handeling nog geen duidelijke subjectieve verbetering isopgetreden en de temperatuur niet is gedaald, dient dediagnose te worden heroverwogen. Aspiratie lijkt danaangewezen om diagnostische, mogelijk ook therapeu-tische redenen (verwijderen van pyrogeen materiaal).5

Overtuigende gegevens omtrent resistentie tegen tini-dazol of metronidazol zijn er niet. Tinidazol en metroni-dazol, beide weefselamoebicide middelen, zijn onvol-doende effectief ter behandeling van amoeben in hetdarmlumen. Ter voorkoming van recidieven dient be-handeling met een zogeheten contact-amoebicide mid-del te volgen, ook al zijn cysten niet aangetoond in deontlasting. In Nederland is als enig middel beschikbaarclioquinol FNA. De dosering is 250 mg 3 dd gedurende10 dagen per os.

Chloroquine bereikt hoge concentraties in de lever enheeft een zekere amoebicide werking.5 6 Wellicht heeftdit bij onze patiënt aanvankelijk de klachten onderdrukten bijgedragen aan het geprotraheerde beloop. Behan-deling van een amoebenabces met chloroquine zou eenlange kuur van 18 dagen vereisen. Behandeling met ti-nidazol is korter, effectiever en geeft minder bijwerkin-gen. Ondanks adequate therapie kunnen abcessen aan-vankelijk toenemen in grootte. Zij verdwijnen geleide-lijk en bij tweederde van de patiënten is na 6 maandenechografisch geen afwijking meer te zien.3 5 Aggluti-natietests kunnen tot 10 jaren een positieve uitslag ge-ven, terwijl andere uitslagen zoals van ELISA en preci-

pitatietest in de loop van enkele maanden negatief wor-den, waardoor een positieve uitslag daarvan gewoonlijkduidt op een acute infectie.4

abstractMalaise after a trip to Africa: amoebic liver abscess. – During aflight to Kenya, a 42-year-old man took a therapeutic dose ofchloroquine because of fever. He regularly travelled to Afri-ca and always took chloroquine and proguanil for malariaprophylaxis. The fever disappeared but he did not fully recover.He complained of malaise and weight loss. Fourteen years pre-viously he had suffered from amoebic dysentery. One monthafter the onset of the patient’s complaints, an amoebic liverabscess was suspected on the basis of his medical history, an el-evated ESR and a slight leukocytosis. The diagnosis was con-firmed by ultrasonography and serology.

literatuur1 Ravdin JI. Amebiasis. Clin Infect Dis 1995;20:1453-64.2 Jackson TFHG. Epidemiology. In: Ravdin JI, editor. Amebiasis.

Londen: Imperial College Press; 2000. p. 47-63.3 Ralls PW, Colletti PM, Quinn MF, Halls J. Sonographic findings in

hepatic amebic abcess. Radiology 1982;145:123-6.4 Reed SL. Clinical manifestations and diagnosis. In: Ravdin JI, edi-

tor. Amebiasis. Londen: Imperial College Press; 2000. p. 113-26.5 Pillai DR, Keystone JS, Kain KC. Treatment. In: Ravdin JI, editor.

Amebiasis. Londen: Imperial College Press; 2000. p. 127-36.6 Roovers JJCPA, Steenis PB van. De behandeling van het leverab-

ces met chloroquine. Ned Tijdschr Geneeskd 1951;95:3316-26.

Aanvaard op 25 september 2001

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 maart;146(9) 427

Een ‘luchtwegbrand’ tijdens laserchirurgie in het hoofd-halsgebied is een beruchte complicatie. Opvallend is datin de literatuur een relatief hoge frequentie wordt ge-meld (0,14-1,5%), maar dat er weinig casuïstiek overdeze complicatie voorhanden is.1 Er bestaat evenmineenduidige protocollering over de preventie van lucht-wegbrand. Aan de hand van de volgende ziektegeschie-denis geven wij hiertoe een eerste aanzet.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een man van 74 jaar, 62 kg bij 173 cm, onderging we-gens toegenomen heesheid een diagnostische directe laryngo-scopie. Patiënt was bekend wegens een niet nader omschrevenaortaklepsclerose, chronische obstructieve longaandoening(COPD) (geforceerd expiratoir eensecondevolume (FEV1):0,90 l (41% van de voorspelde waarde), vitale capaciteit: 2,22l), manische depressiviteit en overmatig alcohol- en nicotine-

gebruik. In 1996 had hij radiotherapie ondergaan in verbandmet een glottis-larynxcarcinoom. Voor zijn COPD werd pa-tiënt gecontroleerd door een longarts in een ander ziekenhuis.

Bij de anamnese gaf patiënt geen cardiale klachten aan. Welwas er aanzienlijke dyspneu, die door de geconsulteerde long-arts werd toegeschreven aan de COPD. Bij lichamelijk onder-zoek werd een bloeddruk gemeten van 145/90 mmHg. Bij aus-cultatie werd een systolische souffle (graad 2 (uit 6)) gehoordmet een punctum maximum in de 2e intercostale ruimte linkszonder voortgeleiding over de carotiden. Over de longen werd

samenvattingBij een 74-jarige man raakte tijdens laserchirurgie van de la-rynx de ‘cuff’ van de beademingstube in brand. Hierdoor ont-stond een ernstige beschadiging van de trachea. Uiteindelijkoverleed de patiënt na 26 dagen op de intensive care, tengevolge van onderliggend lijden. Microlaryngeale en tracheo-bronchiale ingrepen vereisen een goede samenwerking tussenanesthesioloog en kno-arts, vooral bij het gebruik van laser.Om de kans op het ontstaan van een luchtwegbrand te ver-minderen, kunnen en moeten diverse maatregelen wordengenomen. Het afwerken van een checklist vóór het daadwer-kelijke gebruik van de laser kan hierbij van nut zijn.

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HBNijmegen.Afd. Anesthesiologie: H.W.E.M.Hermsen, assistent-geneeskundige;D.G.Snijdelaar, anesthesioloog.Afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde: dr.H.A.M.Marres, kno-arts.Correspondentieadres: D.G.Snijdelaar (d.snijdelaar@anes.azn.nl).

Casuïstische mededelingenLuchtwegbrand, een ernstige complicatie van laserchirurgie van de larynx

h.w.e.m.hermsen, d.g.snijdelaar en h.a.m.marres

een duidelijk verlengd exspirium gehoord. Het ECG was on-veranderd ten opzichte van eerder gemaakte ECG’s en metname waren er geen aanwijzingen voor linkerventrikelhyper-trofie. Als medicatie gebruikte patiënt carbasalaatcalcium, fu-rosemide, ipratropium, diazepam en fluoxetine. Op basis vananamnese, lichamelijk onderzoek en ECG werd een preopera-tief consult van de cardioloog niet nodig geacht. Wel werd pa-tiënt, op advies van de longarts, 5 dagen pulmonaal voorbereidmet hydrocortison en vernevelingen met ipratropium en salbu-tamol.

Op de operatiekamer werd de patiënt aangesloten aan destandaardmonitoring en hij kreeg 100% zuurstof door mid-del van een kap. De bloeddruk vóór de inleiding was 137/72mmHg, de polsslag 80/min en de zuurstofsaturatie 95%. Eénminuut na aanvang van de zuurstoftoediening werd de anes-thesie geheel intraveneus ingeleid en onderhouden door mid-del van propofol als hypnoticum en remifentanil als analgeti-cum. Bij noodzaak tot verslapping werd suxamethonium gege-ven.

Bij de directe laryngoscopie tijdens apneu werd een afwij-king geconstateerd van beperkte omvang ter plaatse van de lin-ker ware stemband. In overeenstemming met de preoperatie-ve voorlichting aan patiënt werd deze met laserchirurgie be-handeld. Het plan was de patiënt te beademen met subglot-tische ‘high-frequency jet’-beademing. Vlak vóór de ingreepbleek de hiervoor benodigde speciale (binnen ons ziekenhuisrecent geïntroduceerde) laserresistente katheter echter nietmeer voorradig. Besloten werd de patiënt te intuberen met eenmicrolarynxtube nummer 6, die met de hand was omwikkeldmet aluminiumfolie. Deze methode werd tot voor kort (vóórde introductie van een nieuw toestel voor high-frequency-jet-beademing) binnen ons ziekenhuis veelvuldig gebruikt voorhet garanderen van een luchtweg tijdens laserchirurgie. Na in-tubatie werd de ‘cuff’ van de tube gevuld met fysiologisch zout.Het hoofd van de patiënt werd gepositioneerd en met nattedoeken omwikkeld. Vervolgens werd de starre laryngoscoopingebracht en gefixeerd door middel van een borststeun, waar-na de microscoop en de laser (Sharplan-30C-CO2-laser: 5 watt,continu, superpuls; Laser Industries, Tel Aviv, Israël) werdeningesteld.

Kort na het starten van de behandeling ontstond er eensteekvlam in de tube en raakte de tube in brand. Op dat mo-ment bleek patiënt nog steeds beademd te worden met 100%

O2. De beademing werd direct gestopt. Onmiddellijk werd fy-siologisch zout door de starre laryngoscoop gespoten. Nadat debrand geblust was, werd de tube verwijderd. De patiënt werdvervolgens op de kap beademd, wat zonder problemen ging.Voor, tijdens en na dit incident traden er op de operatiekamergeen hemodynamische of respiratoire problemen op.

Een tracheoscopie liet, met name midtracheaal, ernstigebrandwonden zien. Op de plaats waar de cuff van de tube hadgelegen zat een diepe en bijna circulaire wond (figuur 1). Debronchoscopie door de geconsulteerde longarts liet een uitge-breide roetneerslag en oedeem zien in de bronchi (figuur 2).De patiënt werd opnieuw geïntubeerd met een tube nummer 8met minimale cuffdruk (ter bescherming van de mucosa) ennaar de intensive care overgeplaatst. Aldaar werd gestart methydrocortison 50 mg 1 dd, budesonide-, ipratropium- en salbu-tamolverneveling 4 dd, amoxicilline-clavulaanzuur 1000-200mg 4 dd en dagelijks diagnostische bronchoscopieën en afzuig-bronchoscopieën. Met name slijmstase was gedurende de eer-ste 24 uur een probleem; er was een acute afzuigscopie nodigdoordat atelectase leidde tot hypoxie. Vierentwintig uur laterwerd een aanzienlijke afname van de zwelling gezien en was ertevens een afname van de roetneerslag.

Op dag 6 werd patiënt gedetubeerd. Hij bleef saturaties van85-90% houden en de ademhaling werd intermitterend onder-steund door continue positieve luchtdruk (CPAP). Vijf dagenna detubatie moest patiënt opnieuw geïntubeerd worden we-gens respiratoire insufficiëntie bij pleuravocht beiderzijds eneen dreigende luchtweginfectie met koorts. De intubatie ver-liep probleemloos; er werd diffuus gezwollen slijmvlies met witbeslag in de trachea gezien. Er werd gestart met de toedieningvan co-trimoxazol zonder dat er pathogene micro-organis-men konden worden aangetoond. Tijdens deze tweede be-ademingsperiode maakte patiënt, achteraf herkend, een hart-infarct door en werd hij afhankelijk van inotropische middelen.Op dag 12 werd er gestart met cefepim op basis van bronchus-kweken. Hernieuwde bronchoscopie liet een bloederig slijm-vlies van de trachea zien en wat zwart weefsel op de plaats vande cuff.

Tijdens de verdere intensive-careperiode raakte de redenvan opname, trachealetsel door brand, steeds meer op de ach-tergrond. In verband met de hemodynamische instabiliteit, nietveroorzaakt door infectie, werd de cardioloog in medebehan-deling gevraagd. Bij echocardiografie werd een niet-hypertro-

428 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 maart;146(9)

figuur 1. Trachea van patiënt A nadat tijdens laserbehandeling van de larynx de beademingstube in brand was geraakt: op deplaats waar de ‘cuff’ van de beademingstube had gelegen, was een een diepe en bijna circulaire wond en ook daarboven was eendiepe brandwond.

diepe brandwondboven de cuff

mucosa ter hoogte van de cuff ventraal

dorsaal

figuur 2. Trachea van patiënt A nadat tijdens laserbehandeling van de larynx de beademingstube in brand was geraakt: onderhet niveau van de tube is er uitgebreid roetneerslag.

dorsaal brandwond

linkerbronchus

rechterbronchusventraal

fisch of -gedilateerd linker ventrikel gezien met een slechtefunctie, akinesie middistaal en een ejectiefractie van 25%. Debelangrijkste bevinding was echter een ernstige aortaklepste-nose met een klepoppervlak van 0,2 cm2. Overleg vond plaatsmet de cardiochirurg; die zag geen chirurgische mogelijkheden.Na 26 dagen intensive care overleed patiënt aan respiratoireinsufficiëntie op basis van chronische decompensatie en hart-falen.

beschouwingVoor de kno-arts die zich bezighoudt met microlaryn-geale en tracheobronchiale chirurgie is de laser eenbelangrijk stuk gereedschap geworden. Lasertechniekenstellen de chirurg in staat om een grote hoeveelheidenergie te concentreren op een kleine oppervlakte. Hier-door kan een precieze resectie of evaporisatie plaatsvin-den van afwijkend weefsel met het voordeel dat hetwondbed onmiddellijk gecoaguleerd wordt.

De meest gebruikte lasers zijn van het CO2-, argon-,neodynium:yttrium-aluminiumgranaat(Nd-YAG)- en ka-lium-titanium-fosfaat(KTP)-Nd-YAG-type. KNO-artsengebruiken voor endolaryngeale ingrepen over het al-gemeen de CO2-laser. De energie van deze ‘langegolf-lengte’-laser wordt volledig geabsorbeerd door water.Wanneer de CO2-laser weefsel raakt, worden alleende eerste oppervlakkige cellagen gepenetreerd en ver-dampt, terwijl de diepere cellagen intact blijven.

Microlaryngeale en tracheobronchiale ingrepen ver-eisen een goede samenwerking tussen de kno-arts en deanesthesioloog. De kno-arts moet voldoende zicht enwerkruimte hebben, terwijl de anesthesioloog moet zor-gen voor een vrije, beschermde luchtweg en adequateoxygenatie en beademing van de patiënt. In onze kliniekworden kortdurende (diagnostische) microlaryngeale entracheobronchiale ingrepen bij voorkeur verricht tijdensapneu met intermitterende maskerbeademing. Voorlangdurende (therapeutische) ingrepen wordt gebruik-gemaakt van high-frequency-jetbeademing. Gezien degrote variatie in afwijkingen in het laryngotracheale ge-bied is het echter van belang dat de anesthesioloog en de

kno-arts vóór aanvang van elke ingreep afspraken ma-ken over het beleid voor de individuele patiënt. Dit geldtdes te meer als tijdens de ingreep gebruik wordt ge-maakt van laser; dit is immers een krachtig instrumenten verkeerd gebruik kan ernstige gevolgen hebben.

Luchtwegbrand. Het is duidelijk dat het ontstaan vaneen luchtwegbrand ernstige gevolgen kan hebben voorde patiënt en dat elke voorzorgsmaatregel genomenmoet worden om dit te voorkomen. Het is uitermate be-langrijk dat eenieder die aanwezig is op de operatieka-mer waar lasertechnieken worden gebruikt zich verant-woordelijk voelt voor de preventie van luchtwegbrand.De operatiekamerassistent en de kno-arts moeten er-voor zorgen dat natte gazen en doeken worden gebruiktom respectievelijk de cuff en het gezicht van de patiëntte beschermen.2 Tevens moet er een met water gevul-de 60-ml-spuit klaarliggen om een eventuele luchtweg-brand meteen te kunnen blussen. Uiteraard moeten ookalgemene laserveiligheidsvoorschriften (zoals het dra-gen van een lasermasker en laserbril door allen die aan-wezig zijn op de operatiekamer) in acht worden geno-men.

Zowel lachgas als zuurstof kan brand onderhoudenen de anesthesioloog moet dus het gebruik van lachgasvermijden en (bij gebruik van een beademingstechniek)streven naar een zo laag mogelijke inspiratoire zuurstof-fractie (meestal tussen de 0,25 en 0,30). Echter, ook bijlage inspiratoire zuurstoffracties kan luchtwegbrand ont-staan. Als alternatief kan gekozen worden voor helium-O2-combinatie, omdat helium een hogere warmtegelei-ding heeft en brandvorming kan vertragen.3

Wanneer tijdens laserchirurgie gebruik wordt ge-maakt van een endotracheale tube, dient bedacht teworden dat alle hydrocarbonbevattende materialen (zo-als rubber en plastic) kunnen branden wanneer die ge-raakt worden door een laserstraal. Tegenstrijdige bevin-dingen zijn gepubliceerd over wat het beste materiaal isvoor de endotracheale tube; zowel polyvinylchloride, silicon als ‘rood’ rubber wordt geadviseerd.4 Om de tube

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 maart;146(9) 429

(maar niet de cuff) te beschermen wordt deze veelal om-wikkeld met aluminiumfolie. Hiervoor is een speciaalontwikkeld product op de markt (Laser Guard) dat be-scherming biedt bij het gebruik van verschillende typenlasers.5

Ook zijn er speciale endotracheale laserresistentetubes ontwikkeld. Deze tubes zijn gemaakt van diversematerialen (silicon, staal, aluminium) en geven bescher-ming tegen verschillende type laser; de Laser Shield,Laser Trach en Fome Cuff beschermen alleen tegen deCO2-laser, terwijl de Laser Flex beschermt tegen zowelde CO2- als de KTP-Nd-YAG-laser. Nadelen van dezespeciaal ontwikkelde tubes zijn de hogere stijfheid, gro-tere doorsnee en hogere prijs in vergelijking met de con-ventionele tubes.

Indien een endotracheale tube wordt gebruikt, is hetadvies de cuff te vullen met water waaraan methyleen-blauw is toegevoegd. Op deze manier zou een door eenlaserstraal lekgeraakte cuff sneller worden ontdekt.6

Verder is het belangrijk de cuff zover mogelijk distaal inde trachea te plaatsen, zodat deze zich uit de ‘vuurlinie’van de laser bevindt.

Een alternatieve methode voor oxygenatie en beade-ming van de patiënt tijdens laserchirurgie is het gebruikvan high-frequency-jetbeademing. Hierbij wordt eensmalle katheter geplaatst in de trachea, terwijl de tipop 5-7 cm voorbij de stembanden ligt. Deze katheter isverbonden met een automatische ventilator, die meteen hoge frequentie (150-400/per min) kleine hoeveel-heden zuurstof injecteert (teugvolumen van 2 tot 3 ml/kglichaamsgewicht). Bewezen is dat deze methode zorg-draagt voor een goede gaswisseling.7 Het grote risico vanhet gebruik van jetbeademing is het optreden van baro-trauma. Een slechte pulmonale compliantie en morbideobesitas vormen om deze reden een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van high-frequency-jetbeade-ming. Echter, door gebruik te maken van meting vande luchtwegdruk, met automatische beëindiging van debeademing bij het bereiken van een bepaalde druk, kanhet risico van het ontstaan van een barotrauma wordenbeperkt.8 Een ander nadeel van het gebruik van jet-beademing is dat die de luchtweg niet beschermt tegenaspiratie.

Er zijn speciale laserresistente katheters ontwikkelddie bij lasercontact niet in brand raken. Daar de zuurstofbij jetbeademing ‘diep’ distaal in de trachea wordt geïn-jecteerd, zou er minder kans zijn op het ontstaan van eenluchtwegbrand. Toch zijn er meldingen in de literatuurover het ontstaan van luchtwegbrand bij jetbeademing.9

Indien ondanks alle voorzorgsmaatregelen een lucht-wegbrand ontstaat, is het zaak zo snel mogelijk (en te-gelijkertijd) de volgende acties te ondernemen: beade-ming stoppen, zuurstof stoppen, de brandende tube (in-dien aanwezig) verwijderen en water in de farynx spui-ten. Indien echter (zoals bij patiënt A) de laryngoscoopgefixeerd is met een borststeun, waardoor ook de tubemin of meer gefixeerd raakt, dient eerst de brand geblustte worden door met kracht water in de laryngoscoop tespuiten vóór het verwijderen van de tube. Zodra de tubeverwijderd is en de brand geblust, moet de patiënt op de

kap worden beademd met 100% O2. Een directe laryn-gotracheoscopie en bronchoscopie zijn vervolgens nood-zakelijk om de schade aan de luchtweg te beoordelen eneventuele débris te verwijderen. Ook de orofarynx enhet aangezicht moeten worden geïnspecteerd op moge-lijke brandschade. Indien schade aan de luchtweg wordtgezien, dient de patiënt opnieuw geïntubeerd te wordenmet een conventionele siliconentube met minimaal op-geblazen cuff. Om oedeemvorming te voorkomen wor-den gedurende enkele dagen corticosteroïden toege-diend. Daarnaast is antibioticaprofylaxe noodzakelijk(bijvoorbeeld met amoxicilline-clavulaanzuur). Even-tuele longschade wordt beoordeeld door herhaaldebloedgasanalysen en thoraxfoto’s. Soms zijn langdurigeintubatie en eventueel het verrichten van een tracheo-tomie noodzakelijk. Late complicaties bestaan uit litte-kenvorming en stenosering in de larynx en/of de trachea.

Zoals bij de meeste complicaties heeft een aantal fac-toren bijgedragen tot het ontstaan van de luchtwegbrandin de onderhavige casus. Ten eerste moest door de anes-thesioloog en kno-arts worden afgeweken van hun eer-ste plan voor oxygenatie en beademing van de patiënt.Voor high-frequency-jetbeademing bleken de hiervoorbenodigde katheters niet voorradig. Als alternatief werdgekozen voor een met aluminiumfolie omwikkeldemicrolarynxtube. De cuff van deze tube was gevuld metwater, echter, zonder dat methyleenblauw was toege-voegd. De cuff werd niet beschermd door natte gazen;de distale positie van de tube werd veilig geacht. Ten-slotte was niet gecommuniceerd tussen de anesthesio-loog en kno-arts over de inspiratoire O2-fractie vlak voorhet eerste gebruik van de laser.

Figuur 3 laat de in deze casus gebruikte tube zien vlakna het verwijderen. Hoogstwaarschijnlijk is door de la-ser (direct of door reflectie) de cuff geraakt. Vervolgensis er een steekvlam ontstaan, die met name werd ver-

430 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 maart;146(9)

figuur 3. Endotracheale beademingstube die bij patiënt Awas gebruikt tijdens laserbehandeling van de larynx: een deelis met aluminiumfolie omwikkeld en het niet omwikkelde deelis verbrand.

oorzaakt en onderhouden door de hoge inspiratoirezuurstoffractie.

Naar aanleiding van deze casus is een checklist opge-steld, zodat altijd in ieder geval voldaan wordt aan derandvoorwaarden voor het voorkomen van luchtweg-brand tijdens laserchirurgie (figuur 4). Deze checklistwordt voortaan in ons ziekenhuis op de operatiekamers

van de kno gevolgd telkens als laser gebruikt gaat wor-den voor de behandeling van afwijkingen in de luchtweg.

conclusieLuchtwegbrand tijdens laserchirurgie van de luchtweg iseen ernstige complicatie. Het is daarom belangrijk dateenieder betrokken bij laserchirurgie zich verantwoor-delijk voelt voor de preventie van luchtwegbrand. Hetafwerken van een checklist met essentiële aandachts-punten vóór aanvang van het daadwerkelijk gebruik vande laser kan een bijdrage leveren aan deze preventie.

abstractAirway fire, a serious complication during laryngeal laser sur-gery. – During laryngeal laser surgery a 74-year-old male ex-perienced endotracheal tube cuff ignition. This caused severedamage to the trachea. Eventually the patient died after 26days on the intensive care unit due to a underlying cause.Microlaryngeal and tracheobronchial surgery require a goodlevel of cooperation between the anaesthesiologist and theENT surgeon, especially when a laser is used. To reduce therisk of an airway fire occurring, a number of precautions can(and must) be taken. Completing a checklist before the laser isused can prove helpful in this respect.

literatuur1 Hermens JM, Bennett MJ, Hirshman CA. Anesthesia for laser sur-

gery. Anesth Analg 1983;62:218-29.2 Sosis MB. Saline soaked pledgets prevent carbon dioxide laser-in-

duced endotracheal tube cuff ignition. J Clin Anesth 1995;7:395-7.3 AlHaddad S, Brenner J. Helium and lower oxygen concentration do

not prolong tracheal tube ignition time during potassium titanylphosphate laser use. Anesthesiology 1994;80:936-8.

4 Rampil IJ. Anesthetic considerations for laser surgery. AnesthAnalg 1992;74:424-35.

5 Sosis MB. Evaluation of five metallic tapes for protection of endo-tracheal tubes during CO2 laser surgery. Anesth Analg 1989;68:392-3.

6 Sosis MB, Dillon FX. Saline-filled cuffs help prevent laser-inducedpolyvinylchloride endotracheal tube fires. Anesth Analg 1991;72:187-9.

7 Rouby JJ, Viars P. Clinical use of high frequency ventilation. ActaAnaesthesiol Scand Suppl 1989;90:134-9.

8 Smith BE. Developments in the safe use of high frequency jet ven-tilation. Br J Anaesth 1990;65:735-6.

9 Wegrzynowicz ES, Jensen NF, Pearson KS, Wachtel RE, ScammanFL. Airway fire during jet ventilation for laser excision of vocal cordpapillomata. Anesthesiology 1992;76:468-9.

Aanvaard op 26 september 2001

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 maart;146(9) 431

figuur 4. Checklist ter preventie van luchtwegbrand, diewordt gebruikt vóór aanvang van elke CO2-laserbehandelingaan de luchtwegen op de kno-operatiekamers in UniversitairMedisch Centrum St Radboud te Nijmegen.

Stinkend AmsterdamIn die stad, met (en parenthese) nogal veel grachten, is het metde drainage slecht gesteld. Hier en daar in het buitenland, waarmen zich heeft laten wijsmaken dat wij volgens het Liernur-systeem worden bevrijd van de drekstoffen, moge men Am-sterdam voor ‘une ville assainie’ houden, wij weten wel beter.Gemetselde riolen in slappen grond, telkens defect wordende,beerkuilen, met en zonder overloop meestal niet geventileerd,7000 huizen heelemaal zonder eenigen afvoer, een Liernur-stelsel voor sommige wijken met de nogal veelvuldige over-stroomingen van de in het sousterrein der huizen gelegen pri-

Bladvulling

vaten, doen ons vaak iets anders dan odeur de rose genieten.Men vat dat ook nogal philosophisch op: ‘de barometer daaltzeker,’ of ‘zou het stankscherm aan de gracht defect wezen?’ of‘het is zeker Ooste (Noorde-, Zuide-, Weste-) wind, het riool“ruikt” weer’. Dat is zoo om en nabij de volksuiting. Elders zalhet meestal wel niet veel beter gesteld zijn. Groningen enLeeuwarden met hun tonnenstelsel stinken ten minste ver-schrikkelijk.

(Boekaankondigingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46I:1289-90.)