Oesophaguscarcinoom.Resectie en

buismaagreconstructie

Richard Groenendijk, chirurg

Onderwijs Schakels in de zorg

Isala Theater

28 Maart 2013

Epidemiologie oesophaguscarcinoom

• Incidentie NL: 10 per 100.000 mannen en 3,3 per 100.000 vrouwen Aanzienlijke toename incidentie:

1989: 684 nieuwe patiënten 2009: 1900 nieuwe patiënten

• Meestal ouder: comorbiditeit!

• Relatieve toename incidentie adenocarcinoom, vooral bij mannen 1940: 90% plaveiselcelcarcinoom vs. 10% adenocarcinoom• Nu: 60% plaveiselcelcarcinoom vs. 40% adenocarcinoom

• Rel 5-jrs overleving 8 %(88-92) naar 15% 2003-2007• Hoge mortaliteit• Volumediscussie• NB: heeft bij de man het maagcarcinoom uit de top 10 verdrongen

EtiologieBelangrijkste risicofactoren:

Plaveiselcelcarcinoom: roken en alcoholgebruik

Adenocarcinoom: Barrett-oesophagus (RR 30-125)

Barrett• 30-125x verhoogd risico op Ca.

– (doch 0,5 %/ jr)• 3:1 man:vrouw• Nederland 140.000 mensen Barrett• Schemata periodiek onderzoek• EMR; PA. • RF-ablatie (zonder PA)

Symptomen

• Alarmsymptomen:• Dysfagie• Gewichtsverlies• Ernstig braken• Hematemesis• Anemie met reflux/dyspeptische klachten

nadere diagnostiek refluxklachten patiënten >45-55 jaar

• Helaas treden symptomen pas laat op.

• Klieren in de hals is ook een (te) laat symptoom.

Diagnostiek

• Is patient “curabel”– Screenen op metastasen

• Is patient operabel- Co-morbiditeit

• Is de tumor resectabel– Doorgroei in omgeving– Kliermetastasen lokaal/regionaal

Diagnostiek (vet=standaard)

1. Endoscopie met biopten diagnose oesophaguscarcinoom:1. Lokaliseren bulk tov z-line; afstand UES en Z-line; barrett-slijmvlies?

2. EUS T- en N-stadium, evt FNA

3. CT-hals/thorax/abdomen of CT-thorax/abdomen + externe echografie hals M-stadium

4. Brochoscopie, evt biopten.

4. PET-scan/PET-CT (op indicatie)

5. Selectieve angiografie van de vascularisatie van de maag (bij cardiovasculair gecompromiteerde patienten)

Stadiëring (1)

• Per 1 januari 2010 middels TNM 7 classificatie

• Primaire tumor:

• Tx: primaire tumor niet vast te stellen

• T0: geen bewijs voor primaire tumor

• Tis: hoog-gradige dysplasie

• T1: invasie lamina propria, muscularis mucosae of submucosa

T1a: invasie lamina propria en/of muscularis mucosae

T1b: invasie submucosa

• T2: invasie muscularis propria

• T3: invasie adventitia

• T4: invasie aangrenzende structuren

T4a: invasie pleura, pericard, diafragma resectabel

T4b: invasie aorta, wervels, trachea irresectabel

Stadiëring (2)

• Regionale lymfklieren:• Nx: regionale lymfklieren kunnen niet worden vastgesteld• N0: geen regionale lymfklier metastasen• N1: 1-2 regionale lymfklier metastasen• N2: 3-6 regionale lymfklier metastasen• N3: ≥7 regionale lymfklier metastasen• Metastasen op afstand:• M0: geen metastasen op afstand• M1: metastasen op afstand

Peri-operatieve maatregelen

• Dietetiek– 10% gewichtsafname: meer complicaties– 40% vertoont (ernstig) gewichtsverlies

• Logopedie– Hulp bij slikproblemen postoperatief

• POPA– Consultering oa cardiologie– Hb/ lab afwijkingen

Therapie (1)

• Neoadjuvante chemo(radio)therapie

• Significant betere overleving chemotherapie m.n. bij adenocarcinoom (Magic studie)

• Chemoradiatietherapie mn plaveiselcelcarcinoom (CROSS)

• Downstaging T4 tumoren m.n. bij plaveiselcelcarcinoom

• Palliatieve behandeling T4 tumoren

Chemotherapie, cardia(Magic)

• 3 kuren Epirubicine, Cisplatinum en Capecitabine of Oxaliplatin, Capecitabine

• Herevaluatie

• OCR

• Na herstel 3 kuren Cisplatinum en Taxol– Ruim 40% komt daar niet aan toe.

Chemoradiatie(Cross)

• Wekelijks (6 x) Carboplatin en Paclitaxel

• Radiotherapie 23 fracties van 1,8Gy

• Na kuren herevaluatie

• Na 4-6 weken wachttijd OCR

• Postoperatief geen andere kuren.

• Meer naadstenosen?

Therapie (2)• Endoscopische en chirurgische therapie

• Tis- en T1 –tumoren

• Endoscopische mucosaresectie

• Vagussparende oesophagusresectie

• Ablatie therapie

argon plasma coagulatie, multipolar electrocautery, laser therapy, cryotherapy, radiofrequency ablation, photodynamic therapy

• Overige resectabele tumorstadia

• Transthoracale resectie met intrathoracale anastomose

• Transthoracale resectie met cervicale anastomose

• Transhiatale resectie

met radicale ‘en bloc’ resectie, tweeveldslymfeklierdissectie of drieveldslymfeklierdissectie

Anatomie

Anatomie 2

Pre-operatief

• Antibiotica: kefzol, flagyl (vaak stasis)

• Infuus rechts, hals links vrij houden

• Omnitract links, schouderniveau

• Evt ontharen pas op operatiekamer

• Bij thoracale fase dubbellumen tube en “schroefhouding” naar links.

OesfagusCardiaResectie

Abdominale fase 1

• Levermetastasen?• Resectabel?• Klieren?

Abdominale fase 2

Skeletteren Curv. major

A. Gastro-epiploica

A. Gastrica sinistra

Halsfase

Hals, doornemen slokdarm

Thoracale fase

Strippen, formeren buismaag

Preparaat

Buismaag, nietjesrij overhechten

Doorhalen buismaag

End-to-end/end-to-sideoesophago-jejunostomie

Doorvoeren maagsonde

End to Side

• 3 landenpunt• Restant “tuutje”• Retentie

vocht/voedsel

ETS vs ETE (va 2006)

Stenosen ?

Woltman et al,2010

E-S E-E

Fistel 21 (62)

33,9%

6 (41)

14,6%

P=0,04

Hogere oesophaguscarcinomen

• Ivor-Lewis (1895-1982)

• Openen thorax over rechts

• A vue vrijprepareren van de oesophagus

• Meestal doornemen v.Azygos

• Lymfeklierdissectie, en block

• Anastomose hals

Ivor-Lewis

Thoracale fase 1

Thoracale fase 2

Thoracale anatomie

Preparaat

Postoperatief

• Halswond , handschoendrain

• 2 Thoraxdrains

• Medistinumdrain

• Jejunumfistel

• Blaascatheter (SPC)

Nazorg, IC

• Saturatie, RR Mean• Voeding vanaf dag 1 enteraal, slokje water

mag per os.• Maaghevel in situ, NIET opnieuw

inbrengen bij “uitval”• Halswond open houden• Thoraxdrains 15 cm water zuigen, meestal

dag 2 waterslot• Fysiotherapie

Nazorg, afdeling

• Continueren voeding, fysiotherapie

• Dietetiek, logopedie

• Slokje water per os

• Cave verslikken.

• Bed hoofdzijde hoger

• Mobiliseren

Therapie (3)

• Minimaal invasieve chirurgie

• Minimaal invasieve transthoracale resectie• Thoracoscopie en laparoscopie in linkerzijligging met cervicale

anastomose• Thoracoscopie in buikligging en laparoscopie in rugligging met

cervicale anastomose

• Minimaal invasieve transhiatale resectie• Laparoscopische transhiatale benadering

Therapie (4)

• Palliatieve behandeling

• Redelijk tot goede conditie• Chemotherapie • Radiotherapie

• Slechte conditie• Stent• Brachytherapie

Oesophagus-cardia resectie,Naadlekkage

• Bloeddruk / Circulatie!

• Hb-gehalte!

• Saturatie!

Complicaties

• Hoog thoracale anastomose: Naadlekkagemediastinitispleura-empyeem

Complicaties

• Hoog thoracale anastomose: mediastinitis pleura-empyeem

• Cervicale anastomose: Naadlekkage (halsfistel) (passagère) stembandparese stricturering (45%)

• Algemeen: letsel ductus thoracicus (chylothorax 1-4%) pulmonale infecties (AB-profylaxe)

Oesophagus-cardia resectie,Pulmonale complicaties

• Preventie:

Selectieve Darm Decontaminatie?

• Antibiotica enteraal, gr- aerobe micro-org.

• Anaeroben, endogene gr+ intact

• Eerste periode parenteraal

Oesophagus-cardia resectie,SDD

• Meta-analyse (Cochrane),

36 RCT’s

6922 Patienten

65% daling aantal pneumonien,

22% daling mortaliteit,

Geen toename resistenties

Prognose

• Prognostische factoren:• Resectievrije marge• Lymfklierstatus• Micrometastasen

• 2-jaarsoverleving:• Stadium I: 85%• Stadium II: 38%• Stadium III: 26%

Recurrence

• 52% (mediaan 11 maanden)

• 23% alleen lokaal

• 15% alleen systemisch

• 14% gecombineerd

Lymfedrainage

Conclusie

Conclusie

• Toename incidentie oesophaguscarcinoom (m.n. adenocarcinoom)

• Risicofactoren: roken, obesitas en Barrett-oesophagus

• Hoge mortaliteit

• Conventionele oesofagusresectie gepaard met hoge morbiditeit

• Minimaal invasieve oesofagusresecties gepaard met lagere morbiditeit en kortere opnameduur

Uitkomstgestuurde zorg?Uitkomstgestuurde zorg?

• Slokdarm-maagresectie wegens carcinoom: grote ingreep, complicatiegevoelig.

• Aantal resecties per ziekenhuis verschilt, maar is over het algemeen niet groot.

• “Laag-volume, Hoog-risico” ingreep.• De slokdarmresectie stelt derhalve eisen aan de

organisatie: MDL-arts en chirurg, doch ook de afdeling en IC moeten goed ingespeeld zijn. Peri-operatieve zorg en begeleiding zoals dietetiek, logopedie en fysiotherapie beïnvloedt resultaten.

TrajectTraject

• Kwaliteit en Taakverdeling in de Oncologie.Rapport Gezondheidsraad (1994)

• Tumor-werkgroepen IKR, kwaliteitscriteria (1995 ev).• Prestatie-indicatoren IGZ (2004)• Richtlijn Diagnostiek en behandeling Oesofaguscarcinoom (CBO, 2005)• Relatie volume en mortaliteit oesofagusresecties lijkt aanwezig, geen

ondergrens.• Advies: Minstens 10 a 20 resecties per jaar.• Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ, 2007)• Volumegestuurde eis: Minstens 10 resecties per ziekenhuis per jaar.• November 2007: Verzoek extra informatie, rapport 2008, verbod ingreep in

13 ziekenhuizen.• 2011: Audit via DOCG, DUCA. Nog 26 instituten doen OCR.• Februari 2011: Normering NVvH openbaar, vanaf 2012 20 resecties per jaar

Resultaten IJsselland Ziekenhuis 2000-2012

0

5

10

15

20

25

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Aantal resecties

Resecties 2000-2008 (90)• Gewichtsafname preoperatief: 0-20% (5%)*• Wachttijd tot operatie: 3-50 dagen (14)*• Neo-adjuvant chemotherapie: 45 patienten

• Thoraco-abdominaal Transhiataal• Resecties: 6 84• Tijdsduur: 160-260 min.(206)* 90-195 min.(123)*

• IC-opnameduur: 0-6 (5)*• Opnameduur: 8-64 (15)*

• *=mediaan.

Complicaties:

• Mortaliteit peri-operatief: 3 (3,3%)• Recurrensletsel: 5 (1 stridor)• Horner: 1• Oes-bronchiale fistel: 2• D.thoracicusletsel: 3• Ontkoppeld: 2 (1

mortaliteit)• Cardiopulmonaal: 13• Halsfistel (minor): 19

Regio Rijnmond Noord2006-2012, n= 150

• 42 Verwijzingen van SFG – 12 geen resectie (29 %)

• 108 Resecties (12-10-19-19-20-23-5)– 30 resecties SFG (28 %)

Geen resectie (n=21)

• 5 3rd opinion EMC, daar operatie bij 1• 3 Slechte alg. conditie/ nierfunctiestoornis, of mentaal ongeschikt• 2 Metastase aortop.venster (chemo)• 1 Overleden tijdens chemo• 1 Benigne divertikel (resectie, geen OCR)• 3 Perop. besluit geen OCR (1 bloeding)• 6 Proeflaparotomie

• Levermatastasen• Ingroei pericard, aorta

Preoperatief, n=108

• 75 man, 33 vrouw• Leeftijd 45-83 jr (med.66)• Gewichtsafname 0-25% (med.3%)• Wachttijd voor resectie zonder neo-adjuvante

behandeling 7-30 dagen (med.14)• Wachttijd tot neo-adjuvante therapie 2 weken.• Tijdsduur ok mediaan 103 min.(TH), 206 (TT)

Complicaties, vroeg, met reexploratie (5)

• Nabloeding hals (1)

• Oes.Tracheale fistel (1): Halsexploratie, later Stent

• Blaasbloeding (1): Relaparotomie

• Abces pleura (1): Claggett

• Recurrens bdz (1): Tracheostomie

Complicaties, vroeg, zonder reexploratie (27)

• Halsfistel: 11

• Recurrensletsel: 3 • Ritmestoornissen: 5 (2 cardioversie)

• Pneumonie: 6

• Chyluslekkage: 2

Late Complicaties

• Pylorushypertrofie: 3– Plastiek: 2

• Stenose halsanastomose: 8– Herhaald oprekken

• Langdurig halsfistel: 2

Survival IJsselland

0%

25%

50%

75%

100%

0 1 2 3 4 5

Jaren na operatie

Pa

tie

nt

ov

erl

ev

ing

Stadium I-Iia Stadium IIb-III

91%

48%

77%