*

I

I

A.A. Кишкун

СПРАВОЧНИК ЗАВЕДУЮЩЕГО КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИЕЙ

Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа» 2008

УДК 612.081:616-07(035) ББК 53.4я2

К46

К46 Кишкун А.А. Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией. —

М: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 704 с: ил.

ISBN 978-5-9704-0813-1

В издании представлены основные аспекты деятельности клинико-диагностической лаборатории. Большое внимание уделено проблемам стандартизации, лицензирования, управления производственной и экономической деятельностью лаборатории. Приведены основные подходы к информатизации деятельности лаборатории. Показаны практические пути автоматизации производства лабораторных анализов. Впервые рассмотрены экономические аспекты деятельности лаборатории и роль лабораторной информатизации в этом процессе. Глубина и всесторонный анализ информации об экономической и клинической эффективности деятельности лаборатории, безусловно, вызовет интерес у специалистов клинической лабораторной диагностики.

Предназначено для врачей клинической лабораторной диагностики, студентов вузов и руководителей медицинских учреждений.

УДК 612.081:616-07(035) ББК 53.4я2

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Ме­диа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.

© Кишкун А.А., 2008 ISBN 978-5-9704-0813-1 © Издательская Группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008

ОПЛАВЛЕНИЕ

Предисловие 10 Глава 1. Организационные аспекты деятельности клинико-диагностической лаборатории 13

1.1. Задачи и организационная структура клинико-диагностической лаборатории 13 1.2. Основные требования к размещению клинико-диагностической лаборатории 25

Требования к помещениям и оборудованию лабораторий, работающих с патогенными биологическими агентами 28 Требования к помещениям ПЦР-лаборатории 31

1.3. Оснащение клинико-диагностической лаборатории 35 1.4. Специалисты клинико-диагностической лаборатории 48 1.5. Лицензирование деятельности клинико-диагностической лаборатории 55 1.6. Сертификация качества процессов выполнения лабораторных исследований 79 1.7. Основная документация клинико-диагностической лаборатории 81

Глава 2. Производственные аспекты деятельности клинико-диагностической лаборатории 117

2.1. Основные этапы лабораторных исследований 118 2.2. Преаналитический этап клинических лабораторных исследований 123

2.2.1. Технологическая операция составления заявки на лабораторные исследования 123 2.2.2. Подготовка пациента к исследованиям, взятие, сбор и транспортировка биоматериала в лабораторию 144

2.2.2.1. Подготовка пациента к лабораторным исследованиям 145

2.2.2.1.1. Памятки для пациентов по подготовке к лабораторным исследованиям 149

2.2.2.2. Взятие проб крови на лабораторные исследования 151

2.2.2.2.1. Приспособления, используемые для взятия .. проб крови 151 2.2.2.2.2. Подготовка рабочего места для взятия крови 160

6 ^ ^ Оглавление

2.3.2.6.3. Стандартизация ручных методов исследования 292

2.3.2.6.3.1. Методика подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови 293 2.3.2.6.3.2. Методика исследования пунктата костного мозга 297

2.3.2.6.4. Фактор времени при выполнении исследований 306 2.3.2.6.5. Критерии качества подготовки анализаторов и реактивов к исследованиям, калибровки анализаторов и выполнения исследований 306

2.3.3. Обработка результатов анализов и написание заключений по ним 307

2.3.3.1. Технический и биологический уровни оценки результатов лабораторных исследований 312

2.3.3.1.1. Предельно допустимые значения систематических и случайных погрешностей результатов клинических лабораторных исследований 317 2.3.3.1.2. Биологически обоснованные нормы аналитической точности клинических лабораторных исследований 319

3.3.3.2. Форматирование бланков результатов лабораторных исследований 332 2.3.3.3. Составление заключений по комплексам результатов лабораторных исследований 333 2.3.3.4. Критерии оценки технологической операции обработки результатов анализов и написания заключений 340

2.3.4. Передача результатов исследований в отделения стационара и поликлиники 340 2.3.5. Составление статистических отчетов о затратах времени, проведенных исследованиях, расходе реактивов, анализ результатов исследований по отделениям и т.д 341 2.3.6. Техническое обслуживание и уход за автоанализаторами и другим лабораторным оборудованием 342 2.3.7. Сбор, хранения и удаление отходов 343

Оглавление 7

2.4. Постаналитический этап клинических лабораторных исследований 348

2.4.1. Оценка результатов лабораторных исследований, эффективности их использования в лечебно-диагностическом процессе и влияния результатов анализов на повышение качества медицинской помощи 348

2.4.1.1. Оценка результатов лабораторных исследований 348

2.4.1.1.1. Нозологический уровень оценки результатов лабораторных исследований 349 2.4.1.1.2. Влияние результатов анализов на принятие клинического решения 363

2.4.1.2. Эффективное использование результатов лабораторных исследований в лечебно-диагностическом процессе 366 2.4.1.3. Оценка влияния результатов анализов на улучшение медицинской помощи 378

2.5. Документирование результатов лабораторных исследований 380

Глава 3. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ 398

3.1. Современные подходы к оценке экономической эффективности деятельности лаборатории 399

3.1.1. Расчет себестоимости лабораторных анализов 399 3.1.2. Экономическая оценка затрат, связанных с вкладом лаборатории в лечение пациента 417 3.1.3. Тарифы на лабораторные исследования и определение рыночной стоимости лабораторных услуг 432

3.2. Прибыльность и рентабельность деятельности лаборатории 449 3.3. Критерии оценки экономической эффективности деятельности лаборатории 454 Соотношения, используемые для оценки экономической эффективности деятельности лаборатории 455

Индексы используемые для оценки экономической деятельности лаборатории 456

3.4. Точка безубыточности экономической деятельности •лаборатории 462 3.5. Бюджет лаборатории 465

Оглавление

Глава 4. ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ 471

4.1. Лабораторные информационные системы 472

4.2. Основные функции информационной системы

на различных этапах производства анализов 476 4.2.1. Информационное обеспечение заказа исследований и передачи результатов 477 4.2.2. Информационное обеспечение взятия, сбора и доставки биоматериала 479 4.2.3. Информационное обеспечение приема и подготовки биоматериала к исследованиям 484

4.2.4. Лабораторные информационные системы

на аналитическом этапе производства анализов 489 4.3. Особенности информатизации лабораторий в современных условиях 498 4.4. Информатизация и управление материальными ресурсами лаборатории 505 4.5. Информатизация и управление издержками производства лабораторных исследований 514

Преаналитический и аналитический этапы 519 Аналитический и постаналитический этапы 520 Преаналитический и аналитический этапы 521 Аналитический и постаналитический этапы 522

4.6. Информатизация и управление себестоимостью

лабораторных исследований 525 4.7. Информатизация и выставление счетов за выполненные исследования 530 4.8. Информатизация и требования безопасности 537 4.9. Практические подходы к информатизации клинико-диагностических лабораторий 539

Глава 5. АВТОМАТИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 546

5.1. Подходы к определению объекта для автоматизации в лаборатории 546

5.2. Роль лабораторной информационной системы

в автоматизированной лаборатории 555 5.2.1. Интерфейс лабораторной информационной системы с лабораторным оборудованием 557

Оглавление 9

5.2.2. Интерфейс лабораторной информационной системы с клинической информационной системой 560 5.2.3. Интерфейс лабораторной информационной системы с лабораторной автоматизированной системой 562

5.3. Современные тенденции лабораторной автоматизации .. .567 5.3.1. Комплексные лабораторные автоматизированные системы 567 5.3.2. Модульная пошаговая автоматизация 573

5.4. Практические рекомендации по автоматизации лаборатории 583 5.5. Международные стандарты по автоматизации лаборатории 584

Стандарты CLSI в области по автоматизации КДЛ 586 Глава 6. УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ 590

6.1. Организация управления качеством результатов клинических лабораторных исследований 590 6.2. Принципы всеобщего управления качеством результатов лабораторных исследований 597 6.3. Основные инструменты всеобщего управления качеством результатов лабораторных исследований 602 6.4. Всеобщее управление качеством результатов лабораторных исследований на преаналитическом этапе 607

6.4.1. Управление технологическим процессом взятия, сбора и транспортировки биоматериала 607

6.5. Всеобщее управление качеством результатов лабораторных исследований на аналитическом этапе 613 6.6. Всеобщее управление качеством результатов лабораторных исследований на постаналитическом этапе 641 6.7. Обеспечение безопасности пациентов при выполнении лабораторных исследований 643

Заключение 661 Приложение 665 Список литературы 684

ПРЕДИСЛОВИЕ

Клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ) представляет собой технологический комплекс — специализированное производство в составе более крупного предприятия — поликлиники или стациона­ра. Функции лаборатории как составной части лечебно-профилак­тического учреждения (ЛПУ), состоят в обеспечении лабораторной информацией (результаты лабораторных анализов). Руководитель КДЛ должен обеспечить соответствие лаборатории по номенклатуре, качеству и производительности потребностям медицинского учрежде­ния. Однако в настоящее время этого уже недостаточно. Приемлемая эффективность технологического процесса производства анализов зависит от подбора оборудования, сочетания автоматизированных и ручных методик исследования, разделения труда, управления качест­вом, учета и рационального использования материальных ресурсов и т.д. Из технологического комплекса в составе предприятия лабо­ратория постепенно становится предприятием в составе ЛПУ. В связи с этим на первый план выходит экономическая эффективность деятельности КДЛ и существование КДЛ в составе ЛПУ все больше определяется экономическим расчетом. Номенклатура и объем иссле­дований становятся предметом принятия управленческого решения, а источником обновления основных фондов — деятельность самой лаборатории. Из руководителя производства заведующий КДЛ ста­новится управляющим предприятия с несравненно большой ответс­твенностью. Новые условия деятельности КДЛ — экономическая целесообразность и развитие на рынке лабораторных услуг. Задачи руководителя — укрепление позиций лаборатории на рынке путем эффективного использования имеющихся ресурсов.

На смену финансированию КДЛ по остаточному принципу посте­пенно приходит здоровый прагматизм в плане дальнейшего развития самостоятельного экономического функционирования КДЛ. Расчет себестоимости лабораторных исследований, определение критериев оценки экономической эффективности деятельности КДЛ, рентабель­ность лаборатории определяют существование лабораторий любой формы собственности в современных условиях. Кроме того, без этого невозможно выбрать правильный путь реформирования службы кли­нической лабораторной диагностики. Лаборатория должна сама опре­делять направления своего развития и находить средства для его обес­печения. Наиболее реальным представляется постепенный переход

Предисловие 11 t

К.ДЛ к деятельности в рамках планирования и обоснованного бюд­жета. Это будет первый шаг КДЛ к реальной самостоятельности, где в дальнейшем финансовые результаты, клиническая и экономическая оправданность и эффективность станут основными критериями при принятии управленческих решений. Этим обусловливается стреми­тельный ростзначимостиприкладныхаспектовэкономическихнаук— бухгалтерского учета, финансов предприятий, менеджмента и мар­кетинга для современной КДЛ. Одновременно происходит и поиск путей решения этих сложных вопросов. Всесторонняя информатиза­ция деятельности КДЛ — единственно реальный способ их решения.

Процесс лабораторных исследований, его всесторонняя информа­тизация и повышение экономической эффективности деятельности КДЛ тесно взаимосвязаны. Роль заведующего КДЛ в этих процессах чрезвычайно велика. Основной путь к повышению качества резуль­татов лабораторных анализов и снижению затрат на их производс­тво — управления процессами производства, которые должны быть стандартизированы и доступны контролю. Однако ряд стоящих перед КДЛ проблем не могут решить специалисты лаборатории. Управление финансами КДЛ, формирование бюджета, маркетинг и продвижение лабораторных услуг на современном рынке требуют привлечения финансистов, менеджеров, специалистов по бухгалтерскому учету и информатизации. Такое объединение усилий различных специа­листов служит объективным критерием перехода КДЛ к финансовой самостоятельности.

Следствием этой организационной трансформации должно стать разделение традиционных и новых функций управления между несколькими руководителями КДЛ (менеджерами), которое уже сей­час наблюдается в коммерческих лабораториях, изначально создан­ных как предприятия.

Коренное изменение условий деятельности КДЛ для выживания в рыночных условиях и достижения коммерческого успеха требует понимания и использования современных подходов к управлению экономической эффективностью деятельности лабораторий.

Безопасность пациента остается краеугольной составляющей медицинской помощи. Для этого необходимо иметь стандарт, гаран­тирующий правильное выполнение процедур. Специалисты лабо­ратории должны обеспечивать безопасность пациента. Необходимо обнаруживать источники ошибок и минимизировать эти ошибки или выявлять их до причинения вреда пациенту. У нас в стране, к сожа-

12

Предисловие

лению, этому уделяется очень мало внимания. Говорить о качестве результатов лабораторных исследований без обеспечения безопаснос­ти пациента уже нельзя.

Главная цель руководства состоит в оказании реальной практичес­кой помощи специалистам клинической лабораторной диагностики и руководству ЛПУ в решении этих сложных и насущных проблем.

Глава 1

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

В процессе лечения больным предлагается множество диагности­ческих обследований. Среди них важное место занимают клиничес­кие лабораторные исследования. Поданным ВОЗ, доля лабораторных исследований составляет 75-90% всех исследований, проводимых пациенту в ЛПУ.

Лабораторные исследования назначают для установления и под­тверждения диагноза, дифференциальной диагностики заболеваний, определения прогноза, обоснования тактики лечения, его изменения или оценки эффективности и достижения целей проводимой тера­пии. Практическое решение этих задач в ЛПУ возложено на КДЛ.

1.1. ЗАДАЧИ И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Современная КДЛ выполняет широкий спектр анализов. Ее струк­тура обычно соответствует задачам ЛПУ. В ЛПУ могут быть представ­лены КДЛ общего типа, которые выполняют наиболее распространен­ные лабораторные исследования, лаборатории экспресс-диагностики, а также специализированные КДЛ, для выполнения сложных анализов. Наиболее распространены КДЛ общего типа, которые имеют единую структуру. Однако традиционно существует деление на более мелкие лаборатории или отделы. Это клиническая лаборатория (отдел), лабо­ратория клинической биохимии (биохимическая), иммунологическая лаборатория, цитологическая лаборатория. Бактериологическая (мик­робиологическая) лаборатория, как правило, не входит в состав КДЛ и Функционирует как самостоятельное подразделение ЛПУ, т.е. относится к специализированным лабораториям.

КДЛ ЛПУ является диагностическим подразделением ЛПУ и обладает всеми правами самостоятельного отделения, как и все дру­гие лечебные и диагностические отделения.

14 Глава 1

КДЛ выполняет следующие основные функции: организация и выполнение гематологических, общеклинических, цитологических, биохимических, коагулологических, иммунологических и бактери­ологических лабораторных исследований; консультативная помощь врачам лечебных отделений в выборе наиболее информативных лабораторных тестов для обследования пациентов и интерпретации результатов лабораторных анализов.

Деление КДЛ на более мелкие лаборатории или отделы обусловле­но особенностями биологического материала, методами исследова­ний, используемым оборудованием, профессиональной специализа­цией врачей клинической лабораторной диагностики.

Одна из наиболее важных задач лабораторной диагностики — диаг­ностика неотложных состояний. Результаты данных исследований необходимы для установления диагноза в экстренной ситуации, для оценки тяжести состояния больного, коррекции заместительной или медикаментозной терапии. В большинстве Л ПУ эту работу выполняет лаборатория экспресс-диагностики.

От доставки материала в лабораторию до получения результата исследования не должно проходить более 40 мин для специализиро­ванных лечебных учреждений и 1 ч для экспресс-лабораторий много­профильных лечебных учреждений. Однако современные представле­ния о критических состояниях и способах их коррекции предъявляют более высокие требования к срокам получения результатов экстрен­ных лабораторных исследований. Для оказания реанимационной помощи время выполнения лабораторных исследований по жизнен­ным показаниям не должно превышать 3-5 мин. К таким исследова­ниям относятся исследование кислотно-основного состояния (КОС), определение гемоглобина, гематокрита, глюкозы крови, исследова­ние электролитов (калий, натрий, кальций, хлориды), лактата. При наличии соответствующего аналитического оборудования, близком территориальном расположении лаборатории экспресс-диагностики и отделения реанимации или приемного отделения можно получить клиницистам жизненно важную информацию о состоянии больных в эти сроки.

Для каждой лаборатории экспресс-диагностики должен быть раз­работан перечень диагностических тестов, утвержденных руководи­телем лечебного учреждения.

Основные моменты должны быть изложены в положении о лабора­тории и утверждены руководителем лечебного учреждения. В насто-

птанизационные аспекты деятельности... 15

ящее время организация лабораторных исследований для реанима­ционных больных и больных с неотложными состояниями имеет ряд существенных недостатков. Наиболее серьезный из них — это отсутс­твие единой структуры и четкой организации лабораторных исследо­ваний, регламентированных руководящими документами (приказа­ми, методическими рекомендациями и т.д.) для больных отделений реанимации и интенсивной терапии, тяжелобольных, находящихся в других отделениях стационара, поступающих по неотложным пока­заниям в приемное отделение, Основным руководящим докумен­том, регламентирующим создание и функционирование лабораторий экспресс-диагностики, остается Приказ Минздрава СССР № 605 от 19.08.69 согласно которому один круглосуточный пост врача-лаборан­та и фельдшера-лаборанта полагается на 12—15 реанимационных коек, а дежурный лаборант — в приемном отделении при дежурной бригаде 7 врачей и более в лечебном учреждении. В этом же приказе определе­но, что лаборатория экспресс-диагностики выполняет исследования только для больных реанимационных отделений и операционных, дается перечень лабораторных исследований для оценки основных жизненно важных параметров. В части лечебных учреждений стра­ны лаборатории экспресс-диагностики работают в соответствии с этим приказом. Однако совершенно не ясно, кто должен проводить исследования в вечернее время для тяжелобольных, находящихся в других отделениях стационара и поступающих в приемное отделение. 8 некоторых лечебных учреждениях выполнение этих исследований возлагается на лабораторию экспресс-диагностики реанимацион­ных отделений, другие лечебные учреждения организуют дежурство фельдшера-лаборанта в приемном отделении, но без врача-лаборанта в составе дежурной бригады значительно снижается качество прово­димых там исследований и сужается их перечень. В странах Западной Европы и США при отделениях реанимации и интенсивной тера­пии также существуют лаборатории экспресс-диагностики, которые выполняют исследование КОС, гемоглобина, гематокрита, глюкозы, лактата, электролитов (т.е. те исследования, которые можно выпол­нить в течение 3-5 мин), но эти исследования проводит средний медицинский и параклинический персонал анестезиологических и Реанимационных отделений, а все другие более углубленные исследо­вания проводят в центральной лаборатории.

Для улучшения лабораторного обследования больных с острыми неотложными состояниями целесообразно включить лабораторию

16 Глава 1

экспресс-диагностики в состав клинико-диагностической лабора­тории, а также объединить лабораторные исследования для больных реанимационных отделений, операционных, приемного отделения и тяжелобольных других коечных отделений в единую лаборато­рию экспресс-диагностики с соответствующим штатным обеспе­чением. Это позволит более эффективно использовать аппаратуру, снабжать лабораторию реактивами, повышать профессиональные навыки и знания, обеспечивать контроль качества. Например, до 15 ч (время окончания работы плановых лабораторий) лаборатория экспресс-диагностики выполняет неотложные исследования для больных реанимационных отделений, операционных и приемного отделения, где в это время идет наиболее интенсивная работа. Для обеспечения анестезиологов информацией о состоянии больного во время операции в операционном блоке организуют рабочее место для одного фельдшера-лаборанта, который выполняет исследование КОС, определяет уровень гемоглобина, гематокрита, глюкозы, элек­тролитов, времени свертывания крови. Все плановые исследования в это время выполняются для больных этих отделений плановыми лабораториями — клинической, биохимической, иммунологичес­кой. После 15 ч, когда интенсивность работы в операционных зна­чительно снижается и заканчивают работу дневные лаборатории, лаборатория экспресс-диагностики выполняет неотложные и назна­ченные на вечернее и ночное время исследования для всех отделений стационара. Такая организация неотложных исследований требует присутствия постоянного состава сотрудников лаборатории, что в свою очередь дисциплинирует людей, повышает качество исследова­ний и ответственность за их выполнение, позволяет готовить специ­алистов лабораторной диагностики для работы в очагах стихийных бедствий и катастроф.

Клиническая лаборатория (отдел) выполняет гематологические и общеклинические анализы. Гематологический анализ использует­ся для диагностики и мониторирования заболеваний, при которых изменяются количество, размер или структура клеток крови. К ним относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Общий анализ крови — полный подсчет всех клеток крови с характеристиками их структуры (включая лейкоцитарную формулу) — наиболее часто назначаемый лабораторный анализ. По сути дела это не один тест, а целый комплекс тестов, о чем более детально сказано в специальных главах данного руководства.

ОР аназационные аспекты деятельности. 17

В современных КДЛ большую часть гематологических показателей пределяют с помощью автоматических гематологических анализа­

торов. Использование анализатора существенно уменьшает объем биопробы для анализа, значительно ускоряет получение результа­тов исследования и повышает их точность. Часть гематологических показателей в лаборатории получают с использованием микроскопа. Микроскоп по-прежнему остается основным инструментом для ана­лиза проб костного мозга.

Гематологические исследования играют важнейшую роль в диаг­ностике злокачественных заболеваний крови (лейкозы, миеломная болезнь) и анемий, а также в оценке реакции организма на мно­гие инфекционные и воспалительные заболевания. По изменениям гематологических показателей можно определять тяжесть течения и эффективность проводимого лечения.

Результаты большинства гематологических анализов бывают гото­вы в течение 4—6 ч. Некоторые из них при необходимости можно выполнить в течение 30 мин — 1 ч в любое время суток.

Общеклинические исследования включают анализ физико-хими­ческих особенностей и клеточного состава других (кроме крови) биологических жидкостей организма — мочи, мокроты, жидкости серозных пространств (например, плевральной), спинномозговой жидкости (ликвора), кала, отделяемого мочеполовых органов и т.д. Результаты исследования биологических жидкостей нередко играют решающую роль в установлении диагноза (например, большее коли­чество лейкоцитов в моче) указывает на инфицирование мочевых путей. Для получения достоверных результатов анализа необходимо правильно собрать биоматериал.

Несмотря на ужесточение требований к паразитологическим исследованиям со стороны санитарно-противоэпидемических служб (условия проведения паразитологических анализов должны соответс­твовать требованиям по работе с микроорганизмами I11-IV группы патогенности), их по-прежнему выполняют клинические лаборато­рии. Основным биоматериалом для выявления паразитарных орга­низмов является кал, реже исследуют дуоденальное содержимое, соскобы с перианальных складок.

Цитологические исследования направлены на изучение морфо­логических характеристик отдельных клеток. Как правило, клетки Оскабливают с поверхности шейки матки, бронхов, слизистой обо­лочки носа, гортани, желудка. Клетки на исследование можно брать

18

Глава 1

путем аспирации тонкой иглой и шприцем (например, из плевральной полости, из солидных опухолей молочной железы). Из взвеси клеток в лаборатории готовят мазки на предметном стекле, их фиксируют, окрашивают и просматривают под микроскопом. Цитологические исследования используют в клинической практике в основном для диагностики предзлокачественных состояний и злокачественных опухолей. Часть цитологических исследований входят в скрининго-вые программы (массовое обследование населения для выявления распространенного заболевания). Например, исследование церви-кальных мазков обязательно включают в скрининг женщин на рак шейки матки.

Лаборатория клинической биохимии (биохимическая лаборато­рия) выполняет широкий спектр анализов, которые необходимы для диагностики и оценки эффективности лечения многих заболеваний и состояний. В биохимической лаборатории исследуют чаще всего кровь и мочу. Кровь состоит из клеток (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) и жидкой части, которая представляет собой раствор неорганических и органических веществ. Эту жидкость анализируют в большинстве биохимических тестов. После доставки проб крови в лабораторию для биохимических исследований прежде всего отделя­ют жидкую часть крови от клеток путем центрифугирования. Жидкая часть крови, которую получают после центрифугирования, может быть плазмой или сывороткой. Различие между плазмой и сыворот­кой определяется типом пробирки или фирменного приспособления (например, вакутайнер) в которую медсестра берет кровь. Если для этой цели используют пробирку (вакутайнер) без всяких добавок, то кровь свертывается и образуется сыворотка. Если в пробирку (ваку­тайнер) добавлены антикоагулянты, то кровь остается жидкой (не свертывается) и получаемая после центрифугирования жидкая часть называется плазмой. Это важное различие должна понимать медсест­ра при взятии проб крови. Большинство биохимических показателей определяют в сыворотке, но не всегда (например, для определения адренокортикотропного гормона необходима плазма). Кроме того, для определения показателей свертывающей системы крови необхо­дима только плазма.

У здорового человека концентрация каждого компонента жидкой части крови находится в определенных пределах, которые отража­ют нормальное функционирование основных систем поддержания гомеостаза организма, его клеток и тканей. При заболеваниях нередко

ганизационные аспекты деятельности... 19

арушается баланс одного или нескольких биохимических показа-

6лей крови, что и служит главным принципом диагностики при проведении биохимических исследований. Перечень патологических состояний, при которых биохимическое исследование крови и мочи

играет важную роль, очень широк, и включает заболевания сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы и др. Некоторые опухо­левые клетки высвобождают в кровь специфические субстанции, так называемые опухолевые маркеры, обнаружение которых биохимичес­ким методами используется для мониторинга течения опухолевого процесса у больных.

Биохимическая лаборатория выполняет тесты для оценки состо­яния свертывающей системы крови. Данные тесты проводят у боль­шинства больных, направляемых в ЛПУдля хирургического лечения и находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Многие пациенты из группы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям принимают препараты, которые замедляют сверты­вание крови. Антикоагулянтная терапия предполагает мониторинг состояния крови, чтобы вовремя предупредить опасный побочный эффект лечения — кровотечение.

Большинство биохимических анализов выполняется в КДЛ на автоанализаторах. Производительность автоанализаторов в разных лабораториях может существенно различаться. В небольших лабо­раториях автоанализаторы способны тестировать 20-30 проб в час по 10 биохимическим параметрам, в крупных — 200—400 проб в час. Результаты большинства биохимических тестов готовы вдень поступ­ления проб, при выполнении исследований для больных с неотлож­ными состояниями — в течение 1 ч.

Иммунологическая лаборатория выполняет тесты, результаты которых необходимы для диагностики различных заболеваний и состояний, связанных с иммунной системой. К таким заболеваниям относятся врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные) иммунодефициты. В основе иммунодефицита лежит недостаточность определенного звена иммунной системы. Например, недостаточ­ность системы фагоцитоза приводит к частым рецидивам гнойных инфекций, а недостаточность клеточного звена иммунитета (дефицит Т-лимфоцитов помощников) — к развитию синдрома приобретенно-г° иммунодефицита (СПИД). В клинической практике встречаются заболевания, при которых иммунная система организма человека Формирует иммунный ответ против собственных тканей и клеток.

20

Глава

Основное следствие такого нарушения иммунного ответа — выработ­ка антител против нормальных клеток. Такие антитела называются аутоантителами, а заболевания, которые развиваются вследствие повреждения такими антителами здоровых клеток,— аутоиммунны­ми. Определение в крови аутоантител, направленных против опре­деленных клеток и клеточных структур, играет решающую роль в диагностике ряда заболеваний щитовидной железы, печени, почек, пернициозной и гемолитической анемии.

Наиболее ответственной частью деятельности иммунологической лаборатории является определение группы крови и резус-фактора. Переливание крови стало настолько обычной процедурой, что легко недооценить ее опасность. Необходимое для спасения жизни больно­го переливание донорской крови связано со значительным риском. Правильное определение группы крови и резус-фактора как удонора, так и у пациента, совместно с грамотными действиями медсестры по идентификации больного, безошибочным внесением паспортных данных пациента в бланк-заявку на исследование в значительной сте­пени снижают этот риск.

При попадании любой инфекции в организм человека иммунная система продуцирует антитела против специфических антигенов (бел­ков) инфекционного агента (бактерии, вирусы, простейшие, паразиты, грибы). Повышение уровня специфических антител в крови, которые можно определять серологическими методами, является показателем инфицирования больного тем или иным микроорганизмом. Наряду со специфическими антителами серологические методы исследова­ния позволяют обнаруживать специфические антигены в крови, что также свидетельствует о присутствии определенного возбудителя. Тестирование крови на специфические антигены и антитела является важнейшим методом диагностики вирусных инфекций, таких, как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусные гепатиты В и С, а также сифилис.

В бактериологической (микробиологической) лаборатории рабо­тают врачи-бактериологи и специалисты со средним специальным образованием — фельдшеры-лаборанты, технологи, лаборанты. Основная задача бактериологической лаборатории состоит в диа­гностике инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями (в первую очередь) и грибами. Сущность работы бактериологической лаборатории заключается в выращивании бактерий на специальных обогащенных средах и последующем определении (идентификации)

,ацизационные аспекты деятельности... 21

х вида. Материалом служат кровь, моча, мокрота, спинномозговая

идкость, кал, отделяемое из органов мочеполовой системы, отделяе­мое ран и других патологических очагов.

Однако многие виды бактерий являются условно-патогенными (симбиотами); они живут на кожных покровах и слизистых оболочках человека, не вызывая заболеваний. Врач-бактериолог должен диф­ференцировать патогенные бактерии (вызывающие болезнь) и сим-биотические, которые могут контаминировать (инфицировать) био­логический материал во время его получения. Некоторые жидкости организма человека в норме стерильны. К ним относятся кровь, спин­номозговая и суставная жидкости, а также пунктаты из плевральной и перикардиальной полостей. В связи с этим бактерии, выделенные из этого материала, всегда являются патогенными.

После идентификации патогенного вида или штамма микроор­ганизма необходимо установить его чувствительность к антибакте­риальным средствам. Эта информация поможет назначить наиболее эффективную терапию.

Кроме диагностических задач, бактериологические лаборатории ЛПУ выполняют важную функцию инфекционного контроля и пре­дотвращения внутрибольничных инфекций. Не менее значительна роль лаборатории в контроле санитарного состояния операционных, перевязочных, процедурных кабинетов.

Таким образом, КДЛ предоставляет достоверную диагностичес­кую информацию о клеточном, биохимическом, иммунном составе проб биологических материалов, полученных у больного, о присутс­твии в них микроорганизмов и о соответствии их состава общеприня­той норме или о результатах их сопоставления с ранее определявши­мися у того же человека аналогичными показателями. Огромна роль бактериологической лаборатории в обеспечении безопасности ЛПУ Для пациентов и работы медицинского персонала.

Помимо предоставления достоверной диагностической информа­ции важнейшей задачей КДЛ является обеспечение высокого качес­тва результатов лабораторных исследований. Качество деятельности КДЛ имеет по меньшей мере три равнозначные грани:

• качественное удовлетворение запросов частного пациента или корпоративного клиента (качество как обеспечение сервиса лабо­раторной услуги);

* исследования, обусловливающие соответствие характеристик результата определенным требованиям, предъявляемым к техно-

22

Глава 1

логии и методике проведения исследования (аспект технологии и методики исследования);

• способность обеспечить качество в двух первых аспектах при минимуме затрат (производственно-экономический аспект).

Первая грань качества связана с обеспечением сервиса лаборатор­ной услуги и во многом определяет качество работы лаборатории. Частные пациенты в большинстве случаев оценивают качество рабо­ты лаборатории по тому, как его примут в процедурном кабинете или медицинском офисе, будет ли он стоять в очереди для взятия крови на анализы, в удобные ли часы можно сдать анализы, как выглядит медсестра, насколько хорошо она владеет методикой взятия крови, как общается с клиентом, как можно получить результаты анализов, как оформлен бланк результатов исследований. Для корпоративных клиентов сервис лабораторных услуг имеет не меньшее значение. Предоставление лабораторией одноразовых фирменных приспособ­лений для взятия крови и сбора биоматериала, хорошо оформленных и отпечатанных в типографии бланков-заявок на исследования, при­бытие курьера к клиенту точно в установленное время, наличие у него контейнеров транспортировки биоматериала в лабораторию, своевре­менная доставка результатов анализов, консультации специалистов лаборатории по результатам исследований и быстрое сообщение результатов, требующих немедленных действий, обеспечивают успех КДЛ на современном рынке лабораторных услуг. Отсутствие связи между врачами-клиницистами (заказчиками лабораторных исследо­ваний и потребителями лабораторной информации) и специалистами лаборатории — наиболее слабое звено современных коммерческих лабораторий по сравнению с КДЛ государственных ЛПУ. В коммер­ческих лабораториях наиболее развитых стран врачи-патологи лабо­раторий постоянно поддерживают контакт с врачами-клиницистами.

Вторая грань качества — это аспекты технологий (оснащенность лаборатории современным оборудованием) и методик исследова­ния, которые использует лаборатория для получения результатов. Не менее важными аспектами этой грани являются профессионализм сотрудников лаборатории и уровень организации технологических процессов производства анализов. Низкий уровень профессиональ­ной подготовки специалистов и плохая организация исследований (например, отсутствие регулярного внутрилабораторного контроля качества, превышение временных интервалов в калибровке анализа­торов) приводят к получению ошибочных результатов и полностью

анизйционные аспекты деятельности... 23

менивают все усилия лаборатории по предоставлению качест-° ных лабораторных услуг. Эта грань должна быть главной при В

нке качества результатов лабораторных исследований и качества ° боты КДЛ. Однако она обычно оценивается в последнюю очередь и

большинстве случаев только врачами-клиницистами самой высокой квалификации.

В рамках доказательной медицины технологические процессы в КДЛ должны быть стандартизированы в соответствии с научно обос­нованными требованиями международных или отечественных стан­дартов. С практических позиций КДЛ необходимо:

• обеспечить качественное выполнение технологических операций (стандартизация, автоматизация, контроль качества и средств измерений);

• использовать технологии, позволяющие объективно и с высокой степенью надежности отражать состояние внутренней среды организма и ее изменения, вызванные определенным патологи­ческим процессом;

• добиться соблюдения международных стандартов (к сожалению, отечественных стандартов нет) по критериям приемлемости оши­бок и точности методов исследования;

• иметь хорошие результаты регулярных проверок деятельности лаборатории внешними независимыми организациями по конт­ролю качества;

• представлять полученные результаты анализов в максимально информативной форме;

• использовать технологии, обеспечивающие безопасность паци­ента и персонала.

Практическая реализация данного направления включает в себя: • правильную организацию лабораторных анализов с выделением

важнейших технологических процессов и операций; • использование статистических и аналитических методов изуче­

ния процессов и операций с целью их постоянного совершенс­твования;

• создание групп для постоянного обучения и укрепления личной ответственности.

Производственно-экономический аспект является третьей гранью Качества результатов лабораторных исследований и качества работы КДЛ. Для практической медицины наиболее важно, чтобы при про­изводстве анализов применялись самые современные технологии,

24

Глава 1

максимально обеспечивающие соответствие полученных результатов объективному состоянию пациента. При этом затраты на проведение исследований должны быть как можно меньше. В практическом плане КДЛ должна найти это оптимальное соотношение между затратами на производство анализов и их качеством, которое обеспечит лабора­тории преимущество перед конкурентами.

Таким образом, основные задачи КДЛ:

• проведение клинических лабораторных исследований в соот­ветствии с профилем ЛПУ (общеклинические, гематологические, иммунологические, цитологические, биохимические, микроби­ологические и другие, имеющие высокую аналитическую и диаг­ностическую надежность) в объеме согласно заявленной номенк­латуре исследований при аккредитации КДЛ в соответствии с лицензией ЛПУ; объем и структура выполняемых исследований не должен быть ниже минимального объема, рекомендуемого для ЛПУданной мощности;

• внедрение прогрессивных форм работы, новых методов исследо­ваний, имеющих высокую аналитическую точность и диагности­ческую надежность;

• повышение качества лабораторных исследований путем система­тического внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и участия в программе Федеральной системы внеш­ней оценки качества (ФСВОК);

• оказание консультативной помощи врачам лечебных отделений в выборе диагностически наиболее информативных лабораторных тестов и трактовке данных лабораторного обследования боль­ных;

• обеспечение клинического персонала, занимающегося сбором биологического материала, детальными инструкциями о прави­лах взятия, хранения и транспортировки биоматериала, обеспе­чивающими стабильность образцов и надежность результатов; ответственность за точное соблюдение этих правил клиническим персоналом несут руководители клинических подразделений;

• повышение квалификации персонала лаборатории; • проведение мероприятий по охране труда персонала, соблюдение

техники безопасности, производственной санитарии, противо­эпидемического режима в КДЛ;

• организация производственного процесса в лаборатории; • управление качеством лабораторных исследований;

низационные аспекты деятельности... 25

. ведение учетно-отчетной документации в соответствии с утверж­денными формами;

. экономическая оценка эффективности деятельности лаборато­рии.

1.2. ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К РАЗМЕЩЕНИЮ

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

КДЛ должна размещаться в специально оборудованных помеще­ниях, полностью соответствующих требованиям правил по устройс­тву, эксплуатации и технике безопасности. Основные требования к размещению КДЛ регламентируются следующими документами:

• Правила устройства, техники безопасности и производственной санитарии при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР (Москва, 1970);

• Правила устройства, техники безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима и личной гигиены в лабораториях (отделах, отделениях) санитарно-эпидемиологи­ческих учреждениях системы Министерства здравоохранения системы СССР (Москва, 1981);

• Санитарные нормы и правила «Общественные здания и соору­жения». СНиП 2.08.02-89 Приложение «Пособие по проекти­рованию учреждений здравоохранения» в 5 томах. Т. 1, 3, 5. — Госгражданстрой — М. 1989;

• Санитарные правила «Безопасность работы с микроорганизмами III—IV групп патогенности и гельминтами» СП 1.2.731-99, утверж­денные Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 03.02.99 № 4.

Общие требования к устройству и содержанию помещений КДЛ, которые не выполняют исследования, связанные с микроорганизма­ми III—IV групп патогенности и гельминтами, включают следующие основные положения.

Лабораторию располагают в нескольких помещениях. Устройство, состав помещений и площади клинико-диагностических лаборато­рий следует принимать согласно строительным нормам и правилам, Утвержденным в установленном порядке.

48 Глава

1.4. СПЕЦИАЛИСТЫ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Клиническая лабораторная диагностика — изучение образцо биоматериалов пациентов для обнаружения (измерения) их эндоген ных или экзогенных компонентов, структурно или функциональ но отражающих состояние и деятельность органов, тканей, систе\ организма, поражение которых возможно при предполагаемой пато­логии. Специалисты с высшим медицинским образованием, имею­щие подготовку в области клинической лабораторной диагностики, квалифицируются как врачи клинической лабораторной диагности­ки. Специалисты со средним медицинским образованием получают квалификацию по специальности «лабораторная диагностика» ил^ «лабораторное дело». Термином «клиническая лабораторная диагнос­тика» официально обозначается научная медицинская специальность (шифр 14.00.46).

Клинические лабораторные исследования выполняют КДЛ или отделения клинической лабораторной диагностики. Основной задачей их деятельности служит своевременное и полноценное обеспечение аналитически надежной лабораторной информацией потребностей медицинской помощи пациентам при оценке состоя­ния здоровья, диагностике заболеваний, слежении за результатами лечения, прогнозе исходов заболеваний и качества жизни в после­дующем.

Служба клинической лабораторной диагностики является сово­купностью КДЛ — подразделений учреждений здравоохранения, организованных и действующих в соответствии с едиными научно-методическими принципами. Клинические лабораторные исследо­вания выполняются в стационарных и амбулаторных учреждениях здравоохранения различного профиля и мощности, в условиях экстренной помощи, при профилактических осмотрах и диспансе­ризации, при медико-генетических исследованиях. Независимо от условий и формы организации лабораторного обеспечения результа­ты клинических лабораторных исследований должны удовлетворять 1 медицинским требованиям по аналитической надежности, клини­ческой информативности и своевременности выполнения.

Клиническая лабораторная диагностика имеет ряд специализаций: общеклинические исследования, клиническая биохимия, лаборатор- \ ная гематология, коагулология, цитология, лабораторная генетика, '

ганиза аионные аспекты деятельности. 49

ая биология,иммунология,изосерология,бактериология, молеку микология, паразитология, химико-токсикологические

вИрусо ^ терапевтический мониторинг лекарств. Полученные

иСслед позволяют провести разностороннюю оценку состояния результаты

0бследуем°г0-кГЛЛ укомплектованы специалистами различного уровня ква-

жикации. Приказ Минздрава РФ от 25.12.97 № 380 «О состоянии Л пах по совершенствованию лабораторного обеспечения диаг-

стики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения р ссийской Федерации» утвердил положения, квалификационные

ктеристики и а т т е стационные требования как к специалистам с высшим медицинским образованием по специальности «клини­ческая лабораторная диагностика», так и к специалистам с высшим образованием по специальности «биология», работающим в лабо­раториях.

Каждую КДЛ возглавляет высококвалифицированный врач кли­нической лабораторной диагностики — заведующий лабораторией, имеющий соответствующий опыт работы.

Требования к подготовке врачей клинической лабораторной диагностики содержатся в Приказе Минздрава РФ от 27.08.99 № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здраво­охранения Российской Федерации». Врачом клинической лабора­торной диагностики может быть специалист, получивший высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия» и прошедший интернатуру или ординатуру по специ­альности «Клиническая лабораторная диагностика».

Ь некоторых случаях эту должность занимает высококвалифи­цированный специалист-биолог. На должность биолога назначается

1еЦиалист с высшим образованием, допущенный действующими Рмативными документами к осуществлению деятельности в облас-

линической лабораторной диагностики и получивший сертифи­кат специалиста. ты 1 п У с к н и к и , окончившие медико-биологические факульте-с П С П е 1^и альности «Биохимия» до 2000 года, в соответствии

в Л а

Р

б

И К а з о м Минздрава СССР от 13.07.89 № 418 могли замещать лабп Т о р и я х учреждений здравоохранения должности врача-Диагн ТЭ н а с тоящее время — врача клинической лабораторной стр а н

И к и), бактериологов, вирусологов. Эти же права распро-сь на провизоров и санитарных врачей. Они могут про-

Таблица 1.4. Соответствие специальностей: полученной в вузе, основной и требующей дополнительной подготовки

Специальность, полученная в вузе

Основная специальность Специальность, требующая допол­нительной подготовки

Лечебное дело Педиатрия

Медико-профилактическое дело

Стоматология

Медицинская биохимия

Медицинская биофизика, медицинская кибернетика

Генетика Клиническая лаборная диагностика

Клиническая лаборная диагностика

Эпидемиология

Клиническая лаборная диагностика

Генетика Клиническая лаборная диагностика

Клиническая лаборная диагностика

Лабораторная генетика Бактериология Вирусология Лабораторная генетика Лабораторная микология

Бактериология Вирусология Лабораторная генетика Лабораторная микология Бактериология Вирусология Паразитология

Бактериология Вирусология Лабораторная генетика Лабораторная микология

Лабораторная генетика Бактериология Вирусология Лабораторная генетика Лабораторная микология

Бактериология Вирусология Лабораторная генетика Лабораторная микология

52 Глав«

Специалисты КДЛ и их обязанности Схем, '« /-/

Заведующий КДЛ Специалист с высшим

медицинским образованием

и стажем работы в лаборатории

не менее 5 лет

Врач клинической лабораторной диагностики Специалист с высшим

медицинским образованием,

прошедший специализацию по лабораторной

диагностике

Организует работу КДЛ и выполнение ана­лизов

Распределяет обязанности между сотрудни­ками и осуществляет контроль за их выпол­нением

Руководит внедрением новых методов иссле­дования

Проводит мероприятия по повышению качества исследований Выполняет наиболее сложные анализы Организует и проводит занятия по повыше­нию квалификации персонала Консультирует врачей клинических специ­альностей по вопросам проводимых лабора­торных исследований Составляет отчетную документацию

Выполняет лабораторные исследования Руководит работой среднего медицинского персонала лаборатории

Проводит внутрилабораторный контроль качества

Контролирует выполнение процедур по обслуживанию лабораторного оборудования на своем рабочем месте Проводит занятия со средним медицинским персоналом по повышению квалификации Консультирует врачей клинических специ­альностей по вопросам проводимых лабора­торных исследований

I

• аспекты деятельности... 53

Продолжение схемы 1-1.

Медицинский технолог

Специалист со средним меди­цинским обра­

зованием по специальности «Лабораторная диагностика»

(квалификация «медицинский

технолог»)

Медицинский лабораторный

техник Специалист со средним

медицинским образованием

по специальности «Лабораторная Диагностика»

(квалификация «медицинский лабораторный

техник — Ф е л ь д Ш е р . л а б о .

рант»

Выполняют лабораторные исследования согласно разделам, определенным заведую­щим лабораторией

Регистрируют поступающий в лабораторию биологический материал Проводят обработку и подготовку биомате­риала к исследованиям Осуществляют взятие крови из пальца на лабораторные анализы Осваивают новое оборудование и методы исследования

Проводят внутрилабораторный контроль качества лабораторных исследований Осуществляют мероприятия по повышению точности и надежности используемых мето­дов исследования

Готовят реактивы к методикам исследований Проводят процедуры по обслуживанию лабо­раторного оборудования на своем рабочем месте

Ведут документацию (протоколы калибро­вок, внутрилабораторного контроля качест­ва, осуществляют регистрацию результатов исследований и т.д.)

Осуществляют контроль за хранением реак­тивов и биологического материала Участвуют в составлении заявок по матери­ально-техническому обеспечению лаборато­рии

Консультирует врачей клинических специ­альностей по вопросам проводимых лабора­торных исследований

54 ГлаЧ

I Лаборант

Специиалист со средним меди­цинским образо­

ванием, по специальности

«Лабораторная диагностика»

Окончание схемы /J

Выполняет лабораторные исследования согласно разделам, определенным заведую­щим лабораторией

Регистрирует поступающий в лабораторию биологический материал ^L

Готовит реактивы к методикам исследований Осуществляет взятие крови из пальца на лабораторные анализы

Специалисты с высшим немедицинским образованием, приня тые на врачебные должности в КДЛ в периоды действия Приказа Минздрава СССР от 13.07.89 № 418, могут продолжать занимать долж­ности врачей-лаборантов и проходить повышение квалификации, Нормативного документа, который определял бы порядок получения (продления срока действия) этой группой специалистов сертифика­тов специалистов, в настоящее время нет.

Таким образом, в настоящее время в КДЛ работают врачи кли| нической лабораторной диагностики и специалисты с высшим образованием, имеющие другую квалификацию. Они выполняют гематологические, цитологические, сложные общеклинические • иммунологические исследования, ряд биохимических, коагулологи-f ческих, гормональных и серологических анализов. В их обязанности? входит контроль за калибровкой анализаторов и проведением внутри-лабораторного контроля качества.

Средний медицинский персонал в лаборатории представлен меди! цинскими технологами, фельдшерами-лаборантами, медицинскими лабораторными техниками, лаборантами, которые принимают мате­риал, подгатавливают его к анализу и выполняют исследования.

Приказ Минздрава РФ от 25.12.97 № 380 утвердил положения, ква-1 лификационные характеристики и аттестационные требования к cne-j циалистам со средним медицинским образованием по специальносТГ «Лабораторная диагностика». В соответствии с этим приказом:

• на должность медицинского технолога назначается специалист! имеющий среднее медицинское образование по специальнос­ти «Лабораторная диагностика» (квалификация по диплом; «Медицинский технолог») и сертификат специалиста;

«иые аспекты деятельности... 55

на ся с

ииалист, имеющий среднее медицинское образование по * иальности «Лабораторная диагностика» и квалификацию

жность медицинского лабораторного техника назначает-

с

См л'ицинский лабораторный техник» («Фельдшер-лаборант») и сертификат специалиста;

должность лаборанта клинико-диагностической лаборатории азначается специалист, имеющий среднее медицинское образо-ание или другие специалисты, допускаемые к работе лаборанта,

по действующим нормативным документам, прошедшие пере­подготовку по утвержденной программе и получившие сертифи­кат лаборанта.

1.5. ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Высокое качество результатов лабораторных исследований позво­ляет обеспечить высокий уровень диагностики заболеваний, правиль­ную диагностику и мониторинг результатов лечения. Лицензирование лабораторной диагностики требует особого внимания.

Лицензирование — мероприятия, связанные с предоставлением лицензий, переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензий, приостановлением и возобновлением действия лицензий, аннулированием лицензий и контролем лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами при осуществлении лицензируемых видов Деятельности соответствующих лицензионных требований и условий.

Основным условием предоставления лицензии является соблюде-[е соискателем лицензионных требований и условий, т.е. установлен-хположениямиолицензированииконкретныхвидовдеятельности сований и условий, выполнение которых лицензиатом обязательно осуществлении лицензируемого вида деятельности,

влен Ц е н з и р У е м ь | й ВИД деятельности — вид деятельности, на осущест-

По которого на территории Российской Федерации требуется ние лицензии в соответствии с Федеральным законом.

Ного Н З И Я ~ с п еииальное разрешение на осуществление конкрет-тРебо и

е я т е л ь н о с т и при обязательном соблюдении лицензионных кому п ИИ И У с л о в и и > выданное лицензирующим органом юридичес-

у или индивидуальному предпринимателю.

56 глава I

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.06.oJ № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития», лицензирование медицинской деятельности на территории Российской Федерации осуществляет Росздравнадзор как непосредственно, так и через свои территориальные органы, которые сформированы и действуют во всех] субъектах Российской Федерации.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.ll.oJ № 205 «Об утверждении положения о территориальном органе! Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и соци-1 ального развития по субъекту Российской Федерации (управлении] Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации)», муниципала ] ные учреждения здравоохранения, общества с ограниченной ответе-! твенностью, закрытые акционерные общества и другие организа-1 ции представляют пакет документов в территориальные управления! Росздравнадзора; областные, краевые, республиканские больницы, I учреждения федерального подчинения и ведомственные учрежде-1 ния (центрального подчинения) представляют пакет документов для лицензирования в Росздравнадзор по адресу: Москва, Славянская пл. I 4, стр.1, каб. 213.

В настоящее время лицензирование деятельности КДЛ осуществлял ется в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.07.02 | № 499 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинс-и кой деятельности» и приказом Минздрава России от 26.07.02 № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности».

Важнейшим этапом в нормативно-правовом регулировании лицен-Л зирования стал Федеральный закон от 02.07.05 № 80-ФЗ «О внесении 1 изменений в Федеральный закон О лицензировании отдельных видов I деятельности», Федеральный закон «О защите прав юридических лиц | и индивидуальных предпринимателей при проведении государствен­ного контроля (надзора) и кодекс Российской Федерации об админис­тративных правонарушениях», вступивший в силу 17.07.05.

Названный закон сократил число лицезируемых видов деятель­ности со 123 до 86. При этом лицензирование всех видов деятельности в сфере здравоохранения и социального развития (в том числе меди­цинской деятельности), как нуждающихся в особом государственном контроле, было сохранено. Процедура лицензирования была в значи­тельной мере упрощена, а наказания за грубые нарушения лицензи­онных требований и условий ужесточены.

„иные аспекты деятельности... 57 ОрганизаЦ^

оок рассмотрения заявлений соискателей сокращен до 45 Т а К ' новые мероприятия по контролю могут проводиться не чаще

дней, п. г о д а 5 а для субъектов малого предпринимательства — не 1 Р а з а через 3 года после его государственной регистрации. ^кГменклатура работ и услуг утверждена Приказом Минздрава

т 26 07.02 № 238 «Об организации лицензирования медицин-й деятельности». Лицензию необходимо получать на все виды

Kfi т и услуг, осуществляемых медицинским учреждением или организацией.

Одним из лицензионных требований и условий в отношении КДЛ является наличие соответствующих организационно-техни­ческого и материально-технического оснащения, включая оборудо­вание, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к примене­нию Минздравом РФ или Росздравнадзором.

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.01 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановлением Правительства РФ от 04.07.02 № 499 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», для получения лицен­зии на медицинскую деятельность необходимо представить сведения о наличии высшего или среднего медицинского образования, допол­нительного образования и специальной подготовки, соответствую­щих требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, и стажа работы по лицензируемой деятельности.

Представляют диплом об образовании, свидетельства о профессио­нальной подготовке врачей-специалистов (первичная специализация не менее 544 ч, интернатура, ординатура) в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 27.08.99 № 337 «О номенклатуре специальностей в Учреждениях здравоохранения Российской Федерации», письмом Минздрава РФ 05.01.01 № 2510/149-01-32, свидетельства о повышении квалификации.

Осуществление медицинской деятельности без оформления права ес осуществления — лицензии является нарушением действующего

законодательства. соответствии со ст.П Федерального закона «О лицензировании

Дельных видов деятельности» от 08.08.01 № 128-ФЗ, переоформле-

л

л ииензии предусмотрено в случае реорганизации юридического Мее В ^ 0 р м е преобразования, изменения его наименования или

1 е г о нахождения, а также в случае изменения адресов мест осу-

58

«Ч,

ществления деятельности, в случае реорганизации юридических ли в форме СЛИЯНИЯ при наличии на дату государственной регистрами правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждог

участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один тот же вид деятельности. В соответствии с установленным порядко». лицензиат — юридическое лицо либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающее наличие лицензии.

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего нали­чие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не поз­днее чем через 15 дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц. Превышение этого срока лишает его права на 10-дневное переоформление лицен­зии и требует нового полноформатного лицензирования.

Переоформление лицензии на медицинскую деятельность требует' представления следующих документов:

• заявление о переоформлении лицензии. В заявлении указывают­ся новые сведения о лицензиате или его правопреемнике;

• распоряжение вышестоящей организации о реорганизации учреждения; новый устав учреждения;

: документ, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц;

• копия старой лицензии; • документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора за пере­

оформление лицензии.

Лицензионный контроль осуществляется в соответствии со ст. 12 Федерального закона от 08.08.01 № 128-ФЗ «О лицензировании отде­льных видов деятельности».

Лицензионный контроль проводится лицензирующим органом в целях проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии, содержащихся в представленных соискателем лицензии заявлении и документах, возможности выполнения им лицензионных требований и условий, а также проверки сведений о лицензиате и соб­людения им лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

Проверка лицензирующим органом проводится путем сопостав­ления таких сведений со сведениями из Единого государственно­го реестра юридических лиц или Единого государственного реес­тра индивидуальных предпринимателей. Лицензирующий орган

1НизаЧ«°^ ые аспекты деятельности... 59

соответствующую информацию в порядке, установленном

поЛУчае

с Т Вом Российской Федерации, от федерального органа ПР а в И Т

т е Л Ь ной власти, уполномоченного на осуществление госу-

иСполн й регистрации юридических лиц и индивидуальных пред­принимателей.

к тношениям, связанным с проведением лицензирующим орга-Г.ПРПКИ возможности выполнения соискателем лицензии лицен-

НОМ П р о в с г

ных требовании и условии и проверки соблюдения лицензиатом ЗИ

а Нных требований и условий при осуществлении лицензируемого деятельности, применяются положения Федерального закона

<0 зашите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимате­лей при проведении государственного контроля (надзора)» от 8.08.01

№ 134-ФЗ. Основанием для внеплановых проверок могут стать выявление

нарушений в ходе плановой проверки, обращение граждан и орга­низаций с жалобами на нарушения их прав действиями лицензиата, возникновение угрозы жизни и здоровью граждан.

Если лицензиат допускает грубые нарушения лицензионных тре­бований и условий, комиссия по проверке наряду с актом вправе составить протокол об административном правонарушении, для пос­ледующего решения суда о назначении штрафа, налагаемого на саму организацию (учреждение) или его руководителя.

Необходимо отметить такие важные аспекты данного закона, как ответственность должностных лиц лицензирующих органов за нена­длежащее исполнение своих обязанностей в соответствии с законода­тельством, а также обязательность размещения сведений из реестров лицензий в открытых и общедоступных государственных информа­ционных ресурсах. Во исполнение этого решения Росздравнадзор размещает информацию о выданных по всем видам деятельности лицензиях ежемесячно на своем официальном сайте в сети Интернет: www.roszdravnadzor.ru.

с°ответствии со ст. 13 Федерального закона «О лицензировании отДельных видов деятельности» от 08.08.01 № 128-ФЗ, действие лицен-

может быть приостановлено и аннулировано. ицензирующие органы вправе обраться з суд для принятия

ения о приостановлении действия лицензии в случае выявле-

Гр R

Л И Ц е н з ирующими органами неоднократных нарушений или вий г»° Н а р У Ш е н и я лицензиатом лицензионных требований и усло-

Дним из таких условий является отсутствие соответствующих

организационно-технического и материально-технического о с Л щения, включая оборудование, инструменты, транспорт и докумеь! тацию, обеспечивающих использование медицинских технологий! разрешенных к применению Минздравом Российской Федерации или Росздравнадзором, в том числе регламентированных действующи^ приказами Минздрава России.

Лицензия может быть аннулирована решением суда на основании заявления лицензирующего органа, если нарушение лицензиатов лицензионных требований и условий повлекло за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан, обороне и безопасности государства.

Суд обязан установить срок устранения лицензиатом наруше­ний, повлекших за собой приостановление действия лицензии. Указанный срок не может превышать 90 дней. Если в установленный срок лицензиат не устранил указанные нарушения, лицензирую­щий орган обязан обратиться в суд с заявлением об аннулировании лицензии.

Лицензиат обязан уведомить в письменной форме лицензиру­ющий орган об устранении им нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии. Лицензирующий орган про­водит очную проверку и если устранение нарушений подтвержда­ется, направляет в суд представление о возобновлении действия лицензии. Суд может принять решение о возобновлении действия лицензии.

Срок действия лицензии на время приостановления ее действия не. продлевается.

В случае неуплаты лицензиатом в течение 3 мес. государственной пошлины за предоставление лицензии лицензия также может быть аннулирована.

Решение о приостановлении действия и аннулировании лицензии может быть обжаловано в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Решение об отказе в предоставлении лицен­зии принимает Росздравнадзор после рассмотрения на комиссии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социаль­ного развития (центральной или субъекта Российской Федерации) по лицензированию медицинской деятельности в связи с тем, что:

• представленные документы не соответствуют предъявля­емым лицензионным требованием, определенными п. 4 и 5 Постановления Правительства РФ от 04.07.02 № 499 «Оо

онные аспекты деятельности. 61

o U „ „ Положения о лицензировании медицинской И у т в е Р ж д е

„сдельности»; проверка соискателя лицензии не подтвердила его возмож-

. 0чная ^ о с у щ е с т в л е Н и ю заявленных работ и услуг. н 0 С Т И „ , лицензирования медицинской деятельности КДЛ в сов-. ЦеЛЯМИ лпы менных условиях являются:

здание равных условий для деятельности лабораторий различ-

' н°ь1Х форм собственности; беспечение рыночного развития, модернизации, повышения

' конкурентоспособности лабораторий;

. контроль за соблюдением прав граждан на адекватные лаборатор­

ные услуги. Ниже приведены перечень документов, которые должна предо­

ставить КДЛ в лицензирующие органы для получения лицензии, и номенклатура работ и услуг по оказанию соответствующей медицин­ской помощи.

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЛИЦЕНЗИРУЮЩИЕ ОРГАНЫ

ЗАЯВЛЕНИЕ

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Штамп учреждения

2.

3.

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ЗАЯВИТЕЛЬ

Пол ное наименование Сокращенное наименование (если имеется)

Фирменное наименование (если имеется)

78 Глава i

9. Согласованный план санитарно-противоэпидемических мероприятий и план (программа) производственного контроля:

- договор (2 экземпляра); - спецификация (2 экземпляра).

10. Свидетельство об аттестации специалиста на право осущест­вления производственного контроля или документ, подтверждающий заключение договора на проведение обучения.

11. Паспорта на вентиляционные системы и акты наладки, доку­ментация на кондиционеры (при их наличии).

12. Договоры: - на вывоз твердых бытовых отходов; - на утилизацию люминесцентных ламп; - на утилизацию одноразовых шприцев и изделий из пластмассы; - на стирку спецодежды; - на проведение профессиональных осмотров специалистов

лаборатории.

13. Медицинские книжки сотрудников или списки с отметкой о прохождении флюорографического обследования, прививок против дифтерии и столбняка (АКДС-м), против кори лиц до 35 лет, а для контингента риска — прививок против вирусного гепатита В и обсле­дования на ВИЧ, сифилис.

14. Санитарно-эпидемиологическое заключение, лицензия на работу с микроорганизмами III-IV группы патогенности.

15. Перечень выполняемых исследований (для бактериологичес­кой лаборатории — перечень выделяемых микроорганизмов).

16. Договор на проведение работ по дезинсекции и дератизации. 17. Журнал расчета дезинфекционных средств. 18. Наличие дезинфекционных средств, их наименование и коли­

чество. 19. Договор на техническое обслуживание стерилизующей аппара­

туры.

20. Договор на бактериологический контроль стерилизующей аппаратуры, наименование стерилизующей аппаратуры, год выпуска, где установлена.

21. Договор на проведение очистки и дезинфекции системы венти­ляции и кондиционирования.

До последнего времени КДЛ при лицензировании своей деятель­ности руководствовались приведенными выше руководящими доку­ментами. В 2007 г. вышло Постановление Правительства РФ «Об

иионные аспекты деятельности. 79

Орга

пении Положения о лицензировании медицинской деятель-утвер ^ 22.01.07 № 30, которое ввело «Положение о лицензиро-Н°СТ медицинской деятельности». Согласно этому Положению В З Н нзирование медицинской деятельности теперь осуществляет Л И Ц сальная служба по надзору в сфере здравоохранения и соци-

о Г о развития (лицензирующий орган). Вместе с тем порядок ' учения лицензии и перечень представляемых для ее получения

ментов о с т а Л и с ь без изменений. В приложении к «Положению лицензировании медицинской деятельности» приведен перечень

оабот (услуг), подлежащих лицензированию в отношении лабора­торной практики, остался прежним.

Одновременноспредставленнымдокументом вышло Постановле­ние Правительства РФ «Об утверждении положения о лицензиро­вании медицинской деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний» от 22.01.07 № 31, кото­рое ввело «Положение о лицензировании медицинской деятель­ности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний». В соответствии с данным положением лицензи­рованию подлежит деятельность, связанная с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе общих для человека и животных (микроорганизмов, в т.ч. генетически изме­ненных, бактериальных токсинов, простейших, гельминтов и ядов биологического происхождения 1—IV группы патогенности, их про­изводственных, музей штаммов и санитарно-показательных мик­роорганизмов, материалов, зараженных или с подозрением на зара­женность возбудителями инфекционных заболеваний I—IV группы патогенности). В данном документе указывается, что лицензиро­вание деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, осуществляется Федеральной служ­бой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (лицензирующий орган).

!-6. СЕРТИФИКАЦИЯ КАЧЕСТВА ПРОЦЕССОВ ВЫПОЛ­НЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2006 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохране-и социального развития для КДЛ была введена Система добро-

80 Глава i

вольной сертификации качества выполнения лабораторных иссле дований (письмо N 01И-626/05 от 2.11.05 «О системе добровольной сертификации процессов выполнения лабораторных исследований в здравоохранении»). Основная сущность этой системы состоит в том, чтобы обеспечить потребителю (пациенту) гарантии соответс­твия процессов выполнения лабораторных исследований в КДл требованиям, установленным в нормативных документах, и ока­зать помощь в выборе компетентного исполнителя лабораторных услуг. КДЛ, прошедшая сертификацию и получившая соответству­ющий сертификат, будет иметь предпочтение при выборе исполни­теля лабораторных услуг как у самих пациентов, так и у страховых медицинских компаний.

В соответствии с установленным порядком для добровольной сертификации качества выполнения лабораторных исследований и получения сертификата, ЛПУ, имеющее лицензию на проведение медицинской деятельности по специальности «Клиническая лабо­раторная диагностика», должно подать заявку в местный орган по сертификации.

Центральным органом Системы добровольной сертифика­ции качества выполнения лабораторных исследований является некоммерческое партнерство «Центр внешнего контроля качества», а местные органы сертификации будут сформированы на него­сударственной основе из наиболее компетентных специалистов. В настоящее время разработаны как общие сертификационные тре­бования, применимые к деятельности любой КДЛ, так и детальные требования к отдельным видам исследований. Общие требования включают практически идентичный лицензированию перечень документов. В основу детальных требований положены стандарты международных (стандарт ИСО 15189 «Медицинские лаборатории — Специальные требования к качеству и компетенции»), так и оте­чественные (проекты национальных стандартов «Правила ведения преаналитического этапа», «Правила взаимодействия персонала клинических подразделений и лабораторий при выполнении кли­нических лабораторных исследований», «Типовая модель руко­водства по качеству»), другие нормативные документы, регламен­тирующие разные стороны деятельности КДЛ.

На основании оценки соответствия заявленных лабораторных исследований орган по сертификации либо выдает сертификат соот­ветствия КДЛ, либо обоснованно отказывает в его выдаче.

,аниза ионные аспекты деятельности.. 81

^ ^ ^ 1J. ОСНОВНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

ая к д л должна вести нормативную документацию. Ниже

oU пеоечень основной документации лаборатории, пои веден и^р

П рвый главный и основополагающий документ, который долж-меть КДЛ, это «Руководство по качеству исследований в КДЛ».

п СУТИ это паспорт КДЛ. Этот документ подробнейшим образом н в Приложении 1 к Приказу Минздрава РФ № 45 от 07.02.00 —

О системе мер по повышению качества клинических лаборатор­ных исследований в учреждениях здравоохранения Российской федерации».

Руководство по качеству должно обязательно включать следующие разделы.

2.1. Общая часть. Документы, входящие в общую часть «Руководства по качеству»,

представляют информацию об организационной структуре КДЛ, кадровом обеспечении и условиях ее деятельности.

2.1.1. Информационные данные о КДЛ (форма № 1 к Паспорту лаборатории):

- наименование учреждения, в состав которого входит КДЛ, - ФИО руководителя лечебно-профилактического учреждения

и его телефон, - наименование КДЛ, - юридический адрес лаборатории, - ФИО заведующего КДЛ и его телефон, - ФИО должностного лица, ответственного за контроль качества

в КДЛ. 2-1.2. Сведения об аккредитации КДЛ и результатах инспекцион­

ного контроля. фиводятся регистрационный номер, дата выдачи и срок действия

Р ификата аккредитации КДЛ. Перечисляются виды деятельности, ни Ч е н н ы е в область аккредитации КДЛ. Приводятся даты подписа­ло К Т°В и н с п е к Ц и о н н ° г о контроля и содержание выводов комиссий

Се ^ПекЦионному контролю за период после выдачи действующего Р^ификата аккредитации КДЛ.

прИ в ' ' Рганизационная структура лаборатории. В данном разделе Ниен, „..Т С Я стРУктурная схема подразделений лаборатории с указа-1Ием вы полняемых видов исследований и их количества (по отчету за

предыдущий год по форме № 30), в том числе отмечается централиз ванное выполнение исследований для других учреждений.

2.1.4. Кадровое обеспечение КДЛ. В разделе приводятся данные персонале лаборатории по форме № 3 к паспорту лаборатории: состав квалификация, штатное расписание (число занятых должностей' физических лиц). Прилагаются должностные инструкции на каждого сотрудника с указанием методов, которыми он владеет (их необходц„ мо составить в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 25.12.97 № 380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здра_ воохранения Российской Федерации»).

2.1.5. Условия деятельности КДЛ - помещения лаборатории. Приводятся разрешительные заключения территориальных органов санитарно-эпидемиологической службы, пожарной безопасности и инспекции по технике безопасности о помещениях лаборатории. Указываются данные об основных производственных помещениях КДЛ по форме № 6 к паспорту лаборатории: общая площадь лабора­тории с указанием помещений для выполнения анализов, хранения реактивов и оборудования, помещений для нужд персонала; наличие отопления, водоснабжения, вентиляции, канализации и отражается степень соответствия действующим нормативам.

2.1.6. Нормативно-техническая документация (НТД), регламен­тирующая деятельность КДЛ. В разделе приводится список норма­тивных документов, имеющихся в лаборатории. К НТД относятся: приказы Минздрава РФ и территориальных органов управления здравоохранением, отраслевые стандарты, методические указания и инструкции по применению унифицированных клинических лабо­раторных методов исследования, утвержденные Минздравом СССР и Минздравом России, фармакопейные статьи, паспорта, технические описания и инструкции по эксплуатации приборов и применению наборов реактивов.

2.2. Система обеспечения качества деятельности КДЛ. Система обеспечения качества КДЛ строится в соответствии со

следующими документами, регламентирующими ее оснащенность И деятельность.

2.2.1. Перечень исследуемых показателей (форма № 2 к паспорту лаборатории). В разделе приводится полный перечень анализируемых показателей с указанием методов исследования, калибровочных мате­риалов.

ииме аспекты деятельности... 83

организаЧ»оННЬ

ние Преаналитического-долабораторного этапа анали-^ ' ^ е приводится инструкция, утверждаемая главным врачом

за. В р а З Д е

л а с о в а н н а я с заведующим лабораторией, содержащая пра-д П У и со ^ обследуемых и взятия биологического материала с

в цла под ^ п р а в И л асептики и антисептики, способов и сроков его соблюД К И ) обеспечивающих сохранность проб и эпидемио-транспо безопасность («Положение о порядке учета, хранения,

^ е н и я , отпуска и пересылки культур бактерий, вирусов, риккет-3 пибов, простейших, микоплазм, бактериальных токсинов, ядов

'"логического происхождения», Минздрав СССР от 18.05.79). И J 2 3 Нормативно-методическое обеспечение преаналитическо--внутрилабораторного и аналитического этапов. В разделе приво­

дится описание всех применяемых лабораторией методов исследова­ния' инструкций по применению наборов реактивов, разрешенных Минздравом РФ к использованию в КДЛ, унифицированных мето­дов (утвержденных приказами Минздрава СССР или Минздрава РФ) или неунифицированных методов, утвержденных руководством ЛПУ. В описании метода (инструкции) должны быть указаны: при­нцип аналитического метода и характеристика его надежности, методика приготовления реактивов, сроки и температура хранения биологического материала до исследования, особенности подготов­ки пробы к исследованию (время и скорость центрифугирования, перемешивание проб непосредственно перед анализом и др.), обору­дование, меры предосторожности при работе с реактивами, анали­зируемые пробы, диапазоны нормальных значений определяемого показателя, порядок проведения и длительность анализа, способ расчета результатов исследования, условия и срок хранения реакти­вов (наборов реактивов).

2.2.4. Перечень оборудования КДЛ. В разделе приводится перечень основного и вспомогательного оборудования, с указанием заводов и фирм-изготовителей, времени изготовления и приобретения по фор­

ам № 4 и № 5 к паспорту лаборатории. В журнале метрологической верки и сервисного обслуживания приборов указываются сроки верок и ремонта. Для каждого прибора нужно иметь инструкцию

ксплуатации и технике безопасности. В журнале регистрируют Рат Я Р £ ! б о т ы приборов, что заверяется подписью заведующего лабо-Мел (Правила техники безопасности при эксплуатации изделий Crv-n Н с к о и техники в учреждениях здравоохранения. Минздрав

^ Р - М . , 1985).

84 r*aeQ

2.2.5. Перечень используемых реактивов. В перечне указывают производители, дата изготовления, приобретения, срок годност Ч

условия хранения веществ. Для реактивов, изготавливаемых в лабопя' тории, указываются даты приготовления, сроки хранения, фамилия" имя и отчество лица, ответственного за приготовление. Хранение' учет и использование реактивов должны соответствовать норматив-ным документам Минздрава РФ (Правила устройства, техники безо, пасности и производственной санитарии в клинико-диагностичес­ких лабораториях лечебно-профилактических учреждений системы министерства здравоохранения СССР. — М., 1971).

Перечень используемых реактивов должен соответствовать насто­ящему моменту, в него вносят новые приобретения и делают записи о расходовании ранее приобретенных. Все записи удостоверяются под­писью заведующего лабораторией или другого ответственного лица.

2.2.6. Контроль качества результатов лабораторного анализа. В раз­деле описывается внутрилабораторный и внешний контроль качества результатов лабораторного анализа в соответствии с формой № 7 паспорта лаборатории и приложением № 3 к Положению об аккреди­тации клинико-диагностических лабораторий.

В составе внутрилабораторного контроля качества указывают: контролируемые показатели и соответствующие им контроль­ные материалы, периодичность контрольных измерений, наличие контрольных карт. Указывают данные о внутрисерийной и меж­серийной вариации по результатам исследования контрольного материала или проб пациентов и о смещении (систематической погрешности), полученном при анализе аттестованных контроль­ных материалов. Отмечают проведение контрольных процедур при введении новых методик, при исследовании новых компонентов биологических жидкостей, при смене оборудования или его выходе из ремонта.

Система внутрилабораторного контроля качества в КДЛ должна действовать в соответствии с нормативными документам и М инздрзва РФ (Приказ Минздрава СССР «О дальнейшем совершенствовании контроля качества клинических лабораторных исследований» оТ

23.04.85 № 545), методическими рекомендациями (Методические рекомендации «Контроль качества коагулологических исследовании»-Утверждены Минздравом РФ в 1993 году) и «Правилами проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методе клинических лабораторных исследований».

аионные аспекты деятельности... 85

яятся сведения об участии лаборатории в Федеральной П р И

в н е Ш Н е й оценки качества (ФСВОК) и результаты оценки систем у к а з Ывается перечень контролируемых параметров и число к а Ч £ С в которых лаборатория принимала участие, в соответствии с и И К Л й № 7 (графа 5) к паспорту лаборатории. Если помимо ФСВОК ^°л атория участвует в других системах внешней оценки качества Л3 дународной, коммерческой), приводят сведения об участии в этих системах.

Деятельность КДЛ по участию во внешней оценке качества резуль-тов лабораторных исследований должна соответствовать норматив­

ным документам Минздрава РФ. 2 2.7. Уничтожение остатков биоматериалов, реактивов и расход­

ных материалов. В разделе приводится инструкция, содержащая описание безвредных для окружающей среды способов обезврежива­ния и уничтожения остатков биологических материалов, реактивов, расходных материалов, которая подписывается главным врачом ЛПУ и заведующим лабораторией. Инструкция должна соответствовать правилам и требованиям, указанным в нормативных документах Минздрава РФ (Санитарные правила и нормы. 2.1.7.728-99. «Правила сбора, хранения и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях»).

2.2.8. Постаналитический контроль. В разделе приводится порядок проведения постаналитического контроля результатов лабораторного анализа: просмотр результатов исследований, оценка их аналити­ческой достоверности по данным исследования контрольных мате­риалов, сравнение полученных результатов с референтными вели­чинами, оценка возможной интерференции лекарственных веществ, подписывание бланков.

2.3. Учетно-отчетная документация Унифицированные формы учетно-отчетной документации долж-

i соответствовать нормативным документам Минздрава РФ (Приказ нздрава СССР «Об утверждении форм первичной документации

Учреждений здравоохранения» от 04.10.80 № 1030). Рат РазДеле приводятся формы регистрации результатов лабо-г>,,.._ ых И с с л едований: компьютерная или с помошью пегистпяпи-компьютерная или с помощью регистраци-^wut-vi i n n , r v v i v n i t»j

лаб жУРНалов. Указываются ответственные за сохранность архива

ан

р а т о РИи, конфиденциальность сведений. Журналы регистрации

Т р а

ов По видам исследований, в том числе отдельно журнал регис-исследований на сифилис, хранятся не менее 3 лет.

86 глав(1

2.3.2. Указываются формы выдачи результатов лабораторного аня лиза (бланки, электронная почта), порядок и время выдачи результа~ тов пациентам и клиницистам.

2.3.3. Приводятся формы ежемесячных, квартальных, годовых отчетов о результатах лабораторных исследований.

В Приказе Минздрава РФ «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохра­нения Российской Федерации» от 07.02.00 № 45 приводится и Перечень основных ведомственных нормативных документов, используемых при разработке «Руководства по качеству» в КДЛ.

Последующие приказы Минздрава РФ и Минздравсоцразвития РФ потребовали внесения дополнительных пунктов и соответс­твенно дополнительных документов, не предусмотренных Приказом Минздрава РФ № 45.

В соответствии с Приказом Минздрава РФ № 220 от 26.05.03 «Об утверждении отраслевого стандарта «Правила проведения внутри-лабораторного контроля качества количественных методов клини­ческих лабораторных исследований с использованием контрольных материалов»» раздел 2.2.6. Контроль качества результатов лабора­торного анализа должен содержать следующие обязательные доку­менты:

• регистрационная форма «Оценка сходимости результатов измере­ния» (приложение 2 к отраслевому стандарту);

• регистрационная форма «Результаты установочных серий изме­рений показателя в контрольных материалах» (приложение 3 к отраслевому стандарту);

• журнал «Регистрация отбракованных результатов внутрилабора-торного контроля качества» (приложение 4 к отраслевому стан­дарту);

• контрольные карты для всех методов клинических лабораторных исследований, которые контролируются в данной КДЛ, соответс­твующие регистрационным формам 1-2.

Дополнительно должен быть Журнал по контролю качества, в котором регистрируются результаты контроля качества выполнения лабораторных исследований, проводимого методами исследования повторных проб, двукратного определения одного материала, иссле­дования случайной пробы и т.п. (Приказ Минздрава СССР «О даль­нейшем совершенствовании контроля качества клинических лабора­торных исследований» от 23.04.85 № 545).

ионные аспекты деятельности... 87

зование в КДЛ компьютерных программ по внутрилабо-v контролю качества лабораторных исследований позволяет

раторн Q 0 5 Л е г Ч ить такой контроль и уменьшить число журналов

сушес оМ н о С Ителе. Большинство этих программ адаптировано к ниям Приказов № 45 и № 220 и позволяет получить промежу-

П°Л° ie результаты контроля и контрольные карты по всем показате-Создание резервных копий позволяет минимизировать послед­

ствия разных сбоев в работе аппаратуры.

Кроме указанных выше документов, во всех КДЛ должны быть: . режим работы КДЛ, утвержденный руководителем Л ПУ; • расписание работы КДЛ (для больных); • информация для больных о подготовке к проведению анализов; • журнал учета спирта; • журнал учета перевязочного материала; • журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового,

автоклава (срок хранения не менее 1 года); •журнал регистрации температурного режима холодильников и

термостатов; • кроме пункта Руководства 2.2.4.2. Инструкции по эксплуатации

и технике безопасности для каждого прибора в лаборатории должны быть инструкции по технике безопасности работы в КДЛ и журнал проведения инструктажа сотрудников лаборатории. Инструктаж проводится ответственным по технике безопасности (4 раза в год);

• журнал регистрации биологических аварий с вложенными подго­товленными чистыми бланками актов;

• журнал проведения генеральной уборки; • рабочая документация лаборатории: • анализ работы КДЛ за последние годы. • план мероприятий, проводимых в КДЛ. " журнал регистрации проведения занятий с сотрудниками лабо­

раторий.

К-ДЛ, оснащаемых современным оборудованием (автоматичес-И Ф Г И п о л У а в т о м а т и ч е с к и м и анализаторами, оборудованием для

к j* ' 'ЦР анализа) полезен журнал по проверке знаний сотрудни-К п п п Р а в и л Работы на новой (дорогостоящей) аппаратуре,

ана ' В Ь 1 П Ш 1 Н Я Ю Щ и м паразитологические и бактериологические

И с с '' Не°бходимо иметь лицензию на проведение соответствующих Ваний, которая должна быть приложена к руководству.

88 глава

Если при этом лаборатория проводит исследование микобактери1-туберкулеза, то в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 21.03 (h № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации в лаборатории» и Приказом МинздраВа

соцразвития РФ № 690 от 2.10.06 должны иметься дополнительные формы и журналы в соответствии с рекомендациями приказа. Эти формы включают:

• направление на проведение микроскопического исследования на туберкулез (приложение 5);

• направление на бактериоскопическое исследование; • результаты бактериоскопического исследования (эти бланки

могут быть соединены); • сопроводительный лист доставки диагностического материала

для микроскопического исследования на туберкулез (учетная форма № 04-2-ТБ/у, приложение 4).

Журнал регистрации микроскопических исследований на туберку­лез в соответствии с предлагаемой в приказе формой (учетная форма № 04-ТБ/у, приложение 2).

Журнал регистрации диагностического материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез (учетная форма № 04-1-ТБ/у, приложение 3).

Журнал проведения контроля качества микроскопических иссле­дований на туберкулез.

Кроме этого, в КДЛ должны быть формы оперативной кварталь­ной отчетности по выявлению и лечению больных туберкулезом:

• сведения о микроскопических исследованиях на туберкулез; • ежеквартальные отчеты; • список пациентов с положительным результатом микроскопии. КДЛ, предоставляющие платные медицинские услуги, должны

иметь соответствующий договор и прейскурант, утвержденный руко­водителем ЛПУ.

Ведение документации и ответственных за нее в настоящее время регламентирует приказ Минздрава РФ от 25.12.97 № 380 «О состо­янии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

В приложении 1 в пункте 11 указывается: основными задачами КД" являются — ведение учетно-отчетной документации в соответствии с утвержденными формами. Далее в приложении 2 заведующий КД-11

9ганиза ионные аспекты деятельности. 89

втом ствляет контроль за работой сотрудников лаборатории, «...ОсУ в И Л Ь Ностью ведения документации». Из положения о враче

чИсле з' й лабораторной диагностики (приложение 3) следует, что

клини л я е т рекомендации для персонала лечебных отделений ЛПУ °Н <С илам взятия и доставки биологического материала в КДЛ». П° R положении о медицинском технологе (приложение 5) указыва­

йте он ведет документацию (регистрация, записи в журналах, н'ках результатов анализа, заявки на реактивы, учет своей работы, тавление отчета и т.д.). В положениях о медицинском технике

Фельдшере-лаборанте) и лаборанте (приложения 6-7) констатирует-что они ведут необходимую документацию (регистрация, записи в

журналах, бланках результатов анализа и т.д.). Таким образом, основная нагрузка по ведению документации

ложится на средний медперсонал КДЛ, а контроль и ответствен­ность за правильностью ведения документации возложена на заве­дующего КДЛ.

Реально часть документации ведет заведующий КДЛ (например, составление большей части «Руководства по качеству в КДЛ»). Часть документов могут вести врачи и биологи КДЛ по поручению заведу­ющего КДЛ, например, документация, связанная с контролем качес­тва, рекомендации для персонала ЛПУ, информация для больных о правильной подготовке к проведению анализов и т.п.

Значительную часть документов ведет сотрудник КДЛ, на которо­го возложена материальная ответственность (медицинский технолог, медицинский техник, так как должность старшего лаборанта в наших КДЛ пока отсутствует): журналы по учету спирта, перевязочного материала, реактивов и т.п.

Регистрацию, записи в журналах, бланках результатов анализов Других документах, как правило, выполняет средний медперсонал. JCTO это делает и тот сотрудник (врач, биолог, заведующий КДЛ),

г°рый данный анализ провел (гематологические, цитологические и ДР- исследования).

С Д е Н И е д о к У м е нтации по контролю качества должен осущест-' я^Ь п°стоянно заведующий КДЛ.

ак

ед.Ующий КДЛ должен строго следить за правильностью и Trim Н о с т ь ю ведения журналов регистрации выполненных лабора-

К Д л И С С Л е Д ° В а Н И Й -ПБД | .' пР°водящие диагностические исследования по выделению гРУпп или работающие с ними, должны вести учет движения

90 Гл<1ва1

и хранения ПБА по следующим формам (формы учетных документов представлены в Санитарных правилах «Порядок учета, хранения передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патоген-' ности» СП 1.2.036-95, приложение 5.1):

• ф. № 512/у - журнал регистрации ПБА, поступающих для иссле­дования (идентификации) и хранения;

• ф. № 513/у - журнал учета выделенных штаммов микроорганиз­мов;

• ф. № 514/у (514а/у) - журнал учета движения ПБА; • ф. № 518/у - журнал учета ПБА, находящихся в рабочей коллек­

ции;

• ф. № 520/у - журнал обеззараживания ПБА. 3.2.2. Все коллекции должны вести учет ПБА I-IV групп по следу­

ющим формам:

• ф. № 512/у - журнал регистрации ПБА, поступивших для исследо­вания (идентификации) и хранения;

• ф. № 514/у (514а/у) - журнал учета движения ПБА; • ф. № 515/у - инвентарный журнал коллекционных ПБА; • ф. № 516/у - журнал выдачи ПБА; • ф. № 517/у - карта индивидуального учета коллекционного ПБА N; • ф. № 518/у - журнал учета ПБА, находящихся в рабочей коллек­

ции;

• ф. № 519/у - журнал лиофилизации ПБА; • ф. № 520/у - журнал обеззараживания ПБА. Движение коллекционных ПБА I-IV групп регистрируют

в ф. № 514/у (514а/у): I-II групп - по каждому виду отдельно, a III-IV-суммарно по роду.

„аиые аспекты деятельности... •зацМоп 91

Приложение 5.1. (обязательное)

к Санитарным правилам "Порядок учета, хранения, передачи

и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности"

ФОРМЫ ПЕРВИЧНОЙ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО УЧЕТУ ДВИЖЕНИЯ И ХРАНЕНИЯ ПБА

Код учреждения по ОКПО

Госкомсанэпиднадзор России Первичная учетная документация Наименование учреждения Форма № 512/у отдела, отделения Утверждена Постановлением лаборатории Госкомсанэпиднадзора России временного формирования от 28.08.95 № 14

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПАТОГЕННЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ АГЕНТОВ, ПОСТУПИВШИХ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

(ИДЕНТИФИКАЦИИ) И ХРАНЕНИЯ

Хранить 3 года

До СП начат

окончен

\; я ТИпографии при изготовлении документа Л^Рмат^А^б страниц

116 Глава 1

Утверждаю Руководитель организации М.П. (Ф.И.О.)

АКТ <*> ПЕРЕДАЧИ ПАТОГЕННЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ АГЕНТОВ I-II ГРУПП ЗА ПРЕДЕЛЫ ОРГАНИЗАЦИИ

ОТ 20__ Г. №

<*> - Не обязателен для специализированных коллекций.

Мы, нижеподписавшиеся, (должность, Ф.И.О. передающего ПБА)

(должность, Ф.И.О. получающего, наименование организации)

составили настоящий акт в том, что согласно распоряжению руководителя организации

произведена передача ПБА:

(наименование вида, № штаммов, число объектов,

вид упаковки и т.д.)

Дата передачи Передал: Ф.И.О., подпись Принял: Ф.И.О., подпись ^^т

Ведение журналов весьма трудоемко. Лабораторные информаци­онные системы (ЛИС), активно внедряющиеся в практику современ­ных КДЛ, существенно облегчают ведение всей документации или по крайней мере большой ее части.

Глава 2

ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ

Д ЛАБОРАТОРИИ

По технологиям и оснащенности средствами автоматизации, робо­тизации, информационными системами клиническая лабораторная диагностика более чем любая другая отрасль медицины приближает­ся к индустриальному (промышленному) производству. Современная КДЛ представляет собой сложную производственную систему, в которой непрерывно реализуются сотни технологических процес­сов. Технологическими операциями (первичные элементы любого технологического процесса) называются специфические действия. Технологический процесс — это специфически упорядоченная науч­но обоснованная совокупность действий (технологических опера­ций), заданных во времени и в пространстве (место выполнения), с указанием времени их начала и завершения. Процесс заканчивается созданием продукции — диагностической информации — результатов лабораторных исследований.

Производство результатов клинических лабораторных исследова­ний неоднородно, состоит из многочисленных и разнообразных мето­дов (методик) с различной организацией, техникой и требованиями к квалификации персонала.

Любой технологический процесс, происходящий в КДЛ, состоит из необходимо-целесообразного сочетания комплекса специфичес-

их частных технологических процессов (например, процесса про­изводства гематологических или иммунологических исследований), 'ехнологический процесс в КДЛ:

' как правило, происходит в пределах одного рабочего места; не может обеспечить весь комплекс действий, позволяющих

>

п°лучить результаты исследований; в свою очередь представляет собой комплекс технологических операций.

Дей Х Н ° л о г и ч е с к а я операция — комплекс непрерывно чередующихся вии специалистов, обеспечивающих заданное изучение свойств пос-

-i

s го СИ о Ja x s К S Sc g

Sc w - 1

03

ь s H s £ a о

s St

s

10CT

аз алити

ческ s S t

эта!

ТВ

о с о о лаб

о "О S3

ч о •о I Е

S о о ледован

к S t

Ja а

ь > СП

о 1 н о •о ас Сг >< S П С

ЛЕ

ДО

со >

3 Я Н

Е S аз со а О тз

« 3

Е ?

о п 3

о СО 3

сг

о»

S 3 О" З с

СО Q3

S » » 5 s а к ">

о аз ы

s а о р

03

о о н со

а о -а St аз

о . a

а л Н S3

" < SO

н S oi a

S о н о 03

ja 03 О

S a о .

&з

н о 2

'Л 5 to

w аз ТЗ го S Н S О • so

ЭР с

О [а

2. ъ а\ н = со со 2

- f t a a s s 9 о S

a о

s?S

о o\ CD о a OS X

ГС О " a

w , CO О О сз Н о о о

° 2 2 &

аз а 3 тз

а о 2 о Е s а аз а s го а ч

•за

о

аз о Ь о В О ТЗ

о п СО —i - л

о о о

St i S

Ja О о ч со аз '

В"

. н w 3

с s К

а ь аз а s

тз о 03

аз а s sa

"< CD

аз "а — аз

3 а s со

Е н

S S л л > ( t ш 2 о п 3 7? * °

" О S х. » Я п

Я-3 S О

a St st

— — »-" Sc Д ТЗ

| "О В"

а р

a s «• 8 •о Я

2 о Е аз S а i 5 s

о

о S & S St Ж

ь

а о 2 g ТЗ Е °> S i <

Sa

^ 5 аз

й л со 7s a i s s аз • to Sa

ы а ТЗ со В

" 2 S S s "о * со гв

а

щ U3

S 2

о аз а о га

s a а V s s с и

- 5 а

S О о Н Н б £ о о 2Q CD I

т s

а п о ГС [3 о аз т s

со рач

о 2 К Ь S а s S

з S Ja Й • г» У "о д Р с м а н н а Е аз 5

S о

аз 03 S

ТЗ «< со н о а аз

S s а о s

о аз тз а аз а s S о а го !а СГ

5 о н аз а t3 03

аз а а В"

sc a

2 S н 0>

° S

s s S s S

<5 St

9 Й

о Я S t Я-а

" ^ ^ С зТ д : C J

в а ft

Схема 2.1.

Э т а п ы выполнения лабораторных исследований

Извещение лаборатории 1. Спецификация 2. Рабочие листы для

взятия и сбора биома­териала

Взятие и сбор биоматериала

1. Идентификация материала

2. Идентификация контейнера

3. Методика взятия (сбора)

4. Сообщение о взя­тии (сборе)

Постаналитический этап

Клиническая оценка результатов Диагностическая эф­фективность Влияние результатов на качество оказания медицинской помощи

Аналитический этап

Доставка результатов иссле­дований Написание заключений по результатам исследований Обработка полученных результатов

Выполнение исследований

Внутрилабораторный контроль качества Калибровка анализаторов Подготовка анализаторов, реактивов, калибраторов к исследованиям

*

Доставка биоматериала в

лабораторию 1. Условия 2. Время

Процесс приема и подготовки биоматериала к

исследованиям 1. Проверка заявок и проб 2. Центрифугирование 3. Приготовление и ок­

раска мазков 4. Перенос материала в

рабочие пробирки 5. Распределение

С 01

а

а 3

to

2

о-я о

( О

120 Глава 2

Преаналитический этап (57,3% времени) частично проводится вн лаборатории (20,2% времени) и включает:

• прием пациента врачом и назначение лабораторных исследований-• заполнение бланка-заявки на анализы; • получение пациентом инструкций у медсестры об особенностях

подготовки к сдаче анализов или сбору биологического материала-• взятие проб биологического материала у больного в процедурном

кабинете или коечном отделении; • доставку биоматериала в лабораторию. Эта часть преаналитического этапа находится в компетенции врача-

клинициста и особенно медсестры. В следующем разделе все эти состав­ляющие преаналитического этапа, которые проходят вне лаборатории рассмотрены более детально.

Преаналитический этап заканчивается в лаборатории, где биома­териал:

• принимают; • регистрируют; • обрабатывают; • подготавливают к проведению исследований. Аналитический этап (25,1% времени) проходит непосредственно в

лаборатории и состоит из следующих процедур: • подготовка анализаторов, реактивов, калибраторов к проведению

исследований; • калибровка анализаторов; • проведение внутрилабораторного контроля качества; • проведение различных видов исследований; • обработка полученных результатов, их регистрация; Постаналитический этап частично происходит в лаборатории и

включает следующие процедуры: • написание заключений по результатам исследований; • доставку результатов исследований в отделения или регистратуру; • составление статистических отчетов; • обслуживание и уход за анализаторами. Постаналитический этап (17,6% времени) вне лаборатории включает: • получение бланков результатов анализов медсестрой; • оценку результатов анализов медсестрами и врачами; • документирование результатов анализов; • эффективное использование результатов анализов в лечении И

уходе за больными.

а „яеННые аспекты деятельности. 121

Врачи клиницисты нуждаются в качественной лабораторной диаг-

|ПСтической информации. н ->& времени преаналитического этапа затрачивается на различные

УОЫ вне лаборатории. Стандартов для процедур преаналити-

ческого этапа в ЛПУ нет, преобладает ручной труд, а многочисленный

обслуживающий пациента на этом этапе, имеет разное под-П е Р°ние и разное образование. Если врачи-клиницисты, медсестры,

' итарки работают вне лаборатории, то врачи клинической лаборато-СаНц технологи, лаборанты, регистраторы выполняют процедуры этого этапа в лаборатории.

Даже незначительные ошибки на преаналитическом этапе неизбеж­но приводят к искажению окончательных результатов лабораторных исследований. Как бы хорошо в дальнейшем лаборатория и выполняла исследования, ошибки на преаналитическом этапе не позволят полу­чить достоверные результаты.

Ошибки на преаналитическом этапе включают в себя неправильное взятие пробы, неправильные манипуляции с полученной пробой и нарушения условий и сроков ее транспортировки. По данным многих ЛПУ, на преаналитический этап приходится от 46 до 68% всех лабора­торных ошибок.

Лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных исследований, а их более серьез­ным следствием может стать неправильный диагноз. Отчеты мно­гих ЛПУ показывают, что вследствие лабораторных ошибок до 6% пациентов могут получать неправильное лечение, а примерно 19% больных назначают ненужные дополнительные исследования, под­разумевающие удлинение сроков лечения и пребывания в стационаре.

Преаналитический этап занимает 57,3% времени выполнения иссле­дований и служит самым большим источником ошибок. Чтобы повысить качество результатов лабораторных исследований, в первую очередь необходимо повысить качество собираемых проб биологического мате­риала. В мировой клинической практике особое внимание стали уделять

0МУ, кто, в каких условиях, с использованием каких приспособлений и к о с у щ е с т в л я е т взятие и хранение проб и их доставку в лабораторию.

р о м е того, прогресс лабораторных технологий, оснащение КДЛ Ременными автоанализаторами позволили получать существенно

Нк С Т о ч н ы е Результаты. Новые автоанализаторы весьма чувствитель-Ки К а ч е ству биологического материала, что предъявляет более высо-

Ребования к условиям взятия, хранения и срокам доставки проб.

122 Глава 2

В последнее время врачи-клиницисты и средний медицинский пер­сонал при принятии клинических решений все более полагаются на данные лабораторных исследований. Следовательно, для установления правильного и точного диагноза им необходимы достоверные результа­ты запрашиваемых тестов.

Существенно изменился и сам процесс лабораторного обследования пациентов. Если раньше брали пробы биологического материала и про­водили их анализ в одном и том же ЛПУ, то в настоящее время нередко пробы из разных ЛПУ доставляются в централизованную КДЛ, располо­женную за десятки километров. Соответственно, значительно удлини­лись сроки доставки проб и изменились требования к их транспортиров­ке. Раньше медсестры постоянно контактировали с лабораторией, знали особенности ее работы и требования к пробам, в настоящее время этот контакт нарушен. За последние годы значительно расширился спектр тестов, которые выполняет лаборатория. Многие тесты требуют особых условий взятия и доставки проб. Существенно повысилась чувствитель­ность методов, а объем анализируемого образца уменьшился в десятки раз. Это привело к тому, что качество анализируемой пробы приобрело чрезвычайно важное значение, а влияние преаналитического этапа на результаты лабораторных исследований стало поистине решающим.

Самый эффективный путь предотвращения ошибок преаналитичес­кого этапа — это разработка стандартов для каждой его процедуры. В отношении процедур преаналитического этапа у нас в стране не сущес­твует установленных стандартов, но отдельно взятые критерии, исполь­зуемые в КДЛ наиболее развитых стран мира, можно взять за основу для того или иного ЛПУ. На уровне ЛПУ ответственность по выработке и внедрению этих стандартов лежит в первую очередь на главном враче и главной медсестре ЛПУ. Первым шагом должны стать создание и утверждение внутренней инструкции по выполнению процедур, кото­рой должны будут жестко следовать все специалисты, участвующие в преаналитическом этапе.

Опыт наиболее развитых стран Западной Европы и США, где приня­ты стандарты в отношении различных процедур на преаналитическом этапе показывает, что качество результатов лабораторных анализов зна­чительно повышается.

Помимо разработки стандартов, в ЛПУ внедряют передовые техно­логии — использование одноразовых приспособлений для взятия пр° крови и сбора биоматериала, например вакуумных систем для взяти проб крови.

дственные аспекты деятельности... 123

современных одноразовых приспособлений для взятия проб Внедре б и о м а т е р и а п а требует обучения всего медперсонала, задейс-

го на преаналитическом этапе, и в первую очередь медсестер.

2.2. ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП

КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для оптимального проведения преаналитического этапа должны быть разработаны подробные инструкции для пациентов и клини­ческого персонала по подготовке пациентов к проведению различных видов лабораторных тестов, правила взятия образцов биоматериалов, условия их первичной обработки, краткосрочного хранения и транс­портировки в лабораторию.

Производство анализов начинается с составления заявки на лабо­раторные исследования.

2.2.1. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ СОСТАВЛЕНИЯ ЗАЯВКИ НА ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Преаналитический этап включает прием пациента врачом и назна­чение лабораторных исследований, заполнение бланка-заявки на ана­лизы, получение пациентом инструкций у медсестры об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биологического материала, взятие проб биологического материала у больного в процедурном кабинете или коечном отделении и доставку биоматериала в лабора­торию. Главную роль в обеспечении качественного выполнения пере­численных процедур принадлежит медсестре.

Процедуры преаналитического этапа необходимо строго регламен-ировать в виде инструкций или методических рекомендаций, выра­жать критерии оценки качества каждой процедуры. Приведенное

Же описание процедур может служить основой для разработки Инструкций в каждом ЛПУ.

Рач-клиницист является основным заказчиком лабораторных ана-

ц

ов Д л я лабораторий, а следовательно, и их пользователем. Он ини-рует запрос на лабораторные исследования, составляя заявку на

Пос И З Ы В И С Т 0 Р И И болезни или амбулаторной карте. Эта информация ет в виде заказа, написанного от руки, или через информацион-

124 Глава 2

ную компьютерную систему медсестре, которая забирает биоматериал v

пациента. В ряде случаев заявка на анализы поступает в лабораторию специалисты которой также непосредственно работают с больным.

От того, насколько правильно и рационально будет составлена заяв­ка на исследования врачом-клиницистом, во многом зависит качество результатов лабораторных исследований. Неправильно составленный перечень исследований (избыточный или недостаточный) может при­вести к ненужным расходам без пользы для пациента или, наоборот отсутствие нужного теста, который может сыграть важную роль в уста­новлении правильного диагноза, приводит к ошибочной оценке состо­яния больного или эффективности проводимого лечения. Избыточное назначение лабораторных тестов — это потеря времени на ожидание результатов исследований, которые не несут полезной информации о состоянии пациента, и дополнительные финансовые расходы. Кроме того, избыточность исследований приводит к перегрузке лаборатории и увеличению числа ошибок при выполнении анализов бессмысленно назначать. Даже заведомо ценный тест, если его результат никак не используется. Пациент подвергается болезненной процедуре (венепунк­ция), а общество несет ненужные финансовые затраты. Заявка на иссле­дования должна включать минимально достаточный перечень лабора­торных тестов для обследования пациента в конкретной ситуации.

При составлении заявки на лабораторные исследования выбор тестов соответствует наиболее вероятному рабочему диагнозу, который влияет на предсказательную ценность теста. Вероятность диагноза определяет­ся врачом-клиницистом путем анализа физикально-анамнестической информации о пациенте и выявления преобладающих нарушений.

При тщательном обследовании больного врач-клиницист обнару­живает некоторые характерные признаки (симптомы) заболевания. Для их перевода в патогномоничные или специфические признаки необходима дополнительная информация. Врач формулирует вопросы, на которые ожидает получить ответы, в частности, с помощью тех или иных лабораторных исследований. Все врачи проходят этот этап, в зна­чительной степени зависящий от их профессиональной подготовки и индивидуальных способностей. Исходя из клинического представления и четко сформулированных вопросов, врач рассматривает множество лабораторных тестов, которые можно заказать для получения ответов на возникшие вопросы. Перечень тестов, рассматриваемых при этом, зависит от способности клинициста связать патогенез с определенными лабораторными показателями, от предыдущего опыта работы врача с

, тяеННые аспекты деятельности... 125 Произвоо^_____ .

и клиническими случаями, его способности отличать наличие подобны ^ ^ отсутствия, понимания информационного содержа-заболев т е с т а , знания диагностических возможностей лаборатории Н И Я К3 итмов или руководящих принципов клинической практики,

и алг°Р он д о л ж е н следовать. Однако прежде чем составить заявку на Р вания, врач-клиницист должен не только четко сформулировать

' сы которые помогут разрешить результаты анализов и дать себе - ет почему назначается именно этот тест, но должны сопровождать ждый вопрос терпеливо-определенной оценкой вероятности наличия

v'пациента предполагаемого заболевания. Эта оценка вероятности перед составлением заявки на исследования называется претестовой (априор­ной) вероятностью. Она может быть основана на истории болезни паци­ента, предыдущем опыте клинициста, данных специальной литературы. Позже претестовую вероятность можно объединить с полученными результатами исследований и рассчитать посттестовую вероятность для данного пациента, которая сильно зависит от точности оценки претес­товой вероятности. Используя данный метод, врач может объективно оценивать свои способности для правильного выбора лабораторных тестов. Если полученная лабораторная информация не влияет на уве­личение посттестовой вероятности, то лабораторные тесты заказаны напрасно и не принесли пользы пациенту. Только на основании анализа всей этой информации, с учетом стоимости лабораторных тестов, врач составляет заявку на исследования (схема 2.2).

Таким образом, при формировании диагноза врачом-клиницис­том можно выделить несколько этапов:

• обнаружение патологических отклонений в состоянии организма (симптомов);

• трактовка этих отклонений - их значимость, физиологический или патологический характер, возможная связь с определенной нозологической формой;

* Формирование диагностического предположения (предваритель­ный диагноз);

* составление плана диагностического обследования больного для подтверждения диагноза (проверка альтернативных версий). езусловно, что уверенность при назначении лабораторных иссле-ний придет к врачу-клиницисту не сразу, а только с опытом, через °лько лет практической работы. Начинающему врачу-клиницис-

з Л езно при составлении заявки на лабораторные исследования ь самому себе ряд вопросов.

126 Глава 2

Повлияет л и на диагноз полученный ответ (в зависимости оттого будет ли результат анализа высоким, низким, соответствующие норме)? Повлияет ли результат анализа на ход лечения больного? Повлияет ли результат анализа на мою оценку прогноза состоя­ния больного? Возможно ли существование патологии, которую я стремлюсь обнаружить, без соответствующих клинических симптомов?

Этапы составления заявки на лабораторные исследования Схема 2.2.

Пациент

Анамнез и результаты физикального обследования

ЗЕ Основные знания

Профессиональная подготовка

Понимание патогенеза заболевания Знание характеристик тестов

т Анализ всей информации Цены тестов

Индивидуальные способности Клинический опыт

Ж Форма заявки

Возможности лаборатории

Лаборатория Выполнение тестов

Оценка результатов Полная информация о пациенте

Врач-клиницист J 1. Клиническая оценка

2. Сформулированные клинические вопросы

3. Намеченные тесты

4. Выбранные тесты

5. Заказанные тесты

6. Результаты тестов 3 [ 7 . Использованные результаты для_ оказания качественной медицинской

помощи

Если после всестороннего обдумывания ответ на все эти вопросы будет однозначно отрицательным, то необходимости в назначении тестов нет. Если ответ на какой-либо вопрос будет утвердительным,т0

анализы необходимо назначить. В конечном итоге заявка на исслед0"

^«венные•аспекты деятельности.. 127

жна включать минимально достаточный перечень лабора-вания Д ^ л я обследования пациента. Достижение этой цели — торных 1 непростая задача.

нятие решения при оказании медицинской помощи — слож-' Р оиессдля клинициста. Он включает в себя оценку потенциаль-И исков и выгоды при возможных медицинских вмешательствах с

|ы 0Граниченных ресурсов и необходимости индивидуального

подхода к каждому пациенту. Способность врача-клинициста назначать нужные лабораторные

тесты для конкретного пациента традиционно определяется тем, насколько хорошо он владеет врачебным искусством, это искусство складывается из знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических механизмов заболеваний, клинического опыта, интуиции и набора качеств, которые в совокупности составляют так называемое клиническое мышление. Данный подход и был рассмот­рен выше достаточно подробно.

Однако понятие «клиническое мышление» не дает четкого и ясно­го представления о том, в чем состоит его сущность, и до относитель­но недавнего времени было основано на аналогиях и рекомендациях «брать пример со старших коллег» (экспертов).

В настоящее время врачебное искусство должно рассматриваться с точки зрения научных принципов. Каждое клиническое решение, в том числе и назначение лабораторных исследований, должно основы­ваться на строго доказанных научных фактах. Такой подход называют также «evidence-based medicine», т.е. «медицина, основанная на фак­тах», «научно обоснованная медицинская практика», «доказательная медицина». Согласно доказательной медицине ни один новый метод

ечения, профилактики или диагностики не может быть признан без язательной тщательной проверки в ходе рандомизированных конт­

ролируемых исследований. Ри назначении лабораторных тестов пациенту врач-клиницист с

^ Ции Доказательной медицины должен использовать операцион-(от Х а р а к т е р и с т и к и лабораторного теста и данные международных

По ственных) клинических руководств (рекомендаций). Данным осмотра больного и физикально-анамнестическим

чным диагноз часто трудно установить, часто необходима диффе-

т

Н ц и а льная диагностика нескольких заболеваний. В рамках доказа-ьНой медицины для выбора лабораторных тестов врачу-клиницис-^обходима дополнительная информация о том, насколько точно

128 Глава 2

эти тесты способны выявлять предполагаемое заболевание. Тя1-, дополнительную информацию предоставляют данные об операцИон

ных характеристиках диагностического теста. Основными характеристиками диагностического теста являютс

диагностическая (не путать с аналитической) чувствительность специфичность. Вероятность положительного результата диагнос­тического теста в присутствии болезни называется чувствительнос­тью теста, а вероятность отрицательного результата в отсутствие болезни — его специфичностью. Тест с высокой чувствительностью редко «пропускает» пациентов, у которых имеется заболевание. Тест с высокой специфичностью, как правило, «не относит» здоровых людей к категории больных. Практически эти характеристики диаг­ностических тестов определяются на основании статистического анализа массивов результатов исследований и математически отра­жают интегральное влияние патогномоничности диагностического показателя для определенного заболевания. В основу расчетов берут распределение результатов исследований в соответствии с данными, приведенными в табл. 2.1. В большинстве случаев эти характеристики совпадают, будучи истинно положительными (болезнь есть, и тест ее подтверждает) или истинно отрицательными (болезни нет, и тест ее исключает). Однако результаты могут быть и ложноотрицательными (болезнь есть, но тест ее исключает), и ложноположительными (болез­ни нет, но тест ее подтверждает).

Таким образом, при любом диагностическом исследовании воз­можны ошибки в виде ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Для того чтобы врачу-клиницисту принять оптимальное клиническое решение, необходимо знать вероятности этих ошибок, поскольку их последствия различны. Операционные характеристики диагностического теста (чувствительность, специфичность и др.) поз­воляют оценить вероятность ошибок, присущую данному тесту.

Таблица 2.1

Операционные характеристики лабораторных тестов

Критерии

Тест положительный

Тест отрицательный

Болезнь есть

а — истинно положи­тельный

с — ложноотрицатель-ный

Болезни нет b — ложноположитель-

ный •

d — истинно отрица­тельный _j.

твенные аспекты деятельности. 129

Окончание таблицы 2.1.

^агностическая чувс­

твительность. диагностическая спе­

цифичности

а/(а+с) = доля истинно положительных тестов среди больных

d/(b+d) = доля истинно отрицательных тестов среди здоровых

Для врача-клинициста чувствительный тест особенно инфор­мативен при его отрицательном результате (т.е. из больных исклю­чает здоровых), а специфический тест наиболее эффективен при положительном результате (т.е. выявляет больных среди здоровых). Чувствительные тесты рекомендуется применять на ранних стадиях диагностического поиска для сужения его рамок, когда возможных вариантов много и диагностические тесты позволяют исключить некоторые из них, т.е. сделать вывод, что эти заболевания маловеро­ятны. Тесты с высокой специфичностью нужны для подтверждения (установления) диагноза, предположенного на основании других данных. Такой тест не должен давать положительного результата при отсутствии заболевания. Такие тесты необходимо применять тогда, когда ложноположительный результат может нанести пациенту вред. Например, прежде чем назначать пациенту со злокачественным ново­образованием химиотерапию, сопряженную с риском, эмоциональ­ной травмой, требуется морфологическое подтверждение диагноза, так как повышен уровень онкомаркеров и данных других методов исследования недостаточно.

Врач-клиницист должен понимать, что диагностическая чувстви­тельность и специфичность теста зависят от величины референтного Диапазона, т.е. выбора точки разделения (cutoff). Любая величина Результата теста выше этой точки рассматривается как патология

с- 2.2). Клинические цели могут влиять на выбор точки cutoff. Если зять за позицию cutoff точку А, то тест будет иметь 100% чувствитель-

сть в отношении болезни и очень низкую специфичность. Если в естве cutoff будет точка С, то тест будет иметь 100% специфичность,

тест £НЬ н и з к у ю чувствительность. И в связи с этим для большинства т.е л Т О Ч К а cut°ff (точка В) определяется референтным диапазоном,

: ±2$р )

а П а З О Н О М РезУльтатов теста, которые располагаются в диапазоне ИзМ е н

П р и сРеДней величине В. В некоторых случаях величину cutoff чУвст *°Т В з а в и с и м ° с т и от целей исследования, что увеличивает или

вительность, или специфичность.

Ш$Ш0^Щ;.

130 Глава 2

Другой подход при назначении лабораторных тестов в рамках доказательной медицины основан на создании в каждой клинике собственного проекта ведения больного (диагностической карты) с

учетом технических, финансовых и кадровых возможностей. Основой для составления диагностической карты, определения перечня лабо­раторных исследований, частоты их повторения должны служить клинические руководства международных врачебных ассоциаций. Данный подход применим для обследования пациента с установлен­ным клиническим диагнозом.

Клиническое руководство (рекомендации) — это систематически обновляемые положения, созданные для того, чтобы помочь врачу и пациенту в принятии решений относительно врачебной тактики в определенных клинических ситуациях [Институт медицины США].

Нет болезни Пороговая величина

Болезнь

результаты теста ложноотрицательные

и ложноположительные

Рис. 2.2. Гипотетическое распределение результатов теста среди здоров и больных.

Клиническое руководство:

• содержит перечень основных этапов и элементов оказания

цинской помощи;

меДИ'

твеНные аспекты деятельности. 131

япактеристику эффективности используемыхспособовдиаг-' Д а 6 ики, лечения и профилактики, основанную на результатах их

Н° нки в многоцентровых контролируемых исследованиях;

жирует применяемые мероприятия при оказании помощи по

трем классам: класс I — обязательные (с доказанной эффективностью);

- класс II — необязательные (при отсутствии убедительных дока­зательств эффективности в контролируемых исследованиях);

- класс III — противопоказанные или непоказанные (при нали­чии доказательств ухудшения течения заболевания при их использовании на основе результатов контролируемых исследо­ваний или отсутствии контролируемых исследований и исполь­зуемых в практике только на основе «мнения эксперта»);

• систематически обновляется в соответствии с полученными новыми данными многоцентровых исследований по проверке эффективности новых методов диагностики и лечения;

• принимается и утверждается авторитетным международным или национальным профессиональным сообществом врачей после согласования и обсуждения на международных форумах и кон­грессах.

Из клинических руководств следует брать лишь те элементы, кото­рые проверены научными исследованиями. Соответственно в диаг­ностическую карту целесообразно включать только те лабораторные исследования, полезность которых продемонстрирована в контроли­руемых многоцентровых исследованиях.

Приведем пример, как можно составить диагностическую карту лабораторного обследования пациента с инфарктом миокарда (ИМ) на основании клинических руководств.

-за последние два десятилетия были проведены многочисленные Домизированные исследования по оценке эффективности и безо-

в

с н ° с т и обследования и лечения больных ИМ. Результаты исследо-В tool Л И п о л о ж е н ы в основу руководств по ведению больных ИМ. кол Г ' б ы л о опубликовано совместное Руководство Американской Циа Г И И к а р д и о л о г о в (АСС) и Американской кардиологической ассо-acute И -* [АСС/АНА Guidelines for the management of patients with H e a r t T 0 C a r d i a l infarction: A Rep. of the Amer. College of Cardiology/Amer. Acute 1V|SS0C T a S k F o r c e o n Practice Guidelines (Comm. on Management of P. i ^o 7 0 c a r d i a l Infarction) // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol.28. -1328- 1428], а в 2000 г. совместный документ Европейского карди-

132 Глава 2

ологического общества (ESC) и АСС [Myocardial infarction redefined. Aconsensus document of the Joint European Society of Cardiology / Arneric College of Cardiology. Committee for the Redefinition of Myocardi Infarction // Europ. Heart J. - 2000. - Vol.21. - P. 1502-1513].

Руководства ориентированы на диагностику и лечение пациентов с ИМ. Они основаны на доказательствах, полученных в результате исследований, значение которых определено тремя уровнями.

Уровень доказательности А: данные получены в результате много­численных рандомизированных клинических исследований с вклю­чением большого числа больных и в результате мета-анализа.

Уровень доказательности В: данные получены на основании огра­ниченного числа рандомизированных исследований на небольшом контингенте больных или тщательного анализа нерандомизирован­ных клинических исследований.

Уровень доказательности С: в основе лежат рекомендации, согла­сованные опытными экспертами.

Кроме того, руководства содержат общие и частные рекомендации по диагностике, оценке состояния пациента и терапии ИМ, которые основаны на уровнях доказательности А и В и мнении экспертов и ранжируют применяемые мероприятия при оказании помощи по трем классам:

• класс I — состояния, для которых имеются доказательства и/или согласованное мнение экспертов о том, что данная процедура исследования или лечения является полезной и эффективной;

• класс II — состояния, для которых имеются неоднозначные дока­зательства и/или противоречивые мнения экспертов о пользе/ эффективности процедуры/лечения;

• класс Па — вес доказательства/мнения склоняется в сторону полезности/эффективности процедуры/лечения;

• класс Пб — польза/эффективность процедуры/лечения недоста­точно доказаны/согласованы;

• класс III — состояния, для которых имеются доказательства и/ или мнения о том, что процедура/лечение не полезны/не эфФеК' тивны, а в ряде случаев могут быть вредны.

В приведенных клинических рекомендациях указывается, что кар

диальные тропонины Т и I имеют почти абсолютную специфичное для ткани миокарда, а также высокую чувствительность, что позвоЛ ет выявлять даже микроскопические участки повреждения миокарД • Исследование тропонинов руководства относят к I классу (имею

дственные аспекты деятельности. 133 цроизво'

^ ^ ^ ства полезности и эффективности данных исследований) и ДОпвню доказательности С.

кг диальные тропонины определяют при поступлении больного и • оно через 6-12 ч. Дальнейшие повторные исследования прово-

через 12—24 ч, если результаты предыдущих исследований были 'Я нательными, а клинический индекс подозрения на ИМ высок.

п лучае рецидива ИМ уровень тропонинов определяют еще раз через 4-6 ч от начала рецидива и далее повторно через 6-12 ч.

При недоступности исследования тропонинов альтернативным является определение КК-МВ mass (также относится к I классу реко­мендаций и уровню доказательности С). Этот показатель менее спе­цифичен, чем кардиальные тропонины, но данные, полученные во многих рандомизированных исследованиях, свидетельствуют о том, что при необратимом повреждении миокарда определение КК-МВ mass имеет достаточную клиническую специфичность.

Уровень миоглобина в сыворотке крови и/или активности КК-МВ следует определять при недавнем (менее 6 ч) появлении кли­нических симптомов (как ранние маркеры ИМ) и у больных с повторной ишемией после недавнего (менее 2 нед) ИМ для выяв­ления рецидива (относится ко Па классу рекомендаций и уровню доказательности С). В случае рецидива ИМ значение исследований миоглобина и КК-МВ возрастает, поскольку содержание тропони-на может оставаться еще повышенным от первоначального эпизода некроза миокарда.

Определение активности общей КК (без MB фракции), ACT, ЛДГи ее изоферментов не рекомендуется для диагностики ИМ из-за широ­кого распространения этих энзимов в тканях (относятся к III классу Рекомендаций и уровню доказательности С).

Данные общеклинического исследования крови (гемоглобин, матокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ), концентра-я Фибриногена позволяют оценить интенсивность воспалительно-

Руктивной реакции организма, риск использования интенсивных ли инвазивных методов лечения.

лен З у л ь т а т ы биохимических исследований (с обязательным опреде-под М Э Л е к т Р о л и т о в ) позволяют оценить состояние основных систем

Ржания гомеостаза и внести дополнения в проводимое лечение. ТеРап Н ° е з н а ч е н и е Д л я выбора адекватной противоишемической с П р и

И меет исследование газов крови. Оно показано всем больным ками цианоза или дыхательной недостаточности (относятся

134 Глава 2

к I классу рекомендаций и уровню доказательности С). Насыщение гемоглобина кислородом должно поддерживаться выше 90%.

При проведении тромболизиса больным показано исследование коагулограммы через 4 ч (3 раза в первые 12 ч), далее через 6 ч 2 раза. Поскольку тромболитическая терапия может приводить к внутрен­нему кровотечению, в 1-е сутки больным ИМ показано исследование кала на скрытую кровь.

Для успешной терапии ИМ необходимо в 1-е сутки пребывания больного в стационаре исследовать липидный профиль для реше­ния вопроса о раннем назначении липидоснижающих препаратов (статинов), полезность которых доказана в ряде рандомизированных исследований.

Таким образом, если взять за основу данные международных клинических руководств Европейского научного кардиологического общества и Американской коллегии кардиологов, то можно получить, приведенную ниже диагностическую карту ведения и обследования больных ИМ.

Диагностическая карта для лабораторного обследования больного ИМ.

Место

Продолжительность

Отделение реанимации и интенсивной терапии

30 мин 24 ч 48 ч

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимическое иссле­дование крови: глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, ACT, АЛТ, ЛДГ, общий билирубин, калий,натрий, ионизи­рованный кальций

3. Миоглобин в сыво­ротке (при длительности симптомов менее 6 ч)

4. Исследование КК-МВ

5. Тропонин Т в сыво­ротке

+

+

+

+

+

+

+ Через 6 и 12 ч

+ Через 6 и 12 ч

+

Произво дственные аспекты деятельности. 135

Проолжение карты

6. Коагулограмма: про-тромбиновое время, дЧТВ, фибриноген, антитромбин Ш,тром-биновое время,плазми-ноген

7. Липидный профиль сыворотки: общий холестерин, холесте-рин-ЛПВП, холестерин-ЛПНП, триглицериды

8. КОС (при цианозе или признаках дыхательной недостаточ ности)

9. Исследование крови на сифилис, HBs-антиген, антитела к вирусному гепатиту С и ВИЧ

10. Определение группы крови и резус-фактора

П. Общеклиническое исследование мочи

12. Анализ кала на скры­тую кровь

+

+

+

+ Притромбо-лизисе — через 4 ч — 3 раза в первые 12 ч, далее через 6 ч 2 раза

+

+

+

+ АЧТВ (при антикоа-гулянтной терапии — 2 раза в сутки)

+

+

Данные клинических руководств позволяют обоснованно назна­чать лабораторные тесты.

нас в стране организационные вопросы диагностического роцесса при каждой нозологической форме заболевания, объем

астоту повторения лабораторных тестов регламентируют отрас-е С Т андарты и протоколы ведения больных. Согласно между­

народному определению стандарт — это документ, разработанный снове консенсуса и утвержденный признанным органом, в

136 Глава 2

котором устанавливаются для всеобщего и многократного исполь­зования правила, общие принципы или характеристики, касающи­еся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области. Стандарт для каждой нозологической формы заболевания вырабатывают эксперты — врачи-клиницисты специалисты клинической лабораторной диагностики и медицин­ского страхового общества. Перечень руководящих документов, содержащих отраслевые стандарты и протоколы ведения больных, приведены в приложении 1.

Стандарты также следует использовать при создании диагности­ческой карты. Стандарт — это обязательный уровень медицинской помощи, а клиническое руководство — ряд положений рекоменда­тельного характера в помощь практическому врачу при принятии клинического решения. Элементы, составляющие стандарт, не всегда имеют доказательную основу. Однако отклонение от принятого в нашей стране стандарта оказания медицинской помощи может при­вести к негативным юридическим последствиям. В связи с этим в диа­гностической карте должны найти отражения требования стандарта, как правило, детерминирующего минимальный уровень обследова­ния больных.

Таким образом, для оптимального выбора лабораторных тестов в рамках доказательной медицины составляют перечень лаборатор­ных анализов для обследования на основании известных операци­онных характеристик тестов (диагностическая чувствительность и специфичность), обычно для дифференциальной диагностики при обращении пациента за медицинской помощью. Для пациен­тов с установленным диагнозом на основе клинических руководств международных врачебных ассоциаций должны быть разработаны диагностические карты обследования и ведения, в которые необхо­димо включить элементы, проверенные в контролируемых много­центровых исследованиях.

Не менее важно для врача-клинициста при составлении заявки на лабораторные исследования сопоставлять время назначения тестов с динамикой патологического процесса. Например, бессмысленно назначать исследование миоглобина для диагностики ИМ на 5-е сутки после острого сердечного приступа, так как к этому времени уровень миоглобина в крови будет в норме, или исследовать коагу-лограмму через 1 ч после введения больному гепарина, когда все пока-

пдственные аспекты деятельности... 137 UpoU3t,0"____

свертывающей системы крови вследствие действия гепарина 3 2 т с у Ш е с т в е н н о о т к л о н е н ы о т референтных значений. У Кроме того, врач-клиницист должен учитывать закономерности

менения исследуемого показателя (период полураспада, осо-& нности метаболизма) у пациента при назначении исследований. Например, при назначении исследований опухолевых маркеров необходимо учитывать особенности их метаболизма (их период полураспада) и не назначать эти исследования на 2-3-и сутки после оперативного лечения опухоли. Результаты таких исследований неинформативны, так как уровень опухолевых маркеров в крови вследствие длительного периода полувыведения еще не успел сни­зиться и не будет объективно отражать радикальность проведенной операции.

Более детальная информация об особенностях метаболизма лабораторных показателей и связи с динамикой патологического процесса приведена в специальных главах данного пособия.

Таковы основные подходы к составлению заявки на лаборатор­ные исследования, которые должен использовать современный врач в своей работе. Существует и ряд технических моментов, связанных с оформлением бланка-заявки на лабораторные исследования.

В большинстве случаев врачу-клиницисту приходится иметь дело с заказом на лабораторные исследования на бумажном носите­ле. Обычно при назначении пациенту лабораторных исследований врач-клиницист или медсестра заполняет бланк-заявку произволь­ной или установленной формы. В бланке-заявке приводятся сведе­ния о пациенте, ЛПУ, страховой компании и т.д., а также перечень исследований, которые необходимо выполнить. В лаборатории может использоваться несколько разных форм (типов) бланков-заявок.

Для улучшения оформления заявки на анализы, получения всей чформации о биоматериале и пациенте специалисты лаборатории °лжны разработать оптимальную форму заявки, согласовать ее

вРачами-клиницистами и обеспечить бланками-заявками все ные подразделения ЛПУ. Если специалисты лаборатории не

^ яют этому достаточно внимания, из клинических подразделе-Д У Т п о с т У п а т ь неправильно оформленные заявки, что пот-

Ует еще больших затрат времени для выяснения информации,

Ис

а занной в заявках. Примеры бланков-заявок на лабораторные СЛеДования приведены на рис. 2.3-2.8.

138 Глава 2

З А О « Л А Б О Р А Т О Р И Я X X I В Е К »

Тел единой справочной: 788-95-95, тел./факс: 955-63-93 ПКШ,Мйасва,улДуб*иинс*яя.д 98. строение 4, www.l8b21.ru

Лицензия МЗСР N» 77-01-000606

Д л я отправки № результатов: факса

Ф а м и л и я

И м я

Код Датам диагноза

е-глав:

в р в м я В З Я Т И Я 1

. Я**

К о д Л П У Код отделения

Врач

ПОЛИС серия N»

Диагностические панели

О Б и о л о г и ч е с к и й в о з р а с т

с—стопмчэсков А£] им На. овьом

сяг.дга^*04,анчроотвчч«».Ш

Mijiec fopun. кальций общий

О Метаболический синдром

.. ... .,.....,.. . . .. ТТГ, oM<i(VtMu^ Т4. Ш Й Ш . «й(иихк1. янсулнн. ' т и л я и и - т п в р и и г н ы й н я я , альбумин • cyto"on»i —зч*

О С и н д р о м о ж и р е н и я

l(Wlni<Utli>lt;.'>:. *!И1:К.ТЙ;;>1;(, 1, II . ПЛОТИН. 1 II . Свободные TJ АЙТШ исргиюп, инсулин, ЧКЖОХМОИвраМГМКЙ !ЬЕ1

О Кардиалькый риск лиоолротви" (а), гоиоциствии. СРБ

U Л и п и д н ы и с т а т у с хонйсгорин. шииснарии ЛПНЛ. «м—стерим ЯПВП, (ритицврида, a f t o A t . a m ) В.

Q Г а с т р о л а н е л ь Гас1ропа»ег>ь (острян 17. пеяомоген 1. и г т и е п а > н. pytort)

• Д и а б е т и ч е с к и й Гпюиаэ, Фпу-тозпкии. нмсуяим. С-пептчд.

•¥Ш_щ|фм_«мШ_ШЙв)Ш вльбуиин в суточной моче

О О с т е о л о р о з

Q Дополнительно (моча суточная): кальций {моча). фссфор [моча)

О О н к о л о г и ч е с к и й р и с к ( м у ж )

Р О н к о л о г и ч е с к и й р и с к ( ж е н ) М П , РЭА, СА 1S-3. СА 1?5. СА 19-9

Q П р е н а т а л ь н ы й с к р и н и н г

т р и с о м и й ( 1 т р и м е с т р

б е р е м е н н о с т и 8-13 н е д е л ь ) Ассоциированные с йериицнностыо пллзывнныи б ш н л А (РАРР-А), июбовнан р-

О П р е н а т а л ь н ы й с к р и н и н г

т р и с о м и й ( 2 т р и м е с т р

б е р е м е н н о с т и 14-21 н е д е л я ) Альфвфетопрогет |АФП). свободная JS-суйъшимнцй ш(мо>«чосм>га гонадотролиив, эсгрнол свободный

Г™"*} Пробирка с ШЩ Пробирка с

• D П

и U D

Гематология

ОСщий Диали • _> ни

Йейоцигарная-формула-

1.Т-- ре1и«улсцит6в

СОЭ

Д и й Г т Х Ги*.'< и а П Я р и *

Миелограмма

Биохимия крови

Фтменты

О АЛТ

П

U D а D D

U D П п П а

ACT

Амилаза

Амилаза пан креа i нческая ггтп

ГпДГ

лдг

Липаэа

Креагинкиназа

Хопинэстераза

Фосфатаза щелочная

Ан гио те нэин про в раща ю щ фермент (АПФ)

Q$mn пизнттое

а U D

i ! желтой крышкой \},'j;| голубой крышкой

Билирубин общий

Билирубин прямой

Г~-1 Пробирка с 1 J фиолетовой крь.ыко

Дата ,

рождения

•__••• п° •« * o r w w » n ( w С*»г*ця1 Актами,

/ Месяц Год ' . Й С И M n t y i w

f t истории болезни {амбул. карты)

Страховая

О б м е н углееог?ое.

О Глюкоза

П Гли» »з* юаанны 1С

(_) Фруктоэамии

Липидныи cmamvc

D Ano-AI

• Ало-в

О Гомоцистеин

О Липоиротеин (а)

D Триглицериды

Q Холестерин

Q Холестерин-ЛПВП

Элйктропип^ы

Q Кальций общий

рч Кальций ионизированный

О Фосфор

О Медь

О б м е н ж е л е з а

Q Железо

О Железосаяэыв. способм.

Q Трансферрин

и й D Ферритин

Витамины

О Витамин 812

Г*) Фопиевэя кислота

?pwmponw3. П Эритролоэтин

ЛекаоственныП монитооинг

f',1 Ди токсин й

/

Номер чека

Поли *еН

U "УЖ 1—* беремен

Ммооада

• а п а и • D

_ J срочная

Обмен белков

Общий белок

Альбумин

Креатинин

Мочевина

Мочевая кист юга

Аммиак

Белковые фракции

П Иммуиоэлвктрофорез

D D

1 1 а и п п п а а и U

и D • р G а и

а-1-антитрилсин

Антистрвптолиэин О

с-1-кислый гликопротеин

Гагпогпобин

Ц-2-Микроглобулин Катионный протеин зозинофилов

Преальбумин

Ревматоидный фактор

СЗ компонент комплем.

С4 компонент комплем.

СРБ (ультрачувстеит.)

Церулоплаэмин

igA

IflM

IgE

Количество назначенных

исследований DD • _ - . _ - . _ _ . - _ заЬор материала {для проц« 3 L J B L J f l L J 5 L J 1 0 кабинета-Лаборатории XXI

Забор материала {для процедурного

ВНИМАНИЕ! НюШшязтхшт,шщшиш, кшптяртй im ш^ш р/чкой ЧЕРИЫШ или ТШНО^ИНИШ Ч9рншши

ШтВИЫШПЕЧАТНШИВтАШпоакОуюшииобртзи (Выбранные исследования о т м е ч а й т е ^

А&БГА£ЖЗИйКЛМ+10П;РС=ТУ^ХЦМшадЫЬЭШЯГ:2.3Ч.5Ш1й1Ш

Рис. 2.3. Бланк-заявка на основные виды лабораторных исследований (лии£"

вая сторона)

Дроиз водственные аспекты деятельности. 139

1ый статус

Малоиоеыйдиальдегид

Общ. антиоксид, активность

ГГ1К11ати-игкч»_мда»

Гормоны

(<остный метаболизм

Общий ТЗ

ТЗ свободный

Общий Т4

Т4 свободный

ТТГ (чувствительный)

Тиреогпобулин

Антитела к ТГ

Антитела к ТПО

Тест поглощения гиреоидных гормонов

Г1уровые гормоны

D лг D О а а а а а а а а а • а • а

Надпочечники

О AKtT J ?

ФСГ

Пролактин

Прогестерон

Эстрадиол

Эстриол свободный

Тестостерон

Свободный тестостерон

Дигидро тестостерон

Хорионический гонадотропин (ХГЧ)

Свободная р-субъединицз ХГЧ

Плацентарный лактоген

Ассоциированный с беременностью

плазменный белок А (РАРР-А)

17 -окси прогестерон

Глобулин, связывающий

половые гормоны

Антиспермальные антитела

[ 3 Кальцитонин _

[~| Остеокапьцин

D Деэоксипиридинолин (моча)

Q 3-Crosslaps

r- i р1МР(Ы-терминальныйпрогюптид

лроколлагена 1 типа)

Гппмоны роста

О стг Q ИПФР1

________________ П Лептин

Биогенные амины

Г~_ Серотойий

• Г н е т а м и

Маркеры опухолевого роста а АФП

О ПСА общий

Q ПСА свободный

П РЭА

П СА15-3

П С А 1 2 5

П СА19-9

П СА72-4

Q Cyfta-21-1

ГЛ Нейронслецифическая енопаза

О р-2 Микроглобулин

Иммунный статус* Q Клеточный и гуморальный иммунитет,

фагоцитоз:

CO& : C_4,CDS.C_19.CD-. i ФГА,;Р'п.; • щигсэ, ЦИК. иммуноглобулины A.M.G, СЭ. С4, Ц-реактивный белок

Г"| Клеточный иммунитет:

СОЗ,СЕМ.С1Э8,С01В,СГ #А,:.РТШ"! спонтанна -

Q Гуморальный иммунитет:

ЦИК, иммуноглобулины A.M.G, СЗ, С4, Ц-реактивный белок

j~) Фагоцитоз: Ра здитарнмА ич«е*с. Фегочитзрйый

. •; • . . - • •

[3 Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)

Коагулология Q Время свертывания

О Время кровотечения

Общеклинические исследов. • Общий анализ мочи

• • Общий аналиэ-:кала .

r-i :::Кал:на простейшие и

» •

D Кортизол

Г_1 Андростендион

D ДГЭА-_04

D Альдостерон

Q Ренин + днгиот

Под/кепудочн$р тОШ

О Инсулин

UJ С-пептид

• Антитела к инсулину

• Антитела к бета-клегкам поджелудочной железы

U Антитела к глутаматдекарбоксилаэе

- Приам материала на исследование производится по понедельникам

g|P - По предварительному согласованию с лабораторией (тел. 955-63-93)

После взятия крови пробирку поместить в емкость со льдом

• П^трсчС-ииово* ч;*_ч • MHO

• . - . : .

О Фибриноген

О Ангитромбш Ш ...:;....;.:! ;;:=: ;:':|::.::.:;.;:.

О Протеин s

Q Протеин с ;ш

Q О-димер

Q вблчаночный антшеагулянт

ниц.1 геньмиитоя

Биохимия мочи Разовая порция О

Q Глюкоза

Общий белок

Амилаза

Амилаза панкреатическая

Деэоксипиридинолин

I

а о а а

Суточный: диурез j

Глюкозе

Общий белок

Альбумин

Креатинин

Мочевина

Мочевая кислота

Оксепеты

Проба Реберга

Кальций

Фосфор

Магний .

K/Na/CI

О Кортизол ^ J P

П Свободный к о р т и з о л . ^ ;:

D |1-2-Микротобулин

О Электрофорез белков

D 5-оксииндолуксусная к и с л о т а ^ 1

Q Метанефрины общие (моча) 3

•"* Метанефрин свободный -|

_ Норме ганефрины о б щ и а ^ 1

Норметанефрин с в о б о д н ы й ^

Ванилилминдальная кислота jh

А д р е н а л и н ^

Н о р а д р в н а л и н _ ^ .

Д о ф а м и н ^

17-кортикостероиды (17-КС)

Аутоиммунная патология ГЛ Антинукпеарные антитепа

Q Антитела к 2-спирапьной ДНК г-, Антитела к кардиолипину IgA, IgM, u igG О Антитепа к глиадину IgA. 'flG

D Антитела к гладкой мускулатура

Г") Антимитохондриапьные антитепа

Изосерология G ''у п кроз

П Рйзус-фз^-тор

/...1 А Ч Г Ц |

П Антитела • внп*г»и_м к - ч ч - л и ^ -

Q гШтите;:

ис. 2.4. Бланк-заявка на основные виды лабораторных исследований ^ Р а т н а я сторона)

140 Глава 2

~ : л : ' ; :

SAO «ЛАБОРАТОРИЯ XXI ВЕК», » справочной: 788-95-95, твл/фвкс 955-63-93 », УЯДубииинская, д. 9S. строение 4. www.labul.W: ?ч

Лицензия Ю С Р » 77-01-000606

Фамилия

Имя

Отчество

Код диагноза

№ факса для отправки результатов

Код ЛПУ

Врач

П О Л И С серия

/ Дата

рождении

£: п» о° п« n»^z Фопяигуич. Osfnaurtpi Лкпвин. Менолауэв

U муж

Дата и время взятия пробы

Код отделения

/ / Дань Месяц

Номер чека

£ ] срочная

I* истории Боле щи (вмоул. карты)

ТвЛ.

Общеклинические исследования О т д е л я е м о е мочеполовых органов

Q Исследование отделяемого мочеполовых органов

О Исследование секрета предстательной железы

• Спермограмма^

Моче

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Зимницкому

Анализ мочи по Нечипоренко

3-х стаканная проба

Анализ мочи на микобактерии туберкулеза

Химический анализ мочевых камней

Химический анализ мочевого камня (качественно) Химический анализ мочевого камня (спектроскопия, количественно)

Определение наркотиков в моче

Каннабиноиды в моче

Кокаин в моче

Мет амфетамин в моче

Опиаты е моче

Экстази в моче

Амфетамина в моче

Мокрота

Исследование мокроты общекпиническое

Анализ мокроты на миюбактерии туберкулеза Транссудаты и экссудаты Исследование плевральной жидкости общекпиническое Анализ плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза Исследование лерикардиальной жидкости общекпиническое Анализ перикардиальной жидкости на михобактерии туберкулеза

Спиномозаоеая жидкость

Исследование спинномозговой жидкости

Исследование спинномозговой жидкости на микобактерии туберкулеза Глюкоза в спинномозговой жидкости

Хал

• Общий анализ хала

О Панкреатическая эластаза-1 в капе

D Липидограмма кала

О Углеводы е кале

• Исследование кала на скрытую кровь

О Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов

П Исследование кала на эитеробиоз

Исследования на грибы

О Исследование ногтевых пластинок на грибы

О Исследование сосковое кожи на грибы

О Исследование волос на грибы

Хлориды в спинномозговой жидкости

Суставная жидкость

О Исследование суставной жидкости

л$ - По предварительному согласованию с лабораторией (тел. 955-63-93)

| [ 3 Г~] В П 5 Ц 10 Звбор материала (для процедурного кабинета «Лаборатории XXI век»)

ВНШААНИЕ1 Необходимо мпоонят шариковой, штпярной или аокюй ручкой ЧЕРНЫШ или ТВШОСИНИШ чернилам/

ЗАПШЫ4ИГШЧ/тМ1Б)^ШШтап0у10ШШ1 обреки (Выбранные исследования отмечайте^

АБ6 ГАЕЖЗИйКЛНтЮПРСТУФХЦЧШщЪЙЬЭЮЯ 11345ЬШй клеить сюда

Рис. 2.5. Бланк-заявка на общеклинические и цитологические исследова­ния

Произво дственные аспекты деятельности. 141

'

З А О « Л А Б О Р А Т О Р И Я X X ! В

Тел/факс: 955-63-93, тел.: 788-95-95, ' 1 даз, Москва ул.Дубининская; д; 98, строение 4, www:!ab21 ,ш

!! Лицензия M3GP N« 37-01-000608

Фамилия

Имя

Отчество

Код диагноза

т факса до» отправки результатов

Дата рождения

Дата и время взятия пробы / /

Деиь Месиц

Номер чека

П жен Пол F=;

U "У*

^ срочная

Код ЛПУ

Врач

Код контингента

Паспортные данные

Код отделения

№

N* истории болезни (амбул. карты)

Тел.

Страховая компания

Город

Заполняется при назначении исследования на ВИЧ Адрес регистрации

Кем, когда выдан

• Скриниг ТОЙСН-инфещий Антитела классов igM и igG к возбуди!елям: токсоплоэмоза. краснухи, цитомегаловирусной инфекции, герпеса

О Скриниг (Эля госпитализации

Антитипа к вирусу иммунодефицита человека 1,2 (ВИЧ 1.2 ) Антитела к Treponema pallidum (IgM и IgG) ИФА Антиген *s* вируса гепатита В (HBsAg) Антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) (суммарн.)

Противовирусные антитела

ВИЧ инфекция

О Антитела к вирусу иммунодефицита человека 12 (ВИЧ 1,2)

D Антитела к вирусу иммунодефицита человека 1,2 (ВИЧ 1,2) + АГ

Гепатит А

D Антитепа к вирусу гепатита A IgM

D Антитела к вирусу гепатита A IgG (копич.)

Гепатит В

D Антиген «э» вируса гепатита В (HBsAg)

U Подтверждающий тест на антиген «S» вируса гепатита В (HBsAg)

L1 Антитела к антигену «s» вируса гепатита В (анти-HBsAg)

U Антитела к сердцевина вируса гепатита В (анти-НВс) IgM

U Антитепа к сердцевине вируса гепатита В (анти-НВс) tgG

U Антиген ке» вируса гепатита В (НВеАд)

U Антитела к антигену «ем вируса гепатита В (анти-НВеАд)

Гепатит С

U Антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) суммарные

U Антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) IgM

Подтверждающий тест на антитела к вирусу гепатита С

Серологические исследования Гепатит D

О Антитепа к вирусу гепатита дельта IgM Q Антитела к вирусу гепатита дельта (сумм.)

Гепатит Е • Антитела к вирусу гепатита Е IgM

• Антитепа к вирусу гепатита Е IgG

Цитомегаловирусная инфекция

Q Антитепа к цитомегвловирусу IgM

Q Антитела к цитомегвловирусу IgG

Герпетическая инфекция

• Антитепа к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа (колич.)

• Антитела к вирусу простого герпеса IgM

Q Антитепа к вирусу простого герпеса 2-ого типа IgG

Краснуха Антитела к вирусу краснухи IgM

Антитела к вирусу краснухи IgG

Корь Антитела к вирусу кори IgG

Инфекционный мононукпеоэ Антитела к ядерному антигену вируса Эпштейна-Варр IgG (анти-NA) Антитела к капсидному белку вируса Эпштейна-Барр (анти-VCA) IgM Опоясывающий лишай

П Антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgM Антитепа к вирусу Варицепла-Зостер IgG

Клещевой энцефалит

Антитела к вирусу клещевого энцефалита IgG

• D

• •

D

D Q Антитела к вирусу клещевого энцефалита IgM

" " W e Keo&ofciioienonHamt шариковой. шжщМипоиткЯ/^ чтЫШ ит ЮШ>Шт» *11<штш

ЗМПЮНЫШ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ по соаоуоиш Лраж (Вьйратья иожЬятш титаитеЩ)

^Б6_ГДЕхзИй* ЛМгЮПРСТУЧ'ХЦЧЩЩадьЭШЯ I 23456 7890

р * с> 2.6. Бланк-заявка на серологические исследования

142 Глава 2

ЗАО .ЛАБОРАТОРИЯ XXI ВЕК., Теп/факс. №5-63-93, тел . 788-95-95.

• 115093, Mocwa, упДубинине^*, д: 98, строение 4, www.lab2f.ru : Го.ч : : :

Для отправки Мэ Чака:-1

Фамилия

Имя

Отчество

Адрес регистрации

Код ЛПУ

Врач

Полис серий

Дата рамени* И 1 I» U "У*

Код отд.

Дата и арашниятия пробы

дом

Мй истории болезни::: .(амбул. карты]

/ i;;fleta.:::.::::;:;; • • .М$ояц.;:::;:::; |:*: f e e : Ш&м •••

Тел

Бактериологические исследования

Моча; • средняя порция, • катетер, • другое {указать)

О Посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам*

О Посев не Candida и чувствительность кантимикотическим препаратам*

Отделяемое: • влагалища, Q цервикального канала, [ j | шейки матки, • полости матки, • уретры,

[71 сперма, [ ] ] ] секрет простаты, • другое (указать)

О Бвктериоскопическов исследование окрашенного мазка

U Лосев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам*

О Исследование иа биоценоз влагалища с микроскопией мазка и определение чувствительности к антибиотикам'

Q Посев на Candida и чувствительность к антимикотическим препаратам*

О Посев на N; gonorrhoeae (гонококк) и чувствительность к антибиотикам*;

Q Посев на анаэробные бактерии и чувствительность к антибиотикам*

П ::.,•.••••-.'•.•• : : . . - . . ,

•^Q

О НИ •-. • . : •

и

. . . •> •• • • • ' ' Г - : . . .

D fjifc *"*

Z : л • • - • • • • ' . • • - • - .

П Щ Ш - Й Я т Q Чу ;агам

Отделяемое из глаза: • левый, Ц правый (указать)

О : Посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам*

Q Посев на Candida и чувствительность к антимикотическим препаратам*;-

Q Посев••№ N. gonorrhoeae (гонококк) и чувствительность к антибиотикам*:;

Дополнительная услуга: Q Определений чувствительности ESBL штаммов

ВНИМАНИЕ! Несводимозапапшпьш8р<ш>вой, mviw^mwuwwp^ ЧЕРНЫШ шю ГЕМНСХМНИШ чщш;жш

ШТШ&ЖЛЕЧЛ№ЫШШ8ЛШnocnetytxw образцу (Зыбраише исследования отмечайте^} Штрих-код

Рис. 1.8. Бланк-заявка на бактериологические исследования (лицевая сторо­на)

дственные аспекты деятельности. 143

Р Катетер (вена) Q п*^ ' K f l взргэбные и анаэробные бактерии и чувствительность к антибиотикам

П подо «яе.вР» ^ MW рофтору и чубадвнгвяьност* к антибиотикам*

О т д е л я е м о е : " П ^ Й з е в ' П П а 3 у Х И ( указать), • другое (_

бзетериоскопическое исследование окрашенного мазка

Посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам*

Посев на анаэробные бактерии и чувствительность к антибиотикам*

Посев на золотистый стафилококк и чувствительность к антибиотикам*

Посев на Candida и чувствительность к антимикотическим препаратам*

Посев на дифтерию

Посев на коклюш (хранить при +35-+37 '}

П посев на N. meningitidis и чувствительность к антибиотикам* (Хранить при +Э5-+Э7 *)

Отделяемое и з уха: • л е в о е , • п р а в о е

П Посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам*

Q Посев на Candida и чувствительность к антимикотическим препаратам*

• Мокрота, • ДР. (указать)

Р &шериоСкиПия н ' "О &*№ ^СмПйГраму

П посев на микрофлору и чуеснжгеяьтсть к антибиотикам.

р Посев г a Candida и ч,-* тнгсть: ; - нам

• Гной. • ткань, • транссудат, • экссудат, • отделяемое ран, • ино>ильтратов, [] абсцессов,

П

_указать)

а о а • а а а

ДР-_ _(указать)

D Бактериосколическое исследование окрашенного мазка

П Посев не микрофлору и чувствительность к антибиотикам*

О Посев на анаэробные бактерии и чувствительность к антибиотикам*

О Посев на золотистый стафилококк и чувствительность к антибиотикам*

О Посев на Candida и чувствительность к антимикотическим препаратам*

D Чувствительность к бактериофагам

\ I Желчь (одна порция)

• Посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам'

• Посев на анаэробные бактерии и чувствительность к антибиотикам*;•••;

• Посев на Clostridium difficile

LJ Посев на Candida и чувствительность к антимикотическим препаратам*

• Ликвор. Пункционнаяжид-ть: Q сустав, • " ™ ^ Ь Н а " •

LJ &актариосшпичесвде исследование окрашенного мазка;

L-J Посев на микрофлору и чувствителы^екпъ кантибиотикам";

D Посев на Candida и чувствительность к антимикотическим препаратам*

LJ Посев на анаэробные бактерии и чувствительность к антибиотикам*

• Посев на N, gonorrhoeae (гонококк) и чувствительность к антибиотикам*

• Посев на N. menigitidis и чувствительность к антибиотикам' (хранить при •35-+37 *)

рудное молоко: Q левая Г] правая молочные железы (указать)

*-* Посев на микрофлору и чувствитепьность к антибиотикам*

LJ Посев на золотистый стафилококк и чувствительность к антибиотикам*

, "ИМАНИЕ: *. чувствительность определяется при обнаружении этилогически значимого возбудителя

брюшная полость • ДР--

Синильный T

С'вГАШьиь»!«

,н 2-1 -- при »2 - -в - С) 11)вншюр i лиЛ (давдой или стврипвняи rtpuCuum { д о с т а е т , •

коигвннврна 10U мл (Досга«*Я В твчвнив 1-4 ч/юо» мы .рвнечие в галодильни*" » ? - ' 8 ' С J

Сторипьлим коитжнивр с пожвчкои для WWM» (зябирввтея 1 пажвчга), достввлявтея в твчв*«в 3 чесов Заказчиком самостоятельно

лакомы д г и крови (доствака в течение 2-4 часов или хранение в repwocrete при «35-*37 'С по 2* часов) П 9 В ) И о Ч>эиспорт«ой средой (доставка в тичемч* г - 4 часов и п и краивнив в к о л о д и л - ч и я *2-*8 'С до 24 часов)

Забор материала (для процедурного кабинета •Лаборатории XXI век») и«ле Ч

Д "оГа 0 „„ Н

й

а З Н а Ч в Н Н Ь , Х П • D 3 D B D Д D 5 П,° UlTpiis-КОй

хтягь слот

Ро "\ ^л анк-заявка на бактериологические исследования (обратная сто-

144 Глава 2

Медсестра играет важную роль в правильном заполнении бланка-заявки. Ошибки в направлении могут привести к тому, что пациент с опозданием получит сообщение о важных изменениях в результатах исследований, или к тому, что анализы вообще не попадут в амбула­торную карту или историю болезни. Внимание к деталям в сопрово­дительных документах жизненно важно при направлении проб для определения группы крови и резус-фактора. Большинство случаев с трагическим исходом трансфузий крови — результат ошибок в сопро­водительной документации. Обучить медсестру правильному оформ­лению бланка-заявки на лабораторные тесты обязан врач-клиницист. Все бланки-заявки должны включать следующие сведения:

• данные о пациенте, включая фамилию, имя, отчество, дату рож­дения, пол;

• отделение, номер палаты, номер истории болезни или амбулатор­ной карты;

• адрес проживания пациента; • дату и время назначения исследований; • биологический материал; • перечень лабораторных тестов; • дополнительную отметку, если необходимо срочное выполнение

анализа; • диагноз; • Ф.И.О. лечащего врача и его подпись; • номер страхового полиса и название страховой компании; • сведения о принимаемых пациентом лекарственных средствах; • дату и время взятия (сбора) биоматериала; • подпись специалиста, бравшего кровь или биологический мате­

риал.

2.2.2. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ИССЛЕДОВАНИЯМ, ВЗЯТИЕ, СБОР И ТРАНСПОРТИРОВКА БИОМАТЕРИАЛА В ЛАБОРАТОРИЮ

Этот этап производства клинических лабораторных исследовании очень важен для обеспечения качества результатов исследовании. От правильности подготовки пациента к исследованиям, техники взятия крови на анализы, своевременности доставки материала в лабораторию во многом зависит качество получаемых результатов исследований.

Произво­дственные аспекты деятельности. 145

бы получить качественные пробы, сначала надо подготовить нта и приспособления (шприцы, капилляры, емкости и т.д.)

зятия биоматериала. Все эти процедуры выполняет медсестра, ДЛ яч-клиницист несет ответственность за качество их проведения.

"Этот технологический процесс необходимо строго регламентиро-ть в виде инструкций или методических рекомендаций, в которых по определить последовательность всех технологических операций,

выработать критерии оценки качества каждой технологической опе­рации, проанализировать причины, приводящие к нарушению техно­логического процесса, и разработать мероприятия по их устранению.

2.2.2.1. Подготовка пациента к лабораторным исследованиям

Подготовка пациента к лабораторным исследованиям имеет важ­ное значение для получения достоверных результатов анализов. Врач-клиницист должен знать и учитывать значение влияния целого ряда факторов на многие лабораторные показатели при их назначении.

Кровь для исследований рекомендуется производить в ранние утренние часы после 12-часового ночного голодания (базовое состо­яние). Базовое состояние пациента изменяют диета, физические упражнения, эмоциональный стресс, суточные колебания некоторых показателей, положение тела при взятии крови, принимаемые лекарст­венные средства. Все эти факторы могут повлиять на результаты лабораторных исследований, их необходимо учитывать при анализе результатов исследований и стремиться максимально стандартизиро­вать условия взятия проб крови. Врач-клиницист должен знать осо­бенности подготовки пациента к лабораторным исследованиям.

Рекомендации по диете. Режим питания, состав пищи, перерывы в е приеме, заметно влияют на ряд показателей лабораторных иссле­

дований. После 48 ч голодания может увеличиваться концентрация лирубина в крови. Голодание в течение 72 ч снижает уровень глю-зы в кРови у здоровых людей до 2,5 ммоль/л (45 мг%), увеличивает нцентрацию триглицеридов, свободных жирных кислот без значи­мых изменений концентрации холестерина,

потребление жирной пищи может повысить в крови уровень Фо rh' т р и г л и ц е Р и Д ° в и щелочной фосфатазы. Активность щелочной

Вь * а т а з ы в таких случаях особенно увеличивается у людей с кро-п РУппы 0 или В системе АВО. Физиологические изменения после

В а т

а Ж иРной пищи в виде гиперхиломикронемии могут увеличи-Утность сыворотки (плазмы) и тем самым влиять на величину

146 Глава 2

оптической плотности. Сыворотка становится липемической поел приема масла, крема или сыра, что приведет к ложным результатам исследований и потребует повторного анализа.

Определенные виды пищи и режимы питания могут влиять на ряд показателей сыворотки и мочи. Потребление большого количест­ва мяса, т.е. пищи с высоким содержанием белка, может увеличить содержание мочевины и аммиака в сыворотке, количества уратов (солей кальция) в моче. Пища с высоким отношением ненасыщенных жирных кислот к насыщенным может вызвать снижение холестерина в сыворотке, мясная пища вызывает увеличение концентрации ура­тов. Бананы, ананасы, томаты, авокадо богаты серотонином. Если они употребляются в пищу за 3 дня до исследования, содержание в моче 5-оксииндолуксусной кислоты (продукт метаболизма серотони-на, выделяемый с мочой), может быть повышенным даже у здорового человека. Напитки с кофеином повышают уровень свободных жир­ных кислот и вызывают выход в кровь катехоламинов (адреналина, норадреналина) из надпочечников и мозга. Прием алкоголя повы­шает уровень лактата в крови, мочевой кислоты и триглицеридов. Повышенное содержание общего холестерина, а-холестерина, ГГТП, мочевой кислоты и увеличение среднего объема эритроцитов может быть связано с хроническим алкоголизмом.

Длительное голодание (2-4 нед) также способно влиять на ряд лабораторных показателей. Концентрация общего белка, холестери­на, триглицеридов, мочевины, липопротеинов в крови снижается, наоборот, выведение креатинина и мочевой кислоты почками с мочой повышается. Длительное голодание тесно связано со снижением рас­хода энергии. Вследствие этого в крови снижается концентрация гор­монов щитовидной железы — общего тироксина (Т4) и в еще большей степени трийодтиронина (ТЗ).

Чтобы исключить влияние пищи, необходимо 12-часовое голода­ние перед взятием крови. О необходимости каких-либо ограничений в питании пациента инструктируют устно либо письменно в виде памятки. Например, при взятии крови для исследования глюкозы натощак пациент не должен пить чай или кофе, но пить воду еМУ можно. Если запретить пить воду (или не сказать о том, что пить воДУ можно), то дисциплинированный пациент может довести себя Д° обезвоживания.

Физические упражнения. Физическая нагрузка может оказывать преходящее или длительное воздействие на различные параметрь

твенные аспекты деятельности. 147

Преходящие изменения включают в себя сначала сниже-

гомеос • л и ч е н и е концентрации свободных жирных кислот в Н И £ ' 3 повышение на ,180% содержания аммиака и на 300% лактата, крови, а к Тивности ферментов — креатининкиназы (КК) аспарта-УВеЛнотрансферазы (ACT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Физические

жнения влияют на показатели гемостаза: активируют сверты-, „ППЙИ и функциональную активность тромбоцитов. Эти изме-вание кии°" ^J '

ния связаны с активацией метаболизма и обычно возвращаются в сходное (до физической нагрузки) состояние вскоре после прекраще­

ния физической деятельности. Однако активность некоторых фермен­тов (КК, ACT, ЛДГ) может оставаться повышенной в течение 24 ч после одночасовой интенсивной физической нагрузки. Длительная физичес­кая нагрузка повышает в крови уровень половых гормонов, включая тестостерон, андростендион и лютеинизирующий гормон (Л Г).

Эмоциональный стресс. Влияние психического стресса (страх перед взятием крови, перед операцией и т.д.) на результаты лабораторных тестов медсестры часто недооценивают. Между тем под его влиянием возможны преходящее повышение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз), снижение содержания железа, увеличение уровня кате­холаминов, альдостерона, кортизола, пролактина, ренина, соматот-ропного и тиреотропного гормонов и повышение концентрации аль­бумина, глюкозы, инсулина, фибриногена, и холестерина. Сильное беспокойство, если оно сопровождается гипервентиляцией, нарушает кислотно-основное состояние (КОС) с увеличением концентрации лактата и жирных кислот в крови.

Суточные ритмы гомеостаза. При назначении лабораторных иссле­дований необходимо учитывать и суточные колебания некоторых показателей гомеостаза. Уровень некоторых гормонов в крови в пос­леобеденные часы снижается, а число эозинофилов и уровень железа Ювышаются. Так, концентрация калия ниже после обеда по срав-

ению с утренними часами, а концентрация кортизола возрастает в чениедня и снижается ночью. Ритм секреции кортизола может быть

Ричиной недостоверных результатов теста толерантности к глюкозе, оводимого во в т о Рой половине дня. В ряде случаев при назначении

Раторных исследований необходимо учитывать сезонные колеба-,у, У Р ° В Н я Н е к о т орых показателей. Так, содержание трийодтиронина

J) летом на 20% ниже, чем зимой.

Вь

Т о в е Р н о значимые изменения ряда показателей могут быть ны колебаниями уровней гормонов при менструации. Так,

148 Глава 2

концентрация альдостерона в плазме в 2 раза выше перед овуляцией чем в фолликул и новой фазе, а содержание холестерина существенно снижается при овуляции. Наоборот, уровни фосфатов и железа сни­жаются при менструации.

Положение тела пациента при взятии крови также влияет на ряд показателей. Переход из положения лежа в положение сидя или стоя обусловливает гидростатическое проникновение воды и фильтрую­щихся веществ из внутрисосудистого пространства в интерстици-альное. Вещества, имеющие большую молекулярную массу (белки), и клетки крови со связанными с ними веществами не проходят в ткани поэтому их уровень в крови повышается (ферменты, общий белок, альбумин, железо, билирубин, холестерин, триглицериды, лекарст­венные средства, связанные с белками, особенно кальций). Могут увеличиваться концентрация гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов.

Влияние лекарственных средств. Некоторые лекарственные сред­ства могут существенно влиять на результаты лабораторных исследо­ваний. Например, прием аспиринсодержащих препаратов при опре­делении длительности кровотечения по Дуке, должен быть отменен за 7-10 дней до исследования. Если этого не сделать, можно получить патологический результат исследования. Если принимаемый паци­ентом лекарственный препарат может повлиять на результат анализа, но его невозможно отменить, врач лаборатории должен об этом знать. В заявке на исследования необходимо сообщить о принимаемых пациентом лекарственных средствах.

Другие факторы. На результаты исследований влияют возраст, пол, беременность, географическое положение местности, высота над уровнем моря, температура окружающей среды, курение табака. В связи с этим лабораториям рекомендуется устанавливать свои локальные референтные (нормальные) величины для популяции.

У курильщиков табака может быть повышено содержание карбок-сигемоглобина, катехоламинов в плазме и кортизола в сыворотке. Изменения концентрации этих гормонов часто приводят к снижению числа эозинофилов, а количество нейтрофилов, моноцитов и свобод­ных жирных кислот увеличивается. Курение приводит к увеличению концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и снижению количества лейкоцитов.

Пациенты должны воздерживаться от физических нагрузок, прие^' алкоголя и лекарств, изменений в питании в течение 24 ч до взятия кров

дственные аспекты деятельности. 149

т не должен есть после ужина, необходимо лечь спать накануне в f l a U M e * ппемя и встать не позднее чем за 1 ч до взятия крови, обычное время

9 9 11 Памятки для пациентов по подготовке 2'лабораторным исследованиям

Памятка для пациента Общие положения Пациент должен воздерживаться от физических нагрузок, приема

лкоголя и лекарств (по возможности), изменений в питании в тече­ние 24 ч до взятия крови (общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, биохимические анализы, исследование свер­тывающей системы крови, гормонов, онкомаркеров, серологические анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты).

Вам необходимо: • не есть после ужина; • лечь спать накануне в обычное время и встать не позднее чем за

1 ч до взятия крови; • утром после подъема воздержаться от курения. Если Вы испытываете трудности с отменой лекарств, то обязатель­

но сообщите об этом лечащему врачу. Кровь на анализы сдают утром до приема лекарственных средств.

Кровь следует сдавать до проведения рентгенологического, эндо­скопического или ректального исследования или физиотерапевтичес­ких процедур.

Непосредственно перед взятием крови на анализы необходимо исключить физическое напряжение (бег, подъем по лестнице) эмоци­ональное возбуждение. Поэтому непосредственно перед процедурой следует отдохнуть 10-15 минут и успокоиться.

Очень важно, чтобы Вы точно следовали указанным рекомендаци-м' так как только в этом случае результаты будут правильными.

Памятка для пациента Общий анализ крови

ощий анализ крови назначен Вашим лечащим врачом, чтобы ктивно оценить состояние Вашего здоровья.

Ля

ам нУжно воздержаться от физических нагрузок, приема алкого-це

Л е к а Рств, изменений в питании в течение 24 ч до взятия крови. вРем 6 Д у е т е с т ь после ужина, лечь спать нужно накануне в обычное п 0 д ъ

И В с т а т ь не позднее чем за 1 ч до взятия крови. Утром после С М а ВозДержитесь от курения.

150 Глава 2

Если Вы испытываете трудности с отменой лекарств, то обязателк но сообщите об этом лечащему врачу.

Вечером накануне взятия крови подойдите к процедурной медсес­тре и уточните, где Вам необходимо находиться утром для его выпол­нения.

Очень важно, чтобы Вы точно следовали указанным рекоменда­циям, так как только в этом случае полученнные ценные результаты будут правильными.

Памятка для пациента Тест толерантности к глюкозе Тест толерантности к глюкозе назначен Вашим врачом, чтобы опре­

делить эффективность инсулинвыделительного механизма поджелу­дочной железы и глюкозораспределительной системы организма.

Вам нужно подготовить себя к этому тесту изменением диеты и режима приема лекарств по меньшей мере за 3 дня до проведения теста. Очень важно, чтобы Вы точно следовали приведенной ниже инструк­ции, так как только в этом случае результаты теста будут правильными:

• количество углеводов в пище должно быть не менее 125 г/сут в течение 3 дней перед проведением теста;

• нельзя ничего есть в течение 12 ч, предшествующих началу теста, но голодание ни в коем случае не должно быть более 16 ч;

• исключить физическую нагрузку в течение 12 ч перед началом теста.

Подготовка: медикаменты. Если Вы принимаете лекарства помимо тех, что назначил лечащий врач, то Вы должны сообщить ему об этом, так как они могут повлиять на результаты исследования.

Подготовка: диета. Вы принимаете только пищу, выдаваемую в лечебном отделении. Назначенный Вам рацион содержит не менее

125г углеводов в сутки, поэтому следует воздержаться от приема дополни­тельной пищи.

Подготовка: общее состояние. Сообщите врачу о своем самочувствии перед исследованием, обязательно упомянув при этом об имеющейся беременности и (или) стрессе.

Если Вы испытываете трудности с изменениями диеты или режима приема лекарств, то обязательно сообщите об этом лечащему врачу.

Накануне вечером перед проведением теста подойдите к процедур' ной медсестре и уточните, где Вам необходимо находиться утром ДДЯ

его выполнения.

Яственные аспекты деятельности. 151

t пяжно чтобы Вы точно следовали указанным рекомендаци-V*K только в этом случае результаты этого исследования будут

я м , т а К К

правильными.

о о 9 Взятие проб крови на лабораторные исследования

Венепункция и взятие проб венозной крови применяются наиболее Вместе с тем, процедура взятия проб крови является и основ-

43 м источником низкого качества проб, результатов лабораторных "нализов и лабораторных ошибок. Нарушения при взятии проб крови и манипуляциях с ними могут служить причиной заболеваний гемо-контактными инфекциями пациентов и медперсонала. Для снижения количества ошибок необходимы максимальная стандартизация проце­дуры и выполнение требований противоэпидемического режима.

Необходимо тщательно планировать объем предполагаемых иссле­дований. Заявки на анализы должны быть согласованы со всеми вра­чами-специалистами, участвующими влечении больного, чтобы при венепункции сразу взять материал для всех необходимых исследова­ний и не повторять процедуру. Медсестра должна собрать все заявки для данного пациента и сделать суммарную заявку на анализы. Если пациент будет переведен в другое отделение, то медсестра должна пре­дупредить лабораторию об этом. Сведения, которые должна содер­жать заявка, приведены выше.

Указание времени взятия крови имеет важное значение практи­чески для всех видов исследований, но особенно — для исследования системы гемостаза, лекарственного мониторинга, бактериологичес­ких исследований.

Если пациент принимает лекарственное средство, которое может влиять на результат исследования, то при невозможности его отмены в заявке на исследования необходимо это указать. Пробы крови берут До выполнения диагностических и лечебных процедур. Оптимальное вРемя для взятия проб крови на анализы — между 7 и 9 ч утра.

Взятие крови на исследования состоит из нескольких последова-Тельных действий, включающих выбор приспособления для взятия

Рови, подготовку рабочего места, определение места взятия крови и МУ процедуру взятия крови.

•2-2./. Приспособления, используемые для взятия проб крови

BKR Д В з я т и е м проб крови на лабораторные исследования нужно Рать соответствующие приспособления.

152 Глава 2

Широко используемые в настоящее время у нас в стране способк взятия проб венозной крови являются основным и традиционным источником низкого качества проб, результатов лабораторных анали­зов и даже лабораторных ошибок, не могут быть стандартизированы и не обеспечивают безопасность пациента и медицинского персонала

При взятии проб венозной крови иглой в обычные пробирки высо­ка вероятность попадания крови пациента на руки медицинского персонала. Руки медсестры могут стать источником передачи и рас­пространения возбудителей гемоконтактных инфекций при контами­нации кровью инъекционной ранки. Медицинский работник также может заразиться от пациента.

Использования медицинского шприца с иглой для взятия крови следует избегать из-за его недостаточной безопасности для медицин­ского персонала и невозможности исключения гемолиза крови при переносе пробы под давлением из шприца в пробирку.

Для взятия проб крови предпочтительнее использовать однора­зовые фирменные приспособления (например, вакуум-содержащие системы). Кровь попадает непосредственно в закрытую пробирку, предотвращающую любой контакт.

Использование фирменных одноразовых приспособлений для взя­тия крови стало обязательным стандартом для всех медицинских учреждений развитых стран мира и должно стать им в нашей стра­не. Фирменные приспособления значительно упрощают процеду­ру и повышают качество результатов лабораторных исследований. Фирменные приспособления для взятия крови, имеют цветную мар­кировку для различных видов исследований, содержат антикоагулянт или другие наполнители. Использование фирменных приспособ­лений для взятия крови позволяет максимально стандартизировать процедуру взятия крови, контролировать качество приспособлений (срок годности, условия хранения).

Применение вакуум-содержащих систем для взятия крови имеет еще и значительную экономическую выгоду по сравнению с традици­онными методами.

При взятии крови в обычные пробирки объем крови в среднем в 45 раз превышает необходимый для анализов; при взятии крови в ваку­ум-содержащие пробирки — только в 7 раз.

У 47% пациентов, которым требуется переливание крови, отмеча­ется связанная с проведением лабораторных анализов потеря эритро­цитов объемом более 180 мл (равноценно 1 единице эритромассы)-

твенные аспекты деятельности... 153 Рроизвоосгп

вным приоритетом на ближайшие годы станет централ^за-бораторных исследований, что предъявляет совершенно другие

ц и Я

а Н ия к сохранности и времени доставки проб крови. При вре-ставки П р 0 б крови для биохимических исследований, взятых

Melfi гчные стеклянные пробирки, превышающем 2 ч, у 12-25% паци-° в ложно повышены активность ACT, AJ1T, уровень билирубина

6 / ли калия (вследствие гемолиза) и ложно снижена концентрация юкозы. При времени доставки проб крови, взятых в обычные стек-нные пробирки для биохимических исследований, в течение 1 ч

ложно повышенные значения ACT, AJ1T, билирубина или калия выяв­ляются у 4-10% пациентов. При времени доставки проб крови, взятых в вакуум-содержащие пробирки для биохимических исследований, в течение 1 ч ложно повышенные значения ACT, АЛТ, билирубина или калия выявляются у 0,5-1% пациентов (в 10 раз ниже).

Для получения достоверных значений показателей всем пациен­там с ложно измененными результатами анализов приходится пов­торять лабораторные исследования. Доля повторных исследований вследствие «некачественных» проб крови при взятии ее в стеклянные пробирки в КДЛ составляет до 7,4%. Кроме того, вследствие избыточ­ного взятия крови и возникновения анемии пациентам может пот­ребоваться переливание крови. Все это связано с дополнительными финансовыми расходами.

Часть финансовых потерь ЛПУ, связанных с ненадлежащим обес­печением в ЛПУ, том числе и в КДЛ, безопасности пациентов и меди­цинского персонала, трудно подсчитать. Например, инфицирован-ность вирусными гепатитами В и С медперсонала вследствие контакта с венозной кровью пациента в нашей стране чрезвычайно высока. В.Г. Акимкин и соавт. (2001) установили, что инфицированность сотрудников гемодиализных и гематологических отделений состав­ляет 22,7%, КДЛ, реанимационных и хирургических отделений -4,5%. Оценка финансовых потерь ЛПУ, связанных с предупреждени-

инфицирования медсестер и сотрудников КДЛ вследствие укола л°и, порезов при работе со стеклянными пробирками, в нашей Ране не проводились. В учреждениях здравоохранения США, где рого учитывают случаи заражения медперсонала, при случайном

Ле иглой сотрудника затраты на меры по предупреждению инфи-

С о т

Р ° В а н и я составляют 3000-5000 долларов США. При заражении Рудника ВИЧ, гепатитом В и другими инфекциями они могут

х°Дить до 1 000 000 долларов США.

154 Глава 2

Вакуум-содержащие системы имеют ряд преимуществ: • стандартизация условий взятия крови; • минимум операций по подготовке образца крови к отправке в

лабораторию; • возможность прямого использования в качестве первичной про­

бирки в ряде автоматических анализаторов (экономия на приоб­ретение вторичных пластиковых пробирок);

• герметичная упаковка проб крови и небьющиеся пробирки упро­щают и делают безопасным процесс транспортировки и центри­фугирования;

• четкая идентификация пробирок, используемых для различных типов анализов, путем цветной кодировки;

• сокращение затрат на приобретение центрифужных пробирок, на мытье, дезинфекцию и стерилизацию пробирок;

• простая методика обучения персонала; • уменьшение риска профессионального инфицирования; • невозможность повторного применения вакуум-содержащих систем; • экономия времени на взятие крови; • простота конструкции и надежность вакуум-содержащих систем. Для взятия крови наиболее часто используют приспособления

фирм «becton dickinson» (Vacutainer® — вакутайнеры) и «сарштедт» (моноветты). Рассмотрим преимущества использования фирменных приспособлений для взятия крови.

Приспособления фирмы «сарштедт» представляют собой шпри­цы-пробирки (моноветты) для венозной крови с антикоагулянтами (гепарин, цитрат натрия, ЭДТА) или наполнителями для ускорения свертывания крови и микроветты для взятия капиллярной крови. Шприцы-пробирки и микропробирки с капиллярами для взятия крови из пальца (микроветты) изготовлены из пластического матери­ала, стерильны, на них указан срок годности. Все они предназначены для разового использования.

Вакуумная система для взятия крови BD Vacutainer® (рис. 2.9) состоит из трех основных элементов, соединяющихся между собой в процессе взятия крови: стерильной одноразовой пробирки с крышкой и дозированным содержанием вакуума без наполнителей, с антикоа­гулянтами (гепарин, цитрат натрия, ЭДТА), наполнителями для уско­рения свертывания крови или ингибиторами гликолиза (фторид), стерильной одноразовой двусторонней иглы, закрытой с обеих сторон защитными колпачками, и одно- или многоразового иглодержателя.

дственные аспекты деятельности. 155

Система BD Vacutainer®

Стерильная двусторонняя игла

Одноразовая

стерильная

пробирка

Одноразовый

держатель

Защитная крышка

Hemogard™

Стерильная прбирка для крови BD Vacutainer с дозированным объемом вакуума и реактивами-наполнителями

Стерильная игла с защитным колпачком

7 Этикетка

/

Дозированный

объем вакуума

Безопасный кла­пан для отбора нескольких проб

Одноразовый

держатель

Стерильные иглы BD Vacutainer®: • имеют ультратонкие стенки; • покрыты силиконом для меньшего травмирова­ния пациента;

• за счет уникальной V-образной заточки обеспе­

чивают гладкий и безболезненный ввод в вену.

Рис. 2.9. Система «Vacutainer®» для взятия крови.

Пробирки BD вакутайнер сделаны из пластика и стекла. Пластиковые пробирки не бьются, поэтому они предпочтительнее Для взятия проб крови. В пластиковых пробирках удобнее транспор­тировать образцы; их легче утилизировать. Все пробирки BD ваку­тайнер стерильные, предназначены для одноразового использования,

156 Глава 2

выпускаются разных объемов и размеров из стекла или пластика В пробирках используются различные химические наполнители для

проведения разных видов анализов. В качестве наполнителей в про­бирках BD вакутайнер применяют активаторы свертывания (тром­бин, кремнезем), антикоагулянты (ЭДТА, цитрат натрия, цепарин и т.д.), разделительные гели и др. Выбор антикоагулянта в зависимости от определяемого лабораторного показателя приведен ниже.

Правильный выбор антикоагулянта для взятия крови имеет важное значение, а ошибка в выборе антикоагулянта может быть источником неправильного результата анализа. Оксалат калия может усилить выход воды из клеток в плазму, что разбавляет ее. Антикоагулянты, связывающие кальций (цитрат натрия), могут ингибировать неко­торые ферменты плазмы; если перед проведением анализа в плазму не добавить кальций, то можно получить ошибочные результаты. Оксалат и цитрат могут ингибировать активность амилазы, ЛДГ, кислой фосфатазы. Оксалат, цитрат и ЭДТА вызывают снижение кон­центрации кальция. Если калий или натрий входит в состав антикоа­гулянта, то в такой плазме нельзя определять их концентрацию.

При взятии крови важно не только правильно выбрать антикоагу­лянт, но и точно соблюсти пропорцию антикоагулянта и крови. Для обеспечения точного соотношения кровь/антикоагулянт в пробе в фирменных приспособлениях количество наполнителей в пробирках строго соответствует заданному объему крови. Избежать отрицатель­ного влияния антикоагулянта на результаты исследования помогают фирменные приспособления для взятия крови.

Выбор антикоагулянта в зависимости от определяемого показателя

Вид исследования

Общеклиническое исследование крови

Ретикулоциты

Тромбоциты

Глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа в эритроцитах

Свободный гемоглобин

Карбоксигемоглобин

Метгемоглобин

Антикоагулянт

ЭДТА

То же

Тоже

Тоже

ЭДТА или гепарин

Гепарин

Тоже

дственные аспекты деятельности. 157

5л̂ 5офо̂ е2Г£МОГЛоб̂ 1на_

- ^ ^ н и е ^ и с т е м ы гемостаза

Иммунология^^

•^^наниеклеточного иммунитета

фагоцитоз "^пво-эмбриональный антиген

киохимия:

аммиак ,

глюкоза

лактат

ЭДТА

Цитрат натрий

Гепарин

Тоже

ЭДТА

Гепарин

Тоже

NaF-оксалат

То же

Венепункцию делают иглой к пробирке вакутайнер (моноветту). Верхний колпачок пробирки закодирован цветом, который говорит о том, какой специфический антикоагулянт имеется в вакутайнере (моноветте) или вакутайнер специально предназначен для взятия крови на определенные параметры. В табл. 2.3 приведен список антикоагулянтов и цветная кодировка моноветт, выпускаемых фирмой «сарштедт», а в табл. 2.4 — вакутайнеров фирмы «becton dickinson».

Гепарин в виде литиевой соли — очень эффективный антико­агулянт, в небольших количествах он практически не влияет на многие показатели крови и плазмы, поэтому является идеальным универсальным антикоагулянтом (кроме исследований системы гемостаза).

Приспособления фирмы «сарштедт» позволяют прямо брать кровь из вены, что экономично, эффективно и допускает стандар­тизацию. Если кровью заполнен весь моноветт, то соотношение антикоагулянта и крови правильное. Это требование легко выпол­нимо и может быть проконтролировано.

Моноветты бывают различного объема (2; 5; 7; 10 мл) с иглами Разового использования малого, среднего и большого диаметра.

Держащийся в моноветтах антикоагулянт дает возможность ользовать для анализа цельную кровь или плазму после ценри-иРования и отделения ее от форменных элементов. К моновет-

там крови,

приданы специальные насадки, позволяющие готовить мазки не снимая верхнего колпачка моноветта.

158 Глава 2

Выбор кодированных цветом моноветт с антикоагулянтом Таблица 2

Цвет головки шприца

Белый

Коричневый

Оранжевый

Добавка

Ничего не добавлено

Содержит гель

Применение

Для получения сыворотки

Гепарин

Красный

Фиолетовый

Зеленый

Желтый

ЭДТА

3,13% цитрат натрия

Для получения сыворотки, разделяет форменные эле­менты крови и сыворотку

Для получения плазмы и форменных элементов крови

Для получения цельной

крови (связывается кальций)

3,13% забуференный цитрат натрия

Бесцветный с оран­жевым адаптером

Ингибитор гликоли­за (фторид)

Гепарин

Для определения СОЭ по Вестергрену

Для исследования системы гемостаза

Для определения глюкозы

Для исследования газов крови

Таблица 2.4. Выбор кодированных цветом вакутайнеров с антикоагулянтом

Цвет головки пробирки

Красный

Желтый

Зеленый

Фиолетовый

Черный

Голубой

Добавка

Ничего не добавлено

Содержит гель

Гепарин

ЭДТА

3,13% цитрат натрия

3,13% забуференный цитрат натрия

Применение

Для получения сыворотки

Для получения сыворотки, разделяет форменные эле­менты крови и сыворотку

Для получения плазмы и форменных элементов крови

Для получения цельной крови (связывается кальций)

Для определения СОЭ по Вестергрену

Для исследования системы гемостаза

явственные аспекты деятельности... 159

ование М О новетт и вакутайнеров с ингибитором гли-(ТЬторидом) позволяет сохранить концентрацию глюкозы в Гликолиз в обычных условиях взятия крови снижает кон-

К Р ° В аиию глюкозы в ней на 5% за 1 ч (вследствие потребления Ц е Н к о з ы клетками крови при стоянии крови в пробирке). г л |чдоНОветты и вакутайнеры с гелем для получения сыворотки

эффективны, если взятые пробы необходимо длительно нспортировать. г ] о с л е взятия крови в такие моноветты ее необ­

ходимо центрифугировать. Специфический удельный вес геля в моноветтах подобран таким образом (между плотностью формен­ных элементов крови и плотностью сыворотки), что при центри­фугировании гель «всплывает» над эритроцитами и располагается между форменными элементами крови и сывороткой. Гель твер­деет, образуется барьер между форменными элементами крови и сывороткой. Преимущество таких моноветт и вакутайнеров по сравнению с обычными:

• простота использования; • нет необходимости ждать, когда образуется сгусток; • «выход» сыворотки при центрифугировании больше (особенно

важно это в педиатрии); • центрифугировать надо только 1 раз; • после центрифугирования пробу можно спокойно транспорти­

ровать без отделения от эритроцитов; • срок стабильности ферментов, электролитов, ряда субстратов,

гормонов в таких вакутайнерах и моноветтах увеличивается с 2 ч до 3 дней и более;

• можно переливать сыворотку в другие пробирки без примене­ния пипеток.

При центрифугировании моноветт и вакутайнеров с гелем нельзя пользоваться центрифугами с угловыми роторами, так как

асть эритроцитов может попасть в сыворотку. Особые требования предъявляются к приспособлениям для взя-

я аРтериальной крови на исследование газов. Наиболее часто для полнения этой процедуры применяют стеклянный шприц, кото-

лучше всего подходит для взятия крови с высоким р02. Корпус Рица и поршень должны быть хорошо пригнаны. Перед взятием

Риальной крови в шприц набирают 1 мл раствора гепарина (1000 000 Ед/мл, в зависимости от объема шприца) и смачивают им е н ь . Проверяют подвижность поршня в шприце. Гепарин выли-

160 Глава 2

вают, в шприце остается лишь то его количество, которое находите на стенках и в «мертвом» пространстве шприца. Артериальная кровь взятая таким шприцем, дает самые точные результаты исследований' Поршень шприца обычно сам движется вверх под действием артери­ального давления (если игла размера 23 или больше). Стеклянный шприц можно многократно использовать, но его недостатками оста­ются высокая стоимость, необходимость стерилизации (может быть переносчиком инфекции) и хрупкость.

Пластиковые одноразовые шприцы не нуждаются в стерилиза­ции, дешевы, не бьются. Однако при их использовании возможна недостаточная точность результатов исследований, так как газы крови проходят через пластик, поршень обычно не движется под действием артериального давления и из него трудно удалить воздушные пузырьки, если они туда попали. Утечка газов через пластик зависит от типа этого материала и парциального давления кислорода и углекислоты в крови. Чем больше разность между пар­циальным давлением в крови и в воздухе, тем быстрее «вытекает» газ. Использование пластиковых шприцев может исказить резуль­таты исследования р02, поэтому исследование должно быть выпол­нено в течение 15 мин после взятия крови.

Для исследования газов в артериальной крови используют спе­циальные гепаринизированные одноразовые моноветты фирмы «сарштедт» со специальным адаптером. В моноветтах не бывает утечки газов и аналитические ошибки минимальны.

Для взятия капиллярной на общеклиническое исследование крови пользуются одноразовыми микроветтами с капиллярами, которые имеют два вида цветной маркировки на пробках. Красные с ЭДТА предназначены для определения всех показателей пери­ферической крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейко­циты, тромбоциты), фиолетовые с цитратом натрия — для СО-э-Микроветты снабжены одноразовыми капиллярами, что значи­тельно упрощает и облегчает взятие крови. Вся процедура сводите к заполнению капилляра, переносу крови из него в микроветту тщательному перемешиванию, после чего микроветты закрываю пробками к ним и транспортируют в лабораторию.

2.2.2.2.2. Подготовка рабочего места для взятия крови

Следующим этапом взятия крови на исследование являе непосредственная подготовка рабочего места. Для правильного в

Произво дственные аспекты деятельности. 161

ови необходимо приведенное ниже оснащение процедурного

КЭ Гтол для проб крови. Возможно использование передвижного

и к а бесшумно передвигающегося по любой поверхности. Подставки (штативы) для пробирок. Подставки должны быть лег-

ими удобными, с достаточным числом ячеек для пробирок. Кресло для венепункции. Для проведения венепункции рекомен­

дуется помещать пациента в специальное кресло. Пациент должен сидеть с максимальным комфортом и безопасностью и быть доступ­ным для медперсонала процедурного кабинета. Оба подлокотника кресла должны располагаться так, чтобы можно было обеспечить оптимальную для каждого пациента позицию при венепункции. Подлокотники служат опорой для рук и не позволяют сгибать локти, что предотвращает спадение вен. Кроме того, кресло должно предохранять пациента от падения в случае обморока.

Кушетка. Холодильник. Перчатки — одноразовые или многоразовые. Допускается мно­

гократное использование перчаток с их обеззараживанием после приема каждого пациента (двукратное протирание салфетками одноразового использования, пропитанными вирулицидными антисептиками). При взятии крови из подключичного катетера перчатки должны быть стерильные и одноразового использова­ния.

Системы для взятия венозной крови. Жгуты. Применяют одноразовые и многоразовые резиновые и

латексные жгуты. При попадании крови или других биологичес­ких жидкостей на многоразовый жгут его следует обеззараживать. Одноразовые жгуты утилизируют вместе с использованным рас­ходным материалом.

Марлевые салфетки. Необходимы стерильные марлевые салфет-и (5,0 х 5,0 см или 7,5 х 7,5 см) или салфетки, пропитанные анти-птиками, в заводской упаковке. Ватные шарики использовать не

Рекомендуется. Антисептики. Для обработки инъекционного поля необходи-иметь антисептики, разрешенные в установленном порядке. исептики применяют в виде растворов, которые наносят на сте-

са ^ Н ^ Ю м а Р л е в У ю салфетку или ватные шарики, либо используют Фетки, пропитанные антисептиком, в заводской упаковке.

бк"ШкунА.А.

162 Глава 9

Халат. Персонал, проводящий венепункцию, должен быть одет в специальную защитную одежду: халат (брюки и куртка или ком­бинезон; халат поверх брюк или комбинезона), шапочку (косынка) необходимы марлевая маска, защитные очки или щиток, перчатки Халат нужно менять по мере загрязнения, но не реже 2 раз в неде­лю. Должна быть предусмотрена немедленная смена спецодежды в случае ее загрязнения кровью.

Стерильный пинцет.

Подушка для выравнивания локтевого сгиба (при отсутствии спе­циального кресла).

Контейнеры:

• контейнер настольный для игл с упором для безопасного сня­тия иглы;

• контейнер с вложенным пластиковым мешком для сбора отхо­дов. Необходим прочный контейнер для отходов, куда поме­щаются использованные иглы (в случае отсутствия первого контейнера), шприцы с иглами и вакуум-содержащие системы, использованный перевязочный материал.

Лед или хладоэлемент. Бактерицидный лейкопластырь для закрытия места инъекции. Согревающие принадлежности. Для усиления тока крови можно

использовать согревающие принадлежности — теплая (около 40°С) влажная салфетка, приложенная к месту пункции на 5 мин.

Кожные антисептики для обработки рук и перчаток. Дезинфицирующее средство для обеззараживания использован­

ного материала и рабочих поверхностей. Памятка о проводимых манипуляциях. Фломастеры для маркировки проб. Если для взятия крови используют вакуумные пробирки (ваку-

тайнеры) или фирменные моноветты, то нужно убедиться в том, что срок их годности не истек на всех упаковочных коробках, например шприцы с антикоагулянтом; проверяют также иглы для моноветт (не просрочены ли они) и каждый новый лот моноветт (микроветт) или вакуумных пробирок. Процедурная медсестра, осуществляю­щая взятие крови, ведет журнал «Контроль качества вакутайнер0

(моноветт) для взятия крови».

Журнал контроля качества вакутайнеров (моноветт) для взятия крови

Дата проверки.

Объем шприца(пробирки)

Срок годности

Номер лота

Цвет шприца_

Кто проверял

Способ проверки

Визуальная проверка: — механические повреждения — наличие антикоагулянта — на месте ли крышка — нет ли осадка или примесей в вакутайнере Проверка на стерильность (если нужно) Проверка в процессе взятия крови: — образуются ли сгустки после взятия крови с антикоагулянтом Проверка при центрифугировании: — не разрушается ли вакутайнер или пробирка Проверка на концентрацию натрия, калия и аммиака в крови, после ее взятия у здорового человека

Подпись проверяющего

Результаты проверки

Перед взятием крови процедурная медсестра еще раз должна пос-ютреть инструкцию для каждого вида исследований. Пример такой •нструкции по видам исследований представлен в табл. 1.5.

•2.2.3. Выбор процедуры взятия крови

Для получения крови для клинических лабораторных исследова­нии используют:

•венепункцию; •взятие капиллярной крови; •пункцию артерии.

вен а

У В Ш И М М е с т о м в з я т и я крови на анализы является локтевая б и охим е Н ° З Н а Я К р о в ь ~ Л У Ч Ш И Й материал не только для определения п°казатИ Ч е"К И Х ' г о р м о н а л ь н ы х > серологических, иммунологических гемато 6 Л е И ' Н° И Д Л Я о б щ е к л и н и ч е с к о г о исследования, современные ^ огические анализаторы для общеклинических исследований

164 Глав!

крови (подсчет клеток крови, определение гемоглобина, гематокрцЛ и др.) предназначены для работы с венозной кровью и в большинстя сертифицированы и стандартизированы, только для работы с веноЗ ной кровью. Выпускаемые фирмами калибровочные и контрольны! материалы предназначены для калибровки гематологических ана­лизаторов по венозной крови. Помимо этого, при взятии крови из пальца возможен ряд методических особенностей, которые стандар­тизировать очень трудно (холодные, цианотичные, отечные пальцьи необходимость в разведении исследуемой крови и др.), что приводит к значительным разбросам результатов и как следствие — к необходи­мости повторных исследований для уточнения результата. Для обще­клинического исследования кровь из пальца рекомендуется брать: I

• при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела; ' • при очень мелких или труднодоступных венах; • при выраженном ожирении; • при установленной склонности к венозному тромбозу; • у новорожденных. Пункция артерии для взятия крови на лабораторные исследования

используется редко, в основном для исследования газов крови.

2.2.2.2.4. Процедура взятия крови

Кровь и другие биологические жидкости всех больных считаются заведомо инфицированными.

Медсестра и лаборант обязаны работать в перчатках при соприкос­новении с кровью или другими жидкостями организма, со слизисты­ми оболочками или с интактной кожей всех пациентов, при работе с загрязненными предметами или поверхностями, при венепункции или проколе кожи. Специалист, осуществляющий взятие крови, обязан или дезинфицировать перчатки, переходя от одного пациента к другому, или менять одноразовые перчатки. Все другие предметы (приспособления), используемые при взятии крови, необходимо про­верять (исправность, срок годности, достаточное число) и располагать на рабочем месте так, чтобы их можно было легко взять.

Специалист, берущий кровь, должен быть эмоционально под­готовлен к процедуре. Его внешний вид, настроение, поведение, практические навыки, умение общаться с пациентом имеют большее значение для установления рабочего контакта с ним.

Техника взятия крови. Процедурная медсестра или лаборант долж поздороваться с пациентом в дружелюбной профессиональной мая

твенные аспекты деятельности... 165

пациент пришел в процедурную, необходимо спросить его р е ' имя отчество, дату рождения или возраст. Ответ пациента Ф а М И ' т с ИМеющейся информацией (надпись на заявке, данные

тииггеое или на листе назначения). Если больной находится в на компыи'^к *> постучите в дверь и войдите. Сравните данные о пациенте с палате, I | U V ' J J что вы можете получить у самого больного или с указанными

табличке на его койке (обычно на табличке указывают паспортные данные и номер истории болезни). Сообщите пациенту, кто вы и зачем пришли. Если возникли трудности с идентификацией пациента, позовите постовую медсестру и уточните у нее паспортные данные пациента. Обратите особое внимание на идентификацию ребенка не берите кровь без точной идентификации пациента.

Процедурная медсестра или лаборант сообщает пациенту, что венепункция и прокол пальца несколько болезненны. Никогда не следует говорить, что «это совсем не больно». Пациент может бояться самой процедуры венепункции. Важно спокойно и доверительно объ­яснить, как берется кровь, и заверить что дискомфорт и болезненные ощущения обычно исчезают после введения иглы в вену. Если паци­ент ранее плохо переносил взятие крови, лучше предложить ему лечь и выполнить процедуру в положении пациента лежа.

^^^^ш^ш^^^ш BIHBHH

Инструкция по взятию биоматериала на лабораторные исследования Таблица 2.6.

Тест

Общий ана­

лиз крови

Опреде­

ление СОЭ

Общий

белок

Материал

для иссле­

дования

Венозная

кровь

Тоже

Тоже

Мини­

мальный

объем, мл

4

3,5 мл

1 (5 мл

достаточно

для 10 био­

химичес­

ких тестов)

Приспособле­

ния для взятия

(сбора)

материала

Разовый ваку-

тайнер с ЭДТА

(фиолетовая

маркировка)

вместимостью

4 мл

Вакутайнер на

3,5 мл с цит­

ратом натрия

(черная марки­

ровка)

Разовый ваку­

тайнер на 5 мл

(красная мар­

кировка)

Особенности взятия (сбора) и

транспортировки материала в

лабораторию

Из вены в вакутайнер

берут 4 мл крови с ЭДТА с

фиолетовой маркировкой,

содержимое вакутайнера

тщательно перемешивают и

доставляют в лабораторию в

обычном контейнере

Из вены берут 3,5 мл крови

в вакутайнер с черной мар­

кировкой, тщательно пере­

мешивают и доставляют

в лабораторию в обычном

контейнере

Из вены берут 5 мл крови

в вакутайнер с красной

маркировкой и доставляют

в лабораторию в обычном

контейнере

Дни,

когда

берется

материал

Еже­

дневно

Тоже

Тоже

Время

готов­

ности

ответа

6ч

6ч

6ч

£

Пподолжение таблицы 2.6.

Тест

Ионизиро­

ванный

кальций

Газы крови

Глюкозо-

толерант-

ный тест

Материал

для иссле­

дования

Тоже

Артериаль­

ная кровь

Мини­

мальный

объем, мл

Капилляр­

ная кровь

Приспособле­

ния для взятия

(сбора)

материала

Разовый ваку­

тайнер на 5 мл

(красная мар­

кировка)

Особенности взятия (сбора) и

транспортировки материала в

лабораторию

Разовый моно-

ветт вмести­

мостью 2 мл

с гепарином

(оранжевая

маркировка)

Из вены берут 5 мл крови

в вакутайнер с красной

маркировкой и доставляют

в лабораторию в обычном

контейнере

Берется

лаборантом

лаборатории в

специальные

капилляры

Из артерии берут 1 мл крови

моноветтом с оранжевой

маркировкой, помещают в

лед и немедленно доставля­

ют в лабораторию

Дни, \ Время

когда \ готов-

берется \ ности

материал 1 ответа

Тест начинают в 8 ч утра.

Лаборант берет кровь из

пальца у пациента натощак.

Затем пациент принимает

внутрь 75 г глюкозы, раство­

ренной в 200 мл воды.

В дальнейшем кровь из паль­

ца берут через 120 мин после

приема глюкозы

| То же

Тоже

Тоже

6 ч

10 мин

6 ч

Пподолжение таблицы 2.6. 0 0

Тест

Кальций

общий в

моче

Калий в

эритроцитах

Протромби-

новое время

Материал

для иссле­

дования

Суточная

моча

Венозная

кровь

Венозная

кровь

Мини­

мальный

объем, мл

10

1

5 (доста­

точно для опреде­ления 5 показате­лей коагу-лограммы)

Приспособле­

ния для взятия

(сбора)

материала

Специальный

контейнер

вместимостью

2,5 л

Разовый ваку-

тайнер гепари­

ном (зеленая

маркировка

Разовый ваку-

тайнер на 5 мл

(голубая мар­

кировка)

Особенности взятия (сбора) и

транспортировки материала в

лабораторию

Перед началом сбора мочи в

контейнер наливают 10 мл

концентрированной НС1, в

лабораторию доставляют не

менее 10 мл мочи и указыва­

ют суточный объем в специ­

альном контейнере для мочи

Из вены берут 2 мл крови

в вакутайнер с оранжевой

маркировкой, тщательно

перемешивают и доставляют

в лабораторию в обычном

контейнере

Из вены берут 5 мл крови в

вакутайнер с голубой мар­

кировкой, тщательно пере­

мешивают, медленно вращая

вакутайнер

Дни,

когда

берется

материал

Тоже

Еже­

дневно

Тоже

Время

готов­

ности

ответа

6ч

6 ч

6ч

S 5

а в а

Пподолжение таблицы 2.6.

Тест

Активиро­

ванное

частичное

тромбо-

пласти-

новое время

(АЧТВ)

Фибриноген

Тромби-

новое время

1 Материал

для иссле­

дования

Тоже

Тоже

Тоже

Мини­

мальный

объем, мл

5(доста­

точно для

опреде­

ления 5

показате­

лей коагу-лограммы)

5 (доста­

точно для

опреде­

ления 5

показате­

лей коагу-

лограммы)

5 (доста­

точно для

определе­

ния 5 фак­

торов)

Приспособле­

ния для взятия

(сбора)

материала

Разовый ваку­

тайнер на 5 мл

(голубая мар­

кировка)

Тоже

Тоже

Особенности взятия (сбора) и 1

транспортировки материала в лабораторию

Из вены берут 5 мл крови в

вакутайнер с голубой мар­

кировкой, тщательно пере­

мешивают, медленно вращая

вакутайнер

На самоклеящейся этикетке

делают все необходимые

записи, приклеивают ее к

пробирке и как можно быс­

трее доставляют в лаборато­

рию в обычном контейнере

Тоже

Дни, 1

когда 1 берется 1

материал |

Тоже 1

1

Тоже

Тоже

Время

готов­ности

ответа

6ч

6ч

6ч

а

a j Г}

а 01

г о-S

« 5

is 3 то

О" а о то

о-» to

Пподолжение таблицы 2.6. 2

Тест

Антитром­

бин III

Фактор V

Фактор VII

Фактор VIII

Фактор IX

Фактор X

Исследова­

ние агрега­

ции тром­

боцитов с

аденозин-

дифосфа-

том (АДФ),

коллагеном,

адренали­

ном, ристо-

цетином

Материал

для иссле­дования

Тоже

То же

То же

Тоже

Тоже

Тоже

Венозная

кровь

Мини­

мальный объем, мл

5 (доста­

точно для

определе­

ния 5 фак­

торов)

5 (доста­

точно для

исследова­

ния агре­

гации с 1

веществом)

Приспособле­

ния для взятия (сбора)

материала

Тоже

Тоже

То же

Тоже

Тоже

Тоже

Разовый ваку-

тайнер на 5 мл

(голубая мар­

кировка)

Особенности взятия (сбора) и

транспортировки материала в

лабораторию

То же

Тоже

Тоже

Тоже

Тоже

Тоже

Тоже

Дни,

когда

берется

материал

Тоже

Тоже

Тоже

Тоже

Тоже

Тоже

То же

Время

готов­

ности

ответа

6 ч

6 ч

6 ч

6 ч

6 ч

6 ч

6 ч

со с

Окончание таблицы 2.6.

Тест

Эластаза 1

в кале

Материал

для иссле­

дования

Кал

Мини­

мальный

объем, мл

5г

Приспособле­

ния для взятия

(сбора)

материала

Специальная

емкость для

сбора кала

Особенности взятия (сбора) и

транспортировки материала в

лабораторию

Ложечкой из емкости берут

порцию кала в количестве

5—10 г, помещают в емкость

для сбора кала, снабжа­

ют емкость этикеткой с

необходимыми данными и

немедленно направляют в

лабораторию в контейнере

для доставки мочи, кала и

других жидкостей

Дни, 1 Время

когда I готов-

берется 1 ности

материал I ответа

Втор­

ник,

четверг

6 ч

S О)

3 03 то х

сг ft й р> а ?!

3

& 3 2 о* а о 3

172 Глава 2

Положение пациента при взятии крови. Лучше брать кровь пациен­та, лежащего на кушетке или сидящего, откинувшись на наклонную спинку кресла; следует учитывать опасность потери сознания боль­ным. Всегда нужно проверить, удобно ли ему.

Положение сидя. Пациент сидит в кресле, положа руку на подло­котник (или на стол) так, чтобы она была почти прямой от запяс­тья до плеча и имела хорошую опору. Ее чуть-чуть сгибают в локте. Процедурная медсестра должна находиться перед пациентом, чтобы в случае обморока не дать ему упасть.

Положение лежа. Пациент лежит на спине. Если нужна дополни­тельная опора для руки, под нее подкладывают подушку. Рука должна быть почти прямой (чуть согнутой в локте). Пациент не должен испы­тывать никакого физического напряжения.

Специалист, осуществляющий венепункцию или взятие крови из пальца, должен подготовить для этого перчатки, пробирки, моновет-ты, иглы, жгут, 70% этиловый (или изопропиловый) спирт, марлевые тампоны, бинты, ватные шарики. Оборудование и принадлежности располагают так, чтобы к ним был легкий доступ, но чтобы они не мешали пациенту.

2.2.2.2.4.1. Взятие крови из вены Выберите наиболее доступную вену (самую наполненную).

Проверьте другую руку, возможно, там вены «лучше». Попросите пациента 3-4 раза сжать и разжать кулак (не более, так как интен­сивное и длительное сжимание и разжимание кулака могут повлиять на некоторые показатели крови). Указательным пальцем прощу­пайте вену, определите направление ее хода. Тромбированные вены неэластичны, похожи на жесткий жгут, и очень легко смещаются. Обычно в первую очередь используют медианную (среднюю) куби-тальную вену. Сгиб локтевого сустава является лучшим местом для венепункции. V.cephalica также удобна для пунктирования. В крайнем случае используют v.basilica. Вены на кисти, предплечье, на стопе или в районе голеностопного сустава используют тогда, когда нет возможности взять кровь из локтевых вен. Если не удается найти подходящую вену:

• попробуйте найти вену на другой руке; • попросите пациента сжать кулак; • наложите жгут, но помните, что жгут может быть затянут макси­

мально в течение 2 мин;

Лгтвенные аспекты деятельности... 173 рроизвоос1»^^_____

. помассируйте руку от запястья к локтю; остарайтесь нащупать своим указательным пальцем вену

пациента; . подогрейте место венепункции, чтобы усилить кровоток: для

этого полотенце или ткань смачивают водой температуры 42 "С, помещают в полиэтиленовый пакет и прикладывают к поверхности кожи; через 3—10 мин развивается гиперемия;

• попросите пациента опустить руку. Если с первого раза подходящую вену не удалось обнаружить,

то необходимо снять жгут, попросить пациента 1-2 мин подвигать рукой, а затем вновь наложить жгут. Если вены тонкие, использу­ют более тонкие иглы.

Выберите участок вены, из которого будете брать кровь. Наложите резиновый жгут (шириной 2,5 см и длиной 50 см) на руку пациента. Жгут затягивают туго, но так, чтобы это не вызы­вало боли. Вместо жгута можно использовать манжетку тономет­ра. В этом случае давление в манжетке должно быть ниже систо­лического, но выше диастолического. Накладывать жгут можно не более чем на 2 мин, иначе начнется гемоконцентрация, что приведет к увеличению концентрации белков в крови, количества клеток и факторов коагуляции.

Продезинфицируйте место пункции, используя тампон (или салфетку), смоченный спиртом (лучше 70% раствором изопропа-нола или 1% раствором йода). Протрите им поверхность, двигая тампон от центра к периферии по кругу. Обработанная поверх­ность должна высохнуть. Ничто нестерильное не должно прика­саться к этой поверхности. Только после дезинфекции перчаток можно начать венепункцию.

проверьте иглы, моноветты, шприцы перед проведением вене-ункции. Колпачок с иглы снимают непосредственно перед вене-Ункцией. Если случайно Вы дотронулись иглой до чего-то несте­

рильного, то иглу нужно заменить. 1етод с моноветтами фирмы «сарштедт». Кровь для общекли-еского исследования берут моноветтом вместимостью 2,7 мл

фио а С Н ° Й м а Р к и Р ° в к о и (содержит ЭДТА); для СОЭ — моноветт с част е Т ° В о и м а Р к ировкой (содержит цитрат); для биохимических, нев " Г о Р м о н а л ь н ы х и серологических исследований — с корич-'още" М а р к и Р ° в к о и (содержит гель); для исследований свертыва-

системы — с зеленой (содержит цитрат); для исследования

174 Глава 2

иммунного статуса — с оранжевой маркировкой (содержит гепа­рин); для исследования глюкозы — с желтой маркировкой (содер­жит фторид).

При взятии венозной крови в моноветты пробы крови с антико­агулянтом берут в последнюю очередь, чтобы избежать попадания антикоагулянта в моноветты, где должна быть коагуляция. На моноветт надевают иглу и снимают с нее колпачок. Одной рукой процедурная медсестра с помощью большого пальца натягивает кожу над веной. Моноветт держат так, чтобы игла была располо­жена срезом вверх и под углом 15° к коже. Прокалывают кожу и стенку вены. Движения должны быть плавными, но быстрыми. Иглу не следует погружать глубоко. Когда игла войдет в вену, иглу немного вытягивают назад и несильно потягивают за пор­шень моноветта. Необходимо обратить внимание, не находится ли срез иглы под кожей. Если это произошло, то указательным пальцем левой руки определяют вену и направляют иглу вперед, чтобы вновь войти в вену. Как только кровь начинает поступать в моноветт, иглу не двигают. Если вены у пациента «хорошие», жгут можно ослабить после того, как кровь начинает поступать в моноветт. Если вены маленькие и/или сложные для прокола, лучше всего жгут не ослаблять, но не более чем на 1 мин. Никогда не вынимают иглу из вены при затянутом жгуте.

Далее процедурная медсестра одной рукой удерживает моно­ветт, а другой рукой медленно тянет поршень моноветта на себя до упора. Моноветт должен наполниться, при этом произойдет смешивание крови с антикоагулянтом или консервантом в пра­вильном соотношении. Нельзя двигать поршень на себя очень быстро, это может привести к гемолизу и спадению вены. Если есть необходимость в дополнительном количестве крови в соот­ветствии с заявкой, то, не вынимая иглы из вены, отсоединяют первый моноветт и к игле присоединяют другой. Набирают кровь во второй моноветт; если крови взято достаточно, отсоединяют второй моноветт от иглы.

Если кровь поступает плохо, нужно проверить, не слишком ли сильно вытягивается поршень из моноветта (вена спалась). Если кровь перестает поступать в моноветт, иглу надо подвигать взад-вперед. Обычно это действие улучшает ток крови в моноветт. Затем иглу следует повернуть на половину оборота, а жгут, если он был затянут очень туго, ослабить. Повторный прокол этой же

дственные аспекты деятельности... 175 оизво

есьма болезнен, поэтому делать это не рекомендуется. Если В С Н Ы на из перечисленных процедур не помогла, то иглу надо " " и г л . и искать другое место для венепункции. ВЫ Рели две попытки венепункции не удались, необходимо позвать

помощь более опытных специалистов и в любом случае сооб-на , 0б этом лечащему врачу и сделать запись в рабочем журнале.

1 Как только кровь получена, на место пункции над иглой кладут ильный м а р Л е в ы й тампон и осторожно извлекают иглу, слегка

нажимая тампоном на место пункции во время извлечения иглы. На тампон и кожу наклеивают полоску липкой ленты пациент сги­бает руку в локте, чтобы прижать тампон (на 10 мин). Если необхо­димо, на место пункции накладывают давящую повязку, чтобы не образовалась гематома.

После взятия крови в моноветт его поршень тянут на себя до щел­чка, после чего дно моноветта становится закрытым. Отламывают шток поршня и выбрасывают его в контейнер для отходов. Моноветт становится пробиркой с крышкой. Если кровь взята в моноветты с антикоагулянтом (шприцы с зеленой, красной, фиолетовой и оранжевой маркировкой), для хорошего перемешивания его надо повернуть минимум 5 раз. Перемешивание проводят осторожно во избежание гемолиза. Встряхивать моноветт нельзя!

Все моноветты снабжают этикетками, где указаны Ф.И.О. паци­ента, номер истории болезни, отделение, палата, дата и время взя­тия крови, подпись процедурной медсестры. Этикетки с данными о пациенте никогда не следует заполнять заранее, так как при мно­жестве проб их очень легко перепутать.

Использованные для венепункции материалы и предметы разо­вого пользования помещают в соответствующие контейнеры для отходов.

Взятый материал доставляют в лабораторию. Транспортировку производят с предосторожностями, чтобы не потерять материал иногда взятый с большими трудностями), к тому же он может быть инФицирован и представлять опасность.

Метод с вакутайнерами фирмы «Becton dickinson» представлен на Рис. 2.10.

Простое и надежное использование системы VACUTAINER®c замком HEMOGARD®

Сразу после взятия пробы про- После взятия проб, иглу ломес- Таким образом закрытую иглу бирку VACUTAINER* с нанесенным тить в цветной защитный чехол, удалить из подставки и вывер­ен тикоагу ля нтом несколько раз которий находится в подставке. нуть из держателя, прокрутить в руке, не встрахивая.

Рис. 2.10. Методика взятия крови с использованием системы «Вакутайнер»

Если кровь остановилась:

Изменение позиции иглы в вене часто разрешает проблему и допускает за­бор дополнительной крови. Если вена не найдённа извлечь пробирку из держателя, так чтобы сохранить вакуум в пробирке. Зобор крови можно продолжать с новой иглой и также самой пробиркой.

Если вена сжимается:

Снять пробирку, оставив иглу в вене. Когда вена вновь расширится можно опять надеть пробирку и продолжать процедуру взятия крови.

Рекомендуемый заказ:

1. Пробирки без присадки 2. Пробирки для анализа свертывания крови 3. Остальные пробирки с присадками

Перед введением пробирки VACUTAINER* в держатель левой рукой фиксировать позицию держа­теля. Большим пальцем Другой руки полностью погрузить пробирку VACUTAINER* а держатель до конца выпустив вакуум из нее. Если пунк­ция вены проведена правильно кровь начинается течь в пробирку срязу после её погружения в держатель.

Заполненную пробирку извлечь из держателя. Для облегчения можно упираться большим паль­цем праеой руки в выступ держа­теля, чем иэбежаем движения иг­лы и помотаем извлечению про­бирки.

Если разнообразные пробы необ­ходимы пробирку VACUTAINER* можно легко заменить. Резино­вый вентиль на игле препятству­ет вытеканию крови.

При нормальном состоянии вены, повязку можно снять непо­средственно после поступления крови в пробирку

Держая цветную часть защитного чехла в одной руке, изгибать и снимать белую часть другой рукой. Иглу для взятия крови VACUTAINER" ввернуть в держа­тель, удалить с иглы цветной защитный чехол, поместив его в подставку VACUTAINER*

Провести, к а к обычно, пункцию вены из руки, спуаценой вниз.

176 Глава 2

Я

« н >. М се

га л 5 и Н о К о Я и Я X

ft

jjpouseo дственные аспекты деятельности. 177

овательность д е и с т в и й медсестры при взятии проб венозной «юви можно представить так:

Подготовка к процедуре: . вымыть и высушить руки;

надеть защитную одежду: халат (брюки и куртка или комбинезон; халат поверх брюк или комбинезона), шапочку (косынку);

. подготовить оснащение; • пригласить пациента; • зарегистрировать направление на анализ крови; • провести идентификацию пациента. Необходимо убедиться, что

кровь будет взята у пациента, указанного в направлении. Независимо от подразделения ЛПУ для идентификации пациента следует спро­сить его имя и фамилию, домашний адрес и/или дату рождения; сравнить эту информацию с указанной в направлении; у стационар­ного пациента спросить те же данные (если пациент в сознании), сравнить информацию с указанной в направлении; для неизвестных пациентов (пациентов без сознания или с сумеречным сознанием) в приемном отделении должно быть присвоено какое-либо временное, но четкое обозначение, пока его личность не будет выяснена;

• объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, убедится в его информированном согласии. Пациент мотивируется к сотруд­ничеству. Соблюдаются права пациента на информацию (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Статьи 30-33). В доступной для пациента форме, учитывая психологические осо­бенности, объясняется цель исследования, что представляет проце­дура, какие неприятные ощущения и когда может испытать паци­ент. Такой разговор помогает снять эмоциональное напряжение, создать доверительную обстановку. При взятии крови у пациента, находящегося в сумеречном состоянии, необходимо соблюдать осо­бую осторожность, чтобы предупредить неожиданные движения и вздрагивания в момент введения иглы или нахождения ее в просве­те вены. Наготове должна быть марлевая салфетка, при выпадении или смещении положения иглы жгут нужно быстро снять. Если неожиданно игла глубоко вошла в руку, необходимо предупредить врача о возможности повреждений; проверить соблюдение пациентом ограничений в диете, учесть прием назначенных пациенту лекарственных средств.

' аиболее важные правила выбора времени для взятия проб веноз-н°и крови:

178 Глава 2

• по возможности пробы следует брать между 7 и 9 часами утра: • взятие проб должно выполняться через 12 часов после последнего

приема пищи и при сниженной физической активности (напримеп на концентрацию холестерина и триглицеридов в сыворотке влияют такие факторы как состав пищи, физическая активность, курение употребление алкоголя и кофе)

• взятие проб должно выполняться до проведения диагностических и лечебных процедур, способных оказать влияние на результаты.

Процедура обеспечения соблюдения диетических ограничений, а также процедура оповещения персонала об их отмене после взятия крови зависит от правил соответствующего учреждения.

Удобно расположить пациента: расположите руку пациента так, чтобы плечо и предплечье образовывали прямую линию.

Выполнение процедуры

Собрать вакуумную систему для забора венозной крови

Убедитесь в сохранности печати на игле, которая гарантирует стерильность. Если она повреждена, не используйте иглу

Снимите белый колпачок, чтобы открыть иглу с клапаном

Вверните закрытый резиновым клапаном конец иглы вдержа-тель (если игла имеет предохранительную розовую оболочку, отогните ее к держателю)

Выбрать, осмотреть и пропальпировать место предполагаемой венепункции

Чаще всего венепункция проводится в области:

• локтевой ямки: 1 — серединная вена локте­вого сгиба (К mediana cubiti) 2 — V. mediana antebrachii

• предплечья: 3 — V.cephalica

• тыльной поверхности кисти:

4 — поверхностная венозная сеть тыльной стороны кисти (Rete venosum dorsale manus)

дарственные аспекты деятельности... 179

II^*HTbjKryi Жгут накладывается на 7—10 см выше места венепункции на рубашку или пеленку При наложении жгута не исполь­зуйте руку на стороне мастэкто-мии Необходимо помнить, что дли­тельное наложение жгута (более 1 мин) может вызвать измене­ния концентрации белков, газов крови, электролитов, билируби­на, показателей коагулограммы

3

Г Попросить пациента сжать кулак

Нельзя задавать руке физическую нагрузку (энергичное сжимание и разжимание кулака), так как это может при­вести к изменениям концентрации в крови некоторых показателей. Для усиления тока крови можно помассировать руку от запястья к локтю или использовать согревающие при­надлежности — теплую (около 40 °С) влажную салфетку, приложенную к месту пункции на 5 мин. Если не удается найти вену на данной руке, попробуйте найти ее на другой

|_ Продезинфицировать место венепункции

Дезинфекция места венепункции проводится марлевой салфеткой, смоченной антисептиком, круговыми движе­ниями от центра к периферии

Подождать до полного высыхания антисептика или просу-J№n>место венепункции стерильным сухим тампоном

Не пальпировать вену после обработки! Если во время венепункции возникли сложности и вена пальпировалась повторно, эту область нужно продезинфицировать снова

180 Глава 2

Снять цветной защитный колпачок ZI Фиксировать вену

Обхватить левой рукой предплечье пациента так, чтобы большой палец находился на 3—5 см ниже места венепун­кции, натянуть кожу. Медицинская сестра должна находится перед пациентом, чтобы в случае обморока поддержать его и не дать ему упасть

Ввести иглу в вену

Игла с держателем вво­дится срезом вверх под углом 15°. При попада­нии в вену в индика­торной камере появит­ся кровь

Кровь в индикаторной камере

Снять (ослабить) жгут Длительное наложение жгута (более 1 мин) может вызвать изменения концентрации белков, газов крови, электроли-тов, билирубина, показателей коагулограммы

Попросить пациента разжать кулак

0роиз водственные аспекты деятельности.. 181

£^шить пробирку в держатель Пробирка вставляется в держатель со стороны ее крышки. Большим пальцем надавите на дно пробирки, удерживая при этом ободок держателя указательным и средним пальцем Старайтесь не менять руки, так как это может изменить положение иглы в вене. Под действием вакуума кровь самостоятельно начнет набираться в пробирку. Тщательно дозированный объем вакуума обеспечивает необходимый объем крови и точное соотношение кровь/ реагент в пробирке. При проведении нескольких испытаний пробы крови с антикоагулянтом берут в последнюю очередь, чтобы избе­жать попадания антикоагулянта в другие вакутайнеры

Извлечь пробирку из держателя и Пробирка извлекается после того, как в нее прекратила поступать кровь. Извлекать пробирку удобнее, упираясь большим пальцем в ободок держателя

Перемешать содержимое наполненной пробирки

Содержимое переме­шивается путем пере­ворачивания пробир­ки несколько раз (не менее 4—5) для полно­го смешивания крови и наполнителя. Не встряхивайте про­бирку резко! Это может привести к разруше­нию форменных эле­ментов крови

i р

ставить в держатель следующую пробирку и заполнить • о̂вторить последующие действия

182 Глава 2

III. Окончание процедуры

Приложить сухую стерильную салфетку к месту венепункции

;;

Извлечь иглу Если игла оснащена защитным колпачком, сразу после взятия крови опустите защитный чехол на иглу и защелк­ните ее

у " Наложить давящую повязку или бактерицидный пластырь на место венепункции

Провести дезинфекцию использованного оборудования

;; Убедиться в хорошем самочувствии пациента

I Промаркировать взятые пробы крови, указав на этикетке каждого вакутайнера фамилию имя, отчество пациента, № истории болезни (амбулаторной карты), время взятия крови, подпись медицинской сестры

i Транспортировать в соответствующие лаборатории про­маркированные пробирки в специальных контейнерах с крышками, подвергшихся дезинфекции

На рабочем месте процедурной медсестры должна быть краткая инструкция проведения венепункции, в которой отражены основные моменты процедуры и последовательность действий.

2.2.2.2.4.2. Взятие крови через сосудистый катетер Если в вене установлен катетер, можно брать кровь через него,

чтобы не делать отдельной венепункции. Однако брать кровь через катетер рекомендуется не чаще 1 раза в сутки из-за опасности инфи­цирования катетера. При взятии крови через катетер первые 5-8 мл крови необходимо слить, чтобы предотвратить смешивание образцов крови с жидкостями, которые были введены по этому катетеру ранее. Взятие крови должно производиться очень тщательно из-за возмоЖ-

зводствённые аспекты деятельности. 183

ти разбавления крови вливаемыми больному растворами, что н° т повлечь за собой искажение результатов исследований.

2 2.2.4.3. Взятие капиллярной крови Прокол К О Ж И является методом выбора для взятия крови в педиат-

особенно у новорожденных. Большие количества крови, которые беоут П Р И венепункции, могут вызвать анемию у детей, особенно у

оворожденных или недоношенных. Венепункция глубоких вен у

л етей может стать причиной (очень редко) остановки сердца, крово­течения, тромбоза, сокращения вен, ведущего к гангрене конечности, повреждения органов или тканей, случайно задетых при венепунк­ции, и инфицирования. Доступные вены можно использовать для парентеральной терапии. У взрослых прокол кожи используют при сильном ожирении, тяжелых ожогах, склонности к тромбозу, при многократном взятии крови для исследования содержания глюкозы и определения газов крови.

В клинической практике прокол кожи применяют для взятия крови из пальца, мочки уха и пятки (у детей). Между объемом получа­емой крови и глубиной прокола имеется прямая зависимость. В связи с этим скарификатор выбирают в соответствии с местом прокола и необходимым количеством крови. Пункцию пальца не делают у мла­денцев, так как это может привести к повреждению кости, а прокол подошвенной поверхности пятки маленького ребенка глубже 2,4 мм -к повреждению пяточной кости.

Методика взятия крови из пальца. Лаборант должен убедиться в том, что на своих местах лежат перчатки, стерильные ватные шарики или марлевые тампоны для спирта, стерильные ланцеты, пипетки, капилляры (капиллярные пробирки), стеклянные пробирки, разво­дящие жидкости, фломастеры для надписей, бинты, заявка на иссле­дования.

Для манипуляции выбирают неохлажденный, нецианотичный, неотечный палец пациента. Прокол лучше делать у кончика IV паль­ца левой руки (у правшей). Можно прокалывать II и III пальцы. Если РУки у пациента холодные, то перед проколом их нужно обернуть на

-15 мин довольно горячим полотенцем. Чтобы усилить кровоток, е ж н о массируют палец от основания к кончику. Тампоном, смочен-

м спиртом, тщательно обрабатывают кончик пальца и дают поверх-с т и просохнуть. Вынимают ланцет из упаковки, не прикасаясь к его Рию. Одной рукой крепко держат палец пациента, а другой делают

184 Глава 2

прокол на середине расстояния между центром подушечки пальца и латеральной поверхностью пальца на глубину, достаточную, чтобы получить крупную каплю крови. Первую каплю удаляют стерильным тампоном. Массируя палец от основания к кончику, получают нужное количество крови. Нельзя мять и сжимать палец - это приводит к ложным результатам из-за попадания в кровь межтканевой жидкости Набирают нужное количество крови в соответствующие микроветты или капилляры в соответствии с полученной заявкой. Закрывают микроветты с кровью пробками. Наклеивают на микроветты этикет­ки с данными пациента, указав время и дату взятия крови.

На бланке ответа обязательно нужно указывать, что кровь на исследования взята из пальца, так как уровни глюкозы, калия, каль­ция и некоторые другие показатели могут отличаться от таковых в венозной крови.

Методика взятия крови из мочки уха. Кровь, взятая из пальца, не годится для определения р02. Хорошим «заменителем» артерии для исследования газов крови может быть мочка уха, так как она хорошо васкуляризована и в то же время метаболизм в ней невелик, что позво­ляет считать эту кровь близкой по газовому составу к артериальной.

Улучшить артериальный кровоток в мочке уха можно согревая ее бумажным полотенцем, смоченным водой температурой 39—42 °С, или щелчками указательного пальца, смазыванием мочки трафурилом.

Мочку уха протирают 70% спиртом и пунктируют ланцетом. Прокол должен быть таким, чтобы кровь текла свободно. Первую каплю удаляют стерильным тампоном. Затем два гепаринизирован-ных капилляра на 100 мкл по очереди помещают в центр следующей капли крови и заполняют их без воздушных пузырьков, которые могут изменить р02. Оба конца капилляров, после того как в них помещают металлические стерженьки для перемешивания крови, закрывают специальными резиновыми колпачками.

После закупорки обоих концов капилляров кровь в них переме­шивают с помощью магнита. Капилляры с кровью маркируют эти­кетками, на которых указывают сведения о пациенте, а также время и дату взятия крови, и немедленно доставляют в лабораторию для исследования.

Методика взятия крови из пятки во многом схожа с методикой взятия крови из пальца. Глубокий укол пятки выполняют у дисталь-ного края пяточной кости, предварительно подогрев стопу в теплой воде (рис.2.11). Кровь, взятую из пятки, нельзя использовать для

Произво дспгвенные аспекты деятельности. 185

Рис. 2.11. Места для взятия капиллярной крови из пятки

ппеделения газов, так как она °1чительно отличается от арте-

иальной крови по всем парамет-м кроме избытка оснований и

стандартных бикарбонатов. Для исследования газов крови у ново­рожденных лучше брать кровь ^рез катетер из пупочной арте­рии (если она не спалась).

Не накладывайте лейкоплас­тырь на место прокола у мла­денцев и детей, так как он может отклеиться и ребенок может его поглотить.

Если почему-либо при вене-пукции или других способах взя­тия крови получить ее не удалось, это должно быть документировано и указаны причины: пациента нет на месте; пациент отказался от взятия крови; не удалось взять кровь.

2.2.2.2.4.4. Методика взятия крови из артерии

Артериальную кровь берут для исследования содержания в ней кислорода, двуокиси углерода и определения рН. Пункция артерии технически сложнее, чем пункция вены. Высокое давление в артерии затрудняет остановку кровотечения и создает условия для образо­вания гематомы. Для получения артериальной крови используют пункцию лучевой, плечевой или бедренной артерии. Место пункции не должно иметь раздражения кожи, отека, располагаться вдалеке от Раны, артериовенозного шунта или фистулы.

Пункция артерии — довольно болезненная процедура. Пациенты могут жаловаться на боль, чувство набухания или чувство размягче­ния в области пункции, спазм мышц или судороги.

Предпочитают брать кровь из лучевой или плечевой артерии. БеДренная артерия больше по диаметру и ее легче пунктировать, но У пожилых пациентов кровотечение из нее после пункции бывает Дольше и интенсивнее, чем из лучевой или плечевой. Кроме того, кро-

°течение из бедренной артерии можно вовремя не заметить так как °льной накрыт одеялом. Лучевую артерию пунктировать сложнее, но

л°Жнений при этом бывает меньше.

186 Глава 2

При использовании для пункции лучевой артерии надо проверите способность выбранной конечности к коллатеральному кровообраще_ нию. Для этого проводят тест Аллена: пациент поднимает руку до вер­тикального положения, врач пережимает лучевую и локтевую колла­теральную артерии одновременно, т.е. лишает руку кровоснабжения Рука бледнеет, после чего ее опускают и снимают давление с локтевой артерии. Если кровоток достаточен (рука розовеет), то можно пунк­тировать радиальную артерию, т.е. если при пункции затромбируется лучевая артерия, то кровоснабжение конечности будет обеспечено по локтевой. При отрицательном тесте Аллена (рука не розовеет) для пункции используют лучевую артерию на другой руке.

В дальнейшем все действия выполняются в следующей последо­вательности. Определяют место пунктируемой артерии по ее пуль­сации. Участок прокола кожи обрабатывают 70% водным раствором изопропанола, а затем раствором йода. Можно провести местную анестезию, но обычно этого не требуется. Кровь, взятая из артерии без анестезии, дает более точные результаты при определении рС02 и рН.

Для пункции используют специальную иглу и гепаринизирован-ный моноветт с бесцветной маркировкой и оранжевым колпачком. Колпачок снимают и на моноветт надевают иглу. Игла должна пройти кожу под углом 45-60° (90° для бедренной артерии) медленно и осто­рожно.

Как только игла вошла в артерию, кровь начинает пульсовыми толчками поступать в моноветт, заполняя его (2 мл).

После того как моноветт наполнился, иглу вместе с ним удаляют, отсоединяют, а на ее место надевают оранжевый колпачок, чтобы изолировать кровь от воздуха. Осторожно вращают моноветт для смешивания крови с гепарином. Моноветт помещают в воду со льдом, чтобы сократить потребление кислорода лейкоцитами крови. Иглу сбрасывают в контейнер для отходов.

На место пункции кладут стерильный тампон придавливая его большим пальцем правой руки минимум 2 мин (лучше на 5 мин).

Взятый материал немедленно доставляют в лабораторию.

2.2.2.2.5. Критерии оценки качества взятых проб крови

Для выявления нарушений при взятии крови на лабораторные исследования процедурная медсестра должна оценить качество полУ" ченных проб перед транспортировкой в лабораторию.

зв0дственные аспекты деятельности... 187

Пациент правильно подготовлен к взятию крови. Лекарства были

кл1очены, если это возможно. И Необходимые для исследования пробы взяты у пациента и пра-

льно промаркированы. Неправильно маркированный или немар-ованный материал, доставленный в лабораторию, не исследуют

( ыбрасывают). При перепроверке идентификации пациента воз­можны новые ошибки, особенно если она проводится через пациента /те «Брали ли у вас кровь? На какие анализы? Кто брал?»). Это недо­пустимо, так как наносит пациенту психологическую травму и подры­вает его доверие к данному лечебному учреждению.

Правильно ли выбран антикоагулянт? консервант? Достаточно ли

взято крови? Наличие гемолиза, если возможно. Взята ли кровь натощак? Действительно ли она взята натощак? Соблюдены ли временные параметры при взятии проб: вовремя ли

они взяты? вовремя ли они отправлены в лабораторию? Важно помнить максимальные количества крови (особенно у

детей), которые можно брать у пациента за один раз и за все время госпитализации. Нарушение этих норм может при частых и обшир­ных исследованиях привести к снижению гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и без влияния патологического процесса. При взятии крови на рутинные исследования в обычные пробирки взятый объем крови у пациента в среднем в 45 раз превышал объем, необходимый для анализов, а при использование вакутайнеров — только в 7 раз. У 47% пациентов, которым требовалось переливание крови, отмечалась связанная с проведением лабораторных анализов потеря эритроци­тов объемом более 180 мл (равноценно 1 ед. эритроцитной массы). Максимальные количества крови, взятие за один раз и за все время госпитализации у детей до 14 лет, приведены в табл. 2.6. У взрослых

Юдей рекомендуется брать вдвое больше крови, чем необходимо для •полнения лабораторных анализов.

188 Глава 2

Максимальные количества крови взятия, за один раз и за все время госпитализации у детей до 14 лет

Таблица 2.6

Масса тела, кг

2,7-3,6

3,6-4,5

4,5-6,8

7,3-9,1

9,5-11,4

11,8-13,6

14,1-15,9

16,4-18,2

18,6-20,5

20,9-22,7

23,2-25,0

25,5-27,3

27,7-29,5

30,0-31,8

32,3-34,1

34,5-36,4

36,8-38,6

39,1-40,9

41,4-43,2

43,6-45,5

Максимальная норма взятия крови за один

раз, мл

2,5

3,5

5

10

10

10

10

10

20

20

20

20

25

30

30

30

30

30

30

30

Максимальная норма взятия крови за весь

период госпитализации мл

23

30

40

60

70

80

100

130

140

160

180

200

220

240

250

270

290

310

330

350

1

Для определения нагрузки процедурных медсестер при взятии крови на исследования и установления причин снижения качества лабораторных исследований на этом этапе важно знать затраты рабо­чего времени на взятие крови.

о0изводстеенные аспекты деятельности... 189

Затраты рабочего времени на взятие крови (данные Корпорации американских врачей-патологов)

Т^товкаквенепункции

Венепункция

Взятие крови из пальца

Затраты времени, мин

12

4-10

8-14

Увеличение нагрузки (числа пациентов) на процедурную мед­сестру при взятии крови может привести к снижению качества проб и результатов лабораторных исследований. Это сигнал к увеличению числа специалистов или времени, необходимого для приема материала в лаборатории.

2.2.2.2.6. Осложнения и возможные затруднения при взятии крови

Обморок. Чтобы избежать этого осложнения и его последствий, пациента лучше уложить перед взятием крови.

Гематома. Если начинает появляться гематома, необходимо сразу снять жгут и вынуть иглу из вены, после чего наложить давящую повязку на место пункции.

Петехии. Обычно это следствие нарушения свертывающей систе­мы крови, поэтому кровотечение из прокола может быть длительным. Таким пациентам обязательно нужно накладывать давящую повязку.

Отек. Лучше не брать кровь там, где имеются отеки, иначе межтка­невая жидкость попадет в кровь и результаты исследования будут искажены.

Ожирение. У людей с ожирением обычно трудно найти вену и про­извести ее пункцию. При взятии крови в нее может попасть много межтканевой жидкости и активаторов свертывания крови (тканевый тромбопластин).

Поврежденные и склерозированные вены бывают у пациентов после иогократных венепункций (внутривенное введение лекарств). Ункции таких вен нужно избегать.

емолиз. Причинами гемолиза могут быть: слишком тонкая игла венепункции, очень быстрые движения поршня шприца, быстрое ливание крови из одной емкости в другую, очень интенсивное

) ^ Гааеа2

перемешивание (встряхивание), длительное наложение жгута (боле 2 мин). Одной из причин гемолиза может быть физиологическа ненормальность эритроцитов, о чем необходимо предупредить лабо раторию.

Гемоконцентрация. Причинами этого осложнения являются: дли-тельное наложение жгута, массаж и сжимание места взятия крови склерозированные или окклюзированные вены.

Спавшиеся вены — обычно небольшие вены, из которых хотят слишком быстро забрать («выкачать») кровь шприцем.

Тромбоз вен после пункции обычно возникает у пациентов со склон­ностью к гиперкоагуляции, а также может появиться при повторных пункциях в одном и том же месте.

Инфекционные осложнения возникают при нарушении правил асептики и антисептики.

2.2.2.2.7. Типичные ошибки при взятии проб крови Наиболее часто встречающиеся ошибки при взятии проб крови

можно разделить на ошибки на этапе подготовки к взятию крови, при взятии крови и при подготовке отобранных проб к отправке в лабо­раторию с нарушением температурного, светового режима хранения, условий и времени транспортировки.

Ошибки первого типа могут быть обусловлены факторами, связан­ными с пациентом (несоблюдение правил подготовки) и действиями медсестры. Типичные ошибки медсестер состоят в неправильной идентификации пациента и неверном выборе приспособлений (про­бирок) для взятия проб крови.

Ошибки при взятии крови состоят в том, что медсестры после наложения жгута нередко просят пациента поработать кистью. Это грубая ошибка, которая может привести к искажению целого ряда биохимических показателей. Переливание крови из шприца в про­бирку под давлением поршня тоже является типичной ошибкой, результатом которой бывает гемолиз.

Гемолиз (высвобождение компонентов клеток крови в плазму/сыво­ротку) может существенно влиять на результаты лабораторных анали­зов. Гемолиз нередко можно распознать по красноватому окрашиванию плазмы/сыворотки после центрифугирования, связанному с высво­бождением гемоглобина из эритроцитов. Однако отсутствие красной окраски не всегда исключает гемолиз, поскольку гемоглобин видим невооруженным глазом в концентрации примерно 0,3 г/л и выШе-

ооизво [дствеяные аспекты деятельности. 191

мпоненты, которые определяют при лабораторных анализах, Многие ^ ^ б о л е е высокой концентрации в клетках крови. В связи

содеРж а Т

л и з м о ж е т существенно влиять на многие лабораторные

с эТим ^ с 2 12^ В л и я н и е г е Молиза на результаты лабораторных П°Ка3аможет быть обусловлено высвобождением повышенных концен-т е с Т 0 В

й внуТриклеточных компонентов в плазму/сыворотку; оптичес-Тра^интерференцией, вызванной цветом гемоглобина (может менять К°И ску в процессе хранения); влиянием внутриклеточных компонен­т н а механизм исследования (химическая, биологическая, иммунная 'нтерференция; например, высвобождающаяся из клеток крови адени-

латкиназа влияет на стандартные методы определения КК).

о о I ш S

i _го, к S га а н X а> х

е к го X А

ь 5 о о X

Щелочная фосфатаза, амилаза

1 2 3 4 5 Концентрация гемоглобина, г/л

Ис- 2.12. Влияние гемолиза на уровень и активность различных лаборатор-Ых показателей в зависимости от концентрации гемоглобина в сыворотке.

Для получения достоверных результатов следует предотвратить

к °ЛИз- Однако гемолиз может происходить не только в пробир­ал vitro) при нарушении правил взятия крови, но и в организме

192 Глава 2

пациента (in vivo) вследствие заболевания. Гемолиз in vivo и in л,;* '" vitro

можно установить путем сравнения различных проб одного и то же пациента или определением чувствительных лабораторных Man керов гемолиза in vivo (например, гаптоглобина) и анализом клини" ческой информации. При подозрении на гемолиз in vivo необходим проконсультироваться с лечащим врачом. Гемолиз in vitro можно предотвратить путем стандартизации и правильного выполнения процедур преаналитического этапа (стандартные иглы и фирменные приспособления для взятия крови, соблюдение техники взятия и времени доставки проб крови, использование плазмы вместо сыво­ротки). Источником интерференции также может быть лизис тром­боцитов и гранулоцитов.

Пробы с гемолизом не исследуют, о чем сообщают лечащему врачу. Если новую пробу нельзя получить, клинициста информируют о воз­можной степени искажения результатов анализа.

Наиболее существенные причины нарушения качества проб крови и другого биоматериала: метаболизм клеток крови; испарение/субли­мация; химические реакции; обсеменение микроорганизмами; осмо­тические процессы; воздействие света; диффузия газов.

Мутность проб крови — плазмы и сыворотки в той или иной степе­ни обусловлена в основном повышенным содержанием хиломикронов, ЛПОНП или и тех, и других в крови пациента. Поскольку гиперлипи-демия может существенно влиять на результаты определения липидов и других лабораторных показателей через механизмы интерференции, то мутность необходимо устранять насколько возможно. Причины неправильных результатов анализов мутных проб:

• негомогенность плазмы и сыворотки (высокая концентрация липидов в верхнем слое, которая в результате вытеснения воды может привести к мнимо низкой концентрации электролитов и метаболитов);

• вытеснение воды липидами до 10% объема (причина более высо­кой концентрации натрия и калия при определении на ионо-селективных анализаторах);

• интерференция из-за мутности (ведет к поглощению света на все длинах волн при фотометрировании);

• физико-химическая интерференция (повышенный уровеН липопротеинов снижает доступность для антител, используемь -в различных методиках исследования, искажает результаты эле трофоретических и хроматографических методов).

Ягтаенпые аспекты деятельности... 193 0роизв°°^_______

паженную мутность можно заметить невооруженным глазом.

ю мутность выявляют путем фотометрирования при длине ы 660-700 нм. Интерференцию по отношению к каждому методу

В° едования можно оценить количественно добавляя материал с И ностью к прозрачной пробе с последующим определением кон-

аиии в каждой пробе отдельно. Если мутная проба влияет на зультат анализа, ее можно устранить с помощью ультрацентрифуги-

ования. В каждом случае сведения о степени мутности проб должны быть отражены в результате анализа.

Для нивелирования этих последствий необходимо придерживаться следующих полезных рекомендаций: быстрая доставка проб в лаборато­рию повышает достоверность результатов лабораторных исследований. Пробы сохраняются лучше при более низких температурах хранения (за некоторым исключением; например, цельную кровь не следует хра­нить в холодильнике). Пробы крови всегда должны храниться в закры­том виде, даже в холодильнике (испарение). Использование одноразо­вых фирменных приспособлений существенно снижает воздействие неблагоприятных факторов на качество проб. Разделительные гели позволяют оставлять сыворотку в первичных пробирках. Избегайте встряхивания проб при транспортировке — это повышает риск гемо­лиза. Всегда храните пробирки с кровью в вертикальном положении (процесс свертывания ускоряется). Избегайте хранения проб с цельной кровью. Гликолиз влияет на стабильность глюкозы, лактата, рН, поэто­му используйте ингибиторы гликолиза. Избегайте воздействия света на пробы (снижает уровень билирубина, витамина С, порфиринов, КК и фолиевой кислоты). Использование плазмы для биохимических иссле­дований имеет ряд преимуществ перед сывороткой — больший выход материала для исследования, реже возникают гемолиз и тромбоцито-

3> результаты исследований более точно отражают состояние in vivo; плазму нельзя подвергать электрофорезу, антикоагулянты могут иоировать активность ряда ферментов. Для исследования опреде-

Ых аналитов (электрофорез липопротеинов, определение апо-А-1, ис ЛИПН) сыворотку нельзя замораживать. После проведения

д Д°ваний храните пробы в таких условиях, чтобы в случае необхо-п fi и можно было подтвердить результаты, проверить идентичность

или провести дополнительные тесты. еще

Ы1пение времени наложения жгута при взятии проб крови — Денш. а т и п и ч н а я ошибка. Об этом свидетельствуют данные, приве-

Н ь , е в табл. 2.7 и на рис. 2.13. K K U "VHA.A.

194 Гла ваг

Таблица 2.7 Влияние длительности наложения жгута при венепункции

на результаты анализов

Показатель

Кальций общий,

м моль/л

Белок с

Альбу\

Гемогл

г/л

85-

80-

75-

70-

65

>бщий, г/л

1ИН, г/Л

обин, г/л

• 1 — 1 — 1 — 1 — 1 •

Время наложения жгута, мин

0

2,38

72

39

147

2

2,45

74

40

148

4

2,52

77

42

151

лдг

Общий белок

6

2,58

80

43

155

МЕ/л

130

• 125

- 120

• 115

• 110

•105

• 100

•95

0 ! 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Время, мин

Рис. 2.13. Изменение концентрации общего белка и активности ЛДГ в сьн ротке при наложении жгута в течение 15 мин.

Лроизво Яспгвенные аспекты деятельности. 195

той ошибкой этого типа является несоблюдение правильного шения кровь/антикоагулянт в результате неполного запол-кровью пробирки с антикоагулянтом. Эта ошибка является

ной при определении показателей, свертывающей системы

соо' нен К^ и (например, протромбиновое время, АЧТВ). При взятии проб

общего анализа крови увеличение концентрации ЭДТА, обус-Д ленное частичным заполнением пробирки, приводит к ложным

льтатам К О Л И Ч ественных (заниженные количества эритроцитов, ейкоцитов, величины гематокрита) и морфологических (вследствие

изменения окраски) характеристик клеток крови. Грубейшей ошибкой является недостаточно тщательное переме­

шивание проб крови с антикоагулянтом. Следствия данного наруше­ния всегда необратимы. Образуется сгусток, также пробы не подле­жат исследованию. В пробирке могут образовываться микросгустки, которые не видны невооруженным глазом и при попытке выполнения анализа могут стать причиной выхода из строя автоанализатора.

Типичные ошибки третьего типа наиболее часто включают превышение установленного времени доставки проб крови в лабораторию (см. ниже).

2.2.2.3. Технологическая операция сбора других видов биоматериала на исследования

Помимо взятия проб крови, сестрам приходится участвовать в сборе многих других видов биоматериала Медсестре нужны профессиональ­ные знания чтобы в простой и ясной форме объяснить пациенту пра­вила сбора материала. Для получения качественных результатов иссле­дования должны быть стандартизированы не только взятие крови, но и сбор других видов биоматериала. Это излагают в виде инструкций, Утвержденных главным врачом ЛПУ. В табл. 2.8 приведен пример крат-

ои инструкции по сбору различных видов биоматериала. *-2-2.3.1. Пробы мочи

есмотря на кажущуюся простоту сбора проб мочи, эта процедура ^Ует особого внимания со стороны медсестры.

консервирование мочи должны быть строго стандартизова-Сбор и

соответствующей инструкции. Для сбора мочи используют сте-е или нестерильные пластиковые контейнеры с завинчиваю-

ны в

Рильн

2,5 и 4 Я к Р Ь 1 Ш К а м и и нанесенной градуировкой, вместимостью 200 мл, g ' из прозрачного и непрозрачного пластика или стекла.

Кое и 6 И н и ч е С 1 < о й практике проводят химическое, микроскоп

7, К Т еРиологическое исследование мочи.

196 Глава 2

Собирают мочу в середине мочеиспускания (разовая моча), 6env утреннюю порцию мочи; пробы мочи за определенный промежуто времени; суточную мочу (объединение всех порций мочи за 24 ч\ а пробы мочи также получают с помощью катетера.

Сбор мочи в середине мочеиспускания — это 10-15 мл мочи, полу чают в любое время суток (случайная проба). Сущность сбора мочи в середине мочеиспускания состоит в том, что первую часть мочи при мочеиспускании пациент выпускает в унитаз, среднюю пор­цию собирает в чистый пластиковый контейнер, а оставшуюся мочу выпускает в унитаз. В большинстве случаев сбор мочи в середине мочеиспускания используют для общего анализа мочи, выполнения пробы Нечипоренко, бактериологического исследования в диагнос­тике неотложных состояний.

Для исследования осадка мочи особенно важно использовать свежевыпущенную мочу без консерванта, так как эритроциты и лейкоциты подвержены быстрому разрушению при хранении при комнатной температуре и при низком осмотическом давлении (отно­сительная плотность меньше 1,015). Концентрация билирубина и уро-билиногена снижается под действием света, бактерии в моче снижают концентрацию глюкозы и ацетона, могут меняться ее мутность и цвет. Моча для общеклинического исследования должна быть доставлена в лабораторию не позже чем через 1 ч с момента ее сбора.

При плановом обследовании больных для получения сравнимых результатов исследований лучше собирать первую утреннюю порцию мочи. Первая утренняя порция мочи обычно самая концентрирован­ная и расценивается как лучшая проба для анализа. Для большинства исследований мочи используют утреннюю порцию, например, для общего анализа мочи, бактериологического посева мочи. В ней с большей вероятностью можно обнаружить вещества, присутствую­щие в крови в минимальных количествах. Так, утренняя порция мочи используется для теста на беременность. Этот тест основан на опреде­лении хорионического гонадотропина человека — гормона, который появляется в моче первые несколько месяцев беременности в нарас­тающих количествах. На ранних сроках беременности концентрация этого гормона столь мала, что исследование не утренней порции мочи может дать ложноотрицательный результат.

Мочу собирают в чистые стеклянные или пластиковые емкости-Сбор мочи у детей требует особого внимания из-за возможности загрязнения мочи калом.

Продолжение таблицы 2.8. Оо

Название теста

Исследова-ние

мочи

на микроальбу­

минурию

Материал

для иссле­

дования

Суточная

моча

Мини­

маль­

ный

объем,

мл

Приспособле­

ния для взятия

(сбора) мате­

риала

50 Контейнер из

темного плас­

тика вмести­

мостью 4 л

Особенности взятия (сбора) и

транспортировки материала в

лабораторию

Дни,

когда

берется

материал

Выдают памятку пациенту.

Утром пациент первую порцию

мочи выливает в унитаз. Затем

в течение суток мочится в плас­

тиковый контейнер, включая

порцию мочи утром следую­

щего дня. В течение всего вре­

мени сбора мочи она должна

храниться в холодильнике

(предупредите об этом паци­

ента). После сбора всей мочи

ее тщательно перемешивают,

в пластиковый контейнер

вместимостью 200 мл отливают

не менее 50 мл мочи, этот кон­

тейнер маркируют с указанием

суточного диуреза и доставля­

ют в лабораторию

Тоже

Время

готов­

ности

ответа

6ч

S а в

N5

Продолжение таблицы 2.8.

Название теста

Определение

катехолами-

нов в моче

(адреналин,

норадреналин,

метанефрины,

норметанефри-

ны,ванилил-

миндальная

кислота)

Общеклини­

ческое исследо­

вание мокроты

Материал

для иссле­

дования

Суточная

моча

Мокрота

Мини­

маль­

ный

объем,

мл

50

Вся

соб­

ранная

мокро­

та

Приспособле­

ния для взятия

(сбора) мате­

риала

Контейнер из

темного плас­

тика вмести­

мостью 4 л с

30 мл 6 Н. НС1

(получают в

лаборатории)

Пластиковый

контейнер с

завинчиваю­

щейся крыш­

кой вмести­

мостью 70 мл

Особенности взятия (сбора) и 1

транспортировки материала в 1

лабораторию

Выдают памятку пациенту.

Утром пациент первую пор­

цию мочи выливает в унитаз.

Затем в течение суток мочит­

ся в пластиковый контейнер,

включая порцию мочи утром

следующего дня. После сбора

мочи ее тщательно переме­

шивают, отливают не менее

50 мл мочи, маркируют,

указывая суточный диурез и

доставляют в лабораторию

Выдают памятку пациенту.

Собирают мокроту, выделяю­

щуюся при кашле. Емкость с

мокротой маркируют и достав­

ляют в лабораторию, если

такой возможности нет, мокро­

ту хранят в холодильнике.

Дни, \

когда 1

берется 1

материал

Поне­

дельник,

среда

Еже­

дневно

Время

готов­

ности

ответа

72 ч

6 ч

Pi

з OS то a a o-

3 m

3

re Sa

3

a о 3 й

Продолжение таблицы 2.8.

Название теста

Общеклини­ческое исследо­вание жидкости из плевральной, перикардиаль-ной,перитоне-альной полос­тей

Материал для иссле­

дования

Жидкость

Мини­маль­ный

объем, мл

10

Общеклини­ческое иссле­дование спин­номозговой жидкости

Ликвор

Приспособле­ния для взятия (сбора) мате­

риала

Стерильный пластиковый контейнер с завинчиваю­щейся крыш­кой вмести­мостью 70 мл

Стерильная пластиковая пробирка с пробкой вмес­тимостью 10 мл

Особенности взятия (сбора) и транспортировки материала в

лабораторию

Жидкость берет врач при проведении операции. Взятый шприцем матерал переносят в стерильный пластиковый контейнер, мар­кируют и немедленно достав­ляют в лабораторию

Дни, когда

берется материал

Тоже

Время готов­ности ответа

6ч

Ликвор берет врач при про­ведении спинномозговой пункции. Жидкость берут в стерильную пластико­вую пробирку, маркируют и немедленно доставляют в лабораторию

Тоже 6ч

В се

Окончание таблицы 2.8.

Название теста

Общеклини­

ческое исследо­вание кала

Исследование

кала на яйца глист и амебиаз

Материал

для иссле­дования

Кал

Кал

Мини­

маль­ный

объем, мл

Весь

кал за одну дефе­кацию

50 г

Приспособле­

ния для взятия (сбора) мате­

риала

Пластиковый

контейнер вместимостью 1 л с завин­чивающейся крышкой

Пластиковый контейнер с завинчиваю­щейся крыш­кой и ложечкой

Особенности взятия (сбора) и 1 транспортировки материала в 1

лабораторию

Выдают памятку пациенту. Собирают весь кал за одну дефекацию. Емкость марки­руют и доставляют в лабора­торию

Выдают памятку пациенту. Пациент после дефекации в контейнер вместимостью 1 л, берет из разных мест каловых масс ложечкой кусочки кала и переносит их в пластико­вый контейнер вместимостью 100 мл с завинчивающейся крышкой. Контейнер марки­руют и немедленно доставля­ют в лабораторию

Дни, \ когда 1

берется материал

То же

Тоже

Время готов­ности ответа

6ч

6ч

г»

в Ой Ж Ж 5Г

Г5 3 С» ?!

S

о»

2

СР X о

к» 5*

202 Глава 2

Сбор проб мочи за определенный промежуток времени использую в основном при проведении пробы по Зимницкому, исследовани глюкозурического профиля, а также для определения уровня р Я л

гормонов и их метаболитов (например, адреналина и норадреналин для диагностики феохромоцитомы как причины гипертонического

криза). Пробы за определенный промежуток времени собирают, начиная с

нуля часов (например, проба Зимницкого). Нулевым временем счита­ется окончание первого утреннего мочеиспускания.

Иногда необходимо точно знать, сколько определенного вещества (например, кальция при остеопорозе) теряется ежедневно с мочой. Точное количество теряемого вещества можно определить только в суточной моче.

При сборе мочи за сутки основная ошибка — неполный сбор мочи. В стационаре пациенты находятся под наблюдением медсестер амбу­латорным больным надо посоветовать держать мочу в недоступном для детей месте, особенно если в качестве консерванта используется концентрированная кислота. Для сбора суточной мочи предпоч­тительнее использовать пластиковую емкость объемом около 4 л (с добавленным в нее консервантом, если нужно). Первую утреннюю порцию не берут (нулевое время), а собирают все последующие пор­ции точно до этого же времени следующего дня. По окончании сбора суточной мочи контейнер направляют на анализ.

При сборе суточной мочи, сборе мочи за определенный отрезок времени для предупреждения роста бактерий проба должна посто­янно находиться в холодильнике или к ней добавляют консервант. Для некоторых исследований добавка консерванта небезразлична, в таких случаях предпочтительнее охлаждение. Консервант помещают в пустую емкость с предупредительной этикеткой. Предупреждение необходимо, особенно если в качестве консерванта используют кон­центрированную кислоту. Чтобы не разлагались вещества, чувстви­тельные к свету, используют емкости из непрозрачного пластика. Сбор мочи у детей требует особого внимания из-за возможности загрязнения мочи калом.

Консервация проб мочи очень важна для сохранения ее исходных

свойств. Неконсервированная моча легко подвергается микробному

загрязнению и неизбежным химическим изменениям. Ниже приве­

ден перечень изменений, которые возможны в моче при ее разложений

(в отсутствие консерванта).

ягпгвенные аспекты иентклопи^ти.

Изменения, которые происходят в моче при ее разложении

Причина

- ^ н Т н и е цвета

Изменение запаха

увеличивающаяся

мутность

ЛоЖНонизкоерН

Ложновысокое рН

Ложноотрицательная реакция на глюкозу

Ложноотрицательная реакция на ацетон

Ложноотрицательная реакция на билирубин

Ложноотрицательная реакция на уробилиноген

Ложноположительная реакция на нитриты

Разрушение или изменение хромогенов

и других компонентов мочи (гемоглобин,

гомогентизиновая кислота)

Рост микроорганизмов, разложение мочи

Рост микроорганизмов, образование крис­

таллов, преципитация аморфных веществ

Превращение глюкозы под действием бак­

терий и дрожжевых грибков в кислоту и

спирты

Ложноотрицательная реакция на нитриты

Повышенная бактериурия

Распад клеток осадка

Разрушение мочевины микроорганизмами с

образованием аммиака

Потребление глюкозы микроорганизмами

Улетучивание ацетона, разрушение ацето-

ацетата бактериями

Разрушение билирубина солнечным светом. Окисление билирубина до биливердина

Разрушение уробилиногена светом

Продуцирование нитритов бактериями или

грибами

Превращение нитритов в азот, который уле­

тучился

Размножение бактерий при хранении мочи

Нестабильная окружающая среда, особенно

когда моча щелочная или гипотоническая

(или то и другое)

Для стандартизации определения специфических показателей в Че важно использовать консерванты, представленные в табл. 2.9.

Гла,

Таблица 2,9 Исследуемые показатели мочи, виды консервантов и характер сбора мочи

Показатели

Альбумин

Альдостерон

Амилаза

Барбитураты

Белок Бенс-Джонса

Кальций

Катехоламины

Хлориды

Хорионический гонадотропин

Медь

Порфирины

Кортизол

Креатинин

(З-Аминоле-вулиновая кис­лота

K,Na, C1

Эстриол

Эстрогены

ФСГ

Глюкоза

17-ОНР

Сбор мочи, ч

24

24

2

Разовая

24

24

24

24

24

24

24

24

24

24

24

24

24

24

24

24

Без консер­ванта

+

5г NaC03

+

Консервант

борная кислота (10-15 г)

+

+

+

+

+

+

+

ледяная уксусная кислота (15 мл)

+

+

HCI (15 мл)

+

+

+

Охлаж-Дение

+

+

+

+

+

,

ягтвенные аспекты деятельности... 205

ИР"' —— —' Окончание таблицы 2.9.

5,Г и Дрокси-

иНдолуксусная

Г и дрокси-

п р п П И Н

17-КС

17-ОКС Осмолярность

фосфор

Белок

Мочевая кис­лота

Ванилил-миндальная кислота

24

24

24

24

24

24

24

24

24

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Для правильного сбора мочи нужно давать пациенту (или родителям маленьких детей) подробные письменные или устные инструкции, преду­преждая о том, что в случае нарушения рекомендаций моча будет непри­годна для анализа. Ниже приведены примеры памяток для пациента.

Памятка для пациента Общий анализ мочи Общий анализ мочи назначен вашим врачом. Цель исследования

по Результатам анализа объективно оценить ваше состояние. Для получения достоверных результатов необходимо воздержаться

°т физических нагрузок, приема алкоголя, лечь спать накануне в обыч-'е вРемя. Вы должны собрать первую утреннюю порцию мочи, поэ-

0 мУ утром после подъема вы должны получить у медсестры отделения кость для сбора мочи. Убедитесь, что на емкости для мочи указаны

и данные: Ф.И.О., отделение, палата. Перед сбором мочи вам необ-мо провести тщательный туалет наружных половых органов, про-их под душем с мылом, чтобы в мочу не попали выделения из них.

всю °°Л е Э Т о ^ п оД г отовки вы идете в туалет и полностью собираете °чу в емкость. Завинчиваете т

На Место, указанное медсестрой.

0ЧУ в емкость. Завинчиваете емкость крышкой и доставляете

206 Глава 2

Если вы будете точно следовать этим рекомендациям, то получит достоверные результаты исследования.

Памятка для пациента Исследование мочи по Нечипоренко Исследование мочи по Нечипоренко назначено вашим врачом

Цель исследования - по результатам анализа объективно оценить ваше состояние.

Для получения достоверных результатов необходимо воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя, лечь спать накануне в обычное время. Вы должны собрать первую утреннюю порцию мочи. Поэтому утром после подъема Вы должны получить у медсестры отделения емкость для сбора мочи. Убедитесь, что на емкости для мочи указаны Вашиданные: Ф.И.О., отделение, палата. Перед сбором мочи Вам необхо­димо провести тщательный туалет наружных половых органов, промыв их под душем с мылом, чтобы в мочу не попали выделения из них.

После этой подготовки вы идете в туалет и собираете среднюю порцию мочи (100-120 мл) в емкость. Завинчиваете емкость крышкой и доставляете мочу на место, указанное медсестрой отделения.

Памятка для пациента Исследование мочи по Зимницкому Исследование мочи по Зимницкому назначено вашим врачом.

Цель исследования - объективно оценить функцию почек. Для получения достоверных результатов необходимо воздержать­

ся от физических нагрузок, приема алкоголя, лечь спать накануне в обычное время. Вы будете собирать мочу в течение всего следующего дня, поэтому нужно встать утром в 6 ч и получить у медсестры отде­ления 8 емкостей для сбора мочи. Убедитесь, что на емкостях указаны ваши Ф.И.О., отделение, палата.

В 6 ч утра вы идете в туалет и полностью опорожняете мочевой пузырь в унитаз. Затем через каждые 3 ч (9, 12, 15, 18, 21, 24, 3 и 6 ч) собираете всю мочу, которая накопилась за это время, в отдельную емкость. Каждую емкость завинчиваете крышкой и доставляете ее на место, указанное медсестрой отделения. Для сбора мочи в ночные часы напомните дежурной медсестре, что вас следует вовремя разбудить.

Очень важно, чтобы Вы точно следовали указанным рекомендаци­ям, так как только в этом случае будут получены ценные результаты.^

Достоверность результатов, полученных при анализе суточной мочи, во многом зависит от аккуратности сбора образца. Должна быть собрана вся моча, выделенная за 24 ч.

ооизво дственные аспекты деятельности. 207

л водим последовательность действий медсестры для обеспе-правильного сбора суточной мочи. Получите из лаборатории

Ч е Н льный контейнер для сбора суточной мочи с консервантом С П е без него. Убедитесь в правильном выборе консерванта для иЛ „гп яида анализа (табл. 2.7). Консервант может обладать агрес-

„.,ми свойствами (например, хлористоводородная кислота), поэ-СИВНЫМ"

нужно соблюдать меры предосторожности и предупредить об

э Т Ом пациента. Наклейте на контейнер этикетку с данными пациента и указанием

времени начала сбора мочи. Объясните пациенту, что он должен соб­рать всю мочу, выделенную за 24 ч.

В любое время (обычно это 8 ч утра) пациент должен опорожнить мочевой пузырь, выпустив мочу в унитаз. Вся моча, выделенная паци­ентом после этого времени, должна быть собрана в контейнер.

В 8 ч утра следующего дня мочевой пузырь в последний раз снова полностью опорожняют и добавляют эту порцию мочи в контейнер.

Собранная моча должна быть отправлена в лабораторию как можно скорее.

Памятка для пациента Исследование суточной мочи Исследование суточной мочи назначено вашим врачом. Цель

исследования — по результатам анализа объективно оценить ваше состояние.

Для получения достоверных результатов необходимо воздержать­ся от физических нагрузок, приема алкоголя, лечь спать накануне в обычное время. Вы должны собрать всю мочу выделенную за 24 ч, для чего заранее получить у медсестры емкость для сбора мочи (на 3 л) Ьсли в емкости содержится жидкость, которую добавляют в качестве консерванта, уточните у медсестры, что это за жидкость и как с ней обращаться.

Разборчиво напишите на этикетке емкости для мочи ваши Ф.И.О., атУ рождения, дату и время сбора мочи.

1ервую утреннюю порцию мочи выпускаете в унитаз, все после-Щие порции собираете точно до этого же времени следующего • Ьсли в емкость добавлен консервант, то предварительно каждую

3 мочи собираете в отдельную емкость, а затем переливаете ее в сбо ^ о в у ю емкость. Емкость храните в закрытом виде. По окончании

суточной мочи завинчиваете емкость крышкой и доставляете меДсестре.

208 Глава 2

ВНИМАНИЕ! Держите мочу в недоступном для детей месте, так как в качестве консерванта может использоваться концентрированная кислота Недопустимо направлять мочу на исследование в емкостях не предназначенных для этих целей, так как остатки содержащихся в таких емкостях ингредиентов могут существенным образом исказить результаты Ваших анализов.

Взятие проб мочи при помощи катетера (специальная методика) выполняют урологи. Катетеризацию мочевого пузыря проводят тогда когда пациент не может мочиться или контролировать мочеотделение.

Уретральные катетеры вводят через цистоскоп в соответствующий мочеточник. Первоначальную мочу выпускают из мочевого пузыря, затем его промывают и лишь после этого берут пробы мочи. Обычно мочу берут таким способом для проведения дифференциальной диа­гностики инфекций мочевого пузыря и инфекции почек. Пробы мочи можно получить из каждого мочеточника отдельно.

Пробы мочи на бактериологические исследования путем катетери­зации мочевого пузыря, в настоящее время не берут, так как катетери­зация сама по себе связана с риском инфицирования мочевых путей. Пробы мочи можно получить через постоянный катетер, но мочу для анализа не следует брать из дренажной сумки. Мочу следует собирать из изолированного рукава дренажной трубки с помощью шприца и иглы, соблюдая правила асептики.

Мочу собирают в стерильный стеклянный или пластиковый кон­тейнер. Для анализа достаточно 5-10 мл мочи.

При пункции мочевого пузыря прокол делают иглой со шприцем в надлобковой области. Мочу аспирируют шприцем из наполненного мочевого пузыря. Обычно этот метод используется при подозрении на анаэробную инфекцию.

2.2.2.3.2. Получение спинномозговой жидкости Для получения спинномозговой жидкости делают пункцию спин­

номозгового канала. Прежде чем начать собирать жидкость для лабора­торных исследований, измеряют ее давление (в норме 90—180 мм вод.ст.)-Задержка дыхания, давление на живот, пороки сердца, воспаление обо­лочек мозга, закупорка внутричерепных венозных синусов, повреждение и отек мозга могут вызывать повышение внутричерепного давления (свыше 180 мм вод.ст.). Сначала берут 1-2 мл спинномозговой жидкости.

ооазво Дсгпвенные аспекты деятельности. 209

снижение давления говорит о мозжечковых грыж или комп-З а М е

с п Инного мозга. В таких случаях сбор жидкости прекращают. РссС

л ь Н ые с частичным или полным блоком спинномозгового кана-

гут иметь низкое давление (ниже 80 мм вод.ст.), которое может Ла ть до нуля при взятии только 1 мл спинномозговой жидкости, о" том случае ее сбор также прекращают.

Если давление нормальное или заметно не меняется при взятии 1 -2 мл ости, то ее можно брать еще. Обычно жидкость собирают в 3 сте­

льные пластиковые пробирки с пробками: для клинического анализа, ппя биохимических и серологических исследований, для бактериоло­гического анализа. Для клинического и биохимического анализа берут первые 1-2 мл спинномозговой жидкости, для бактериологического посева используют следующие 2-5 мл. При подозрении на туберкулез­ную или грибковую этиологию менингита следует брать не менее 10 мл спинномозговой жидкости. Пробирки снабжают этикетками с данными о больном (Ф.И.О., отделение, номер истории болезни, время взятия). Обычно после взятия 10-20 мл спинномозговой жидкости давление составляет 40-90 мм вод.ст. Полученные пробы немедленно доставляют в лабораторию. Это особенно важно для бактериологического посева, так как один из ведущих возбудителей менингита — N. meningitidis — чрезвычайно чувствителен к охлаждению.

2.2.2.3.3. Получение синовиальной жидкости Синовиальная жидкость образуется путем диализа плазмы через

синовиальную мембрану и секрецией гиалуронат-протеинового ком­плекса. Эту жидкость берут для исследования осторожно и с соблюде­нием всех правил асептики. Синовиальную жидкость нельзя брать при

актеРИемии или инфекции в окружающих сустав мягких тканях. Перед зятием синовиальной жидкости (артроцентез) пациент должен голодать течение 6 ч. Жидкость берут шприцем, содержащим 25 ЕД гепарина на ждый миллилитр синовиальной жидкости. Обычно удается получить

°лее 2 мл. Жидкость переносят в стерильные пластиковые пробирки Рооками, маркируют и немедленно направляют на клинические, бак-

°логические, биохимические и серологические исследования. 9 о о

а' * ••*• Получение плевральной, перикардиальной и перитоне-Аь»ои жидкости

кУю ПолУчения плевральной жидкости выполняют хирургичес­ки е Р а ц и ю — торакоцентез. Операцию такого же типа проводят

коплении жидкости в перикарде или брюшной полости.

210 Глава 2

Полученные с помощью шприца в условиях асептики пробы пере­носят в стерильные пластиковые пробирки с пробками (или емкос­ти, если жидкости много), маркируют и направляют на общекли­ническое, биохимическое, цитологическое и бактериологическое исследования.

2.2.2.3.5. Получение материала из уретры Правильное получение материала из уретры является первым и

самым ответственным этапом при диагностике этиологии инфекцион­ного процесса мочеполовой системы. Для установления этиологическо­го агента инфекционного процесса у мужчин материал берут из уретры, а у женщин из цервикального канала. При этом пациент не должен мочиться 1 ч до взятия материала. Стерильный маленький капроновый тампон в уретру на 2—4 см, поворачивают на 360° и вынимают.

Тампон сразу же помещают на предметное стекло и, вращая по кругу, равномерно распределяют материал по поверхности предметно­го стекла. Мазок высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

Методика получения материала из цервикального канала с исполь­зованием цитощеточки: ватой или тампоном удаляют слизь из устья цервикального канала. Стерильную щеточку в цервикальный кана и поворачивают на 360°. Щеточку вынимают, не касаясь слизисто оболочки влагалища. Щеточку помещают на предметное стекло и вращая тампон вдоль предметного стекла, равномерно распределяю материал по его поверхности. Мазок высушивают на воздухе и достав­ляют в лабораторию.

Методика получения материала с конъюнктивы: нанести мест­ный анестетик на поверхность роговицы одного или обоих глаз сте­рильным маленьким тампоном, осторожно протирают внутреннюю поверхность нижнего, а затем верхнего века. При взятии материала с обоих глаз сначала протирают менее пораженный глаз.

Тампон сразу же помещают на предметное стекло и, вращая тампон вдоль предметного стекла, равномерно распределяют материал по его поверхности. Мазок высушивают на воздухе и доставляют в лабора­торию.

2.2.2.3.6. Сбор мокроты Мокроту собирают для общеклинического исследования, наибо­

лее часто — для бактериологического анализа. Мокроту собирают в широкогорлые стерильные пластиковые кон­

тейнеры вместимостью 70 мл с завинчивающейся крышкой. Мокроту

одственные аспекты деятельности.. 211

собирать утром до приема пищи. Чтобы предотвратить приме-ЛУЧ

ие к мокроте содержимого полости рта, пациент должен тща-ШИ in почистить зубы и прополоскать рот и глотку кипяченой водой, п иента нужно предупредить о том, что собирать следует только

поту, отделяющуюся при кашле, а не при отхаркивании. Емкость с отой маркируют и как можно скорее доставляют в лабораторию.

Ясли мокроту получить не удается, то исследуют содержимое бронхи­ального или бронхоальвеолярного смыва.

2 2 2.3.7. Получение бронхоальвеолярного смыва Для получения бронхиального смыва фибробронхоскопа вводят

в устье сегментарного бронха, окклюзируют его, через биопсийный канал проводят полиэтиленовый катетер на 1,5-2 см дистальнее его и через этот катетер в просвет бронха вводят 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, который затем полностью аспирируют. Для получения бронхоальвеолярного смыва катетер продвигают на 6—7 см в глубь сегментарного бронха и дробно вводят 4 порции по 50 мл изотонического раствора натрия хлорида. Каждую порцию раствора поочередно полностью аспирируют.

Полученный материал помещают в стерильные пластиковые кон­тейнеры, которые маркируют и направляют на клиническое, цитоло­гическое, бактериологическое или иммунологическое исследование.

2.2.2.3.8. Сбор кала Результаты копрологического исследования зависят от правиль­

ной подготовки пациента и от сбора, хранения и доставки матери­ала. Отменяют медикаменты, которые мешают микроскопическому исследованию и влияют на внешний вид каловых масс, а также усиливают перистальтику кишечника. Это все слабительные, ваго-и симпатикотропные средства, каолин, бария сульфат, препараты висмута, железа и средства, вводимые в ректальных свечах на жиро­вой основе. При менструации у пациентки получение биоматериала лучше отложить.

Собирают кал за одну дефекацию в чистую сухую пластиковую анку с завинчивающейся крышкой. Недопустимо направлять кал на

1сследование в спичечных или картонных коробках, так как при этом Меняются свойства и консистенция кала. Кал не должен содержать

0 с т о Р°нних примесей (мочи, отделяемого половых органов). Нельзя иРать фекалии после клизм. Если необходимо знать точное коли-

" С Т В о испражнений, то емкость взвешивают перед сбором и после

212 Глава 2

сбора материала. Емкость с собранным материалом маркируют немедленно направляют в лабораторию.

Для диагностики скрытых кровотечений желудочно-кишечног тракта в предшествующие анализу 3 дня пациенту запрещают упот­реблять мясо, рыбу и зеленые овощи; он не должен чистить зубы. Д Л я

исследования достаточно 10-15 г кала, помещенного в специальные пластиковые пробирки с ложечкой.

Для паразитологических исследований кала специальной подго­товки не требуется. Собирают ложечкой в специальные пластиковые пробирки 10—15 г теплого кала, взятого из разных мест, и немедленно доставляют в лабораторию.

Любое отступление от инструкции по взятию и сбору материала на исследования является нарушением технологии и приводит к ошибоч­ным результатам. Главные медсестры Л ПУ должны постоянно контро­лировать эту работу и выявлять причины нарушений инструкции.

В США такие инструкции являются законом. Нарушения, нанося­щие ущерб пациенту (в том числе моральный), преследуются в судеб­ном порядке.

2.2.2.3.9. Взятие и сбор биоматериала на бактериологические исследования

Результаты бактериологического исследования подвержены вли­янию многих факторов преаналитического этапа. Важнейшими из них являются место взятия биоматериала; правильность способа и времени взятия биоматериала; системы для транспортировки проб биоматериала и продолжительность транспортировки.

При взятии проб для бактериологических исследований медсестры должны уделять особое внимание предотвращению их контаминации бактериями с кожных покровов и слизистых оболочек). Для этого необходимо соблюдать следующие основные правила.

Перед взятием пробы из подкожных очагов кожу следует тщатель­но продезинфицировать. Если возможно, образцы гнойного мате­риала лучше забирать путем аспирации через кожу, так как ее легче дезинфицировать, чем слизистые оболочки. Аспираты доставляют в лабораторию в шприце, удалив иглу и прочно закупорив канюлю.

При взятии образца с открытой раны следует удалить с помощью стерильного тампона поверхностный секрет, который содержит вто­ричные микроорганизмы. Затем с краев раны собирают материал для исследования.

поизво Яственные аспекты деятельности. 213

пон с образцом следует предохранять от высыхания во время ортировки. Для этого тампон помещают в емкость с жидким

1раьоном или транспортной средой. П и небольшом количестве микроорганизмов объем пробы дол-

быть максимально возможным. Же1Для исследования на гемокультуру пробы крови лучше брать в

иод повышения температуры тела у больного. При подозрении на птический эндокардит следует брать не менее 10 проб крови.

Важное значение имеет правильный выбор контейнера для сбора транспортировки образца в лабораторию. Основные требования

к контейнерам для транспортировки проб для бактериологических исследований: стерильность; устойчивость к коррозии и механичес­ким воздействиям; достаточные размеры; прочность закупоривания; транспортная среда или питательной среды для определенных мик­роорганизмов.

Доставка проб в лабораторию должна быть быстрой, с соблюдением температурного режима. Охлаждение и снижение рН биологического материала, а также воздействие кислорода снижает выживаемость менингококков, гонококков, пневмококков, холерных вибрионов, анаэробных микроорганизмов, гемофильных палочек, сальмонелл, Helicobacter pylori; слишком длительная транспортировка снижает жизнеспособность исходных микроорганизмов, а в биоматериале начинают размножаться другие бактерии.

Оптимальный срок для бактериологических исследований — доставка проб в течение 1,5 ч после взятия образца. Если это невоз­можно, рекомендуется использовать различные приспособления со специальной транспортной средой. Основные требования к транс­портировке и хранению проб для бактериологических исследований приведены в табл. 2.10.

Таблица 2.10. Условия транспортировки и хранения различных проб биоматериала

для бактериологических исследований

Биоматериал

Кровь

Условия взятия и транспортировки

2 флакона(для аэробов и анаэробов) для гемо-культуры

Температура хранения

Комнатная температу­ра или 37 °С

214 Глава 2

Окончание таблицы 7 JQ Гнойный материал Спинномозговая жид­кость Плевральная, перикар-диальная, перитоне-альная,синовиальная жидкость

Бронхоальвеолярный лаваж. Мокрота, дру­гие секреты. Кал

Моча

Тампон с образцом из: глаз, ушей, рта, гортани, носа, уретры, шейки матки,прямой кишки, раневой поверхности

Быстрая транспорти­ровка: оставить обра­зец в шприце (закупо­ренном) в анаэробных условиях Отсроченная транспор­тировка: использовать транспортную среду

Быстрая транспорти­ровка (1,5—3 ч)

Быстрая транспорти­ровка в стерильном контейнере

Тампон в транспортной среде (время транспор­тировки более 4 ч)

Комнатная температу­ра, не инкубировать, защищать от охлажде­ния

Охлаждать

Комнатная температу­ра или 37 °С

Комнатная температу­ра, не инкубировать

Даже наиболее совершенная транспортная система (среда) не может заменить быструю доставку проб биологического материала в лабораторию для получения достоверных результатов исследо­вания.

Для выявления вирусов в биологическом материале (кровь, отделяемое органов) серологическими методами решающее значе­ние имеет время взятия проб. Обычно материал собирают немед­ленно после выявления симптомов заболевания (если возможно в первые 3 дня). Взятый биоматериал нужно доставить в лабораторию как можно быстрее, в отдельном контейнере при температуре 4 "С. В этих условиях вирусы остаются стабильными в течение 2-3 днеИ-Для анализа используют кровь, образцы на тампонах (глаза, нос,

рроизво дспгвенные аспекты деятельности... 215

петра), смывы из носоглотки, везикулярную жидкость при г0рЛО, У а ж е н и Я х , кал, мочу и спинномозговую жидкость. коЖНЫх F

9 4 Доставка проб крови и биологического материала в лабора­

торию Важнейшим моментом в обеспечении качества клинических лабо-

ых ИСследований является транспортировка проб биологи-Р а Т

к о Г О материала в лабораторию. Для того чтобы быть уверенным качестве результатов анализов, этот этап необходимо строго стан-

артизовать, т.е. разработать нормы, относящиеся к сбору материала: манипуляции, сохранению и транспортировке проб, взятых вне стен лаборатории.

При доставке материала в лабораторию всегда необходимо помнить об особенностях некоторых проб. Например, емкость с артериальной кровью для исследования газов крови должна быть хорошо закупо­рена, погружена в ледяную воду и как можно скорее доставлена в лабораторию, так как гликолиз в эритроцитах и лейкоцитах вызывает снижение рН крови, если проба крови будет находиться около 20 мин при комнатной температуре. Эти требования необходимо соблюдать и при исследовании капиллярной крови, которую забирают в гепари-низированные капилляры. Кровь, взятая для исследования на АКТГ, ангиотензин I, II, ренин, должна быть сразу после взятия помещена в лед и как можно быстрее доставлена в лабораторию.

Общим правилом должно быть: доставка материала в лабораторию как можно быстрее. Например, чем раньше сыворотка отделена от эритроцитов, тем меньше влияние гликолиза (значит, будет меньше влияния на содержание глюкозы, фосфора и некоторых ферментов). Уровень билирубина, например, снижается под воздействием света (особенно яркого солнечного). Свет повышает активность щелочной фосфатазы. Фактор времени является важным и в бактериологии (Ряд бактерий гибнет при комнатной температуре). Все особенности *зятия и транспортировки проб необходимо изложить в инструкции

0 взятию, сбору и доставке биоматериала в лабораторию и утвердить У Руководителя учреждения.

с л и лечебные отделения ЛПУ находятся рядом с лабораторией, время доставки должно соответствовать представленному ниже.

Ирки с кровью помещают в специальные контейнеры с надпися-« Фобы для диагностических исследований» и хранят вертикаль-

Шта™ве, избегая встряхивания.

216 Глава 2

Сроки доставки проб в лабораторию

Исследуемые параметры

Общий анализ мочи

Паразитология:

кал наамебиаз

Общий анализ крови

Максимально допустимое время с момента взятия материала, мин

90

Немедленно

Биохимия:

глюкоза

ферменты

К, Na, C1, НСОЗ

Коагулограмма

Микробиология:

рутинная бактериологическая куль­тура

тампоны (мазок) со средой

тампоны (мазок) без среды

жидкие образцы (кровь, моча и т.д.)

60

20

30

30

45

90

90

20

40

Нормативы времени доставки должны быть в каждом отделении ЛПУ. Если эти сроки нарушаются, то пробу берут заново. Пробу, пос­тупившую в лабораторию слишком поздно, не исследуют.

Время доставки биоматериала в лабораторию постоянно контро­лируется. Длительность сохранения проб до и после отделения кле­ток крови для наиболее распространенных биохимических анализов представлена в табл. 2.11.

Таблица 2. И-Длительность сохранения проб до и после отделения клеток для наиболее рас­

пространенных биохимических показателей

Показатели

0-Хорионический гонадотропин

Цельная кровь

25 "С

2ч

4-8 "С

4ч

Плазма или сыворотка

25 °С

24 ч

4-8 "С

2 дня

дствеяные аспекты деятельности... 217

Продолжение таблицы 2.11.

Альбум_ин_

дланиновая тран-

саминаза

Амилаза

Аспарагиновая тран-

саминазг!

Простатический

антиген

Билирубин общий и

связанный

Кальций

Хлориды

Холестерин

КК

Креатинин

4ч

3 дня

2ч

4ч

2ч

4ч

4ч

2дня

4ч

48 ч

4ч

4ч

4ч

7 дней

3 дня

4ч

3 дня

4ч

4ч

2 дня

4 ч

48 ч

4ч

4ч

3 дня

7 дней

3 дня

7 дней

Здня

1 день

4ч

7 дней

7 дней

7 дней

4ч

7 дней

5 дней

30 дней

7 дней

30 дней

7 дней

1 день

7 дней

22 дня

4нед

7 дней

5 дней

30 дней

Железо и железосвя-зывающая способ­ность

4ч 4ч 4ч 7 дней

Ферритин 4ч 4ч Избегать 7 дней

Фруктозамин 4ч 4ч 7 дней 3 мес

ФСГ 4ч 4ч 7 дней 7 дней

Гамма-глютамил-

^гранспептидаза

Глюкоза

4ч 4ч 7 дней

2ч 4ч

Гликозилированный гемоглобин

ЛЦ|п^с_ Л^т^дегидрогеназа

Лютеинизирующий J^PMOH

-ЭстРадиол

4ч 4—7 дней

Зч Избегать

2ч Избегать

4ч

2 ч

4ч

Избегать

8ч

Избегать

2 дня

14 дней

Избегать

7 дней

Здня

4дня

Избегать

14 дней

Избегать

218 Глава 2

Окончание таблицы 2.1]

Щелочная фосфатаза

Фосфор неорганичес­

кий

Калий

Общий белок

Натрий

ТЗ общий

ТЗ свободный

Т4 общий и свобод­

ный

Трансферрин

Триглицериды

Мочевина

Витамин В12

Здня

4ч

2ч

4ч

2 дня

2 дня

2дня

2 дня

4ч

4ч

4ч

4 ч

Здня

4ч

Избегать

4ч

2 дня

2 дня

2 дня

2 дня

7 дней

4ч

4ч

4ч

4 д н я

Здня

6 нед

4ч

4 дня

1 —2 нед

1—2 нед

1—2 нед

8ч

Здня

1 день

4ч

4 д н я

7 дней

6 нед

Здня

7 дней

1—2 нед

2 нед

1-2 нед

Здня

7 дней

5 дней

3 нед

В общем случае пробы для биохимических исследований могут хра­

ниться при комнатной температуре (22-25 СС) не более 2 ч. Пробирки с

кровью для получения сыворотки с наполнителем (веществом, ускоря­

ющим образование и ретракцию сгустка) или для получения плазмы с

антикоагулянтом помещают в маленькие транспортные холодильники.

Их можно недолго хранить при комнатной температуре, но лучше сразу

поставить в холодильник или даже центрифугировать. Надо исключить в

автомобиле, хранение проб в местах с неопределенной температурой, в

том числе при перевозке около нагревательного прибора, а также дейс­

твие яркого света. Некоторые виды исследований требуют специальных

условий, которые надо заранее обсудить со специалистами лаборатории.

Если между взятием крови на лабораторные исследования, материа­

лом для которых служит сыворотка, и доставкой ее в лабораторию пройдет

более 2 ч, то материал следует центрифугировать в течение 30 мин после

взятия крови до транспортировки, а плазму или сыворотку перенести в

идентифицированную пробирку без антикоагулянта или наполнителя.

Однако лучше использовать вакутайнеры или моноветты с гелем.

При отправке проб мочи в лабораторию медсестра, с о б и р а ю щ а я

материал, д о л ж н а убедиться, что все собрано п р а в и л ь н о , и проставить

на заявке время сбора проб мочи.

„дственные аспекты деятельности... Лроизв .

219

к л ч а я в л я е т с я хорошей средой д л я роста б а к т е р и й . Л ю б ы е бак-

н а х о д я щ и е с я в моче в момент ее сбора, п р о д о л ж а ю т р а з м н о -Т б р И с я в е м к о с т и , где она находится, что даст л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы й Ж а Т 1 л ь т а т при а н а л и з е . Мочу следует доставить в лабораторию и Р е 3

л е д о в а т ь не позднее чем через н е с к о л ь к о часов после ее сбора.

Если о т п р а в к а в л а б о р а т о р и ю задерживается, мочу следует х р а н и т ь

„ х о л о д и л ь н и к е .

Осадок мочи н у ж н о исследовать в пределах 2 ч после мочеиспуска­

ния; пробы д о л ж н ы храниться при комнатной температуре (22-25 °С).

Если в течение 2 ч а н а л и з в ы п о л н и т ь невозможно, пробу помещают

в холодильник не более чем на 6 ч и затем проводят исследование.

При этом некоторые компоненты, в частности клетки, могут быть

разрушены; кроме того, выпадение уратов в осадок может закрыть все

поля з р е н и я при м и к р о с к о п и и . Безусловно, эти ф а к т о р ы п о в л и я ю т на

качество результата о б щ е к л и н и ч е с к о г о исследования мочи. Сосуды с

мочой д о л ж н ы быть хорошо з а к р ы т ы и з а щ и щ е н ы от света.

Время сохранения проб мочи для наиболее распространенных

исследований мочи приведено в табл. 2.12.

Таблица 2.12.

Максимально допустимое время сохранения проб мочи для наиболее

распространенных лабораторных исследований

25 °С

Разовые порции мочи:

полное клиническое исследование мочи

микроальбуминурия

_проба на беременность

Суточ ная моча:

Мочевая кислота

кальций кРеатинин

Фосфор

калий

2ч

4ч

4ч

Здня

5 дней

Здня

4ч

4дня

4-8 °С

6ч

14 дней

Здня

Избегать охлаждения

5 нед

5 дней

5 дней

7 дней

Образцы кала, собранные в пластиковые контейнеры, перед транс­портировкой помещают в полиэтиленовые пакеты и в таком виде доставляют в лабораторию.

Если срок доставки проб превышает 45 мин после их сбора, то они должны перевозиться в портативных холодильниках с надписью «Пробы для диагностических исследований»; внутри холодильника во все времена года температура должна быть 10-15 °С. Специалисты лечебного учреждения, обеспечивающего транспортировку, должны убедиться, что холодильных элементов достаточно. В лаборатории, принимающей пробы, периодически проверяют температуру в транс­портных холодильниках.

При транспортировке инфекционного материала необходимо использовать дополнительный вторичный контейнер для предотвра­щения любого попадания материала во внешнюю среду при каком-либо механическом повреждении.

При упаковке контейнера с сухим льдом необходимо обеспечить воз­можность для выхода углекислого газа наружу. В противном случае он будет скапливаться внутри упаковки, что может привести к взрыву.

За организацию доставки проб биоматериала в лабораторию отве­чает главная медицинская сестра ЛПУ. Непосредственно взятие проб крови венепункцией, сбор биоматериала и его доставку в лабораторию осуществляют медицинские сестры лечебных отделений ЛПУ (лучше, если это будет процедурная медицинская сестра).

Ниже приведены основные положения инструкции по доставке проб биологического материала, которые могут служить основой для разработки более детальных инструкций в каждом ЛПУ.

Инструкция по доставке проб биологического материала в лабораторию

Общие положения Транспортировка проб биологического материала в лабораторию

является важнейшим этапом в обеспечении качества клинических лабораторных исследований.

1. Общим правилом должна быть доставка материала в лабораторию как можно быстрее.

2. Для транспортировки проб крови и другого биоматериала необ­ходимо использовать специально предназначенные и промаркиро­ванные термоконтейнеры, отдельно для проб крови, мочи и другого биоматериала, а также бактериологических исследований.

Термоконтейнеры должны обеспечивать соответствующий тем-ый ре Жим в зависимости от вида лабораторных исследований.

п е Р я транспортировки в термоконтейнере необходимо поддержи-lC температуру 2-8 "С, то в них должны быть вложены хладогены в

ва

оМ количестве. Для поддержания при транспортировке температу-37 °С термоконтейнеры необходимо оборудовать термоэлементами.

Температурный режим в термоконтейнерах должен периодически (раз в с дней) контролироваться и поддерживаться на уровне устанавливаемых

него проб с биологическим материалом; необходимо вести журнал по контролю за температурным режимом термоконтейнеров.

4. Ответственность за соблюдение правил и условий транспорти­ровки проб биологического материала в лабораторию несет медсестра отделения.

5. Пробирки с кровью на гематологические, биохимические, коа-гулологические, гормональные и серологические анализы помещают вертикально в штатив, избегая встряхивания, а затем в специальный контейнер с надписью «Пробы крови для лабораторных исследова­ний». В термоконтейнере должна поддерживаться температура 2-8 °С. По возможности пробы крови для получения сыворотки должны быть отцентрифугированы.

6. Пробирки с кровью для определения АКТГ, ангиотензина I, II, рени­на, альдостерона, гомоцистеина, кальцитонина, остеокальцина должны быть помещены в специальный контейнер со льдом с надписью «Пробы крови для лабораторных исследований» с температурой внутри 2-8 °С.

7. Пробы мочи и другого биоматериала на общеклинические, био­химические, гормональные и цитологические анализы помещают вертикально в специальный контейнер с надписью «Пробы биомате­риала на общеклинические, биохимические, гормональные и цито­логические анализы». В термоконтейнере должна поддерживаться температура 10-12 "С.

8. Образцы кала, собранные в пластиковые контейнеры, перед транспортировкой помещают в полиэтиленовые пакеты и в таком виде Доставляют в лабораторию.

"• Пробы для бактериологических исследований помещают в допол-ительный второй контейнер для предотвращения любого попадания -юматериала во внешнюю среду при каком-либо механическом вреждении и только затем в контейнер с надписью «Пробы для териологических исследований». В термоконтейнере должна под-

еРЖиваться температура 2-8 °С. Пробы крови, чашки Петри с посе-

222 Глава 2

вом на коклюш, биоматериал для посева на N. meningitidis помещают в термоконтейнер с температурой внутри 35-37 °С.

Условия и время транспортировки

1. При транспортировке контейнеры с кровью и другим биомате­риалом должны быть плотно закрыты, прочно установлены, чтобы предотвратить их опрокидывание.

2. Они должны быть защищены от воздействия света (особенно яркого солнечного) и установлены вдали от нагревательных элементов.

3. Пробы крови и другого биоматериала должны быть как можно скорее доставлены в лабораторию. Оптимальные сроки доставки проб биоматериала приведены выше.

4. Доставленный в лабораторию биологический материал должен быть немедленно передан специалистам лаборатории с указанием в журнале времени доставки проб.

2.2.2.5. Обеспечение безопасности при сборе и транспортировке проб биологического материала

Все ЛПУ должны иметь собственные утвержденные правила техники безопасности при сборе и транспортировке биологическо­го материала, так как образцы потенциально опасны для окружа­ющих. Медсестры, участвующие в этих процедурах, должны знать эти правила техники безопасности.

Медсестрам следует обращать особое внимание на ВИЧ и воз­будители вирусных гепатитов, которые способны передаваться с инфицированной кровью. Туберкулезом можно заразиться при контакте с мокротой больного, Helicobacter pylori — во время эзофа-гогастродуоденоскопии, а желудочно-кишечными инфекциями — при контакте с зараженными фекалиями. Ниже приведены общие положения техники безопасности, которые необходимо соблюдать медсестре при сборе и транспортировке биоматериала.

Для снижения риска инфицирования при взятии проб биологи­ческого материала необходимо строго соблюдать все пункты инс­трукции.

Чтобы снизить риск инфицирования при взятии проб биоматериа­ла, следует использовать одноразовые хирургические перчатки.

Необходимо соблюдать все требования по хранению шприцев (вакутайнеров) и игл. Преимущественно через них и контактирует медсестра с потенциально инфицированной кровью больного.

дственные аспекты деятельности. 223

пьШУ° и ч а с т о серьезную опасность представляет собой наруше-елостности приспособлений для взятия проб. Лучше использовать

Н И С пазовые фирменные приспособления для взятия (сбора) проб. R учае отсутствия таких приспособлений не следует заполнять пробир-

биоматериалом доверху, закрывают надежным колпачком (пробкой). При взятии проб у больного заведомо инфицированого ВИЧ

или вирусами гепатита, используют дополнительные меры защиты (защитные очки, халаты). Пробы от такого пациента должны быть четко маркированы несколькими способами (например, штампом на бланке-заявке «ВИЧ-инфицирован», или надписью красным фломастером на бланке-заявке и этикетке пробирки).

Безопасность медперсонала тесно связана с безопасностью пациента. Стандартизация и правильное взятие и сбор биоматери­ала, а также соблюдение общих положений техники безопасности обеспечивают эту безопасность.

2.3. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С момента доставки биоматериала в лабораторию начинается аналитический (лабораторный) этап производства результатов лабо­раторных анализов, который состоит из ряда технологических про­цессов и операций.

Если на преаналитическом этапе технологического процесса основное значение имели подготовка пациента к исследованиям, взятие (сбор) биоматериала и его транспортировка в лабораторию, то на аналитическом этапе на первый план выступают прием и под­готовка доставленного биоматериала к исследованиям, подготовка

орудования и реактивов, калибровка анализаторов, проведение 1НУтрилабораторного контроля качества, само выполнение иссле-

'ваний, составление бланков результатов и их передача лечащим вРачам (схема 2.3).

налитический этап производства лабораторных исследований включает в себя:

прием и обработку материала доставленного в лабораторию и подготока его к исследованиям;

224

I

в s X я a о Щ

Щ и и 3

3 s о. о н о. о

I©

я а н и § a s о п. в в я н в

a щ ар s н s ч я

У V

ffl га о

о £ Ю tn к х с; с; га га

га

t i

о о 9- о

т >• S с; c t то

* S £

ЗК

ТИ

об

о

а си

ч°-с

ГО о Ч"

S.

ужи

в

ь и

г Е

ч: S

и

изат

о а

на

л

I

ван

и

о ^ a

обо

3

ор

ны

рат

о ю го с;

ьта

-~ & О.

га q 0) о т

С

о:

т

цел

о т

s

га ш

<-> М

исс

л

?

S

!? S

о с

ваг Произво­дственные аспекты деятельности. 225

одготовку анализаторов, реактивов и другого оборудования к • проведению исследований; . калибровку анализаторов; • пнутрилабораторный контроль качества; . выполнение исследований; • обработку результатов анализов и написание заключений по

результатам исследований; • передачу бланков с результатами исследований лечащему врачу;

. составление статистических отчетов и анализ допущенных оши­

бок; • обслуживание и уход за анализаторами после выполнения иссле­

дований.

2.3.1. ПРИЕМ И ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА, ДОСТАВЛЕННОГО В ЛАБОРАТОРИЮ, И ПОДГОТОВКА ЕГО К ИССЛЕДОВАНИЯМ

Этот технологический процесс разбивается на прием материла и обработку и подготовку материала к исследованиям.

2.3.1.1. Прием проб крови и биологического материала в лаборатории

В КДЛ на приеме проб крови и собранного биоматериала обыч­но работает наиболее опытный фельдшер-лаборант или технолог. В лаборатории должна быть стандартизиртная и утвержденная у глав­ного врача ЛПУ инструкции.

Специалист лаборатории при приеме материала обращает внима­ние на качество доставленных проб и правильность заполнения заяв­ки на исследования. Если в заявке невозможно разобрать фамилию пациента, не указан диагноз или отделение, из которого доставлен биоматериал, не перечислены тесты, которые необходимо выполнить, нет фамилии врача, назначившего анализы и медсестры, бравшей кровь, то в дальнейшем специалисты лаборатории тратят много вре­мени на выяснение этих вопросов. В конечном итоге большинство таких исследований не выполняется, или их результаты теряются.

Следовательно, необходимо иметь четкие критерии отказа в при­еме биоматериала. Такие критерии должны быть обязательно утверж­дены руководителем ЛПУ, изучены на занятиях с врачами-клини-Чистами, медсестрами и специалистами лаборатории, постоянно. Их ° Кишкун А. А.

226 Глава 2

перечень должен находиться у специалиста лаборатории, принима­ющего биоматериал. Медсестры ЛПУ несут полную ответственность за правильность взятия биоматериала, его оформление и доставку в

лабораторию. Основные критерии для отказа в принятии лаборатори­ей биоматериала на исследования приведены ниже.

Критерии для отказа в принятии лабораторией биоматериала на исследования

• расхождение между данными заявки и этикетки (инициалы, дата время и т.д.);

• отсутствие этикетки на шприце или пробирке; • невозможность прочесть на заявке и/или этикетке паспортные

данные пациента, отсутствие названия отделения, номере исто­рии болезни, фамилии лечащего врача, подписи процедурной медсестры, четкого перечня необходимых исследований;

• гемолиз (за исключением исследований, на которые гемолиз не влияет);

• взятый материал находится в несоответствующей емкости, т.е. материал взят не с тем антикоагулянтом, консервантом и др.);

• повреждение контейнера с биоматериалом; • сгустки в пробирках с антикоагулянтом. Лечение, основанное на результатах анализов ошибочно марки­

рованных или неправильно взятых проб, может принести огромный вред, особенно при неотложной помощи.

2.3.1.2. Подготовка биологического материала к исследованию

Подготовка доставленного биоматериала к исследованиям вклю­чает: центрифугирование проб, перенос полученного материала в специальные пробирки или емкости, приготовление и окраску маз­ков, распределение подготовленного материала по технологическим процессам для исследований. Постоянная оценка всех операций, проводимых во время подготовки биоматериала к исследованиям, является важным компонентом непрерывного повышения качества клинических лабораторных исследований. О важности подготовки материала к исследованиям свидетельствует и то, что она занимает о 50 до 70% лабораторного времени.

Достижения технологии привели к появлению и совершенство­ванию механических лабораторных устройств, управляемых ком

одственные аспекты деятельности... 227

терами на этапе подготовки биоматериала к исследованиям. ПЬ ким устройствам относятся сканирующие приспособления, аппа-

автоматического сбора проб, для окраски мазков, станции роз-р3 а жидкого биоматериала (сыворотка, плазма, моча) во вторичные Л обирки, которые непосредственно используются в автоанализато­рах (см. главу 5).

9 3 1-2.1- Центрифугирование проб

Процедура цетрифугирования должна быть строго стандартизована

и изложена в виде инструкции, в которой отражают тип центрифуги, температуру центрифугирования, величину центробежной силы, необ­ходимой для разделения пробы, длительность центрифугирования.

Отцентрифугировать доставленный материал нужно как можно быстрее. Для биохимических исследований (сыворотка) практически приемлем интервал 2 ч между взятием крови и центрифугированием. Более длительный контакт сыворотки с форменными элементами крови (со сгустком) приводит к значительным изменениям уровеня глюкозы, калия, фосфора, креатинина, активности ACT, АЛТ. Кровь должна находиться в закрытых моноветтах, т.е. колпачки с моноветт перед центрифугированием не снимают.

Перед центрифугированием проверяют, все ли моноветты, про­бирки, стаканы для них, вкладыши одинаковы по массе, форме и величине. Это делается для того, чтобы «плечи» ротора центрифуги были уравновешены. Если количество крови материала в моноветтах разное, то подбирают одинаковые пары моноветт (пробирок) и каж­дую из них устанавливают в симметричные противоположные гнез­да ротора центрифуги. При необходимости соблюдения симметрии можно использовать пробирку с соответствующим количеством воды в противоположном гнезде.

Объемы, которые можно центрифугировать, зависят от модели Центрифуги и конструкции ее головки. Перед центрифугированием необходимо принять во внимание: объем жидкости в одной пробирке,

И с л о пробирок, помещенных одновременно в центрифугу, макси­мальную центробежную силу, которую может дать центрифуга, про­

должительность срока ее службы. для получения сыворотки для биохимических, серологических,

вой ° Н а л ь н ы х исследований маркированные моноветты (с коричне-ние Г ^ Л о в | < о и > содержащие гель) центрифугируют при 1000 g в тече-

мин. Центрифугирование проводят в обычной центрифуге

228 Глава 2

при комнатной температуре. Угловой ротор для таких моноветт не годится.

Для получения плазмы на исследования системы гемостаза моно-ветты (с зеленой маркировкой) центрифугируют при 1000 g в течение 10 мин. Центрифугирование проводят в обычной центрифуге при комнатной температуре.

Для получения плазмы на исследование АКТГ, ангиотензина I, \\ ренина доставленную во льду кровь сразу центрифугируют при 1600 g и 4 °С (рефрижераторная центрифуга), после чего плазму отделяют от форменных элементов и переносят в полипропиленовые контейнеры для хранения при —70 °С. В этих условиях образец стабилен в течение месяца.

После цетрифугирования фельдшер-лаборант зрительно оцени­вает качество полученной сыворотки и плазмы, чтобы исключить установку в автоанализатор проб с нитями фибрина, хилезных и проб гелеобразной консистенции. Такой дополнительный контроль позво­ляет избежать засорения пробозаборника автоанализатора.

Для получения осадка мочи (экссудата, транссудата, синовиальной жидкости) для микроскопического исследования пробирки центри­фугируют при 800 g в течение 10 мин. Центрифугирование проводят в обычной центрифуге при комнатной температуре.

При выборе оптимальных условий центрифугирования необхо­димо ориентироваться на центробежную силу (g), а не на скорость вращения ротора (обороты в минуту). К паспорту центрифуги должна быть приложена таблица, указывающая связь между числом оборотов и величиной центробежной силы. Если ее нет, можно воспользоваться следующей формулой [Kocnig A.S. et al., 1982]: g= 1,118-0,00001 г п2 , где г — радиус центрифуги (расстояние между осью ротора и центром пробирки в гнезде центрифуги в сантиметрах); п — число оборотов в минуту.

Калибровка центрифуги является частью совершенствования качес­тва лабораторных исследований. Не реже 1 раза в год инженер с помо­щью тахометра и таймера проверяет соответствие заданного числа оборотов центрифуги и времени таймера реальным параметрам.

Критерии оценки качества центрифугирования: • соответствие времени и условий центрифугирования изложен­

ным в инструкции для данного вида биоматериала; • качество разделения фракций крови или другого материала (поЛУ'

ченной сыворотки, плазмы, осадка мочи и т.д.);

Произво дственные аспекты деятельности. 229

соответствие заданных параметров центрифугирования (времени нтрифугирования, с и л ы ускорения) реальным параметрам.

В ряде случаев после центрифугирования выявляют гемолиз или зма/сыворотка бывает в той или иной степени мутной. Гемолиз

т 0Казать существенное влияние на качество результатов лабо-аторных анализов. Нередко его можно распознать по появлению

асноватого окрашивания плазмы/сыворотки после центрифуги­рования, связанного с высвобождением гемоглобина из эритроцитов. Однако отсутствие красной окраски не всегда исключает наличие гемолиза, поскольку гемоглобин видим невооруженным глазом при уровне примерно 0,3 г/л и выше. Кровь состоит из клеток и плазмы. Многие компоненты, которые определяют при проведении лабо­раторных анализов, содержаться в более высокой концентрации в клетках крови. Влияние гемолиза на результаты лабораторных тестов может быть обусловлено следующими механизмами:

• высвобождение повышенных концентраций внутриклеточных компонентов в плазму/сыворотку;

• оптическая интерференция, вызванная цветом гемоглобина (может менять окраску в процессе хранения);

• влияния внутриклеточных компонентов на механизм реакции проводимого исследования (химическая, биологическая, имму­нологическая интерференция; например, высвобождающаяся из клеток крови аденилаткиназа оказывает влияние на стандартные методы определения КК).

Для получения достоверных результатов лабораторных исследова­ний следует предотвратить возникновение гемолиза. Гемолиз in vivo и in vitro может быть установлен путем сравнения различных проб одного и того же пациента или определением чувствительных марке­ров гемолиза in vivo (гаптоглобин), и анализом клинической инфор­мации. При подозрении на гемолиз in vivo необходимо проконсуль­тироваться с лечащим врачом. Гемолиз in vitro можно предотвратить •Утем стандартизации и правильного выполнения технологических

ераций преаналитического этапа (стандартные иглы и фирменные Риспособления для взятия крови, соблюдение техники взятия и вре-

и доставки проб крови, использование плазмы вместо сыворотки), очником интерференции также может быть лизис тромбоцитов и

гРануЛОцитов. п

случае установления гемолиза пробы не должны подвергать-следованию, о чем необходимо сообщить лечащему врачу для

230 Глава 2

решения вопроса о повторном взятии крови. Если новая проба крови не может быть получена, клиницист должен быть проинформирован относительно возможной степени искажения результатов анализа.

2.3.1.2.2. Приготовление мазков крови

Морфологические характеристики клеток крови изучают в мазке. Доставленную в моноветтах кровь (красная маркировка с ЭДТА) перемешивают в течение 15 мин на специальных мешалках. На дно пластикового лотка помещают сухое обезжиренное предметное стекло в горизонтальном положении, после чего на моноветт плотно надевают специальную насадку для приготовления мазков таким образом, чтобы игла насадки проколола резиновую пробку моно-ветта. Моноветт с насадкой прижимают к чистому обезжиренному предметному стеклу. Легким нажатием указательного пальца на поршень моноветта через капилляр в насадке выдавливают каплю крови, которую наносят на предметное стекло на расстоянии 1,5 см от узкого края. Широкое основание насадки на моноветте помещают перед каплей крови под углом 45° к предметному стеклу и выполня­ют движение назад к капле, чтобы кровь растеклась равномерно по ребру насадки. Затем быстро и легко, без нажима, ведут моноветт с насадкой справо налево, равномерно распределяя кровь по предмет­ному стеклу. Для мазка должна быть использована вся капля крови. Для исследования готовят не менее 2 мазков из каждого моноветта. После приготовления мазка насадки снимают с моноветта, помеща­ют в дезинфицирующий раствор, а затем утилизируют. Пластиковый лоток и поверхность рабочего стола также обеззараживают дезинфи­цирующим раствором.

Хорошо приготовленный мазок должен отвечать следующим услови­ям [приложение №1 к Приказу Минздрава СССР от 23.04.85 № 545]:

• он начинается на 1—1,5 см от узкого края предметного стекла и оканчивается в 2—3 см от его противоположного края;

• мазок должен быть равномерной толщины, а не волнообразным; хороший мазок крови толще всего вначале, постепенно утончается и заканчивается в виде следа, как бы оставленного тонкой щеткой;

• мазок должен быть «свободным с края», т.е. слой крови не должен достигать длинного края стекла, а между ним и краем должно оставаться расстояние в несколько миллиметров;

• «метелочка» мазка должна быть расположена не ближе 1,5 см от края стекла;

апдственные аспекты деятельности. 231

мазке должны быть четко нанесены надписи: номер мазка, фамилия и инициалы пациента.

Несоблюдение одного из этих условий ведет к неправильному рас­селению клеток крови или плохому выявлению их морфологичес-

, х особенностей, а вместе с тем и к ошибкам при их подсчете. Мазки, превышающие 3/4 общей длины предметного стекла, очень

олсты. Эритроциты в большей части такого мазка прижаты один другому или ложатся монетными столбиками. Это мешает иссле­

довать морфологию клеток. Мазки короче 1/2 стекла очень тонки. Лейкоциты в них отделены друг от друга, сильно деформированы, распределяются неравномерно.

Отсутствие свободных от крови краев означает, что использован­ная при приготовлении мазка насадка на моноветте касалась края предметного стекла. В таких случаях большие клетки перемещаются к краю мазка, что вызывает неправильное распределение клеток. В неравномерном (волнообразном) мазке толстые участки содержат больше лимфоцитов, тонкие — больше моноцитов и сегментоядерных клеток.

Мазки высушивают на воздухе и затем окрашивают.

2.3.1.2.3. Окраска мазков крови Для исследования морфологии клеток крови не меньшее значение,

чем приготовление мазка, имеют правильная его фиксация и окраска. Правильная фиксация мазка придает стойкость форменным элемен­там крови по отношению к содержащейся в красках воде, которая без фиксации мазка лизирует эритроциты и изменяет строение лейкоци­тов. Фиксация мазка, вызывая коагуляцию белков, «прикрепляет» препарат к стеклу.

В качестве фиксаторов используют метиловый спирт, этиловый СГ|ирт, фиксатор Мая-Грюнвальда, смесь Никифорова (равные части этилового спирта и серного эфира). Лучшими фиксаторами являются Метиловый спирт и фиксатор Мая-Грюнвальда.

Недостаточная фиксация мазка дает слабую окраску нейтрофиль-ои зернистости лейкоцитов и ведет к некачественной окраске клеток.

чественная окраска мазка позволяет правильно дифференцировать етки крови и их структуру при микроскопическом исследовании.

•осле фиксации мазка его окрашивают. При применении любой °ДИки окрашивания важно точно соблюдать правила приготов-

я растворов красителей и временные промежутки при окраши-

232 Глава 2

вании. При приготовлении растворов красителей необходимо учи тывать рН воды (она должна быть нейтральной). Партии красителей поступающих в продажу, имеют различную интенсивность окраски' Необходимо опытным путем установить оптимальные концентрации (разведение) и Бремя окрашивания для каждого флакона красителя которые устанавливают путем окрашивания серии мазков растворами красителя различной концентрации, меняя экспозицию.

В настоящее время для фиксации и окраски мазков в лабораториях используют различные автоматические аппараты. В России наиболь­шее распространение получил аппарат Гема-Тек 2000 фирмы «Bayer», позволяющий стандартизировать окраску мазков.

Аппарат Гема-Тек 2000 для окрашивания мазков крови: • осуществляет автоматизированное равномерное окрашивание

мазков, что обеспечивает получение воспроизводимых результа­тов их подсчета;

• механически дозируемые растворы позволяют достичь точного химического баланса и оптимального окрашивания каждого мазка крови;

• обеспечивает наивысшее качество гематологических препаратов, что обусловливает в дальнейшем высокую достоверность резуль­татов подсчета мазков;

• сокращает время окраски мазков и повышает производитель­ность лаборатории;

• повышает безопасность труда персонала. При работе с аппаратом Гема-Тек 2000 важно использовать фир­

менные красители с нормальным сроком годности. По внешнему виду мазка после окраски в аппарате Гема-Тек 2000

можно проконтролировть качество его приготовления. Аппарат рас­пределяет краситель по мазку таким образом, что окрашивается только мазок, нанесенный по всем правилам, если же расстояние от него до края стекла менее 1—1,5 см, то эта часть не окрашивается. Для оценки качества окрашенных мазков крови просматривают первые окрашенные препараты, оценивая качество окраски клеток (ядро, цитоплазма, зернистость и т.д.) и расположение клеток в препарате.

2.3.1.2.4. Приготовление других препаратов к микроскопированиЮ

Каждый вид доставленного биоматериала имеет свои особенности, поэтому рассмотрим методики приготовления препаратов к наиболее распространенным видам исследований.

дственные аспекты деятельности. 233

п епараты для микроскопии осадка мочи. Сразу после центри­рования Мочи вынимают пробирки из центрифуги и одним

'У [М движением сливают надосадочную жидкость. В пробир-з стаются осадок и несколько капель жидкости. Пипеткой берут

лю осадка, переносят на чистое обезжиренное предметное стекло покрывают ее покровным. Надо переносить осадок с минималь-

ым количеством жидкости, чтобы покровное стекло покрывало его полностью. Большая капля расплывается, колеблется, препарат становится многослойным, что затрудняет микроскопическое иссле­дование. Приготовленный препарат исследовуют в течение 1 ч, так как лейкоциты и клетки эпителия могут распадаться.

Препараты для микроскопии мокроты. Нативный препарат готовят из выбранных элементов мокроты. Препаровальными иглами поме­щают комочек мокроты на середину чистого обезжиренного пред­метного стекла и накрывают покровным стеклом. Чистым концом препаровальной иглы слегка надавливают на покровное стекло, делая препарат более плоским, полупрозрачным. При этом следят, чтобы мокрота не выходила за края покровного стекла. Готовят не менее 4 нативных препаратов из различных участков мокроты.

Препараты для микроскопии кала. Для полного микроскопичес­кого исследования кала готовят ряд препаратов. Первый нативный препарат представляет собой суспензию кала. Для ее приготовления на предметное стекло пипеткой наносят 1—2 капли изотонического раствора натрия хлорида и кусочек кала, растирают его с помощью стеклянной палочки до получения равномерной суспензии. Препарат покрывают покровным стеклом. В таких препаратах дифференциру­ется большинство элементов кала: мышечные волокна, растительная клетчатка, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, лейкоциты, эритроциты, кишечный эпителий, слизь, яйца гельминтов, простей­шие, кристаллы.

Для второго препарата кал аналогичным образом растирают на Редметном стекле с раствором Люголя двойной крепости. В таких Репаратах можно обнаружить крахмал, йодофильную флору, а также

Фференцировать цисты простейших, ретий препарат готовят в виде водной суспензии кала, к которой вляют каплю раствора Судана III. В таком препарате легче обна-

И т ь жир и продукты его расщепления, гли Я п Р и г о т о в л е н и я четвертого препарата кал растирают с каплей

-Рина, который служит для просветления яиц гельминтов.

234 Глава 2

Помимо приведенных критериев качества подготовки биомате­риала к исследованиям, очень важным является фактор времени. От того, сколько времени затрачивается на подготовку биоматериала во многом зависит достоверность результатов. Если кровь для иссле­дования системы гемостаза доставлена вовремя (в течение 45 мин после взятия), а подготовка плазмы заняла еще 60 мин, то качество результатов анализов снизится. Осадок мочи, приготовленный через 2 ч после доставки мочи в лабораторию, не будет отражать реального содержания клеточных элементов вследствие их разрушения. В связи с этим время подготовки биоматериала к исследованиям должно быть четко определено и строго контролироваться. Доставленный биома­териал сразу после приема должен пройти подготовку и немедленно направляться на назначенные лабораторные тестоы.

2.3.2. ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящее время большинство исследований выполняется в автоматическом режиме на анализаторах. Успехи клинической лабо­раторной диагностики за последние 15—20 лет во многом определены автоматизацией технологического процесса.

По классификации Международного союза теоретической и при­кладной химии (ИЮПАК) принцип автоматизации определен как «... замена действий человека или отдельных приспособлений на авто­матизированное исполнение всей процедуры единой системой» [цит. по В.Н. Титову, 1997]. На самом деле современные автоанализаторы не полностью автоматизированны на определенных стадиях про­цесса по-прежнему необходимо участие человека (оценка внешних характеристик исследуемого биологического материала, управление системой). Однако высокая степень автоматизации при выполнении рутинных клинических исследований все-таки позволяет именовать современные системы автоматическими анализаторами.

Основные преимущества автоматизированных систем в клиничес­кой лаборатории:

• повышение производительности труда; • повышение качества исследований; • совершенствование контроля качества; • первичная оценка диагностической информации в сопоставле­

нии со значениями нормы;

Произво дственные аспекты деятельности.. 235

„ , , р н и е экономических показателей (снижение объема реак-• у Л У Ч Ш С " е- \

вов автоматическая калибровка системы); . улучшение условий труда и культуры производства. п вышение производительности труда при использовании автоана-

в достигается в результате использования готовых реактивов; л и з а уТОЧНого нахождения реактивов в анализаторе; автоматическо-КРУозирования проб и реактивов; применения быстротекущих хими-Г°ских и других реакций, которые требуют короткого срока преин-кубации и инкубации; компьютерной обработки данных; распечатки

езультатов исследования в виде готового бланка с одновременным указанием предварительно введенных данных о каждом пациенте.

Высокую экономичность автоанализаторов обеспечивает исполь­зование микрообъемов исследуемого материала и реактивов. Автоматические анализаторы в зависимости от метода могут дози­ровать биологический материал (кровь, сыворотку, спинномозговую жидкость, мочу) в объеме от 1 до 100 мкл. Калибровка анализаторов предельно упрощена, а компьютерная обработка результатов обеспе­чивает их высокое качество.

Автоанализатор должен отвечать следующим требованиям: • соответствие производительности требованиям потребителя; • возможность помещения срочной пробы без остановки анализа­

тора; • возможность эксплуатации 24 ч в сутки и 7 дней в неделю; • наличие обширного меню; • долговременное хранение калибровки; • анализ проб в режиме произвольного доступа; • быстрая подготовка анализатора к выполнению исследований; • возможность проведения исследования проб из первичных про­

бирок; • поддержка выбранного стандарта штрих-кодирования (для проб

и реактивов); •простота в эксплуатации; •автоматическая самодиагностика и контекстная помощь;

• минимальное техническое обслуживание, предпочтительно авто­матическое;

• поддержка двунаправленного интерфейса с вычислительным ° б о р у д о в а н и е м и информационной системой. чень важно правильно подготовить автоанализаторы к работе,

алибровать их и провести внутрилабораторный контроль качест-

Глава 2

ва, т.е. проконтролировать подготовку реактивов, калибраторов, кон-трольного материала и профессиональные навыки персонала.

Несмотря на использование казалось бы совершенно различных автоанализаторов, большинство операций по их подготовке к рабо­те и проведению исследований имеет общий комплекс непрерывно чередующихся действий специалистов лаборатории. Для того чтобы можно было контролировать и оценивать эти действия, необходимо их четко описать и изложить в виде инструкций.

2.3.2.1. Подготовка анализаторов и реактивов к проведению исследований

В соответствии с полученными лабораторией заданиями на ана­лизы (заявки на исследования) бригады сотрудников проводят под­готовку рабочих мест (штативы, нужные пипетки, и др.), реактивов, осуществляют калибровку анализаторов, измерение контрольного материала устраняют сбои и ошибки в работе оборудования. Все сбои и ошибки регистрируются в компьютере для последующего анализа и принятия мер для их предотвращения.

Подготовка анализаторов, реактивов, калибраторов и контрольно­го материала должна проводиться в строгом соответствии с инструк­циями к ним. Любое отклонение от инструкции недопустимо. Такие инструкции должны быть на рабочем месте для каждого анализатора, набора реактивов, калибратора, контрольного материала.

Качество результатов лабораторных исследований зависит не толь­ко от работы оборудования, но и от качества используемых реакти­вов, качества других материалов (пробирки, вода) и от окружающей среды (напряжение в электрической сети, чистота воды). Понимание и решение этих проблем, охватывающих и используемые реактивы и сами измерения, очень важны в обеспечении качества на аналитичес­ком этапе производства анализов.

В процессе выполнения анализа используют: калибраторы, конт­рольные материалы, реактивы и образцы биологического материала, полученные от пациентов (пробы).

Калибраторы используют в аналитических процессах для опре­деления концентрации вещества путем соотнесения полученных показаний анализаторов и концентраций или других количественных характеристик, т.е. они являются основой для расчета результатов исследования опытных проб. Калибраторы должны соответствовать используемому аналитическому методу и анализируемому образцу и

дственные аспекты деятельности... 237

„формацию 0б исследуемом показателе. В целом калибраторы ИМеТ"ны отвечать следующим условиям: Д ° Л Ж ачения каждого показателя в калибраторе должны быть уста-

овлены при использовании референтных методов; качестве калибратора может применяться сыворотка крови

человека со всеми необходимыми параметрами в оптимальной концентрации;

• калибратор в случае приготовления в условиях правильной лио-филизации, при длительном хранении и последующем растворе­нии должен быть адекватным по значениям нативной сыворотке.

Контрольные материалы служат для контроля качества лабо­раторных методов. Определяют отклонения результатов анализа, полученных с помощью контрольного материала, от установленной должной величины и оценивают их (разброс и неточность данных). Контрольный материал позволяет выявить существенные нарушения или убедиться в их отсутствии. Он должен воспроизводить анализи­руемый материал (пробу) по всем существенным физико-химическим свойствам. Для различных видов лабораторных исследований исполь­зуют контрольные материалы, которые имеют матрицы, соответству­ющие цельной крови, плазме, сыворотке, спинномозговой жидкости или моче. Общие требования:

• он должен «вести себя» как реальные пробы, т.е. быть максималь­но приближенным по своим свойствам к сыворотке или плазме;

• быть доступным в течение года; • быть стабильным в течение цикла использования; • легко делиться на порции; • минимально менять концентрацию от порции к порции, от фла­

кона к флакону. Для контроля надо иметь материал нормальной и патологической

концентрации. При выборе коммерческих контрольных материалов важно, помимо

матрицы, обращать внимание на следующие моменты. Стабильность является важнейшей характеристикой контрольного материала.

азличные серии контрольного материала имеют разные концентрации еЩеств, что потребует от лаборатории новой оценки статистических

Раметров для каждого исследуемого вещества. Контрольные мате-адьг выпускаются с исследованным содержанием веществ. К таким

еРиалам прилагается паспорт с перечнем концентраций каждого 'Щества и с указанием методов, которыми эти показатели получены.

238 Глава 2

Обычно приводят значения показателя при различных температурах проведения анализа.

Использование коммерческих калибровочных стандартов и конт­рольных материалов в лаборатории значительно снижает число непра­вильных результатов, т.е. улучшает точность и воспроизводимость.

Существуют готовые к применению наборы реактивов. Это приго­товленные в промышленных условиях комплекты реактивов, предна­значенных для выполнения определенной аналитической процедуру на автоанализаторе (или вручную). В наборе, как правило, имеются все нужные реактивы, расфасованные так, чтобы обеспечить их ста­бильность и в количествах, позволяющих выполнить определенное число исследований. Обычно реактивы или готовы к употреблению, или с ними необходимо произвести простые манипуляции для при­готовления рабочих растворов. В настоящее время чаще поставляют реактивы готовые к употреблению.

К набору реактивов обязательно прилагается инструкция, которую следует тщательно изучить, прежде чем начать работу с реактивами. Обязательно обращают внимание на срок годности набора при соблю­дении правил хранения. Далее обращают внимание на номер партии и лота. Некоторым анализаторам нужно сообщать номер лота.

В инструкции к набору указывают сроки хранения рабочих реак­тивов (стабильность) при различных условиях. Например, суспензия тромбопластина стабильна 1 день при 15 °С, 5 дней при температуре от 2 до 8 °С. Это нужно знать, чтобы правильно хранить реактивы. Кроме того, в инструкции указывается способ оценки «загрязнения» или разложения реактивов, т.е. реактив в фирменных флаконах должен иметь определенную консистенцию (порошок, «лепешка», «нити») и определенный цвет. По этим характеристикам уже можно оценить качество реактивов. Начинать работу с набором реактивов нужно только после тщательного и внимательного изучения инструкции к нему, иначе реактивы можно испортить.

Использование готовых реактивов значительно повышает произ­водительность труда в лаборатории, уменьшает потери реактивов и повышает качество результатов анализов. Надежность таких наборов зависит от производителя. Каждая лаборатория должна проводить оценку качества готовых наборов реактивов, чтобы иметь возмож­ность выбрать фирму-поставщика.

В настоящее время КДЛ имеют возможность широкого выбора готовых наборов реактивов. Достоверность результатов лабора-

я щвенные аспекты деятельности... 239

исследований определяется аналитической надежностью

т 0рны ПрО И З В Одимость, правильность, специфичность, чувст-метоД ч и е г о практичностью (время исследования, техноло-в И Т С о требования, стоимость). При выборе набора реактивов в гические iy^"

^ лчеоедь необходимо учитывать принцип метода, которому первую ич^" ^ _

етствует набор, и его надежность. Если критерии аналитичес-°- надежности (см. раздел 3.3.2.6.1.) соответствуют требованиям овременных руководящих документов (например, CLIA-88), тосле-

ш и м этапом необходимо оценить практичность набора, особен-о с точки зрения сокращения времени и числа этапов проведения

анализа. Практичность включает: • стоимость; • время анализа; • необходимость депротеинизации; • необходимость нагревания (времени инкубации); • необходимость постановки холостой пробы, пробы на сыворотку; • зависимость от типа оборудования (автоанализатора); • возможность автоматизации; • наличие всех необходимых реактивов для анализа, их стабиль­

ность; • необходимость и наличие калибратора; • объем исследуемого биологического материала; • безопасность для персонала лаборатории (агрессивность

веществ); • линейность и диапазон определения; • число определений, на которое рассчитан набор; • срок и условия хранения набора и рабочих реагентов. Надежность и практичность нередко вступают в конфликт в отно­

шении стоимости. В таких случаях предпочтение следует отдавать надежности метода.

Важнейшими моментами в подготовке реактивов, контрольных атериалов и калибраторов к работе являются их правильное хране-

е и использование для разведения воды, отвечающей определен-м требованиям. Одни химические реактивы можно хранить при натной температуре, другие — только в холодильнике, а некоторые жны быть заморожены. Реактивы, чувствительные к свету, хранят °суде из непрозрачного материала. Специалисты лаборатории

ны строго и точно следовать рекомендациям по обращению с ивами, приведенными на этикетках и в инструкциях.