Mammacarcinoom presentatie mei 2014

Nausicaä

Bode, chirurgSarah Floris, huisarts

Opbouw bespreking

Epidemiologie

Wanneer verwijzen

Screening

bij familiaire belasting

Casus

Diagnostiek

Behandelmogelijkheden

Follow

up na succesvolle behandeling?

Stroomdiagram patiënt mammapoli

BOS

Vragen?

Voorkomen mammacarcinoom

1:8 vrouwen krijgt borstkanker

De kans gedurende het leven van een vrouw is 12‐13%

Incidentie stijgt

Vrouwen:

2001: 11.671 DCIS: 11732011: 14.057 DCIS: 1900

Mannen:

2001: 632011: 81

60% ontdekt tussen 50‐75 jr

25% < 50 jr

Presentator

Presentatienotities

In Nederland wordt jaarlijks bij ca. 14.000 vrouwen (en 100 mannen) de diagnose invasief mammacarcinoom gesteld en bij ongeveer 1.900 een in situ carcinoom. De kans op het krijgen van een mammacarcinoom is gedurende het leven van een vrouw 12-13%. Hiermee is mammacarcinoom in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Door vroegdetectie, vooral in het kader van bevolkingsonderzoek, en adjuvante behandeling in aansluiting op locoregionale behandeling is de prognose van vrouwen met een mammacarcinoom verbeterd

Direct verwijzen naar mammapoli

Bij sterke verdenking maligniteit:

onregelmatige of slecht afgrensbare tumor

tumor die vastzit aan de huid en/of onderlaag

schilfering of eczeem van de tepel

huid‐

en/of tepelintrekking

regionale lymfeklierzwelling

non‐puerperale

mastitis die niet vlot geneest

Bij tepeluitvloed: bruin of bloederig

Presentator

Presentatienotities

Tepeluitvloed , bruin of bloederig . Bij heldere of melkachtige tepeluitvloed geen indicatie voor doorverwijzing.

Screening

bij familiaire belasting

Bij een matig verhoogd levensrisico (20‐30%) is het beleid

afhankelijk van de leeftijd:

<40 jaar: geen screening

40 ‐

50 jaar:

jaarlijkse

screening

in de vorm van

mammografie via de huisarts

50 ‐

75 jaar: tweejaarlijkse controle via het

bevolkingsonderzoek

Bij sterk verhoogd levensrisico >30%: onderzoek op dragerschap van een van de borstkankergenen

Matig verhoogd levensrisico (20‐30%)

Levensrisico > 30%

Een eerstegraads verwant met mammacarcinoom

gediagnosticeerd voor het 35e jaar

≥

2 eerstegraads verwanten met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 50e jaar

≥

3 eerste‐

of tweedegraads verwanten met mammacarcinoom, waarvan ten minste één tumor voor

het 50e jaar is vastgesteld.

Als er ook ovariumcarcinoom, tubacarcinoom, prostaatcarcinoom voor het 60e levensjaar of borstkanker

bij de man in dezelfde tak van de familie voorkomt, overleg dan met de afdeling Klinische Genetica of

polikliniek Erfelijke Tumoren.

Screening

BVO mammografie:

Screening

met mammografie is geïndiceerd bij vrouwen uit de algemene populatie tussen 50 en 75 jaar, met een screeningsinterval

van 2 jaar.

bij een verhoogde kans op tumorinductie bij jonge vrouwen, m.n.

genmutatiedraagsters, wordt hierbij een startleeftijd van 30 jaar geadviseerd.

Screening

op mammacarcinoom bij vrouwen boven de 75 jaar wordt niet geadviseerd.

MRI:

Screening

met behulp van MRI dient gereserveerd te blijven voor vrouwen met zeer sterk verhoogd risico, met name de BRCA1/2 genmutatiedraagsters.

Presentator

Presentatienotities

Screening landelijk bev oz Digitale mammografie leidde vooral tot een toename van het aantal verwijzingen voor microcalcificaties. Dit resulteerde in een significante toename in de detectie van DCIS, maar ook in een significante toename in de detectie van IDC, waarbij de microcalcificaties het enige teken waren��Voor de Nederlandse vrouwen in de leeftijd 35-84 jaar was de sterfte aan mammacarcinoom tot aan 1994 stijgend om vervolgens te gaan dalen. Een duidelijke daling met 2,3-2,8% . Ook al spelen verbeterde behandelingen en veranderingen van de populatie een rol, de waargenomen leeftijdsspecifieke trends hebben een duidelijke relatie met de verschillende implementatiefases van het BOB.

Casus

Vrouw 43 jr: voelt zwelling in re mamma, sinds 1

week, niet pijnlijk, geen tepeluitvloed

FA?

VG: blanco

LO: re mamma grote palpabele zwelling, vast aan huid, > 7 cm, pijnloos, forse mammae, bdz

soepel,

geen lkk

Diagnostiek

Beeldvorming:Mammografie en Echografie

Prevalentie van maligniteit

bij palpabele afwijkingen is hoog: 9‐11%, leeftijdsafhankelijk

Sensitiviteit van de mammografie neemt toe met de leeftijd en de aanwezigheid van oude foto’s.

Negatief voorspellende waarde van een normaal mammogram en echogram bij een klinisch onverdachte palpabele afwijking is hoog: 97,3–100%

MRI, preoperatief bij

Lobulair

carcinoom of discrepantie tussen echo/ mammogram

Mammasparende therapie bij DCIS onduidelijke tumorgrootte

Punctie: vanaf Birads

3 met hoge verdenking ‐> histologie!

Presentator

Presentatienotities

De prevalentie van mammacarcinoom bij een patiënte met een palpabele afwijking ligt tussen 9-11%. Ze varieert sterk met de leeftijd: kleiner dan 1% bij vrouwen jonger dan 40 jaar, 9% bij vrouwen tussen 41 en 55 jaar en 37% bij vrouwen van 55 jaar en ouder Punctie : bv fibroadenoom volstaat cytologie

Vervolg casus Aanvullend onderzoek

Mammografie:Voor maligniteit

verdachte afwijking mediaal onder rechts

(BIRADS 5).

Echo + punctie:Grote maligne afwijking mediaal (BIRADS 5). Pathologische

lymfklieren rechts axillair. Histologisch biopt

en een cytologische punctie axilla

verricht.

P.A.‐onderzoek: mammabiopt: adenocarcinoom, infiltrerend ductaal

carcinoom, ER negatief, PR negatief, Her2Neu positief.

Vervolg casus Aanvullend onderzoek

MRI‐mammae

feb. '13, OLVG:Groot tumoreus

proces rechts, groot deel van de mediale kwadranten

innemend (diameter circa 9,5 cm) alsook een verdacht focus in het laterale bovenkwadrant. Lymfadenopathie

rechts axillair.

Botscan feb. '13, OLVG:Gering verhoogde opname in Th12, mogelijk passend bij een skeletmetastase.

Elders in het skelet geen afwijkingen.

PET‐scan

maart '13, AvL:Longmetastasen en tenminste een hepatogene

metastase. Geen ossale

lokalisaties, behalve Th7 een afwijking, waarschijnlijk benigne.

Vervolg casus: Diagnose

43 jarige vrouw met lymfogeen, hepatogeen

en pulmonaal gemetastaseerd T4N1 mammacarcinoom

waarvoor in palliatieve

setting chemotherapie

Behandeling

Locoregionaal:

DCIS

Infiltrerend carcinoom

Systemisch

Locoregionale

behandeling:DCIS

DCIS

: intraductale

proliferatie van maligne cellen

MST / mastectomie

Oncoplastische

chirurgie

Schildwachtklier‐procedure

bij DCIS :

Groter dan 4 cm of

jonger dan 55 jaar

solide component op de mammografie

toch suspectie

op grond van de histologische biopten

matig of slecht gedifferentieerd DCIS in biopten

RTX altijd

NB: radicaliteit van groot belang

Presentator

Presentatienotities

Het landelijk bevolkingsonderzoek op borstkanker heeft er mede toe geleid dat het aantal patiënten met Ductaal Carcinoma In Situ (DCIS) is toegenomen. Jaarlijks wordt DCIS bij ongeveer 1.900 patiënten gediagnosticeerd. DCIS is een intraductale proliferatie van maligne cellen waarbij nog geen invasie van het stroma is opgetreden en wordt algemeen beschouwd als een voorstadium van een invasief ductaal carcinoom, hoewel het niet zeker is welk percentage zich onbehandeld tot een invasief carcinoom zal ontwikkelen. SNP: patiënten met preoperatieve diagnose DCIS voor wie een mastectomie is geïndiceerd in verband met de grootte. patiënten met een klein DCIS die in aanmerking komen voor MST, waarbij risicofactoren aanwezig zijn voor invasieve component: jonger dan 55 jaar solide component op de mammografie toch suspectie op grond van de histologische biopten matig of slecht gedifferentieerd DCIS in biopten

Locoregionale

behandeling: Infiltrerend Carcinoom

MST oncoplastische

techniek

Mastectomie , huidsparende ablatio

met directe reconstructie

+ Schildwachtklier procedure

Bij preoperatief + LNN : okselklier dissectie (OKD)

Presentator

Presentatienotities

Bij patiënten met cT1-2N0-1 mammacarcinoom heeft het standaard uitvoeren van pre-operatief disseminatie onderzoek geen aanvullende waarde

Systemische

behandelingen

Risicoprofielen

Adjuvante

therapie

Neo‐adjuvante

therapie

Risicoprofilering/prognose stratificatie

Patiënten met een goede prognose worden onderscheiden van de patiënten met een slechte(re) prognose

Verschillende classificatiesystemen om de kans op metastasering en sterfte van individuele patiënten in te

schatten:

Nottingham

Prognostic

Index

St. Gallen classificatie

Adjuvant! (www.adjuvantonline.com)

Presentator

Presentatienotities

Met als doel alleen die patiënten te selecteren, die baat hebben bij een behandeling. De identificatie van patiënten met een goede prognose die geen adjuvante therapie nodig hebben, impliceert echter nog niet dat alle patiënten met een slechtere prognose baat zullen hebben van adjuvante therapie Al deze classificatiesystemen zijn gebaseerd op de traditionele prognostische factoren waaronder tumorgrootte, lymfklierstatus en tumorgradering. In de St. Gallen classificatie wordt daarnaast gebruik gemaakt van de leeftijd bij diagnose, het aantal positieve lymfklieren, de oestrogeenreceptor status, de aanwezigheid van peritumorale vasculaire invasie en de overexpressie van HER2. Adjuvant! biedt bovendien de mogelijkheid om bij de predictie rekening te houden met de aanwezigheid van co-morbiditeit ten tijde van diagnoseTen opzichte van de andere risicoclassificatiesystemen biedt Adjuvant! het voordeel dat per patiënt een schatting wordt gemaakt van de reductie van de sterftekans en recidiefkans die met de gangbare medicamenteuze behandelingen gerealiseerd kan worden. Deze schattingen zijn afkomstig uit de meta-analyses van de Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). De predicties bleken in grote mate accuraat, met uitzondering voor vrouwen jonger dan 35 jaar, waar Adjuvant! de absolute mammacarcinoomgerelateerde sterftekans met ongeveer 10% te laag inschatte.

http://www.adjuvantonline.com/

Genexpressie profielen: Mammaprint

Obv

genexpressie verschillende moleculaire subtypes

Op geleide van de correlatie met een gemiddeld expressieprofiel volgt

classificatie in een hoog of laag risicoprofiel

21 genen gekozen om een tienjaars

mammacarcinoom recurrence

te bepalen

De recurrence

score (RS) wordt berekend op een schaal van 0 tot 100, met een

onderverdeling in laagrisico (RS <18), intermediair risico (RS 18‐30) en hoogrisico (RS >30)

Wanneer?

Als een toevoeging aan state of the art uitgevoerde histopathologie, indien er

twijfel is over de indicatie voor adjuvante

chemotherapie op basis van de traditionele prognostische factoren

Presentator

Presentatienotities

Op basis van patronen van genexpressie kan mammacarcinoom in verschillende moleculaire subtypes worden onderverdeeld. Daarbij is het ook mogelijk gebleken om prognostische profielen te definiëren op basis van genexpressie profielen. Vroeger meteen invriezen , nu kan het ook in 2e instantie in gefixeerd weefsel Dus in plaats van te kijken naar weefselstructuren, weefselopbouw en de eiwitten die daarbij betrokken zijn, kijkt men nu naar de mate van expressie van geselecteerde genen gemeten aan de hoeveelheid aanwezig RNA

Adjuvante

systemische

therapie± 70 % krijgt na de locoregionale

behandeling adjuvante

systemische

therapie:

Endocriene (Antihormonale) therapie: oestrogeen/ progesteron receptor + (ER/PR)

Chemotherapie

Targeted

therapie: HER2neu+

Presentator

Presentatienotities

Human epidermal growthfactorreceptor 2 expressie T Trastuzumab ( monoclonaal antilichaam gericht tegen de humane epidermele groeifactorreceptor) gedurende 1 jaar Cardiale bijwerking ( linker ventrikelfunctie)

Adjuvante

systemische

therapie

Presentator

Presentatienotities

Uit tabel weggehaald, ben je het er mee eens? (Indien de tumor 1,1-2 cm, graad II, HER2 negatief, maar ER en PgR > 50% is, valt hormonale therapie zonder chemotherapie bij postmenopauzale patiënten te overwegen)

Neo‐adjuvante

therapie

Geïndiceerd bij locoregionaal

uitgebreid

mammacarcinoom (stadium III)

Overwegen bij stadium II mammatumoren waarbij er ten tijde van diagnose al een indicatie bestaat voor

systemische

therapie en waarbij tumorverkleining is gewenst in verband met voorkeur voor MST

Voorwaarden neoadjuvante

therapieDiagnostiek mamma

histologisch biopt: bepalen van tumorgraad, hormoonreceptoren en HER2

amplificatie

nauwkeurig vastleggen van de initiële tumorgrootte en uitbreiding door middel

van MRI (tenzij goed met mammografie en echografie te bepalen)

cT4 tumoren fotograferen om uitbreiding in de huid vast te leggen

onafhankelijk van de keuze mastectomie of MST een radio‐opaque

marker

plaatsen Diagnostiek regionaal

okselklierstatus

klinisch en echografisch vastleggen

indien cN1‐3: cytologisch bevestigen

indien cN0: SWK‐procedure

bij voorkeur vóór neoadjuvante

behandeling

Screening

op afstandsmetastasen

geïndiceerd bij stadium III mammacarcinoom

overwegen bij stadium II klinisch N+ mammacarcinoom

Vervolg casus Beloop

Palliatieve

chemotherapie Taxol

(6x), Herceptin

mrt‘14: volledige remissie na systemische

therapie

april’14: operatie: ablatio

+ directe reconstructie

PA april ‘14: over gebied van 5 cm meerdere foci

graad

3 ductaal

carcinoom in situ

met microcalcificaties. Geen infiltratieve

groei.

Huidige medicatie: herceptin

tot in juni 2014‐> follow up

Follow

up

Controle door de tweede lijn is niet langer noodzakelijk bij > 5

jaar na

de primaire behandeling en de vrouw ouder is dan 60 jaar

Een vrouw > 60 jaar die een mastectomie heeft ondergaan wordt

terugverwezen naar het bevolkingsonderzoek.

Een vrouw die een borstsparende operatie heeft ondergaan wordt

terugverwezen naar de huisarts. Deze verricht jaarlijks een palpatie en laat om de twee jaar een mammogram maken, bij voorkeur in het

ziekenhuis waar de patiënte voorheen werd gecontroleerd.

De huisarts wijst deze vrouwen ook op het belang van

borstzelfonderzoek

Ontwikkelingen tot nu toe

Tot 1970 Halsted: Radicale mastectomie: huid, borst,borstspieren en okselklieren

Presentator

Presentatienotities

Dit is momenteel niet meer zo. Dat is niet het gevolg van medisch onderzoek maar van feministische actie. De Amerikaanse Rose Kushner die in 1974 een Halsted-operatie onderging bestudeerde daarna alle beschikbare literatuur en begon een campagne voor minder ingrijpende therapievormen. Ze vond dat het op grond van de beschikbare onderzoeksgegevens gerechtvaardigd was om vrouwen de keuze te geven bij de beslissing over de operatievorm.

Nu:therapie op maat, steeds sparender en multidisciplinair

Presentator

Presentatienotities

RTx nadelig voor de cosmetiek

Samenwerking BIJ/SLAZReden:

Toekomstige criteria, volumenorm

24 uurs

zorg

Clusteren van patiënten

Kennis en kunde bundelen

Stroomdiagram mammapatiëntAfw

BVO/HAMammapoli BIJ: mammacare: Anamnese, LO, uitleg

traject: zelfde dag Röntgen diagnostiek + evt

punctie

uitslag na 48 uur poli chirurgie BIJ: bespreken uitslag + therapeutische opties

Bespreken preoperatief MDO BIJ/SLAZ/AvLPre‐operatief

gesprek mammacare

Dag voor of dag van ingreep schildwachtklier visualisatie SLAZ vervoer geregeld via ZH

Operatie SLAZ, chirurg uit BIJ, mst

dagbehandeling vervoer geregeld via ZH

Bespreken post operatief MDO BIJ/SLAZ/AvLControle poli 10 dagen uitslagAfspraak : RTx

AvL

oncoloog BIJ

Follow

–

up BIJ

Regelmatig terugkoppel bijeenkomsten

Oplossen eventuele knelpunten

Patiënt tevredenheids onderzoek

Tot nu toe patiënten en professionals zeer tevreden

Toekomst

Partiële Radiotherapie

Aantonen van SNP en tumor met fluorescentie

Image guided

surgery

Verwachting over 5 jaar +/‐

5 % okselklierdissecties

(30 jaar geleden 100%)

Studies BovenIJ1.

Triple

A studie: een registratie studie hoe artsen en patiënten omgaan met de

resultaten van de mammaprint. Tevens zullen er side

studies verricht worden met

2 nieuwe genetische profiel testen

die nu nog niet klinisch gebruikt

worden (de TARGET print en de BLUEprint)

2.

Triple

B studie: een fase‐IIb

studie waarbij biomarkers

onderzocht worden in

patiënten met gemetastaseerd triple‐negatief

mammacarcinoom die behandeld worden in eerstelijn

met carboplatin/cyclofosfamide

vs

paclitaxel

met of zonder bevacizumab

3.

Stop&Go studie: fase III studie waarbij in eerstelijnsbehandeling

continu vs

intermittent

chemotherapie wordt onderzocht bij gemetastaseerd Her2 negatief mammacarcinoom

4.

Male breast

cancer: een landelijke

registratie studie bij alle mannen met

borstkanker

Take home message

Behandeling mammacarcinoom steeds meer

toegespitst op de individuele patiënt

Toenemend mamma sparend

Regelmatig multidisciplinair overleg en eventueel aanpassing beleid, inclusief huisarts?

Er bestaat een groot gespecialiseerd mammateam

huisartsen‐specialistenbijeenkomst mammacarcinoom

Toelichting oprichting Oncologisch Centrum Amsterdam,

Willemien G. van Leeuwen Breuk, internist‐oncoloog 19 mei 2014

Groot samenwerkingsverband oncologie

Het Oncologisch Centrum Amsterdam is het grootste oncologisch

samenwerkingsverband van Amsterdam ‐

een initiatief van het het

BovenIJ

ziekenhuis, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en het Sint Lucas Andreas

Ziekenhuis.

Groot in expertise

Door deze intensieve samenwerking van de oncologisch specialisten kunt u bij ons

rekenen op de beste kankerzorg, gewoon bij u in de buurt.

Binnen de drie ziekenhuizen verlenen we oncologische topzorg voor de meest

voorkomende kankersoorten. We maken samen afspraken over de behandelingen.

Oncologisch specialisten van de ziekenhuizen zijn vertegenwoordigd in elk

multidisciplinair overleg.

Persoonlijk in benadering

Bij elke kankersoort hoort een speciaal behandelteam. De specialisten in dit team

zorgen samen voor een persoonlijk behandelplan. Een vast contactpersoon

begeleidt. We zorgen dat huisarts betrokken wordt bij de behandeling.

Vanzelfsprekend is er aandacht voor de mensen om de patient

heen.

Informatie voor verwijzers

Bij verdenking op kanker kan uw patiënt meestal binnen twee

werkdagen na de verwijzing een eerste afspraak krijgen.

Overleg en snelle terugkoppeling met u en andere hulpverleners in de

buurt vinden we belangrijk.

De drie ziekenhuizen werken via dezelfde wijze van aanmelden,

terugkoppelen en overleg.

U kunt uw patiënten verwijzen zoals u gewend bent bij onze

ziekenhuizen. Voor het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en BovenIJ ziekenhuis kan dit ook via ZorgDomein. Het Sint Lucas Andreas

Ziekenhuis is naar verwachting vanaf medio juni 2014 aangesloten

op ZorgDomein.

Introductie Oncologisch Centrum Amsterdam

Bekendmaking: ‘Start nieuw oncologisch centrum’, 19 mei

Lancering www.oncologischcentrumamsterdam.nl

dinsdag 20 mei

Extern:‐

persbericht‐

nieuwsbericht ziekenhuiswebsites etc‐

verwijzersnieuwsbrieven, verwijzersgedeelte

websites,

zorgdomein

‐

social

media (twitter, FB, zorgkaart.nl)

September: inhoudelijke verdieping en aandacht via symposium voor de

huisarts

http://www.oncologischcentrumamsterdam.nl/

Contact met en over Oncologisch Centrum

Via de behandelend specialist van uw patient

Hanneke Jenje

coördinator van het Oncologisch Centrum Amsterdam, telefoon 020 ‐

599 2717, of via

[email protected]

mailto:[email protected]

Vragen?

Mammacarcinoom presentatie mei 2014

Documents

Transcript of Mammacarcinoom presentatie mei 2014