1

Hoofdstuk 6 Perioperatief en hospital care

Uitgangsvraag 1

Leidt preoperatieve verbetering van de diabetesregulatie tot een vermindering van

complicaties na een operatie?

Inleiding

Diabetespatiënten hebben een aangetoond verhoogde kans op postoperatieve complicaties

zoals mortaliteit en postoperatieve infecties na diverse chirurgische ingrepen ten opzichte van

patiënten die geen diabetes hebben (Clement et al., 2004; Smiley & Umpierrez, 2006; Frisch et

al., 2010). Observationeel onderzoek heeft aangetoond dat het risico op postoperatieve

complicaties bij diabetespatiënten met een slechtere regulatie van de diabetes hoger is dan bij

patiënten met een betere diabetesregulatie (Halkos et al., 2008; O’Sullivan et al., 2006; Walid et

al., 2010; Gustafsson et al., 2009). Op grond hiervan is het aannemelijk dat het preoperatief

optimaliseren van de regulatie van de diabetes een aangrijpingspunt is om het aantal

postoperatieve complicaties te verlagen bij patiënten met DM.

Er is gezocht naar literatuur over het effect van een hoog HbA1c bij DM1 of DM2 patiënten die

een operatie ondergaan. De uitkomstmaten waar naar gekeken is, zijn ‘mortaliteit’, ‘infecties’,

‘opnameduur’ en ‘uitstel van operatie’. Er is gezocht vanaf 2001 op systematische reviews, RCT’s

en ander vergelijkend onderzoek, in de databases Medline, Embase en Cochrane Library. Uit het

totaal van 178 treffers werden op basis van titel en abstract, zeven artikelen geselecteerd.

Samenvatting van de literatuur

Er werden geen studies gevonden die onderzochten welk effect het preoperatief optimaliseren

van de diabetesregulatie heeft op de incidentie van postoperatieve complicaties bij

diabetespatiënten. De uitkomsten van observationele studies naar de relatie tussen regulatie

van de diabetes en het vóórkomen van postoperatieve complicaties worden hieronder

beschreven.

2

Mortaliteit

Zeven studies onderzochten de associatie tussen diabetesregulatie gemeten aan de hand van

HbA1c en postoperatieve mortaliteit, waarvan vier prospectieve (Alserius et al., 2008; Tsuruta et

al., 2011; O’Sullivan et al., 2006; Sato et al., 2010) en drie retrospectieve studies (Knapik et al.,

2011; Matsuura et al., 2009; Halkos et al., 2008). Alserius et al. (2008) vonden bij 161

diabetespatiënten die een bypass operatie (CABG) ondergingen een voor leeftijd en Euroscore

gecorrigeerde Hazard Ratio op postoperatieve mortaliteit van 7.7 (1.7 – 35.8) bij patiënten met

HbA1c-waarden <53 mmol/mol vs. ≥ 53 mmol/mol. Halkos et al. (2008) toonden aan dat zowel

bij diabetes- als niet-diabetes patiënten die een bypass operatie (CABG) ondergingen dat hogere

waarden van het HbA1c (voor elke unit HbA1c stijging) geassocieerd waren met een stijging van

het risico op mortaliteit (OR 1,15 P<0.001). Knapik et al. (2011) en Sato et al. (2010) vonden geen

significante relatie tussen HbA1c-waarde en mortaliteit. Hun studiepopulatie bestond uit

respectievelijk 735 en 130 diabetespatiënten die een bypass operatie (CABG) ondergingen.

O’Sullivan et al. (2006) onderzocht de relatie tussen HbA1c en mortaliteit bij 43 diabetes- en 122

niet-diabetes patiënten die een vasculaire ingreep ondergingen. Matsuura et al. (2009) en

Tsuruta et al. (2011) konden geen conclusie trekken over sterfte omdat er geen patiënten

overleden in de studieperiode.

Infectie

Vier artikelen onderzochten de relatie tussen HbA1c-waarde en het risico op postoperatieve

infecties. Knapik et al. (2011) vonden geen significant verschil in het aantal wondinfecties bij

diabetespatiënten met een HbA1c-waarde > 53 mmol/mol of ten opzichte van een HbA1c ≤53

mmol/mol (1,4% vs 0,4% P=0.31). Lamloum et al. (2009) includeerden 318 diabetespatiënten die

een orthopedische procedure ondergingen. Patiënten met een HbA1c kleiner dan 53 mmol/mol

hadden significant minder vaak een postoperatieve infectie (zoals urineweg-, wondinfectie,

sepsis en longontsteking) in vergelijking met patiënten die een HbA1c groter dan of gelijk aan 53

mmol/mol hadden (17,5% vs 31,9% p<0.01). Latham et al. (2001) vonden een dergelijke relatie

niet bij 300 diabetespatiënten met een bypass operatie (CABG) of hartklepvervanging, bij HbA1c

afkapwaarde van 64 mmol/mol (OR=1.97, p=0.15). Sato et al. (2010) vond bij een HbA1c

afkapwaarde 48 mmol/mol een significant verschil in het voorkomen van minor infecties, zoals

longontsteking zonder mechanische beademing, oppervlakkige wondinfectie en

urineweginfectie (HbA1c < 48 mmol/mol: 13,1% vs HbA1c > 48 mmol/mol: 27,5% p<0.05). Zij

vonden echter geen significant verschil in major infecties, zoals ernstige sepsis, longontsteking

3

met mechanisme beademing en diepe wondinfectie. De literatuur is niet eenduidig over het

voorkomen van infecties in relatie tot de DM regulatie.

Opnameduur

Drie studies onderzochten de relatie tussen HbA1c en opname na een operatie. Knapik et al.

(2011) vonden geen relatie tussen HbA1c (cut off = 53 mmol/mol) en gemiddelde opnameduur

(P=0.59). Ook Matsuura et al. (2009) en Sato et al. (2010) vonden beide bij een HbA1c

afkapwaarde van 48 mmol/mol geen significant verschil in opnameduur (P=0.86 en P>0.5)).

Conclusies

MATIG

Er lijkt een beperkte relatie te zijn tussen preoperatieve HbA1c waarden en het

voorkomen van (minor) postoperatieve infecties, hoewel niet alle studies een

dergelijke relatie vonden.

B Lamloum et al., 2009; Sato et al., 2010; Latham et al., 2001; Knapik et al., 2011

MATIG

Er zijn beperkte aanwijzingen dat de perioperatieve mortaliteit is verhoogd bij

patiënten met een verhoogd Hba1c, die een CABG ondergaan.

B Alserius et al., 2008; Tsuruta et al., 2011; O’Sullivan et al., 2006; Sato et al., 2010;

Knapik et al., 2011; Matsuura et al., 2009; Halkos et al., 2008

MATIG

Er kan geen conclusie getrokken worden ten aanzien van het effect van het

preoperatief optimaliseren van de diabetesregulatie op het risico op postoperatieve

complicaties.

B Alserius et al., 2008; Tsuruta et al., 2011; O’Sullivan et al., 2006; Sato et al., 2010;

Knapik et al., 2011; Matsuura et al., 2009; Halkos et al., 2008

MATIG

Er is geen relatie gevonden tussen opnameduur en diabetesregulatie bij mensen

met diabetes die coronary revascularization of een (off-pump) coronary artery

bypass grafting hebben ondergaan en HbA1c.

4

B Knapik et al., 2011; Matsuura et al., 2009; Sato et al., 2010

Overwegingen

De bovenstaande studies vergelijken de resultaten van patiënten met als afkappunt Hba1c 53

mmol/mol; het gaat hierbij niet om interventies die hebben geleid tot een Hba1c < 53

mmol/mol, de huidige Hba1c-streefwaarde. Er is één studie die laat zien dat stijging het Hba1c

leidt tot een stijging van het risico op mortaliteit. Er zijn geen studies die laten zien dat een

operatie uitgesteld dient te worden op basis van een HbA1c- waarde.

Bij elke diabetespatiënt die is opgenomen dient een recente (< drie maanden) HbA1c-bepaling

beschikbaar te zijn, omdat dit belangrijke informatie geeft over de kwaliteit van de DM-controle

en regulatie van de patiënt. Bovendien kan zo een onderscheid worden gemaakt tussen een

recente DM of stress hyperglykemie en een langer bestaande, nog niet ontdekte DM.

Uitstel van operatie ten behoeve van het optimaliseren van het Hba1c heeft ook op andere

vlakken consequenties voor de patiënt. De afweging om een electieve operatie uit te stellen

dient mede af te hangen van de risico’s van niet-optimale regulatie, de vooraf ingeschatte kans

op verbeteringspotentieel van de DM-regulatie inclusief risico op ernstige hypoglykemieën, de

voordelen/noodzaak van de ingreep zelf en de procedure van de ingreep (chirurg en

anesthesioloog) en de mogelijk nadelige effecten van uitstel voor de patiënt waaronder kwaliteit

van leven. Er is onvoldoende evidence om een limiet van Hba1c bij electieve chirurgie aan te

geven waarboven uitstel van operatie geïndiceerd is. Het lijkt redelijk om een bovenlimiet tussen

64 and 75 mmol⁄mol aan te houden, sterk afhangend van individuele patiëntgegevens, zoals

hierboven beschreven. Overleg met de behandelaar over de DM-regulatie bij electieve patiënten

met een preoperatief vastgestelde HbA1c van >64 mmol/mol en stel samen met de patiënt en

de behandelaar van de DM de individuele optimale glucoseregulatie preoperatief vast.

5

Aanbevelingen

Er dient preoperatief een recent HbA1c (< drie maanden) bekend te zijn.

Verbeter, zo mogelijk, met de behandelaar de diabetes mellitus regulatie preoperatief en

overleg met de behandelaar over de diabetes mellitus regulatie bij electieve patiënten met een

preoperatief vastgestelde HbA1c van >64 mmol/mol. Stel samen met de patiënt en de

behandelaar van de diabetes mellitus de individuele optimale glucoseregulatie preoperatief

vast.

Literatuur

Alserius T., Anderson, R.E., Hammar, N., Nordqvist, T., & Ivert, T. (2008). Elevated glycosylated

haemoglobin (HbA1c) is a risk marker in coronary artery bypass surgery. Scandinavian

Cardiovascular Journal, 42, 392-8.

Clement, S., Braithwaite, S.S., Magee, M.F., Ahmann, A., Smith, E.P., Schafer, R.G., Hirsch, I.B., &

Hirsh, I.B. (2004). Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care, 27,

553–91.

Frisch, A., Chandra, P., Smiley, D., Peng, L., Rizzo, M., Gatcliffe, C., Hudson, M., Mendoza, J.,….

(2010). Prevalence and Clinical Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period in

Noncardiac Surgery. Diabetes care, 33, 1783.

Gustafsson, U.O., Thorell, A., Soop, M., Ljungqvist, O., & Nygren, J. (2009). Haemoglobin A1c as a

predictor of postoperative hyperglycaemia and complications after major colorectal surgery. Br J

Surg., 96, 1358–64.

Halkos, M.E., Lattouf, O.M., Puskas, J.D., Kilgo, P., Cooper, W.A., Morris, C.D., Guyton, R.A.,

Thourani, V.H. (2008). Elevated preoperative hemoglobin A1c level is associated with reduced

long-term survival after coronary artery bypass surgery. Annals of Thoracic Surgery, 86, 1431-7.

Knapik, P., Ciesla, D., Filipiak, K., Knapik, M., & Zembala, M. (2011). Prevalence and clinical

significance of elevated preoperative glycosylated hemoglobin in diabetic patients scheduled for

coronary artery surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 39, 484-9.

Lamloum, S.M., Mobasher, L.A., Karar, A.H., Basiony, L., Abdallah, T.H., Al-Saleh, A.I., & Al-

Shamali, N.A. (2009). Relationship between postoperative infectious complications and glycemic

6

control for diabetic patients in an orthopedic hospital in Kuwait. Medical Principles & Practice,

18, 447-52.

Latham, R., Lancaster, A.D., Covington, J.F., Pirolo, J.S., & Thomas, C.S. (2001). The association of

diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients.

Infection Control & Hospital Epidemiology, 22, 607-12.

Matsuura, K., Imamaki, M., Ishida, A., Shimura, H., Niitsuma, Y., & Miyazaki, M. (2009). Off-pump

coronary artery bypass grafting for poorly controlled diabetic patients. Annals of Thoracic &

Cardiovascular Surgery, 15, 18-22.

O'Sullivan, C.J., Hynes, N., Mahendran, B., Andrews, E.J., Avalos, G., Tawfik, S., Lowery A, &

Sultan S. (2006). Haemoglobin A1c (HbA1C) in non-diabetic and diabetic vascular patients. Is

HbA1C an independent risk factor and predictor of adverse outcome? European Journal of

Vascular & Endovascular Surgery, 32, 188-97.

Smiley, D.D., & Umpierrez, G.E. (2006). Perioperative glucose control in the diabetic or

nondiabetic patient. South Med J., 99, 580–589.

Sato, H., Carvalho, G., Sato, T., Lattermann, R., Matsukawa, T., & Schricker, T. (2010). The

association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes

after cardiac surgery. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 95, 4338-44.

Tsuruta, R., Miyauchi, K., Yamamoto, T., Dohi, S., Tambara, K., Dohi, T., Inaba, H., Kuwaki, K,...

(2011). Effect of preoperative hemoglobin A1c levels on long-term outcomes for diabetic

patients after off-pump coronary artery bypass grafting. Journal of Cardiology, 57, 181-6.

Walid, M.S., Newman, B.F., Yelverton, J.C., Nutter, J.P., Ajjan, M., & Robinson, J.S. Jr. (2010).

Prevalence of previously unknown elevation of glycosylated hemoglobin in spine surgery

patients and impact on length of stay and total cost. J Hosp Med., 5, E10–E14.

7

Uitgangsvraag 2

Wat is het perioperatieve beleid voor metformine bij patiënten met diabetes mellitus?

Inleiding

Metformine is een veelgebruikt oraal bloedglucoseverlagend middel. In de praktijk wordt

metformine preoperatief gestaakt omdat de patient nuchter moet zijn en met inname van

bloedglucose verlagende middelen de kans op hypoglycemieën per- en postoperatief groter

wordt. Een zeldzame maar vaak fatale bijwerking van metformine is lactaatacidose.

Aandoeningen die geassocieerd worden met een verhoogde kans op lactaatacidose bij

metforminegebruik zijn chronische nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie, acuut of chronisch

hartfalen en perifeer vaatlijden (Salpeter et al. 2010). Bij een operatie zijn er diverse

omstandigheden waarbij de nierfunctie tijdelijk verminderd kan zijn (nefrotoxische medicatie/-

dosering, hemodynamische instabiliteit, contrastonderzoek), waardoor het risico op

lactaatacidose verhoogd is. Om deze reden wordt metformine vaak 2 dagen voor een ingreep

gestaakt. Nadeel hiervan is dat de glucoseregulatie verslechtert. Het is de vraag of het risico van

het ontstaan van een lactaatacidose opweegt tegen de gevolgen van hyperglycemie en daarmee

samenhangende risico’s op een gecompliceerd postoperatief beloop.

Er is gezocht naar literatuur over het effect van perioperatief staken van metformine bij

diabetespatiënten die een operatie ondergaan. De uitkomstmaten waarnaar gekeken is zijn

‘lactaat-acidose’ en ‘glycemische controle (hypoglycemie, hyperglycemie)’. Er is gezocht vanaf

1990 op systematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek, in de databases

Medline, Embase en Cochrane Library. Uit het totaal van 215 treffers werden op basis van titel

en abstract drie artikelen geselecteerd.

Samenvatting van de literatuur

De literatuur over de risico’s op een lactaatacidose bij perioperatief gebruik van metformine is

beperkt. In een retrospectief onderzoek van Duncan et al. (2007) werd gezocht naar

lactaatacidose bij 1.284 patiënten met DM2 die een hartchirurgische ingreep ondergingen

waarbij het gebruik van orale bloedglucose verlagende middelen werd gecontinueerd tot de dag

van de ingreep. Op basis van propensity matching werden 524 patiënten met diabetes en

metformine gebruik gekoppeld aan 760 patiënten met diabetes en orale bloedglucose

8

verlagende middelen anders dan metformine. De totale follow-up bedroeg 10 dagen. In het

geval van een acidose met een base deficit van > 5 mmol/l bij bloedgasanalyse werd

serumlactaat bepaald. Dit gebeurde bij 72 patiënten waarvan 32 in metformine-groep en 40 in

de controlegroep. Gemiddelde glucosewaardes waren vergelijkbaar tussen beide groepen. Deze

studie suggereert dat ernstige acidose niet vaker voorkomt bij de metformine-behandelde groep

in vergelijking met de niet-metformine behandelde groep patiënten (Duncan et al., 2007).

Baradari et al. (2011) beschrijven een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek bij 200 patiënten

met DM2 die een Coronary Artery Bypass Graft (CABG) operatie ondergingen. Preoperatief zijn

alle orale bloedglucose verlagende middelen gestopt en werden alle patiënten behandeld met

insuline. Postoperatief zijn de patiënten gerandomiseerd voor behandeling met insuline en

placebo (n=100 patiënten) of insuline en 2x daags 1000mg metformine (n=100). Primair

eindpunt voor de studie was verhoogde lactaatspiegel. Tot 72 uur na de operatie worden pH,

base deficit en lactaat gemeten. Tussen beide groepen waren geen verschillen in pH, BE en

lactaatconcentraties. Geen enkele patiënt ontwikkelde een lactaatacidose. Baradari et al. (2011)

concluderen dat een hoge dosis metformine in de postoperatieve periode niet leidt tot

lactaatacidose.

Meer in het algemeen beschrijft Salpeter et al. (2010) dat de samengestelde data van 347 trials

en cohort studies geen fatale lactaatacidose laten zien bij 70.490 patient-jaren behandeling met

metformine of bij 55.451 patiëntjaren behandeling met andere orale middelen of placebo. In

deze studie zijn prospectieve trials en observationele cohort studies van patiënten met DM2 met

een duur van minstens één maand geincludeerd als zij metformine, alleen of in

combinatietherapie, vergeleken met placebo of een andere glucoseverlagende therapie. Gebruik

makend van Poisson-statistiek is de bovenlimiet voor de werkelijke incidentie van lactaat acidose

per 100.000 patiëntjaren 4,3 cases in the metformine groep en 5,4 cases in de non-metformine

groep. Er was geen verschil in lactaatspiegels voor metformine in vergelijking met non-

metformine therapie. Salpeter et al. (2010) concluderen dat er geen bewijs is dat metformine

geassocieerd is met een verhoogd risico op lactaatacidose of een verhoogde concentratie van

lactaat in vergelijking met andere bloedglucose verlagende therapieën. In deze studie is geen

subanalyse voor het perioperatieve traject opgenomen (Salpeter et al., 2010).

Conclusies

9

MATIG

Het is niet aangetoond dat perioperatief metformine gebruik gepaard gaat met een

verhoogde incidentie van lactaatacidose.

B Duncan et al., 2007; Baradari et al., 2011

A2 Salpeter et al., 2010

Overwegingen

Er is geen evidence voor de noodzaak om metformine 2 of meer dagen voor de operatie te

stoppen.

Het optreden van een lactaatacidose ten gevolge van metformine is zeldzaam en meestal

geassocieerd met comorbiditeit en risicofactoren (Renda etal., 2013). Metformine bindt niet aan

plasma eiwitten en wordt niet afgebroken door de lever, maar onveranderd uitgescheiden door

de nieren. Eliminatie van metformine is vertraagd bij patiënten met verminderde nierfunctie en

is gecorreleerd aan creatinineklaring (Scheen, 1996). Nierfalen leidt tot hogere

serumconcentraties metformine waardoor het risico op een lactaatacidose toeneemt.

Het is aan te bevelen om metformine voor de operatie te staken indien er meerdere

risicofactoren bestaan voor het ontwikkelen van een lactaatacidose. Daarnaast is het raadzaam

patiënten en artsen in het postoperatieve traject goed te instrueren indien naast metformine

nefrotoxische medicijnen worden voorgeschreven; bijvoorbeeld NSAID’s als postoperatieve

pijnstilling en intraveneus contrast bij diagnostische onderzoeken.

Aanbevelingen

Stop met metformine op de dag van de operatie indien er sprake is van een verhoogd risico op

het ontwikkelen van een lactaatacidose.

Indien er risicofactoren zijn die predisponeren voor het ontwikkelen van een lactaatacidose of

10

als er postoperatieve complicaties ontstaan (bijvoorbeeld hemodynamische instabiliteit, anoxie,

hoge koorts, braken, diarree, achteruitgang van nierfunctie) is het raadzaam metformine

postoperatief (voorlopig) niet te hervatten.

Literatuur

Baradari, A.G., Habibi, M.R., & Khezri, H.D. (2011). Does high-dose metformin cause lactic

acidosis in type 2 diabetic patients after CABG surgery? A double blind randomized clinical trial.

Heart international, 6e8, 26-30.

Duncan, A.I., Koch, C.G., Xu, M., Manlapaz, M., Batdorf, B., Pitas, G., & Starr, N. (2007). Recent

metformin ingestion does not increase in-hospital morbidity or mortality after cardiac surgery.

Anesthesia and analgesia, 104, 42-50.

Renda, F., Mura, P., Finco, G., Ferrazin, F., Pani, L., & Landoni, G. (2013). Metformin-associated

lactic acidosis requiring hospitalization. A national 10 year survey and a systematic literature

review. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 17 Suppl 1, 45-49.Salpeter, S.R., Greyber, E., Pasternak, G.A.,

& Salpeter, E.E. (2010). Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2

diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev., 14, (4).

Scheen, A.J. (1996). Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet 30, 359-371.

11

Uitgangsvraag 3

Wat is de beste vorm van insuline toediening om perioperatief glucosewaarden te

reguleren bij diabetespatiënten die opgenomen zijn op een gewone verpleegafdeling

(low care afdeling; niet-intensive care afdeling)?

Inleiding

Diabetespatiënten krijgen vaker postoperatieve complicaties dan patiënten die geen diabetes

hebben. Een optimale perioperatieve glucoseregulatie kan het aantal postoperatieve

complicaties waaronder postoperatieve infecties en sterfte verlagen (van den Berghe et al., 2001

Krinsley, 2004; Furnary et al., 2003).

In Nederlandse ziekenhuizen worden de volgende methoden gebruikt om perioperatief insuline

toe te dienen ter regulatie van de glucosewaarden:

- Intraveneuze toediening van insuline via een infusiepomp;

- Intraveneuze toediening van insuline als toevoeging aan een infuuszak glucose 5%

(Alberti protocol), meestal gecombineerd met zonodig subcutaan toegediende

kortwerkende insuline;

- Subcutane toediening van insuline.

In principe is continue intraveneuze toediening van insuline via een insulinepomp de beste

manier om een scherpe glucoseregulatie te verkrijgen (Bode et al., 2004). Het is echter bekend

dat in de dagelijkse praktijk veel fouten gemaakt worden bij het intraveneus toedienen van

insuline wat de kans op schadelijke hypoglykemie vergroot. Daarbij is de precieze winst van een

scherpe glucoseregulatie bij patiënten op een gewone verpleegafdeling (‘low care’ afdeling) nog

steeds onduidelijk evenals de optimale glucosestreefwaarden en het beste beleid om deze veilig

te bereiken.

Er is gezocht naar studies waarin verschillende methoden van perioperatieve insulinetoediening

aan patiënten op een gewone verpleegafdeling werden vergeleken op basis van effectiviteit (het

bereiken van glucosestreefwaarden) en veiligheid (hypoglykemieën).

Er is gezocht naar literatuur over het beste perioperatieve beleid voor insuline bij (type 1 of 2)

diabetespatiënten tijdens ziekenhuisopname. De uitkomstmaten waar naar gekeken is, zijn

‘glycemische controle’ en ‘hypoglykemie’. Er is gezocht vanaf 1990 op systematische en niet-

systematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek, in de databases Medline, Embase

12

en Cochrane Library. Uit het totaal van 193 treffers werden op basis van titel en abstract, acht

artikelen geselecteerd.

Samenvatting van de literatuur

Er werd één studie gevonden waarin het continue intraveneus toedienen van insuline via een

infusiepomp werd vergeleken met het toedienen van insuline toegevoegd aan een glucose-

infuuszak. Diez (1991) includeerden 14 DM2 patiënten die een electieve operatie ondergingen.

Groep 1 kreeg continue intraveneuze insuline als toevoeging aan een glucose 5% infuus, waarbij

de insulinedosering bij elke infuuszakwissel (500ml) werd aangepast op de glucosewaarde.

Groep 2 kreeg continue intraveneuze insuline via een infusiepomp op geleide van de

glucosewaarde. Beide regimes werden postoperatief gecontinueerd tot de patiënt het normale

dieet kon hervatten. Er werden geen verschillen gevonden in de glucoseregulatie tussen beide

regimes; op de operatiedag waren de glucosewaarden in groep 1 lager maar dit was niet

significant. In de groep met de infusiepomp traden drie keer zoveel hypoglykemieën op (per

patiëntdag) in vergelijking met de groep die insuline kreeg via een infuuszak.

Twee studies vergeleken het continue intraveneus toedienen van insuline via een infusiepomp

met het subcutaan toedienen van kortwerkende insuline volgens een sliding scale.

González-Michaca et al. (2002) randomiseerden 37 niet insuline afhankelijke diabetespatiënten

die ‘major surgery’ ondergingen voor postoperatieve glucoseregulatie met subcutane insuline

(SC) of met intraveneuze insuline (IV). Voor beide toedieningwijzen werd een doseringsalgoritme

gehanteerd (insulinedosering op geleide van de glucosewaarde). De groepen werden onderling

vergeleken en met een historische controlegroep (RM) van 25 patiënten die postoperatief

insuline kreeg zonder afgestemd doseringsalgoritme. In beide interventiegroepen waren de

glucosewaarden lager dan in de controlegroep (SC 7,2 +/- 1,2 mmol/l; IV 7,3 +/- 1,2 mmol/l; RM

8,3 +/- 1,5 mmol/l p <0.05). Alleen in de groep met intraveneuze insuline deed zich één

hypoglykemie voor.

Li et al. (2006) includeerden diabetespatiënten (verdeling type 1 en 2 niet genoemd) die een

hartoperatie (CABG) ondergingen. Na randomisatie kreeg de interventiegroep (n=51) continue

intraveneuze insuline via een infusiepomp volgens een doseringsalgoritme en de controlegroep

(n=49) kreeg elke twee uur subcutaan kortwerkende insuline op geleide van de glucosewaarden

(na bereiken van de streefwaarde elke vier uur). Zeven patiënten uit de subcutane insulinegroep

kregen alsnog intraveneuze insuline vanwege hoge glucosewaarden en werden niet

13

meegenomen in de analyse. De glucosewaarden in de interventiegroep (infusiepomp) waren

significant lager dan in de controlegroep op de eerste en tweede postoperatieve dag. In de drie

dagen daarna waren de glucosewaarden nog steeds lager, maar niet significant. Het aantal

hypoglykemieën werd niet gerapporteerd.

In één studie werd het intraveneus toedienen van insuline toegevoegd aan een glucose

infuuszak vergeleken met het eenmaal daags subcutaan toedienen van langwerkende insuline.

Kang et al. (2009) includeerden insulineafhankelijke DM2 patiënten die een operatie

ondergingen met een duur >twee uur. Op de ochtend van de operatie startte de

interventiegroep (n=15) met subcutane insulineglargine (2/3 van de totale dagdosis insuline) en

de controlegroep (n=15) kreeg continue intraveneuze insuline toegevoegd aan een glucose-

infuus (8E per 500ml glucose). Glucosewaarden werden elke 30 minuten gecontroleerd vanaf de

operatie en daarna elke vier uur. Waarden >11,1 werden in beide groepen gecorrigeerd met een

intraveneuze bolus insuline. Glucosewaarden werden geregistreerd tot vier uur na de operatie.

Er was geen significant verschil in het verloop van de glucosewaarden, hoewel in de insuline

glargine groep de glucosewaarden wel lager waren. In beide groepen kwamen geen

hypoglykemieën voor.

Drie studies vergeleken het toedienen van insuline door middel van een subcutaan basaal-bolus

regime versus een regime met kortwerkende insuline via een sliding scale. Umpierrez et al.

(2011) randomiseerden diabetespatiënten voor behandeling met een basaal-bolus regime

(lantus en apidra, n=104) of regular insuline (n=107) via een sliding scale. De glucosewaarden op

de eerste dag na de operatie waren lager in de groep die behandeld werd met het basaal-

bolusschema (8 +/- 1,8 mmol/l vs 9,5 +/- 2,6 mmol/l. 23,1% van de patiënten in de basaal-

bolusgroep en 4,7% van de patiënten in de sliding scale groep hadden minimaal één

glucosewaarde lager dan 3,9 mmol/l. Er was geen verschil in waarden van <2,2 mmol/l.

De studie van Schroeder et al. (2012) includeerde diabetespatiënten die een orthopedische

operatie ondergingen. De controlegroep kreeg kortwerkende insuline via een sliding scale en de

interventiegroep kreeg insuline volgens een basaal bolus regime. In de interventiegroep waren

de gemiddelde bloedglucosewaarden berekend over de gehele opname significant lager 9 ± 0,2

mmol/l dan in de controlegroep 9,7 ± 0,1 mmol/l. De opnameduur was twee dagen korter in de

interventiegroep. Het verschil in hypoglykemieën tussen de groepen was niet significant

verschillend.

14

Hagelberg et al. (2006) includeerden 43 diabetespatiënten die een hartoperatie (CABG)

ondergingen. Patiënten kregen tijdens de operatie en tijdens opname op de intensive care

intraveneuze insuline tot aan overplaatsing naar de gewone verpleegafdeling. Groep 1 kreeg

insuline glargine vanaf de start van de operatie en groep 2 kreeg kortwerkende humane insuline

actrapid® gedoseerd via een sliding scale. Bij glucosewaarden boven de 10 kreeg de

glarginegroep extra actrapid. De patiënten in de glarginegroep hadden twee keer zoveel

glucosewaarden binnen de streefwaarde als de actrapidpatiënten (p<0.001). Er deden zich 3

hypoglykemieën voor, waarbij niet aangegeven werd in welke groep.

In de studie van Hemmerling et al. (2001) werd continue intraveneuze toediening van insuline

via een infusiepomp vergeleken met intermitterende intraveneuze insulinetoediening tijdens de

operatie tot vier uur postoperatief. Deze studie includeerde 48 insuline afhankelijke DM2

patiënten die een electieve ingreep ondergingen met een geschatte duur >60 minuten.

Patiënten in de interventiegroep (n=24) kregen continue intraveneuze insuline via een

infusiepomp in vaste dosering afhankelijk van de initiële bloedglucose vanaf de start van de

operatie. Bij glucosewaarden >12 mmol/l werd extra insuline gegeven als intraveneuze bolus.

Patiënten in de controlegroep kregen alleen intermitterend insuline als intraveneuze bolus bij

glucosewaarden >12. Er werd geen verschil gevonden werd tussen de twee groepen wat betreft

de glucoseregulatie tijdens de operatie tot vier uur postoperatief.

Conclusies

MATIG

Het is aangetoond dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone

verpleegafdeling perioperatieve toediening insuline volgens een subcutaan basaal

bolusschema tot een betere glucoseregulatie leidt dan het toedienen van

kortwerkende insuline volgens een sliding scale, ten koste van meer

hypoglykemieën.

A2 Schroeder et al., 2012

B Umpierrez et al., 2011; Hagelberg et al., 2008

LAAG Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone

verpleegafdeling perioperatieve toediening van insuline volgens een

15

doseringsalgoritme tot een betere glucoseregulatie leidt dan zonder algoritme.

B González-Michaca et al., 2002

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone

verpleegafdeling perioperatieve toediening van insuline via een continue

infusiepomp IV een vergelijkbare glucoseregulatie geeft als het toedienen van

insuline als toevoeging aan een infuuszak (glucose 5%) in een dosering afhankelijk

van de glucosewaarde.

B Diez et al., 1991

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone

verpleegafdeling onvoldoende vergelijkend onderzoek is verricht om wetenschappelijk te

onderbouwen welke toedieningwijze van insuline de voorkeur heeft in de perioperatieve

periode.

Het ‘Alberti protocol’ werd in 1979 door Alberti en Thomas geïntroduceerd. Diabetespatiënten

kregen perioperatief een infuus met glucose 10% (100-125ml per uur) met per infuuszak glucose

een vaste hoeveelheid insuline (10 eenheden) en kalium (1 gram). Inmiddels wordt meestal een

regime aangehouden van twee liter glucose 5% met acht eenheden insuline per zak glucose. Het

primaire doel van de toediening van insuline en glucose volgens deze methode is om een

catabole situatie rondom de operatie te voorkomen omdat dit bij patiënten met DM1 kan leiden

tot ernstige metabole ontregeling. Voordelen van deze methode zijn dat deze relatief eenvoudig

is, en dat bij onbedoelde onderbreking van de infusie geen ernstige hypoglykemie kan optreden.

Het nadeel van deze methode is dat deze niet geschikt is om wisselende glucosewaarden te

reguleren. In de meeste ziekenhuizen wordt hiervoor aanvullend subcutaan kortwerkende

insuline toegediend op geleide van de glucosewaarden. Een complexere methode is het zo nodig

aanpassen van de dosering insuline bij wisselingen van de infuuszak.

16

Continue intraveneuze toediening van insuline via een infusiepomp heeft als voordeel dat er

flexibel gereageerd kan worden op een wisselende insulinebehoefte en is in principe het meest

geschikt om een scherpere glucoseregulatie te verkrijgen (Bode et al., 2004) De toedieningswijze

is echter complexer en de kans op ernstige hypoglykemie is groter bij ondeskundig gebruik. De

glucosewaarden moeten meestal frequent gecontroleerd worden (à één of twee uur) wat kan

leiden tot frequente aanpassingen van de pompstanden. Het is belangrijk om goede afspraken te

maken over de indicaties, werkwijze (bijvoorbeeld bereiding van het infuus, frequentie van

glucosecontrole, doseringsalgoritme, transitie naar subcutane insuline) en

verantwoordelijkheden (bijvoorbeeld aanspreekpunt bij problemen met de glucoseregulatie).

De keuze voor één van beide methoden kan afhangen van de genoemde voor- en nadelen en de

manier waarop de lokale klinische diabeteszorg georganiseerd is.

Beide methoden van intraveneuze insulinetoediening worden gecombineerd met een glucose

5% infuus. Hierbij bestaat een risico op het ontwikkelen van hyponatriemie (Achinger et al.,

2006).

In een aantal gevallen kan het aanpassen van de thuis gebruikte diabetesmedicatie een

eenvoudig alternatief vormen voor intraveneuze toediening van insuline. Als de verwachte

nuchtere periode zeer kort is (overslaan van één maaltijd) kunnen de orale middelen na de

operatie snel hervat worden. Ook bij gebruik van langwerkende insuline analogen (Glargine of

Detemir) kan aanpassing of continueren van de thuis gebruikte dosering een alternatief vormen

voor het starten van intraveneuze insuline.

De optimale glucosestreefwaarden in de perioperatieve periode zijn onduidelijk. Er zijn geen

gerandomiseerde studies bij (chirurgische) patiënten op een gewone verpleegafdeling waarop

de keuze van de glucosestreefwaarden gebaseerd kan worden. In overeenstemming met de

richtlijn van de NHS (2011), adviseert de werkgroep om te streven naar glucosewaarden tussen

6-10 mmol/l.

Aanbevelingen

Diabetespatiënten die kortdurend nuchter blijven (overslaan van één maaltijd)

Uit praktische overwegingen kan worden volstaan met het aanpassen van de eigen bloedglucose

17

verlagende medicatie rondom de operatie.

Diabetespatiënten die langdurend nuchter (overslaan meer dan één maaltijd) blijven

Start intraveneuze insuline volgens lokaal protocol.

Laat de keuze voor de wijze van toediening van intraveneuze insuline (toegevoegd aan infuuszak

of via een separate infusiepomp) mede afhangen van locale factoren:

- Ervaring met deze methoden;

- Aanwezigheid van protocollen (en/of doseringsalgoritmes) met betrekking tot

insulinetoediening;

- Organisatie van de klinische diabeteszorg (scholing, aanspreekpunt).

Literatuur

Achinger, S.G., Moritz, M.L., & Ayus, J.C. (2006). Dysnatremias: why are patients still dying?

South Med J., 99, 353–362.

Alberti, K.G., & Thomas, D.J.B. (1979). The management of diabetes during surgery. Br J

Anaesth., 51, 693–710.

Bode, B.W., Braithwaite, S.S., Steed, R.D., & Davidson, P.C. (2004). Intravenous insulin infusion

therapy: indications, methods, and transition to subcutaneous insulin therapy. Endocr Pract.,

10(S2), 71–80.

Diez, J.J. (1991). Perioperative management of type 2 diabetes mellitus by two techniques of

insulin infusion. A randomized clinical study. Endocrinologia, 38(4), 108-12.

Furnary, A.P., Gao, G., Grunkemeier, G.L., Wu, Y., Zerr, K.J., Bookin, S.O., Floten, H.S., & Starr, A.

(2003). Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing

coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg., 125(5), 1007-21.

González-Michaca, L., Ahumadab, M., & Ponce-de-León, S.(2002). Insulin Subcutaneous

Application vs. Continuous Infusion for Postoperative Blood Glucose Control in Patients with

Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Archives of Medical Research, 33, 48–52.

18

Hagelberg, A., Ivert, T., Efendic, S., Ohrvik, J., & Anderson, R.E. (2008). Insulin glargine improves

glycaemic control after coronary surgery in patients with diabetes or pre-diabetes. Scand

Cardiovasc J., 42(1), 71-6.

Hemmerling, T.M., Schmid, M.C., Schmidt, J., Kern, S., & Jacobi, K.E. (2001). Comparison of a

continuous glucose-insulin-potassium infusion versus intermittent bolus application of insulin on

perioperative glucose control and hormone status in insulin-treated type 2 diabetics. J Clin

Anesth., 13(4), 293-300.

Kang, H., Ahn, K.J., Choi, J.Y., Park, H.J., Park, S.J., & Lee, S.K. (2009). Efficacy of insulin glargine in

perioperative glucose control in type 2 diabetic patients. Eur J Anaesthesiol., 26(8), 666-70.

Krinsley, J.S. (2004). Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of

critically ill patients. Mayo Clin Proc., 79, 992-1000.

Li, Q., Chen, L., Yang, Z., Ye, Z., Huang, Y., He, M., Zhang, S., Feng, X.,.... (2012). Metabolic effects

of bariatric surgery in type 2 diabetic patients with body mass index < 35 kg/m2. Diabestes Obes

Metab., 14(3), 262-70.

NHS. (2011). Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:

improving standards.

Schroeder, J.E., Liebergall, M., Raz, I., Egleston, R., Ben Sussan, G., Peyser, A., & Eldor, R. (2012).

Benefits of a simple glycaemic protocol in an orthopaedic surgery ward: A randomized

prospective study. Diabetes Metab Res Rev., 28(1), 71-5.

Umpierrez, G.E., Smiley, D., Jacobs, S., Peng, L., Temponi, A., Mulligan, P., Umpierrez, D.,

Newton, C., et al (2011). Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient

management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery).

Diabetes Care, 34(2), 256–61.

van den Berghe, G., Wouters, P., Weekers, F., Verwaest, C., Bruyninck,, F., Schetz, M.,

Vlasselaers, D., Ferdinande, P.,… (2001). Intensive insulin therapy in the critically ill patient. N

Engl J Med., 345, 1359-67.

19

Uitgangsvraag 4

Welk doseringsalgoritme is geschikt (veilig en toepasbaar) voor het doseren van

intraveneus toegediende insuline in de perioperatieve periode bij patiënten die op een

gewone verpleegafdeling (low care afdeling; niet-intensive care afdeling) verblijven?

Inleiding

Intraveneuze insuline toediening via een continue pomp biedt de meest flexibele mogelijkheden

om direct te reageren op wisselende glucosewaarden/insulinebehoefte. Er zijn veel studies die

de insulinetoediening, gestuurd via een algoritme en het effect hiervan op de glucoseregulatie,

onderzochten op een intensive care afdeling. Deze studies concluderen dat intraveneuze

insulinetoediening gedoseerd via een algoritme veilig en efficiënt is (Vogelzang et al., 2008). De

mogelijkheden en deskundigheid met betrekking tot de intensieve zorg voor de patiënt, inclusief

frequente glucosecontroles en daaruit volgende aanpassingen van insulinedoseringen, zijn niet

automatisch te extrapoleren naar de verpleegafdelingen waar de patiënt pre- en postoperatief

verblijft. Een doseringsalgoritme, toepasbaar en uitvoerbaar op een low care afdeling (‘gewone’

verpleegafdeling), zou behulpzaam kunnen zijn.

Samenvatting van de literatuur

Er zijn geen studies die de resultaten op de glucoseregulatie bestuderen door een groep

patiënten te randomiseren voor verschillende doseringsalgoritmen voor intraveneuze insuline.

Conclusies

Niveau 4

Op basis van de literatuur is niet te concluderen welk algoritme voor de toediening

van intraveneuze insuline aan chirurgische patiënten in de perioperatieve periode

de beste resultaten geeft met betrekking tot veiligheid en het bereiken van glucose

streefwaarden.

Expert opinion

20

Overwegingen

Om een scherpe glucoseregulatie te bereiken is insulinetoediening via continue intraveneuze

infusie in theorie het meest geschikt. Bij voorkeur wordt de intraveneuze toediening van insuline

gestuurd door een doseringsalgoritme.

Meijering et al. (2006) verrichtten een systematic review van studies die een doseringsalgoritme

gebruikten om intraveneuze insuline toe te dienen aan patiënten op een intensive care afdeling

om een scherpe glucoseregulatie te bereiken. Zij concludeerden dat een algoritme waarbij de

insulinedosering aangepast werd op basis van een glucosestreefwaarde in combinatie met

minimaal de twee laatste glucosewaarden de beste glykemische controle gaf en de minste

hypoglykemieën. Het is aannemelijk dat dit ook geldt voor doseringsalgoritmen die buiten een

intensive care setting gebruikt worden.

Er zijn geen gerandomiseerde studies die de effectiviteit en veiligheid van een scherpe

glucoseregulatie en daarmee het gebruik van een doseringsalgoritme voor intraveneuze insuline

evalueerden bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone verpleegafdeling (Kansangara et

al., 2011). Een systematic review en meta-analyse van Murad et al. (2012) richtte zich op

observationele studies die de effectiviteit en veiligheid van een scherpe glucoseregulatie bij

patiënten op een low care afdeling evalueerden. Een aantal van deze studies includeerde (ook)

patiënten op chirurgische afdelingen en onderzocht het effect van scherpe glucoseregulatie,

waarbij gebruik gemaakt werd van een doseringsalgoritme om intraveneus insuline toe te

dienen. Het is echter niet mogelijk om op basis van deze literatuur een voorkeur aan te geven

voor een specifiek algoritme gezien het ontbreken van vergelijkende studies.

Concluderend zijn er meerdere voorbeelden van doseringsalgoritmen voor het intraveneus

toedienen van insuline te vinden in de literatuur, die met name gevalideerd zijn in een intensive

care setting. De keuze dient mede gebaseerd te worden op de gewenste glucose streefwaarde.

Het succes van scherpe glucoseregulatie is daarnaast mede afhankelijk van de deskundigheid,

stiptheid en werkdruk van de uitvoerenden van het algoritme (Meijering et al., 2006; NHS,

2011).

Tot slot merkt de werkgroep op dat frequente controle van de glucosewaarden tijdens

intraveneuze toediening van insuline noodzakelijk is. Een controlefrequentie van minimaal eens

per twee uur wordt geadviseerd voor gewone verpleegafdelingen.

21

Enkele literatuurverwijzingen naar voorbeelden van doseringsalgoritmen:

- Trence, D.L., Kelly, J.L., & Hirsch, I.B. (2003). The rationale and management of

hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin

Endocrinol Metab., 88, 2430–37.

- Osburne, R.C., Cook, C.B., Stockton, L., Baird, M., Harmon, V., Keddo, A., Pounds, T.,

Lowey, L.,... (2006). Improving hyperglycemia management in the intensive care unit:

preliminary report of a nurse-driven quality improvement project using a redesigned

insulin infusion algorithm. Diabetes Educ., 32, 394–403.

- Jacober, S.J., & Sowers, J.R. (1999). A Update on Perioperative Management of Diabetes.

Arch Intern Med., 159(20), 2405-11.

- Smiley, D.D., & Umpierrez, G.E. (1999). Perioperative glucose control in the diabetic or

nondiabetic patient. Arch Intern Med., 8, 159(20), 2405-11.

- Reed, A.S., & Coursin, D.B. (2006). Perioperative glucose control: how tight is just right

for everyone? South Med J., 99(6), 557-8.

- NHS. (2011). Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective

procedures: improving standards

Aanbevelingen

Gebruik een doseringsalgoritme bij continue intraveneuze toediening van insuline via een pomp

Controleer de glucosewaarden minimaal eens per twee tot drie uur bij continue intraveneuze

toediening van insuline via een pomp op gewone verpleegafdelingen.

Literatuur

Jacober, S.J., & Sowers J.R. (1999). A Update on Perioperative Management of Diabetes. Arch

Intern Med., 159(20), 2405-11.

Kansagara, D., Fu, R., Freeman, M., Wolf, F., & Helfand, M. (2011). Intensive insulin therapy in

hospitalized patients: a systematic review. Ann Intern Med., 154(4), 268-82.

22

Meijering, S., Corstjens, A.M., Tulleken, J., Meertens, J.H.J.M., Zijlstra, J.G., & Ligtenberg, J.J.M.

(2006). Towards a feasible algorithm for tight glycaemic control in critically ill patients: a

systematic review of the literature. Critical care, 10, R19.

Murad, M.H., Coburn, J.A., Coto-Yglesias, F., Dzyubak, S., Hazem, A., Lane, M.A., Prokop, L.J., &

Montori, V.M. (2012). Glycemic control in non-critically ill hospitalized patients: a systematic

review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab., 97(1), 49-58.

NHS. 2011. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:

improving standards.

Osburne, R.C., Cook, C.B., Stockton, L., Baird, M., Harmon, V., Keddo, A., Pounds, T., Lowey, L.,…

(2006). Improving hyperglycemia management in the intensive care unit: preliminary report of a

nurse-driven quality improvement project using a redesigned insulin infusion algorithm. Diabetes

Educ., 32, 394–403.

Reed, A.S., & Coursin, D.B. (2006). Perioperative glucose control: how tight is just right for

everyone? South Med J., 99(6), 557-8.

Smiley, D.D., & Umpierrez, G.E. (1999). Perioperative glucose control in the diabetic or

nondiabetic patient. Arch Intern Med., 8, 159(20), 2405-11.

Trence, D.L., Kelly, J.L., & Hirsch, I.B. (2003). The rationale and management of hyperglycemia for

in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab., 88, 2430–37.

Vogelzang M, Loef BG, Regtien JG, van der Horst IC, van Assen H, Zijlstra F, Nijsten MW. (2008)

Computer-assisted glucose control in critically ill patients. Intensive Care Med. 34(8):1421-7.

23

Uitgangsvraag 5

Wat zijn de randvoorwaarden voor zelfregulatie van diabetespatiënten tijdens opname

in het ziekenhuis en pre- en postoperatief?

Inleiding

Diabetes zelfregulatie door de patiënt is de hoeksteen van de ambulante diabetesbehandeling.

Patiënten die zelfregulatie toepassen zijn in staat om zelf de insuline toe te dienen in een

dosering die aangepast wordt op de gemeten glucosewaarden. In het ziekenhuis wordt vaak de

diabetesbehandeling overgenomen van de patiënt. Dit wordt met name door patiënten die veel

ervaring hebben met zelfregulatie als zeer negatief ervaren. Zij hebben vaak meer kennis dan de

zorgverlener over de eigen insulinebehoefte en glucoseregulatie.

Voor de zorgverleners is zelfregulatie door diabetespatiënten vaak een onbekend terrein. Er is

behoefte aan duidelijkheid ten aanzien van de juridische verantwoordelijkheden van patiënt en

zorgverlener bij het uitvoeren van zelfregulatie in het ziekenhuis.

Doel van deze uitgangsvraag is om duidelijkheid te geven over de juridische

verantwoordelijkheden van patiënt en zorgverlener bij het uitvoeren van zelfregulatie tijdens

opname. En tevens om de randvoorwaarden aan te geven waaronder zelfregulatie tijdens

opname veilig kan verlopen (bijvoorbeeld conditie van de patiënt, documenteren van afspraken

met de patiënt over zelfregulatie).

Er is geen literatuur gevonden over de randvoorwaarden voor zelfregulatie van diabetes tijdens

opname in het ziekenhuis. Onderstaande tekst is gebaseerd op de mening van de werkgroep en

de richtlijn perioperatieve diabeteszorg van de NHS (2011). Ten aanzien van de juridische

verantwoordelijkheden is een jurist geconsulteerd.

Overwegingen

Voorop staat dat een patiënt zijn/haar diabetes zelf moet willen en kunnen reguleren tijdens

ziekenhuisopname. Het is dan aan de zorgverlener om in te schatten of een patiënt zowel

psychisch als fysiek in staat is om adequate zelfregulatie te verrichten tijdens ziekenhuisopname.

Vervolgens dienen patiënt en zorgverlener duidelijke afspraken te maken over de wederzijdse

verantwoordelijkheden ten aanzien van de diabetesregulatie.

Organisatorische randvoorwaarden

24

Het is belangrijk dat er een multidisciplinair diabetesteam aanwezig is om zorgverlener en

patiënt zo nodig te ondersteunen bij het uitvoeren van diabetes zelfregulatie door de patiënt.

Er dient schriftelijke patiënteninformatie ter beschikking gesteld te worden over het uitvoeren

van diabetes zelfregulatie tijdens ziekenhuisopname, waarin het volgende beschreven wordt:

- De verantwoordelijkheden van zorgverlener en patiënt;

- Glucosestreefwaarden;

- Wenselijke controlefrequentie van de glucosewaarden;

- Welke benodigde materialen het ziekenhuis aan de patiënt kan leveren en wat de

patiënt zelf moet meebrengen, bijvoorbeeld insulinepen, naaldjes, meetapparatuur,

glucosestrips, slangetjes voor insulinepomp, diabetesdagboek, glucosetabletten;

- Situaties waarin de patiënt de zorgverlener moet waarschuwen, bijvoorbeeld bij een

hypoglykemie, als de patiënt zich niet meer in staat voelt om zelfregulatie toe te passen;

- Situaties waarin zelfregulatie (tijdelijk) onderbroken wordt, bijvoorbeeld bij het niet

naleven van de gemaakte afspraken, of rondom een operatie.

Indien de patiënt de eigen glucosemeter gebruikt tijdens de ziekenhuisopname, dient deze geijkt

te worden om de betrouwbaarheid van de metingen te waarborgen.

Verantwoordelijkheden van de zorgverlener

Het is de taak van de zorgverlener om in te schatten of een patiënt, zowel fysiek als psychisch, in

staat kan worden geacht om gedurende de opname adequaat diabetes zelfregulatie toe te

toepassen. Het is van groot belang dat de zorgverlener tijdens de gehele ziekenhuisopname alert

blijft op veranderingen in de toestand van de patiënt die het vermogen van zelfregulatie negatief

beïnvloeden.

De zorgverlener maakt, aan de hand van schriftelijke informatie, afspraken met de patiënt over

de wederzijdse verantwoordelijkheden ten aanzien van de diabetesregulatie en voorziet de

patiënt van de benodigde materialen om de diabetesregulatie uit te voeren, voor zover het

ziekenhuis deze kan verstrekken.

De zorgverlener noteert in het medisch dossier dat de patiënt zelf de diabetes reguleert en

neemt op de afgesproken glucose-controletijden de glucosewaarden en insulinedosering uit het

diabetesdagboek van de patiënt over in het dossier.

25

Daarnaast is het belangrijk dat de zorgverlener de patiënt informeert over de mogelijke invloed

van een behandeling of onderzoek op de glucosewaarden. Te denken valt aan bijvoorbeeld

nuchter zijn, sondevoeding en medicatie zoals corticosteroïden.

Verantwoordelijkheden van de patiënt

De patiënt komt de met de zorgverlener gemaakte afspraken over de diabetesregulatie na en

geeft het aan bij de zorgverlener als hij/zij zich niet meer in staat voelt om zelfregulatie uit te

voeren of dit niet meer wil.

De patiënt neemt, volgens afspraak met de zorgverlener, de materialen mee die nodig zijn voor

het uitvoeren van diabetes zelfregulatie. Tijdens opname houdt de patiënt een diabetesdagboek

bij, waarin hij/zij alle gemeten glucosewaarden en toegediende insulinehoeveelheden noteert

om deze vervolgens door te geven aan de zorgverlener tijdens de afgesproken

controlemomenten.

Beëindiging van zelfregulatie

Zelfregulatie van de diabetes wordt onderbroken in de volgende situaties:

- Als de patiënt aangeeft dat hij/zij zelfregulatie niet meer wil of kan voortzetten;

- Als de zorgverlener inschat dat zelfregulatie niet meer veilig kan plaatsvinden omdat de

gezondheidstoestand van de patiënt het vermogen tot zelfregulatie negatief beïnvloedt.

De zorgverlener houdt hierbij rekening met het verwachte ziektebeloop, bijwerkingen

van (bijvoorbeeld sederende) medicatie en veranderingen in het bewustzijn of

psychische toestand;

- In situaties waarin het gebruikelijke medicatieregime van de patiënt onderbroken wordt,

bijvoorbeeld bij intraveneuze toediening van insuline en in de periode rondom een

operatie;

- Als de patiënt zich niet aan de gemaakte afspraken houdt.

De werkgroep suggereert om lokale ziekenhuisprotocol te verzamelen en op een website te

publiceren, met als doel om uitwisseling van protocollen te stimuleren. Vanuit de NIV wordt

momenteel nagedacht over de haalbaarheid en invulling hiervan.

Literatuur

Selfmanagement of diabetes in hospital. (2012). Joint British societies for inpatient care group.

LoKale protocollen, UMC St Radboud.

26

NHS. (2011). Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:

improving standards.

27

Uitgangsvraag 6

Onder welke randvoorwaarden kan een diabetespatiënt in dagbehandeling geopereerd

worden?

De volgende subvragen zijn geformuleerd:

6.1 Bij welk preoperatief glucoseniveau zou een operatie in dagbehandeling uitgesteld moeten

worden?

6.2 Welke preoperatieve instructies zouden aan diabetespatiënten in dagbehandeling

meegegeven moeten worden?

6.3 Welk perioperatieve insulinetherapie kan het beste gegeven worden aan diabetespatiënten

in dagbehandeling?

6.4 Wat zijn perioperatief optimale glucosewaarden voor diabetespatiënten in dagbehandeling?

6.5 Hoe kan het glucoseniveau het beste gemonitord worden tijdens dagbehandeling?

6.6 Wat is het perioperatieve beleid voor dexamethason (als veel gebruikt middel ter

voorkoming van postoperatieve misselijkheid, PONV), bij patiënten met diabetes?

6.7 Hoe kan een peroperatieve hypoglykemie herkend worden?

6.8 Wat zijn de ontslagcriteria voor diabetespatiënten in dagbehandeling?

6.9 Welk advies moet aan diabetespatiënten bij ontslag uit dagbehandeling worden gegeven?

Inleiding

In de praktijk worden patiënten met diabetes (vooral degenen die insuline gebruiken) voor een

ingreep veelal klinisch opgenomen in plaats van in een dagbehandelingstraject zodat het beleid

ten aanzien van de diabetesmedicatie afgesproken kan worden op grond van de meest actuele

glucosespiegels en vanwege de kans op ontregeling van de diabetes postoperatief. Dit betekent

voor de diabetespatiënten een verlengde opnameduur waarbij het de vraag is of dit noodzakelijk

en/of kosteneffectief is.

Doel van deze zoekvraag is om randvoorwaarden aan te geven waaronder een patiënt met

diabetes veilig in dagbehandeling geopereerd kan worden. Er is gezocht naar literatuur over

patiënten met diabetes (type 1 of 2) die een operatie in dagbehandeling ondergaan. De

uitkomstmaten waarnaar gekeken is zijn ‘diabetes complicatie’, ‘opnameduur’ en ‘uitstel van

operatie’. Er is gezocht vanaf 1990 naar systematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend

28

onderzoek, in de databases Medline, Embase en Cochrane Library. Uit het totaal van 59 treffers

werden, op basis van titel en abstract, twee artikelen geselecteerd (DiNardo et al., 2011; Joshi et

al., 2010).

Samenvatting van de literatuur

Joshi et al. (2010) deden een systematische review van de literatuur van 1980 tot 2009 over

perioperatieve bloedglucose behandeling bij volwassen patiënten met diabetes die chirurgische

dagbehandeling ondergingen. Zij selecteerden uiteindelijk één systematische review en vijf

RCT’s. Vanwege de matige kwaliteit kunnen zij echter geen sterke aanbevelingen doen.

DiNardo et al. (2011) beschrijven een multidisciplinair ontwikkelde diabetes behandelprotocol

dat getoetst wordt ten opzichte van de “usual care”. Zij beschrijven 115 patiënten met

hyperglykemie bij opname. 60 patiënten worden behandeld met het nieuwe protocol, 55

controle patiënten krijgen de “usual care”. 51 patiënten hadden ook postoperatief

hyperglykemie, hetgeen significant vaker voorkwam na het staken van preoperatieve basale

insuline, intra-operatieve steroïden, en preoperatieve behandeling van hypoglykemie. De studie

heeft echter vele beperkingen door de kleine studiegroep.

6.1 Bij welk preoperatief glucoseniveau zou een operatie in dagbehandeling uitgesteld moeten

worden?

Joshi et al. (2010) geven op basis van een systematische review aan dat er geen absolute

redenen gevonden zijn om een patiënt met diabetes uit te sluiten van chirurgie in

dagbehandeling, maar wel raadzaam lijkt de operatie uit te stellen bij patiënten met significante

complicaties van hyperglykemie zoals ernstige dehydratie, ketoacidose en hyper osmolaire non-

ketose (Joshi et al., 2010).

6.2 Welke preoperatieve instructies zouden aan diabetespatiënten in dagbehandeling

meegegeven moeten worden?

DiNardo et al. (2011) beschrijven een multidisciplinair ontwikkeld diabetes behandelprotocol dat

getoetst wordt ten opzichte van de “usual care”. Patiënten met DM1 krijgen het advies om de

avond voor de operatie 50% van de eenheden langwerkend insuline te spuiten. Orale

bloedglucose verlagende middelen mogen niet ingenomen worden op de operatiedag. Zij

beschrijven 604 patiënten waarvan 115 patiënten hyperglykemie hebben bij opname (24%). 60

29

patiënten worden behandeld met het nieuwe protocol, 55 controle patiënten krijgen de “usual

care”. 51 patiënten hadden ook postoperatief hyperglykemie, hetgeen significant vaker

voorkwam na het staken van preoperatieve basale insuline, intraoperatieve steroïden, en

preoperatieve behandeling van hypoglykemie. Zij verklaren dit met hun advies om preoperatief

slechts 50% van de langwerkende insuline te spuiten en aan het staken van de orale middelen op

de operatiedag (DiNardo et al., 2011).

DiNardo et al. (2011) beschrijft dat bij gebruik van vaste schriftelijke preoperatieve instructies

ten aanzien van het gebruik van bloedglucose verlagende medicatie aan diabetespatiënten in

dagbehandeling 74% van hen normoglykemisch (glucose 3,8-11.1 mmol/lt) bleken bij opname op

het chirurgisch dagcentrum. Subramanyam et al. (2011) vonden dat patiënten met DM2 die

dagchirurgie ondergaan veilig hun orale bloedglucose verlagende middelen kunnen gebruiken

met een minimaal risico op hypoglykemie. Zij vonden bovendien dat intra-operatieve en

postoperatieve hyperglykemie vaker voorkomt bij patiënten die hun orale bloedglucose

verlagende middelen stoppen op de operatiedag dan bij patiënten die deze medicatie

continueren.

6.3 Welk perioperatieve insulinetherapie kan het beste gegeven worden aan

diabetespatiënten in dagbehandeling?

Er is geen literatuur gevonden over het perioperatieve management van insuline bij chirurgische

dagbehandeling.

6.4 Wat zijn perioperatief optimale glucosewaarden voor diabetespatiënten in

dagbehandeling?

Er is geen literatuur gevonden over of een bepaalde bloedglucosewaarde schadelijk dan wel

optimaal zou zijn voor patiënten die een chirurgische dagbehandelingsoperatie ondergaan.

6.5 Hoe kan het glucoseniveau het beste gemonitord worden tijdens dagbehandeling?

Er is geen literatuur gevonden over de frequentie van glucosebepalingen dan wel de juiste

“point-of-care” monitoring voor glucosebepalingen voor chirurgische dagbehandeling,

6.6 Wat is het perioperatieve beleid voor dexamethason (als veel gebruikt middel ter

voorkoming van postoperatieve misselijkheid, PONV), bij patiënten met diabetes?Er is geen

literatuur gevonden over het beste perioperatieve beleid voor dexamethason bij patiënten met

diabetes.

30

6.7 Hoe kan een peroperatieve hypoglykemie herkend worden?

Er is geen literatuur gevonden over het herkennen van peroperatieve hypoglykemie.

6.8 Wat zijn de ontslagcriteria voor diabetespatiënten in dagbehandeling?

Er is geen literatuur gevonden over ontslagcriteria voor diabetici in chirurgische dagbehandeling.

6.9 Welk advies moet aan diabetespatiënten bij ontslag uit dagbehandeling worden gegeven?

Er is geen literatuur gevonden over ontslagcriteria voor diabetici in chirurgische dagbehandeling.

Conclusies

LAAG

Intra-operatieve en postoperatieve hyperglykemie komt vaker voor bij patiënten

die hun orale bloedglucose verlagende middelen stoppen op de operatiedag dan bij

patiënten die deze medicatie continueren.

B DiNardo et al., 2011

NO GRADE

Er is geen vergelijkend onderzoek naar perioperatieve insulinetherapie bij patiënten

met diabetes in chirurgische dagbehandeling.

NO GRADE

Er is geen vergelijkend onderzoek naar de optimale perioperatieve glucosewaarde

voor patiënten met diabetes in chirurgische dagbehandeling.

NO GRADE

Er is geen vergelijkend onderzoek naar het optimale regime voor de perioperatieve

regulering van glucosewaarden voor patiënten met diabetes in chirurgische

dagbehandeling.

31

NO GRADE

Er is geen vergelijkend onderzoek naar het beste peroperatieve beleid voor

dexamethason bij patiënten met diabetes.

NO GRADE

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden over het herkennen van peroperatieve

hypoglykemie.

NO GRADE

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden over ontslagcriteria voor patiënten met

diabetes in chirurgische dagbehandeling.

NO GRADE

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden over advies bij ontslag voor patiënten

met diabetes in chirurgische dagbehandeling.

Overwegingen

6.1 Bij welk preoperatief glucoseniveau zou een operatie in dagbehandeling uitgesteld moeten

worden?

Er zijn geen absolute redenen gevonden om een patiënt met diabetes uit te sluiten van chirurgie

in dagbehandeling.

Daarnaast is het veilig om bij patiënten met preoperatieve hyperglykemie de operatie door te

laten gaan mits er sprake is van goede lange termijn regulatie van de diabetes. Het advies van

ADA (American Diabetes Association) voor dagbehandeling bij diabetespatiënten is dat er

idealiter sprake moet zijn van een HbA1c < 7% (<53 mmol/mol), en een nuchtere

bloedglucosewaarde van 5,0–7,3 mmol/lt, hoewel hiervan geen toetsing is geweest in de

dagbehandelingssituatie (ADA, 2012).

32

6.2 Welke preoperatieve instructies zouden aan diabetespatiënten in dagbehandeling

meegegeven moeten worden?

De patiënt dient gezien te worden op een preoperatief spreekuur van de afdeling

Anesthesiologie, conform de NVA-Richtlijn Preoperatief Traject 2009.

Op lokaal niveau dient afgesproken en schriftelijk vastgelegd te worden wie (operateur of

anesthesioloog) in welke fase van het perioperatieve traject verantwoordelijk is voor het

vastleggen en voorschrijven van medicatie (NVA/NVVH-Richtlijn Perioperatief Traject 2011).

Er wordt schriftelijke informatie aan de patiënt meegegeven welke diabetes gerelateerde

medicatie op de dag voor en de dag van de operatie wel/niet mogen worden ingenomen. Tevens

wordt schriftelijk vastgelegd tot wanneer de patiënt mag eten en drinken, conform de richtlijn

Perioperatief voedingsbeleid (2007).

6.3 Welk perioperatieve insulinetherapie kan het beste gegeven worden aan

diabetespatiënten in dagbehandeling?

Er bestaat onvoldoende bewijs voor het optimale perioperatieve insulinebeleid in de

dagbehandelingssetting bij patiënten die insuline gebruiken. Bij afwezigheid van bewijs lijkt het

verstandig om het beleid te richten op het voorkomen van hypoglykemie en op het handhaven

van normoglykemie. Schema’s van insuline zijn afgeleid van de fysiologische insuline afgiftes,

met een basale (tijdens vasten en tussen maaltijden) en een correctie component (om

postprandiale hyperglykemie te voorkomen).

Omdat basale regimes, vaak met langwerkende insuline, zorgen voor bloedglucoseregulatie

tussen maaltijden door zouden deze op de dag voor (dag-)chirurgie gecontinueerd mogen

worden, tenzij de patiënt een voorgeschiedenis heeft met (nachtelijke) hypoglykemie.

Op de operatiedag kan gekozen worden voor kortdurend onthouden van insuline, het

substitueren van insuline volgens het Alberti-schema, of voor het substitueren van

kortwerkende insuline via een continue pomp (intraveneus) waarbij het aantal eenheden 50-

75% van de basale component is, en vervolgens gecorrigeerd wordt op geleide van de actuele

bloedglucosewaarde.

6.4 Wat zijn perioperatief optimale glucosewaarden voor diabetespatiënten in

dagbehandeling?

Er is geen bewijs dat bepaalde bloedglucosewaarden veilig dan wel schadelijk zijn voor patiënten

die dagbehandelingchirurgie ondergaan. Bij gebrek aan bewijzen hebben diverse organisaties

33

(AACE/ADD) consensusrichtlijnen opgesteld. De werkgroep adviseert bij patiënten met goed

ingestelde diabetes intra-operatieve bloedglucosewaarden tussen 6 en 10 mmol/lt na te streven.

Bij matig ingestelde patiënten lijkt het raadzaam de variabiliteit van de bloedglucosewaarden

minimaal te houden, en een bloedglucosewaarde te accepteren zoals preoperatief is vastgesteld.

De bloedglucosewaarde dient te worden bepaald bij opname en voor ontslag uit het

dagcentrum.

Intra-operatieve bepalingen dienen iedere één-twee uur te worden gedaan, afhankelijk van de

duur van de ingreep en het soort insuline in de dagbehandelingssetting.

De werkgroep adviseert om slecht gereguleerde patiënten niet in dagbehandeling te laten

opereren.

6.5 Hoe kan het glucoseniveau het beste gemonitord worden tijdens dagbehandeling?

Er zijn onvoldoende data over de optimale strategie of het beste regime om

bloedglucosewaarden in het optimale gebied tussen 6-10 mmol/lt te bereiken bij patiënten

tijdens dagbehandelingschirurgie.

Voor subcutane toediening hebben kortwerkende insulines een betere farmacokinetiek in

vergelijking met kortwerkende of middellangwerkende humane insuline. Joshi et al. (2010)

geven een expert opinion om bij opname en voor ontslag bloedglucose te bepalen, en

perioperatief iedere één-twee uur, afhankelijk van de duur van de chirurgische ingreep.

6.6 Wat is het perioperatieve beleid voor dexamethason (als veel gebruikt middel ter

voorkoming van postoperatieve misselijkheid, PONV), bij patiënten met diabetes?

Dexamethason 8-10 mg IV geeft een tijdelijke verhoging van de bloedglucosewaarde, zowel bij

diabetici als bij non-diabetici. Dit leidt echter niet tot slechtere outcome (Hans et al., 2006; Nazar

et al., 2009). Derhalve is dexamethason ook bij patiënten met diabetes toepasbaar in het kader

van PONV profylaxe om postoperatieve misselijkheid en braken te voorkomen, liefst in een

lagere dosering van 4-5 mg.

6.7 Hoe kan een peroperatieve hypoglykemie herkend worden?

Het optreden van hypoglykemie tijdens algehele narcose en/of sedatie is een ernstige

complicatie omdat de symptomen dan niet zichtbaar zijn. Er is geen literatuur beschikbaar die

hier duidelijkheid in verschaft.

34

Preventieve maatregelen bestaan uit identificatie van patiënt met een hoog risico op

hypoglykemie en goede planning van het operatieschema. Het gebruik van “piekloze” basale

insuline en kortwerkende insuline leidt tot minder (kans op) hypoglykemie.

6.8 Wat zijn de ontslagcriteria voor diabetespatiënten in dagbehandeling?

Een patiënt kan veilig worden ontslagen uit het dagcentrum als hij/zij voldoet aan de algemene

ontslagcriteria zoals geformuleerd in de NVA-Richtlijn Postoperatief Traject (concept 2012).

De patiënt kan pas ontslagen worden van de verkoeverafdeling indien het gevaar op

hypoglykemieen in relatie tot de ingreep is geweken en de patiënt zijn eigen diabetes-

behandeling weer kan overnemen.

6.9 Welk advies moet aan diabetespatiënten bij ontslag uit dagbehandeling worden gegeven?

Patiënten moeten duidelijke, schriftelijke, instructies meekrijgen over het tijdstip van hervatten

van hun diabetes medicatie in relatie tot orale intake en fysieke inspanning en over wat te doen

in geval van een hypoglykemie. Voor overige randvoorwaarden voor ontslag verwijzen wij naar

de NVA-Richtlijn Postoperatief Traject (concept 2012).

Door het gebrek aan bewijs voor de behandeling van patiënten met DM in chirurgische

dagbehandeling is het definiëren van randvoorwaarden een kwestie van “gezond verstand”. De

werkgroep heeft een aantal aanbevelingen opgesteld die kunnen helpen bij het opstellen van

een lokaal protocol om deze patiëntengroep veilig voor dagchirurgie te kunnen behandelen.

Aanbevelingen

Ieder dagbehandelcentrum dient te beschikken over een perioperatief glucosebeleid voor

patiënten met diabetes. Dit beleid bevat tenminste de volgende elementen:

Bepaal de bloedglucosewaarde minimaal bij opname en voor ontslag uit het

DagchirurgischCentrum, en minimaal iedere twee uur tijdens de operatie;

Op het DagchirurgischCentrum dient een glucosemeter (point-of-care) aanwezig te zijn;

Er moet protocol gemaakt worden in overleg met de internist, met afspraken over de

verschillende insuline: langwerkende, orale, kortwerkende en CSII;

Beleid met betrekking tot perioperatieve glucosebehandeling;

Infuusbeleid;

Perioperatief beleid ten aanzien van de eigen glucose regulerende medicatie;

35

Ontslagcriteria;

Adviezen voor thuis (postoperatief).

Betrek de patiënt bij de planning en voorbereiding van de dagchirurgische opname.

Beperk de nuchter-periode tot een minimum.

De werkgroep adviseert om slecht gereguleerde patiënten niet in dagbehandeling te laten

opereren.

Geef maximaal 4-5 mg dexamethason IV in het kader van PONV profylaxe. Meet de bloedglucose

voor ontslag.

Verminder de hoeveelheden langwerkende insuline op de dag voor de operatie indien de

bloedglucose waarden nuchter regelmatig <5mmol/l zijn en/of er regelmatig nachtelijke hypo’s

zijn.

Verminder het aantal eenheden langwerkende insuline op de dag van de operatie tot 50-75%.

Bij mensen met continue subcutane insulinepomptherapie dient overleg met de patiënt en de

behandelend internist plaats te vinden.

Behandel patiënten met diabetes volgens een basis infuus beleid. Vermijdt glucosehoudende

vloeistoffen tenzij er sprake is van hypoglykemie.

Voorkom postoperatieve hypoglykemieen door de met (extra) insuline behandelde patiënt

minimaal 1,5 uur op de verkoeverkamer door te laten brengen.

Hervat de orale en subcutane bloedglucose verlagende middelen zodra de orale intake weer

normaal is.

36

Literatuur

Akhtar, S., Barash, P.G., & Inzucchi, S.E. (2010). Scientific principles and clinical implications of

perioperative glucose regulation and control. Anesth Analg., 110, 478-97.

DiNardo, M., Donihi, A.C., Forte, P., Gieraltowski, L., & Korytkowski, M. (2011). Standardized

glycemic management and perioperative glycemic outcomes in patients with diabetes mellitus

who undergo same-day surgery. Endocr Pract., 17(3), 404-11.

Hans, P., Vanthuyne, A., Dewandre, P.Y., Brichant, J.F., & Bonhomme, V. (2006). Blood glucose

concentration profile after 10 mg dexamethasone in non-diabetic and type 2 diabetic patients

undergoing abdominal surgery. Br J Anaesth., 97, 164-70.

Joshi, G.P., Chung, F., Vann, M.A., Ahmad, S., Gan, T.J., Goulson, D.T., Merrill, D.G., Twersky, R.,...

(2010). Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose

management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesthesia & Analgesia,

111(6), 1378-87.

Nazar, C.E., Lacassie, H.J., Lopez, R.A., & Munoz, H.R. (2009). Dexamethasone for postoperative

nausea and vomiting prophylaxis: effect on glycemia in obese patients with impaired glucose

tolerance. Eur J Anaesthesiol., 26, 318-21.

NVA, Richtlijn Preoperatief Traject 2009, www.anesthesiologie.nl/richtlijnen

NVA, Richtlijn Peroperatief Traject 2011, www.anesthesiologie.nl/richtlijnen

NVA, Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid 2007, www.anesthesiologie.nl/richtlijnen

NVA, Richtlijn Postoperatief Traject (nog concept 2012), www.anesthesiologie.nl/richtlijnen

Subramanyam, R., Wang, J., Adesanya, A., Kamali, A., MacDonald, M., & Joshi, G.P. (2011).

Perioperative continuation versus interruption of oral hypoglycemic agents in type 2 diabetic

patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg., 112(5).

37

BIJLAGEN

38

Evidence table for prognostic studies

Uitgangsvraag 1: Heeft een diabetespatiënt die slecht is ingesteld een verhoogd risico op complicaties tijdens en na een operatie?

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics Prognostic factor(s) Follow-up

Outcome measures and effect size Comments

Alserius, 2008

Type of study: Prospective observational study Setting: Country: Sweden Source of funding: Tornspiran and the Mats Klebergs Foundation

Inclusion criteria: Elective primary isolated CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) Exclusion criteria: Not stated N= 605 Mean age ± SD: 66 ± 9 Sex:79 % M /21 % F Other important characteristics: 161 patients with type 2 DM

Target HbA1c<6% (corresponding with <7% European Association for the Study of Diabetes). Measured by Swedish Mono-S high resolution HPLC method. Survival: early mortality was defined as death within 30 days of the operation.

Endpoint of follow-up: 3.5 (range 2.3 – 4.6) years after surgery

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Not stated. Reasons for incomplete outcome data described? No.

Risk of death three years after CABG, DM patients HbA1c <7% vs. ≥7%: HR Crude: 5.2 (1.2 – 22.2) HR Age: 6.5 (1.5 – 28.6) HR Age and Euroscore: 7.7 (1.7 – 35.8)

Other outcomes only measured for diabetic and non-diabetic combined.

Knapik, 2011 Type of study: Retrospective study Setting: Tertiary care university hospital Country: Poland Source of funding: Not stated

Inclusion criteria: Diabetic patients Underwent coronary revascularization HbA1c assessed preoperatively up to 3 days before procedure Exclusion criteria: Patients in critical preoperative condition (cardiogenic shock) N=735 Mean age ± SD: 64.1 ± 8.0

HbA1 assessed 3 days before surgery. Elevated levels: > 7%

Endpoint of follow-up: Not stated

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Not stated Reasons for incomplete outcome data described? No

Wound infection, death, mean hospital stay. Wound infection: HbA1c ≤ 7% vs. > 7%: 0.4% vs. 1.4% (p=0.31) Death: HbA1c ≤ 7% vs. > 7%: 1.6% vs. 2.8% (p=0.24) Mean hospital stay: HbA1c ≤ 7% vs. > 7%: 7.4 ± 4.4 vs. 7.7 ± 5.4 days (p=0.59)

39

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics Prognostic factor(s) Follow-up

Outcome measures and effect size Comments

Sex: 86% M /32 % F Other important characteristics: HbA1c ≤ 7%: n= 453 HbA1c >7%: n= 282 Insulin dependent: n= 341 Oral medications: n=290 Diet controlled: n=104

Lamloum, 2009

Type of study: Retrospective observational study Setting: Major orthopaedic hospital Country: Kuwait Source of funding: Not stated

Inclusion criteria: Diabetic patients who underwent surgical orthopaedic procedures Antidiabetic treatment for at least 1 yr before surgery Exclusion criteria: Recently diagnosed as having DM, impaired glucose tolerance, or already on antibiotics N=318 Median age (range): 58 (6-60) Sex:55 % M / 45 % F Other important characteristics: Range HbA1c levels: 4.9 – 15.5%

HbA1c levels measured within 1 month prior to surgery. Degree of glycemic control assessed by HbA1c values more or less than 7%.

Endpoint of follow-up: In hospital after 48h or later, or within 30 days after surgery with purulent drainage at the site of infection.

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Not stated Reasons for incomplete outcome data described? No.

Infections: surgical site infection (SSI), lower respiratory tract infection (LRTI), urinary tract infection (UTI) or sepsis. HbA1c < 7% vs. ≥ 7%: Present of infection UTI: 5% vs. 13% (p<0.0001) SSI: 12.5% vs. 10.4% (p>0.05) LRTI: 2.5% vs. 4% (p>0.05) Sepsis: 2.5% vs. 0.7% (p.0.05) Overall postoperative infection: HbA1c < 7% vs. ≥ 7%: 17.5% vs. 31.9% (p<0.01)

Latham, 2001 Type of study: Prospective cohort Setting: Tertiary care

Inclusion criteria: All patients having coronary bypass or cardiac valvular procedures

HbA1c ≥ 8% or HbA1c < 8%

Endpoint of follow-up: Not stated

For how many participants were

SSI (surgical site infection) Known diabetics (HbA1c <8% vs. ≥8%): SSI 4% vs. 8% (OR=1.97 CI95= 1.47

40

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics Prognostic factor(s) Follow-up

Outcome measures and effect size Comments

university hospital Country: USA Source of funding: Not stated

Exclusion criteria: Not stated N=1044 (300 with known diabetes) Mean age ± SD: 63.8 (10.3) years Sex: 69% M /31 % F Other important characteristics:

no complete outcome data available? N (%): Not stated Reasons for incomplete outcome data described? No.

– 2.16 P=0.15)

Matsuura, 2009

Type of study: Retrospective study Setting: University hospital Country: Japan Source of funding: Not stated

Inclusion criteria: Underwent off-pump coronary artery bypass grafting Diagnosed as diabetic and treated medically Exclusion criteria: Requiring concomitant cardiac procedures or had previously undergone bypass surgery. N= 101 Mean age ± SD: 64.8 ±9.7 years Sex: 79% M /21 % F Other important characteristics:

HbA1c value of 6.5% was used as threshold for controlled hyperglycaemia.

Endpoint of follow-up: Not stated

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0 Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Death during surgery, hospital stay or late cardiac death. Postoperative hospital stay. No operative death, no hospital death and no late cardiac death. Postoperative hospital stay: HbA1C<6,5% vs. > 6.5%: 22.1 ± 9.5 days vs. 21.7 ± 9.1 days (p=0.86)

Sato, 2010 Type of study: Prospective cohort Setting:

Inclusion criteria: Elective coronary artery bypass grafting, valve procedure.

HbA1c value of 6.5% was used as threshold for controlled hyperglycaemia.

Endpoint of follow-up: 30 days after surgery

Death, severe infection, minor infection, hospital stay. HbA1c < 6.5% vs. > 6.5%:

41

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics Prognostic factor(s) Follow-up

Outcome measures and effect size Comments

Tertiary care hospital Country: Canada Source of funding: Different grants from universities.

Exclusion criteria: Scheduled for off-pump CABG, emergency procedure, or procedure with anticipated deep hypothermic circulatory arrest. N= 130 (diabetic patients) Mean age ± SD: 67 ± 10 years Sex: 70% M / 30% F Other important characteristics:

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Not stated Reasons for incomplete outcome data described? No.

Death: 3.3% vs. 5.8% (p=ns) Severe infection: 3.3% vs. 8.7% (p=ns) Minor infection: 13.1% vs. 27.5% (p<0.05) Hospital stay (days): 8 (7-15) vs. 11 (9-16) (p=ns).

Tsuruta, 2011 Type of study: Prospective cohort Setting: University hospital Country: Japan Source of funding: Not stated

Inclusion criteria: Undergoing primary isolated OPCAB (off-pump coronary artery bypass grafting) Diabetic Exclusion criteria: Preoperative HbA1c not obtained N= 311 Mean age ± SD: 58.5 ± 8.8 years Sex:71 % M / 29% F Other important characteristics:

Dived into 3 groups based on HbA1c levels: 1. < 6.5% (n=115) 2. ≥ 6,5% but <7.5% (n=96) 3. ≥ 7.5% (n=95)

Endpoint of follow-up: 3.6 ± 1.7 years

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0 Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Death 30 days postoperative, all-cause mortality. Death 30 days postoperative: no patients. All cause mortality, Multivariate analyses (Cox’s proportional hazard model): HbA1c: HR=0.80 (0.49 – 1.23), p=0.26

O’Sullivan, 2006

Type of study: Prospective cohort

Inclusion criteria: Vascular surgery

4 groups based on HbA1c level at baseline:

Endpoint of follow-up: 6 months after study period

30-day or 6 month mortality: Data not shown, no significant

42

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics Prognostic factor(s) Follow-up

Outcome measures and effect size Comments

Setting: Country: Ireland Source of funding: Not stated

procedure Both emergency and elective procedures Exclusion criteria: History of recent blood transfusion Haemoglobinopathy N= 165 (of which n=43 diabetic patients) Mean age ± SD: 72 (range: 48-88 years) Sex:59 % M /41 % F Other important characteristics:

1. HbA1c ≤ 6% (n=56) 2. HbA1c 6.1 – 7% (n=78) 3. HbA1c 7.1 – 8% (n=18) 4. HbA1c >8% (n=13)

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Not stated Reasons for incomplete outcome data described? Not stated

differences between groups.

Halkos, 2008 Type of study: Retrospective study Setting: University hospital Country: USA Source of funding: Authors have financial relationship with Medtronic and Maquet Cardiovascular

Inclusion criteria: Included in The Society of Thoracic Surgeons (STS) Adult Cardiac Database Underwent primary, elective, isolated CABG Exclusion criteria: Not stated N= 3201 HbA1c <7.0%: n=2.360 HbA1c≥7.0%:n=841 Mean age ± SD: HbA1c <7.0%: 63.1 ± 11.1 HbA1c≥7.0%: 61.7 ±10.1 Sex:

HbA1c cut-off value: 7%

Endpoint of follow-up: 5 year survival

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Not stated Reasons for incomplete outcome data described? Not stated

Survival 1, 3 and 5 years, adjusted for 29 potential confounders by Cox proportional Hazard Model. Higher HbA1c percentage was associated with increased incidence of death (OR 1.15, p<0.001) for each unit increase in HbA1c. Diagnosis of diabetes not associated with significant increase in long-term mortality.

43

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics Prognostic factor(s) Follow-up

Outcome measures and effect size Comments

HbA1c <7.0%: 73% M /27 % F HbA1c≥7.0%:66% M / 34% F Other important characteristics: Diabetes mellitus HbA1c <7.0%: 22.8% HbA1c≥7.0%: 88.8%

Table of quality assessment – prognostic studies (The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7) Uitgangsvraag 1: Heeft een diabetespatiënt die slecht is ingesteld een verhoogd risico op complicaties tijdens en na een operatie?

Research question:

Study reference (first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease? (yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete? (yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured? (yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured? (yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable? (yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors? (yes/no/unclear)

Level of evidence

Alserius, 2008 No Unclear Yes Yes Unclear No B

Knapik, 2011 Yes Unclear Yes Yes Unclear Yes B

Lamloum, 2009 Yes Yes Yes Yes Unclear No B

Latham, 2011 No Unclear Yes Yes Unclear No B

Matsuura, 2009 Yes Yes Yes Yes Yes No B

Sato, 2010 Yes Yes Yes Yes Unclear No B

Tsuruta, 2011 Yes Yes Yes Yes Yes No B

O’Sullivan, 2006

No Yes Yes Yes Unclear No B

Halkos, 2008 Yes Yes Yes Yes Unclear Yes B

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2 A2: Prospective inception cohort (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up B: Retrospective study or untreated controls from a RCT or lesser-quality prospective study

44

C: Case-control study D: Case series or cross-sectional study

Evidence table for intervention studies

This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Uitgangsvraag2: Wat is het beste perioperatieve beleid voor metformine bij (type 1 of 2) diabetespatiënten tijdens ziekenhuisopname?

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I) Comparison / control (C)

Follow-up Outcome measures and effect size

Comments

Duncan, 2007

Retrospective follow-up Setting: Cardiac surgery Land: U.S.A. Source of funding: Not stated

Inclusion criteria: Type 2 diabetes Indication for elective cardiac surgery Exclusion criteria: Hospitalization on day before surgery N=1284/886 Intervention group: N=524/443 Median age: 65/66 yrs, Sex: % M / % F 75,6/23,6 Other important characteristics: None Control group: N= 760/443 Median age : 68/66 yrs. Sex: % M / % F:

Metformin use was continued till day before cardiac surgery. After extubation, metformin administration was resumed. Post-operative variables were investigated amongst them arterial blood gas analysis. In patients with acidosis and a large base deficit, lactate was determined.

Oral blood glucose lowering drugs, other than metformin, was continued till the day before surgery. After extubation, medication was resumed. Post-operative variables were investigated amongst them arterial blood gas analysis. In patients with acidosis and a large base deficit, lactate was determined.

Endpoint of follow-up: Mortality, cardiac, neurologic, and renal morbidity, infections, prolonged intubation (>72 hrs). Acid-base status was compared on day 5 and 10 post-surgery. After 10 days, follow-up was terminated. .

For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%): 442 (99.7%) data on acidosis 32 (7.2%) data on lactate Control group: N (%): 442 (99.7%) data on acidosis 40 (9.1%) data on lactate Reasons for incomplete outcome data described? No; Base deficit not reported Significant differences between groups? No

Acidosis (mean): Metformin group: 7,40 Nonmetformin group: 7,40 p=0.08 Lactate (peak): Metformin group: 7,3 mmol/l Nonmetformin group: 5.9 mmol/l p= 0.66 Median baseline glucose levels: Metformin: 143 mg/dl Non-metformin: 138 mg/dl P=0.17 Median postoperative glucose levels: Metformin: 191 mg/dl Non-metformin: 189 mg/dl P=0.68

Two studies in one report. Porpensity matching model seams reasonable. Almost complete follow-up, however, no description of lost-to-follow-up. Limited to cardiac surgery.

45

71,5/74,7 Other important characteristics: None Groups comparable at baseline? Part I: No Part II: Yes

Baradari, 2011

Type of study: Double blind randomized controlled trial Setting: CABG Country: Iran Source of funding: Not stated.

Inclusion criteria: Age between 35 to 75 years DM II, non-emergency CABG surgery, cardiopulmonary pump during operation and hemodynamic stability (MAP > 60, lack of dangerous dysrhythmia and heart rate between 50 to 100). Exclusion criteria: ASAT/ALAT>75 U/l, Serum creatinine more than 1.5 mg/dL in 2 consecutive tests, ejection fraction ratio less than 30%, contrast or history of angiography within two days before operation. N=200 Intervention group: N=100 Mean age (CI 95%): 59.8 (58.3-61.2)

Intervention : Addition of metformin to regular insulin infusion

Control: Insulin infusion only

Endpoint of follow-up: After 72 hours, follow-up was terminated. Other endpoints: serum lactate > 5 mmol/L or delta 2 mmol/L; pH less than 7.25 or serum base excess of less than -6 mmol/L, mean arterial oxygen pressure less than 60 mmHg, Potassium drops of less than 3 mmol/L, nausea and vomiting, use of metformin metabolism inhibitors (e.g. amiodarone and cimetidine), Use of high-dose inotrope drugs more than 3 h after extubation and need for reoperation for any reason.

For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%): 94 Control group: N (%):96 Reasons for incomplete outcome data described? Yes Significant differences between groups? No

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Every 12 hours, lactate, pH and base excess were compared. Lactate multiple t-tests, p> 0.5 at all time points. No lactate measured. pH: F(1, 187)=0.286; p=0.853 B.E.: F(1, 187)=0.159; P=0.932

Study limited to coronary bypass surgery, small numbers.. No correction for multiple testing in the lactate analysis. A undefined number of patients with a lactate between 30 and 45 mg/dl are compared, but no description is given how many high lactate incidents occurred. No description whether metformin use, limited the amount of insulin needed for blood glucose regulation.

46

Sex: % M / % F 46.8%/53.2% Other important characteristics: Control group: N=100 Mean age (CI 95%): 60.5 (59.2-61.8) Sex: % M / % F 52.1%/47.9% Other important characteristics: Groups comparable at baseline? Yes

Salpeter 2010

Voor de details van deze studie wordt verwezen naar het artikel zelf (Cochrane review).

Table of quality assessment – intervention studies (The criteria used in this checklist are adapted from GRADE) Uitgangsvraag 2: Wat is het beste perioperatieve beleid voor metformine bij (type 1 of 2) diabetespatiënten tijdens ziekenhuisopname?

Research question:

Study reference (first author, year of publication)

There was adequate concealment of allocation (yes/no/unclear)

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear)

Care providers were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear)

Outcome assessors were kept ‘blind’ to participants’ exposure to the intervention (yes/no/unclear)

Use of unvalidated or intermediate outcomes (yes/no/unclear)

Selective outcome reporting on basis of the results (yes/no/unclear)

Loss to follow-up/incomplete outcome data described and acceptable (yes/no/unclear)

Analysis by intention to treat (yes/no/unclear)

Other limitations (yes/no/unclear)

Duncan, 2007 No No No No Yes, lactate only measured in arbitrary “severe” acidosis and large Base Deficit

No Not described, but probably acceptable as lost to follow-up N=1

N.A. Cardiac surgery

47

Baradari, 2011 Yes Yes Yes Unclear, probably yes, but not explicitly described

No Unclear. A undefined number of high lactate episodes occurred

Yes, acceptable Yes Coronary artery bypass grafting

Salpeter 2012 Voor de details van deze studie wordt verwezen naar het artikel zelf (Cochrane review).

Evidence table for intervention studies

This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Uitgangsvraag 3: Wat is de beste methode om perioperatief glucosewaarden te reguleren bij diabetespatiënten die opgenomen zijn op een verpleegafdeling (= niet-intensive care)?

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

González-Michaca 2000

Type of study: randomized, controlled clinical trial Setting: Instituto Nacional de Ciencias Méd

Inclusion criteria: Elective major surgery under general anesthesia or spinal blockade non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). Exclusion criteria: patients with infections (fever 37.9 C and/or leukocytosis 11,000/mm3), hepatic damage, renal damage (serum creatinine 1.9 mg/dL), morbid obesity (body mass index [BMI] 40), malnutrition (serum albumin 1.9 mg/dL and/or BMI 15), intolerance to oral nutrition, parenteral nutrition requirement, -exclusive use of human insulin, allergy and/or resistance to bovine insulin, steroid ingestion, or refusal of patient or physician to

Describe intervention (treatment/procedure/test Algorithm sc administration of insulin or Algorithm iv administration of insulin

Describe control (treatment/procedure/test): Routine management: insulin administration under no predetermined algorithm

Endpoint of follow-up: They were followed for 48 h after surgery

For

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Results for both experimental algorithms were similar except for the IV group that required less insulin per hour compared to SC (0.64 vs. 0.34 U/h; p=0.0003). The RM control group showed poor control in all capillary glucose

Non-concurrent control group

48

icas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) Country: Mexico Source of funding:?

participate. Statistical analysis included calculation of the arithmetic N= N= 19 subcutane insulin, 18 iv insuline Mean age ± SD: 62.26 +/- 11.2 60.77 +/- 10.8 Sex: % M 37 en 39 Other important characteristics: Control group: N= 25 Mean age ± SD: 66.08 ± 13.2 Sex: % M 52 Other important characteristics: Groups comparable at baseline? Controlegroep ouder en langer dm hoewel niet significant.

how many participants were no complete outcome data available? - Intervention group: N (%): - Control group: N (%):- Reasons for incompl

measurements (194.9+/- 26.8 mg/dL) compared with the two experimental algorithms (SC 129.9 +/- 21) ; (IV 131.6 +/- 20.4) (p <0.05). More hyperglycemia events appeared in the RM group (p= 0.016). Only one hypoglycemia event occurred in the IV group.

49

ete outcome data described? - Significant differences between groups?

Hemmerling 2001

Type of study: Prospective, double-blind randomized trial. Setting: University medical center Country: Can

Inclusion criteria: insulin-treated type 2 diabetic patients undergoing elective surgery of an estimated time of more than 60 minutes Exclusion criteria: Patients with diabetic ketoacidosis during the perioperative period and patients with impaired renal function (creatinine concentration . 120 mmoL L-1) or impaired hepatic function (based on routine liver function tests) were excluded from the study. N= ? Intervention group: Groups A and C (n 5 12 each) were treated with continuous modified glucoseinsulin- potassium (GIK) infusion, Mean age ± SD: A: 64 +/- 11 C: 74 +/- 14 Sex: M /F A: 6/6 C: 8/4 Other important characteristics: Control group B and D:

Describe intervention (treatment/procedure/test): Groups A and C (n 5 12 each) were treated with continuous modified glucoseinsulin- potassium (GIK) infusion,

Describe control (treatment/procedure/test): Control group B and D: treated with intermittent IV insulin injections when glucose exceeded 12 mmoL L-1. Mean age ± SD:

Endpoint of follow-up: Glucose and potassium levels were measured every 15 minutes and 30 minutes

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): There was no significant difference in the time course of plasma glucose levels during and after surgery among the four groups There was no significant difference among the four groups concerning preoperative glycemic control

50

ada. Source of funding: -

treated with intermittent IV insulin injections when glucose exceeded 12 mmoL L-1. Mean age ± SD: Sex: M /F B: 5/7 D: 7/5 Other important characteristics: Groups comparable at baseline? ja

during surgery and up to 4 hours post-surgery. Plasma levels of lactate, cortisol, glycerol, and free fatty acids were measured in arterial samples after intubation (S1), after extubati

51

on (S2), and 4 hours after surgery

For how many participants were no complete outcome data available? - Intervention group: N (%): - Control

52

group: N (%): - Reasons for incomplete outcome data described? - Significant differences between groups? -

Kang 2009

Type of study: RCT Setting: ? Country: South

Inclusion criteria: insulin-treated type 2 diabetic patients undergoing elective surgery of an estimated time of more than 120 min under general anaesthesia. Exclusion criteria: Patients with diabetic ketoacidosis during the perioperative period, patients with impaired renal function (creatinine concentration >1.4mgdl1) or impaired hepatic function (on the basis of routine liver function tests) and patients with hypoglycaemic episode in the hospital were excluded from the study. N= ?

Describe intervention (treatment/procedure/test): In the insulin glargine group, insulin glargine

Describe control (treatment/procedure/test): In the GIK group, the continuous GIK

Endpoint of follow-up: During surgery, blood glucose

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

53

Korea Source of funding: -

Intervention group: insulin glargine, n=15 Sex: % M ? Other important characteristics: Control group: GIK, n¼15 Mean age ± SD: 66.08 ± 13.2 Sex: ? Other important characteristics: Groups comparable at baseline? GIK groep ouder, niet significant.

was administered by subcutaneous injection using an Optipen (Sanofi-Aventis) at 5 a.m. in consideration of the onset time of the drug, and 5% dextrose solution was started to titrate according to blood glucose levels at 5 p.m. (Table 1). Considering the surgical stress, the dose of insulin glargine was titrated by two-thirds

regimen [1000 ml 5% glucose+16 units of short-acting insulin (Humulin)_20mmol KCl] was started at 100 ml h1 at 5 a.m.

levels were checked every 30 min from intubation to extubation and every 1 h up to 4 h after surgery

For how many participants were no complete out

7 patients dropped out of GGI because of inadequate blood-glucose control and were switched to CII regime.

54

of the total daily insulin dose required.

come data available? - Intervention group: N (%): 7 (14%) Control group: N (%): 0 Reasons for incomplete outcome data described? Dropped out after

55

surgery and were switched to CII regimen because degree of blood-glucoese control was unacceptable. Significant differences between groups? Yes.

Li 2006

Type of study: prospective,

Inclusion criteria: diabetes mellitus who were to undergo CABG for the 1st time. Exclusion criteria: ?

Describe intervention (treatment/procedure/

Describe control (treatment/procedure/test):

Endpoint of follow-up:

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

56

randomized, controlled study Setting: Department of Surgery, Mackay Memorial Hospital and Mackay Junior College of Nursing, Taipei Country: Taiwan Source of funding: ?

N= ? Intervention group: N= 15 Mean age ± SD: 63. Sex: % M 60.8%) Other important characteristics: Control group: N= 42 Mean age ± SD: 63.7 Sex: % M 64.3 Other important characteristics: Groups comparable at baseline?

test): Continuous Insulin Infusion (CII) Group. The CII protocol (see Appendix) used in this group was modified from the Portland protocol.11 Insulin was initiated and the dosage titrated according to the results of glucose testing to maintain the blood glucose between the desired target levels.

Patients in the GGI group received subcutaneous insulin injections (Humulin® R, Eli Lilly and Company; Indianapolis, Ind) every 2 hours in an attempt to maintain blood glucose levels between 150 and 200 mg/dL. The dose of insulin was adjusted on the basis of each patient’s response to the previous insulin injectio

For how many participants were no complete outcome data available? 7 patients in the GGI group dropped out of the study after surgery

The mean level on the day of operation was 248.5 mg/dL (CII) versus 233.7 mg/dL (GGI) (P=0.214). In the CII group, blood glucose levels of less than 200 mg/dL were attained in 33 of 51 patients (65%), compared with only 12 of 42 patients (29%) in the GGI group (P <0.001). The morning glucose levels were significantly lower in the CII group (200.2 mg/dL vs 231.4 mg/dL, P=0.046). A blood-glucose reading of less than 200 mg/dL on the 1st postoperative day was associated with better control during subsequent days (Table IV), and the range of glucose change was narrower. The time required to attain desirable glucose control was sig- nificantly shorter in the CII

57

n. When 2 consecutive measurements showed that the target glucose level was attained, the frequency of GGI injections was decreased to once every 4 hours. When the patients began eating, the frequency of injections was changed to 4 times per day (before every meal and at bedtime). Given continuing stability in

and were switched to the CII regimen because their personal surgeon considered their degree of blood-glucose control to be unacceptable. These 7 were

group (21.4 vs 30.5 hr, P=0.013).

58

glucose-level readings, the patient’s usual preoperative glucose-control regimen was resumed 5 days after the operation.

excluded from our analysis. Two CII patients (3.9%) and 1 GGI patient (2.4%) died ( Intervention group: N : 2 Control group: N : 8 Reasons for incompl

59

ete outcome data described? Significant differences between groups?

Umpierrez 2011

Type of study: prospective, randomized, controlled study Setting: community teaching hospital, a tertiary refe

Inclusion criteria: Adult patients admitted to undergo general elective or emergency surgery and not expected to require ICU admission were eligible for inclusion. We enrolled patients with a blood glucose (BG) level between 140 mg/dL and 400 mg/dL who had a history of diabetes for more than 3 months, aged 18–80 years old, treated with diet alone, any combination of oral antidiabetic agents, or lowdose insulin therapy at a daily dose #0.4 units/kg before admission. Exclusion criteria: Exclusion criteria included hyperglycemia without a known history of diabetes, cardiac surgery, clinically relevant hepatic disease or impaired renal function (serum creatinine $ 3.0 mg/dL), history of diabetic ketoacidosis (21), pregnancy, and any mental condition rendering the subject unable to give informed consent. Intervention group: N= 104 Mean age ± SD: 58 +/- 12

Describe intervention (treatment/procedure/test): Patients treated with basalbolus therapy were started at a total daily dose (TDD) of 0.5 units/kg divided half as insulin

Describe control (treatment/procedure/test): Patients randomized to SSI received regular insulin four times daily for BG .140 mg/dL. The doses of insulin were adjusted according

Endpoint of follow-up: Glucose values: For how many participants were no complete outcome

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): The mean daily glucose concentration after the 1st day of basal-bolus insulin and SSI was 145 +/-32 mg/dL and 172 +/-47 mg/dL, respectively (P , 0.01). Glucose readings <,140 mg/dL were recorded in 55% of patients in basal-bolus and 31% in the SSI group (P < 0.001). Glucose <70 mg/dL was reported in 23.1%of patients

60

rral academic institution and a government healthcare teaching hospital Country: US Source of funding: ?

Sex: M/F 54/50 Other important characteristics: Control group: N= 107 Mean age ± SD: 57 +/- 10 Sex: M/F 53/54 Other important characteristics: Groups comparable at baseline?

glargine once daily and the other half as insulin glulisine given before meals. If a patient was not able to eat, insulin glargine was given but insulin glulisine was held until meals were resumed.

to a prespecified protocol (Supplementary Table 1). For subjects receiving SSI, if the mean daily BG level was .240 mg/dL, or if three consecutive values were .240 mg/dL on the maximal sliding scale dose, patients were switched to basal-bolus regimen starting at a TDD of 0.5 units/kg.

data available? 23 patients.

in the basal-bolus group and 4.7%in the SSI group (P<0.001), but there were no significant differences in the frequency of BG ,40 mg/dL between groups (P = 0.057).

Hagelber

Type of stud

Inclusion criteria: Forty-eight patients undergoing primary CABG were studied after permission from the local ethics

Describe interven

Describe control

Endpoint

Outcome measures and effect size

61

g 2008

y: prospective, randomized, controlled study Setting: Karolinska Institute, Country: Stockholm, Sweden Source of funding: ?

committee and informed, signed consent. Only patients with diabetes mellitus or impaired glucose intolerance detected during the preoperative workup were included. Exclusion criteria: Exclusion criteria were renal failure, known diabetes and other endocrinological diseases. Patients were randomised (sealed envelope method) to two groups with different protocols for treating post-operative hyperglycaemia (Lantus and Actrapid) on the surgical wards after release from the ICU. N= ? Intervention group: N= 21 Mean age ± SD: 64.+/- 9.1 Sex: %F 14 Other important characteristics: Control group: N= 22 Mean age ± SD: 64.9 +/- 10.4 Sex: %F 18 Other important characteristics: Groups comparable at baseline: BMI higher in control group

tion (treatment/procedure/test): Group Lantus. Patients received 0.5 E/kg glargine insulin sc (Lantus† Sanofi-Aventis AB, Sweden) at the start of surgery. On the morning of Postoperative Day 1 (POD-1) while still in the ICU, patients receive 0.250.3 E/kg Lantus insulin sc depending on insulin requirements after surgery,

(treatment/procedure/test): Group Actrapid. Patients received regular insulin sc (Actrapid†, NovoNordisk AB, Sweden) by ward nurses according to a protocol when their preprandial P-glu exceeds 10 mmol/l. The dose Actrapid given was 8 international units (IU) if P-glu]10 mmol/l, 10 IU if P-glu]12 mmol/l

of follow-up: Study period 14 days after surgery.

For how many participants were no complete outcome data available? three patients in the Lantus

(include 95%CI and p-value if available): Primary endpoint was percent of pre- and post-prandial P-glu values within Target Intervals: Pre-prandial P-glu: 4.5-7 mmol/l; postprandial P-glu: 4.5-9 mmol/l. Study period 1-4 days after surgery. Tissue glucose was also measured continuously. More than twice as many P-glu values were within Target Interval for Lantus patients as compared with Actrapid patients (pB0.001). One of 504 timed measurements wasB4 mmol/l. Area under the curve for glucose 7 mmol/l was reduced by 61% by Lantus (pB0.001).

62

the P-glu values at 6 o’clock and 8 o’clock. On the mornings of POD’s 2-4, Lantus is given at 8 o’clock with dose adjusted according to the 03 and 06 o’clock fasting P-glu values with the target interval of 4.57 mmol/l. Only Lantus insulin is given, but if pre-prandial P-glu]10 mmol/l rescue Actrapid is given with

, 12 IU if P-glu] 14 mmol/l and 14 IU if P-glu]16 mmol/l.

group and two in the Actrapid group were dropped from the study. Two patients required extended intensive care and/or extended glucose drip,

63

dose as below for Actrapid group.

one returned to intensive care, and one patient developed a stroke on POD- 2 and received extended glucose drip. Intervention group: N : Control group: N :

64

Reasons for incomplete outcome data described? Significant differences between groups?

Diez 1991

Type of study: RCT Setting: Country: Spain Source of funding: unk

Inclusion criteria: Non-insulin dependent type 2 diabetes patients admitted to hospital for programmed surgical operations under general anaesthesia Exclusion criteria: Not stated N= 14 Control group: N= 7 Mean age ± SD: 67.8 ± 11.0 Sex: M /F 2/5 Other important characteristics: Intervention group: N= 7 Mean age ± SD: 62.6 ± 5.6

Describe intervention (treatment/procedure/test): Group II intensified treatment: mixture of 5% glucose (125 ml/h) and potassium

Describe control (treatment/procedure/test): Group I; mixture of 5% glucose (125 ml/h) and potassium chloride (3.75 mmol/h) and rapid-

Endpoint of follow-up: 4 days after surgery

For how many particip

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): At day 2, 3 and 4 glycemic profiles were similar in both groups. Hypoglycemia (glucose level < 2.8 mmol/l):

group 1 1 episode per 28 patient-days and

group 2 1 episode per 9.3 patient-days.

65

nown

Sex: M /F ¾ Other important characteristics: Groups comparable at baseline? Yes

chloride (3.75 mmol/h) by i. v.

acting insulin (1 to 4.5 U/h)

ants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%): not stated Control group: N (%): not stated Reasons for incomplete outco

66

me data described? not stated Significant differences between groups? not stated

Schroeder 2012

Type of study: Prospective RCT Setting: Department of orthopaedic surgery Country: Israel

Inclusion criteria: All patients’ previously diagnosed diabetes or suffering from recurrent hypoglycaemia (two or more measurements of blood glucose levels > 180 mg/dL) who were admitted to the orthopaedic surgery department via the ER. Exclusion criteria: Not stated N= Intervention group: N=70 Mean age ± SD: Not stated Sex: M /F 1:1 Other important characteristics: Control group: N=71 Sex: M /F 1:1 Mean age ± SD:

Describe intervention (treatment/procedure/test): Glycaemic control intervention

Describe control (treatment/procedure/test): Standard sliding scale:

Endpoint of follow-up: 7 days after surgery

For how many participants were

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Mean blood glucose levels: I: 161.48 ± 3.8 mg/dL C: 175.29 ± 2.3 mg/dL (p < 0.005) Severe hypoglycaemic events significant lower (P<0.05) in intervention group.

67

Source of funding: Not stated

Not stated Other important characteristics: Groups comparable at baseline? Yes

no complete outcome data available? Intervention group: N (%): 0 Control group: N (%): 0 Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

68

Significant differences between groups? Not applicable

Table of quality assessment – intervention studies (The criteria used in this checklist are adapted from GRADE) Uitgangsvraag 3: Wat is de beste methode om perioperatief glucosewaarden te reguleren bij diabetespatiënten die opgenomen zijn op een verpleegafdeling (= niet-intensive care)

Research question:

Study reference (first author, year of publication)

There was adequate concealment of allocation (yes/no/unclear)

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear)

Care providers were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear)

Outcome assessors were kept ‘blind’ to participants’ exposure to the intervention (yes/no/unclear)

Use of unvalidated or intermediate outcomes (yes/no/unclear)

Selective outcome reporting on basis of the results (yes/no/unclear)

Loss to follow-up/incomplete outcome data described and acceptable (yes/no/unclear)

Analysis by intention to treat (yes/no/unclear)

Other limitations (yes/no/unclear)

Gonzalez-Michaca 2002

No No No No No No No No Non-concurrent control group

Hemmerling 2001

No No No No No No No No

Kang 2009 No No No No No No No No

Li 2006 No No No No No No No, selective loss to follow up in intervention group.

No

Umpierrez 2011

Yes No No No No No Yes No

Hagelberg 2008

Yes No No No No No No No

Diez 1991 No No No No No No No No

Schroeder 2012

Unclear No No No No No Yes No

69

Evidence table for intervention studies

This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Uitgangsvraag 4: Leidt het gebruik van een doseringsalgoritme tot betere glucoseregulatie perioperatief bij het gebruik van continue toegediende iv insuline bij perioperatieve diabetespatiënten.

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I) Comparison / control (C)

Follow-up Outcome measures and effect size

Comments

1st author, year of publication Gonzalez-Michaca 2002

Type of study: RCT, single centre, observational

Setting: Post-operative setting Country: Mexico Source of funding: not mentioned

Inclusion criteria: Patient with non-insulin dependent diabetes mellitus who underwent major surgery under general anesthesia or spinal blockade Exclusion criteria: Patients with infections (fever or leukocytosis), hepatic damage, renal damage (Serum creat >1.9mg/dL), morbid obesity (BMI>40), malnutrition (serum albumin <1.9mg/dL and/or BMI <15), intolerance to oral nutrition, parenteral nutrition requirement, exclusive use of human insulin, allergy or resistance to bovine insulin, steroid ingestion, refusal to participate

Describe intervention (treatment/procedure/test): Intervention 1 (subcutaneous): Subcutaneous insulin administration according a developed algorithm (table 1). In the first 48 hours after surgery (from returning to the hospital ward till oral feeding was reintroduced) Intervention 2 (intravenous): Intravenous insulin administration according a developed algorithm (table 1). In the first 48 hours after surgery (from returning to the hospital ward till oral feeding was reintroduced)

Describe control (treatment/procedure/test): Control: Routine post-operative treatment at the instituto nacional de ciencias medicas y nutricion Salvador zubrian, which consisted of post-operative subcutaneous insulin administration with subjectively decided on and variable doses and frequency of application

Endpoint of follow-up:

Started after surgery from returning to the nursing ward, ended when oral route feeding was started, when total parenteral nutrition was initiated, or after 48 hours For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group 1: N (%): not mentioned Intervention group 2: N(%) not mentiones Control group: N (%): not mentioned Reasons for incomplete outcome data described? - Significant differences between groups? Control group started at a lower basal glucose level. C 194.9 +/- 26.8

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Capillary blood glucose C 194.9 +/- 26.8 I1 129.9 +/- 21 I2 131.6 +/- 20.4 insulin dose administered: (mean hourly requirement) I1 0.644 (0.47) units I2 0.341 (0.08) C 0.304 (0,58) I1 vs I2 p=0.003 Hyperglycemia events per patient: I1 0.47 (0.8) I2 0.50 (0.7) C 1.60 (2.0) P = 0.016 Hypoglycaemia: 1 event in I2 group, was attributable to a mistake in preparation of the glucose solution Conclusion: Post-operative control of NIDDM is similar with both tested methods. The use of

Although the control group begins at a lower blood glucose level (p=0,01), comparisons of the area under the curve showed no difference among the three groups (table 3)

70

N= Intervention group 1 (subcutaneous): N=19 Mean age ± SD: 62.26 +/- 11.2 Sex: 37% M /63 % F Other important characteristics: - Intervention group 2 (intravenous): N=18 Mean age +/- SD: 60.77 +/- 10.8 Sex 39%M /61% Other important characteristics Control group: N=25 Mean age ± SD: 66.08 +/- 13,2 Sex: 52% M /48 % F Other important characteristics:- Groups comparable at baseline? Yes, exept for basal capillary glucose (patients in control group had lower basal cap glucose)

I1 129.9 +/- 21 I2 131.6 +/- 20.4

algorithms improves metabolic control substantially. However IV-administration has the advantage of accomplishing adequate control with smaller insulin dose

Table of quality assessment – intervention studies (The criteria used in this checklist are adapted from GRADE)

71

Uitgangsvraag 4: Leidt het gebruik van een doseringsalgoritme tot betere glucoseregulatie perioperatief bij het gebruik van continue toegediende iv insuline bij perioperatieve diabetespatiënten.

Research question:

Study reference (first author, year of publication)

There was adequate concealment of allocation (yes/no/unclear)

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear)

Care providers were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear)

Outcome assessors were kept ‘blind’ to participants’ exposure to the intervention (yes/no/unclear)

Use of unvalidated or intermediate outcomes (yes/no/unclear)

Selective outcome reporting on basis of the results (yes/no/unclear)

Loss to follow-up/incomplete outcome data described and acceptable (yes/no/unclear)

Analysis by intention to treat (yes/no/unclear)

Other limitations (yes/no/unclear)

Gonzalez-Michaca, 2002

yes No, impossible No, impossible unclear no no Not described, but little loss to follow-up is expected because of the short follow-up time (48 hours)

Unclear, very likely intention to treat analysis.

no

Evidence table for intervention studies

This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Uitgangsvraag 6: Onder welke randvoorwaarden kan een diabetespatiënt in dagbehandeling geopereerd worden?

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I) Comparison / control (C)

Follow-up Outcome measures and effect size

Comments

Joshi 2010 Type of study: Systematic review Setting: Country: USA Source of funding: Not stated Studies included: A: Belhoula, 2003 B: Christiansen, 1988

Search and selection criteria: all reviews, trials or RCTs of ambulatory surgical procedures in which perioperative management of adult (age ≥ 18 years) diabetic patients was studied. Overall, studies evaluating perioperative glycemic control in patients undergoing

Describe intervention (treatment/procedure/test): Not stated in article

Describe control (treatment/procedure/test): Not stated in article

Endpoint of follow-up: Not stated in article

For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%):Not stated in article Control group: N (%):Not stated in article Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Not stated in article

Article concludes that articles included are limited in quality and therefore recommendations were based on general principles of blood glucose control in diabetics, drug pharmacology, inpatient surgical population, clinical experience and judgement.

72

C: Gandhi, 2008. D: Hemmerling, 2001 E: Malling, 1989 F: Meyers, 1986 G: Parish, 2007 H: Raucoules-Aime 1994 I: Raucoules-Aime 1995 J: Thompson, 1986

ambulatory surgery are sparse and of limited quality.

Not stated in article Significant differences between groups? Not stated in article

DiNardo, 2011

Type of study: Cohort Setting: Country: USA Source of funding: United States Air Force

Inclusion criteria: All unique, consecutive patients admitted to same day surgery unit. Diagnoses of diabetes mellitus. Exclusion criteria: Not stated N= 115 Intervention group: N= 60 Mean age ± SD: 56 ± 15.8 Sex: 70% M / 30%F Other important characteristics: Control group: N= 55 Sex: 89%M / 11%F Mean age ± SD: 59.6 ± 13.1 Other important characteristics: Groups comparable at baseline?

Describe intervention (treatment/procedure/test): Protocol including standardized instructions for home administration of diabetes medication and standardized perioperative glycemic management order sets for subcutaneous and intravenous insulin.

Describe control (treatment/procedure/test): Care as usual

Endpoint of follow-up: Not stated

For how many participants were no complete outcome data available? Not stated Intervention group: N (%): Control group: N (%): Reasons for incomplete outcome data described? Not stated Significant differences between groups? Not stated

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Capillary blood glucose (CBG), intraoperative and postoperative hypoglycaemia (CBG<70 mg/dL) CBG at admission: I vs. C: 301 (±77) vs. 262 (±64) P<0.01 CBG postoperative: I vs. C: 186 (± 53) vs. 208 (±63) P<0.05 Postoperative hypoglycaemia: No cases in both groups. Postoperative hyperglycaemia: I vs. C: N=22 (37%) vs. n= 29 (53%), P=ns.

73

No, differences in: number of type 1 diabetes, insulin treatment and preoperative CBG

Table of quality assessment – intervention studies (The criteria used in this checklist are adapted from GRADE) Uitgangsvraag 6: Onder welke randvoorwaarden kan een diabetespatiënt in dagbehandeling geopereerd worden?

Research question:

Study reference (first author, year of publication)

There was adequate concealment of allocation (yes/no/unclear)

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear)

Care providers were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear)

Outcome assessors were kept ‘blind’ to participants’ exposure to the intervention (yes/no/unclear)

Use of unvalidated or intermediate outcomes (yes/no/unclear)

Selective outcome reporting on basis of the results (yes/no/unclear)

Loss to follow-up/incomplete outcome data described and acceptable (yes/no/unclear)

Analysis by intention to treat (yes/no/unclear)

Other limitations (yes/no/unclear)

Joshi, 2010 Not applicable Not applicable Not applicable Not applicable Not applicable Not applicable Not applicable Not applicable

DiNardo, 2011

No Unclear Unclear Unclear No Unclear No No

74

Bijlage - Juridisch kader zelfregulatie opgenomen diabetespatiënten

Conform de Wet BIG is injecteren een voorbehouden handeling. Dat betekent dat voor de uitvoering van deze handelingen voor beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg de regeling rondom voorbehouden handelingen uit de Wet BIG geldt: uitvoering van deze handeling is in principe voorbehouden aan zelfstandig bevoegden (arts). Aan anderen is uitvoering van de handeling verboden. De Wet BIG heeft betrekking op beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Zij die niet beroepsmatig voorbehouden handelingen verrichten vallen niet onder de Wet BIG, bijvoorbeeld diabetespatiënten. De patiënt mag zichzelf dus injecteren. De bevoegdheid van patiënten om zichzelf te injecteren vervalt niet (automatisch) op het moment dat zij worden opgenomen in ziekenhuis. Dus in principe kunnen zij de handeling zelf blijven uitvoeren.

Echter, de reden van opname kan wel gevolgen hebben voor de bekwaamheid van de patiënt om zelf de diabetes te reguleren. Ook als het reguleren van de diabetes uitdrukkelijk een onderdeel is van de opname, kan dit een reden zijn om de handelingen over te nemen van de patiënt en vanuit de zorgverlener te laten plaatsvinden. Daarbij geldt dat een zorgverlener altijd dient te handelen binnen de grenzen van goed zorgverlenerschap.

Het ziekenhuis zou een protocol moeten hebben waarin staat aangegeven dat het aan de arts is om te beoordelen of patiënt in staat is om zelf te blijven injecteren. Voor die beoordeling dienen hulpmiddelen te worden gemaakt. Uiteraard dient de arts op de hoogte te worden gesteld van de uitkomsten van de door de patiënt uitgevoerde glucosemetingen en uitgevoerde insulineinjecties. Immers de diabetesproblematiek dient bij arts bekend te zijn. Het protocol zou de uitzonderingsgevallen waarin de patiënt de arts op de hoogte moet stellen benoemd moeten worden (bijv. hoge waarden glucosewaarden, misselijkheid, etc.).

Als er redenen zijn waarom de patiënt niet meer bekwaam is zelf de handeling uit te voeren wordt de zorg hiervoor overgenomen door de zorgverlener. In het protocol zouden de criteria van beoordeling en de frequentie hiervan beschreven moeten staan.

Het ziekenhuis dient volgens de Kwaliteitswet zorginstelling verantwoorde zorg te bieden. De zorgverleners dienen volgens WGBO bij hun werkzaamheden de zorg van een goed zorgverlener is acht te nemen. Daarbij handelt de zorgverlener in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid zoals die voortvloeit uit de professionele standaard. Invulling van deze normen betekent dat er toezicht vanuit ziekenhuis dient te zijn op zelfregulatie door de patiënt.

Op de juiste naleving van het protocol is een zorgverlener juridisch aanspreekbaar. Als een zorgverlener het protocol niet naleeft of niet juist naleeft en de patiënt zelf handelingen laat verrichten terwijl bij een juiste naleving van het protocol dit ertoe had geleid dat handelingen waren overgenomen dan kan dit eventueel leiden tot tuchtrechtelijke of civielrechtelijke aansprakelijkheid van de zorgverlener en/of het ziekenhuis. Ook kan getoetst worden of het protocol terecht is gevolgd. Afwijken van protocollen kan en mag mits gemotiveerd. Als de patiënt bij de zelfregulatie een fout maakt (bijv. veel te hoge dosis insuline toedient) zal ook gekeken worden of het ziekenhuis deze handelingen terecht bij de patiënt heeft gelaten (is het protocol op juiste wijze gehanteerd/is beoordeling juist gemaakt).