UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015 - 2016

COMPLEXE KROONBEENFRACTUUR NA KLAUWAMPUTATIE BIJ EEN

BLONDE D’ AQUITAINE STIER

door

Karel VERDRU

Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking

Dierenarts Kirsten Proost in het kader van de Masterproef

© Karel Verdru

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid

voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015 - 2016

COMPLEXE KROONBEENFRACTUUR NA KLAUWAMPUTATIE BIJ EEN

BLONDE D’ AQUITAINE STIER

door

Karel VERDRU

Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking

Dierenarts Kirsten Proost in het kader van de Masterproef

© Karel Verdru

VOORWOORD

Graag had ik van dit voorwoord gebruik gemaakt om de personen te bedanken die me geholpen

hebben om deze literatuurstudie tot stand te brengen.

In eerste instantie denk ik hierbij aan Prof. Dr. Vlaminck en dierenarts Kirsten Proost. Hun goed raad

en verbeterwerk is van zeer groot belang geweest om deze masterproef te maken tot wat ze is. Ook

wil ik mijn familie en vrienden bedanken. Op hun steun kon ik, zoals altijd, rekenen. Ten slotte wil ik in

het bijzonder nog veearts Marcel Van Aert bedanken voor de toestemming om zijn foto’s te gebruiken.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING 01

INLEIDING 02

KLINISCHE CASUS 03

1. Signalement 03

2. Anamnese 03

3. Klinisch onderzoek 03

4. Aanvullend onderzoek 04

5. Diagnose (en behandeling) 05

6. Prognose 05

7. Autopsie 05

LITERATUURSTUDIE 08

1. Anatomie van de ondervoet en klauw 08

1.1. Beenderige structuren en gewrichten 08

1.2. Pezen en ligamenten 09

1.3. Vasculatuur 10

1.4. Hoornkapsel 12

2. Exungulatie 14

3. Klauwamputatie 15

3.1. Indicaties 15

3.2. Chirurgische technieken 16

3.2.1. Anesthesie 16

3.2.2. Chirurgische procedure 18

3.2.2.1. Amputatie door het kroongewricht met primaire sluiting 18

3.2.2.2. Amputatie door het distale kootbeen met primaire sluiting 20

3.2.2.3. Amputatie door het kroonbeen met secundaire sluiting 21

3.3. Prognose en complicaties na klauwamputatie 22

DISCUSSIE 23

REFERENTIELIJST 24

1

SAMENVATTING

Deze klinische casus handelt over een Blonde d’ Aquitaine stier die recent door de veehouder in

Frankrijk werd aangekocht als dekstier. Reeds bij aankomst op het bedrijf bleek het dier

klauwproblemen te hebben. Enkele dagen later was er een exungulatie van het klauwkapsel

opgetreden waarop de dierenarts geraadpleegd werd. Deze besloot een klauwamputatie met primaire

sluiting uit te voeren. Daarbij werd de klauw ter hoogte van het kroongewricht afgezet. Enkele dagen

later werd het dier echter zeer mank en was een duidelijke deviatie van de klauw op te merken.

Vervolgens werd het dier naar de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke gebracht voor onderzoek.

Om een definitieve diagnose te kunnen stellen werd besloten om het dier onder algemene anesthesie

te brengen. Zo kon ook meteen een aangepaste behandeling uitgevoerd worden. De radiografie

bracht een complexe fractuur van het kroonbeen aan het licht. De stier overleed echter tijdens de

inductie van de anesthesie waardoor de ingreep werd stopgezet. Enkele uren later werd een autopsie

uitgevoerd om de oorzaak van sterfte na te gaan en om de aangetaste klauw van nader te bekijken.

In een tweede deel van dit werk wordt een overzicht van de literatuur gegeven. Daarbij wordt eerst

dieper ingegaan op de belangrijkste anatomische structuren van de ondervoet. Vervolgens wordt

exungulatie besproken. Zowel de etiologie, pathologie, prognose en behandeling worden nader

bekeken. Ten slotte wordt de klauwamputatie besproken. Hierbij wordt zowel aandacht besteed aan

de voorbereiding van de ingreep alsook aan de chirurgische procedure. De verschillende technieken

worden besproken.

Sleutelwoorden: Exungulatie – Klauwamputatie - Kroonbeenfractuur - Rund - Orthopedie

2

INLEIDING

De klauwamputatie is een vrij eenvoudige en goedkope chirurgische ingreep (Greenough, 2007a) met

een relatief goed prognose (Amstel en Shearer, 2006). Het amputeren van de klauw kan worden

uitgevoerd bij dieren met ernstige letsels ter hoogte van de ondervoet. De meest frequent

voorkomende pathologiën die hiertoe aanleiding geven zijn septische artritis van het kroon- en/of

klauwgewricht, osteomyelitis van het klauwbeen of het straalbeen, tenosynovitis ter hoogte van de

diepe buiger en complexe fracturen of luxaties ter hoogte van de falangen (Nuss, 2004; Weaver et al.,

2005; Desrochers et al., 2008; Vertenten et al., 2008). In de beschreven casus was een volledige

avulsie van het klauwkapsel de reden voor de klauwamputatie. Deze exungulatie is een eerder

zeldzame aandoening (Ferarri et al., 2011). Ondanks de vrij goede prognose dient echter wel duidelijk

omschreven te worden wat hiermee bedoeld wordt. Zo zullen de meeste dieren slechts gedurende

beperkte tijd na de ingreep aangehouden worden (Kofler et al., 2006; Starke et al., 2007). Ook worden

bij de klauwamputatie geregeld complicaties gezien. Deze complicaties ontstaan vooral ter hoogte van

de overgebleven klauw omdat deze veel zwaarder belast wordt. Zo zullen frequent zoolulcera

(Heppelmann et al., 2009) of fracturen (Vertenten et al., 2008) van de falangen ontstaan. Ook andere

complicaties, zoals wonddehiscentie of osteomyelitis, geassocieerd met het overblijven van infectieus

materiaal komen voor (Bicalho et al., 2006; Starke et al., 2007). Eenmaal deze complicaties optreden

leidt dit vaak tot afvoer van het dier naar het slachthuis. De stier in deze casus werd omwille van zijn

waarde als dekstier en de wachttijd die nog moest overbrugd worden naar de faculteit

diergeneeskunde gebracht.

3

KLINISCHE CASUS

1. SIGNALEMENT

Op 25 september 2015 werd een intacte Blonde d ’Aquitaine stier voor onderzoek aangeboden aan de

dienst heelkunde van de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke. Het dier werd in december 2007 in

Frankrijk geboren en was dus op het ogenblik van het onderzoek 7 jaar, 9 maand en 21 dagen oud.

Zijn body condition score kon worden geschat op 2 à 2,5/5 en hij woog 704 kg.

2. ANAMNESE

De stier werd aangekocht in Frankrijk via een veehandelaar als fokstier wegens zijn goede

afstamming. Op het ogenblik van het onderzoek was het dier 10 dagen in het bezit van de huidige

eigenaar. Reeds bij aankomst op het bedrijf werden orthopedische problemen opgemerkt. Op de

aankoopkaart die het dier vergezelde stond ook vermeld dat de klauwen moesten nagekeken worden.

Enkele dagen na aankomst werd een dierenarts erbij geroepen. Deze stelde een volledige exungulatie

van het klauwkapsel ter hoogte van de laterale klauw van de rechtervoorpoot vast. Door de sterke

mate van necrose die hiermee gepaard ging besloot de dierenarts over te gaan tot een

klauwamputatie in het kroongewricht met primaire sluiting. Twee dagen later is de stier vervolgens

door de overgebleven mediale klauw gezakt waarop hij zeer ongemakkelijk bleek te zijn en veel

neerlag. Daarop werd besloten om het dier naar de faculteit diergeneeskunde te brengen voor een

radiografisch onderzoek en behandeling.

Voor de komst naar de faculteit stond de stier in een potstal en werd reeds gedurende één dag

uitgevast. Hij werd ook reeds behandeld met Metacam®

(meloxicam, wachttijd 15 dagen), Dexafort®

(dexamethasone, wachttijd 63 dagen) en Vetitrim® (Sulfonamide en trimethoprim, wachttijd 10 dagen).

3. KLINISCH ONDERZOEK

Het initiële klinisch onderzoek beperkte zich tot een inspectie op de vrachtwagen wegens het mogelijk

gevaar dat een dier van deze omvang kan betekenen. Daarbij werd, zoals figuur 1 duidelijk illustreert,

opgemerkt dat er een deviatie van de binnenklauw van de rechter voorpoot naar mediaal aanwezig

was. Hierbij steunde hij voornamelijk op de klauwbal en de axiale hoornwand. Om een uitgebreider

klinisch onderzoek te kunnen uitvoeren werd de stier via een intramusculaire injectie gesedeerd met

xylazine en vervolgens naar de recovery box gebracht. Met het oog op het nemen van de radiografie

en een eventuele behandeling via ingipsen werd besloten om de stier onder algemene anesthesie te

brengen en de verdere onderzoeken uit te voeren op de operatietafel. Na de inductie van de

anesthesie, die gebeurde met 9ml Xyl-M® (xylazine, premedicatie) als sedativum en 12 ml Ketamidor

®

(ketamine, inductie anestheticum), traden laryngospasmen en regurgitatie van pensinhoud op

waardoor het intuberen werd bemoeilijkt.

Eenmaal het dier op tafel lag kon het letsel beter onderzocht worden. Daarbij werd een abnormale

beweeglijkheid van de aangetaste klauw waargenomen. Dit wees erop dat de klauw zich niet meer in

het normale gewrichtsvlak bevond.

4

Ook kon na reinigen van de wonde van de klauwamputatie opgemerkt worden dat deze open was,

hoogstwaarschijnlijk omdat het dier, door de deviatie van de contralaterale klauw, bij het stappen

steeds steunde op de wonde (figuur 2). In de open wonde werd de aanwezigheid van

granulatieweefsel en propjes etter opgemerkt. Ook was er een zwelling ter hoogte van de

tussenklauwspleet op te merken.

FIG. 1 FIG. 2

Figuur 1: Deviatie van de mediale klauw van de rechter voorpoot. Figuur 2: Zicht op de open wonde van de laterale klauw waar de klauwamputatie werd uitgevoerd. Hierbij worden de aanwezigheid van granulatieweefsel en propjes etter in het wondbed duidelijk. Ook is er een zwelling op te merken ter hoogte van de tussenklauwspleet. Op de contralaterale klauw is het blokje zichtbaar dat na de klauwamputatie werd bevestigd.

4. AANVULLEND ONDERZOEK

Zoals reeds eerder aangehaald werd na het algemeen klinisch onderzoek overgegaan tot een

radiografisch onderzoek. Er werd een dorso-palmaire opname gemaakt (figuur 3). Deze bracht aan

het licht dat het ondanks het initiële vermoeden van een luxatie toch bleek te gaan om een verplaatste

fractuur ter hoogte van het kroonbeen (P2) van de mediale klauw met multipele fragmenten (*).

Figuur 3: Een dorso-palmaire opname van de ondervoet bracht een verplaatste fractuur van het kroonbeen (P2) van de mediale klauw met multipele fragmenten (*) aan het licht.

5

5. DIAGNOSE ( EN BEHANDELING)

Uiteindelijk kon dus vastgesteld worden dat als een complicatie van een eerder uitgevoerde

klauwamputatie ter hoogte van de laterale klauw van de rechtervoorpoot een verplaatste fractuur van

het kroonbeen van de mediale klauw met multipele fragmenten was ontstaan.

Zowel in het geval van een luxatie of een fractuur, zoals hier het geval was, zou om economische

redenen geopteerd worden om de poot in te gipsen en gedurende een 7-tal weken af te wachten. De

stier was ondertussen echter reeds gestorven tijdens de inductie van de anesthesie. Eenmaal het dier

in laterale decubitus lag werd namelijk zo snel mogelijk een tracheotube aangebracht. Hierbij traden

echter laryngospasmen op waardoor de intubatie niet meteen slaagde. Er werd ook een hoeveelheid

geregurgiteerde pensinhoud opgemerkt waardoor gevreesd werd voor een aspiratie van

voedselpartikels. Na enkele pogingen lukte het intuberen toch en kon de stier worden opgetakeld.

Vervolgens werd hij zo snel mogelijk aan het anesthesietoestel gekoppeld en verkreeg artificiële

respiratie. Een 10-tal minuten later kon echter worden vastgesteld dat het dier reeds overleden was en

werd de ingreep vroegtijdig stopgezet. Omwille van het feit dat er een vermoeden was dat er reeds bij

de aankoop van het dier problemen aanwezig waren werd besloten een autopsie uit te voeren om zo

meer informatie te verzamelen over de ernst van het probleem (zie: 7. Autopsie).

6. PROGNOSE

Omwille van de ernst van de letsels en het gewicht van het dier werd de prognose voor volledig

herstel als zeer slecht ingeschat. Indien het dier niet tijdens de anesthesie gestorven was zou een

conservatieve behandeling worden uitgevoerd. Hierbij zou het aangetaste lidmaat worden ingegipst.

Dit met het oog op het dier comfortabel genoeg te krijgen om nog gedurende enige tijd aan te houden

en daarna af te voeren naar het slachthuis.

7. AUTOPSIE

De autopsie leed tot de volgende bevindingen. Aangezien het dier hoofdzakelijk een probleem had ter

hoogte van de rechter voorpoot werd deze ook meteen goed geobserveerd. Daarbij kon ten eerste de

aanwezigheid van granulatieweefsel en wat propjes etter worden vastgesteld ter hoogte van de wonde

van de klauwamputatie die zich situeerde aan de laterale klauw (figuur 4). Vervolgens vertoonden het

kroon- en klauwgewricht van de binnenklauw een zeer onregelmatig uitzicht en was een uitgebreide

purulente inflammatie aanwezig. Deze breidde zich verder uit naar caudaal en proximaal rond de

naastliggende pezen tot halverwege het pijpbeen (figuur 6). Zoals de radiografie reeds had

uitgewezen kon ter hoogte van het kroonbeen van de mediale klauw een complexe fractuur worden

vastgesteld. Hierbij waren er 3 grotere fragmenten en 2 kleinere splinterfragmenten aanwezig. Rond

deze fragmenten was losmazig bindweefsel vermengd met etter aanwezig (figuur 5).

Vervolgens werden ook alle andere orgaansystemen grondig bekeken. Hierbij werd enerzijds

nagegaan of er nog andere letsels waren die een verklaring boden voor de plotse sterfte en anderzijds

werd ook alles grondig bekeken om eventuele andere zaken aan het licht te brengen.

6

Ter hoogte van het ademhalingsstelsel kon worden vastgesteld dat het vermoeden van een aspiratie

van voedselpartikels klopte. Er werd namelijk zowel in de larynx, trachea als in de longen een

beperkte hoeveelheid voedselpartikels en wat pensbotten, die tot diep in de bronchen terug te vinden

waren, waargenomen. In de trachea werd een kleine hoeveelheid spumeus vocht teruggevonden. Dit

is een vaak voorkomende observatie die kan gelinkt worden aan de agonie fase. Ten slotte waren

enkele focale adhesies waar te nemen ter hoogte van de craniale longlobben. De urinewegen hadden

een macroscopische normaal uitzicht. Enkel in het nierbekken van de rechter nier waren enkele renale

calculi aanwezig. In de rest van de urinewegen werden geen andere calculi meer gevonden waardoor

dit dus enkel een toevalsbevinding was. Ook ter hoogte van de lever waren naast enkele verwijde

galgangen geen andere afwijkingen op te merken. Het volledige voormagen complex vertoonde een

pensbot (Paramphistomum) infestatie. Ter hoogte van de dunne darmen kon een segementele

stuwing van zowel de mucosa als de serosa waargenomen worden (figuur 7). Dit kan een teken van

shock zijn. Ook was er, zoals figuur 8 aantoont, miltcongestie, wat ook kan duiden op shock. Verder

waren de darmlymfeknopen ook algemeen vergroot.

Ten slotte gaf het autopsie rapport aan dat de oorzaak van de acute sterfte die hier was opgetreden

eventueel gelinkt kon worden aan een combinatie van de gebruikte medicatie voor de anesthesie en

de opgetreden voedselaspiratie tijdens het intuberen of aan een mogelijke sepsis.

MED. LAT. Figuur 4:

Wonddehiscentie ter hoogte van de wonde van de klauwamputatie (lateraal) ten gevolge van steunname na het optreden van de fractuur en de daarop volgende deviatie van de mediale klauw. Alsook kan aanwezigheid van granulatieweefsel en wat propjes etter waargenomen worden, dit is op de figuur aangegeven met de pijl.

Fig. 4

Figuur 5:

Weergave van de fractuur ter hoogte van het kroonbeen (P2) van de mediale klauw van de rechter voorpoot. De fractuurlijn die op de foto te zien is wordt weergegeven door een stippellijn. Na verder onderzoek van de fractuur bleken 3 grote en 2 kleinere fragmenten aanwezig te zijn. Rond het kroonbeen is ook een hoeveelheid losmazig bindweefsel met propjes etter aanwezig.

P2

P3

FIG. 5

7

FIG. 7 FIG. 6 FIG. 8 Figuur 6: Uitbreiding van de inflammatie naar proximaal tot halverwege het pijpbeen. Er is een duidelijke zwelling van de weke delen waarneembaar rondom de buigers van de ondervoet die veroorzaakt wordt door de aanwezigheid van purulent materiaal. Deze weke delen zwelling wordt met een rode cirkel aangeduid.

Figuur 7: Segmentele stuwing van de mucosae (blauwe pijl) en serosae (rode pijl) ter hoogte van de dunne darm, mogelijk indicatief voor een shocktoestand.

Figuur 8: Congestie van de milt. Na het aansnijden vormde zich een plas bloed rond de milt.

8

LITERATUURSTUDIE

1. Anatomie van de ondervoet en klauw

Een goede kennis van de anatomie van de ondervoet en de klauw bij de herkauwers is van zeer groot

belang voor het begrijpen van de verschillende pathologiën en bij het uitvoeren van chirurgische

technieken zoals klauwamputaties. Een goede kennis van de pezige structuren laat een vlotte

dissectie van de aangetaste klauw toe. Verder moet ook rekening gehouden worden met de

aanwezigheid van verschillende belangrijke bloedvaten in deze regio.

1.1. BEENDERIGE STRUCTUREN EN GEWRICHTEN

Zoals in figuur 12 wordt geïllustreerd wordt de teen van het rund gevormd door drie korte beenderen.

Tussen deze beenderen zijn belangrijke gewrichten aanwezig die allen naargelang de aard en de

ernst van het letsel kunnen aangetast worden. Het kogelgewricht wordt gevormd tussen het pijpbeen

(os metacarpale III) en het kootbeen (os compedale). Het kroongewricht situeert zich tussen het

kootbeen en het kroonbeen (os coronale). Het klauwgewricht ten slotte wordt door 3 beenderige

structuren afgelijnd. Het gaan hierbij om het kroonbeen, het klauwbeen (os ungulare) en het

straalbeen (os naviculare) (Greenough, 2007a).

FIG. 12

Figuur 12 (naar Greenough, 2007a): Beenderen en gewrichten van de ondervoet.

9

1.2. PEZEN EN LIGAMENTEN

De ondervoet wordt omgeven door een groot aantal pezige en ligamenteuze structuren. De

extensoren (b en c) en flexoren (d en e) van de klauwen, die respectievelijk zorgen voor het strekken

en buigen van de klauwen, worden omgeven door ligamenten die hoofdzakelijk een ondersteunende

functie hebben. Deze worden geïllustreerd in figuur 13.

De mm. interossei III en IV zorgen samen met de flexoren voor het ondersteunen van de kogel. Deze

spierige structuren krijgen bij het ouder worden van het dier een eerder pezig aspect. De mm.

interossei III en IV vinden hun oorsprong ter hoogte van het proximaal deel van het pijpbeen

(metacarpus/metatarsus) en ter hoogte van het lig. palmare ter hoogte van de carpus. Ze verlopen

samen naar distaal om uiteindelijk op te splitsen en elk naar een klauw verder te gaan. In het midden

van de metacarpus/metatarsus wordt een takje afgegeven dat als het lig. accessorium zal fusioneren

met de oppervlakkige buiger op het niveau van de kogel. Zo helpt dit ligament om de manica flexoria

te vormen die de diepe buiger zal omgeven. Zowel de m. interosseus III als IV zal zich verder nog

opsplitsen in 2 delen die net boven de kogel zullen aanhechten ter hoogte van de proximale

sesambeenderen. Elk van deze delen zal ten slotte nog 2 takjes afgeven, een axiaal (f) en een

abaxiaal (g) takje, dat dorsaal zal fusioneren met de extensoren van de teen. Zo wordt door de mm.

interossei III en IV, de sesambeenderen en het lig. sesamoidale een steunapparaat gevormd dat de

buigers zal helpen in het ondersteunen van de kogel (Wünsche et al., 2003).

Figuur 13 toont de belangrijkste pezige en ligamenteuze structuren die aanwezig zijn ter hoogte van

de ondervoet. Zo is er een palmair/plantair annulair ligament (12) aanwezig ter hoogte van de kogel

(Wünsche et al., 2003a) dat bestaat uit een fibreuze plaat en zo zorgt voor het ondersteunen van de

proximale sesambeenderen. De aanwezigheid van dit ligament is bepalend voor de lokalisatie van de

injectieplaats om de v. digitalis palmaris/plantaris (figuur 14) aan te prikken (Greenough, 2007a).

Verder zijn ook nog een proximaal (13) en een distaal (15) annulair ligament aanwezig die rond de

oppervlakkige en de diepe buiger gelegen zijn (Greenough, 2007a).

Ten slotte zijn er nog de interdigitale ligamenten die voorkomen dat beide klauwen uit elkaar

bewegen. Enerzijds is er het veel lichtere proximaal interdigitaal ligament (14) dat proximaal aan het

axiale oppervlak ter hoogte van het kootbeen vasthecht (Wünsche et al., 2003a) en anderzijds is er

het distaal interdigitaal ligament (16), ook wel het lig. cruciatum genoemd, dat veel zwaarder is en het

belangrijkste zal zijn in het samenhouden van de klauwen (Greenough, 2007a). Het bevat een

oppervlakkig deel dat te palperen is en een dieper deel (Wünsche et al., 2003a). Ook functioneel

bestaat het ligament uit twee delen. Ten eerste is er het eigenlijke lig. cruciatum dat de beide klauwen

bij elkaar zal houden. Dit ligament zal bij de klauwamputatie deels doorgesneden worden. Dit distaal

interdigitaal ligament bestaat vervolgens ook uit een fibreus netwerk dat een retinaculum vormt. De

vezels van dit netwerk verlopen rond het vetkussen van de klauwbal en de diepe buiger. Ten slotte

hechten ze vast op het axiale en het abaxiale oppervlak van het klauwbeen, kroonbeen en het

straalbeen, de 3 beenderen die het klauwgewricht aflijnen.

10

Dit systeem zorgt voor het opvangen en verdelen van de mechanische krachten die op het klauwbeen

inwerken (Greenough, 2007a; Greenough, 2007b).

FIG. 13

Figuur 13 (naar Greenough, 2007a): Dorsaal en palmair/plantair zicht op de pezige structuren van de

ondervoet.

Legende: a: Extensor digitorum lateralis b en c: Extensor digitorum communis of longus d: Oppervlakkige buiger e: Diepe buiger f: axiaal takje van de mm. interossei III en IV g: abaxiaal takje van de mm. interossei III en IV

I tot VI: synoviale uitpuilingen

12: Lig. annulare palmaris/plantaris

13: Proximaal digitaal annulair ligament

14: Proximaal interdigitaal ligament

15: Distaal digitaal annulair ligament

16: Distaal interdigitaal ligament

1.3. VASCULATUUR

Zoals door Wünsche et al. (2003a) beschreven wordt en zoals in figuur 14, A te zien is bestaat de

bloedvoorziening van het voorbeen uit een netwerk van arteriën en venen. Deze worden ook door de

bijhorende zenuwen geflankeerd. De hoofdarterie van de voorvoet is de arteria mediana. Deze

ontspringt uit de a. brachialis die op zijn beurt afkomstig is van de a. axillaris, de a. subclavia en ten

slotte de truncus brachiocephalicus die vanuit de aortaboog ontstaat. De arteria, vena en nervus

medianus zullen na hun passage door het carpaal kanaal richting de metacarpus verlopen om daar

mediopalmair aan de oppervlakte te komen. Ter hoogte van het distale derde van de metacarpus

ontstaat de arcus palmaris superficialis van waaruit de aa. en vv. digitales palmares zullen ontstaan.

Deze vormen de hoofdarteriën en –venen van de ondervoet. Vanuit de arcus palmaris superficialis

ontspringen de a. en v. digitalis palmaris communis II net proximaal van het kogelgewricht.

11

Deze verloopt verder als de a. en v. digitalis palmaris axialis II en de a. en v. digitalis palmaris

abaxialis III. Deze zullen de bloedvoorziening van de diepere structuren van de klauw verzorgen

alsook de dermis van de klauwbal, de klauw wand en de apex van het klauwbeen.

De a. en v. digitalis palmaris communis III zijn de zwaarste takken en vormen zo de hoofleidingen van

de ondervoet. Ze lopen verder naar de tussenteenspleet en vormen daar de a. en v. interdigitalis. Ten

slotte worden naar elke klauw nog de corresponderende axiale en abaxiale takken afgegeven.

Ter hoogte van de achtervoet verloopt de bloedvoorziening op een gelijkaardige wijze (figuur 14, B).

Wünsche et al. (2003b) beschrijven dit verloop. De a. en v. plantaris medialis verlopen mediaal van de

tarsus en bereiken zo de metatarsus. Ter hoogte van het distaal derde van de metatarsus splitst deze

zich op in de a. en v. digitalis plantaris communis II en III. De eerste geeft net proximaal van de kogel

een kleine a. en v. digitalis plantaris axialis II af naar de bijklauw alsook de a. en v. digitalis plantaris

abaxialis III. De tweede vormt de hoofdleiding voor de bevloeiing van de ondervoet. Deze zullen

verder verlopen in de a. en v. interdigitalis nadat ze ter hoogte van het kootbeen een a. en v. digitalis

plantaris axialis/abaxialis III en IV afgegeven hebben.

FIG. 14, A FIG. 14, B

Figuur 14, A (naar Wünsche et al., 2003a): Arteriën en venen van de voorvoet.

Figuur 14, B (naar Wünsche et al., 2003b): Arteriën en venen van de achtervoet.

12

1.4. HOORNKAPSEL

Het hoornkapsel dat zich rond de klauwen bevind is een onderdeel van het integument. Dit

klauwkapsel omgeeft het distaal gedeelte van het kroonbeen, het klauwbeen, het straalbeen en het

klauwgewricht dat tussen deze beenderen wordt gevormd. Het bestaat uit dezelfde 3 lagen (subcutis,

dermis en epidermis) die naargelang de lokalisatie op de klauw verschillende aanpassingen

ondergaan hebben. Zo zal de subcutis afwezig zijn ter hoogte van de wand en de zool van de klauw.

Op andere plaatsten wordt echter een netwerk gevormd bestaande uit bindweefsel en in meer of

mindere mate vetweefsel. Vooral ter hoogte van de klauwbal zal dit vetweefsel uitgesproken aanwezig

zijn waardoor het schokabsorberend werkt bij het neerkomen van de klauw. De dermis bestaat uit een

diepe en een oppervlakkige laag. Deze laatste zal de dermale papillen vormen die vervolgens

afgelijnd worden door een basaalmembraan waarna vervolgens de epidermis begint (Wünsche et al.,

2003b). De epidermis kan in 2 delen, namelijk een levende epidermis en de eigenlijke hoornlaag

bestaande uit gekeratiniseerde epidermale cellen, opgedeeld worden. De goed doorbloedde dermis

zorgt, door middel van diffusie over de basaalmembraan, voor de aanvoer van alle nodige nutriënten

naar de epidermis (Greenough, 2007b). Zoals het microscopisch beeld in figuur 15 aantoont zijn er in

de totale epidermis 4 cellagen te onderscheiden. De eerste laag is het stratum basale dat mitotische

cellen bevat, gekenmerkt door de donkere nuclei. De volgende cellagen zullen progressief hun nuclei

verliezen om uiteindelijk de volledig gekeratiniseerde epitheelcellen van het stratum corneum te

worden. De tweede laag is het stratum spinosum. In het cytoplasma van deze cellen kan een grote

hoeveelheid keratine filamenten teruggevonden worden. Deze vormen het cytoskelet dat voor de

stevigheid zal zorgen terwijl de flexibiliteit van de cel behouden blijft. De derde cellaag is het stratum

granulosum. Deze is enkel waarneembaar ter hoogte van het perioplum en de epidermis van de

balstreek. Zoals reeds eerder vermeld wordt deze ten slotte gevolgd door het stratum corneum

(Greenough, 2007b).

FIG. 15

Figuur 15 (naar Greenough, 2007b): Vorming van de hoorn vanuit de mitotische cellen van het stratum basale die gekenmerkt worden door hun donkere kernen. Deze nieuw gevormde epitheelcellen differentiëren en keratiniseren geleidelijk terwijl ze opschuiven door het stratum spinosum om uiteindelijk de hoorn van het stratum corneum te vormen.

13

De klauw kan onderverdeeld worden in 5 segmenten elk met hun eigen specifieke kenmerken. Elk van

deze segmenten bestaat uit het klauwkapsel en de bijhorende dermis en subcutis. De 5 segmenten

zijn het perioplum, het coronair segment, het wand segment, de zool en de klauwbal (Greenough,

2007b). Het perioplum is zichtbaar ter hoogte van het proximale deel van de klauw (figuur 16). Het

bestaat uit een hoornlaag die gevormd wordt door fijne hoornbuisjes en over het wandsegment loopt.

De hoorn die gevormd wordt is echter zeer zacht en slijt snel af. Daarom is het perioplum slechts 1 cm

wijd. De dermis vormt fijne, naar distaal gerichte papillen waarlangs de hoornbuisjes van de epidermis

zullen verlopen. De subcutis van het perioplum vormt een vetkussentje dat naar dorsaal en abaxiaal

verloopt en loopt palmair/plantair uit in het vetkussen van de klauwbal (Wünsche et al., 2003b).

Distaal van het perioplum bevindt zich het coronair segment. Dit vormt het uitwendig zichtbare deel

van de klauwwand (figuur 16). Bij een volwassen koe meet deze klauw wand ongeveer 7,5 cm en

groeit 0,5 cm per maand of wat meer afhankelijk van het seizoen, de voeding en de leeftijd van het

dier (Greenough, 2001).

De dermis van het coronair segment start ter hoogte van de kroonrand en loopt door tot halverwege

de klauw (Wünsche et al., 2003b). Op de dermale papillen sluiten de epidermale hoornbuisjes aan.

Deze verlopen parallel met de klauw wand naar distaal (Greenough, 2007b).

De distale helft van de klauw wordt ingenomen door de dermis van het wandsegment (figuur 16).

Deze dermis vormt lamellen die naar proximo-distaal gericht zijn en waartussen de epidermale

lamellen verlopen. In tegenstelling tot de voorgaande segmenten is er in het wand segment geen

subcutis aanwezig. (Wünsche et al., 2003b). Uitwendig wordt de gevormde hoorn, die zeer zacht is,

zichtbaar als de witte lijn. Deze vormt de verbinding tussen de hoorn van het coronair segment en de

zoolhoorn (Greenough, 2007b).

De zool (figuur 16) heeft net als het wandsegment geen subcutis. De epidermis vormt hoornbuisjes

die langs de dermale papillen gelegen zijn. Deze laatste staan op transversale richels die door de

dermis gevormd worden (Wünsche et al., 2003b). De zool is in zijn anterieur deel 5 tot 7 mm dik en ter

hoogte van de posterieure helft 15 mm. Dit is van belang voor de functionele klauwverzorging waarbij

deze dikten moeten gerespecteerd worden (Greenough, 2007b).

Het laatste segment is de klauwbal. De subcutis van dit segment vormt het digitaal vetkussen (figuur

16) dat in zijn apicaal gedeelte 5 mm dik zal zijn en in het basaal deel tot 20 mm dik is. De dermis

vormt opnieuw dermale papillen waarover de epidermis hoornbuisjes zal vormen (Wünsche et al.,

2003b).

14

Figuur 16 (naar Greenough, 2001): Dwarsdoorsnede van de klauw met aanduiding van de verschillende segmenten van het klauwkapsel.

2. Exungulatie

Exungulatie of avulsie van het hoornkapsel van de klauw bij runderen wordt niet frequent beschreven

in de literatuur, zo zou slechts 1% van de gevallen van mankheid hierdoor veroorzaakt worden (Ferarri

et al., 2011). Bij het paard zijn er echter wel enkele studies die deze aandoening en de behandeling

ervan beschrijven (De Gresti et al., 2008; Parks, 2008). De prognose is hoe dan ook zeer

gereserveerd, al is deze bij het rund iets beter aangezien steeds een klauwamputatie kan uitgevoerd

worden (Vertenten et al., 2008). De aandoening kan zowel primair als secundair van aard zijn. De

primaire vorm is een veruiterlijking van epidermolysis bullosa. Dit is een congenitale, autosomaal

recessieve, aandoening bij het kalf. Deze aandoening wordt gekarakteriseerd door een loslating

tussen de dermis en de epidermis. Dit is een gevolg van een defect in de basaalmembraan die de

twee met elkaar verbindt. Hierdoor treden reeds bij de minste mechanische insult al letsels op ter

hoogte van de huid en mucosae. Epidermolysis bullosa kan niet behandeld worden en leidt tot

vroegtijdige sterfte of euthanasie van het kalf. Daarnaast kan, zoals in figuur 17 geïllustreerd wordt, in

bepaalde gevallen ook een loslating van het klauwkapsel waargenomen worden (Meideros et al.,

2012). De tweede verschijningsvorm is deze die optreedt na trauma ter hoogte van het klauwkapsel.

Deze kan opnieuw onderverdeeld worden in een complete en een incomplete vorm. Men spreekt over

een complete exungulatie als er een volledige avulsie opgereden is van het klauwkapsel ten opzichte

van de onderliggende structuren (figuur 18) en over een incomplete avulsie als het klauwkapsel nog

deels vastzit langs één rand (Parks, 2008). Meestal is dit ter hoogte van de proximale rand van de

klauw (De Gresti et al., 2008). Ten gevolge van de traumatische aard van de letsels kan ook een

aantasting van andere structuren optreden. Voorbeelden hiervan zijn fracturen van het klauwbeen,

osteomyelitis, artritis en artrose ter hoogte van het klauwgewricht (De Gresti et al., 2008). Indien

gekozen wordt om conservatief, klauwsparend, te werken is het beperken van de beweging ter hoogte

van de aangetaste regio en een goed stabilisatie van de klauw van groot belang (De Gresti et al.,

2008).

15

De behandeling bestaat uit het dagelijks reinigen en verwijderen van alle vuil en necrotisch materiaal

met een antiseptisch middel en het aanbrengen van een verband om de aangetaste klauw te

beschermen en verdere contaminatie te voorkomen. Eventueel kan ook geopteerd worden om een

gips aan te brengen omdat dit voor een goed immobilisatie en stabilisatie zorgt (De Gresti et al., 2008;

Parks, 2008). Daarnaast worden de dieren ook best systemisch behandeld met breedspectrum

antibiotica of kan gebruik gemaakt worden van intraveneuze regionale perfusie (Parks, 2008).

FIG. 17 FIG. 18

Figuur 17 (uit Medeiros et al., 2012): Kalf geboren met epidermolysis bullosa. Naast de typerende letsels ter hoogte van de huid kan hier ook een exungulatie van alle klauwen worden waargenomen.

Figuur 18 (bron: fotocollectie Marcel Van Aert, met schriftelijke toestemming): Complete exungulatie. Volledige avulsie van het klauwkapsel ten opzichte van de onderliggende structuren.

3. Klauwamputatie

3.1. INDICATIES

Ernstige aandoeningen ter hoogte van de klauw of ondervoet bij runderen vormen de voornaamste

indicaties die kunnen leiden tot het uitvoeren van een klauwamputatie. Septische artritis van het

kroon- en/of het klauwgewricht (Vertenten et al., 2008), osteomyelitis van het klauwbeen, complexe

fracturen of luxaties ter hoogte van de falangen (Nuss, 2004; Desrochers et al., 2008), osteomyelitis

van het straalbeen en infectie van de diepe buiger (Weaver et al., 2005) zijn hier enkele voorbeelden

van. Septische artritis van het kroongewricht is de meest frequente (tot 79,2 % van de gevallen)

indicatie voor het uitvoeren van een klauwamputatie. Ook wordt hoofdzakelijk de laterale klauw van

het achterbeen aangetast (Bicalho et al., 2006). Het gebruik van deze chirurgische techniek heeft

enkele belangrijke voordelen. Een eerste is het feit dat de operatie in de praktijk eenvoudig kan

worden uitgevoerd door een ervaren dierenarts en dat dit voor de veehouders geen al te grote kost is.

Ten tweede wordt het aanwezige probleem ook ten gronde aangepakt door al het geïnfecteerde

weefsel weg te nemen (Desrochers et al., 2008). Ten slotte wordt in vele gevallen na de chirurgie

opnieuw een normaal niveau van productie bereikt (Vertenten et al., 2008). Complicaties tijdens of na

de ingreep kunnen er echter voor zorgen dat deze dieren een verkort productief leven kennen

(Desrochers et al., 2008). Een oorzaak hiervoor die veelvuldig vermeld wordt in de literatuur is de

invloed van het lichaamsgewicht van het dier. Zwaardere dieren zouden immers meer kans hebben op

complicaties door de hogere belasting van de overblijvende klauw.

16

Zo wordt door Pejsa et al. (1993) beschreven dat runderen die minder dan of gelijk aan 341 kg wegen

71,4% kans hebben om terug te keren naar het vroegere productieniveau en dat slechts 27,3% van de

dieren zwaarder dan of gelijk aan 682 dit kunnen realiseren.

3.2. CHIRURGISCHE TECHNIEKEN

3.2.1. Anesthesie

Veelal is het gewenst de dieren te sederen bij het uitvoeren van klauwamputaties. Dit vooral om een

goede immobilisatie van het dier te bekomen. Meestal worden de alfa-2 agonisten, zoals xylazine 2%

aan een dosis van 0,05 – 0.3 mg/kg intramusculair of halve dosis intraveneus (Weaver et al., 2005;

Bcfi-vet, 2013) of detomidine aan een dosis van 10 – 80 µg/kg (Bcfi-vet, 2013), gebruikt. Detomidine

heeft het voordeel een iets langere werkingsduur te hebben in vergelijking met xylazine en is ook iets

veiliger. Er zijn echter steeds enkele bijwerkingen van deze sedativa die in acht moeten worden

genomen. Zo moet men oppassen bij het gebruik van deze producten bij runderen tijdens het laatste

trimester van de dracht aangezien ze een verhoogde contractiliteit van het myometrium kunnen

veroorzaken. Ook zal er een verminderde gastro-intestinale motiliteit ontstaan waardoor de dieren

kunnen oplopen. Een andere belangrijke bijwerking waar rekening mee moet worden gehouden is het

optreden van regurgitatie van pensvocht wat kan leiden tot een eventuele fatale aspiratie pneumonie

(Hallowel et al., 2012). Dit kan zowel optreden bij een lichte als bij een diepe anesthesie van het dier.

Zowel regurgitatie als het oplopen van de pens kunnen voorkomen worden door het dier te laten

vasten gedurende 18 tot 24 uur qua voedsel en gedurende 12 uur qua water (Greene, 2003). Ook kan

de kop van het dier opgetild worden. Dit helpt bij het voorkomen van aspiratie van pensinhoud en

speeksel (Greenough, 2007; Lin, 2014a). Het uitvoeren van de klauwamputatie kan liggend gebeuren

waarbij het dier in laterale positie wordt gelegd zodanig dat de aangetaste klauw naar boven gericht is

of het dier kan ook in een klauw box gefixeerd en behandeld worden (Weaver et al., 2005).

Vervolgens wordt het aangetaste lidmaat lokaal verdoofd. Veelgebruikte producten hiervoor zijn lokale

anesthetica zoals lidocaïne en procaïne. Lidocaïne is drie maal potenter dan procaïne en verdeelt zich

ook beter over de weefsels. Aan deze lokale anesthetica kan adrenaline toegevoegd worden in een

1/1000 verhouding. Dit zorgt voor vasoconstrictie wat op zijn beurt de potentie en de werkingsduur

van het anestheticum verbetert (Edmondson, 2008). Er zijn twee veelgebruikte methoden om de

klauw te verdoven voor klauwamputatie. De eerste is intraveneuze regionale anesthesie (IVRA), ook

wel anesthesie van Bier (Van Metre, 2005) genoemd en de tweede is een 4-punts ringblok

(Edmondson, 2008).

IVRA kan gebeuren bij het liggende of bij het staande dier. In het eerste geval wordt een knelband

geplaatst ter hoogte van de pijp, in het tweede geval kan de band die gebruikt wordt om de poot op te

tillen ook dienst doen als knelband (Weaver, 2005). Deze dient om de distaal gelegen oppervlakkige

venen te laten opzetten en kan nadien ook tijdens de chirurgie dienstdoen om excessief bloeden te

voorkomen. De knelband kan zonder veel problemen gedurende één uur blijven staan (Edmondson,

2008).

17

Na het scheren en desinfecteren van de injectieplaats, die zich liefst zo dicht mogelijk bij het

operatieveld bevindt wordt met een 20 gauge naald van 3,3 cm of een vlindercatheter ongeveer 20-30

ml bloed geaspireerd. Vervolgens wordt een zelfde hoeveelheid van het lokaal anestheticum

ingespoten (Weaver, 2005; Edmondson, 2008). Zodus kunnen de v. digitalis palmaris/plantaris

communis voor respectievelijk de voor- en achterpoot aangeprikt worden door de naald

proximodorsaal van de bijklauw in te brengen in proximale richting (zie figuur 19) (Klawuhn en

Staufenbiel, 2003). Na 5 tot 10 minuten treedt een goede analgesie op (Edmondson, 2008). Ook

andere venen kunnen gebruikt worden om tot een goeie anesthesie van de ondervoet te komen. Zo

kunnen ter hoogte van de voorpoot ook nog de v. digitalis dorsalis communis en de v. radialis gebruikt

worden en ter hoogte van de achterpoot kan de v. saphena lateralis nog gebruikt worden

(Edmondson, 2008).

Een andere methode, die beschreven wordt door Van Metre (2005) om het operatieveld ongevoelig te

maken is het uitvoeren van een 4-punts ringblok. Alle injecties moeten geplaatst worden in het midden

waar de huid en de bijklauw elkaar raken (zie figuur 20). Na desinfectie van de injectieplaats kan een

18 gauge naald hiervoor worden gebruikt. Op elke injectieplaats wordt dan 8 tot 10 ml lokaal

anestheticum ingebracht. Voor de laterale en mediale injectie wordt de naald subcutaan ingebracht,

parallel met de kroonrand, in de richting van de bijklauw (zie figuur 20). Tijdens het injecteren van het

lokaal anestheticum wordt de naald geleidelijk aan teruggetrokken. De dorsale injectieplaats bevindt

zich, zoals figuur 21 illustreert, op de zelfde hoogte in de axiale middenlijn. Bij volwassen koeien komt

dit overeen met het punt dat ongeveer 2 tot 3 cm distaal van het kogelgewricht ligt. Opnieuw wordt er

8 tot 10 ml lokaal anestheticum geïnjecteerd. Hierbij wordt de helft geïnjecteerd met de naald volledig

diep en de andere helft terwijl men de naald geleidelijk aan terugtrekt. Ten slotte worden de laatste 2

tot 3 ml subcutaan geïnjecteerd. Zo wordt de n. digitalis dorsalis communis verdoofd. De

palmaire/plantaire injectie gebeurt op dezelfde wijze zodat de n. digitalis axialis palmaris/plantaris

wordt verdoofd. Zo kan een lokale anesthesie bekomen worden die 45 minuten tot 1 uur zal

aanhouden.

Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21

Figuur 19 (uit Klawuhn en Staufenbiel, 2003): Positionering van de naald voor IVRA ter hoogte van de v. digitalis palmaris/plantaris communis.

Figuur 20 (uit Van Metre, 2005): Laterale injectieplaats voor het uitvoeren van een 4-punts ringblok.

Figuur 21 (uit Van Metre, 2005): Dorsale injectieplaats voor het uitvoeren van een 4-punts ringblok.

18

3.2.2. Chirurgische procedure

Er bestaan verschillende mogelijkheden om een klauwamputatie uit te voeren. De operatie laat toe

een ruime resectie en een goede drainage van het aangetaste weefsel te verkrijgen. Welke techniek

gekozen wordt hangt af van de uitgebreidheid van de letsels (Anderson en Desrochers, 2004;

Desrochers et al., 2008). Onafhankelijk van de gekozen techniek wordt eerst, na sedatie van het dier,

een tourniquet geplaatst. Daarna wordt de lokale anesthesie uitgevoerd. Tijdens de 5-10 minuten die

nodig zijn om het anestheticum goed te doen werken kan het chirurgisch veld geprepareerd worden

door het te scheren en te ontsmetten met een verdunde antiseptische oplossing (Bicalho et al., 2006;

Anderson et al., 2015).

3.2.2.1. Amputatie door het kroongewricht met primaire sluiting

Een eerste mogelijke chirurgische techniek voor het uitvoeren van een klauwamputatie bestaat uit een

desarticulatie van de klauw ter hoogte van het kroongewricht, waarna de incisie primair wordt

gesloten. Na het uitvoeren van de sedatie, anesthesie en preparatie van het chirurgisch veld zoals

hierboven vermeld kan de eerste incisie worden gemaakt. Er wordt een insnede gemaakt met

omgekeerde T-vorm door eerst de huid verticaal in te snijden. Dit gebeurt loodrecht op de kroonrand,

startend net onder de bijklauwen. Vervolgens wordt de incisie verder gezet langs de kroonrand. Zo

worden twee driehoekige huidflappen bekomen (figuur 22, A). Deze worden beide ondermijnd met het

scalpel en vervolgens respectievelijk naar voor en naar achter geklapt. (Vertenten et al., 2008;

Heppelmann et al., 2009). Zo wordt door het maken van de incisie zichtbaar waar de resectie moet

gebeuren (Anderson en Miesner, 2015). Indien het gewricht niet zichtbaar is kan het ook door palpatie

opgezocht worden. Vervolgens worden de klauw en het kroonbeen samen geamputeerd door ter

hoogte van het kroongewricht de collateraalbanden door te snijden (Heppelmann et al., 2009). Het

kraakbeen van het gewricht moet worden gecuretteerd (figuur 22, B) opdat het wondbed goed zou

opgranuleren en aldus snellere heling kan optreden (Desrochers et al., 2008; Heppelmann et al.,

2009). Verder wordt ook al het geïnfecteerde weefsel en eventueel een deel van het interdigitaal

vetweefsel verwijderd. Dit laatste om ervoor te zorgen dat de gemaakte huidflappen de wonde kunnen

bedekken (Heppelmann et al., 2009). De interdigitale arterie en andere grote arteriën dienen

vervolgens nog opgezocht te worden, ook al bloeden ze niet steeds ten gevolge van de knelband die

nog steeds aanwezig is, zodat deze geligeerd kunnen worden (Anderson et Miesner, 2015). De

huidflappen worden wat bijgetrimd opdat een mooie appositie kan bekomen worden en zoals in figuur

22, C te zien is vervolgens gehecht met enkelvoudige hechtingen (Vertenten et al., 2008). Indien niet

al het geïnfecteerde weefsel kan worden verwijderd dient een deel van de wond open gelaten te

worden voor drainage (Anderson en Miesner, 2015).

Na de chirurgie wordt een drukverband aangebracht dat bijkomend zal helpen een goede hemostase

te bekomen (Heppelmann et al., 2009). Ten eerste wordt ter hoogte van de operatiewonde een

wonddressing aangebracht. Er bestaan hiervoor heel wat mogelijkheden.

19

Dit kunnen bijvoorbeeld gewoon steriele kompressen zijn of een specifieke wonddressing zoals een

semi-occlusieve dressing (Desrochers et al., 2008), een polyurethaan foam dressing (Heppelmann,

2009) of kopersulfaat poeder (Bicalho et al., 2006).

Het verband wordt na 24 u een eerste maal vervangen en vervolgens om de 4 tot 5 dagen

(Desrochers et al., 2008). Hoe lang het dier onder verband dient te staan is afhankelijk van de

waargenomen heling (Heppelmann et al., 2009). Het dier dient gedurende 3 weken in een droge en

propere omgeving geplaatst te worden. Dit kan een stro box zijn of eventueel op de weide (Weaver et

al., 2005). Ten slotte wordt ter hoogte van de contralaterale klauw een blokje geplaatst dat gedurende

6 tot 8 weken aanwezig blijft. Zo wordt ervoor gezorgd dat de operatiewonde zo weinig mogelijk in

contact komt met de grond (Heppelmann et al., 2009). Nadien kan gedurende 3 tot 5 dagen een

breedspectrum antibioticum toegediend worden (Anderson en Desrochers, 2004) aangezien heel wat

verschillende bacteriën, zowel gram-positief als gram-negatief, kunnen aanwezig zijn. Zo kunnen

fluoroquinolones en cephalosporines gebruikt worden, maar ook sulfonamiden en ampicilline. Ook

blijkt penicilline een goede werking te bezitten tegenover de meeste van deze bacteriën (Heppelmann

et al., 2009). Een belangrijk voordeel van deze lage amputatie techniek ten opzichte van een

amputatie op een hoger niveau is dat het lig. cruciatum (figuur 13) in tact blijft. Dit zorgt voor een

betere stabiliteit van de ondervoet (Desrochers et al., 2008).

A B C

FIG. 22

Figuur 22 (bron: fotocollectie Marcel Van Aert, met schriftelijke toestemming): A: omgekeerde T-vormige incisie, ondermijning en retractie van de huidflappen zodat de regio van het kroongewricht zichtbaar wordt. B: Curettage van het kroongewricht. C: Sluiten van de wond met enkelvoudige appositionerende hechtingen

20

3.2.2.2. Amputatie door het distale kootbeen met primaire sluiting

Een volgende techniek om klauwamputatie uit te voeren, die ook bij het staande dier kan worden

uitgevoerd, is de hoge amputatie (Nuss, 2004; Anderson en Miesner, 2015). Deze wordt uitgevoerd

ter hoogte van het distale aspect van het kootbeen zodat het interdigitaal ligament zoveel mogelijk

gespaard blijft en de mechanische insult op het kogelgewricht gelimiteerd blijven (Anderson en

Miesner, 2015). Na het uitvoeren van sedatie, anesthesie en de chirurgische voorbereiding van het

operatieveld zoals hierboven reeds vermeld wordt opnieuw gestart door het maken van een incisie.

Deze begint dorsaal ter hoogte van het proximaal deel van P1 en verloopt tot op het niveau van de

kroonrand. Ze wordt zowel axiaal in de interdigitale ruimte als abaxiaal verdergezet.

Ook palmair/plantair wordt een incisie gemaakt. Deze start net distaal van de bijklauwen en loopt uit in

de incisie die gemaakt werd ter hoogte van de kroonrand. Ook hier worden beide huidflappen

ondermijnd en geretraheerd zodat een goed zicht wordt bekomen op het kootbeen (Heppelmann et

al., 2009). Vervolgens wordt gebruik gemaakt van een draadzaag, een botzaag of een vooraf

gesteriliseerde figuurzaag om het distaal deel van het kootbeen te amputeren (Anderson en Miesner,

2015). De draadzaag wordt, zo dicht mogelijk tegen het bot, in de gemaakte incisie geplaatst en onder

een hoek van 45° (figuur 23) wordt vervolgens de ostectomie uitgevoerd van axiaal en distaal naar

abaxiaal en proximaal (Anderson en Desrochers, 2004; Desrochers et al., 2008; Hepplemann et al.,

2009). Daarbij wordt ervoor gezorgd dat de draadzaag axiaal 1 tot 2 cm boven het kroongewricht

wordt geplaatst en dat deze abaxiaal 2 tot 3 cm boven dit gewricht uitkomt (Weaver et al., 2005).

Daarna wordt bij deze chirurgische techniek het uitpuilend vetweefsel verwijderd. Indien mogelijk dient

ook de axiaal gelegen interdigitaal arterie geligeerd te worden. Ten slotte worden ook de peesscheden

gecontroleerd en indien nodig gespoeld (Weaver et al., 2005). Vervolgens worden de gemaakte

huidflappen bijgetrimd en met enkelvoudige hechtingen gehecht. Indien echter een infectieus proces

de oorzaak was voor het uitvoeren van de klauwamputatie is het aangewezen om het distaal gedeelte

van de hechtingen open te laten voor drainage (Desrochers et al., 2008). Ook hier wordt, zoals onder

3.2.3 reeds beschreven werd een drukverband aangebracht, een blokje op de contralaterale klauw

geplaatst en wordt het dier gedurende een aantal dagen systemisch behandeld met antibiotica.

Figuur 23 (uit Desrochers et al., 2008): De draadzaag wordt axiaal in de interdigitale ruimte geplaatst en onder een hoek van 45° naar proximaal en abaxiaal bewogen. Indien de ingreep in laterale decubitus gebeurt dient de te amputeren klauw tijdens het gebruik van de draadzaag door een assistent vastgehouden te worden. In deze foto werd niet eerst een incisie gemaakt.

21

3.2.2.3. Amputatie door het kroonbeen met secundaire sluiting

Een laatste mogelijke techniek voor het uitvoeren van een klauwamputatie maakt opnieuw gebruik van

een draadzaag. Hierbij wordt na alle voorbereidingen een incisie gemaakt 1 cm boven kroonrand die

door de huid en tot op het bot gaat (figuur 24, A). Deze zorgt ervoor dat de draadzaag in de goede

richting geleid wordt en voorkomt dat onregelmatige wondranden ontstaan die er eventueel voor

kunnen zorgen dat een deel van het hoornvormende weefsel achterblijft (Greenough, 2007a).

Eventueel kan ervoor geopteerd worden om de incisie 0,5 tot 1 cm onder de overgang huid en

kroonrand te maken. Hierbij zal na de chirurgie opnieuw hoorn gevormd worden vanuit de kroonrand

met de vorming van een pseudo-klauw tot gevolg die kan zorgen voor een bescherming van de

overgebleven stomp (Starke et al., 2007; Vertenten et al., 2008). Bij deze techniek wordt het

klauwbeen en een deel van het kroonbeen verwijderd (Greenough, 2007a). Hierbij kan geopteerd

worden om door het midden of door het distale derde van het kroonbeen te gaan (Heppelmann et al.,

2009). Het wondbed wordt grondig gereinigd zodat er geen necrotisch debris meer aanwezig blijft en

de bloedvaten worden opgezocht voor ligatie (Weaver et al., 2005 ; Heppelmann et al., 2009). Hier

wordt geopteerd voor een secundaire heling waarbij initieel gebruik gemaakt wordt van een

drukverband (figuur 24, B) om goed hemostase te bekomen (Greenough, 2007a).

A. B.

FIG. 24 FIG. 24

Figuur 24 (uit Greenough, 2007a): A: Aanleggen van de draadzaag in de tussenteenspleet 1 cm boven de kroonrand.

B: Aanleggen van het drukverband. De foto toont het aanbrengen van de eerste verbandlaag voordat de watte en het rekverband worden aangebracht.

22

3.3. PROGNOSE EN COMPCLICATIES NA KLAUWAMPUTATIE

De klauwamputatie is een goedkope, eenvoudig uit te voeren chirurgische ingreep (Greenough,

2007a) met een vrij goede prognose. Dit houdt concreet in dat tot 70,6 % van de dieren een goed

herstel zal doormaken en zal terugkeren naar het vorig productie niveau (Amstel en Shearer, 2006;

Vertenten et al., 2008). Er wordt een duidelijk verschil waargenomen op vlak van de langleefbaarheid

tussen melkproducerende dieren en dekstieren. Zo zouden dekstieren gemiddeld 24,6 (Kofler et al.,

2006) tot 27,2 (Heppelmann et al., 2009) maanden na de klauwamputatie aangehouden worden. Dit is

beduidend langer dan bij melkproducerende dieren die gemiddeld na 13,5 maanden werden

opgeruimd (Starke et al., 2007). Het feit dat bij dekstieren vaak een betere en langdurigere

postoperatieve monitoring gebeurt dan bij melkgevende dieren kan hiervoor een verklaring zijn

(Borujeni et al., 2008; Heppelmann et al., 2009). Om de kans op volledig herstel op lange termijn te

vergroten is het belangrijk de dieren regelmatig aan te bieden voor functionele klauwverzorging (Kofler

et al., 2006). Ook dient de veehouder erop gewezen te worden de dieren goed te observeren om het

optreden van mankheid zo snel mogelijk op te merken (Kofler et al., 2007).

Dekstieren die op natuurlijke wijze moeten dekken en die ernstige letsels hebben aan de

achterklauwen hebben echter een veel minder goede prognose door de zware last van het dekken.

Heel waardevolle dieren kunnen wel aangehouden worden voor elektro-stimulatie. Ook bij

melkgevende dieren moet er rekening gehouden worden met postoperatieve daling van de

melkproductie ten gevolge van de pijn die hiermee samen gaat (Greenough, 2007a).

Ondanks de vrij goede prognose vormt ook bij de klauwamputatie het optreden van complicaties een

probleem. Deze treden vooral op ter hoogte van de overblijvende gezonde klauw die nadien het

gewicht van het dier moet dragen (Heppelmann et al., 2009). Het optreden van fracturen zoals bij dit

dier het geval was is hier een rechtstreeks gevolg van (Vertenten et al., 2008). Ook zoolulcera, al dan

niet leidend tot infectieuze artritis, zijn veelvoorkomende complicaties die hiermee geassocieerd zijn

(Heppelmann et al., 2002; Starke et al., 2007). Volledige of partiële wonddehiscentie, optredend in de

eerste week na de operatie, is vaak het gevolg van osteomyelitis ter hoogte van het kootbeen of

tenosynovitis (Bicalho et al., 2006; Vertenten et al., 2008). Zoals reeds vermeld onder punt 3.2.2 is het

daarom steeds van zeer groot belang om al het geïnfecteerde weefsel weg te nemen en indien dit niet

mogelijk is ervoor te zorgen dat een goede drainage mogelijk is. Minder frequent kunnen ook reeds

tijdens de chirurgische ingreep complicaties waargenomen worden. Het gaat in deze gevallen

bijvoorbeeld om de aanwezigheid van sterk uitgesproken periostale beenvorming die de desarticulatie

ter hoogte van het kroongewricht bemoeilijkt. Het wordt bijvoorbeeld ook onmogelijk om de wonde te

sluiten indien er veel subcutane en periarticulaire fibrose aanwezig is (Vertenten et al., 2008).

23

DISCUSSIE

Op basis van de inspectie en het klinisch onderzoek bij de aangeboden patiënt kon worden

vastgesteld dat er een deviatie van de binnenklauw naar mediaal was opgetreden ter hoogte van de

rechter voorpoot. Dit probleem kon enerzijds worden verklaard door het optreden van een luxatie ter

hoogte van het kroongewricht. Het optreden van luxaties of subluxaties ter hoogte van de ondervoet is

vrij zeldzaam. Ze komen hoofdzakelijk voor ter hoogte van de kogel. Vooral zijdelingse en dorsale

luxaties worden gezien waarbij dit respectievelijk hoofdzakelijk veroorzaakt wordt door trauma ter

hoogte van de collateraalbanden voor de zijdelingse luxaties en door ruptuur van de interosseus bij

dorsale luxaties (Haskell, 2008). Anderzijds kan er ook een verplaatste fractuur in die regio ontstaan

zijn als gevolg van de eerder uitgevoerde klauwamputatie. Deze werd uitgevoerd omwille van een

reeds eerder opgetreden complete exungulatie met necrose. Bij het optreden van het trauma dat

hoogstwaarschijnlijk tot de exungulatie geleid heeft zou er ook trauma ter hoogte van de ligamenten

van de klauw kunnen ontstaan zijn of kan er een barst in één van de falangen opgetreden zijn. Deze

kunnen vervolgens respectievelijk tot een luxatie of een fractuur van de overgebleven klauw geleid

hebben. Om onderscheid te kunnen maken tussen deze twee opties werd vervolgens een

radiografisch onderzoek uitgevoerd (Kofler et al, 2006). Aangezien er ter hoogte van de contralaterale

klauw reeds een klauwamputatie uitgevoerd werd was de prognose voor dit dier sterk gereserveerd.

Het ging echter om een waardevol dier. Daarom zou het dier gedurende een 7-tal weken ingegipst

worden zodat de wachttijd van 63 dagen overbrugd kon worden en de stier uiteindelijk nog naar het

slachthuis kon. Indien de heling gunstig zou verlopen en het dier opnieuw voldoende comfortabel zou

worden zou hij alsnog ingezet worden voor de reproductie. De keuze om bij dit dier initieel een

klauwamputatie uit te voeren was, omwille van de goede prognose, zeker te rechtvaardigen. De stier

overleed tijdens de inductie van de anesthesie. Volgens het autopsie rapport kon dit enerzijds te wijten

zijn aan een combinatie van de gebruikte medicatie voor de anesthesie en de opgetreden

voedselaspiratie tijdens het intuberen. Anderzijds kon ook sepsis een verklaring zijn voor de sterfte

van het dier. Cardiovasculaire collaps ten gevolge van de gebruikte medicatie voor sedatie en inductie

van de anesthesie, die aan een vrij hoge dosis gebruikt werden, is een mogelijke verklaring voor de

acute sterfte van het dier (Lin, 2014b). Deze hypothese wordt gestaafd door de aanwezigheid van een

algemeen shockbeeld op autopsie. De passieve regurgitatie die tijdens de inductie optrad is een

veelvoorkomende complicatie bij herkauwers die kan leiden tot sterfte of tot aspiratie pneumonie na

de chirurgie. Indien regurgitatie van pensinhoud optreedt kan aspiratie voorkomen worden door het

hoofd van het dier naar beneden te laten afhangen of door een tracheotube in de slokdarm te plaatsen

en de cuff op te blazen. Zo wordt de pensinhoud uit de muil geleid en kan de trachea met een tweede

tracheotube worden geïntubeerd. Daarna kunnen intraveneus aminophylline en 100 % zuurstof

worden toegediend om de bronchospasmen die optreden tegen te gaan (Lin, 2014b). De geaspireerde

hoeveelheid pensinhoud was in dit geval echter niet voldoende om de plotse sterfte te verklaren. Een

tweede hypothese is het optreden van sepsis. Simpson et al. (2014) toonden aan dat sepsis kan

voorkomen bij dieren met ernstige infectie ter hoogte van de klauw alsook na IVRA. Gezien in dit

geval een zeer uitgebreide infectie aanwezig was ter hoogte van de laterale klauw hoort dit zeker tot

de mogelijkheden.

24

REFERENTIELIJST

- Amstel S., Shearer J. (2006). Biomechanics of weight (load) bearing and claw trimming in: Manual for Treatment and Control of Lameness in Cattle, 1

st edition, Blackwell Publishing, Iowa, p. 115-

119. - Anderson D.E., Desrochers A. (2004). Surgery of the bovine musculoskeletal system in: Fubini

S.L., Ducharme N.G. (Editors) Farm Animal Surgery, Elsevier, Missouri, p. 283-350. - Anderson D.E., Miesner M.D. (2015). Surgical Management of Orthopedic and Musculoskeletal

Diseases of Feedlot Calves. Veterinary Clinics Of North America: Food Animal Practice 31, 425-439.

- BCFI. (2013) Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik,

Gent, 302 pp - Bicalho R.C., Cheong S.H., Warnick L.D., Nydam D.V., Guard C.L. (2006). The Effect of Digit

Amputation or Arthrodesis Surgery on Culling and Milk Production in Holstein Dairy Cows. Journal of Dairy Science 89 (7), 2596-2602.

- Borujeni A.K., Vajdi N., Mohamadnia A.R. (2008). Digital Amputation for the Salvage of Lame

Dairy Cows. Iranian Veterinary Surgery 3 (2), 33-38.

- De Gresti A., Zani D.D., Arpe L.D., Scandella M. (2008). A singular case of traumatic total hoof capsule avulsion. Equine Veterinary Education 20 (8), 406-410.

- Desrochers A., Anderson D.E., St. Jean G. (2008). Surgical Diseases and Techniques of the Digit.

Veterinary Clinics Of North America: Food Animal Practice 24, 535-550. - Edmondson M.A. (2008). Local and Regional Anesthesia in Cattle. Veterinary Clinics Of North

America: Food Animal Practice 24, 211-226.

- Ferrari M.V., de Gouveia Cordeiro Y., Greselle F.V.N., de Paula Souza M.A. (2011). Distribution of Digital Lesions in Lame Cattle – A Survey of 300 Cases. In Proceedings 16. International Symposium en 8. Conference on Lameness in Ruminants, Rotorua.

- Green S.A. (2003). Protocols for anesthesia of cattle. Veterinary Clinics Of North America: Food

Animal Practice 19, 679-693. - Greenough P.R. (2001). Sand cracks, horizontal fissures and other conditions affecting the wall of

the bovine claw. Veterinary Clinics Of North America: Food Animal Practice 17 (1), 93-110. - Greenough P. (2007a). Applied Anatomy and Simple Surgical Procedures. In: Bovine Laminitis

and Lameness, Elsevier, Philadelphia, p. 241-277. - Greenough P. (2007b). Microstructure and Function of the Bovine Claw. In: Bovine Laminitis and

Lameness, Elsevier, Philadelphia, p. 8-28. - Hallowell G., Potter T., Aldridge B. (2012). Medical support for cattle and small ruminant surgical

patients. In Practice 34 (4), 226-233. - Heppelmann M., Kofler J., Meyer H., Rehage J., Starke A. (2009). Advances in surgical treatment

of septic arthritis of the distal interphalangeal joint in cattle: A review. The Veterinary Journal 182, 162-175.

- Heppelmann M., Starke A., Kehler W., Rehage J. (2002). Post-surgical convalescence after digital

amputation or resection of the distal interphalangeal joint in dairy cows suffering from severe claw diseases. In Proceedings 22. World Buiatrics Congress, Hannover.

25

- Haskell S.R.R. (2008). Fractures and luxations. In: Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Ruminant, 1

st edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 368-370.

- Klawuhn D., Staufenbiel R. (2003). Zur Technik der intravenösen Regionalanästhesie an der

Rindergliedmabse. Praktischer Tierarzt 84 (1), 38-45. - Kofler J., Feist M., Starke A., Nuss K. (2006). Digital amputation and resection of the distal

interphalangeal joint in heavy breeding bulls - outcome and longterm follow-up. Slovenian Veterinary Research 43 (10), 210-213.

- Kofler J., Feist M., Starke A., Nuss K. (2007). Klauen-bzw. Krongelenkresektion und

Zehenamputation bei 21 Zuchtbullen – Indikationen, klinische Befunde und Langzeitergebnisse. Berliner und Münchener tierärztliche Wochenschrift 120, 156-164.

- Lin H. (2014a). Preanesthetic considerations in: Lin H. en Walz P. (Editors) Farm animal anesthesia, Wiley Blackwell, Iowa, p. 1–16.

- Lin H. (2014b). Perioperative monitoring and management of complications in: Lin H. en Walz P.

(Editors) Farm animal anesthesia, Wiley Blackwell, Iowa, p. 111-135. - Medeiros G.X., Correa F.R., Armién A.G., Dantas A.F.M., de Galiza G.J.N., Simões S.V.D. (2012).

Junctional epidermolysis bullosa in a calf. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 24 (1), 231-234.

- Nuss K. (2004). Surgery of the bovine digits. Proceedings of the WBC Congress, Québec, Canada - Parks A.H. (2008). Hoof avulsions. Equine Veterinary Education 20 (8), 411-413. - Pejsa T.G., St. Jean G., Hoffsis G.F., Musser J.M.B. (1993). Digit amputation in cattle – 85 cases.

Journal of the American veterinary medical association 202 (6), 981-984.

- Simpson K.M., Streeter R.N., Taylor J.D., Gull T.B., Step D.L. (2014). Bacteremia in the pedal circulation following regional intravenous perfusion of a 2% lidocaine solution in cattle with deep digital sepsis. Journal of the American Veterinary Medical Association 245 (5), 565-570.

- Starke A., Heppelmann M., Beyerbach M., Rehage J. (2007). Septic Arthritis of the Distal

Interphalangeal Joint in Cattle: Comparison of Digital Amputation and Joint Resection by Solar Approach. Veterinary Surgery 36, 350-359.

- Van Metre D.C. (2005). Proceeding of the NAVC North American Veterinary Conference, Orlando. - Vertenten G., Gasthuys F., Muylle S., Vlaminck L. (2008). Bovine Digit Amputation with Primary

Closure: Surgical Technique and Follow-up of 45 Cases. Proceedings 15. International Symposium en 7. Conference on Lameness in Ruminants, Kuopio.

- Weaver A.D., St Jean G., Steiner A. (2005). Lameness in: Bovine surgery and lameness. 2

nd

edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 198-258.

- Wünsche A., Habel R., Budras K-D. (2003a). Thoracic limb. In: Budras K-D. (Editor) Bovine Anatomy: An Illustrated Text, 1

st edition, Schlütersche, Hannover, p. 2-13.

- Wünsche A., Habel R., Budras K-D. (2003b). Pelvic limb. In: Budras K-D. (Editor) Bovine

Anatomy: An Illustrated Text, 1st edition, Schlütersche, Hannover, p. 14-29.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015 - 2016

HARDNEKKIGE INFECTIEUZE ARTRITIS BIJ EEN BELGISCH WITBLAUW KALF

door

Karel VERDRU

Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking

Dierenarts Kirsten Proost in het kader van de Masterproef

© Karel Verdru

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015 - 2016

HARDNEKKIGE INFECTIEUZE ARTRITIS BIJ EEN BELGISCH WITBLAUW KALF

door

Karel VERDRU

Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking

Dierenarts Kirsten Proost in het kader van de Masterproef

© Karel Verdru

VOORWOORD

Graag had ik van dit voorwoord gebruik gemaakt om de personen te bedanken die me geholpen

hebben om deze literatuurstudie tot stand te brengen.

In eerste instantie denk ik hierbij aan Prof. Dr. Vlaminck en dierenarts Kirsten Proost. Hun goed raad

en verbeterwerk is van zeer groot belang geweest om deze masterproef te maken tot wat ze is. Ook

wil ik mijn familie bedanken. Op hun steun kon ik, zoals altijd, rekenen. Ten slotte wil ik in het

bijzonder nog Tessa Verheyen bedanken voor het veelvuldig nalezen en de hulp bij het verbeteren

van de tekst.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING .................................................................................................................................................... 1

INLEIDING .............................................................................................................................................................. 2

KLINISCHE CASUS ................................................................................................................................................ 3

1. SIGNALEMENT ........................................................................................................................................... 3

2. ANAMNESE ................................................................................................................................................ 3

3. KLINISCH ONDERZOEK ............................................................................................................................. 3

4. AANVULLEND ONDERZOEK ..................................................................................................................... 3

4.1. ECHOGRAFISCH ONDERZOEK ........................................................................................................ 3

4.2. RADIOGRAFISCH ONDERZOEK ....................................................................................................... 4

5. DIAGNOSE .................................................................................................................................................. 5

6. BEHANDELING EN OPVOLGING ............................................................................................................... 5

6.1. INITIËLE ARTHRODESE .................................................................................................................... 5

6.1.1. Sedatie en anesthesie ................................................................................................................. 5

6.1.2. Chirurgische techniek .................................................................................................................. 6

6.1.3. Spalken en gipsen ....................................................................................................................... 8

6.2. GIPSCONTROLE ................................................................................................................................ 9

6.3. HEROPERATIE ................................................................................................................................. 10

6.4. POSTOPERATIEVE NAZORG .......................................................................................................... 10

7. AUTOPSIE ................................................................................................................................................ 11

LITERATUURSTUDIE........................................................................................................................................... 12

1. ETIOLOGIE EN PATHOGENESE VAN INFECTIEUZE ARTRITIS ............................................................ 12

1.1. INFECTIEWEGEN ............................................................................................................................. 12

1.2. PATHOGENESE ............................................................................................................................... 13

1.3. PATHOGENEN .................................................................................................................................. 13

2. DIAGNOSE EN DIAGNOSTISCHE TOOLS ............................................................................................... 15

2.1. KLINISCH ONDERZOEK .................................................................................................................. 15

2.2. GEWRICHTSPUNCTIE ..................................................................................................................... 16

2.2.1. Arthrocentese ............................................................................................................................ 16

2.2.2. Onderzoek van het gewrichtsvocht ............................................................................................ 17

2.2.2.1. Macroscopisch onderzoek ..................................................................................................... 17

2.2.2.2. Microscopisch onderzoek ...................................................................................................... 17

2.2.2.3. Andere biomerkers ................................................................................................................ 18

2.2.3. Bacteriologisch onderzoek ......................................................................................................... 18

2.3. RADIOGRAFISCH ONDERZOEK ..................................................................................................... 19

2.4. ECHOGRAFISCH ONDERZOEK ...................................................................................................... 20

3. THERAPEUTISCHE BENADERING VAN INFECTIEUZE ARTRITIS ........................................................ 22

3.1. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING .............................................................................................. 22

3.1.1. Systemische therapie................................................................................................................. 22

3.1.2. Lokale therapie .......................................................................................................................... 23

3.1.2.1. Intra-articulaire toediening ..................................................................................................... 24

3.1.2.2. Regionale antibiotica toediening ............................................................................................ 24

3.1.2.3. Slow release preparaten ........................................................................................................ 25

3.2. CHIRURGISCHE BEHANDELING .................................................................................................... 25

3.2.1. Gewrichtsspoeling ..................................................................................................................... 26

3.2.2. Arthrotomie ................................................................................................................................ 27

3.2.3. Arthrodese ................................................................................................................................. 27

3.2.3.1. Arthrodese van de carpus en tarsus ...................................................................................... 28

3.2.3.2. Arthrodese van de kogel ........................................................................................................ 28

3.2.3.3. Arthrodese van het klauwgewricht ......................................................................................... 29

4. PROGNOSE .............................................................................................................................................. 31

DISCUSSIE ........................................................................................................................................................... 32

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................................. 33

1

SAMENVATTING

Een Belgisch Witblauw kalf werd op de faculteit diergeneeskunde aangeboden. Het dier was zeer

mank en wou niet rechtstaan. Een duidelijk waarneembare zwelling was aanwezig ter hoogte van de

kogel van het rechter lidmaat. Bij nadere inspectie werd ook een wonde met duidelijk intra-articulair

verloop waargenomen. Na het uitvoeren van een klinisch- en radiografisch onderzoek werd een

infectieuze artritis van het kogelgewricht vastgesteld. Een medicamenteuze behandeling werd

ingesteld op basis van penicilline-neomycine en meloxicam. Er werd ook geopteerd om een

arthrodese van de aangetaste kogel uit te voeren. Twee weken later werd een eerste gipscontrole

uitgevoerd. Tijdens het reinigen van de wonde kon opnieuw de aanwezigheid van een purulente

infectieuze artritis vastgesteld worden. Daarop werd besloten om een tweede arthrodese uit te voeren.

Net als bij de eerste ingreep werden alle aangetaste weefsels zorgvuldig gedebrideerd. Nadien

evolueerde de toestand van het dier initieel eerder gunstig. Een week later, net voor de nieuwe

gipscontrole, werd de klinische toestand van het dier steeds slechter. Enkele dagen later overleed het

kalf. Er werd een autopsie uitgevoerd waaruit het kalf aan de gevolgen van een septicemie leek

bezweken te zijn. Ook was de infectie ter hoogte van het kogelgewricht nog steeds niet onder controle

en werd nog geen ankylose van het gewricht bekomen.

Sleutelwoorden: Artritis, Arthrodese, Kalf, Kogelgewricht, Septicemie

2

INLEIDING

Klauwaandoeningen vormen de belangrijkste oorzaak van mankheid bij het rund.

Gewrichtsaandoeningen staan hierbij op de tweede plaats (Russel et al., 1982). Artropathiën kunnen

ingedeeld worden in niet-infectieuze en infectieuze artritis (Francoz et al., 2007). Infectieuze artritis

kan een primaire, secundaire of tertiaire oorzaak hebben. De eerste ontstaat door een intra-articulaire

wonde of een iatrogene infectie. Bij de tweede ligt een uitbreiding van de infectie vanuit periarticulaire

weefsels aan de basis van het probleem. De tertiaire vorm wordt frequent waargenomen bij kalveren

waarbij een infectieuze artritis ontstaat ten gevolge van een hematogene spreiding van de oorzakelijke

pathogenen vanuit de navel, de longen of het gastro-intestinaal stelsel (Blonde et al., 2004).

Om de infectie van het gewricht onder controle te krijgen is het belangrijk de aandoening zo snel

mogelijk te diagnosticeren (Rohde et al., 2000). Dit gebeurt door een combinatie van verschillende

technieken zoals inspectie, palpatie, algemeen klinisch onderzoek bij kalveren, arthrocentese,

radiografie en echografie (Francoz en Desrochers, 2014). Ook kan op het gewrichtsvocht, dat door

een gewrichtspunctie bekomen wordt, een bacteriologisch onderzoek uitgevoerd worden. Zo kan de

oorzakelijke kiem en zijn antimicrobiële gevoeligheid nagegaan worden (Scott et al., 2011). Het

radiografisch en het echografisch onderzoek helpen in het bepalen van de ernst van het letsel.

De behandeling baseert zich op al deze bevindingen. Er wordt in de meeste gevallen een combinatie

van medicamenteuze en chirurgische behandeling gebruikt. De medicamenteuze behandeling bestaat

uit antibiotica en NSAID’s . Deze kunnen systemisch toegediend worden, maar om hogere spiegels

van het antibioticum te verkrijgen ter hoogte van het gewricht, worden deze ook frequent lokaal

toegediend. Intra-articulaire (Francoz en Desrochers, 2014) of intraveneuze regionale therapie, na het

plaatsten van een knelband (Lallemand et al., 2013), worden hiervoor toegepast. Ook kan bij het

uitvoeren van een chirurgische ingreep gebruik gemaakt worden van de arthrotomie openingen om

lokaal slow release preparaten toe te dienen. Dit gebeurt door middel van antibioticum dragers zoals

Polymethylmethacrylaat (PMMA) parels of collageen sponzen (Hirsbrunner en Steiner, 1998; Steiner

et al., 1999).

Deze medicamenteuze behandeling kan gecombineerd worden met meer invasieve technieken. Zo

kan een gewrichtsspoeling uitgevoerd worden door het gewricht te irrigeren met een isotone vloeistof

tot deze volledig helder wordt (Heppelmann et al., 2009). In meer chronische gevallen vormen

runderen grote hoeveelheden fibrine waardoor het bereiken van het gewricht voor gewrichtsspoeling

bemoeilijkt wordt (Francoz en Desorchers, 2014). Een arthrotomie of arthrodese kan in deze gevallen

nodig zijn. De eerste techniek wordt uitgevoerd door het maken van steekincisies ter hoogte van de

verschillende recessi van het gewricht (Starke et al., 2009). Het gewricht wordt vervolgens zorgvuldig

gedebrideerd en gespoeld. Een laatste techniek die men kan gebruiken in zeer ernstige gevallen is de

arthrodese. Het gewricht wordt geopend, alle aangetaste weefsels worden verwijderd en er wordt

uitvoerig gespoeld (Starke et al., 2009).

3

KLINISCHE CASUS

1. SIGNALEMENT

Een mannelijk Belgisch witblauw kalf met zwartbont haarkleed werd aangeboden op de dienst

heelkunde en anesthesie van de grote huisdieren te Merelbeke. Op het ogenblik van aanbieden was

het kalf 9 dagen oud.

2. ANAMNESE

Drie dagen geleden werd door de veehouder een zwelling opgemerkt ter hoogte van kogel van de

rechter voorpoot. Ook waren er ter hoogte van de kogels van beide voorpoten wonden aanwezig die

hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt werden door multipele pogingen om recht te komen op een harde

ondergrond. Er werd reeds artritis vastgesteld als waarschijnlijkheidsdiagnose door de

doorverwijzende dierenarts, maar een behandeling werd nog niet gestart voor het dier op de faculteit

werd aangeboden voor verder onderzoek.

3. KLINISCH ONDERZOEK

Het kalf werd liggend aangeboden maar gaf een alerte algemene indruk. Voornamelijk de

aanwezigheid van huidwonden dorsaal op de kogels van beide voorpoten en een weke delen zwelling

ter hoogte van de kogel van de rechtervoorpoot waren opvallend. Omwille van de uitgesproken

pijnlijkheid wou het kalf niet staan. Het dier had een polsfrequentie van 80 bpm (referentie: 60-100) en

een rectale temperatuur van 39,2 °C (referentie: 38,5-39,5 °C). Bij auscultatie van de longen werden

aan de linkerzijde van het lichaam versterkte ademgeluiden waargenomen ter hoogte van het

cranioventrale deel van het longveld.

Bij oppervlakkige palpatie van de navel, waarbij het kalf in laterale decubitus werd gehouden, werden

licht verdikte navelstructuren waargenomen. Diepe palpatie toonde echter aan dat deze vernauwden

bij het verder verloop richting de buikholte. Door middel van palpatie van de gewrichten kon een

monoartritis van het kogelgewricht ter hoogte van de rechtervoorpoot worden vastgesteld. Er was een

sterke weke delen zwelling aanwezig ter hoogte van de regio van het kogelgewricht rechts vooraan.

Op het dorsale aspect van deze kogel was een diepe huidwonde waarvan het intra-articulair verloop

duidelijk visueel waarneembaar was. Ter hoogte van de kogel van de linker voorpoot bestond ook een

huidwonde die echter niet intra-articulair leek te gaan (geen opzetting van het gewricht). Een punctie

van het gewricht werd niet uitgevoerd.

4. AANVULLEND ONDERZOEK

4.1. ECHOGRAFISCH ONDERZOEK

Een volledig echografisch onderzoek van thorax en abdomen werd uitgevoerd met behulp van een

rectale sonde. De rechter longen vertoonden geen afwijkingen. Het linker longveld vertoonde enkele

komeetstaarten ter hoogte van het cranioventrale deel. Deze waren indicatief voor de aanwezigheid

van een inflammatoir proces ter hoogte van de viscerale pleura, wat een vermoeden gaf van de

aanwezigheid van pneumonie. Ter hoogte van het abdomen waren normale, contractiele dunne

darmen zichtbaar. De vena umbilicalis vertoonde een lichte verdikking waarvan het verloop te volgen

was tot deze vernauwde vooraleer de lever binnen te treden.

4

4.2. RADIOGRAFISCH ONDERZOEK

Zowel lateromediale (LM) als dorsopalmaire (DPa) opnames werden gemaakt van het pijnlijke

kogelgewricht (Fig. 1).

Zoals figuur 1 illustreert kon een uitgesproken weke delen zwelling opgemerkt worden rondom het

aangetaste kogelgewricht met een punctum maximum ter hoogte van de groeiplaten. De zwelling was

gelokaliseerd ter hoogte van het centrale, dorsale deel van de kogel en op het distale niveau van de

metacarpi en de metacarpophalangeale gewrichten. Deze weke delen zwelling vertoonde een mild

heterogeen aspect. Dit was hoofdzakelijk op te merken ter hoogte van de wonde op het niveau van de

distale groeiplaat van het os metacarpale III. Ten slotte waren er ter hoogte van de wonde kleine

defecten in de weke delen op te merken.

Ter hoogte van het subchondrale bot van de phalangen en het distale aspect van de metacarpi

werden geen abnormaliteiten waargenomen. Ook de groeiplaten hadden een normaal radiografisch

uitzicht. Er werden dus op het ogenblik van het onderzoek nog geen beenvormige veranderingen

opgemerkt.

Figuur 1:

A. Dorsopalmaire opname van de rechter voorpoot ter hoogte van het kogelgewricht.

Er is een duidelijke weke delen zwelling waarneembeer (rode pijl). Deze heeft een mild heterogeen aspect. Op het niveau van de uitwendig zichtbare wonde kunnen ook enkele kleine defecten opgemerkt worden ter hoogte van de weke delen zwelling (gele cirkel). De beenderige structuren van het kogelgewricht waren nog niet zichtbaar aangetast op het ogenblik van het onderzoek.

B. Lateromediale opname van de rechter voorpoot ter hoogte van het kogelgewricht.

Op deze opname is duidelijk zichtbaar dat het punctum maximum van de weke delen zwelling ter hoogte van de groeiplaten (blauwe pijl) gelegen is. Ook op deze opname is een normaal aspect van het subchondraal bot van de phalangen en het distale deel van de metacarpi te zien. Ook lijken de groeiplaten niet aangetast te zijn.

5

5. DIAGNOSE

Op basis van het algemeen klinisch onderzoek en de aanvullende onderzoeken door middel van

medische beeldvorming kon worden vastgesteld dat er een infectieuze artritis aanwezig was ter

hoogte van het kogelgewricht van de rechter voorpoot. Dit hoogstwaarschijnlijk ten gevolge van een

intra-articulaire wonde op het dorsale aspect van de aangetaste kogel. Verder werd ook een milde,

cranioventrale, pneumonie duidelijk. Ook kon een milde omphaloflebitis vastgesteld worden. Deze

laatst vermelde pathologiën leken op het ogenblik van het onderzoek echter geen oorzaak meer te zijn

van algemene ziekte.

6. BEHANDELING EN OPVOLGING

6.1. INITIËLE ARTHRODESE

Er werd besloten om de infectieuze artritis te behandelen door het uitvoeren van een arthrodese van

het aangetaste kogelgewricht.

6.1.1. Sedatie en anesthesie

Het kalf werd gesedeerd door een IM toediening van 0,8 ml Xyl-M® (xylazine). Na 10 minuten kon het

kalf in sternale decubitus gebracht worden. Vervolgens werd een klein veld geschoren dorsaal op de

achterhand ter hoogte van de eerste staartwervels voor het uitvoeren van een lage epidurale

anesthesie. Na het reinigen en desinfecteren met alcohol werd ter hoogte van de epidurale ruimte

tussen de eerste en tweede staartwervel (coccygeale wervel, Co 1 en 2) een 19G naald in

cranioventrale richting ingebracht onder een hoek van 45°. De injectieplaats werd gelokaliseerd door

het op en neer bewegen van de staart. Er werd een grote epidurale anesthesie uitgevoerd om een

goede onderdrukking van de motorische activiteit en de reflexbogen van de achterhand te verkrijgen.

Dit gebeurde door het geleidelijk inspuiten van 20 ml procaïne 2%. Daarbij werd het anestheticum

traag en zonder weerstand geïnjecteerd. Ook werd na het inspuiten van 5 ml steeds enkele minuten

gewacht om een te hoge druk op het ruggenmerg en de hersenen te voorkomen. Na het uitvoeren van

de epidurale anesthesie bleek er nog niet voldoende onderdrukking van de motorische activiteit van

de achterhand aanwezig te zijn. Daarom werd besloten om nog eens 10 ml traag epiduraal te

injecteren. Vervolgens werd het kalf in rugligging op de operatietafel gelegd en met behulp van

touwen gefixeerd. Ook werd zuurstof toegediend gedurende het volledige verloop van de ingreep.

Tijdens de ingreep werd nog 2,5 ml Ketamidor® (ketamine) toegediend via intramusculaire injectie om

een dieper niveau van sedatie te bekomen.

De voorlopige bandage die rond de rechter voorpoot was aangebracht werd verwijderd en het lidmaat

werd vervolgens in gestrekte positie omhoog gefixeerd (figuur 2).

Vervolgens werd het lidmaat ook lokaal verdoofd door het uitvoeren van een intraveneuze regionale

anesthesie (IVRA). Na het plaatsen van een knelband proximaal van de carpus (figuur 2) werd aan de

mediale zijde van het aangetaste lidmaat een vlindercatheter ingebracht ter hoogte van het verder

verloop van de vena radialis. Vervolgens werd 10 ml procaïne 2% intraveneus geïnjecteerd (figuur 2).

Een tiental minuten later, na het voorbereiden van het operatieveld werd voldoende analgesie

bekomen.

6

Figuur 2: Voorbereiding van de chirurgie en IVRA.

Het kalf werd na sedatie en epidurale anesthesie in rugligging op de operatietafel gefixeerd. De pijl toont de

knelband die net proximaal van de carpus werd geplaatst. Deze figuur toont ook de positionering van de

vlindercatheter ter hoogte van de v. radialis voor de intraveneuze regionale anesthesie (IVRA).

6.1.2. Chirurgische techniek

Het operatieveld werd aseptisch geprepareerd en de omgevende lichaamsdelen werden afgedekt

door middel van steriele doeken. Na de preparatie van het operatieveld werden eerst met een bistouri

mesje en adson pincet de enkelvoudige hechtingen van de eerder uitgevoerde arthrodese

weggehaald. Vervolgens werd het kogelgewricht gedesarticuleerd door het maken van een incisie ter

hoogte van het kogelgewricht. Na het maken van de eerste incisie kon reeds een purulente artritis

opgemerkt worden. Om het volledige gewrichtsoppervlak zichtbaar te maken werd het touw waarmee

de rechtervoorpoot gefixeerd was losser gemaakt en werd vervolgens de incisie uitgebreid naar

lateraal en mediaal (figuur 3A). Om dit te bekomen werd het gewricht uitvoerig gedebrideerd.

Med. Lat.

Figuur 3A: Desarticulatie van het kogelgewricht:

Na het wegnemen van de hechtingen en het maken van een incisie werd het kogelgewricht gedesarticuleerd. Ter hoogte van de gewrichtsoppervlakken is een hoeveelheid purulent materiaal waarneembaar. Dit wees aan dat er ondanks de eerder uitgevoerde arthrodese nog steeds een infectieuze artritis aanwezig was. Figuur 3B: Inspectie van de condylen van het kogelgewricht:

De mediale condyl van het os metacarpale III was ernstiger aangetast dan de laterale condyl. Ter hoogte van deze laatste kon na het scherp debrideren reeds gezond uitziend subchondraal bot waargenomen worden. Dit is te zien aan de paarse kleur van het botweefsel en de aanwezigheid van puntbloedingen. Ter hoogte van de mediale condyl was dit nog niet waarneembaar. Daarom werd besloten om met het steriel hoefmes een deel van deze condyl weg te nemen.

A. B.

7

Het debrideren gebeurde in eerste instantie scherp. Met de bistouri en het weefsel pincet werd al het

geïnfecteerde weefsel weggesneden tot op het gezonde weefsel. Dit was te herkennen door het

paarse uitzicht en het optreden van puntbloedingen in het subchondraal bot. Na het scherp debrideren

bleek dat de mediale condyl van het os metacarpale III erger aangetast was dan de laterale condyl

(figuur 3B). Daarom werd besloten om een deel van deze mediale condyl weg te nemen met een

steriel hoefmes. Dit opnieuw totdat gezond botweefsel zichtbaar werd. Vervolgens werd ook de

laterale condyl op dezelfde wijze weggenomen zodat deze op hetzelfde niveau als de mediale condyl

zou komen (figuur 4A). Dit om na de ingreep een zo goed mogelijke stand van het lidmaat te

verkrijgen. Vervolgens werden de weefsels verder gedebrideerd met een lepelcurette. De laatste stap

van het debrideren bestond uit het gebruik van een 1,5% chloorhexidine oplossing die door middel

van een 20 ml spuit op de weefsels werd aangebracht. Er werd een ingekorte 19G naald

aangekoppeld op de spuit. Zo ontstaat er een druk van 7-8 psi en wordt een mechanische

debridement bekomen (figuur 4B). Naast de duidelijk zichtbare weefsels werden ook de palmaire

blindzakken van het gewricht goed gedebrideerd zodat uiteindelijk het geïnfecteerde weefsel volledig

kon verwijderd worden (figuur 4A). Na de verschillende stappen van debrideren werd een normaal

uitziend gewrichtsoppervlak bekomen (figuur 5). Het distale gewrichtsoppervlak vertoonde niet de

gewenste paarsrode kleur, maar dit kon verklaard worden door de minder goede doorbloeding van het

distale deel van het lidmaat onder de aanwezigheid van de knelband.

Figuur 4A: Curetteren van de palmaire blindzakken:

Na het partieel wegnemen van de mediale condyl van het pijpbeen werd een oppervlak bekomen met gezond botweefsel. Vervolgens werd ook de laterale condyl op gelijke hoogte geplaatst en werden de omgevende weefsels verder gecuretteerd. Ook de palmaire blindzakken (pijl) van het kogelgewricht werden gedebrideerd. Figuur 4B: Spoelen van het gewricht:

Tot slot werd het gewricht verder gedebrideerd met een 1,5% chloorhexidine oplossing. Zo werd een betere mechanische debridement bekomen.

Tot slot werd de huid zo goed mogelijk gehecht met enkelvoudige appositionerende hechtingen.

Hiervoor werd gebruik gemaakt van een polyamide hechtdraad (Supramid®). Dit is een niet-

resorbeerbaar synthetisch monofilament. De huid kon ter hoogte van de dorsaal gelegen wonde die

reeds voor de ingreep aanwezig was niet gesloten worden en werd daarom open gelaten.

A. B.

8

Figuur 5: Eindresultaat na het debrideren van de gewrichtsoppervlakken en de omgevende weefsels:

Het distale gewrichtsoppervlak vertoont niet het paars-rode uitzicht zoals het proximale gewrichtsoppervlak. Dit kan verklaard worden door een minder goede doorbloeding in het distale deel van het lidmaat. Vervolgens werd aan de mediale zijde de huid gesloten met enkelvoudige hechtingen. Aan de dorsolaterale zijde was dit niet mogelijk omwille van de aanwezigheid van een te groot huiddefect.

6.1.3. Spalken en gipsen

Na het verwijderen van de knelband werd een gipsverband met spalk aangelegd. Dit om een goede

immobilisatie van het lidmaat te bekomen. Zo zou door deze immobilisatie het ankyloseren van het

gewricht bevorderd worden. Voor de contact laag van dit verband werd ter hoogte van het wondbed

een Telfa®

wonddressing aangebracht. Deze werd gefixeerd met een Euron®

verband (figuur 6A).

Vervolgens werd de intermediaire laag van het verband aangelegd. Het lidmaat werd tot op het niveau

van de elleboog gepolsterd met een voldoende dikke laag watte. Deze laag werd omgeven met een

Idealflex®

verband. Hierna werd de metalen spalk met tape gefixeerd ter hoogte van de buitenzijde van

het lidmaat. Onder het proximale uiteinde van de spalk, ter hoogte van de elleboog, werd vervolgens

een laag watte aangebracht zodat deze volledig geïncorporeerd zou worden in het gipsverband (figuur

6B).

Het aanleggen van het gipsverband gebeurde om economische redenen met een natuurlijke gips. In

eerste instantie werd het lidmaat tot net onder de carpus ingegipst (figuur 6C). Zo werd ervoor

gezorgd dat steun name na de ingreep mogelijk zou worden en werd ook voldoende stevigheid

voorzien om vroegtijdig afslijten van het gips te voorkomen. Vervolgens werd de rest van het lidmaat

ingegipst. Hierbij werd ervoor gezorgd dat de verschillende gipsstroken voldoende overlapten (figuur

6D). Het lidmaat werd gespalkt en ingegipst voor een periode van 8 weken. Het kalf werd na de

operatie gehospitaliseerd in een propere box met een voldoende dikke laag droog stro die goede grip

bood aan het kalf. Verder werd het kalf intramusculair behandeld met Neopen® (benzylpenicilline

procaïne en neomycine), een breedspectrum antibioticum, aan een dosis van 1 ml per 20 kg per dag.

Deze behandeling werd verdergezet tot aan de volgende gipscontrole.

9

A. B. C. D.

Figuur 6: Aanleggen van een gipsverband met spalk:

- A. De contact laag van het verband bestond uit een niet-adhererende, licht absorberende (Telfa®)

wonddressing. Deze werd gefixeerd met een Euron® verband.

- B. De intermediaire laag werd gevormd door het polsteren. Dit is het aanleggen van een voldoende dikke laag watte rond het lidmaat om vervolgens de gipslaag te vormen. Er werd in dit geval in eerste instantie watte aangelegd tot net distaal van de elleboog. Vervolgens werd deze omgeven met een Idealflex

® verband.

Daarna werd de metalen spalk op de buitenzijde van het lidmaat aangebracht en op zijn plaats gefixeerd met tape. Onder het proximaal uiteinde van de spalk werd ook een laag watte aangebracht.

- C. Vormen van het gips rond de klauwen om voldoende stevigheid te verkrijgen en postoperatieve steun name mogelijk te maken.

- D. Volledig aangelegd gipsverband.

6.2. GIPSCONTROLE

Na twee weken werd het kalf opnieuw aangeboden op de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke om

een eerste gipscontrole uit te voeren. Het kalf werd gesedeerd door een intramusculaire toediening

van 0,8 ml Xyl-M®

(xylazine). Vervolgens werd het dier op de linkerzijde in laterale decubitus op de

operatietafel gelegd. Het gipsverband werd met behulp van een oscillerende zaag verwijderd. Reeds

bij het verwijderen van het verbandmateriaal werd duidelijk dat er een vrij uitgesproken etterige uitvloei

aanwezig was ter hoogte van het wondbed. Na het initiële reinigen van het huiddefect met een 1,5%

chloorhexidine oplossing (figuur 7) werd duidelijk dat een deel van de huid necrotisch was. Deze

huidflap werd tijdens de ingreep echter als biologisch verbandmateriaal gebruikt en er werd dus reeds

verwacht dat deze zou necrotiseren. Het overige deel van het wondbed vertoonde reeds een goede

mate van granulatie, wat indiceert dat er reeds goede wondheling opgetreden was. Tijdens het verder

reinigen van de dorsaal gelegen wond werd echter opgemerkt dat er nog steeds een purulente uitvloei

aanwezig was ter hoogte van het kogelgewricht. Zoals figuur 7 illustreert werd de uitvloei opgemerkt

tussen de beide condylen van de metacarpus, ter hoogte van het dorsale aspect van de kogel.

Figuur 7: Uitzicht van de open wonde die na de eerste arthrodese overgebleven was: De wonde bevindt zich op het dorsale aspect van de kogel van de rechter voorpoot. Er is reeds vorming van granulatieweefsel te zien. Een klein deel van de huid die tijdens de vorige chirurgische ingreep gebruikt werd als biologisch verbandmateriaal was necrotisch op het ogenblik van de gipscontrole. Ter hoogte van de aanduiding kon een hoeveelheid purulente uitvloei waargenomen worden.

10

6.3. HEROPERATIE

Omwille van de hardnekkige infectieuze artritis die na de eerste gipscontrole nog steeds aanwezig

was werd na overleg met de eigenaar van het dier besloten de arthrodese een tweede keer uit te

voeren. Na de gipscontrole werd een tijdelijk spalkverband geplaatst en het kalf werd

gehospitaliseerd. Op het pre-anesthetisch onderzoek werden geen abnormaliteiten gevonden en

vanaf 20u werd het dier uitgevast zodat de chirurgische ingreep de volgende dag zou kunnen

plaatsvinden. Er werd een tweede maal een arthrodese uitgevoerd ter hoogte van het kogelgewricht

van de rechter voorpoot. Het kalf was op dat ogenblik 1 maand oud en woog 77 kg. Deze ingreep had

een gelijkaardig verloop als de eerste. De condylen van de metacarpus werden verder gedebrideerd

met het hoefmes. Ten slotte werd besloten om regionaal intraveneus antibiotica toe te dienen. In dit

geval gebeurde dit door opnieuw een vlindercatheter te plaatsen in dezelfde regio zoals reeds eerder

beschreven werd. Zo werd er 1 gram Excenel® (ceftiofur) onder de vorm van een steriel poeder

opgelost in 10 ml aqua ad iniectabilia en vervolgens via de katheter geïnjecteerd. Om voldoende

verdeling in de weefsels te bekomen werd na het toedienen van het antibioticum nog 15 minuten

gewacht vooraleer de knelband te verwijderen.

6.4. POSTOPERATIEVE NAZORG

Na afloop van de chirurgische ingreep werd het kalf gehospitaliseerd op de faculteit te Merelbeke. Er

werd op de dag van de ingreep nog 2 ml Metacam® (meloxicam; 2,5 ml/100 kg) subcutaan (SC)

toegediend. De NSAID therapie werd iedere 48 uur herhaald en dit gedurende 3 opeenvolgende

toedieningen. De daaropvolgende dagen werd de klinische toestand van het dier verder opgevolgd.

Het kalf was partieel anorectisch, maar de vitale klinische parameters waren normaal. Enkel de rectale

temperatuur bedroeg de eerste dag na de ingreep 39,4°C (referentie: 38,0 - 39,0°C). Vanaf de dag na

de ingreep (17/03/2016) werd 3,5 ml Noroclav®

(amoxicilline-clavulaanzuur; 1 ml/20 kg) intramusculair

toegediend. Dit werd gedurende 6 dagen herhaald. Het kalf werd op de 2e dag na de arthrodese

regelmatig recht geholpen. De daaropvolgende dagen stond het dier zelfstandig recht.

De volgende dagen verbeterde de klinische toestand van het dier. De rectale temperatuur varieerde

tussen 37,7 en 38,7°C. De hartslag tussen 60 en 80 bpm (referentie: 60 – 80 bpm) en de

ademhalingsfrequentie tussen 20 en 28 per minuut (referentie: 15 – 35). Ook werd de eetlust van het

kalf beter. Gedurende 3 opeenvolgende dagen dronk het kalf telkens de aangeboden melk. Vanaf

22/03/2016, 6 dagen na de ingreep kon echter opnieuw een partiële anorexie opgemerkt worden. De

klinische parameters bleven echter binnen de normaalwaarden. De volgende dag wou het kalf niet

meer drinken. Daarom werd besloten om een echografisch onderzoek van de longen en het

spijsverteringsstelsel uit te voeren. Er werden geen verdere afwijkingen waargenomen ten opzichte

van het eerder uitgevoerde onderzoek. Op basis van deze bevindingen werd besloten om een

antibioticum therapie op basis van tetracyclines op te starten. Hierbij werd 7,7 ml Engemycine®

(oxytetracycline, 20 ml/100 kg b.i.d) intramusculair toegediend. Het dier bleef anorectisch en

ontwikkelde diarree met bloederige bijmenging. Er werd er een algemeen bloedonderzoek uitgevoerd

(tabel 1). Uit dit onderzoek kon worden afgeleid dat het kalf gedehydrateerd was. Ook waren de pH en

de HCO3- lager dan normaal wat een indicatie is voor de aanwezigheid van acidose. Vervolgens kon

ook een hyperkaliemie opgemerkt worden. Ten slotte was er ook een hypoglycemie aanwezig. Op

basis van het bloedonderzoek werd besloten om tussen de melkgift 1 liter elektrolyten (Effydral®) aan

te bieden. Deze werd wel opgenomen door het kalf. Later op de dag penstympanie opgemerkt. Om dit

te verhelpen werd het kalf regelmatig gesondeerd, naargelang de tympanie recidiveerde, en werd het

aanwezige gas afgelaten. Op 27/03/2016 werd het kalf dood aangetroffen in de stal.

11

Parameter Gemeten waarde Referentiewaarde

Hematocriet 38 25 - 35%

pH 7,292 7,350 - 7,450

pCO2 51,0 35 - 45 mmHg

HCO3-

24,1 25 - 30

BE -2,7 -5 tot +5 meq/l

Na+ 129,7 132 – 152 mmol/l

K+

4,80 3,5 – 4 mmol/l

Ca2+

1,13 1,0 mmol/l

Cl-

94 100 mmol/l

Glucose 36 60 – 80 mg/dl Tabel 1: Bloedonderzoek van het dier en de referentiewaarden:

De afwijkende waarden worden in het vet aangeduid.

7. AUTOPSIE

Een post-mortem onderzoek werd uitgevoerd. Er waren ter hoogte van de rechterkogel van de

voorpoot nog geen tekenen van herstel. Er werd een necrotische artritis waargenomen die

toegeschreven werd aan een non-union. Vervolgens was er ook een vermoeden van septicemie

waardoor een fibrineuze peritonitis was ontstaan. Ten slotte werd er ter hoogte van de

coronairgroeven sereuze vetatrofie vastgesteld. Daaruit bleek dat het kalf cachectisch was.

12

LITERATUURSTUDIE

Artropathiën vormen na de klauwpathologieën de tweede belangrijkste oorzaak van mankheid bij het

rund. In 47 tot 72% van de orthopedische problemen, die niet veroorzaakt worden door

klauwpathologie, ligt een probleem ter hoogte van de gewrichten of ligamenten aan de basis van het

manken (Russel et al., 1982). Artropathiën kunnen onderverdeeld worden volgens inflammatoire en

niet-inflammatoire oorzaak. De eerstgenoemde groep bestaat uit aandoeningen zoals

osteochondrose, degeneratieve artropathie, trauma en hemartrose. Inflammatoire ziekten ter hoogte

van de gewrichten kunnen eveneens in twee groepen onderverdeeld worden. Enerzijds zijn er de niet-

infectieuze artritiden zoals idiopathische artritis, immuungemedieerde artritis en synovitis ten gevolge

van een periarticulaire infectie (Francoz et al., 2007). Anderzijds is er de infectieuze artritis (IA) die bij

runderen de meest voorkomende oorzaak van artropathie is (Russel et al., 1982). Een studie

uitgevoerd door Pardon et al. (2012) toont aan dat in de kalverhouderij in België 5,5% van de dieren

die tijdens de opfok ziek worden te wijten is aan artritis. In 1,3% van deze gevallen hervielen de dieren

na behandelen. Ook blijkt uit deze studie dat Belgisch Witblauwe kalveren gevoeliger zijn voor het

ontwikkelen van IA dan kalveren van het melktype. IA is een zeer pijnlijke aandoening die zo snel

mogelijk gediagnosticeerd en behandeld moet worden om irreversibele schade ter hoogte van het

gewricht of vroegtijdig opruimen van het dier te voorkomen (Starke et al., 2009; Desrochers en

Francoz, 2014).

1. ETIOLOGIE EN PATHOGENESE VAN INFECTIEUZE ARTRITIS

1.1. INFECTIEWEGEN

IA kan bij runderen van alle leeftijden en ter hoogte van een of meerdere gewrichten waargenomen

worden (Starke et al., 2009). Een infectie ter hoogte van het gewricht kan enerzijds primair ontstaan

ten gevolge van een wonde met intra-articulair verloop (Blonde et al., 2004). Dit wordt vaker gezien ter

hoogte van de meer distaal gelegen gewrichten, zoals het klauwgewricht of het kogelgewricht (Rohde

et al., 2000; Desrochers en Francoz, 2014). Ook iatrogene infectie ten gevolge van het aanprikken

van een gewricht is een mogelijke oorzaak van IA. Dit wordt echter hoofdzakelijk bij het paard

beschreven (Alison, 2005). Vervolgens is het ontstaan van een infectie ter hoogte van een gewricht

door een secundaire oorzaak ook mogelijk (Blonde et al., 2004). Dit ten gevolge van een uitbreiding

vanuit geïnfecteerde periarticulaire weefsels. Aangezien tot 90% van de kreupelheden bij runderen

veroorzaakt worden door klauwproblemen, liggen deze ook vaak aan de basis van arthropathiën. Zo is

het mogelijk dat infectie zich naar de omliggende weefsels en gewrichten spreidt vanuit zoolulcera,

witte lijn defecten, interdigitale flegmonen,... (Heppelmann et al., 2009). Ten slotte kan IA ook een

tertiaire oorzaak hebben (Blonde et al., 2004). Zo kan een hematogene spreiding van pathogene

micro-organismen de oorzaak zijn van het optreden van artritis of polyartritis (Rohde et al., 2000).

Deze hematogene spreiding is de belangrijkste oorzaak van IA bij runderen. 57% van de artritiden

worden namelijk op deze wijze veroorzaakt. In 31% van de gevallen ligt spreiding van de infectie

vanuit de periarticulaire weefsels aan de basis van het probleem. Intra-articulaire wonden en iatrogene

infectie worden slechts in 12% van de gevallen als de oorzaak van IA aangeduid (Nuss, 2012).

Hematogene spreiding van de infectie wordt frequent waargenomen bij jonge kalveren. Dit is vaak het

gevolg van een primaire infectie op een andere plaats. Zo kan er ten gevolge van infectie ter hoogte

van de navel (Hirsbrunner en Steiner, 1998), pneumonie of enteritis met diarree, een septicemie

ontstaan. Hierdoor kunnen de pathogene micro-organismen via de bloedbaan de gewrichten van het

dier bereiken (Desrochers en Francoz, 2014).

13

Deze aandoeningen zijn vaak geassocieerd met het voorkomen van failure of passive transfer (FPT)

bij neonatale kalveren (Nuss, 2012). Tot 35% van de Holstein kalveren heeft te maken met FPT en

ook bij vleeskalveren is er vaak een tekort aan immunoglobulines in de bloedbaan (Weaver et al.,

2000). Ook zijn neonatale kalveren die onder slechte hygiënische omstandigheden gehouden worden

vatbaarder voor het ontwikkelen van septicemie, met het mogelijk ontwikkelen van polyartritis als

gevolg (Scott et al., 2011). Bij volwassen dieren kunnen letsels na een zware extractie, endometritis,

mastitis en endocarditis aan de basis liggen van de hematogene spreiding van pathogenen (Nuss,

2012). IA wordt ter hoogte van verschillende gewrichten gezien. Hoofdzakelijk het klauw- en

kogelgewricht, de carpus en de tarsus worden aangetast. (Starke et al., 2009; Desrochers en Francoz,

2014). Gewrichten met een grote mate van bewegelijkheid worden het frequentst aangetast. Dit kan te

wijten zijn aan de grotere mechanische stress ter hoogte van deze gewrichten en het groter oppervlak

dat door de synoviaal membraan wordt ingenomen (Rohde et al., 2000). In de meeste gevallen wordt,

ondanks de vaak hematogene infectieweg, slechts één gewricht aangetast. Polyartritis wordt het

vaakst waargenomen bij neonatale kalveren (Nuss, 2012).

1.2. PATHOGENESE

Zoals onder 1.1 besproken, zijn micro-organismen in staat om op verschillende wijzen de gewrichten

van het rund te bereiken. Ondanks de aanwezigheid van endogene peptiden met een antibacteriële

activiteit die geproduceerd worden door de synoviaal membraan (Paulsen et al., 2002) zijn deze

pathogenen in staat zich ter hoogte van de villi van de synoviaal membraan vast te hechten door de

aanwezigheid van verschillende virulentiefactoren (Nuss, 2012). Deze micro-organismen zorgen

enerzijds zelf voor het ontstaan van schade ter hoogte van het gewrichtskraakbeen, de synoviaal

membraan en voor veranderingen in de samenstelling van het gewrichtsvocht (Nuss, 2012).

Anderzijds veroorzaakt een sterke anti-inflammatoire respons nog meer schade aan het gewricht. De

eerste stap in de immuunreactie die ontstaat bij het optreden van IA is de chemotaxis van onder

andere neutrofielen. Deze stellen verschillende enzymen vrij zoals elastase, collagenase, gelatinase

en cathepsine die zorgen voor het verwijderen van de pathogenen. Daarnaast worden ook vrije

radicalen vrijgesteld. Deze mediatoren hebben echter ook nefaste effecten ter hoogte van het gewricht

en het gewrichtskraakbeen. Door de inflammatoire respons ontstaat ook vasodilatatie waardoor ook

andere mediatoren het gewricht kunnen bereiken. Deze stimuleren de synoviocyten en de

chondrocyten waarop deze laatste reageren door de productie van matrix metalloproteinasen. Deze

veroorzaken op hun buurt een daling in de productie van proteoglycanen waardoor de kwaliteit van

het gewrichtskraakbeen wordt aangetast. Ten slotte komt door de productie van fibrine ook de

aanvoer van nutriënten via passieve diffusie in het gedrang en zou de diffusie van antibiotica naar het

gewricht belemmerd worden (Nuss, 2012; Desrochers en Francoz, 2014).

1.3. PATHOGENEN

Bacteriën vormen de belangrijkste oorzaak van IA bij het rund. Daarnaast zouden ook andere

pathogenen zoals virussen, schimmels of protozoa eventueel ook een rol kunnen spelen (Nuss, 2012;

Ashish en Vinod, 2014). In een studie uitgevoerd door Francoz en Desrochers in 2002 werd het

voorkomen van verschillende bacteriën bekeken in 172 gevallen van IA (figuur 8). Uit deze studie blijkt

dat Trueperella pyogenes de meest voorkomende bacterie is bij deze aandoening. Verder werden ook

Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Pasteurellaceae, Pseudomonas spp.,

anaeroben en Mycoplasma spp. geisoleerd uit de gewrichten van aangetaste dieren.

14

Er werd echter niet standaard gebruik gemaakt van specifieke cultuur media voor anaëroben en

Mycoplasmata waardoor in deze studie het belang van deze bacteriën waarschijnlijk onderschat werd

(Desrochers en Francoz, 2014).

41%

Figuur 8 (naar Francoz et al., 2002): Geïsoleerde bacteriën uit 172 gevallen van IA: Trueperella pyogenes wordt in de meerderheid van de gevallen teruggevonden. Er werd niet standaard gebruik

gemaakt van specifieke media voor anaëroben en Mycoplasmata waardoor het voorkomen van deze kiemen hoogstwaarschijnlijk wordt onderschat.

Mycoplasma spp. hebben geen celwand. Ze worden omgeven door een complexe plasmamembraan

die een zeer beperkt genoom van slechts 0,58 tot 2,2 megabasen omvat. (Maunsell en Donovan,

2009). Omwille van de zeer beperkte genetische capaciteit die hierdoor veroorzaakt wordt dienen

deze bacteriën met specifieke media in cultuur gebracht te worden. Deze media bevatten gist

extracten, dierlijk serum en peptonen (Gonzalez en Wilson, 2003). Peptonen worden verkregen door

partiële hydrolyse van proteïnen. Mycoplasma bovis is het meest voorkomende species, maar ook

andere species zoals Mycoplasma dispar, Mycoplasma californicum, Mycoplasma canis, Mycoplasma

bovoculi,... kunnen worden aangetoond (Maunsell en Donovan, 2009). Mycoplasma bovis behoort tot

de microbiota van de bovenste luchtwegen bij gezonde kalveren en wordt ook frequent geïsoleerd uit

de bovenste- en onderste luchtwegen bij dieren met bovine respiratory disease (Allen et al., 1991).

Ook ter hoogte van de mucosae van het urogenitaal stelsel, het gastro-intestinaal stelsel, de ogen en

de melkklier van gezonde dieren kunnen Mycoplasma spp. aangetoond worden (Maunsell en

Donovan, 2009). Bij jonge kalveren speelt deze kiem een belangrijke rol in het optreden van

respiratoire pathologiën, otitis media en polyartritis (Maunsell en Donovan, 2009). Zo wordt in

Nederland 20% van de pneumoniën bij kalveren toegekend aan Mycoplasma spp. In Ierland is dit in

13 tot 23% van de gevallen, in het Verenigd Koninkrijk varieert dit tussen 20 en 25% en in Frankrijk

gaat dit tot 30% (Nicholas en Ayling, 2003). In België zou de kiem zelfs in 50% van de isolaten

voorkomen (Dgz, 2016). 46% van de kalveren met pneumonie ten gevolge van een infectie met

Mycoplasma bovis ontwikkelt ook polyartritis (Gagea et al., 2006). Bij volwassen dieren worden

regelmatig intramammaire infecties waargenomen ten gevolge van infectie met Mycoplasma spp. Ook

bij deze klinische, subklinische of chronische mastitiden wordt hoofdzakelijk Mycoplasma bovis

teruggevonden (Gonzalez en Wilson, 2003).

15

2. DIAGNOSE EN DIAGNOSTISCHE TOOLS

2.1. KLINISCH ONDERZOEK

Acuut optredende mankheid waarbij het dier weigert te steunen op het aangetaste lidmaat is een van

de eerste symptomen die kan gezien worden bij het optreden van IA. Daarnaast is ook een duidelijke

zwelling van het gewricht aanwezig. De regio van het geïnfecteerde gewricht is zeer pijnlijk bij palpatie

en voelt ook warm aan. Een of meerdere gewrichten zijn aangetast. Koorts en anorexie kunnen

optreden, maar indien deze niet aanwezig zijn kan IA niet uitgesloten worden als oorzaak van het

probleem (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014).

Een eerste stap in het klinisch onderzoek bestaat uit het inspecteren van het dier. Er wordt gelet op de

algemene houding van het dier en daarvoor worden hoofdzakelijk de houding van de rug, de

schouders en het bekken bekeken (Francoz en Desrochers, 2014). Vervolgens worden ook de

ledematen geïnspecteerd (figuur 9) en wordt er gelet op het eventueel ontlasten van een lidmaat,

duidelijke zwelling ter hoogte van de gewrichten en symmetrie met de andere ledematen (Starke et al.,

2009). In het geval van een chronisch probleem ter hoogte van een voorpoot kan er musculaire atrofie

ontstaan ter hoogte van de triceps, de biceps en de schouderspieren (Starke et al., 2009; Francoz en

Desrochers, 2014).

Figuur 9 (uit Francoz en Desrochers, 2014): Klinische symptomen van IA:

De linker voorpoot wordt ontlast. Er is een duidelijke zwelling van de weke delen te zien met het punctum maximum ter hoogte van de kogel. Er is ook een wonde aanwezig net proximaal van de kogel. De contralaterale kogel heeft een normaal, droog uitzicht.

Na het lokaliseren van de aangetaste regio wordt deze best geschoren om de zwelling ter hoogte van

het gewricht uitvoerig te kunnen onderzoeken (Starke et al., 2009). Deze zwelling is moeilijker

waarneembaar ter hoogte van de meer proximaal gelegen gewrichten, zoals het schoudergewricht of

het heupgewricht (Francoz en Desrochers, 2014). Op het, bij voorkeur, niet gesedeerde dier wordt

vervolgens het aangetaste gewricht gepalpeerd. Dit helpt om reeds een eerste onderscheid te maken

tussen een rechtstreekse traumatische oorzaak of een aantasting van het gewricht ten gevolge vanuit

periarticulaire weefsels.

Tijdens het palperen moet getracht worden het gewricht passief te strekken, te buigen en te roteren

om zo abnormale beweeglijkheid, abnormale uitvloei via een wonde, crepitatie en hoofdzakelijk pijn na

te gaan. Vooral het uitvoeren van druk ter hoogte van het gewricht is pijnlijk en daarbij dient goed

gelet te worden op afweerreacties van het dier (Starke et al., 2009). Aangezien een hematogene

spreiding van de bacteriën veelal aan de basis ligt van het ontstaan van IA, moet bij alle dieren en

zeker bij jonge kalveren ook een uitvoerig klinisch onderzoek uitgevoerd worden om infectiewegen

zoals de navel, de longen en het gastro-intestinaal stelsel op te sporen (Francoz en Desrochers,

2014).

16

2.2. GEWRICHTSPUNCTIE

2.2.1. Arthrocentese

Een volgende stap in de diagnose van IA is het onderzoeken van het gewrichtsvocht van gewrichten

verdacht van aantasting. Er moet steeds strikt aseptisch gewerkt worden om iatrogene infectie te

voorkomen ter hoogte van het gepuncteerde gewricht (Lapointe et al., 1992). Arthrocentese kan

uitgevoerd worden bij het staande of het liggende dier (Francoz en Densrochers, 2014). Het dier kan

hierbij gesedeerd worden door intraveneuze toediening van xylazine aan een dosis van 0.016-0.1

mg/kg (Francoz et al., 2005; BCFI, 2013). Intraveneuze regionale anesthesie kan eventueel ook

gebruikt worden om anesthesie van het kogelgewricht, kroongewricht of klauwgewricht te bekomen

(Scott et al., 2011). Tabel 2 geeft een overzicht van de injectieplaatsen ter hoogte van de

verschillende gewrichten. Algemeen kan gesteld worden dat het gewricht best wordt aangeprikt ter

hoogte van de recessi, die vaak het sterkst opgezet zijn bij artropathie. Daarbij wordt het aanprikken

van ligamenten en pezen vermeden (Scott et al., 2011). Vervolgens wordt de injectieplaats chirurgisch

voorbereid. Het scheren van de regio gebeurt best met een clipper, om beschadiging en irritatie van

de huid door het gebruik van een scheermes te voorkomen. Na het verwijderen van de haren wordt de

regio gereinigd en gedesinfecteerd. Hiervoor kan chloorhexidine gluconaat of povidone iood gebruikt

worden (Bédard et al., 2001). Na het aseptisch voorbereiden van de injectieplaats wordt de

arthrocentese uitgevoerd met een 18G naald (Francoz et al., 2007). Er wordt best een zo fijn

mogelijke naald gebruikt, maar een dikkere naald kan aangewezen zijn indien er een sterk vermoeden

van IA is. Dit omdat in deze gevallen het gewrichtsvocht vaak moeilijker te aspireren is door het hoge

gehalte aan proteïnen en cellen. Echter, in gevallen waarbij een zeer hoog gehalte aan fibrine

waargenomen wordt, is het aspireren van synoviaal vocht niet steeds mogelijk. (Kofler, 1996). Na het

aspireren van het gewrichtsvocht hoeft er geen bandage aangelegd te worden (Francoz en

Desrochers, 2014).

Tabel 2 (uit Francoz en Desrochers, 2014): Arthrocentese van de belangrijkste gewrichten:

De tabel geeft de regio’s weer voor het uitvoeren van arthrocentese van de belangrijkste gewrichten.

Gewricht Compartimenten Injectieplaats

Schouder In caudomediale richting tussen het craniale deel van de

tuberculum major en de eindpees van de m. infraspinatus

Elleboog - Craniaal van de collateraalband. Bij het opgezette

gewricht kan ook craniolateraal van de laterale

epicondyl van de humerus gepuncteerd worden

- In craniodistale richting in de hoek die gevormd wordt

door laterale epicondyl van de humerus en het

olecranon

Antebrachiocarpaal Lateraal of mediaal van de m. extensor carpi radialis

Carpus Intercarpaal Lateraal of mediaal van de m. extensor digitorum

communis

Carpometacarpaal Mediaal van de m. extensor digitorum lateralis

Kogel Lateraal Bij het gewricht in flexie kan de naald van dorsaal onder

een hoek van 45° ingebracht worden in distale richting

Mediaal Tussen de metacarpus/tarsus en de proximale

sesambeenderen

17

2.2.2. Onderzoek van het gewrichtsvocht

2.2.2.1. Macroscopisch onderzoek

De eerste stap van het onderzoek van gewrichtsvocht is het macroscopisch onderzoek. Dit kan reeds

bij de punctie van het gewricht gebeuren. Er wordt gelet op de kleur, viscositeit en helderheid.

Normaal gewrichtsvocht (figuur 10B) heeft een lichtgele kleur, is helder, viskeus en vormt geen

klonters (Scott et al., 2011). De viscositeit van het synoviaal vocht is een resultante van enerzijds de

hoeveelheid en anderzijds de polymerisatiegraad van hyaluronzuur. Een druppel normaal

gewrichtsvocht vormt een streng van minimum 2,54 cm vooraleer af te breken (figuur 10B)

(MacWilliams en Friedrichs, 2003). Bij IA kunnen verschillende macroscopisch waarneembare

veranderingen optreden, zoals volume, kleur, viscositeit, troebelheid, fibrine,... (Nuss, 2012; Francoz

en Desrochers, 2014). Roodverkleuring van het gewrichtsvocht kan wijzen op de aanwezigheid van

bloeding ter hoogte van het gewricht, maar kan ook veroorzaakt worden door de arthrocentese.

Duidelijke geel tot oranje verkleuring (xanthocromie) wijst op een eerder opgetreden bloeding en wordt

veroorzaakt door de afbraak van hemoglobine. Een witte tot gele kleur van het gewrichtsvocht wijst op

een verhoogde aanwezigheid van gekernde cellen en is dus een indicator van IA (MacWilliams en

Friedrichs, 2003).

Figuur 10A (uit MacWilliams en Friedrichs, 2003): Normaal en abnormaal macroscopisch uitzicht:

Het gewrichtsvocht in buis 3 heeft een normaal uitzicht. Het is helder en vertoont geen troebeling. Buis 1 en 2 bevatten afwijkend troebel gewrichtsvocht. Dit uitzicht wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van een verhoogde hoeveelheid cellen, fibrine en/of bacteriën. Figuur 10B (uit MacWilliams en Friedrichs, 2003): Normaal rekbaar gewrichtsvocht:

Normaal viskeus gewrichtsvocht vormt een streng van minimum 2,54 cm tussen de tip van de naald en een vinger vooraleer af te breken.

Gewrichtsvocht krijgt een troebel uitzicht bij de aanwezigheid van een verhoogde hoeveelheid cellen,

fibrine of bacteriën (figuur 10A). Ten slotte kan aangetast gewrichtsvocht klonters vormen. Er moet

echter onderscheid gemaakt worden met een normale gel vorming (thixotropisme) van het

gewrichtsvocht. Dit kan onderscheiden worden van klontervorming omdat de gel terug vloeibaar wordt

door te schudden (MacWilliams en Friedrichs, 2003).

2.2.2.2. Microscopisch onderzoek

Een tweede luik in het onderzoek van het geaspireerde gewrichtsvocht is het microscopisch

onderzoek. Het nagaan van veranderingen in verschillende parameters kan een belangrijk hulpmiddel

zijn bij het stellen van de diagnose van IA (Francoz et al., 2007). Het totaal aantal gekernde cellen is

18

een eerste parameter die gebruikt kan worden in de analyse van gewrichtsvocht. Bij normale dieren

zijn er gemiddeld 900 gekernde cellen/µl terug te vinden. Vanaf een waarde van 25000 gekernde

cellen/µl is er een 17,5 keer hogere odds voor het aanwezig zijn van IA. Vervolgens kan ook het

aantal polymorfonucleairen (PMN) bekeken worden. In normaal gewrichtsvocht zijn er gemiddeld 160

PMN/µl aanwezig. Bij IA stijgt dit gehalte significant. Vanaf een gehalte van 20000 cellen/µl is er een

15,4 maal hogere odds voor IA. Ook kan het percentage PMN bepaald worden. Vanaf een percentage

van 80% PMN is er een 30 maal hogere odds voor de aanwezigheid van IA. Bij normale dieren

bedraagt dit percentage gemiddeld 20%. Een laatste veelgebruikte parameter is het totaal

eiwitgehalte. Er is een 4 maal hoger odds voor IA indien er meer dan 4,5 g/dl aanwezig is. Indien er

geen IA aanwezig is bedraagt het totaal eiwitgehalte slechts gemiddeld 3 g/dl (Rohde et al., 2000).

Het gebruiken van een combinatie van deze parameters voor het evalueren van gewrichtsvocht is een

belangrijk hulpmiddel bij het stellen van de diagnose. Het betekent echter niet dat er geen IA

aanwezig kan zijn indien voor 1 of meerdere parameters een lagere waarde waargenomen wordt dan

hierboven vermeld wordt (Nuss, 2012).

2.2.2.3. Andere biomerkers

Naast de reeds eerder beschreven onderzoeken kunnen ook andere biomerkers geanalyseerd

worden. Deze kunnen naast een diagnostisch hulpmiddel ook prognostisch belang hebben. Zo werd

bij het rund het belang van matrix metalloproteïnasen (MMP) bestudeerd. In een studie uitgevoerd

door Arican et al. (2000) werd aangetoond dat bij IA het MMP-9 sterk toeneemt. Dit zou te wijten zijn

aan het feit dat dit MMP afkomstig is van de neutrofielen activiteit. Andere biomerkers die ook

bruikbaar zijn bij het onderzoek van gewrichtsvocht zijn het D-dimeer, serum amyloïd A,

myeloperoxidase, neutrofiel vitaliteit en het lactaat gehalte van gewrichtsvocht (Francoz en

Desrochers, 2014).

2.2.3. Bacteriologisch onderzoek

Het bacteriologisch onderzoek op synoviaal vocht dat verkregen wordt via arthrocentese is een

belangrijk hulpmiddel bij het stellen van de diagnose van IA. Een eerste snel en eenvoudig onderzoek,

is het uitvoeren van een gramkleuring op het gewrichtsvocht. Dit kan reeds een eerste indicatie geven

over de aanwezige bacteriën (Scott et al., 2011). Vervolgens kan gebruik gemaakt worden van cultuur

media voor het aantonen en identificeren van bacteriën in het gewrichtsvocht. Echter, het uitvoeren

van een cultuur op dit gewrichtsvocht levert slechts in 50% tot 60% van de gevallen een positief

resultaat op (Rohde et al., 2000; Francoz et al., 2005). Om de kans op een positief resultaat te

optimaliseren moet het gewrichtsvocht zo snel mogelijk na afname onderzocht worden en dient het

gekoeld getransporteerd te worden (Francoz en Desrochers, 2014). Dit betekent dat een negatief

resultaat IA niet steeds kan uitsluiten. Het alsnog uitvoeren van dit bacteriologisch onderzoek is echter

ook van belang om een gerichte antimicrobiële therapie te kunnen opstellen (Rohde et al., 2000).

Naast conventionele en specifieke cultuurmedia kan ook gebruik gemaakt worden van flesjes voor

bloedcultuur om de kans op een positief resultaat te verhogen. Een ander voordeel van deze techniek

is de minimale invloed van een reeds uitgevoerde behandeling op het resultaat (Francoz et al., 2014).

Deze flesjes bevatten meestal natrium polyanethol sulfonaat om de complement activatie te inhiberen.

Dit kan ook zorgen voor een inhibitie van de groei van bepaalde bacteriën, zoals Mycoplasma spp.

(Palarasah et al., 2010). Om na te gaan of het gewrichtsvocht van dieren met IA bacterieel DNA bevat

kan ook gebruik gemaakt worden van PCR (Francoz et al., 2005). Deze techniek heeft een hogere

sensitiviteit, maar er moet ook rekening gehouden worden met enkele beperkingen van de techniek.

19

Zo wordt met PCR gezocht naar een specifieke kiem. Vaak is het echter gewenst om niet specifiek

naar de aanwezigheid van bacteriën te zoeken. Ook is het met deze techniek niet mogelijk om te

onderscheiden of het aanwezige DNA al dan niet afkomstig is van levende bacteriën. Ten slotte kan

met PCR de gevoeligheid van de bacteriën tegenover verschillende antimicrobiële middelen niet

getest worden (Francoz en Desrochers, 2014).

2.3. RADIOGRAFISCH ONDERZOEK

Bij het onderzoek van een patiënt die verdacht wordt van IA kan het radiografisch onderzoek een

hulpmiddel zijn bij het stellen van de diagnose. Dit moet echter gebeuren vooraleer een eventuele

arthrocentese uitgevoerd wordt, zodat de aanwezigheid van lucht ter hoogte van het gewricht

vermeden wordt (Blonde et al., 2004). Met deze techniek is het echter niet mogelijk om het kraakbeen

in beeld te brengen (Francoz en Desrochers, 2014). Radiografische evaluatie van de gewrichten bij

het rund gebeurt door het maken van minimum 2 opnames. Om de carpus en de tarsus volledig te

kunnen analyseren moeten ook meerdere oblique opnames gemaakt worden (Kofler et al., 2014). Er

moet een onderscheid gemaakt worden tussen de radiografische veranderingen in het gewricht die

optreden in het acute stadium en in het chronisch stadium (Nuss, 2012). De eerste radiografisch

waarneembare tekenen van IA zijn een weke delen zwelling, al dan niet met de aanwezigheid van

gas, rond het aangetaste gewricht en een toename van de gewrichtsruimte door de toename van het

gewrichtsvocht (figuur 11A en 11B) (Blonde et al., 2004; Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014).

Jonge kalveren hebben echter een dikker gewrichtskraakbeen dan volwassen dieren, waardoor de

gewrichtsruimte ruimer is bij deze dieren. Om deze reden is het aangeraden ook steeds een opname

te maken van het contralaterale lidmaat (Kofler et al., 2014).

Figuur 11A (uit Francoz en Desrochers, 2014): Lateromediale opname van de rechter tarsus bij een kalf:

Er is een weke delen zwelling waarneembaar (pijl), maar er zijn nog geen duidelijke lesies ter hoogte van het bot te zien. In dit geval kan het gaan om een acute IA ter hoogte van de rechter tarsus. Figuur 11B (uit Scott et al., 2011): Craniocaudale opname van de carpus bij een acuut stadium van IA:

Het gewricht vertoont weinig radiografische afwijkingen. Er is enkel een verwijding van de interarticulaire ruimte waarneembaar (pijl).

In een chronisch stadium van de aandoening kunnen radiografische veranderingen ter hoogte van het

botweefsel waargenomen worden. Er moet echter steeds rekening gehouden worden met het feit dat

deze slechts radiografisch zichtbaar worden als er reeds 40% van de gemineraliseerde matrix is

aangetast. Dit is meestal het geval indien de aandoening reeds 10 tot 14 dagen aanwezig is (Nuss,

2012). Subchondrale osteolyse, osteomyelitis, periostale nieuwbeenvorming en afname van de

A. B.

20

interarticulaire ruimte ten gevolge van de beschadiging van het gewricht zijn de belangrijkste

radiografische veranderingen die ter hoogte van het botweefsel kunnen waargenomen worden. Deze

kunnen focaal of eerder multicentrisch voorkomen. Osteolyse (figuur 12A), dat als radioluscentie

zichtbaar wordt (Blonde et al., 2004), wordt typisch meer bij kalveren met IA waargenomen. Periostale

nieuwbeenvorming (figuur 12B) wordt eerder bij adulte runderen gezien (Francoz en Desrochers,

2014). In zeer ernstige, chronische gevallen kunnen mineralisaties in de weke delen zichtbaar worden

(Blonde et al., 2004).

Figuur 12A (uit Francoz en Desrochers, 2014): Craniocaudale opname van de carpus.

Er is uitgesproken subchondrale osteolyse waarneembaar ter hoogte van het lateraal aspect van de metacarpus (onderbroken pijl). Er is in dit geval ook osteofytose aanwezig ter hoogte van de intercarpale gewrichten en het carpometacarpaal gewricht (pijl).,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Figuur 12B (uit Scott et al., 2011): Dorsale 65° proximo-palmarodistale oblique opname:

Radiografische opname van de ondervoet van een volwassen rund met IA ter hoogte van het klauwgewricht. Er is een ernstige aantasting ter hoogte van de gewrichtsruimte waarneembaar met uitgesproken periostale reactie.

2.4. ECHOGRAFISCH ONDERZOEK

Het gebruik van echografie om de gewrichten van dieren, die verdacht worden van IA, te onderzoeken

is superieur aan het radiografisch onderzoek (Kofler et al., 2014). Dit onderzoek kan immers

belangrijke aanvullende informatie opleveren over de aard en lokalisatie van de weke weefsels rond

het gewricht, het gewrichtsvocht, de synoviaal membraan en het gewrichtsoppervlak (Nuss, 2012).

Het echografisch onderzoek van de ledematen bij het rund kan bij het staande dier gebeuren. Daarbij

kan het dier in een klauwkar gefixeerd worden. Kalveren kunnen ook in laterale decubitus gefixeerd

worden (Kofler et al., 2014). Om een zo goed mogelijk contact tussen de huid en de transducer te

bekomen wordt de regio eerst geschoren, gewassen en gereinigd met alcohol (Kofler et al., 2014).

Vervolgens wordt een contactgel aangebracht. Om kleinere gewrichten beter te kunnen evalueren kan

een stand-off pad gebruikt worden (Scott et al., 2011). Er kan gebruik gemaakt worden van een

realtime B-mode echograaf met een 7,5 MHz lineaire transducer en een 5 MHz sectoriële transducer

(Kofler, 1996). Deze eerstgenoemde kan gebruikt worden om oppervlakkig gelegen structuren in beeld

te brengen die niet meer dan 6 cm diep gesitueerd zijn. Deze transducer kan bij kalveren gebruikt

worden om alle gewrichten in beeld te brengen.

De 5 tot 3,5 MHz sectoriële sonde wordt gebruikt bij de meer proximaal gelegen synoviale structuren

bij het volwassen rund. Zo kunnen het schouder- en heupgewricht die door een dikke spiermassa

bedekt worden in beeld gebracht worden (Kofler et al., 2014).

B. A.

21

Het echografisch onderzoek start steeds met het zoeken van oriëntatiepunten. Hyperechogene

botoppervlakten, gewrichtsruimten met anechogene inhoud, groeiplaten van de lange beenderen,

pezen en ligamenten met getrieerd echogeen uitzicht of grote bloedvaten kunnen hiervoor gebruikt

worden (Kofler, 1996; Kofler et al., 2014). Kraakbeen is anechogeen (zwart) omwille van de grote

hoeveelheid water die het bevat en het subchondraal bot is hyperechogeen (wit) (Francoz en

Desrochers, 2014). Vervolgens wordt het gewricht systematisch onderzocht. Een studie, uitgevoerd

door Kofler et al. (2014), beschrijft de techniek voor het uitvoeren van het echografisch onderzoek van

de ledematen bij het rund. Zo worden er steeds longitudinale en transverse opnamen gemaakt.

Eventueel kunnen, bijvoorbeeld om het coxofemorale gewricht in beeld te brengen, ook oblique

beelden gemaakt worden. Verder worden de verschillende structuren steeds volledig onderzocht.

Daarbij gaat men van proximaal naar distaal, van craniaal naar caudaal en van mediaal naar lateraal.

Ook wordt best steeds het contralaterale lidmaat onderzocht ter vergelijking (Scott et al., 2011). Er

wordt bij elk onderzoek gelet op enkele criteria. De exacte anatomische locatie wordt steeds bepaald

van het letsels of het opgezette gewricht. Verder volgt er ook steeds een evaluatie van de

echogeniciteit en de omvang van het letsel en wordt de aanwezigheid van artefacten, zoals de

akoestische schaduw, geobserveerd. Ten slotte beschrijft de studie, uitgevoerd door Kofler et al.

(2014), een laatste criterium, het al dan niet aanwezig zijn van het flow fenomeen. Dit wordt

waargenomen als een standvastige stroming van het synoviaal vocht in een opgezet gewricht en

ontstaat ten gevolge van de voortbeweging van een geluidsgolf met hoge intensiteit doorheen deze

vloeistof. Dit veroorzaakt een daling in de druk die sterk genoeg is om de beweging in het synoviaal

vocht te induceren (Kumar et al., 2006). Dit flow fenomeen kan opgewekt worden door het uitoefenen

van druk, manueel of met de transducer, ter hoogte van het opgezette gewricht of door het passief

strekken en buigen van dit gewricht (Kofler et al., 2014). Zoals figuur 13 illustreert is dit aan te tonen

door de aanwezigheid van hypoechogeen of hyperechogeen materiaal in het anechogene tot

hypoechogene gewrichtsvocht (Kofler, 1996). Indien dit flow fenomeen kan aangetoond worden wijst

dit op de aanwezigheid van sereus, serofibrineus, purulent of hemorragisch vocht. Omgekeerd kan de

afwezigheid ervan ook wijzen op een fibrine- of bloedstolsel ter hoogte van het gewricht (Kofler et al.,

2014).

Figuur 13 (uit Kofler et al., 2014): Longitudinale

echografische opname:

Deze werd gemaakt met een 7,5 MHz lineaire

transducer ter hoogte van het dorsale aspect van

het kogelgewricht. Het rechter deel van de figuur

toont de positionering van de transducer. Dit dier

vertoont IA en osteomyelitis. C: gewrichtskapsel,

P1: kootbeen, MTC: condyl van de metatarsus, JS:

gewrichtsruimte van het kogelgewricht, R: sterk

opgezette dorsale recessus van het kogelgewricht.

Het gewrichtsvocht heeft een sterk heterogeen

hypoechogeen aspect waarbij het flow fenomeen

kan aangetoond worden. Er zijn ook heel wat

kleine, hyperechogene foci aanwezig (<<) SuL:

subchondrale osteolyse ter hoogte van de condyl.

Waardoor de normale contour van het botoppervlak

verloren gegaan is.

22

Infectieuze artritis wordt echografisch gekenmerkt door een opzetting van het gewricht. Er is in

meerder of mindere mate een toename in synoviaal vocht en het gewrichtskapsel (figuur 13) is

duidelijk verwijderd van het gewrichtsoppervlak. Dit is doormiddel van echografie reeds in een vroeg

stadium op te merken. Zoals reeds eerder vermeld (zie 2.4) kan de echogeniciteit van het aanwezige

gewrichtsvocht een idee geven over de aard van dit vocht. Indien het gewrichtsvocht een anechogeen

tot hypoechogeen aspect heeft zijn de omgevende, hoofdzakelijk echogene, structuren duidelijk te

onderscheiden. Dit is niet het geval indien het gewrichtsvocht echogeen wordt. Indien de IA reeds een

chronisch stadium bereikt heeft kan arthrocentese bemoeilijkt worden door de aanwezigheid van

neergeslagen fibrinestolsels. Deze kunnen echografisch waargenomen worden als hypoechogene tot

echogene massa’s waarbij het flow fenomeen niet kan uitgelokt worden. Hemartrose wordt in het

acute stadium gekenmerkt door een anechogene inhoud. In een later stadium worden de

bloedklonters zichtbaar als heterogene hypoechogene massa’s met de aanwezigheid van goed

omschreven anechogene zones (Kofler et al., 2014).

3. THERAPEUTISCHE BENADERING VAN INFECTIEUZE ARTRITIS

Een snelle, intensieve en langdurige behandeling is van uitermate groot belang in de aanpak van IA

(Haerdi-Landerer et al., 2010). Er wordt gestreefd naar een zo goed mogelijk herstel van de

locomotorische functie van het dier. Hierbij moet in eerste instantie de infectie gecontroleerd worden.

Vervolgens vormt een anti-inflammatoire behandeling ook een belangrijk deel van de therapie. Ten

slotte is ook de pijnstilling een belangrijk onderdeel van de behandeling (Nuss, 2012; Francoz en

Desrochers, 2014). Bij neonatale kalveren moet ook steeds de onderliggende pathologie behandeld

worden. Indien een intra-articulaire wonde aanwezig is moet een goede wondbehandeling toegepast

worden (Starke et al., 2009).

3.1. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

3.1.1. Systemische therapie

Een eerste onderdeel in de behandeling van IA is het toedienen van antibiotica. De keuze van het

antibioticum dient gebaseerd te worden op de uitslagen van de bacteriologische cultuur en een

gevoeligheidstest. Aangezien het uitermate belangrijk is om de behandeling zo snel mogelijk te starten

is het aangewezen om een initiële behandeling met een breedspectrum antibioticum in te stellen.

Nadien kan de antibioticumkeuze aangepast worden op basis van de uitslag van de cultuur en de

gevoeligheidstest. Indien de bacteriologie negatief is dient de breedspectrum behandeling verdergezet

te worden (Haerdi-Landerer, 2010; Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Het is mogelijk om

een eerste inschatting te maken van de aanwezige kiemen op basis van de anamnese. Zo zal

Trueperella pyogenes bij volwassen dieren vaak een belangrijke rol spelen en moet er bij jonge dieren

of koeien met tekenen van mastitis een antibioticum gekozen worden dat ook werkzaamheid vertoont

tegenover Mycoplasma spp. (Francoz en Desrochers, 2014). De serum concentratie van het

toegediende antibioticum moet hoog genoeg zijn om de minimale inhibitorische concentratie (MIC) van

de oorzakelijke kiem te onderscheiden (Haerdi-Landerer et al., 2010). Een wijziging in

farmacokinetische eigenschappen wordt enerzijds veroorzaakt door de verhoogde intrasynoviale druk

en oedeem ter hoogte van de periarticulaire weefsel.(Nuss, 2012).

23

Anderzijds zou ook de aanwezigheid van celmateriaal en fibrine in het gewrichtsvocht kunnen

resulteren in een lagere penetratiecapaciteit van het antibioticum. Hierdoor zal er een lokale Ph-daling

ontstaan (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Ten slotte zorgt ook een verhoogde

vascularisatie ter hoogte van de synoviaal membraan voor een wijziging in de permeabiliteit voor

antibiotica (Errecalde et al., 2001). Desondanks de aanwezigheid van deze factoren die de

farmacokinetiek kunnen wijzigen, lijken de meeste gebruikte antibiotica een goede diffusie naar het

gewricht te vertonen (Francoz en Desrochers, 2014). Soms dienen serum concentraties bekomen te

worden die toxische effecten kunnen veroorzaken. Zo kunnen toxische nefropathie, ototoxiciteit en

allergische reacties ontstaan bij het gebruikt van aminoglycosiden zoals gentamycine en neomycine

(Haerdi-Landerer et al., 2010). Enerzijds kunnen β-lactam antibiotica gebruikt worden omwille van hun

gram positief spectrum en anderzijds kunnen aminoglycosiden of fluoroquinolones gebruikt worden

voor het verzekeren van een gram negatieve werking (Morton, 2005). Hiervoor kunnen florfenicol,

amoxicilline-clavulaanzuur, ampicilline, enrofloxacine, marbofloxacine, ceftiofur, cefapirine,

oxytetracycline of trimethoprim-sulfonamiden gebruikt worden (Francoz et al., 2005; Starke et al.,

2009; Scott et al., 2011; Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Ampicilline vertoont lagere

concentraties in geïnflammeerde gewrichten (Fajt en Apley, 2001), desondanks blijken wel nog steeds

effectief te zijn (Francoz en Desrochers, 2014). Meer dan 30% van de kiemen, geassocieerd met IA,

zouden in vitro resistentie vertonen tegenover oxytetracycline en trimethoprim-sulfonamiden (Nuss,

2012). De initiële behandeling gebeurt best door intraveneuze toediening, gevolgd door een

vervolgbehandeling via intramusculaire of subcutane toediening. Onder kliniekomstandigheden kan

ook een poly-urethaan blijfcatheter geplaatst worden. (Francoz en Desrochers, 2014). Deze

behandeling wordt 2 tot 4 weken na het verbeteren van de klinische symptomen verdergezet (Francoz

et al., 2005; Starke et al., 2009; Haerdi-Landerer et al., 2010; Nuss, 2012; Francoz en Desrochers,

2014).

Een volgend onderdeel in de behandeling bestaat uit pijnbestrijding en ontstekingsremming. Zoals

reeds eerder vermeld (zie 1.2), zorgt naast de oorzakelijke kiem, vooral het immuunrespons ter hoogte

van het gewricht voor schade. De uitgesproken pijnlijkheid van het dier bij IA ontstaat ten gevolge van

de lokale weefselschade en inflammatie (Offinger et al., 2013). Daarom worden naast de antibiotica

ook niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) toegediend. Flunixine meglumine of

ketoprofen kan toegediend worden gedurende 2 tot 3 opeenvolgende dagen (Starke et al., 2009;

Schulz et al., 2011; Scott et al., 2011). Dit zijn echter niet-selectieve cyclooxygenase (COX) remmers

(Morton, 2005). Deze kunnen, vooral bij anorectische en gedehydrateerde patiënten, gastro-intestinale

en renale bijwerkingen veroorzaken (Morton, 2005; Francoz en Desrochers, 2014). Om deze

consequenties te beperken kan gebruik gemaakt worden van selectieve COX-2 inhibitoren, zoals

meloxicam (Offinger et al., 2013). Deze laatste heeft een werkingsduur van 24 uur (Offinger et al.,

2013) tot 3 dagen (Scott et al., 2011).

3.1.2. Lokale therapie

Om in chronische gevallen, waarbij er veel fibrine gevormd is ter hoogte van het gewricht, hogere

concentraties van het antibioticum te verkrijgen kunnen deze lokaal toegediend worden (Francoz en

Desrochers, 2014). Deze lokale therapie laat ook toe om hoge concentraties te bereiken zonder

toxische plasmaspiegels te bekomen (Haerdi-Landerer et al., 2013). Het lokaal toedienen kan

gebeuren door intra-articulaire toediening, regionale intraveneuze toediening of door het gebruik van

slow release preparaten (Francoz en Desrochers, 2014).

24

3.1.2.1. Intra-articulaire toediening

Intra-articulaire behandeling van IA kan worden toegepast om de concentratie van het antibioticum ter

hoogte van het gewricht te maximaliseren. Er moet echter rekening gehouden worden met enkele

bijwerkingen. Het antibioticum kan enerzijds synovitis veroorzaken door een irritatie ter hoogte van het

gewricht (Francoz en Desrochers, 2014). Verschillende, frequent aangewende, preparaten zoals

gentamycine, amikacyne, lincomycine, doxycycline, ceftiofur en penicilline G veroorzaken slechts in

beperkte mate synovitis na intra-articulaire toediening (Starke et al., 2009; Nuss, 2012; Haerdi-

Landerer, 2013; Francoz en Desrochers, 2014). Het voordeel van deze techniek weegt niet op tegen

de mogelijke nadelen (Morton, 2005). Er moet strikt aseptisch gewerkt worden om iatrogene infectie

ter hoogte van het gewricht te voorkomen (Nuss, 2012). Deze behandeling dient tot 7 maal herhaald

te worden (Starke et al., 2009).

3.1.2.2. Regionale antibiotica toediening

De regionale toediening van antibiotica kan gebeuren door intraveneuze toediening. Deze techniek is

eenvoudig uit te voeren en kan aangewend worden om hoge lokale antibioticum spiegels te bekomen

(Kettner en Parker, 2004; Lallemand et al., 2013). Herhaalde arthrocentese en de daarbij horende

risico’s worden door het gebruik van deze techniek vermeden (Navarre et al., 1999). Hierdoor is er

een minder grote hoeveelheid van het antibioticum vereist, wat economisch interessant is. Er worden

ook minder systemische bijwerkingen waargenomen door het gebruik van deze techniek (Nuss, 2012).

Een studie, uitgevoerd door Navarre et al. (1999), beschrijft het gebruik van ceftiofur voor deze

intraveneuze regionale toediening bij het rund. Verder kan ook florfenicol (2,2 mg/kg) gebruikt worden

bij deze lokale behandeling van IA (Gilliam et al., 2008). Ook penicilline, oxytetracycline en cefazoline

kunnen gebruikt worden voor de regionale intraveneuze behandeling van IA (Navarre et al., 1999). Er

wordt een knelband proximaal van de injectieplaats geplaatst, bijvoorbeeld ter hoogte van de

metacarpus (figuur 14), zodat de aan te prikken vene opzet en het antibioticum diffundeert in de

omringende weefsels (Navarre et al., 1999; Kettner en Parker, 2004). In studies, uitgevoerd door

Navarre et al. 1999 en Gilliam et al. (2008), wordt het antibioticum geïnjecteerd ter hoogte van de v.

digitalis dorsalis communis en de v. digitalis palmaris/plantaris abaxialis (figuur 14). In deze studie

wordt er aangetoond dat een significant deel van de ceftiofur, 15 minuten na toediening, wordt

omgezet in actieve metabolieten (Navarre et al., 1999).

Figuur 14 (uit Navarre et al., 1999): Intraveneuze regionale toediening van antibiotica:

Bij het uitvoeren van een regionale intraveneuze therapie wordt een knelband geplaatst proximaal van het te behandelen gebied. In dit geval de metacarpus. Vervolgens wordt het antibioticum intraveneus geïnjecteerd door het aanprikken van de v. digitalis dorsalis communis. De spuit illustreert de injectieplaats voor het aanprikken van deze vene.

25

3.1.2.3. Slow release preparaten

Een laatste techniek die kan gebruikt worden voor de lokale behandeling van IA, is het gebruik van

slow release preparaten (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Het doel van deze techniek is

enerzijds het behouden van therapeutische concentraties ter hoogte van het gewricht gedurende 10

dagen en anderzijds het vermijden van lokale irritatie (Haerdi-Landerer et al., 2010). Deze antibiotica

worden lokaal aangebracht door het inplanten van antibioticumdragers.

Er bestaan biodegradabele en niet-biodegradabele dragers. Polymethylmethacrylaat (PMMA) behoort

tot deze laatste groep. Deze, met antibiotica geïmpregneerde, PMMA-parels worden als een snoer

ingebracht in een gewrichtsrecessus (Butson et al., 1996). De noodzaak om deze na 14 dagen

chirurgisch te verwijderen is het grootste nadeel van PMMA-parels (Kanellakopoulou en Giamarellos-

Bourboulis, 2000). Dit materiaal veroorzaakt echter slechts in zeldzame gevallen een

immuniteitsreactie van de gastheer. Ook wordt het antibioticum geleidelijk vrijgesteld met een piek op

de eerste dag na het inplanten (Haerdi-Landerer et al., 2010). Er bestaan ook biodegradabele

dragers, zoals anorganische zouten en biopolymeren, die door hydrolyse worden omgezet tot niet-

toxische eindproducten. Zo wordt het gebruik van bovien collageen dragers beschreven bij het rund

(Hirsbrunner en Steiner, 1998; Steiner et al, 1999). Collageen heeft een hemostatische functie

waardoor postoperatieve effusie van bloed in het gewricht wordt beperkt (Hirsbunner en Steiner,

1998). Het antibioticum wordt geleidelijk vrijgesteld met een piek tijdens de eerste dag. Dit kan ook

reeds na 4 dagen voltrokken zijn. Deze vrijstelling gebeurt samen met de degradatie van het

collageen. Door de vrijstelling van collagenase door macrofagen worden de sponzen afgebroken. Dit

proces kan variëren tussen 9 dagen en 3 maand, maar duurt gemiddeld 8 weken (Hirsbunner en

Steiner, 1998; Kanellakopoulou en Giamarellos-Bourboulis, 2000).

Verschillende antibiotica zoals aminoglycosiden, ceftiofur en tetracyclines kunnen gebruikt worden. Bij

de keuze van het antibioticum moet rekening gehouden worden met 3 factoren. Ten eerste moet gelet

worden op de stabiliteit van het antibioticum. Zo polymeriseert PMMA en vormt een vaste structuur.

Dit exotherm proces zorgt voor de vrijstelling van warmte (tot 100°C) waardoor het belangrijk is om

hittestabiele antibiotica, zoals aminoglycosiden, te gebruiken (Kanellakopoulou en Giamarellos-

Bourboulis, 2000). Voortijdige degradatie van antibiotica veroorzaakt door de drager, die onderhevig is

aan hydrolyse (penicilline, cefalosporines, macroliden) of oxidatieve epimerisatie (tetracyclines),

moeten kunnen voorkomen worden (Haerdi-Landerer et al., 2010). Vervolgens mag het gebruikte

antibioticum niet irriterend zijn voor de omgevende weefsels en ten slotte moet het werkzaam zijn

tegenover de veroorzakende bacteriën (Haerdi-Landerer et al., 2010).

3.2. CHIRURGISCHE BEHANDELING

De behandelingsstrategie van IA wordt hoofdzakelijk bepaald door de chroniciteit van de aandoening

(Fajt en Apley, 2001)). In chronische gevallen wordt het slagen van de conservatieve therapie moeilijk

omwille van de productie van fibrine en de aanwezigheid van uitgebreide gewrichtsschade. Er worden

verschillende chirurgische technieken beschreven om de eliminatie van de infectie te bevorderen

(Steiner et al., 1999). Zo kan er geopteerd worden om een gewrichtsspoeling, arthrotomie of

arthrodese uit te voeren (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014).

26

3.2.1. Gewrichtsspoeling

Ter ondersteuning van de reeds eerder besproken medicamenteuze behandeling, kunnen

gewrichtsspoelingen gebruikt worden voor het verwijderen van fibrine, purulent materiaal en

geïnfecteerd synoviaal vocht (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Om irritatie ter hoogte van

de synoviocyten en chondrocyten te voorkomen, wordt voor het spoelen van een gewricht best

gebruik gemaakt van een isotone oplossing zoals een 0,9 % fysiologische ringer- of ringer-lactaat

oplossing of een 0,01-0,1% povidone-jood oplossing (Heppelmann et al., 2009; Nuss, 2012; Francoz

en Desorchers, 2014). In chronische gevallen van IA wordt er granulatieweefsel gevormd dat niet door

middel van een gewrichtsspoeling kan worden verwijderd. Een meer invasieve techniek zoals

arthrotomie of arthrodese dient in deze gevallen uitgevoerd te worden (Francoz en Desrochers, 2014).

Een goede sedatie en fixatie van het dier in combinatie met intra-articulaire anesthesie of regionale

anesthesie is van belang voor het uitvoeren van een gewrichtsspoeling (Steiner et al., 1999; Nuss,

2012). Vervolgens wordt de injectieplaats chirurgisch voorbereid (Steiner et al., 1999). Naargelang de

gebruikte techniek worden er een of meerdere naalden ingebracht ter hoogte van het gewricht. Bij

kalveren wordt best geopteerd voor een 18 tot 16G naald en bij adulte dieren voor een 14G naald.

Vervolgens wordt het gewricht gespoeld met een steriele oplossing tot de geëvacueerde vloeistof

helder wordt (Francoz en Desrochers, 2014). Er kan in eerste instantie tidale irrigatie uitgevoerd

worden. Bij deze techniek wordt er een naald, waar eventueel een driewegkraan kan worden op

aangekoppeld, ter hoogte van het gewricht ingebracht. Vervolgens wordt een steriele vloeistof

geïnjecteerd en terug geaspireerd. De turbulentie die zo door de geïnjecteerde vloeistof wordt

veroorzaakt zorgt voor het loskomen van fibrine. Dit wordt herhaald tot het geaspireerde vocht een

helder uitzicht heeft. (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Er dient slechts 1 naald ter hoogte

van het gewricht ingebracht te worden waardoor deze techniek kan gebruikt worden om kleine

gewrichten zoals het heup- of schoudergewricht te behandelen (Nuss, 2012). Deze techniek is echter

niet geschikt voor het spoelen van grotere gewrichten met verschillende communicaties en recessi

(Francoz en Desrochers, 2014). Voor het spoelen van dergelijke gewrichten kunnen meerdere

naalden (figuur 15) gebruikt worden (Steiner et al., 1999). Deze naalden worden zo ver mogelijk

verwijderd van elkaar in de verschillende recessi van het gewricht geplaatst (Nuss, 2012). Er wordt

eerst een naald geplaatst om het gewricht met de steriele vloeistof op te laten zetten. Vervolgens

wordt een volgende naald geplaatst om deze vloeistof te evacueren. Om extra druk te creëren kan op

de verpakking geduwd worden of kan een verpakking gebruikt worden waar door middel van een

pompsysteem een druk van 300 mmHg kan worden bekomen. Indien de vloeistof niet meer voldoende

geëvacueerd wordt moet de perfusie gestopt worden en de naald gerepositioneerd (Francoz en

Desrochers, 2014). Na het spoelen kan een antibioticum intra-articulair geïnjecteerd worden. De

gewrichtsspoeling wordt gedurende minstens 3 dagen herhaald. Daarna wordt het verder verloop van

de behandeling bepaald op basis van de klinische toestand van het dier en de resultaten van

arthrocentese.

Figuur 15 (uit Francoz en Desrochers, 2014): Gewrichtsspoeling van de carpus:

Naald 1 en 2 werden ingebracht ter hoogte van het intercarpaal gewricht. Naald 3 en 4 ter hoogte van het carpometacarpaal gewricht. Ter hoogte van naald 1 werd de infusielijn aangekoppeld.

27

3.2.2. Arthrotomie

Indien de aanwezigheid van een grote hoeveelheid fibrine of purulent materiaal de medicamenteuze

behandeling en de gewrichtsspoeling onmogelijk maakt kan er geopteerd worden om een arthrotomie

uit te voeren (Starke et al., 2006; Francoz en Desrochers, 2014). Net als de gewrichtsspoeling is dit

een gewrichtssparende ingreep (Heppelmann et al., 2009). Deze kan enerzijds, voor gewrichten onder

de elleboog of de knie, gebeuren door het uitvoeren van intraveneuze regionale anesthesie (IVRA)

(Nuss, 2012). Anderzijds kan na sedatie en lokale verdoving van de huid ook het gewricht lokaal

verdoofd worden (Francoz en Desrochers, 2014). Vervolgens wordt het operatieveld chirurgisch

voorbereid (Starke et al., 2006). De steekincisies (figuur 16) kunnen gemaakt worden op dezelfde

plaatsen als deze die voor het uitvoeren van een arthrocentese aangewend worden (tabel 2). Er

worden steeds incisies gemaakt ter hoogte van de verschillende recessi van het gewricht. Zo wordt

ook het beschadigen van zenuwen, bloedvaten, pezen en ligamenten voorkomen (Starke et al., 2009).

De gemaakte steekincisies worden vervolgens verlengd om visuele of digitale inspectie van het

gewricht mogelijk te maken (Francoz en Desrochers, 2014).

Figuur 16 (uit Starke et al., 2016): Dorsolateraal aanzicht bij een arthrotomie van de kogel:

Er werd een incisie (5 cm) gemaakt ter hoogte van het palmarolaterale compartiment van het gewricht (1), het dorsolaterale compartiment (2) en het dorsomediale compartiment (3). Ter hoogte van dit laatste compartiment werd een naald ingebracht om na te spoelen na het verwijderen van de fibrine en het debris.

Met een curette of met een atraumatische tang wordt alle fibrine, periostale nieuwbeenvorming,

necrotisch weefsel en aangetast bot verwijderd (Starke et al., 2006; Francoz en Desrochers, 2014).

Ten slotte wordt het gewricht nagespoeld tot een volledig helder spoelvocht wordt bekomen (Francoz

en Desrochers, 2014). De incisies kunnen enerzijds primair gesloten worden (Nuss, 2012). Anderzijds

is het ook mogelijk om deze niet te sluiten en enkel een verband aan te leggen. Zo kan het gewricht

indien nodig herhaaldelijk gespoeld worden (Francoz en Desrochers, 2014). Na het uitvoeren van de

arthrotomie is het ook mogelijk om slow release antibiotica toe te dienen zoals hoger (3.1.2.3) reeds

beschreven werd (Heppelmann et al., 2009).

3.2.3. Arthrodese

In chronische gevallen waarbij met gewrichtssparende behandelingsmogelijkheden de

gewrichtsfunctie niet kan hersteld worden kan een arthrodese uitgevoerd worden (Desrochers, 2004).

Hierbij wordt naar een ankylose van het gewricht gestreefd door het volledig verwijderen van het

gewrichtskraakbeen en alle aangetaste weefsels. Vervolgens dient het lidmaat geïmmobiliseerd te

worden (Starke et al., 2009). Arthrodese van de gewrichten in het distale lidmaat wordt frequent

uitgevoerd (Desrochers, 2004). Indien de ingreep echter bij gewrichten met hoge beweeglijkheid

gebeurt kan het dier enkel nog gehouden worden op een kleine weide of box (Nuss, 2012).

Arthrodese van de gewrichten van het proximale lidmaat bij het rund werd nog niet beschreven

(Francoz en Desrochers, 2014). Afhankelijk van het aangetaste gewricht kan de ingreep bij het

staande dier na fixatie in een klauwbox of in laterale decubitus gebeuren. Het dier wordt gesedeerd en

er wordt IVRA toegepast (Desrochers et al., 2001).

1 2 3

28

3.2.3.1. Arthrodese van de carpus en tarsus

Het uitvoeren van een arthrodese van de carpus gebeurt best nadat het dier in laterale of dorsale

decubitus werd gelegd. Er wordt, bij het lidmaat in flexie, een horizontale incisie gemaakt ter hoogte

van het dorsale aspect van het gewricht (Desrochers, 2004; Francoz en Desrochers, 2014).

Vervolgens worden ook de aanwezige bloedvaten en de extensoren doorgesneden tot het

gewrichtsoppervlak zichtbaar wordt (Riley en Farrow, 1998). De palmaire ligamenten en het canalis

carpi dienen in tact gelaten te worden (Desrochers, 2004). Het gewricht wordt geopend, de

syoviaalmembraan en alle aangetaste weefsels worden geëxciseerd of gecuretteerd en het

gewrichtskraakbeen wordt verwijderd met een curette of een boor (Desrochers, 2004; Francoz en

Desrochers, 2014). Indien er een ernstige aantasting van een of meerdere carpaalbeenderen

aanwezig is dienen ook deze verwijderd te worden. Daarbij wordt steeds de volledige rij weggenomen

om de stabiliteit van het gewricht te bewaren. Hierbij worden eerst de intercarpale ligamenten

doorgesneden en vervolgens worden de carpaalbeenderen ook caudaal voorzichtig losgemaakt zodat

het canalis carpi niet wordt geopend (Francoz en Desrochers, 2014). Ten slotte wordt met een steriele

spoelvloeistof het gewricht gespoeld en met enkelvoudige appositionerende hechtingen kan het

overblijvende periarticulaire weefsel en de huid vervolgens gehecht worden (Riley en Farrow, 1998).

Er wordt een gips aangelegd rond het volledige lidmaat. Deze wordt regelmatig (na 3 weken bij een

kalf, na 6 weken bij een adult dier) vervangen. Het lidmaat blijft ingegipst tot een volledige ankylose

wordt bekomen. Dit proces neemt ongeveer 3 maanden in beslag (Desrochers, 2004).

De techniek voor het uitvoeren van een arthrodese ter hoogte van de tarsus werd beschreven door

Desrochers (2004). Het dier word hiervoor in dorsale decubitus gebracht. Indien een ankylose van het

tibiotarsaal gewricht gewenst is worden 3 incisies gemaakt om het gewricht volledig te bereiken. Een

eerste, verticale, incisie situeert zich ter hoogte van de dorsomediale recessus van het gewricht. De

volgende incisie wordt ter hoogte van het lateromediale aspect van de tarsus, tussen de laterale

malleolus van de tibia en het tuber calcanei gemaakt. De laatste insnede bevindt zich net caudaal van

de mediale malleolus ter hoogte van de caudomediale recessus. Daarbij moet erop gelet worden dat

de tarsaal schede niet beschadigd wordt. Om dit te voorkomen wordt deze incisie met een Mayo

schaar vergroot. Na het grondig debrideren worden de fascies en de huid met enkelvoudige

appositionerende hechtingen gesloten.

Om het distaal intertarsaal gewricht te bereiken kan een incisie gemaakt worden ter hoogte van het

craniomediale aspect van de tarsus. Deze wordt verlengd om het gewricht te visualiseren (Starke et

al., 2009). Vervolgens wordt het gewricht gedebrideerd met een curette. Ook kan er gebruik gemaakt

worden van een boor om dit, moeilijk te bereiken, gewricht verder te debrideren (Desrochers, 2004).

Tijdens dit proces wordt het gewricht gespoeld met een steriele fysiologische vloeistof om verdere

weefselnecrose door de hitte te voorkomen (Starke et al., 2009). De huid wordt opnieuw gesloten met

enkelvoudige hechtingen. Ook bij de arthrodese van de tarsus wordt het volledige lidmaat

geïmmobiliseerd met een gipsverband. Deze wordt regelmatig vervangen en het lidmaat blijft

ongeveer gedurende 12 weken ingegipst (Desrochers, 2004).

3.2.3.2. Arthrodese van de kogel

Bij het uitvoeren van een arthrodese van de kogel wordt een horizontale incisie dorsaal op het

kogelgewricht gemaakt. Daarbij worden de, abaxiaal gelegen, laterale en mediale collateraalband

doorgesneden (Starke et al., 2006). Vervolgens wordt het aangetaste gewricht gedebrideerd. De

aangetaste weefsels worden verwijderd met een curette of een boor.

29

Gedurende de ingreep wordt het gewricht steeds gespoeld met een isotone natriumchloride- of 1%

povidone-jood oplossing (Nuss, 2004; Starke et al., 2006). De huid, subcutis, fascie en het

gewrichtskapsel worden samen gehecht met enkelvoudige U-punten. Er kan een, in povidone-jood

gedrenkt, verband aangelegd worden vooraleer het lidmaat volledig in te gipsen. In het gipsverband

wordt een metalen spalk geïncorporeerd waardoor een voldoende immobilisatie en stabilisatie wordt

bekomen. Ten slotte is het mogelijk om een kleine opening te maken in het gipsverband ter hoogte

van het os carpi accesorius om drukwonden te vermijden (Starke et al., 2006).

3.2.3.3. Arthrodese van het klauwgewricht

IA ter hoogte van het klauwgewricht ontstaat hoofdzakelijk ten gevolge van een primair klauwletsel dat

een opklimmende infectie veroorzaakt. In veel gevallen ontstaat er ook een infectie ter hoogte van het

straalbeen, de diepe buiger of de peesschede (Anderson en Miesner, 2015). De basisprincipes voor

het uitvoeren van een arthrodese, die reeds eerder beschreven werden, gelden ook voor het

klauwgewricht. Naargelang de aangetaste weefsels bestaan er verschillende technieken voor het

bekomen van een ankylose van het klauwgewricht (Desrochers et al., 2008).

Indien de infectie ontstaat vanuit een geïnfecteerd zoolletsel kan de palmaire/plantaire benadering

gebruikt worden (Anderson en Miesner, 2015). Het dier wordt gefixeerd in een klauwbox of na sedatie

in laterale decubitus gebracht zodat het te behandelen lidmaat naar boven gericht is. Het palmair of

plantair deel van de zool en de hiel worden bijgewerkt zodat de zool goed te identificeren is

(Desrochers et al., 2008). Vervolgens wordt IVRA toegepast en wordt het operatieveld aseptisch

voorbereid (Bicalho et al., 2006). Er wordt 2 cm onder de bijklauwen een incisie gemaakt naar distaal

die onder de kroonrand ellipsvormig het zoolletsel omgeeft (Anderson en Miesner, 2015). Indien nodig

kan de incisie naar proximaal toe uitgebreid worden door het weefsel axiaal van de bijklauwen in te

snijden (Desrochers et al., 2008). Vervolgens wordt de diepe buiger ter hoogte van zijn insertie op het

klauwbeen met de bistouri losgemaakt. Een deel van deze pees (5 tot 7,6 cm) wordt gereseceerd naar

proximaal toe. Zo is een visualisatie van het straalbeen mogelijk. Indien deze ook aangetast is kan het

eenvoudig verwijderd worden met een rongeur. Indien het straalbeen niet geïnfecteerd is worden de

collateraal ligamenten en de distale ligamenten doorgesneden (Anderson en Miesner, 2015). Na het

verwijderen van het straalbeen (figuur 17A) en een deel van de diepe buiger volgt een uitgebreide

curettage van de aangetaste weefsels. Zo kan het zooldefect met een curette of een hoefmes

gedebrideerd worden (Desrochers et al., 2008). Debridement van de gewrichtsruimte gebeurt met

een boor. Ter hoogte van het dorsale aspect van de klauw en 1 cm distaal of proximaal van de

kroonrand (figuur 17B) wordt een booropening gemaakt (Bicalho et al., 2006; Anderson en Miesner,

2015). De boorgang wordt zorgvuldig gedebrideerd en gespoeld met een isotone oplossing. Indien

periarticulaire weefsels geïnfecteerd zijn worden deze ook gedebrideerd (Desrochers et al., 2008).

Ten slotte kan men ter hoogte van de boorgang een drain plaatsen en kan de incisie primair gesloten

worden (Bicalho et al., 2006). Er wordt er een blokje bevestigd op de gezonde klauw en de beide

klauwen worden verbonden met cerclage draad (Andersen en Miesner, 2015). Desrochers et al.

(2008) beschrijven dat dit echter een te grote beweeglijkheid van de klauw veroorzaakt waardoor het

dier zeer pijnlijk is postoperatief en de ankylose van het gewricht wordt verhinderd.

30

Figuur 17 (uit Desrochers et al., 2008): Plantaire benadering bij het uitvoeren van arthrodese van het klauwgewricht:

A. toont een zoolaanzicht na het verwijderen van het straalbeen. Het plantaire aspect van de distale condyl van het kroonbeen is zichtbaar. B. toont de boorgang die net distaal van de kroonrand werd gemaakt.

Een tweede techniek is de abaxiale benadering van het gewricht. Daarbij wordt een boorgang

gevormd ter hoogte van het kruispunt tussen 2 lijnen. Enerzijds een lijn parallel met de kroonrand, op

1/3 van de afstand tussen de kroonrand en de zool en de tweede loodrecht op de kroonrand,

halverwege tussen de dorsale klauwwand en de bulbus van de hiel. De boorgang verloopt verder tot

het dorso-axiale aspect van de interdigitale ruimte (Anderson en Miesner, 2015). Ondanks de

eenvoudige procedure heeft deze techniek het nadeel een minder goede bereikbaarheid voor

debridement te leveren (Desrochers et al., 2008).

Figuur 18 (uit Zulauf et al., 2001): Alternatieve abaxiale benadering van het klauwgewricht:

Er wordt een rechthoekig stuk hoorn verwijderd om een betere toegang tot het gewricht te verkrijgen. Dit defect kan nadien gesloten worden door de oorspronkelijke hoorn met tape te fixeren.

Een alternatief wordt door Zulauf et al. (2001) beschreven (figuur 18). Er wordt ter hoogte van de

abaxiale klauwwand en 1 mm onder de kroonrand een rechthoekig stuk hoorn, dat 15 x 40 mm meet,

verwijderd met de bistouri. Zo wordt het klauwgewricht beter bereikbaar voor debridement. Ook wordt

het gewricht gespoeld met een isotone oplossing door een naald, dorsaal, ter hoogte van de

kroonrand in te brengen. Ten slotte kan de verwijderde hoorn door middel van tape opnieuw op de

oorspronkelijke positie gefixeerd worden.

A. B.

31

4. PROGNOSE

De prognose van IA is steeds sterk gereserveerd en varieert tussen 27 en 87% (Desrochers, 2004;

Haerdi-Landerer et al., 2010). De prognose is enkel beter in zeer acute gevallen waarbij nog geen

radiografische veranderingen, zoals osteolyse, ter hoogte van het bot op te merken zijn (Desrochers,

2004; Francoz en Desrochers, 2014). Zoals reeds eerder vermeld worden runderen echter frequent

aangeboden in een chronisch stadium van de aandoening. Het falen van de therapie is hoofdzakelijk

een gevolg van een persisterende infectie die men niet onder controle krijgt (Nuss, 2012).

Verschillende factoren hebben een invloed op de prognose van IA. Zo moet rekening gehouden

worden met de leeftijd van het dier, het geïsoleerde micro-organisme, chroniciteit van de aandoening,

aanwezigheid van andere ziekten, het aangetaste gewricht, het aantal aangetaste gewrichten en de

waarde van het dier (Francoz en Desorchers, 2014). Zo zullen dieren met IA ter hoogte van de tarsus

of de knie een minder goede prognose hebben omwille van complexiteit van deze gewrichten (Nuss,

2012). Arthrodese van de carpus heeft een slaagkans van 87%. Indien er echter 1 rij

carpaalbeenderen moet worden weggenomen daalt de prognose tot 72%. De ingreep heeft slechts

een slaagkans van 35% indien beide rijen verwijderd worden (Desrochers, 2004). Bij IA ter hoogte van

het klauwgewricht kan een arthrodese met hoog slaagpercentage uitgevoerd worden. Er moet echter

rekening gehouden worden met het ontstaan van klauwproblemen ter hoogte van het contralaterale

lidmaat door overbelasting of ter hoogte van de overblijvende, gezonde klauw (Heppelmann et al.,

2009). Ook blijkt uit een studie uitgevoerd door Pardon et al. (2012) dat de prognose bij kalveren van

het Belgisch Witblauw ras minder goed is dan bij melktype kalveren. Indien meer dan 2 gewrichten

aangetast zijn daalt de kans op herstel ook sterk (Francoz en Desrochers, 2014). Zoals reeds eerder

vermeld speelt ook het oorzakelijk agens een belangrijke rol in de prognose van de aandoening.

Artritiden ten gevolge van een infectie met Mycoplasma spp. zijn bijvoorbeeld zeer moeilijk onder

controle te krijgen (Nicholas en Ayling, 2003).

32

DISCUSSIE

Een Belgisch Witblauw kalf werd op de faculteit diergeneeskunde aangeboden omwille van ernstige

mankheid. Reeds bij inspectie van het dier kon een duidelijke zwelling ter hoogte van de kogel van de

rechter voorpoot opgemerkt worden. Ook was er ter hoogte van het dorsale aspect van de kogel een

duidelijke, intra-articulair verlopende, te zien. Op basis van dit klinisch onderzoek werd infectieuze

artritis van het kogelgewricht vermoed. Om dit te bevestigen en om de ernst van de aandoening na te

gaan werden radiografische opnames gemaakt. Omwille van de duidelijke klinische symptomen werd

geen verder onderzoek uitgevoerd om de diagnose te bevestigen. Arthrocentese had mogelijk meer

informatie kunnen opleveren met betrekking tot het oorzakelijk agens. Zo kon immers een

gramkleuring uitgevoerd worden op het staal (Scott et al., 2011) en behoorde ook een bacteriologisch

onderzoek met gevoeligheidsbepaling tot de mogelijkheden. Er wordt echter slechts in 50 tot 60% van

de gevallen een positief resultaat bekomen (Rohde et al., 2000; Francoz et al., 2005). Daarom zou

ook in dit geval een negatief testresultaat de diagnose van IA niet uitgesloten hebben. Het afwachten

van het bacteriologisch onderzoek en de antimicrobiële gevoeligheid van de kiem was omwille van de

ernst van de aandoening niet mogelijk. Aangezien dit dier, zoals de meeste runderen met IA (Francoz

en Desrochers, 2014), aangeboden werd in een chronisch stadium van de aandoening werd

geopteerd voor een systemische behandeling met antibiotica en NSAID’s gecombineerd met een

chirurgische behandeling. Ondanks de uitgevoerde arthrodese en breedspectrum behandeling door

intramusculaire toediening van penicilline-neomycine was bij de eerste gipscontrole nog steeds IA op

te merken. Tijdens de arthrodese had gewrichtsvocht kunnen genomen worden voor bacteriologisch

onderzoek. Op basis van deze bevindingen kon vervolgens de therapie aangepast worden. Aangezien

de autopsie een duidelijk beeld van septicemie weergaf zou een reeds aanwezige bacteriemie dit

nefaste resultaat kunnen verklaren. Anderzijds zou het niet volledig verwijderen van alle geïnfecteerde

weefsels tijdens de eerste ingreep ook een verklaring kunnen geweest zijn (Desrochers et al., 2008).

Gedurende de tweede arthrodese werd het geïnfecteerde weefsel opnieuw zorgvuldig verwijderd.

Daarenboven werd ceftiofur via intraveneuze regionale toediening toegediend om hogere lokale

spiegels van het antibioticum te bekomen (Lallemand et al., 2013). Na de ingreep ging de toestand

van het dier echter achteruit. Op basis van de pathologische bevindingen kon vastgesteld worden dat

dit te wijten was aan de septicemische toestand van het dier. Om deze pathologie te behandelen was

een antibioticum behandeling met hoofdzakelijk gramnegatief spectrum vereist geweest. Daarbij had

men initieel voor een breedspectrum behandeling met bijvoorbeeld intraveneuze toediening van

fluoroquinoles kunnen kiezen om na bloedcultuur en gevoeligheidsbepaling het spectrum aan te

passen naargelang de geïsoleerde kiem (Gruenberg, 2014). Het toedienen van NSAID’s zoals

flunixine-meglumine had bijkomend een bescherming kunnen bieden tegenover de negatieve effecten

van de lipopolysacchariden afkomstig van gramnegatieve bacteriën (Avila et al., 2010). Ten slotte kon

geopteerd worden voor een bijkomende ondersteunende therapie bestaande uit intraveneuze

vloeistoftherapie en simultane glucose (1 g/kg/dag) toediening (Gruenberg, 2014). Omwille van de

initiële goede algemene toestand van het kalf werd niet meteen een septicemie vermoed en werd de

behandeling eerder afgestemd op het controleren van de infectie ter hoogte van het kogelgewricht. Er

kan geconcludeerd worden dat de prognose beter wordt naargelang de aandoening sneller wordt

gedetecteerd en behandeld. Daarbij is frequent een combinatie van medicamenteuze en chirurgische

behandeling vereist om de infectie onder controle te krijgen. Bij neonatale kalveren moet ook steeds

rekening gehouden worden met een mogelijke onderliggende septicemie. Deze wordt vaak

veroorzaakt door een gebrekkige opname van immunoglobulines bij de geboorte. Daarom is het

belangrijk om ook het biestmanagement op het bedrijf na te gaan indien dergelijke problemen zich

voordoen.

33

REFERENTIELIJST

- Alison J.M. (2005). Diagnosis and Treatment of Septic Arthritis. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 21, 627-649.

- Allen J.W., Viel L., Bateman K.G., Rosendal S., Shewen P.E., Physick-Sheard P. (1991). The Microbial Flora of the Respiratory Tract in Feedlot Calves: Associations between Nasopharyngeal and Bronchoalveolar Lavage Cultures. Canadian Journal of Veterinary Research 55 (4),341-346.

- Anderson D.E., Miesner M.D. (2015) Surgical Management of Orthopedic and Musculoskeletal Diseases of Feedlot Calves. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 31, 425-439.

- Arican M., Coughland A.R., Clegg P.D., Carter S.D. (2000). Matrix Metalloproteinases 2 and 9 Activity in Bovine Synovial Fluids. Journal of Veterinary Medicine 47, 449-456.

- Ashish J.M., Vinod R. (2014). Infections and arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28, 935-959.

- Avila T.V., Pereira A.L.B., Christoff A.O., Soley B.S., Telles J.E.Q., Eler G.J., Bracht A., Zampronio A.R., Acco A. (2010). Hepatic effects of flunixin-meglumin in LPS-induced sepsis. Fundamental & Clinical Pharmacology 24, 759-769.

- Bédard S., Desrochers A., Fecteau G., Higgins R. (2001). Comparaison de quatre protocoles de preparation preoperatoire chez le bovin. Canadian Veterinary Journal 42, 199-203.

- BCFI. (2013) Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik, Gent, 302 pp.

- Blond L., Beauregard G., Mulon P.Y. (2004). Radiographie des lesions non-osseuses des membres. Le Point Vétérinaire 251, 24-29.

- Bicalho R.C., Cheong S.H., Warnick L.D., Nydam D.V., Guard C.L. (2006). The Effect of Digit Amputation or Arhtrodesis Surgery on Culling and Milk Production in Holstein Dairy Cows. American Dairy Science Association 89, 2596-2602.

- Butson R.J., Schramme M.C., Garlick M.H., Davies J.V. (1996). Treatment of intrasynovial infection with gentamycin-impregnated polymethylmethacrylate beads. Veterinary Record 138, 460-464.

- Desrochers A. (2004). Septic Arthritis. In: Fubini S.L en Ducharme N.G. (Editors) Farm Animal Surgery, Elsevier, Missouri, p. 330-336.

- Desrochers A., Anderson D.E., St-Jean G. (2001). Surgical treatment of lameness. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 17 (1), 143-158.

- Desrochers A., Anderson D.E., St-Jean G. (2008). Surgical Diseases and Techniques of the Digit. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 24, 535-550.

- Desrochers A., Francoz D. (2014). Clinical Management of Septic Arthritis in Cattle. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 30, 177-203.

- DGZ. (2016). Griepbarometer DGZ. Internetreferentie: http://www.dgz.be/project/griepbarometer (geconsulteerd op 28 april 2016).

- Errecalde J.O., Carmely D., Marino E.L., Mestorino N. (2001). Pharmacokinetics of amoxicillin in normal horses and horses with experimental arthritis. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 24, 1-6.

- Fajt V.R., Apley M.D. (2001). Antimicrobial issues in bovine lameness. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 18 (1), 159-173.

- Francoz D., Desrochers A., Fecteau G. (2002). A retrospective study of joint bacterial culture in 172 cases of septic arthritis in cattle. Voordracht: 20

ste American College of Veterinary Internal Medicine forum, Dallas, 29

mei – 1 juni 2002. Geciteerd door Desrochers en Francoz (2014).

- Francoz D., Desrochers A., Fecteau G., Desautels C., Latouche J.S., Fortin M. (2005). Synovial Fluid Changes in Induced Infectious Arthritis in Calves. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, 336-343.

- Francoz D., Desrochers A., Latouche J-S. (2007). Effect of repeated arthrocentesis and single joint lavage on cytologic evaluation of synovial fluid in 5 young calves. The Canadian Journal of Veterinary Research 71, 129-134.

- Gagea M.I., Bateman K.G., Shanahan R.A., van Dreumel T., McEwen B.J. Carman S., Archambault M., Caswell J.L. (2006). Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 18, 29-40.

- Gilliam J.N., Streeter R.N., Papich M.G., Washburn K.E., Payton M.E. (2008). Parmacokinetics of florfenicol in serum and synovial fluid after regional intravenous perfusion in the distal portion of the hind limb of adult cows. American Journal of Veterinary Research 69 (8), 997-1004.

- Gonzalez R.N., Wilson D.J. (2003). Mycoplasmal mastitis in dairy herds. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 19, 199-221.

- Gruenberg W. (2014). Overview of Colisepticemia. Internetreferentie:

http://www.merckvetmanual.com/mvm/generalized_conditions/colisepticemia/overview_of_colisepticemia.htm

l?qt=septicaemia%20in%20calves&alt=sh (geconsulteerd op 28 april 2016).

- Haerdi-Landerer M.C., Habermacher J., Wenger B., Suter M.M., Steiner A. (2010). Slow release antibiotics for treatment of septic arthritis in large animals. The Veterinary Journal 184, 14-20.

- Heppelmann M., Kofler J., Meyer H., Rehage J., Starke A. (2009). Advances in surgical treatment of septic arthritis of the distal interphalangeal joint in cattle: A review. The Veterinary Journal 182, 162-175.

34

- Hirsbrunner G., Steiner A. (1998). Treatment of infectious arthritis of the radiocarpal joint of cattle with gentamicin-impregnated collagen sponges. Veterinary Record 142, 399-402. Kettner N.U., Parker J.E. (2004). Regionale Stauungsantibiose. Der Praktische Tierarzt Zeitschrift 85 (8), 566-571.

- Kanellakopoulou K., Giamarellos-Bourboulis E.J. (2000). Carrier Systems for the Local Delivery of Antibiotics in Bone Infections. Drugs 59 (6), 1223-1232.

- Kofler J. (1996). Arthosonography – the use of diagnostic ultrasound in septic and traumatic arthritis in cattle – A retrospective study of 25 patients. British Veterinary Journal 152 (6), 683-698.

- Kofler J., Geussbühler U., Steiner A. (2014). Diagnostic Imaging in Bovine Orthopedics.Veterinary Clinics of North Americ: Food Animal Practice 30, 11-53.

- Kumar A., Kumaresan T., Pandit A.B., Joshi J.B. (2006). Characterization of flow phenomena induced by ultrasonic horn. Chemical Engeneering Science 61 (22), 7410-7420.

- Lallemand E., Trencart P., Tahier C., Dron F., Paulin A., Tessier C. (2013). Pharmacokinetics, Pharmacodynamics and Local Tolerance at Injection Site of Marbofloxacin Administered by Regional Intravenous Limb Perfusion in Standing Horses. Veterinary Surgery 42, 649-657.

- Lapointe J.M., Laverty S., Lavoie J.P. (1992). Septic arthritis in 15 Standardbred racehorses after intra-articular injection.

- MacWilliams P.S., Friedrichs K.R. (2003). Laboratory evaluation and interpretation of synovial fluid. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 33, 153-178.

- Maunsell F.P., Donovan G.A. (2009). Mycoplasma bovis Infections in Young Calves. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 25, 139-177.

- Morton A.J. (2005). Diagnosis and Treatment of Septic Arthritis. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 21, 627-649.

- Navarre C.B., Zhang L., Sunkara G., Duran S.H., Kompella U.B. (1999). Ceftiofur distribution in plasma and joint fluid following regional limb injection in cattle. Journal of Veterinay Pharmacology and Therapeutics 22, 13-19.

- Nicholas R.A.J., Ayling R.D. (2003). Mycoplasma bovis: disease, diagnosis, and control. Research in Veterinary Science 74, 105-112.

- Nuss K. (2004). Surgery of the bovine digits. Proceedings of the WBC Congress, Québec, Canada.

- Nuss K. (2012). Synovial structures – to treat or not to treat?. Large animals review 18 (1), 39-40.

- Nuss K., Hecht S., Maierl J;, Weller R., Matis U. (2002). Zur Punktion der Gliedmaβengelenke beim Rind. Tierärztliche Praxis 30, 226-232.

- Offinger J., Herdtweck S., Rizk A., Starke A., Heppelmann M., Meyer H., Janßsen., Beyerbach M. (2013). Postoperative analgesic efficacy of meloxicam in lame dairy cows undergoing resection of the distal interphalangeal joint. Journal of Dairy Science 96, 866-876.

- Palarasah Y., Skjoedt M., Vitved L., Andersen T.E., Skjoedt K., Koch C. (2010). Sodium Polyanethole Sulfonate as an Inhibitor of Activation of Complement Function in Blood Culture Systems. Journal of Clincal Microbiology 48(3), 908-914.

- Pardon B., De Bleecker K., Hostens M., Callens J., Dewulf J., Deprez P. (2012). Longitudinal study on morbidity and mortality in white veal calves in Belgium. BMC Veterinary Research 8, 1-14.

- Paulsen F., Pufe T., Conradi L., Varoga D., Tsokos M., Papendieck J., Petersen W. (2002). Antimicrobial peptides are expressed and produced in healthy and inflamed human synovial membranes. Journal of Pathology 198, 369-377.

- Riley C.B., Farrow C.S. (1998). Partial carpal arthrodesis in a calf with chronic infectious arthritis of the carpus and osteomyelitis of the carpal and metacarpal bones. The Canadian Veterinary Journal 39, 438-441.

- Rohde C., Anderson D.E., Desrochers A., Guy ST-J., Hull B.L., Rings D.M. (2000). Synovial Fluid Analysis in Cattle: A Review of 130 Cases. Veterinary Surgery 29, 341-346.

- Russel A.M., Rowlands G.J., Shaw S.R., Weaver A.D. (1982). Survey of lameness in British dairy cattle. Veterinary Record 111,155-160. Geciteerd door Francoz et al. (2007) en Desrochers en Francoz (2014).

- Schulz K., Anderson D.E., Coetzee J.F., White B.J., Miesner M.D. (2011). Effect of flunixin meglumine on the amelioration of lameness in dairy steers with amphotericin B-induced transient synovitis-arthritis. American Journal of Veterinary Research 72 (11), 1431-1438.

- Scott P.R., Penny C.D., Macrae A.I. (2011). Musculoskeletal diseases. In: Cattle Medicine, Manson Publishin, Londen, p. 163-194.

- Starke A., Heppelmann M., Meyer H., Rehage J. (2009). Diagnostik und Therapie der septischen Monarthritis des Rindes. Tierärztliche Praxis 37, 20-30.

- Starke A., Kehler W., Rehage J. (2006). Arthrotomy and arthrodesis in the treatment of complicated arthritis of the fetlock joint in adult cattle. Veterinary Record 159,772-777.

- Steiner A., Hirsbrunner G., Miserez R., Tschudi P. (1999). Arthroscopic Lavage and Implantation of Gentamicin - impregnated Collagen Sponges for Treatment of Chronic Septic Arthritis in Cattle. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 12, 64-69.

- Weaver D.M., Tyler J.W., VanMetre D.C., Hostetler D.E., Barrington G.M. (2000). Passive Transfer of Colostral Immunoglobulins in Calves. Journal of Veterinary Internal Medicine 14, 569-577.

- Zulauf M., Jordan P.R., Steiner A. (2001). Fenestration of the abaxial hoof wall and implantation of gentamicin-impregnated collagen sponges for the treatment of septic arthritis of the distal interphalangeal joint in cattle. The Veterinary Record 149, 516-518.