1

Leukemie: Integrale diagnostiek voor juiste diagnose en prognose

Erasmus MC Rotterdam

Mojca Jongen-Lavrencic 4-10-2019

(potentiële)belangenverstrengeling Geen

Voorbijeenkomstmogelijkrelevanterelatiesmetbedrijven

Nietvantoepassing

•  Sponsoringofonderzoeksgeld

•  Honorariumofandere(financiële)vergoeding

•  Aandeelhouder•  Andererelatie,namelijk…

Nietvantoepassing

Disclosurebelangensprekers

Integrale diagnostiek

cyto%morfologie-

immunologie-

moleculaire-diagnos3ek-

cytogene3ca-

biobanking-

PBenBM

histologie PAOKC hemato-oncologie

Cytologie en moleculaire diagnostiek

Immunologie en mol. diagnostiek

Cytogenetica

Pathologie Transplantatielab/Biobanking

Integrale Diagnostiek Hemato-Oncologie

PAOKC hemato-oncologie

2

Integrale diagnostiek Hemato-oncologische Laboratoria

interne & externe aanvragen

§  1 loket/adres §  1 aanvraagformulier hemato-oncologie

§  1 e-mail adres voor aanmelden cytogenetica

§  1 agenda voor alle laboratoria §  1 geintegreerde uitslag rapportage

PAOKC hemato-oncologie Patient Vrouw, 71 jaar, via de huisarts naar hematoloog

Vg: Hypertensie, longembolie, TKN-links

Heden: Geen klachten en bij lichamelijk onderzoek vergote milt Hb 5.2 mmol/l

Leuco 8.3 x 109/l

Thrombo 89 x 109/l

Machine diff: segment (27%) 2,2 x109/L

lymfo (17%)1,4x109/L

mono (47%) 3,9 x109/L

eo’s (9%) 0,8 x109/L

erythroblast 2 op 100 witte bloedcellen

PAOKC hemato-oncologie

Integrale diagnostiek

cyto%morfologie-

immunologie-

moleculaire-diagnos3ek-

cytogene3ca-

biobanking-

PBenBM

histologie PAOKC hemato-oncologie

Cytomorfologie (bloed en beenmerg)

PAOKC hemato-oncologie

PAOKC hemato-oncologie Differentiatie:

§  Bloed Beenmerg

§  blast 1 % 8,7 % §  Promyelocyt - 13,9 %

§  myelocyt - 13,9 %

§  metamyelocyt - 4,1 %

§  staaf - 6,7 %

§  segment 27 % 10,9 %

§  eosinofiel 9 % 9,2 %

§  basofiel - 0,3 %

§  monocyt 46 % 11,2 % §  promonocyt - 2,3 %

§  lymfocyt 17 % 5,5 %

§  plasmacel - 1,6 %

§  erytroblast 2 12,7 %

PAOKC hemato-oncologie

3

Uitslag cytomorfologie

§  Geen acute leukemie, monocytose, > 1 x 109/l

§  10% blasten + promonocyten in beenmerg

§  Dysplasie >10% in granulocytaire lijn

§  Passend bij CMML-2; Eosinofielen aandoening?

PAOKC hemato-oncologie Uitslag flowcytometrie

§  Beenmerg:

§  myeloide blasten ca. 6%

§  verstoorde granulocytaire uitrijping §  toename monocyten

§  Kan passen bij CMML, dd MDS

0,2% 6% PB BM

PAOKC hemato-oncologie

Uitslag Histologie

§  Toegenomen celrijkdom, toegenomen % monocyten en blasten (ca. 10%), fibrose graad 1

§  MPN, passend bij CMML.

PAOKC hemato-oncologie Diagnostic criteria for CMML in WHO 1. Persistant blood monocytosis >1 x 10.9/l 2. No Philadelphia chromosome or BCR-ABL1 fusion gene 3. No rearrangements of PDGFRA or PDGFRB 4. Fewer than 20% blasts in blood or bone marrow including promonocytes 5. Dysplasia in one or more myeloid lineages If myelodysplasia is absent or minimal, the diagnosis of CMML may still be made if the other requirements are met, and: -an acquired, clonal cytogenetic or molecular genetic abnormality is present, or -the monocytosis has persisted fot at least 3 months, and -all other causes of monocytosis have been excluded PAOKC hemato-oncologie

Diagnostic criteria for CMML in WHO 1. Persistant blood monocytosis >1 x 10.9/l 2. No Philadelphia chromosome or BCR-ABL1 fusion gene 3. No rearrangements of PDGFRA or PDGFRB 4. Fewer than 20% blasts in blood or bone marrow including promonocytes 5. Dysplasia in one or more myeloid lineages If myelodysplasia is absent or minimal, the diagnosis of CMML may still be made if the other requirements are met, and: -an acquired, clonal cytogenetic or molecular genetic abnormality is present, or -the monocytosis has persisted fot at least 3 months, and -all other causes of monocytosis have been excluded PAOKC hemato-oncologie

Cytogenetica

PAOKC hemato-oncologie

4

t(9;22)(q34;q11)

PAOKC hemato-oncologie FISH detectie van BCR-ABL fusie genen

BCR #9 ABL #22

PAOKC hemato-oncologie

Cytogenetica FISH voor FIP1L1/PDGFRA

PAOKC hemato-oncologie Uitslag cytogenetica §  §  45, XX -7 [10]

§  geen t(9;22)

§  geen PDGFRA en PDGFRB rearrangements

§ 

PAOKC hemato-oncologie

Uitslag moleculaire diagnostiek MPN mutaties

BCR-ABL : Niet aantoonbaar JAK2 V617F mutatie : Niet aantoonbaar CALR mutatie : Niet aantoonbaar

PAOKC hemato-oncologie Diagnostic criteria for CMML 1. Persistant blood monocytosis >1 x 10.9/l 2. No Philadelphia chromosome or BCR-ABL1 fusion gene 3. No rearrangements of PDGFRA or PDGFRB 4. Fewer than 20% blasts in blood or bone marrow including promonocytes 5. Dysplasia in one or more myeloid lineages If myelodysplasia is absent or minimal, the diagnosis of CMML may still be made if the other requirements are met, and: -an acquired, clonal cytogenetic or molecular genetic abnormality is present, or -the monocytosis has persisted fot at least 3 months, and -all other causes of monocytosis have been excluded PAOKC hemato-oncologie

5

Diagnose (integrale diagnostiek) = CMML

Prognose = ?

Aanvullend onderzoek nodig

PAOKC hemato-oncologie Itzykson’s Prognostische score voor CMML

variabele punten

• Leeftijd >65 jr 2 • WBC > 15 x 109/L 3

• Hb <10 /11 g/dL 2

• ASXL1 mutatie 3

• Thrombo < 100 x 109/l 2

Risico groep punten

• Low risk: 0-4 • Intermediate risk: 5-7

• High risk: 8-12 PAOKC hemato-oncologie

Moleculairediagnostiek–NextGenerationSeq-ASXL1

ASXL1 mutatie: exon12:c.2077C>T:p.R693X

PAOKC hemato-oncologie Risico groep punten

• Low risk: 0-4

• Intermediate risk: 5-7

• High risk: 8-12

Itzykson’s Prognostische score: klinische parameters & ASXL1 mutaties

Itzkynson score van patient: Hoog risico: 9 punten; mediane overleving 14,4 mnd

l Punten: leeftijd (2), anemie (2), trombopenie (2), ASXL1(3)

PAOKC hemato-oncologie

Integrale diagnostiek §  Cytomorfologie à CMML-2

§  Flowcytometrie àmyeloide blasten ca 6%, verstoring uitrijping myeloide lijn, toename monocyten. Beeld kan passen bij CMML, MDS

§  Cytogenetica à 45, XX -7 [10]

§  Moleculaire diagnostiek à §  BCR-ABL, JAK2 V617F, CALR mutaties: niet aantoonbaar

§  ASXL1 aantoonbaar

§  Histologie à toegenomen celrijkdom, toegenomen monocyten en blasten (10%), fibrose graad 1

PAOKC hemato-oncologie WHO classificatie

Myelodysplastic/Myeloproliferative neoplasms Chronic myelomonocytic leukemia (CMML) Atypical CML, BCR-ABL negative Juvenile myelomonocytic leukemia (J-CMML) MDS/MPN unclassifiable

PAOKC hemato-oncologie

6

Chronische MyeloMonocytaire Leukemie (CMML)

•  Klonale hematopoiese met abnormale myeloïde differentiatie

•  Myelodysplastisch syndroom / myeloproliferatieve neoplasie (MDS/MPN)

•  WHO diagnostische criteria

•  Incidentie en prevalentie •  CMML onbekend: ~ 1/10 van die van MDS*

•  Gem. leeftijd bij diagnose ~ 65 - 75 jaar / man vrouw verhouding 2:1

* Incidentie & prevalentie MDS in Duitsland en Amerika: respectievelijk ~ 4 & 20 per 100.000

PAOKC hemato-oncologie Klinische manifestaties

CMML kan zich gedragen als een

§  Laagrisico MDS, gekenmerkt door langdurige cytopenieën Presentatie: vermoeidheid, bloeding en of infectie

§  MPN, gekenmerkt door progressieve leukocytose (monocytose)

Presentatie: gewichtsverlies, nachtzweten & buikklachten bij splenomegalie

De meerderheid van de CMML patiënten worden bij toeval ontdekt

PAOKC hemato-oncologie

Incidence of CMML in the Netherlands Data from the Netherlands Cancer Registry (1989-2012)

Dinmohamed AG et al. ASR, age-standardized incidence rate

PAOKC hemato-oncologie Primary treatment of CMML in the Netherlands Data from the Netherlands Cancer Registry (1989-2012)

n = 119

n = 273

n = 566

n = 401

0% 20% 40% 60% 80% 100%

18-59

60-69

70-79

≥80

Proportions (period 1989-2012)

Age

cat

egor

y

No therapy or only supportive care Chemotherapy (CT) CT+ stem cell transplantation

Dinmohamed AG et al. PAOKC hemato-oncologie

Relative survival of CMML in the Netherlands Data from the Netherlands Cancer Registry (1989-2012)

§  5-year RSRs were 21%, 23%, 20% and 12%

§  for the four age groups in the period 1989-2012

Dinmohamed AG et al. (Manuscript in preparation)

Dinmohamed AG et al.

PAOKC hemato-oncologie TAKE- HOME Integrale Diagnostiek essentieel voor bepalen van diagnose en prognose van patienten met hematologische maligniteiten.

PAOKC hemato-oncologie

7

e