BemoeizorgZorgzaam en bemoeizuchtig

Een kerntaak van de GGZBrussel 24 november 2016

Kenniscentrum Phrenos

Leap of FaithIndiana Jones and the Last Crusade

Hoezo bemoeizorg? • Patienten met ernstige psychiatrische

stoornissen vragen niet altijd zelf om behandeling

• Het gaat om patienten met:

– Psychotische stoornissen, waaronder schizofrenie

Bipolaire- of stemmingsstoornissen: voelen zich

onkwetsbaar, geven te veel geld uit

• Bij 50-75% van deze patienten bestaat er gebrek

aan bereidheid tot aangaan behandelrelatie

• Dit komt door de ziekte zelf én door gebrek aan

motiverend vermogen van de GGZ

Hoezo bemoeizorg

• Psychiatrie vindt zijn oorsprong in de

bemoeizorg: ‘gekken opsluiten’

• Opsluiten is lang het enige middel geweest

• In vijftiger jaren kwam de eerste psychiatrische

medicatie tegen psychose

• Later (zestiger - zeventiger jaren) autonomie

principe belangrijker

• Verwaarlozing van patiënten bleek probleem

Gevaar voor ander

Volkskrant 8-10-2011

Proefschrift ongevraagde

hulpverlening; 'Bemoeizorg praat geen

problemen aan'

ROTTERDAM, 10 DEC. Bemoeizorg is

sinds vandaag een nieuw woord in de

psychiatrische hulpverlening. Het woord is

een samentrekking van bemoeienis en

zorgzaam en duidt op de ambulante hulp

aan schizofrenie patiënten. Hoe ver kun je

gaan met het ongevraagd aanbieden van

zorg en hulp aan deze moeilijk bereikbare

groep mensen? Op dit onderwerp

promoveert de sociaal-psychiatrische

verpleegkundige Henrie Henselmans

vandaag aan de Utrechtse Universiteit.

•Margot Poll

10 december 1993

Media

Bijzondere kenmerken

doelgroep• Multiple criple:

– Psychiatrie (psychose, depressie)

– Verslaving (multidrugsgebruik)

– Persoonlijkheidsstoornis (borderline,

antisociaal)

– Verstandelijke handicap

– Somatische problemen

• Problemen op alle levensgebieden

Problemen alle levensgebieden• Psychiatrie

• Verslaving

• Verstandelijkehandicap

• Somatischeproblemen

• Zelfverzorging

• Wonen

• Geld

• Geweld/overlast

• GGz

• Verslavingszorg

• Verstandelijkehandicap zorg

• Huisarts en ziekenhuis

• Thuishulp

• WBV, BW’s

• Bank,schuldsanering

• Politie, justitie

Fundamental problem in mental

health

- 50-75% of people with severe mental illness

not motivated to seek treatment

- Reasons for not seeking treatment:

- Lack of insight

- Negative experiences with (involuntary)

treatment

- Stigma

The Motivation

Paradox

in patients with SMI

Motivation Paradox

Classic

AssumptionDistress MotivationProblems

Motivation

Insight ↓

ProblemsMotivation

Paradox

in SMI

Negative

experiences

Cognitive

functioning ↓

(Mulder et al. SPPE 2013)

Problem level and motivation for

treatment in severely mentally ill

ACT patients

10

11

12

13

14

15

16

17

18

HoNOS

Score

Motivated fortreatment(n=745)

Not motivatedfor treatment(N=277)

P<0.001

(Kortrijk et al. submitted)

Conclusion: Severely

mentally ill patients with

more problems are less

motivated for treatment

Bemoeizorg

• Autonomie is niet heilig

• ‘Right to rot’

• Ethische principes:

– Recht op goed hulpverlenerschap

– Maatschappelijke verantwoordelijkheid

• Juridische principes:

– Proportionaliteit

– Subsidiariteit

– Doelmatigheid

Interventies

• Verleiden

– Relatie leggen

– Aansluiten bij wat iemand wel wil

• Drang

– Beperken keuzemogelijkheden

• Dwang

– Geen keuze mogelijkheid

Stoornissen in het willen

• Cognitieve interpretatie: stoornis in het denken

(paranoidie) leidt tot stoornis in het willen

• Stoornis in het affect (wantrouwende gevoelens)

kunnen leiden tot stoornissen in de de

interpretaties van deze gevoelens

• Deze verstoorde interpretatie van verstoorde

affecten kan leiden tot een verstoorde

wilsvorming

• Gebrek aan ‘wilsbekwaamheid’

Wilsbekwaamheid bij beslissingen

• Bewustzijn van en inzicht in risico’s

• Inzicht in hoe risico’s af te wenden

• Consistentie

• Besef van wat iemand wil

• Begrijpt wat hij kiest en waarom

Conclusie bemoeizorg

• Er is een groep mensen met wie wij ons actief moeten bemoeien

• Deze mensen hebben problemen op meerdere levensgebieden

• Bemoeien op een ethisch en juridisch acceptabele wijze

• Door middel van interventies waarvan de effecten zijn aangetoond: evidence based medicine

• Vakgebied Openbare Geestelijke Gezondheidszorg

Organisatie

Bemoeizorg

• Signaleren en toeleiden (en

begeleiden?): gemeente, ggz

• Behandelen, begeleiden, evt.

toepassen van dwang: Flexibele

Assertive Community Treatment

Teams (FACT Teams)

In large cities, is there a systematic

way to detect difficult to engage

patients?

0

10

20

30

40

50

60

%

Yes

No

Missing

Verwarde mensen…

Neemt het toe?

Politie 2014

53000 -> 60.000 mensen

Eigen risico: 375 Euro

Meer beddenafbouw: meer daklozen?

Teams te druk!

Geen tijd om langs

te gaan….

Drang • Drang veel toegepast

• Voorbeelden:

– Uitkering/huis na deelname aan behandeling

– Straf-vermindering na deelname aan behandeling

– Voorwaardelijke machtiging

• Gebruik van drang in ongeveer 40-50% van de patienten

met ernstige psychiatrische aandoeningen (Monahan et

al. Psychiatr Serv 2005)

• Effecten grotendeels onbekend

• Tegenstrijdige resultaten twee RCT’s outpatient

commitment mbt heropnames en recidief gevaar

Gevaar voor ander

Maatschappelijke teloorgang

Maatschappelijke teloorgang

Cinderella and SMI

Care is fragmented

Evidence not implemeted

Little connection in organisation

No evaluation

Cure and Care for SMI

Public MH team

Spec outpatient clinic

Acute ward

CM

Long stay

NGO day act centre

Social security

sheltered housing

General Hospital

Crisis

Alcohol & Drugs

Rehab

Day hospital

The Average European

Service?

CMHT

Depot clinic

Acute ward

IPS

OP

Daily activities

CMHC

Sheltered housing

General hospital

Crisis

Alcohol & Drugs

Rehab

Day hospital

AO = Assertive Outreach

(F)ACT

Integrated carePatient is cocreator

Consensus document

EuCoMS

Draft 3

October 31, 2016

Guido Pieters + writers group

Conclusie

• Bemoeizorg is kerntaak van de GGZ

• Zonder bemoeizorg verwaarlozing van

mensen met de grootste zorgbehoeften

• Motivatieparadox is gevolg van ziekte én

onze interventies

• Opties: verleiden, drang, dwang

• Taak voor GGZ in maatschappelijk

netwerk

Dank voor uw aandacht

r.keet@ggz-nhn.nl