De rol van supplementen en private

verzekeringen in een toegankelijke en

betaalbare gezondheidszorg

Itinera 21/03/2019

Carine Vande Voorde (KCE, KU Leuven)

1. Supplementen: hoe kunnen we de vicieuze cirkel doorbreken?

2. Keuze op de ziekteverzekeringsmarkt

3. Uitbreiding ziekteverzekering: in welke pijler?

• Ziekenhuizen: “we hebben (hogere)

ereloonsupplementen nodig omdat we

ondergefinancierd worden vanuit het Budget

Financiële Middelen (cf. MAHA-analyses)”.

• Artsen: “we vragen ereloonsupplementen omdat

arts een vrij beroep is en de officiële tarieven te

laag zijn”.

• En de patiënt? Die betaalt steeds hogere premies

voor een hospitalisatieverzekering. Of betaalt de

supplementen zelf.

1. Supplementen: hoe kunnen we de vicieuze cirkel

doorbreken?

• Wat is het globale bedrag aan ereloonsupplementen dat jaarlijks afgehouden wordt door de

ziekenhuizen?

• Hoe is dit bedrag verdeeld over de ziekenhuizen?

• Is er een verband tussen het afgehouden bedrag aan supplementen, de grootte (erkende

bedden) en de financiële gezondheid van het ziekenhuis? Of met het sociaal statuut van

de patiëntenpopulatie?

A. Onderfinanciering ziekenhuizen

Ereloonsupplementen: praktijkverschillen per ziekenhuis

Bron: IMA-AIM (K Ackaert, B Demyttenaere, F De Wolf, M Dolphens, J Guillaume, B Landtmeters, M Lona. Ereloonsupplementen geattesteerd tijdens

ziekenhuisverblijven. Data 2017. 1 februari 2019.

60%

80%

100%

120%

140%

160%

180%

200%

-4,0% -3,0% -2,0% -1,0% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0%

% supplementen en winstmarge per ziekenhuis (AZ in Vlaanderen, 2017)

Winstmarge*

% supplementen

Bron: NVSM (supplementen) en De Tijd, Hoe financieel gezond is uw ziekenhuis, november 2018 (winstmarge)

Ziekenhuisbarometer 2018 (NVSM, november 2018, Jérôme Vrancken, Marijke Van Duynslaeger, Mathias Neelen)

* De boekhouding en Finhostagegevens zijn niet volledig vergeljkbaar tussen ziekenhuizen.

% supplementen, winstmarge en aantal erkende bedden per ziekenhuis

(AZ in Vlaanderen, 2017)

Aantal erkende bedden

% supplementen

Bron: NVSM (supplementen) en De Tijd, Hoe financieel gezond is uw ziekenhuis, november 2018 (winstmarge)

Ziekenhuisbarometer 2018 (NVSM, november 2018, Jérôme Vrancken, Marijke Van Duynslaeger, Mathias Neelen)

60%

80%

100%

120%

140%

160%

180%

200%

0 500 1000 1500 2000 2500

-4,0%

-3,0%

-2,0%

-1,0%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

0 500 1000 1500 2000 2500

Aantal erkende bedden

winstmarge

Aanbeveling P. Calcoen:

2. “Supplementary fees in hospitals need to be reformed.”

Hoe worden de ziekenhuizen gecompenseerd wanneer een afhouding op de

ereloonsupplementen niet langer mogelijk is?

• Hervorming van het ziekenhuislandschap (taakverdeling in netwerken)?

• Stijging van het Budget Financiële Middelen?

• Andere?

Artsen(syndicaten) geven hoofdzakelijk volgende argumenten voor het aanrekenen van

ereloonsupplementen:

Argument 1: het conventietarief is een sociaal tarief

“Het supplementensysteem … dan moet je teruggaan in de historiek: hoe zijn de supplementen en het systeem van

de deconventie ontstaan? Omdat er in feite op een zeker moment 50 jaar geleden bij de stichting van de

ziekteverzekering… in het systeem van overleg van mutualiteiten en artsen, is er een stilzwijgend akkoord dat de

tarieven relatief laag worden gezet. Als je kijkt naar een tarief voor een heupprothese in België versus Nederland

versus Duitsland, dat ligt bij ons een stuk lager. En men heeft altijd gezegd van: goed, we zijn akkoord met een

relatief lager tarief, op voorwaarde dat we dan voor mensen die het zich kunnen permitteren een supplement

mogen vragen. Dat is in feite een historisch zo gegroeid systeem. ... We zijn akkoord om aan relatief lage

tarieven te werken, mits een mogelijkheid om supplementen aan te rekenen aan diegenen die dat uit eigen

zak, niet meer ten laste van sociale zekerheid, kunnen en willen betalen.“

B. Artsenhonoraria

Bron: KCE Rapport 229 (2014) - Conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering

“Vaak worden behoeftigen gratis verzorgd, “niet alleen door ons, specialisten, maar ook door de huisartsen. Meer

welgestelden vragen we dan wel supplementen. We spelen dan voor Robin Hood door de rijkdom te herverdelen.”

Cf. Akkoord artsen-ziekenfondsen (2018-2019), artikel 9.4: De honorariumbedragen en reisvergoedingen waarin dit

akkoord voorziet, worden toegepast op alle rechthebbenden op de verzekering voor geneeskundige verzorging, … ,

met uitzondering van de rechthebbenden die deel uitmaken van een gezin waarvan het belastbare jaarinkomen het

bedrag overschrijdt van: 67.636,22 euro per gezin, vermeerderd met 2.253,73 euro per persoon ten laste, als er slechts

één gerechtigde is; of 45.090,32 euro per gerechtigde, vermeerderd met 2.253,73 euro per persoon ten laste, als er

meerdere gerechtigden zijn.

Artsenhonoraria

Bron: Interview in Medi-Sfeer (18 juli 2018) als reactie op voorstel van J Hermesse om een plafond van 250.000 euro in te voeren (op basis van artikel uit Le

Soir).

Argument 2: ereloonsupplementen laten meer variatie toe in de vergoeding van artsen

“Heb je al een keer ooit in de Medicomut over een loopbaan van een arts horen spreken? Neen. Uw

nomenclatuurnummer van uw 1ste patiënt aan uw 30 jaar, als je afgestudeerde specialist bent, is dezelfde

nomenclatuurnummer als die van uw 65 jaar. Het is precies alsof dat heel uw leven hetzelfde gebleven is, terwijl dat

je enorm geëvolueerd bent, dat de geneeskunde geëvolueerd is, dat de manier van werken geëvolueerd is, dat je

eigenlijk ook als mens geëvolueerd bent, dat je meer ervaring hebt, dat je misschien andere dingen liever doet.

En daar wordt allemaal geen rekening mee gehouden.”

Artsenhonoraria

Bron: KCE Rapport 229 (2014) - Conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering

Argument 3: een arts heeft een vrij beroep en moet dus vrij het honorarium kunnen bepalen

“Het is wel een vrij beroep. Een voetballer mag een miljoen verdienen. Als een arts geen 100.000 euro mag

hebben, moeten we naar het communisme.”

Artsenhonoraria

Bron: Interview Dr. Moens, De Standaard 2 maart 2017 naar aanleiding van enquête bij specialisten in De Specialist

• Volstaat een herziening van de nomenclatuur als oplossing voor argumenten 1 en 2?

• Op basis van objectieve(re) criteria zoals werkbelasting, risico, expertise, complexiteit

• Kan een herziening op een budget-neutrale wijze gerealiseerd worden?

• Cf. Onderzoeksopdracht Prof. P. Leclercq et Prof. M. Pirson (ULB)

• Argument 3: Wat is de rol van artsen in het gezondheidszorgbeleid? Laten we de rol van

Robin Hood best over aan de artsen of aan de overheid/ziekteverzekering (via remgeld in

plaats van supplementen)?

Artsenhonoraria

Aanbeveling P. Calcoen:

2. “Supplementary fees in hospitals need to be reformed.”

Voorstel UK: artsen kunnen naast hun werk in de publieke sector (NHS) een private praktijk hebben

• 11% van de bevolking heeft een private verzekering (meestal via de werkgever), met een zeer variabele (en

vaak beperkte) dekking en hoge eigen betalingen (bv. franchise) en met premies op basis van het risico.

• De verzekerden zitten vooral in de leeftijdsgroep 30-64 jaar. Meestal uitgesloten: materniteit, geestelijke

gezondheidszorg, spoedeisende zorg en huisartsenzorg.

• Het aantal artsen dat enkel in de private sector werkt is beperkt, en het aantal dat in beide sectoren werkt

vertoont een dalende trend.

• Private zorgverlening is duur in vergelijking met andere landen. De 2 grootste verzekeraars (Bupa en AXA)

proberen de hogere prijzen te drukken.

Bron: The King’s Fund (2014): Commission on the Future of Health and Social Care in England - The UK private health market

Hoe brain drain naar de private sector tegengaan?

• Idem voor voorstel op basis van sector 3 in Frankrijk

Hoe vermijden dat de toegang tot zorg nog ongelijker wordt?

• Idem voor voorstel op basis van sector 3 in Frankrijk

• Idem voor voorstel dat niet-geconventioneerde artsen zowel in het ziekenhuis als in de

ambulante sector supplementen kunnen vragen (Frankrijk)

Over welke instrumenten beschikken de private verzekeraars om een eigen conventie-

systeem uit te werken?

• Zie bv. de “substitutive” ziekteverzekering in Duitsland

• Het belangrijkste argument pro private verzekeringen is de keuzemogelijkheid tussen

meerdere polissen. Op die manier kan een polis gekozen worden die beter aansluit bij de

eigen voorkeuren of het eigen risicoprofiel.

“Personal autonomy”: bv. vrije keuze van zorgverlener, snelheid van behandeling (indien medisch

mogelijk), etc. Ook verschillen in voorkeuren toelaten voor de echt noodzakelijke zorg?

Nadeel van mogelijkheid tot differentiatie is averechtse selectie.

• Bij de keuze van een polis wordt – in theorie – een afweging gemaakt tussen een lager

verwacht inkomen (door een hogere premie) en lagere variabiliteit van het inkomen (door een

lagere eigen betaling).

2. Keuze op de ziekteverzekeringsmarkt

• De voordelen van keuzevrijheid en autonomie moeten afgewogen worden tegen de

moeilijkheid (voor sommigen) om te kiezen wanneer het aantal keuzemogelijkheden toeneemt:

• Polissen bestaan uit meerdere attributen: hoe verhoudt de premie zich tot de dekking?

Welke uitzonderingen zijn er? etc.)

• Mensen hebben het moeilijk om probabilistische informatie correct te interpreteren:

“probability numeracy” (gecijferdheid)

“Choose to lose”: het belang van gecijferdheid/geletterdheid

• Studie uitgevoerd bij 23849 werknemers in een bedrijf in de V.S. die de keuze hadden tussen 48

polissen die verschilden in premie en eigen betalingen (deductible of franchise, remgeld en

maximum bedrag aan eigen betalingen). Er was geen verschil tussen de polissen in andere (niet-

financiële) kenmerken.

• Een groot aantal van de 48 polissen werden duidelijk financieel gedomineerd. Concreet betekende

dit dat het in de meeste gevallen voordeliger was om te kiezen voor de hoogste deductible.

• Nochtans koos de meerderheid van de werknemers (61%) voor een polis die financieel

gedomineerd werd door andere polissen.

Bhargava et al. Choose to Lose: Health Plan Choices from a Menu with Dominated Option. The Quarterly Journal of Economics, Volume 132, Issue 3, 1 August

2017, Pages 1319–1372

Bhargava et al. Choose to Lose: Health Plan Choices from a Menu with Dominated Option. The Quarterly Journal of Economics, Volume 132, Issue 3, 1 August

2017, Pages 1319–1372

Gedomineerde polissen

Tijdsvoorkeur en tijdsinconsistentie

Mensen hechten meer waarde aan

onmiddellijke kosten en baten dan aan

toekomstige kosten en baten. Lagere

inkomens hebben een hogere tijdsvoorkeur:

Inkomen is nodig voor dagelijkse primaire

behoeften (voeding, huisvesting, elektriciteit,

etc.).

Waarom kiezen mensen voor gedomineerde polissen?

Bhargava et al. Choose to Lose: Health Plan Choices from a Menu with Dominated Option. The Quarterly Journal of Economics, Volume 132, Issue 3, 1 August

2017, Pages 1319–1372

Waarom kiezen mensen voor gedomineerde polissen?

“Insurance competence”

Bhargava et al. Choose to Lose: Health Plan Choices from a Menu with Dominated Option. The Quarterly Journal of Economics, Volume 132, Issue 3, 1 August

2017, Pages 1319–1372

Twee aanbevelingen P. Calcoen:

1. “Private health insurance coverage of health expenditure other than hospitalisation

costs, should be developed and promoted.”

4. “Dental care and physiotherapy can be excluded from mandatory basic health insurance

– except for certain target groups – and covered by voluntary private health insurance.”

3. Uitbreiding ziekteverzekering: in welke pijler?

• De omvang van het verplicht verzekerde pakket is een politieke beslissing. De uitgaven voor

gezondheidszorg zullen zeker stijgen. De vraag is of deze uitgaven al dan niet op een

collectieve manier zullen gefinancierd worden.

• Bij een verschuiving van middelen vanuit het overheidsbudget naar de private sector moet,

naast verdelingseffecten, de totale maatschappelijke kost in rekening gebracht worden (bv.

impact van premies op loonkosten, hogere administratiekosten*).

A. De maatschappelijke kost van ziekteverzekering

* Avalosse H, Conrath A. Administratiekosten van de landsbonden. CM Informatie 272, juni 2018 en Hens E, Thys R. Zeven ziekenfondsmythes doorprikt.

Dewereldmorgen.be 04-11-2015. Verplichte verzekering 3% à 4%, individuele private ziektekostenverzekering 28%, collectieve private

ziektekostenverzekering 18%, verzekeringsmaatschappijen van onderlinge bijstand 11%

• Premieomzet hospitalisatieverzekering (privé en VMOB (ziekenfonds)): 1,99 miljard euro (cijfers

2017; privé (66%) en VMOB (34%))

• Patiëntfactuur: 563 miljoen euro aan ereloonsupplementen (2017); 1,1 à 1,2 miljard euro (raming

alle ziekenhuiskosten + pre- en post-opname)

• Efficiëntiewinst: 216 miljoen euro

“Als we bovendien rekening houden met de overgedragen reserves van de verzekeringen van

de ziekenfondsen en de vergrijzingsreserves van de privéverzekeraars, ten belope van samen

minimaal 2,3 miljard euro, zouden we nogmaals een eenmalige injectie van 1 miljard euro

kunnen doen en jaarlijks een 20 miljoen kunnen vrijmaken via beleggingsopbrengsten.”

Integratie van de private hospitalisatieverzekering in het verplichte pakket?

Memorandum NVSM (publicatie voorzien eind maart 2019) – resultaten gebaseerd op de Balanscentrale NBB; Vergelijkbaar met resultaten in 14de CM

Ziekenhuisbarometer – december 2018

• Een publieke ziekteverzekering kan inkomenssolidariteit opleggen, in een private verzekering is dit

niet / uitzonderlijk.

• De toegang tot de private ziekteverzekering is ongelijk verdeeld onder de bevolking:

• KCE Rapport 166 (evaluatie Wet Verwilghen, N=762): 40% heeft geen facultatieve

hospitalisatieverzekering, 16% heeft meerdere verzekeringen (complementair of substituut?)

• Respondenten zonder betaalde beroepsactiviteit, arbeiders en werklozen, alleenstaanden,

gezinnen met een laag gezinsinkomen en ouderen hebben een significant lagere deelname

aan een private hospitalisatieverzekering.

B. De ziekteverzekering als herverdelingsinstrument

• Representatieve enquête in België

(N=3404) verwerkt in het boek “Wat heet

dan gelukkig zijn? geluk, welvaart en welzijn

van de Belgen” (2019)

• Socio-economische gradient in de toegang

tot private hospitalisatieverzekering

Voorbeeld 1: nieuwe, dure technologie

• Een nieuwe, dure technologie die voor iedereen te duur is om zelf te betalen. Door de sociale

gradient in de toegang tot private verzekeringen, vergroot je de ongelijkheid tussen socio-

economische groepen.

• De afweging is niet enkel tussen eigen betalingen en private verzekering, maar vooral tussen

private en publieke verzekering.

• Waarom is een private verzekering te verkiezen boven bv. voorlopige financieringssystemen

in de verplichte verzekering (CED - coverage with evidence development)?

Voorbeeld 2: tandzorg

• Tandzorg kan door een (groot) deel van de

bevolking uit eigen middelen gefinancierd

worden.

• De groep voor wie tandzorg duur is

(gemiddeld ambulant supplement niet-

geconventioneerde tandarts in 2017: 28,8 euro*), is

dezelfde groep voor wie een private

hospitalisatieverzekering te duur is. De Standaard 28/2/2019

* NVSM (D Willaert en E Hens). Barometer ambulante supplementen 2016-2017 (publicatie voorzien eind maart 2019)

• Dit is geen pleidooi voor een afschaffing van private ziekteverzekeringen.

• Voor noodzakelijke zorg is ex ante solidariteit tussen heterogene groepen nodig.

• De omvang van de private sector weerspiegelt wel het relatieve belang dat gehecht wordt aan

gelijke toegang voor iedereen.

Conclusie