Wetenschappelijke stage

1/7/2011 | S.W. Haitsma 1719726

0

Universitair Medisch Centrum Groningen

Klinische waarde van de anamnese voor het herkennen van het acuut coronair syndroom

Inhoudsopgave

Samenvatting 2Introductie 3Methode

Patiëntgegevens 7Statistische analyses 8

Resultaten Karakteristieken 9Associatie van gegevens uit anamnese en classificatie van de pijn door arts 10Analyse extra variabelen 13Betrouwbaarheid pijnclassificatie en verschillen naar geslacht 13Risicoschatting acuut coronair syndroom en verschillen naar geslacht 14

Discussie 14Conclusie 18Referenties 19

1

SamenvattingPijn op de borst is een van de meest voorkomende klachten op de spoedeisende hulp. Herkenning van zowel patiënten met als zonder een acuut coronair syndroom is erg belangrijk voor het terugdringen van de mortaliteit aan de ene kant en bescherming van de patiënt tegen overdiagnostiek en –behandeling aan de andere kant. In dit onderzoek richten we ons op de anamnestische gegevens die artsen meenemen in de klinische evaluatie van patiënten met pijn op de borst. Daarnaast wordt de betrouwbaarheid van deze initiële beoordeling voor de risicoschatting van ACS geanalyseerd. In het bijzonder wordt gekeken naar eventuele verschillen tussen mannen en vrouwen. Het klinische beeld van de patiënten werd geclassificeerd in drie verschillende categorieën: ‘typisch’ bij een hoog risico op angina pectoris, ‘dubieus’ bij een matig risico en ‘atypisch’ bij een laag risico. Met deze pijnclassificatie als uitkomstvariabele is onderzocht welke kenmerken van patiënten door de arts worden meegenomen in de klinische evaluatie. De betrouwbaarheid van de classificatie is geanalyseerd aan de hand van de werkdiagnose. In totaal zijn 1969 patiënten geïncludeerd, waarvan 23,7% als typisch, 31,4% als atypisch en 44,9% als dubieus was geclassificeerd. Van de geselecteerde kenmerken waren er 21 geassocieerd met een typisch beeld voor angina pectoris. De positief voorspellende waarde van de pijnclassificatie voor ACS was 32,1%, de negatief voorspellende waarde 97,2%. De positief voorspellende waarde was significant hoger bij mannen (mannen 35,6%, vrouwen 25,4%, p <0,001). De negatief voorspellende waarde was gelijk voor mannen en vrouwen (mannen 96,3%, vrouwen 98,5%, p = 0,105). Een groot deel van de patiënten met pijn op de borst ondergaat onnodig aanvullende cardiale onderzoeken, maar slechts weinig patiënten met ACS worden gemist. Vrouwen worden daarbij niet vaker gemist dan mannen.

Chest pain is one of the most common complaints patients present with in the emergency department. The recognition of patients with and without acute coronary syndrome (ACS) is of great importance to reduce mortality and to reduce the unnecessary diagnostic procedures and treatment performed on patients. The aim of this study was to investigate the anamnestic characteristics that are of importance to the investigating physician in the clinical evaluation of patients with chest pain. The accuracy of this initial evaluation for predicting the risk of ACS is also analyzed. Gender differences are of special interest. The clinical presentation of patients was classified into three categories. Patients with high risk of angina pectoris were classified as ‘typical’, patients with an intermediary risk as ‘uncertain’ and patients with a low risk as ‘atypical’. This pain classification was used as the outcome variable to investigate which characteristics of patients are important to the physician for the clinical evaluation. The accuracy of the classification was analyzed with the working diagnosis as the outcome variable. A total of 1969 patients were included. Of these patients 23,7% was classified as typical, 31,4% as atypical and 44,9% as uncertain. Twenty-one of the selected characteristics were associated with the ‘typical’ classification. The positive predictive value of the classification for ACS was 32,1%, the negative predictive value 97,2%. The positive predictive value was significantly higher for men (men 35,6%, women 25,4%, p <0,001). The negative predictive value was equal for men and women (men 96,3%, women 98,5%, p = 0,105). The bigger part of the patients with chest pain is put through unnecessary cardiac investigations and treatment, but only few patients with ACS are missed. There is no difference in the missing rate between men and women.

2

IntroductieOp 1 januari 2007 waren er naar schatting ongeveer 650.000 mensen met coronairlijden in Nederland en dat jaar kwamen er 82.200 nieuwe patiënten met een coronaire hartziekte bij.1 Bij pijn op de borst denkt men al snel aan hartproblemen en vaak speelt hierbij mee dat er iemand in eigen omgeving lijdt aan een cardiale aandoening of hieraan is overleden. Toch gaat slechts een op de tien mensen die pijn op de borst ervaren hiermee naar de huisarts. Van alle nieuwe episoden in de huisartspraktijk betreft 4% hiervan pijn op de borst klachten en in 20% van deze gevallen wordt er een cardiale oorzaak gevonden.2 Bij patiënten die zich presenteren met pijn op de borst is het acuut coronair syndroom (ACS) een van de diagnoses die moet worden overwogen en een belangrijke reden voor een snel en accuraat diagnostisch proces. ACS is de overkoepelende diagnose voor het acute myocardinfarct, met ST-elevatie (STEMI) en zonder ST-elevatie (non-STEMI), en instabiele angina pectoris (IAP). Instabiele angina pectoris wordt beschreven als een angina pectoris die optreedt in rust, recent is opgetreden en vrij hevig of frequent is, die progressief is of die binnen twee weken na een myocardinfarct of PCI is ontstaan.3 Op de spoedeisende hulp blijkt dat 2-4% van de patiënten met een acuut myocardinfarct en 2-6% met onstabiele angina pectoris onterecht naar huis gestuurd wordt.4,5,6,7 In de Verenigde Staten kosten deze medische fouten de gezondheidszorg meer dan 20% van het geld dat jaarlijks wordt uitgekeerd ten gevolge van schadeclaims tegen artsen. Omgekeerd blijkt dat bij een groot deel van de patiënten die worden opgenomen geen ACS wordt gediagnosticeerd. Ook deze overdiagnostiek en –behandeling kost de gezondheidszorg in de VS veel geld.8 Nog altijd wordt gestreefd naar een betere en snellere klinische evaluatie voor patiënten met pijn op de borst met onderzoeken naar zowel nieuwe testen als verbetering van de klinische beoordeling.Het stellen van een diagnose wordt bemoeilijkt door de diversiteit aan mogelijke oorzaken. In de diffentiële diagnose van pijn op de borst staan onder andere een paniekaanval, gastroïntestinale refluxziekte, oesofagusspasmen, aneurysma van de aorta, longembolie en pneumonie. Bij meer dan de helft van de patiënten met pijn op de borst is er sprake van een aandoening van het skelet of de spieren. Het acuut coronair syndroom ontstaat door een acute afname of blokkade van de coronaire doorbloeding; hypoxie van het myocard door een verminderde coronaire flow als gevolg van de vernauwing of volledige afsluiting veroorzaakt pijn op de borst. In de meeste gevallen is er bij ACS sprake van een ruptuur of erosie van de bindweefsellaag van een atherosclerotische plaque in een coronaire arterie. Dit leidt tot trombocytenaggregatie en –adhesie, gelokaliseerde trombose, vasoconstrictie en migratie van een thrombus. Een volledige afsluiting van een coronaire arterie leidt tot acute transmurale ischemie zodat myocardischemie en necrose het gevolg zijn. Coronaire atherosclerose is een ontstekingsproces dat wordt gekenmerkt door opstapeling van lipiden, macrofagen en gladde spierweefselcellen in plaques gelegen in de intima. Door bijvoorbeeld mechanische stress (hypertensie) of biochemische abnormaliteiten (verhoogd LDL, diabetes mellitus) kan schade ontstaan aan het endotheel van de epicardiale coronaire arteriën met als gevolg een verhoogde permeabiliteit en opstapeling van geoxideerde lipoproteïnen. Deze worden opgenomen door macrofagen binnen het endotheel. Macroscopisch bekeken kunnen gele gebieden worden waargenomen, fatty streaks. Het vrijkomen van cytokinen uit macrofagen, monocyten en beschadigd endotheel zorgt voor verdere accumulatie van macrofagen en voor migratie en proliferatie van gladde spiercellen. Over de extracellulaire lipiden wordt een afdekkende laag gevormd. Met de vorming van collageen resulteren deze processen in een verhoogde fibrolipide plaque die langzaam kan groeien en zo vernauwing

3

van het lumen. Bij oppervlakkige of diepe endotheelschade waarbij subendotheliaal bindweefsel wordt blootgesteld en het natuurlijke coagulatieproces activeert. Hierbij wordt een thrombus gevormd die het lumen verder kan vernauwen. Een reductie van 50% in luminale diameter (een vermindering van ongeveer 75% van het dwarse lumenoppervlak) veroorzaakt een hemodynamisch significante stenose. In dit geval zijn de distale arteriën en arteriolen maximaal gedilateerd en elke toename in zuurstofbehoefte van het myocard initieert ischemie.9

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat tijd cruciaal is voor de mate van schade bij een acuut myocardinfarct. Vijftien tot 30 minuten na het begin van de ischemie begint myocardiale necrose zich te ontwikkelen. Het is van belang patiënten met een acuut coronair syndroom zo snel mogelijk te herkennen zodat het beleid daarop kan worden ingesteld en de schade beperkt kan worden.10 Anderzijds is het snel uitsluiten van een cardiale diagnose noodzakelijk om verder onderzoek te kunnen doen naar andere mogelijke acute oorzaken, waaronder een aortadissectie of pulmonale embolie. De klinische symptomen en tekens van een patiënt zijn in het diagnostisch proces het eerste waar een arts op af kan gaan.Het typische beeld van angina pectoris is pijn op de borst die door de patiënt omschreven wordt als drukkend, bandgevoel, benauwd of beklemmend, die uitstraalt naar de armen, nek of kaak en die mogelijk wordt uitgelokt door inspanning, emoties of kou. Deze klachten kunnen samengaan met vegetatieve symptomen als ernstig transpireren, syncope, dyspnoe, misselijkheid en abdominale pijn. De klachten verdwijnen binnen een kwartier in rust of na het elimineren van de uitlokkende factor, of direct na het toedienen van een nitraat onder de tong. Indien de patiënt een myocardinfarct ondergaat, verdwijnt de pijn niet in rust en reageert dit meestal minder goed op sublinguale toediening van een nitraat. Pijn op de borst die wordt veroorzaakt door myocardiale schade manifesteert zich vaak op dezelfde locatie en in dezelfde mate. Bij eerdere episoden van pijn op de borst kan herkenning van de pijn een sterke indicator zijn voor de genese. Om de ernst van de symptomen in te schatten kan gebruik gemaakt worden van de Canadian Cardiovascular Society angina classificatie (CCS I-IV). De klassieke risicofactoren voor angina pectoris die moeten worden meegewogen bij de evaluatie van een patiënt zijn roken, mannelijk geslacht, een eerstegraads familielid die voor zijn/haar 50ste jaar ischemische hartziekte heeft ontwikkeld, hypertensie, diabetes mellitus en hyperlipidemie.3,11,12 Klachten die een negatieve associatie hebben met angina pectoris zijn een scherpe, stekende pijn, een beperkt gelokaliseerd pijngebied, lokale drukpijn, houdingsafhankelijke pijn en pijn die gerelateerd is aan de ademhaling. Pijn op de borst die gerelateerd is aan de ademhaling duidt in veel gevallen op een pulmonale aandoening, musculoskeletale ziekte of pericarditis.13 Een presentatie met dergelijke symptomen is aspecifiek voor angina pectoris maar sluit een acuut coronair syndroom niet uit. Uit de Multicenter Chest Pain Study bleek dat bij 22% van de patiënten die zich presenteerden met scherpe of stekende pijn ACS werd geconstateerd. Bij 6,2% van de patiënten met een ACS is pijn op de borst zelfs afwezig.14 Een atypische presentatie, met voornamelijk vegetatieve klachten, wordt vaker bij diabetische patiënten en ouderen met een ACS gezien. Ook vrouwen met een ACS lijken zich vaker te presenteren met een atypisch beeld.15,16,17 Bevindingen bij lichamelijk onderzoek kunnen uiteenlopen. Afhankelijk van de ernst van myocardiale ischemie kan de patiënt zich presenteren met een bleke of grauwe kleur, koude extremiteiten of transpireren. De systolische bloeddruk kan lager zijn dan 90-100 mmHg door cardiogene shock en in de aanwezigheid van decompensatio cordis kan er een

4

reutelende ademhaling of crepitaties over de longen gehoord worden door acuut longoedeem. Indien de pijn op te wekken is bij palpatie van de thorax of de pijn verergert bij het veranderen van positie, wordt de kans dat een ACS de oorzaak van de pijn is kleiner. Aanvullend onderzoek bestaat in eerste instantie uit het maken van een ECG en het laten bepalen van troponine I en T en/of creatine-kinase-MB (CK-MB). Op het ECG wordt gezocht naar de aanwezigheid van nieuwe afwijkingen zoals een ST-elevatie, ST-depressie of T-golfinversie. Een ST-elevatie of een nieuw linkerbundeltakblok patroon duidt op een STEMI, terwijl een ST-depressie en T-golfinversie erg suggestief zijn voor een non-STEMI of IAP. Bij een ACS zijn echter niet altijd afwijkingen op het ECG te vinden of worden de afwijkingen door de arts gemist.6 Het meten van CK-MB was vroeger de standaard schademarker bij ACS voor het aantonen van myocytensterfte. Het nadeel van deze marker is dat het in lage concentraties voorkomt in de normale populatie en bij patiënten met significante skeletspierschade. Het kan nog wel worden gebruikt voor het bepalen van een re-infarct. Het cardiale troponinecomplex bestaat uit drie eiwitten (I, T en C) en het complex bevindt zich bij tropomyosine op het dunne actinefilament. Troponine T hecht zich aan het complex tot tropomyosine, troponine C bindt calcium tijdens de excitatie-contractie koppeling en troponine I voorkomt de binding van myosine aan actine. Troponine komt vrij bij necrose van myocyten en met monoklonale antilichaamtesten kunnen troponine I en troponine T worden aangetoond als zeer sensitieve markers voor cardiale schade. Bij gezonde personen is vrijwel geen cardiaal troponine aantoonbaar, zodat elke concentratieverhoging van het hartspecifieke troponine in het bloed betekent dat er myocardschade is. In geval van schade zal de concentratie na 3 tot 12 uur verhogen, maar vaak is een verhoging na minimaal 6 uur te detecteren. Indien de eerste troponinebepaling negatief is, kan bij twijfel een tweede troponinebepaling worden gedaan 9 tot 12 uur na het ontstaan van de pijn. De oorzaak van de myocardschade moet vervolgens nader worden onderzocht waarbij afwijkingen op het ECG behulpzaam kunnen zijn voor de interpretatie. Bij patiënten waar deze gegevens geen uitsluitsel geven, kan aanvullend onderzoek worden gedaan zoals een stresstest (ergometrie of MIBI-scan), echocardiografie of CT-scan. De mogelijkheden voor de behandeling van een acuut coronair syndroom zijn anti-ischemische medicatie, anticoagulantia, antitrombotica en coronaire revascularisatie.9

In de richtlijnen van de European Society of Cardiology staat beschreven dat de vroege werkdiagnose en kortetermijn risicostratificatie van ACS gesteld moet worden met de gegevens van de klinische anamnese, ECG-beeld, schademarkers en risicoscore analyse.11,12

Voor de risicoscore analyse zijn verschillende risicoscores ontwikkeld. De meest gebruikte scores zijn de TIMI, GRACE en ZWOLLE scores. Met deze risicoscores wordt bij elke patiënt voor de aanwezigheid van belangrijke typische kenmerken en risicofactoren van ACS een cumulatieve score berekend. Aan de hand hiervan wordt het risico op een acute ischemische hartaandoening bepaald waarna dit kan worden meegenomen in de klinische evaluatie van de patiënt. Uit onderzoek bleek dat de risicoscores erg betrouwbaar zijn, maar in de kliniek wordt het gebruik van de scores niet praktisch bevonden omdat het te veel tijd kost en de minder duidelijke gevallen van ACS hiermee gemist worden.18 Om die redenen worden de scores nauwelijks in de Nederlandse gezondheidszorg toegepast. Een Nederlands onderzoek waarbij de klinische beoordeling van artsen werd vergeleken met de risicostratificatie van een risicoscore wees bovendien uit dat de beoordeling betrouwbaarder was dan de huidige risicoscores.19 Een van de nieuwe risicoscores waar tegenwoordig onderzoek naar wordt gedaan is de HEART-score. Anamnese, ECG-beeld, leeftijd, risicofactoren en

5

troponinespiegels zijn hierbij gecombineerd tot een score voor het bepalen van het kortetermijn risico op mortaliteit. De eerste onderzoeken concluderen dat de HEART-score nuttig is bij het maken van accurate beslissingen zonder gebruik van aanvullende onderzoeken.20,21 Een goede, nauwkeurige risicoscore als de HEART-score kan ondersteuning bieden bij de diagnostiek. In bepaalde gevallen is een risicoscore analyse onnodig en kan met behulp van ECG en troponinespiegels snel een diagnose gesteld worden, met name in geval van een acuut transmuraal myocardinfarct. Bij patiënten met een non-ST-elevatie ACS wordt de diagnose lastiger en kunnen veranderingen op het ECG-beeld en in de schademarkers duidelijkheid geven. In de afwezigheid van dergelijke afwijkingen is de diagnose non-STE ACS echter nog niet uit te sluiten en heeft de arts de taak om aan de hand van de symptomen en risicofactoren van de patiënt het verdere beleid te bepalen. In de eerstelijnsgeneeskunde zijn aanvullende onderzoeken zoals een ECG en labwaarden meestal niet beschikbaar en wordt de beoordeling van een patiënt met pijn op de borst eveneens gebaseerd op de anamnese en risicostratificatie. Door de diversiteit aan mogelijke oorzaken en de verschillende presentaties bij ACS kan de interpretatie van het klinische beeld lastig zijn. Voor de huisartsen zijn de richtlijnen van de Nederlandse Huisartsen Genootschap hierbij een evidence-based hulpmiddel.3 Dat de richtlijnen echter niet altijd geraadpleegd worden, blijkt uit verschillende onderzoeken in enkele huisartspraktijken. Om verschillende redenen wordt in veel gevallen niet volgens de richtlijnen gehandeld, variërend van onpraktisch in gebruik tot het oneens zijn met de standaard. Bovendien moeten bij elke patiënt individuele afwegingen gemaakt worden. Huisartsen nemen niet alleen de klinische presentatie mee in het besluit tot verwijzing van de patiënt, maar ook kennis over het gedrag en de voorgeschiedenis van de patiënt. Artsen vertrouwen hierbij meer op hun eigen ervaring en inzicht dan op de algemene richtlijnen. Persoonlijke ideeën over het mee laten wegen van bijvoorbeeld het geslacht van de patiënt, de leeftijd, het type pijn en de locatie van de pijn beïnvloeden het besluit tot het wel of niet verwijzen van een patiënt, hoewel dit niet altijd wetenschappelijk onderbouwd is.22,23,24 Het geslacht van een patiënt is tegenwoordig een veelbesproken onderwerp in onderzoeken naar ACS. Het is bekend dat vrouwen een lagere kans op angina pectoris hebben en zich hiermee op gemiddeld hogere leeftijd presenteren dan mannen. Bovendien presenteren vrouwen met een acuut coronair syndroom zich vaker met atypische klachten voor angina pectoris.15,16,17 Gevolg hiervan is dat vrouwen minder vaak aanvullende onderzoeken en interventionele procedures lijken te ondergaan dan mannen met soortgelijke symptomen en daardoor een slechtere prognose hebben.25,26,27

Naast de persoonlijke ideeën over het klinische beeld blijken opvattingen van de huisarts over de kosten van doorverwijzen, handelen bij onzekerheid over het klinische beeld en fouten bij beoordeling in het verleden mee te spelen in de besluitvorming van de arts. Een negatieve mening over de kosten van het doorverwijzen kan voor een arts een hogere drempel opwerpen voor het verwijzen van de patiënt terwijl het gemist hebben van een acute cardiale aandoening de drempel kan verlagen.24 De sensitiviteit en specificiteit van huisartsen voor het herkennen van patiënten met angina pectoris liggen respectievelijk rond de 70% en 90%.28,29 Er zijn duidelijke verschillen tussen de diagnostiek in de huisartspraktijk en in het ziekenhuis. Zo is de a-priori kans op een ACS bij een patiënt met pijn op de borst lager in de eerstelijns populatie dan bij patiënten die met die klacht zijn doorverwezen naar het ziekenhuis.30 Ongeacht deze verschillen is de anamnese in beide settings een van de belangrijkste tools van de arts. Een beter inzicht in de factoren die voor een arts belangrijk zijn bij de initiële evaluatie van patiënten met pijn op de borst kan in de toekomst mogelijk leiden tot een betere herkenning van patiënten met een hoog of laag risico op angina

6

pectoris en ACS. Herkenning van zowel patiënten met als zonder een acuut coronair syndroom is erg belangrijk voor het terugdringen van de mortaliteit aan de ene kant en bescherming van de patiënt tegen overdiagnostiek en –behandeling aan de andere kant. In dit onderzoek richten we ons op de anamnestische gegevens die artsen meenemen in de klinische evaluatie van patiënten met pijn op de borst en wordt gekeken naar de betrouwbaarheid van deze beoordeling. Met de gegevens gaan we het volgende onderzoeken:

- Welke kenmerken uit de anamnese zijn voor een arts belangrijk bij de initiële beoordeling van een patiënt met pijn op de borst en voor het inschatten van het risico op het acuut coronair syndroom?

- Hoe betrouwbaar wordt het risico op angina pectoris en ACS door de arts op basis van de gegevens uit de anamnese geschat?

- Zijn er significante verschillen tussen mannen en vrouwen in de betrouwbaarheid van de beoordeling van het klinische beeld op basis van de anamnese?

MethodePatiëntgegevensDe patiëntgegevens van dit onderzoek komen uit een nog lopend onderzoek naar de klinische evaluatie van patiënten met acute pijn op de borst aan de hand van de HEART-score, onder begeleiding van dr. R.A. Tio en dr. I.C.C van der Horst. Het huidige onderzoek is verricht op de Centrale Spoedopvang (CSO) van het Universitair Medisch Centrum Groningen. De arts-assistenten cardiologie op de CSO voerden de klinische evaluatie uit en na beoordeling werden de patiënten besproken met de dienstdoende supervisor. Voor het onderzoek zijn de gegevens gebruikt uit de periode van 1 april 2009 tot 30 november 2010. Alle patiënten van 18 jaar en ouder die op de CSO zijn beoordeeld in verband met klachten van pijn op de borst zijn in het onderzoek geïncludeerd. Hierbij zijn ook patiënten met eerder gediagnosticeerde cardiale aandoeningen, eerdere behandelingen of eerdere episoden van pijn op de borst in de voorgeschiedenis geïncludeerd. Patiënten waarvan te weinig gegevens uit de anamnese waren ingevoerd werden van het onderzoek uitgesloten. De gegevens van de patiënten werden ingevoerd in een e-consultformulier, behorend tot de standaard patiëntenzorg, zodat alle gegevens digitaal beschikbaar waren. Na de klinische beoordeling werden de patiënten met pijn op de borst op basis van de gegevens uit de anamnese door de arts geclassificeerd in drie categorieën. Indien de arts het risico op angina pectoris hoog schatte werd de patiënt geclassificeerd als typisch, bij een matig risico werd de classificatie dubieus gegeven en bij een aspecifiek beeld voor angina pectoris, werd de patiënt ingedeeld in de classificatie atypisch. Het risico op een acuut coronair syndroom valt samen met het risicoprofiel voor angina pectoris. Vervolgens werden het ECG-beeld en de troponinespiegels geïnterpreteerd en werd eventueel verder aanvullend onderzoek aangevraagd zoals ergometrie, röntgenfoto van de thorax, CT-scan abdomen/thorax en verder consult. Op basis van de aanvullende gegevens (voornamelijk ECG en troponine-waarden) werd een werkdiagnose gesteld in overleg met de supervisor. In het huidige onderzoek zijn deze onderverdeeld in drie categorieën: ‘acuut coronair syndroom’, ‘sterke verdenking cardiale genese’ en ‘anders’. Follow-up gegevens van de patiënten zijn op moment van schrijven nog niet bekend. Hierdoor is de betrouwbaarheid van de pijnclassificatie in dit onderzoek niet te bepalen met de langetermijn prognoses van de patiënten.Statistische analyses

7

Bij het coderen van de patiëntgegevens uit de anamnese zijn in totaal 56 variabelen gecreëerd (tabel 1). Bij enkele kenmerken, zoals aard en lokalisatie van de pijn, zijn meerdere categorieën bij een patiënt mogelijk zodat deze categorieën elk dichotoom gecodeerd zijn (wel/niet aanwezig bij de patiënt). Bij de variabelen met meer dan twee categorieën is de c-1 dummy-codering toegepast en is bij de regressieanalyse elke laatste categorie als referentiecategorie geselecteerd.Tabel 1: Variabelen uit de anamnese Factoren CategorieënLeeftijd van de patiënt Jonger dan 65 jaar/ 65 jaar en ouderGeslacht Man/ vrouwAard van de pijn: Drukkend, benauwd, zeurend, scherp, bandgevoel, beklemmend *Lokalisatie: Midden, links, rechts, rug, buik, elders *Grootte gebied pijn: Vinger/hand/thoraxUitstraling: Naar de kaken, schouder links, schouder rechts, arm links, arm rechts,

elders *Pijn aanwezig In rust, bij lichte inspanning, bij zware inspanning *Pijn verdwijnt in rust Ja/ neeGoede reactie op nitraten Ja/ neeKlachten laatste weken: Eerste aanval/soms pijn/regelmatig pijnDuur van de pijn: <5 minuten/ 5-15 minuten/ >15 minutenHerkenbare pijn: Wel/ niet (/n.v.t. in geval van eerste episode)Status van de pijn: Pijn nog aanwezig/ spontaan verdwenen/ verdwenen na

nitroglycerine (NTG)Pulmonale klachten: Gerelateerd aan de ademhaling, dyspnoe, hoesten *Overige klachten: Misselijkheid, transpireren, palpitaties, duizeligheid, arrest *Risicofactoren: Diabetes, hypercholesterolemie, roken nu, vroeger gerookt,

hypertensie, adipositas, familiaire risicofactor *Cardiovasculaire ziekten: Acuut myocardinfarct (AMI), coronairlijden (CAD), angina pectoris,

perifeer vaatlijden, CVA, nierstoornissen, kleplijden, hartfalen *Cardiale interventies voorgeschiedenis

Percutane coronaire interventie, coronary artery bypass graft (CABG)*

*Bij deze factoren is elke categorie dichotoom gecodeerd omdat meerdere categorieën bij een patiënt kunnen voorkomen. Deze categorieën zijn dus als onafhankelijke variabelen in de analyses meegenomen.

Om te onderzoeken welke kenmerken in het klinische beeld van de patiënt de artsen laten meewegen in de beoordeling, is als afhankelijke variabele de pijn, zoals die door de arts is geclassificeerd, gebruikt. Met achterwaartse multinomiale logistische regressie zijn de variabelen voor het verklarende model geselecteerd. Voor deze selectie is een significantieniveau van p <0,05 gebruikt ter compensatie van het probleem van kanskapitalisatie. Met de Hosmer-Lemeshow test wordt de goodness of fit van het voorspellende logistische regressie model gecontroleerd. De pijnclassificatie typisch voor angina pectoris is hierbij als de referentiecategorie gekozen omdat we in het bijzonder geïnteresseerd zijn in de factoren die voor artsen het verschil maken tussen een hoog en laag risico voor angina pectoris. We vergelijken de classificatie typisch met dubieus om te achterhalen welke kenmerken voor een arts twijfel geven over de genese van de pijn. De betrouwbaarheid van de pijnclassificatie wordt geanalyseerd aan de hand van de uitslag van de troponinespiegels. Bij positieve troponinespiegels (>0,01 µg/L) is myocardiale schade aangetoond en daarmee een cardiale genese van de pijn op de borst. Andersom geldt dat bij

8

een negatief resultaat (<0,01 µg/L) na een of twee bepalingen van de troponines myocardschade kan worden uitgesloten. Van de patiënten met een typische classificatie wordt verwacht dat er myocardiale schade wordt gevonden en patiënten met een atypische classificatie zouden negatieve troponinespiegels moeten hebben. De groep patiënten met een troponinespiegel van exact 0,01 µg/L valt in een onzeker gebied omdat de aanwezigheid van myocardiale schade hierbij niet met zekerheid kan worden vastgesteld. Vervolgens wordt onderzocht hoeveel patiënten met een typische of dubieuze classificatie gediagnosticeerd zijn met ACS. Voor deze analyse worden de classificaties dubieus en typisch samengevoegd tot een groep met een matig tot hoog risico voor ACS aangezien bij een dergelijk risicoprofiel altijd nader cardiologisch onderzoek moet worden verricht. Bij het onderzoek naar de betrouwbaarheid van de pijnclassificaties volgens de arts wordt ook gekeken naar de verschillen tussen mannen en vrouwen.Het e-consultformulier is in bovengenoemde periode driemaal aangepast waarbij enkele factoren later zijn toegevoegd: ernst volgens de patiënt aangegeven met een cijfer van 1 tot 10, beloop bij emoties en bij koud weer, en pijn die op te wekken is. Van de patiënten die later in de betreffende periode zijn beoordeeld zijn daarom meer gegevens beschikbaar. Deze extra variabelen worden niet in het verklarende regressiemodel toegevoegd en de associatie van deze variabelen met de pijnclassificatie wordt afzonderlijk geanalyseerd met chi-kwadraat en Kruskal-Wallis testen. Statistische analyses zijn uitgevoerd met IBM SPSS statistics versie 18.0, IBM Nederland B.V., Nieuwegein.

ResultatenKarakteristiekenVan de 1994 patiënten die zijn beoordeeld voor pijn op de borst werden 25 patiënten uitgesloten vanwege het ontbreken van gegevens bij de variabelen ‘klachten in de laatste weken’ en ‘duur van de aanval’. Over de periode van 20 maanden hebben in totaal 35 verschillende arts-assistenten cardiologie dienst gedaan op de CSO. De meerderheid van de 1969 patiënten is man (69%) en de gemiddelde leeftijd van de participerende patiënten is 60 jaar.

Een kleine meerderheid van de patiënten (56,9%) heeft eerder een cardiale episode van pijn op de borst ervaren en de helft hiervan gaf aan de pijn als cardiaal te herkennen. Een of meerdere

9

Tabel 2: Klinische karakteristieken van de patiëntenGeslacht (man/vrouw) 1240 / 729Leeftijd gem. (95%-BI) 59,8 (59,2-60,4)Pulmonale klachten 24,8%Andere klachten 1 49,1%Risicofactoren aanwezig 90,5%

- Diabetes 17,0%- Roken (nu) 28,2%- Hypertensie 42,4%- Hypercholesterolemie 34,0%- Adipositas 28,0%- Familiaire risicofactor 31,0%

Cardiovasculair profiel positief 2

59,9%

Tabelnoten: 1. Klachten zoals misselijkheid, transpireren, palpitaties, duizeligheid en collaps.2. Myocardinfarct, coronairlijden, angina pectoris, CVA, perifeer vaatlijden,

nierfunctiestoornissen, kleplijden, of status na PCI of CABG.

risicofactoren voor angina pectoris waren aanwezig bij 90,5% van de patiënten. Bij meer dan de helft (60%) van alle patiënten zijn er aandoeningen in de voorgeschiedenis die geassocieerd zijn met coronairlijden. Bij 610 patiënten (30,6%) is, naast het maken van een ECG en het bepalen van de schademarkers, verder aanvullend onderzoek of consultvoering gedaan. In tabel 2 staan verdere karakteristieken beschreven. Op basis van de gegevens uit de anamnese beschouwden de waarnemende artsen 23,7% van de patiënten als typisch voor angina pectoris, 31,4% als atypisch en de rest als dubieus. Relatief meer mannen dan vrouwen kregen een typische classificatie (26,9% van de mannen en 18,4% van de vrouwen). Na de beoordeling van het ECG, troponine-waarden en eventueel andere aanvullende onderzoeken kon bij 23% van de patiënten met zekerheid een acuut coronair syndroom worden gediagnosticeerd. Bij 18% van de patiënten waren de aanvullende gegevens niet duidelijk genoeg om een cardiale genese van de pijn uit te sluiten en kon dus ook de diagnose ACS niet worden uitgesloten.

Associatie van gegevens uit anamnese en classificatie van de pijn door artsMet de backwards multinomial logistic regression werden 27 van de 56 variabelen geselecteerd met een significantieniveau van p <0,05 (tabel 3). De test voor de goodness of fit van het model toonde een goede overeenkomst tussen de verwachte en gevonden waarden (p = 0,990). De aanwezigheid van palpitaties bij patiënten levert bij het vergelijken tussen de pijnclassificaties typisch en atypisch geen significante verschillen op (tabel 3). Pijn die door de patiënt met een vinger is aan te wijzen heeft een sterke positieve associatie met de classificatie atypische angineuze pijn t.o.v. typisch (odds ratio = 20,408). Andere factoren met een positieve associatie voor de classificatie atypisch zijn leeftijd onder 65 jaar, vrouwelijk geslacht, zeurende of scherpe pijn, lokalisatie van de pijn in de buik of elders (dan links of rechts op de borst, retrosternaal, of op de rug), als het de eerste aanval was in de afgelopen weken, een pijn die minder dan 5 of meer dan 15 minuten aanhield, als de pijn gerelateerd was aan de ademhaling, als de pijn nog aanwezig was bij presentatie of spontaan verdwenen (ten opzichte van pijn die verdwijnt na toediening van nitroglycerine), en als er bij de patiënten sprake was van dyspnoe. Een factor met een sterke positieve associatie met de classificatie typisch ten opzichte van atypisch is pijn die verdwijnt na het toedienen van nitroglycerine (odds ratio’s voor atypisch bij ‘pijn nog aanwezig’ en ‘pijn spontaan verdwenen’ zijn respectievelijk 7,463 en 11,364). Andere factoren met een positieve associatie voor de classificatie typisch zijn leeftijd boven de 65 jaar, mannelijk geslacht, drukkende of beklemmende pijn, retrosternale lokalisatie, gebied van de pijn ter grootte van een hand of over de gehele borst, uitstraling naar de kaken, linkerschouder of linkerarm, pijn die aanwezig is bij lichte of zware inspanning, pijn die soms of regelmatig aanwezig was in de voorgaande weken, pijn met een duur van 5 tot 15 minuten, pijn die als cardiaal wordt herkend, aanwezigheid van transpiratie, risicofactoren diabetes en hypertensie, en een eerdere percutane coronaire interventie. Slechts 24,1% van de patiënten die de pijn als cardiaal herkenden, hadden positieve troponinespiegels. Tabel 3: Pijnclassificatie atypisch t.o.v. typisch(OR < 1,000 = typisch / OR > 1,000 = atypisch)Factoren Odds ratio (95% betrouwbaarheidsinterval) P (<0,05)Leeftijd (>65 jaar) 0,319 (0,221-0,460) <0,001Geslacht (man) 0,374 (0,261-0,536) <0,001Aard van de pijn:- Drukkende pijn 0,423 (0,272-0,657) <0,001

10

- Zeurende pijn 2,809 (1,479-5,319) 0,002- Scherpe pijn 4,651 (2,717-8,000) <0,001- Beklemmende pijn 0,541 (0,332-0,880) 0,013

Lokalisatie van de pijn:- Retrosternaal 0,495 (0,328-0,746) 0,001- Buik 4,902 (1,412-16,949) 0,012- Elders 5,155 (2,315-11,494) <0,001

Grootte gebied*: - Ter grootte van een vinger 20,408 (6,494-66,667) <0,001- Ter grootte van een hand 1,302 (0,876-1,938) 0,192- Ter grootte van de gehele borst 1,000 (referentiegroep)

Uitstraling:- Naar de kaken 0,246 (0,152-0,397) <0,001- Naar de linkerschouder 0,345 (0,215-0,553) <0,001- Naar de linkerarm 0,406 (0,275-0,600) <0,001

Pijn aanwezig bij:- Lichte inspanning 0,370 (0,242-0,567) <0,001- Zware inspanning 0,374 (0,201-0,697) 0,002

Goede reactie op nitraten 0,353 (0,176-0,709) 0,003Klachten laatste weken*:

- Eerste aanval 1,669 (1,091-2,558) 0,018- Soms pijn 0,791 (0,493-1,267) 0,329- Regelmatig pijn 1,000 (referentiegroep)

Duur van de pijn*: - <5 minuten 0,961 (0,425-2,169) 0,923- 5-15 minuten 0,458 (0,254-0,826) 0,009- > 15 minuten 1,000 (referentiegroep)

Pijn herkenbaar als cardiaal 0,110 (0,065-0,185) <0,001Status van de pijn*:- Pijn nog aanwezig 7,463 (3,876-14,493) <0,001- Spontaan verdwenen 11,364 (5,435-23,810) <0,001- Pijn verdwenen na toediening

van nitroglycerine 1,000 (referentiegroep)Pulmonale klachten:- Pijn is gerelateerd aan de

ademhaling5,291 (2,033-13,889) 0,001

- Dyspnoe 2,882 (1,739-4,762) <0,001Overige klachten:- Transpireren 0,322 (0,215-0,482) <0,001- Palpitaties 2,101 (0,961-4,905) 0,076

Risicofactoren:- Diabetes 0,570 (0,356-0,914) 0,020- Hypertensie 0,647 (0,457-0,916) 0,014

PCI in voorgeschiedenis 0,444 (0,283-0,697) <0,001* Factoren met meer dan 2 categorieën

Zoals is te zien in tabel 4 met de analyse van de classificatie dubieuze angineuze pijn ten opzichte van typische angineuze pijn zijn er tussen beide classificaties geen significante verschillen gevonden voor drukkende of beklemmende pijn en een retrosternale of abdominale lokalisatie van de pijn. Ook de risicofactoren diabetes en hypertensie (respectievelijk p = 0,512 en p = 0,309) en een PCI in de voorgeschiedenis (p = 0,997) bleken niet significant bepalend voor een van beide pijnclassificaties volgens de arts. Een sterke associatie voor de classificatie dubieus ten opzichte van typisch is te vinden bij de factoren pijn die met een vinger is aan te wijzen (odds ratio = 5,155) en pijn die gerelateerd is aan de ademhaling (odds ratio = 4,878). Andere factoren die geassocieerd zijn bij patiënten met

11

dubieuze pijnclassificatie ten opzichte van typische classificatie zijn zeurende of scherpe pijn, lokalisatie elders, eerste aanval in de afgelopen weken, een pijnduur van langer dan 15 minuten, pijn die spontaan is verdwenen en de aanwezigheid van palpitaties. Factoren met een associatie voor typisch ten opzichte van dubieus zijn leeftijd boven 65 jaar, mannelijk geslacht, een pijngebied ter grootte van een hand of de gehele borst, uitstraling naar de kaken, linkerschouder of linkerarm, pijn die aanwezig is bij lichte inspanning, pijn die soms of regelmatig aanwezig was in de voorgaande weken, een pijnduur van minder dan 15 minuten, pijn die als cardiaal wordt herkend en de aanwezigheid van transpireren. Tabel 4: Pijnclassificatie dubieus t.o.v. typisch(OR < 1,000 = typisch / OR > 1,000 = dubieus)Factoren Odds ratio (95% betrouwbaarheidsinterval) P (<0,05)Leeftijd (>65 jaar) 0,589 (0,446-0,776) <0,001Geslacht (man) 0,630 (0,471-0,843) 0,002Aard van de pijn:- Drukkende pijn 0,740 (0,510-1,075) 0,114- Zeurende pijn 2,128 (1,198-3,788) 0,010- Scherpe pijn 2,849 (1,764-4,608) <0,001- Beklemmende pijn 0,865 (0,602-1,244) 0,434

Lokalisatie van de pijn:- Retrosternaal 0,846 (0,598-1,198) 0,345- Buik 2,865 (0,883-9,259) 0,079- Elders 2,604 (1,245-5,435) 0,011

Grootte gebied*: - Ter grootte van een vinger 5,155 (1,689-15,625) 0,004- Ter grootte van een hand 1,282 (0,945-1,739) 0,111- Ter grootte van de gehele borst 1,000 (referentiegroep)

Uitstraling:- Naar de kaken 0,527 (0,383-0,725) <0,001- Naar de linkerschouder 0,580 (0,413-0,816) 0,002- Naar de linkerarm 0,567 (0,423-0,759) <0,001

Pijn aanwezig bij:- Lichte inspanning 0,532 (0,390-0,725) <0,001- Zware inspanning 0,838 (0,552-1,271) 0,404

Goede reactie op nitraten 0,546 (0,365-0,816) 0,003Klachten laatste weken*:

- Eerste aanval 1,669 (1,344-2,639) 0,018- Soms pijn 1,232 (0,864-1,751) 0,249- Regelmatig pijn 1,000 (referentiegroep)

Duur van de pijn*: - <5 minuten 0,505 (0,261-0,977) 0,042- 5-15 minuten 0,575 (0,375-0,886) 0,012- > 15 minuten 1,000 (referentiegroep)

Pijn herkenbaar als cardiaal 0,341 (0,230-0,505) <0,001Status van de pijn*: - Pijn nog aanwezig 1,086 (0,759-1,553) 0,652- Spontaan verdwenen 2,008 (1,269-3,185) 0,003- Pijn verdwenen na toediening

van nitroglycerine 1,000 (referentiegroep)Pulmonale klachten:- Pijn is gerelateerd aan de

ademhaling4,878 (1,972-12,048) 0,001

- Dyspnoe 2,674 (1,764-4,065) <0,001Overige klachten:- Transpireren 0,570 (0,421-0,771) <0,001

12

- Palpitaties 2,632 (1,335-5,181) 0,005* Factoren met meer dan 2 categorieën

Analyse extra variabelenBij respectievelijk slechts 16 en 4 patiënten is genoteerd dat de pijn ontstaan is bij emoties en bij koud weer. Bij beide factoren was de expected cell count voor meer dan 20% van de cellen lager dan 5, dus kunnen geen betrouwbare conclusies getrokken worden. Voor de factor pijn die op te wekken is, zijn er van 719 patiënten gegevens beschikbaar. Bij 110 patiënten was dezelfde pijn bij de presentatie op te wekken waarvan respectievelijk 55 en 52 patiënten als atypisch en dubieus zijn geclassificeerd en slechts 3 patiënten als typisch. Ook dit bleek onderling significant te verschillen (p <0,001). De gemiddelden van de ernst volgens patiënt waren 6,64 bij typische classificatie, 5,92 bij dubieuze classificatie en 5,58 bij atypische classificatie. De Kruskal-Wallis test toonde een significant verschil tussen de pijnclassificaties (p <0,001).

Betrouwbaarheid pijnclassificatie en verschillen naar geslachtBij 105 patiënten zijn de troponinespiegels niet ingevoerd en ontbreken de gegevens. Van de 1864 patiënten hadden 602 patiënten een atypische classificatie, 848 patiënten hadden een dubieuze classificatie en 414 patiënten een typische classificatie. Slechts 25 patiënten (1,3%) een troponinespiegel van exact 0,01 µg/L. Driehonderdzesendertig patiënten (18%) hadden een troponinespiegel van hoger dan 0,01 µg/L. Hiervan hadden respectievelijk 149 en 151 patiënten op basis van de anamnese een typische of dubieuze pijnclassificatie. Gekeken naar de classificaties typisch en atypisch heeft de pijnclassificatie volgens de arts een positief voorspellende waarde van 36,5% en een negatief voorspellende waarde 92,7%. Van de patiënten met een dubieuze classificatie zijn er 149 patiënten (17,6%) met positieve troponinespiegels.Tabel 5: Troponinewaarde van pijnclassificaties per geslachtsgroep

GeslachtTroponinescore

Total< 0,01 0,01 > 0,01M Pijn volgens arts Atypisch 309 6 30 345

Dubieus 416 7 107 530Typisch 174 4 112 290

Totaal 899 17 249 1165V Pijn volgens arts Atypisch 249 2 6 257

Dubieus 270 6 42 318Typisch 85 0 39 124

Totaal 604 8 87 699In tabel 5 is te zien dat het percentage mannen met typische classificatie, die positieve troponinespiegels hadden, gelijk is aan het percentage vrouwen (mannen 38,6%, vrouwen 31,5%, p = 0,165). Het percentage mannen met een dubieuze classificatie die positieve troponinespiegels hadden, verschilt significant van het percentage vrouwen (mannen 20,2%, vrouwen 13,2%, p = 0,010). Het percentage atypisch geclassificeerde mannen met een positieve troponineuitslag is significant hoger dan het percentage vrouwen met atypische classificatie en positieve troponines (mannen 10,4%, vrouwen 3,1%, p = 0,001). Verder blijkt dat vrouwen met een positieve troponineuitslag gemiddeld 5 jaar ouder zijn dan mannen (mannen 66,8 jaar, vrouwen 72,0 jaar, p = 0,001). Tussen mannen en vrouwen met positieve troponinespiegels zijn geen verschillen gevonden in de aanwezigheid van

13

bekende risicofactoren: diabetes (p = 0,216), hypercholesterolemie (p = 0,931), hypertensie (p = 0,208), adipositas (p = 0,205), familiaire aandoeningen (p = 0,342). Alleen roken kwam bij mannen vaker voor dan bij vrouwen (p = 0,045).

Risicoschatting acuut coronair syndroom en verschillen naar geslachtNa beoordeling van het ECG-beeld en de uitslag van de troponinespiegels, en bespreking van de patiënten met de superviserende cardioloog, is bij 444 patiënten de werkdiagnose acuut coronair syndroom gesteld (figuur 1). Bij 347 patiënten werd de werkdiagnose ‘sterke verdenking cardiale genese’ gesteld. Van de patiënten met een typische classificatie is bij 278 patiënten (59,5%) de diagnose ACS vastgesteld en bij 139 patiënten (29,8%) kon de diagnose ACS nog niet worden uitgesloten. Bij patiënten met een dubieuze classificatie werd in 17,5% van de gevallen ACS gediagnosticeerd en was er bij 22,9% nog verdenking van cardiale genese. Het samenvoegen van beide classificaties geeft een positief voorspellende waarde voor ACS van 32,1%. Bij 601 patiënten met een atypische classificatie (97,2%) werd geen cardiale aandoening gevonden als oorzaak van de pijn op de borst. Bij slechts 11 patiënten met een atypisch beeld (1,8%) werd het acuut coronair syndroom gediagnosticeerd. Bij deze patiënten werd de diagnose gesteld op basis van ECG-afwijkingen of verhoogde troponinespiegels.

Typisch Dubieus Atypisch

278

155

11

139

202

650

527

601

Figuur 1: Pijnclassificatie uitgezet tegen werkdiagnose

Acuut coronair syndroomVerdenking cardiale geneseAnders

Pijnclassificatie volgens arts

Aanr

al p

atiën

ten Werkdiagnose

Bij het vergelijken per geslachtsgroep blijkt bij 35,6% van de mannen en 25,4% van de vrouwen met een typische of dubieuze classificatie de werkdiagnose ACS te zijn gesteld (p <0,001). In de classificatie atypisch kreeg uiteindelijk 96,3% van de mannen en 98,5% van de vrouwen een werkdiagnose niet gerelateerd aan acute cardiale aandoeningen (p = 0,105).

DiscussieUit de multinomiale logistische regressie analyse bleken 21 kenmerken in het klinische beeld van de patiënt volgens de artsen te worden geassocieerd met een typisch beeld voor angina pectoris ten opzichte van atypisch. Een van deze kenmerken is het mannelijk geslacht. De artsen beoordeelden het klinische beeld bij mannen (26,9%) vaker als typisch dan bij

14

vrouwen (18,4%). Tegenwoordig is geslacht een veelbesproken onderwerp in onderzoeken naar de pathofysiologie, presentatie en behandeling van ACS. Vrouwen zijn lang uitgesloten geweest van onderzoeken naar ACS waardoor het probleem bij vrouwen eerder werd onderschat. Vanaf eind jaren ’80 wordt er onderzoek gedaan naar de verschillen in presentatie tussen mannen en vrouwen. Veel onderzoeken concludeerden dat vrouwen met de aandoening een slechtere prognose hebben dan mannen en sindsdien wordt naar mogelijke oorzaken gezocht.25,26,27 Sheifer e.a. vonden bij vrouwen een kleinere doorsnede van coronaire arteriën en minder collaterale circulatie onafhankelijk van de lichaamsgrootte. Deze anatomische verschillen kunnen in het proces van atherosclerose sneller leiden tot ischemische schade bij vrouwen.31 Ook hebben onderzoeken uitgewezen dat angina pectoris zich bij vrouwen gemiddeld 5-10 jaar later manifesteert dan bij mannen door het zogenoemde beschermende effect van oestrogenen tot de menopauze en lijken comorbiditeiten als diabetes en hypertensie bij vrouwen vaker voor te komen. In onze eigen populatie presenteerden mannen met angina pectoris zich gemiddeld 5 jaar eerder dan vrouwen (gemiddelde leeftijd was respectievelijk 66,8 en 72,0 jaar, p = 0,001). Voor de frequentie van de aanwezigheid van bekende risicofactoren is geen verschil te vinden tussen mannen en vrouwen. De enige uitzondering is roken, dat meer bij mannen voorkomt. Door de gender bias en het vaker voorkomen van atypische symptomen is de kans dat het klinische beeld bij vrouwen verkeerd wordt geïnterpreteerd groter en lijkt het risico op coronairlijden bij vrouwen vaker ten onrechte laag te worden ingeschat. Uit de resultaten van de betrouwbaarheidsanalyse van de pijnclassificatie in ons onderzoek blijkt echter het tegenovergestelde waar te zijn. Vrouwen werden vaker terecht als atypisch geclassificeerd op basis van de anamnese dan mannen (mannen 89,6%, vrouwen 96,9%, p = 0,001). Hieruit blijkt dat een laag risico op angina pectoris beter wordt herkend bij vrouwen. De typische pijnclassificatie is minder betrouwbaar voor de diagnostiek bij zowel mannen als vrouwen. Van de mannen en vrouwen met typische klachten hadden respectievelijk 38,6% en 31,5% positieve troponinespiegels (p = 0,165). Nog minder patiënten met een dubieuze classificatie hadden positieve troponinespiegels (mannen 20,2%, vrouwen 13,2%, p = 0,010). De positief voorspellende waarde van de pijnclassificatie voor angina pectoris is voor zowel mannen als vrouwen dus erg laag. Soortgelijke bevindingen waren er bij de risicoschatting voor het acuut coronair syndroom. Bij mannen met een typische/dubieuze classificatie kreeg 35,6% de werkdiagnose ACS en bij de vrouwen kreeg 25,4% deze diagnose (p <0,001). De negatief voorspellende waarde van de risicoschatting voor het acuut coronair syndroom is niet verschillend tussen mannen en vrouwen: 96,3% van de mannen en 98,5% van de vrouwen met een pijnclassificatie atypisch kreeg uiteindelijk de werkdiagnose ‘anders’ (p = 0,105). Hieruit kunnen we concluderen dat het acuut coronair syndroom niet vaker gemist wordt bij vrouwen en dat artsen het risico op angina pectoris bij vrouwen, ten opzichte van mannen, eerder te hoog dan te laag beoordelen.

Een andere algemene factor die geassocieerd wordt met de pijnclassificatie typisch is een leeftijd van 65 jaar en ouder. Coronairlijden neemt toe met de leeftijd en daarmee de kans op een ACS. Het probleem voor artsen is dat ouderen met een ACS zich vaker met atypische symptomen presenteren en het risico lastiger is in te schatten.15,16 Oudere patiënten met pijn op de borst zullen daarom ook sneller als typisch of dubieus worden geclassificeerd. De duur van de pijn was in dit onderzoek in drie categorieën verdeeld en deze waren onderling significant verschillend. Een pijnduur van 5-15 minuten is volgens de artsen geassocieerd met een typisch beeld van angina pectoris omdat de pijn bij angina pectoris meestal binnen

15

enkele minuten na eliminatie van de uitlokkende factor verdwijnt. Daar staat tegenover dat de pijn bij een ACS in rust aanwezig kan zijn en bij een acuut myocardinfarct vaak langer dan 20 minuten aanhoudt.11,12 De duur van de pijn is waarschijnlijk minder specifiek voor het herkennen van een ACS en beter voor het onderscheiden tussen cardiale en non-cardiale oorzaken. Een opvallende bevinding is dat pijn die verdwijnt na sublinguale toediening van nitroglycerine volgens artsen een sterke positieve associatie heeft met de classificatie typisch. Resultaten uit recente onderzoeken doen vermoeden dat dit geen significant onderscheid kan maken tussen cardiale en non-cardiale oorzaken van pijn op de borst. Oesofagusreflux is een van de non-cardiale oorzaken van pijn op de borst die ook verbetert na toediening van nitraten.32,33 Desondanks is het volgens de richtlijnen nog wel een van de factoren die de diagnose van cardiale ischemie ondersteunt. De overige factoren die met typisch waren geassocieerd kwamen overeen met het bekende beeld van typische angina pectoris, namelijk een retrosternaal drukkende of beklemmende pijn, ter grootte van een hand of over de gehele borst, met eventueel uitstraling naar de kaken, linkerschouder of –arm en die eventueel is uitgelokt door lichte of zware inspanning.11,12 Verwacht werd dat pijn die was uitgelokt door emoties of koude temperaturen een associatie zou hebben met een typisch beeld voor angina pectoris. Voor deze factoren waren echter te weinig patiënten beschikbaar om betrouwbare conclusies te kunnen trekken. Patiënten die in de weken voorafgaand aan de episode al eerder (soms of regelmatig) pijn ervoeren en patiënten die een eerdere episode van angina pectoris in de voorgeschiedenis hadden, kregen ook vaker de classificatie typisch. Hetzelfde geldt voor pijn op de borst die als cardiaal herkend werd maar opvallend is dat het merendeel van deze patiënten (75,9%) uiteindelijk een negatieve troponineuitslag bleek te hebben. Mogelijk speelt een psychische factor mee en hebben deze patiënten een veranderde pijnbeleving door angst voor hartklachten. Andere vegetatieve verschijnselen dan transpireren bleken niet significant geassocieerd met de classificatie typisch. Dat de aanwezigheid van palpitaties niet geassocieerd is met typisch ten opzichte van atypisch komt waarschijnlijk door de aanwezigheid van palpitaties bij andere aandoeningen zoals paniekaanvallen. Tenslotte was de, door de patiënt aangegeven, ernst van de pijn significant hoger bij de classificatie typisch vergeleken met dubieus en atypisch. Gezien het zeer geringe verschil valt het te betwijfelen of dit gegeven werkelijk behulpzaam is bij de individuele klinische evaluatie van een patiënt.Over de klassieke risicofactoren van angina pectoris werd door Patel en Herbert gesuggereerd dat ze niet nuttig zijn bij de beoordeling van een patiënt in de acute setting, met uitzondering van een myocardinfarct in de voorgeschiedenis.34 Toch wezen onze resultaten uit dat de aanwezigheid van de risicofactoren diabetes, hypertensie en status na PCI significant geassocieerd zijn met een typische classificatie t.o.v. atypisch in de beoordeling van de arts. Dat patiënten met hypertensie of met een PCI in de voorgeschiedenis vaker een typisch beeld hebben, kan verklaard worden doordat bij deze patiënten vaker coronairlijden zal bestaan. Bij diabetici zou juist vaker een atypische presentatie verwacht worden, maar ook hier speelt waarschijnlijk mee dat diabetes een bekende risicofactor voor angina pectoris is. Van de risicofactoren die niet voor de regressie werden geselecteerd is een myocardinfarct in de voorgeschiedenis een opvallende risicofactor. In overeenstemming hiermee vonden Nilsson e.a. dat een eerder doorgemaakt myocardinfarct voor de arts niet bepalend was voor het beoordelen van een hoog risico op ischemische hartziekte, maar wel significant geassocieerd bleek met ischemische hartziekte.29 Mogelijk wordt een eerder doorgemaakt myocardinfarct onderschat als voorspellende factor bij de initiële beoordeling van een patiënt.

16

De kenmerken die volgens artsen met een atypisch beeld zijn geassocieerd zijn een scherpe of zeurende pijn, met een vinger aan te wijzen, gelokaliseerd in de buik of elders, gerelateerd aan de ademhaling en de aanwezigheid van dyspnoe. Vooral pijn die met een vinger is aan te wijzen is volgens artsen erg aspecifiek voor angina pectoris (odds ratio = 20,408). Opwekbare pijn werd apart geanalyseerd en patiënten bij wie dit van toepassing was, vielen significant vaker binnen de atypische classificatie. Dit is geen verrassing omdat met name bij patiënten met een musculoskeletale dezelfde pijn is op te wekken. Het is bekend dat atypische symptomen bij pijn op de borst een grotere voorspellende waarde hebben voor het risico op ACS dan de typische symptomen.35 Dit zagen we al bij de verschillen tussen mannen en vrouwen. Bij het samenvoegen van beide geslachtsgroepen blijkt dat slechts 36,5% van de patiënten met een typische classificatie een positieve troponineuitslag heeft, waaruit we kunnen concluderen dat de pijnclassificatie volgens de arts een lage positief voorspellende waarde heeft. Daarentegen had 92,7% van alle patiënten met atypische classificatie negatieve troponinespiegels waarmee de pijnclassificatie een hoge negatief voorspellende waarde heeft. Voor het risico op ACS geldt hetzelfde. Van de patiënten met een typische of dubieuze classificatie werd bij slechts 32,1% ACS gediagnosticeerd. Bij 97,2% van de patiënten die als atypisch was geclassificeerd, werd geen acute cardiale aandoening gediagnosticeerd en was het risico op een ACS terecht laag geschat. In de praktijk betekent dit dat ongeveer twee van de drie patiënten onnodig verdere cardiale onderzoeken moet ondergaan. Belangrijker is echter dat maar weinig patiënten die een cardiale genese van de pijn op de borst hebben gemist worden. Voor de klinische evaluatie van patiënten met pijn op de borst valt er dus weinig te winnen bij de negatief voorspellende waarde van de initiële beoordeling van een arts, maar des te meer bij de positief voorspellende waarde.Bij een groot deel van de patiënten bestond er na de anamnese nog twijfel over het risico op ACS en werd de classificatie dubieus gegeven. De meeste factoren die geassocieerd waren met de pijnclassificatie atypisch hadden ook een positieve associatie met dubieus ten opzichte van typisch, maar in lagere verhoudingen ten opzichte van de classificatie typisch. De enige atypische kenmerken die niet waren geassocieerd met een classificatie tot dubieus zijn pijn die nog aanwezig was bij presentatie, pijn gelokaliseerd ter hoogte van de buik en de aanwezigheid van dyspnoe. Van de patiënten met een dubieuze classificatie werd bij slechts een op de zes patiënten het acuut coronair syndroom gediagnosticeerd.

Er zijn enkele beperkingen van dit onderzoek. Ondanks een laag gekozen significantieniveau ter compensatie van het probleem van kanskapitalisatie is er een hoge kans dat er een of meer factoren ten onrechte zijn meegenomen in de multinomiale regressieanalyse. Er is echter geen bonferroni correctie toegepast vanwege de hogere kans op vals-negatieven. Daarnaast zijn er op het moment van schrijven nog geen follow-up gegevens van de patiënten bekend. Hierdoor is het niet mogelijk om de op anamnese gebaseerde pijnclassificatie door de arts te vergelijken met de eventueel uitgevoerde behandelingen en de langetermijn prognose van de patiënten. Het is alleen mogelijk iets te zeggen over de voorspellende waarde van deze risicoschatting op basis van de troponinewaarden en de voorlopig gestelde werkdiagnose. Het nadeel van de troponinespiegels als uitkomstvariabele in ons onderzoek is dat er onvoldoende rekening is gehouden met een ‘grijs’ gebied. In het e-consultformulier kon de uitslag worden aangegeven als lager, gelijk aan of hoger dan 0,01 µg/L. Een betrouwbaardere waarde voor myocardschade zou echter een spiegel van hoger

17

dan 0,03 µg/L zijn. Het nadeel van de werkdiagnose in dit onderzoek is dat een deel van de patiënten een verdenking van cardiale genese hadden en een ACS bij die patiënten niet is uit te sluiten. Zodra follow-up gegevens van deze patiënten bekend zijn kan eventueel verder onderzoek verricht worden naar de betrouwbaarheid van de initiële beoordeling van de arts.

ConclusieAtypische symptomen in de anamnese bij een patiënt met pijn op de borst sluiten het acuut coronair syndroom vrijwel uit. Bij het uitsluiten van ACS zijn er geen verschillen in geslacht waaruit we kunnen concluderen dat ACS niet vaker wordt gemist bij vrouwen zoals in andere onderzoeken werd verondersteld. Bij de patiënten met typisch geclassificeerde symptomen wordt vaak geen ACS gediagnosticeerd. In de toekomst valt dus nog veel te winnen in de reductie van overdiagnostiek en –behandeling.

18

Referenties1. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Hoe vaak komen coronaire hartziekten voor en

hoeveel mensen sterven eraan? Beschikbaar via:www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/ coronaire-hartziekten/omvang

2. Jongh de TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. p.401-411

3. Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, Van Bentum STB, Hendrick JMA, Bouma M, Eizenga W, Van Pinxteren B. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (Acuut myocardinfarct en instabiele angina pectoris). Huisarts Wet 2003; 46(14): 831-843.

4. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342: 1163–1170.

5. Lee TH, Rouan GW, Weisberg MC, et al. Clinical characteristics and natural history of patients with acute myocardial infarction sent home from the emergency room. Am J Cardiol. 1987; 60: 219-224.

6. McCarthy BD, Beshansky JR, D'Agostino RB, Selker HP. Missed Diagnoses of Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department: Results From a Multicenter Study. J Gen Intern Med. 1990; 5: 365–373.

7. Christenson J, Innes G, McKnight D, et al. A clinical prediction rule for early discharge of patients with chest pain. Ann Emerg Med. 2006; 47(1): 1-10.

8. Karcz A, Holbrook J, Burke MC, et al. Massachusetts emergency medicine closed malpractice claims: 1988-1990. Ann Emerg Med. 1993; 22(3): 553-559.

9. Camm AJ, Bunce NH. Cardiovascular disease. In: Kumar P, Clark M, editors. Clinical Medicine, sixth edition. London: Elsevier Saunders, 2005; p. 798-816.

10. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet. 1996; 348(9030): 771-775.

11. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2007; 28: 1598–1660.

12. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2008; 29: 2909–2945.

13. Lee TH, Cook EF, Weisberg M, et al. Acute chest pain in the emergency room: identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med. 1985; 145: 65–69.

14. Coronado BE, Pope JH, Griffith JL, et al. Clinical features, triage, and outcome of patients presenting to the ED with suspected acute coronary syndromes but without pain: a multicenter study. Am J Emerg Med. 2004; 22: 568–574.

15. Culić V, Eterović D, Mirić D, et al. Symptom presentation of acute myocardial infarction: Influence of sex, age, and risk factors. Am Heart J. 2002; 144(6): 1012-1017.

16. Goldberg R, Goff D, Cooper L, et al. Symptoms and type of symptom onset in acute coronary syndrome in relation to ST elevation, sex, age, and a history of diabetes. Coron Artery Dis. 2000; 11(5): 399-407.

17. Hess EP, Perry JJ, Calder LA, et al. Sex differences in clinical presentation, management and outcome in emergency department patients with chest pain. CJEM. 2010; 12(5): 405-413.

18. Filipiak KJ, Koltowski L, Grabowski M. Prospective Comparison of the 5 Most Popular Risk Scores in Clinical Use for Unselected Patients With Acute Coronary Syndrome. Circ J. 2010; 75(1): 167-173.

19. Bruins Slot MH, Rutten FH, van der Heijden GJ, et al. Diagnosing acute coronary syndrome in primary care: comparison of the physicians’ risk estimation and a clinical decision rule. Fam Pract. 2011; 28(3): 323-328.

20. Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART Score. Neth Heart J. 2008; 16(6): 191-196.

19

21. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Chest pain in the emergency room: a multicenter validation of the HEART Score. Crit Pathw Cardiol. 2010; 9(3): 164-169.

22. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999; 282: 1458-1465.

23. Arber S, McKinlay J, Adams A, et al. Patient characteristics and inequalities in doctors' diagnostic and management strategies relating to CHD: a video-simulation experiment. Soc Sci Med. 2006; 62(1): 103-115.

24. Bruyninckx R, Van den Bruel A, Hannes K, et al. GPs' reasons for referral of patients with chest pain: a qualitative study. BMC Fam Pract. 2009; 10: 55.

25. Tofler GH, Stone PH, Muller JE, et al. Effects of gender and race on prognosis after myocardial infarction: adverse prognosis for women, particularly black women. J Am Coll Cardiol. 1987; 9: 473–482.

26. Greenland P, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, Behar S. In-hospital and 1-year mortality in 1,524 women after myocardial infarction: comparison with 4,315 men. Circulation. 1991; 83(2): 484–491.

27. Puletti M, Sunseri L, Curione M, Erba SM, Borgia C. Acute myocardial infarction: sex-related differences in prognosis. Am Heart J. 1984; 108: 63–66.

28. Bösner S, Haasenritter J, Abu Hani M, et al. Accuracy of General Practitioners’ Assessment of Chest Pain Patients for Coronary Heart Disease in Primary Care: Cross-sectional Study with Follow-up. Croat Med J. 2010; 51(3): 243–249.

29. Nilsson S, Örtoft K, Mölstad S. The accuracy of general practitioners’ clinical assessment of chest pain patients. Eur J Gen Pract. 2008; 14: 50–55.

30. Sox HC. Decision-making: a comparison of referral practice and primary care. J Fam Pract 1996; 42: 155–160.

31. Sheifer SE, Canos MR, Weinfurt KP, et al. Sex differences in coronary artery size assessed by intravascular ultrasound. Am Heart J. 2000; 139: 649-653.

32. Steele R, McNaughton T, McConahy M, Lam J. Chest pain in emergency department patients: If the pain is relieved by nitroglycerin, is it more likely to be cardiac chest pain? Canadian journal of emergency medical care. 2006; 8(3):164-169.

33. Shry EA, Dacus J, Van De Graaff E, et al. Usefulness of the response to sublingual nitroglycerin as a predictor of ischemic chest pain in the emergency department. Am J Cardiol. 2002; 90(11): 1264-1266.

34. Patel H, Herbert ME. Myth: identifying classic coronary risk factors helps to predict the likelihood of acute ischemia. West J Med. 2000; 173(6): 423-424.

35. Schillinger M, Sodeck G, Meron G, et al. Acute chest pain--identification of patients at low risk for coronary events. The impact of symptoms, medical history and risk factors. Wien Klin Wochenschr. 2004; 116(3): 83-89.

20