Organisatie van de gezondheidszorg in België Johan C. Kips Coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk...

Organisatie van de gezondheidszorg in België

Johan C. Kips

Coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk KUL

Centrum voor Ziekenhuiswetenschappen KUL

Organisatie gezondheidszorg

• Bevoegdheidsverdeling

• Positionnering in de sociale zekerheid

• Verzekeringsinstellingen

• RIZIV

Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleid

Bevoegdheid gemeenschappen (BW van 8 augustus 1980 art 5, §1, I) :

Beleid betreffende zorgenverstrekkingen in en buiten verplegingsinstellingen, met uitzondering van

- a) organieke wetgeving (basisreglementering)

- b) financiering van de exploitatie, wanneer voorzien door a)

- c) de ziekte- en invaliditeitsverzekering

- d) basisregelen betreffende de programmatie

- e) basisregelen betreffende de financiering van de infrastructuur, m.i.v. zware medische apparatuur

- f) nationale erkenningsnormen (mbt b), c), d) en e))

- g) voorwaarden voor aanwijzing tot universitair ziekenhuis

Preventieve gezondheidszorg

Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleid

Federale bevoegdheid blijft dus :

• Krachtlijnen en basisregeling curatieve gezondheidszorg• Basisinstrumenten voor kostenbeheersing

- Basisregelen inzake planning van aanbod (programmatie)

- Financiering exploitatiekosten (vastleggen en financieren verpleegdagprijs)

- Terugbetaling medische prestaties

Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleidExtramurale preventieve gezondheidszorg

Gemeenschapsbevoegdheid• Gezondheidsvoorlichting• Bescherming van de gezondheid, onder meer door

preventie van TBC en kanker • Bescherming van de gezondheid van moeder en kind • Medisch schooltoezicht• Medische sportcontroles• Arbeidsgeneeskundige controle

Gezondheidswetgeving

• Organiek kader :

FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu

Rechstreekse bevoegdheid van Federaal Minister van Volksgzondheid

• Financiering :

Sociale zekerheid (RIZIV)

Paritair beheerd door sociale partners

FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en het Leefmilieu

Structuur : Directoraten – generaal• DG1 : Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen• DG2 : Basisgezondheidszorg• DG3 : Geneesmiddelen• DG4 : Dier – Plant – Voeding• DG5 : Leefmilieu• DG6 : Incident en Crisis Management

Wetenschappelijke ondersteuning• CODA• Hoge Gezondheidsraad• Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid





• RIZIV

Sociale zekerheid

Basisprincipes• vervangingsinkomen bij loonverlies (werkloosheid,

pensionering, arbeidsongeschiktheid)• aanvulling op het inkomen ter compensatie van «sociale

lasten» (ziektekosten, kinderbijslag)• bijstandsuitkeringen

Financiering :• Solidariteitsbeginsel (grotendeels uit bijdragen op loon van

actieven)

Sociale zekerheid

Sociale zekerheid • Rust- en overlevingspensioenen• Werkloosheid• Arbeidsongevallenverzekering• Beroepsziektenverzekering• Gezinsbijslag• Ziekte- en invaliditeitsverzekering• Jaarlijkse vakantie

Sociale bijstand• Bestaansminimum• Inkomensgarantie voor ouderen• Gewaarborgde gezinsbijslag• Tegemoetkoming aan gehandicapten

Sociale zekerheidProcentuele verdeling van de uitgaven

pensioenenZIV gezondheidszorgenZIV uitkeringenwerkloosheidkinderbijslagoverige

Evolutie belangrijkste uitgavencategoriën

Reële groei in % (1991-2002)

Aandeel 2002 (%)

Bejaardensector 11.7 7.9

Verpleegkundige zorg 6.9 5.0

Farmaceutische verstrekkingen 5.0 18.4

Ziekenhuizen 3.5 23.9

Tandartsen 2.1 3.1

Geneesheren 1.6 31.4

Kinesisten 1.2 2.7

Globaal 3.8

Reële groei BNP 2.1

Gezondheidszorguitgaven

% BNP Per capita (US $)

België 9.6 2827

Nederland 9.8 2986

Frankrijk 10.1 2903

Verenigd Koninkrijk 7.7 2231

Duitsland 11.1 2996

OESO gemiddelde 8.6 2307

Verenigde Staten 15 5635

OECD Health Data 2005





• RIZIV

Voorwaarden om aanspraak te kunnen maken op prestaties van de verplichte ziektverzekering

Aansluiting bij een verzekeringsinstelling• Vrijheid van keuze (uitz. statutair personeel van NMBS). • Keuze bepalend voor personen ten laste

Betaling van de vereiste RSZ bijdragen• Basiskwartaalbijdrage : 542,88 €• Inkomsten lager dan 26.832,59 € : 271,44 €• Inkomsten lager dan hetgeen recht geeft op verhoogde

tegemoetkoming : 46,02 €• Inkomsten lager dan leefloon : 0 €• Bij recht op leefloon of inkomstengarantie voor bejaarden : 0 €

Te volbrengen wachttijd (uitzonderlijk)

Voorwaarden voor toekenning van prestaties van de verplichte ziekteverzekering

Rechthebbende moet voldoen aan de voorwaarden om aanspraak te kunnen maken

Bijkomende voorwaarden : • Territorialiteit van de prestaties :

bepaalde uitzonderingen (oa noodzaak tot dringende ziekenhuisopname tijdens verblijf in het buitenland)

• Cumulatieverbod : indien de schade voor dewelke om prestaties wordt verzocht,krachtens een andere wetgeving wordt vergoed (VI staat in voor recuperatie)

VerzekeringsinstellingenOpdrachten

• Uitbetaling verstrekkingen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

• Vertegenwoordiging van hun verzekerden in de diverse raden die bij het RIZIV zijn ingesteld

• Rol van sociaal verzekeraar via vrije en aanvullende verzekeringen

VerzekeringsinstellingenFinanciering

Vanuit overheid : administratiekosten middelenverdeling (832.359.000 € voor 2005) op basis van het gezondheidsrisico van de leden

Individuele financiële verantwoordelijkheidUitbetaling variabel deel administratiekosten (10 %) in functie van :• tijdig overmaken ZIV documenten• controles door adviserende geneesheren• beheer inkomsten verplichte verzekering• chronologische betaling van facturen• inspanningen inzake GVO• interne controles

Bij mali moeten ze zelf voor bijkomende inkomsten zorgen (max 2 % budgetoverschrijding, te recupereren bij leden)





• RIZIV

Opdrachten RIZIV

• Beheren en organiseren van geneeskundige verstrekkingen die door de verplichte verzekering gedekt zijn

• Toekennen van de uitkeringen (arbeidsongeschiktheid, moederschapsverlof, begrafeniskosten)

• Naleving controleren van de wetsbepalingen door zorgverstrekkers (inzonderheid gebruik van nomenclatuur) en verzekeringsinstellingen

• Organiseren van het overleg tussen de verschillende actoren van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

Structuur en beheer van het RIZIV

Algemeen beheerscomité(werkgevers, organisaties van zelfstandigen,

syndicaten, verzekeringsinstellingen)

Dienst voor geneeskundige

verzorging

Dienst vooruitkeringen

Dienst voorgeneeskundige

evaluatie encontrole

Dienst voor administratieve

controle

Rubrieken in de terugbetaalbare zorg

• De gewone zorgen• De specialistische verzorging• Revalidatie en herscholing• De farmaceutische producten en magistrale

bereidingen• De opname in het ziekenhuis• Allerlei hulpmiddelen

Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen

Verstrekking moet voorkomen op de « nomenclatuurlijst »

Nomenclatuur wordt opgemaakt door de Koning

Bepaalt eveneens • de waarde van de prestatie• de toepassingsregels• de vereiste bekwaamheid wat betreft de persoon die

gemachtigd is om de prestatie te leveren.

NomenclatuurVoorbeelden

0397 149133 149144 * Hartmassage door uitwendige handelingen

K20

1779 317256 317260 +** extractie van geïmpacteerde tand K75

0381 148035 148046 Hechten met draad van wonden in het gelaat : drie of meer wonden

K27

Nomenclatuur

• Klein nummer van 4 cijfers : oud nomenclatuurnummer• 1° groot cijfer van 6 nummers : ambulantnummer• 2° groot cijfer van 6 nummers : hospitaalnummer• Omschrijving of libellé : de prestatie met wat erin

voorzien is• Libellé voorafgegaan door + of * of **• Een sleutelletter : overeen te komen prijs• Een relatieve waarde : rangorde van ernst en

ingewikkeldheid


Modaliteiten :• Algemene regel is terugbetaling achteraf via VI, op basis

van afgeleverd getuigschrift van verstrekte hulp• Afwijking : derde betaler systeem (verplicht voor

ziekenhuisopname, terugbetaalbare geneesmiddelen)

Bedrag van verzekeringstegemoetkoming afhankelijk van : • aard van verstrekking• statuut van verzekerde• al dan niet geaccrediteerd zijn van zorgverlener

Grote risico’s

• Opname in een ziekenhuis (algemeen of psychiatrisch) of initiatieven voor beschut wonen

• Bevalling• Alle specialistische verstrekkingen (niet raadplegingen)• Geneesmiddelen toegediend tijdens verblijf in ziekenhuis en

implantaten• Forfaits in RVT en PVT (niet ROB)• Revalidatie en herscholing evenals hiervoor onontbeerlijke

prothesen• Tussenkomsten van het BSF• Parenterale voeding en geneesmiddelen tegen kanker

Kleine risico’s

• Huisbezoeken en raadplegingen door de arts (huisarts en specialist)

• Geneesmiddelen verstrekt door officina apotheker• Brillenglazen, oogprothesen, gipsverbanden, …• Orthopedische toestellen• Preventieve en herstellende tandverzorging• Thuisverpleging


Gewone geneeskundige hulp

Algemene regel : 75 % van de honoraria vastgelegd in de overeenkomsten en akkoorden

• Raadpleging huisarts : 30 %• Huisbezoek door huisarts : 35 %• Raadpleging specialist : 40 %

Verhoogde terugbetaling :• voorkeurregeling rechthebbende• houder Globaal Medisch Dossier (GMD) :

remgeld raadpleging huisarts verminderd met 30 %

(huisbezoek enkel indien chronische ziekte of > 75 jaar)

Statuut verzekerdeVoorkeurregeling inzake terugbetaling

• WIGW : weduwen en weduwnaars, invaliden, gepensioneerden, volle wezen

• Personen die recht hebben op leefloon • Personen aan wie steun van het OCMW wordt toegekend• Gerechtigde op inkomensgarantie voor bejaarden• Gerechtigden op tegemoetkoming voor gehandicapten• Gerechtigden op verhoogde kinderbijslag• Werklozen ouder dan 50 jaar, en minstens 1 jaar werkloos• Personen ten laste van voormelde personen

• En jaarlijks belastbaar bruto-inkomen < 12.482,92 € (+ 2.310,92 € per persoon ten laste)

Accreditering

Bijkomend honorarium toegekend aan geaccrediteerde huisartsen en specialisten.

Wordt ten laste genomen van RIZIV.

Voorwaarden :• Activiteitsdrempel• Deelneming aan initiatieven inzake kwaliteitstoetsing

georganiseerd door ambtsgenoten (LOK groepen)• Bewijs van continue opleiding leveren

Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen

• Leggen erelonen vast die moeten geërbiedigd worden t.o.v. rechthebbende

• Afgesloten tussen VI’s en representatieve beroepsorganisaties

• Treden in werking in een bepaalde streek, behalve indien

> 40 % van de artsen weigeren toe te treden

of indien > 50 % van de algemeen geneeskundigen of > 50 % van de geneesheer-specialisten weigeren toe te treden

• Voor artsen togetreden tot het nationaal akkoord, stort het RIZIV een bijdrage tot vestiging van een rente en/of pensioen, bij stopzetten activiteit, bij overlijden of in geval van invaliditeit

Terugbetalingsprocedure geneesmiddelen

1. Mag het geneesmiddel in de handel ?

= Registratie van geneesmiddel

Minister van Volksgezondheid

Werkzaamheid, veiligheid, kwaliteit (bijsluiter)

Doorgaans Europese registratie

2. Aan welke (maximale) prijs ?

Minister van Economische Zaken

Prijzencommissie voor de Farmaceutische specialiteiten

3. Moet het worden terugbetaald ?

Minister van Sociale Zaken

Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG)

Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen

Belangrijkste taken :1. (bindend) voorstel aan de Minister rond terugbetalingsvoorwaarden van individueel GM : - welke indicaties, welke terugbetalingscategorie, welke prijs,...- op basis van wetenschappelijke en farmaco-economische analyse2. adviezen op vraag van de Minister over beleidsaspecten ivm terugbetaling GM

Samenstelling : academici, VI’s, artsenorganisaties, apothekersorganisaties, industrie, experten van de RIZIV administratie,

Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor geneesmiddelen via officina

Categorie Persoonlijk aandeel

gewone rechthebbende

Persoonlijk aandeel voorkeursregeling

A geen geen

B 25 % (max 10.20 €) 15 % (max 6.80 €)

B grote verp. 25 % (max 15.30 of 22.90 €) 15 % (max 10.20 of 15.30 €)

C 50 % (max 17.00 of 25.50 €) 50 % (max 10.20 of 15.30 €)

Cs 60 % 60 %

Cx 80 % 80 %

Geneesmiddelen

Referentieterugbetaling

Publieksprijs Aandeel RIZIV

Aandeel patiënt

Origineel voor referentieterugbetaling

100 75 25

Generiek 70 52.5 17.5

Origineel na referentieterugbetaling

100 52.5 47.5

De maximumfactuur

• Kosten voor geneeskundige verzorging voor gezin beperkt tot bepaald maximumbedrag in functie van - gezinsinkomsten- sociale categorie waartoe rechthebbende behoort

• Berekening van grensbedrag op basis van persoonlijke aandelen op :- erelonen- kosten van technische prestaties - farmaceutische specialiteiten (categorie A,B en C)- kosten voor ziekenhuisopname (persoonlijk aandeel in vpdprijs, implantaten en medisch materiaal)

De maximumfactuur

Sociale MAF : gezin met

- rechthebbende op verhoogde verzekeringstegemoetkoming

- persoon met tegemoetkoming aan gehandicapte

grensbedrag : 450 €

MAF bescheiden inkomens

- gezinsleden netto jaarinkomen < 13.956,18 € : 450 €

- gezinsleden netto jaarinkomen < 21.455,01 € : 650 €

- MAF ten persoonlijke titel voor kind < 18 jaar : 650 €

De maximumfactuur

inkomensgrenzen grens persoonlijke bijdragen

21.455,01 – 28.953,84 € 1.000 €

28.953,85 – 36.140,23 € 1.400 €

36.140,24 – 51.658,65 € 1.800 €

vanaf 51.658,66 € 2.500 €

Fiscale MAF (via belastingsadministratie)

Bijzonder solidariteitsfonds (BSF)

Verzekeringstegemoetkoming buiten nomenclatuur voor :• uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen die

- duur zijn- betrekking hebben op een zeldzame aandoening die vitale functies aantast (1/2000)- beantwoorden aan een noodzakelijke indicatie- een wetenschappelijk erkende waarde hebben- het experimenteel stadium voorbij zijn- voorgeschreven zijn door geneesheer gespecialiseerd in de behandeling van de betreffende aandoening

• extra kosten verbonden aan de medische behandeling van chronisch zieke kinderen < 18 jaar

Dossier ingediend via geneesheer-adviseur bij college geneesheren-directeurs RIZIV

Budget 2003 : 8.717.000 €

Organisatie van de gezondheidszorg in België Johan C. Kips Coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk...

Documents

Transcript of Organisatie van de gezondheidszorg in België Johan C. Kips Coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk...