Organisatie van de gezondheidszorg in België
Johan C. Kips
Coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk KUL
Centrum voor Ziekenhuiswetenschappen KUL
Organisatie gezondheidszorg
• Bevoegdheidsverdeling
• Positionnering in de sociale zekerheid
• Verzekeringsinstellingen
• RIZIV
Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleid
Bevoegdheid gemeenschappen (BW van 8 augustus 1980 art 5, §1, I) :
Beleid betreffende zorgenverstrekkingen in en buiten verplegingsinstellingen, met uitzondering van
- a) organieke wetgeving (basisreglementering)
- b) financiering van de exploitatie, wanneer voorzien door a)
- c) de ziekte- en invaliditeitsverzekering
- d) basisregelen betreffende de programmatie
- e) basisregelen betreffende de financiering van de infrastructuur, m.i.v. zware medische apparatuur
- f) nationale erkenningsnormen (mbt b), c), d) en e))
- g) voorwaarden voor aanwijzing tot universitair ziekenhuis
Preventieve gezondheidszorg
Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleid
Federale bevoegdheid blijft dus :
• Krachtlijnen en basisregeling curatieve gezondheidszorg• Basisinstrumenten voor kostenbeheersing
- Basisregelen inzake planning van aanbod (programmatie)
- Financiering exploitatiekosten (vastleggen en financieren verpleegdagprijs)
- Terugbetaling medische prestaties
Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleidExtramurale preventieve gezondheidszorg
Gemeenschapsbevoegdheid• Gezondheidsvoorlichting• Bescherming van de gezondheid, onder meer door
preventie van TBC en kanker • Bescherming van de gezondheid van moeder en kind • Medisch schooltoezicht• Medische sportcontroles• Arbeidsgeneeskundige controle
Gezondheidswetgeving
• Organiek kader :
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu
Rechstreekse bevoegdheid van Federaal Minister van Volksgzondheid
• Financiering :
Sociale zekerheid (RIZIV)
Paritair beheerd door sociale partners
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en het Leefmilieu
Structuur : Directoraten – generaal• DG1 : Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen• DG2 : Basisgezondheidszorg• DG3 : Geneesmiddelen• DG4 : Dier – Plant – Voeding• DG5 : Leefmilieu• DG6 : Incident en Crisis Management
Wetenschappelijke ondersteuning• CODA• Hoge Gezondheidsraad• Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Organisatie gezondheidszorg
• Bevoegdheidsverdeling
• Positionnering in de sociale zekerheid
• Verzekeringsinstellingen
• RIZIV
Sociale zekerheid
Basisprincipes• vervangingsinkomen bij loonverlies (werkloosheid,
pensionering, arbeidsongeschiktheid)• aanvulling op het inkomen ter compensatie van «sociale
lasten» (ziektekosten, kinderbijslag)• bijstandsuitkeringen
Financiering :• Solidariteitsbeginsel (grotendeels uit bijdragen op loon van
actieven)
Sociale zekerheid
Sociale zekerheid • Rust- en overlevingspensioenen• Werkloosheid• Arbeidsongevallenverzekering• Beroepsziektenverzekering• Gezinsbijslag• Ziekte- en invaliditeitsverzekering• Jaarlijkse vakantie
Sociale bijstand• Bestaansminimum• Inkomensgarantie voor ouderen• Gewaarborgde gezinsbijslag• Tegemoetkoming aan gehandicapten
Sociale zekerheidProcentuele verdeling van de uitgaven
pensioenenZIV gezondheidszorgenZIV uitkeringenwerkloosheidkinderbijslagoverige
Evolutie belangrijkste uitgavencategoriën
Reële groei in % (1991-2002)
Aandeel 2002 (%)
Bejaardensector 11.7 7.9
Verpleegkundige zorg 6.9 5.0
Farmaceutische verstrekkingen 5.0 18.4
Ziekenhuizen 3.5 23.9
Tandartsen 2.1 3.1
Geneesheren 1.6 31.4
Kinesisten 1.2 2.7
Globaal 3.8
Reële groei BNP 2.1
Gezondheidszorguitgaven
% BNP Per capita (US $)
België 9.6 2827
Nederland 9.8 2986
Frankrijk 10.1 2903
Verenigd Koninkrijk 7.7 2231
Duitsland 11.1 2996
OESO gemiddelde 8.6 2307
Verenigde Staten 15 5635
OECD Health Data 2005
Organisatie gezondheidszorg
• Bevoegdheidsverdeling
• Positionnering in de sociale zekerheid
• Verzekeringsinstellingen
• RIZIV
Voorwaarden om aanspraak te kunnen maken op prestaties van de verplichte ziektverzekering
Aansluiting bij een verzekeringsinstelling• Vrijheid van keuze (uitz. statutair personeel van NMBS). • Keuze bepalend voor personen ten laste
Betaling van de vereiste RSZ bijdragen• Basiskwartaalbijdrage : 542,88 €• Inkomsten lager dan 26.832,59 € : 271,44 €• Inkomsten lager dan hetgeen recht geeft op verhoogde
tegemoetkoming : 46,02 €• Inkomsten lager dan leefloon : 0 €• Bij recht op leefloon of inkomstengarantie voor bejaarden : 0 €
Te volbrengen wachttijd (uitzonderlijk)
Voorwaarden voor toekenning van prestaties van de verplichte ziekteverzekering
Rechthebbende moet voldoen aan de voorwaarden om aanspraak te kunnen maken
Bijkomende voorwaarden : • Territorialiteit van de prestaties :
bepaalde uitzonderingen (oa noodzaak tot dringende ziekenhuisopname tijdens verblijf in het buitenland)
• Cumulatieverbod : indien de schade voor dewelke om prestaties wordt verzocht,krachtens een andere wetgeving wordt vergoed (VI staat in voor recuperatie)
VerzekeringsinstellingenOpdrachten
• Uitbetaling verstrekkingen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
• Vertegenwoordiging van hun verzekerden in de diverse raden die bij het RIZIV zijn ingesteld
• Rol van sociaal verzekeraar via vrije en aanvullende verzekeringen
VerzekeringsinstellingenFinanciering
Vanuit overheid : administratiekosten middelenverdeling (832.359.000 € voor 2005) op basis van het gezondheidsrisico van de leden
Individuele financiële verantwoordelijkheidUitbetaling variabel deel administratiekosten (10 %) in functie van :• tijdig overmaken ZIV documenten• controles door adviserende geneesheren• beheer inkomsten verplichte verzekering• chronologische betaling van facturen• inspanningen inzake GVO• interne controles
Bij mali moeten ze zelf voor bijkomende inkomsten zorgen (max 2 % budgetoverschrijding, te recupereren bij leden)
Organisatie gezondheidszorg
• Bevoegdheidsverdeling
• Positionnering in de sociale zekerheid
• Verzekeringsinstellingen
• RIZIV
Opdrachten RIZIV
• Beheren en organiseren van geneeskundige verstrekkingen die door de verplichte verzekering gedekt zijn
• Toekennen van de uitkeringen (arbeidsongeschiktheid, moederschapsverlof, begrafeniskosten)
• Naleving controleren van de wetsbepalingen door zorgverstrekkers (inzonderheid gebruik van nomenclatuur) en verzekeringsinstellingen
• Organiseren van het overleg tussen de verschillende actoren van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
Structuur en beheer van het RIZIV
Algemeen beheerscomité(werkgevers, organisaties van zelfstandigen,
syndicaten, verzekeringsinstellingen)
Dienst voor geneeskundige
verzorging
Dienst vooruitkeringen
Dienst voorgeneeskundige
evaluatie encontrole
Dienst voor administratieve
controle
Rubrieken in de terugbetaalbare zorg
• De gewone zorgen• De specialistische verzorging• Revalidatie en herscholing• De farmaceutische producten en magistrale
bereidingen• De opname in het ziekenhuis• Allerlei hulpmiddelen
Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen
Verstrekking moet voorkomen op de « nomenclatuurlijst »
Nomenclatuur wordt opgemaakt door de Koning
Bepaalt eveneens • de waarde van de prestatie• de toepassingsregels• de vereiste bekwaamheid wat betreft de persoon die
gemachtigd is om de prestatie te leveren.
NomenclatuurVoorbeelden
0397 149133 149144 * Hartmassage door uitwendige handelingen
K20
1779 317256 317260 +** extractie van geïmpacteerde tand K75
0381 148035 148046 Hechten met draad van wonden in het gelaat : drie of meer wonden
K27
Nomenclatuur
• Klein nummer van 4 cijfers : oud nomenclatuurnummer• 1° groot cijfer van 6 nummers : ambulantnummer• 2° groot cijfer van 6 nummers : hospitaalnummer• Omschrijving of libellé : de prestatie met wat erin
voorzien is• Libellé voorafgegaan door + of * of **• Een sleutelletter : overeen te komen prijs• Een relatieve waarde : rangorde van ernst en
ingewikkeldheid
Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen
Modaliteiten :• Algemene regel is terugbetaling achteraf via VI, op basis
van afgeleverd getuigschrift van verstrekte hulp• Afwijking : derde betaler systeem (verplicht voor
ziekenhuisopname, terugbetaalbare geneesmiddelen)
Bedrag van verzekeringstegemoetkoming afhankelijk van : • aard van verstrekking• statuut van verzekerde• al dan niet geaccrediteerd zijn van zorgverlener
Grote risico’s
• Opname in een ziekenhuis (algemeen of psychiatrisch) of initiatieven voor beschut wonen
• Bevalling• Alle specialistische verstrekkingen (niet raadplegingen)• Geneesmiddelen toegediend tijdens verblijf in ziekenhuis en
implantaten• Forfaits in RVT en PVT (niet ROB)• Revalidatie en herscholing evenals hiervoor onontbeerlijke
prothesen• Tussenkomsten van het BSF• Parenterale voeding en geneesmiddelen tegen kanker
Kleine risico’s
• Huisbezoeken en raadplegingen door de arts (huisarts en specialist)
• Geneesmiddelen verstrekt door officina apotheker• Brillenglazen, oogprothesen, gipsverbanden, …• Orthopedische toestellen• Preventieve en herstellende tandverzorging• Thuisverpleging
Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen
Gewone geneeskundige hulp
Algemene regel : 75 % van de honoraria vastgelegd in de overeenkomsten en akkoorden
• Raadpleging huisarts : 30 %• Huisbezoek door huisarts : 35 %• Raadpleging specialist : 40 %
Verhoogde terugbetaling :• voorkeurregeling rechthebbende• houder Globaal Medisch Dossier (GMD) :
remgeld raadpleging huisarts verminderd met 30 %
(huisbezoek enkel indien chronische ziekte of > 75 jaar)
Statuut verzekerdeVoorkeurregeling inzake terugbetaling
• WIGW : weduwen en weduwnaars, invaliden, gepensioneerden, volle wezen
• Personen die recht hebben op leefloon • Personen aan wie steun van het OCMW wordt toegekend• Gerechtigde op inkomensgarantie voor bejaarden• Gerechtigden op tegemoetkoming voor gehandicapten• Gerechtigden op verhoogde kinderbijslag• Werklozen ouder dan 50 jaar, en minstens 1 jaar werkloos• Personen ten laste van voormelde personen
• En jaarlijks belastbaar bruto-inkomen < 12.482,92 € (+ 2.310,92 € per persoon ten laste)
Accreditering
Bijkomend honorarium toegekend aan geaccrediteerde huisartsen en specialisten.
Wordt ten laste genomen van RIZIV.
Voorwaarden :• Activiteitsdrempel• Deelneming aan initiatieven inzake kwaliteitstoetsing
georganiseerd door ambtsgenoten (LOK groepen)• Bewijs van continue opleiding leveren
Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen
• Leggen erelonen vast die moeten geërbiedigd worden t.o.v. rechthebbende
• Afgesloten tussen VI’s en representatieve beroepsorganisaties
• Treden in werking in een bepaalde streek, behalve indien
> 40 % van de artsen weigeren toe te treden
of indien > 50 % van de algemeen geneeskundigen of > 50 % van de geneesheer-specialisten weigeren toe te treden
• Voor artsen togetreden tot het nationaal akkoord, stort het RIZIV een bijdrage tot vestiging van een rente en/of pensioen, bij stopzetten activiteit, bij overlijden of in geval van invaliditeit
Terugbetalingsprocedure geneesmiddelen
1. Mag het geneesmiddel in de handel ?
= Registratie van geneesmiddel
Minister van Volksgezondheid
Werkzaamheid, veiligheid, kwaliteit (bijsluiter)
Doorgaans Europese registratie
2. Aan welke (maximale) prijs ?
Minister van Economische Zaken
Prijzencommissie voor de Farmaceutische specialiteiten
3. Moet het worden terugbetaald ?
Minister van Sociale Zaken
Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG)
Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen
Belangrijkste taken :1. (bindend) voorstel aan de Minister rond terugbetalingsvoorwaarden van individueel GM : - welke indicaties, welke terugbetalingscategorie, welke prijs,...- op basis van wetenschappelijke en farmaco-economische analyse2. adviezen op vraag van de Minister over beleidsaspecten ivm terugbetaling GM
Samenstelling : academici, VI’s, artsenorganisaties, apothekersorganisaties, industrie, experten van de RIZIV administratie,
Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor geneesmiddelen via officina
Categorie Persoonlijk aandeel
gewone rechthebbende
Persoonlijk aandeel voorkeursregeling
A geen geen
B 25 % (max 10.20 €) 15 % (max 6.80 €)
B grote verp. 25 % (max 15.30 of 22.90 €) 15 % (max 10.20 of 15.30 €)
C 50 % (max 17.00 of 25.50 €) 50 % (max 10.20 of 15.30 €)
Cs 60 % 60 %
Cx 80 % 80 %
Geneesmiddelen
Referentieterugbetaling
Publieksprijs Aandeel RIZIV
Aandeel patiënt
Origineel voor referentieterugbetaling
100 75 25
Generiek 70 52.5 17.5
Origineel na referentieterugbetaling
100 52.5 47.5
De maximumfactuur
• Kosten voor geneeskundige verzorging voor gezin beperkt tot bepaald maximumbedrag in functie van - gezinsinkomsten- sociale categorie waartoe rechthebbende behoort
• Berekening van grensbedrag op basis van persoonlijke aandelen op :- erelonen- kosten van technische prestaties - farmaceutische specialiteiten (categorie A,B en C)- kosten voor ziekenhuisopname (persoonlijk aandeel in vpdprijs, implantaten en medisch materiaal)
De maximumfactuur
Sociale MAF : gezin met
- rechthebbende op verhoogde verzekeringstegemoetkoming
- persoon met tegemoetkoming aan gehandicapte
grensbedrag : 450 €
MAF bescheiden inkomens
- gezinsleden netto jaarinkomen < 13.956,18 € : 450 €
- gezinsleden netto jaarinkomen < 21.455,01 € : 650 €
- MAF ten persoonlijke titel voor kind < 18 jaar : 650 €
De maximumfactuur
inkomensgrenzen grens persoonlijke bijdragen
21.455,01 – 28.953,84 € 1.000 €
28.953,85 – 36.140,23 € 1.400 €
36.140,24 – 51.658,65 € 1.800 €
vanaf 51.658,66 € 2.500 €
Fiscale MAF (via belastingsadministratie)
Bijzonder solidariteitsfonds (BSF)
Verzekeringstegemoetkoming buiten nomenclatuur voor :• uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen die
- duur zijn- betrekking hebben op een zeldzame aandoening die vitale functies aantast (1/2000)- beantwoorden aan een noodzakelijke indicatie- een wetenschappelijk erkende waarde hebben- het experimenteel stadium voorbij zijn- voorgeschreven zijn door geneesheer gespecialiseerd in de behandeling van de betreffende aandoening
• extra kosten verbonden aan de medische behandeling van chronisch zieke kinderen < 18 jaar
Dossier ingediend via geneesheer-adviseur bij college geneesheren-directeurs RIZIV
Budget 2003 : 8.717.000 €
Top Related