Tot voor kort werden bij operatie wegens een mam-macarcinoom alle okselklieren aan dezelfde zijde ver-wijderd en vaak bleek pas bij het histologisch onderzoekdaarvan of dit nuttig was geweest, dus of er metastasenwaren. Ook in niet-vergrote, klinisch onverdachte lym-feklieren kan immers een metastase schuilgaan. Thansis het mogelijk de klieren die het eerst bereikt wordendoor de lymfestroom uit het tumorgebied (en daarmeedoor tumorcellen) op te sporen en te onderzoeken.1-5

Blijken deze zogenaamde schildwachtklieren geen tu-mor te bevatten, dan wordt afgezien van een aanvullendokselkliertoilet. Immers, een dergelijk toilet geeft eenzekere morbiditeit op korte en lange termijn en leidt inde meeste ziekenhuizen tot een verlenging van de op-nameduur.6 7 Worden wel metastasen in de schildwacht-klieren gevonden, dan worden alsnog alle resterendelymfeklieren uit de oksel weggenomen.

Om de kans op een dergelijke tweede operatie te ver-kleinen, is tot het eind van het jaar 2000 in het Reinierde Graaf Gasthuis ervoor gekozen om de schildwacht-klieren door middel van vriescoupes tijdens de opera-tie te onderzoeken. Met deze techniek kunnen slechtsenkele coupes worden gemaakt, maar worden daarbijmetastasen gevonden, dan kan nog in dezelfde zittingeen okselkliertoilet plaatsvinden. Een tweede operatieis slechts nodig, als uit het onderzoek van paraffine-materiaal blijkt, dat de peroperatieve vriescoupeuitslagfout-negatief was. Paraffinecoupes zijn immers beter tebeoordelen dan vriescoupes en doordat er meer vangemaakt kunnen worden, kan het materiaal op meerniveaus worden onderzocht. Om uit te maken hoe be-trouwbaar vriescoupeonderzoek van schildwachtklierenbij mammacarcinoom is, werden in het hier te beschrij-ven onderzoek de vriescoupeuitslagen vergeleken metde definitieve uitslagen.

patiënten en methodenIn de jaren 1997 tot en met 2000 werden door ons schild-wachtklieren van 275 vrouwen met mammacarcinoommet de vriescoupetechniek onderzocht. Bij geen van depatiënten waren de okselklieren palpabel, want bij voel-bare lymfeklieren werd geen schildwachtklierbiopsieverricht; dan werd sowieso een okselkliertoilet gedaan.De mammacarcinomen hadden een diameter van 0,4-6,0cm (gemiddeld: 1,8). De operatieve procedure was vrij-

wel gelijk aan die van Pijpers et al.8 De schildwachtklie-ren werden gemarkeerd door radioactief technetium-99m-nanocolloïde dat een dag vóór de operatie vlakbijde tumor ingespoten werd; vanaf begin 2000 werd bo-vendien preoperatief de kleurstof patentblauw geïnji-ceerd.9 De gemarkeerde lymfeklieren werden uitgeno-men, ze werden overlangs gehalveerd en beide helftenwerden gebruikt voor vriescoupeonderzoek. Na invrie-zing van het weefsel in Tissue-Tek-inbeddingsmediumwerden in een cryostaat coupes gesneden; deze werdengekleurd met hematoxyline-eosine (HE), afgedekt enbeoordeeld. Vervolgens werd het resterende vriesmate-riaal gefixeerd in gebufferde formaldehyde 4% en ver-der bewerkt tot paraffinecoupes. De routinematige his-topathologische diagnostiek bestond uit beoordelingvan een HE-coupe van 4 µm dik.

1986 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 13 oktober;145(41)

Oorspronkelijke stukkenMinder operaties vereist door peroperatief vriescoupeonderzoek vanschildwachtklieren bij 275 patiënten met mammacarcinoom

e.m.van der loo, s.h.sastrowijoto, h.bril, c.van krimpen, p.w.de graaf en f.eulderink

Reinier de Graaf Groep, Postbus 5011, 2600 GA Delft.Afd. Pathologie: mw.dr.E.M.van der Loo, dr.S.H.Sastrowijoto, dr.H.Bril, dr.C.van Krimpen en prof.dr.F.Eulderink, pathologen.Afd. Chirurgie: dr.P.W.de Graaf, chirurg.Correspondentieadres: mw.dr.E.M.van der Loo.

samenvattingDoel. Vaststellen hoe betrouwbaar vriescoupeonderzoek vanschildwachtklieren is bij operatie wegens mammacarcinoom.

Opzet. Retrospectief.Methode. In het Reinier de Graaf Gasthuis en Diagnostisch

Centrum SSDZ Delft werden de vriescoupeuitslagen van deschildwachtklieren bij mammacarcinoom uit de periode 1997-2000 vergeleken met de definitieve pathologieuitslagen. Wan-neer okselkliertoilet bij deze patiënten was verricht, werdenook de histopathologische gegevens over de daarbij verwijder-de lymfeklieren opgezocht.

Resultaten. In totaal werden 287 schildwachtklieren van 275patiënten met vriescoupes onderzocht. Bij 64 patiënten werdtumor in deze vriescoupe gevonden en zij ondergingen aan-sluitend een volledig okselkliertoilet. Bij 31 van hen werd ookin de daarbij weggenomen lymfeklieren tumor gevonden. Bij29 van deze 31 had de metastase bij histologisch onderzoekkapseldoorbraak getoond. De vriescoupes van de schildwacht-klieren van de resterende 211 patiënten werden als negatief be-schouwd. Bij 13 patiënten met een negatieve vriescoupe bleekin de paraffinecoupe de schildwachtklier toch tumor te bevat-ten en bij hen werden de overige okselklieren bij een tweedeingreep weggenomen. Bij de laatste 89 patiënten in het onder-zoek werden de schildwachtklieren op 4 niveaus aangesnedenen werd op 1 niveau een immunohistochemische kleuring opcytokeratinen verricht. Hierbij bleken de lymfeklieren van4 van de 13 patiënten met (fout-)negatieve schildwachtklierenmicrometastasen te bevatten. Fout-positieve uitslagen kwamenniet voor.

Conclusie. De grote winst van het schildwachtklieronder-zoek bij patiënten met een mammacarcinoom is het vermijdenvan een okselklierverwijdering bij vrouwen zonder metastasen.Door vriescoupeonderzoek tijdens de operatie kon 83% van depatiënten met een metastase in de schildwachtklier (of onge-veer een kwart van alle patiënten) het okselkliertoilet op eenlater tijdstip bespaard blijven.

In het jaar 2000 werden de schildwachtklieren beoor-deeld op 4 niveaus en werd bovendien op één niveau ookeen immunohistochemische kleuring met monoklonaleantistoffen (CAM5.2) tegen cytokeratinen gemaakt. Opgrond van onze ervaringen meenden wij dat veel schild-wachtklieren te klein waren om er volgens de richtlijnvan Roumen et al.10 4 niveaus van aan te snijden met tel-kens een interval van 500 µm; daarom gebruikten wij in-tervallen van 100 µm. De uitslagen van het vriescoupe-onderzoek en van het onderzoek op paraffinemateriaalwerden vergeleken. Wanneer okselkliertoilet bij dezepatiënten was verricht en routinematig histopatholo-gisch onderzoek was gedaan, werden ook daarvan degegevens opgezocht.

resultatenIn de vriescoupes van 65 van de 287 onderzochte schild-wachtklieren werd tumor gevonden, dat is bij 64 van de275 patiënten (tabel). Deze 64 ondergingen vervolgensdirect een volledig okselkliertoilet. Bij 31 van hen werdook in de daarbij verwijderde overige oksellymfeklierentumorweefsel gevonden. Bij 29 van deze 31 patiëntenhadden de schildwachtklieren bij het histologisch on-derzoek tumordoorbraak door het kapsel naar buiten delymfeklier getoond. Geen van de patiënten had een mi-crometastase (per definitie met een diameter < 2 mm).

Bij de overige 33 vrouwen werd geen tumorweefselgevonden in de overige oksellymfeklieren. Bij 17 vandeze 33 patiënten (55%) bleek de metastase bij histolo-gisch onderzoek < 2 mm, en bij 4 patiënten (12%) waser kapseldoorbraak.

In de vriescoupes van de overige 222 schildwachtklie-ren (van 211 patiënten) werd geen tumor gevonden. Nade operatie werden ook van deze schildwachtklierenparaffinecoupes gemaakt. Daarin bleek bij 13 patiënten(13 vriescoupes) toch tumor aanwezig te zijn (bij 4 werddit pas duidelijk door aanvullend onderzoek; zie verder).Bij deze patiënten werden de overige okselklieren pasbij een tweede ingreep weggenomen. Bij 12 van henwerd ook bij nogmaals zoeken in de vriescoupe geen tu-mor gevonden. Het oordeel van de vriescoupe was in diegevallen dus wel juist, maar het onderzochte plakje vande klier was niet representatief. De later verwijderdeoksellymfeklieren bevatten bij deze 12 patiënten geentumor. In 1 vriescoupe bleek men een metastase van een

lobulair carcinoom over het hoofd te hebben gezien enook andere oksellymfeklieren van deze patiënte bevat-ten metastasen.

Uitvoeriger onderzoek vanaf 2000. Vanaf begin 2000werden volgens nieuwe richtlijnen de 92 schildwacht-klieren van 89 patiënten op 4 niveaus aangesneden,waarbij voor het aantonen van tumorcellen op één ni-veau een immunohistochemische kleuring op cytokera-tinen (CAM5.2) werd verricht. Bij 28 (31%) van deze89 patiënten werd in de eerste HE-coupe van de schild-wachtklieren tumorweefsel gevonden. Pas door de aan-vullende onderzoeken bleken de lymfeklieren van nogeens 4 patiënten positief te zijn. Er werd in de randsinusvan 3 lymfeklieren een klein groepje tumorcellen ge-vonden, die zonder de immunohistochemische kleuringniet herkend zouden zijn, en in 1 lymfeklier werd pas inde HE-doorsneden 3 en 4 een zeer kleine metastasegevonden. De later verwijderde oksellymfeklieren vandeze 4 patiënten bevatten geen tumor.

Testkenmerken. Bij de berekening van het percentagefout-negatieve uitslagen, alsook van de negatief voor-spellende waarde van het vriescoupeonderzoek was hetvan belang om onderscheid te maken tussen de periodenvóór en na 1 januari 2000, toen immers begonnen werdde lymfeklieren uitvoeriger te onderzoeken. In de eersteperiode bedroeg de negatief voorspellende waarde 96%(141/147; 95%-BI: 93-99) en het fout-negatief percenta-ge 13% (6/45; 95%-BI: 3-23). In 2000, bij het aansnij-den op 4 niveaus in combinatie met aanvullend immuno-histochemisch onderzoek, bedroegen deze waarden res-pectievelijk 89% (57/64; 95%-BI: 82-96) en 22% (7/32;95%-BI: 6-36%). Fout-positieve vriescoupeuitslagenkwamen niet voor.

Grote mammacarcinomen bleken vaker gemetasta-seerd. Bij kleine tumoren (< 1 cm diameter) bevatte4,5% van de schildwachtklieren tumorweefsel, terwijl bijtumoren met een diameter � 2 cm 37% (95%-BI: 27-48)van de schildwachtklieren positief was.

beschouwingDe resultaten van ons retrospectief onderzoek laten ziendat vriescoupeonderzoek van schildwachtklieren gedu-rende de operatie redelijk betrouwbaar en zeker zinvolis. Immers, bij 23% (64) van de 275 patiënten kon opbasis van de vriescoupeuitslag in dezelfde operatiesessie

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 13 oktober;145(41) 1987

Resultaten van histopathologisch onderzoek van 287 schildwachtklieren bij 275 patiënten in 1997-2000; weergegeven zijn de aantallen patiënten

uitslag van vries- uitslag van paraffinecoupeonderzoek aantal coupeonderzoek patiënten

lymfekliermetastase geen lymfekliermetastase

1997-1999 2000 1997-2000 1997-1999 2000 1997-2000

positief 39 25 64 0 0 0 64negatief 6 7* 13 141 57 198 211

totaal 45 32 77 141 57 198 275

*Inclusief de lymfeklieren van 4 patiënten die pas metastasen bleken te bevatten na toepassing van aanvullende technieken in 2000 (4 niveaus vanHE-kleuring en 1 coupe met een CAM5.2-kleuring).

aansluitend okselklierdissectie worden verricht, terwijlbij 72% (198 patiënten) op grond van de vriescoupe-uitslag deze dissectie terecht achterwege kon wordengelaten. 13 patiënten (5%) moesten na de definitievebeoordeling alsnog een tweede ingreep (okselklierdis-sectie) ondergaan en slechts bij 1 van deze 13 bleek bijrevisie de vriescoupe foutief te zijn beoordeeld. Hier-bij bleek een metastase over het hoofd gezien te zijnvan een lobulair type mammacarcinoom, een bij vries-coupe-interpretatie beruchte valkuil door de geringe cel-samenhang, polymorfie en hyperchromasie, de onopval-lende celgrootte, de onscherpe begrenzing en het slui-pende groeipatroon van dit tumortype (figuur 1).

Het vriescoupeonderzoek bespaarde dus 64 van de 77oftewel 83% van de patiënten met okselmetastasen eentweede ingreep, met een tweede narcose en de morbidi-teit daarna, en maakte bij allen op een eerder momenteen goede schatting mogelijk van de te verwachten op-nameduur. Vriescoupes hebben in het algemeen het gro-te voordeel dat een uitslag binnen korte tijd, dus tijdensde operatie, bekend kan zijn, zodat de chirurg zijn ofhaar handelen kan aanpassen aan de bevindingen.

Er zijn echter ook nadelen: de kwaliteit van het mi-croscopisch preparaat is minder dan bij de paraffine-coupe (vriescoupes zijn dikker, vaker gescheurd, ge-plooid of incompleet) en door de tijdsdruk kunnen er

1988 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 13 oktober;145(41)

figuur 1. Lymfeklier met een metastase van een lobulair carcinoom. Zelfs in deze paraffinecoupes is het carcinoomweefsel nau-welijks te onderscheiden (HE-kleuring; 90 maal vergroot (a); 180 maal vergroot (b; detail)).

a b

normaal lymfeklierweefselvetcellen

metastase lobulair carcinoom

minder van gemaakt worden, waardoor de beoordelingmoeilijker is en de kans op fouten iets groter wordt.Verder maakt vriescoupeonderzoek de duur van opera-tie en opname minder goed te plannen, en verlengt hetde operatieduur in wisselende mate. Zo laten zich van devaak vervette lymfeklieren meestal moeilijk coupes snij-den – een daardoor langduriger vriescoupeonderzoekheeft ook positieve kanten, want lymfeklieren met me-tastasen zijn veel gemakkelijker en dus sneller te snij-den. Indien de vriescoupeuitslag fout-negatief blijkt tezijn, wordt alsnog een okselkliertoilet verricht. Een ok-selkliertoilet uitvoeren in een oksel waaruit een schild-wachtklierbiopt is genomen is iets moeilijker. Een enke-

le maal wordt hierbij de holte van de schildwachtklier-biopsie geopend, waardoor het gevaar bestaat van tu-morlekkage, wanneer de metastase al door het kapselvan de lymfeklier was heengegroeid. Voor de patiënte,die blij was omdat aanvankelijk geen okselkliertoiletnodig leek, vormt dit een extra teleurstelling.

Wij vonden 9 fout-negatieve vriescoupes op de 73schildwachtklieren, waarin met 1 paraffinecoupe eenmetastase gevonden werd, dus 12%. Dit percentagekomt globaal overeen met wat werd gevonden in eerde-re onderzoeken.11 12 Echter, in latere studies worden veelhogere percentages genoemd, namelijk tot ruim 40.13-15

Deze onderzochten de schildwachtklieren intensiever,

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 13 oktober;145(41) 1989

a b

klein groepje tumorcellen in de randsinuskapsel van de lymfeklier

randsinus

figuur 2. Lymfeklier met in de randsinus een klein klompje tumorcellen (HE-kleuring; 90 maal vergroot (a); 360 maal vergroot(b; detail)).

op meerdere niveaus en met bijkomend immunohis-tochemisch onderzoek. Toen wij in 2000 ook deze me-thode gingen gebruiken, steeg ons percentage fout-ne-gatieve vriescoupeuitslagen naar 22 (7/32; zie de tabel).Dit percentage komt redelijk overeen met de bevindin-gen in een eerder Nederlands onderzoek, waarin 26%werd gevonden.16

In 2000 werden meer tumormetastasen in de vries-coupes van schildwachtklieren gevonden dan in de jarendaarvoor (28 tegen 21% van de patiënten). Deels kwamdit, doordat de in 2000 geopereerde mammacarcinomengemiddeld groter waren en daardoor meer kans opmetastasen hadden. Het percentage fout-negatieve vries-coupeuitslagen zou ongeveer hetzelfde zijn gebleven alsslechts 1 paraffinecoupe was bekeken (in 2000: 3/28 =11%, daarvóór 6/45 = 13% van de patiënten). Er warendus nauwelijks aanwijzingen dat door toegenomen erva-ring de pathologen meer metastasen ontdekten in devriescoupes of dat bij meer lymfekliermetastasen dekans toeneemt om een kleine metastase over het hoofdte zien.

Dankzij de verbeterde techniek werden echter in 2000meer fout-negatieve uitslagen ontdekt, waardoor hetpercentage daarvan steeg van 12 naar 22 van de patiën-ten, en het percentage mammacarcinomen met metasta-sen steeg van 28 tot 36. Wel leidde de verfijning van on-derzoek alleen tot het vinden van micrometastasen (eenklein groepje tumorcellen in de randsinus van deze lym-feklieren; figuur 2). Onder clinici wordt momenteel ge-discussieerd of patiënten met alleen micrometastasenbaat hebben bij adjuvante behandeling met chemothe-rapie. Ook wordt de prognostische betekenis van dezemetastasen voor de overleving betwijfeld (R.R.Millis,schriftelijke mededeling, 2001). Wat dit betreft is het in-teressant dat kapseldoorbraak, gedefinieerd als tumor-uitbreiding in het vet duidelijk buiten het lymfeklier-kapsel, bestond in de schildwachtklieren bij 29 van de31 patiënten bij wie uiteindelijk ook andere oksellymfe-klieren metastasen bleken te bevatten. Deze schild-wachtklieren bevatten dus meer dan micrometastasen,een bevinding die wellicht meegewogen zou kunnenworden in deze discussie. De 141 patiënten bij wie deschildwachtklier routinematig met 1 HE-coupe werd be-oordeeld en negatief werd bevonden, bieden de kans omde klinische betekenis van micrometastasen nader te be-studeren. De hierbij gemiste (maar te zijner tijd bij ver-der doorsnijden en immunohistochemisch onderzoekachteraf nog aantoonbare) micrometastasen zijn immersniet gevolgd door een okselkliertoilet. Wel lijkt eenfollow-up van verscheidene jaren hierbij noodzakelijk,omdat metastasen van mammacarcinomen soms pas laatmanifest worden.

Inmiddels kregen uit onze patiëntengroep 2 vrouwenklinisch okselkliermetastasen, terwijl de schildwacht-klier als negatief was beoordeeld. Ook bij het alsnog op4 niveaus aansnijden en immunohistochemisch onder-zoeken van de eerdere schildwachtklieren waren dezetumornegatief. Misschien waren in deze gevallen de ge-biopteerde lymfeklieren niet de enige of de verkeerde(bijvoorbeeld door onervarenheid van de chirurg in de

beginperiode) of waren tumorcellen het eerste lymfe-klierstation gepasseerd zonder er te nestelen.

conclusieOns onderzoek bevestigt dat intraoperatieve beoorde-ling van de schildwachtklier door middel van vries-coupeonderzoek een tamelijk betrouwbare methode is,waarbij de meeste metastasen in schildwachtklierenkunnen worden ontdekt bij patiënten met een mamma-carcinoom, zonder fout-positieve resultaten. Dit geeftde chirurg de gelegenheid om direct na de schildwacht-klierbiopsie een volledig okselkliertoilet te verrichten.In het geval van een negatieve vriescoupe dient dechirurg rekening te houden met de mogelijkheid dat bijeen klein percentage van de patiënten (bij ons uiteinde-lijk 11%) alsnog later een tweede ingreep moet plaats-vinden. In het Reinier de Graaf Gasthuis is het omredenen van planning, bij de schaarste aan operatie-kamertijd, noodzakelijk gebleken het vriescoupeonder-zoek van schildwachtklieren af te schaffen. Dit betekentdat ongeveer een kwart van de patiënten nogmaals eenoperatie moet ondergaan – die had hun anders bespaardkunnen blijven.

abstractLess operations required as a result of peroperative frozen sectionexaminations of sentinel lymph nodes in 275 breast cancer patients

Objective. To determine the reliability of a peroperativefrozen section examinations of sentinel lymph nodes in mam-mary carcinoma.

Design. Retrospective.Method. In the Reinier de Graaf Hospital and Diagnostic

Centre SSDZ Delft, the Netherlands, the results of frozen sec-tion from sentinel lymph node investigations of mammary car-cinomas from 1997-2000 were compared with the final patho-logical results. If axillary dissection had been performed onthese patients, the histopathological findings of the dissectedlymph nodes were also studied.

Results. Frozen sections were made of 287 sentinel lymphnodes from 275 patients. A tumour was found in the sentinellymph nodes of 64 patients and these patients immediatelyunderwent a complete axillary lymph node dissection. For 31of these patients a tumour was also found in the other lymphnodes. In 29 of these 31 patients, histological examinationhad shown extranodal extension. The frozen sections from thesentinel nodes of the remaining 211 patients were considerednegative. However, in 13 of these patients, the paraffin sectionsof the sentinel node nevertheless showed a tumour and theremaining axillary lymph nodes were removed in a secondoperation. In the last 89 patients studied, the sentinel lymphnodes were cut at four levels and stained immunohistochemi-cally at one level for cytokeratins. Accordingly micrometasta-ses were found in the sentinel lymph nodes of 4 of the 13patients with (false-)negative frozen sections. False-positiveresults did not occur.

Conclusion. The major advantage of the sentinel nodemethod in breast cancer is that for women without metastasispresent in the sentinel node, axillary dissection is avoided. Bymeans of a peroperative examination of frozen sections, 83%of the patients with a metastasis in the sentinel lymph node(or about one quarter of all patients) were spared from havinga second operation for axillary dissection at a later stage.

1990 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 13 oktober;145(41)

literatuur1 Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic

mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg1994;220:391-8.

2 Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection andradiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using agamma probe. Surg Oncol 1993;2:335-40.

3 Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, Yeatman T, Balducci L, Ku N, etal. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient withbreast cancer. JAMA 1996;276:1818-22.

4 Giuliano AE, Dale PS, Turner RR, Morton DL, Evans SW, KrasneDL. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymph-adenectomy. Ann Surg 1995;222:394-9.

5 Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, Viale G, Zurrida S, BedoniM, et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breastcancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 1997;349:1864-7.

6 Kissin MW, Querci della Rovere G, Easton D, Westbury G. Risk oflymphoedema following the treatment of breast cancer. Br J Surg1986;73:580-4.

7 Dam MSW van, Hennipman A, Kruif JThCM de, Tweel I van der,Graaf PW de. Complicaties na okselkliertoilet wegens mammacar-cinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:2395-8.

8 Pijpers R, Meijer S, Hoekstra OS, Collet GJ, Comans EF, BoomRPA, et al. Impact of lymphoscintigraphy on sentinel node identi-fication with technetium-99m-colloidal albumin in breast cancer. JNucl Med 1997;38:366-8.

9 Borgstein PJ, Meijer S, Pijpers R. Intradermal blue dye to identifysentinel lymph-node in breast cancer [letter]. Lancet 1997;349:1668-9.

10 Roumen RMH, Pijpers HJ, Thunnissen FBJM, Ruers TJM. Sa-menvatting van de richtlijn ‘Schildwachtklierbiopsie bij mamma-carcinoom’. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1864-7.

11 Diest PJ van, Torrenga H, Borgstein PJ, Pijpers R, Bleichrodt RP,Rahusen FD, et al. Reliability of intraoperative frozen section andimprint cytological investigation of sentinel lymph nodes in breastcancer. Histopathology 1999;35:14-8.

12 Turner RR, Giuliano AE. Intraoperative pathologic examination ofthe sentinel lymph node. Ann Surg Oncol 1998;5:670-2.

13 Rahusen FD, Pijpers R, Diest PJ van, Bleichrodt RP, Torrenga H,Meijer S. The implementation of the sentinel node biopsy as a rou-tine procedure for patients with breast cancer. Surgery 2000;128:6-12.

14 Motomura K, Inaji H, Komoike Y, Kasugai T, Nagumo S, NoguchiS, et al. Intraoperative sentinel lymph node examination by imprintcytology and frozen sectioning during breast surgery. Br J Surg2000;87:597-601.

15 Weiser MR, Montgomery LL, Susnik B, Tan LK, Borgen PI, Cody3rd HS. Is routine intraoperative frozen-section examination of sen-tinel lymph nodes in breast cancer worthwhile? Ann Surg Oncol2000;7:651-5.

16 Tanis PJ, Boom RPA, Schraffordt Koops H, Faneyte IF, Peterse JL,Nieweg OE, et al. Frozen section investigation of the sentinel nodein malignant melanoma and breast cancer. Ann Surg Oncol 2001;8:222-6.

Aanvaard op 3 juli 2001

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 13 oktober;145(41) 1991

Oesofagusruptuur kan veroorzaakt worden door sclero-sering of door dilatatie (iatrogeen), maar ook door bra-ken (syndroom van Boerhaave) of door trauma. Scherpof stomp trauma van buitenaf is het meest voorkomend.Ook ingestie van corpora aliena kan letsel van de oeso-fagus opleveren. Wij beschrijven hier een bijzondereoorzaak van oesofagusletsel door ingestie van een cor-pus alienum.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 78-jarige man, werd op de afdeling Eerste Hulpgebracht als slachtoffer van een auto-ongeval. Hij was op wegnaar de huisarts in zijn auto gecollabeerd. Het laagenergetischetrauma had niet geleid tot evident uitwendig of inwendig letsel.

Echter, de anamnese vermeldde haematemesis sinds 2 dagenen bij lichamelijk onderzoek bleek patiënt melaena te hebben.De voorgeschiedenis was blanco behoudens een 7 dagen eer-der verrichte transurethrale prostaatresectie die ongecompli-ceerd was verlopen en waarna patiënt 5 dagen voor huidige op-name uit het ziekenhuis was ontslagen. De op één na laatstenacht voor ontslag had patiënt geklaagd over pijnen in de rugen hij kreeg hiervoor die nacht tweemaal een paracetamol in

Casuïstische mededelingen

Oesofagusruptuur met aorto-oesofageale fistel door ingestie vanmedicatieverpakking

p.h.j.van der voort, e.n.van roon, a.j.k.grond, t.van der wal en h.j.a.jebbink

samenvattingEen 78-jarige man werd opgenomen wegens haematemesis.Een week eerder onderging hij een transurethrale prostaat-resectie. Tijdens dat ziekenhuisverblijf slikte hij een pijnstillermet verpakking en al in. Sinsdien had hij slikklachten. Bij en-doscopisch onderzoek werd de pilverpakking aangetroffen enontstond een heftige oesofageale bloeding. Na aanvankelijkestabilisatie trad korte tijd later een fatale bloeding op. Bij ob-ductie werd een aorto-oesofageale fistel gezien, die aan de pil-verpakking werd toegeschreven. Daarnaast bestonden tweeandere oesofagusrupturen waarvan er één aan de pilverpak-king kon worden toegeschreven en één mogelijk aan de inge-brachte Sengstaken-Blakemore-tube. Na ingestie van medica-tieverpakking is een actief beleid noodzakelijk, hetgeen ook uitde literatuur blijkt.

Medisch Centrum Leeuwarden, locatie Zuid, afd. Intensive Care,Postbus 888, 8901 BR Leeuwarden.Dr.P.H.J.van der Voort, internist-intensivist; E.N.van Roon, zieken-huisapotheker; T.van der Wal, uroloog; dr.H.J.A.Jebbink, gastro-ente-roloog.Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland, afd. Pathologie,Leeuwarden.Dr.A.J.K.Grond, patholoog-anatoom.Correspondentieadres: dr.P.H.J.van der Voort (medstaf@intensive-care-mcl.nl).