Mammacarcinoom presentatie mei 2014
of 41
/41
-
Upload
bovenij-ziekenhuis -
Category
Documents
-
view
216 -
download
2
Embed Size (px)
description
Mammacarcinoom: nieuwe ontwikkelingen behandelingen en route voor patiënten. Presentatie door Nausicaä Bode, chirurg BovenIJ ziekenhuis, en Sarah Floris, huisarts. Huisartsen nascholing op 19 mei 2014.
Transcript of Mammacarcinoom presentatie mei 2014
Nausicaä
Bode, chirurgSarah Floris, huisarts
Opbouw bespreking
Epidemiologie
Wanneer verwijzen
Screening
bij familiaire belasting
Casus
Diagnostiek
Behandelmogelijkheden
Follow
up na succesvolle behandeling?
Stroomdiagram patiënt mammapoli
BOS
Vragen?
Voorkomen mammacarcinoom
1:8 vrouwen krijgt borstkanker
De kans gedurende het leven van een vrouw is 12‐13%
Incidentie stijgt
Vrouwen:
2001: 11.671 DCIS: 11732011: 14.057 DCIS: 1900
Mannen:
2001: 632011: 81
60% ontdekt tussen 50‐75 jr
25% < 50 jr
Presentator
Presentatienotities
In Nederland wordt jaarlijks bij ca. 14.000 vrouwen (en 100 mannen) de diagnose invasief mammacarcinoom gesteld en bij ongeveer 1.900 een in situ carcinoom. De kans op het krijgen van een mammacarcinoom is gedurende het leven van een vrouw 12-13%. Hiermee is mammacarcinoom in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Door vroegdetectie, vooral in het kader van bevolkingsonderzoek, en adjuvante behandeling in aansluiting op locoregionale behandeling is de prognose van vrouwen met een mammacarcinoom verbeterd
Direct verwijzen naar mammapoli
Bij sterke verdenking maligniteit:
onregelmatige of slecht afgrensbare tumor
tumor die vastzit aan de huid en/of onderlaag
schilfering of eczeem van de tepel
huid‐
en/of tepelintrekking
regionale lymfeklierzwelling
non‐puerperale
mastitis die niet vlot geneest
Bij tepeluitvloed: bruin of bloederig
Presentator
Presentatienotities
Tepeluitvloed , bruin of bloederig . Bij heldere of melkachtige tepeluitvloed geen indicatie voor doorverwijzing.
Screening
bij familiaire belasting
Bij een matig verhoogd levensrisico (20‐30%) is het beleid
afhankelijk van de leeftijd:
<40 jaar: geen screening
40 ‐
50 jaar:
jaarlijkse
screening
in de vorm van
mammografie via de huisarts
50 ‐
75 jaar: tweejaarlijkse controle via het
bevolkingsonderzoek
Bij sterk verhoogd levensrisico >30%: onderzoek op dragerschap van een van de borstkankergenen
Matig verhoogd levensrisico (20‐30%)
Levensrisico > 30%
Een eerstegraads verwant met mammacarcinoom
gediagnosticeerd voor het 35e jaar
≥
2 eerstegraads verwanten met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 50e jaar
≥
3 eerste‐
of tweedegraads verwanten met mammacarcinoom, waarvan ten minste één tumor voor
het 50e jaar is vastgesteld.
Als er ook ovariumcarcinoom, tubacarcinoom, prostaatcarcinoom voor het 60e levensjaar of borstkanker
bij de man in dezelfde tak van de familie voorkomt, overleg dan met de afdeling Klinische Genetica of
polikliniek Erfelijke Tumoren.
Screening
BVO mammografie:
Screening
met mammografie is geïndiceerd bij vrouwen uit de algemene populatie tussen 50 en 75 jaar, met een screeningsinterval
van 2 jaar.
bij een verhoogde kans op tumorinductie bij jonge vrouwen, m.n.
genmutatiedraagsters, wordt hierbij een startleeftijd van 30 jaar geadviseerd.
Screening
op mammacarcinoom bij vrouwen boven de 75 jaar wordt niet geadviseerd.
MRI:
Screening
met behulp van MRI dient gereserveerd te blijven voor vrouwen met zeer sterk verhoogd risico, met name de BRCA1/2 genmutatiedraagsters.
Presentator
Presentatienotities
Screening landelijk bev oz Digitale mammografie leidde vooral tot een toename van het aantal verwijzingen voor microcalcificaties. Dit resulteerde in een significante toename in de detectie van DCIS, maar ook in een significante toename in de detectie van IDC, waarbij de microcalcificaties het enige teken waren��Voor de Nederlandse vrouwen in de leeftijd 35-84 jaar was de sterfte aan mammacarcinoom tot aan 1994 stijgend om vervolgens te gaan dalen. Een duidelijke daling met 2,3-2,8% . Ook al spelen verbeterde behandelingen en veranderingen van de populatie een rol, de waargenomen leeftijdsspecifieke trends hebben een duidelijke relatie met de verschillende implementatiefases van het BOB.
Casus
Vrouw 43 jr: voelt zwelling in re mamma, sinds 1
week, niet pijnlijk, geen tepeluitvloed
FA?
VG: blanco
LO: re mamma grote palpabele zwelling, vast aan huid, > 7 cm, pijnloos, forse mammae, bdz
soepel,
geen lkk
Diagnostiek
Beeldvorming:Mammografie en Echografie
Prevalentie van maligniteit
bij palpabele afwijkingen is hoog: 9‐11%, leeftijdsafhankelijk
Sensitiviteit van de mammografie neemt toe met de leeftijd en de aanwezigheid van oude foto’s.
Negatief voorspellende waarde van een normaal mammogram en echogram bij een klinisch onverdachte palpabele afwijking is hoog: 97,3–100%
MRI, preoperatief bij
Lobulair
carcinoom of discrepantie tussen echo/ mammogram
Mammasparende therapie bij DCIS onduidelijke tumorgrootte
Punctie: vanaf Birads
3 met hoge verdenking ‐> histologie!
Presentator
Presentatienotities
De prevalentie van mammacarcinoom bij een patiënte met een palpabele afwijking ligt tussen 9-11%. Ze varieert sterk met de leeftijd: kleiner dan 1% bij vrouwen jonger dan 40 jaar, 9% bij vrouwen tussen 41 en 55 jaar en 37% bij vrouwen van 55 jaar en ouder Punctie : bv fibroadenoom volstaat cytologie
Vervolg casus Aanvullend onderzoek
Mammografie:Voor maligniteit
verdachte afwijking mediaal onder rechts
(BIRADS 5).
Echo + punctie:Grote maligne afwijking mediaal (BIRADS 5). Pathologische
lymfklieren rechts axillair. Histologisch biopt
en een cytologische punctie axilla
verricht.
P.A.‐onderzoek: mammabiopt: adenocarcinoom, infiltrerend ductaal
carcinoom, ER negatief, PR negatief, Her2Neu positief.
Vervolg casus Aanvullend onderzoek
MRI‐mammae
feb. '13, OLVG:Groot tumoreus
proces rechts, groot deel van de mediale kwadranten
innemend (diameter circa 9,5 cm) alsook een verdacht focus in het laterale bovenkwadrant. Lymfadenopathie
rechts axillair.
Botscan feb. '13, OLVG:Gering verhoogde opname in Th12, mogelijk passend bij een skeletmetastase.
Elders in het skelet geen afwijkingen.
PET‐scan
maart '13, AvL:Longmetastasen en tenminste een hepatogene
metastase. Geen ossale
lokalisaties, behalve Th7 een afwijking, waarschijnlijk benigne.
Vervolg casus: Diagnose
43 jarige vrouw met lymfogeen, hepatogeen
en pulmonaal gemetastaseerd T4N1 mammacarcinoom
waarvoor in palliatieve
setting chemotherapie
Behandeling
Locoregionaal:
DCIS
Infiltrerend carcinoom
Systemisch
Locoregionale
behandeling:DCIS
DCIS
: intraductale
proliferatie van maligne cellen
MST / mastectomie
Oncoplastische
chirurgie
Schildwachtklier‐procedure
bij DCIS :
Groter dan 4 cm of
jonger dan 55 jaar
solide component op de mammografie
toch suspectie
op grond van de histologische biopten
matig of slecht gedifferentieerd DCIS in biopten
RTX altijd
NB: radicaliteit van groot belang
Presentator
Presentatienotities
Het landelijk bevolkingsonderzoek op borstkanker heeft er mede toe geleid dat het aantal patiënten met Ductaal Carcinoma In Situ (DCIS) is toegenomen. Jaarlijks wordt DCIS bij ongeveer 1.900 patiënten gediagnosticeerd. DCIS is een intraductale proliferatie van maligne cellen waarbij nog geen invasie van het stroma is opgetreden en wordt algemeen beschouwd als een voorstadium van een invasief ductaal carcinoom, hoewel het niet zeker is welk percentage zich onbehandeld tot een invasief carcinoom zal ontwikkelen. SNP: patiënten met preoperatieve diagnose DCIS voor wie een mastectomie is geïndiceerd in verband met de grootte. patiënten met een klein DCIS die in aanmerking komen voor MST, waarbij risicofactoren aanwezig zijn voor invasieve component: jonger dan 55 jaar solide component op de mammografie toch suspectie op grond van de histologische biopten matig of slecht gedifferentieerd DCIS in biopten
Locoregionale
behandeling: Infiltrerend Carcinoom
MST oncoplastische
techniek
Mastectomie , huidsparende ablatio
met directe reconstructie
+ Schildwachtklier procedure
Bij preoperatief + LNN : okselklier dissectie (OKD)
Presentator
Presentatienotities
Bij patiënten met cT1-2N0-1 mammacarcinoom heeft het standaard uitvoeren van pre-operatief disseminatie onderzoek geen aanvullende waarde
Systemische
behandelingen
Risicoprofielen
Adjuvante
therapie
Neo‐adjuvante
therapie
Risicoprofilering/prognose stratificatie
Patiënten met een goede prognose worden onderscheiden van de patiënten met een slechte(re) prognose
Verschillende classificatiesystemen om de kans op metastasering en sterfte van individuele patiënten in te
schatten:
Nottingham
Prognostic
Index
St. Gallen classificatie
Adjuvant! (www.adjuvantonline.com)
Presentator
Presentatienotities
Met als doel alleen die patiënten te selecteren, die baat hebben bij een behandeling. De identificatie van patiënten met een goede prognose die geen adjuvante therapie nodig hebben, impliceert echter nog niet dat alle patiënten met een slechtere prognose baat zullen hebben van adjuvante therapie Al deze classificatiesystemen zijn gebaseerd op de traditionele prognostische factoren waaronder tumorgrootte, lymfklierstatus en tumorgradering. In de St. Gallen classificatie wordt daarnaast gebruik gemaakt van de leeftijd bij diagnose, het aantal positieve lymfklieren, de oestrogeenreceptor status, de aanwezigheid van peritumorale vasculaire invasie en de overexpressie van HER2. Adjuvant! biedt bovendien de mogelijkheid om bij de predictie rekening te houden met de aanwezigheid van co-morbiditeit ten tijde van diagnoseTen opzichte van de andere risicoclassificatiesystemen biedt Adjuvant! het voordeel dat per patiënt een schatting wordt gemaakt van de reductie van de sterftekans en recidiefkans die met de gangbare medicamenteuze behandelingen gerealiseerd kan worden. Deze schattingen zijn afkomstig uit de meta-analyses van de Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). De predicties bleken in grote mate accuraat, met uitzondering voor vrouwen jonger dan 35 jaar, waar Adjuvant! de absolute mammacarcinoomgerelateerde sterftekans met ongeveer 10% te laag inschatte.
Genexpressie profielen: Mammaprint
Obv
genexpressie verschillende moleculaire subtypes
Op geleide van de correlatie met een gemiddeld expressieprofiel volgt
classificatie in een hoog of laag risicoprofiel
21 genen gekozen om een tienjaars
mammacarcinoom recurrence
te bepalen
De recurrence
score (RS) wordt berekend op een schaal van 0 tot 100, met een
onderverdeling in laagrisico (RS <18), intermediair risico (RS 18‐30) en hoogrisico (RS >30)
Wanneer?
Als een toevoeging aan state of the art uitgevoerde histopathologie, indien er
twijfel is over de indicatie voor adjuvante
chemotherapie op basis van de traditionele prognostische factoren
Presentator
Presentatienotities
Op basis van patronen van genexpressie kan mammacarcinoom in verschillende moleculaire subtypes worden onderverdeeld. Daarbij is het ook mogelijk gebleken om prognostische profielen te definiëren op basis van genexpressie profielen. Vroeger meteen invriezen , nu kan het ook in 2e instantie in gefixeerd weefsel Dus in plaats van te kijken naar weefselstructuren, weefselopbouw en de eiwitten die daarbij betrokken zijn, kijkt men nu naar de mate van expressie van geselecteerde genen gemeten aan de hoeveelheid aanwezig RNA
Adjuvante
systemische
therapie± 70 % krijgt na de locoregionale
behandeling adjuvante
systemische
therapie:
Endocriene (Antihormonale) therapie: oestrogeen/ progesteron receptor + (ER/PR)
Chemotherapie
Targeted
therapie: HER2neu+
Presentator
Presentatienotities
Human epidermal growthfactorreceptor 2 expressie T Trastuzumab ( monoclonaal antilichaam gericht tegen de humane epidermele groeifactorreceptor) gedurende 1 jaar Cardiale bijwerking ( linker ventrikelfunctie)
Adjuvante
systemische
therapie
Presentator
Presentatienotities
Uit tabel weggehaald, ben je het er mee eens? (Indien de tumor 1,1-2 cm, graad II, HER2 negatief, maar ER en PgR > 50% is, valt hormonale therapie zonder chemotherapie bij postmenopauzale patiënten te overwegen)
Neo‐adjuvante
therapie
Geïndiceerd bij locoregionaal
uitgebreid
mammacarcinoom (stadium III)
Overwegen bij stadium II mammatumoren waarbij er ten tijde van diagnose al een indicatie bestaat voor
systemische
therapie en waarbij tumorverkleining is gewenst in verband met voorkeur voor MST
Voorwaarden neoadjuvante
therapieDiagnostiek mamma
histologisch biopt: bepalen van tumorgraad, hormoonreceptoren en HER2
amplificatie
nauwkeurig vastleggen van de initiële tumorgrootte en uitbreiding door middel
van MRI (tenzij goed met mammografie en echografie te bepalen)
cT4 tumoren fotograferen om uitbreiding in de huid vast te leggen
onafhankelijk van de keuze mastectomie of MST een radio‐opaque
marker
plaatsen Diagnostiek regionaal
okselklierstatus
klinisch en echografisch vastleggen
indien cN1‐3: cytologisch bevestigen
indien cN0: SWK‐procedure
bij voorkeur vóór neoadjuvante
behandeling
Screening
op afstandsmetastasen
geïndiceerd bij stadium III mammacarcinoom
overwegen bij stadium II klinisch N+ mammacarcinoom
Vervolg casus Beloop
Palliatieve
chemotherapie Taxol
(6x), Herceptin
mrt‘14: volledige remissie na systemische
therapie
april’14: operatie: ablatio
+ directe reconstructie
PA april ‘14: over gebied van 5 cm meerdere foci
graad
3 ductaal
carcinoom in situ
met microcalcificaties. Geen infiltratieve
groei.
Huidige medicatie: herceptin
tot in juni 2014‐> follow up
Follow
up
Controle door de tweede lijn is niet langer noodzakelijk bij > 5
jaar na
de primaire behandeling en de vrouw ouder is dan 60 jaar
Een vrouw > 60 jaar die een mastectomie heeft ondergaan wordt
terugverwezen naar het bevolkingsonderzoek.
Een vrouw die een borstsparende operatie heeft ondergaan wordt
terugverwezen naar de huisarts. Deze verricht jaarlijks een palpatie en laat om de twee jaar een mammogram maken, bij voorkeur in het
ziekenhuis waar de patiënte voorheen werd gecontroleerd.
De huisarts wijst deze vrouwen ook op het belang van
borstzelfonderzoek
Ontwikkelingen tot nu toe
Tot 1970 Halsted: Radicale mastectomie: huid, borst,borstspieren en okselklieren
Presentator
Presentatienotities
Dit is momenteel niet meer zo. Dat is niet het gevolg van medisch onderzoek maar van feministische actie. De Amerikaanse Rose Kushner die in 1974 een Halsted-operatie onderging bestudeerde daarna alle beschikbare literatuur en begon een campagne voor minder ingrijpende therapievormen. Ze vond dat het op grond van de beschikbare onderzoeksgegevens gerechtvaardigd was om vrouwen de keuze te geven bij de beslissing over de operatievorm.
Nu:therapie op maat, steeds sparender en multidisciplinair
Presentator
Presentatienotities
RTx nadelig voor de cosmetiek
Samenwerking BIJ/SLAZReden:
Toekomstige criteria, volumenorm
24 uurs
zorg
Clusteren van patiënten
Kennis en kunde bundelen
Stroomdiagram mammapatiëntAfw
BVO/HAMammapoli BIJ: mammacare: Anamnese, LO, uitleg
traject: zelfde dag Röntgen diagnostiek + evt
punctie
uitslag na 48 uur poli chirurgie BIJ: bespreken uitslag + therapeutische opties
Bespreken preoperatief MDO BIJ/SLAZ/AvLPre‐operatief
gesprek mammacare
Dag voor of dag van ingreep schildwachtklier visualisatie SLAZ vervoer geregeld via ZH
Operatie SLAZ, chirurg uit BIJ, mst
dagbehandeling vervoer geregeld via ZH
Bespreken post operatief MDO BIJ/SLAZ/AvLControle poli 10 dagen uitslagAfspraak : RTx
AvL
oncoloog BIJ
Follow
–
up BIJ
Regelmatig terugkoppel bijeenkomsten
Oplossen eventuele knelpunten
Patiënt tevredenheids onderzoek
Tot nu toe patiënten en professionals zeer tevreden
Toekomst
Partiële Radiotherapie
Aantonen van SNP en tumor met fluorescentie
Image guided
surgery
Verwachting over 5 jaar +/‐
5 % okselklierdissecties
(30 jaar geleden 100%)
Studies BovenIJ1.
Triple
A studie: een registratie studie hoe artsen en patiënten omgaan met de
resultaten van de mammaprint. Tevens zullen er side
studies verricht worden met
2 nieuwe genetische profiel testen
die nu nog niet klinisch gebruikt
worden (de TARGET print en de BLUEprint)
2.
Triple
B studie: een fase‐IIb
studie waarbij biomarkers
onderzocht worden in
patiënten met gemetastaseerd triple‐negatief
mammacarcinoom die behandeld worden in eerstelijn
met carboplatin/cyclofosfamide
vs
paclitaxel
met of zonder bevacizumab
3.
Stop&Go studie: fase III studie waarbij in eerstelijnsbehandeling
continu vs
intermittent
chemotherapie wordt onderzocht bij gemetastaseerd Her2 negatief mammacarcinoom
4.
Male breast
cancer: een landelijke
registratie studie bij alle mannen met
borstkanker
Take home message
Behandeling mammacarcinoom steeds meer
toegespitst op de individuele patiënt
Toenemend mamma sparend
Regelmatig multidisciplinair overleg en eventueel aanpassing beleid, inclusief huisarts?
Er bestaat een groot gespecialiseerd mammateam
huisartsen‐specialistenbijeenkomst mammacarcinoom
Toelichting oprichting Oncologisch Centrum Amsterdam,
Willemien G. van Leeuwen Breuk, internist‐oncoloog 19 mei 2014
Groot samenwerkingsverband oncologie
Het Oncologisch Centrum Amsterdam is het grootste oncologisch
samenwerkingsverband van Amsterdam ‐
een initiatief van het het
BovenIJ
ziekenhuis, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en het Sint Lucas Andreas
Ziekenhuis.
Groot in expertise
Door deze intensieve samenwerking van de oncologisch specialisten kunt u bij ons
rekenen op de beste kankerzorg, gewoon bij u in de buurt.
Binnen de drie ziekenhuizen verlenen we oncologische topzorg voor de meest
voorkomende kankersoorten. We maken samen afspraken over de behandelingen.
Oncologisch specialisten van de ziekenhuizen zijn vertegenwoordigd in elk
multidisciplinair overleg.
Persoonlijk in benadering
Bij elke kankersoort hoort een speciaal behandelteam. De specialisten in dit team
zorgen samen voor een persoonlijk behandelplan. Een vast contactpersoon
begeleidt. We zorgen dat huisarts betrokken wordt bij de behandeling.
Vanzelfsprekend is er aandacht voor de mensen om de patient
heen.
Informatie voor verwijzers
Bij verdenking op kanker kan uw patiënt meestal binnen twee
werkdagen na de verwijzing een eerste afspraak krijgen.
Overleg en snelle terugkoppeling met u en andere hulpverleners in de
buurt vinden we belangrijk.
De drie ziekenhuizen werken via dezelfde wijze van aanmelden,
terugkoppelen en overleg.
U kunt uw patiënten verwijzen zoals u gewend bent bij onze
ziekenhuizen. Voor het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en BovenIJ ziekenhuis kan dit ook via ZorgDomein. Het Sint Lucas Andreas
Ziekenhuis is naar verwachting vanaf medio juni 2014 aangesloten
op ZorgDomein.
Introductie Oncologisch Centrum Amsterdam
Bekendmaking: ‘Start nieuw oncologisch centrum’, 19 mei
Lancering www.oncologischcentrumamsterdam.nl
dinsdag 20 mei
Extern:‐
persbericht‐
nieuwsbericht ziekenhuiswebsites etc‐
verwijzersnieuwsbrieven, verwijzersgedeelte
websites,
zorgdomein
‐
social
media (twitter, FB, zorgkaart.nl)
September: inhoudelijke verdieping en aandacht via symposium voor de
huisarts
Contact met en over Oncologisch Centrum
Via de behandelend specialist van uw patient
Hanneke Jenje
coördinator van het Oncologisch Centrum Amsterdam, telefoon 020 ‐
599 2717, of via
Vragen?
