade aan de vrucht veroorzaken.

Overige

Gewichtsverlies door verlies aan eetlust en verhoogd metabolisme Huidaandoeningen met infecties door krabben. Spuitgerelateerde aandoeningen (bijvoorbeeld human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis. Darmnecrose. Nierinfarct.

Bron:DrugandAlcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelines–NSW,2008Omeengoedeinschattingtemakenvangebruikvananderemiddelenkanurineonderzoeknuttigzijn,maarhetheeftgeenmeerwaardeomdeernstvandeonthoudingtebepalen.Eenstandaardbloedonderzoekbijopnameisnietnodig,maariswelzinvolwanneereropbasisvandeanamneseen/ofhetlichamelijkonderzoekmogelijksprakeisvansomatischecomorbiditeit.Hetisvanbelangtebeseffendatonderliggendepsychiatrischeproblemen(paranoia,waandenkbeelden,depressieveklachten,angst)gemaskeerdkunnenwordentijdensde‘crash’fase(zieparagraaf10.1.1)enpaslaterzichtbaarkunnenwordenenkunnenfluctuerentijdensdedetoxificatie.Dezesymptomenwordennietaltijdspontaanvermeldendienenbijvoorkeurtijdenshetopnamegesprek,ofalsdatnietmogelijkisvanwegedeintoxicatieopeenlatermoment,geëxploreerdteworden(WHO,2009).

188

Aanbevelingen

• Naast een standaard lichamelijk onderzoek is een uitgebreid lichamelijk onderzoek met specifieke aandacht voor aan stimulantiagebruik gerelateerde aandoeningen van belang (zie hiervoor tabel 10.1).

• Urine-onderzoek biedt geen meerwaarde om de ernst van de onthouding te bepalen. Het kan wel zinvol zijn om vast te stellen of de patiënt ook andere middelen of amfetamine analogen zoals cathinone of mephedrone gebruikt.

• Bloedonderzoek is geïndiceerd indien er op basis van de anamnese en/of lichamelijk onderzoek mogelijk sprake is van somatische comorbiditeit.

• Patiënten met een stoornis in het gebruik van stimulantia dienen bij de start van de behandeling nauwkeurig onderzocht te worden op aanwezigheid van psychiatrische comorbiditeit.

10.1.4 Opbasisvanwelkecriteriakanwordenbepaaldofeendetoxificatieambulantofintramuraalmoetplaatsvinden?

WetenschappelijkeonderbouwingErisgeenonderzoekbeschikbaaroverindicatorenvoorintramuraledetoxificatie.Indemeestegevallenkandedetoxificatieambulantplaatsvinden.Eenintramuraledetoxificatieisopbasisvangegevensuitdeliteratuur(opbasisvandehierondergenoemderichtlijnen)aangewezenvoorpatiëntendievoldoenaanéénofmeervandevolgendecriteria:- Afhankelijkheidvanstimulantiaincombinatiemetéénofmeervandevolgende

middelen:alcohol,heroïne,gammahydroxybutyraat(GHB)enbenzodiazepinen.Voordecombinatiemetcannabisennicotineisgeenopnamenodig.

- Ernstigecomorbidemedischeofpsychiatrischeaandoeningen.- Ernstigevormvanafhankelijkheid,dagelijksgebruik,gebruikinbinges,meerdere

grammenperdag.- Geengeschiktewoonomgeving.- Geengeschiktsteunsysteem.- Meerderemislukteambulantepogingenofeerderegecompliceerdedetoxificaties.Zwangerschapisgeenkeihardcriteriumvooreenintramuraledetoxificatie,maarmoetafgewogenwordenaandeanderecriteria(BAP,2012;Jenner&Saunders,2004;NSW,2008a;TIP45,2006;AlcoholanddrugwithdrawalpracticeguidelineVictoria,2012).OverigeoverwegingenHuisartsTijdensdeonthoudingkomenregelmatigaanmiddelengebruikgerelateerdesomatischeklachtenvoor,maarvaakzijnerookanderelichamelijkeaandoeningenwaaraantijdenshetgebruikgeenofweinigaandachtisgegeven.Hetisinbeidesituatiesverstandigmetdehuisartsteoverleggenvoordatgestartwordtmeteenbehandeling.Dezeisvaakbeteropdehoogtevandepatiëntzijnmedischevoorgeschiedenis,zijnsteunsysteemeneventueelonderliggendemedischeoffamiliaireaandoeningen.Dehuisartskandaardooreenrolspelenbijhetbepalenvandesettingwaarindedetoxificatieplaatsvindt.Ziekenhuis

188

Aanbevelingen

• Naast een standaard lichamelijk onderzoek is een uitgebreid lichamelijk onderzoek met specifieke aandacht voor aan stimulantiagebruik gerelateerde aandoeningen van belang (zie hiervoor tabel 10.1).

• Urine-onderzoek biedt geen meerwaarde om de ernst van de onthouding te bepalen. Het kan wel zinvol zijn om vast te stellen of de patiënt ook andere middelen of amfetamine analogen zoals cathinone of mephedrone gebruikt.

• Bloedonderzoek is geïndiceerd indien er op basis van de anamnese en/of lichamelijk onderzoek mogelijk sprake is van somatische comorbiditeit.

• Patiënten met een stoornis in het gebruik van stimulantia dienen bij de start van de behandeling nauwkeurig onderzocht te worden op aanwezigheid van psychiatrische comorbiditeit.

10.1.4 Opbasisvanwelkecriteriakanwordenbepaaldofeendetoxificatieambulantofintramuraalmoetplaatsvinden?

WetenschappelijkeonderbouwingErisgeenonderzoekbeschikbaaroverindicatorenvoorintramuraledetoxificatie.Indemeestegevallenkandedetoxificatieambulantplaatsvinden.Eenintramuraledetoxificatieisopbasisvangegevensuitdeliteratuur(opbasisvandehierondergenoemderichtlijnen)aangewezenvoorpatiëntendievoldoenaanéénofmeervandevolgendecriteria:- Afhankelijkheidvanstimulantiaincombinatiemetéénofmeervandevolgende

middelen:alcohol,heroïne,gammahydroxybutyraat(GHB)enbenzodiazepinen.Voordecombinatiemetcannabisennicotineisgeenopnamenodig.

- Ernstigecomorbidemedischeofpsychiatrischeaandoeningen.- Ernstigevormvanafhankelijkheid,dagelijksgebruik,gebruikinbinges,meerdere

grammenperdag.- Geengeschiktewoonomgeving.- Geengeschiktsteunsysteem.- Meerderemislukteambulantepogingenofeerderegecompliceerdedetoxificaties.Zwangerschapisgeenkeihardcriteriumvooreenintramuraledetoxificatie,maarmoetafgewogenwordenaandeanderecriteria(BAP,2012;Jenner&Saunders,2004;NSW,2008a;TIP45,2006;AlcoholanddrugwithdrawalpracticeguidelineVictoria,2012).OverigeoverwegingenHuisartsTijdensdeonthoudingkomenregelmatigaanmiddelengebruikgerelateerdesomatischeklachtenvoor,maarvaakzijnerookanderelichamelijkeaandoeningenwaaraantijdenshetgebruikgeenofweinigaandachtisgegeven.Hetisinbeidesituatiesverstandigmetdehuisartsteoverleggenvoordatgestartwordtmeteenbehandeling.Dezeisvaakbeteropdehoogtevandepatiëntzijnmedischevoorgeschiedenis,zijnsteunsysteemeneventueelonderliggendemedischeoffamiliaireaandoeningen.Dehuisartskandaardooreenrolspelenbijhetbepalenvandesettingwaarindedetoxificatieplaatsvindt.Ziekenhuis

189

Bijpatiëntendieeenintramuraleofambulantebehandelingvolgenbinnendeverslavingszorgofdaarbuiten,kunnenersomsdoorstimulantiagebruikveroorzaaktecomplicatiesoptredendievragenomdoorverwijzingnaareenalgemeenziekenhuis.Dezecomplicatieskomenechternietveelvoor,maardeconsequentieservanzijngroot.Hetgaathierbijomdevolgendecomplicaties;• Wisselendebewustzijnsstoornissenmetfocaleuitvalsverschijnselen.• Verdenkingvanberoerteeneenscorevan1ofmeeropdeFaceArmSpeechTime(FAST)-

test,welkebestaatuit;1. Face:vraagiemandzijntandentelatenzien+alsditnietluktofscheefstandmond.2. Arm:armenhorizontaalnaarvorenlatenstekenmethandpalmennaarboven+alseen armwegzaktofgaatschudden.3. Speech:alsersprakeisvanonduidelijkespraak.4. Tijdstip:hoelangbestaanbovengenoemdeverschijnselen.

• Acutehoofdpijn,diebinneneenminuutheelhevigwordtenlangerdaneenuuraanhoudt.

• Hevigehoofdpijnmetneurologischesymptomenzoals(halfzijdig)krachtsverlies,(halfzijdige)sensibiliteitsstoornissen,visusstoornissen,spraakproblemen.

• Ernstigehypertensie,eenbloeddruktussende180/110en220/120methoofdpijn,pijnopdeborst,kortademigheid,duizeligheiden/ofverminderdbewustzijn,visusstoornissenofeentonisch/clonischinsult.

• Wanneerdediastolischebloeddruk>120-130endesystolische>200-220(hypertensievecrisis).

• Drukkendepijnopdeborstdieinrustlangeraanhoudtdan15minuteneventueelmetuitstralingnaararm,schouder,halsofkakenensomsrugofmaag.Vaakmetvegetatieveverschijnselenalstranspireren,misselijkheid,bleekofgrauwzien.

• Hevigebuikpijnmetanaalbloedverliesofbloederigediarree.

10.2 Monitoring10.2.1Welkeinstrumentenzijngeschiktvoormonitoringvan

stimulantiaonthoudingsverschijnselen?WetenschappelijkeonderbouwingOnthoudingsschalenbijstimulantiaonthoudingwordennietroutinematiggebruiktindeklinischepraktijkenlijkeninhetalgemeenookgeenmeerwaardetehebben.Destemmingenenergieniveausschommelennamelijkdeeerstedagensterk;eenpatiëntkanzichophetenemomentpresenterenmeteensomberestemming,eenafgevlaktaffectenpsychomotoreretardatieeneenpaaruurlatergeagiteerdenonrustig.Deernstvanonthoudingsverschijnselenismogelijkwelklinischrelevant,wantpatiëntenmethevigeonthoudingsklachtenstoppensnellermetdebehandelingenvallenvakerterugingebruik(Mulvaneye.a.,1999).IndegevondenstudiesoveramfetamineonthoudingwordtregelmatigdeAmphetamineWithdrawalQuestionaire(AWQ)gebruikt.DeAWQiseenzelfrapportageinstrument

190

bestaandeuit10vragengebaseerdopDSM-IV-criteria(Srisurapanonte.a.,1999).Hetisgeengevalideerdinstrument,maarisweltegebruikenomonthoudingsverschijnselentijdensamfetamineonthoudingtemonitoren.BijstudiesnaardeeffectenvanmedicatieopcocaïneonthoudingwordtvaakdeCocaïneSelectivitySeverityAssesmentScale(CSSAS)gebruikt.Ditiseenzelfrapportageinstrumentbestaandeuit24vragendatdeonthoudingsklachtenvandeafgelopen24uurmeet.Hetiseenbetrouwbaarenvalideinstrument(Kampmane.a.,1998).Meetinstrumentenmoetennooitopzichzelfstaan,maarmoetengebruiktwordennaastklinischeobservatieenbeoordeling(Swane.a.,2008).ErzijngeenNederlandseversiesvandeAWQenCSSA.

Conclusies

Niveau 2

De ernst van onthoudingsverschijnselen is mogelijk klinisch relevant, want patiënten met hevige onthoudingsklachten stoppen sneller met de behandeling en vallen vaker terug in gebruik. A2 Mulvaney e.a., 1999

Niveau 3

De Amphetamine Withdrawal Questionaire (AWQ) is een zelfrapportagelijst die gebruikt kan worden om onthoudingsverschijnselen tijdens amfetamineonthouding te monitoren. B Srisurapanont e.a., 1999

Niveau 3

Om de onthoudingsklachten van de afgelopen 24 uur te meten kan de Cocaïne Selectivity Severity Assesment Scale (CSSAS) gebruikt worden. Het is een betrouwbaar en valide instrument. B Kampman e.a., 1998

OverigeoverwegingenHetregelmatigmonitorenvandeonthoudingsklachtenisvanbelangtijdensdeonthoudingomonthoudingsverschijnseleninbeeldtebrengen.Defrequentieisafhankelijkvandeernstvandeverschijnselen.Omdatdeonthoudingsverschijnselensterkkunnenfluctueren,lijkthetverstandigdezeregelmatigtemonitoren.Onthoudingsschalenkunnenhelpen,maarerzijntwijfelsofzijindedagelijkseklinischepraktijkvanmeerwaardezijn.BovendienzijnergeenNederlandsevertalingenbeschikbaar.Monitoringopbasisvananamneseenklinischeobservatielijktdaaromopditmomentdebesteoptie.Aanbevelingen

• Het regelmatig monitoren van de onthoudingsklachten is van belang tijdens de onthouding om onthoudingsverschijnselen in beeld te brengen.

• Voor het monitoren van onthoudingsklachten lijkt de Cocaïne Selectivity Severity Assesment Scale (CSSAS) een goed instrument. Een Nederlandse vertaling en onderzoek naar de toepasbaarheid ervan wordt aanbevolen.

10.2.2Welkeoverigesomatischeenpsychischeaspectenmoetenwordengemonitord

tijdensdetoxificatie?Omdatzoalseerdervermeldinparagraaf10.1.3psychiatrischeproblemen(paranoia,waandenkbeelden,depressieveklachten,angst)gemaskeerdkunnenwordentijdensde‘crash’faseenookkunnenfluctuerentijdensdedetoxificatiedienthiergedurendedeonthoudingregelmatignaargeïnformeerdteworden(TIP45,2006;WHO,2009).Monitoringvanbloeddruk,polsetceteraistijdensonthoudingvanstimulantiainhetalgemeenniet

190

bestaandeuit10vragengebaseerdopDSM-IV-criteria(Srisurapanonte.a.,1999).Hetisgeengevalideerdinstrument,maarisweltegebruikenomonthoudingsverschijnselentijdensamfetamineonthoudingtemonitoren.BijstudiesnaardeeffectenvanmedicatieopcocaïneonthoudingwordtvaakdeCocaïneSelectivitySeverityAssesmentScale(CSSAS)gebruikt.Ditiseenzelfrapportageinstrumentbestaandeuit24vragendatdeonthoudingsklachtenvandeafgelopen24uurmeet.Hetiseenbetrouwbaarenvalideinstrument(Kampmane.a.,1998).Meetinstrumentenmoetennooitopzichzelfstaan,maarmoetengebruiktwordennaastklinischeobservatieenbeoordeling(Swane.a.,2008).ErzijngeenNederlandseversiesvandeAWQenCSSA.

Conclusies

Niveau 2

De ernst van onthoudingsverschijnselen is mogelijk klinisch relevant, want patiënten met hevige onthoudingsklachten stoppen sneller met de behandeling en vallen vaker terug in gebruik. A2 Mulvaney e.a., 1999

Niveau 3

De Amphetamine Withdrawal Questionaire (AWQ) is een zelfrapportagelijst die gebruikt kan worden om onthoudingsverschijnselen tijdens amfetamineonthouding te monitoren. B Srisurapanont e.a., 1999

Niveau 3

Om de onthoudingsklachten van de afgelopen 24 uur te meten kan de Cocaïne Selectivity Severity Assesment Scale (CSSAS) gebruikt worden. Het is een betrouwbaar en valide instrument. B Kampman e.a., 1998

OverigeoverwegingenHetregelmatigmonitorenvandeonthoudingsklachtenisvanbelangtijdensdeonthoudingomonthoudingsverschijnseleninbeeldtebrengen.Defrequentieisafhankelijkvandeernstvandeverschijnselen.Omdatdeonthoudingsverschijnselensterkkunnenfluctueren,lijkthetverstandigdezeregelmatigtemonitoren.Onthoudingsschalenkunnenhelpen,maarerzijntwijfelsofzijindedagelijkseklinischepraktijkvanmeerwaardezijn.BovendienzijnergeenNederlandsevertalingenbeschikbaar.Monitoringopbasisvananamneseenklinischeobservatielijktdaaromopditmomentdebesteoptie.Aanbevelingen

• Het regelmatig monitoren van de onthoudingsklachten is van belang tijdens de onthouding om onthoudingsverschijnselen in beeld te brengen.

• Voor het monitoren van onthoudingsklachten lijkt de Cocaïne Selectivity Severity Assesment Scale (CSSAS) een goed instrument. Een Nederlandse vertaling en onderzoek naar de toepasbaarheid ervan wordt aanbevolen.

10.2.2Welkeoverigesomatischeenpsychischeaspectenmoetenwordengemonitord

tijdensdetoxificatie?Omdatzoalseerdervermeldinparagraaf10.1.3psychiatrischeproblemen(paranoia,waandenkbeelden,depressieveklachten,angst)gemaskeerdkunnenwordentijdensde‘crash’faseenookkunnenfluctuerentijdensdedetoxificatiedienthiergedurendedeonthoudingregelmatignaargeïnformeerdteworden(TIP45,2006;WHO,2009).Monitoringvanbloeddruk,polsetceteraistijdensonthoudingvanstimulantiainhetalgemeenniet

191

nodigomdatonthoudingvanstimulantiagewoonlijkgeenmedischegevarenofintenslijdenmetzichmeebrengt.

10.3 Farmacologischebehandeling10.3.1Welkemedicatieiseffectiefbijdebehandelingvaneenstimulantia-intoxicatie?Veelpatiëntendiezich(aldannietgedwongen)meldenvoorbehandelingzijnbijdestartvandedetoxificatienogonderinvloedvanhetmiddeleninsommigegevallendusdanigdatvaneenernstigeintoxicatiekanwordengesproken.Interventiesgerichtophetmanagenvaneenacuteintoxicatiekunnendaarombijdestartvaneendetoxificatienodigzijn.WetenschappelijkeonderbouwingStimulerendemiddelenkunneneenopwindingstoestandveroorzakenmetveelonrust.Regelmatigzijnertijdenseenopwindingstoestandookpsychotischeverschijnselenzoalswaandenkbeeldenenhallucinaties.Ditgaatsomsgepaardmetagressieenlichamelijkeverschijnselenzoalseensnellepols,eensnelleoppervlakkigeademhaling,transpirerenenwijdepupillen.Dekansopeenepileptischinsultisindezesituatieaanwezig.Ingrijpenmetmedicatiemetalsdoelkalmeringensedatiekandannodigzijn.IneenliteratuurstudievanBake.a.uit2011overacuteingrijpmedicatiewordtlorazepam(2-4mgoraalofintramusculair)geadviseerdbijopwindingstoestandenzonderpsychotischeverschijnselenendecombinatiehaloperidol(5-10mg)/promethazine(25-50mg)oraalofintramusculair,wanneererwelsprakeisvaneenpsychotischtoestandsbeeld.IneengoedopgezettedubbelblindestudievanLeelahanaje.a.uit2005waszowelolanzapine(5-20mg)alshaloperidol(5-20mg)effectiefvoordebehandelingvandooramfetaminenveroorzaaktepsychoses.Welveroorzaakteolanzapineaanzienlijkminderextrapiramidalesymptomenenwerddaaromdoordeauteurs,ondanksdesubstantieelhogerekosten,geadviseerdalsmiddelvaneerstekeus.Alsbeperkinggeldtbijdezeaanbevelingdathetgebaseerdisopeenstudiemetweinig(58)deelnemers.InderichtlijnvandeWHOuit2009wordtbijacuteopwindingstoestandennagebruikvanstimulantiadiazepam10-20mgomde30minutengeadviseerdtothetmomentdatdepatiëntadequaatgesedeerdis.Hetadviesisin24uurnietmeerdan120mgdiazepamvoorteschrijvenengoedtelettenopsignalenvanademhalingsdepressie.Conclusies

Niveau 1 Lorazepam is effectief bij opwindingstoestanden zonder psychotische verschijnselen. A1 Bak e.a., 2011

Niveau 1

De combinatie haloperidol/promethazine lijkt het meest effectief bij opwindingstoestanden met psychotische verschijnselen. A1 Bak e.a.,2011

192

Niveau 2

Olanzapine en haloperidol lijken effectief voor de behandeling van door amfetamine veroorzaakte psychoses. Olanzapine geeft beduidend minder extrapiramidale symptomen dan haloperidol. A2 Leelahanaj e.a. 2005

OverigeoverwegingenHaloperidolenolanzapinekunnennetalsstimulantiadeQTc-tijdverlengen,hoewelolanzapineminderdanhaloperidol.Deeffectiviteitvanhaloperidolverschiltnietveelvanlorazepam,ookwanneerersprakeisvanpsychotischeverschijnselen,maarhaloperidolkandedrempelwaardevoorinsultenverlagen.Daaromwordtbijopwindingstoestanden,nagebruikvanstimulantia,lorazepam2-4milligram(oraalofintramusculair)geadviseerd(Vilkee.a.,2012).HoeweldiazepaminderichtlijnvandeWHOuit2009wordtgeadviseerdbijopwindingstoestandenvindtdewerkgroeplorazepameenbetereoptievanwegedekorterewerkingsduurendaardoorgeringerekansopstapeling.Bijpatiënten,dienaastdestimulantiadagelijksbenzodiazepinengebruikenendaardoormogelijkeenhogetolerantiehebben,heeftdecombinatieolanzapine/promethazinedevoorkeurbovendievanhaloperidol/promethazine.Olanzapinegeeftbijstimulantiagebruikersnamelijkaanzienlijkminderextrapiramidalesymptomendanhaloperidol.Aanbevelingen

• Bij patiënten met een opwindingstoestand na gebruik van stimulerende middelen wordt lorazepam als middel van eerste keus aanbevolen.

• Bij patiënten met een hoge tolerantie voor benzodiazepinen of bij patiënten die niet voldoende reageren op lorazepam wordt de combinatie olanzapine/promethazine als middel van tweede keus aanbevolen.

10.3.2Welkemedicatiekantoegepastwordenbijeendetoxificatie?WetenschappelijkeonderbouwingOnthoudingvanstimulantiabrengtgewoonlijkgeenmedischegevarenofintenslijdenmetzichmee(BAP,2012;DAWC,2008;NSW,2008;TIP45,2006).Indebestudeerderichtlijnenzijndaaromgeenspecifiekeaanbevelingengevondenoverhetmedicamenteusbeleidbijonthoudingvanstimulerendemiddelen.Welwordtinsommigerichtlijnen(Swane.a.,2008;TIP,2008)symptomatischemedicatiegeadviseerdinhetgevalvanslaapstoornissen,psychotischeverschijnselenenagitatie(zietabel10.1).IneenCochranereviewvanShoptawe.a.uit2009isspecifiekgezochtnaarmedicatiediekanhelpenbijhetverminderenvanonthoudingsklachtennaonthoudingvanamfetamine.IndezemethodologischgoedomschrevenreviewzijnalleenRCT'senCasesControlledtrials(CCT’s)geïncludeerd.Vandeoorspronkelijk1146studiesblevenuiteindelijkslechtsvierstudiesoverdievoldedenaandedoordeonderzoekersgesteldevoorwaarden.Ditwarentweestudiesnaardeeffectiviteitvanamineptine,eenmiddeldatquawerkingveellijktopamfetamine,entweestudiesnaardeeffectiviteitvanmirtazapineinhetverminderenvanonthoudingsverschijnselen.Deconclusievandeschrijversisdatergeenmedicatieisdieeffectiefisvoorhetverminderenvanonthoudingsverschijnselenofcravingnaonthoudingvanamfetaminen.Welhoudenze

192

Niveau 2

Olanzapine en haloperidol lijken effectief voor de behandeling van door amfetamine veroorzaakte psychoses. Olanzapine geeft beduidend minder extrapiramidale symptomen dan haloperidol. A2 Leelahanaj e.a. 2005

OverigeoverwegingenHaloperidolenolanzapinekunnennetalsstimulantiadeQTc-tijdverlengen,hoewelolanzapineminderdanhaloperidol.Deeffectiviteitvanhaloperidolverschiltnietveelvanlorazepam,ookwanneerersprakeisvanpsychotischeverschijnselen,maarhaloperidolkandedrempelwaardevoorinsultenverlagen.Daaromwordtbijopwindingstoestanden,nagebruikvanstimulantia,lorazepam2-4milligram(oraalofintramusculair)geadviseerd(Vilkee.a.,2012).HoeweldiazepaminderichtlijnvandeWHOuit2009wordtgeadviseerdbijopwindingstoestandenvindtdewerkgroeplorazepameenbetereoptievanwegedekorterewerkingsduurendaardoorgeringerekansopstapeling.Bijpatiënten,dienaastdestimulantiadagelijksbenzodiazepinengebruikenendaardoormogelijkeenhogetolerantiehebben,heeftdecombinatieolanzapine/promethazinedevoorkeurbovendievanhaloperidol/promethazine.Olanzapinegeeftbijstimulantiagebruikersnamelijkaanzienlijkminderextrapiramidalesymptomendanhaloperidol.Aanbevelingen

• Bij patiënten met een opwindingstoestand na gebruik van stimulerende middelen wordt lorazepam als middel van eerste keus aanbevolen.

• Bij patiënten met een hoge tolerantie voor benzodiazepinen of bij patiënten die niet voldoende reageren op lorazepam wordt de combinatie olanzapine/promethazine als middel van tweede keus aanbevolen.

10.3.2Welkemedicatiekantoegepastwordenbijeendetoxificatie?WetenschappelijkeonderbouwingOnthoudingvanstimulantiabrengtgewoonlijkgeenmedischegevarenofintenslijdenmetzichmee(BAP,2012;DAWC,2008;NSW,2008;TIP45,2006).Indebestudeerderichtlijnenzijndaaromgeenspecifiekeaanbevelingengevondenoverhetmedicamenteusbeleidbijonthoudingvanstimulerendemiddelen.Welwordtinsommigerichtlijnen(Swane.a.,2008;TIP,2008)symptomatischemedicatiegeadviseerdinhetgevalvanslaapstoornissen,psychotischeverschijnselenenagitatie(zietabel10.1).IneenCochranereviewvanShoptawe.a.uit2009isspecifiekgezochtnaarmedicatiediekanhelpenbijhetverminderenvanonthoudingsklachtennaonthoudingvanamfetamine.IndezemethodologischgoedomschrevenreviewzijnalleenRCT'senCasesControlledtrials(CCT’s)geïncludeerd.Vandeoorspronkelijk1146studiesblevenuiteindelijkslechtsvierstudiesoverdievoldedenaandedoordeonderzoekersgesteldevoorwaarden.Ditwarentweestudiesnaardeeffectiviteitvanamineptine,eenmiddeldatquawerkingveellijktopamfetamine,entweestudiesnaardeeffectiviteitvanmirtazapineinhetverminderenvanonthoudingsverschijnselen.Deconclusievandeschrijversisdatergeenmedicatieisdieeffectiefisvoorhetverminderenvanonthoudingsverschijnselenofcravingnaonthoudingvanamfetaminen.Welhoudenze

193

eenslagomdearmwatbetreftmirtazapine,omdatdebevindingenvanditmedicamentzijngebaseerdoptweeRCT’swaarbijindeenestudiewelenindeanderegeenverminderingvandeonthoudingsverschijnselenwerdgevondenbijgebruikvanmirtazapineinvergelijkingmetplacebo.Erwordtgepleitvoornaderonderzoeknaarmirtazapine.IneenpilotRCTvanLeee.a.(2013)met19deelnemers,waarindedeelnemersgedurendezevendagenmodafinil(middelbijnarcolepsie)ofplacebokregenbijacuteonthoudingvanmethamfetamine,werdtussenbeidegroepengeensignificantverschilwatbetreftcraving,onthoudingsverschijnselenendrop-outgezien.IneenstudievanLongoe.a.(2010)met49deelnemerskregener23eenmaaldaagsdexamfetaminemeteenvertraagdeafgifteen26kregeneenplacebo.Detitratiefasewas14dagenwaaringestartwerdmet20mgdexamfetamineendedosiszonodigmet10mgperdagwerdverhoogdtotmaximaal110mgperdag.Deprimaireuitkomstmaatwasheteffectvandexamfetamineophetmethamfetaminegebruikenhetinbehandelingblijvenvandedeelnemers.DeAmphetamineWithdrawalQuestionaire(AWQ)werdalssecundaireuitkomstmaatgebruiktomheteffectvandexamfetamineopdeonthoudingsverschijnselentemeten.Descorewasmaximaal40.Indezekleinestudiebleekdexamfetamineeengrotereafnamevanonthoudingssymptomentegevendanplacebo.Ditverschilwassignificant(P=0.05),deeffectsizewordtnietvermeldindegepubliceerdstudie.Dedeelnemersindedexamfetaminegroepblevenlangerinbehandeling,maarerwasgeensignificantverschil(weleenpositievetrend)metplacebowatbetrefthetgebruikvanmethamfetaminegedurendedeonderzoeksperiode.Doordestudieopzetmetcontinuezorgenbegeleiding–deelnemersmoestenbijvoorbeelddagelijkshunmedicatiehalenenondertoezichtinnemen-waserookeensterkeafnamevangebruikindeplacebogroep.IneenRCTvanKampmane.a.(2013)mettopiramaaten170deelnemers,diezowelafhankelijkwarenvanalcoholencocaïneeneenstudieduurvandriemaandenmoestendedeelnemerseerstdriedagengestoptzijnmetgebruikvancocaïnevoordatzijkondendeelnemenaandestudie.Dezestudiegeeftdaaromweiniginformatieoverdeinvloedvantopiramaatopacuteonthoudingsverschijnselen.Erwerdgeenverschiltussendeplacebogroepentopiramaatgroepgevondenoponthoudingsverschijnselen,craving,terugvalincocaïnegebruikenalcoholgebruik.DecocaïneonthoudingssymptomenwerdenwekelijksgemetenmetdeCocaïneSelectiveSeverityAssessment(CSSA).IneenRCTmetmodafinilvanDackise.a.uit2012met210deelnemerswerdgeenverschilgevondentussenpatiëntenmetmodafinil400mg,modafinil200mgenplaceboopcocaïnegebruik(opbasisvanurineonderzoek),cocaïnecravingenonthoudingssymptomen(gemetenmetdeCocaïneSelectivitySeverityAssesmentScale).IneendubbelblindeplacebogecontroleerdestudievanLaRowee.a.(2013)met111cocaïne-afhankelijkedeelnemers,dienarandomisatiegedurendeachtweken1200mgN-Acetylcysteïne(NAC),2400mgNACofeenplacebokregenwerdgeenverschilincravingenonthoudingsverschijnselengezienindeverschillendedeelnemersgroepen.Conclusies

Niveau 1 Amineptine is niet effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen of craving na onthouding van amfetaminen. Mirtazapine is mogelijk effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen, maar nader onderzoek

194

hiernaar is wenselijk, omdat de bevindingen van twee RCT’s elkaar tegen spreken. A1 Shoptaw e.a., 2009

Niveau 2

Dexamfetamine met een vertraagde afgifte is mogelijk effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en craving na methamfetamine-onthouding. A2 Longo e.a., 2010

Niveau 2

Topiramaat in een lage dosis lijkt niet effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen bij patiënten met zowel afhankelijkheid van cocaïne en alcohol. A2 Kampman e.a. 2013

Niveau 2

Modafinil lijkt niet effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en craving na cocaïne onthouding. A2 Dackis e.a., 2012

Niveau 2

N-acetylcysteïne lijkt niet effectief in het verminderen van het gebruik van cocaïne, craving en onthoudingsverschijnselen bij gebruikers die bij de start van de behandeling nog actief gebruiken. A2 LaRowe, 2013

OverigeoverwegingenErisgeenmedicatiebewezeneffectiefvoorhetverminderenvanonthoudingsverschijnselen.Erzijnaanwijzingendatdexamfetaminemeteenvertraagdeafgiftemogelijkeffectiefis.Maaromdatditeenkleinestudiebetreftisnaderonderzoeknaardeeffectenvandexamfetamineopdeonthoudingsverschijnselenwenselijk.Eventueelkansymptoomgerichtemedicatieingezetwordenbijdebehandelingvandeverschillendesymptomendiekunnenoptredenbijdeonthoudingvanstimulantia.Derichtlijnenverschillenechterindekeuzevansymptomatischemedicatiebijdeonthoudingvanstimulantia.ZowordtindeTurningPointenWHOrichtlijndiazepamaanbevolenwanneerersprakeisvanslaapproblemen,maarwordtindeTIP45(2006)hetgebruikvanbenzodiazepinentijdensdeonthoudingvanstimulerendemiddelenafgeraden.Welwordtinderichtlijnendiebenzodiazepinenalssymptomatischemedicatieadviserenduidelijkaangegevendatditvankorteduurmoetzijnenbijvoorkeurindevormvaneenafbouwschema.Aanbevelingen

• Mede op basis van informatie uit bestaande richtlijnen adviseert de werkgroep de volgende medicatie voor symptomen, die kunnen optreden tijdens de onthouding:

symptomen Medicatie Slaapproblemen, onrust, angst, prikkelbaarheid maag/darmklachten Pijnklachten, hoofdpijn misselijkheid psychose

zolpidem, zopiclon, mirtazapine, promethazine, diazepam (niet langer dan 7 dagen) mebeverine paracetamol, NSAID's promethazine, metoclopramide olanzapine

• Wanneer benzodiazepinen of Z-benzodiazepinen worden gebruikt voor het verminderen van specifieke

194

hiernaar is wenselijk, omdat de bevindingen van twee RCT’s elkaar tegen spreken. A1 Shoptaw e.a., 2009

Niveau 2

Dexamfetamine met een vertraagde afgifte is mogelijk effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en craving na methamfetamine-onthouding. A2 Longo e.a., 2010

Niveau 2

Topiramaat in een lage dosis lijkt niet effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen bij patiënten met zowel afhankelijkheid van cocaïne en alcohol. A2 Kampman e.a. 2013

Niveau 2

Modafinil lijkt niet effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en craving na cocaïne onthouding. A2 Dackis e.a., 2012

Niveau 2

N-acetylcysteïne lijkt niet effectief in het verminderen van het gebruik van cocaïne, craving en onthoudingsverschijnselen bij gebruikers die bij de start van de behandeling nog actief gebruiken. A2 LaRowe, 2013

OverigeoverwegingenErisgeenmedicatiebewezeneffectiefvoorhetverminderenvanonthoudingsverschijnselen.Erzijnaanwijzingendatdexamfetaminemeteenvertraagdeafgiftemogelijkeffectiefis.Maaromdatditeenkleinestudiebetreftisnaderonderzoeknaardeeffectenvandexamfetamineopdeonthoudingsverschijnselenwenselijk.Eventueelkansymptoomgerichtemedicatieingezetwordenbijdebehandelingvandeverschillendesymptomendiekunnenoptredenbijdeonthoudingvanstimulantia.Derichtlijnenverschillenechterindekeuzevansymptomatischemedicatiebijdeonthoudingvanstimulantia.ZowordtindeTurningPointenWHOrichtlijndiazepamaanbevolenwanneerersprakeisvanslaapproblemen,maarwordtindeTIP45(2006)hetgebruikvanbenzodiazepinentijdensdeonthoudingvanstimulerendemiddelenafgeraden.Welwordtinderichtlijnendiebenzodiazepinenalssymptomatischemedicatieadviserenduidelijkaangegevendatditvankorteduurmoetzijnenbijvoorkeurindevormvaneenafbouwschema.Aanbevelingen

• Mede op basis van informatie uit bestaande richtlijnen adviseert de werkgroep de volgende medicatie voor symptomen, die kunnen optreden tijdens de onthouding:

symptomen Medicatie Slaapproblemen, onrust, angst, prikkelbaarheid maag/darmklachten Pijnklachten, hoofdpijn misselijkheid psychose

zolpidem, zopiclon, mirtazapine, promethazine, diazepam (niet langer dan 7 dagen) mebeverine paracetamol, NSAID's promethazine, metoclopramide olanzapine

• Wanneer benzodiazepinen of Z-benzodiazepinen worden gebruikt voor het verminderen van specifieke

195

onthoudingsverschijnselen dan dient dit van korte duur te zijn en in de vorm van een afbouwschema.

10.3.3Welkeoverigeinterventieszijneffectiefbijdebehandelingvaneen

stimulantiaonthoudingssyndroom?

WetenschappelijkeonderbouwingOoracupunctuurIneenCochranereviewvanGatese.a.(2006)bestaandeuitzevenstudiesmet1433deelnemerswaarinisonderzochtofooracupunctuureeneffectievebehandelingisvoorcocaïne-afhankelijkheidwerdgeenverschilinbehandelresultaatencravinggezientussenooracupunctuurenshamacupunctuur(hierbijwordendenaaldenopwillekeurigeplekkeninhetoorgeplaatst)oftussenacupunctuurengeenacupunctuur.Deconclusievandeauteursisdateropditmomentgeenbewijsisdatacupunctuureeneffectievebehandelingisvoorcocaïneafhankelijkheid.Vanwegedegebrekkigekwaliteitvandestudiesisditbewijsniethardensluitend.Erisindezereviewnietgekekennaarheteffectvanooracupunctuuroponthoudingsverschijnselen.OokdereviewsvanD’Alberto(2004)enMills(2005)kondennietaantonendatacupunctuureeneffectievebehandelingisvoorcocaïneafhankelijkheid.Conclusie

Niveau 1

Op dit moment is er geen bewijs dat ooracupunctuur de craving naar cocaïne vermindert en het lijkt geen effectieve behandeling voor cocaïne afhankelijkheid. A1 D’Alberto, 2004; Gates e.a.,2006; Mills, 2005 A2 Avant,1995

IM-meditatieenooracupressuurChene.a.(2013)onderzochtendeeffectenvan10wekenIM-meditatieenooracupressuurtenopzichtevantreatmentasusual.IM,integratievemeditatieiseeneenvoudigeademhalingstechniekafgeleidvandeChinesebewegingsleerQigong.Ooracupressuurkomtovereenmetooracupunctuurmaarinplaatsvannaaldenwordendepunteninhetoormetkleineplantaardigezadenofeenmagnetischebalgestimuleerd.Hetaantalabstinente(meerdanzesopeenvolgendewekenschoneurine-uitslagen)deelnemersindegroepmetIMenooracupuctuurwasgroter(65%versus33%;p=0.06)danindegroepdiealleentreatmentasusualkregen,ookblevenzijlangerinbehandeling.Erwarenechtergeensignificanteverschillenwatbetreftdepressie(BDI)enonthoudingssymptomen(gemetenmetdewithdrawalsymptomchecklist).EenbeperkingvandezestudieisdatdedeelnemersindecontrolegroepbeduidendminderaandachtenbehandelingkregendandedeelnemersindegroepmetIMenooracupressuur.Deauteurspleittenvoornaderonderzoekmetmeervergelijkbareomstandigheden.Conclusie

Niveau 2 Er is niet aangetoond dat IM gecombineerd met ooracupunctuur de onthoudingsverschijnselen bij cocaïne-onthouding vermindert.

196

A2 Chen e.a., 2013

10.4 SpecifiekedoelgroepenWetenschappelijkeonderbouwingOverjongeren,ouderenenvrouwenzijnindeliteratuurgeenspecifiekeaanbevelingengevonden.Eenintramuraledetoxificatievooreenzwangerewordtinmeerdererichtlijnengeadviseerd.Zwangerschapopzichzelfisgeendwingendcriterium,maarditmoetgewogenwordenaandeanderewegingsfactorenterbepalingvandesetting.IneenCochranereviewuit2015vanTerplannaarpsychosocialeinterventiesbijzwangerevrouwenmetafhankelijkheidvancocaïnewerdennegenRCT’smetcontingencymanagementenmotiverendegespreksvoeringonderzocht.Demeestevrouwenindezestudiegebruiktennaastdecocaïneookheroïne.Contingencymanagementzorgdeervoordatdevrouwenlangerinbehandelingbleven,maarhadgeeneffectophetbereikenvanabstinentie.Erisindezereviewgeenbewijsgevondenvoordeeffectiviteitvanmotiverendegespreksvoering.Conclusie

Niveau 1

Op dit moment is er geen bewijs dat contingency management en motiverende gespreksvoering een effectieve behandeling zijn voor zwangere vrouwen met cocaïne afhankelijkheid. A1 Terplan e.a., 2007

Aanbeveling

• De uitgangspunten voor een detoxificatie van stimulantia zijn voor zwangere hetzelfde als voor niet zwangere vrouwen. • Omdat er op dit moment geen farmacotherapie is waarvan de effectiviteit onomstotelijk is aangetoond en de

gezondheidsrisico’s van een detoxificatie gering zijn, wordt gebruik van medicatie tijdens de zwangerschap afgeraden. In het geval van symptoomgerichte medicatie dient er uitgebreide voorlichting plaats te vinden over de voor- en nadelen van de voor te schrijven medicatie.

10.5 MedicatienadetoxificatieVoorinformatieovermedicatienadetoxificatiewordtverwezennaardeMDR‘niet-opioïdedrugs’diemomenteelwordtuitgewerktenwaarvanverwachtwordtdatdezein2017verschijnt.

10.6 AanbevelingenwetenschappelijkonderzoekHoeweleropditmomentgeenovertuigendbewijsisdatmedicatieeffectiefisinhetvoorkomenvaneenterugvalzijnerwelaanwijzingendatstimulantia–achtigemedicatie(bijvoorbeeldbupropionendexamfetamine)mogelijkeenmeerwaardeheeftbijde

196

A2 Chen e.a., 2013

10.4 SpecifiekedoelgroepenWetenschappelijkeonderbouwingOverjongeren,ouderenenvrouwenzijnindeliteratuurgeenspecifiekeaanbevelingengevonden.Eenintramuraledetoxificatievooreenzwangerewordtinmeerdererichtlijnengeadviseerd.Zwangerschapopzichzelfisgeendwingendcriterium,maarditmoetgewogenwordenaandeanderewegingsfactorenterbepalingvandesetting.IneenCochranereviewuit2015vanTerplannaarpsychosocialeinterventiesbijzwangerevrouwenmetafhankelijkheidvancocaïnewerdennegenRCT’smetcontingencymanagementenmotiverendegespreksvoeringonderzocht.Demeestevrouwenindezestudiegebruiktennaastdecocaïneookheroïne.Contingencymanagementzorgdeervoordatdevrouwenlangerinbehandelingbleven,maarhadgeeneffectophetbereikenvanabstinentie.Erisindezereviewgeenbewijsgevondenvoordeeffectiviteitvanmotiverendegespreksvoering.Conclusie

Niveau 1

Op dit moment is er geen bewijs dat contingency management en motiverende gespreksvoering een effectieve behandeling zijn voor zwangere vrouwen met cocaïne afhankelijkheid. A1 Terplan e.a., 2007

Aanbeveling

• De uitgangspunten voor een detoxificatie van stimulantia zijn voor zwangere hetzelfde als voor niet zwangere vrouwen. • Omdat er op dit moment geen farmacotherapie is waarvan de effectiviteit onomstotelijk is aangetoond en de

gezondheidsrisico’s van een detoxificatie gering zijn, wordt gebruik van medicatie tijdens de zwangerschap afgeraden. In het geval van symptoomgerichte medicatie dient er uitgebreide voorlichting plaats te vinden over de voor- en nadelen van de voor te schrijven medicatie.

10.5 MedicatienadetoxificatieVoorinformatieovermedicatienadetoxificatiewordtverwezennaardeMDR‘niet-opioïdedrugs’diemomenteelwordtuitgewerktenwaarvanverwachtwordtdatdezein2017verschijnt.

10.6 AanbevelingenwetenschappelijkonderzoekHoeweleropditmomentgeenovertuigendbewijsisdatmedicatieeffectiefisinhetvoorkomenvaneenterugvalzijnerwelaanwijzingendatstimulantia–achtigemedicatie(bijvoorbeeldbupropionendexamfetamine)mogelijkeenmeerwaardeheeftbijde

197

behandelingvancocaïne-afhankelijkheid.Naderonderzoekisvereistenerdientrekeninggehoudentewordenmethetrisicovanmisbruikenhandelvandezemedicamenten.Modafinillijktnieteffectiefinhetverminderenvanonthoudingsverschijnselenencravingtijdenscocaïne-onthouding,maarhetismogelijkweleffectiefinhetverminderenvancravingenterugvalineensubgroepdienaastdecocaïnegeenalcoholgebruikt.Ookdisulfiramheeftbijdebehandelingvancocaïne-afhankelijkheidmogelijkeenmeerwaardetenopzichtevanplacebo.Ookhierisnaderonderzoekvereist,wantdehuidigebevindingenzijngebaseerdopkleinestudiesmetnietconsistenteresultatenenerdientrekeninggehoudentewordenmethetrisicovaneenintoxicatiedoorgelijktijdiggebruikvancocaïneendisulfiram.Topiramaat,vigabatrine,ondansetron,carbegoline,baclofen(hogedosis)endecombinatiemetyraponeenoxazepamvragenookomnaderonderzoek.

198

LiteratuurAfonso,L.,Mohammad,T.,&Thatai,D.(2007).CrackWhipstheHeart:AReviewoftheCardiovascularToxicity

ofCocaine.TheAmericanJournalofCardiology,100(6),1040-1043.

D’Albert,A.(2004).Auricularacupunctureinthetreatmentofcocaine/crackabuse:Areviewoftheefficacy,

theuseofthenationalacupuncturedetoxicationassociationprotocol,andtheselectionofshampoints.

TheJournalofalternativeandcomplimentarymedicine,10(6),985–1000.

Alvarez,Y.,Farré,M.,Fonseca,F.,&Torrens,M.(2010).Anticonvulsantdrugsincocainedependence:a

systematicreviewandmeta-analysis.Journalofsubstanceabusetreatment,38(1),66-73.

Amato,L.,Minozzi,S.,Pani,P.P.,&Davoli,M.(2007).Antipsychoticmedicationsforcocainedependence.The

CochraneLibrary.

Amato,L.,Minozzi,S.,Pani,P.P.,Solimini,R.,Vecchi,S.,Zuccaro,P.,&Davoli,M.(2011).Dopamineagonists

forthetreatmentofcocainedependence.TheCochraneLibrary.

Anderson,A.L.,Reid,M.S.,Li,S.H.,Holmes,T.,Shemanski,L.,Slee,A.,…&Ciraulo,D.(2009).Modafinilforthe

treatmentofcocainedependence.DrugandAlcoholDependence,104(1),133-139.

AmericanPsychiatricAssociation(APA).(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5de

versie).Washington:AmericanPsychiatricAssociation.

Bak,M.,Os,J.van,&Marcelis,M.(2011).Acuteingrijpmedicatie;literatuuroverzichtenaanbevelingen.

TijdschriftvoorPsychiatrie,53(10),727-737.

Bishop,C.R,Dargan,P.I.,Greene,S.L.,Garnham,F.,&Wood,D.M.(2010).Emergencydepartment

presentationswithsuspectedacutecoronarysyndrome—frequencyofself-reportedcocaineuse.European

JournalofEmergencyMedicine,17(3),164-166.

Brink,W.vanden.(2012).Evidence-BasedPharmacologicalTreatmentofSubstanceUseDisordersand

PathologicalGambling.CurrentDrugAbusereviews,5(1),3-31..

Castells,X.,Casas,M.,Pérez-Mañá,C.,Roncero,C.,Vidal,X.,&Capellà,D.(2010).Efficacyofpsychostimulant

drugsforcocainedependence.TheCochraneLibrary.Chen,K.W.,Berger,C.C.,Gandhi,D.,Weintraub,E.,

&Lejuez,C.W.(2013).AddingIntegrativeMeditationwithEarAcupressuretoOutpatientTreatmentof

CocaineAddiction:ARandomizedControlledPilotStudy.TheJournalofalternativeandcomplementary

medicine,19(3),204–210.

Cruickshank,C.,&Dyer,K.(2006).Thenatureandtemporalprofileoftheamphetaminewithdrawalsyndrome

amongadrug-dependenttreatmentpopulation.16thWesternAustralianDrugandAlcoholsymposium,

Perth,18-19september.AustralianGovernmentDepartmentofHealthandAging.Retrieved10thFebruary,

2008,from

http://www.dao.health.wa.gov.au/Publications/tabid/99/DMXModule/427/Default.aspx?EntryId=

Cruickshank,C.C.,&Dyer,K.R.(2009).Areviewoftheclinicalpharmacologyofmethamphetamine.Addiction,

104(7),1085-1099.

Dackis,C.A.,Kampman,K.M.,Lynch,K.G.,Plebani,J.G.,Pettinati,H.M.,Sparkman,T.,&O'Brien,C.P.(2012).

Adouble-blind,placebo-controlledtrialofmodafinilforcocainedependence.Journalofsubstanceabuse

treatment,43(3),303-312.

Dyer,K.R.,&Cruickshank,C.C.(2005).Depressionandotherpsychologicalhealthproblemsamong

methamphetaminedependentpatientsintreatment:Implicationsforassessmentandtreatmentoutcome.

AustralianPsychologist,40(2),96-108.

D’Alberto,A.(2004).Auricularacupunctureinthetreatmentofcocaine/crackabuse:areviewoftheefficacy,

theuseoftheNationalAcupunctureDetoxificationAssociationprotocol,andtheselectionofshampoints.

JournalofAlternative&ComplementaryMedicine,10(6),985-1000.

198

LiteratuurAfonso,L.,Mohammad,T.,&Thatai,D.(2007).CrackWhipstheHeart:AReviewoftheCardiovascularToxicity

ofCocaine.TheAmericanJournalofCardiology,100(6),1040-1043.

D’Albert,A.(2004).Auricularacupunctureinthetreatmentofcocaine/crackabuse:Areviewoftheefficacy,

theuseofthenationalacupuncturedetoxicationassociationprotocol,andtheselectionofshampoints.

TheJournalofalternativeandcomplimentarymedicine,10(6),985–1000.

Alvarez,Y.,Farré,M.,Fonseca,F.,&Torrens,M.(2010).Anticonvulsantdrugsincocainedependence:a

systematicreviewandmeta-analysis.Journalofsubstanceabusetreatment,38(1),66-73.

Amato,L.,Minozzi,S.,Pani,P.P.,&Davoli,M.(2007).Antipsychoticmedicationsforcocainedependence.The

CochraneLibrary.

Amato,L.,Minozzi,S.,Pani,P.P.,Solimini,R.,Vecchi,S.,Zuccaro,P.,&Davoli,M.(2011).Dopamineagonists

forthetreatmentofcocainedependence.TheCochraneLibrary.

Anderson,A.L.,Reid,M.S.,Li,S.H.,Holmes,T.,Shemanski,L.,Slee,A.,…&Ciraulo,D.(2009).Modafinilforthe

treatmentofcocainedependence.DrugandAlcoholDependence,104(1),133-139.

AmericanPsychiatricAssociation(APA).(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5de

versie).Washington:AmericanPsychiatricAssociation.

Bak,M.,Os,J.van,&Marcelis,M.(2011).Acuteingrijpmedicatie;literatuuroverzichtenaanbevelingen.

TijdschriftvoorPsychiatrie,53(10),727-737.

Bishop,C.R,Dargan,P.I.,Greene,S.L.,Garnham,F.,&Wood,D.M.(2010).Emergencydepartment

presentationswithsuspectedacutecoronarysyndrome—frequencyofself-reportedcocaineuse.European

JournalofEmergencyMedicine,17(3),164-166.

Brink,W.vanden.(2012).Evidence-BasedPharmacologicalTreatmentofSubstanceUseDisordersand

PathologicalGambling.CurrentDrugAbusereviews,5(1),3-31..

Castells,X.,Casas,M.,Pérez-Mañá,C.,Roncero,C.,Vidal,X.,&Capellà,D.(2010).Efficacyofpsychostimulant

drugsforcocainedependence.TheCochraneLibrary.Chen,K.W.,Berger,C.C.,Gandhi,D.,Weintraub,E.,

&Lejuez,C.W.(2013).AddingIntegrativeMeditationwithEarAcupressuretoOutpatientTreatmentof

CocaineAddiction:ARandomizedControlledPilotStudy.TheJournalofalternativeandcomplementary

medicine,19(3),204–210.

Cruickshank,C.,&Dyer,K.(2006).Thenatureandtemporalprofileoftheamphetaminewithdrawalsyndrome

amongadrug-dependenttreatmentpopulation.16thWesternAustralianDrugandAlcoholsymposium,

Perth,18-19september.AustralianGovernmentDepartmentofHealthandAging.Retrieved10thFebruary,

2008,from

http://www.dao.health.wa.gov.au/Publications/tabid/99/DMXModule/427/Default.aspx?EntryId=

Cruickshank,C.C.,&Dyer,K.R.(2009).Areviewoftheclinicalpharmacologyofmethamphetamine.Addiction,

104(7),1085-1099.

Dackis,C.A.,Kampman,K.M.,Lynch,K.G.,Plebani,J.G.,Pettinati,H.M.,Sparkman,T.,&O'Brien,C.P.(2012).

Adouble-blind,placebo-controlledtrialofmodafinilforcocainedependence.Journalofsubstanceabuse

treatment,43(3),303-312.

Dyer,K.R.,&Cruickshank,C.C.(2005).Depressionandotherpsychologicalhealthproblemsamong

methamphetaminedependentpatientsintreatment:Implicationsforassessmentandtreatmentoutcome.

AustralianPsychologist,40(2),96-108.

D’Alberto,A.(2004).Auricularacupunctureinthetreatmentofcocaine/crackabuse:areviewoftheefficacy,

theuseoftheNationalAcupunctureDetoxificationAssociationprotocol,andtheselectionofshampoints.

JournalofAlternative&ComplementaryMedicine,10(6),985-1000.

199

Frei,M.,Berends,L.,KennyP.,SwanA.J.,JennerL.,HunterB.,&Mugavin,J.(2012).AlcoholandOtherDrug

Withdrawal:PracticeGuidelines.Fitroy,Victoria:TurningPointAlcoholandDrugCentre.

Gates,S.,Smith,L.A.,&Foxcroft,D.(2006).Auricularacupunctureforcocainedependence.TheCochrane

Library.

Glauser,J.,&Queen,J.R.(2007).Anoverviewofnon-cardiaccocainetoxicity.TheJournalofEmergency

Medicine,32(2),181-186.

Glasner-Edwards,S.,MooneyL.J.,Marinelli-Casey,P.,Hillhouse,M.,Ang,A.,Rawson,R.,&the

MethamphetamineTreatmentProjectCorporateAuthors(2008).RiskFactorsforSuicideAttemptsin

Methamphetamine-DependentPatients.AmericanJournalonAddictions,17(1),24–27.

Goeders,N.E.(2012).Effectsofthecombinationofmetyraponeandoxazepamoncocainecravingandcocaine

taking:adouble-blind,randomized,placebo-controlledpilotstudy.JPsychopharmacol,26,973.

Herin,D.V.,Rush,C.R.,Grabowski,J.(2010).Agonist-likepharmacotherapyforstimulantdependence:

preclinical,humanlaboratory,andclinicalstudies.AnnNYAcadSci,1187,76-100.

Hersh,D.,Kirk,J.R.van,&Kranzler,H.R.(1998).Naltrexonetreatmentofcomorbidalcoholandcocaineuse

disorders.Psychopharmacology,139(1-2),44-52.

Hoefsloot,W.,Vries,R.A.de,Bruijnen,R.,&Bosch,F.H.(2009).Renalinfarctionaftercocaineabuse:acase

reportandreview.Clinicalnephrology,72(3),234-236.

Jenner,L.,&Saunders,J.B.(2004).PsychostimulantWithdrawalandDetoxificationinModelsofIntervention

andCareforPsychostimulantUsers.Australia:CommonwealthofAustralia.

Kablinger,A.S.,Lindner,M.A.,Casso,S.,Hefti,F.,DeMuth,G.,Fox,B.S.,McNair,L.A.,McCarthy,B.G.&

Kahn,R.,Biswas,K.,Childress,A.R.,Shoptaw,S.,Fudala,P.J.,Gorgon,L.,…&Chiang,N.(2009).Multi-center

trialofbaclofenforabstinenceinitiationinseverecocaine-dependentindividuals.Drugandalcohol

dependence,103(1),59-64.

Kampman,K.M.,Pettinati,H.M.,Lynch,K.G.,Dackis,C.,Sparkman,T.,Weigley,C.,&O’Brien,C.P.(2004).A

pilottrialoftopiramateforthetreatmentofcocainedependence.DrugandAlcoholdependence,75(3),

233-240.

Kampman,K.M.,Pettinati,H.M.,Lynch,K.G.,Spratt,K.,Wierzbickic,M.R.&,O’Brien,C.P.(2013).Adouble-

blind,placebo-controlledtrialoftopiramateforthetreatmentofcomorbidcocaineandalcohol

dependence,DrugandAlcoholDependence,133(1),94-99.

Kampman,K.M.,Volpicelli,J.R.,Mcginnis,D.E.,Alterman,A.I.,Weinrieb,R.M.,D’Angelo,L.,&Epperson,L.E.

(1998).Reliabilityandvalidityofthecocaineselectiveseverityassessment.AddictiveBehaviors,23(4),449-

461.

Kennedy,A.,Wood,A.E.,Saxon,A.J.,Malte,C.,Harvey,M.,Jurik,J.,…&Tapp,A.(2008).Quetiapineforthe

treatmentofcocainedependence:anopen-labeltrial.JournalofClinicalpsychopharmacology,28(2),221-

224.

Koob,G.F.,&Volkow,N.D.(2010).Neurocircuitryofaddiction.Neuropsychopharmacology,35(1),217-238.

Lee,N.,Pennay,A.,Hester,R.,Mcketin,R.,Nielsen,S.&Ferris,J.(2013).Apilotrandomisedcontrolledtrial

ofmodafinilduringacutemethamphetaminewithdrawal:Feasibility,tolerabilityandclinicaloutcomes.Drug

andAlcoholReview,32,88–95.

Leelahanaj,T.,Kongsakon,R.,&Netrakom,P.(2005).A4-week,doubleblindcomparisonofolanzapinewith

haloperidolinthetreatmentofamphetaminepsychosis.JournaloftheMedicalAssociationofThailand,

88(3),43-52.

Lingford-Hughes,A.R.,Welch,S.,Peters,L.,&Nutt,D.J.(BritishAssociationforPsychopharmacology)(2012).

BAPupdatedguidelines:evidence-basedguidelinesforthepharmacologicalmanagementofsubstance

200

abuse,harmfuluse,addictionandcomorbidity:recommendationsfromBAP.Journalof

Psychopharmacology,26(7),899-952.

Lloyd,J.J.,Ricketts,E.P.,Havens,J.R.,Cornelius,L.J.,Bishai,D.,Huettner,S.,…&Strathdee,S.A.(2007).The

relationshipbetweenlifetimeabuseandsuicidalideationinasampleofinjectiondrugusers.Journalof

PsychoactiveDrugs,39(2),159-166.

Longo,M.,Wickes,W.,Smout,M.,Harrison,S.,Cahill,S.,&White,J.M.(2010).Randomizedcontrolledtrialof

dexamphetaminemaintenanceforthetreatmentofmethamphetaminedependence.Addiction,105(1),

146–154.

Mardikian,P.,LaRowe,S.D.,Hedden,S.,Kalivas,P.&Malcolm,R.(2007).Anopen-labeltrialofN-acetylcysteine

forthetreatmentofcocainedependence:apilotstudy.InProgressinNeuro-Psychopharmacology&

BiologicalPsychiatry,31,389–394.

Mariani,J.J.,Pavlicova,M.,Bisaga,A.,Nunes,E.V.,Brooks,D.J.,&Levin,F.R.(2012).Extended-ReleaseMixed

AmphetamineSaltsandTopiramateforCocaineDependence:ARandomizedControlledTrial.Biological

psychiatry,72(11),950-956.

Martin,W.R.,Sloan,J.W.,Sapira,J.D.,&Jasinski,D.R.(1971).Physiologic,subjective,andbehavioraleffects

ofamphetamine,methamphetamine,ephedrine,phenmetrazine,andmethylphenidateinman.Clinical

Pharmacology&Therapeutics,12,245-258.

McGregorC.,Srisurapanont,M.,Jittiwutikarn,J.,Laobhripatr,S.,Wongtan,T.,&White,J.M.(2005).The

nature,timecourseandseverityofmethamphetaminewithdrawal.Addiction,100(9),1320-1329.

McKetin,R.,Ross,J.,Kelly,E.,Baker,A.,Lee,N.,Lubman,D.I.,&Mattick,R.(2008).Characteristicsandharms

associatedwithinjectingversussmokingmethamphetamineamongmethamphetaminetreatmententrants.

DrugandAlcoholReview,27(3),277-285.

Mills,E.J.,Wu,P.,Gagnier,J.G.,Ebbert,J.O.(2005).Efficacyofacupunctureforcocainedependence:a

systematicreviewandmeta-analysis.HarmReductionJournal,2(1),4.

Minozzi,S.,Amato,L.,Davoli,M.,Farrell,M.F.,LimaReisser,A.A.,Pani,P.P.,...&Vecchi,S.(2008)

Anticonvulsantsforcocainedependence.TheCochraneLibrary.

Mulder,I.,de,&Dom,G.(2012).Disulfiramalsbehandelingvoorcocaïneafhankelijkheid.Tijdschriftvoor

psychiatrie,54(1),51-58.

Mulvaney,F.D.,Alterman,A.I.,BoardmanC.R.,&Kampman,K.(1998).CocaineAbstinenceSymptomatology

andTreatmentAttrition.Journalofsubstanceabusetreatment,16(2),129-135.

Muñiz,A.E,&Evans,T.(2001).Acutegastrointestinalmanifestationsassociatedwiththeuseofcrack.The

AmericanJournalofEmergencyMedicine,19(1),61-63.

NSWDepartmentofHealth(2008).NSWDrugandAlcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelines.NSW:

MentalHealthandDrug&AlcoholOffice,NSWDepartmentofHealth.

Pani,P.P.,Trogu,E.,Vacca,R.,Amato,L.,Vecchi,S.,&Davoli,M.(2010).Disulfiramforthetreatmentof

cocainedependence.TheCochraneLibrary.

Pani,P.P.,Trogu,E.,Vecchi,S.,&Amato,L.(2011).Antidepressantsforcocainedependenceandproblematic

cocaineuse.TheCochraneLibrary.

Pérez-Mañá,C.,Castells,X.,Torrens,M.,Capellà,D.,&Farre,M.(2013).Efficacyofpsychostimulantdrugsfor

amphetamineabuseordependence(Review).TheCochraneLibrary.

Pettinati,H.M.,Kampman,K.M.,Lynch,K.G.,Suh,J.J.,Dackis,C.A.,Oslin,D.W.,&O’Brien,C.P.(2008).

GenderDifferenceswithHighDoseNaltrexoneinCocaineandAlcoholDependentPatients.Journalof

SubstanceAbuseTreatment,34(4),378–390.

200

abuse,harmfuluse,addictionandcomorbidity:recommendationsfromBAP.Journalof

Psychopharmacology,26(7),899-952.

Lloyd,J.J.,Ricketts,E.P.,Havens,J.R.,Cornelius,L.J.,Bishai,D.,Huettner,S.,…&Strathdee,S.A.(2007).The

relationshipbetweenlifetimeabuseandsuicidalideationinasampleofinjectiondrugusers.Journalof

PsychoactiveDrugs,39(2),159-166.

Longo,M.,Wickes,W.,Smout,M.,Harrison,S.,Cahill,S.,&White,J.M.(2010).Randomizedcontrolledtrialof

dexamphetaminemaintenanceforthetreatmentofmethamphetaminedependence.Addiction,105(1),

146–154.

Mardikian,P.,LaRowe,S.D.,Hedden,S.,Kalivas,P.&Malcolm,R.(2007).Anopen-labeltrialofN-acetylcysteine

forthetreatmentofcocainedependence:apilotstudy.InProgressinNeuro-Psychopharmacology&

BiologicalPsychiatry,31,389–394.

Mariani,J.J.,Pavlicova,M.,Bisaga,A.,Nunes,E.V.,Brooks,D.J.,&Levin,F.R.(2012).Extended-ReleaseMixed

AmphetamineSaltsandTopiramateforCocaineDependence:ARandomizedControlledTrial.Biological

psychiatry,72(11),950-956.

Martin,W.R.,Sloan,J.W.,Sapira,J.D.,&Jasinski,D.R.(1971).Physiologic,subjective,andbehavioraleffects

ofamphetamine,methamphetamine,ephedrine,phenmetrazine,andmethylphenidateinman.Clinical

Pharmacology&Therapeutics,12,245-258.

McGregorC.,Srisurapanont,M.,Jittiwutikarn,J.,Laobhripatr,S.,Wongtan,T.,&White,J.M.(2005).The

nature,timecourseandseverityofmethamphetaminewithdrawal.Addiction,100(9),1320-1329.

McKetin,R.,Ross,J.,Kelly,E.,Baker,A.,Lee,N.,Lubman,D.I.,&Mattick,R.(2008).Characteristicsandharms

associatedwithinjectingversussmokingmethamphetamineamongmethamphetaminetreatmententrants.

DrugandAlcoholReview,27(3),277-285.

Mills,E.J.,Wu,P.,Gagnier,J.G.,Ebbert,J.O.(2005).Efficacyofacupunctureforcocainedependence:a

systematicreviewandmeta-analysis.HarmReductionJournal,2(1),4.

Minozzi,S.,Amato,L.,Davoli,M.,Farrell,M.F.,LimaReisser,A.A.,Pani,P.P.,...&Vecchi,S.(2008)

Anticonvulsantsforcocainedependence.TheCochraneLibrary.

Mulder,I.,de,&Dom,G.(2012).Disulfiramalsbehandelingvoorcocaïneafhankelijkheid.Tijdschriftvoor

psychiatrie,54(1),51-58.

Mulvaney,F.D.,Alterman,A.I.,BoardmanC.R.,&Kampman,K.(1998).CocaineAbstinenceSymptomatology

andTreatmentAttrition.Journalofsubstanceabusetreatment,16(2),129-135.

Muñiz,A.E,&Evans,T.(2001).Acutegastrointestinalmanifestationsassociatedwiththeuseofcrack.The

AmericanJournalofEmergencyMedicine,19(1),61-63.

NSWDepartmentofHealth(2008).NSWDrugandAlcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelines.NSW:

MentalHealthandDrug&AlcoholOffice,NSWDepartmentofHealth.

Pani,P.P.,Trogu,E.,Vacca,R.,Amato,L.,Vecchi,S.,&Davoli,M.(2010).Disulfiramforthetreatmentof

cocainedependence.TheCochraneLibrary.

Pani,P.P.,Trogu,E.,Vecchi,S.,&Amato,L.(2011).Antidepressantsforcocainedependenceandproblematic

cocaineuse.TheCochraneLibrary.

Pérez-Mañá,C.,Castells,X.,Torrens,M.,Capellà,D.,&Farre,M.(2013).Efficacyofpsychostimulantdrugsfor

amphetamineabuseordependence(Review).TheCochraneLibrary.

Pettinati,H.M.,Kampman,K.M.,Lynch,K.G.,Suh,J.J.,Dackis,C.A.,Oslin,D.W.,&O’Brien,C.P.(2008).

GenderDifferenceswithHighDoseNaltrexoneinCocaineandAlcoholDependentPatients.Journalof

SubstanceAbuseTreatment,34(4),378–390.

201

Pettinati,H.M.,Kampman,K.M.,Lynch,K.G.,Suh,J.J.,Dackis,C.A.,Oslin,D.W.,O'Brien,C.P.(2008).Gender

differenceswithhigh-dosenaltrexoneinpatientswithco-occurringcocaineandalcoholdependence.J

SubstAbuseTreat,34(4):378-90.

Pettinati,H.M.,Kampman,K.M.,Lynch,K.G.,Xie,H.,Dackis,C.,Rabinowitz,A.R.,O'Brien,C.P.(2008).A

doubleblind,placebo-controlledtrialthatcombinesdisulfiramandnaltrexonefortreatingco-occurring

cocaineandalcoholdependence.Addictivebehaviors,33(5),651-667.

Phillips,K.A.,Epstein,D.H.,&Preston,K.L.(2014).Psychostimulantaddictiontreatment.Neuropharmacology,

87,150-160.

Post,H.(1998).Somatischeaspectenvanhetgebruikvanheroïneencocaïne.HandboekVerslaving.Houten:

Bohn,StafleuenVanLoghum.

Pozner,C.N.,Levine,M.,&Zane,R.(2005).Thecardiovasculareffectsofcocaine.TheJournalofemergency

medicine,29(2),173-178.

LaRowe,S.D.,Kalivas,P.W.,Nicholas,J.S.,Randall,P.K.,Mardikian,P.N.,&Malcolm,R.(2013).ADouble-

BlindPlacebo-ControlledTrialofN-AcetylcysteineintheTreatmentofCocaineDependence.TheAmerican

JournalonAddictions,22(5),443-452.

Schmitz,J.M.,Stotts,A.L.,Sayre,S.L.,DeLaune,K.A.,&Grabowski,J.(2004).Treatmentofcocaine-alcohol

dependencewithnaltrexoneandrelapsepreventiontherapy.AmericanJournalonAddictions,13(4),333-

341.

Schmitz,J.M.,Lindsay,J.A.,Green,C.E.,Herin,D.V.,Stotts,A.L.,&Moeller,F.G.(2009).High-dose

naltrexonetherapyforcocaine-alcoholdependence.AmericanJournalonAddictions,18(5),356-362.

Shoptaw,S.J.,Kao,U.,Ling,W.(2009).Treatmentforamphetaminepsychosis.TheCochraneLibrary.

Sordo,L.,Indave,B.I.,Barrio,G.,Degenhardt,L.,delaFuentes,L.,&Bravo,M.J.(2014).Cocaineuseandriskof

stroke:Asystematicreview.DrugandAlcoholDependence,142,1–13.

Srisurapanont,M.,Jarusuraisin,N.,&Jittiwutikan,J.(1999).Amphetaminewithdrawal:Reliability,validityand

factorstructureofameasure.AustralianandNewZealandJournalofPsychiatry,33(1),89-93.

SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA).(2006).DetoxificationandSubstance

AbuseTreatment.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series45.Rockville,MD:SubstanceAbuseand

MentalHealthServicesAdministration.

Swan,A.,Sciacchitano,L.,&Berends,L.(2008).Alcoholandotherdrugbriefinterventioninprimarycare.

Fitzroy,Victoria:TurningPointAlcoholandDrugCentre.

Terplan,M.,Ramanadhan,S.,Locke,A.,Longinaker,N.,&LuiS.(2015).Psychosocialinterventionsforpregnant

womeninoutpatientillicitdrugtreatmentprogramscomparedtootherinterventions.TheCochrane

Library.

Vilke,G.M.,DeBard,M.L.,Chan,T.C.,Ho,J.D.,Dawes,D.M.,Hall,C.,…&McMullen,M.J.(2012).Excited

DeliriumSyndrome(ExDS):definingbasedonareviewoftheliterature.TheJournalofemergencymedicine,

43(5),897-905.

Wolff,A.J.,&O'Donnell,A.E.(2004).Pulmonaryeffectsofillicitdruguse.Clinicsinchestmedicine,25(1),203-

216.

WorldHealthOrganization(WHO)(2009).ClinicalGuidelinesforWithdrawalManagementandTreatmentof

DrugDependenceinClosedSettings.Geneva:WorldHealthOrganization.

202

11 CannabisHansPost•RouhollahQurishiSamenvatting• Neurobiologie Chronisch gebruik van cannabis verandert de structuur en functie van neuronen in onder meer de nucleus accumbens. • Onthoudingsbeeld (DSM-5) De onthoudingsverschijnselen beginnen meestal binnen twee dagen na het stoppen, hebben hun piek na twee tot zes dagen en verbleken daarna in de volgende twee weken. De verschijnselen zijn onaangenaam maar niet levensbedreigend. • Bepaling van de setting Omdat er in het algemeen geen complicaties optreden bij detoxificatie is meestal geen opname nodig. Intramurale detoxificatie is wel aangewezen indien het niet lukt om in de eigen omgeving te stoppen met cannabisgebruik, of dat er sprake is van ongeschikte omgevingsfactoren, comorbide psychiatrische problematiek (of twijfel daarover), een voorgeschiedenis van agressie en geweld tijdens detoxificatie, een noodzaak tot bescherming van anderen of polydruggebruik. • Anamnese Onderliggende psychiatrische aandoeningen, zoals angst- en depressieve stoornissen kunnen tijdens een detoxificatie zichtbaar worden of verergeren en een psychiatrische screening op comorbide stoornissen wordt daarom aanbevolen. • Monitoring en begeleiding Regelmatig monitoren van onthoudingsklachten tijdens cannabisonthouding is van belang, gezien onthoudingsklachten de belangrijkste reden zijn voor terugval Hiervoor zijn geen onthoudingsschalen geïndiceerd. Monitoring op basis van anamnese en klinische obseraties lijkt de beste optie. Indien er aanwijzingen zijn van depressieve klachten, kan de depressie angst stress (DASS) vragenlijst gebruikt worden om de klachten te objectiveren of de Beck Depression Inventory (BDI) kan op indicatie bi de patiënt worden afgenomen. • Farmacologische behandeling De onthoudingssymptomen die kunnen optreden bij onthouding zijn in het algemeen tijdelijk en niet dusdanig dat medicatie nodig is. Indien arts en patiënt overeenkomen de cannabisverslaving met medicatie te behandelen is er alleen evidentie voor orale tetrahydrocannabinol (THC). Verder is er nog geen medicatie beschikbaar om cannabisverslaving te behandelen. Antidepressiva, nefazadone, bupropion, mirtazapine, escitalopram of anticonvulsivum valproinezuur zijn niet superieur aan placebo in het bewerkstelligen van een afname van cannabisgebruik en voor gabapentine is enig bewijs, maar nog onvoldoende om het middel aan te kunnen bevelen.

InleidingCannabisisdemeestgebruiktedruginNederland.CannabisbehoorttotdefamilieCannabaceaeenbevatdriesoorten:cannabissativa,cannabisindicaencannabisruderalis.Deeerstetweewordenvoordrugsdoeleindenaangewend(VAD,2015).Hasjenwiet,ookwelmarihuanagenoemd,zijnmiddelenmeteenpsychoactievewerkingdieafkomstigzijnvandeplantCannabisSativa(Trimbos-instituut,2015).Wietbestaatuitdegedroogdeenverkruimeldevrouwelijkebloemtoppenenhasjbestaatuitsamengepersteblokjesofplakjeshars.HasjolieiseensterkgeconcentreerdestofuitdeCannabisSativa-plantenisinderegelbruinzwart(vloeibaar).Bhangiseenmassavangestamptecannabisbladerenaldannietvermengdmetkruidenenspecerijen,ookwelinbolletjes,intheeenyoghurt(bhanglassie)(Trimbos-instituut,2015).

202

11 CannabisHansPost•RouhollahQurishiSamenvatting• Neurobiologie Chronisch gebruik van cannabis verandert de structuur en functie van neuronen in onder meer de nucleus accumbens. • Onthoudingsbeeld (DSM-5) De onthoudingsverschijnselen beginnen meestal binnen twee dagen na het stoppen, hebben hun piek na twee tot zes dagen en verbleken daarna in de volgende twee weken. De verschijnselen zijn onaangenaam maar niet levensbedreigend. • Bepaling van de setting Omdat er in het algemeen geen complicaties optreden bij detoxificatie is meestal geen opname nodig. Intramurale detoxificatie is wel aangewezen indien het niet lukt om in de eigen omgeving te stoppen met cannabisgebruik, of dat er sprake is van ongeschikte omgevingsfactoren, comorbide psychiatrische problematiek (of twijfel daarover), een voorgeschiedenis van agressie en geweld tijdens detoxificatie, een noodzaak tot bescherming van anderen of polydruggebruik. • Anamnese Onderliggende psychiatrische aandoeningen, zoals angst- en depressieve stoornissen kunnen tijdens een detoxificatie zichtbaar worden of verergeren en een psychiatrische screening op comorbide stoornissen wordt daarom aanbevolen. • Monitoring en begeleiding Regelmatig monitoren van onthoudingsklachten tijdens cannabisonthouding is van belang, gezien onthoudingsklachten de belangrijkste reden zijn voor terugval Hiervoor zijn geen onthoudingsschalen geïndiceerd. Monitoring op basis van anamnese en klinische obseraties lijkt de beste optie. Indien er aanwijzingen zijn van depressieve klachten, kan de depressie angst stress (DASS) vragenlijst gebruikt worden om de klachten te objectiveren of de Beck Depression Inventory (BDI) kan op indicatie bi de patiënt worden afgenomen. • Farmacologische behandeling De onthoudingssymptomen die kunnen optreden bij onthouding zijn in het algemeen tijdelijk en niet dusdanig dat medicatie nodig is. Indien arts en patiënt overeenkomen de cannabisverslaving met medicatie te behandelen is er alleen evidentie voor orale tetrahydrocannabinol (THC). Verder is er nog geen medicatie beschikbaar om cannabisverslaving te behandelen. Antidepressiva, nefazadone, bupropion, mirtazapine, escitalopram of anticonvulsivum valproinezuur zijn niet superieur aan placebo in het bewerkstelligen van een afname van cannabisgebruik en voor gabapentine is enig bewijs, maar nog onvoldoende om het middel aan te kunnen bevelen.

InleidingCannabisisdemeestgebruiktedruginNederland.CannabisbehoorttotdefamilieCannabaceaeenbevatdriesoorten:cannabissativa,cannabisindicaencannabisruderalis.Deeerstetweewordenvoordrugsdoeleindenaangewend(VAD,2015).Hasjenwiet,ookwelmarihuanagenoemd,zijnmiddelenmeteenpsychoactievewerkingdieafkomstigzijnvandeplantCannabisSativa(Trimbos-instituut,2015).Wietbestaatuitdegedroogdeenverkruimeldevrouwelijkebloemtoppenenhasjbestaatuitsamengepersteblokjesofplakjeshars.HasjolieiseensterkgeconcentreerdestofuitdeCannabisSativa-plantenisinderegelbruinzwart(vloeibaar).Bhangiseenmassavangestamptecannabisbladerenaldannietvermengdmetkruidenenspecerijen,ookwelinbolletjes,intheeenyoghurt(bhanglassie)(Trimbos-instituut,2015).

203

Vandetientallencannabinoïdenuitdecannabisplantisdebekendstedelta-9-tetrahydrocannabinol,beterbekendalsTHCenisvooreenbelangrijkdeelverantwoordelijkvoordepsychoactievewerkingvancannabis.Cannabidiol(CBD)enCannabinol(CBN)zijnnaastTHCdemeestvoorkomendecannabinoïdenindeplant(Trimbos-instituut,2015).Depsychotropewerkingvancannabisontstaatdoordathetpsychoactievebestanddeel(THC)zichbindtaanCB1-receptorenindehersenen.Dezekomenvooralvoorindeneocortex,dehippocampus,amygdalaencerebellum(Ameri,1999).Ditendocannabinoïdsysteemheefteenmodulerendewerkingopdeafgiftevanverschillendeneurotransmitters,zoalsacetylcholine,noradrenaline,dopamine,GABAenglutamaat.Doordatditendocannabinoïdsysteemzoveelverschillendeneurofysiologischecircuitsbeïnvloedtenhetopzijnbeurtookweerdooranderecircuitswordtbeïnvloedishetnietmogelijkdeeffectenineenallesverklarendmodeltevatten(Schellekense.a.,2009).Erzijnaanwijzingendathetendocannabinoïdsysteemeenrolspeeltbijhetvastleggenvanlangetermijnpotentialenindehippocampusendaarmeehetwegschrijvenvaninformatieenhettoeschrijvenvanemotionelewaardeaaninformatie.THCblijktookhetdopaminegehalteindenucleusaccumbenstekunnenverhogenendaardoorhetbeloningscentrumtebeïnvloeden.Chronischgebruikvancannabisverandertdestructuurenfunctievanneuroneninondermeerdenucleusaccumbens.Dezeveranderingenzijnmogelijkverantwoordelijkvoordeonthoudingsklachten,dieoptredenbijonthouding(Hoffmane.a.,2003;Kolbe.a.,2006).Depsychoactieveeffectenvancannabistredennainhalatiebinnenenkeleminutenopenbinnenenkeleurenalshetviademondisingenomen.Demeestegebruikerservarenklinischeeffectentotvieruurnainname.Demeestgerapporteerdeeffectenzijneen"high"gevoelmeteenmildeeuforie,eenveranderdetijdsbeleving,anxiolyseeneenopgewektestemming.Sommigegebruikers(vaakpersonendievoordeeerstekeercannabisgebruiken)rapporterenonaangenamegevoelenszoalsangst,paniek,paranoiaendysforie.Lichamelijkeeffectenvangebruikzijntachycardie,toegenomeneetlust,conjunctivaleinjectieenxerostomie(AmericanPsychiatricAssociation,2013).

204

11.1 Screeningendiagnostiek11.1.1Welkeinformatieisvanbelangomdeernstvanhetcannabisonthoudingssyndroom

vasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingLangetijdwerdgetwijfeldoferweleenspecifiekcannabisonthoudingssyndroomzoubestaan.DeDSM-5bevat,integenstellingtotdeDSM-IV,weleendefinitievoorhetcannabisonthoudingssyndroom(ziekaderhierna)datkanoptredenbijmatigtoternstiggebruikvancannabis.OokdeWereldgezondheidsorganisatie(WHO)onderschrijftinhaarInternationalClassificationofDiseases,10thRevision(ICD-10)hetbestaanvaneencannabisonthoudingssyndroom.Deonthoudingsverschijnselenbeginnenmeestalbinnentweedagennahetstoppen,hebbenhunpieknatweetotzesdagenenverblekendaarnaindevolgendetweeweken(Budneye.a.,2003;Budneye.a.2006;Gorelicke.a.,2012).Deverschijnselendiezichkunnenpresenterennahetstakenvancannabisgebruik,zoalsprikkelbaarheid,nervositeit,slaapproblemenofverminderdeeetlust,zijnonaangenaammaarnietlevensbedreigend.DediagnosecannabisonthoudingssyndroomvolgensdeDSM-5wordtgesteldindienaandevolgendeviervoorwaardenvoldaanwordt.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersfifthedition(DSM-5)

AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

AStakingvancannabisgebruikdatforsenlangdurigisgeweest(meestaldagelijksofbijnadagelijks,gedurende

eenperiodevanminstenseenaantalmaanden)

BDrie(ofmeer)vandevolgendeklachtenenverschijnselen,ontstaanongeveerbinneneenweeknacriterium

A:

1Prikkelbaarheid,boosheidofagressie;

2Nervositeitofangst

3Moeitemetslapen(bijvoorbeeldinsomnia,verstorendedromen)

4Verminderdeeetlustofgewichtsverlies

5Rusteloosheid

6Somberestemming

7Significantongemakdoorminstenséénvandevolgendelichamelijkeklachten:buikpijn,

beverigheid/tremoren,transpireren,koorts,kouderillingenofhoofdpijn.

CDeklachtenofverschijnselenvancriteriumBveroorzakenklinischsignificantelijdensdrukofbeperkingenin

hetsocialeofberoepsmatigefunctionerenofinhetfunctionerenopanderebelangrijketerreinen.

DDeklachtenofverschijnselenkunnennietwordentoegeschrevenaaneensomatischeaandoeningen

kunnennietbeterwordenverklaarddooreenanderepsychischestoornis,waaronderdeintoxicatie-of

onttrekkingssymptomenvaneenandermiddel.

204

11.1 Screeningendiagnostiek11.1.1Welkeinformatieisvanbelangomdeernstvanhetcannabisonthoudingssyndroom

vasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingLangetijdwerdgetwijfeldoferweleenspecifiekcannabisonthoudingssyndroomzoubestaan.DeDSM-5bevat,integenstellingtotdeDSM-IV,weleendefinitievoorhetcannabisonthoudingssyndroom(ziekaderhierna)datkanoptredenbijmatigtoternstiggebruikvancannabis.OokdeWereldgezondheidsorganisatie(WHO)onderschrijftinhaarInternationalClassificationofDiseases,10thRevision(ICD-10)hetbestaanvaneencannabisonthoudingssyndroom.Deonthoudingsverschijnselenbeginnenmeestalbinnentweedagennahetstoppen,hebbenhunpieknatweetotzesdagenenverblekendaarnaindevolgendetweeweken(Budneye.a.,2003;Budneye.a.2006;Gorelicke.a.,2012).Deverschijnselendiezichkunnenpresenterennahetstakenvancannabisgebruik,zoalsprikkelbaarheid,nervositeit,slaapproblemenofverminderdeeetlust,zijnonaangenaammaarnietlevensbedreigend.DediagnosecannabisonthoudingssyndroomvolgensdeDSM-5wordtgesteldindienaandevolgendeviervoorwaardenvoldaanwordt.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersfifthedition(DSM-5)

AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

AStakingvancannabisgebruikdatforsenlangdurigisgeweest(meestaldagelijksofbijnadagelijks,gedurende

eenperiodevanminstenseenaantalmaanden)

BDrie(ofmeer)vandevolgendeklachtenenverschijnselen,ontstaanongeveerbinneneenweeknacriterium

A:

1Prikkelbaarheid,boosheidofagressie;

2Nervositeitofangst

3Moeitemetslapen(bijvoorbeeldinsomnia,verstorendedromen)

4Verminderdeeetlustofgewichtsverlies

5Rusteloosheid

6Somberestemming

7Significantongemakdoorminstenséénvandevolgendelichamelijkeklachten:buikpijn,

beverigheid/tremoren,transpireren,koorts,kouderillingenofhoofdpijn.

CDeklachtenofverschijnselenvancriteriumBveroorzakenklinischsignificantelijdensdrukofbeperkingenin

hetsocialeofberoepsmatigefunctionerenofinhetfunctionerenopanderebelangrijketerreinen.

DDeklachtenofverschijnselenkunnennietwordentoegeschrevenaaneensomatischeaandoeningen

kunnennietbeterwordenverklaarddooreenanderepsychischestoornis,waaronderdeintoxicatie-of

onttrekkingssymptomenvaneenandermiddel.

205

Ertredenoverhetalgemeengeenmedischecomplicatiesopbijonthoudingvancannabis.Medicatiegerichtophetvoorkomenvaneventuelecomplicatiesisinhetalgemeennietnodig.Deonthoudingssymptomendiekunnenoptredenbijonthoudingzijnoverhetalgemeentijdelijkennietdusdanigernstigdatmedicatienodigis(TIP,2006).DifferentiaaldiagnosesDeklinischeverschijnselendieoptredenbijonthoudingvancannabiszijnnietergspecifiekenkunnenbijvoorbeeldookoptredenbijsomatischeenpsychiatrischestoornissen(depressievestoornis,bipolairestoornis,angststoornis,slaapstoornis).Daarnaastvertonendeklachtendieontstaannaonthoudingvancannabisoverlapmetsymptomenbijandereonthoudingssyndromenzoalsstimulantia,cannabis,benzodiazepinen,alcoholofcafeïne.Alsdesymptomenveroorzaaktwordendooronthoudingisdeverwachtingdatdezebijblijvendeabstinentiezullenverbleken(Budneye.a.,2006;Gorelicke.a.,2012).Conclusies

Niveau 3

De onthoudingsverschijnselen beginnen meestal binnen twee dagen na het stoppen, hebben hun piek na twee tot zes dagen en verbleken daarna in de volgende twee weken B Gorelick e.a., 2012 C Budney e.a. 2006; Budney e.a., 2003

Niveau 3

Er treden over het algemeen geen medische complicaties op bij onthouding van cannabis. De onthoudingssymptomen zijn meestal tijdelijk en niet van dusdanige ernst dat medicatie nodig is. D TIP 45, 2006

Niveau 3

De onthoudingsverschijnselen die kunnen optreden bij cannabisonthouding zijn niet erg specifiek en kunnen ook optreden bij somatische en psychiatrische stoornissen. Daarnaast is er een overlap met symptomen bij andere onthoudingssyndromen. B Gorelick e.a., 2012 C Budney e.a., 2006;

OverigeoverwegingenHetisvanbelangomvoorafaandedetoxificatieeeninschattingtemakenvandeteverwachtenonthoudingsklachten.Hoeweldeklinischeverschijnseleninhetalgemeennieternstigzijn,kunnenzeeenaanzetvormentotterugvalingebruik(Chunge.a.,2008).Hiertoedienthetcannabisgebruikinhetverledenenhetrecentegebruiktewordengeoperationaliseerdendientmetnameookgeïnformeerdtewordennaardeernstvanonthoudingsklachtenbijeerderepogingen(Budney&Hughes2006;Chunge.a.,2008).Aanbeveling

• Tijdens de anamnese wordt de ernst van de te verwachten onthoudingsklachten en –symptomen ingeschat. Bruikbare informatie hierover is te verkrijgen via een beoordeling en evaluatie van gebruikskenmerken, eerdere detoxificatiepogingen, medische en psychiatrische kenmerken en eventueel laboratorium- en urineonderzoek.

206

11.1.2Welkescreeningisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?

WetenschappelijkeonderbouwingEenalgemeenlichamelijkonderzoekenlaboratoriumonderzoeklevertbijpersonendiealleencannabisengeenanderemiddelengebruikeninhetalgemeennietveelop.Uitzonderinghieropvormenpatiëntenmetlichamelijkeklachten(bijvoorbeeldlongklachten)alsgevolgvanlangdurigcannabisgebruikenpatiëntendievanwegelichamelijkeaandoeningen(medicinale)cannabisgebruiken.Onderliggendepsychiatrischeaandoeningen,zoalsangst-endepressievestoornissen,kunnentijdenseendetoxificatiezichtbaarwordenen/ofverergereneneenpsychiatrischescreeningopcomorbidestoornissenenpsychiatrischebehandelgeschiedeniswordtdaarominverschillenderichtlijnenaanbevolen(DrugandalcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelines-NSW-MinistryofHealth,2008;Freie.a.,2012;WorldHealthOrganization,2009).Conclusie

Niveau 4

Een psychiatrische screening op comorbide stoornissen wordt aanbevolen, omdat deze aandoeningen tijdens de detoxificatie zichtbaar kunnen worden en of verergeren. D NSW Ministry of Health, 6.5.5 Comorbid psychiatric conditions pag. 47, 2008

Aanbeveling

• Een algemeen lichamelijk onderzoek is bij personen zonder klachten die alleen cannabis en geen andere middelen gebruiken in het algemeen niet nodig.

11.1.3 Opbasisvanwelkecriteriakanwordenbepaaldofeendetoxificatieambulantof

intramuraalmoetplaatsvinden?WetenschappelijkeonderbouwingDesymptomenenklachtendieoptredenbijonthoudingvancannabiszijnindemeestegevallenmild.Omdaterinhetalgemeengeencomplicatiesoptredenismeestalgeenopnamenodig.Tweerichtlijnenformulerenindicatiecriteriavoorintramuraledetoxificatie(NSW,2008:BAP,2012):- Meerdantweemisluktepogingendiezijnondernomenomindeeigenomgevingte

stoppenmetcannabisgebruik.- Aanwezigheidvanomgevingsfactorendiehetambulantstoppenbemoeilijken.- Comorbidepsychiatrischeproblematiek(bijvoorbeeldschizofrenie,bipolairestoornis,

posttraumatischestressstoornis(PTSS))ofbijtwijfeloveronderliggendecomorbidepsychopathologie.Eenperiodevangecontroleerdeabstinentieineenveiligegestructureerdeomgevingwaarbijdepatiëntgoedgeobserveerdengemonitordwordtkandanmeerduidelijkheidverschaffenenhelpenbijhetstellenvandediagnose.

206

11.1.2Welkescreeningisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?

WetenschappelijkeonderbouwingEenalgemeenlichamelijkonderzoekenlaboratoriumonderzoeklevertbijpersonendiealleencannabisengeenanderemiddelengebruikeninhetalgemeennietveelop.Uitzonderinghieropvormenpatiëntenmetlichamelijkeklachten(bijvoorbeeldlongklachten)alsgevolgvanlangdurigcannabisgebruikenpatiëntendievanwegelichamelijkeaandoeningen(medicinale)cannabisgebruiken.Onderliggendepsychiatrischeaandoeningen,zoalsangst-endepressievestoornissen,kunnentijdenseendetoxificatiezichtbaarwordenen/ofverergereneneenpsychiatrischescreeningopcomorbidestoornissenenpsychiatrischebehandelgeschiedeniswordtdaarominverschillenderichtlijnenaanbevolen(DrugandalcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelines-NSW-MinistryofHealth,2008;Freie.a.,2012;WorldHealthOrganization,2009).Conclusie

Niveau 4

Een psychiatrische screening op comorbide stoornissen wordt aanbevolen, omdat deze aandoeningen tijdens de detoxificatie zichtbaar kunnen worden en of verergeren. D NSW Ministry of Health, 6.5.5 Comorbid psychiatric conditions pag. 47, 2008

Aanbeveling

• Een algemeen lichamelijk onderzoek is bij personen zonder klachten die alleen cannabis en geen andere middelen gebruiken in het algemeen niet nodig.

11.1.3 Opbasisvanwelkecriteriakanwordenbepaaldofeendetoxificatieambulantof

intramuraalmoetplaatsvinden?WetenschappelijkeonderbouwingDesymptomenenklachtendieoptredenbijonthoudingvancannabiszijnindemeestegevallenmild.Omdaterinhetalgemeengeencomplicatiesoptredenismeestalgeenopnamenodig.Tweerichtlijnenformulerenindicatiecriteriavoorintramuraledetoxificatie(NSW,2008:BAP,2012):- Meerdantweemisluktepogingendiezijnondernomenomindeeigenomgevingte

stoppenmetcannabisgebruik.- Aanwezigheidvanomgevingsfactorendiehetambulantstoppenbemoeilijken.- Comorbidepsychiatrischeproblematiek(bijvoorbeeldschizofrenie,bipolairestoornis,

posttraumatischestressstoornis(PTSS))ofbijtwijfeloveronderliggendecomorbidepsychopathologie.Eenperiodevangecontroleerdeabstinentieineenveiligegestructureerdeomgevingwaarbijdepatiëntgoedgeobserveerdengemonitordwordtkandanmeerduidelijkheidverschaffenenhelpenbijhetstellenvandediagnose.

207

- Eenvoorgeschiedenisvanagressieengeweldvooralwanneertijdenseerderedetoxificatiesdezesymptomentoenamen.Eenrisicotaxatietijdensdeintakekanhelpenomeenjuisteinschattingtemaken.

- Noodzaaktotbeschermingvananderen(bijvoorbeeldkinderen)tijdensdeonthoudingindeomgevingvandepatiënt.

- Polydruggebruik.Conclusie

Niveau 4

Omdat er in het algemeen geen complicaties optreden tijdens de cannabisbehandeling, is meestal geen opname nodig. Opname is namelijk niet geïndiceerd op basis van lichamelijke symptomen als gevolg van cannabisgebruik, maar kan geïndiceerd worden op basis van psychosociale factoren en bij twijfel over comorbide psychopathologie. D BAP, 2012; NSW, 2008

11.2 Monitoring11.2.1Welkeinstrumentenzijngeschiktvoormonitoringvanhetdetoxificatieproces?Omdatdesymptomenenklachtendieoptredenbijonthoudingvancannabisindemeestegevallenmildzijn,iserinhetalgemeengeenonthoudingsschaalnodigvoorhetmanagenvandeonthouding(WHO,2009).Forscannabisgebruikgeefteenvergrootrisicoophetontwikkelenvandepressieveklachten(Lev-Rane.a.,2014;Degenhardte.a.,2003).Hetscreenenenregelmatigmonitorenvandepressievegevoelenskanineersteinstantieplaatsvindenopbasisvananamneseenobservatie.BijhevigeonthoudingsverschijnselenkaneventueeldeCannabisWithdrawalScale(CWS)(Allsope.a.,2011)gebruiktwordenomdeernstenhetverloopervaninteschatten.Dezeonthoudingsschaalispsychometrischgevalideerd,maarhiervanisnoggeenNederlandsevertalingbeschikbaar.Descoresvandezelijstvormenoverigensgeenleidraadvoorhetvoorschrijvenvanmedicatie(Allsop,2011).Urine-onderzoekBijpatiëntenwaarbijtijdensdedetoxificatievermoedenszijnvangebruikvancannabisishetraadzaamomtijdensdedetoxificatiefaseenabstinentietescreenenopcannabisinhetlichaam.Hiertoewordtgebruikgemaaktvandetetrahydrocannabinol(THC)kreatinine-ratio.DezeratiogeeftdeverhoudingweertussendeTHC-concentratieendekreatinineconcentratieindeurine.Deconcentratiekreatinineinurineisafhankelijkvanvochtinnameenhetvolumevanurinedatisgeproduceerd.Bijeenkreatinineconcentratie<2,0mmol/lisersprakevandermatesterkverdunde(waterige)urine.Negatieveresultatenzijnindiegevallenonbetrouwbaar,positieveresultatenzijnwelbetrouwbaar.Deverdunningkanveroorzaaktzijndoorhettoevoegenvanwateraanhetreedsgeproduceerdemonster,hetgebruikvanplaspillenofdoorextravochtinname(>500ml)(aldannietopzettelijk)voorafgaandeaanheturineonderzoek(30min-1,5uur).

208

Grotenhermene.a.(2003)hebbenallerelevanteonderzoekennaarhalfwaardetijdenbeschrevenineenoverzichtsartikeluit2003.Erkomenenkeleverschillendehalfwaardetijdenvoorbijdievooralverschillendoordewijzevantoedienenvancannabis.Ditvarieertvanoraal,inhalerentotintraveneus.VoorberekeningenovereventueelgebruikvancannabiswordtuitgegaanvaneenhalfwaardetijdvoorTHCvan36uur,ongeachtderoutevantoedieningengeslacht(Walle.a.,1983).Bijvoorbeeld:iemandheefteenTHC-kreatinineratiovan4,2.Zondergebruikvancannabistijdensdedetoxificatiezoudezewaardena36uurmoetenzijngedaaldtotongeveer2,1;na72uur1,05;na108uur0,525.Wanneerderatiominderharddaaltkandatpassenbijafbouwnachronischgebruik.Eenstijgingvanderatiometmeerdan25%pastbijgebruikvancannabis.Metdezerekensomkanbekekenwordenofgebruikvancannabistijdensdedetoxificatiewaarschijnlijkis.Conclusies

Nivea 4

De symptomen en klachten die optreden bij onthouding van cannabis zijn in de meeste gevallen mild. Hiertoe is er in het algemeen geen onthoudingsschaal nodig voor het managen van de onthouding. D WHO, 4.8 Withdrawal management for cannabis dependence, pag. 49, 2009

Nivea 1

Fors cannabisgebruik geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van depressieve klachten in en na de detoxificatiefase. A1 Lev-Ran e.a., 2014 C Degenhardt e.a., 2003

Nivea 3

Voor berekeningen over eventueel gebruik van cannabis wordt uitgegaan van een halfwaardetijd voor THC van 36 uur, ongeacht de manier van toediening en geslacht. C Wall e.a., 1983

OverigeoverwegingenVeelcannabisgebruikersvermelddendatonthoudingsverschijnselendebelangrijksteredenzijnvooreenterugval(Bonn-Miller&Moos,2009;Budneye.a.,2006;Chunge.a.,2008).Hetregelmatigmonitorenvandeonthoudingsklachtenisdaaromvanbelangtijdensdeonthouding.Defrequentieisafhankelijkvandeernstvandeverschijnselen.Omdatdeonthoudingsverschijnselenhetsterkstzijntussendetweedeenzesdedagnahetstoppenlijkthetverstandigindezeperiodeiniedergevalregelmatig(bijvoorbeeldopdag2,4en6)temonitoren.Onthoudingsschalenkunnendeinschattingvanhetklinischbeeldondersteunenoftegenspreken,maarerzijntwijfelsofzijindedagelijkseklinischepraktijkvanmeerwaardezijn.BovendienzijnergeenNederlandsevertalingen.Monitoringopbasisvananamneseenklinischeobservatieslijktdaaromopditmomentdebesteoptie.Depressieveklachtenkomenregelmatigvoorbijcannabisgebruikers.Dewerkgroepachthetvanbelangdaaralertoptezijn.DeDepressieAngstStress(DASS)vragenlijst(Lovibond&Lovibond,1995)kangebruiktwordenomdeklachtenteobjectiveren.DaarnaastkandeBeckDepressionInventory(BDI)opindicatiebijdepatiëntwordenafgenomen(Becke.a.,1961).

208

Grotenhermene.a.(2003)hebbenallerelevanteonderzoekennaarhalfwaardetijdenbeschrevenineenoverzichtsartikeluit2003.Erkomenenkeleverschillendehalfwaardetijdenvoorbijdievooralverschillendoordewijzevantoedienenvancannabis.Ditvarieertvanoraal,inhalerentotintraveneus.VoorberekeningenovereventueelgebruikvancannabiswordtuitgegaanvaneenhalfwaardetijdvoorTHCvan36uur,ongeachtderoutevantoedieningengeslacht(Walle.a.,1983).Bijvoorbeeld:iemandheefteenTHC-kreatinineratiovan4,2.Zondergebruikvancannabistijdensdedetoxificatiezoudezewaardena36uurmoetenzijngedaaldtotongeveer2,1;na72uur1,05;na108uur0,525.Wanneerderatiominderharddaaltkandatpassenbijafbouwnachronischgebruik.Eenstijgingvanderatiometmeerdan25%pastbijgebruikvancannabis.Metdezerekensomkanbekekenwordenofgebruikvancannabistijdensdedetoxificatiewaarschijnlijkis.Conclusies

Nivea 4

De symptomen en klachten die optreden bij onthouding van cannabis zijn in de meeste gevallen mild. Hiertoe is er in het algemeen geen onthoudingsschaal nodig voor het managen van de onthouding. D WHO, 4.8 Withdrawal management for cannabis dependence, pag. 49, 2009

Nivea 1

Fors cannabisgebruik geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van depressieve klachten in en na de detoxificatiefase. A1 Lev-Ran e.a., 2014 C Degenhardt e.a., 2003

Nivea 3

Voor berekeningen over eventueel gebruik van cannabis wordt uitgegaan van een halfwaardetijd voor THC van 36 uur, ongeacht de manier van toediening en geslacht. C Wall e.a., 1983

OverigeoverwegingenVeelcannabisgebruikersvermelddendatonthoudingsverschijnselendebelangrijksteredenzijnvooreenterugval(Bonn-Miller&Moos,2009;Budneye.a.,2006;Chunge.a.,2008).Hetregelmatigmonitorenvandeonthoudingsklachtenisdaaromvanbelangtijdensdeonthouding.Defrequentieisafhankelijkvandeernstvandeverschijnselen.Omdatdeonthoudingsverschijnselenhetsterkstzijntussendetweedeenzesdedagnahetstoppenlijkthetverstandigindezeperiodeiniedergevalregelmatig(bijvoorbeeldopdag2,4en6)temonitoren.Onthoudingsschalenkunnendeinschattingvanhetklinischbeeldondersteunenoftegenspreken,maarerzijntwijfelsofzijindedagelijkseklinischepraktijkvanmeerwaardezijn.BovendienzijnergeenNederlandsevertalingen.Monitoringopbasisvananamneseenklinischeobservatieslijktdaaromopditmomentdebesteoptie.Depressieveklachtenkomenregelmatigvoorbijcannabisgebruikers.Dewerkgroepachthetvanbelangdaaralertoptezijn.DeDepressieAngstStress(DASS)vragenlijst(Lovibond&Lovibond,1995)kangebruiktwordenomdeklachtenteobjectiveren.DaarnaastkandeBeckDepressionInventory(BDI)opindicatiebijdepatiëntwordenafgenomen(Becke.a.,1961).

209

Hoewelermogelijkookanderetestenzijndiegebruiktkunnenworden,isgekozenvoordezetesten,omdatdezestandaardgebruiktwordenindeverslavingszorgendeafnamenietteveeltijdkost.Eenaantalitems(zoalsirritatie,slaapproblemen,verminderdeeetlust)indeBDIenDASSkunnenbeïnvloedwordendoordeonthoudingsklachten.Herhalingnadedetoxificatieisdaaromaangewezen.Aanbevelingen

• Het screenen en regelmatig monitoren van depressieve klachten bij de patiënt is aangewezen en kan in eerste instantie plaatsvinden op basis van anamnese en observatie.

• Indien er aanwijzingen van depressieve klachten zijn, kan de Depressie Angst Stress vragenlijst gebruikt worden om de klachten te objectiveren.

• De Beck Depression Inventory (BDI) vragenlijst kan op indicatie bij de patiënt worden afgenomen.

11.3 Farmacologischebehandeling11.3.1 Hoedienthetafbouwenofstoppenmetcannabistewordenvormgegeven?Bijonthoudingvancannabistredenermeestalgeenmedischecomplicatiesopenmedicatieomdezetevoorkomenisinhetalgemeennietnodig(TIP,2006).Deonthoudingssymptomendiekunnenoptredenbijonthoudingzijninhetalgemeentijdelijkennietdusdanigernstigdatmedicatienodigis.Indebestudeerderichtlijnenzijndaaromgeenspecifiekeaanbevelingengevondenoverhetmedicamenteusbeleidbijonthoudingvancannabis.Bijeenminderheidvandepatiëntentredenwelonthoudingsverschijnselenop.Omdatonaangenameonthoudingsklachtenkunnenleidentoteenterugvalingebruik,zijndeafgelopenjarenmeerderestudiesgedaanmetmedicijnenomteonderzoekenofzeeffectiefzijnbijhetbehandelenvandezeonthoudingsverschijnselen.Oraaltetrahydrocannabinol(THC)Erzijnmeerderekleinedubbelblindewithinsubjectcross-overstudiesenRCT’swaaringezochtisnaarheteffectvanoraleTHCopdeonthoudingsverschijnselen.Deresultatenvandesubjectcross-overstudieszijnnietconsistent.IntweekleinedubbelblindeRCT’sgaforaleTHC(dronabinol)eenafnamevanonthoudingssymptomen,eenverbeterdeslaapeneenafnamevanangstklachten(Budneye.a.,2007;Haneye.a.,2004).Dedosisvandemedicatievarieerdetussende30en90milligram.Afnamevancravingendepressieveklachtenwasgroterbijhogeredoseringen(Budneye.a.,2007).Haneye.a.(2008)vergelekenoraleTHC(60mg)metplaceboenlofexidine(2,4mg)inlaboratoriumomstandigheden.Deresultatenwarenwisselend.THCenlofexidinealleenhaddenweinigeffectopdeonthoudingsklachten.DecombinatieTHCenlofexidinelietdemeestrobuusteverbeteringenzien.Hetverminderdedeonthoudingssymptomen,cravingenterugval.Ineenwithinsubjectcross-overstudievanVandreye.a.uit2013met25deelnemers,waarvan13destudieafmaakten,bleekdronabinol,dosisafhankelijk,decannabisonthoudingsverschijnselenteverminderen:hogeredosesmeerdandelagere.Bijdezedoseringen,van30,60en120mgperdag,zijnerslechtsgeringecognitieveverstoringen(geheugen,aandacht,hetnemenvanbesluiten)enbijwerkingentezien.Levine.a.(2011)dedenonderzoekonder156deelnemerswaarvan

210

79,2%mannelijk,gedurende12weken,waarinTHC(tweekeerdaags20mg)ofplacebo,gecombineerdmetmotiverendegespreksvoeringenterugvalmanagement,metelkaarwerdenvergeleken.Erwasgeenverschilinhetaantaldeelnemersdataanheteindvanhetonderzoektweeachtereenvolgendewekenabstinentwas.Ookgeenverschilinafnamevanhetcannabisgebruikinbeidegroepen.Welhaddendedeelnemersindedronabinol(THC)groepsignificant(p=0.02)minderlastvanonthoudingsverschijnselendandedeelnemersindeplacebogroep.IneenkleineRCTvanAllsop(2014)met51deelnemerswaarinnabiximols(THCindevormvanmondspray)metplacebowerdvergelekentijdenseenintramuraledetoxificatiebleekereensignificantgrotereafnamevanonthoudingsklachtenindenabiximolsgroeptenopzichtevandeplacebogroep,metnameprikkelbaarheid,somberheidencravingwarenafgenomen.Conclusie

Niveau 1

Orale THC lijkt effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen, depressieve gevoelens en craving bij cannabisonthouding. Het heeft echter geen effect op het cannabisgebruik. A2 Levin e.a., 2011; Allsop e.a., 2014: Haney e.a., 2004; Budney e.a., 2007; Haney e.a., 2008; B Vandrey, 2013

Niveau 3

Bij THC-doseringen, van 30, 60 en 120 mg per dag, zijn er slechts geringe cognitieve verstoringen (geheugen, aandacht, het nemen van besluiten) en bijwerkingen te zien. B Vandrey, 2013

BuspironBuspironiseenanxiolyticumnietbehorendtotdebenzodiazepinen,metgeenofeengeringmisbruikpotentieel(Lader,1991).McRaee.a.(2009)voerdeneenpilotstudieuitnaardebehandelingvanmarihuana-afhankelijkheidmetBuspiron.HetgingomeenRCTwaaraan59patiëntendeelnamen,waarvaner52manwaren.DiagnostiekheeftplaatsgevondenopbasisvandeDSM-IV.Erisindezestudieondermeergekekennaardeeffectenvanbuspironopangst,cravingenonthoudingsverschijnselenzoalsgemetenmetdeMarihuanaWithdrawalScale(MWS)(Budneye.a.,1999).Indezestudiewerdengeenverschillengezientussendegroepdiebuspironkreegaangebodenversusdeplacebogroep.Ookwasergeenverschilvoorwatbetrefthetaantalnegatieveurine-uitslagen.Buspirongeeftgeenafnamevanonthoudingsverschijnselenenvergrootdekansopabstinentieniet(McRae-Clarke.a.,2009).Conclusie

Niveau 2

Er zijn geen aanwijzingen dat buspiron effectief is in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en/of voorkomen van een terugval bij cannabisafhankelijkheid. A2 Mc Rae-Clark e.a., 2009

Antidepressiva Deantidepressivabupropion,fluoxetine,mirtazapine,nefazodone,escitalopramzijngetestinplacebogecontroleerdestudiesenwordenhiernabeschreven.

210

79,2%mannelijk,gedurende12weken,waarinTHC(tweekeerdaags20mg)ofplacebo,gecombineerdmetmotiverendegespreksvoeringenterugvalmanagement,metelkaarwerdenvergeleken.Erwasgeenverschilinhetaantaldeelnemersdataanheteindvanhetonderzoektweeachtereenvolgendewekenabstinentwas.Ookgeenverschilinafnamevanhetcannabisgebruikinbeidegroepen.Welhaddendedeelnemersindedronabinol(THC)groepsignificant(p=0.02)minderlastvanonthoudingsverschijnselendandedeelnemersindeplacebogroep.IneenkleineRCTvanAllsop(2014)met51deelnemerswaarinnabiximols(THCindevormvanmondspray)metplacebowerdvergelekentijdenseenintramuraledetoxificatiebleekereensignificantgrotereafnamevanonthoudingsklachtenindenabiximolsgroeptenopzichtevandeplacebogroep,metnameprikkelbaarheid,somberheidencravingwarenafgenomen.Conclusie

Niveau 1

Orale THC lijkt effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen, depressieve gevoelens en craving bij cannabisonthouding. Het heeft echter geen effect op het cannabisgebruik. A2 Levin e.a., 2011; Allsop e.a., 2014: Haney e.a., 2004; Budney e.a., 2007; Haney e.a., 2008; B Vandrey, 2013

Niveau 3

Bij THC-doseringen, van 30, 60 en 120 mg per dag, zijn er slechts geringe cognitieve verstoringen (geheugen, aandacht, het nemen van besluiten) en bijwerkingen te zien. B Vandrey, 2013

BuspironBuspironiseenanxiolyticumnietbehorendtotdebenzodiazepinen,metgeenofeengeringmisbruikpotentieel(Lader,1991).McRaee.a.(2009)voerdeneenpilotstudieuitnaardebehandelingvanmarihuana-afhankelijkheidmetBuspiron.HetgingomeenRCTwaaraan59patiëntendeelnamen,waarvaner52manwaren.DiagnostiekheeftplaatsgevondenopbasisvandeDSM-IV.Erisindezestudieondermeergekekennaardeeffectenvanbuspironopangst,cravingenonthoudingsverschijnselenzoalsgemetenmetdeMarihuanaWithdrawalScale(MWS)(Budneye.a.,1999).Indezestudiewerdengeenverschillengezientussendegroepdiebuspironkreegaangebodenversusdeplacebogroep.Ookwasergeenverschilvoorwatbetrefthetaantalnegatieveurine-uitslagen.Buspirongeeftgeenafnamevanonthoudingsverschijnselenenvergrootdekansopabstinentieniet(McRae-Clarke.a.,2009).Conclusie

Niveau 2

Er zijn geen aanwijzingen dat buspiron effectief is in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en/of voorkomen van een terugval bij cannabisafhankelijkheid. A2 Mc Rae-Clark e.a., 2009

Antidepressiva Deantidepressivabupropion,fluoxetine,mirtazapine,nefazodone,escitalopramzijngetestinplacebogecontroleerdestudiesenwordenhiernabeschreven.

211

BupropionennefazadoneHaneye.a.(2001)voerdeneenwithinsubjectcross-overstudieuitmet10deelnemers.Bupropionwerdvergelekenmetplacebo.Bupropion300mgperdaggafeentoenamevanprikkelbaarheid,slaapproblemeneneensomberestemminginvergelijkingmetplacebotijdensonthoudingvancannabis.Carpentere.a.(2009)voerdeneveneenseendubbelblindestudieuitwaarinzijnefazodone,bupropion-SReneenplacebometelkaarvergelekenindebehandelingvancannabisafhankelijkheid.ErwarenindezeRCT106deelnemers(25vrouw)geïncludeerddie13wekenambulantbehandeldwerden.Carpentere.a.vondengeenafnamevandeonthoudingsverschijnselenbijcannabisonthoudingnabehandelingmetbupropionennefazadone.Daarnaastvondenzijdatdezemiddelendekansopabstinentiebijpatiëntendiehulpzoekenvoorhuncannabisverslavingnietvergroten.FluoxetineRiggse.a.(2007)voerdeneenstudieuitonder126sombereadolescentenindeleeftijdscategorievan13-19jaarmeteenstoornisinhetmiddelengebruikenmetalshoofddiagnosedepressievolgensdeDSM-IV.Deexperimentelegroeppatiëntenwerdgedurende16wekenambulantbehandeldmetFluoxetine20mgperdaggecombineerdmetCGTendecontrolegroepkreegeenplacebo.Erwerdambulantgeenverschilgemetenineffectopdeonthoudingvanhetcannabisgebruiktussendeexperimentelegroependecontrolegroep.MirtazapineHaneye.a.(2010)onderzochtendeeffectenvanbaclofenenmirtazapineopmarihuana-onthoudingsverschijnselenenterugval.Mirtazapineverbeterdedeslaapenvoedselinname,maarhadgeeneffectopanderestemmingsgerelateerdeonthoudingsverschijnselenzoalsangst,somberheidenprikkelbaarheidenverminderdeooknietdeterugval.Indezegroephaddendedeelnemerswellastvanonthoudingsverschijnselenbijonthoudingvancannabisintegenstellingtotdebaclofengroep.Volgensdeonderzoekerswerdditmogelijkveroorzaaktdoorhetgegevendatindezestudieeenmeerpotentecannabisvariantwerdgebruikt(%THC6.2)danindestudiemetbaclofen(hierwordtverderopingegaanonderkopjespierelaxans).EscitalopramWeinsteine.a.(2013)dedeneendubbelblindeplacebogecontroleerdestudiemet52deelnemersdiegedurendenegenwekennaastcognitievegedragstherapie10mgescitalopramofplacebokregen.Indezestudiewaserinbeidegroepeneenhogedrop-out.Uiteindelijkbleefslechts19%vandedeelnemersgedurendedehelestudieperiodeabstinent.Hierdoorwashetmoeilijkomdeeffectenopangst,depressieenonthoudingtemeten.Escitalopramhadindezestudiegeenmeerwaardebovenplacebowatbetrefthetbereikenvanabstinentieenafnamevanonthoudingsverschijnselen.Conclusies

Niveau 2 Bupropion is niet effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en bereiken van

212

abstinentie bij cannabisafhankelijkheid. A2 Mc Carpenter e.a., 2009 B Haney e.a., 2001

Niveau 2

Nefazadone is niet effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en bereiken van abstinentie bij cannabisafhankelijkheid A2 Carpenter e.a., 2009

Niveau 2

Er is tot op heden geen overtuigend bewijs dat fluoxetine effectiever is dan placebo in het reduceren van onthoudingsverschijnselen bij onthouding van cannabisgebruik. A2 Riggs e.a., 2007.

Niveau 2

Mirtazapine is niet superieur aan placebo in het bewerkstelligen van een afname van marihuanagebruik en/of verminderen van onthoudingsverschijnselen. Er zijn aanwijzingen dat mirtazapine wel de slaap en voedselinname kan verbeteren bij een cannabisonthoudingssyndroom.. A2 Carpenter e.a., 2009

Niveau 2

Escitalopram is niet effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en het bereiken van abstinentie bij cannabisafhankelijkheid. A2 Weinstein e.a., 2013

LithiumcarbonaatBowene.a.(2005)verrichtteneenopenlabelstudienaarlithiumcarbonaatmetslechtsnegendeelnemersmeteengemiddeldeleeftijdvan27,3jaardiedagelijkscannabisrookten.Bijvijfdeelnemerswerdgeeneffectgevonden,bijtweeeensterkeafnamevandeonthoudingsklachtenenbijtweedeelnemershielphetenigszins(vooraleenpositieveinvloedopdestemming).Driedeelnemerswaarvanéénhadaangegevendatlithiumdeonthoudingsverschijnselenverminderde,hebbennogcannabisgerooktindetijddatzelithiumnamen.Winstocke.a.(2009)dedeneenstudieonder20deelnemerswaarvan19mannen.Dedeelnemerskregenlithiumtweekeerdaags500mgvoordeduurvanzevendagen.Intotaalmaakte63%debehandelingaf.Vandeachtuitvallers,warenertweegestoptvanwegemogelijkebijwerkingenvandelithium(éénkaaktremor,éénhoofdpijn/migraine).Dehelftvandedeelnemershadopdagvijflithiumspiegelsdiemogelijktelaagzijnvooreentherapeutischeffect.DeonthoudingsverschijnselenwerdengemetenmetdeMarihuanaWithdrawalChecklistenvergelekenmetanderestudieswaarinditonderzoeksinstrumentookwerdgebruikt.Deonthoudingsverschijnselenlekenindezestudieaanzienlijkminderdanindestudieswaaringeenlithiumwerdvoorgeschreven.Erwasoverigensgeenverschilinonthoudingsverschijnselentussendeelnemersmeteentelagelithiumspiegelendeelnemerswaarbijdelithiumspiegelwelbinnendetherapeutischebreedteviel.OpgrondvandezetweestudieswerdvervolgenseenRCTmet38cannabisafhankelijkedeelnemersgedaan(Johnstone.a.,2014)waarbijdedeelnemersindedetoxificatiegedurendeachtdagentweekeerdaags500mglithiumcarbonaatoftweekeerdaagsplacebokregenvoorgeschreven.Deonthoudingsverschijnselenwerdengemetenmet

212

abstinentie bij cannabisafhankelijkheid. A2 Mc Carpenter e.a., 2009 B Haney e.a., 2001

Niveau 2

Nefazadone is niet effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en bereiken van abstinentie bij cannabisafhankelijkheid A2 Carpenter e.a., 2009

Niveau 2

Er is tot op heden geen overtuigend bewijs dat fluoxetine effectiever is dan placebo in het reduceren van onthoudingsverschijnselen bij onthouding van cannabisgebruik. A2 Riggs e.a., 2007.

Niveau 2

Mirtazapine is niet superieur aan placebo in het bewerkstelligen van een afname van marihuanagebruik en/of verminderen van onthoudingsverschijnselen. Er zijn aanwijzingen dat mirtazapine wel de slaap en voedselinname kan verbeteren bij een cannabisonthoudingssyndroom.. A2 Carpenter e.a., 2009

Niveau 2

Escitalopram is niet effectief in het verminderen van onthoudingsverschijnselen en het bereiken van abstinentie bij cannabisafhankelijkheid. A2 Weinstein e.a., 2013

LithiumcarbonaatBowene.a.(2005)verrichtteneenopenlabelstudienaarlithiumcarbonaatmetslechtsnegendeelnemersmeteengemiddeldeleeftijdvan27,3jaardiedagelijkscannabisrookten.Bijvijfdeelnemerswerdgeeneffectgevonden,bijtweeeensterkeafnamevandeonthoudingsklachtenenbijtweedeelnemershielphetenigszins(vooraleenpositieveinvloedopdestemming).Driedeelnemerswaarvanéénhadaangegevendatlithiumdeonthoudingsverschijnselenverminderde,hebbennogcannabisgerooktindetijddatzelithiumnamen.Winstocke.a.(2009)dedeneenstudieonder20deelnemerswaarvan19mannen.Dedeelnemerskregenlithiumtweekeerdaags500mgvoordeduurvanzevendagen.Intotaalmaakte63%debehandelingaf.Vandeachtuitvallers,warenertweegestoptvanwegemogelijkebijwerkingenvandelithium(éénkaaktremor,éénhoofdpijn/migraine).Dehelftvandedeelnemershadopdagvijflithiumspiegelsdiemogelijktelaagzijnvooreentherapeutischeffect.DeonthoudingsverschijnselenwerdengemetenmetdeMarihuanaWithdrawalChecklistenvergelekenmetanderestudieswaarinditonderzoeksinstrumentookwerdgebruikt.Deonthoudingsverschijnselenlekenindezestudieaanzienlijkminderdanindestudieswaaringeenlithiumwerdvoorgeschreven.Erwasoverigensgeenverschilinonthoudingsverschijnselentussendeelnemersmeteentelagelithiumspiegelendeelnemerswaarbijdelithiumspiegelwelbinnendetherapeutischebreedteviel.OpgrondvandezetweestudieswerdvervolgenseenRCTmet38cannabisafhankelijkedeelnemersgedaan(Johnstone.a.,2014)waarbijdedeelnemersindedetoxificatiegedurendeachtdagentweekeerdaags500mglithiumcarbonaatoftweekeerdaagsplacebokregenvoorgeschreven.Deonthoudingsverschijnselenwerdengemetenmet

213

decannabiswithdrawalscale(CWS)(Allsope.a.,2011;2012).Indezestudiebleeklithiumnieteffectieverdanplaceboinhetverminderenvanonthoudingsverschijnselen.Conclusie

Niveau 1

Twee kleine open-label studies lieten een mogelijk effect zien van lithiumcarbonaat voor het verminderen van onthoudingsverschijnselen bij cannabisonthouding. Deze bevinding werd in een RCT met 38 deelnemers niet bevestigd. A1 Johnston e.a., 2014 B Bowen e.a., 2005; Winstock e.a., 2009

AnticonvulsivaValproïnezuurIneensubjectcross-overstudiemetzevendeelnemers(éénvrouw)bleekdivalproïnezuurnieteffectiefinhetverminderenvancannabisonthoudingsverschijnselen(Haneye.a.,2004).Wélvondenzijeenafnamevandecraving,maardaarentegennamangst,prikkelbaarheidenvermoeidheidtoe.IneenRCTvanLevine.a.uit2004met25deelnemers(waarvantweevrouwen)eneenstudieduurvan14wekenbleekdivalproïnezuurgecombineerdmetterugvalmanagementnietsuperieuraanplaceboinhetverminderenvandeonthoudingsverschijnselentijdensonthouding.Debloedspiegelsvalproïnezuurwarenlaag,mogelijkwasersprakevaneengeringetherapietrouw.Eenanderemogelijkheidisdatcannabiszorgtvooreensnellereafbraakdoorenzyminductie.GabapentineIneenRCTvanMason(2012)met50deelnemersgafgabapentineeensignificanteafnamevandeonthoudingsklachten(gemetenmetdeMarrihuanaWithdrawalChecklist)entevenseensignificanteafnamevancannabisgebruikeneenverbeterdcognitieffunctioneren.Hierbijmoetaangetekendwordendaterveeluitvallerswareninbeidegroepen,14vande25deelnemersindeplacebogroepen18indegabapentinegroep.Conclusies

Niveau 2

Valproïnezuur is niet superieur aan placebo in het verminderen van cannabisonthoudingsverschijnselen. A2 Haney e.a., 2004; Levin e.a., 2004

Niveau 2

Er is enige evidentie dat gabapentine mogelijk effectief is bij cannabisonthouding en mogelijk ook ten aanzien van een afname in gebruik van cannabis, maar zolang er geen aanvullend bewijs is wordt het niet als medicatie aanbevolen. A2 Mason e.a., 2012

Spierrelaxans

214

BaclofenHaneye.a.(2010)dedeneenstudiewaarinpatiëntenmetcannabisafhankelijkheid60of90mgbaclofenperdagversuseenplacebokregenaangeboden.Erwaren13deelnemersgeïncludeerdindestudie,waarvandrieuitvallers.Patiëntenkregengedurendedeonderzoeksperiodebaclofeninverschillendedosesofplacebo.Erwerdambulantgestartmetdemedicatieenindezefasevanachtdagenkondendedeelnemershuneigencannabisblijvengebruiken.Vervolgenswerdenzeachtdagenopgenomenenkregendedeelnemersdeeerstedagnogminimaalzeskeerperdagcannabisoprecept(THC-gehalte3.2%)voorhetopvangenvanonthoudingsklachtenenwerddaarnademarihuanavervangendoorgeenTHCbevattendemarihuana.Baclofenverminderdedecravingnaarcannabis(hierbijdientvermeldtewordendatditgebeurdeindefasedatzijnogcannabisgebruikten)ennicotineopeendosisafhankelijkewijze.Baclofenhadechtergeeninvloedopdestemmingenhadookgeeninvloedopterugval.Baclofenverslechterdebovendienhetcognitieffunctioneren(accuraatheidenuitvoerenvantaken).Heteffectoponthoudingisnietduidelijkdoordatdedeelnemersindezegroepteweinigcannabisonthoudingsverschijnselenhadden.Conclusie

Niveau 2

Deze kleine laboratoriumstudie levert geen bewijs dat baclofen effectief is in de behandeling van cannabisafhankelijkheid. A2 Haney e.a., 2010

CannabisreceptorantagonistenEenstudiemetrimonabantwerdgestaaktvanwegeernstigebijwerkingenenisinmiddelsookuitdehandelgenomen.Hetisnietduidelijkofandereantagonistendezelfdebijwerkingenhebben(BAP,2012).11.3.2 Symptoomgerichtemedicatie:toepassingbenzodiazepinenenbenzodiazepine

verwanteslaapmiddelenbijslapeloosheidSlaapproblemenkomenregelmatigvoorbijcannabisonthoudingenkunnenbehandeldwordenmetbenzodiazepinenverwanteslaapmiddelen.Benzodiazepineverwanteslaapmiddelen,ookwelZ-benzodiazepinenofnonbenzodiazepinengenoemd,zijnslaapmiddelenmeteenafwijkendechemischestructuurmaarhetzelfdemoleculairaangrijpingspuntendezelfdewerkingals(klassieke)benzodiazepinen.Voorbeeldenhiervanzijnzolpidemenzopiclone.Inveelrichtlijnenwordteenlagedosisbenzodiazepinen,zoalsdiazepam,gedurendeeenkortetijdaanbevolenomoptredendeslaap-enangstproblementebehandelen(NSWDepartmentofHealth,2008a;Palmer,2001).Hetvoorschrijvenvanbenzodiazepinendientplaatstevindennazorgvuldigetaxatieenmonitoring.Erisnietaangetoonddathetgebruikvanbenzodiazepinentijdenseencannabisonthoudingervoorzorgtdatpatiëntenlangerinbehandelingblijven.Hetvoorschrijvenvandezemedicatiemoetdaaromvankorteduurzijn,hetliefstineenzolaagmogelijkedosisengecombineerdwordenmetpsychosocialebehandeling(NSWDepartmentofHealth,2008a;AlcoholandOtherDrugWithdrawal:

214

BaclofenHaneye.a.(2010)dedeneenstudiewaarinpatiëntenmetcannabisafhankelijkheid60of90mgbaclofenperdagversuseenplacebokregenaangeboden.Erwaren13deelnemersgeïncludeerdindestudie,waarvandrieuitvallers.Patiëntenkregengedurendedeonderzoeksperiodebaclofeninverschillendedosesofplacebo.Erwerdambulantgestartmetdemedicatieenindezefasevanachtdagenkondendedeelnemershuneigencannabisblijvengebruiken.Vervolgenswerdenzeachtdagenopgenomenenkregendedeelnemersdeeerstedagnogminimaalzeskeerperdagcannabisoprecept(THC-gehalte3.2%)voorhetopvangenvanonthoudingsklachtenenwerddaarnademarihuanavervangendoorgeenTHCbevattendemarihuana.Baclofenverminderdedecravingnaarcannabis(hierbijdientvermeldtewordendatditgebeurdeindefasedatzijnogcannabisgebruikten)ennicotineopeendosisafhankelijkewijze.Baclofenhadechtergeeninvloedopdestemmingenhadookgeeninvloedopterugval.Baclofenverslechterdebovendienhetcognitieffunctioneren(accuraatheidenuitvoerenvantaken).Heteffectoponthoudingisnietduidelijkdoordatdedeelnemersindezegroepteweinigcannabisonthoudingsverschijnselenhadden.Conclusie

Niveau 2

Deze kleine laboratoriumstudie levert geen bewijs dat baclofen effectief is in de behandeling van cannabisafhankelijkheid. A2 Haney e.a., 2010

CannabisreceptorantagonistenEenstudiemetrimonabantwerdgestaaktvanwegeernstigebijwerkingenenisinmiddelsookuitdehandelgenomen.Hetisnietduidelijkofandereantagonistendezelfdebijwerkingenhebben(BAP,2012).11.3.2 Symptoomgerichtemedicatie:toepassingbenzodiazepinenenbenzodiazepine

verwanteslaapmiddelenbijslapeloosheidSlaapproblemenkomenregelmatigvoorbijcannabisonthoudingenkunnenbehandeldwordenmetbenzodiazepinenverwanteslaapmiddelen.Benzodiazepineverwanteslaapmiddelen,ookwelZ-benzodiazepinenofnonbenzodiazepinengenoemd,zijnslaapmiddelenmeteenafwijkendechemischestructuurmaarhetzelfdemoleculairaangrijpingspuntendezelfdewerkingals(klassieke)benzodiazepinen.Voorbeeldenhiervanzijnzolpidemenzopiclone.Inveelrichtlijnenwordteenlagedosisbenzodiazepinen,zoalsdiazepam,gedurendeeenkortetijdaanbevolenomoptredendeslaap-enangstproblementebehandelen(NSWDepartmentofHealth,2008a;Palmer,2001).Hetvoorschrijvenvanbenzodiazepinendientplaatstevindennazorgvuldigetaxatieenmonitoring.Erisnietaangetoonddathetgebruikvanbenzodiazepinentijdenseencannabisonthoudingervoorzorgtdatpatiëntenlangerinbehandelingblijven.Hetvoorschrijvenvandezemedicatiemoetdaaromvankorteduurzijn,hetliefstineenzolaagmogelijkedosisengecombineerdwordenmetpsychosocialebehandeling(NSWDepartmentofHealth,2008a;AlcoholandOtherDrugWithdrawal:

215

PracticeGuidelines,2nded.,TurningPoint2012;ClinicalguidelinesforwithdrawalmanagementandtreatmentofdrugdependenceinclosedsettingsvandeWHO,2009).EenlaboratoriumstudievanVandreye.a.(2011)onder20deelnemers,waarvan85%man,metbijaanvangeenabstinentieduurvandriedagen,laatziendatzolpidem(meteenvertraagdeafgifte)deslaaparchitectuurenslaapefficiëntietijdenscannabisonthoudingverbeterde.Zolpidemhadgeeneffectopdeslaaplatentietijdenookwerdergeenafnamevandeoverigeonthoudingsverschijnselengemetenmetdemarihuanawithdrawalchecklist(MWC).Deconclusieszijngebaseerdopeenpolysomnografieensubjectievemetingenwaarbijerookwerdgekekennaarhetcognitieffunctioneren.Conclusies

Niveau 4

Benzodiazepinen kunnen tijdens de cannabisonthouding helpen om slaap- en angstklachten te verminderen. Het is niet aangetoond dat patiënten dan ook langer in behandeling blijven.Het voorschrijven van deze medicatie moet van korte duur zijn, het liefst in een zo laag mogelijke dosis. D NSW Department of Health, 2008a; Alcohol and Other Drug Withdrawal: Practice Guidelines, 2nd ed. Fitzroy, Victoria: Turning Point Alcohol and Drug Centre, 2012; Clinical guidelines for withdrawal management and treatment of drug dependence in closed settings van de WHO, 2009

Niveau 2

Zolpidem (met een vertraagde afgifte) lijkt de slaaparchitectuur en slaapefficiëntie tijdens cannabisonthouding te verbeteren. A2 Vandrey e.a., 2011

VoedingssupplementenHetanti-oxidansN-acetylcysteïne(NAC)iseenprodrugvanhetnatuurlijkvoorkomendaminozuurcysteïne.Preklinischestudieshebbenlatenziendatnahetregelmatiggebruikvanverslavendemiddelenereenverstoringvandecysteïne–glutamineuitwisselingontstaatbinnenhetcorticostriatalecircuit.Menverondersteltdatdezeverstoringeenrolspeeltinhetcontinuerenvanverslavingsgedrag(Kalivase.a.,2009).NACkanmogelijkdoormoduleringvanditverstoordetransportsysteemeenrolspelenbijdebehandelingvanafhankelijkheidvanmiddelen(Knackstede.a.,2009).Dier-enpreklinischestudiesondersteunendepotentiëleroldieNACkanspelenbijverslaving(Amene.a.,2011).IneendubbelblindeplacebogecontroleerdeRCTvanGrayuit2012met116adolescententussende15en21jaardieafhankelijkwarenvancannabisgebruiktendedeelnemersgedurendedestudieperiodevanachtwekenmindercannabisdandedeelnemersindeplacebogroep.Dedeelnemerskregentweemaaldaags600mgNACincombinatiemetcontingentiemanagementeneenkortdurend(10minuten-1keerperweek)opstoppengerichtcounselingsgesprek.Deprimaireuitkomstmaatwasdekans(odds)opschoneurine-uitslagenbijdedeelnemersdieNACkregenvergelekenmetdegenendieplacebokregen.Dekansopschoneurine-uitslagenbleekruimtweekeerzogrootbijdedeelnemersdieNACkregen(oddsratio=2.4,95%CI=1.1-52p=0.029).BovendientradendezeverschillenalindeeersteweekopenNACkandusmogelijkookeeneffecthebbenopdeonthoudingsverschijnselenalisditnietonderzochtindezestudie.NAChadbovendienweinigbijwerkingen.

216

Conclusie

Niveau 2

N-acetylcysteïne (NAC) zorgt mogelijk voor een afname van cannabisgebruik bij adolescenten die willen stoppen met het gebruik van cannabis. A2 Gray e.a., 2012

OverigeoverwegingenVandeonderzochtemedicijnenzolpidem,buspiron,bupropion,nefazodone,mirtazapine,divalproïnezuur,gabapentine,baclofen,N-acetylcysteïneenoraleTHClijkenalleengabapentineenzolpidemmogelijkeffectiefinhetverminderenvanonthoudingsklachten.Echteriseropditmomentgeenduidelijkeevidentievoorfarmacologischebehandelingvanklachtenbijcannabisonthoudingenerkandaaromgeenfarmacologischebehandelingaanbevolenworden.OraleTHClijkteenkandidaatomonthoudingsverschijnselenteonderdrukken.Inhetbijzonderbijpatiëntenmeternstigeonthoudingsklachtenlijktheteenoptie.Verderonderzoekineenintramuralesettingmetverschillendedosesisechternodig,ondermeeromdeveiligheidvanhogedosesteonderzoeken.Opditmomentisergeenevidentieomantidepressivavoorteschrijvenalsfarmacotherapievoorcannabisonthouding.Depressieveklachtenkomenechterregelmatigvoorbijcannabisgebruikersenditkaneenredenzijnomantidepressivavoorteschrijven.Indatgevalisdezemedicatiegerichtopeenonderliggendedepressieennietophettegengaanvanonthoudingsverschijnselen.Hetismogelijkdatsommigeantidepressivaenbupropiondeangst-enslaapproblemenindeeerstestadiavanonthoudingjuistkunnenversterken.Daarentegenkanmirtazapinemogelijkweleenverbeteringvandeslaapgevenbijdetoxificatievancannabis,maarheeftmirtazapinewaarschijnlijkgeeneffectoponthoudingsverschijnselenalsangst,somberheidenprikkelbaarheid(Haneye.a.,2010).DerichtlijnTIPuit2006adviseertomdemeesteklachtengedurendedeonthoudingtebehandelenmetnietverslavende,symptoomgerichtemedicatie.Bijpatiëntenmetblijvendeslaapproblemenwordttrazadongeadviseerd(practicebased).Benzodiazepinenkunnenvolgensdezerichtlijntijdensdedetoxificatiehetbestvermedenworden.Benzodiazepinenzoalsdiazepamwordeninveelandererichtlijnenwelgeadviseerd.OndankshetgegevendatergeenevidentieindeliteratuurisvoorbenzodiazepinenwordthetookinNederlandinhetalgemeenvaakgebruiktomsymptomenalsangstenslaapstoornissentebehandelen.Hetisnietaangetoonddathetgebruikvanbenzodiazepinentijdenseencannabisonthoudingervoorzorgtdatpatiëntenlangerinbehandelingblijven.Erzijnwelstudieswaarinaangetoondwordtdatzolpidem(meteenvertraagdeafgifte)deslaaparchitectuurenslaapefficiëntietijdenscannabisonthoudingverbetert.Hetvoorschrijvenvandezemedicatiemoetechter,netalsbijdebenzodiazepinen,vankorteduurzijn,hetliefstineenzolaagmogelijkedosisenincombinatiemetpsychosocialebehandeling(NSWDepartmentofHealth,2008a;Palmer,2001).Opgrondhiervanmeentdewerkgroepdatzolpidemmeteenvertraagdeafgiftegeschiktisomernstigeslaapproblementebehandelenbijcannabisonthouding.Tabel11.1geefteenoverzichtvanmedicatiedatopbasisvanbeperktbeschikbareliteratuurgeadviseerdwordtbijdebehandelingvandeverschillendesymptomendiekunnenoptredentijdensdeonthouding.DitoverzichtisgebaseerdopinformatieuitdeClinicalguidelinesfor

216

Conclusie

Niveau 2

N-acetylcysteïne (NAC) zorgt mogelijk voor een afname van cannabisgebruik bij adolescenten die willen stoppen met het gebruik van cannabis. A2 Gray e.a., 2012

OverigeoverwegingenVandeonderzochtemedicijnenzolpidem,buspiron,bupropion,nefazodone,mirtazapine,divalproïnezuur,gabapentine,baclofen,N-acetylcysteïneenoraleTHClijkenalleengabapentineenzolpidemmogelijkeffectiefinhetverminderenvanonthoudingsklachten.Echteriseropditmomentgeenduidelijkeevidentievoorfarmacologischebehandelingvanklachtenbijcannabisonthoudingenerkandaaromgeenfarmacologischebehandelingaanbevolenworden.OraleTHClijkteenkandidaatomonthoudingsverschijnselenteonderdrukken.Inhetbijzonderbijpatiëntenmeternstigeonthoudingsklachtenlijktheteenoptie.Verderonderzoekineenintramuralesettingmetverschillendedosesisechternodig,ondermeeromdeveiligheidvanhogedosesteonderzoeken.Opditmomentisergeenevidentieomantidepressivavoorteschrijvenalsfarmacotherapievoorcannabisonthouding.Depressieveklachtenkomenechterregelmatigvoorbijcannabisgebruikersenditkaneenredenzijnomantidepressivavoorteschrijven.Indatgevalisdezemedicatiegerichtopeenonderliggendedepressieennietophettegengaanvanonthoudingsverschijnselen.Hetismogelijkdatsommigeantidepressivaenbupropiondeangst-enslaapproblemenindeeerstestadiavanonthoudingjuistkunnenversterken.Daarentegenkanmirtazapinemogelijkweleenverbeteringvandeslaapgevenbijdetoxificatievancannabis,maarheeftmirtazapinewaarschijnlijkgeeneffectoponthoudingsverschijnselenalsangst,somberheidenprikkelbaarheid(Haneye.a.,2010).DerichtlijnTIPuit2006adviseertomdemeesteklachtengedurendedeonthoudingtebehandelenmetnietverslavende,symptoomgerichtemedicatie.Bijpatiëntenmetblijvendeslaapproblemenwordttrazadongeadviseerd(practicebased).Benzodiazepinenkunnenvolgensdezerichtlijntijdensdedetoxificatiehetbestvermedenworden.Benzodiazepinenzoalsdiazepamwordeninveelandererichtlijnenwelgeadviseerd.OndankshetgegevendatergeenevidentieindeliteratuurisvoorbenzodiazepinenwordthetookinNederlandinhetalgemeenvaakgebruiktomsymptomenalsangstenslaapstoornissentebehandelen.Hetisnietaangetoonddathetgebruikvanbenzodiazepinentijdenseencannabisonthoudingervoorzorgtdatpatiëntenlangerinbehandelingblijven.Erzijnwelstudieswaarinaangetoondwordtdatzolpidem(meteenvertraagdeafgifte)deslaaparchitectuurenslaapefficiëntietijdenscannabisonthoudingverbetert.Hetvoorschrijvenvandezemedicatiemoetechter,netalsbijdebenzodiazepinen,vankorteduurzijn,hetliefstineenzolaagmogelijkedosisenincombinatiemetpsychosocialebehandeling(NSWDepartmentofHealth,2008a;Palmer,2001).Opgrondhiervanmeentdewerkgroepdatzolpidemmeteenvertraagdeafgiftegeschiktisomernstigeslaapproblementebehandelenbijcannabisonthouding.Tabel11.1geefteenoverzichtvanmedicatiedatopbasisvanbeperktbeschikbareliteratuurgeadviseerdwordtbijdebehandelingvandeverschillendesymptomendiekunnenoptredentijdensdeonthouding.DitoverzichtisgebaseerdopinformatieuitdeClinicalguidelinesfor

217

withdrawalmanagementandtreatmentofdrugdependenceinclosedsettings(WHO,2009)enAlcoholandOtherDrugWithdrawal:Practiceguidelines(TurningPoint,2012).Tabel11.1 Mogelijkemedicatievoorsymptomen,diekunnenontstaantijdenscannabisonthouding

Symptomen Medicatie slaapproblemen onrust, angst, prikkelbaarheid maagklachten pijnklachten, hoofdpijn misselijkheid

benzodiazepinen, zolpidem, zopiclone, promethazine diazepam. mebeverine. paracetamol, NSAID’s promethazine, metoclopramide

Bron:DrugandAlcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelines,TurningPoint2008;WHO,2009.Aanbevelingen • De onthoudingssymptomen zijn over het algemeen tijdelijk en niet dusdanig dat medicatie nodig is. Er is geen

duidelijke evidentie voor een farmacologische behandeling van cannabisonthouding en er kan daarom geen farmacologische behandeling aanbevolen worden.

• Persisterende klachten gedurende de detoxificatieperiode kunnen het best behandeld worden met niet verslavende symptoomgerichte medicatie of met benzodiazepinen, of z-benzodiazepinen (ook wel benzodiazepinen verwante slaapmedicatie genaamd), mits dit van korte duur is en de dosis niet te hoog is.

11.4 SpecifiekedoelgroepenHetmerendeelvandegeïncludeerdedeelnemersinstudiesnaarmedicatieterbehandelingvanonthoudingsverschijnselenbijcannabisdetoxificatiezijnuitgevoerdbijmannen.DekinetiekvanTHCenmetabolietenisvergelijkbaarvoormannenenvrouwen.OngeachtdewijzevantoedieningisdehalfwaardetijdvoorTHCvoormannenenvrouwentussen25en36uur(Walle.a.,1983).Overouderenenvrouwenzijnindeliteratuurverdergeenspecifiekeaanbevelingengevonden.Jongeren12-23jaarInstudiesvanNocone.a.(2006)enCorneliuse.a.(2006)naarspecifiekecriteriadiekunnenduidenopcannabisafhankelijkheid(volgensdeDSM-IV)ondercannabisgebruikendejongerenwordenverschijnselenpassendbijcannabisonthoudinghetvaakstdoorhengerapporteerd.Ruim90%(90.6)vandeadolescentenmetcannabisafhankelijkheidrapporteerdeinhetonderzoekvanNocone.a.(2006)datzijlasthaddenvanonthoudingsverschijnselen.Erzijndrieprospectievestudiesmetjongerengevondenwaaringekekenisnaarheteffectvandezeonthoudingsverschijnselenophetbehandelresultaat.IneenstudievanGreenenKellyuit2014bij90cannabisgebruikendejongerenwashetbehandelresultaatnaeenjaarhetzelfdetussenadolescentenmetenzonderonthoudingsverschijnselenbijdestartvandebehandeling.InhetonderzoekvanDavise.a.(2016)bij110jongerenhaddenonthoudingsverschijnselenookgeeneffectophetbehandelresultaat(abstinentie)tijdenseenambulantbehandelprogrammavandriemaanden.Welvielenex-gebruikersmetonthoudingsverschijnselensnéllerteruginhetgebruikvancannabis.OokindestudievanArendinDenemarkenuit2007met36deelnemers(gemiddeldeleeftijdvan22.8jaar)hadhetcannabisonthoudingssyndroomgeen

218

invloedophetbehandelresultaat(terugvalingebruik).Erwerdindezestudiegeenverschilindeernstvanonthoudingsscoresgevondentussendedeelnemersjongerdan25jaarendeelnemersouderdan25jaar.

Niveau 2

Onthoudingsverschijnselen komen regelmatig voor bij jongeren die zich melden voor behandeling. Deze klachten zijn in het algemeen gering en behoeven meestal geen opname (alleen bij bijkomende psychische problemen). Er is ook geen relatie met het uiteindelijke behandelresultaat (blijvende abstinentie). B Nocon e.a., 2006; Arendt, 2007; Green & Kelly, 2014; Davis e.a., 2016

ZwangerenCannabispasseertgemakkelijkdeplacentaenkandaardoorschadelijkeeffectenhebbenopdefoetus.Cannabisgebruikwordtgeassocieerdmetfoetalegroeivertragingenvroeggeboorte.Eenprobleembijdehuidigestudiesisdatzijverstoordwordendoorconfoundersalstabaksgebruik,gebruikvanharddrugsensociaaldemografischefactoren.Bovendienzijndemeestestudiesgebaseerdopzelfrapportageennietopeenexactekwantificeringvangebruik.Deresultatenvandeverschillendestudieszijndaardoorwisselend.Desondankszijnersteedsmeeraanwijzingendatcannabisgebruikgedurendedezwangerschapneurologischeontwikkelingsstoornissenofklachten,bijvoorbeeldindevormvanhyperactiviteit,kanveroorzaken(Metze.a.,2015).Vrouwendiecannabisgebruikenmoetendaaromdringendgeadviseerdwordenhungebruiktestaken.Deuitgangspuntenvooreendetoxificatievancannabiszijnvoorzwangerehetzelfdealsvoornietzwangerevrouwenendedetoxificatiekaninelktrimestervandezwangerschapgebeuren.Omdateropditmomentgeenfarmacotherapieiswaarvandeeffectiviteitonomstotelijkisaangetoondendegezondheidsrisico’svaneendetoxificatiegeringzijn,wordtgebruikvanmedicatietijdensdezwangerschapafgeraden.Inhetgevalvansymptoomgerichtemedicatiedienteruitgebreidevoorlichtingplaatstevindenoverdevoor-ennadelenvandevoorteschrijvenmedicatie.(TIP,TurningPoint,2006;WHO,2009;BAP,2012).Conclusies

Niveau 3

Ongeacht de wijze van toediening is de halfwaardetijd voor THC voor mannen en vrouwen tussen 25 en 36 uur. C Wall e.a., 1983

Niveau 3

de halfwaardetijd voor THC voor mannen en vrouwen ligt tussen 25 en 36 uur, ongeacht de wijze van toediening. C Wall e.a., 1983

Niveau 3

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat cannabisgebruik gedurende de zwangerschap neurologische ontwikkelingsstoornissen of klachten kan veroorzaken bij het kind, onder meer in de vorm van hyperactiviteit. C Metz e.a., 2015

218

invloedophetbehandelresultaat(terugvalingebruik).Erwerdindezestudiegeenverschilindeernstvanonthoudingsscoresgevondentussendedeelnemersjongerdan25jaarendeelnemersouderdan25jaar.

Niveau 2

Onthoudingsverschijnselen komen regelmatig voor bij jongeren die zich melden voor behandeling. Deze klachten zijn in het algemeen gering en behoeven meestal geen opname (alleen bij bijkomende psychische problemen). Er is ook geen relatie met het uiteindelijke behandelresultaat (blijvende abstinentie). B Nocon e.a., 2006; Arendt, 2007; Green & Kelly, 2014; Davis e.a., 2016

ZwangerenCannabispasseertgemakkelijkdeplacentaenkandaardoorschadelijkeeffectenhebbenopdefoetus.Cannabisgebruikwordtgeassocieerdmetfoetalegroeivertragingenvroeggeboorte.Eenprobleembijdehuidigestudiesisdatzijverstoordwordendoorconfoundersalstabaksgebruik,gebruikvanharddrugsensociaaldemografischefactoren.Bovendienzijndemeestestudiesgebaseerdopzelfrapportageennietopeenexactekwantificeringvangebruik.Deresultatenvandeverschillendestudieszijndaardoorwisselend.Desondankszijnersteedsmeeraanwijzingendatcannabisgebruikgedurendedezwangerschapneurologischeontwikkelingsstoornissenofklachten,bijvoorbeeldindevormvanhyperactiviteit,kanveroorzaken(Metze.a.,2015).Vrouwendiecannabisgebruikenmoetendaaromdringendgeadviseerdwordenhungebruiktestaken.Deuitgangspuntenvooreendetoxificatievancannabiszijnvoorzwangerehetzelfdealsvoornietzwangerevrouwenendedetoxificatiekaninelktrimestervandezwangerschapgebeuren.Omdateropditmomentgeenfarmacotherapieiswaarvandeeffectiviteitonomstotelijkisaangetoondendegezondheidsrisico’svaneendetoxificatiegeringzijn,wordtgebruikvanmedicatietijdensdezwangerschapafgeraden.Inhetgevalvansymptoomgerichtemedicatiedienteruitgebreidevoorlichtingplaatstevindenoverdevoor-ennadelenvandevoorteschrijvenmedicatie.(TIP,TurningPoint,2006;WHO,2009;BAP,2012).Conclusies

Niveau 3

Ongeacht de wijze van toediening is de halfwaardetijd voor THC voor mannen en vrouwen tussen 25 en 36 uur. C Wall e.a., 1983

Niveau 3

de halfwaardetijd voor THC voor mannen en vrouwen ligt tussen 25 en 36 uur, ongeacht de wijze van toediening. C Wall e.a., 1983

Niveau 3

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat cannabisgebruik gedurende de zwangerschap neurologische ontwikkelingsstoornissen of klachten kan veroorzaken bij het kind, onder meer in de vorm van hyperactiviteit. C Metz e.a., 2015

219

11.5 MedicatienadetoxificatieVoorinformatieovermedicatienadetoxificatiewordtverwezennaardeMDR‘niet-opioïdedrugs’diemomenteelwordtuitgewerktenwaarvanverwachtwordtdatdezein2017verschijnt.

11.6 AanbevelingenwetenschappelijkonderzoekDeeersteonderzoekennaarOraleTHCbijdebehandelingvancannabisverslavingenlatenpositieveresultatenzien.NaderonderzoeknaarheteffectvanoraalTHCopdeonthoudingsklachtenisnodigomhetmiddeltekunnenaanbevelen.

220

LiteratuurAllsop,D.J.,Norberg,M.M.,Copeland,J.,Fu,S.&Budney,A.J.(2011).TheCannabisWithdrawalScale

development:patternsandpredictorsofcannabiswithdrawalanddistress.DrugAlcoholDepend,119(1-2),

123-129.

Allsop,D.J.,Copeland,J.,Lintzeris,N.,Dunlop,A.J.,Montebello,M.,Sadler,C.,Rivas,G.R.,Holland,R.M.,

Muhleisen,P.,Norberg,M.M.,Booth,J.&McGregor,I.S.(2014).Nabiximolsasanagonistreplacement

therapyduringcannabiswithdrawal:arandomizedclinicaltrial.JAMAPsychiatry,71(3),281-91.

Amen,S.L.,Piacentine,L.B.,Ahmad,M.E.,Li,S.J.,Mantsch,J.R.,Risinger,R.C.,Baker,D.A.(2011).RepeatedN-

acetylcysteinereducescocaineseekinginrodentsandcravingincocaine-dependenthumans.

Neuropsychopharmacology,36,871–878.

Ameri,A.(1999).Theeffectsofcannabinoideonthebrain.ProgressinNeurobiology,58,315-348.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.In:Diagnosticandstatisticalmanualof

mentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA.

Arendt,M.,Rosenberg,R.,Foldager,L.,Sher,L.,&Munk-Jørgensen,P.(2007).Withdrawalsymptomsdonot

predictrelapseamongsubjectstreatedforcannabisdependence.TheAmericanJournalonAddictions,16,

461-467.

Beck,A.T.,Ward,C.H.,Mendelson,M.,Mock,J.,Erbaugh,J.(June1961).Aninventoryformeasuring

depression".Arch.Gen.Psychiatry,4(6),561–71.

Baldwin,S.A.,Christian,S.,Berkeljon,A.,Shadish,W.R.(2012).Theeffectsoffamilytherapiesforadolescent

delinquencyandsubstanceabuse:ameta-analysis.J.MaritalFam.Ther.38,281–304.

Bender,K.,Tripoli,S.J.,Sartechi,C.,Vaughn,M.G.(2011).Ameta-analysisofinterventionstoreduceadolescent

cannabisuse.Res.SocialWorkPrac,21,153–164.

Bonn-Miller,M.O.&Moos,R.H.(2009).Marijuanadiscontinuation,anxietysymptoms,andrelapseto

marijuana.AddictBehav,34(9),782-5.

Bowen,R.,McIlwrick,J.,Baetz,M.,e.a.(2005).Lithiumandmarijuanawithdrawal.CanJPsychiatry,50,240–

241.

Budney,A.J.&Novy,P.L.(1999).Marijuanawithdrawalamongadultsseekingformarijuanadependence.

Addiction,94(9).

Budney,A.J.,Hughes,J.R.(2006).Thecannabiswithdrawalsyndrome.CurrOpinPsychiatry,19,233–238.

Budney,A.J.,Moore,B.A.,Vandrey,R.G.&Hughes,J.R.(2003).Thetimecourseandsignificanceofcannabis

withdrawal.JAbnormalPsychology,112,393–402.

Budney,A.J.,Vandrey,R.G.,Hughes,J.R.,Moore,B.A.&Barhenburg,B.(2007)Oraldelta-9-

tetrahydrocannabinolsuppressescannabiswithdrawalsymptoms.DrugAlcoholDepend,86,22–29.

Carpenter,K.M.,McDowell,D.,Brooks,D.J.,Cheng,W.Y.,Levin,F.R.(2009).Apreliminarytrial:double-blind

comparisonofnefazodone,bupropion-SR,andplacebointhetreatmentofcannabisdependence.AmJ

Addict,18(1),53–64.

ChiesaA.&Serretti,A.(2013).Aremindfulness-basedinterventionseffectiveforsubstanceusedisorders?A

systematicreviewoftheevidence.SubstUseMisuse,49,492–512.

Chung,T.,Martin,C.S.,Cornelius,J.R.&Clark,D.B.(2008).Cannabiswithdrawalpredictsseverityofcannabis

involvementat1-yearfollow-upamongtreatedadolescents.Addiction,103(5),787–99.

Cornelius,J.R.,Chung,T.,Martin,C.,Wood,D.S.&Clark,D.B.(2008).Cannabiswithdrawaliscommonamong

treatment-seekingadolescentswithcannabisdependenceandmajordepression,andisassociatedwith

rapidrelapsetodependence.AddictBehav,33(11),1500–1505.

220

LiteratuurAllsop,D.J.,Norberg,M.M.,Copeland,J.,Fu,S.&Budney,A.J.(2011).TheCannabisWithdrawalScale

development:patternsandpredictorsofcannabiswithdrawalanddistress.DrugAlcoholDepend,119(1-2),

123-129.

Allsop,D.J.,Copeland,J.,Lintzeris,N.,Dunlop,A.J.,Montebello,M.,Sadler,C.,Rivas,G.R.,Holland,R.M.,

Muhleisen,P.,Norberg,M.M.,Booth,J.&McGregor,I.S.(2014).Nabiximolsasanagonistreplacement

therapyduringcannabiswithdrawal:arandomizedclinicaltrial.JAMAPsychiatry,71(3),281-91.

Amen,S.L.,Piacentine,L.B.,Ahmad,M.E.,Li,S.J.,Mantsch,J.R.,Risinger,R.C.,Baker,D.A.(2011).RepeatedN-

acetylcysteinereducescocaineseekinginrodentsandcravingincocaine-dependenthumans.

Neuropsychopharmacology,36,871–878.

Ameri,A.(1999).Theeffectsofcannabinoideonthebrain.ProgressinNeurobiology,58,315-348.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.In:Diagnosticandstatisticalmanualof

mentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA.

Arendt,M.,Rosenberg,R.,Foldager,L.,Sher,L.,&Munk-Jørgensen,P.(2007).Withdrawalsymptomsdonot

predictrelapseamongsubjectstreatedforcannabisdependence.TheAmericanJournalonAddictions,16,

461-467.

Beck,A.T.,Ward,C.H.,Mendelson,M.,Mock,J.,Erbaugh,J.(June1961).Aninventoryformeasuring

depression".Arch.Gen.Psychiatry,4(6),561–71.

Baldwin,S.A.,Christian,S.,Berkeljon,A.,Shadish,W.R.(2012).Theeffectsoffamilytherapiesforadolescent

delinquencyandsubstanceabuse:ameta-analysis.J.MaritalFam.Ther.38,281–304.

Bender,K.,Tripoli,S.J.,Sartechi,C.,Vaughn,M.G.(2011).Ameta-analysisofinterventionstoreduceadolescent

cannabisuse.Res.SocialWorkPrac,21,153–164.

Bonn-Miller,M.O.&Moos,R.H.(2009).Marijuanadiscontinuation,anxietysymptoms,andrelapseto

marijuana.AddictBehav,34(9),782-5.

Bowen,R.,McIlwrick,J.,Baetz,M.,e.a.(2005).Lithiumandmarijuanawithdrawal.CanJPsychiatry,50,240–

241.

Budney,A.J.&Novy,P.L.(1999).Marijuanawithdrawalamongadultsseekingformarijuanadependence.

Addiction,94(9).

Budney,A.J.,Hughes,J.R.(2006).Thecannabiswithdrawalsyndrome.CurrOpinPsychiatry,19,233–238.

Budney,A.J.,Moore,B.A.,Vandrey,R.G.&Hughes,J.R.(2003).Thetimecourseandsignificanceofcannabis

withdrawal.JAbnormalPsychology,112,393–402.

Budney,A.J.,Vandrey,R.G.,Hughes,J.R.,Moore,B.A.&Barhenburg,B.(2007)Oraldelta-9-

tetrahydrocannabinolsuppressescannabiswithdrawalsymptoms.DrugAlcoholDepend,86,22–29.

Carpenter,K.M.,McDowell,D.,Brooks,D.J.,Cheng,W.Y.,Levin,F.R.(2009).Apreliminarytrial:double-blind

comparisonofnefazodone,bupropion-SR,andplacebointhetreatmentofcannabisdependence.AmJ

Addict,18(1),53–64.

ChiesaA.&Serretti,A.(2013).Aremindfulness-basedinterventionseffectiveforsubstanceusedisorders?A

systematicreviewoftheevidence.SubstUseMisuse,49,492–512.

Chung,T.,Martin,C.S.,Cornelius,J.R.&Clark,D.B.(2008).Cannabiswithdrawalpredictsseverityofcannabis

involvementat1-yearfollow-upamongtreatedadolescents.Addiction,103(5),787–99.

Cornelius,J.R.,Chung,T.,Martin,C.,Wood,D.S.&Clark,D.B.(2008).Cannabiswithdrawaliscommonamong

treatment-seekingadolescentswithcannabisdependenceandmajordepression,andisassociatedwith

rapidrelapsetodependence.AddictBehav,33(11),1500–1505.

221

Davis,J.P.,Smith,D.C.,JasonW.Morphew,XinrongLei,andSaijunZhang(2016).CannabisWithdrawal,

PosttreatmentAbstinence,andDaystoFirstCannabisUseAmongEmergingAdultsinSubstanceUse

Treatment:AProspectiveStudy.JournalofDrugIssues,46(1),64–83

Davis,M.L.,Powers,M.B.,Handelsman,P,Medina,J.L.,Zvolensky,M.,&Smits,J.A.J.(2015).Behavioral

TherapiesforTreatment-SeekingCannabisUsers:AMeta-AnalysisofRandomizedControlledTrials.Eval

HealthProf,38(1),94–114.

DegenhardtL1,HallW,LynskeyM.(2003).Exploringtheassociationbetweencannabisuseanddepression.

Addiction,98(11),1493-504.

Dutra,L.,Stathopoulou,G.,Basden,S.L.,Leyro,T.M.,Powers,M.B.&Otto,M.W.(2008).Ameta-analytic

reviewofpsychosocialinterventionsforsubstanceusedisorders.AmJPsychiatry,165(2),179-87.

Frei,M.,Berends,L.,Kenny,P.,SwanA.,Jenner,L.,Hunter,B.,&Mugavin,J.(2012).AlcoholandOtherDrug

Withdrawal:PracticeGuidelines,2nded.Fitzroy,Victoria:TurningPointAlcoholandDrugCentre.

Gorelicka,A.,Levina,K.,Copersinob,M.,Heishmana,S.,Liu,F.,Boggs,D.&Kelly,D.(2012).DiagnosticCriteria

forCannabisWithdrawalSyndrome.DrugAlcoholDepend,123(1-3),141–147.

Gray,K.M.,Carpenter,M.J.,Baker,N.L.,DeSantis,S.M.,Kryway,E.,Hartwell,K.J.,McRae-Clark,A.L.,&Brady,

K.T.(2012).ADouble-BlindRandomizedControlledTrialofN-AcetylcysteineinCannabis-DependentAdole

scents.AmJPsychiatry,169,805–812.

Greene,M.C.,&Kelly,J.F.(2014).Theprevalenceofcannabiswithdrawalanditsinfluenceonadolescents’

treatmentresponseandoutcomes:A12-monthprospectiveinvestigation.JournalofAddictionMedicine,8,

359-367.

Grotenhermen,F.(2003).Pharmacokineticsandpharmacodynamicsofcannabinoids.ClinPharmacokinet,42,

327-360.

Haney,M.,Hart,C.L.,Vosburg,S.K.,Nasser,J.,Bennett,A.,Zubaran,C.&FoltinR.W.(2004).Marijuana

withdrawalinhumans:effectsoforalTHCordivalproex.Neuropsychopharmacology,29,158–170.

Haney,M.,Hart,C.L.,Vosburg,S.K.,Comer,S.D.,ReedS.C.&FoltinR.W.(2008).EffectsofTHCandlofexidinein

ahumanlaboratorymodelofmarijuanawithdrawalandrelapse.Psychopharmacology(Berl)197,157-168.

Haney,M.,Hart,C.L.,Vosburg,S.K.,Comer,S.D.,ReedS.C.,Cooper,Z.D.&Foltin,R.W.(2010).Effectsof

baclofenandmirtazapineonalaboratorymodelofmarijuanawithdrawalandrelapse.Psychopharmacology

(Berl)211,233–244.

Haney,M.,Ward,A.S.,Comer,S.D.,Hart,C.L.,Foltin,R.W.&Fischman,M.W.(2001).BupropionSRworsens

moodduringmarijuanawithdrawalinhumans.Psychopharmacology(Berl),155(2),171-9.

Hill,K.P.,Toto,L.H.,Lukas,S.E.,Weiss,R.D.,Trksak,G.H.&Rodolico,J.M.(2013).Cognitivebehaviouraltherapy

andthenicotinetransdermalpatchfordualnicotineandcannabisdependence:apilotstudy.AmJAddict,

22,233–8.

Hoffman,A.F.,OzM.,Caulder,T.,LupicaC.(2013).FunctionalToleranceandblockadeoflong-termdepression

atsynapsesinthenucluesaccumbensafterchroniccannabinoidexposure.JNeuroscience,23(12),4815-

4820.

Johnston,J.,Lintzeris,N.,Allsop,D.J.,Suraev,A.,Booth,J.,Carson,D.S.,Helliwell,D.,Winstock,A.,&McGregor,

I.S.(2014).Lithiumcarbonateinthemanagementofcannabiswithdrawal:arandomizedplacebo-controlled

trialinaninpatientsetting.Psychopharmacology(Berl),231(24),4623-36.

Kalivas,P.W.,Lalumiere,R.T.,Knackstedt,L.,&Shen,H.(2009).Glutamatetransmissioninaddiction.

Neuropharmacology,56(Suppl.1),169–173.

222

Knackstedt,L.A.,LaRowe,S.,Mardikian,P.,Malcolm,R.,Upadhyaya,H.,Hedden,S.,Markou,A.&Kalivas,P.

(2009).Theroleofcystine-glutamateexchangeinnicotinedependenceinratsandhumans.BiolPsychiatry,

65,841–845.

Kolb,B.,Gorny,G.,Limebeer,C.L.&Parker,L.A.(2006).ChronictreatmentwithDelta-9-terahydrocannabinol

altersthestructureofneuronsinthenucleusaccumbensshellandmedialprefrontalcortexofrats.Synaps,

60(6),429-36.

Lader,M.(1991).Canbuspironeinducerebound,dependence,orabuse?BrJPsychiatry,159Suppl,45–51.

Laprevote,V.,Schwan,R.,Schwitzer,T.,Rolland,B.&Thome,J.(2015).IsThereaPlaceforOff-Label

PharmacotherapyinCannabisUseDisorder?AReviewonEfficacyandSafety.CurrPharmDes,21(23),

3298-305.

Levin,F.R.,Mariani,J.J.,Brooks,D.J.(2011).Dronabinolforthetreatmentofcannabisdependence:A

randomized,double-blind,placebocontrolledtrial.DrugAlcoholDepend,116,142–150.

Levin,F.R.,McDowell,D.,Evans,S.M.,(2004).Pharmacotherapyformarijuanadependence:adouble-blind,

placebo-controlledpilotstudyofdivalproexsodium.AmJAddict,13,21–32.

Lev-RanS,RoereckeM,LeFollB,e.a.Theassociationbetweencannabisuseanddepression:Asystematic

reviewandmeta-analysisoflongitudinalstudies.PsycholMed2014,44(4),797-810

Lingford-Hughes,A.R.,Welch,S.,Peters,L.,Nutt,D.J.,BritishAssociationforPsychopharmacology,Expert

ReviewersGroup(2012).BritishAssociationforPsychopharmacology(BAP)updatedguidelines:evidence-

basedguidelinesforthepharmacologicalmanagementofsubstanceabuseharmfuluse,addictionand

comorbidity:recommendationsfromBAP.JPsychopharmacol,26(7),899-952.

Lovibond,S.H.&Lovibond,P.F.(1995).ManualfortheDepressionAnxietyStressScales(2nd.Ed.).Sydney:

PsychologyFoundation.ISBN7334-1423-0.

Marshall,K.,Gowing,L.,Ali,R.&Foll,B,Le.(2014).Pharmacotherapiesforcannabisdependence.Cochrane

DatabaseofSystematicReviews,Issue12.Art.No.:CD008940.

Mason,B.J.,Crean,R.,Goodell,V.,Light,J.M.,Quello,S.,Shadan,F.,Buffkins,K.,Kyle,M.,Adusumalli,M.,

Begovic,A.&Rao,S.(2012).AProof-of-ConceptRandomizedControlledStudyofGabapentin:Effectson

CannabisUse,With-drawalandExecutiveFunctionDeficitsinCannabis-DependentAdults.

Neuropsychopharmacology,37,1689–1698.

Metz,T.D.&Stickrath,E.H.(2015).Marijuanauseinpregnancyandlactation:areviewoftheevidence.AmJ

ObstetGynecol,213(6):761-78.

Nocon,A.,Wittchen,H.U.,Pfister,H.,Zimmermann,P.,Lieb,R.(2006).Dependencesymptomsinyoung

cannabisusers?Aprospectiveepidemiologicalstudy.[ResearchSupport,Non-U.S.Gov’t].JPsychiatrRes,

40(5),394–403.

Palmer,B.(2001).AlcoholandDrugWithdrawal:APracticalApproach.Amanualfordoctorstoassistinthe

treatmentofpatientswithdrawingfromalcoholandotherdrugs.MtLawley:NextStepSpecialistDrug&

AlcoholServices.

NSWMinistryofHealth.(2008).DrugandAlcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelines–Publicationdate04-

Jul,NorthSydney:NSW.

McRae,A.L.,Brady,K.T.,Carter,R.E.(2006).Buspironefortreatmentofmarijuanadependence:apilotstudy.

AmJAddict,15(5),404.

McRae-Clark,A.,Carter,R.,Killeen,T.,Carpenter,J.,Wahlquist,Simpson,S.,&Brady,K.(2009).APlacebo-

ControlledTrialofBuspironefortheTreatmentofMarijuanaDependence.DrugAlcoholDepend,105(1-2),

132–138.

222

Knackstedt,L.A.,LaRowe,S.,Mardikian,P.,Malcolm,R.,Upadhyaya,H.,Hedden,S.,Markou,A.&Kalivas,P.

(2009).Theroleofcystine-glutamateexchangeinnicotinedependenceinratsandhumans.BiolPsychiatry,

65,841–845.

Kolb,B.,Gorny,G.,Limebeer,C.L.&Parker,L.A.(2006).ChronictreatmentwithDelta-9-terahydrocannabinol

altersthestructureofneuronsinthenucleusaccumbensshellandmedialprefrontalcortexofrats.Synaps,

60(6),429-36.

Lader,M.(1991).Canbuspironeinducerebound,dependence,orabuse?BrJPsychiatry,159Suppl,45–51.

Laprevote,V.,Schwan,R.,Schwitzer,T.,Rolland,B.&Thome,J.(2015).IsThereaPlaceforOff-Label

PharmacotherapyinCannabisUseDisorder?AReviewonEfficacyandSafety.CurrPharmDes,21(23),

3298-305.

Levin,F.R.,Mariani,J.J.,Brooks,D.J.(2011).Dronabinolforthetreatmentofcannabisdependence:A

randomized,double-blind,placebocontrolledtrial.DrugAlcoholDepend,116,142–150.

Levin,F.R.,McDowell,D.,Evans,S.M.,(2004).Pharmacotherapyformarijuanadependence:adouble-blind,

placebo-controlledpilotstudyofdivalproexsodium.AmJAddict,13,21–32.

Lev-RanS,RoereckeM,LeFollB,e.a.Theassociationbetweencannabisuseanddepression:Asystematic

reviewandmeta-analysisoflongitudinalstudies.PsycholMed2014,44(4),797-810

Lingford-Hughes,A.R.,Welch,S.,Peters,L.,Nutt,D.J.,BritishAssociationforPsychopharmacology,Expert

ReviewersGroup(2012).BritishAssociationforPsychopharmacology(BAP)updatedguidelines:evidence-

basedguidelinesforthepharmacologicalmanagementofsubstanceabuseharmfuluse,addictionand

comorbidity:recommendationsfromBAP.JPsychopharmacol,26(7),899-952.

Lovibond,S.H.&Lovibond,P.F.(1995).ManualfortheDepressionAnxietyStressScales(2nd.Ed.).Sydney:

PsychologyFoundation.ISBN7334-1423-0.

Marshall,K.,Gowing,L.,Ali,R.&Foll,B,Le.(2014).Pharmacotherapiesforcannabisdependence.Cochrane

DatabaseofSystematicReviews,Issue12.Art.No.:CD008940.

Mason,B.J.,Crean,R.,Goodell,V.,Light,J.M.,Quello,S.,Shadan,F.,Buffkins,K.,Kyle,M.,Adusumalli,M.,

Begovic,A.&Rao,S.(2012).AProof-of-ConceptRandomizedControlledStudyofGabapentin:Effectson

CannabisUse,With-drawalandExecutiveFunctionDeficitsinCannabis-DependentAdults.

Neuropsychopharmacology,37,1689–1698.

Metz,T.D.&Stickrath,E.H.(2015).Marijuanauseinpregnancyandlactation:areviewoftheevidence.AmJ

ObstetGynecol,213(6):761-78.

Nocon,A.,Wittchen,H.U.,Pfister,H.,Zimmermann,P.,Lieb,R.(2006).Dependencesymptomsinyoung

cannabisusers?Aprospectiveepidemiologicalstudy.[ResearchSupport,Non-U.S.Gov’t].JPsychiatrRes,

40(5),394–403.

Palmer,B.(2001).AlcoholandDrugWithdrawal:APracticalApproach.Amanualfordoctorstoassistinthe

treatmentofpatientswithdrawingfromalcoholandotherdrugs.MtLawley:NextStepSpecialistDrug&

AlcoholServices.

NSWMinistryofHealth.(2008).DrugandAlcoholWithdrawalClinicalPracticeGuidelines–Publicationdate04-

Jul,NorthSydney:NSW.

McRae,A.L.,Brady,K.T.,Carter,R.E.(2006).Buspironefortreatmentofmarijuanadependence:apilotstudy.

AmJAddict,15(5),404.

McRae-Clark,A.,Carter,R.,Killeen,T.,Carpenter,J.,Wahlquist,Simpson,S.,&Brady,K.(2009).APlacebo-

ControlledTrialofBuspironefortheTreatmentofMarijuanaDependence.DrugAlcoholDepend,105(1-2),

132–138.

223

Rigter,H.(2005).Treatingcannabisdependenceinadolescents:aEuropeaninitiativebasedoncurrent

scientificinsights.In:JugendkultCannabisRisikenundHilfe.DieDrogenbeauftragtederBundesregierung,

Berlin,117–124.

Riggs,P.D.,Mikulich-Gilbertson,S.K.,Davies,R.D.(2007).Arandomizedcontrolledtrialoffluoxetineand

cognitivebehavioraltherapyinadolescentswithmajordepression,behaviorproblems,andsubstanceuse

disorders.ArchPediatrAdolescMed,161,1026–1034.

Schellekens,A.,Kramer,R.,Moolen,A.vander,Dumont,G.&Jong,C.de.(2009).Neurofarmacologievan

alcohol,cannabis,opioïden,cocaïne,ecstasyennicotine.In:Verslavingsgeneeskunde-Neurofarmacologie,

psychiatrieensomatiek,hoofdstuk6.

Smith-KiellandA,SkuterudB,&MørlandJ.(1999).Urinaryexcretionof11-nor-9-carboxy-delta9-

tetrahydrocannabinolandcannabinoidsinfrequentandinfrequentdrugusers.JAnalToxicol,23,323-32.

Terplan,M.enLui,S.(2007).Psychosocialinterventionsforpregnantwomeninoutpatientillicitdrugtreatment

programscomparedtootherinterventions:CochraneDatabaseofsystematicreviews,issue4.Art.NO:

CD006037.

Trimbos-instituut.(2015).http://www.drugsinfo.nl/publiek/drugs-abc/middel/?id=15.

Vandrey,R.,Smith,M.T.,McCann,U.D.(2011).Sleepdisturbanceandtheeffectsofextended-releasezolpidem

duringcannabiswithdrawal.DrugAlcoholDepend,117,38–44.

Vandrey,R.,Stitzer,M.,Mintzer,M.,Huestis,M.,Murray.J.,&Lee,D.(2013).TheDoseEffectsofShort-Term

Dronabinol(OralTHC)MaintenanceinDailyCannabisUsers.DrugAlcoholDepend,128(1-2),64–70.

VAD(2015).DrugsABCcannabis.Redactie:DeRynck,P.,&Vanmarcke,K.Brussel:VerenigingvoorAlcohol-en

andereDrugproblemen.

Wall,M.E.,Sadler,B.M.,Brine,D.,Taylor,H.&Perez-Reyes,M.(1983).Metabolism,disposition,andkinetics

ofdelta-9-tetrahydrocannabinolinmenandwomen.ClinPharmacolTher,34,352-63.

Weinstein,A.,Miller,H.,Bluvstein,I.,Rapoport,E.,Schreiber,S.,Bar-Hamburger,R,&Bloch,M.(2014).

Treatmentofcannabisdependenceusingescitalopramincombinationwithcognitive-behaviortherapy:a

double-blindplacebo-controlledstudy.AmJDrugAlcoholAbuse,40(1),16-22.

Winstock,A.R.,Lea,T.&Copeland,J.(2009).Lithiumcarbonateinthemanagementofcannabiswithdrawalin

humans:anopen-labelstudy.JPsychopharmacol,23,84–93.

WHO(2009).Clinicalguidelinesforwithdrawalmanagementandtreatmentofdrugdependenceinclosed

settings.Geneva:WorldHealthOrganization.

ZorginstituutNederland.(2015).FarmacotherapeutischKompas.

http://faculty.ksu.edu.sa/18856/454/AGSA%20%20Drugs%20of%20Abuse%20Testing%20Guidelines.pdf

(geraadpleegdop10-02-2016).

224

12 TabakRobertvandeGraaf•JosetteSlingerlandSamenvatting

InleidingEénopdevierNederlandersbovendeleeftijdvantwaalfjaarrookt.Intotaalrokenzo’n3,6miljoenNederlanders.Deleeftijdscategorievan20-30jaarheeftdehoogsteprevalentierokers,namelijk36.8%(CBS,2015).Rokeniseengrootsociaalmaatschappelijkprobleemmetforsegezondheidsschade.Vandetotaleziektelastwordt13.1%doorrokenveroorzaakt(RIVM,2014).Stoppenmetrokenkangrotegezondheidswinstopleveren.Deslagingskansvaneenrookstoppogingkanwordenvergrootmetgedragsmatigeenmedicamenteuzeondersteuning(Feenstra,2005).

• Neurobiologie De tijd tussen inhalatie van nicotine en het bereiken van de hersenen is circa zeven tot tien seconden. Deze korte tijd tussen absorptie, distributie en het aangrijpen op de receptoren in het brein is medeverantwoordelijk voor de zeer verslavende werking van tabaksrook. Het cholinerge systeem speelt een significante rol in het beloningssysteem. Nicotine medieert een bekrachtiging/beloning in het mesocorticolimbisch dopaminesysteem. Een nicotine-intoxicatie verloopt bifasisch. In lage dosering stimulerend en in hoge dosering sederend en heeft meestal milde verschijnselen. • Onthoudingsbeeld (DSM-5) Het plotseling staken of verminderen van het tabaksgebruik wordt binnen 24 uur gevolgd door vier (of meer) van de volgende klachten of verschijnselen: 1. prikkelbaarheid, frustratie of woede; 2. angst; 3. moeite met concentreren; 4. toegenomen eetlust; 5. rusteloosheid; 6. sombere stemming; 7. insomnia. • Anamnese Maak een inschatting van de verwachten ernst van de detoxificatie aan de hand van de Fagerstrom test en op basis van eerdere stoppogingen, schat de eventueel te verwachten complicaties in, vraag contra-indicaties voor eventuele medicatie uit bij start ondersteunende medicatie en let op medicamenteuze interacties of veranderde kinetiek door stoppen met roken. Speciale aandacht is vereist bij Diabetes Mellitus, omdat bij het stoppen met roken de metabole activiteit van CYP1A2 wordt verlaagd en er een veranderde insulinerespons optreedt. Daarnaast is speciale attentie bij Colitis Ulcerosa van belang vanwege de kans op het uitlokken van exacerbatie. Ook zijn psychotische ziektebeelden en ernstige stemmings- en angstproblematiek in plaats van stemmingsstoornis een aandachtspunt. • Lichamelijk onderzoek Roken veroorzaakt veel schade aan orgaansystemen. De meeste symptomen ontstaan pas vaak na het veertigste levensjaar. Onderzoek van verschillende orgaanfuncties als hart-, long-, en vaatstelsel zijn hierin belangrijk. • Bepaling van de setting De voorkeur gaat uit naar een ambulante setting aangezien de onthouding lang kan duren en er nagenoeg geen complicaties optreden. Over het algemeen verbeteren psychiatrische klachten als angst, stress en depressieve stemming ongeacht het psychiatrisch ziektebeeld binnen enkele weken tot jaren na abstinentie van tabak. • Monitoring De werkgroep adviseert voor het monitoren van de detoxificatieklachten de Nederlandse vertaling van de Minnesota Withdrawal Scale – Revised (MNWS-R) te gebruiken. Voor het meten van trek (craving) kan een numerieke rating scale (NRS, nul tot tien schaal) gebruikt worden. Met name depressieve stemming is een belangrijke parameter voor terugval. • Farmacotherapie bij (te verwachten ernstige) onthoudingsverschijnselen Nicotine vervangende medicatie (NVM) is de eerst aangewezen medicatie. NVM kan direct bij het stoppen gestart worden. Bij andere farmacotherapie moet één tot twee weken eerder gestart worden alvorens te stoppen met tabak.

224

12 TabakRobertvandeGraaf•JosetteSlingerlandSamenvatting

InleidingEénopdevierNederlandersbovendeleeftijdvantwaalfjaarrookt.Intotaalrokenzo’n3,6miljoenNederlanders.Deleeftijdscategorievan20-30jaarheeftdehoogsteprevalentierokers,namelijk36.8%(CBS,2015).Rokeniseengrootsociaalmaatschappelijkprobleemmetforsegezondheidsschade.Vandetotaleziektelastwordt13.1%doorrokenveroorzaakt(RIVM,2014).Stoppenmetrokenkangrotegezondheidswinstopleveren.Deslagingskansvaneenrookstoppogingkanwordenvergrootmetgedragsmatigeenmedicamenteuzeondersteuning(Feenstra,2005).

• Neurobiologie De tijd tussen inhalatie van nicotine en het bereiken van de hersenen is circa zeven tot tien seconden. Deze korte tijd tussen absorptie, distributie en het aangrijpen op de receptoren in het brein is medeverantwoordelijk voor de zeer verslavende werking van tabaksrook. Het cholinerge systeem speelt een significante rol in het beloningssysteem. Nicotine medieert een bekrachtiging/beloning in het mesocorticolimbisch dopaminesysteem. Een nicotine-intoxicatie verloopt bifasisch. In lage dosering stimulerend en in hoge dosering sederend en heeft meestal milde verschijnselen. • Onthoudingsbeeld (DSM-5) Het plotseling staken of verminderen van het tabaksgebruik wordt binnen 24 uur gevolgd door vier (of meer) van de volgende klachten of verschijnselen: 1. prikkelbaarheid, frustratie of woede; 2. angst; 3. moeite met concentreren; 4. toegenomen eetlust; 5. rusteloosheid; 6. sombere stemming; 7. insomnia. • Anamnese Maak een inschatting van de verwachten ernst van de detoxificatie aan de hand van de Fagerstrom test en op basis van eerdere stoppogingen, schat de eventueel te verwachten complicaties in, vraag contra-indicaties voor eventuele medicatie uit bij start ondersteunende medicatie en let op medicamenteuze interacties of veranderde kinetiek door stoppen met roken. Speciale aandacht is vereist bij Diabetes Mellitus, omdat bij het stoppen met roken de metabole activiteit van CYP1A2 wordt verlaagd en er een veranderde insulinerespons optreedt. Daarnaast is speciale attentie bij Colitis Ulcerosa van belang vanwege de kans op het uitlokken van exacerbatie. Ook zijn psychotische ziektebeelden en ernstige stemmings- en angstproblematiek in plaats van stemmingsstoornis een aandachtspunt. • Lichamelijk onderzoek Roken veroorzaakt veel schade aan orgaansystemen. De meeste symptomen ontstaan pas vaak na het veertigste levensjaar. Onderzoek van verschillende orgaanfuncties als hart-, long-, en vaatstelsel zijn hierin belangrijk. • Bepaling van de setting De voorkeur gaat uit naar een ambulante setting aangezien de onthouding lang kan duren en er nagenoeg geen complicaties optreden. Over het algemeen verbeteren psychiatrische klachten als angst, stress en depressieve stemming ongeacht het psychiatrisch ziektebeeld binnen enkele weken tot jaren na abstinentie van tabak. • Monitoring De werkgroep adviseert voor het monitoren van de detoxificatieklachten de Nederlandse vertaling van de Minnesota Withdrawal Scale – Revised (MNWS-R) te gebruiken. Voor het meten van trek (craving) kan een numerieke rating scale (NRS, nul tot tien schaal) gebruikt worden. Met name depressieve stemming is een belangrijke parameter voor terugval. • Farmacotherapie bij (te verwachten ernstige) onthoudingsverschijnselen Nicotine vervangende medicatie (NVM) is de eerst aangewezen medicatie. NVM kan direct bij het stoppen gestart worden. Bij andere farmacotherapie moet één tot twee weken eerder gestart worden alvorens te stoppen met tabak.

225

Naastdeschadelijkeradicalenbevattabaksrookduizendenstoffen,waarvanmeerdereeencarcinogenewerkinghebbenofgiftigzijn.Vanveelstoffenintabaksrookisdeidentiteitenwerkingnognietvastgesteld.Nicotinewordthoofdverantwoordelijkgehoudenvoorhetsterkverslavendeeffectvantabakendeonthoudingsverschijnselenbijhetstoppenmetroken(Benowitz,2008).Additievenalssmaakstoffenwordentoegevoegdomhetproductaantrekkelijkertemakenvoorgebruik,maarkunnenzelfookschadelijkeeffectenhebben(Schenke.a.,2012).Daarnaastkunnendeanderebestanddelenvantabaksensorischeprikkelinggevenmet(geconditioneerde)bekrachtigingtotgevolg(Balfour,2002).Nicotineheeftzoweleffectophetperiferealsophetcentralezenuwstelsel.Viadenicotinergeacetylcholinereceptoren(nAChR)beïnvloedtnicotinediversesystemeninhetbrein.HetnAChR-systeembestaatuitvijfsubunitsdiesameneenfunctionelereceptorvormen.Elkesubunitbevatverschillendesubtypenmetelkzijneigendynamiek.ActiveringvannAChRresulteertinhetvrijkomenvanandereneurotransmitters,waaronderdopamine.Ditheefteencentralerolinhetverslavendeeffectvannicotineviahetmesocorticolimbischedopaminergesysteem,ventraletegmentalegebied,nucleusaccumbensenprefrontalecortex.Tolerantieontwikkeltzichdoorneuroadaptatiebijchronischeblootstellingaannicotine(Kenny&Markou,2001).Nicotinewordtgrotendeelsgemetaboliseerdindelever.Diverseenzymenzijnhiervoorverantwoordelijk:primairhetenzymCYP2A6eninminderemateCYP2B6enCYP2E1.Verderwordteenkleingedeeltevandenicotinegemetaboliseerdindelongen.Debelangrijkstemetabolietenvannicotinezijncotinine(70-80%)ennicotineoxide(4%).Dezemetabolietenwordenviadenierenuitgescheidenevenalseendeelvandenicotine,datongemetaboliseerdviadeurinewegenhetlichaamverlaat.Deeliminatiehalfwaardetijdvannicotineiscircatweeuurenvancotinineongeveerzestientottwintiguur(Loonen&Hover,2012;Riese.a.,2014).Nicotinezorgtnaastdopamineookvoorhetvrijkomenvanandereneurotransmitters,zoalsnorepinefrine,serotonine,endorfines,acetylcholine,GABAenglutamaat(Loonen&Hover,2012).Mogelijkdatdezeneurotransmitterseenrolspelenindegroteverscheidenheidvan(subjectiefervaren)psychische,gedragsmatigeenlichamelijkeeffecten,zoalsverbeterdeconcentratie,eenbeterestemming,angstvermindering,ontspanning,stimuleringeneenverminderingvanhethongergevoel(Kenny&Markou,2001).PerifeergrijptnicotineaanopdenAChRindeautonomegangliaendemotorischeeindplaatjes.Ditlaatstekanresultereninspierkrampenenonwillekeurigespiercontracties.Nicotineheefteenindirectstimulerendeffectophetsympathischzenuwstelseldooreenverhoogdeafgiftevanepinefrineinhetbijniermerg.Hierdoorstijgendebloeddruk,hartfrequentieencardialeoutput(dehoeveelheidbloeddiehethartperminuutwegpompt),neemtdeademfrequentietoe,stijgtdeglucosespiegelentreedtervasospasmevandekleinehuidvaatjesopwateenlagerehuidtemperatuurtotgevolgheeft.Verderzorgtnicotinevooreenverhogingvandeafgiftevanadrenocorticotroophormoon(ACTH)indeadenohypofyse,datopzijnbeurtdeaanmaakenafgiftevancorticosteroïden(o.a.cortisol)indebijnierschorsstimuleert.Parasympatischestimulatiedoornicotineresulteertintoegenomentonusenmotiliteitvandedarmen(AmericanPsychiatricAssociation,2000).Demeerderheidvandetabaksgebruikerskrijgtnicotinebinnendoorhetrokenvansigaretten,gevolgddoorshag,sigarenenpijp(Schenke.a.,2012).Eensigaretbevatachttot

226

negenmilligramnicotine.Rokerskunnendoordemaniervaninhalatiedehoeveelheidtabaksrookzo‘titreren’datzegemiddeldpersigaretzo’nééntotdriemilligramnicotinebinnenkrijgen(Mayer,2014).Degeïnhaleerdenicotinewordtdirectgeabsorbeerdinhetpulmonalevaatbedenvervolgensgetransporteerdnaarhetbrein;nicotinepasseertgemakkelijkdebloedhersenbarrière.Detijdtusseninhalatievannicotineenhetbereikenvandeherseneniszeventottienseconden.Dezekortetijdtussenabsorptie,distributie,enhetaangrijpenopdereceptoreninhetbreinismedeverantwoordelijkvoordezeerverslavendewerkingvantabaksrook(Klinke&Jónsdótter,2014).Rooklozetabakistabakdienietverbrandwordt.Hierbijkomenerdusgeenverbrandingsproductenvrij.Pruimtabak,snuiftabak(snuff)ofsnuszijnvormenhiervan.Snusiseenvochtigepoedertabakdieonderdebovenlipgeplaatstwordt.SnusisillegaalindeEuropeseUnie,behalveinZweden.Hetgebruikvanrooklozetabakgaatgepaardmetmindergezondheidsrisico’sdanhetrokenvantabak.Hetgeeft,echterweleenverhoogdekansoppancreas-enmondbodemkanker(Benowitz,2008).

12.1 Screeningendiagnostiek12.1.1Wanneervormthetgebruikvantabak(nicotine)eenrisicoopintoxicatie?WetenschappelijkeonderbouwingSigarettenrokersvan15jaarenouderrooktenin2014gemiddeld13sigarettenperdag(TNS-NIPO,2014).IntegenstellingtotanderemiddelenbeschrijftdeDSM-5geenspecifiekintoxicatiesyndroomvoortabak.Hetrokenvantabakleidtooknietsneltoternstigeintoxicaties(overdosering)(Hulzebose.a.,1998;Mayer,2014).Mochteenernstigenicotine-intoxicatietochoptreden,bijvoorbeeldnahetetenvantabakofinnemenvanNVM,danverlooptdezevaakbifasisch.Ineenlagedoseringisnicotinestimulerendeninhogeredoseringsederend(Nortone.a.,1992).Devroegesymptomen(15-60minuten)zijnondermeermisselijkheid,speekselvloed,buikpijn,overgeven,tachycardie,hypertensie,bleekheid,tachypnoe,bronchorroe,duizeligheid,miosis,hoofdpijn,ataxie,verwardheid,tremoren,spierfasciculatiesenconvulsies.Later(30minuten-4uur)kunnendevolgendesymptomenoptreden:diarree,ademhalingsdepressie,dyspnoe,apnoe,bradycardie,hypotensie,arythmieën,shock,mydriasis,zwakte,hypotonie,lethargie,comaenverlammingsverschijnselen(Soghoian,2011).Eennicotine-intoxicatiekanookresultereninoverlijden(Hulzebose.a.,1998).Devoorvolwassenenalgemeengeldendeletaledosisvannicotineis60mg.Omdatdebiologischebeschikbaarheidvanoralenicotine(nicotinevloeistofvaneene-sigaret)echter20%bedraagt,isdefataledosering500–1000mg,watcorrespondeertmeteengemiddeldvolwassenlichaamsgewichtmet6.5–13mg/kg.Bijkinderenligtdiedosislager.Bijjongekinderenkaneenintoxicatievoorkomendoorbijvoorbeeldtabaksrestenuiteenasbakteeten(Hulzebose.a.,1998;Mayer,2014).Indeliteratuurzijnaanwijzingenvoorsuïcidemetbehulpvannicotine(Solarinoe.a.,2010).Conclusies

226

negenmilligramnicotine.Rokerskunnendoordemaniervaninhalatiedehoeveelheidtabaksrookzo‘titreren’datzegemiddeldpersigaretzo’nééntotdriemilligramnicotinebinnenkrijgen(Mayer,2014).Degeïnhaleerdenicotinewordtdirectgeabsorbeerdinhetpulmonalevaatbedenvervolgensgetransporteerdnaarhetbrein;nicotinepasseertgemakkelijkdebloedhersenbarrière.Detijdtusseninhalatievannicotineenhetbereikenvandeherseneniszeventottienseconden.Dezekortetijdtussenabsorptie,distributie,enhetaangrijpenopdereceptoreninhetbreinismedeverantwoordelijkvoordezeerverslavendewerkingvantabaksrook(Klinke&Jónsdótter,2014).Rooklozetabakistabakdienietverbrandwordt.Hierbijkomenerdusgeenverbrandingsproductenvrij.Pruimtabak,snuiftabak(snuff)ofsnuszijnvormenhiervan.Snusiseenvochtigepoedertabakdieonderdebovenlipgeplaatstwordt.SnusisillegaalindeEuropeseUnie,behalveinZweden.Hetgebruikvanrooklozetabakgaatgepaardmetmindergezondheidsrisico’sdanhetrokenvantabak.Hetgeeft,echterweleenverhoogdekansoppancreas-enmondbodemkanker(Benowitz,2008).

12.1 Screeningendiagnostiek12.1.1Wanneervormthetgebruikvantabak(nicotine)eenrisicoopintoxicatie?WetenschappelijkeonderbouwingSigarettenrokersvan15jaarenouderrooktenin2014gemiddeld13sigarettenperdag(TNS-NIPO,2014).IntegenstellingtotanderemiddelenbeschrijftdeDSM-5geenspecifiekintoxicatiesyndroomvoortabak.Hetrokenvantabakleidtooknietsneltoternstigeintoxicaties(overdosering)(Hulzebose.a.,1998;Mayer,2014).Mochteenernstigenicotine-intoxicatietochoptreden,bijvoorbeeldnahetetenvantabakofinnemenvanNVM,danverlooptdezevaakbifasisch.Ineenlagedoseringisnicotinestimulerendeninhogeredoseringsederend(Nortone.a.,1992).Devroegesymptomen(15-60minuten)zijnondermeermisselijkheid,speekselvloed,buikpijn,overgeven,tachycardie,hypertensie,bleekheid,tachypnoe,bronchorroe,duizeligheid,miosis,hoofdpijn,ataxie,verwardheid,tremoren,spierfasciculatiesenconvulsies.Later(30minuten-4uur)kunnendevolgendesymptomenoptreden:diarree,ademhalingsdepressie,dyspnoe,apnoe,bradycardie,hypotensie,arythmieën,shock,mydriasis,zwakte,hypotonie,lethargie,comaenverlammingsverschijnselen(Soghoian,2011).Eennicotine-intoxicatiekanookresultereninoverlijden(Hulzebose.a.,1998).Devoorvolwassenenalgemeengeldendeletaledosisvannicotineis60mg.Omdatdebiologischebeschikbaarheidvanoralenicotine(nicotinevloeistofvaneene-sigaret)echter20%bedraagt,isdefataledosering500–1000mg,watcorrespondeertmeteengemiddeldvolwassenlichaamsgewichtmet6.5–13mg/kg.Bijkinderenligtdiedosislager.Bijjongekinderenkaneenintoxicatievoorkomendoorbijvoorbeeldtabaksrestenuiteenasbakteeten(Hulzebose.a.,1998;Mayer,2014).Indeliteratuurzijnaanwijzingenvoorsuïcidemetbehulpvannicotine(Solarinoe.a.,2010).Conclusies

227

Niveau 3 Het roken van tabak leidt niet snel tot ernstige intoxicaties (overdosering). C Hulzebos e.a., 1998; C Mayer, 2014

Niveau 3 Een ernstige intoxicatie kan lethaal zijn door depressie van het centraal zenuwstelsel. C Hulzebos e.a., 1998

Niveau 3 Lethale dosis voor volwassenen is rond de 6.5–13 mg/kg nicotine. C Mayer, 2014

Niveau 3

Een nicotine-intoxicatie verloopt bifasisch. In lage dosering stimulerend en in hoge dosering sederend. C Norton e.a., 1992

Aanbeveling

• Bij symptomen passend bij een intoxicatie van nicotine is het zinvol de vitale functies te controleren (ABCDE-methodiek). Daarbij gaat de luchtweg (A, airway) voor de ademhaling (B, breathing) en de circulatie (C). Daarna komen het bewustzijn (D, disability) en omgeving (E, exposure) aan de orde.

12.1.2Welkeinformatieisvanbelangomdeernstvanhettabaksonthoudingssyndroom

vasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingTabaksonthoudingssymptomentredenopnahetstoppenmethetgebruikvantabakofhieraanverwantestoffenzoalsnicotinevervangendemedicatie(NVM).DesymptomenzijnveelsterkerbijrokersvantabaktenopzichtevangebruikersvanNVM(GWA;Treutleine.a.,2011).Ditwordtwaarschijnlijkveroorzaaktdoordatbijhetrokenvantabakhetnicotinegehaltehogerisensnellerstijgt(APA,2013).Ookanderestoffenintabaksrookkunneneenrolspelen.Hettabaksonthoudingssyndroomtreedtmeestalpasopalservoorhetstoppensprakewasvandagelijkstabaksgebruikgedurendeminimaalenkeleweken,hoewelditookbijniet-dagelijkserokerskanvoorkomen(APA,2013).Nietiederechronischgebruikervantabakervaartklachtenbijhetstakenervan.DediagnosetabaksonthoudingssyndroomvolgensdeDSM-5kanwordengesteldindieneraandehiernagenoemdeviervoorwaardenwordtvoldaan.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersfifthedition(DSM-5)Tabaksonthoudingssyndroom292.0ClassificatiecriteriaA.DagelijkstabaksgebruiksindsminimaalenkelewekenB. Het plotseling staken of verminderen van het tabaksgebruik wordt binnen 24 uur gevolgd door vier (ofmeer)vandevolgendeklachtenofverschijnselen:1.Prikkelbaarheid,frustratieofwoede.2.Angst.3.Moeitemetconcentreren.4.Toegenomeneetlust.5.Rusteloosheid.6.Somberestemming.

228

7.Insomnia.C.DeklachtenofverschijnselenvancriteriumBveroorzakenklinischsignificantelijdensdrukofbeperkingeninhetsocialeofberoepsmatigefunctionerenofinhetfunctionerenopanderebelangrijketerreinen.D. De klachten of verschijnselen kunnen niet worden toegeschreven aan een somatische aandoening enkunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis, waaronder de intoxicatie- ofonthoudingssymptomenvaneenandermiddel.AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

NacircatweetotdriedagenabstinentiezijndeklachtenzonderondersteuningvanNVMmeestalhethevigst.Deonthoudingssymptomenverdwijnenmeestalnatweetotdriewekenennaeenmaandzijndemeestepatiëntenklachtenvrij,hoeweltoenameineetlustooknadietijdnogaanwezigkanzijn(AmericanPsychiatricAssociation,2013;Hughese.a.,2007).Ookcraving,nietonderdeelvanhettabaksonthoudingssyndroomindeDSM-5,kannoglangblijvenbestaan.Hetonthoudingsbeeldisoverhetalgemeennieternstigeneengecompliceerdbelooptreedtnietvaakop.Complicatieszijnvaakgerelateerdaancomorbideproblematiekenmedicatiegebruik(SAMHSA,2006).Conclusies

Niveau 3

Het tabaksonthoudingsbeeld is over het algemeen niet ernstig en een gecompliceerd beloop treedt niet vaak op. Complicaties zijn vaak gerelateerd aan comorbide problematiek en medicatiegebruik. C SAMHSA, 2006

Niveau 3 Toename van craving en eetlust kunnen na abstinentie van tabak nog lang aanwezig zijn. C Hughes e.a., 2007

Niveau 3

De onthoudingssymptomen verdwijnen meestal na twee tot drie weken en na een maand zijn de meeste patiënten klachtenvrij. C Hughes e.a., 2007

OverigeoverwegingenIndiendepatiëntmedicatiewiltegenonthoudingsklachtenishetvanbelangombijdeindicatiestellingrekeningtehoudenmeteventuelecontra-indicatiesvoordemedicatie.Aanbevelingen

• Het kan zinvol zijn om craving en eetlust te monitoren, omdat beiden lang na het stoppen problemen kunnen geven en een oorzaak van terugval kunnen zijn. Let hier met name op indien uit de voorgeschiedenis blijkt dat deze klachten toen ook aanwezig waren en/of een reden voor terugval waren.

• Let tijdens de diagnostiek en indicatiestelling op contra-indicaties voor medicatie.

12.1.2Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hettabaksonthoudingssyndroom?

228

7.Insomnia.C.DeklachtenofverschijnselenvancriteriumBveroorzakenklinischsignificantelijdensdrukofbeperkingeninhetsocialeofberoepsmatigefunctionerenofinhetfunctionerenopanderebelangrijketerreinen.D. De klachten of verschijnselen kunnen niet worden toegeschreven aan een somatische aandoening enkunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis, waaronder de intoxicatie- ofonthoudingssymptomenvaneenandermiddel.AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticcriteriaandcodes.InDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:Author.APA,2013.

NacircatweetotdriedagenabstinentiezijndeklachtenzonderondersteuningvanNVMmeestalhethevigst.Deonthoudingssymptomenverdwijnenmeestalnatweetotdriewekenennaeenmaandzijndemeestepatiëntenklachtenvrij,hoeweltoenameineetlustooknadietijdnogaanwezigkanzijn(AmericanPsychiatricAssociation,2013;Hughese.a.,2007).Ookcraving,nietonderdeelvanhettabaksonthoudingssyndroomindeDSM-5,kannoglangblijvenbestaan.Hetonthoudingsbeeldisoverhetalgemeennieternstigeneengecompliceerdbelooptreedtnietvaakop.Complicatieszijnvaakgerelateerdaancomorbideproblematiekenmedicatiegebruik(SAMHSA,2006).Conclusies

Niveau 3

Het tabaksonthoudingsbeeld is over het algemeen niet ernstig en een gecompliceerd beloop treedt niet vaak op. Complicaties zijn vaak gerelateerd aan comorbide problematiek en medicatiegebruik. C SAMHSA, 2006

Niveau 3 Toename van craving en eetlust kunnen na abstinentie van tabak nog lang aanwezig zijn. C Hughes e.a., 2007

Niveau 3

De onthoudingssymptomen verdwijnen meestal na twee tot drie weken en na een maand zijn de meeste patiënten klachtenvrij. C Hughes e.a., 2007

OverigeoverwegingenIndiendepatiëntmedicatiewiltegenonthoudingsklachtenishetvanbelangombijdeindicatiestellingrekeningtehoudenmeteventuelecontra-indicatiesvoordemedicatie.Aanbevelingen

• Het kan zinvol zijn om craving en eetlust te monitoren, omdat beiden lang na het stoppen problemen kunnen geven en een oorzaak van terugval kunnen zijn. Let hier met name op indien uit de voorgeschiedenis blijkt dat deze klachten toen ook aanwezig waren en/of een reden voor terugval waren.

• Let tijdens de diagnostiek en indicatiestelling op contra-indicaties voor medicatie.

12.1.2Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hettabaksonthoudingssyndroom?

229

WetenschappelijkeonderbouwingDeeerderbeschrevenonthoudingssymptomenkunnenpassendzijnbijanderecomorbidepsychiatrischestoornissen,zoalseenangststoornisofeendepressievestoornis.Stoppenmetrokenisgeassocieerdmetverminderingvandepressievestemming,angstenstress.Tevensishetgeassocieerdmeteenverbeteringvandekwaliteitvanleveneneenpositievegemoedstoestand.Ditgeldtvoorpatiëntenmetenzonderpsychiatrischestoornissen.Heteffectvanstoppenmetrokenisgelijkofgroterdangebruikvanantidepressivabijangst-enstemmingsstoornissen(Taylore.a.,2014).Mono-amineoxidase(MAO)wordtnietgeremddoornicotine,maardoorandereproductenuittabak,zoalsharmanennorharman.HetrokenvantabakleidttotverminderingvandecerebraleactiviteitvandeenzymenmonoamineoxidaseA(MAO-A)enB(MAO-B).MAO-enzymenzorgenvoormetabolisatievanmonoaminen,zoalsdopamine,serotonineennorepinefrine.InhibitievanMAOleidtonderanderetothogerelevelsvandopamineinhetbrein.DeMAO-remmendewerkingvantabaklijkthierdoormedeverantwoordelijktezijnvoordeverslavendewerkingvanroken.MedicatiedieMAOremt,dezogenaamde‘MAO-remmers’,heefteenantidepressievewerking.ViaderemmingvanMAOdoorrokenkanopkortetermijndestemmingverbeteren(Loonene.a.,2012;Riese.a.,2014).Daarnaastvertonendeklachtendieontstaannaonthoudingvantabaksproductenoverlapmetsymptomenbijandereonthoudingssyndromenzoalsstimulantia,cannabis,benzodiazepinen,alcoholofcafeïne.Ookkanhetlijkenopklachtenvaneenslaapstoornis(SAMHSA,2006).Differentiatietussendezeklachtenkanlastigzijn.HetverdwijnenvandeklachtendoorNVMkanhelderheidgevenofdesymptomennicotinegerelateerdvanaardzijn(APA,2015).Conclusies

Niveau 4

Tabaksonthoudingssymptomen kunnen gemaskeerd worden door een angststoornis of depressie. Tevens kunnen deze onthoudingssymptomen passend zijn bij een onthouding/intoxicatie van een andere psychoactieve stof. D NGC, 2006

Niveau 4

Differentiatie tussen klachten passend bij het tabaksonthoudingssyndroom of andere onthoudingsbeelden of psychische stoornissen kan door voorschrift van nicotine vervangende medicatie worden onderscheiden behalve op de MAO-remmende werking van harman en norharman in tabak. D American Psychiatric Association, 2013

Aanbevelingen

• Het is van belang na te gaan of er - naast tabaksgebruik - sprake is van (een stoornis in het) gebruik van andere middelen, zoals alcohol of cannabis, anxiolytica, hypnotica of stimulantia, cafeïne of opioïden.

• Het is van belang er rekening mee te houden dat tabaksonthoudingssymptomen andere aanwezige psychiatrische stoornissen kunnen maskeren.

12.1.3Welkonderzoekisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?

230

WetenschappelijkeonderbouwingRokenveroorzaaktbijveelorgaansystemenschade.Demeestesymptomenontstaanvaakpasnahetveertigstelevensjaar(AmericanPsychiatricAssociation,2013),nadatveelalalvanafdepuberteitisgerookt.Deduurvanhetrokenheefteengroteinvloedopdeschade,dieontstaat.Eriseenduidelijkecorrelatietussenhetaantalpakjaren(éénpakjaar=20sigarettenperdaggedurendeéénjaar)enhetrisicoopsomatischeaandoeningentengevolgevanroken(Dolle.a.,1994).Demeestvoorkomendesomatischeziektenzijnkanker,ChronicObstructivePulmonaryDisease (COPD),hart-envaatziekten(HVZ)enperinataleproblemen.Demeestesomatischeziektebeeldenkomennietzozeerdoordeopgenomennicotine,maardoordeinnamevankoolstofmonoxide,teerenandereschadelijkestoffenintabaksrook.NicotinelijktbehoudenshetverslavendeeffectgeenandereschadetegevennetalsNVMgeengezondheidsschadelijkttegeven(AmericanPsychiatricAssociation,2013).RokenverhoogthetrisicoopCOPD.Indienhetaantalpakjarenmeerdan20betreft,isdekansdatmenbijlongausculatieeenpiepende/wheezendeademhalingofverminderdademgeruisbijdepatiëntconstateertverhoogd,endaarmeeookdekansophethebbenvanCOPD(Broekhuizene.a.,2012).Aanhoudendhoestenendyspneud’effort(benauwdheidbijlichteinspanning)zijnvroegesymptomenvanCOPD.Dyspneuinrust,eentonvormigethoraxencachexiezijnsymptomenpassendbijernstigeCOPD.SpirometrieheefteentoegevoegdewaardebijdiagnostiekvanCOPD.EenX-thoraxkanoverwogenworden(Snoeck-Strobande.a.,2015).RokenisdebelangrijksterisicofactorvoorHVZ.Daarnaastishetonafhankelijkeenrisicofactorvoordiabetesmellitusennierschade(Dekkere.a.,2011).BijpatiëntendierokenishetinventariserenvanhetrisicoprofielopHVZvanbelang.Ditzijnonderanderefamilieanamnese,BodyMassIndex(BMI),hypertensieendyslipidemie.Hetisvanbelangomtekijkennaareventuelecontra-indicatiesvoormedicatiegebruik.Zowordennicotinepleistersbijvoorkeurnietgeplaktopeenbeschadigdehuid(Chavannese.a.,2007).Hetoptredenvanaftennadathetrokenisgestaakt,komtmogelijkdoorhetzelfdeontstaansmechanismealsdetoenamevansymptomenvancolitisulcerosa(McRobbiee.a.,2004).Mogelijkdatronddezevendedageendipinbeschermendewerkingvanspeeksel-IgAnahetstoppen-met-rokeneenverklaringisvoorhetontstaanvanmondaften(Griesel&Germishuys,1999).Nicotineheefteenkortehalfwaardetijdinhetbloedenisdaardoorgeennuttigemarkeromtecontrolerenofeenpatiëntwelofniettabakheeftgebruikt.Hetismogelijkomtabaksgebruiktemonitorendoorhetmetenvancotinine,eenmetabolietvannicotine.Dezeheefteenlangerehalfwaardetijd(18-20uur)enkanruimtweedageninspeeksel,bloedenurinewordengedetecteerd(Riese.a.,2014).Hetduurtenkeleurennahetrokenvaneensigaretvoordathetcotinine-bloedgehalteisgestegen.Deuitkomstzegtweinigoverdehoeveelheiddieiemandrookt.OokiscotinineeenafbraakproductvanNVMenkanerdusnietgedifferentieerdwordentusseneenrokereneengestopterokerdieNVMgebruikt.Derelatietussendecotininewaardeindeurineenhetwelofnietoptredenendeernstvanhetonthoudingssyndroomiszwak(Riese.a.,2014).Dehoeveelheiduitgeademdekoolstofmonoxide(CO)kanwordenbepaaldomaantetonenofiemandachttottwaalfuurdaarvoornoggerooktheeft.Behandelarendienenerrekening

230

WetenschappelijkeonderbouwingRokenveroorzaaktbijveelorgaansystemenschade.Demeestesymptomenontstaanvaakpasnahetveertigstelevensjaar(AmericanPsychiatricAssociation,2013),nadatveelalalvanafdepuberteitisgerookt.Deduurvanhetrokenheefteengroteinvloedopdeschade,dieontstaat.Eriseenduidelijkecorrelatietussenhetaantalpakjaren(éénpakjaar=20sigarettenperdaggedurendeéénjaar)enhetrisicoopsomatischeaandoeningentengevolgevanroken(Dolle.a.,1994).Demeestvoorkomendesomatischeziektenzijnkanker,ChronicObstructivePulmonaryDisease (COPD),hart-envaatziekten(HVZ)enperinataleproblemen.Demeestesomatischeziektebeeldenkomennietzozeerdoordeopgenomennicotine,maardoordeinnamevankoolstofmonoxide,teerenandereschadelijkestoffenintabaksrook.NicotinelijktbehoudenshetverslavendeeffectgeenandereschadetegevennetalsNVMgeengezondheidsschadelijkttegeven(AmericanPsychiatricAssociation,2013).RokenverhoogthetrisicoopCOPD.Indienhetaantalpakjarenmeerdan20betreft,isdekansdatmenbijlongausculatieeenpiepende/wheezendeademhalingofverminderdademgeruisbijdepatiëntconstateertverhoogd,endaarmeeookdekansophethebbenvanCOPD(Broekhuizene.a.,2012).Aanhoudendhoestenendyspneud’effort(benauwdheidbijlichteinspanning)zijnvroegesymptomenvanCOPD.Dyspneuinrust,eentonvormigethoraxencachexiezijnsymptomenpassendbijernstigeCOPD.SpirometrieheefteentoegevoegdewaardebijdiagnostiekvanCOPD.EenX-thoraxkanoverwogenworden(Snoeck-Strobande.a.,2015).RokenisdebelangrijksterisicofactorvoorHVZ.Daarnaastishetonafhankelijkeenrisicofactorvoordiabetesmellitusennierschade(Dekkere.a.,2011).BijpatiëntendierokenishetinventariserenvanhetrisicoprofielopHVZvanbelang.Ditzijnonderanderefamilieanamnese,BodyMassIndex(BMI),hypertensieendyslipidemie.Hetisvanbelangomtekijkennaareventuelecontra-indicatiesvoormedicatiegebruik.Zowordennicotinepleistersbijvoorkeurnietgeplaktopeenbeschadigdehuid(Chavannese.a.,2007).Hetoptredenvanaftennadathetrokenisgestaakt,komtmogelijkdoorhetzelfdeontstaansmechanismealsdetoenamevansymptomenvancolitisulcerosa(McRobbiee.a.,2004).Mogelijkdatronddezevendedageendipinbeschermendewerkingvanspeeksel-IgAnahetstoppen-met-rokeneenverklaringisvoorhetontstaanvanmondaften(Griesel&Germishuys,1999).Nicotineheefteenkortehalfwaardetijdinhetbloedenisdaardoorgeennuttigemarkeromtecontrolerenofeenpatiëntwelofniettabakheeftgebruikt.Hetismogelijkomtabaksgebruiktemonitorendoorhetmetenvancotinine,eenmetabolietvannicotine.Dezeheefteenlangerehalfwaardetijd(18-20uur)enkanruimtweedageninspeeksel,bloedenurinewordengedetecteerd(Riese.a.,2014).Hetduurtenkeleurennahetrokenvaneensigaretvoordathetcotinine-bloedgehalteisgestegen.Deuitkomstzegtweinigoverdehoeveelheiddieiemandrookt.OokiscotinineeenafbraakproductvanNVMenkanerdusnietgedifferentieerdwordentusseneenrokereneengestopterokerdieNVMgebruikt.Derelatietussendecotininewaardeindeurineenhetwelofnietoptredenendeernstvanhetonthoudingssyndroomiszwak(Riese.a.,2014).Dehoeveelheiduitgeademdekoolstofmonoxide(CO)kanwordenbepaaldomaantetonenofiemandachttottwaalfuurdaarvoornoggerooktheeft.Behandelarendienenerrekening

231

meetehoudendateenverhoogdeCO-bloedconcentratieookkanwordenveroorzaaktdoorblootstellingaansmog,uitlaat-enanderegassen.BepaaldemeetapparatenkunnenverdereenverhoogdCO-gehalteaangevenbijpersonendielactoseintolerantzijn(Riese.a.,2014).Anderemindergebruiktebiomarkerszijndeconcentratiesvancarboxyhemoglobineinhetbloed(HbCO),thiocyanaatinplasmaofspeekselenstoffen,dieindetabaksplantvoorkomen,zoalsanabasineenanatabine,welkeindeurinevaneentabaksgebruikerkunnenwordenaangetoond.DezelaatstetweekunnengebruiktwordenbijpersonendieNVMgebruikennadatzegestoptzijnmetroken(Riese.a.,2014). Bijhetstoppen-met-rokenverdieneneenaantalpsychiatrischebeeldenspecialeaandacht,namelijkpsychotischestoornis,bipolairestoornisenangst-ofdepressievestoornis.Bijmensenmeteenstoornisintabaksgebruikiserbij22-32%sprakevanpsychiatrischecomorbiditeit,zoalsdepressie-,bipolaire-,angst-enpersoonlijkheidsstoornissen(AmericanPsychiatricAssociation,2015).Metnameeendepressievestemmingenpsychotischeklachtenzijnbelangrijkomaandachtvoortehebben.Eenaantalantidepressivawordtsnellergemetaboliseerdbijeenroker.Stoppen-met-rokenheeftduseffectopdebloedspiegelendewerkingvandezemedicatie.UiteengrotestudievanTaylore.a.uit2014komtnaarvorendatstopen-met-rokendestemminguiteindelijkvaakverbetert.Opkortetermijnheefthetstoppen-met-rokenjuistvaakeennegatieveinvloedopdestemming.HetMAO-remmendeeffectvanrokenvaltwegalsgestoptwordt,waardoordestemmingkanverslechteren.Ookverschillendeantipsychoticawordenbijstoppen-met-rokenlangzamergemetaboliseerdmetkansopverhogingvandespiegel.Psychiatrischescreeningisdusvanbelangenbestaatondermeeruithetuitvragenenmonitoringvanpsychiatrischesymptomenenklachten,bestaandepsychiatrischecomorbiditeitenmedicatie(psychofarmaca)gebruik.EventueelkaneenmedicatiespiegelbepaaldwordenvanmedicatiediedoorhetCYP1A2enzymsysteemwordtgemetaboliseerd.Overlegmetdevoorschrijvendverslavingsartsofpsychiaterisverdervanbelang.VoordezescreeningkanookdeStructuredClinicalInterviewforDSM-III-R(SCID-1)wordengebruikt.Conclusies

Niveau 4

Roken veroorzaakt veel schade bij orgaansystemen. De meeste symptomen ontstaan vaak pas na het veertigste levensjaar. D American Psychiatric Association, 2015

Niveau 3

Er is een duidelijke correlatie tussen het aantal pakjaren en het risico op somatische aandoeningen ten gevolge van roken. Hoe langer iemand rookt des te meer schade er is opgetreden. B Doll, 2004

Niveau 4

Het nicotine-metaboliet cotinine kan tot ruim twee dagen na tabaksgebruik via speeksel, bloed en urine worden gedetecteerd. De cotininewaarde zegt niet hoeveel iemand gerookt heeft. Bovendien kan cotinine niet gebruikt worden om te differentiëren tussen het gebruik van tabak of NVM. D American Psychiatric Association, 2015

232

Niveau 3

De hoeveelheid uitgeademde koolstofmonoxide (CO) kan worden bepaald om aan te tonen of iemand acht tot twaalf uur daarvoor nog gerookt heeft. C Ries e.a., 2014

OverigeoverwegingenDeindicatievoorlongfunctieonderzoekwordtnietalleenbepaalddoordeleeftijd(bovende40)endehuidigerookstatus,maarhetvolledigeklinischebeeld(dyspnoe,aanhoudendehoestklachten,vermoeidheid,etcetera)blijftdaarinleidend.Hetbepalenvanbiomarkers,zoalscotinine,wordtopdezelfdemanieringezetalsbijdebehandelingvanandereverslavingen(BloedAlcoholConcentratie,UrineControle’s),namelijkterondersteuningvandebehandelingenniettenbehoevevansanctioneren.Bijhetoptredenvanaftenindemondtijdensdetabaksonthoudingkunnennicotinezuigtablettendeklachtensomsverminderen.Aanbevelingen

• Stoppen-met-roken kan gevolgen hebben voor de metabolisatie en dus de werking van bepaalde medicatie. Dit is een belangrijk punt van aandacht tijdens de stoppen-met-roken behandeling om complicaties te voorkomen.

• Longfunctieonderzoek als spirometrie is aangeraden bij klinische aanwijzingen voor COPD en/of indien de patiënt > 40 jaar is en meerdere pakjaren (>20) achter zich heeft liggen.

• Het is het raadzaam om de patiënt te onderzoeken op risicofactoren van HVZ; familieanamnese, BMI, bloeddruk, cholesterol-status

• Met het meten van cotinine of CO kan aangetoond worden of iemand nog gerookt heeft. Dit is in het kader van ondersteuning in de behandeling en niet van sancties.

• Het is van belang om te kijken naar eventuele contra-indicaties voor medicatiegebruik. Zo worden nicotinepleisters bij voorkeur niet geplakt op beschadigde huid. Nicotinezuigtabletten kunnen bij aften helpend zijn.

• Screen voorafgaand aan het stoppen-met-roken of er sprake is van een psychiatrische stoornis. Stoppen met roken kan een bestaand psychiatrisch toestandsbeeld verslechteren en kan invloed hebben op de werking van voorgeschreven psychofarmaca. Screening kan door het uitvragen van stemming, angstklachten en psychotische verschijnselen. Hiervoor kan ook de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) worden gebruikt.

12.1.4 Opbasisvanwelkecriteriakanwordenbepaaldofeendetoxificatieambulantof

intramuraalmoetplaatsvinden?

WetenschappelijkeonderbouwingEenstoornisintabaksgebruikopzichzelfismeestalgeenindicatievooreenintramuralebehandelingterdetoxificatie,hoewelindeinternationaleliteratuurwelgesprokenwordtoverintramuraledetoxificatieenbehandelingvandemeestverslaafderokersmetgunstigeresultaten(Greene.a.,2003;Hayse.a.,2011;Hodgkine.a.,2013).Een‘matchedcare’benaderingtenaanzienvandetoxificatieenbehandelingkanvoordeernstigenicotine-afhankelijkepatiënteneenmogelijkheidzijn,waarbijintramuralebehandelingdemaximaalintensievebenaderingbetreft(Hayse.a.,2011).Intramuraledetoxificatieenbehandeling

232

Niveau 3

De hoeveelheid uitgeademde koolstofmonoxide (CO) kan worden bepaald om aan te tonen of iemand acht tot twaalf uur daarvoor nog gerookt heeft. C Ries e.a., 2014

OverigeoverwegingenDeindicatievoorlongfunctieonderzoekwordtnietalleenbepaalddoordeleeftijd(bovende40)endehuidigerookstatus,maarhetvolledigeklinischebeeld(dyspnoe,aanhoudendehoestklachten,vermoeidheid,etcetera)blijftdaarinleidend.Hetbepalenvanbiomarkers,zoalscotinine,wordtopdezelfdemanieringezetalsbijdebehandelingvanandereverslavingen(BloedAlcoholConcentratie,UrineControle’s),namelijkterondersteuningvandebehandelingenniettenbehoevevansanctioneren.Bijhetoptredenvanaftenindemondtijdensdetabaksonthoudingkunnennicotinezuigtablettendeklachtensomsverminderen.Aanbevelingen

• Stoppen-met-roken kan gevolgen hebben voor de metabolisatie en dus de werking van bepaalde medicatie. Dit is een belangrijk punt van aandacht tijdens de stoppen-met-roken behandeling om complicaties te voorkomen.

• Longfunctieonderzoek als spirometrie is aangeraden bij klinische aanwijzingen voor COPD en/of indien de patiënt > 40 jaar is en meerdere pakjaren (>20) achter zich heeft liggen.

• Het is het raadzaam om de patiënt te onderzoeken op risicofactoren van HVZ; familieanamnese, BMI, bloeddruk, cholesterol-status

• Met het meten van cotinine of CO kan aangetoond worden of iemand nog gerookt heeft. Dit is in het kader van ondersteuning in de behandeling en niet van sancties.

• Het is van belang om te kijken naar eventuele contra-indicaties voor medicatiegebruik. Zo worden nicotinepleisters bij voorkeur niet geplakt op beschadigde huid. Nicotinezuigtabletten kunnen bij aften helpend zijn.

• Screen voorafgaand aan het stoppen-met-roken of er sprake is van een psychiatrische stoornis. Stoppen met roken kan een bestaand psychiatrisch toestandsbeeld verslechteren en kan invloed hebben op de werking van voorgeschreven psychofarmaca. Screening kan door het uitvragen van stemming, angstklachten en psychotische verschijnselen. Hiervoor kan ook de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) worden gebruikt.

12.1.4 Opbasisvanwelkecriteriakanwordenbepaaldofeendetoxificatieambulantof

intramuraalmoetplaatsvinden?

WetenschappelijkeonderbouwingEenstoornisintabaksgebruikopzichzelfismeestalgeenindicatievooreenintramuralebehandelingterdetoxificatie,hoewelindeinternationaleliteratuurwelgesprokenwordtoverintramuraledetoxificatieenbehandelingvandemeestverslaafderokersmetgunstigeresultaten(Greene.a.,2003;Hayse.a.,2011;Hodgkine.a.,2013).Een‘matchedcare’benaderingtenaanzienvandetoxificatieenbehandelingkanvoordeernstigenicotine-afhankelijkepatiënteneenmogelijkheidzijn,waarbijintramuralebehandelingdemaximaalintensievebenaderingbetreft(Hayse.a.,2011).Intramuraledetoxificatieenbehandeling

233

kanoverwogenwordenindienmeerderestoppogingenzijnmisluktmetminderintensieveretherapie(Greene.a.,2003;Hayse.a.,2011;Hodgkine.a.,2013;Tromp-Beelen,2005).Conclusie

Niveau 3

Een ‘matched care’ benadering ten aanzien van detoxificatie en behandeling kan voor de ernstige nicotine afhankelijke patiënten een mogelijkheid zijn waarbij intramurale behandeling de maximaal intensieve benadering betreft. B Hays e.a., 2011

OverigeoverwegingenDetoxificatievantabakwordtbijvoorkeurambulantgedaanaangeziendeonthoudinglangkandurenenjuistindethuissituatiegeoefendmoetwordenomterugvaltevoorkomen.Verderishetvanbelangdatdeleefomgevingzorookvrijmogelijkwordtgemaakt.Eenintramuraledetoxificatieisbijvoorbeeldgeïndiceerdindieneenpatiënteenernstigestoornisinhettabaksgebruikheeftwelkemetintensieveambulantebegeleidingonvoldoendebehandeldkanworden.Vaakiserdansprakevanbijkomendeernstigepsychiatrische,psychosocialeen/oflichamelijkecomorbiditeit.Indieneenpatiëntvanwegeeenandereredendandestoornisinhettabaksgebruik(bijvoorbeeldalcoholverslavingofpsychiatrischestoornis)isopgenomenineenrookvrijebehandelomgevingkandatalskansgezienwordenomtegelijkertijdhetrokenaantepakken.Aanbevelingen

• Aangezien onthoudingsklachten bij tabaksdetoxificatie lang kunnen duren en er nagenoeg geen somatische complicaties optreden heeft een ambulante setting de voorkeur voor detoxificatie van tabak.

• Intramurale detoxificatie en behandeling dienen overwogen te worden indien meerdere stoppogingen zijn mislukt met minder intensieve therapie of bij comorbide verslavingen en/of somatische dan wel psychiatrische problemen.

12.2 Monitoring12.2.1Welkeinstrumentenzijngeschiktvoormonitoringvan

tabaksonthoudingsverschijnselen?

WetenschappelijkeonderbouwingErzijnenkeleonthoudingsschalenontwikkeldvoorhetmetenvantabaksonthoudingssymptomen.VijfveelgebruiktemeetinstrumentenzijndeCigaretteWithdrawalScale(CWS)(Etter&Hughes,2006),WisconsinSmokingWithdrawalScale(WSWS)(Welsche.a.,1999),ShiffmanScale(SS)(Shiffman&Jarvik,1976),MoodandPhysicalSymptomsScale(MPSS)(Weste.a.,2004)enMinnesotaNicotineWithrawalScale(M-NWS)(Hughes&Hatsukami,1986.Dezelaatsteschaaliseenacht-punt-schaaldiedehuidigesymptomenvantabaksonthoudinginclusiefonbedwingbaretrekenprikkelbaarheid

234

beoordeelt(totaalscore0–32).Onderlingvertonendezeschalengroteovereenkomsten.Deeerstedrieschalen,CWS,WSWSenSS,bevattenmeerdereitemsperonthoudingssymptoomwatdebetrouwbaarheidpositiefbeïnvloedt.DeMNWSishetmeestbeknoptvanallevijf(Etter&Hughes,2006;West,2006).Dezeschalendifferentiërenniettussenonthoudingdoortabaksabstinentieenanderepsychoactievemiddelen.VoorhetmetenvantrekzijnerenkeleEngelstaligevragenlijstenontwikkeld.DitzijnonderanderedeObsessiveCompulsiveSmokingScale(OCSS)(Hitsmane.a.,2010),QuestionnaireonSmokingUrges(QSU)(Dethiere.a.,2014),TobaccoCravingQuestionnaire(TCQ)(Singletone.a.,2003)enYaleCravingScale(YCS)(Rojewskie.a.,2015).Dezeschalenwordenveelgebruiktinonderzoekennaarcraving.

234

beoordeelt(totaalscore0–32).Onderlingvertonendezeschalengroteovereenkomsten.Deeerstedrieschalen,CWS,WSWSenSS,bevattenmeerdereitemsperonthoudingssymptoomwatdebetrouwbaarheidpositiefbeïnvloedt.DeMNWSishetmeestbeknoptvanallevijf(Etter&Hughes,2006;West,2006).Dezeschalendifferentiërenniettussenonthoudingdoortabaksabstinentieenanderepsychoactievemiddelen.VoorhetmetenvantrekzijnerenkeleEngelstaligevragenlijstenontwikkeld.DitzijnonderanderedeObsessiveCompulsiveSmokingScale(OCSS)(Hitsmane.a.,2010),QuestionnaireonSmokingUrges(QSU)(Dethiere.a.,2014),TobaccoCravingQuestionnaire(TCQ)(Singletone.a.,2003)enYaleCravingScale(YCS)(Rojewskie.a.,2015).Dezeschalenwordenveelgebruiktinonderzoekennaarcraving.

235

Conclusie

Niveau 2

Er is geen significant voordeel tussen de verschillende onthoudingsschalen; Cigarette Withdrawal Scale (CWS), Wisconsin Smoking Withdrawal Scale (WSWS), Shiffman Scale (SS), Mood and Physical Symptoms Scale (MPSS) en Minnesota Nicotine Withrawal Scale (MNWS). B Etter & Hughes, 2006; West & Hajek, 2005

OverigeoverwegingenDeonthoudingsschaaldieinNederlandveelgebruiktwordtvoorhetmetenvancravingiseennumeriekeratingscale(NRS,nultottienschaal).Indeeerstetweewekennahetstoppenmetrokenkandagelijksdecravinggemetenwordenenvervolgenswekelijksomdatcravinglangkanblijvenvoortduren.VoorhetmetenvanonthoudingsverschijnselenkandeNederlandsevertalingvandeMinnesotaWithdrawalScale–Revised(MNWS-R)gebruiktworden.Aangeziendeeersteweekvandedetoxificatiehetheftigstisvoordemeestepatiëntenhoeftdezelijstmeestalnietlangerdaneenweekgebruiktteworden.Delijstkantevensgebruiktwordenominteschattenof(eenhogeredoseringvan)medicatiegeïndiceerdis.Aanbevelingen

• Van de hiervoor genoemde schalen verdient de Minnesota Withdrawal Scale – Revised (MNWS-R) de voorkeur voor het meten van onthoudingsverschijnselen. Het is de meest beknopte schaal en is de enige schaal die in het Nederlands vertaald is.

• Bij sterk aanwezige craving dient overwogen te worden om de ondersteunende medicatie te verhogen. • De Nederlandstalige MNWS-R kan tevens gebruikt worden om in te schatten of (een hogere dosering van)

ondersteunende medicatie geïndiceerd is. • Voor het meten van trek (craving) is het advies gebruik te maken van een numerieke rating scale (nul tot tien

schaal). In de eerste twee weken dagelijks en vervolgens wekelijks omdat craving lang kan voortduren

12.3 Farmacologischebehandeling12.3.1 Hoedienthetafbouwenofstoppen-met-tabaksgebruiktewordenvormgegeven?

WetenschappelijkeonderbouwingStoppenmetrokenkanabruptofgeleidelijkgedaanworden.Inheteerstegevalwordteenstopdatumbepaaldenopdiedagwordtgestopt.Inhetlaatstegevalwordtgeleidelijkafgebouwdtotergestoptwordt.VolgensdemeestrecenteCochranereviewlijkenbeidemethodeneveneffectiefinhetbereikenvanlangdurige(meerdanmaanden)abstinentieenkandekeusaandepatiëntovergelatenworden(Lindsone.a.,2012).Medicamenteuzeondersteuningbijstoppen-met-rokennaastpsychosocialerespectievelijkgedragsmatigeinterventiesverhoogtdeslagingskans.Hieronderwordendemogelijkemedicamenteuzeinterventiesbeschreven.HierbijisnaastCochranereviewsveelvuldiggebruikgemaaktvanTheASAMPrinciplesofAddictionMedicine(Riese.a.,2014).Permedicatietypezullendecontra-indicatiesbeschrevenworden.Voormeerinformatie

236

verwijzenwenaarhetfarmacotherapeutischkompasofoverlegmetdeapotheker.Bupropionenvareniclineverminderenookdeonthoudingssymptomen,maarhebbenmeerpotentiëlebijwerkingenencontra-indicaties.DitlaatstegeldtookvoornortriptylineencytisineisnietopreceptinNederlandverkrijgbaar,maaralleenviainternet.NicotinevervangendemedicatieNicotinevervangendemedicatie(NVM)isdeeerstaangewezenmedicatievanwegehetgunstigebijwerkingenprofiel,debewezeneffectiviteitendelangeervaringdieerbestaatmetdezemiddelen.ErzijnverschillendevormenvanNVMzoalseenpleister,kauwgom,mondspray,sublingualetablet,inhalatorenzuigtabletten.Eenvoordeelvandepleisterisdatdezeeengeleidelijkeafgiftegeeft.VoorkeurvoorandereNVMzijndezuigtabletensublingualetabletaangeziendezetenopzichtevandekauwgomendesprayhetmeesteen‘gereguleerde’afgiftegeven.Zievoorindicatie,contra-indicatieendoseringNVMfiguur12.1.EencombinatievanverschillendevormenvanNVMiseveneffectiefalsbehandelingmetvarenicline.Welkecombinatieditbetreftisnogonvoldoendeonderzocht.Dewerkingvanenkeldenicotinepleisteriseveneffectiefalsdewerkingvanbupropion(Cahille.a.,2013).NVMheeftgeeninvloedopmedicatie-interactieswaaruitblijktdatdeinteractiesvoornamelijkgeïnduceerdwordendoordePAK,inplaatsvanalleennicotine,doormiddelvaninductievanhepatischcytochroomP450enzymen.Echteractiveertnicotinehetsympathischzenuwstelselwatinvloedkanhebbenopdewerkingvananderemedicatie(GWA;Treutleine.a.,2011).Koffieofzuredrankenkunnendeoromucosaleabsorptienegatiefbeïnvloeden.Daaromwordtgeadviseerd15tot30minutenvoorgebruikvanoraleNVMdezebestanddelennietintenemen.Gebruikvaneenzuigtabletdientuitgelegdtewordenaandepatiënt:nietdoorslikkenomdatditzorgtvoormaagklachtenenomdatdeopnameverlooptviahetmondslijmvlies.Hiervoormoetendezuigtablettensteedsperiodesindewangzak‘bewaard’wordenvooreengoedeopname.AnderemiddelenterondersteuningvanhetstoppenmetrokenErisnogweinigwetenschappelijkeondersteuningomeene-sigaretaantebevelenalsinterventiebijstoppen-met-roken.Ookzijndeeventueelschadelijkegevolgenopdelangetermijnnognietonderzocht.Hieromishetnietraadzaamomditmiddelaantebeveleninhetkadervanstoppen-met-roken(McRobbiee.a.,2014).Eenshisha-penbevatmeestalgeennicotineeneene-sigaretwel(Kienhuise.a.,2015).Rooklozetabakindevormvansnusalsondersteuningbijhetstoppenmetrokenlaatopdelangetermijngeenvoordeelzien.Pruim-ensnuiftabakzijnechternietonderzochtalsondersteuningbijhetstoppenmetroken(Carpenter&Gray,2010;Fägerstrome.a.,2012;Tønnesene.a.,2008).Eenverslavingaanrooklozetabakkanhetbestemetvareniclineofopdetweedeplaatsmetnicotinesmelttablettenwordenbehandeld,hoeweldeslagingskanslagerisdanbijtabakdiewordtgerookt(Ebberte.a.,2015).

236

verwijzenwenaarhetfarmacotherapeutischkompasofoverlegmetdeapotheker.Bupropionenvareniclineverminderenookdeonthoudingssymptomen,maarhebbenmeerpotentiëlebijwerkingenencontra-indicaties.DitlaatstegeldtookvoornortriptylineencytisineisnietopreceptinNederlandverkrijgbaar,maaralleenviainternet.NicotinevervangendemedicatieNicotinevervangendemedicatie(NVM)isdeeerstaangewezenmedicatievanwegehetgunstigebijwerkingenprofiel,debewezeneffectiviteitendelangeervaringdieerbestaatmetdezemiddelen.ErzijnverschillendevormenvanNVMzoalseenpleister,kauwgom,mondspray,sublingualetablet,inhalatorenzuigtabletten.Eenvoordeelvandepleisterisdatdezeeengeleidelijkeafgiftegeeft.VoorkeurvoorandereNVMzijndezuigtabletensublingualetabletaangeziendezetenopzichtevandekauwgomendesprayhetmeesteen‘gereguleerde’afgiftegeven.Zievoorindicatie,contra-indicatieendoseringNVMfiguur12.1.EencombinatievanverschillendevormenvanNVMiseveneffectiefalsbehandelingmetvarenicline.Welkecombinatieditbetreftisnogonvoldoendeonderzocht.Dewerkingvanenkeldenicotinepleisteriseveneffectiefalsdewerkingvanbupropion(Cahille.a.,2013).NVMheeftgeeninvloedopmedicatie-interactieswaaruitblijktdatdeinteractiesvoornamelijkgeïnduceerdwordendoordePAK,inplaatsvanalleennicotine,doormiddelvaninductievanhepatischcytochroomP450enzymen.Echteractiveertnicotinehetsympathischzenuwstelselwatinvloedkanhebbenopdewerkingvananderemedicatie(GWA;Treutleine.a.,2011).Koffieofzuredrankenkunnendeoromucosaleabsorptienegatiefbeïnvloeden.Daaromwordtgeadviseerd15tot30minutenvoorgebruikvanoraleNVMdezebestanddelennietintenemen.Gebruikvaneenzuigtabletdientuitgelegdtewordenaandepatiënt:nietdoorslikkenomdatditzorgtvoormaagklachtenenomdatdeopnameverlooptviahetmondslijmvlies.Hiervoormoetendezuigtablettensteedsperiodesindewangzak‘bewaard’wordenvooreengoedeopname.AnderemiddelenterondersteuningvanhetstoppenmetrokenErisnogweinigwetenschappelijkeondersteuningomeene-sigaretaantebevelenalsinterventiebijstoppen-met-roken.Ookzijndeeventueelschadelijkegevolgenopdelangetermijnnognietonderzocht.Hieromishetnietraadzaamomditmiddelaantebeveleninhetkadervanstoppen-met-roken(McRobbiee.a.,2014).Eenshisha-penbevatmeestalgeennicotineeneene-sigaretwel(Kienhuise.a.,2015).Rooklozetabakindevormvansnusalsondersteuningbijhetstoppenmetrokenlaatopdelangetermijngeenvoordeelzien.Pruim-ensnuiftabakzijnechternietonderzochtalsondersteuningbijhetstoppenmetroken(Carpenter&Gray,2010;Fägerstrome.a.,2012;Tønnesene.a.,2008).Eenverslavingaanrooklozetabakkanhetbestemetvareniclineofopdetweedeplaatsmetnicotinesmelttablettenwordenbehandeld,hoeweldeslagingskanslagerisdanbijtabakdiewordtgerookt(Ebberte.a.,2015).

237

Figuur12.1StroomdiagramvoorgebruiknicotinevervangendemedicatieBron:FarmacotherapeutischKompas,2016.*Nicotinezuigtablettenbevattenaspartaam(E951)watschadelijkkanzijnbijmensenmetfenylketonurie.Mintzuigtablettenbevattenmaltitol(E965)watnietgebruiktmagwordenbijfructoseintolerantie.BupropionBupropioniseenantidepressivumdateveneensgeregistreerdisvoorhetstoppen-met-roken.Hetblijkttabaksonthoudingssymptomenteverminderen.Bupropioniseenselectieveremmervandeheropnamevannoradrenalineendopamineendaarnaastiseenmetabolietervaneenantagonistopdenicotineacetylcholine-receptoren.Deeffectiviteitvanbupropionlijktnietteberustenophetantidepressieveeffectvanbupropion,maaropdewerkingophetdopamine(belonings)systeem(Hurte.a.inRiese.a.,2014),hoewelhetexactewerkingsmechanismenognietbekendis(Farmacotherapeutischkompas,2016).Bupropionheefteenaantalvoordelentenopzichtevananderemedicatie.Allereerstkaneencomorbidedepressievestoornistegelijkmeebehandeldworden.Eventueelkanbupropionbijeenbestaande-metmedicatiebehandeldedepressie-(tijdelijk)gebruiktwordennaasteenbestaandantidepressivum.Hetiswelvanbelangomtekijkennaarmogelijkeinteractiesendepatiëntmoetgoedgemonitordwordenopeventuelebijwerkingen.BupropiondientniettegelijkertijdmeteenMAO-remmergebruiktteworden,omdatdezelaatsteookdeheropnamevanmonoaminen,zoalsdopamineennoradrenalineremt(Hurte.a.,2014;Farmacotherapeutischkompas,2016).EenirreversibeleMAO-remmerdientminimaal14dagenvoordestartvanbupropiongestaakttezijn;vooreenreversibeleMAO-remmergeldteenperiodevanminimaal24uur(Farmacotherapeutischkompas,2016).

GeenrecentAMI,CVAoferns1ge

aritmieën.Geenallergievoor

nico1ne.Geen

phenylketonurie,geenfructoseintoleran1e*

Onderhoud Geenhuid-aandoeningen

Pleister≤19sigareGen/dag->14mg/etmaal≥20sigareGen/dag->21mg/etmaal

Craving

Geenorale/faryngeale

ontstekingenofacuteoesofagi1s

Kauwgommax14st/dagvan4mg(NicoreGe)

ofmax25st/dagvan2mg(Nico1nell)

Oromucosalespray1-2verstuivingenpertoediening,max4peruur,

max64per24uur

Zuigtablet≤19sigareGen/dag->1mg,max15st/dag

≥20sigareGen/dag->2of4mg,max15st/dag

Geenallergievoormenthol

Inhaler6-12patronenvan10mg/dag

Sublingualetablet1-2tablper1-2uur,max30st/dag

Terugvalpreven1e

Geenorale/faryngeale

ontstekingenofacuteoesofagi1s

Kauwgommax14st/dagvan4mg(NicoreGe)

ofmax25st/dagvan2mg(Nico1nell)

238

Daarnaastlijktbupropion(indedoseringvan300mgperdag)eentoenamevanhetlichaamsgewichthelpentevoorkomen,hoewelditeffectoverhetalgemeenverdwijntnahetstoppenmetbupropion(Hurte.a.,2014).Bupropionkanmedehierdoorgecontraïndiceerdzijnbijeenbijkomendeeetstoornisalsanorexianervosa(farmacotherapeutischkompas,2016).Demeestvoorkomendebijwerkingisslapeloosheid(35%)endaaromwordtgeadviseerdomhetmiddelnietdirectvoorhetslapenintenemen(Cahill,2013;farmacotherapeutischkompas,2016).Verderkomteendrogemondvaakvoor(10%)(Hughes,2014).Eriseengeringekansopconvulsies(0,1%)eneencontra-indicatievoorbupropionisdanookeenvoorgeschiedenisvaninsulten,actueelhoofdtrauma,maarookabrupteonthoudingvanalcoholofbenzodiazepinen.Eenzeldzamegerapporteerdebijwerkingissuïcidaliteit.Ernstigelevercirroseisookeencontra-indicatie.Bupropionwordtgemetaboliseerddoordelever(farmaceutischkompas,2016).Demetabolietenwordenuitgescheidenviadenieren;bijnierfunctiestoornissenmoeteventueeldedagdoseringaangepastworden(farmacotherapeutischkompas,2016).BupropionheeftverdereeninhiberendewerkingophetCYP2D6enzymsysteem.GelijktijdiggebruikmetmedicatiewordtgemetaboliseerddoorCYP2D6enkanresulterenineenverminderdemetabolisatievandezemedicatie.VoorbeeldenvanmiddelendiedoorCYP2D6wordengemetaboliseerdzijnbepaaldeantidepressiva(desipramine,imipramine,paroxetine),antipsychotica(risperidon),bètablokkers(metoprolol)enanti-aritmica(flecaïnide,propafenon)(farmacotherapeutischkompas,2016).Hetisinhetalgemeenvanbelangombijhetvoorschrijvenvanbupropionrekeningtehoudenmeteventueleinteractiesmetmedicatie,temeeromdatstoppen-met-rokenopzichzelfalresulteertineentrageremetabolisatievanhetCYP1A2systeemwateffectenkanhebbenopdemetabolisatievanmedicatie.Bupropionstartmenbijvoorkeureenweekvoordedaadwerkelijkerook-stop-datum.Deeerstedriedagenschrijftmeneendagdoseringvan150mgvoorenvanafdevierdedagtweemaaldaags150mg.Indetweedeweekstoptdepatiëntvervolgensmetroken.Bupropionwordtvooreenperiodevanzestottwaalfwekenvoorgeschreven,maarkanlangdurigergebruiktworden(Hurte.a.,2014).VareniclineVareniclineiseenpartiëlenicotineagonistopα4β2nAChReneenvolleagonistvanα7nAChRenisspeciaalontwikkeldvoorhetbehandelenvannicotineafhankelijkheid(Tsoie.a.,2013).Voordeelisdathetnietalleendeaanmaakvandopamineindehersenenstimuleert,maardathetookdeacetylcholinereceptorenbezet(weliswaaropeenmindersterkewijzealsnicotine)(Coee.a.,2005),waardoornicotinenietmeerdekansheeftomzichaannicotinereceptorentehechten.Hetverminderthiermeedecravingentabaksonthoudingssymptomen.Vareniclinewordtvrijwelvolledigongemetaboliseerdviadeurinewegenuitgescheidenineenhalfwaardetijdvancirca17uur(Riese.a.,2014).Demeestvoorkomendebijwerkingvanvareniclineismisselijkheid(circa30%),welkemeestalmildtotmatigvanaardis.Daarnaastwordenhoofdpijn,levendigedromenenslapeloosheidfrequent(>10%)gerapporteerd(farmacotherapeutischkompas,2016).Aanvankelijkwerdgewaarschuwdvooreenverhoogdrisicoop(ernstige)neuropsychiatrischebijwerkingen,zoalsdepressiviteitensuïcidaliteitbijpatiëntenmet

238

Daarnaastlijktbupropion(indedoseringvan300mgperdag)eentoenamevanhetlichaamsgewichthelpentevoorkomen,hoewelditeffectoverhetalgemeenverdwijntnahetstoppenmetbupropion(Hurte.a.,2014).Bupropionkanmedehierdoorgecontraïndiceerdzijnbijeenbijkomendeeetstoornisalsanorexianervosa(farmacotherapeutischkompas,2016).Demeestvoorkomendebijwerkingisslapeloosheid(35%)endaaromwordtgeadviseerdomhetmiddelnietdirectvoorhetslapenintenemen(Cahill,2013;farmacotherapeutischkompas,2016).Verderkomteendrogemondvaakvoor(10%)(Hughes,2014).Eriseengeringekansopconvulsies(0,1%)eneencontra-indicatievoorbupropionisdanookeenvoorgeschiedenisvaninsulten,actueelhoofdtrauma,maarookabrupteonthoudingvanalcoholofbenzodiazepinen.Eenzeldzamegerapporteerdebijwerkingissuïcidaliteit.Ernstigelevercirroseisookeencontra-indicatie.Bupropionwordtgemetaboliseerddoordelever(farmaceutischkompas,2016).Demetabolietenwordenuitgescheidenviadenieren;bijnierfunctiestoornissenmoeteventueeldedagdoseringaangepastworden(farmacotherapeutischkompas,2016).BupropionheeftverdereeninhiberendewerkingophetCYP2D6enzymsysteem.GelijktijdiggebruikmetmedicatiewordtgemetaboliseerddoorCYP2D6enkanresulterenineenverminderdemetabolisatievandezemedicatie.VoorbeeldenvanmiddelendiedoorCYP2D6wordengemetaboliseerdzijnbepaaldeantidepressiva(desipramine,imipramine,paroxetine),antipsychotica(risperidon),bètablokkers(metoprolol)enanti-aritmica(flecaïnide,propafenon)(farmacotherapeutischkompas,2016).Hetisinhetalgemeenvanbelangombijhetvoorschrijvenvanbupropionrekeningtehoudenmeteventueleinteractiesmetmedicatie,temeeromdatstoppen-met-rokenopzichzelfalresulteertineentrageremetabolisatievanhetCYP1A2systeemwateffectenkanhebbenopdemetabolisatievanmedicatie.Bupropionstartmenbijvoorkeureenweekvoordedaadwerkelijkerook-stop-datum.Deeerstedriedagenschrijftmeneendagdoseringvan150mgvoorenvanafdevierdedagtweemaaldaags150mg.Indetweedeweekstoptdepatiëntvervolgensmetroken.Bupropionwordtvooreenperiodevanzestottwaalfwekenvoorgeschreven,maarkanlangdurigergebruiktworden(Hurte.a.,2014).VareniclineVareniclineiseenpartiëlenicotineagonistopα4β2nAChReneenvolleagonistvanα7nAChRenisspeciaalontwikkeldvoorhetbehandelenvannicotineafhankelijkheid(Tsoie.a.,2013).Voordeelisdathetnietalleendeaanmaakvandopamineindehersenenstimuleert,maardathetookdeacetylcholinereceptorenbezet(weliswaaropeenmindersterkewijzealsnicotine)(Coee.a.,2005),waardoornicotinenietmeerdekansheeftomzichaannicotinereceptorentehechten.Hetverminderthiermeedecravingentabaksonthoudingssymptomen.Vareniclinewordtvrijwelvolledigongemetaboliseerdviadeurinewegenuitgescheidenineenhalfwaardetijdvancirca17uur(Riese.a.,2014).Demeestvoorkomendebijwerkingvanvareniclineismisselijkheid(circa30%),welkemeestalmildtotmatigvanaardis.Daarnaastwordenhoofdpijn,levendigedromenenslapeloosheidfrequent(>10%)gerapporteerd(farmacotherapeutischkompas,2016).Aanvankelijkwerdgewaarschuwdvooreenverhoogdrisicoop(ernstige)neuropsychiatrischebijwerkingen,zoalsdepressiviteitensuïcidaliteitbijpatiëntenmet

239

psychiatrischecomorbiditeit,eendepressievestoornisofschizofrenie.Ookleekereentoegenomenrisicotezijnopernstigecardiovasculairebijwerkingen.Recentonderzoektoontaandater,vergelekenmeteenplacebobehandeling,geenverhoogdekansisopdezeneuropsychiatrische(Thomase.a.,2015)encardiovasculairebijwerkingen(Millse.a.,2014;Waree.a.,2013;Riese.a.,2014).Deenigeabsolutecontra-indicatielijkteenallergievoorvareniclinetezijn(Riese.a.,2014).Debehandelingwordtgestartvoorafgaandeaandestopdatum.Destandaardstartdoseringgedurendedeeerstedriedagenis0,5mgperdag.Daarnawordtdedoseringgedurendevierdagenverhoogdnaar1mgperdag.Vanafdetweedeweekwordtgedurendenog11wekeneendagdoseringvan2mgvoorgeschreven.Patiëntenstoppenmetrokennadatzeéénweekvareniclinehebbengenomen.Zonodigkanhetgebruikverlengdwordennaar24weken(Riese.a.,2014).NortriptylineNortriptylinestaatnietofficieelgeregistreerdvoordeindicatiestoppen-met-roken,maarwordt,netalsNVM,bupropionenvareniclinewelvergoeddoordezorgverzekeraarsmitshetgecombineerdwordtmetbewezeneffectievegedragsmatigebehandeling.Nortriptylineiseentricyclischantidepressivumdatvoornamelijkdeheropnamevannoradrenalineremteninminderemateserotonine.Demeestvoorkomendebijwerkingenvannortriptylinezijnsedatieeneendrogemond.Hetkangebruiktwordenomeencomorbidedepressievestemmingtebehandelen,maarnortriptylineiseffectiefbijeenlagerebloedspiegeldandiegebruiktwordtvoordebehandelingvaneendepressie.NortryptylinemagnietgebruiktwordensamenmeteenMAO-remmerenmagpas,netalsbupropion,gestartwordenvoorhetstoppenmetrokennadatminimaal14dagendeMAO-remmergestaaktis.Anderecontra-indicatieszijneenallergievoornortriptylineeneenrecentmyocardinfarct,ofanderevormenvanhart-envaatziekten(Farmacotherapeutischkompas,2016).NortriptylinewordtgemetaboliseerdviaCYP2D6indeleverenvervolgensuitgescheidenviadenieren.Medicatie,dieCYP2D6remmen,zoalsantipsychoticaenSSRI’s(fluoxetine),bupropion,bètablokkersennieuweanti-aritmicakunnendeplasmaspiegelvannortriptylineverhogen.Ookanderemiddelen,zoalsmethylfenidaat,fluconazolencalciumantagonistenkunnendeplasmaspiegelverhogen.Bijernstigeleverfunctie-en/ofnierfunctiestoornissenkanhetgebruikvannortriptylinegecontra-indiceerdzijn.Destartdoseringvannortriptylineis25mgperdag,waarnahetgeleidelijkverhoogdkanwordennaar75mgperdag.Hetwordtgedurende6tot12wekeneneventueelverlengdtot24wekengegeven(Riese.a.,2014).CombinatietherapieDelaatstejarenwordenookcombinatiesvanverschillendemedicatieuitgeprobeerd.Decombinatievaneenlangwerkend(pleister)énkortwerkendenicotinevervangendmiddellijkteffectieverdaneenenkeleNVM-vorm(Hartmann-Boycee.a.,2014).Verderishetnognietexactduidelijkwelkecombinatiesvoorwelkepatiëntenhetmeesteffectiefzijn.CytisineCytisineisinNederlandnietopreceptofover-the-counterteverkrijgen,maarwordtwelgeregelddoorpatiëntenbesteldviainternetengebruiktalshulpmiddelbijhetstoppen-met-

240

roken.CytisinewordtallangeretijdinOost-Europeselandengebruikt.Deneurochemischewerkingisvergelijkbaarmetvareniclineen,hoewelhetaantalstudiesnogbeperktis,lijktcytisineeffectieverdanplacebobijhetstoppen-met-roken(Hartmann-Boycee.a.,2014).Tabel12.2OndersteunendemedicatiebijstoppenmetrokenMedicatie Toediening Gebruik NVM Algemeen • Stop roken voor aanvang met NVM.

• Geef bij grote afhankelijkheid een hogere startdosis. Kauwgom 2mg, 4 mg • Gebruik zo nodig 2-4mg, max 50-60 mg per dag gedurende 3

maanden. • Bouw daarna af volgens bijsluiter, max 0,5 - 1 jaar.

Pleister 7, 14, 21 mg • Gebruik één pleister van 7, 14 of 21mg per etmaal. • Plak de pleister elke dag op een nieuw plek gedurende 4-6 weken. • Bouw af volgens bijsluiter, max 3 maanden.

Sublinguale tablet 2 mg • Gebruik zo nodig elke 1-2 uur 2 mg, max. 30 tabletten per dag, gedurende max. 3 maanden.

• Bouw af volgens bijsluiter, max 3 maanden. Zuigtablet 1, 2, 4 mg • Gebruik zo nodig elke 1-2 uur 1 mg, max. 25 tabletten per dag,

gedurende max. 3 maanden. • Bouw af volgens bijsluiter.

Bupropion Tablet 150 mg • Start als de patiënt nog rookt, stopdatum in 2e week. • Begindosering 150mg 1dd, 6 dagen, ’s morgens; daarna 150 mg 2 dd.

(interval 8 uur), 7-9 weken. • Bij verminderde lever- of nierfunctie en bij ouderen max. 150 mg per

dag. • Bouw daarna de dosering af.

Nortriptyline Tablet 10, 25, 50 mg

• Start als de patiënt nog rookt, stopdatum op dag 7 of 8. • Begindosering 25 mg 1 dd, na 3 dagen 50 mg 1 dd, na weer 3 dagen

75 mg 1 dd. • Bij ouderen en adolescenten: start met 10 mg 1 dd, na 3 dagen 20 mg

1 dd, na weer 3 dagen 30-40 mg 1 dd. • Behandel gedurende 6-12 weken 75 mg 1 dd (ouderen/adolescenten

30-40 mg 1 dd). • Stop in één keer; afbouw niet nodig.

Varenicline Tablet 0,5 mg,1 mg

• Start 1 tot 2 weken voor stopdatum. • Begindosering 0,5 mg 1dd 3 dagen, daarna 0,5 mg 2dd 4 dagen,

waarna onderhoudsdosering 1 mg 2dd gedurende 12 weken bij verminderde nierfunctie (eGFR 10-30 ml) halvering van dosering.

GebaseerdophetFarmacotherapeutischKompas(2017).

Conclusies

Niveau 1

Er is aangetoond dat geleidelijk minderen niet meer voordelen heeft ten opzichte van abrupt stoppen met roken. A1 Lindson e.a., 2012

240

roken.CytisinewordtallangeretijdinOost-Europeselandengebruikt.Deneurochemischewerkingisvergelijkbaarmetvareniclineen,hoewelhetaantalstudiesnogbeperktis,lijktcytisineeffectieverdanplacebobijhetstoppen-met-roken(Hartmann-Boycee.a.,2014).Tabel12.2OndersteunendemedicatiebijstoppenmetrokenMedicatie Toediening Gebruik NVM Algemeen • Stop roken voor aanvang met NVM.

• Geef bij grote afhankelijkheid een hogere startdosis. Kauwgom 2mg, 4 mg • Gebruik zo nodig 2-4mg, max 50-60 mg per dag gedurende 3

maanden. • Bouw daarna af volgens bijsluiter, max 0,5 - 1 jaar.

Pleister 7, 14, 21 mg • Gebruik één pleister van 7, 14 of 21mg per etmaal. • Plak de pleister elke dag op een nieuw plek gedurende 4-6 weken. • Bouw af volgens bijsluiter, max 3 maanden.

Sublinguale tablet 2 mg • Gebruik zo nodig elke 1-2 uur 2 mg, max. 30 tabletten per dag, gedurende max. 3 maanden.

• Bouw af volgens bijsluiter, max 3 maanden. Zuigtablet 1, 2, 4 mg • Gebruik zo nodig elke 1-2 uur 1 mg, max. 25 tabletten per dag,

gedurende max. 3 maanden. • Bouw af volgens bijsluiter.

Bupropion Tablet 150 mg • Start als de patiënt nog rookt, stopdatum in 2e week. • Begindosering 150mg 1dd, 6 dagen, ’s morgens; daarna 150 mg 2 dd.

(interval 8 uur), 7-9 weken. • Bij verminderde lever- of nierfunctie en bij ouderen max. 150 mg per

dag. • Bouw daarna de dosering af.

Nortriptyline Tablet 10, 25, 50 mg

• Start als de patiënt nog rookt, stopdatum op dag 7 of 8. • Begindosering 25 mg 1 dd, na 3 dagen 50 mg 1 dd, na weer 3 dagen

75 mg 1 dd. • Bij ouderen en adolescenten: start met 10 mg 1 dd, na 3 dagen 20 mg

1 dd, na weer 3 dagen 30-40 mg 1 dd. • Behandel gedurende 6-12 weken 75 mg 1 dd (ouderen/adolescenten

30-40 mg 1 dd). • Stop in één keer; afbouw niet nodig.

Varenicline Tablet 0,5 mg,1 mg

• Start 1 tot 2 weken voor stopdatum. • Begindosering 0,5 mg 1dd 3 dagen, daarna 0,5 mg 2dd 4 dagen,

waarna onderhoudsdosering 1 mg 2dd gedurende 12 weken bij verminderde nierfunctie (eGFR 10-30 ml) halvering van dosering.

GebaseerdophetFarmacotherapeutischKompas(2017).

Conclusies

Niveau 1

Er is aangetoond dat geleidelijk minderen niet meer voordelen heeft ten opzichte van abrupt stoppen met roken. A1 Lindson e.a., 2012

241

Niveau 3

Als een roker stopt met roken dan zal de dosering van antidepressiva en antipsychotica alsook medicatie voor somatische aandoeningen (zoals insuline) mogelijk moeten worden aangepast. Bij ouderen met diazepam moet bij het stoppen met roken depressie van het centraal zenuwstelsel gemonitord worden. C Schaffer e.a., 2009

Niveau 1

Er is weinig bewijs dat de e-sigaret effectief en veilig als interventie ingezet kan worden bij stoppen met roken. Bijwerkingen op lange termijn zijn nog niet onderzocht. Er werd geen voordeel ten opzichte van placebo gevonden bij rookloze tabak in de ondersteuning bij SMR. A1 McRobbie e.a., 2014 A2 Fägerstrom e.a., 2012 B Carpenter & Gray, 2010; Tønnesen e.a., 2008

Niveau 4

Nicotinevervangende medicatie heeft de voorkeur. Bupropion en varenicline verminderen de onthoudingssymptomen, maar hebben meer potentiële bijwerkingen en contra-indicaties. D Expert-groep

Niveau 1

Een combinatie van verschillende vormen van NVM is equivalent aan de effectiviteit van varenicline. Welke combinatie dit betreft is nog onvoldoende onderzocht. De werking van enkel de nicotinepleister is equivalent aan de werking van bupropion. A1 Cahill, 2013

Niveau 1

Het is aangetoond dat er geen verhoogd risico is op neuropsychiatrische of cardiovasculaire bijwerkingen bij gebruik van varenicline. A1 Mills e.a., 2014; Thomas e.a., 2015 A2 Anthenelli, e.a., 2016

Niveau 1

Verslaving aan rookloze tabak kan het best behandeld worden met varenicline of op de tweede plaats met nicotine smelttabletten. A1 Ebbert, 2015

OverigeoverwegingBijhet-stoppen-metroken(abruptofgeleidelijk)dientaltijdrekeninggehoudentewordenmetsomatische,psychischecomorbiditeit,andereverslavingenenmedicatie,zoalshiernawordtbesproken.Carcinogenepolycyclischearomatischekoolwaterstoffen(PAK)uittabaksrookvertoneninteractiesmetmeerderesoortenmedicatie.DezePAKversterkendewerkingvanhetleverenzymCYP1A2,onderdeelvanhetcytochroomP450enzymsysteem,datverantwoordelijkisvoordemetabolisatievanveelgeneesmiddelen.Rokershebbenhogeredoseringenvandezemedicatienodigenalseenrokerstoptmetrokendanzaldedoseringvandezegeneesmiddelenmogelijkmoetenwordenaangepast.Tabel12.2geefteenoverzichtvanmedicatiediegemetaboliseerdwordtviaCYP1A2.NVMendee-sigaretverhogendemetabolisatievanhetcytochroomP450enzymsysteemniet(Berme.a.,2016;Kroon,2007;Schaffere.a.,2009).

242

Tabel12.2OverzichtvanmedicatiediegemetaboliseerdwordtviaCYP1A2.Somatische medicatie Psychofarmaca Overig Estradiol Amitriptyline Cafeïne Naproxen Clomipramine Ondansetron Imipramine Propranolol Fluvoxamine Verapamil Olanzapine Ropivacaïne Clozapine Theofylline Haloperidol Zolmitriptan Diazepam Tizanidine Ropinirol GebaseerdopKroon(2007)enSchaffere.a.,2009.

Hetisaanbevolenombijhetstoppen-met-rokenbijgebruikvantheofylline,clozapineenolanzapinedebloedspiegelvandezemedicamententelatenbepalenenzonodigdedoseringteverlagenvanwegedesmalletherapeutischebreedtevandezemedicatie.Ditkantotmaandennahetstoppenmetrokennodigzijn(Smits,2002;Schaffere.a.,2009).Ookishetbelangrijkbijhetgebruikvanpsychofarmacateoverleggenmetdevoorschrijvendverslavingsartsofpsychiater,omdatdedoseringvandepsychofarmacakanveranderennadathetrokengestaaktis.Rokenkanbijvoorbeelddemetabolisatievandiazepamdrievoudigversnellen,waardoordedoseringverlaagdmoetwordennahetstoppenmetroken(Schaffere.a.,2009).Ditgegevenisbijvoorbeeldvanbelangbijgebruikvandiazepamtijdenshetdetoxificatieprocesvananderepsychoactievemiddelen,zoalsalcoholofbenzodiazepinen.Hettegelijkertijdstoppenofminderenmetrokenvantabakkanvaninvloedzijnopdebenodigdedoseringvandiazepam.IntegenstellingtotPAKisfluvoxamineeenremmervanCYP1A2.Rokenkanverderheteffectverminderenvanopioïden,furosemide,bètablokkers,nifedipineenH2-antagonisten.Oplettenddientmentezijnbijeenveranderdeinsulineresponsbijinsulineafhankelijkediabetesmellitus.Overlegmeteeninternistkannoodzakelijkzijn.Alsgevolgvanhetstoppenmetrokenkaneenlageredosisinsulinenodigzijn.Concluderendishetvanbelangdatbijhetstoppenmetrokenrekeninggehoudenwordtmetmogelijkeeffectenopdewerkingvanmedicatie.Overleghierovermeteenverslavingsarts,psychiaterofinternist.Indiendepatiënthetmiddelvareniclinegebruiktishetbelangrijkombijbestaandecomorbiditeitalsneuropsychiatrischeklachten,zoalsdepressiviteitensuïcidaliteitofschizofrenie,alsookbijernstigecardiovasculairebijwerkingen,extragoedtemonitoren,zekerbijgebruikvananderemedicatie.E-sigaretHetrokenvaneene-sigaretkaneencuezijndiecravingkandoentoenemen.Ditgeldtookvoordeshisha-pen,eensoorte-sigaretwaarbijookeenverdampingwordtgeïnhaleerd.Aanbevelingen

• Patiënten kunnen zelf aangeven wat zij prefereren; abrupt stoppen of geleidelijk afbouwen.

242

Tabel12.2OverzichtvanmedicatiediegemetaboliseerdwordtviaCYP1A2.Somatische medicatie Psychofarmaca Overig Estradiol Amitriptyline Cafeïne Naproxen Clomipramine Ondansetron Imipramine Propranolol Fluvoxamine Verapamil Olanzapine Ropivacaïne Clozapine Theofylline Haloperidol Zolmitriptan Diazepam Tizanidine Ropinirol GebaseerdopKroon(2007)enSchaffere.a.,2009.

Hetisaanbevolenombijhetstoppen-met-rokenbijgebruikvantheofylline,clozapineenolanzapinedebloedspiegelvandezemedicamententelatenbepalenenzonodigdedoseringteverlagenvanwegedesmalletherapeutischebreedtevandezemedicatie.Ditkantotmaandennahetstoppenmetrokennodigzijn(Smits,2002;Schaffere.a.,2009).Ookishetbelangrijkbijhetgebruikvanpsychofarmacateoverleggenmetdevoorschrijvendverslavingsartsofpsychiater,omdatdedoseringvandepsychofarmacakanveranderennadathetrokengestaaktis.Rokenkanbijvoorbeelddemetabolisatievandiazepamdrievoudigversnellen,waardoordedoseringverlaagdmoetwordennahetstoppenmetroken(Schaffere.a.,2009).Ditgegevenisbijvoorbeeldvanbelangbijgebruikvandiazepamtijdenshetdetoxificatieprocesvananderepsychoactievemiddelen,zoalsalcoholofbenzodiazepinen.Hettegelijkertijdstoppenofminderenmetrokenvantabakkanvaninvloedzijnopdebenodigdedoseringvandiazepam.IntegenstellingtotPAKisfluvoxamineeenremmervanCYP1A2.Rokenkanverderheteffectverminderenvanopioïden,furosemide,bètablokkers,nifedipineenH2-antagonisten.Oplettenddientmentezijnbijeenveranderdeinsulineresponsbijinsulineafhankelijkediabetesmellitus.Overlegmeteeninternistkannoodzakelijkzijn.Alsgevolgvanhetstoppenmetrokenkaneenlageredosisinsulinenodigzijn.Concluderendishetvanbelangdatbijhetstoppenmetrokenrekeninggehoudenwordtmetmogelijkeeffectenopdewerkingvanmedicatie.Overleghierovermeteenverslavingsarts,psychiaterofinternist.Indiendepatiënthetmiddelvareniclinegebruiktishetbelangrijkombijbestaandecomorbiditeitalsneuropsychiatrischeklachten,zoalsdepressiviteitensuïcidaliteitofschizofrenie,alsookbijernstigecardiovasculairebijwerkingen,extragoedtemonitoren,zekerbijgebruikvananderemedicatie.E-sigaretHetrokenvaneene-sigaretkaneencuezijndiecravingkandoentoenemen.Ditgeldtookvoordeshisha-pen,eensoorte-sigaretwaarbijookeenverdampingwordtgeïnhaleerd.Aanbevelingen

• Patiënten kunnen zelf aangeven wat zij prefereren; abrupt stoppen of geleidelijk afbouwen.

243

• De eerste keus medicatie is nicotine vervangende medicatie (NVM) vanwege relatief beperkte bijwerkingen. • Indien NVM onvoldoende werking heeft kan varenicline of bupropion voorgeschreven worden. • Het is van belang dat bij het stoppen met roken rekening gehouden wordt met mogelijke effecten op de werking van

medicatie. Overleg hierover met een verslavingsarts, psychiater of internist.

12.4 Specifiekedoelgroepen

WetenschappelijkeonderbouwingPatiëntenmeteenuni-ofbipolairestemmingsstoornisBupropion,eenantidepressivummetdopamineagonistischeffect,kanondersteunendzijntijdensdebehandelingwanneerpatiënteninhetverledeneendepressievestoornishebbengehad.Ditisnietgevondenbijpatiëntendiewillenstoppenmetrokenenvoldoenaanactuelecriteriavooreendepressievestoornis.Erisonvoldoendewetenschappelijkonderzoekgepubliceerdomheteffectopstoppenmetrokenvanandereantidepressiva,NVMofvareniclineteevalueren(vanderMeere.a.,2013;Mackowicke.a.,2012).Metabolisatievanantidepressivawordtverhoogddoorpolyaromatischekoolwaterstoffenintabaksrook.Bijhetstoppenmetrokenkanhetnuttigzijnomconcentratiebepalingentedoen.Erlijktenigeevidentietezijnvoorvareniclinebijeenbipolairestoornisbijhetstoppenmetroken.Anderemedicamenteuzeinterventiesbijeenbipolairestoorniszijnnogonvoldoendeonderzocht(Chengappae.a.,2014;Evinse.a.,2014;Weinbergere.a.,2008;Wue.a.,2012).SchizofreniePatiëntenmetschizofrenierokenmeerdandealgemenebevolking(Tsoie.a.,2013).Bupropionkantheoretischgezieneenverhoogdekansophetontwikkelenvanpsychotischeverschijnselengeven.Echterzijnerbijadditioneelgebruikvanantipsychoticageenernstigebijwerkingen/seriousadverseevents(SAE)gevondenenerwasgeensignificantverschiltenopzichtevanplacebooppositieveennegatievesymptomenofdepressieveklachten.Bovendienlietheteensignificanteverbeteringalsbehandelingbijhetstoppenmetrokenzien(Tsoie.a.,2013).ErisenigvoordeelbijeencombinatietherapiemetNVMenbupropion(Evinse.a.,2007;Georgee.a.,2008).ErisonvoldoendewetenschappelijkbewijsvoordeeffectiviteitvanNVMbijpatiëntenmetschizofrenievooreen‘stoppenmetroken’behandeling(Tsoie.a.,2013).Erisgeringeevidentiedatvareniclineeensignificanteverhoginggeeftopdeslagingskansvoorhetstoppenmetrokeninvergelijkingmetplacebo.Vareniclineheefttenopzichtevanplacebogeennegatiefeffectoppsychiatrischesymptomenbijpatiëntenmetschizofrenie,echterkanditdoordebeperktehoeveelheidonderzoekennietwordenuitgesloten(Tsoie.a.,2013).Metabolisatievanantipsychoticawordtverhoogddoorpolyaromatischekoolwaterstoffenintabaksrook(Desaie.a.,2001).Bijhetstoppenmetrokenkanhetnuttigzijnomconcentratiebepalingentedoen.Patiëntenhebbenlosvanbijwerkingenprofielvan

244

antipsychotica,eenhogerekansopontwikkelenvanhetmetaboolsyndroom(Mitchelle.a.,2013).PatiëntenmeteencomorbideverslavingsprobleemRokenkomtzeerveelvoorbijpatiëntenmeteencomorbideverslavingsprobleem:tussende65en90%(Guydishe.a.,2016).HetisaangetoonddatNVM,gedragsmatigetherapieofdecombinatiehiervan,effectiefzijnbijpatiëntenmeteenstoppenmetroken-wenseneencomorbideverslavingsprobleem.Hetisdaaromvanbelangomdezegroeppatiëntentemotiverenvooreenstoppen-met-roken-behandeling.Vareniclineenbupropionzijnnieteffectiefgeblekenindezepopulatie,echterisernogweinigonderzoeknaargedaan(Thurgoode.a.,2015).Wanneermenhetbestedestoppenmetrokenbehandelingkaninzettenisnogonvoldoendeonderzocht.Erisenigbewijsdatdekansopabstinentievanalcoholen/ofdrugsgebruiktoeneemtindienpatiëntenookstoppenmetroken(Baca&Yahne,2009;Burlinge.a.,2001;Prochaskae.a.,2004;Shoptawe.a.,2002;Thurgoode.a.,2015;Winhusene.a.,2014).Deonderzoekenlieteniniedergevalgeenverslechteringvanabstinentieopmiddelengebruikzien(Thurgoode.a.,2015).Eenrookvrijeklinischeomgevinghelptverderbijhetstoppen-met-roken.Zwangerschap/lactatieErwordtbijeenzwangerschapswensaangeradenzolangmogelijkvoordeconceptiezichteonthoudenvantabak,omdatditdefertiliteitpositiefbeïnvloedt(Cooper&Moley,2008).OokeventuelemedischezwangerschapsbevorderendebehandelingalsInVitroFertilisatie(IVF)issuccesvollerindienmenniet(meer)rookt(Waylene.a.,2009).Stoppenmetrokenheefteensignificanteffectophetverhogenvanhetgeboortegewichtenhetverlagenvanincidentievroeggeboorte.Stoppenmetrokenzouhetdoelmoetenzijnindebehandelingvanelkevrouwmeteenzwangerschapswensofvanelkezwangere,echterzalbijeenzeerselecte(verslavingszorgpatiëntengroep)gekozenmoetenwordenvoorhetminderenvanhetaantalsigarettenperdaginplaatsvanvolledigstoppen(harmreductionofschadebeperking).Erisechtergeenveiligemargequahoeveelheidgeïnhaleerdetabaksrookaantegeven(Graham,2014;Benjamin-Garner,2012).Voorzwangerenzijnpsychosocialeinterventiesalscounseling/coachingeerstekeusengevenzijmeerkansopstoppenmetrokeneneensignificanthogergeboortegewicht.Psychosocialehulpishelpendmitsdetherapieuitmeerderecomponentenbestaat;socialesteun,biochemischefeedback,financiëlebeloningen(Chamberlaine.a.,2013).ErisenigeeffectiviteitvanNVMadditioneelaangedragstherapiebijzwangeren.Erwerdgeensignificanteffectgevondenopdeveiligheidvoorhetongeborenkind.Voorbupropionisonvoldoendeevidentieindezedoelgroep.Voorvareniclineendee-sigaretisergeenwetenschappelijkeondersteuning(Colemane.a.,2015).ErzijnmeeronderzoekennodigmethogeredoseringNVMaangeziendemetabolisatievannicotineverhoogdistijdenszwangerschap(Colemane.a.,2015).Indiendepartnerrooktishetaantebevelendezetebetrekkenindestoppenmetrokenbehandelinggezienderisico’svoorhetongeborenkindbijpassiefmeerokenvandemoeder(Lumleye.a.,2009).BijlacterendevrouwenwordtNVMaanbevolenomdenegatieveinvloedvantabaksrookopdebabyendeomgevingtevoorkomen.Nicotineheefteennegatieveinvloedopde

244

antipsychotica,eenhogerekansopontwikkelenvanhetmetaboolsyndroom(Mitchelle.a.,2013).PatiëntenmeteencomorbideverslavingsprobleemRokenkomtzeerveelvoorbijpatiëntenmeteencomorbideverslavingsprobleem:tussende65en90%(Guydishe.a.,2016).HetisaangetoonddatNVM,gedragsmatigetherapieofdecombinatiehiervan,effectiefzijnbijpatiëntenmeteenstoppenmetroken-wenseneencomorbideverslavingsprobleem.Hetisdaaromvanbelangomdezegroeppatiëntentemotiverenvooreenstoppen-met-roken-behandeling.Vareniclineenbupropionzijnnieteffectiefgeblekenindezepopulatie,echterisernogweinigonderzoeknaargedaan(Thurgoode.a.,2015).Wanneermenhetbestedestoppenmetrokenbehandelingkaninzettenisnogonvoldoendeonderzocht.Erisenigbewijsdatdekansopabstinentievanalcoholen/ofdrugsgebruiktoeneemtindienpatiëntenookstoppenmetroken(Baca&Yahne,2009;Burlinge.a.,2001;Prochaskae.a.,2004;Shoptawe.a.,2002;Thurgoode.a.,2015;Winhusene.a.,2014).Deonderzoekenlieteniniedergevalgeenverslechteringvanabstinentieopmiddelengebruikzien(Thurgoode.a.,2015).Eenrookvrijeklinischeomgevinghelptverderbijhetstoppen-met-roken.Zwangerschap/lactatieErwordtbijeenzwangerschapswensaangeradenzolangmogelijkvoordeconceptiezichteonthoudenvantabak,omdatditdefertiliteitpositiefbeïnvloedt(Cooper&Moley,2008).OokeventuelemedischezwangerschapsbevorderendebehandelingalsInVitroFertilisatie(IVF)issuccesvollerindienmenniet(meer)rookt(Waylene.a.,2009).Stoppenmetrokenheefteensignificanteffectophetverhogenvanhetgeboortegewichtenhetverlagenvanincidentievroeggeboorte.Stoppenmetrokenzouhetdoelmoetenzijnindebehandelingvanelkevrouwmeteenzwangerschapswensofvanelkezwangere,echterzalbijeenzeerselecte(verslavingszorgpatiëntengroep)gekozenmoetenwordenvoorhetminderenvanhetaantalsigarettenperdaginplaatsvanvolledigstoppen(harmreductionofschadebeperking).Erisechtergeenveiligemargequahoeveelheidgeïnhaleerdetabaksrookaantegeven(Graham,2014;Benjamin-Garner,2012).Voorzwangerenzijnpsychosocialeinterventiesalscounseling/coachingeerstekeusengevenzijmeerkansopstoppenmetrokeneneensignificanthogergeboortegewicht.Psychosocialehulpishelpendmitsdetherapieuitmeerderecomponentenbestaat;socialesteun,biochemischefeedback,financiëlebeloningen(Chamberlaine.a.,2013).ErisenigeeffectiviteitvanNVMadditioneelaangedragstherapiebijzwangeren.Erwerdgeensignificanteffectgevondenopdeveiligheidvoorhetongeborenkind.Voorbupropionisonvoldoendeevidentieindezedoelgroep.Voorvareniclineendee-sigaretisergeenwetenschappelijkeondersteuning(Colemane.a.,2015).ErzijnmeeronderzoekennodigmethogeredoseringNVMaangeziendemetabolisatievannicotineverhoogdistijdenszwangerschap(Colemane.a.,2015).Indiendepartnerrooktishetaantebevelendezetebetrekkenindestoppenmetrokenbehandelinggezienderisico’svoorhetongeborenkindbijpassiefmeerokenvandemoeder(Lumleye.a.,2009).BijlacterendevrouwenwordtNVMaanbevolenomdenegatieveinvloedvantabaksrookopdebabyendeomgevingtevoorkomen.Nicotineheefteennegatieveinvloedopde

245

melkproductieenNVMheefthieringeennormaliserendeffect.Zowelvareniclinealsbupropionwordenovergedragenviademoedermelkenwordentijdensdelactatieookontraden(Einarson&Riordan,2009).DiabetesMellitusVaakkandedoseringvanoralebloedglucoseverlagendemedicatieofinsulinewordenverlaagdomdatbijhetstoppenmetrokendemetaboleactiviteitvanCYP1A2wordtverlaagdenereenveranderdeinsulineresponsoptreedt.Dosisverlagingheeftalsvoordeelminderkansopbijwerkingen(Gille.a.,2005).ColitisUlcerosaHetstoppenmetgebruikvannicotinekaneenexacerbatievancolitisulcerosauitlokken,ditweegtechternietoptegendevoordelenvanstoppenmetrokenoplangetermijn(Bastida&Beltrán,2011).Eristotophedengeenevidentievoordebestemanier,ofmedicatie,bijdezedoelgroepmetdewenstotstoppenmetroken(Cosnes,2004).Langzameafbouwvantabakismetbehulpvannicotinepleistersteprefererenbovenabruptstoppen(Expert-opinie).Conclusies

Niveau 1

Voor patiënten met een huidige of in het verleden doorgemaakte depressieve stoornis is psychosociale counseling in de stemming helpend. Indien patiënten in het verleden een depressieve stoornis hebben doorgemaakt kan bupropion een positief effect hebben bij het stoppen met roken en gestopt blijven. Voor varenicline of NVM is onvoldoende wetenschappelijk bewijs. A1 Meer van der, e.a. 2013 C Mackowick e.a., 2012

Niveau 1

Er zijn aanwijzingen dat varenicline een positief effect heeft op het Stoppen-met-roken bij een bipolaire stoornis. A2 Evins e.a., 2014; Chengappa e.a., 2014 C Wu e.a., 2012

Niveau 1

Bij patiënten met comorbide schizofrenie heeft bupropion een significant positief effect in deze populatie. Voor het gebruik van NVM is onvoldoende wetenschappelijk bewijs. Varenicline geeft een gering significant verschil in de slagingskans voor stoppen met roken. A1 Tsoi e.a., 2013

Niveau 1

Bij patiënten met een comorbide verslavingsprobleem zijn NVM en/of gedragstherapie effectief in het behandelen van nicotine afhankelijkheid. Dit had geen negatieve invloed op abstinentie van comorbide alcohol- of drugsverslaving. A1 Thurgood, 2015 C Prochaska, 2004

Niveau 1 Voor zwangeren kan psychosociale counseling ondersteunend zijn. In de farmacologische ondersteuning is er geen plaats voor varenicline of bupropion. Er is enige evidentie voor de effectiviteit van NVM.

246

A1 Coleman e.a., 2015

Niveau 3

Tijdens de zwangerschap is stoppen met roken het doel. Minderen van roken blijkt niet eenduidig een significant verschil te geven op het geboortegewicht. C Graham, 2014

Niveau 3

Bij Diabetes Mellitus kan – na het stoppen met roken - vaak de dosering bloedglucose verlagende medicatie worden verlaagd, omdat dan de metabole activiteit van CYP1A2 wordt verlaagd en er een veranderde insulinerespons optreedt. Bij Colitis Ulcerosa kan het stoppen met nicotine een exacerbatie uitlokken, dit weegt echter niet op tegen de voordelen van stoppen met roken op lange termijn. Daarnaast zijn psychotische ziektebeelden en ernstige stemmingsproblemen ook een aandachtspunt. C Gill e.a., 2005; Bastida & Beltrán, 2011

OverigeoverwegingRegelmatigvragennaardeaanwezigheidvaneenzwangerschapswensbijrokendevrouwen/ofpartnerkanvroegtijdigehulp/adviesindehandwerken.Aanbevelingen

• Bupropion kan ondersteunend zijn bij het stoppen met roken indien de patiënt een voorgeschiedenis heeft met een depressieve stoornis

• Men kan bij een bipolaire stoornis varenicline proberen ter ondersteuning van het stoppen met roken. • Bupropion is aan te bevelen als eerste keus middel bij patiënten met schizofrenie als interventie bij stoppen met

roken behandeling. NVM is gezien het veilige bijwerkingenprofiel de tweede keus. • Het is aangeraden om de patiënten in de eerste weken goed te monitoren op de mentale toestand. • Het is aan te bevelen om patiënten met een comorbide verslavingsprobleem te motiveren voor een stoppen met

roken behandeling. NVM en gedragstherapie zijn daarin effectief. • Varenicline en Bupropion zijn gecontra-indiceerd als medicamenteuze ondersteuning tijdens stoppen met roken bij

zwangeren. NVM zou een optie kunnen zijn additioneel aan gedragstherapie.

12.5 Medicatienadetoxificatie12.5.1Watisdevoorkeurvoorbehandelingalsterugvalmanagement?

WetenschappelijkeonderbouwingEriseenaantalklachtenalsgewichtstoenameencravingdielangdurigkunnenblijvenbestaannastoppen-met-roken.Hetstoppen-met-rokenzorgtvooreennormaliseringvanhetdoorhetrokenversneldelevermetabolisme,toegenomeneetlustenlichaamsgewicht,metnameindeeerstedriemaandenmeteengemiddeldevan4tot5kgnaéénjaarabstinentie(Aubine.a.,2012).Gepersonaliseerdeafvaltrainingengevennaeenjaareenpositiefeffectophetgewichtzonderdathetdekansopterugvalinnicotineverhoogt.

246

A1 Coleman e.a., 2015

Niveau 3

Tijdens de zwangerschap is stoppen met roken het doel. Minderen van roken blijkt niet eenduidig een significant verschil te geven op het geboortegewicht. C Graham, 2014

Niveau 3

Bij Diabetes Mellitus kan – na het stoppen met roken - vaak de dosering bloedglucose verlagende medicatie worden verlaagd, omdat dan de metabole activiteit van CYP1A2 wordt verlaagd en er een veranderde insulinerespons optreedt. Bij Colitis Ulcerosa kan het stoppen met nicotine een exacerbatie uitlokken, dit weegt echter niet op tegen de voordelen van stoppen met roken op lange termijn. Daarnaast zijn psychotische ziektebeelden en ernstige stemmingsproblemen ook een aandachtspunt. C Gill e.a., 2005; Bastida & Beltrán, 2011

OverigeoverwegingRegelmatigvragennaardeaanwezigheidvaneenzwangerschapswensbijrokendevrouwen/ofpartnerkanvroegtijdigehulp/adviesindehandwerken.Aanbevelingen

• Bupropion kan ondersteunend zijn bij het stoppen met roken indien de patiënt een voorgeschiedenis heeft met een depressieve stoornis

• Men kan bij een bipolaire stoornis varenicline proberen ter ondersteuning van het stoppen met roken. • Bupropion is aan te bevelen als eerste keus middel bij patiënten met schizofrenie als interventie bij stoppen met

roken behandeling. NVM is gezien het veilige bijwerkingenprofiel de tweede keus. • Het is aangeraden om de patiënten in de eerste weken goed te monitoren op de mentale toestand. • Het is aan te bevelen om patiënten met een comorbide verslavingsprobleem te motiveren voor een stoppen met

roken behandeling. NVM en gedragstherapie zijn daarin effectief. • Varenicline en Bupropion zijn gecontra-indiceerd als medicamenteuze ondersteuning tijdens stoppen met roken bij

zwangeren. NVM zou een optie kunnen zijn additioneel aan gedragstherapie.

12.5 Medicatienadetoxificatie12.5.1Watisdevoorkeurvoorbehandelingalsterugvalmanagement?

WetenschappelijkeonderbouwingEriseenaantalklachtenalsgewichtstoenameencravingdielangdurigkunnenblijvenbestaannastoppen-met-roken.Hetstoppen-met-rokenzorgtvooreennormaliseringvanhetdoorhetrokenversneldelevermetabolisme,toegenomeneetlustenlichaamsgewicht,metnameindeeerstedriemaandenmeteengemiddeldevan4tot5kgnaéénjaarabstinentie(Aubine.a.,2012).Gepersonaliseerdeafvaltrainingengevennaeenjaareenpositiefeffectophetgewichtzonderdathetdekansopterugvalinnicotineverhoogt.

247

Bupropion,NVMenvareniclinekunnen,gebruikmakendvandebijwerkingenanorexieengewichtsverlies,opkorttermijneengunstigeffectophetgewichtsorteren.Voordelangeretermijnisditnogonduidelijk(Farleye.a.,2012).Depressievestemmingisdebelangrijksteparameterindekansopterugval(AmericanPsychiatricAssociation,2000;Watkinse.a.,2000;Hughes,2007).AffectievesymptomenwordengeprikkelddoorcentraalgelokaliseerdenAChR.SomatischeonthoudingsverschijnselenwordengemedieerddoorzowelcentraalalsperifeergelegennAChR(Kenny&Markou,2001).Erisonvoldoendebewijsdatcognitievegedragstherapieindevormvaneen‘terugvalmanagement-counseling’helpendkanzijnalsbehandelingbijex-rokers.Alsmedicamenteuzeondersteuninginterugvalmanagementzoueenverlengdreceptvanvareniclinehelpendkunnenzijn.Langergebruikvanbupropionalsterugvalmanagementgeeftgeensignificantvoordeel.NVMalsondersteuningtijdensabstinentievannicotineisnogonvoldoendeonderzocht.ErzijnenkelestudiesdieeenpositiefeffectvanNVMopterugvalmanagementlatenzien(Hajeke.a.,2013).Nicotinevaccinsblijkengeeneffecttehebbenopterugval.Dehypothesewasdatdoordevaccinatiedefarmacokinetiekvannicotinedoorbindingaaneenantilichaamnietdoordebloed-hersenbarrièrekonmigreren.Uitdezeonderzoekenwerdergeensignificantverschilopdelangetermijngezieninhetabstinentblijvenvannicotine(Hartmann-Boycee.a.,2012,Schaycke.a.,2014).Conclusies

Niveau 1

Er is onvoldoende wetenschappelijke ondersteuning voor cognitieve gedragstherapie als interventie in terugvalmanagement. Een verlenging van het recept varenicline kan helpend zijn als terugvalpreventie. NVM is nog onvoldoende onderzocht. A1 Hajek e.a., 2013

Niveau 3 Affectieve onthoudingssymptomen zijn een belangrijke parameter in de kans op terugval. C Watkins e.a., 2000

Niveau 1 Nicotine vaccinatie is niet effectief gebleken als terugvalmanagement. A1 Hartmann-Boyce e.a., 2012

OverigeoverwegingenDeduurvanmedicamenteuzeondersteuningwordtvoormaximaalzes(varenicline)ennegenmaanden(NVM)aanbevolen.Ditomdatindezetijdgedragsmatigecopingsstrategieëndanmeereigenzijngeworden.Aanbevelingen

• Het kan zinvol zijn om de affectieve symptomen naast craving te evalueren als parameter voor terugval. Het stoppen met roken zorgt voor een vertraagd metabolisme, toegenomen eetlust en lichaamsgewicht. Daarom is het van belang om het lichaamsgewicht te meten. Dit kan tijdens het detoxificatieproces en de daaropvolgende abstinentieperiode worden gedaan.

• Een verlengd gebruik van varenicline (tot zes maanden) en NVM (tot negen maanden) als terugvalmanagement kan

248

overwogen worden.

12.6 ToekomstigeontwikkelingenMomenteelisereenonderzoekgaandenaareffectiviteitvanEyeMovementDesensitizationandReprocessing(EMDR)bijalcoholafhankelijkheid(Markuse.a.,2015).Aangezienhetneurobiologischemechanismevoornicotine-enalcoholafhankelijkheidovereenkomenishetmogelijkdatditookeengunstigeffectkanhebbenopdeondersteuningbijstoppenmetroken(Hermane.a.,2015).Erisvanoudsherrelatiefweinigaandachtvoordegevolgenendebehandelingvantabaksverslavingbijmensenmeteencomorbidepsychiatrischestoornisen/ofandereverslaving.Behandelarendienenerrekeningmeetehoudendatbijtabaksgebruikersmeteencomorbidepsychiatrischestoornisofandereverslavingervakersprakeisvaneenernstigeretabaksverslavingenbijkomendtabaksonthoudingssyndroom.Dezegroeprokersrokenmeerenvindenhetookmoeilijkeromtestoppenmetroken.Dehevigheidvandeonthoudingsklachteniséénvandebelangrijkeredenenhiervoor(Lawn&Campion,2013;GWA;Treutleine.a.,2011).Logischerwijsisdegezondheidsschadeindezepatiëntengroepdanookgroter.InlandenalsEngeland,VerenigdeStatenenAustraliëisertoenemendaandachtvoordezerokendepatiëntengroepenrichtlijnenindezelandenadviserenomdebehandelingvantabaksverslavingteintegrerenindebehandelingvanandereverslavingenen/ofpsychiatrischestoornisseneninstellingenvolledigrookvrijtemaken.RecentishetrookbeleidindeNederlandseggzonderzocht.Devolgendeaanbevelingenwerdengedaan:(1)eenuniverseelrookbeleidindeggzzoumoetenwordenontwikkeld;(2)dekennisenvaardighedenvanmedewerkersover(stoppenmet)rokendoorpatiëntenmoetenwordenverbeterd;(3)hiernamoetdezekenniswordenovergebrachtopdepatiënten;(4)debekendheidvandebestaandeinterventiesmoetwordenvergrootendeeffectiviteithiervanmoetwordenonderzocht;(5)hetbehandelaanbodmoetwordendoorontwikkeld;en(6)hetonderwerpmoetookwordengeborgdbijpatiëntenorganisatiesenkennisnetwerken(Blankerse.a.,2015).Sinds2015kunnenerkendeverslavingszorginstellingenzichlatenregistrerenalserkendebehandelaarvantabaksverslavinginhetKwaliteitsregisterStoppenmetRoken.Patiëntenkrijgendebehandelingvanstoppen-met-rokenalleenvergoedvandezorgverzekeraarsalszedezevolgenbijeenerkendegeregistreerdebehandelaarofinstellingen.Eentoenemendaantalverslavingszorginstellingenisreedsingeschreveninditregister.Aanbevelingen

• Meer onderzoeken zijn nodig naar innovatieve interventies bij stoppen met roken en of als terugvalmanagement. • Behandeling van tabaksverslaving dient geïntegreerd te worden in de behandeling van andere verslavingen en/of

psychiatrische stoornissen. Daarnaast wordt het aanbevolen een rookvrij-beleid binnen de instellingen te implementeren.

248

overwogen worden.

12.6 ToekomstigeontwikkelingenMomenteelisereenonderzoekgaandenaareffectiviteitvanEyeMovementDesensitizationandReprocessing(EMDR)bijalcoholafhankelijkheid(Markuse.a.,2015).Aangezienhetneurobiologischemechanismevoornicotine-enalcoholafhankelijkheidovereenkomenishetmogelijkdatditookeengunstigeffectkanhebbenopdeondersteuningbijstoppenmetroken(Hermane.a.,2015).Erisvanoudsherrelatiefweinigaandachtvoordegevolgenendebehandelingvantabaksverslavingbijmensenmeteencomorbidepsychiatrischestoornisen/ofandereverslaving.Behandelarendienenerrekeningmeetehoudendatbijtabaksgebruikersmeteencomorbidepsychiatrischestoornisofandereverslavingervakersprakeisvaneenernstigeretabaksverslavingenbijkomendtabaksonthoudingssyndroom.Dezegroeprokersrokenmeerenvindenhetookmoeilijkeromtestoppenmetroken.Dehevigheidvandeonthoudingsklachteniséénvandebelangrijkeredenenhiervoor(Lawn&Campion,2013;GWA;Treutleine.a.,2011).Logischerwijsisdegezondheidsschadeindezepatiëntengroepdanookgroter.InlandenalsEngeland,VerenigdeStatenenAustraliëisertoenemendaandachtvoordezerokendepatiëntengroepenrichtlijnenindezelandenadviserenomdebehandelingvantabaksverslavingteintegrerenindebehandelingvanandereverslavingenen/ofpsychiatrischestoornisseneninstellingenvolledigrookvrijtemaken.RecentishetrookbeleidindeNederlandseggzonderzocht.Devolgendeaanbevelingenwerdengedaan:(1)eenuniverseelrookbeleidindeggzzoumoetenwordenontwikkeld;(2)dekennisenvaardighedenvanmedewerkersover(stoppenmet)rokendoorpatiëntenmoetenwordenverbeterd;(3)hiernamoetdezekenniswordenovergebrachtopdepatiënten;(4)debekendheidvandebestaandeinterventiesmoetwordenvergrootendeeffectiviteithiervanmoetwordenonderzocht;(5)hetbehandelaanbodmoetwordendoorontwikkeld;en(6)hetonderwerpmoetookwordengeborgdbijpatiëntenorganisatiesenkennisnetwerken(Blankerse.a.,2015).Sinds2015kunnenerkendeverslavingszorginstellingenzichlatenregistrerenalserkendebehandelaarvantabaksverslavinginhetKwaliteitsregisterStoppenmetRoken.Patiëntenkrijgendebehandelingvanstoppen-met-rokenalleenvergoedvandezorgverzekeraarsalszedezevolgenbijeenerkendegeregistreerdebehandelaarofinstellingen.Eentoenemendaantalverslavingszorginstellingenisreedsingeschreveninditregister.Aanbevelingen

• Meer onderzoeken zijn nodig naar innovatieve interventies bij stoppen met roken en of als terugvalmanagement. • Behandeling van tabaksverslaving dient geïntegreerd te worden in de behandeling van andere verslavingen en/of

psychiatrische stoornissen. Daarnaast wordt het aanbevolen een rookvrij-beleid binnen de instellingen te implementeren.

249

LiteratuurAmericanPsychiatricAssociation.(2000)Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(4thed.,text

rev.)Washington,DC:Author.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

Anthenelli,R.M.,Benowitz,N.L.,West,R.,StAubin,L.,McRae,T.,Lawrence,D.,…&Evins,A.E.(2016).

Neuropsychiatricsafetyandefficacyofvarenicline,bupropion,andnicotinepatchinsmokerswithand

withoutpsychiatricdisorders(EAGLES):adouble-blind,randomised,placebo-controlledclinicaltrial.The

Lancet.

Aubin,H.J.,Farley,A.,Lycett,D.,Lahmek,P.,&Aveyard,P.(2012).Weightgaininsmokersafterquitting

cigarettes:meta-analysis.BMJ,345(4439).

Baca,C.T.,&Yahne,C.E.(2009).Smokingcessationduringsubstanceabusetreatment:whatyouneedto

know.Journalofsubstanceabusetreatment,36(2),205-219.

Bastida,G.,&Beltrán,B.(2011).Ulcerativecolitisinsmokers,non-smokersandex-smokers.WorldJ

Gastroenterol,17(22),2740-2747.

Balfour,D.J.(2002).Theneurobiologyoftobaccodependence:acommentary.Respiration,69(1),7-11.

Benjamin-Garner,R.,&Stotts,A.(2013).Impactofsmokingexposurechangeoninfantbirthweightamonga

cohortofwomeninaprenatalsmokingcessationstudy.Nicotine&TobaccoResearch,15(3),685-692.

Benowitz,N.L.(2008).Neurobiologyofnicotineaddiction:implicationsforsmokingcessationtreatment.The

AmericanJournalofMedicine,121(4),3-10.

Berm,E.,Kok,R.,Hak,E.,&Wilffert,B.(2016).RelationbetweenCYP2D6Genotype,Phenotypeand

TherapeuticDrugConcentrationsamongNortriptylineandVenlafaxineUsersinOldAgePsychiatry.

Pharmacopsychiatry.

Blankers,M.,Buisman,R.,terWeijde,W.,&vanLaar,M.(2015).RookbeleidindeGGZ.Eenverkenningvan

beleidenpraktijktijdensverblijfingeïntegreerdeGGZ-instellingen,verslavingszorginstellingenRIBW’s.

Utrecht:Trimbosinstituut.

Broekhuizen,B.D.L.,Sachs,A.P.E.,Moons,K.G.M.,Verheij,J.M.,&Hoes,A.W.(2012).Diagnostiekvan

COPDbijhoestklachten.Huisartsenwetenschap,55(1),30-33.

Burling,T.A.,Burling,A.S.,&Latini,D.(2001).Acontrolledsmokingcessationtrialforsubstance-dependent

inpatients.Journalofconsultingandclinicalpsychology,69(2),295-304.(

Cahill,K.,Stevens,S.,Perera,R.,&Lancaster,T.(2013).Pharmacologicalinterventionsforsmokingcessation:

anoverviewandnetworkmeta-analysis.TheCochraneLibrary.

Carpenter,M.J.,&Gray,K.M.(2010).Apilotrandomizedstudyofsmokelesstobaccouseamongsmokersnot

interestedinquitting:changesinsmokingbehaviorandreadinesstoquit.Nicotine&TobaccoResearch,

12(2),136-143.

CentraalBureauvoordeStatistiek(2015).Leefstijlen(preventief)gezondheidsonderzoek;

persoonskenmerken,23april2015.CBS,Voorburg.

ChamberlainC,O'Mara-EvesA,OliverS,CairdJR,PerlenSM,EadesSJ,ThomasJ.(2013).Psychosocial

interventionsforsupportingwomentostopsmokinginpregnancy.CochraneDatabaseSystRev.Oct23;10.

Chavannes,N.H.,Kaper,J.,Frijling,B.D.,VanderLaan,J.R.,Jansen,P.W.M.,Guerrouj,S.,Drenthen,A.J.M.,

Bax,W.,&Wind,L.A.(2007).NHG-standaardStoppenmetroken.Huisartswet,50(7),306-314.

Chengappa,K.R.,Perkins,K.A.,Brar,J.S.,Schlicht,P.J.,Turkin,S.R.,Hetrick,M.L.,…&George,T.P.(2014).

Vareniclineforsmokingcessationinbipolardisorder:arandomized,double-blind,placebo-controlledstudy.

Journalofclinicalpsychiatry,75(7),765-772.

250

Coe,J.W.,Brooks,P.R.,Vetelino,M.G.,Wirtz,M.C.,Arnold,E.P.,Huang,J.,…,&Shrikhande,A.(2005).

Varenicline:analpha4beta2nicotinicreceptorpartialagonistforsmokingcessation.Journalofmedicinal

chemistry,48(10),3474-3477.

Coleman,T.,Chamberlain,C.,Davey,M.A.,Cooper,S.E.,&Leonardi-Bee,J.(2015).Pharmacological

interventionsforpromotingsmokingcessationduringpregnancy.TheCochraneLibrary.

Cooper,A.R.,&Moley,K.H.(2008).Maternaltobaccouseanditspreimplantationeffectsonfertility:more

reasonstostopsmoking.SeminarsinReproductiveMedicine,26(2),204-212.

Cosnes,J.(2004)TobaccoandIBD:relevanceintheunderstandingofdiseasemechanismsandclinicalpractice.

Bestpractice&researchClinicalgastroenterology,18(3),481-496.

Dekker,J.M.,Alssema,M.,Janssen,P.G.H.,Paardt,M.,Festen,C.,&VanOosterhout,M.(2011).NHG-

standaardhetpreventieconsultmodulecardiometabool.HuisartsWet,54(3),138-155.

Desai,H.D.,Seabolt,J.,&Jann,M.W.(2001).Smokinginpatientsreceivingpsychotropicmedications.CNS

Drugs,15(6),469-494.

Dethier,V.,Heeren,A.,Galanti,L.,Philippot,P.,&Billieux,J.(2014).Probingsmokingcravingwitha

multidimensionalapproach:validationonthe12-itemFrench-languageversionoftheQuestionnaireon

smokingurges.Neuropsychiatricdiseaseandtreatment,10,1459-1468.

Doll,R.,Peto,R.,Boreham,J.&Sutherland,I.(2004).Mortalityinrelationtosmoking:50years'observations

onmaleBritishdoctors.BMJ,328(7455),1519

Ebbert,J.O.,Elrashidi,M.Y.,&Stead,L.F.(2015).Interventionsforsmokelesstobaccousecessation.The

CochraneLibrary.

Einarson,A.,&Riordan,S.(2009).Smokinginpregnancyandlactation:areviewofrisksandcessation

strategies.Europeanjournalofclinicalpharmacology,65(4),325-330.

Etter,J.F.,&Hughes,J.R.(2006).Acomparisonofthepsychometricpropertiesofthreecigarettewithdrawal

scales.Addiction,101(3),362-372.

EvinsAE,CatherC,CulhaneMA,BirnbaumA,HorowitzJ,HsiehE,FreudenreichO,HendersonDC,Schoenfeld

DA,RigottiNA,GoffDC.(2007).A12-weekdouble-blind,placebo-controlledstudyofbupropionsraddedto

high-dosedualnicotinereplacementtherapyforsmokingcessationorreductioninschizophrenia.JClin

Psychopharmacol.Aug;27(4):380-6.

Evins,A.E.,Cather,C.,Pratt,S.A.,Pachas,G.N.,Hoeppner,S.S.,Goff,D.C.,…&Schoenfeld,D.A.(2014).

Maintenancetreatmentwithvareniclineforsmokingcessationinpatientswithschizophreniaandbipolar

disorder:arandomizedclinicaltrial.JAMA,311(2),145-154.

Fägerstrom,K.,Rutqvist,L.E.,&Hughes,J.R.(2012).Snusasasmokingcessationaid:arandomizedplacebo-

controlledtrial.Nicotine&TobaccoResearch,14(3),306-312.

Farley,A.C.,Hajek,P.,Lycett,D.,&Aveyard,P.(2012).Interventionsforpreventingweightgainaftersmoking

cessation.TheCochraneLibrary.

Feenstra,T.L.,VanBaal,P.H.M.,Hoogenveen,R.T.,Vijgen,S.M.C.,Stolk,E.,&Bemelmans,W.J.E.(2005).

Cost-effectivenessofinterventionstoreducetobaccosmokingintheNetherlands.Anapplicationofthe

RIVMChronicDiseaseModel.RIVMrapport.

George,T.P,Vessicchio,J.C.,Sacco,K.A.,Weinberger,A.H.,Dudas,M.M.,Allen,T.M.,…&Jatlow,P.I.

(2008).Aplacebo-controlledtrialofbupropioncombinedwithnicotinepatchforsmokingcessationin

schizophrenia.BiologicalPsychiatry,63(11),1092-1096.

Gill,G.V.,Morgan,C.,&MacFarlane,I.A.(2005).Awarenessanduseofsmokingcessationtreatmentsamong

diabeticpatients.DiabeticMedicine,22(5),658-660.

250

Coe,J.W.,Brooks,P.R.,Vetelino,M.G.,Wirtz,M.C.,Arnold,E.P.,Huang,J.,…,&Shrikhande,A.(2005).

Varenicline:analpha4beta2nicotinicreceptorpartialagonistforsmokingcessation.Journalofmedicinal

chemistry,48(10),3474-3477.

Coleman,T.,Chamberlain,C.,Davey,M.A.,Cooper,S.E.,&Leonardi-Bee,J.(2015).Pharmacological

interventionsforpromotingsmokingcessationduringpregnancy.TheCochraneLibrary.

Cooper,A.R.,&Moley,K.H.(2008).Maternaltobaccouseanditspreimplantationeffectsonfertility:more

reasonstostopsmoking.SeminarsinReproductiveMedicine,26(2),204-212.

Cosnes,J.(2004)TobaccoandIBD:relevanceintheunderstandingofdiseasemechanismsandclinicalpractice.

Bestpractice&researchClinicalgastroenterology,18(3),481-496.

Dekker,J.M.,Alssema,M.,Janssen,P.G.H.,Paardt,M.,Festen,C.,&VanOosterhout,M.(2011).NHG-

standaardhetpreventieconsultmodulecardiometabool.HuisartsWet,54(3),138-155.

Desai,H.D.,Seabolt,J.,&Jann,M.W.(2001).Smokinginpatientsreceivingpsychotropicmedications.CNS

Drugs,15(6),469-494.

Dethier,V.,Heeren,A.,Galanti,L.,Philippot,P.,&Billieux,J.(2014).Probingsmokingcravingwitha

multidimensionalapproach:validationonthe12-itemFrench-languageversionoftheQuestionnaireon

smokingurges.Neuropsychiatricdiseaseandtreatment,10,1459-1468.

Doll,R.,Peto,R.,Boreham,J.&Sutherland,I.(2004).Mortalityinrelationtosmoking:50years'observations

onmaleBritishdoctors.BMJ,328(7455),1519

Ebbert,J.O.,Elrashidi,M.Y.,&Stead,L.F.(2015).Interventionsforsmokelesstobaccousecessation.The

CochraneLibrary.

Einarson,A.,&Riordan,S.(2009).Smokinginpregnancyandlactation:areviewofrisksandcessation

strategies.Europeanjournalofclinicalpharmacology,65(4),325-330.

Etter,J.F.,&Hughes,J.R.(2006).Acomparisonofthepsychometricpropertiesofthreecigarettewithdrawal

scales.Addiction,101(3),362-372.

EvinsAE,CatherC,CulhaneMA,BirnbaumA,HorowitzJ,HsiehE,FreudenreichO,HendersonDC,Schoenfeld

DA,RigottiNA,GoffDC.(2007).A12-weekdouble-blind,placebo-controlledstudyofbupropionsraddedto

high-dosedualnicotinereplacementtherapyforsmokingcessationorreductioninschizophrenia.JClin

Psychopharmacol.Aug;27(4):380-6.

Evins,A.E.,Cather,C.,Pratt,S.A.,Pachas,G.N.,Hoeppner,S.S.,Goff,D.C.,…&Schoenfeld,D.A.(2014).

Maintenancetreatmentwithvareniclineforsmokingcessationinpatientswithschizophreniaandbipolar

disorder:arandomizedclinicaltrial.JAMA,311(2),145-154.

Fägerstrom,K.,Rutqvist,L.E.,&Hughes,J.R.(2012).Snusasasmokingcessationaid:arandomizedplacebo-

controlledtrial.Nicotine&TobaccoResearch,14(3),306-312.

Farley,A.C.,Hajek,P.,Lycett,D.,&Aveyard,P.(2012).Interventionsforpreventingweightgainaftersmoking

cessation.TheCochraneLibrary.

Feenstra,T.L.,VanBaal,P.H.M.,Hoogenveen,R.T.,Vijgen,S.M.C.,Stolk,E.,&Bemelmans,W.J.E.(2005).

Cost-effectivenessofinterventionstoreducetobaccosmokingintheNetherlands.Anapplicationofthe

RIVMChronicDiseaseModel.RIVMrapport.

George,T.P,Vessicchio,J.C.,Sacco,K.A.,Weinberger,A.H.,Dudas,M.M.,Allen,T.M.,…&Jatlow,P.I.

(2008).Aplacebo-controlledtrialofbupropioncombinedwithnicotinepatchforsmokingcessationin

schizophrenia.BiologicalPsychiatry,63(11),1092-1096.

Gill,G.V.,Morgan,C.,&MacFarlane,I.A.(2005).Awarenessanduseofsmokingcessationtreatmentsamong

diabeticpatients.DiabeticMedicine,22(5),658-660.

251

Graham,B.,FlemmingK.,FoxD.,HeirsM.,SowdenA.(2014).Cuttingdown:insightsfromqualitativestudiesof

smokinginpregnancy.Healthandsocialcareinthecommunity,22(3),259-167.

Green,A.,Yancy,W.S.,Braxton,L.,&Westman,E.C.(2003).Residentialsmokingtherapy.Journalofgeneral

internalmedicine,18(4),275-280.

Griesel,A.G.,&Germishuys,P.J.(1999).SalivaryimmunoglobulinAlevelsofpersonswhohavestopped

smoking.Oralsurgery,oralmedicine,oralpathology,oralradiology,andEndodontology,87(2),170-173.

Guydish,J.,Passalacqua,E.,Pagano,A.,Martinez,C.,Le,T.,Chun,J.,…&Delucchi,K.(2016).Aninternational

systematicreviewofsmokingprevalenceinaddictiontreatment.Addiction,111(2),220-230.

Hajek,P.,Stead,L.F.,West,R.,Jarvis,M.,Hartmann-Boyce,J.,&Lancaster,T.(2013).Relapseprevention

interventionsforsmokingcessation.TheCochraneLibrary.

Hartmann-Boyce,J.,Cahill,K.,Hatsukami,D.,&Cornuz,J.(2012).Nicotinevaccinesforsmokingcessation.

CochraneDatabaseSystRev,8.

Hartmann-Boyce,J.,Stead,L.F.,Cahill,K.,&Lancaster,T.(2014).Efficacyofinterventionstocombattobacco:

Cochraneupdateof2013reviews.Addiction,109(9),1414-1425.

Hays,J.T.,Croghan,I.T.,Schroeder,D.R.,Burke,M.V.,Ebbert,J.O.,McFadden,D.D.,&Hurt,R.D.(2011).

Residentialtreatmentcomparedwithoutpatienttreatmentfortobaccouseanddependence.MayoClinic

Proceedings,86(3),203-209.

HengeveldW.(2014).Nederlandsevertalingvanhethandboekvoordeclassificatievanpsychischestoornissen

DSM-5.Tabakgerelateerdestoornissen.Boom;763-769

Herman,M.A.,&Roberto,M.(2015).Theaddictedbrain:understandingtheneurophysiologicalmechanismsof

addictivedisorders.Frontiersinintegrativeneuroscience,9,18.

Hitsman,B.,Shen,B.J.,Cohen,R.A.,Morissette,S.B.,Drobes,D.J.,Spring,B.,…,&Price,L.H.(2010).

Measuringsmoking-relatedpreoccupationandcompulsivedrive:evaluationoftheobsessivecompulsive

smokingscale.Psychopharmacology,211(4),377-387.

Hodgkin,J.E.,Sachs,D.P.,Swan,G.E.,Jack,L.M.,Titus,B.L.,Waldron,S.J.,…,&Brigham,J.(2013).Outcomes

fromapatient-centeredresidentialtreatmentplanfortobaccodependence.MayoClinicProceedings,

88(9),970-976.

HoffmanEH,BlackburnC,CullariS.(2001).Briefresidentialtreatmentfornicotineaddiction:afive-yearfollow-

upstudy.PsycholRep.Aug;89(1):99-105.

Hughes,J.R.,&Hatsukami,D.(1986).Signsandsymptomsoftobaccowithdrawal.Archivesofgeneral

psychiatry,43(3),289-294.

Hughes,J.R.(2007).Effectsofabstinencefromtobacco:validsymptomsandtimecourse.Nicotine&tobacco

research,9(3),315-327.

Hughes,J.R.(2007).Effectsofabstinencefromtobacco:etiology,animalmodels,epidemiologyand

significance:asubjectievereview.Nicotine&tobaccoresearch,9(3),329-339.

Hughes,J.R.,Stead,L.F.,Hartmann-Boyce,J.,Cahill,K.,&Lancaster,T.(2014).Antidepressantsforsmoking

cessation.TheCochraneLibrary.

Hulzebos,C.V.,Walhof,C.,&deVries,T.W.(1998).Accidentalingestionofcigarettesbychildren.Nederlands

TijdschriftvoorGeneeskunde,142(47),2569-2571.

Hurt,R.D.,Ebbert,J.O.,Hays,J.T.,&Dale,L.C.(2014)Pharmacologicinterventionsfortobaccodependence.

In:Ries,R.K.,Fiellin,D.A.,Miller,S.C.,&Saitz,R.Theasamprinciplesofaddictionmedicine.Philadelphia;

WoltersKluwer.

Kenny,P.J.,&Markou,A.(2001).Neurobiologyofthenicotinewithdrawalsyndrome.Pharmacology,

biochemistryandbehavior,70(4),531-549.

252

Kienhuis,A.S.,Soeteman-Hernandez,L.G.,Bos,P.M.,Cremers,H.W.,Klerx,W.N.,&Talhout,R.(2015).

Potentialharmfulhealtheffectsofinhalingnicotine-freeshisha-penvapor:achemicalriskassessmentof

themaincomponentspropyleneglycolandglycerol.Tobaccoinduceddiseases,13(1),1.

Klinke,M.E.,&Jónsdóttir,H.(2014).Smokingaddictioninchronicobstructivepulmonarydisease:Integrating

neurobiologyandphenomenologythroughareviewoftheliterature.ChronicRespiratoryDisease,11(4),

229-236.

Kroon,L.A.(2007).Druginteractionswithsmoking.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy,64(18),

1917-1921.

Lawn,S.,&Campion,J.(2013).Achievingsmoke-freementalhealthservices:lessonsfromthepastdecadeof

implementationresearch.InternationalJournalofEnvironmentalResearchandPublicHealth,10(9),4224-

4244.

Lindson-Hawley,N.,Aveyard,P.,&Hughes,J.R.(2012).Reductionversusabruptcessationinsmokerswho

wanttoquit.TheCochraneLibrary.

Loonen,A.J.M,Hovers,J.E.(2012).Handboekfunctionelepsychofarmachologie.Hoofdstuk35;Tabak.De

Tijdstroom.Utrecht:DeTijdstroom.

Lumley,J.,Chamberlain,C.,Dowswell,T.,Oliver,S.,Oakley,L.,&Watson,L.(2009).Interventionsforpromoting

smokingcessationduringpregnancy.TheCochraneLibrary.

Mackowick,K.M.,Lynch,M.J.,Weinberger,A.H.,&George,T.P.(2012).Treatmentoftobaccodependencein

peoplewithmentalhealthandaddictivedisorders.CurrentPsychiatryReports,14(5),478-485.

MalinDH,LakeJR,Newlin-MaultsbyP,RobertsLK,LanierJG,CarterVA,CunninghamJS,WilsonOB.(1992).

Rodentmodelofnicotineabstinencesyndrome.PharmacolBiochemBehav.Nov;43(3):779-84.

Markus,W.,deWeert-vanOene,G.H.,Becker,E.S.,&DeJong,C.A.(2015).Amulti-siterandomizedstudyto

comparetheeffectsofEyeMovementDesensitizationandReprocessing(EMDR)addedtoTAUversusTAU

toreducecravinganddrinkingbehaviorinalcoholdependentoutpatients:studyprotocol.BMCPsychiatry,

15(1),1.

Mayer,B.(2014).Howmuchnicotinekillsahuman?Tracingbackthegenerallyacceptedlethaldosetodubious

self�experimentsinthenineteenthcentury.ArchivesToxicology,88(1),5-7.

McRobbie,H.,Hajek,P.,&Gillison,F.(2004).Therelationbetweensmokingcessationandmouthulcers.

Nicotine&tobaccoresearch,6(4),655-659.

McRobbie,H.,Bullen,C.,&Hajek,P.(2014).Electroniccigarettesforsmokingcessationandreduction.The

CochraneLibrary.

Meer,R.M.vander,Willemsen,M.C.,Smit,F.,&Cuijpers,P.(2013).Smokingcessationinterventionsfor

smokerswithcurrentorpastdepression.TheCochraneLibrary.

Mills,E.J.,Thorlund,K.,Eapen,S.,Wu,P.,&Prochaska,J.J.(2014).Cardiovasculareventsassociatedwith

smokingcessationpharmacotherapies:anetworkmeta-analysis.Circulation,129(1),28-41.

Mitchell,A.J.,Vancampfort,D.,Sweers,K.,vanWinkel,R.,Yu,W.,&DeHert,M.(2013).Prevalenceof

metabolicsyndromeandmetabolicabnormalitiesinschizophreniaandrelateddisorders--asystematic

reviewandmeta-analysis.Schizophreniabulletin,39(2),306-318.

NationalGuidelineClearinghouse2006.GuidelinedetoxificationTIP2006;31-36

Norton,R.,Brown,K.,&Howard,R.(1992).Smoking,nicotinedoseandthelateralizationofelectrocorticol

activity.Psychopharmacology,108(4),473-479.

Prochaska,J.J.,Gill,P.,&Hall,S.M.(2004).Treatmentoftobaccouseinaninpatientpsychiatricsetting.

PsychiatricServices.

252

Kienhuis,A.S.,Soeteman-Hernandez,L.G.,Bos,P.M.,Cremers,H.W.,Klerx,W.N.,&Talhout,R.(2015).

Potentialharmfulhealtheffectsofinhalingnicotine-freeshisha-penvapor:achemicalriskassessmentof

themaincomponentspropyleneglycolandglycerol.Tobaccoinduceddiseases,13(1),1.

Klinke,M.E.,&Jónsdóttir,H.(2014).Smokingaddictioninchronicobstructivepulmonarydisease:Integrating

neurobiologyandphenomenologythroughareviewoftheliterature.ChronicRespiratoryDisease,11(4),

229-236.

Kroon,L.A.(2007).Druginteractionswithsmoking.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy,64(18),

1917-1921.

Lawn,S.,&Campion,J.(2013).Achievingsmoke-freementalhealthservices:lessonsfromthepastdecadeof

implementationresearch.InternationalJournalofEnvironmentalResearchandPublicHealth,10(9),4224-

4244.

Lindson-Hawley,N.,Aveyard,P.,&Hughes,J.R.(2012).Reductionversusabruptcessationinsmokerswho

wanttoquit.TheCochraneLibrary.

Loonen,A.J.M,Hovers,J.E.(2012).Handboekfunctionelepsychofarmachologie.Hoofdstuk35;Tabak.De

Tijdstroom.Utrecht:DeTijdstroom.

Lumley,J.,Chamberlain,C.,Dowswell,T.,Oliver,S.,Oakley,L.,&Watson,L.(2009).Interventionsforpromoting

smokingcessationduringpregnancy.TheCochraneLibrary.

Mackowick,K.M.,Lynch,M.J.,Weinberger,A.H.,&George,T.P.(2012).Treatmentoftobaccodependencein

peoplewithmentalhealthandaddictivedisorders.CurrentPsychiatryReports,14(5),478-485.

MalinDH,LakeJR,Newlin-MaultsbyP,RobertsLK,LanierJG,CarterVA,CunninghamJS,WilsonOB.(1992).

Rodentmodelofnicotineabstinencesyndrome.PharmacolBiochemBehav.Nov;43(3):779-84.

Markus,W.,deWeert-vanOene,G.H.,Becker,E.S.,&DeJong,C.A.(2015).Amulti-siterandomizedstudyto

comparetheeffectsofEyeMovementDesensitizationandReprocessing(EMDR)addedtoTAUversusTAU

toreducecravinganddrinkingbehaviorinalcoholdependentoutpatients:studyprotocol.BMCPsychiatry,

15(1),1.

Mayer,B.(2014).Howmuchnicotinekillsahuman?Tracingbackthegenerallyacceptedlethaldosetodubious

self�experimentsinthenineteenthcentury.ArchivesToxicology,88(1),5-7.

McRobbie,H.,Hajek,P.,&Gillison,F.(2004).Therelationbetweensmokingcessationandmouthulcers.

Nicotine&tobaccoresearch,6(4),655-659.

McRobbie,H.,Bullen,C.,&Hajek,P.(2014).Electroniccigarettesforsmokingcessationandreduction.The

CochraneLibrary.

Meer,R.M.vander,Willemsen,M.C.,Smit,F.,&Cuijpers,P.(2013).Smokingcessationinterventionsfor

smokerswithcurrentorpastdepression.TheCochraneLibrary.

Mills,E.J.,Thorlund,K.,Eapen,S.,Wu,P.,&Prochaska,J.J.(2014).Cardiovasculareventsassociatedwith

smokingcessationpharmacotherapies:anetworkmeta-analysis.Circulation,129(1),28-41.

Mitchell,A.J.,Vancampfort,D.,Sweers,K.,vanWinkel,R.,Yu,W.,&DeHert,M.(2013).Prevalenceof

metabolicsyndromeandmetabolicabnormalitiesinschizophreniaandrelateddisorders--asystematic

reviewandmeta-analysis.Schizophreniabulletin,39(2),306-318.

NationalGuidelineClearinghouse2006.GuidelinedetoxificationTIP2006;31-36

Norton,R.,Brown,K.,&Howard,R.(1992).Smoking,nicotinedoseandthelateralizationofelectrocorticol

activity.Psychopharmacology,108(4),473-479.

Prochaska,J.J.,Gill,P.,&Hall,S.M.(2004).Treatmentoftobaccouseinaninpatientpsychiatricsetting.

PsychiatricServices.

253

Ries,R.K.,Fiellin,D.A.,Miller,S.C.,&Saitz,R.(2014).TheASAMprinciplesofaddictionmedicine;The

pharmacologyofnicotineandtobacco.LippincottWilliams&Wilkins.

RijksinstituutvoorVolksgezondheidenMilieu(RIVM)(2014).VolksgezondheidToekomstVerkenning(VTM).

RIVM.

Rojewski,A.M.,Morean,M.E.,Toll,B.A.,McKee,S.A.,Krishnan-Sarin,S.,Green,B.G.,…,&O'Malley,S.S.

(2015).TheYalecravingscale;developmentandpsychometricproperties.Drugandalcoholdependence,

154,158-166.

Schaffer,S.D.,Yoon,S.,&Zadezensky,I.(2009).Areviewofsmokingcessation:potentiallyriskyeffectson

prescribedmedications.Journalofclinicalnursing,18(11),1533-1540.

SchayckvanOC,HorstmanK,VuurmanE,deWertG,KotzD.(2014).Nicotinevaccination--doesithavea

future?Addiction.Aug;109(8):1223-5.

Schenk,E.,Nobelen,S.vande,Pennings,J.L.A.,Kienhuis,A.S.,&Talhout,R.(2012).AdditieveninNederlandse

tabaksproducten.Analyseoverdegegevensvan2010-2013.RIVMrapport.Rijksinstituutvoor

Volksgezondheidenmilieu,ministerievanVolksgezondheidWelzijnenSport.

Shiffman,S.M.,&Jarvik,M.E.(1976).Smokingwithdrawalsymptomsintwoweeksofabstinence.

Psychopharmacology,50(1),35-39.

Shoptaw,S.,Rotheram-Fuller,E.,Yang,X.,Frosch,D.,Nahom,D.,Jarvik,M.E.,…&Ling,W.(2002).Smoking

cessationinmethadonemaintenance.Addiction,97(10),1317-1328.

Singleton,E.G.,Anderson,L.M.,&Heishman,S.J.(2003).Reliabilityandvalidityofthetobaccocraving

questionnaireandvalidationofacraving-inductionprocedureusingmultiplemeasuresofcravingand

mood.Addiction,98(11),1537-1546.

Snoeck-Stroband,J.B.,Schermer,T.R.J.,VanSchayck,C,P.,Muris,J.W.,VanderMolen,T.,In’tVeen,J.C.C.

M.,Chavannes,N.H.,Broekhuizen,B.D.L.,Barnhoorn,M.J.M.,Smeele,I.,Geijer,R.M.M.,Tuut,M.K.

(2015).HuisartsWet,58(4),198-211.

Smits,P.,Graaf,Y.G.L.de,&Wagenaar,D.J.T.(2002).Rokeneninteractiesmetgeneesmiddelen.

Geneesmiddelenbulletin,8(1),85-88.

Soghoian,S.N.(2011)Nicotine.In:Nelson,L.S.,Lewin,N.A.,Howland,M.A.,Hoffman,R.S.,Goldfrank,L.R.,&

Flomenbaum,N.E.Goldfrank’stoxicologicemergencies.NewYork:McGraw-HillCompanies.1189.

Solarino,B.,Rosenbaum,F.,Riesselmann,B.,Buschmann,C.T.,&Tsokos,M.(2010).Deathduetoingestionof

nicotine-containingsolution:casereportandreviewoftheliterature.Forensicscienceinternational,195(1),

19-22.SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(SAMHSA).(2006).Detoxificationand

SubstanceAbuseTreatment.TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series45.Rockville,MD:Substance

AbuseandMentalHealthServicesAdministration.

Taylor,G.,McNeill,A.,Girling,A.,Farley,A.,Lindson-Hawley,N.,&Aveyard,P.(2014).Changeinmentalhealth

aftersmokingcessation:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ,348,1-22.

Thurgood,S.L.,McNeill,A.,Clark-Carter,D.,&Brose,L.S.(2015).ASystematicReviewofSmokingCessation

InterventionsforAdultsinSubstanceAbuseTreatmentorRecovery.Nicotine&TobaccoResearch.

Thomas,K.H.,Martin,R.M.,Knipe,D.W.,Higgins,J.P.,&Gunnell,D.(2015).Riskofneuropsychiatricadverse

eventsassociatedwithvarenicline:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ,350,1-11.

TNS-NIPO(2014).ContinuOnderzoekRookgewoonten.Utrecht:TrimbosInstituut.

Tønnesen,P.,Mikkelsen,K.,&Bremann,L.(2008).Smokingcessationwithsmokelesstobaccoandgroup

therapy:anopen,randomized,controlledtrial.Nicotine&TobaccoResearch,10(8),1365-1372.

Treutlein,J.,&Rietschel,M.(2011).Genome-wideassociationstudiesofalcoholdependenceandsubstance

usedisorders.Currentpsychiatryreports,13(2),147-155.

254

Tromp-Beelen,P.G.,Schippers,J.A.,deWildt,W.A.J.M.,&Schippers,G.(2005).Behandelingvanernstige

tabaksafhankelijkheidindeverslavingszorg.Verslaving,1(2),73-80.

Tsoi,D.T.,Porwal,M.,&Webster,A.C.(2013).Interventionsforsmokingcessationandreductioninindividuals

withschizophrenia.TheCochraneLibrary.

Ware,J.H.,Vetrovec,G.W.,Miller,A.B.,VanTosh,A.,Gaffney,M.,Yunis,C.,…,Borer,J.S.(2013).

Cardiovascularsafetyofvarenicline:patient-levelmeta-analysisofrandomized,blinded,placebo-controlled

trials.AmericanJournalofTherapeutics,20(3),235-246.

Watkins,S.S.,Koob,G.F.,&Markou,A.(2000).Neuralmechanismsunderlyingnicotineaddiction:acute

positivereinforcementandwithdrawal.NicotineTobRes,2(1),19-37.

Weinberger,A.H.,Vessicchio,J.C.,Sacco,K.A.,Creeden,C.L.,Chengappa,K.N.,&George,T.P.(2008).A

preliminarystudyofsustained-releasebupropionforsmokingcessationinbipolardisorder.Journalof

clinicalpsychopharmacology,28(5),584-587.

Welsch,S.K.,Smith,S.S.,Wetter,D.W.,Jorenby,D.E.,Fiore,M.C.,&Baker,T.B.(1999).Developmentand

validationoftheWisconsinSmokingWithdrawalScale.Experimentalandclinicalpsychopharmacology,7(4),

354.

West,R.,&Hajek,P.(2004).Evaluationofthemoodandphysicalsymptomsscale(MPSS)toassesscigarette

withdrawal.Psychopharmacology,177(2),195-199.

West,R.,Ussher,M.,Evans,M.,&Rashid,M.(2006).AssessingDSM-IVnicotinewithdrawalsymptoms:a

comparisonandevaluationoffivedifferentscales.Psychopharmacology,184(3-4),619-627.

Watkins,S.S.,Koob,G.F.,&Markou,A.(2000).Neuralmechanismsunderlyingnicotineaddiction:acute

positivereinforcementandwithdrawal.Nicotine&Tobaccoresearch,2(1),19-37.

Waylen,A.L.,Metwally,M.,Jones,G.L.,Wilkinson,A.J.,&Ledger,W.L.(2009).Effectsofcigarettesmoking

uponclinicaloutcomesofassistedreproduction:ameta-analysis.HumanReproductionUpdate,15(1),31-

44.

Winhusen,T.M.,Kropp,F.,Theobald,J.,&Lewis,D.F.(2014).Achievingsmokingabstinenceisassociatedwith

decreasedcocaineuseincocaine-dependentpatientsreceivingsmoking-cessationtreatment.Drugand

Alcoholdependence,134,391-395.

Wu,B.S.,Weinberger,A.H.,Mancuso,E.,Wing,V.C.,Haji-Khamneh,B.,Levinson,A.J.,&George,T.P.(2012).

APreliminaryFeasibilityStudyofVareniclineforSmokingCessationinBipolarDisorder.Journalofdual

diagnosis,8(2),131-132.

ZorginstituutNederland(2016).FarmacotherapeutischKompas.RijksoverheidZorginstituutNederland.

ZorginstituutNederland(2017).FarmacotherapeutischKompas.RijksoverheidZorginstituutNederland

254

Tromp-Beelen,P.G.,Schippers,J.A.,deWildt,W.A.J.M.,&Schippers,G.(2005).Behandelingvanernstige

tabaksafhankelijkheidindeverslavingszorg.Verslaving,1(2),73-80.

Tsoi,D.T.,Porwal,M.,&Webster,A.C.(2013).Interventionsforsmokingcessationandreductioninindividuals

withschizophrenia.TheCochraneLibrary.

Ware,J.H.,Vetrovec,G.W.,Miller,A.B.,VanTosh,A.,Gaffney,M.,Yunis,C.,…,Borer,J.S.(2013).

Cardiovascularsafetyofvarenicline:patient-levelmeta-analysisofrandomized,blinded,placebo-controlled

trials.AmericanJournalofTherapeutics,20(3),235-246.

Watkins,S.S.,Koob,G.F.,&Markou,A.(2000).Neuralmechanismsunderlyingnicotineaddiction:acute

positivereinforcementandwithdrawal.NicotineTobRes,2(1),19-37.

Weinberger,A.H.,Vessicchio,J.C.,Sacco,K.A.,Creeden,C.L.,Chengappa,K.N.,&George,T.P.(2008).A

preliminarystudyofsustained-releasebupropionforsmokingcessationinbipolardisorder.Journalof

clinicalpsychopharmacology,28(5),584-587.

Welsch,S.K.,Smith,S.S.,Wetter,D.W.,Jorenby,D.E.,Fiore,M.C.,&Baker,T.B.(1999).Developmentand

validationoftheWisconsinSmokingWithdrawalScale.Experimentalandclinicalpsychopharmacology,7(4),

354.

West,R.,&Hajek,P.(2004).Evaluationofthemoodandphysicalsymptomsscale(MPSS)toassesscigarette

withdrawal.Psychopharmacology,177(2),195-199.

West,R.,Ussher,M.,Evans,M.,&Rashid,M.(2006).AssessingDSM-IVnicotinewithdrawalsymptoms:a

comparisonandevaluationoffivedifferentscales.Psychopharmacology,184(3-4),619-627.

Watkins,S.S.,Koob,G.F.,&Markou,A.(2000).Neuralmechanismsunderlyingnicotineaddiction:acute

positivereinforcementandwithdrawal.Nicotine&Tobaccoresearch,2(1),19-37.

Waylen,A.L.,Metwally,M.,Jones,G.L.,Wilkinson,A.J.,&Ledger,W.L.(2009).Effectsofcigarettesmoking

uponclinicaloutcomesofassistedreproduction:ameta-analysis.HumanReproductionUpdate,15(1),31-

44.

Winhusen,T.M.,Kropp,F.,Theobald,J.,&Lewis,D.F.(2014).Achievingsmokingabstinenceisassociatedwith

decreasedcocaineuseincocaine-dependentpatientsreceivingsmoking-cessationtreatment.Drugand

Alcoholdependence,134,391-395.

Wu,B.S.,Weinberger,A.H.,Mancuso,E.,Wing,V.C.,Haji-Khamneh,B.,Levinson,A.J.,&George,T.P.(2012).

APreliminaryFeasibilityStudyofVareniclineforSmokingCessationinBipolarDisorder.Journalofdual

diagnosis,8(2),131-132.

ZorginstituutNederland(2016).FarmacotherapeutischKompas.RijksoverheidZorginstituutNederland.

ZorginstituutNederland(2017).FarmacotherapeutischKompas.RijksoverheidZorginstituutNederland

255

13 KetamineThomasKnuijverSamenvatting• Neurobiologie Ketamine is een dissociatief anestheticum en geeft analgesie, amnesie en sedatie zonder dat het de ademhaling onderdrukt. Ketamine werkt door blokkering van de N-methyl-D-asparaginezuur (NMDA)-receptor. • Onthoudingsbeeld (DSM-5) Er is beperkt bewijs voor fysiologische onthoudingssymptomen. Verslaving aan ketamine is vooral psychologisch van aard met de aanwezigheid van tolerantie en sterke craving. • Anamnese Comorbide problemen kunnen het stoppen negatief beïnvloeden en moeten worden uitgevraagd. • Bepaling van de setting Stoppen met ketamine kan altijd ambulant plaatsvinden of intramurale detoxificatie is noodzakelijk vanwege comorbide (verslavings)problematiek. • Monitoring Voor en tijdens het stoppen van langdurig ketaminegebruik kunnen somatische problemen ontstaan, zoals biliaire dilatatie, urologische symptomen en gastro-intestinale klachten. De meeste klachten gaan vanzelf over, maar bij aanhoudende klachten wordt doorverwijzing naar de uroloog geadviseerd. • Farmacotherapie bij onthoudingsverschijnselen Er worden geen medische complicaties gemeld en psychofarmaca is niet nodig. Behandeling bij het stoppen met ketamine is ondersteunend van aard. Medicatie wordt geadviseerd als ketamine gebruikt wordt als zelfmedicatie voor onderliggende problemen. • Na de detoxificatie Er zijn geen specifieke farmacotherapeutische mogelijkheden om terugval te voorkomen.

InleidingKetamineiseendissociatiefanestheticumengeeftanalgesie,amnesieensedatiezonderdathetdeademhalingonderdrukt(Strayer&Nelson,2008).Daarnaastiseroff-labelgebruikbijrefractaireneurologischepijn,kankerpijnennociceptievepijn(Akporehwee.a.,2006),maarookvoordebehandelingvanastmaendepressie(Sassano-Higginse.a.,2016).DeafbraakvanketamineverloopthoofdzakelijkviaCYP3A4,maarookviaCYP2B6enCYP2C9.KetaminewerktdoorblokkeringvandeN-methyl-D-asparaginezuur(NMDA)-receptor(Large,2007).Verderishetmogelijkdathetdenoradrenaline-,dopamine-enserotoninespiegelsinhetbreindoetstijgen.Erzijnaanwijzingendatdeglutamaatspiegelindefrontaalkwabstijgt.Inhetuitgaanslevenwordtketaminemisbruiktalspartydrugensomsgebruiktalsdate-rapedrug.Hetheefteenbewustzijnsveranderendeenhallucinerendewerkingenwordtookweleen‘dissociatieftripmiddel’genoemd.Gebruikerservarenhallucinaties,derealisatiesendepersonalisatiesendeperceptievanlichaamenomgevingsgeluidenof-kleurenveranderen.Bijhogeredoseringenraaktdegebruikerineenketamineroes,waarbijuitgesprokendepersonalisatieoptreedtmet‘outofthebody’ervaringenverliesvanperceptievanruimteentijd.Derecreatievegebruikerkanongewensteeffectenervarenalsangst,verminderdgeheugen,slechteaandacht,onduidelijkespraak,emotioneleterugtrekking,paranoiaenongewonegedachten.Pijnopdeborst,hartkloppingen,tachycardie,tijdelijkeverlammingenwazigzienzijnookbekendbijrecreatiefgebruikvanketamine(Boker&Anderson,2014;

256

Sassano-Higginse.a.,2016).Eeneenmaligedoseringverslechtertalhetwerkgeheugenenepisodischgeheugen(Morgan&Curran,2006).KetaminewordtinNederlandmeestalgesnoven.Deeffectennasnuivenzijnbinnenenkeleminutentoteenkwartiervoelbaarenhoudenongeveereenuuraan.Recreatiefgebruikvanketamineisvaakonderdeelvanpolydruggebruikenketaminewordtvaaksamenmetandereclubdrugs,alcoholen/ofstimulerendemiddelengebruikt(Sassano-Higginse.a.,2016).Overlijdenaanketamine-intoxicatieiszeldzaam(Critchlow,2006;Chenge.a.,2005),alzorgendeontremmingenveranderdezintuigelijkewaarnemingenvooromgevingsrisico’s.Dezeomgevingsrisico’szorgendatchronischgebruikvanketaminebijdraagtaanvoortijdigoverlijden.Fysiologischeafhankelijkheidisnietaangetoond,maarveelgebruikerslukthetnietomtestoppenmetgebruikenzijmakenzichzorgenoverhetverslavendeffectvandestof(Critchlow,2006;Morgan&Curran,2012).Verslavingaanketamineisvooralpsychologischvanaardmetdeaanwezigheidvantolerantieensterkecraving(Boker&Anderson,2014;Kalsie.a.,2011;Jansen&Darracot-Cankovic,2001;Sassano-Higginse.a.,2016).

13.1 Screeningendiagnostiek13.1.1Welkeinformatieisvanbelangomketamine-intoxicatievasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingEenacuteintoxicatiemetketamineuitzichindelier,amnesie,verslechteringvanhetgeheugen,hyperthermie,verminderdemotorefuncties,tachycardie,hypertensie,eenverhoogdecardialeoutputenspiertonus(Boker&Anderson,2014;Kleine.a.,2004;Maxwell,2005;Morgan&Curran,2006;Sassano-Higginse.a.,2016;Yiu-Cheung,2012).Deademhalingisversneldofvertraagdenbronchialesecretieendilatatienementoe.Decerebralebloedtoevoerencerebraledruknementoeenerkansprakezijnvanduizeligheid(Kleine.a.,2004;Ng,2010).Misselijkheidenbrakenkomenvoor,evenalsverminderdzicht,tijdelijkeparalyseenanalgetischeverschijnselen(Dillone.a.,2003).Wanneerersprakeisvanverminderdbewustzijn,paralyseenamnesiespreektmenookwelvandeK-Hole,eenheftigeketamine-ervaring.Debehandelingvanacuteketamine-intoxicatieisgrotendeelsondersteunendenomvathetverwijderenvaneenpersoonuitovermatigeauditieveenvisuelestimulatietotdatdesymptomenafnemen.Ingevallenvanernstigesymptomen,metnameagitatieenagressie,kunnenbenzodiazepinennodigzijn(Kalsie.a.,2011).

Conclusie

Niveau 3

Een acute ketamine-intoxicatie uit zich in delier, amnesie, verslechtering van het geheugen, hyperthermie, verminderde motore functies, tachycardie en hypertensie en een verhoogde cardiale output en spiertonus. C Boker & Anderson, 2014; Morgan & Curran, 2006; Sassano-Higgins e.a., 2016 D Maxwell, 2005; Klein e.a., 2004; Yiu-Cheung, 2012

256

Sassano-Higginse.a.,2016).Eeneenmaligedoseringverslechtertalhetwerkgeheugenenepisodischgeheugen(Morgan&Curran,2006).KetaminewordtinNederlandmeestalgesnoven.Deeffectennasnuivenzijnbinnenenkeleminutentoteenkwartiervoelbaarenhoudenongeveereenuuraan.Recreatiefgebruikvanketamineisvaakonderdeelvanpolydruggebruikenketaminewordtvaaksamenmetandereclubdrugs,alcoholen/ofstimulerendemiddelengebruikt(Sassano-Higginse.a.,2016).Overlijdenaanketamine-intoxicatieiszeldzaam(Critchlow,2006;Chenge.a.,2005),alzorgendeontremmingenveranderdezintuigelijkewaarnemingenvooromgevingsrisico’s.Dezeomgevingsrisico’szorgendatchronischgebruikvanketaminebijdraagtaanvoortijdigoverlijden.Fysiologischeafhankelijkheidisnietaangetoond,maarveelgebruikerslukthetnietomtestoppenmetgebruikenzijmakenzichzorgenoverhetverslavendeffectvandestof(Critchlow,2006;Morgan&Curran,2012).Verslavingaanketamineisvooralpsychologischvanaardmetdeaanwezigheidvantolerantieensterkecraving(Boker&Anderson,2014;Kalsie.a.,2011;Jansen&Darracot-Cankovic,2001;Sassano-Higginse.a.,2016).

13.1 Screeningendiagnostiek13.1.1Welkeinformatieisvanbelangomketamine-intoxicatievasttestellen?WetenschappelijkeonderbouwingEenacuteintoxicatiemetketamineuitzichindelier,amnesie,verslechteringvanhetgeheugen,hyperthermie,verminderdemotorefuncties,tachycardie,hypertensie,eenverhoogdecardialeoutputenspiertonus(Boker&Anderson,2014;Kleine.a.,2004;Maxwell,2005;Morgan&Curran,2006;Sassano-Higginse.a.,2016;Yiu-Cheung,2012).Deademhalingisversneldofvertraagdenbronchialesecretieendilatatienementoe.Decerebralebloedtoevoerencerebraledruknementoeenerkansprakezijnvanduizeligheid(Kleine.a.,2004;Ng,2010).Misselijkheidenbrakenkomenvoor,evenalsverminderdzicht,tijdelijkeparalyseenanalgetischeverschijnselen(Dillone.a.,2003).Wanneerersprakeisvanverminderdbewustzijn,paralyseenamnesiespreektmenookwelvandeK-Hole,eenheftigeketamine-ervaring.Debehandelingvanacuteketamine-intoxicatieisgrotendeelsondersteunendenomvathetverwijderenvaneenpersoonuitovermatigeauditieveenvisuelestimulatietotdatdesymptomenafnemen.Ingevallenvanernstigesymptomen,metnameagitatieenagressie,kunnenbenzodiazepinennodigzijn(Kalsie.a.,2011).

Conclusie

Niveau 3

Een acute ketamine-intoxicatie uit zich in delier, amnesie, verslechtering van het geheugen, hyperthermie, verminderde motore functies, tachycardie en hypertensie en een verhoogde cardiale output en spiertonus. C Boker & Anderson, 2014; Morgan & Curran, 2006; Sassano-Higgins e.a., 2016 D Maxwell, 2005; Klein e.a., 2004; Yiu-Cheung, 2012

257

13.1.2Welkeinformatieisvanbelangomhetketamine-onthoudingssyndroomvasttestellen?

WetenschappelijkeonderbouwingErisbeperktbewijsvoorspecifiekefysiologischeonthoudingsverschijnselennabeëindigingvanketaminegebruikentotophedenisergeenspecifiekketamine-onthoudingssyndroombeschreven.IneenreviewvanSassano-Higgins(2016)rapporteertééncasestudieonthoudingssymptomen,terwijleenanderecasestudiegeenenkelonthoudingssymptoomrapporteertnalangdurigenveelgebruik.Chene.a.(2014)rapporterengeslachtsverschillen,waarbijvrouwenmeersymptomenervaren,waaronderangst,dysforieentremors.Ketaminegebruikersrelaterenhunsymptomenaanhetstoppenmetketamine,maarmogelijkzijnzehetgevolgvanhetstoppenmeteencombinatievanverschillendemiddelen.Tijdensennastoppenvanlangdurigketaminegebruikkunnensomatischeproblemenontstaan,zoalsbiliairedilatatie,cholestase,koliekachtigepijnen,galblaasdyskinesie,blaasledigingsproblemen,dysurie,urine-incontinentie,hematurie,hydronefroseennierfalen.Hetwerkingsmechanismehiervanisnognietopgehelderd(Morgan&Curran,2012).Ineencaseserie(n=37)vanPoone.a.(2010)hadden25patiëntenhogegastro-intestinaleklachten,33urologischesymptomen,23epigastrischepijnen4brakenalsklacht.Chene.a.(2014)vindenbijdehelftvanmeerdan1000ketaminegebruikersurologischeproblemen.Eencase-serie(n=96)vanYiu-Cheung(2012)laatbij92%ketaminegebruikerscystitiszienenbij66%chronischeabdominalepijn.Oorzaakhiervanismogelijkbilairedilatatie(Gutkine.a.,2012).Vrouwenrapportereneenverminderdeseksuelefunctiezoalsgemetenmetde"femalesexualfunctionindex",behalveophetdomeinzin.Dithangtmogelijksamenmeturologischeklachten(Jange.a.,2012).DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersfifthedition(DSM-5)Hetketamine-onthoudingssyndroomisnietopgenomenindeDSM-5(AmericanPsychiatricAssociation,2013).Conclusies

Niveau 3

Ketamine heeft een laag verslavend potentieel, maar psychologische afhankelijkheid met sterke craving en tolerantie is beschreven. C Boker & Anderson, 2014; Morgan & Curran, 2012 D Critchlow, 2006

Niveau 3 Ketamine heeft geen specifiek ketamine-onthoudingssyndroom. C Sassano-Higgins e.a., 2016

Niveau 3

Tijdens en na staken van langdurig ketaminegebruik kunnen gastro-intestinale en urinewegproblemen ontstaan. Het werkingsmechanisme is onbekend. C Chen e.a., 2014; Gutkin e.a., 2012; Morgan & Curran, 2012; Poon e.a., 2010; Yiu-Cheung, 2012

Niveau 3 Mogelijk zijn angst, dysforie en tremoren symptomen die ontstaan door het stoppen met ketaminegebruik.

258

C Chen e.a., 2014

13.1.3Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hetketamine-onthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingDifferentiaaldiagnostischmoetgedachtwordenaanintoxicatiesmetanderemiddelenalshetgaatomhetacutebeeld.Anderedissociatievemiddelen,zoalsLSD,PCP,DXM,lachgasenSalviaDivinorum,geveneenvergelijkbaarpsychischbeeld.Bijverminderdbewustzijnmoetenineersteinstantieernstigeroorzakenuitgeslotenworden.Omdatergeenernstigeademhalingsdepressieoptreedtiseringevalvanketaminemisbruikgeenlevensbedreigendesituatie(Critchlow,2006;Chenge.a.,2005).Vanwegeveelvuldiggecombineerdgebruikvanketaminemetandereclubdrugs,alcoholen/ofstimulerendemiddelen(Sassano-Higginse.a.,2016;Zhange.a.,2013)kanhetmoeilijkzijnhiertussentedifferentiëren.Conclusie

Niveau 3

Ketamine wordt veelvuldig gecombineerd met andere middelen. Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan intoxicaties met andere middelen als het gaat om het acute beeld. C Sassano-Higgins e.a., 2016; Zhang e.a., 2013

13.1.4Welkonderzoekisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?

WetenschappelijkeonderbouwingGastro-intestinaleproblemenlossenvanzelfopbijvoldoendelangdurigeabstinentie,deduurtotherstelisonbekendennietbeschreven(Nge.a.,2012).AlsdeklachtensamenhangenmetbiliairedilatatievolgtbijvermoedenvancholelithiasiseenverwijzingnaareenMaag-Darm-Lever-specialist.Demeesteurogenitaleklachtenzijnookvanvoorbijgaandeaard,hoewelerkansisopblijvendeschadeaanblaasenurinewegen.Bijeenverminderdenierfunctiebijeenverderrelatiefgezondepatiëntkanverwezenwordennaardeuroloogvoordiagnostieknaarnierschade(Morgan&Curran,2012).Ookalsklachtenvandelagereurinewegpersisterenisverwijzingnaareenurolooggeïndiceerd(Yiu-Cheung,2012;Poone.a.,2010).Internationaalwordtde‘Pelvicpainandurgency/frequency(PUF)patientsymptomscale’gebruiktvoordescreeningvaninterstitiëlecystitis(blaaspijnsyndroom).Nge.a.(2012)hebbendezevertaaldnaarhetChineesentoegepastbijpatiëntenmetketaminemisbruik.Zijvindenbijeengoedebetrouwbaarheidenvaliditeitvoorhetgebruikvandezevragenlijstindezedoelgroep,maarbeperkingenvanhetonderzoekwordenbeschreven.Eenscorevan17ofhogerstellenzijalsindicatievoorverderurologischonderzoek(integenstellingtot12inanderestudieszonderketaminegebruik).

258

C Chen e.a., 2014

13.1.3Welkedifferentiaaldiagnoseszijnonderdeelvandescreeningendiagnostiekvan

hetketamine-onthoudingssyndroom?WetenschappelijkeonderbouwingDifferentiaaldiagnostischmoetgedachtwordenaanintoxicatiesmetanderemiddelenalshetgaatomhetacutebeeld.Anderedissociatievemiddelen,zoalsLSD,PCP,DXM,lachgasenSalviaDivinorum,geveneenvergelijkbaarpsychischbeeld.Bijverminderdbewustzijnmoetenineersteinstantieernstigeroorzakenuitgeslotenworden.Omdatergeenernstigeademhalingsdepressieoptreedtiseringevalvanketaminemisbruikgeenlevensbedreigendesituatie(Critchlow,2006;Chenge.a.,2005).Vanwegeveelvuldiggecombineerdgebruikvanketaminemetandereclubdrugs,alcoholen/ofstimulerendemiddelen(Sassano-Higginse.a.,2016;Zhange.a.,2013)kanhetmoeilijkzijnhiertussentedifferentiëren.Conclusie

Niveau 3

Ketamine wordt veelvuldig gecombineerd met andere middelen. Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan intoxicaties met andere middelen als het gaat om het acute beeld. C Sassano-Higgins e.a., 2016; Zhang e.a., 2013

13.1.4Welkonderzoekisvanbelangvoordesomatischeenpsychischegezondheidvan

patiënten?

WetenschappelijkeonderbouwingGastro-intestinaleproblemenlossenvanzelfopbijvoldoendelangdurigeabstinentie,deduurtotherstelisonbekendennietbeschreven(Nge.a.,2012).AlsdeklachtensamenhangenmetbiliairedilatatievolgtbijvermoedenvancholelithiasiseenverwijzingnaareenMaag-Darm-Lever-specialist.Demeesteurogenitaleklachtenzijnookvanvoorbijgaandeaard,hoewelerkansisopblijvendeschadeaanblaasenurinewegen.Bijeenverminderdenierfunctiebijeenverderrelatiefgezondepatiëntkanverwezenwordennaardeuroloogvoordiagnostieknaarnierschade(Morgan&Curran,2012).Ookalsklachtenvandelagereurinewegpersisterenisverwijzingnaareenurolooggeïndiceerd(Yiu-Cheung,2012;Poone.a.,2010).Internationaalwordtde‘Pelvicpainandurgency/frequency(PUF)patientsymptomscale’gebruiktvoordescreeningvaninterstitiëlecystitis(blaaspijnsyndroom).Nge.a.(2012)hebbendezevertaaldnaarhetChineesentoegepastbijpatiëntenmetketaminemisbruik.Zijvindenbijeengoedebetrouwbaarheidenvaliditeitvoorhetgebruikvandezevragenlijstindezedoelgroep,maarbeperkingenvanhetonderzoekwordenbeschreven.Eenscorevan17ofhogerstellenzijalsindicatievoorverderurologischonderzoek(integenstellingtot12inanderestudieszonderketaminegebruik).

259

Langduriggebruikkanleidentotverslechteringvanhetgeheugen.Morgan&Curran(2006;2012)beschrijvenpersisterendeschadeaanhetepisodisch-enwerkgeheugen,mogelijkgerelateerdaanneurologischeafwijkingen.Persistentedissociatieve-,depressieve-enwaandenkbeeldenzijnookgemeldbijlangduriggebruik(Sassano-Higginse.a.,2016).EenretrospectievecaseseriedoorZhange.a.(2013)onder353Chineseketaminegebruikerslaatziendat77%ooiteenpsychotischestoornisheeftgehad,28%eenstemmingsstoornis,40%eenangststoornisen45%eencognitievebeperkingsstoornis(Zhange.a.,2013).Vrouwenenmannenverschilleninco-gebruik(Chene.a.,2014;Zhange.a.,2013),sociaaldemografischegegevens,psychiatrischestoornissen(Zhange.a.,2013)encognitievestoornissen(Chene.a.,2014).Vanwegedezebevindingenisverderonderzoekgeïndiceerdnadetoxificatie.Genoemdestoornissenkunnenvaninvloedzijnophetstoppenenabstinentblijvenvanketaminegebruikers.Conclusie

Niveau 3

Een score van 17 of hoger op de pain and urgency/frequency (PUF) vragenlijst is een indicatie voor verder urologisch onderzoek (Ng e.a., 2012). C Ng e.a., 2012

OverigeoverwegingenEenalgemeenlichamelijkonderzoekdientuitgevoerdteworden.Bijketaminegebruikkanmetnameabdominalegevoeligheidoptreden.Eenalgemeenbloedbeeldennier-enleverwaardenkunnenrichtinggevenaandedifferentiaaldiagnose.Afwijkingeninalkalischfosfataseengamma-glutamyltranspeptidase(gGT)wijzeninderichtingvanbiliaireproblemendoorketaminegebruikenherstellennastoppenvangebruik.Bloedindeurinewijstopmogelijkeblaasschade.Aanbevelingen

• Tijdens de anamnese dient aandacht te zijn voor mogelijke somatische problemen, van met name blaas, nieren en galwegen. Wanneer deze klachten persisteren is verwijzing naar een specialist geïndiceerd.

• Op indicatie wordt geadviseerd bloed- en urineonderzoek uit te voeren om afwijkingen in nier-, lever- en/of blaasfuncties op te sporen.

13.2 Behandelingvanketamine-onthoudingssyndroomWetenschappelijkeonderbouwingKetamineiseennieternstigverslavendestof.Erisgeenrichtlijnbeschikbaarvoordebehandelingvanketamine-onthoudingssymptomenenafhankelijkheid(Chene.a.,2014).IndestudievanChene.a.(2014)zochtslechts7%vandemeerdan1000ketaminegebruikerstijdenshetstoppenmetketaminemedischeondersteuningvoorofwelonthoudingssymptomenofwelfysiekeklachten.Waaruitdebehandelingbestondwerdnietbeschreven.

260

Deverslavingsbehandelingnalangetermijngebruikvanketamineisgrotendeelsondersteunendengerichtophetvoorkomenvanterugval(Kalsie.a.,2011).Janssen&Darracot-Cankovic(2001)adviserenominéénkeertestoppenmetgebruikvanketamineennietomgradueelaftebouwen.Behandelingvanlangdurigmisbruikzonderverderepsychiatrischecomorbiditeitbestaatuiteenstandaardverslavingsbehandelingdiebestaatuitdiversepsychosocialeinterventies,zoalshetvergrotenvandemotivatietotstoppen,helderedoelenformulerenenterugvalmanagement(Janssen&Darracot-Cankovic,2001).BijhetvermoedenvancognitievestoornissenbijaanvangvandetoxificatieishetaanteradendezetevervolgenmetdeMontrealCognitiveAssessment(MOCA)/Mini-MentalStateExamination(MMSE)enbijpersisterenverderonderzoektedoen(Chene.a.,2014).Vanwegedeafwezigheidvanonthoudingssymptomenisdetoxificatiemetbehulpvanpsychofarmacanietnodig.Erwordengeenmedischecomplicatiesvermelddiegerelateerdzijnaanhetstoppenmetketaminegebruik.Hetstoppenmetgebruikvanketaminegedurendedezwangerschapisgewenst.Erzijnaanwijzingen,opbasisvanex-vivoonderzoekdatketaminegebruik,netalsandereNMDA-antagonistischemiddelen,neuronaleactiviteitonderdruktenapoptosevancelleninhetzichontwikkelendebreinvanhetongeborenkindstimuleert(Farbere.a.,2003;Olneye.a.,2002).Sommigemensengebruikenketaminealszelfmedicatievooronderliggendeproblemenzoalsdepressie,angstofpsychose.Dezemoetenwordenbehandeldmetdegebruikelijkegeneesmiddelenentherapieën(Janssen&Darracot-Cankovic,2001).Tenzijerernstigesomatischeproblematiekaanwezigisdieopnameopeenafdelinginternegeneeskundenoodzaakt,iseenopnamenietgeïndiceerd.Voordemetingvanzuchtnaarketamineisgeenspecifiekinstrumentbeschikbaar.EenNumeriekeRatingSchaal(NRS)/VisueelAnalogeSchaal(VAS)biedtuitkomst.Vooronthoudingssymptomeniserookgeenspecifiekelijstbeschikbaar,maarzoudendeSubjectieveOnthoudingsschaal(SOS)enObjectieveOnthoudingsschaal(OOS)incombinatiemetklinischeindrukrichtinggevendkunnenzijn,zekerbijpolydruggebruik.Conclusies

Niveau 3

Er is geen richtlijn beschikbaar voor de behandeling van het ketamine-onthoudingssymptomen en afhankelijkheid. De verslavingsbehandeling na lange termijngebruik van ketamine bestaat uit diverse psychosociale interventies gericht op het voorkomen van terugval. C Chen e.a., 2014 D Janssen & Darracot-Cankovic, 2001; Kalsi e.a., 2011

Niveau 3

Stoppen met gebruik van ketamine tijdens zwangerschap is gewenst, vanwege aanwijzingen tot het onderdrukken van neurale activiteit en apoptose van cellen in het zich ontwikkelende brein van het ongeboren kind. C Farber e.a., 2003; Olney e.a., 2002

Overigeoverwegingen

260

Deverslavingsbehandelingnalangetermijngebruikvanketamineisgrotendeelsondersteunendengerichtophetvoorkomenvanterugval(Kalsie.a.,2011).Janssen&Darracot-Cankovic(2001)adviserenominéénkeertestoppenmetgebruikvanketamineennietomgradueelaftebouwen.Behandelingvanlangdurigmisbruikzonderverderepsychiatrischecomorbiditeitbestaatuiteenstandaardverslavingsbehandelingdiebestaatuitdiversepsychosocialeinterventies,zoalshetvergrotenvandemotivatietotstoppen,helderedoelenformulerenenterugvalmanagement(Janssen&Darracot-Cankovic,2001).BijhetvermoedenvancognitievestoornissenbijaanvangvandetoxificatieishetaanteradendezetevervolgenmetdeMontrealCognitiveAssessment(MOCA)/Mini-MentalStateExamination(MMSE)enbijpersisterenverderonderzoektedoen(Chene.a.,2014).Vanwegedeafwezigheidvanonthoudingssymptomenisdetoxificatiemetbehulpvanpsychofarmacanietnodig.Erwordengeenmedischecomplicatiesvermelddiegerelateerdzijnaanhetstoppenmetketaminegebruik.Hetstoppenmetgebruikvanketaminegedurendedezwangerschapisgewenst.Erzijnaanwijzingen,opbasisvanex-vivoonderzoekdatketaminegebruik,netalsandereNMDA-antagonistischemiddelen,neuronaleactiviteitonderdruktenapoptosevancelleninhetzichontwikkelendebreinvanhetongeborenkindstimuleert(Farbere.a.,2003;Olneye.a.,2002).Sommigemensengebruikenketaminealszelfmedicatievooronderliggendeproblemenzoalsdepressie,angstofpsychose.Dezemoetenwordenbehandeldmetdegebruikelijkegeneesmiddelenentherapieën(Janssen&Darracot-Cankovic,2001).Tenzijerernstigesomatischeproblematiekaanwezigisdieopnameopeenafdelinginternegeneeskundenoodzaakt,iseenopnamenietgeïndiceerd.Voordemetingvanzuchtnaarketamineisgeenspecifiekinstrumentbeschikbaar.EenNumeriekeRatingSchaal(NRS)/VisueelAnalogeSchaal(VAS)biedtuitkomst.Vooronthoudingssymptomeniserookgeenspecifiekelijstbeschikbaar,maarzoudendeSubjectieveOnthoudingsschaal(SOS)enObjectieveOnthoudingsschaal(OOS)incombinatiemetklinischeindrukrichtinggevendkunnenzijn,zekerbijpolydruggebruik.Conclusies

Niveau 3

Er is geen richtlijn beschikbaar voor de behandeling van het ketamine-onthoudingssymptomen en afhankelijkheid. De verslavingsbehandeling na lange termijngebruik van ketamine bestaat uit diverse psychosociale interventies gericht op het voorkomen van terugval. C Chen e.a., 2014 D Janssen & Darracot-Cankovic, 2001; Kalsi e.a., 2011

Niveau 3

Stoppen met gebruik van ketamine tijdens zwangerschap is gewenst, vanwege aanwijzingen tot het onderdrukken van neurale activiteit en apoptose van cellen in het zich ontwikkelende brein van het ongeboren kind. C Farber e.a., 2003; Olney e.a., 2002

Overigeoverwegingen

261

Farmacotherapiespeeltgeenrolindebehandelingvanhetonthoudingssyndroom.Bijernstigeonrust,aldannietveroorzaaktdoordeonthouding,kunnenlagedosisdiazepaminafbouwgegevenworden.Aanbevelingen

• Behandeling bij het stoppen met ketamine is ondersteunend van aard. • Comorbide klachten, zoals ernstige onrust, al dan niet ten gevolge van psychiatrische comorbiditeit, acute

intoxicatie of het stoppen met ketamine, kan behandeld worden met een lage dosis diazepam, die snel afgebouwd wordt.

13.3 MedicatienadetoxificatieErzijngeenspecifiekefarmacotherapeutischemogelijkhedenomterugvaltevoorkomen.

13.4 AanbevelingenwetenschappelijkonderzoekInteractiesandersdanopderecreatievepsychischeeffectenvanhetgebruikzijnnietbekendindeliteratuur.Hetrisicoopterugvalingebruikisnietonderzocht.Overdelangetermijneffectenandersdanbovenstaandeisnietsbekend.

262

LiteratuurAkporehwe,N.A.,Wilkinson,P.R.,Quibell,R.,Akporehwe,K.A.(2006).Ketamine:amisunderstoodanalgesic?

BMJ,332(7556),1466.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

Bokor,G.,&Anderson,P.D.(2014).Ketamine:anupdateonitsabuse.Journalofpharmacypractice,27(6),

582-586.

Chen,W.Y.,Huang,M.C.,&Lin,S.K.(2014).Genderdifferencesinsubjectivediscontinuationsymptoms

associatedwithketamineuse.Substanceabusetreatment,preventionandpolicy,9(39),1-7.

Cheng,J.Y.,Chan,D.T.,&Mok,V.K.(2005).Anepidemiologicalstudyonalcohol/drugsrelatedfataltraffic

crashcasesofdeceaseddriversinHongKongbetween1996and2000.Forensicscienceinternational,

153(2),196-201.

Critchlow,D.G.(2006).Acaseofketaminedependencewithdiscontinuationsymptoms.Addiction,101(8),

1212-1213.

Dillon,P.,Copeland,J.,&Jansen,K.(2003).Patternsofuseandharmsassociatedwithnon-medicalketamine

use.DrugandAlcoholDependence,69(1),23-28.Farber,N.B.,&Olney,J.W.(2003).Drugsofabusethat

causedevelopingneuronstocommitsuicide.DevelopmentalBrainResearch,147(1),37-45.

Gutkin,E.,Hussain,S.A.,&Kim,S.H.(2012).Ketamine-inducedbiliarydilatation:fromHongKongtoNewYork.

Journalofaddictionmedicine,6(1),89-91.

Jang,M.Y.,Long,C.Y.,Chuang,S.M.,Huang,C.H.,Lin,H.Y.,Wu,W.J.,&Juan,Y.S.e.a.(2012).Sexual

dysfunctioninwomenwithketaminecystitis:acase-controlstudy.BJUinternational,110(3),427-431.

Jansen,K.L.R.,&Darracot-Cankovic,R.(2001).Thenonmedicaluseofketamine,parttwo:Areviewof

problemuseanddependence.JournalofPsychoactiveDrugs,33(2),151-158.

KalsiS.S.,WoodD.M.,&Dargan,P.I.(2011).Theepidemiologyandpatternsofacuteandchronictoxicity

associatedwithrecreationalketamineuse.Emerginghealthtreathsjournal,4,7107.

Klein,M.,&Kramer,F.(2004).Ravedrugs:pharmacologicalconsiderations.AANAjournal,72(1),61-67.

Large,C.H.(2007).DoNMDAreceptorantagonistmodelsofschizophreniapredicttheclinicalefficacyof

antipsychoticdrugs?JournalofPsychopharmacology,21(3),283-301.

Maxwell,J.C.(2005).Partydrugs:properties,prevalence,patterns,andproblems.Substanceuse&misuse,

40(9-10),1203-1240.Morgan,C.J.,&Curran,H.V.(2006).Acuteandchroniceffectsofketamineupon

humanmemory:areview.Psychopharmacology,188(4),408-424.

Morgan,C.J.,&Curran,H.V.(2012).Ketamineuse:areview.Addiction,107(1),27-38.

Ng,C.M.,Ma,W.K.,To,K.C.,&Yiu,M.K.(2012).TheChineseversionofthepelvicpainand

urgency/frequencysymptomscale:ausefulassessmenttoolforstreet-ketamineabuserswithlowerurinary

tractsymptoms.HongKongMedicalJournal,18(2),123-130.

Ng,S.H.,Tse,M.L.,Ng,H.W.,&Lau,F.L.(2010).Emergencydepartmentpresentationofketamineabusersin

HongKong:areviewof233cases.HongKongMedicalJournal,16(1),6-11.

Olney,J.W.,Wozniak,D.F.,Jevtovic-Todorovic,V.,Farber,N.B.,Bittigau,P.,&Ikonomidou,C.(2002).Drug-

inducedpoptoticneurodegenerationinthedevelopingbrain.BrainPathology,12(4),488-498.

Poon,T.L.,Wong,K.F.,Chan,M.Y.,Fung,K.W.,Chu,S.K.,Man,C.W.,…&Leung,S.K.e.a.(2010).Upper

gastrointestinalproblemsininhalationalketamineabusers.Journalofdigestivediseases,11(2),106-110.

Sassano-Higgins,S.,Baron,D.,Juarez,G.,Esmaili,N.,&Gold,M.(2016).Areviewofketamineabuseand

diversion.DepressionandAnxiety,33(8),718-727.

Strayer,R.J.,Nelson,L.S.(2008).Adverseeventsassociatedwithketamineforproceduralsedation

262

LiteratuurAkporehwe,N.A.,Wilkinson,P.R.,Quibell,R.,Akporehwe,K.A.(2006).Ketamine:amisunderstoodanalgesic?

BMJ,332(7556),1466.

AmericanPsychiatricAssociation.(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).

Washington,DC:Author.

Bokor,G.,&Anderson,P.D.(2014).Ketamine:anupdateonitsabuse.Journalofpharmacypractice,27(6),

582-586.

Chen,W.Y.,Huang,M.C.,&Lin,S.K.(2014).Genderdifferencesinsubjectivediscontinuationsymptoms

associatedwithketamineuse.Substanceabusetreatment,preventionandpolicy,9(39),1-7.

Cheng,J.Y.,Chan,D.T.,&Mok,V.K.(2005).Anepidemiologicalstudyonalcohol/drugsrelatedfataltraffic

crashcasesofdeceaseddriversinHongKongbetween1996and2000.Forensicscienceinternational,

153(2),196-201.

Critchlow,D.G.(2006).Acaseofketaminedependencewithdiscontinuationsymptoms.Addiction,101(8),

1212-1213.

Dillon,P.,Copeland,J.,&Jansen,K.(2003).Patternsofuseandharmsassociatedwithnon-medicalketamine

use.DrugandAlcoholDependence,69(1),23-28.Farber,N.B.,&Olney,J.W.(2003).Drugsofabusethat

causedevelopingneuronstocommitsuicide.DevelopmentalBrainResearch,147(1),37-45.

Gutkin,E.,Hussain,S.A.,&Kim,S.H.(2012).Ketamine-inducedbiliarydilatation:fromHongKongtoNewYork.

Journalofaddictionmedicine,6(1),89-91.

Jang,M.Y.,Long,C.Y.,Chuang,S.M.,Huang,C.H.,Lin,H.Y.,Wu,W.J.,&Juan,Y.S.e.a.(2012).Sexual

dysfunctioninwomenwithketaminecystitis:acase-controlstudy.BJUinternational,110(3),427-431.

Jansen,K.L.R.,&Darracot-Cankovic,R.(2001).Thenonmedicaluseofketamine,parttwo:Areviewof

problemuseanddependence.JournalofPsychoactiveDrugs,33(2),151-158.

KalsiS.S.,WoodD.M.,&Dargan,P.I.(2011).Theepidemiologyandpatternsofacuteandchronictoxicity

associatedwithrecreationalketamineuse.Emerginghealthtreathsjournal,4,7107.

Klein,M.,&Kramer,F.(2004).Ravedrugs:pharmacologicalconsiderations.AANAjournal,72(1),61-67.

Large,C.H.(2007).DoNMDAreceptorantagonistmodelsofschizophreniapredicttheclinicalefficacyof

antipsychoticdrugs?JournalofPsychopharmacology,21(3),283-301.

Maxwell,J.C.(2005).Partydrugs:properties,prevalence,patterns,andproblems.Substanceuse&misuse,

40(9-10),1203-1240.Morgan,C.J.,&Curran,H.V.(2006).Acuteandchroniceffectsofketamineupon

humanmemory:areview.Psychopharmacology,188(4),408-424.

Morgan,C.J.,&Curran,H.V.(2012).Ketamineuse:areview.Addiction,107(1),27-38.

Ng,C.M.,Ma,W.K.,To,K.C.,&Yiu,M.K.(2012).TheChineseversionofthepelvicpainand

urgency/frequencysymptomscale:ausefulassessmenttoolforstreet-ketamineabuserswithlowerurinary

tractsymptoms.HongKongMedicalJournal,18(2),123-130.

Ng,S.H.,Tse,M.L.,Ng,H.W.,&Lau,F.L.(2010).Emergencydepartmentpresentationofketamineabusersin

HongKong:areviewof233cases.HongKongMedicalJournal,16(1),6-11.

Olney,J.W.,Wozniak,D.F.,Jevtovic-Todorovic,V.,Farber,N.B.,Bittigau,P.,&Ikonomidou,C.(2002).Drug-

inducedpoptoticneurodegenerationinthedevelopingbrain.BrainPathology,12(4),488-498.

Poon,T.L.,Wong,K.F.,Chan,M.Y.,Fung,K.W.,Chu,S.K.,Man,C.W.,…&Leung,S.K.e.a.(2010).Upper

gastrointestinalproblemsininhalationalketamineabusers.Journalofdigestivediseases,11(2),106-110.

Sassano-Higgins,S.,Baron,D.,Juarez,G.,Esmaili,N.,&Gold,M.(2016).Areviewofketamineabuseand

diversion.DepressionandAnxiety,33(8),718-727.

Strayer,R.J.,Nelson,L.S.(2008).Adverseeventsassociatedwithketamineforproceduralsedation

263

inadults.TheAmericanJournalofemergencymedicine,26(9),985-1028.

Yiu-Cheung,C.(2012).AcuteandchronictoxicitypatterninketamineabusersinHongKong.Journalofmedical

toxicology,8(3),267-270.

Zhang,Y.,Lu,C.,Zhang,J.,Hu,L.,Song,H.,Li,J.,&Kang,L.e.a.(2013).Genderdifferencesinabusersof

amphetamine-typestimulantsandketamineinsouthwesternChina.AddictiveBehaviors,38(1),1424-1430.