WT 334 2

Medisch Centrum Huisartsen

Verschijnt maandelijks

Nummer 334

December 2017

WETEN

SCH

APPELIJ

KE T

IJD

ING

EN

WT 334 1

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave ......................................................................................................................... 1

Nascholingsprogramma academiejaar 2017-2018 ............................................................................... 3

Labomailing: Hand-voet-mondziekte .............................................................................................. 7

Medische artikels ..................................................................................................................... 9

Toxicologie / Farmacologie ......................................................................................................... 9

Virologie ............................................................................................................................... 11

Infectieziekten / Oogziekten ...................................................................................................... 13

Diëtetiek .............................................................................................................................. 15

Endocrinologie........................................................................................................................ 17

Dagelijkse Praktijk .................................................................................................................. 18

MCH Digest ............................................................................................................................ 20

Een persoonlijke keuze ............................................................................................................. 20

Cardiovasculair ....................................................................................................................... 20

Farmacologie ......................................................................................................................... 22

Gynaecologie ......................................................................................................................... 22

Pediatrie .............................................................................................................................. 24

Reumatologie ......................................................................................................................... 25

Een frisse blik op de huisartsgeneeskunde: Better value primary care is needed now more than ever ............. 30

Focus ................................................................................................................................... 37

WT 334 2

Wat als… de computer zegt hoe de dokter u moet onderzoeken ? (De Standaard 28/11/2017)

Op 1 december begint een 100-tal huisartsen die met MCH-labo samenwerken, aan een grootschalige studie van het KennisCentrum, om na te gaan of geautomatiseerde beslissingsondersteuning bij het aanvragen van laboratoriumtesten, een invloed heeft op aantal en aard van aangemerkte testen en, op langere termijn, op de gezondheid van de patiënten. In de krant lees ik dat in totaal een 250-tal huisartspraktijken deelnemen, de Leuvense regio is dus goed vertegenwoordigd.

Het is duidelijk dat deze wetenschappelijke studie de gezondheidseconomen en overheid argumenten kan bieden om het aanvragen van laboratoriumtes-ten door huisartsen te sturen en te beperken. Het KCE publiceerde 10 jaar geleden al dat 30 tot 50 % van de testen niet aangewezen is. De vraag is welke criteria men hanteert.

Het MCH kon jarenlang haar werking ten dienste van de huisarts en zijn/haar patiënten garanderen, zelfs zonder supplementen bij labotesten aan te reke-nen. Voor de polikliniek is dit niet altijd haalbaar.

Zoals de financiering van de ziekenhuizen herdacht wordt, zodat erelonen van specialisten minder afgeroomd moeten worden, zo zal ook de nomenclatuur van poliklinieken en eerste lijn moeten herijkt worden. De gezondheids-economen en artsenorganisaties zijn het daarover al jaren eens, maar blijkbaar is hun invloed niet zo groot op het bestuur van dit land.

Dr. Edmond Charlier

WT 334 3

Nascholingsprogramma academiejaar 2017-2018

1. Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21.00u 21.12.2017 Titel: Pediatrie: zevendedagsonderzoek. Spreker: dr. Inge Van Wambeke, pediatrie H. Hart Leuven Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers 18.01.2018 Titel: Zorgpad borst: stand van zaken. Spreker: Prof. dr. Ann Smeets, borstchirurgie UZ Leuven Moderator: dr. Geert Van Boxem 15.02.2018 Titel: Urologie anno 2018: updates voor de Huisarts en HAIO Spreker: dr. Erwin Denies, urologie MCH Wezembeek-Oppem Moderator: 15.03.2018 Titel: Samenwerking met apothekers (medicatieschema). Spreker: Apr. Marie Van de Putte, BAF Moderator: dr. Gijs Van Pottelbergh 19.04.2018 Titel: Anafylactische reacties op wespen en bijen: strategie. Spreker: Prof. dr. Paul Van den Brande, pneumologie MCH Moderator: dr. Wouter Van Mechelen 17.05.2018 Titel: Osteoporose: stand van zaken. Spreker: dr. Michaël Laurent, gerontologie & geriatrie UZ Leuven Moderator: 21.06.2018 Titel: labo Spreker: apr. Luc Van Campen, klin. bioloog MCH Moderator:

2. Werkgroep Huisartsen MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) tweede dinsdag van de maand – Brabanthal Leuven –

Zaal Terra - Aanvang: 12.00u. 12.12.2017 Titel: NOAC’s anno 2017: een update. Spreker: Prof. dr. Peter Verhamme, bloedings-en vaatziekten UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis

WT 334 4

09.01.2018 Titel: Zorgpad borst: stand van zaken. Spreker: Prof. dr. Ann Smeets, borstchirurgie UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis 13.02.2018 Titel: Impingement syndroom in de heup en schouder. Sprekers: dr. Stijn Ghijselings en dr. Filip Verhaegen orthopedie MCH Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis 13.03.2018 Titel: Samenwerking met apothekers (medicatieschema). Spreker: Apr. Marie Van de Putte, BAF Moderator: dr. Hendrik De Vis 10.04.2018 Titel: datum geannuleerd! 08.05.2018 Titel: Pediatrie: zevendedagsonderzoek. Spreker: dr. Inge Van Wambeke, pediatrie H. Hart Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis 12.06.2018 Titel: Labo Spreker: apr. Luc Van Campen, klin. bioloog MCH Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis

Ontmoetingsavonden 2018 Specialisten - Huisartsen MCH Specialisten stellen hun discipline voor aan de hand van een demonstratie van klinische of technische vaardigheden, een casusbeschrijving,…

19.04.2018 (MCH Wezembeek-Oppem) 26.04.2018 (MCH Leuven) (volledige programma van deze ontmoetingsavonden volgt op website MCH)

3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - Vierde donderdag van de maand – vergaderzaal (2de verd.) MCH-Wezembeek-

Oppem - Aanvang: 21.00u. stipt 21.12.2017 Titel: Chronische pelvische pijnen. Sprekers: dr. Sam Ward, urologie kliniek St. Jan Brussel, dr. Peter De Wil, urologie MCH Wezembeek-Oppem Moderator: dr. Noël Mortier 25.01.2018 Titel: Genetisch gemanipuleerde gewassen: baten en risico’s voor de volksgezondheid. Spreker: Prof. dr. Luc Hens, docent economie VUB Moderator: dr. Luc De Pelecijn

WT 334 5

22.02.2018 Titel: Basisprincipes van rampengeneeskunde. Spreker: Prof. dr. Ives Hubloue, diensthoofd spoedgevallendienst, urgentiegeneeskunde VUB Moderator: dr. Luc De Pelecijn 22.03.2018 Titel: (nog te bepalen) Spreker: (te bepalen, ism LMN Nathalie Jacquet) Moderator: dr. Noël Mortier 26.04.2018 Titel: SOA Spreker: Prof. dr. Gilbert Donders, gynaecologie regionaal ZH Tienen, geassocieerd arts gynaecologie, UZA Moderator: dr. Jan Vanleeuwe 24.05.2018 Titel: Ziekenhuisnetwerken in functie van de kwaliteit van de gezondheidszorgen van de 1e lijn. Spreker: Prof. dr. Dirk De Ridder, UZ Leuven, strategisch coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk Moderator: dr. Jan Vanleeuwe 28.06.2018 Titel: The infertile couple: the do’s and don’ts. Spreker: dr. Nwoye Milie, gynaecologie MCH Wezembeek-Oppem Moderator: dr. Veerle Fonteyn

4. Nascholing te Neerijse - verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand cafeteria R.V.T. Ter Meeren - Aanvang: 21.00u

07.12.2017 Titel: Patient Partners Program

Spreker: Prof. dr. René Westhovens, reumatologie UZ Leuven

Moderator: dr. Paul Corty 01.02.2018 Titel: Infiltratietechnieken Spreker: dr. Dirk Demedts, orthopedie MCH Leuven Moderator: dr. Paul Corty 05.04.2018 Titel: (nog te bepalen) Spreker: Moderator: 07.06.2018 Titel: Frailty Spreker: Prof. dr. Jan De Lepeleire, huisarts, ACHG, Maatschappelijke Gezondheidszorg en Eerstelijnszorg KU Leuven Moderator: dr. Paul Corty

WT 334 6

5. Leuvense EBM-seminaries – A.C.H.G. verantwoordelijken dr. Bert Aertgeerts (CEBAM), dr. Jan Degryse, dr. Birgitte Schoenmakers woensdagavond (2 à 3x/jaar) – Grote vergaderzaal MCH Leuven Aanvang: 21.00u.

LEUVENSE DAGEN Inwendige Geneeskunde

Data: donderdag 30 november en vrijdag 1 december 2017 Inlichtingen en programma kan u bekomen bij mevr. Marina De Vis, ACHG, tel. 016/377305 of via e-mail: marina.devis@kuleuven.be Inschrijven kan online op volgende link: https://www.achg.be/kalender/2017-11-30/leuvense-dagen-inwendige-geneeskunde

6. Symposia Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart in samenwerking met MCH en de K.G.K.L. - Verantwoordelijken dr. Lieven Peperstraete,

dr. Nancy De Vadder - vijfde donderdag van de maand - Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis – Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/209664 – 016/209665

WT 334 7

Labomailing: Hand-voet-mondziekte

Verwekker Coxsackievirus A16 en enterovirus A71 zijn de belangrijkste verwekkers van hand-voet-mondziekte (HVM) doch sporadisch kunnen ook andere enterovirussen verantwoordelijk zijn. In West-Europa betreft het meestal een onschuldige, mild verlopende ziekte die zo nu en dan in kleine epidemieën voorkomt, vooral bij kleine kinderen. In Nederland en België komt HVM vooral in de zomer en herfst voor. In Zuidoost Azië heeft enterovirus A71 grote outbreaks veroorzaakt met soms ook ernstige complicaties en mortaliteit. Sinds 2008 wordt coxsackievirus A6 in toenemende mate gerap-porteerd als oorzaak van HVM met een ernsti-ger ziektebeeld dan de klassieke vorm. HVM mag niet verward worden met mond- en klauwzeer, dat uitsluitend voorkomt bij vee en door een ander virus veroorzaakt wordt (aphthovirus).

Transmissie Infecties worden overgedragen van persoon tot persoon via de faeco-orale route, via di-rect contact met orale/respiratoire secreties of vesikelvocht, of indirect via besmette han-den en voorwerpen (1-3). De besmettelijke periode begint 3 tot 7 dagen vóór het acute stadium van de ziekte en duurt verschillende weken aangezien enterovirussen nog lange tijd kunnen worden uitgescheiden via de keel en via de stoelgang (1-2). Enterovirussen zijn stabiel bij een pH van 3-9. Ze blijven bij lage

temperatuur (0°C) weken tot maanden en bij kamertemperatuur dagen infectieus (2).

Kliniek De incubatieperiode voor HVM bedraagt ty-pisch 3 tot 5 dagen (range 2-7 dagen) (1). HVM komt vooral voor bij kinderen met een piek tussen 1 en 5 jaar (2). Infecties bij oude-re kinderen, adolescenten en volwassenen zijn echter niet uitgesloten (1). De meeste infecties verlopen subklinisch. Slechts bij 10-20% van de gevallen treden klinische ver-schijnselen op die meestal mild en van voor-bijgaande aard zijn (2). Het klassieke beeld bij HVM is een oraal enantheem gevolgd door een exantheem. Echter kan het enantheem ook voorkomen zonder het exantheem en het exantheem zonder het enantheem (1). Na een korte prodromale fase (lichte koorts, misselijkheid, algehele malaise) ontstaat het enantheem met klachten van mond of keel-pijn (bij verbale kinderen) of weigering om te eten (bij niet-verbale kinderen). Het enan-theem bestaat uit maculae op de tong en/of mondslijmvlies, farynxboog en zacht verhe-melte die overgaan in vesikels (1-5 mm, soms groter) . De vesikels conflueren en vormen oppervlakkige ulcera (1-10 mm, soms groter). Kort hierna ontstaat bij ongeveer twee derde van de gevallen een exantheem. Het exan-theem kan maculair, maculopapulair of vesi-culair zijn. De vesikels hebben een diameter van 1 tot 10 mm, bevatten een helder of troebel vocht en zijn omgeven door een dun-ne erythemateuse halo. De huidletsels zijn niet jeukend en meestal niet pijnlijk (tenzij bij bepaalde serotypes zoals coxsackievirus A6). De letsels lokaliseren zich t.h.v. de han-den (dorsale zijde van de vingers, interdigi-taal, handpalmen) en de voeten (dorsale zijde van de tenen, laterale zijde van de voet,

voetzool, hiel). Vaak zijn er ook letsels t.h.v. de billen (vrijwel steeds papuleus van aard) en soms t.h.v. de externe genitaliën, het ge-laat,…. Bij HVM veroorzaakt door coxsackievirus A6 kan men een ernstiger ziektebeeld zien dan hierboven beschreven: hogere koorts, ernsti-ger en meer uitgebreide letsels, langere duur, palmaire en plantaire desquamatie na 1 tot 3 weken, nageldystrofie (lijnen van Beau, ony-chomadesis) na 1 tot 2 maanden. Bij HVM veroorzaakt door enterovirus A71 kunnen soms ernstige complicaties optreden, zoals aantasting van het centraal zenuwstelsel (aseptische meningitis, hersenstamencephali-tis, slappe verlamming), longoedeem, long-bloeding, en hartfalen.

Diagnose De diagnose wordt in de meeste gevallen kli-nisch gesteld. Confirmatie van een specifieke virale etiologie kan aangewezen zijn indien het beeld minder duidelijk is (bv. exantheem zonder enantheem), indien het beleid kan beïnvloed worden (bv. DD eczema herpeti-cum) en in geval van complicaties (1). Indien etiologische confirmatie wenselijk is, kunnen vesikelvocht, keelwissers en stoelgangsstalen worden afgenomen voor viruskweek (wissers in UTM) of PCR-testen. Identificatie of isolatie van een enterovirus uit het vesikelvocht is bewijzend voor HVM. Identificatie of isolatie uit een faecesstaal of keelwisser is niet be-wijzend aangezien enterovirussen na een acu-te infectie langdurig in de stoelgang (6 weken tot verschillende maanden) of de keel (tot 4 weken) kunnen worden uitgescheiden en het aanwezige virus mogelijk niet verantwoorde-lijk is voor de huidige symptomen.

WT 334 8

Behandeling en preventie HVM is meestal een milde ziekte en bijna alle patiënten herstellen spontaan na 7 tot 10 dagen. Behandeling is louter supportief en bestaat uit dehydratatiebehandeling (cf. be-perkte vochtinname wegens pijnlijke letsels in de mond) en pijnstilling. Vooral op scholen en kinderdagverblijven is een strikte hoest- en toilethygiëne en een goede ventilatie aan-gewezen wanneer HVM wordt gesignaleerd. Door respiratoire secreties bevuild speelgoed

moet goed worden schoongemaakt (1-2). Ex-clusie van zieke kinderen voorkomt de ver-spreiding niet aangezien HVM ook wordt ver-spreid door kinderen zonder symptomen en door kinderen bij wie de symptomen reeds voorbij zijn (1).

Referenties 1. Uptodate. www.utdol.com 2. RIVM richtlijn. Hand-, voet-, mondziekte. 3. https://www.cdc.gov/hand-foot-

mouth/about/index.html 4. Mandell et al. Principles and practice of

infectious diseases. 5. Jorgensen et al. Manual of Clinical Micro-

biology 11th edition. Britt Van Meensel, Heidi Castryck

WT 334 9

Medische artikels

Toxicologie / Farmacologie

Mogelijke toxiciteit van 4-fluoramfetamine (4-FA)

Men stelt een snelle toename vast van het gebruik van 4-FA en dat heeft te maken met het feit dat gebruikers de effecten ervan als relatief licht ervaren en het product in Neder-land tot recent legaal verkrijgbaar was.

Samenstelling:

4-FA is een relatief onbekende psychoactie-ve stof.

Qua chemische structuur lijkt ze op amfe-tamine en MDMA (= de werkzame stof van ecstasy).

Het product staat ook wel bekend als ‘ecs-tasy-light’, maar is vermoedelijk niet zo ‘light’ als het lijkt.

Casus 1: opname op de dienst Spoedgevallen van een man, 21 jaar oud, via ambulance na het doormaken van een tonisch-clonisch in-sult.

Heteroanamnese: Hij vertoont een blanco medische voor-

geschiedenis. Blijkt dat hij 4 uur eerder 1 tablet 4-FA

heeft ingenomen. Nadien begon hij te hallucineren en

kreeg hij trekkingen van al zijn ledema-ten.

Klinisch beeld: Men ziet een onrustige jongeman met

een BD van 160/100, een pols van 105 slagen/ min en een temperatuur van 35,5°C.

Er is sprake van fors bruxisme en mydria-sis.

Feitelijke anamnese: Patiënt vertoont hallucinaties en pijn op

de borst. Er ontstaat opnieuw een gegeneraliseerd

tonisch-clonisch insult, dat na 30 secon-den spontaan verdwijnt.

ECG: toont een sinustachycardie met supra-ventriculaire extrasystolen en spitse T-toppen.

Laboratoriumonderzoek: Toont een leukocytose (15,2 x 109/l). De waarden van creatinekinase, kalium

en hoogsensitief troponine zijn normaal. Verdere aanpak: Er volgt een opname van patiënt, en tijd

terwijl ontwikkelt hij rabdomyolyse. Het ECG blijft ongewijzigd, net zoals zijn

nierfunctie, ondanks een stijging tijdens de eerste dag van de hs-TnT-waarde.

Patiënt wordt na een ondersteunend be-leid na 6 dagen ontslagen.

Casus 2: een jonge dame, 19 jaar oud, wordt in verwarde toestand op straat aangetroffen en naar de dienst Spoedgevallen overge-bracht. Voorgeschiedenis: Blanco, en zonder psychiatrische proble-

matiek. Er was sprake van een acute doodswens

en daarbij probeerde ze zich te verwon-den met een mes.

Dit gebeurde nadat ze 5 tabletten 4-FA (dosis onbekend) en een kwart tablet ecstacy had ingenomen.

Klinisch onderzoek: Men ziet een emotionele dame met een

BD van 165/95 en een hartfrequentie van 135 slagen/min.

Verder lichamelijk onderzoek + laborato-riumonderzoek, inclusief bepaling van creatinekinase en hs-TnT, zijn niet-afwijkend.

Vervolg: het verwarde toestandsbeeld en haar doodswens verdijnen na enkele uren observatie en ze kan in goede conditie het ziekenhuis verlaten.

Beschouwing: 4-FA is ook bekend als 4-FMP, PFA, 4-Flava,

4flo, 4-fluor of Flux CD-reiniger. Gaat om een designerdrug die steeds meer

tot medische problemen leidt. Op het moment van het schrijven van dit

artikel valt het middel nog niet onder de Opiumwet: Maakt dat het product via internet voor

ongeveer 15 euro per gram of 5 euro per tablet besteld kan worden.

Vanaf 1 april 2017 is het bezit verboden omwille van toenemende gezondheidsin-cidenten.

Waarschijnlijk zal 4-FA echter ook daarna nog steeds frequent gebruikt worden.

4-FA werd tot 2010 vooral aanzien als ver-vuiling of versnijdingsmiddel van amfetami-nes en ecstacy: Het wordt inmiddels echter steeds be-

wuster als drug aangewend. Feitelijk is het exacte gebruik ervan in

Nederland niet bekend.

WT 334 10

Er was in 2016 ter zake wel een vraag-stelling onder Nederlands uitgangspubliek en ongeveer 30% van de respondenten meldde ooit 4-FA te hebben gebruikt.

Dit kan vergeleken worden met het ge-bruik van cocaïne en amfetamine.

In 2011 waren er nog 0 meldingen van het aantal gezondheidsincidenten met 4-FA, maar in 2015 waren er dat 187, dus een for-se stijging.

In vergelijking met dezelfde periode in 2015 laten de voorlopige cijfers van 2016 een toename zien van 1,5 maal.

Effecten van 4-FA: Inname van 4-FA gebeurt vooral in tablet-

vorm, meestal in een dosis van 50-150 mg. Over de farmacokinetiek en - dynamiek van

4-FA is er weinig bekend: 4-FA zorgt in vitro voor het vrijkomen en

remmen van heropname van noradrenali-ne, serotonine en dopamine.

4-FA leidt daarnaast tot BD-verhoging via een direct effect op het hart en via vaat-vernauwing.

Het dopaminerge effect lijkt op de voor-grond te staan: Dit leidt tot stimulerende en euforische

effecten. Volgens informatie op gebruikersplatfor-

men treden die effecten 30-60 min na blootstelling op en houden ze gemiddeld 4-6 h aan.

Gebruik van 4-FA zou in vergelijking met ecstacy minder vaak resulteren in verward-heid, perceptieve veranderingen en duize-ligheid:

De effecten van 4-FA worden dan ook als relatief licht ervaren.

Dit lijkt de belangrijkste verklaring voor de toenemende populariteit van het pro-duct.

Bijwerkingen: Vooral slaapstoornissen, droge mond, kaak-

krampen, tachycardie, lichte hoofdpijn en spierzwakte zijn gerapporteerd: Die verschijnselen kunnen echter onver-

wacht omslaan in levensbedreigende si-tuaties.

Kan geschieden door het optreden van cardiale problemen, hyperthermie, intra-cerebrale bloedingen, tonisch-clonische insulten of verwardheid.

Toxiciteit van 4-FA: Er is geen klinisch onderzoek bekend bij

de mens. Op basis echter van o.a. dieronderzoek

zijn de complicaties waarschijnlijk verge-lijkbaar met die van amfetamine en MDMA.

Hoofdpijn is op dit ogenblik de enige indica-tor van dreigend gevaar.

Mogelijk kan analyse van spijtserum, urine of resttabletten via het Nationaal Vergifti-gingen Informatie Centrum of het Trimbos-instituut soelaas brengen: Kan mogelijk bijdragen bij het inschatten

van de ernst van de 4-FA-intoxicatie. Kan bijdragen aan het vergroten van de

wetenschappelijke kennis over deze drug.

Behandeling: Er is weinig bekend over de aanpak van een

4-FA-intoxicatie. Hier geldt, zoals voor iedere intoxicatie, ook

het adagium ‘treat the patient, not the poison’: Dit houdt een stabilisatie in van de pati-

ent volgens het ABCDE-principe. Geef een infuus, sedeer zo nodig met

benzodiazepines, en zorg voor agressieve reductie van hyperthermie, bvb. met ijs-water en dantroleen.

De protocollen voor behandeling van een intoxicatie met amfetamine en MDMA kun-nen gezien de farmacologische gelijkenissen houvast bieden.

Zo kunnen klinische gevaren ingeschat wor-den en kan de juiste behandeling gegeven worden ondanks het feit dat we weinig we-ten over 4-FA.

Besluit: Het gebruik van 4-FA wordt in Nederland

steeds populairder door de relatief geringe effecten.

Toch kunnen er serieuze problemen optre-den zoals ernstige verwardheid, hyperther-mie of tonisch-clonische insulten.

Het risico op ernstige complicaties kan men beperken door voorlichting aan gebruikers en adequate herkenning en behandeling.

Ned Tijdschr Geneeskd 8 juli 2017 pag. 35-37.

WT 334 11

Virologie

De link tussen zikavirus, semen en condoomgebruik

Het zikavirus wordt voornamelijk overgedra-gen via muggen, maar seksuele overdracht van dit virus blijft de gemoederen beroeren: Er waren voorafgaand aan de zikavirusuit-

braak in 2015 beperkte aanwijzingen voor seksuele transmissie en uitscheiding van zik-avirus in het semen.

In 2016 waren er echter al 13 landen, waar-onder Nederland, die gevallen van vermoe-delijk seksuele overdracht meldden.

Consequentie(s): De internationale adviezen ter preventie van

seksuele overdracht werden na verschillende meldingen van langdurige zikavirusuitschei-ding in semen verruimd: Naast reisadviezen voor zwangere vrou-

wen en voor vrouwen die zwanger willen worden, zijn er voor mannen adviezen opgesteld om seksuele transmissie na te-rugkeer uit een voor zikavirus epidemisch gebied te voorkomen.

De Nederlandse adviezen ter zake zijn echter ongewijzigd gebleven.

Epidemiologie van seksuele transmissie: Rapportering aan de WHO gebeurde vanuit

verschillende landen, en er zijn patiënten-beschrijvingen gepubliceerd.

25 gevallen van seksuele transmissie werden tot 15 februari 2017 beschreven: 23 van man naar vrouw, 1 van man naar

man en 1 van vrouw naar man. Het interval tussen de eerste ziektedag

van de mannelijke index en zijn vrouwe-lijke partner (serieel interval) was in 22 casussen bekend.

In 2 casussen was de man asymptoma-tisch (VS en Engeland).

In een derde casus was zowel de man als de vrouw asymptomatisch (Frankrijk), maar bij dit koppel vond diagnostiek plaats in het kader van geassisteerde voortplanting.

Diagnosestelling werd in 15 casussen ver-richt met ‘reverse transcription’ (RT)-PCR bij één of beide partners.

Infectie werd in 7 casussen bij één of beide aangetoond met serologische on-derzoek.

Er was een seriëel interval dat varieerde van 4-44 dagen, met een mediaan van 15 dagen: Gemiddeld bedraagt de incubatietijd van

zikavirus na transmissie via muggen 3-13 dagen.

Seksuele transmissie vond in de casus met het langste interval naar schatting plaats tussen 32-41 dagen na de eerste ziektedag van de man.

Virusoverdracht vond bij het asymptoma-tisch koppel vermoedelijk 21-36 dagen na terugkomst uit een zikavirusgebied plaats.

Het is te vermelden waard dat seksuele overdracht in een Spaanse casus plaats-vond vanuit een gesteriliseerde man.

Bij de man en zijn mannelijke partner was het seriële interval ongeveer 1 week.

Bij de transmissie van vrouw naar man bedroeg dit 6 dagen: ­ Het is in dit geval onduidelijk of er

sprake was van seksuele transmissie of van bloed-bloedcontact.

­ Komt omdat de menses 1 dag na het seksuele contact begon.

Waarschijnlijk is er een behoorlijke onder-rapportage van het aantal gerapporteerde gevallen van seksuele transmissie: Deze transmissiewijze is in voor zikavirus

epidemische landen immers niet te on-derscheiden van de belangrijkste trans-missieroute, namelijk via de gelekoorts-mug (Aedes aegypti).

De huidige gegevens zijn alleen via inter-nationale meldingen aan de WHO en pu-blicaties van casussen in importgebied verkregen.

Toekomstig onderzoek zal tot meer in-zicht moeten leiden, vermits landen al-leen nog nieuwe informatie over seksuele transmissie bij individuele patiënten in-ternationaal zullen melden of kunnen publiceren.

De duur van virusuitscheiding in semen: Er is naast de meldingen en publicaties over

seksuele transmissie ook literatuur over uit-scheiding van zikavirus in semen.

Deze uitscheiding kan met moleculaire di-agnostiek, type RT-PCR of viruskweek on-derzocht worden: De aanwezigheid van zikavirus-RNA werd

in het semen van 57 mannen uit verschil-lende landen vanaf de eerste ziektedag bepaald met RT-PCR: ­ Zikavirus werd bij 36 mannen éénmaal

of meermaals gedetecteerd. ­ Een deel van hen werd niet opgevolgd

tot de RT-PCR-uitslag negatief was. ­ De uitslagen waren bij de overige 21

uitsluitend negatief.

WT 334 12

Er was bij 10 van de 57 mannen sprake van seksuele overdacht naar de partner.

Een van de 47 mannen bij wie geen spra-ke was van seksuele transmissie naar de partner, was gesteriliseerd.

De RT-PCR-uitslag was bij een Italiaanse man ruim 1 jaar na de eerste ziektedag nog steeds intermitterend positief.

Zikavirus-RNA was bij de meeste van de 57 mannen niet meer detecteerbaar in semen vanaf 90 dagen na de eerste ziek-tedag.

Er was bij die 57 mannen ook een Neder-landse casus: ­ Het verloop van virusuitscheiding werd

bij hem opgevolgd tot 185 dagen na de eerste ziektedag.

­ Het zikavirus was detecteerbaar tot en met 148 dagen na de eerste ziektedag.

Voor 26 mannen werd er viruskweek op semen uitgevoerd: ­ Zikavirus werd bij 7 van hen succesvol

uit semen geïsoleerd. ­ Dit gebeurde tot 68 dagen na de eerste

ziektedag. ­ Interpretatie van deze testuitslagen is

complex: Komt omdat de aanwezigheid van gene-

tisch virusmateriaal met moleculaire di-agnostiek bevestigd kan worden. ­ De uitslag geeft echter geen uitsluitsel

over de besmettelijkheid van het virus. ­ Met een kweek kan men de aanwezig-

heid van vitaal zikavirus aantonen, maar de mate van infectiositeit hangt af van de hoeveelheid vitaal virus.

Preventieadviezen: Adviezen zijn gezien het risico op congenita-

le afwijkingen opgesteld voor zwangere

vrouwen of voor koppels met een zwanger-schapswens.

Nederlands advies: Aan mannen die in een zikavirusgebied

geweest zijn, raadt men aan om gedu-rende 2 maanden na de thuiskomst een condoom te gebruiken, en dit ongeacht een eventuele zwangerschap van de partner of een zwangerschapswens.

De Amerikaanse Centers for Desease Control and Prevention (CDC), de European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en de WHO bevelen daarentegen het vol-gende aan: Condoomgebruik of afzien van seks gedu-

rende de ganse zwangerschap. Bij zwangerschapswens adviseren ze con-

doomgebruik gedurende 6 maanden. Er wordt vaak gesuggereerd dat Nederland

best zou aansluiten bij de internationaal ge-hanteerde termijnen, maar er zijn meerdere redenen om dit niet te doen: Het Nederlandse advies bouwt voort op

de maximale periode van aangetoonde seksuele overdracht, en dat zijn 41 da-gen, en daarin neemt het een ruime ze-kerheidsmarge mee.

De CDC, ECDC en WHO gebruiken een ar-bitraire periode van overdracht die niet door wetenschappelijk bewijs van over-dracht gesteund wordt.

Verder bestaan er twijfels over de haal-baarheid van het internationale advies van condoomgebruik gedurende 6 maan-den of afzien van seks voor 6 maanden dan wel tijdens de ganse zwangerschap.

Diagnosestelling: Vanaf ongeveer 6 dagen na de eerste ziek-

tedag kan men een zikavirusinfectie serolo-

gisch aantonen door detectie van IgM-antilichamen.

De specificiteit van de uitslag kan beïnvloed worden door kruisreactiviteit van zikavirus met andere flavivirussen, type denguevirus.

Infecties die op basis van zikavirus-RNA-detectie met moleculaire diagnostiek zijn vastgesteld, worden in overeenstemming met de meldingscriteria voor zikavirus be-schouwd als bevestigde zikavirusinfecties.

Zikavirusinfecties, vastgesteld met serolo-gisch onderzoek, beschouwt men als waar-schijnlijke infecties.

Een zwangere vrouw kan bij blootstelling via seksueel contact – of in een zikavirusgebied – getest worden op een infectie met zikavi-rus: Dit kan gebeuren ongeacht of ze wel of

geen symptomen vertoont. Komt omdat de infectie bij ongeveer 80%

van de patiënten asymptomatisch ver-loopt.

Vermits het uitsluiten van een infectie bij een man geruime tijd kan duren, wordt het testen op een zikavirusinfectie niet stan-daard aangeboden: Het opvolgen van het preventieadvies

gedurende 2 maanden weegt hierdoor zwaarder dan de mogelijk te behalen tijdwinst bij testen.

Een man kan getest worden op zikavirus, ongeacht of hij wel of geen symptomen vertoont die passen bij een zikavirusin-fectie, maar dan enkel in uitzonderlijke gevallen en uitsluitend op indicatie, bvb. als er sprake is van geassisteerde voort-planting.

Besluit:

Over de seksuele transmissie van zikavirus wordt er steeds meer bekend:

WT 334 13

Bijna steeds vindt transmissie plaats van man naar vrouw.

Transmissie van man naar man en van vrouw naar man zijn echter ook mogelijk.

Op basis van het seriële interval kan de pe-riode van besmettelijkheid bepaald worden, als een andere transmissiewijze uitgesloten is: Kan enkel door epidemiologisch onder-

zoek, nl. reisanamnese en seksuele anamnese in combinatie met moleculaire diagnostiek en viruskweek.

Doorgaans is dit interval ongeveer 2 we-ken, met een maximum van 44 dagen.

Seksuele transmissie beperkt zich niet tot mensen met ziekteverschijnselen, maar is ook gezien vanuit asymptomatische mannen.

Advies voor het standaard testen van semen geldt niet, omdat een eenmalige test geen zekerheid geeft over de besmettelijkheid van het semen en daarmee over het risico op overdracht naar de partner.

Opvolging van het Nederlandse preventiead-vies, nl. 2 maanden condoomgebruik na te-rugkeer van de man uit een zikavirusgebied, is vooralsnog de beste, wetenschappelijk onderbouwde optie om seksuele transmissie naar de zwangere vrouw en daarmee het ri-sico op aangeboren afwijkingen te voorko-men.

Ned Tijdschr Geneeskd 15 juli 2017 pag. 25-29.

Infectieziekten / Oogziekten

Orbitale cellulitis: wat te doen?

Orbitale cellulitis is een zeldzame aandoening die men vaker bij kinderen ziet dan bij vol-wassenen.

Casus: een jongen, 14 jaar oud, begeeft zich tijdens het weekend naar de huisartsen-wachtpost: Anamnese en klinisch onderzoek: Sinds 3 dagen vertoont hij koorts, hoofd-

pijn, misselijkheid en braken. Daarnaast heeft hij een zwelling van het

ooglid van het linkeroog. In feite gaat het om een gezonde jonge-

man die wel al enkele dagen verkouden is.

Hij maakt dus een zieke indruk, heeft koorts (39,5°C) en braakt en er volgt een directe verwijzing naar de dienst Spoed-gevallen.

Klinisch onderzoek door de kinderarts al-daar: ziet een zieke jongen met fors gezwol-len oogleden.

Laboratoriumonderzoek: CRP-waarde van 297,5 mg/l en een leukocytenaantal van 20,9 x 109/l.

CT-scan: Deze wordt met spoed uitgevoerd. Men vindt een pansinusitis in combinatie

met infiltratieve afwijkingen in de lin-kerorbita en intracranieel.

Verdere aanpak: Patiënt krijgt na afname van bloedkwe-

ken breedspectrumantibiotica I.V. toege-diend.

Men verricht een uitgebreide chirurgische drainage: ­ De oogarts draineert de onstekings-

haarden. ­ De neurochirurg ontlast subduraal pus. ­ De ORL-arts voert endoscopische drai-

nage van de sinus uit. Patiënt gaat de dagen nadien klinisch-

neurologisch door toename van intracra-nieel pus achteruit, waarop de neurochi-rurgen opnieuw drainage verrichten.

Verdere evolutie: Patiënt herstelt voorspoedig en zonder

restverschijnselen. In de kweek vindt men de aanwezigheid

van Fusobacterium necrophorum. Patiënt wordt verder langdurig behan-

deld met penicilline en Metronidazol in-traveneus.

Etiologie: Meestal ligt de oorzaak bij een sinusitis. Mogelijk zijn er ook andere oorzaken o.a.

huidaandoeningen (erysipelas), trauma en dentogene infecties.

Belangrijkste verwekkers zijn Staphylo-coccus aureus, Haemophilus influenzae en Streptococcus-species.

Klinisch beeld: De term ‘orbitale cellulitis’ reserveert men

voor een inflammatie van de weke delen van de orbita, en er volgt een onderverdeling in pre- en postseptale cellulitis, afhankelijk van de lokalisatie t.o.v. het orbitale sep-tum:

WT 334 14

Preseptale cellulitis: Hier is sprake van roodheid en diffuse

zwelling van het boven- en onderooglid. Eventueel kan dit gepaard gaan met oe-

deem van de conjunctiva (chemosis). Onderscheid is moeilijk met bvb. een in-

sectenbeet of een allergische reactie. Dergelijke zwelling kan ook optreden bij

idiopathische niet-infectieuze ontstekin-gen van de oogkas.

Anderzijds pleiten sinogene klachten en algemene ziekteverschijnselen voor in-fectieuze preseptale cellulitis.

Postseptale cellulitis: Naast zwelling en roodheid van de oogle-

den moeten een of meer van de volgende symptomen aanwezig zijn: proptosis, ge-stoorde oogbewegingen, relatief afferent pupildefect, verminderd zien, gestoord kleurenzien en een gezwollen oogzenuw bij fundoscopie.

Op basis van de mate van zwelling en roodheid van de oogleden kan er geen onderscheid worden gemaakt tussen de onschuldige preseptale en de veel ernsti-gere postseptale (of retroseptale) celluli-tis.

Op grond van de aanwezigheid van oog-heelkundige symptomen, eventueel ge-combineerd met beeldvormend onder-zoek kan dit echter wel.

Als inspectie van het oog niet kan door zwelling van de oogleden, dan moet men handelen alsof het om een postseptale cellulitis gaat.

Binnen enkele uren tot dagen kan post-septale cellulitis leiden tot blindheid: ­ De intraorbitale druk neemt door de

zwelling in de orbita toe. ­ Gevolg is compressie van of tractie aan

de N. opticus.

­ Hierbij kan een occlusie optreden van de bloedvaten of een geleidingsstoornis in de N.opticus.

Classificatie van Chandler: Wordt gebruikt als uitgangspunt voor de

diagnosestelling en behandeling en omvat 5 stadia: Preseptaal oedeem (stadium I), cellulitis

orbitae (stadium II), subperiostaal abces (stadium III), orbita-abces (stadium IV)en sinus-cavernosustrombose (stadium V).

Een progressief beloop in tijd en ernst wordt hiermee gesuggereerd: ­ Postseptale cellulitis ontwikkelt zich uit

preseptale cellulitis. ­ Dit kan leiden tot een abces en uitein-

delijk via de apex van de oogkas tot een sinus-cavernosustrombose.

De interpretatie van de verschijnselen in de orbita is echter belangrijker dan de indeling in deze stadia.

Men kan op grond van een CT- of MRI-scan onderscheid maken in diffuse orbitale infil-tratie, een subperiostaal empyeem en een orbitaal abces: Diffuse orbitale infiltratie: hier is er

een onscherp begrensde ontstekingsinfil-tratie posterieur van het orbitale sep-tum.

Subperiostaal empyeem: hier ziet men een scherp begrensd ontstekingsinfiltraat tussen het periost en het bot.

Orbitaal abces: is een afgekapselde pusophoping in de oogkas zonder relatie met het periost.

De termen ‘empyeem’ en ‘abces’ worden in de literatuur door elkaar gebruikt: Dit gebeurt ten onrechte, want de pus-

ophoping bevindt zich bij een subpe-riostaal abces in een bestaande ruimte

en niet in een afgekapselde ruimte zoals bij een abces.

Daarom is een empyeem in principe be-ter bereikbaar voor AB.

Behandeling: Bij preseptale cellulitis verloopt deze als

volgt: Oraal toegediende AB, duidelijke instruc-

ties aan patiënt zelf of diens ouders en frequente controles.

Bij twijfel moet nog dezelfde dag een oogarts geconsulteerd worden.

Aanpak bij postseptale cellulitis: Bestaat van oudsher uit AB en chirurgi-

sche drainage, welke stoelt op het oud adagium ‘ubi pus, ibi evacua’ (betekent letterlijk: waar etter is, verwijder die).

Steeds meer auteurs propageren echter een louter medicamenteuze behandeling: ­ Hiervoor moeten er een aantal voor-

waarden in acht worden genomen. ­ Aanbeveling hiervan geldt voor jonge

kinderen omdat bij kinderen jonger dan 9 jaar doorgaans sprake is van een in-fectie met bacteriën die relatief weinig pathogeen zijn.

Waarom er bij een bacteriële orbitale cellu-litis AB moeten worden gegeven is wel dui-delijk, maar de criteria voor chirurgisch in-grijpen zijn tot op heden nooit duidelijk ge-formuleerd: Optie is dat chirurgische interventie

moet gebeuren wanneer het oog, en in het bijzonder de oogzenuw, bedreigd wordt door verhoogde intraorbitale druk.

Doorgaans zal dit het geval zijn wanneer de oogleden fel gespannen staan en het oog niet geopend kan worden.

WT 334 15

Er bestaat ook een indicatie voor opera-tief ingrijpen in volgende omstandighe-den: ­ Wanneer er sprake is van RAPD (Rapid

afferent pupil defect). ­ Als het gaat om een storing van de ge-

zichtsscherpte of het kleurenzien. ­ Wanneer er bij fundoscopie een ge-

stuwde papil gezien wordt.

Retrospectieve studie: In het AMC (het Academisch Medisch Cen-

trum in Amsterdam) werden in de periode van 1 januari 2007-31 december 2013 in to-taal 116 patiënten gezien met orbitale cellu-litis: 68 hiervan vertoonden een preseptale

cellulitis en 48 een postseptale vorm. Bij opname hadden 4 patiënten ver-

schijnselen van intracraniële bloeding. Er was bij 4 patiënten met postseptale

cellulitis (8%) sprake van een orbitaal ab-ces en bij de overige 44 werd er diffuse orbitale infiltratie of een subperiostaal empyeem gezien.

Een uitbreiding van pre- naar postseptale cellulitis zag men bij slechts 2 patiënten: ­ Deze uitbreiding leek gerelateerd aan

de primaire ontstekingshaard. ­ Zo geeft sinusitis ethmoïdalis vaker

doorbraak naar de mediale orbita, ter-wijl een sinusitis van het sfenoïd eerder leidt tot een sinus-cavernosustrombose.

De reden waarom bij deze 116 patiënten al dan niet werd overgegaan tot chirurgische interventie kon men niet altijd achterhalen: De keuze leek niet te berusten op het

Chandler-stadium. Leek vooral afhankelijk te zijn van de

persoonlijke voorkeur van de arts en de oogheelkundige symptomen.

Blijkbaar heeft de Chandler-classificatie dus maar een beperkte waarde zowel voor de diagnosestelling als voor de be-handeling.

Meestal was de uitkomst van de 116 patiën-ten gunstig: Alle patiënten overleefden de infectie. Alle patiënten met preseptale en 92% van

de patiënten met postseptale cellulitis kenden een volledig herstel.

Besluit: Orbitale cellulitis is een zeldzame aandoe-

ning, maar kan snel een ernstig beloop heb-ben.

Bij zwelling van de oogleden en een rode verkleuring van de ooglidhuid en twijfel over de diagnose moet dezelfde dag nog een oog-arts geraadpleegd worden.

Bij postseptale cellulitis moet er een opna-me gebeuren, een controle door ORL- en oogarts en moet er een onmiddellijke be-handeling met i.v. AB volgen.

Drainage moet plaatsvinden om de druk te ontlasten bij mogelijke compressie van de oogzenuw, eventueel in combinatie met drainage van de neusbijholten.

Ned Tijdschr Geneeskd 22 juli 2017 pag. 19-23.

Diëtetiek

Kan visolie bij zwangere vrouwen het risico op astma bij hun kinderen doen afnemen?

De prevalentie van astma verdubbelde de laatste 30 jaar in de Westerse bevolking en dat komt mogelijk door een veranderend di-eet. Uit eerder onderzoek bij zwangere vrou-wen bleek er een verband te bestaan tussen lage consumptie van visvetzuren en hogere prevalentie van astma bij hun kinderen.

Een paar cijfers: Astmaklachten – een piepende ademhaling

met benauwdheid – ziet men bij ongeveer 20% van de Nederlandse peuters: De helft van deze patiëntjes krijgt een

behandeling met astmamedicijnen. Een kwart van hen vertoont 4 of meer

aanvallen per jaar.

Een aanzienlijke gezondheidswinst plus een aanzienlijke kostenbesparing zou men kun-nen realiseren door primaire preventie van dergelijke klachten bij jonge kinderen: De kinderen zouden minder medicatie

hoeven in te nemen. Ze zouden minder school moeten verzui-

men. Hun ouders zouden ook minder werk

moeten verzuimen.

WT 334 16

Studieonderzoek ter zake: Een Deense groep rapporteerde onlangs in

de NEJM dat suppletie van visolie tijdens de zwangerschap tot ruim 30% minder astma leidt bij de kinderen.

Het gaat om een gerandomiseerde klinische trial uitgevoerd zonder inbreng of sponsoring van belanghebbende industrieën: In het derde trimester van de zwanger-

schap kregen zwangere vrouwen een ho-ge dosis visolie.

Het ging om 4 capsules van 1 gram per dag die in totaal 2,4 gram omega-3-vetzuren opleverden.

Ofwel kregen ze placebo, namelijk olijf-olie-capsules, toegediend.

De moeders hielden na de geboorte een dagboekje bij en de kinderen werden re-gelmatig gezien door een team van kin-derartsen in het centrum dat de studie organiseerde.

In totaal deden 736 vrouwen en 695 kin-deren aan het onderzoek mee, en deze laat-ste werden gevolgd tot de leeftijd van 3-5 jaar: Primaire uitkomstmaat was ‘persisterend

piepen of astma’: ­ Werd gedefinieerd als ten minste 5 epi-

sodes van hinderlijke longklachten. ­ Ging om hoesten, piepen en benauwd-

heid waar het kind volgens de ouders behoorlijk last van had.

De klachten verbeterden op astmamedi-catie en verergerden als die werd ge-stopt.

Dit fenomeen zag men bij in totaal 16,9% van de kinderen in de interventie-groep en bij 23,7% in de placebogroep (= een relatieve risicoreductie van 30,7%.)

Secundaire uitkomstmaten waren het op-treden van lageluchtweginfecties, ec-

zeem, allergische rhinoconjunctivitis, astma-exacerbaties of allergische sensibi-lisatie.

De studie was voldoende valide: De randomisatie was netjes uitgevoerd,

maar er werd niets gezegd over de blin-dering van de randomisatievolgorde (‘concealement of allocation’).

Patiënten en onderzoekers waren geblin-deerd en de therapiegroepen waren goed vergelijkbaar en ook gelijk behandeld.

Toch blijven er twijfels bestaan over de indicatiestelling om alle zwangeren aan de visolie te zetten, maar waarom dan die twijfels?

Andere effecten van het Deense onderzoek en eerdere studies: Tussen de beide groepen werd er geen ver-

schil gevonden in het aantal astma-exacerbaties, eczeem en allergische sensibi-lisatie: Deze vaststelling gebeurde met huidtest

en allergietest in het bloed. De trend voor al deze parameters was

echter dat ze vaker voorkwamen in de visolie- dan in de placebogroep.

Een wonderlijke vaststelling, vermits visolie bij astma zou moeten werken door demping van de allergische inflammatoire respons.

In eerdere studies werd een lagere dosis visolie gebruikt (0,5-1,5 gram/dag): Hier werd nooit een effect gevonden op

astmaklachten. Er werd enkel een klein en voorbijgaand

effect gezien op allergische sensibilisatie bij jonge kinderen.

Waarde van de blindering: De studie was dus dubbelblind opgezet,

maar het verschil in geur en smaak tussen visolie en olijfolie is zodanig groot dat waar-

schijnlijk minstens een deel van de deelne-mende vrouwen wist welke behandeling ze kreeg.

Dit is een serieus potentieel nadeel van het onderzoek omdat de primaire uitkomstmaat zwaar leunt op rapportage van de klachten van het kind door de moeders.

Bestaan er nadelen van de behandeling? Bijwerkingen en nadelen van de behandeling

worden in het artikel niet besproken: Hoge doseringen visolie zijn onprettig

van smaak. Ze kunnen maag-darmbezwaren geven,

o.a. boeren gevolgd door een vissmaak in de mond.

Hierover is er geen informatie in het artikel, en zoiets is onwenselijk voor een klinische trial.

Wijziging van de primaire uitkomstmaat tij-dens de studie: Er waren volgens het oorspronkelijke proto-

col van de studie drie primaire uitkomstma-ten: Ontwikkeling van piepen op de leeftijd

van 0-3 jaar. Ontwikkeling van eczeem bij 0-3-jarigen. Allergische sensibilisatie op de leeftijd

van 18 maanden. De onderzoekers veranderden dit in februari

2014 in één primaire uitkomstmaat, nl. per-sisterend piepen op de leeftijd van 0-3 jaar.

Dit is in het artikel dus nogmaals veranderd in persisterend piepen of astma tussen 3 en 5 jaar: Het is hoogst ongebruikelijk dat de pri-

maire uitkomstmaat gewijzigd wordt aan het einde van een studie.

In hun artikel hebben ze niet besproken waarom ze kozen voor een wijziging van de primaire uitkomstmaat.

WT 334 17

Dat de onderzoekers gedurende de ganse looptijd van het onderzoek geblindeerd waren voor de groepstoewijzing, ver-meldt het artikel wel.

Toch valt er niet uit te sluiten dat de uit-komstmaten zijn aangepast nadat de ge-gevensanalyse op de leeftijd van 3 jaar was verricht, en dat wekt geen vertrou-wen.

Post-hoc analyse: Het effect van visolie was volgens de Deense

studie het grootst bij de kinderen van vrou-wen met de laagste waarden van omega-3-vetzuren in het bloed.

Echter, deze analyse was als uitkomstmaat niet in het protocol opgenomen, zelfs niet in de laatste versie.

Zo’n post-hoc subgroepanalyse heeft in feite de nare bijsmaak van een ‘fishing expedi-tion’, en is een methodologische kunstfout.

Conclusie: De Deense studie is in een zeer prestigieus

tijdschrift gepubliceerd, en toch zijn er twijfels over de interpretatie van de resul-taten.

Aan het veranderen van de primaire uit-komstmaat tijdens de studie zit namelijk een luchtje.

Dit en de andere twijfels over blindering, de post-hoc subanalyse en de verschillen met eerdere studies scheppen geen overtuiging over een gunstig preventief effect van vis-olie tijdens de zwangerschap op astmaklach-ten bij jonge kinderen.

De suggestie dat de behandeling vooral ge-richt zou kunnen worden op moeders met lage visvetzuurbloedwaarden en de moeders die hiervoor genetisch gepredisposeerd zijn, moet men dus met de nodige reserve hante-ren, want er is niet formeel getest voor een interactie tussen behandeleffect en visvet-zuurwaarden.

Vooralsnog is er dus nog geen reden om vis-olie suppletie aan te raden bij zwangere vrouwen.

Ned Tijdschr Geneeskd 29 juli 2017 pag.12-13 / pag.33.

Endocrinologie

Is de behandeling van subklinische hypothyreoïdie aangewezen?

Volgens observationele studies gaat subklini-sche hypothyreoïdie gepaard met een hoger risico op coronair lijden en hartfalen, en het blijkt ook dat deze patiënten vaker klachten hebben, vooral dan van moeheid.

Vraagstelling: Bij ouderen (> 65 jaar) lijken zowel de

symptomen als het cardiovasculaire risico minder prominent dan bij jongeren.

Het is dan ook onduidelijk of een behande-ling de symptomen of het cardiovasculaire risico, vooral in deze leeftijdsgroep, kan wijzigen.

M.a.w., zorgt een behandeling met levothy-roxine in deze leeftijdsgroep voor een ver-mindering van cardiovasculaire gebeurtenis-sen (‘events’ = primaire uitkomstmaat) en

hypothyreoïdie-gerelateerde symptomen (= secundaire uitkomstmaat)?

Uitvoering van dit onderzoek: Gebeurde in een dubbelblinde, gerandomi-

seerde, placebogecontroleerde trial bij 737 volwassenen van 65 jaar en ouder.

Ze vertoonden een persisterend hoge TSH-waarde en een concentratie vrij T4 binnen de referentiewaarden.

Belangrijkste resultaten van deze trial: Tot nu toe is deze studie verreweg de groot-

ste op dit gebied: Toch ging er onvoldoende statistische

power vanuit om een effect te kunnen aantonen op cardiovasculaire events.

De primaire uitkomst werd daarom ver-anderd naar hypothyreoïdie-gerelateerde symptomen.

Na 1 jaar was er geen verschil in hypothy-reoïdie-gerelateerde symptomen tussen de levothyroxinegroep en de placebogroep.

Wat zijn de gevolgen voor de praktijk? Europese en Amerikaanse richtlijnen advise-

ren momenteel om patiënten met een TSH-waarde boven de 10 mU/L omwille van het risico op hartziekten te behandelen voor subklinische hypothyreoïdie: De Europese richtlijnen adviseren ook om

een proefbehandeling te overwegen bij patiënten met symptomen.

Daarentegen stellen de Nederlandse richtlijnen dat behandelen ongegrond is, omdat er te weinig trials zijn die een ri-

WT 334 18

sicoreductie op relevante uitkomstmaten laten zien.

Voor geen van deze richtlijnen lijken de resultaten van dit nieuwe onderzoek directe consequenties te hebben: Bij aanvang van de trial was de gemid-

delde TSH-waarde van de geïncludeerde patiënten laag (6,40 mU/l).

De studie geeft dus geen informatie over wat men moet doen met patiënten met een TSH > 10 mU/l

Patiënten hadden daarnaast bij aanvang nauwelijks symptomen, vermits de scores voor ‘hypothyreoid symptoms and sire-nes’ in het controlegebied lagen: ­ Komt mogelijk omdat patiënten pas ge-

includeerd werden nadat ze tweemaal een bloedwaarde vertoonden die paste bij subklinische hypothyreoïdie zonder gebruik van levothyroxine.

­ De auteurs excuseerden hiermee naar alle waarschijnlijkheid juist de patiën-

ten met een hoger cardiovasculair risico en relatief meer symptomen.

Betreft dus een belangrijke studie naar sub-klinische hypothyreoïdie, maar de vraag blijft onbeantwoord, namelijk of een be-handeling voor subklinische hypothyreoïdie gunstig is bij ouderen met symptomen of een TSH-waarde > 10 mU/l.

Ned Tijdschr Geneeskd 5 augustus 2017 pag. 35.

Dagelijkse Praktijk

Schaamhaarverwijdering: niet altijd zonder risico’s…

Het is bij jongeren gebruikelijk om het schaamhaar (nagenoeg) volledig te verwijde-ren, en dat geldt zowel voor vrouwen als voor mannen.

Welke zijn de redenen hiervoor? Kledingsgewoontes zoals strings en daar-

naast ook culturele opvattingen. Verder seksuele aantrekkelijkheid en seksu-

eel gedrag zoals orale seks. Tenslotte het groter laten lijken van het

geslacht (bij mannen).

Er kunnen echter nadelen zijn van de verrich-ting: Er kunnen, afhankelijk van de methode,

huidreacties type erosies, folliculitis, lokale infecties en contactdermatitis optreden, en die kunnen tot forse ongemakken leiden. Bij totale of gedeeltelijke verwijdering

van schaamhaar vermeldt recent onder-zoek een verhoogde kans op cutane SOA zoals herpes en HPV-infecties.

Dit lijkt juist niet het geval voor mucosa-le SOA zoals chlamydia en gonorroe.

Er zijn hiervoor een aantal mogelijke verkla-ringen: Huidbeschadigingen als porte d’entrée en

het delen van scheermesjes. Een grotere kans op risicovol seksueel

gedrag onder diegenen die de schaam-streek bewerken (o.a. haarverwijdering, piercings, tatoeages).

Wat staat ons als arts te doen? Vraag eerst en vooral naar de methode van

schaamhaarverwijdering: Meestal gaat het om scheren, maar ande-

re methoden zijn waxen, epileren, elek-trolyse en laser:

Alle methoden hebben echter voor- en nadelen.

Een scheermesje: ­ Is goedkoop en leidt tot een gladder re-

sultaat dan een scheerapparaat. ­ Geeft echter meer kans op huidirrita-

tie, folliculitis en verspreiding van loka-le infecties.

Waxen: ­ Geeft een langdurig glad resultaat.

­ Is echter vaak pijnlijk en kan leiden tot brandwonden en lokale infectie.

Epileren: ­ Heeft ook een langdurig effect. ­ Kan echter erg pijnlijk zijn en leiden

tot huidirritaties. Elektrolyse en laserbehandeling:

­ Ze zijn tijdrovend en kostbaar. ­ Ze kunnen leiden tot littekens en pig-

mentveranderingen. Ga nadien na of de materialen gedeeld wor-

den (mogelijke overdracht van infectie): Daarnaast is de staat van het materiaal

van belang. De huid kan namelijk beschadigd worden

door een bot scheermesje, wat de kans op huidontstekingen verhoogt.

Verder stel je een vraag naar de toegepaste techniek: De huid moet bij gebruik van een

scheermesje voldoende strak worden ge-trokken: ­ Gebeurt dit onvoldoende, dan kan dat

leiden tot snijwonden.

WT 334 19

­ Bij te strak trekken kunnen haartjes onder het huidoppervlak worden afge-sneden, wat maakt dat haren bij uit-groei in de wand van de haarfollikel kunnen infiltreren met als gevolg peri-folliculitis.

Bij waxen en epileren kan er ook perifol-liculitis ontstaan of reciproke ingroei van haartjes in de huid.

Behandeling van perifolliculitis: Kan lokaal met een corticosteroïdlotion

of een topicaal AB zoals erythromycine 1% of clindamycine 1% lotion.

Bij frequente recidieven kunnen beide middelen ook preventief gedurende en-kele dagen na de haarverwijdering toe-gepast worden.

Bij infectieuze folliculitis: Hier kan er sprake zijn van infectie door

streptokokken of dermatofyten. Er bestaat hiervoor een groter risico bij

patiënten met een immunosuppressieve aandoening, o.a. DM en HIV.

Een infectie met herpes simplex kan ook leiden tot folliculitis.

Infectieuze folliculitis behandelt men op geleide van het klinisch beeld of ingezet-te kweek.

Door scheercrèmes of andere cosmetica kan er tenslotte een (allergische) contactderma-titis optreden: Adviseer dan aan patiënt om dit middel

te vermijden. Schrijf indien nodig lokale applicatie van

een corticosteroïd voor of een neutraal emolliens.

Welke uitleg geeft men als arts? Men moet het probleem au sérieux nemen

en geen oordeel geven over de keuze van patiënt om de genitaalstreek te willen ont-haren.

Adviseer een goede hygiëne: Leg de voor- en nadelen uit van de geko-

zen methode.

Bij scheren met een mesje adviseer je om voor een scherp exemplaar te zorgen en de huid vooraf in te smeren met een speciale, niet-irriterende scheergel of crème.

Levert dit toch te veel problemen op, dan kan patiënt kiezen voor een elek-trisch scheerapparaat of een andere vorm van ontharen.

Bij waxen adviseert men om goed te let-ten op de temperatuur, kwestie van brandwonden te voorkomen.

Omwille van de grote kans op irritatie raadt men epileren in het genitale gebied af.

Bij frequente recidieven ondanks wijzi-ging van de ontharingsmethode adviseert men best om de haargroei voorlopig te accepteren.

Huisarts & Wetenschap 60(7) juli 2017 pag. 368.

Met dank aan dr. Willy Storms

WT 334 20

MCH Digest

Een persoonlijke keuze

Volgens een artikel in BMJ zijn de DOAC’s even efficiënt en geven niet meer bloedingen dan Vit K antagonisten in de indicatie DVT.

LDL: the lower the better? Volgens een studie in LANCET, betaald door Amgen met een mo-noclonale antistof (nog niet op de markt?) is het antwoord ja, en zijn er geen nadelen ver-bonden aan extreem lage LDL waarden.

Uit Prescrire: bij tremor, denk aan nevenef-fecten van sommige medicaties.

Screening voor cervixkanker, ja, maar wan-neer stoppen: een antwoord in PLoS:

In this study, cervical screening with cytology at age 61–65 was associated with a statistical-ly significant reduction of subsequent cervical cancer risk for women who were unscreened, or screened with abnormalities, in their 50s. In women screened with normal results in their 50s, the risk for future cancer was not sizeable, and the risk reduction associated with continued screening appeared limited.

Obesitas en gynaecologische uitkomsten: is er verband? Ja, volgens een meta-analyse in BMJ, maar voor een beperkt aantal verwikke-lingen, 8 in totaal. Ik verklap hier niet welke, luiheid is het hoofdkussen van de duivel en dan helpt misschien het mooie beeldje boven deze Digest aanbidden niet meer.

Een kleine bijdrage uit Prescrire over bron-chiolitis bij zuigelingen: let op alarmsignalen.

De cursus van de maand, natuurlijk uit BMJ: ischias!

Cardiovasculair

DOAC versus Vit K antagonisten bij DVT

Abstract

Objective: To determine the safety of direct oral antico-agulant (DOAC) use compared with warfarin use for the treatment of venous thromboem-bolism.

Design: Retrospective matched cohort study conduct-ed between 1 January 2009 and 31 March 2016.

Setting: Community based, using healthcare data from six jurisdictions in Canada and the United States.

Participants: 59 525 adults (12 489 DOAC users; 47 036 war-farin users) with a new diagnosis of venous

thromboembolism and a prescription for a DOAC or warfarin within 30 days of diagnosis.

Main outcome measures: Outcomes included hospital admission or emergency department visit for major bleed-ing and all-cause mortality within 90 days after starting treatment. Propensity score matching and shared frailty models were used to estimate adjusted hazard ratios of the out-comes comparing DOACs with warfarin. Anal-yses were conducted independently at each site, with meta-analytical methods used to estimate pooled hazard ratios across sites.

Results: Of the 59 525 participants, 1967 (3.3%) had a major bleed and 1029 (1.7%) died over a mean follow-up of 85.2 days. The risk of major bleeding was similar for DOAC compared with

warfarin use (pooled hazard ratio 0.92, 95% confidence interval 0.82 to 1.03), with the overall direction of the association favouring DOAC use. No difference was found in the risk of death (pooled hazard ratio 0.99, 0.84 to 1.16) for DOACs compared with warfarin use. There was no evidence of heterogeneity across centres, between patients with and without chronic kidney disease, across age groups, or between male and female patients.

Conclusions: In this analysis of adults with incident venous thromboembolism, treatment with DOACs, compared with warfarin, was not associated with an increased risk of major bleeding or all-cause mortality in the first 90 days of treatment.

Trial registration Clinical trials NCT02833987

WT 334 21

What is already known on this topic

Non-inferiority randomised trials have shown similar efficacy and a reduced or similar risk of major bleeding complications for direct oral anticoagulants (DOACs) compared with warfarin in the treatment of venous thrombo-embolism

Clinical trials include a highly selected patient group, so the rate of safety events such as major bleeding reported in trials often does not reflect those observed in routine clinical practice

What this study adds

This large multicentre, population based study suggests that DOAC use is not associated

with higher major bleeding risk in venous thromboembolism

A series of sensitivity and subgroup analyses ensured the robustness of study findings and showed consistent findings in different pa-tient groups

http://www.bmj.com/content/359/bmj.j4323

LDL: the lower the better?

Background: LDL cholesterol is a well-established risk fac-tor for atherosclerotic cardiovascular disease. How much one should or safely can lower this risk factor remains debated. We aimed to explore the relationship between progressive-ly lower LDL-cholesterol concentrations achieved at 4 weeks and clinical efficacy and safety in the FOURIER trial of evolocumab, a monoclonal antibody to proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 (PCSK9).

Methods: In this prespecified secondary analysis of 25 982 patients from the randomised FOURIER trial, the relationship between achieved LDL-cholesterol concentration at 4 weeks and sub-sequent cardiovascular outcomes (primary endpoint was the composite of cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, coronary revascularisation, or unstable angina; key secondary endpoint was the composite of car-diovascular death, myocardial infarction, or stroke) and ten prespecified safety events of interest was examined over a median of 2·2 years of follow-up. We used multivariable modelling to adjust for baseline factors asso-ciated with achieved LDL cholesterol. This

trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT01764633.

Findings: Between Feb 8, 2013, and June 5, 2015, 27 564 patients were randomly assigned a treatment in the FOURIER study. 1025 (4%) patients did not have an LDL cholesterol measured at 4 weeks and 557 (2%) had al-ready had a primary endpoint event or one of the ten prespecified safety events before the week-4 visit. From the remaining 25 982 pa-tients (94% of those randomly assigned) 13 013 were assigned evolocumab and 12 969 were assigned placebo. 2669 (10%) of 25 982 patients achieved LDL-cholesterol concentra-tions of less than 0·5 mmol/L, 8003 (31%) pa-tients achieved concentrations between 0·5 and less than 1·3 mmol/L, 3444 (13%) patients achieved concentrations between 1·3 and less than 1·8 mmol/L, 7471 (29%) patients achieved concentrations between 1·8 to less than 2·6 mmol/L, and 4395 (17%) patients achieved concentrations of 2·6 mmol/L or higher. There was a highly significant mono-tonic relationship between low LDL-cholesterol concentrations and lower risk

of the primary and secondary efficacy compo-site endpoints extending to the bottom first percentile (LDL-cholesterol concentrations of less than 0·2 mmol/L; p=0·0012 for the prima-ry endpoint, p=0·0001 for the secondary end-point). Conversely, no significant association was observed between achieved LDL choles-terol and safety outcomes, either for all seri-ous adverse events or any of the other nine prespecified safety events.

Interpretation: There was a monotonic relationship between achieved LDL cholesterol and major cardio-vascular outcomes down to LDL-cholesterol concentrations of less than 0·2 mmol/L. Con-versely, there were no safety concerns with very low LDL-cholesterol concentrations over a median of 2·2 years. These data support further LDL-cholesterol lowering in patients with cardiovascular disease to well below current recommendations.

Funding: Amgen.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32290-0/fulltext

WT 334 22

Farmacologie

Tremblements: des médicaments parfois en cause

De très nombreux médicaments exposent à des tremblements. L'apparition ou l'aggrava-tion de tremblements amène à réévaluer l'intérêt ou la posologie des médicaments en question.

Les tremblements sont des mouvements invo-lontaires, rythmiques et oscillatoires, surve-nant soit au repos, soit lors d'une contraction musculaire. Ils perturbent parfois la vie des patients.

De très nombreux médicaments exposent à des tremblements. Pour certains, l'apparition de tremblements est un signe de surdose. Ils régressent le plus souvent en quelques se-maines à quelques mois après arrêt du médi-cament ou lors de la diminution des doses. Pour d'autres, les tremblements apparaissent lors de l'arrêt brutal du

médicament, en particulier les benzodiazé-pines. Les facteurs qui augmentent le risque de tremblements d'origine médicamenteuse sont l'âge, la présence d'une affection à l'ori-gine de tremblements, la consommation chronique d'alcool, la dose de médicaments, etc.

De nombreux psychotropes exposent à des tremblements : neuroleptiques (utilisés comme antipsychotiques, comme antiémé-tiques ou comme antihistaminiques H1), anti-dépresseurs, lithium, antiépileptiques, etc. Certains médicaments contre la maladie d'Alzheimer (anticholinestérasiques), certains médicaments pour le cœur (stimulants car-diaques, inhibiteurs calciques, anti-arythmiques), des médicaments pour l'asthme ou la bronchite pulmonaire chronique

obstructive, des médicaments des sevrages tabagique et alcoolique, des antitumoraux et des immunodépresseurs ainsi que des anti-infectieux, causent ou aggravent des trem-blements.

Devant l'apparition ou l'aggravation de trem-blements, le rôle des médicaments est à évo-quer parmi les nombreuses causes possibles. L'intérêt de tels médicaments est alors à réé-valuer pour envisager de les arrêter, ou de diminuer leur posologie. Parfois, cet arrêt atténue, voire supprime les tremblements. Cela peut éviter la prise de médicaments contre les tremblements, tels des antiparkin-soniens,

http://www.prescrire.org/fr/3/31/53257/0/NewsDetails.aspx

Gynaecologie

Screenen voor cervixkanker: tot welke leeftijd?

Background: The relatively high incidence of cervical can-cer in women at older ages is a continuing concern in countries with long-established cervical screening. Controversy remains on when and how to cease screening. Existing population-based studies on the effectiveness of cervical screening at older ages have not considered women’s screening history. We performed a nationwide cohort study to inves-tigate the incidence of cervical cancer after age 60 years and its association with cervical

screening at age 61–65, stratified by screening history at age 51–60.

Methods and findings: Using the Total Population Register, we iden-tified 569,132 women born between 1 January 1919 and 31 December 1945, resident in Swe-den since age 51. Women’s cytological screening records, cervical cancer occur-rence, and FIGO stage (for those diagnosed with cancer) were retrieved from national registers and medical charts. We calculated the cumulative incidence of cervical cancer from age 61 to age 80 using a survival

function considering competing risk, and es-timated the hazard ratio (HR) of cervical can-cer in relation to screening status at age 61–65 from Cox models, adjusted for birth cohort and level of education, conditioning on wom-en’s screening history in their 50s. In women unscreened in their 50s, the cumulative inci-dence up to age 80 was 5.0 per 1,000 women, and screening at age 61–65 was associated with a lower risk for cervical cancer (HR = 0.42, 95% CI 0.24–0.72), corresponding to a decrease of 3.3 cancer cases per 1,000 wom-en. A higher cumulative incidence and simi-

WT 334 23

larly statistically significant risk decrease was seen for women with abnormal smears in their 50s. In women adequately or inadequately screened with only normal results between age 51 and age 60, the cumulative incidence of cervical cancer from age 61 to 80 was 1.6 and 2.5 per 1,000 women, respectively, and further screening at age 61–65 was not associ-ated with statistically significant decreases of cervical cancer risk up to age 80, but with fewer cancer cases of advanced stages at age 61–65. Adjustment for potential lifestyle con-founders was limited.

Conclusions: In this study, cervical screening with cytology at age 61–65 was associated with a statistical-ly significant reduction of subsequent cervical cancer risk for women who were unscreened, or screened with abnormalities, in their 50s. In women screened with normal results in their 50s, the risk for future cancer was not sizeable, and the risk reduction associated with continued screening appeared limited. These findings should inform the current de-bate regarding age and criteria to discontinue cervical screening.

Author summary

Why was this study done?

Cervical cancer in women aged 30–60 years has been significantly reduced in countries performing cervical screening, whereas can-cer among older women has not been reduced to the same extent.

Controversy remains on whether and how to perform cervical screening among older wom-en, in order to prevent cancer at older ages.

Previous studies have shown only the pooled effect of cervical screening in women aged 50 and above.

Detailed evidence is lacking about at which age and with which criteria to discontinue cervical screening; previous screening history may be an important factor determining can-cer risk and the impact of further screening among older women.

What did the researchers do and find?

We performed a nationwide cohort study in more than half a million women in Sweden, using Swedish national registry data on cervi-cal screening, cancer, education, death, mi-gration, and hysterectomy. Cytological screening was in use over the study period.

The risk of cervical cancer after age 60 by screening history at age 51–60 was assessed, and the risk decrease associated with screen-ing at age 61–65 was compared among women with different screening histories in their 50s.

We found that women who were unscreened, or screened with abnormal results, in their 50s had a relatively high risk of cervical can-cer after age 60, and being screened at age 61–65 was associated with an evident risk de-crease up to age 80. In women who were screened in their 50s and had only normal results, both cancer risk and the risk decrease associated with screening after age 60 were not sizable.

What do these findings mean?

The impact of cervical screening after age 60 on the risk of cervical cancer up to age 80 varied depending on women’s screening histo-ry at age 51–60.

Screening strategies for women above age 60 could be differential depending on earlier screening history.

http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002414#abstract2

Obesitas en verwikkelingen in gynaecologie

Abstract

Objective: To study the strength and validity of associa-tions between adiposity and risk of any type of obstetric or gynaecological conditions. Design An umbrella review of meta-analyses.

Data sources: PubMed, Cochrane database of systematic reviews, manual screening of references for systematic reviews or meta-analyses of obser-vational and interventional studies evaluating the association between adiposity and risk of any obstetrical or gynaecological outcome.

Main outcomes: Meta-analyses of cohort studies on associa-tions between indices of adiposity and obstet-ric and gynaecological outcomes. Data synthesis Evidence from observational studies was graded into strong, highly sugges-tive, suggestive, or weak based on the signifi-cance of the random effects summary esti-

WT 334 24

mate and the largest study in the included meta-analysis, the number of cases, hetero-geneity between studies, 95% prediction in-tervals, small study effects, excess signifi-cance bias, and sensitivity analysis with cred-ibility ceilings. Interventional meta-analyses were assessed separately.

Results: 156 meta-analyses of observational studies were included, investigating associations be-tween adiposity and risk of 84 obstetric or gynaecological outcomes. Of the 144 meta-analyses that included cohort studies, only 11 (8%) had strong evidence for eight outcomes: adiposity was associated with a higher risk of endometrial cancer, ovarian cancer, antena-tal depression, total and emergency caesare-an section, pre-eclampsia, fetal macrosomia, and low Apgar score. The summary effect estimates ranged from 1.21 (95% confidence interval 1.13 to 1.29) for an association be-tween a 0.1 unit increase in waist to hip ratio and risk endometrial cancer up to 4.14 (3.61 to 4.75) for risk of pre-eclampsia for BMI >35

compared with <25. Only three out of these eight outcomes were also assessed in meta-analyses of trials evaluating weight loss inter-ventions. These interventions significantly reduced the risk of caesarean section and pre-eclampsia, whereas there was no evidence of association with fetal macrosomia.

Conclusions: Although the associations between adiposity and obstetric and gynaecological outcomes have been extensively studied, only a minori-ty were considered strong and without hints of bias.

What is already known on this topic

An increasing number of women are obese, including while pregnant.

Several meta-analyses have studied the asso-ciation between obesity and any gynaecologi-cal or obstetric morbidity and the effect of weight loss interventions on these outcomes

The proposed associations in previous meta-analyses could be causal but could also be affected by different inherent biases.

What this study adds

This umbrella review provides a comprehen-sive critical appraisal of the literature explor-ing the strength and validity of the published associations between obesity, interventions to reduce it, and the risk of obstetric and gynae-cological morbidity.

In 258 observational or interventional meta-analyses that assessed the association be-tween obesity and the incidence of 84 differ-ent obstetric or gynaecological outcome there was strong evidence to support the associa-tion between obesity and increased risk of only eight outcomes (risk of endometrial and ovarian cancer, fetal macrosomia, pre-eclampsia, low Apgar score (at one minute), antenatal depression, and total and emergen-cy caesarean section).

http://www.bmj.com/content/359/bmj.j4511

Pediatrie

Bronchiolite du nourrisson: surveiller d'éventuels signes de gravité

Une bronchiolite évolue en général de façon favorable sans traitement spécifique. Une surveillance par l'entourage permet de détecter des signes de gravité.

Les bronchiolites sont des infections respira-toires virales qui touchent surtout les nourris-sons de moins de 2 ans. En climat tempéré dans l'hémisphère Nord, les bronchiolites sur-viennent en général par épidémies entre les mois de novembre et février.

L'évolution est en général spontanément favo-rable, dans un délai de 8 à 15 jours.

Les premiers signes sont peu spécifiques : congestion ou écoulement nasal, toux sèche et tenace. Des signes respiratoires apparais-sent après 1 à 3 jours d'évolution. La fièvre est en général modérée.

Lors d'une bronchiolite, la principale mesure à prendre à domicile est la surveillance du nourrisson par l'entourage pour détecter

d'éventuels signes de gravité, dont la gêne respiratoire et les difficultés d'alimentation du nourrisson. Certains nourrissons sont à risque accru de formes graves de bronchiolite, notamment ceux : âgés de moins de 3 mois ; nés prématurés ; de faible poids de nais-sance ; atteints d'une affection pulmonaire chronique, d'une cardiopathie congénitale ou d'un trouble de l'immunité. L'apparition de signes de gravité justifie une hospitalisation du nourrisson.

WT 334 25

Aucun médicament n'a fait preuve d'efficacité pour modifier l'évolution des bronchiolites chez les nourrissons. En cas de fièvre, le pa-racétamol est le médicament symptomatique de premier choix.

En ambulatoire, des techniques de kinésithé-rapie respiratoire semblent avoir un effet

symptomatique transitoire sur l'encombre-ment bronchique des nourrissons atteints de bronchiolite.

Les mesures de prévention de la diffusion du virus respiratoire sont principalement des mesures d'hygiène : lavage des mains ; port d'un masque ou éloignement des personnes

qui toussent ou éternuent ; s'isoler ou couvrir sa bouche lors d'un éternuement ou d'une quinte de toux ; éliminer les produits de mou-chage au fur et à mesure.

http://www.prescrire.org/fr/3/31/53251/0/NewsDetails.aspx

Reumatologie

Ischias

Sciatica is commonly seen in primary care. Its prevalence in the general population varies between 3% and 14%, depending on the defi-nition used. The prognosis of acute sciatica is generally favourable: data from a prospective study of 183 patients with a median disease duration of 16 days show that in approximate-ly one third of patients, symptoms improve greatly (ie, measured on a 4 point scale, 1=worsened, 2=remained

unchanged, 3=improved, and 4=improved greatly) within two weeks, and about three quarters of patients reported any improve-ment within 12 weeks.Nevertheless, in anoth-er study of 172 patients, 30% continued to report persistent and disabling symptoms af-ter one year.

Sciatica is a symptom rather than a specific diagnosis and is used broadly to refer to pain

that radiates along the path of the sciatic nerve.

The commonest cause of sciatica is impinge-ment of lumbosacral nerve roots, as they emerge from the spinal canal, by a herniated intervertebral disc (fig 1). Other causes of impingement include spondylolisthesis and spinal tumours or cysts. For this reason, symptoms of sciatica often co-exist with low back pain, but disturbances along the course of the sciatic nerve can also arise from loca-tions other than the lower back (ie, due to piriformis syndrome, diabetic radiculopathy, and hip fracture or dislocation).

WT 334 26

Fig 1 Common causes of sciatica. Disc herniation is the commonest cause. Spondylolisthesis can cause impingement

Patients with sciatica are more disabled and consume more health resources, including medication, than those with non-specific low back pain.

There is no reference standard to classify radicular leg pain, however it seems reasona-ble to diagnose a patient with radicular leg pain if they report pain from the low back radiating down below the knee in one leg.

Patients will often have a positive result on one or more neurological tests, indicating nerve root tension or neurological deficit.Box 1 shows key signs and symptoms commonly associated with radicular leg pain which can be used by clinicians to distinguish it from

WT 334 27

non-specific low back pain. This is based on expert opinion.

Box 1: Key signs and symptoms that distin-guish radicular leg pain from lower back pain

Unilateral leg pain, which is worse than any associated back pain

Pain radiating below the knee (and can ra-diate into the foot and toes)

Numbness or pins and needles in a derma-tomal distribution

Positive result on a straight leg raise test (ie, radiating pain between 30 and 70 de-grees of hip flexion)

Weakness or reflex changes, or both, in a myotomal distribution

One of the first steps in managing a patient who presents with radicular leg pain is pre-scription of analgesia. There is uncertainty, however, about which pain medications are the most effective.

What is the evidence of the uncertainty?

Although most pain medications used for radicular leg pain in clinical practice have been investigated in randomised controlled trials, considerable uncertainty exists because of the low to moderate quality of most trials and the difficulty in comparing trials that differ in terms of population, intervention, comparator, outcomes, and study desig.

Acetaminophen versus placebo

No randomised placebo controlled trials inves-tigating the efficacy of acetaminophen for sciatica were identified.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus placebo

A 2016 systematic review pooling data from three trials found that NSAIDs are no more effective than placebo in reducing pain or disability, but did find a statistically signifi-cant improvement in global improvement as-sociated with NSAIDs compared with placebo at short term follow-up (up to three weeks; n=753, risk ratio=1.14; 95% confidence inter-val 1.03 to 1.27). It should be noted, howev-er, that the overall quality of evidence using the GRADE approach for these outcomes var-ies from low to very low. Evidence from four trials suggests an increased risk of adverse events (n=967, risk ratio=1.40; 95% confidence interval 1.02 to 1.93) when using NSAIDs com-pared with placebo. Most adverse events identified in the 2016 systematic review were reported to be mild and consisted of head-ache, dizziness and gastrointestinal problems, such as nausea, dyspepsia, epigastric burning, and abdominal pain.

Systemic corticosteroids versus placebo

In a 2012 systematic review from our group, a meta-analysis of two trials shows moderate quality evidence favouring corticosteroids over placebo in reducing pain (n=138, weighted mean difference on 0 to 100 scale=-12.2; 95% confidence interval −20.9 to −3.4) at short term follow-up (ie, more than two weeks and up to three months). In two subse-quent trials the results were less favourable. One of these trials with moderate risk of bias (n=58; 8 mg of intravenous dexamethasone) reported pain relief at 24 hours (mean differ-ence on a 0 to 10 scale=-1.86; 95% confidence interval −0.31 to −3.42) but not at six weeks. Another large trial with low risk of bias

(n=269; 15 days of a reducing dose of oral prednisone), however, showed a small reduc-tion in disability (without concomitant im-provement in pain) in favour of corticoster-oids at three weeks (mean difference on a 0 to 100 scale=-6.4; 95% confidence interval −10.9 to −1.9) and at one year (mean differ-ence=-7.4; 95% confidence interval −12.5 to −2.2). Evidence from the 2012 systematic review and the largest subsequent trial shows that adverse events, such as insomnia and nervousness, were more common in the corti-costeroid group compared with the placebo

group (table 1⇑).

Benzodiazepines versus placebo

One small trial with low risk of bias (n=60) investigating the efficacy of benzodiazepines compared with placebo was identified and found no difference between groups for disa-bility at one week and one year follow-up

(table 1⇑). The drug treatment was even as-sociated with the lower likelihood of experi-encing ≥50% improvement in pain at one week (risk ratio=0.5; 95% confidence interval 0.3 to 0.8) and a longer hospital stay (benzodiaze-pine group, median=10 days versus placebo, median=8 days; P=0.008) compared with pla-cebo. Adverse events were not assessed in this trial.

Anticonvulsants versus placebo

We identified four trials with moderate to low risk of bias testing anticonvulsants (gabapen-tin, pregabalin, and topiramate) against pla-cebo in patients with chronic or mix duration of symptoms. In the earliest trial (n=50) use of gabapentin was associated with a statisti-cally significant reduction in pain (mean dif-ference on a 0 to 100 scale=-26.6; 95% confi-dence interval −38.3 to −14.9) at two month

WT 334 28

follow-up, but subsequent trials, including a crossover trial15 (n=29), a trial using an en-richment trial design (n=217), and a 2017 ran-domised controlled trial, (n=209) found that topiramate and pregabalin were no more ef-fective than placebo to reduce pain and im-prove function at short and long term follow-

up (table 1⇑). All trials reported a similar proportion of adverse events in the anticon-

vulsant and placebo groups (table 1⇑).

Antidepressants versus placebo

A small crossover trial (n=28) with a four arm design found no statistically significant differ-ences in pain and disability between the anti-depressant (nortriptyline) and placebo group at 10 day follow-up. However, another small crossover trial (n=25) found a statistically significant effect for reducing pain of antide-pressants (duloxetine) over placebo (mean difference on a 0 to 10 scale=-1.8; 95% confi-dence interval −0.8 to −2.8) after a four week treatment period. In another trial with a three arm design (n=60), antidepressants (am-itriptyline) were also more effective than placebo to reduce pain (mean difference on a 0 to 10 scale=-1.4; 95% confidence interval −0.1 to −2.8) after a two week treatment pe-riod. All trials reported a similar proportion of adverse events in the antidepressant and pla-

cebo groups (table 1⇑).

Opioids versus placebo

One small crossover trial with a four arm de-sign (n=28) including a comparison between morphine and placebo, was identified. This trial did not show a benefit from morphine over placebo to reduce pain (mean difference on a 0-100 scale=-3.0; 95% confidence interval −17.4 to 11.4) and disability (mean difference on a 0-100 scale=-4.8; 95% confidence interval

−13.2 to 3.7) at 10 day follow-up. Adverse events, such as constipation, drowsiness, and dizziness, were more common in the opioid group compared with the placebo group (ta-

ble 1⇑).

Biological agents versus placebo

We identified a systematic review investigat-ing the efficacy of biological agents (ada-limumab, etanercept, and infliximab) target-ing tumour necrosis factor α, compared with placebo. Pooled data from only randomised placebo controlled trials show that compared with placebo biological agents did not reduce pain (6 trials, n=211, mean difference on a 0-100 scale=-10.29; 95% confidence interval −24.03 to 3.45), and disability (6 trials, n=211, mean difference on a 0-100 scale=-2.8; 95% confidence interval −11.3 to 5.7), or in-crease the proportion of patients who ex-pressed an improvement or recovery (3 trials, n=141, odds ratio=1.3, 95% confidence inter-val 0.5 to 3.7) at short term follow-up (ie, more than four weeks and up to six weeks). Similar effects were found for

What should we do in the light of the uncer-tainty?

Explain to patients that there is a lack of evi-dence to support the prescription of any par-ticular pain medication, and that these drugs can have side effects. Medication should be seen as one possible option within a range of conservative treatments for radicular leg pain. At the same time, clinicians should ex-plain the natural history of radicular leg pain (as described earlier).

If drug treatment is desired, a reasonable approach is to make a personalised treatment plan depending on the duration and severity

of pain, the patient’s age, history of medica-tion use, and preference for medication, comorbidities and the safety profiles, and side effects of pain medications. If offering a NSAID as first line, discuss factors for adverse events (eg, being older, having kidney dis-ease). Paracetamol is a simple and cheap al-ternative first-line analgesic, but its efficacy for treating radicular pain is unknown.

If NSAIDs are contraindicated, not tolerated, or have been ineffective, and the disc herni-ation is confirmed on imaging, systemic corti-costeroids can be offered for patients with acute symptoms. The results of a 2015 large trial with low risk of bias shows that cortico-steroids might benefit those patients with acute radicular leg pain with confirmed disc herniation and moderate disability (ie, at least 30 points on Oswestry Disability Index). Monitoring of side effects is also indicated during the course of treatment.

Patients with clinical features of chronic neu-ropathic pain (eg, allodynia or hyperalgesia), who had an inadequate response to NSAIDs might benefit from a trial of antidepressant medication. In this case, given the evidence from the latest trials on antidepressants, cli-nicians can consider the evidence based rec-ommendation on the prescription of antide-pressants from the UK’s National Institute for Health and Care Excellence guideline on neu-ropathic pain.

Follow up patients regularly when prescribing any type of pain medication. In many cases patients do not find sufficient pain relief us-ing pain medication, therefore encourage patients to try guideline endorsed non-drug treatments such as a (group) exercise or psy-

WT 334 29

chological programme, especially if there are psychosocial obstacles to recovery present.

After a course of conservative management including drug and non-drug treatments, refer

patients with persistent and disabling sciatica (eg, after a 6-8 week period) to specialised care.

http://www.bmj.com/content/359/bmj.j4248

Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst

WT 334 30

Een frisse blik op de huisartsgeneeskunde: Better value primary care is needed now more than ever

Effective primary care is essential to deliver high value care, but change needs to be driv-en by evidence based policy and investment, argue Jessica Watson and colleagues.

Jessica Watson NIHR doctoral research fellow (1), Chris Salisbury professor of primary healthcare (1), Anant Jani honorary research fellow (2), Muir Gray honorary professor (2), Brian McKinstry professor of primary care e-health (3), Rebecca Rosen senior fellow (4)

(1)Centre for Academic Primary Care, Univer-sity of Bristol, Bristol BS8 2PS, UK; (2)Value Based Healthcare Programme, Nuffield De-partment of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, Oxford, UK; (3)Usher Institute of Population Health Sciences and Informatics, University of Edinburgh, Edin-burgh, UK;(4)Nuffield Trust, London, UK

Healthcare systems globally are facing multi-ple challenges, with ageing populations, in-creasing chronic disease, rising multimorbidi-ty, and innovative treatments and technolo-gies all leading to rising costs. With finite re-sources, and an increasing recognition of the potential harms to patients of overdiagno-sisand overtreatment,1 it is essential that resources are usedoptimally. We explore how the value based healthcareframework2 can help decisions about how to allocate re-sources,and the importance of good evidence not only for patienttreatment but for the or-ganisation of health services. (2-3)

What do we mean by value in healthcare?

For the past 20 years most of the focus in healthcare has been on quality, safety, effi-ciency, and cost effectiveness. However,it is increasingly clear that these four factors alone are not sufficient for the 21st century. Care that is apparently high quality, safe, efficient, and cost effective in other circum-stances, will decrease value when delivered to the wrong patient at the wrong time. Op-timality—defined by Donabedian as “balancing of improvements in health against the cost of such improvement”—is important. (4)

As healthcare resources are increased the benefits initially increase but then flatten off (fig 1⇓). By contrast, the amount of harm done increases in direct proportion to the investment of resources. Consequently, the net benefit rises with increasing investment until a point of optimality, after which it falls off. It is at this point that high value care is achieved. For example, population level re-ductions in risk factors for cardiovascular dis-ease have led to large improvements in cardi-ovascular mortality. (5). However expanding indications for treatment to include low risk people with mild hypertension takes us be-yond the point of optimality; here evidence of benefit is limited and side effects can cause harms. (6)

To achieve value in healthcare optimality must be considered at the level of the indi-vidual (personal value), organisation (tech-nical value), and population (allocative val-ue). Balancing allocation to ensure individual and population needs are met within finite resources is often challenging. For example, drug treatments for hypertension may deliver a large benefit (eg, avoiding stroke) for a small number of people, but the harms (eg, side effects), though relatively small, will affect a very large number of people. Opti-mality therefore requires evidence and shared decision making with individual patients.

Why is value in healthcare important?

Atlases of variation in health and healthcare show substantial differences in costs, out-come, and quality. For example, in 2013 there was a 57-fold variation between English pri-mary care trusts in general practitioners’ use of thyroid function tests and 106-fold varia-tion in the use of serum creatinine tests. (7) This unwarranted variation is likely to reflect both overuse and underuse of healthcare.

Too much medicine, even when the quality is high, can harm patients.(1) Examples include aggressive treatment to reduce glycated hae-moglobin concentrations increasing morbidity and mortality in elderly people with diabe-tes,(8) and routine screening for dementia, which risks false positive diagnoses and has no proved benefit.(9) Underuse or lack of access to high value healthcare services can harm

WT 334 31

both individuals and populations by increasing socioeconomic inequalities in health. For ex-ample, pulmonary rehabilitation has been shown to improve the health of people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) but people living in more deprived areas who enrol in pulmonary rehabilitation are less like-ly to complete it than those living in less de-prived areas.(10)

Tackling wasteful spending in healthcare has emerged as a priority for governments world-wide.(11) Around one fifth of health expendi-ture has been estimated to make no or mini-mal contribution to health outcomes, and health systems will be unable to cope with the rises in rates of long term conditions and multimorbidity (12) if value is not optimised. Various initiatives have been developed in response to this challenge such as Right-Care,(13) Getting it Right First Time,(14) Choosing Wisely (15) and minimally disruptive medicine.(16) Value based medicine brings together these concepts within an overarching framework.

Primary care is essential for delivering

value

Optimising primary care is vital to achieve value in healthcare. In the UK 90% of NHS pa-tient contacts occur in primary care, which acts as a filter to specialist services. Only 5% of general practice attendances result in re-ferral to another service.(17) Starfield and colleagues studied the association between the provision of high quality primary care and a country’s health outcomes and found strong primary care is associated with improved pa-tient outcomes, reduced health inequalities,

and improved cost effectiveness.(18) More recent analysis concluded that although coun-tries with comprehensive primary care sys-tems tend to have better outcomes at higher cost, when

primary care doctors act as gate keepers to specialists and patients are registered with a primary care doctor (as in the NHS) health spending is lower.(19)

Primary care excels at high value preventive care, can lead to decreased disease burden and downstream treatment costs, and may modify demand in the long term. However, primary care in England is buckling under in-creasing demands, with clinical workload for general practice rising by 16% in seven years.(20) Little progress has been made to meet the promise of 5000 extra GPs by 2020, and the number of full time GPs in England actually fell in 2016. (21) Pressure on GPs may be partly mitigated by the increasing numbers of allied health professionals, but if primary care is not strengthened, secondary care could face even greater burdens. As Roland and Everington stated: “If general practice fails, the whole NHS fails.” (22)

Maximising value in primary care

The government response to rising healthcare demands always seems to be to ask primary care to do more. GPs have been asked to do more seven day working, more to take pressure off emergency departments, more to tackle obesity, and more screening for de-mentia, to name just a few recent examples. But if we are to achieve high value primary care, each additional demand must be

weighed up against the opportunity cost. We need to focus on what low value activities primary care should be doing less of. Table 1⇓ gives some opportunities to increase value in primary

care at the individual, organisational, and population level. Many of these examples, such as reducing unnecessary blood tests, are important not just in primary care but across all health services.

How could current changes in primary

care increase (or decrease) value

Primary care in the UK is changing rapidly in response to the pressures described. Many struggling practices are closing or merging with other practices, larger practice networks are growing, and integrated models of care linking community and hospital services are developing. By sharing ideas and good prac-tice—for example, through the Royal College of General Practitioners’ Bright Ideas forum (43) —we have an opportunity to rethink or redesign primary care to provide optimal val-ue healthcare for individuals, organisations, and society.

New models of care such as accountable care systems and sustainability and transformation partnerships mean that primary care can in-fluence value throughout the entire health and care system. Evaluation of the National Association for Primary Care’s primary care homes, which integrate primary, secondary, and social care, shows that they have stimu-lated new ways of working in areas such as care of elderly people, although data on pa-tient outcomes are still limited. (36)

WT 334 32

The challenge is to design new organisational forms and care processes that decrease waste and demedicalise care whenever possible. These new models of care must be evidence based and balance benefits against opportuni-ty costs. Some of the recent demands on pri-mary care have not done this. For example, moving towards improving access through seven day working and larger group practices seems laudable, but evidence that better ac-cess leads to improved health outcomes is lacking. (44) Furthermore, this could have knock-on effects on continuity of care, which is not only highly valued by patients and gen-eral practitioners but is also associated with improved patient outcomes. (45) Elderly peo-ple who see the same general practitioner have fewer hospital admissions, (23-41) and the rise in hospital admissions in recent years is due almost entirely to patients who had accessed emergency departments directly, without going through their general practi-tioner.46 We therefore need a public debate about the relative importance of convenient timely access versus continuity of care. Mak-ing a change that is not underpinned by a clear rationale and evidence is wasteful.

Effective change

Fundamental questions about how to organise and deliver primary healthcare require better evidence to guide decisions. Primary care measurement systems need to be developed to generate data that can assist with the identification of optimality. Innovative examples include OpenPrescribing.net, which allows GP prescribing rates to be compared at a regional and practice level. Data on rates of

consultation, diagnostic testing, referral, and patient outcomes could help identify outliers, explore trends, and measure the impact of policy interventions.

The era of evidence based medicine has changed the way medicine is practised; now it is time for politicians to follow suit with an era of evidence based policy. This means poli-cy interventions should be trialled or piloted before implementation and evidence of bene-fits must be weighed against the opportunity costs and potential harms.

We must also remember that change itself requires adequate investment of time and money. Many primary care organisations are introducing new multiprofessional roles or bringing in physician assistants, extended scope specialists (eg, physiotherapists and pharmacists), and mental health work-ers.These new roles and relationships may take years to reach full potential and require substantial input from senior practicestaff. (47) Extra resources will therefore be needed initially and staff retention is crucial to allow the benefits of these new roles to be realised.

Finally, although it is important to maximise value through decisions about how resources are used, this is inextricably linked to the total resources made available, which is ulti-mately a political choice. The proportion of gross domestic product spent on healthcare is reducing in the UK compared with otherde-veloped countries, and increasing value can only partially mitigate the effects. Given lim-ited resource and unending demand we also need a wider dialogue and debate with citi-zens (box 1) and professionals about what we

want from the NHS and what we choose to afford.

Contributors and sources: The ideas in this paper stemmed from discussions during a one-day event on value based primary care held by the University of Bristol and University of Oxford Value Based Healthcare Programme in September 2016. JW wrote the first draft. All authors contributed to intellectual content, edited the manuscript, and approved the final version for submission. Alex Howard wrote thecitizen’s perspective.

Competing interests: We have read and understood BMJ policy ondeclaration of interests and declare: AJ and MG are honorary research fellows at the Value Based Healthcare Programme at the Univer-sity of Oxford, CS holds research grants from the NIHR and is on the board of the NIHR Health Ser-vices and Delivery Research Programme. JW is a doctoral research fellow supported by the NIHR. The views expressed in this publication are those of the authors and not necessarily those of the NHS, the National Institute for Health Research, Health Education England, or the Department of Health. Provenance and peer review: Not commissioned; externally peer reviewed.

WT 334 33

1 Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdi-

agnosis: how to stop harming the healthy. BMJ

2012;359:e3502.. doi:10.1136/bmj.e3502

pmid:22645185.

2 Gray M. Value based healthcare. BMJ 2017;359:j437.. doi:10.1136/bmj.j437 pmid: 28130219.

3 Marshall M, Gray DP. General practice is making a leap in the dark. BMJ 2016;359:i5698. doi:10.1136/bmj.i5698 pmid:27793815.

4 Gray JAM. How to get better value healthcare. Offox Press, 2011.

5 Unal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in Eng-land and Wales between 1981 and 2000. Circulation 2004;359:1101-7.. doi:10. 1161/01.CIR.0000118498.35499.B2 pmid:14993137.

6 Viera AJ, Hawes EM. Management of mild hyper-tension in adults. BMJ 2016;359:i5719.. doi:10.1136/bmj.i5719 pmid:27872051.

7 Public Health England. NHS atlas in variation in diagnostic services. PHE, 2013.

8 Makam AN, Nguyen OK. An evidence-based medi-cine approach to antihyperglycemic therapy in diabetes mellitus to overcome overtreatment. Circulation 2017;359:180-95. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022622 pmid:28069712.

9 UK National Screening Committee. Recommenda-tion of screening for dementia. NSC, 2015.

10 Steiner MC, Lowe D, Beckford K, et al. Socioec-onomic deprivation and the outcome of pulmonary rehabilitation in England and Wales. Thorax 2017;359:530-7.. doi:10.1136/ thoraxjnl-2016-209376 pmid:28077613.

11 OECD. Tackling wasteful spending on health. OECD Publishing.

12 Mathers CD, Lancar D. Updated projections of global mortality and burden of disease, 2002-2030: data sources, methods, and results. Evidence and information for policy working paper. World Health Organization, 2005.

13 NHS RightCare https://www.england.nhs.uk/rightcare/.

14 Timmins N. Tackling variations in clinical care: assessing the Getting It Right First Time (GIRFT) programme. King's Fund, 2017.

15 Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA 2012;359:1801-2. doi:10.1001/jama.2012.476 pmid: 22492759.

16 May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ 2009;359:b2803. doi:10.1136/bmj.b2803 pmid:19671932.

17 Foot C, Imison C.The quality of GP diagnosis and referral. King's Fund, 2010.

18 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005;359:457-502.. doi:10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x pmid:16202000.

19 Kringos DS, Boerma W, van der Zee J, Groe-newegen P. Europe’s strong primary care systems are linked to better population health but also to higher health spending. Health Aff (Millwood) 2013;359:686-94. doi:10.1377/hlthaff.2012.1242 pmid:23569048.

20 Hobbs FDR, Bankhead C, Mukhtar T, et al. Na-tional Institute for Health Research School for Pri-mary Care Research. Clinical workload in UK prima-ry care: a retrospective analysis of 100 million consultations in England, 2007-14. Lancet 2016;359:2323-30. doi:10.1016/ S0140-6736(16)00620-6. pmid:27059888.

21 Blackburn P. Number of full-time GPs falls. BMA News 2017 Mar. https://www.bma.org. uk/news/2017/march/number-of-full-time-gps-falls.

22 Roland M, Everington S. Tackling the crisis in general practice. BMJ 2016;359:i942.. doi: 10.1136/bmj.i942 pmid:26887896.

23 Barker I, Steventon A, Deeny SR. Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: cross sectional study of routinely col-lected, person level data. BMJ 2017;359:j84.. doi:10.1136/bmj.j84 pmid:28148478.

24 Tammes P, Salisbury C. Continuity of primary care matters and should be protected. BMJ 2017;359:j373.. doi:10.1136/bmj.j373 pmid:28148480.

25 Petrie KJ, Sherriff R. Normal diagnostic test results do not reassure patients. Evid Based Med 2014;359:14. doi:10.1136/eb-2013-101393. pmid:23846986.

26 Quinlan J, Alam F, Knox K. Opioid analgesic dependence: where do we go from here?Br J Gen Pract 2017;359:154-5.. doi:10.3399/bjgp17X690065 pmid:28360045.

27 Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Prescription of long-acting opioids and mortality in patients with chronic noncancer pain. JAMA 2016;359:2415-23.. doi:10.1001/jama.2016.7789 pmid:27299617.

28 King’s Fund. What is social prescribing? 2017. https://www.kingsfund.org.uk/topics/primaryand- community-care/social-prescribing.

29 Farmer C, Fenu E, O’Flynn N, Guthrie B. Clinical assessment and management of multimorbidity: summary of NICE guidance. BMJ 2016;359:i4843.. doi:10.1136/bmj. i4843 pmid:27655884.

WT 334 34

30 Taylor SJC, Pinnock H, Epiphaniou E, et al. Health services and delivery research. A rapid syn-thesis of the evidence on interventions supporting self-management for people with long-term condi-tions: PRISMS—practical systematic review of self-management support for long-term conditions. NIHR, 2014.

31 Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks inadults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;359:CD009009. doi:10.1002/14651858.CD009009.pub2. pmid:23076952.

32 McCartney M. Where’s the evidence for NHS health checks?BMJ 2013;359:f5834. doi: 10.1136/bmj.f5834 pmid:24089427.

33 Trewby PN, Reddy AV, Trewby CS, Ashton VJ, Brennan G, Inglis J. Are preventive drugs preven-tive enough? A study of patients’ expectation of benefit from preventive drugs. Clin Med (Lond) 2002;359:527-33. doi:10.7861/clinmedicine.2-6-527 pmid:12528966.

34 Hogg G. RCGP Bright Ideas: clinical guardian. http://www.rcgp.org.uk/clinical-and-research/bright-ideas/clinical-guardian.aspx.

35 Nightingale K. RCGP Bright Ideas: easing pres-sure with mail triage. http://www.rcgp.org.uk/clinical-and-research/bright-ideas/mail-triage.aspx.

36 Kumpunen S, Rosen R, Kossarova L, et al. Prima-ry care home: evaluating a new model of primary care. Nuffield Trust, 2017.

37 Castle-Clarke S, Imison C. The digital patient: transforming primary care? Nuffield Trust, 2016.

38 Pinnock H, Hanley J, McCloughan L, et al. Effec-tiveness of telemonitoring integrated into existing clinical services on hospital admission for exacer-bation of chronic obstructive pulmonary disease:

researcher blind, multicentre, randomised con-trolled trial. BMJ 2013;359:f6070. doi:10.1136/bmj.f6070 pmid:24136634.

39 NHS hospital stay. https://data.gov.uk/data-request/nhs-hospital-stay

40 Digital NHS. NHS Payments to General Practice, England, 2015/16. http://content.digital. nhs.uk/catalogue/PUB21318/nhspaymentsgp-15-16-rep.pdf

41 Tammes P, Purdy S, Salisbury C, et al. Can con-tinuity of primary care decrease emergency care use? A nested case-control study. Lancet 2016;359(Suppl 2):S13doi:10.1016/S0140- 6736(16)32249-8.

42 Rosen R. Meeting need or fuelling demand? Nuf-field Trust, 2014.

43 RCGP. Bright ideas. http://www.rcgp.org.uk/clinical-and-research/bright-ideas.aspx accessed 18/10/2017.

44 Cowling TE, Harris MJ, Majeed A. Evidence and rhetoric about access to UK primary care. BMJ 2015;359:h1513. doi:10.1136/bmj.h1513 pmid:25828858.

45 Saultz JW, Lochner J. Interpersonal continuity of care and care outcomes: a critical review. Ann Fam Med 2005;359:159-66. doi:10.1370/afm.285 pmid:15798043.

46 Morse A. Emergency admissions to hospital: managing the demand. National Audit Office, 2013.

47 Imison C, Watson R. Reshaping the workforce to deliver the care patients need. Nuffield Trust, 2016.

Published by the BMJ Publishing Group Limited. For permission to use (where not already granted un-der a licence) please go to http://group.bmj.com/group/rights-licensing/ permissions

Box 1: A citizen’s perspectives Yes, better value for money must always be worthwhile. But isn’t the NHS more efficient than most of the competition and aren’t we spending less on health as a percentage of GDP than most other countries in Europe? As a (hopefully) healthy retiree, I celebrate, not bewail, the fact that people live longer lives; solutions to problems generally create new problems. Richer countries always spend more on health services and other services. It’s a sign of wealth. If the wealthy paid tax as reliably as they used to, and at rates in effect during the post-war economic boom, then we would more easily afford the NHS now, just as we afforded it then. Healthcare was seen as a marvellous new universal benefit, not a burden. Vast inequality makes us all ill, insecure, and miserable (in different ways), and it under-mines the NHS because the super-rich opt out of socialised healthcare, spending more on health than may be optimal for them or affordable for society as a whole Yes, look at value for money in treatment options, private finance initiatives, public-private partnerships, and whatever comes next. Look at charges in pharmaceuticals and equipment. Look at, and renegotiate, legacy costs. Have the endless reorganisations of healthcare administration provided value for money? If each was so successful, why was each so soon replaced by the next? Incentives matter, and they differ. The private sector investor’s incentive is to maximise financial returns. That’s why their dealings need to be seen and supervised by

WT 334 35

others and subject to public gaze and assess-ment. What about patient incentives? A sick person may be relieved that more can be spent on their health than they could person-ally afford to insure against. Can patients be expected to look at their own trauma from a wider perspective? Can specialists be ex-pected to see the costs and benefits of their specialism from a wider perspective? GPs and public healthcare managers, perhaps uniquely, have a broader brief, charged with the need to optimise quality and cost of healthcare. They may also prefer a quiet life in the face of local pressures or vested inter-ests. Conversely, senior managers may reor-ganise the boat too much, just to prove they made a mark. Alex Howard is a retired tutor, manager, and writer. He is a lay member of a medical research ethics committee and chaired a local community health council in the 1980s. Key messages Value based healthcare involves balancing improvements in health against the cost of such improvement Current changes in UK primary care offer op-portunities to increase value at the individual, organisational, and population level Change requires adequate investment and better evidence to guide decisions Primary are should consider what low value activities to do less of as well as what to do more of

WT 334 36

Fig 1 Relation between increasing resources and increasing benefits and harms, showing Donabedian’s point of Optimality4

Met dank aan dr. Gijs Van Pottelbergh

WT 334 37

Focus

Commissie Ouderenzorg – dr. Johan Vliers, voorzitter

Op 21 oktober vond het symposium Levens-moeheid plaats in de Raadzaal van het Pro-vinciehuis.

Een mooie boeiende samenvatting van het symposium Levensmoeheid van de commissie Ouderenzorg verscheen in Artsenkrant van 10/11 jl. (nr. 2517-pg 8) onder de titel “Le-vensmoeheid: op zoek naar de oorzaak.” – door Geneviève Ostyn. U kan dit artikel raad-plegen via deze link op onze website MCH: http://www.medischcentrumhuisartsen.be/documents/news-items/artikel-symposium-levensmoeheid-in-artsenkrant.xml?lang=nl

Volgende bijeenkomst van commissie Oude-renzorg zal plaatsvinden op donderdag, 25 januari 2018.

Commissie Permanente Vorming: GENTLE REMINDER! Gezocht: Nog enkele moderatoren voor volgende nascholingen van onze Werk-groep Huisartsen MCH!

15.02.2018:Titel: Urologie anno 2018: upda-tes voor de Huisarts en HAIO Spreker: dr. Erwin Denies, uroloog MCH We-zembeek-Oppem

17.05.2018: Titel: Osteoporose: stand van zaken. Spreker: dr. Michaël Laurent, gerontologie & geriatrie UZ Leuven

Als moderator leid je de avond in goede ba-nen en zorg je voor het vraaggesprek na de

lezing. Tevens ontvangt u als moderator dub-bele creditpoints voor de nascholing.

Geïnteresseerd? Stuur een mailtje met je voorkeursdatum en we plannen je in! (mailen aan birgitte.schoenmakers@kuleuven.be of secretariaat MCH Focus: focus@mchlvwo.be)

De kalender staat op de website van het MCH (cfr. link: http://www.medischcentrumhuisartsen.be/documents/focus/agenda.xml?lang=nl)

Werkaanbod

Wijkgezondheidscentrum CALEIDO te Leu-ven zoekt een huisarts

Bekijk hier de vacature (pdf)

Huisartsenpraktijk Lamanterveld te Kam-penhout zoekt vervanging voor periode sep-tember - december 2017 wegens zwanger-schapsverlof

Wij zoeken een gemotiveerde huisarts die onze groep kan komen versterken in de perio-de september-december 2017, exacte periode bespreekbaar (ook per week of per maand mogelijk). Aangename werksfeer, full-time secretariaat en telesecretariaat, alle raadple-gingen na afspraak, uurrooster te bespreken (ook deeltijds mogelijk), eigen kabinet...Voor meer info: secretariaat@lamanterveld.be of 016/65.08.70

Zorg KU Leuven zoekt voor zijn Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven een:

HUISARTS (m/v) 24u/week

Het Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven, uitgebaat door Z.org KU Leuven,

heeft een dienst voor kinder- en jeugdpsy- chiatrie, voor volwassenenpsychiatrie en voor

ouderenpsychiatrie. Duizend medewerkers zetten zich er dagelijks in om het academisch psychiatrisch ziekenhuis te laten uitblinken in zorg, onderzoek en opleiding. Het ziekenhuis heeft campussen in Leuven (Gasthuisberg) en in Kortenberg. www.upckuleuven.be

WT 334 38