Nationaal nascholingscongres anesthesiologie

Thema: De Longen

9 november 2016

Longmedicatie en operatie: what's new?

Dr. Daan W. LothAIOS Longziekten

Amphia Ziekenhuis, Breda

Geen conflict of interest

Inhoud

• COPD, hoe zat het ook al weer?

• “Nieuwe” GOLD stadiëring

• Mechanisme inhalatiemedicatie

• Peri-operatief beleid

• - COPD, a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases.

• - Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients.

Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD)

Definitie

Oorzaken: • Roken• Inhalatie fossiele brandstoffen:

• Koken op hout, olie of kolen (3de

wereld)• Luchtvervuiling

Gevolgen: • Abnormale inflammatoire reactie in de

longen• Directe toxiciteit

• Cilliaire dysfunctie• Schade aan luchtwegen (fibrose,

bronchiolitis, destructie alveolaire septa)• Systemische verschijnselen

Pathofysiologie en Pathogenese

Clinical Respiratory Medicine, 4th edition, Spiro, Augusti, SIlvestri

Symptomen

Pulmonaal:

• Hoesten• Dyspnoe• Sputumproductie• Exacerbaties (tijdelijke verergering van symptomen,

al dan niet geluxeerd door een infectie)

Systemisch: • (spier)zwakte• Osteoporose• Cardiovasculaire ziekten• Anemie• Depressie• Longkanker• Diabetes mellitus• Reflux

NEJM, 2014, Miller, Houston

FEV1/FVC < 0.70(na bronchodilatatie)

Diagnose en ernst van de ziekte

Klasse Ernst Afkapwaarden

GOLD 1 Mild FEV1 ≥80 % van voorspeld

GOLD 2 Moderate 50 percent ≤ FEV1 <80 % van voorspeld

GOLD 3 Severe 30 percent ≤ FEV1 <50 % van voorspeld

GOLD 4 Very severe FEV1 <30 % van voorspeld

Nieuwe GOLD stadiëringG

OLD

Cla

ssif

icat

ie lu

chtw

ego

bst

ruct

ie1

23

4

C D

A B

Exacerbaties

• ≥2 • ≥1 noodzaak ZH opname

• 1 zonder noodzaak ZH opname

• 0

CAT < 10 CAT ≥ 10Symptomen

mMRC 0-1 mMRC 2Dyspnoe

CAT: COPD Assessment Tool

mMRC: modified Medical Research Council dyspnea scale

Patiënt groep Advies eerste keuze alternatief

A SAMA of SABA indien nodig LAMAof

LABAof

SABA en SAMA

B LAMA of LABA LAMA enLABA

C ICS + LABA of LAMA LAMA en LABAof

LAMA of PDE-4 Inhibitor of

LAMA en PDE-4 Inhibitor

D ICS + LABAEn/of LAMA

ICS + LABA en LAMAof

ICS + LABA PDE-4 inhibitor of

LAMA en LAMAof

LAMA en PDE-4 inhibitor

ICS: Inhalatie corticosteroïden(S/L)AMA: short/long acting muscarinic antagonist(S/L)ABA: short/long acting beta-2 agonist

Mechanisme muscarine agonisten

Clinical Respiratory Medicine, 4th edition, Spiro, Augusti, SIlvestri

Mechanisme Beta-2 agonisten

Clinical Respiratory Medicine, 4th edition, Spiro, Augusti, SIlvestri

Atrovent, Ventolin en Beclometason, that’s it, toch?!

SAMA

SABA

SAMA/SABA

LABA

LAMA

LAMA/LABA

LABA

ICS

LABA/ICS ICS

Longmedicatie en operatie: what's new?

• Qua medicatie eerlijk gezegd vooralsnog niet veel.

• Enkele relatief recente nieuwe middelen: • Ultra-LAMA’s: Umeclidinium, Glycopyrronium, Aclidinium

• Ultra-LABA’s: Olodaterol

• LAMA/LABA: Umeclidinium/Vilanterol, Umeclidinium/Formoterol

• LABA/ICS: Fluticasonpropionaat/Salmeterol, Fluticasonfuoraat/Vilanterol

• Het verschil zit hem in de manier van toediening (devices)

Op dit moment 44 inhalers op de markt

tekst

Keuze voor inhalers

Patiënt

Bewuste inhalatie wel mogelijk

Voldoende inspiratoire flow

Goede coördinatie

pMDI +/- Voorzetkamer, DPI, AdemgestuurdeAerosol, Fijne mist

inhalator

Onvoldoende coördinatie

pMDI + VZK, DPI, Ademgestuurde Aerosol,

Fijne mist inhalator

Onvoldoende inspiratoireflow

Goede coördinatiepMDI +/- VZK,

Ademgestuurde aerosol, fijne mist inhalator

Onvoldoende coördinatie

pMDI + VZK, Ademgestuurde aerosol,

fijne mist inhalator, vernevelaar

Bewuste inhalatie niet mogelijk pMDI + VZK, Vernevelaar

pMDI: pressurized Metered Dose Inhaler/DosisaërosolVZK: VoorzetkamerDPI: Dry powder inhaler

Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer?

• Studies en meta-analyses: in exacerbatie astma of COPD geen verschil in effect bij toediening van een beta2-agonist en anticholinergicum via een dosisaërosol met voorzetkamer of via verneveling.

Cochrane, Cates et al. 2013

Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer?

• Cochrane review van dit jaar

• “These studies were difficult to pool, of low quality and did not provide enough evidence to favour one mode of delivery over another.”

Cochrane, van Geffen WH, et al. 2016

Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer?

• Geen onderzoek verricht in perioperatieve setting.

• Op grond van klinische ervaring lijkt verneveling in de postoperatieve periode een toegevoegde waarde te hebben boven dosisaërosol met voorzetkamer. Risico op sputumstase en atelectase afhankelijk van patiënt en de ingreep in de periopertieve fase

• In de preoperatieve periode lijkt er op grond van klinische ervaring en extrapolatie van bovengenoemde meta-analyse bij astma en COPD patiënten geen voorkeur te benoemen indien er sprake is van een goede inhalatietechniek

Brocklebank et al. 2001, Cates et al. 2013, Cates and Rowe 2000, Cates Crilly and Rowe 2006, Celli 1993

Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer?

• Voordelen gebruik thuismedicatie:

• Optimaal ingesteld (als het goed is)

• Patiënt heeft ze zelf bij zich en weet hoe ze werken.

• Voordelen gebruik vernevelaar:

• Optimale (gemakkelijke) toediening

• Controle door verpleegkundige van inname (aangenomen dat ze het geven)

Helemaal geen nieuwe producten op komst?

• Ultra-LABA/ICS combinaties

• Muscarinic Antagonist (MA) en β2-adrenoceptor agonist (BA) eigenschappen -> MABA’s• GSK-961081 (Batefenterol)• AZD2115

• LAMA/LABA/ICS

• In theorie:• Phosphodiesterase remmers• Kalium-kanaal openers• Rho kinase inhibitoren• NO-donoren

• Overzicht inhalatoren op de Nederlandse markt:

• http://www.luchtpunt.nl/inhalatoren/

Breathe | June 2014 | Volume 10 | No 2, Cazzola M

Nationaal nascholingscongres anesthesiologie

• Inhalatiemedicatie maakt meer een technische ontwikkeling (devices) dan ontwikkeling door dan een farmacotherapeutische ontwikkeling

• Daarnaast nieuwe combinaties van bestaande entiteiten

• Weinig tot geen evidence voor optimaal perioperatief beleid

• Indien goed ingesteld, advies thuismedicatie tot aan ingreep.

• Klinische praktijk toont mogelijk een voorkeur voor verneveling postoperatief, afhankelijk van de ingreep en de patiënt.