PNOMOSEF ALUS; TAN! VE TEDA visiDr. Zeki ~EKERCi.Dr. celal KILIC;:.Dr. Yarnac;:TA~KIN. Dr. Bulent GUL, Dr. Haluk ERDEM. Dr. MuarnrnerYUKSEL

Ankara Numune Hastanesi 1. Beyin Cerrahi KlinigiTurk Norofiriirji Dergisi 1 : US-I21. 1990

6ZET : Bilgisayarh beyin tornograBsi (BBT)ile ta-m konan 44 pnomosefalus olgusu sunulmu~tur.BBT'de olgularm 39'u (% 88.6) intrakranial hava ka-bara~ veya paketi, 5'i (% 11.3) ise pnomomatosel ola-rak degerlendirilmi~tir. Pnomosefalusun en sIknedeni kafa travmasldlr (% 77.3). Travmatik pnomo-sefaluslar % 73.5 oranmda rinore. otore-otoraji. % 64.7oranmda ise kafa kaidesine uzanan kmklarla birlik-

tedir. Kafa travmasma bagllpnomosefalus olgulann-da mortalite sIklIkla subdural. intraserebral. epiduralhematom veya kontiizyon gibi ek patolojilere bagh-du. BBT ile pnomosefalus olgulannda tam kolayla~-ml~tIr.

Anahtdr kelimeler: Bilgisayarh beyin tomogra-Bsi (BBT),Kafa travmaSl, Pnomosefalus.

GiRi~

Kranial kavite ic;:indehava bulunrnasma pnorno-sefalus veya pnornokraniurn denir. intraparankirnalyerle~en havanm smulan belirgin ise pnornatosel(pnornosel. aerosel) olarak adlandmhr (6,21).intrak-ranial hava subdural. epidural. subaraknoid. intrapa-rankirnal. intraventrikiiler olarak yerre~ebilir(10.21.28).ilk pnornosefalus olgusunu Chiari 1884Yl-hnda etrnoiditis kornplikasyonu sonucu olen bir has-tanm otopsisinde saptarn~~t1T (12). ikincipnornosefalus olgusu ise Luckett tarafmdan 1913 Yl-hnda tarn edilmi~ olup. bu olgu aym zarnanda direktkraniografi ile tespit edilen ilk olgudur (12).Wolf'un1914'de pnornosefalus terimini kullanrnasmdan son-ra, ozellikle n. Dunya sava~l suasmda bu tip olgula-nn yaYlrnl artrnl~or (12,21).

Kafa travrnalan. ozellikle paranasal ve mastoid si-nusleri c;:aprazlayankmklar pnornosefalusun en stknedenidir. infeksiyon. tUrnor, konjenital kranium de-fektleri. olii fotUs. tam rnetodlan (pnornoensefalog-rafi. ventrikiilografi. lornber ponksiyon),ventrikulo-atrialplevral-peritoneal ~antlar, cerrahi gi-ri~imler, nitrozoksit anestezisi pnornosefalusa nedenolabilir (1. 2. 3. 4,5,7.8,11. 12, 14, 15. 18,20.21. 22.25.27.29.30,31. 32, 34, 36. 38).Markharn'm 295 pno-rnosefalus olgusundan 218'inde (% 73.9) travrna,

SUMMARY: 44 cases of pneumocephalus diag-nosed by CT are presented. CT scans revealed int-racranial single air bubbles or air pockets in 39patients (88.6 %). The remaining 5 patients had pne-umatoceles (11.3 %). Head trauma is the most com-mon cause of pneumocephalus (71.3 %). Traumaticpneumocephalus is assodated with rhinorrhea andotorrhea in 73.5 % of cases and with laterobasal andfrontobasallineer fractures in 67.7 % of cases. The mor-

tality of the pneumocephalus secondary to head tra-uma generally depends on additional pathologicalconditions like subdural, epidural. intracerebral he-matomas or diffuse brain lesions. CT scan has an uni-

que value in detecting very small amount ofintracranial air.

Key Words: CT scans, Head trauma, Pneumo-cephalus.

38'inde (% 12.9)tUrnor. 26'smda (% 8.8) infeksiyon ne-dendi (21).Direkt kraniografinin pnornosefalus tam-smda onerni fazla olmakla birlikte, intrakranial kiic;:Ukhava kabaraklanmn ve paketlerinin bu tetkikle at-lanrna olaslligl vardlr (4.10).Taveras ve Wood'a go-re. pnornosefalus slkllkla direkt kraniografilerdegozden kac;:abilir(37).Bilgisayarh beyin tornografisiy-le c;:okaz rniktarda intr~kranial havanm ve kraniurndefektlerinin saptanabilmesi kolayla~rnl~or (6,28.31)."

C;:e~itliserilerde kafa travrnah hastalann % 0.5 ile% lO'unda pnornosefalus saptanrnaktadlr (28). Buoran bazl serilerde daha yuksektir (34).

Bu rnakalede 1989Ylhnda klinigimizde bilgisayarhbeyin tornografisiyle saptanan 44 pnornosefalus 01-gusu retrospektif olarak incelenerek. pnornosefalusnedenleri. lokalizasyonu, diger patolojilerle ili~kisi.prognoza etkisi ve tedavi yonternleri tartl~llml~tlr.

METOD-MATERYAL1989 Ylhnm ilk 10 aymdaklinigirnize kranial patoloji dii~unulerek yaonlan 421hastanm 44'iinde (% 10.5)pnornosefalus saptanrnl~-0. Toplarn 329 kafa travrnah olgunun 34'unde(% 10.3) pnornosefalus yard!. Diger nedenler(Tablo-l'de) ozetle~tir. Aqueduct stenozu tamSlylaventrikulo-peritoneal ~ant taktlan bir olguda subdu-ral intraventrikuler tansiyon pnornosefalus geli~rni~-ti (~ekil: 1). Cerrahi giri~irn somaSl pnornosefalus

115

ETYOLOJi SAY%

Kafa travmaSl

3477.3

Cerrahi giri~im

49

Lomber ponksiyon

36.8

Enfeksiyon (mastoidit)

12.3

Hidrosefali V-p ~ant

12.3

Ventrikiiler ponks.

12.3

TOPLAM

44100

Tablo: 1.44 pnomosefalus olgusunda nedenler

~el

HidrosefaliCerrahiLomberVentrikiiler

Semptom,yakmun

Travma+ ~rtEnfeksiyongiri§imponks.ponksSaYI%

Ba:;;agnsl

25111213170.5

Bulantl-kusma

24111112965.9

Otore-otoraji

14-----1431.8Rinore

111----1227.3Ki:;;ilikdegi:;;ikligi

81-1--1022.7idrar yapamama ka9rma

-1--1-24.5Epilepsi

3-----36.8Kollarda. bacaklarda gU9iiksuz

-1--1-24.5Dengesizlik

-11--136.8i:;;itme azh~

3-1---49

Tablo : 2. 44 pnornosefalus olgusunda sernptorn ve yakmrnalann etiyolojilerine gore dagilirnlan.

Norolojik muayene bulgulan SaYl%

Bilin

Kmk lokalizasyonu ve tipi SaYlintrakranial hava g6riiniimii SaYlFronto bazallineer kInk

11Multiple hava kabarogl 1, Laterobazallineer8Multiple hava kabarogl 2

Temporal. temporo-paryetallineer kInk

6Muhtiple hava kabarogl 1

Multiple lineer kInk

3Tek hava kabarogl 2

Temporal depresyon

1Multiple hava kabaro~ 1

Frontal dep+ bazale uzanan lineer kInk

1Havaya ait goriiniim yok -Kraniotomi +kraniektomi defekti

4Pnomatosel 1

KIB1\S bulgular1+burr-hole+~antgbrtintimti

1Pnomatosel? 1

Mastoid havalanmasmda azalma

1intraventrikiiler hava ve subdural hava1

Burr-hole+~ant goriiniimii

1Pnomatosel 1

Normal

7intraventrikiiler hava 1

TOPLAM

44 12

Tabl.o: 4.44 pnomosefalus olgusunda direkt kraniografi buIgular

CerrahiLomber HidrosefaliVentrikiiler

Bava Lokalizasyonu

TravmaGiri§imPonksiyonEnfeksiyon+V·p ~antPonksiyonMortalite

Epidural Hava

6------Subdural hava

103-1---Subaraknoid hava

5-3----intraorbital hava

1------

Subdural hematom+subdural hava3

------intraparankimal hava+subdural hava

21---- 1Subdural SIVama hem+Subaraknoid hava

2----- 1Yabana dsim+subaraknoid hava

1------intraserebral hem+subdural hem+ epidural hava

1-----1 (opere)intraparankimal hava + Subaraknoid

hava1----- 1

Serebral kontiizyon+Slvamasubdural hem+subaraknoid kanama

2----- 1

itraventrikiiler hava

-----1-Subdural +intraventrikiiler hava

----1-1 (opere)TOPLAM

34431116

Tablo: 5.44 pnomosefalus olgusunda BBT'de hava lokalizasyonlannm etiyolojiye gore daillhmlan ve mortalite ile ili~kileri

118

Olgulann tarnarnma pnornosefalus tamsl bilgisa-yarh beyin tornografisiyle konulmu~ olup, lokalizas-yon, etyoloji ve rnortalite ili~kisi (Tablo: 5)'deozetlenmi~tir, Kafa travrnasma bagh pnornosefalus 01-gularmda en slk lokalizasyon subdural olup (% 55.1),bunu subaraknoid (% 32.4), epidural (% 20,6) lokali-zasyonlan izliyordu, Yine bu olgulann 9'unda (% 26.7)pnornosefalusa ilave (subdural hernatorn, epidural he-rnatorn, yabana dsirn gibi) patolojiler saptanrnl~tl.Aquaduct stenozu nedeniyle ventrikiiloperitonealsant takllan olguda ise subdural+intraventrikiiler ha-va vardl (~ekil : I), Have patolojisi olan kafa travrna-sma bagh pnornosefalus olgularmm yalmzca birisindesubdural hernatorn ve hava aym lokalizasyondaydl,diger olgularda ise ayn lokalizasyonlardaydl.

Bilgisayarh beyin tornografisinde olgulann 5'indepnornatosel saptanrnl~tl. Pontoserebellar ko~e loka-lizasyonlu pnornatoselde rnastoidit, frontallokalizas-yonlu pnornatoselde travrna +lineer kmk, yine frontallokalizasyonlu pnornatoselde kraniotorni. intra vent-rikiiler lokalizasyonlu pnornatoselde ventrikiilerponksiyon, subdural +intraventrikiiler lokalizasyon-lu pnornatoselde ise ventrikiiloperitoneal ~ant neden-di. 39 olguda bilgisayarh beyin tornografisiyleintrakranial hava kabara8i veya paketleri saptanrnl~olup, bunlardan 8 olguda hava kabaragl veya paketitekti. 30 olguda ise birden fazlaydl (~ekil : 4). Bir 01-guda ise pnornosele ilave hava kabaraklan saptan-rnl~tl (~ekil : 3).

~ekil ; 4. Travmaya bagh frontal subdural. intraserebral yerle~imlihava.

Bilgisayarh beyin tornografisinde intrakranial ha-va dii~iik dansiteli bolgeler olarak saptanrnl~ olup,

ozellikle pnornatosellerde

tamiri ve ventrikiiloperitoneal ~ant revizyonundansoma enfeksiyon nedeniyle kaybedilmi~ti.

intrakranial hava kabamgl olan olgulann 8'indepostravmatik ilk 10giin iQnde kontrol bilgisayarh be-yin tomografisi yapllml~tJ. Bu olgulann hir;birisindehavaya rastlanmaml~tJ ve norolojik muayeneleri nor-maldi. Pnomatosel nedeniyle opere edilen 2 olgudapostoperatif birind ayda. opere edilmeyen diger 2pnomatosel olgusunda ise 12 ve 15. giinde yapllankontrol bilgisayarh beyin tomografisinde hava sap-tanmaml~tJ.

TARTIl?MA

intrakranial hava klinik ar;lsmdan onemlidir(21.34).intrakranial havanm en slk nedeni. oram r;e-~itli serilere gore degi~mekle birlikte. kafa travmaSlve buna bagh kmklardlr. infeksiyon, tUmor, psedo-tUmor serebri. hidrosefali ir;in takIlan ~antlar. r;e~itlitam yontemleri. kranial operasyonlar (bzellikle pos-terior fossa operasyonlan). nitroz oksidin anestezidekullamlmasl da pnomosefalusa neden olabilir (4.7.16.17.21.26.31.32.33.34.35.36.38).Travma sonucu Ylr-tJlml~duranm paranasal siniis. kribriform plate, mas-toid hiicrelerle irtibatJ sonucu intrakranial subdural

hava olu~ur. Frontobazal veya laterobazal kInklardapnomosefalus olaslh8J on fossada duramn tabana ya-pl~Ik ince ve paranasal siniislere yakm kom~ulugu ne·deniyle daha fazladlr (6.12,22). Steudel'in serisindekafa travmasma bagh pnomosefalus olgulanmn% MA'iinde bazal veya bazale uzanan kInk saptan-ml~tJr (34).Bu oran bizim olgulanmlZda da yiiksek bu-lunmu~tur (% 64.7) (Multiple kranial kmklar dahil).intrakranial hava r;e~itlianatomik lokalizasyonlardaolabilir. Markham'm serisinde travmaya bagh pno-mosefaluslann lokalizasyonlan slkhgma gore; subdu-ral. intraserebral. intraventrikiiler. subaraknoid+intraventrikiiler. subdural + intraventrikiiler olarak

slralamyordu (21).Bizim olgulanmlzda ise ilk slradasubdurallokalizasyon saptanml~ olup, bunu epidu-ral ve subaraknoid lokalizasyonlar takip etrnekteydi.

Steudel ve arkada~lan kafa travmasma bagh geli-~en 49 akut pnomosefalus olgusundan 12'sini pno-matosel olarak degerlendirmi~lerdi. Aym seride buolgulara ilave hava kabaro8J da saptaml~lardl (34).Bi-zim serimizde ise kafa travmasma bagh yalmzca birolguda basmr;h pnomatosel geli~mi~ olup. pnomato-sel geli~imi travmadan 13 giin soma saptanml~tJ.

Bilgisayarh beyin tomografisinin pnomosefalusla-nn saptanmasmda onemli bir yeri vardlr.

olmayan intrakranial hava olgularmda tedavi konser-vatifdir (21.31.34).Hava nonirritan madde oldugu i9ntansiyon pnomosefalusun adl ve uygun tedavisi yiizgiildiiriiciidiir. .

Sonuc; olarak:

intrakranial pnomosefaluslar sillIklakafa trav-malannm komplikasyonu olarak goriiliirler. SaYlcaazve ilave patolojisi olmayan intrakranial pnomosefa-Ius hastalannda prognoz iyidir. Multiple hava kabar-aklannm varhgl kafa travmasmm ~iddetine bagholup, bu tiir olgularda prognoz kotiidiir. Kraniumdakaide defekti, laterobazal. frontobazal kmklar, rino-re ve otoresi olan hastalarda intrakranial pnomose-falus veya tansiyon pnomosefalus geli~me olaslhglvardlr. Bu tiir hastalarda uygun aralarla kontrol bil-gisayarh beyin tomografisi gereklidir.

Nontravrnatik pnomosefalus nedenlerinin arasm-da iatrojenik olanlar saYlCafazla olup, tam metodla-nnm uygulanmasl anmda daha dikkatli olunmahdlr.

Hidrosefali, tiimor, enfeksiyon gibi etkenlerindenadiren de olsa pnomosefalus veya tansiyon pnomo-sefalusa neden olacaklan goz oniine almarak. ozel-likle ventrikiiloatrial veya ventrikiiloperitoneal ~antoncesi ve somaSl kontrol bilgisayarh beyin tomogra-fisi c;ekilmelidir (31).

Yazl~ma Adresi: Or. Zeki ~EKERCiAnkara Numune Hastanesi

1. Beyin Cerrahisi Klinigi ANKARA

KAYNAKLAR

1. Altm6rs N. Arda N. Kars Z et al: Tension pneumocephalus aftertranssphenoidal surgery: Case report. Neurosurgery 23:516-518.1988

2. Aoki N: Air in acute epidural hematomas. J Neurosurg 65:55-56,1986

3. Asai A. Yamada H. Tsutsumi K. et al:Tension pneumocepha-Ius after clipping of carotid ophtalmic artery aneurysm via aninterhemispheric approach: Case report. Neurosurgery23:650-653. 1988

4. Azar-Kia. Sarwar M. Batnitzky et al:Radiology of intracranial gas.Am. J. Roengenol Radium Ther Nucl Med 124:315-323, 1975

5. Betz H, Prager P: Spontaneous pneumatocele during radiationof a giant meningiosarcoma. Neuroradiology 22:.159-161.1981

6. Bhimani S, Virapongse C. Sabshin JK et al: Intracerebral pneu-matocele: CT findings. Radiology 154:111-114, 1985

7. Bret PH. Kzaiz M, Guyotat Jet al: La pneumatocele intracrani-enne sous pression. Une cause possible d'aggravation post ope·ratoire en neurochirurgie 10 observations. Neurochirurgie33:209·215, 1987

8. Caron JL. Worthington C. Bertrand G: Tension pneumocepha-Ius after evacuation of chronic subdural hematoma and subse-quent treatment with continuous lumbar subarachnoid infusionand craniostomy drianage. Neurosurgery 16:107·110, 1985

9. Clar KJB:Epidermoid tumor presenting as tension pneumocep-halus Case report. J Neurosurg 60:1312-1314, 1984

10. Eagiesham DC: Radiological aspects of intracranial pneumocep-halus Br J RadioI18:335'343, 1945

11. Findler G, Hoffmann HJ, Muro 1R: Tension pneumocephaluscomplicating craniofacial surgery a shunted hydrocephalic pa-tient: Case report. Neurosurgery 7:525-528, 1980

12. Frankel M. Fahey 0, Alker: Otogenic pneumocephalus secon-dary to chronic otitis media. Arch OtolaryngolI06:437-439. 1980

13. Friedman G, Norfleet E, Bedford R: Discontinuance of nitrous

oxide does not prevent tension pneumocephalus. Anesthesiaand Analgesia 60:57-58, 1981

14. Grundy B. Spetzler R: Subdural pneumocephalus resulting fromdrainage of cerebrospinal fluid during craniotomy. Anesthesio·logy 52:269-271. 1980

15. Ikedo K, Nakano M, Tani E: Tension pneumocephalus compli-cating ventriculoperitoneal shunt for cerebrospinal fluid rhinorr-hoea: Case Report. J Neurol Neurosurg psychiat 41:319-322, 1978

16. Jooma R. Grant ON: Cerebrospinal fluid rhinorrhoea and intra-ventricular pneumocephalus due to intermittent shunt obstruc-tion. Surg Neurol 20:231-234, 1983

17. Kessler LA, Stern WZ: The ventriculopleural suhnt procedurefor hydrocephalus. Case report of an unusual complication. TheJ Pediatr 60:418-420. 1962

18. Leunda G, Cabezuda JM. Areito E et al: Subdural tension pneu·mocephalus after posterior fossa operation: Is the inverted bottlephenomenon the only causative factor? Surg NeuroI15:303-305,1981

19. Litle JR. MacCarty CS: Tension pneumocephalus after insertionof ventriculoperitoneal shunt for aqueduct stenosis: Case Re-port. J Neurosurg 44:383-385, 1976

20. Lynn AM, Stuntz JT, Ward BH: Pneumocephalus: An unusualpresentation of persistent neuroenteric fistula. The J Pediatr93:818-820. 1978

21. Markham JW: The clinical features of pneumocephalus basedupon a survey of 284 cases with report of 11 additional cases.Acta Neurochir 16:1-78, 1967

22. Mendelson DB, Hertzanu Y: Intracerebral pneumatoceles follo-wing facial trauma: CT findings. Radiology 154:115-118, 1985

23. Mc Culluogh DC. Fox JL:Negative intracranial pressure hydro-cephalus in adults with shunts and its relationship to the pro-duction of subdural hematoma. J Neurosurg 40:372-375. 1974

24. Monajati A. Cotanch WW: Subdural tension pneumocephalusfollowing surgery. J Comput Assist Tomogr 6:902-906. 1982

25. Morley TP, Hetherington RF: Traumatic cerebrospinal fluid rhi-norrhea and otorrhea, pneumocephalus and meningitis. Surgery,Gynecology and Obstetrics 104:88-98, 1957

26. Muizelaar JP, Walder HAD: Tension pneumocephalus followinginsertion of ventriculoatrial shunt after severe head trauma. ca-

se report. clin Neurol Neurosurg 80:57-61. 197727. Nehis DG. MCUSA C. Carter P: Air embolism through a ventri-

culoatrial shunt during posterior fossa operation: case report.Neurosurg 16:83-84, 1985

28. Osborn AG, Daines JH. Wing SO et al: Intracranial air on corn·puterized tomography. J Neurosurg 48:355-359, 1978

29. Pandit UA, Mudge BJ,Keller TS et al: pneumocephalus after pos-terior fossa exploration in the sitting position. Anesthesia37:996-1001. 1982

30. Pitt SLH.. Wilson CB.. Dedo HH et al: pneumocephalus folio·wing ventriculoperitoneal shunt, casereport J Neurosurg43:631-633. 1975

31. Ruge JR. Cerullo LJ. Mclone DG: pneumocephalus in patientswith CSF shunt. J neurosurg 63:532-536, 1985

32. Stava SJ, McGeachie RE, Turner DA: Symptomatic intracranialpneumatocele from mastoid sinus of spontaneous origin. Casereport. J Neurosurg 67:773-775, 1987

33. Steinberger A, Antunes JL. Michelson WJ: pneumocephalus af-ter ventriculoatrial shunt. Neurosurgery 5:708-710, 1979

34. Steudel WI. Hacker H: Prognosis incidence and managementof acute traumatic intracranial pneumocephalus. Acta Neuroc-hirurgica 80:93-99, 1986

35. Stuntz JT, Shuman RM: Pneumocephalus secondary to cereb-robronchial fistula formed by a ventriculoatrial suhnt. J Neuro-surg 47:286-289. 1977

36. Toung T. Donham RT, Lehner A et al:Tension pneumocepha-Ius after posterior fossa craniotomy: report of four additionalcases and review of postoperative pneumocephalus. Neurosur-gery 12:164-168, 1983

37. Taveras JM, Wood EH (1976):Diagnostic neuroradiology. Willi-ams and Wilkins, Baltimore p 1770

38. Witcombe JB, Torrens MJ, Gye RS: Intracerebral pneumatoce-le: An unusual complication following intraventricular draina-ge in a casi of benign intracranial hypertension. Neuroradiology12:161-163. 1976

121