Vrouwelijke (sub)fertiliteitAnnemiek Nap, gynaecoloog

Ziekenhuis Rijnstate ArnhemUniversitair Medisch Centrum St.Radboud Nijmegen

Fysiologie van de voortplantingFysiologie van de voortplanting

Het materiaal:Ovarium

Endometrium

De methoden:Follikelontwikkeling

Endocriene regulatie

OvariumOvarium

Ovariele follikelOvariele follikel

FollikelontwikkelingFollikelontwikkeling

OvulatieOvulatie

Endocriene regulatieEndocriene regulatie

H h lHypothalamusGnRH

HypofyseFSHLH

OvariumSteroiden• Oestrogenen• Androgenen• Androgenen• Progesteron• Inhibine

GnRHGnRH

D idDecapeptide

l f f l dPulsgewijze afgifte leidt tot FSH en LH productie door hypofysedoor hypofyse

Frequentie en amplitudeFrequentie en amplitude

Continue afgifte geeftContinue afgifte geeft downregulatie hypofyse

FSH en LHFSH en LHGlycoproteineny p

FSH:stimuleert follikelgroei

LH:finale oocytrijpingy jp govulatieluteinisatie en corpus luteinisatie en corpus luteumvorming

OvariumhormonenOvariumhormonen

OvariumhormonenOvariumhormonen

T llTwee cellen twee gonadotrofinenconcept

Thecacellen:LH gestimuleerde androgenenproductie

Granulosacellen:FSH gestimuleerde aromatase activiteit

OvariumhormonenOvariumhormonen

O tOestrogenenproductie door rijpende follikel

Androgenenomzetting in oestrogeneng g

Progesteronproductie door geluteiniseerde granulosacellen corpus luteum

Inhibineremt hypofysaire afgifte FSHyp y g

Menstruele cyclusMenstruele cyclus

Pathologie van de voortplanting:subfertiliteit

DefinitiesDefinities

Subfertiliteit: gedurende >12 maanden uitblijven van zwangerschap(primair / secundair)(p )

Infertiliteit: onvermogen tot voortplantingInfertiliteit: onvermogen tot voortplanting

f i h id i l d di hDe afwezigheid van iets als reden om medische hulp te zoeken

Incidentie en oorzakenIncidentie en oorzaken

10% van alle paren is subfertiel10% van alle paren is subfertiel

In 30% oorzaak bij de vrouw alleen

In 30% oorzaak bij de man alleenIn 30% oorzaak bij de man alleen

In 30% combinatie van oorzaken

In 10% geen oorzaak gevonden

Diagnostische categorie Percentage

C l t i 20%Cyclusstoornis 20%

Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5%

Afwijkingen van uterus en tuba 15%

Mannelijke subfertiliteit 40%

Onbegrepen subfertiliteit 20%

Orienterend Fertiliteits OnderzoekOrienterend Fertiliteits Onderzoek 

Bepalen bij wie verder onderzoek / verdere p jbehandeling geindiceerd is

Stellen diagnoseO h ff i diOpsporen en opheffen stoornissen die zwangerschap verhinderen

Bepalen prognose

OFOOFO

Algemene anamneseAlgemene anamnese

Cyclusanalyse

Postcoitumtest

TubadiagnostiekTubadiagnostiek

Semenanalyse

anamnese vrouw man bewijskracht

Leeftijd V A

Duur V M A

Familie: subfertiliteit M BFamilie: subfertiliteit M B

Cyclusanamnese V B

Fertiliteit paar / beide  V M Aafzonderlijk

Obstetrisch V C

RFTP V BRFTP V B

Sexuele anamnese V M B

Roken V M B/C

Alcohol V M C

Geneesmiddelen V M C

BMI V A

Gynaecologisch onderzoek

V C

Andrologischonderzoek

M C

Diagnostische categorie Percentage

lCyclusstoornis 20%Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5%

Afwijkingen van uterus en tuba 15%

Mannelijke subfertiliteit 40%

Onbegrepen subfertiliteit 20%

Ovulatiedetectie / predictieOvulatiedetectie / ‐predictie

l i l % k l iRegelmatige cyclus: 95% kans op ovulatie

Detectie LH piekBasale temperatuurcurve (BTC)Basale temperatuurcurve (BTC)Echo: follikelgroei en ovulatiedetectieMidluteaal Progesteron

indicatie ovariele reserve (FSH, AMH, AFC)

Cyclusstoornis:oligo‐ of amenorroe

WHO‐classificatie Hormonaal profiel oorzaak Voorkomen (%)f p f ( )

Categorie I Hypogonadotroop, hypo‐oestrogeen

Centraal 10

C t i II N d t Di b l h f 85Categorie II Normogonadotroop, normo‐oestrogeen

Disbalans hypofyse‐ovariumas

85

Categorie III Hypergonadotroop,  Ovarieel 5hypo‐oestrogeen

Categorie 1Categorie 1

Laag FSH, laag E2hypothalaam, hypofysaire stoornis

Oorzaken:stress

gewichtsdaling

overmatige fysieke inspanning

iatrogeen

Categorie 2Categorie 2

Normaal FSH, normaal E2

Oorzaken:

non ‐ PCO

polycysteus ovarium syndroom (50% bij anovulatie en kinderwens)

l tianovulatie

biochemische / uitwendige kenmerken van hyperandrogenisme

(overgewicht, hirsutisme, serumLH en/of androgeenspiegels ,(overgewicht, hirsutisme, serumLH en/of androgeenspiegels ,

insulinegevoeligheid  )echoscopisch polycysteuze ovaria

PCOSPCOS

Chronische anovulatie: verhoogde kans op endometriumcarcinoom

i li i i DM II h iinsulineresistentie: DM II, hypertensie, dyslipidemie, myocardinfarct

Categorie 3Categorie 3

Verhoogd FSH, verlaagd E2

Prematuur ovarieel falen

HyperprolactinemieHyperprolactinemie

FSH E2 l d ( f l)FSH en E2 verlaagd (of normaal)

OorzakenHypofyse adenoomyp y

Medicatie, primaire hypothyreoïdie, p yp yantihypertensiva, anti‐emetica, antidepressiva, neuroleptica

GewichtsproblemenGewichtsproblemen

OvergewichtBMI >30: langere tijd nodig om zwanger te worden

BMI >32: ovulatie inductie gecontraïndiceerd??BMI >32: ovulatie‐inductie gecontraïndiceerd??

OndergewichtOndergewichtBMI <19 en cyclusstoornis: verminderde kans op spontane zwangerschap

Naar normaal gewicht (BMI 19 ‐ <30): zwangerschapskansen richting normaalnormaal

Diagnostische categorie Percentage

C l t i 20%Cyclusstoornis 20%

Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5%Afwijkingen van uterus en tuba 15%

Mannelijke subfertiliteit 40%

Onbegrepen subfertiliteit 20%

Post coitumtestPost coitumtest

Post coitumtestPost coitumtest

Positieve PCT bewijst adequate coitus op correct tijdstip, met receptief mucus en j p pvoldoende semenkwaliteit

Probleem: correcte timing en aflezing!Probleem: correcte timing en aflezing!

Slechte voorspeller voor zwangerschap?

Stoornissen in de interactie zaad / slijmStoornissen in de interactie zaad / slijm

C i l h tilit l ht k lit it/t i i d tiCervical hostility ‐ slechte kwaliteit/te weinig productiena conisatiecervicitiscervicitisDESzuur mucusl if iclomifeencitraatidiopathisch

Immunologische stoornis ‐ zaadprobleemna sterilisatiena infectie / traumaidiopathisch

Diagnostische categorie Percentage

C l t i 20%Cyclusstoornis 20%

Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5%

Afwijkingen van uterus en tuba 15%Mannelijke subfertiliteit 40%

Onbegrepen subfertiliteit 20%

LaparoscopieLaparoscopie

Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG)

Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG)

Afwijkingen aan uterus en tubaAfwijkingen aan uterus en tuba

Uteriene afwijkingenUteriene afwijkingen

Tubaire afwijkingen

Adhaesies

EndometrioseEndometriose

Uteriene afwijkingenUteriene afwijkingen

Septa

MyomenMyomen

Poliepen

Senechiae

AanlegstoornissenAanlegstoornissen

Tubaire afwijkingenTubaire afwijkingen

Afgesloten eileiders

Beschadigd transportmechanisme eileidersBeschadigd transportmechanisme eileiders

AdhaesiesAdhaesies

Na ontsteking / operatie

Diagnostische categorie Percentage

C l t i 20%Cyclusstoornis 20%

Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5%

Afwijkingen van uterus en tuba 15%

Mannelijke subfertiliteit 40%

Onbegrepen subfertiliteit 20%

Na OFONa OFO

DiagnoseDiagnose

Prognose

kans op zwangerschap komende jaarkans op zwangerschap komende jaar 

Beleid

Predictiemodel van HunaultPredictiemodel van Hunault

Predictiemodel van HunaultPredictiemodel van Hunault

PrognosePrognose

V 27 jVrouw 27 jaar1 jaar subfertielPrimairPrimairMotiliteit semen > 60% Tweede lijnTweede lijnPCT positief

8 punten

50% kans op zwangerschap in het komende jaar

PrognosePrognose

V 27 j V 39 jVrouw 27 jaar1 jaar subfertielPrimair

Vrouw 39 jaar3 jaar subfertielPrimairPrimair

Motiliteit semen > 60% Tweede lijn

PrimairMotiliteit semen 25% Tweede lijnTweede lijn

PCT positiefTweede lijnPCT negatief

8 punten 40 punten

50% kans op zwangerschap in het komende jaar

10% kans op zwangerschap in het komende jaar

ConclusieConclusie

De mens is niet zo vruchtbaar

Fysiologie van de voortplanting: gebaseerd op h h l h f ihypothalamus – hypofyse – ovariumas

Oorzaken van subfertiliteit bij de vrouw: l h i hcyclus, mucus, mechanisch