Klik hier om het auditrapport van GZA Ziekenhuizen te downloaden

GZA Ziekenhuizen – Sint Augustinuslaan 20 - BE 2610 Wilrijk - tel. +32 (0)3 443 37 50 - fax +32 (0)3 443 31 29 - [email protected] www.GZA..be

Inleiding Hierbij vindt u het auditrapport van GZA Ziekenhuizen, dat werd opgemaakt door Zorginspectie en door Agentschap Zorg en Gezondheid, afdeling Toezicht Volksgezondheid. Elk Vlaams ziekenhuis krijgt eens om de vijf jaar een audit van zijn werking. De opdracht van de auditoren is het bewaken en zo handhaven van een veralgemeende basiskwaliteit voor alle patiënten. Met hun audit willen ze ook bijdragen aan een voortdurende verbetering van de kwaliteit van zorg. Daarom ligt de focus op het ontdekken en beschrijven van verbeterpunten. Hier wordt actief naar gezocht tijdens de auditopdracht en ze leggen de lat bewust hoog. Deze verbeterpunten gaan verder dan de strikte regelgeving; de auditoren bekijken de werking ook volgens algemeen geldende richtlijnen en wetenschappelijk verantwoorde praktijken. Elk verbeterpunt is niet altijd gemakkelijk of snel te realiseren maar moet wel een streefdoel zijn. De uiteindelijke bedoeling is dat het ziekenhuis met het rapport aan de slag kan om verbeterdoelstellingen vast te leggen en actieplannen uit te werken. Daarnaast komen, tijdens de audit en in het verslag, ook sterke punten in de werking aan bod. Om te werken aan de tekortkomingen en opmerkingen krijgt het ziekenhuis 5 jaar tijd, namelijk tot de volgende audit. Voor een aantal tekorten legt het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid een strakkere tijdsplanning op. Na een fusie van ziekenhuizen komt er steeds een audit ook al is de erkenningsperiode van alle campussen nog niet verlopen. Dit was het geval voor campus Sint-Augustinus dat normaal nog tot de tweede helft 2012 tijd had om aan de opmerkingen van het auditrapport van 2007 te werken. Het is dan ook niet verwonderlijk dat uit dit rapport 2010 blijkt dat niet al de tekortkomingen van 2007 opgelost waren. Auditrapport 2010 Het huidige auditrapport van GZA Ziekenhuizen vertoont heel wat sterke punten. De auditoren bevestigen ook dat dit een goed rapport is. Dit maakt ons enerzijds fier maar dat neemt niet weg dat we ons anderzijds uitgedaagd voelen om aan onze zwakkere punten te werken. We streven een transparante communicatie na en stellen ons bewust kwetsbaar op en publiceren daarom dit rapport integraal met zijn sterke en zwakke punten. Wij hebben de belangrijkste uitspraken van de auditcommissie in een executive summary samengevat. Hierin staan kort de sterke punten en de verbeterpunten opgelijst. Hebt u nog vragen over dit rapport dan kan u ons mailen via [email protected]

Executive Summary Het auditverslag is opgemaakt volgens de management- en resultaatsdomeinen van het Kwadrantmodel, vergelijkbaar met het European Foundation for Quality Management model (EFQM). De managementdomeinen die besproken worden zijn: leiderschap, beleid&strategie, middelen- en medewerkersmanagement en processen. Deze vijf domeinen geven een algemeen beeld van GZA Ziekenhuizen (Sint-Augustinus, Sint-Vincentius en Sint-Jozef) . In het deel resultaten wordt kort een algemeen verslag gegeven van de geboden zorg. Nadien wordt meer ingezoemd op specifieke functies en zorgprogramma’s. Per domein is het verslag verder onderverdeel in deelaspecten die variëren van domein tot domein. Per deeldomein worden naast de algemene vaststellingen (AV) en aanbevelingen (Aanb) de sterke punten (SP) en de zwakkere punten (TK en NC) aangegeven. In deze samenvatting beperken we ons tot een samenvatting deze twee laatste, namelijk de sterke en zwakke punten. Bij sommige werkpunten is er een opmerking door het ziekenhuis toegevoegd. Deze is in een ander lettertype en schuin gezet. Het hele verslag (106 pagina) is digitaal beschikbaar en kan gedownload worden op onze website www.gza.be. Leiderschap In dit domein scoort GZA Ziekenhuizen globaal zeer goed. Er worden heel wat sterke punten aangehaald. Het gegeven dat een jaar na de fusie er tal van voorbeelden zijn die de integratie van de drie campussen bevorderen is sterk. Dit vinden de auditoren terug in het personeels- en vormingsbeleid en ook in de campusoverschrijdende clusters en mobiele equipe ( groep medewerkers die kunnen ingezet worden op de afdeling waar een acuut personeelsprobleem is). Maar ook bij het medisch begeleidingscomité dat ondersteuning biedt bij het campusoverschrijdend integreren van de medische werking. Er is ook reeds één algemene regeling, een medisch reglement en een uniforme financiële regeling voor de artsen van de drie campussen. Ook het regelmatige, gestructureerde en interdisciplinaire overleg en de inspanningen die geleverd worden om de directie bereikbaar te maken scoren goed. Sterk punt is de ruime aandacht voor ethische reflectie met sterk uitgebouwde ethische overlegstructuren en duidelijke richtlijnen die ruim gecommuniceerd worden. Als werkpunt vermelden de auditoren dat het grootste deel van de medische diensthoofden nog per campus en door verschillende personen ingevuld worden (spoedgevallen, IZ, medische beeldvorming, zorgprogramma voor geriatrie, zorgprogramma voor kinderen…). Naar onze mening vereist de ziekenhuiswet dat er, zeker voor de zorgprogramma’s, één diensthoofd per zorgprogramma benoemd wordt. We hebben per campus een erkenning van bepaalde zorgprogramma’s dus ook een diensthoofd per campus. In dit stadium van het fusieproces wordt het diensthoofdschap meestal nog per campus ingevuld maar door het wegwerken van verschillen in algemene en financiële regelingen worden de medische diensten aangemoedigd campusoverschrijdend te werken. Beleid en Strategie De auditoren verwijzen naar het bestaan van één Algemene Vergadering, Raad van Bestuur, Medische Raad en ethische reflectiecommissie van voor de officiële fusie als sterke punten. Verder waren er al gezamenlijke diensten zoals het klinisch labo, het Geriatrisch Zorgnetwerk GZA, oncologisch centrum… Ook het beleidsplan “Visie op patiëntenzorg” dat in ontwikkeling is in het zorgdepartement wordt als sterk punt beschreven. Het opstellen van medische beleidsplannen per dienst waarvan nadien een synthese op overkoepelend GZA niveau wordt gemaakt, wordt als sterk aanzien. GZA wordt ook omschreven als een organisatie met een groot lerend vermogen die een zicht heeft op zijn sterktes en zwaktes. Ze gebruiken externe expertise waar nodig. Kwaliteit gaat veel verder dan de regelgeving voorschrijft. Er moet gewerkt worden aan een volledige sterkte zwakte analyse (SWOT-analyse) van de klinische performantie op basis van de MKG gegevens. De auditoren vinden ook dat een aantal beschikbare performantie indicatoren niet systematisch gebruikt worden. Als zwak punt wordt ook aangehaald dat er geen controlesysteem is voor de implementatie van de verschillende procedures. Middelen Rond infrastructuur werden een aantal tekortkomingen opgemerkt zoals een tekort aan bergruimte, zodat bijvoorbeeld poetsproducten niet overal achter slot en grendel bewaard worden… Er is ook geen systematiek om alle medische materialen, zonder onderhoudscontract, periodiek te controleren en te onderhouden.

Binnen informatica werd de ruime toegankelijkheid voor alle beleidsorganen tot het intranet en het documentbeheerssysteem als sterk punt benoemd. Ook de inspanningen om het elektronische patiëntendossier(C2M) geïntegreerd te maken wordt geprezen. Het elektronische patiëntendossier beschikt over een ruime elektronische resultatenviewer en de verpleegkundigen hebben leesrecht op de verpleegafdelingen. Anderzijds zijn er toch nog opmerkingen over het patiëntendossier. C2M is nog volop in de uitrolfase wat maakt dat voor patiënten er soms zowel een elektronisch als een papierendossier is. Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld, vb de informatie van de paramedici ontbreekt. Er is ook nog onvoldoende opleiding van sommige medewerkers om optimaal gebruik te maken van C2M. Medewerkers Het managementgebied medewerkers krijgt een positieve evaluatie van de auditoren. Ze vermelden veel sterke punten en slechts enkele leerpunten. Sterk is: binnen het personeelsbeleid zijn er nagenoeg voor alle functies functiebeschrijvingen en er is aandacht voor functiedifferentiatie. Dienstspecifieke profielen zijn neergeschreven in competentieprofielen. Er gebeuren gestructureerde exitgesprekken waarbij aan de gemelde problemen verbeteracties worden gekoppeld. Hoofdverpleegkundigen worden gezien en ondersteund als managers van hun afdeling. Er is een sterk uitgebouwde mobiele equipe die deels campusgebonden en deels campusoverschrijdend werkt. Voor de leden van het medisch begeleidingscomité en de medische raad is een opleiding ziekenhuismanagement voorzien. Er is een inscholing (opleiding voor nieuwe medewerkers) en onthaalmap voor artsen. Ook de vrijwilligerwerking wordt positief beoordeeld. Er is een sterke omkadering voor het begeleiden van herintreders (personen die na lange tijd terug in het beroep stappen) en er gaat veel aandacht naar de mogelijkheid en het stimuleren tot permanente vorming. Als werkpunt weerhouden de auditoren: de functioneringsgesprekken worden niet op alle afdelingen stipt om de twee jaar gevoerd. Processen Binnen het domein processen zijn er heel wat sterke punten weerhouden maar zijn er ook een aantal werkpunten aangegeven. Op de meeste afdelingen zijn er goede afspraken i.v.m. de zaalrondes maar sommige artsen houden zich niet steeds aan de gemaakte afspraken. De wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op de meeste afdelingen worden als sterk punt weerhouden maar het slechts summier noteren van deze bespreking in het dossier wordt als zwak aangegeven. De inzet van paramedici en psychologen is niet steeds optimaal georganiseerd. Er zijn veel protocols en klinische paden die ruim gevolgd worden maar daar staat tegenover dat sommige artsen nog vasthouden aan individuele verschillen in behandeling bijvoorbeeld verschillen in procedures op het operatiekwartier (OK). Er zijn heel wat initiatieven en materialen voorhanden die een fixatiearm beleid ondersteunen en die de aandacht voor fixatie binnen het ziekenhuis aangeeft. De procedures zijn goed uitgewerkt en in SV-SJ is er een mobiliteitsplan aan gekoppeld. Te verbeteren is dat de procedure niet overal goed gekend is of niet steeds wordt toegepast. Vallen is nog te vaak de reden van fixatie. Er is nog te weinig aandacht voor de risico’s van fixatiemaatregelen. Binnen de medicatiedistributie zijn een aantal sterke punten zoals het vlot verlopen van de fusie m.b.t. medicatiedistributie en apotheek. Ook het gegeven dat de hoofdapothekers lid zijn van het managementteam is zeer positief en het feit dat de wettelijke comités campusoverschrijdend zijn georganiseerd. Dat alle elektronische, medische protocollen van advies worden voorzien door de klinische apotheker wordt eveneens als een sterk punt omschreven. Als werkpunten weerhouden de auditoren: er gebeurt nog aflevering op basis van naschriften en er wordt nog medicatie afgeleverd op basis van niet gevalideerde voorschriften. Ook het gegeven dat de apotheker geen volledig zicht heeft op het medicatieschema van alle patiënten is nog een werkpunt. De centraal sterilisatie afdeling (CSA) voldoet niet aan al de huidige moderne vereisten. Dit was geweten door het ziekenhuis naar aanleiding van het vorige visitatieverslag van Sint-Augustinus (SA) uit 2007 en door de uitvoering van een externe audit, en er is dan ook een project lopende om dit ten gronde aan te pakken. Ondanks dat werden er door de auditoren een aantal sterke punten opgemerkt. Het feit dat het “Project Centrale Sterilisatie” al was opgestart en dat medewerkers uit alle geledingen hierbij zijn betrokken is sterk. Het aansturen van de CSA door beide hoofdapothekers in samenwerking met de verantwoordelijken van de afdelingen is daar ook een illustratie van. Dit leidde tot onderlinge afstemming van de werking en procedures tussen de drie campussen. Ook de uitrol van een elektronisch traceersysteem (Stemato

genoemd) is een sterk punt. Hiermee kan tot op het niveau van het instrument het traject gevolgd worden, gelinkt aan patiënt en ingreep. Daarnaast zijn er een aantal werkpunten waarvan het grootste aantal aangepakt wordt binnen ons project Centrale Sterilisatie. De huidige ruimte is te krap waardoor de correcte scheiding tussen vuile, reine en steriele zone moeilijk realiseerbaar is. Er is ook een tekort aan opslagruimte. Wasmachines zijn aan vervanging toe. (Zijn ondertussen ook al besteld) Twee autoclaven, dit zijn de ovens die het materiaal steriliseren, werden niet gevalideerd. (Opdracht was al gegeven aan externe firma) Er werd ook gewezen op het risico voor beschadiging van de verpakking wanneer instrumenten in metalen manden en papier verpakt worden. Ook vertoonde sommige containers tekens van slijtage. (In het directiecomité is reeds beslist om over te stappen op het mand in mand systeem dat geleidelijk wordt ingevoerd.) Endoscopen worden buiten CSA gereinigd en gedesinfecteerd zonder supervisie van CSA. (Er bestaan hiervoor wel strikte procedures die door comité ziekenhuishygiëne werden uitgewerkt. Op elke dienst is er een logboek ter controle.) Er worden nergens Helixtesten uitgevoerd ter controle van de steriliteit van holle instrumenten. (Onze autoclaven zijn uitgerust met het ETS elektronisch testsysteem die volgens de producent van de autoclaven (3M) superieur is aan helixtesten. ETS meet het temperatuursverschil tussen 2 punten aan het einde van een holle testsonde.) De werking van het team en comité ziekenhuishygiëne werd positief beoordeeld. Sterk is bijvoorbeeld de procedures die speciaal voor het onderhoudspersoneel helder en duidelijk is uitgeschreven. Ook de dagelijkse opvolging van het antibioticagebruik door de microbioloog (arts ziekenhuishygiëne) is een sterk punt. Het afnemen van kennistoetsen na een opleiding en de resultaten gebruiken voor bijsturing van de opleiding is ook sterk. Er moet nog werk gemaakt worden van de opvolging van de scheiding tussen propere en vuile zones op de verpleegafdelingen. Ook het bijhouden van een register van de genomen beslissingen op het gebied van ziekenhuishygiëne ontbreekt nog. Niet alle procedures zijn voorzien van een versiedatum. Het legionellabeheersplan van campus SJ is aan updating toe en vertoont een aantal zwakke punten zoals ontbreken van administratieve gegevens van labo’s, watermaatschappij maar ook de technische beschrijving van de sanitaire installatie en een uitgewerkte risicoanalyse. Resultaten Sterk is dat het ziekenhuis zicht heeft op de wachttijden voor de consultaties en deze problemen ook aanpakt. Ook de ruime aandacht voor het informeren en betrekken van patiënten en familie wordt positief beoordeeld. Er is een goede samenwerking met de verwijzende huisartsen en ouderenvoorzieningen. Er moet wel nog meer aandacht gaan naar het actief informeren over de financiële aspecten van een opname. Ook binnen het ontslagbeleid wordt er nog ruimte voor verbetering gezien o.a. wat betreft het ontslaguur en de multidisciplinaire verslaggeving. Zorg voor Kinderen De zorg voor kinderen wordt op alle campussen als goed geëvalueerd. Er zijn heel wat sterke punten zoals de ruime informatie voor ouders en kinderen over de principes van kindvriendelijke zorg en rechten tijdens de opname. Ook de verschillende campusoverschrijdende overlegstructuren en de subspecialisatie binnen het team van pediaters is sterk. De initiatieven op het gebied van opvang van kinderen op spoed en het bestaan van referentieverpleegkundige pediatrie op niet pediatrische afdelingen wordt positief geëvalueerd. De mogelijkheden van rooming-in (mogelijkheid dat een ouder continu bij het zieke kind blijft), soms zelfs gratis, worden sterk geapprecieerd. Naast deze sterke punten is er natuurlijk ook nog ruimte voor verbetering. Ouders kunnen nog niet steeds bij hun bewuste kind blijven in de operatiezaal en ontwaakzaal en het zorgtraject voor kinderen verloopt niet volledig gescheiden van dat voor volwassen patiënten. De mogelijkheden van de rooming-in moeten nog actiever bekend gemaakt worden. Zorg voor de psychiatrische patiënt De psychiatrische zorg is uitgewerkt op campus Sint-Vincentius (SV) en krijgt daar een goede beoordeling. Er is breed zorgaanbod dat sterk gestructureerd is. Er wordt gewerkt met een multidisciplinair elektronisch dossier. Het psychiatrisch liaisonconsult (advies van psychiater) op de andere afdelingen wordt ondersteund door een uitgebreid verslag in de patiëntendossier. Andere afdelingen krijgen op vraag advies van de PAAZ (psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis) equipe over psychiatrische problemen. De PAAZ heeft een erg heldere en duidelijke afzonderings-, isolatie- en fixatieprocedure uitgewerkt. Met daarnaast een flowchart voor risico-inschatting. De opvang van psychiatrische patiënten op spoed SV is uitgeschreven. Werkpunten zijn de uitbouw van de liaisonfunctie naar campus Sint-Jozef (SJ) en het opstellen van een GZA breed beleid voor de zorg voor de psychiatrische patiënt. Op de spoedafdelingen van SA en SV moet er werk gemaakt worden van een isolatiekamer die de veiligheid van de patiënt en het personeel waarborgt. Het personeel van de andere verpleegafdelingen is nog onvoldoende opgeleid in psychiatrische

zorgverlening (bv suïcidepreventie). Ondanks het sterk uitgewerkte afzonderingsbeleid op PAAZ is er nog ruimte voor verbetering. Sommige afzonderingen gebeuren niet in de isolatiekamer en worden niet opgenomen in het afzonderingsregister. Op spoed SA moet er een beleid betreffende opvang van psychiatrische urgenties uitgewerkt worden. Zorg voor de chirurgische patiënt Binnen dit onderdeel worden de operatiekwartieren, ontwaakzalen, dagziekenhuizen en de chirurgische afdelingen per campus besproken. Als sterktes voor Sint-Augustinus worden volgende punten aangehaald. De werking van het OK is sterk gestructureerd en afgestemd op pathologiegroepen. Er is in het OK een reglement voor inwendige orde dat in detail beschrijft hoe zaaltijd wordt toegewezen. Programma’s overschrijden zelden de toegemeten tijd. Er zijn op het OK een aantal succesvolle verbeteracties ondernomen die gebaseerd zijn op de aangehaalde knelpunten van de audit van 2007. Men deed grote inspanningen voor een kindvriendelijk beleid. Er zijn campusoverschrijdende initiatieven die een betere onderlinge afstemming van de OK’s beogen. Er zijn duidelijk functiebeschrijvingen en een doorgedreven taakuitzuivering. De meeste verpleegkundigen hebben een opleiding radioprotectie gevolgd. Er is een time-out procedure ingevoerd die sterk overeenkomt met de WHO-richtlijnen. Op recovery werken medewerkers met een bijzondere beroepstittel intensieve/spoed en er werkt een vroedvrouw en kinderverpleegkundige. Verbeterpunten voor SA. Er is een gebrek aan ruimte waardoor in volle bergruimtes steriel en niet steriel materiaal samen opgeslagen wordt. (Wordt mee aangepakt bij de verbouwingen van CSA) Chirurgische sets kunnen verschillen voor eenzelfde ingreep afhankelijk van de specialist wat zorgt voor een bijkomende belasting van de medewerkers in OK en CSA doordat de procedures verschillen voor een soort ingreep van arts tot arts. Uniformiseren is aan te raden rekening houdend met de therapeutische vrijheid van de arts. Voor materiaal dat eigendom is van de artsen is geen systematisch onderhoud voorzien. Het OK personeel is onvoldoende gevormd op het gebied van sterilisatie. Als sterktes voor Sint-Vincentius worden volgende punten aangehaald. De patiëntenstromen (voor/ na operatie) alsook materiaal (vuil/schoon) wordt gescheiden gehouden. Er gebeuren nooit sterilisatieactiviteiten op het operatiekwartier. Er zijn heel wat kindvriendelijke maatregelen genomen op het operatiekwartier en in het dagziekenhuis werden tweepersoonskamers specifiek ingericht voor kinderen. Het dagziekenhuis bevraagt telefonisch daags nadien de patiënten die onder narcose gebracht werden naar eventuele problemen aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst. Minder sterk is de onvoldoende aandacht voor privacy op de recovery (verbouwingsplannen zijn opgemaakt en bouwvergunning is aangevraagd) en in de ontvangstruimte aan het OK. Er moet meer aandacht gaan naar het correct invullen van het dossier. De groep anesthesisten verzekeren verschillende taken: het OK, wachtdiensten, het verloskwartier waardoor simultaan toezicht op patiënten niet uit te sluiten is. Dagziekenhuis patiënten krijgen ook niet steeds voorrang in de operatieplanning. Sterk is op campus Sint-Jozef de doorgedreven toewijzing van patiënten op de chirurgische afdeling. De medewerkers van deze afdeling volgen veel bijscholing en er is een dienstspecifiek inscholingsplan met een peter/meter systeem. Het gebruik van de zogenaamde custum packs (door een externe firma op maat gemaakte operatiesets) op het OK voor bepaalde ingrepen werkt de uniformiteit van de procedures in de hand. Verbetermogelijkheden zijn er op recovery waar er onvoldoende ruimte is om de privacy te garanderen. Er is ook geen aparte onthaalruimte aan het OK verbonden. De groep anesthesisten verzekeren verschillende taken: het OK, toezicht op intensieve zorg (IZ) en het verloskwartier waardoor simultaan toezicht op patiënten niet uit te sluiten is. Er moet meer aandacht gaan naar het correct invullen van het dossier zowel voor, tijdens, als na de ingreep. Zorg voor de kritieke patiënt In dit deel worden de spoedafdelingen en intensieve zorg van de drie campussen besproken. Sterke punten die weerhouden zijn. Er zijn initiatieven ter afstemming van de drie spoeddiensten. De diensten zijn infrastructureel goed uitgerust met o.a. monitoren die kunnen aangesloten worden op de centrale monitor. Er is gekozen voor specifiek opgeleide spoedartsen bij de bestaffing van het medisch team. Vele verpleegkundigen hebben een bijzondere beroepstittel spoed/ intensieve en krijgen hiervoor jaarlijks ook een premie. Er is een differentiatie binnen de verpleegkundige teams (MUG–, box-, triageverpleegkundige) die terug te vinden is in de functiebeschrijvingen en profielen. Er is een goed uitgewerkt dienstspecifiek inscholingsprogramma en er wordt veel belang gehecht aan permanente vorming. De werking is goed gestructureerd en de processen geautomatiseerd met o.a. opvolging van het patiëntentraject. Er is aandacht voor de veiligheid van het personeel door o.a. strikte toegangscontrole en een agressieprotocol. Er is een goede patiënteninformatie zowel mondeling als schriftelijk o.a. ook over de wachttijden. Men beschikt over tal van registratiegegevens die een beeld geven van de kwaliteit van zorg.

Hiernaast is er nog ruimte voor verbetering. In SA zijn er geen schriftelijke afspraken tussen spoedartsen en specialisten en zijn er slechts een beperkt aantal procedures uitgeschreven. Infrastructureel zijn er enkele knelpunten zoals een te kleine triageruimte. Het is niet duidelijk of er voor alle toestellen een periodieke controle en onderhoud is voorzien. Op campus SV is er in het weekend en nacht een medische onderbestaffing daar er maar één spoedarts aanwezig is. De vorming over psychiatrische urgenties is te beperkt. Op beide campussen kunnen de wachttijden oplopen omdat er een moeilijke doorstroming is naar de verpleegeenheden door een overaanbod aan (oneigenlijke) spoedpatiënten. Medewerkers kregen geen vorming over het herkennen van signalen van kindermishandeling. Het beleid i.v.m. de specifieke opvang van de geriatrische patiënten moet uitgeschreven worden. De diensten intensieve zorg van campus SA en SJ werden geaudit. Sterke punten in SA zijn o.a. het elektronisch dossier dat een zorgplanning mogelijk maakt en alle data van de randtoestellen (monitor, bloedgassen…) inleest. Bij elke validatie is er een registratie van wie wat heeft gedaan. De dienst beschikt over twee pediatrische verpleegkundigen. In SJ hebben 12 van de 17 verpleegkundige een bijzondere beroepstittel ondanks het feit dat de dienst niet officieel erkend is. Werkpunten: indien in SA er 2 kinderen tegelijk worden opgenomen, kunnen de ouders niet continu bij hun kind blijven. Er is geen procedure voor fixatie. In SJ moeten er duidelijke afspraken gemaakt worden met artsen over de zaalronde. Zorg voor de geriatrische patiënt Het zorgprogramma geriatrie wordt zeer positief beoordeeld. Het geriatrisch handboek is pluridisciplinair en bevat de missie, doelstellingen en het zorgconcept. Het ligt ter inzage voor alle betrokkenen van het zorgprogramma en is deels beschikbaar via de website. Van de werking van de verschillende onderdelen zijn folders beschikbaar. Er zijn uitgebreide overlegstructuren binnen het zorgprogramma en men streeft naar een campusoverschrijdende uniforme werking. Men slaagt er in het geriatrisch zorgconcept grotendeels te verwezenlijken. De sterke punten van de ene campus werden overgenomen in de andere campussen. Op het geriatrisch dagziekenhuis kan men terecht voor een volledig geriatrisch consult maar ook voor verschillende programma’s (klinisch pad geheugen, vallen…). Per campus is een inscholingsmap voor nieuwe medewerkers interne liaison. Om continuïteit van zorgen te garanderen werden afspraken gemaakt tussen de campussen i.v.m. uitwisseling van personeel bij geplande afwezigheden. Men werkt met referentieverpleegkundigen welke gerichte opleidingen krijgen. Op elke afdeling is er dagelijks een multidisciplinaire patiëntenbriefing en een wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbespreking. Er is veel aandacht voor valpreventie en de voedingsproblematiek. De interne liaison geriatrie stelt een pluridisciplinaire ontslagbrief op voor de huisarts. Hiernaast zijn er nog een aantal verbeterpunten. In het geriatrisch dagziekenhuis moet een doeltreffender oproepsysteem worden voorzien. Er gaat niet steeds voldoende aandacht naar het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat en revalidatiemogelijkheden. In de werking van de interne liaison zijn nog een aantal verbetermogelijkheden; niet alle 75 plussers worden gescreend met het VIP (voorlopige indicator voor plaatsing) instrument en niet alle patiënten met een positieve score kregen een verdere evaluatie. Zorg bij het levenseinde GZA heeft vanuit zijn geschiedenis altijd veel aandacht gehad voor zorg bij het levenseinde. Het heeft dan ook heel wat sterke punten. Er is een breed palliatief zorgaanbod: palliatieve eenheid, dagcentrum, nachthotel en consultatie. Er is een GZA beleidsnota “Zorg voor het levenseinde” en er is een procedure euthanasie en medisch handelen bij het levenseinde uitgeschreven. Er is een standaarddocument waar artsen medische notities kunnen neerschrijven over de communicatie over de waarheidsmededeling. De palliatieve eenheid heeft richtlijnen voor palliatieve sedatie (pijnbehandeling) met stappenplan. Er is een e-learningpakket ontwikkeld voor opleiding van het personeel en er worden intervisies (gesprek tussen mensen die werkzaam zijn in hetzelfde vakgebied over het werk en de daaraan gerelateerde problemen) georganiseerd voor de vrijwilligers. De wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbespreking op de palliatieve eenheid wordt bijgewoond door vijf artsen van verschillende disciplines. Informatie is beschikbaar via de website en via infofolders en de procedures worden via de website van de ethische commissie ter beschikking gesteld. Er is nog ruimte voor verbetering in het volledig invullen van het patiëntendossier o.a. over het DNR (do not resuscitate) beleid, het verslag van de kinesitherapeut en het advies van het palliatief support team.

Zorginspectie Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II-laan 35, bus 33 1030 Brussel Tel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16 E-mail: [email protected]

Auditverslag

GZA-ziekenhuizen Antwerpen

Oktober - november 2010

Auditverslag GZA ziekenhuizen, E 099, oktober-november 2010 2

Inhoud

Inhoud_________________________________________________________________________2

1 Inleiding ___________________________________________________________________4

1.1 Toepassingsgebieden ________________________________________________ 4

1.2 Definities__________________________________________________________ 5

1.3 Auditproces ________________________________________________________ 6

1.4 Samenstelling van het auditteam_______________________________________ 8

1.5 Auditplan Zorginspectie______________________________________________ 8

1.6 Auditplan Toezicht Volksgezondheid ___________________________________ 9

2 Situering van de instelling ____________________________________________________10

3 Leiderschap________________________________________________________________12

3.1 Organisatiestructuur _______________________________________________ 12

3.2 Beleidsorganen ____________________________________________________ 14

3.3 Formele afspraken _________________________________________________ 16

4 Beleid en strategie __________________________________________________________17

4.1 Beleidscyclus______________________________________________________ 17

4.2 Lerende omgeving (kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid) __________________ 18

5 Middelen __________________________________________________________________22

5.1 Infrastructuur_____________________________________________________ 22

5.2 ICT _____________________________________________________________ 22

5.3 Patiëntendossier ___________________________________________________ 22

6 Medewerkers_______________________________________________________________25

6.1 Personeelsbeleid ___________________________________________________ 25

6.2 Artsen ___________________________________________________________ 29

6.3 Vrijwilligers ______________________________________________________ 29

6.4 Vorming, Training en Opleiding (VTO) ________________________________ 30

6.5 Bestaffing ________________________________________________________ 31

Processen _____________________________________________________________________32

6.6 Organisatie van zorg _______________________________________________ 32

6.7 Procedurebeheer___________________________________________________ 33

6.8 Vrijheidsbeperkende maatregelen _____________________________________ 33

6.9 Medicatiedistributie ________________________________________________ 39

6.10 Sterilisatie- en desinfectieprocessen ___________________________________ 44


6.11 Infectieziektenbeheersing____________________________________________ 48

6.12 Legionellabeheersing _______________________________________________ 53

7 Resultaten _________________________________________________________________55

7.1 Toegankelijkheid van zorg ___________________________________________ 55

7.2 Patiëntgeoriënteerde zorg____________________________________________ 55

7.3 Continuïteit van zorg _______________________________________________ 56

7.4 Samenwerking ____________________________________________________ 57

8 Zorg voor kinderen__________________________________________________________58

9 Zorg voor psychiatrische patiënten _____________________________________________64

10 Zorg voor chirurgische patiënten ______________________________________________69

11 Zorg voor kritieke patiënten___________________________________________________82

11.1 Spoedgevallen _____________________________________________________ 82

11.2 Intensieve zorgen __________________________________________________ 92

12 Zorg voor geriatrische patiënten _______________________________________________95

13 Zorg bij het levenseinde _____________________________________________________103


1 Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 19/11/2010. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland op donderdag 23/12/2011, om 14 u in lokaal 0.01 in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel).

1.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg

• toetsing van de federale erkenningsnormen. • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.

Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: http://www.zorg-en-gezondheid.be/default.aspx?id=6942. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan

door het Toezicht Volksgezondheid.

MILIEU EN GEZONDHEID Toezicht op Wetgeving - legionellabeheersing (nieuw Legionellabesluit)


INFECTIEZIEKTEPREVENTIE Toezicht op Team voor Ziekenhuishygiëne - Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007):

- Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid doorheen het ziekenhuis in verband met: - standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht

van besmettelijke kiemen; - isolatie van besmette patiënten ter indijking van overdracht

van besmettelijke ziekten; - surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van

indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen.

- Opzetten van een epidemiebeleid. - Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals:

- het bouwen of verbouwen; - de activiteiten in het operatiekwartier en het verloskwartier; - de aankoop van materialen.

- Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door officiële instanties.

- Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied van ziekenhuishygiëne.

- Algemeen strategisch plan. - Jaarlijks beleidsplan. - Activiteitenverslag. - Verslag over de werking van het team.

Comité voor Ziekenhuishygiëne - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen. - Controle op technieken van sterilisatie. - Antibioticumbeleid. - Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op:

- de methoden van wassen en verdeling van linnen; - de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in

keuken en melkkeuken; - het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval.

Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicodiensten.

Antibiotherapiebeleidsgroep - Activiteiten, evaluatie, planning

Meldingsplicht infectieziekten - Profylaxedecreet (5 april 1995) en uitvoeringsbesluiten

1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.


Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

1.3 Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door Zorginspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, kwaliteitshandboek, klachtenmanagement, patiëntenrechten, risicomanagment, apotheek, dagziekenhuis, centrale sterilisatie, materniteit – N*, MIC, melkkeuken, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor kinderen, PAAZ, zorgprogramma voor oncologie en oncologische basiszorg, dialyse, palliatieve afdeling, palliatieve functie, spoedgevallenzorg, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. Op 19 oktober 2010 vond aan de hand van deze zelfevaluaties een risicoanalyse plaats door het auditteam van Zorginspectie (“pre-audit”). De audit vond plaats op volgende data:


22 oktober 2010 Audit 28 oktober 2010 Audit 8 november 2010 Audit 19 november 2010 Presentatie verslag Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende fusieplan, de website van het ziekenhuis… Er werden 71 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 91 gesprekspartners in het ziekenhuis: 10 directieleden, 6 stafleden, 19 artsen waarvan 10 medische diensthoofden, 46 verpleegkundigen waarvan 26 hoofdverpleegkundigen, 2 apothekers, 1 psycholoog, 1 logopedist, 1 kinesitherapeut, 3 technisch medewerkers en 1 patiënt. Volgende verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht:

• Op campus Sint-Augustinus: VE 8, 11, 16, 17, 24 en 25 en de palliatieve afdeling. • Op campus Sint-Vincentius: C5, D14, D15, D16 • Op campus Sint-Jozef: C1, DC3

De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor kinderen, psychiatrische, chirurgische, kritieke, geriatrische patiënten komt achtereenvolgens aan bod. Heel specifiek wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep.


1.4 Samenstelling van het auditteam Michaëla Daelemans Koenraad Fierens

Hoofdauditor Zorginspectie Auditor Zorginspectie

Veerle Meeus Auditor Zorginspectie Marc Nouwen Auditor Zorginspectie Nele Van Cauteren Auditor Zorginspectie Tania Vandommele Auditor Zorginspectie Christel Bosseloo Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Inge Maes Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Koen Schoeters Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

1.5 Auditplan Zorginspectie

Vrijdag 22/10/2010 (Campus Sint‐Augustinus) Tania

Vandommele

Marc Nouwen Nele Van Cauteren

Veerle Meeus Koenraad Fierens

Michaëla Daelemans

9:00 – 9:30 Korte voorstelling van het ziekenhuis (15’) en toelichting bij het auditproces door de auditoren (15’)

9:30 – 11:00 Gespecialiseerde spoed & MUG

Zorg voor kinderen

Kwaliteitsbeleid & patiëntveiligheid

Zorgprogramma geriatrie

Zorg bij het levenseinde

11:00 – 13:00 Verpleegafdeling

Zorg voor kritieke patiënten

Verpleegafdeling

Verpleegafdeling

Zorg voor

chirurgische patiënten

Verpleegafdeling

13:00 – 14:00 Middagmaal

14:00 – 16:00 Overleg auditoren

Donderdag 28/10/2010 (campus Sint‐Vincentius)

Tania Vandommele

Nele Van Cauteren

Veerle Meeus Koenraad Fierens Michaëla Daelemans

9:00 - 11:00 Gespecialiseerde spoed & MUG

Medicatiebeleid Zorgprogramma geriatrie

Zorg voor psychiatrische patiënten


Verpleegafdeling

Verpleegafdeling

Zorg voor

chirurgische patiënten Verpleegafdeling




Maandag 8/11/2010 (campus Sint‐Jozef)

Tania Vandommele

Marc Nouwen Nele Van Cauteren Koenraad Fierens

Michaëla Daelemans

9:00 - 11:00 Personeelsbeleid & VTO

Zorg voor kinderen

Zorg voor kinderen Zorg voor chirurgische patiënten

Zorg bij het levenseinde


Zorg voor kritieke patiënten

Verpleegafdeling Verpleegafdeling Beleid en strategie



1.6 Auditplan Toezicht Volksgezondheid

Dinsdag 22/10/2010

Christel Bosseloo en Inge Maes

9:00 – 12:30

Rondgang op de verpleegafdelingen

14:00 – 16:00

Team ziekenhuishygiëne

Maandag 8/11/2010

Koen Schoeters

9:30 – 11:00

Legionellabeheersplan: overleg met verantwoordelijke

11:00 – 12:00

Rondgang waterdistributiesysteem in het kader van de legionellaproblematiek


2 Situering van de instelling Naam GZA ziekenhuizen Adres Oosterveldlaan 24 Gemeente 2610 Wilrijk Telefoon 03 443 30 11 Fax 03 440 43 74 Website www.gza.be e-mail [email protected] Erkenningsnummer 099 Inrichtende macht Vzw GasthuisZusters Antwerpen Sint-Augustinuslaan 20 2610 Wilrijk Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Hugo Sebreghts Directiecomité Dr. Wauters Etienne afgevaardigd bestuurder Dhr. Declerck Jan algemeen directeur ondersteunende diensten Dhr. Mulkens Peter algemeen directeur operaties Mevr. Smet Ria algemeen directeur WZC Mevr. Otto Tania directeur patiëntencoördinatie Mevr. De Vos Chantal directeur zorg Dhr. Albertijn Roger technisch directeur Dhr. De Sitter Jan directeur ICT Dhr. De Gronckel Koen directeur financiën en datamanagement Dhr. Van der Borght Michel directeur personeel Dr. Van Looy Luc hoofdgeneesheer Dr. Beeckman Nele co-hoofdgeneesheer Mevr. Van Bulck Josée secretaris raad van bestuur en directiecomité Achtergrond In 2008 werd door de Algemene Vergadering van GZA besloten om een organisatieveranderingsproject door te voeren. Onder de naam 1+ werd overgegaan tot een nieuwe organisatiestructuur voor GZA, werden alle GZA-voorzieningen onder één vzw ondergebracht en werd overgegaan tot een fusie van de GZA-ziekenhuizen.


De fusie van de GZA-ziekenhuizen is sinds 07/2009 erkend. In het fusieplan werd geopteerd voor een drie-campusmodel. Vanuit dit oogpunt werden de namen van de 3 vroegere ziekenhuizen, Sint-Augustinus (SA), Sint-Vincentius (SV) en Sint-Jozef (SJ), behouden om de campussen te benoemen. In 2011 wil men een nieuw gemeenschappelijk zorgstrategisch plan klaar hebben voor de GZA-ziekenhuizen. Momenteel heeft GZA-ziekenhuizen een erkenning voor: campus C D G E NIC M Sp- pal A + a Totaal SA 229 241 44 20 15 49 12 610 SV 84 96 24 24 24 45 + 5 302 SJ 45 36 24 15 120 Totaal 358 373 92 44 15 88 12 50 1032 GZA wil in de nabije toekomst een aanvraag indienen voor reconversie van 20 C/D bedden naar 20 G-bedden en voor reconversie van 20 bedden C/D naar 15 A bedden.


3 Leiderschap 3.1 Organisatiestructuur • De Algemene Vergadering, de Raad van Bestuur, het directiecomité en de gemeenschappelijke

ethische reflectiecommissie zijn overkoepelend voor het ziekenhuis en de 4 woonzorgcentra van GZA. (AV)

• De algemene leiding van GZA is in handen van de afgevaardigde bestuurder, die samen met de algemeen directeurs (bestuurders) het dagelijkse bestuur van de organisatie waarneemt. Onder de afgevaardigde bestuurder staan de hoofdgeneesheren en de 3 algemene directeurs (operaties, ondersteunende diensten en WZC). De algemeen directeur operaties coördineert alle kernactiviteiten en activiteiten met rechtstreeks patiëntencontact, evenals de apotheek. De algemeen directeur ondersteunende diensten coördineert alle overige ondersteunde diensten. (AV)

• De nieuwe organisatiestructuur van GZA-ziekenhuizen voorziet dat: (AV) o Kernactiviteiten in 7 clusters worden georganiseerd.

Cluster 1: hart-, nier-, bloedvat- en stofwisselingsziekten Cluster 2: kritieke diensten Cluster 3: Hoofd en hals, locomotoriek en revalidatie Cluster 4: Algemene en oncologische specialiteiten Cluster 5: Moeder en kind Cluster 6: Psychiatrie, geriatrie en palliatieve zorgen Cluster 7: Ondersteunende diensten

Het 7de cluster wordt soms ook de ondersteunende transversale eenheid genoemd, waarbij dan gesproken wordt over 6 clusters.

o Voor de aansturing van de clusters wordt in de toekomst gestreefd naar een medisch en een verpleegkundig clusterverantwoordelijke. Op dit moment zijn de verpleegkundig clusterverantwoordelijken aangesteld, maar is als overgangsmodel een medisch begeleidingscomité van 6 artsen gezamenlijk verantwoordelijk voor de medische aansturing van de clusters.

o Het patiëntenonthaal wordt per campus georganiseerd maar met centrale aansturing. o Ondersteunende activiteiten worden op GZA-niveau georganiseerd. Op campusniveau

worden loketfuncties of accountmanagers voorzien voor ondersteunende diensten waar dit voor een direct contact met de klanten noodzakelijk is.

• Binnen het medisch departement zijn een hoofdgeneesheer en een co-hoofdgeneesheer (samen 1,8VTE) aangesteld. Beiden zijn aanwezig op de vergaderingen van de Raad van Bestuur, de medische raad en de aannemingsraad. Voor de vergaderingen van (wettelijke) comités zijn de taken verdeeld. (AV)

• De directeur zorg is het hoofd van het verpleegkundig departement (verpleegkundig en paramedisch directeur). Zij wordt bijgestaan door een team van 6 clustermanagers (samen 6 VTE), een voltijdse projectmanager zorg (opzetten projecten, uitwerken kwaliteitsrapportagesysteem en interne audits) en stafmedewerkers (samen 8.3 VTE) die instaan voor deelaspecten (ziekenhuishygiëne, klinische paden, begeleiding herintreders, vorming,


administratie zorgdepartement…). (AV)

• De directeur patiëntencoördinatie staat in voor de aansturing van cluster 7 die volgende ondersteunende diensten omvat: het mortuarium en patiëntenvervoer, vrijwilligerswerking, pastorale dienst, opname, onthaal en telefonie. Zij staat daarnaast ook in voor het aansturen van de ondersteunende diensten waar er verpleegkundige activiteiten zijn: poliklinieken en medische beeldvorming. Voor deze afdelingen zijn er per campus telkens (verpleegkundige) diensthoofden aangesteld die hiërarchisch onder de directeur patiëntencoördinatie vallen. De directeur zorg heeft geen contacten met deze verpleegkundigen en heeft geen zicht op het functioneren. (AV) Het is aan te bevelen om binnen het veelvuldig overleg tussen de twee directieleden deze items een vaste plaats te geven. Aangezien alle verpleegkundige activiteiten die in de instelling gesteld worden, onder de eindverantwoordelijkheid van de directeur zorg vallen en zij de verpleegkundige activiteit dient te integreren, dient deze zicht te hebben op het functioneren van deze verpleegkundigen. (Aanb)

• De directeur personeel is verantwoordelijk voor werving en selectie. Daarnaast is hij

verantwoordelijk voor de vorming (inscholing en permanente vorming), het uitwerken van het competentie- en prestatiemanagement en het beleid inzake de psychosociale ondersteuning van de medewerkers. (AV) Dit alles gebeurt in nauw overleg met de directie zorg. (SP)

• Het organogram van het zorgdepartement dient aangevuld te worden met de paramedici en de

psychologen. (TK) • Een jaar na de fusie zijn er tal van voorbeelden die een integratie van de drie campussen

bevorderen. (SP) o Clusters zijn campusoverschrijdend samengesteld. Het bevorderen van

campusoverschrijdende werking is opgenomen in de functieomschrijving van de clustermanagers.

o Zoneoverleg wordt maandelijks campusoverschrijdend georganiseerd tussen gelijkaardige kritieke diensten (OK – INZO- spoed)

o Er is een overkoepelend personeels- en vormingsbeleid. o Alle nieuwe leden van de mobiele equipe worden verondersteld om

campusoverschrijdend te werken. o Goede projecten die bestonden op één van de campussen werden na de fusie uitgerold

op de andere campi (time out procedure, het elektronisch verpleegkundig dossier bij OK patiënten, triagesysteem op spoed, specifieke expertise bij mobiele equipe, ….).

o Een aantal medische diensten (bv. oncologisch centrum, neurochirurgie, reumatologie, …) zijn op GZA-niveau overkoepelend voor de drie campussen georganiseerd, met één medisch diensthoofd voor GZA.

Het gros van de medische diensthoofden is echter per campus door verschillende personen ingevuld (spoedgevallen, IZ, medische beeldvorming, zorgprogramma voor geriatrie, zorgprogramma voor kinderen, …). (TK) Vanuit de fusiegedachte is de aanstelling van één ziekenhuisbrede verantwoordelijke arts noodzakelijk.

• De inzet van paramedici en psychologen is als volgt georganiseerd: (AV) o Paramedici situeren zich binnen cluster 3 en cluster 6 en worden hiërarchisch

aangestuurd door de clustermanagers. Psychologen worden aangestuurd door de clustermanager van cluster 6. Inhoudelijk worden de kinesisten van campus SA en SJ aangestuurd door de fysiotherapeut.


o Per campus is er een verantwoordelijke voor de kinesisten aangesteld. Er is een wekelijks overleg voorzien met de clustermanager. (SP) Voor de andere disciplines is er momenteel geen diensthoofd. (Aanb) Er is een vacature voor een psycholoog die de overkoepelende coördinatie van de paramedici op zich zal nemen.

o Paramedici worden zowel in loondienst als op zelfstandige basis tewerkgesteld in het ziekenhuis. Alle recent aangeworven kinesisten werken op zelfstandige basis. De overige paramedici zijn in loondienst.

o De paramedici zijn niet vertegenwoordigd op de maandelijkse clustervergaderingen. (Aanb) Enkel op vraag zijn ze aanwezig. Wel worden ze uitgenodigd op de kaderledenvergaderingen.

o Paramedici worden toegewezen aan afdelingen (bv. G, PAAZ, ….) of aan patiëntengroepen (bv. neurologische patiënten, orthopedische patiënten).

o Paramedici nemen meestal deel aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. o Paramedici zijn betrokken bij multidisciplinair uitgewerkte projecten (bv. Valpreventie,

malnutritie, …). (SP) o Paramedici nemen deel aan de intern georganiseerde vormingen. (SP) o Er zijn niet voor alle paramedische functies functieomschrijvingen. (Aanb) We bevelen

aan om bij het uitwerken ervan voldoende aandacht te schenken aan afspraken rond deelname aan overleg, multidisciplinaire samenwerking, projectwerking, rapportage in dossier….

o Functioneringsgesprekken met paramedici worden niet systematisch georganiseerd. (TK)

• Er is een lage drempel om aan te kloppen bij de zorgdirectie van het ziekenhuis. Men doet veel

inspanningen om de bereikbaarheid zo groot mogelijk te maken. (SP) Management by walking around gebeurt door de directeur operaties en de directeur zorg samen op regelmatige basis (trimesterieel). Daarnaast is de directeur zorg ook soms ’s nachts aanwezig om het contact met de nachtverpleegkundigen te bewaken. Clustermanagers zijn op dagelijkse basis aanwezig op de afdelingen. Er zijn steeds minimum drie clustermanagers aanwezig in het ziekenhuis zodat de aanwezigheid van een clustermanager of de directeur zorg op elke campus dagelijks gegarandeerd wordt en er een aanspreekpunt is bij problemen.

3.2 Beleidsorganen

• Het directiecomité GZA bestaat uit de afgevaardigde bestuurder, de drie algemeen directeurs, de beide hoofdgeneesheren, de directeur zorg, de directeur patiëntencoördinatie, de directeur financiën en datamanagement, de technisch directeur, de directeur ICT en de directeur personeel. Naast het directiecomité GZA zijn volgende beleidsorganen in het ziekenhuis actief: (AV)

o Het Dagelijks bestuur, een wekelijkse vergadering van de afgevaardigd bestuurder, de algemeen directeur operaties, de algemeen directeur ondersteunende diensten en de algemeen directeur WZC ter voorbereiding van de Raad van Bestuur.

o Het Coördinatiecomité beleid en strategie dat voor het dagelijks bestuur en het directiecomité beleidsvoorbereidend werk levert.

o Het managementteam van het ziekenhuis, met een brede samenstelling, dat het strategisch beleid van de directie naar een operationeel niveau vertaalt en implementeert.

• Het koepeloverleg zorg (KOZ) bestaat uit de algemeen directeur operaties, directeur zorg, clustermanagers, projectmanager zorg, beleidsverantwoordelijke zorgontwikkeling en strategie,


directeur patiëntencoördinatie, hoofdgeneesheer en de leden van het MBC (Medisch Begeleidingscomité). Men komt maandelijks samen met de bedoeling de (inhoudelijk en organisatorische) afstemming van de diensten en zorgprocessen te bewaken. Er is feedback vanuit verschillende werkgroepen en comités (patiëntveiligheid, ZHH, vormingscomité ..). Kwaliteitsindicatoren worden opgevolgd. (AV)

• Het medisch begeleidingscomité (MBC) is sinds begin 2010 in functie. Dit biedt voornamelijk een ondersteuning bij het campusoverschrijdend integreren van de medische werking in het globale ziekenhuisfunctioneren en men overlegt hiervoor op regelmatige basis met het koepeloverleg zorg. (SP) De MBC bestaat uit 6 leden (2 van elke campus) en wordt onderverdeeld in 2 groepen, met een arts van elke campus per groep. Elke groep krijgt een takenpakket toebedeeld. Financiering voor de vrijstelling van de MBC-leden wordt voorzien door het ziekenhuis en de medische raad (50/50). Er wordt gerapporteerd aan de hoofdgeneesheren en aan de medische raad. (AV)

• De medische raad vergadert tweemaal per maand. Hoofdgeneesheer en co-hoofdgeneesheer zijn steeds aanwezig. Vergaderverslagen zijn toegankelijk voor alle artsen en de directie via een intranetsite. Huisartsen krijgen vooraf de vergaderagenda van de medische raad en kunnen eigen agendapunten toevoegen. (SP)

• Er is binnen GZA zeer veel aandacht voor ethische reflectie. (SP) Naast een gemeenschappelijke ethische reflectiecommissie voor ziekenhuizen en woonzorgcentra, is er een medisch-ethische toetsingskamer binnen het ziekenhuis voor het toetsen van experimenten en een medisch-ethische begeleidingskamer voor ziekenhuis en WZC voor het adviseren en ondersteunen van personeel en patiënten bij individueel medisch-ethische casuïstiek. Het ethisch comité heeft een eigen website waarop de belangrijke richtlijnen staan, die zo ook toegankelijk zijn voor buitenstaanders.

• Binnen het zorgdepartement is er veel aandacht voor overleg binnen het departement en met

andere departementen, afgestemd op de organisatiestructuur binnen het ziekenhuis: (SP) o Het zorgcomité komt wekelijks samen (directeur zorg, clustermanagers en

projectmanager). Maandelijks is er binnen dit platform overleg met de stafmedewerkers zorg, cel werving en selectie, cel beleid en strategie en andere departementen naargelang het onderwerp. Daarnaast hebben de directeur zorg en de clustermanagers nog wekelijks een informeel overleg.

o De stuurgroep HV 1+ komt maandelijks samen. Hierbij zijn de directeur zorg, de clustermanagers, directeur operaties en 6 gedelegeerde hoofdverpleegkundigen aanwezig.

o Trimestrieel is er een kaderledenvergadering. o Maandelijks is er een overleg tussen de directeur zorg, een clustermanager en de

hoofdgeneesheer. o Tweewekelijks is er een overleg van de directeur zorg met de directeur operaties en een

overleg met de directeur patiëntencoördinatie. o De directeur zorg heeft tweewekelijks een overleg met de stafmedewerker projecten er

wekelijks met de stafmedewerker procedures. o Maandelijks zijn er clustervergaderingen waarbij de clustermanager en de

hoofdverpleegkundigen binnen de cluster aanwezig zijn. Ook het labo is aanwezig. Wekelijks is er per hoofdverpleegkundige een persoonlijk overleg met de clustermanager. Algemene, clusteroverschrijdende hoofdenvergaderingen gaan niet systematisch door, maar worden per campus georganiseerd om algemene informatie


terug te koppelen (bouwwerken, reorganisatie technische dienst, herschikking bedden …).

o Daarnaast zijn er verschillende comités (aankoop, transfusie, vorming, ZHH ..) , werkgroepen (procedures, wondzorg, referentieverpleegkundigen ZHH, PST ..) en campusoverschrijdende overlegmomenten per zorgzone (IZ, Spoed, OK ..).

• Regelmatig Overleg Comité (ROC) betreft een gestructureerd overleg op dienstniveau met de

medische en verpleegkundige hoofden, de clustermanager en een aantal directieleden (directeur operaties, verpleegkundig directeur, hoofdgeneesheer en co- hoofdgeneesheer). Er is verslaggeving en de diensten komen geleidelijk aan allemaal aan bod. Topics zoals afspraken rond het toergedrag van de artsen komen hier aan bod. (SP)

3.3 Formele afspraken • De algemene regeling, het medisch reglement en het financieel reglement werden in

voorbereiding van de fusie aangepast en zijn van kracht sinds 1/7/2009, datum van erkenning van de fusie. (SP)

• Voor alle directieleden, managementorganen en personeelsleden zijn er functieomschrijvingen uitgeschreven met een taakafbakening. (SP)

• Op dienstniveau zijn niet alle organisatorische afspraken geformaliseerd en gebundeld in een overzichtelijk document (RIO, huishoudelijk reglement, …). (TK)


4 Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus

• De fusie werd voorafgegaan door een verregaande samenwerking tussen de ziekenhuizen. De

ziekenhuizen hadden voor de fusie al een gemeenschappelijke Algemene Vergadering en Raad van Bestuur en sinds 2008 een gemeenschappelijke medische raad. Verder hadden de GZA-ziekenhuizen al een gezamenlijk oncologisch Centrum GZA, het Geriatrisch Zorgnetwerk GZA, het klinisch laboratorium GZA en de gemeenschappelijke ethische reflectiecommissie GZA. (SP)

• In 2008 werd door de leidinggevenden van GZA voor alle resultaatgebieden van Kwadrant een zelfevaluatie gemaakt. In het fusieplan dat dateert van eind 2008 wordt het beleid beschreven dat men de eerste jaren na de fusie wil voeren. In 2009 werden missie, visie en waarden en normen uitgeschreven voor GZA. In 2010 werden deze door het directiecomité vertaald naar 7 kernstrategische doelstellingen. Jaarlijks worden voor GZA door het directiecomité operationele doelstellingen uitgeschreven. Begin 2011 wil men een gezamenlijk zorgstrategisch plan rond hebben voor de GZA-ziekenhuizen voor de periode 2010-2015. Dit zorgstrategisch plan is gebaseerd op de medische beleidsplannen van de diensten. (AV) Het GZA-jaarverslag 2009 is beschikbaar via de website van het ziekenhuis. (SP)

• In 2009 werd er een SWOT uitgevoerd van het verpleegkundig departement. Er werd in 2009 voor GZA een medisch en een verpleegkundig jaarverslag opgemaakt. Deze jaarverslagen zijn een opsomming van acties en projecten. (AV) Een beleidsplan: “visie op patiëntenzorg” is binnen het verpleegkundig departement in ontwikkeling en geeft de visie weer op middellange termijn (missie, visie, context, voorwaarden …). Deze tekst zal ter discussie en goedkeuring voorgelegd worden op een werkvergadering met alle hoofdverpleegkundigen. (SP)

• Op afdelingsniveau worden verpleegkundige jaarverslagen opgemaakt. (AV) De afdelingen worden hierin ondersteund door een stappenplan (7 fasen). Sommige diensten beschikken over een multidisciplinair jaarverslag (bv. radiotherapie, oncologie). Medische beleidsplannen worden o.b.v. een standaardmodel opgemaakt door de medische diensthoofden na intern overleg per campus. Na een gezamenlijke bespreking met het MBC wordt hiervan een synthese op GZA-niveau gemaakt. (SP) Vanaf 2010 wordt van alle diensten ook een medisch jaarverslag verwacht o.b.v. een modelraamwerk. (AV) We bevelen aan om jaarverslagen multidisciplinair (medisch-verpleegkundig-paramedisch) op te maken voor afdelingen, diensten en zorgprogramma ‘s. (Aanb)

• Communicatie van directie naar verpleegkundigen, vice versa en op afdelingen zelf gebeurt via verschillende kanalen: overleg (o.a. stuurgroep, clustervergadering, werkgroepen, teamvergaderingen), elektronisch via mail , intranet, BI portal, Extend, zorgzaam, vacaturekrant, vormingskrantje … (AV)


4.2 Lerende omgeving (kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid) Situering • Het kwaliteitshandboek is opgebouwd uit 3 delen.

o Een eerste deel evalueert het kwaliteitsbeleid van 2005 tot 2009, voor AZ Sint-Augustinus en voor Sint-Vincentius/Sint-Jozef apart.

o Het tweede deel beschrijft de organisatiestructuur en de bevoegdheden voor GZA . o Het derde deel omvat de kwaliteitswerking en de doelstellingen voor GZA voor de

periode 2009-2010. • In 2005 en 2007 werd een cultuurmeting patiëntveiligheid uitgevoerd. AZ Sint-Augustinus nam

hierbij deel aan het pilootproject van de FOD. Sinds 2008 nemen de GZA ziekenhuizen deel aan het FOD project kwaliteit en patiëntveiligheid.

Beleid en strategie • GZA is een organisatie met een groot lerend vermogen. (SP)

o Men heeft goed zicht op sterktes en zwaktes. Sterkte elementen en projecten van afdelingen of campussen worden organisatiebreed benut. Knelpunten worden geanalyseerd en aangepakt.

o Men maakt regelmatig gebruik van externe expertise om sterktes en zwaktes te objectiveren en verbeterprojecten te begeleiden. Voorbeelden hiervan zijn externe audits, vertaling van theoretische modellen naar de eigen organisatie, …

o D.m.v. coaching wordt personeel opgeleid om de modellen binnen de eigen organisatie op te volgen en te beheren, zodat de continuïteit gewaarborgd wordt.

• Naar aanleiding van de fusie zijn de structuren en verantwoordelijkheden verschoven. Er werd een coördinatiecomité beleid en strategie opgericht dat wordt ondersteund door de cel beleidsondersteuning. Dit comité en het directiecomité bepalen het organisatiebeleid en bijgevolg ook het kwaliteitsbeleid. De cel beleidsondersteuning heeft tot taak (mee) sturing te geven en ondersteuning te bieden naar strategieontwikkeling, kwaliteit van zorg, operationeel management en het ontwikkelen van managementsystemen. Men beschikt over een halftijdse kwaliteitscoördinator voor de cel beleidsondersteuning en een halftijdse kwaliteitscoördinator patiëntveiligheid. Op een aantal diensten werkt men met ‘dedicated’ kwaliteitsfunctionarissen, welke instaan voor de specifieke kwaliteitswerking op hun dienst o.a. klinisch labo, weefselbanken, … De commissie kwaliteitszorg, die sinds 2010 de stuurgroep en het comité kwaliteitszorg vervangt, is een klankbordgroep en werkt faciliterend voor verschillende initiatieven (accreditatie, klinische paden, opvolgen Navigator). Het accent ligt vooral op de kwaliteit van zorg. (AV)

• Momenteel zijn er één projectmanager en verschillende projectmedewerkers werkzaam binnen

GZA, aangestuurd door verschillende directeurs en/of cellen. We bevelen aan systematisch formele overlegmomenten te voorzien zodat afstemming in projecten, werkwijzen en communicatie optimaal kan verlopen. (Aanb) Het werken met Sharepoint in de nabije toekomst kan gedeeltelijk aan deze aanbeveling tegemoet komen.

• De GZA-ziekenhuizen maakt van kwaliteit een taak van elke leidinggevende. (SP) Men

gebruikt als theorie en methodiek hiervoor de Hay cyclus.


Door te werken met prestatiewaarderingsformulieren voor de leidinggevenden (inclusief de hoofdverpleegkundigen) worden zij aangezet tot kwaliteitsverbetering. De geselecteerde en goedgekeurde kwaliteitsdoelstelling (goedgekeurd door clustermanager) is een resultaatsgebied in het functioneringsgesprek. We bevelen aan deze verschillende individuele kwaliteitsdoelstellingen en de hieraan gekoppelde acties ook op een hoger niveau samen te brengen (los van de individuele personeelsleden), zodat een gerichte opvolging en overzicht gewaarborgd blijft. (Aanb)

• Voor de fusie was er op elke campus een (verschillend) incidentmeldingsysteem aanwezig.

Door de deelname aan het FOD project patiëntveiligheid, was het noodzakelijk om een systeem aan te schaffen dat aan alle vereisten voldeed. In de loop van 2010 werd een nieuw pakket, iPROVA, aangeschaft en geconfigureerd. iPROVA is een portaalsite waarin de meldingen incidenten patiëntveiligheid (MIP ’s) geregistreerd worden. Er wordt geregistreerd volgens een minimale dataset, opgelegd door de FOD. Om ordening te bekomen in de verschillende soorten incidenten wordt een beroep gedaan op de taxonomietabel ICPS (International Classification for Patient Safety) die opgesteld is door de WHO. In juli 2010 werd het nieuwe systeem op de drie campussen in gebruik genomen. De incidentmeldingen zullen opgevolgd worden door de verantwoordelijken patiëntveiligheid (comité), de decentrale coördinatoren en de teams patiëntveiligheid. (AV)

o Het comité patiëntveiligheid volgt incidenten op en bekijkt of er onrustwekkende evoluties zijn. Ook de opvolging van de verbeteracties en de implementatie van het incidentenmelding systeem (iPROVA) behoren tot hun takenpakket.

o Voor elke campus is er een team patiëntenveiligheid opgericht. Dit team is een beperkte groep, die mee het meld- en leersysteem beheert en analyses op de meldingen uitvoert.

o Naast dit team zijn er decentrale expertisekernen. Als er een melding gemaakt wordt op een domein waarvoor een decentrale expertisekern (bv. voor OK, apotheek, labo, IZ op SA ) aanwezig is, wordt deze ingelicht en coördineert hij/zij de opvolging.

• Het incidentmeldingsysteem is zeer recent opgestart en zit nog volop in de implementatiefase.

Een aantal werkwijzen en overlegstructuren moeten nog verder uitgeklaard worden en/of vragen verdere acties. We bevelen aan om: (Aanb)

o de betrokkenheid (deelname) van artsen bij het meldingsysteem te verhogen. o de decentrale expertisekernen op alle campi in te voeren. o feedbackrapporten ziekenhuisbreed/per cluster op te maken met een duidelijke

link tussen analyses en verbeteracties (Voor IZ werd wel reeds een feedbackrapport opgemaakt).

o de betrokkenheid van de ombudspersoon te versterken. De informatie uit klachten is ook een essentiële informatiebron voor verbeteracties.

o het is belangrijk om een goede analyse te kunnen maken van de incidentenmeldingen. Hierbij is het noodzakelijk voor alle ‘incidenten’-analisten om inzage te verkrijgen in alle essentiële informatie (o.a. elementen uit het patiëntendossier , …). Momenteel hebben de ‘incidenten’-analisten geen of beperkte toegang tot het patiëntendossier en moeten heel wat omwegen bewandeld worden om de gepaste en juiste informatie te verkrijgen.

o om een systeem uit te werken dat een overzicht behoudt en linken legt tussen de meldingen en de hieraan gekoppelde acties en verbeteracties. Het ziekenhuis voorziet om binnen een zestal maanden opvolgformulieren te introduceren.


• Meermaals werd anonimiteit, wet op de privacy en beroepsgeheim als redenen aangehaald

waarom bv. de klachten niet opgenomen worden ter bespreking in het comité patiëntveiligheid of waarom er geen toegang is in het patiëntendossier. Anonimiteit/privacy/beroepsgeheim zijn een belangrijk gegeven waar gepast mee moet omgesprongen worden. We bevelen aan na te gaan welke systemen mogelijk zijn om toch een doorgedreven analyse te kunnen uitvoeren indien nodig en de wet op de privacy toch na te leven (bv. inzage dossier onder toezicht, anonimiseren van de klacht vooraleer te bespreken, …). (Aanb)

Processen • Er zijn heel wat initiatieven en verbeterprojecten binnen het ziekenhuis. Kwaliteit gaat veel

ruimer dan de regelgeving voorschrijft. (SP) We bevelen aan om het overzicht tussen de veelheid aan initiatieven te bewaken. Het is niet steeds voor iedereen duidelijk welk project onder wiens bevoegdheid valt en wie verantwoordelijk is voor de voortgang ervan (bv. medewerkerstevredenheid). Het zou een meerwaarde kunnen zijn om een tussenniveau te creëren tussen enerzijds de strategische beleidscellen (comité en cel) en de praktische uitwerking op de werkvloer anderzijds. (Aanb) Dit tussenniveau zou het overzicht, de opvolging en de faciliterende rol op zich kunnen nemen.

• Binnen de klinische performantie volgen de drie campussen Navigator-indicatoren op. Na elk

kwartaal wordt hiervan een analyse- en feedback rapport gemaakt. Dit rapport wordt overlopen op het zorgcomité. (SP) Het is de intentie van het ziekenhuis om op middellange termijn een boordtabel per dienst samen te stellen, die via de GZA BI-portaal raadpleegbaar wordt. Naast relevante navigator indicatoren zullen andere performantie-indicatoren worden opgenomen. Momenteel heeft ongeveer de helft van de medische diensten uitgewerkte medische beleidsplannen waarin ook een SWOT wordt opgemaakt van de dienst. (AV)

• Er is geen volledige klinische sterkte –zwakte analyse gebeurd van de klinische performantie.

(TK) Het is belangrijk dat er minimaal een sterkte-zwakte analyse gebeurt op basis van de MKG-gegevens. Het is belangrijk deze analyse verder uit te breiden met ruime klinische gegevens en cijfermateriaal, zodat een zo volledig en objectief mogelijk beeld verkregen wordt van de gehele klinische performantie van het ziekenhuis, met inbegrip van alle disciplines. Het is op basis van deze analyse dat er een prioritering dient te gebeuren van de knel- en verbeterpunten. Minimaal één verbetertraject dient (SMART) uitgewerkt te worden (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch, tijdsgebonden). Onder het hoofdstuk klinische performantie worden momenteel volgende onderwerpen/doelstellingen aangehaald : de opvolging van Navigator, de klinische paden, de time-out procedure, het veiligheidsmanagementsysteem, de optimalisatie organisatie van de verpleegeenheid en de medische beleidsplannen. De link tussen deze ‘klinische’ doelstellingen en de eventuele knelpunten op basis van een SWOT is niet aangetoond.

• Momenteel hebben de drie campussen nog eigen (verschillende) procedureboeken. Na de fusie van het ziekenhuis werden reeds voor een aantal diensten ziekenhuisbrede procedures opgemaakt (CSA, spoed, kinderen). In 2010 is men gestart met de geleidelijke uniformisering van de verpleegkundige procedures. De nood aan een beter documentmanagementsysteem met versiebeheer en bewaring van de originele versies werd duidelijk. Een nieuw GZA portaal is voorzien voor eind 2010. (AV)


• Men beschikt niet over een controlesysteem voor de implementatie van verschillende procedures en werkwijzen na te gaan. (TK)

Resultaten

• De ontwikkeling, implementatie en evaluatie van de klinische paden werd opgelijst in een

actieplan 2010-2011. Het gros van de klinische paden situeert zich momenteel op de campus SA. (AV)

• Wat betreft de kwaliteit van zorg, zijn er binnen GZA een 150 tal indicatoren voorhanden, die

binnen het zorgdepartement of op dienstniveau worden opgevolgd. (SP) De komende maanden zullen acties ondernomen worden om de opvolging en bijsturing van deze indicatoren verder te optimaliseren (aanduiden van verantwoordelijken, hoe ter beschikking stellen, vastleggen van wijze van rapportering, …). Er zijn eveneens plannen voor de opmaak van een balanced score card. (AV)

• Een aantal medische onderwerpen worden d.m.v. analyses opgevolgd, voorbeelden hiervan zijn

de toegediende chemotherapieschema’s t.o.v. het MOC-verslag, het antibioticaverbruik per arts, de campagne ‘van prik naar slik’ die werd opgevolgd (het IV gebruik van antibiotica t.o.v. PO gebruik). (SP) Een aantal beschikbare performantie-indicatoren worden echter niet systematisch gebruikt voor evaluatie. (TK) Zo worden bv. op de materniteit SJ de beschikbare SPE-gegevens en perinatale morbiditeit en mortaliteit niet systematisch besproken tussen zorgverleners. We bevelen aan om nog meer aandacht te geven aan evaluatie van de kwaliteit van medische zorg. Voorbeelden hiervan kunnen zijn medical audits, dossieraudits, mortaliteits- en morbiditeitscomités van artsen en het systematisch opvolgen van performantie-indicatoren in de beleidscyclus van diensten. (Aanb) In de toekomst wil men centraal een aantal indicatoren opvolgen, hiervoor is een specifieke BSC in ontwikkeling waarin o.a. dossierindicatoren, zoals opmaak van ontslagbrieven, zitten. (AV)

• Patiëntentevredenheid word twee maal per jaar gemeten via de Delta enquêtes, die

benchmarking tussen de verschillende diensten en met andere ziekenhuizen mogelijk maken. Daarnaast zijn er specifieke patiëntentevredenheidsenquêtes voor bepaalde diensten en patiëntengroepen. (AV)

• Sinds 2005 wordt in GZA gewerkt aan een datawarehouse, waardoor systematische rapportering

van data uit de bestaande informaticasystemen mogelijk wordt. Sinds de fusie is er een cel datamanagement die rapporten aan de betrokkenen ter beschikking stelt; er is technologie en kennis in huis om dashboards te maken. (AV)

• In het najaar van 2008 werd een symposium georganiseerd rond kwaliteit/ patiëntveiligheid,

waarbij de afdelingen een kans kregen om een eigen project voor te stellen. Onderwerpen die aan bod kwamen, waren o.a. reductie patiënt-identificatiefouten na ingebruikname van een barcode identificatie systeem en procedure intraveneus poortsysteem. (SP)


5 Middelen 5.1 Infrastructuur

• GZA beschikt voor de campus Sint-Augustinus over een attest brandveiligheid van de

burgemeester gedateerd op 9/11/2009, voor de campus Sint-Vincentius beschikt men over een brandweerverslag van 22/10/2010 en voor de campus Sint-Jozef over een brandweerverslag van 17/9/2010.

• Volgende knelpunten i.v.m. infrastructuur werden opgemerkt op de verpleegafdelingen: (TK) o Poetsproducten zijn niet op alle afdelingen veilig achter slot opgeborgen. o Er is een tekort aan bergruimte. De badkamers worden op sommige afdelingen

gebruikt als bergruimte. o De stroke unit telt vier bedden die zijn opgesteld in een vierpersoonskamer van de

afdeling neurologie. Mannen en vrouwen worden hier niet gescheiden opgenomen. De posities zijn enkel gescheiden door gordijnen waardoor de privacy onvoldoende kan gegarandeerd worden.

o Er werden losse zuurstofflessen aangetroffen. (NC)

Een aantal sterke punten inzake infrastructuur zijn (SP): o Afdelingen beschikken over kamers met sas voor isolatie van besmette patiënten. o Men streeft uniformiteit van apparatuur na. De nieuw aangeschafte infuuspompen

zijn uniform binnen het ziekenhuis. • De meerderheid van de toestellen voor kritieke zorg (bv. monitors, beademingstoestellen,

coagulatietoestellen, incubatoren, infuuspompen) worden systematisch technisch gecontroleerd d.m.v. een onderhoudscontract. (AV) Er bestaat geen systematiek om alle medisch materiaal (bv. monitoren beroerte-afdeling, bloeddrukmeters, weegschalen) waarvoor geen onderhoudscontract werd afgesloten, periodiek te controleren en te onderhouden. (TK) Bij defecten wordt de technische dienst ingeschakeld op vraag van de hoofdverpleegkundige. Sommige hoofdverpleegkundigen vragen op systematische basis een controle van het materiaal op hun afdeling aan. Recent werd binnen het technisch departement een coördinator planmatig onderhoud aangesteld. (AV)

5.2 ICT • Alle beleidsorganen beschikken op intranet over een ‘teamroom’, een documentbeheersysteem

met verschillende toegangsrechten voor de leden van de verschillende overlegorganen. Via deze teamrooms zijn voorbereidende documenten en vergaderverslagen toegankelijk. Zo is er binnen het medisch departement toegang voor alle artsen tot de verslagen van de medische raad, tot de ziekenhuiswetgeving, tot evidence based artikels en tot de Navigator rapporten. (SP)

5.3 Patiëntendossier

• Men leverde al inspanningen om het patiëntendossier elektronisch en geïntegreerd (SP) te

maken:


o Artsen noteren in C2M en beschikken over een uitgebreide elektronische resultatenviewer (enkel EKG-tracés zijn nog op papier).

o Psychologen noteren op het medisch opdrachtenblad. Logopedisten en de sociaal verpleegkundigen noteren in C2M.

o Het advies van de interne liaison geriatrie maakt deel uit van C2M. o Verpleegkundigen hebben leesrechten op de verpleegafdelingen. o Op een aantal afdelingen beschikt men over een elektronisch verpleegkundig dossier. o Medicatieschema’s zijn op de meeste afdelingen elektronisch.

• Het patiëntendossier van gehospitaliseerde patiënten is opgedeeld in verschillende delen die

onvoldoende geïntegreerd zijn (TK): o Men maakt voor eenzelfde patiënt zowel gebruik van elektronische dossiers als van

papieren documenten. C2M is in uitrol en is bijgevolg nog niet overal volledig geïmplementeerd.

o Het elektronisch patiëntendossier bestaat uit 2 informaticatools die niet rechtstreeks met elkaar verbonden zijn. Enerzijds wordt C2M door de artsen als medisch dossier gebruikt en tevens als een resultatenviewer. Anderzijds gebruikt men PCS voor de administratieve gegevens, de medicatiedistributie en als verpleegkundig dossier. Na de volledige implementatie van de C-eHealth suite zal alles samengebracht worden onder 1 klinisch werkstation. Artsen kunnen vanuit C2M de belangrijkste gegevens in PCS raadplegen (inclusief de medicatiegegevens, de fysische parameters, de observaties van de verpleegkundigen). Artsen kunnen medische orders aan de verpleegkundigen doorgeven vanuit C2M.

o Op sommige diensten zijn verpleegkundigen niet op de hoogte dat ze leesrechten hebben in C2M.

o Niettegenstaande er voor alle artsen en paramedici de mogelijkheid bestaat om in C2M te noteren, noteren zij vaak op verschillende plaatsen: in C2M of in een papieren dossier. Paramedici noteren niet steeds in het verpleegkundig of medisch dossier en hebben soms hun eigen patiëntenfiches. Verpleegkundigen hebben vaak geen zicht op deze gegevens en worden soms enkel mondeling gebrieft “als er iets belangrijks is”.

o Sommige spoedartsen kennen onvoldoende de gebruiksmogelijkheden van C2M, waardoor zij de beschikbare gegevens van de pediaters niet gebruiken.

o Een papieren postoperatief instructieblad zit, deels ingevuld, in het patiëntendossier, maar wordt meestal niet gebruikt omdat men zich baseert op het scherm van de monitor waar de anesthesist de medische orders inbrengt. Deze organisatie van het postoperatieve beleid kan verwarrend zijn en tot vergissingen leiden. Niet alle informatie geraakt op een vlotte manier bij de verpleegkundigen, zeker ook na transfer van de patiënt naar een afdeling.

o Ongeveer 40% van de notities tijdens ambulante consultaties gebeuren niet in C2M. Deze gegevens worden in papieren dossiers genoteerd of in eigen elektronische nota’s die niet gelinkt zijn aan C2M.

In de toekomst wil men overgaan tot een medisch werkstation, een platform dat de verschillende elektronische patiëntendossiers zal integreren. (AV)

• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld (NC):

o Niet alle zorgverleners noteren de toegediende zorgen in het patiëntendossier. Zo werd

op verschillende afdelingen vastgesteld dat in het patiëntendossier niet genoteerd wordt of en welke kinesitherapeutische en ergotherapeutische behandeling wordt gegeven.


Diëtisten noteren niet in het dossier (uitgezonderd voor opvolging van MUCO-patiënten met notities in het medisch dossier). Op andere afdelingen werden in het patiëntendossier zeer nauwkeurige notities teruggevonden van de kinesitherapeutische behandeling en observaties.

o Informatie van paramedici wordt mondeling op de wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen gecommuniceerd. Het verslag van deze besprekingen in het patiëntendossier is soms erg summier.

o In een aantal dossiers ontbraken gegevens van de anamnese (allergie, contactpersonen, sociale gegevens, voorgeschiedenis). De opnamechecklist was in verschillende dossiers niet aangevinkt. Dit was ook het geval op OK.

o Het elektronische verpleegkundige dossier wordt onvoldoende beheerst door een aantal verpleegkundigen (weinig gebruiksvriendelijk of onvoldoende opleiding?) zodat fouten kunnen gemaakt worden en gegevens kunnen verloren gaan.

o Uitgevoerde zorgen worden niet steeds afgetekend. o Gegevens inzake fixatiemaatregelen (start maatregel, reden, verhoogd toezicht,

evaluatie) ontbreken systematisch op meerdere afdelingen. o Op de DNR-formulieren ontbreken meestal (6/10 gecontroleerde dossiers) de notities

over overleg met verpleegkundigen, met patiënt en/of familie. Ook of deze problematiek voor de specifieke patiënt werd besproken door arts en medewerkers is soms niet te achterhalen op het document.

o Er worden op bepaalde afdelingen geen verslagen gemaakt van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.

o Het palliatief team noteert soms niets in het patiëntendossier (dossiercontrole campus SA).

o Niet alle medische dossiers op geriatrie bevatten een uitgeschreven behandelplan of behandeldoelstellingen.

o Op OK worden de time-out formulieren niet steeds correct of volledig ingevuld. o Op het postoperatieve medicatieblad, dat aan het patiëntendossier wordt toegevoegd en

dat mee gaat naar de verpleegafdeling, is dikwijls niet terug te vinden wie welke medicatie wanneer gegeven heeft.


6 Medewerkers 6.1 Personeelsbeleid

• Er zijn op moment van de audit 2909 (1575 VTE) mensen actief in dienst binnen het ziekenhuis.

Binnen het zorgdepartement zijn er 60 % verpleegkundigen (74 % bachelors en 26 % gediplomeerde verpleegkundige). Hiervan is 83% vrouwen. 48% van de werknemers werkt deeltijds. (AV)

• De visie van het zorgdepartement geeft duidelijk aan dat men streeft naar een goede

werkomgeving, mogelijkheden tot permanente vorming, responsabilisering en autonomie. Men voert al sinds 1991 een prestatiemanagement. (AV) Het ziekenhuis werd hierin gecoacht door een externe firma (Hay) waardoor de algemene principes vertaald werden naar de eigen instelling (bv. functieanalyse). Op regelmatige tijdstippen is er een evaluatie en bijsturing / verbreding (bv. uitwerken van het competentiemanagement).

• Er zijn momenteel voor nagenoeg alle functies (directeur zorgdepartement, clustermanager,

hoofdverpleegkundigen, verpleegkundig ziekenhuishygiënist, stafmedewerker vorming, klinisch pad coördinator,verpleegkundige, zorgkundige … ) functiebeschrijvingen opgesteld. Deze zijn uitgewerkt op basis van essentiële activiteiten, verantwoordelijkheden en competenties binnen een aantal resultaatsgebieden. Telkens worden de belangrijkste dimensies vooropgesteld en de plaats in het organogram weergegeven. Binnen de functiebeschrijvingen is er aandacht voor functiedifferentiatie. Men beschrijft bv. 3 niveaus voor hoofdverpleegkundigen (adjunct- hoofdverpleegkundigen, hoofdverpleegkundige / teamleider en coördinerend hoofdverpleegkundige) aan de hand van objectieve criteria. Verder zijn dienstspecifieke profielen (psychiatrie, neurochirurgie, pneumologie …) neergeschreven in competentieprofielen. (SP)

• Functioneringsgesprekken dienen volgens de interne richtlijnen om de twee jaar met alle

medewerkers door te gaan. In praktijk gebeurt dit zeer wisselend per afdeling. Het (verplichte) streefdoel wordt niet door alle afdelingen behaald. (TK) Op sommige afdelingen gaan ze enkel door met nieuwe medewerkers. (bv. spoed SA)

• Men beschikt over een procedure disfunctioneren. Deze is opgenomen in het arbeidreglement.

(AV)

• Exitgesprekken worden aan de hand van een uitgebreide checklist gevoerd door een medewerker van de cel werving en selectie of door de clustermanager. In 2009 gingen er een 30 tal gesprekken door (van de 125 ontslagen).Alle medewerkers werden uitgenodigd. Er is steeds feedback naar de betrokken clustermanager en indien nuttig naar de betrokken hoofdverpleegkundigen. Trends worden opgevolgd. Naar aanleiding van de resultaten die een structureel probleem aantonen (opgenomen in een jaarverslag en besproken op het zorgcomité), worden verbeteracties genomen (bv. Evaluatie bestaffing). (SP)

• Gezien de leeftijdscurve binnen het verpleegkundig departement (35 % van de werknemers

maakt aanspraak op ADV dagen) is een leeftijdsbewust personeelsbeleid erg belangrijk om te anticiperen op de grote uitstroombeweging en het verlies van expertise om de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg te kunnen waarborgen. De leeftijdscurve wordt


nauwgezet opgevolgd en er wordt geanticipeerd op het vertrek van werknemers (bv inschakelen van adjunct hoofdverpleegkundigen ter voorbereiding van het pensioen van een aantal leidinggevenden in de toekomst). (SP)

• Men neemt tal van initiatieven om verpleegkundigen / verzorgenden optimaal te ondersteunen

in de uitoefening van hun taak. (SP) o Men hanteert de SOBANE strategie om welzijn op het werk te bevorderen. Er wordt

een jaaractieplan opgesteld (o.a. prikveilig ziekenhuis). o In het kader van het absenteïsmebeleid wordt, bij een verwittiging, de syndicale

delegatie ingeschakeld zodat de belangen van de medewerker verdedigd worden bij de bespreking van zijn dossier.

o Waar nodig wordt een externe audit en begeleiding georganiseerd om de organisatie van diensten te optimaliseren (bv. spoed SA)

o Er is aandacht voor ergonomie (bijscholing, werkgroep, voorstellen in het kader van investeringsbeleid en aankoop van tilhulpmiddelen).

o Men volgt agressie-incidenten op. Werknemers krijgen ondersteuning en bijscholing. (werkgroep agressie, flowchart risicogedrag, bijscholingen Aurora, “train de trainer; omgaan met agressie”)

o Er is een actief aanbod voor personeelsleden na een emotionele gebeurtenis (individueel en groepsopvang). Team Support Plan (samen 47 mensen met specifieke opleiding voor groepsopvang of individuele begeleiding) staat in voor de opvang van groepen en individuen na een emotionele gebeurtenis. Deze mogelijkheid is niet op alle campi even gekend bij de werknemers. (Aanb) In 2009 werden er 4 groepsopvangen georganiseerd en wekelijks 1 à 2 individuele begeleidingen. Voor deelgroepen (spoed, radiotherapie, geriatrie, PAAZ, D 15, TSP) worden intervisies georganiseerd.

o De stuurgroep “zorg voor zorgenden” tracht alle initiatieven op elkaar af te stemmen en te komen tot 1 aanspreekpunt voor psychosociale begeleiding.

o Er wordt per afdeling een specifiek budget voorzien voor teambuildingactiviteiten. o Tijdens de nachtdiensten worden er extra nachtverpleegkundigen en – verzorgenden

(bv. loopwaken, clusternachten, extra nachtdiensten) ingezet ter ondersteuning van de nachtverpleegkundigen.

• Er werd in 2009 een arbeidstevredenheidsenquête (DELTA) afgenomen bij alle medewerkers. Hieruit bleek vooral communicatie met de directie en hoge werkdruk een knelpunt te zijn. Verbeteracties op basis van deze resultaten werden structureel aangepakt. (SP) Het project “optimalisatie van een verpleegeenheid” verloopt aan de hand van een uitgebreide analyse van de verpleegeenheid (activiteiten, tijdsbesteding, inzet personeel, bedbezetting, processen) waarna er een actieplan wordt uitgeschreven om de werkdruk te verminderen en meer tijd vrij te krijgen voor directe patiëntenzorg (door bv. elimineren van overbodige processen, taakuitzuivering, meer planbare zorg door procedures en klinische paden, spreiding van de activiteiten, stimuleren van samenwerking binnen het team, bijkomend personeel ..) Na het proefproject op VE 7 is deze werkwijze reeds uitgerold op 5 andere afdelingen van de drie campi. Structurele problemen die op alle afdelingen aan bod kwamen worden ziekenhuisbreed aangepakt (bv. briefings).

• Hoofdverpleegkundigen worden gezien als managers van hun afdeling en krijgen hierbij veel autonomie en ondersteuning door de clustermanagers. (SP) Verpleegkundigen worden betrokken bij het beleid door middel van werkgroepen. Op afdelingsniveau worden specifieke


verantwoordelijkheden bij de werknemers zelf gelegd.

• Heel wat initiatieven ondersteunen de keuze van hoofdverpleegkundige als manager van de afdeling en worden door de hoofdverpleegkundigen op de werkvloer erg gewaardeerd: (SP)

o Er is een specifiek inscholingstraject uitgewerkt voor hoofdverpleegkundigen (5 dagen).

o Er is een uitgebreid (intern en extern) vormingsaanbod voor leidinggevenden inzake managementsvaardigheden waarbij de focus op coaching ligt: o.a. CIEP (time management), DEHORA ( uurrooster, planning van de zorg ) , coachend leidinggeven, waarderend leiderschap, het voeren van functionering- en evaluatiegesprekken, opleiding kwaliteit, …).

o In het verleden bestond de opleiding “zorgzaam omgaan met stress” uit een E learning programma, een intervisiemoment en het opstellen van een persoonlijk stressprogramma en een team- stressprogramma. Deze opleiding zal naar aanleiding van de tevredenheidsonderzoeken opnieuw opgestart worden.

o Hoofdverpleegkundigen krijgen bij de start een volledige dag opleiding gewijd aan de HAY cyclus binnen het ziekenhuis. Jaarlijks worden er doelstellingen per afdeling bepaald.

o Op heel wat afdelingen is er ondersteuning door adjunct- hoofdverpleegkundigen. Deze worden aangesteld na een assessment. Verpleegkundigen met ambitie om door te groeien naar een leidinggevende functie krijgen op deze manier een inscholingstraject “on the job” aangeboden.

o Hoofdverpleegkundigen worden gecoacht door de clustermanagers: wekelijkse gesprekken, sjablonen voor beleidsplannen,

o Beleidsinfo wordt periodiek (maandelijks) teruggekoppeld onder de vorm van boordtabellen en grafieken (middelen, activiteitencijfers, kwaliteitsparameters) en besproken. Gegevens inzake ZHH worden wekelijks teruggekoppeld. Navigator wordt per trimester besproken. Daarnaast kan men via BI portal continu actuele activiteitscijfers en verbruikgegevens opvolgen.

o Hoofdverpleegkundigen worden betrokken bij de selectie van nieuwe verpleegkundigen via een gesprek voor de aanwerving en toewijzing aan de afdeling.

o Via de stuurgroep HV 1+ krijgen hoofdverpleegkundigen inspraak in het beleid (beleidsnota, verbeteracties naar aanleiding van knelpunten, adviezen inzake wenselijkheid en haalbaarheid over projecten, adviezen bij aankoop van nieuw materiaal …).

• Per afdeling wordt er een minimale bestaffing bepaald. Hierbij wordt per afdeling rekening gehouden met het opleidingsniveau (verhouding verpleegkundigen / zorgkundigen en verhouding gediplomeerde / bachelors). Zo worden er bv. op de afdeling neurochirurgie enkel verpleegkundigen ingezet. De berekening gebeurt hoofdzakelijk op basis van objectieve criteria (bezetting, MVG, turnover, …). Jaarlijks wordt deze bestaffing geëvalueerd en besproken met de betrokken hoofdverpleegkundige en aangepast in functie van de werklast. Er wordt rekening gehouden met piekmomenten in de zorg (bv. neurologie, geriatrie SJ). ADV dagen en aantal uren vorming worden structureel ingebed. Deeltijds werkende medewerkers worden na overleg en mits akkoord van de medewerker ingezet gedurende minder uren per dag, zodat men de continuïteit van de zorg kan bewaken. (SP)

• Niettegenstaande de aandacht voor taakuitzuivering, die verschillend is ingevuld volgens de campus (centraal patiëntenvervoer, logistieke krachten toegewezen aan de afdeling,


administratieve ondersteuning op spoedgevallen, klaarzetten medicatie vanuit de apotheek, project preoperatief traject bij electieve ingrepen…. ), is er nog ruimte voor verbetering. Op heel wat afdelingen worden heel wat niet zorggerelateerde taken door verpleegkundigen opgenomen (administratie, maaltijdbedeling …). Op een aantal afdelingen is er geen logistieke medewerker. Men werkt met zorgkundigen onder de verantwoordelijkheid van een verpleegkundige. We bevelen aan om aandacht te hebben voor het risico op taakoverschrijding (bv. bij zorgkundigen die ingezet worden op afdelingen waar er een tekort aan verpleegkundigen is). (Aanb)

• Er is aandacht voor differentiatie op de werkvloer. (AV)

o Men werkt met referentieverpleegkundigen. Zij werken hoofdzakelijk afdelingsgebonden

o Momenteel werkt men met “verpleegkundige specialisten” binnen het ziekenhuis: (bv. hartfalen, wondzorg, pijn, diabetes, oncologie). Deze verpleegkundigen werken hoofdzakelijk afdelingsgebonden, maar worden wel deels vrijgesteld. Enkel de verpleegkundige oncologie heeft een masterdiploma.

o Er is nog ruimte voor verbetering wat betreft de horizontale carrièremogelijkheden. Er is geen actieve screening op high potentials. Momenteel worden mensen met potentieel “gespot” door hoofdverpleegkundigen en gaat men een verkennend gesprek (ambitie) aan. We bevelen aan om een individueel begeleidingstraject uit te werken voor horizontale carrières, naar analogie met het traject voor verticale promotie. (Aanb)

• Op basis van het aantal bedden, dient men te beschikken over een mobiele equipe van 26.23 VTE. De mobiele equipe telt 52.26 VTE, waarvan 44.16 VTE verpleegkundigen (84%). Ze bestaat uit 2 subequipes: CLME, een equipe met mogelijkheid tot campusoverschrijdende werking en een equipe die campusgebonden, maar clusteroverschrijdend werkt. De werking en afspraken werden neergeschreven in een conceptnota. De mobiele equipe wordt ingezet volgens het systeem ‘geplande vervanging” (vorming, inscholing, recuperatie overuren, zorgzwaarte…) en in het systeem van “onmiddellijke vervanging” (ziekte, ongeplande afwezigheid), zowel overdag als ’s nachts, waarbij er per dag 4 VTE beschikbaar zijn. 18 % van de mobiele equipe is momenteel op meer permanente wijze toegekend aan afdelingen wegens openstaande vacatures, verhoogde werkdruk of ziekte. Volgens de expertise worden leden hoofdzakelijk binnen één cluster ingezet. Ook kritieke diensten kunnen zo beroep doen op de mobiele equipe. Binnen de equipe zijn er pediatrische verpleegkundigen en vroedvrouwen opgenomen zodat deze diensten op een volwaardige ondersteuning kunnen rekenen De mobiele equipe heeft een eigen hoofdverpleegkundige die zich hiërarchisch onder een clustermanager situeert en die instaat voor de toewijzing van de equipe. (SP)

• Instrumenterende verpleegkundigen op OK SA zijn deels in dienst van het ziekenhuis en

worden ter beschikking gesteld aan de artsen. Daarnaast zijn er ook instrumenterende verpleegkundigen in loondienst van de arts. Binnen het departement verpleging heeft men zicht op de diploma’s. De afspraken (competenties, naleven procedures, supervisie van de hoofdverpleegkundige, vorming …) werden vastgelegd in het RIO van het operatiekwartier. (SP)


6.2 Artsen

• Er zijn 339 artsen verbonden aan GZA. Er zijn 66 medische diensthoofden aangesteld. (AV)

• Er werd opleiding voorzien inzake ziekenhuismanagement voor de leden van het MBC en de

leden van de medische raad. Ook op de vergaderingen van de medische diensthoofden wordt vorming gegeven omtrent topics van ziekenhuisbeleid. (SP)

• De inscholing van nieuwe artsen werd recent uitgebreid, waarbij voor een aantal zaken beroep wordt gedaan op het algemeen programma voor nieuwe medewerkers dat twee maal per jaar georganiseerd wordt. Daarnaast worden specifieke opleidingen georganiseerd en is een onthaalmap voor nieuwe artsen ontwikkeld. Voor ASO ’s wordt de eerste dag binnen GZA opleiding voorzien. (SP)

• Nieuwe artsen worden 1 en 2 jaar na hun aanstelling geëvalueerd. Functionering van medische diensthoofden komt deels aan bod op de ROC ’s (bv. zaalrondes). (AV)

• Er zijn 46 ASO ’s in de GZA-ziekenhuizen. (AV)

• We bevelen aan om bij een volgende bevraging van tevredenheid bij medewerkers, ook een bevraging van ASO ’s te voorzien. (Aanb)

6.3 Vrijwilligers • Er zijn 167 vrijwilligers actief binnen het ziekenhuis. (AV)

• Het ziekenhuis werkt samen met de vrijwilligersorganisatie Present Caritas Vrijwilligerswerk.

(AV) o De selectieprocedure gebeurt door leden van Present in samenwerking met de

coördinator vrijwilligers en eventueel de verantwoordelijke van de dienst waar de vrijwilliger actief zal zijn. Criteria rond draagkracht, psychische stabiliteit, voorkomen … worden in rekening gebracht. (SP)

o Vrijwilligers dienen voor de aanvang of binnen het jaar na het begin van het vrijwilligerswerk (volgens het aanbod in de regio) een Present-instapsessie te volgen.

o Afspraken rond vrijwilligerswerk werden opgenomen in de richtlijnen en doelstellingen van Present waarnaar verwezen wordt in het contract.

o Vrijwilligers krijgen de brochure “Werken als vrijwilliger” (specifieke taken en grenzen volgens de plaats van tewerkstelling), een uitgebreide “wegwijsmap GZA” en een tijdschrift “Vitamine C” toegestuurd. Zij worden uitgenodigd en verwacht op de vormingsbijeenkomsten en ontmoetingsmomenten die georganiseerd worden door Present (drietal thema’s per jaar). (SP)


• Er is een werkgroep vrijwilligerswerking. Deze verzorgt aangepaste vormingen en tracht de specifieke invalshoek van vrijwilligers ten aanzien van de zorg voor patiënten (betrokkenheid) mee te nemen bij beleidsbeslissingen. (SP)

• De coördinator vrijwilligerswerking heeft tweemaal per jaar een gesprek met elke vrijwilliger en de afdelingsverantwoordelijken. Jaarlijks is er per afdeling een vrijwilligersoverleg. (SP)

• Jaarlijks wordt er een beleidsplan vrijwilligerswerking opgemaakt. Hieruit wordt, in overleg met directie en de werkgroep, één thema geselecteerd waaraan dat jaar extra gewerkt wordt. (SP)

6.4 Vorming, Training en Opleiding (VTO) • De directeur personeel is binnen het ziekenhuis verantwoordelijk voor vorming, training en

opleiding. (AV)

• De functie voor begeleiden herintreders wordt ingevuld door de vormingscel, bestaande uit vijf personen (samen 3.3 VTE), waaronder twee stafmedewerkers van het zorgdepartement, twee verpleegkundigen die instaan voor de begeleiding op de diensten en een administratief bediende. (SP) Daarnaast beschikt men over een begeleidingsverpleegkundige die nieuwe medewerkers begeleidt bij het inoefenen van technieken, het organiseren van de zorg …

• Het vormingscomité is multidisciplinair samengesteld (hoofdgeneesheer, vormingsverantwoordelijke, 2 clustermanagers, onthaalverantwoordelijke, technische dienst, schoonmaak, labo, begeleidingverpleegkundige, stafmedewerker procedures, ICT, apotheek). Binnen dit comité worden suggesties gedaan naar het vormingsprogramma (behoefte- en vraaggestuurd) en wordt er feedback gegeven over de verwezenlijkingen (jaarverslag). (AV)

• Het inscholen van nieuwe medewerkers verloopt gestructureerd en bestaat zowel uit een algemeen aanbod als een afdelingsspecifieke module. (AV) o Het algemene traject bestaat uit een volledige introductie- en opleidingsweek en wordt

zowel voor verpleegkundigen als voor logistieke medewerkers, zorgkundigen als keukenpersoneel aangeboden. Men sluit de week af met een quiz en een etentje.

o Op afdelingsniveau werkt men op sommige afdelingen met dienstspecifieke inlooptrajecten. Deze zijn, afhankelijk van de afdeling verschillend georganiseerd (dubbellopen, meter / peter toewijzing / stage op andere diensten / kijkstage op OK …). Een aantal diensten hebben geen dienstspecifiek traject. (Aanb)

o Daarnaast biedt men ook, na 6 maanden in dienst te zijn, de mogelijkheid om dienstspecifieke externe opleidingen te volgen (bv. Post neurochirurgische opleiding van 1 jaar / opleiding intensieve en spoedgevallenzorg, zorgkundige ..). Stage-uren kunnen binnen het eigen ziekenhuis gelopen worden.

• Er gaat vanuit het beleid veel aandacht naar de mogelijkheid en het stimuleren tot permanente

vorming. (SP) o Vormingsafspraken en modaliteiten rond tussenkomst bij vorming worden uitgebreid en

transparant weergegeven in een procedure. Vorming naar aanleiding van een gebeurtenis (mutatie, indiensttreding, promotie) of naar aanleiding van een functioneringsgesprek, crisissituatie of medisch onderzoek valt onder “strategische beleidsvoering” en wordt volledig terugbetaald door het ziekenhuis.


o Er wordt, afhankelijk van de functie, een streefdoel gehanteerd voor het minimum aantal uren vorming per jaar. Voor directie, kaderleden en universitairen streeft men naar 40 uur per jaar. Voor verpleegkundigen en bachelors streeft men naar een gemiddelde van 24 u vorming per jaar. Voor zorgkundigen en logistieke assistenten wordt minimum 16 u vorming per jaar vooropgesteld.

o Er worden specifieke vormingen voorzien op tijdstippen voor vaste nachtverpleegkundigen. o Vorming is structureel meegerekend in de begroting: men beschikt over een vormingsbudget

per afdeling op basis van het aantal werknemers, rekening houdend met hun functie en het gekoppelde streefdoel inzake uren.

o Vormingscijfers worden centraal opgevolgd via boordtabellen bij de personeelsadministratie en besproken op het vormingscomité, de coördinatiecomités, het directiecomité en de ondernemingsraad. Er zijn geen duidelijke afspraken over wat als vorming kan meetellen. Uit gesprekken blijkt dat niet alle interne vorming geregistreerd wordt (bv. kinderafdeling). Op sommige diensten worden systematisch alle dienstvergaderingen meegeteld als vormingsuren (bv. Spoed), terwijl het de afspraak is om enkel het vormingsmoment binnen die vergaderingen mee te tellen. (TK)

o Uit cijfers blijkt dat 54 % van de werknemers de norm behalen. (AV) Enkel bij het niet volgen van verplichte interne vorming of vorming in het kader van een BBT, worden mensen hierover aangesproken. We bevelen aan om de opvolging een vast item binnen de functioneringsgesprekken te maken. (Aanb)

o Er is een uitgebreid intern en extern aanbod. Het overzicht van alle intern geplande activiteiten en een selectie van externe opleidingen is raadpleegbaar via intranet (cursuscataloog in Xtend) en wordt verspreid via het vormingskrantje. Inschrijven kan online. Bij interne opleidingen wordt er telkens een evaluatieformulier ter beschikking gesteld (verbeterpunten en behoeften).

o Er zijn een aantal E-learning programma’s voorhanden (zorgzaam omgaan met stress, omgaan met levenseinde, fixatie).

o Implementatie van nieuwe procedures gaat gepaard met opleiding. o Elke medewerker die vorming volgt, dient aan de hand van een standaardformulier een

inhoudelijke samenvatting te maken waarbij leerpunten worden geformuleerd.

• De laatste opleiding inzake reanimatietechnieken dateert van 4 jaar geleden. (TK) 6.5 Bestaffing • Heel wat verpleegafdelingen kampen met langdurig openstaande vacatures waardoor het eigen

vooropgestelde kader niet behaald wordt. Soms worden zorgkundigen ingezet ter vervanging van verpleegkundigen. Op sommige afdelingen kunnen bv. patiënten niet systematisch gebaad worden omwille van de krappe bestaffing. Op heel wat afdelingen ziet men zich systematisch genoodzaakt om uitzendkrachten in te schakelen. In 2009 werden zo in totaal 7138 dagen beroep gedaan op interimkrachten (samen 33.5 VTE), tewerkgesteld op 52 van de 64 afdelingen. (AV) Men bewaakt hierbij om zoveel mogelijk vaste interimkrachten (D 15 SV, spoed, palliatieve eenheid) aan te trekken zodat deze mensen vertrouwd zijn met de werking van de afdeling/ dienst. Voor de inscholing bestaat de afspraak dat het ziekenhuis en het interimbureau waarmee wordt samengewerkt elk de helft van de kosten dragen. Problemen in verband met slecht functioneren kan resulteren in de weigering van een interimkracht. (SP)


Processen 6.6 Organisatie van zorg • Men kiest binnen het ziekenhuis voor patiëntentoewijzing. Dit is niet op alle afdelingen

doorgedreven en sterk wisselend per afdeling. Op de werkvloer beperkt zich dit vaak nog tot kantverpleging. Verpleegkundigen zijn niet steeds aanwezig op de multidisciplinaire bespreking van de patiënten waar ze verantwoordelijk voor zijn. Zaalrondes gebeuren met de hoofdverpleegkundigen i.p.v. met de verantwoordelijke verpleegkundige. (AV)

• Men hanteert geen minimale nurse to patiënt ratio ’s. Verpleegkundigen krijgen in het systeem

van patiëntentoewijzing gemiddeld de verantwoordelijkheid over een 10-tal patiënten toegewezen. Op sommige afdelingen loopt dit op tot 17 patiënten die onder de verantwoordelijkheid van een verpleegkundige vallen. (AV)

• Op de meeste afdelingen zijn er goede afspraken in verband met zaalrondes. (SP) Vaak hebben artsen binnen een discipline afspraken over wie de toer / wachtdienst op zich neemt. Die arts toert dan alle patiënten. Op sommige afdelingen (bv. pneumologie SV) is een ASO de zaalarts (zaalrondes en aanspreekpunt bij problemen). De verantwoordelijke arts toert dan 3 maal per week mee. (AV) Sommige artsen houden zich niet aan de afspraken i.v.m. zaalrondes en komen laat op de dag hun patiënten bezoeken, wanneer de hoofdverpleegkundige niet meer aanwezig is. (TK)

• Op sommige afdelingen waarbij de zorg voor de patiëntendoelgroep een sterke multidisciplinaire aanpak vereist, is de inzet van paramedici en psychologen niet steeds optimaal georganiseerd. (TK)

o Op afdeling D 15, neurologie (groot aandeel CVA patiënten, patiënten met geriatrisch profiel) is er wegens een niet ingevulde vacature geen ergotherapeute beschikbaar. Op de geriatrie wordt de ergotherapeute bij afwezigheid niet vervangen. Men kan in uiterste nood beroep doen op de ergotherapeute van de IL, maar een continue behandeling en therapie kan niet verstrekt worden.

o De logopediste vervult op de afdeling neurologie een consultfunctie maar maakt geen deel uit van het team.

o De diëtiste wordt op D 15 ingeschakeld op vraag (dieet, duidelijke ondervoeding, decubitus, sondevoeding), maar niet ingezet bij de screening op malnutritie.

o Op de liaisonpsycholoog wordt op de afdelingen neurologie slechts uiterst zeldzaam een beroep gedaan voor therapeutische ondersteuning (bv. enkel bij majeure depressie met impact op het revalidatieproces, soms enkel na het ontoereikend zijn van antidepressieve medicatie). De taakinvulling is hoofdzakelijk het afnemen van diagnostische tests (bv. dementiescreening).

Het zou een meerwaarde betekenen voor de zorg van deze patiëntengroepen wanneer paramedici vast deel uitmaken van het team en de psycholoog meer systematisch wordt ingezet voor de begeleiding van de patiënten en familie (begrijpen en verwerken ziektebeeld, verlieservaring).

• Op de meeste verpleegafdelingen worden wekelijks multidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd met de verschillende betrokken zorgverleners. (SP) Op sommige afdelingen bestaat dergelijk regelmatig gestructureerd overleg niet. Op een afdeling is de behandelende arts niet aanwezig op de patiëntenbesprekingen. Van deze overlegmomenten wordt soms geen


verslag genoteerd of slechts summier iets genoteerd in het patiëntendossier. (TK) We bevelen aan om verslaggeving van patiëntenbesprekingen te faciliteren door gebruik van een standaardsjabloon. (Aanb)

6.7 Procedurebeheer • Alle verpleegkundige handelingen worden in procedures gegoten. (AV) Hierbij worden steeds

verantwoordelijken toegewezen om de procedure op vooropgestelde data te herzien. Alle procedures zijn elektronisch beschikbaar.

• Er is vaak overeenstemming tussen de artsen van een zelfde discipline en tussen disciplines onderling over wat de behandelwijze is bij een bepaalde pathologie. Dit wordt ondersteund door de vele protocols en klinische paden die (soms disciplineoverschrijdend) aanwezig zijn. (SP) Een aantal klinische paden waren in ontwikkeling, maar lopen vertraging op door de wisseling of het wegvallen van een aantal kernspelers. (AV) Klinische paden werden vertaald naar zorgplannen. Op de meeste afdelingen worden de klinische paden door alle artsen gevolgd (neurochirurgie, NKO, neurologie). Een zeer groot deel van de patiëntendoelgroep wordt geïncludeerd (bv. 99 % op neurochururgie). Elke afwijking bij individuele patiënten moet gemotiveerd worden in het elektronisch dossier en is bijgevolg ook geregistreerd en opvraagbaar. Een aantal indicatoren worden opgevolgd, besproken en gebruikt voor bijsturing van de zorg (bv. gebruik en resultaten van de VAS-schaal in kader van bijsturen pijnstillingsprotocol) (SP) Sommige disciplines of artsen houden toch nog vast aan individuele verschillen in behandeling en houden zich niet aan de uitgewerkte klinische paden of gebruiken eigen persoonlijke procedures. Heel wat procedures verschillen in het OK voor eenzelfde soort ingreep van arts tot arts, soms zelfs binnen eenzelfde associatie. Ook klinische paden voor eenzelfde aandoening worden soms anders ingevuld afhankelijk van de betrokken chirurg. (TK)

6.8 Vrijheidsbeperkende maatregelen

a. Fixatiebeleid Situering • Men beschikt in het ziekenhuis over volgende documenten die betrekking hebben op fixatie van

patiënten: o Richtlijn betreffende vrijheidsbeperkende maatregelen ter beveiliging van de patiënt

(toepassingsgebied campus Sint Augustinus), versie 2009. o Richtlijn fysieke fixatie omtrent het gebruik van vrijheidbeperkende maatregelen

(toepassingsgebied campus Sint Vincentius en Sint Jozef), opgemaakt door een multidisciplinaire werkgroep en goedgekeurd door de commissie medische ethiek en medische raad in 2007

o Registratiemodule AAXP “Registratie fysieke fixatie” voor spoed, campus SA en SV o Registratieformulier “Fixatie in urgente situaties” o Registratieformulier “zorg bij gedragsstoornissen / zorg bij verminderd cognitief

functioneren en beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie”


o Flowchart “Beslissingsboom risicogedrag” en “Aangepaste maatregelen bij risicogedrag”, PAAZ campus SV

Recent werd een ontwerp van procedure vrijheidsbeperkende maatregelen ter beveiliging van de patiënt (toepassingsgebied GZA, alle campussen) en een bijhorend stroomdiagram opgemaakt. Deze is nog niet goedgekeurd. Bespreking is voorzien tijdens de clustervergaderingen in 2010-2011. Het opstellen en het up to date houden van de procedure valt onder de verantwoordelijkheid van de werkgroep fixatie.

• Er werden tijdens de audit 9 patiëntendossiers ingekeken van patiënten die gefixeerd werden.

Beleid en strategie • De procedures geven een fixatiearme visie weer. Er is aandacht voor alternatieven (uitgebreide

lijst) en onderliggende oorzaken, korte duur, communicatie met patiënt en familie. De arts wordt duidelijk betrokken bij de beslissing tot fixatie (evaluatie aan bed, onderliggende medische oorzaak, voorschrift tot fixatie wegens medische behandeling en bij sedatie ). Indicaties zijn beperkt tot schade voor patiënt en / of anderen en onderbreking van levensnoodzakelijke behandelingen. Contra indicaties worden duidelijk weergegeven (weigering en mogelijkheid tot alternatieven). In de richtlijn SV en SJ en de nieuwe procedure wordt fixatie gekoppeld aan een mobiliteitsplan. (SP)

• Er zijn heel wat initiatieven en materialen voorhanden die een fixatiearm beleid ondersteunen of die aandacht voor fixatie binnen het ziekenhuis aangeven. (SP)

o Alle geriatrie-afdelingen beschikken over een bladderscan. o Bij de aankoop van nieuwe bedden wordt er rekening gehouden met een zo laag

mogelijke stand ter preventie van vallen met ernstige letsels. o Er is een protocol delier. Men heeft de DOS-schaal geïntroduceerd om (het verhoogd

risico op) (acute) verwardheid / delier op te sporen. o Er bestaat een valpreventieprotocol en een klinisch pad vallen met een uitgebreide en

multidisciplinaire valevaluatie en aanpak van valpreventie. Valincidenten worden geregistreerd. Op geriatrie is valpreventie een vast item op de multidisciplinaire besprekingen.

o Op de afdeling geriatrie zijn er infrastructurele aanpassingen: duidelijke aanduiding van de lokalen, sensor voor het licht in de sanitaire cellen, extra verlichting, duidelijke kleurenscheiding vloer en muur, pijl op de grond ….

o Men werkt met elektronische armbandjes voor patiënten met wegloopgedrag. Een aantal afdelingen kunnen beveiligd worden in het kader van wegloopgedrag doordat men een numerieke code dient in te toetsen voor het verlaten van de afdeling.

o Personeel wordt opgeleid in omgaan met agressie. Agressie incidenten worden geregistreerd en individueel opgevolgd.

o Een poster op de verpleegafdelingen roept op tot aandacht voor geriatrische problemen.

• We bevelen aan om te onderzoeken welke bijkomende initiatieven een fixatiearm beleid nog extra kunnen ondersteunen: (Aanb) o Verdere infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen (vb.

doorloopmogelijkheden, duidelijke aanduiding van de lokalen, scheiden en duidelijk


aangeven van rust en activiteitsruimtes, (automatische) verlichting, contrastrijke omgeving, ruime kamers, …)

o Een systematische screening op valrisico bij 75-plussers, waarbij patiënten met verhoogd risico opgenomen worden in het klinisch pad vallen. Momenteel leidt valrisico niet automatisch tot het opstarten van een valevaluatie.

o Het uitbreiden (bv. groepstherapieën) en spreiden van therapie aanbod om continue toezicht mogelijk te maken.

o Een duidelijk opnamebeleid voor patiënten met dementie. o Jaarlijkse / continue vorming van alle medewerkers over fixatie (risico’s fixatie,

technische aspecten, procedure …), onderliggende oorzaken van verwardheid en /of agressie, alternatieven (bv. aan de hand van casussen), omgaan met probleemgedrag … Niet alle medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen, verpleegkundigen, paramedici, zorgkundigen ..) kregen hierover bijscholing.

Middelen

• Alle toegestane fixatiematerialen worden opgesomd in de procedure. (SP) Zweedse gordels zijn in verschillende maten beschikbaar.

• Er zijn niet voor alle gebruikte fixatiematerialen gebruiksaanwijzingen voorhanden (enkel voor de Zweedse gordel). (TK)

• Enkele materialen zijn gelinkt aan indicaties / tegenindicaties. (SP) Er wordt bv. een opbouwende ‘graad van ernst’ gehanteerd bij de keuze van het fixatiemateriaal. We bevelen aan om minstens voor alle materialen tegenindicaties te bepalen. (Aanb)

• Niet alle materialen / handelingen die toegepast worden als dwangmaatregel worden beschouwd als fixatie. (TK) Op afdelingen worden voorzettafels niet steeds aangegeven als fixatie, maar worden ze ervaren als alternatief voor fixatie.

• Men maakt gebruik van medicamenteuze therapie bij verwardheid. Het begrip chemische fixatie is gekend bij verpleegkundigen. Chemische dwangmaatregelen worden vermeld in de procedure (betrokkenheid arts). (AV)

Medewerkers • Op campus SV werd de voorbije jaren jaarlijks een bijscholing voorzien i.v.m. fixatie voor

verpleegkundigen, zorgkundigen en paramedici, waarbij het onderwerp breed werd gekaderd (delier, patiëntenrechten, ervaringsgerichte workshops en casusbesprekingen). We bevelen aan om dit jaarlijks ziekenhuisbreed te organiseren en ook artsen te betrekken. (Aanb)

• Bijscholing inzake fixatie behoort niet tot het standaard pakket dat nieuwe medewerkers aangeboden krijgen. (Aanb)

Processen


• De procedure fixatie is niet steeds gekend op de werkvloer of wordt niet steeds gevolgd. De formulieren worden niet steeds volledig ingevuld. (TK)

• Bij gefixeerde patiënten werd bij nazicht geen mobiliteitsplan opgesteld zoals de richtlijn aangeeft. (Aanb)

• Ondanks dat de procedure duidelijk stelt dat fixeren geen “efficiënt middel is in preventie van

vallen” en “in de behandeling van onrust”, blijkt uit gesprekken en dossiers valrisico een vaak voorkomende reden voor fixatie. (TK) In de meeste gevallen is er bij deze patiënten geen valevaluatie gebeurt. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet automatisch doet dalen en dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten met fixatie. Verder moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen tegen de nadelen (gezondheidsrisico’s) van fixatie (o.a. immobilisatie). Om deze redenen is valrisico geen valabele indicatie voor fixatie, maar dient men zich te focussen op preventie bij valproblematiek (bv. screening valrisico, mobilisatie met ondersteuning, krachttraining, evenwichtsoefeningen, gebruik van hulpmiddelen, …).. (Aanb)

• Bij nazicht van dossiers bleek verwardheid en delier een vaak voorkomende reden voor fixatie

(5 dossiers). De DOS schaal wordt in praktijk niet gebruikt om vroegtijdig delier op te sporen. (Aanb)

• De beslissing tot fixatie gebeurt niet steeds in overleg binnen het zorgteam. (TK) Hoewel

volgens de procedure de toestemming van de arts gevraagd wordt, is het in praktijk vaak de verpleegkundige die de maatregel initieel instelt. Nadien wordt de arts niet steeds verwittigd. Het formulier wordt vaak pas na enkele dagen ondertekend.

• Beslissing tot fixatie gebeurt niet in overleg met de patiënt en familie, maar wordt na de start

“meegedeeld”. Overleg met de familie is niet steeds gedocumenteerd in het dossier. (TK) • Het gebruik van fixatiemaatregelen (reden, middel, start en stopmoment, evaluatie) wordt niet

steeds vermeld in het dossier. In geen enkel nagekeken dossier waren alle items aanwezig. (TK)

• De frequentie van het toezicht is beschreven in de procedure als “ regelmatig” en “om het uur bij fixatie met een Zweedse gordel” (AV) De te checken items / aandachtspunten werden uitgeschreven (voedsel en vocht inname, doorbloeding ledematen, mobilisatie, comfort …). (SP) In praktijk werden er in de dossiers geen notities teruggevonden in het dossier die een verhoogd toezicht aangeven. Er kon op basis van het dossier niet achterhaald worden welke items geobserveerd werden. (TK) Vaak werd maar één observatie (parameters) neergeschreven op een periode van 24 uur, in één dossier was er geen enkele observatie gedurende de 13 dagen dat de patiënt gefixeerd werd. De definiëring van ‘verhoogd toezicht bij een gefixeerde patiënt’ wordt best duidelijk omschreven: wie, wat (gedetailleerde lijst van te checken items), wanneer (frequentie verhoogd toezicht). Er kan hiervoor gebruik gemaakt worden van een standaardformulier voor verhoogd toezicht dat als leidraad kan dienen. (Aanb) Belangrijk is dat hiervoor ruimte voorzien wordt in het dossier.


Resultaten • In 2007-2008 liep er in het kader van een eindwerk een prevalentiemeting fysieke fixatie op de

campi SV en SJ. Er werd gepeild naar kennis en attitude inzake fixatie bij de werknemers. Dit project gebeurde in samenwerking met andere Antwerpse ziekenhuizen en de Karel de Grote hogeschool. (AV) Volgende verbeteracties werden opgezet:

o Er is een E-learningprogramma ontwikkeld dat op CD en online beschikbaar is sinds november 2010. (SP)

o Momenteel (2010-2011) loopt een tweede luik van het onderzoek inzake fixatiereducerend beleid en wordt ook campus SA betrokken in het onderzoek. Er wordt gepeild naar de kennis en attitude inzake alternatieven voor fixatie . De bedoeling is om te komen tot een fixatiereductieprogramma gebaseerd op 4 peilers (een op fixatie gerichte organisatie, een degelijk educatiebeleid, ondersteuning van de staf en een wetenschappelijk onderbouwde richtlijn). (AV)

• Op meerdere afdelingen werd opgemerkt dat er een tolerante houding van het personeel is t.o.v.

zwerfgedrag met aandacht voor alternatieven. (SP) o Zo mocht een patiënt die onrustig was op de observatie-eenheid van spoed SV gewoon

rondlopen en werd er herhaaldelijk uitleg gegeven. o Op geriatrie mogen patiënten ronddwalen (zelfs op een niet gesloten afdeling) en krijgen

taken (bv. sorteren van gekleurde papieren) om rustig te worden. Vaak worden onrustige patiënten in de dagzaal geplaatst om een verhoogd toezicht te kunnen geven (rechtstreeks visuele controle vanuit de verpleegpost). We raden aan om een gepast oproepsysteem te voorzien. Momenteel ontbreekt dit hier. (Aanb)

o Men vraagt uitleg aan de familie over slaapgewoonten (bv. op welke kant slaapt de patiënt?) zodat men het bed met de juiste kant tegen de muur kan plaatsen en het valrisico vermindert.

o Bij één patiënt werd het bed in laagstand tegen de muur geplaatst met een tweede bed ernaast en werd men via een bedalarm gealarmeerd wanneer de patiënt te dicht bij de rand kwam.

o Op een afdeling werd bij weigering door de familie de patiënt verhuisd naar een tweepersoonskamer of aan de familie gevraagd om meer aanwezig te zijn.

• In de procedure worden de risico’s die inherent verbonden zijn aan fixatie, duidelijk beschreven.

In praktijk is er onvoldoende aandacht voor de risico’s die verbonden zijn aan het (foutief) toepassen van fixatiemaatregelen. Hierdoor kan de patiëntveiligheid in het gedrang komen. (TK) Het correct gebruik van fixatiemiddelen is een knelpunt.

o Niet alle materiaal wordt op een correcte manier aangewend. In enkele dossiers werd gelezen dat de patiënt zich bevrijdde uit de lendengordel met bijkomende fixatiepunten.

o Het gebruik van een lendengordel zonder bijkomende fixatiepunten houdt een reëel risico in op verhanging wanneer niet voldaan wordt aan een verhoogd / continu toezicht. Hierdoor is er tevens meer kans op bevrijden waardoor, vooral in combinatie met onrusthekkens in hoogstand, de kans op ernstige letsels bij vallen vergroot.

o Men maakt niet steeds gebruik van aangepast materiaal zoals een driehoekslendengordel om onderuit schuiven in een zetel te vermijden. Op een afdeling werd opgemerkt dat een steeklaken werd gebruikt om de patiënt in de zetel te fixeren.

o Bedhekkens worden frequent gebruikt bij onrustige patiënten of op sommige afdelingen systematisch. Soms wordt een plankje tussen de twee delen van de sponden geplaatst. Hierdoor vergroot de kans op ernstige letsels bij vallen wanneer de patiënt over de bedsponden kruipt.


b. Afzonderingsbeleid bij psychiatrische patiënten

Situering • Binnen het GZA bestaan er volgende documenten die betrekking hebben op het afzonderen van

patiënten als dwangmaatregel. (NC) o procedure afzonderingen isolatiebeleid PAAZ o Flowchart “Beslissingsboom risicogedrag” (risico-inschatting) PAAZ o Flowchart “Aangepaste maatregelen bij risicogedrag”, PAAZ

• De PAAZ afdelingen op campus SV en de gespecialiseerde spoed op campus SA hebben een

afzonderingskamer. Tijdens de audit werden deze afdelingen bezocht, de afzonderingskamers werden er bekeken.

• De documenten en cijfers die op beide spoedgevallen werden opgevraagd inzake afzondering

van patiënten in 2009 werden niet ter beschikking gesteld van het auditteam.

Middelen

• Men beschikt op spoed SA over een isolatiecel, maar deze kan de veiligheid van de patiënt niet waarborgen. (NC) Uit gesprek blijkt dat de deur van de sanitaire cel meestal openblijft tijdens de isolatie. Deze heeft aan één zijde (niet zichtbaar op de camera) een deurklink. In de sanitaire cel was het spoelsysteem van het toilet stuk, waardoor de patiënt zich kan verwonden. Men maakt geen gebruik van brand- en scheurvrij linnen en matras. Er is geen oproepsysteem aanwezig. De veiligheid van het personeel kan onvoldoende gewaarborgd worden. (TK) De cel beschikt niet over een sas. De monitor die op hoofdhoogte opgehangen is buiten de kamer, verspert de veilige toegang (2 personeelsleden en agressieve patiënt tijdens een isolatiehandeling) door de smalle passage. De camera toont niet de hele kamer. Er is geen toezicht mogelijk net voor het binnengaan van de kamer. In de toegangsdeur is geen kijkgat of venster voorzien.

• Op spoedgevallendienst SV is er geen afzonderingskamer. Men gebruikt soms een gewone patiëntenkamer van de voorlopige hospitalisatie om patiënten af te zonderen. Patiënten worden dan gefixeerd op bed en gesedeerd. Deze kamer voldoet niet aan de specifieke veiligheidseisen voor de spoedopname van psychiatrische patiënten. (NC)

Processen • De PAAZ heeft een eigen specifieke afzondering-, isolatie- en fixatieprocedure uitgewerkt.

Deze is inhoudelijk erg helder met duidelijke indicaties, het verhoogd toezicht werd praktisch omschreven, er zijn duidelijke afspraken ivm medisch toezicht, evaluatie en maximale duur. Er is daarnaast een flowchart voor risico-inschatting en één voor afzondering waarbij de maatregel afgestemd wordt op het niveau van risico. (SP) Het afzonderingsbeleid kent een aantal knelpunten. (TK)


o Afzondering met fixatie gebeurt niet enkel in de isolatiekamer, maar ook op de patiëntenkamers, soms zelfs op tweepersoonskamers. Hierbij zijn veiligheid en privacy onvoldoende gegarandeerd.

o De afzonderingen op patiëntenkamers worden niet geregistreerd in het afzonderingsregister. (NC)

o Alle patiënten in de isolatiekamer worden gesedeerd en gefixeerd (omwille van valrisico).

o Patiënten in isolatie beschikken niet over een (bel)oproepsysteem. Alle patiënten dragen tijdens isolatie incontinentiemateriaal.

• Op spoed SA en SV is er geen procedure die de handelingen en afspraken bij afzondering vastlegt. (NC)

• De procedure inzake suïcidedreiging (inschatting suïciderisico) is onvoldoende gekend op spoed ondanks het feit dat suïciderisico een vaak voorkomende reden voor afzondering is. (TK)

Resultaten • In 2009 werden 21 patiënten afgezonderd in de isolatiekamer van PAAZ. De isolatiekamer was

62 dagen in gebruik, de gemiddelde duur van een isolatie was 3 dagen. Alle patiënten werden tijdens afzondering gefixeerd. (AV) Op spoed SA werden volgens de registratie 20 patiënten geïsoleerd in 2009. Uit het gesprek blijkt dat dit cijfer geen correcte weergave van de realiteit is wegens onvoldoende registratie vóór de invoering van het elektronische document in augustus 2010. Ook hier ging de afzondering frequent gepaard met fixatie. (geen cijfers beschikbaar). Op spoed SV gaan geen isolaties door wegens de afwezigheid van een isolatiekamer.

• We bevelen aan om de registratiegegevens i.v.m. afzondering uit te breiden en te gebruiken voor de evaluatie van het gevoerde afzonderingsbeleid. Een elektronisch afzonderingsregister gekoppeld aan het elektronisch patiëntendossier zou dit kunnen ondersteunen. (Aanb)

6.9 Medicatiedistributie

Situering • GZA beschikt op elke campus over een apotheek, er is eveneens een centraal magazijn Terbeke,

werkzaam voor de 3 apotheken/campi. Tijdens de audit werd de apotheek op campus Sint-Vincentius bezocht. De medicatiedistributie was een aandachtspunt op alle bezochte afdelingen tijdens de audit. Er zijn 2 diensthoofden apothekers , één voor de campus SA en één voor de campi SV en SJ.

• Het elektronisch geneesmiddelenvoorschrift (C2P) is voor de campus Sint-Vincentius en de campus Sint-Jozef volledig uitgerold en geïmplementeerd. Voor de campus Sint-Augustinus is de uitrol over de verschillende verpleegafdelingen volop bezig.

• De fusie heeft geleid tot een verdere afstemming van de verschillende processen en werkwijzen

binnen de verschillende apotheken van GZA. Deze samenwerking tussen de diensthoofden en


apothekers en medewerkers verloopt bijzonder vlot. Ook voor de fusie was er al een nauwe samenwerking, onder de formele vorm van een associatie waarbij o.a. de gemeenschappelijke wachtdienst, de samenwerking rond ontwikkeling en implementatie softwareprogramma’s, de distributie van medisch steriel materiaal vanuit Terbeke, het samen aankopen van geneesmiddelen, …werd uitgewerkt. Deze samenwerking wordt nu nog verder geïntensifieerd en zal stapsgewijs verder uitgebouwd worden binnen alle deeldomeinen.

• Ter ondersteuning voor de procesoptimalisatie van de geneesmiddelendistributie op GZA niveau, werd in 2009 externe consultancy gevraagd. De concrete opstart van het project gebeurde in de eerste helft van 2010 en zal gefaseerd verlopen. Doel van het project is om tot een geharmoniseerd proces te komen en dit rekening houdend met volgende dimensies: efficiëntie, comfort, veiligheid en regelgeving. De knelpunten en acties werden opgelijst, in een volgende fase zullen diepgaander analyses gebeuren zodat gefundeerde keuzes in de geneesmiddelendistributie genomen kunnen worden (bv. al dan niet keuze tot veralgemening van de 24-uurs distributie, …)

• Openingsuren voor de apotheek Sint-Vincentius zijn van 8u tot 17u30 op de weekdagen, voor de apotheek Sint-Jozef zijn de openingsuren van 9u tot 12u30 en van 13u tot 17u30. De apotheek op Sint Augustinus is op weekdagen geopend van 8u tot 18u00 en op zaterdag en zondag van 8u30 tot 17u00. De wachtdienst is overkoepelend geregeld voor de 3 campi.

Beleid en strategie • De hoofdapothekers zijn lid van het managementteam. Op eenvoudige vraag kunnen zij zichzelf

uitnodigen op het directiecomité om bepaalde topics rond medicatiedistributie toe te lichten (bv. de laatste 4 maanden hebben zij een 5-tal topics op het directiecomité en/of op het coördinatiecomité beleid en strategie toegelicht). (SP)

• Uit gesprek en documenten blijkt dat de fusie op vlak van medicatiedistributie en apotheek aangelegenheden goed en vlot verlopen is. Er werd heel doordacht voorbereid en afgestemd, zodat op korte tijd reeds heel wat gerealiseerd werd in een open en constructieve sfeer. (SP) Er zijn heel wat verschillen vastgesteld in de werking, bv. elektronisch geneesmiddelenvoorschrift, 24-uurs distributie, klaarzetten medicatie door de nacht, plaatsen tijdsgebrek, … Deze verschillen en knelpunten zijn gekend binnen de apotheek en directie en zullen stapsgewijs aangepakt worden. (AV)

• Bij het samensmelten van de verschillende wettelijke comités (bv. MFC, CMM, …) tot één campusoverschrijdend comité heeft men aandacht voor een goed evenwicht en betrokkenheid van het aantal artsen. Zo is men gestart met het werken met subgroepen vanuit het MFC, zodat de expertise en specialisatie van bepaalde artsen binnen het ziekenhuis ingebracht werd in de werking van het MFC. (SP)

• Sinds de fusie zijn de hoofdapothekers van beide campussen verantwoordelijk voor de CSA. Om deze taak optimaal te kunnen uitvoeren overleggen de hoofdapothekers met beide hoofdverpleegkundigen CSA om de twee weken om de activiteiten van deze diensten op te volgen en te ondersteunen. Het gezamenlijk aansturen van de CSA ’s is een meerwaarde naar onderlinge afstemming van de werking en procedures tussen de verschillende campi en CSA ’s. (SP)


Middelen • De infrastructuur voor de apotheek op campus SA werd niet bekeken maar blijkt uit gesprek en

documentatie te kampen met plaatsgebrek. (TK) We bevelen aan om de infrastructuur te bekijken en na te gaan hoe een efficiëntere werking binnen de apotheek (SA) kan bekomen worden . De apotheek op de campus SV is voldoende ruim. We bevelen aan om na te gaan of de plaats waar de chemobereidingen klaargezet worden niet afgesloten kan worden van de rest van de apothekersruimte, in het bijzonder van de nabijgelegen leverancierspoort. (Aanb)

• Herverpakking gebeurt niet op alle campussen van GZA, enkel de campus SA herverpakt voor

hele, ½ en ¼ pillen. Er wordt intern bekeken of herverpakken een mogelijke optie (financieel, organisatorisch) is voor het gehele ziekenhuis. (AV)

Medewerkers • Er zijn 2 diensthoofden apotheek, één voor de campus SA en één voor de campi SV en SJ. Het

beleid wordt gezamenlijk uitgestippeld door beide diensthoofden, de praktische dagelijkse aansturing van het personeel gebeurt door de diensthoofd apothekers afzonderlijk voor hun campus. (AV)

• In 2009 nam de apotheek SA de cytostaticabereidingen voor dagzaal chemo over van de verpleegkundigen van die dienst. Tot dan had de apotheek enkel supervisie over deze taken: de verpleegkundigen kwamen deze bereidingen in de apotheek maken, maar zij bleven medewerkers van het departement zorg. Door deze taakverschuiving werd in de apotheek een apotheekassistent in dienst genomen om deze taak uit te voeren. Met de dienst oncologie werd een SLA opgesteld zodat de vereiste service voor alle partijen heel duidelijk afgesproken werd. Deze taakverschuiving had een enorme impact op de organisatie binnen het team bereiders, de dagelijkse permanentie werd opgedreven naar 5 personen per dag, en 2 medewerkers werden opgeleid tot bereiders. De opleidingsperiode verliep over verschillende maanden daar het takenpakket voor deze groep heel uitgebreid is. (AV)

• Sinds 2009 beschikt GZA over 2 halftijdse klinisch apothekers. (AV)

Processen • Medicatie voor patiënten op verpleegafdelingen wordt voor de helft uit de afdelingsvoorraden

geput. Aflevering door de apotheek gebeurt dan op basis van naschriften ( ± 50% van de medicatie). (TK) Deze ‘voorschriften’ worden pas bezorgd aan de apotheker na toediening van de medicatie door de verpleegkundigen. Op de kritieke diensten (IZ, spoed SA) is hierdoor geen controle door de apotheek mogelijk voor toediening.

• 60 % van de medicatievoorschriften worden elektronisch (C2P) gevalideerd door de artsen;

deels doordat artsen orders zelf invoeren, deels door validatie na invoer door de verpleging. 40% van de voorschriften wordt opgemaakt door verpleegkundigen en zijn niet gevalideerd door artsen. Ook op basis van deze niet gevalideerde voorschriften wordt medicatie vanuit de apotheek afgeleverd. (NC)


• De apotheek heeft geen volledig zicht op het medicatieschema van de patiënt (o.a. alle

afdelingen zonder elektronisch geneesmiddelen voorschrift) wat risico’s kan inhouden bij combinatie van bepaalde medicatie. (TK)

• De voorraad van narcotische analgetica op de afdelingen wordt bijgehouden door middel van

stockkaarten. Deze worden niet altijd consequent bijgehouden. Op een aantal bezochte afdelingen klopte de voorraad aan narcotische analgetica niet met de stockkaart. (TK)

• Mede op vraag van de apothekers werd door het managementteam beslist om ziekenhuisbreed een gecentraliseerd systeem voor temperatuurscontrole en alarmopvolging te implementeren. Het project werd begin 2010 opgestart. De campi SV en SJ werken reeds grotendeels met loggers, in SA is dit systeem nog in uitrol. We bevelen aan de procedures rond temperatuurscontrole van de koelkasten aan te vullen met een procedure stap ‘verwittigen apotheek’ bij afwijkende temperaturen zodat juiste acties naar medicatie kunnen gebeuren. (Aanb)

• Volgende vaststellingen werden gemaakt rond de chemotherapiebereidingen: o Men beschikt over voorgedrukte schema’s ontwikkeld door de eigen ICT dienst in

samenwerking met het oncologisch centrum. Deze schema’s worden als voorschrift afgedrukt en ingevuld door de artsen. Op nagenoeg alle gecontroleerde voorschriften in de apotheek ontbraken de gegevens omtrent gewicht, lengte en lichaamsoppervlakte. (NC) Niettegenstaande deze gegevens in eerdere voorschriften vaak terug te vinden zijn, dient elk voorschrift correcte ingevulde up-to date gegevens te bevatten, noodzakelijk voor een juiste bereiding.

o We bevelen aan de procedure en/of afspraken rond het verzegelen en controleren (volledigheid, verval) van de extravasatiekits binnen het ziekenhuis te evalueren en hieraan de nodige acties te koppelen. Men dient te allen tijde zekerheid te hebben over een volledige en correct gevulde extravasatiekit. We bevelen aan om de controle van de extravasatiekits ook duidelijk te vermelden op de ‘medicatie-verval lijsten’. (Aanb)

o De apotheek assistent, maakt de bereiding op basis van de aangegeven en klaargezette medicatie door de apotheker. De klaargemaakte bereiding en de gebruikte flacons worden op hun beurt opnieuw nagekeken door de apotheker (Deze laatste controle is momenteel enkel op SV). De apotheker oefent geen rechtstreeks toezicht uit tijdens de bereiding zelf. (NC)

o De LAF-kasten werden afgelopen jaren op verschillende campi door een onafhankelijke externe firma afgekeurd. Alle LAF-kasten werden terug op punt gesteld en gevalideerd. (AV)

o We bevelen aan om een elektronisch voorschrift met ingebouwde controles in te voeren. (Aanb)

• Er zijn duidelijke afspraken i.v.m. controle van vervaldata op afdelingsniveau. De procedure verschilt wel tussen de campi naar frequentie van controle (respectievelijk maandelijks voor SV en SJ en 6-maandelijks voor SA). In de procedure i.v.m. controle van vervaldata voorziet men vanuit apotheek een aantal keer per jaar in listings, waarbij aan de afdelingen gevraagd wordt deze medicatie te controleren. Er werd geen vervallen medicatie teruggevonden (uitgezonderd in de extravasatiekit). (AV)

• De klinische farmacie binnen GZA is goed uitgebouwd en bestaat momenteel uit een opvolging op de afdeling orthopedie (op SV) en een opvolging op de afdeling gastro-


enterologie (SA). Verder worden medische protocollen (enkel deze in de elektronische medicatievoorschriften) van alle disciplines ziekenhuisbreed nagekeken. (SP) De algemene medische protocollen worden voorzien van een advies door de klinische apotheker en door het medisch farmaceutisch comité gebracht (bv. het ontwenningsprotocol) waar deze bekrachtigd wordt tot een definitieve versie. De meer patiëntgebonden medische protocollen worden individueel met de arts besproken. De klinische apothekers zetten hun expertise eveneens in in het nutritieteam en voor TPN. Er zijn plannen om de klinische farmacie uit te breiden naar een oncologische afdeling. De inbreng van de klinisch apotheker in het MFC werd als een belangrijke meerwaarde ervaren. Niet enkel tijdens de voorbereidingen en de besprekingen, maar ook nadien als brugfunctie om genomen beslissingen te communiceren en te implementeren. We bevelen aan om de resultaten van de klinische farmacie systematischer bij te houden, zodat de meerwaarde van een klinische apotheker op een afdeling en als adviserend orgaan naar artsen toe , duidelijker geobjectiveerd kan worden. (Aanb)

• Volgende sterktes in de medicatiedistributie werden tijdens de audit vastgesteld (SP) o Medicatietoediening is gebonden aan patiëntentoewijzing. o KCl behoort niet tot de afdelingsvoorraden van verpleegafdelingen, maar wordt om

veiligheidsredenen als risicomedicatie behandeld. o Alle procedures met medicatie erin moeten passeren voor goedkeuring bij het

medisch farmaceutisch comité. Deze halen bv schadelijke of risicovolle medicatie (bv. veel bijwerkingen) er soms uit en zien erop toe dat de geneesmiddelen overeenkomen met formularium. Bij afwijkingen van het formularium dient een arts strikt te motiveren.

o Medicatie wordt voor sommige afdelingen vooraf klaargezet in de apotheek.

• Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit vastgesteld: (TK) o Medicatie wordt op sommige afdelingen vooraf klaargezet voor 24 uur door de

nachtverpleegkundige. Op de klaargezette medicatie(potjes) staat geen naam van de patiënt genoteerd, enkel een kamernummer en -kant (deur of raam)

o Er werden losse en gehalveerde pillen teruggevonden in de medicatie voorraad waardoor deze niet meer identificeerbaar zijn.

o Op spoed SV worden infusen vooraf klaargemaakt in de reakamers en op de reakar. Deze blijven soms tot een week hangen. Deze werkwijze kan geen steriliteit garanderen. Deze opmerking werd vijf jaar geleden in het vorige auditverslag al gemaakt.

o Er is geen sluitende stockcontrole voor de verdovende medicatie. De voorraad narcotische analgetica op verschillende afdelingen klopte niet bij stockcontrole. Op sommige narcotische medicatie is er geen stockcontrole.

o De extravasatiekit is niet steeds verzegeld en bevatte vervallen medicatie.

Resultaten • Er werd een uitgebreid degelijk jaarverslag opgemaakt voor 2009 met een analyse van het

geneesmiddelenverbruik per geneesmiddelenklasse en per medische discipline. (SP) Deze cijfers kunnen voor verdere analyse ook gegenereerd worden per arts. Deze gegevens en analyses worden enkel gebruikt voor bespreking met de betrokken arts zelf en niet voor bredere verspreiding.

• Er is sinds 2009 op alle campussen een dagelijkse opvolging van het antibioticumgebruik door de microbiologen. Speciale aandacht gaat hierbij uit naar het gebruik van de breedspectrum


antibiotica en de antifungale middelen, alsook naar de-escalatie mogelijkheden bij positieve kweken. (SP)

• Er werden afgelopen jaar zowel een externe audit gedaan (Möbius), als een interne doorlichting en een SWOT. Deze resulteerden in de opmaak van knelpuntennota’s en uit te voeren acties. (SP)

• De campus SA voorziet voor de meeste afdelingen in een 24-uurs medicatiedistributie. (SP)

• Men dient ook binnen de apotheek incidenten te registreren, te analyseren en verbeteracties op te starten. (Aanb)

6.10 Sterilisatie- en desinfectieprocessen Situering

• Momenteel vinden sterilisatieactiviteiten plaats op de drie campussen van GZA-ziekenhuizen.

Tijdens de audit werd de CSA op alle sites bezocht. • Er is geen wachtdienst voor CSA buiten de normale openingsuren.

Op weekdagen is de CSA (campus SA) geopend van 7u tot 21u. Op zaterdag is de CSA geopend van 7u30 tot 16u. De CSA (campus SV) is op weekdagen geopend van 7u30 tot 19u. De CSA (campus SJ) is op weekdagen geopend van 8u tot 18u.

Beleid en strategie • Op de drie campussen wordt CSA sinds 1 juli 2009 volledig aangestuurd door de apotheek

(voordien was CSA onderdeel van het verpleegkundige departement). Er bestaat veertiendaags overleg tussen de beide hoofdverpleegkundigen CSA en de hoofdapothekers om zoveel mogelijk af te stemmen. (SP)

• Het auditrapport van de Vlaamse overheid van 2008 in Sint-Augustinus en een externe audit door Besco op de drie campussen werden benut om een “Project Centrale Sterilisatie” uit te schrijven dat opstartte in december 2009. Het is de bedoeling om in een eerste fase een nieuwe sterilisatie in SA te ontwikkelen en nadien de integratie van de 2 andere ziekenhuizen te bekijken. Het project telt 5 werkgroepen (instrumenten en procedures, logistiek, bouw, IT en organisatie) en een projectgroep. CSA-medewerkers nemen actief deel aan de werkgroepen in het kader van het nieuwbouwproject CSA. (SP)

• Er bestaan twee zeer gelijkende reglementen van inwendige orde. Dat van SV/SJ is afgeleid van het RIO van SA en werd goedgekeurd door de relevante managementorganen. Het oorspronkelijke RIO van CSA-SA werd nog niet goedgekeurd door directie en medische raad. We raden aan om een uniek en uniform RIO voor CSA op te maken en dit te laten autoriseren door het management. (Aanb)

• Er bestaan uniforme procedures over de campussen heen, die de meeste aspecten van de

sterilisatieactiviteiten beschrijven. (SP)


• Op campus SA gebeuren de reiniging, sterilisatie- en desinfectieactiviteiten grotendeels op drie

verschillende plaatsen: de centrale sterilisatie kelder, de sterilisatie OK en de sterilisatie achterste oogsegment. Op beide andere campi situeren de sterilisatieactiviteiten zich op de CSA. (AV) Endoscopen worden daarnaast nog op enkele andere plaatsen behandeld (bv. consultatie, Inzo, OK), volgens procedures uitgeschreven door de ziekenhuishygiënisten, maar hier heeft CSA geen zicht op de activiteiten. (TK)

• De hoofdverpleegkundigen van de CSA nemen deel aan de vergaderingen van het comité medische materialen. (SP)

Middelen

• In geen enkele CSA-ruimte wordt een correcte scheiding tussen vuile, reine en steriele zone gerealiseerd. (TK) De plaats die voor sterilisatieactiviteiten voorzien is op OK van campus SA, is te krap. Ook de CSA van campus SV beschikt over een te kleine oppervlakte om correct te kunnen werken. Er is geen scheiding tussen de verschillende zones mogelijk en personeel loopt voortdurend van de ene zone in de andere.

• Bij het manueel reinigen van materiaal in de CSA van campus SJ beschikt het personeel niet over afdoend beschermingsmateriaal (beschermbril, resistente handschoenen). (TK)

• In de CSA kelder kampt men met een ernstig probleem van opstijgend vocht. Zowel de vloerbekleding als de muren van deze ruimte zijn hierdoor over een grote oppervlakte aangetast en betekenen een risico op vlak van hygiëne. (TK)

• De 4 wasmachines op het OK SA zijn aan vervanging toe. Er is voor de wasmachines geen

periodiek onderhoud voorzien. (TK) De autoclaven worden onderhouden door een externe firma. (AV) Twee autoclaven in de kelder werden niet gevalideerd. (TK)

• Op CSA van campus SA kunnen de leensets niet steeds afgewassen worden bij ontvangst bij gebrek aan wascapaciteit. (TK)

• Er is voor SV en SJ geen onderhoudscontract voor de autoclaven, noch is een (eigen) periodiek

onderhoud voorzien. De technische dienst wordt opgeroepen als er een probleem opduikt. Op de CSA ’s van de campi SV en SJ worden de toestellen niet gevalideerd. (TK)

• Steriele sets worden opgeslagen in bergruimten op het OK. In de bergruimte staan ook niet steriele producten zoals apparaten en verpakkingsmateriaal (kartonnen dozen). Steriele sets met papieren verpakking worden opgeslagen in metalen manden die in ijzeren rekken glijden. Dit systeem heeft scherpe hoeken en houdt risico’s in voor beschadigingen van de verpakking. Een deel van het materiaal wordt nog in metalen containers gesteriliseerd waarvan sommige tekenen van slijtage vertonen. Hierdoor is de gewenste toestand van de inhoud niet gegarandeerd. (TK)


• Vervoer van steriele sets en niet-steriele instrumenten van OK naar de kelder en omgekeerd in SA gebeurt in dezelfde transportkarren. (TK) Men dient de stroom van gesteriliseerd materiaal zo veel mogelijk te scheiden van de rest.

• Een aantal sets wegen te veel. Dit is niet alleen een ergonomisch probleem voor het personeel,

maar zo kan men ook de machines overladen. (TK)

• Men signaleert een tekort aan chirurgisch materiaal voor bepaalde oftalmologische en urologische ingrepen wat organisatorische problemen veroorzaakt. (TK)

Medewerkers • CSA van campus SA heeft een eigen hoofdverpleegkundige. De hoofdverpleegkundige van

CSA campus SV werkt ook halftijds als hoofdverpleegkundige van CSA op campus SJ. Er is regelmatig overleg tussen beide hoofden om de werking zo goed mogelijk af te stemmen. (SP) Het team van CSA SA bestaat uit 20 medewerkers (ongeveer 15 VTE). Er werd een bijkomende recrutering van 1,5 VTE medewerkers gepland. (AV) Niet alle personeelsleden (slechts 6/20, 2 medewerkers zijn momenteel in opleiding) hebben een specifieke (externe) opleiding genoten in verband met sterilisatieactiviteiten. (TK) Het team van SJ bestaat uit 5 personen (ongeveer 3,5 VTE) en op CSA SV werken 7 personen (ongeveer 5,25 VTE). De CSA-medewerkers van campus SV/SJ volgen allemaal een opleiding in sterilisatietechnieken. Men beschikt over apart poetspersoneel voor de CSA’s. (AV)

• Op verschillende plaatsen in de drie campussen wordt high level desinfectie uitgevoerd en gesteriliseerd, ook door medewerkers van buiten de CSA (o.a. consultatie, OK). Deze personeelsleden zijn onvoldoende opgeleid hiervoor. Buiten de normale werkuren van CSA moeten medewerkers van OK soms sterilisatieactiviteiten uitvoeren. Dit gebeurt zonder toezicht van CSA. Het personeel van OK is hiervoor niet specifiek opgeleid. (TK) Het is belangrijk dat voorzien wordt in een opleiding voor alle medewerkers die sterilisatieactiviteiten en high level desinfecties uitvoeren.

Processen • Sinds een vijftal weken wordt een nieuw elektronisch traceersysteem (Stemato) uitgerold voor

de drie CSA ’s. Hiermee zou tot op het niveau van het instrument het traject moeten kunnen gevolgd worden, gelinkt aan patiënt en ingreep. (SP) Het nieuwe systeem is nog niet volledig geïmplementeerd. Het is niet gelinkt aan het operatieplanningssysteem. Het huidige systeem dat nog in voege is traceert tot op het niveau van de patiënt (80% gerealiseerd). (AV) Door het ontbreken van waterdichte touchscreens kan de reinigingsfase nog niet in het nieuwe systeem gebracht worden. Bij receptie van een gebruikte set kan deze worden gelinkt aan de patiënt en de ingreep. Er is echter geen garantie dat alle (juiste) instrumenten weer aanwezig zijn. Hiervoor moet elk instrument identificeerbaar gemaakt worden. (Aanb)

• In het OK (campus SA) worden cystoscopen manueel gereinigd en behandeld met perazijnzuur (Steris) zonder supervisie van CSA. Op de consultaties van campus SA, maar ook op de beide


andere campi, worden flexibele endoscopen gereinigd en gedesinfecteerd door plaatselijk personeel. Hier wordt bovendien gewerkt met phtalaldehyde in open, halfopen of gesloten systemen, volgens procedures uitgeschreven door de ziekenhuishygiënisten. CSA heeft onvoldoende tot geen zicht zowel op het volledige verloop van deze activiteiten als op de kwaliteit van het eindproduct. (TK) Het is belangrijk een algemene sluitende procedure op te maken zodat de eindproducten voldoen aan dezelfde kwaliteitseisen als de eindproducten afkomstig vanuit CSA. Het is belangrijk dat de apotheek (en CSA) een duidelijk zicht krijgt op de kwaliteit van al deze behandelingen op alle locaties. Duidelijke acties dienen alle verplichte stappen te beschrijven in een procedure, met inbegrip van richtlijnen (wat, wanneer wel, wanneer niet, hoe, keuze programma, …) en principes (wanneer steriel en high level desinfectie) en ingebouwde controle en toetsingsmomenten. Het gebruik van phtalaldehyde dient onder strikte veiligheidsvoorwaarden te gebeuren, alternatieven genieten de voorkeur. (Aanb)

• Op campus SA wordt nog af en toe wegwerpmateriaal gehersteriliseerd. (TK) Dit is een uitdovend scenario. In de commissie medische materialen werd beslist om van dit soort hergebruik af te stappen. Op beide andere campussen worden disposables niet gehersteriliseerd.

• “Snelsterilisatie” wordt op campus SA enkel gedaan voor valinstrumenten als geen steriel

alternatief voor handen is. Daarnaast bestaat er een “dringende sterilisatie” waarmee een gewone cyclus bedoeld wordt maar met prioritaire behandeling van een dringende set. Deze activiteiten volgen elk een eigen procedure, die echter beide “dringende sterilisatie” genoemd worden wat tot verwarring kan leiden. (Aanb) Op de campi SV en SJ wordt nooit snelsterilisatie uitgevoerd. (SP)

• Op campus SV moeten de open karren met vuil materiaal voorbij de wachtende patiënten van

OK gereden worden naar de CSA. We adviseren om met gesloten karren te werken. (Aanb)

• De stockage en controle van de steriele sets zijn momenteel de verantwoordelijkheid van het OK-personeel. We adviseren om ook dit luik over te hevelen naar CSA. (Aanb)

Resultaten • Het totaal aantal gesteriliseerde sets (excl. verpleeginstrumenten) in 2009 bedroeg 132475 voor

de CSA van SA, 17481 sets in SV en 5983 sets in SJ. (AV)

• Voor de drie CSA’s gebeurde in 2009 een gezamenlijke externe audit door de firma Besco. In de CSA SV-SJ gebeurde een gedetailleerde interne audit o.b.v. de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad. De CSA van campus SA en de campi SV/SJ samen beschikken ook over een SWOT-analyse uit 2008. Deze rapporten werden benut om kwaliteitsverbeterende initiatieven te nemen. (SP)

• Er worden geen helixtesten uitgevoerd. Deze test is belangrijk aangezien hij garant staat voor de steriliteit binnen de holle instrumenten. (TK) Het ziekenhuis controleert de steriliteit van holle instrumenten via het ETS-systeem, voorzien op de autoclaven. (AV)

• Het is belangrijk om de werkingen en organisatie van de CSA nog meer in cijfergegevens om te zetten. Cijfergegevens worden te weinig gebruikt en kenbaar gemaakt om het beleid binnen de


CSA vorm te geven. Het is belangrijk dat via objectieve metingen en cijfers bepaalde afspraken en het naleven van afspraken bedongen en onderbouwd kunnen worden. (Aanb)

6.11 Infectieziektenbeheersing Beleid en strategie

• Het team ziekenhuishygiëne (TZHH) bestaat uit drie verpleegkundig ziekenhuishygiënisten (VK ZHH) en twee artsen ziekenhuishygiëne. Sinds 2008 waren de ziekenhuishygiënisten vertegenwoordigd op de comités ZHH van de afzonderlijke campi. Vanaf 2009 werken de ziekenhuishygiënisten van de verschillende campi als één team ZHH. (AV)

• Van de formele overlegmomenten tussen de ziekenhuishygiënisten worden verslagen gemaakt. Er is een afzonderlijke beveiligde map voor het TZHH op het intranet. (AV)

• Het comité ziekenhuishygiëne (CZHH), onder voorzitterschap van de arts ziekenhuishygiëne, kwam in 2009 5x samen. (SP)

• Vanaf 2010 werken de antibiotherapiebeleidsgroepen (ABTBG) van de campi samen. Er waren in 2010 reeds 3 vergaderingen. De artsen zijn zo verkozen dat ze verschillende disciplines vertegenwoordigen. (AV)

• De VK ZHH hebben allemaal een opleiding ziekenhuishygiëne gevolgd. Elke VK ZHH is

aanspreekpunt voor een cluster. (AV) We raden aan om een organogram te maken van het TZHH zodat het voor de werkvloer duidelijk is wie aanspreekpunt is voor welke cluster of afdeling. (Aanb)

• De doelstellingen voor de VK ZHH worden vastgelegd in een model van prestatiemanagement. Daarnaast is er een reglement inwendige orde voor het CZHH opgesteld. (SP)

• Het TZHH is gevestigd in campus SA. Elke maandag overleggen de VKZHH waarna het TZHH vergadert. (AV)

• Op weekdagen is de telefonische bereikbaarheid van het TZHH verzekerd. Meerdere dagen per week is er minstens één VKZHH aanwezig op de campi SJ en SV. (AV)

• In 2009 nam minstens één lid van het team ZHH deel aan volgende werkgroepen: wondzorg, HACCP, IDPB-EDPB, valpreventie, comité medische materialen, antitumorale medicatie, comité patiëntenveiligheid, zorgcomité. (AV)

• Er waren in 2009 telkens vertegenwoordigers van het TZHH aanwezig op het regionaal platform ziekenhuishygiëne dat 3x samenkwam. (AV)

• Het CZH besprak en keurde in 2009 volgende verslagen goed: algemeen strategisch plan 2008-2013, het jaarlijks beleidsplan 2010, het jaarlijks activiteitenverslag 2009, het jaarlijks werkingsverslag 2009. (AV) Het CZH keurde geen budgetten en kostenramingen goed.


(NC)

• Er wordt geen register opgesteld van de genomen beslissingen inzake ziekenhuishygiëne. (NC) Het Vlaams agentschap Zorg en Gezondheid nam op 9 juli 2008 onderstaand standpunt in ten aanzien van het bij KB opgelegde ‘register van beslissingen’ (KB 26 april 2007en KB 19 juni 2007 art 13°1). Een dergelijk register omvat bijvoorbeeld onderstaande gegevens:

Dit register is een bondige en overzichtelijke samenvatting van de genomen beslissingen tijdens de vergaderingen van het comité. Het register kan m.a.w. gemaakt worden aan de hand van de verslagen van het comité. Dit register kan enerzijds een hulp zijn voor de opvolging van de genomen beslissingen en anderzijds voor de rapportage in het jaarlijks activiteitenverslag ziekenhuishygiëne (zie punt C 1.3 van het sjabloon).

Voor toelichting bij het KB van 26 april 2007 en het KB van 19 juni 2007 art 13.1° wordt ook verwezen naar de omzendbrief van 19/07/2007 van de FOD Volksgezondheid aan de ziekenhuizen. Dit standpunt kan ten allen tijde worden aangepast door het agentschap Zorg en Gezondheid.

• We raden sterk aan om in het kader van de fusie de verschillen op vlak van

ziekenhuishygiëne in kaart te brengen (software, opleidingen, referentieverpleegkundigen ZHH, ondersteuning, kennis over procedures, …) en daarna een stappenplan op te stellen om te komen tot een beleid dat op elke campus op eenzelfde manier wordt toegepast. Dit zou eventuele kwaliteitsverschillen tussen de verschillende campussen kunnen opheffen. (Aanb)

• Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de voorbije jaren. (AV)

Middelen

• Het TZHH wordt nauw betrokken bij de voorbereiding en uitvoering van (ver)bouwwerken. (AV)

• TZHH evalueert de preventieve maatregelen inzake bouwen verbouwingen. Bv. door het nemen van Aspergillusstalen (AV)

• De scheiding tussen propere en vuile zones moet beter opgevolgd worden. Tijdens de rondgang op de afdelingen werden meermaals zuivere materialen gevonden in de vuile spoelruimte en omgekeerd.(TK) Anderzijds raden we aan om de propere bergingen zo te organiseren dat ze overzichtelijk zijn, en de propere materialen stofvrij en zuiver houden.

Datum comité

Thema Beslissing Verwijzing (bv naar procedure, verslag, …)


(Aanb)

• Op verschillende afdelingen werden de wegwerphanddoekjes niet in de daarvoor bestemde houders geplaatst maar op de wasbak. Dit betekent een extra risico op verspilling en contaminatie. (TK)

• Het is een aandachtspunt om zo snel mogelijk na renovatie alle materialen opnieuw te monteren zodat een correcte handhygiëne mogelijk is. Bv. handdoekhouders, houders voor zeep en handalcohol. (TK)

Medewerkers

• Enkel in SA worden referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne ingeschakeld. We raden aan om ook op de andere campi referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne in te schakelen om het ziekenhuishygiënebeleid te implementeren. Verder zijn ze ook een laagdrempelig aanspreekpunt voor collega’s op de werkvloer. (Aanb)

• Er is een competentieprofiel opgesteld voor de referentieverpleegkundigen ZHH, maar dit wordt in de praktijk niet gebruikt. (AV)

• Tijdens de opleiding voor nieuwe personeelsleden komt ook ziekenhuishygiëne aan bod, met extra aandacht voor handhygiëne. (AV)

• Nieuwe personeelsleden krijgen een geplastificeerde kaart op zakformaat die de standaardvoorzorgsmaatregelen en de isolatiemaatregelen samenvat. Voor het onderhoudspersoneel werd eveneens een procedurekaart ontwikkeld die de voorzorgsmaatregelen per soort opname beschrijven en die aan de onderhoudskarren bevestigd wordt. (SP)

• Er worden meermaals per jaar opleidingen i.v.m. ziekenhuishygiëne georganiseerd voor alle beroepsgroepen die patiëntencontact hebben. (AV)

• Na het geven van opleidingen worden kennistoetsen afgenomen. De resultaten hiervan worden gebruikt om toekomstgericht de opleidingen beter af te stemmen op de deelnemers. (SP)

Processen

a. Procedurebeheer

• De procedures ziekenhuishygiëne zijn makkelijk terug te vinden op intranet. (AV)

• De procedures ziekenhuishygiëne zijn niet allemaal voorzien van een opmaak- en revisiedatum. (TK)

• De procedures voor het onderhoudspersoneel zijn zeer duidelijk en op maat uitgeschreven. (SP)


b. Antibiotherapiebeleidsgroep

• Er wordt een jaarlijks activiteitenrapport opgemaakt van de ABTBG. (AV)

• Het antibioticaformularium wordt minstens jaarlijks geëvalueerd en indien nodig

gereviseerd. (AV)

• Het formularium is verspreid onder alle artsen en is via intranet beschikbaar. (AV)

• De resistentieprofielen worden jaarlijks geanalyseerd per dienst/afdeling (AV)

• Er is een reserveformularium voor enkele antibiotica(klassen): Meropenem, Linezolide, Tigecycline, Caspofubgine. (AV)

• Het antibioticaverbruik wordt dagelijks opgevolgd door arts ZHH. De arts ZHH neemt meermaals per week deel aan de rondes op intensieve zorgen, neonatologie en orthopedie om het antibioticagebruik mee op te volgen. Gezondheidswerkers kunnen op elk moment beroep doen op ABTBG voor advies betreffende anti-infectieuze therapie, ook tijdens de wachten. (SP)

• De consumptiecijfers worden halfjaarlijks geanalyseerd door de ABTBG en via het WIV. Er worden per voorschrijvende arts aparte analyses gemaakt van de consumptiecijfers. (SP)

c. Handhygiëne

• Om handhygiëne nog beter te implementeren op de werkvloer raden we aan om de spoelruimten te voorzien van vloeibare zeep, wegwerphanddoekjes en alcoholdispensers en reminders. (Aanb)

• Er gebeuren regelmatig controles handhygiëne en vingertopcontroles bij de verschillende beroepsgroepen. Hiervan wordt feedback gegeven aan de betrokken diensten. (SP)

• Driemaal per jaar worden elke afdeling en alle beroepsgroepen bezocht in functie van handhygiëne. (AV)

• We raden aan om in de procedure handhygiëne te vermelden dat ook bij Clostridium difficile de handen moeten gewassen worden met water en zeep. Momenteel staat deze indicatie enkel in de specifieke procedure van Clostridium difficile. (Aanb)

d. MRSA

• Er is een herkenningssysteem bij de inschrijving van ex-MRSA-patiënten, bij deze patiënten

wordt code AFZ toegekend. (SP) Bij opname wordt de verpleegafdeling verwittigd en het wordt in het PCS aangevinkt waardoor het team ZHH actie kan ondernemen naar screening en eventuele dekolonisatie. (AV)


• Gekende dragers, patiënten die uit andere instellingen (bv. rusthuisbewoners) of uit het buitenland komen, en alle patiënten op enkele specifieke diensten worden systematisch gescreend. (AV)

• Bij isolatiepatiënten wordt op de kamerdeur een infofiche gehangen voor medewerkers en bezoekers. Er zijn gestandaardiseerde documenten voorzien per soort isolatie. (AV)

• Er is een patiëntenbrochure beschikbaar met informatie over MRSA. (SP) Omdat het logo van het fusieziekenhuis nog niet is aangepast op alle folders worden ze niet systematisch aangeboden aan patiënten. Sommige afdelingen gebruiken de brochure met het oude logo, andere afdelingen verkiezen geen brochure te gebruiken tot alles is aangepast. (TK)

• De wachttijd om MRSA patiënten van en naar het OK of naar onderzoeken te vervoeren wordt zo kort mogelijk gehouden. De afdeling wordt telefonisch verwittigd wanneer de zaal klaar is. Zo wordt het contact met andere patiënten, personeelsleden en ruimten zo minimaal mogelijk gehouden. (SP)

• Patiënten met MRSA die naar een onderzoek of naar operatiekwartier gaan, worden door de verpleging voorbereid en klaargezet in de gang met bed/rolstoel/… zodat mensen van patiëntenvervoer niet in de kamer moeten komen. De hoofden voeteinden van het bed worden voor vertrek ontsmet. (AV)

• Naast de afspraken met operatiekwartier, medische beeldvorming en kine zijn er richtlijnen voor MRSA patiënten uitgeschreven voor dagzaal chemo, dagzaal heelkunde, kunstnier, autodialyse, geriatrie en de palliatieve eenheid. (SP)

• Het TZHH gebruikt systematisch een apart ontslagdocument met uitgebreide informatie over de status en het gebruikt medicatieschema van een MRSA patiënt. Het document wordt naar de arts in de instelling of naar de huisarts gestuurd, maar wordt ook meegegeven voor andere hulpverleners zoals kinesisten en thuisverpleegkundigen. (SP)

Resultaten

• De meeste aangesproken verpleegkundigen vonden de procedure MRSA vlot terug op het intranet, de procedures voor algemene hygiënische maatregelen daarentegen waren niet bij iedereen gekend. (AV)

• Het ziekenhuis neemt deel aan volgende registraties: MRSA (via WIV en Navigator), Clostridium difficile, septicemieën over het ganse ziekenhuis, postoperatieve wondinfecties (POWI) (vanaf september 2010), en SARI (hospitalisaties voor ernstige acute respiratoire infecties. (AV)

• Aan de resultaten van de registraties worden evaluaties en verbeterpunten en/of opleidingen gekoppeld. (bv. in het kader van POWI: update procedure perifeer catheterverband, visueel duidelijke posters die werkwijze aantonen, opleidingen schoonmaakpersoneel, updaten materialen en ontsmettingsmiddelen). (AV)


• Het CZHH evalueert minstens jaarlijks de methoden van wassen en verdeling van linnen, de hygiëne in bereiding en distributie voeding in de (melk)keuken, en het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. (AV)

• Aan de surveillance nosocomiale infectieziekten worden door het TZHH verbeteracties gekoppeld. De resultaten van de metingen en de opvolgacties worden al dan niet via referentieverpleegkundigen teruggekoppeld naar de werkvloer. De bevraagde personeelsleden waren niet op de hoogte van deze resultaten. (AV)

• Er zijn documenten aanwezig die de bacteriologische controles van het intern en extern wasprocédé aantonen. (AV)

6.12 Legionellabeheersing Situering

• Legionellabeheersing werd enkel op campus Sint-Jozef bekeken.

• Het ziekenhuis heeft sinds 4 augustus 2003 een beheersplan.

• Het ziekenhuis maakt enkel gebruik van leidingwater.

• Er zijn geen koeltorens, klimaatregelingssystemen met luchtvochtigheidsbehandeling of

tandartsunits aanwezig.

• Het ziekenhuis bezit plannen met het verloop van de sanitaire installaties.

• Er wordt geen gebruik gemaakt van alternatieve beheersmaatregelen.

• Er is een gebouwbeheersysteem aanwezig.

• Er is een goede afstemming met ziekenhuishygiëne.

• Vier maal per jaar worden stalen genomen.

Beheersplan en risicoanalyse • Het beheersplan dateert van 2003 en is niet meer up to date. Een herziening van de

risicoanalyse en beheersplan dringen zich op. De huidige situatie strookt niet meer met de beschrijving in het beheersplan. Een beheersplan wordt ideaal gezien om de 5 jaar herwerkt. (TK)

• De administratieve gegevens moeten worden uitgebreid met de coördinaten van het laboratorium, de watermaatschappij, persoon/dienst die verantwoordelijk is voor het onderhoud. (TK)


• In het beheersplan ontbreekt een algemene en meer specifieke technische beschrijving van de sanitaire installatie. Hierin wordt de opbouw van de installatie geschetst, de gebruikte materialen, het voorkomen van keerkleppen en pompen,… Er wordt onderscheid gemaakt tussen het koud watercircuit, warm watercircuit en brandleidingen/nooddouches. (NC)

• Een uitgewerkte risicoanalyse ontbreekt. (NC) De basis is wel in het beheersplan aanwezig, maar werd verder niet gebruikt. De risicoanalyse vertrekt vanuit de oplijsting van de tappunten. Hieraan wordt de mate van aerosolvorming, temperatuur en gebruiksfrequentie gekoppeld. Dit gedeelte ontbreekt en moet verder uitgewerkt worden om de risicopunten in de installatie verder te bepalen. Momenteel bestaat de risicoanalyse uit een oplijsting van vooral structurele gebreken.

• Er zijn goede werkinstructies aanwezig in het beheersplan. (SP)

• De keuze van de staalnamepunten is niet gemotiveerd. De keuze moet aan de hand van de risicoanalyse gebeuren. De keuze van de staalnamepunten gebeurt nu at random. (TK)

• Niet alle staalnamepunten die worden voorgesteld in het beheersplan worden niet telkens en systematisch bemonsterd. Ofwel moet het beheersplan (gemotiveerd) worden aangepast ofwel moeten deze punten bemonsterd worden. (NC)

• In het beheersplan moet tevens worden opgenomen dat er geen koeltorens en tandartsunits aanwezig zijn. (TK)

• Er worden temperatuursmetingen uitgevoerd op willekeurige basis. Bij de herziening van het beheersplan moeten opnieuw temperatuursmetingen worden uitgevoerd aan alle tappunten. Een verdere uitwerking van een meetplan voor algemene opvolging kan hieruit worden opgemaakt. (TK)

• De uitgevoerde maatregelen moeten goed worden opgenomen in het register. Niet alle uitgevoerde maatregelen worden hierin opgenomen. (TK)

• In het beheersplan wordt gesproken van wekelijkse spoeling van tappunten. Dit wordt niet uitgevoerd. (NC)

• Elke dag worden de gebruikte douchekoppen en doucheslangen (snelkoppeling) vervangen door thermisch gedesinfecteerde exemplaren. Hierdoor wordt langdurig stilstaand water in de doucheslangen vermeden en is de groei op legionellabacteriën in de douchekop en –slang vermeden. De douchekoppen zijn aerosolarm. (SP)

• Er worden geen stalen genomen op het koud water. Dit moet zeker worden opgenomen in het staalnameplan. (TK)

• Er zijn geen conformiteitsattesten aanwezig voor de afgewerkte verbouwingen/renovaties. (NC)

• Er worden geen maatregelen genomen om verbranding bij gebruik van heet water te vermijden. (NC)


7 Resultaten

7.1 Toegankelijkheid van zorg • Het ziekenhuis heeft zeer goed zicht op de wachttijden voor consultatie-afspraken, dit wordt

periodiek opgevolgd per discipline en campus. Problemen inzake wachttijden worden aangepakt. (SP)

• Men dient meer aandacht te besteden aan het actief beschikbaar stellen van (correcte) informatie over de financiële aspecten van een ziekenhuisopname. (TK)

o Op de posters aan het onthaal (campus Sint-Vincentius) en op sommige pagina’s van de website van het ziekenhuis wordt onjuiste informatie gegeven over kamersupplementen. De prijs van 15 Euro kamersupplement wordt vermeld voor een tweepersoonskamer, terwijl kamersupplementen voor tweepersoonskamers sinds januari 2010 wettelijk zijn afgeschaft.

o Prijzen van rooming-in voor ouders die bij hun kind wensen te blijven, worden niet vermeld in de onthaalbrochures van de kinderafdelingen, noch op de websites van de kinderafdelingen. De prijs wordt wel vermeld in het overzicht van ziekenhuiskosten op de website van het ziekenhuis. Nergens wordt de mogelijkheid van gratis rooming-in op de kinderafdeling van campus SV actief gecommuniceerd.

o Via de website van campus SV kunnen patiënten vooraf het bedrag van het voorschot berekenen. Voor beide andere campi is deze info vooraf niet beschikbaar, daar wordt slechts bij opname via de opnameverklaring informatie gegeven aan patiënten over de grootte van de gevraagde voorschotten.

o In eenpersoonskamers kunnen erelonen tot 200% gevraagd worden. Voor erelonen vanaf 130% is een schriftelijke toelating van de patiënt nodig. Patiënten zouden hierover nog meer geïnformeerd kunnen worden. Dit wordt kort vermeld bij de financiële informatie op de website.

o Er wordt aan patiënten via de website of de onthaalfolder geen informatie verstrekt over de betalingsmodaliteiten bij financiële problemen (bv. mogelijkheden van spreidingsplan, hulp van sociaal-administratieve bemiddelaars).

Uit de patiëntenbevragingen (Delta) blijkt dat GZA lager dan gemiddeld scoort t.o.v. andere ziekenhuizen voor het bezorgen van financiële informatie aan patiënten. (AV)

7.2 Patiëntgeoriënteerde zorg

• Er is aandacht voor het informeren en betrekken van patiënten en familie: (SP)

o Op beide spoedgevallendiensten zijn de gezamenlijke afspraken rond omgaan met patiënten neergeschreven in het intern reglement.

o Er zijn tal van informatiebrochures aanwezig voor patiënten en verwijzers (vaak pathologiegebonden, bv. op neurochirurgie, NKO, spoed SV, geriatrie SJ). Elke afdeling heeft een specifieke onthaalbrochure. Vele infobrochures, zoals onthaalfolders van afdelingen, worden ook via de website verspreid. We bevelen aan om overal het verspreiden hiervan structureel in te bouwen in de werking zoals


bv. nu al gebeurt via consultatie voor chirurgische patiënten (neurochirurgie en NKO).

o Vaak maakt men gebruik van posters om informatie aan patiënten en bezoekers te verspreiden (bv. Wachttijden spoed SV, medicatie bij rugoperaties, geriatrische aandachtspunten op SA, valpreventie).

o In sommige brochures wordt de betrokkenheid van familie gestimuleerd (bv. fixatie). Op sommige afdelingen zijn er aparte brochures voor patiënten en familie (bv. PAAZ over psychose en suïciderisico).

o Sommige afdelingen beschikken over vertaalde brochures (Engels, Frans, Turks). o Patiënten krijgen via de website tips i.v.m. patiëntveiligheid. o In het belang van de patiënt worden bezoekers gesensibiliseerd om te kiezen voor

korte en frequente bezoeken, via posters op de deuren van patiëntenkamers of door het sluiten van afdelingsdeuren tijdens niet-bezoekuren.

• Op verpleegafdelingen wordt vaak nog een standaard ontslaguur om 14u gehanteerd. Deze

maatregel is voorbijgestreefd, belemmert een efficiënt opnamebeleid en is weinig patiëntvriendelijk. (TK)

• We bevelen aan om meer zicht te krijgen op het aandeel anderstalige patiënten op afdelingsniveau, om zo de nood aan tolken, intercultureel bemiddelaars en vertaling van informatiebrochures beter te kunnen inschatten. (Aanb)

• Op campus SJ wordt om veiligheidsredenen camerabewaking ingezet op de afdelingen. We bevelen aan om dit mee te delen aan patiënten en familie. (Aanb)

7.3 Continuïteit van zorg • Het patiëntendossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. Er wordt gewerkt met een

briefingblad waarop men de parameters eerst noteert om dan later over te schrijven in het dossier. Dit houdt een risico in op verlies van gegevens en op overschrijffouten. (TK)

• Niet alle gehospitaliseerde patiënten worden dagelijks door een arts gezien. (NC)

• Verpleegkundigen hebben niet steeds zicht op anamneses en toegediende zorgen door andere

disciplines (bv. behandeling en evolutie kinesitherapie, behandeling en evolutie ergotherapie, advies diëtiste). (TK)

• Zorgplanning gebeurt niet steeds door de verpleegkundige die de zorg heeft verstrekt en in overleg met de patiënt. Op sommige afdelingen schrijft de nachtverpleegkundige de zorg van de vorige dag gewoon over. Op deze manier houdt men geen rekening met de evolutie van de patiënt. (Aanb)

• Hoofdverpleegkundigen die ouder zijn dan 55 jaar en recht hebben op drie ADV dagen, worden

ondersteund door een adjunct-hoofdverpleegkundige. Op die manier kan de continuïteit van de zorg en de aanwezigheid van een leidinggevende gegarandeerd worden. (SP)

• Gegevens over vroegere opnames en van consultaties van patiënten zijn niet steeds ter

beschikking van de spoedartsen (bv. dagziekenhuis, dossier pediatrie SA). (NC)


• Binnen het ontslagbeleid is er ruimte voor verbetering: (TK) o Op sommige afdelingen (bv. beroertezorg) maakt elke discipline een eigen ontslagbrief

op. Er is een aparte medische en verpleegkundige ontslagbrief. Op vraag wordt daar nog een ontslagbrief van de kinesitherapeut, ergotherapeut en van de logopedist aan toegevoegd. De inhoud van deze verschillende ontslagdocumenten is niet op elkaar afgestemd.

o Niet alle patiëntengegevens (bv. toegediende medicatie, postoperatieve observaties) na dagingrepen zijn beschikbaar voor de spoedgevallendiensten wanneer de patiënt zich aanbiedt met complicaties.

7.4 Samenwerking • Er is een goede samenwerking van GZA met de verwijzende huisartsen: (SP)

o Er is een charter opgesteld over de samenwerking van GZA met de huisartsen. o Huisartsenkringen krijgen vooraf de vergaderagenda ‘s van de medische raad en

kunnen ook zelf vergaderpunten toevoegen. o Er werd een huisartsenpost opgestart. Er zijn duidelijke afspraken ivm

doorverwijzingen. o ZorGZAam Extra is het viermaandelijks medisch magazine van GZA. o Huisartsen hebben toegang tot het EMD via MONA (via MONA+ kunnen ook andere

verwijzende artsen toegang krijgen). We bevelen aan om een specifiek overleg op te starten tussen de huisartskringen en de spoedgevallendiensten. (Aanb)

• Op de halfjaarlijkse vormingen georganiseerd door de G-academy worden personeelsleden van verwijzende ouderenvoorzieningen uitgenodigd. (SP)


8 Zorg voor kinderen

Situering • GZA heeft op de campi SA en SV kinderafdelingen, op de campus SA is er een neonatale

afdeling NIC-N* en op beide andere campis een N* op de materniteit. Gehospitaliseerde kinderen worden in de regel opgenomen op de kinderafdelingen (of N* voor neonati). Op de kinderafdeling worden ook kinderen opgenomen die in behandeling zijn bij niet-pediaters. Op de dienst intensieve zorgen van campus SA worden kinderen voor kritieke zorgen opgenomen. Daghospitalisaties van kinderen gebeuren in het gemengd dagziekenhuis van SJ en SV, op de kinderafdeling of het chirurgisch dagziekenhuis van SA.

• Er werd op campus SV gesproken met het adjunct-medische diensthoofd en de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma voor kinderen en met de hoofdverpleegkundige van N*. Op campus SA werd het gesprek gevoerd met de hoofdverpleegkundige en met het medisch diensthoofd van de kinderafdeling en met de hoofdverpleegkundige van N*. Bij het bezoek aan de campus SJ kwamen de hoofdvroedvrouw en een pediater aan bod als gesprekspartner op de neonatologie en de hoofdverpleegkundige op het chirurgisch dagziekenhuis. Zorg voor kinderen was ook een aandachtspunt bij de audit van het OK, het dagziekenhuis, de dienst intensieve zorgen, de dienst spoedgevallen en op de verpleegafdelingen.

Beleid en strategie • GZA heeft een protocol kindvriendelijke zorg dat de zorgorganisatie beschrijft voor alle

afdelingen waar kinderen op de drie campi terechtkomen. Dit protocol werd in 2010 geactualiseerd en voor de drie campi samengevoegd. (AV) Er is een GZA-breed pijnbeleid voor kinderen uitgewerkt. De opname- en ontslagcriteria voor N* zijn campusoverschrijdend. Er is veel informatie beschikbaar voor ouders en kinderen over de principes van kindvriendelijke zorg en de rechten tijdens een ziekenhuisopname (specifieke brochures voor ouders en kinderen, eigen websites van de kinderafdelingen). (SP)

• De zorgorganisatie voor kinderen voldoet niet aan alle wettelijk voorschriften die omschreven zijn voor het zorgprogramma voor kinderen. (NC)

o Ouders kunnen niet steeds bij hun (bewuste) kind blijven. De mogelijkheid voor ouders om mee te gaan met hun kind in het OK tot bij inductie verschilt tussen de drie campi. Op campus SA kunnen ouders steeds mee gaan tot bij inductie (>95%). Op de campussen SV en SJ kunnen ouders slechts op vraag meegaan (dit gebeurt op SV in 60% van de chirurgische ingrepen bij kinderen, op SJ bij 25% van de kinderen). Ook de mogelijkheden voor ouders om op de recovery bij hun kind te blijven tijdens het ontwaken na een ingreep verschillen tussen de campi. Op campus SA


kunnen ouders steeds bij hun kind zijn op recovery (100%). Op campus SV bestaat deze mogelijkheid op vraag van de ouders, maar wordt dit afgeraden door het personeel en in praktijk bijna nooit toegelaten (5% van de kinderen is op recovery begeleid door een ouder tijdens het ontwaken). Op campus SJ wordt dit niet aangeboden en staat er in de informatiebrochures en werkwijze dat ouders hun kind mee kunnen gaan afhalen op de recovery (30% van de kinderen is op recovery begeleid door een ouder).

o Het zorgtraject voor kinderen verloopt niet volledig gescheiden van het zorgtraject van volwassen patiënten. Kinderen komen bij overbezetting van de kinderafdeling soms terecht op verpleegafdelingen voor volwassenen. In 2009 werden een 200-tal kinderen jonger dan 15 jaar opgenomen op verpleegafdelingen voor volwassenen (voornamelijk chirurgische en interne afdelingen op de 3 campi). Ook kinderen opgenomen op het chirurgisch dagziekenhuis die ’s avonds niet naar huis (2009 : 3) kunnen worden op een volwassen afdeling gehospitaliseerd.

• Er zijn verschillende campusoverschrijdende overlegstructuren, medisch en verpleegkundig,

waarin men de zorg voor kinderen in GZA verder uitwerkt en afstemt. (SP) Er dient in een overkoepelend medisch en een verpleegkundige coördinator voorzien te worden voor het zorgprogramma voor kinderen van GZA. (TK)

• De kinderafdelingen beschikken elk over verschillende beleidsdocumenten. Voor campus SV zijn dit een verpleegkundig jaarverslag 2009, een medisch beleidsplan 2009-2010, een medische en een verpleegkundige SWOT. Er is een apart jaarverslag voor spelbegeleiding. Op campus SJ bestaat er voor N* een jaarverslag ( geïntegreerd in verslag van M). De NIC en N* op campus SA beschikken over een beleidsplan en jaarverslag. (AV)

• Hoewel de NIC als dusdanig niet specifiek betrokken is bij het kindvriendelijk protocol heeft men een eigen werkgroep ‘comfort’ opgericht. Binnen deze werkgroep wil men de baby centraal stellen. Op basis van deze werkgroep heeft men al aanpassingen gedaan die inspelen op geluid en ruimte. (SP)

Middelen • De kinderafdeling van campus SV is verouderd qua concept en kampt met infrastructurele

tekortkomingen. Tijdens de audit zijn verbouwingen aan de gang om de babyboxen om te vormen tot moderne patiëntenkamers, allen met comfortabele rooming-inmogelijkheden. (AV)

• Sinds september 2009 bevindt de afdeling neonatologie van campus SV zich in een nieuwe ruimte. Er is plaats en monitoringmogelijkheid voor 8 pasgeborenen. De ruimte is voldoende groot (bij elke baby kan een moederbed geplaatst worden) en er is een aparte borstvoeding- of snoezelruimte. Er is een aparte onderzoeksruimte met reanimatiemateriaal. (AV) Dit reanimatiemateriaal is niet verzegeld. (TK)

• Op campus SJ heeft men bij de verbouwingen van de materniteit en N* rekening gehouden met de aanpassingen van de N*. Door de verbouwing kunnen nu ook bedlegerige moeders tot bij hun kind in de N* geraken. Hier heeft men 2 couveuses, op moment van de audit stonden er 3 couveuses. Bij de geboorte van een tweeling heeft men een extra couveuse laten overkomen van


een andere campus. Zelfs met deze 3 posities was er nog ruim voldoende plaats.

• Binnen het dagziekenhuis SJ is een afzonderlijke kamer (4 bedjes) en een speel/wachtkamer ingericht voor deze patiëntjes. Kinderen kunnen eveneens beschikken over aangepast sanitair. (AV)

• Intensieve zorgen SA beschikt over een afzonderlijke box (met afzonderlijk pediatrisch materiaal) voor het opnemen van pediatrische patiënten. (AV)

Medewerkers • Er zijn 20 pediaters verbonden aan GZA-ziekenhuizen, binnen het team zijn er subspecialisaties.

(SP) De helft werkt op campus SA, de andere helft op campus SV. Voor de campus SJ is een beurtrolsysteem uitgewerkt waarbij afwisselend een pediater van SA of SV gedurende twee weken instaat voor alle zorg voor kinderen op de campus SJ. Er zijn meerdere ASO ’s op de kinderafdelingen van GZA. (AV)

• Op campus SA en SV zijn inslapende permanenties door ASO ’s en pediaters (60/40) voor NIC, verloskwartier en spoed. (AV)

• De personeelsequipe van de kinderafdeling op campus SA bestaat uit: (AV) o 15,17 VTE pediatrische verpleegkundigen (inclusief 1 VTE

hoofdverpleegkundige), o 1 VTE vroedvrouw, o 2,91 VTE verzorgende, o 1,58 VTE logistieke hulp, o 0,5 VTE spelbegeleiding, o 0,79 VTE psychosociaal begeleiding

• De personeelsequipe van de kinderafdeling op campus SV bestaat uit: (AV)

o 12,05 VTE pediatrische verpleegkundigen (inclusief 1 VTE hoofdverpleegkundige),

o 1 VTE ziekenhuisverpleegkundigen, o 1 VTE verzorgende, o 1,27 VTE logistieke hulp, o 0,5 VTE spelbegeleiding, o 0,5 VTE psychosociaal begeleiding o 0.5 VTE kinderpsycholoog. (SP)

• De personeelsequipe voor de neonatale afdeling op campus SV bestaat uit 9,85 VTE

vroedkundigen, waarvan 5 vroedvrouwen (3,55 VTE) een specifieke opleiding neonatologie volgden. (AV) Er is een onderkwalificatie aangezien de personeelsnormen voor N* stellen dat men dient te beschikken over minstens 6 VTE gegradueerde pediatrische verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in neonatologie. (NC) Voor de neonatologie van SA is er een personeelsequipe van 7,07 VTE vroedvrouwen waarvan 6,07 ervaring of opleiding heeft gevolgd in de neonatologie. (AV)


• Op campus SA is er één personeelsequipe voor zowel de NIC als de N*. Op basis van roulatie (geen vast systeem) worden personeelsleden toegewezen aan één van beide (afhankelijk van het aantal patiënten). (AV)

• Er zijn op campus SA en SV op de afdelingen waar kinderen terechtkomen referentieverpleegkundigen pediatrie aangesteld. Zij faciliteren de verspreiding van een ziekenhuisbrede kindvriendelijke zorgvisie. Op het dagziekenhuis van campus SJ waar kinderen worden opgenomen, is een pediatrisch verpleegkundige werkzaam. (SP)

Processen • Zaalrondes op de kinderafdeling van campus SV gebeuren gedurende 2 weken door een vaste

pediater. Dit heeft voordelen inzake werkorganisatie op de afdeling en geeft ook een duidelijk aanspreekpunt en vaste timing voor communicatie naar ouders. (SP)

• We bevelen aan om te opteren voor een multidisciplinaire bespreking van alle gehospitaliseerde patiënten op de kinderafdeling van SV. (Aanb) Nu worden alle kinderen wekelijks door alle pediaters op de staf besproken en zijn er daarnaast multidisciplinaire besprekingen voor specifieke doelgroepen. (AV)

• Elk kind dat op de campus SA wordt opgenomen op een niet-pediatrische afdeling wordt systematisch bezocht door de psycho-sociale begeleidster van de kinderafdeling. (SP)

• Er zijn op beide spoedgevallen (campi SA en SV) heel wat initiatieven inzake opvang van

kinderen. (SP) o Er is op beide campi een referentieverpleegkundige pediatrie die het

kindvriendelijke en –veilige beleid op spoed mee ontwikkeld en bewaakt. Er zijn op spoed SA 5 en op spoed SV 2 pediatrisch verpleegkundigen binnen het team.

o Pediatrische urgenties komen jaarlijks aan bod op de verplichte interne vormingsdag.

o Beoordeling van de urgentiegraad gebeurt aan de hand van aangepaste instrumenten: specifieke aanmeldingsklachten voor kinderen binnen de trige (bezorgde ouder, buikpijn, huilende baby, geprikkeld kind, ziek kind, …) en PAT (Pediatric Assessment triagle).

o Men beschikt over aangepast materiaal voor kinderen (pediatrische urgentiekar, PRIL-lint, …) op spoed, in de 100 ziekenwagen en MUG-wagen. Op spoed SA wordt de kinderbox nooit gebruikt voor volwassen patiënten. Het pijnprotocol voor kinderen op campus SA werd door de pediaters opgesteld en heeft een specifiek luik voor spoed.

o Ouders kunnen steeds bij hun kind blijven (tijdens onderzoeken op spoed en bijkomende onderzoeken op andere diensten, overnachting op spoed).

o In de wintermaanden zet men tijdens de nachten een (interim) pediatrische verpleegkundige extra in op spoed en de kinderafdeling om de drukte op te vangen.

o Het beleid (neergeschreven in een document “kindvriendelijk beleid op spoed SA”) is gebaseerd op het charter van de EACH (European Association for Children in Hospital). Het aanprikken van kinderen gebeurt enkel door ervaren verpleegkundigen (lijst verpleegkundigen die zelfstandig mogen aanprikken).


Wanneer geen extra vocht moet toegediend worden, maakt men gebruik van een heparineslot.

• Er is een procedure bij vermoeden van kindermishandeling op spoed SA en geen procedure op

spoed SV. In praktijk wordt de hulp van de orthopedagoog/kinderpsycholoog steeds ingeroepen voor de contacten met de diverse externe diensten, maar dat is niet opgenomen in de procedure. Belangrijk is dat alle actoren, betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn van signalen die kindermishandeling doen vermoeden en dat ze handelen volgens een vooraf afgesproken gedragscode. Hierbij is het cruciaal dat de te nemen stappen en de rol die verschillende actoren hierin moeten/kunnen opnemen duidelijk uitgeschreven staan in een campusoverschrijdende procedure. (Aanb)

• Ouders kunnen op de kinderafdeling, indien zij dit wensen, participeren in de zorg. Advies om een observatieschema aan de ouders te geven om deze ouderparticipatie en de communicatie over de zorgen te ondersteunen en hierover ook iets te noteren in het patiëntendossier. (Aanb)

• Kinderen kunnen voor een dagopname op voorhand worden ingeschreven (de zogenaamde vooropname) en krijgen dan specifieke folders mee. De dag van de operatie moet men maar 1u op voorhand binnenkomen en kan men rechtstreeks naar de speelzaal. (SP)

• Naar aanleiding van de vorige audit heeft men op de pediatrie, campus SA, de melkflesjes achter een gesloten deur geplaatst. Uit de patiëntentevredenheidsonderzoek blijkt dat dit systeem negatief scoort en als patiëntonvriendelijk. (AV) Deze discrepantie zette de personeelsequipe aan het werk om een alternatief te zoeken waarbij beide standpunten met elkaar in verzoening komen. Het ter beschikking stellen van een kleine koelkast op de kamer kan een oplossing zijn. Belangrijk hierbij is dat de nodige kwaliteitseisen worden opgevolgd (geen voedsel bij bewaren, juiste temperatuur bewaken, …). (Aanb)

Resultaten • In 2009 werden 2101 kinderen gehospitaliseerd op campus SA, 1551 op campus SV en 219 op

campus SJ. Er werden dat jaar een 232 kinderen jonger dan 15 opgenomen op verpleegafdelingen voor volwassenen, voornamelijk chirurgische en interne afdelingen op de 3 campi (waarvan 11 op campus SV, 19 op campus SJ en 202 op campus SA). Hiervan werden 58 kinderen opgenomen op de afdeling intensieve zorgen van SA, 2 op INZO SV en 1 op INZO SJ. (AV)

• Op de dienst NIC werden er 230 baby’s opgenomen (+ 11% t.o.v. 2008) en was er een bedbezettingsgraad van 99,89% (+6,5%), het aantal ligdagen bedroeg 5.469 (+7%). Het aantal beademde kinderen bedroeg 79 (+23%). Het aantal kinderen met een geboortegewicht <1500gr. was 63 (+37%). Het aantal extra- en intra-uteriene transporten bedroeg respectievelijk 38 (+8%) en 58 (+61%). (AV)

• Op campus SV wordt 9% van de kinderen opgenomen door een niet-pediater, op campus SA 16%. De kinderafdeling van SA kende een bezetting van 91%, deze van SV 58%. (AV)

• In 2009 verbleef bij 91% van de gehospitaliseerde kinderen op de kinderafdeling van campus SA een ouder (% rooming-in). Op campus SV worden in de registratiecijfers enkel de betalende ouders geteld, dit aandeel bedraagt 51%. Er wordt geschat dat in totaal 90% van de kinderen op


de kinderafdeling van campus SV begeleid wordt door een inslapende ouder. (AV)

• De prijs van rooming-in op de kinderafdelingen bedraagt 25 Euro, inclusief 3 maaltijden voor de ouder. (AV) Op campus SA is uitzonderlijk ook rooming-in enkel met ontbijt mogelijk. Op de campus SV bestaat de mogelijkheid van gratis rooming-in (zonder maaltijden). (SP) Op campus SA bestaat deze gratis mogelijkheid niet. Ouders hebben voor een opname geen informatie ter beschikking (bv. folder, website) over de prijzen van rooming-in. Ook de bestaande mogelijkheid van gratis rooming-in wordt niet actief bekend gemaakt. (TK) Men dient de drempels voor rooming-in (financiële en andere drempels) zo laag mogelijk te houden, zodat alle ouders de mogelijkheid hebben om van dit recht gebruik te kunnen maken. Rooming-in voor ouders van baby’s op N* van campus SV is niet mogelijk in het ziekenhuis. (Aanb) Ouders worden dan verwezen naar een naburig gelegen hotel. (AV)

• In 2009 waren er 672 dagopnames van kinderen op campus SV. 100% kwam terecht op de op het gemend dagziekenhuis. Er waren 1278 dagopnames van kinderen op campus SA. 12% kwam terecht op de kinderafdeling, 76% op het chirurgisch dagziekenhuis, 9% op het inwendig dagziekenhuis en 3% op VE31 (oftalmo achtersegment). (AV)

• De NIC had een bezettingsgraad van 99,7% in 2009 (voorbije jaren schommelde dit steeds rond de 97 – 98%). In totaal heeft men 8 patiëntjes moeten weigeren in 2009. (AV)

• De hoofdverpleegkundige van de kinderafdeling van campus SV ontwierp een

tevredenheidsenquête voor ouders en kinderen gebaseerd op de principes van het EACCH-charter. Voor kinderen werden 2 leeftijdsspecifieke vragenlijsten ontworpen (lagere school kinderen en tieners). Deze enquête zal in 2011 geïmplementeerd worden. (SP)


9 Zorg voor psychiatrische patiënten

Situering • GZA beschikt over 2 PAAZ-afdelingen met samen 45 bedden op de campus SV. Er is een

dagcentrum nabij campus SV met 5 plaatsen. Psychiatrische patiënten worden nog op tal van andere verpleegafdelingen opgenomen op de drie campi.

• Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd van PAAZ. • Zorg voor psychiatrische patiënten was een aandachtspunt bij het bezoek aan de

verpleegafdelingen en tijdens het bezoek aan IZ en spoed.

• In 2011, bij de verhuis naar een nieuwbouwgedeelte, wordt een uitbreiding van de capaciteit van de PAAZ gepland tot 60 A-bedden.

Beleid en strategie • Op campus Sint-Vincentius is er een breed zorgaanbod voor psychiatrische patiënten: (SP)

o Er zijn twee residentiële psychiatrische afdelingen, o Er is een daghospitaal “De Branding”, gelegen nabij de campus SV, o Er bestaat crisisopvang o.v.v. 24-uurs tele-onthaal en crisisconsultaties, o Er zijn verschillende nazorggroepen, waaronder een specifieke groep voor psychosezorg.

Op campus SA en SV is een psychiatrische liaisonfunctie uitgebouwd (AV), voor campus SJ niet. (TK)

• Op de PAAZ is de zorg sterk gestructureerd. (SP) o De PAAZ beschikt over een specifiek procedureboek. Er is een klinisch pad alcohol en

een zorgtraject suicidepogers uitgewerkt. o Er zijn tal van overlegmomenten inzake zorgbeleid. o Therapiesessies zijn gericht op specifieke doelgroepen met verschillende psycho-

educatiegroepen. (open therapiesessies versus therapie op uitnodiging). o Men heeft reeds jaren een suicideconvenant met de CGG voor snelle doorverwijzing van

suicidepogers met jaarlijkse evaluatie van de samenwerking.

• De expertise inzake zorg voor psychiatrische patiënten situeert zich voornamelijk op de PAAZ van campus SV, op deze campus is de zorg beter uitgebouwd dan op de beide andere campi van GZA. Het beleidsoverleg over de zorg voor psychiatrische patiënten concentreert zich op de campus SV. (AV) Er is nood aan een GZA-breed beleid inzake zorg voor psychiatrische patiënten. (TK) Hierin dienen volgende aspecten aan bod te komen:

o Een opnamebeleid voor psychiatrische patiënten op niet-PAAZ afdelingen, met duidelijke exclusiecriteria.

o Opleiding van het personeel van afdelingen waar psychiatrische patiënten worden opgenomen over de specifieke zorg voor deze doelgroep.


o Uitbreiding van de bestaffing van psychologen voor die afdelingen waar regelmatig psychiatrische patiënten worden opgenomen.

o Het opstellen van GZA-brede zorgprocedures voor de zorg voor psychiatrische patiënten. o Een ziekenhuisbreed suicidepreventiebeleid. o Verdere uitbouw van de liaisonfunctie, o.a. naar campus SJ.

• In 2006 werd door de PAAZ een beleidsnota en een beleidsplan opgemaakt, met een SWOT.

(AV) Middelen • De PAAZ beschikt over veel ruimte: de therapielokalen bevinden zich buiten de afdeling en er

is een grote sportzaal. (SP) De PAAZ beschikt niet over een tuin of terras. (TK) Er is één isolatiekamer voor beide afdelingen. (AV) We bevelen aan om de inrichting van de nieuwe PAAZ-afdelingen specifiek te screenen op veiligheid. Zo zijn een aantal veiligheidsaspecten op de huidige afdelingen reeds voorzien, maar zijn er nog tal van bestaande risico’s (verhanging aan bedden, douche, deurklinken). (Aanb)

• Het dagcentrum bevindt zich op een ander adres in de onmiddellijke nabijheid van de campus SV. (AV)

• Men beschikt op spoed SA over een isolatiecel, maar deze kan de veiligheid van de patiënt niet waarborgen. (NC) Uit gesprek blijkt dat de deur van de sanitaire cel meestal openblijft tijdens de isolatie. Deze heeft aan één zijde (niet zichtbaar op de camera) een deurklink. In de sanitaire cel was het spoelsysteem van het toilet stuk, waardoor de patiënt zich kan verwonden. Men maakt geen gebruik van brand- en scheurvrij linnen en matras. Er is geen oproepsysteem aanwezig. Ook de veiligheid van het personeel kan onvoldoende gewaarborgd worden. (TK) De cel beschikt niet over een sas. De monitor die op hoofdhoogte opgehangen is buiten de kamer, verspert de veilige toegang (2 personeelsleden en agressieve patiënt tijdens een isolatiehandeling) door de smalle passage. De camera toont niet de hele kamer. Er is geen toezicht mogelijk net voor het binnengaan van de kamer. In de toegangsdeur is geen kijkgat of venster voorzien.

• Sinds april 2010 werkt men op PAAZ met een multidisciplinair elektronisch patiëntendossier. (SP)

• Op twee verschillende verpleegafdelingen op campus SV werden in het elektronisch patiëntendossier erg uitgebreide verslagen teruggevonden van het psychiatrisch liaisonconsult. (SP)

Medewerkers • Er zijn binnen GZA 4 psychiaters werkzaam en 3 kinderpsychiaters. (AV)

• De personeelsequipe van PAAZ bestaat uit: (AV)

o 11.91 VTE psychiatrisch verpleegkundigen (waarvan 3.67 gediplomeerden) o 8.15 VTE ziekenhuisverpleegkundigen


o 3.05 VTE psycholoog o 1 VTE ergotherapeut o 1 VTE bewegingstherapeut o 2.25 VTE verzorgend personeel o 0.5 VTE logistiek personeel o 0.64 VTE administratief personeel

• De nachtpermanentie van de PAAZ bestaat uit twee verpleegkundigen. Daarnaast kan men

beroep doen op een lopende waak. (AV)

• Er is slechts één hoofdverpleegkundige voor beide PAAZ-afdelingen. (NC) Er is reeds anderhalf jaar een vacature open voor een tweede hoofdverpleegkundige. (AV)

• De PAAZ-equipe geeft op vraag van andere verpleegafdelingen van campus SV advies inzake zorg voor patiënten met psychiatrische problematiek. (SP) Personeel van andere verpleegafdelingen waar psychiatrische patiënten regelmatig worden opgenomen kregen geen specifieke vorming over de zorg voor deze patiëntendoelgroep (bv herkennen van suiciderisico, specifieke anamnese). (TK)

• Op de afdeling beroertezorg van campus SA en SV is er geen psycholoog in de zorgequipe. Men kan op deze afdeling beroep doen op een liaisonpsychiater of liaisonpsycholoog, in de praktijk gebeurt dit eerder zelden. Voor een patiëntendoelgroep die geconfronteerd wordt met verliesverwerking en waar regelmatig depressies voorkomen, lijkt een structurele bestaffing van een psycholoog in de zorgequipe erg nuttig. (Aanb)

• Binnen de PAAZ-equipe is een pilootgroep voor multidisciplinaire intervisie opgestart met een externe begeleider. (SP) In 2011 zal op de afdeling een tweede intervisiegroep opstarten. (AV)

Processen • De PAAZ heeft een eigen specifieke afzondering-, isolatie- en fixatieprocedure uitgewerkt.

Deze is inhoudelijk erg helder met duidelijke indicaties, het verhoogd toezicht werd praktisch omschreven, er zijn duidelijke afspraken ivm medisch toezicht, evaluatie en maximale duur. Er is daarnaast een flowchart voor risico-inschatting en één voor afzondering waarbij de maatregel afgestemd wordt op het niveau van risico. (SP) Het afzonderingsbeleid kent een aantal knelpunten. (TK)

o Afzondering met fixatie gebeurt niet enkel in de isolatiekamer, maar ook op de patiëntenkamers, soms zelfs op tweepersoonskamers. Hierbij zijn veiligheid en privacy onvoldoende gegarandeerd.

o Deze afzonderingen op patiëntenkamers worden niet geregistreerd in het afzonderingsregister. (NC)

o Alle patiënten in de isolatiekamer worden gesedeerd en gefixeerd (omwille van valrisico).

o Patiënten in isolatie beschikken niet over een (bel)oproepsysteem. Alle patiënten dragen tijdens isolatie incontinentiemateriaal.

• De PAAZ heeft een suicidepreventiebeleid uitgewerkt, dit is echter niet GZA-breed van toepassing. (TK) Ook op andere afdelingen waar depressieve patiënten worden opgenomen, zou


men in staat moeten zijn om het suïciderisico in te schatten en de gepaste maatregelen te nemen.

• Op PAAZ worden principes van patiëntgeoriënteerde zorg toegepast, dit blijkt o.a. uit: (SP) o De talrijke infofolders, waarvan sommige ontdubbeld zijn voor patiënt en familie (bv.

‘wat je weten moet bij een psychose’ en ‘wat je weten moet in de omgang met een persoon met een psychose’).

o De positieve en uitnodigende taal van de folders. o Bezoekuren kunnen op vraag aangepast worden. o Men hanteert vereenvoudigde medicatiebijsluiters voor psycho-educatie. o Tal van folders zijn beschikbaar in andere talen (bv. Turkse folder over psychose en

middelenafhankelijkheid). o In aanloop naar ontslag zijn er verschillende mogelijkheden als overgangsfase, zoals

semi-regeling waarbij de patiënt halve dagen in het ziekenhuis verblijft of het proefontslag.

o Op het einde van een opname wordt een afrondingsgesprek georganiseerd. Het standaardontslaguur om 14u is achterhaald en weinig patiëntvriendelijk. (TK)

• Het beleid inzake opvang van psychiatrische urgenties op spoed SA kent heel wat knelpunten. (TK) Er is geen opnamebeleid uitgewerkt. Er zijn geen afspraken omtrent verwijzing of nazorg met psychiatrische zorginstellingen in de regio. Er zijn geen psychiatrische zorgprocedures uitgeschreven (bv. zorg na suïcidepoging). De zorgequipe heeft een beperkte opleiding gekregen over deze specifieke patiëntendoelgroep.

o Er is geen oproepbare permanentie van psychiaters in het ziekenhuis voor de dienst spoedgevallen. (NC) De psychiater komt zelden naar spoed.

o Er is geen procedure voor gedwongen opname. Collocatie vindt soms plaats uit veiligheidsoverwegingen (ter bescherming van de patiënt) bij gebrek aan alternatieven (psychiaters zijn niet betrokken bij collocatie, geen andere doorverwijsmogelijkheden).

o Er is geen suïcidepreventieplan. Suïciderisico wordt ingeschat door de spoedartsen. Zij hebben hierover geen specifieke vorming gevolgd en gebruiken geen meetinstrument.

o De isolatiekamer wordt frequent gebruikt voor patiënten met zelfmoordneigingen, maar voldoet niet aan alle veiligheidsnormen. Er is geen afzonderingsprocedure. Niet alle isolaties worden geregistreerd. (NC)

o De helft van het verpleegkundige team volgde een opleiding “omgaan met agressie”. (SP) Men plant in de toekomst een specifieke opleiding voor de triageverpleegkundigen: “omgaan met een wachtzaal en agressie”.

• Op spoed SV is het beleid rond opvang van psychiatrische patiënten uitgeschreven aan de hand van stroomdiagrammen. De psychiater wordt voor elke patiënt met psychiatrische problematiek bijgeroepen. Overdag komen ze steeds naar de spoed. ’s Nachts enkel bij ernstige problematiek en collocatie. Daarnaast komen ze elke morgen langs op spoedgevallen. Oriëntatie naar een hospitalisatie-eenheid gebeurt door de psychiater (ook bij intoxicaties). Men beschikt over een procedure met ontwenningsschema’s. (SP) De rol van de spoedgevallendienst binnen het suïcidepreventiebeleid is niet helemaal duidelijk. (TK) Spoedgevallen werd niet betrokken bij de opmaak van het klinisch pad suïcide. Men maakt geen gebruik van een objectiveerbaar meetinstrument (IPEO wordt niet gehanteerd op spoed). Suïciderisico wordt ingeschat door de psychiaters, maar voor patiënten die ’s avonds opgenomen worden is dit pas de volgende dag ’s morgens. Een aantal risicofactoren zijn verwerkt in het Manchester triage systeem (storend gedrag, aantoonbare onrust, psychiatrische voorgeschiedenis) maar de procedure suïcidepreventie is niet gekend op spoed.


De vorming over psychiatrische urgenties was beperkt. (TK) Vorming rond suïciderisico ging wel recent door voor verpleegkundigen en artsen (SP).

• We bevelen aan om een KOPP-werking op te starten voor kinderen van psychiatrische patiënten. (Aanb)

Resultaten • In 2009 werden 909 patiënten opgenomen op PAAZ, de gemiddelde bezetting van de afdelingen

was 98%. De gemiddelde verblijfsduur was 17,8 dagen. Er werden geen minderjarigen op de PAAZ opgenomen in 2009. (AV)

• In 2009 werden 21 patiënten afgezonderd in de isolatiekamer van PAAZ. De isolatiekamer was 62 dagen in gebruik, de gemiddelde duur van een isolatie was 3 dagen. Alle patiënten werden tijdens afzondering gefixeerd. We bevelen aan om de registratiegegevens i.v.m. afzondering uit te breiden en te gebruiken voor de evaluatie van het gevoerde afzonderingsbeleid. Een elektronisch afzonderingsregister gekoppeld aan het elektronisch patiëntendossier zou dit kunnen ondersteunen. (Aanb)

• Er werden 110 patiënten opgenomen in het dagcentrum, de bezetting was er 110% met een gemiddelde verblijfsduur van 18,2 dagen. (AV)

• In 2009 werden 631 patiënten met een psychiatrische (hoofd- of neven-) diagnose opgenomen op een niet-PAAZ afdeling in GZA. Hiervan verbleven er 405 op campus SA (62% op VE2), 166 op campus SV (74% op de interne afdelingen) en 60 op campus SJ (verspreid over de afdelingen heelkunde, geriatrie en interne). In 2009 werden een 600-tal psychiatrische liaisonconsulten (intakegesprekken en opvolgconsulten samen) gedaan op campus SA en een 300-tal op campus SV. (AV)


10 Zorg voor chirurgische patiënten Situering • Chirurgische patiënten worden op de drie campussen van GZA behandeld.

o Campus SA: Groot operatiekwartier met 14 zalen (21 recoveryposities) en operatiekwartier achterste oogsegment met 2 zalen. Er is een chirurgisch dagziekenhuis.

o Campus SV: 6 OK-zalen (7 recoveryposities) en een behandelruimte voor endoscopie en pijnkliniek. Er is een gemengd dagziekenhuis.

o Campus SJ: 4 OK-zalen (5 recoveryposities) en 2 behandelruimtes voor ambulante patiënten. Er is een gemengd dagziekenhuis.

• Tijdens de audit werden alle operatiekwartieren bezocht, behalve “achterste oogsegment” op

campus SA. Daarnaast werd het gemengde dagziekenhuis van campus SV en ook de chirurgische afdelingen 8 (neurochirurgie) op campus SA, C1 van campus SJ en C5, D14 van campus SV bezocht.

Sint-Augustinus Beleid en strategie • De werking van het OK is sterk gestructureerd en afgestemd op pathologiegroepen. (SP) De

vele disciplines die actief zijn op het operatiekwartier zijn onderverdeeld in teams van primaire zorgverstrekkers (artsen en verpleegkundigen) die, binnen een vastgelegd kader, autonoom kunnen functioneren. Deze teams worden aangestuurd door een medisch diensthoofd en een teamverantwoordelijke hoofdverpleegkundige.

• Er is aandacht voor beleidsmatig en organisatorisch overleg onder de vorm van

interdisciplinaire teamvergaderingen (jaarlijks) en vergaderingen van de referentieverpleegkundigen. Er is regelmatig informeel overleg tussen de hoofdverpleegkundigen van OK en van recovery. Er worden ook clustervergaderingen georganiseerd waaraan de hoofdverpleegkundigen, inclusief (nacht)recovery, deelnemen. (AV)

• De operatiecommissie, ook “planningscommissie OK” genoemd, fungeert enkel voor campus

SA en komt vier maal per jaar samen. Samen met de clustermanager nemen twee anesthesisten, twee chirurgen en twee hoofdverpleegkundigen OK, hieraan deel. Er wordt van dit overleg zeer kort verslag opgemaakt. Andere stakeholders zijn niet vertegenwoordigd (bv. CSA, dagziekenhuis, OK van SV/SJ). (AV) We bevelen aan om dit orgaan aan slagkracht te laten winnen door het aantal deelnemers uit te breiden, de frequentie van samenkomst op te drijven, een aantal agendapunten toe te voegen (bv. opvolging kwaliteit, implementatie klinische paden, uitwerking RIO) en werk te maken van een gedetailleerde verslaggeving. In een verder stadium zal ook meer ziekenhuisbreed moeten gedacht worden. (Aanb)

• Er is een dagelijks bestuur, bestaande uit een coördinator anesthesie en een

hoofdverpleegkundige coördinator, dat toezicht houdt op de correcte toepassing van het RIO en dat de dagelijkse organisatorische problemen moet oplossen. (AV)


• Het reglement voor inwendige orde dateert van 2008 en beschrijft in detail hoe de operatietijden

worden gemeten en hoe zaaltijd wordt toegewezen aan de verschillende disciplines en artsen. (SP) Daarnaast bestaat er nog een apart document dat de regeling voor ziekenhuishygiëne op de dienst beschrijft. Er bestaat ook nog een procedure voor recoverystop. In het reglement van inwendige orde ontbreken verschillende onderwerpen die van belang zijn voor een optimale organisatie van het OK (TK), bv. het beleid t.a.v. kinderen, de regeling van de medische en verpleegkundige permanentie, de afspraken met spoed, IZ, CSA en dagziekenhuis, een overzicht van de OK-procedures en standing orders. Het verdient ook aanbeveling om alvast de aanwezige relevante documenten te integreren in het RIO. (Aanb)

• Tijdens de audit werd vastgesteld dat men een aantal succesvolle verbeteracties heeft

ondernomen die gebaseerd waren op de aangehaalde knelpunten in het vorige auditrapport (2008), bv. kindvriendelijke aanpassingen, toegangscontrole. (SP)

• Op OK-niveau bestaan er campusoverschrijdende initiatieven die een betere onderlinge

afstemming van de GZA-OK’s beogen. (SP) o Er bestaat tweemaandelijks intercampus- clusteroverleg van de hoofdverpleegkundigen

van de operatiekwartieren van de drie campussen met de clustermanager van de kritieke diensten. Ook de hoofdverpleegkundige van de (nacht)recovery neemt hieraan deel.

o Naast het formele clusteroverleg is er ook een meer informeel maandelijks overleg tussen de respectieve hoofdverpleegkundigen van de OK’s.

o Drie à vier keer per jaar is er overleg tussen de anesthesisten van de drie campussen. De andere medische disciplines werken niet of weinig campusoverschrijdend. Hier heersen qua cultuur en organisatie nog grote onderlinge verschillen (bv. inzet van anesthesisten op IZ).

o Men koopt identieke toestellen (beademing, monitoring, pompen, …) aan voor de drie OK’s.

o Het procedureboek van OK is nog grotendeels campusspecifiek, maar men heeft de intentie om dit in de nabije toekomst meer GZA-breed te ontwikkelen.

Middelen • Het operatiekwartier telt 15 zalen waarvan 14 gebruikt worden voor heelkundige ingrepen en de

vijftiende als bergruimte. De laatste renovatie dateert van 2009. De 21 recoveryposities zijn gescheiden door gordijnen. De nachtrecovery telt 9 posities en bevindt zich naast de recovery en tussen OK en IZ. (AV) Zowel in de onthaal- als in de recoveryzaal zijn er posities specifiek in gebruik voor kinderen waar deze visueel, maar niet auditief (NC), kunnen afgescheiden worden van het volwassen gebeuren. Men kampt met een gebrek aan bergruimte: verschillende karren met materiaal staan opgesteld op plaatsen die een andere bestemming hebben zoals in de gangen en in de preanesthesieruimtes. Men stockeert steriel materiaal in volle bergruimtes samen met niet-steriel materiaal (bv. kartonnen dozen) en apparatuur. (TK)

• De chirurgische sets zijn grotendeels (ongeveer 90%) eigendom van de artsen en kunnen verschillen voor eenzelfde ingreep afhankelijk van de specialist. (TK) Dit zorgt voor een bijkomende belasting van medewerkers in het operatiekwartier en op de CSA. Sommige associaties slagen er al in om hun instrumentarium te uniformiseren. In het belang van de patiëntveiligheid moet in een ziekenhuis de medische activiteit er zo


georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen, inclusief materiaal, zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken.

• Het grote materiaal wordt onderhouden volgens vastgelegde contracten met externe firma’s. Het kleinere materiaal wordt periodiek door de technische dienst van het ziekenhuis onderhouden. (AV) Voor materiaal dat eigendom is van de chirurgen, verloopt het onderhoud ongestructureerd. Zo is er bv. geen systematisch onderhoud voorzien van de laparoscopietorens en worden onvolledige of beschadigde sets niet steeds aangevuld met nieuwe instrumenten. (TK)

• Verpleegkundigen en artsen hebben via het elektronische patiëntendossier steeds zicht op de

nodige gegevens, inclusief de preoperatieve data, van het patiëntendossier. (AV) Medewerkers • Het operatiekwartier telt 6 hoofdverpleegkundigen, waarvan 1 de taak van coördinerende

hoofdverpleegkundige opneemt en de anderen teamleiders zijn. Er zijn, naast de hoofdverpleegkundigen, 42 (35,5 VTE) bachelorverpleegkundigen in het team en 10 (8,8 VTE) gediplomeerden in de verpleegkunde. Van de bachelors zijn er 3 (1,55 VTE) toegewezen aan het OK AOS. (AV) Men beschikt op OK binnen de groep van bachelors over drie vroedvrouwen (SP) maar geen pediatrische verpleegkundigen. (Aanb) Buiten de normale werkuren zijn steeds vier verpleegkundigen oproepbaar. (AV) De verpleegkundigen worden ondersteund door 13 (10,3 VTE) logistiekers en 2 (1,79 VTE) administratieve krachten. Deze organisatie biedt het voordeel van doorgedreven taakuitzuivering. (SP)

• Er bestaat een structureel tekort aan verpleegkundigen op OK. (TK) Er staan al geruime tijd vacatures open voor 6 à 7 verpleegkundigen (ondanks retentie- en recruteringsinspanningen). Deze tekorten worden systematisch ingevuld met interimverpleegkundigen en indien nodig met een “flying nurse” (mobiele equipe). In de vakantiemaanden worden enkele zalen gesloten om medewerkers te laten recupereren (bv. 3 zalen gesloten in de zomervakantie van 2010). Men dient nooit vorming te weigeren door bestaffingsproblemen. Een deel van de instrumenterende verpleegkundigen is privépersoneel van de chirurgen. De hoofdverpleegkundige heeft geen zicht op hun permanente vorming, maar er zijn geen organisatorische problemen met dit privépersoneel. (AV)

• Recovery werkt met een apart team met een eigen hoofdverpleegkundige. Dit team is samengesteld uit 15 (9,18 VTE) verpleegkundige bachelors, 3 (2,43 VTE) gegradueerde verpleegkundigen en 1 (0,47 VTE) zorgkundige. Vier medewerkers beschikken over een BBT intensieve/spoed, er is een vroedvrouw en er is een pediatrisch verpleegkundige. (SP) Deze equipe bemant ook de nachtrecovery (minimum permanentie van 2 verpleegkundigen), waar postoperatieve patiënten met een mediumcare (geen beademde patiënten) zorgprofiel ten hoogste 24u kunnen opgenomen worden. (AV)


• Er zijn functieomschrijvingen voor hoofdverpleegkundige, teamleiders, instrumenterende, omloop en recoveryverpleegkundigen. (SP) De coördinerende hoofdverpleegkundige voert functioneringsgesprekken met de teamleiders, die op hun beurt functioneringsgesprekken hebben met de medewerkers binnen hun team. Op deze wijze werden in 2009 ongeveer 80% van de medewerkers bereikt.

• Een groot deel van de verpleegkundigen van het OK heeft de opleiding radioprotectie gevolgd of is er mee gestart. (SP) Het OK-personeel is onvoldoende gevormd inzake sterilisatieactiviteiten, het personeel van OK heeft bij de inscholing slechts een beperkte opleiding gekregen inzake sterilisatieactiviteiten. (TK) Men beschikt over een dienstspecifiek inscholingsprogramma met stappenplan dat aangeeft wat moet gekend zijn. De inscholing duurt zes maanden en wordt begeleidt door de teamleider. (AV)

• GZA beschikt binnen de mobiele equipe over 3 flying nurses die op de drie campussen kunnen ingezet worden op OK als daar iemand zou wegvallen. (SP)

• Op het OK zijn 22 anesthesisten werkzaam en 1 ASO. Deze vormen 1 associatie die tevens verantwoordelijk is voor het medisch beleid op de functie IZ. De wacht anesthesie wordt waargenomen door 2 anesthesisten, waarvan 1 permanent in huis is. Indien een ASO wordt ingeschakeld, is steeds ook een titularis aanwezig. Deze taak wordt gecumuleerd met de permanentie intensieve zorg. Bij anesthesiewerk op OK wordt de achterwacht thuis opgeroepen. (AV)

Processen • Men beschikt sinds 2003 over een zelf ontwikkeld elektronisch plannings- en

opvolgingssysteem (OK 2002). Hierdoor heeft men een goed zicht op de geplande ingrepen en kan men, ook van op de afdelingen, online de situatie in het operatiekwartier volgen. Voor het toekennen van operatietijden aan chirurgen en disciplines worden de objectieve operatietijden gebruikt die het systeem automatisch genereert. Het systeem laat geen overboeking toe en wordt voortdurend bewaakt en waar nodig bijgestuurd door de dagorganisator (dit is, volgens een beurtrol, één van de zes hoofdverpleegkundigen van OK). Zo kunnen operaties uitgesteld worden als de tijd overschreden wordt en kunnen urgenties ingepland worden. Bij nazicht werd vastgesteld dat de programma’s zelden de toegemeten tijd overschrijden. (SP)

• Men deed grote inspanningen voor een kindvriendelijk beleid. (SP) Van op de afdeling pediatrie wordt het kind voorbereid door de spelbegeleiding met een kikkerverhaal. Spelbegeleiding kan meekomen tot in OK. Kikkers komen ook terug op de muurschildering in de ontvangstruimte. Er bestaat een procedure voor snelle doorstroom van kinderen naar de pre-anesthesieruimte. Ouders kunnen meegaan met hun kind tot bij inductie (>95%). Individuele artsen weigeren soms de aanwezigheid van een ouder en beroepen zich hiervoor op medische tegenaanwijzingen als de aanwezigheid van een ouder de veilige zorg van het kind zou in gevaar brengen. Ouders kunnen steeds aanwezig zijn bij hun kind als het ontwaakt op recovery (100%) waar aparte kinderposities zijn afgescheiden door gordijnen (visuele scheiding, maar geen auditieve scheiding). (NC) Een deel van de kinderen komt via het dagziekenhuis naar het OK. Daar werkt men met een brochure (Marjoleintje) met kindvriendelijke uitleg over heelkundige ingrepen. Er is een


afzonderlijke preoperatieve vragenlijst voor kinderen, evenals een onthaal- en ontslagbrochure voor kinderen. Af en toe ligt een kind op een heelkundige afdeling. (NC) Daar bestaat geen specifieke opvang die op kinderen is afgestemd.

• In 2010 werd progressief een time-out procedure, die sterk overeenkomt met de WHO-richtlijnen, ingevoerd op het OK. (SP) Sinds 1 oktober zou deze veralgemeend moeten toegepast worden voor alle ingrepen. Het ingevulde document (checklist) wordt ingescand om het toe te voegen aan het patiëntendossier. In de praktijk blijken er nog enkele knelpunten te bestaan:

o Niet alle artsen zijn volledig mee met het concept. o De Surgical Safety Checklist wordt niet steeds volledig ingevuld. o Voor sommige vragen op de checklist kan slechts één antwoord aangevinkt worden.

Bij niet aanvinken weet men dus niet of dat item werd getoetst.

• Heel wat procedures verschillen voor eenzelfde soort ingreep van arts tot arts, soms zelfs binnen eenzelfde associatie. Ook klinische paden voor eenzelfde aandoening worden soms anders ingevuld afhankelijk van de betrokken chirurg. (TK) In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit is des te belangrijker in het kader van de fusie waarbij chirurgen steeds meer campusoverschrijdend zullen gaan werken.

• De ontvangst en doorstroming van patiënten naar de operatiezaal is goed georganiseerd. (SP)

Patiënten worden, behoudens medische contra-indicaties, steeds verbed buiten de operatiezaal in een rustige ruimte. In deze verbeddingsruimte is steeds minstens één medewerker aanwezig die toezicht kan houden. Voor kinderen is hier een specifieke plaats voorzien die door een gordijn wordt afgescheiden van het volwassen gebeuren.

• Scrubben op OK (in de drie campussen) werd volledig verlaten ten gunste van rubbing. (SP)

• CSA beschikt over een lokaal op het operatiekwartier waarin tijdens de gewone openingsuren

chirurgisch materiaal gereinigd, gedesinfecteerd en ingepakt wordt en vervolgens getransporteerd in karren naar de autoclaven in de kelder-CSA. Tijdens de wachtdiensten moeten medewerkers van het OK deze activiteiten uitvoeren. Deze medewerkers werden hiervoor niet specifiek gevormd. (TK)

Resultaten • Men beschikt op het operatiekwartier van SA over een jaarverslag volgens het Kwadrantmodel,

dat voor sommige rubrieken zeer summier werd ingevuld (bv. opvolging kwaliteit van zorg). Er is geen dienstspecifiek beleidsplan. (Aanb)

• Men beschikt op campus SA over een SWOT-analyse van recovery, maar niet van het operatiekwartier. (Aanb)

• Informatieve onthaal- en ontslagfolders betreffende opeatiekwartier zijn beschikbaar op de

website voor kinderen en voor volwassenen. (SP)


Sint-Vincentius Beleid en strategie • Het reglement van inwendige orde is specifiek voor campus SV. Er bestaat daarnaast nog een

apart RIO voor infectiepreventie. (AV) We bevelen aan om de verschillende documenten te integreren tot één globaal RIO dat ook best de regels van het huishoudelijke reglement bevat. Het RIO kan nog aangevuld worden met een aantal onderwerpen die nog niet formeel beschreven zijn. Men dient te RIO ’s zo veel mogelijk campusoverschrijdend op elkaar af te stemmen. (Aanb)

• Patiënten voor chirurgische daghospitalisatie worden op het gemengd dagziekenhuis

opgenomen. Ook kinderen in daghospitalisatie worden hier gehospitaliseerd. (AV)

• De operatiecommissie wordt beleidsteam genoemd en is apart georganiseerd voor SV en SJ. Het beleidsteam van campus SV vergadert zes maal per jaar. Deelnemers zijn: directie, hoofd anesthesie, hoofd chirurgie, hoofdgeneesheer, hoofdverpleegkundige OK, hoofdverpleegkundige CSA, clustermanager (GZA-middenkader voor de kritieke diensten). (AV) Er is verder geen formeel interdisciplinair of multidisciplinair beleidsmatig overleg. Het dagziekenhuis wordt onvoldoende betrokken bij beleidsmatig overleg betreffende de OK-werking. (Aanb)

Middelen • Er is een operatiekwartier met zes zalen en een behandelruimte voor endoscopie en pijnkliniek.

(AV) De sectio’s gebeuren steeds op OK. De zalen zijn ruim en modern ingericht. Men kan er door het gunstige architecturale opzet patiëntenstromen (voor/na operatie) alsook materiaal (vuil/schoon) gescheiden te houden. (SP) Het prima concept van doorgeefkasten kan nog verfijnd worden door deze tot op grondniveau uit te breiden zodat gesloten materiaalkarren kunnen in en uit gereden worden. (Aanb)

• Zeven recoveryposities zijn onvoldoende voor de activiteiten in de zes operatiezalen op OK. Er is op recovery ook onvoldoende aandacht voor privacy. (TK) Men plant tegen de lente van 2011 een nieuwe recovery met 12 posities, waarvan er 4 aparte boxen zullen zijn o.a. voor de opvang van kinderen. In tussentijd zal tijdelijk een noodrecovery van 7 posities ingericht worden in de onthaalruimte.

• Het chirurgisch materiaal is voor 60% eigendom van de artsen en voor 40% van het ziekenhuis.

(AV) Er wordt veel gewerkt met sets in metalen containers. Eventuele beschadigingen van dit herbruikbare verpakkingsmateriaal zijn niet steeds gekend of correct ingeschat. We bevelen aan om zo veel mogelijk over te schakelen op beproefde inpaktechnieken met wegwerpmateriaal (bv. non-woven en mand-in-mand-systeem). (Aanb)

• Tijdens de audit werd vastgesteld dat een patiënt postoperatief in de ontvangstruimte was

geplaatst, frontaal voor drie preoperatieve patiënten in hun bed. De organisatie in de


ontvangstruimte biedt onvoldoende privacy, ook in het algemeen door de opstelling van de vijf posities daar. (TK)

• De kar met reanimatiemateriaal is niet afsluitbaar. (TK) Zo kan men nooit zeker zijn dat in geval van nood al het benodigde (bv. urgentiemedicatie, reamateriaal) direct ter beschikking en in goede staat is.

• In het gemengde dagziekenhuis werden twee tweepersoonskamers specifiek ingericht voor

kinderen. Men heeft hier ook een aparte kindvriendelijke wachtkamer/speelruimte. (SP) Medewerkers • Op OK werken 8 anesthesisten (7 VTE). Er is meestal een ASO heelkunde. (AV)

• Het verpleegkundige team van OK is samengesteld uit 17 (14 VTE) bachelorverpleegkundigen.

Er is een vroedvrouw en een pediatrische verpleegkundige. Daarnaast zijn er 8 (6,23 VTE) gediplomeerde verpleegkundigen. 19 medewerkers hebben de opleiding radioprotectie gevolgd. De hoofdverpleegkundige wordt bijgestaan door 2 adjuncten met een eigen functiebeschrijving. Er zijn tevens functiebeschrijvingen voor instrumenterenden, omloop- en recoveryverpleegkundigen. De zorgequipe voor recovery wordt aangestuurd door de hoofdverpleegkundige van OK en bestaat uit 2 (1,5 VTE) bachelorverpleegkundigen en 4 (3,1 VTE) gediplomeerde verpleegkundigen. Er is ondersteuning van 3 (2 VTE) administratief/logistieke medewerkers. (AV)

• Op het OK is er buiten de normale werkuren 1 verpleegkundige die oproepbaar is. Daarnaast is er ook steeds een ASO of een arts-stagiair van wacht voor OK. (AV)

• Men beschikt voor het operatiekwartier over een dienstspecifiek inscholingsprogramma met stappenplan dat aangeeft wat moet gekend zijn. Men werkt met een systeem van begeleiding door mentoren. (AV)

• Er werken 6,3 VTE verpleegkundigen op het gemengd daghospitaal met inbegrip van de

hoofdverpleegkundige, ondersteund door 0,75 VTE administratieve kracht en 2 VTE logistiekers die ook wat administratie doen. Er zijn quasi geen overuren. In 2009 vonden geen functioneringsgesprekken plaats. (AV) Er is geen pediatrische verpleegkundige. Dit zou een meerwaarde kunnen betekenen voor de opvang van deze subpopulatie. (Aanb) Er kan indien nodig beroep gedaan worden op een ASO pediatrie, bv. om kinderen aan te prikken.

Processen • Het operatieprogramma wordt opgemaakt met hetzelfde elektronische planningssysteem “OK

2002” dat gebruikt wordt in de OK ’s van de twee andere campussen. Hoewel zalen toegewezen worden op basis van objectief geregistreerde operatietijden, blijkt het programma toch 2 à 3 keer per week uit te lopen. Dit leidt tot tijdverlies voor de patiënten en overuren voor de medewerkers. Men gist dat dit door onverwacht bijgekomen urgenties komt. Artsen kunnen hun


eigen ingrepen plannen. Men suggereert dat het mogelijk is om de operatietijden te manipuleren in het planningssysteem. Het verdient aanbeveling om meer gedetailleerde gegevens, die met de vertragingen verband houden, te verzamelen en te analyseren om de ernst en de aard van het probleem beter te kunnen inschatten en eventuele verbeteracties te kunnen ontwikkelen. (Aanb) Het nieuwe elektronische opvolgsysteem “Stemato” op CSA is niet gelinkt aan “OK 2002”. Men wenst nu ook het huidige operatieplanningssysteem te vervangen door een moderner softwarepakket. We bevelen aan om goed na te gaan dat het nieuwe softwarepakket minstens even performant is als het huidige uitstekende planningssysteem alvorens dit af te schaffen. (Aanb)

• Op OK hanteert men sinds 2005 een eigen (samen met SJ) ontwikkelde “time-out”-procedure.

Deze volgt op de “verkeerde kant”-procedure die start op de opnamedienst. Alle artsen en medewerkers volgen deze procedure. Men wenst in de nabije toekomst af te stemmen tussen de drie OK ’s: vanaf 1 december 2010 zal men overstappen op de WHO-gebaseerde checklist die recent in gebruik werd genomen op SA, mits nog enkele aanpassingen. We bevelen aan de expertise die ontstond door ervaring in campus SV en SJ te benutten bij het verfijnen van de uiteindelijke time-out procedure. (Aanb)

• Voor de postoperatieve behandeling van de patiënt gebruikt men een formulier met al dan niet

omcirkelde (naargelang de medicatie al of niet werd toegediend) medicatienamen die verwijzen naar staande orders. Om te weten welke medicatie nog moet toegediend worden, moeten de verpleegkundigen via de monitor van de patiënt gaan zoeken naar het voorschrift van de anesthesist, dit printen en dan manueel deze info overbrengen op het postoperatieve medicatieblad. Dit kan risico’s inhouden, bv. op overschrijffouten. We bevelen aan om te onderzoeken of deze wijze van medicatievoorschrift en -toediening veiliger moet gemaakt worden. (Aanb)

• Het dossier wordt op OK niet steeds correct ingevuld. (NC) Zo werd vastgesteld dat geen

enkele notitie opgenomen was bij de verpleegkundige anamnese op het preoperatief blad (willekeurig nazicht van een aanwezig dossier). Ook een gecontroleerd “time-out”-document was onvolledig ingevuld (meer dan de helft van de item zonder aanduiding) en was onduidelijk ingevuld voor de rubriek “operatiekant” (te opereren kant was omcirkeld en ook geschrapt).

• Er wordt nooit een zaal vrijgehouden voor urgenties. Men dient desgevallend de

operatieplanning aan te passen. De hoofdverpleegkundige heeft deze bevoegdheid, in samenspraak met het diensthoofd anesthesie. (AV)

• De zeven anesthesisten hebben vele opdrachten. Ze verzorgen anesthesie voor zeven zalen die

soms simultaan actief zijn. Ze verzekeren volgens een beurtrol een inslapende medische permanentie. Ze worden soms naar het verloskwartier geroepen. Het gebeurt soms dat één anesthesist toezicht houdt op twee patiënten onder narcose. Dit druist in tegen het advies van de beroepsvereniging van anesthesisten en van de orde der geneesheren. (TK)

• De afdelingsbedden worden steeds binnengereden in de operatiezalen. Hiervoor werd een

procedure van ziekenhuishygiëne opgenomen in het betreffende deel van het RIO. (AV)

• Er wordt heel wat aandacht besteed aan kindvriendelijke maatregelen op het operatiekwartier. (SP) Men beschikt over eigen specifiek info- en spelmateriaal. Een OK-verpleegkundige neemt deel aan de werkgroep “kindvriendelijk protocol” van pediatrie. Eén van de medewerkers is pediatrisch verpleegkundige. Op recovery is er kindvriendelijke decoratie.


De organisatie van het OK beantwoordt niet volledig aan de vereisten van het zorgprogramma voor kinderen. (NC) Omwille van een gebrek aan privacy op recovery worden ouders bijna nooit (5%) toegelaten bij hun kind als het ontwaakt. Slechts 60% van de ouders gaat met hun kind tot aan inductie, hoewel dit voor de artsen in principe geen bezwaar is.

• In het gemengde dagziekenhuis kunnen ouders steeds bij hun kind blijven. (AV) • Patiëntengegevens na een dagingreep (bv. toegediende medicatie, post-operatieve observaties)

zijn niet beschikbaar op spoed ’s nachts of tijdens het weekend wanneer een patiënt zich aanbiedt met complicaties na de ingreep. (TK)

• De verpleegkundigen van het dagziekenhuis vervoeren tot 50% van de patiënten naar het OK.

We bevelen aan, in het kader van taakuitzuivering en bewaken van de werkdruk, te bekijken hoe de dienst patiëntenvervoer hiervan een groot stuk kan overnemen. (Aanb)

• Dagziekenhuispatiënten krijgen niet steeds voorrang in de operatieplanning. (NC) Voor

sommige disciplines, o.a. voor orthopedie, blijkt dit een knelpunt te zijn. Het OK-programma kan soms veranderen op de dag zelf waardoor patiënten op het verkeerde uur aanwezig en voorbereid zijn. Voor een aantal patiënten gebeurt de heelkundige ingreep zo laat dat ze moeten opgenomen worden op een gewone verpleegafdeling om “uit te slapen”, omdat het dagziekenhuis dan gesloten is. Kinderen tracht men snel door te schuiven naar OK zodat de wachttijden voor hen kort zijn. Deze werkwijze werd niet opgenomen in het RIO. (Aanb)

• Het ontslag wordt voorbereid vanaf de opname. Hiervoor beschikt men over een specifiek

infoblad. (AV)

• Niet alle artsen slagen er in om patiënten snel te ontslaan op het dagziekenhuis, zodat die soms zeer lang moeten wachten. Het gebeurt regelmatig dat een patiënt vertrekt zonder dat hij door een arts werd gezien. (NC)

• Er gebeuren nooit sterilisatieactiviteiten op het operatiekwartier. (SP) Resultaten • E wordt de laatste jaren een stijging van het aantal activiteiten op OK vastgesteld. In 2009

gebeurden in het OK 12310 ingrepen. (AV)

• In het gemengde dagziekenhuis van campus SV werden in 2009 in totaal 6400 patiënten opgenomen, waarvan 3907 voor een chirurgische interventie. Er worden ongeveer 600 kinderen per jaar opgenomen voor een chirurgische ingreep of een pediatrisch onderzoek. (AV)

• Het dagziekenhuis heeft voor 2009 een verpleegkundig jaarverslag, inclusief SWOT, volgens het Kwadrantsjabloon. We bevelen aan het jaarverslag multidiciplinair op te maken. Men beschikt niet over een uitgeschreven beleidsplan voor OK. (Aanb)


• Op het dagziekenhuis beschikt men voor de kinderen over een GZA-breed introductieboekje (met kikkers), ontwikkeld door pediatrie, en daarnaast ook over een eigen gemaakte brochure over het operatiegebeuren. (SP)

• Een medewerker van het dagziekenhuis tracht de patiënten die onder algemene narcose gebracht

werden daags nadien telefonisch te bevragen met een gestandaardiseerde vragenlijst. Men slaagt er in om 50% van deze populatie te bereiken. (SP)

• Het aantal ongeplande opnames bedroeg voor het dagziekenhuis in 2009: 48 “uitslapers” (=

laattijdige ingreep), 6 op eigen vraag en 28 om medische redenen. (AV) We bevelen aan om deze cijfers te benutten om er eventueel verbeteracties aan te koppelen. (Aanb)

Sint-Jozef Beleid en strategie • Het beleidsteam (OK-commissie) is specifiek voor campus SJ en vergadert vier maal per jaar.

(AV) Dagziekenhuis en CSA zijn niet betrokken bij dit overleg en hebben ook geen inspraak in de operatieplanning. (Aanb)

• OK beschikt over een eigen RIO, dat verschilt van dat van de andere campi. De procedure infectiepreventie is wel gemeenschappelijk met campus SV. (AV)

• Op afdeling C1-heelkunde wordt consequent gewerkt met doorgedreven toewijzing van patiënten aan twee verpleegkundigen die alle taken betreffende hun patiënten uitvoeren. (SP)

Middelen • Op OK zijn er vier identieke zalen ingericht voor majeure ingrepen. Daarnaast is er een zaal

zonder anesthesietoestel voor lokale ingrepen en een zaal, met anesthesietoestel, die quasi exclusief voor oftalmologie wordt gebruikt. (AV)

• De vijf recoveryplaatsen zijn te krap bemeten voor de activiteiten die op OK plaatsvinden. (TK) Op recovery heeft men een kamerscherm geplaatst rond een positie die voor kinderen gebruikt wordt. Hier werd ook een muur kindvriendelijk gedecoreerd. Gezien de groepering van ingrepen bij kinderen gebeurt het regelmatig dat meer dan 1 kind tezelfdertijd op recovery moet liggen, zodat kinderen ook op de gewone posities terechtkomen. Omwille van privacyprobelemen op recovery worden ouders niet bij hun kind toegelaten. (NC)

• Er is op OK geen aparte onthaalruimte voor preoperatieve patiënten. Die (maximaal plaats voor twee) worden met hun bed in de gang tegen de muur geplaatst om hun beurt af te wachten. Hier is geen toezicht en er is evenmin een oproepsysteem voor de patiënt. (TK)

• Het chirurgisch instrumentarium wordt aangekocht door de artsen, deels met eigen middelen en deels via het medisch investeringsfonds. De verpleegkundigen op OK en de CSA-medewaerkers hebben geen zicht op wie eigenaar is van welk materiaal. (AV)


Men tracht zo veel mogelijk uniformiteit in sets voor een identieke ingreep na te streven.Er bestaan slechts minieme verschillen bij sommige sets. Voor catarctoperaties (SJ) en arthroscopie knie (campusoverschrijdend) bestaan custom packs. (SP)

• De nooduitgang van het operatiekwartier was niet bereikbaar omdat de doorgang geblokkeerd

werd door materiaal en apparatuur. (TK) Medewerkers • Er werken 4 anesthesisten op campus SJ die activiteiten op OK doen, daarnaast ook beademde

patiënten op IZ opvolgen en taken hebben op materniteit. Hun permanentie is dus 1 op 4, oproepbaar maar niet inslapend. Het gebeurt dat twee patiënten onder narcose worden bewaakt door één anesthesist. (TK)

• Het verpleegkundige team op OK telt 11 (7,67 VTE) bachelorverpleegkundigen. De hoofdverpleegkundige, die ook recovery aanstuurt, wordt bijgestaan door een adjunct. Daarnaast zijn er 5 (4,09 VTE) gediplomeerde verpleegkundigen. Ondersteuning wordt geboden door 2 (1 VTE) logistieke medewerkers. Er zijn verder nog 3 (2,06 VTE) gediplomeerde verpleegkundigen in de zorgequipe van recovery. Er zijn functiebeschrijvingen voor hoofdverpleegkundige, omloop, instrumenterende en recoveryverpleegundige. (AV)

• Men beschikt op OK over een dienstspecifiek inscholingsprogramma met stappenplan. (AV)

• Medewerkers op de afdeling C1–heelkunde volgen veel bijscholing. Dit is nodig gezien de

diversiteit van chirurgische ingrepen (orthopedie, gynaecologie, abdominale, plastische, stomatologie, vaatheelkunde) waar ze mee te maken krijgen. Men beschikt hier ook, naast het algmene inscholingstraject, over een dienstspecifiek inscholingsprogramma en een peter/meter systeem. (SP)

Processen • Zoals op de andere campi wordt ook op dit OK het planningssysteem “OK 2002” gebruikt om

het operatieprogramma samen te stellen. Er is hier onvoldoende toezicht op de overboekingsmogelijkheden van het programma. (TK)

• De gebruikte time out procedure is identiek aan deze in SV. Hier bestaat wel nog wat weerstand bij een aantal artsen om over te schakelen naar het GZA-brede WHO-gebaseerde model. We bevelen aan om goed af te stemmen tussen alle actoren van de drie OK’s om een aanvaarde uniforme procedure te ontwikkelen en die op alle sites te implementeren. (Aanb)

• Men geeft aan dat kinderen en dagziekenhuispatiënten steeds voorrang krijgen in het

operatieprogramma. We bevelen aan dit recht te formaliseren in het RIO. (Aanb) • Er gebeurt een manuele temperatuursregistratie van de koelkasten op OK. Er zijn geen

grenswaarden bekend bij de medewerkers en evenmin een procedure wat te doen bij afwijkende waarden. (TK)


• Er zijn geen klinische paden in gebruik op het OK. (AV)

• Sectio’s gebeuren steeds op OK. Er komt een vroedvrouw mee om de baby op te vangen. (AV)

• Op het postoperatieve medicatieblad, dat aan het patiëntendossier wordt toegevoegd en dat mee gaat naar de verpleegafdeling, is dikwijls niet terug te vinden wie welke medicatie wanneer gegeven heeft. (TK)

• Bij nazicht van een dossier van een geopereerde patiënt werd vastgesteld dat de time-out

checklist onvolledig was ingevuld. (TK) Bij het onderwerp “allergie” was geen aantekening en noch de chirurg noch de instrumenterende verpleegkundige hadden afgetekend na de ingreep hoewel dit voorzien is in de procedure.

• Een papieren postoperatief instructieblad zit, deels ingevuld, in het patiëntendossier, maar wordt

meestal niet gebruikt omdat men zich baseert op het scherm van de monitor waar de anesthesist de medische orders inbrengt. Deze organisatie van het postoperatieve beleid kan verwarrend zijn en tot vergissingen leiden. Niet alle informatie geraakt op een vlotte manier bij de verpleegkundigen, vooral na transfer van de patiënt naar een afdeling. (TK)

• Niet alle patiëntengegevens zijn steeds eenvoudig beschikbaar voor de zorgverstrekkers op het

operatiekwartier. Het dossier wordt niet steeds correct ingevuld. (TK) Verpleegkundigen hebben toegangsrecht in C2M (via nursing view) waar zich grotendeels het medische dossier bevindt, maar ze baseren zich op het papieren preoperatieve blad om informatie over de patiënt te hebben. Een papieren patiëntendossier komt mee van de afdeling. Er bestaat een blad voor observaties en medische orders en een ander peroperatief blad (printout) met medicatieorders van de anesthesist waarbij de verpleegkundige de reeds gegeven medicatie en de medicatie die nog moet toegediend worden moet aflezen van het scherm van de patiëntenmonitor op recovery. De uitgevoerde zorgen en toegediende medicatie worden soms niet of onduidelijk genoteerd op één van de documenten.

• Kinderen worden enkel geopereerd op dindag en donderdag voormiddagen, die dag is er een

pediater op de campus aanwezig. Kinderen worden steeds opgenomen op het dagziekenhuis, behalve bij urgenties (tiental per jaar) wanneer ze op één van de heelkundeafdelingen opgenomen worden. (AV)

• Slechts 25% van de kinderen wordt door een ouder begeleid tot aan inductie en 30% is

aanwezig bij het postoperatief ontwaken. (NC)

• Verwarde patiënten worden preoperatief in de recovery te wachten gezet, omdat daar toezicht mogelijk is. (TK)

• Patiënten op afdeling C1-heelkunde worden niet steeds dagelijks door een arts gezien. (NC)

Resultaten • Er is een verpleegkundige SWOT van het OK die dateert van 2008. Een aantal van de

bevindingen uit die analyse zijn achterhaald. Het zou nuttig zijn deze oefening te herhalen om


de actuele toestand juister weer te geven en zo een input te kunnen zijn voor het beleid van de dienst. Best wordt een SWOT-analyse multidisciplinair opgevat. (Aanb)


11 Zorg voor kritieke patiënten 11.1 Spoedgevallen Situering • Binnen GZA zijn er twee gespecialiseerde spoedgevallendiensten (campus SA en campus SV).

Op campus SJ is er een eerste opvang spoed. De drie diensten behoren tot de cluster “kritieke diensten”.

• Beide gespecialiseerde spoedgevallendiensten verzorgen een MUG-permanentie. o Op campus SA wordt de MUG uitgebaat in associatie met het ZNA Middelheim en is

men afwisselend 1 week op 2 van wacht. o Op campus SV wordt de MUG uitgebaat in associatie met AZ Middelares Deurne en

ZNA Stuivenberg, waarbij de drie sites simultaan een 24-uurs permanentie opnemen.

• Vanuit de gespecialiseerde spoedgevallen op campus SV vertrekt een ziekenwagen die ingeschakeld is in het 100 systeem. Deze wordt niet bemand met verpleegkundigen vanuit de dienst spoed. Enkel medisch begeleide secundaire interhospitaal (zelden intercampus) transporten gebeuren in aanwezigheid van de MUG verpleegkundige en de MUG arts en gaan steeds door in overleg met de 100 centrale.

• De interne MUG wordt campusgebonden georganiseerd. Op campus SA gebeurt dit door het personeel van de spoedgevallendienst. Op campus SV is het enkel de verpleegkundige van spoed die uitrukt bij een oproep, samen met de intensivist van INZO. Op campus SJ staat het personeel van INZO in voor de organisatie.

• Beide gespecialiseerde spoedgevallendiensten werden bezocht. Er werd telkens gesproken met

de hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd.

• Er werd een kort bezoek gebracht aan de eerste opvang spoed op campus SJ, gezien de gemeenschappelijke personeelsequipe met inzo / hartbewaking.

• Er werden 4 spoeddossiers ingekeken.

• Het isolatie- en fixatiebeleid op de spoedgevallen wordt besproken in het hoofdstuk vrijheidsberovende middelen.

Beleid en strategie • Er zijn twee medische diensthoofden aangeduid voor de dienst spoedgevallen binnen GZA (een

medisch diensthoofd spoed campus SA en een medisch diensthoofd spoed voor de campi SV en SJ). Er is geen systematisch gestructureerd overleg tussen de medische diensthoofden van spoed voor de afstemming van het medische luik. (TK) Tot nu toe beperkte het overleg zich tot de voorstelling van nieuwe spoedartsen en de nieuwe financiële regeling. Sommige spoedartsen zien integratie niet als een doelstelling.


• Na de fusie werden volgende (hoofdzakelijk verpleegkundige) initiatieven ter afstemming van de drie spoeddiensten genomen: (SP) o Maandelijks is er een verpleegkundig overleg tussen de drie spoedgevallendiensten

(“zorgzone spoed”). Hiervan is verslaggeving. Hoofdverpleegkundigen, adjunct- hoofdverpleegkundigen en clustermanagers nemen hieraan deel.

o Verpleegkundige procedures worden waar mogelijk geharmoniseerd. o Er werd recent een gezamenlijk meerjarenplan vorming uitgewerkt voor de drie diensten.

Voor de organisatie en de inhoudelijke invulling van de twee jaarlijks vormingsdagen is er een beurtrol tussen de twee gespecialiseerde spoedgevallendiensten .

o Er zijn een aantal campusoverschrijdende protocols in ontwikkeling met impact op de spoedwerking (opvang geriatrische patiënten, protocol kindermishandeling, …)

o Het triagesysteem (Manchester triage systeem) is campusoverschrijdend. o Het grieppandemieplan werd gezamenlijk aangepakt. o Afspraken rond omgaan met patiënten werden neergeschreven in een intern reglement /

code dat op beide spoedgevallen geldt. Om de integratie te kunnen opvolgen en sturen, is er op vraag van de hoofdverpleegkundigen vanaf volgend jaar een coördinerende functie gebudgetteerd (0.25 VTE). Eén van de hoofdverpleegkundigen zal hiervoor worden vrijgesteld.

• In 2009 werd een SWOT opgemaakt. De spoeddiensten SA en SV beschikken over een eigen jaarverslag 2009 met een aantal parameters die activiteiten en de kwaliteit van zorg weergeven (bv. wachten doorstromingstijden). (AV)

• Er zijn op spoed SA nagenoeg geen schriftelijke afspraken tussen spoedartsen en specialisten

i.v.m. de zorg voor patiënten en het opnamebeleid. Er zijn slechts een beperkt aantal medische procedures (COPD, pijnprotocol, CVA) uitgeschreven. (TK) Op SV is dit uitgewerkt onder vorm van actiefiches. We bevelen aan om het opnamebeleid voor specifieke patiëntengroepen, criteria voor het oproepen van de specialist, de inhoud en beschikbaarheid van het dossier neer te schrijven in een intern reglement. (Aanb)

• Halfjaarlijks komt het beleidsteam spoed samen (campusgebonden: hoofdgeneesheer,

verpleegkundig directeur, clustermanager, medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige) om afstemming tussen het medische en verpleegkundige beleid te bewaken en strategische keuzes te bespreken. Daarnaast zijn er verschillende interne, campusgebonden overlegstructuren: (AV) o Wekelijks is er een overleg van de hoofdverpleegkundige met de clustermanager. o In 2009 waren er acht dienstvergaderingen op SA en drie vergaderingen op SV. Zowel

artsen, verpleegkundigen als logistieke medewerkers zijn aanwezig. Hiervan wordt steeds verslaggeving opgemaakt. Wekelijks is er ook een overleg tussen het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige.

o Op spoed SV waren er drie afdelingsvergaderingen. Het medisch diensthoofd was hierbij eenmaal aanwezig. Overleg tussen medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige gebeurt informeel en bijna dagelijks.

o Beleidsmatig overleg binnen de groep van spoedartsen gaat op SA tweemaandelijks door. Op spoed SV vindt dit overleg maandelijks plaats en komt er, naast de praktische organisatie van de dienst, ook steeds een wetenschappelijk stuk aan bod.


o Overleg tussen spoedartsen en de geneesheer specialisten gaat op campus SA minimum twee maal per jaar door. Op campus SV wordt dit niet structureel georganiseerd, maar is er veel overleg naar aanleiding van protocols of afstemming.

o Overleg met de diensten waarmee intensief wordt samengewerkt ligt structureel vast (tweemaandelijks met IZ, trimesterieel met RX en onthaal, jaarlijks met labo op SA en tweemaal per jaar met IZ, RX, labo en onthaal op SV). Overleg met andere diensten (bv. OK) gaat ad hoc door.

• Er is geen specifiek overleg tussen de spoedartsen en huisartsen. (TK) Het laatste overleg op

spoed SV dateert van de opstart van de huisartsenpost. Er is wel overleg met de havenartsen.

Middelen

• De infrastructuur van de beide spoedgevallen kampt met enkele knelpunten. (TK) o De triageruimte op spoed SA is zeer klein en laat geen patiënt op een brancard toe. Deze

worden getrieerd in de gang. o In de wachtkamer is geen oproepsysteem voorzien. o Het spoelwater van de doucheruimte (bij chemische contaminatie) kan niet opgevangen

worden in speciaal daartoe voorziene containers. • De eerste opvang spoed op campus SJ omvat 3 boxen (waarvan 1 preferentieel als gipskamer),

een verpleegpost en een wachtzaal. (AV) Daarnaast een sanitaire ruimte met in de gang een open spoelbak. (TK) Wil men nog vlotter kunnen werken binnen deze setting zou een computer per box een meerwaarde kunnen betekenen. (Aanb)

• Men beschikt op spoed SA over een isolatiecel, maar deze kan de veiligheid van de patiënt niet waarborgen. (NC) Uit gesprek blijkt dat de deur van de sanitaire cel meestal openblijft tijdens de isolatie. Deze heeft aan één zijde (niet zichtbaar op de camera) een deurklink. In de sanitaire cel was het spoelsysteem van het toilet stuk, waardoor de patiënt zich kan verwonden. Men maakt geen gebruik van brand- en scheurvrij linnen en matras. Er is geen oproepsysteem aanwezig. Verder heeft een patiënt geen zicht op een klok vanuit de isolatiekamer en is er geen daglicht. De kamer is niet geluidsgeïsoleerd. (Aanb) Ook de veiligheid van het personeel kan onvoldoende gewaarborgd worden. (TK) De cel beschikt niet over een sas. De monitor die op hoofdhoogte opgehangen is buiten de kamer, verspert de veilige toegang (2 personeelsleden en agressieve patiënt tijdens een isolatiehandeling) door de smalle passage. De camera toont niet de hele kamer. Er is geen toezicht mogelijk net voor het binnengaan van de kamer. In de toegangsdeur is geen kijkgat of venster voorzien.

• Op spoedgevallendienst SV is er geen afzonderingskamer. (NC) Men gebruikt soms een gewone patiëntenkamer van de voorlopige hospitalisatie om patiënten af te zonderen. Patiënten worden dan gefixeerd op bed en gesedeerd. De kamer voldoet niet aan de eisen inzake veiligheid. (NC)

• De spoed heeft heel wat infrastructurele troeven (SP): o Alle onderzoeksboxen beschikken over een monitor van het pick-up type die kunnen

aangesloten worden op de centrale monitor binnen de verpleegpost. Binnen de campus SA is er op INZO, spoed, N* en stroke unit gekozen voor uniform materiaal.


o Op spoed SV is er in elke behandelbox een werkstation. o Op spoed SA is de kinderbox zeer ruim en kindvriendelijk ingericht (badje, speelhoek). o De reaboxen zijn identiek ingericht per campus. Daarnaast beschikt men op spoed SA

over een INZO kamer voor de opvang van een kritieke patiënt en een ruime box voor hechtingen.

o Patiënten waarvan men bij triage weet dat ze gehospitaliseerd zullen worden op basis van verwijzing of niet levensbedreigende klachten, worden rechtstreeks opgevangen in de één- en tweepersoonskamers van de voorlopige hospitalisatie op spoed SA waardoor het comfort en de rust voor de patiënt verhoogt. Er is een verpleegkundige toegewezen aan deze bedden en men beschikt over een eigen verpleegpost.

o Patiënten met chemische contaminatie worden op spoed SA opgevangen in een verwarmde doucheruimte (voldoende ruim voor een spoelbrancard), aansluitend bij de garage. Op spoed SV is de douche in rea 1 gelegen.

o Op spoed SV wordt medicatie gestockeerd in de elektronische kast (VANAS® kast) wat een beter stockbeheer toelaat.

o De afdeling INZO is aansluitend aan de spoedgevallendienst op campus SV gelegen wat een goede samenwerking bevordert.

• Men maakt op spoed gebruik van een elektronisch patiëntendossier. (AV) Sommige

spoedartsen kennen onvoldoende de gebruiksmogelijkheden van C2M, waardoor zij niet alle beschikbare gegevens van een patiënt terugvinden (bv. gegevens vanuit consultaties, dagziekenhuis, dossier pediatrie). (TK)

• Niet voor alle toestellen voor kritieke zorg is het duidelijk of er een periodieke controle en onderhoud is. (TK) Monitors en infuuspompen op spoed SA en beademingsapparaten op spoed SV worden systematisch technisch gecontroleerd d.m.v. een onderhoudscontract met de firma. Voor de beademingstoestellen op spoed SA en de andere apparatuur op SV is er geen onderhoudscontract met de firma en is er geen periodieke controle door de eigen technische dienst.

Medewerkers • Men kiest voor specifiek opgeleide spoedartsen voor de bestaffing van de dienst spoedgevallen.

(SP) o Het medische team op spoed SA bestaat uit 8 spoedartsen. Wachtdiensten worden

ingevuld door urgentieartsen, artsen acute geneeskunde, BAG artsen. Een beperkte equipe specialisten (cardiologen, anesthesisten en chirurgen) wordt ingezet voor de permanentie op spoed. Overdag zijn er op spoed SA drie spoedartsen; ’s nachts zijn er twee. Taken (bv. voorlopige hospitalisatie) zijn duidelijk toegewezen aan één van de artsen.

o Op spoed SV bestaat het medische team uit 7 spoedartsen (urgentie artsen, BAG artsen). Tijdens de weekdagen overdag zijn er minimum 2, soms 3 spoedartsen aanwezig. Er worden geen specialisten ingezet voor de spoed of MUG- permanentie.

• Er is een medische onderbestaffing op spoed SV. ’s Nachts en in het weekend valt het aantal artsen op spoed SV terug op 1 spoedarts die de permanentie voor spoed en MUG cumuleert. Gezien het aantal MUG- ritten (gemiddeld 5 per dag) en 100 ritten (gemiddeld 8 per dag) is dit vanuit een kwalitatief oogpunt onvoldoende. (TK) Er is een schriftelijke lijst van achterwacht opgesteld. Deze bestaat uit ouderejaars ASO ’s, maar deze kunnen ook ingezet worden op OK


voor spoedoperaties. Bij patiënten met levensbedreigende pathologie kan men terugvallen op de intensivist van wacht wanneer deze beschikbaar is. Patiënten met niet-levensbedreigende aandoeningen moeten wachten tot de spoedarts terugkeert van de MUG-oproep. (AV)

• Op SA bestaat de verpleegkundige bestaffing uit 25.4 VTE, inclusief de hoofdverpleegkundige. 15 van de 29 verpleegkundigen (14 VTE) zijn in het bezit van een BBT. De verpleegkundige permanentie bestaat minstens uit 3 verpleegkundigen voor spoed en MUG tijdens de nacht. Overdag zijn er 4 verpleegkundigen tijdens de vroege en 5 verpleegkundigen tijdens de late shift. Deze aantallen blijven ook behouden tijdens de week dat men niet van MUG wacht is. Men doet op spoed SA regelmatig beroep op interimkrachten (3226 uren = 2 VTE in 2009). (AV) Men waakt erover dat dit steeds mensen uit dezelfde pool zijn, zodat ze de werking van de dienst kennen. (SP)

• Op campus SV bestaat de bestaffing uit 22.08 VTE verpleegkundigen (uitsluitend bachelor

verpleegkundigen). 19 van de 26 verpleegkundigen (16.75 VTE) zijn in het bezit van een BBT. De verpleegkundige permanentie bestaat minstens uit 3 verpleegkundigen voor spoed en MUG tijdens de nacht. Overdag zijn er voor elke shift 4 verpleegkundigen. Verpleegkundigen staan in voor een aantal extra taken bij gehospitaliseerde patiënten (assistentie plaatsen thoraxdrain en centrale catheter, maagspoeling, cardioversie). Men ervaart dit als leermomenten in niet-crisissituaties voor verpleegkundigen. Dit soort taken is beperkt en men plant deze activiteiten op kalme momenten. (AV) Jaarlijks wordt de bestaffing geëvalueerd en aangepast aan het takenpakket (bv. uitbreiding naar aanleiding van interne MUG door spoed). (SP)

• De eerste opvang spoed van campus SJ heeft tijdens de daguren, van 7u00 tot 21u, een permanente bestaffing van één verpleegkundige. In de nachtdienst dient de lopende waak ook in te staan voor de eerste opvang. (AV)

• Verpleegkundigen met een BBT krijgen jaarlijks een premie. (SP)

• Er is differentiatie binnen de verpleegkundige teams. (SP) De verschillende verpleegkundige

functies (MUG verpleegkundige, B(ox)-, C(oördinerend)- , O(bservatie)- en omloopverpleegkundige) zijn per campus uitgeschreven in functieomschrijvingen en profielen volgens de specifieke werking. Een aantal verantwoordelijkheden over deeltaken (apotheek, MUG, rampenmanagement, mentorschap ..) worden gedelegeerd binnen de teams. Beide hoofdverpleegkundigen van de dienst spoedgevallen krijgen ondersteuning van een adjunct hoofdverpleegkundige. Er is een duidelijke taakverdeling.

• Er is aandacht voor taakuitzuivering. (SP)

o Administratieve ondersteuning door het secretariaat (3.8 VTE) gebeurt op campus SA op niveau van patiëntenadministratie en facturatie. Op campus SV is er ondersteuning vanuit de opnamedienst (aan loket spoed). Vanaf januari 2011 wil men op beide spoedgevallendiensten een 24-uurs ondersteuning voorzien.

o Logistieke ondersteuning is dagelijks aanwezig (2.6 VTE) op campus SA. Op campus SV beschikt men over 1.25 VTE logistieke medewerkers. Door de langdurige afwezigheid van een medewerker en een openstaande vacature worden momenteel logistieke taken deels opgenomen door verpleegkundigen, deels door de ondersteuning van de logistieke medewerkers van spoed SA en door interimwerkers.

• Men beschikt op beide spoedgevallendiensten over een zeer goed uitgewerkt dienstspecifiek

inscholingsprogramma. (SP) Het inscholingstraject op spoed SA omvat drie maanden dubbel


lopen met een peter / meter. De mobiele equipe wordt bijgevraagd ter ondersteuning om dit mogelijk te maken. Op spoed SV loopt men de eerste 14 dagen dubbel met een mentor, maar duurt de inscholing 1 jaar.

• Er wordt veel belang gehecht aan permanente vorming voor spoedartsen en -verpleegkundigen.

(SP) o Uit de registratie van vormingsactiviteiten per personeelslid blijkt dat iedereen het

streefdoel (meer dan) behaalt. o Er wordt halfjaarlijks een verplichte interne vormingsdag georganiseerd. We bevelen aan

om ook vorming i.v.m. psychiatrische urgenties jaarlijks aan bod te laten komen. (Aanb) Daarnaast zijn er nog twee thema avonden per jaar voorzien.

o Er zijn veel mogelijkheden voor het volgen van langdurige opleidingen (brugopleiding, BBT, rampenmanagement).

• Er is ruime aandacht voor de opvang van medewerkers na een schokkende gebeurtenis.

Multidisciplinaire casusbesprekingen en analyse van critical incidents zijn structureel ingebouwd binnen de intervisiemomenten en kunnen ook op vraag doorgaan. Het TPS (team support plan), ook wel crisisteam genoemd, staat 24/24u in voor de individuele of groepsbegeleiding na traumatische gebeurtenissen en zijn hiervoor specifiek opgeleid. Het aantal sessies kan in functie van de noodzaak bepaald worden. Eén van de coördinatoren van het team is een psycholoog waardoor ook deze vorm van hulpverlening tot de mogelijkheden behoort. (SP) In 2009 werd hierop twee maal beroep gedaan vanuit spoed SA en één maal vanuit spoed SV. Ruimte voor verbetering situeert zich vooral op vlak van bekendheid qua mogelijkheden (bv. psychologische begeleiding is niet gekend op spoed SA). Verder wordt het niet medisch geschoold zijn van de leden van het TSP door het spoedteam van SA soms als een tekort ervaren bij de begeleiding van de crisisopvang. (Aanb)

Processen • De spoed kent een gestructureerde werking. (SP)

o Processen zijn geautomatiseerd. Via AAXP kan het patiëntentraject gevolgd worden en kunnen parameters i.v.m. de werking (bv. doorstroomtijden, registratie van afzondering ...) automatisch geregistreerd worden.

o Het proces van triage volgens het Manchester triage systeem is geïntegreerd in de werking. In de werkverdeling is de triage toegewezen aan de triage- of coördinatieverpleegkundige. Urgentiegraden worden aan de hand van kleurencodes weergegeven op het scherm. Procedures en staande orders (actiefiches op spoed SV) zijn elektronisch gekoppeld aan urgentiegraden. Op deze manier kan ook vroegtijdige analgesie door verpleegkundigen worden opgestart.

o Controles van materiaal worden structureel ingebouwd in de dagelijkse werking. Men beschikt op spoed SV over een VANAS kast voor de medicatie, wat een beter stockbeheer en facturatie toelaat.

o Men werkt met materiaalmanden voor frequent voorkomende technieken. Ruimte voor verbetering situeert zich op spoed SA vooral op het gebied van structurering van medische protocols.

• Op spoed kunnen wachttijden oplopen door een moeilijke doorstroming naar de verpleegeenheden en door een overaanbod aan (oneigenlijke) spoedpatiënten. (TK)


o Er is een protocol bij overbezetting van het ziekenhuis met opnameplafond (geen opnamestop), maar de afspraken worden op campus SA volgens de spoedartsen niet door alle artsen nageleefd.

o Er is oneigenlijk gebruik van spoedgevallen doordat huisartsen en specialisten patiënten onnodig via spoed binnensturen bij een geplande opname.

o De bedden voor tijdelijke hospitalisatie doen dienst als buffer. Op spoed SA gaat het om (naar schatting) 1/3 van de patiënten op de voorlopige hospitalisatie. In de wintermaanden kan dit wegens hoge bezettingscijfers oplopen tot de helft van de patiënten. Vaak is er geen kamer vrij doordat patiënten op de afdelingen laattijdig ontslagen worden (organisatie van zaalrondes). Deze problematiek werd al meermaals gesignaleerd en door de directie besproken met de specialisten. Soms verblijven afgewerkte patiënten langere tijd op spoed in afwachting dat er een kamer gepoetst is. De werking van het “oproepbare poetsteam” werd op moment van de audit geëvalueerd in de werkgroep, maar gaf op campus SA geen duidelijk voelbare verbetering in tegenstelling tot campus SV. Op moment van de audit lagen er op de voorlopige hospitalisatie op spoed SV vier patiënten te wachten tot er een bed vrijkwam. De bedden op de eenheid voor spoedgevallenzorg dienen voorbehouden te worden voor tijdelijke hospitalisatie met het oog op observatie, oriëntering en diagnosestelling.

Wachttijden en doorstroomtijden worden automatisch geregistreerd via het elektronisch patiëntendossier. Momenteel worden op basis van de geregistreerde cijfers de mogelijkheden tot inperken van doorlooptijden onderzocht in een werkgroep. (AV)

• Het beleid inzake opvang van psychiatrische urgenties op spoed SA kent heel wat knelpunten.

(TK) Er is geen opnamebeleid uitgewerkt. Er zijn geen afspraken omtrent verwijzing of nazorg met psychiatrische zorginstellingen in de regio. Er zijn geen psychiatrische zorgprocedures uitgeschreven (bv. zorg na suïcidepoging). De zorgequipe heeft beperkt opleiding gekregen over deze specifieke patiëntendoelgroep.

o Er is geen oproepbare permanentie van psychiaters in het ziekenhuis voor de dienst spoedgevallen. (NC) De psychiater komt niet systematisch naar spoed.

o Er is geen procedure voor gedwongen opname. Collocatie vindt soms plaats uit veiligheidsoverwegingen (ter bescherming van de patiënt) bij gebrek aan alternatieven (psychiaters zijn niet betrokken bij collocatie, geen andere doorverwijsmogelijkheden).

o Er is geen suïcidepreventieplan. Suïciderisico wordt ingeschat door de spoedartsen. Zij hebben hierover geen specifieke vorming gevolgd en gebruiken geen meetinstrument. Het personeel van spoed (artsen en verpleegkundigen) hebben geen vorming rond suïcideproblematiek gevolgd. Het document suïciderisico is niet gekend.

o De isolatiekamer wordt frequent gebruikt voor patiënten met zelfmoordneigingen, maar voldoet niet aan alle veiligheidsnormen. Er is geen afzonderingsprocedure. Niet alle isolaties worden geregistreerd. (NC)

o De helft van het verpleegkundige team volgde een opleiding “omgaan met agressie”. (SP) Men plant in de toekomst een specifieke opleiding voor de triageverpleegkundigen: “omgaan met een wachtzaal en agressie”.

• Op spoed SV is het beleid rond opvang van psychiatrische patiënten uitgeschreven aan de hand

van stroomdiagrammen. De psychiaters wordt voor elke patiënt met psychiatrische problematiek bijgeroepen. Overdag komen ze op vraag steeds naar spoed. ’s Nachts enkel bij ernstige problematiek en collocatie. Daarnaast komen ze elke morgen systematisch langs op


spoedgevallen. Oriëntatie naar een hospitalisatie eenheid gebeurt door de psychiater (ook bij intoxicaties). Men beschikt over een procedure met ontwenningsschema’s. (SP) De rol van de spoedgevallendienst binnen het suïcidepreventiebeleid is niet helemaal duidelijk. Spoedgevallen werd niet betrokken bij de opmaak van het klinisch pad suïcide. Men maakt geen gebruik van een objectiveerbaar meetinstrument (IPEO wordt nog niet gehanteerd op spoed). Suïciderisico wordt ingeschat door de psychiaters, maar voor patiënten die ’s avonds opgenomen worden is dit pas de volgende dag ’s morgens. Een aantal risicofactoren zijn verwerkt in het Manchester triage systeem (storend gedrag, aantoonbare onrust, psychiatrische voorgeschiedenis) maar de procedure suïcidepreventie is niet gekend op spoed. De vorming over psychiatrische urgenties was beperkt. (TK) Vorming rond suïciderisico ging wel recent door voor verpleegkundigen en artsen. (SP)

• Er zijn op beide spoedgevallen heel wat initiatieven inzake opvang van kinderen. (SP) o Er is op beide campi een referentieverpleegkundige pediatrie die het kindvriendelijke en

–veilige beleid op spoed mee ontwikkeld en bewaakt. Er zijn op spoed SA 5 en op spoed SV 2 pediatrisch verpleegkundigen binnen het team.

o Pediatrische urgenties komen jaarlijks aan bod op de verplichte interne vormingsdag. o Beoordeling van de urgentiegraad gebeurt aan de hand van aangepaste instrumenten:

specifieke aanmeldingsklachten voor kinderen binnen de triage (bezorgde ouder, buikpijn, huilende baby, geprikkeld kind, ziek kind, …) en PAT (Pediatric Assessment Triangle).

o Men beschikt over aangepast materiaal voor kinderen (pediatrische urgentiekar, PRIL-lint, …) op spoed, in de 100 ziekenwagen en MUG-wagen. Op spoed SA wordt de kinderbox nooit gebruikt voor volwassen patiënten. Het pijnprotocol voor kinderen op campus SA werd door de pediaters opgesteld en heeft een specifiek luik voor spoed.

o Ouders kunnen steeds bij hun kind blijven (tijdens onderzoeken op spoed en bijkomende onderzoeken op andere diensten, overnachting op spoed).

o In de wintermaanden zet men tijdens de nachten een (interim) pediatrische verpleegkundige extra in op spoed SA en de kinderafdeling om de drukte op te vangen.

o Het beleid op spoed SA (neergeschreven in een document “kindvriendelijk beleid”) is gebaseerd op het charter van de EACH (European Association for Children in Hospital). Het aanprikken van kinderen gebeurt enkel door ervaren verpleegkundigen (lijst verpleegkundigen die zelfstandig mogen aanprikken). Wanneer geen extra vocht moet toegediend worden, maakt men gebruik van een heparineslot.

o De pediater komt de kinderen zien op spoed. Op spoed SV wordt er bij levensbedreigende pathologie naast de pediater ook de intensivist bijgeroepen.

o De voorbereiding op een operatieve ingreep vanuit spoed gebeurt door de verpleegkundige van spoed. Op de spelbegeleiding wordt nooit beroep gedaan hiervoor. (Aanb)

• Er is een summiere procedure bij vermoeden van kindermishandeling op spoed SA en geen procedure op spoed SV. In praktijk wordt op spoed SA de hulp van de orthopedagoog / kinderpsycholoog steeds ingeroepen voor de contacten met de diverse externe diensten, maar dat is niet opgenomen in de procedure. Medewerkers kregen nog geen vorming over het herkennen van signalen. (TK) Het is cruciaal dat de te nemen stappen en de rol die verschillende actoren hierin moeten/kunnen opnemen, duidelijk uitgeschreven staan in de campusoverschrijdende procedure die in opmaak is. Belangrijk is dat alle actoren, betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn van signalen die kindermishandeling doen vermoeden en dat ze handelen volgens een vooraf afgesproken gedragscode. (Aanb)


• Er is geen duidelijk beleid i.v.m. specifieke opvang van geriatrische patiënten op spoed. (TK) Niet alle 75-plussers op spoed worden momenteel gescreend op een risicoprofiel. Er zijn geen afspraken i.v.m. het opnamebeleid van geriatrische patiënten in het ziekenhuis. Op spoed SV komen geriatrische aandachtspunten (polypathologie en -farmacie, osteoporose …) wel regelmatig aan bod tijdens de vergaderingen en zijn er een aantal informele afspraken (bv. conservatieve behandeling van bekkenfractuur op G) en een staande order inzake bloedname bij 75-plussers. De bestaande folder i.v.m. ambulante opvang wordt niet actief aangeboden. Recent werd in een overleg een aantal verbeterpunten afgesproken met de IL Geriatrie (opnemen VIP score bij triage, nieuwe en uitgebreide folder ..) en in een overleg met de geriaters zullen opnamecriteria voor de acute G diensten afgesproken worden. (AV)

• De opvang van familie kent ruimte voor verbetering. In praktijk gebeurt de opvang in eerste

instantie door het spoedteam zelf. Men heeft geen bijkomende opleiding omtrent slecht nieuwsgesprekken gevolgd. Overdag en tijdens de week kan men beroep doen op sociale dienst en permanentie van een pastorale medewerker is voorzien, maar hierop wordt bijna nooit beroep gedaan. Bijstand van een psycholoog is niet structureel vastgelegd en gebeurt nagenoeg nooit. Spelbegeleiding kan bijgevraagd worden, maar dit gebeurt weinig. We bevelen aan om na te gaan hoe men op spoed meer en systematischer gebruik kan maken van de bestaande ondersteuning of deze kan uitbreiden waar nodig. (Aanb)

• Op beide spoedgevallendiensten wordt men geconfronteerd met een stijgend aantal (ernstige) agressie incidenten vanwege patiënten en/of hun begeleiders. Gemiddeld wordt op spoed SA 4 maal per maand bijstand van de politiediensten gevraagd en op spoed SV 15 maal per maand. (AV) Er is aandacht voor de veiligheid van het personeel. (SP) o De toegangscontrole op spoed is sluitend. o Men beschikt over een agressieprotocol. Agressie-incidenten worden opgevolgd en

besproken. Bij elke melding is er telefonisch contact met de vraag of het TSP moet opgestart worden. Er worden 24 u op 24 u veiligheidsstewards ingezet binnen het ziekenhuis. Men heeft de mogelijkheid om bijstand van het agressie – interventieteam te vragen (bewakingsdienst) of van de politie te vragen, maar dit moet nog telefonisch gebeuren. In het verleden zorgde dit al voor problemen bij incidenten. We bevelen aan om na te gaan in welke mate een (persoonlijke) alarmknop meer garanties kan bieden. (Aanb)

o Verpleegkundigen van spoed volgden in het verleden een opleiding “omgaan met agressie”. We bevelen aan om dit jaarlijks te herhalen voor de volledige equipe, ook voor artsen, ambulanciers en ondersteunend personeel werkzaam op spoed. (Aanb) Afspraken rond omgaan met patiënten werden gebundeld in een intern reglement.

o We bevelen aan om een preventief beleid betreffende agressie te hanteren door vroegtijdig bij de triage een risico inschatting te doen. (Aanb)

• Op spoed SV worden infusen vooraf klaargemaakt in de reakamers en op de reakar. (TK) Deze blijven soms tot een week hangen. Deze werkwijze kan geen steriliteit garanderen. Deze opmerking werd vijf jaar geleden in het vorige auditverslag al gemaakt.

Resultaten • In 2009 waren er op spoed SA in totaal 27003 patiënten (gemiddeld 74 patiënten per dag).

Hiervan werden 9047 gehospitaliseerd. Er gebeurden 451 MUG-ritten (gemiddeld 1.2 ritten per dag).


Er waren 95 interne MUG-oproepen. (AV)

• In 2009 waren er op spoed SV in totaal 22325 patiënten (gemiddeld 61 patiënten per dag). Hiervan werden 5341 gehospitaliseerd. Er gebeurden 1852 MUG-ritten (gemiddeld 5.1 ritten per dag). Er waren 66 interne MUG-oproepen. (AV)

• De eerste opvang spoed op campus SJ heeft tussen de 10 en 20 patiënten per dag. Tijdens drukke maanden heeft men meer dan 600 patiënten per maand. De bewegwijzering vermeldt nog steeds spoedgevallen/100, dit zou verkeerde verwachtingen kunnen suggereren bij patiënten. (TK)

• Er is een procedure ontslag tegen medisch advies waarbij er op het formulier ruimte voorzien is om te verwijzen naar welke informatie gegeven is. (SP)

• In het kader van informeren van de patiënt heeft men op spoed een eigen onthaalbrochure en gebruikt men infofolders voor patiënten (gips, letsel aan het hoofd, hyperventilatie, wondhechting, …). Momenteel worden deze in de wachtzaal ter beschikking gesteld. Patiënten worden mondeling, via folder en een poster (wachtzaal spoed SV) geïnformeerd over wachttijden. (SP) We bevelen aan om verder (campusoverschrijdende) infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende urgenties en deze gericht en actief aan te bieden aan patiënten. (Aanb)

• Op spoed SV werd het traumaprotocol en massief transfusieprotocol in samenwerking met heel wat disciplines en volgens de internationale richtlijnen ontwikkeld. Telefonisch contact vanuit de prehospitaalsetting leidt aan de hand van vooraf bepaalde criteria tot een vroegtijdige activatie van het protocol. De taakverdeling is uitgeschreven in actiefiches. (SP) We bevelen aan om de basisprincipes van het protocol, afgestemd op de eigen specifieke werking en in overleg met de betrokken specialisten en diensten ook binnen spoed SA te implementeren. (Aanb)

• Naar aanleiding van een aantal knelpunten in de werking van spoed gebeurde er in 2008 een externe audit (ISW) met de bedoeling een aantal werkpunten te selecteren in het kader van het optimaliseren van relaties en welzijn op het werk. Met de wisseling van leidinggevenden op spoed SA (nieuw medisch diensthoofd in 2008 en nieuwe hoofdverpleegkundige sinds januari 2009) werd in overleg met de adjunct hoofdverpleegkundige en de clustermanager kritieke diensten een duidelijke werkvisie van spoed opgemaakt. Nieuwe interne afspraken werden neergeschreven in twee interne reglementen: “code voor collegiale omgang” en “code voor omgang met patiënten”. (SP)

• Men beschikt op de spoedgevallendienst over tal van registratiegegevens die een beeld kunnen

geven van de kwaliteit van zorg (bv. wachttijden, aantal reanimaties, opnames op intensieve zorgen, aantal overlijdens op spoed, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- en patiëntentevredenheid …). (SP) We bevelen aan om ook aantal activiteiten en tijdsinvestering bij gehospitaliseerde patiënten, aantal en duur van de isolaties, % ongeplande terugkeer naar de spoeddienst en gemiste fracturen op te volgen en deze cijfers op te nemen in het jaarverslag. (Aanb)


11.2 Intensieve zorgen Situering

• In het kader van de audit werd een bezoek gebracht aan de intensieve zorgen van campus SA en op campus SJ aan de inzo / hartbewaking. Gezien de specifieke werking van de nachtrecovery op campus SA (6-9 bedden) komen er weinig tot geen post-operatieve patiënten op de intensieve zorgen.

Beleid en strategie

• Men beschikt, op de dienst intensieve zorgen campus SA, over een reglement van inwendige orde en over duidelijke opname- en ontslagcriteria, voor zowel volwassenen als voor kinderen. kwaliteitsindicatoren worden opgevolgd via Navigator. Daarnaast maakt men jaarlijks een medisch-verpleegkundig jaarverslag. Ook op de intensieve zorgen van SJ beschikt men over duidelijke opnamecriteria, beleidsplannen en jaarverslagen. (AV)

• In het kader van het protocol kindvriendelijkheid is de adjunct-hoofdverpleegkundige van

intensieve zorgen SA afgevaardigd in de werkgroep kindvriendelijkheid. (AV)

• Inzo op campus SJ betreft niet-erkende bedden intensieve zorgen. Reeds in het vorige auditverslag en in de opmerkingen van het agentschap Zorg en Gezondheid werd de aanbeveling gedaan om hier iets aan te doen. (Aanb)

• Voor de 12 posities ‘hartbewaking’ op campus SJ worden verschillende benamingen gebruikt. Aangezien er op deze eenheid ook andere pathologieën worden opgenomen (inwendige problematiek & chirurgische patiënten) dient men best eenduidig een naam te gebruiken die de lading wel dekt. (Aanb)

Middelen

• Intensieve zorgen campus SA telt 15 individuele kamers, waarvan 3 kamers met een sas.

(AV)

• Op campus SJ is de intensieve zorgen een eenheid waar de kamers zeer ruim en overzichtelijk zijn ingericht. De verpleegpost is centraal gelegen met een centrale monitoring voor de 18 posities (6 Inzo en 12 hartbewaking). De Inzo bestaat uit 6 bedden (allemaal individuele kamers). De hartbewaking heeft 12 bedden ter beschikking. Inzo is een aparte unit binnen dezelfde gang. (AV)

• Het plaatsen van een bloedgastoestel en medisch materiaal in de vuile berging is vanuit hygiënisch standpunt niet te verdedigen. (TK)

• Het elektronisch verpleegkundig dossier waarmee men al vele jaren werkt (Care Chart) laat geen zorgplanning toe. Sinds geruime tijd is men overgeschakeld op het ICIP-systeem van Philips. Dit systeem laat wel zorgplanning toe, ook alle data van randtoestellen (monitor, beademingstoestel, bloedgastoestel, …) worden automatisch ingelezen in dit dossier. In dit


dossier werkt de administratie, de medische equipe maar ook alle personeelsleden in de zorg. Ook de MVG-score kan automatisch worden nagekeken. Bij elke validatie is er een registratie van wie, wat en waar gedaan heeft binnen het programma. (SP)

Medewerkers

• Uit het jaaroverzicht van de bestaffing op de intensieve zorgen van campus SA blijkt dat men een bestaffing vooropstelt van 33,22 VTE. Door het inschakelen van de mobiele equipe en een interimverpleegkundige kan men op jaarbasis 4 maanden aan zijn minimale equipe geraken. De andere 8 maanden is er een tekort. (AV)

• In 2009 werden alle verpleegkundigen werkzaam op de dienst intensieve zorgen campus SA ingeschakeld in de permanentie van de 2 pediatrische bedden. Vanaf 2010 werd deze groep beperkt tot een 10-tal verpleegkundigen met adequate opleiding aangaande intensieve verpleegkunde. De dienst beschikt over 2 pediatrische verpleegkundigen. (SP) Gezien het grote aandeel aan administratief werk, zou een administratieve ondersteuning een meerwaarde kunnen betekenen. (Aanb)

• De Inzo / hartbewaking campus SJ beschikt over 13,93 VTE bachelorverpleegkundigen en 5,46 VTE gediplomeerde verpleegkundigen. Naast de bestaffing van Inzo / hartbewaking, is deze equipe ook verantwoordelijk voor de bestaffing van de eerste opvang. (AV) Dit resulteert in een bestaffing van 2 verpleegkundigen op de intensieve zorgen en 1 verpleegkundige (+1 zorgkundige) op de ‘hartbewaking’ tijdens de dagdiensten. Tijdens de nacht zijn er 2 verpleegkundigen voor de 18 posities. (TK) Ondanks het feit dat de inzo / hartbewaking niet erkend zijn als intensieve zorg, hebben 12 van de 17 verpleegkundigen een bijzondere beroepstitel in de spoedgevallen of zijn hiermee gelijkgesteld. (SP)

Processen

• Indien 2 kinderen tezelfdertijd opgenomen worden op IZ campus SA, kunnen de ouders niet 24u/24 bij hun kind blijven. (TK) In de informatiebrochure staat vermeld dat indien een kind beademd wordt men er enkel tijdens de daguren kan bijblijven. (Aanb)

• Ondanks het feit dat men op de intensieve zorgen campus SA soms patiënten fixeert, wordt hiervoor geen procedure gebruikt. (TK)

• Doordat er op de Inzo / hartbewaking campus SJ patiënten liggen van meerdere artsen is het

niet evident om de zaalrondes te organiseren. Nochtans is het belangrijk voor het verzorgend personeel, in een systeem van bedtoewijzing, om duidelijke afspraken te hebben met het medisch korps omtrent de zaalronde. (TK)

Resultaten

• Intensieve zorgen op campus SA had in 2009 758 opnames die samen goed waren voor 4201 ligdagen. Deze patiënten hadden een gemiddelde ligduur van 5,54 dagen met een sterftecijfer van 11,8%.


Voor de pediatrische bedden waren er 51 opnames (+10 tov 2008) met een gemiddelde verblijfsduur van 3 dagen. Deze bedbezetting was 15%. Ondanks deze lage bezetting tracht men zoveel mogelijk een pediatrisch verpleegkundige toe te wijzen aan de pediatrische box. Om op een efficiënte en veilige manier te blijven werken diende men (ondanks de extra middelen) 10 weken terug te schakelen naar 12 bedden + 2 plaatsen pediatrie op campus SA. (AV)

• De dienst ‘hartbewaking’ telde 639 opnames en 3001 ligdagen in 2009, dit geeft een

bezettingspercentage van 77,02%. De niet-erkende functie intensieve zorgen kende 497 opnames en 1213 ligdagen of een bezettingspercentage van 68,98%. (AV)


12 Zorg voor geriatrische patiënten Situering • Het zorgprogramma voor geriatrische patiënten binnen het Geriatrisch Zorgnetwerk van GZA

omvat de volgende deelaspecten:

o Geriatrische consultaties worden op de 3 campi aangeboden. Naast de algemeen geriatrische consultatie is elke geriater gespecialiseerd in een bepaald domein: endocrinologie, palliatieve zorg, osteoporose, geheugenproblematiek, osteoporose en voeding.

o Het geriatrisch dagziekenhuis is sinds 2006 gelokaliseerd op de campus Sint-Jozef en is

tijdens de week dagelijks geopend. Men beschikt er over 1 bed en 5 zetels, therapielokalen, consultatieruimtes, een gespreklokaal en een aparte eetruimte.

o De dienst geriatrie beschikt in totaal over 92 erkende bedden. Er zijn 4 afdelingen acute

geriatrie, waarvan twee op de campus Sint-Augustinus (VE 15 met 24 bedden en VE 24 met 20 bedden) . Op de campus Sint-Vincentius beschikt de afdeling geriatrie over 26 bedden en op campus Sint-Jozef beschikt de afdeling over 27 bedden.

o De interne liaison is actief op alle C- en D-afdelingen.

o De externe liaison werd in 2009 gestart als een proefproject op de campus Sint-Jozef en

is nog niet volledig uitgebouwd binnen GZA. Omdat het ontslagmanagement behoort tot het expertisedomein van de sociale dienst kiest men er binnen het GZA voor om de externe liaison in te bedden in de sociale dienst.

• Het ziekenhuis werd geselecteerd om deel te nemen aan de intervisiegroep BVGG (Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie) die zich buigt over de financiering van de interne liaison.

• De coördinerende verpleegkundige van het zorgprogramma is lid van de Nationale Raad voor Verpleegkunde en is afgevaardigd in de werkgroep BVGG om het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt verder uit te bouwen.

• Tijdens de audit werd het zorgprogramma geriatrie doorgelicht:

o Er werd gesproken met de coördinator van het zorgprogramma geriatrie, het medisch diensthoofd geriatrie, 3 geriaters, de vervangende hoofdverpleegkundige van de geriatrieafdeling VE 24 (SA) , de hoofdverpleegkundige van de geriatrieafdeling van campus S, hoofdverpleegkundige van de geriatrieafdeling van campus SJ, een logopediste en een patiënt.

o Bij het bezoek aan hospitalisatieafdelingen, spoedgevallendiensten en IZ was de opvang van geriatrische patiënten een aandachtspunt.

Beleid en strategie


• De missie en de doelstellingen van het geriatrisch zorgconcept staan neergeschreven in het pluridisciplinair geriatrisch handboek GZA. Het handboek ligt ter inzage van alle zorgverstrekkers van het ziekenhuis en alle andere verstrekkers die vanwege de samenwerking bij het zorgprogramma betrokken zijn. Een deel van het handboek is ter inzage via de website voor de patiënt of van zijn vertegenwoordiger. (SP)

• Van de werking van de verschillende onderdelen van het zorgprogramma zijn folders beschikbaar (SP), behalve van de externe liaison. (Aanb) In de patiëntenkamers van G-afdelingen zijn de belangrijkste aandachtspunten van het geriatrisch concept opgehangen. Andere hospitalisatieafdelingen beschikken over een geriatrisch kaft (op SA , SV en SJ) waarin belangrijke geriatrische ziektebeelden en aandachtspunten gebundeld zijn en een poster met 10 aandachtspunten voor de geriatrische patiënt. Deze visie en aandachtspunten staat eveneens op intranet. (SP)

• Er zijn verschillende overlegstructuren binnen het zorgprogramma, o.a: (SP) o De stuurgroep Geriatrie (G academy) komt tweemaandelijks samen en is een

campusoverschrijdend overleg tussen de geriaters, hoofdverpleegkundigen, coördinerend hoofdverpleegkundige, clustermanager en beleidsverantwoordelijke ouderenzorg.

o Ter voorbereiding van de Stuurgroep is er een G team (hoofdverpleegkundigen, coördinerend hoofdverpleegkundige) dat tweemaandelijks samenkomt onder leiding van de clusterverantwoordelijke. Twee keer per jaar worden ook de adjunct hoofdverpleegkundigen en de dagverantwoordelijken uitgenodigd.

o De geriaters van de verschillende campussen komen ad hoc informeel samen om tot één standpunt te komen.

o Tussen de geriaters en de hoofdverpleegkundige van de afdelingen geriatrie op SA is er informeel beleidsoverleg. Op campus SV is dit beleidsoverleg er 2 keer per jaar met verslaggeving.

o Eén keer per jaar is er overleg (met verslaggeving) tussen de coördinator van het zorgprogramma geriatrie en alle medewerkers van de interne liaison van de 3 campussen. Daarnaast is er jaarlijks tussen de coördinator van het zorgprogramma geriatrie en alle medewerkers van de interne liaison van de campus Sint-Augustinus een overleg. Dit overleg is er ook tweemaal per jaar van de campussen Sint-Jozef en Sint-Vincentius samen.

o 4 keer per jaar is er een vergadering met alle referentieverpleegkundigen geriatrie onder de leiding van de coördinerend hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma. De medewerkers van de ILG en geriaters zijn ook aanwezig. Naast de theoretische presentatie van een geriatrisch probleem bv. “dementie, hoe ga ik er mee om” wordt er veel aandacht besteed aan de praktische invulling van de taak van de referentieverpleegkundigen. Alle hoofdverpleegkundigen van de verschillende G-diensten zijn aanwezig op deze vergaderingen, wat een meerwaarde blijkt te zijn voor de ondersteuning van het geriatrische zorgprogramma binnen de verschillende campi.

o Eén keer om de twee maanden is er overleg i.v.m. het pluridisciplinair geriatrisch handboek. De hoofdverpleegkundigen en de coördinerend hoofdverpleegkundige zijn hier aanwezig. Nieuwe procedures worden hier o.a. opgesteld.

o Er is een maandelijkse clustervergadering.


• Men streeft naar een campusoverschrijdende uniforme werking. Zo zijn er richtlijnen die nu al op de drie campussen gelden, bijvoorbeeld het klinisch pad vallen. Er zijn nog zaken die een jaar na de fusie campusgebonden en dienstgebonden zijn, bv. ergotherapeutische therapieplannen, klinisch pad geriatrisch assessment. (Aanb) Van elk van de drie campussen zijn er sterktes die nu campusoverschrijdend worden toegepast. Zo baseerde men zich voor het opnamedocument op het opname stroomdiagram van campus SV en voor de expertise i.v.m. geheugen en de psychologische liaison baseerde men op de richtlijnen in campus SJ. (SP)

• Op het geriatrisch dagziekenhuis kan men naast een volledig geriatrisch consult ook terecht voor verschillende programma’s: klinisch pad geheugen, zorgprogramma vallen (diagnostiek en revalidatie), zorgprogramma cognitieve revalidatie: denken en doen, een preoperatief geriatrisch consult waarbij dieper ingegaan wordt op het voorkomen van post operatieve verwardheid. (SP)

• In het GZA ziekenhuis zijn 4 ontslagmanagers (2 VTE) werkzaam. Zij vallen onder de

verantwoordelijkheid van de sociale dienst en zijn toegewezen aan de geriatrische afdelingen. Enkel op campus SJ hebben de ontslagmanagers toegang tot de werklijst van ILG (75- plussers op andere hospitalisatiediensten) en nemen zoveel mogelijk de sociale anamneses af. Deze gegevens komen in het sociaal dossier en automatisch in het ILG dossier terecht. We bevelen aan om dit naar de andere campi uit te breiden. (Aanb)

• Men beschikt over een beknopt medisch jaarverslag van de afdeling geriatrie van campus SV, een medische jaarverslag met SWOT analyse van de geriatrieafdeling van campus SJ en een beleidsplan ‘Dienst algemene Inwendige geneeskunde en geriatrie’ van de campus SA. Er is een verpleegkundig jaarverslag ILG 2009 en een jaarverslag GDZ 2009 die volgens Kwadrant werden opgesteld. (AV)

• In 2011-2012 wil men een bijkomende geriatrische afdeling en een geriatrisch dagziekenhuis

op de campus Sint Augustinus openen. (AV) Middelen • De geriatrische afdelingen zijn nieuw of gerenoveerd. De afdelingen zijn uitgerust met

specifiek materiaal afgestemd op de doelgroep (zoals alternerende matrassen, tilliften, prikkelarm gesprekslokaal, bladderscan, eigen tuin, …). (AV)

Door een gebrek aan bergruimte staan veel hulpmiddelen in de gang, wat de doorgang bemoeilijkt. (TK) De deur naar de trappenhal van de afdelingen op SV en SJ was niet afgesloten. (NC) Bij de verfraaiing van de afdeling van SJ had men oog voor oriëntatie in tijd en ruimte (klokken, kleuren), de herkenbaarheid (verschillend gekleurde deurstijlen en bijpassende gordijnen), voldoende licht in de gangen, kamers en badkamers (o.a. hogere lichtsterkte, automatisch licht in de badkamer) en voor een aangepast vloeroppervlak (aandacht voor kleine helling, voor de visuele scheiding van gang en muur). (SP)

• Incontinentiemateriaal ligt zichtbaar opgeslagen in de sanitaire cellen op de kamers (ook in

meerpersoonskamers) van campus SA. Aanbeveling om een oplossing te zoeken zodat de privacy van de patiënten beter gerespecteerd wordt. (Aanb) Dit was reeds een opmerking in het vorige visitatieverslag.


• In het geriatrisch dagziekenhuis is geen doeltreffend oproepsysteem voorzien. (NC)

Medewerkers • Er zijn 5 geriaters (5 VTE) werkzaam voor het zorgprogramma geriatrie in GZA. Twee ervan

zijn actief op de afdelingen op campus SA, één op de afdeling geriatrie van campus SJ en twee op campus SV. Er is geen uitwisseling onderling. Twee van hen zijn coördinerende geriaters voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. (AV)

• De wachtdiensten voor de geriatrische afdelingen van SJ en SV is geïntegreerd in de wachtdienst voor interne voor elke campus afzonderlijk. De wachtdienst voor de campus SA wordt ingevuld door de twee geriaters van SA. (AV) Er is een subspecialisatie binnen het team van geriaters maar die expertise wordt niet campusoverschrijdend aangewend, tenzij op het daghospitaal. (Aanb)

• Op de geriatrieafdeling van campus SV en SJ is een ASO werkzaam. (AV)

• De interne liaison bestaat naast de geriaters en de coördinerende hoofdverpleegkundige uit (AV):

o op de campus SA uit 1,9 verpleegkundigen, 1,25 VTE ergotherapeuten, 0,11 logopediste en 0,3 VTE neuropsycholoog.

o op de campus SJ uit 1VTE verpleegkundige, 0,50 VTE ergotherapeuten, 0,11 logopediste en 0,25 VTE neuropsycholoog.

o op de campus SV uit 0,90 VTE verpleegkundige, 0,30 VTE logopediste, 0,50 VTE ergotherapeut en 0,25 VTE neuropsycholoog.

o 5 van de 7 verpleegkundigen beschikken over een BBT of BBK geriatrie o Op elke dienst is er een referentieverpleegkundige geriatrie. o Voor alle medewerkers van de interne liaison is een competentieprofiel uitgewerkt,

ook voor de referentieverpleegkundigen. Per campus is een inscholingsmap nieuwe medewerkers interne liaison beschikbaar. (SP)

• Voor de afdeling geriatrie VE 24 op campus SA met 20 opgestelde bedden beschikt men over

6,7 VTE verpleegkundige bachelors (waarvan 2 met BBT, één titel is aangevraagd en één verpleegkundige volgt de opleiding), 4 VTE gediplomeerde verpleegkundigen (waarvan één verpleegkundige BBB heeft), 3,30 VTE verzorgenden, 0,1 VTE maatschappelijk werker, 0,25 VTE psycholoog, 1,05 VTE ergotherapeut en 0,16 VTE logopedist en 1,05 VTE logistiek medewerkers. (AV)

• Voor de geriatrische afdeling van campus SV met 24 opgestelde bedden beschikt men over 4 VTE verpleegkundige bachelors (waarvan 2 met BBT), 5, 61 VTE gediplomeerde verpleegkundige (waarvan 5 met BBB), 2,25 VTE verzorgend personeel, 0,4 VTE psycholoog, 1 VTE ergotherapeut en 0,45 VTE logopedist. (AV)

• Voor de afdeling geriatrie op campus SJ met 27 opgestelde bedden beschikt men over 4,6 VTE

verpleegkundig bachelors (waarvan 4 met BBT, en 1 in aanvraag), 8,78 VTE gediplomeerde verpleegkundigen (waarvan 3 met BBT), 1,52 VTE verzorgend personeel, 0,65 VTE logopedist, 0,25 VTE psycholoog, 1 VTE ergotherapeut, 0,8 VTE kinesitherapeut, 0,8VTE


maatschappelijk assistent. (AV) Een extra dagdienst wordt ingeschakeld om extra aandacht te kunnen schenken aan het opname- en ontslagbeleid op de afdeling. (SP) We bevelen aan om de paramedici, bv. de ergotherapeut, bij afwezigheid (bv. verlof) te vervangen. (Aanb)

• Om de continuïteit van de zorgen te waarborgen werden afspraken gemaakt i.v.m. de uitwisseling van personeel bij geplande afwezigheid tussen de campussen SV en SJ (SP) en in de toekomst ook met SA. (AV)

• De vorming op de G-afdelingen is goed uitgebouwd. Het aantal opgelegde uren vanuit het ziekenhuis wordt opgevuld met vorming vanuit de G-academie en andere relevante vormingen. Hiernaast wordt op het driemaandelijkse dienstoverleg steeds een gastspreker uitgenodigd en wordt de externe gevolgde vorming intern overgedragen. Men werkt eveneens met referentieverpleegkundigen op de dienst, welke via gerichte opleidingen dienen bij te blijven (wondzorg, ziekenhuishygiëne, dementie, …). (SP)

• In een tijdspanne van 2 jaar worden bij alle personeelsleden functioneringsgesprekken gehouden (campus SJ). Evaluatiegesprekken worden enkel gehouden bij nieuwe medewerkers en bij problemen. (AV)

• Op campus SA is er tijdens de nacht één verpleegkundige op afdeling VE 24 en een op afdeling

VE 15. Op VE 15 is er een loopwaak die vanuit deze afdeling op verschillende diensten gaat helpen, o.a. VE 24. (AV)

Processen • Men slaagt er in het geriatrisch zorgconcept grotendeels te verwezenlijken: (SP)

o Op campus SA eet naar schatting 90% van de patiënten samen en draagt ongeveer 90% van de patiënten dagkledij.

o Op campus SV eet 70% van de patiënten samen (enkel middagmaal) en draagt 60% dagkledij.

o Op campus SJ eet 80 % van de patiënten samen en draagt 80% dagkledij. Er wordt rekening gehouden met de individuele problematiek, behoeften en wensen van de patiënt om dit al of niet aan te bieden of hiervoor te stimuleren. (niet wanneer patiënt onrustig wordt hierdoor of te afgeleid is om te eten) Er is de nodige ondersteuning voor 24-uurs ROT (klok in de dagzaal en de kamers, aanduiding van lokalen door het gebruik van kleuren, rustbrengende kleuren in de dagzaal, tuin. We bevelen aan om de mogelijkheden en haalbaarheid van een therapietuin verder te onderzoeken. (Aanb)

Er gaat niet steeds overal voldoende aandacht naar het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat en revalidatiemogelijkheden. (TK) Zo werd in de maand oktober geen gemeenschappelijke socio-culturele activiteiten georganiseerd op de afdeling van SV.

• Op elke afdeling is er dagelijks een multidisciplinaire patiëntenbriefing en een wekelijkse

multidisciplinaire patiëntenbespreking. (SP) Tijdens de dagelijkse patiëntenbespreking op VE 24 van campus SA zijn er naast de verpleegkundigen, ook de ergotherapeut, logopediste en kinesitherapeut aanwezig. Op campus SV is de psycholoog ook aanwezig op de dagelijkse patiëntenbriefing maar de kinesitherapeuten niet. Tussen kinesitherapeuten en de hoofdverpleegkundige is een aparte


briefing. (AV) Tijdens de audit op campus SJ kon het verslag van de wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbespreking niet voorgelegd worden (omwille van het verloren gaan van alle gegevens door een foutief gebruik van het elektronisch dossier.) (TK)

• Op campus SJ worden tijdens de eerste week behandeldoelstellingen bepaald en besproken op de multidisciplinaire vergadering. (AV) De geriater is tweemaal per week beschikbaar voor gesprekken met de familie. Doelstellingen, haalbaarheid komen hierbij aan bod. Er zijn geen verslagen van de gesprekken in het dossier. (Aanb)

• Tweemaandelijks, met uitzondering van de vakantieperiodes, is er dienstoverleg. (AV)

• In de werking van de interne liaison zijn er een aantal verbetermogelijkheden:

o Niet alle 75-plussers worden gescreend. (NC) Zo werden 2 dossiers nagekeken van 75-plussers waarbij IL niet was langsgekomen. In 1 dossier werd er geen verslag teruggevonden van IL twee dagen na de opname en wist men niet of IL langsgekomen was of niet.

o Men heeft geen zicht op het exact aantal 75-plussers dat gescreend wordt met het VIP instrument, noch op het aantal gescreende patiënten dat een positieve score heeft op het VIP profiel. (TK)

o Ongeveer 70% van de patiënten met een positieve score kregen een verdere evaluatie en advies door de interne liaison. (TK) Dit verschilt van campus tot campus. (SA is 93%, SJ is 48% en SV is 50%) Als belangrijkste redenen voor het ontbreken van verder advies geeft men aan:

o korte opnameduur, o onvoldoende ILG medewerkers op piekmomenten, o weigering van patiënten om mee te werken, o weigering van behandelende arts, o gekende patiënt met recente heropname.

o Niet elke patiënt die door de ILG gevolgd wordt, word multidisciplinair besproken. (NC) De medewerkers van de ILG gaan niet naar de patiëntenbesprekingen op de afdelingen. Er is wel een wekelijkse bespreking met de geriater over de patiënten waarbij men aanvoelt dat er een complex probleem is. Dit is ook een moment voor educatie. Verslag van deze bespreking komt in C2M. (AV)

o In het jaarverslag geeft men per campus weer door welke discipline van de ILG welke bijkomende adviezen werden gegeven. (SP)

o Het advies van de ILG is niet bindend. Aanbeveling om na te gaan en te registreren hoeveel keer het advies geheel of gedeeltelijk gevolgd wordt. (Aanb)

• Hoewel 80 à 90% van de geriatrische patiënten worden opgenomen via de spoedgevallendienst is het geriatrisch beleid en zijn de opnamecriteria voor geriatrische patiënten niet duidelijk geformuleerd. (TK) De ILG gaat er langs op vraag en minstens 1 keer per week.

• Vaak wordt bij ontslag van patiënten waarbij de ILG is langs geweest, naast de ontslagbrief van de behandelende arts de pluridisciplinaire ontslagbrief opgesteld door de ILG meegestuurd naar de huisarts via Medibridge. (SP)

• Er is veel aandacht voor valpreventie: (SP)


o Men beschikt over het KP diagnosestelling vallen op geriatrie waarmee men de oorzaken van vallen opspoort. Op het GDZ kan naast de diagnostiek ook een revalidatie programma vallen gevolgd worden.

o Het aantal valincidenten in 2009 in GZA bedroeg 424. o Omdat het klinisch pad niet op elke afdeling elektronisch terug te vinden is,

belemmert dit het meten van de outcome/output. o De brochure ‘Vallen voorkomen beter dan genezen’ werd ook in een groter lettertype

opgesteld. Er is een poster ontwikkeld om de problematiek aan te kaarten en tips te geven.

o Afspraken i.v.m. het organiseren van een thuisbezoek door de ergotherapeuten om de risico’s in de thuisomgeving op te sporen werden campusoverschrijdend vastgelegd. Er is daarnaast een checklist ‘bezoek op afstand’ die met de patiënt en/of familie kan worden overlopen.

o Er wordt, op aangeven van de geriater, een individueel valpreventieplan (= klinisch pad vallen) opgesteld bij patiënten waarbij men een valrisico vermoed of bij een patiënt die het gedurende het voorbije jaar gevallen was. Niet alle patiënten worden systematisch gescreend op valrisico. (Aanb)

o Naast de risico-evaluatie is er bij alle patiënten aandacht voor algemene risicofactoren (goed schoeisel, controle visus, aanpassingen thuismilieu …)

o Men test op de geriatrische afdelingen verschillende hulpmiddelen i.f.v. valpreventie. Een valmatras op SA en een multisense matras (elektrisch oog/zones) op SJ.

• Er is extra aandacht voor voeding (SP), maar dit verschilt nog per campus. (AV) Zo hangt in de keuken van de dagzaal van afdeling 24 op SA een schema uit waarop systematisch per maaltijd de voedselinname geregistreerd wordt door de logistiek medewerkers. Dit wordt overgenomen in het patiëntendossier en besproken in de patiëntenbespreking. (SP) Op de afdeling van SV vult men een voedingsscreeningsblad in bij patiënten die minder goed eten. Op campus SJ worden alle patiënten opgenomen op de geriatrieafdeling als ondervoed beschouwd en besproken met de diëtiste. Deze komt dagelijks langs op de afdeling en is aanwezig op het multidisciplinair overleg. (SP) Voedingsadvies wordt enkel gegeven op vraag van de verpleegkundige. We bevelen aan om ook de nodige aandacht te schenken aan voedingsadvies en educatie van patiënten inzake deze problematiek. (Aanb)

• Via het project Heracleitos (samenwerking VVU : Vlaamse Verpleeg Unie en Vlaamse overheid) werden 3 zorgrichtlijnen opgesteld door de hoofdverpleegkundigen: (SP)

o Aanpak van gebrek aan zorg in thuissituatie bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis

o Aanpak weigering van voeding en medicatie in geriatrische setting o Aanpak stopzetting van zware behandeling op geriatrie bij patiënten in slechte

algemene toestand Implementatie van de richtlijnen gebeurde nog niet wegens personeelstekort. De eerste richtlijn werd al getest op campus SA. (AV)

• De hoofdverpleegkundigen werkten campusoverschrijdende procedures uit specifiek voor de geriatrische patiënten. (SP) Deze staan nog niet in het procedureboek en worden nog niet toegepast op de niet-geriatrische afdelingen. (Aanb)

Resultaten


• Er waren in 2009 in totaal 41599 opnames op de geriatrische afdelingen. 80 à 90% wordt

opgenomen via de spoedgevallen dienst. De gemiddelde verblijfsduur is 18,37 dagen. (AV)

• In 2009 waren er in het geriatrisch dagziekenhuis 653 patiëntencontacten. 84% voor diagnostiek en therapie en 16% voor fysieke en cognitieve revalidatie. Het dagziekenhuis was 251 werkdagen open en de gemiddelde leeftijd was 79,5 jaar. Er is één ingevoerd klinisch pad Geheugen en één klinisch pad in ontwikkeling: diagnosestelling vallen. (AV)

• Niet alle 75-plussers in het ziekenhuis worden gescreend op een geriatrisch risicoprofiel. (NC)

• Men maakt sinds eind 2009 gebruik van een specifiek geriatrisch gericht enquêteformulier voor de bevraging van de patiëntentevredenheid. (groot lettertype /eenvoudige vraagstelling) Feedback door de directie werd gegeven op de werkoverleggen (dienstvergaderingen). (SP) Hieruit vloeiden voorlopig nog geen verbeteracties uit voort. (AV)

• Het aantal valincidenten in 2009 in GZA bedroeg 424. (AV)

• Op campus SA werd in 2009 één zorgoverleg georganiseerd, in SV 7 (waarvan 4 op de afdeling zelf en 3 op de sociale dienst) en in SJ 17 keer. (AV)


13 Zorg bij het levenseinde Situering • GZA heeft een palliatieve eenheid met 12 bedden op de campus Sint-Augustinus. Elk van de

drie campussen beschikt over een palliatief support team (PST). • Er werd tijdens de audit gesproken met beide palliatieve artsen, een palliatief psycholoog, twee

palliatief verpleegkundigen en de hoofdverpleegkundige van de palliatieve eenheid. Zorg bij het levenseinde was daarnaast een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de verpleegafdelingen.

• Er werden een 10-tal patiëntendossiers ingekeken met een therapiebeperking.

Beleid en strategie • GZA heeft een brede waaier inzake palliatief zorgaanbod: een palliatief dagcentrum, een

nachthotel voor palliatieve zorg, de residentiële eenheid, PST ’s en een ambulante medische consultatie voor palliatieve en supportieve zorg. (SP)

• Er is een visie palliatieve zorg voor GZA uitgeschreven. Daarnaast zijn er verschillende documenten, jaarverslagen, beleidsplannen, SWOT, op campus niveau opgemaakt. In het najaar 2010 werd een ontwerptekst afgerond van een GZA-brede beleidsnota zorg voor het levenseinde. (SP) Hierin werd o.a. een campusoverschrijdende coördinatie en beleidsaansturing voorzien. (AV)

• Er is in 2008 een procedure euthanasie en medische handelingen bij het levenseinde van patiënten uitgeschreven voor alle voorzieningen van GZA. Deze procedure is erg uitgebreid, geeft aan wat de wettelijke criteria zijn en welke aspecten niet-bindende adviezen zijn van het ethisch comité, ze stelt dat een arts bij persoonlijke bezwaren moet voorzien in een adequate doorverwijzing en geeft aan wat een arts in een gesprek met een patiënt minimaal moet aangeven. (SP)

Middelen • Een aantal zorgprocedures werden voor alle GZA-voorzieningen overkoepelend opgesteld,

zoals voor dyspnoe, mondzorg, terminale fase, gebruik van spuitpomp. Andere GZA-brede procedures zijn nog in ontwikkeling (pijn, delier, stervensfase). (AV)

• Er werd een document ontworpen voor medische notities over de communicatie die artsen deden omtrent waarheidsmededeling. Dit document ondersteunt de visie van open dialoog en gesprek over het levenseinde van het ziekenhuis. (SP) Dit document wordt in wisselende mate gebruikt door de artsen. (AV)

• Voor de palliatieve eenheid zijn er een richtlijn palliatieve sedatie met stappenplan en checklist, een zorgpad stervensfase en tal van staande orders voor pijn- en symptoomcontrole. Er wordt


daarnaast een multidisciplinair papieren patiëntendossier gebruikt met veel aandacht voor psychologische, sociale en spirituele noden. (SP)

• Verpleegkundigen van de verpleegafdelingen maken niet steeds gebruik van de notities die het PST maakt in het elektronisch dossier, zij zijn niet steeds voldoende vertrouwd met het gebruik van C2M. Verder zijn de nota’s van het PST niet steeds overzichtelijk gegroepeerd en soms moeilijk terug te vinden (bv. het verslag van het consult van de palliatief arts). We bevelen aan om de notities i.v.m. palliatieve zorgen in het C2M patiëntendossier overzichtelijker te structureren om ze gebruiksvriendelijker te maken. (Aanb)

Medewerkers • Er zijn binnen GZA-ziekenhuizen 3 palliatief artsen, 2 huisarts-palliatief artsen en een

oncoloog. (AV)

• Voor opleiding van personeelsleden over leven naar het einde wordt een e-learning pakket gebruikt dat binnen GZA werd ontwikkeld. Als vervolg op dit pakket werd ook een herhalingspakket ontwikkeld. (SP) Gebruik van het herhalingspakket wordt gepland nadat alle afdelingen de eerste vormingsmodule doorliepen. Het aantal afdelingen dat reeds de vorming volgde, wisselt naargelang de campus, allemaal op SJ, 2/3 op SV en de helft op SA. (AV)

• De palliatieve eenheid beschikt over 20.8 VTE personeelsleden, waarvan 19.8 VTE verpleegkundigen. Voor het dagcentrum is 1.2 VTE verpleegkundigen voorzien. (AV) De palliatieve eenheid heeft sinds enkele maanden geen toegewezen VTE psycholoog meer, maar kan op vraag beroep doen op de psycholoog van het PST van campus SA. (TK) Gezien de patiëntendoelgroep en vanuit het oogpunt zorg voor de zorgenden dient men voor de palliatieve eenheid een structurele bestaffing van een psycholoog te voorzien. Hiervoor zal in de toekomst een vacature komen.

• Er worden intervisies georganiseerd voor de vrijwilligers van het PST SA. Enkele verpleegkundigen van de palliatieve eenheid nemen deel aan een intervisiegroep samen met personeelsleden van andere palliatieve afdelingen. (SP) We bevelen aan om voor alle PST-leden en personeelsleden van de palliatieve eenheid intervisie aan te bieden. (Aanb)

Processen • Hoewel DNR-beleid door de behandelende arts met verpleegkundigen, patiënt en familie wordt

besproken, wordt deze bespreking meestal niet genoteerd in het patiëntendossier. Nochtans is dit medicolegaal belangrijk (patiëntenrechten bij niet-behandelbeslissingen) en is hiervoor specifiek plaats voorzien op de DNR-fiche die in het ziekenhuis gebruikt wordt. (TK)

• Nog niet alle palliatieve patiënten krijgen de palliatieve zorgen waar ze recht op hebben. (TK) Volgens de procedure is het de behandelende arts die toestemming dient te geven voor het vragen van advies van het PST. Sommige artsen zien palliatieve zorgen nog te veel als terminale zorg of hebben problemen i.v.m. waarheidsmededeling en communicatie over


prognose en wensen geen inschakeling van het PST bij hun niet-curatieve patiënten.

• Er zijn 5 artsen (2 palliatief artsen, geriater, radiotherapeut en anesthesist-pijnspecialist), betrokken bij de wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op de palliatieve eenheid. (SP)

• Het PST SA is betrokken bij de wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op 4 verpleegafdelingen (2 pneumologie afdelingen, 1 gastro-enterologie afdeling en één van beide oncologische afdelingen). Het PST SV is betrokken bij de wekelijkse patiëntenbesprekingen op de geriatrische afdeling en de afdeling DC3. (SP) We bevelen aan om ook op de andere oncologische afdeling van campus SA deze vorm van gestructureerd overleg op te starten. (Aanb)

• Bij controle van 2 patiëntendossiers op de palliatieve eenheid bleek dat de kinesitherapeut geen notities neerschrijft in het patiëntendossier, maar deze informatie enkel mondeling doorgeeft. (TK)

• Bij nazicht van meerdere patiëntendossiers van patiënten op verschillende verpleegafdelingen waar het PST bij de zorg betrokken was, bleek dat er in het dossier niet steeds inhoudelijke adviezen of observaties werden teruggevonden en dat soms enkel werd genoteerd dat het PST betrokken werd. (TK)

Resultaten • In 2009 waren er in GZA-ziekenhuizen in totaal 1209 overlijdens (778 campus SA, 317

campus SV, 114 campus SJ). Er waren 969 palliatieve begeleidingen op campus SA bij 215 palliatieve patiënten, 129 op campus SV en 81 op campus SJ. De gemiddelde duur van een palliatieve begeleiding was op campus SA 9 dagen, op campus SV 13 dagen en op campus SJ 11 dagen. De cijfers van de drie campi zijn echter niet vergelijkbaar aangezien andere definities worden gehanteerd voor registratie. (AV) We bevelen aan om registratiegegevens op een uniforme manier te verzamelen. (Aanb)

• In 2009 werden185 patiënten opgenomen op de palliatieve eenheid, 177 overleden er (96%). De gemiddelde verblijfsduur was 21 dagen, 50% van de opnames kwam vanuit de thuiszorg. (AV)

• Er werden in 2009 2 euthanasies geregistreerd op campus SA, er werden dat jaar geen euthanasies uitgevoerd op de campi SJ-SV. (AV)

• De procedure euthanasie en medische handelingen bij het levenseinde van patiënten en andere zorgethische richtlijnen (o.a. Het stoppen of niet meer starten van kunstmatige vocht- en voedseltoediening) worden via de website van de ethische commissie van het ziekenhuis ter beschikking gesteld, o.m. aan patiënten en naastbestaanden. (SP)

• Informatie over palliatieve zorgen is beschikbaar via de website en via infofolders van het PST. Daarnaast werd ook een folder kinesitherapie en comfortzorg ontwikkeld. (SP) We bevelen aan om de onthaalbrochure van de palliatieve eenheid kritisch na te lezen vanuit het oogpunt van een patiënt en de communicatie meer genuanceerd te formuleren zodat ze in lijn is met de gehanteerde visie van de afdeling (bv over euthanasie en betrokkenheid van de


huisarts). We bevelen aan om meer informatie te verschaffen aan patiënten, familie en verwijzers omtrent de doelgroepen en opnamecriteria voor het dagcentrum, het nachthotel en de residentiële eenheid. Dit zou kunnen gebeuren via de website waar men nu al de opnameformulieren kan afdrukken. (Aanb)

• We bevelen aan om om de mogelijkheden te onderzoeken van een specifieke bevraging van patiënten en hun familie over de zorg bij het levenseinde. (Aanb)

Klik hier om het auditrapport van GZA Ziekenhuizen te downloaden

Documents

Transcript of Klik hier om het auditrapport van GZA Ziekenhuizen te downloaden