OVERGANGSCELCARCINOOM VAN DE BLAAS EN CHRONISCHE ...€¦ · diagnosticeren. Op röntgenfoto’s...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015 - 2016

OVERGANGSCELCARCINOOM VAN DE BLAAS EN CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE BIJ

EEN HOND

door

Jana VERMEIREN

Promotoren: Dierenarts E. Stock Klinische casusbespreking

Prof. Dr. J. Saunders in het kader van de Masterproef

© 2016 Jana Vermeiren

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



OVERGANGSCELCARCINOOM VAN DE BLAAS EN CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE BIJ

EEN HOND

door

Jana VERMEIREN

Promotoren: Dierenarts E. Stock Klinische casusbespreking



VOORWOORD

Graag zou ik mijn promotor dierenarts Emmelie Stock willen bedanken voor de goede begeleiding en

het advies dat ik van haar gekregen heb. Ik kon bij haar terecht met al mijn vragen waar ze steeds

zeer snel een antwoord op had. Daarnaast ben ik mijn familie, vrienden en in het bijzonder mijn

ouders, zus, broer en vriendin zeer dankbaar voor de onvoorwaardelijke steun, de aanmoediging en

het geloof in mij gedurende mijn studies.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3

1. OVERGANGSCELCARCINOOM VAN DE BLAAS ......................................................................... 3

1.1 Etiologie en risicofactoren ......................................................................................................... 3

1.2 Klinische symptomen ................................................................................................................. 3

1.3 Diagnose .................................................................................................................................... 3

1.4 Behandeling en prognose .......................................................................................................... 8

2. CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE .......................................................................................... 9

2.1 Etiologie en risicofactoren ......................................................................................................... 9


2.3 Diagnose .................................................................................................................................... 9

2.4 Behandeling en prognose ........................................................................................................ 13

CASUÏSTIEK ......................................................................................................................................... 14

1e CONSULTATIE ............................................................................................................................. 14

1.1 Signalement en anamnese ...................................................................................................... 14

1.2 Lichamelijk onderzoek ............................................................................................................. 14

1.3 Echografie abdomen ............................................................................................................... 14

1.4 Bijkomend onderzoek .............................................................................................................. 17

1.5 Advies en prognose ................................................................................................................. 17

2e CONSULTATIE ............................................................................................................................. 18

2.1 Radiografie thorax ................................................................................................................... 18

2.2 Partiële cystectomie en bioptname ......................................................................................... 18

2.3 Histologisch onderzoek ........................................................................................................... 19

2.4 Verder verloop ......................................................................................................................... 19

BESPREKING ....................................................................................................................................... 20

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 23

1

SAMENVATTING

Deze casus handelt over een zesjarige Engelse Cocker spaniël reu met een overgangscelcarcinoom

van de blaas en chronische nierinsufficiëntie. Hij werd aangeboden op de Kliniek Kleine Huisdieren

van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent wegens sufheid, pollakisurie en hematurie.

Op echografie werden twee massa’s in de urineblaas gevonden en stelde men vast dat de nieren een

onregelmatig oppervlak, hyperechogene cortices, cysten en een verlies aan corticomedullaire

differentiatie hadden. Het cytologisch beeld van de massa ter hoogte van de blaas was suggestief

voor een epitheliale tumor. De fijne naaldaspiraten van de nieren vertoonden geen

maligniteitskenmerken. Het bloedonderzoek wees op azotemie en aan de hand van een

urineonderzoek werd er proteïnurie, hematurie, isosthenurie en een bacteriële urineweginfectie

gediagnosticeerd. Er werd een partiële cystectomie geadviseerd die een week later succesvol werd

uitgevoerd. Gelijktijdig werden biopten van de blaasmassa en de nieren genomen die

histopathologisch onderzocht werden. Het resultaat hiervan was een hooggradige papillomateuze

overgangscelcarcinoom van de blaas en uitgesproken dysplastische letsels ter hoogte van de nieren

die samen met de klinische symptomen wezen op nierinsufficiëntie. Beide aandoeningen zijn

progressief evoluerend en hebben een gereserveerde prognose. Medische beeldvorming is een

belangrijk hulpmiddel in het vroegtijdig opsporen van deze aandoeningen om de patiënt aan de hand

van de diagnose en prognose met een palliatieve therapie een betere levensverwachting te bezorgen.

2

INLEIDING

Neoplasie van de urineblaas komt zelden voor bij honden en omvat naargelang de studie 0.5 tot 2 %

van alle neoplasieën bij deze dieren. Er bestaan verschillende types blaastumoren: onder meer

overgangscelcarcinomen, papillomen, squameus cel carcinomen, leiomyosarcomen, leiomyomen en

rhabdomyosarcomen (Morrison, 2002; Mutsaers et al., 2003). Overgangscelcarcinomen of

urotheelcarcinomen zijn tumoren van het overgangsepitheel, een meerlagig epitheel dat de mucosa

van de afvoerende urinewegen bedekt (Smee et al., 2013). Deze worden veruit het meest

gediagnosticeerd, de andere types zijn relatief zeldzaam. Op basis van gegevens van

diergeneeskundige universitaire ziekenhuizen lijkt de prevalentie tevens toe te nemen (Knapp et al.,

2000). Het zijn kwaadaardige tumoren waarvan het merendeel een invasief karakter hebben en

waarbij metastasen niet uitzonderlijk zijn (Fulkerson en Knapp, 2015).

Chronische nierinsufficiëntie is de meest voorkomende nieraandoening bij honden, al treedt het

minder op dan bij katten. De schatting van de prevalentie verschilt afhankelijk van de bestudeerde

populatie en de criteria die aangewend werden van 0.5 tot 3.74 % (O’Neill et al., 2013). Het wordt

vaak beschouwd als een geriatrische aandoening aangezien de incidentie stijgt met de leeftijd, maar

de aandoening kan voorkomen bij honden van alle leeftijden. De term nierinsufficiëntie wordt gebruikt

wanneer de nieren door ziekte of beschadiging niet meer in staat zijn hun regulatie-, excretie-, en

endocriene functie te behouden. Dit resulteert in een opstapeling van niet-eiwit stikstofhoudende

stoffen zoals ureum en creatinine, ook wel renale azotemie genoemd, een storing van de

waterhuishouding en een gestoord elektrolyten- en zuurbase-evenwicht. Wanneer de

nierbeschadiging en de daarmee gepaard gaande verminderde glomerulaire filtratie langer dan drie

maanden aanhouden spreekt men van chronische nierinsufficiëntie (Polzin, 2010). Eenmaal de

nefronen aangetast zijn, kunnen deze niet meer functioneel helen maar worden irreversibel vervangen

door fibrose (Grauer, 2005).

Wegens de ongunstige prognose en het progressief karakter van zowel een overgangscelcarcinoom

als chronische nierinsufficiëntie is het van belang vroegtijdig een diagnose te stellen opdat een

therapie ingesteld kan worden. Beide aandoeningen resulteren in vage klinische symptomen zodat

verder onderzoek vereist is. Beeldvormingstechnieken zoals radiografie en echografie zijn eenvoudige

niet-invasieve methoden die in de meeste kleine huisdierenprakijken gebruikt kunnen worden om het

urinair stelsel in beeld te brengen. Wanneer er een vermoeden is van een kwaadaardig proces

moeten radiografieën van de thorax en een echografie van het abdomen gebeuren om metastasen op

te sporen. Geavanceerde technieken zoals Computed Tomografie (CT) en Magnetic Resonance

Imaging (MRI) zijn nog niet algemeen in gebruik voor onderzoek naar het urinair stelsel bij huisdieren,

maar kunnen in sommige gevallen wel een meerwaarde bieden (Dennis en McConnel, 2007; Holt,

2008).

3

LITERATUURSTUDIE

1. OVERGANGSCELCARCINOOM VAN DE BLAAS

1.1 Etiologie en risicofactoren

De precieze oorzaak van overgangscelcarcinomen is niet gekend, maar er wordt verondersteld dat de

etiologie multifactorieel is. Verschillende risicofactoren zijn reeds in de literatuur aangehaald. Een

studie toonde aan dat er een positieve correlatie aanwezig is tussen het voorkomen van

overgangscelcarcinomen en topicale insecticiden ter bestrijding van vlooien en teken. Het risico

verhoogt bovendien wanneer de hond aan overgewicht of obesitas lijdt (Glickman et al., 1989).

Daarnaast is er een raspredispositie bij Schotse terriërs, Shetland sheepdogs, Beagles, West

Highland white terriërs en Foxterriërs (Glickman et al., 2004). In de humane geneeskunde is het

geweten dat het cytotoxische alkylerende cyclofosfamide, wat gebruikt wordt ter behandeling van

kwaadaardige neoplastische processen, kan leiden tot de ontwikkeling van een steriele

hemorrhagische cystitis en de kans op een overgangscelcarcinoom tot negen maal verhoogt. Bij

honden zijn gelijkaardige effecten vastgesteld nadat deze met cyclofosfamide behandeld werden

(Henry, 2010). De gemiddelde leeftijd waarop de meeste honden gediagnosticeerd worden met

neoplasieën van de blaas is ongeveer elf jaar (Moore et al., 1990).

1.2 Klinische symptomen

De symptomen die het meest gezien worden bij honden met blaastumoren zijn aandoeningen ter

hoogte van de lagere urinewegen, namelijk strangurie, pollakisurie en dysurie (Norris et al., 1992).

Urineweginfecties zijn tevens frequent aanwezig. Wanneer antibiotica gebruikt wordt als therapie

kunnen de symptomen klinisch verbeteren met als gevolg het tijdelijk maskeren van de onderliggende

neoplasie (Henry, 2010). Andere minder voorkomende symptomen zijn incontinentie, polyurie en

polydipsie, mankheid ten gevolge van botmetastasen, dyspnee ten gevolge van pulmonaire

metastasen en koorts. Wanneer ook urethrale massa’s aanwezig zijn, kunnen deze via rectaal toucher

of vaginaal onderzoek opgemerkt worden. In een retrospectieve studie met 115 gevallen vertoonden

echter 30% van de honden geen enkele klinische symptomen (Norris et al., 1992).

1.3 Diagnose

Gebaseerd op de klinische symptomen kan men geen onderscheid maken tussen de verschillende

aandoeningen van de lagere urinewegen. Verdere onderzoeken zijn bijgevolg nodig om de diagnose

van een overgangscelcarcinoom te stellen.

4

1.3.1 Urineonderzoek

De urine kan geanalyseerd worden na het uitvoeren van een cystocentese. Hiermee moet er echter

voorzichtig omgesprongen worden aangezien door manipulatie de tumor kan uitzaaien. Wanneer men

toch beslist dit uit te voeren, kan dit het beste gebeuren onder echografische begeleiding (Wilson et

al., 2007). Als alternatief kan men wachten op spontane urinelozing of de urineblaas katheteriseren

(Nyland et al., 2002a). De resultaten op de analyse zijn gelijkaardig aan datgene aanwezig bij een

cystitis, met onder meer aanwezigheid van witte bloedcellen, rode bloedcellen en bacteriën. In 30%

van de gevallen bevinden zich tumorcellen in het urinesediment. Wanneer het oppervlak van de tumor

necrotisch is of weinig in contact komt met het lumen is de kans klein dat er diagnostische cellen in de

urine te vinden zijn (Valli et al., 1995). Sommige reactieve niet-neoplastische overgangscellen gelijken

echter goed op neoplastische cellen, wat het concluderen op basis van cytologie van de urine nog

meer bemoeilijkt (Henry, 2010). Er bestaat tevens een commerciële urineblaas tumor antigeen

screening test dat uitgevoerd kan worden op een urinestaal. Desondanks is deze test vaak vals

positief bij hematurie, proteïnurie of glucosurie en kan bijgevolg niet gebruikt worden om een

definitieve diagnose te stellen (Borjesson et al., 1999).

1.3.2 Medische beeldvorming

Verscheidene medische beeldvormingstechnieken kunnen gebruikt worden om massa’s in de blaas te

diagnosticeren. Op röntgenfoto’s van het abdomen kunnen radiopake calculi, geassocieerd met een

blaasontsteking, zichtbaar zijn (Morrison, 2002). Het is slechts zelden mogelijk om een verandering in

de vorm van de blaas waar te nemen. Neoplastische processen worden doorgaans niet opgemerkt

(Morris en Dobson, 2001). Cystografie met contrastmiddelen kunnen daarom noodzakelijk zijn om

blaasmassa’s te detecteren. Hiervoor moet de patiënt nuchter zijn en moet er getracht worden het

colon te ledigen aan de hand van spoelingen aangezien feces nadelig is voor de interpretatie. Op

voorhand worden gewone radiografieën van het abdomen gemaakt zodat het intestinaal stelsel (en de

effectiviteit van de darmspoeling) en het urinair stelsel beoordeeld kunnen worden. Daarna worden de

genitaliën grondig gereinigd om de katheterisatie zo steriel mogelijk te laten verlopen. Sedatie of

anesthesie is vereist en er kan gebruik gemaakt worden van een plaatselijke verdoving (2 tot 5 mL

lidocaïne) om blaasspasmen en pijn achteraf tegen te gaan (Essman, 2005). Bij een negatief-contrast

cystografie wordt lucht, stikstofmonoxide of koolstofdioxide als contrastmiddel met een dosering van 6

tot 12 mL/kg lichaamsgewicht doorheen een urethrale katheterisatie in de blaas gebracht (Kealy et al.,

2011). Met deze vrij eenvoudige techniek wordt de radiopake wand van de urineblaas door de

radiolucente lucht gevisualiseerd. Eveneens kunnen vullingsdefecten, zowel intrinsieke (letsels van de

blaaswand zelf) als extrinsieke (compressie van de blaas door massa-effecten zoals

prostaathyperplasie en ovariële of uteriene massa’s), zichtbaar gemaakt worden (Singh et al., 2012;

Chung et al., 2015). Het heeft als nadeel dat er geen gedetailleerd beeld van de mucosa of kleine

luminale vullingsdefecten weergeven wordt (Essman, 2005). Ook kunnen fatale luchtembolieën zich in

zeldzame gevallen voordoen, al is dit meer waarschijnlijk wanneer de urineblaas beschadigd is (Holt,

2008). Dubbel-contrast cystografie, de combinatie van positief contrast met lucht, is te verkiezen

boven de negatief-contrast cystografie. Hierbij wordt de mucosa van de blaas beter afgelijnd en zijn

5

multipele discrete massa’s, een solitaire massa, verdikkingen in de blaaswand of veranderingen in de

mucosa gemakkelijker zichtbaar (Morris en Dobson, 2001). In de op voorhand geledigde blaas wordt

een kleine hoeveelheid (ongeveer 3 mL) verdund wateroplosbaar jodiumhoudend contrastmiddel

geïnjecteerd. Vervolgens wordt het dier over zijn zij gerold om het contrastmiddel optimaal met de

mucosa in contact te laten komen. Nadien wordt de blaas geledigd, gevuld met gas en kunnen

radiografieën gemaakt worden. Er kan ook gewerkt worden met enkel positief-contrast. Hierbij wordt

de lege blaas matig gevuld met een joodhoudend contrastmiddel, eveneens met een hoeveelheid van

ongeveer 6 tot 12 mL/kg lichaamsgewicht of kan gebruikt gemaakt worden van een intraveneuze

contraststudie (Kealy et al., 2011). Een studie toonde aan dat met contrast cystografie bij 96% van 91

honden met een neoplasie ter hoogte van de lagere urinewegen een vullingsdefect zichtbaar was

(Norris et al., 1992). Een voordeel van deze diagnostische techniek is dat er geen dure materiële

uitrusting voor nodig is, en dat het meer reproduceerbare resultaten oplevert dan een echografie

(Mutsaers et al., 2003).

Echografie van het abdomen is evenzeer een routinematig gebruikte techniek om de blaas in beeld te

brengen en massa’s op te sporen. Het dier ligt best op zijn rug, al kan onderzoek naar sediment ook in

zijligging of rechtstaand gebeuren. Er wordt meestal gebruik gemaakt van een convexe, lineaire of

sectorale transducer en een frequentie van 5 tot 7.5 Megahertz (MHz). De blaas wordt in het

transversaal en longitudinaal vlak bekeken (Sutherland-Smith, 2008). Om een betere visualisatie te

bekomen is de blaas best matig uitgezet met urine. Zo niet kan men eerst 4 tot 8 mL/kg

lichaamsgewicht steriele fysiologische zoutoplossing via een urinekatheter inbrengen (Knapp, 2007).

Bij honden is de dikte van de blaaswand ongeveer 1 tot 3 mm, afhankelijk van de blaasvulling en de

grootte van de hond (Geisse et al., 1995). De verschillende lagen van de blaaswand kunnen

onderscheiden worden, namelijk hypo-echogene mucosa, hyperechogene submucosa, hypo-

Fig. 1: (Links) Pneumocystogram. Ter hoogte van de caudale blaas is een massa zichtbaar (uit

Morris en Dobson, 2001).

Fig. 2: (Rechts) Dubbel-contrast cystografie. Een enorm vullingsdefect ter hoogte van het trigonum

brengt een overgangscelcarcinoom aan het licht (uit Knapp, 2007).

6

echogene muscularis en hyperechogene serosa, al is dit minder duidelijk dan ter hoogte van het

gastro-intestinale stelsel. De urine is normaal anechogeen.

Overgangscelcarcinomen zijn onregelmatige massa’s van de blaaswand die zich bij honden meestal

ter hoogte van het trigonum of soms ter hoogte van de dorsale blaaswand bevinden. Typerend is de

aanwezigheid van een breed aanhangsel richting het lumen. Het algemeen uitzicht kan, vergeleken

met de blaaswand, zowel echogeen, hyperechogeen als hypo-echogeen zijn en is doorgaans

gemengd van echogeniciteit (Sutherland-Smith, 2008). Meestal kan er geen onderscheid gemaakt

worden tussen de verschillende tumortypes, al is een massa met een glad luminaal oppervlakte

doorgaans van mesenchymale oorsprong en hebben epitheliale tumoren (zoals de

overgangscelcarcinoom) vaker een ulcererend oppervlakte (Morris en Dobson, 2001). Bij honden met

overgangscelcarcinomen kunnen ook urolithiasis, bloedklonters en cystitis op de echobeelden gezien

worden. Dit laatste is meestal zichtbaar als een uitgebreide onregelmatige hypo-echogene verdikking

van de wand (Morrison, 2002). Met echografie kunnen de regionale lymfeknopen beoordeeld worden

op basis van de grootte, vorm en heterogeniteit. Ook kunnen eventuele abdominale metastasen naar

onder meer de lever, milt, nier, uterus, prostaat, uterus en buikwand opgespoord worden (Llabrés-

Díaz, 2004; Mutsaers et al., 2003). Daarnaast wordt er informatie bekomen over de mate van invasie,

en kan het bijgevolg een hulp zijn bij klinische stagering van de tumor. Het kan tevens gebruikt worden

om stalen te nemen van het weefsel met behulp van urinekatheterisatie of ter geleiding van een fijne

naald aspiratie wanneer er een goed af te lijnen blaasmassa te zien is (Morris en Dobson, 2001). Bij

fijne naald aspiratie is er een risico voor uitzaaiing van de tumor naar de buikwand (Nyland et al.,

2002a). Tenslotte is echografie een geschikte methode om de respons van de tumor op de ingestelde

therapie te beoordelen. Het heeft als voordeel dat het onderzoek zonder sedatie kan uitgevoerd

worden en dat het relatief snel en goedkoop is. Toch is het belangrijk bij de beoordeling van dezelfde

tumor op verschillende tijdstippen dat het onderzoek steeds door dezelfde persoon uitgevoerd wordt

en een gestandaardiseerd protocol in verband met de positie van de hond, de blaasomvang, de

transducer en het verzamelen van gegevens aangewend wordt (Fulkerson en Knapp, 2015).

Computed tomografie (CT) is een gevoelige techniek om vroegtijdig blaaskankers op te sporen, maar

wordt eerder in de humane geneeskunde dan in de diergeneeskunde gebruikt. Het beeld wordt zoals

radiografie gemaakt door het verschil in absorptie van X-straling door de weefsels. Er kunnen

dwarsdoorsneden gemaakt worden van het lichaam en het contrast is hoger (Dennis en McConnel,

2007). Overgangscelcarcinomen kunnen zichtbaar zijn als weke delen massa’s met een hogere

densiteit dan urine of als verdikkingen van de blaaswand (Schreyer et al., 2002). Hoe diep de tumor

penetreert in de blaaswand kan men, zoals dit ook het geval is met andere beeldvormingstechnieken,

niet altijd even gemakkelijk waarnemen. Het is een geschikte techniek om betrokkenheid van andere

organen te constateren, wat onder meer gebruikt wordt bij de stagering. Rapporten uit de humane

geneeskunde tonen aan dat de accuraatheid van tumorstagering door middel van CT-scan 55 tot 92%

is (Kundra en Silverman, 2003). Er wordt gelijkaardig aan de positieve-contrast cystografieën

eveneens gebruik gemaakt van CT cystografieën waarbij niet verder te differentiëren vullingsdefecten

opgemerkt kunnen worden. Tenslotte wordt CT naast het diagnostisch doeleinde eveneens gebruikt

voor de planning van radiotherapie ter bestrijding van de blaaskanker (Marconato et al., 2012).

7

Magnetic Resonance Imaging (MRI) maakt dwarsdoorsnede beelden aan de hand van de distributie

van waterstofkernen in het lichaam. Het zou theoretisch een betere accuraatheid bezitten tegenover

CT om tumoren te stageren wegens het hogere weefselcontrast en de multiplanaire capaciteiten

(beelden in de verschillende anatomische vlakken). Toch zijn de resultaten van de tumorstagering vrij

gelijkaardig aan die van CT, namelijk 72 tot 96%. Deze techniek geeft net zoals CT driedimensionale

informatie over de uitgebreidheid van een letsel, wat nuttig kan zijn bij het plannen van een operatie.

Overigens kent het weinig toepassingen voor het urinair stelsel in de diergeneeskunde en wordt het

eveneens vooral in de humane geneeskunde gebruikt (Kundra en Silverman 2003; Dennis en

McConnel, 2007).

Naast de beeldvormingstechnieken die aangewend worden om de tumor in beeld te brengen, wordt

ook standaard een radiografie van de thorax uitgevoerd om metastasen op te sporen. Een

overgangscelcarcinoom dat uitzaait naar de longen kan zich uiten in verschillende radiografische

longpatronen. Nodulaire interstitiële opaciteit en diffuse ongestructureerde interstitiële opaciteit zijn de

meest voorkomende vormen (Morrison, 2002). Al kunnen eveneens volgende uitingsvormen

occasioneel voorkomen: holtevormende pulmonaire lesies, lobulaire interstitiële of alveolaire

infiltraten, multipele nodules of een normale pulmonaire opaciteit. Tegelijkertijd worden de

lymfeknopen in de thorax beoordeeld op aanwijzingen van metastasen zoals vergroting. Wegens de

verschillende uitingsvormen is het niet steeds eenvoudig om de diagnose van metastasen in de

longen te stellen. Ook kan de ongestructureerde interstitiële opaciteit soms verward worden met

leeftijd-gerelateerde fibrose (Henry, 2010).

1.3.3 Histopathologisch onderzoek

Naast overgangscelcarcinomen zijn er verscheidene andere pathologische entiteiten die zich op

beeldvorming ter hoogte van de blaas uiten als massa’s zoals granulomateuze cystitis, polypoïde

cystitis en andere soorten tumoren (Knapp, 2007). Om de definitieve diagnose te stellen is bijgevolg

een histopathologisch onderzoek nodig. Weefsel van de urineblaas kan men verkrijgen door middel

van echogeleide punctie, cystoscopie, cystostomie of katheterbiopsie (Mutsaers et al., 2003). Een

echogeleide fijne naald aspiratie is enkel praktisch wanneer de blaasmassa groot genoeg is. Zoals

eerder vermeld is het risico op uitzaaien van de tumor groot en is een punctie dus niet aan te raden.

Cystoscopie is een minimaal invasieve methode om een biopt te bekomen. Het vereist echter

anesthesie, een speciaal instrumentarium en ervaring van de uitvoerder (Lopez en Norman, 2014).

Wegens de lengte van de urethra is het bij de reu betrekkelijk moeilijk uit te voeren. Katheterbiopsie

wordt bekomen door een katheter aangesloten op een spuitje in de blaas te brengen en door

negatieve druk deeltjes weefsel op te zuigen. Een weefselbiopt kan tenslotte ook genomen worden

tijdens de chirurgische excisie van de massa (Morris en Dobson, 2001). Naast de correcte diagnose

kan men het groeipatroon (papillair 50% of niet-papillair 50%), het celtype, de differentiatiegraad en de

infiltratiediepte (infiltratieve groei 90% of niet-infiltratieve groei 10%) bepalen (Knapp et al., 2014). Aan

de hand van deze gegevens kan vervolgens de tumor gegradeerd worden volgens de World Health

Organization (WHO) in drie graden. Hierbij wordt graad 1 (laaggradig) gegeven aan een tumor met

nog goed gedifferentieerde cellen en graad 3 (hooggradig) wanneer de cellen anaplastisch zijn

8

(Patrick et al., 2006; Van Leenders, 2015). Tenslotte wordt met behulp van het histologisch onderzoek

de tumor gestageerd aan de hand van de TNM-classificatie. Hierbij worden zowel de primaire tumor

(T), de lymfeknopenmetastasering (N) als de metastasen op afstand (M) beoordeeld en op een

bepaalde manier gequoteerd om de prognose en de meest correcte behandeling te kunnen inschatten

(Kundra en Silverman, 2003).

1.4 Behandeling en prognose

Afhangend van de histologie, de lokalisatie en de metastasering kan geopteerd worden voor

chirurgische excisie als curatieve oplossing. Vermits de hoge metastaseringgraad, de moeilijke

lokalisatie ter hoogte van het trigonum en het feit dat zelfs macroscopisch normaal uitziend weefsel

neoplastisch weefsel kan bevatten is een operatie zoals partiële cystectomie meestal een palliatieve

procedure en is de kans op recidieven groot (Henry, 2010). Reductie van de strangurie kan bekomen

worden door het plaatsen van een permanente cystotomie katheter. Overigens kan intra- of

postoperatief radiatietherapie ingezet worden waarbij de mediane overlevingsduur verlengd wordt

(Henry, 2003; Mutsaers et al., 2003). Toch boet de levenskwaliteit in door complicaties zoals urine-

incontinentie en cystitis (Knapp, 2007). Bij honden met niet-reseceerbare tumoren, metastasen of als

postoperatieve behandeling wordt medicinale therapie aangeraden. Hierbij kunnen chemotherapeutica

zoals doxorubicine, cyclofosfamide, cisplatin en mitoxantrone aangewend worden. Verder kan er

gebruikt gemaakt worden van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen zoals piroxicam of

een combinatie van beiden. De prognose is afhankelijk van de gradering en stadiëring, maar

doorgaans heeft een overgangscelcarcinoom een lage respons op chemotherapie en sterven de

meeste honden uiteindelijk aan de ziekte (Moore et al., 1990; Henry, 2003; Mutsaers et al., 2003).

9

2. CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE

2.1 Etiologie en risicofactoren

De etiologie van nierbeschadiging is dikwijls onbekend, en soms is de primaire oorzaak niet meer

aanwezig hoewel de nierziekte aanhoudt en progressief erger wordt (Finco et al., 1999). Een brede

waaier aan mogelijke oorzaken voor chronische nierinsufficiëntie (CNI) zijn bekend zoals congenitale

en erfelijke oorzaken (renale hypo- of dysplasie, polycystic kidney disease, familiale nefropathieën),

immunologische stoornissen (systemische lupus erythematosus, vasculitis, glomerulonefritis),

inflammatie (pyelonefritis, renale calculi, leptospirose), amyloïdose, toxische stoffen, neoplasieën en

obstructie van de urinewegen. Sommige rassen zoals de Shar Pei, Bull terriër, Engelse Cocker

spaniël, West Highland White terriër en Boxer hebben een hoger risico om een nieraandoening te

ontwikkelen en daarbij een verhoogde kans op CNI (Grauer, 2009). Er is geen geslachtspredispositie

gekend (O’Neill et al., 2013).


Naarmate de aantasting van de nefronen vordert, worden meer klinische symptomen van een

nierziekte duidelijk. Een 2/3e of meer verlies van de functionele nefronen gaat gepaard met een

verminderd vermogen om de urine te concentreren, wat zich uit in polyurie en polydipsie. Wanneer

3/4e of meer van de nefronen niet meer functioneel zijn, resulteert dit in verhoogde bloedwaarden van

ureum, creatinine en andere niet-eiwit stikstofhoudende substanties. Deze azotemie kan gepaard

gaan met symptomen zoals sufheid, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, braken, stomatitis, een

ammoniakale mondgeur, gastro-enteritis en een slechte vacht. Daarnaast kunnen er bijkomende

ziekteverschijnselen optreden, bijvoorbeeld ‘rubber jaw’ bij voornamelijk jonge honden door fibreuze

osteodystrofie ten gevolge van secundaire renale hyperparathyroïdie en in zeer zeldzame gevallen

acute blindheid door retinaloslating ten gevolge van hypertensie. Bij CNI kunnen de nieren verkleind

zijn en een onregelmatig oppervlakte hebben, maar dit is niet steeds het geval. De nieren worden op

een klinisch onderzoek niet altijd gevoeld bij honden, wat de beoordeling van de grootte, vorm en

stevigheid ervan bemoeilijkt (Bush, 1988; Polzin, 2010).

2.3 Diagnose

Symptomen zoals polyurie, polydipsie en de klinische presentatie van uremie wijzen reeds in de

richting van nierproblemen. Om een nierziekte te bevestigen en vast te stellen in hoeverre de

beschadiging gevorderd is, zijn zowel onderzoek naar biomerkers in bloed- en urineonderzoek als

visualisatie van de nieren door middel van beeldvorming een vereiste.

2.3.1 Bloedonderzoek

De eerder besproken azotemie kan op een bloedonderzoek opgemerkt worden aan de hand van een

stijging van ureum, creatinine en andere niet-eiwit stikstofhoudende stoffen. Aangezien de nieren het

grootste aandeel hebben in de excretie van fosfor kan hyperfosfatemie voorkomen. Het is eveneens

10

mogelijk een niet-regeneratieve anemie op te merken in een verder stadium van CNI door de

verminderde aanmaak van het hormoon erytropoëtine. Daarnaast kunnen andere afwijkingen

aanwezig zijn zoals hyper- of hypokaliëmie en hypoalbuminemie. Tenslotte kan door middel van een

bloedgasanalyse een metabole acidose aangetoond worden waarbij de pH-waarde van het bloed en

bicarbonaatgehalte verlaagd zijn (Polzin, 2011).

2.3.2 Urineonderzoek

De urineconcentratie wordt bepaald aan de hand van het urine soortelijk gewicht (USG). Wanneer de

waarden tussen 1.007 en 1.015 liggen is de USG isosthenurisch, namelijk dezelfde concentratie als

het glomerulair filtraat, wat dikwijls voorkomt bij CNI (Polzin, 2010). Daarnaast is proteïnurie vaak

aanwezig. Aangezien de urine van gezonde honden eveneens een kleine hoeveelheid eiwitten kan

bevatten, wordt best de urine proteïne/creatinine ratio bepaald. Men spreekt van proteïnurie bij

honden wanneer deze waarde boven 0.5 is. De mate van proteïnurie wordt samen met de

creatininegehaltes in het serum en de mate van hypertensie gebruikt voor de International Renal

Interest Society (IRIS) stagering. Hierbij wordt de patiënt naargelang de ernst ingedeeld in een

bepaald stadium met als doel de behandeling en prognose beter te kunnen benaderen (Polzin, 2011).


Radiografische opnamen van het volledige abdomen worden best uitgevoerd op het einde van de

expiratiefase om superpositie van de nieren en andere buikorganen te reduceren. De beoordeling van

de nieren in laterale decubitus kan bemoeilijkt zijn door de superpositie van beiden over elkaar, al is

dit op een rechts laterale opname beperkter door het meer craniaal en caudaal verschuiven van

respectievelijk de rechter en linker nier. Op een ventrodorsale opname zijn de nieren individueel van

elkaar af te lijnen maar is er meer superpositie van de abdominale organen. De retroperitoneaal

gelegen nieren zijn beter zichtbaar wanneer ze omringd worden door vet, wat zorgt voor meer

contrast. Op radiografie zijn ze waarneembaar als boon- tot ellipsvormige structuren met weke delen

opaciteit en een gladde contour. De rechter nier is echter moeilijker te visualiseren dan de linker

aangezien de craniale pool grenst aan de lobus caudatus van de lever. De rechter nier ligt ter hoogte

van de wervels T13 en L1, terwijl de linker nier, die tevens mobieler is, ongeveer een halve nierlengte

meer ventraal en caudaal ter hoogte van L2-L4 gelokaliseerd is. Op een ventrodorsale opname is de

grootte het gemakkelijkst te beoordelen. De referentiewaarden hiervoor bij honden zijn 2,5 tot 3,5 keer

de lengte van de tweede lumbale wervel en beiden moeten in dezelfde patiënt een gelijkaardige

grootte hebben (Dennis en McConnel, 2007; Grauer, 2009; Dennis et al., 2010).

Afwijkingen ter hoogte van de nieren worden niet steeds op radiografisch onderzoek opgemerkt. Bij

chronische nierinsufficiëntie zijn de nieren vaak kleiner en hebben een onregelmatige omlijning,

hoewel dit niet steeds het geval is (Dennis en McConnel, 2007). Een betere visualisatie kan bekomen

worden door te werken met intraveneuze urografie. Deze contraststudie wordt meestal onder een

diepe sedatie of algemene anesthesie uitgevoerd. Hiervoor moet de hond nuchter maar goed

gehydrateerd zijn en wordt er best laxativa toegediend of een darmspoeling uitgevoerd worden om het

gastro-intestinaal stelsel te ledigen voor een betere interpretatie van de foto. Eerst wordt een gewone

11

radiografische opname van het abdomen gemaakt zodat het intestinaal en urinair stelsel beoordeeld

kunnen worden (Schebitz en Wilkens, 2005). De instellingen (kilovoltage en milliampère seconde) van

het röntgenapparatuur worden vervolgens best aangepast om het contrast te accentueren en om een

verhoogde opaciteit van alle weefsels door het contrastmedium te voorkomen (Kealy et al., 2011). De

blaas wordt geledigd en kan nadien gevuld worden met ongeveer 1 mL/ kg lichaamsgewicht lucht.

Deze pneumocystografie zorgt voor een beter beeld van de blaas en de intredeplaats van de ureters.

Er wordt intraveneus een bolus wateroplosbaar joodhoudend medium (1,5 tot 2 mL/kg

lichaamsgewicht) ingebracht aan een dosis van ongeveer 200 mg iodine per mL voor kleine honden

tot 400 mg per mL voor grote honden. Tijdens het toedienen moet de patiënt in de gaten gehouden

worden voor mogelijke bijwerkingen zoals braken of hypotensie (Holt, 2008). Onmiddellijk na de

injectie wordt een rechts laterale en ventrodorsale opname gemaakt die de nieren in beeld brengen,

dit wordt de nefrografische fase genoemd. Op deze opname kunnen de lokalisatie, grootte en vorm

van de nieren en de vulling van het contrastmedium beoordeeld worden. Dit laatste wordt

geaccumuleerd in de renale tubuli en het vaatstelsel en is een indicatie voor de functie van het renale

parenchym. In eerste instantie is de cortex radiopaker is dan de medulla, maar nadien is het

nefrogram homogeen. De opaciteit is het duidelijkst 7 tot 30 seconden na de toediening van de bolus

en verzwakt naarmate de tijd verstrijkt na de injectie (Heuter, 2005). Nierinsufficiëntie kan gepaard

gaan met een verminderde opaciteit van het nierparenchym tot een verkleinde niergrootte en

onregelmatige contouren in een verder stadium (Cunningham, 1975). Een beeld van verminderde

opaciteit kan echter ook gezien worden bij onvoldoende toediening van contrast. Na 5 minuten worden

opnieuw opnamen in de twee verschillende richtingen gemaakt zodat het pyelogram in beeld gebracht

wordt. In deze tweede fase kunnen abnormaliteiten van de nierbekken en proximale ureters (dilatatie,

massa’s, pyelonefritis, etc.) waargenomen worden. Vervolgens worden na 20 en 40 minuten

radiografieën gemaakt waarbij de blaas beoordeeld kan worden (Heuter, 2005; Holt, 2008).

Fig. 3: Tijdens de nefrogene fase worden de lokalisatie,

grootte, vorm en opaciteit van de nieren beoordeeld (uit

Holt, 2008).

12

Ondanks dat excretie urografie het urinair stelsel gedetailleerd weergeeft, geeft deze invasieve

techniek niet veel informatie over het nierparenchym. Het is tevens niet de ideale techniek om bij

patiënten met azotemie te gebruiken wegens een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, renale

bloedvloei en tubulair concentratievermogen. Bij onderzoek naar de nieren wordt er in de praktijk dan

ook meer gebruik gemaakt van echografie (Dennis en McConnel, 2007; Kealy et al., 2011). Om de

nieren in beeld te brengen ligt de patiënt in laterale of dorsale decubitus. De rechter nier is moeilijker

te scannen dan de linker nier, aangezien deze dieper gelegen is in het craniodorsale abdomen onder

de ribbenboog, zeker bij honden met een diepe borstkas. Bij beide nieren interfereert feces of gas in

de darmen met een goede visualisatie. De nieren worden gescand in een dwars en longitudinaal vlak

met een convexe of sectorale probe en een frequentie van 7.5 Megahertz (MHz) voor kleine honden

en 5 MHz of lager voor grote honden (D’Anjou, 2008). Afhankelijk van de lichaamsconformatie varieert

de grootte van de nieren bij honden waardoor het moeilijk is om absolute meetwaarden te beoordelen.

Bijgevolg wordt de lengte van de nier met de luminale diameter van de aorta vergeleken. De nier is

verkleind wanneer deze ratio kleiner is dan 5.5 en vergroot wanneer deze groter is dan 9.1 (Mareschal

et al., 2007). Beide nieren zijn in normale omstandigheden even groot. De renale omlijning moet

duidelijk te onderscheiden en glad afgelijnd zijn (Lang, 2006). De niercortex is iso- tot hypo-echogeen

vergeleken met de lever en hypo-echogeen tegenover de milt. Toch kan de cortex bij sommige

honden hyperechogeen zijn ten opzichte van de lever zonder dat dit gepaard gaat met een pathologie.

Ter hoogte van de overgang tussen cortex en medulla, namelijk de corticomedullaire junctie kan in

zeldzame gevallen een hyperechogene rand te zien zijn. Dit wordt een medullary rim sign genoemd en

wordt meestal beschouwd als een toevalsbevinding (Kealy et al., 2011). Het dunne hyperechogene

nierkapsel is niet steeds zichtbaar. De renale medulla is hypo-echogener dan de cortex en kan in

sommige dieren bijna anechogeen zijn. Het anechogene lumen van het nierbekken kan nu en dan

waargenomen worden, vooral bij dieren die infuus krijgen. De hoogte mag echter niet groter zijn dan 2

mm. De renale sinus bevat vet en fibreus weefsel, en is zichtbaar als een hyperechogene rand

rondom het nierbekken (Dennis en McConnel, 2007; D’Anjou, 2008). Patiënten met chronische

nierinsufficiëntie worden niet steeds gediagnosticeerd aan de hand van echografie. Toch is een

verandering van het parenchym in de meeste gevallen zichtbaar. Door fibrose gaat de interne

structuur verloren en krijgt het parenchym een hyperechogeen uitzicht. Wanneer zowel de cortex als

de medulla hyperechogeen worden is er verlies van de corticomedullaire differentiatie (Nyland et al.,

2002b; Lang 2006). Zelden kan ook de dikte van de cortex zichtbaar gereduceerd zijn. Daarnaast kan

de aanwezigheid van polyurie een gedilateerd nierbekken veroorzaken. Nieren in een vergevorderd

stadium van chronische nierziekte zijn tenslotte kleiner en hebben een onregelmatige vorm (Dennis en

McConnel, 2007).

CT kan in de diergeneeskunde aangewend worden in combinatie met intraveneuze urografie om

onder meer ectopische ureters in beeld te brengen. Aangezien radiografie en echografie de omvang

van letsels ter hoogte van de nier echter dikwijls duidelijk onthullen, worden CT en MRI weinig

toegepast voor het urinair stelsel bij kleine huisdieren (Dennis en McConnel, 2007).

13

2.3.4 Histopathologisch onderzoek

Diffuse veranderingen in het nierparenchym die opgemerkt worden met de beeldvorming zijn weinig

specifiek. Histologisch onderzoek is in sommige gevallen aangewezen om de letsels in detail te

bekijken. Biopten zijn enkel vereist van de cortex, aangezien dit op zich meestal reeds diagnostisch is

en het risico op bloedingen aan het oppervlakte van de nier kleiner is (Vaden et al. 2005). De

methoden om een nierbiopt te bekomen zijn percutaan echogeleid, laparoscopisch of een wigvormig

biopt tijdens chirurgie (Dennis en McConnel, 2007). Op renale coupes van honden met

nierinsufficiëntie zijn tot meer dan 75% van de nefronen verloren en vervangen door fibrose.

Daarnaast kunnen mineralisatie, glomerulosclerose en glomerulaire atrofie aanwezig zijn. Er is tevens

een infiltratie van plasmacellen, kleine lymfocyten en macrofagen in het interstitium. Deze

veranderingen zijn niet karakteristiek voor een bepaald pathologisch proces waardoor de

onderliggende oorzaak dikwijls niet meer achterhaald kan worden (Grauer, 2005).

2.4 Behandeling en prognose

Ernstige beschadiging aan de glomeruli, tubuli, het interstitieel weefsel of de bloedvoorziening naar de

nefron heelt door middel van plaatsvervangende fibrose. Hierdoor worden de aangetaste nefronen op

irreversibele wijze niet-functioneel (Grauer, 2005). Aangezien er geen behandeling voor de

irreversibele letsels beschikbaar is, is het doel van de therapie de patiënt te ondersteunen en de

progressie van de aandoening zo goed mogelijk te onderdrukken. Hydrateren, eventuele

bloeddrukverlagers en een nierdieet zijn hierbij belangrijk. Een goed nierdieet bevat voldoende

calorieën en een verlaagd eiwit-, fosfor- en zoutgehalte, een verhoogd gehalte aan vitamine B en

oplosbare vezels, een supplementatie aan onverzadigde vetzuren, antioxidanten en een

neutraliserend effect op het zuur-base-evenwicht. Honden kunnen nog enkele maanden tot jaren

overleven met een goede levenskwaliteit, al overlijden de meesten uiteindelijk aan de aandoening of

worden geëuthanaseerd (Polzin, 2011).

14

CASUÏSTIEK

1e CONSULTATIE

1.1 Signalement en anamnese

Een Engelse Cocker spaniël reu van zes jaar en drie maanden oud werd aangeboden op de dienst

interne geneeskunde van de Kliniek Kleine Huisdieren op de Faculteit Diergeneeskunde te Gent.

Sinds twee maanden vertoonde de hond pollakisurie en rood verkleurde urine. Er gebeurde een

urineonderzoek bij de eigen dierenarts waarop er proteïnurie en hematurie werd vastgesteld. De

dierenarts vermoedde een cystitis en heeft de hond vervolgens behandeld met methylprednisolone

(Moderin®), sulfamethoxazole en trimethoprim (Eusaprim®). Deze behandeling werd een maand later

herhaald, maar gaf niet veel beterschap. Sinds twee weken was de hond beduidend suffer, sliep meer

en liep trager. Zijn drink- en eetlust bleven normaal. Hij was gevaccineerd maar niet ontwormd en was

twee jaar geleden in Frankrijk geweest.

1.2 Lichamelijk onderzoek

De hond maakte tijdens de consultatie een alerte indruk. Hij had een lichaamsgewicht van 22,5 kg en

zijn lichaamsconditiescore werd geschat op 4/5. Zijn lichaamstemperatuur was 38,2°C. Er werden

geen abnormaliteiten gevonden tijdens de auscultatie van hart en longen, zijn mucosa was normaal

en de capillaire vullingstijd bedroeg minder dan 2 seconden. Op buikpalpatie was een kleine blaas te

voelen, maar verder werden geen afwijkingen opgemerkt. Bij het rectaal onderzoek was de prostaat

niet te voelen en was er een grote hoeveelheid normaal gevormde ontlasting aanwezig. Ter hoogte

van het preputium was een klein beetje etter te zien.

1.3 Echografie abdomen

Op de dag van de consultatie werd bij de patiënt een echografie van het abdomen uitgevoerd op de

dienst Medische beeldvorming. Beide nieren waren normaal in grootte (links 5,1 cm; rechts 5,2 cm),

maar hadden hyperechogene cortices, een mild hobbelig aspect en een verlies van de

corticomedullaire differentiatie. Er waren verscheidene kleine, ronde en goed afgelijnde anechogene

letsels (cysten) aanwezig in de schors van beide nieren. Deze bevindingen waren consistent met

chronisch nierinsufficiëntie, alhoewel renale dysplasie, hypercalcemische nefropathie, of een

neoplastisch proces niet uitgesloten konden worden.

15

Fig. 4 en 5: Beide nieren vertonen hyperechogene cortices, een verminderde corticomedullaire

differentiatie en verschillende cysten (witte pijlen).

De prostaat was glad afgelijnd, maar het parenchym was mild heterogeen met de aanwezigheid van

verschillende, kleine en goed omschreven anechogene letsels. De grootte van de prostaat was nog

binnen de normale grenzen voor een intacte mannelijke hond van die leeftijd en grootte (lengte 4,3 x

hoogte 2,5 x breedte 3,9 cm). Deze bevindingen zijn consistent met goedaardige prostaathyperplasie.

De blaas was gemiddeld gevuld met anechogene urine. Op de ventrale wand ter hoogte van de apex

was een groot gesteeld letsel (2,3 x 1,8 cm) aanwezig. Meer caudaal werd een kleiner letsel (0,4 x 0,2

cm) op de dorsale wand vastgesteld. De differentiaal diagnose hiervan was polypoïde cystitis,

goedaardige of kwaadaardige neoplasie. Op de overige organen werden geen afwijkingen gevonden,

noch werd er een mediale iliacale lymfadenopathie opgemerkt.

16

Verder werd een echogeleide cystocentese en een fijne naald aspiratie van zowel de cortex van de

linker nier als de massa ter hoogte van de ventrale wand van de blaas uitgevoerd zonder enige

complicaties. Het cytologisch beeld van de fijne naaldaspiraat van de massa was suggestief voor een

epitheliale tumor. Er waren verschillende middelgrote tot grote clusters epitheliale cellen aanwezig met

milde anisocytose en anisokaryose. De celkernen hadden meestal een duidelijke nucleolus, soms

twee en er waren geen mitosefiguren of dubbelkernigen aanwezig. Op het cytologisch onderzoek van

de linker nier werden kleine clusters en losliggende epitheliale cellen, soms met milde vacuolisatie

aangetroffen. Er waren geen duidelijke maligniteitskenmerken aanwezig.

Fig. 6: Een grote polypoïde massa is

gelokaliseerd ter hoogte van de apex op

de ventrale blaaswand (witte pijlen).

Fig. 7: Een kleiner letsel is caudaal

aanwezig op de dorsale blaaswand

(witte pijl).

17

1.4 Bijkomend onderzoek

Er werd een bloedonderzoek uitgevoerd bij de hond. De resultaten van het ionogram (Na+, K+, Cl-)

waren normaal. Op de biochemie waren zowel ureum als creatinine waren gestegen, wat duidde op

een azotemie. Ook de urine, bekomen via echogeleide cystocentese, werd onderzocht. Het

urinesediment vertoonde een sterk verhoogd aantal witte en rode bloedcellen (respectievelijk 1129/µL

en 1940/µL, bovengrens voor beiden: 27/µL). Het semi-kwantitatief onderzoek had een positieve

uitslag voor hemoglobine en het eiwitstrookje. Het eiwitgehalte was 2242 mg/L (referentiewaarde 0-

140). De eiwit/creatinine ratio was 4,15 terwijl dit normaliter lager is dan 0,5. Het soortelijk gewicht was

1,011 (1,015 – 1,045), wat wees op isosthenurie. Op de urinecultuur werd enige tijd later Escherichia

coli geïsoleerd. Er werd vervolgens een antibiogram aangelegd.

1.5 Advies en prognose

Uit de verschillende onderzoeken kon de diagnose gemaakt worden van bilateraal hyperechogene

nieren met een verminderde corticomedullaire differentiatie en aanwezigheid van mulitpele cysten,

een gesteelde massa ter hoogte van de blaasapex, benigne prostaathyperplasie, milde renale

azotemie en een bacteriële urineweginfectie. In afwachting van de urinecultuur werd een therapie

opgestart van amoxicilline-clavulaanzuur. Verder werd een partiële cystectomie geadviseerd om zowel

de blaastumor te reseceren als een biopt te nemen voor histologie. Voorgaand aan deze operatie zou

er een radiografie van de thorax moeten gebeuren om metastasen uit te sluiten. De prognose voor

deze patiënt was gereserveerd. Een kwaadaardig tumoraal proces was niet uit te sluiten en de

chronische nierinsufficiëntie is een progressief evoluerende aandoening.

18

2e CONSULTATIE

De operatie van de Engelse Cocker spaniël werd een week later gepland. Op dat moment was de

hematurie toegenomen en de hond nog zwakker geworden.

2.1 Radiografie thorax

Voor de operatie werden drie radiografische opnames gemaakt van de thorax van de hond: een links-

rechts laterale, rechts-links laterale en ventrodorsale opname. Er was een mild diffuus

bronchointerstitieel patroon aanwezig, wat gerelateerd was aan de lichaamsconditie van de patient en

het feit dat de opnames gemaakt werden tijdens expiratie. Er waren geen radiografische indicaties

voor longmetastasen.

2.2 Partiële cystectomie en bioptname

Er werd een partiële cystectomie met marges van 3 cm rondom de massa’s uitgevoerd. Ter hoogte

van de meer caudaal gelegen blaasmucosa waren er macroscopisch veranderingen zichtbaar

waarvan een biopt genomen werd. Na het sluiten van de blaas werden de nieren geïnspecteerd. Deze

hadden macroscopisch een erg afwijkend en hobbelig oppervlak. Er werden twee weefselstalen

genomen met behulp van een tru-cut biopsie voor histologisch onderzoek. Verder werden geen

andere massa’s of metastasen opgemerkt in het abdomen.

Fig.8: (Links) Links-rechts laterale opname thorax – Fig.9: (Rechts) Ventrodorsale opname thorax.

Op beide opnamen is er een diffuus verhoogde longopaciteit en zijn de bronchen afgelijnd

waardoor een bronchointerstitieel patroon gezien wordt.

19

2.3 Histologisch onderzoek

Ter hoogte van de niermedulla was er een sterke dilatatie van de tubuli, epitheliale hyperplasie, sterke

interstitiële fibrose en een matig lymfoplasmacellulair infiltraat aanwezig. De cortices waren atrofisch

en er was interstitiële fibrose en een infiltraat van lymfocyten en plasmacellen aanwezig. Er werd

slechts een enkele normale glomerulus opgemerkt.

Het epitheel van het weefselfragment van de caudaal gelegen blaasmucosa was sterk onregelmatig,

hyperplastisch, dysplastisch en bevatte verscheidene mitosefiguren. De mucosa vertoonde diffuus

oedeem en fibrose met een infiltraat van lymfocyten en plasmacellen. Het weefselfragment met het

polypoïde letsel van de blaaswand bestond uit een sterk pleiomorf overgangscelepitheel met talrijke

mitosefiguren die ook de onderliggende propria infiltreerde. De omgevende blaasmucosa was

afgelijnd door een matig hyperplastisch en dysplastisch epitheel. In de propria werd matig oedeem,

fibrose en een acute bloeding geassocieerd met een infiltraat van lymfocyten waargenomen. Uit deze

bevindingen kon geconcludeerd worden dat het om een papillomateus overgangscelcarcinoom met

een hoge graad aan maligniteit ging. De tumor leek volledig verwijderd te zijn, maar de aanpalende

mucosa, alsook het weefselfragment van de meer caudaal gelegen mucosa vertoonde uitgesproken

dysplasie. Dit kan wijzen op een preneoplastische verandering die kan resulteren in de ontwikkeling

van nieuwe tumoren.

2.4 Verder verloop

De hond werd na de operatie aan het infuus gelegd en kreeg een urinekatheter. Deze worden gebruikt

om de spanning op de hechtingen en de kans op wonddehiscentie te reduceren (Henry, 2003). De

urineproductie werd nog 24u verder opgevolgd en vanaf deze normaal was werd de urinekatheter

verwijderd. De patiënt kreeg pijnstillende medicatie: tijdens de hospitalisatie methadon (Comfortan®)

en bij het naar huis gaan werden Tramadol tabletten meegegeven. Wegens de urineweginfectie werd

de antibioticakuur verder gezet. Daarnaast werd als chemotherapie mitoxantrone, al dan niet

gecombineerd met piroxicam geadviseerd. Ook werd er aangeraden om elke drie maand op controle

te komen om de chronische nierziekte op te volgen.

20

BESPREKING

Het signalement van de hond in deze casus stemt in verschillende opzichten niet overeen met

datgene wat het meest voorkomt bij blaaskanker. Met de leeftijd van zes jaar en drie maanden oud is

hij relatief jong en daarnaast behoort een Engelse Cocker spaniël niet tot de rassen waarbij de

neoplasie het meest wordt gediagnosticeerd. Volgens verschillende cijfers is een reu tevens minder

gepredisponeerd voor het ontwikkelen van een overgangscelcarcinoom (teef:reu – ratio van 1,7:1 tot

1,95:1) (Knapp, 2007). Dit wordt mogelijks verklaard door het feit dat vrouwelijke honden meer

lichaamsvet hebben waarin bijgevolg meer schadelijke lipofiele ingrediënten van onder meer topicale

insecticiden opgeslagen worden. Deze opslag zorgt voor een vertraagde metabolisatie en excretie van

de chemicaliën waardoor het urotheel langer blootgesteld wordt aan mogelijke carcinogenen.

Daarnaast urineren reuen door markeergedrag frequenter met als gevolg dat de blaas minder lang in

contact komt met de schadelijke componenten. Dezelfde redenering over het lichaamsvet geeft aan

waarom de lichaamsconditiescore van 4/5 van de hond daarentegen wel een risicofactor is (Glickman

et al., 1989; Henry, 2010). De ontwikkeling van CNI komt eveneens meer voor bij oudere dieren dan

de hond in kwestie, al behoort de Engelse Cocker Spaniël echter wel tot de predisponerende rassen

die een nierziekte kunnen ontwikkelen (Sosnar et al., 2003; O’Neill et al., 2013).

Aandoeningen ter hoogte van de hogere en lagere urinewegen resulteren meestal in verschillende

symptomen. Zo zijn pollakisurie, strangurie en dysurie typerend voor blaas- en urethrastoornissen en

sufheid, polyurie, polydipsie en dysurie typerend voor problemen ter hoogte van de nieren en ureters.

Bij de anamnese is het niet steeds gemakkelijk het onderscheid te maken tussen pollakisurie, namelijk

het frequent urineren van kleine hoeveelheden en polyurie, het frequent urineren van grote

hoeveelheden (Polzin, 2010). Hoewel polydipsie en polyurie dikwijls de eerste symptomen van CNI

zijn, werd dit door de eigenaar niet opgemerkt. Nochtans werd bij deze patiënt de exacte

urineproductie niet bepaald en kan men bijgevolg niet met zekerheid zeggen dat deze niet hoger was

dan de normale waarden, namelijk 40 tot 50 mL/kg/dag (Grauer, 2009). Bovendien was de

drankopname volgens de eigenaar normaal gebleven, al was ook deze niet precies vastgesteld. Wel

werd door de eigenaar gemeld dat de hematurie op het einde van het urineren plaats vond. Dit kan

helpen om de lokalisatie van het probleem te bepalen. Processen ter hoogte van de urethra of het

genitaal stelsel gaan immers vaker gepaard met hematurie tijdens het begin van het urineren, terwijl

bloed op het einde dikwijls wijst op problemen ter hoogte van de blaas, ureters of nieren (Polzin,

2010). De resultaten van het bloedonderzoek bij de hond wezen op een azotemie. Aangezien ook

prerenale (door dehydratatie, verminderde cardiac output, hypotensie, etc.) en postrenale (door

urinewegobstructie of urineblaasruptuur) oorzaken kunnen resulteren in azotemie is het belangrijk

deze uit te sluiten vooraleer er gedacht wordt aan een renale oorzaak. De diagnose van renale

azotemie is meer waarschijnlijk wanneer gelijktijdig het soortelijk gewicht van de urine gedaald is

(Grauer, 2009). In meer dan de helft van de gevallen kunnen tumoren ter hoogte van het trigonum de

ureters infiltreren wat kan leiden tot een postrenale azotemie en gelijkaardige symptomen aan CNI.

Toch vertoont de patiënt in dit geval dikwijls symptomen van acuut abdomen, lethargie, braken en

21

anorexia (Morrison, 2002; Mutsaers et al., 2003). In de literatuur is er verder geen specifiek verband

tussen CNI en blaaskanker beschreven.

Er werd bij deze patiënt gekozen voor een echografisch onderzoek om de urinewegen in beeld te

brengen en gelijktijdig een cystocentese uit te voeren. Met deze techniek kan men naast de regionale

lymfeknopen en metastasen eventuele gevolgen zoals mineralisaties ter hoogte van de maag bij CNI

en hydronefros bij een obstructieve overgangscelcarcinoom nakijken. Er kan tevens een echografie

van de hals uitgevoerd worden om hyperthyroïdie op te sporen (Dennis en McConnel 2007). De

afmetingen van de nieren werden bij deze hond genoteerd in het verslag, maar de verhouding met de

diameter van de aorta, wat nochtans de beste techniek is om de grootte te evalueren, werd niet

gemeten (Mareschal et al., 2007). Het hobbelige aspect en het verlies van de corticomedullaire

differentiatie stemmen overeen met de typische letsels van een chronische nierziekte. Voorts werden

twee polypoïde massa’s gevonden in de urineblaas. Dergelijke massa’s in de blaas kunnen

veroorzaakt worden door een neoplastisch proces of door inflammatie. Chronische irritatie door

bacteriële infecties of urolithiasis kunnen immers resulteren in een epitheliale proliferatie. Zowel het

uitzicht op beeldvorming als de symptomen zoals pollakisurie, dysurie, strangurie en hematurie

gelijken op een kwaadaardig neoplastisch proces. Aan de hand van echografie kan men geen

onderscheid maken tussen beiden, al is de polypoïde cystitis dikwijls in de blaasapex gelokaliseerd en

neoplasieën zoals overgangscelcarcinomen vaker ter hoogte van het trigonum. In dit geval bevond de

overgangscelcarcinoom zich in de blaasapex en had dus een atypische lokalisatie. Biopten zijn steeds

vereist om via cytologisch of histopathologisch onderzoek de definitieve diagnose te kunnen stellen

(Polzin, 2010).

Hoewel echografie zich uitstekend leent om geleide fijne naaldaspiraten te bekomen is een massa van

de blaas een belangrijke tegenindicatie. Verschillende gevallen zijn namelijk reeds gemeld waarbij na

de bioptname of cystocentese uitzaaiingen op het traject van de naald te vinden waren. Ondanks het

verlaagde risico bij het gebruik van naalden met een kleine diameter zijn neoplastische cellen ter

hoogte van de ventrale buikwand op lange termijn geen uitzondering. Het wordt dan ook sterk

afgeraden een cystocentese of naaldaspiraat van de blaas uit te voeren wanneer een

overgangscelcarcinoom niet uitgesloten is. Daarom was het bij deze patiënt beter geweest een biopt

te bekomen via cystoscopie of katheterbiopsie om geen onnodig risico te lopen (Nyland et al., 2002b;

Vignoli et al., 2007). Na de cystocentese stelde men bij het onderzoek van de urine vast dat de hond

een urineweginfectie had. Dit kom niet zelden voor bij tumoren van de blaas. De immuniteit van de

blaas kan namelijk ondermijnd zijn door eventuele mictiestoornissen, een verlaagde weerstand van de

mucosa door wijzigingen in het urotheel en verlaagde antibacteriële mechanismen zoals een daling

van de urine pH (Smee et al., 2013; Budreckis et al., 2015).

Er werden geen abdominale radiografieën gemaakt bij deze hond. Het urinair stelsel heeft immers niet

veel indicaties om röntgenopnamen zonder contrast te gebruiken. De nieren kunnen beoordeeld

worden aan de hand van hun positie, grootte, vorm, contour en radiopaciteit, maar zonder

intraveneuze contrast kan de interne architectuur niet beoordeeld worden. Ter hoogte van de blaas

kunnen enkel gemineraliseerde letsels aangeduid worden. Bovendien is de zichtbaarheid van de

22

nieren en de andere buikorganen slechter bij magere honden of wanneer retro-of peritoneaal vocht

aanwezig is in het abdomen (Dennis en McConnel, 2007). Intraveneuze urografie is een doordachte

keuze aangezien deze meer informatie verschaft dan gewone radiografieën. Toch is dit een redelijk

invasieve techniek en was het in dit geval niet meer vereist aangezien men aan de hand van enkel de

echografie reeds beslist had de hond te opereren. Desondanks is radiografisch onderzoek

aangewezen indien er, zoals het geval bij deze patiënt, een kwaadaardig proces vermoed wordt om

mogelijke longen botmetastasen en lymfadenopathieën in beeld te brengen. Op het moment van de

diagnose van een overgangscelcarcinoom hebben immers meer dan 40% van de honden uitzaaiingen

(Polzin, 2010).

Tijdens het uitvoeren van een partiële cystectomie werden biopten genomen voor histologisch

onderzoek waarbij vastgesteld werd dat het om een tumor met een hoge graad aan maligniteit ging. In

meer dan 90% van de gevallen bestaan de overgangscelcarcinomen bij honden uit intermediaire tot

hooggradige invasieve tumoren, namelijk graad 2 en 3 gebaseerd op de indeling van de WHO. Graad

1, de oppervlakkige laaggradige overgangscelcarcinomen zijn daarentegen zeldzaam bij honden

(Knapp et al., 2014). Gelijktijdig werden ook biopten van de nieren genomen. De combinatie van de

uitslag van het echografisch, bloed- en urineonderzoek wees reeds op een CNI. Aan de hand van een

biopt bekomt men eerder zelden bijkomende informatie die een invloed heeft op de prognose en

therapie. Daarenboven is er meer kans op complicaties zoals bloedingen bij het bekomen van een

nierbiopt bij honden met een erge azotemie. Dit kan verklaard worden door de verlengde bloedingstijd

en trombocytopathieën die gepaard kunnen gaan met uremie (Vaden et al., 2005). De patiënt

onderging een partiële cystectomie als onderdeel van marginale chirurgische sectie. Aangezien de

grote kans op metastasen en de vaak voorkomende preneoplastische veranderingen van de rest van

de blaasmucosa, zoals ook bij deze hond het geval was, wordt dit beschouwd als een palliatieve

procedure (Fulkerson en Knapp, 2015). 54,5 % van de patiënten is met deze techniek na een jaar nog

in leven (Stone et al. 1996). Daarnaast werd de combinatietherapie van mitoxantrone met piroxicam

aangeraden. Dit is een veelgebruikt protocol waarbij de overlevingstijd verlengd kan worden maar als

nadeel nefrotoxische bijwerkingen heeft die de reeds aanwezige nierinsufficiëntie zouden kunnen

verergeren (Henry et al., 2003).

Een vroege detectie van de twee besproken aandoeningen is samen met een combinatietherapie

cruciaal om de beste resultaten te bereiken. Voor beiden is echografie de techniek bij uitstek om een

vermoedelijke diagnose te stellen, aspiraten te begeleiden en informatie te bekomen over de

prognose. Daarnaast is het histopathologisch onderzoek van biopten noodzakelijk om een definitieve

diagnose te stellen en de tumor te kunnen graderen. Voor het opvolgen van de tumorrespons is het

tevens belangrijk beeldvorming te gebruiken in plaats van enkel te vertrouwen op de klinische

symptomen. Deze kunnen immers drastisch veranderen wanneer bijvoorbeeld enkel een

urineweginfectie verdwenen is. Om de tumorrespons te bepalen is wederom echografie de meest

gebruikte methode, al is het belangrijker om, onafhankelijk welke beeldvormingstechniek gebruikt

wordt, steeds een gestandaardiseerd protocol aan te wenden (Fulkerson en Knapp, 2015).

23

REFERENTIELIJST

Borjesson D.L., Christopher M.M., Ling G.V. (1999). Detection of canine transitional cell carcinoma

using a bladder tumor antigen urine dipstick test. Veterinary Clinical Patholy 28, 33-38.

Budreckis D.M., Byrne B.A., Pollard R.E., Rebhun R.B., Rodriguez C.O., Skorupski K.A. (2015).

Bacterial urinary tract infections associated with transitional cell carcinoma in dogs. Journal of

Veterinary Internal Medicine 29, 828-833.

Bush B.M. (1988). Polyuria and polydipsia. In: Michell, A.R. (Editor) Renal Disease in Dogs and Cats.

Comperative and Clinical Aspects. Blackwell Scientific Publications, Oxford, p.48-74.

Chung A.D., Schieda N., Flood T.A., Cagiannos I., Kielar A.Z., McInnes M.D.F., Siegelman E.S.

(2015). Suburothelial and extrinsic lesions of the urinary bladder: radiologic and pathologic

features with emphasis on MR imaging. Abdominal Imaging 40, 2573-2588.

Cunningham J.J. (1975). Excretory urography in acute and chronic renal failure. Urology 5, 303-307.

D’Anjou M.-A. (2008). Kidneys and Ureters. In: Penninck D., D'Anjou M.-A. (Editors) Atlas of Small

Animal Ultrasonography. Blackwell Publishing, Oxford, p. 339-364.

Dennis R., Kirberger R.M., Barr F., Wrigley R.H. (2010). Handbook of Small Animal Radiology and

Ultrasound. Techniques and Differential Diagnoses, 2nd Edition, Elsevier, Oxford, p. 297-319.

Dennis R., McConnell F. (2007). Diagnostic imaging of the urinary tract. In: Elliott J. en Grauer G.F.

BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd Edition, British Small Animal

Veterinary Association, Gloucester, p.126-158.

Essman S.C. (2005). Contrast Cystography. Clinical Techniques in Small Animal Practice 20, 46-51.

Finco D.R., Brown S.A., Brown C.A., Crowell W.A., Cooper T.A., Barsanti J.A. (1999). Progression of

chronic renal disease in the dog. Journal of Veterinary Internal Medicine 13, 516-528.

Fulkerson C.M., Knapp D.W. (2015). Management of transitional cell carcinoma of the urinary bladder

in dogs: A review. Veterinary Journal 205, 217-225.

Geisse A.L., Lowry J.E., Schaeffer D.J., Smith C.W. (1995). Sonographic evaluation of urinary bladder

wall thickness in normal dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound 38, 132-137.

Glickman L.T., Raghavan M., Knapp D.W., Bonney P.L., Dawson M.H. (2004). Herbicide exposure

and the risk of transitional cell carcinoma of the urinary bladder in Scottish Terriers. Journal of

the American Veterinary Medical Association 224, 1290-1297.

Glickman L.T., Schofer F.S., McKee L.J., Reif J.S., Goldschmidt M.H. (1989). Epidemiologic study of

insecticide exposures, obesity, and risk of bladder cancer in household dogs. Journal of

Toxicology and Environmental Health 28, 407-414.

Grauer G.F. (2005). Early detection of renal damage and disease in dogs and cats. Veterinary Clinics

of North America: Small Animal Practice 35, 581-596.

Grauer G.F. (2009). Urinary tract disorders. In: Nelson R.W., Couto G.C. (Editors) Small Animal

24

Internal Medicine, 4th Edition, Elsevier Mosby, St.Louis, p.607-694.

Henry C.J. (2003). Management of Transitional Cell Carcinoma. The Veterinary clinics of North

America. Small animal practice 33, 597-613.

Henry C.J. (2010) Bladder and urethral tumors. In: Henry C.J., Higginbotham M.L. (Editors) Cancer

Management in Small Animal Practice, Saunders Elsevier, St. Louis, p. 290-295

Henry C.J., McCaw D.L., Turnquist S.E., Tyler J.W., Bravo L., Sheafor S., Straw R.C., Dernell W.S.,

Madewell B.R., Jorgensen L., Scott M.A., Higginbotham M.L., Chun R. (2003). Clinical evaluation

of mitoxantrone and piroxicam in a canine model of human invasive urinary bladder carcinoma.

Clinical Cancer Research 9, 906-911.

Heuter K.J. (2005). Excretory Urography. Clinical Techniques in Small Animal Practice 20, 39-45.

Holt P.E. (2008). Urological disorders of the dog and cat. Investigations, diagnosis and treatment.

Manson Publishing, London, p.14-35

Kealy J.K., McAllister H., Graham J.P. (2011). Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog

and Cat. 5th edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p.126-169.

Knapp D.W. (2007). Tumors of the urinary tract system. In: Withrow S.J., Vail D.M, Page R. (Editors)

Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, Saunders Elsevier, St. Louis, p.649-

658.

Knapp D.W., Glickman N.W., DeNicola D.B., Bonney P.L., Lin T.L., Glickman L.T. (2000). Naturally-

occurring canine transitional cell carcinoma of the urinary bladder a relevant model of human

invasive bladder cancer. Urologic oncology 5, 47-59.

Knapp D.W., Ramos-Vara J.-A., Moore G.E., Dhawan D., Bonney P.L., Young K.E. (2014). Urinary

bladder cancer in dogs, a naturally occurring model for cancer biology and drug development.

ILAR Journal 55, 100-118.

Kundra V., Silverman P.M. (2003). Imaging in the diagnosis, staging, and follow-up of cancer of the

urinary bladder. American Journal of Roentgenology 180, 1045-1054.

Lang J. (2006). Urinary tract. In: Mannion P. (Editor) Diagnostic Ultrasound in Small Animal Practice.

Blackwell Science, Oxford, p.109-144.

Llabrés-Díaz F.J. (2004). Ultrasonography of the medial iliac lymph nodes in the dog. Veterinary

Radiology and Ultrasound 45, 156-165.

Lopez J., Norman B.C. (2014). Ultrasound-guided urinary bladder biopsy through a urinary catheter in

a bitch. Journal of the American Animal Hospital Association 50, 414-416.

Marconato L., Nitzl D.B., Melzer-Ruess K.J., Keller M.A., Buchholz J. (2012). Chemotherapy and

radiation therapy in 4 dogs with muscle-invasive transitional cell carcinoma of the urinary tract.

The Canadian Veterinary Journal 53, 875-879.

Mareschal A., D’anjou M.-A., Moreau M., Alexander K., Beauregard G. (2007). Ultrasonographic

measurement of kidney-to-aorta ratio as a method of estimating renal size in dogs. Veterinary

25

Radiology & Ultrasound 48, 434-438.

Moore A.S., Cardona A., Shapiro W., Madewell B.R. (1990). Cisplatin (cisdiamminedichloroplatinum)

for treatment of transitional cell carcinoma of the urinary bladder or urethra a retrospective study

of 15 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 4, 148-152.

Morris J., Dobson J. (2001). Small Animal Oncology. Blackwell Science, Oxford, p.158-162.

Morrison W.B. (2002). Cancer in Dogs and Cats: Medical and Surgical Management. 2nd edition.

Teton NewMedia, Jackson, Wyoming, p. 545-554.

Mutsaers A.J., Widmer W.R., Knapp D.W. (2003). Canine Transitional Cell Carcinoma. Journal of

Veterinary Internal Medicine 17, 136-144.

Norris A.M., Laing E.J., Valli V.E.O., Withrow S.J., Macy D.W., Ogilvie G.K., Tomlinson J., McCaw D.,

Pidgeon G., Jacobs R.M. (1992). Canine bladder and urethral tumors : A retrospective study of

115 cases (1980-1985). Journal of Veterinary Internal Medicine 6,145-153.

Nyland T.G., Mattoon J.S., Herrgesell E.J., Wisner E.R. (2002b) Urinary Tract. In: Nyland T.G.,

Mattoon J.S. (Editors) Small Animal Diagnostic Ultrasound. 2nd Edition. Saunders Elsevier, St.

Louis, p.158-195.

Nyland T.G., Wallack S.T., Wisner E.R. (2002a). Needle-tract implantation following US-guided fine-

needle aspiration biopsy of transitional cell carcinoma of the bladder, urethra, and prostate.

Veterinary Radiology and Ultrasound 43, 50-53.

O’Neill D.G., Elliott J., Church D.B., McGreevy P.D., Thomson P.C., Brodbelt D.C. (2013). Chronic

kidney disease in dogs in UK veterinary practices: Prevalence, risk factors, and survival. Journal

of Veterinary Internal Medicine 27, 814-21.

Patrick D.J., Fitzgerald S.D., Sesterhenn L.A., Davis C.J., Kiupel M. (2006). Classification of canine

urinary bladder urothelial tumours based on the World Health Organization/International Society

of Urological Pathology Consensus Classification. Journal of Comparative Pathology 135,190-

199.

Polzin D.J. (2010). Chronic kidney disease. In: Ettinger S.J, Feldman E.C. (Editors) Textbook of

Veterinary Internal Medicine, 7th Edition, Volume 2, Saunders Elsevier, Philadelphia, p.1990-

2020.

Polzin D.J. (2011). Chronic kidney disease in small animals. Veterinary Clinics of North America:

Small Animal Practice 41, 15-30.

Schebitz H., Wilkens H. (2005). Atlas of Radiographic Anatomy of the Dog. Parey Verlag, Stuttgart, p.

155.

Schreyer H.H., Uggowitzer M.M., Ruppert-Kohlmayr A. (2002). Helical CT of the urinary organs.

European radiology 12, 575-591.

Singh J., Sika P.K., Sahu T., Nath I. (2012). Pneumocystography technique for diagnosis of

radiolucent urolithiasis in a dog. Indian Journal Of Canine Practice 4, 141-143.

26

Smee N., Loyd K., Grauer G. (2013). UTIs in small animal patients: Part 1: Etiology and Pathogenesis.

Journal of the American Animal Hospital Association 49, 1-7.

Sosnar M., Kohout P., Ròîiâka M., Vrbasová L. (2003). Retrospective study of renal failure in dogs and

cats admitted to University of Veterinary and Pharmaceutical Sciences Brno during 1999-2001.

Acta Veterinaria BRNO 72, 593-598.

Stone E.A., George T.F., Gilson S.D., Page R.L. (1996). Partial cystectomy for urinary bladder

neoplasia: Surgical technique and outcome in 11 dogs. Journal of Small Animal Practice 37, 480-

485.

Sutherland-Smith J. (2008). Bladder and Urethra. In: Penninck D., D'Anjou M.-A. (Editors) Atlas of

Small Animal Ultrasonography. Blackwell Publishing, Oxford, p. 365-383.

Vaden S.L., Levine J.F., Lees G., Groman R., Grauer G., Forrester S.D. (2005). Renal biopsy: A

retrospective study of methods and complications in 283 dogs and 65 cats. Journal of veterinary

internal medicine / American College of Veterinary Internal Medicine 19, 794-801.

Valli V. E., Norris A., Jacobs R.M., Laing E., Withrow S., Macy D., Tomlinson J., McCaw D., Ogilvie

G.K., Pidgeon G., Henderson R.A. (1995). Pathology of canine bladder and urethral cancer and

correlation with tumour progression and survival. Journal of Comparative Pathology 113,113-

130.

Van Leenders G.J.L.H. (2015). Blaaskankerpathologie: Van Cystoscoop Naar Microscoop. Tijdschrift

voor Urologie 5, 193-198.

Vignoli M., Rossi F., Chierici C., Terragni R., De Lorenzi D., Stagna M., Olivero D. Needle tract

implantation after fine needle aspiration biopsy (FNAB) of transitional cell carcinoma of the

urinary bladder and adenocarcinoma of the lung. Schweizer Archiv für Tierheilkunde 149, 314-

318.

Wilson H.M., Chun R., Larson V.S., Kurzman I.D., Vail D.M. (2007). Clinical signs, treatments, and

outcome in cats with transitional cell carcinoma of the urinary bladder: 20 cases (1990-2004).

Journal of the American Veterinary Medical Association 231,101-106.

UNIVERSITEIT GENT



MEDISCHE BEELDVORMING VAN EEN PHEOCHROMOCYTOMA BIJ EEN HOND

door

Jana VERMEIREN

Promotoren: Dr. L. De Rycke Klinische casusbespreking



Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



MEDISCHE BEELDVORMING VAN EEN PHEOCHROMOCYTOMA BIJ EEN HOND

door

Jana VERMEIREN

Promotoren: Dr. L. De Rycke Klinische casusbespreking



VOORWOORD

Zonder de hulp van enkele personen was het niet gelukt dit werk tot een goed einde te brengen. In

eerste instantie wil ik mijn promotor Dr. Lieve De Rycke bedanken voor de begeleiding en het

meermaals nalezen van mijn masterproef. Tevens wens ik mijn medepromotor Prof. Dr. Jimmy

Saunders te bedanken voor het verbeteren van dit werk. Daarnaast ben ik dierenarts Kaatje Kromhout

en dierenarts Elke Van der Vekens zeer dankbaar voor de hulp bij de interpretatie van de CT-scans,

echografische beelden en radiografieën. Ook wil ik chirurg Bart Van Goethem bedanken voor het

beschikbaar stellen van de intra-operatieve foto’s.

Mijn familie en vrienden ben ik heel dankbaar voor hun eindeloze steun en geloof in mij. Als laatste,

maar niet als minste, wil ik Sara bedanken voor het kritisch nalezen van dit werk en voor de inspiratie

en moed die ze me steeds geeft.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................ 3

1. Anatomie en fysiologie van de bijnier .............................................................................................. 3

2. Pheochromocytoma ......................................................................................................................... 4

2.1 Pathofysiologie .......................................................................................................................... 4


2.3 Diagnose .................................................................................................................................... 5

2.3.1 Bloed- en urineonderzoek .................................................................................................. 5

2.3.2 Medische beeldvorming ...................................................................................................... 5

2.3.3 Arteriële bloeddruk ........................................................................................................... 11

2.3.4 Hormonale bepalingen ..................................................................................................... 11

2.3.5 Cytologie en histopathologie ............................................................................................ 11

2.4 Behandeling ............................................................................................................................. 12

2.5 Prognose ................................................................................................................................. 13

CASUÏSTIEK ......................................................................................................................................... 14

1. Signalement en anamnese ............................................................................................................ 14

2. Klinisch onderzoek ........................................................................................................................ 14

3. Bloedonderzoek ............................................................................................................................. 14

4. Medische beeldvorming ................................................................................................................. 14

4.1 Echografie van het abdomen ................................................................................................... 14

4.2 Radiografie van de thorax ....................................................................................................... 17

5. Verdere diagnostiek ....................................................................................................................... 18

6. Adrenalectomie en venotomie ....................................................................................................... 20

BESPREKING ....................................................................................................................................... 22

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 25

1

SAMENVATTING

In deze casuïstiek wordt een hond met een neoplasie van het bijniermerg besproken. Een dobermann

reu van 10 jaar oud werd in de Kliniek Kleine Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde te

Merelbeke aangeboden met polyurie en polydipsie sinds enkele weken. Tevens had hij eenmalig een

kortstondige syncope gehad. Echografie van het abdomen bracht een neoplasie van de rechter bijnier

met invasie en de vorming van een tumor trombus in de caudale vena cava aan het licht. Bovendien

leek ook de linker bijnier vergroot en hadden de lever en de milt een abnormaal aspect. Fijne naald

aspiraten van de lever en de milt vertoonden geen tekenen van neoplasie. Een low dose

dexamethasone suppression test was negatief, bijgevolg werd hyperadrenocorticisme uitgesloten. Bij

het meten van de bloeddruk werd een uitgesproken hypertensie waargenomen. De echografische

beelden waren samen met de klinische symptomen suggestief voor een tumor van het bijniermerg,

namelijk een pheochromocytoma. Deze diagnose werd bevestigd door hoge waarden plasma

metanefrines. Er werd een chirurgische excisie van de rechter bijnier en de tumor trombus ingepland.

Voordien werden computertomografie opnamen vervaardigd om de uitgebreidheid van het

neoplastisch proces in beeld te brengen en werd de patiënt behandeld met een α-adrenerge

antagonist om de risico’s van de anesthesie te beperken. Desondanks trad er tijdens het

dichtklemmen van de vena cava plotse ernstige hypotensie en bradycardie op en overleed de patiënt.

2

INLEIDING

Pheochromocytoma’s zijn catecholamine-producerende tumoren afkomstig van de chromaffiene

cellen van het bijniermerg. De term wordt tevens gebruikt voor tumoren van chromaffiene cellen van

sympathische paraganglia die buiten het bijniermerg gelegen zijn. Deze extra-adrenale

pheochromocytoma’s worden echter vaker paragangliomas genoemd en komen minder voor.1,2

Pheochromocytoma’s zijn traag groeiende, doch doorgaans maligne tumoren die in 50% van de

gevallen invasief groeien in het lumen van nabijgelegen bloedvaten, met een mogelijke tumor trombus

tot gevolg. Metastasen zijn in 20 tot 30% van de gevallen gedocumenteerd. De prevalentie wordt

geschat op slechts 0,01 tot 0,1% van alle neoplasieën die voorkomen bij de hond.3 Een

pheochromocytoma is dus een behoorlijk zeldzame aandoening bij honden. Dit blijkt in de praktijk

echter een onderschatting te zijn als gevolg van de moeilijke diagnose. Wegens de sporadische en

onvoorspelbare secretie van catecholamines gaat de aandoening namelijk gepaard met slechts vage

en episodisch optredende klinische symptomen zoals paroxysmale hypertensie, gegeneraliseerde

zwakte of episodische syncopes. Er zijn daarnaast weinig tot geen afwijkingen op bloed- of

urineonderzoek te vinden noch nauwelijks sensitieve of specifieke screeningstesten beschikbaar.

Bovendien zijn weinig dierenartsen bekend met deze uitzonderlijke tumor. Om die redenen wordt een

pheochromocytoma zelden als differentiaal diagnose beschouwd tot het moment dat er een

bijniermassa geïdentificeerd wordt op abdominale echografie. Medische beeldvormingstechnieken

spelen dan ook een belangrijke rol in de diagnose van deze neoplasie.1

In deze masterproef wordt aan de hand van een literatuurstudie eerst ingegaan op de anatomie van

de bijnier. Daaropvolgend wordt de pathologie van een pheochromocytoma beschreven. Er wordt

voornamelijk aandacht besteed aan de diagnostiek van deze zeldzame aandoening en meer bepaald

aan het belang van de medische beeldvorming bij het stellen van de diagnose. Vervolgens volgt een

uitwerking van een casus van een hond met een pheochromocytoma, waarbij de nadruk gelegd wordt

op de gebruikte beeldvormingstechnieken.

3

Fig. 1: Tekening van een

sagittale doorsnede van een

bijnier (Uit: Sturtz en Asprea

2012).6

LITERATUURSTUDIE

1. Anatomie en fysiologie van de bijnier

De bijnieren of glandulae adrenales zijn twee kleine endocriene klieren die in de retroperitoneale

ruimte gelegen zijn, craniaal tot craniomediaal ten opzichte van elke nier. De bloedaanvoer en –afvoer

gebeurt door de phrenicoabdominale arteriën en venen. Die laatsten monden op hun beurt uit in de

caudale vena cava.4 De klieren kunnen opgedeeld worden in twee soorten weefsels die elk verschillen

in embryologische oorsprong en functie. De bijnierschors of cortex is afkomstig van het embryonale

mesoderm en bestaat histologisch uit drie verschillende zones die verschillende steroïden produceren.

De zona glomerulosa (of arcuata) is de buitenste laag die tegen het bijnierkapsel aansluit. Deze

produceert mineralocorticoïden, zoals aldosteron, die instaan voor de elektrolyten- en

waterhomeostase. Aansluitend liggen de dikste laag, de zona fasciculata, en de binnenste laag van de

cortex, de zona reticularis. In deze zones gebeurt de productie van glucocorticoïden en

geslachtshormonen. De aanmaak van de hormonen van de bijniercortex is afhankelijk van het

adrenocorticotroop hormoon (ACTH), wat gesecreteerd wordt in de hypofysevoorkwab. Dit hormoon

wordt op zijn beurt gereguleerd door het corticotropin-releasing hormone (CRH) van de

hypothalamus.5

Het bijniermerg of medulla bestaat uit chromaffiene cellen, ook wel pheochromocyten genoemd, die

afkomstig zijn van het embryonale ectoderm. Ze komen meer bepaald voort uit de embryonale neurale

plaat en maken deel uit van het autonome sympathische zenuwstelsel. De medulla wordt beschouwd

als een gemodificeerd sympathisch ganglion en de chromaffiene cellen als gemodificeerde

postganglionaire sympathische zenuwcellichamen waarvan de axonen ontbreken. De innervatie van

deze cellen gebeurt via de cholinerge preganglionaire zenuwen van het sympathisch zenuwstelsel.

Stimuli zoals bedreiging, inspanning en chirurgie zorgen voor een vrijstelling van catecholamines,

namelijk adrenaline, noradrenaline en dopamine, in de bloedbaan. Deze zorgen voor de alertheid van

het lichaam door stimulatie van onder meer het cardiovasculair en respiratoir systeem.2,6

4

2. Pheochromocytoma

2.1 Pathofysiologie

Er is slechts weinig gekend over de ontwikkeling van pheochromocytoma’s en de mechanismen van

hun catecholamine-productie. Chromaffiene granulen van normale bijnieren en pheochromocytoma’s

zijn functioneel, morfologisch en fysisch gelijkaardig, al lijkt de biosynthese en opslag van

catecholamines verschillend te zijn.7 In pheochromocytoma’s ontbreken de negatieve feedback-

mechanismen met een verhoging van het catecholamine-metabolisme tot gevolg. De secretie is

onvoorspelbaar en individueel variabel. Ze gebeurt als respons op fysiologische stimulansen zoals

stress, hypotensie, hypoxie en hypoglycemie of farmacologische middelen zoals metoclopramide en

glucocorticoïden.2 Waarom sommige pheochromocytoma’s continu hormonen secreteren en andere

paroxysmaal is tot nu toe niet opgehelderd.8 Catecholamines binden op twee soorten adrenerge

receptoren in het plasmamembraan, namelijk de alfa (α1, α2) en bèta (β1, β2, β3) receptoren. De mate

van aanwezigheid van de verschillende receptoren op de organen, de relatieve hoeveelheid

adrenaline en noradrenaline en de mechanismen van het centraal zenuwstelsel bepalen samen de

effecten van de catecholamines op het lichaam. In het algemeen zorgt de stimulatie van adrenerge

receptoren voor een gegeneraliseerde vasoconstrictie, positieve chronotrope en inotrope effecten op

het hart, een verminderde motiliteit van het gastro-intestinaal stelsel en mydriasis van de pupil.9


De aandoening resulteert in vage klinische symptomen die zeer variabel zijn per individu en meestal in

episodes optreden. De tijd tussen deze episodes kan variëren van enkele uren tot enkele maanden.5

De meest voorkomende klachten zijn lethargie, occasionele syncopes, tachypnee en tachycardie.

Daarnaast kunnen ook volgende niet-specifieke klachten optreden: inspanningsintolerantie,

rusteloosheid, anorexia, gewichtsverlies, polyurie en polydipsie. In sommige gevallen blijven de

symptomen onopgemerkt en is een pheochromocytoma enkel een toevalsbevinding op lijkschouwing.

In andere gevallen echter kan door plotse massale catecholaminesecretie acute sterfte optreden.7

Naast de catecholamineproductie kan de klinische presentatie van honden met een bijniermergtumor

tevens veroorzaakt worden door de directe aanwezigheid of het ruimte-innemend proces van de

massa. Braken, abdominale pijn, abdominale distensie en oedeem ter hoogte van de achterpoot zijn

hier enkele voorbeelden van.10

Een vaak voorkomende bevinding op klinisch onderzoek is een uitgesproken hypertensie ten gevolge

van de perifere vasoconstrictie. In sommige gevallen kan een abdominale massa gepalpeerd worden

of is de buikpalpatie pijnlijk. Daarnaast is het ook mogelijk dat tachypnee en abnormale longgeluiden,

zoals versterkte bronchovesiculaire geluiden, aanwezig zijn. Deze worden veroorzaakt door

longoedeem ten gevolge van pulmonaire hypertensie. Tevens kunnen verschillende cardiale

afwijkingen geausculteerd worden zoals tachycardie, aritmieën of een systolisch bijgeruis, welke op

hun beurt eveneens kunnen resulteren in longoedeem. Ten slotte kunnen niet-specifieke klinische

5

bevindingen zoals koorts, hyperemische slijmvliezen, nystagmus, strabismus en mydriasis aanwezig

zijn.8 Aangezien de secretie van catecholamines niet constant gebeurt, is het echter mogelijk dat er

geen symptomen op te merken zijn.2

2.3 Diagnose

2.3.1 Bloed- en urineonderzoek

De diagnose van pheochromocytoma door middel van bloed- of urineonderzoek is niet eenvoudig, in

die zin dat er geen vaste afwijkende waarden opgemerkt kunnen worden. Toch leiden sommige

gevolgen van een pheochromocytoma tot abnormaliteiten op hematologie of serum biochemie. Zo

veroorzaakt een stijging in catecholamines een stress leukogram (lymfopenie, monocytose, neutrofilie

en eosinopenie) en treedt trombocytopenie op bij een acute of chronische bloeding. Bij 10 tot 25% van

de honden met een pheochromocytoma worden verhoogde leverenzymen in het serum opgemerkt. Dit

kan het gevolg zijn van de systemische hypertensie wat veranderingen in de leverdoorbloeding

veroorzaakt. Daarnaast vertonen 20% van de honden met pheochromocytoma hyperglycemie. Dit kan

verklaard worden door de stimulerende rol van adrenaline bij hepatische glycogenolyse en hepatische

en renale gluconeogenese. Tevens hebben ongeveer 20% van de honden proteïnurie, wat

voornamelijk verklaard wordt door glomerulopathie ten gevolge van de hypertensie. Noradrenaline

werkt inhibitorisch op het antidiuretisch hormoon waardoor de urine vaak iso- tot hyposthenurisch is.2


Bij het stellen van de diagnose van een pheochromocytoma is medische beeldvorming een

fundamenteel hulpmiddel. In veel gevallen wordt slechts na het waarnemen van een bijniermassa

tijdens een routinematig beeldvormingsonderzoek van het abdomen van een zieke patiënt een

pheochromocytoma vermoed.1

Radiografie is geen ideale methode om deze organen te beoordelen wegens de geringe resolutie en

de superpositie van andere organen. De linker bijnier ligt ventraal van de processus transversus van

de tweede lumbaal wervel en de rechter bijnier is gelokaliseerd ventraal van de laatste rib.11

Doorgaans kunnen de bijnieren niet gevisualiseerd worden op radiografie, tenzij ze vergroot of

gecalcificeerd zijn. In de helft van de honden met bijnierschorstumoren zijn er calcificaties ter hoogte

van de bijnier vastgesteld. Dit is slechts zelden het geval bij bijniermergtumoren.3 Soms kan een

vergroting van de linker bijnier als een weke delen massa opgemerkt worden waarbij de nier caudaal

verplaatst wordt en diens craniale pool caudolateraal.12

Daarentegen wordt een rechter vergrote

bijnier slechts zelden waargenomen aangezien de nabijgelegen lever interfereert met de visualisatie.13

6

Ondanks de beperkte voordelen biedt radiografie wel de mogelijkheid om secundaire effecten van

bijniertumoren in beeld te brengen. Specifiek bij tumoren van het bijniermerg kan op thoracale

radiografieën een vergroting van de hartschaduw, een vergroting van de linker of rechter ventrikel,

longstuwing of -oedeem ten gevolge hypertensie te zien zijn.3 Daarnaast kan een verminderd contrast

in de buikholte een indicatie zijn voor ascites ten gevolge van een eventuele obstructie door een

tumorale trombus in de caudale vena cava. Wanneer er vermoeden is van een tumor trombus, kan

een caudale venacavogram uitgevoerd worden. Hierbij wordt een wateroplosbaar jodiumhoudend

contrastmiddel intraveneus toegediend waarna laterale en ventrodorsale opnamen van het abdomen

gemaakt worden. Wanneer de vena cava geïnvadeerd of getromboseerd is, wordt er met deze

techniek een vullingsdefect gezien. Thoracale en abdominale radiografieën zijn nodig om metastasen

op te sporen en worden daarom best standaard gebruikt bij verdenking van een pheochromocytoma.13

In 5 tot 10% van de patiënten worden er namelijk pulmonaire metastasen geconstateerd.2,3

Echografie is bij de opsporing van bijniermassa’s nuttiger dan het gebruik van radiografie. De techniek

wordt routinematig in de praktijk gebruikt wegens de relatieve lage kostprijs, de niet-invasieve

methode en aangezien er geen algemene anesthesie vereist is.13

Toch is enig inzicht in de vasculaire

anatomie van de retroperitoneale ruimte nodig om tot een goede beoordeling te komen. De linker

bijnier ligt lateraal van de abdominale aorta en craniaal van de renale arterie en vene. De rechter

bijnier bevindt zich nabij de hilus van de rechter nier, lateraal van de vena cava en caudaal van de

rechtse laterale leverlob. Beide klieren worden dorsaal door de ipsilaterale phrenicoabdominale arterie

en ventraal door de vene gekruist.11

Fig. 2: Schematische voorstelling van een ventrodorsale

opname. Een vergroting van de linker bijnier verplaatst de

ipsilaterale nier caudaalwaarts en veroorzaakt een

caudolaterale rotatie van de renale craniale pool (Uit: Dennis,

2010).12

7

Na scheren, positioneren in rug- of zijligging en het aanbrengen van een akoestische gel op de huid

worden de bijnieren langs ventraal of lateraal benaderd.13

Er wordt gebruik gemaakt van een

transducer met een hoge frequentie zoals 7,5 Megahertz (MHz), al moet bij grote hondenrassen soms

een transducer van 5 MHz gebruikt worden om voldoende penetratie van de geluidsgolven te

bekomen.15,16

Om de linker bijnier in beeld te brengen via een ventrale benadering wordt eerst de

craniale pool van de linker nier opgezocht in een parasagittaal vlak. Vervolgens wordt mediaal hiervan

opgeschoven tot de anechogene aorta en hiervan ventrolateraal de linker bijnier gelokaliseerd is.

Deze is bij de hond langwerpig ovaal tot gebilobeerd of pindavormig en is meestal hypoechogeen ten

opzichte van het omgevend retroperitoneaal vet.13

De rechter bijnier daarentegen is driehoekig tot

kommavormig. Deze wordt opgespoord door eerst de craniale pool of hilus van de ipsilaterale nier in

beeld te brengen in een parasagittaal vlak en daarna mediaal hiervan de caudale vena cava te

zoeken.12

Nadien wordt de transducer minimaal lateraal verplaatst. De rechter bijnier wordt in het

sagittale vlak meestal moeilijker in beeld gebracht wegens het interfereren van het beeld door gas in

de darmen en de meer craniale lokalisatie. Toch kan ook de visualisatie van de linker bijnier

belemmerd worden door akoestische barrières zoals gas in de maag en in het colon descendens.16

Naast het sagittale vlak kunnen beide bijnieren ook in een dorsaal vlak in beeld worden gebracht. Ze

worden dan benaderd via de linker of rechter laterale abdominale buikwand wanneer de patiënt in

dorsale decubitus ligt. Hierbij wordt de probe juist ventraal van de transversaaluitsteeksels van de

lumbale wervels geplaatst.17

Ook bij deze benadering worden eerst de ipsilaterale nieren

gelokaliseerd waarna craniaal hiervan de linker en rechter bijnier gevisualiseerd worden ter hoogte

van respectievelijk de abdominale aorta en caudale vena cava. Eens de bijnieren in een sagittaal of

dorsaal vlak beoordeeld zijn kan de transducer 90° tegenwijzerzin gedraaid worden om een

dwarsdoorsnede te bekomen. Op dit beeld zijn de organen ovaal van vorm.16

Fig. 3: De ligging van de

bijnieren tegenover de nieren en

nabijgelegen bloedvaten (Uit:

Kealy et al., 2011).14

8

Fig. 4: Ventrale benadering van de bijnieren

in dorsale decubitus. Ao: Aorta, CA: Truncus

coeliacus, CM: Arteria mesenterica cranialis,

CVC: Vena cava caudalis, LK: Linker nier,

RK: Rechter nier (Uit: Graham, 2008)17

Fig. 5: Laterale benadering in laterale

decubitus. De probe wordt net ventraal van

de transversaal uitsteeksels van de lumbaal

wervels geplaatst om interferentie met gas

van het intestinaal stelsel te vermijden. (Uit:

Graham, 2008)17

Het zijn hypoechogene structuren waarbij de medulla meer echogeen is dan de cortex, al is dit niet

steeds zichtbaar. Sporadisch is het hyperechogene kapsel zichtbaar. Wanneer er gebruik gemaakt

wordt van een probe met een hoge frequentie kan tevens parallel aan het kapsel een hyperechogene

lijn in de bijnier te zien zijn, namelijk de corticomedullaire junctie. De bijnieren zijn soms moeilijk te

onderscheiden van de nabijgelegen bloedvaten, zoals de phrenicoabdominale arterie en vene.15,17

Wanneer de bijnieren niet te vinden zijn op echografie kan dit te wijten zijn aan een reductie van de

grootte van de bijnier zoals atrofie veroorzaakt door een functionele contralaterale adrenale tumor,

exogene steroïde toediening en hypoadrenocorticisme. Daarnaast kunnen ook bijkomende factoren

zoals apparatuur met een lage resolutie, een onervaren medische beeldvormer of slechte

beeldkwaliteit door obesitas, hijgen of gas in de darmen een rol spelen.12

Het is moeilijk om de grootte

te beoordelen aangezien deze variabel is en de lengte gecorreleerd is aan het gestalte van de hond

maar de dikte niet.15

De linker bijnier kan een diameter hebben van 3 tot 16 mm en een lengte van 10

tot 50 mm, de rechter bijnier 3 tot 14 mm en 10 tot 39 mm respectievelijk.17

Men beschouwt de

caudale pool als de meest betrouwbare indicator van de maximale grootte. Deze heeft in normale

omstandigheden een diameter van maximum 7,4 mm.12

Toch is deze grens in de praktijk niet

eenduidig. Het feit dat de gehele lengte of diameter van de bijnier niet steeds in eenzelfde opname te

zien is maakt de interpretatie ervan moeilijker. Er kan tevens in een oblique opname een overschatting

van de diameter gebeuren. Er wordt dan ook aangeraden om naast de grootte tevens de vorm te

beoordelen, die bij adrenale pathologieën ronder kan zijn of een onregelmatiger oppervlak kan

vertonen. Een vergrote bijnier met of zonder verandering van de vorm kan te wijten zijn aan

9

hyperplasie ten gevolge van hypofyse-afhankelijke hyperadrenocorticisme, wat zich meestal bilateraal

voordoet, door trilostaanbehandeling of door bijnierneoplasieën.12

In 65% tot 83% van de gevallen kan

een massa van de bijnier met echografie onderkend worden.8 Neoplasieën kunnen zoals reeds eerder

vermeld uni- of bilateraal voorkomen en variëren in echogeniciteit. Wanneer de massa groter is dan 2

cm en invadeert in nabijgelegen bloedvaten blijkt er een grotere kans op kwaadaardigheid te zijn. Bij

mineralisatie van een tumor is een hyperechogeen gespikkeld aspect zichtbaar. Er kan op echografie

geen onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende soorten tumoren en wanneer geen

bijniermassa’s geïdentificeerd zijn kan een neoplastisch proces nog niet uitgesloten worden.8,12

Behalve de afwijkingen ter hoogte van de bijnieren kan er met echografie eveneens gekeken worden

naar de vasculaire invasie en tumor trombusvorming, metastasen en abdominale effusie als het

resultaat van een tumorruptuur.13

Zowel pheochromocytoma’s als adrenocorticale carcinoma’s kunnen

invaderen in de nier, renale bloedvaten, aorta, phrenicoabdominale venen en caudale vena cava.

Pheochromocytoma’s invaderen voornamelijk de twee laatst genoemde bloedvaten met een

prevalentie van 33 tot 71%.2 Het is daarom van essentieel belang om tevens de bloedvaten in beeld te

brengen. Echografie van de aorta en caudale vena cava is meestal geen moeilijke opgave. Bij een

opname in het sagittale vlak zijn het twee parallelle anechogene banden met een duidelijke

hyperechogene rand die in de lumbale regio dorsaal in het abdomen lopen. De aorta loopt dorsaal en

links van de vena cava. Op dwarsdoorsnede pulseert dit bloedvat en is het kleiner dan de vena cava.

De vene kan samengedrukt worden door druk van de transducer. Beide bloedvaten splitsen op ter

hoogte van de nieren waarbij de caudale vena cava meer ventraal doorheen de lever richting het

foramen in het diafragma loopt. Om de identificatie van de bloedvaten en bijhorende

bloedstroompatronen te vergemakkelijken kan een Doppler echografie gebruikt worden. Deze

techniek brengt aan de hand van geluidsgolven de richting en snelheid van de bloedstroom in beeld.18

Fig. 6: (Links) Sagittale doorsnede van een normale linker bijnier, zichtbaar als een hypoechogene

gebilobeerde structuur. De caudale doorsnede is met cursors aangeduid. De hypoechogene ronde

doorsnede van de phrenicoabdominale vene ligt ventraal van de bijnier (pijl). Fig. 7: (Rechts)

Sagittale doorsnede van een normale rechter bijnier. Deze grenst onmiddellijk aan de caudale vena

cava, die aangeduid wordt met asterisks en gecomprimeerd is door de druk van de probe (Uit: Kealy

et. al., 2011).14

10

Wanneer met abdominale echografie een massa in de bijnier is gediagnosticeerd, kunnen gevoeligere

technieken aangewend worden om een gedetailleerder beeld te verkrijgen. Computertomografie (CT)

en Magnetic Resonance Imaging (MRI) zijn invasieve technieken met een hoge sensitiviteit. Deze

kunnen nauwkeurig zowel de grootte, vorm, inwendige structuur en symmetrie van de bijnieren als de

grenzen van een tumor en de betrokkenheid van andere weefsels bepalen. Zeker wanneer er beslist

wordt om een adrenalectomie uit te voeren, is voorafgaand aan de chirurgie de bepaling van deze

zaken essentieel. Op CT zijn de bijnieren zichtbaar als weke delen structuren die afhankelijk van de

lokalisatie en oriëntatie ovaal, rond of driehoekig van vorm kunnen zijn. Hoewel in de humane

geneeskunde MRI een belangrijkere tool is dan CT in het afbakenen van de veneuze tumor trombus,

wordt dit in de diergeneeskunde niet gebruikt bij pheochromocytoma’s.2 Desondanks wordt ook met

deze technieken geen definitieve diagnose van de soort massa bekomen. Een groot nadeel is

bovendien dat de patiënten onder algemene anesthesie moeten worden gebracht. Dit kan plotse

ernstige hypertensie of aritmieën teweeg brengen. Tevens kan het gebruik van contrastmedia zoals

diatrizoate meglumine of iothalamate meglumine gelijkaardige reacties uitlokken bij mensen,

waarschijnlijk door de stimulatie van catecholamine secretie. Dit fenomeen is nog niet bij honden

beschreven.2,5

Een ander geavanceerde techniek die gebruikt kan worden bij pheochromocytoma’s is nucleaire

scintigrafie. Het wordt frequent gebruikt in de humane geneeskunde om de tumorale massa te

lokaliseren en metastasen op te sporen. Het is tot nu toe slechts bij enkele honden beschreven

waardoor er nog geen gegevens beschikbaar zijn over de sensitiviteit en specificiteit. Bij nucleaire

scintigrafie wordt er gebruik gemaakt van het radioactieve met jodium-gelabeld meta-

iodobenzylguanidine (123I-MIBG), wat een gelijkaardige structuur heeft als noradrenaline. Deze

molecule wordt door de chromaffiene cellen opgenomen waardoor het bijniermerg in beeld gebracht

wordt. Met MIBG opnamen wordt daarom meer informatie bekomen over adrenale tumoren dan CT

scans.2,5

Positron emissie tomografie (PET) met het noradrenaline-analoog p-[18F]

Fig. 8: (Links) Transversale doorsnede van een normale linker bijnier. De medulla is hyperechogeen

tegenover de cortex (Uit: Kealy et. al., 2011).14

Fig. 9: (Rechts) Sagittale doorsnede van een

abnormale linker bijnier. Ter hoogte van de craniale pool is een hyperechogene heterogene nodule

aanwezig die omgeven wordt door de hypoechogene cortex, wat doet vermoeden dat de massa in

de medulla gelegen is (Uit Graham, 2008).17

11

fluorobenzylguanidine berust op hetzelfde principe en werd reeds beschreven bij enkele honden.

Hoewel de studies hieromtrent beperkt zijn, lijkt het een bruikbare techniek in de beeldvorming en

onderscheiding van bijniermassa’s.19

2.3.3 Arteriële bloeddruk

De normale bloeddruk varieert bij honden naargelang het ras, het geslacht en de leeftijd. Er wordt

aangenomen dat een matige hypertensie aanwezig is wanneer de systolische bloeddruk hoger is dan

160 mmHg of de diastolisch bloeddruk hoger is dan 100 mmHg. De prevalentie van hypertensie bij

honden met een pheochromocytoma varieert naargelang de studie van 25% tot 50%.20

De

hypertensie is het gevolg van de stimulatie van α-receptoren ter hoogte van de gladde spiercellen die

de bloedvaten omvatten. Wanneer er een verhoogd catecholaminegehalte in het plasma aanwezig is,

gebeurt er voornamelijk een stimulatie van de α1-receptoren, wat resulteert in perifere vasoconstrictie

en hypertensie.2 Aangezien de hypertensie bij pheochromocytoma’s paroxysmaal optreedt, kan het

nodig zijn om de arteriële bloeddruk op verschillende tijdstippen te meten. Een verhoogde bloeddruk

kan resulteren in neveneffecten ter hoogte van verschillende organen. De meest voorkomende zijn

nierschade, intraoculaire bloedingen, retinaloslating en hypertensieve encephalopathie.21

Hoewel

hypertensie een typerend kenmerk is van een bijniermergtumor is het niet pathognomonisch en is

verder onderzoek bijgevolg noodzakelijk.5

2.3.4 Hormonale bepalingen

Catecholamines worden na vrijstelling gemetaboliseerd tot metadrenaline (metanefrine),

normetadrenaline (normetanefrine) en vanillylmandelic zuur. Vervolgens worden ze voornamelijk via

de urine en in mindere mate via de gal uitgescheiden. Er zijn verschillende specifieke

laboratoriumtechnieken beschikbaar om verhoogde concentraties van catecholamines in het plasma

of hun metabolieten in de urine aan te tonen. Daarnaast kan de normetadrenaline-creatinine ratio

bepaald worden, welke hoger is bij patiënten met een bijniermergtumor.22

In de diergeneeskunde

wordt het tegenover de humane geneeskunde slechts minimaal gebruikt wegens de beperkte

beschikbaarheid, de kostprijs, het gebrek aan referentiewaarden en de moeilijkheid om urine

gedurende 24 uur te verzamelen.8

2.3.5 Cytologie en histopathologie

Wanneer met beeldvormingstechnieken een massa van de bijnier wordt opgemerkt kan er een echo

begeleide fijne naald aspiratie uitgevoerd worden. Cytologie van neuroendocriene tumoren zoals

pheochromocytoma’s vertoont karakteristiek een groot aantal beschadigde cellen. De intacte cellen,

die afkomstig zijn van het neurectoderm, liggen doorgaans individueel of kunnen aggregaten vormen.

Ze hebben een licht basofiel cytoplasma dat verschillende bleke basofiele granulen kan bevatten en

een centraal liggende ronde tot ovale kern die uniform van grootte is en een enkelvoudig nucleolus

bevat. Kenmerkende maligniteitskenmerken zijn meestal niet aanwezig.3 Wegens de risico’s op

paroxysmale hypertensie en oncontroleerbare bloedingen wordt het nemen van fijne naald aspiraten

12

bij bijniermassa’s afgeraden. Daarnaast is er in veel gevallen geen verschil te zien tussen

fysiologische hyperplasie en benigne of maligne adrenocorticale processen.17

Op histologisch

onderzoek zijn pheochromocytoma’s zichtbaar als groepjes polyhedrale cellen die een licht eosinofiel

granulair cytoplasma bevatten. Het is niet steeds eenvoudig om een pheochromocytoma te

onderscheiden van tumoren van de cortex, daarom kan een immunohistochemische kleuring van

chromogranine-A en synaptofysine noodzakelijk zijn. Chromogranine-A is een proteïne aanwezig in

secretorische granulen van endocriene cellen en synaptofysine een membraancomponent van de

synaptische vesikels in neuronen en neuroendoriene cellen. Beiden worden niet teruggevonden in de

bijniercortex.3,7

2.4 Behandeling

Er zijn onvoldoende studies uitgevoerd om het nut van chemo- en radiatietherapie bij kleine huisdieren

met een bijniermergtumor te bepalen, doch in de humane geneeskunde worden hiermee geen heel

goede resultaten gezien. De behandeling bij uitstek voor een pheochromocytoma is adrenalectomie.

Alvorens de bijnier chirurgisch verwijderd wordt, is het aangeraden om de effecten van een hoge

catecholaminesecretie te minimaliseren door het aanwenden van α-blokkers. Een voorbeeld hiervan is

phenoxybenzamine die de α-adrenerge receptoren waarop adrenaline en noradrenaline binden op

een niet-competitieve wijze blokkeert. Het zorgt voor een significante vermindering van de mortaliteit

door het tegen gaan van fluctuaties van de bloeddruk en hartfrequentie tijdens anesthesie. Het

voordeel is dat deze molecule irreversibel bindt aan de receptor waardoor het een langdurig effect

uitoefent en een plotse catecholaminesecretie tijdens chirurgie geen gevolgen heeft. Neveneffecten

van deze medicatie zijn zwakheid, lethargie of syncopes door een antagonistisch α-adrenerge

geïnduceerde hypotensie. Tevens kan een preoperatieve behandeling met β- antagonisten zoals

propanolol en atenolol opgestart worden bij patiënten met ernstige tachycardie of tachyaritmieën, op

voorwaarde dat voordien α-antagonisten toegediend werden om hypertensie te voorkomen.2 De

meest voorkomende complicaties gedurende een adrenalectomie, zowel tijdens de manipulatie van de

pheochromocytoma als de inductie van de anesthesie, zijn ernstige acute hypertensie, episodische

tachycardie, aritmieën en bloedingen. Wanneer om bepaalde redenen (zoals metastasen, de

aanwezigheid van een andere ernstige aandoening of financiële beperkingen) geen adrenalectomie

wordt uitgevoerd, kan eveneens de α-blokker phenoxybenzamine toegediend worden. Hiermee wordt

de uitgesproken catecholaminesecretie tegengegaan, maar het geeft geen effect op de invasieve

groei of vorming van metastasen.8

13

2.5 Prognose

De prognose van een pheochromocytoma is voornamelijk afhankelijk van de grootte van de tumor en

de betrokkenheid van andere weefsels. Tumoren die operatief volledig verwijderd kunnen worden en

waarbij geen metastasen aanwezig zijn hebben een gereserveerde tot goede prognose.

Risicofactoren voor perioperatieve overleving bij een adrenalectomie zijn anesthesiecomplicaties,

bloedtransfusie tijdens de operatie, diffuse intravasale stolling, hypoxemie, hypotensie en

pancreatitis.23

De meeste honden met een pheochromocytoma sterven aan de neveneffecten van de

extreme catecholamine secretie, veneuze trombus, de metastasen of worden geëuthanaseerd.2

14

CASUÏSTIEK

1. Signalement en anamnese

Op 15 januari 2016 werd een mannelijke dobermann van 10 jaar en 3 maanden oud aangeboden op

de dienst Interne Geneeskunde van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. De hond vertoonde

sinds een maand polyurie en polydipsie, hij dronk ongeveer 4 tot 5 liter water per dag. Twee weken

voordien was hij plots neergevallen. Na deze syncope stond hij meteen recht. Bij de eigen dierenarts

werd een echografie van het abdomen gedaan, waarop zowel hepatomegalie als een enorm vergrote

rechter bijnier geconstateerd werden. Aangezien de dierenarts na de resultaten van het echografisch

onderzoek de prognose als slecht beschouwde werd er een tweede opinie gevraagd aan een

oncoloog. Deze had meer vertrouwen in een goede afloop en verwees de hond door naar de Faculteit

Diergeneeskunde. Hij had toen nog steeds polyurie en polydipsie. Verder was zijn eetlust normaal en

vertoonde hij geen sufheid of inspanningstolerantie.

2. Klinisch onderzoek

De hond had een lichaamsgewicht van 37 kilogram en een lichaamsconditiescore van 4/9. De mucosa

waren roze en de capillaire vullingstijd was minder dan 2 seconden. Hij had een hartfrequentie van

108/min. Op longauscultatie waren geen afwijkingen hoorbaar. Zijn lichaamstemperatuur bedroeg

38,3°C. Hij vertoonde artrose ter hoogte van de achterhand en zijn vacht had een dof uitzicht. Er

waren geen lymfeknopen opgezet.

3. Bloedonderzoek

Bij de eigen dierenarts werd reeds een bloedonderzoek uitgevoerd. De resultaten van de hematologie

en biochemie vertoonden geen afwijkingen.

4. Medische beeldvorming

4.1 Echografie van het abdomen

De hond werd diezelfde dag doorverwezen naar de dienst Medische Beeldvorming. Eerst werd een

echografisch onderzoek van het abdomen uitgevoerd. Een eerste bevinding was een significant

vergrote lever met afgeronde lobben. Het parenchym was evenwel homogeen. De galblaas was matig

gevuld met anechogene inhoud, maar had een verdikte hyperechogene wand van 3 mm. De milt was

vergroot en ter hoogte van het craniaal gedeelte was een nodule van 6 x 8 mm zichtbaar. De rest van

het parenchym had een homogeen aspect. Het verdere gastro-intestinale stelsel met inbegrip van de

mesenteriale lymfeknopen vertoonde geen afwijkingen. Ook de nieren waren normaal qua grootte en

interne structuur. De caudale pool van de linker bijnier was echter vergroot en bevatte een

hyperechogene nodule van 10,7 mm. De craniale pool leek normaal en had een diameter van 7,9 mm.

15

Fig. 11: Het miltparenchym bevat een

hypoechogene nodule (pijl).

De rechter bijnier had eveneens een afwijkend uitzicht. Deze vertoonde een massa van wel 90 mm op

55 mm die de caudale vena cava invadeerde tot aan de lever, verder craniaal kon deze niet meer in

beeld gebracht worden. Caudaal van de massa werd een bloedtrombus van 30 mm opgemerkt in de

vena cava. Ten slotte waren de mediale ileale lymfeknopen, de prostaat en urineblaas normaal van

uitzicht.

Fig. 12: Sagittale doorsnede van de

linker bijnier. In caudale pool is een

hyperechogene nodule aanwezig (pijl).

De diameter van 10,7 mm overschrijdt

de referentiewaarde van 7,4 mm.

Fig. 10: De galblaas heeft een

verdikte en hyperechogene wand

(pijl). Het omgevende leverparenchym

is homogeen.

16

Echografisch onderzoek bevestigde de diagnose van de eigen dierenarts, namelijk een neoplasie van

de rechter bijnier. Deze tumor invadeerde de vena cava en veroorzaakte hier een tumor trombus. De

neoplasie kon zowel van de cortex als de medulla uitgaan. De meeste tumoren vinden hun oorsprong

in de cortex, waar zowel adenomen als carcinomen voorkomen met een gelijke prevalentie.3

Doorgaans zijn tumoren van de bijnierschors functioneel en in het merendeel van de gevallen

produceren ze glucocorticoïden wat resulteert in hyperadrenocorticisme of het syndroom van Cushing.

Naast de secretie van glucocorticoïden kunnen adrenocorticale tumoren tevens een overmaat aan

aldosteron secreteren. Dit wordt het Syndroom van Conn genoemd en komt slechts zeer zelden voor

bij honden.5 Daarnaast kan hyperadrenocorticisme gepaard gaan met een overmaat aan

geslachtshormonen, hoewel dit bij honden nauwelijks gedocumenteerd is en voornamelijk bij fretten

voorkomt.3 Ook kunnen zich in zeldzame gevallen myelolipoma’s ontwikkelen, die ontwikkelen uit

adipocyten en megakaryocyten of andere hematopoietische cellen.24

Op adrenocorticale adenomen

en carcinomen na zijn pheochromocytoma’s de meest voorkomende tumoren in de bijnier. Ten slotte

komen zeer zelden tumoren van het autonoom zenuwstelsel voor, namelijk ganglioblastoma’s, die

klein en goedaardig zijn, of neuroblastoma’s, die grote abdominale massa’s bij voornamelijk heel

jonge dieren veroorzaken.25,26

Fig. 13: De vorm van de rechter bijnier

is onherkenbaar, er is enkel een

enorme massa zichtbaar (omtrek

aangeduid met cursors).

Fig. 14: Aan de hand van een Doppler-

echografie wordt de vascularisatie

rondom de massa in de vena cava in

beeld gebracht. (Bron: Vakgroep

Medische Beeldvorming, Faculteit

Diergeneeskunde, Universiteit Gent)

17

De hyperechogene nodule van de linker bijnier kon ook wijzen op een neoplastisch proces, hoewel

hyperplasie en granuloomvorming tevens differentiaal diagnoses waren. De verdikte galblaaswand

duidde meest waarschijnlijk op een cholecystitis. De hepatomegalie kon te wijten zijn aan

verschillende oorzaken, namelijk een neoplastisch infiltraat, nodulaire hyperplasie of vacuolaire

hepatopathie zoals bijvoorbeeld steroïd geïnduceerd. De hypoechogene nodule in de milt had een

neoplastisch infiltraat of extramedullaire hematopoiese als differentiaal diagnose. De eerstvolgende

stap was het opsporen van metastasen in de longen aan de hand van radiografieën van de thorax.

4.2 Radiografie van de thorax

Er werd een links-rechts laterale, rechts-links laterale en ventrodorsale opname van de thorax

uitgevoerd. Deze vertoonden een mild diffuus interstitieel longpatroon, wat veelvuldig voorkomt bij

oudere honden en in dit geval meest waarschijnlijk geassocieerd werd met een oudere leeftijd.

Daarnaast werd op de laterale projectie de caudale grens van de hartschaduw als te verticaal

beschouwd. Hieruit werd geconcludeerd dat het linker atrium in beperkte mate vergroot was. Ventraal

van enkele vertebrae was nieuwe beenformatie aanwezig, wat wees op spondylosis deformans. Ten

slotte was de caudale levergrens meer caudaal verplaatst samen met een caudale verplaatsing van

de axis van de maag.

Fig. 15: (Links) Ventrodorsale opname: Er is een diffuus verhoogde longopaciteit met een

verminderde demarcatie van de vascularisatie zichtbaar. Fig. 16: (Rechts) Rechts-links laterale

opname: Het linker atrium is mild vergroot (dikke pijl) en er is nieuwe beenformatie ter hoogte van het

ventraal aspect van enkele wervels aanwezig (dunne pijl). (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming,

Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent)

18

5. Verdere diagnostiek

Op de dienst Cardiologie werd een echocardiografie met Doppler uitgevoerd waarmee een milde

aortaklepinsufficiëntie werd vastgesteld. Er werden echter geen significante cardiologische afwijkingen

zoals ritme- of geleidingsstoornissen opgemerkt.

Aangezien een tumor van de bijniercortex een belangrijke differentiaal diagnose was werd een

screeningstest voor het syndroom van Cushing, de low dose dexamethasone suppression test

(LDDST), bij de doorverwijzende dierenarts uitgevoerd. Ongeacht wat de uitkomst zou zijn, werd

vooraf een adrenalectomie aangeraden wegens de grootte en vasculaire invasie van de massa. De

LDDST was negatief, bijgevolg werd hyperadrenocorticisme uitgesloten. De patiënt werd een week

later voor de tweede keer op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke aangeboden om het verdere

plan te bespreken. De volgende stap was het meten van de bloeddruk. De perifere bloeddruk werd

drie keer gemeten ter hoogte van de linker voorpoot terwijl de hond rustig neerlag. Het resultaat was

een uitgesproken hypertensie met een bloeddruk van meer dan 280 mmHg. Deze uitkomst wees

samen met de rest van de bevindingen richting de aanwezigheid van een pheochromocytoma. Er

werd bloed genomen van de patiënt om het gehalte aan plasma metanefrines te onderzoeken.

Vervolgens werd een pre-operatieve therapie met phenoxybenzamine opgestart (10 mg 2x per dag

gedurende 3 dagen, 20 mg 2x per dag gedurende 3 dagen en vervolgens 30 mg 2x per dag).

Een week later werd de chirurgische ingreep ingepland. Intussen waren de resultaten van de

hormonale stalen bekend. De waarden van de catecholamine metabolieten in het plasma

(metanefrine, normetanefrine en 3-methoxytyramine) waren uitermate verhoogd, wat overeenstemde

met de reeds vermoedde diagnose. Een dag voor de adrenalectomie werd nogmaals een echografie

uitgevoerd, ditmaal om fijne naald aspiraten van de lever en milt te bekomen. Het aspiraat van de milt

nodule vertoonde een heterogeen beeld van lymfoïde of erythroïde progenitorcellen, wat suggestief

was voor extramedullaire hematopoiese. Op cytologisch onderzoek van een normaal uitziend gedeelte

van de milt was een overmaat aan mature lymfocyten te zien, wat meest waarschijnlijk wees op een

niet-neoplastische proliferatie. Tot slot werd een staal van de lever beoordeeld waarop een milde

vacuolaire degeneratie te vinden was, er was echter geen indicatie voor een neoplastisch proces.

Tevens werd op dezelfde manier als voorheen de bloeddruk gemeten, die reeds verlaagd was ten

opzichte van de eerste meting, namelijk 190 mmHg.

19

Fig. 17: Parasaggitale doorsnede: De cirkel omringt de tumor trombus in de vena cava.

Caudaal van deze massa is er op dit beeld een vullingsdefect (pijl) zichtbaar.

Aansluitend werden CT-scans (pre- en postcontrast) uitgevoerd om een gedetailleerder beeld van de

tumor en diens invasie in de bloedvaten te verkrijgen en eventuele metastasen op te sporen. Opnieuw

werd een nodule ter hoogte van de craniale pool en een heterogeen aspect van de linker bijnier

gezien naast een vergrote heterogene rechter bijnier en een tumorale invasie van de caudale vena

cava. Deze vene was enorm uitgezet, namelijk 6 cm dik over een lengte van 16 cm en bevatte een

heterogene massa vanaf de tiende thoracale wervel tot craniaal van de tweede lumbaal wervel. Er

was een vullingsdefect aanwezig craniaal en caudaal van de massa, wat wees op een bloedtrombus.

Verder waren geen metastasen in de lymfeknopen of longen zichtbaar. Na overleg met de eigenaar

werd beslist de riskante excisie van de rechter bijnier en de tumorale trombus in de vena cava te

ondernemen. Deze werd een dag later ingepland.

20

6. Adrenalectomie en venotomie

Na het openen van de buikwand was de erg gedilateerde en naar rechts verplaatste caudale vena

cava meteen zichtbaar. De tumorale trombus was te palperen vanaf de lever tot 3 cm caudaal van de

rechter bijnier. De lever leek chronisch gestuwd en de vena porta was gedilateerd. De rechter bijnier

werd vrijgeprepareerd tot deze enkel op de vena cava vast zat. De volgende stap bestond uit het

openen van de vena cava om de tumor trombus te reseceren. Wanneer de vena cava afgeklemd werd

trad echter meteen ernstige hypotensie en bradycardie op. Daarenboven was de tumor op twee

plaatsen invasief in de wand van de vena cava gegroeid. Men heeft nog getracht aan de hand van

een tweede venotomie de trombus te verwijderen en na dichthechten van de vena cava de veneuze

retour te herstellen. Desondanks waren de hypotensie en bradycardie irreversibel en overleed de

hond.

Fig. 18: Transversale doorsnede op het niveau van de tumoraal ontaarde rechter bijnier (1). Deze

groeit invasief in de vena cava (2). De rechter nier is door het massa-effect dorsaal verplaatst (3).

(Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent)

2

3 1

21

Fig. 20: De gereseceerde rechter bijnier (pijl) en tumor trombus. Links op de foto ligt een deel van de

massa met hieraan vastgegroeid de georganiseerde bloedklonter, die reeds op de CT-beelden werd

waargenomen. (Bron: Bart Van Goethem, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent)

Fig. 19: Een beeld van de erg gedilateerde caudale vena cava tijdens de ingreep. (Bron: Bart Van

Goethem, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent)

22

BESPREKING

De hond die besproken werd in deze casus was een dobermann reu van 10 jaar en 3 maanden oud.

De mediane leeftijd van honden waarbij de diagnose van een pheochromocytoma gesteld wordt is

10,5 jaar, hoewel er tevens gevallen beschreven zijn bij honden met een leeftijd van 1 tot meer dan 15

jaar. Er lijkt in tegenstelling tot adrenocorticale tumoren geen ras- of geslachtspredispositie bij een

pheochromocytoma aanwezig te zijn.9

De patiënt werd aangeboden bij de eigen dierenarts met het verhaal van een syncope en een

drankopname van 4 tot 5 liter (108 tot 135 ml/kg) per dag. De normale dagelijkse waterinname

bedraagt 40 tot 60 ml per kg lichaamsgewicht per dag en vanaf een drankopname van meer dan 100

ml per kg per dag spreekt men van polydipsie.1 Echografie bij de eigen dierenarts had reeds een

enorm vergrote rechter bijnier, naast hepatomegalie, aan het licht gebracht. Op echografisch

onderzoek van het abdomen op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke werden afwijkingen van

beide bijnieren opgemerkt. Naast de tumormassa uitgaande van de rechter bijnier vertoonde ook de

linker bijnier een hyperechogene nodule wat op een bijkomende pathologie kon wijzen. Een

pheochromocytoma kan in eerste instantie bilateraal voorkomen, maar gaat tevens geregeld gepaard

met andere aandoeningen ter hoogte van de bijnier. Zo zijn het gelijktijdig voorkomen van een

bijniermergtumor met een adrenocorticale tumor geen uitzondering.3 Bij mensen kunnen ze

daarenboven deel uitmaken van het erfelijke “multipele endocriene neoplasie” (MEN) syndroom

waarbij gelijktijdig hyperplasie of neoplasieën voorkomen in meerdere endocriene organen. Bij

huisdieren is hieromtrent slechts weinig documentatie beschikbaar.8

Wanneer onverwachts een massa van de bijnier opgemerkt wordt, zonder de aanwezigheid van

zichtbare klinische symptomen, wordt dit een incidentaloma genoemd. Met de vooruitgang van de

medische beeldvormingstechnieken is ook de incidentie van een incidentaloma gestegen. Het brengt

vaak een dilemma met zich mee in hoeverre diagnostische en therapeutische stappen uitgevoerd

moeten worden. Niet elke massa van de bijnier is immers neoplastisch of functioneel. Niet-

neoplastische aandoeningen van de bijnier zijn onder meer inflammatoire processen, bloedingen,

cysten, granulomen en abcessen. De eerste stap is het uitgebreid nagaan van de anamnese, klinisch

onderzoek, bloed- en urineresultaten om een functionele tumor (hyperadrenocorticisme,

pheochromocytoma, hyperaldosteronisme) uit te sluiten. Daarnaast kan beeldvorming van de thorax

en het abdomen helpen om een primaire tumor die resulteert in metastatische letsels uit te sluiten. Bij

het vermoeden van een tumor van de cortex of medulla zouden endocrinologische testen en metingen

van de bloeddruk moeten uitgevoerd worden. Niet elke bijniermassa moet verder gediagnosticeerd of

behandeld worden. Aangezien slechts na histopathologisch onderzoek met zekerheid geweten is of

een massa wel degelijk kwaadaardig is, zijn er alternatieve criteria die aangewend kunnen worden. Er

wordt best gekozen voor een adrenalectomie wanneer het om een functionele tumor blijkt te gaan,

wanneer de massa groter is dan 2 cm of wanneer er uitbreiding van de tumor in nabijgelegen weefsels

aanwezig blijkt te zijn. In andere gevallen wordt de beeldvorming van de massa best op regelmatige

basis herhaald. Een studie met honden met een incidentaloma toonde aan dat na necropsie of

histologisch onderzoek het merendeel van de letsels non-functionele goedaardige tumoren of

23

granulomen waren of er werden geen specifieke afwijkingen opgemerkt. Toch bleek in ongeveer 1/3e

van de incidentaloma’s het om een pheochromocytoma te gaan.3 Hieruit blijkt het belang om een

incidentaloma verder echografisch te blijven opvolgen. Een maand na de eerste bevinding zouden de

grootte en echogeniciteit van de massa opnieuw geëvalueerd moeten worden. Wanneer geen

verandering opgetreden is tevens na 2, 4 en 6 maanden. Afhankelijk van de progressie kan de

intervaltijd aangepast worden of overgegaan worden op adrenalectomie.1 In dit geval was er wegens

de uitgebreidheid van de tumor geen twijfel over adrenalectomie.

In deze casus werden echogeleide fijne naaldaspiraten genomen van de lever en milt. Hoewel een

pheochromocytoma relatief weinig metastaseert, zijn deze twee organen naast de longen de meest

voorkomende plaatsen.3 Er werden echter geen neoplastische kenmerken gevonden, wat gunstig was

voor de prognose. In theorie zou aan de hand van een fijne naald aspiraat een massa van de bijnier

gedifferentieerd kunnen worden. In de praktijk wordt dit echter niet uitgevoerd wegens de risico’s die

hieraan verbonden zijn. Wanneer het gaat om een pheochromocytoma kan het aanprikken leiden tot

plotse ernstige hypertensie of bloedingen. Daarnaast is het niet altijd eenvoudig om goed- en

kwaadaardige tumoren van elkaar te onderscheiden en is het niet steeds relevant wanneer er reeds

een adrenalectomie verkozen werd. Toch kan de clinicus in afwachting van de resultaten van het

histopathologisch onderzoek na het chirurgisch verwijderen van de massa met cytologisch onderzoek

onmiddellijk waardevolle informatie bekomen.27

In de humane geneeskunde gebeurt het stellen van

de diagnose op een niet-invasieve methode aan de hand van biochemische parameters. In de

diergeneeskunde staat dit echter nog in zijn kinderschoenen en gebeurt de definitieve diagnose

meestal na histopathologisch onderzoek.28

In dit geval werd geen histopathologisch onderzoek

uitgevoerd maar werd de diagnose gesteld aan de hand van de significant verhoogde resultaten van

de plasma metanefrines in combinatie met de medische beeldvormingstechnieken.

Pheochromocytoma’s invaderen aangrenzende bloedvaten in 30 tot 50% van de gevallen.3 Een

retrospectieve studie bij 86 honden met een bijniertumor toonde aan dat wanneer de caudale vena

cava geïnvadeerd wordt, er geen effect op lange termijn overleving na adrenalectomie aanwezig is.

Toch is er een grotere kans op perioperatieve mortaliteit, in het bijzonder wanneer het neoplastisch

proces tot voorbij de leverhilus invadeert. Dit is tegenstrijdig met humane studies waarbij men

vaststelde dat tumor trombi in de vena cava geen effect hebben op de prognose.23

Echografie van het

abdomen zou een sensitiviteit hebben van 80% en een specificiteit van 90% om tumor trombi in de

caudale vena cava op te sporen. De meer gesofisticeerde CT-beelden hebben voor dit doel een

sensitiviteit en specificiteit van 92% en 100 % respectievelijk.29

CT is niet enkel een nuttige techniek

om een gedetailleerd beeld van de tumor en tumor trombus te bekomen, hiermee kan tevens

ontwikkeling van collaterale circulatie caudaal van de obstructie in de vena cava opgespoord worden.

Deze ontwikkelt namelijk bij graduele occlusie van dit bloedvat.30

Hoewel dit bij deze hond niet op de

CT-scans werd waargenomen, werd toch aangenomen dat er collaterale circulatie aanwezig was. De

reden hiervoor was dat de caudale vena cava bijna volledig geoccludeerd was. Daarnaast werden de

beelden gemaakt met een 4-slice multidetector CT-scan met relatief lange scantijden. Hierdoor kon er

geen goed onderscheid gemaakt worden tussen de arteriële en veneuze fases na injectie van

contraststof dus kon de collaterale circulatie niet goed worden beoordeeld. Gedurende de ingreep

24

bleek echter na het afklemmen van de caudale vena cava dat er onvoldoende ontwikkeling van

nieuwgevormde bloedvaten aanwezig was. Er werd dus een inschattingsfout gemaakt met een fatale

afloop tot gevolg. Hierbij moet als kanttekening gemaakt worden dat de hond hoe dan ook een zeer

gereserveerde prognose had.

Medische beeldvorming is dus niet enkel een cruciaal middel om de diagnose van een

pheochromocytoma te stellen, maar is tevens onontbeerlijk in de voorbereiding van een chirurgische

ingreep. Hoewel de medische beeldvormingstechnieken de voorbije jaren een enorme verbetering

doorstaan hebben, blijkt ook uit deze casusbespreking dat beeldvorming van een bijnier en de invasie

in naburige weefsels een ware uitdaging blijft.

25

REFERENTIELIJST

1. Nelson R.W., Couto G.C. (2009). Disorders of the adrenal gland. In: Small Animal Internal

Medicine, 4th Ed. Mosby Elsevier, St. Louis, 810-849

2. Herrera M., Nelson R.W. (2010). Pheochromocytoma. In: Ettinger J.S., Feldman E.C. (Editors):

Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, 1589-1601

3. Bailey D.B., Page R.L. (2007). Tumors of the endocrine system. In: Withrow S.J, Vail D.M,

Page R.L. (Editors).: Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 4th ed.

Saunders Elsevier, St. Louis, 583-609

4. Reece W.O. (2009). Endocrine System. In: Functional Anatomy and Physiology of Domestic

Animals. Wiley-Blackwell, Ames, Iowa, 160-178

5. Galac S., Reusch C.E., Rijnberk A., Kooistra H.S. (2010) Adrenals. In: Clinical Endocrinology

of Dogs and Cats: An Illustrated Tekst. 2th ed. Schlütersche, Hannover, 93-154

6. Sturtz R., Asprea L. (2012) The adrenal gland. In: Anatomy and Physiology for Veterinary

Technicians and Nurses: A Clinical Approach. 1st Ed. Wiley-Blackwell, Ames, Iowa, 121-122

7. Reusch C.E. (2009) Pheochromocytoma and multipele endocrine neoplasia. (2015) In:

Feldman E.C., Nelson R.W., Reusch C., Scott-Moncrieff C., Behrend E. (Editors) Canine and

Feline Endocrinology and Reproduction. Elsevier Health Sciences, St. Louis, 521-554

8. Maher E.R, McNiel E.A. (1997) Pheochromocytoma in dogs and cats. The Veterinary clinics of

North America. Small Animal Practice. 27: 359-380

9. Lana S.E., Twedt D. (2004) Phaeochromocytoma. In: Mooney C.T, Peterson M.E. (Editors)

BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology, 3th Ed. British Small Animal Veterinary

Association, Gloucester, 217-221

10. Barthez P.Y., Marks S.L., Woo J., Feldman E.C., Matteucci M. (1997) Pheochromocytoma in

dogs: 61 cases (1984-1995). Journal of Veterinary Internal Medicine by the American College

of Veterinary Internal Medicine. 11: 272-278

11. Hullinger L. R. (2013) The endocrine system. In: Evans H.E., de Lahunta A. (Editors) Miller’s

Anatomy of the Dog. Saunders Elsevier, St. Louis, 406-427

12. Dennis R., Kirberger R.M., Barr F., Wrigley R.H. (2010) Handbook of Small Animal Radiology

and Ultrasound. Techniques and Differential Diagnoses. Churchill Livingstone Elsevier; 253-

257

13. Tidwell A.S., Penninck D.G., Besso J.G. (1997) Imaging of Adrenal Gland Disorders.

Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 27: 237-254

26

14. Kealy J.K., McAllister H., Graham J.P. (2011) Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the

Dog and Cat, Saunders Elsevier; St. Louis, 123-131

15. Mahaffey M.B., Barber D.L. (2002) In: Thrall D.E. (Editor) Textbook of Veterinary Diagnostic

Radiology 4th ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, 516-537

16. Nyland T.G, Mattoon J.S., Herrgesell E.J., Wisner E.R. (2002) Small Animal Diagnostic

Ultrasound. 2nd Ed, Saunders Elsevier; St. Louis, 49-81

17. Graham J. (2008) Adrenal glands. In: Penninck D., D’Anjou M.-A. (Editors) Atlas of Small

Animal Ultrasonography. Blackwell Publishing, 385-396

18. Lang J. (2006) Doppler ultrasound. In: Mannion P. (Editor) Diagnostic Ultrasound in Small

Animal Practice. Blackwell Science, 216-226

19. Berry C.R., Degrado T.R, Nutter F., Garg P.K., Breitschwerdt E.B., Spaulding K., Concannon

K.D., Zalutsky M.R., Coleman R.E.(2002) Imaging of pheochromocytoma in 2 dogs using p-

[18F] fluorobenzylguanidine. Veterinary Radiology and Ultrasound. 43: 183-186

20. North S., Banks T. (2009) Introduction to Small Animal Oncology. Saunders Elsevier; 271-273

21. Reusch C.E., Schellenberg S., Wenger M. (2010) Endocrine hypertension in small animals.

Veterinary Clinics of North America - Small Animal Practice. 40: 335-352

22. Quante S., Boretti F.S., Kook P.H., Mueller C., Schellenberg S., Zini E., Sieber-Ruckstuhl N.,

Reusch C.E. (2010) Urinary catecholamine and metanephrine to creatinine ratios in dogs with

hyperadrenocorticism or pheochromocytoma, and in healthy dogs. Journal of Veterinary

Internal Medicine. 24: 1093-1097

23. Barrera J.S., Bernard F., Ehrhart E.J., Withrow S.J., Monnet E. (2013) Evaluation of risk factors

for outcome associated with adrenal gland tumors with or without invasion of the caudal vena

cava and treated via adrenalectomy in dogs: 86 cases (1993-2009). Journal of Veterinary

Internal Medicine. 242: 1715-1721

24. Tursi M., Lussich S., Prunotto M., Buracco P. (2005) Adrenal myelolipoma in a dog. Veterinary

Pathology. 42: 232-235

25. Rosenstein D.S. (2000) Diagnostic imaging in canine pheochromocytoma. Veterinary

Radiology and Ultrasound. 41: 499-506

26. Raskin R.E., Meyer D.J. (2015) Canine and Feline Cytology, Elsevier, St. Louis, 443-452

27. Bertazzolo W., Didier M., Gelain M.E., Rossi S., Crippa L., Avallone G., Roccabianca P.,

Bonfanti U, Giori L., Fracassi F. (2014) Accuracy of cytology in distinguishing adrenocortical

tumors from pheochromocytoma in companion animals. Veterinary Clinical Pathology. 43: 453-

459

27

28. Gostelow R., Syme H. (2010) Plasma metadrenalines in canine phaeochromocytoma. The

Veterinary record.166: 538

29. Schultz R.M., Wisner E.R., Johnson E.G., MacLeod J.S. (2009) Contrast-enhanced computed

tomography as a preoperative indicator of vascular invasion from adrenal masses in dogs.

Veterinary Radiology and Ultrasound. 50: 625-629

30. Peacock J.T., Fossum T.W., Bahr A.M., Miller M.W., Edwards J.F. (2003) Evaluation of gradual

occlusion of the caudal vena cava in clinically normal dogs. American Journal of Veterinary

Research. 64: 1347-1353

OVERGANGSCELCARCINOOM VAN DE BLAAS EN CHRONISCHE ...€¦ · diagnosticeren. Op röntgenfoto’s...

Documents

Transcript of OVERGANGSCELCARCINOOM VAN DE BLAAS EN CHRONISCHE ...€¦ · diagnosticeren. Op röntgenfoto’s...