Blz. 1 van 4

Wmo

Postbus 78

2600 ME Delft

Internet: www.delft.nl

Telefoon: 14015

Pgb-plan (Persoonsgebonden budget)

Wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb)? Dan moet u een pgb-plan

opsturen. Het pgb-plan hoeft u pas in te vullen nadat u een gesprek heeft gehad met een Wmo-

adviseur van de gemeente.

In het pgb-plan beschrijft u de zorg die u wilt inkopen. Zoals om welke zorg het gaat, bij wie u het

inkoopt, voor hoe lang u het nodig heeft en wat de kosten zijn. Aan de hand van uw pgb-plan bepaalt

de gemeente of een persoonsgebonden budget voor u geschikt is. Regelmatig bespreekt u met de

gemeente de resultaten van de door u ingekochte zorg.

Gegevens aanvrager

Vul hieronder de gegevens in van de persoon voor wie de zorg is bedoeld (budgethouder).

Voor- en achternaam

Adres

Postcode Woonplaats

Burgerservicenummer Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres

Gegevens budgetbeheerder

Beheert de aanvrager niet zelf het persoonsgebonden budget? Vul dan hieronder de gegevens van de

budgetbeheerder in.

Voor- en achternaam

Adres

Postcode Woonplaats

Burgerservicenummer Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres

Wat is uw relatie met de aanvrager?

Blz. 2 van 4

Wmo

Postbus 78

2600 ME Delft

Internet: www.delft.nl

Telefoon: 14015

Gegevens over de zorg

Op welk gebieden heeft u problemen (meerdere opties mogelijk)?

Financiën Dagbesteding

Huisvesting Huiselijke relaties

Geestelijke gezondheid Lichamelijke gezondheid

Verslaving Activiteiten dagelijks leven

Sociaal netwerk Maatschappelijke participatie

Justitie

Welke zorg of voorziening heeft u nodig?

Individuele begeleiding voor uren per week maand

Begeleiding in groepsverband voor dagdelen per week maand

Beschermd wonen

Hulp bij het huishouden voor uren per week maand

Voorziening, namelijk

Voor welke periode wilt de zorg of voorziening inkopen?

Startdatum Einddatum

Welke doelen en resultaten wilt u met de ingekochte zorg of voorziening behalen?

Staan de doelen en resultaten in een zorgplan? Voeg dan dit plan bij, u kunt deze vraag vervolgens overslaan.

Doel of resultaat Binnen welke termijn wilt u het doel / resultaat halen?

Blz. 3 van 4

Wmo

Postbus 78

2600 ME Delft

Internet: www.delft.nl

Telefoon: 14015

Welke activiteiten gaat u ondernemen om uw doelen en resultaten te behalen?

Waarom wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget in plaats van zorg in natura

door zorgaanbieders die een contract hebben met de gemeente?

Gegevens over uw zorgaanbieders

Van welk type hulpverlening is er sprake?

Formele hulpverlening – de persoon die hulp levert is hiervoor opgeleid en hoort niet tot uw

sociale netwerk (familie, vrienden, buren enz.)

Informele hulpverlening – de persoon die hulp levert is hier niet voor opgeleid en/of hoort tot

uw sociale netwerk (familie, vrienden, buren enz.)

Blz. 4 van 4

Wmo

Postbus 78

2600 ME Delft

Internet: www.delft.nl

Telefoon: 14015

Bij welke zorgverlener(s) koopt u uw zorg of hulp in?

Naam organisatie en/of

hulpverlener(s) Adres

Bij informele hulpverlening: wat

is uw onderlinge relatie?

Naam organisatie en/of

hulpverlener(s) – zoals hierboven Product

Prijs

per uur *

Uren per

week *

Kosten

per week

* Vermeld bij groepsbegeleiding de prijs per dagdeel en het aantal dagdelen per week.

Ondertekening

Ik verklaar dit pgb-plan volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.

Plaats Datum

Handtekening aanvrager

Handtekening

budgetbeheerder (indien van toepassing)

Stuur het ingevulde en ondertekende pgb-plan op naar:

Gemeente Delft, Wmo, Postbus 78, 2600 ME Delft.