1

ΑΝΤΩΝΗΣΑΝΤΩΝΗΣ ΙΙ. . ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ

ΕΠΙΚΟΥΡΟΣΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣΚΑΘΗΓΗΤΗΣΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ –– ΛΟΙΜΩΞΕΩΝΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

Δ΄Δ΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΝΕΠΠΑΝΕΠ. . ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗΓΕΝΙΚΟΓΕΝΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ««ΑΤΤΙΚΟΝΑΤΤΙΚΟΝ»»

ΙΟΓΕΝΕΙΣΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥΚΑΤΩΤΕΡΟΥΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣΙΟΓΕΝΕΙΣΙΟΓΕΝΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑΜΑΘΗΜΑΤΑ

6ος κύκλος 2010‐11, «ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ»

ΙΟΓΕΝΕΙΣΙΟΓΕΝΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣ THTHΣΣΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣΣχετικά παραγνωρισμένες έως πρόσφαταΕντύπωση μικρής αιτιολογικής συμμετοχής στηνCAPΛίγα αντιϊκά φάρμακαΈλλειψη διαγνωστικών μεθόδωνΑναζωπύρωση ενδιαφέροντος (PCR)

Marcos MA, Curr Opin Infect Dis 2010

ΑΙΤΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ

ΑΓΝΩΣΤΑ > 40 %

ΙΟΙ 1 – 35 %

Falsey AR, CID 2006Liebernam D, Chest 2010

2

ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ (> 200 ιοί)

Πιο συχνά αίτια– Influenza (A και Β)– Respiratory syncytial virus

(RSV) – Parainfluenza I-IV– Metapneumovirus– Adenoviruses

Σπανιότερα αίτιαEcho, CoxsackieRhinovirusesΕντεροϊοίΕ.BarrCMVVZVHSVΙός ιλαράςHantavirusCoronavirus (SARS)

Μandell’s Principles and Practice of Infectious Diseases 2010

ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

Πιο συχνά αίτια– Influenza (A και Β)– Respiratory syncytial virus – Parainfluenza I-IV– Metapneumovirus– Adenoviruses

- Coronavirus

Cohen’s Infectious Diseases 2010

Ευάλωτοι πληθυσμοίΗλικιωμένοι, χρόνιες νόσοι, ανοσοκαταστολή

Ηλικιωμένοι, ανοσοκαταστολή

ανοσοκαταστολήΗλικιωμένοι, ανοσοκαταστολή

Στρατιώτες,

ανοσοκαταστολή

Όλες οι ηλικίες,

ανοσοκαταστολή

36%

14%

17%

18%

10%1%4%

Influenza A virus Respiratory syncytial virus Enterovirus Adenovirus Parainfluenzavirus Influenza B virus Rhinovirus

Respiratory viruses in bronchoalveolar lavages

44+ (26%) /170 BAL 432 p/7y

3

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

– Influenza• Χειμώνα

– Parainfluenza• Νωρίς το Φθινόπωρο (1, 2), αργά την Άνοιξη

– RSV, Adenovirus, Coronavirus• Χειμώνας, Άνοιξη

– Echovirus, Coxsackie• Καλοκαίρι

Ιογενή αίτια πνευμονίαςΜετάδοση

– Άμεση επαφή• Rhino, RSV

– Μεγάλα αεροσταγονίδια– Μικρά αεροσταγονίδια

• Flu, adeno

– Σπίτια, σχολεία• κίνδυνος προσβολής 25-70 %

* Πταρμός: 1.940.000 σωμάτια ιού

* Απαιτούνται για λοίμωξη:Adenovirus: 7Influenza A: 3Enterovirus: 6

4

ΆμεσηΆμεση προσβολήπροσβολή τελικώντελικών βρογχιολίωνβρογχιολίων –– κατάκατά συνέχειασυνέχεια-- αερογενώςαερογενώςπχπχ γρίπηγρίπη, , RSVRSV

ΑιματογενώςΑιματογενώς απόαπό τοτο ανώτεροανώτερο αναπνευστικόαναπνευστικό πχπχ ιλαράιλαρά

ΑιματογενώςΑιματογενώς απόαπό συστηματικήσυστηματική νόσονόσο πχπχ CMVCMV

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ

Marcos MA, Curr Opin Infect Dis 2010Figueiredo LTM, J Bras Pneumol 2009

ΓρίπηΓρίπη ΑΑ καικαι ΒΒ 44--12 % 12 % 7 %7 %RSV RSV 11--7 %7 % 9 %9 %MetapneumovirusMetapneumovirus 00--4 %4 % 1 %1 %ΡινοϊοίΡινοϊοί 22--17 % 17 % 45 %45 %ΑδενοϊοίΑδενοϊοί 11--4 % 4 % 12 %12 %ParainfluenzaParainfluenza 11--4 4 3 %3 % 8 %8 %

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ 3939--76 %76 %ΒΑΚΤΗΡΙΑΒΑΚΤΗΡΙΑ 2020--48 %48 %ΙΟΙΙΟΙ 1313--50 %50 %ΜΕΙΚΤΑΜΕΙΚΤΑ ΑΙΤΙΑΑΙΤΙΑ 88--27 %27 %

MIKΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ CAPAΘΡΟΙΣΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 4 ΜΕΛΕΤΩΝ, Ν=721

Συμβατικός έλεγχος + CRP

Liebernam D, Chest 2010Cabre M, Curr Opin Pulm Med 2009

ΕλλάδαΤsolia M, CID 2004

ΟριστικήΟριστική διάγνωσηδιάγνωση

ΚατάλληληΚατάλληλη θεραπείαθεραπεία ( ( πχπχ γρίπηγρίπη))

ΜέτραΜέτρα ελέγχουελέγχου λοιμώξεωνλοιμώξεων –– περιορισμόςπεριορισμός διασποράςδιασποράς

ΕπιδημιολογικάΕπιδημιολογικά στοιχείαστοιχεία

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ

Marcos MA, Curr Opin Infect Dis 2010

5

ΠυρετόςΠυρετός υψηλόςυψηλόςΑρχικάΑρχικά ξηρόςξηρός βήχαςβήχας –– έπειταέπειτα παραγωγικόςπαραγωγικόςΊσωςΊσως ροδόχροαροδόχροα βλεννώδηβλεννώδη πτύελαπτύελαΤαχύπνοιαΤαχύπνοιαΔιάχυτοιΔιάχυτοι μημη μουσικοίμουσικοί ρόγχοιρόγχοιΚυάνωσηΚυάνωση, , υποξίαυποξία, , αναπνευστικήαναπνευστική ανεπάρκειαανεπάρκεια

TYΠΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ

Figueiredo LTM, J Bras Pneumol 2009

ΚλινικέςΚλινικές εκδηλώσειςεκδηλώσειςΜπορείΜπορεί καικαι σοβαρήσοβαρή νόσοςνόσος

ΑναπνευστικήΑναπνευστική ανεπάρκειαανεπάρκειαΥποξαιμίαΥποξαιμία↑↑↑↑↑↑ νοσηρότητανοσηρότητα & & θνητότηταθνητότητα

SARS, influenza A/H5N1SARS, influenza A/H5N1

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΠνευμονίαΠνευμονία κύριακύρια εκδήλωσηεκδήλωση–– influenza virus types A and B influenza virus types A and B –– RSV RSV –– adenovirus adenovirus –– parainfluenzaparainfluenza virus virus –– rhinovirus rhinovirus –– Hantavirus Hantavirus

6

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΠνευμονίαΠνευμονία / / πολυσυστηματικόπολυσυστηματικόσύνδρομοσύνδρομο–– ParamyxovirusParamyxovirus species (measles) species (measles) –– VaricellaVaricella--zoster virus zoster virus –– EpsteinEpstein--Barr virus Barr virus –– CMVCMV–– Herpes Simplex Virus Herpes Simplex Virus

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣΈναντι της βακτηριακής - δύσκολη Δ.Δ

•• ΗλιιωμένοιΗλιιωμένοι -- συχνάσυχνά ασθενικοίασθενικοί ((frail)frail)•• ΚαρδιακήΚαρδιακή νόσοςνόσος•• ΛίγαΛίγα συμπτώματασυμπτώματα ανώτερουανώτερου αναπνευστικούαναπνευστικού ((ηλικιωμένοιηλικιωμένοι))•• ΣυχνότεραΣυχνότερα διαταραχήδιαταραχή επιπέδουεπιπέδου συνειδήσεωςσυνειδήσεως ((ηλικιωμένοιηλικιωμένοι))•• ΣπανιώτεραΣπανιώτερα παραγωγικόςπαραγωγικός βήχαςβήχας•• ΛιγότεροΛιγότερο συχνάσυχνά ρίγοςρίγος καικαι θωρακαλγίαθωρακαλγία•• ΣυχνότεραΣυχνότερα μυαλγίεςμυαλγίες καικαι ταχύπνοιαταχύπνοια (>30/(>30/min)min)•• ΧαμηλότεραΧαμηλότερα λευκάλευκά, , πολυμορφοπύρηναπολυμορφοπύρηνα, , CRP, PCTCRP, PCT•• αα//αα θώρακοςθώρακος: : κυψελιδικάκυψελιδικά διηθήματαδιηθήματα (66 %)(66 %)•• ΘνητότηταΘνητότητα 33--7 % (7 % (μεγαλύτερημεγαλύτερη επιεπι συνυπάρξεωςσυνυπάρξεωςπνευμονιοκόκκουπνευμονιοκόκκου))

Jennings LC, Thorax 2006Johnstone J, Chest 2006Marcos MA, Antiviral Ther 2006

ΙΟΓΕΝΗΣΙΟΓΕΝΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΣΤΗΣΤΗ ΜΕΘΜΕΘCAP:CAP: αναπνευστικοίαναπνευστικοί ιοίιοί πχπχ γρίπηγρίπη , , ρινοϊοίρινοϊοί

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ:: ερπητοϊοίερπητοϊοί ( CMV, HSV )( CMV, HSV )

CMV: CMV: συνήθωςσυνήθως πνευμονίαπνευμονία στόυςστόυς ανοσοκατεσταλμένουςανοσοκατεσταλμένουςVAP VAP καικαι σεσε ανοσοεπαρκείςανοσοεπαρκείς μεμε παρατεταμένοπαρατεταμένο μηχανικόμηχανικόαερισμόαερισμό (>21 (>21 ημημ))ανεύρεσηανεύρεση CMV CMV μεμε PCR PCR στοστο BAL BAL ανοσοεπαρκώνανοσοεπαρκών (14%)(14%)ρόλοςρόλος ασαφήςασαφής

HSV:HSV: συχνήσυχνή επανενεργοποίησηεπανενεργοποίηση στηστη ΜΕΘΜΕΘ –– έωςέως 64 %64 %βρογχοπνευμονίαβρογχοπνευμονία σεσε ανοσοκατεσταλμένουςανοσοκατεσταλμένους, , ARDS,ARDS,μετεγχειρητικάμετεγχειρητικά, , εγκαύματαεγκαύματα, , μηχανικόςμηχανικός αερισμόςαερισμός >14 >14 ημημαληθινόαληθινό παθογόνοπαθογόνο ήή αποικισμόςαποικισμός Luyt CE, Curr Opin Crit Care 2008

7

ΔΔ..ΔΔ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΜΕΜΕ ARDSARDS

ΙΟΓΕΝΗΣΙΟΓΕΝΗΣΓρίπηΓρίπη ΑΑ καικαι ΒΒΓρίπηΓρίπη τωντων πτηνώνπτηνών ΗΗ55ΝΝ11SARSSARS--CoVCoVRSVRSVParainfluenzaParainfluenzaΑδενοϊοίΑδενοϊοίhMPVhMPVVZVVZVCMVCMVHantavirusHantavirus

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΠνευμονιόκοκκοςΠνευμονιόκοκκοςΑιμόφιλοςΑιμόφιλοςMRSA CAPMRSA CAPLegionellaLegionella

ΜΗΜΗ ΛΟΙΜΩΔΗΣΛΟΙΜΩΔΗΣΚαρδιογενέςΚαρδιογενές ΟΠΟΟΠΟΒΟΟΒΟΟPPσσ. . GoodpastureGoodpasture

CMV CMV λοίμωξηλοίμωξη σεσεανοσοκατεσταλμένουςανοσοκατεσταλμένους

infectedinfected pneumocytepneumocyte inin a a patientpatient withwithcytomegaloviruscytomegalovirus pneumoniapneumonia. . TheTheinfectedinfected cellcell ((arrowarrow) ) isis enlargedenlarged andandcontainscontains anan eosinophiliceosinophilic intranuclearintranuclearinclusioninclusion andand coarsecoarse basophilicbasophiliccytoplasmiccytoplasmic inclusionsinclusions..

CMV CMV ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΠΝΕΥΜΟΝΙΑ

Θεραπείες: oral valganciclovir, IV ganciclovir, IV ganciclovir followed by oral valganciclovir, IV foscarnet, IV cidofovir, ganciclovirintraocular implant + valganciclovir

8

ΙΟΓΕΝΗΣΙΟΓΕΝΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΜΕΤΑΜΕΤΑ ΑΠΟΑΠΟΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝΚΥΤΤΑΡΩΝ ((HSCT)HSCT)

CMVCMVΓρίπηΓρίπηParainfluenzaParainfluenzaRSVRSVHMPVHMPVΑδενοϊοίΑδενοϊοίΙοίΙοί πολυώματοςπολυώματος ((ΚΙΚΙ, , WU)WU)bocavirusbocavirus;;

Kumar D, Curr Opin Infect Dis 2010

Isolation in cell culture

Nucleic acid detection

Serology

Antigen detection

Virologic diagnosis

ΚΑΤΑΛΛΗΛΑ ΔΕΙΓΜΑΤΑ

ΡινικόΡινικό / / φαρυγγικόφαρυγγικό έκπλυμαέκπλυμα ((προτιμώμενοπροτιμώμενο ))–– δύσκολοδύσκολο σεσε οξέωςοξέωςπάσχοντεςπάσχοντες

στοματοστοματο--ρινοφαρυγγικόρινοφαρυγγικό επίχρισμαεπίχρισμα --swab swab –– εναλλακτικόεναλλακτικό, , αποδεκτόαποδεκτό

βρογχοκυψελιδικόβρογχοκυψελιδικό έκπλυμαέκπλυμα ((BAL)BAL) ήή αναρροφήσειςαναρροφήσεις ((άριστοάριστο))

9

CDC swab kit availableCDC swab kit availableMethod: horizontal, away from nasal septumMethod: horizontal, away from nasal septum

ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΜΕΘΟΔΟΣ1.1. ΚαλλιέργειαΚαλλιέργεια ιούιού

2.2. ΤαχείαΤαχεία ανίχνευσηανίχνευση AgAg

3.3. ΟρολογικόςΟρολογικός έλεγχοςέλεγχος

4.4. ΜοριακόςΜοριακός έλεγχοςέλεγχος

ΧρυσούνΧρυσούν πρότυποπρότυπο –– χαμηλήχαμηλή ευαισθησίαευαισθησίαχαμηλοίχαμηλοί τίτλοιτίτλοι σεσε CAPCAPδενδεν καλλιεργούνταικαλλιεργούνται: : ρινοϊοίρινοϊοί, , ΗΗMPVMPV, , corona corona κακα(IFA, ELISA), (IFA, ELISA), χαμηλήχαμηλή ευαισθησίαευαισθησία 5050--60 %60 %δενδεν εφαρμόζεταιεφαρμόζεται σεσε corona, corona, bocaboca, , ρινοϊούςρινοϊούςπρέπειπρέπει αύξησηαύξηση IgGIgG x 4, x 4, αναδρομικήαναδρομική διάγνωσηδιάγνωσηIgMIgM ασταθέςασταθές, , επιδημιολογίαεπιδημιολογίαανίχνευσηανίχνευση νουκλεϊνικώννουκλεϊνικών οξέωνοξέων μεμε PCRPCRαυξημένηαυξημένη ευαισθησίαευαισθησία καικαι ειδικότηταειδικότητα, , ταχείαταχείαMultiplex PCR, RTMultiplex PCR, RT--PCRPCRMultiplex PCR + Multiplex PCR + μικροσυστοιχίεςμικροσυστοιχίες ((microarrays)microarrays)ανίνευσηανίνευση μικροβιακώνμικροβιακών καικαι ιικώνιικών παθογόνωνπαθογόνωνέλλειψηέλλειψη προτυποποίησηςπροτυποποίησηςλίγεςλίγες εγκεκριμένεςεγκεκριμένες αποαπο FDA (FDA (xTAGxTAG, , ProFluProFlu))παθογόνοπαθογόνο ήή αποικισμόςαποικισμός;;

Marcos MA, Curr Opin Infect Dis 2009Mahoug JB, Clin Microb Rev 2008 Νοlte FJ, CID 2008

ΕΡΩΤΗΣΗ 1: Ποιό είναι το σημαντικότερο θεραπευτικόμέτρο σε μία βαρειά ιογενή πνευμονία

1. Η υποστηρικτική αγωγή και ο μηχανικός αερισμός2. Η λήψη αντι‐ιικών

3. Η λήψη αντι‐ιικών μαζί με αντιβιοτικά

4. Η λήψη αντιβιοτικών

10

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ

ΚυρίωςΚυρίως έγκαιρηέγκαιρη υποστηρικτικήυποστηρικτική αγωγήαγωγή

ΑντιΑντι--ϊκάϊκά φάρμακαφάρμακα: : -- αναστολείςαναστολείς νευραμινιδάσηςνευραμινιδάσης ((ΝΑΙΝΑΙs) s) γιαγια γρίπηγρίπη-- αμανταδάνεςαμανταδάνες γιάγιά γρίπηγρίπη-- ριμπαβιρίνηριμπαβιρίνη ((RSV)RSV)

ΘεραπείαΘεραπεία επιλοιμώξεωνεπιλοιμώξεων: : πχπχ βακτηριακήβακτηριακή πνευμονίαπνευμονία-- S.aureusS.aureus-- S. S. pneumoniaepneumoniae-- H. H. influenzaeinfluenzae

ΘεραπείαΘεραπεία επιπλοκώνεπιπλοκών

Mahong JB, Clin Microb Rev 2008

ΠΡΟΛΗΨΗ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ

ΠΡΟΛΗΨΗΠΡΟΛΗΨΗ ΕΚΘΕΣΗΣΕΚΘΕΣΗΣ: : απομόνωσηαπομόνωση, , αρνητικήαρνητική πίεσηπίεση, , φίλτραφίλτραμέτραμέτρα επαφήςεπαφής, , μάσκεςμάσκες ΝΝ9595--FFP3FFP3υγιεινήυγιεινή χεριώνχεριών κλπκλπ

ΕΜΒΟΛΙΑΕΜΒΟΛΙΑ: : ((γρίπηγρίπη ΑΑ καικαι ΒΒ, , VZV, VZV, ιλαράιλαρά))

ΦΑΡΜΑΚΑΦΑΡΜΑΚΑ : : αναστολείςαναστολείς νευραμινιδάσηςνευραμινιδάσης ((ΝΑΙΝΑΙs) s) γιαγια γρίπηγρίπη

ΠΡΟΛΗΨΗΠΡΟΛΗΨΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝΕΠΙΠΛΟΚΩΝ: : πχπχ βακτηριακήςβακτηριακής πνευμονίαςπνευμονίαςεμβόλιοεμβόλιο γιαγια πνευμονιόκοκκοπνευμονιόκοκκο

Mahong JB, Clin Microb Rev 2008

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ RSV

HHλικιωμένοιλικιωμένοι ((γηροκομείαγηροκομεία): ): εξάρσειςεξάρσεις –– 55--55 % 55 % μεμε πνευμονίαπνευμονία00--53 % 53 % θνητότηταθνητότητα

συνολικάσυνολικά: 1 % : 1 % ετησίωςετησίως μεμε πνευμονίαπνευμονία

HHλικιωμένοιλικιωμένοι ((κοινότητακοινότητα): ): ΗΠΑΗΠΑ--CDC: CDC: 10.000 10.000 θάνατοιθάνατοι ετησίωςετησίως4,4 % 4,4 % τωντων ασθενώνασθενών μεμε CAPCAP33--7 % 7 % τωντων υγιώνυγιών ηλικιωμένωνηλικιωμένων

44--10 % 10 % τωντων χρονίωςχρονίως πασχόντωνπασχόντων

πνευμονίαπνευμονία: 2: 2--7 % 7 % τωντων ασθενώνασθενών μεμε RSV RSV λοίμωξηλοίμωξη

Falsey A, NEJM 2005 – CID 2006Thompson WW, JAMA 2003

11

RSV

Paramyxovirus

(-) sense single-stranded RNA

Enveloped 90throughout life

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ RSVAΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΣ ΣΥΓΚΥΤΙΑΚΟΣ ΙΟΣ

ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΕΙΚΟΝΑΔεν ξεχωρίζει από άλλες καταστάσειςσυχνά ρινική συμφόρηση, ρινόρροια, μουσικοί ρόγχοια/α θωρ: μικρά ασαφή διηθήματα, σπανιότερα πύκνωσηΛευκά: κφ (70 %)Μεικτή λοίμωξη 30-70 %

ΘΕΡΑΠΕΙΑ- Υποστηρικτική – ειδική σφαιρίνη- Ριμπαβιρίνη (ανοσοκατεσταλμένοι,60 mg/ml x 2h με μάσκα x 3)- PalivizumabPalivizumab?? ((RSVRSV--F protein specific humanized monoclonal F protein specific humanized monoclonal AbAb))

Falsey A, NEJM 2005 – CID 2006Thompson WW, JAMA 2003

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟΑΠΟ RSVRSV

Θολή ύαλος, περιβρογχικές πυκνώσεις, ασαφή οζίδιαKanne JP, J Thorac Imaging 2007

AλλογενήςHSCT

12

ΑΝΘΡΩΠΕΙΟΣ ΜΕΤΑΠΝΕΥΜΟΝΟΪΟΣ (hMTPV)

-- ΛίγεςΛίγες μελέτεςμελέτες σεσε ηλικιωμένουςηλικιωμένους μεμε χρόνιαχρόνια νοσήματανοσήματα, , κυρίωςκυρίως καρδιακάκαρδιακά

-- έωςέως 4 % 4 % τωντων ενηλίκωνενηλίκων υψηλούυψηλού κινδύνουκινδύνου, 2, 2--7 % 7 % σεσεμεταμοσχευμένουςμεταμοσχευμένους

-- σεσε γηροκομείαγηροκομεία: : πνευμονίαπνευμονία στοστο 40 % 40 % τωντων hMTPVhMTPV (+) (+) ασθενώνασθενών

-- ριμπαβιρίνηριμπαβιρίνη + + ανοσοσφαιρίνηανοσοσφαιρίνη

Falsey A, JID 2003Nishi P, Infect Dis Clin N Am 2010

ΙΟΣ ΠΑΡΑΪΝΦΛΟΥΕΝΖΑΣ (PIV)

Πνευμονίες σε ανοσοκατεσταλμένουςΜονάδες μεταμοσχευμένων μυελού οστών

αναφορές θανατηφόρου πνευμονίας / βρογχοπνευμονίας

συχνά προηγείται πνευμονιοκοκκική πνευμονία

Hall CB, NEJM 2001Kanne JP, J Thorac Imaging 2007

Aλλογενής HSCTΔιάσπαρτη θολή ύαλοςΚεντρολοβιώδη οζίδια

AΔΕΝΟΪΟΙ

Figueiredo LTM, J Bras Pneumol 2009

Βαρεία πνευμονία (κυρίως από ορότυπο 14)

Σε ΧΑΠ, ανοσοκαταστολή

Υποστηρικτική αγωγή – cidofovir ?

Μεγάλη θνητότητα Aλλογενής HSCT

13

ΡΙΝΟΪΟΙ

-- Άγνωστη η συχνότητα σε CAP ενηλίκων

- λίγες περιπτώσεις πνευμονίας σε βαρειάανοσοκατεσταλμένους

- Είναι παθογόνο σε λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού ;

Louie JK, CID 2005, Tsolia MN, Kafetzis D, et al. Clin Infect Dis 2004 Sept;681-6

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ IO ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑΣ (VZV)

-- 1 στους 400 ασθενείς- παράγοντες κινδύνου: άνδρας, κύηση, κάπνισμα, HIV (+)- Ισραήλ (ν=21): 50 % στη ΜΕΘ, 15 % μηχανικός αερισμός- σοβαρή υποξαιμία, αναπνευστική δυσχέρεια, ARDS- Θνητότητα: 10-30 %- Ακυκλοβίρη

Αvnon LS, IMAJ 2009

IOI CORONA

-- πνευμονία σε ηλικιωμένους, ανοσοκατεσταλμένους- Συχνά στελέχη: ΟC43, 229E- έως το 8 % της CAP σε ηλικιωμένους (Ολλανδία)- σπάνια ακτινολογικά ευρήματα- νέα στελέχη: NL63, UKU1, SARS-CoV

Graat JM, J Clin Epidemiol 2003

14

• SARS: Severe Acute Respiratory SyndromeRespiratory infection was caused by a coronavirus named SARS-CoV.

• Disease extended to more than 24 countries in North-America, South-America, Europe and Asia.

• 8,098 persons presented the disease and 774 died. 21% health workers

SARS Coronavirus

Dr Carlo Urbani of the World Health Organization dies of SARS29 March 2003

Ζωονόσος: μοσχογαλή, νυχτερίδεςμ,νυφίτσες, αλεπούδες

15

SARSSARSΑιτίαΑιτία: SARS: SARS--associated corona (RNA) virusassociated corona (RNA) virusΑναπνευστικήΑναπνευστική νόσοςνόσοςT T >> 100.5100.5°°F (>38F (>38°° C) C) ΒήχαςΒήχας, , ανώτεροανώτερο αναπνευστικόαναπνευστικόεξελισσόμενηεξελισσόμενη εικόναεικόνα σεσε κατώτεροκατώτερο αναπνευστικόαναπνευστικό, , ARDSARDSΕπιδημιολογικόΕπιδημιολογικό ιστορικόιστορικό–– ΤαξίδιΤαξίδι–– ΕπαφήΕπαφή μεμε ασθενείςασθενείς

Κλινικές εκδηλώσεις SARS (ΣΟΑΣ)• Χρόνος επώασης: 2-7 ημέρες, έως 10 ημέρες• Πρόδρομο στάδιο

– πυρετός >38ºC – πονοκέφαλος – πονόλαιμος– ρίγος – κακουχία – διάρροια– βήχας +/- – μυαλγίες – έμετοι

• άτυπη πνευμονία: μετά 3-7 ημέρες (>90 %)– βήχας ξηρός – δύσπνοια – τρίζοντες– υποξαιμία – ταχύπνοια κυρίως στις βάσεις

• Ανάγκη διασωλήνωσης / μηχανικής υποστήριξηςαναπνοής: 20-30% , ARDS: 15-20 %

• Θνητότητα: 9,6 %(4-14), <50: 1 %, >65: >50 %

Cleri D, Infect Dis Clin N Am 2010 Lapinsky F, Curr Opin Infect Dis 2010

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

• Πυρετός 38,4 0C ( 35 – 40,3 )• Eισπνευστικοί μη μουσικοί ρόγχοι• Μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα• Tαχύπνοια, ταχυκαρδία

• ΓΕΝΙΚΩΣ ΕΛΛΕΙΠΟΥΝ:• Εξάνθημα• Λεμφαδενοπάθεια• Μουσικοί ρόγχοι• Πορφύρα

16

Εργαστηριακά ευρήματα ΣΟΑΣ

• Ακτινογραφία θώρακος– διάμεση πνευμονία– πύκνωση– σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας

• Αιματολογικές / βιοχημικές εξετάσεις– Λεμφοπενία (CD4,CD8)– θρομβοπενία ή οριακή ελάττωση αιμοπεταλίων– αυξ. CPK (έως 3000 IU/L)– αυξ. τρανσαμινασών (x 2-6 φυσιολογικών τιμών)– νεφρική λειτουργία: κ.φ.

Πηγή: WHO 21/3/03 (www.who.int)

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

• Α/α θώρακος- αρχικά χωρίς ευρήματα σε 22-25 %-ασαφή περιφερικά πνευμονικά διηθήματα (σχεδόν όλοι)-αρχικά μονήρης εντόπιση ( 46-55 % )-ίσως ( 31 %) ακτινολογική επιδείνωση σε 7-10 ημεικόνα ARDS

-ΌΧΙ πλευρ. συλλογές, σπήλαια, λεμφαδενοπάθεια-αδύνατη η αρχική δ.δ. από οποιαδήποτεβρογχοπνευμονία

Fowler RA, JAMA 2003Lew KT, JAMA 2003

Εξέλιξη (Α, Β, C) ευρημάτωνακτινογραφίας θώρακος σε άνδρα76 ετών, ασθενή με ΣΟΑΣ απότον Καναδά.Πηγή: Poutanen SM et al, NEJM 31/3/2003

17

CT και HRCT• Χρήσιμη όταν η Α/α θωρ. είναι αρνητική• Ασαφή περιφερικά διηθήματα• « εικών θολής υάλου», ως BOOP

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ• ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ: πύκνωση• ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ:• -λεμφοκυτταρική φλεγμονή διαμέσου ιστού• -πνευμονικό οίδημα,υαλίνη μεμβράνη (ARDS)• -οργανούμενα εξιδρώματα• -κενοτοπιώδη, πολυπύρηνα πνευμονοκύτταρα• -ΌΧΙ ιικά έγκλειστα

Κsiazek TG ,N Engl J Med 2003

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ• ΑΝΕΥΡΕΣΗ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ• - ΕLISA, παράθυρο 14-21 ημερών• - IFA, παράθυρο 10 ημερών, δύσκολη• PCR• ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ• ΑΝΟΣΟÏΣΤΟΧΗΜΕΙΑ• Η/M

Δείγματα: ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις(γαργάρες)BAL,κόπρανα, ούρα,αιμα

WHO, May 2003 (who.int/csr/sars)

18

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ SARS• Υποστηρικτική αγωγή• Εμπειρική αγωγή για CAP:κεφαλοσπορίνες,μακρολίδες, νεώτερες FQ

• Σε βαρύτερες περιπτώσεις:-ριμπαβιρίνη p.o 1,2 grx3, iv.400-600mgx3 x14 ημ

` -κορτικοειδή σε υψηλές δόσεις, >500mg/d x14 ημ-μηχανική υποστήριξη αναπνοής (PEEP)

- λοπιναβίρη/ριτοναβίρη (πρωτεάση 3CL), in vitro- ανοσοσφαιρίνη, ιντερφερόνη, Mabs, siRNA ?

Hui D, Infect Dis Clin N Am 2010Lapinsky F, Curr Opin Infect Dis 2010Wong J, JAC 2008

SARS – ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

• Μεγάλη μεταδοτικότητα με σταγονίδια ή φομίτες (επιφάνειες)• Έντονη όψιμη μεταδοτικότητα (10η ημέρα)- προσωπικό ΜΕΘ!• Επιβίωση σε επιφάνειες ή βιολογικά υγρά έως 7 ημ• Απουσία ειδικών συμπτωμάτων• Σχεδόν όλοι με πνευμονικά διηθήματα• Διάγνωση: RT-PCR (BSL-3) – ρινοφαρυγγικό δείγμα• Επιδημιολογικό ιστορικό – Κίνα, Ταϊβάν, Σιγκαπούρη• Υψηλός κίνδυνος σε υγειονομικούς (αποβολή ιού έως 30 ημ)• Εκτεταμένα μέτρα προφύλαξης

Cleri D, Infect Dis Clin N Am 2010Lapinsky F, Curr Opin Infect Dis 2010

Σχετικός κίνδυνος προσβολής από Σχετικός κίνδυνος προσβολής από SARS SARS ανάλογα με ιατρική δραστηριότηταανάλογα με ιατρική δραστηριότητα

Δραστηριότητα Σχετικός κίνδυνος (95% CI) p value

Διασωλήνωση 4.20 (1.58 to 11.14) 0.04Αναρόφηση προ διασωλήνωσης 4.20 (1.58 to 11.14) 0.04Χειρισμός μάσκαςO2 9.00 (1.25 to 64.89) 0.01Εισαγωγή ουροκαθετήρα 5.00 (2.44 to 10.23 0.06N95 ή χειρουργική μάσκα .23 (0.07 to 0.78) .02N95 μάσκα .22 (0.05 to 0.93) .06

Loeb M, EID, Vol. 10, 2004

19

ΘΑΛΑΜΟΙ ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ – ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ 2003

ΓΡΙΠΗ

-- ΕΠΟΧΙΑΚΗΕΠΟΧΙΑΚΗ ΓΡΙΠΗΓΡΙΠΗ ((ΗΗ11ΝΝ11, , ΗΗ33ΝΝ22, , ΒΒ))

-- ΓΡΙΠΗΓΡΙΠΗ ΤΩΝΤΩΝ ΠΤΗΝΩΝΠΤΗΝΩΝ ((ΗΗ55ΝΝ11))

-- ΝΕΑΝΕΑ ΓΡΙΠΗΓΡΙΠΗ ( ( swine or novel or 2009 swine or novel or 2009 ΗΗ11ΝΝ11))

Villaini and Segui (1323-1387): una influenza (= celestial influence, ουράνια επίδραση)

Γαλλία: grippe (= gripped or seized by influenza, αιχμάλωτος της ινφλουένζας)

20

ΑσθενείςΑσθενείς υψηλούυψηλού κινδύνουκινδύνουεπιπλοκώνεπιπλοκών απόαπό γρίπηγρίπηΆτομαΆτομα ηλικίαςηλικίας 50 50 ετώνετών καικαι ανωτέρωανωτέρωΈνοικοιΈνοικοι οίκωνοίκων ευγηρίαςευγηρίας καικαι άλλωνάλλωνιδρυμάτωνιδρυμάτων υγείαςυγείας μακράςμακράςπαραμονήςπαραμονήςΑσθενείςΑσθενείς μεμε χρόνιαχρόνια νοσήματανοσήματα καικαιανοσοκατεσταλμένοιανοσοκατεσταλμένοι ((ππ..χχ.. άσθμαάσθμα, , διαβήτηςδιαβήτης))ΈγκυεςΈγκυες γυναίκεςγυναίκες (2(2οο, 3, 3οο τρίμηνοτρίμηνο))ΜικράΜικρά παιδιάπαιδιά ηλικίαςηλικίας 66--23 23 μηνώνμηνών

Γρίπη και επιπλοκές σε ενοίκους γηροκομείων

0123456789

Νοσηλεία Πνευμονία Θάνατος

ΕμβολιασμένοιΑνεμβολίαστοι

21

WHO Writing Committee, NEJM 2010

EEΠΙΠΛΟΚΕΣΠΙΠΛΟΚΕΣ ΓΡΙΠΗΣΓΡΙΠΗΣαιτίεςαιτίες νοσηλείαςνοσηλείας

Α΄Α΄ παθήςπαθής ΠνευμονίαΠνευμονία –– ιογενήςιογενής (49(49--72 %)72 %)ΒΒ ΄παθής΄παθής ΠνευμονίαΠνευμονία –– βακτηριακήβακτηριακήΜεικτήΜεικτήΒαρείαΒαρεία παρατεταμένηπαρατεταμένη επιδείνωσηεπιδείνωση ΧΑΠΧΑΠ (15%)(15%)ΒρογχιολίτιςΒρογχιολίτις, , croup (croup (παιδιάπαιδιά))

WHO Writing Committee, NEJM 2010Lapinsky F, Curr Opin Infect Dis 2010

Δ.Δ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ ΓΡΙΠΗ

ΙΟΓΕΝΗΣΙΟΓΕΝΗΣΣυχνότερηΚαρδιακή νόσος, κύησηΝεώτεροιΑπομόνωση ιούΑνταπόκριση σε AbsΘνητότητα υψηλή

22ΓΕΝΗΣΓΕΝΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣπανιότερηΧΑΠ, ΚΑ, ΧΝΑ , ΣΔ κλπ>65ΌχιΝαιΧαμηλότερη

••ΜΕΙΚΤΗΜΕΙΚΤΗσπανιότερηΑΑ + + ΒΒΑΑ + + ΒΒΝαιΝαιΣυχνάΣυχνάποικίλλειποικίλλει

Cunha BA, Infect Dis Clin N Am 2010Μandell’s Principles and Practice of Infectious Diseases 2010

22

Δ.Δ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ ΓΡΙΠΗΙΟΓΕΝΗΣΙΟΓΕΝΗΣ

ΈντονεςΈντονες μυαλγίεςμυαλγίες, , κόπωσηκόπωσηΟπισθοκογχικόΟπισθοκογχικό άλγοςάλγοςΞηρόςΞηρός βήχαςβήχαςΊσωςΊσως ήπιαήπια αιμόπτυσηαιμόπτυσηΔύσπνοιαΔύσπνοιαΊσωςΊσως πλευριτικόπλευριτικό άλγοςάλγος

ΠυρετόςΠυρετόςΈνεσηΈνεση επιπεφυκότωνεπιπεφυκότωνΔύσπνοιαΔύσπνοια, , κυάνωσηκυάνωσηΌχιΌχι υγροίυγροί ρόγχοιρόγχοι

22ΓΕΝΗΣΓΕΝΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ55--7 7 ημέρεςημέρες μετάμετά τητη γρίπηγρίπηΝέοςΝέος πυρετόςπυρετόςΠαραγωγικόςΠαραγωγικός βήχαςβήχαςΠυώδηΠυώδη πτύελαπτύελαΊσωςΊσως πλευριτικόπλευριτικό άλγοςάλγος

ΕντοπισμένοιΕντοπισμένοι υγροίυγροί ρόγχοιρόγχοι καικαιίσωςίσως σημείασημεία πύκνωσηςπύκνωσης

••ΜΕΙΚΤΗΜΕΙΚΤΗΌπως η ιογενήςκαιΑιμόπτυσηΠαραγωγικόςβήχαςΠυώδη πτύελαΊσως πλευριτικόάλγος

ΑΑ + + ΒΒ

Cunha BA, Infect Dis Clin N Am 2010

Δ.Δ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ ΓΡΙΠΗΙΟΓΕΝΗΣΙΟΓΕΝΗΣ

ΥποξαιμίαΥποξαιμίαΑΑ--a gradient > 35a gradient > 35ΣχετικήΣχετική λεμφοπενίαλεμφοπενίαΘρομβοπενίαΘρομβοπενίαΊσωςΊσως λευκοπενίαλευκοπενίαΠτύελαΠτύελα: : φυσιολφυσιολ χλωρίδαχλωρίδα

πυοσφαίριαπυοσφαίρια

αα//αα θωρακοςθωρακος::ΑρχικάΑρχικά χωρίςχωρίς διηθήματαδιηθήματα>48>48h h όψιμαόψιμα διάσπαρταδιάσπαρτα, ,

διάμεσαδιάμεσα διηθήματαδιηθήματαμικρήμικρή πλευριτικήπλευριτικήσυλλογήσυλλογή

22ΓΕΝΗΣΓΕΝΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΜικρότερηΜικρότερη υποξαιμίαυποξαιμίαΑΑ--a gradient < 35a gradient < 35ΛευκοκυττάρωσηΛευκοκυττάρωσηΠτύελαΠτύελα: : Gram (+) Gram (+) κόκκοικόκκοι

πνευμονιόκοκκοςπνευμονιόκοκκοςσταφυλοκοκκοςσταφυλοκοκκοςπυοσφαίριαπυοσφαίρια

Εστιακά λοβώδη διηθήματαΉ πύκνωσηΊσως πλευριτική συλλογήΌχι κοιλότητες

ΜΕΙΚΤΗΜΕΙΚΤΗΑΑ + + ΒΒΚυάνωσηΚυάνωσηΥπότασηΥπότασηΣταφυλόκοκκοςΣταφυλόκοκκοςMSSA/CAMSSA/CA--MRSAMRSA

Εστιακάδιηθήματαταχέωςταχέως <72<72hhεξελισσόμεναεξελισσόμεναπροςπρος κοιλότητεςκοιλότητες ήήνέκρωσηνέκρωσηCunha BA, Infect Dis Clin N Am 2010

ΓρίπηΓρίπη τωντων πουλερικώνπουλερικών ΗΗ55ΝΝ11καικαι άνθρωποςάνθρωπος

23

ΜετάδοσηΜετάδοση στονστον άνθρωποάνθρωπο= = ΣτενήΣτενή επαφήεπαφή

ΚλινικάΚλινικά συμπτώματασυμπτώματα ΗΗ55ΝΝ11ΆνθρωποιΆνθρωποι

ΤυπικάΤυπικά γριποειδήγριποειδή–– πυρετόςπυρετός –– ΠονόλαιμοςΠονόλαιμος–– ΒήχαςΒήχας –– ΜυαλγίεςΜυαλγίεςΕπιπεφυκίτιςΕπιπεφυκίτιςΠνευμονίαΠνευμονίαAcute Respiratory Distress (ARDS)Acute Respiratory Distress (ARDS)ΆλλαΆλλα συστήματασυστήματα ππ..χχ. . γαστρεντερικόγαστρεντερικόΆλλεςΆλλες απειλητικέςαπειλητικές γιαγια τηντην ζωήζωή επιπλοκέςεπιπλοκές

24

Ακτινολογικά ευρήματα

ΓΡΙΠΗ ΤΩΝ ΠΤΗΝΩΝ Η5Ν1•Ζωονόσος – μετάδοση από πτηνά ή περιττώματά τους (σπανιότατα από άνθρωπο)

•Κίνδυνος πανδημίας (αναδιάταξη, reassortment) – έως 2009: 442 ασθενείς, 262 νεκροί

•Σπάνια υποκλινική νόσος – συνήθως συμπτώματα από αναπνευστικό (ΚΝΣ, ΓΕΣ)

•Όπως η εποχιακή γρίπη αλλά με έντονα φλεγμονώδη στοιχεία

•Πνευμονία – ΜΕΘ: νέοι, αναπνευστική ανεπάρκεια (έως 98 %), ΚΑ 44 %, ΟΝΑ 24 %

•Θνητότητα > 50 % απο αναπνευστική ανεπάρκεια

•Διάγνωση: επιδημιολογικό ιστορικό, RT-PCR (φαρυγγικό επίχρισμα), IFA – BSL-3

•Θεραπεία: αναστολείς νευραμινιδάσης (oseltamivir) – zanamivir ? – ribavirin ?

•Αντοχή σε αμανταδάνες – σπάνια σε oseltamivir

•Eπώαση: 2-8 ημWHO Writing Committee, NEJM 2010Lapinsky F, Curr Opin Infect Dis 2010

ΑξιολόγησηΑξιολόγηση τουτου κινδύνουκινδύνου

Ομάδα 1- χαμηλός αλλά υπαρκτός κίνδυνος

Πληθυσμός που ζει ή έρχεται σε άμεσηεπαφή με οικιακά πουλερικά

25

ΑξιολόγησηΑξιολόγηση τουτου κινδύνουκινδύνου

Ομάδα 2 – Θεωρητικός κίνδυνοςΥγειονομικοί ασθενών με Η5Ν1

Κτηνίατροι – μέλη ομάδων σφαγής

Πληθυσμός με στενή επαφή με άγρια πουλερικά με Η5Ν1

Εργαζόμενοι στην βιομηχανία πουλερικών

Εργαζόμενοι σε επιμολυσμένα λύματα

Πανδημία Γρίπης Η1Ν1 2009

75

Genetic origins of the pandemic (H1N1) 2009 virus: viral reassortment

PB2PB1PAHANPNAMPNS

PB2PB1PAHANPNAMPNS

PB2PB1PAHANPNAMPNS

Classical swine, N. American lineageAvian, N. American lineageHuman seasonal H3N2Eurasian swine lineage

Eurasian swine H1N1

N. American H1N1(swine/avian/human)

Pandemic (H1N1) 2009, combining swine, avian and human viral components

26

Τρόποι μετάδοσης του ιού

• Σταγονίδια

• Άμεση επαφή με εκκρίσεις ή μολυσμένεςεπιφάνειες

• Αερόλυμα σε κοντινή επαφή με τονασθενή

ΚΕΕΛΠΝΟ

Νοσηλεία για γρίπη νΗ1Ν1• Νέοι (διάμεση ηλικία 21 ετών), <18 ετών: 32‐45 %, 18‐49 ετών: 38 %• Υποκείμενα νοσήματα 50‐75 %

• Παθολογικά παχύσαρκοι (morbidly obese, BMI>35) 26 % ‐MEΘ 25 %

μηχανικός αερισμός : 2/3 των ασθενών ΜΕΘ

• ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ (WHO): < 0,5 % (0,0004 – 1,47 %)

• Νοσηλευόμενοι: ευρεία διακύμανση ποσοστού

• Νοσηλεία σε ΜΕΘ: 9‐31 % και θνητότητα στη ΜΕΘ: 14‐46 %

WHO Writing Committee, NEJM 2010Jain S, NEJM 2010

27

ΚΕΕΛΠΝΟ

ΚΕΕΛΠΝΟ

Πανδημία Γρίπης Η1Ν1 2009

28

0

10

20

30

40

50

60

70

1/5/20

09

16/5/

2009

31/5/

2009

15/6/

2009

30/6/

2009

15/7/

2009

30/7/

2009

14/8/

2009

29/8/

2009

13/9/

2009

28/9/

2009

13/10

/2009

28/10

/2009

12/11

/2009

27/11

/2009

12/12

/2009

27/12

/2009

αλλαγή φάσης

Ημερήσια Χρήση κλινών ΜΕΘ από ασθενείς με γρίπη (Η1Ν1)2009, έως 10/1/2010 (wk1)

Πηγή: ΕΚΕΠΥ

Πανδημία Γρίπης Η1Ν1 2009

0

1020

3040

5060

7080

90

wk18wk1

9wk2

0wk2

1wk2

2wk2

3wk2

4wk2

5wk2

6wk2

7wk2

8wk2

9wk3

0wk3

1wk3

2wk3

3wk3

4wk3

5wk3

6wk3

7wk3

8wk3

9wk4

0wk4

1wk4

2wk4

3wk4

4wk4

5wk4

6wk4

7wk4

8wk4

9wk5

0wk5

1wk5

2wk5

3wk1wk2wk3wk4

αλλαγή φάσης

Ιούνιος Ιούλιος Αυγ Σεπ Οκτ Νοε

Εισαγωγές ανά εβδομάδα επιβεβαιωμένωνπεριστατικών γρίπης Η1Ν12009 με πνευμονία

έως 10/01/2010 (wk1)

πρώτοεπιβεβαιωμένοκρούσμα στηνΕλλάδα

έναρξηενισχυμένηςεπιτήρησης για τηνέα γρίπη

Μάιος ΔεκΝ=636Πηγή: ΕΚΕΠΥ

29

Ν = 230 περιστατικά

Εισαγωγές σε ΜΕΘ ανά εβδομάδα επιβεβαιωμένωνπεριστατικών γρίπης (Η1Ν1)2009, έως 10/1/2010 (wk1)

πρώτοεπιβεβαιωμένοκρούσμα στηνΕλλάδα

έναρξηενισχυμένηςεπιτήρησης για τηνέα γρίπη

048

12162024283236

wk18wk19

wk20wk21

wk22wk23

wk24wk25

wk26wk27

wk28wk29

wk30wk31

wk32wk33

wk34wk35

wk36wk37

wk38wk39

wk40wk41

wk42wk43

wk44wk45

wk46wk47

wk48wk49

wk50wk51

wk52wk53wk1

wk2wk3

wk4

με υποκείμενο νόσημα (163) χωρίς υποκείμενο νόσημα (67)

αλλαγή φάσης

Πηγή: ΕΚΕΠΥ

Κατανομή κατά φύλο περιστατικών γρίπηςΑ(Η1Ν1)v με πνευμονία, Μάιος 2009-Ιαν 2010

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Άνδρες Γυναίκες

Μη διασωληνωμένοι (Ν=450)

Διασωληνωμένοι (Ν=186)

Ν = 636 περιστατικά

Πηγή: ΕΚΕΠΥ

Ομάδα Γρίπης Ε.Κ.ΕΠ.ΥΜ. Τσερώνη, Α. Μπάκα, Κ. Καραγεώργου, Ζ. Μανωλίδου, Α. Παπαγιαννοπούλου, Μ. Λέκκα, Α. Βιλλαέτη

0

20

40

60

80

100

120

140

0-10 y

r

11-20

yr

21-30

yr

31-40

yr

41-50

yr

51-60

yr >60

αριθμό

ς περιστατικώ

ν

Μη διασωληνωμένοι

Διασωληνωμένοι

Ν = 629

Κατανομή ηλικίας σε νοσηλευθένταπεριστατικά γρίπης Α(Η1Ν1)v με πνευμονία,

Μάιος 2009 – Ιαν 2010

Πηγή: ΕΚΕΠΥ

30

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

wk18wk1

9wk2

0wk2

1wk2

2wk2

3wk2

4wk2

5wk2

6wk2

7wk2

8wk2

9wk3

0wk3

1wk3

2wk3

3wk3

4wk3

5wk3

6wk3

7wk3

8wk3

9wk4

0wk4

1wk4

2wk4

3wk4

4wk4

5wk4

6wk4

7wk4

8wk4

9wk5

0wk5

1wk5

2wk5

3wk1wk2wk3

χωρίς υποκείμενο νόσημαμε υποκείμενο νόσημα

αλλαγή φάσης

Ιούνιος Ιούλιος Αυγ Σεπ Οκτ ΝοεΜάιο Δεκ

Ν = 91 θάνατοι

Θάνατοι ανά εβδομάδα επιβεβαιωμένωνπεριστατικών γρίπης Η1Ν12009

έως 10/1/2010 (wk1)

πρώτοεπιβεβαιωμένοκρούσμα στηνΕλλάδα

έναρξηενισχυμένηςεπιτήρησης για τηνέα γρίπη

Πηγή: ΕΚΕΠΥ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0-10 y

r

11-20

yr

21-30

yr

31-40

yr

41-50

yr

51-60

yr

61-70

yr

71-80

yr>81

αριθμό

ς θανά

των

Χωρίς υποκείμενο νόσημα

Με 1 υποκείμενο νόσημα

Με 2 υποκείμενα νοσήματα

Με 3+ υποκείμενα νοσήματα

Ν = 93

Κατανομή ηλικίας και υποκείμενα νοσήματασε περιστατικά γρίπης Α(Η1Ν1)v με κακή

έκβαση, έως 14/01/2010

Πηγή: ΕΚΕΠΥ

• 25% των νοσηλευόμενων ασθενών: ΜΕΘ• 7%: κατέληξαν• 45% παιδιά <18 ετών• 73%: υποκείμενα νοσήματα• 40%: πνευμονία• 75%: αγωγή > 3 ημέρες μετά έναρξησυμπτωμάτων

31

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ νΗ1Ν1ΙΟΛΟΓΙΚΑ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

• Αύξηση ιικού φορτίου στον ρινοφάρυγγα

• Απέκκριση στις βρογχικές εκκρίσεις >28 ημέρες (ιδίως σε ανοσοκαταστολή)

• Σε μηχανικό αερισμό: περισσότερο ιικό RNA στο κατώτερο αναπνευστικό

• Ανεύρεση ιού και στα κόπρανα

• Αδυναμία ικανής φυσικής ανοσίας των δενδριτικών και των μακροφάγων

• Αύξηση κυτταροκινών στο πλάσμα: IL‐6, IL‐8, IL‐10, IL‐15, IFN‐γ, TNF‐α κα

• Αντίδραση τύπου Th1

WHO Writing Committee, NEJM 2010

DEC 2009

‐Διαταραχή φυσικής ανοσίας‐ Διαταραχή απόκρισης κυτταροκινών

προς τον πνευμονιόκοκκο‐Πρώιμη αύξηση Τreg

Raftogiannis M, Clin Exp Immunol 2010

ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ νΗ1Ν1 ΓΡΙΠΗΣ

• Διάχυτη κυψελιδική βλάβη –προσβολή πνευμονοκυττάρων Ι‐ΙΙ

• Υάλινες μεμβράνες – οίδημαδιαφραγματίων

• Νεκρωτική βρογχιολίτις – τραχειίτις

• Πνευμονική αγγειακή συμφόρηση –κυψελιδική αιμορραγία

• Βρογχοπνευμονία με βακτηριακήεπιλοίμωξη: 26‐38 %

Soto‐Abraham MV et al. N Engl J Med 2009;361:2001‐2003

32

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΣΟΒΑΡΗΣ ΝΟΣΗΣΗΣΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ

• Αναπνευστική δυσχέρεια

• Θωρακικό άλγος, αιμορραγικά πτύελα

• Συμμετοχή ΚΝΣ(Σύγχυση,διέγερση,ευερεθιστότητα)

• Έμετοι, αφυδάτωση

• Υπόταση

• Παράταση συμπτωμάτων‐πυρετού

• Παροδική βελτίωση συμπτωμάτων και νέαεπιδείνωση

WHO Writing Committee, NEJM 2010

Micrographs of Lung Tissue from Five Patients with Fatal 2009 H1N1 Influenza.

Soto‐Abraham MV et al. N Engl J Med 2009;361:2001‐2003.

ΤΥΠΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ νΗ1Ν1

• Διάχυτη διάμεση πνευμονία ‐ βαρεία υποξαιμία σε νέους• ARDS

• Shock ‐ νεφρική ανεπάρκεια

• Ταχεία επιδείνωση εντός 4‐5 ημερών

• Συχνά μηχανικός αερισμός σε λιγότερο από μία ημέρα

• Προγνωστικοί αλγόριθμοι (CURB 65 κλπ) συχνά χωρίς εφαρμογή

• Συνοδός εγκεφαλίτις, μυοκαρδίτις

• α/α θωρ: διάχυτα διάμεσα κυψελιδικά διηθήματα

σπανιότερα λοβώδη διηθήματα (σε βακτηριακή επιλοίμωξη)

• CT θωρ: θολή ύαλος, αεροβρογχόγραμμα, κυψελιδικά διηθήματα, μικρές πλευριτικές συλλογές, σπάνια πνευμονικά έμβολα

WHO Writing Committee, NEJM 2010

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

33

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ νΗ1Ν1

ΚύησηΚύηση καικαι πνευμονίαπνευμονία νΗνΗ11ΝΝ11

•7-10 % των νοσηλευομένων•6-9 % των ασθενών ΜΕΘ•6-10 % των θανάτων, ιδίως 3ο τρίμηνο•Αυτόματες αποβολές•Πρόωρος τοκετός•Αναπνευστική δυσχέρεια

Louie JK, NEJM 2010

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ νΗ1Ν1

• Λευκά κφ ή ελαφρά ελαττωμένα

• Λεμφοπενία

• Αύξηση τρανσαμινασών, LDH, κρεατινίνη

• Αύξηση CPK – ίσως μυοσίτις ή ραβδομυόλυση• Θρομβοπενία

• Μεταβολική οξέωση

• Χαμηλά επίπεδα PCT

WHO Writing Committee, NEJM 2010Piacentini E, J Crit Care 2010

34

Η εποχιακή και η επιδημική νΗ1Ν1 γρίπηγενικά παρουσιάζουν αρκετά κοινά

επιδημιολογικά, κλινικά και εργαστηριακάχαρακτηριστικά

ΕΡΩΤΗΣΗ 2: Σε πνευμονία νΗ1Ν1 ποιά είναι ηκαλύτερη μέθοδος διάγνωσης;

1. PCR σε φαρυγγικό έκπλυμα2. PCR σε ρινοφαρυγγικό επίχρισμα

3. PCR σε ενδοτραχειακό δείγμα πτυέλων

4. PCR σε βρογχοσκοπικό δείγμα πτυέλων

5. Το 3 και το 4

6. Όλα έχουν την ίδια αξία

ΔΙΑΓΝΩΣΗ νΗ1Ν1 σε ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ• ΚΛΙΝΙΚΗ: Προεξάρχει σε περίοδο επιδημίας

ίσως συνυπάρχει με εποχιακή γρίπη

Κίνδυνος να διαφύγει άλλη σοβαρή νόσος πχ λεγιονέλλωση

• ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ:

RT‐PCR σε ενδοτραχειακά ή βρογχοσκοπικά δείγματα

(υψηλότερη απόδοση απο το ρινοφαρυγγικό επίχρισμα / έκπλυμα)

19 % αρνητικά δείγματα από ανώτερο αναπνευστικό

10 % αρνητικά δείγματα από κατώτερο αναπνευστικό

RAPID ANTIGEN ASSAY: ευαισθησία 11‐70 %, δεν διαφοροποιεί ορότυπους Α

ΑΝΟΣΟΦΘΟΡΙΣΜΟΣ: μικρότερη ευαισθησία απο RT‐PCR

OΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (μικροεξουδετέρωση, ΗΙ test): αναδρομική διάγνωση

όχι ρουτίνα

WHO Writing Committee, NEJM 2010

35

ΕΡΩΤΗΣΗ 3 : ασθενής 55 ετών με διάμεση πνευμονία και πρόσφατηεπαφή με ασθενή, πού πάσχει από διαπιστωμένη νέα γρίπη Νη1ν1, εισάγεται στη ΜΕΘ εξαιτίας βαρείας υποξαιμίας και αρχόμενου ARDS και τίθεται σε μηχανική αναπνοή. Στην α/α θώρακος παρουσιάζειδιάμεσα διηθήματα άμφω και μία εστιακή λοβώδη πύκνωση.

Χορηγούνται oseltamivir και αντιβιοτικά iv. Mετά από 2 ημέρες η PCR των τραχειοβρογχικών δειγμάτων είναι αρνητική ενώ στην κοινή κ/α

απομονώνεται πνευμονιόκοκκος. Τι θα κάνετε;

1. Συνέχιση των αντιβιοτικών και του oseltamivir επι 10 ημέρες

2. Συνέχιση των αντιβιοτικών και του oseltamivir επι 5 ημέρες

3. Συνέχιση των αντιβιοτικών και διακοπή του oseltamivir

4. Συνέχιση των αντιβιοτικών και αλλαγή του oseltamivir προςzanamivir

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ νΗ1Ν1 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ

1. Άμεση έναρξη θεραπείας ‐ όχι αναμονή αποτελεσμάτωνεργαστηριακών

2. Αυξημένες δόσεις πχ oseltamivir 150 mg x 2 (έως 450 x 2) ‐ και σεLevine

3. Παρατεταμένη διάρκεια: 10 ημέρες

4. Κατάλληλη οδός, πχ iv zanamivir (όχι εισπνεόμενο), iv peramivir

5. Όχι κορτικοειδή ως ρουτίνα

6. Το oseltamivir χορηγείται ακόμα και > 48 h από την έναρξη τηςνόσου

7. Επί αντοχής σε oseltamivir: iv zanamivir (όχι peramivir)

8. Επί υψηλής υποψίας δεν διακόπτεται η αγωγή, ακόμα κι αν η PCR είναι (‐)

9. Η αγωγή διακόπτεται εάν πολλαπλά δείγματα PCR είναι αρνητικάκαι άλλη διάγνωση εξηγεί την κλινική εικόνα

WHO Writing Committee, NEJM 2010

ΕΡΩΤΗΣΗ 4 : ποιά μορφή γρίπης παρουσιάζει μεγάληαντοχή στο oseltamivir;

1. H εποχιακή γρίπη Α/Η1Ν12. Η εποχιακή γρίπη Α/Η3Ν2

3. Η νέα γρίπη νΗ1Ν1

4. Η γρίπη των πτηνών Η5Ν1

5. Η εποχιακή γρίπη

36

ΑΝΤΙ‐ΙΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΓΡΙΠΗ

κύρια αγωγή αντοχή εναλλακτικά

Εποχιακή γρίπη Α/ Η1Ν1 Zanamivir inh oseltamivir αδαμαντάνες (R )

Εποχιακή γρίπη Α/ Η3Ν2 Oseltamivir ή αδαμαντάνες peramivir iv

Zanamivir inh

Εποχιακή γρίπη B Zanamivir inh ? peramivir iv

Oseltamivir

Nέα γρίπη νΗ1Ν1 Oseltamivir ή αδαμαντάνες peramivir iv

Zanamivir

Γρίπη πτηνών Η5Ν1 Oseltamivir ή αδαμαντάνες peramivir iv

Zanamivir oseltamavir 18%

Άγνωστος τύπος (εμπειρικά) oseltamivir + ριμανταδίνη

Sanford Guide 2010

ΑΝΤΟΧΗ ΣΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΝΕΥΡΑΜΙΝΙΔΑΣΗΣ (ΝΑΙs)

• Μετάλλαξη στο γονίδιο ΝΑ (Η275Υ)

• Αντοχή σε oseltamivir και peramivir (αλλά όχι στο zanamivir)

• Αντοχή κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους με παρατεταμένη χορήγηση oseltamivir

ή σε αποτυχία χορήγησης oseltamivir μετά από έκθεση (ΡΕΡ)

• Πολυανθεκτικό στέλεχος (Η275Υ, Ι223R), αντοχή σε όλους τους ΝΑΙs

DerVries E, NEJM 2010

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΝΕΥΡΑΜΙΝΙΔΑΣΗΣ

• ΕΠΟΧΙΑΚΗ ΓΡΙΠΗ

RCTs: μείωση βαρύτητας και διάρκειας νόσου κατά 1 ημέρα

Cohorts – μελέτες παρατήρησης: ελάττωση επιπλοκών και

θνητότητας στους νοσηλευόμενους (ΟR 0.11‐0.26)

• νΗ1Ν1

ελλείπουν RCTsCohorts – μελέτες παρατήρησης: oι επιζώντες είχαν μεγαλύτερη

πιθανότητα να έχουν λάβει ΝΑΙs (ΟR 8.5)

μικρότερος κίνδυνος νοσηλείας ή θανάτου, εάν σε <48h

Uycki T, NEJM 2009MMWR 2010; 58: 1434‐40

37

ANAΣΤΟΛΕΙΣ ΝΕΥΡΑΜΙΝΙΔΑΣΗΣ ΣΕ ΓΡΙΠΗ ΜΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ

Falagas M, JAC 2010

ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΜΕΘ

• Υψηλή δόση oseltamivir

• Συνδυασμοί

• Αντιμετώπιση βακτηριακών λοιμώξεων– ∆ευτερογενείς πνευμονίες (strep. pneumoniae, staph. aureus, GAS, h. influenzae)

– Πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα

38

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΕ ΙΟΓΕΝΗ (νΗ1Ν1) ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ

• Προηγούμενες επιδημίες: 20‐30 % θανάτων από 2γενή πνευμονία

• Η1Ν1: μικρή η συχνότητα 2γενούς πνευμονίας

• Κλινικά και παθολογοανατομικά δεδομένα δικαιολογούν την χρήση

τους εξαρχής (παρότι χρειάζονται περισσότερα στοιχεία)

• Αναγκαία η χρήση τους σε πιθανή 2γενή πνευμονία

• Εμπειρική κάλυψη για σταφυλόκοκκο και πνευμονιόκοκκο

πχ αναπνευστική κινολόνη ή κεφαλοσπορίνη Γ’+

βανκομυκίνη ή λινεζολίδηWright PF, NEJM 2009Cunha BA, Infect Dis Clin N Am 2010Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010

ΕΡΩΤΗΣΗ 5: Ποιά είναι η κύρια αιτία θανάτου σεασθενή με γρίπη;

1. Η 2γενής πνευμονία2. Η ταυτόχρονη συλλοίμωξη με πνευμονιόκοκκο

3. Η ταυτόχρονη συλλοίμωξη με S.aureus

4. H βαρεία υποξαιμία (ARDS)

5. Η σήψη

ΑΙΤΙΕΣ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ ΓΡΙΠΗ

• Βαρεία υποξαιμία (κύριο αίτιο)

• 2γενής ή σύγχρονη CAP (σπανιότερα)

Cunha BA, Infect Dis Clin N Am 2010

39

H1N1 (Swine Flu): Preparing for the Sickest of the Sick

Πανδημία Γρίπης Η1Ν1 2009

ΑΣΚΗΣΗ ΑΡΤΕΜΙΣ: Ποιός είναι ο εξεταστής με τα άσπρα;

ΕΡΩΤΗΣΗ 6:Ποιός είναι ο εξεταστής με τα άσπρα;

1. Ο κ.Τσιόδρας2. Ο κ.Παπαδόπουλος3. Ο κ.Λαζανάς4. Η κ.Κανελλακοπούλου5. Ο κ.Αβραμόπουλος

40

Ιογενείς λοιμώξεις ανωτέρου αναπνευστικόυστους ενήλικες

Δ. Καββαθά

Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥΠαθολόγος- λοιμωξιολόγος

Δ΄Πανεπιστημιακή Κλινική Αττικό Νοσ.

Αίτια κοινού κρυολογήματος

Β- αιμολυτικόςστρεπτόκοκκος

άγνωστοι

Εντεροϊοί , metapneumovirus

5-1047Αδενοϊοί

25-303Γρίπη

52Αναπνευστικόςσυγκυτιακός

54Ιός τηςπαραϊνφλουέντζας

10-153 ή περισσότεροιΚοροναϊοί

30-40100 τύποι και έναςυπότυπος

Ρινοϊοί

Ποσοστόπεριπτώσεων

Αντιγονικοί τύποιΟμάδα ιού

41

Ενήλικες 2-4 επεισόδια το χρόνοΠαιδιά 6-10 επισόδια το χρόνο

Αυτοπεριοριζόμενα συμπτώματαρίνορροια, ρινικήσυμφόρρηση,πονόλαιμος, ήπιαγενικά συμπτώματα(ή ινφλουέντζα προκαλείσοβαρότερο σύνδρομο)

Συχνότερη αιτία απώλειας ωρών από σχολείο και εργασία.Αυξημένη και μη ορθολογική χρήση πόρων υγείας καιαντιβιοτικών

Το ποσοστό των αναγραφόμενων αντιβιοτικώνκυμαίνεται μεταξύ 30-78%. Το πρόβλημα είναιμεγαλύτερο λόγω της χρήσης αντιβιοτικών χωρίςιατρική συνταγή

• Άνδρας 35 ετών προσέρχεται στις 25 Δεκεμβρίου λόγω εμπυρέτουαπό 3ημέρου έως 390 C , κεφαλαλγίας, βήχα, μυαλγιών, κόπωσης, ήπιου πονόλαιμου και ρινόρροιας. Τα συμπτώματα είχαν απότομηέναρξη. Το τελευταίο 24ωρο παρουσιάζει μικρή ύφεση τωνσυμπτωμάτων (μεγαλύτερα διαστήματα απυρεξίας).

• Ιστορικό ελεύθερο. Καπνιστής 10 πακέτα/έτη

• Από τη φυσική εξέταση: ελαφρά εξέρυθρα παρίσθμια, ήπιαδιογκωμένοι πρόσθιοι και οπίσθιοι τραχηλικοί λεμφδένες. Λοιπά κφ

• Ποιό είναι το πιθανότερο παθογόνο

• Ποιό είναι το πιθανότερο παθογόνο

• 1 Ρινοϊός• 2 Ebstein- Barr• 3 Ιός της παραϊνφλουέντζας• 4 Ιός της γρίπης

42

• Σε επιδημική περίοδο

– Ο συνδυασμός πυρετού και ξηρού βήχα έχειθετική προγνωστική αξία 79%

• Θα ζητήσετε μία ταχεία μέθοδο ανίχνευσηςτης γρίπης

• 1 Ναι• 2 Όχι

Σε ποιους ασθενείς θα αναζητήσετε διάγνωση/ θα δώσετεθεραπεία

• Ανοσοεπαρκή άτομα με υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη επιπλοκών εντός 5 ημερών από τηνέναρξη των συμπτωμάτων

– Ενήλικες > 65 ετών– Έγκυες γυναίκες

• Ασθενείς με χρόνια νοσήματα που χρειάζονται ιατρική φροντίδα

– Αναπνευστικά νοσήματα (και άσθμα)– Καρδιαγγειακά νοσήματα (εκτός υπέρτασης)– Ενεργός κακοήθεια– Χρόνια νεφρική, ηπατική ανεπάρκεια, ΣΔ– Αιμοσφαιρινοπάθειες– Ανοσοκαταστολή ( και HIV+ με CD4< 200, μεταμόσχευση οργάνων, ανοσοκατασταλτική αγωγή)– Νευρολογικά νοσήματα που επηρεάζουν το χειρισμό των αναπνευστικικών εκκρίσεων

• Νοσηλευόμενοι ή με πρόσφατη νοσηλεία ασθενέις με οξύ αναπνευστικό σύνδρομοανεξαρτήτως χρόνου έναρξης συμπτωμάτων

• Στα πλαίσια επιδημιολογικής έρευνας

• Διαμένοντες σε χρόνια ιδρύματα

43

• Ασθενής 18 ετών προσέρχεται στα επείγοντα με ιστορικόεμπυρέτου έως 390 C από 5νθημέρου, έντονηςκαταβολής δυνάμεων

• Από τη κλινική εξέταση προκύπτει– Έντονα εξέρυθρα παρίσθμια με άφθονο λευκωπό επίχρισμααμφοτερόπλευρα

– Ψηλαφητοί πρόσθιοι και οπίσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες > 1 cm

• Θα χορηγήσετε εμπειρική θεραπεία για β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο;

• 1. Ναι• 2. Όχι

To Strept test είναι αρνητικό

• Ποια άλλη εξέταση θα ζητήσετε;

1. Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος2. Αντισώματα έναντι του ιού Epstein – Barr και CMV3. Γενική αίματος και τρανσαμινάσες4. Το 2 και το 3

44

Αίτια εξιδρωματικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας

• β- αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α• Epstein- Barr• Αδενοϊοί• HSV1• Fusobacterium necrophorum• C. diphteria, C. pseudodiptheria• C. ulcerans• Arcanobacterium heamolyticum• Γονόκοκκος• Στρεπτόκοκκοι ομάδας B, C, G

Στρεπτόκκοκος

45

• Στρατιώτης 20 ετών υπηρετεί στη Ρόδο και εισέρχεται στοστρατιωτικό νοσοκομείο Ρόδου λόγω εμπυρέτου από 5 ημερών έως38.50 C, κεφαλαλγίας, έντονης καταβολής δυνάμεων, φαρυγγαλγίας, μυαλγιών και τάσης προς έμετο. Χορηγείτε αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό αλλά 2 ημέρες μετά παρουσιάζει κηλιδωβλατιδώδεςεξάνθημα κορμού. Διακόπτετε το αντιβιοτικό και ευτυχώς ο ασθενήςαπυρετεί (7η ημέρα), παραμένει όμως εξαντλημένος.

• Φυσική εξέταση: εξέρυθρα παρίσθμια, χωρίς επίχρισμα, διογκωμένοι πρόσθιοι και οπίσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες

• Γενική αίματος: λευκά 3.300 (πολυ 65%, λεμφο 22%) Hct 43%, PLT 100.000, SGOT 67 IU, SGPT 75 IU

46

Ποια είναι η επόμενη σας σκέψη/ ενέργεια

• 1. Ο ασθενής πάσχει από λοιμώδη μονοπυρήνωση. Τοεξάνθημα οφείλεται στη χορήγηση αντιβιοτικού

• 2. Οργανώνετε διακομιδή του ασθενούς στο 401• 3. Λαμβάνετε επιδημιολογικό ιστορικό σχετικά με τησεξουαλική δραστηριότητα του ασθενούς

• 4. Στέλνετε τον ασθενή στη μονάδα του γιατί ήταν ίωσηκαι πέρασε

Οξύ ρετροϊκό σύνδρομο

• 40-90% των ασθενών 1-6 εδομάδες μετά τημόλυνση

• ΕLISA συνήθως αρνητική• Western Blot αρνητική/ απροσδιόριστη• HIV RNA πλάσματος θετικό• ή και p24 θετικό

Συμπτώματα και σημεία του οξέος ρετροϊκούσυνδρόμου

5-7Κατάθλιψη - ευερεθιστότητα14Ηπατοσπληνομεγαλία5-15Έλκη γενητικών οργάνων10-20Έλκη στοματικής κοιλότητας17Καντιντίαση στόματος21Ανορεξία24Άσηπτη μηνιγγίτιδα30-50Νυχτερινοί ιδρώτες30-60Ναυτία, έμετοι, διάρροιες, κοιλιακό άλγος24-70Απώλεια βάρους

32-70Κεφαλαλγία, φωτοφοβία, οπισθοβολβικόάλγος

50-70Μυαλγίες- αρθραλγίες50-73Φαρυγγίτιδα μη εξιδρωματική40-77Λεμφαδενοπάθεια40-80Εξάνθημα70-90Κόπωση75-95Πυρετός

ΠΟΣΟΣΤΟΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ- ΣΗΜΕΙΑ

47

Η κα Π. 51 ετών προσέρχεται στο ιατρείο με συμπτώματα λοίμωξηςανωτέρου αναπνευστικού εδώ και 5 ημέρες και πόνο στο πρόσωπο. Αρχικά εμφάνισε βλενώδη ρινική έκκριση, μυαλγίες, τξούξιμο στα μάτιακαι φτέρνισμα.Μετά λίγες ημέρες προστέθηκε αίσθημα βάρους και πόνος στομέτωπο, και κάτω από το μάτι κυρίως αριστερά. Η ρινική έκκριση, αρχικά υδαρής έγινε πρασινοκίτρινη και η αποβολήτης ήταν κοπιώδης. Εδώ και 24 ώρες έχει άισθημα πληρότητας στο αριστερό αυτί καισχετική μείωση της ακοής. Δεν έχει βήχα ή πυρετό. Το βασικό ενόχλημα της είναι το αίσθημαβάρους και η επίμονη κεφαλαλγίαΈχει ιστορκό εποχικής αλλεργίας και κατά καιρούς παίρνει από μόνητης λοραταδίνηΑνησυχεί μήπως μεταδώσει κάποια μικροβιακή λοίμωξη στο σύζυγοτης ο οποίος πάσχει από οξεία λευχαιμία και περιμένει από σας να τηςχορηγήσετε κάποιο αντιβιοτικό για να προλάβει τα χειρότερα.

Η κα Π. Πάσχει από

• 1. Οξεία ιογενή παραρρινοκολπίτιδα• 2. Οξεία μικροβιακή παραρρινοκολπίτιδα• 3. Οξεία παραρρινοκολπίτιδα η οποία έχει επιπλακείαπό μέση ωτίτιδα

• 4. Υποτροπή της αλλεργικής ρινίτιδας

Η διάγνωση της οξείας παραρρινοκολπίτιδας είναικλινική

• .....Στηρίζεται στο ιστορικό και υποβοηθείται πιθανώς από ορισμένακλινικά σημεία. Αρκούν

Δύο βασικά συμπτώματαΠυώδης ρινόρροια ( Ε 72%, Εδ 52%) και

Βάρος, αίσθημα πίεσης στο πρόσωπο (52%, 48%) ή Ρινική συμφόρηση (41%, 80%)

Υποβοηθητικά είναιΚεφαλαλγία, πυρετός, κόπωση, πόνος στα άνω δόντια, βήχας,

υποσμία, ανοσμία και αίσθημα πληρότητας ή βάρους στο αυτί, ευαισθησία στη πίεση οπισθοφαρυγγική έκκριση

Οtolaryngol Head Neck Surg 2007 ;137(3):S1-S31

48

Η πιο συχνή αιτία οξείαςπαραρρινοκολπίτιδας είναι ιογενής

Rhinovirus– Parainfluenza virus– Influenza virus– Coronavirus– Respiratory syncytial virus– Adenovirus

• 39- 87% των ιογενών λοιμώξεων ανωτέρου αναπνευστικούκαταλήγουν σε οξεία παραρρινοκολπίτιδα

• Μπορεί κλινικά να μη διαφοροποιούνται από ιογενείς λοιμώξειςχωρίς παραρρινοκολπίτιδα

• H ιοξεία ιογενής παραρρινοκολπίτιδα είναι παράγονταςκινδύνου για εξέλιξη σε μικροβιακή παραρρινοκολπίτιδασε ποσοστό

• 1. 0.5-2%• 2. 4-5%• 3. 10-15%• 4. 15-20%

Σε τι θα στηριχτείτε για να δώσετε αντιβίωση στηκα Π

• 1 Στην ακτινογραφία παραρρινίων• 2 Στην ύπαρξη πυώδους ρινικής έκκρισης• 3 Στην παράταση των συμπτωμάτων για περισσότερες από 10

ημέρες• 4 Στην παράταση των συμπτωμάτων για περισσότερες από 7

ημέρες• 5 Στην αρχική βελτίωση των συμπτωμάτων σε διάστημα μικρότερο

των 10 ημερών με επακόλουθη επιδείνωση• 6 Στο 3 ή το 5

49

Άλλοι θεραπευτικοί χειρισμοί για να ανακουφίσετε την κα Π

• Τοπικά αποσυμφορρητικά (πχ οξυμεταζολίνη)– Προσοχή στη παρατεταμένη χρήση (>5 ημέρες) . Πιθανήυποτροπή ρινίτιδας

• Τοπικά κορτικοστεροειδή– Έχουν χρησιμοποιηθεί μόνα ή σε συνδυασμό με αντιβιοτικά

• Αντιϊσταμινικά– Πιθανό όφελος σε ατοπικούς ασθενείς με οξείαπαραρρινοκολπίτιδα

• Φυσιολογικός ορός/ υπέρτονο διάλυμα NaCl• Να της αφιερώσετε λίγο από τον πολύτιμο χρόνο σας

• Ασθενής 40 ετών, καπνιστής (10 πακέτα/χρόνια), προσέρχεται στοιατρείο λόγω επίμονου βήχα τις τελευταίες 15 ημέρες πουεπιδεινώνεται τις νυκτερινές ώρες και ελαφράς βλενοπυώδουςαπόχρεμψης.

• Αρχικά εμφάνισε λοίμωξη ανωτέρου αναπνευστικού με ρινικήσυμφόρηση, πονόλαιμο κεφαλαλγία και δεκατική πυρετική κίνησηγια 2 ημέρες.

• Τα συμπτώματα αυτά έχουν υφεθεί αλλά παραμένει ο βήχας οοποίος τον ανησυχεί ιδιαίτερα γιατί είναι καπνιστής και φοβάται κάτι¨κακό¨

50

• Ο ασθενής πάσχει από

– 1 Οξεία βρογχίτιδα– 2 Κρίση άσθματος– 3 Παρόξυνση χρονίας βρογχίτιδας– 4 Μεταλοιμώδη βήχα– 5 ένα από τα παραπάνω

Οξεία βρογχίτις: αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονή των βρόγχων πουπροκαλεί βήχα διάρκειας από 5 ημέρες έως 3 εβδομάδες συνήθως με

συνοδό απόχρεμψη. Συνυπάρχει βρογχόσπασμος στο 40% τωνπεριπτώσεων

Οξεία βρογχίτις

Παρόξυνσηχ. Βρογχίτιδος

Βήχας και απόχρεμψη τιςπερισσότερες μέρες

για 3 μήνες επί 2 συνεχήχρόνια

Μεταλοιμώδης βήχαςΜπορεί να έχει διάρκεια > 3 εβδομάδωνΣυνοδός οπισθοφαρυγγική έκκριση

Κρίση άσθματος.Ιστορικό ανάλογων

επεισοδίων

Πνευμονία. Ενδείξεις γιαRo θώρακος :αναπνοές> 24/λ.

σφύξεις> 100/λ ,θερμοκρασία> 38. Προσοχή στουςηλικιωμένους

• Ποια είναι τα συνήθη αίτια οξείας βρογχίτιδας– 1. Ιός ινφλουέντζας Α και Β– 2. Ιός παραϊνφλουέντζας– 3. Κοροναϊοί– 4. Ρινοϊοί– 5 RSV– 6 Human meutapneumovirus– 7 M. pneumoniae– 8 C pneumoniae– 9 Όλα τα παραπάνω– 10. Τα 1, 2, 3, 4, 5 και 6

51

• Μ. pneumoniae < 1% των περιπτώσεων– Φαρυγγίτις, κεφαλαλγία, βήχας διάρκειας 4- 6 εβδομάδων

• C. pneumoniae 5% των περιπτώσεων– Φαρυγγίτις, λαρυγγίτις, βρογχίτις , βράγχος φωνής

ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ Η ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΚΑΙ ΗΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣΕΠΙΔΗΜΙΑΣ

• Πότε θα ανησυχήσετε

– 1. Σε βήχα που συνοδεύεται με διάχυτους μουσικούς ρόγχους– 2. Σε βήχα που συνοδεύεται από άφθονη βλενοπυώδηαπόχρεμψη

– 3. Σε παρουσία υλακώδους παροξυσμικού (whooping) βήχα , κυρίως αν καταλήγει σε έμετο

– 4. Σε παροξυσμικό ξηρό βήχα που επιδεινώνεται τις νυκτερινέςώρες κατά την κατάκλιση

B. pertussis, και B.parapertussis

• Σε ασθενείς με μερική ανοσία λόγω προηγουμένουεμβολιασμού τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια(μοιάζουν με ιογενή βρογχίτιδα εκτός από την μεγάληδιάρκεια του βήχα)

• Διάγνωση– Καλλιέργεια οπισθίου φαρυγγικού τοιχώματος, PCR

• Θεραπεία– Μακρολίδες. Τετρακυκλίνες, κοτιμοξαζόλη

• Απομόνωση πάσχοντος για 5 ημέρες

52

• Τι υποπτεύεστε

– 1. αλλεργική επιπεφυκίτιδα– 2. Επιπεφυκίτιδα από Coxcackie– 3. Επιπεφυκίτιδα από αδενοϊό– 4. Ερπητική επιπεφυκίτιδα

53

Eλληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

6ος Κύκλος Μετεκπαιδευτικών Μαθημάτων

Αθήνα, Δεκέμβριος 2009

Μ. ΤσολιάΒ΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

Ιογενείς Λοιμώξεις ανώτερουκαι κατώτερου αναπνευστικού

συστήματος στα παιδιά

Ο σύγχρονος τρόπος ζωής προκαλεί αύξησητης συχνότητας και της βαρύτητας των

αναπνευστικών λοιμώξεωνΑστικοποίηση του πληθυσμούΣυνωστισμός βρεφών και παιδιών σε παιδικούςσταθμούςΔιαβίωση ομάδων του πληθυσμού σε συνθήκεςχαμηλού Κ-Ο επιπέδουΑεροπορικές μετακινήσειςΑτμοσφαιρική ρύπανση– Εσωτερικό οικιακό περιβάλλον (καύσεις)– Κάπνισμα– Βιομηχανική ρύπανση– Τροχοφόρα

Brims F Pediatr Infect Dis J 2005

Ποιος νομίζετε ότι είναι ο ιός που προκαλεί τημεγαλύτερη νοσηρότητα στα παιδιά;

1. Ο ιός της παραϊνφλουέντσας2. Ο ρινοϊός3. Ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV)4. Ο ιός της γρίπης5. O ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός

Ερώτηση 1

(μία η σωστή απάντηση)

54

O αναπνευστικός συγκυτιακός ιός• Ανήκει στην οικογένεια Paramyxoviridae• Φέρει λιπιδιακό περίβλημα – σωματίδιο 90-130 nm• Περιέχει ssRNA (μονής αλύσου) κωδικοποιεί 10 πρωτεΐνες• Κυριότερες πρωτεΐνες:

– Γλυκοπρωτεΐνη G (προσκόλληση στην επιφάνεια κυττάρων)– Γλυκοπρωτεΐνη F (fusion-ένωση με την μεμβράνη των κυττάρων)– Άλλες :

• Πυρηνοπρωτείνη (NP)• Πρωτεΐνες στρώματος (M και Μ2)• Φωσφοπρωτεΐνη (P)• Μη δομικές πρωτείνες (NS1, NS2)• Υδροφοβική πρωτείνη (Η)• Πολυμεράση (P)

Ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV)προκαλεί:

1. Ρινίτιδα2. Οξεία Μέση Ωτίτιδα3. Λαρυγγίτιδα4. Βρογχιολίτιδα5. Πνευμονία6. Συσχετίζεται με υποτροπές

επεισοδίων συριγμού μέχρι τηνηλικία των 7 ετών

Σωστή απάντηση είναι η

1. 4

2. Όλα (1-6)

3. 4+6

4. 1-5

Ερώτηση 2

Επιδημιολογία της λοίμωξης από τον RSV(Ποια είναι η λάθος απάντηση)

1.Ο RSV προκαλεί κάθε χρόνο επιδημική έξαρση2.Η διάρκεια της επιδημικής έξαρσης του RSV είναι 2 μήνες

3.Προσβάλλονται κυρίως μικρά βρέφη με αιχμή το2ο μήνα της ζωής

4.Το 80% των προσβαλλόμενων βρεφών είναιηλικίας < 6 μηνών

5.Η πρωτολοίμωξη δεν προστατεύει από νέεςλοιμώξεις

Ερώτηση 3

55

Aναπνευστικός συγκυτιακός ιόςεπιδημιολογία

Προκαλεί επιδημίες κάθε χρόνο (Δεκ – Μάιος)

Πρωτολοίμωξη- Συχνότητα: 100% των παιδιών έως 2- 3 ετών- συνήθως συμπτωματική: ρινίτιδα, ΟΜΩ,λαρυγγίτιδα,

βρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα, πνευμονία- προσβολή κατώτερου αναπν/κού (συριγμός) 20%-30% - εισαγωγή στο νοσοκομείο 1%-3% - θνητότητα 1%- δεν οδηγεί στην ανάπτυξη μόνιμης ανοσίας

Επαναλοιμώξεις συχνές (10%-20%/έτος), ηπιότερες

Βρογχιολίτιδα

το συχνότερο αίτιο εισαγωγής βρεφών στονοσοκομείο κατά τους χειμερινούς μήνες

RSV το αίτιο στο 50% -70% τωνπεριπτώσεων

Αγόρια /κορίτσια 1.5:1

Ηλικία: αιχμή στο 2ο μήνα της ζωής80% των νοσηλευόμενων βρεφών < 6μ

Θνητότητα (νοσηλευόμενα βρέφη) 1% - 2%

0

10

20

30

40

50

60

70

ΦΕΒ

ΑΠΡ

ΙΟΥΝ ΑΥΓ

ΟΚΤ

ΔΕΚ

ΦΕΒ

ΑΠΡ

ΙΟΥΝ ΑΥΓ

ΟΚΤ

ΔΕΚ

ΦΕΒ

ΑΠΡ

ΙΟΥΝ ΑΥΓ

ΟΚΤ

ΔΕΚ

ΦΕΒ

ΑΠΡ

ΙΟΥΝ

αριθμός ασθενώ

ν

όλοι οι ασθενείς εξετάσθηκαν RSV (+)

Εποχιακή κατανομή της βρογχιολίτιδαςστην κεντρική Ελλάδα

RSV (+) 61,7%

Εισαγωγή στη ΜΕΘ 6% - μηχανική υποστήριξη αναπνοής 3% - θνητότητα 0,7%

(Νοσοκ. Παίδων «Π. και Α. Κυριακού», Β΄ΠΠΚ, 1997-2000, Ν=637)

56

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ηλικία (μήνες)

αριθμός

ασθ

ενών

RSV(+) RSV(-) δεν εξετάσθηκαν

Ηλιακή κατανομή βρεφών μεβρογχιολίτιδα

Νοσοκ. Παίδων «Π. και Α. Κυριακού», Β΄ΠΠΚ, 1997 -2000, Ν=457Tsolia M Eur J Epidemiol. 2003

Mακροχρόνιες επιπτώσεις τηςλοίμωξης από τον RSV

RSV λοίμωξη επεισόδια εκπνευστικούσυριγμού (30%) την πρώτη δεκαετία, υπεραπαντητικότητα αεραγωγών, μείωσηαναπνευστικής λειτουργίας

RSV λοίμωξη άσθμα; ατοπία;

Θεωρία του «διπλού κτυπήματος» για τηνανάπτυξη άσθματος

Oddy WH Eur Resp J 2002

57

RSV λοίμωξη: παθογένεση

Η βαρύτητα και οι απώτερες συνέπειες τηςλοίμωξης προσδιορίζονται από :

Ενεργοποίηση της φυσικής ανοσίαςΑναστολή παραγωγής ιντερφερονώνΕνίσχυση της Th2 vs Th1 απάντησηςΠαραγωγή ιντερλευκινών, χημειοκινώνΤαυτόχρονη λοίμωξη με άλλους αναπνευστικούς ιούς

RSV λοίμωξη: διάγνωση

1. H ταχεία διάγνωση δεν χρησιμεύει στηναντιμετώπιση του ασθενή και έχει υψηλόκόστος

2. Οι μέθοδοι ταχείας διάγνωσης έχουν πολύχαμηλή ευαισθησία σε παιδιά και ενηλίκους

3. Από τις μεθόδους ταχείας διάγνωσης ο άμεσοςανοσοφθορισμός (DFA) έχει υψηλότερηευαισθησία σε σύγκριση με τιςχρωματογραφικές μεθόδους

4. Η PCR έχει την υψηλότερη ειδικότητα και ηκαλλιέργεια ιών την υψηλότερη ευαισθησία

Ερώτηση 4

(μία η σωστή απάντηση)

RSV λοίμωξη: διάγνωση

1. Ταχεία διάγνωσηάμεσος ανοσοφθορισμός (DFA) ή ELISA υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα

(απαιτητικές μέθοδοι)χαμηλότερη ευαισθησία στους ενηλίκουςΧρωματογραφική μέθοδος (chromatographic immunoassay,CIA) χαμηλότερη ευαισθησία

2. Kαλλιέργεια ιών3. RT- PCR, ιδίως nested PCR4. Ορολογική

Δείγματα: ρινικό έκπλυμα, αναρρόφηση

ρινικό ή φαρυγγικό επίχρισμα

58

RSV: Mετάδοση-προφυλάξεις1. Η RSV λοίμωξη μεταδίδεται αερογενώς2. Η RSV λοίμωξη μεταδίδεται με την επαφή3. Η υγιεινή των χεριών έχει μέτρια

αποτελεσματικότητα αφού η λοίμωξη μεταδίδεταικαι με μικρά σταγονίδια

4. Κατά την εξέταση του ασθενή είναι απαραίτητη ηχρήση μπλούζας, μάσκας και γαντιών

5. Τα μικρά παιδιά και οι ανοσοκατεσταλμένοιαποβάλλουν τον ιό για μακρότερο χρονικόδιάστημα

Ερώτηση 5

Σωστή απάντηση είναι η

1. (1+3) 2. (2+4) 3. (2+5) 4. (1+5)

RSV λοίμωξη: μεταδοτικότητα

Μετάδοση: επαφή, μεγάλα σταγονίδιαΠροφύλαξη: βασικές προφυλάξεις,

προφυλάξεις επαφήςΜετάδοση: 3-8 ημέρες, περισσότερο τα

μικρά βρέφη, οι ανοσοκατεσταλμένοιΕπώαση : 2-8 ημέρες (συνήθως 4-5)

Νοσοκομειακή μετάδοση RSV

προσωπικόBρέφος ΒρέφοςRSV (+) RSV (–)

προσωπικό

αντικείμενα

59

Πρόληψη της RSV λοίμωξης στα βρέφη

ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ– Υγιεινή των χεριών!– Αποφυγή συνωστισμού– Αποφυγή έκθεσης στον καπνό τσιγάρου– Αποφυγή ατμοσφαιρικής ρύπανσης– Ενίσχυση θηλασμού– Αποφυγή παιδικού σταθμούΑΝΟΣΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ

ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ;

Προστασία από την RSV λοίμωξη

1. Σήμερα δεν υπάρχει (προς το παρόν) διαθέσιμο αποτελεσματικόεμβόλιο2. Για παθητική ανοσοπροφύλαξη χορηγείται ενδοφλέβια IgG (IVIG)

3. Παθητική ανοσοπροφύλαξη χορηγείται σε όλα τα πρόωρα βρέφη< 38 εβδομάδων

4. Παθητική ανοσοπροφύλαξη δεν χορηγείται σε βρέφη με χρόνιανοσήματα

5. Η Παθητική ανοσοπροφύλαξη μπορεί να χορηγηθεί και ωςθεραπεία σε παιδιά με σοβαρή νόσο

Ερώτηση 6

(μία η σωστή απάντηση)

• RSV –IVIG: δεν είναι πια διαθέσιμη

• Palivizumab: μονοκλωνικό αντίσωμα κατά τηςπρωτεΐνης F, παράγεται σε ποντίκια– Ενδείξεις: βρέφη αυξημένου κινδύνου– Αποτελεσματικότητα: >50% μείωση εισαγωγών– Μειονεκτήματα: υψηλό κόστος– Ως θεραπεία: δεν έχει αποδειχθεί όφελος

(διασωληνωμένα βρέφη χωρίς παράγοντες κινδύνου)(Malley R, JID 1998)

Προφύλαξη από την RSV λοίμωξη

60

Ενδείξεις χορήγησης Palivizumab*

Προωρότητα– Πρόωρα 32-35 εβδομάδων (όταν < 3μην και ≥1 παράγων

κινδύνου) (παιδικός σταθμός, αδελφάκι <5 ετών)– Πρόωρα < 32 εβδ και μικρότερα των 6 μηνών– Πρόωρα <28 εβδ και μικρότερα των 12 μηνώνΧρόνια πνευμονοπάθεια της προωρότητας– βρέφη<24μ που έλαβαν θεραπεία τους τελευταίους 6 μΣυγγενής ανωμαλία αεραγωγών ή νευρομυϊκή νόσος και

<12 μηνώνΣυγγενής καρδιοπάθεια (< 24 μηνών ) εάν– ΣΚΑ υπό θεραπεία– Μέτρια έως σοβαρή πνευμονική υπέρταση– Κυανωτική καρδιοπάθειαΣοβαρή ανοσοανεπάρκεια

* Committee on Infectious Diseases AAP Pediatrics Sept 2009

Θεραπεία RSV βρογχιολίτιδας1. Τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά (β-διεγέρτες) είναι

πολύ αποτελεσματικά2. Σε σοβαρές περιπτώσεις απαιτούνται και συστηματικά

κορτικοστερινοειδή3. Η μόνη συνιστώμενη θεραπεία είναι η χορήγηση

οξυγόνου και υγρών – η αποτελεσματικότητα τωνάλλων θεραπειών δεν έχει αποδειχθεί

4. Σε σοβαρές περιπτώσεις (ασθενείς σε ΜΕΘ) μπορεί ναχορηγηθεί ειδική αντιική θεραπεία (ριμπαβιρίνη)

5. Σήμερα δοκιμάζονται νέα μονοκλωνικά αντισώματα καιεξετάζεται η αποτελεσματικότητά τους όχι μόνο ωςπροφύλαξη αλλά και ως θεραπεία

Σωστή απάντηση

1. (1+2) 2. (1+2+4) 3. (3+5) 4. (3)

Ερώτηση 7

Χορήγηση Ο2 και υγρώνΣίτιση / ΡΓΚ

• Βρογχοδιασταλτικά (σαλβουταμόλη, αδρεναλίνη, επινεφρίνη) : δεν είναι σίγουρο ότι ωφελούν

• Υπέρτονος ορός 3%; + επινεφρίνη;;• Συστηματικά κορτικοστερινοειδή: δεν έχει αποδειχθεί

όφελος• Ριμπαβιρίνη (εισπνοές): δεν ωφελεί• Φυσιοθεραπεία, ανοσοσφαιρίνες, montelucast,

φουροσεμίδη: δεν ωφελούν• Αντιβιοτικά : δεν έχουν θέση

Θεραπεία RSV βρογχιολίτιδας

61

• Motavizumab: μονοκλωνικό αντίσωμα , πολύ πιο ισχυρό(x18) από το palivizumab– Πολύ πιο αποτελεσματικό (ιικό φορτίο, πνευμονικές λειτουργίες, ιστοπαθολογικά ευρήματα) σε ποντίκια

– Φάσης ΙΙΙ σε πρόωρα: μείωση 20%-30% συχνότητας νοσηλείαςσε σύγκριση με palivizumab

– Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία;;

• Μονοκλωνικό αντίσωμα κατά της πρωτεΐνης G ωςθεραπεία (πειραματικά δεδομένα)

(Haynes LM JID 2009; Miao C J Gen Virol. 2009)

Νέοι παράγοντες για τηνπροφύλαξη/θεραπεία της RSV λοίμωξης

Νέες θεραπείες και απώτερες επιπτώσειςτης RSV λοίμωξης

• Palivizumab, motavizumab:μπορεί να μειωθεί η υπεραπαντητικότητα τωναεραγωγών με την χρήση τους ?

- σε πειραματόζωα θετικά ευρήματα- με την χρήση palivizumab χαμηλότερη

συχνότητα σε πρόωρα βρέφη πουέλαβαν θεραπεία (Simoes EA, J Pediatr

2007)

- motavizumab ακόμη πιο αποτελεσματικό;;

ΙΟΣ ΤΗΣ ΓΡΙΠΗΣ

Επιδημίες γρίπηςεκδηλώνονται κάθε χρόνοΣυχνότητα προσβολής στογενικό πληθυσμό 10%-20%Επιπλοκές και εισαγωγέςσε όλες τις ηλικιακέςομάδεςΣημαντική θνητότηταΤεράστια απώλεια ωρώνεργασίαςΤεράστιο οικονομικόκόστος

100×106 προσβάλλονται /έτος

1:31:3παιδιάπαιδιά

1:10ενήλικοι

1010--40,000 40,000 θάνατοιθάνατοι σεσευπερηλίκουςυπερηλίκους((ΗΗ..ΠΠ..ΑΑ..)..)

62

8 τμήματα ssRNA

10 πρωτεϊνες

Στην επιφάνεια: αιμοσυγκολλητίνη (Η)νευραμινιδάση (Ν)

Γρίπη τύπου ΑΠροσβάλλει ανθρώπους – πτηνά - ζώα

προκαλεί επιδημίες και πανδημίες

Υπότυποι με βάση την αιμοσυγκολλητίνη (Η1-16)και τη νευραμινιδάση (Ν1- Ν9)

16 × 9 = 144 δυνατοί συνδυασμοί

όλοι οι τύποι Η και Ν στα άγρια υδρόβια πτηνά

(δεξαμενή γονιδίων γρίπης)

63

Πανδημία γρίπης(μία απάντηση είναι λάθος)

1. Πανδημία γρίπης μπορεί να εκδηλωθεί ότανπροκύψει στέλεχος με νέα αιμοσυγκολλητίνη ή/καινευραμινιδάση στο οποίο ο πληθυσμός δεν έχειανοσία

2. Προκύπτει μετά από μείζονα (antigenic shift) ή μετάελάσσονα αντιγονική μεταβολή (antigenic drift)

3. Οφείλεται συνήθως σε ανάμιξη και ανακατανομή(reassortment) γονιδίων μεταξύ στελεχών ιώνγρίπης

4. Μπορεί να εκδηλωθεί και όταν ένα στέλεχος γρίπηςπου προσβάλλει άλλο ζωικό είδος αποκτήσει τηνικανότητα να προσβάλει τον άνθρωπο και ναμεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο

5. Η πανδημία του 1918 προκάλεσε τον θάνατο σε 30 ×106 άτομα

Ερώτηση 8

Αντιγονικές μεταβολές ιών γρίπης

Ελάσσων αντιγονική μεταβολή (antigenic “drift”) (διαδοχικές μεταλλαγές→ εξέλιξη ιού)

τύπος Α και ΒMείζων αντιγονική μεταβολή⇒ πανδημία

(antigenic “shift”) (απότομη μεταβολή→ νέος υπότυπος

νέα Η ή/και Ν) τύπος Α μόνον

Μηχανισμοί δημιουργίας πανδημίας

1) Ανάμιξη/ανταλλαγή γενετικού υλικού(reassortment)

στέλεχος ανθρώπινο + στέλεχος από πτηνά(ενδιάμεσος ξενιστής : χοίρος, άνθρωπος)

⇓ ανάμιξη/ανταλλαγή γενετικού υλικού ⇓

στέλεχος (reassortant) με νέα Η ή Ν

2) Στέλεχος που προσβάλλει μόνο ζώα ή πτηνά μπορεί ναμεταδοθεί στον άνθρωπο και από άνθρωπο σεάνθρωπο

64

ΠΑΝΔΗΜΙΕΣ ΓΡΙΠΗΣ1918-9 «Ισπανική» γρίπη (Η1Ν1) (20-50× 106 θάνατοι )1957-8 «Ασιατική» γρίπη (Η2Ν2) (1 × 106 θάνατοι)1968-9 γρίπη «Hong Kong» (Η3Ν2) (1 × 106 θάνατοι)2009-2010 νέα γρίπη των χοίρων (Η1Ν1)

Σήμερα κυκλοφορούνΗ3Ν2 (κυρίως), Η1Ν1 και Β

η επόμενη πανδημία;;Σοβαρός κίνδυνος εκδήλωσης πανδημίας από στελέχη που

προσβάλλουν τα πτηνά

65

“Ισπανική γρίπη” 1918 «Aσιατική γρίπη» 1957

Ιός γρίπης Η2Ν2 Ιός γρίπης Η3Ν2

«Γρίπη Hong Kong» 1968 Επόμενη πανδημία γρίπης

Ιός γρίπης Η1Ν1

Μετάδοση ιού Η1Ν1 από τα πτηνά στον άνθρωπο

Αιμοσυγκολλητίνη Νευραμινιδάση

Ιός Η2Ν2 από τα πτηνά

Ιός Η1Ν1 από τον άνθρωπο

Ιός γρίπηςπτηνών Η3

Ιός Η2Ν2 απότον άνθρωπο Ιός των πτηνών

Ιός των πτηνώνH3N2

Ανθρώπινος ιός

Και τα 8 τμήματατου γενετικού υλικούπροέρχονται απόιό των πτηνών

Τρία νέα τμήματα γενετικούυλικού από το στέλεχος της γρίπηςτων πτηνών (ΗΑ, ΝΑ, ΡΒ1) έχουνεισαχθεί. Τα υπόλοιπα 5 τμήματα

RΝΑ είναι της γρίπης του 1918

Δύο νέα τμήματα γενετικού υλικούαπό το στέλεχος της γρίπης τωνπτηνών (ΗΑ, ΡΒ1) έχουν εισαχθεί. Τα 5 τμήματα RΝΑ προέρχονταιαπό τον ιό της γρίπης του 1918

Ανάμιξη & ανταλλαγήγενετικού υλικού

Ανάμιξη & ανταλλαγήγενετικού υλικού

Και τα 8 γονίδια είναι νέαή προέρχονται από εξέλιξητου ιού γρίπης του 1918

N Engl J Med. 2009;361:115-119

New Influenza A (H1N1)vNew Influenza A (H1N1)v

66

Gene . Origin .

PB2 polymerase avian North AmericanPB1 polymerase human H3N2 PA polymerase avian North AmericanHA hemagglutinin swine North AmericanNP nucleoprotein swine North AmericanNS nonstructural swine North AmericanNA neuraminidase swine EurasianM M protein swine Eurasian

New H1N1:genome

Avian-likeEurasianswine H1N1

N. American

H3N2 triplereassortantswine

N. American

classic swine

Νοσηρότητα και θνητότητα από τη γρίπη

1. Η εποχιακή γρίπη προκαλεί ένα μεγάλο αριθμό θανάτων(25.000 – 30.000 θανάτους στις Η.Π.Α.) κάθε χρόνο

2. Η νοσηρότητα είναι υψηλότερη στα παιδιά και η θνητότηταυψηλότερη στους υπερηλίκους

3. Η συχνότητα εισαγωγής βρεφών στο νοσοκομείο είναιυψηλή και συγκρίνεται με αυτήν των ομάδων υψηλούκινδύνου

4. Έχει υπολογιστεί ότι ποσοστό 30%-40% των παιδιώνσχολικής ηλικίας νοσούν κατά την ετήσια επιδημική έξαρση

Σωστή απάντηση

1. (1+2+4) 2. (1+3) 3. (3) 4. όλα είναι σωστά

Ερώτηση 9

50

Συχνότητα της γρίπης και θνητότητα ανά ηλικιακή ομάδα

0

10

20

30

40

60

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Συχνότητα/100

0

5

10

15

20Θνητότητα/100,000

Συχνότητα κλινικής εκδήλωσης γρίπης

Θνητότητα από πνευμονία καΙ γρίπη Η.Π.Α 1957

Ηλικία (έτη)

•Κάθε χρόνο 20,000-40,000 θάνατοι στις Η.Π.Α.1

•Η θνητότητα δεν έχει μεταβληθεί τα τελευταία 60 χρόνια2

ΝοσηρότηταΝοσηρότητα καικαι θθνητότητα της γρίπης

1MMWR 1999. 2 Nicholson 1998Monto, Am J Med, 1987.

67

392-63513-2345-64399-518125-228≥65

56-11023-2515-4492415-14 320863-48001861-2

1900 496-1038< 1

Αρ. εισαγωγών/100.000υποκείμενο νόσημα

όχι ναι

Hλικιακή ομάδα(έτη)

Συχνότητα εισαγωγών λόγω γρίπης στιςδιάφορες ηλικιακές ομάδες

CDC, MMWR 2006

020406080

100120140

συχνότητα/1000

0-5 >5-23 24-59 0-59 0-5 >5-23 24-59 0-59

ηλικία (μήνες)

παιδιατρικά ιατρεία τμήματα επειγόντων εισαγωγές

2002-2003

2003-2004

Συχνότητα επισκέψεων εξωτερικών ασθενών(< 5 ετών) και εισαγωγών λόγω γρίπης

Poehling K et al, NEJM 2006;355:31

Σύνολο εισαγωγών παιδιά < 5 ετών: 0,9/1000

βρέφη < 6 μηνών: 4,5/1000012345

0-5 >5-23 24-59 0-59

ηλικία (μήνες)

συχνότητα εισαγωγών/1000 παιδιά (2000-2004)

weeks

0

10

20

30

40

50

60

6 8 10 12 14 16 18 20 50 52 2 4 6 8 10

2003 2005

% p

ositi

ve p

atie

nts

0

5

10

15

20

25

30

35

0.5-

<1

1-<2

2-<3

3-<4

4-<5

5-<6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<1

0

10-<

11

11-<

12

12-<

13

13-<

14

age (years)

Num

ber o

f pat

ient

s

Εισαγωγές παιδιών λόγω γρίπης, Ελλάδα

Ποσοστόνοσηλευομένωνασθενών με πυρετό ήσυμπτώματα από τοαναπνευστικό πουήταν θετικοί (PCR) γιαγρίπη

Sakou Z et al Submitted

Συνολικά 10% τωνεισαγωγών παιδιώνοφείλεται στη γρίπη

68

Ηλικία (έτη)Υπολογιζόμενος αριθμ. εισαγωγών ανά

10,000 παιδιά στην Αττική

2003 2005Σύνολο παιδιών 16.8 13.6

0.5 to <5 31.2 26.00.5 to <2 29.4 27.02 to <5 35.7 27.6

5 to <10 13.3 8.410 to<14 6.5 7.0

ΗλικίαΥπολογιζόμενοςαριθμ. εισαγωγώνανά 10,000 άτομαΥψηλού Κινδύνου

Neuzil KM,2000(1973-1993)

U.S.A.

0-11 mos1-2 yrs3-4 yrs

5-14 yrs

19080329.2

Barker WH, 1980(1968-1973)

U.S.A.

15-44 yrs45-64 yrs≥65 yrs

5.6-11.039.2-63.539.9-51.8

Εισαγωγές παιδιών λόγω γρίπης

Sakou Z et al Submitted

Μελέτες στιςΗ.Π.Α.:συχνότηταεισαγωγώνπαιδιών < 5 ετών6-40/10,000

Λοίμωξη από τον ιό της γρίπης σε εξωτερικούςασθενείς με διάφορες διαγνώσεις

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

μυοσίτιδα

πυρετικοί σπασμοί

croup

ΟΜΩ

άσθμα

πνευμονία

βρογχιολίτιδα

Συχνότητα της γρίπης στο σύνολο των ασθενών που έλαβαν αντιβιοτικά

37%

63% γρίπη (+)γρίπη(-)

(κατά τις 14 εβδομάδες της ετήσιας επιδημικής έξαρσης)

Tsolia M, Vaccine 2006

Επισκέψεις για γρίπη ασθενών σταεξωτερικά ιατρεία - Ελλάδα

Διάρκεια ετήσιας έξαρσης:14 εβδoμάδες

Συνολικά 13,5% τωνεπισκέψεων στα Ε.Ι. λόγωτης γρίπης

Γρίπη: 50%-70% το αίτιο σεπαιδιά με εμπύρετηλοίμωξη τουαναπνευστικού κατά τηναιχμή της εποχιακήςέξαρσης

Χρήση αντιβιοτικών: 20%των παιδιών

Tsolia M, et al Vaccine 2006

0

20

40

60

80

6 8 11 13 15 17 19 21 50 52 2 4 6 8 102003 2004

εβδομάδες

% θετικοί

ασθ

ενείς

Ασθενείς που εξετάσθηκαν στο τμήμα επειγόντωνΑσθενείς που εξετάσθηκαν σε ιδιωτικά ιατρεία

69

0.8212 (0.4)3 (0.8)Εισαγωγή σε νοσοκομείο ≥ 1 μέλουςτης οικογένειας

0.01431 (6.9)46 (11.7)Αγωγή με αντιβιοτικό σε ≥ 1 μέλος τηςοικογένειας

<0.000151 (11.3)87 (22.2)Επισκέψεις σε γιατρό από ≥ 1 μέλοςτης οικογένειας

<0.000193 (20.6)133 (34)Οικογένειες με ≥ 1 μέλος με λοίμωξηαναπν/κού

<0.0001137/1229 (11.1)183/1053 (17.4)Συνολικός αριθμός μελών οικογένειαςμε λοίμωξη αναπνευστικού

0.149<0.0001

0.015

66/325 (20.3)37/452 (8.2)34/452 (7.5)

68/269 (25.3)66/392 (16.8)49/392 (12.5)

Μέλη της οικογένειας πουαρρώστησαν

ΑδέλφιαΜητέραΠατέρας

0.8660.768

1.30±3.130.33±1.77

1.34±3.050.36±1.24

Απώλεια ημερών εργασίας (γονείς)για δική τους ασθένεια

p-valueΑρνητικοί στηγρίπη (Ν=452)

Θετικοί στηγρίπη (Ν=392)

Επίπτωση της γρίπης στηνοικογένεια των πασχόντων

Tsolia M, et al. Vaccine 2006

ΟιΟι συνέπειεςσυνέπειες τηςτης γρίπηςγρίπης στηνστην οικογένειαοικογένεια τωντωνπαιδιώνπαιδιών πουπου νοσούννοσούν

Θάνατοι παιδιών από γρίπη(Η.Π.Α., CDC 2010)

• Δεκαετία 1990 – 92 θάνατοι παιδιών < 5 ετών ανά έτος

• Έτος 2003-3004153 θάνατοι παιδιών – 60% σε υγιή παιδιάδευτερογενή βακτηριακή λοίμωξη το 16%

• Έτη 2005-2008* 47-88 θάνατοι παιδιών /έτος

• Έτος 2009-2010 (Η1Ν1) 300 θάνατοι παιδιών –υπολογίζονται ≅1000

CDC MMWR 2004;52(53):1286CDC MMWR 2005;54(08): 193

*Από το 2004 οι θάνατοι από γρίπη καταγράφονται στις Η.Π.Α.

Οι συνέπειες της γρίπης Η1Ν1 στα παιδιά

Αυξημένος αριθμός επισκέψεων εξωτερικών ασθενών

Αυξημένος αριθμός εισαγωγών

Αυξημένος αριθμός εισαγωγών στις ΜΕΘ

Αύξηση του αριθμού των θανάτων

Έχει κηρυχθεί επίσημα το τέλος της πανδημίας, όμως οιός θα συνεχίσει να κυκλοφορεί

70

ΘάνατοιΘάνατοι παιδιώνπαιδιών απόαπό γρίπηγρίπη, , ΗΗ..ΠΠ..ΑΑ..

Htpp://www.cdc.gov/flu/weekly

Μετάδοση και διάγνωση της γρίπης(Μία η σωστή απάντηση)

1. Η γρίπη μεταδίδεται κυρίως με μικρά σταγονίδια (αερογενώς)

2. Ενήλικοι, παιδιά και βρέφη μεταδίδουν τη λοίμωξη έως 4-5 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων

3. Η κλινική εικόνα της γρίπης είναι τυπική στα παιδιά και ηδιάγνωση τίθεται εύκολα με βάση την κλινική εικόνα

4. Οι δοκιμασίες ταχείας διάγνωσης (rapid tests) έχουνυψηλότερη ευαισθησία στα παιδιά

5. Η θετική διαγνωστική αξία των εργαστηριακών εξετάσεων γιατη διάγνωση της γρίπης είναι υψηλή όταν η συχνότητα τηςλοίμωξης στην κοινότητα είναι χαμηλή

Ερώτηση 10

71

Μετάδοση της γρίπηςΜετάδοση: μεγάλα σταγονίδια, επαφή, αερογενώς;Μεταδοτικότητα:

ενήλικοι: 1 ημέρα πριν έως 5 -7 ημ μετάπαιδιά ημέρες: (?) πριν- έως και 10 μέρες μετάανοσοκατεσταλμένοι: έως πολλές εβδομάδες μετά

Προφύλαξη: μετάδοσης με μεγάλα σταγονίδια, επαφή− Προσωπικό δωμάτιο – cohorting− Γάντια, μπλούζες, μάσκες όταν κοντά στον ασθενή− Υγιεινή των χεριών− Τμήμα επειγόντων: μάσκες, χαρτομάντηλα, αλκοολούχο αντισηπτικό

Διάγνωση της γρίπηςΤα συμπτώματα μη ειδικά - απαραίτητη η εργαστηριακή διάγνωση− Βρέφη: μπορεί μόνο πυρετό ή εικόνα «πιθανής σηψαιμίας»Εργαστηριακή διάγνωση– Ταχεία διάγνωση (ανίχνευση αντιγόνου):

• Δοκιμασίες ταχείας διάγνωσης γρίπης (rapid influenza diagnostic tests)• Άμεσος ανοσοφθορισμός

– ΡΤ-PCR: υψηλή ευαισθησία, όχι διαθέσιμη σε κάθε κέντρο– Καλλιέργεια ιού: χρονοβόρος, απαιτητική, όχι εύκολα διαθέσιμη,

αποτέλεσμα καθυστερεί– Oρολογικές μέθοδοι: μόνο για επιδημιολογικές μελέτεςΗ ευαισθησία της εργαστηριακής διάγνωσης κυμαίνεται – εξαρτάται από: – ηλικία (υψηλότερη στα παιδιά) – ανοσοκαταστολή ή όχι– ημέρα νόσου– τρόπο λήψης του δείγματος– Η θετική και αρνητική προσδιοριστική αξία εξαρτάται από την

εποχή/επιπολασμό

Πχ QuickVue Influenza test σε παιδιά ευαισθησία 67%, ειδικότητα 96%, PPV 79%, NPV 93% (Stripeli F et al EJCMID 2010)

Εμβολιασμός κατά της γρίπης(μια λάθος πρόταση)

1. Τα εμβόλια που υπάρχουν στην Ελλάδα περιέχουναδρανοποιημένα στελέχη ιών γρίπης (split virus)

2. Σε άλλες χώρες κυκλοφορεί εμβόλιο με ζωντανάεξασθενημένα στελέχη ιών γρίπης για χορήγηση σε μορφήρινικού ψεκασμού

3. To εμβόλιο της εποχιακής γρίπης περιέχει κάθε χρόνο 2 στελέχη γρίπης Α και ένα στέλεχος γρίπης Β. To φετινόεμβόλιο περιέχει στελέχη Η1Ν1 2009, Η3Ν2 και Β.

4. Σε παιδιά ηλικίας < 9 ετών χορηγούνται 2 δόσεις εμβολίου μεδιαφορά 1 μηνός όταν εμβολιάζονται για πρώτη φορά

5. Ο εμβολιασμός κατά της γρίπης αυξάνει σημαντικά τονκίνδυνο νόσου Guillain Barrée

Ερώτηση 11

72

Εμβόλιο εποχιακής γρίπης2010-2011

Σύμφωνα με τις συστάσεις του Παγκόσμιου ΟργανισμούΥγείας (ΠΟΥ) το εποχικό εμβόλιο γρίπης για την περίοδο2010-2011 (Βόρειο Ημισφαίριο) θα περιέχει τα εξής στελέχη

A/California/7/2009 (H1N1)-like virus (πανδημικό στέλεχος)

A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virusB/Brisbane/60/2008-like virus (το ίδιο στέλεχος υπήρχε και

στο εμβόλιο 2009-2010)

ΕμβολιασμόςΕμβολιασμός κατάκατά τηςτης γρίπηςγρίπηςΕμβολιασμός ατόμων αυξημένου κινδύνου

• Ηλικία > 65 ετών (> 50 ετών )• Χρόνιο νόσημα

πνευμονική νόσος (και άσθμα)καρδιαγγειακή, ηπατική, νεφρική, νευρολογική, αιματολογική και μεταβολική (και διαβήτης) νόσος

• Aνοσοκαταστολή / ανοσοανεπάρκεια• Παχυσαρκία (ΒΜΙ>40)• Έγκυες• Διαβιούντες σε ιδρύματα• Λήψη ασπιρίνης

Όσοι ζουν μαζί ή φροντίζουν τους ως άνωΕπαγγελματίες υγείας

Συστήνεται ο εμβολιασμός όλων των ατόμων ≥ 6 μηνΠροτεραιότητα σε όσους βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο– Εάν δεν επαρκούν τα εμβόλια προτεραιότητα σε:

• Ηλικία ≥6 μ - 59 μ και σε ≥50 ετών• Χρόνιο νόσημα - ανοσοκαταστολή• Παχύσαρκοι (ΒΜΙ>40)• Έγκυες• Διαβιούντες σε ίδρυμα• Λήψη ασπιρίνης• Όσοι φροντίζουν ή ζουν στο ίδιο σπίτι με τους ως άνω (ιδιαίτεραμε βρέφη <6 μηνών)

73

44 λόγοιλόγοι γιαγια τοντον ετήσιοετήσιο εμβολιασμόεμβολιασμό τωντων υγιώνυγιώνπαιδιώνπαιδιών κατάκατά τηςτης γρίπηςγρίπης

1. Τα παιδιά νοσούν πολύ συχνά (30%-40% κάθε χρόνο) και είναι ηκύρια πηγή διασποράς της γρίπης στην κοινότητα

2. Τα μικρά παιδιά (< 5 ετών) εμφανίζουν υψηλή νοσηρότητα καιαυξημένο αριθμό εισαγωγών και επιπλοκών:

< 5 ετών (6-40/10.000)<6μηνών (24-72/10.000)

3. Η γρίπη προκαλεί μεγάλη αύξηση των επισκέψεων στα Ε.Ι. , επιπλοκές (ΟΜΩ), χρήση αντιβιοτικών(+ 7%-12%), απουσία από το σχολείο και την εργασία (οι γονείς)

4. Το εμβόλιο είναι ασφαλές, ανοσογόνο και αποτελεσματικό

Εμβολιασμός κατά της γρίπης2010-2011

Δύο δόσεις εμβολίου γρίπης είναι απαραίτητο ναχορηγηθούν σε παιδιά < 9 ετών που :

• δεν έχουν εμβολιαστεί προηγουμένως κατά τηςεποχιακής γρίπης ή έχουν λάβει <2 δόσεις εμβολίου

• Δεν έχουν εμβολιαστεί (≥ 1 δόση) με πανδημικό εμβόλιοτην προηγούμενη χρονιά

ΜΜWR 2010; 59 (RR8)

Δόση:

Βρέφη και νήπια 6 μηνών < 3 ετών εμβολιάζονται με μισή δόση (0,25 ml)

Παιδιά > 3 ετών εμβολιάζονται με ολόκληρη δόση (0,5 ml)

Αντιική θεραπεία κατά της γρίπης

1. Ως αντιική θεραπεία χρησιμοποιούνται σήμερα κυρίως οιαναστολείς νευραμινιδάσης (oseltamivir και το zanamivir)

2. Οι αδαμαντάνες και κυρίως η ριμανταδίνη μπορούν ναχρησιμοποιηθούν και σήμερα για την αντιμετώπιση της γρίπηςΑ – όχι όμως για τη γρίπη Β

3. Αντιική θεραπεία χορηγείται σε άτομα αυξημένου κινδύνουαφού πρώτα όμως γίνει εργαστηριακή επιβεβαίωση τηςδιάγνωσης της γρίπης

4. Το zanamivir δεν χορηγείται ως θεραπεία γρίπης σε παιδιά < 7 ετών

5. Το oseltamivir δεν χορηγείται σε παιδιά ηλικίας < 1 έτους

Ερώτηση 12

Σωστή απάντηση

1. (1+3) 2. (1+4) 3. (2+5) 4. όλα είναι σωστά 5. όλα είναι λάθος

74

Aντιική θεραπεία κατά της γρίπης

Αναστολείς νευραμινιδάσης– (Oseltamivir, Zanamivir)– Διερευνώνται IV Zanamivir, Reminavir

Δραστικότητα κατά Η1Ν1 2009, Η3Ν2, γρίπης Β– Ανεπιθύμητες ενέργειες

• Οseltamivir: ναυτία, έμετοι• Zanamivir: βρογχόσπαμος• Και τα δύο φάρμακα: παραλήρημα, διαταραχές συμπεριφοράς

Αδαμαντάνες (αμανταδίνη, ριμανταδίνη): δεν συνιστώνται– Η1Ν1 2009, Η3Ν2: έχουν αναπτύξει αντοχή– Μη αποτελεσματικές κατά γρίπης Β

ΕνδείξειςΕνδείξεις χορήγησηςχορήγησης αντιικήςαντιικήςθεραπείαςθεραπείας

Σε παιδιά με ύποπτη ή επιβεβαιωμένη νόσο όταν

Επιδεινούμενη ή σοβαρή νόσος (νοσηλευόμεναή μη παιδιά)Παιδιά και ενήλικοι που ανήκουν σε ομάδεςαυξημένου κινδύνουΘα πρέπει να εξετάζεται (κατά περίπτωση) τοενδεχόμενο χορήγησης σε μικρά παιδιά, ιδίως<2 ετών

ΟμάδεςΟμάδες αυξημένουαυξημένου κινδύνουκινδύνου γιαγια εμφάνισηεμφάνισηεπιπλοκώνεπιπλοκών εάνεάν νοσήσουννοσήσουν

Βρέφη <2 ετώνΕνήλικοι >65 ετώνΈγκυες (έως 2 εβδ. μετά τοκετό)Ανοσοκαταστολή/ανοσοανεπάρκειαΧρόνιο αναπνευστικό (και άσθμα), νευρολογικό, νευρομυικό,μεταβολικό (και διαβήτης), καρδιολογικό (όχιυπέρταση, νεφρολογικό, ηπατικό, αιμοτολογικό νόσημαΠαιδιά, έφηβοι που λαμβάνουν ασπιρίνηΠαχυσαρκία BMI>40

75

ΑντιμετώπισηΑντιμετώπιση παιδιώνπαιδιών χωρίςχωρίς παράγοντεςπαράγοντεςκινδύνουκινδύνου μεμε ύποπτηύποπτη ήή επιβεβαιωμένηεπιβεβαιωμένη γρίπηγρίπη

Παρακολούθηση χωρίς θεραπεία εάν εκδηλώσεις κοινήςιογενούς λοίμωξης

Συμπτώματα ενδεικτικά σοβαρής λοίμωξηςμειωμένη δραστηριότηταμειωμένη πρόσληψη υγρώναναπνευστική δυσχέρειαωχρότητα, κυάνωσηυπνηλία, λήθαργος

Δεν ξεχνούμε τις άλλες σοβαρές λοιμώξειςA/H1N1 pandemic: misdiagnosis in the time of meningitis ΒΜJ 2009

Μπορεί να συνυπάρχει δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη

Αντιική θεραπεία Θεραπεία(5 μέρες)

Χημειοπροφύλαξη(10 μέρες)

Oseltamivir (Τamiflu)

Ενήλικες* Κάψ 75‐mg × 2 Κάψ 75‐mg × 1

Παιδιά≥ 12 μηνών*

≤15 kg 30 mg × 2 30 mg × 116‐23 kg 45 mg × 2 45 mg × 124‐40 kg 60 mg × 2 60 mg × 1 >40 kg 75 mg × 2 75 mg × 1

Zanamivir (Relenza)

Ενήλικες Δύο εισπνοές των 5mg ×2 την ημέρα

Δύο εισπνοές των 5mg ×1 την ημέρα

Παιδιά( παιδιά ≥ 7 ετών)

Δύο εισπνοές των 5mg× 2 την ημέρα

(παιδιά ≥ 5 ετών)

Δύο εισπνοές των 5mg ×1 την ημέρα

* Σοβαρή νόσος: υψηλότερη δόση – περισσότερο χρόνο

<3 μηνώνΘεραπεία: 3 mg/kg/δόση × 2 την ημέραΠροφύλαξη δεν συνιστάται

≥3 μηνώνΘεραπεία: 3 mg/kg/δόση × 2 την ημέραΠροφύλαξη 3 mg/kg/δόση × 1 την ημέρα

ΑντιικήΑντιική θεραπείαθεραπεία σεσε βρέφηβρέφη μικρότεραμικρότερατουτου έτουςέτους

76

Ιός παραϊνφλουέντσας (PIV)

Πολύ συχνό αίτιο λοιμώξεων ανώτερου και κατώτερουαναπνευστικού συστήματοςΣυχνότερα PIV-1, PIV-3 λιγότερο o PIV-2Προκαλούν σε παιδιά <5 ετών:– το 65% των επεισοδίων λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας

(croup)– το 20%-40% των λοιμώξεων του ανώτερου και κατώτερουαναπνευστικού συστήματος

Ετήσια συχνότητα νοσηλείας σε παιδιά < 5 ετ.:1-1,2/1000

Weinberg GA, Pediatr Infect Dis J 2006

Νοσηρότητα προκαλούμενη από το ρινοϊό

1. Ο ρινοϊός αποτελεί το σημαντικότερο λοιμώδες εκλυτικόαίτιο επεισοδίων εκπνευστικού συριγμού και βρογχικούάσθματος

2. Προκαλεί συχνά βρογχιολίτιδα στα βρέφη3. Προκαλεί πνευμονία σε βρέφη και παιδιά

4. Η λοίμωξη από ρινοϊό στα βρέφη προδιαθέτει στηνεκδήλωση επεισοδίων συριγμού αργότερα

5. Είναι συνήθως ένας «αθώος» ιός αφού προκαλεί κυρίωςήπιες λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού

Σωστή απάντηση

1. (1+3) 2. (2+3) 3. (1+4) 4.(1+2+3+4) 5. (5)

Ερώτηση 13

Ρινοϊός (RV)

Προσβάλλει το κατώτερο αναπνευστικό σύστημαΤο σημαντικότερο λοιμώδες εκλυτικό αίτιοεπεισοδίων εκπνευστικού συριγμού και βρογχικούάσθματοςΣυχνό αίτιο βρογχιολίτιδας, συριγμού καιπνευμονίας σε βρέφη και μεγαλύτερα παιδιάΣημαντικό παθογόνο στη βρεφική ηλικίαΗ λοίμωξη στη βρεφική ηλικία είναι παράγων πουαυξάνει τον κίνδυνο για την εμφάνισηεκπνευστικού συριγμού αργότεραΗ συνολική νοσηρότητα που προκαλείται από τονιό ιδιαίτερα σημαντική

77

Ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικούσυστήματος

1. Ο μεταπνευμονοϊός (hMPV) ομοιάζει με τον RSV στη δομή, στη νοσηρότητα και στην επιδημιολογία της νόσου πουπροκαλεί

2. Ο hMPV αποτελεί συχνό αίτιο βρογχιολίτιδας στα βρέφη3. Ο ιός του SARS είναι ένας νέος κορωναϊός ικανός να

προκαλέσει σοβαρή αναπνευστική νόσο με υψηλήθνητότητα

4. Ο ιός boca ανήκει στην οικογένεια Parvoviridae προκαλείδιάρροιες και όχι νόσο του αναπνευστικού συστήματος

5. Kατά την πενταετία 2001-2005 ανακαλύφθηκαν 5 νέοικορωναϊοί

Μία λάθος απάντηση

Ερώτηση 14

Mεταπνευμονοϊός (hMPV)

ss RNA ιός της οικογένειας Paramyxoviridae

Ανακαλύφθηκε το 2001 από Ολλανδούς ερευνητές

Το σύνολο του πληθυσμού μολύνεται την 1η δεκαετία της ζωής –αναλοιμώξεις συχνές

Εποχιακή κατανομή, όπως ο RSV

Προκαλεί ΛΑΑ, βρογχιολίτιδα, πνευμονία, κρίσεις βρογχικού άσθματος, ΟΜΩ

Ευθύνεται για το 5% -10% των εισαγωγών για οξεία αναπνευστικήλοίμωξη στα βρέφη

Σοβαρότερη νόσο: βρέφη, ηλικιωμένοι, ανοσοκατεσταλμένοι

Κορωναϊός

Οι κορωναϊοί ανακαλύφθηκαν το 1960Προκαλούν κυρίως ΛΑΑ όμως και πνευμονία, έξαρση άσθματοςEποχιακή κατανομή (χειμώνας, άνοιξη)Κατατάσσονται σε– ομάδα Ι: 229 Ε– ομάδα ΙΙ: ΟC 43– ομάδα ΙΙΙ: κορωναϊοί των πτηνώνΑνακαλύφθηκαν πρόσφατα 5 νέοι κορωναϊοί

Van der Hoek Microbiol Rev 2006

78

;;

»

»

ΛΑΑ, croup, βρογχιολίτιδα,πνευμονία

SARS

Νόσος

;;

8,8

;;

1,2 – 9,3

-

Ποσοστό (%) σεαναπνευστικέςλοιμώξειςπαιδιών

2005

2005

2004

2004

2003

Έτος

IIHKU1

IΝewHaven, CT

HCoV-NH*

ΙΟλλανδίαNL*

ΙΟλλανδίαNL63*

ΙV(;)ΚίναSARS

ΟμάδαΤόποςΙός

*Οι ιοί αυτοί είναι παρόμοιοι

Νεότεροι κορωναϊοί

Ιός boca

Ανακαλύφθηκε το 2005, Σουηδοί ερευνητέςΑνήκει στην οικογένεια parvoviridaeΕποχιακή κατανομή: χειμώνας, άνοιξηΠροσβάλλει μικρές ηλικίες (63% <12 μηνών)Προκαλεί ΛΑΑ, βρογχιολίτιδα, πνευμονία, κρίσειςβρογχικού άσθματος, ΟΜΩΣυχνότητα στα παιδιά:− με λοίμωξη κατώτ. αναπν/κού 3% - 11% (<5ετ)− με οξεία αναπν/κή λοίμωξη (χειμώνας) 5,2%Συχνά παροξυσμικός, κοκκυτοειδής βήχας

Αllander T, Proc Natl Acad Sci USA 2005

Αrnold JC, Clin Infect Dis 2006 Choi EH, Clin Infect Dis 2006