Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 1

Beste lezer,

Het schooljaar loopt op zijn einde. Nu de lente eindelijk op gang komt lijkt zij wel last te hebben van de ziekte van deze tijd: rennen springen opstaan en weer doorgaan… want voor je het weet zitten we al met zomerse temperaturen. Misschien niet het geschikte moment om deze nieuwsbrief te lezen , tenzij je hem uitprint en hem in de schaduw met een cocktail in de hand leest, maar dit is niet echt de bedoeling. Toch veel leesgenot!!!

Jan Inhoud • Als je een buitengewoon lastige peuter hebt, is de kans dan groot dat

hij op latere leeftijd 13 jaar bijv. nog moeilijk zal doen? Volgens onderzoek zou dit wel eens het geval kunnen zijn, tenminste als je alles maar laat begaan!

• Vzw Z.O.O.M. is een nieuwe vereniging met een maatschappelijke missie. Je vindt hier wat uitleg of op www.peterglorieux.be

• In een vroegere leesbrief hadden we het over REFLECTO een denkstimulerende aanpak voor kinderen vanaf het 4 de leerjaar. Dat de wijze waarop we spreken met onze kinderen belangrijk is laten we blijken in de bijdrage over taal en denken. Kinderen een taal aanleren die hen in staat stelt om beter te denken speelt in Reflecto een belangrijk rol.

• Onderzoek naar de aard van ADHD: het blijft ons boeien Maar onderzoek is maar mogelijk indien er mensen bereid zijn om daar aan mee te werken. We sturen daarom de nieuwsbrief van de universiteit van Gent mee met deze “aan(ge)dacht”.

Opmerkingen, suggesties kritieken of vragen …kan je

kwijt op aangedacht@skynet.be Op dit adres kan je in – of

uitschrijven

Agenda * dinsdag 9 mei 2006 Kinderen met leerproblemen: software voor Nederlands en vreemde talen. Dirk Callebaut CC De Spil 20u € 4,5 niet leden org. Sprankel

* Vrijdag 12 mei 2006 van 9u tot 13u ADHD, een makkelijk etiket voor moeilijke kinderen? in de zaal "De kleine Stooringhe", Blinde Rodenbachtsraat 23, Rumbeke­Roeselare vier gastsprekers: Dhr Peter Glorieux, Prof. Dr. M Danckaerts, Prof. Em. F.J.P. Hendrickx, Fernand Haesbrouck Dagcentrum “De Trompet” 051/20.15.58 detrompet@vzw­ok.be

Enkele berichten • We gaan dieper in op een vraag van één van onze lezers. Zij vraagt

zich af of medicatie bij astma zorgt voor bijkomende problemen in combinatie met Rilatine ®. Met dank aan de medici die bereid waren te antwoorden. ADHD en Astma Wat als je kind astma heeft! Mag je dan nog wel stimulerende medicatie nemen? Of kan je nog wel spreken van ADHD als je kind Astma heeft ? Misschien heeft je kind gewoon geen ADHD maar Astma! Reden genoeg om met deze vraag op stap te gaan bij deskundige medici “Ventolin (en andere beta2­mimetica) en in veel mindere mate inhalatiesteroiden (Pulmicort, Flixotide, …) kunnen inderdaad prikkelbaarheid, gejaagdheid en snelle

aan dacht ge

Nieuwsbrief 14 Mei 2006

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 2

* woensdag 17 mei 2006 Workshop opvoedingsondersteuning: Trop is teveel! CC Het spoor, Eilandstraat 6, Harelbeke 20u € 5 niet leden :org. ZitStil

* dinsdag 10 oktober 2006 Leuker Leren Caroline Van Vlierberghe Hogeschool WestVlaanderen Brugge 20u € 4,5 niet leden Org. Sprankel. LINKS www.beldonor.be Op bovenstaand adres moet je zijn als je bewust een deel van jezelf wil schenken. Sinds 13 juni 1986 is er een wet die bepaalt dat indien je hersendood bent men zonder je toestemming mag gebruik maken van jouw organen. Maar je kan jouw keuze ook officieel bekend maken door een formulier ­ dat je op het gemeentehuis kan halen ­ te ondertekenen. Zo maak je een weloverwogen keuze! Een lezer gaf ons beide links door over ADHD die je op de site van Telenet kan bekijken. Het zijn twee filmpjes ; eentje over volwassenen en eentje over kinderen met ADHD. Niet slecht!! Dank Jorg en Kari http://breedband.telenet.be/telen et_academy/adhd_bij_volwassen en

http://instruxion.telenet.be/defau lt_2_2.aspx?Page=PreviewModu le&id=1181&Fil ter=1 Djambo : 051/201757 dinsdag 13u tot 15 u woensdag 10u tot 12 u. Mandeldreef 1 8800 Roeselare

hartslag geven. Ernstige ademnood kan op zich eveneens onrust geven.Anderzijds kan ik me niet voorstellen dat iemand bij zo’n kind de diagnose ADHD kan stellen; een goede anamnese en klinisch onderzoek maken in principe heel vlot duidelijk dat het om een totaal ander probleem gaat. Rilatine heeft m.i. geen interactie met anti­ astma middelen; m.a.w. het is niet zo dat Rilatine de werking van deze middelen beïnvloedt.” Aldus Dr. Roelens Een pediater/ revalidatiearts uit Roeselare bezorgde ons informatie waarvan hier melding gemaakt wordt. In 1994 verscheen een artikel van o.m. J. Biederman, S. Milberger en SV Faraone over het verband tussen astma en ADHD. i Men concludeerde dat het risico op ADHD tussen de controle­groep en de kinderen met ADHD niet verschilde. De studie betwist een oorzakelijk verband tussen ADHD en astma . Dus wanneer ADHD symptomen geconstateerd worden bij een kind met astma moet men deze symptomen niet toeschrijven aan de astma aangezien astmatische kinderen met ADHD echt wel ADHD kunnen hebben. In 2005 verscheen een ander onderzoek van deze auteurs ii waarbij men terug tot dezelfde bevindingen kwam: namelijk ADHD symptomen mogen niet gezien worden als een deel van de astma symptomatologie of als een gevolg van de behandeling daarvoor. Astma is een gezondheidsprobleem dat bij 15 % van de kinderen voorkomt. Uit bloedonderzoek stelde men vast dat kinderen met een symptomatische vorm van astma een verhoogd niveau van vrij serotonine in de bloedbaan hadden. Corticosteroïden doen het serotonine gehalte dalen. Lage serotonine waarden kunnen resulteren in depressie , agressief gedrag en andere psychologische problemen. Volgens een Zuid­Afrikaanse studie van E. Pretorius (2004) zou het behandelen van deze secundaire gevolgen met SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor) of psycho­stimulerende middelen terug het serotonine niveau doen stijgen wat astma zou uitlokken (bij kinderen die al astma hadden!!). Merken wij echter bij dit laatste op dat corticosteroïden slechts uitzonderlijk en dan nog in beperkte mate toegediend worden. Jan

1 J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994 jul­aug; 33 (6) : 842­ 8 2 J. Attention Disorder 2005 feb 8 (3): 136­43 • Nu het weer meevalt is dit de tijd om onze kinderen te voet of met de fiets

naar school te laten gaan. Maar voorzichtigheid is toch altijd geboden. Het BIVV (Belgisch Instituut voor verkeersveiligheid gaf een brochure uit met enkel tips. “Veilig naar school” Je vindt ze in de gemeentehuizen of op www.bivv.be

Djambo is een ambulante begeleidingsdienst. Men richt zich naar kinderen en hun gezin. Ook jongeren kunnen begeleid worden. (leeftijd van 2,5 jaar tot 21 jaar). Djambo werkt via een inschrijving in het Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap. De eerste twee , soms drie sessies zijn echter kosteloos en vrijblijvend. Positief is de benadering van het probleem in de situatie waar het zich voordoet­ meestal de thuissituatie. Na de kennismakingsgesprekken wordt in het team nagegaan of de vraag zinvol is voor de dienst. Indien beslist wordt tot begeleiding wordt een aanvraag van het dossier voor het Vlaams Fonds ingediend. Men kan dan direct de begeleiding opstarten. De eigen bijdrage is € 4 voor een sessie van minimaal twee uur! De interventies zijn vaak tweewekelijks. Djambo werkt vooral met kinderen of jongeren uit de groep van de licht mentaal gehandicapten, gedragsstoornissen (ADHD, oppositioneel­gedragstoornis) of emotionele problemen. Een psychiatrische diagnose is in de loop van de eerste sessies meestal aangewezen. Djambo werkt nauw samen met het CLB. djambo@fracarita.org Lisette van der Aa

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 3

Blijven gedragsproblemen en ADHD na de kleuterklas tot in de adolescentie voortbestaan? 1. Men bestudeerde bij kleuters ADHD symptomen samen met

andere problemen en volgden die tot in de kindertijd en verder. Dergelijk onderzoek vraagt veel tijd, is moeilijk en duur, maar zeer belangrijk. In het Amerikaans tijdschrift van klinische kinderpsychologie werd in 1999 verslag gemaakt van 2 zo’n studies door Pierce,Ewing en Campbell. In de ene studie volgde men een groep van 46 moeilijk opvoedbare 3­ jarigen en 22 vergelijkbare kinderen die wat minder moeilijk waren. Zowel jongens als meisjes kwamen in de groep voor. De ouders vulden gestandaardiseerde vragenlijsten in aan de leeftijd van 3 ­ 6 en 9 jaar. Aan 13 jaar volgde ook een interview met de moeder. In de tweede groep zaten enkel jongens van 4 jaar die gevolgd werden tot aan 9 jaar.

2. Dit onderzoek bracht heel wat interessante bevinden weer waarvan we er hier een paar noemen. ð Duidelijke gedragsproblemen gedurende het kleuter blijven bij veel kinderen verder bestaan.

Voor veel ouders blijft de vraag of moeilijke kleuters verder moeilijk blijven of met de tijd makkelijker worden. In het eerste onderzoek bleek de helft van de moeilijk opvoedbare kinderen van 3 jaar aan 13 jaar de diagnose ADHD te krijgen. In de lichtere groep (de controle groep) was dit slechts 8 % . Problemen gesitueerd binnen het kind zoals depressie of angst kwamen niet meer voor dan bij de controle groep.

ð Alhoewel vroeg optredende gedragsproblemen dikwijls blijven, maken vele moeilijk opvoedbare kleuters bevredigende vooruitgang met de tijd. Dus vele jonge kinderen die de klassieke kernsymptomen van ADHD vertonen zullen later onvoldoende symptomen tonen om tot een diagnose ADHD te komen. Wat maakt het verschil tussen het verdwijnen van de symptomen of het blijven? De scharnierleeftijd is 6 jaar. 50 % van de kinderen die in de studies aan het begin van de lagere school nog grote problemen geven, bleven die problemen stellen aan de leeftijd van 13 jaar (eerste onderzoek) of 9 jaar (tweede onderzoek).

ð De ernst van de symptomen gedurende het peuter­kleuteronderwijs zijn de beste voorspellers voor blijvende problemen. De combinatie van ernstige ADHD symptomen en een oppositionele – opstandige gedragsstoornis op jonge leeftijd zijn de sterkste voorspellers van blijvende gedragsproblemen. Hoe ernstiger de problemen op jonge leeftijd hoe geringer de kans dat bij aanvang lagere school deze problemen sterk verminderen of verdwijnen. De kans dat daardoor aan het eind van de lagere school nog steeds problemen zijn is vrij groot!

3. Gevolgtrekkingen; o Deze onderzoeksresultaten onderlijnen het belang van het ernstig

nemen van ouderlijke klachten of zorgen over het gedrag van hun kleuter. Want hoe langer gedragsproblemen op peuter­ of kleuterleeftijd zonder hulp blijven hoe groter de kans dat deze problemen blijven.

o Deze hulp moet niet noodzakelijk medicatie zijn !!! Integendeel : opvoedingsondersteuning gericht op het verhogen en het versterken van de opvoedingsmiddelen zowel bij ouders als leerkrachten is de eerste stap! Omgevingsfactoren die mogelijks kunnen bijdragen tot de gedragsmoeilijkheden dienen ook in ogenschouw genomen te worden. Slechts indien dit alles is uitgeprobeerd kan men medicatie in overweging nemen (en dit na een multidisciplinaire diagnose).

Jan

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 4

Vzw ZOOM : Zorgzaam Omgaan

Zorgzaam omgaan, vzw, afgekort Z.O.O.M., vzw werd opgericht met veel enthousiasme omdat wij geloven in een zorgzame wereld. Als we erin slagen om met respect en empathie de medemens te benaderen, vormen we een sociale buffer tegen het groeiend individualisme en intolerantie!

q Zorgzaam omgaan, vzw, doelstellingen. In een eerste fase richten we onze doelen naar het in zijn ontwikkeling bedreigde kind en zijn omgeving. De maatschappij kent heden een versnelling waarmee iedereen meegesleurd wordt. Wie het tempo niet aan kan, valt onherroepelijk uit de boot… of, krijgt minder kansen. Agressie, onverdraagzaamheid enerzijds en streven naar een perfect mensbeeld anderzijds komen in de huidige media en reclamewereld overmatig aan bod. Haast en snelheid dreigen sommige waarden, zoals verdraagzaamheid en aandacht voor diegenen die net anders zijn te verdringen. Wachten , uitstel; zijn woorden die in het huidig woordenboek van onze samenleving geen plaats meer krijgen. Bovendien dringen er dagelijks in de huiskamer tegenstrijdige standpunten binnen. Er heerst twijfel rond de invloed van geweld, de houding tegen over drugs, de toekomst van onze kinderen…

q Zorgzaam Omgaan met kinderen = streven naar een Zorgzame opvoeding: Daardoor sluipt vaak onzekerheid in de opvoeding binnen. Ouders, leerkrachten, opvoeders weten het niet meer! Zelfs vele deskundigen zien door de bomen het bos niet meer of raken ontmoedigd door de lange wachtlijsten.

q Zorgzaam omgaan,vzw ~ concreet: Z.O.O.M., vzw. ziet het als zijn taak om een doorgeefluik te zijn

van initiatieven die erop gericht zijn om mensen opnieuw ‘zorgzaam om te laten gaan met elkaar”. Dit

willen we doen via een pakket aan lezingen, door vormingsinitiatieven publicaties en het verzorgen van

opleidingen. Er wordt gestart met een aanbod rond ontwikkelingsstoornissen, maar het is zeker niet de

bedoeling om de werking alleen hierop af te stemmen.

q Zorgzaam Omgaan, vzw: greep uit het aanbod voor scholen en socio­culturele verenigingen: (Andere onderwerpen, trainingen, vorming: op aanvraag.) o Algemeen Cultureel aanbod:

• Een zoektocht naar mezelf. Op zoek naar schoonheid van de natuur herbronning. Prachtige natuurfoto’s uit de Franse Alpen, Oman, Costa Rica… nodigen uit tot nadenken over jezelf en waar je dagdagelijks mee bezig bent.

o Voor ouders en andere belangstellenden: • Gevraagd Superouders: Als opvoeden net niet loopt zoals je wenst. Kritische kanttekeningen

bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen in het algemeen en A D H D in het bijzonder.

• ADHD: modeverschijnsel of eeuwenoude realiteit? Niet alle ‘actieve’ kinderen lijden aan één of ander syndroom. Wanneer maak je zich als ouder terecht zorgen? Nut van diagnose? Medicaliseren wij problemen met kinderen te vlug? Behandelingsmodellen en nut van medicatie bij ADHD. Therapeutische mogelijkheden en beperktheden… .

• (Hyper)actieve kinderen: onaangepast in onze samenleving? Is ieder hyperactief kind een kind met een stoornis? Respect voor verschillen leidt niet automatisch naar een ziektebeeld. Waar ligt de grens tussen het ‘normale’ en een ‘syndroom’… Over welke opvoedingswapens beschik je sowieso als ouder.

Zie www.peterglorieux.be

Deze vormingsvereniging situeert zich binnen de raakvlakken van cultuur, vorming en opvoeding, zowel thuis, op school als binnen een ruimere maatschappelijk kader.

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 5

Het belang van Taal bij het Denken.

Wie kinderen met een vertraagde taalontwikkeling begeleidt, weet al snel dat taal en denken onafscheidelijk verbonden zijn. Als men nieuwe begrippen aanbrengt leren we de kleuters de handelingen aan die de begrippen voorafgaan of begeleiden. Zo kan het kind woorden als “langer” of “langst” maar ten volle kennen wanneer het tot seriatie komt, wanneer het voorwerpen van lang naar kort kan rangschikken. Handelen leidt naar taal (begrippenkennis) .

Maar uiteraard is taal ook het instrument om het denken (mentaal handelen) te stimuleren. Taal beïnvloedt het handelen. Het is via de taal dat we greep krijgen op het denkproces. Door de gesprekken met zijn opvoeders (ouders, leerkrachten, leeftijdgenoten…) leert het kind beseffen of wat het deed goed was of fout. Via de taal leren de kinderen niet alleen de hen omringende wereld beter kennen, ze leren ook zichzelf beter kennen. In de ontwikkeling van het kind ontstaat de eigen taal (monoloog) uit de gesprekken met anderen (dialoog). Op basis daarvan ontstaat denken. Volgens Vygotsky 1 functioneert taal aanvankelijk als communicatiemiddel maar via verinnerlijking wordt het een individuele psychische functie.

Pierre­Paul Gagné , Canadees psycholoog, werkt reeds jaren aan het ontwikkelen van pedagogisch – didactisch materiaal om het denken en het leren bij kinderen en jongeren positief te beïnvloeden. 2 Essentieel is hierbij de gesproken taal. In een eerste fase staat de informatieverwerving centraal. Goed leren waarnemen : kijken horen , voelen …is de eerste fase in het denkproces. Hierbij ligt het accent op het samenwerken van wat men allemaal waarneemt. We leren verwoorden wat we zien, we roepen beelden op bij wat we horen en we leren voelen of iets klopt of niet. In een slogan uitgedrukt: “Terwijl je kijkt, zeg je wat je ziet om te weten of je het begrijpt!” Eens de info opgenomen is, ondergaat die tal van veranderingen. Er worden verbanden gelegd met vroegere ervaringen. En weer is de taal onontbeerlijk. “Als ik denk voer ik handelingen uit in mijn hoofd” . Ik roep op wat ik vroeger reeds gehoord heb. Ik vorm beelden. Ik roep vroegere beelden op. Ik vertaal mijn gedachten met woorden. Ik praat in mijn hoofd. Ik ga na bij mezelf of dit een goed gevoel heeft of niet? Bijv. begrijp ik wat ik daarnet hoorde, of weet ik van mezelf of ik dit wel kan? … Onzekerheid en twijfel horen bij een nieuwe taak. Ze verdwijnen als ik op weg ben naar een oplossing. Als alles klopt, is het goed dat ik mijn denkproces stop! In het Reflecto model van Gagné hebben de denkmannetjes een essentiële rol. Via de metafoor van beroepen worden denkhandelingen verduidelijkt.

detective bibliothecaris verkenner architect werkman controleur scheidsrechter dirigent

Het gebruik van taal om informatie te verwerken, stelt kinderen in staat om hun eigen leerproces te regelen. Taal gedraagt zich immers als een bemiddelaar tussen de kinderen en de inhoud waarmee ze te maken krijgen. Kinderen kunnen controle verwerven over hun leerproces eens ze weten hoe ze hun hersenen kunnen zeggen wat te doen!

Een groot aantal kinderen die problemen ervaren om hun aandacht te sturen, vertonen een zeker tekort

1 “Aktiviteit en de ontwikkeling van het psychische” Jo Nelissen en Anne­Coos Vuurmans blz 115 2 Zie artikel over Reflecto in nieuwsbrief 2005/01. Het artikel kan je tevens opvragen via jan.vanthomme@cebco.be

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 6

om taal te gebruiken als middel om hun denk­ en beslissingsprocessen te regelen. Het is essentieel voor kinderen om volgende vaardigheden te verwerven:

• denkgedrag aanpassen indien ze fouten ontdekken tijdens het uitvoeren van een taak. • de opeenvolging van instructies wijzigen bij het oplossen van een probleem.

Aangezien een efficiënt informatiebeheer direct gelinkt is aan de kwaliteit van de innerlijke taal, is het zaak dat de leerling beschikt over een soort van mentaal woord­ en/of zinnenboek met instructies voor de hersenen. Gagné leert de kinderen per denkmannetje verschillende scenario’s en scripts aan. Zo roept het beeld van een beroep een aantal denkfuncties op waardoor het leerproces beter verloopt. Opvoeders kunnen via deze mannetjes het denkproces van een kind verduidelijken, maar ze kunnen ook op een positieve manier tussenkomen wanneer het denkproces niet goed loopt. Wie vroeger te horen kreeg :”Heb je wel de opdracht gelezen ?” krijgt nu te horen:” Ik zou mijn detective nog eens roepen” Dit is niet alleen minder bedreigend voor het kind, maar de begeleider suggereert meteen waar het fout loopt in het denkproces en hoe het anders kan!

Door gebruik te maken van metaforen slaagt Gagné erin om de leerlingen een middel te geven om over hun eigen denkproces te reflecteren. Het gebruik van beelden (in dit geval beroepen) biedt de leerling een geheugensteun uit zijn belevingswereld waardoor hij zijn denkproces kan bijsturen. Bovendien bieden de metaforen de begeleider (ouder, leerkracht …mediator) de kans om constructief tussen beide te komen. Men kan diezelfde metaforen hanteren om de denkwijze van de leerling op een proactieve wijze bij te stellen.

Om de relatie tussen een efficiënte denkwijze en een deficiënte denkwijze te verduidelijken introduceerde Gagné het begrip cognitief vir us (zie bijlage blz. 7) Het begrip van het cognitief virus is geschikt voor toepassing van het Reflecto model 3 omdat het de leerlingen toelaat om specifieke moeilijkheden te ontdekken als gevolg van de methode die zij gebruiken om problemen op te lossen of opdrachten uit te voeren. Het is op een eerder humoristische wijze dat de leerling bewust gemaakt wordt van het ontbreken van de bijdrage van een denkmannetje. Men associeert het ontbreken van een denkmannetje met een woord dat juist het omgekeerde is van de activiteit die men van het denkmannetje verwacht.

Taal en Denken zijn voorwaarden om te “leren leren”. Niet alleen voor de reguliere klas maar ook voor een groep kinderen met werkhoudingproblemen blijft het zaak om dit taal­denken aan te leren en te stimuleren. In dat opzicht biedt Reflecto ons kansen om dit metacognitieve denken op een systematische wijze aan te pakken.

Op 27 – 28 ­29 november 2006 komt Pierre Paul Gagné op uitnodiging van Cebco naar Kortrijk voor een workshop REFLECTO. Het is een niet te missen kans om in contact te komen met een methode die bijzonder veel mogelijkheden biedt om de ontwikkelingsdoelen “leren leren” te realiseren, dit zowel voor het reguliere onderwijs als voor kinderen met leer­ en ontwikkelingsstoornissen.

Jan Vanthomme

3 Learning …with Reflecto Pierre Paul Gagné en Louis­Philippe Longpré : Teacher’s Guide blz 10

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 7

Bijlage VIRUS ANTIVIRUS HOE HET VIRUS UITROEIEN Nietsweter Detective • Bekijk grondig alle visuele hints op deze bladzijde.

• Plaats woorden of beelden van wat je zoekt in je werkgeheugen.

• Spreek tegen jezelf over wat je zoekt. • Stel jezelf vragen.

Leeg boek Bibliothecaris • Streef ernaar om nog eens te kijken, opnieuw te verwoorden en het nog eens overdoen.

• Verander wat je in je geheugen wil stoppen in woorden, beelden en gevoelens.

• Ga na of wat je in je werkgeheugen stopte snel kan oproepen.

Dood­loper Verkenner • Denk na in beelden, woorden of gevoelens. • Vind verhaaltjes of trucjes uit die je helpen om beter te

begrijpen. • Als je denkt de beste oplossing te hebben gevonden,

overweeg dan of er nog een betere bestaat. • Ga verder dan de gewone grenzen. • Gebruik zinnetjes als “Ja, maar …”, “Als …dan…”

Schetsje (vaag) Architect • Teken schema’s en maak plannen. • Gebruik relatie tekens tussen feiten om beter te

begrijpen. • Ontwerp een handelingsplan met woorden en beelden. • Bepaal duidelijk de stappen die betrokken zijn in wat je

doet.

Slordigaard Werkman • Spreek tegen jezelf wat je aan het doen bent. • Denk aan je plan die je in je hoofd hebt. • Wees uiterst precies in het uitvoeren van je taak. • Hou je zelf voor dat je soms trager moet werken om

sneller je doel te bereiken.

Warhoofd Controleur • Richt je aandacht alleen op de taak. • Wees aandachtig voor de tekens die je informeren over

de kwaliteit en toepasselijkheid van wat je doet. • Commandeer je brein alleen aandachtig te zijn voor

belangrijke informatie.

Luiwammes Scheidsrechter • Zet je doelen in volgorde om later te kunnen nagaan of je ze bereikt hebt.

• Controleer altijd wat je juist deed. • Vergelijk je antwoorden met het oorspronkelijke plan.

Somber Dirigent • Geloof in jezelf. • Mik op succes. • Heb discipline. • Praat tegen jezelf over wat je wil doet. • Herinner je successen.

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 8

Nieuwsbrief ADHD 3 ­ november 2005 ­Onderzoeksgroep Ontwikkelingsstoornissen ­ Universiteit Gent

Een verband tussen ADHD en plasproblemen? Vlaams onderzoek naar het voorkomen,

de verklar ing en de oplossing

Dieter Baeyens

Wanneer een kind kenmerken van aandachtsproblemen, hyperactiviteit en/of impulsiviteit vertoont, wordt er door de ouders, leerkrachten en hulpverleners vrij snel aan ADHD gedacht. ADHD staat voor Attention­Deficit/Hyperactivity Disorder of aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Naar schatting 1 op 20 kinderen zou aan de diagnostische kenmerken van ADHD voldoen. ADHD is een stoornis die vaak samen voorkomt met andere (ontwikkelings)stoornissen. Een verhoogd samen voorkomen, ook wel comorbiditeit genoemd, werd vastgesteld voor gedragsmoeilijkheden, angstproblemen, ticstoornis en autismespectrumstoornissen. Recent kwam echter ook de sterke relatie met plasproblemen, in medische termen enuresis genoemd, onder de aandacht. In wat nu volgt, willen we de actuele kennis over de comorbiditeit tussen ADHD en enuresis op basisschoolleeftijd schetsen.

Hoe sterk is de relatie tussen beide stoornissen? 3 Vlaamse prevalentiestudies.

In Vlaanderen is de gezondheidszorg hiërar chisch georganiseerd: de eerste en tweede lijnshulp verwerken een brede instroom van klachten en bieden een eerder algemene behandelingsvorm aan (als voorbeeld zou een bezoek aan de huisarts kunnen gelden omwille van een grieperig gevoel), daar waar de derde lijnshulp eerder complexe problematieken behandelt die een doorgedreven specialisatie in diagnostiek en therapie vereisen (bijvoorbeeld een bezoek aan de pneumoloog ter behandeling van astma). Voor ons vraagstuk wilden we deze gelaagdheid van de gezondheidszorg ook opnemen. Onderzoek naar de frequentie van het aantal 6 tot 12 jarige kinderen met enuresis dat tevens aan de criteria voor een diagnose van ADHD voldoet (=prevalentiestudies), werd afzonderlijk voor enerzijds de eerste en tweede lijn en anderzijds de derde lijn bekeken.

Hierbij hebben we tevens getracht veel zorg te besteden aan de vaststelling van de aanwezigheid van ADHD en enuresis. Binnen dit diagnostisch proces, werd ADHD vastgesteld op basis van een gedragsbeoordeling van zowel ouders als leerkrachten, daarenboven werd van de ouders ook nog een diagnostisch interview over hun kind afgenomen. Slechts wanneer zowel ouders als leerkracht in de richting van ADHD beoordeelden, werd de diagnose gesteld (Hechtman, 2000). Er werd ook gekozen om subtypes van ADHD in kaart te brengen: uitsluitend aandachtsproblemen (ADHD­IA), uitsluitend hyperactiviteit/impulsiviteit (ADHD­HI) of de gecombineerde vorm (ADHD­COM). De diagnose enuresis werd vastgesteld door artsen (met specialisatie in nefrologie of urologie). Enuresis is het gevolg van een ongelukkige combinatie tussen 1) een te kleine blaascapaciteit, 2) een te grote urine­ productie en 3) een onvermogen om adequaat te reageren op blaasprikkels (en wakker te worden). Bij een aantal kinderen, komen hier ook nog structurele of functionele problemen bij (bijvoorbeeld problematische ontspanning van de bekkenbodemspieren). Vanuit deze optiek vormt ook enuresis een zeer gevarieerde groep met meerdere klachten en gedifferentieerde behandeling.

In de brede eerste en tweede lijnszorg wordt de aanwezigheid van ADHD bij kinderen met een plasprobleem geschat op 10,3 % : dit betekent twee keer zo hoog als de normale verwachte aanwezigheid van ADHD. Voor de derde lijnszorg werden nieuw aangemelde kinderen met continentieproblemen op het Pediatrisch Uro/Nefrologisch Centrum (PUNC) van het Universitair Ziekenhuis Gent systematisch gescreend op aanwezigheid van ADHD. Zoals Figuur 1 aangeeft, blijkt

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 9

dat 28,3 % van de kinderen met enuresis een diagnose van ADHD krijgen. Voornamelijk de verhoogde aanwezigheid van aandachtsproblemen valt op: ADHD­IA en ADHD­COM staan samen voor 24,5 %.

Een specifieke band tussen medische parameters van enuresis enerzijds en ADHD subtypes anderzijds werd uitsluitend vastgesteld bij kinderen met een diagnose ADHD­HI en ADHD­COM. In deze groepen bleek opvallend meer polyurie voor te komen, dit is een te hoge aanmaak van nachtelijke urine zodat de blaascapaciteit wordt overschreden en waarbij het kind niet opstaat om naar toilet te gaan.

0

5

10

15

20

25

30

1e/2e lijn 3e lijn

ADHD­IA ADHD­HI ADHD­COM ADHD­TOT

Figuur 1. Percentage diagnoses ADHD volgens subtype in de eerste/tweede en derde lijnszorg bij kinderen met enuresis: ADHD­IA = ADHD van het overwegend inattentieve type, ADHD­HI = ADHD van het overwegend hyperactief/impulsieve type, ADHD­COM = ADHD van het gecombineerde type, ADHD­TOT = ADHD diagnose, totaal van alle subtypes

Na twee jaar intensieve behandeling voor het plasprobleem, werd de UZ Gent groep een tweede maal gescreend op de aanwezigheid van ADHD. De belangrijkste vaststellingen van deze follow­up studie waren 1) dat de grote meerderheid van de kinderen met ADHD hun diagnose behielden na twee jaar én 2) dat kinderen met zowel enuresis als ADHD het opvallend moeilijker hebben om alsnog continent te worden: slechts 35 % was continent vergeleken met 63 % in de niet­ADHD groep.

Hoe kan de verhoogde comorbiditeit worden verklaard? Psychofysiologisch hersenstam­ onderzoek.

Bovenstaande resultaten zetten ons ertoe aan om de relatie tussen ADHD en enuresis op een meer fundamenteel niveau te gaan onderzoeken: hier willen we eerder begrijpen dan beschrijven. Meer bepaald werd het functioneren van het oudste hersendeel, de hersenstam, in beschouwing genomen. De hersenstam herbergt de centra van de meest basale en vitale levensfuncties (onder andere ademhaling), maar eveneens de hersenkern voor ur ine­ophoud en –lozing. Wanneer de urineblaas volloopt met urine worden bij een bepaalde grens signalen doorgegeven vanuit de blaas via het ruggenmerg naar de hersenstam. Deze signalen verwittigen dat een beslissing voor sluitspieropspanning nakend is, zoniet komt er automatische sluitspierontspanning en verlaat de urine het lichaam. Op leeftijd van 5 jaar, is de meerderheid van de kinderen in staat om zonder enige moeite zelfs vanuit slaap en relatief onbewust de keuze te maken om de sluitspierontspanning uit te stellen en pas later een toilet op te zoeken. Voor deze keuze dient de hersenkern van urine­ophoud/lozing een reeks processen voor sluitspierontspanning af te r emmen. Figuur 2 stel dit proces schematisch voor.

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 10

Figuur 2. Schematische voorstelling zindelijkheidsproces

Zoals eerder aangegeven is enuresis het resultaat van een mismatch tussen 1) een te kleine blaascapaciteit, 2) een te grote urine­productie en 3) een onvermogen om adequaat te reageren op blaasprikkels (= afremming van sluitspierontspanning). Uit onze en ook eerdere onderzoeksbevindingen blijkt dat op hersenstamniveau deze afremming foutief verloopt bij kinderen met enuresis terwijl zij net veel baat zouden hebben bij een adequate werking gezien de andere twee problemen. Om tot deze resultaten te komen maakten we gebruik van de startle eyeblink modification (SEM) methode. Centraal in deze methode staat dat ze op indirecte wijze deelprocessen van de boven beschreven functie van de hersenstam systematisch op hun adequate werking onderzoekt.

De SEM onderzoeksmethode laat ook toe de invloed van meer centr ale hersenprocessen op het hersenstam­functioneren te onderzoeken. Eén van de meest toonaangevende verklar ingen voor ADHD wijst erop dat er zich ter hoogte van de prefrontale hersenkwab een ontremmingsprobleem voordoet waardoor deze kinderen niet in staat zijn hun acties en plannen te reguleren in functie van de omgevingseisen. Figuur 3 situeert dit deficiet in de hersenen. Via een aanpassing aan de standaard SEM methode werd het effect van dit ADHD probleem op het functioneren van de hersenstam onderzocht om een afdoende uitleg te vinden voor de nefaste invloed van ADHD in het algemeen en aandachtsproblemen in het bijzonder op enuresis.

Figuur 3. Schematische voorstelling lokalisering deficieten bij enuresis en ADHD.

Micturatiekern thv hersenstam

Prefrontale lob

Enuresis

ADHD

Ruggenmerg

Micturatiekern thv hersenstam

Blaasprikkels

Micturatiekern

Op­ spanning

Ont­ spanning

Urine­ ophoud

Urine­ lozing

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 11

Welk beeld geven deze resultaten nu voor kinderen met enuresis?

• kinderen met enuresis maar zonder ADHD: zij zijn door extr a aandachtsfocus in staat adequaat te reageren op interne prikkels zoals blaassignalen of andere lichamelijke gewaarwordingen. Deze extra aandacht stelt hen theoretisch in staat om het problematisch functioneren van de hersenkern voor ur ine­ophoud/­lozing te compenseren. Helaas kan deze extra aandacht niet constant worden opgebracht vermits dit ten koste van andere activiteiten zou gaan.

• kinderen met enuresis én ADHD van het gecombineerde of hyperactief/impulsieve type: zij vertonen een zelfde beeld als bovenstaande groep. De nefaste invloed van ADHD op enuresis zou hier eventueel in de eerste plaats kunnen verklaard worden door het gebruik van psychostimulantia, dit is de medicatie ter behandeling van de ADHD klachten. Eerste onderzoeksresultaten leren dat deze medicatie overdag zorgt voor extra waterophoud in het lichaam die dan ’s nachts weer wordt afgegeven, resulterend in de eerder genoemde polyurie.

• kinderen met enuresis én ADHD van het inattentieve subtype: zij vertonen naast het probleem ter hoogte van de hersenstam nog een tweede ontremmingsprobleem ter hoogte van de prefrontale kwab. Hierdoor zijn deze kinderen niet langer in staat met extra aandachtsfocus het hersenstamprobleem te compenseren. Meer concreet in geval van bedwateren, slagen deze kinderen er niet in om genoeg energie vrij te maken om op blaassignalen een gepaste reactie te geven (bijvoorbeeld wakker worden en opstaan om naar toilet te gaan).

Het totaalbeeld …

Onze recente onderzoeksbevindingen geven duidelijk weer dat er een sterke relatie bestaat tussen enuresis en ADHD. Echter, in de meeste gevallen gaat het niet om de typische variant van ADHD namelijk deze met de in het oog springende hyperactiviteit en impulsiviteit. Plasproblemen gaan vaker samen met aandachtsproblemen, dromerig en eerder passief gedrag, het zogenaamde ADHD van het inattentieve subtype. Onze resultaten laten zien dat de aandachtsproblemen zoals we die kennen uit het inattentieve en gecombineerde subtype niet volledig dezelfde zijn: de samenhang met enuresis varieert per subtype én ter hoogte van de prefrontale kwab werden enkel problemen vastgesteld bij het inattentieve subtype (resulterend in een negatieve prognose van het plasprobleem). Toekomstig onderzoek dient de gelijkenissen en verschillen tussen de subtypes van ADHD nauwgezet in kaart te brengen om overeenkomstige specifieke behandelingen uit te schrijven.

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 12

Nog meer onderzoek Onderstaand een overzicht van alle ADHD­studies die aan de Universiteit Gent zullen plaatsvinden in de komende maanden. We zijn nog steeds op zoek naar deelnemers voor deze verschillende wetenschappelijke onderzoeken.

Informatie­opname bij ADHD (6­12 jaar) Opdat een kind een adequate reactie kan geven op een vraag/situatie, moeten alle informatie en prikkels vanuit de omgeving eerst al goed worden geregistreerd en verwerkt door de hersenen. Er bestaat reeds bewijs dat dit niet vanzelfsprekend is voor een kind met ADD/ADHD. Deze studie wil a.d.h.v. verschillende onderzoeksmethoden (computer, EMG) heel specifiek deze kennis gaan verfijnen en de impact op het verdere gedrag gaan onderzoeken.

Aandachtsonderzoek (6­12 jaar) Kinderen die uitsluitend aandachtsproblemen hebben maar geen of minimale klachten van hyperactiviteit/impulsiviteit, krijgen ook vaak de diagnose ADHD. Nochtans is de aard van de aandachtsproblemen en bijhorende klachten sterk te onderscheiden van kinderen die tevens hyperactief zijn. In deze studie gaan we heel specifiek na of de bestaande ADHD verklaringsmodellen ook van toepassingen zijn voor kinderen met ADD of fijner moeten worden afgesteld met het oog op betere diagnostiek en behandeling.

Empathische accuraatheid (11­16 jaar) In welke mate kunnen kinderen met ADHD de gevoelens en gedachten van anderen accuraat inschatten, en in welke mate kunnen anderen (ouders, kinderen, leerkrachten) de gevoelens en gedachten van kinderen met ADHD inschatten? Dit voornamelijk aan de hand van een video, waarbij men de gedachten en gevoelens van de personen van een op video opgenomen interactie moet infereren.

Werkgeheugenonderzoek (7­16 jaar) Doel van dit onderzoek is om heel nauwgezet in kaart te brengen met welke specifieke aandachts­ en werkgeheugenproblemen kinderen met ADHD geconfronteerd worden en door welke factoren deze moeilijkheden worden beïnvloed. Aan de hand van computertaken en pen en papier tests worden deze vragen beantwoord.

REM­test (6­12 jaar) Met dit onderzoek willen we meer inzicht verwerven in de hersenmechanismen die mogelijk betrokken zijn bij problemen in aandacht en impulsief gedrag bij kinderen met ADHD. Dit wordt gedaan aan de hand van een aantal computertaakjes, waarbij tegelijkertijd een EEG (elektro­

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 13

encefalogram) wordt afgenomen. Concreet betekent dit dat uw kind een soort badmuts opkrijgt met daarin enkele elektroden die de hersenactiviteit meten. Het is volledig veilig en pijnloos.

GAAP­test (6­12 jaar) Er wordt gedacht dat kinderen met ADHD een te laag energieniveau in de hersenen hebben, waardoor ze het vooral moeilijk hebben in saaie situaties. Om daar iets aan te doen zouden ze externe prikkels zoeken en hyperactief worden. Dit kan u vergelijken met het aanzetten van de radio en met uw vingers trommelen op het stuur als u zeer moe een autoreis moet voortzetten. Het doel van dit onderzoek is na te gaan in hoeverre het energieniveau in de hersenen bepalend is voor het gedrag tijdens taakjes die aandacht en impulsiviteit meten. De hersenactiviteit wordt gemeten a.d.h.v. een EEG (elektro­encefalogram).

Behandeling met vetzuur supplementen bij kinderen met ADHD De laatste jaren winnen alternatieve behandelingsvormen steeds meer aan belang en komen omega­3 en 6­vetzuren steeds meer onder de aandacht. Hoewel deze vorm van behandeling in wetenschappelijk onderzoek nog niet of onvoldoende effectief bevonden werd, speelt het vetzuurverhaal een onmiskenbare en belangrijke rol binnen het thema ADHD. Met een vragenlijst willen we peilen naar de beleving en ervaringen van de ouders van kinderen met ADHD die een behandeling met vetzuursupplementen genieten of reeds genoten hebben.

Medewerkers Onderzoeksgroep Ontwikkelingsstoornissen : Prof. Dr. Herbert Roeyers, Prof. Dr. Jaap Van der Meere, Prof. Dr. Annemie Desoete, Dr. Dieter Baeyens, Dr. Roeljan Wiersema, Dr. Sylvie Verté, Dr.Petra Warreyn, Isabel Gabriëls, Ruth Raeymaeckers, Jo Renty, Isabel De Groote, Severine Van De Voorde, Maaike De Corel, Mieke Meerschout, Mieke Dereu, Pieter Stock, Martine Thys

Voor meer informatie …

Als u interesse heeft om deel te nemen of verdere informatie wenst m.b.t. één van onze projecten, wees dan zo vrij om contact op te nemen met Martine Thys

Adres: H. Dunantlaan 2 – 9000 Gent Tel.: 09/264 91 05 E­mail: martine.thys@UGent.be

Jan Vanthomme : “aan(ge)dacht” nieuwsbrief 14 mei 2006 14