Opportuniteit en modaliteiten van de oprichting van een … · In Nederland werd in 2005 een...

Opportuniteit en modaliteiten van de oprichting van een onafhankelijke onderzoeksraad voor de

veiligheid voor België

Onderzoek in opdracht van de Algemene Directie Veiligheid en Preventie in samenwerking met het Crisiscentrum

(FOD Binnenlandse Zaken)

Uitgevoerd door het Leuvens Instituut voor Criminologie (K.U.Leuven):

Onderzoeker:

Nathalie Namavar Hoofdpromotor:

Prof. dr. J. Maesschalck Copromotoren:

Prof. dr. S. Parmentier Prof. dr. D. Van Daele

November 2011

[[

Opportuniteit en modaliteiten van de oprichting van een onafhankelijke onderzoeksraad voor de

veiligheid voor België

Nederland en een a

Onderzoek in opdracht van de Algemene Directie Veiligheid en Preventie in samenwerking met het Crisiscentrum

(FOD Binnenlandse Zaken)

Uitgevoerd door Het Leuvens Instituut voor Criminologie (K.U.Leuven):

[Onderzoeker:

Nathalie Namavar Hoofdpromotor:

Prof. dr. J. Maesschalck Copromotoren:

Prof. dr. S. Parmentier Prof. dr. D. Van Daele

November 2011

6

Voorwoord

Voorliggend onderzoek “Opportuniteit en modaliteiten van de oprichting van een onderzoeksraad

voor de veiligheid voor België” is het eindrapport van een onderzoeksproject dat is uitgeschreven

door de Algemene Directie Veiligheid en Preventie in samenwerking met de Algemene Directie

Crisiscentrum, beide binnen de federale overheidsdienst (FOD) Binnenlands Zaken. We willen

vooreerst de opdrachtgever bedanken om dit project aan de onderzoeksequipe te hebben

toevertrouwd. We danken hen niet enkel voor de financiering, maar ook voor de bijzonder vlotte en

constructieve samenwerking.

Het was dhr. Ivo Carmen, procureur des Konings te Leuven, die begin 2010 het initiatief nam om

prof. van Vollenhoven, toenmalig voorzitter van de Nederlandse OvV, uit te nodigen voor een

lezing aan de K.U.Leuven rond het thema van dit onderzoek en die zo het thema op de agenda

plaatste. We danken dhr. Carmen dan ook voor dit initiatief en voor zijn verdere hulp en steun

doorheen het onderzoek. Uiteraard verdienen ook de contactpersonen van de Nederlandse

Onderzoeksraad voor Veiligheid, en in het bijzonder gewezen voorzitter prof. van Vollenhoven, in

dit dankwoord een expliciete vermelding. Hun gastvrijheid en begeestering met betrekking tot het

thema van het onafhankelijk onderzoek waren een grote steun bij de uitvoering van dit project. We

danken hen voor de vele documenten en interviews en voor hun gastvrijheid bij het plaatsbezoek.

We danken uiteraard ook de leden van het begeleidingscomité van het onderzoek voor hun

engagement en voor hun essentiële feedback. Tot slot danken we iedereen die, hetzij in formele

interviews, hetzij in meer informele, maar vaak bijzonder informatieve contacten, voor de essentiële

informatie heeft gezorgd die aan de basis ligt van dit onderzoek.

7

Samenvatting

De gasexplosie in Gellingen (2004) en de treinramp in Buizingen (2010) zijn slechts enkele

voorbeelden van ernstige voorvallen die zich de afgelopen jaren in België hebben voorgedaan. In

dit onderzoek wordt de vraag gesteld of de beleidsmatige reactie ten aanzien van zulke voorvallen

adequaat is. Het onderzoeksproject focust op de instanties verantwoordelijk voor het achterhalen

van de ware, achterliggende oorzaken van het voorval. Het gaat hierbij niet om actoren die een

antwoord trachten te vinden op de schuldvraag, zoals het geval is bij een justitieel onderzoek, maar

om actoren die de aanleiding en het verloop van het voorval trachten te achterhalen, vooral met het

oog op het vermijden van gelijkaardige gebeurtenissen in de toekomst.

In Nederland werd in 2005 een onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) opgericht

die de oorzaken van ernstige voorvallen achterhaalt (waarheidsvinding) en op basis daarvan

adviezen formuleert aan de betrokken actoren om de veiligheid te versterken (adviesverlening). De

OvV is een onafhankelijk orgaan, gescheiden van andere instanties en procedures en in het

bijzonder de strafrechtelijke procedure.

In voorliggende studie wordt nagegaan of de oprichting van een dergelijke onafhankelijke

onderzoeksraad ook zinvol zou zijn in de Belgische context. De fundamentele onderzoeksvraag is

of de huidige Belgische situatie inzake voorvallenonderzoek toereikend is, dan wel of deze

verbeterd dient te worden en, zo ja, of de oprichting van een onderzoeksraad daarvoor het geschikte

instrument is. Er wordt nagegaan welke functies en taken een onderzoeksraad verricht en in welke

mate deze vervuld worden in de actuele Belgische situatie. Dit vertaalt zich in de volgende drie

onderzoeksvragen, die eveneens de onderdelen van het onderzoek vormen:

1. Wat kan er geleerd worden uit buitenlandse casussen, in het bijzonder Nederland, die

gebruik maken van een onderzoeksraad?

2. Hoe verloopt het voorvallenonderzoek momenteel in België?

3. Wat is de wenselijkheid van het oprichten van een Belgische onderzoeksraad?

Alvorens in te gaan op de manier waarop deze onderzoeksvragen beantwoord zijn, is het belangrijk

twee keuzes toe te lichten.

Ten eerste moet gewezen worden op de centrale rol voor de Nederlandse casus. In dit onderzoek

werd van bij het begin de Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid naar voor geschoven als

buitenlandse casus, onder meer door de opdrachtgever. Deze casus wordt dus als uitgangspunt

gebruikt voor het onderzoek. Daarbij moet opgemerkt worden dat deze als een soort

„standaardcasus‟ gebruikt wordt, ter inspiratie van zowel het theoretisch kader als het empirisch

onderzoek. Er is bijgevolg een zekere „bias‟ ten voordele van het Nederlandse model. Dat betekent

8

echter geenszins dat de auteurs van dit rapport de Nederlandse casus a priori naar voor zouden

schuiven als voorbeeld voor België. De Nederlandse casus wordt enkel gebruikt ter inspiratie, niet

als een prescriptief, door België te volgen, model. Niettemin moet erkend worden dat deze methode

tot een zekere bias of vertekening ten voordele van de Nederlandse casus kan leiden.

Ten tweede verdient ook de keuze voor de term „voorval‟ enige toelichting. Zoals verder zal

beargumenteerd worden in hoofdstuk 2, wordt inderdaad doorheen dit onderzoek voor die brede

term gekozen, eerder dan voor enger gedefinieerde termen als „ongeval‟ of „calamiteit‟, o.m. omdat

een dergelijke bredere invulling maximale vrijheid laat aan een eventuele toekomstige

onderzoeksraad in haar selectie. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat voorliggend project toch

vooral zal focussen op onderzoeken naar ongevallen of calamiteiten die een grote maatschappelijke

verontrusting veroorzaken.

Om de drie hoger geïntroduceerde onderzoeksvragen te beantwoorden, wordt eerst een

toetsingskader ontwikkeld. Dat kader focust op de twee centrale functies die door de

onderzoeksraad in Nederland worden ingevuld en waarvan zal worden nagegaan in welke mate ze

in België worden ingevuld: waarheidsvinding en adviesverlening t.a.v. ernstige voorvallen. De

invulling van die twee functies wordt bekeken tegen de achtergrond van drie belangrijke criteria:

effectiviteit, legitimiteit en efficiëntie. Zo wordt, in het kader van de eerste onderzoeksvraag,

ingegaan op de effectiviteit, legitimiteit en efficiëntie van de waarheidsvinding en de

adviesverlening verricht door de Nederlandse OvV. In het kader van de tweede onderzoeksvraag

wordt nagegaan in welke mate de twee functies worden ingevuld in België en, voor zover mogelijk,

hoe effectief, legitiem en efficiënt die invulling gebeurt. Het is wel belangrijk om op te merken dat

het daarbij niet om een echt, origineel evaluatieonderzoek gaat dat zou toelaten instellingen of

functies grondig te evalueren. Daarvoor gaat het onderzoek (met de studie van vier organisaties en

drie voorvallen binnen de termijn van 1 jaar) te weinig in de diepte.

Het eigenlijke empirisch onderzoek wordt uitgevoerd in drie fasen, die respectievelijk de drie

onderzoeksvragen willen beantwoorden.

Om de eerste onderzoeksvraag te beantwoorden wordt de Nederlandse situatie op zo een manier in

kaart gebracht dat er inspiratie uit kan gehaald worden voor het aanpakken van de problemen en

lacunes in België. Daartoe werd een empirisch onderzoek uitgevoerd in Nederland in twee stappen.

In een eerste fase werd de Nederlandse Onderzoeksraad voor de Veiligheid op basis van desk

research (wetenschappelijke literatuur en beleidsdocumenten) beschreven. In een tweede fase werd

een grondiger empirisch onderzoek uitgevoerd in Nederland aan de hand van interviews en een

plaatsbezoek.

9

Uit deze analyse van de Nederlandse OvV komt naar voren dat dit orgaan, voor zover dit kan

beoordeeld worden aan de hand van deze studie, beide functies (waarheidsvinding en

adviesverlening) naar behoren vervult. Daarnaast werd duidelijk dat de OvV een grote mate van

beleids- en beheersautonomie geniet. Wat het eerste betreft, heeft hij een grote vrijheid in de

selectie van de te onderzoeken voorvallen (met uitzondering van de verplicht te onderzoeken

voorvallen, o.m. in de transportsfeer), de concrete aanpak van het onderzoek en de manier waarop

erover gerapporteerd wordt. Wat de beheersautonomie betreft, heeft de OvV een grote vrijheid in

het beheer van personele middelen (o.m. inzake aanwerving van de leden van het bureau) en van

financiële middelen. Voor de grotere onderzoeken moet de OvV bijkomende financiering vragen,

maar dit levert, zo zegt men in de interviews, geen problemen op. Men wijst daarbij op de

maatschappelijke en politieke reactie die kan verwacht worden wanneer de verantwoordelijken

zouden beslissen om geen geld ter beschikking te stellen voor een belangrijk onderzoek.

Met het statuut van „zelfstandig bestuursorgaan‟ behoort de OvV tot de uitvoerende macht, maar

wel met een belangrijke autonomie t.a.v. de minister en de regering. De regering beslist wel over de

aanstelling van de vijf leden van de „raad‟ zelf. Bijzonder opvallend in de Nederlandse casus is de

manier waarop men de verhouding heeft geregeld tussen het onderzoek ter lering van de OvV

enerzijds en andere onderzoeken, in het bijzonder het strafonderzoek, anderzijds. Uit zowel de wet

als het afstemmingsprotocol tussen de OvV en het Openbaar Ministerie blijkt dat het

voorvallenonderzoek niet direct of indirect mag belemmerd worden door het strafonderzoek. In de

praktijk betekent dit dat er een asymmetrische verhouding is wat betreft de gegevensuitwisseling.

Het OM is verplicht al zijn gegevens ter beschikking te stellen van de OvV, maar omgekeerd is de

OvV nauwelijks verplicht om gegevens over te maken aan het OM. De wet kent bovendien

uitgebreide en ingrijpende bevoegdheden toe aan de OvV, waarbij in bepaalde gevallen ook de

uitoefening van dwang mogelijk is. Zo zijn de onderzoekers onder meer bevoegd om plaatsen te

betreden, inlichtingen te vorderen, inzage te vorderen in zakelijke gegevens en bescheiden, zaken te

onderzoeken en aan opening te onderwerpen, monsters te nemen, en getuigen te horen.

Daarenboven is iedereen verplicht om zijn medewerking te verlenen aan een onderzoek van de

OvV. De OvV anonimiseert wel alle verklaringen om zo de getuigen te beschermen. Bovendien

mogen de bevindingen uit het onderzoek ter lering door de OvV niet gebruikt worden als bewijs in

strafrechtelijke, civielrechtelijke of tuchtrechtelijke procedures. Deze combinatie van maatregelen,

samen met de legitimiteit van de doelstelling van de OvV (onderzoek ter lering, niet ter identificatie

van aansprakelijkheid) zorgen ervoor dat men over het algemeen vlot en open meewerkt aan het

onderzoek van de OvV, wat de kans op kwalitatieve waarheidsvinding en adviesverlening verhoogt.

10

In antwoord op de tweede onderzoeksvraag wordt een beeld geschetst van hoe het

voorvallenonderzoek op dit moment in België verloopt. Zo kunnen eventuele lacunes en problemen

in de huidige Belgische situatie worden vastgesteld. Ook dit gebeurt aan de hand van een

combinatie van desk research en interviews. Om het Belgisch voorvallenonderzoek in kaart te

brengen worden eerst drie actoren besproken die in dit kader een rol spelen: het Kenniscentrum

voor de Civiele Veiligheid, de structuur van de gemeentelijke en provinciale veiligheidscellen en de

parlementaire onderzoekscommissie. Ten tweede wordt ingegaan op het onderzoek (of beter de

onderzoeken) die gevolgd zijn op drie recente ernstige voorvallen in België: de gasexplosie te

Gellingen, het nucleair incident te Fleurus en de treinramp te Buizingen.

Uit die analyses van het Belgisch voorvallenonderzoek blijkt dat de twee vooropgestelde functies,

waarheidsvinding en adviesverlening, niet optimaal worden ingevuld. Daarbij werd vastgesteld dat

er wel ernstige inspanningen zijn om, via onderzoek ter lering, de veiligheid te verhogen, maar dat

het daarbij vaak gaat om onderzoek over het beheer van het voorval (vb. de hulpverlening), eerder

dan om onderzoek naar de oorzaken van het voorval. Bovendien gaat het dan vaak om

zelfonderzoek (vb. binnen hulpverleningsdiensten) of door een bevoegde inspectiedienst of

regulator, eerder dan om onderzoek door een actor die geen verantwoordelijkheid draagt in het

beleidsdomein. Daar waar er wel onderzoek wordt gedaan naar de oorzaken van het voorval door

een extern orgaan, rijzen andere problemen. We focussen in dat verband op twee belangrijke

aandachtspunten.

Ten eerste werd in veel gevallen een versnippering van de onderzoeken naar eenzelfde voorval

vastgesteld. Heel wat actoren voeren op hun eigen deeldomein en met hun eigen finaliteit een

onderzoek. Dit is inefficiënt vermits het voor bijkomende kosten zorgt bij zowel de

onderzoeksinstanties als de onderzochten. Het verzwakt ook de effectiviteit van het onderzoek,

vermits men op die manier nooit echt een totaalbeeld krijgt van wat er precies is fout gegaan en ook

geen algemene adviezen kan formuleren die concrete organisaties en deeldomeinen overstijgen. Tot

slot verzwakt het ook de legitimiteit van het onderzoek, o.m. omdat verschillende parallelle

onderzoeken elkaar potentieel kunnen tegenspreken.

Ten tweede ervaren de huidige onderzoeksorganen dikwijls moeilijkheden op het terrein met

betrekking tot de vergaring van onderzoeksgegevens en getuigenissen. Daarvoor werden minstens

drie redenen aangehaald. Ten eerste beschikken de huidige organen (met uitzondering van

parlementaire onderzoekscommissies) niet over substantiële onderzoeksbevoegdheden. Ten tweede

is er geen duidelijke regeling over de verhouding tussen het onderzoek ter lering van deze

onderzoeksorganen enerzijds en het strafonderzoek anderzijds, wat de gegevensvergaring bijzonder

moeilijk kan maken. Tot slot kunnen de huidige onderzoeksorganen niet garanderen dat de

11

bevindingen uit hun onderzoek ter lering niet ooit zullen gebruikt worden in strafrechtelijke,

civielrechtelijke of tuchtrechtelijke procedures.

In de derde fase wordt ingegaan op laatste onderzoeksvraag over de wenselijkheid van een

onderzoeksraad in België. Daarbij worden de problemen met en lacunes van het

voorvallenonderzoek in België nog eens op een rijtje gezet en wordt nagegaan of en, zo ja, hoe een

Belgische onderzoeksraad voor veiligheid daarop een antwoord zou kunnen bieden. Globaal gezien

lijkt zo een onderzoeksraad inderdaad heel wat perspectief te bieden om de effectiviteit, legitimiteit

en de efficiëntie van de waarheidsvinding en adviesverlening rond voorvallenonderzoek te

versterken. Als men dit echter zou willen doen, zal men wel rekening moeten houden met

belangrijke aandachtspunten en enkele fundamentele keuzes moeten maken. Zo zal men de breedte

van het inhoudelijk domein waarvoor de raad bevoegd is moeten bepalen. Wanneer men voor een

breed domein zou opteren, zal men moeten kiezen tussen een incrementele aanpak (vb. met een

raad voor transport als tussenstap) of een drastische sprong. Men zal, o.m. door de staatsrechtelijke

inbedding, voldoende onafhankelijkheid moeten garanderen, maar tegelijkertijd ook een zekere

controle moeten voorzien. Men zal keuzes moeten maken over de manier waarop het orgaan

georganiseerd wordt en daarbij vooral moeten nadenken over manieren om de beste expertise ter

beschikking te krijgen. Men zal in voldoende bevoegdheden voor de onderzoekers moeten voorzien.

Men zal bijzonder veel aandacht moeten besteden aan de afstemming tussen het onderzoek ter

lering enerzijds en andere onderzoeken, en dan vooral het strafrechtelijk onderzoek, anderzijds. Het

Nederlandse voorbeeld is in dat verband inspirerend, maar een eventuele vertaling naar België zal

een grondige juridische analyse vergen waarvoor dit rapport enkele suggesties formuleert.

De uiteindelijke beslissing over de wenselijkheid van een onderzoeksraad is een normatieve-

politieke beslissing. Dit onderzoek levert daarbij wel enkele belangrijke argumenten op pro

oprichting van een Belgische onderzoeksraad, maar wijst meteen ook op enkele belangrijke risico‟s,

aandachtspunten en noodzakelijke fundamentele keuzes.

12

Inhoudsopgave

Voorwoord .................................................................................................................... 6

Inhoudsopgave ........................................................................................................... 12

Lijst van tabellen ....................................................................................................... 18

Lijst van bijlagen ....................................................................................................... 18

Lijst van afkortingen ................................................................................................. 18

Inleiding ...................................................................................................................... 20

Hoofdstuk 1: Het streven naar veiligheid en het beheersen van risico’s ............. 24

1.1 Het begrip veiligheid .............................................................................................................. 24

1.1.1 Domeinspecifieke veiligheid .......................................................................................................... 24

1.1.2 Fysieke veiligheid ........................................................................................................................... 26

1.1.3 Safety versus security ..................................................................................................................... 27

1.2. Veiligheid als prioriteit ......................................................................................................... 27

1.2.1 Evolutie van de betekenis van „veiligheid‟ binnen de samenleving ............................................... 28

1.2.2 Het voorzorgsbeginsel .................................................................................................................... 30

1.3 Wat is veilig genoeg? .............................................................................................................. 31

1.3.1 Mogelijke negatieve gevolgen ........................................................................................................ 32

1.3.2 De paradox van het voorzorgsbeginsel ........................................................................................... 33

1.3.3 Toch streven naar absolute veiligheid?........................................................................................... 34

1.4 Besluit ...................................................................................................................................... 35

Hoofdstuk 2: Voorvallenonderzoek ......................................................................... 36

2.1 Voorvallen ............................................................................................................................... 36

2.1.1 Definitie „voorval‟ en verwante begrippen ..................................................................................... 37

2.1.2 Meerwaarde uitbreiden onderzoek naar voorvallen........................................................................ 38

2.2 Waarom voorvallen onderzoeken? ....................................................................................... 39

2.2.1 Redenen voorvallenonderzoek ....................................................................................................... 40

2.2.2 Beperkingen voorvallenonderzoek ................................................................................................. 42

13

2.3 Behoorlijk voorvallenonderzoek ........................................................................................... 43

2.4 Besluit ...................................................................................................................................... 45

Hoofdstuk 3: Conceptueel kader ............................................................................. 46

3.1 Functies en criteria ................................................................................................................. 46

3.1.1 Functies ........................................................................................................................................... 46

3.1.2 Criteria ............................................................................................................................................ 50

3.1.3 Matrix met functies en criteria ........................................................................................................ 53

3.2 Voorgeschiedenis: contextuele en contingente factoren...................................................... 54

3.3 Inhoudelijk domein ................................................................................................................ 54

3.4 Staatsrechtelijke inbedding ................................................................................................... 55

3.5 Interne organisatie ................................................................................................................. 55

3.6 Taken en bevoegdheden ......................................................................................................... 55

3.7 Externe organisatie................................................................................................................. 55

3.8 Het onderzoeksproces ............................................................................................................ 55

3.8.1 Initiële rapportage ........................................................................................................................... 57

3.8.2 Selectie voorvallen ......................................................................................................................... 57

3.8.3 Onderzoek ....................................................................................................................................... 58

3.8.4 Verspreiden kennis ......................................................................................................................... 59

3.8.5 Implementatie aanbevelingen ......................................................................................................... 60

3.9 Onafhankelijkheid .................................................................................................................. 60

Hoofdstuk 4: Methodologie ...................................................................................... 64

4.1 Inleiding ................................................................................................................................... 64

4.2 Onderzoeksvraag 1: wat kan er geleerd worden uit buitenlandse casussen, in het

bijzonder Nederland, die gebruik maken van een onderzoeksraad? ...................................... 64

4.2.1 Selectie ........................................................................................................................................... 64

4.2.2 Dataverzameling en -analyse .......................................................................................................... 65

4.3 Onderzoeksvraag 2: hoe verloopt het voorvallenonderzoek momenteel in België? ......... 66

4.3.1 Drie relevante organen .................................................................................................................... 67

4.3.2 Belgische gevalsstudies .................................................................................................................. 68

14

4.4 Onderzoeksvraag 3: wat is de wenselijkheid van het oprichten van een Belgische

onderzoeksraad? ........................................................................................................................... 71

Hoofdstuk 5: Nederland: De Onderzoeksraad Voor Veiligheid ........................... 72

5.1 Inleiding ................................................................................................................................... 72

5.2 Voorgeschiedenis: contextuele en contingente factoren...................................................... 72

5.2.1 Raad voor Transportveiligheid ....................................................................................................... 72

5.2.2 Oprichten Ongevallenraad defensie? .............................................................................................. 73

5.2.3 De impact van twee voorvallen ...................................................................................................... 74

5.2.4 Het debat en de oprichting van de OvV .......................................................................................... 75

5.2.5 Besluit ............................................................................................................................................. 76

5.3 Inhoudelijk domein ................................................................................................................ 77

5.4 Staatsrechtelijke inbedding ................................................................................................... 77

5.5 Interne organisatie ................................................................................................................. 79

5.5.1 De structuur .................................................................................................................................... 79

5.5.2 De capaciteit ................................................................................................................................... 80

5.5.3 Opleiding onderzoekers .................................................................................................................. 82

5.5.4 De organisatiecultuur en strategie .................................................................................................. 83

5.6 Bevoegdheden ......................................................................................................................... 84

5.6.1 Plaats betreden ................................................................................................................................ 84

5.6.2 Inlichtingen vorderen ...................................................................................................................... 85

5.6.3 Inzage ............................................................................................................................................. 85

5.6.4 Onderzoek, opneming en monsterneming ...................................................................................... 85

5.6.5 Medewerking tot onderzoek ........................................................................................................... 85

5.6.6 Verplichtingen en controle onderzoekers? .................................................................................... 86

5.6.7 Getuigenis ....................................................................................................................................... 86

5.7 Externe organisatie................................................................................................................. 88

5.7.1 Verhouding tot een ad hoc commissie ............................................................................................ 89

5.7.2 Verhouding tot de inspectiediensten ............................................................................................... 90

5.7.3 Verhouding tot het Openbaar Ministerie ........................................................................................ 92

15

5.8 Het onderzoeksproces ............................................................................................................ 98

5.8.1 Initiële rapportage ........................................................................................................................... 99

5.8.2 Selectie voorvallen ....................................................................................................................... 100

5.8.3 Onderzoek ..................................................................................................................................... 102

5.8.4 Verspreiden kennis ....................................................................................................................... 104

5.8.5 Implementatie aanbevelingen ....................................................................................................... 105

5.9 Onafhankelijkheid ................................................................................................................ 108

5.9.1 Autonomie .................................................................................................................................... 108

5.9.2 Mogelijke beperkingen ................................................................................................................. 109

5.9.3 Vergroten van de onafhankelijkheid? ........................................................................................... 112

5.10 Besluit .................................................................................................................................. 113

Hoofdstuk 6: Voorvallenonderzoek in België: actoren ........................................ 116

6.1 Inleiding ................................................................................................................................. 116

6.2 Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid......................................................... 117

6.2.1 Voorgeschiedenis: contextuele en contingente factoren ............................................................... 117

6.2.2 Inhoudelijk domein ....................................................................................................................... 118

6.2.3 Staatsrechtelijke inbedding ........................................................................................................... 118

6.2.4 Interne organisatie ........................................................................................................................ 119

6.2.5 Taken en bevoegdheden ............................................................................................................... 121

6.2.6 Externe organisatie ....................................................................................................................... 123

6.2.7 Het onderzoeksproces ................................................................................................................... 125

6.2.8 Onafhankelijkheid ........................................................................................................................ 127

6.2.9 Besluit ........................................................................................................................................... 130

6.3 De structuur van de provinciale en gemeentelijke veiligheidscellen ............................... 131






16

6.3.6 Besluit ........................................................................................................................................... 137

6.4 Parlementaire onderzoekscommissie .................................................................................. 137

6.4.1 Voorgeschiedenis.......................................................................................................................... 137








6.4.9 Parlementaire onderzoekscommissie: voordelen en gevaren ....................................................... 144

6.4.10 Besluit ......................................................................................................................................... 145

6.5 Besluit .................................................................................................................................... 145

Hoofdstuk 7: Voorvallenonderzoek in België: gevalsstudies .............................. 148

7.1 Gasexplosie Gellingen .......................................................................................................... 148

7.1.1 Verloop en impact ........................................................................................................................ 149

7.1.2 Onderzoeken ................................................................................................................................. 150

7.1.3 Besluit: analyse van het leerproces ............................................................................................... 154

7.2 Nucleair incident Fleurus .................................................................................................... 155


7.2.2 Onderzoeken ................................................................................................................................. 157


7.3 Treinramp Buizingen ........................................................................................................... 168


7.3.2 Onderzoeken ................................................................................................................................. 169


7.4 Besluit .................................................................................................................................... 189

Hoofdstuk 8: Naar een onderzoeksraad in België? .............................................. 192

8.1 Effectiviteit, legitimiteit en efficiëntie van het Belgisch voorvallenonderzoek ............... 192

17

8.1.1 Effectiviteit ................................................................................................................................... 192

8.1.2 Legitimiteit ................................................................................................................................... 194

8.1.3 Efficiëntie ..................................................................................................................................... 195

8.2 Biedt de Onderzoeksraad voor Veiligheid een oplossing? ................................................ 195




8.2.4 Bevoegdheden .............................................................................................................................. 207




8.3 Besluit .................................................................................................................................... 220

Epiloog ...................................................................................................................... 221

Bibliografie ............................................................................................................... 225

Bijlagen ..................................................................................................................... 237

18

Lijst van tabellen

Tabel 1: Matrix met functies en criteria

Tabel 2: Niveaus van de verschillende dimensies van onafhankelijkheid volgens Verhoest et al.

(2004, 107-108)

Lijst van bijlagen

Bijlage 1: De disciplines

Lijst van afkortingen

APO: Algemene Proces Ondersteuning

BABI: Belgian Association for Burn Injuries

CGCCR: federaal Coördinatie- en Crisiscentrum

COT: Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement

DirCo: Directeur-Coördinator van de federale politie

DVIS: Dienst Veiligheid & Interoperabiliteit der Spoorwegen

ERA: European Railway Agency

ETCS: European Train Control System

EVRM: Europees Verdrag Rechten van de Mens

FANC: Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle

FAVV: Federaal Agentschap voor de Voedselveiligheid

FETRAPI: Federatie voor Transporteurs door middel van Pijpleiding

FOD: Federale Overheidsdienst

GSM-R: Global System for Mobile Communications - Railways

G.W.: Grondwet

IAEA: Internationaal Agentschap voor Atoomenergie

INES: International Nuclear and Radiological Event Scale

IPO: Inhoudelijke Proces Ondersteuning

IRE: Nationaal Instituut voor Radio-elementen

ITSA: International Transportation Safety Association

KB: Koninklijk Besluit

Kenniscentrum: Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid

19

KMO: Kleine of Middelgrote Onderneming

K.U.Leuven: Katholieke Universiteit Leuven

M.A.S.H.: Mise en Alerte des Services Hospitaliers

MIP: Medisch Interventie Plan

NIFV: Nederlands Instituut voor Fysieke Veiligheid

NMBS: Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen

NTSB: National Transportation Safety Board

NVVK: Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde

OESO: Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling

OM: Openbaar Ministerie

OvV: Onderzoeksraad voor Veiligheid

RIVM: Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu

SCK: Studiecentrum voor Kernenergie

SHK: Statens Haverikommission

SMART: Specifiek Meetbaar Aanvaardbaar Realistisch Tijdsgebonden

SPC: Spoorwegpolitie

Sw: Strafwetboek

TRC: Truth and Reconciliation Commission

ULB: Université Libre de Bruxelles

VS: Verenigde Staten

VZW: Vereniging Zonder Winstoogmerk

WRR: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid

ZBO: Zelfstandig Bestuursorgaan

20

Inleiding

De gasexplosie in Gellingen (2004) en de treinramp in Buizingen (2010) zijn slechts enkele

voorbeelden van ernstige voorvallen die zich de afgelopen jaren in België hebben voorgedaan. In

dit onderzoek wordt de vraag gesteld of de beleidsmatige reactie ten aanzien van zulke voorvallen

adequaat is. Het onderzoeksproject focust op de instanties verantwoordelijk voor het achterhalen

van de ware, achterliggende oorzaken van het voorval. Het gaat hierbij niet om actoren die een

antwoord trachten te vinden op de schuldvraag, zoals het geval is bij een justitieel onderzoek, maar

om actoren die de aanleiding en het verloop van het voorval trachten te achterhalen, vooral met het

oog op het vermijden van gelijkaardige gebeurtenissen in de toekomst.

In Nederland werd in 2005 een onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) opgericht

die de oorzaken van ernstige voorvallen achterhaalt (waarheidsvinding) en op basis daarvan

adviezen formuleert aan de betrokken actoren om de veiligheid te versterken (adviesverlening). De

OvV is een onafhankelijk orgaan, gescheiden van andere instanties en procedures, bijvoorbeeld de

strafrechtelijke procedure.

In voorliggende studie wordt nagegaan of de oprichting van een dergelijke onafhankelijke

onderzoeksraad ook zinvol zou zijn in de Belgische context. De fundamentele onderzoeksvraag is

of de huidige Belgische situatie inzake voorvallenonderzoek toereikend is, dan wel of deze

verbeterd dient te worden en, zo ja, of de oprichting van een onderzoeksraad daarvoor het geschikte

instrument is. Er wordt nagegaan welke functies en taken een onderzoeksraad verricht en in welke

mate deze vervuld worden in de actuele Belgische situatie. Dit vertaalt zich in de volgende drie

onderzoeksvragen, die eveneens de onderdelen van het onderzoek vormen.

1. Wat kan er geleerd worden uit buitenlandse casussen, in het bijzonder Nederland, die

gebruik maken van een onderzoeksraad?

2. Hoe verloopt het voorvallenonderzoek momenteel in België?

3. Wat is de wenselijkheid van het oprichten van een Belgische onderzoeksraad?

Alvorens in te gaan op de manier waarop deze onderzoeksvragen beantwoord zijn, is het belangrijk

twee keuzes toe te lichten.

Ten eerste moet gewezen worden op de centrale rol voor de Nederlandse casus. In dit onderzoek

werd van bij het begin de Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid naar voor geschoven als

buitenlandse casus, onder meer door de opdrachtgever. Deze casus wordt dus als uitgangspunt

gebruikt voor het onderzoek. Daarbij moet opgemerkt worden dat deze als een soort

„standaardcasus‟ gebruikt wordt, ter inspiratie van zowel het theoretisch kader als het empirisch

21

onderzoek. Er is bijgevolg een zekere „bias‟ ten voordele van het Nederlandse model. Dat betekent

echter geenszins dat de auteurs van dit rapport de Nederlandse casus a priori naar voor zouden

schuiven als voorbeeld voor België. De Nederlandse casus wordt enkel gebruikt ter inspiratie, niet

als een prescriptief, door België te volgen, model. Niettemin moet erkend worden dat deze methode

tot een zekere „bias‟ of vertekening ten voordele van de Nederlandse casus kan leiden. Met deze

nuance zal dus rekening moeten gehouden worden bij de interpretatie van de resultaten.

Ten tweede verdient ook de keuze voor de term „voorval‟ enige toelichting. Zoals verder zal

beargumenteerd worden in hoofdstuk 2, wordt inderdaad doorheen dit onderzoek voor die brede

term gekozen, eerder dan voor enger gedefinieerde termen als „ongeval‟ of zelf „calamiteit‟, o.m.

omdat die maximale vrijheid zou laten aan een toekomstige onderzoeksraad in haar selectie. Daarbij

moet wel opgemerkt worden dat voorliggend project toch vooral zal focussen op onderzoeken naar

ongevallen of calamiteiten met een grote maatschappelijke verontrusting. Zo zal in de Nederlandse

casus de aandacht vooral gaan naar het beperkt aantal grote onderzoeken (in 2009 waren dat er

bijvoorbeeld 6) waar men zowel de oorzaken heeft geanalyseerd als adviezen heeft geformuleerd,

eerder dan naar de verplichte onderzoeken (in 2009 waren dat er bijvoorbeeld 27). Ook bij de

empirische studie van de Belgische situatie en bij het beschouwend slothoofdstuk zal het vooral

gaan over grote ongevallen die een grote maatschappelijke verontrusting hebben veroorzaakt.

Om de drie hoger geïntroduceerde onderzoeksvragen te beantwoorden werd eerst een

toetsingskader ontwikkeld dat focust op de twee centrale functies die door de onderzoeksraad in

Nederland worden ingevuld en waarvan zal worden nagegaan in welke mate ze in België worden

ingevuld: waarheidsvinding en adviesverlening t.a.v. ernstige voorvallen. De invulling van die twee

functies wordt bekeken tegen de achtergrond van drie belangrijke criteria: effectiviteit, legitimiteit

en efficiëntie. Zo wordt, in het kader van de eerste onderzoeksvraag, ingegaan op de effectiviteit,

legitimiteit en efficiëntie van de waarheidsvinding en de adviesverlening verricht door de

Nederlandse OvV. In het kader van de tweede onderzoeksvraag wordt nagegaan in welke mate de

twee functies worden ingevuld in België en, voor zover mogelijk, hoe effectief, legitiem en efficiënt

die invulling gebeurt. Dit gebeurt zowel voor de drie Belgische actoren als voor de drie Belgische

gevalsstudies. Het is wel belangrijk om op te merken dat het niet om een echt, origineel

evaluatieonderzoek gaat dat zou toelaten instellingen of functies grondig te evalueren. Daarvoor

gaat het onderzoek (met de studie van vier organisaties en drie voorvallen binnen de termijn van 1

jaar) te weinig in de diepte. Het is wel zo dat de evaluatieve informatie die naar voren komt uit de

beschikbare data zoveel mogelijk zal worden georganiseerd volgens de drie criteria, maar

definitieve, globale evaluatieve conclusies zijn niet mogelijk op basis van dit onderzoek.

22

Het eigenlijke empirisch onderzoek werd uitgevoerd in drie fasen, die respectievelijk de drie

onderzoeksvragen willen beantwoorden. Het resultaat daarvan wordt samengebracht in voorliggend

rapport met acht hoofdstukken: het theoretisch kader en de methodologie (hoofdstukken 1 t.e.m. 4),

de Nederlandse casus (hoofdstuk 5), de Belgische casus (hoofdstukken 6 en 7) en de vraag naar de

wenselijkheid van het oprichten van een Belgische onderzoeksraad (hoofdstuk 8). We beschrijven

kort elk van de hoofdstukken.

De eerste twee, theoretische, hoofdstukken gaan in op twee centrale concepten waarin een inzicht

nodig is om een antwoord te kunnen formuleren op de onderzoeksvraag. In het eerste hoofdstuk

wordt ingegaan op het concept „veiligheid‟. Het begrip wordt omschreven en enkele vragen uit de

literatuur hierover komen aan bod. Het tweede hoofdstuk gaat over „voorvallenonderzoek‟. De

concepten „voorval‟ en „ongeval‟ worden omschreven. Enkele redenen voor voorvallenonderzoek

worden opgesomd.

In hoofdstuk 3 wordt het conceptueel kader voor dit onderzoek uiteengezet. Dit kader geeft een

overzicht van thema‟s die belangrijk zijn om een antwoord te kunnen formuleren op de

onderzoeksvraag die richting zal geven aan de rest van het onderzoek. Het kan aldus beschouwd

worden als een soort checklist van thema‟s die in de empirische hoofdstukken (de Nederlandse

OvV, de 3 Belgische organisaties, de 3 bestudeerde Belgische voorvallen) behandeld zullen

worden. Het gaat m.n. om volgende thema‟s: de contextuele en contingente factoren; het

inhoudelijk (beleids)domein waarin onderzoek kan gebeuren; de bredere staatsrechtelijke

inbedding; de interne structuur, taken en bevoegdheden; de „externe structuur‟ (verhouding met

andere actoren en in het bijzonder de gerechtelijke actoren); de manier waarop het

onderzoeksproces verloopt; en de onafhankelijkheid. Deze thema‟s werden geselecteerd omwille

van de veronderstelling dat zij een rol spelen in de mate waarin de waarheidsvinding en

adviesverlening op een effectieve, legitieme en efficiënte manier kan gebeuren.

In hoofdstuk 4 wordt kort ingegaan op de gebruikte methodologie. Daarbij wordt onder meer

ingegaan op de selectie van de casussen en vervolgens op de selectie van de respondenten binnen de

casussen.

Het vijfde hoofdstuk gaat in op de Nederlandse situatie en probeert aldus een antwoord te

formuleren op de eerste onderzoeksvraag. In het zesde en zevende hoofdstuk wordt de huidige

Belgische situatie inzake voorvallenonderzoek geschetst en dus ingegaan op de tweede

onderzoeksvraag.

Het achtste hoofdstuk gaat tot slot in op de derde onderzoeksvraag. Daarbij wordt eerst nog eens

ingegaan op de problemen en lacunes in de Belgische situatie en vervolgens wordt nagegaan of een

onderzoeksraad naar Nederlands model daarvoor een oplossing zou kunnen bieden en, zo ja, onder

23

welke modaliteiten, met welke aandachtspunten, etc., Dit laatste gebeurt tegen de achtergrond van

de inzichten opgedaan in de voorgaande hoofdstukken en wordt gestructureerd volgens de

onderdelen van het conceptueel kader.

24

Hoofdstuk 1: Het streven naar veiligheid en het

beheersen van risico’s

De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) in Nederland (2008, 27) wijst erop

dat burgers uit de westerse geïndustrialiseerde wereld een opmerkelijk veilig bestaan leiden. Ze

leven gemiddeld langer dan inwoners uit vele andere landen en dan vroegere generaties uit eigen

streek. Toch besteden de overheid, de bedrijfswereld en verschillende experts bijzonder veel

aandacht aan veiligheid. Criminaliteit, terroristische dreigingen, de kwaliteit van voedingsmiddelen

en bepaalde industriële activiteiten, … Het zijn slechts enkele voorbeelden van domeinen die de

aandacht trekken van de regulatoren van onze samenleving (WRR, 2008, 27). In dit hoofdstuk

wordt dieper ingegaan op wat veiligheid juist is en hoe ermee omgegaan wordt in onze hedendaagse

samenleving. Een omschrijving van „veiligheid‟ is van belang in het licht van de onderzoeksvraag,

waar de wenselijkheid van de oprichting van een onderzoeksraad wordt nagegaan. Een orgaan dat

aan voorvallenonderzoek doet is er immers op gericht de veiligheid te vergroten.

Onder titel 1.1 wordt het begrip „veiligheid‟ afgebakend en wordt ingegaan op het onderscheid

tussen „safety‟ en „security‟. Onder titel 1.2 wordt beschreven hoe er in de samenleving met

veiligheid wordt omgegaan. Paragraaf 1.3 gaat in op de mogelijke negatieve gevolgen van de trend

om risico‟s te willen beheersen en de veiligheid te willen vergroten.

1.1 Het begrip veiligheid

In deze paragraaf wordt het concept „veiligheid‟ afgebakend. „Veiligheid‟ omschrijven is niet

evident. Allereerst worden enkele auteurs besproken die veiligheid bekijken verbonden met een

specifiek domein waarop die veiligheid betrekking heeft. Vervolgens wordt dieper ingegaan op

„fysieke veiligheid‟, waar het in dit onderzoeksrapport vooral over zal gaan. Tot slot wordt onder

deze titel ingegaan op het onderscheid tussen safety en security.

1.1.1 Domeinspecifieke veiligheid

Volgens Bijleveld (2003, 1) betekent veiligheid “je buiten gevaar bevinden” of “slechts een gering

risico lopen dat iets je overkomt”. Een dergelijke omschrijving is bijzonder algemeen. De begrippen

die gebruikt worden om over veiligheid te spreken, dan ook vaak naar het specifieke domein

waarop die veiligheid betrekking heeft, bijvoorbeeld brandveiligheid of verkeersveiligheid

(Bijleveld 2003, 3). We vermelden enkele dergelijke typologieën uit de literatuur.

Meijlaers (2006, 35) deelt veiligheid op in een aantal categorieën die hij verder onderverdeelt. Zo

verwijst politionele veiligheid onder meer naar openbare orde, criminaliteit en overlast. Fysieke

25

veiligheid verwijst naar domeinen als verkeer en ruimtelijke ordening. Civiele veiligheid betreft

thema‟s als rampenplanning, brandbestrijding en medische hulpverlening. De sociale veiligheid

verwijst naar thema‟s als welzijn en cultuur, integratie, jeugd- en sportbeleid. Ook Muller,

Kummeling & Bron (2007, 45) beschouwen veiligheid als een begrip met meerdere dimensies

waarbij verschillende opdelingen mogelijk zijn. In tegenstelling tot Meijlaers (2006, 35) beschrijven

zij „veiligheid‟ eerder als een bescherming tegen een specifieke bedreiging. Zo verwijst sociale

veiligheid naar de bescherming van gezondheid en goederen tegen moedwillige, criminele

handelingen. Bij Meijlaers (2006, 35) daarentegen ging het bij sociale veiligheid eerder om een

vorm van welzijn. Fysieke veiligheid heeft volgens Muller et al. (2007, 45) te maken met de

bedreiging van gezondheid en goederen door allerhande ongevallen. Hier gaat het hier dus om

aspecten als brandveiligheid en rampenbestrijding (Muller et al., 2007, 45). Muller et al. (2007, 45)

nemen, in tegenstelling tot Meijlaers (2006, 35), civiele en fysieke veiligheid samen. Drost (2003,

14-15) deelt, geheel in lijn met de opdeling van Bijleveld (2003, 3), het concept veiligheid op in een

aantal typen op basis van de bronnen van het gevaar. In tegenstelling tot bij de hierboven besproken

auteurs, zijn de types van veiligheid bij Drost (2003, 14-15) specifieker en meer gefocust op

beleidsdomeinen of sectoren. Transportveiligheid, bijvoorbeeld, slaat op het verkleinen van het

risico op ongelukken op het spoor, het luchtverkeer en het water. Verkeersveiligheid gaat om het

verminderen van de kans op ongelukken op de openbare weg. Bij voedselveiligheid gaat het om

allerhande zaken, gaande van ziektes bij vee tot de koelinginstallaties van bepaalde producten. Om

de brandveiligheid te verhogen worden maatregelen genomen om brand te voorkomen. Externe

veiligheid wordt gedefinieerd als de veiligheid van omwonenden in relatie tot ongelukken met

bedrijfsmatige activiteiten en transport van gevaarlijke stoffen. Terwijl Drost (2003, 14-15) er aldus

voor kiest om deze aspecten van veiligheid apart te behandelen kan men er ook voor kiezen om

deze samen te nemen onder een omschrijving die aansluit bij die van Meijlaers (2006, 35) of Muller

et al. (2007, 45). Transportveiligheid, brandveiligheid en externe veiligheid kunnen bijvoorbeeld

samen worden geplaatst onder de titel „fysieke veiligheid‟.

Veiligheid is echter meer dan een loutere opdeling op basis van thema‟s of domeinen, zoals

hierboven beschreven. De opdeling houdt immers een keuze in. In tegenstelling tot de

domeinspecifieke opdeling van Bijleveld (2003, 3) definieert de Nederlandse Vereniging voor

Veiligheidskunde (NVVK) veiligheid als een containerbegrip, waarbij “onveiligheid een afwijking

is van een ideale toestand van de wereld en de mensen die erin leven”. Het is belangrijk om in te

zien dat, volgens de NVVK , iedereen een ander beeld heeft van deze ideale toestand. Het kan zo

zijn dat maatregelen die genomen worden om de veiligheid te vergroten voor de ene, tegelijkertijd

zorgen voor beperkingen in handelingsvrijheid voor de andere. De NVVK stelt dat de invulling van

veiligheid, net omwille van die keuzes die gemaakt moeten worden, onlosmakelijk politiek keuzes

26

impliceert. Het zijn de volksvertegenwoordigers die de keuzes inzake het veiligheidsbeleid maken

(NVVK, s.d.). Ook Meijer (2009, 6) benadrukt de rol van de politici inzake veiligheid. De auteur

omschrijft veiligheid als een maatschappelijk en collectief probleem waarvoor de overheid altijd de

eindverantwoordelijke is. Dit houdt in dat het de taak van de politici is om garant te staan voor een

veilige samenleving. Hierbij is belangrijk dat de overheid stilstaat bij alle types van veiligheid en

niet enkel bij veiligheid rond agressie en criminaliteit, die volgens hem de overhand krijgen tijdens

het politieke debat. De vele slachtoffers in het verkeer, of de vele voorvallen die zich thuis of op het

werk voltrekken, verdienen net zoveel aandacht (Meijer, 2009, 6).

1.1.2 Fysieke veiligheid

Voor dit onderzoek wordt met „veiligheid‟ „fysieke veiligheid‟ bedoeld. Zoals duidelijk werd uit de

hierboven besproken literatuur, kan dit ingevuld worden als een bijzonder brede categorie. Onder

meer verkeersveiligheid, ruimtelijke planning (Meijlaers, 2006, 35), brandveiligheid en

rampenbestrijding (Muller et al., 2007, 45) worden onder deze paraplu geplaatst. Ook al gaat het

over heel wat beleidsterreinen die niet noodzakelijk iets met elkaar gemeen hebben, toch is het

concept „fysieke veiligheid‟ meer dan een containerbegrip. Al die verschillende subdomeinen

worden immers geconfronteerd met gelijkaardige problemen rond de verdeling van

verantwoordelijkheden en risico‟s. De Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR, 2008,

35-37) ziet het garanderen van de fysieke veiligheid in de eerste plaats als een taak voor de

overheid. Bedrijven nemen echter ook maatregelen om de fysieke veiligheid te vergroten, vaak

omdat ze hiertoe arbeidsrechtelijk verplicht zijn. Daarnaast houden ook burgers zich bezig met het

tegengaan van risico‟s, bijvoorbeeld door hun voedsel veilig te bereiden. Fysieke veiligheid kan

bijgevolg enkel bereikt worden door een gemeenschappelijke inspanning van alle actoren (WRR,

2008, 35-37).

Deze keuze om „veiligheid‟ af te bakenen tot „fysieke veiligheid‟ is verantwoord vanuit de praktijk

van de reeds bestaande buitenlandse organen die aan voorvallenonderzoek doen en in het bijzonder

de Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid (die, zoals in de inleiding werd vermeld, zal

dienen als „standaardcasus‟). Deze organen lijken zich inderdaad vooral toe te leggen op thema‟s

die onder deze paraplu thuishoren. Bepaalde zaken worden echter expliciet niet behandeld, zoals

criminaliteit. Vaak hebben deze domeinen afzonderlijke, gespecialiseerde organen die instaan voor

onderzoek naar voorvallen en trends in veiligheid. Voorvallen met betrekking tot defensie worden

27

meestal behandeld door militaire organen.1 Dit onderzoeksrapport gaat niet verder in op deze

specifieke thema‟s.

1.1.3 Safety versus security

Het is nuttig om ook in te gaan op het onderscheid tussen safety en security. Deze opdeling is niet

altijd even duidelijk, maar is hier wel relevant omdat dit onderzoeksproject zich beperkt tot

voorvallen die onder de noemer safety vallen. Volgens Firesmith (2003, 3) gaat het in beide

gevallen om het omgaan met gevaren en bedreigingen en de daarmee samenhangende risico‟s voor

een organisatie. De auteur geeft volgende definitie:

“Safety is the degree to which accidental harm is prevented, reduced, and properly reacted

to. Security is the degree to which malicious harm is prevented, reduced, and properly

reacted to.” (Firesmith, 2003, 11, onderlijning toegevoegd)

Safety kan dus omschreven worden als het voorkomen, opsporen of reageren ten aanzien van

toevallig of accidenteel gevaar. Veelal betreft het personen en goederen die beschermd moeten

worden tegen ongevallen. Security heeft daarentegen te maken met het voorkomen, opsporen of

reageren ten aanzien van opzettelijk gevaar. Het gaat dan eerder over het beschermen van personen

en goederen voor aanvallen van buitenaf. Deze termen worden in de context van dit rapport vertaald

als „veiligheid‟ en „beveiliging‟. Firesmith (2003, 12) benadrukt eveneens dat er een zekere

wisselwerking tussen de twee concepten bestaat. Een aanval kan bijvoorbeeld leiden tot een

ongeluk, of een ongeluk kan zorgen voor een situatie van zwakte die kan uitgebuit worden en zo

zorgen voor een aanval in de beveiliging van een bepaald systeem. Zedner (2003, 176) wijst op een

gelijkenis tussen beide begrippen. Zowel maatregelen om de beveiliging te verhogen als

maatregelen om veiligheidsrisico‟s in te schatten en te dekken kunnen leiden tot sterke emoties bij

het grote publiek. Bovendien laat, in beide gevallen, het gebruik van het begrip toe om verregaande

maatregelen te nemen die vaak een machtsontplooiing impliceren waarbij men zich vragen kan

stellen.

1.2. Veiligheid als prioriteit

Het beheersen van risico‟s en het verhogen van de veiligheid zijn thema‟s die reeds geruime tijd

zowel de academici als de politieke actoren bezig houden. Deze paragraaf gaat in op de rol die

veiligheid speelt in de hedendaagse samenleving. Het is belangrijk hierop een zicht te krijgen omdat

de beslissing om al dan niet een onderzoeksraad op te richten wordt genomen binnen een bepaalde

1 De Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzoekt echter wel transportongevallen binnen defensie indien

deze zich niet afspelen binnen het kader van militaire taken, bijvoorbeeld het neerstorten van een militair vliegtuig dat

niet actief was in een missie. Deze, eerder uitzonderlijke situatie, houdt verband met de ontstaansgeschiedenis van de

OvV en wordt verder besproken in hoofdstuk 5 (cf. 5.2)

28

maatschappelijke context. Het dominante maatschappelijke denkbeeld over veiligheid beïnvloedt dit

beslissingsproces.

Daarbij worden eerst enkele auteurs besproken die de maatschappelijke ontwikkelingen inzake

veiligheid beschrijven. Vervolgens wordt het concept „voorzorgsbeginsel‟ toegelicht, wat volgens

sommigen het huidige, dominante criterium is om met onveiligheden om te gaan binnen onze

westerse samenleving. Vervolgens wordt kort stilgestaan bij de verschillende maatschappelijke

domeinen waarbinnen dit voorzorgbeginsel actief is. Daarna volgt een mogelijke verklaring voor de

verschuiving naar het voorzorgsparadigma.

1.2.1 Evolutie van de betekenis van ‘veiligheid’ binnen de samenleving

Pieterman (2002, 15-19) stelt vast dat ons denken over veiligheid sinds de jaren negentig heel wat

radicaler geworden is. Het streven naar veiligheid is een maatschappelijk goed waarover geen

discussie mogelijk is. Onveiligheid wordt bijgevolg gezien als een maatschappelijk kwaad. Schade

is volgens Pieterman (2002, 15-19) onaanvaardbaar geworden en moet worden vergoed aan het

slachtoffer. De overheid wordt verantwoordelijk gesteld om die te vergoeden, zelfs wanneer deze

niet direct aansprakelijk is. Pieterman (2002, 15-19) situeert deze evolutie na twee andere evoluties,

waarbij telkens anders werd gereageerd ten aanzien van veiligheid en schade. Uiteraard is deze

opdeling niet absoluut. De periodes zijn niet perfect afgebakend en binnen elke periode zijn er

voorbeelden te vinden van een andere gedachtegang. We gaan kort in op die evolutie zoals

omschreven door Pieterman (2002, 15-19).

In een eerste periode domineerde volgens Pieterman (2002, 15-19) een schuldcultuur. Deze

overheerst in de negentiende eeuw, maar blijft een belangrijke impact hebben tot ver in de

twintigste eeuw. In deze tijd leeft de gedachte dat wie schade heeft ervaren daar zelf

verantwoordelijk voor is. Het slachtoffer is zelf te kort geschoten om voorzichtig te handelen.

Iedereen draagt bijgevolg zijn eigen schade, er is geen sociaal vangnet. Een tweede periode is

gekenmerkt door de „risicocultuur‟. Deze cultuur begint haar opmars aan het einde van de

negentiende eeuw. Zij won sinds het begin van de twintigste eeuw aan belang en kwam tot een

hoogtepunt in de jaren zeventig. In deze periode was er een enorme expansie van industriële

bedrijven met ook heel wat arbeidsongevallen als gevolg. De idee dat men zelf verantwoordelijk

was voor de opgelopen schade was hierdoor niet langer houdbaar. Het besef groeide dat een leven

zonder risico‟s niet mogelijk was en dat menselijke handelingen op een bepaald moment tot schade

kunnen leiden. Er werd afgestapt van de idee dat een individu zelf aansprakelijk was voor de

schade; de schade was immers een gevolg van nuttige activiteiten. De verantwoordelijkheid en

aansprakelijkheid werden bijgevolg tot een hoger niveau getild. Iedereen die bij een bepaalde

activiteit betrokken was, werd deel van de gemeenschap. Als er iets mis ging, was het de

29

gemeenschap die hiervoor opdraaide. Er was sprake van risico-collectivering, wat impliceerde dat

ieder slachtoffer recht had op compensatie en dat het de gemeenschap was die hiervoor zorgde.

Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw is de samenleving, aldus Pieterman (2002, 15-19), een

nieuwe fase ingegaan gekenmerkt door de „voorzorgcultuur‟. De opgelopen schade wordt op een

steeds verregaandere manier vergoed. Door kennis van technieken en processen neemt het aantal

ongevallen af en wordt er meer en meer onheil voorkomen. De idee dat de samenleving maakbaar is

wint hierdoor steeds meer veld. Schade en aansprakelijkheid behoren niet meer tot de

verantwoordelijkheid van de individuele burger. Schade is een gevolg van het systeem; bijgevolg

zijn het de systeembeheerders die verantwoordelijk zijn: de wetenschap, de industrie en bovenal het

openbaar bestuur. De schade is ook hier onaanvaardbaar en wordt niet meer gezien als eigen aan het

menselijk handelen. Dit alles, zo stelt Pieterman (2002, 15-19), leidt tot onrealistische

veiligheidsverwachtingen, extreme aanspraken op compensatie van schade en een scheve

verhouding in de toerekening van de eindverantwoordelijkheid weg van de burger naar de

systeembeheerder.

Ale (2003, 7-38) bespreekt een gelijkaardige evolutie inzake het veiligheidsbeleid. Hij situeert het

begin van zijn geschiedenis van het veiligheidsbeleid in de negentiende eeuw met de snelle groei

van de industrie en de daarmee verbonden transporten van goederen en stoffen. De zorg om

veiligheid houdt rechtstreeks verband met de industriële activiteiten binnen een bedrijf en in de

omgeving ervan. Meestal is een ontwikkeling van het veiligheidsbeleid een reactie op een ongeval

dat plaatsvond in deze sector. In de jaren zeventig en tachtig van de twintigste eeuw volgt een snelle

ontwikkeling in het veiligheidsbeleid. Dit is het gevolg van enerzijds een expansie in de productie,

opslag en transport van gevaarlijke stoffen en anderzijds een toenemende publieke onrust ten

gevolge van enkele, kort op elkaar volgende, grote ongevallen, zoals het ongeval in Seveso van

1976.2 Deze trend zette in de 21

ste eeuw door, onder meer omdat de samenleving aan het begin van

het nieuwe millennium meteen werd opgeschrikt door enkele grootschalige ongevallen, zoals de

vuurwerkramp in Enschede (2000) en een ontploffing van een opslagplaats voor

ammoniumnitraatafval in Toulouse (2000). Ook Ale (2003,37-38) spreekt over het

„voorzorgsprincipe‟ als centraal thema in de huidige samenleving. Het beleid is er op gericht om

maatregelen te nemen zodat in het geval van het maximaal denkbare ongeval geen schade aan

mensen wordt aangericht (Ale, 2003, 7-38). Daar waar Pieterman (2002, 15-19) een „radicalisatie‟

vaststelde, spreekt Ale (2003, 7-38) over een noodzakelijke „afweging‟ tussen enerzijds het

garanderen van de veiligheid en anderzijds de ecologische en economische impact van de

2 Industriële, chemische ramp die plaatsvond in juli 1976 te Seveso, Italië. Bij dit ongeval werd een toxische stof,

dioxine, uitgestoten. Er vielen geen dodelijke slachtoffers, maar een groot deel van de bevolking werd ernstig verminkt

door het gifgas.

http://nl.wikipedia.org/wiki/1976

http://nl.wikipedia.org/wiki/Dioxine

30

maatregelen. De vraag die telkens gesteld moet worden is of de reductie van het risico opweegt

tegen de kosten van de maatregelen die moeten genomen worden (Ale, 2003, 7-38).

Ook Leveson (2004, 240) bespreekt een verschuiving inzake verantwoordelijkheid en de bijhorende

aansprakelijkheid rond veiligheid. Die verantwoordelijk schuift volgens haar van het individu naar

de overheid. Dit is echter, meer dan bij Pieterman, een gevolg van de situatie dan van de cultuur.

Volgens Leveson (2004, 240) is het immers zo dat de rol die het individu zelf kan spelen om de

risico‟s in zijn leven te controleren en te beheersen steeds kleiner wordt ten gevolge van de

complexer wordende wereld. Bijgevolg wordt verwacht dat de overheid deze taak op zich neemt.

De overheid moet wetten uitvaardigen, diverse vormen van inspecties en overzicht organiseren en

ze moet actief ingrijpen als het dreigt mis te gaan. Als de overheid er niet in slaagt om de burger

veilig te stellen, bestaat de kans dat individuen of groepen zich tot de rechtbank zullen wenden om

bescherming af te dwingen. Dit zou volgens Leveson (2004, 240) nefast kunnen zijn voor de

innovatiedrang bij bedrijven, omdat gevreesd wordt voor rechtszaken en schade-eisen.

Bovenstaande auteurs verwijzen allemaal naar eenzelfde evolutie: het garanderen van de veiligheid

wordt steeds meer een taak van de overheid. De redenen die de auteurs hier voor opgeven is echter

wel verschillend. Waar Pieterman (2002, 15-19) de nadruk legt op de culturele verschuiving, focust

Leveson (2004, 240) eerder op het complexer worden van de wereld waardoor meer bescherming

voor het individu nodig is. Bij Ale (2003, 7-38) draait het eveneens om het beschermen van de

burger tegen voorvallen vanuit de evoluerende industriële wereld.

1.2.2 Het voorzorgsbeginsel

De tendens die hierboven besproken wordt komt ook aan bod in het rapport van de Nederlandse

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2008). Hier wordt deze ontwikkeling

omschreven als een nieuw paradigma in de samenleving: het voorzorgsbeginsel. Wat hierbij voorop

staat, is “het beschermen van de kwetsbaarheden van mensen, de samenleving, en de natuurlijke

omgeving tegen allerhande risico‟s” (WRR, 2008, 150-151). Dit voorzorgsbeginsel houdt in dat in

de huidige veiligheidsmaatschappij er steeds in een vroeger stadium maatregelen worden genomen

om risico‟s uit te schakelen. Er worden beslissingen genomen om bepaalde gebeurtenissen te

voorkomen, zonder dat het vaststaat dat de gebeurtenis zich ooit zal voltrekken (WRR, 2008, 150-

151). Volgens Schuilenburg (2008, 59-60) gaat het niet langer over daadwerkelijke bedreigingen of

voorzienbaar gevaar, maar is het eerder een strijd tegen dat wat onverwacht is. Dit is onder andere

een gevolg van het feit dat wetenschappers het steeds minder eens zijn over bepaalde mogelijke

uitkomsten van beslissingen en procedures. Bovendien is het zo dat zelfs als de wetenschappelijke

wereld het eens is, er volgens Schuilenburg (2008, 59-60) altijd wel een groep of een persoon is die

dat oordeel weer in twijfel trekt.

31

Dit voorzorgbeginsel verspreidt zich op alle domeinen van het maatschappelijke leven. Zo spreekt

Van der Woude (2010, 81, 99-100) bijvoorbeeld over een overgang in veiligheidscultuur binnen het

domein van het strafrecht. Waar volgens haar de werking van het voorzorgsbeginsel vooral

zichtbaar was binnen domeinen als milieu en de farmaceutische industrie, beïnvloedt de drang naar

een zo groot mogelijke publieke veiligheid nu ook het strafrechtbeleid en de strafwetgeving. De

terrorismewetgeving, waarbij een vermoeden van terroristische dreiging voldoende is om stappen te

ondernemen, is één van de duidelijkste voorbeelden van een wet die steeds meer in het teken staat

van voorzorgsmaatregelen. De gevolgen van een worst case scenario zijn voor de beleidsmakers zo

onaanvaardbaar, dat er voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen, ook al houdt dit in dat de

individuele rechtsbescherming hiervoor moet wijken (Van der Woude, 2010, 81, 99-100).

Een mogelijke verklaring voor een verschuiving naar het voorzorgsparadigma in de samenleving

kan gevonden worden bij Furedi (2007, 4-5). Angst is de dominante gevoelstoestand van de huidige

maatschappij, zo stelt hij. Opvallend hierbij is dat het niet meer gaat om een angst van iets concreet,

zoals angst van ziekte of honger, maar dat het de angst an sich is die leeft in de samenleving. Omdat

de burgers de wereld bekijken en begrijpen door de ogen van de angst, is volgens Furedi (2006,

153) het vermijden van risico‟s en de verheerlijking van veiligheid één van de dominante

denkbeelden binnen de samenleving. Zedner (2003, 156-157) denkt in dezelfde richting. Volgens

haar worden de risico‟s waaraan we als samenleving en individu worden blootgesteld systematisch

overschat, met de consequenties vandien voor het beleid (Zedner, 2003, 156-157).

Uit wat hierboven aan bod komt, kan worden afgeleid dat het streven naar veiligheid en het

vermijden van risico‟s dominante denkbeelden zijn in onze samenleving. Het is interessant om dit

in het achterhoofd te houden bij het beantwoorden van de hoofdonderzoeksvraag. Een eventuele

oprichting van een Belgisch orgaan belast met voorvallenonderzoek is een keuze die gemaakt wordt

mede onder invloed van dit voorzorgsdenken.

1.3 Wat is veilig genoeg?

Deze paragraaf gaat dieper in op de gevolgen van het „voorzorgsdenken‟ in de samenleving rond

veiligheid. Die gevolgen zijn immers niet alleen positief. Als veiligheid aan belang wint in de

samenleving, kan dit leiden tot een trade off, met ook belangrijke kosten. Ook Pieterman (2002, 15)

wijst hierop. Volgens hem wordt er niet genoeg stilgestaan bij het feit dat de veiligheid van de ene

de onveiligheid van de andere is. Het is belangrijk een beeld te vormen van de mogelijke

neveneffecten van het streven naar veiligheid, omdat deze kunnen meespelen in het

beslissingsproces inzake de oprichting van een onderzoeksorgaan voor voorvallen.

32

In de volgende subparagraaf worden deze negatieve gevolgen besproken. Vervolgens wordt er

dieper ingegaan op een paradox die verband houdt met dit streven naar veiligheid. Het nemen van

maatregelen om de veiligheid te verhogen, blijkt soms te zorgen voor een groter

onveiligheidsgevoel. Een mogelijke oplossing voor deze paradox is ervoor te zorgen dat de

verwachtingen inzake de mogelijkheden om voorvallen te vermijden minder hooggespannen zijn.

Aan het eind van het hoofdstuk wordt gekeken naar mogelijke voordelen van dit

voorzorgsparadigma en wordt in kaart gebracht waarom het wel nuttig kan zijn om te focussen op

ongevallen en risicobeheersing.

1.3.1 Mogelijke negatieve gevolgen

Een eerste belangrijk negatief gevolg van de maatschappelijke focus op veiligheid is dat dit ten

koste kan gaan van andere maatschappelijke waarden. Buruma (2008, 23) wijst erop dat je totale

veiligheid slechts in een isoleercel bereikt. Het streven naar ultieme veiligheid gaat volgens de

auteur ten koste van andere belangrijke waarden in de samenleving, zoals privacy, welvaart,

vertrouwen en legitimiteit van gezag. Aubuchon (1998, 906-907) gaat hier dieper op in en wijst er

met name op dat de privacy vaak wordt opgeofferd voor meer veiligheid. Zo vormen bepaalde

veiligheidscontroles, zoals de full body scans in de luchtvaart, waarbij er doorheen de kleding van

de persoon in kwestie gekeken wordt, een inbreuk op privacy.

Een tweede mogelijk negatieve consequentie van het voorzorgsdenken is dat dit denken kan leiden

tot risicoaversie en innovatie kan tegengaan (Powell, 2010, 184-185). Schade voorkomen kan

belangrijker worden dan het risico lopen om iets nieuws te proberen. De grens tussen preventief

handelen en risicoaversie is heel dun (Powell, 2010, 184-185).

Een derde nadeel van het streven naar veiligheid betreft de kosten die dit streven met zich

meebrengt. Het gaat dan in de eerste plaats om de financiële kost: extra installaties, extra

mankracht, etc. (Aubuchon 1998, 907). Er is een stevig budget nodig om te streven naar veiligheid.

Die investering kan niet meer aangewend worden om andere initiatieven te nemen die de kwaliteit

van het leven verbeteren. Als er extra agenten moeten komen, houdt dit ook in dat er geen extra

leerkrachten of verpleegsters kunnen komen (Pieterman, 2002, 15). Een tweede kost waarop wordt

gewezen door Aubuchon (1998, 909-100) is van niet-materiële aard. Het betreft de wasted effort, of

de „verloren energie‟: het idee dat het misschien eigenlijk allemaal niet nodig is. Alle maatregelen

moeten geïmplementeerd worden en dat vergt heel wat inspanningen en energie. Daarnaast blijkt

dat in de meeste sectoren de ongevallenratio gezakt is. Denken we bijvoorbeeld aan de

burgerluchtvaart, die het laagste ongevallenpeil ooit heeft. Is het bijgevolg wel nodig om al deze

maatregelen te implementeren? Zij zorgen voor kosten en lasten, terwijl het kleine restrisico toch

niet kan worden weggewerkt (Aubuchon, 1998, 909-100).

33

Deze risico‟s van een te sterke nadruk op het voorzorgsdenken kunnen meespelen in de

uiteindelijke beslissing om een onderzoeksorgaan op te richten. Toch is het van belang dit niet als

een of/of keuze te beschouwen. Het is niet zo dat het streven naar veiligheid per definitie

bovengenoemde gevolgen met zich mee brengt, of dat zulke effecten zich niet zouden voordoen

mocht de veiligheid genegeerd worden. Muller et al. (2007, 15-16) beschrijven dit bijvoorbeeld

over de debatten rond veiligheid en privacy. Zij die het belang van privacy onderstrepen krijgen het

verwijt dat ze de kans geven aan allerhande bedreigers en bedreigingen van de samenleving, terwijl

zij die voor veiligheid pleiten op hun beurt verweten worden te willen leven in een Big Brother-

samenleving. Nochtans is het volgens Muller et al. (2007, 15-16) zo dat een evenwicht tussen

veiligheid en privacy een noodzaak is. Beide zijn immers evenwaardige waarden.

1.3.2 De paradox van het voorzorgsbeginsel

Meer algemeen, los van de concrete negatieve gevolgen verbonden met het veiligheidsstreven, stelt

Schuilenburg (2008, 65) dat er sprake is van een paradox die leeft rond het voorzorgsbeginsel.

Enerzijds is er een drang is naar maximale veiligheid die zo groot is dat er nooit genoeg

maatregelen kunnen genomen worden. Anderzijds produceren de maatregelen, genomen uit angst

en twijfel, zelf nieuwe onzekerheden. Extreem doorgetrokken wordt werkelijk alles uiteindelijk

bedreigend. Volledige bescherming zou aldus contraproductief werken.

Aan deze paradoxale toename van onveiligheidgevoelens kan gewerkt worden door te benadrukken

dat absolute veiligheid een onhaalbaar gegeven is. Steun hiervoor wordt gevonden bij Perrow, die al

in 1984 stelde dat het gebruik van complexe technologieën vroeg of laat altijd zorgt voor

voorvallen. Voorvallen vloeien voort uit de aard en de vorm van het systeem, bijgevolg zijn ze

volgens Perrow (1984, 1) “normaal”. Volgens Van Eeten (2010, 7-11) begrijp iedereen wel dat het

onvermijdelijk is dat er af en toe een ongeval plaatsvindt. Zulke uitspraken worden echter volgens

Van Eeten (2010, 7-11), geheel in lijn met de mening van Helsloot (2009, 1) en Muller et al. (2007,

51-52), niet aanvaard in de politiek. Van Eeten (2010, 7-11) geeft drie redenen waarom deze

fatalistische ideeën niet aanvaard worden. Ten eerste zou het moreel verdacht zijn. Fatalisme wordt

immers geassocieerd met passiviteit en onverschilligheid. De politiek, maar tot op zeker hoogte ook

de wetenschap, lijken moeilijk te kunnen leven met de onmogelijkheid om volledige veiligheid te

garanderen. Ten tweede is fatalisme in de politiek iets dat de burger niet zou aanvaarden, waardoor

een politieke partij stemmen zou kunnen verliezen. Ten derde zouden de media dergelijk fatalisme

afstraffen (Van Eeten, 2010, 7-11).

34

1.3.3 Toch streven naar absolute veiligheid?

Waarom is het dan nog nodig om te streven naar veiligheid en te trachten ongevallen te vermijden?

Uit de hierboven beschreven negatieve gevolgen en de idee dat voorvallen een normaal deel van het

dagelijks leven zijn, zou men inderdaad kunnen concluderen dat het onnodig is om te blijven

streven naar veiligheid. Om na te gaan of België baat zou hebben bij de oprichting van een orgaan

dat lering trekt uit voorvallen, is het van belang aan te tonen welke noden dan wel vervuld zouden

worden door het „voorzorgsdenken‟.

Het Nederlandse Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM, 2003, 35-39, 40) schuift

het voorzorgsprincipe naar voor als een volwaardig criterium om risico‟s in te schatten. Het is

onvoldoende om zich enkel te baseren op de wetenschap in het omgaan met risico‟s. Risico‟s zijn

namelijk niet enkel verschillend inzake de waarschijnlijkheid waarmee ze kunnen voorkomen (wat

een wetenschappelijke inschatting is), maar ook in de aard en omvang van hun potentiële gevolgen

én in de mate waarin ze zorgen voor maatschappelijke onrust en onzekerheid. Elk van deze drie

elementen is van belang bij het bepalen van de focus van het veiligheidsbeleid. Zo wordt het

voorzorgsprincipe een criterium om de aanvaardbaarheid van risico‟s te beoordelen binnen de

samenleving, naast ander criteria, zoals wetenschappelijk-technologische inschattingen over de

haalbaarheid van een bepaalde technologie. Op die manier wordt duidelijk dat de keuze om te

werken volgens het voorzorgsprincipe niet meer of minder relevant is dan de andere belangen

waarnaar kan gestreefd worden.

Clarke (2008, 677) erkent dat de statistische kans dat er zich een grootschalig voorval voordoet

eerder klein is, maar stelt tegelijkertijd vast dat dergelijke voorvallen wel degelijk plaatsvinden.

Zulke gebeurtenissen gebeuren net genoeg om ze niet te kunnen negeren. Uitgaan van de ergste

situatie en zulke risico‟s willen vermijden, kan in dat opzicht een verdedigbare keuze zijn (Clarke,

2008, 677). Ale (2005, 5) gaat in dezelfde richting. Hij zegt dat er maar al te vaak wordt vanuit

gegaan dat „een ongeluk ons niet zal overkomen‟, hoewel een volgend voorval om de hoek ligt. De

mens wordt namelijk niet graag herinnerd aan zijn sterfelijkheid, zodat risico‟s steeds meer worden

gezien als iets ondenkbaar. Het is echter volgens Ale (2005, 5) essentieel om te onthouden dat

dingen verkeerd kunnen gaan en als ze verkeerd kunnen gaan, zal dat volgens hem ook vroeg of laat

gebeuren.

Een derde reden om toch te investeren in onderzoek naar en preventie van voorvallen is de stijging

in frequentie en ernst van rampen sinds de jaren zeventig (Clarke, 2008, 670-671). Er kunnen meer

rampen verwacht worden omdat er meer gebruik wordt gemaakt van technologieën waarbij fouten

kunnen optreden die bovendien een grotere impact kunnen hebben. Dat laatste wordt nog versterkt

door de toename in concentratie van de bevolking en industrie (Clarke, 2008, 670-671). Zo wordt er

35

bijvoorbeeld vaker in een steeds groter vliegtuig gevlogen dan enkele decennia geleden en werken

mensen met velen samen op een kleine oppervlakte in een wolkenkrabber. In een rapport van de

OESO (2003, 30-31) hebben onderzoekers een selectie rampen onderzocht. Eén van de conclusies

uit het rapport luidt dat moderne, hedendaagse rampen zeer snel verregaande gevolgen hebben

doorheen tijd en ruimte. Door de globalisering kunnen kleine lokale gebeurtenissen een impact

hebben duizenden kilometers verder in de wereld. Mensen, goederen, diensten en technologieën

zijn beweeglijk en zorgen voor een toename aan mogelijke risico‟s. De situaties worden minder

doorzichtig, en bijgevolg wordt het moeilijker om te anticiperen op bepaalde situaties. De huidige

infrastructuren nemen toe in omvang. Domeinen in de industrie worden grootschaliger

georganiseerd. Deze concentratie verhoogt de kans dat er iets mis gaat. En als het fout gaat zijn de

negatieve gevolgen vaak groter (OESO, 2003, 30-31).

1.4 Besluit

In dit eerste theoretisch hoofdstuk werd kort stilgestaan bij het concept veiligheid. Er werd getracht

een afbakening te maken van het begrip „fysieke veiligheid‟, waar het in dit rapport voornamelijk

over zal gaan. Enkele maatschappelijke veranderingen rond risicobeheersing werden besproken. Het

nieuwe paradigma inzake veiligheid is, volgens verschillende auteurs, het voorzorgsbeginsel. Er

werd stilgestaan bij enkele kritieken of problemen die een te sterke focus op veiligheid met zich

kunnen meebrengen. Zo kan de privacy in het gedrang komen en kan innovatie worden

tegengewerkt ten gevolge van risicoaversie. Het is belangrijk zich bewust te zijn van deze negatieve

gevolgen van het streven naar veiligheid, om in te zien dat veiligheid slechts één van de waarden is

waarnaar we dienen te streven als samenleving.

Toch kan de evolutie naar een beleid dat rekening houdt met de gevolgen van een voorval een

positieve evolutie zijn. Mensen verwachten beschermd te worden tegen gebeurtenissen met

dramatische, onomkeerbare gevolgen en verwachten dat, als zich een groot voorval voordoet, de

echte waarheid daarachter wordt achterhaald, zodat gelijkaardige voorvallen in de toekomst

voorkomen kunnen worden.

36

Hoofdstuk 2: Voorvallenonderzoek

Om te kunnen antwoorden op de vraag of België baat zou hebben bij de oprichting van een orgaan

dat aan voorvallenonderzoek doet, is het noodzakelijk om een beter zicht te krijgen op

voorvallenonderzoek en de bijhorende voor- en nadelen. Het doel van voorvallenonderzoek is lering

trekken, in de hoop gelijkaardige gebeurtenissen in de toekomst te vermijden (Lindberg, Hansson &

Rollenhagen, 2010, 714). Van Wee & Marchau (2005, 141) spreken van een tweeledige aanpak om

de veiligheid te vergroten na een voorval. Allereerst moet er meteen ingegrepen worden door

middel van maatregelen om herhaling te voorkomen. Een voorbeeld van dergelijk ingrijpen om de

verkeersveiligheid te verhogen is het plaatsten van vangrails op een plaats waar een auto uit de

bocht is gegaan. Daarnaast is het echter ook belangrijk om de achterliggende, structurele oorzaak

van een voorval te begrijpen, zodat de kern van het probleem kan worden aangepakt. Om hierin te

slagen is het van belang om een ongeval in detail te beschrijven en te verklaren. Zo kan

bijvoorbeeld duidelijk worden dat de auto uit ons voorbeeld uit de bocht ging omdat er een foute

berekening werd gemaakt bij het plaatsten van wegmarkeringen (van Wee & Marchau, 2005, 141).

Paragraaf 2.1 gaat in op de belangrijke termen „ongeval‟ en „voorval‟. Allereerst wordt het

onderscheid tussen de concepten besproken. Vervolgens worden enkele redenen besproken waarom

het belangrijk is om voorvallen te onderzoeken (cf.. 2.2). Paragraaf 2.3 beschrijft wat verstaan kan

worden onder „behoorlijk ongevallenonderzoek‟.

2.1 Voorvallen

Onder deze titel wordt eerst een omschrijving gegeven van de concepten „ongeval‟ en „voorval‟ en

enkele hiermee verwante begrippen. Vervolgens wordt er gewezen op de meerwaarde van het

uitbreiden van het ongevallenonderzoek naar voorvallenonderzoek. Om een adequaat antwoord te

kunnen geven op de vraag of de oprichting van een Belgisch onderzoeksorgaan nuttig kan zijn, is

het immers noodzakelijk goed af te bakenen wat een „voorval‟ precies is en welke meerwaarde het

onderzoeken ervan biedt.

37

2.1.1 Definitie ‘voorval’ en verwante begrippen

In de Angelsaksische literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen „accident‟ en „incident‟.

„Accidents‟ vormen een deelverzameling van de grote verzameling „incidents‟. De definitie van

Bridge, Gomes & Seco. (2007, 1) is in dit verband verhelderend.

“An accident is an event that unintentionally causes damage or injury. An incident is an

event that unintentionally causes damage or injury or has the potential to do so. Hence, by

these definitions, the set of incidents includes the set of accidents, but it includes many other

events too.” (Bridge et al., 2007, 1, vet toegevoegd)

Verschillende auteurs hanteren een gelijkaardige definitie waarbij een accident een type van de

bredere categorie van voorvallen is (OESO, 2004; Greenwell, Knight & Strunk, 2003). Een incident

heeft het potentieel om zich te ontwikkelen tot een accident. Waar het bij een incident kan of kon

misgaan, is het bij een accident wel degelijk fout gelopen. Deze Engelstalige begrippen kunnen op

verschillende manieren worden vertaald. Een accident is een „ongeluk‟ of „ongeval‟. Een incident

kan vertaald worden als „incident‟ of „voorval‟. In dit onderzoeksproject wordt ervoor gekozen om

te werken met de respectievelijke temen „ongeval‟ en „voorval‟.3

Naast de concepten „voorval‟ en „ongeval‟ is ook vaak sprake over een „catastrofe‟. Een catastrofe

is een specifiek soort ongeval. Volgens Perrow (1999) wordt er van een catastrofe gesproken als een

gebeurtenis meer dan honderd slachtoffers eist. Quarantelli (1987) vindt een ongeval een relatief

routineuze gebeurtenis, waarmee kan worden omgegaan door bestaande mechanismen. Een

catastrofe is volgens de auteur zo ernstig dat er nieuwe responsmechanismen moeten voor worden

gecreëerd. In dit onderzoeksproject wordt niet dieper in gegaan op wat een catastrofe juist is. De

literatuur hierover is uitgebreid en een wetenschappelijk consensus ontbreekt (Quarantelli, 1987,

10). In dit onderzoek wordt ervoor gekozen om met de meer algemene termen ongevallen en

voorvallen te werken. Later zal, zeker na de bespreking van de Nederlandse Onderzoeksraad voor

Veiligheid, wel verder ingezoomd worden op de grotere voorvallen met grote maatschappelijk

impact (vermits de OvV zich vaak op dat soort voorvallen concentreert) maar zonder systematisch

de termen „catastrofe‟ of „ramp‟ te gebruiken.

3 Het dient te worden opgemerkt dat de term „incident‟ in de luchtvaartsector gebruikt wordt om „near-misses‟ („bijna-

ongevallen) aan te duiden, wat uiteraard een kleinere, heel specifieke categorie is. Deze term kan bijgevolg voor

verwarring zorgen. We danken dhr. Van Vollenhoven voor deze opmerking (geformuleerd bij de bijeenkomst van het

Begeleidingscomité op 29 juni 2011).

38

2.1.2 Meerwaarde uitbreiden onderzoek naar voorvallen

Mocht ervoor gekozen worden om een Belgisch onderzoeksorgaan op te richten is het van belang te

bepalen of het orgaan enkel ongevallen of ook voorvallen die (nog) geen ongeval geworden zijn zal

onderzoeken. Verschillende auteurs pleiten voor het betrekken van voorvallen in het onderzoek ter

lering. Daarvan kunnen minstens 6 voordelen opgesomd worden.

Een eerste voordeel is dat het interessant kan zijn om te kunnen verklaren waarom een ongeval niet

heeft plaatsgevonden. Bepaalde barrières die zorgen voor de preventie van ongevallen worden zo

zichtbaar. Deze beschermende elementen kunnen gekopieerd worden als preventieve maatregel naar

vergelijkbare situaties (Bridge et al., 2007, 3). Geysen (1999, 31) spreekt in dit verband over

„schierongevallen‟. Volgens hem moet een ongeval gezien worden als een systeemfaling. Een

„schierongeval‟ is een ongeval waar de feitensequentie reeds geïnitieerd was, maar waar men door

een ingreep het systeem opnieuw onder controle kon krijgen, waardoor het ongeval vermeden werd.

Een analyse van deze ingrepen, die automatisch of antropogeen kunnen zijn, is bijzonder leerzaam

(Geysen, 1999, 31).

Een tweede voordeel is dat er door de analyse van voorvallen meer data beschikbaar zijn dan bij

louter ongevallenonderzoek. Voorvallen vinden immers frequenter plaats dan ongevallen waardoor

er aan betere statistische verwerking kan gedaan worden en patronen kunnen worden ontdekt

(Bridge et al., 2007, 3; Kjellén, 1982, 283).

Een derde meerwaarde van het voorvallenonderzoek is het feit dat bezig zijn met voorvallen een

herinnering is aan gevaren en risico‟s. Dit besef maakt de kans kleiner dat er effectief iets mis zou

gaan, onder andere door een toename van de alertheid wat mogelijke risico‟s betreft (Bridge et al.,

2007, 3).

Het vierde voordeel heeft te maken het vermijden van extra kosten. Een eerste vermeden kost is van

financiële aard. Het rapporteren en analyseren van voorvallen blijft goedkoper dan omgaan met de

gevolgen van een ongeval of ramp. De kosten van het onderzoek moeten worden afgewogen tegen

de voordelen die verband houden met de vermeden ongevallen (Bridge et al., 2007, 3). Een andere

kost die vermeden wordt is indirect van aard en houdt verband met het reputatieverlies dat een

organisatie kan leiden door een ongeval (Jones, Kirchsteiger & Bjerke, 1999, 60). Bij dit alles mag

uiteraard niet voorbij worden gegaan aan de menselijke kost.

Een vijfde belangrijk voordeel van voorvallenonderzoek is dat het toelaat aan organisaties om te

leren zonder de negatieve gevolgen van het ongeval te moeten ervaren (Lindberg et al., 2010, 716;

Jones et al., 1999, 60; Greenwell et al., 2003, 51).

Een zesde voordeel houdt verband met de link tussen voorvallen en ongevallen. Verschillende

auteurs wijzen erop dat de meeste grootschalige ongevallen vooraf worden gegaan door vele

39

kleinschalige voorvallen die niet onderzocht werden. Waren deze voorvallen wel geanalyseerd, dan

had het ongeval wellicht vermeden kunnen worden (Greenwell et al., 2003 51; Kjellén, 1982, 273;

Geysen, 1999, 31) Jones et al. (1999, 62-63) spreken in dit verband van een „ijsberg concept‟

waarmee ze bedoelen dat de grote, zichtbare ongevallen slechts de top vormen van een ijsberg, die

bestaat ook uit een veel bredere basis van kleine voorvallen. Het voorkomen van voorvallen leidt

bijgevolg rechtstreeks tot het verminderen van het aantal ongevallen met verregaande menselijke,

economische en ecologische gevolgen. Het bestuderen van voorvallen lijkt bijgevolg zinvol met het

oog op de preventie van toekomstige ongevallen (Lindberg et al., 2010, 714).

Er zijn dus redenen om ook uit voorvallen die (nog) geen ongeval zijn lering te trekken. Daarmee is

uiteraard nog niet gezegd dat dit het domein zou moeten zijn van een eventuele onderzoeksraad. De

Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid richt zich bijvoorbeeld, wat zijn grote inhoudelijke

onderzoeken betreft, vooral op opvallende voorvallen die grote maatschappelijke verontrusting

veroorzaakt hebben. Het gaat dan uiteraard eerder om ongevallen dan om voorvallen die geen

ongeval zijn. In elk geval, om de focus voldoende breed te houden wordt in dit onderzoek gebruik

gemaakt van de bredere term „voorvallen‟.

2.2 Waarom voorvallen onderzoeken?

De vraag of het al dan niet zinvol is om voorvallen te onderzoeken, is uiteraard van wezenlijk

belang voor dit onderzoek. Hierbij is het zinvol om op te merken dat niet alle voorvallenonderzoek

ook onderzoek ter lering hoeft te zijn (Michiels & Gabriël-Breukers 2009, 13-14) besproken. Het

onderzoek naar een voorval kan om verschillende redenen worden gevoerd, bijvoorbeeld ook om na

te gaan of de regels zijn nageleefd. Bij het onderzoek ter lering gaat het echter uitsluitend om het

verkrijgen van kennis over risico‟s en de directe en indirecte oorzaken van het voorval. Die kennis

wordt gebruikt om een herhaling van de feiten te vermijden en om de samenleving te informeren

omtrent het voorval (Michiels & Gabriël-Breukers, 2009, 13-14). Dit onderzoek focust zich

uitsluitend op voorvallenonderzoek ter lering.

Deze paragraaf gaat eerst in op de voordelen van voorvallenonderzoek en vervolgens op enkele

beperkingen.

40

2.2.1 Redenen voorvallenonderzoek

Onder deze subtitel worden achtereenvolgens vijf redenen besproken, die in de literatuur zijn terug

te vinden, om voorvallen te onderzoeken. De eerste drie gelden voor alle voorvallenonderzoek. De

volgende twee gelden uitsluitend voor voorvallenonderzoek door een apart, onafhankelijk orgaan.

Daarna wordt gewezen op de voordelen van de lectuur van onderzoeksrapporten.

Een eerste reden, wellicht één van de belangrijkste, om een voorvallenonderzoek uit te voeren is de

intentie om een herhaling van gelijkaardige feiten te voorkomen (Lindberg et al., 2010, 714). Pas als

geweten is wat er fout gelopen is, kan er iets aan de situatie gedaan worden. Vanuit dit standpunt is

een voorvallenonderzoek onderdeel van een goed beleid van een organisatie (Jones et al., 1999, 61;

Lindberg, 2008, 2 ). Lering trekken uit voorvallen wordt dan een deel van een grotere verzameling

van veiligheidsstrategieën die een organisatie kan volgen. Het ultieme doel van deze terugkoppeling

of feedback is het voorkomen van nieuwe voorvallen. Belangrijk hierbij is volgens Lindberg (2008,

2) dat wat geleerd is tijdens het onderzoek, ter ore komt van wie de aanpassingen en verandering

kan doorvoeren. Dit betekent dat de verspreiding van de gevonden kennis essentieel is.

Ten tweede kan men een voorval onderzoeken om te trachten de indirecte gevolgen ervan te

voorkomen. De consequenties van een voorval reiken verder dan de rechtstreekse schade aan de

betrokken actoren (Slovic 2002, 2). Indirect kunnen er namelijk eveneens gevolgen zijn, zoals een

rechtszaak tegen een organisatie, daling van de omzet of verhoogde regelgeving binnen de sector.

Slovic (2002, 12-13) noemt dit proces „sociale amplificatie‟. Belangrijk hierbij is dat de directe

impact niet per definitie groot moet zijn om verregaande indirecte gevolgen te hebben. Zo kan een

gebrekkig ontwikkeld medicijn enkele dodelijke slachtoffers maken, maar toch leiden tot een

mediastorm en een miljardenverlies voor het betrokken farmaceutisch bedrijf omwille van de

maatschappelijke onrust die het voorval creëert (Slovic, 2002, 12-13). Omdat de indirecte gevolgen

van een voorval zo verregaand kunnen zijn, is het nodig om het te onderzoeken zodat de ware

oorzaak achterhaald kan worden.

Ten derde kan een voorvallenonderzoek een momentum creëren om veranderingen door te voeren

in het veiligheidsbeleid. Na een voorval is de aandacht van de media en het publiek groot. Door de

maatschappelijke druk die deze aandacht met zich meebrengt, kan eventueel bestaand verzet vanuit

sectoren en bedrijven tegen nieuwe regelgeving en procedures worden doorbroken (OESO, 2003;

Birkland, 2009, 152). De resultaten van een voorvallenonderzoek kunnen op die manier dienen om

het beleid aan te passen, waar op dat moment vraag naar is. Wel merkt Birkland (2009, 148-149) op

dat het niet per definitie zo is dat een voorvallenrapport zal leiden tot veranderingen binnen het

huidig beleid. Er is immers geen reden om aan te nemen dat de actie die ondernomen wordt na een

rapport, groter zal zijn dan mocht er geen rapport zijn uitgeschreven. Alles staat of valt met de

41

implementatie van de gevonden kennis (Birkland, 2009, 148-149). Kingdon (1995, 200-202)

spreekt in dit kader van “focusing events”. Dit zijn gebeurtenissen, in dit geval voorvallen, die een

onderwerp op de “overheidsagenda” plaatsen. Dit is een lijst van kwesties waaraan ambtenaren en

politici serieuze aandacht besteden. Van deze lijst kan een onderwerp, onder meer onder invloed

van de gebeurtenis, promoveren naar de “beslissingsagenda”. Dit is de lijst van kwesties waarover

beslissingen genomen worden. Op die manier kunnen er veranderingen worden doorgevoerd

(Kingdon, 1995, 200-202).

Een vierde voordeel van voorvallenonderzoek wordt vermeld door McCray, Oye & Petersen (2009,

951-959). Zij stellen dat men door onderzoek zijn beleid kan aanpassen aan de recente, actuele

kennis van externe experts. Deze reden geldt dus enkel voor voorvallenonderzoek dat is uitgevoerd

door een orgaan extern aan de organisatie waar het voorval zich heeft voorgedaan. Op dat moment

wordt de „lerende‟ functie gescheiden van de „veranderende‟ functie.

Een volgende reden om op systematische, onafhankelijke manier aan voorvallenonderzoek te doen

is dat er hierdoor een databank met voorvallengegevens kan worden bijgehouden. Volgens Pitzer

(1999, 49) is het creëren van een dergelijk geheugen belangrijk. Organisaties hebben immers een

slecht geheugen en sectoren hebben er vaak geen. Door een databank zouden organisaties en

sectoren kunnen bijleren uit alle voorvallen die betrekking hebben op hun situatie (Pitzer, 1999, 49).

De voordelen van voorvallenonderzoek kunnen ook breder gaan dan de organisaties of sectoren

waarbinnen het voorval plaatshad. Zij kunnen ook betrekking hebben op de lezers van het

eindproduct, het onderzoeksrapport. Volgens Holloway & Johnson (2006) hebben actoren uit

verschillende disciplines baat bij het lezen van onderzoeksrapporten, in het bijzonder die van

professionele onderzoeksraden. De auteurs onderscheiden vier grote voordelen. Ten eerste laten ze

toe om onderscheid te kunnen maken tussen mythes en de realiteit. Vaak zijn er heel wat

misvattingen over voorvallen, niet alleen over de oorzaken, maar vaak ook over de slachtoffers of

aanbevelingen. Die kunnen voorkomen worden door een goede lectuur van rapporten. Een tweede

voordeel is het begrijpen van de mogelijke gevolgen van een voorval. Zij die vaker een rapport

lezen, denken minder vaak louter in termen van kansen. De kans dat een voorval zich voordoet is

van belang, maar door het bestuderen van voorvallen wordt duidelijk dat er hiaten zitten in deze

gedachtegang. Denken aan de mogelijke en potentiële consequenties van een voorval is minstens

even belangrijk. Door het regelmatig lezen van voorvallenrapporten worden de limieten van de

wiskundige modellen voor kansberekening zichtbaar. Dit is het derde voordeel dat rapporten

kunnen bieden. Bepaalde complexe interactieprocessen kunnen over het hoofd worden gezien door

enkel gebruik te maken van modellen om de statistische waarschijnlijkheid van gebeurtenissen te

bepalen. Ten vierde maakt het regelmatig lezen van dit soort rapporten duidelijk op welke

42

domeinen verder onderzoek vereist is. Uit de rapporten komen bepaalde thema‟s naar voren die de

eigen sector of het eigen domein overstijgen.

2.2.2 Beperkingen voorvallenonderzoek

Zoals hierboven aangetoond heeft voorvallenonderzoek een grote meerwaarde. Toch is

voorzichtigheid geboden. Hieronder worden vijf beperkingen van voorvallenonderzoek besproken.

Een eerste beperking van voorvallenonderzoek is dat het in essentie een louter reactief gebeuren

blijft (Smallman, 1996; Njå & Solberg, 2010, 596-597; Geysen, 1999, 32). Naast

voorvallenonderzoek moet men ook denken aan risico-analyses. Die laten toe om proactief op zoek

te gaan naar risico‟s en hun onderling verband. Hoewel de veiligheid verhoogt door het directe leren

naar aanleiding van een voorval, merken Njå & Solberg (2010, 596-597) op dat er binnen een sector

of een organisatie ook nood is aan een meer systematische manier om organisatorische zwakheden

aan te pakken.

Voorvallenonderzoek moet vaak onder grote tijdsdruk gebeuren. Volgens Birkland (2009, 146) is

de politieke en sociale druk om onderzoeken zo snel mogelijk na een gebeurtenis af te werken

groot. Dit zorgt voor risico‟s inzake de kwaliteit van het onderzoek.

Een derde risico is volgens Holloway & Johnson (2006, 329-330) dat de mogelijkheid bestaat dat er

een vals gevoel van veiligheid ontstaat na het afronden van een onderzoek. Deze situatie komt

bijvoorbeeld voor als gedacht wordt dat het probleem is aangepakt door de nodige veranderingen

door te voren. In werkelijkheid zou het echter kunnen dat de ware oorzaak niet gekend is. De

genomen maatregelen zijn bijgevolg niet effectief. Bovendien kan de illusie ontstaan dat elke factor

die heeft bijgedragen tot het ontstaan van het voorval kan worden aangepakt door een technische

oplossing. Dat kan de idee versterken dat zoveel mogelijk processen dienen geautomatiseerd te

worden, om zo alle risico‟s op fouten uit te schakelen (Holloway & Johnson, 2006, 329-330).

Automatisering en standaardisering impliceren echter ook belangrijke risico‟s en die worden dan

vaak over het hoofd gezien.

Een vierde beperking van voorvallenonderzoek heeft betrekking op de bruikbaarheid ervan. Die

mag niet geïdealiseerd worden. Uit voorvallen en ongevallen kan heel wat worden geleerd, maar het

zou te ver gaan om te kijken naar de conclusies uit een onderzoeksrapport als dé manier om alle

toekomstige risico‟s aan te pakken. Er zijn namelijk minstens twee beperkingen aan het gebruik van

een onderzoeksrapport. Ten eerste zal elk voorval altijd een bepaald uniek aspect in zich dragen. De

conclusies uit voorvallenonderzoek bieden wel een mooi vertrekpunt om het bestaande beleid rond

voorvallen te verbeteren (OESO, 2003), maar bieden niet de ultieme oplossing voor alle problemen.

Ten tweede moet iedereen die een onderzoek verricht zich bewust blijven van het feit dat het voeren

43

van een voorvallenonderzoek op zich de veiligheid niet verhoogt. Het is enkel de implementatie van

de geformuleerde aanbevelingen die zorgt voor een wezenlijke verandering (Holloway & Johnson,

2006, 330). In dit kader is een respectvolle relatie tussen de onderzoekers en de mensen actief op

het betrokken terrein noodzakelijk om de kansen dat de aanbevelingen daadwerkelijk zouden

worden ingevoerd te verhogen (Holloway & Johnson, 2006, 330).

Een vijfde beperking van het voorvallenonderzoek heeft te maken met het onvermijdelijk karakter

van fouten. Volgens De Bont, Jerak, De Mul & Zwart (2009, 10) is er, onder andere binnen de

zorgsector, veel aandacht voor voorvallen. Deze aandacht vertaalt zich in onderzoek, wat op zijn

beurt leidt tot regels, procedures en instanties die de veiligheid in de sector controleren. Deze sterke

focus op voorvallen zorgt er voor dat fouten als vermijdbaar worden gedefinieerd. Het verhogen

van de veiligheid is dan niets anders dan het aanscherpen van protocollen en procedures binnen

systemen. Hoewel de auteurs erkennen dat er op deze wijze aan kwaliteitsverbetering wordt gedaan,

zijn er volgens De Bont et al. (2009, 10) grenzen aan deze benadering. Volgens de auteurs zijn

voorvallen immers iets eigen aan menselijk handelen. Bijgevolg zijn fouten niet te vermijden,

hoeveel regels en procedures er ook ontworpen worden.

2.3 Behoorlijk voorvallenonderzoek

Na de vraag naar de wenselijkheid van een voorvallenonderzoek, stelt zich natuurlijk ook de vraag

naar de kwaliteit van dat onderzoek: hoe moet een onderzoek naar aanleiding van een voorval

verlopen opdat er lering uit getrokken zou kunnen worden.

Een startpunt om deze vraag te beantwoorden vinden we bij Birkland (2009, 149-150). Hij geeft een

opsomming van vijf mogelijke manieren waarop er gereageerd kan worden na een voorval of

ongeval. Ten eerste kan het dat er na een voorval veranderingen worden doorgevoerd zonder

aandacht te besteden aan het leerproces. Beleidsmaatregelen worden genomen zonder af te wegen

of ze succesvol zullen zijn. Ten tweede kan er een poging worden ondernomen om iets te leren na

een voorval, maar dit onderzoek blijkt eerder voor de vorm te zijn. Het onderzoek kan subjectief

zijn, incompleet of gewoon een aantal feiten opsommen die reeds vastgesteld waren. Zo wordt de

illusie gewekt dat de organisatie of de betrokken instanties moeite doen om iets bij te leren. Het kan

ten derde zo zijn dat een onderzoek start na een voorval en dat er beleidsmaatregelen genomen

worden om een toekomstig voorval te vermijden, maar dat de getroffen maatregelen niet gebaseerd

zijn op het onderzoeksrapport. Een vierde mogelijke situatie is dat er een kwaliteitsvol

onderzoeksrapport wordt afgeleverd, maar dat er verder niets ondernomen wordt. Hiervoor somt de

auteur een aantal redenen op. Het kan dat de voorgestelde oplossingen te duur zijn, zelf ernstige

gevolgen met zich meebrengen of gewoonweg politiek niet gesteund worden. In de vijfde, volgens

Birkland (2009, 149-150) meest ideale, situatie volgens Birkland (2009, 149-150), is het zo dat er

44

na een voorval een diepgaand en zorgvuldig onderzoek wordt verricht. De conclusies uit dit rapport

worden gebruikt om het huidige beleid aan te passen. Enkel in die vijfde situatie kan er gesproken

worden over daadwerkelijk instrumenteel leren. Toch, zo zegt hij, is deze vorm van leren en

reageren op een voorval bijzonder zeldzaam in de praktijk. Als het hier in dit onderzoeksrapport

gaat over behoorlijk voorvallenonderzoek, wordt deze laatste vorm van instrumenteel leren van

Birkland (2009) bedoeld.

Kahan, Van Dorp, Frinking, Stoop & van der Horst (1997, xi) bieden typologie met drie types van

onderzoek. Ten eerste kan er een diepgaand onderzoek plaatsvinden naar één enkel voorval. Deze

vorm van onderzoek is de typische manier van werken voor de meeste onderzoeksorganen. Het

onderzoek is bijgevolg per definitie een reactie op een gemeld voorval (Kahan et al., 1997). Bij een

tweede type van voorvallenonderzoek wordt een retrospectieve studie uitgevoerd worden naar een

reeks van voorvallen. Door een veiligheidsstudie wordt geprobeerd de factoren te achterhalen die

aan de grondslag liggen van een reeks gelijkaardige, meestal kleinschalige, voorvallen (Kahan et

al., 1997). Een derde soort onderzoek is een anticiperende veiligheidsstudie. Dit is een studie over

een voorval waarvan gedacht wordt dat het zich in de toekomst zal herhalen, maar waarvan de

oorzaak nog niet duidelijk is. Een speciaal team onderzoekers staat klaar om gegevens te

verzamelen als het voorval zich herhaalt met als specifiek doel de hypothese(n) over de oorzaak van

het voorval te testen (Kahan et al., 1997). In voorliggend onderzoeksproject zal de nadruk liggen op

het eerste type, een ad hoc onderzoek na een enkel voorval of ongeval.

Volgens het OESO-rapport van 2003 rond risico‟s in de 21ste

eeuw, is voorvallenonderzoek slechts

een deel van een groter proces rond omgaan met voorvallen. In de eerste plaats moet geprobeerd

worden om voorvallen te vermijden. Daartoe moeten de risico‟s worden ingeschat. Er moet

voldoende onderzoek gedaan worden om kennis te verkrijgen rond bepaalde gevaren. Ten tweede

moeten zoveel mogelijk preventieve maatregelen genomen worden, op basis van de vergaarde

kennis. Soms gaat het toch nog mis. Daarom is het van belang om een rampenplan klaar te hebben.

Voor, tijdens en na een voorval moet effectief en gestructureerd opgetreden worden. Daarna is het

belangrijk om lering te trekken. Een voorvallenonderzoek gebeurt post hoc, maar heeft een

belangrijke proactieve meerwaarde (OESO, 2003, 14-25). In voorliggend onderzoeksproject ligt de

focus enkel op het voorvallenonderzoek, de andere aspecten van het proces hierboven beschreven in

het rapport van het OESO komen niet of slechts in heel beperkte mate aan bod in dit

onderzoeksproject. Hoe krijgt dit voorvallenonderzoek nu het beste vorm? Hiervoor zijn

verschillende modellen beschikbaar in de literatuur. In de context van dit project wordt gebruik

gemaakt van het chainmodel van Linberg et al. (2010). Omdat dit model gebruikt zal worden om

45

Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid en huidige Belgische actoren werkzaam op het terrein

te toetsen, wordt dit model besproken in het conceptueel kader (cf. 3.6).

2.4 Besluit

In dit hoofdstuk kwamen enkele ideeën naar voren uit de literatuur rond voorvallen en het

onderzoek naar de waarschijnlijke oorzaak ervan. Er werd afgebakend wat een voorval en wat een

ongeval is. Enkele redenen voor voorvallenonderzoek werden besproken. Daarnaast werd gewezen

op enkele aspecten om rekening mee te houden bij de interpretatie van het onderzoek en de

eindrapporten. Tot slot werd kort ingegaan op overwegingen rond behoorlijk voorvallenonderzoek.

46

Hoofdstuk 3: Conceptueel kader

Het onderzoek wordt gestructureerd aan de hand van het conceptueel kader. Dat zal dienen als

leidraad bij de analyse van de Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid, van de 3 geselecteerde

Belgische organen en van de 3 Belgische gevalsstudies. In dit derde hoofdstuk worden de

verschillende onderdelen van het conceptueel kader uitgewerkt. Deze bespreking zal theoretisch

zijn, maar de verschillende onderdelen zullen in de volgende hoofdstukken hun empirische

invulling krijgen. Dit alles zal dan gebruikt worden als achtergrond om het antwoord te structureren

op de vraag naar de opportuniteit en wenselijkheid van de oprichting van een Belgisch

onderzoeksorgaan in hoofdstuk 8.

Bij de bespreking van het conceptueel kader gaan we eerst in op de functies die moeten vervuld

worden door voorvallenonderzoek en de criteria die kunnen gebruikt worden bij de inschatting van

de mate waarin die functies ingevuld worden. Na de bespreking van de functies en criteria volgen

dan de eigenlijke onderdelen van het conceptueel kader: de contextuele en contingente factoren; het

inhoudelijk (beleids)domein waarin het onderzoek kan gebeuren; de brede staatsrechtelijke

inbedding; de interne structuur; de taken en bevoegdheden; de „externe structuur‟ (verhouding met

andere actoren en in het bijzonder justitie); de manier waarop het onderzoeksproces verloopt; en de

onafhankelijkheid. Deze thema‟s werden geselecteerd op basis van de veronderstelling dat zijn een

rol spelen in de mate waarin de waarheidsvinding en adviesverlening op een effectieve, legitieme en

efficiënte manier kan gebeuren.

3.1 Functies en criteria

Het voorvallenonderzoek vervult twee functies, waarheidsvinding en adviesverlening, die in de

eerste subparagraaf 3.1.1 worden besproken. De invulling van die functies moet voldoen aan een

aantal criteria. In dit rapport worden m.n. drie criteria naar voor geschoven: effectiviteit, legitimiteit

en efficiëntie (cf. 3.1.2).

3.1.1 Functies

Nadat zich een voorval heeft voorgedaan en zich de vraag stelt naar een post hoc analyse, kunnen

verschillende functies worden vervuld door verschillende actoren. In de context van voorliggend

onderzoeksproject wordt gefocust op twee functies: waarheidsvinding en adviesverlening. In deze

subparagraaf wordt daarnaast ook ingegaan op een derde functie die uitdrukkelijk niet die is van

voorvallenonderzoek, maar die er wel dicht bij aanleunt en die dus hier wel aandacht verdient:

aanduiden van schuld en aansprakelijkheid.

47

3.1.1.1 Waarheidsvinding

Het achterhalen van de waarheid is de hoofdtaak van een orgaan dat aan voorvallenonderzoek doet.

In dit onderzoek wordt deze waarheidsvinding besproken voor twee categorieën van onderzoeken.

Een eerste categorie betreft de onderzoeken die gericht zijn op het achterhalen van de „ware

oorzaak‟ (of liever de constellatie van veroorzakende factoren) van het voorval. Een tweede

categorie betreft de onderzoeken die gericht zijn op de analyse van het beheer van het voorval nadat

het zich heeft voorgedaan (de hulpverlening, het voorkomen van het verder uitdeinen van het risico

etc.). De twee types van onderzoek zijn in de praktijk niet altijd gemakkelijk te scheiden. Zo kan

problematische hulpverlening bijvoorbeeld zelf een factor geweest zijn in de escalatie van een

voorval (vb. bij een uitdijende nucleaire ramp). Toch zal dit onderscheid gehandhaafd worden

doorheen het rapport, vermits men vaak slechts de nadruk legt op aspecten van het beheer van het

voorval en zo over het hoofd dreigt te zien dat, om gelijkaardige voorvallen in de toekomst te

voorkomen, men ook verder moet terugkijken en op zoek moet gaan naar de oorspronkelijke

oorzaken van het voorval.

Waarheidsvinding als zelfstandige functie heeft enorm aan belang gewonnen in het kader van het

zogenaamde „overgangsrecht‟ (transitional justice), dat sinds de jaren negentig een nieuwe concept

in het internationaal recht en de internationale relaties is geworden (Kritz, 1995). Transitional

justice omvat de zoektocht naar recht en gerechtigheid na politieke transities, dit wil zeggen nadat

autoritaire regimes (na oorlog, gewapend conflict, dictatuur, etc) worden vervangen door vormen

van democratische besluitvorming. De nieuwe elites worden immers vaak geconfronteerd met een

verleden van ernstige schendingen van de mensenrechten en internationale misdrijven en met de

vraag op welke wijze met zulk verleden om te gaan (Huyse, 2006). De eerste en cruciale stap in

deze „omgang met het verleden‟ is de waarheidsvinding, het opdiepen –en soms letterlijk opgraven-

van gegevens die een algemeen beeld kunnen vormen van wat zich in het verleden heeft afgespeeld.

Op die manier kan men slachtoffers en hun nabestaanden soms een antwoord bieden op de vraag

wat hen is overkomen, en kan men de gehele samenleving een spiegel van het verleden voorhouden

(Parmentier, 2003).

Valiñas & Vanspauwen (2009) geven het belang aan van het vinden van de waarheid in de context

van het verwerken van bepaalde gruwelijkheden tegen de mensheid, zoals bijvoorbeeld

volkerenmoord. Hun werk kan voor een deel inspireren in de context van het voorvallenonderzoek.

Ten eerste hebben mensen er nood aan te weten wat er precies is gebeurd met familie en vrienden.

Ten tweede hebben slachtoffers en hun nabestaanden vaak pas het gevoel dat ze erkend worden in

hun slachtofferschap als de waarheid gekend is. Het is een vorm van erkenning van het leed dat ze

hebben doorstaan. Ten derde zorgt het achterhalen van de waarheid voor bekendheid bij het grote

48

publiek over wat heeft plaatsgevonden, wat op zijn beurt weer bijdraagt aan het verwerkingsproces

van slachtoffers en hun omgeving (Valiñas & Vanspauwen, 2009, 270-271).

Het zoeken naar de waarheid is niet altijd even vanzelfsprekend (Parmentier & Weitekamp, 2007).

In plaats van langdurige en complexe strafrechtelijke procedures hebben tal van landen tijdens de

afgelopen twintig jaar de voorkeur gegeven aan de oprichting van waarheidscommissies. Dit zijn

niet-justitiële instellingen die er niet op gericht zijn om personen te beschuldigen of te veroordelen,

maar voornamelijk beogen een algemeen beeld van de schendingen en misdrijven uit het verleden te

schetsen en dit in de vorm van een eindrapport te gieten dat aanbevelingen bevat voor de

heropbouw van de samenleving (Freeman, 2006; Hayner, 2011). In een rapport van de Zuid-

Afrikaanse waarheidscommissie van 1998 (TRC, 1998, 110-114; Gready, 2011)) wordt de

complexiteit van het begrip „waarheid‟ beschreven. Het rapport maakt een onderscheid tussen vier

types van waarheid. Elk type heeft zijn eigen waarde en wordt via een andere methode achterhaald.

Een eerste type waarheid betreft feitelijke of forensische waarheid. Het gaat om zaken die

achterhaald kunnen worden op basis van onderzoeksprocessen. Een tweede waarheid is van

persoonlijke of normatieve aard. Het is het verhaal van een individu. Iemand vertelt de gebeurtenis

van zijn eigen ervaring. Een derde type is een sociale waarheid, die wordt verkregen door een debat

en discussie over de feiten die hebben plaatsgevonden. Een vierde type betreft een herstelrechtelijke

waarheid. Het gaat om feiten en hun betekenis die in de context van de intermenselijke relaties

worden geplaatst. Voorvallenonderzoek focust zich voornamelijk op de eerste vorm van waarheid.

Er wordt op zoek gegaan naar gegevens en data op basis waarvan het hele voorval kan worden

gereconstrueerd.

3.1.1.2 Adviesverlening

Een tweede grote functie van een orgaan belast met voorvallenonderzoek is het formuleren van

aanbevelingen. Volgens Sweedler (1995, 306) verhoogt het louter voeren van een

voorvallenonderzoek de veiligheid niet. Er is geen reden om aan te nemen dat het onderzoeken van

een voorval de kans verkleint dat een gelijkaardig voorval in de toekomst vermeden kan worden.

Dit komt, zo redeneert Sweedler (1995, 306), pas na het daadwerkelijk implementeren van de

adviezen die verleend zijn. Het is essentieel dat er op proactieve wijze wordt getracht de

aanbevelingen die volgen op een onderzoeksrapport toe te passen. Het zijn deze veranderingen die

er voor zorgen dat de veiligheid daadwerkelijk verhoogt (Sweedler, 1995, 306; Mellan, Ruffing &

Zeng, 2009).

Dekker (2006) stelt vast dat de meeste aanbevelingen en adviezen in of gebaseerd op

onderzoeksrapporten niet tot implementatie leiden en pleit ervoor om deze meer “SMART” te

maken: specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden. We gaan kort in op elk van

49

die criteria. Een eerste belangrijke vereiste is dat de aanbevelingen specifiek zijn. De tekst moet

duidelijk zijn, voldoende in detail en specifiek voor het betrokken voorval. Een tweede factor is de

meetbaarheid van het implementatiesucces van het advies, wat betekent dat vooraf de kritische

succesfactoren besproken moeten worden. Zo kan later bepaald worden of de doelstellingen bereikt

zijn. Een derde factor is de mate van acceptatie bij de ontvanger van de aanbeveling. In zekere mate

dienen diegene aan wie de adviezen gericht zijn het met de inhoud eens te zijn, of er mee in te

stemmen dat een welbepaald orgaan van buitenaf advies verleent. Deze factor houdt verband met de

mate van legitimiteit van het orgaan dat de aanbeveling maakt. De vierde factor betreft de

realistische haalbaarheid van het advies. Het heeft weinig zin om aanbevelingen te formuleren die

praktisch niet uitvoerbaar zijn, om economische redenen, bevoegdheidsproblemen, etc. Om deze

factor goed te kunnen inschatten is het van belang dat het adviserend orgaan een zeer goede kennis

heeft van het domein. Het vijfde element betreft het tijdsgebonden karakter van aanbevelingen. Er

moet een datum vooropgesteld worden waartegen de aanbevelingen ten laatste moet worden

geïmplementeerd. Dekker (2006) stelt vast dat de aanbevelingen in de meeste onderzoeksrapporten

eerder kort zijn waardoor dat het een extra grote uitdaging is om ze te laten voldoen aan de

hierboven beschreven criteria.

Dekker geeft goede argumenten om aanbevelingen “SMART” te formuleren, maar men kan ook

goede redenen bedenken om dat niet te doen. Een evident voorbeeld daarvan is de

onafhankelijkheid. Immers, hoe concreter de aanbevelingen geformuleerd zijn, hoe moeilijker het

wordt voor een onderzoeksorgaan om later beleid kritisch te onderzoeken dat de aanbevelingen

heeft opgevolgd. Al te concrete aanbevelingen kunnen zo de onafhankelijkheid van een

onderzoeksorgaan in het gedrang brengen.

3.1.1.3 Aanduiden van schuld en aansprakelijkheid

Het vinden van de verantwoordelijke voor een voorval behoort tot de bevoegdheid van de

gerechtelijke overheden en niet tot die van een eventueel orgaan dat voorvallen zou onderzoeken.

Het gaat hier zowel om het bepalen van de strafrechtelijke als de burgerrechtelijke

aansprakelijkheid (Vande Lanotte & Goedertier, 2010, 1245).

Het besef dat de waarheidsvinding en het aanduiden van de schuldige gescheiden moest worden

kwam er al vroeg door het voorvallenonderzoek in de luchtvaartsector. Stoop & Kahan (2005, 118-

119) situeren dit inzicht al de jaren ‟40 Zij pleiten ervoor om de twee onderzoeken, een

onafhankelijk, technisch onderzoek naar de oorzaak enerzijds en een justitieel onderzoek naar de

aansprakelijkheid anderzijds, parallel te laten plaatsvinden.

50

Hoe belangrijk het onderscheid ook is, men moet zich ook bewust blijven van de fijne

scheidingslijn tussen het aanduiden van een schuldige en het vinden van de waarheid. In het zoeken

naar de waarheid kunnen immers elementen naar voren komen die bezwarend werken voor

bepaalde personen. Het is nodig om hiermee rekening te houden. Elk orgaan dat aan

voorvallenonderzoek doet, zal hierover een beleid moeten ontwikkelen, wil men niet voorbij gaan

aan de realiteit.

Bovens, ‟t Hart, Dekker & Verheuvel (1999, 3) wijzen op dit probleem. Na een groot voorval rijzen

meteen vragen van verantwoordelijkheid en schuld. Wie zal de slachtoffers vergoeden? Wie krijgt

een sanctie? Hierdoor zullen alle betrokken partijen niet alleen de feiten betwisten, maar ook de

normen op basis waarvan ze hun handelen verantwoorden. Bovendien worden voorvallen veel

minder dan vroeger afgedaan als een toeval of een straf van God, maar worden ze vaak gezien als

symptomen van een onderliggend probleem. Natuur en God tellen dus niet meer als verklaring,

waardoor een voorval bijna per definitie gezien wordt als iemands falen of een beleidsfiasco

(Bovens et al., 1999, 3). Woods (2005, 487-492) wijst op de risico‟s van een dergelijke schuld- en

verantwoordelijkheidscultuur. Het louter focussen op individuen en de zoektocht naar zondebokken

levert volgens hem zelden een bijdrage tot het werkelijk verhogen van de veiligheid na een voorval

in een organisatie. Het aanduiden van een schuldige en de hiermee samenhangende stigmatisatie en

angst voor een straf leiden eerder tot een defensieve houding, die het leerproces kan stopzetten en

de kansen op verbetering teniet doet. Woods (2005, 487-492) stelt het bijzonder scherp door te

zeggen dat er een onvermijdbaar conflict bestaat tussen enerzijds het leren en verbeteren van een

systeem en anderzijds het verantwoordelijk stellen van individuen voor hun keuzes en handelen.

Volgens hem kan het bijgevolg niet anders dan dat men de twee onderzoeken, een technisch en een

juridisch, van elkaar scheidt.

3.1.2 Criteria

Naast de functies worden enkele criteria vooropgesteld, die worden gebruikt om de invulling van de

functies in Nederland en in de Belgische casussen te beoordelen. Achtereenvolgens worden de

criteria legitimiteit, efficiëntie en effectiviteit besproken (geïnspireerd op onder meer Mincke,

2002), telkens ten aanzien van de twee net besproken functies: waarheidsvinding en

adviesverlening.

3.1.2.1 Effectiviteit

De effectiviteit van een interventie betreft de mate waarin het vooropgestelde doel wordt bereikt

(De Peuter, De Smedt & Bouckaert, 2007a, 124-126). In dit verband is het zinvol om een

onderscheid te maken tussen output, onmiddellijke outcome en uiteindelijke outcome.

51

Met output wordt doorgaan verwezen naar de onmiddellijke prestatie, de dienst die geleverd wordt.

In voorliggend rapport zal dat ingevuld worden als een kwaliteitsvol eindrapport met respectievelijk

een kwaliteitsvolle analyse van wat gebeurd is (waarheidsvinding) en kwaliteitsvolle aanbevelingen

(adviesverlening). Gezien het beperkte opzet van voorliggend onderzoek worden geen concrete

criteria uitgewerkt om „kwaliteitsvol‟ verder in te vullen, al worden hier en daar wel wat suggesties

gedaan (o.m. bij de bespreking van het ketenmodel, cf. 3.6). Voor zover dit toch beoordeeld zal

worden in het empirisch onderzoek wordt vooral uitgegaan van het oordeel zoals dat geformuleerd

wordt door onze respondenten in evaluatieve documenten.

Met onmiddellijke outcome verwijzen we in voorliggend rapport naar de mate waarin er

daadwerkelijk opvolging gegeven wordt aan de inhoud van het rapport door de bevoegde

overheden. Als het rapport zich beperkt tot waarheidsvinding is het vaak moeilijk voor overheden

om te weten welk gevolg ze moeten geven. Het is dus vooral bij adviesverlening dat men een

onmiddellijke outcome kan verwachten. Hierbij dient opgemerkt te worden dat deze

conceptualisering van „onmiddellijke outcome‟ enigszins overlapt met hoe „legitimiteit‟ verder

geoperationaliseerd zal worden (cf. 3.1.2.2). In voorliggend rapport zal dus niet expliciet op de

onmiddellijke outcome ingegaan worden.

Met uiteindelijke outcome verwijzen we naar de ultieme doelstelling: het verhogen van de

veiligheid. Hoe belangrijk dit theoretisch gezien ook kan zijn, het is te problematisch om aan bod te

kunnen komen in het empirisch onderzoek. Het is immers niet alleen bijzonder moeilijk om een

verandering in iets algemeen als „veiligheid‟ (zelfs geoperationaliseerd als „ongevallenratio‟) te

meten, het is nog moeilijker om te beoordelen of die eventuele wijziging kan toegeschreven worden

aan het rapport of de rapporten die geproduceerd worden in voorvallenonderzoek.

Samengevat zal voor de invulling van het criterium „effectiviteit‟ in voorliggend onderzoek vooral

gefocust worden op „output‟ zoals hoger omschreven: een kwaliteitsvol eindrapport met

respectievelijk een kwaliteitsvolle analyse van wat gebeurd is (waarheidsvinding) en kwaliteitsvolle

aanbevelingen (adviesverlening).

3.1.2.2 Legitimiteit

„Legitimiteit‟ verwijst naar de mate waarin (het gezag van) iets of iemand aanvaard wordt door

relevante actoren. In de context van voorliggend onderzoek gaat het dus om de mate waarin de

resultaten van een onderzoek (hetzij inzake waarheidsvinding, hetzij inzake adviesverlening)

aanvaard en gedragen worden door relevante actoren. Men kan heel wat relevante actoren

bedenken. In de context van dit onderzoek zal een onderscheid gemaakt worden tussen twee grote

52

categorieën: de onmiddellijk betrokkenen (de onderzochte organisaties en de slachtoffers) enerzijds

en het bredere publiek anderzijds.

Met „onmiddellijk betrokkenen‟ verwijzen we in de eerste plaats naar de organisaties die betrokken

waren bij het voorval en bij wie de waarheidsvinding dus hoofdzakelijk heeft plaatsgevonden en

aan wie de aanbevelingen doorgaans zijn gericht. In voorliggend onderzoek gaat de aandacht naar

de onderzoekende instantie, niet naar de onderzochte organisaties. Echt empirisch gefundeerde

uitspraken over aanvaardbaarheid bij deze organisaties zullen dus niet mogelijk zijn. We beperken

ons in deze dan ook tot een korte vermelding van een, bovendien erg gebrekkige, indicator van die

betrokkenheid: de mate waarin de betrokken organisaties bereid zijn om de aanbevelingen

daadwerkelijk en oprecht op te volgen. Die indicator blijft natuurlijk gebrekkig, want er kunnen

heel wat andere redenen zijn dan gebrek aan legitimiteit waarom organisaties aanbevelingen niet

opvolgen, zoals budgettaire of wettelijke beperkingen. Het kan ook zijn dat men de aanbevelingen

pro forma opvolgt (bijvoorbeeld omdat dat wettelijk voorgeschreven is), maar zonder volle

overtuiging. We kunnen hierbij ook nog opmerkingen dat men onder „onmiddellijke betrokken‟ ook

andere subcategorieën kan begrijpen zoals de slachtoffers, maar een empirische inschatting van de

legitimiteit bij deze categorie zou ons in de context van dit onderzoek veel te ver leiden.

Waar relevant gaan we ook kort in op de aanvaardbaarheid bij het bredere publiek en dus op het

bredere maatschappelijk draagvlak. Ook dit zal maar heel beperkt op empirisch onderzoek

gefundeerd kunnen worden, gezien de beperkte empirische informatie die hierover voorhanden is.

Het is tot slot van deze paragraaf interessant nog even kort in te gaan op de factoren waarvan

verondersteld kan worden dat ze een impact hebben op aanvaardbaarheid. Smart (2004) heeft dit

geanalyseerd in de context van onderzoek naar luchtvaartaccidenten. Hij somt vier factoren op die,

volgens hem, bijdragen tot vertrouwen tussen de burger, de onderzochte sector en het

onderzoeksorgaan. Een eerste factor is de aanwezigheid van een veiligheidscultuur binnen de sector

waar het onderzoek plaatsvindt. Men moet beseffen dat er inherente risico‟s bestaan binnen de

sector en dat de gevolgen van een voorval onaanvaardbaar zijn. Ook van belang is dat er een zekere

mate van rapportagevrijheid is. Betrokkenen moeten in staat zijn problemen en veiligheidsrisico‟s te

melden zonder daarvoor verantwoordelijk gehouden te worden. Een tweede belangrijke factor met

het oog op het creëren van vertrouwen, vooral bij burgers, is de onafhankelijkheid van het

onderzoeksorgaan. Voor het vertrouwen in het onderzoek is het van wezenlijk belang dat er geen

sprake is van mogelijke belangenvermenging tussen het orgaan dat het onderzoek verricht en andere

betrokken actoren. Het publiek moet ervan overtuigd zijn dat het onderzoeksorgaan geen baat heeft

bij het toedekken van de ware toedracht van de feiten. Het is de taak van het onderzoeksorgaan om

deze onafhankelijkheid keer op keer te illustreren. Alle omstandigheden van het onderzoek moeten

53

onderzocht worden. Dit houdt in dat desgevallend gerapporteerd moet worden over het management

van de organisatie, de regelgeving rond de industrietak en de verantwoordelijke overheden voor de

sector. De derde cruciale factor betreft de professionele kwaliteiten van de individuele

onderzoekers. Elke onderzoeker is het gezicht van het onderzoeksorgaan. Telkens weer moeten de

onderzoekers de betrokkenen en getuigen overtuigen van hun expertise, geloofwaardigheid en

kennis van het domein. Als de onderzoekers hier niet in slagen, zullen de getuigen en betrokkenen

bij het voorval minder geneigd zijn openhartig verklaringen af te leggen. Een vierde factor die

bijdraagt tot het vertrouwen betreft de omgang met de nabestaanden en overlevenden van

voorvallen. De impact van deze vierde factor voor de reputatie van het onderzoeksorgaan is niet te

onderschatten. Het is in het belang van het onderzoek om een sfeer van vertrouwen te creëren

tussen de onderzoekers en deze groepen, door de slachtoffers te behandelen met het nodige respect

en de nodige gevoeligheid.

3.1.2.3 Efficiëntie

Met „efficiëntie‟ verwijzen we naar de verhouding tussen de kosten (input) en de baten (output).

Een interventie is efficiënt wanneer de baten ervan de kosten overtreffen (De Peuter, De Smedt &

Bouckaert, 2007b; 118-119).

In de context van dit onderzoek worden de baten gereduceerd tot de onmiddellijke output: het

eindrapport met een analyse van de oorzaken en van het beheer van het voorval (waarheidsvinding)

en aanbevelingen (adviesverlening). Bovendien wordt, in de context van efficiëntie, niet ingegaan

op de kwaliteit van dat rapport. Die komt immers aan bod bij effectiviteit. Het gaat hier enkel om de

aan- of afwezigheid van een rapport.

Met „kosten‟ verwijzen we naar de financiële, personele en andere kosten die gemaakt zijn om het

rapport te genereren. Het gaat dan om de evidente kosten van het onderzoek zelf, zoals de tijd en

middelen aangewend door de onderzoekers. In het geval van een onderzoeksraad kan men uiteraard

kijken naar het budget van zo een orgaan. Men kan dit echter ook nog breder zien en ook aandacht

besteden aan de tijd en andere kosten die geïnvesteerd zijn door de onderzochten.

3.1.3 Matrix met functies en criteria

Vermits de invulling van functies beoordeeld wordt tegen de achtergrond van de criteria, kunnen

beide samengebracht worden in een matrix. Zo kan bijvoorbeeld worden gekeken naar de

effectiviteit van een welbepaald orgaan inzake de waarheidsvinding of adviesverlening. Er wordt

naar gestreefd om, in de resp. empirische deelstudies, de cellen van de matrix (cf. tabel 1) in te

vullen. In de praktijk zal dit vaak maar beperkt kunnen omwille van het beperkte empirische opzet.

54

Waarheidsvinding Adviesverlening

Effectiviteit

Legitimiteit

Efficiëntie

Tabel 1: Matrix met functies en criteria

3.2 Voorgeschiedenis: contextuele en contingente factoren

Naast de rationele argumenten voor een onderzoeksraad die hoger al werden aangehaald, zijn er ook

heel wat specifieke, contingente factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij een

eventuele „transplantatie‟ van een onderzoeksraad. Het gaat dan in de eerste plaats om brede

culturele, historische, politieke en ideologische ontwikkelingen. Daarnaast gaat het ook om meer

onmiddellijke factoren die een belangrijk rol spelen in het ontstaan en voortbestaan van een

onderzoeksraad. Die hebben onder meer te maken met concrete, vaak spectaculaire, voorvallen, de

druk van internationale organisaties of de politieke bereidheid om in een raad te investeren. Eén

factor die specifieke aandacht verdient betreft de pioniersrol van individuen (Stoop & Roed-Larsen

2009, 1472). Meestal worden deze figuren iconen in het pleiten voor veiligheid in hun welbepaalde

sector.

3.3 Inhoudelijk domein

Zoals beschreven in het eerste hoofdstuk verwijzen de begrippen die gebruikt worden om over

veiligheid te spreken vaak naar het specifieke domein waarop die veiligheid betrekking heeft,

bijvoorbeeld brandveiligheid of verkeersveiligheid (cf. 1.1.1). Een onderzoeksorgaan zal zijn

onderzoek beperken tot voorvallen die zich voltrekken binnen bepaalde domeinen, met het oog op

het verhogen van dit type veiligheid. Onder deze titel wordt beschreven voor welk domein of welke

domeinen een orgaan bevoegd is om onderzoek te verrichten. Zo kan een orgaan bijvoorbeeld

bevoegd zijn om een onderzoek te verrichten naar een voorval in de spoorsector of binnen de

luchtvaart. Het kan echter ook zo zijn dat een orgaan de bevoegdheid heeft om voorvallen binnen

alle transportdomeinen te onderzoeken. De bevoegdheid kan ik zich echter ook uitstrekken naar

andere domeinen van het maatschappelijke leven, zoals gezondheidszorg of civiele veiligheid.

55

3.4 Staatsrechtelijke inbedding

Met „staatsrechtelijke inbedding van een orgaan‟ verwijzen we hier naar de positie van het orgaan

in de trias politica. Er wordt gekeken hoe het orgaan zich verhoudt tot de wetgevende, uitvoerende

en rechtelijke macht.

3.5 Interne organisatie

De interne organisatie betreft onder andere de structuur van een orgaan. Het gaat hier onder meer

over het organogram van het orgaan en waar de beslissingsbevoegdheid ligt. Ook de financiële en

personeelscapaciteit van het orgaan moeten worden bekeken. Ook de organisatiecultuur en de

organisatiestrategie worden idealiter in kaart gebracht.

3.6 Taken en bevoegdheden

Een onderzoeksorgaan voert diverse taken uit met het oog op het vervullen van de twee

fundamentele functies: waarheidsvinding en adviesverlening. Zo moet een orgaan bijvoorbeeld

onderzoek doen, rapporten schrijven en aanbevelingen formuleren. Organen die aan

voorvallenonderzoek doen beschikken daarnaast over bepaalde bevoegdheden om hun taken te

kunnen uitvoeren. Hoe verzamelt een orgaan de nodige gegevens? Mogen er bijvoorbeeld getuigen

gehoord worden of mogen er voorwerpen in beslag worden genomen?

3.7 Externe organisatie

Onder deze titel wordt ingegaan op de wijze waarop het orgaan zich verhoudt tot andere relevante

actoren. Hier komt bijvoorbeeld de verhouding tot de tuchtrechtelijke overheden, de gerechtelijke

overheden en eventuele ad hoc commissies (vb. parlementaire onderzoekscommissie) aan bod.

3.8 Het onderzoeksproces

Het is belangrijk om niet alleen te kijken naar de bevoegdheden en inbedding van de actoren, maar

ook naar het proces dat deze actoren doorlopen als ze een onderzoek verrichten. Twee conceptuele

kaders uit de literatuur dienen zich in dit verband aan: het model dat werd uitgewerkt door RAND

Europe4 en het „chain-model‟ of „ketenmodel‟ zoals dat ontwikkeld is op basis van een

literatuuranalyse door Linberg, Hansson & Rollenhagen (2010).

RAND Europe maakte in 1999 een studie rond de mogelijke organisatie van een onderzoeksraad.

Kahan et al. (1997) inventariseerden alle werkzaamheden die een onderzoeksorgaan mogelijk als

taak kan hebben. Uiteindelijk kwamen de auteurs tot vijf essentiële werkprocessen die onderling

4 RAND Europe is een onafhankelijk onderzoeksinstituut zonder winstbejag met als doel om aan de hand van

onderzoek het beleid te verbeteren. RAND Europe maakt deel uit van de VS georganiseerde RAND coöperatie.

56

met elkaar verbonden zijn en die hier achtereenvolgens worden besproken. In het „initiatieproces‟

wordt beslist of een bepaald voorval onderzocht wordt of niet. Er kunnen twee categorieën van

bronnen onderscheiden worden als input voor dit keuzeproces. Ten eerste krijgt het orgaan

meldingen over een bepaald voorval, waarna het beslist, aan de hand van vooropgestelde criteria, al

dan niet een onderzoek te starten. Ten tweede kan het orgaan beschikken over statistische

voorvallengegevens en eerder verricht wetenschappelijk onderzoek waaruit frappante zaken naar

voren kunnen komen. De media en de publieke opinie kunnen natuurlijk ook

onderzoeksonderwerpen aandragen. Het tweede werkproces is het eigenlijke voorvallenonderzoek,

waarbij gezocht wordt naar alle relevante gegevens rond de gebeurtenis om te trachten de

waarschijnlijke oorzaak te achterhalen. In de praktijk valt deze fase uiteen in enerzijds het ter

plaatse verzamelen van feiten en gegevens en anderzijds het interpreteren en analyseren van deze

gegevens. Het derde werkproces betreft het identificeren van veiligheidstekorten. Deze stap bouwt

voort op het onderzoek, maar gaat verder door niet enkel te kijken naar de factoren die het voorval

hebben veroorzaakt, de zo gehete „waarschijnlijke oorzaak‟, maar door ook aandacht te besteden

aan de hogere systeemniveaus van elk van die factoren. Op die manier komen de meer structurele

zwakheden binnen een proces of systeem naar voren. Een vierde werkproces betreft het formuleren

van aanbevelingen op basis van het onderzoek met als doel om een herhaling van de feiten te

voorkomen. De aanbevelingen moeten realistisch zijn wat de financiën en aanvaardbaarheid betreft.

Het vijfde werkproces focust op de terugkoppeling en betreft de communicatie over het

onderzoeksrapport met de buitenwereld.

Ook het ketenmodel van Lindberg et al. (2010) omvat een proces opgebouwd uit vijf

opeenvolgende fasen. Centraal in dit proces is dat elke fase bijdraagt tot het hoofddoel, zijnde

toekomstige voorvallen voorkomen. Het ketenmodel werd door Lindberg et al. (2010) ontwikkeld

omdat er een meer alomvattende en coherente techniek nodig was om het voorvallenonderzoek te

structureren dan de methoden die de auteurs door hun studie van de bestaande literatuur konden

vinden. Het doel was om een model te creëren dat open genoeg was om in verschillende disciplines

te kunnen gebruiken, maar toch alle nodige elementen van een goed voorvallenonderzoek omvat

(Lindberg, 2008, 4).

In dit rapport zullen we gebruik maken van het ketenmodel van Lindberg et al. (2010). Dit laatste is

immers niet specifiek geformuleerd voor een concrete onderzoeksraad, maar voor

voorvallenonderzoek in het algemeen. Het sluit aldus aan bij onze open onderzoeksvraag. In dit

rapport zullen we het model van Lindberg gebruiken als analytisch kader voor beschrijving, niet als

een normatief prescriptief model dat zou moeten gevolgd worden. We gaan kort in op de vijf fasen

van het ketenmodel.

57

3.8.1 Initiële rapportage

Om een goede selectie te kunnen maken moeten alle mogelijk te onderzoeken casussen worden

gerapporteerd. Het is belangrijk dat deze initiële dossiers de nodige gegevens bevatten die nodig

zijn om een selectie te maken. De kwaliteit van deze bestanden moet worden gewaarborgd. Het is

tevens belangrijk dat de informatie zo snel mogelijk na het voorval de betrokken instanties bereikt,

zodat er geen data verloren gaan en er snel kan worden gestart met een onderzoek (Lindberg et al.,

2010). Om de rapportage zou vlot mogelijk te laten verlopen is het volgens Jones et al. (1999, 65)

belangrijk dat elke werknemer wordt aangemoedigd om elk voorval, hoe kleinschalig ook, te

melden zonder dat daaraan negatieve consequenties worden gekoppeld. Daartoe moet binnen elke

organisatie een mogelijkheid bestaan om op laagdrempelige wijze een voorval te rapporteren,

eventueel anoniem (Jones et al. 1999, 65).

3.8.2 Selectie voorvallen

De tweede stap in het ketenmodel omvat de eigenlijke selectie van de te onderzoeken voorvallen.

Het doel is die casussen te kiezen waaruit het meeste kan geleerd worden om nieuwe voorvallen te

vermijden. Of een voorval onderzocht wordt hangt af van de grootte en structuur van de betrokken

organisatie. Bepaalde organisaties worden regelmatig geconfronteerd met kleine voorvallen en

zullen geneigd zijn om niet elk dossier te onderzoeken. De criteria om de keuze op te baseren

kunnen verschillen van orgaan tot orgaan. De focus kan onder andere gericht worden op

uitzonderlijke voorvallen, voorvallen binnen een bepaalde sector, voorvallen met ernstige gevolgen,

etc. Het belang van een goede selectie is groot. Bepaalde aspecten buiten beschouwing laten kan

immers voor een verkeerd beeld zorgen waardoor de effectiviteit en kwaliteit van het leerproces

onder druk kunnen komen. Toch zijn er binnen de literatuur geen concrete richtlijnen beschikbaar

voor een behoorlijke selectieprocedure (Lindberg et al., 2010). De OESO (2004, 21-24) stelt voor

om te focussen op die voorvallen waarvan een onderzoek de reductie van toekomstige voorvallen

het grootst zou maken. De preventieve meerwaarde van een concreet onderzoek is, aldus de OESO,

afhankelijk van vier factoren:

De grootte van de verliezen geleden door het voorval;

Het aantal bedrijven en organisaties die werken volgens dezelfde processen;

De kans dat bedrijven en organisaties die werken volgens dezelfde processen een

gelijkaardig voorval zullen meemaken;

De mate waarin aanbevelingen en geleerde kennis kunnen worden ingevoerd in bedrijven en

organisaties die werken volgens dezelfde processen.

58

Het is volgens de OESO (2004, 21-24) duidelijk dat een dergelijke afweging niet eenvoudig te

maken is, zeker niet in de korte periode waarbinnen een beslissing tot onderzoeken vaak moet

worden genomen. Men kan overwegen om een semi-kwantitatieve afwegingen te maken en

bijvoorbeeld een onderscheid maken tussen lage, gemiddelde of hoge preventieve mogelijkheden

van een onderzoek (OESO , 2004, 21-24).

3.8.3 Onderzoek

Het eigenlijke onderzoek naar de waarschijnlijke oorzaak van het voorval is de derde stap in de

keten van behoorlijk voorvallenonderzoek. In de literatuur worden allerhande modellen en

methoden besproken over hoe een voorval is opgebouwd en hoe een onderzoek moet worden

uitgevoerd. Vaak is dit domein- of sectorspecifiek. Volgens Levenson (2004, 237) gebeurt

voorvallenonderzoek meestal aan de hand van een model, waarin de structuur en opbouw van een

voorval wordt weergegeven. Het model creëert een verwachtingspatroon rond het verloop van een

voorval, wat een invloed uitoefent op de vergaarde data en de factoren die als oorzaak worden

beschouwd. Zulke modellen kunnen zorgen voor een zekere vooringenomenheid, waardoor

bepaalde gegevens niet of juist wel worden opgenomen in de analyse van het voorval. Voor een

overzicht van de bestaande modellen om ongevallen te verklaren en de methoden om voorvallen te

onderzoeken kan verwezen worden naar het artikel van Katsakiori, Sakellaropoulos & Manatakis

(2009). Dieper ingaan op alle methodes en modellen valt buiten de focus van dit onderzoeksproject.

We beperken ons tot enkele voorwaarden voor een goed onderzoek zoals besproken door Lindberg

et al. (2010) in hun literatuuroverzicht. Algemeen kan gesteld worden dat met het onderzoek wordt

getracht nieuwe voorvallen te vermijden. Een onderzoek moet volgens Lindberg et al. (2010):

• uitgevoerd worden door onafhankelijke onderzoekers,

• zo snel mogelijk plaatsvinden na een voorval,

• een gedetailleerde beschrijving geven van wat heeft plaatsgevonden,

• gebruik maken van zoveel mogelijk bronnen met een andere oorsprong,

• verbanden leggen met eerdere onderzoeken,

• zich zowel baseren op directe als indirecte oorzaken,

• verklarende factoren bevatten die verder terug gaan in de tijd,

• uitmonden in een geschreven verslag,

• aanbevelingen bevatten om gelijkaardige voorvallen in de toekomst te voorkomen.

Katsokiori et al. (2009) beschrijven eveneens enkele algemene voorwaarden waar het onderzoek

aan hoort te voldoen. De onderzoeksmethode moet voldoende details naar voren laten komen, zodat

een onderscheid gemaakt kan worden gemaakt tussen directe en onderliggende oorzaken. Er moeten

voldoende praktische aanbevelingen worden geformuleerd. De gebruikte methode moet praktisch

59

en doenbaar zijn. Lange, gespecialiseerde opleidingen voor onderzoekers zijn vaak onmogelijk en te

dure onderzoeksmethoden blijven voor vele onderzoeksorganen eveneens buiten bereik.

Mellan et al. (2009, 32) sommen enkele noodzakelijke stappen in het voorvallenonderzoek op. Eerst

moeten gegevens verzameld worden. Dit gaat zowel om getuigenissen, fysieke bewijsstukken als

documenten. Vervolgens worden oorzakelijke verbanden geïdentificeerd. Hierbij is het vaak zo,

zoals reeds hierboven besproken door Leveson (2004, 237), dat de onderzoekers een bepaald model

aanhangen, dat hun beeld over beïnvloedt (Mellan et al., 2009, 48-49).

Johnson & Holloway (2003) vermelden enkele barrières met betrekking tot het goede verloop van

het onderzoek. Een eerste grote uitdaging is het verkrijgen van de volle medewerking van alle

betrokkenen en getuigen. Dit is uiteraard vooral moeilijk als mensen disciplinaire of andere sancties

vrezen voor henzelf of voor diegenen over wie ze rapporteren. Om het eerste probleem te

voorkomen kan men voorzien in een mogelijkheid om anoniem of vertrouwelijk te getuigen. Het

opstellen van een correct tijdsverloop van de gebeurtenissen rond een ongeval is een tweede grote

uitdaging in het voorvallenonderzoek. Getuigen spreken elkaar geregeld tegen en bewijzen

ontbreken soms. Een derde uitdaging betreft de eigen objectiviteit van de onderzoekers.

3.8.4 Verspreiden kennis

Als het onderzoeksproces is afgerond, volgt de vierde stap binnen het model: het verspreiden van de

vergaarde kennis. Lindberg et al. (2010) stellen vast dat de verspreiding van de gevonden conclusies

één van de zwakste schakels is binnen het proces. Dit is problematisch omdat op die manier de uit

het voorval geleerde lessen, snel weer worden vergeten. In een rapport van het Belgische Steunpunt

voor Verkeersveiligheid (Van Hout, Van Den Bossche & Daniels, 2004) wordt het belang

benadrukt van het bijhouden van vergaarde kennis en gegevens. Toekomstgericht onderzoek gericht

op preventie van voorvallen kan volgens Van Hout et al. (2004, 26-27) enkel als de data voldoende

recent zijn en op een kwaliteitsvolle manier langs verschillende kanalen wordt geregistreerd. Alle

verzamelde gegevens rond voorvallen horen volgens de auteurs thuis is één centrale databank, die

moet worden opengesteld voor wetenschappelijke doeleinden. Hierbij is het belangrijk dat er

interdisciplinair gewerkt kan worden, omdat zo verschillende onderzoeksdomeinen aan elkaar

kunnen worden gekoppeld. Deze interdisciplinaire databank kan een oplossing bieden voor de

neiging tot verkokering die leeft binnen de wetenschap. Wie toch over de grenzen van zijn eigen

vakgebied heen kijkt naar de manier waarop problemen daar worden aangepakt, kan heel wat

opsteken (van Wee & Marchau, 2005, 141). Sommige auteurs, zoals Wildervanck (2005, 155),

pleiten er zelfs voor om deze kennisbanken ook toegankelijk te maken voor de burger.

60

3.8.5 Implementatie aanbevelingen

De vijfde stap van het ketenmodel betreft preventie. De verbetering van de veiligheid vindt pas

plaats als de getrokken conclusies uit de onderzochte voorvallen worden omgezet in aanbevelingen

en adviezen. Het preventief aspect van het voorvallenonderzoek bestaat uit de implementatie van

deze instructies en de opvolging ervan (Lindberg et al., 2010).

Lindberg (2008, 8) wijst erop dat het vooral bij de laatste twee stappen is dat het vaak dreigt mis te

gaan. In de literatuur die Lindberg (2008) onderzocht vond ze quasi geen organisaties of organen

die veel investeerden in de verspreiding van hun resultaten en ervaringen. Verder worden zelden of

nooit studies verricht om na te gaan of er gevolg is gegeven aan de aanbevelingen. Volgens De Bont

et al. (2009, 3) is het van belang om bij implementatieproblemen voldoende draagvlak te creëren en

zo potentiële weerstand te voorkomen of reduceren. Men kan daartoe streven naar een goede

communicatie tussen de onderzoekers enerzijds en de professionals uit de sector en de

vertegenwoordigers van de beroepsorganisaties anderzijds. Vinken (2005, 133) wijst er in dit

verband op dat er enerzijds een sterke neiging is om problemen met regels en controlemechanismen

op te lossen, maar dat er anderzijds ook een afkeer leeft van regels en vooral van de controle op

naleving ervan. De burger of de organisatie waarop de regels van toepassing zijn, willen volgens

Vinken (2005, 133), voldoende vrijheid bewaren. Deze vaststelling speelt een rol bij zowel het

opstellen van de aanbevelingen als het afdwingen er van.

3.9 Onafhankelijkheid

„Onafhankelijkheid‟ is voor velen een essentieel kenmerk van een orgaan voor het onderzoek van

voorvallen.

Een onafhankelijk orgaan krijgt vanuit de staat bepaalde autoriteit inzake het bepalen van het beleid

en een zekere uitvoerende macht (de Jonge, 2007, 14-16). De overheid draagt dan een deel van zijn

verantwoordingsplicht ten aanzien van de burger over naar dit orgaan. Hierdoor is het volgens de

Jonge (2007, 14-16) cruciaal dat de overheid een zeer goede, volledige beschrijving geeft van de

opdracht en taken van een onafhankelijk orgaan.

Voor wat het debat rond onafhankelijkheid in voorvallenonderzoek betreft is het zo dat dit volgens

Stoop & Roed-Larsen, (2009, 1472) reeds in de jaren „30 opgang kwam na enkele grote

vliegtuigcrashes. Gedurende enkele decennia waren het de overheden, als eigenaar van de

vliegmaatschappijen, die zorgden voor de organisatie van het onderzoek, het leveren van de

expertise en de nodige middelen. Het waren dezelfde overheden die tevens eindontvanger waren

van het onderzoeksrapport en de aanbevelingen. Geleidelijk aan groeit echter het besef dat er een

61

belangenconflict kan optreden indien de staat zelf het voorvallenonderzoek organiseert (Stoop &

Roed-Larsen, 2009, 1472).

Volgens Verhoest, Peters, Bouckaert & Verschuere (2004, 101-118) kan „onafhankelijkheid‟5 van

een orgaan of instelling verschillende zaken betekenen, naar gelang de invalshoek waaruit het

concept bekeken wordt. De auteurs ontwikkelen zes dimensies van het concept „onafhankelijkheid‟

of „autonomie‟ aan de hand van de verschillende definities uit de literatuur. Op basis van deze

literatuuranalyse werden twee manieren onderscheiden om naar „onafhankelijkheid‟ te kijken.

Een eerste manier om over onafhankelijkheid te spreken is de mate waarin een organisatie in staat is

zelf te beslissen over belangrijke zaken. De bevoegdheid om knopen door te hakken verplaatst zich

naar het orgaan doordat onder meer de gemaakte keuzes niet meer ter goedkeuring moeten worden

voorgelegd. Deze onafhankelijkheid als keuzevrijheid kan zich voordoen in twee vormen. Ten

eerste heeft een onafhankelijk orgaan „beheersautonomie‟ als het wordt vrijgesteld van een aantal

regels en voorschriften rond inputmanagement. Zo kan het orgaan bijvoorbeeld zelf beslissingen

nemen rond financieel management, personeelsbeleid en management van andere productiefactoren

zoals logistiek, organisatie en locatie. Ten tweede kan de beslissingsvrijheid van een orgaan ook

slaan op „beleidsautonomie‟. Hier gaat het om de mogelijkheden die een orgaan heeft om zelf te

bepalen welke procedures het zal volgen en welke instrumenten het zal ontwikkelen om de

vooropgestelde doelstellingen te behalen.

Een tweede manier om naar onafhankelijkheid te kijken is door na te gaan in welke mate er

beperkingen worden opgelegd aan het onafhankelijk orgaan. Het is namelijk zo dat zelfs een

volledig onafhankelijk orgaan met betrekking tot bestuur en beleid beperkingen kan ervaren van

externe organen als het orgaan afhankelijk is voor zijn werkingsbudget of als zijn leden worden

aangesteld door de verantwoordelijke overheden. Verhoest et al. (2004) reiken vier factoren aan

waarnaar moet worden gekeken om de ware mate van onafhankelijkheid van een organisatie te

beschrijven. Ten eerste is de structurele autonomie van belang. Dit is de mate waarin een orgaan is

afgeschermd van overheidsbeïnvloeding door hiërarchische gezagslijnen en de mate waarin

verantwoording moet worden afgelegd. Hieronder vallen bijvoorbeeld de vraag of het hoofd van het

orgaan worden voorgesteld en benoemd door de overheid of de vereiste dat de samenstelling van

een orgaan moet voldoen aan bepaalde politieke evenwichten. Een tweede factor waarop de

onafhankelijkheid van een orgaan kan ingeperkt worden betreft de financiën. Is het orgaan

afhankelijk van overheidssteun of heeft het zelf inkomsten? Het is ook relevant om na te gaan of

een orgaan verantwoordelijk wordt gehouden als het verliezen lijdt. Ten derde is het belangrijk om

5 Verhoest et al. (2004) hebben het over “autonomy”. In de context van voorliggend onderzoek beschouwen we

‟autonomy‟ (autonomie) en „independence‟ (onafhankelijkheid) als synoniemen.

62

te kijken naar de juridische autonomie van een orgaan. Dan gaat het over de vraag of de wettelijke

status van een orgaan voorkomt dat de overheid de beslissingsbevoegdheid van het orgaan kan

wijzigen. Een vierde manier voor de overheid om beperkingen op te leggen aan de

onafhankelijkheid van een orgaan is door te verplichten dat er ex post moet gerapporteerd worden

aan de overheid, waarna dit kan worden geëvalueerd. Er is sprake van interventionele autonomie als

een orgaan niet wordt onderworpen aan evaluaties, audits en verplichte rapportageprocedures.

Bijgevolg kunnen er vanuit de overheid ook geen interventies plaatsvinden in het beleid of de

structuur of sancties worden opgelegd aan het orgaan. Hierbij merken Verhoest et al. (2004) op dat

er voorzichtig moet worden omgegaan met de mate van interventionele autonomie van een orgaan.

Te verregaande controles en dreigingen van potentiële sancties leiden ertoe dat een orgaan zijn

andere vrijheden niet ten volle zal benutten uit vrees voor de gevolgen. Aan de andere kant is het

volledig afwezig zijn van een toelichtings- of verantwoordingsprocedure een vrijgeleide voor het

orgaan om zijn middelen te misbruiken om zijn eigen objectieven te behalen (Verhoest et al., 2004).

De twee hoofddimensies (keuzevrijheid en beperkingen) en hun onderverdelingen kunnen

samengebracht worden in één taxonomie van onafhankelijkheid. De dimensies moeten daarbij

gezien worden als continua, geen dichotomieën. Concrete organisaties zullen dus een bepaalde

score hebben op die continua. Tabel 2 vat dit samen, met in de kolommen de dimensies en in de

rijen de mogelijke “scores” op de verschillende dimensies. Deze taxonomie zal in het empirisch

onderzoek gebruikt worden als achtergrond bij de bespreking van de onafhankelijkheid van de

diverse onderzoeksorganen.

63

Onafhankelijkheid als

beslissingsbevoegdheid

Onafhankelijkheid als vrijstelling van beperkingen

op het eigenlijk gebruik van de

beslissingsbevoegdheid

Beheers-

autonomie

Beleids-

autonomie

Structurele

onafh.

Financiële

onafh.

Wettelijke

onafh.

Interven-

tionele

onafh.

Minimum

niveau

van onafh.

Laag

niveau van

onafh.

Hoog

niveau van

onafh.

Maximum

niveau van

onafh.

Tabel 2: Gradaties van de verschillende dimensies van onafhankelijkheid. Gebaseerd op Verhoest et

al. (2004, 107-108)6

6 Verhoest et al. (2004) spreken over „autonomy‟. In de context van voorliggend rapport wordt dat beschouwd als een

synoniem van „independence‟ (onafhankelijkheid).

64

Hoofdstuk 4: Methodologie

4.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de gehanteerde methodologie besproken. De keuzes die gemaakt zijn

doorheen het onderzoeksproces worden beschreven. Dit gebeurt per onderzoeksvraag.

4.2 Onderzoeksvraag 1: wat kan er geleerd worden uit buitenlandse

casussen, in het bijzonder Nederland, die gebruik maken van een

onderzoeksraad?

4.2.1 Selectie

Van bij het begin van voorliggend onderzoek werd de casus van de Nederlandse Onderzoeksraad

voor Veiligheid naar voor geschoven als buitenlandse casus, onder meer door de opdrachtgever.

Daar waren verschillende goede redenen voor. Zo bestrijkt de Nederlandse onderzoeksraad een

breed domein en heeft hij bovendien uitgebreide bevoegdheden. Dat maakt het een heel

uitgesproken casus die inspirerend is en tot heel wat reflectie aanzet. Het Nederlandse juridische

systeem heeft bovendien belangrijke gelijkenissen met het Belgische, wat de vraag naar de

wenselijkheid en mogelijkheid van een eventuele „transplantatie‟ van een onderzoeksraad naar

België zou kunnen vergemakkelijken. Tot slot speelde ook de meer pragmatische overweging van

de toegankelijkheid van de casus. Deze was groot, zowel dankzij het uitgesproken engagement van

de verantwoordelijken van de Nederlandse Onderzoeksraad ten aanzien van ons onderzoek als

dankzij het evidente voordeel van de taal. Bij andere algemene onderzoeksraden (o.m. Zweden en

Finland) was dit laatste uiteraard veel minder het geval.

De Nederlandse casus wordt dus als uitgangspunt gebruikt voor het onderzoek. Daarbij moet

opgemerkt worden dat deze als een soort „standaardcasus‟ gebruikt wordt, ter inspiratie van zowel

het theoretisch kader als het empirisch onderzoek. Er is bijgevolg een zekere „bias‟ ten voordele van

het Nederlandse model. Dat betekent echter geenszins dat de auteurs van dit rapport de Nederlandse

casus a priori naar voor zouden schuiven als voorbeeld voor België. De Nederlandse casus wordt

enkel gebruikt ter inspiratie, niet als een prescriptief, door België te volgen, model. Niettemin moet

erkend worden dat deze methode tot een zekere „bias‟ of vertekening ten voordele van de

Nederlandse casus kan leiden. Met deze nuance zal dus rekening moeten gehouden worden bij de

interpretatie van de resultaten.

65

Hoewel de keuze voor Nederland van bij het begin duidelijk was, blijft het toch nuttig om de casus

kort te situeren in vergelijking met andere modellen. Er zijn immers verschillende manieren om

onafhankelijk onderzoek te organiseren. Ten eerste zijn er uiteraard landen die niet werken met een

aparte onderzoeksraad voor voorvallen. In het Verenigd Koninkrijk, bijvoorbeeld, zijn er

agentschappen opgedeeld per transportdomein die ad hoc onderzoeken verrichten. De

agentschappen bevinden zich allemaal als afzonderlijke units onder de bevoegdheid van de

administratie bevoegd voor transport. Ten tweede zijn er landen die het onderzoek organiseren op

het niveau van de verschillende sub-sectoren van transport, bijvoorbeeld het uitsluitend

onderzoeken van spoorwegongevallen. Ten derde zijn er landen die het onderzoek naar de

verschillende transportmodaliteiten, zoals luchtvaart, scheepsvaart en spoorverkeer, verenigen

binnen één raad, zoals de Verenigde Staten, Canada, Australië, Nieuw Zeeland, Japan en

Noorwegen. Ten vierde zijn er landen die nog een stap verder gaan en de onderzoeksbevoegdheid

uitbreiden naar andere sectoren van het maatschappelijk leven, zoals gezondheidszorg of civiele

veiligheid. Het is in deze context dat de Nederlandse casus kan worden gesitueerd, naast de

Zweedse Statens Haverikommission en de Finse Onnettomuustutkintakeskus.

Tot slot is het belangrijk te benadrukken dat we „de Nederlandse casus‟ binnen het bestek van dit

onderzoek beperken tot het concrete orgaan „Onderzoeksraad voor Veiligheid‟. Er zijn in Nederland

uiteraard ook nog andere actoren die zicht toeleggen op voorvallenonderzoek. Zo verrichten het

Instituut voor veiligheids- en Crisismanagement (COT) en het Nederlands Instituut voor Fysieke

Veiligheid (NIFV) ook analyses van veiligheidsproblemen en risico‟s en onderzoek naar de oorzaak

van voorvallen. Deze vallen echter buiten het bestek van dit onderzoek.

4.2.2 Dataverzameling en -analyse

De Nederlandse casus werd bestudeerd op basis van een combinatie van bureauonderzoek en

interviews. Wat het eerste betreft werd geput uit documenten waarin de (wettelijke) kaders

beschreven staan die gelden voor de OvV en documenten die inzicht geven in de werking en

monitoring van de OvV, bijvoorbeeld kamerstukken, evaluatierapporten, afstemmingsprotocollen

tussen de OvV en andere partners en jaarverslagen. Daarnaast is ook gebruik gemaakt van diverse

mediabronnen. Verder zijn er interne documenten van de OvV geanalyseerd.

Er werden ook 14 interviews afgenomen. Bij aanvang van het onderzoeksproject werd een

groepsinterview georganiseerd in Den Haag met vier medewerkers van de OvV (23 december

2010), waaronder de voormalige voorzitter Pieter van Vollenhoven. Er werd gekozen om dit eerste

interview snel na de start van het onderzoek te laten plaatsvinden zodat enkele aspecten inzake de

werking en organisatie van de OvV konden worden toegelicht.

66

In 12 latere interviews werd dieper ingegaan op bepaalde vragen die waren ontstaan naar aanleiding

van het bureauonderzoek. Bij de selectie van de respondenten werd gezocht naar respondenten die

zoveel mogelijk informatie konden verschaffen over de dagdagelijkse werking van de OvV.

Daarom werd in de eerste plaats beroep gedaan op de medewerkers van de OvV. Met de selectie

van de gesprekspartners werd getracht een zo groot mogelijke variëteit te verkrijgen aan functies,

zodat alle aspecten van de werking konden belicht worden. Bijgevolg vond er een gesprek plaats

met de oud-voorzitter, een raadslid, de algemeen-secretaris, een jurist, een woordvoerder en

communicatieadviseur, diverse onderzoekers en onderzoeksmanagers, medewerkers van de dienst

Inhoudelijke Proces Ondersteuning en medewerkers van de dienst Onderzoek en Ontwikkeling. Om

deze personen te selecteren werd beroep gedaan op de medewerking van de OvV.

Naast de respondenten verbonden aan de OvV werd ook overwogen om externe experts te

bevragen. De selectie van deze respondenten was minder vanzelfsprekend omdat gezocht werd naar

onafhankelijke personen met een behoorlijke kennis over de OvV, in het bijzonder met betrekking

tot de vragen in verband met de dagelijkse werking van de OvV. De medewerkers van de OvV

deden hiertoe zelf enkele voorstellen. De onderzoekers hebben daaruit zelf een selectie gemaakt en

2 personen via email verzocht om een interview. Uiteindelijk werd enkel een gesprek georganiseerd

met dhr. Kooijmans, hoogleraar straf(proces)recht verbonden aan de universiteit van Tilburg, die

onder meer gepubliceerd heeft over de relatie tussen de OvV en strafprocedures.7 Dit gesprek vond

plaats in april 2011 in Tilburg.

Uit deze documenten en interviews werd relevante informatie gehaald en verwerkt doorheen de

onderzoekstekst. In bepaalde gevallen werden citaten uit de interviews overgenomen om bepaalde

aspecten te verduidelijken en te illustreren.

4.3 Onderzoeksvraag 2: hoe verloopt het voorvallenonderzoek

momenteel in België?

Om na te gaan of België baat zou hebben bij de oprichting van een onafhankelijke

onderzoeksorgaan, wordt onder meer gekeken naar de huidige situatie inzake Belgisch

voorvallenonderzoek. Die Belgische analyse gebeurt in twee stappen. Ten eerste wordt gekeken

naar drie organen in België die een opdracht hebben die enigszins verwant is aan die van een

onderzoeksraad zoals hoger besproken. Vervolgens wordt gekeken naar drie concrete casussen. Het

gaat om ernstige voorvallen, waarbij wordt nagegaan welke onderzoeken er gebeurd zijn en wat hun

eventuele impact was. Beide analyses samen zullen, tot op zekere hoogte, toelaten om in te schatten

7 KOOIJMANS, T., SIMMELINK, J. B. H. M., (2007) De verhouding tussen het strafrechtelijk onderzoek en het

onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid, Tilburg: Universiteit Tilburg.

67

waar in België zich eventueel hiaten voordoen inzake het legitiem, effectief en efficiënt doen van

waarheidsvinding en adviesverlening.

4.3.1 Drie relevante organen

4.3.1.1 Selectie organen

In België is er geen orgaan dat wat betreft functies, taken en bevoegdheden gelijkaardig is aan de

Nederlandse Onderzoeksraad voor de Veiligheid. Dit betekent echter niet dat er geen

voorvallenonderzoek verricht zou worden. We focussen op drie organen die, tot op zekere hoogte,

aan waarheidsvinding en adviesverlening doen. Het gaat uiteraard niet om de enige organen, maar

voor elk ervan zijn er bijzondere redenen waarom ze aandacht verdienen. Deze keuze is gemaakt in

overleg met het begeleidingscomité van dit onderzoek.

Het Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid (hierna: “Kenniscentrum”) is een

onafhankelijk orgaan waarvoor voorvallenonderzoek expliciet in de taakomschrijving is

opgenomen. Omdat dit uitzonderlijk is voor het Belgisch voorvallenonderzoek verdient het

bijzondere aandacht. Het Kenniscentrum onderzoekt enkel voorvallen die verband houden met de

aantasting van de civiele veiligheid. Het type veiligheid waar dit onderzoeksproject zich op richt,

namelijk de fysieke veiligheid, houdt daar echter nauw verband mee.

Uit de wettelijk vastgelegde taakomschrijving van de structuur van de gemeentelijke en provinciale

veiligheidscellen blijkt dat deze structuur onder meer tot opdracht heeft “noodsituaties en

oefeningen te evalueren”.8 Deze taak kan gezien worden als een vorm van voorvallenonderzoek, in

het bijzonder gericht op het beheer van het voorval.

Tot slot wordt ingegaan op parlementaire onderzoekscommissies. Hoewel deze, in tegenstelling tot

de andere 2 organen, een meer ad hoc karakter hebben, zijn ze toch belangrijk om hier te

beschrijven. Zij worden immers vaak opgericht naar aanleiding van voorvallen van diverse aard die

een zekere mate van maatschappelijke verontrusting met zich meebrengen.

4.3.1.2 Dataverzameling en -analyse

De drie organen werden besproken op basis van relevante literatuur, wetgeving en informatie

afkomstig van het eigen orgaan, zoals het jaarverslag of de website. Daarnaast werden ook enkele

interviews afgenomen. De respondenten werden geselecteerd op basis van functie en expertise ter

zake. De selectie gebeurde in samenspraak met de leden van het begeleidingscomité.

8 Art. 29 § 2 KB 16 februari 2006 betreffende de nood- en interventieplannen, B.S. 15 maart 2006.

68

In totaal werden vijf respondenten gecontacteerd. Deze contactname gebeurde via email. Meestal

volgde extra toelichting over het onderzoek via dezelfde elektronische weg of telefonisch. Dit

resulteerde in drie afgenomen interviews. Twee van deze interviews waren face to face interviews.

Eén interview betrof een groepsinterview met drie respondenten.

De volgende personen werden geïnterviewd:

Kabinetsmedewerker FOD Binnenlandse Zaken, februari 2011.

Directeur Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid, juli 2011

Groepsinterview met een attaché van de federale diensten van de gouverneur van de

provincie Luxemburg, de arrondissementscommissaris van de provincie West-

Vlaanderen en een medewerker van het Crisiscentrum, dienst noodplanning, augustus

2011

Uit deze documenten en interviews werd relevante informatie gehaald en verwerkt doorheen de

onderzoekstekst.

4.3.2 Belgische gevalsstudies

4.3.2.1 Selectie Belgische gevalsstudies

België heeft verschillende grote en minder grote voorvallen gekend. Te denken valt onder meer aan

het Heizeldrama (1985), de brand in het Switel Hotel (1994) en de treinramp van Pecrot (2010). Het

kiezen van de gevalsstudies is bijgevolg niet voor de hand liggend, maar wel essentieel. Gezien het

tijdsbestek van dit onderzoek en de diepte van de te onderzoeken casussen wordt ervoor gekozen

om drie voorvallen te selecteren. De selectie van deze voorvallen gebeurt aan de hand van een

aantal criteria waarop al dan niet gevarieerd wordt.

Een criterium waarop niet gevarieerd wordt, betreft de timing van het voorval en meer bepaald hoe

lang geleden het plaats vond. Hoewel er ongetwijfeld veel kan worden opgestoken uit voorvallen uit

het verdere verleden, wordt hier uitdrukkelijk gekozen om uitsluitend te werken met relatief recente

gebeurtenissen. Op die manier kan verwacht worden dat de gegevens die aan het licht komen

voldoende actueel zijn en een zekere relevantie hebben voor de toekomst. Dat vergemakkelijkt ook

de dataverzameling. Alle voorvallen die aan bod komen in dit onderzoeksrapport hebben bijgevolg

plaatsgevonden in het eerste decennium van de 21ste

eeuw.

Verder zijn er een aantal criteria waarop wel gevarieerd wordt, zodat een zo divers mogelijk beeld

geschetst kan worden van het voorvallenonderzoek in België. Een eerste criterium is het

veiligheidsdomein waarbinnen het voorval zich afspeelt. De drie geselecteerde voorvallen doen zich

voor op drie verschillende veiligheidsdomeinen, weliswaar zonder te veel af te wijken van het

69

eerder omschreven begrip „fysieke veiligheid‟. Een tweede criterium betreft de omvang van de

schade veroorzaakt door het voorval. Er kan vanuit worden gegaan dat een voorval met

grootschalige materiële of menselijke gevolgen anders wordt behandeld dan een voorval dat

nauwelijks een merkbare impact had. Hetzelfde geldt voor media-aandacht, het derde criterium

waarop gevarieerd wordt. Het zou immers kunnen dat de aandacht van de media er toe leidt dat

voorvallen anders worden opgevolgd en onderzocht.

Op basis van deze criteria werd gekozen om de gasexplosie te Gellingen (2004), het nucleair

voorval van het Nationaal Instituut voor Radio-elementen (IRE) te Fleurus (2008) en de treinramp

te Buizingen (2010) te behandelen. Hieronder worden voor elk van de gevalsstudies op een rij gezet

hoe zij zich verhouden ten aanzien van de criteria.

Gasexplosie Gellingen

- Recent: 2004

- Veiligheidsdomein: veiligheid rond pijpleidingen

- Heel grote schade: 24 doden, 123 gewonden, grote materiële schade op en rond de site

- Veel media-aandacht en maatschappelijke verontrusting

Nucleaire ramp Nationaal Instituut voor Radio-elementen (IRE) op de site van Fleurus

- Recent: 2008

- Veiligheidsdomein: externe veiligheid, dit is de veiligheid die verband houdt met

bedrijfsmatige activiteiten (industriële veiligheid)

- Beperkte schade: jodium isotoop gelekt, incident omschreven als „ernstig, klasse drie‟ op

een schaal met 7 categorieën, maar zonder fysieke of grote materiële schade.

- Beperkte media-aandacht

Treinramp Buizingen

- Recent: 2010

- Veiligheidsdomein: transportveiligheid

- Heel grote schade: 18 doden, 162 gewonden, grote materiële schade aan treinstellen en

spoorinfrastructuur

- Veel media-aandacht en maatschappelijke verontrusting

4.3.2.2 Dataverzameling en -analyse

Voor elke van de gevalsstudies wordt eerst kort geschetst wat er precies gebeurd is en welke impact

het voorval had op mens en maatschappij. Daarna wordt wat uitgebreider gekeken naar het

leerproces na afloop van het voorval waarbij, waar van toepassing, een onderscheid gemaakt wordt

70

tussen onderzoeken die zich richten op het beheer van het voorval enerzijds en onderzoeken die

gevoerd worden met het oog op het achterhalen van de oorzaken van het voorval anderzijds.

Bij het onderzoek wordt gebruik gemaakt van beschikbare documenten en onderzoeksrapporten,

diverse mediabronnen en relevante wetgeving. Daarnaast werden ook hier interviews afgenomen.

De respondenten werden geselecteerd op basis van functie en expertise ter zake. De selectie

gebeurde in samenspraak met de leden van het begeleidingscomité.

In totaal werden 18 respondenten gecontacteerd. Deze contactname gebeurde via email. Meestal

volgde extra toelichting over het onderzoek via dezelfde elektronische weg of telefonisch. Vier

respondenten gingen niet in op het verzoek om mee te werken aan het onderzoek. Vijf respondenten

bezorgden informatie, onder meer in de vorm van evaluatieverslagen en onderzoeksrapporten,

waardoor een interview overbodig werd. De overige negen respondenten gingen in op het verzoek

en namen deel aan een interview. Eén van deze interviews betreft een dubbelinterview.

De volgende personen werden geïnterviewd:

Directeur dienst Crisispreventie en –beheer Federaal Agentschap voor de Veiligheid van

de Voedselketen, juli 2011

Medewerker van de afdeling noodplanning van de provincie Henegouwen, juli 2011

Medewerker van de afdeling noodplanning van de provincie Vlaams Brabant, juli 2011

Directeur van het Federale Agentschap voor Nucleaire Controle, augustus 2011.

Medewerker Crisiscentrum, augustus 2011

Safety manager Infrabel, augustus 2011

Safety manager NMBS, september 2011

Dubbelinterview met de hoofdonderzoeker en een onderzoeker van het

Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor, september 2011

Uit deze documenten en interviews werd relevante informatie gehaald en verwerkt in de

onderzoekstekst. De onderzoekstekst werd ter verificatie voorgelegd aan de betrokken

respondenten. Gedurende een afgesproken termijn konden zij hierover opmerkingen formuleren.

Sommige respondenten hebben feedback geformuleerd anderen hebben verkozen dit niet te doen. In

de mate van het mogelijke is getracht met al deze opmerkingen rekening te houden en deze te

herwerken in de uiteindelijke onderzoekstekst.

71

4.4 Onderzoeksvraag 3: wat is de wenselijkheid van het oprichten van

een Belgische onderzoeksraad?

Op de derde onderzoeksvraag wordt ingegaan in hoofdstuk 8. Dit onderdeel bevat geen nieuwe

empirische informatie, maar eerder een analyse van eerdere informatie en enkele bijkomende

beschouwingen.

Voor die bijkomende beschouwingen wordt niet alleen geput uit de empirische informatie uit

hoofdstukken 5, 6, en 7, maar ook uit bijkomende suggesties en ideeën die doorheen het onderzoek

verzameld werden uit documenten, uit de hoger reeds genoemde interviews, uit de besprekingen

van het begeleidingscomité en uit informele gesprekken. Daarnaast werden ook vier bijkomende

interviews georganiseerd om de analyse in hoofdstuk 8 te stofferen en te ondersteunen. Het betrof

een dubbelinterview met een procureur-generaal en een advocaat-generaal, en individuele

interviews met resp. een procureur des Konings, een onderzoeksrechter en een expert inzake

voorvallen.

Er wordt bewust voor gekozen om, in tegenstelling tot wat het geval was bij de empirische

hoofdstukken, in deze meer normatieve analyse niet expliciet naar interviews of andere niet

geschreven bronnen te verwijzen. Het gaat immers vaak om informele standpunten, eerder dan om

uitgewerkte reflecties. Bovendien is er geen systematische analyse van verschillende standpunten

gebeurd en zou een slordige vermelding van de auteur van een standpunt hier en daar een verkeerde

indruk kunnen wekken over de aan- of afwezigheid van een draagvlak voor een bepaald voorstel.

72

Hoofdstuk 5: Nederland: De Onderzoeksraad Voor

Veiligheid

5.1 Inleiding

De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) is in februari 2005 bij Rijkswet ingesteld met als taak

“onderzoek te doen naar de oorzaken van individuele of categorieën voorvallen in alle sectoren”.9

Het doel van een dergelijk onderzoek is uitsluitend “lering trekken en daarmee toekomstige

voorvallen zo veel als mogelijk voorkomen” (OvV, 2009, 8). In dit hoofdstuk wordt de OvV

beschreven volgens de verschillende onderdelen van het hoger uitgewerkt conceptueel kader:

contextfactoren, inhoudelijk domein, staatsrechtelijke inbedding, interne structuur, bevoegdheden,

externe structuur, proces en onafhankelijkheid.

5.2 Voorgeschiedenis: contextuele en contingente factoren

De oprichting van de OvV is het resultaat van ontwikkelingen op aantal domeinen, zoals transport

en defensie enerzijds en van het plaatsvinden van enkele grote ongevallen anderzijds.10

Daarop

wordt in deze paragraaf ingegaan.

5.2.1 Raad voor Transportveiligheid

Met betrekking tot voorvallen en het omgaan met risico‟s in de transportsector bestaat in Nederland

een lange traditie van onderzoek. Dit is volgens Beroggi, Abbas, Stoop & Aebi (1997, 3) het gevolg

van de ligging van Nederland aan de zee en de overstromingen en dijkbreuken die dat met zich

meebrengt. Dit zou ook mee verklaren waarom er in Nederland al sinds het begin van de twintigste

eeuw aan voorvallenonderzoek wordt gedaan (Beroggi et al., 1997, 3). Zo werd bijvoorbeeld bij

aanvang van de 20ste

eeuw de Raad voor de Scheepvaart opgericht, die onderzoek verrichtte naar de

oorzaken van scheepsrampen. Vervolgens werd voor de binnenvaart in 1931 een afzonderlijke

Commissie Binnenvaartrampenwet ingesteld. In 1935 werd de Raad voor Luchtvaart opgericht. De

Spoorwegongevallenraad werd in de jaren vijftig opgericht. Belangrijk om hier op te merken is dat

deze organen niet belast waren met het zoeken van feitenmateriaal, het zogenaamde

„vooronderzoek‟. Dit vooronderzoek was de taak van een dienst die werkzaam was onder de

bevoegdheid van de minister van Verkeer en Waterstaat. Betreffende het onderzoek naar

9 Art. 3 Rijkswet 2 december 2004 houdende instelling van een Onderzoeksraad voor veiligheid (Verder: Rijkswet

OvV). 10

De geschiedenis van de OvV wordt hier grotendeels besproken aan de hand van informatie uit de Memorie van

toelichting. Hierbij moet worden opgemerkt dat er geen eigen empirisch onderzoek is verricht naar de geschiedenis en

ontstaansfactoren van de OvV.

73

luchtvaartvoorvallen kwam hierin verandering in het begin van de jaren negentig. In de

luchtvaartongevallenwet werd het hele onderzoek naar de oorzaken van voorvallen in de luchtvaart

onder de verantwoordelijkheid van de Raad voor de Luchtvaart geplaatst.11

In 1999 werd de sectorgewijze aanpak van het voorvallenonderzoek op het terrein van het transport

vervangen door een multisectoriële benadering door de oprichting van de Raad voor de

Transportveiligheid. Twee ernstige ongevallen in 1992, de Bijlmerramp12

en het treinongeval in

Hoofddorp,13

waren hiertoe mee de aanleiding. De Tweede kamer besliste in november 1999 om

een motie aan te nemen om een Raad voor Transportveiligheid op te richten (van Vollenhoven,

2006, 11). De taak die deze Raad zou vervullen was het verrichten van onderzoek naar de oorzaken

van voorvallen voor alle transportsectoren. In de eerste plaats zou deze raad voorvallen

onderzoeken waarvoor voordien de eerder besproken sectorale raden waren opgericht. Daarnaast

zou de Raad ook voorvallen onderzoeken die zich voordeden binnen sectoren waarvoor er nog geen

onderzoeksorgaan was, zoals verkeersvoorvallen. In de Wet Raad voor de Transportveiligheid werd

de Luchtvaartongevallenwet doorgetrokken naar alle transportsectoren: het volledige onderzoek

werd bijgevolg onder verantwoordelijkheid van de nieuwe Raad geplaatst.14

De voorzitter van deze Raad was Pieter van Vollenhoven, die eerder al de voorzitter was van de

Raad voor de Verkeersveiligheid, opgericht om de regering te adviseren inzake verkeersveiligheid

(van Vollenhoven, 2006, 8). Van Vollenhoven raakte vertrouwd met het onderwerp „onafhankelijk

onderzoek‟ begin jaren tachtig, toen hij de werking van de Amerikaanse NTSB leerde kennen. Hij

schreef in 1983, als voorzitter van de Raad voor de Verkeersveiligheid, een brief naar de minister

van Verkeer en Waterstaat met de vraag om een vergelijkbare Raad voor de Transportveiligheid op

te richten. Zestien jaar later was het dus inderdaad zo ver (van Vollenhoven, 2006, 11).

5.2.2 Oprichten Ongevallenraad defensie?

Op het terrein van defensie werd in 1928 de Nederlandse Marineraad in het leven geroepen. Deze

had tot taak onderzoek te verrichten naar de oorzaken van rampen en ongevallen waarbij

Nederlandse oorlogsvaartuigen betrokken waren. In 1987 werd de Raad van Advies inzake

Luchtvaartongevallen bij defensie ingesteld. Deze Raad verrichtte onderzoek naar de oorzaken van

ongevallen met luchtvaartuigen van de Koninklijke luchtmacht en de Koninklijke marine.15

Toen in

11 M.v.T. Rijkswet OvV.

12 Vliegramp waarbij op zondag 4 oktober 1992 een Boeing 747-vrachtvliegtuig, vlucht 1862 van de Israëlische

luchtvaartmaatschappij El Al, neerstortte op de flats Groeneveen en Klein-Kruitberg in de Amsterdamse Bijlmermeer. 13

Op 30 november 1992 rond 7 u. 15 ontspoorde een passagierstrein van het type Koploper nabij Hoofddorp. Deze trein

was op weg naar Vlissingen. Er vielen 5 doden en 33 gewonden bij dit ongeval. Twee dagen eerder ontspoorde op

ongeveer dezelfde plaats een internationale trein van Amsterdam naar Parijs. 14

M.v.T. Rijkswet OvV. 15

M.v.T. Rijkswet OvV.

74

de praktijk bleek dat de onderzoeksbevoegdheden te beperkt waren en deze raden voornamelijk

opereerden als een soort adviesorgaan, werd besloten het systeem van het voorvallenonderzoek op

het terrein van defensie te herzien.16

In 1998 werd hiertoe een voorstel van Rijkswet tot instelling

van een Ongevallenraad Defensie bij de Tweede Kamer ingediend. Deze nieuwe raad zou de taak

van de twee andere raden overnemen en ook andere militaire voorvallen onderzoeken.17

5.2.3 De impact van twee voorvallen

In 1998 schreef van Vollenhoven, als voorzitter van de Spoorwegongevallenraad, een brief aan de

minister van Binnenlandse Zaken om er op te wijzen dat het onlogisch zou zijn om onafhankelijk

onderzoek te beperken tot de transportsector, zeker als er voor defensie een apart orgaan zou

worden opgericht met dezelfde doelstelling (van Vollenhoven, 2006, 12). Terwijl het debat nog

volop aan de gang was, werd Nederland opgeschrikt door twee voorvallen: de ontploffing van een

opslagruimte voor vuurwerk in een woonwijk in Enschede in mei 2000 en een cafébrand in

Volendam op oudejaarsnacht van 2000. Als reactie op deze twee gebeurtenissen werden twee ad

hoc onderzoekscommissies opgericht die het onderzoek op zich namen. Maar tegelijkertijd groeide

het idee, zowel bij beleidsmakers als in de publieke opinie, dat het onafhankelijk onderzoek verder

moest reiken dan louter voorvallen in de transportsector en defensie. Er moest tevens onafhankelijk

onderzoek komen naar rampen en calamiteiten op andere domeinen.18

Voorbeelden van deze vraag

kunnen onder andere gevonden worden in de verslagen van de vergaderingen van de Tweede

Kamer der Staten-Generaal. Tijdens deze vergaderingen wordt gesproken over het “belang van de

oprichting van een permanente en onafhankelijke onderzoeksraad”19

of wordt gewezen op het feit

dat “er geen sprake is van onafhankelijk onderzoek als dat onderzoek verricht wordt door de

rijksinspectiediensten, zoals uit de onderzoeken bij Enschede en Volendam is gebleken”.20

De

eensgezindheid voor de oprichting van een orgaan dat onderzoek zou verrichten naar aanleiding van

ernstige voorvallen was sterk.21

De drie hierboven besproken ontwikkelingen zorgen ervoor dat er quasi gelijktijdig een

wetsvoorstel werd ingediend om zowel een Ongevallenraad Defensie op te richten (cf.. 5.2.2) als

een raad die onderzoek zou verrichten naar ongevallen van een andere aard dan transport of

defensie. Dit zou leiden tot het bestaan van drie onderzoeksorganen: de Raad voor de

Transportveiligheid, de Ongevallenraad Defensie en de Commissie Rampen en Calamiteiten.

16 Interview jurist OvV april 2011.



19 Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2001-2002, 27 157 en 27 575, nr. 49, 3.

20 Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2001-2002, 27 157 en 27 575, nr. 49, 1.

21 Gebaseerd op informatie verkregen van een medewerker van de OvV mei 2011 .

75

5.2.4 Het debat en de oprichting van de OvV

Het debat omtrent de oprichting van de drie onderzoeksorganen werd in De Tweede Kamer

gevoerd. Uiteindelijk besliste deze om meteen een Raad op te richten bevoegd voor alle domeinen,

in plaats van drie onderzoeksorganen die zouden samenwerken, waarbij rekening moet worden

gehouden met de specifieke positie van defensie.22

Men wou zo in elk geval de nadelen van ad hoc

commissies, zoals de Commissie Oosting voor de vuurwerkramp te Enschede en de Commissie

Alders voor de cafébrand te Volendam vermijden.23

De nieuwe Onderzoeksraad voor Veiligheid

zou in de plaats komen van de Raad voor de Transportveiligheid en de twee beoogde raden: de

Ongevallenraad Defensie en de Commissie Rampen en Calamiteiten.

In de debatten voorafgaand aan de OvV werden onder meer de volgende argumenten ingebracht.

Een eerste belangrijk argument voor de oprichting van de OvV is het garanderen van onafhankelijk

onderzoek. Uit de debatten van de Tweede Kamer kan worden afgeleid dat „onafhankelijkheid‟

voorop moest staan bij de oprichting van de OvV.24

Men wees erop dat die zou leiden tot een

hogere professionaliteit, wat op zijn beurt zou zorgen voor een groter gezag in de samenleving,

omdat het vertrouwen in het orgaan zou toenemen. 25

Daarnaast werd ook gepleit voor een juiste

juridische borging van de onafhankelijkheid, wat dan impliceerde dat de OvV zeker geen

verlengstuk mocht worden van een bepaald ministerie. In dit kader werd een discussie gevoerd over

de wetsartikelen uit het wetsvoorstel voor de OvV, die te maken hadden met de bevoegdheden van

de minister om te kunnen ingrijpen in het onderzoek. Onder meer na een advies van de Raad van

State werd uiteindelijk beslist deze bevoegdheden voor de minister grotendeels te schrappen.26

Een tweede voordeel is de mogelijkheid om de opvolging van aanbevelingen te kunnen monitoren.

De aanbevelingen van diverse ad hoc commissies werden nauwelijks opgevolgd omwille van

gebrek aan coördinatie tussen de partijen die de aanbevelingen hebben opgesteld.27

In latere debatten werd tevens gewezen op een ander voordeel. De gegevensuitwisseling met de

justitiële instanties zou bij wet expliciet worden verboden. Zo zouden getuigen vrijuit kunnen praten

zodat de waarheidsvinding beter verloopt.28

22 Interview juriste OvV april 2011. Moties van Wagenaar en Van der Doel (Kamerstukken II 2001-2002, 27 400 VII,

nrs. 33 en 34) . 23


Tweede Kamer der Staten –Generaal, 83ste

vergadering, 26 juni 2003, TK 83-4765. 25



Advies R. v. St. 10 november 2003. 27



Tweede Kamer der Staten-Generaal, 27 mei 2004, TK 78-5036.

76

5.2.5 Besluit

Doorheen het net geschetste verhaal kwamen verschillende belangrijke contextfactoren naar voren

die een rol speelden bij deze oprichting.

Ten eerste is impact van enkele voorvallen opvallend. De Bijlmerramp (1992) en het treinongeval

in Hoofddorp (1992) waren mede de aanleiding van het tot stand komen van de Raad voor de

Transportveiligheid (van Vollenhoven, 2006, 11). De oprichting van de OvV zelf ook vaak

geassocieerd met twee voorvallen: de cafébrand in Volendam en de explosie van een

vuurwerkopslagruimte in een woonwijk in Enschede.

Een tweede contextfactor is de rol die de eerste voorzitter van de OvV speelde.29

Uit de hierboven

besproken geschiedenis van de OvV blijkt de belangrijke betrokkenheid van van Vollenhoven bij

zowel de oprichting van de Raad voor de Transportveiligheid als de Onderzoeksraad voor

Veiligheid. Het is duidelijk dat de ontstaansgeschiedenis van de OvV onmiskenbaar verbonden is

met zijn persoon (Benard, Van der Meer, Sengers, Van Seggelen & Sturm, 2008, 12). Daarbij speelt

ook het feit dat hij, als lid van de Nederlandse koninklijke familie, bijzondere zichtbaarheid geniet,

waardoor hij de aandacht voor de problematiek van het onafhankelijke onderzoek kon vergroten.

In de gesprekken met de medewerkers van de OvV wordt de rol van van Vollenhoven benadrukt.

“Dhr. Van Vollenhoven heeft jaren voor de oprichting gestreden, daardoor is de OvV heel

erg gepersonifieerd met hem. Die man heeft zo‟n drive en een grote deskundigheid. Het is

belangrijk dat er een voorzitter is die een goede staat heeft opgebouwd in deskundigheid.

Het moet volgens mij iemand zijn die aantoonbaar iets betekend heeft voor de veiligheid en

daardoor een positie hebben… zodat je ook niet meteen buigt als de minister iets zegt. van

Vollenhoven was ook eigenwijs in de goede zin van het woord.” (Interview raadslid, april

2011)

Hoewel niemand van de bevraagde medewerkers de belangrijke rol die de eerste voorzitter heeft

gespeeld betwist, is er volgens enkele getuigenissen toch meer nuance aan te brengen in het verhaal.

Men wijst erop dat ook anderen over de eigenschappen hadden beschikt om deze rol op zich te

nemen.

“Het is toch toeval dat hij het heeft gedaan. Voor die pioniersfase was het mooi

meegenomen, maar ik denk niet dat het daarvan afhangt. Kijk maar naar de ombudsman,

die man kende niemand, maar qua integriteit heeft hij zich nu wel bewezen. Het

onbesproken gedrag en de kennis, dat is belangrijk.”(Interview raadslid, april 2011)

29 Tijdens het Begeleidingscomité van 29 juni 2011 nuanceerde oud-voorzitten dhr. van Vollenhoven zijn eigen aandeel

bij de oprichting van de OvV door te stellen dat het parlement een grote bondgenoot was. Een gelijkaardige situatie

deed zich voor bij de oprichting van de Amerikaanse NTSB waar, aldus dhr. van Vollenhoven, het congres een

belangrijke steun vormde bij de oprichting.

77

Een derde relevante contextfactor is de cultuur. Beroggi et al. (1997) wijzen op de lange

voorgeschiedenis van de Nederlanders inzake het omgaan risico‟s door hun ligging aan de zee.

Vinken (2005) wijst op een afkeer van onvoorspelbare situaties en de voorkeur om daarop te

reageren met één goed gedefinieerd antwoord.

5.3 Inhoudelijk domein

De OvV onderzoekt voorvallen die plaatsvinden in vijf onderzoeksdomeinen. Deze zijn:

defensie;

luchtvaart en scheepvaart;

binnenvaart, wegverkeer en railverkeer;

industrie, buisleidingen en netwerken, bouw en dienstverlening;

gezondheid mens en dier, crisisbeheersing en hulpverlening en water.30

Het valt op dat deze vijf onderzoeksdomeinen samen ongeveer alle sectoren van het

maatschappelijke leven bestrijken waarbij de „fysieke veiligheid‟ in het gevaar is. Deze brede

onderzoeksbevoegdheid is, volgens een raadslid van de OvV, nodig omdat de OvV probeert alle

voorvallen te onderzoeken waarbij een persoon een dienst koopt en hierbij verwacht dat alles veilig

verloopt.31

Voorbeelden hiervan zijn een ticket kopen voor de trein of een operatie ondergaan in een

ziekenhuis. Deze voorbeelden lijken ver uit elkaar te liggen, maar de essentie is identiek: een

persoon legt zijn eigen fysieke veiligheid in andermans handen.32

Defensie is ook een domein

waarvoor de OvV bevoegd is. Deze ontwikkeling lijkt eerder vreemd, maar is een rechtstreeks

gevolg van de ontwikkelingen in de aanloop van de oprichting van de OvV (cf. supra).

5.4 Staatsrechtelijke inbedding

De OvV heeft het statuut van Zelfstandig Bestuursorgaan33

(ZBO), waarvoor de kaderwet

Zelfstandige Bestuursorganen34

van toepassing is. Een ZBO valt onder de verantwoordelijkheid van

de rijksoverheid, maar is niet hiërarchisch ondergeschikt aan een minister.35

Met de kaderwet ZBO

werd door de wetgever getracht de organisatie van de ZBO‟s meer te harmoniseren en ervoor te

zorgen dat de politieke besluitvorming over de taken van het ZBO daadwerkelijk ten uitvoer wordt

30 Art. Rijkswet OvV.

31 Interview raadslid OvV april 2011.

32 Interview raadslid OvV april 2011.

33 Art. 5 a Rijkswet OvV .

34 Wet 2 november 2006 houdende de regels betreffende zelfstandige bestuursorganen (Verder: Kaderwet zelfstandige

bestuursorganen). 35

Art. 1 Kaderwet zelfstandige bestuursorganen.

78

gebracht en dat daarop steeds politiek toezicht mogelijk blijft, zonder de essentie van een

zelfstandig bestuur aan te tasten.36

Een ZBO kan enkel worden ingesteld indien “er behoefte is aan onafhankelijke oordeelsvorming op

grond van specifieke deskundigheid; er sprake is van strikt regelgebonden uitvoering in een groot

aantal individuele gevallen; of participatie van maatschappelijke organisaties in verband met de

aard van de betrokken bestuurstaak bijzonder aangewezen moet worden geacht”.37

De Raad van

State was van mening dat deze eerste situatie bij uitstek aan de orde was bij de oprichting van de

OvV. De organisatie van de OvV als ZBO sluit bijgevolg aan bij deze behoefte aan “onafhankelijke

oordeelsvorming”.38

Een ZBO heeft in beginsel een publiekrechtelijke organisatievorm.39

Ook de OvV is een

publiekrechtelijke ZBO en bezit bovendien rechtspersoonlijkheid, wat onder andere betekent dat het

orgaan contracten kan sluiten en bezittingen kan hebben.40

Uit de kaderwet zelfstandige bestuursorganen41

blijkt dat het statuut van ZBO implicaties heeft voor

de mate van onafhankelijkheid van de OvV. Zo is bijvoorbeeld wettelijk bepaald dat een lid van een

ZBO geen nevenfuncties kan vervullen die ongewenst zijn met het oog op een goede vervulling van

zijn functie of de handhaving van zijn onafhankelijkheid of van het vertrouwen daarin.42

Daarnaast

staat het personeel van een ZBO onder het gezag van het orgaan en legt het enkel aan het ZBO

verantwoording af.43

Bovendien zijn er enkele wettelijke bepalingen die het toezicht van de minister

op de ZBO regelen. Zo kan de minister de noodzakelijke voorzieningen treffen indien hij van

mening is dat de ZBO zijn taak ernstig verwaarloost44

en is het wettelijk bepaald dat de bevoegde

minister de leden van een ZBO benoemt, schorst en ontslaat.45

Ook het financieel toezicht is in de

wet geregeld. Een ZBO moet bijvoorbeeld jaarlijks een begroting opstellen.46

Op de mate van

onafhankelijkheid van de OvV wordt later dieper ingegaan (cf. 5.9).

36 M.v.T. Kaderwet zelfstandige bestuursorganen.

37 Art. 3 Kaderwet zelfstandige bestuursorganen.

38 Advies en nader rapport R.v.St. Instelling van een Onderzoeksraad voor veiligheid, 22 maart 2002.


40 Art. 2 lid 3 Rijkswet OvV .

41 Kaderwet zelfstandige bestuursorganen.






79

5.5 Interne organisatie

Onder deze titel wordt kort ingegaan op de structuur, de capaciteit en de cultuur van de OvV.

5.5.1 De structuur

De OvV bestaat uit een raad met vijf vaste raadsleden, onder wie de voorzitter.47

De raadsleden zijn

het gezicht van de OvV naar de samenleving en hebben kennis van veiligheidsvraagstukken. De

raadsleden hebben tevens een zekere mate van bestuurlijke of maatschappelijke ervaring (OvV,

2009, 48). In het jaarverslag van 2009 wordt het kleine aantal permanente raadsleden als een

voordeel beschouwd omdat het op die manier mogelijk is om snel te beslissen of een voorval al dan

niet onderzocht zal worden. Een aantal praktische zaken rond de werking van de raad, bijvoorbeeld

het organiseren van de vergaderingen en maken van verslagen, werd bepaald door het

Bestuursreglement Onderzoeksraad voor Veiligheid. Naast de raad is de OvV opgebouwd uit een

professioneel bureau, onder leiding van een algemeen secretaris (OvV, 2009, 48). De algemeen

secretaris is bevoegd voor mensen en middelen, maar niet voor de inhoud van de rapporten;

daarvoor is de raad verantwoordelijk.48

De OvV beschikt, naast de onderzoekers, over twee ondersteunende afdelingen: een Inhoudelijke

Proces Ondersteuning (IPO) en Algemene Proces Ondersteuning (APO). De IPO legt zich toe op

alles wat met het onderzoek en de rapporten te maken heeft, zonder deel te nemen aan het

onderzoek zelf. Het blijft louter ondersteuning. Deze steun kan bijvoorbeeld de vorm aannemen van

het nalezen van de rapporten, het verlenen van juridisch advies, het opvolgen van de aanbevelingen

of het coördineren van de internationale contacten.49

De APO werkt ondersteunend op het vlak van

de bedrijfsvoering (Benard et al., 2008, 24).

Tussen de raad en het bureau zijn er gedurende een onderzoeksproces enkele interactiemomenten.

Het is de raad die beslist of een voorval onderzocht wordt of niet. Daarbij vindt wel een debat plaats

tussen de raad en het bureau (Benard et al., 2008, 27). Uit een gesprek met een onderzoeker blijkt

dat dit soms een onduidelijk proces is. Soms wordt er iets voorbereid waarvoor de onderzoekers

denken dat het een kans maakt om onderzocht te worden, maar dat voorstel wordt toch afgewezen.50

Eenmaal de beslissing genomen is om een onderzoek op te starten treedt een onderzoeksmanager op

als contractor naar de raad. Hij stelt een onderzoeksplan op waarin onder andere staat hoe en

wanneer de raad zal worden ingelicht over het verloop van het onderzoek (Benard et al., 2008, 27).

Periodiek brengt de onderzoeksmanager voortgangsverslagen naar de raad. De raad discussieert

47 Art. 6 Rijkswet OvV.

48 Interview algemeen secretaris OvV april 2011.

49 Interview hoofd Interne Proces Ondersteuning april 2011.

50 Interview onderzoeker april 2011.

80

hierover en kan beslissingen nemen om het onderzoek te sturen (Benard et al., 2008, 28). Als het

einde van het onderzoek nadert gaan zowel het conceptrapport als het eindrapport naar de raad ter

goedkeuring. Over de aanbeveling wordt ook gediscussieerd binnen de raad.

5.5.2 De capaciteit

Wat de capaciteit van de OvV betreft, gaan we in op drie aspecten. In de eerste plaats wordt het

personeelsbestand in kaart gebracht. Vervolgens wordt het budget besproken. Tot slot wordt

gekeken naar het aantal verrichte onderzoeken.

5.5.2.1 Personeelsmiddelen

Op 31 december 2010 had de OvV 60 medewerkers in dienst. Bovendien waren er vier

onderzoekers van defensie op basis van detachering werkzaam bij de OvV. Uit een analyse van het

personeelsbestand blijkt dat het personeelsbestand sinds 2009 uitbreidde van 57 naar 60 full time

medewerkers.51

5.5.2.2 Financiële middelen

Het budget dat de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties toekende in 2010 aan de

OvV bedroeg 11,236 miljoen euro. De OvV sloot zijn baten-lasten rekening voor 2010 af met een

negatief saldo van 161 192 euro. Dit tekort wordt toegeschreven aan het verschil tussen het begrote

budget, 12,524 miljoen euro, en de eigenlijke dotatie.52

In dit kader kan worden opgemerkt dat de

onderzoeken naar de grootschalige voorvallen niet binnen dit jaarlijkse budget vallen. Volgens dhr.

van Vollenhoven kan men dergelijke voorvallen immers niet inplannen in een begroting en zijn de

onderzoekskosten dermate groot dat extra middelen noodzakelijk zijn.53

De directe onderzoekskosten in 2010 bedroegen 1, 444 miljoen euro. Deze onderzoekskosten

omvatten onder meer het technisch onderzoek, inhuren en opslag van materiaal en vertalingen. De

sectorkosten, dit zijn kosten die gemaakt worden direct na een voorval om de ernst ervan te kunnen

inschatten, bedroegen in 2010 325 000 euro. Naast deze twee uitgaven ging een groot deel van het

budget, 6,025 miljoen euro, naar personeel.54

Dhr. van Vollenhoven wijst erop dat, hoewel de kosten op het eerste zicht groot lijken, ze op deze

manier zichtbaar zijn voor de samenleving. In de oude situatie werd het onderzoek, of meerdere

onderzoeken, verricht door de inspectiediensten, ad hoc commissies en andere overheden. De

51 Informatie afkomstig via medewerker OvV uit ontwerpversie jaarverslag 2010.


53 Mondelinge toelichting oud-voorzitter OvV dhr. van Vollenhoven tijdens het Begeleidingscomité november 2011.


81

gemaakte kosten waren op die manier veel minder overzichtelijk en in sommige gevallen ook

minder zichtbaar.55

5.5.2.3 Onderzoekscapaciteit

De OvV moet een aantal onderzoeken verplicht uitvoeren en heeft daarnaast de algemene

bevoegdheid om voorvallen te onderzoeken met het oog op het trekken van lering. Om hierop een

zicht te krijgen wordt bij wijze van illustratie beroep gedaan op het jaarverslag van 2009. Hieruit

blijkt dat er dat jaar 33 onderzoeken afgerond zijn met een rapport (OvV, 2009, 42-43). 27

onderzoeken daarvan betreffen voorvallen in de luchtvaart die onder de onderzoeksverplichting

vallen, maar waarvoor geen groot onderzoek is opgestart. De resterende 6 rapporten worden in het

jaarverslag omschreven als “grote onderzoeken”. In 2009 werden drie onderzoeken afgesloten

zonder rapport (OvV, 2009, 42-43).

Het aantal verplichte onderzoeken is bijzonder hoog in verhouding tot de totale groep van

voorvallen. Sinds 2008 is de OvV begonnen met het afleveren van beknopte rapporten voor

sommige van de verplichte onderzoeken (OvV, 2009, 42-43). Deze aanpak werd beschreven in een

gesprek met medewerkers van de OvV.

“Bij de kleinere voorvallen blijft het rapport regelmatig beperkt tot wat er feitelijk gebeurd

is. Het moet allemaal toch behapbaar blijven, zeker in de luchtvaart. We hebben dan liever

oog voor grote zaken als Turkisch airlines56

dan kleine sportvliegtuigen. […] De stemming

is om het kleinere werk af te stoten, maar er is nog geen goede formule gevonden, omdat de

burgers die het overkomt het erg vervelend vinden als de raad het niet

onderzoekt.”(Interview medewerkers OvV, december 2010)

In 2009 waren er dus slechts 6 “echte”, dit zijn grote, inhoudelijk vernieuwende, onderzoeken. Toch

blijkt uit gesprekken met de medewerkers van de OvV dat er geen vraag is om de capaciteit van de

OvV uit te breiden om zo meer onderzoeken te verrichten. Een onderzoeker zegt in een gesprek

hierover het volgende:

“We moeten niet per se meer mensen of middelen. Volgens mij is dit het maximum voor een

land als Nederland.” (Interview onderzoeker OvV, april 2011)

55 Mondelinge toelichting oud-voorzitter OvV dhr. van Vollenhoven tijdens het Begeleidingscomité 29 juni 2011.

56 Turkish Airlines-vlucht TK1951 was een passagiersvlucht die op woensdag 25 februari 2009 neerstortte in buurt van

het Nederlandse vliegveld Schiphol. Hierbij kwamen negen van de 135 inzittenden om het leven.

82

5.5.3 Opleiding onderzoekers

De Rijkswet schrijft voor dat de OvV de medewerkers van het bureau zo selecteert dat alle

deskundigheid beschikbaar is.57

In het Rijksbesluit wordt deze selectie nader omschreven. De

selectie moet zo gebeuren dat in de OvV minstens deskundigheid aanwezig is op het terrein van

bestuurlijke zaken, gedragswetenschappen, veiligheidskunde, milieukunde en

onderzoeksmethodologie.58

Wat die „deskundigheid‟ precies inhoudt, wordt niet toegelicht. Op

basis van interviews met de medewerkers van de OvV kunnen enkele vaststellingen gedaan worden

met betrekking tot de opleiding en kennis van de onderzoekers. Ten eerste is het niet zo dat een

onderzoeker die begint te werken bij de OvV een basisopleiding doorloopt. Elke medewerker moet

wel een cursus interviewtechnieken doorlopen en verder is er voor iedereen een training over

veiligheidsmanagementsystemen en een training over methodieken voor ongevalsanalyse.59

Daarnaast worden er cursussen en opleidingen aangeboden in functie van het profiel van de

onderzoeker. De onderzoekers hebben namelijk verschillende achtergronden. Sommigen hebben

heel wat praktijkervaring door hun vroegere job bij een inspectie of de recherche. Anderen komen

net van de hogeschool of universiteit, waar ze de meest uiteenlopende studies hebben doorlopen.

Voor de medewerkers met veel praktijkervaring zal de opleiding bijvoorbeeld eerder gericht zijn op

het bijleren van methodologie en rapportagevaardigheden. Ten tweede hanteert de OvV een

systeem van “wings”. Een startende onderzoeker moet een aantal aspecten doorlopen vooraleer hij

zichzelf een „echte‟ onderzoeker mag noemen. Hiertoe loopt hij eerst een periode mee met een

ervaren onderzoeker en start hij in kleinschaligere projecten.60

De OvV streeft uitdrukkelijk naar wat „interdisciplinariteit‟. De adviseur „onderzoek en

ontwikkeling‟ licht toe dat men streeft naar het uitwisselen van kennis over de sectoren heen. Zo

wordt bijvoorbeeld wekelijks een korte vergadering gehouden met alle onderzoekers om te

bespreken waar iedereen mee bezig is. Eenmaal per jaar wordt er in groep een casus behandeld. Zo

kunnen de verschillende sectoren hun aanpak vergelijken. Nog opmerkelijker is de uitwisseling van

onderzoekers over sectoren heen. Een onderzoeker uit de spoorwegsector die meewerkt aan een

onderzoek naar brand in een instelling bijvoorbeeld, reduceert, aldus de adviseur „onderzoek en

ontwikkeling‟, het risico op vooringenomenheid en vooroordelen die het werken in de eigen sector

met zich kan meebrengen. Door te werken in een andere sector worden aspecten van het voorval in


58 Art. 2 lid 1 Besluit 10 december 2004 houdende regels ter uitvoering van de Rijkswet Onderzoeksraad voor

Veiligheid. 59

Interview adviseur onderzoek en ontwikkeling april 2011. 60

Interview medewerker Interne Proces Ondersteuning april 2011.

83

vraag gesteld die als „normaal‟ zouden kunnen worden beschouwd door de onderzoekers die reeds

geruime tijd werken binnen die sector.61

5.5.4 De organisatiecultuur en strategie

Twee passages uit het jaarverslag van 2009 schetsen een beeld van wat als de missie of de visie van

de onderzoeksraad zou kunnen beschouwd worden.

“Ingeval van een voorval of ramp is het van essentieel belang dat uit het gebeurde lering

wordt getrokken. Alleen zo wordt herhaling zo veel als mogelijk voorkomen. Voor het

bereiken van dat leereffect is het nodig de achterliggende oorzaken van het voorval te

achterhalen. In die achterliggende oorzaken zijn immers de (systematische) bedreigingen

voor de veiligheid te vinden. Kennis over bedoelde achterliggende oorzaken kan dus de

veiligheid in de toekomst vergroten. Strafrechtelijke onderzoeken of civielrechtelijke

procedures zijn naar hun aard minder geschikt voor het achterhalen van de achterliggende

oorzaken van een voorval. Om het genoemde leereffect te bereiken is het daarom

noodzakelijk dat een diepgaand en afzonderlijk veiligheidsonderzoek plaatsvindt. Dit

onderzoek is in Nederland opgedragen aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid” (OvV,

2009, 8).

“De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen

te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen

wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken zijn van voorvallen die hebben geleid, of hadden

kunnen leiden, tot ernstige schade, letsel of dodelijke slachtoffers, dan wel van de omvang

van de gevolgen van dergelijke voorvallen. De raad wil met zijn onderzoek de samenleving

het vertrouwen geven dat de onderste steen boven is gekomen: aldus draagt het onderzoek

ook bij aan het wegnemen van maatschappelijke verontrusting als gevolg van het voorval.

Het onderzoek van de Onderzoeksraad is gericht op het onderkennen van de in de

achterliggende oorzaken van het voorval besloten liggende systematische bedreigingen voor

de veiligheid. De Onderzoeksraad signaleert en identificeert dergelijke structurele

veiligheidstekorten, en formuleert aanbevelingen om deze te verhelpen. De Onderzoeksraad

verricht zijn onderzoek in een strikt onafhankelijke positie ten opzichte van de bij het

voorval betrokken partijen. Een strikte scheiding van eventueel strafrechtelijk onderzoek

en/of civielrechtelijke procedures waarborgt dat het onderzoek onbelemmerd zijn loop kan

hebben.” (OvV, 2009, 9).

Binnen die algemene visie en missie ontwikkelt de OvV zijn eigen strategie.

“De Onderzoeksraad verricht zijn werkzaamheden op basis van een brede bevoegdheid tot

onderzoek, die alleen de terreinen van openbare ordeverstoring, politieoptreden en

krijgshandelen uitsluit. De Raad voert daarnaast een deel van zijn taak uit op basis van

wettelijke onderzoeksverplichtingen, die hun oorsprong vinden in internationale

regelgeving. Bij het invullen van zijn vrije bevoegdheid tot onderzoek moet de Raad keuzes

maken. Ingeval van een zeer ernstig voorval zal de Raad, conform de maatschappelijke

verwachtingen, steeds onderzoek verrichten. Bij het voor het overige invullen van zijn vrije

onderzoeksruimte ziet de Raad in aanwezige maatschappelijke verontrusting als gevolg van

een voorval een belangrijke legitimatie voor onderzoek. Ook verontrusting bij de Raad zelf,

vanuit zijn specifieke kennis en ervaring, kan een legitimatie voor onderzoek vormen.

Binnen de legitimatie, ingegeven door maatschappelijke verontrusting of verontrusting bij

de raad zelf, richt de Raad zich met name op situaties waarin een derde partij de controle

61 Interview adviseur onderzoek en ontwikkeling april 2011.

84

over en de beheersing van voor individuen geldende veiligheidsrisico‟s in handen heeft. De

Raad richt zijn onderzoek zodanig in dat hij met betrekking tot het aspect “lering trekken uit

het voorval” een regierol vervult ten opzichte van zijn omgeving. De Raad streeft daarbij

naar optimale afstemming met de rijksinspecties en wil het er waar nodig en mogelijk toe

leiden dat de expertise van (medewerkers van) betrokken inspecties ten nutte is van zijn

onderzoek. De Raad beschouwt het verder als onderdeel van zijn regierol om, wanneer de

veiligheid dat vereist, gedurende zijn onderzoek tussentijds te waarschuwen door middel

van een tussentijdse aanbeveling of een tussentijdse rapportage.” (OvV, 2009, 9).

Een belangrijk aspect van de strategie is uiteraard de selectie van onderzoeken, zeker van de

grondige onderzoeken die niet verplicht zijn. Daarbij wordt de nadruk gelegd op het criterium

„maatschappelijke verontrusting‟. De OvV benadrukt ook zijn regierol.

In de interviews werd heel kort gepeild naar culturele aspecten. De medewerkers omschrijven

zichzelf en hun collega‟s als gemotiveerd en gedreven. Het feit dat de lonen volgens sommigen

lager liggen dan wat de medewerkers zouden kunnen verdienen in andere sectoren, bijvoorbeeld het

bedrijfsleven, wordt als illustratie aangehaald van deze motivatie.62

Andere medewerkers spreken

over loyale, integere onderzoekers.63

Deze positieve omschrijving van de onderzoekers wordt door

sommigen toegeschreven aan het maatschappelijke vertrouwen dat de OvV geniet: het wordt bijna

als een eer ervaren om van dit proces deel uit te maken.64

5.6 Bevoegdheden

De bevoegdheden waarover de leden van de raad en de onderzoekers van het bureau beschikken

tijdens het uitvoeren van een onderzoek worden besproken in de Rijkswet OvV, artikels 36 tot 39.

Hieruit blijkt dat de onderzoekers beschikken over een ruim aantal, eerder verregaande,

bevoegdheden. Deze subparagraaf gaat daarop kort in, met bijzonder aandacht voor de getuigenis.

5.6.1 Plaats betreden

Een onderzoeker van de OvV is bevoegd om, met medeneming van de benodigde apparatuur, elke

plaats te betreden, met inbegrip van het woongedeelte van een schip.65

Een woning niet aan boord

van een schip mag een onderzoeker slechts betreden indien de bewoner zijn toestemming heeft

gegeven.66

De onderzoeker mag zich bij het uitoefenen van deze bevoegdheid laten vergezellen

door personen die daartoe door hem zijn aangewezen.67

Indien nodig kan de onderzoeker toegang

verkrijgen met behulp van de sterke arm.68

62 Interview medewerkers OvV december 2010.



65 Art. 36, lid 1 Rijkswet OvV.

66 Art. 36 lid 1 Rijkswet OvV.



85

5.6.2 Inlichtingen vorderen

Een onderzoeker is bevoegd om inlichtingen te vorderen.69

5.6.3 Inzage

Een onderzoeker is bevoegd om inzage te vorderen van zakelijke gegevens en bescheiden.

Bovendien is hij bevoegd om hiervan kopieën te maken.70

De onderzoeker mag tevens de gegevens

en bescheiden meenemen als het maken van kopieën niet ter plaatse kan geschieden. Dat mag enkel

voor de korte tijd nodig om de kopieën te nemen en hij moet dan wel een schriftelijk bewijs

afgeven.71

5.6.4 Onderzoek, opneming en monsterneming

Een onderzoeker is bevoegd om zaken te onderzoeken, aan opneming te onderwerpen en daarvan

monsters te nemen.72

Daartoe is de onderzoeker bevoegd verpakkingen te openen en mee te nemen

tegen aflevering van een schriftelijk bewijs, als het onderzoek, de opneming of de monsterneming

niet ter plaatste kunnen geschieden.73

Verder voorziet de wet dat de genomen monsters voor zover

mogelijk moeten worden teruggegeven.74

5.6.5 Medewerking tot onderzoek

Bij wet is bepaald dat iedereen verplicht is om aan een onderzoeker, binnen de door hem gestelde

redelijke termijn, alle medewerking te verlenen. Een onderzoeker kan deze medewerking vorderen

bij de uitoefening van zijn bevoegdheden.75

Enkel zij die uit hoofde van hun ambt, beroep of

wettelijk voorschrift verplicht zijn tot geheimhouding kunnen het verlenen van hun medewerking

weigeren.76

Enkele ministers, de minister van Defensie en de minister van Veiligheid en Justitie,

kunnen bij het verlenen van medewerking door henzelf of door onder hen ressorterende personen

aangeven dat de informatie die ze verlenen vertrouwelijk is. Deze vertrouwelijke informatie mag

door de OvV niet openbaar worden gemaakt.77


70 Art. 38 lid 1 en 2 Rijkswet OvV.








86

5.6.6 Verplichtingen en controle onderzoekers?

Tegenover de net opgesomde bevoegdheden stelt de wet niet veel verplichtingen voor de

onderzoekers. Wel dienen de onderzoekers bij de uitoefening van hun taak een legitimatiebewijs bij

zich te hebben dat ze desgevraagd kunnen voorleggen.78

Daarnaast is wettelijk bepaald dat een

onderzoeker slechts gebruik mag maken van zijn bevoegdheden “voor zover dat redelijkerwijs voor

de vervulling van zijn taak nodig is”.79

Nergens wordt dit begrip “redelijkerwijs” echter toegelicht

of nader verklaard.

In de wet wordt geen melding gemaakt van een controle(mechanisme) dat toezicht uitoefent op de

uitoefening van deze bevoegdheden. Uit een gesprek met een medewerker van de OvV kwam naar

voren dat het organiseren van een dergelijke interne of externe controle niet noodzakelijk is. De

OvV maakt immers zijn procedures kenbaar door ze te beschrijven in openbare rapporten.80

Dat

hierbij iets zou mislopen achten de medewerkers zelf bijna onmogelijk, gezien de loyaliteit en

werkethos die de verschillende onderzoekers zichzelf toeschrijven.81

De secretaris rapporteur wijst

er tijdens een interview op dat de OvV een beleid hanteert om zo min mogelijk gebruik te maken

van de bevoegdheden.82

Bovendien is er een vorm van gerechtelijke controle. Wie meent dat de

OvV een onrechtmatige daad heeft gesteld, kan naar de burgerlijke rechter gaan. Dat is een vorm

van controle, maar die is niet geïnstitutionaliseerd van aard.83

Hoewel de aangehaalde argumenten

en methodes een vorm van toezicht bieden, is het de vraag of dit systeem doeltreffend werkt, zeker

als de OvV in de toekomst eventueel zou uitbreiden. Een aspect dat hierbij bijzondere aandacht

verdient, is de manier waarop een onderzoek feitelijk verloopt en de vorm van controle hierop.

Bepaalde forensische technieken, zoals het nemen van monsters, horen volgens bepaalde regels te

worden uitgevoerd in het strafrecht. Een transparante en heldere rapportage van de verschillende

stappen die de onderzoekers hebben genomen bij de uitoefening van hun bevoegdheden is in dit

verband belangrijk.

5.6.7 Getuigenis

Een bijzondere bevoegdheid van de onderzoekers van de OvV is de mogelijkheid om getuigenissen

af te nemen van betrokkenen bij een voorval. Omdat dit een aspect is dat mogelijk niet alleen voor

samenloop met de gerechtelijke procedure kan zorgen, maar tevens tot discussie kan leiden wat

78 Art. 32 lid 1-2 Rijkswet OvV.




82 Interview secretaris rapporteur OvV april 2011.

83 Interview Kooijmans april 2011 .

87

betreft de mate waarin de OvV geen antwoord mag geven op de schuldvraag, wordt hierop wat

uitvoeriger ingegaan.

5.6.7.1 Horen getuige of gesprek met betrokkene

Het afnemen van getuigenissen kan twee vormen aannemen.

Ten eerste kan de OvV een zitting organiseren.84

De OvV houdt deze zitting in het openbaar, tenzij

om belangrijke redenen wordt besloten de zitting of een deel van de zitting niet in het openbaar te

houden.85

In het geval van een zitting kan de voorzitter van de OvV de personen die hij wil horen

als getuige of deskundige oproepen. Zo nodig kunnen deze oproepen via deurwaarderexploot

worden betekend.86

Een getuige of deskundige is verplicht om te verschijnen.87

Als de getuige of

deskundige niet verschijnt, kan hiervan een proces-verbaal worden opgesteld en kan de officier van

justitie, op vraag van de OvV, een dagvaarding en bevel tot medebrenging uitvaardigen.88

Het horen

van een getuige op een zitting kan pas plaatsvinden nadat de persoon in kwestie de eed heeft

afgelegd waarin hij stelt de gehele waarheid en niets dan te waarheid te zeggen.89

Een deskundige

moet verklaren dat hij zijn verslag naar beste weten zal uitbrengen.90

Een tweede manier om een getuigenis af te nemen is door een persoonlijk gesprek te voeren met

een betrokkene bij het voorval. Deze manier draagt de voorkeur weg van de onderzoekers, omdat

betrokkenen geneigd zouden zijn om hun verhaal vlotter te vertellen in deze wat meer informele

context.91

Voor deze interviews gelden de bovengenoemde wetsartikelen niet. De getuige is dus niet

verplicht om te verschijnen en wordt niet onder ede gehoord. Wel geldt ook hier de verplichting om

mee te werken aan het onderzoek.92

Op deze verplichting staat echter geen strafbaarstelling. Uit de

gesprekken met de medewerkers van de OvV blijkt het zelden tot nooit zo te zijn dat een

betrokkene weigert te spreken.93

De onderzoekers starten een gesprek altijd met toelichting over wat

de OvV is en wat het doel van het gesprek precies is. De medewerkers proberen duidelijk te maken

dat de klemtoon van de OvV ligt op het achterhalen van de structurele veiligheidstekorten, niet op

het aanduiden van een aansprakelijke.94

Indien een betrokkene toch weigert om deel te nemen aan

het gesprek, heeft de OvV de mogelijkheid om een zitting te organiseren waarbij de getuige

verplicht wordt de eed af te leggen en zijn verhaal te doen, zoals hierboven werd beschreven.


85 Art. 50 lid 1 en 2 Rijkswet OvV.



88 Art. 51 lid 3-5 Rijkswet OvV.





93 Interview medewerker OvV Inhoudelijke Proces Ondersteuning april 2011.

94 Interview medewerker OvV Ontwikkeling en Onderzoek april 2011.

88

Tot dusver heeft de OvV nog nooit een openbare zitting georganiseerd.95

De getuigenissen zijn,

aldus de oud-voorzitter van de OvV, openbaar, maar mogen niet gebruikt worden als bewijs in

rechtsgeding, ze zijn uitgesloten als bewijslast. Bovendien worden ze geanonimiseerd.96

5.6.7.2 Cautieplicht

De OvV heeft, zoals hierboven beschreven, de bevoegdheid om getuigen op te roepen en te horen.

De getuige is verplicht desgevraagd de eed af te leggen om de waarheid te spreken, met

uitzondering van het ambts- of beroepsgeheim. Nergens in de wet wordt melding gemaakt van de

verplichting van de medewerkers van de OvV om de getuigen in te lichten rond de mogelijkheid om

te zwijgen: de zogenaamde cautieplicht.97

In het licht van de doelstelling van de OvV, namelijk het

achterhalen van de waarheid, is deze keuze volgens Kooijmans & Simmelink (2007, 17) niet

onlogisch. Volgens de auteurs is eenieder die weigert een verklaring af te leggen aan de OvV uit

angst zichzelf te belasten strafbaar. Bijgevolg kan het zo zijn dat een getuige een verklaring aflegt

die voor zichzelf belastend kan zijn. Een dergelijke situatie is volgens de auteurs geen inbreuk op

artikel 6 van het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens (EVRM) dat gaat over een eerlijk

proces. In dit artikel staat immers het begrip „criminal charge‟ centraal. Zo lang er geen sprake is

van een „criminal charge‟ tegen de betrokkene is de verplichting tot verlenen van informatie niet in

strijd met de rechten van de mens (Kooijmans & Simmelink, 2007, 17-19). Omdat de OvV

duidelijk vermeldt geen schuldige te willen aanwijzen, lijkt de cautieplicht bijgevolg, volgens de

auteurs, niet nodig.

5.6.7.3 Bruikbaarheid getuigenis voor andere actoren

Bij het horen van getuigen bestaat het gevaar dat andere partijen, zoals het OM, zich zouden

beroepen op de getuigenissen als bron van bewijsmateriaal. Dit werd echter expliciet verboden in

artikel 69 van de Rijkswet, waarop verder in dit hoofdstuk dieper wordt ingegaan.

5.7 Externe organisatie

De oprichting van een orgaan als de OvV heeft ook een belangrijke impact op andere actoren en

hun onderlinge relaties. In het jaarverslag van 2009 wordt door de OvV melding gemaakt van

mogelijke problemen die een samenloop van onderzoeken met zich kan meebrengen. Een eerste

bemerking gaat over de onafhankelijkheid van de andere partijen die het onderzoek verrichten.

Deze hebben immers niet dezelfde rechten en plichten als de OvV (OvV, 2009, 12-14). Een tweede

95 Gebaseerd op informatie verkregen van een medewerker Inhoudelijke Proces Ondersteuning april 2011.

96 Mondelinge toelichting oud-voorzitter OvV dhr. van Vollenhoven tijdens het Begeleidingscomité 29 juni 2011

97 Integendeel: het eerder besproken art. 52 lid 3 Rijkswet OvV verplicht getuigen en deskundigen desgevraagd de eed

of belofte te doen en getuigenis af te leggen of hun diensten deskundige te verlenen, een en ander behoudens

verschoning wegens ambts- of beroepsgeheim.

89

bemerking heeft te maken met de veelheid aan onderzoeksrapporten. Het is mogelijk dat al deze

rapporten een andere conclusie hebben en elkaar soms tegenspreken. Dit zorgt voor verwarring in

de samenleving en leed bij de betrokkenen bij het voorval (OvV, 2009, 12-14).

In artikel 69 van de Rijkswet OvV wordt de verhouding tot andere procedures beschreven. De

essentie is dat quasi geen enkel document of handeling van de OvV gebruikt kan worden als bewijs

in een strafrechtelijke, tuchtrechtelijke- of civielrechtelijke procedure of kan leiden tot het

uitvaardigen van disciplinaire, bestuurlijke maatregelen of sancties.98

Uit dit artikel blijkt dat de

wetgever een strikt onderscheid wil maken tussen het werk van de OvV enerzijds en dat van de

andere instanties die aan onderzoek doen anderzijds. De redenering is dat de doelstelling van de

OvV, lering trekken uit voorvallen, wezenlijk anders is dan die van de andere actoren.99

Deze paragraaf gaat in op de verhouding van de OvV tot enkele andere maatschappelijke spelers.

5.7.1 Verhouding tot een ad hoc commissie

Uit de memorie van toelichting bij de Rijkswet kan worden afgeleid dat de wetgever er vanuit ging

dat, na de oprichting van de OvV, ad hoc commissies niet meer nodig zouden zijn.

“De in deze wet geregelde Onderzoeksraad voor veiligheid komt in de plaats van de Raad

voor de Transportveiligheid en de beoogde Ongevallenraad Defensie en Commissie Rampen

en Calamiteiten. Hij maakt tevens het ad hoc instellen van commissies als de Commissie

Oosting voor de vuurwerkramp te Enschede en de Commissie Alders voor de cafébrand te

Volendam overbodig.” (M.v.T. Rijkswet OvV)

Tot de instelling van de Onderzoeksraad hadden gemeenten de plicht een onderzoek in te stellen

naar een groot voorval of ramp.100

Die verplichting is geschrapt, althans voor die gevallen waar de

Onderzoeksraad een onderzoek instelt.101

Een gemeente is bijgevolg niet langer verplicht een

onderzoek in te stellen, maar kan dit wel indien gewild. In de praktijk komt het wel degelijk voor

dat een gemeente naast het onderzoek van de OvV nog een eigen onderzoek verricht of laat

verrichten door bijvoorbeeld een adviesbureau of door een ad hoc commissie.102

De onderzoeken

van de OvV nemen namelijk veel tijd in beslag en soms wil een gemeenteraad al heel snel een

evaluatie van wat er gebeurd is en vaststellen of de burgemeester wel alles heeft gedaan om erger te

voorkomen. De OvV wisselt echter geen gegevens uit met dergelijke commissies, omdat deze geen

garanties kunnen geven inzake het doorgeven van informatie en kennis aan de justitiële

overheden.103

De oud-voorzitter van de OvV bemerkt hierbij op dat ad hoc commissies schijnbaar



100 Op grond van de wet rampen en zware ongevallen.

101 Wet 2 december 2004 tot wijziging van enige wetten i.v.m. de instelling van de OvV, Staatsblad 2004 nr. 678.

102 Gebaseerd op informatie verkregen van een medewerker van de dienst Interne Proces Ondersteuning mei 2011.


90

hetzelfde soort onderzoek verrichten, maar dat dit onderzoek in de praktijk vaak verricht wordt door

de inspectiediensten en andere direct betrokkenen bij het onderzoek. Dit is, aldus de oud-voorzitter,

quasi onvermijdelijk, omdat de commissies over onvoldoende, eigen expertise beschikken om het

onderzoek in de diepte te voeren.104

5.7.2 Verhouding tot de inspectiediensten

Het is interessant om stil te staan bij de rol van de inspecties omdat blijkt dat het meestal de

inspecties waren die voor de oprichting van een onafhankelijk onderzoeksorgaan, zoals de OvV, het

onderzoek voerden (Hallers, Mauritz, Muller & Stolker, 2002, 4). In deze situaties was het dus de

overheid die zowel de regels met betrekking tot veiligheid uitvaardigde als het toezicht op de

naleving hiervan organiseerde (Hallers et al., 2002, 4). Omdat de inspecties nauw verbonden zijn

met de regelgeving en het toezicht hierop, kon de schijn gewekt worden van belangenvermenging

of partijdigheid, ook al beantwoordde die schijn niet aan de werkelijkheid (Hallers et al., 2002, 5).

Bovendien, zo licht de oud-voorzitter van de OvV in een gesprek toe, verrichten de

inspectiediensten in de praktijk hun werkzaamheden niet zelden in functie van de gerechtelijke

actoren. Op die manier bieden ze de vakkennis met betrekking tot de technische aspecten van het

voorval die het OM ontbeert.105

Met de oprichting van de OvV probeerde de wetgever aan deze

situatie tegemoet te komen door het voorvallenonderzoek te laten verrichten door een apart orgaan.

De Rijkswet OvV is erop gericht om een samenloop van onderzoeken naar hetzelfde voorval te

voorkomen (OvV, 2009, 12). Als de OvV en een inspectiedienst gelijktijdig een onderzoek

verrichten gericht op het achterhalen van de oorzaken van het voorval dan heeft het onderzoek van

de OvV prioriteit en vervallen de onderzoeksbevoegdheden van de inspecties (OvV, 2009, 12-14).

Wel kunnen inspecties tegelijk een onderzoek instellen naar hetzelfde voorval, maar dan met het

oog op bijvoorbeeld het eventueel opleggen van een straf- of bestuursrechtelijke sanctie. Een

identiek oorzakenonderzoek louter ter lering is dus uitgesloten eens de OvV een onderzoek start.106

Sinds 2006107

is er een afstemmingsprotocol tussen de OvV en de inspecties. Dit tracht de

samenwerking tussen de OvV en de inspecties zo te regelen dat het ene onderzoek geen

belemmeringen ondervindt van het andere.108

Daartoe worden in het afstemmingsprotocol enkele

afspraken vastgelegd, bijvoorbeeld inzake het overleg voor de start van het onderzoek, de

afstemming van de onderzoeksactiviteiten en de onderlinge samenwerking.



106 Afstemmingsprotocol Onderzoeksraad voor Veiligheid en Rijksinspecties, versie december 2010, 2.

107 In dit onderzoek wordt gewerkt met de herwerkte versie van het protocol van december 2010.

108 Afstemmingsprotocol Onderzoeksraad voor Veiligheid en Rijksinspecties, versie december 2010, 2-3.

91

Omdat de rijksinspecties meer onderzoeken verrichten dan de OvV, is het de OvV die contact op

neemt met de betreffende inspectiedienst om na te gaan in hoeverre een te onderzoeken voorval ook

door de inspectie wordt onderzocht.109

Indien beide een onderzoek instellen wordt er overleg

gepleegd tussen de OvV en de inspectie. In dat overleg worden onder meer afspraken gemaakt over

de inhoud en procedure van de te verrichten onderzoekshandelingen, de planning van deze

handelingen en de inbeslagname van bepaalde zaken. Deze afspraken worden schriftelijk

vastgelegd.110

Het overleg heeft als groot voordeel dat op die manier de onderzoeksactiviteiten van

beide partijen op elkaar worden afgestemd. Hierdoor wordt overlap vermeden, wat de efficiëntie ten

goede komt. Bijvoorbeeld in het geval dat er externe expertise vereist is, kunnen afspraken gemaakt

worden over het delen van de deskundigheid.111

Ook de inbeslagname van voorwerpen gebeurt door

de meest aangewezen inspectie. De OvV zal het voorwerp tijdens de inbeslagname kunnen

onderzoeken. In zulke gevallen vindt er overleg plaats omtrent de verdeling van de kosten en de

verdere afspraken.112

Wat de uitwisseling van de onderzoeksgegevens betreft, wordt duidelijk dat de Rijkswet OvV

beperkingen stelt met betrekking tot de uitwisseling. Bepaalde gegevens verkregen in het kader van

het onderzoek van de OvV, zoals verklaringen of medische gegevens van personen, kunnen niet ter

inzage worden gevorderd of in beslag worden genomen.113

De inspecties kunnen echter wel

schriftelijk de OvV verzoeken om inzage te krijgen in deze documenten. Dit kan enkel in die

gevallen waar de betrokken persoon daarvoor toestemming geeft.114

De OvV kan ten behoeve van een onderzoek beroep doen op de deskundigheid van de medewerkers

van de inspectiediensten. Dit kan twee vormen aannemen. Ten eerste kan de OvV deskundigen

aanstellen die werken onder de regie van de OvV. De verzamelde informatie behoort in die gevallen

enkel toe aan de OvV.115

Ten tweede kan de OvV de onderzoeksresultaten van een onderzoek

gevoerd door een inspectie in overleg opvragen.116

In de gevallen waar de inspectie deel uit maakt

van een onderzoek ingesteld door de OvV, en dus onderzocht wordt, is het aan de OvV om te

bepalen of en op welke wijze er beroep gedaan wordt op de inzet van de inspectie.117










92

Eén medewerker van de OvV stelde zich, tijdens een interview, de vraag of wel alle voorvallen

onderzocht worden, nu de OvV een deel van de taak van de inspecties heeft overgenomen, maar

enkel voor heel zware voorvallen.

“Je ziet wel een verschuiving, vroeger werd er veel meer onderzocht door de inspecties. Nu

doen ze dat niet meer omdat wij er zijn, maar langs de andere kant doen wij ook niet alles,

dus er zijn wel een aantal voorvallen die er van tussen vallen, die vroeger wel onderzocht

zouden worden.” (Interview onderzoeker, april 2011).

5.7.3 Verhouding tot het Openbaar Ministerie

5.7.3.1 Wettelijke bepalingen

Om tegemoet te komen aan de spanning tussen het onderzoek van het Openbaar Ministerie (OM) en

het onderzoek ter lering door de OvV werd een afstemmingsprotocol opgesteld. In dit protocol

wordt het verschil tussen beide onderzoeken toegelicht. Het strafrechtelijk onderzoek is gericht op

de vraag of er een strafbaar feit is gepleegd en in het verlengde daarvan, op de schuldvraag, terwijl

het onderzoek van de OvV gericht is op het achterhalen van de achterliggende oorzaken en de wijze

waarop de gevolgen van een voorval worden bestreden of afgewikkeld. Beide onderzoeken hebben

een andere finaliteit. Bij het strafrechtelijk onderzoek is sprake van een verdachte, die niet verplicht

is om voor zichzelf mogelijk belastende uitspraken te doen, terwijl het bij het onderzoek van de

OvV gaat om betrokkenen en getuigen die zo ongehinderd mogelijk alle relevante informatie

moeten kunnen verstrekken.118

Met betrekking tot een bepaald voorval kan sprake zijn van beide

onderzoeken. Dat hoeft echter niet altijd het geval te zijn. Het is denkbaar, omwille van de

verschillende onderzoeksdoelen, dat slechts één van de twee partijen interesse heeft in het voeren

van het onderzoek.

Eén van de belangrijkste uitdagingen in dit verband betreft de mogelijkheid dat gegevens uit het

onderzoek van de OvV zouden kunnen gebruikt worden door het OM, wat er toe zou leiden dat

getuigen en organisaties minder geneigd zouden zijn om hun medewerking te verlenen en vrijuit te

spreken. De wetgever heeft deze bedreiging voor het onderzoek willen voorkomen door in de

Rijkswet te bepalen dat de conclusies of aanbevelingen in de rapporten van de OvV geen

vermoeden van schuld aan of aansprakelijkheid wegens een voorval bevatten.119

Bovendien wordt

in het artikel 69 van de Rijkswet OvV uitdrukkelijk bepaald dat verschillende soorten van gegevens,

zoals de verklaringen van personen en door de OvV opgestelde documenten, uitgesloten zijn als

bewijs voor de straf-, tucht of civielrechtelijke procedure. Deze gegevensuitwisselingen wordt

118 Aanwijzing afstemmingsprotocol Onderzoeksraad voor Veiligheid en Openbaar Ministerie.


93

verder beschreven (cf.. 5.6.4.2). Hieronder wordt volledigheidshalve artikel 69 van de Rijkswet

OvV volledig weergegeven.

“Artikel 69

1. Niet kunnen in een strafrechtelijke, tuchtrechtelijke of civielrechtelijke procedure als bewijs

worden gebruikt, noch kan een disciplinaire maatregel, een bestuurlijke sanctie of een bestuurlijke

maatregel worden gebaseerd op:

a. verklaringen van personen, afgelegd in het kader van het onderzoek van de raad, tenzij

degene die de verklaring heeft afgelegd daarvoor uitdrukkelijk toestemming heeft gegeven;

b. met een technisch hulpmiddel vastgelegde communicatie tussen personen die betrokken

zijn geweest bij het laten functioneren van een vervoermiddel;

c. in het kader van het onderzoek van de raad vastgelegde medische of privé-informatie

betreffende personen die betrokken zijn geweest bij een door de raad onderzocht voorval,

tenzij de betrokken persoon daarvoor uitdrukkelijk toestemming heeft gegeven;

d. gegevens die zijn ontleend aan een vluchtrecorder, een cockpit voice recorder of een

reisgegevensrecorder, gebruikt in de scheepvaart, en transcripten daarvan;

e. meningen, geuit in het kader van het analyseren van het onderzoeksmateriaal;

f. door de raad opgestelde documenten.

2. Ten behoeve van een strafrechtelijk of tuchtrechtelijk onderzoek of een procedure tot oplegging

van een disciplinaire maatregel, een bestuurlijke sanctie of een bestuurlijke maatregel kunnen

gegevensdragers als bedoeld in het eerste lid, onderdelen a, b, c, d en f, met uitzondering van het in

artikel 55, eerste lid, bedoelde rapport, niet ter inzage worden gevorderd of in beslag worden

genomen. Op verzoek kunnen verklaringen als bedoeld in het eerste lid onderdeel a echter ter

inzage worden gegeven, indien degene die de verklaring heeft afgelegd, daarvoor uitdrukkelijk

toestemming heeft gegeven en kan informatie als bedoeld in onderdeel c ter beschikking worden

gesteld, indien degene wie de informatie betreft, daarvoor uitdrukkelijk toestemming heeft gegeven.

3. In afwijking van het eerste en tweede lid kunnen gegevensdragers als bedoeld in het eerste lid,

onderdelen b en d, als bewijs worden gebruikt en ter inzage worden gevorderd of in beslag worden

genomen, indien het een strafrechtelijk onderzoek betreft naar een gijzeling, moord, doodslag of een

strafbaar feit met het oogmerk om de bevolking of een deel der bevolking van een land vrees aan te

jagen, dan wel een overheid of internationale organisatie te dwingen iets te doen, niet te doen of te

dulden, dan wel de fundamentele politieke, constitutionele, economische of sociale structuren van

een land of een internationale organisatie ernstig te destabiliseren of te vernietigen.

4. Een onderzoeker wordt ter zake van een onderzoek waarbij hij betrokken is of is geweest, niet als

getuige of deskundige opgeroepen.

5. Het eerste lid, aanhef en onderdeel a, en het tweede lid voor zover het betrekking heeft op een

gegevensdrager als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, is niet van toepassing bij de vervolging

van een getuige of deskundige ter zake van meineed in verband met een door hem voor de raad

afgelegde verklaring.”

5.7.3.2 Asymmetrische verhouding met het Openbaar Ministerie met betrekking

tot gegevensuitwisseling

a) Eenzijdige informatiestroom

De gegevensuitwisseling tussen het OM en de OvV is geregeld in een afstemmingsprotocol dat

hiertoe werd opgesteld.120

Uit dit protocol blijkt dat het OM aan de OvV, op verzoek van de OvV,

120 Aanwijzing afstemmingsprotocol Onderzoeksraad voor Veiligheid en Openbaar Ministerie.

94

de afschriften van de processen-verbaal en andere gegevens moet bezorgen. Wat de omgekeerde

informatiestroom betreft, is bepaald in het protocol dat dergelijke gegevensverstrekking plaatsvindt

in zoverre deze gegevens noodzakelijk zijn, naar de mening van het OM, om het strafrechtelijk

onderzoek naar behoren te voeren en voor zover deze uitwisseling is toegestaan door de Rijkswet

OvV. Zoals hoger reeds werd vermeld gaat het echter slechts om uitzonderlijke gevallen. Buiten

uitzonderlijke gevallen van enkele levensdelicten, zoals moord, doodslag en de gevallen van

terrorisme, kunnen de gegevens van de OvV niet aan het OM bezorgd worden. Er blijkt aldus

sprake te zijn van een asymmetrische verhouding wat betreft de gegevensuitwisseling. Het OM is

verplicht al zijn gegevens ter beschikking te stellen aan de OvV, maar omgekeerd is de OvV

nauwelijks verplicht om gegevens te verschaffen aan het OM, ook al doet hij dat soms in de

praktijk. Deze scheve verhouding is volgens Groenhuijsen & Kooijmans (in press, 11) te herleiden

tot de verschillende doelstellingen van de onderzoeken en is bijgevolg niet te vermijden. Een

getuige zal immers nooit vrijuit spreken als wat hij zegt tegen hem kan worden gebruikt. Anderzijds

wijzen de auteurs er op dat dit kan leiden tot onbegrip bij politie en justitie. Zij rekenen vooral op

voldoende voorlichting over de taak en de positie van de OvV om hieraan tegemoet te kunnen

komen (Groenhuijsen & Kooijmans, in press, 13).

In het afstemmingsprotocol worden tevens enkele bepalingen geformuleerd rond de

onderzoeksbevoegdheden. Als bijvoorbeeld zowel het OM als de OvV een voorwerp in beslag

willen nemen schrijft het afstemmingsprotocol voor dat het OM de inbeslagname zal organiseren en

dat de mogelijkheid geboden wordt aan de OvV om het voorwerp te onderzoeken. Ook hier zorgt

artikel 69 van de Rijkswet voor een asymmetrische verhouding tussen beide partijen. Bepaalde

zaken, zoals een cockpit voicerecorder zijn immers niet, behoudens uitzonderlijke gevallen zoals

moord, doodslag en terrorisme, opeisbaar door het OM. De OvV heeft hierover de volledige

bevoegdheid. Deze voorzieningen zijn immers uitsluitend bedacht met het oog op de bescherming

van de veiligheid, zo is de redenering.121

Als de afstemming van de onderzoeken en het uitwisselen van gegevens moeilijk verloopt, dan

bepaalt het afstemmingsprotocol dat deze geschillen dienen te worden opgelost door overleg tussen

de verantwoordelijke vertegenwoordiger van de OvV en de officier van justitie. Als het geschil

voortduurt of bij geschillen over de interpretatie en implementatie van het protocol, treden de

voorzitter van de OvV en de portefeuillehouder van het college van procureurs-generaal met elkaar

in overleg. Dat zulke problemen zich in de praktijk kunnen voordoen, blijkt uit een nieuwsbericht

uit 2009. Hieruit blijkt dat het OM de OvV verzocht om de gegevens uit de zwarte doos van een

neergestort vliegtuig door te geven. De OvV is hier echter niet toe verplicht en weigerde de

121 Schriftelijke toelichting hoofd Inhoudelijke Proces Ondersteuning november 2011.

95

informatie door te geven.122

De oud-voorzitter van de OvV wijst hier op de argumentatie dat

toestellen als een cockpit voice recorder zijn ontwikkeld met het oog op de veiligheid, niet om de

aansprakelijkheid te bepalen.123

Samenvattend stellen Groenhuijsen & Kooijmans (in press, 73) dat noch in de Rijkswet OvV, noch

in het Wetboek van Strafvordering expliciet wordt bepaald welke van de twee onderzoeken

voorrang heeft. Toch, zo stellen ze vast, is de Rijkswet OvV zo opgesteld dat het onafhankelijk

onderzoek door de OvV niet direct of indirect mag worden belemmerd door andere onderzoeken.

Het belang van het onderzoek ter lering staat voorop, ook al betekent dit dat het strafrechtelijk

onderzoek hierdoor bemoeilijkt wordt. Deze zienswijze wordt ondersteund door artikel 69 van de

Rijkswet OvV en het afstemmingsprotocol tussen OvV en het OM (Groenhuijsen & Kooijmans, in

press, 73).

b) Melden strafbare feiten?

Als de medewerkers van de OvV tijdens het uitoefenen van hun taken stoten op strafbare feiten, dan

zijn ze niet verplicht om deze te melden aan de bevoegde autoriteiten. Integendeel, de wet verbiedt

de melding van strafbare feiten.124

In artikel 70 van de Rijkswet OvV wordt op dit verbod een

uitzondering gemaakt in enkele gevallen, namelijk moord, doodslag, gijzeling en terrorisme. Deze

vrijstelling van meldingsverplichting kan gezien worden als een manier om de OvV te beschermen

tijdens de uitvoering van zijn opdracht om de waarheid achterhalen en lering te trekken. Indien de

OvV wel alle strafbare feiten zou melden, zou de bereidheid van getuigen om de waarheid te

vertellen wellicht afnemen.125

Uit gesprekken met medewerkers van de OvV blijkt dat een onderzoek naar alle waarschijnlijkheid

zal worden stopgezet als het louter gaat om een bewuste menselijke fout of vergissing of het

overtreden van regels.126

Uit dergelijke gebeurtenissen zijn immers geen echte structurele gebreken

te achterhalen en bijgevolg weinig lering te trekken. In de gevallen waar de gerechtelijke actoren

gelijktijdig een onderzoek waren gestart naar aanleiding van een voorval, kan worden aangenomen

dat zij het onderzoek zullen verder zetten in de situaties waarbij schuld of aansprakelijkheid

waarschijnlijk is.127

122 http://www.rtvnh.nl/nieuws/4691/OM+verzoekt+Onderzoeksraad+om+info/






96

5.7.3.3 Toch spanningen?

Ondanks wettelijke bepalingen en het afstemmingsprotocol blijven er onduidelijkheden rond het

samengaan van een onderzoek ter lering en het strafrechtelijk onderzoek. Het eindrapport van de

OvV wordt immers openbaar gemaakt, waaruit in sommige gevallen impliciet kan worden afgeleid

wie bepaalde verantwoordelijkheden draagt. Eenieder, ook zij die betrokken zijn bij de

strafrechtelijke procedure, kan er kennis van nemen. De informatie die uit een dergelijk rapport naar

voren komt en als belastend kan gezien worden voor de verdachte mag evenwel geen rol spelen in

het strafproces (Kooijmans & Simmelink, 2007, 14). Dit neemt volgens de auteurs echter niet weg

dat er in het rapport feiten zijn weergegeven die aanleiding kunnen zijn voor het OM om verder

strafrechtelijk onderzoek te verrichten. Dit opsporingsonderzoek kan ertoe leiden dat het OM

voldoende bewijs verzamelt tegen de verdachte om vervolging mogelijk te maken, ook al is dat

bewijs niet rechtstreeks afkomstig van de OvV (Kooijmans & Simmelink, 2007, 15).128

Het zou dus impliciet mogelijk zijn om met behulp van een rapport van de OvV een aansprakelijke

aan te duiden. Groenhuijsen & Kooijmans (in press, 3) wijzen erop dat de OvV op die manier toch

in zekere zin plaats zou kunnen nemen op de stoel van de rechter. Een oplossing voor dit probleem

is er niet meteen omwille van de geïnstitutionaliseerde spanning in de opdracht van de OvV

(Groenhuijsen & Kooijmans in press, 48). Enerzijds dient de OvV een oordeel te vellen omtrent de

oorzaken van een voorval en anderzijds is het de OvV verboden om oordelen te vellen die een

vermoeden van schuld of aansprakelijkheid bevatten. Indien de OvV zijn conclusies en

aanbevelingen zo zou formuleren dat elk vermoeden van aansprakelijkheid zou vermeden worden,

dan zou dat de waarde van de aanbevelingen aantasten (Groenhuijsen & Kooijmans in press, 70).

Hierdoor zou ook het voorvallenonderzoek aan waarde verliezen.

Kooijmans verduidelijkt dit standpunt in een gesprek aan de hand van het hypothetisch voorbeeld

van een situatie waarbij een pijpleiding ontploft nadat deze beschadigd is door een boring. De

boring door een persoon is de directe oorzaak. De achterliggende oorzaak zou kunnen zijn dat de

pijpleiding niet diep genoeg geplaatst is of dat er geen toezicht was bij het plaatsten van die

pijpleiding. Er moet immers een orgaan zijn dat structureel toezicht houdt op het plaatsten van

pijpleidingen. De analyse van dat laatste, zo stelt Kooijmans, is de echte taak van een OvV. Dat er

iemand is die met een boor die pijpleiding heeft geraakt en dat er misschien ook wel iemand is die

heeft nagelaten toezicht te houden, is op zich niet interessant voor de OvV, maar wordt wel gemeld

in het rapport. Strafrechtelijk gezien kan er bijgevolg een situatie van nalatigheid worden afgeleid.

128 De secretaris rapporteur van de OvV merkt tijdens een interview (april 2011) op dat dit ook het geval is voor andere

onderzoeken, zoals een ad hoc commissie of een onderzoek gevoerd in de media. Het onderzoek en van de OvV is, in

tegenstelling tot deze andere onderzoeken, beschermd. De onderzoeksgegevens kunnen niet tijdens of na het onderzoek

worden opgevorderd.

97

Bij het achterhalen van oorzaken komt men aldus onvermijdelijk in de buurt van vermoedens van

schuld en civiele aansprakelijkheid komt.

Spanningen tussen beide onderzoeken doen zich wel degelijk voor in de praktijk. Het onderzoek

naar de brand van een cellencomplex in Schiphol-Oost129

biedt hiervan enkele relevante illustraties.

Eén van de waarschijnlijke oorzaken van de brand was wellicht een brandende sigaret. 130

De

rechtbank van Haarlem heeft op 15 juni 2007 de man die hiervoor verantwoordelijk zou zijn,

veroordeeld tot een gevangenisstraf van drie jaar voor opzettelijke brandstichting in zijn cel.131

In

hoger beroep heeft het gerechtshof Amsterdam op 3 september 2009 de verdachte veroordeeld voor

brandstichting. Het hof achtte de verdachte echter niet aansprakelijk voor het overlijden en gewond

raken van de slachtoffers. Het hof is van oordeel dat niet kan bewezen worden verklaard dat de

verdachte opzettelijk brand heeft gesticht in zijn cel in die zin dat hij noodzakelijkheidsopzet bezat,

waarmee bedoeld wordt dat de verdachte zijn gedraging en de gevolgen daarvan gewild en geweten

had. De handeling van de verdachte kan volgens het hof dus niet in strafrechtelijke zin de dood van

11 personen tot gevolg gehad hebben. De verdachte werd door het gerechtshof van Amsterdam

veroordeeld tot 18 maanden cel.132

Deze veroordeling werd echter in cassatie door de Hoge Raad

vernietigd op 14 december 2010 en verwezen naar het gerechtshof te „s-Gravenhage.133

Eén van de redenen van de Hoge Raad om dit arrest te vernietigen is dat hof van Amsterdam in zijn

arrest verwezen had naar het rapport van deskundige Delémont ter onderbouwing van zijn

conclusie. Deze deskundige heeft echter, volgens de Hoge Raad, op verschillende plaatsen in zijn

rapport van 30 maart 2009 gebruik gemaakt van gegevens afkomstig uit het rapport van de

Onderzoeksraad voor Veiligheid van 21 september 2006. Bijgevolg kan niet worden uitgesloten dat

het hof zijn bewezenverklaring mede op deze resultaten heeft gesteund. Artikel 69, eerste lid, onder

f van de Rijkswet OvV brengt echter met zich mee dat het deskundigerapport in het onderhavige

geval niet tot bewijs in een de strafrechtelijke procedure kan dienen. De Hoge Raad besluit dat “het

vorenstaande meebrengt dat de bewezenverklaring op een niet-wettig bewijsmiddel berust en

daarom niet naar de eis der wet is gemotiveerd”.134

De casus is bovendien niet enkel relevant om de spanning met het strafrechtelijk onderzoek aan te

duiden. Hij had ook belangrijke consequenties voor politieke aansprakelijkheid. De toenmalige

ministers van Justitie en Volkshuisvesting, Ruimtelijke ordening en Milieubeheer traden af naar

129 In de nacht van 26 op 27 oktober 2005 ontstond brand in een cellencomplex waarbij elf ingesloten vreemdelingen

om het leven kwamen. 130

Informatie uit eindrapport OvV „Brand cellencomplex Schiphol-Oost 21 september 2006‟. 131

Rechtbank van Haarlem 15 juni 2007, parketnr. 15/634170-05. 132

Gerechtshof te Amsterdam 3 september 2009, parketnr. 23/004157-07. 133

Hoge Raad 14 februari 2010, nr. 09/03607. 134

Hoge Raad 14 februari 2010, nr. 09/03607.

98

aanleiding van de publicatie van het eindrapport.135

Dit is een illustratie van hoe impliciet uit het

rapport bepaalde, in dit geval politieke, aansprakelijkheden kunnen worden afgeleid. Dit proces

waarbij een schuldige wordt aangeduid, voltrekt zich vaak binnen de media en de publieke opinie.

Het gevaar bestaat dat, omwille van de mogelijkheid om impliciet een aansprakelijke aan te duiden,

het oordeel van de OvV mede door de weergave in de media aan duidelijkheid verliest

(Groenhuijsen & Kooijmans, in press, 3). Kooijmans wijst erop dat de media rapporten soms

parafraseren, waarbij heel wat nuances verloren gaan.136

5.7.3.4 Oproepen onderzoeker als getuige

Een andere mogelijke bedreiging voor de scheiding tussen beide onderzoeken doet zich voor als

onderzoekers van de OvV worden opgeroepen door de rechter als getuige of door de officier van

justitie. Hierdoor zou de geheimhouding van heel wat gegevens in het gedrang kunnen komen.

Daarom werd in de Rijkswet vastgelegd dat onderzoekers niet als deskundige of getuige kunnen

worden opgeroepen.137

Daarbij stelt zich de vraag wie hier onder de term „onderzoeker‟ valt en dus

van deze bescherming kan genieten. Dit zijn in elk geval de onderzoekers van de OvV zelf, maar

ook de aan de overheid verbonden deskundigen die werken bij een onder de minister ressorterende

inspectiedienst als deze in opdracht van de OvV werken.138

De wet houdt echter geen rekening met

de deskundigen die op basis van artikel 14 van de Rijkswet OvV kunnen worden ingehuurd om deel

te nemen aan het onderzoek, zoals medewerkers van een universiteit of onderzoeksinstituut.139

Deze

kunnen dus wel degelijk worden opgeroepen als getuige of deskundige in een gerechtelijk

onderzoek. Volgens Kooijmans & Simmelink (2007, 29) legt de wet hen wel een

geheimhoudingsplicht op,140

maar hieruit volgt niet dat ze zich kunnen ontdoen van de verplichting

om te getuigen in een strafproces. Kooijmans & Simmelink (2007, 29) pleiten ervoor om de wet op

dit punt aan te passen. Dezelfde bevinding kwam naar voren als conclusie uit een extern

evaluatierapport uit 2008 (Benard et al., 2008, 58).

5.8 Het onderzoeksproces

Deze paragraaf gaat in op het proces dat de OvV doorloopt tijdens een onderzoek. Om deze analyse

te structureren, worden de verschillende fasen van het „ketenmodel‟, zoals hoger beschreven in het

conceptueel kader, achtereenvolgens opgesomd. Voor elk van de stappen wordt nagegaan op welke

manier de Nederlandse OvV deze invult.

135 http://www.denederlandsegrondwet.nl/9353000/1/j9vvihlf299q0sr/vhe7k0yaazes?ctx=vg9fgopqa1o0

136 Interview Kooijmans april 2011.





99

5.8.1 Initiële rapportage

Het is van belang om na te gaan hoe de OvV weet krijgt van voorvallen die voor hem interessant

kunnen zijn. Een eerste manier voor de OvV om informatie te ontvangen is via de meldingsplicht

die bepaalde actoren hebben ten aanzien van de OvV als er zich een voorval voordoet. Uit de

Rijkswet OvV blijkt dat bepaalde personen of instanties kunnen worden aangewezen die verplicht

zijn tot het melden van aangeduide voorvallen.141

Wie deze bepaalde personen of instanties zijn

wordt nader toegelicht in artikel 9 van het Besluit Onderzoeksraad voor Veiligheid. Deze

verplichting is van toepassing in bepaalde situaties als het om ongevallen of voorvallen gaat in de

lucht- of scheepvaart, de spoorsector, ongevallen met betrekking op buisleidingen of gevaarlijke

stoffen. 142

Er zijn ook andere kanalen voor de OvV om informatie over voorvallen te krijgen. Uit een gesprek

met een onderzoeksmanager van de OvV bleek dat burgers spontaan kunnen bellen naar een

centraal telefoonnummer van de OvV dat op de site vermeld staat. Dat nummer is verbonden met

een telefonist van het Korps landelijke politiediensten. Aan de hand van een matrix gaat de

telefonist na of hij de oproep meteen moet doorgeven aan de OvV, dan wel of het ook via email

kan. De OvV neemt altijd contact op met de persoon die de melding heeft doorgebeld voor meer

informatie. In dit kader merkt de oud-voorzitter van de OvV op dat de meldingen van de burgers

soms moeilijk liggen. Door de melding nemen de verwachtingen van de betrokkenen toe. De OvV

onderzoekt echter niet alle meldingen, wat tot teleurstellingen kan leiden.143

Een derde manier om

op de hoogte te blijven van voorvallen is via de media. De OvV heeft een contract afgesloten met

het Algemeen Nederlands Persbureau, dat per dag duizenden persberichten verstuurt. De OvV heeft

een aantal relevante trefwoorden doorgegeven, zoals „brand‟ en „doden‟. Als die woorden vallen,

worden de berichten automatisch doorgestuurd naar de onderzoeksmanagers van de OvV.144

Daarnaast volgt de OvV zelf de media op. De communicatieadviseur en woordvoerder van de OvV

lichten toe dat media-analyses een deel van het takkenpakket is. Dit houdt in dat de media, in het

bijzonder de social media en de communities, in de gaten worden gehouden. Zo kunnen snel trends

worden opgepikt over wat leeft bij de Nederlandse bevolking. Deze trends worden dan doorgegeven

aan de raadsleden of aan de onderzoeksmanagers. Het vormen allemaal thema‟s die later kunnen

leiden tot een onderzoek. De belangstelling om een onderzoek te verrichten naar een crisis in het

hartcentrum van het Radboud Ziekenhuis zou bijvoorbeeld gewekt zijn na het lezen van

krantenberichten (Crommentuyn, 2008, 1205).


142 Art. 9 Besluit 10 december 2004 houdende regels ter uitvoering van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid.


144 Interview onderzoeksmanager OvV april 2011.

100

Langs deze wegen verkrijgt de OvV informatie over welke voorvallen zich hebben voorgedaan.

Belangrijk hierbij is dat de OvV, met uitzondering van de media-analyses, niet actief opzoek gaat

naar voorvallen, maar reactief werkt. Op de vraag of werken op die manier geen gevaren inhoudt,

zoals afhankelijkheid van externe bronnen en het gevaar dat een voorval onder de radar blijft, zei

een onderzoeksmanager het volgende:

“Soms glipt er iets van tussen, maar dan kunnen we altijd nog met terugwerkende kracht

gaan kijken. Kijk, wij zijn zo klein, ongeveer 65 man, 45 onderzoekers. We hebben een

capaciteit van ongeveer 17 onderzoeken per jaar. Het houdt ook een keertje op. Dat ik niet

alles binnen krijg, geeft niet. Je moet alleen kijken dat je niet altijd hetzelfde binnenkrijgt, of

17 keer hetzelfde gebied.” (Interview onderzoeksmanager, april 2011)

5.8.2 Selectie voorvallen

Eens de OvV op de hoogte is van een voorval, moet er beslist worden of de OvV een onderzoek zal

instellen of niet. In een aantal gevallen zal de OvV verplicht zijn om een voorval te onderzoeken:145

bepaalde voorvallen in onder meer de civiele en de militaire luchtvaart en in de zeescheepvaart en

zware spoorwegongevallen alsmede nader aangeduide zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen

zijn betrokken. Het gaat hier om onderzoeksverplichtingen die in internationale regelingen zijn

vastgelegd.146

Tevens zijn er enkele soorten voorvallen waarvoor de OvV niet bevoegd is om

onderzoek te verrichten. Dit is het geval voor voorvallen die verband houden met de openbare orde

of de internationale rechtshandhaving.147

Daarnaast kan de betrokkenen minister een schriftelijk

verzoek tot het instellen van een onderzoek indienen bij de OvV.148

De OvV beslist zelf of het al

dan niet ingaat op dit verzoek. Indien de OvV negatief beslist over een verzoek, wordt de beslissing

met redenen omkleed.149

Voor het overige is de OvV vrij om te beslissen welke voorvallen hij gaat

onderzoeken.150

Uit de opsomming in artikel 4 van de Rijkswet OvV (cf. supra) blijkt dat het

domein bijzonder breed is.

Uiteraard is het voor de OvV onmogelijk om al deze voorvallen te onderzoeken. De OvV zal een

selectie moeten maken. De wet voorziet echter geen criteria om deze selectie te structuren. In de

memorie van toelichting wordt wel dieper ingegaan op het keuzeproces. Een criterium voor de

selectie is in hoeverre, naar het oordeel van de OvV, er lering kan getrokken worden na het

onderzoeken van het voorval en in hoeverre er maatregelen ter vergroting van de veiligheid kunnen

worden gebaseerd op het onderzoek. Er mag overigens van worden uitgegaan dat de OvV grote

rampen die maatschappelijk sterk de aandacht trekken, steeds zal onderzoeken teneinde na te gaan







101

wat daaruit te leren is. Het onderzoek van de OvV zal dan overigens mede de functie hebben de

maatschappelijke onrust die door het voorval is ontstaan, weg te nemen.151

Hieruit kunnen er twee

grote criteria worden afgeleid om de selectie te maken. Een eerste criterium is of er lering getrokken

kan worden uit het onderzoek. Een tweede criterium is of er sprake is van maatschappelijke onrust

waar een onderzoek eventueel een antwoord op kan bieden.

Een mogelijke opmerking die hierbij gemaakt kan worden is dat dit selectieproces eerder vaag en

ondoorzichtig is. Het is bij een willekeurig voorval moeilijk om te voorspellen of de OvV het zal

onderzoeken of niet. Dat kan de indruk wekken dat er geen echte lijn gevolgd wordt en zo de

legitimiteit bij bedrijfssectoren en de bevolking verzwakken. Een dergelijke bezorgdheid werd reeds

in 2008 geformuleerd in het kader van een externe evaluatie van de OvV (Benard et al., 2008, 38-

39). Ook voor de onderzoekers van de OvV zelf is het niet altijd duidelijk welke voorvallen door de

raad zullen geselecteerd worden. Anderzijds wezen sommigen geïnterviewde medewerkers van de

OvV erop dat ze het ontbreken van keuzematrices en beslissingsschema‟s net een pluspunt vinden

omwille van de flexibiliteit van het systeem. Het volgende citaat gaat in die richting.

“Ik denk dat in veel omringende landen wel gewerkt wordt met een beslismatrix of iets

dergelijks. Als je alles in beton gaat gieten wanneer wel en wanneer niet, dan ben je

verplicht heel wat te doen en dan ga je dingen doen waarvan je weet dat er niets zal

uitkomen. De dingen met vaste afspraken vastleggen, dan zit je vast natuurlijk. Bij ons is er

een keuze gemaakt om een raad boven het bureau te plaatsen en het is die raad die beslist.

Wij voeren het werk uit, maar de raad beslist. Als alles van tevoren duidelijk is, dan hebben

we ook geen flexibiliteit meer.” (Interview onderzoeker, april 2011).

De onderzoekers erkennen dat dit tot de perceptie van een zekere willekeur zou kunnen leiden, maar

gaan ervan uit dat door transparantie en communicatie kan vermeden worden. Twee bijkomende

citaten illustreren de redenering.

“Je moet de redenering duidelijk maken dat het gaat om mensen en dan voornamelijk om

mensen die niet zelf aan de knoppen zitten. Bijvoorbeeld, als je in een vliegtuig zit, dan zit ik

niet aan de knoppen en dan ben je afhankelijk van of het systeem deugt. Dat ben je als

patiënt in een ziekenhuis op dezelfde manier. Kan de burger vertrouwen dat wanneer hij

ergens is of reist dat het veilig is? Zulke voorvallen gaan we onderzoeken.” (Interview

raadslid, april 2011).

“Je moet gewoon kijken wat er op je pad komt. Als je plannen gaat maken, zit je gevangen

en heb je geen ruimte meer om andere dingen er bij te pakken. Mensen hebben er geen

moeite mee. Het is mooi om de parallel met justitie te trekken. Bij een grote zaak springt alle

capaciteit erop, dat gaat ten koste van de kleine zaken. Niemand gaat op zoek naar de kleine

winkeldief. Als wij ook duidelijk zouden communiceren dit gaan we onderzoeken, dan

betekent dat dit ten koste gaat van de capaciteit. Dan moet je dat meedelen aan de bevolking

van Nederland. Als je helder bent weten de mensen ook waarom je een onderzoek start en

stopt. Klaar.”(Interview onderzoeksmanager, april 2011).


102

5.8.3 Onderzoek

Eens de OvV kennis heeft genomen van een voorval en beslist heeft het te onderzoeken, start het

eigenlijke onderzoek. Hoe dit onderzoek moet verlopen is niet in detail geregeld. Er is bepaald dat,

zodra beslist is dat een onderzoek wordt ingesteld, er een onderzoeker moet worden aangeduid die

de leiding neemt.152

Het doel van het onderzoek wordt benadrukt in de memorie van toelichting,

waarbij wordt ingegaan op het onderscheid tussen de feitelijke (onmiddellijke) en achterliggende

oorzaken.

“Het opsporen van de feitelijke oorzaken van een voorval behoort wel tot de taak van de

OvV maar is als geïsoleerde activiteit weinig nuttig. De betekenis van het onderzoek van de

OvV zit hierin dat achterliggende oorzaken aan het licht worden gebracht, dat

tekortkomingen in het gehanteerde systeem worden opgespoord. De OvV moet derhalve

nagaan welke structurele veiligheidstekorten ten grondslag blijken te liggen aan een

voorval. Slechts door daar iets aan te verhelpen, kan de veiligheid daadwerkelijk worden

vergroot.”153

5.8.3.1 Opbouw en verloop

De website van de OvV beschrijft de verschillende fasen van het eigenlijke onderzoek. Na een

voorval wordt altijd in eerste instantie een verkennend onderzoek gestart van maximaal enkele

maanden om vast te stellen of er sprake is van een voor de OvV onderzoekswaardig structureel

veiligheidstekort. In de volgende fase wordt een plan van aanpak opgesteld. Het onderzoek zelf

leidt tot een eindrapport dat, na de inzage, wordt vastgesteld en gepubliceerd (OvV, s.d.). Uit een

interview met een onderzoeksmanager van de OvV bleek dat er sinds anderhalf jaar een formule is

ontwikkeld om het onderzoek te structuren. De eerste drie maanden wordt een feitenonderzoek, de

dataverzameling, gevoerd. Daarna wordt er vijf maanden gewerkt aan de uitwerking en analyse.

Vervolgens gaat het rapport ter inzage naar de raad. Daarna wordt aan de betrokken partijen de kans

gegeven om te reageren op de deze eerste versie van het rapport. Daar worden twee maanden voor

uitgetrokken. De volgende twee maanden worden gebruikt om het rapport in zijn definitieve vorm

te gieten.154

Door dit schema op te stellen hopen de medewerkers van de OvV om elk onderzoek,

zoals wettelijk vooropgesteld, af te ronden binnen het jaar.155

Toch blijkt deze structuur niet rigide.

Vanaf dag één van het onderzoek start de analyse al. De opdeling tussen het louter verzamelen van

de data en de interpretaties ervan is niet absoluut, zoals uit onderstaand citaat duidelijk blijkt.

“Op papier is het zo, maar de fasen lopen twee keer in elkaar over. Op het moment dat ik

een onderzoek start, krijg ik een hoop aan informatie binnen. Als ik zou gaan wachten tot

het eind om die info te analyseren, dan verlies ik tijd. Je bent dus van dag één al bezig met te

152 Art. 9 lid 1 Besluit 10 december 2004 houdende regels ter uitvoering van de Rijkswet Onderzoeksraad voor

veiligheid. 153


Interview onderzoeksmanager OvV april 2011. 155

Interview medewerkers OvV december 2010.

103

analyseren. Wat kan ik gebruiken, wat niet, waar ga ik op voort. Op het moment dat je in de

officiële analyse fase zit en daarbij je rapport vormt, kom je er achter dat je dingen gaat

missen, dat is normaal. Tijdens je analysefase moet je toch nog bepaalde dingen verder

uitzoeken.” (Interview onderzoeksmanager, april 2011).

In de praktijk blijkt dat het onderzoek zelden wordt afgerond binnen die twaalf maanden. Hierbij

kan de vraag gesteld worden in hoeverre er sprake kan zijn van een leereffect indien de termijnen zo

lang zijn. Uit gesprekken met de medewerkers van de OvV blijkt dat de meeste van hen er geen

probleem mee hebben dat verrichten van het onderzoek en het uitbrengen van het eindrapport vaak

langer duurt. De lengte van dit proces wordt immers mee bepaald door de grootschaligheid en

technische complexiteit van het voorval. Bovendien verwijzen de medewerkers ook hier weer naar

de wens om flexibel te blijven.

“Ik ben sinds juni vorig jaar bezig met een onderzoek, we lopen redelijk op schema, maar in

de zomervakantie, gaat dat wel lukken hier? In januari waren er twee andere grote

ongevallen waar we twee weken zijn aan gaan werken en de tijd loopt door. Ik kan niet

zomaar zeggen „ik ben hiermee bezig‟ en de rest die gebeurd is verdwijnt.” (Interview,

onderzoeker, april 2011).

Indien nodig kunnen de onderzoekers van de OvV zich in het kader van het onderzoek beroepen op

externe expertise. Op die manier tracht de OvV over de meest recente kennis omtrent een bepaald

thema te beschikken. De OvV beslist, zo benadrukt de oud-voorzitter, volledig autonoom welke

onderzoekers worden aangeworven. Nadien houdt de OvV de regie van het onderzoek in handen en

blijft hij de eindverantwoordelijkheid dragen. De rapporten van de experten zijn niet openbaar. De

OvV beslist zelf welke delen hij overneemt en op welke manier deze kennis verwerkt wordt, zonder

daar verantwoording over te moeten afleggen.156

5.8.3.2 Onderzoekmodellen

Zoals hoger verantwoord gaat voorliggend onderzoek niet in op ongevalmodellen en - theorieën. Bij

wijze van illustratie worden, op basis van een interview met de adviseur onderzoek en ontwikkeling

van de OvV, hier wel de door de OvV meest gebruikte onderzoeksmodellen kort beschreven.

Eén van de meest gebruikte modellen is de TRIPOD. Deze is speciaal ontwikkeld om de

achterliggende oorzaken van een voorval te achterhalen en schenkt aandacht aan de invloed van

management en cultuur op de totstandkoming van voorvallen (Davidse, 2003, 35). TRIPOD behoort

tot de groep van socio-technische methoden om voorvallen te onderzoeken. Deze methoden gaan uit

van top-down-benadering; er wordt onderzocht hoe het beleid op de verschillende

organisatieniveaus doorwerkt op de kans op fouten met ernstige consequenties (Davidse, 2003, 26).


104

TRIPOD gaat er vanuit dat het menselijk handelen op de werkvloer nooit op zichzelf staat, maar in

een context gebeurt. Die context moet in kaart gebracht worden.157

Een tweede veelgebruikt model door de OvV is de STAMP-methode. Volgens de STAMP-methode

zijn voorvallen niet het gevolg van een falend veiligheidssysteem, maar van onvoldoende controle

op en inadequate implementatie van het ontwikkelde veiligheidssysteem (Leveson, Daouk, Dulac &

Marais, 2003, 3). De bedoeling van deze methode is om alle betrokken regulerende instanties in

kaart te brengen en ze onderling met elkaar te verbinden. Zo wordt er een beeld gevormd van alle

instanties, over welke informatie ze beschikten, wat ze gesignaleerd hebben, etc. De twee methodes

zijn complementair.158

5.8.4 Verspreiden kennis

Nadat het onderzoek is afgerond, moet de vergaarde kennis verspreid worden. In de eerste plaats is

het de bedoeling dat de directe betrokkenen begrijpen wat en waarom iets heeft plaatsgevonden.

Voor de familieleden en de slachtoffers zelf kan dit een hulpmiddel zijn voor de verwerking. Voor

de leidinggevenden van de betrokken organisaties kan het rapport een basis bieden voor

veranderingen met als doel gelijkaardige voorvallen te voorkomen. In de tweede plaats is het

verspreiden van de kennis ook van belang voor diegene die niet direct betrokken zijn bij een

voorval. Andere organisaties en sectoren kunnen leren uit een onderzoek, ook al draait het niet om

hun eigen organisatie of sector. Meer algemeen kan een eindconclusie er toe bijdragen dat de

maatschappelijke onrust na een groot voorval weer afneemt. De OvV tracht voor zijn

eindconclusies de nodige bekendheid te bezorgen langs verschillende kanalen die besproken werden

tijdens een interview me de woordvoerder en communicatieadviseur van de OvV in april 2011.

Eerst wordt een conceptrapport naar alle betrokkenen toegestuurd. Deze kunnen hun opmerkingen

formuleren en deze terugbezorgen aan de OvV. Het staat de OvV vrij om deze opmerkingen aan te

passen in het onderzoek, of om ze naast zich neer te leggen. Wel verbindt de OvV zich ertoe alle

gemaakte opmerkingen te vermelden in het eindrapport.159

Benard et al. (2008, 49) stelden vast dat

het voor de betrokkenen niet altijd voldoende duidelijk is hoe de OvV omgaat met hun reacties en

waarom welke al dan niet worden meegenomen in het eindrapport.

Vervolgens wordt een eindrapport afgeleverd. Dit eindrapport wordt, vooraleer het openbaar wordt

gemaakt, toegezonden naar de directe betrokkenen. Dit zijn onder andere de slachtoffers en de

betrokken organisatie(s). Het is mogelijk dat in bepaalde gevallen, bijvoorbeeld bij grote

157 Interview adviseur onderzoek en ontwikkeling OvV april 2011.

158 Interview adviseur onderzoek en ontwikkeling OvV april 2011.


105

voorvallen, de OvV een conferentie organiseert voor de slachtoffers. Dan is er ruimte om alles in

detail toe te lichten.160

Nadat de directe betrokkenen zijn ingelicht, wordt het eindrapport integraal op de site van de OvV

geplaatst in het Nederlands. Van elk rapport worden een beschouwing, de conclusies en de

aanbevelingen in het Engels bijgevoegd. Wanneer het om een voorval gaat dat ook veel

buitenlandse interesse kan wekken wordt een volledige Engelstalige vertaling online geplaatst.161

Soms wordt ook een persconferentie georganiseerd om voldoende ruchtbaarheid te geven aan de

conclusies. De persconferentie kan grootschalig worden opgezet of net heel klein worden

aangepakt. Deze keuze maakt deel uit van het communicatieplan dat voor elk onderzoek wordt

opgesteld. De woordvoerder geeft in een interview enkele overwegingen aan die daarbij een rol

kunnen spelen.

“Bij de grote voorvallen hoef je niet veel moeite te doen, de pers komt zowiezo. Voor de

kleinere zaakjes heb je de mogelijkheid via de regionale pers, die steeds machtiger zijn. Dan

pak je die weg. Vakpers neem je altijd zowiezo mee. Het is ook niet altijd noodzakelijk om de

landelijke pers te halen om ervoor te zorgen dat er iets wordt overgenomen in de sector.

Soms heb ik liever dat de betrokken goed geïnformeerd zijn, dan dat het de landelijke pers

haalt. Ons belang voor veiligheid is soms groter dan het belang van publiciteit. Je moet

goed kijken naar je doelstelling: hebben we baat bij bekendheid? Je mag je relaties met je

partners niet schaden, het is het belang van het rapport dat telt. (Interview woordvoerder en

communicatieadviseur OvV, april 2011)

Naast de bekendmaking van het rapport in de bredere media, organiseert men ook interviews en

presentaties in de specifieke beleidssector. Dit kan gebeuren op een congres of tijdens een

workshop. Er vinden ook netwerkgesprekken plaats waarbij de onderzoeker “met het rapport onder

de arm” met alle belanghebbenden binnen de sector spreekt. Deze belanghebbenden kunnen zowel

direct als indirect betrokken zijn.162

De OvV plaatst ook regelmatig links naar andere onderzoeken van buitenlandse zusterraden op zijn

website. Zo kan de kennis die wordt opgedaan in andere landen en situaties ook worden benut in

Nederland.163

5.8.5 Implementatie aanbevelingen

De OvV besteedt op het eerste zicht minder tijd en middelen aan de opvolging en implementatie

van de geformuleerde aanbevelingen dan aan de vorige stappen.

160 Interview woordvoerder en communicatieadviseur OvV april 2011.




106

Het is wettelijk bepaald dat de OvV aanbevelingen formuleert, maar enkel als deze dat nodig

acht.164

De OvV kan ook aanbevelingen formuleren voor het rapport is afgerond in de gevallen dat

dit nodig is om voorvallen en rampen te vermijden.165

Wat de formele kracht van de OvV om de

aanbevelingen af te dwingen betreft, is er een verplichting voor de bestuursorganen aan wie een

aanbeveling is gericht om hierop te reageren. Deze reactie is gericht aan de minister wie het aangaat

binnen de zes maanden na ontvangst van de aanbeveling.166

De minister van Veiligheid en Justitie

zendt na overleg met de ministers wie het aangaat, jaarlijks aan de Staten-Generaal een overzicht

van de aanbevelingen van de OvV, van de daaromtrent bepaalde standpunten en van de wijze

waarop aan de aanbevelingen gevolg is gegeven.167

Bovendien is de OvV bevoegd om een

onderzoek in te stellen naar de stand van zaken met betrekking tot de uitvoering van aanbevelingen

die hij in eerder onderzoek heeft gedaan.168

Echte, formele, middelen om de opvolging van de

aanbevelingen af te dwingen heeft de OvV echter niet. Het staat iedereen vrij om de aanbevelingen

naast zich neer te leggen.

Interviews met medewerkers van de OvV zelf suggereren dat zij dat laatste niet problematisch

vinden. De toepassing van de aanbevelingen is een zaak van de onderzochte organisaties, niet van

de OvV. Ook de oud-voorzitter van de OvV benadrukt uitdrukkelijk dat hij geen afdwingbare

aanbevelingen wil opstellen, omdat hij vindt dat de OvV geen beleid moet maken.169

Bovendien

zijn er verschillende manieren om de veiligheid te vergroten en is het vaak beter dat de partijen daar

zelf mee over denken.170

In sommige gevallen vragen de partijen zelf concrete “doe-

aanbevelingen”, maar daar gaat de OvV dus niet op in in haar rapport. Na afloop kunnen OvV-

medewerkers wel op een informele, mondelinge manier ideeën aanbrengen.171

Sommige medewerkers zijn zelfs van mening dat het formuleren van aanbevelingen eigenlijk geen

taak is voor de OvV. Uit een goed rapport op basis van waarheidsvinding zou elk bestuursorgaan

immers zelf moeten kunnen afleiden welke verbeteringen het orgaan kan doorvoeren. Het rapport,

en soms zelfs al het onderzoek op zich, kunnen als katalysator werken. Extra aanbevelingen zijn

bijgevolg niet op hun plaats. Deze mening wordt geïllustreerd met volgend citaat.

“Het mooiste is dat door een diepgaand rapport, waar de feiten voor zich spreken, de

mensen aan het denken gaan. Zo gaan mensen begrijpen hoe ze tot het voorval relateren;

dat lijkt me mooier dan de mensen de les te leren. Ik vind dat de raad de meeste energie

164 Art 3. Rijkswet OvV.







171 Interview onderzoeksmanager april 2011.

107

moet richten op het duiden van een voorval en op onderzoek doen.” (Interview adviseur

onderzoek en ontwikkeling april 2011).

Anderen zijn wel wat kritischer en stellen zich vragen bij de soms vage aanbevelingen.

“Wij kijken ook naar de kwaliteit van onze aanbevelingen en soms maken we ook slechte

aanbevelingen, die heel vaag zijn. Bijna zo van: „doe iets aan de veiligheid‟. Heb je het dan

opgevolgd of niet? We moeten de aanbevelingen beter in elkaar zetten. We hebben het wel

eens over het Amerikaans systeem gehad, de NTSB doet dat wel. Die maken elk jaar een lijst

met most wanted-aanbevelingen en houden daarover dan een persconferentie om te zeggen

wie het niet gedaan heeft. Dat vindt niemand prettig… maar wij vonden dit te heftig, en we

hebben het nog niet aangedurfd. Dan krijg je allemaal discussie, hierom moeten we met

concretere aanbevelingen komen.”(Interview medewerker Interne Proces Ondersteuning

april 2011).

Sommigen pleiten dus voor meer daadkracht wat betreft het uitvaardigen, opvolgen en

implementeren van aanbevelingen. De communicatieadviseur en woordvoerder van de OvV

suggereren dat de media hierin als hulpmiddel gebruikt zouden kunnen worden. Men zou publiciteit

kunnen geven aan de mate waarin aanbevelingen worden opgevolgd en zo via “naming and

shaming” organisaties aansporen om de aanbevelingen op te volgen of goede argumenten te

bedenken waarom ze dat niet doen.172

Wat de eigenlijke cijfers betreft kijken we ter illustratie naar het jaarverslag van 2009. In 2009 heeft

de OvV 6 rapporten met aanbevelingen gepubliceerd. In deze rapporten zijn in totaal 24

aanbevelingen geformuleerd. Daarnaast heeft de Onderzoeksraad 27 korte rapporten zonder

aanbevelingen gepubliceerd. Opvallend is dus dat de OvV slechts weinig onderzoeken besluit met

aanbevelingen.

Om een zicht te krijgen op hoeveel aanbevelingen daadwerkelijk zijn opgevolgd, verstuurt de OvV

jaarlijks hiervan een overzicht naar het betrokken ministerie. Als voorbeeld kan gekeken worden

naar de gegevens van 2008. Hieruit blijkt dat 26 aanbevelingen zijn geformuleerd in een periode

van negen maanden. Daarop zijn er 19 reacties gekomen; bij de andere 7 aanbevelingen was de

reactietijd nog niet verstreken. Na analyse van 17 van de 19 reacties besluit de OvV dat 9

aanbevelingen zijn opgevolgd, vier aanbevelingen gedeeltelijk zijn opgevolgd en 1 aanbeveling niet

is opgevolgd. Bij de overige drie aanbevelingen is het onduidelijk of de aanbevelingen zijn

opgevolgd (OvV, 2009b, 3). Dit voorbeeld maakt duidelijk dat de meerderheid van de

aanbevelingen minstens gedeeltelijk wordt opgevolgd. De OvV publiceert de volledige reacties op

de website van de OvV (OvV, 2009b, 4).

172 Interview communicatieadviseur en woordvoerder OvV april 2011

108

5.9 Onafhankelijkheid

De onafhankelijkheid van de OvV wordt besproken tegen de achtergrond van de taxonomie van

Verhoest et al. (2004), die werd toegelicht in het conceptueel kader.

5.9.1 Autonomie

De voorwaarden voor de onafhankelijkheid van de OvV zijn grotendeels geregeld in de Rijkswet

OvV. Onder andere de bevoegdheden en de scheiding met andere procedures worden bij wet

bepaald. Verhoest et al. (2004) stellen dat een organisatie autonoom of onafhankelijk is als er

sprake is van een vrijheid om beleidsbeslissingen te nemen enerzijds en om de middelen vrij aan te

wenden anderzijds. Dit zijn respectievelijk de beleidsautonomie en de beheersautonomie.

5.9.1.1 Beleidsautonomie

De beleidsautonomie van de OvV is groot. Het statuut van de raad als ZBO met

rechtspersoonlijkheid173

maakt dit mogelijk.

Deze vrijheid begint reeds bij aanvang van het onderzoeksproces. Het staat de OvV vrij om zelf te

selecteren of hij tot onderzoek overgaat en welk voorval onderzocht zal worden. 174

De verplichte

voorvallen die onderzocht moeten worden en de voorvallen die niet onderzocht mogen worden door

de OvV vormen hierop een wettelijk bepaalde uitzondering. Los daarvan worden aan de OvV geen

quota opgelegd inzake het aantal onderzoeken noch een evenredige verdeling per sector.175

De

medewerkers van de OvV zien de Nederlandse publieke opinie als een belangrijke motivatie om

ervoor te zorgen dat deze verdeling van onderzoekscapaciteit per sector evenredig verloopt.176

De

OvV is vrij te bepalen of hij tot onderzoek overgaat. De OvV heeft heel wat bevoegdheden

waardoor hij zelf informatie kan verzamelen.177

De OvV mag zelf de onderzoeksmethode

bepalen.178

Wat het rapport betreft staat het de OvV vrij om de inhoud179

ervan te bepalen en om het

rapport openbaar te maken.180

Zoals reeds gezegd is ook de scheiding tussen de onderzoeken van de

OvV en de gerechtelijke actoren wettelijk bepaald met veel oog voor deze onafhankelijkheid.181



175 Interview medewerker Inhoudelijke Proces Ondersteuning april 2011.


177 Art. 31, 36, 37, 38, 39, 40 Rijkswet OvV.


179 Art. 55 en 56 Rijkswet OvV.


181 Art. 61, 67, 68, 69 en 70 Rijkswet OvV.

109

5.9.1.2 Beheersautonomie

De OvV maakt zelf een begroting op en is zelf verantwoordelijk voor de selectie en aanwerving van

het personeel182

, met uitzondering van de raadsleden (cf. infra).

5.9.2 Mogelijke beperkingen

Hoewel de OvV een grote onafhankelijkheid geniet, worden hem ook enkele beperkingen opgelegd.

De hierboven beschreven beleids- en beheersautonomie wordt op bepaalde vlakken ingeperkt. De

OvV spreekt in dit verband over „spelregels‟. Door deze spelregels kan het onderzoeksproces langer

duren dan dat van bijvoorbeeld een ad hoc commissie, maar het voordeel is dat op die manier het

onderzoek zorgvuldig verloopt (OvV, 2009, 11).

De OvV is zoals reeds beschreven een ZBO. Deze valt onder de verantwoordelijkheid van een

minister, maar is hieraan niet hiërarchisch ondergeschikt. De verantwoordelijkheid van de minister

is bijgevolg beperkt (Benard et al., 2008, 19). Het ministerie heeft wel nog enkele taken, waarvan

sommige kunnen gezien worden als een beperking van de onafhankelijkheid van de OvV. Deze

beperkingen worden gestructureerd volgens de opdeling van Verhoest et al. (2004).

5.9.2.1 Structurele beperkingen

Structurele beperkingen houden verband met de mate waarin een orgaan afgeschermd is van

overheidsbeïnvloeding (Verhoest et al., 2004).

De belangrijkste structurele beperking houdt verband met de benoeming van de raadsleden. Zij

worden bij besluit benoemd, geschorst en ontslagen op voordracht van de regering. Het is de

minister van Veiligheid en Justitie die een nieuw raadslid voorstelt en benoemt. Hierdoor zou het

kunnen dat minstens de perceptie van onafhankelijkheid in gevaar komt. Het ministerie stelt hiertoe

een vacature op, rekening houdend met het evenwicht binnen de raad inzake kennis en ervaring

(Benard et al., 2008, 19). Op basis hiervan worden potentiële kandidaten geselecteerd door een

selectiecommissie, aangesteld door de regering, en voorgesteld aan de minister. De OvV voert wel

een gesprek met potentiële kandidaten en kan een advies uitbrengen (Benard et al., 2008, 19). De

minister beslist uiteindelijk welke kandidaat wordt voorgedragen en de rijksministerraad beslist

uiteindelijk over de benoemingen van de raadsleden (Benard et al., 2008, 20).

De medewerkers van de OvV pleiten in de gevoerde gesprekken bijna allemaal voor een aanpassing

van de wet op dit punt. De medewerkers zouden graag zien dat de OvV zelf de mogelijkheid krijgt

om zijn raadsleden voor te dragen, al voorzien sommigen de mogelijkheid voor de minister om een

182 Interview algemeen-secretaris OvV april 2011.

110

veto te stellen wat de eigenlijke benoeming betreft.183

Toch ziet een medewerker ook een voordeel

in de huidige regeling. Deze biedt een garantie dat de leden van de OvV niet zomaar “hun

vriendjes” zouden benoemen en vergoot de kans op een kritische kijk op de werking van de raad.

Een andere medewerker wijst erop dat problematische benoemingen eerder een theoretisch risico

zijn, gezien de steun in de samenleving voor een kwaliteitsvolle samenstelling van de raad.184

5.9.2.2 Financiële beperkingen

Of een orgaan financiële beperkingen ervaart, wordt bepaald door de mate waarin het afhankelijk is

van overheidssteun of zelf inkomsten heeft. Hierbij is het ook van belang om na te gaan of een

orgaan verantwoordelijk wordt gehouden als het verliezen lijdt (Verhoest et al., 2004). De middelen

van de OvV zijn afkomstig van het ministerie van Veiligheid en Justitie.185

Er worden echter geen

instructies meegegeven hoe het budget moet worden aangewend. Dat is een vrije keuze van de

OvV. Vermits de middelen van het ministerie komen zou Hier is echter wel een risico aan

verbonden: de minister theoretisch de geldkraan kunnen dichtdraaien. Dit lijkt op dit moment echter

weinig waarschijnlijk, gezien de steun die de OvV momenteel vanuit de publieke opinie geniet.186

Als de OvV extra middelen nodig heeft, bijvoorbeeld als er een groot voorval plaatsvindt dat men

niet op voorhand kon begroten, dan kan de OvV aan de minister om extra budget vragen. In het

verleden heeft de OvV al extra middelen moeten vragen, maar was dit nooit een probleem.187

Indien

het ministerie dit zou weigeren, kan de OvV in een volgende fase met zijn vraag naar de Tweede

Kamer gaan.188

Ook hier kan de publieke opinie gezien worden als een stok achter de deur om de

minister onder druk te zetten mocht hij weigeren voldoende middelen te vrij te maken.189

Toch kan de publieke opinie niet gezien worden als een zekere garantie. Misschien blijft deze niet

altijd even positief. Bovendien is het niet zeker dat een minister zomaar zwicht onder druk van de

publieke opinie. Het blijft zo dat er geen objectieve criteria zijn op basis waarvan vooraf bepaald

kan worden of een voorval in aanmerking komt voor extra middelen (Benard et al., 2008, 36). Een

oplossing voor dit probleem zou kunnen bestaan uit het vooraf bepalen van criteria waaraan een

voorval moet voldoen opdat een onderzoek ernaar extra middelen zou kunnen krijgen (Benard et al.,

2008, 37). De OvV zou potentieel nog onafhankelijker kunnen worden als het budget zou worden

183 Interview medewerkers OvV december 2010 en interview medewerkers Inhoudelijke Proces Ondersteuning april

2011. 184

Interview algemeen-secretaris OvV april 2011. 185



Interview medewerkers Inhoudelijke Proces Ondersteuning april 2011. 188

Interview medewerkers OvV december 2010. 189

Interview raadslid OvV april 2011.

111

toegewezen door de Tweede Kamer, zoals dat bijvoorbeeld het geval is bij de Algemene

Rekenkamer.190

5.9.2.3 Wettelijke beperkingen

Wettelijke beperkingen hebben te maken met de mate de waarin de wettelijke status van een orgaan

voorkomt dat de overheid de beslissingsbevoegdheid van een orgaan kan wijzigen (Verhoest et al.,

2004). Omdat de beslissingsbevoegdheid van de OvV grotendeels bepaald is bij Rijkswet, lijkt het

niet evident om deze zonder meer te wijzigen. In het eerste wetsvoorstel was de mogelijkheid

opgenomen voor de ministers van Defensie, Justitie en Binnenlandse Zaken om aan te geven dat

bepaalde delen van het rapport niet openbaar mochten worden gemaakt. Omdat dit gezien werd als

een te grote inbreuk op de onafhankelijkheid werd deze mogelijkheid geschrapt.191

5.9.2.4 Interventionele beperkingen

Een interventionele beperking houdt verband met de mogelijkheid om van buitenaf controles of

audits uit te voeren op de werking van de OvV. In deze situaties dient het orgaan ex post te

rapporteren aan de overheid en wordt het op basis hiervan geëvalueerd (Verhoest et al., 2004).

a) Onafhankelijke accountant

De OvV heeft een dienst die de boekhouding intern controleert. Eenmaal per jaar worden de

rekeningen van de OvV bovendien gecontroleerd door een externe boekhouder.192

b) Begroting

Elk jaar stelt de OvV een conceptjaarplan op waarin onder andere een voorstel wordt geformuleerd

inzake capaciteitsverdeling over de verschillende onderzoekssectoren. Dit plan wordt besproken

met het ministerie, maar de minister heeft geen formele bevoegdheden ten aanzien van de inhoud

van het jaarplan (Benard et al., 2008, 20).

c) Jaarverslag

Jaarlijks stelt de OvV een verslag op dat openbaar wordt gemaakt. In dit jaarverslag wordt een

overzicht gegeven van lopende en afgeronde onderzoeken.193

De OvV kan echter niet formeel

worden aangesproken op de keuzes die gemaakt zijn.194

Informeel wordt er echter wel een soort van

controle uitgevoerd door de publieke opinie. Het jaarverslag is immers openbaar; opvallende

onregelmatigheden zouden naar alle waarschijnlijkheid in de pers verschijnen en tot publieke en

politieke verontwaardiging leiden. In theorie dient de OvV geen aandacht te besteden aan deze

190 Interview algemeen-secretaris OvV april 2011.

191 Tweede Kamer der Staten –Generaal, 83

ste vergadering, 26 juni 2003, TK 83-4765.




112

publieke perceptie, maar uiteraard speelt dit wel een rol.195

Een medewerker van de OvV zegt in dat

verband het volgende:

“We werken voor de samenleving. Als de samenleving vindt dat het maar niks is… dan volgen

we dat allemaal op.” (Interview medewerker Inhoudelijke Proces Ondersteuning, april 2011.)

d) Evaluatie

In de wet staat dat de OvV drie jaar na instelling geëvalueerd dient te worden. Vanaf dan vindt er

om de vijf jaar een evaluatie plaats.196

In 2008 is de eerste evaluatie uitgevoerd door een

consultingbureau (Benard et al., 2008). De belangrijkste conclusie was dat de OvV zijn

bestaansrecht in die periode onomstotelijk bewezen heeft (Benard et al., 2008, 4). Daarnaast wordt

de OvV omschreven als een pioniersorganisatie. Dit vertaalt zich onder meer in het ad hoc oplossen

van problemen die zich stellen, een sterke betrokkenheid van de grondleggers bij de organisatie en

het ontbreken van een expliciet geformuleerde toekomststrategie (Benard et al., 2008, 4). De

conclusies en bijbehorende aanbevelingen van het rapport zijn in 2009 door de minister van

Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties naar de Tweede Kamer gestuurd. Zowel de OvV als de

minister konden zich in hoofdlijnen vinden in de aanbevelingen (OvV, 2009, 11).

5.9.3 Vergroten van de onafhankelijkheid?

Ondanks de hierboven beschreven voorzieningen wordt toch gedacht aan pistes om de OvV nog

onafhankelijker te maken. De oud-voorzitter van de OvV veronderstelt dat de samenleving steeds

kritischer zal worden en dat de OvV daardoor steeds meer onafhankelijkheid zal verwerven. Het

statuut van ZBO kan volgens deze gedachtengang gezien worden als een overgangsfase.197

Men zou

ervoor kunnen kiezen om de OvV te organiseren als een zogenaamd “Hoog College van Staat”,

zoals de Algemene Rekenkamer of de Ombudsman. Deze Colleges hebben grotere

onafhankelijkheid dan een ZBO. Vooral met betrekking tot de benoeming van de raadsleden en het

verkrijgen van extra financiële middelen kunnen verdere stappen overwogen worden om de

onafhankelijkheid te vergroten. In het extern evaluatierapport van de OvV worden nog twee andere

suggesties geformuleerd om de onafhankelijkheid te vergroten. In de eerste plaats wordt gedacht

aan de mogelijkheid voor de medewerkers van de OvV om extra maatregelen uit te vaardigen die de

medewerking aan onderzoek verplichten (Benard et al., 2008, 58). Ten tweede wordt een

strafbaarstelling voorgesteld voor diegene die informatie uit het conceptrapport lekken (Benard et

al., 2008, 58).




113

5.10 Besluit

Bij wijze van besluit van dit hoofdstuk worden, voor de Nederlandse casus, de twee relevante

functies, waarheidsvinding en adviesverlening, tegen het licht gehouden tegen de achtergrond van

de drie hoger voorgestelde criteria: effectiviteit, legitimiteit en efficiëntie.

Het eerste criterium is de mate van effectiviteit en, zoals hoger (cf. 3.1.2.1) toegelicht, wordt deze in

dit rapport beperkt tot een inschatting van de mate waarin een onderzoek al dan niet uitmondt in een

kwaliteitsvol onderzoeksrapport met een analyse van de oorzaken van het voorval

(waarheidsvinding) en aanbevelingen (adviesverlening).

Wat de waarheidsvinding betreft opereert de OvV dus effectief indien het orgaan erin slaagt de

ware oorzaken en omstandigheden van het voorval te achterhalen en deze bevindingen kan

weergeven in een rapport. In dit hoofdstuk werd duidelijk dat de OvV in 2009 33 onderzoeken heeft

afgerond met het oog op het trekken van lering. Van deze 33 onderzoeken zijn er echter 27 die

onder de verplichting tot onderzoek van voorvallen binnen de luchtvaartsector vallen. Voor

dergelijke voorvallen blijven de onderzoeksrapporten beperkt tot een weergave van de feiten. Dit

betekent dat er slechts zes grote, inhoudelijk vernieuwende onderzoeken zijn gevoerd. Het is vooral

in deze onderzoeken dat de OvV volop zijn functie heeft vervuld. Hoewel dit aantal op het eerste

zicht laag lijkt, kan de vraag gesteld worden hoeveel voorvallen er jaarlijks plaatsvinden die een

dergelijke maatschappelijke onrust teweeg brengen dat een onderzoek van de OvV vereist is. Uit de

gegevens van 2009 blijkt dat de OvV quasi al zijn onderzoeken afrondt met een openbaar

onderzoeksrapport. Er zijn ook tekenen dat de kwaliteit van de rapporten over het algemeen als

goed wordt ingeschat. Globaal gezien lijkt de OvV dus effectief te opereren inzake

waarheidsvinding. Wellicht heeft dat deels te maken met de gewoonte om een vooronderzoek te

verrichten aan de hand waarvan beslist wordt of een onderzoek in de diepte wordt ingesteld of niet.

Het heeft wellicht ook te maken met de goed uitgewerkte afstemming met andere onderzoeken en in

het bijzonder met onderzoeken die aansprakelijkheid willen identificeren: het burgerrechtelijk en,

strafrechtelijk onderzoek en het tuchtonderzoek. Deze verhouding werd wettelijk geregeld in art. 69

van de Rijkswet OvV, dat bepaalt dat quasi geen enkel document of handeling van de OvV gebruikt

kan worden als bewijs in een strafrechtelijke, tuchtrechtelijke of civielrechtelijke procedure noch

kan leiden tot het uitvaardigen van disciplinaire of bestuurlijke maatregelen of sancties. Bovendien

heeft de OvV met het oog op de samenwerking met andere actoren (OM, inspectiediensten, ad hoc

commissies), afstemmingsprotocollen uitgewerkt of andere maatregelen genomen. Ook in de

praktijk probeert men deze grens tussen beide onderzoeken dus goed te bewaken.

De adviesverlening van de OvV is effectief als de OvV heldere, kwaliteitsvolle aanbevelingen

formuleert. Uit de gegevens van 2009 blijkt dat de OvV enkel aanbevelingen heeft opgemaakt voor

114

de 6 grotere onderzoeken, niet voor de 27 verplichte onderzoeken. Deze aanbevelingen worden

verspreid onder de betrokkenen en openbaar gemaakt via de website van de OvV. De OvV beschikt

momenteel niet over formele instrumenten om de opvolging of implementatie van deze

aanbevelingen af te dwingen. Uit verschillende gesprekken met medewerkers van de OvV kwam

naar voren dat de meningen over de noodzaak van het formuleren van aanbevelingen verdeeld zijn.

Sommige zien hierin een grote meerwaarde, anderen vinden dat het opmaken van aanbevelingen

niet tot de taken van de OvV behoort. Uit een goed rapport, zo redeneert men, zou elke organisatie

immers zelf moeten kunnen afleiden welke verbeteringen deze idealiter doorvoert. Mocht hij

afdwingbare aanbevelingen maken, zou de OvV bovendien bepaalde keuzes maken die haar

onafhankelijkheid bij latere onderzoeken in het gedrang zou kunnen brengen. In elk geval is het zo

dat de door de OvV geformuleerde aanbevelingen algemeen zijn. Sommige medewerkers van de

OvV spreken zelfs over “vage” aanbevelingen en wijzen op de nood aan een consequent

aanbevelingenbeleid.

Het tweede criterium betreft legitimiteit. We bespreken dit opnieuw ten aanzien van de twee

functies.

Wat de waarheidsvinding betreft wordt legitimiteit hier sterk gereduceerd tot een inschatting van de

mate waarin de onderzochten meewerken aan het onderzoek. De onderzoekers van de OvV

verklaarden tijdens interviews dat zij bij het uitoefenen van hun job inderdaad geen moeilijkheden

ervaren om verklaringen te kunnen afnemen of om toegang te verkrijgen tot informatie. Volgens de

medewerkers zijn mensen bereid, soms zelfs opgelucht, om mee te werken aan het onderzoek van

de OvV. De goede medewerking hangt wellicht samen met de duidelijke afbakening van het

onderzoek van de OvV met dat van de gerechtelijke actoren. Hierdoor kunnen de

onderzoeksgegevens niet gebruikt worden als bewijs om de burger- of strafrechtelijke

aansprakelijkheid te bepalen. Die speciale status van de OvV geeft hem op zich trouwens ook een

zekere legitimiteit. Dat wordt nog versterkt door de verregaande onderzoeksbevoegdheden.

Een belangrijke indicator van de legitimiteit van de uitgevaardigde adviezen is de mate waarin de

aanbevelingen ernstig worden genomen door de actoren aan wie ze gericht zijn en door de bredere

samenleving. Zoals reeds besproken wordt de analyse van de legitimiteit in dit onderzoek beperkt

tot de mate waarin de aanbevelingen worden geoperationaliseerd en geïmplementeerd. Om zicht te

krijgen op hoeveel aanbevelingen daadwerkelijk zijn opgevolgd, verstuurt de OvV jaarlijks een

overzicht hiervan naar het betrokken ministerie. Uit een analyse van de gegevens van de OvV blijkt

dat de overgrote meerderheid van de aanbevelingen minstens gedeeltelijk worden opgevolgd, ook al

is de naleving van de aanbevelingen formeel gezien niet afdwingbaar.

115

De efficiënte van een onderzoeksorgaan, het derde criterium, houdt verband met de verhouding

tussen de kosten en baten van het orgaan. Zowel in het geval van de waarheidsvinding als de

adviesverlening gaat het in het geval van de OvV om de verhouding tussen de input, de financiële

kosten en de personeelskosten, en de output, de onderzoeksrapporten. In dit hoofdstuk bleek dat de

OvV over een substantieel budget beschikt en heel wat personeel tewerkstelt. De financiële kosten

van de afzonderlijke onderzoeken liggen, toch wat de grote, inhoudelijk vernieuwende onderzoeken

betreft, hoog. Dit moet wel genuanceerd worden, zeker in vergelijkend perspectief. Het

samenbrengen van verspreide onderzoeksfuncties in één raad met een openbaar budget, maakt de

budgetten zeer transparant. Men kan deze pas echt beoordelen als men deze vergelijkt met de totale

kosten van de verschillende aparte onderzoeken die zouden zijn gebeurd (of in vergelijkend

perspectief: die in een ander land zijn gebeurd). In elk geval lijkt het efficiënter om het onderzoek

op een gecoördineerde manier te laten verrichten, bijvoorbeeld door 1 orgaan, eerder dan verspreid

over verschillende organen die zonder veel coördinatie werken.

116

Hoofdstuk 6: Voorvallenonderzoek in België: actoren

In dit en volgend hoofdstuk wordt een beeld geschetst van de huidige Belgische situatie inzake

voorvallenonderzoek. Het is immers pas na een dergelijke analyse dat de vraag beantwoord kan

worden of België nood heeft aan een onderzoeksraad voor veiligheid. Om de Belgische situatie in

kaart te brengen, wordt in dit hoofdstuk een overzicht geven van de verschillende organen en

actoren die voorvallenonderzoek verrichten, met een bijzondere aandacht voor het Federaal

Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid (cf. 6.2), de structuur van veiligheidscellen (cf. 6.3) en

de parlementaire onderzoekscommissie (cf. 6.3). Deze drie actoren worden achtereenvolgens

besproken, waarbij de structuur van het conceptueel kader gevolgd wordt.

6.1 Inleiding

In België is momenteel geen onderzoeksraad werkzaam die qua onderzoeksdomeinen en

bevoegdheden vergelijkbaar is met de Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid. Dit wil echter

niet zeggen dat voorvallen niet onderzocht worden. De onderzoeks- en evaluatietaken worden

verricht door diverse actoren die verschillen inzake het beleidsdomein waarvoor ze

verantwoordelijk zijn, de opdracht die ze vervullen, de bevoegdheden die ze hebben en de band die

ze hebben met het orgaan betrokken bij het voorval.

De actoren die onderzoek verrichten kunnen worden opgedeeld naargelang de band die ze hebben

met de organisatie of instelling die direct betrokken is bij het voorval. Voorvallenonderzoek kan

bijvoorbeeld gebeuren intern in de organisatie. De meeste organisaties en instanties hebben een

interne dienst verantwoordelijk voor de evaluatie en analyse naar aanleiding van een voorval. Deze

analyse kan gericht zijn op de oorzaak en omstandigheden van een voorval, maar richt zich tevens

vaak op het beheer van het voorval. Een voorbeeld van een dergelijke actor is de dienst Safety

Management bij Infrabel, die een onderzoek instelt na een voorval op het spoor waarvan vermoed

wordt dat de eigen organisatie erbij betrokken is. Andere actoren maken geen deel uit van de

organisatie of instantie betrokken bij het voorval, maar zijn er nauw mee verbonden. Het meest

evidente voorbeeld hiervan zijn de regulatoren van de sector, bij wet ingesteld om een

controlerende en evaluerende rol te spelen. Voorbeelden van dergelijke organen zijn onder meer het

Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle, de brandweerinspectie en het Federaal Agentschap

voor Voedselveiligheid. Tot slot zijn er actoren die geen deel uit maken van de organisatie

betrokken bij het voorval en er ook niet mee verbonden zijn. Het gaat om externe partijen zoals

bijvoorbeeld het parket, een parlementaire onderzoekscommissie, het Belgisch Instituut voor

Verkeersveiligheid, etc.

117

In de volgende paragrafen wordt dieper ingegaan op drie specifieke actoren in de Belgische context.

Elk van deze actoren onderzoekt voorvallen uit diverse veiligheidsdomeinen, elk vanuit hun eigen

invalshoek: het Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid, de structuur van de

veiligheidscellen en de parlementaire onderzoekscommissie.

6.2 Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid

Op 10 juni 2008 werd bij de FOD Binnenlandse Zaken het Federaal Kenniscentrum voor de Civiele

Veiligheid (hierna: “Kenniscentrum”) opgericht. Eén van de opdrachten van dit orgaan is het

onderzoeken en evalueren van voorvallen met de intentie om eruit te leren. Deze subparagraaf

bespreekt het Kenniscentrum de hand van de structuur die in het conceptueel kader werd

voorgesteld.

6.2.1 Voorgeschiedenis: contextuele en contingente factoren

De werking van de Civiele Veiligheid198

was tot enkele jaren geleden enkel gebaseerd op wetgeving

die dateert uit 1963.199

Eind jaren negentig groeide de vraag om de structuur van de sector te

moderniseren. Deze vraag had te maken met een aantal algemene ontwikkelingen, maar werd

versterkt door de gasexplosie te Gellingen (Kenniscentrum, 2005-2006). De minister van

Binnenlandse Zaken vertrouwde de leiding van dit project toe aan de Voorzitter van het

Directiecomité van de FOD Binnenlandse Zaken. Om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van de

situatie en de te volgen richting, heeft het Directiecomité zich laten omringen door verschillende

deskundigen van de administratie en door deskundigen en experts uit het werkveld inzake civiele

veiligheid (Civiele Veiligheid, s.d.). Eén en ander leidde tot de wet van 15 mei 2007 betreffende de

Civiele Veiligheid,200

ter vervanging van de wet van 31 december 1963. Deze wet verwijst naar de

drie grote doelstellingen van de Civiele Veiligheid: aan de burger de snelste en meest adequate hulp

verlenen, aan de burger dezelfde basisbescherming voor een gelijkwaardige bijdrage verlenen, en de

schaalvoordelen bevorderen (Civiele Veiligheid, s.d). Daarbij mochten gemeentelijke, provinciale,

of gewestelijke grenzen niet langer een obstakel vormen voor de werkzaamheden van de

hulpdiensten (Kenniscentrum, 2005-2006). Het ingaan op de details van deze hervormingen valt

buiten het bestek van dit onderzoeksproject.

198 De Civiele Veiligheid bestaat uit: de Algemene Directie, de Civiele Bescherming; en de brandweer. De Algemene

Directie van de Civiele Veiligheid houdt zich onder meer bezig met de reglementering voor de brandweer, de aankoop

van materieel, de opleidingen, de inspectie en de coördinatie van de operaties op het terrein, stelt veiligheidsnormen op

voor gebouwen en beheert de operationele eenheden van de Civiele Bescherming. Deze operationele eenheden worden

bemand door agenten van de Civiele Bescherming. Het gaat over federaal personeel dat enkel tussenkomt bij

opdrachten die zwaar materieel en gespecialiseerde bekwaamheden vereisen en dit op vraag van de brandweer of de

overheid. De brandweer is als eerste ter plaatse bij een ongeval, brand of ramp. Ze is georganiseerd op gemeentelijk

niveau en houdt zich eveneens bezig met preventie. 199

Wet 31 december 1963 betreffende de Civiele Veiligheid, B.S. 31 juli 2007. 200

Wet 15 mei 2007 betreffende de Civiele Veiligheid, B.S. 31 juli 2007.

118

Wel relevant voor het onderzoek is dat de oprichting van het Federaal Kenniscentrum voor de

Civiele Veiligheid kadert binnen die bredere hervorming201

en beantwoordt aan de uitdrukkelijke

vraag van de hulpdiensten (Kenniscentrum, 2005-2006). Het Kenniscentrum werd opgericht met de

expliciete doelstelling om de kwaliteit van de hulpverlening te verbeteren door het verzamelen en

verwerken van informatie inzake civiele veiligheid. Om voldoende kennis te hebben van het

werkveld, laat het Kenniscentrum zich bijstaan door gedetacheerde operationele leden van de

hulpdiensten (Kenniscentrum, 2005-2006). Het Kenniscentrum werd ingesteld door de wet van 22

januari 2007 tot oprichting van het Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid202

en de

uitvoeringsmodaliteiten ervan werden gepreciseerd in het KB van 28 maart 2007.203

Op 10 juni

2008 werd het Kenniscentrum officieel geïnstalleerd.

6.2.2 Inhoudelijk domein

Het Kenniscentrum onderzoekt uitsluitend voorvallen die plaatsvinden binnen het domein van de

Civiele Veiligheid. De beperking van de onderzoeksbevoegdheid tot dit domein houdt verband met

de algemene opdracht van het Kenniscentrum om “kwalitatief een betere, uniforme dienstverlening

van de operationele diensten van de Civiele Veiligheid te realiseren”204

(cf. 6.2.5).

6.2.3 Staatsrechtelijke inbedding

Het Kenniscentrum is opgericht binnen de FOD Binnenlandse Zaken205

als een staatsdienst met een

afzonderlijk beheer. Het beheer ervan is bijgevolg door een bijzondere wet gescheiden van het

beheer van de diensten van algemeen bestuur van de Staat.206

De keuze om het Kenniscentrum te organiseren als een staatsdienst met afzonderlijk beheer werd

gemaakt naar aanleiding van de conclusie van de commissie-Paulus,207

opgericht ter ondersteuning

van de hervorming van de Civiele Veiligheid, die voorschreef dat het Kenniscentrum “voldoende

autonoom [moet] zijn.”208

201 Art. 175 Wet 15 mei 2007 betreffende de Civiele Veiligheid, B.S. 31 juli 2007.

202 Wet 22 januari 2007 tot oprichting van het Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid, B.S. 21 februari

2007. 203

KB 28 maart 2007 betreffende een Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid, B.S. 13 april 2007. (Verder:

KB Kenniscentrum.) 204

Art. 2 KB Kenniscentrum. 205

Art. 1 KB Kenniscentrum. 206

Art. 140 Wet 17 juli 1991 betreffende gecoördineerde wetten op de rijkscomptabiliteit, B.S. 21 augustus 1991. 207

Op 7 september 2004 installeert Patrick Dewael, toenmalig minister van Binnenlandse Zaken de

Begeleidingscommissie voor de hervorming van de Civiele Veiligheid, onder het voorzitterschap van

provinciegouverneur Camille Paulus. Die commissie formuleert belangrijke aanbevelingen en zet de krijtlijnen uit voor

de hervorming van de brandweerdiensten. De wetgever neemt haar besluiten over. In haar eindrapport neemt de

commissie Paulus drie basisprincipes op. 208

Wetsontwerp tot oprichting van het Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid, Parl.St. Kamer 2006-07, nr.

51 2691/002.

http://www.brandweerhervorming-hvz-zwvl.be/Commissie_Paulus.1054.0.html

119

Staatsdiensten met afzonderlijk beheer moeten voldoen aan een aantal wettelijke bepalingen die in

de wetgeving op de rijkscomptabiliteit worden toegelicht.209

“Art. 140. 1 Het opmaken en bekendmaken van een begroting en van rekeningen;

2 De controle van de rekeningen door het Rekenhof, die ter plaatse verricht kan worden;

3 Het houden van de uitgaven binnen de perken van de ontvangsten en van de goedgekeurde

limitatieve kredieten;

4 De mogelijkheid om, vanaf het begin van het jaar, de bij het verstrijken van het vorige jaar

beschikbare geldmiddelen te gebruiken;

5 De behandeling en de bewaring van de gelden en waarden door een tegenover het

Rekenhof verantwoordelijke rekenplichtige;

6 Het houden van een vermogenscomptabiliteit en het opmaken van een inventaris van het

vermogen;

7 De beperking in de tijd van de overdrachten waartoe machtiging is verleend.”

Concreet betekent dit dat het Kenniscentrum over een beheerscomité en eigen boekhouding

beschikt, onafhankelijk van de FOD Binnenlandse Zaken. Die structuur maakt het volgens de

directeur van het Kenniscentrum, makkelijker om bijvoorbeeld personeel aan te werven of uitgaven

te doen. De keuzevrijheid voor deze taken is groter en de administratieve procedures zijn

eenvoudiger.210

Onder de titel „onafhankelijkheid‟ wordt er dieper ingegaan op de mate van

autonomie van het centrum in de praktijk.

6.2.4 Interne organisatie

6.2.4.1 Structuur

Het Kenniscentrum is opgebouwd uit drie organen:211

het beheerscomité, een administratieve cel en

een technische en wetenschappelijke groep.

Het beheerscomité is samengesteld uit leden uit diverse disciplines en organen. Art. 7 van het KB

van 28 maart 2007 betreffende het Kenniscentrum beschrijft de samenstelling.212

“Art. 7. Het beheerscomité is samengesteld als volgt:

1° de voorzitter van het directiecomité van de FOD Binnenlandse Zaken;

2° de directeur-generaal van de Algemene Directie van de Civiele Veiligheid of zijn

vertegenwoordiger;

3° de directeur-generaal van de Algemene Directie Crisiscentrum of zijn vertegenwoordiger;

4° de voorzitter van de Brandweervereniging Vlaanderen of zijn afgevaardigde;

5° de voorzitter van de “Fédération royale des Corps de Sapeurs-Pompiers de Belgique, aile

francophone et germanophone” of zijn afgevaardigde;

209 Art. 140 Wet 17 juli 1991 betreffende gecoördineerde wetten op de rijkscomptabiliteit, B.S. 21 augustus 1991.

210 Interview directeur Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid juli 2011.

211 Art. 5 KB Kenniscentrum.


120

6° de algemeen directeur van het Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid bedoeld in

artikel 10.

7° een wetenschappelijke expert op voordracht van de minister van Binnenlandse Zaken.”

Het beheerscomité is belast met diverse taken. Het is onder meer verantwoordelijk voor het

voorleggen ter goedkeuring van het actieplan van het Kenniscentrum aan de minister van

Binnenlandse Zaken, het geven van nodige impulsen aan de ontwikkeling van de door het

Kenniscentrum uitgevoerde activiteiten en projecten, het verlenen van adviezen betreffende de

werking van het Kenniscentrum, het opstellen van de jaarlijkse begroting en het voorleggen van een

jaarlijks activiteitenverslag aan de minister van Binnenlandse Zaken.213

De administratieve cel, onder leiding van een algemeen directeur, staat onder meer in voor de

dagelijkse administratie en het financiële beheer van het Kenniscentrum en de opstelling van de

activiteitenverslagen.214

De technische en wetenschappelijke groep bestaat uit deskundigen, aangeduid omwille van hun

bekwaamheid inzake civiele veiligheid.215

Het is deze groep die belast is met de feitelijke uitvoering

van de onderzoeksopdrachten van het Kenniscentrum.216

6.2.4.2 Capaciteit

6.2.4.2.1 Personeelsmiddelen

In een interview licht de directeur van het Kenniscentrum toe dat hij in juli 2011 11,7 voltijdse

equivalenten in dienst heeft. De mogelijkheid bestaat om externe expertise in te huren voor

bepaalde domeinen. Met deze experts wordt samengewerkt op basis van vertrouwen. Dit houdt

onder meer in dat er geen wettelijke garanties zijn dat deze experts niet kunnen worden opgeroepen

als getuige in een eventuele rechtszaak en dat zij niet gebonden zijn aan geheimhoudingplicht.217

Volgens de directeur van het Kenniscentrum is de huidige personeelscapaciteit onvoldoende om alle

taken naar behoren te kunnen verrichten. Om efficiënt en effectief te werken lijkt het aangewezen

om ongeveer met een twintigtal personeelsleden te werken.218

Uit een ander interview bleek dat er

ook van buitenaf kritiek geformuleerd wordt op de personeelscapaciteit van het Kenniscentrum. Zo

zou er niet alleen te weinig personeel zijn, maar er zou tevens onvoldoende expertise zijn. Zolang

deze situatie niet wordt rechtgezet blijft het Kenniscentrum volgens deze respondent “een lege

doos”. Het probleem dat zich op die manier stelt is dat voorvallen in de praktijk niet meer


214 Art. 10 en 12 KB Kenniscentrum.





121

onderzocht worden. De minister van Binnenlandse Zaken verwijst de onderzoeken door naar het

Kenniscentrum, maar omdat dit momenteel onderbemand is, gebeurt er in de praktijk niets.219

6.2.4.2.2 Financiële middelen

Het Kenniscentrum wordt gefinancierd uit diverse bronnen. Ten eerste is er een jaarlijkse dotatie

ingeschreven op de algemene uitgavenbegroting. Ten tweede heeft het Kenniscentrum de

mogelijkheid om eigen inkomsten te genereren via functionele- en exploitatieontvangsten (FOD

Binnenlandse Zaken, 2008).220

Het Kenniscentrum beschikt volgens de directeur van het

Kenniscentrum als staatsdienst met afzonderlijk beheer in 2011 over een budget van 848 000 euro.

Op dit moment wordt geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om zelf inkomsten te

genereren.221

6.2.4.2.3 Onderzoekscapaciteit

Het Kenniscentrum is in 2008 opgericht. De eerste jaren waren voornamelijk gericht op het intern

organiseren en het uitstippelen van een beleid. Uit een interview met de directeur van het

Kenniscentrum blijkt dat het orgaan in de zomer van 2009 inhoudelijk van start is gegaan met zijn

werkzaamheden. In het jaar 2010 lag de prioriteit van het Kenniscentrum bij het organiseren en

aanpassen van de opleiding van de leden van de Civiele Veiligheid. Aldus de directeur was

ongeveer 80% van de activiteiten gericht op het verbeteren van de opleiding. Daarnaast is er gestart

met de opmaak van standaardoperatieprocedures. Als gevolg hiervan zijn er in 2010 slechts drie

onderzoeken gevoerd naar aanleiding van een voorval.222

6.2.5 Taken en bevoegdheden

Het Kenniscentrum heeft als taak het verzamelen en verwerken van informatie van alle aard

gerelateerd met de Civiele Veiligheid. Het vergaren van deze informatie heeft als doel om

“kwalitatief een betere, uniforme dienstverlening van de operationele diensten van de Civiele

Veiligheid te realiseren”.223

Om dit doel te bereiken heeft het Kenniscentrum een aantal wettelijk bepaalde opdrachten.224

Art. 3

van het KB van 28 maart 2007 betreffende het Kenniscentrum beschrijft deze.

219 Interview kabinetsmedewerker FOD Binnenlandse Zaken februari 2011.






122

“Art. 3. Het Kenniscentrum heeft als opdracht:

1° het opmaken van technische richtlijnen en operationele procedures voor de

hulpverleningszones;

2° de opleiding van het personeel van de operationele diensten van de Civiele Veiligheid;

3° het verzamelen en het analyseren van de statistische gegevens van de

hulpverleningszones;

4° het onderzoeken en evalueren van voorvallen met als doelstelling de leermomenten

hieruit op te nemen;

5° het ontwikkelen van een documentatiecentrum inzake Civiele Veiligheid;

6° de ontwikkeling en uitbouw van expertise en know-how binnen de verschillende

operationele diensten van de Civiele Veiligheid;

7° het maken of het laten maken van studies, op basis van de informatie die werd

ingezameld of ter beschikking werd gesteld, ter ondersteuning van het beleid van de Civiele

Veiligheid en met het oog op kwaliteitsverbetering van de operationele diensten van de

Civiele Veiligheid;

8° het formuleren van beleidsadviezen voor de minister van Binnenlandse Zaken, op zijn

verzoek of op eigen initiatief;

9° het verspreiden van kennis onder en het ter beschikking stellen van informatie aan de

minister de provinciegouverneurs en de gouverneur van het administratief arrondissement

Brussel- Hoofdstad, de burgemeesters en de administratieve en de operationele diensten van

de Civiele Veiligheid;

10° het opbouwen van een kennisnet met binnen – en buitenlandse experten en deskundigen

van onder meer administraties, de operationele diensten, de universiteiten en andere

betrokken verenigingen en organisaties;

11° haar medewerking verlenen aan onderzoek en studies, betreffende de Civiele Veiligheid,

uitgevoerd door andere openbare instellingen.

12° in geval van een noodsituatie als bedoeld in het koninklijk besluit van 16 maart 2006

betreffende de nood- en interventieplanning, het ondersteunen van de interveniërende

hulpdiensten door het ter beschikking stellen van informatie en gespecialiseerde kennis.”

Vooral punt vier vermeldt de opdracht die relevant is voor voorliggend onderzoeksproject: “het

onderzoeken en evalueren van voorvallen met als doelstelling de leermomenten hieruit op te

nemen”. Hiermee wordt uitdrukkelijk bepaald dat het onderzoeken van voorvallen een taak is van

het Kenniscentrum, met die beperking dat het voorval van die aard moet zijn dat het betrekking

heeft op het domein van de Civiele Veiligheid. Het evalueren van voorvallen is voor het

Kenniscentrum een belangrijke taak omwille van de diversiteit aan voorvallen waarmee de

operationele leden van de Civiele Veiligheid worden geconfronteerd. Door deze verscheidenheid is

het noodzakelijk dat de procedures die gehanteerd worden tijdens de interventies regelmatig worden

herbekeken. De analyse en evaluatie van voorvallen bieden een bron van informatie aan de hand

waarvan deze procedures kunnen aangepast worden (FOD Binnenlandse Zaken, 2008). Hieruit kan

worden afgeleid dat het Kenniscentrum wellicht in de eerste plaats kleinschalige voorvallen zal

onderzoeken die verband houden met de dagdagelijkse bezigheden van de hulpverleners eerder dan

123

zich expliciet te richten op grootschalige voorvallen die een diepe maatschappelijke indruk nalaten.

Het zijn echter voorvallen van dit laatste type van die voor een onderzoeksraad prioritair zijn.

De werknemers van het Kenniscentrum hebben heel wat taken, waarvan het verrichten van

voorvallenonderzoek er slechts één is. Volgens de directeur van het Kenniscentrum is het een

meerwaarde dat dit divers takenpakket wordt samengevoegd in één orgaan. Er zijn immers heel wat

zaken die samenhangen. Voorvallenonderzoek, het opstellen van procedures en opleidingen zijn

zaken die met elkaar in verband staan.225

De directeur van het Kenniscentrum licht tijdens het interview toe dat de onderzoekers van het

Kenniscentrum voor het beoefenen van hun taak over geen enkele bijzondere bevoegdheid

beschikken. Dit betekent dat het onderzoek volledig staat of valt met de medewerking van de

betrokkenen bij het voorval. Het Kenniscentrum kan niemand dwingen om met medewerkers van

het Kenniscentrum te spreken: als iemand weigert, dan is het onderzoek in dat opzicht voorbij. Het

Kenniscentrum kan evenmin documenten opeisen of plaatsten betreden. Bovendien kunnen de

onderzoekers aan de betrokkenen die een verklaring afleggen of informatie bezorgen geen garanties

bieden ten aanzien van een eventueel gerechtelijk onderzoek.226

Op dit aspect wordt dieper

ingegaan onder de titel „externe organisatie‟.

6.2.6 Externe organisatie

Onder deze titel wordt gekeken naar de verhouding van het Kenniscentrum met enkele actoren

waarmee het in contact komt op het werkveld.

6.2.6.1 Brandweerinspectie

Het Kenniscentrum werkt samen met de brandweerinspectie. Ten eerste licht de inspectie het

centrum in als er zich een voorval voordoet. Ten tweede is het aan de inspectie om de door het

Kenniscentrum voorgeschreven procedures te controleren. In de praktijk verloopt deze controle

volgens de directeur van het Kenniscentrum echter niet zo vlot. Dit is volgens hem niet te wijten

aan een gebrek aan motivatie bij de inspectiedienst, maar aan een personeelstekort. De

brandweerinspectie bestaat immers uit een vijftal medewerkers. De inspectie zal bijgevolg meestal

pas in actie treden nadat er iets gebeurd is.227

Een kabinetsmedewerker van het FOD Binnenlandse

Zaken stelt in een interview dat de leden van de brandweer in de praktijk ongeveer om de zes jaar

iemand van de inspectiediensten zien in het kader van hun opdracht.228





124

6.2.6.2 Openbaar Ministerie en onderzoeksrechter

Uit een interview met de directeur van het Kenniscentrum blijkt dat het onderzoek van het

Kenniscentrum volledig ondergeschikt is aan het onderzoek van het Openbaar Ministerie en de

onderzoeksrechter. De onderzoekers van het Kenniscentrum hebben geen bijzondere bevoegdheden

wat betreft het bewijsmateriaal. Zaken die in beslag worden genomen door het parket of de

onderzoeksrechter zijn niet toegankelijk. Plaatsen die verzegeld zijn mogen niet betreden worden.

Het enige wat het Kenniscentrum kan doen is hopen op de goodwill van de procureur of

onderzoeksrechter om materiaal te mogen inkijken of om plaatsten te mogen betreden. Als deze

partijen weigeren, kan het volgens de directeur jaren duren eer het Kenniscentrum toegang heeft tot

het verzegelde materiaal. Volgens de directeur van het Kenniscentrum kan het onderzoek bovendien

te allen tijde worden opgevorderd door de gerechtelijke actoren.229

De directeur van het Kenniscentrum is van mening dat de gegevens of verklaringen die het

Kenniscentrum ontvangt van de betrokkenen bij een voorval afgeschermd zouden moeten worden

van de gerechtelijke actoren. Volgens hem is het essentieel voor de goede werking van het

Kenniscentrum dat er een garantie is dat de informatie die verzameld wordt in het kader van het

onderzoek niet gebruikt kunnen worden in een gerechtelijke procedure. Daarnaast is het aldus de

directeur nodig om een verhouding uit te werken tussen beide partijen. Zo kan het bijvoorbeeld

wettelijk geregeld worden dat het Kenniscentrum eveneens toegang krijgt tot alle bewijsmateriaal

en getuigen mag spreken, eventueel na het parket of de onderzoeksrechter.230

6.2.6.3 Leden Civiele Veiligheid

Het is interessant om de verhouding tussen het Kenniscentrum en de leden van de Civiele

Veiligheid te beschrijven. Het is immers voor deze doelgroep dat het Kenniscentrum is opgericht.

Bovendien is input uit het werkveld een essentiële vereiste voor een goede werking van het

Kenniscentrum. Net hier dreigt het volgens de directeur van het Kenniscentrum wel eens mis te

gaan.231

Het Kenniscentrum is aldus de directeur nog niet voldoende gekend op het terrein,

waardoor het verschil met de inspectie niet altijd even duidelijk is. Het vertrouwen is bijgevolg nog

niet van die aard dat men actief wil meewerken aan het onderzoek. De zaken die het Kenniscentrum

onderzoekt kunnen volgens de directeur gevoelig liggen en de mentaliteit is van die aard dat

mensen zichzelf willen beschermen tijdens een interview, onder meer omdat de opdracht van het



231 Uit een interview met de directeur van het Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid juli 2011 blijkt dat de

omgekeerde situatie zich in de praktijk evenzeer al heeft voorgedaan. Bij bepaalde onderzoeken was de medewerking

van de betrokken leden van de Civiele Veiligheid bijzonder oprecht en toegewijd.

125

Kenniscentrum onvoldoende bekend is.232

Nochtans zijn het net de leden van de Civiele Veiligheid

die bij de hervorming van de Civiele Veiligheid vragende partij waren voor een diepgaand,

onafhankelijk onderzoek. In de praktijk waren er immers diepe frustraties bij de analyse van

voorvallen. Na een brand op de Spaanse Ambassade te Brussel (2002), bijvoorbeeld, verongelukte

een brandweerman. Negen jaren later is hierover nog steeds niets geweten, wat volgens een

kabinetsmedewerker van FOD Binnenlandse Zaken voor gevoelens van onmacht zorgt binnen de

betrokken kazerne.233

6.2.7 Het onderzoeksproces

Deze subparagraaf gaat in op de manier waarop het Kenniscentrum een onderzoeksproces doorloopt

naar aanleiding van een voorval binnen de Civiele Veiligheid.

6.2.7.1 Initiële rapportage

Uit een interview met zijn directeur blijkt dat het Kenniscentrum op verschillende manieren op de

hoogte wordt gesteld van voorvallen. Ten eerste is het wettelijk bepaald dat de brandweerinspectie

moet worden ingelicht in het geval van een dodelijk voorval. De inspectiediensten rapporteren dit

vervolgens aan het Kenniscentrum. Deze communicatie tussen beide actoren wordt bevorderd door

het feit dat beide zich in hetzelfde gebouw bevinden. Ten tweede volgt het Kenniscentrum actief de

media op. Hierbij moet worden opgemerkt dat deze aandacht zich niet uitsluitend richt op het

negatieve, maar ook op zaken die goed zijn verlopen.234

6.2.7.2 Selectie voorvallen

Om de voorvallen te selecteren die geschikt worden bevonden voor onderzoek, zijn er volgens de

directeur van het Kenniscentrum geen expliciete of wettelijk bepaalde selectiecriteria. Er wordt

getracht voorvallen te selecteren waarvan gedacht wordt dat er iets kan worden uit geleerd. Dit

vertaalt zich in de praktijk meestal in de zware voorvallen, of voorvallen waarbij werknemers van

de Civiele Veiligheid ernstig gewond zijn geraakt of zijn overleden bij de uitoefening van hun

functie. Hierbij moet worden opgemerkt dat het niet uitsluitend gaat over gevallen waar de

interventies slecht verliepen. Ook uit situaties die goed zijn verlopen en waar er geen slachtoffers

zijn gevallen kunnen er lessen getrokken worden. Uit een gesprek met de directeur van het

Kenniscentrum blijkt bovendien dat onderzoeken naar voorvallen rechtstreeks kunnen worden




126

opgedragen door de minister van Binnenlandse Zaken, indien de minister een onderzoek wenst

onafhankelijk van dat van het Openbaar Ministerie.235

6.2.7.3 Onderzoek

Om het eigenlijke onderzoek te verrichten maakt het Kenniscentrum geen gebruik van specifieke

onderzoeks- of ongevalsmodellen, tijdschema‟s, of andere richtlijnen. De directeur van het

Kenniscentrum wijst in dit verband op het feit dat het Kenniscentrum nog maar recent werd

opgericht. Hij sluit niet uit dat dergelijke methoden op termijn ontwikkeld zouden kunnen

worden.236

6.2.7.4 Verspreiden kennis

De directeur van het Kenniscentrum gaat in een interview in op de procedure betreffende de

verspreiding van opgedane kennis. De bevindingen worden gepubliceerd in een onderzoeksrapport.

Dit wordt overgemaakt aan de minister van Binnenlandse Zaken. Het is de minister die beslist wat

er verder met het rapport gebeurt en of het al dan niet openbaar wordt gemaakt. Tot op heden is er

nog geen openbaar onderzoeksrapport verschenen. Hiervoor worden twee redenen genoemd door de

directeur. In de eerste plaats is het Kenniscentrum nog een jong orgaan, op zoek naar een goede

methode om rapporten op te stellen. Het weergeven van bevindingen op een juiste manier, zonder te

belerend te willen zijn, is echter een grote uitdaging. Ten tweede, zo stelt de directeur van het

Kenniscentrum, is de mentaliteit op het werkveld niet altijd even ideaal. Het Kenniscentrum heeft

nog niet aan de buitenwereld kunnen aantonen dat de resultaten gebruikt kunnen worden om de

procedures van de leden van de Civiele Veiligheid te verbeteren. Onder meer daarom zijn de

betrokkenen op het terrein nog niet altijd bereid om mee te werken aan het onderzoek. Men heeft,

gezien de gevoeligheid van de gevoerde onderzoeken, beslist om deze nog niet te publiceren.237

6.2.7.5 Implementatie aanbevelingen

Het rapport en de aanbevelingen die het bevat zijn er volgens de directeur van het Kenniscentrum

op gericht om geïmplementeerd te worden. Het Kenniscentrum kan uit een onderzoek lessen

trekken en die omzetten in een procedure, zelfs wanneer het onderzoeksrapport niet publiek is. Dit

is aldus de directeur een voordeel van het samenvoegen van diverse taken binnen één orgaan, zoals



237 Het betreft de onderzoeken naar een brand in een rusthuis in Melle en een brand in discotheek in Mons waar een

brandweerman is omgekomen. Momenteel is het onderzoek naar het overlijden van een duiker van de Civiele

Veiligheid afgerond en wordt het rapport geschreven. Bron: interview directeur Federaal Kenniscentrum voor de

Civiele Veiligheid juli 2011.

127

eerder aangehaald.238

Het is wellicht om deze reden dat de directeur van Kenniscentrum aangeeft

momenteel niet de noodzaak te voelen om zelf te kunnen beslissen of het onderzoeksrapport al dan

niet openbaar moet worden gemaakt. De wens om afdwingbare aanbevelingen op te stellen bestaat

evenmin. De procedures die ontwikkeld worden zijn immers richtlijnen, aldus de directeur. Een

procedure vervangt nooit de commandant op het terrein; het is enkel een leidraad. In de praktijk

kunnen zich immers altijd elementen voordoen waardoor er anders gereageerd kan of moet worden

dan een procedure voorschrijft. Goed vakmanschap blijft essentieel.239

6.2.8 Onafhankelijkheid

Deze subparagraaf gaat in op de mate van onafhankelijkheid van het Kenniscentrum, tegen de

achtergrond van het conceptueel kader van Verhoest et al. (2004).

6.2.8.1 Autonomie

Voor de leden van de projectgroep verantwoordelijk voor de hervorming van de Civiele Veiligheid

was het creëren van een autonoom, onafhankelijk orgaan een belangrijke doelstelling (FOD

Binnenlandse Zaken, 2008). Om deze autonomie te garanderen, werd het Kenniscentrum

georganiseerd als een staatsdienst met afzonderlijk beheer (Kenniscentrum, 2005-2006; FOD

Binnenlandse Zaken, 2008). Op financieel vlak wordt de autonomie georganiseerd via de eerder

besproken methode van de jaarlijkse dotatie (FOD Binnenlandse Zaken, 2008). Hier wordt deze

autonomie bekeken vanuit twee invalshoeken: de beleidsvrijheid en de bestuursvrijheid.

6.2.8.1.1 Beleidsautonomie

De opdrachten van het Kenniscentrum zijn wettelijk bepaald. Binnen deze opdrachten is het

Kenniscentrum volgens de directeur vrij om zelf accenten en prioriteiten te leggen. Wat het

verrichten van voorvallenonderzoek betreft, blijkt dat het Kenniscentrum autonoom beslist welke

voorvallen onderzocht worden en welke niet. Deze beleidsvrijheid wordt echter ingeperkt door de

bevoegdheid van de minister van Binnenlandse Zaken om onderzoeken naar voorvallen op te

dragen. Daarnaast kan de minister de verspreiding van het rapport tegenhouden. Momenteel

verloopt de wisselwerking met de minister van Binnenlandse Zaken volgens de directeur goed,

maar dit betekent niet dat er zich in de toekomst geen problemen kunnen voordoen.240




128

6.2.8.1.2 Beheersautonomie

Het Kenniscentrum is vrij om personeel te selecteren en budget toe te kennen aan bepaalde zaken.

In die zin is er sprake van beheersautonomie. De enige beperking waar het Kenniscentrum volgens

de directeur toe gehouden is, is de wetgeving op overheidsopdrachten.241

Om de onafhankelijkheid

en onpartijdigheid van het Kenniscentrum te bewaren, is wettelijk voorzien dat de gedetacheerde

personeelsleden van een overheidsdienst die werkzaam zijn bij de technische en wetenschappelijke

groep onder het gezag worden geplaatst van de directeur van het Kenniscentrum. De medewerkers

behouden echter wel de rechtspositie die ze hebben binnen hun oorspronkelijke administratie.242

De directeur van het Kenniscentrum merkt op dat het Kenniscentrum op papier een onafhankelijk

orgaan is, maar dat de directeur in de praktijk wel nog steeds een administratieve overste heeft: de

directeur van de Civiele Veiligheid.243

Hij wijst er wel op dat hij in de praktijk nog nooit

beperkingen van zijn mogelijkheid om initiatief te nemen of zijn onafhankelijk heeft ervaren vanuit

deze hoek.244

De directeur van het Kenniscentrum wijst op enkele actoren die impliciet de werking van het

Kenniscentrum kunnen sturen in positieve, maar ook negatieve, zin. De brandweerverenigingen,245

bijvoorbeeld, kunnen een belangrijke impact hebben op de reputatie van het Kenniscentrum. Als de

thema‟s die het Kenniscentrum selecteert en de onderzoeken die het verricht niet kwalitatief

bevonden worden door de brandweervereniging, dan kan dit een impact hebben op de legitimiteit

van het Kenniscentrum en dus ook op bereidwilligheid in het werkveld om mee te werken.246

6.2.8.2 Mogelijke beperkingen

6.2.8.2.1 Structurele beperkingen

Structurele beperkingen verwijzen naar de mate waarin een orgaan afgeschermd is van

overheidsbeïnvloeding (Verhoest et al., 2004). De hierboven opgesomde mogelijkheden voor de

minister om in te grijpen in het onderzoeksproces, een onderzoek op te leggen en de publicatie van

een onderzoeksrapport te verbieden, kunnen gezien worden als belangrijke structurele beperkingen.





245 Brandweerverenigingen zijn de vakorganisaties voor brandweerlieden in België.


129

6.2.8.2.2 Financiële beperkingen

Of een orgaan financiële beperkingen ervaart, wordt bepaald door de mate waarin het afhankelijk is

van overheidssteun of zelf inkomsten heeft. Hierbij is het ook van belang om na te gaan of een

orgaan ervoor verantwoordelijk wordt gehouden als het verliezen lijdt (Verhoest et al., 2004). Het

Kenniscentrum ontvangt een dotatie van de overheid. Dit houdt een risico in, vermits de overheid

deze zou kunnen inkrimpen. Er zijn geen procedures om een stopzetting of inkrimping van budget

aan te vechten.247

Als staatsdienst met afzonderlijk beheer heeft het Kenniscentrum wel de

mogelijkheid om met een fonds te werken, waardoor het budget dat binnen het boekjaar niet wordt

opgebruikt, kan worden overgedragen naar het volgende jaar. In die zin kan er een reserve worden

opgebouwd. Uit een gesprek met de directeur van het Kenniscentrum blijkt dat er momenteel geen

zorgen zijn omtrent het verkrijgen van financiële middelen. Het krediet laat volgens de directeur

van het Kenniscentrum toe om correct te werken, maar het laat echter niet toe om alles uit te

bouwen zoals gewild. Het probleem is echter niet het werkingskrediet, maar de

personeelsenveloppe. Het federale personeelsbestand wordt ingekrompen: wie vertrekt wordt

slechts voor 80% vervangen.248

Het Kenniscentrum beschikt niet over de mogelijkheid om binnen een boekjaar extra budget aan te

vragen indien er zich een groot voorval voordoet. In dergelijke gevallen is het nochtans niet

onwaarschijnlijk dat er heel wat expertise moet worden ingehuurd, of dat er dure technieken moeten

worden gebruikt. Extra budget vragen kan volgens de directeur van het Kenniscentrum enkel met

het oog op het volgende jaar.249

6.2.8.2.3 Interventionele beperkingen

Een interventionele beperking houdt verband met de mogelijkheid om van buitenaf controles of

audits uit te voeren op de werking van het orgaan (Verhoest et al., 2004). Het Kenniscentrum is

onderworpen aan een aantal vormen van controle. Ten eerste is het onderworpen aan de bestaande

interne controle binnen de FOD Binnenlandse Zaken.250

Ten tweede is het, wat de financiën betreft,

onderworpen aan de bepalingen inzake de comptabiliteit van de diensten van algemeen bestuur.251

Deze financiële controle bestaat uit de wettelijke verplichting jaarlijks een begroting op te stellen,

die wordt voorgelegd aan de minister van Binnenlandse Zaken en die wordt doorgestuurd naar de






130

minister bevoegd voor Begroting.252

Daarnaast moet het Kenniscentrum op het einde van elk

semester een staat van ontvangsten en een staat van uitgaven opmaken. De minister van

Binnenlandse Zaken legt die staten voor aan het Rekenhof.253

Tot slot is het Kenniscentrum ertoe

verplicht aan het eind van ieder jaar een beheersrekening, een rekening van uitvoering van de

begroting en een staat van activa en passiva op te stellen. Deze rekeningen worden, opnieuw via de

minister van Binnenlandse Zaken, voorgelegd aan het Rekenhof.254

Twee actoren spelen een belangrijke rol in de financiële controle. Ten eerste is het Kenniscentrum,

zoals de volledige FOD Binnenlandse Zaken, onderworpen aan de controle van de inspecteur van

financiën. De inspecteur woont de vergaderingen van het beheerscomité bij en kan binnen een

termijn van vier dagen beroep instellen tegen elke beslissing die hij met de wet, de statuten of het

algemeen belang strijdig acht. Het beroep is opschortend. De minister van Binnenlandse zaken heeft

twintig dagen om dit beroep nietig te verklaren, anders wordt de beslissing definitief.255

Ten tweede

kan het Rekenhof de comptabiliteit ter plaatste controleren. Daarom is het Hof bevoegd om zich alle

verantwoordingsstukken, staten, inlichtingen of toelichtingen te verstrekken.256

Naast deze financiële controles, produceert het Kenniscentrum een jaarverslag dat wordt

opgenomen in het jaarverslag van de FOD Binnenlandse Zaken. Aan deze verslagen worden geen

gevolgen verbonden.257

De directeur van het Kenniscentrum wijst erop dat het parlement parlementaire vragen kan stellen

over wat het Kenniscentrum heeft gerealiseerd. Als het antwoord onvoldoende wordt geacht, kan

het parlement voorstellen om de dotatie te verminderen. De brandweerverenigingen hebben een

zekere controle of invloed omwille van hun plaats in het beheerscomité van het Kenniscentrum.258

6.2.9 Besluit

Het Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid is bijzonder in die zin dat het één van de

weinige Belgische organen is waarbij „voorvallenonderzoek‟ expliciet in de taakomschrijving is

opgenomen, naast een ruim aantal andere functies. Het Kenniscentrum is een recent orgaan, dat zijn

weg nog aan het zoeken is. Toch is duidelijk dat dit orgaan, betreffende voorvallen op het domein

van de civiele veiligheid, aan waarheidsvinding en adviesverlening tracht te doen. Voorvallen

worden geanalyseerd met het oog op het achterhalen van de oorzaken en omstandigheden, met het




255 Art. 28 § 1 KB Kenniscentrum.

256 Art. 28 § 2 KB Kenniscentrum.



131

doel om hier lessen uit te trekken naar de toekomst toe. De vraag is echter of dit orgaan in staat zal

zijn om deze taken naar behoren te vervullen zonder een uitbreiding van de

(onderzoeks)bevoegdheden of de capaciteit. De samenwerking met de gerechtelijke actoren moet

bovendien worden uitgewerkt. Ook de onafhankelijkheid kan nog verder versterkt worden.

6.3 De structuur van de provinciale en gemeentelijke veiligheidscellen

Het is interessant om na afloop van een hulpoperatie, zij het een reële toestand of een oefening, een

debriefing te organiseren met alle betrokken partijen. Deze debriefing heeft als doel zowel positieve

punten als disfuncties naar voren te brengen. Dergelijke evaluaties gaan niet in op de achterliggende

oorzaken van een voorval, maar vormen toch een belangrijke schakel in het verbeteringsproces van

de rampenplanning (Sorgeloos & Deladrier, 2005, 42). Het is in dit kader dat de veiligheidscellen

een belangrijke rol spelen. Een veiligheidscel kan in het kader van zijn takenpakket voorvallen

evalueren, wat gezien kan worden als een vorm van lering trekken naar aanleiding van een voorval

(FOD Binnenlandse Zaken, s.d., 7).

De veiligheidscellen zijn georganiseerd op provinciaal en lokaal niveau. Op nationaal niveau is er

geen veiligheidscel; het is het Crisiscentrum dat de functies van een veiligheidscel op nationaal

niveau aanstuurt.


Wettelijk gezien zijn de bepalingen inzake de structuur van een veiligheidscel beperkt.

De gemeentelijke veiligheidscel bestaat minimaal uit de burgemeester, een vertegenwoordiger uit

elke discipline259

en de ambtenaar verantwoordelijk voor de noodplanning, die tevens instaat voor

het secretariaat.260

Concreet betekent dit voor de gemeenten dat de veiligheidscel minimaal is

opgebouwd uit de burgemeester, een officier van de bevoegde brandweer, een lid van de medische

hulpdiensten die zijn opgenomen in het MIP, een officier van de bevoegde politiezone en/of officier

van de federale politie, een vertegenwoordiger van de Civiele Bescherming en een

communicatieambtenaar aangeduid door de burgemeester met een zekere kennis van zaken over de

werking van de interventiediensten.261

259 Een discipline is een functioneel geheel van opdrachten dat door verschillende tussenkomende diensten wordt

uitgeoefend. De hulpverleningsoperaties gevoerd in het kader van het rampenplan zijn in vijf functionele disciplines

verdeeld. Deze disciplines worden achtereenvolgend opgesomd: discipline 1 de hulpoperaties; discipline 2 de medische,

sanitaire en psychosociale hulpoperaties; discipline 3 de politie; discipline 4 logistieke steun, allerlei werken, bijstand

en vervoer; discipline 5 de informatie. Deze disciplines worden verder toegelicht in bijlage 1. 260

Art. 30 § 1 KB 16 februari 2006 betreffende de nood- en interventieplannen, B.S. 15 maart 2006. 261

Omz. 26 oktober 2006 NPU-1 betreffende de nood- en interventieplannen, B.S. 10 januari 2007.

132

De samenstelling van een provinciale veiligheidscel is gelijkaardig aan die van de gemeentelijke

veiligheidscel.262

De provinciale veiligheidscel is minimaal opgebouwd uit de provinciegouverneur;

een brandweerofficier, een lid van de technische commissie, een federaal gezondheidsinspecteur,

een lid van de lokale politie en een lid van de federale politie, een bevelhebber van de bevoegde

operationele eenheid van de Civiele Bescherming en een communicatieadviseur aangeduid door de

gouverneur die op de hoogte is van de werking van de interventiediensten.263

Bovendien kan een

veiligheidscel naar gelang het thema worden uitgebreid met bepaalde personen of diensten,

bijvoorbeeld een veiligheidschef van een bedrijf (FOD Binnenlandse Zaken, s.d., 7).

In de praktijk kan een veiligheidscel qua structuur wat verschillen naargelang de specifieke noden

van de provincie of gemeente. Bovendien beslist elke cel hoe vaak er samengekomen wordt en wat

er op de agenda staat.264

Wanneer de veiligheidscel samenkomt naar aanleiding van een voorval of oefening worden, naast

de vaste leden van de veiligheidscel, tevens de lokale medewerkers van de disciplines uitgenodigd.

Het is tijdens een voorval immers niet per definitie de brandweercommandant die in de

veiligheidscel zetelt die de operatie op het terrein leidt. In deze gevallen wordt de lokale

brandweercommandant, die de situatie beter kent, uitgenodigd.265


Per gemeente/provincie wordt een veiligheidscel opgericht. De veiligheidscellen hebben een divers

takenpakket dat in art. 29 van het KB van 16 februari 2006 betreffende de nood- en

interventieplannen wordt beschreven.266

“Art. 29 § 2. Deze veiligheidscellen zijn belast met de volgende taken :

1° actualiseren van de nood- en interventieplannen en de bestemmelingen ervan op de

hoogte brengen;

2° organiseren van oefeningen;

3° evalueren van noodsituaties en oefeningen;

4° opmaken van de risico-inventaris en -analyse;

5° organiseren van de voorafgaande informatie over de noodplanning.”

Het grootste deel van de werkzaamheden van de veiligheidscel heeft betrekking op de

noodplanning. Voorbeelden van dit voorbereidende luik zijn onder meer het bijstaan van de

262 Art. 30 § 2 KB 16 februari 2006 betreffende de nood- en interventieplannen, B.S. 15 maart 2006.

263 Omz. 26 oktober 2006 NPU-1 betreffende de nood- en interventieplannen, B.S. 10 januari 2007.

264 Groepsinterview medewerker attaché van de FOD Binnenlandse Zaken, Crisiscentrum, dienst noodplanning, attaché

van de federale diensten van de gouverneur van de provincie Luxemburg, arrondissementscommissaris provincie West-

Vlaanderen betreffende de procedure en onderzoeken van de veiligheidscel augustus 2011. 265

Groepsinterview medewerker attaché van de FOD Binnenlandse Zaken, Crisiscentrum, dienst noodplanning, attaché



Art. 29 § 2 KB 16 februari 2006 betreffende de nood- en interventieplannen, B.S. 15 maart 2006.

133

burgemeester en provinciegouverneur bij het opstellen van de nood- en interventieplannen, het

organiseren van oefeningen en het verrichten van risicoanalyses. Daarnaast speelt de veiligheidscel

een grote rol bij het beheer van een voorval. Tijdens het beheer van het incident spreekt men echter

niet meer van „veiligheidscel‟, maar van coördinatiecomité. De samenstelling van het comité kan

worden aangepast aan de bijzonderheden van het incident.

Na een voorval wordt vanuit de structuur van de veiligheidscellen teruggekoppeld naar de vooraf

opgestelde plannen en risicoanalyses met de intentie om lessen te trekken. Op die manier maakt de

veiligheidscel gebruik van zijn wettelijk bepaalde opdracht om voorvallen te evalueren.267

Het is

deze laatste functie die relevant is voor dit onderzoeksproject. Het is interessant om na te gaan of de

evaluatie gebruikt wordt om iets te leren over het beheer van het voorval of de oorzaken van het

voorval, om op die manier te trachten een herhaling van de feiten te voorkomen. Bovendien is het

relevant om na te gaan of een veiligheidscel bij machte is om aanbevelingen te formuleren en in

welke mate die aanbevelingen afdwingbaar zijn.


Deze subparagraaf biedt een overzicht van de verschillende actoren waarmee de veiligheidscellen in

contact komen in de praktijk. Hun onderlinge verhouding en samenwerking wordt hier beschreven

aan de hand van informatie verkregen uit een telefonisch gesprek met een attaché van het

Crisiscentrum, dienst noodplanning en een groepsinterview met een medewerker van het

Crisiscentrum, een attaché van de federale diensten van de gouverneur van de provincie Luxemburg

en de arrondissementscommissaris van de provincie West-Vlaanderen.

6.3.3.1 De disciplines

De veiligheidscellen werken bij het evalueren van het voorval nauw samen met de disciplines die

actief waren op het terrein tijdens het voorval. Het zijn de disciplines die zorgen voor de input aan

informatie waarmee de veiligheidscel verder werkt. Elke discipline stelt afzonderlijk een

evaluatierapport op waarin de eigen werkzaamheden besproken worden. De veiligheidscel

verzamelt deze rapporten en haalt uit elk de belangrijkste bevindingen. Bovendien staat de

veiligheidscel stil bij bepaalde overkoepelende aspecten, zoals de communicatie tussen de

verschillende actoren. Eens de veiligheidscel haar evaluatie heeft afgerond, worden de bevindingen

teruggekoppeld naar de afzonderlijke disciplines.268

267 Telefonisch gesprek met een attaché van de FOD Binnenlandse Zaken, Crisiscentrum, dienst noodplanning mei

2011. 268

Telefonisch gesprek met een attaché van de FOD Binnenlandse Zaken, Crisiscentrum, dienst noodplanning mei

2011.

134

Een belangrijke opmerking hierbij is dat er geen wettelijke basis bestaat voor deze samenwerking.

Het feit dat de disciplines elk een evaluatie van de eigen werking opmaken is gegroeid in de

praktijk. Het risico bestaat bijgevolg dat een discipline zou kunnen beslissen om geen evaluatie

door te voeren, of deze niet door te geven aan de veiligheidscel. Bovendien is er geen

standaarddocument dat wordt gehanteerd.269

Hierdoor verschillen de evaluaties van de disciplines

onderling en zou het kunnen dat de focus verschilt.

Daarnaast kan de vraag gesteld worden in welke mate de verschillende disciplines open willen zijn

naar de andere disciplines. Door eerlijk te rapporteren over de eigen werkzaamheden wordt het voor

de andere actoren duidelijk wat er mis is gegaan. Theoretisch kunnen de gerechtelijke actoren op

basis van deze rapporten verdere stappen ondernemen. Hoewel deze kans bestaat, blijkt het in de

praktijk volgens de interviewrespondenten zo te zijn dat er geen terughoudendheid bestaat om

eerlijk en open te rapporteren over het eigen optreden. De respondenten halen hiervoor twee

redenen aan. Ten eerste zou het onmogelijk zijn om bepaalde problemen te proberen verstoppen.

Tijdens een voorval ben je immers niet alleen, andere actoren zien je optreden. Zelfs binnen één

discipline zijn er verschillende partijen aanwezig die met elkaar samenwerken, bijvoorbeeld de

lokale en gerechtelijke politie of het Rode Kruis en het plaatselijke ziekenhuis. Ten tweede is het

verzwijgen van bepaalde aspecten niet in het belang van de disciplines. Alle disciplines zijn aan

tafel evenwaardig, iedereen werkt aan een gemeenschappelijk doel: zorgen dat het beheer van het

voorval in de toekomst beter verloopt.270

6.3.3.2 Openbaar Ministerie en de onderzoeksrechter

Momenteel zijn er geen regelingen wat de verhouding tussen de evaluatie van de veiligheidscel

enerzijds en het onderzoek van het OM of de onderzoeksrechter anderzijds. Op dit moment bestaat

bijgevolg de theoretische mogelijkheid dat het parket of de onderzoeksrechter zich beroepen op een

openbaar verslag van de veiligheidscel om aansprakelijkheid te bepalen. Aangezien de werking van

de veiligheidscel momenteel gebaseerd is op de vrijwillige medewerking van de diverse betrokken

actoren, zou dit het bestaande vertrouwen kunnen aantasten.271

Toch werden, volgens de

interviewrespondenten, tot op heden nog geen dergelijke problemen ervaren. Het is wel zo dat de

veiligheidscellen een regeling hebben met de gerechtelijke overheden om alle zaken waarbij

duidelijke criminele feiten zijn gepleegd onmiddellijk, vaak nog tijdens het beheer van het voorval,


2011. 270






Vlaanderen betreffende de procedure en onderzoeken van de veiligheidscel augustus 2011.

135

over te maken aan het parket. In dergelijke gevallen heeft de procureur de volledige bevoegdheid

wat het beheer van het voorval betreft. 272

Hij neemt de afhandeling van het criminele feit voor zich,

het coördinatiecomité regelt de aspecten met betrekking tot de noodplanning, zoals het regelen van

het verkeer. Deze samenwerking is echter niet wettelijk geregeld. Onderlinge afstemming gebeurt

dus op basis van gemaakte afspraken tussen personen. De samenwerking tussen de veiligheidscel,

het coördinatiecomité, dat actief is tijdens het voorval, en de procureur zijn dus van plaats tot plaats

verschillend.273

Bovendien bestaat de mogelijkheid om de gerechtelijke overheden en diensten uit te

nodigen in de veiligheidscel. Dit kan als vast lid, of als expert. Op die manier kan een gemeente of

een provincie verder deze interactiemodaliteiten bepalen (FOD Binnenlandse Zaken Crisiscentrum,

s.d., 101).


In deze subparagraaf wordt ingegaan op de evaluatieopdracht van de veiligheidscellen. De andere

opdrachten van de veiligheidscel worden buiten beschouwing gelaten. De evaluatie door de

veiligheidscel heeft betrekking op de eigen werkzaamheden. Er wordt dus nooit onderzoek verricht

naar de oorzaken van het voorval, maar enkel naar het beheer van het voorval.274

Het

„onderzoeksproces‟ is dus van een wat andere aard dan bij andere organen uit voorliggend

onderzoeksproject. Daarnaast is het, aldus een medewerker van het Crisiscentrum, niet de taak van

de veiligheidscel om uitspraken te doen omtrent de verantwoordelijken voor het voorval.275

Na een voorval is het de gangbare procedure dat er een debriefing volgt. Tijdens deze debriefing

wordt onder meer een antwoord gezocht op de volgende vragen. Welke maatregelen zijn er

genomen, wanneer en door wie? Kwam de hulpverlening snel op gang en was ze effectief? Is de

coördinatie goed verlopen? Waren de risico‟s goed ingeschat? Er wordt getracht om na te gaan of

het optreden van de disciplines wel degelijk een gunstige invloed had op het aantal slachtoffers.276

Na afloop van de analyse door de veiligheidscel worden de bevindingen en resultaten, zoals eerder

beschreven, teruggekoppeld naar de afzonderlijke disciplines. De veiligheidscel bezit echter geen

bevoegdheden om de disciplines te verplichten de aanbevelingen om te zetten in de praktijk. Er




Informatie afkomstig van een attaché van de FOD Binnenlandse Zaken, Crisiscentrum, dienst noodplanning oktober

2011. 274


2011. 275


2011. 276


2011.

136

wordt gerekend op de goodwill van de verschillende actoren uit de diverse disciplines. Daarbij moet

wel gewezen worden op budgettaire beperkingen die het moeilijk maken om aanbevelingen toe te

passen. Dit gebrek aan budget wordt als een groter probleem ervaren dan het feit dat de

aanbevelingen geen verplichtend karakter hebben. Daarbij kan wel gewezen worden op het belang

van de aansprakelijkheid. Als de aanbevelingen niet worden gevolgd, dan is dat als het zwaard van

Damocles; indien het opnieuw mis zou gaan, zullen de betrokkenen hierop worden aangesproken

door de samenleving en, in sommige gevallen, de rechter.277


De veiligheidscel bestaat uit leden uit de diverse disciplines en bepaalde bestuurlijke overheden. De

evaluatie van de voorvallen is gebaseerd op de rapporten afkomstig uit de disciplines. De vraag kan

gesteld worden of een dergelijke evaluatie voldoende onafhankelijk is. Zou een externe evaluatie in

deze geen meerwaarde kunnen bieden? Sommige respondenten zijn van mening dat een dergelijke

externe evaluatie niet noodzakelijk is omdat alle partijen aan de tafel als externen voor elkaar

kunnen worden beschouwd. De verschillende disciplines zijn evenwaardig aan de tafel en iedereen

weet waar het goed ging of fout is gelopen tijdens het beheer van het voorval. Bovendien, zo

redeneren de medewerkers van de provincies en het Crisiscentrum tijdens een interview, is het niet

evident om een evaluatie te laten doen door externen, gezien de complexe materie. Zelfs binnen

dezelfde disciplines is het moeilijk de evaluaties te laten plaatsvinden door bijvoorbeeld leden van

een ander korps of team omdat overal anders gewerkt wordt.278

Toch zijn er volgens de respondenten ook voordelen te bedenken van een externe evaluatie. Ten

eerste biedt een dergelijke aanpak de mogelijkheid om nieuwe inzichten te verkrijgen. Het kan

immers zo zijn dat de disciplines en de leden van de veiligheidscel bepaalde zaken zo

vanzelfsprekend vinden dat er niet dieper over wordt nagedacht.279

Ten tweede zou een externe

evaluatie de perceptie van de objectiviteit kunnen versterken.280










Interview van een attaché Federale Dienst Civiele Veiligheid, afdeling noodplanning bij de provincie Vlaams-

Brabant juli 2011.

137

6.3.6 Besluit

De „waarheidsvinding‟ door de veiligheidscel beperkt zich tot een evaluatie van het beheer van het

voorval. Er is geen actief onderzoek naar de achterliggende oorzaken, al is er natuurlijk wel een

zekere link. Door de evaluatie van de eigen werkzaamheden kunnen bepaalde aspecten naar voren

komen die betrekking hebben op de oorzaken of omstandigheden van het voorval. Zo kan

bijvoorbeeld de ontploffing van een opslagtank waarbij slachtoffers vielen aanleiding geven tot een

evaluatie van de stof die erin zat. Was deze gekend? Moet er in de toekomst anders worden

omgegaan met deze stof? Deze aspecten kunnen meegenomen worden in de nieuwe nood- en

interventieplannen en risicoanalyses.281

De veiligheidscellen dragen bij tot de adviesverlening door

op basis van hun evaluatierapporten aanbevelingen op te maken en die terug te koppelen naar de

verschillende betrokkenen. Deze adviezen zijn echter niet bindend.

6.4 Parlementaire onderzoekscommissie

Na het plaatsvinden van een voorval die een diepe maatschappelijke indruk nalaat, wordt er niet

zelden voor gekozen om een parlementaire onderzoekscommissie op te richten om aan

waarheidsvinding en adviesverlening te doen. Deze subparagraaf gaat daarop in.

6.4.1 Voorgeschiedenis

Parlementaire onderzoekscommissies bestaan reeds sinds 1880. Vanaf dan werd hun bestaan

wettelijk geregeld in de wet 3 mei 1880 betreffende het parlementair onderzoek. Hun bestaan is

gebaseerd op artikel 56 van de Grondwet dat stelt dat “elke kamer een recht van onderzoek heeft”.

De wet van 1880 is nog steeds grotendeels van toepassing (Staelraeve, 2003, 39). Voordat deze wet

werd opgesteld, diende telkens een specifieke wet te worden aangenomen om tot de oprichting van

een parlementaire onderzoekscommissie over te gaan (De Backer, 1997-1998, 1). In 1996 werden

enkele wijzingen aangebracht aan de wet,282

die voornamelijk andere klemtonen leggen eerder dan

een fundamentele verandering aan het recht van onderzoek aan te brengen (Staelraeve, 2003, 39).

De belangrijkste wijziging is dat duidelijk wordt gesteld dat een parlementair onderzoek het

gerechtelijk onderzoek niet kan vervangen. Beide kunnen samenlopen, maar het onderzoek van de

commissie mag het gerechtelijk onderzoek niet verhinderen (Staelraeve, 2003, 47). De verhouding

tussen het gerechtelijk onderzoek en het onderzoek van een onderzoekscommissie komt verder in

dit hoofdstuk aan bod (cf. 6.4.5).


2011. 282

Wet 30 juni 1996 tot wijziging van de Wet van 3 mei 1880 op het parlementair onderzoek en van artikel 458 van het

Strafwetboek, B.S. 16 juli 1996.

138

Doorheen de geschiedenis werden onderzoekscommissies om verschillende redenen opgericht. In

de praktijk betrof het vaak een onderzoek van echte of vermeende corruptie, of rampen met het oog

op het achterhalen van de verantwoordelijkheden (Fijnaut, Huyse & Verstraeten., 1998, 7).

Opvallend is dat in de eerste eeuw na de wet van 1880 nauwelijks gebruik is gemaakt van de

procedure: tot 1980 zijn slechts zes commissies werkzaam geweest (Fijnaut et al., 1998, 8). Vanaf

1996 is er zowat constant minstens één onderzoekscommissie aan het werk in de Kamer van

volksvertegenwoordigers of de Senaat. Deze evolutie wijst op het feit dat het recht van onderzoek,

via de parlementaire onderzoekscommissie, een vast onderdeel is geworden in de parlementaire

werkzaamheden (Staelraeve, 2003, 11). Fijnaut et al. (1998, 8) vermelden twee redenen waarom de

laatste decennia zo veelvuldig en herhaaldelijk commissies zijn opgericht. Ten eerste is het volgens

de auteurs zo dat het parlement nauwelijks in staat is om op regelmatige, dagelijkse en spontane

wijze controle uit te oefenen op de overheid. De regering kan zich hier goed tegen beschermen. Een

gevolg hiervan is dat het parlement gebruikt moet maken van andere middelen, zoals een

onderzoekscommissie, als zij haar grondwettelijke rechten wil afdwingen. Ten tweede kan de

toename in onderzoekscommissies volgens Fijnaut et al. (1998, 8) ook verklaard worden door de

territoriumtwisten tussen het parlement, de ministers en magistratuur. De Backer (1997-1998, 1)

schrijft de toename van het gebruik van de parlementaire onderzoekscommissie dan weer toe aan

een steeds mondiger wordende publieke opinie die het overheidsbeleid nauwlettend in de gaten

houdt.

Een parlementaire onderzoekscommissie kan om vijf redenen worden opgericht (Deschouwer 1998,

14-15). Ten eerste kan een dergelijke commissie de politieke debatten over de aanpak van een

bepaald probleem op gang trekken. Het gaat dan over de sturing van het beleidsvormingproces. Ten

tweede kan een commissie opgericht worden met de intentie om thema‟s die in eerdere politieke

debatten aan bod kwamen uit te diepen. Hier gaat het dan om het beïnvloeden van het

beleidsvormingsproces. Ten derde kan een commissie voorstellen doen over de mogelijke

regelgeving als oplossing voor bepaalde problemen. Ten vierde kan een commissie een

controlerende functie hebben. In deze gevallen gaat ze na of bepaalde regels goed worden toegepast

en of overtredingen worden bestraft. Dit is de toetsing van het beleidsvormingsproces. Ten vijfde

kan een commissie worden opgericht om oude debatten te heropenen als er onvrede blijft bestaan

over hoe bepaalde zaken in het verleden zijn geregeld. Een gevolg van deze verscheidenheid is dat

een commissie verschillende gedaanten kan aannemen (Deschouwer, 1998, 14-15).

Meestal wordt in de praktijk een parlementaire onderzoekscommissie ingesteld na een opvallende

of ingrijpende gebeurtenis, beslissing of twistpunt (Staelraeve, 2003, 30). In een dergelijke context

wordt deze dus expliciet opgericht om bepaalde, bijzondere, gebeurtenissen te analyseren. Sommige

139

van deze gebeurtenissen zorgen voor heel wat maatschappelijke beroering. Deze beroering kan

ertoe bijdragen dat er bepaalde verwachtingen ontstaan bij de oprichting van een commissie. De

burger verwacht dat de ultieme waarheid achterhaald wordt en er oplossingen worden aangereikt

waardoor de gevoelens van onbegrip en machteloosheid binnen een samenleving verdwijnen

(Deschouwer, 1998, 12). Deze verwachtingen zijn vaak moeilijk in te lossen.


Een parlementaire onderzoekscommissie kan opgericht worden om de meest uiteenlopende thema‟s

te onderzoeken. Specifiek met betrekking tot voorvallen kan een commissie bijgevolg worden

opgericht om voorvallen binnen elk domein te onderzoeken.


Het parlement wordt klassiek gezien als de belangrijkste politieke instelling in een (West-Europese)

democratische staatsorganisatie. In de praktijk is het parlement echter niet de voornaamste politieke

besluitvormer; dat is de regering. Toch legt het parlement heel wat activiteit aan de dag. Zo worden

er bijvoorbeeld commissies opgericht, rapporten opgesteld en debatten en hoorzittingen gehouden

(Staelraeve, 2003, 10). Meer algemeen speelt het parlement een essentiële rol in de totstandkoming

van wetgeving en oefent het controle uit op de uitvoerende macht (Vande Lanotte & Goedertier,

2010, 299). Opvallend is dat het aandeel aan controlerende taken aan belang wint in het geheel van

alle parlementaire werkzaamheden (Staelraeve, 2003, 10). Het parlement heeft verschillende

geïnstitutionaliseerde middelen ter beschikking om zijn controlerende functie uit te oefenen: de

schriftelijke en mondelinge vragen, de interpellaties, de motie van wantrouwen, de

inbeschuldigingstelling van een minister en het recht van onderzoek (Staelraeve, 2003, 29).


De wet van 1880 voorziet in enkele bepalingen over de werking van een parlementaire

onderzoekscommissie. De belangrijkste worden hier achtereenvolgens opgesomd. Ten eerste kan

een commissie bestaan uit het voltallige parlement of door een speciaal opgerichte commissie met

een beperkt aantal leden.283

Er is tot nu toe echter nog nooit een onderzoek gestart door het

voltallige parlement (Staelraeve, 2003, 39). Ten tweede staat het de kamer die de commissie opricht

vrij om zelf de samenstelling en de regels voor de beraadslaging te bepalen.284

Ten derde heeft elk

lid van het parlement het recht om het onderzoek van de commissie bij te wonen.285

Dit is echter

283 Art. 2 Wet 3 mei 1880 betreffende het parlementair onderzoek, B.S. 5 mei 1880. Verder: Wet 3 mei 1880 betreffende

het parlementair onderzoek. 284

Art. 3 Wet 3 mei 1880 betreffende het parlementair onderzoek. 285

Art. 3 Wet 3 mei 1880 betreffende het parlementair onderzoek.

140

een passief recht, het parlementslid mag bijgevolg geen vragen stellen of tussenkomen in een debat;

het gaat louter om de aanwezigheid als waarnemer (Staelraeve, 2003, 40). Ten vierde zijn alle

vergaderingen en hoorzittingen in principe openbaar, tenzij de commissie met een gewone

meerderheid beslist om een zitting achter gesloten deuren te houden.286


Een parlementaire onderzoekscommissie beschikt over de bevoegdheden van een

onderzoeksrechter.287

Deze bevoegdheden zijn doelbewust niet in de wet opgesomd, zodat de

wetgever niets over het hoofd zou kunnen zien (Staelraeve, 2003, 41). Het gaat daarbij onder meer

om de volgende bevoegdheden: de ondervraging van verdachten, huiszoeking en beslaglegging, de

aanstelling van experts, het verhoor van getuigen en de confrontatie van getuigen en betrokkenen

(Staelraeve, 2003, 41). Voor het verrichten van een huiszoeking of opzoeking is de tussenkomst van

een magistraat vereist (Staelraeve, 2003, 42).

Het houden van hoorzittingen is één van de voornaamste werkzaamheden van

onderzoekscommissies. Indien nodig beschikt de commissie over de mogelijkheid om een getuige

te dagvaarden als deze zou weigeren te verschijnen (Staelraeve, 2003, 44). Iedere getuigenis voor

een commissie start met een eed om de waarheid en niets anders dan de waarheid te zeggen. De

getuige is echter niet verplicht te antwoorden als het gaat om feiten die hem als misdrijf ten laste

kunnen worden gelegd of als antwoorden een schending van het beroepsgeheim zou betekenen

(Staelraeve, 2003, 45). In dat verband kan verwezen worden naar het Transnuklear-arrest, waar

twee verdachten werden vrijgesproken in de gerechtelijke procedure naar aanleiding van het

gebruik door de onderzoeksrechter van de verklaringen die de verdachten hadden afgelegd in het

kader van een onderzoek van een parlementaire onderzoekscommissie. Deze verklaringen waren

immers afgenomen onder ede (Vande Lanotte & Goedertier, 2010, 2020). De rechter oordeelde dat

de getuigenissen als bezwarend konden beoordeeld worden voor de betrokkenen en bijgevolg

indruisten tegen het recht van de verdediging en het recht op een eerlijk proces.288

Het artikel 6

EVRM waarborgt immers het recht om geen zelfincriminerende verklaringen te moeten afleggen.

Dit arrest was mede een aanleiding om de wet van 1880 aan te passen. Op dit laatste aspect wordt

verder dieper ingegaan (cf. 6.4.5).

Hoewel het recht van onderzoek een absoluut karakter heeft, betekent dit niet dat het

onderzoeksrecht onbeperkt is. Het recht reikt niet verder dan de handelingen die vereist zijn om dit

286 Art. 3 Wet 3 mei 1880 betreffende het parlementair onderzoek.

287 Art. 4 Wet 3 mei 1880 betreffende het parlementair onderzoek.

288 Antwerpen 30 januari 1992; Cass. 6 mei 1993, nr. 225.

141

recht te vervullen. Concreet betekent dit dat de grondrechten van alle betrokkenen geëerbiedigd

moeten worden (De Backer, 1997-1997, 2).


Niet zelden lopen parlementaire en opsporings- of gerechtelijke onderzoeken parallel. Deze

onderzoeken lijken, volgens De Backer, niet onverenigbaar te zijn omdat ze een andere doelstelling

hebben. Het parlementaire onderzoek wil informatie inwinnen om zo de politieke en andere

verantwoordelijkheden vast te stellen en beleidsgerichte conclusies te kunnen trekken. Het

gerechtelijk onderzoek tracht daarentegen de schuldigen van een misdrijf op te sporen om

bestraffing mogelijk te maken (De Backer, 1997-1998, 4-5).

De Backer (1997-1998, 3) pleit in dit verband voor een spaarzaam gebruik van het parlementair

onderzoeksrecht. Volgens hem moet een parlementair onderzoek enkel een deel worden van de

parlementaire controle op de uitvoerende macht indien de gerechtelijke actoren hun rol niet of

onvoldoende kunnen vervullen.

Wat het inzagerecht van de onderzoekscommissie in gerechtelijke dossiers betreft werd wettelijk

bepaald dat de parlementaire onderzoekscommissie principieel beschikt over een inzagerecht.

Daartoe dient een schriftelijk verzoek gericht te worden aan de procureur-generaal of auditeur-

generaal (De Backer, 1997-1998, 7). De inzage in de dossiers kan enkel onder strikte voorwaarden

en met waarborgen voor het gerechtelijk onderzoek. Zo mag de parlementaire

onderzoekscommissie zich niet mengen in het gerechtelijk onderzoek of het vermoeden van

onschuld schaden (Vande Lanotte & Goedertier, 2010, 203).

Inzake de medewerking van de gerechtelijke actoren aan het parlementair onderzoek is het zo dat de

“Kamer of de Commissie […] alle in het wetboek van strafvordering omschreven

onderzoeksmaatregelen kunnen nemen”.289

Dit houdt in dat voor de uitvoering van concrete

onderzoeksdaden een magistraat kan worden aangesteld die onder het gezag staat van de

onderzoekscommissie (De Backer, 1997-1998, 7).

Het inroepen van beroepsgeheim tijdens een zitting van een parlementaire onderzoekscommissie is

wettelijk bepaald. Personen die getuigen voor een parlementaire onderzoekscommissie worden

gelijkgesteld met getuigen in rechte.290

Dit betekent dat elke getuige in eer en geweten kan oordelen

of hij beroepsgeheimen bekend wenst te maken zonder hierdoor strafbaar te zijn (De Backer, 1997-

1998, 9).

289 Art. 5 Wet 30 juni 1996 tot wijziging van de Wet van 3 mei 1880 op het parlementair onderzoek en van artikel 458

van het Strafwetboek, B.S. 16 juli 1996. 290

Art. 10 Wet 30 juni 1996 tot wijziging van de Wet van 3 mei 1880 op het parlementair onderzoek en van artikel 458

van het Strafwetboek, B.S. 16 juli 1996.

142

Wat niet-commissieleden betreft, dit kunnen bijvoorbeeld volksvertegenwoordigers zijn die een

hoorzitting bijwonen zonder lid te zijn van de onderzoekscommissie, voorziet de wet een

bestraffing als zij de geheimhouding schenden.291

In het geval dat een commissielid de

geheimhouding schendt, wordt hij echter enkel gestraft met politieke sancties bepaald in het

reglement van Kamer van volksvertegenwoordigers en de Senaat (De Backer, 1997-1998, 10).

Volgens De Backer (1997-1998, 10) wegen de politieke sancties niet zwaar genoeg door. Het

spreekrecht van de commissieleden is niet absoluut en primeert niet op de fundamentele

grondrechten van de betrokkenen van wie individuele informatie wordt onthuld. In de praktijk blijkt

dat een onderzoek van een commissie zelden geheim blijft. Een dergelijke publieke

schuldverklaring door het noemen van namen impliceert een inbreuk op de rechten van de

verdediging (De Backer, 1997-1998, 12).


Als gekeken wordt naar de werking van een parlementaire onderzoekscommissie in de praktijk dan

kunnen de volgende vaststellingen worden gedaan.

De eerste stap in het proces is het nemen van initiatief tot oprichting van een commissie. Iedere

individueel parlementslid en iedere fractie is vrij om een voorstel in te dienen. Dat gebeurt vrij

geregeld, maar meestal wordt er geen gevolg aan gegeven. Een voorstel wordt in de praktijk

namelijk pas aanvaard als de politieke meerderheid hiermee akkoord gaat (Staelraeve, 2003, 49-52).

De tweede stap betreft de samenstelling en installatie van een commissie. Na de goedkeuring van de

oprichting wordt een datum vastgesteld waarop de commissieleden voor een eerste maal

samenkomen. Tijdens deze vergadering worden verdere afspraken gemaakt en wordt beslist welke

partij het voorzitterschap van de commissie krijgt. Vervolgens worden de mandaten verdeeld onder

de commissieleden. De mandaten van voorzitter en rapporteur zijn het meest gegeerd omdat deze

aan betrokkenen toelaten om zich het meest zichtbaar te profileren naar de media (Staelraeve, 2003,

53-56).

Een derde stap betreft het eigenlijke onderzoek. Om deze taak tot een goed einde te brengen moet

een parlementaire onderzoekscommissie over voldoende middelen en bekwame mensen

beschikken. Het budget van een parlementaire onderzoekscommissie is niet vooraf bepaald; de

kosten worden ingeschreven in de begroting van de Kamer van volksvertegenwoordigers. Een

commissie kan zich laten bijstaan door deskundigen bij het onderzoek. Deze deskundigen kunnen

voorbereidend werk leveren, dossiers bestuderen of instaan voor de redactie van het eindverslag. Zij

291 Bestraffing overeenkomstig met de bepalingen van artikel 458 van het Strafwetboek (gevangenisstraf van acht dagen

tot zes maanden, geldboete tot vijfhonderd frank).

143

zijn vaak van groot voor de goede afloop van het onderzoek. De experts compenseren immers het

gebrek aan achtergrondkennis van de commissieleden.

De meest gebruikte onderzoeksbevoegdheid die de commissie hanteert is het horen van

betrokkenen. Daartoe worden hoorzittingen georganiseerd en wordt een lijst met getuigen

opgesteld. Daarnaast kan een onderzoekscommissie uiteraard ook gebruik maken van haar andere

bevoegdheden, die eerder werden opgesomd, om informatie te vergaren.

Het onderzoek van een commissie moet afgerond worden binnen een bepaalde termijn, meestal is

dit tussen drie maanden en een jaar. Vaak slaagt een commissie er niet in om zijn onderzoek tijdig

af te ronden en moet er een verlenging worden goedgekeurd door de plenaire zitting van de

betrokken kamer. In de praktijk duurt het voeren van het onderzoek en het opstellen van het

eindrapport gemiddeld ongeveer anderhalf jaar (Staelraeve, 2003, 56-63).

In de vierde en laatste stap wordt het wettelijk verplichte, openbare eindrapport afgewerkt. Bij het

opstellen van het eindrapport kunnen politieke verschillen en belangen spelen waardoor er gezocht

moet worden naar een compromis. Wanneer het rapport is goedgekeurd door de commissie zelf

wordt het in een plenaire zitting besproken en al dan niet goedgekeurd.(Staelraeve, 2003, 63-67).

Na deze vier stappen heeft de onderzoekscommissie zijn formele taken verricht. Nochtans zou het

de geloofwaardigheid van de commissie ten goed komen als de aanbevelingen en voorstellen tot

wetswijziging zouden worden opgevolgd. Op die manier zou kunnen worden vastgesteld of het

werk van een onderzoekscommissie al dan niet effectief is (Staelraeve, 2003, 67). Er zijn in de

praktijk twee manieren waarop geprobeerd wordt het werk van een commissie op te volgen. Ten

eerste kunnen er snel na het onderzoek wetsvoorstellen ingediend worden in verband met de

behandelde problematiek. De tweede manier is het instellen van een opvolgingscommissie die de

realisatie van de voorstellen en aanbevelingen van de onderzoekscommissie moet opvolgen

(Staelraeve, 2003, 67- 68).


In deze subparagraaf wordt ingegaan op de mate van onafhankelijkheid van een parlementaire

onderzoekscommissie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de typologie van Verhoest et al. (2004).

6.4.8.1 Autonomie

Een parlementaire onderzoekscommissie geniet een grote mate van bestuurs- en beleidsautonomie.

Zo neemt het parlement zelf het initiatief tot oprichting van een commissie en bepaalt het de

samenstelling ervan. Het staat het parlement dus vrij om te kiezen welke parlementsleden deel

zullen uitmaken van de commissie. Ook wat de keuze van externe experts betreft, zijn de

144

commissieleden volledig vrij. Daarnaast selecteert het parlement zelf de thema‟s die onderzocht

zullen worden door de commissie. Ook hier moet echter gewezen worden op het feit dat de

parlementsleden politiek verkozenen zijn. Bijgevolg kan verwacht worden dat hun beslissingen

beïnvloed worden door hun ideologische overtuigingen en (partij)politieke belangen. Daarbij speelt

het spel tussen meerderheid en oppositie vaak een belangrijke rol.

Tijdens het eigenlijke onderzoeksproces werkt de commissie eveneens autonoom. Maar ook hier

kan het politieke karakter van een parlementaire onderzoekscommissie een belangrijke rol spelen.

(Partij)politieke belangen kunnen een rol spelen in het verloop en uitkomsten van het onderzoek

(Fijnaut et al., 1998, 176-178).

6.4.8.2 Mogelijke beperkingen

Formeel gezien zijn er weinig structurele beperkingen op een parlementaire onderzoekscommissie.

In de praktijk spelen politieke loyauteiten natuurlijk wel een rol. Ook financieel gezien zijn er

weinig formele beperkingen. Het budget van de commissie is niet vooraf bepaald. De gemaakte

kosten worden ingeschreven in de begroting van de Kamer van volksvertegenwoordigers. Een

gelijkaardige conclusie kan getrokken worden inzake interventionele beperkingen. Er worden geen

externe controles opgelegd aan een parlementaire onderzoekscommissie. Het rapport moet wel

gestemd worden, eerst binnen de commissie zelf en vervolgens in de plenaire vergadering.

Onrechtstreeks kan er echter verwacht worden dat de publieke opinie als een vorm van controle

ervaren wordt (Fijnaut et al., 1998, 176-178).

6.4.9 Parlementaire onderzoekscommissie: voordelen en gevaren

Fijnaut et al. (1998, 175-176) sommen drie voordelen op van de parlementaire

onderzoekscommissie. Ten eerste laat de methode toe om belangrijke problemen te bespreken die

bijvoorbeeld niet zichtbaar zijn, of waar een taboe op rust. Ten tweede is in sommige gevallen een

parlementair onderzoek het enige, laatste middel dat de weerstand in het gevoerde beleid kan

veranderen. Ten derde is een onderzoekscommissie een uitgelezen manier om informatie te

verzamelen over bepaalde, controversiële thema‟s. Op die manier kan een stand van zaken worden

opgemaakt, op basis waarvan beleidsbeslissingen kunnen worden genomen (Fijnaut et al., 1998,

175-176).

Fijnaut et al. (1998, 176-178) wijzen ook op vijf gevaren aan de oprichting van

onderzoekscommissies. Ten eerste kan de oprichting onrealistisch hoge verwachtingen creëren bij

de burger. Hierdoor kan de geloofwaardigheid van het parlement worden aangetast. Ten tweede kan

een commissie verwarring creëren bij de burgers. Dit kan het geval zijn als bijvoorbeeld niet op alle

vragen een antwoord wordt gegeven of als deze antwoorden niet eenduidig zijn. Bovendien kan

145

tijdens het onderzoek aan partijpolitiek worden gedaan, wat kan leiden tot tegenstrijdige berichten

over de werkzaamheden. Een derde gevaar heeft betrekking op het feit dat het verloop en de

uitkomsten van een parlementair onderzoek kunnen lijden onder politieke belangen. Een vierde

gevaar doet zich voor als de commissie onzorgvuldig werk levert. Dit leidt er onder meer toe dat het

aanzien van het parlement daalt bij de actoren die onderzocht werden. Tot slot kan het werk van de

commissie ontaarden in willekeur als er te snel schuldigen worden aangewezen. In dit kader wijst

De Backer (1997-1998, 12-13) op het feit dat meer dan de helft van de burgers niet gelooft dat een

specifieke onderzoekscommissie de waarheid aan het licht zal brengen. Hij schrijft die beperkte

legitimiteit toe aan gebrek aan vertrouwen in individuele parlementsleden.

6.4.10 Besluit

Na een voorval met een grote maatschappelijke impact wordt niet zelden een parlementaire

onderzoekscommissie ingesteld. Het hoofddoel van een dergelijke commissie is het inwinnen van

informatie over wat er precies gebeurd is. Waarheidsvinding is bijgevolg een belangrijke taak van

een parlementaire onderzoekscommissie. De invalshoek van waaruit deze waarheidsvinding

gebeurt, is echter niet uitsluitend gericht op het trekken van lessen, maar tevens op het controleren

van de betrokkenen en het aanduiden van verantwoordelijken. Naast waarheidsvinding beogen

parlementaire onderzoekscommissies vaak ook adviesverlening. Al dient gezegd dat er in de

praktijk geen systematische opvolging is van de opvolging van die aanbevelingen.

6.5 Besluit

In dit hoofdstuk werden drie organen beschreven die in België een rol spelen bij het verrichten van

voorvallenonderzoek. Bij wijze van besluit worden deze kort besproken en waar mogelijk onderling

vergeleken in het licht van de twee functies, waarheidsvinding en adviesverlening. Dit gebeurt

opnieuw tegen de achtergrond van de drie criteria: effectiviteit, legitimiteit en efficiëntie.

Effectiviteit wordt ook hier gereduceerd tot de vraag of er een kwaliteitsvol rapport wordt

afgeleverd met een analyse van de oorzaken (waarheidsvinding) en aanbevelingen

(adviesverlening).

Wat waarheidsvinding betreft kan gewezen worden op een belangrijk verschil tussen de actoren. De

gemeentelijke en provinciale veiligheidscellen analyseren het beheer van het voorval terwijl het

Kenniscentrum en, vaak, parlementaire onderzoekscommissies op zoek gaan naar de

omstandigheden en de oorzaken van het voorval. Uit de beschrijving van de veiligheidscellen kwam

naar voren dat er weinig problemen werden ervaren inzake het verrichten van de onderzoeken en

het komen tot een eindrapport. Er zijn echter geen richtlijnen rond de opmaak van dit rapport,

waardoor er bijgevolg geen vooropgestelde criteria zijn om deze effectiviteit in te schatten. De

146

waarheidsvinding van het Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid blijft, in tegenstelling

tot bij de andere organen, beperkt tot het beleidsdomein van de Civiele Veiligheid. Het

Kenniscentrum heeft nog geen openbare onderzoeksrapporten gepubliceerd. Parlementaire

onderzoekscommissies leveren wel vrijwel altijd een openbaar rapport af.292

In de vorige

hoofdstukken werd soms al opgemerkt dat de manier waarop de verhouding tussen een

onderzoeksorgaan en gerechtelijke actoren wordt geregeld vaak een belangrijke impact heeft op de

effectiviteit van het onderzoeksorgaan. Als dat wordt bekeken voor de drie bestudeerde organen,

dan valt op dat die verhouding enkel geregeld is in het geval van een parlementaire

onderzoekscommissie. Voor het Kenniscentrum en de veiligheidscellen is er geen (wettelijk) kader

om de samenwerking met de gerechtelijke actoren te regelen. Dit betekent in de praktijk dat de

onderzoeken van beide actoren ondergeschikt zijn aan dat van de gerechtelijke actoren. Het

Kenniscentrum signaleert, in tegenstelling tot de veiligheidscellen, dat dit soms tot problemen leidt

bij de uitoefening van zijn taken.

De functie adviesverlening wordt als effectief beschouwd als een rapport wordt gegenereerd met

kwaliteitsvolle aanbevelingen. Alle drie de organen kunnen aanbevelingen formuleren. Het is echter

niet bepaald aan wie deze aanbevelingen gericht zijn en in welke mate deze worden opgevolgd. Het

gaat bij geen van de drie organen om afdwingbare aanbevelingen. Wat de opbouw van deze

aanbevelingen betreft wordt eveneens duidelijk dat er geen vooraf bepaalde criteria zijn waaraan

deze moeten voldoen.

Het tweede criterium betreft de legitimiteit van het onderzoeksorgaan.

Eén indicator van legitimiteit, die verband houdt met de functie waarheidsvinding, is de mate

waarin de betrokkenen bij het voorval vlot meewerken aan het onderzoek. Uit de beschrijving van

het Kenniscentrum kwam reeds naar voren dat er soms problemen ervaren worden met betrekking

tot die medewerking van de betrokkenen op het terrein. Zij kennen het orgaan niet en/of hebben er

weinig vertrouwen in dat de onderzoeksgegevens niet zullen worden doorgespeeld aan de

gerechtelijke actoren. Dit zorgt ervoor dat ze soms weigerachtig zijn om een getuigenis af te leggen

of informatie te verschaffen. Bij de veiligheidscellen ligt dit anders vermits het onderzoek daar in

veel gevallen om een zelfevaluatie gaat door de disciplines. Het enthousiasme om mee te werken is

292 In 1935 werd het rapport van de parlementaire onderzoekscommissie belast met het opsporen van de

verantwoordelijken in verband met den ontwaarding van den frank, gewettigd door de wet van 30 maart 1935 en het

decreet van 31 maart 1935 niet gepubliceerd wegens het niet stemmen over de besluiten. Na de beslissing tot oprichting

van de parlementaire onderzoekscommissie belast met een onderzoek naar de noodzakelijke aanpassingen van de

organisatie en de werking van het politie- en justitiewezen op basis van de pijnpunten en de klachten omtrent het

onderzoek naar de moord op André Cools en de daarmee verband houdende dossiers (1996), werd de samenstelling van

de onderzoekscommissie nooit bevestigd. Deze onderzoekscommissie startte bijgevolg niet met zijn werkzaamheden en

leverde geen eindrapport af. Op 18 december 1997 besliste de Kamer door stemming van een motie het onderzoek niet

aan te vangen. [Informatie telefonisch verkregen via een medewerker dienst Documentatie en Archief van het Federale

parlement, november 2011.]

147

daar dan ook over het algemeen groter. Het inschatten van de legitimiteit van een parlementaire

onderzoekscommissie is moeilijk. De medewerking aan het onderzoek lijkt over het algemeen goed,

maar dit is wellicht minstens evenveel te wijten aan de verregaande (onderzoeks)bevoegdheden van

zo een commissie als aan haar legitimiteit.

Met legitimiteit van de adviesverlening verwijzen we hier naar de mate waarin de gemaakte

aanbevelingen ernstig worden genomen, door de betrokkenen. De beoordeling van dit aspect bij het

Kenniscentrum is moeilijk. Er zijn immers geen openbare onderzoeksrapporten verschenen en

bijgevolg geen aanbevelingen geformuleerd. Omdat het Kenniscentrum naast voorvallenonderzoek

ook andere taken vervult, zoals het uitschrijven van procedures en het geven van opleidingen, kan

het op deze manier onrechtstreeks toch de werking van de betrokkenen in de praktijk beïnvloeden.

Omdat de veiligheidscellen uitsluitend werken met input van de betrokkenen bij het voorval en zij

samen het onderzoek voeren, kan verwacht worden dat de conclusies en aanbevelingen van het

onderzoek beter zullen worden opgevolgd. Wat, tot slot, de parlementaire onderzoekscommissies

betreft is het inschatten van de legitimiteit van hun adviezen eveneens moeilijk. Er is immers geen

opvolging van de mate waarin de resultaten gebruikt worden of leiden tot de implementatie van

aanbevelingen (Staelraeve, 2003, 67).

Het derde criterium betreft de efficiëntie van het onderzoeksproces. Hiervoor moet men kijken naar

de verhouding tussen de input (de financiële en personeel kosten) en de ouput (het

onderzoeksrapport). Het enige orgaan waarvan het budget duidelijk vooraf is afgebakend, is dat van

het Kenniscentrum, al wordt dit niet allemaal besteed aan onderzoeken. Het Kenniscentrum beslist

zelf hoeveel van zijn jaarlijkse begroting het spendeert aan zijn onderzoeken. Deze uitgaven worden

geregistreerd in de boekhouding. In het geval van een parlementaire onderzoekscommissie is het

budget niet op voorhand bepaald, maar worden de kosten ingeschreven in de begroting van de

Kamer van volksvertegenwoordigers. Op die manier kan achteraf bepaald worden hoeveel het

onderzoeksproces gekost heeft. In het geval van de veiligheidscel is de financiële situatie

onduidelijker. De kosten voor de werkingsmiddelen, zoals de vergaderingen, zijn afkomstig uit de

federale portefeuille van de gouverneur. De werkuren van de deelnemers aan de vergaderingen van

de veiligheidscel, zoals de politiediensten of brandweerlieden, worden niet doorgerekend, maar zijn

werkingsuren voor de diensten zelf.

148

Hoofdstuk 7: Voorvallenonderzoek in België:

gevalsstudies

Om na te gaan op welke wijze voorvallenonderzoek in België in de praktijk verloopt worden in dit

hoofdstuk enkele recente voorvallen beschreven. Hierbij wordt de focus gericht op hoe deze

voorvallen na afloop zijn geanalyseerd met het oog op het trekken van lering. Er wordt nagegaan

door wie en op welke manier de waarschijnlijke oorzaken van het voorval zijn achterhaald en in

welke mate er maatregelen werden voorgesteld om een herhaling van de feiten te voorkomen.

Daartoe wordt in deze paragraaf voor elk voorval eerst een overzicht gegeven van het verloop van

de feiten die zich hebben afgespeeld. Daarna worden per voorval de verschillende evaluaties en

onderzoeken die hebben plaatsgevonden opgesomd. Die opsomming is waar mogelijk opgedeeld in

twee categorieën: de onderzoeken gericht op het analyseren van het beheer van het voorval en de

onderzoeken gericht op het achterhalen van de achterliggende oorzaken van het voorval. De

bespreking van de eerste categorie wordt ingedeeld volgens het klassieke onderscheid tussen de

disciplines (meer informatie daarover is beschikbaar in bijlage 1). Tot slot volgt voor elk voorval

een korte analyse van de onderzoeken.

Er is getracht aan de hand van desk research en informatie aangereikt door diverse

gesprekspartners, waaronder de leden van het begeleidingscomité, een zo volledig mogelijk beeld te

krijgen van de onderzoeksinitiatieven naar aanleiding van de afzonderlijke voorvallen. Maar het is

desondanks toch niet helemaal uitgesloten dat sommige onderzoeken over het hoofd werden gezien.

De voorvallen die worden besproken zijn de gasexplosie te Gellingen, het nucleair incident te

Fleurus en de treinramp te Buizingen. De selectie van deze drie cases wordt verantwoord in

hoofdstuk 4. Het spreekt voor zich dat dit slechts drie voorbeelden van een langere lijst zijn. Andere

voorvallen die volgens de onderzoekers en de leden van het begeleidingscomité de moeite waard

waren om te analyseren vanuit deze invalshoek zijn onder meer de brand in een rusthuis in Melle

(2009) en de gasexplosie te Luik (2010).

7.1 Gasexplosie Gellingen

Op 30 juli 2004 vond er te Gellingen, een deelgemeente van Aat in de provincie Henegouwen, een

explosie plaats in een aardgaspijpleiding. Door de explosie en de brand die hierop volgde, kwamen

24 mensen om en vielen er 123 gewonden (FOD Volksgezondheid, 2005, 42). Deze paragraaf

bespreekt eerst kort het verloop van het voorval en vervolgens de manier waarop en de mate waarin

het voorval werd onderzocht.

149

7.1.1 Verloop en impact

De ontploffing vond plaats op het industrieterrein van Gellingen. Het bedrijf Diamant Boart was

reeds geruime tijd bezig met graafwerken op het terrein in het kader van de constructie van een

nieuw gebouw. Bij deze graafwerken werd een gaspijpleiding geraakt. Het betrof de gasleiding

Zeebrugge-Frankrijk die ongeveer op 120 cm diepte ligt. Op donderdag 29 juli had Fluxys, de

beheerder voor aardgasvervoerinfrastructuur in België, de druk in de beschadigde leiding verhoogd.

Op 30 juli werd het lek in de pijpleiding ontdekt en werden, omstreeks 7.45 u. in de ochtend, de

politiediensten, de alarmcentrale 100, Fluxys en Electrabel verwittigd door de

werfverantwoordelijke op de site. De brandweer kwam ter plaatse en lichtte Fluxys in over de ernst

van de situatie. Iets voor 9 u. volgde een enorme steekvlam, met enorme schade als gevolg (Total,

s.d.).

Na de ontploffing werden vier noodplannen afgekondigd. Ten eerste werd fase drie van het

provinciaal rampenplan van de provincie Henegouwen in werking gebracht. Ten tweede activeerde

de minister van volksgezondheid het M.A.S.H.293

Dit plan is opgesteld om de coördinatie van de

opvang van de gewonden in de ziekenhuizen te regelen in het geval van een grote ramp. Ten derde

werd het BABI door dezelfde minister geactiveerd.294

Dit plan regelt de specifieke opvang van

brandwondenslachtoffers. Ten vierde werd in Frankrijk het Plan Blanc in werking gebracht, dit plan

is gelijkaardig aan het BABI (Total, s.d.).

Op menselijk vlak waren er 147 slachtoffers ten gevolge van de explosie, waarvan 24 dodelijke

slachtoffers. Daarnaast waren er onder meer 53 slachtoffers die derdegraadsbrandwonden hebben

opgelopen, 57 slachtoffers die tweede- en eerstegraadsbrandwonden hebben opgelopen en 2

slachtoffers die ernstige verwondingen hebben opgelopen door rondvliegende brokstukken. Onder

de dodelijke slachtoffers bevonden zich 5 brandweermannen, 1 politieagent en 6 werknemers van

Diamant Boart. Naast de menselijke schade was ook de materiële schade enorm. Drie fabrieken

waren verwoest. Het ging om Diamant Boart, gespecialiseerd in diamantboren, J&S Packaging,

gespecialiseerd in kartonnen verpakkingen en Vandemoortele, een voedselfabrikant. Tientallen

voertuigen in een straal van 250 meter rond de ontploffing brandden uit. Bovendien was er

behoorlijk wat schade aan de pijpleidingen. De totale materiële schade werd geschat op tientallen

miljoenen euro‟s (Total, s.d.).

293 Mise en Alerte des Services Hospitaliers.

294 Belgian Association for Burn Injuries.

150

7.1.2 Onderzoeken

De gasexplosie te Gellingen was, zoals hierboven besproken, een katalysator voor de verdere

hervorming van de Civiele Veiligheid (X, s.d.). Daarnaast zijn er verschillende onderzoeken naar

het voorval zelf opgestart.

7.1.2.1 Evaluatie beheer voorval

Na afloop van het voorval vonden een aantal analyses plaats die gericht waren op het evalueren van

het beheer van het voorval. We bespreken deze volgens de verschillende disciplines.

7.1.2.1.1 Discipline 1: de hulpverleningsoperaties

De brandweer nam het initiatief om een werkgroep op te richten belast met het opstellen van

actiekaarten om te leren omgaan met gasrampen (FOD Binnenlandse Zaken, 2007, 2). Op

vrijwillige basis maakten enkele brandweerlieden, Brandweervereniging Vlaanderen, medewerkers

van Fluxys en medewerkers van de FOD Binnenlandse Zaken, Algemene Directie Civiele

Veiligheid, deel uit van deze werkgroep (FOD Binnenlandse Zaken, 2007, 2).

In eerste instantie werden de gasleidingen in kaart gebracht door de „Federatie voor Transporteurs

door middel van Pijpleiding‟ (FETRAPI)295

en werden deze digitale bestanden overgedragen aan de

Algemene Directie Crisiscentrum van de FOD Binnenlandse Zaken (FOD Binnenlandse Zaken,

2007).

Door de werkgroep werd, op basis van deze kaarten, getracht de hulpverleners een beter inzicht te

geven in de risico‟s op en het voorkomen van en omgaan met pijpleidingvoorvallen. Het doel van

de werkgroep was het opmaken van een bruikbaar instrument, een actiekaart, om snel beslissingen

te kunnen nemen in het geval van een voorval waar pijpleidingen bij betrokken zijn. Deze kaart

bepaalt in zekere zin de standaardprocedure (FOD Binnenlandse Zaken, 2007, 24). Naast deze

algemene actiekaart stelde de werkgroep een specifieke actiekaart op voor pijpleidingen die aardgas

transporteren (FOD Binnenlandse Zaken, 2007, 39-56). De werkgroep vatte zijn bevindingen samen

in een cursus gericht aan de brandweerdiensten, de leden van de Civiele Bescherming en de

hulpdiensten. De handleiding is opgesteld voor operationele doeleinden, niet voor preventie (FOD

Binnenlandse Zaken, 2007, 2).

De oprichting van deze werkgroep zorgde voor een zekere mate van verontwaardiging bij de

brandweerleden. In het tijdschrift „Fireforme,‟ dat ijvert voor een betere brandpreventie, werd

295 De VZW FETRAPI werd opgericht in 1993 en vertegenwoordigd bedrijven die eigenaar of exploitant zijn

pijpleidingen in België. Het doel van de VZW is de behartiging en de verdediging van de belangen van de leden ten

aanzien van de overheid en van andere belangengroepen. FETRAPI moedigt daarnaast onderzoek aan naar de veiligheid

en de goede werking van de pijpleidingen.

151

wrevel gesignaleerd over het feit dat er geen onafhankelijk onderzoek is gevoerd naar de oorzaken

van de explosie, maar dat “slechts” een werkgroep werd opgericht, die bovendien voor het grootste

deel bestond uit brandweerlieden. Bovendien werd in hetzelfde artikel commentaar geleverd op het

gerechtelijk onderzoek dat het werk van de werkgroep bemoeilijkte. Zo zou de werkgroep geen of

weinig antwoorden gekregen hebben van het parket, noch inzage in dossiers of ander

bewijsmateriaal ten gevolge van het lopende gerechtelijk onderzoek. Eens het gerechtelijk

onderzoek is afgelopen, zal de brandweer volgens de respondenten in dit artikel wellicht nog steeds

geen toegang krijgen tot deze gegevens (Janssens, 2006, 20).

7.1.2.1.2 Discipline 2: de geneeskundige, sanitaire en psychosociale hulpoperaties

Er worden twee rapporten besproken die zijn geschreven op initiatief van actoren uit Discipline 2.

Deze rapporten kwamen tot stand op vraag van de toenmalige minister van Volksgezondheid naar

aanleiding van de disciplinaire debriefing van Discipline 2 op 5 augustus 2004. De minister vroeg

naar de rapporten die elk ingaan op een specifiek aspect van de geneeskundige, sanitaire en

psychosociale hulpoperaties die werden uitgevoerd naar aanleiding van de gasexplosie (FOD

Volksgezondheid, 2005).

In een eerste rapport werd de organisatie van de medische hulpverlening tijdens de gasexplosie

behandeld. Deze evaluatie werd opgemaakt door een docent „rampengeneeskunde‟ verbonden aan

de Université Libre de Bruxelles (ULB). In het rapport worden een aantal aspecten beschreven: de

rol van de dienst 100, de organisatie van de medische hulpverlening op de site en in het ziekenhuis

van Aat, de evacuatie van slachtoffers, de rol van het Rode Kruis, de communicatie tussen de

betrokkenen, de coördinatie en het bevel en het M.A.S.H.-plan rond de verdeling van ziekenhuizen,

etc. komen aan bod in het rapport (Guérisse, 2005). Voor elk van deze thema‟s worden aan het eind

van de beschrijving enkele conclusies samengevat. Deze conclusies kunnen gezien worden als een

evaluatie van de medische hulpverlening op de site en in de daarop volgende fasen. Uit deze

evaluatie komen enkele aandachtspunten naar voren die relevant kunnen zijn voor de medische

hulpverlening in de toekomst.

Het tweede rapport richtte zich uitsluitend op de psychosociale initiatieven die genomen zijn na de

gasexplosie. Het doel was om door dit rapport de besprekingen die zich rond deze materie afspelen

op centraal administratief niveau te verrijken en om bij te dragen aan de opmaak van goede

aanbevelingen naar de aanpak van psychosociale nazorg in de toekomst toe (FOD

Volksgezondheid, 2005, 2). Het rapport bevat een weergave van de verschillende stappen genomen

na de ramp met betrekking tot de psychosociale verwerking van de betrokkenen. Deze stappen

worden opgedeeld in de onmiddellijke hulp die geboden werd op 30 juli 2004 en de onmiddellijke

daaropvolgende dagen (FOD Volksgezondheid, 2005, 19-25) en de periode die daarop volgende

152

van 4 augustus tot 27 november, waar overgangsmaatregelen en –initiatieven werden genomen

(FOD Volksgezondheid, 2005, 25-41). Daarna volgt in het rapport een analyse van het optreden op

basis van de verschillende stappen die worden beschreven in het Psychosociale Interventieplan

(FOD Volksgezondheid, 2005, 50-79). In het besluit wordt aandacht besteed aan de stappen die in

de toekomst moeten worden genomen en worden aanbevelingen geformuleerd (FOD

Volksgezondheid, 2005, 79-85).

7.1.2.1.3 Discipline 3: de politie van de plaats van de noodsituatie

Op initiatief van de hoofdcommissaris directeur-coördinator van de federale politie (DirCo) van

Doornik werd een rapport opgesteld waarin de ramp van Gellingen en het optreden van de politie

werden beschreven. Het doel van dit rapport was het trekken van lessen, zodat de opleiding,

uitrusting en training van de politie konden verbeteren. Daarnaast was het rapport erop gericht de

collega‟s van de politie en brandweer die het leven hebben gelaten bij de gasexplosie in gedachten

te houden (Sorgeloos & Deladrier, 2005, I).

Het rapport start met een chronologische weergave van de gebeurtenissen tijdens de ramp

(Sorgeloos & Deladrier, 2005, 2-7). Daarna worden de genomen politionele maatregelen besproken

(Sorgeloos & Deladrier, 2005, 11-37). Tot slot worden de geleerde lessen opgesomd en worden

aanbevelingen voorgesteld, met als doel de politionele tussenkomst bij een volgende ramp te

optimaliseren (Sorgeloos & Deladrier, 2005, 38-40).

7.1.2.1.4 FOD Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal overleg

In 2005 werd naar aanleiding van de gasexplosie in Gellingen een inspectiecampagne gelanceerd.

Deze was erop gericht bedrijven te bezoeken om een beeld te vormen van de risico‟s die zich stellen

met betrekking tot pijpleidingen. Bij twintig bedrijven werd gecontroleerd in welke mate er kennis

was van de juiste ligging van de pijpleidingen en aanhorigheden, of er scenario‟s waren opgesteld in

het geval van zware voorvallen met pijpleidingen en of er voldoende technische en organisatorische

maatregelen waren genomen om de risico‟s met betrekking tot pijpleidingen te beheersen (Mortier,

2008, 3).

Deze inspectie bracht een aantal lacunes naar boven met betrekking tot de hierboven besproken

punten. Vooral betreffende de kennis van boven- en ondergrondse pijpleidingen, de mogelijkheid

om snel in te grijpen als er zich een probleem voordoet en de verantwoordelijkheden die de

bedrijven hebben om risicoanalyses te verrichten werden er moeilijkheden vastgesteld (Mortier,

2008, 3). Het rapport bevatte aanbevelingen gericht aan de bedrijven om deze situatie te verbeteren

(Mortier, 2008, 7-20).

153

De inspectie van de bedrijven kwam er naar aanleiding van de gasexplosie te Gellingen. Het doel

was om een beeld te vormen van de situatie op het terrein. Nergens gedurende de inspectie werd

ingegaan op het beheer of het onderzoek naar de oorzaken van het voorval te Gellingen.

7.1.2.2 Onderzoeken gericht op het achterhalen van de omstandigheden en

achterliggende oorzaken van het voorval

Wat onderzoeken gericht op het achterhalen van de oorzaken van het voorval betreft, kan alleen

melding gemaakt worden van het gerechtelijk onderzoek.

7.1.2.2.1 Het Openbaar Ministerie en de onderzoeksrechter

Omstreeks 11.15 u. kwamen de procureur-generaal van Bergen en de procureur des Konings van

Doornik naar de plaats van de ramp (Sorgeloos & Deladrier, 2005, 31). Het onderzoek van het

parket ging van start zonder het werk van de hulpdiensten te hinderen. Bovendien konden deze

actoren pas de site betreden nadat elke vorm van gevaar geweken was (Sorgeloos & Deladrier,

2005, 33).

De gerechtelijke actoren stelden op de site van het voorval reeds bepaalde handelingen, waaronder

het beschermen van sporen en aanwijzingen, het identificeren van slachtoffers, het afschermen van

getuigen en slachtoffers van de pers en ze eventueel horen, het maken van foto‟s en video-opnames

en het noteren van wijzingen of toevoegingen die werden aangebracht door de hulpdiensten of

andere aanwezigheden (Sorgeloos & Deladrier, 2005, 33-34).

Na deze eerste fase ter plaatste wordt een onderzoek gevoerd om de oorzaken en omstandigheden

van het voorval te achterhalen. Dit onderzoek resulteert al dan niet in een dagvaarding en een

proces. In het geval van de gasexplosie te Gellingen werd het gerechtelijk onderzoek, dat werd

geleid door onderzoeksrechter Bresoux, afgrond in mei 2008. Het dossier werd overgemaakt aan het

parket van Doornik. Op maandag 25 mei 2009 ging het proces in eerste aanleg van start. De

centrale vraag op het proces was wie er verantwoordelijk was voor de ramp. In totaal waren er

tijdens het proces 14 beklaagden. De correctionele rechtbank van Doornik heeft op 2 februari 2010

de eerste schuldige aangeduid. In eerste aanleg werden uiteindelijk 2 mensen en 1 rechtspersoon

schuldig bevonden voor onvrijwillige doodslag wegens gebrek aan voorzorg en voorzichtigheid,

waaronder de architect die de bouwwerken leidde, de werfleider het aannemersbedrijf Tramo. De

11 andere beklaagden, waaronder Fluxys en het bedrijf Diamant Boart, werden over de gehele lijn

vrijgesproken. De vrijspraak van Fluxys ging lijnrecht in tegen het oordeel van het Openbaar

Ministerie voor wie dit de hoofdverdachte was. Tegen deze beslissing werd door de burgerlijke

partijen, het Openbaar Ministerie en de drie veroordeelde beklaagden beroep aangetekend.

154

Op maandag 29 november 2010 ging het proces in beroep tegen de 14 beklaagden van start. Op 28

juni 2011 werd het arrest van het hof van beroep van Bergen voorgelezen. Het aannemersbedrijf

Tramo werd in beroep vrijgesproken omdat het hof meende dat de aanklachten tegen het bedrijf niet

konden worden vastgesteld. De architect die de bouwplaats van de nieuwe fabriek beheerde werd,

zoals in eerste aanleg, wel schuldig bevonden aan het niet vervullen van zijn plicht als

studiecoördinator. Hij kreeg evenwel een opschorting van de uitspraak van de veroordeling. Het hof

motiveerde deze beslissing op het feit dat de beklaagde al 7 jaar de schande draagt en zijn oprechte

empathie tegenover de slachtoffers meermaals uitdrukte. De twee veiligheidscoördinatoren, die in

eerste aanleg werden vrijgesproken, werden door het hof van beroep schuldig bevonden aan

schuldig verzuim en nalatigheid. Het hof oordeelde dat ze de risico‟s onvoldoende hadden

ingeschat. Zij kregen geen straf, maar een opschorting van uitspraak. Hetzelfde gold voor twee

medewerkers van het bouwbedrijf, de werfleider en de technisch coördinator, die in eerste aanleg

eveneens waren vrijgesproken. Volgens het hof ging het niet om misdadigers en werden ze al

genoeg gestraft door schuldbesef. In beroep werden zowel Fluxys als Husqvarna (het vroegere

Diamant Boart) schuldig bevonden. Beide werden veroordeeld voor doodslag en onvrijwillige

slagen en verwondingen door een gebrek aan vooruitziendheid.

Alle veroordeelden hebben cassatieberoep aangetekend. Momenteel is er nog geen uitspraak door

het Hof van Cassatie.296

7.1.3 Besluit: analyse van het leerproces

Naar aanleiding van de gasexplosie te Gellingen zijn diverse initiatieven genomen om te trachten te

achterhalen wat er precies gebeurd is tijdens de ramp. Dit gebeurde zowel met het oog op het

verbeteren van het beheer van voorvallen als op het zoeken naar de achterliggende oorzaken.

Niettemin moet geconcludeerd worden dat, ondanks het grootschalig karakter van het voorval, er

geen echt globaal onafhankelijk onderzoek is gevoerd. In dat opzicht zijn de genomen initiatieven

in de perceptie van vele betrokkenen wellicht ontoereikend. Het gevoel blijft leven dat de “echte

waarheid” nog niet gekend is en niemand weet eigenlijk wat er zich precies heeft afgespeeld.297

Bovendien heerst er grote twijfel of, meer dan 7 jaar na het voorval, de situatie er echt veiliger is op

geworden. Mediaberichten suggereren bijvoorbeeld dat het aantal leidingen dat geraakt wordt bij

werken stijgt (Zita, 2010).

296 De informatie voor deze beschrijving is afkomstig uit diverse mediaberichten. In de bibliografie is een overzicht

opgenomen. De volgende bronnen werden gebruikt: Nieuwsblad, 2008; Vandaag.be, 2009; Knack, 2010a; Het Laatste

Nieuws, 2010; De redactie, 2010; Standaard Online, 2011; Knack.be, 2010b; deredactie.be, 2011; Het Laatste Nieuws,

2011. 297

In een interview met een kabinetsmedewerker van FOD Binnenlandse Zaken, februari 2011 wordt bijvoorbeeld

gewezen op de geluidsopnames tussen de brandweercommandant op het terrein en Fluxys die niet openbaar zijn.

155

Wat de waarheidsvinding betreft, handelde enkel het onderzoek gevoerd door het Openbaar

Ministerie en de onderzoeksrechter over de oorzaken van het ongeval (weliswaar met alle

beperkingen vandien bij een dergelijk onderzoek door justitie dat uiteindelijk primair gericht is op

het bepalen van aansprakelijkheid, niet op waarheidsvinding). De andere onderzoeksinitiatieven

waren op de analyse en evaluatie van het beheer van het voorval gericht. De adviesverlening bleek

over het algemeen heel beperkt.

Onrechtstreeks werd de veiligheid verhoogd door twee initiatieven. Ten eerste werden er

actiekaarten opgesteld voor de hulpverleners om beter op te treden in het geval van voorvallen met

pijpleidingen. Dit onderzoek vond plaats op vrijwillige basis, op initiatief van de brandweer. Ten

tweede werden er op basis van een controle van enkele bedrijven door de bevoegde

inspectiediensten aanbevelingen geformuleerd met het oog op het verhogen van de veiligheid

inzake het omgaan met pijpleidingen.

Sinds de gasexplosie te Gellingen zijn met betrekking tot het verbeteren van de Civiele Veiligheid

heel wat initiatieven genomen. Eén van die initiatieven, de oprichting van een Federaal

Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid, werd hoger al uitvoerig besproken (cf. 6.2). De vraag

stelt zich of het Kenniscentrum een gelijkaardig voorval dat zich vandaag zou voltrekken beter zou

analyseren. De hoger geschetste analyse laat weinig ruimte voor een positief antwoord op die vraag,

o.m. omwille van gebrek aan personeel bij het Kenniscentrum, een gebrek aan bevoegdheden en het

ontbreken van een duidelijk samenwerkingsverband met de gerechtelijke actoren. Dit wil echter niet

zeggen dat het Kenniscentrum in de toekomst niet zou kunnen evolueren naar een orgaan dat een

dergelijk onderzoek gericht op de waarheidsvinding tot een goed einde kan brengen (cf. 6.2), als

aan die condities iets wordt gedaan. Echter, zelfs als die problemen worden opgelost, dan blijft de

vraag of een orgaan dat zich enkel richt op het luik van de Civiele Veiligheid een voorval van deze

orde afdoende zou kunnen onderzoeken. De kennis om een dergelijk onderzoek te verrichten dient

immers diverse thema‟s te bestrijken, zoals, in het geval van Gellingen, pijpleidingen, explosies,

bouwwerken, etc.

7.2 Nucleair incident Fleurus

Op maandag 25 augustus 2008 werd een radioactief lek vastgesteld op het Instituut voor Radio-

elementen te Fleurus. Dit voorval heeft niet geleid tot grote menselijke of materiële schade, maar is

toch opmerkelijk, onder meer omdat het de eerste en tot dusver enige keer is dat het federale

nucleaire en radiologische noodplan is afgekondigd in België. Daarenboven is het interessant om na

te gaan op welke manier er geleerd is naar aanleiding van het voorval omdat er relatief weinig

voorvallen van dergelijke omvang gebeuren in de nucleaire wereld. Hierdoor zijn er weinig

156

mogelijkheden voor verbetering en aanpassing van de noodplannen en de trainingen (Van der Meer,

Camps, Turcanu, Olsyslaegers, Sweeck, Paridaens, Rojas Palma & Hardeman, 2010a, 1).


Het Instituut voor Radio-elementen (IRE) te Fleurus is een nucleaire inrichting gespecialiseerd in

het produceren van radio-isotopen voor de medische wereld. Er worden verschillende types van

isotopen geproduceerd, waaronder jodium-131(I-131) (FANC, 2007). Dit element is gevaarlijk voor

de mens omdat het wordt opgenomen in de schildklier na inname of bij inademing (Mertens, 2008,

2). Bij de productie van dit I-131 ging het eind augustus 2008 mis. Op 22 augustus 2008 begon er

radioactief I-131 te lekken. Het hoogtepunt van het lek kwam er in het weekend van 23 en 24

augustus, maar werd niet opgemerkt omwille van een computerpanne en een defect aan de

meetapparatuur (Mertens, 2008, 2). Het lek werd pas vastgesteld op maandag 25 augustus door een

veiligheidsingenieur die aan zijn shift begon (Van der Meer et al., 2010a, 2). Daarna was er een

constant, maar kleinschaliger, verlies van I-131 dat enkele weken duurde tot het stopte op 7

september 2008 (Van der Meer et al., 2010a, 1-2).

De oorzaak van het lek was wellicht de transfer van nucleair afval vanuit drie kleine tanks naar één

grote opslagtank. Bij het mengen van deze drie verschillende afvalstromen ontstond een chemische

reactie waardoor er I-houdend gas ontstond (Van der Meer et al., 2010a, 2). Het meeste van dit gas

werd geabsorbeerd door de filterinstallatie, maar ongeveer 0,1% ontsnapte. Het mengen van het

afval was routine, maar meestal werd elke kleine tank apart geloosd in de grote opslagtank. Deze

keer gebeurde deze lozing echter vanuit de drie tanks op hetzelfde moment (Van der Meer et al.,

2010a, 2).

Op maandag 25 augustus, na de vaststelling van het lek door een ingenieur van het IRE, werd de

Technical Safety Organisation Bel V298

ingelicht door het IRE. Op hun beurt verwittigden zij het

FANC omstreeks 17.30 u. diezelfde maandag (FANC, 2007). Dinsdag 26 augustus bezochten een

inspecteur van het FANC, twee Bel V experts en een onafhankelijke expert gespecialiseerd in

ventilatiesystemen de site van het IRE te Fleurus (FANC, 2007). De activiteiten van het IRE

werden formeel stilgelegd door het FANC en het voorval werd beoordeeld als „ernstig‟, dat is

waarde 3 op de zevenpuntenschaal „International Nuclear and Radiological Event Scale‟ (INES).

De mate van uitstoot werd omschreven als „alarmerend‟ (Mertens, 2008, 2). Op donderdag 28

augustus werd uit de afgenomen stalen duidelijk dat er mogelijk gevaar bestond voor de

voedselveiligheid waarop het federale nucleaire en radiologische noodplan voor het Belgisch

298 Bel V werd opgericht door het FANC. De Bel V verricht nabijheidscontroles en rapporteert aan het FANC. Bij een

voorval is het de normale procedure om eerst het Bel V te contacteren. Het FANC ondersteunt het Bel V en

intervenieert indien nodig.

157

grondgebied werd geactiveerd door het federale Coördinatie- en Crisiscentrum, na overleg met het

kabinet van de minister van Binnenlandse Zaken en de Algemene Directie Civiele Veiligheid. Het

alarmniveau U2 werd afgekondigd, wat impliceerde dat er geen direct risico bestond voor de

bevolking. Er werd echter wel een aanbeveling uitgevaardigd waarin het gebruik van groenten en

fruit uit de tuin en opgevangen regenwater werd afgeraden in een afstand tot vijf kilometer in de

Noordoostelijke richting van het IRE (Van der Meer et al., 2010a, 5). Zaterdag 30 augustus werd op

basis van nieuwe metingen het verbod op het gebruik van regenwater opgeheven. Daarenboven

werd de veiligheidsperimeter verkleind van vijf tot drie kilometer ten Noordoosten van het IRE.

Op 4 september kondigde het IRE aan dat er een bijkomende filterbatterij geplaatst zou worden.

Deze werd succesvol geïnstalleerd op 5 september. Het Coördinatie- en Crisiscomité paste als

reactie hierop de schaal van het noodplan aan tot niveau U1, wat inhoudt dat de radiologische

experts de situatie blijven opvolgen, maar dat andere betrokken beleids- en operationele diensten in

stand-by blijven. Daarnaast werden alle voorzorgsmaatregelen opgeheven (Mertens, 2008, 5). Op

12 september werd de activatie van het noodplan volledig opgeheven. Het FANC bleef echter

verantwoordelijk voor de opvolging van de situatie en het FAVV nam nog enkele monsters van de

omgeving rond het IRE in het kader van het controleplan (Mertens, 2008, 6).

Gedurende dit proces werden achtereenvolgens verschillende initiatieven ondernomen om het

lekken te stoppen, de schade in te schatten en te beperken en om de oorzaak van het voorval te

achterhalen. Dit proces wordt in de volgende paragrafen besproken met daarbij bijzondere aandacht

voor de initiatieven gericht op het achterhalen van de oorzaken en het trekken van lessen.

7.2.2 Onderzoeken

In reactie op dit voorval werd, voor de eerste en tot dusver enige keer, het federale nucleaire en

radiologische noodplan voor het Belgisch grondgebied opgestart onder coördinatie van het federale

Coördinatie- en Crisiscentrum (CGCCR) (Mertens, 2008, 2). Dit noodplan werd geactiveerd op

donderdag 28 augustus (Van der Meer et al., 2010a, 4). Daarom wordt in deze subparagraaf eerst de

structuur en werking van het Coördinatie- en Crisiscentrum van de Regering besproken binnen de

uitvoering van dit noodplan. Vervolgens worden de actoren die actief waren tijdens en na afloop

van het voorval besproken: het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle, het Federaal

Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen, het Studiecentrum voor Kernenergie en de

Algemene Directie Crisiscentrum Binnenlandse Zaken.

Het CGCCR verzekert via zijn permanentie volgens dit plan tijdens een nucleair of radiologisch

voorval een continue wachtdienst ter ondersteuning van de regering. Dit houdt in dat de

medewerkers de klok rond de gebeurtenissen opvolgen en de bevoegde overheden van de situatie op

158

de hoogte houden. Tot het takkenpakket behoren onder meer het verwittigen van de wettelijk

aangewezen verantwoordelijke diensten en personen en het treffen van de logistieke

voorzieningen.299

Het CGCCR is opgebouwd uit verschillende cellen met elk een andere rol.

Het federale Coördinatie- en Crisiscomité is de beleidscel van de operatie en wordt voorgezeten

door de minister van Binnenlandse Zaken of zijn vertegenwoordiger en is verantwoordelijk voor het

beheer van het voorval (Van der Meer et al., 2010a, 3). Concreet betekent dit dat de cel de algemene

crisisstrategie op punt stelt, de fundamentele beslissingen neemt en de politieke

verantwoordelijkheid op zich neemt.300

Er zijn drie cellen301

die interageren met dit Comité. De

informatiecel verzekert de communicatie naar de burgers van de beslissingen genomen door het

federaal Coördinatie- en Crisiscomité. De evaluatiecel beoordeelt de situatie op radiologisch en

technisch vlak om een advies te kunnen geven aan het federale Coördinatie- en Crisiscomité inzake

beschermingsmaatregelen. Het voorzitterschap van de evaluatiecel wordt opgenomen door een

vertegenwoordiger van het FANC.302

Deze cel beheert tevens de cel die meting verricht op het veld,

de meetcel (Van der Meer et al., 2010a, 3). De meetcel staat in voor de uitvoering van de

meetstrategie zoals de evaluatiecel ze vooropstelt. Deze cel is dus verantwoordelijk voor de

praktische organisatie van alle metingen en bemonsteringen. Deze cel wordt eveneens voorgezeten

door een vertegenwoordiger van het FANC.303

7.2.2.1 Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle

Het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle (FANC) speelde zowel een rol tijdens het beheer

als bij de analyse van het voorval. In dit onderdeel wordt ingegaan op deze aspecten. Ten eerste

worden de taken en de structuur van het FANC kort besproken. Ten tweede wordt het optreden van

het FANC tijdens het beheer van het voorval besproken. Ten derde komen de onderzoeken die het

FANC heeft gevoerd na afloop van het voorval aan bod.

Het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle heeft als missie “de gezondheid van de

bevolking, de werknemers en het leefmilieu te beschermen tegen ioniserende straling” (FANC,

2008, 3). Daartoe verricht het FANC controles op de werking van nucleaire installaties en centrales,

controleert het gebruik van isotopen in de medische sector en de industrie en zorgt het voor

299 Punt 3.2.1.1 KB 17 oktober 2003 tot vaststelling van het nucleair en radiologisch noodplan voor het Belgisch

grondgebied, B.S. 20 november 2003. 300

Punt 3.2.1.2 KB 17 oktober 2003 tot vaststelling van het nucleair en radiologisch noodplan voor het Belgisch


De derde cel is de socio-economische cel, die niet werd geactiveerd tijdens het voorval te Fleurus. Informatie

afkomstig van een attaché Binnenlandse Zaken, Algemene Directie Civiele Veiligheid, dienst noodplanning, oktober

2011. 302




grondgebied, B.S. 20 november 2003.

159

nucleaire beveiliging (FANC, 2008, 3). Het agentschap is een federale organisatie en ressorteert

onder de bevoegdheid van de minister van Binnenlandse Zaken (FANC, 2008, 3). Het is een

openbare instelling met rechtspersoonlijkheid, meer bepaald een instelling van openbaar nut van

categorie C. De wettelijke basis voor de oprichting is de wet van 15 april 1994 betreffende “de

bescherming van de bevolking en van het leefmilieu tegen ioniserende stralingen voortspruitende

gevaren en betreffende het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle”.304

Zoals duidelijk werd uit de beschrijving van het verloop en impact van het voorval, speelde het

FANC een belangrijke rol tijdens het beheer van het voorval. Het FANC werd als eerste actor

ingelicht over het voorval door het IRE, hoewel ook de verplichting bestaat voor de exploitant van

de nucleaire instelling om het Coördinatie- en Crisiscentrum te verwittigen zodra er zich “een

explotatieanomalie” voordoet.305

Het FANC nam, zoals hoger vermeld, het voorzitterschap op van

de evaluatiecel en de meetcel en verleende wetenschappelijke en technische bijstand aan deze

laatste. Daarnaast gaven de wetenschappelijke adviseurs van het FANC advies aan de

informatiecel.306

Het FANC nam stalen af en verwerkte onderzoeksgegevens.

Naast de taken die betrekking hadden op het beheer van het voorval zelf, verrichte het FANC ook

een intern onderzoek naar haar eigen optreden in het kader van dit voorval op vraag van de minister

van Binnenlandse Zaken. De raad van bestuur van het FANC kwam tot de conclusie, op grond van

de informatie waarover deze beschikte, dat het FANC adequaat heeft gereageerd tijdens het

voorval. Toch werden er enkele verbeteracties doorgevoerd, onder meer inzake de

vergunningsvoorwaarden voor de bedrijven en het overschrijden van bepaalde alarmdrempels

(FANC, 2008, 7). Deze bevindingen werden, via de raad van bestuur van het FANC, overgemaakt

naar de subcommissie nucleaire veiligheid van de FOD Binnenlandse Zaken.307

Daarnaast voerde het FANC, samen met zijn technische arm Bel V, een onderzoek naar de

oorzaken van het voorval om onder meer een balans op te maken van de eventuele inbreuken in de

reglementering (FANC, 2008, 9). Als startpunt van dit onderzoek heeft het FANC op 18 september

2008 vanwege het IRE een eerste analyse van de oorzaken van het voorval ontvangen. Dit eerste

onderzoek is belangrijk omdat het, volgens de directeur van het FANC, tot de verantwoordelijkheid

van de exploitant behoort om zelf ook bij te dragen tot het verhogen van de nucleaire veiligheid.308

Dit document werd zowel door het FANC als door Bel V verder onderzocht. Zo werden op basis

304 Wet 15 april 1994 betreffende de bescherming van de bevolking en van het leefmilieu tegen de uit ioniserende

stralingen voortspruitende gevaren en betreffende het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle, B.S. 29 juli 1994. 305

Punt 4 KB 17 oktober 2003 tot vaststelling van het nucleair en radiologisch noodplan voor het Belgisch grondgebied,

B.S. 20 november 2003. 306

Punt 2.5.1. KB 17 oktober 2003 tot vaststelling van het nucleair en radiologisch noodplan voor het Belgisch


Informatie gebaseerd op telefonisch gesprek met de directeur van het FANC oktober 2011. 308

Informatie gebaseerd op telefonisch gesprek met de directeur van het FANC oktober 2011.

160

van het onderzoek van het IRE bijkomende vragen gesteld, logboeken opgevraagd, etc.309

Uit het

onderzoek van het FANC en Bel V bleek dat het ongevalsscenario dat het IRE uiteenzette

geloofwaardig was (FANC, 2008, 14).

Dit technisch- en veiligheidsonderzoek naar de omstandigheden van het voorval en wat in de

toekomst moet verbeteren behoort tot de exclusieve taak en verantwoordelijkheid van het FANC en

wordt gevoerd door de nucleaire inspecteurs310

van het FANC.311

Het FANC is bovendien, als

regulator van de sector, bevoegd om bepaalde aspecten die uit het onderzoek naar voren kwamen te

regelen met de betreffende exploitant. Ook in het geval van het nucleair incident te Fleurus is een

stappenplan ontwikkeld dat werd gecommuniceerd naar de directeur-generaal van het IRE en naar

de minister van Binnenlandse Zaken en de minister van Energie.312

De aanbevelingen werden door

het FANC, aldus de directeur, bovendien opgevolgd vanuit zijn verantwoordelijkheid voor de

controle van de werking van de exploitanten van nucleaire installaties.313

Een technisch- en veiligheidsonderzoek wordt, volgens de directeur van het FANC, gevoerd met het

oog op het achterhalen van de achterliggende oorzaken van het voorval en gemaakte fouten.314

Tijdens een onderzoek van het FANC kunnen bepaalde aspecten naar voren komen die wijzen op

strafrechtelijke feiten. Het FANC is verplicht om dergelijke zaken te melden aan de gerechtelijke

autoriteiten.315

In het geval van het voorval te Fleurus werd op initiatief van het FANC een PV

opgemaakt en verstuurd naar de onderzoeksrechter.316

Daarnaast kunnen de gerechtelijke

autoriteiten uiteraard ook op eigen initiatief een onderzoek starten.317

Eens het parket of de onderzoeksrechter een onderzoek starten, wordt de schuldvraag verder in dit

kader behandeld. Het veiligheidsonderzoek wordt hierdoor, aldus de directeur van het FANC, niet

gehinderd. Het FANC gaat immers ondertussen verder met zijn eigen onderzoek. De samenloop

tussen beiden onderzoeken kan er echter wel toe bijdragen dat er minder open over het technisch-

en veiligheidsonderzoek kan gecommuniceerd worden dan het FANC zou wensen.318

In de praktijk

voert het FANC dus een eigen technisch- en veiligheidsonderzoek, parallel aan het opsporings- of

gerechtelijk onderzoek, maar beperkt het FANC desgevallend de communicatie hierover. Zo kan

het FANC haar mediaberichten bijvoorbeeld door de gerechtelijke autoriteiten laten nalezen

309 Informatie gebaseerd op telefonisch gesprek met de directeur van het FANC oktober 2011.

310 Deze nucleaire inspecteurs hebben de bevoegdheid van officier van gerechtelijke politie.


312 Interview directeur FANC augustus 2011.


314 Informatie via email verkregen van het FANC oktober 2011.





161

alvorens deze worden gepubliceerd.319

Bovendien kan het FANC, tijdens het opsporings- of

gerechtelijk onderzoek, gevraagd worden om als technisch expert op te treden.320

Omdat het aantal

Belgische experts in de materie buiten het FANC zeer beperkt is, zal in de praktijk zeer vaak het

technisch luik van het onderzoek van het parket of de onderzoeksrechter worden gevoerd door een

medewerker van het FANC.321

7.2.2.2 Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen

Het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) speelde een rol tijdens

het beheer van het voorval. In dit deel worden eerst kort de structuur en taken van het FAVV

beschreven. Daarna wordt het optreden van het FAVV tijdens het voorval besproken. Tot slot komt

de analyse die het FAVV verrichtte naar aanleiding van het voorval aan bod.

Het Federaal Agentschap voor Voedselveiligheid (FAVV) werd opgericht in het jaar 2000.322

Het is

opgericht met als doel “de veiligheid van de voedselketen en de kwaliteit van het voedsel te

garanderen, om de gezondheid van de consumenten te garanderen”.323

Hiertoe beschikt het FAVV

over een aantal taken, waaronder het verrichten van controles en het afleveren van vergunningen.324

Het FAVV is een openbare instelling met rechtspersoonlijkheid met categorie A zoals bepaald in de

wet van 16 maart 1994 betreffende de controle op sommige instellingen van openbaar nut.325

Het

agentschap valt onder de bevoegdheid en verantwoordelijkheid van de minister van KMO‟S,

Zelfstandigen, Landbouw en Wetenschapsbeleid326

en is onderworpen aan zijn hiërarchisch gezag,

wat inhoudt dat het FAVV driemaandelijks verslagen over zijn werkzaamheden opmaakt327

evenals

een jaarverslag en deze overmaakt aan het Parlement.328

Het statuut van het FAVV zorgt echter

voor een zekere autonomie. Zo voorziet het FAVV voor een deel, naast een overheidsdotatie, in zijn

eigen inkomsten uit bijdragen van de actoren uit de sector.329




322 Wet 4 februari 2000 houdende de oprichting van het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen,

B.S. 18 februari 2000. 323

Art. 4 Wet 4 februari 2000 houdende de oprichting van het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de

Voedselketen, B.S. 18 februari 2000. 324







De driemaandelijkse rapportage is rond 2005 opgeheven, eens duidelijk werd dat het FAVV zijn werk naar behoren

deed. Informatie elektronisch verkregen van de directeur dienst crisispreventie en –beheer FAVV juli 2011. 328



Interview directeur dienst Crisispreventie en –beheer FAVV juli 2011.

162

In het KB van 17 oktober 2003 betreffende de vaststelling van het nucleair en radiologisch

noodplan, wordt het FAVV genoemd als een verantwoordelijke bij de uitvoering van het

noodplan.330

Het is m.n. bevoegd voor de “controle, het onderzoek en de keuring van de

voedselproducten en hun grondstoffen in alle stadia van de voedselketen en voor de controle en de

keuring van de productie, de verwerking, de bewaring, het vervoer, de handel, de in- en uitvoer, de

productie-, de verwerking-, verpakking-, verhandeling-, opslag- en verkoopplaatsen van de

voedselproducten en hun grondstoffen”.331

Het FAVV werd volgens de wettelijk bepaalde procedure verwittigd op 28 augustus, na de

afkondiging van het federale noodplan door het federale Coördinatie- en Crisiscentrum (Mertens,

2008, 2). In het kader van het nucleair incident te Fleurus werden medewerkers van het FAVV naar

de drie cellen gestuurd: de crisismanager naar het federale Coördinatie- en Crisiscomité, de

persverantwoordelijke naar de infocel, en een medewerker van de dienst Crisispreventie en

Crisisbeheer naar de evaluatiecel. Daarnaast was het FAVV, zoals het FANC, het SCK en het IRE,

betrokken bij de monsternemingen op het terrein (Mertens, 2008, 2). De resultaten van de eerste

metingen van de omgeving waren tegen de avond van 29 augustus gekend en gaven allemaal

waarden aan die ruim onder de toegelaten Europese normen lagen (Mertens, 2008, 3). Het FAVV

publiceerde alle resultaten van de afgeronde analyses via de website (Mertens, 2008, 4). Op 3

september verklaarde het IRE dat de juiste oorzaak van het voorval, de reactie in het afvalvat, nog

niet gekend was en bovendien nog niet onder controle was. Daarop vroeg het federale Coördinatie-

en Crisiscomité aan iedere dienst om zich voor te bereiden op een worst-case scenario. Het FAVV

bracht als reactie op deze vraag alle rundveebeslagen in kaart en keek na welke teelten er verbouwd

werden. Zo kon het vee indien nodig meteen worden binnengehaald en konden de teelten

geblokkeerd worden (Mertens, 2008, 5).

Het FAVV publiceerde in november 2008 een evaluatierapport naar aanleiding van het nucleair

incident. Het rapport beschrijft het “beheer van het voorval en geeft aanbevelingen voor het

verbeteren van de procedures en de werking van het FAVV betreffende dergelijke voorvallen”

(Mertens, 2008, 1). In dit rapport wordt dus geen expliciete melding gemaakt van aanbevelingen

voor het verbeteren van nucleaire procedures of over nucleaire veiligheid in het algemeen. Evenmin

wordt in de diepte ingegaan op de achterliggende oorzaken van het voorval. Het rapport kadert

eerder in de gangbare procedure van het FAVV om na een groot voorval de eigen werkzaamheden

te evalueren. In eerste instantie is het rapport bijgevolg bestemd voor eigen gebruik, maar

330 Punt 2. KB 17 oktober 2003 tot vaststelling van het nucleair en radiologisch noodplan voor het Belgisch


Punt 2.5.2 KB 17 oktober 2003 tot vaststelling van het nucleair en radiologisch noodplan voor het Belgisch


163

naargelang de interesse van de andere betrokkenen kan het rapport worden overgemaakt.332

Volgens

de directeur dienst Crisispreventie en-beheer van het FAVV zijn er hieromtrent geen wettelijke

regels; de goedkeuring van de minister is bijvoorbeeld niet vereist. Het rapport betreffende het

nucleaire incident te Fleurus is bijvoorbeeld overgemaakt aan het Crisiscentrum.333

Uit een gesprek

met de directeur dienst Crisispreventie en -beheer van het FAVV blijkt dat het FAVV door het

rapport over te maken aan andere betrokkenen bepaalde aspecten onder de aandacht kan brengen

die het als positief of negatief ervaren heeft tijdens het beheer van het voorval, in de hoop dat er iets

mee gebeurt. Het FAVV is immers geen specialist in de nucleaire materie, noch bevoegd om

maatregelen voor te stellen.334

De conclusies van het rapport hebben onder meer betrekking op de communicatie op het terrein, de

beschikbaarheid van logistieke middelen en de aanpassing aan het werken binnen de structuur van

het federale noodplan (Mertens, 2008, 9-11). Het evaluatierapport gaat niet in op de oorzaken of

omstandigheden van het voorval, maar is uitsluitend gericht op het evalueren van het crisisbeheer.

Het FAVV formuleert bijgevolg ook geen aanbevelingen. Enkel voor de eigen werking werd een

werkplan opgesteld waarin punten werden opgenomen om te verbeteren.335

7.2.2.3 Het Studiecentrum voor Kernenergie

Een belangrijke actor voor het achterhalen van de oorzaak van het voorval was het Belgisch

Studiecentrum voor Kernenergie (SCK). Het SCK is een stichting van openbaar nut en één van de

grootste onderzoekscentra van België. De organisatie heeft als belangrijkste doelstelling “het in

stand houden van kennis rond ioniserende straling, nucleaire wetenschap en technologie” (SCK,

2008-2011). Het SCK verricht met het oog op deze doelstelling verschillende taken zoals onderzoek

doen met betrekking tot veiligheid van nucleaire installaties, veilige behandeling en beheer van

radioactief afval, bescherming van mens en omgeving tegen straling, het beheer van splijtstoffen.

Daarnaast het verrichten van onderzoek naar de maatschappelijke implicaties in het kader van het

streven naar duurzame ontwikkeling. Een andere taak betreft het ontwikkelen van de nodige kennis

en het verspreiden van deze kennis via vorming en communicatie (SCK, 2008-2011).

Het SCK heeft, zoals bepaald bij KB, een taak heeft als expert inzake radiologie ten aanzien van de

evaluatiecel. Het moet ook in een team voorzien om metingen te verrichten op de site van het

voorval (Van der Meer et al., 2010a, 3).

332 Interview directeur dienst Crisispreventie en –beheer FAVV juli 2011.




164

Het SCK nam, naar aanleiding van het voorval, enkele stalen van de omgeving van het IRE. Op

woensdag 27 augustus werden de eerste stalen genomen van grassen in de nabijheid van het IRE

(van der Meer et al., 2010a, 4). De resultaten van deze eerste testen waren beschikbaar op 28

augustus en toonden besmettingen aan die konden leiden tot bedreigingen van de voedselketen (Van

der Meer et al., 2010a, 4). Na het in werking treden van het federaal noodplan werd het SCK

verzocht een interventieteam samen te stellen om metingen te verrichten en stalen te nemen (Van

der Meer et al., 2010a, 4). De metingen gingen van start op 29 augustus. Er werden stalen genomen

op vijf locaties van grassen, maïsplanten en sla, naar gelang deze beschikbaar waren. Daarnaast

werden ook metingen verricht van de lucht. Gelijkaardige metingen werden herhaal op 31 augustus,

2, 3 en 4 september (Van der Meer et al., 2010a, 4). Op 1 en 2 september verrichtte het SCK in

samenwerking met de universiteit van Luik een schildkliermeting bij de inwoners van Lambusart,

een dorp ten noordoosten van het IRE. In de sporthal van Lambusart werden de inwoners via een

detector gescreend (Van der Meer et al., 2010a, 3). In totaal werden er 876 schildkliermetingen

verricht, allemaal met een negatief resultaat (Van der Meer et al., 2010b, 4).

Wat de analyse na afloop van het voorval betreft, komt het SCK tot enkele conclusies met

betrekking tot de werking van het nucleaire noodplan, waarbij het zich voornamelijk richt op de rol

en taken van het SCK. Voorbeelden van deze conclusies zijn onder meer dat het in de praktijk

onmogelijk blijkt om alle metingen te laten uitvoeren door slechts één team. Het is beter om de

verschillende meettaken, zoals metingen van de lucht, nemen van stalen van melk en grassen, etc.,

te verdelen over verschillende teams (Van der Meer et al., 2010a, 6) en dat de communicatie met de

media idealiter via één woordvoerder, een medewerker van het Crisiscentrum, zou verlopen (Van

der Meer et al., 2010a, 7).

De analyse van het SCK is dus voornamelijk gericht op de eigen werkzaamheden en de

ondervonden moeilijkheden. Sommige aanbevelingen kunnen evenwel ook een impact hebben op

de andere actoren die een rol spelen bij de afhandeling van een nucleair voorval. Deze bevindingen

en aanbevelingen zijn openbaar, zo werden ze onder andere voorgesteld tijdens het derde Europese

Internationale congres van de „Radiation Protection Association‟ in Helsinki (Van der Meer et al.,

2010a).

7.2.2.4 Algemene Directie Crisiscentrum Binnenlandse Zaken

De Algemene Directie Crisiscentrum van FOD Binnenlandse Zaken (verder: Crisiscentrum)

coördineerde, als het Coördinatie- en Crisiscentrum van de Regering, de aanpak van het voorval en

begeleide alle actoren betrokken bij dit proces. Na afloop van het voorval was het Crisiscentrum

betrokken bij diverse onderzoeksinitiatieven.

165

Op 12 november 2008 werd door het Crisiscentrum een debriefing georganiseerd gericht op het

evalueren van het beheer van het voorval. De betrokkenen actoren336

waren hierop aanwezig. Ter

voorbereiding van deze debriefing werden door de verschillende betrokken entiteiten rapporten

opgesteld met betrekking tot het beheer van het voorval. Deze rapporten waren uitsluitend gericht

op het eigen optreden tijdens het voorval (FOD Binnenlandse Zaken Algemene Directie

Crisiscentrum, s.d., 1). Deze rapporten zijn qua opbouw gelijkaardig. In eerste instantie wordt een

chronologisch overzicht gegeven van de gebeurtenissen en het eigen optreden. Vervolgens wordt dit

optreden besproken en wordt er gewezen op mogelijke verbeterpunten.337

De conclusies die getrokken werden tijdens deze debriefing werden omgezet in concrete

verbeterpunten (FOD Binnenlandse Zaken Algemene Directie Crisiscentrum, s.d., 8). Naar

aanleiding van deze conclusies en verbeterpunten is een stuurgroep „IRE Fleurus‟ opgericht die nog

steeds actief is. Deze heeft op basis van de conclusies uit de debriefing een actieplan opgesteld om

een aantal zaken op te volgen en de verbeterpunten verder uit te werken.338

In een interview met een

medewerker van het Crisiscentrum wordt echter opgemerkt dat het oprichten van een dergelijke

stuurgroep om de verbeterpunten op te volgen strikt genomen niet meer tot een debriefing behoort.

Het doel van een debriefing is het trekken van conclusies, een onderdeel van het crisisbeheer. Het

daadwerkelijk aanbrengen van verbeteringen is een andere fase, namelijk het voorbereiden op

noodsituaties.339

De rapporten die zijn opgesteld naar aanleiding van de debriefing en het eindrapport van de

debriefing zijn niet openbaar gemaakt. De auteurs van voorliggend rapport hebben wel toestemming

gekregen om de documenten in te kijken. Daaruit werd geleerd dat de debriefing uitsluitend gericht

is op het evalueren van het beheer van het voorval, niet op het achterhalen van de achterliggende

oorzaken en omstandigheden. Het Crisiscentrum is van mening dat de debriefing naar aanleiding

van het beheer van het nucleair voorval verregaand was en goed is verlopen. Het wijst ook op de

beperkingen van een zelfevaluatie inzake objectiviteit.340

De medewerking die verleend wordt in het

kader van een debriefing berust bovendien louter op vrijwilligheid. Er is geen wettelijke basis om

de betrokkenen te verplichten om mee te werken. Er kan hoogstens gesproken worden over een

morele druk.341

336 Het Coördinatiecentrum Binnenlandse Zaken, de Algemene Directie van het Crisiscentrum, de Algemene Directie

Civiele Veiligheid, de evaluatiecel en de meetcel, het FANC, de informatiecel, het IRE, de provincie Henegouwen en

de gemeente Fleurus. 337

Inzage in de rapporten verkregen tijdens bezoek Crisiscentrum september 2011. 338

Interview Crisiscentrum augustus 2011. 339



Interview Crisiscentrum augustus 2011

166

Voorafgaand aan deze debriefing, op 14 oktober 2008, heeft het Crisiscentrum een nota opgesteld

ter attentie van de toenmalige minister van Binnenlandse Zaken met een overzicht van de

voornaamste conclusies met betrekking tot het beheer van het voorval (FOD Binnenlandse Zaken

Algemene Directie Crisiscentrum, s.d., 1). Deze nota bevatte onder meer een chronologisch

overzicht van de gebeurtenissen en de eerste vaststellingen.342

Het opstellen van een nota ter attentie

van de bevoegde minister behoort tot de standaardprocedure van het Crisiscentrum. Het gebeurt in

die gevallen waar het Crisiscentrum van mening is dat het een bepaalde verantwoordelijkheid heeft

om te minister te informeren. De vaststellingen die volgens het Crisiscentrum het belangrijkste zijn

worden op die manier doorgegeven aan de politiek verantwoordelijke.343

Na de debriefing volgde

op 6 maart 2009 een tweede nota aan de toenmalige minister. Deze nota bevatte conclusies op basis

van alle beschikbare informatie, waaronder de debriefing.344

Daarnaast heeft het Crisiscentrum initiatieven genomen, op vraag van de toenmalige minister van

Binnenlandse Zaken die geconfronteerd werd met parlementaire vragen omtrent het voorval, om het

nucleair voorval zelf te analyseren.345

Het kan enigszins verbazen dat het Crisiscentrum op zoek

gaat naar de achterliggende oorzaken van het voorval. Het is immers in de eerste plaats

verantwoordelijk voor de noodplanning en het crisisbeheer. Dat impliceert een

verantwoordelijkheid voor een debriefing over het beheer van het voorval, maar geen

verantwoordelijkheid voor waarheidsvinding met het oog op de preventie van nucleaire voorvallen.

Dat laatste is de bevoegdheid van het FANC in samenwerking met de respectievelijke uitbaters. De

opdracht die het Crisiscentrum van de minister ontving had echter betrekking op beide aspecten.346

Om het onderzoek te organiseren werd geopteerd om een Europese aanbestedingsprocedure te

starten. Het Crisiscentrum schreef via een lastenboek een opdracht uit om een onafhankelijk

onderzoek te verrichten met het oog op het verkrijgen van inzicht in het voorval dat zich heeft

voorgedaan op het IRE te Fleurus (FOD Binnenlandse Zaken, s.d., 1). De keuze voor een Europese

aanbesteding werd gemaakt omdat de wereld van nucleaire experts in België klein is. De mensen

die werkzaam zijn in deze sector kennen elkaar goed en heel wat betrokkenen waren bovendien zelf

actief tijdens het voorval, wat de onafhankelijkheid van een onderzoek mogelijk kan beïnvloeden.347

Het onderzoek beoogde zowel het achterhalen van de oorzaak van het voorval als een analyse van

342 Informatie afkomstig van een attaché Binnenlandse Zaken, Algemene Directie Crisiscentrum, dienst noodplanning

oktober 2011. 343


Informatie afkomstig van een attaché Binnenlandse Zaken, Algemene Directie Crisiscentrum, dienst noodplanning

oktober 2011. 345


Informatie afkomstig van een attaché Binnenlandse Zaken, Algemene Directie Crisiscentrum, dienst noodplanning

oktober 2011. 347

Interview Crisiscentrum augustus 2011.

167

het verloop van het beheer van het voorval (FOD Binnenlandse Zaken, s.d., 2). Voorbeelden van

vragen die beantwoord moesten worden tijdens het onderzoek zijn onder meer: „Werd het noodplan

van het IRE in werking gesteld?‟ „Waarom heeft het FANC pas dinsdag inspecteurs ter plaatste

gestuurd wanneer het maandag reeds de melding krijgt van het IRE?‟ (FOD Binnenlandse Zaken,

s.d., 3)„Hoe verliep de interactie tussen de evaluatiecel en de beleidscel‟ „Werden de bepalingen van

het nucleair en radiologisch noodplan voor het Belgisch grondgebied nageleefd‟ (FOD

Binnenlandse Zaken, s.d., 4). Daarnaast vroeg het Crisiscentrum ook aan de onderzoekers om

aanbevelingen te formuleren om de vastgestelde disfuncties te verhelpen (FOD Binnenlandse

Zaken, s.d., 8). Opmerkelijk hierbij is dat het Crisiscentrum bij het uitschrijven van deze opdracht

expliciet vroeg om bij eventuele disfuncties ook de verantwoordelijken aan te duiden (FOD

Binnenlandse Zaken, s.d., 8).

Geen enkele instelling heeft zich kandidaat gesteld in antwoord op de oproep. De redenen die de

organen hiervoor aangehaald hebben zijn, volgens het Crisiscentrum, onder meer dat ze niet over

voldoende expertise zouden beschikken om het onderzoek te voeren. Om een grondige evaluatie uit

te voeren van de feiten is het immers belangrijk om de exploitant van het bedrijf waar het is

misgelopen van zeer nabij te bestuderen en de gangbare procedures in kaart te brengen. Daar is heel

wat expertise voor nodig en bovendien is het, volgens het Crisiscentrum, in de kleine groep van

experten niet evident om elkaar te evalueren.348

Bijgevolg heeft dit onafhankelijke onderzoek, bij

gebrek aan kandidaten, niet plaatsgevonden.

Vervolgens werd aan het Internationaal Agentschap voor Atoomenergie (IAEA) de vraag gesteld of

het geen bedrijf konden voorstellen dat een dergelijk onderzoek kon voeren.349

Het IAEA besloot

daarop een aantal onderzoeksacties voor te stellen vanuit zijn eigen onderzoekscapaciteit. Dit

onderzoek is echter ook niet doorgegaan om twee redenen. Ten eerste bleek uit een interview met

het Crisiscentrum dat men in het Crisiscentrum bedenkingen had bij de onderzoeksmethoden van

het IAEA. Men vroeg zich af of deze wel aansloten bij het onafhankelijk onderzoek zoals door de

minister werd aangekondigd. De voorbereidingen van een dergelijke onderzoeksmissie van het

IAEA verlopen immers in overleg met de bevoegde autoriteiten en instanties. Bovendien gebeurt de

evaluatie tegen de achtergrond van de internationale standaarden in plaats van het Belgisch

reglementair kader.350

Ten tweede wijst het Crisiscentrum op het feit dat, ongeveer gelijktijdig, het

parket van Charleroi het Crisiscentrum erop gewezen heeft dat het een gerechtelijk onderzoek

verrichtte naar het voorval. De conclusies die het Crisiscentrum zou trekken naar aanleiding van al

die onderzoeken, zeker met betrekking tot het aanduiden van verantwoordelijken, mochten

348 Interview Crisiscentrum augustus 2011.



168

bijgevolg niet in het vaarwater komen van het onderzoek van het parket. Daarom werd beslist de

piste van een onafhankelijk onderzoek te verlaten en zich te beperken tot de hoger besproken

debriefing.351


Met betrekking tot de evaluatie van het beheer van het voorval te Fleurus werden diverse

initiatieven gesignaleerd. De betrokken actoren hebben een zelfanalyse verricht, hetzij op eigen

initiatief, hetzij op initatief van het Crisiscentrum. Deze evaluaties werden samengebracht en

besproken op een debriefing waarbij alle betrokkenen aanwezig waren. De conclusies van deze

debriefing werden opgesteld als verbeterpunten en werden teruggekoppeld naar de betrokkenen.

Opmerkelijk is dat dit uiteindelijke debriefingsrapport niet openbaar is voor niet-rechtstreeks

betrokkenen, al kan wel toestemming tot inzage verleend worden (wat bijvoorbeeld gebeurde voor

de auteurs van voorliggend project).

Uit de analyse van de onderzoeken blijkt dat wat betreft de waarheidsvinding er slechts één

onderzoek gevoerd is om de achterliggende oorzaken van het voorval te achterhalen. Dit onderzoek

werd verricht door het FANC. De directeur van het FANC wijst erop dat het FANC lessen heeft

getrokken uit zijn onderzoek en deze bevindingen rapporteert aan de betrokken exploitant.352

Wat, enerzijds, de adviesverlening met betrekking tot het beheer van het voorval betreft, werd

vastgesteld dat er evaluatierapporten zijn opgesteld die verbeterpunten naar voren brachten. Deze

verbeterpunten werden, en worden nog steeds, opgevolgd door een stuurgroep onder leiding van het

Crisiscentrum. Wat, anderzijds, de adviesverlening op basis van de oorzaken van het voorval

betreft, beperkt deze zich tot de aanbevelingen van het FANC op basis van zijn onderzoek. De

directeur van het FANC wijst erop dat, aangezien het FANC tevens de controlerende functie vervult

als regulator van de sector, het een goed zicht heeft op de omzetting van de aanbevelingen en de

genomen maatregelen.

7.3 Treinramp Buizingen

Op 15 februari 2010 deed zich tijdens de ochtendspits een laterale botsing voor tussen twee

passagierstreinen. Ter hoogte van Buizingen, een deelgemeente van Halle, botste de trein Leuven-

Bergen met de trein Quiévrain-Luik. Op beide treinen zaten naar schatting ongeveer 300 passagiers.

Deze paragraaf bespreekt eerst kort het verloop van het voorval en vervolgens de manier waarop en

de mate waarin het voorval werd onderzocht.



169


De eerste oproep voor de treinramp kwam omstreeks 8.28 u. binnen op het hulpcentrum 100 van

Leuven. Uit deze eerste oproepen bleek meteen de ernst van de situatie, waarop omstreeks 8.32 u.

het Medisch Interventie Plan (Gijs, 2010, 3) samen met het specifieke Noodplan voor

Spoorwegongevallen werd afgekondigd (Multidisciplinaire sessie, 2011). Slechts enkele minuten

later werden de directeur-coördinator van de politie (DirCo), het commandocentrum van de

spoorwegpolitie Brussel (SPC) en de dienst noodplanning van de gouverneur van de provincie

Vlaams-Brabant verwittigd (Sorgeloos, 2010, 1). Om 8.48 u. kwamen de brandweer en de eerste

ziekenwagens ter plaatse en enkele minuten later was de SPC ook aanwezig (Sorgeloos, 2010, 1).

De SPC beschouwde de site van het voorval als een plaats delict en trachtte zo weinig mogelijk

schade aan te richten aan de omgeving. Daartoe werd onder andere een aanrijroute afgebakend en

werd het omliggende treinverkeer stilgelegd. Uiteraard was het gerechtelijke luik in eerste instantie

onderschikt aan het bestuurlijke luik: het nemen van veiligheidsmaatregelen om mensen en

omgeving veilig te stellen was prioritair (Multidisciplinaire sessie, 2011). Het parket werd

verwittigd om 9.09 u. en trachtte onmiddellijk een deskundige te bereiken (Sorgeloos, 2010, 2).

Rond 9.15 u. trad het provinciaal rampenplan in werking en contacteerde de gouverneur de crisiscel

(Sorgeloos, 2010, 2).

Rond 18.30 u. werd in de commandowagen de eerste vergadering met experts gehouden en werden

de taken verdeeld. In de loop van de avond werden tal van dringende onderzoekstaken verricht

(Sorgeloos, 2010, 10). Tegen de avond bevestigde het Disaster Victim Identification team dat er 18

dodelijke slachtoffers te betreuren vielen, waarna alle lichamen geborgen werden.

De uiteindelijke balans van het voorval is zwaar. Er waren 18 dodelijke slachtoffers en 162

gewonden, waaronder 11 zwaargewonden. Daarenboven was het treinverkeer zwaar verstoord,

onder meer de Thalys en Eurostar ondervonden problemen (De Morgen, 2010).

7.3.2 Onderzoeken

De treinramp te Buizingen is uitvoerig onderzocht vanuit diverse invalshoeken. In de volgende

paragrafen worden de onderzoeken achtereenvolgens beschreven. Hierbij wordt een onderscheid

gemaakt tussen enerzijds de onderzoeken die betrekking hebben op het beheer van het voorval en

anderzijds de onderzoeken die zich richten op het achterhalen van de achterliggende oorzaken van

het voorval.

170

7.3.2.1 Evaluatie beheer voorval

Na afloop van het voorval hadden er een aantal analyses plaats die gericht waren op het evalueren

van het beheer van het voorval.

7.3.2.1.1 Discipline 2: de geneeskundige, sanitaire en psychosociale hulpoperaties

Slechts enkele dagen na het voorval, op 18 februari, was er een eerste debriefing in het Universitair

Ziekenhuis van Brussel waaraan de actoren van Discipline 2 die aanwezig waren tijdens het voorval

deelnamen. De bedoeling was om een eerste reflectie te maken over de hulpverlening en een aantal

observaties te noteren voor de latere evaluaties (Gijs, 2010, 7). Diezelfde dag was er tevens een

psychologische debriefing met als doel de ervaringen en de emotionele impact van het voorval op

de hulpverleners te kanaliseren (Gijs, 2010, 9). Op 24 februari werd een evaluatieve debriefing

georganiseerd op initiatief van de dienst Crisisbeheer van de FOD Volksgezondheid. Tijdens deze

debriefing werden alle acties geanalyseerd en geëvalueerd. Met deze analyse werd getracht de

werking van Discipline 2 in de toekomst te verbeteren (Gijs, 2010, 9). Tot slot werden er door

medewerkers van Discipline 2 rapporten geschreven die de gebeurtenissen en beslissingen voor hun

bepaalde dienst chronologisch beschreven (Gijs, 2010, 9).

7.3.2.1.2 Discipline 3: de politie

In mei 2010 vond een debriefing plaats, specifiek voor Discipline 3. Deze debriefing had als doel

om te leren uit het voorval om zo de dienstverlening te verbeteren (Bergmans, 2010, 1). De

belangrijkste opdrachten van de politie, die voornamelijk een coördinatierol vervulde tijdens het

voorval, werden overlopen en geëvalueerd. Enkele voorbeelden van dergelijke opdrachten zijn

onder meer de evacuatie van betrokkenen, het afschermen van de interventiezone, het regelen van

het verkeer en het meehelpen aan het opsporings- of gerechtelijk onderzoek (Bergmans, 2010, 2).

Voor elk van deze politieopdrachten is een evaluatiefiche opgesteld waarbij het de bedoeling was

om verbeterpunten te detecteren, verbetervoorstellen te inventariseren en andere mogelijke

scenario‟s uit te denken. Deze fiches werden verder besproken tijdens een debriefing (Bergmans,

2010, 3). Een interessant aspect is de rol die de politie speelde bij het gerechtelijk onderzoek dat

gevoerd werd naar aanleiding van het voorval, aangezien dit onderzoek verder in voorliggend

onderzoeksrapport aan bod komt (cf. 7.3.2.2.2). De politie zorgde in overleg en onder de

verantwoordelijkheid van de bevoegde magistraten voor het beschermen en opnemen van sporen,

het verzamelen van bewijzen en getuigenissen, het in het beslag nemen van voorwerpen, etc.

171

7.3.2.1.3 Federale Dienst Civiele Veiligheid, afdeling noodplanning, Vlaams-

Brabant

De Federale Dienst Civiele Veiligheid, afdeling noodplanning, van de provincie Vlaams-Brabant

heeft een evaluatieverslag opgesteld over het optreden van de (hulp)diensten en overheden bij de

treinramp. Eerst wordt kort toelichting gegeven bij de structuur en het takenpakket van deze dienst.

Daarna wordt ingegaan op het eigenlijke onderzoek.

De federale overheid heeft op provinciaal bestuursniveau bepaalde opdrachten toevertrouwd aan de

provinciegouverneur. Deze heeft hiervoor federale ambtenaren ter beschikking die bij de provincie

worden tewerkgesteld. De structuur en organisatie van deze taken is per provincie globaal genomen

dezelfde, maar er kunnen verschillen zijn inzake de werking en taakverdeling per provincie.353

In Vlaams-Brabant is de noodplanning ondergebracht in de dienst Civiele Veiligheid. Deze dienst is

onderverdeeld in de afdeling Rampenschade, de afdeling Brandweer en de afdeling

noodplanning.354

De afdeling noodplanning staat voornamelijk in voor de opmaak van de

provinciale nood- en interventieplannen. Andere taken van deze dienst zijn onder meer het nakijken

van de gemeentelijke nood- en interventieplannen, de organisatie van de vergaderingen met de

provinciale veiligheidscel, de organisatie van het provinciaal coördinatiecomité bij rampen op

provinciaal niveau en de organisatie van provinciale rampoefeningen. De afdeling noodplanning

bestaat in de provincie Vlaams-Brabant uit drie personen.355

De afdeling noodplanning van de dienst Civiele Veiligheid provincie Vlaams-Brabant heeft een

verslag opgesteld om het beheer van de treinramp te Buizingen te evalueren. Hiertoe heeft de dienst

aan de betrokken disciplines hun sectorspecifiek onderzoek opgevraagd en hieruit de belangrijkste

elementen geselecteerd.356

Voor elk van de disciplines werden tevens aanbevelingen geformuleerd

ter verbetering van de aandachtspunten (Dienst Civiele Veiligheid Vlaams-Brabant, 2010, 2-4).

Daarnaast bevat het document een beschrijving van de manier waarop er gecommuniceerd is over

de ramp en haar gevolgen. Dit onderdeel heeft betrekking op de informatieverlening naar de

slachtoffers, de informatieverstrekking aan de ambassades, gouverneurs en burgemeester en de

informatieverstrekking aan de media en aan de bevolking (Dienst Civiele Veiligheid Vlaams-

Brabant, 2010, 4-8). Tot slot worden in het evaluatieverslag afspraken en actiepunten voorgesteld

353 Informatie afkomstig van een attaché Federale Dienst Civiele Veiligheid, afdeling noodplanning bij de provincie

Vlaams-Brabant. 354

Er zijn echter provincies waar de afdeling noodplanning geen onderdeel uitmaakt van de Civiele Veiligheid. 355

Informatie afkomstig van een attaché Federale Dienst Civiele Veiligheid, afdeling noodplanning bij de provincie

Vlaams-Brabant. 356

Het onderzoek van twee van de vijf disciplines betrokken bij de aanpak van het treinongeval te Buizingen worden in

dit onderzoeksrapport besproken. De andere rapporten, waarop de Dienst Civiele Veiligheid Vlaams-Brabant zich heeft

beroept voor zijn evaluatierapport, waren niet in het bezit van de onderzoeksequipe.

172

per discipline, voor de spoorwegondernemingen en de spoorweginfrastructuurbeheerder en de

dienst noodplanning (Dienst Civiele Veiligheid Vlaams-Brabant, 2010, 9-10). Het evaluatierapport

is een beknopt document. Het vormt een beperkte opsomming van de plus- en minpunten van het

beheer van het voorval en bevat voorstellen om tegemoet te komen aan deze minpunten. Dit

document is verspreid naar de verantwoordelijken van de vijf disciplines en de spoorwegen (Dienst

Civiele Veiligheid Vlaams-Brabant, 2010, 1). Bovendien is het openbaar en kan het opgevraagd

worden door iedereen die dit wenst.357

7.3.2.2 Onderzoeken gericht op het achterhalen van de omstandigheden en

oorzaken van het voorval

Dit onderdeel gaat in op de verschillende onderzoeken die gevoerd zijn met het oog op het

achterhalen van de achterliggende oorzaken van het voorval.

7.3.2.2.1 NMBS-groep

Sinds 1 januari 2005 is de voormalige NMBS opgesplitst in drie ondernemingen: de NMBS-

holding, de NMBS en Infrabel. Deze ondernemingen vormen samen de NMBS-groep. De

opdrachten van elke maatschappij zijn vastgelegd bij KB.358

Infrabel is onder meer

verantwoordelijk voor de spoorweginfrastructuur en het beheer van de regelen

veiligheidssystemen van die infrastructuur. De NMBS is onder meer bevoegd voor het binnenlands

vervoer van reizigers. De NMBS-Holding heeft een divers takenpakket. De holding is onder meer

verantwoordelijk voor de veiligheids- en bewakingsactiviteiten op het gebied van de spoorwegen,

de bouw, het verwerven, het onderhoud en het beheer van de stations, de terbeschikkingstelling van

personeel aan de twee andere vennootschappen, en de coördinatie en ondersteuning van de

activiteiten van de vennootschappen (Rekenhof, 2010, 63-64). Zowel de NMBS als Infrabel hebben

een onderzoek gevoerd naar aanleiding van de treinramp van Buizingen.

NMBS

De NMBS is als spoorwegonderneming wettelijk verplicht om een onderzoek te starten naar

aanleiding van een voorval.359

Het rapport moet informatie bevatten over de mogelijke oorzaken

van het voorval en maatregelen voorstellen gericht op het voorkomen van een herhaling van de

feiten. Een dergelijk rapport gericht op het verhogen van de exploitatieveiligheid is volgens de

safety manager van de NMBS idealiter intern van aard omdat het enkel tot doel heeft om

357 Interview adviseur FOD Binnenlandse Zaken - Dienst Civiele Veiligheid Vlaams-Brabant juli 2011.

358 KB 14 juni 2004 tot hervorming van de beheersstructuren van de spoorweginfrastructuur, B.S. 24 september 2004;

KB 19 oktober 2004 houdende sommige maatregelen voor de reorganisatie van de Nationale Maatschappij der

Belgische Spoorwegen, B.S. 9 november 2004. 359

Wet 19 december 2006 betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007.

173

maatregelen te nemen gericht op de eigen werking.360

Het onderzoek kan bezorgd worden aan het

Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor (OOIS) als het erom vraagt.361

. Op

basis van de huidige gegevens heeft de onderzoeksploeg geen weet van het bestaan van een

definitief onderzoeksproject van de NMBS (november 2011).

De safety manager van de NMBS lichtte tijdens een interview toe dat er drie redenen zijn om er

voor te opteren geen intern onderzoek te verrichten. Ten eerste ziet hij geen meerwaarde in nog een

extra onderzoek. Enkel een gemeenschappelijk onderzoek, gevoerd door alle betrokkenen, zou een

meerwaarde kunnen bieden. Veiligheid is volgens de safety manager namelijk een holistisch

gegeven dat zich niet laat scheiden over de grenzen van verschillende organisaties. Hij wijst ook op

het risico dat verschillende onderzoeken tot verschillende conclusies kunnen leiden. Ten tweede

beschikt de NMBS enkel over de kennis van de eigen organisatie. Deze is niet voldoende om de

oorzaken van een voorval van een dergelijke omvang te kunnen achterhalen. Een kwaliteitsvol

globaal onderzoek door de NMBS lijkt hem bijgevolg niet mogelijk. Ten derde wijst hij ook op de

risico‟s van zelfonderzoek. Het is niet evident om tot conclusies te komen die de eigen organisatie

in een negatief daglicht kunnen stellen. Ook al is het niet de bedoeling om naar verantwoordelijken

te zoeken; het kan toch zo zijn dat dergelijke aspecten door een waarheidsonderzoek naar boven

komen. Daarom is het belangrijk dat een onafhankelijke partij het onderzoek verricht, dat zou ook

de legitimiteit van de resultaten bij de bevolking kunnen verhogen.362

Infrabel

Infrabel heeft een intern onderzoek verricht naar de oorzaken van de treinramp met het oog op het

trekken van lering.363

Dit onderzoek kwam er op basis van een wettelijke bepaling waardoor

Infrabel, als infrastructuurbeheerder, verplicht is voorvallen waarbij het betrokken is te

onderzoeken.364

Het rapport is in principe intern rapport. Op eigen initiatief heeft Infrabel het verspreid naar een

aantal partners, zoals onder meer het Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het

Spoor van de FOD Mobiliteit (OOIS).

Het rapport is ook opgevorderd door het parket.365

Het afdelingshoofd van de dienst safety

management van Infrabel lichtte toe in een gesprek dat hij geen bezwaren heeft tegen een dergelijke

overdracht naar het parket. Hij ervaart het als zijn taak om de oorzaken van een voorval aan het

360 Interview safety manager NMBS september 2011.

361 Dit is een ander onderzoek dan de wettelijk bepaalde meldingsplicht van de NMBS ten opzichte van het OOIS. Deze

meldingsplicht houdt in dat de NMBS binnen de drie dagen na een voorval een eerste verslag doorstuurt naar het OOIS. 362

Interview safety manager NMBS september 2011. 363

Interview afdelingschef safety management Infrabel augustus 2011. 364

Wet 19 december 2006 betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007. 365

Interview afdelingschef safety management Infrabel augustus 2011.

174

licht te brengen en deze niet te verbergen voor andere betrokkenen, ongeacht of de oorzaken van het

voorval de verantwoordelijkheid van Infrabel zijn of niet. Het hoofddoel is het detecteren en aan het

licht brengen van fouten in het veiligheidssysteem. Dit doel sluit volgens de safety manager de

straf- of burgerrechtelijke verantwoordelijkheid niet uit. Het verhogen van de veiligheid is het doel,

niet het verhinderen van een gerechtelijke veroordeling.366

Het afdelingshoofd wijst in het algemeen

wel op een aantal moeilijkheden ten gevolge van de samenloop van het onderzoek van Infrabel en

dat van het Openbaar Ministerie of de onderzoeksrechter. Als, in het geval van een opsporings- of

gerechtelijk onderzoek, zaken in beslag worden genomen, dan heeft Infrabel in die gevallen geen

inzagerecht. Het is volgens het afdelingshoofd echter nuttig om eerst de oorzaken te kennen,

vooraleer verantwoordelijkheden worden aangeduid. Dit technisch onderzoek gericht op het

achterhalen van de oorzaken kan gevoerd worden door anderen dan het parket of de

onderzoeksrechter, bijvoorbeeld door Infrabel.367

Het afdelingshoofd licht ook toe hoe dit intern onderzoek naar de treinramp van Buizingen verlopen

is. Het startte met het onderzoeken van de materiële gegevens. De logboeken van de elektronisch

bediende seinhuizen werden geanalyseerd. Daarna volgde een technische analyse van diverse

aspecten, zoals een uitmeting van de seinrichting, de lampen, de bedrading, etc. Al deze technische

informatie werd onderzocht door specialisten, van wie de verslagen bij het rapport werd gevoegd.

Alle vaststellingen die Infrabel beschreef in zijn onderzoeksrapport werden zoveel mogelijk

gedocumenteerd.368

Infrabel heeft geen bijzondere bevoegdheden om getuigen te horen. Betrokkenen die werkzaam zijn

bij Infrabel worden gesproken op vrijwillige basis. Volgens de safety manager werken mensen

intern goed mee omdat de onderzoekers duidelijk maken dat het onderzoek dat ze verrichten gericht

is op het verbeteren van de veiligheid en niet op het aanduiden van een schuldige. De onderzoekers

van Infrabel hebben het mandaat van inspecteur van de gerechtelijke politie. Dit mandaat proberen

zij volgens het diensthoofd echter niet te gebruiken, hoewel ze zich bij elk gesprek legitimeren. De

afdeling safety management legt nooit sancties op; dit gebeurt indien nodig door het eigen

diensthoofd. Op die manier probeert de afdeling duidelijk te maken dat zij werkt vanuit een andere

invalshoek. De onderzoekers van de afdeling safety management hebben geen bevoegdheden ten

aanzien van getuigen en betrokkenen die niet werkzaam zijn bij Infrabel. In het kader van het

onderzoek naar het voorval te Buizingen, hebben de onderzoekers van Infrabel de treinbestuurder

betrokken bij het voorval daarom niet kunnen spreken.369

366 Interview afdelingschef safety management Infrabel augustus 2011.




175

Het onderzoek van Infrabel is afgerond, maar niet openbaar (cf. supra). Het rapport bevat informatie

over de eigen organisatie. Deze informatie wordt gebruikt wordt met het oog op verbetering van de

veiligheid. Zo heeft de afdeling safety management naar aanleiding van het onderzoek bepaalde

investeringsplannen opgemaakt om bepaalde veiligheidssystemen in werking te stellen.370

7.3.2.2.2 Openbaar Ministerie en de onderzoeksrechter

Het OM of de onderzoeksrechter kunnen in het geval van een treinongeval een onderzoek starten op

basis van enkele wetsartikelen uit het Strafwetboek. Zo kunnen personen vervolgd worden omwille

van het onopzettelijk doden of onopzettelijk toebrengen van letsel door gebrek aan voorzichtigheid

of voorzorg, maar zonder het oogmerk om aan te randen.371

Er is ook een specifiek wetsartikel voor

dergelijke situaties. Wanneer een treinvoorval plaatsvindt dat de personen die zich in de trein

bevinden mogelijk in gevaar brengt, kan hij die onopzettelijk de oorzaak hiervan is daarvoor

gestraft worden.372

Het OM vervulde op de site van het voorval van Buizingen enkele functies. Ten eerste was er een

coördinerende functie naar de pers. Deze taak werd vervuld door de persmagistraat. Ten tweede

vervulde het OM een coördinerende functie naar de slachtoffers. Ten derde moest het OM uiteraard

ook onderzoek verrichten. Daartoe werden het labo en het Disaster Victim Identification team

opgeroepen, de spoorwegpolitie gecontacteerd en, door de onderzoeksrechter, een wetsdokter

gevorderd. Daarnaast werd ook het parket-generaal verwittigd (Multidisciplinaire sessie, 20110).

Om het onderzoek goed te laten verlopen nam de onderzoeksrechter reeds op de site van het voorval

enkele maatregelen. Zo bezochten de onderzoeksrechter en de wetsdokter samen de plaats van het

voorval. Er vond bovendien rond 10.36 u. een eerste overleg plaats tussen de procureur des

Konings, de onderzoeksrechter, de spoorwegpolitie en de brandweercommandant ter plaatse. Na dit

gesprek werden enkele richtlijnen uitgevaardigd met betrekking tot het gerechtelijk onderzoek,

zoals het verbod om lichamen te verplaatsen (Sorgeloos, 2010, 6). Om 11.50 u. waren door de

spoorwegpolitie reeds foto‟s genomen en was de site van het voorval vanuit de lucht gefilmd

(Sorgeloos, 2010, 8).

Eens beslist wordt een onderzoek te starten, moet een deskundige worden aangesteld die het

onderzoek zal uitvoeren. De aangeduide expert in het onderzoek naar het voorval van Buizingen

stelde een College van Deskundigen samen die kennis hebben van verschillende, relevante aspecten

inzake het voorval, zoals de werking van de seinen, de sporen, de wissels, de wagons, etc.

(Multidisciplinaire sessie, 2011). Het onderzoek van het College van Deskundigen is momenteel


371 Art. 418 Strafwetboek 8 juni 1867, B.S. 9 juni 1867. (Verder: Sw.)

372 Art. 422 Sw.

176

(oktober, 2011) nog niet afgerond. Belangrijk hierbij is dat het onderzoek van de deskundigen er

expliciet op gericht is om de oorzaak van de treinbotsing te achterhalen. Het is op basis van deze

kennis dat het parket al dan niet zal overgaan tot een inverdenkingsstelling (Multidisciplinaire

sessie, 2011).

7.3.2.2.3 Arbeidsauditeur

De arbeidsauditeur startte een eigen onderzoek om het arbeidsrechtelijk deel van het voorval te

Buizingen te onderzoeken. Hij onderzoekt dus enkel de aspecten van het voorval die betrekking

hebben op personeelsleden van de NMBS-Holding als slachtoffers van het voorval. De

arbeidsauditeur is gestart met een opsporingsonderzoek om te kijken of er inbreuken waren op de

Welzijnswet.373

Tegelijkertijd gaat de arbeidsauditeur na of er preventieve maatregelen kunnen

genomen worden (Multidisciplinaire sessie, 2011). In de praktijk wacht de arbeidsauditeur het

deskundigenonderzoek van het parket en de onderzoeksrechter af (Multidisciplinaire sessie, 2011).

7.3.2.2.4 Bijzondere kamercommissie Spoorveiligheid

Eerder in dit rapport werd ingegaan op de figuur van een parlementaire onderzoekscommissie. Het

parlementair onderzoek naar aanleiding van de treinramp van Buizingen werd echter niet

georganiseerd via een onderzoekscommissie, maar via een bijzondere kamercommissie. Het

belangrijkste verschil is dat deze laatste niet over de bevoegdheden van een onderzoeksrechter

beschikt.374

Een bijzondere kamercommissie kan bijgevolg, in tegenstelling tot een parlementaire

onderzoekscommissie, geen getuigenissen onder ede afdwingen, waardoor de commissie

afhankelijk is van de vrijwillige medewerking van de getuigen en betrokkenen.

Er werd dus een bijzondere kamercommissie opgericht om de veiligheid van het spoorwegennet in

België na te gaan. Deze kamercommissie stelt uitdrukkelijk als doel “aspecten met betrekking tot

netbeheer, bedrijfscultuur, opleiding van het personeel; technische know how, industrieel beleid,

alsmede investeringen, besluitvorming en projectbeheer nader te onderzoeken, teneinde de

mankementen van het systeem bloot te leggen en aanbevelingen te kunnen formuleren. Die

aanbevelingen moeten de veiligheid sterk verhogen, het risico dat het tot voorvallen komt zoveel

mogelijk beperken en het vertrouwen van de reizigers herstellen in die onmisbare

vervoersmodus”.375

De commissie stelt dat ze “niet tot doel had welbepaalde ongevallen te

onderzoeken. Ze heeft zich dus niet gebogen over de omstandigheden van het ongeval van

373 Wet 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk, B.S. 18

september1996. 374

Verslag namens de Bijzondere Commissie belast met het onderzoek naar de veiligheid van het spoorwegennet in

België naar aanleiding van het dramatisch treinongeval in Buizingen, Parl.St. Kamer, 2011-12, nr. 53 0444/002. 375


België naar aanleiding van het dramatisch treinongeval in Buizingen, Parl.St. Kamer, 2011-12, nr. 53 0444/002, 9.

177

Buizingen teneinde niet in het vaarwater te komen van het nog lopende gerechtelijke onderzoek”.376

In de media werd de commissie echter soms wel omschreven als „de Commissie Buizingen‟ (vb. De

redactie, 2010).

De commissie bestond uit 11 vaste leden en evenveel plaatsvervangende leden die de Kamer van

volksvertegenwoordigers uit haar leden heeft aangewezen. Het onderzoek gevoerd door de

commissie verliep niet zonder slag of stoot. Op 6 mei 2010 diende de commissie haar

werkzaamheden te staken omwille van de ontbinding van de wetgevende kamers, na de val van de

regering. De conferentie van voorzitters van de Kamer besliste om de experts van de Bijzondere

Commissie te laten doorwerken. Ondanks dit voornemen vielen de werkzaamheden van de

commissie toch stil omdat de leden niet meer betaald werden. Eind juli 2010 werd deze situatie

rechtgezet en werden de experts opnieuw betaald voor hun werkzaamheden (Het Laatste Nieuws,

2010a, 2010b). Na de start van het politieke werkjaar besliste de Kamer van

volksvertegenwoordigers om opnieuw een bijzondere commissie op te richten met eenzelfde

opdracht.377

Deze commissie had dezelfde opdracht als de vorige en diende het werk dat reeds

verricht was door de experts, inclusief de hoorzittingen die reeds waren gehouden, te integreren in

haar onderzoek. De commissie bestond ditmaal uit 17 vaste en evenveel plaatsvervangende leden.378

De focus van het onderzoek werd, omwille van de beperkte tijd, gericht op het beleid dat door de

voormalige NMBS en huidige NMBS-groep werd en wordt gevoerd. De beslissingen die sinds 1982

waren genomen in het kader van de veiligheid werden geëvalueerd.379

In een eerste fase werden door de commissie 2 experts aangesteld. Een expert inzake

transporteconomie werd aangesteld om expertise te leveren inzake financiële en economische

aangelegenheden verbonden aan de spoorwegsector. Daarnaast werd een expert inzake

spoorwegvervoer en infrastructuur aangeworven. Beiden werkten twee dagen per week aan het

onderzoek. Een maand later werd een derde, voltijdse, expert aangetrokken die als taak kreeg een

historische analyse te maken rond de thematiek van het voorval aan de hand van het archief van de

vroegere NMBS en huidige NMBS-groep.380

De experts hebben de werkmethode voorgesteld, de

376 Verslag namens de Bijzondere Commissie belast met het onderzoek naar de veiligheid van het spoorwegennet in

België naar aanleiding van het dramatisch treinongeval in Buizingen, Parl.St. Kamer, 2011-12, nr. 53 0444/002, 9. 377








België naar aanleiding van het dramatisch treinongeval in Buizingen, Parl.St. Kamer, 2011-12, nr. 53 0444/002, 19.

178

inhoud van de hoorzittingen geanalyseerd, vragen gesuggereerd en aanvullende informatie

ingewonnen.381

Het rapport van de bijzondere kamercommissie is opgebouwd uit 6 delen.382

In een eerste deel

wordt er een overzicht gegeven van de werkzaamheden van de commissie. In het tweede deel wordt

er een chronologisch overzicht gegeven van de belangrijkste elementen met betrekking tot de

veiligheidssystemen actief op de Belgische spoorwegen van de periode 1982 tot 2010. Het derde

deel verwijst naar de rapporten van respectievelijk het Rekenhof en het European Railway Agency

(ERA). In beide gevallen heeft de commissie de organen verzocht specifieke onderwerpen grondig

te onderzoeken. De volledige rapporten zijn opgenomen als bijlage in het eindrapport van de

commissie (cf. infra voor een verdere bespreking van beide rapporten). In het vierde deel wordt een

thematische analyse gemaakt van diverse thema‟s383

. Het vijfde deel van het rapport zet de

belangrijkste conclusies op een rij. Deze handelen over een verscheidenheid aan thema‟s. Zo wordt

er onder meer ingegaan op de veiligheidscultuur, de omzetting van de Europese regelgeving en de

aanwerving en opleiding van het personeel met aandacht voor de werklast voor het personeel. 384

De

belangrijkste conclusie van de commissie is wellicht dat het niveau van de spoorveiligheid in de

periode 1982-2010 geen verbeteringen heeft ondergaan en dat hiervoor geen enkelvoudige

verantwoordelijkheid is toe te wijzen. Er is een gedeelde verantwoordelijkheid van zowel de

voogdijministers, de raden van bestuur als het spoormanagement. Ook het parlement schoot te kort

in zijn controlerende taak. Daarnaast blijkt uit het rapport dat grote treinvoorvallen in België niet tot

maatregelen hebben geleid.385

Tot slot worden in het laatste deel enkele aanbevelingen

geformuleerd, onder meer aangaande het invoeren van bepaalde systemen, het verbeteren van de

aanwerving, opleiding en werklast, de bedrijfscultuur en het voorkomen van seinvoorbijrijdingen.386

381 Verslag namens de Bijzondere Commissie belast met het onderzoek naar de veiligheid van het spoorwegennet in



België naar aanleiding van het dramatisch treinongeval in Buizingen, Parl.St. Kamer, 2011-12, nr. 53 0444/002. 383

Een overzicht van de installatie van systemen voor de beveiliging van het treinverkeer, de actuele en toekomstige

ontwikkeling met betrekking tot de installatie van twee specifieke systemen ontwikkeld met het oog op het vergroten

van de veiligheid, het industrieel en economisch beleid en spoorwegveiligheid, de factor mens in de veiligheidscultuur,

waarbij zaken worden besproken zoals de aanwerving, de opleiding en werkdruk, het voorbij rijden van rode

stopseinen, de veiligheidscultuur in de organisatie, veiligheid in de beheerscontracten, de werking van de

veiligheidsactoren in België, de relaties binnen de Belgische spoorwegsector (Verslag namens de Bijzondere

Commissie belast met het onderzoek naar de veiligheid van het spoorwegennet in België naar aanleiding van het

dramatisch treinongeval in Buizingen, Parl.St. Kamer, 2011-12, nr. 53 0444/002). 384


België naar aanleiding van het dramatisch treinongeval in Buizingen, Parl.St. Kamer, 2011-12, nr. 53 0444/002, 291-

306. 385




België naar aanleiding van het dramatisch treinongeval in Buizingen, Parl.St. Kamer, 2011-12, nr. 53 0444/002, 307-

325.

179

7.3.2.2.5 Het Rekenhof

Het Belgische Rekenhof is een grondwettelijke controle-instelling die voor rekening van de

wetgevende macht belast is met de externe controle op de begrotings-, boekhoudkundige- en

financiële verrichtingen van de federale Staat, de gemeenschappen, de gewesten, de openbare

instellingen die ervan afhangen, en de provincies.387

Daartoe oefent het onder meer volgende taken uit:388

Het onderwerpt de verrichtingen van de federale regering, van de gemeenschaps- en

gewestregeringen en van de bestendige deputatie van de provincies aan een financiële

controle, een wettigheidscontrole en een controle op de goede besteding van de openbare

gelden. Die controles slaan zowel op de uitgaven als op de ontvangsten.

Het rapporteert over de resultaten van de uitgevoerde controles aan de parlementen en de

provincieraden.

Het ziet de rekeningen van het algemeen bestuur en van allen die tegenover de staatskas

rekenplichtig zijn na.

Op vraag van de voorzitter van de hierboven besproken Bijzondere Commissie verrichte het

Rekenhof een studie naar het investeringsbeleid van de voormalige NMBS en de huidige NMBS-

groep (Rekenhof, 2010, 1). Het rapport van het Rekenhof is opgebouwd uit vier hoofdstukken. In

het eerste hoofdstuk wordt de spoorwegveiligheid in zijn Europese context geplaatst (Rekenhof,

2010, 9-25). De belangrijkste bevindingen van dit hoofdstuk worden verder in voorliggend

onderzoeksrapport beschreven (cf. 7.3.2.27). In het tweede hoofdstuk gaat het Rekenhof in op de

Europese regels inzake interoperabiliteit, i.e. de koppeling tussen de infrastructuur en het rollend

materieel (Rekenhof, 2010, 26-37). Het derde hoofdstuk beschrijft de planning en voorziene

budgetten voor de investeringsprojecten in verband met de veiligheidssystemen GSM-R en ETCS

(Rekenhof, 2010, 38-62). In het vierde hoofdstuk wordt ingegaan op de beheerscontracten tussen de

Belgische Staat enerzijds en de voormalige NMBS en huidige NMBS-groep anderzijds. In deze

beheerscontracten worden de verwachte doelstellingen, de te vervullen taken, de investeringen en

toelagen bepaald (Rekenhof, 2010, 63-70). Het onderzoek van het Rekenhof ging dus niet specifiek

in op de oorzaken van het treinongeval van Buizingen.

7.3.2.2.6 European Railway Agency

Het European Railway Agency (ERA) is een Europese instelling opgericht om bij te dragen tot de

doelstelling van de Europese Commissie om een modern, veilig, geïntegreerd Europees

387 Rekenhof, Voorstelling (Brussel: Rekenhof, 2011), http://www.ccrek.be/NL/Voorstelling.htm [accessed 17 juli

2011]. 388

Rekenhof, Voorstelling (Brussel: Rekenhof, 2011), http://www.ccrek.be/NL/Voorstelling.htm [accessed 17 juli

2011].

http://rekenhof.be/NL/TakenEnBevoegdheden.htm#FinancieleControle

http://rekenhof.be/NL/TakenEnBevoegdheden.htm#FinancieleControle

http://rekenhof.be/NL/TakenEnBevoegdheden.htm#Wettigheidscontrole

http://rekenhof.be/NL/TakenEnBevoegdheden.htm#GoedeBestedingOpenbareGelden

http://rekenhof.be/NL/TakenEnBevoegdheden.htm#GoedeBestedingOpenbareGelden

180

spoorwegennet te creëren. Het ERA moet hiertoe bijdragen door de nadruk te leggen op de

veiligheid van de spoorwegen en de interoperabiliteit (ERA, 2011).

De bijzondere parlementaire commissie heeft aan het ERA gevraagd om een presentatie te geven

over de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende actoren in de spoorwegsector zoals

bepaald in Richtlijn 2004/49/EG betreffende de veiligheid op de spoorwegen.389

De ERA besliste na

deze presentatie om na te gaan in hoeverre de Richtlijn 2004/49 in België reeds werd toegepast, met

een bijzondere aandacht voor de rol van de nationale veiligheidsinstantie (“National Safety

Authority”) en het nationaal onderzoeksorgaan (“National Investigation Body”) (ERA, 2010, 5).

De algemene conclusie van het rapport van de ERA heeft betrekking op de taken die de

veiligheidsinstantie en het onderzoeksorgaan dienen te vervullen en de mate waarin de organen in

hun opzet slagen. De belangrijkste bevindingen van het onderzoek van het ERA komen verder in dit

onderzoeksproject aan bod (cf. 7.3.2.27).

7.3.2.2.7 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor

Het onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor (OOIS) is in 2007 opgericht als

zelfstandig en onafhankelijk orgaan. Omdat dit orgaan één van de enige organen is in België waar

in de taakomschrijving expliciet het onderzoek naar ongevallen en incidenten (wat overeenkomt

met onze gehanteerde definitie van „voorvallenonderzoek‟) is opgenomen, wordt er hier iets dieper

op ingegaan. Dit gebeurt, zoals bij de in hoofdstuk 6 besproken organen, tegen de achtergrond van

de onderdelen van het conceptueel kader.

Voorgeschiedenis: contextuele en contingente factoren

Het OOIS is een National Investigation Body, zoals bepaald in de Europese Richtlijn

2004/49/EG.390

Deze richtlijn kadert in het Europees beleid dat sinds 1991 erop gericht is om de

zelfreglementering van de spoorwegsector te vervangen door openbare reglementering (Rekenhof,

2010, 9). De richtlijn schrijft voor dat de lidstaten erop moeten toezien dat de veiligheid van de

spoorwegen wordt gehandhaafd en moet worden verbeterd waar mogelijk (Rekenhof, 2010, 12).

389 Richtlijn Europees Parlement en Raad nr. 2004/49/EG inzake de veiligheid op de communautaire spoorwegen en tot

wijziging van de richtlijn 95/18/EG van de Raad betreffende de verlening van vergunningen aan

spoorwegondernemingen, en van richtlijn 2001/14/EG van de Raad inzake de toewijzing van

spoorweginfrastructuurcapaciteit en de heffing van rechten voor het gebruik van spoorweginfrastructuur alsmede

veiligheidscertificering, Pb.L. 30 juni 2004 (Hierna: Richtlijn 2004.49 over de spoorwegveiligheid). 390

Richtlijn Europees Parlement en Raad nr. 2004/49/EG, 29 april 2004 inzake de veiligheid op de communautaire

spoorwegen en tot wijziging van de richtlijn 95/18/EG van de Raad betreffende de verlening van vergunningen aan



veiligheidscertificering, Pb.L. 30 juni 2004.

181

Eén van de bepalingen die volgens de richtlijn moet bijdragen tot een verhoogde spoorveiligheid is

de verplichte oprichting van een onafhankelijk onderzoeksorgaan. Dit moet de omstandigheden

onderzoeken waarin ongevallen of voorvallen die zwakke punten op het gebied van veiligheid aan

het licht kunnen brengen plaatsvinden. Daarenboven dient het orgaan aanbevelingen op te stellen

die de veiligheid verhogen (Rekenhof, 2010, 12). De veiligheidsaspecten uit de richtlijn werden

omgezet in Belgische wetgeving door de wet van 19 december 2006 betreffende de

exploitatieveiligheid van de spoorwegen en haar uitvoeringsbesluiten. 391

Bij de FOD Mobiliteit en

Vervoer werd in dit kader onder meer het onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het

Spoor (OOIS) opgericht.392

Deze oprichting werd verder gespecificeerd in enkele Koninklijke

Besluiten, het KB van 16 januari 2007 waarin de oprichting en samenstelling van een

onderzoeksorgaan wordt behandeld393

, het KB van 16 januari 2007 waarin de regels worden

bepaald inzake het voorvallenonderzoek394

en het KB van 22 juni 2007 tot aanwijzing van het

Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor395

.

Interne structuur

Het OOIS bestaat uit minstens 1 hoofdonderzoeker en 1 onderzoeker van een andere taalrol.396

Momenteel zijn er drie onderzoekers, waaronder 1 hoofdonderzoeker. Daarnaast is er 1

personeelslid verantwoordelijk voor de administratieve taken (FOD Mobiliteit en Vervoer, s.d.). De

onderzoekers van het OOIS verwachten een substantiële versterking van hun capaciteit en wijzen

daarbij op toegenomen middelen en nieuwe vacatures. Op korte termijn zouden er vijf onderzoekers

en 2 administratief medewerkers extra tewerkgesteld worden bij het OOIS.397

De noodzaak van

deze toename in personeel werd bevestigd door het Rekenhof en het European Railway Agency. Zij

hadden immers geconcludeerd dat het OOIS over onvoldoende personeel beschikte (Rekenhof,

2010, 24; ERA, 2010, 6).

Het OOIS kan worden versterkt door externe deskundigen als er zich een ernstig voorval

voordoet.398

Om de onafhankelijkheid te garanderen, is wel voorzien dat opgeroepen deskundigen

391 Wet 19 december 2006 betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007.

392 Wet 19 december 2006 betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007.

393 KB 16 januari 2007 tot oprichting van een onderzoeksorgaan voor ongevallen en incidenten op het spoor en tot

vaststelling van zijn samenstelling, B.S. 23 januari 2007. 394

KB 16 januari 2007 tot vaststelling van sommige regels betreffende de onderzoeken naar ongevallen en incidenten

bij de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007. 395

KB 22 juni 2011 tot aanwijzing van het onderzoeksorgaan voor ongevallen en incidenten op het spoor, B.S. 8 juli

2011. 396

Art. 3 KB 22 juni 2011 tot aanwijzing van het onderzoeksorgaan voor ongevallen en incidenten op het spoor, B.S. 8

juli 2011. 397

Interview hoofdonderzoeker en onderzoeker OOIS september 2011. 398

Art. 50 Wet 19 december 2006, betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007.

182

bij de uitvoering van hun opdracht van geen enkele overheid bevelen mogen ontvangen.399

Dit is

belangrijk omdat tot eind 2009 alle onderzoeken feitelijk werden uitgevoerd door de NMBS-

Holding, zij het onder toezicht van het OOIS. Een dergelijke werking wekte volgens het ERA op

zijn minst de indruk van afhankelijkheid (ERA, 2010,6). Het Rekenhof merkte hierbij op dat er

onvoldoende maatregelen waren genomen om het OOIS te kunnen versterken met onafhankelijke

expertise (Rekenhof, 2010, 24). Volgens het Rekenhof was het voor het OOIS een grote uitdaging

om personeel en experts aan te werven die volledig onafhankelijk zijn van andere partijen, zoals de

spoorwegondernemingen (Rekenhof, 2010, 17). Een wet uit 2010400

schrapt deze opdrachten

toevertrouwd aan de NMBS-Holding. De (onderzoeks)bevoegdheden worden hierdoor volledig

overgebracht naar het OOIS (FOD Mobiliteit en Vervoer, 2011). Daarnaast loopt sinds 2010 een

contract tussen het OOIS en een zelfstandige deskundige inzake onderzoekstechnieken en een

consulent inzake menselijke factoren (FOD Mobiliteit en Vervoer, 2011).

De financiële middelen van het OOIS zijn afkomstig van de jaarlijkse vergoedingen die zowel de

spoorweginfrastructuurbeheerder als de spoorwegondernemingen voor respectievelijk hun

veiligheidsvergunning en veiligheidscertificaat betalen (OOIS, 2009, 6).

Taken en bevoegdheden

Het OOIS heeft als opdracht een onderzoek in te stellen naar de omstandigheden en oorzaken van

elk ernstig ongeval dat zich voordoet op het spoorwegsysteem.401

Een ernstig ongeval is een

ongeval waarbij minstens één dode valt, waarbij minstens vijf ernstig gewonden vallen of waarbij

de gezamenlijke schade aan de infrastructuur, aan het rollend materieel en aan het milieu op

minstens 2 miljoen euro wordt geraamd (OOIS, 2009, 4). Daarnaast kan het OOIS, indien gewenst,

ongevallen en voorvallen onderzoeken die, onder licht verschillende omstandigheden, hadden

kunnen leiden tot ernstige ongevallen.402

Het onderzoek mag in elk geval geen betrekking hebben

op het vaststellen van schuld en aansprakelijkheid.403

Het OOIS heeft bepaalde bevoegdheden, die het mag uitoefenen zonder afbreuk te doen aan de

bevoegdheden van de politiediensten en de gerechtelijke actoren. Deze bevoegdheden zijn geregeld

in art. 46 van de wet van 19 december 2006 dat hier integraal wordt weergegeven.404

399 Art. 12 KB 16 januari 2007 tot vaststelling van sommige regels betreffende de onderzoeken naar ongevallen en

incidenten bij de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007. 400

Wet 26 januari 2010 betreffende de interoperabiliteit van het spoorwegsysteem in de Europese gemeenschap, B.S. 9

februari 2010. 401

Art. 44 Wet 19 december 2006 betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007. 402



Art. 46 Wet 19 december 2006 betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007.

183

“Art. 46. Zonder afbreuk te doen aan de bevoegdheden van de politiediensten en de gerechtelijke

overheden en, in voorkomend geval, in samenwerking met de gerechtelijke instanties, krijgt het

onderzoeksorgaan zo snel mogelijk:

a) toegang tot de locatie waar het ongeval of incident heeft plaatsgevonden, tot het betrokken

rollend materieel, tot de betreffende infrastructuur en verkeersregelings- en

seingevingsinstallaties;

b) het recht om onmiddellijk bewijsmateriaal te laten inventariseren en wrakstukken,

infrastructuurinstallaties of -onderdelen onder toezicht te laten verwijderen, met het oog op

onderzoek of analyse;

c) toegang tot recorders van verbale boodschappen, de geregistreerde gegevens van de

boordapparatuur en de registratie van de werking van het seingevings- en

verkeersregelingssysteem waarvan zij de inhoud mogen gebruiken;

d) toegang tot de resultaten van het onderzoek van de lichamen van de slachtoffers;

e) toegang tot de resultaten van de onderzoeken onder het treinpersoneel en ander

spoorwegpersoneel dat bij het ongeval of incident betrokken is;

f) de mogelijkheid het betrokken spoorwegpersoneel en andere getuigen te ondervragen en het

recht om kopieën te verkrijgen van de verklaringen die deze personen bij andere instanties

hebben afgelegd;

g) toegang tot alle terzake dienende informatie of gegevens die in het bezit zijn van de NMBS.-

Holding, de spoorweginfrastructuurbeheerder, de betrokken spoorwegondernemingen en de

veiligheidsinstantie.

De bevoegdheden vermeld in het eerste lid, kunnen slechts worden uitgeoefend van zodra de

noodwendigheden van het eventuele opsporings- en gerechtelijk onderzoek zich hier niet meer

tegen verzetten en in voorkomend geval, overeenkomstig artikel 125 van het Algemeen

reglement van 28 december 1950 op de gerechtskosten in strafzaken.”

Belangrijk is de laatste alinea waarin vermeld wordt dat het OOIS bepaalde bevoegdheden slechts

kan uitoefenen indien de gerechtelijke actoren zich hier niet tegen verzetten. Hieruit kan afgeleid

worden dat het opsporings- en gerechtelijk onderzoek voor de wetgever prioritair is aan het

onderzoek van het OOIS. Wel vermeldt de wet dat de gerechtelijke overheden zich dienen in te

spannen zodat het OOIS zijn taken kan uitvoeren.405

Op deze verhouding wordt verder nog

ingegaan (cf. „Externe structuur‟).

De wettelijk bepaalde bevoegdheden zijn niet allemaal even evident om toe te passen in de praktijk.

Uit de wet blijkt immers dat de onderzoekers wel de bevoegdheid hebben om getuigen te

ondervragen en om kopieën te verkrijgen van andere instanties waar deze personen verklaringen

hebben afgelegd.406

Die getuigen kunnen echter vrij beslissen om al dan niet een verklaring af te

leggen. Uit een interview met onderzoekers van het OOIS blijkt dat de situatie zich reeds heeft

voorgedaan waar de getuige wantrouwig stond tegenover het onderzoek en niet wilde meewerken

uit vrees voor gerechtelijke consequenties. De medewerkers van het OOIS zijn echter van mening

405 Art. 52 Wet 19 december 2006 betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007.


http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/loi_a1.pl?language=nl&la=N&cn=2006121942&table_name=wet&&caller=list&N&fromtab=wet&tri=dd+AS+RANK&rech=1&numero=1&sql=(text+contains+(''))#Art.45

http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/loi_a1.pl?language=nl&la=N&cn=2006121942&table_name=wet&&caller=list&N&fromtab=wet&tri=dd+AS+RANK&rech=1&numero=1&sql=(text+contains+(''))#Art.47

184

dat, eenmaal de bekendheid van het OOIS en van de doelstellingen van haar onderzoek sterker zal

zijn, de betrokkenen gemakkelijker hun medewerking zullen verlenen. Het OOIS tracht de

bekendheid te doen toenemen door presentaties te geven en opleidingen te organiseren waarop

derden worden uitgenodigd.407

Externe structuur

Zoals hoger beschreven schrijft de wet voor dat het opsporings- en gerechtelijk onderzoek prioritair

is aan het onderzoek van het OOIS. Wel vermeldt de wet dat de “gerechtelijke overheden zich

dienen in te spannen zodat het OOIS zijn taken kan uitvoeren”.408

Een opmerkelijk voorbeeld van

de prioriteit die de overheid toekent aan het opsporings- en gerechtelijk onderzoek is dat het OOIS

aan de gerechtelijke actoren toestemming vraagt om zijn onderzoekrapport te publiceren.409

De wet

schrijft immers voor dat “er geen elementen van het eventuele lopende opsporings- en gerechtelijk

onderzoek worden vrijgegeven zonder toestemming van de gerechtelijke overheden”.410

Uit een

gesprek met twee onderzoekers van het OOIS blijkt dat deze toestemming evenwel enkel

betrekking heeft op de publicatie van het rapport van het OOIS, niet op inhoud ervan. De

onderzoekers van het OOIS vinden dit moeilijk omdat het belangrijk is dat de geformuleerde

adviezen voor de betrokkenen, bijvoorbeeld de spoorwegondernemingen of veiligheidsautoriteiten,

actueel blijven. Daarom zouden preciezere afspraken over wanneer er gepubliceerd mag worden

wenselijk zijn.411

In het interview schrijven de onderzoekers de moeilijkheden inzake de verhouding tussen beide

onderzoeken toe aan de recente oprichting van het onderzoeksorgaan. Het OOIS is pas in 2010

beginnen werken met een nieuwe structuur die meer onafhankelijkheid moet bieden (cf. titel

„onafhankelijkheid‟). De onderzoekers verwachten dat als de bekendheid en geloofwaardigheid van

het OOIS toeneemt, de samenwerking beter zal verlopen en dat de verhouding tussen beide

onderzoeken beter zal worden vastgelegd.412

Ook het European Railway Agency (ERA) merkte in dit kader op dat de feitelijke relatie tussen het

OOIS en de gerechtelijke actoren onduidelijk is. Het is belangrijk dat deze twee actoren in het geval

van een onderzoek naar een spoorwegvoorval gestructureerd en systematisch samenwerken. De

samenwerking moet volgens het ERA worden geformaliseerd (ERA, 2010, 6).

407 Interview hoofdonderzoeker en onderzoeker OOIS september 2011.



410 Art. 49 Wet 19 december 2006, betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007.

411 Interview hoofdonderzoeker en onderzoeker OOIS 2011.

412 Interview hoofdonderzoeker en onderzoeker OOIS 2011.

185

Een voorbeeld van een situatie die niet duidelijk is afgelijnd tussen de beide instanties is de

geheimhoudingsplicht van de onderzoekers. De onderzoekers van het OOIS kunnen strafrechtelijk

vervolgd worden indien zij hun beroepsgeheim schenden, tenzij ze weet krijgen van een criminele

zaak.413

In dat geval zijn de onderzoekers verplicht om de gerechtelijke instanties te verwittigen.414

Het is echter niet wettelijk bepaald of een onderzoeker al dan niet gedwongen kan worden om

bepaalde zaken, zoals namen van respondenten, door te geven aan de gerechtelijke actoren als ze

hierom vragen. Op dit moment wordt gewerkt aan een meer geformaliseerde samenwerking (de

hoofdonderzoeker van het OOIS omschrijft dit als een „service level agreement‟). Met deze

afsprakennota zou de verhouding tussen beide onderzoeken kunnen worden vastgelegd.415

Onderzoeksproces

In het geval van een ernstig ongeval wordt het OOIS onmiddellijk ingelicht door de

spoorwegonderneming of infrastructuurbeheerder. Binnen de drie dagen ontvangt het OOIS een

rapport betreffende dit voorval.416

Daarnaast ontvangt het OOIS dagelijks een lijst met ongevallen

en voorvallen per mail. Op die manier krijgt het OOIS kennis van alle voorvallen. Daarnaast zijn de

spoorweginfrastructuurbeheerder en de betrokken spoorwegonderneming verplicht om spontaan en

volledig mee te werken aan het onderzoek van het OOIS om zo te trachten de oorzaken van het

voorval vast te stellen.417

De beslissing om al dan niet over te gaan tot een onderzoek wordt

genomen door de hoofdonderzoeker van het OOIS, met uitzondering van de eerder genoemde

ongevallen die verplicht onderzocht moeten worden418

. De hoofdonderzoeker houdt bij het nemen

van deze beslissing rekening met de ernst en eventueel de onduidelijke omstandigheden waarin de

feiten zich hebben voorgedaan (OOIS, 2009, 5). Tijdens een gesprek met onderzoekers van het

OOIS wordt duidelijk dat enkele criteria gehanteerd worden op basis waarvan beslist wordt of een

voorval al dan niet onderzocht wordt. Ten eerste wordt gekeken of het onderzoek daadwerkelijk iets

kan bijdragen op het gebied van veiligheid. Het onderzoek moet immers nieuwigheden naar voren

brengen. Ten tweede moet het voorval betrekking hebben op de werking van de

veiligheidsbeheerssystemen. 419







Art. 44 en 45 Wet 19 december 2006, betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007. 419

Interview hoofdonderzoeker en onderzoeker OOIS 2011.

186

Het eigenlijke onderzoek moet uiterlijk een week nadat het OOIS kennis kreeg van een voorval

starten.420

De omvang en procedure van het onderzoek zijn afhankelijk van de lessen die het OOIS

denkt te kunnen trekken.421

Het onderzoek moet zo georganiseerd worden dat alle partijen kunnen

worden gehoord. De betrokken partijen422

moeten geregeld op de hoogte worden gebracht van de

voortgang van het onderzoek. Daarenboven krijgen ze in de mate van het mogelijke de kans om hun

mening te geven in het kader van het onderzoek en de mogelijkheid om ontwerpverslagen te

becommentariëren.423

Met betrekking tot het onderzoeksproces van het OOIS merkte het ERA op dat het orgaan zijn

processen voor de uitvoering van zijn taken formeel zou moeten vastleggen met het oog op de

consistentie. Hierbij moet het OOIS rekening houden met de erkende en goede praktijken van de

Richtlijn 2004/49 (ERA, 2010, 6-7). De onderzoekers van het OOIS beschreven tijdens een

interview dat zij deze opmerkingen opgevolgd hebben en werken volgens de internationale

aanbevelingen van het ERA, voor zover deze niet strijdig zijn de Belgische wetgeving. Het OOIS

gaat bovendien naar bijeenkomsten en neemt deel aan workshops die het ERA organiseert.424

Het onderzoek rondt af met een eindverslag, dat zo spoedig mogelijk moet worden opgemaakt,

idealiter niet later dan 12 maanden na de datum van het voorval.425

In de praktijk blijk het

onderzoek echter vaak langer te duren. Volgens de onderzoekers van het OOIS is het onmogelijk

om voor grote voorvallen de termijn van 1 jaar te respecteren.426

Het verslag wordt aan alle

hierboven genoemde betrokken partijen toegezonden.427

Het rapport kan aanbevelingen bevatten.

Deze worden gericht aan de betrokken partijen en aan de veiligheidsinstantie428

, die de uitvoering

ervan controleert. De instanties aan wie de aanbevelingen zijn gericht, worden geacht tenminste

eenmaal per jaar te laten weten welke aanbevelingen ze overnemen.429

Jaarlijks inventariseert het

OOIS de aanbevelingen die het gemaakt heeft en de maatregelen die naar aanleiding hiervan zijn

genomen in een jaarverslag. In dit jaarverslag legt het OOIS tevens verantwoording af voor de



Art. 7 KB 16 januari 2007 tot vaststelling van sommige regels betreffende de onderzoeken naar ongevallen en


Dit zijn de spoorwegondernemingen, de spoorweginfrastructuurbeheerder, de veiligheidsinstantie, de slachtoffers en

hun naaste familie, de eigenaren van de beschadigde goederen, de fabrikanten, de hulpdiensten, vertegenwoordigers van

het personeel en de gebruikers. 423

Art. 49 Wet 19 december 2006, betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007. 424

Interview hoofdonderzoeker en onderzoeker OOIS 2011. 425


Interview hoofdonderzoeker en onderzoeker OOIS september 2011. 427


De Nationale Veiligheidsinstantie, Dienst Veiligheid & Interoperabiliteit der Spoorwegen (DVIS) is een

onafhankelijke dienst die bestaat in elke lidstaat van de Europese Unie en is, wat betreft haar organisatie, wettelijke

structuur en besluitvorming onafhankelijk van enige spoorwegonderneming, infrastructuurbeheerder, aanvrager of

aanbestedende dienst. Zij verricht haar taken op een open, niet-discriminerende en transparante wijze. 429

Art. 55 Wet 19 december 2006, betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007.

187

keuzes die het gemaakt heeft inzake de gevoerde onderzoeken.430

In totaal heeft het OOIS tot op

heden 9 onderzoeken afgerond. Het eerste voorval dat onderzocht werd en waarvan een rapport

verschenen is, vond plaats in april 2007. Het laatste afgeronde onderzoek betreft een voorval dat

plaatsvond in september 2008. Momenteel heeft het OOIS 6 lopende onderzoeken. Het meest recent

geopende onderzoek vond plaats in september 2010 (FOD Mobiliteit en Vervoer, s.d.).

Onafhankelijkheid

Met betrekking tot de onafhankelijk van het OOIS is België door de Europese Commissie in

gebreke gesteld in februari 2008 omdat de richtlijn 2004/49 over de spoorwegveiligheid nog niet

volledig was omgezet.431

De Europese Commissie merkte onder meer op dat de onafhankelijkheid

van het OOIS in het gedrang kwam omdat de voorzitter van het directiecomité van de FOD

Mobiliteit en Vervoer, waaronder het OOIS ressorteert, een juridische band had met de NMBS-

Holding. Dit zou strijdig zijn met art. 21 uit de richtlijn 2004/49 waarin benadrukt wordt dat het

onderzoeksorgaan wat betreft zijn organisatie, wettelijke structuur en besluitvorming onafhankelijk

moet zijn van infrastructuurbeheerders, spoorwegondernemingen, heffingsinstanties, toewijzende

instanties en aangemelde instanties en andere partijen waarmee de belangen in strijd kunnen zijn

met de taken die aan het OOIS zijn toevertrouwd. 432

Aan deze opmerking werd tegemoet gekomen

door wettelijk te bepalen dat de onderzoekers van het OOIS geen enkele band, hetzij contractueel of

statutair, mogen hebben met elk orgaan bevoegd voor spoorwegregelgeving, de veiligheidsinstantie

of elke andere instantie waarvan de belangen in strijd zouden kunnen zijn met de

onderzoeksopdracht.433

Bovendien werden, met het oog op het vergroten van de onafhankelijkheid,

voorschriften uitgewerkt inzake de selectieprocedure van de onderzoekers. Zo werd onder meer

bepaald dat de hoofd- en adjunct-onderzoekers worden aangewezen voor een mandaat van 6 jaar en

worden geselecteerd op basis van een selectieprocedure die wordt georganiseerd door het

selectiebureau van de overheid.434


431 Kenmerk 2007/4347, brieven C(2008)0581 van februari 2008, brief C(2008) 2038 van 5 juni 2008 en brief

C(2009)8171 van november 2009. 432

Kenmerk 2007/4347, brieven C(2008)0581 van februari 2008, brief C(2008) 2038 van 5 juni 2008 en brief

C(2009)8171 van november 2009. 433

Art. 4 KB 22 juni 2011 tot aanwijzing van het onderzoeksorgaan voor ongevallen en incidenten op het spoor, B.S. 8

juli 2011. 434

Art. 4 t.e.m. 15 KB 22 juni 2011 tot aanwijzing van het onderzoeksorgaan voor ongevallen en incidenten op het

spoor, B.S. 8 juli 2011.

188

Onderzoek Buizingen

Het OOIS is een onderzoek gestart naar aanleiding van de treinramp te Buizingen. Tot op heden is

dit onderzoek nog lopende. Er kon bijgevolg niet worden ingegaan op het concrete voorval of

onderzoek.


Betreffende de waarheidsvinding kunnen de onderzoeken ook in deze casus opgedeeld worden in

twee categorieën: de onderzoeken gericht op het analyseren van het beheer van het voorval en de

onderzoeken gericht op het achterhalen van de oorzaken van het voorval.

Het beheer van de treinramp te Buizingen is veelvuldig beschreven en geanalyseerd. De analyses

van de verschillende disciplines werden samengevat in een overkoepelend rapport van de Federale

Dienst Civiele Veiligheid, afdeling noodplanning van de Provincie Vlaams-Brabant. Deze

evaluaties lijken goed te zijn voorlopen. Toch kunnen er vragen rijzen omtrent de objectiviteit en

onafhankelijkheid, vermits het immers om zelfevaluaties gaat.

Wat de onderzoeken over de oorzaken van het voorval betreft, zijn er heel wat

onderzoeksinitiatieven opgestart, waarvan sommigen ondertussen zijn afgerond. Er kunnen vragen

gesteld worden bij de efficiëntie van een dergelijke versnipperde aanpak. Niet alleen lopen de

kosten hoog op, maar de veelheid aan onderzoeken reduceert ook de transparantie naar de

betrokken actoren en de burgers, wat ook de legitimiteit kan verzwakken. Bovendien kan het dat de

onderzoeken tot tegengestelde conclusies komen, waardoor er verwarring kan ontstaan en de

slachtoffers extra belast worden. Dit risico wordt versterkt door de vaststelling dat de meeste

actoren die een onderzoek instellen slechts beschikken over het deel van de informatie dat

betrekking heeft op de het optreden van de eigen organisatie. Op die manier wordt het moeilijk een

totaalbeeld te schetsen, waardoor een kwalitatieve waarheidsvinding in het gedrang komt.

Bovendien worden diverse actoren gedwongen om met elkaar samen te werken zonder duidelijk

juridisch kader daarvoor. Dat leidt tot onduidelijkheden en andere problemen in verband met

bewijsuitwisseling en bescherming van gegevens.

Wat betreft adviesverlening is het moeilijk om nu al conclusies te trekken. De meeste

onderzoeksinitiatieven die ingaan op het beschrijven van de oorzaken hebben hun onderzoek nog

niet afgerond en bijgevolg geen aanbevelingen opgemaakt. Er zijn wel bepaalde interne

onderzoeken gevoerd die tot aanbevelingen hebben geleid, maar de mate waarin die aanbevelingen

zijn geïmplementeerd is moeilijk in te schatten.

189

7.4 Besluit

In dit hoofdstuk werden drie voorvallen beschreven die recent plaatsvonden in België. Op die

manier werd getracht een zicht te krijgen op hoe het voorvallenonderzoek georganiseerd is in ons

land. Een goed inzicht in de huidige situatie is essentieel om een antwoord te kunnen geven op de

vraag of België nood heeft aan de oprichting van een orgaan voor voorvallenonderzoek. Op basis

van de analyse van de gevalsstudies kan besloten worden dat er momenteel weinig systematiek is in

het voorvallenonderzoek. Het lijkt heel moeilijk om te voorspellen hoeveel onderzoeken zullen

opgestart worden naar aanleiding van een voorval, wie het initiatief hiertoe zal nemen en met welke

doelstelling deze onderzoeken gevoerd zullen worden. In dit besluit worden de belangrijkste

vaststellingen met betrekking tot de criteria en functies uit het conceptueel kader opgesomd. De drie

criteria worden afzonderlijk besproken ten aanzien van de waarheidsvinding en de adviesverlening.

Wat de mate van effectiviteit van de waarheidsvinding en adviesverlening betreft kunnen de

vaststellingen worden opgedeeld volgens de twee categorieën van onderzoeken.

Wat de onderzoeken gericht op de analyse van het beheer van het voorval betreft, werd duidelijk dat

er dikwijls goede onderzoeken beschikbaar zijn. Deze analyses zijn in de praktijk meestal

zelfevaluaties door de betrokken disciplines en noodplanningsdiensten. Dit heeft belangrijke

voordelen inzake leereffecten en eigenaarschap van de uiteindelijke conclusies, maar men kan zich

natuurlijk wel vragen stellen over de objectiviteit en onafhankelijkheid van deze onderzoeken.

Bovendien kwam uit de diverse gevalsstudies naar voren dat er weinig systematiek is in deze

evaluaties. De procedures en afgeleverde documenten verschillen per discipline, gemeente of

provincie, wat een onderlinge vergelijking bemoeilijkt. Daarnaast zijn deze verslagen meestal

openbaar, want potentieel gevaren inhoudt met betrekking tot de bereidwilligheid om in de

toekomst verder mee te werken aan de evaluaties. Bovendien staat het de gerechtelijke autoriteiten

vrij om de verslagen aan te wenden om de mate van aansprakelijkheid te bepalen. De opgestelde

adviezen bevatten meestal aanbevelingen gericht aan de actoren die hebben meegewerkt aan de

evaluaties. Deze adviezen zijn niet afdwingbaar en slechts sporadisch was er sprake van een

systematische opvolging van de implementatie.

Wat de effectiviteit van de waarheidsvinding en de adviesverlening gericht op het achterhalen van

de achterliggende oorzaken van het voorval betreft, valt vooral de versnippering van de initiatieven

op. In een aantal gevallen voeren de organisaties die zelf rechtstreeks betrokken zijn bij het voorval

zelf een onderzoek uit. Daarnaast is er vaak ook een regulator die in zekere mate bevoegd is om een

onderzoek te verrichten. Tot slot zijn er soms ook andere actoren die bepaalde aspecten

onderzoeken, bijvoorbeeld een overheidsdienst, een sectoriële organisatie, een studiebureau of een

190

kenniscentrum. Voor deze drie types van actoren kan men zich vragen stellen over de mate van

onafhankelijkheid.

Soms gebeuren de onderzoeken op vrijwillige basis en eigen initiatief, soms is het orgaan er

wettelijk of reglementair toe verplicht. De openbaarheid van de rapporten verschilt naar gelang het

onderzoeksorgaan, net zoals het feit of het orgaan aanbevelingen aflevert en of deze al dan niet

worden opgevolgd.

In enkele uitzonderlijke gevallen zijn er organen die specifiek zijn opgericht voor

voorvallenonderzoek binnen een bepaalde sector. In dit hoofdstuk ging het dan in het bijzonder om

het Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor (OOIS). In de praktijk blijken

dergelijke organen echter nog niet over voldoende bekendheid, bevoegdheden en/of middelen te

beschikken om hun onderzoekstaken naar behoren uit te oefenen. In het geval van het OOIS zijn er

op dat vlak wel verbeteringen te verwachten.

Een belangrijk aspect van de effectiviteit van het onderzoek is de verhouding met het strafrechtelijk

onderzoek. Bij grote voorvallen verrichten het OM of de onderzoeksrechter bijna altijd een eigen

onderzoek. Zij verrichten doorgaans eerst een technisch onderzoek, gericht op het achterhalen van

de feiten, om daarna al dan niet over te gaan tot een inverdenkingstelling. Door de monopoliepositie

waarover het parket en de onderzoeksrechter momenteel beschikken inzake de bewijsgaring, blijkt

het in de praktijk voor de andere instanties die onderzoek verrichten bijzonder moeilijk om zelf een

behoorlijk onderzoek uit te voeren. Ofwel beschikken de onderzoeksactoren die naast het parket en

de onderzoeksrechter opereren niet over voldoende slagkracht, waardoor ze geen toegang hebben

tot de bewijsstukken en getuigen, ofwel hebben de onderzoeksactoren wel enkele bevoegdheden,

maar staat het hen niet vrij om transparant en openbaar te rapporteren over dit onderzoek, omwille

van de rechten van de verdediging en het geheim van het onderzoek.

Het tweede criterium, legitimiteit, bleek moeilijk te beoordelen in de gevalsstudies, zelfs als het

gereduceerd wordt tot de indicator of betrokkenen al dan niet meewerken. Wat de waarheidsvinding

betreft is de mate van medewerking verschillend naar gelang de situatie. Tijdens de evaluaties van

het beheer van het voorval wordt over het algemeen een goede medewerking gemeld, ook al omdat

het vaak om zelfevaluaties gaat. Wat de onderzoeken met het oog op het identificeren van de

achterliggende oorzaken betreft, leek de mate van medewerking sterk te verschillen van orgaan tot

orgaan, waarbij het vertrouwen van de betrokkenen in de competentie en onafhankelijkheid van het

orgaan een belangrijke rol lijkt te spelen. Wat de bredere maatschappelijke legitimiteit betreft, werd

in verschillende gevallen gewezen op een breed gedeeld gevoel dat, verscheidene jaren na afloop

van het voorval, nog niet precies geweten is wat er gebeurd is en welke initiatieven er zijn genomen

om een herhaling van de feiten te vermijden.

191

Een onderzoeksproces is efficiënt als de baten (het eindrapport) van het proces groter zijn dan de

kosten ervan. Omdat naar aanleiding van een voorval meestal diverse onderzoeksinitiatieven zijn

opgestart en de daadwerkelijke kost van die onderzoeken niet altijd transparant is, is het moeilijk

een zicht te krijgen op de financiële kosten. Het lijkt wel redelijk om te veronderstellen dat een

veelheid aan parallelle onderzoeken niet bevorderlijk is voor de efficiëntie. Immers, het valt te

verwachten dat de kosten, in vergelijking met die van 1 gecoördineerd onderzoek, hoger liggen,

zonder dat de baten daardoor groter zouden zijn.

Een en ander kan samengevat worden in enkele algemene conclusies. Ten eerste lijkt het

voorvallenonderzoek in België bijzonder onvoorspelbaar te zijn. Het is zowel voor de rechtstreeks

betrokkenen bij een voorval, de slachtoffers en de organisaties, als voor de onrechtstreeks

betrokkenen, zoals gelijkaardige organisaties of de samenleving, niet duidelijk of een voorval zal

onderzocht worden, door wie en met welke doelstelling. Daarenboven wordt er weinig openbaar en

transparant gecommuniceerd over de onderzoeken, zodat het vaak lange tijd na het voorval nog

steeds onduidelijk is of er al dan niet geleerd is uit het voorval en of er maatregelen zijn genomen

om de veiligheid betreffende het thema te vergroten. Ten tweede vinden er naar aanleiding van één

voorval dikwijls meerdere onderzoeken plaats. Op die manier ontstaat er een complex aan

onderzoeken, die elkaar naar alle waarschijnlijkheid minstens gedeeltelijk overlappen. Dit leidt niet

alleen tot verlies aan efficiëntie maar ook tot reële problemen van samenwerking en

bevoegdheidsverdeling tussen deze actoren. Bovendien groet het risico dat men in de verschillende

onderzoeken tot tegengestelde conclusies komen. Dat laatste vermindert de effectiviteit en de

legitimiteit van de concrete onderzoeken, maar wellicht ook van voorvallenonderzoek in het

algemeen.

192

Hoofdstuk 8: Naar een onderzoeksraad in België?

In dit laatste hoofdstuk wordt, verder bouwend op de resultaten van het empirisch onderzoek en

tegen de achtergrond van het conceptueel kader, de derde onderzoeksvraag behandeld: wat is de

wenselijkheid van de oprichting van een Belgische onderzoeksraad voor de veiligheid? Om deze

vraag te kunnen beantwoorden, wordt eerst nog eens kort ingegaan op de huidige Belgische situatie

inzake voorvallenonderzoek waarbij enkele lacunes aan bod zullen komen. In de tweede paragraaf

wordt vervolgens nagegaan of en in welke mate er inspiratie kan worden gehaald uit het

Nederlandse voorbeeld om een antwoord te bieden op deze lacunes (cf. 8.2).

8.1 Effectiviteit, legitimiteit en efficiëntie van het Belgisch

voorvallenonderzoek

In deze paragraaf worden de inzichten uit de hoofdstukken 6 (bespreking drie organen) en 7

(bespreking drie casussen) samengebracht. Er wordt gekeken naar de mate waarin de

waarheidsvinding en adviesverlening over ernstige voorvallen in België op een effectieve, legitieme

en efficiënte manier verlopen.

8.1.1 Effectiviteit

De mate van effectiviteit houdt verband met de mate waarin de vooropgestelde doelen worden

bereikt. Deze effectiviteit wordt besproken ten aanzien van de twee functies van het

voorvallenonderzoek: de waarheidsvinding en de adviesverlening.

8.1.1.1 Effectiviteit van de waarheidsvinding

Het onderzoek kan als effectief worden beschouwd als het eindigt in een kwaliteitsvol eindrapport

dat een kwaliteitsvolle analyse bevat van wat zich heeft afgespeeld.

Een belangrijke vaststelling met betrekking tot het Belgisch voorvallenonderzoek is dat naar

aanleiding van één voorval dikwijls meerdere onderzoeken plaatsvinden die trachten het beheer van

het voorval te evalueren en de oorzaken ervan te achterhalen. Kleine deelonderzoeken kunnen soms

als voordeel hebben dat men in de diepte kan ingaan op bepaalde deelaspecten, maar een veelheid

van deelonderzoeken heeft toch vooral belangrijke nadelen. De versnippering over verschillende

onderzoeken kan leiden tot moeilijkheden wat de samenwerking en bevoegdheidsverdeling tussen

al deze actoren betreft. Het is niet onwaarschijnlijk dat elk van deze instanties zich slechts zal

richten op bepaalde aspecten van het voorval, waardoor een totaalbeeld dreigt te ontbreken en men

zelfs tot elkaar tegensprekende conclusies zou kunnen komen. Bovendien zorgt dit voor een

capaciteitsprobleem wat de expertise betreft. Aangezien de verantwoordelijken voor de

193

verschillende onderzoeken momenteel zelden samenwerken, leidt dit er in de praktijk toe dat elk

onderzoek een eigen expert moet aanduiden. Zeker voor de zeer gespecialiseerde kennis is dat een

ernstige beperking.

In de besproken casussen wordt zelden volledig transparant gecommuniceerd over de onderzoeken.

Soms is het niet duidelijk of er al dan niet een onderzoeksrapport is verschenen en of dat

desgevallend openbaar van aard is. Zo is het soms zelfs jaren na het voorval nog steeds niet

duidelijk of men al dan niet geleerd heeft uit het voorval en of er maatregelen zijn genomen om de

veiligheid te vergroten.

Uit de analyse van de Belgische gevalsstudies (cf. hoofdstuk 7) blijkt dat het OM of de

onderzoeksrechter vaak een onderzoek verrichten naar aanleiding van een grootschalig voorval. In

verband met de samenloop tussen het onderzoek ter lering en het gerechtelijk onderzoek vallen

enkele zaken op. Ten eerste blijken de onderzoeken van de onderzoeksorganen quasi altijd

ondergeschikt te zijn aan het onderzoek van de gerechtelijke actoren. Dit vertaalt zich in het niet

kunnen opvragen van bewijsstukken en andere voor het onderzoek noodzakelijke gegevens indien

er parallel een opsporings- of gerechtelijk onderzoek loopt. Ten tweede blijkt dat de onderzoeken

ter lering niet afgeschermd zijn van inmenging van het onderzoek door de gerechtelijke actoren, wat

in de praktijk voor problemen kan zorgen. De kans is klein dat de betrokkenen vrijuit zullen spreken

als ze weten dat de verklaring die ze afleggen kan worden opgevraagd door de gerechtelijke

actoren.

8.1.1.2 Effectiviteit van de adviesverlening

De adviesverlening is effectief als het onderzoek uitmondt in kwaliteitsvolle aanbevelingen. Uit de

beschrijving van de Belgische actoren en de gevalsstudies kwam naar voren dat het formuleren van

aanbevelingen momenteel niet tot de standaardprocedure behoort bij het verrichten van

voorvallenonderzoek. Slechts enkele onderzoeksorganen maken expliciet melding van hun taak

inzake adviesverlening, zoals het Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid en het

Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor. Heel wat andere onderzoeken die

besproken werden, betroffen in de praktijk zelfevaluaties. De aanbevelingen die op basis daarvan

geformuleerd zijn, blijven vooral gericht op het verbeteren van de eigen werking, eerder dan op het

verhogen van de veiligheid binnen het beleidsdomein in de brede zin.

194

8.1.2 Legitimiteit

Het brede begrip „legitimiteit‟ werd, gezien de praktische beperkingen van dit onderzoek, beperkt

tot de mate van aanvaarding van de analyse (waarheidsvinding) en van de aanbevelingen

(adviesverlening) door de direct betrokkenen bij het voorval en door de bredere samenleving.

8.1.2.1 Legitimiteit van de waarheidsvinding

Eén indicator voor de legitimiteit van de waarheidsvinding is de mate waarin de betrokkenen actief

participeren aan het onderzoeksproces, bijvoorbeeld door getuigenissen af te leggen of informatie te

verstrekken aan de onderzoekers. We bespreken deze indicator voor respectievelijk de evaluatie van

het beheer van het voorval en de analyse van de achterliggende oorzaken.

Uit de bespreking van de Belgische organen die voorvallenonderzoek verrichten (cf. hoofdstuk 6)

bleek dat over het algemeen goed wordt meegewerkt aan de onderzoeken gericht op het evalueren

van het beheer van het voorval. De betrokkenen verschaffen op eigen initiatief en op vrijwillige

basis toegang tot de nodige onderzoeksdata. Hierbij moet worden opgemerkt dat het in de praktijk

vooral om zelfevaluaties gaat en dat de bredere samenleving zich dus vragen kan stellen bij de

objectiviteit van dit proces.

Uit de beschrijving van het Belgisch voorvallenonderzoek (cf. hoofdstuk 6 en hoofdstuk 7) wordt

duidelijk dat diverse onderzoeksorganen moeilijkheden ervaren met betrekking tot het verkrijgen

van voldoende medewerking aan het onderzoek gericht op het achterhalen van de oorzaken van het

voorval. Deze moeilijkheden kunnen aan diverse factoren worden toegeschreven.

Ten eerste speelt de verwarring omtrent de doelstelling van het onderzoek. Men heeft het vooral

moeilijk om het onderscheid met het onderzoek door de gerechtelijke actoren te begrijpen. In die

zin kunnen de reeds bestaande onderzoeksorganen, zoals het Kenniscentrum of het

Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor, een soort pioniersrol vervullen om

deze waarheidszoekende functie, duidelijk te onderscheiden van de functie om aansprakelijkheid

aan te duiden, de nodige bekendheid te geven op het terrein.

Ten tweede heeft men het niet alleen moeilijk om het onderscheid tussen de twee types van

onderzoek te vatten, men is ook onzeker over de bescherming van de gegevens die verschaft

worden aan het orgaan, in het bijzonder de afgelegde getuigenissen, ten aanzien van de

gerechtelijke actoren. Die onzekerheid is terecht. De onderzoeksorganen kunnen immers geen

bescherming garanderen.

Ten derde leidt een voorval, zoals hoger reeds beschreven, niet zelden leidt tot meerdere

onderzoeksinitiatieven, die mogelijk tot verschillende, zelfs tegengestelde, conclusies komen en

195

voor verwarring kunnen zorgen. Dit kan nefast zijn voor de legitimiteit, niet alleen bij de direct

betrokkenen, maar ook bij het brede publiek.

8.1.2.2 Legitimiteit van de adviesverlening

Een indicator van de legitimiteit van de adviesverlening is de mate waarin aanbevelingen worden

opgevolgd door de betrokkenen. Tot dusver bestaan er voor het Belgisch voorvallenonderzoek geen

gegevens die deze opvolging op een systematische manier registreren.

8.1.3 Efficiëntie

Met efficiëntie wordt verwezen naar de verhouding tussen de input (de gemaakte kosten), en de

output (de onderzoeksrapporten). Uit de analyse van de gevalsstudies bleek dat naar aanleiding van

een voorval vaak meerdere onderzoeken opgestart worden. Omdat de daadwerkelijke kost van die

onderzoeken bovendien niet altijd transparant is, is het moeilijk een zicht te krijgen op het totale

financiële plaatje. Er kan bovendien verondersteld worden dat er een mate van overlapping bestaat

tussen de verschillende onderzoeken. Uit de analyse van de treinramp te Buizingen, bijvoorbeeld,

blijkt dat zowel het OOIS, de onderzoeksrechter, Infrabel als de NMBS minstens een deel van het

technische feitenonderzoek verricht hebben. Het valt te verwachten dat de kosten in dergelijke

situatie, in vergelijking met die van één gecoördineerd onderzoek, hoger liggen, zonder dat de baten

daardoor groter hoeven te zijn.

8.2 Biedt de Onderzoeksraad voor Veiligheid een oplossing?

In de vorige paragraaf werd gewezen op enkele beperkingen van het huidige voorvallenonderzoek

in België. In deze paragraaf wordt ingegaan op de vraag of de invoering van een onderzoeksraad in

België een antwoord zou bieden op die lacunes. Zouden de waarheidsvinding en de adviesverlening

bij grote voorvallen in België inderdaad effectiever, legitiemer en efficiënter verlopen als er een

onderzoeksraad zou bestaan? Deze paragraaf zal geen definitief antwoord bieden op die vraag. Dat

heeft in de eerste plaats te maken met de beperkingen van het onderzoek, maar ook met het feit dat

een definitief antwoord op die vraag ook belangrijke normatieve-politieke keuzes impliceert die niet

binnen de context van een wetenschappelijk onderzoek passen. Deze paragraaf zal wel enkele

overwegingen en aandachtspunten formuleren die door de beleidsmakers voor ogen moeten worden

gehouden bij het beantwoorden van die vraag. Dit gebeurt aan de hand van de verschillende

dimensies uit het conceptueel kader. Voor elk van deze dimensies wordt kort de situatie in

Nederland herhaald, worden enkele varianten voorgesteld en wordt desgevallend gewezen op een

aantal aandachtspunten. Deze analyse moet dus niet gezien worden als een onverkort pleidooi voor

196

of tegen een onderzoeksraad in België, maar eerder als een overzicht van argumenten en punten die

de aandacht verdienen van de beleidsmakers die hierover een beslissing moeten nemen.


In de Nederlandse casus valt meteen op dat de OvV voorvallen onderzoekt die zich voordoen in vijf

zeer uiteenlopende domeinen.435

De vraag die gesteld kan worden is of een Belgisch

onderzoeksorgaan eveneens een dergelijke diversiteit aan voorvallen zou moeten onderzoeken. Aan

een dergelijke brede invulling zijn verschillende voordelen, maar ook nadelen, verbonden.

In de eerste plaats laat een orgaan met brede bevoegdheden toe om versnippering te voorkomen.

Dat biedt minstens vier voordelen. Ten eerste versterkt dit de effectiviteit van de waarheidsvinding,

zeker bij onderzoek naar grootschalige voorvallen. Deze laatste overschrijden immers meestal de

grenzen van verschillende domeinen. De kans op kwaliteitsvol onderzoek zal groter zijn als één

orgaan het onderzoek in die verschillende domeinen uitvoert of in elk geval coördineert. Ten

tweede versterkt minder versnippering ook de kwaliteit en effectiviteit van de adviesverlening. Een

orgaan dat onderzoek kan doen in alle relevante domeinen, beschikt na dat onderzoek idealiter over

een totaalbeeld van het beheer en oorzaken van het voorval. Daardoor is het orgaan in staat om

aanbevelingen te formuleren die ingaan op al deze aspecten, ook al overstijgen deze individuele

beleidsdomeinen. Vaak hebben aanbevelingen te maken met betere samenwerking en het streven

naar synergieën die de individuele beleidsdomeinen overstijgen. Ten derde versterkt het voorkomen

van versnippering ook de efficiëntie van de waarheidsvinding. Men vermijdt immers een veelvoud

van parallelle onderzoeken. Minder versnippering kan tot slot ook gunstig zijn voor de legitimiteit

van het onderzoek. Men vermijdt immers het risico dat verschillende onderzoeken tot verschillende

conclusies zouden leiden.

Het tweede grote voordeel van een onderzoeksorgaan met een breed inhoudelijk domein betreft de

zichtbaarheid, zowel voor betrokkenen als voor de bredere samenleving. Die zorgt ervoor dat het

orgaan meer legitimiteit kan verwerven en zo publieke steun kan krijgen om zijn onafhankelijkheid

te ondersteunen. Tegelijkertijd zorgt die grote zichtbaarheid ook voor veel aandacht en bijgevolg

ook voor een kritische blik op het functioneren van de raad.

Een onderzoeksraad met een breed inhoudelijk domein is echter ook niet zonder risico‟s. Hoe

breder de verantwoordelijkheid van een onderzoeksraad, hoe groter uiteraard de kans dat er

overlappingen zullen ontstaan met andere onderzoeksorganen, waardoor alsnog risico‟s op

conflicten of overlappende onderzoeken mogelijk blijven. In Nederland heeft men dit willen

435 De domeinen zijn: defensie; luchtvaart en scheepsvaart; binnenvaart, wegverkeer en railverkeer; industrie,

buisleidingen en netwerken, bouw en dienstverlening; gezondheid mens en dier, crisisbeheersing en hulpverlening en

water.

197

vermijden door bestaande onderzoeksorganen (m.n. in het domein van transport) op te heffen en te

laten opgaan in de OvV. Tegelijkertijd heeft men een duidelijk onderscheid gemaakt tussen het

onderzoek van de OvV enerzijds en andere eventuele parallelle onderzoeken (vb. zelfevaluaties,

onderzoek door inspectiediensten, parlementaire onderzoekscommissies, justitie) anderzijds. De

OvV kan ongehinderd zijn eigen onderzoek doen en hoeft geen rekening te houden met die andere

onderzoeken. Op die samenloop van een het onderzoek van een onderzoeksorgaan met onderzoek

door andere actoren wordt later nog ingegaan (cf. 8.5).

In verband met dit thema kan trouwens gewezen worden op de incrementele voorgeschiedenis van

de Nederlandse OvV. Deze is de laatste stap in een geleidelijke evolutie. Eerst waren er

onderzoeksorganen voor de specifieke transportdomeinen, daarna volgde een Raad voor de

Transportveiligheid en tot slot werd de OvV opgericht. Die evolutie liet toe om geleidelijk aan

ervaring op te bouwen met onafhankelijk onderzoek en deze benadering ook legitimiteit te

verschaffen om zo eventuele weerstand te overwinnen. Ook in België zou men een gelijkaardige

evolutie kunnen overwegen, daarbij geholpen door de Europese regelgeving die al nationale

onderzoeksorganen verplichtte in de luchtvaartsector436

, de spoorsector437

(in België het OOIS, cf.

supra) en de scheepvaart438

. Als men, de hoger geschetste voordelen indachtig, naar een

onderzoeksraad met een heel breed inhoudelijk bereik zou willen evolueren is de vraag of men, naar

Nederlands voorbeeld, de tussenstap via een overkoepelende transportraad moet zetten, dan wel

meteen kan evolueren naar een brede globale onderzoeksraad. Hoewel zo een tussenstap zou

toelaten om legitimiteit en ervaring op te bouwen, kan men zich ook afvragen of die de evolutie niet

nodeloos zou rekken in de tijd en ondertussen onduidelijkheid en bijkomende transitiekosten zou

kunnen genereren.


Ingeval in België een onderzoeksorgaan voor veiligheid zou worden opgericht, rijst de vraag naar

de positie die dit orgaan in de trias politica dient in te nemen. Deze vraag is niet alleen cruciaal

vanuit staatsrechtelijk perspectief, doch is tevens relevant in het licht van de (gepercipieerde)

436 Richtlijn Europees Parlement en Raad nr. 1994/56/EG, 21 november 1994 betreffende de fundamentele principes

inzake het onderzoek naar ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart; Verordening Europees Parlement en Raad

nr. 996/2010, 20 oktober 2010 inzake onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart en

houdende intrekking van Richtlijn 94/56/EG. 437

Richtlijn Europees Parlement en Raad nr. 2004/49/EG, 29 april 2004 inzake de veiligheid op de communautaire

spoorwegen en tot wijziging van de richtlijn 95/18/EG van de Raad betreffende de verlening van vergunningen aan



veiligheidscertificering, Pb.L. 30 juni 2004. 438

Richtlijn Europees Parlement en Raad nr. 1999/35/EG, 29 april 1999 betreffende een stelsel van verplichte

onderzoeken voor de veilige exploitatie van geregelde diensten met ro-ro veerboten en

hogesnelheidspassagiersvaartuigen, Pb.L. 1 juni 1999.

198

onafhankelijkheid en autonomie van het onderzoeksorgaan. Bij de bespreking van het conceptueel

kader is immers gebleken dat de mate van legitimiteit van een onderzoeksorgaan in de ogen van

zowel de rechtstreeks betrokkenen bij een voorval als de bredere samenleving mee wordt bepaald

door de mate waarin zij het orgaan als (voldoende) onafhankelijk en autonoom percipiëren (Smart,

2004).

In Nederland is de OvV georganiseerd als Zelfstandig Bestuursorgaan (ZBO). Dit is een orgaan dat

zich bevindt binnen de uitvoerende macht en dat aldus belast is met de uitvoering van een

overheidstaak, maar hierbij niet hiërarchisch ondergeschikt aan een minister opereert. De bevoegde

minister beschikt ten aanzien van een ZBO weliswaar over een aantal beperkte bevoegdheden, doch

draagt geen verantwoordelijkheid voor de beslissingen die dit orgaan neemt. Toegepast op de OvV,

is het aldus de minister van Veiligheid en Justitie die een nieuw raadslid voorstelt en benoemt. Voor

het overige geniet de OvV echter over een zeer grote mate van beleids- en bestuursautonomie.

Wellicht mede als gevolg hiervan lijkt de OvV in de Nederlandse publieke opinie beschouwd te

worden als een onafhankelijk optredend orgaan.

Wat België betreft, zijn diverse opties inzake de staatsrechtelijke inbedding van een

onderzoeksorgaan mogelijk. Zo het niet a priori uitgesloten is om zulk een orgaan te creëren binnen

de rechterlijke macht, lijkt het gezien het fundamentele verschil in finaliteit van het door een

onderzoeksorgaan in te stellen voorvallenonderzoek enerzijds en het strafrechtelijk (voor)onderzoek

anderzijds in elk geval geenszins aangewezen om het voorvallenonderzoek toe te vertrouwen aan

het Openbaar Ministerie, de onderzoeksrechter of de vonnisrechter. Ook het creëren van een

specifiek rechterlijke instantie die dan belast zou worden met het voorvallenonderzoek lijkt niet

aangewezen, aangezien in het kader van een dergelijk onderzoek hoe dan ook geen geschil dient te

worden beslecht. Een en ander impliceert dat een onderzoeksorgaan logischerwijze hetzij onder de

wetgevende macht, hetzij onder de uitvoerende macht dient te geplaatst. Beide opties wordt in wat

volgt nader toegelicht. Vervolgens wordt nagegaan of een dergelijk onderzoeksorgaan opgericht

zou kunnen worden als een instelling sui generis, die noch tot de wetgevende, noch tot de

uitvoerende, noch tot de rechterlijke macht zou behoren, doch wel ten dienste van deze machten zou

optreden. Bij elk van deze mogelijkheden wordt uitgegaan van de creatie van een onderzoeksorgaan

op federaal niveau. Hierbij dient echter voor ogen te worden gehouden dat het inhoudelijk domein

waarop een dergelijk onderzoeksorgaan actief zal zijn mogelijkerwijze minstens raakpunten zal

hebben met materies die tot de bevoegdheid van de Gewesten of zelfs van de Gemeenschappen

behoren, zodat in voorkomend geval een betrokkenheid van de Gewesten c.q. Gemeenschappen bij

de organisatie en werking van het onderzoeksorgaan wenselijk kan zijn.

199

8.2.2.1 Een onderzoeksorgaan binnen de wetgevende macht

De eerste optie bestaat erin een onderzoeksorgaan te creëren binnen de federale wetgevende macht,

die conform artikel 36 van de Grondwet gezamenlijk wordt uitgeoefend door de Koning, de Kamer

van volksvertegenwoordigers en de Senaat. Aangezien de wetgevende macht niet alleen normen

maakt, maar ook de uitvoerende macht controleert, lijkt deze optie in de eerste plaats verdedigbaar

in het licht van de vereiste onafhankelijkheid – en de daaruit voortvloeiende (gepercipieerde)

legitimiteit – van het onderzoeksorgaan. Ten tweede wordt de wetgevende macht door de Grondwet

beschouwd als belangrijkste staatsmacht, die daarenboven dient te fungeren als dam tegen

misbruiken van de uitvoerende en rechterlijke macht. En in de derde plaats sluit een dergelijk

geconcipieerd onderzoeksorgaan tot op zekere hoogte aan bij een aantal instrumenten waarover de

wetgevende macht thans reeds beschikt om haar dubbele taak van normering en controle uit te

oefenen, te weten: het recht van parlementair onderzoek en de bevoegdheid om ombudsmannen te

benoemen (Vande Lanotte & Goedertier, 2010, 697). In dat perspectief kan tevens worden gewezen

op het Rekenhof, waarvan de leden overeenkomstig artikel 180 van de Grondwet worden benoemd

door de Kamer van volksvertegenwoordigers voor een wettelijk bepaalde termijn van zes jaar.

Ingeval wordt geopteerd voor een onderzoeksorgaan ressorterend onder de federale wetgevende

macht kan bij de regeling van de organisatie en de bevoegdheden van dit orgaan en van de wijze

waarop de onafhankelijkheid ervan wordt gewaarborgd tot op zekere hoogte inspiratie worden

geput uit thans reeds voorziene instellingen. In dat verband wordt in wat volgt kort ingegaan op het

Rekenhof enerzijds en de Ombudsman anderzijds.

8.2.2.1.1 Het Rekenhof

Het Rekenhof is een grondwettelijke controle-instelling die voor rekening van de wetgevende macht

belast is met de externe controle op de begrotings-, de boekhoudkundige- en financiële

verrichtingen van de federale staat, de gemeenschappen, de gewesten, de openbare instellingen die

ervan afhangen en de provincies.439

Het is georganiseerd als een college en telt 12 leden, bijgestaan

door een ambtenarenkorps. Het College bestaat uit een Nederlandse en een Franse kamer, die samen

de algemene vergadering vormen. De Kamer van volksvertegenwoordigers benoemt de

collegeleden voor hernieuwbare termijnen van zes jaar. De wetgever heeft voorzien in een aantal

onverenigbaarheden en verbodsbepalingen om de onafhankelijkheid en de onpartijdigheid van de

439 Rekenhof, Voorstelling (Brussel: Rekenhof, 2011), http://www.ccrek.be/NL/Voorstelling.htm [geconsulteerd op 10

november 2011].

http://www.ccrek.be/NL/Voorstelling.htm

200

leden van het Rekenhof te garanderen. Zo is het Rekenhof bijvoorbeeld zelf verantwoordelijk voor

het benoemen van zijn personeelsleden.440

De autonomie en onafhankelijkheid van het Rekenhof worden wettelijk gewaarborgd. Zo kunnen de

samenstelling en de organisatie van deze instelling enkel door middel van een wet worden

gewijzigd.441

De onafhankelijkheid en objectiviteit van het Rekenhof worden daarnaast verder

gespecificeerd in de oprichtingswet.442

Zo mogen de voorzitters en raadsheren bijvoorbeeld geen lid

zijn van één der wetgevende kamers, geen bediening vervullen waaraan een wedde of vergoeding

ten laste van de Staatskas verbonden is, en mogen zij niet beslissen over zaken die hen persoonlijk

aangaan. Daarnaast oefent het Rekenhof zijn opdrachten in principe op eigen initiatief uit, wat de

objectiviteit en onpartijdigheid ten goede komt. Bovendien beschikt het over autonomie inzake het

opstellen van zijn procedures en methodes voor de controle en rapportering van de resultaten. Het

Rekenhof ontvangt een dotatie van het parlement, die het zelf beheert, doch waarvoor het wel

verantwoording aflegt aan het parlement (Rekenhof, 2010b).

De autonomie van het Rekenhof dient overigens wel enigszins te worden genuanceerd. De

parlementaire vergaderingen kunnen het Rekenhof immers gelasten onderzoeken van het beheer uit

te voeren bij de diensten en instellingen die aan zijn controle zijn onderworpen.443

Zij kunnen het

Rekenhof ook vragen een advies te verlenen over de financiële en budgettaire impact van

voorstellen van wet, decreet en ordonnantie. Bovendien beschikt elk parlementslid over een

individueel inzage- en informatierecht (Rekenhof, 2010b). Daarnaast kan ook de uitvoerende macht

advies vragen aan het Rekenhof. Het Rekenhof beslist echter zelf, aan de hand van vooraf bepaalde

criteria enerzijds en aan de hand van een beoordeling van de opportuniteit van een onderzoek

anderzijds, of deze vraag om advies ontvankelijk is. Daarnaast dient het Rekenhof aan de

parlementen en de provincieraden te rapporteren over de resultaten van zijn controleopdracht

(Rekenhof, 2010b).

8.2.2.1.2 De ombudsman

Ook de figuur van de parlementaire ombudsmannen in België kan een inspiratiebron zijn. Op

federaal niveau is sprake van een college van Federale Ombudsmannen. Dat werd opgericht door de

wet van 22 maart 1995 en bestaat uit een Nederlandstalige en een Franstalige ombudsman.444

Het is

440 Rekenhof, Voorstelling (Brussel: Rekenhof, 2011), http://www.ccrek.be/NL/Voorstelling.htm [geconsulteerd op 10

november 2011]. 441

Art. 180 G. W. 442

Art. 1 Wet 29 oktober 1946 betreffende de inrichting van het Rekenhof, B.S. 1 november 1846. 443

Art. 5 Wet 29 oktober 1946 betreffende de inrichting van het Rekenhof, B.S. 1 november 1846. 444

Wet 22 maart 1995 tot instelling van de federale ombudsmannen, B.S. 7 april 1995.

201

de opdracht van de ombudsmannen om klachten van burgers over de administratie te onderzoeken

en aanbevelingen te formuleren. Zij leggen ook een jaarverslag voor aan de Kamer.

De onafhankelijkheid van de ombudsmannen wordt gegarandeerd in de wet. Zij worden voor een

eenmaal hernieuwbare periode van zes jaar aangesteld via een selectie-examen voor het

parlement.445

Men voorziet in onverenigbaarheden die hun onafhankelijkheid moeten verzekeren.446

Zij ontvangen van geen enkele overheid instructies en kunnen niet ontslagen worden omwille van

daden die ze stellen in het kader van hun functie.447

Zij kunnen om ernstige of gewichtige redenen

ontslagen worden, maar daarover moet worden beslist door de kamer (Schram, 2009, 455). De

ombudsmannen benoemen, ontslaan en leiden hun personeel zelf.448

8.2.2.2 Een onderzoeksorgaan binnen de uitvoerende macht

De tweede optie behelst de oprichting van een onderzoeksorgaan dat ressorteert onder de federale

uitvoerende macht. Zo deze optie het voordeel kan hebben dat de door het onderzoeksorgaan

gedane aanbevelingen ook daadwerkelijk door de regering c.q. de verantwoordelijke ministers

worden geïmplementeerd, kan zij op het eerste gezicht moeilijk verenigbaar lijken met de voor de

legitimiteit van een dergelijk orgaan vereiste objectiviteit en onafhankelijkheid. Minstens in

bepaalde gevallen zal het onderzoek van het onderzoeksorgaan immers niet alleen betrekking

hebben op de oorzaken van een voorval, doch zich tevens uitstrekken tot de wijze waarop onder

ministerieel gezag geplaatste overheidsdiensten op dit voorval hebben gereageerd. Eventuele

disfuncties in de organisatie en/of werking van deze overheidsdiensten vallen hierbij geenszins uit

te sluiten. In dat perspectief zou het risico kunnen bestaan dat een onder de uitvoerende macht

ressorterend onderzoeksorgaan onvoldoende onafhankelijk is – of althans zo wordt gepercipieerd –

om ook dergelijke disfuncties ten gronde te onderzoeken en desgevallend aanbevelingen te doen om

ze te verhelpen.

Dit risico lijkt zich vooral te kunnen voordoen indien zou worden geopteerd voor een

onderzoeksorgaan dat rechtstreeks onder de functioneel bevoegde minister(s) wordt geplaatst. Een

dergelijke positionering is echter slechts zinvol voor zover de bevoegdheid van het

onderzoeksorgaan beperkt blijft tot een aantal strikt afgebakende beleidsdomeinen. Wordt

daarentegen uitgegaan van een bredere onderzoeksbevoegdheid die zich uitstrekt over meerdere en

inhoudelijk diverse beleidsdomeinen (cf. supra), dan lijkt het binnen deze optie aangewezen om het

onderzoeksorgaan rechtstreeks onder de Eerste minister te plaatsen. Met het oog op de vereiste

445 Art. 3 Wet 22 maart 1995 tot instelling van federale ombudsmannen, B.S. 7 april 1995.

446 Art. 5 Wet van 22 maart 1995 tot instelling van federale ombudsmannen, B.S. 7 april 1995.



202

(perceptie van) onafhankelijkheid zou voorzien kunnen worden dat de door het onderzoeksorgaan

opgestelde verslagen en gedane aanbevelingen in beginsel aan de Kamer van

volksvertegenwoordigers – of aan een specifiek in dit gremium in te stellen commissie – worden

overgemaakt, zodat de politieke verantwoordelijkheid van de regering ook op dit punt wordt

gewaarborgd.

8.2.2.3 Een onderzoeksorgaan als instelling sui generis

Vanuit de klassieke trias politica-leer werd in de vorige paragrafen ingegaan op de positionering

van een onderzoeksorgaan binnen de wetgevende, respectievelijk uitvoerende macht. Er moet

echter voor ogen worden gehouden dat het niet uitgesloten lijkt om een onderzoeksorgaan als

instelling sui generis op te richten. Bij wijze van voorbeeld kan worden gewezen op het Vast

Comité van Toezicht op de politiediensten (verder: het Vast Comité P), dat werd opgericht bij Wet

van 18 juli 1991449

en noch tot de wetgevende, noch tot de uitvoerende, noch tot de rechterlijke

macht behoort. Dit Vast Comité P is een onafhankelijk en gezaghebbend orgaan dat ten dienste staat

van de drie staatsmachten – en in de eerste plaats van het parlement – en dat belast is met het extern

toezicht op de politie sensu lato (Van Daele & Bink, 2009, 156-157). Het toezicht heeft aldus niet

alleen betrekking op de lokale en federale politie, maar ook op alle diensten die ressorteren onder de

overheden en instellingen van openbaar nut, waarvan de leden bekleed zijn met de hoedanigheid

van officier of agent van de gerechtelijke politie.450

Het door het Vast Comité P uitgeoefende

toezicht biedt een als noodzakelijk ervaren aanvulling op de reeds bestaande controlemechanismen

ten aanzien van de politie. Dit toezicht komt dan ook geenszins in de plaats van de controle die de

bestuurlijke en gerechtelijke autoriteiten enerzijds en de verantwoordelijke ministers van

Binnenlandse Zaken en Justitie – mede aan de hand van de Algemene Inspectie – anderzijds op de

politiediensten uitoefenen. Aangezien de organisatie en werking van het Vast Comité P op een

aantal punten inspirerend kunnen zijn bij de creatie van een onderzoeksraad, worden deze aspecten

hierna kort behandeld.

Het Vast Comité P is samengesteld uit vijf werkende leden die door de Kamer van

volksvertegenwoordigers worden benoemd451

voor een termijn van vijf jaar, die tweemaal

hernieuwbaar is.452

Uit deze vijf leden worden een voorzitter – steeds een magistraat – en een

449 Wet 18 juli 1991 tot regeling van het toezicht op politie- en inlichtingendiensten en op het Coördinatieorgaan voor

de dreigingsanalyse, B.S. 26 juli 1991. 450

Art. 3, lid 1 1° Wet 18 juli 1991 tot regeling van het toezicht op politie- en inlichtingendiensten en op het

Coördinatieorgaan voor de dreigingsanalyse, B.S. 26 juli 1991. 451

Art. 4, lid 1 Wet 18 juli 1991 tot regeling van het toezicht op politie- en inlichtingendiensten en op het



Coördinatieorgaan voor de dreigingsanalyse, B.S. 26 juli 1991.

203

ondervoorzitter gekozen.453

Om de onafhankelijkheid en autonomie van het Vast Comité P te

garanderen heeft de wetgever onder meer voorzien dat de leden en hun plaatsvervangers geen bij

verkiezing verleend openbaar mandaat mogen uitoefenen, lid mogen zijn van een politiedienst of

een activiteit mogen uitoefenen die de onafhankelijkheid of waardigheid van het ambt in gevaar

zouden kunnen brengen.454

Aan het Vast Comité P is een Dienst Enquêtes P verbonden met een

dubbele finaliteit.455

Enerzijds treedt de Dienst Enquêtes P op als onderzoeksarm van het Vast

Comité P456

en houdt hij aldus middels het instellen van onderzoeken toezicht op de werking van de

politiediensten.457

Anderzijds wordt de Dienst Enquêtes P tevens opgevat als een „politie over de

politiediensten‟, in die zin dat deze dienst over de nodige specialisatie beschikt voor het voeren van

strafrechtelijke onderzoeken die betrekking hebben op inbreuken gepleegd door leden van de

politiediensten.

Het Vast Comité P kan ambtshalve, maar ook op verzoek of bevel van de minister van

Binnenlandse Zaken of de minister van Justitie optreden.458

Dit kan beschouwd worden als een

beperking van de mate van beleidsautonomie. Bovendien kan de Kamer van

volksvertegenwoordigers of de Senaat het Vast Comité P verzoeken een onderzoek in te stellen. Dit

verzoek heeft eveneens een verplichtend karakter. Het Vast Comité P kan daarnaast optreden op

verzoek van de bevoegde bestuurlijke en gerechtelijke overheden.459


De interne organisatie van een onderzoeksorgaan verwijst zowel naar de structuur van het orgaan

als naar de capaciteit.

8.2.3.1 De structuur

De Nederlandse OvV bestaat uit een raad en een bureau. De raad bestaat uit vijf leden, onder wie

een voorzitter. De beslissingsbevoegdheid van de OvV ligt bij de raad, die bijvoorbeeld beslist of

een voorval al dan niet onderzocht wordt. Daarnaast zijn er twee ondersteunende diensten: de

453 Art. 4, lid 1 en 5 Wet 18 juli 1991 tot regeling van het toezicht op politie- en inlichtingendiensten en op het


Art. 4 lid 4 Wet 18 juli 1991 tot regeling van het toezicht op politie- en inlichtingendiensten en op het


Art. 3, 4° Wet18 juli 1991 tot regeling van het toezicht op politie- en inlichtingendiensten en op het


Wetsontwerp tot regeling van het toezicht op politie- en inlichtingendiensten. Memorie van Toelichting, Parl. St.

Kamer 1990-91, nr. 1305/1, 23. 457



Art. 8 lid 1 Wet 18 juli 1991 tot regeling van het toezicht op politie- en inlichtingendiensten en op het


Art. 8, lid 1 Wet 18 juli 1991 tot regeling van het toezicht op politie-en inlichtingendiensten en op het


204

Inhoudelijke Proces Ondersteuning en de Algemene Proces Ondersteuning. Het bureau bestaat uit

de onderzoekers van de OvV die instaan voor de onderzoeken en het schrijven van de rapporten.

Het bureau wordt voorgezeten door een algemeen secretaris, bevoegd voor het beheer van de

personeelsleden en de middelen van het bureau. (cf. 5.5.1).

Indien ervoor geopteerd wordt een Belgisch onderzoeksorgaan op te richten, is het nuttig op enkele

aandachtspunten inzake de structuur te wijzen. We gaan eerst in op enkele overwegingen inzake het

hoogste orgaan (de „raad‟) en vervolgens op overwegingen inzake de organisatie waar de eigenlijke

onderzoekers zich bevinden (het „bureau‟).

De „raad‟, van een onderzoeksorgaan wordt idealiter voorgezeten door een voorzitter die zowel

door de betrokkenen uit de diverse sectoren als door de bredere samenleving als integer en

onafhankelijk wordt beschouwd. Uit de bespreking van de Nederlandse OvV kwam de rol van de

eerste voorzitter van de OvV, dhr. van Vollenhoven, sterk naar voren. Hij wordt zowel door de

medewerkers van de OvV als door externe evaluatierapporten omschreven als een „pionier‟ in het

promoten van het onafhankelijk onderzoek. Hij geniet bovendien, als lid van de Nederlandse

Koninklijke Familie, een grote zichtbaarheid. Omdat van Vollenhoven niet verbonden is aan een

welbepaalde politieke partij, wordt hem bovendien een grote mate van onafhankelijkheid

toegeschreven. Enkele Belgische respondenten uitten tijdens de interviews een zekere vrees over

wie een dergelijke rol zou kunnen vervullen bij de mogelijke oprichting van een Belgische OvV.

Deze persoon moet niet alleen over een grote kennis beschikken inzake onafhankelijk onderzoek,

maar vooral ook gezag, leiderschap en geloofwaardigheid uitstralen om de invloed van het orgaan

tijdens het onderzoek en bij het uitvaardigen van de aanbevelingen te garanderen. De

(gepercipieerde) onafhankelijkheid van deze voorzitter zal daarbij cruciaal zijn. Anderzijds mag de

rol van de voorzitter van een onderzoeksorgaan natuurlijk ook niet overdreven worden. Uiteraard

zijn ook de expertise en de geloofwaardigheid van de andere raadsleden van groot belang.

Bovendien vormen de wettelijke bepalingen die de onafhankelijkheid van het gehele orgaan

vastleggen, de expertise van de onderzoekers en de kwaliteit van de geleverde onderzoeksrapporten

minstens even belangrijke elementen ter ondersteuning van de legitimiteit van het orgaan. Alle

factoren samen kunnen beschouwd worden als “de reputatie” van het orgaan. Een goede reputatie is

wellicht een vereiste om voldoende medewerking te verkrijgen van de betrokkenen aan het

onderzoek en om voldoende draagkracht te creëren om de aanbevelingen achteraf te implementeren.

Wat het „bureau‟ van een eventueel Belgisch onderzoeksorgaan betreft, kan gewezen worden op de

noodzaak om over voldoende en bekwaam personeel te beschikken voor het uitvoeren van

kwaliteitsvol onderzoek. Het spreekt voor zich dat de individuele onderzoekers van het orgaan een

aanzienlijke mate van expertise en professionele kwaliteiten moeten bezitten betreffende het

205

beleidsdomein waarbinnen het voorval plaats vond. Om deze expertise te garanderen kan een

onderzoeksorgaan zich op diverse manieren organiseren.

Ten eerste kan het orgaan ervoor kiezen om zoveel mogelijk expertise zelf in huis te halen. Dit kan

de onafhankelijkheid versterken, omdat men veel minder hulp van buitenaf moet inroepen. Bij deze

manier van werken zijn echter drie kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste veroudert kennis zeer snel

en zal bijgevolg heel sterk geïnvesteerd moeten worden in training om de expertise up to date te

houden. Ten tweede moet rekening gehouden worden met het feit dat deze personeelsleden hun

ervaring en kennis elders hebben opgedaan. Er bestaat een grote kans dat deze technische bagage

vergaard is bij een organisatie of een regulator, die mogelijk in de toekomst betrokken is bij een

voorval. Op die manier kan de (perceptie van) onafhankelijkheid in gevaar komen, terwijl die

onafhankelijkheid net beoogd werd. Ten derde zal het onderzoeksorgaan heel wat personeelsleden

in dienst moeten nemen om voldoende kennis te garanderen, zeker als het een breed inhoudelijk

domein bestrijkt.

Anderzijds kan men kiezen voor een kleine kern van vaste medewerkers. Deze worden in dat geval

niet geselecteerd op basis van hun gespecialiseerde technische kennis, maar op basis van hun

helikopterzicht van het werkveld. Nadat zich een voorval binnen een bepaald beleidsdomein heeft

voorgedaan, zouden deze medewerkers, vanuit hun kennis en aanzien, bepaalde experts moeten

kunnen aanduiden die het onderzoek onder hun regie uitvoeren. Zo kan men externe expertise

inhuren die actueel en relevant is en toch voldoende controle behouden. De leden van het bureau

spelen aldus een coördinerende rol: ze duiden tijdig en voor elke fase van het onderzoek de meest

geschikte personen aan, ze omschrijven de onderzoekstaken en verzamelen de

onderzoeksresultaten. Daarbij moeten uiteraard inspanningen gedaan worden om de objectiviteit

van het onderzoek te garanderen. Dat zal zeker nodig zijn als de onderzoekers afkomstig zijn uit de

onderzochte organisatie. Dat laatste is niet ondenkbaar gezien de gespecialiseerde kennis ook

precies daar vaak aanwezig is. Anderzijds kan de betrokkenheid van experts uit de eigen organisatie

bij een onderzoek de legitimiteit van dat onderzoek bij de onderzochten mogelijk versterken en de

kans op medewerking door de betrokken organisatie vergroten. Een ander risico van een aanpak die

vooral steunt op externe experts is de tijd die het duurt vooraleer de generalisten van een dergelijk

orgaan de juiste deskundige gevonden hebben, deze hebben verzocht om te participeren aan het

onderzoek (eventueel door verplichte opvordering) en het onderzoek daadwerkelijk van start kan

gaan. Dit is vooral problematisch aangezien de gegevensverzameling in de eerste momenten na een

voorval van groot belang is voor de kwaliteit van het uiteindelijke onderzoek.

Wellicht is het ideale model een combinatie van de twee modellen. Het spreekt voor zich dat het

onderzoeksorgaan over voldoende gespecialiseerde kennis moet beschikken om in staat te zijn

206

relevante experts aan te duiden en de regie van het onderzoek in handen te kunnen te houden.

Hiertoe moet de basiskern van interne onderzoekers voldoende groot zijn om over kennis over de

verschillende inhoudelijke domeinen te beschikken. Tegelijkertijd is het inhuren van externe

expertise een absolute voorwaarde om steeds over de meest recente kennis te beschikken binnen de

snel evoluerende domeinen. Wat efficiëntie betreft, kan men wellicht verwachten dat de kosten van

beide systemen gelijklopend zullen zijn. De verschillende respondenten merken in dit verband op

dat zowel de onderzoekers uit “de vaste kern” als de ingehuurde experts een billijke, attractieve

vergoeding moeten ontvangen zodat de bereidheid om mee te werken toeneemt.

8.2.3.2 De capaciteit

De Nederlandse OvV stelt een zestigtal werknemers te werk en beschikt over een behoorlijk

budget.460

De vraag kan bijgevolg gesteld worden of de betrokken overheden een dergelijke

investering in België mogelijk achten.

Het voorvallenonderzoek onder de verantwoordelijkheid van één onderzoeksorgaan brengen, zorgt

voor belangrijke schaalvoordelen. Zoals gezegd voorkomt het versnippering van verschillende

onderzoeken en het dubbel werk bij de onderzoekers dat daarvan het gevolg kan zijn. Het maakt de

kosten van een onderzoek ook duidelijker lokaliseerbaar en dus potentieel transparanter.

Omgekeerd bespaart men, door het reduceren van het aantal onderzoeken, ook tijd en middelen van

de onderzochte organisaties. In het huidige versnipperde landschap moeten ook zij vaak (meer dan)

dubbel werk verrichten. Een laatste belangrijk schaalvoordeel is de mogelijkheid die een orgaan

creëert voor de vorming van een institutioneel geheugen. Men kan op lange termijn relevante

expertise ontwikkelen: methodologieën van onderzoek en adviesverlening, inhoudelijke expertise in

specifieke technische domeinen, ervaring in het aantrekken van externe expertise, etc. Men kan ook

een netwerk van nationale en internationale experten uitbouwen en onderhouden. Men kan uiteraard

ook gebruik maken van concrete inzichten uit vorige onderzoeken in dezelfde sector of eventueel

zelfs in dezelfde organisatie.

De capaciteit van een onderzoeksorgaan wordt uiteraard niet enkel bepaald door het aantal

middelen, personele en andere. Ook de kwaliteit van de medewerkers is van het grootste belang, en

dus ook de opleiding en permanente bijscholing die deze medewerkers kunnen genieten om op de

hoogte te zijn en te blijven van de laatste ontwikkelingen in hun domein.

460 ongeveer 11 miljoen euro in 2010.

207

8.2.3.3. De organisatiestrategie en –cultuur

De Nederlandse Onderzoeksraad beschikt over een duidelijke visie en missie (zie 5.5.4), die

voornamelijk slaat op „lering trekken uit voorvallen‟ teneinde de veiligheid in de samenleving te

verbeteren. Binnen dit kader ziet hij zichzelf als de „regisseur‟ van het onderzoek naar grote

voorvallen. De interviews met medewerkers van de OvV suggereren een organisatiecultuur die

sterk door die missie wordt gedreven en veel aandacht besteedt aan integriteit en levenslang leren.

Welke richting men in België met betrekking tot het onafhankelijk onderzoek ook uit wil gaan, het

lijkt belangrijk om een gelijkaardige visie van „levenslang leren‟ te ontwikkelen waaraan zowel de

organisatie als de medewerkers zich kunnen spiegelen.

8.2.4 Bevoegdheden

Uit de in hoofdstuk 5 van dit rapport gevoerde analyse van de Nederlandse Onderzoeksraad voor

Veiligheid kwam duidelijk naar voor dat deze instelling beschikt over uitgebreide en ingrijpende

bevoegdheden, waarbij in bepaalde gevallen ook de uitoefening van dwang mogelijk is. Zo zijn de

onderzoekers onder meer bevoegd om plaatsen te betreden – met inbegrip van woningen, voor

zover de bewoner daartoe althans zijn toestemming geeft –; inlichtingen te vorderen; inzage te

vorderen in zakelijke gegevens en bescheiden; zaken te onderzoeken en aan opening te

onderwerpen; monsters te nemen; en getuigen te horen. Daarenboven is iedereen verplicht om zijn

medewerking te verlenen aan een onderzoek van de OvV.

De omstandigheid dat dergelijke bevoegdheden noodzakelijk worden geacht met het oog op de

waarheidsvinding neemt echter niet weg dat steeds een fundamenteel evenwicht zal moeten worden

gevonden tussen de zwaarte van bevoegdheden en de daarmee gepaard gaande inbreuken op de

individuele rechten van de rechtsonderhorigen enerzijds en de rechtsbescherming van de

betrokkenen en de daaruit voortvloeiende procedurele waarborgen anderzijds. In dat perspectief is

het van cruciaal belang dat een onderzoeksraad wettelijk wordt verankerd, waarbij op heldere en

transparante wijze de taken en bevoegdheden worden afgelijnd. Dit is overigens niet alleen vereist

met het oog op rechtsbescherming van de betrokkenen, maar is tevens noodzakelijk in het licht van

de vaststelling dat het onderzoek van ernstige gebeurtenissen vaak te kampen zal hebben met

onderscheiden belangen, die daarenboven gedeeltelijk tegenstrijdig kunnen zijn. Wat dit laatste

betreft, dient met name ook aandacht te worden besteed aan een duidelijke regeling van de

verhouding tussen de onderzoeksraad en de overige actoren die betrokken (kunnen) zijn bij het

onderzoek naar een ernstig voorval. Het gaat dan niet alleen om de reguliere politie, het Openbaar

Ministerie en de onderzoeksrechter, maar bijvoorbeeld ook om de talrijke inspectiediensten die ons

land kent.

208

Het uitwerken van de bevoegdheden waarover een onderzoeksraad in België zou kunnen of moeten

beschikken, valt buiten het bestek van de opdracht die ten grondslag ligt aan dit wetenschappelijk

onderzoek. Dat neemt echter niet weg dat op grond van de analyse van het functioneren van de

Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid een aantal punten kunnen worden aangestipt die bij

de eventuele uitwerking van een wettelijke regeling in België in ogenschouw kunnen worden

genomen.

Ten eerste zal een voorvallenonderzoek in veel gevallen vereisen dat het onderzoeksorgaan ter

plaatse kan gaan om aldaar alle nuttige vaststellingen te doen. Voor zover het gaat om openbare

plaatsen rijst er geen bijzonder probleem. Dat ligt evenwel anders voor plaatsen die onder de

bescherming van artikel 15 van de Grondwet vallen. Conform deze bepaling is de woning

onschendbaar en kan geen huiszoeking plaatsvinden dan in de gevallen die de wet bepaalt. Aldus

rijst de vraag of aan het onderzoeksorgaan een bevoegdheid dient te worden toegekend om

woningen te betreden en te doorzoeken en zo ja, onder welke materiële, procedurele en temporele

voorwaarden een dergelijke dwangmaatregel mogelijk wordt gemaakt.

In de tweede plaats zal het onderzoeksorgaan zijn taak maar tenvolle kunnen uitoefenen indien het

inzage kan krijgen in voor het onderzoek nuttige voorwerpen en documenten. Voor welke

voorwerpen en documenten dient een dergelijke bevoegdheid te worden voorzien? Omvat het recht

op inzage tevens het recht om een kopie van een document of een bestand te nemen en zo ja, onder

welke voorwaarden? Dient het onderzoeksorgaan over de bevoegdheid te beschikken om

voorwerpen en documenten in beslag te nemen?

In het verlengde hiervan zal ten derde aandacht moeten worden besteed aan een regeling inzake

staalnames en monsterneming. Kan het onderzoeksorgaan bijvoorbeeld een bloedstaal afnemen van

een treinmachinist? Of kan het onderzoeksorgaan bij, bijvoorbeeld, een farmaceutisch bedrijf

monsters nemen van de producten?

Aangezien betrokkenen bij een voorval een belangrijke bron van informatie voor een

onderzoeksorgaan zijn, dient in de vierde plaats een regeling te worden voorzien voor het horen van

personen. Hierbij zal op een aantal punten een onderscheid moeten worden gemaakt tussen

getuigen, slachtoffers en anderszins bij het voorval betrokken personen, respectievelijk organisaties.

Kunnen (bepaalde van) deze personen verplicht worden informatie aan het onderzoeksorgaan te

verschaffen en zo ja, onder welke voorwaarden en mits welke waarborgen? Kan het

onderzoeksorgaan (bepaalde van) deze personen desgevallend onder dwang horen? Onder welke

procedurele voorwaarden moet een dergelijk verhoor plaatsvinden? Dient de te horen persoon de

eed af te leggen en wat zijn hiervan de implicaties, met name ook in het licht van een eventuele

latere burgerrechtelijke, tuchtrechtelijke of strafrechtelijke procedure? Hierbij dient voor ogen te

209

worden gehouden dat de finaliteit van een onderzoeksorgaan gelegen is in de waarheidsvinding en

niet in de vaststelling van schuld of aansprakelijkheid. In dit verband kan het creëren van een sfeer

van vertrouwen er toe leiden dat betrokkenen bereid zijn om vrijwillig mee te werken aan het

onderzoek. Zo kwam uit de analyse van het Belgisch incidentenonderzoek naar voor dat vooral de

onderzoeken naar het beheer van het voorval als positief ervaren worden door de direct

betrokkenen. In deze context werken de betrokkenen immers vaak samen op informele basis, in een

sfeer van vertrouwen. De oprichting van een onderzoeksorgaan dat zich te pas en te onpas zou

beroepen op zijn verregaande bevoegdheden en eventueel getuigen gedwongen gaat horen, zou er

toe kunnen leiden dat dit, relatief recente, fragiele evenwicht teniet wordt gedaan.

In de vijfde plaats dient aandacht te worden besteed aan de mogelijkheid om de verklaringen die de

betrokkenen aan het onderzoeksorgaan afleggen slechts op geanonimiseerde wijze in het rapport

weer te geven. Zoals uit de analyse van de Nederlandse situatie is gebleken, wordt deze praktijk

door de OvV toegepast, wat niet alleen de bereidheid van de betrokkenen om een verklaring af te

leggen vergroot, doch tevens toelaat om te vermijden dat zij zichzelf zouden incrimineren. Het door

de OvV opgesteld rapport is immers openbaar, zodat het door eenieder – ook door de gerechtelijke

overheden – kan worden gelezen. Het anonimiseren van de getuigenissen lijkt dan ook een aspect

dat van groot belang is bij de wettelijke regeling van een eventueel Belgisch onderzoeksorgaan.

Daarenboven is het aan te bevelen om wettelijk te bepalen dat de rapporten van het

onderzoeksorgaan niet als bewijs kunnen worden gebruikt in een latere strafrechtelijke,

burgerrechtelijke of tuchtrechtelijke procedure.

Tot slot rijst de vraag of de wijze waarop de onderzoeksraad zijn bevoegdheden uitoefent

onderworpen dient te zijn aan een formele – interne of externe – controle. Ten aanzien van de

Nederlandse OvV is momenteel geen dergelijk controlemechanisme voorzien. In de door de OvV

opgestelde eindrapporten wordt het gevoerde onderzoek echter wel steeds op transparante wijze

duidelijk gemaakt. Daarenboven zijn de eindrapporten openbaar, zodat zowel de individuele

burgers als de media in staat zijn om kennis te nemen van de wijze waarop het onderzoek werd

gevoerd. Een andere waarborg bestaat eruit dat de OvV zijn ontwerprapport toestuurt aan alle direct

betrokkenen, die hierop vervolgens hun commentaren kunnen geven. De OvV kan deze

commentaren verwerken in het eindrapport en is minstens verplicht om er naar te verwijzen.

Zodoende kan ook eenieder kennis nemen van de kritieken die de betrokkenen desgevallend op het

verloop van het onderzoek zouden hebben geuit. Tot slot dient in herinnering te worden gebracht

dat de rapporten van de OvV worden overgemaakt aan de Tweede Kamer, zodat steeds een

parlementair debat mogelijk is.

210


De finaliteit van een onderzoeksorgaan bestaat uit het voeren van een onafhankelijk, diepgaand en

betrouwbaar onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van ernstige voorvallen, waarbij tevens wordt

getracht om hieruit de nodige lessen voor de toekomst te trekken. Het instellen van een

onderzoeksorgaan doet echter geen afbreuk aan het optreden van andere actoren die vanuit een

andere finaliteit en invalshoek een onderzoek naar dezelfde gebeurtenis instellen. Wel is het

aangewezen dat de verhouding tussen een onderzoeksorgaan en deze andere actoren wettelijk wordt

geregeld. In wat volgt, wordt hiertoe een aantal aanzetten gegeven.

8.2.5.1 Organisaties die rechtstreeks bij het voorval betrokken zijn

Na het plaatsvinden van een voorval zal de organisatie die hier rechtstreeks betrokken bij is vaak

zelf een onderzoek (willen) instellen. Dit onderzoek kan gericht zijn op het achterhalen van de

oorzaken van het voorval, maar ook op de wijze waarop de organisatie heeft gefunctioneerd bij het

beheer van het voorval. De Nederlandse OvV sluit een dergelijk onderzoek niet uit, maar kiest er

expliciet voor om niet samen te werken met de betrokken organisaties. De OvV beschikt echter wel

over de bevoegdheid om alle noodzakelijke onderzoeksgegevens en eventuele onderzoeksrapporten

op te eisen.

Dit in Nederland gehuldigd uitgangspunt lijkt ons ook voor België aangewezen. De oprichting van

een onderzoeksorgaan mag aldus niet impliceren dat de bij het te onderzoeken voorval betrokken

organisaties of instellingen de bevoegdheid zouden verliezen om zelf een onderzoek in te stellen en

daaruit de nodige lessen voor het eigen functioneren te trekken. Aldus wordt ook de eigen

verantwoordelijkheid van de betrokken organisaties of instellingen gerespecteerd. Dit neemt echter

niet weg dat het door een onderzoeksorgaan gevoerde onderzoek een belangrijke meerwaarde biedt.

Dit onderzoek zal immers niet alleen op onafhankelijke wijze gebeuren, maar dient ook te

resulteren in een totaalbeeld van het voorval en de reacties erop, wat moet toelaten om een

geïntegreerd pakket van te nemen maatregelen voor te stellen. Gelet op de knelpunten en problemen

die naar voor kwamen uit de analyse van het huidig voorvallenonderzoek in België (cf. hoofdstuk

7), lijkt het noodzakelijk om de betrokken organisaties en instellingen wettelijk te verplichten hun

medewerking te verlenen aan het onderzoek van het onderzoeksorgaan.

8.2.5.2 Ad hoc commissies en parlementaire onderzoekscommissies

De Nederlandse wetgever ging er vanuit dat de oprichting van de OvV tot gevolg zou hebben dat ad

hoc commissies overbodig zouden worden. In de praktijk blijken dergelijke ad hoc commissies

echter toch nog te worden opgericht en dit onder meer in die gevallen waarin de betrokken

211

overheden snel een evaluatie willen van wat er daadwerkelijk gebeurd is. De OvV wisselt echter

geen gegevens uit met dergelijke commissies (cf. 5.7.2).

Een gelijkaardige evolutie kan verwacht worden in de Belgische context. Wellicht zullen er na de

oprichting van een onderzoeksorgaan nog steeds ad hoc commissies worden ingesteld, zij het

mogelijk minder frequent dan thans het geval is. In dit verband dient tevens te worden opgemerkt

dat de eventuele oprichting van een onderzoeksorgaan in België ons inziens op geen enkele wijze

het grondwettelijk verankerd parlementair onderzoeksrecht zou mogen aantasten. Zo de oprichting

van een onderzoeksorgaan in de praktijk tot gevolg zou kunnen hebben dat de parlementsleden

minder snel geneigd zullen zijn om over te gaan tot het instellen van een parlementaire

onderzoekscommissie, wordt formeel aldus geen enkele afbreuk gedaan aan het in artikel 56 van de

Grondwet voorziene recht van onderzoek van de Kamer van volksvertegenwoordigers en de Senaat.

8.2.5.3 De inspectiediensten

Vanuit het streven om een samenloop van onderzoeken naar hetzelfde voorval te vermijden, wordt

in Nederland oorzakenonderzoek door de inspectiediensten in principe uitgesloten in die gevallen

waarin de OvV een onderzoek naar een bepaald voorval instelt. Deze aan de OvV toegekende

primauteit geldt echter alleen voor het eigenlijke oorzakenonderzoek. De omstandigheid dat de

OvV een onderzoek voert naar de oorzaken van een voorval belet aldus niet dat de inspecties dit

zelfde voorval vanuit een andere finaliteit – bijvoorbeeld met het oog op het eventueel opleggen van

een strafrechtelijke of bestuursrechtelijke sanctie – zouden onderzoeken. In dergelijke gevallen

wordt de verhouding tussen beide onderzoeken geregeld in een afstemmingsprotocol (cf. 5.7.2).

Wat België betreft, dient de oprichting van een onderzoeksorgaan ons inziens niet te leiden tot een

wijziging van de bevoegdheden van de onder de federale overheidsdiensten ressorterende

inspectiediensten. Enerzijds dient voor ogen te worden gehouden dat een onderzoeksorgaan zich in

de eerste plaats zal richten op grootschalige voorvallen, zodat de inspectiediensten hoe dan ook

bevoegd zullen moeten blijven voor het onderzoek van minder grootschalige voorvallen. Mocht dit

niet zo zijn, dan dreigen dergelijke gebeurtenissen immers niet langer onderzocht te (kunnen)

worden. Anderzijds menen wij dat de inspectiediensten ook een rol moeten kunnen blijven spelen

bij het onderzoek van voorvallen die wel binnen de actieradius van een onderzoeksorgaan vallen.

De samenwerking tussen het onderzoeksorgaan en de betrokken inspectiediensten ingeval van

parallel verlopende onderzoeken dient echter wel formeel te worden geregeld. Qua

samenwerkingsvormen kan onder meer worden gedacht aan de mogelijkheid voor het

onderzoeksorgaan om een beroep te doen op de expertise van de inspectiediensten; het desgevallend

onderling verdelen van de onderzoekstaken, waarbij rekening wordt gehouden met de

212

onderscheiden doelstellingen; en het overmaken van door inspectiediensten opgestelde verslagen of

rapporten aan het onderzoeksorgaan.

8.2.5.4 Het Openbaar Ministerie en de onderzoeksrechter

Ingeval zou worden beslist om een onderzoeksorgaan op te richten, dient bij de wettelijke regeling

uitdrukkelijk aandacht te worden besteed aan de verhouding tussen de door dit orgaan te voeren

onderzoeken en het strafrechtelijk vooronderzoek. Hierbij geldt ons inziens als uitgangspunt dat er

op zich geen reden bestaat om de bevoegdheid van het Openbaar Ministerie tot het instellen van een

opsporingsonderzoek te wijzigen. Dit uitgangspunt vloeit voort uit de principieel verschillende

finaliteit van het door een onderzoeksorgaan gevoerde onderzoek ter lering enerzijds en het

opsporingsonderzoek anderzijds. Tevens dient zonder meer te worden aanvaard dat het Openbaar

Ministerie vervolgens zou overgaan tot het instellen van de strafvordering en aldus hetzij de

verdachte(n) rechtstreeks zou dagvaarden voor het bevoegde vonnisgerecht, hetzij de instelling van

een gerechtelijk onderzoek door de onderzoeksrechter zou vorderen. Daarnaast dient rekening te

worden gehouden met de mogelijkheid voor het slachtoffer van een strafbaar feit om zich

burgerlijke partij te stellen. Zelfs indien het Openbaar Ministerie zou beslissen om de strafvordering

niet in te stellen, zal het slachtoffer dit aldus zelf kunnen doen middels een burgerlijke partijstelling

voor de onderzoeksrechter.

Het voorgaande impliceert dat er in veel gevallen sprake zal zijn van een samenloop tussen het

strafrechtelijk onderzoek en het door het onderzoeksorgaan gevoerde onderzoek. Hierbij lijkt het

niet aangewezen om een voorrang toe te kennen aan één van beide types van onderzoeken. Dit is

overigens ook zo in Nederland. Noch in de Rijkswet OvV, noch in het Wetboek van Strafvordering

wordt immers expliciet bepaald welke van de twee onderzoeken, het onderzoek ter lering of het

strafonderzoek, voorrang heeft. Uit artikel 69 van de Rijkswet OvV enerzijds en het

afstemmingsprotocol tussen de OvV en het Openbaar Ministerie anderzijds blijkt echter wel dat het

voorvallenonderzoek niet direct of indirect mag belemmerd worden door het strafonderzoek (cf.

5.7.3, Groenhuijsen & Kooijmans, in press, 73). Zo deze opvatting ook voor België verdedigd zou

kunnen worden, dient ons inziens tevens te worden vermeden dat het strafrechtelijk onderzoek zou

worden belemmerd door het door het onderzoeksorgaan gevoerde voorvallenonderzoek. In dat

perspectief dient in de wettelijke regeling dan ook uitdrukkelijk aandacht te worden besteed aan de

wijze waarop beide onderzoeken op elkaar afgestemd kunnen worden, waarbij de wederzijdse

uitwisseling van informatie één van de cruciale kwesties is.

Enerzijds rijst aldus de vraag of het onderzoeksorgaan informatie uit het strafdossier kan gebruiken.

Aangezien het opsporingsonderzoek en het gerechtelijk onderzoek een geheim karakter hebben en

het onderzoeksorgaan geen partij is in de strafprocedure, zal het geen toegang hebben tot het

213

strafdossier en zal het daarin aanwezige gegevens dus ook niet kunnen aanwenden. De

informatieverstrekking aan een onderzoeksorgaan zal echter wel mogelijk zijn op grond van artikel

125 van het Koninklijk Besluit Tarief in Strafzaken, krachtens hetwelk eenieder steeds een verzoek

kan richten aan de procureur-generaal bij het hof van beroep met het oog op het verkrijgen van een

afschrift van het strafdossier of van bepaalde stukken ervan. De procureur-generaal zal vervolgens

in het licht van het belang van de strafvordering en het geheim van het onderzoek beslissen of hij al

dan niet een machtiging verstrekt. Deze bepaling kan overigens ook worden toegepast bij een nog

niet afgesloten strafrechtelijk onderzoek, zodat een verzoek tot inzage dus reeds zowel in het

stadium van een opsporingsonderzoek als in dat van een gerechtelijk onderzoek kan worden gedaan.

Anderzijds dient in de wettelijke regeling te worden bepaald in welke mate en onder welke

voorwaarden het Openbaar Ministerie en de onderzoeksrechter toegang kunnen krijgen tot de door

het onderzoeksorgaan verzamelde gegevens. Deze vraag raakt aan de essentie van het

voorvallenonderzoek. De Nederlandse ervaringen tonen immers aan dat dit onderzoek wordt

gekenmerkt door een sfeer van vertrouwen, waarin betrokkenen bereid zijn om vrijuit verklaringen

af te leggen. Dit vertrouwen lijkt echter afhankelijk te zijn van een maximale afscherming van de

onderzoeksdata ten aanzien van de gerechtelijke actoren, wat tevens tot uiting komt in het feit dat

de afgelegde verklaringen in het eindrapport van de OvV geanonimiseerd worden weergegeven.

Hiermee is overigens niet gezegd dat een onderzoeksorgaan geen enkele informatie aan de

gerechtelijke overheden zou kunnen meedelen. Zo lijkt niets te beletten dat louter technische

vaststellingen uit het feitenonderzoek aan het Openbaar Ministerie of de onderzoeksrechter zouden

worden overgemaakt. Hetzelfde geldt voor het doorgeven van bijvoorbeeld autopsieverslagen.


Evenzeer van groot belang is de vraag hoe het voorvallenonderzoek in concreto kan georganiseerd

worden. Hiervoor maken we gebruik van de verschillende stappen uit het ketenmodel van Lindberg

et al. (2010, cf. 3.6).

8.2.6.1 Initiële rapportage

Om een goede selectie te maken van de te onderzoeken voorvallen is het uiteraard van belang dat

een onderzoeksorgaan weet heeft van alle voorvallen. De Nederlandse OvV verkrijgt deze

informatie via diverse bronnen. Zo zijn een aantal personen en organen verplicht bepaalde

voorvallen te melden. Verder kan ook elke burger een voorval melden aan de OvV en stuurt het

Algemeen Nederlands Persbureau persberichten die bepaalde woorden bevatten, zoals “dood” en

“explosie” door naar de OvV. Bovendien volgt de OvV actief de media, in het bijzonder de sociale

214

media en de communities. Met uitzondering van deze laatste gaat de OvV zelf echter niet actief op

zoek naar voorvallen.

Een eerste aspect dat hierbij van belang is, betreft de vraag of en, zo ja, welke organisaties en

personen melding moeten of kunnen maken van voorvallen. Deze selectie wordt eerst en vooral

mee bepaald door de afbakening van de domeinen waarvoor het orgaan bevoegd is. Wat betreft de

meldingsplicht dient men zich te buigen over een lijst van organisaties en personen hierbinnen die

verplicht kunnen gesteld worden om voorvallen te melden. Daarnaast kan men denken aan een

actief beleid om organisaties en personen aan te zetten om voorvallen van enige omvang en gevaar

te melden, hierbij aandacht bestedend aan de nodige bescherming voor hen die zich als

klokkenluiders zouden manifesteren.

Een tweede belangrijk aspect is de vraag of het onderzoeksorgaan zelf op zoek moet gaan naar

voorvallen of zich enkel reactief moet opstellen. In het laatste geval zal het zich wellicht

voornamelijk richten op de eerder grootschalige incidenten die een grote maatschappelijke indruk

nalaten. In het eerste geval kan het orgaan proactief optreden en eventueel ook onderzoek verrichten

naar minder zichtbare, problematische situaties alvorens die escaleren tot een ramp. Indien men

voor een dergelijk model opteert, kan uiteraard verwacht worden dat de vraag naar middelen om

deze extra taak op zich te nemen zal toenemen. Daarnaast kan de vraag gesteld worden of in

dergelijke situaties het orgaan niet te zeer een monitorfunctie op zich zal nemen en daardoor in het

vaarwater zou kunnen van de bevoegde inspectiediensten en mogelijk haar hoofdtaak van

onderzoek naar grote incidenten uit het oog zou kunnen verliezen.

8.2.6.2. Selectie voorvallen

In de tweede fase van het model van Lindberg et al. (2010) moet het orgaan uit alle voorvallen die

hebben plaatsgevonden een selectie maken van de zaken die het zal onderzoeken. De Nederlandse

OvV is in deze keuze beperkt. Het gaat dan enerzijds om enkele types van voorvallen die verplicht

moeten onderzocht worden, zoals in de luchtvaart, en die zijn vastgelegd in internationale en

Europese regelgeving, en anderzijds om enkele types van voorvallen waarvoor de OvV niet

bevoegd is, o.m. als ze verband houden met internationale rechtshandhaving.461

Buiten deze

situaties is de OvV vrij om zelf te selecteren welke voorvallen hij wil onderzoeken. Deze keuze

wordt gebaseerd op enkele, niet wettelijk bepaalde, criteria als “maatschappelijke impact” en de

mate waarin er lering kan worden getrokken uit het voorval.

Mocht een Belgische onderzoeksraad bestaande onderzoeksraden in het domein van transport

vervangen, dan zal deze uiteraard de aan die organen opgelegde onderzoeken moeten uitvoeren.


215

Anderzijds lijkt het aangewezen om ook bepaalde voorvallen uit te sluiten van het onderzoek. Ook

hier kan men inspiratie halen uit het Nederlandse voorbeeld.

Men kan ervoor opteren om, op de net geciteerde uitzonderingen na, geen formele bijkomende

selectiecriteria op te leggen aan het orgaan. Dat versterkt de onafhankelijkheid van het betrokken

orgaan. Al te rigide selectiecriteria kunnen er bovendien voor zorgen dat het orgaan gedwongen is

om talrijke voorvallen van dezelfde soort te onderzoeken en niet in staat is om flexibel te reageren

op plotse gebeurtenissen die een grote maatschappelijke indruk nalaten.

Anderzijds kan dit wel leiden tot onvoorspelbaarheid, zowel bij de direct betrokken als in de

bredere samenleving, over de vraag of een onderzoek al dan niet zal starten. Die

onvoorspelbaarheid werd overigens net opgemerkt als een probleem in het huidige

voorvallenonderzoek. Hieraan kan wel tegemoet worden gekomen door transparant te

communiceren over het selectieproces, bijvoorbeeld in het eindrapport van het onderzoek of in het

jaarverslag van het orgaan. Men kan ook bepaalde vuistregels hanteren en daarover communiceren

zonder deze al te strikt te willen volgen. De suggesties van de OESO (2004) kunnen in dit verband

inspirerend zijn. In haar rapport stelt ze voor om te focussen op die voorvallen waarvan een

onderzoek de reductie van toekomstige voorvallen het grootst zou maken. Die preventieve

meerwaarde is, aldus de OESO, afhankelijk van vier factoren: de grootte van de verliezen door het

voorval, het aantal bedrijven en organisaties die werken volgens dezelfde processen, de kans dat de

bedrijven en organisaties die werken volgens dezelfde processen een gelijkaardig voorval zullen

meemaken, en tot slot de mate waarin aanbevelingen en geleerde kennis kunnen worden ingevoerd

in bedrijven en organisaties die werken volgens dezelfde processen (cf. 3.6.2).

Daarnaast moet de vraag beantwoord worden of een andere instantie, bijvoorbeeld een minister of

een ander overheidsorgaan, het onderzoeksorgaan kan verplichten bepaalde voorvallen te

onderzoeken. Het spreekt voor zich dat deze werkwijze mogelijk niet alleen voor extra werkdruk

zorgt, maar tevens de (gepercipieerde) mate van onafhankelijkheid van het onderzoeksorgaan

negatief kan beïnvloeden.

8.2.6.3. Onderzoek

Het eigenlijke onderzoek van de Nederlandse OvV start met een voorfase waarin wordt nagegaan of

er sprake is van een onderzoekswaardig veiligheidstekort. Na deze verkennende fase, die enkele

maanden kan duren, kan worden beslist om af te zien van een onderzoek ten gronde, of kan een

plan van aanpak worden opgesteld om een onderzoek in de diepte te voeren. Eens het onderzoek is

afgerond worden de bevindingen weergegeven in een eindrapport. Dit rapport wordt, alvorens het

openbaar wordt gemaakt, bezorgd aan de betrokken partijen die bedenkingen kunnen formuleren

216

waarnaar wordt verwezen in het eindrapport. We beperken ons hier tot twee belangrijke

aandachtspunten in verband met het onderzoek.

Het eerste aandachtspunt betreft de net geschetste praktijk om het conceptrapport naar de

betrokkenen te sturen ter inzage. Dit lijkt een essentieel onderdeel van behoorlijk

incidentenonderzoek, zowel vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid t.a.v. de onderzochten (die

vaak vrijwillig hebben meegewerkt) als vanuit het oogpunt van de kwaliteit van het onderzoek zelf.

Dit wordt des te belangrijker als men, zoals het geval is in de Nederlandse case, niet in andere

formele procedures voorziet voor wie het niet eens is met de inhoud van een rapport. In dit licht kan

de vraag gesteld worden of het onderzoeksorgaan verplicht moet worden om alle gemaakte

opmerkingen in hun totaliteit op te nemen in bijlage bij het rapport, ongeacht of deze verwerkt zijn

in de definitieve onderzoekstekst.

Het tweede aandachtspunt betreft de termijn van het onderzoek. De analyse van de Belgische

situatie toonde aan dat dit een problematisch punt blijft met onderzoeken waarvan de resultaten

vaak jaren op zich laten wachten. Vanuit een veiligheidsperspectief is het van essentieel belang om

snel de oorzaken van een voorval te kennen. Indien er pas jaren na het voorval een rapport

gepubliceerd wordt dat ernstige risico‟s aan het licht brengt, zou dat betekenen dat de samenleving

al die jaren werd blootgesteld aan die risico‟s. Anderzijds vergt een grondig, kwaliteitsvol

onderzoek dat ook voldoende ruimte wil geven aan de betrokkenen om te reageren uiteraard tijd.

Men moet dus zoeken naar een evenwicht tussen beide doelstellingen. De Nederlandse OvV

voorziet in dit verband de mogelijkheid om meteen, lang voor het onderzoek afgerond is, enkele

dringende veiligheidsaspecten aan te kaarten via aanbevelingen. De OvV streeft er bovendien naar

om zijn onderzoeken binnen de termijn van één kalenderjaar af te ronden. Dit lijkt echter in de

praktijk, wat de grote inhoudelijke onderzoeken betreft, vaak niet haalbaar en kan mogelijk tot

gefrustreerde verwachtingen leiden. Een goede communicatie over de verwachte einddatum van een

concreet onderzoek lijkt in elk geval belangrijk.

8.2.6.4. Verspreiden kennis

De Nederlandse OvV heeft een uitgewerkt beleid met het oog op het verspreiden van zijn

onderzoeksresultaten. Zo worden de rapporten integraal op de eigen website geplaatst en worden, in

sommige gevallen, diverse stappen ondernomen om via de media de nodige aandacht voor de

resultaten te wekken.

Ook in België lijkt het aangewezen om de rapporten openbaar te maken. Het is natuurlijk wel zo dat

in de praktijk in België soms wel gebruik wordt gemaakt van de resultaten van

onderzoeksrapporten, ook al zijn deze niet openbaar. Zo kan een regulator op basis van zijn eigen

onderzoek voorstellen doen ter verbetering van de veiligheid. Ook bijvoorbeeld het Kenniscentrum

217

voor de Civiele Veiligheid kan inzichten uit zijn onderzoek verwerken in de procedures en

protocollen die het aan het werkveld aanbiedt. Maar mocht men opteren voor een echte

onderzoeksraad dan lijkt openbaarheid in elk geval aangewezen. Het vergroot de druk om de

aanbevelingen ernstig te nemen. Een openbaar rapport geeft bovendien alle betrokkenen, ook en

vooral de slachtoffers en nabestaanden, inzicht in wat er gebeurd is en kan zo een gunstige invloed

hebben op het verwerkingsproces. In elk geval verkleint het de frustraties die vaak gehoord werden

bij de analyse van de huidige Belgische situatie: het gevoel dat de volle waarheid niet naar boven

gekomen is en de vrees dat er mogelijk doofpotoperaties aan de gang zijn.

In België zal men moeten beslissen of men bepaalde actoren extern aan de onderzoeksraad de

mogelijkheid zal geven om de publicatie van een eindrapport te verbieden of uit te stellen. Hierbij

kan gedacht worden aan bevoegde ministers of eventueel aan de gerechtelijke macht. Dergelijke

externe beperkingen op de openbaarheid lijken niet aangewezen. Ze tasten de onafhankelijkheid van

het betrokken orgaan aan. Onderzoekers zouden immers kunnen anticiperen op een beslissing tot

niet-openbaarmaking door bepaalde kritische bevindingen te vermijden. Bovendien kan een verbod

op openbaarmaking er mogelijk toe leiden dat bepaalde kansen ter lering worden gemist en dat

aldus de in het onderzoek geïnvesteerde middelen niet ten volle worden benut.

8.2.6.5 Implementatie aanbevelingen

De Nederlandse OvV kan zelf kiezen of hij na afloop van een onderzoek aanbevelingen formuleert

of niet. In de praktijk blijkt dat hij dit enkel doet in de situaties waar het een onderzoek naar een

groot voorval betrof (5.8.5). Hoewel de uitgevaardigde aanbevelingen geen verplichtend karakter

hebben voor de instanties aan wie ze gericht zijn, bestaat wel de verplichting voor de

bestuursorganen aan wie een aanbeveling is gericht om hierop te reageren. Deze reactie dient te

worden toegestuurd aan de minister en wordt jaarlijks overgemaakt aan de Staten-Generaal samen

met een overzicht van de manier waarop aan deze aanbevelingen gevolg is gegeven (cf. 5.8.5).

Ook in de Belgische context zal men, bij de eventuele oprichting van een onderzoeksorgaan,

moeten nadenken over het al dan niet bindend karakter van zijn eventuele aanbevelingen. Voor

beide situaties kan er gewezen worden op de voordelen en aandachtspunten.

Een verplichtende aanbeveling zorgt er uiteraard voor dat er werkelijk een aanpassing wordt

geïmplementeerd in het huidige systeem. Bovendien kan gedacht worden dat sommige

aanbevelingen makkelijker aanvaard worden indien een externe actor de knoop aldus heeft

doorgehakt. Zeker voor duurdere maatregelen met weinig draagvlak binnen de organisatie zelf kan

dat een belangrijke rol spelen.

218

Toch lijken vooral de nadelen van bindende aanbevelingen door te wegen. Ten eerste creëert men

door bindende aanbevelingen een keurslijf voor de betrokken organisatie, die niet meer op een

effectieve, flexibele manier kan reageren op nieuwe omstandigheden, maar in de plaats daarvan

mogelijk op een verkrampte manier de aanbevelingen zal uitvoeren. Ten tweede dreigt men het

gevoel van verantwoordelijkheid voor de veiligheid (het psychologisch „eigenaarschap‟) uit de

organisatie weg te trekken. Ten derde zou een al te bindend karakter van de aanbevelingen het

onderzoek kunnen afleiden van de waarheidsvinding en meer laten neigen naar het bepalen van

schuld. Tot slot zouden bindende, concrete aanbevelingen ook de onafhankelijkheid van het

onderzoeksorgaan zelf in het gedrang kunnen brengen. Mocht immers later blijken dat een concrete

aanbeveling zelf gebreken bevat, dan wordt het bijzonder moeilijk voor het orgaan om op een

onbevangen manier die gebreken te onderzoeken. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor zowel de

kwaliteit van het onderzoek als voor de legitimiteit van het orgaan zelf.

Het verplichten van aanbevelingen, zeker als die gedetailleerd geformuleerd zijn, lijkt bijgevolg op

belangrijke nadelen te stuiten. Anderzijds moet het natuurlijk de bedoeling blijven dat de

aanbevelingen van een onderzoeksorgaan ernstig genomen worden en leiden tot daadwerkelijke

inspanningen om de veiligheid op het terrein te verbeteren. In dat verband kan aan twee zaken

gedacht worden. Ten eerste zou men, geïnspireerd door het Nederlandse voorbeeld, ervoor kunnen

opteren om organisaties te verplichten om op gezette tijdstippen te reageren op de aanbevelingen en

toe te lichten in welke mate ze werden uitgevoerd en waarom (niet). Dat verhoogt de druk op de

organisaties om de aanbevelingen ernstig te nemen, zonder dat de net geschetste nadelen zich

hoeven te manifesteren. Ten tweede zal ook hier de legitimiteit van het onderzoeksorgaan en zijn

onderzoek zeer belangrijk zijn. Men kan die o.m. versterken door onderzoek van uitstekende

kwaliteit af te leveren en door de onderzochte organisatie actief te betrekken bij het onderzoek

(zonder uiteraard de onafhankelijkheid van het onderzoeksorgaan aan te tasten).


Zoals bij de empirische hoofdstukken rondt ook deze paragraaf af met enkele beschouwingen over

de onafhankelijkheid van het onderzoek. Gezien die onafhankelijkheid zo essentieel is, kwamen de

meeste aspecten hiervan eerder al aan bod. Deze subparagraaf is bijgevolg eerder samenvattend dat

dat deze nieuwe elementen aanbrengt. Daarbij zal de aandacht vooral gaan naar onafhankelijkheid

ten aanzien van de politiek en de administratie, maar uiteraard moet men ook rekening houden met

de onafhankelijkheid t.a.v. de gerechtelijke actoren en t.a.v. andere belanghebbende organisaties.

Zoals elders in dit rapport hanteren we ook hier de typologie van Verhoest et al. (2004). Zij maken

een onderscheid tussen onafhankelijkheid als beslissingsbevoegdheid enerzijds en

219

onafhankelijkheid als vrijstelling van beperkingen op het gebruik van de beslissingsbevoegdheid

anderzijds (cf. 3.7).

Wat onafhankelijkheid als beslissingsbevoegdheid betreft, maken Verhoest et al. (2004) een

onderscheid tussen beleidsautonomie en managementautonomie. De beleidsautonomie van de OvV

is groot, zowel inzake de selectie van de te onderzoeken voorvallen, de methodologie en organisatie

van het eigenlijke onderzoek als de rapportering en verdere communicatie. Hoger werd

herhaaldelijk geargumenteerd dat een dergelijke autonomie ook voor een eventueel Belgisch

onderzoeksorgaan aangewezen zou zijn. Ook de beheersautonomie is sterk. De OvV beheert zijn

eigen financiële middelen en werft zijn eigen medewerkers aan (met uitzondering van de leden van

de raad zelf). Ook dit lijkt aangewezen voor een eventuele Belgische onderzoeksraad.

Wat de onafhankelijkheid t.a.v. beperkingen betreft, gaan we in op de structurele, financiële,

wettelijke en interventionele beperkingen.

De OvV is een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) en geniet in die hoedanigheid een zekere

structurele autonomie. Toch blijft hij deel uitmaken van de uitvoerende macht en blijft de regering

aldus een zekere impact hebben. Dat is het meest opvallend bij de benoeming van de vijf

raadsleden. Wat België betreft, werd hoger al uitgebreid ingegaan op de verschillende manieren

waarop een eventueel onderzoeksorgaan hier staatsrechtelijk zou kunnen worden ingebed. Daarbij

werd niet alleen gekeken naar de uitvoerende macht, maar ook naar de mogelijkheid om deze in de

wetgevende macht onder te brengen of een statuut sui generis toe te kennen. Wat het eerste betreft

kan inspiratie gehaald worden bij het Rekenhof of de ombudsman, wat het tweede betreft kan o.m.

gekeken worden naar het Vast Comité P.

Als ZBO geniet de OvV een belangrijke financiële autonomie. Voor grote onderzoeken moet hij

wel bijkomend budget vragen bij de minister of desnoods bij het parlement. De interviews

suggereren dat dit in de praktijk geen probleem vormt, gezien de grote maatschappelijke

zichtbaarheid van de onderzoeksraad, maar dit blijft toch potentieel een zwak punt. Voor de

Belgische context lijkt het in elk geval belangrijk dat men in voldoende financiële middelen

voorziet. Door een onderzoeksraad te installeren en die vervolgens te weinig middelen te geven,

loopt men niet alleen het risico dat die geen kwaliteit zal kunnen leveren en aldus een maat voor

niets zal worden. Men dreigt op die manier bovendien de geloofwaardigheid van het onafhankelijk

onderzoek bij de bredere bevolking te ondermijnen en zo ook de kansen op geloofwaardig

onafhankelijk onderzoek in de toekomst te hypothekeren. Kort gezegd: als men een onderzoeksraad

wil oprichten moet men het meteen goed doen en er ook in durven te investeren. Hoger werd er

trouwens herhaaldelijk op gewezen dat die investeringen minstens gedeeltelijk gecompenseerd

kunnen worden, o.m. door bestaande organen te laten opgaan in het nieuwe organen, doordat andere

220

actoren bepaalde onderzoeken niet meer zullen moeten uitvoeren, door schaaleffecten en synergieën

en, uiteraard, uiteindelijk door de verhoopte verbetering van de veiligheid. Wat de concrete

modaliteiten van de financiering betreft, kan men ook hier inspiratie halen uit het Rekenhof, de

ombudsman of het Vast Comité P.

Met wettelijke autonomie verwijst men naar de mate waarin de wet voorkomt dat andere overheden

de beslissingsbevoegdheid van het orgaan kunnen wijzigen. Die wettelijke garanties zijn voor de

OvV zeer uitgebreid en ook voor de Belgische context lijkt een dergelijke stevige wettelijke

verankering van de autonomie essentieel.

Met interventionele autonomie wordt verwezen naar de af- of aanwezigheid van controle en

verantwoordingsmechanismen. In de Nederlandse casus zijn deze beperkt, maar niet onbestaand. Zo

is er de verplichte opmaak van een jaarlijkse begroting en een jaarverslag. Er is ook een

vijfjaarlijkse externe evaluatie, al heeft deze strikt formeel gezien geen gevolgen. Verder zijn er

geen specifieke formele controles, bijvoorbeeld op de manier waarop de OvV zijn bevoegdheden

uitoefent, noch bijzondere formele beroepsmogelijkheden voor wie zich onheus behandeld heeft

gevoeld tijdens een onderzoek of in een definitief eindrapport. In de interviews werd er

herhaaldelijk op gewezen dat dat geen echt probleem is, aangezien de echte controle gebeurt door

de media, de publieke opinie en het parlement. Legitimiteit is zo essentieel voor de werking van de

OvV, zo stelt men, dat deze zich geen misstappen kan permitteren. De beschikbare informatie lijkt

deze stelling te bevestigen, maar toch is dit niet zonder risico‟s. Precies het belang van die

legitimiteit en dus de potentiële schade mochten eventuele fouten naar buiten komen, maken een

dergelijk onderzoeksorgaan theoretisch ook kwetsbaar voor pogingen om interne fouten toe te

dekken. De kans dat dat zou lukken is klein gezien de grote zichtbaarheid, maar het lijkt toch

aangewezen dat men bij de oprichting van een onderzoeksraad in België rekening houdt met dat

risico, zonder de operationele onafhankelijkheid van het orgaan in het gedrang te brengen.

8.3 Besluit

In dit hoofdstuk werd in een eerste paragraaf nogmaals vastgesteld dat, ondanks substantiële

inspanningen, er in België toch nog belangrijke lacunes zijn wat de effectiviteit, legitimiteit en de

efficiëntie betreft van de waarheidsvinding en adviesverlening n.a.v. ernstige voorvallen. Gegeven

dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid in Nederland er grotendeels in geslaagd lijkt om die lacunes

te vermijden in de Nederlandse context, werd in een tweede paragraaf ingegaan op de vraag naar de

wenselijkheid van de invoering van een dergelijke onderzoeksraad in België. Concreet werd

ingegaan op de aandachtspunten die men voor ogen zal moeten houden en fundamentele keuzes die

men zal moeten maken als men een dergelijke onderzoeksraad zou willen invoeren in België.

221

Epiloog

Het is 17 maart 2010, 17u in de Leuvense universiteitshal. Op uitnodiging van procureur des

Konings te Leuven Ivo Carmen en in samenwerking met de K.U.Leuven geeft prof. Pieter van

Vollenhoven, toenmalig voorzitter van de Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid, een lezing

met als titel “Het onafhankelijk onderzoek na calamiteiten en de eigen verantwoordelijkheid voor

veiligheid.”

De titel is fascinerend en trekt heel wat belangstellenden, maar roept tegelijkertijd heel wat vragen

op. Niemand weet goed waaraan zich te verwachten. Wat volgt is een passioneel en overweldigend

pleidooi voor het onafhankelijk onderzoek. Het pleidooi bereikt ook de Belgische minister van

Binnenlandse Zaken die, samen met het Crisiscentrum, beslist om een wetenschappelijk onderzoek

rond dit thema te bestellen. Voorliggend rapport is daarvan het resultaat en aldus een rechtstreekse

uitloper van die lezing anderhalf jaar geleden.

In deze epiloog herhalen we kort de kern van het betoog van prof. van Vollenhoven, bespreken we

dan kort hoe voorliggend onderzoek daarop heeft willen antwoorden en ronden we af met enkele

algemene beschouwingen.

Een inspirerend Nederlands pleidooi

Van de lezing van 17 maart 2011 bestaat geen uitgeschreven tekst. Prof van Vollenhoven schreef,

naar aanleiding van de afronding van voorliggend onderzoek, op 24 november 2011 wel een brief

naar de Belgische minister van Binnenlandse Zaken waarin hij de kern van zijn pleidooi nog eens

herhaalde. Van die brief maken we in deze epiloog dankbaar gebruik om het discours dat aan de

basis van dit onderzoek lag te reconstrueren.

Het uitgangspunt van het pleidooi voor een onafhankelijk onderzoek is uitgesproken moreel: het

recht op de waarheid, van de samenleving in het algemeen, en van de slachtoffers en hun

nabestaanden in het bijzonder.

In Nederland – maar ook in het buitenland – heb ik zéér lang gepleit, of liever gezegd moeten

strijden, voor de komst van “echte” onafhankelijke onderzoeken naar de directe en onderliggende

oorzaken van (ernstige) gebeurtenissen. Het is altijd mijn volle overtuiging geweest dat niet alleen

de slachtoffers en/of hun nabestaanden, maar ook de samenleving als geheel, het recht hebben –

zeker als je leeft in een democratische maatschappij - om bij een ernstige gebeurtenis precies te

mogen weten wat er zich heeft afgespeeld om er voor de toekomst lering uit te kunnen trekken.

Van Vollenhoven stelt vervolgens vast dat, tot voor de komst van de Nederlandse Onderzoeksraad

voor Veiligheid, er wel heel wat onderzoek gebeurde in Nederland, maar dat dit niet voldeed aan de

222

twee voorwaarden voor een echt onafhankelijk onderzoek ter lering: structurele onafhankelijkheid

en wettelijke verankering.

Om een onafhankelijk onderzoek te laten slagen, dient men namelijk niet alleen te kunnen

beschikken over een onafhankelijke en afzonderlijke onderzoeksorganisatie die op generlei wijze

betrokken is of is geweest bij de gebeurtenis. Maar eveneens moet deze onderzoeksorganisatie

wettelijk worden verankerd om de onderzoeken helder en transparant te kunnen laten plaatsvinden.

Dit is noodzakelijk, zo gaat de redenering, omdat bij ernstige gebeurtenissen zoveel tegenstrijdige

belangen spelen dat alleen een wettelijk verankerd onafhankelijk orgaan die kan overstijgen en zijn

volle aandacht kan besteden aan objectieve waarheidsvinding en adviesverlening.

Hij argumenteert dat de overheidsrechtspraak, het civiele recht en het strafrecht die functie niet ten

volle kunnen vervullen.

Zo is de civiele rechter immers afhankelijk van de vordering van de eiser en is het eveneens niet de

taak van de strafrechter om vast te stellen wat er feitelijk precies is gebeurd. De opdracht van de

strafrechter wordt uiteindelijk beperkt tot: kan worden bewezen wat de officier van justitie ten laste

heeft gelegd.

Tot slot moet men bij het strafrechtelijk onderzoek niet vergeten dat een mogelijke verdachte mag

zwijgen. Niemand behoeft immers zelf bij te dragen aan zijn of haar veroordeling. In het

onafhankelijk onderzoek wil men juist bewerkstelligen – om lering te kunnen trekken – dat de

betrokkenen tegen de onderzoekers vrijuit kunnen praten.

De conclusie voor prof van Vollenhoven is dan ook duidelijk. Ook België zou gebaat zijn met de

installatie van een onafhankelijke onderzoeksraad die voor ernstige voorvallen zou instaan voor het

achterhalen van de oorzaken (waarheidsvinding) en het formuleren van aanbevelingen

(adviesverlening).

Een Belgisch onderzoek

De reacties na de lezing waren unaniem: dit lijkt een bijzonder aantrekkelijk en uitdagend idee,

maar er rijzen ook heel wat vragen. Hoe functioneert dit allemaal in de praktijk in Nederland?

Bereikt men daar inderdaad de vooropgestelde doelstellingen? Wat is de situatie inzake

voorvallenonderzoek in België? Is er een probleem en, zo ja, zou een onderzoeksraad naar

Nederlands voorbeeld daarop een antwoord kunnen bieden? Mocht men een raad willen invoeren in

België, wat zijn dan de modaliteiten en aandachtspunten?

Deze en vele andere vragen werden georganiseerd rond drie centrale onderzoeksvragen, die in drie

empirische fasen werden beantwoord. We gaan hier kort in op de eerste twee fasen.

In een eerste fase werd gekeken hoe een en ander in de Nederlandse praktijk functioneert. De

binnen voorliggend onderzoek beschikbare gegevens suggereren dat de Onderzoeksraad voor

Veiligheid voldoet aan de voorwaarden die hoger door zijn eerste voorzitter naar voor werden

geschoven (institutionele en functionele onafhankelijkheid en stevige wettelijke verankering), al

223

werden ook wel enkele verbeterpunten gesignaleerd. Nog belangrijker, uiteraard, is de vraag of een

en ander ook daadwerkelijk helpt in het bereiken van de vooropgestelde doelstellingen. Hoewel

voorliggend onderzoek niet mag beschouwd worden als een echte evaluatie, wijst de beschikbare

informatie er wel op dat men er in slaagt om voor ernstige voorvallen in een effectieve, legitieme en

efficiënte waarheidsvinding en adviesverlening te voorzien.

In een tweede fase werd nagegaan in welke mate op dit moment in België aan waarheidsvinding en

adviesverlening rond ernstige voorvallen wordt gedaan en of deze op een effectieve, legitieme en

efficiënte manier gebeurt. Het, weliswaar beperkte, onderzoek suggereerde enkele belangrijke

beperkingen. Er zijn wel onderzoeken ter lering, maar die gaan vaak over het beheer van het

voorval (vb. de hulpverlening), eerder dan over onderzoek naar de oorzaken van het voorval.

Bovendien gaat het vaak om zelfonderzoek binnen een organisatie of onderzoek door een bevoegde

inspectiedienst of regulator, eerder dan om onderzoek door een actor die geen verantwoordelijkheid

draagt in het beleidsdomein. Daar waar er wel onderzoek wordt gedaan naar de oorzaken van het

voorval door een extern orgaan, rijzen andere problemen zoals versnippering van vele parallelle

onderzoeken en moeilijkheden met betrekking tot vergaring van onderzoeksgegevens (o.m. omwille

van de onduidelijke verhouding met gerechtelijke actoren).

Quo vadis?

Samengevat lijken er dus belangrijke tekortkomingen te zijn in België en lijkt de Nederlandse

Onderzoeksraad, in Nederlandse context, die tekortkomingen grotendeels te kunnen vermijden.

Betekent dat logischerwijze dat België een onderzoeksraad naar Nederlands moet installeren?

Uiteraard niet. Men moet rekening houden met twee belangrijke nuanceringen.

Ten eerste moet men zich blijven afvragen of de doelstelling (effectieve, legitieme en efficiënte

waarheidsvinding en adviesverlening t.a.v. ernstige voorvallen) niet op een andere manier kan

bereikt worden. Men kan dan bijvoorbeeld denken aan betere coördinatie van bestaande instellingen

of de uitbreiding van de bevoegdheden van bestaande instellingen. Zoals aangekondigd speelde van

bij het begin van voorliggend onderzoek een zekere bias ten voordele van het Nederlandse

voorbeeld en het is niet uitgesloten dat hierdoor bepaalde alternatieven onvoldoende werden

onderzocht. Anderzijds moet wel gezegd worden dat zowel de onderzoekers als de opdrachtgevers

ernstige inspanningen hebben gedaan om dit risico op bias ten voordele van het Nederlandse

voorbeeld te beperken door actief op zoek te gaan naar alternatieven, o.m. in de interviews. Daaruit

kwamen wel suggesties naar voor ter verbetering van de huidige situaties, maar geen daarvan leek

even krachtig als een volwaardige onderzoeksraad, zelfs vanuit het oogpunt van kostenbesparing.

224

Ten tweede is er uiteraard het evidente probleem van de „transplantatie‟ van een orgaan uit een

andere context. Het is niet omdat een oplossing in Nederland werkt, dat deze hetzelfde effect zou

hebben in de Belgische context. Daarom werd in het achtste hoofdstuk uitgebreid ingegaan op

aandachtspunten die men voor ogen zal moeten houden en fundamentele beslissingen die men zal

moeten nemen bij een eventuele installatie van een onderzoeksorgaan in België.

225

Bibliografie

Juridische bronnen

Regelgeving

Verordening Europees Parlement en Raad nr. 996/2010, 20 oktober 2010 inzake onderzoek en

preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart en houdende intrekking van

Richtlijn 94/56/EG.

Richtlijn Europees Parlement en Raad nr. 2004/49/EG, 29 april 2004 inzake de veiligheid op de

communautaire spoorwegen en tot wijziging van de richtlijn 95/18/EG van de Raad betreffende

de verlening van vergunningen aan spoorwegondernemingen, en van richtlijn 2001/14/EG van

de Raad inzake de toewijzing van spoorweginfrastructuurcapaciteit en de heffing van rechten

voor het gebruik van spoorweginfrastructuur alsmede veiligheidscertificering, Pb.L. 30 juni

2004.

Richtlijn Europees Parlement en Raad nr. 1999/35/EG, 29 april 1999 betreffende een stelsel van

verplichte onderzoeken voor de veilige exploitatie van geregelde diensten met ro-ro veerboten en

hogesnelheidspassagiersvaartuigen, Pb.L. 1 juni 1999.

Richtlijn Europees Parlement en Raad nr. 1994/56/EG, 21 november 1994 betreffende de

fundamentele principes inzake het onderzoek naar ongevallen en incidenten in de

burgerluchtvaart.

Grondwet

Strafwetboek 8 juni 1867, B.S. 9 juni 1867.

Rijkswet van 2 december 2004, houdende instelling van een Onderzoeksraad voor veiligheid,

Staatsblad 2004, nr. 677.

Wet 26 januari 2010 betreffende de interoperabiliteit van het spoorwegsysteem in de Europese

gemeenschap, B.S. 9 februari 2010.

Wet 22 januari 2007 tot oprichting van het Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid, B.S.

21 februari 2007.

Wet 15 mei 2007 betreffende de Civiele Veiligheid, B.S. 31 juli 2007.

Wet 2 november 2006 houdende de regels betreffende zelfstandige bestuursorganen, Staatsblad

2006, nr. 587.

Wet 19 december 2006 betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen, B.S. 23 januari

2007.

Wet 2 december 2004 tot wijziging van enige wetten i.v.m. de instelling van de OvV, Staatsblad

2004, nr. 678

226

Wet 4 februari 2000 houdende de oprichting van het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van

de Voedselketen, B.S. 18 februari 2000.

Wet 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk,

B.S. 18 september 1996.

Wet 30 juni 1996 tot wijziging van de Wet van 3 mei 1880 op het parlementair onderzoek en van

artikel 458 van het Strafwetboek, B.S. 16 juli 1996.

Wet 15 april 1994 betreffende de bescherming van de bevolking en van het leefmilieu tegen de uit

ioniserende stralingen voortspruitende gevaren en betreffende het Federaal Agentschap voor

Nucleaire Controle, B.S. 29 juli 1994.

Wet 22 maart 1995 tot instelling van de federale ombudsmannen, B.S. 7 april 1995.

Wet 18 juli 1991 tot regeling van het toezicht op politie- en inlichtingendiensten en op het


Wet 17 juli 1991 betreffende gecoördineerde wetten op de rijkscomptabiliteit, B.S. 21 augustus

1991.

Wet 29 oktober 1946 betreffende de inrichting van het Rekenhof, B.S. 1 november 1846.

Wet 3 mei 1880 betreffende het parlementair onderzoek, B.S. 5 mei 1880.

Decreet 7 juli 1998 houdende instelling van de Vlaamse Ombudsdienst, B.S. 25 augustus 1998.

KB 22 juni 2011 tot aanwijzing van het onderzoeksorgaan voor ongevallen en incidenten op het

spoor, B.S. 8 juli 2011.

KB 16 januari 2007 tot oprichting van een onderzoeksorgaan voor ongevallen en incidenten op het

spoor en tot vaststelling van zijn samenstelling, B.S. 23 januari 2007.

KB 16 januari 2007 tot vaststelling van sommige regels betreffende de onderzoeken naar

ongevallen en incidenten bij de spoorwegen, B.S. 23 januari 2007.

KB 28 maart 2007 betreffende een Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid, B.S. 13

april 2007.

KB 16 februari 2006 betreffende de nood- en interventieplannen, B.S. 15 maart 2006.

KB 14 juni 2004 tot hervorming van de beheersstructuren van de spoorweginfrastructuur, B.S. 24

september 2004.

KB 19 oktober 2004 houdende sommige maatregelen voor de reorganisatie van de Nationale

Maatschappij der Belgische Spoorwegen, B.S. 9 november 2004.

KB 17 oktober 2003 tot vaststelling van het nucleair en radiologisch noodplan voor het Belgisch


KB 28 december 1950 houdende algemeen reglement op de gerechtskosten in strafzaken.

227

Besluit 10 december 2004 houdende regels ter uitvoering van de rijkswet Onderzoeksraad voor

Veiligheid.

Omz. 26 oktober 2006 NPU-1 betreffende de nood- en interventieplannen, B.S. januari 2007.

Afstemmingsprotocol Onderzoeksraad voor Veiligheid en Rijksinspecties, versie december 2010.

Wetsontwerp tot oprichting van het Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid, Parl.St.

Kamer 2006-07, nr. 51 2691/002.

Wetsontwerp tot regeling van het toezicht op politie- en inlichtingendiensten. Memorie van

Toelichting, Parl. St. Kamer 1990-91, nr. 1305/1, 23.

Verslag namens de Bijzondere Commissie belast met het onderzoek naar de veiligheid van het

spoorwegennet in België naar aanleiding van het dramatisch treinongeval in Buizingen, Parl.St.

Kamer, 2011-12, nr. 53 0444/002.

Rechtspraak

Hoge Raad 14 februari 2010, nr. 09/03607.

Cass. 6 mei 1993, nr. 225.

Gerechtshof Amsterdam 3 september 2009, parketnr. 23/004157-07

Antwerpen 30 januari 1992.

Rechtbank Haarlem 15 juni 2007, parketnr. 15/634170-05

Literatuur

Ale, B. (2003). Risico‟s en Veiligheid. Een Historische schets. Delft: Technische Universiteit Delft.

Ale, B. (2005). Risico‟s nemen of risico‟s lopen?. In R. Van Furth (Red.), Natuurkundige

voordrachten. Alphen aan den rijn: Drukkerij Vis Offset.

Aubuchon, M.J. (1998). Choosing how safe is enough: Increased antiterrorist federal activity and its

effect on the general public and the airport/airline industry. Journal of Air Law and Commerce,

64, pp. 891-912.

Bergmans, J.P. (2010). Opertionele debriefing D3 n.a.v. de treinramp te Buizingen 11 mei 2010.

Evaluatierapport Treinramp Buizingen. Asse: Gedeconcentreerde Coördinatie en Steundirecties

Asse.

Bernard, M., Van der Meer, H., Sengers, C., Van Seggelen, W. & Sturm, M. (2008). Rapportage

evaluatie Onderzoeksraad voor Veiligheid. Den Haag: Lysias Consulting Group.

Beroggi, G., Abbas, T., Stoop, J. & Aebi, M. (1997). Risk Assessment in the Netherlands.

Discussion paper No. 91. Delft: Technische Universiteit Delft.

Bijleveld, C. (2003). Over onveiligheid en criminaliteit. In H. Van De Bunt & C. Bijleveld (Reds.),

Diesrede Vrije Universiteit Amsterdam. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam.

228

Birkland, T.A. (2009). Disasters, Lessons Learned, and Fantasy Documents. Journal of

Contingencies and Crisis Management, 17(3), pp. 146-156.

Bovens, M, ‟T Hart, P., Dekker, S. & Verheuvel, G. (1999). The politics of blame avoidance:

Defensive tactics in a Dutch crime-fighting fiasco. In H. Anheier (Red.), When things go wrong.

Thousand Oaks: Sage Publications.

Bridge, D., Gomes, P. & Seco, N. (2007). Analysing Air Incident Reports: Workshop Challenge.

Proc. Of the 4th

workshop on textual based reasoning.

Buruma, Y. (2008). Privacy en veiligheid: de passie voor de werkelijkheid. In Kohnstamm, J. et al.

(Reds.). Symposium veiligheid en privacy: zoektocht naar een nieuwe balans. Den Haag: College

Bescherming Persoonsgegevens.

Clarke, L. (2008). Possibilistic Thinking: A New Conceptual Tool for Thinking about Extreme

Events. Social Research, 75(3), pp. 669-690.

Crommentuyn, R. (2008). Zo Moet het dus niet. Medisch Contact, 63(28), pp. 1204-1206.

Davidse, R.J. (2003). Op zoek naar oorzaken uit ongevallen: lessen uit diverse

veiligheidsdisciplines. Leidschendam: Stichting Wetenschappelijk Onderzoek

Verkeersveiligheid SWOV.

De Backer, R. (1997-1998). Kritische beschouwingen betreffende het onderzoeksrecht van Kamer

en Senaat. jura falconis, 34(3), pp. 343-378.

De Bont, A., Jerak, S., De Mul, M. & Zwart, D. (2009). Vragen voor veiligheid. De betekenis van

Patiëntveiligheid in de Eerste Lijn. Onderzoeksrapport Institute of Health Policy and

Management. Rotterdam: Erasmus Universiteit.

De Jonge, B. (2007). Legal Approaches to Purposes: the Case of Independent Agencies.

Amsterdam: University of Amsterdam.

De Peuter, B., De Smedt, J. & Bouckaert, G. (2007a). Handleiding beleidsevaluatie: Deel 1:

Evaluatiedesign en – management. Leuven: steunpunt beleidsrelevant onderzoek bestuurlijke

organisatie Vlaanderen.

De Peuter, B., De Smedt, J. & Bouckaert, G. (2007b). Handleiding beleidsevaluatie: Deel 3:

Evaluatietechnieken. Leuven: steunpunt beleidsrelevant onderzoek bestuurlijke organisatie

Vlaanderen.

Dekker, S. (2006). The field guide to understanding human error. Aldershot: Ashgate Publishing

Limited.

Deschouwer, K. (1998). Onderzoekscommissies en de politiek. In C. Fijnaut, L. Huyse & R.

Verstraeten (Reds.). Parlementaire onderzoekscommissies. Mogelijkheden, grenzen en risico‟s.

Leuven: Uitgeverij van Halewyck.

Dienst Civiele Veiligheid Vlaams-Brabant (2010). Evaluatieverslag: Evaluatieverslagen (hulp-

)diensten en overheden/debriefing Halle 8 maart 2010: aandachtspunten. Leuven:

Noodplanningsdienst Vlaams-Brabant.

229

Drost, S. (2003). ICT overal inzetbaar! Ook bij sociale veiligheid?. Tilburg: Universiteit Tilburg.

FANC (2008). Jaarverslag 2008. Brussel: Federaal Agentschap voor de Nucleaire Controle.

Federale Ombudsman (2011). Jaarverslag 2010. Brussel: Federale Ombudsman.

Fijnaut, C., Huyse, L., Verstraeten, R. (1998). Parlementaire onderzoekscommissies.

Mogelijkheden, grenzen en risico‟s. Leuven: Uitgeverij van Halewyck.

Firesmith, D.G. (2003). Common Concepts Underlying Safety, Security, and Survivability

Engineering. Pittsburgh: The Software Engineering Institute.

FOD Binnenlandse Zaken (2007). Handleiding. Bestrijding van incidenten met pijpleidingen.

Algemene actiekaarten & actiekaart aardgas. Brussel: FOD Binnenlandse zaken, Algemene

Directie van de Civiele Veiligheid.

FOD Binnenlandse Zaken (s.d.). Informatiefiche crisiscommunicatie. Noodplanning en crisisbeheer

in België. Noodplanning en crisisbeheer in België. Brussel: FOD Binnenlandse Zaken

FOD Binnenlandse Zaken (s.d). Uitschrijven opdracht onafhankelijk onderzoek door externe firma

van het incident IRE Fleurus. Brussel: Crisiscentrum Binnenlandse Zaken.

FOD Binnenlandse Zaken Algemene Directie Crisiscentrum (s.d.). Nota aan de minister Guido De

Padt omtrent evaluatie incident IRE Fleurus. Brussel: FOD Binnenlandse Zaken, Algemene

Directie Crisiscentrum.

FOD Binnenlandse Zaken Crisiscentrum (s.d.). Gids Lokale Noodplanning, Brussel: FOD

Binnenlandse Zaken, Algemene Directie Crisiscentrum.

FOD Mobiliteit en Vervoer (2011). Presentatie: Voorstelling van de FOD Mobiliteit en Vervoer. De

rol van de FOD Mobiliteit en Vervoer op het gebied van veiligheid in de spoorsector. Reacties

op de rapporten en te verbeteren punten. Brussel: FOD Mobiliteit en Vervoer.

FOD Volksgezondheid (2005). Rapport et analyse des aspects psychosociaux de l‟accident majeur

de Ghislenghien du 30 juilet 2004. Onderzoeksrapport. Brussel: Commission Fédérale de l‟Aide

Psychosociale Service Aide Médicale Urgente, SPF Santé Publique.

Freeman, M. (2006). Truth Commissions and Procedural Fairness. Cambridge: Cambridge

University Press.

Furedi, F. (2006). Culture of fear revisited. Risk-taking and the Morality of Low expectation.

Londen: Continuum.

Furedi, F. (2007). The only Thing we have to fear is the „culture of fear‟ itself. How human thought

and action are being stifled by a regime of uncertainty. Essay, afgehaald op

http://www.frankfuredi.com/pdf/fearessay-20070404.pdf.

Geysen, W. (1999). Risico en veiligheid. Veiligheidsniews, 123, pp. 25-33.

http://www.frankfuredi.com/pdf/fearessay-20070404.pdf

230

Gijs, G. (2010). Evaluatierapport Discipline 2 Medische Hulpverlening Treinongeval van

15.02.2010 te Halle-Buizingen. Evaluatierapport Halle Discipline. Brussel: FOD

Volksgezondheid.

Gready, P. (2011). The Era of Transitional Justice. The Aftermath of the Truth and Reconciliation

Commission in South Africa and Beyond. Abingdon: Routledge.

Greenwell, W.S., Knight, J.C. & Strunk, E.A. (2003). Risk-based Classification of Incidents.

Second Workshop on the Investigation and Reporting of Incidents and Accidents (IRIA).

Groenhuijsen, M.S. & Kooijmans, T. (2011). Het onafhankelijk onderzoek door de onderzoeksraad

voor veiligheid en het strafrechtelijk onderzoek, Tilburg: Universiteit Tilburg.

Guérisse, P. (2005). Catastrophe de Ghislenghien: 30 juillet 2004. Rapport sur l‟organisation des

secours médicaux. Onderzoeksrapport. Brussel: Titulaire de l‟Enseignement de Médicine de

Catastrophe Ecole de Santé Publique-ULB.

Hallers, M., Mauritz, A.J., Muller, E.R. & Stolker, C.J.J.M., (2002). Beginselen van behoorlijk

rampenonderzoek. Leiden: E.M. Meijers Instituut voor Rechtswetenschappelijk Onderzoek.

Hayner, P. (2011). Unspeakable Truths. Transitional Justice and the Challenge of Truth

Commissions. New York: Routledge.

Helsloot, I. (2009). Over het (on)betwiste nut van voorbereidingen op calamiteiten. Plenaire lezing

veiligheidscongres Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde op 18-19 maart 2009.

Holloway, C.M. & Johnson, C.W. (2006). Why System Safety Professionals Should Read Accident

Reports. The first Institution of Engineering and Technology International Conference London.

System Safety, pp. 325-331.

Huyse, L. (2006). Alles gaat voorbij, behalve het verleden. Leuven: Uitgeverij van Halewyck.

Janssens, L. (2006). Spanning stijgt rond actiekaarten gas, Fireforum, 1, pp. 17-24.

Johnson, C. & Holloway, C.M. (2003). A Survey of logic formalism to support mishap analysis,

Reliability Engineering and System Safety, 80, pp. 271-291.

Jones, S., Kirchsteiger, C. & Bjerke, W. (1999). The importance of near miss reporting to further

improve safety performance, Journal of Loss Prevention in the process industries, 12, 59-67.

Kahan, J., Van Dorp, L., Frinking, E., Stoop, J. & van der Horst, E. (1997). Modellen voor een TOR

(Models for a Transportation Safety Board). Delft: RAND Europe.

Katsakiori, P., Sakellaropoulos, G. & Manatakis, E. (2009). Towards an evaluation of accident

investigation methods in terms of their alignment with accident causation models. Safety

Science, 47(7), pp. 1007-1015.

Kingdon, J.W. (1995). Agendas, Alternatives and Public Policies. New York: HarperCollins.

Kooijmans, T. & Simmelink, J.B.H.M. (2007). De verhouding tussen het strafrechtelijk onderzoek

en het onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Tilburg: Universiteit Tilburg.

231

Kritz, N. (1995). Transitional Justice: How Emerging Democracies Reckon With Former Regimes.

Washington: US Institute of Peace.

Leveson, N. (2004). A new accident model for engineering safer systems. Safety Science, 42, pp.

237-270.

Leveson, N., Daouk, M., Dulac, N. & Marais, K. (2003). A systems Theoretic Approach to Safety

Engineering. Massachusetts: Institute of Technology.

Lindberg, A. (2008). Experience Feedback in practice [licentiate thesis]. Stockholm: Royal Institute

of Technology.

Lindberg, A., Hansson, S.O. & Rollenhagen, C. (2010). Learning from accidents-What more do we

need to know?. Safety Science, 48, pp. 714-721.

McCray, L.E., Oye, K.A. & Petersen, A.C. (2009). Planned adaptation in risk regulation: An initial

survey of US environmental, health and safety regulation. Technological Forecasting & Social,

77, pp. 951-959.

Meijer, C. (2009). Consument en Veiligheid: midden in de samenleving. NVVK-Info, 18(5), pp. 6-8.

Meijlaers, S. (2006). Bouwstenen voor veilige en leefbare gemeenten. In S. Pleysier (Red.).

Integrale veiligheid als dogma? Grenzen aan het heersende veiligheidsdiscours. Brussel:

VVSG/Politeia.

Mellan, D., Ruffing, M. & Zeng, V. (2009). Improving the Quality of Accident Investigation.

Washington DC: National Transportation Safety Board Office of Marine Safety.

Mertens, I. (2008). Nucleair Incident met I-131 op het IRE te Fleurus. Evaluatierapport. Brussel:

Federaal Agentschap voor de Voedselveiligheid.

Michiels, F.C.M.A. & Gabriël-Breukers, S.K. (2009). Ongevallenonderzoek in drievoud. Over

juridische mogelijkheden en beperkingen van onderzoek ter lering door de IVW in relatie tot

toezichts- en opsporingstaken van de IVW en andere instanties. Tilburg: Universiteit Tilburg.

Mincke, C. (2002). Efficacité, efficience et légitimité démocratique du ministère public: quand

l‟arbre cache la forêt. Leuven: Universitaire Pers Leuven.

Mortier, M. (2008). Aanbevelingen voor de beheersing van risico‟s van pijpleidingen. Rapport

inspectiecampagne Belgische Seveso-Inspectiediensten. Brussel: FOD Werkgelegenheid, Arbeid

en Sociaal Overleg.

Muller, E.R., Kummeling, H.R.B.M. & Bron, R.P. (2007). Veiligheid en Privacy. Een zoektocht

naar een nieuwe balans. Den Haag: Boom Juridische uitgevers.

Multidisciplinaire sessie (2011). Multidisciplinaire sessie. Noodplanning en forensisch onderzoek

na een ernstig treinongeval. Permanente vorming K.U. Leuven, opleiding Multidisciplinair

forensisch onderzoek: juridische en wetenschappelijke aspecten op 5 april 2011.

Njå, O. & Solberg, Ø. (2010). Safety Considerations in Political Decisions: A Case Study of

Changes to the Norwegian Aviation System. Review of Policy Research, 27(5), pp. 595-619.

232

OESO (2003). Emerging Risks in de 21st Century. An Agenda for Action. Parijs: OECD

Publications.

OESO (2004). OECD Workshop on Lessons Learned from Chemical Accidents and Incidents.

Zweden: 21-24 September.

Onderzoeksraad voor Veiligheid (2009). Jaarverslag 2009. Den Haag: Onderzoeksraad voor

Veiligheid.

Onderzoeksraad voor Veiligheid (2009b). Overzicht opvolging aanbevelingen 2008. Den Haag:

Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor (2009). Jaarverslag 2009. Brussel:

Onderzoeksorgaan voor ongevallen en incidenten op het spoor.

Parmentier, S. (2003). Global Justice in the Aftermath of Mass Violence. The Role of the

International Criminal Court in Dealing with Political Crimes. International Annals of

Criminology, 41, pp. 203-224.

Parmentier, S. & Weitekamp, E. (2007). Political Crimes and Serious Violations of Human Rights:

Towards a Criminology of International Crimes. In S. Parmentier & E. Weitekamp (Reds.).

Crime and Human Rights (pp. 109-144). Amsterdam/Oxford: Elsevier/JAI Press.

Perrow, C. (1984). Normal Accidents: living with high-risk technologies, New York: Basic Books.

Perrow, C. (1999) Normal Accidents: living with high-risk technologies, Princeton NJ: Princeton

University.

Pieterman, R. (2002). Onveiligheid als fobie: Veiligheid of risico?/ Het Tijdschrift voor de Politie,

64(5), pp. 15-19.

Pitzer, CJ. (1999). New Thinking on Disasters. The link between safety culture and risk taking. The

Australian Journal of Emergency Management, 14(3), pp. 41-50.

Powell, R. (2010). What‟s the harm? An evolutionary theoretical critique of Precautionary

Principle, Kennedy Institute of Ethics Journal, 20(2), pp. 181-206.

Quarantelli, E.I. (1987). What Should We Study? Questions and Suggestions for Researchers About

the Concept of Disasters. International Journal of Mass Emergencies and Disasters, 5(1), pp. 7-

32.

Rekenhof (2010). Spoorwegveiligheid. Bijdrage van het Rekenhof aan het parlementair onderzoek

van de voorwaarden van de spoorwegveiligheid. Brussel: Rekenhof.

Rekenhof (2010b). Jaarverslag 2009. Brussel: Rekenhof

Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu (2003). Nuchter omgaan met risico‟s. RIVM-rapport.

Bilthoven: Milieu- en Natuurplansbureau.

233

Schuilenburg, M. (2008). De paradox van het voorzorgsbeginsel. Over „unk-unk‟ en uitsluiting. In

D. Siegel, F. Van Gemert & F. Bovenkerk (Reds.). Culturele Criminologie. Den Haag: Boom

Juridische uitgevers.

Slovic, P. (2002). Perception of Risk Posed by Extreme Events. Lezing conferentie “Risk

Management strategies in an Uncertain World” in Palisades, New York.

Smallman, C. (1996). Risk and organizational behavior: a research model. Disaster Prevention and

Management, 5(2), pp. 12-26

Smart, K. (2004). Credible Investigation of air accidents. Journal of Hazardous Materials, 111, pp.

111-114.

Sorgeloos, D. & Deladrier, D. (2005). Ramp van Ghislenghien 30 juli 2004, Chronologie, genomen

maatregelen en aanbevelingen. Evaluatierapport. Doornik: Coördinatie- en steundienst van de

Federale politie.

Sorgeloos, D. (2010). Chronologie interventie treinramp Buizingen. Tijdslijn 15/02/2010.

Evaluatierapport. Asse: Gedeconcentreerde Coördinerende en Steundirecties Asse.

Staelraeve, S. (2003). Zin en onzin van parlementaire onderzoekscommissies. Gent: Academia

Press.

Stoop, J. & Kahan, J. (2005). Flying is the safest way to travel: How aviation was a pioneer in

independent accident investigation. European Journal of Transport and Infrastructure Research,

5(2), pp. 115-128.

Stoop, J. & Roed-Larsen, S. (2009). Public Safety investigations- A new evolutionary step in safety

enhancement?. Reliability Engineering and System Safety, 94, pp. 1471-1479.

Sweedler, B.M. (1995). Safety Recommendations-The engine that drives change. Safety Science,

19, pp. 295-307.

„T Hart, P., Heyse, L. & Boin, A. (2001). Guest Editorial Introduction: New Trends in Crisis

Management Practice and Crisis Management Research: Setting the Agenda. Journal of

Contingencies and Crisis Management, 9(4), 181-188.

Total (s.d.). Collaboration du groupe petrolier Total avec les autorites lors de sinistres d‟accicents

en d‟attentats, example et retour d‟explerience de la rupture d‟un pipeline de methane a

Ghislenghien Belgique, le 30 juillet 2004. Total: powerpoint.

Truth and Reconciliation Commission (1998). Truth and reconciliation Commission of South

Africa report. In Parmentier, S. (2003). Global Justice in the aftermath of mass violence. The

role of the International criminal court in dealing with political crimes. Presentatie op het 13de

mondiale congres voor Criminologie. International Annals of Criminology, 2003.

Van Daele, D. & Bink, A. (2009). Intern en extern toezicht op de reguliere politie: de Algemene

Inspectie van de federale politie en van de locale politie en het Vast Comité van Toezicht op de

politiediensten. In SCHRAM, F. (Red.). Klachtenbehandeling en –management bij de politie

(pp. 139-199). Brussel: Politeia.

234

Vande Lanotte, J. & Goedertier, G. (2010). Handboek Belgisch Publiekrecht. Brugge: Die Keure.

Van der Meer, K., Camps, J., Turcanu, C., Olsyslaegers, G., Sweeck, L., Paridaens, J., Rojas Palma,

C. & Hardeman, F. (2010a). Lessons learnt from an accidental release of 45 GBq I in Fleurus.

Belgium, paper presented at 3th European International Radiation Protection Association 14-16

june, Helsinki, Finland. Paper (pdf-document).

Http://www.irpa2010europe.com/proceedings/S10/S10-02.pdf (geraadpleegd op 7 juli 2011).

Van der Meer, K., Lebacq, A-L., Boogers, E., Boden, S., Verstrepen, G., Vanhavere, F., Schröder,

J., Camps, J., Rojas Palma, C., Sweeck, L., Perko, T., Majkowski, I. & Turcanu, C. (2010b).

Thyroid measurement campaign after an accidental release of 45 GBq I in Fleurus, Belgium,

paper presented at 3th European International Radiation Protection Association 14-16 june,

Helsinki, Finland. Paper (pdf-document).

Http://www.irpa2010europe.com/proceedings/P19/P19-03.pdf (geraadpleegd op 7 juli 2011).

Van der Woude, M. (2010). Voorzorgsstrafrecht: zorgen voor inzichtelijke keuzes. Een eerste

aanzet tot een ex-post en ex-ante evaluatiemodel voor de wetgever. In M. Hildebrandt & R.

Pieterman (Reds.). Zorg om Voorzorg. Den Haag: Boom Juridische Uitgevers.

Van Eeten, M. (2010). Techniek van de onmacht. Fatalisme in politiek en technologie. Onaugurele

rede maart 2010 aan de Technische Universiteit Delft.

Van Hout, K., Van Den Bossche, F. & Daniels, S. (2004). Data voor verkeersveiligheidsonderzoek

in Vlaanderen. Steunpuntnota. Diepenbeek: Steunpunt verkeersveiligheid.

Van Vollenhoven, P. (2006) RisicoVol. Rede uitgesproken door Prof. Pieter van Vollenhoven bij de

aanvaarding van het ambt van praktijkhoogleraar Risicomanagement aan de faculteit Bedrijf,

Bestuur en Technologie van de Universiteit Twente op vrijdag 28 april 2006.

Van Wee, B. & Marchau, V. (2005). De veranderende context voor Duurzaam Veilig. Suggesties

voor de beoordelingen van maatregelen en het proces. In F. Wegman & L. Aarts (Reds.). Denken

over duurzaam veilig. Leidschendam: Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid

SWOV.

Verhoest, K., Peters, B.G., Bouckaert, G., Verschuere, B. (2004). The study of organisational

autonomy: a conceptual review. Public Administration and Development, 24(2), pp. 101–118.

Vinken, H. (2005). Moet kunnen. Cultuur en regelgeving in Nederland. In F. Wegman & L. Aarts

(Reds.). Denken over duurzaam veilig. Leidschendam: Stichting Wetenschappelijk Onderzoek

Verkeersveiligheid SWOV.

Vlaamse Ombudsdienst (2010). Jaarverslag 2009. Brussel: Vlaamse Ombudsdienst.

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2008). Verantwoordelijkheden rond fysieke

veiligheid. Amsterdam: Amsterdam University Press.

Wildervanck, C. (2005). Duurzame misverstanden. Over de noodzaak van meer kennisverspreiding.

In F. Wegman & L. Aarts (Reds.). Denken over duurzaam veilig. Leidschendam: Stichting

Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid SWOV.

http://www.irpa2010europe.com/proceedings/S10/S10-02.pdf

http://www.irpa2010europe.com/proceedings/P19/P19-03.pdf

235

Woods, D. (2005). Conflicts Between Learning and Accountability in Patient Safety. Depaul Law

Review, 54(2), pp. 485-502.

X (s.d.). Catastrophe de Ghislenghien, Discipline 1. Presentatie in het kader van de cursus voor

officieren van de brandweer.

Zedner, L. (2003). The concept of security: an agenda for comparative analysis. Legal Studies,

23(1), pp. 153-176.

Media

De Morgen (2010). “18 doden en 162 gewonden na de treinramp Halle”. De Morgen 15 februari

2010.

De redactie (2010). “De Commissie Buizingen maakt werkingsafspraken”. De redactie 3 maart

2010.

De redactie (2011). “Fluxys krijgt zware straf in proces-Ghislenghien”. De redactie 28 juni 2011.

De Standaard (2011). “Tramo vrijgesproken op process-Ghislenghien”. De Standaard 28 juni 2011.

Het Laatste Nieuws (2010a). “Experts treinramp Buizingen stoppen: “We worden niet meer

betaald”. Het Laatste Nieuws 8 juli 2010.

Het Laatste Nieuws (2010b). “Experts commissie Buizingen opnieuw aan de slag”. Het Laatste

Nieuws 20 juli 2010.

Het Laatste Nieuws (2011). “Alle veroordeelden Gellingen gaan in cassatie”. Het Laatste Nieuws

12 juli 2011.

Knack (2010a). “Zesde verjaardag ramp Ghislenghien herdacht”. Knack 30 juli 2010.

Knack.be (2010b). “Proces in beroep over gasramp Gellingen van start”. Knack 29 november 2010.

Nieuwsblad (2008). “Onderzoek naar gasramp Gellingen afgerond”. Nieuwsblad 30 mei 2008.

Vandaag.be (2009). “Geklungel oorzaak van ramp Gellingen”. Vandaag.be 23 mei 2009. Afgehaald

op: http://www.vandaag.be/binnenland/6561_geklungel-oorzaak-van-ramp-gellingen.html.

Zita (2010). “Zes jaar na de gasramp Gellingen: Niets geleerd”. Zita 30 juni 2010. Afgehaald op:

http://www.zita.be/print.php?a=904717.

Internet

Civiele Veiligheid (s.d.). Hervorming Civiele Veiligheid [online]. Brussel: Civiele Veiligheid

http://www.civieleveiligheid.be/CivieleVeiligheid/HervormingvandeCivieleVeiligheid/hervormi

ngvoorprofessioneel/Wetgevingvoordeprofessioneel/tabid/171/language/nl-BE/Default.aspx

(geraadpleegd op: 08.08.11).

http://www.zita.be/print.php?a=904717

http://www.civieleveiligheid.be/CivieleVeiligheid/HervormingvandeCivieleVeiligheid/hervormingvoorprofessioneel/Wetgevingvoordeprofessioneel/tabid/171/language/nl-BE/Default.aspx

http://www.civieleveiligheid.be/CivieleVeiligheid/HervormingvandeCivieleVeiligheid/hervormingvoorprofessioneel/Wetgevingvoordeprofessioneel/tabid/171/language/nl-BE/Default.aspx

236

Eureopean Railway Agency (2011). European Railway Agency [online]. Valenciennes: European

Railway Agency. http://www.era.europa.eu/Pages/Home.aspx (geraadpleegd op 27.07.2011).

FANC (s.d.). Statuut van het Agentschap [online]. Brussel: Federaal Agentschap voor Nucleaire

Controle. http://www.fanc.fgov.be/nl/page/het-statuut-van-het-agentschap/15.aspx (geraadpleegd

op 22.02.2011).

Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle (2007). Radiological incident at IRE [online].

Brussel: Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle.

http://www.fanc.fgov.be/nl/page/radiological-incident-at-ire/827.aspx (geraadpleegd op

16.06.2011).

FOD Binnenlandse Zaken (2008). Activiteitenverslag 2008: Federaal Kenniscentrum voor de

Civiele Veiligheid [online]. Brussel: Federale Overheidsdienst Binnenlandse Zaken.

http://jaarverslag2008.ibz.be/kenniscentrum (geraadpleegd op 05.07.2011).

FOD Mobiliteit en Vervoer (s.d.). Onderzoeksorgaan voor ongevallen en incidenten op het spoor

[online]. Brussel: Federale Overheidsdienst Mobiliteit en Vervoer.

http://www.mobilit.fgov.be/nl/index.htm (geraadpleegd op 10.08.2011).

Kenniscentrum (2005-2006). Kenniscentrum [online]. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de

Civiele Veiligheid. http://www.ibz.be/code/nl/loc/kenniscentrum.shtml#bases_juridiques

(geraadpleegd op 09.08.11).

Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde (s.d.). Veiligheid [online]. Eindhoven: Nederlandse

Vereniging voor Veiligheidskunde. http://www.veiligheidskunde.nl/cms/showpage.aspx?id=22

(geraadpleegd op 20.05.2011).

Onderzoeksraad Voor Veiligheid (s.d.). Onderzoeksraad [online]. Den Haag: Onderzoeksraad voor

Veiligheid. http://www.onderzoeksraad.nl/ (geraadpleegd op 29.04.2011).

Portaal Belgische Overheid (2010). Rapport Rekenhof over spoorveiligheid [online]. Brussel:

Belgische Overheid.

http://www.belgium.be/nl/nieuws/2010/news_rapport_rekenhof_spoorveiligheid.jsp?referer=tcm

:117-108132-64 (geraadpleegd op 17.06.2011).

Rekenhof (2011). Voorstelling [online]. Brussel: Rekenhof.

http://www.ccrek.be/NL/Voorstelling.htm (geraadpleegd op 17.06.2011).

Rijksoverheid Nederland (s.d.). Zelfstandig Bestuursorgaan [online]. Den Haag: Rijksoverheid

Nederland. http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/vragen-en-antwoorden/wat-

is-een-zelfstandig-bestuursorgaan.html (geraadpleegd op 31.05.2011).

Studiecentrum voor Kernenergie-Centre d‟Etude de l‟Energie Nucléaire (2008-2011).

Organisatieprofiel [online]. Mol: Studiecentrum voor Kernenergie-Centre d‟Etude de l‟Energie

Nucléaire. http://www.sckcen.be/nl/Over-SCK-CEN/Organisatieprofiel (geraadpleegd op

08.07.2011).

http://www.era.europa.eu/Pages/Home.aspx

http://www.fanc.fgov.be/nl/page/het-statuut-van-het-agentschap/15.aspx

http://www.fanc.fgov.be/nl/page/radiological-incident-at-ire/827.aspx

http://jaarverslag2008.ibz.be/kenniscentrum

http://www.mobilit.fgov.be/nl/index.htm

http://www.ibz.be/code/nl/loc/kenniscentrum.shtml#bases_juridiques

http://www.veiligheidskunde.nl/cms/showpage.aspx?id=22

http://www.belgium.be/nl/nieuws/2010/news_rapport_rekenhof_spoorveiligheid.jsp?referer=tcm:117-108132-64

http://www.belgium.be/nl/nieuws/2010/news_rapport_rekenhof_spoorveiligheid.jsp?referer=tcm:117-108132-64

237

Bijlagen

Bijlage 1: de disciplines

In deze bijlage wordt toelichting gegeven bij de hulpoperaties die uitgevoerd worden in het kader

van de rampenplanning. Onder punt A worden kort de fasen van de rampenplanning opgesomd.

Onder punt B wordt toelichting gegeven bij de vijf functionele disciplines die de hulpverlening

organiseren in het kader van het rampenplan. Deze bijlage is in zijn geheel en grotendeels letterlijk

overgenomen uit Sorgeloos & Delardier (2005, 7-9). Punt A is aangevuld met informatie uit het KB

van 2006 betreffende de nood- en interventieplannen.462

Punt B is aangevuld met informatie

afkomstig uit de “Gids Lokale noodplanning” ontwikkeld op initiatief van de FOD Binnenlandse

Zaken, Crisiscentrum.

A. De fasen van de rampenplanning:

Naargelang onder andere de omvang van de gebeurtenis, de te verwachten effecten of de benodigde

hulpmiddelen, bestaat de noodplanning uit 3 fasen463

:

“1° De gemeentelijke fase, die betrekking heeft op de interventie van de hulpdiensten

wanneer de omvang van de noodsituatie een beheer ervan door de burgemeester vereist;

2° De provinciale fase, die betrekking heeft op de interventie van de verschillende

hulpdiensten

a) ofwel wanneer de omvang van de noodsituatie een beheer ervan door de gouverneur

vereist;

b) ofwel wanneer de directe gevolgen van de noodsituatie het grondgebied van de gemeente

overschrijden;

3° De federale fase, die betrekking heeft op het beheer van een noodsituatie wanneer deze

beantwoordt aan één van de bedoelde criteria in artikel 4.1 van het koninklijk besluit van 31

januari 2003 tot vaststelling van het noodplan voor de crisisgebeurtenissen en –situaties die

een coördinatie of een beheer op nationaal niveau vereisen.”

Er bestaat geen objectieve parameter die bepaalt welke fase afgekondigd moet worden. Nochtans

zijn er meerdere belangrijke elementen waarmee rekening dient te worden gehouden:

De noodzaak aan coördinatie door de Burgemeester;

De geografische omvang;

Het aantal slachtoffers;

De omvang van de gebeurtenis;

De gevolgen voor het milieu;

De nodige hulp;

Het verloop en de evaluatie van de gebeurtenissen.

462 KB 16 februari 2006 betreffend de nood- en interventieplannen, B.S. 15 maart 2006. 463

Art. 7 KB 16 februari 2006 betreffend de nood- en interventieplannen, B.S. 15 maart 2006.

238

B. De disciplines:

De hulpoperaties gevoerd in het kader van het rampenplan zijn in vijf functionele disciplines

verdeeld. Een discipline is een “functioneel geheel van opdrachten, dat door verschillende

tussenkomende diensten wordt uitgeoefend” (FOD Binnenlandse Zaken Crisiscentrum, s.d., 47).

Met de disciplines worden dus de opdrachten beoogd, niet de intervenanten die deze opdrachten

vervullen (FOD Binnenlandse Zaken Crisiscentrum, s.d., 47).

Discipline 1: De hulpoperaties

De taken van deze discipline worden uitgevoerd door de brandweer en de operationele eenheden

van de Civiele Bescherming. Ze bestaan uit:

De beheersing van het ongeval (blussen van de brand, nemen van alle maatregelen met het oog

op het voorkomen van de verspreiding na het ongeval, bescherming en/of ontruiming van de

gevaarlijke producten, afbakening van de gevaarlijke zone vóór de aankomst van de politie,...);

Het zoeken en de redding van de personen en dieren;

Vordering van personen en zaken;

De installatie van een operationele commandopost (CP-OPS) ter plaatse of in de rechtstreekse

omgeving van de ramp;

Regelmatige informatie aan de overheden.

Discipline 2: De medische, sanitaire en psychosociale hulpoperaties

De taken van deze discipline worden uitgevoerd door de structuren, de functies en de medische en

psychosociale diensten erkend door de FOD Volksgezondheid. Het gaat voornamelijk om de

Gezondheidsinspecteur, de Directeur van de medische hulpdiensten (DMH) en de psychosociale

Manager (PSM) maar ook om de MUG-ploegen, de erkende ziekenwagendiensten “100”, het Rode

Kruis, de SISU, het OCMW, het centrum van het eenvormige oproepstelsel.

De opdrachten van die hulpdiensten zijn de volgende:

De coördinatie en de organisatie van de keten van de medische hulpdiensten met:

- alarmtransmissie;

- verkenning en overzicht;

- opnemen, sorteren en conditioneren;

- installatie van een vooruitgeschoven medische post;

- regelen van het afvoeren van slachtoffers naar de ziekenhuizen;

- het in vooralarm zetten van de ziekenhuisdiensten (M.A.S.H.).

De medische zorg voor de betrokkenen op zich nemen;

De psychosociale bijstand van de betrokkenen en de families;

239

De bijstand bij de zorg voor de lijken en bij het vervoer naar het lijkenhuis of naar de plaats

aangeduid door de verantwoordelijke van discipline 3;

Het beheer van de informatie met betrekking tot de slachtoffers : identificatie, plaatsen van een

individuele fiche op elk slachtoffer;

De verzameling van informatie van medico-sanitaire aard;

De aanbeveling van conservatoire maatregelen voor de volksgezondheid en onder andere deze

met betrekking tot de voeding, de huisvesting, de evolutieve risico‟s;

Regelmatige informatie aan de overheden.

Discipline 3: De politie van de plaats

Deze discipline omvat de federale en de lokale politie. Het parket komt ook tussen bij operaties

gevoerd door discipline 3 ter gelegenheid van het gerechtelijke onderzoek. De politionele

hulpverlening omvat, naast de wettelijke opdrachten, deze met betrekking tot de bestuurlijke en

gerechtelijke politie, namelijk:

Handhaving van de openbare orde;

Vrijmaking van de toegangs- en evacuatiewegen en escorte, in voorkomend geval, van de

hulpdiensten tot op de plaats van de gebeurtenis;

Het in plaats stellen en de controle van de perimeters;

Bescherming van de plaats van de gebeurtenis;

Controle van de ontruiming of afzondering van de bevolking;

Bijstand aan de andere disciplines;

Bijstand aan het gerechtelijke onderzoek;

Identificatie van de lichamen in samenwerking met discipline 2;

Onmiddellijke opvang van de slachtoffers.

Discipline 4: Logistieke steun, allerlei werken, bijstand en vervoer

Deze opdrachten worden voornamelijk uitgevoerd door de brandweerdiensten in versterking en

door de Civiele Bescherming, de gemeentediensten en de krijgsmacht, als de burgerlijke middelen

onvoldoende blijken te zijn. Andere actoren kunnen ertoe gebracht worden om aan de hulpoperaties

mee te werken; dat is met name het geval voor gespecialiseerde, openbare of privé, diensten. Deze

discipline omvat met name de volgende taken:

Leveren van versterking in personeel en materieel;

Leveren van bijkomend vervoer;

Organisatie van de verbinding tussen de verschillende disciplines en het/de

coördinatiecomité(s);

240

Organisatie van de voedsel- en drinkwaterbevoorrading van de hulpdiensten en van de

betrokken personen;

Detectie, maatregelen en strijd tegen gevaarlijke stoffen en decontaminatie;

De werken van de civiele bouwkunde;

Logistieke steun voor de organisatie van een gemeentelijk opvangcentrum voor de familie, de

aanverwanten en de betrokken personen.

Discipline 5: De informatie

De bevoegde bestuurlijke overheden zijn verantwoordelijk voor de informatie aan de bevolking.

Met informatie wordt verwezen naar de mededeling van informatie en/of richtlijnen aan de

slachtoffers, de betrokkenen, de familieleden en de vrienden, het grote publiek en de media.

Leuvens Instituut voor Criminologie

Afdeling Strafrecht en Criminologie

Faculteit Rechtsgeleerdheid, K.U.Leuven

Hooverplein 10 Bus 3418

3000 Leuven

www.law.kuleuven.be/linc

Opportuniteit en modaliteiten van de oprichting van een … · In Nederland werd in 2005 een...

Documents

Transcript of Opportuniteit en modaliteiten van de oprichting van een … · In Nederland werd in 2005 een...