zorgzaamleuven@gmail.com

www.zorgzaamleuven.be www.integreo.be

Over Zorgzaam Leuven

De fusiegemeente Groot-Leuven schakelt zich in voor de herprogrammatie van de zorg voor

chronische zieken. Vanuit Triple-Aim doelstellingen tekent het een langlopend regionaal

veranderingstraject uit, met een pilootfase 2017-2021. In de huidige complexiteit van de

maatschappij en haar zorgverlening wil het een gericht impulsprogramma opzetten dat een grondige

en blijvende vernieuwing in gang zet.

Het Leuvens consortium omvat bij de start meer dan 50 lokaal betrokken organisaties, geleid door een

stuurgroep waar zowel de stad en de bevolking, de welzijnszorg en de gezondheidszorg, de eerste- en

de tweedelijnsdiensten in vertegenwoordigd zijn. Het werkt met een open governance structuur van

niet hiërarchische betrokkenheid en mikt op innoverende netwerken en reflectieve zelfsturende lokale

teams die gestimuleerd worden door slimme en breed werkende interventies.

Drie peilers 1. Populatiegericht denken, prioritiseren en evalueren. Dit veronderstelt het maximaal

samenbrengen van bevolkingsinformatie in zijn totaliteit, deelgroepen, ernst- en pathologiegroepen. We richten de acties op klaar omschreven doelgroepen, met een strikte tijdslijn, met aandacht voor evaluatie, bijsturing en extrapolatie.

2. Vanuit het zorgzame buurtconcept een nabij en ondersteund weefsel optimaliseren. De regio is

ingedeeld in 8 buurten en daarin 24 wijken. Vanuit bestaande ankerpunten wordt een

buurtmanagement opgezet, inclusief gerichte acties voor mantelzorg en creatief vrijwilligerswerk.

De nabije welzijns- en gezondheidszorg wordt in kaart gebracht, nabije samenwerking wordt

gestimuleerd, zodat betere zorgintegratie mogelijk wordt rond de chronisch zieke en zijn

omgeving. Het gemeenschappelijk gebruik van patiëntgerichte zorgmodellen, gericht op de

individuele levensdoelen is hierbij cruciaal.

3. Slimme acties in co-creatie opzetten, stimuleren, in een nieuwe context optimaliseren.

Deze acties richten zich soms op de eerder structurele condities: uitbouwen van een data-

verzameling en –beheer, opzetten van een operationele organisatie van coaches en intervisie.

De nieuwe mogelijkheden van de informaticaondersteuning worden optimaal ingeschakeld: m-

Health apps en Vitalink geïntegreerd dossierbeheer als missing link bij zorgintegratie,

beschermde elektronische communicatie tussen zorgverleners- en patiëntendossiers, health

literacy projecten naar grotere groepen patienten.

De acties richten zich ook op de kwaliteitsverbeterende aspecten van de zorg, zelfmanagement

verhogend werken, ondersteunende mantelzorg, teamcoaching binnen eerste en tweedelijn.

In parallel worden ook 5 tot 10 doelgroepgerichte acties opgezet en over de jaren uitgebreid. Voor

de meeste acties zijn in Leuven al jarenlang groepen actief en interventies lopend. Het project zal

meerwaarde bieden door populatiegerichte planning, buurtgerichte omschrijving, projectmatige

ondersteuning en contextgerichte opzet.

Drie doelgroepen Acties naar doelgroepen kunnen gericht worden op de hele zorgregio, maar ook als proeffase

worden toegewezen aan buurten of wijken.

zorgzaamleuven@gmail.com

www.zorgzaamleuven.be www.integreo.be

Doelgroep I: de kwetsbare chronisch zieken

Via 3 sporen wordt een optimale populatie van kwetsbare personen per regio maar ook per

buurt/wijk administratief omschreven en centraal beheerd. Het GMD is hierbij een belangrijke

noemer, die medische en administratieve gegevens integreert, en actieve benadering toelaat.

Vanuit gekende populatiedatabanken, zoals IMA-gegevens (statuut chronisch zieken, MAF-

factuur, gecombineerde chronische condities en verhoogde ziekenhuisopnames, etc.)

Vanuit acute ziekenhuisopnames via toepassing van “frailty-schalen”

Vanuit eerstelijns opsporing o.a. via centrale melding of gerichte opsporing met bv. de NHS

“frailty”toolkit (Helen Lyndon & Grant Stevens 2014)

Gerichte acties zijn: casemanagement op mesoniveau, coördinatie van zorg op generalistisch

microniveau, groepsrevalidatie in de eerstelijn, 24/7 flexibel thuiszorgaanbod, vermijdbare

hospitalisaties voor WZC bewoners, al of niet via revaliderend kortverblijf.

Doelgroep II: (deel)populatie van chronisch zieken

Innovatief hierbij is dat de gekende zorgprogramma’s per aandoening wegens de bestaande

multimorbiditeit vooral geïntegreerd bekeken en afgestemd worden. Het project wil dit tenminste

voor de 5 meest frequente chronische ziekten als DM2, COPD, CHF, chronisch nierlijden en chronisch

psychisch lijden, en dit telkens met de ondersteunende tweedelijnsfuncties. Maar ook over de

ziektebeelden heen richten de geplande acties zich op valpreventie, polyfarmacie en multimorbide

ouderen.

Doelgroep III: de totale bevolking

Voorkomen van chronische ziekten, specifiek kwetsbaarheid en afhankelijkheid, is het ultieme doel.

Hier situeren zich acties rond geneesmiddelenverspilling en levensstijl, maar ook bijvoorbeeld

Vroegtijdige Zorg Planning in Leuven. Acties rond versterking van het zorgzame buurt weefsel, van

multidisciplinaire zorg en van gemeenschappelijk behandelingsplan hebben een breder effect op de

bevolking.

Het Leuvens project wil ook baanbrekend zijn op het gebied van zorgfinanciering De eerste twee jaar zal gewerkt worden met de platformfinanciering die elk project jaarlijks

ontvangt, waar mogelijk aangevuld door projectdelegatie of budgetverschuiving vanuit de

consortiumpartners. Dit zal vooral ingezet worden in projectleiding en directe coaching activiteit voor

het veldwerk.

Nadien wordt financieringsruimte verwacht vanuit de regelluwte en de beloofde terugkoppeling van

efficiëntiewinsten. Op dat ogenblik hoopt het project ruimte te kunnen maken voor experimenten

met globale financiering, zoals teamfinanciering, pay for quality en/of bundled payment.

Integrator functie Het sluitstuk. Het Leuvens project als “integrator-functie” in de regio, een ontmoetingsplaats, virtueel

of fysiek, waar regionale interventies gepland en aangestuurd worden, regionale trainingen

georganiseerd worden, coaching en intervisie plaatsheeft, dit alles gebaseerd op dataverzameling en

analyse.