Magazine voor de internist

NUMMER 1 JAARGANG 7 MAART 2016

Gerwin HulsHoogleraar Hematologie

Nieuwe specialisatie internist-allergoloog/klinisch immunoloogRoy Gerth van Wijk en Paul van Daele

DiabetesStation is interactief naar patiënt én behandelaarEric Sijbrands

De generalist: geuzennaam of generatiekloof?Sophia de Rooij

De toegevoegde waarde van bewegingssensoren in de ouderengeneeskundeMarjon Stijntjes

Column Yvo SmuldersWithdraw… withdraw!

INTERNE GENEESKUNDE

DiabetesStation is interactief 12naar patiënt én behandelaar Interview met Eric Sijbrands

InH

oud

Knuppel in het internistenhok 29Worst nightmare

E-mail uit het buitenland 30Standplaats Engeland

Technologie en geneeskunde 32Bewegingssensoren in de ouderengeneeskunde

Hora Est 35Stellingen uit recente proefschriften

INTERVIEW 6

Gerwin Huls

Zijn benoeming is nog kersvers: per 1 februari dit jaar is dr. Gerwin Huls benoemd tot hoogleraar Hematologie aan het UMC Groningen. In de hematologie komen zijn interessegebieden samen: patiëntenzorg, veroudering, pathofysiologie en moleculaire biologie. “Er komen steeds meer fittere ouderen. Leeftijdsgrenzen voor behandelingen zullen minder strikt gehanteerd worden.”

De generalist: geuzennaam of generatiekloof? 14

Besturen en fuseren 20

Generalist versus superspecialist 23

JNIV 25

A-teams bewezen effectief 17tegen resistentievorming Interview met Tom Sprong

Nieuwe specialisatie internist- 10allergoloog/klinisch immunoloog Interview met Roy Gerth van Wijk en Paul van Daele

RUBRIEKEN

De medicus in het theater 36Gianni Schicchi

Historie 38Prof. dr. Clemens Haanen

Column Yvo Smulders 42Withdraw… withdraw

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016

Van de voorzitter

Vorig jaar sprak ik op de NIV Seniorendag over de discussie die wij voeren over het generalistisch versus specialistisch werken. Na afloop van mijn presentatie werd ik aangesproken door een van de senioren. Hij vertelde mij geanimeerd dat de discussie van alle tijden was. Hij zou, indien ik dat op prijs stelde, mij artikelen doen toekomen die een inkijk zouden geven in de discussie van weleer. Hij mailde mij enige artikelen, en u vindt het debat uit vervlogen tijden verderop in het tijdschrift. Weer heel actueel, omdat er door de vergrijzing een steeds grotere behoefte ontstaat aan generalisten. U kunt lezen hoe de argumenten vandaag de dag nog zeer actueel zijn, zij het nu om andere redenen.Durven we ons momenteel hardop generalist te noemen? Zijn we eigenlijk nog generalist? Leiden we ‘con amore’ jonge internisten op met een meervoudig profiel? Durven onze jonge collega’s die nadenken over een differentiatiekeuze deze stap wel te zetten en deze gok te nemen? Zijn ze straks niet de touwtjesknopers en de gatenvullers van de poli en het dienstrooster? Ik denk het niet en met mij zijn er gelukkig steeds meer anderen die aanvoelen dat er steeds meer behoefte komt aan goede generalisten in het ziekenhuis. Specialisten die de complexe problematiek van veelal oudere interne patiënten met multimorbiditeit op vakkundige wijze kunnen adresseren. Niet alleen langs de lijn van enkelvoudige ziekten, maar ook langs de lijn van ziek-zijn. Behandelen, behouden of berusten, die keuze gezamenlijk maken met de patiënt en daarbij niet voortdurend de steun in de rug ervaren van richtlijnen, dat is het echte dokteren. Daarvoor mag u mij in ieder geval midden in de nacht bellen.En ik hoop voor mijzelf dat ik op mijn 96e jaar nog steeds met de auto en anders, vooruit dan maar, met de trein, naar het seniorensymposium van de NIV kan rijden, net zoals ik hoop daar dr. Karl Brandt, bijna 96, weer in juni te mogen begroeten.

Sophia de Rooij, voorzitter NIV

Interne Geneeskunde, magazine voor de internist7e jaargang, nummer 1, maart 2016

RedactieHans Ablij, Karin de Beer, Charlotte Krol, Evert-Jan de Kruijf, Bas Oude Elberink, Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Rebecca Verheggen

Redactie-adresVan Zuiden Communications B.V.E-mail: debeer@ vanzuidencommunications.nl

Vormgeving en DTPHGPDESiGN, Alphen aan den Rijn

UitgeverVan Zuiden Communications B.V.Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn

ISSN 2211-100X

© NIV, 2016Website NIV: www.internisten.nl

De specialist-generalist

COLOFON

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 5

Search less, and...

medidact.com/InfectieziektenMedidact Infectieziekten houdt u op de hoogte van belangrijk vak- en congresnieuws

Registreer nu en Medidact doneert €5,- aan een fonds naar keuze

6 INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016

TEKS

T: K

EES

VERM

EER

– BE

ELD:

BAR

T VE

RSTE

EG

Interview

Hematoloog Gerwin Huls vooral geboeid door pathofysiologie

Zijn benoeming is nog kers­vers: per 1 februari dit jaar is dr. Gerwin Huls benoemd tot hoog­leraar Hematologie aan het UMC Groningen. In de hematologie komen zijn interessegebieden samen: patiëntenzorg, veroude­ring, pathofysiologie en molecu­laire biologie. “Er komen steeds meer fittere ouderen. Leeftijds­grenzen voor behandelingen zullen minder strikt gehanteerd worden.”

Al tijdens zijn studie Geneeskunde in Groningen werd Huls gegrepen door het laboratoriumonderzoek. Tussen het doctoraalexamen en start van de coschappen had hij een onderzoeksjaar: een half jaar op de afdeling Histologie en Celbiologie van het UMCG en eveneens een half jaar op het Laboratorium voor Moleculaire Biologie van de uni-versiteit in Cambridge. “Dat is zo’n beetje het walhalla van het weten-schappelijk onderzoek. Het origi-nele model van de dubbele helix, van Watson en Crick, staat daar in de hal. Dat is indrukwekkend.”

Zelf diagnostiek doenAanvankelijk wilde Huls MDL-arts worden. Hij was geïnteresseerd in de immunologie van de darmen. De belangstelling voor de hematologie is vooral gewekt tijdens zijn opleiding Interne Geneeskunde in Utrecht, met name in het Diakonessenhuis, begin deze eeuw. “Een mooi aspect van de hematologie vind ik dat je zelf je diagnostiek kunt doen. Je doet zelf beenmergonderzoek en stelt zelf de diagnose, hoewel dat nu ook mul-tidisciplinair is binnen de huidige WHO-classificaties. Daarnaast ver-diept de hematoloog zich veel in de moleculaire biologie en is de hema-tologie voorloper in de implementa-tie van nieuwe middelen. Dat sluit goed aan bij mijn liefde voor het labo-ratorium. Zo kwam ik er gaandeweg achter dat hematologie een logischer keuze voor mij was. Vooral de patho-fysiologie boeide mij: waardoor ont-staat een ziekte? Wat gebeurt er dan in een cel?”Na zijn studie Geneeskunde ging Huls promotieonderzoek doen in Utrecht, bij prof. Hans Clevers en

prof. Ton Logtenberg. In 2000 pro-moveerde hij, waarna hij in Utrecht meteen startte met de interne oplei-ding. Gedurende de opleiding ver-huisde hij naar Groningen, waar hij de opleiding afmaakte. “Ik had drie verschillende opleiders: in het UMCU wijlen prof. Willem Erkelens, in het Diakonessenhuis Utrecht prof. Joost Hoekstra en in het UMCG prof. Rijk Gans. Heel verschillende mensen, maar van allen heb ik veel geleerd.” In het UMCG startte Huls aanslui-tend met de hematologieopleiding, bij prof. Hanneke Kluin-Nelemans en prof. Edo Vellenga. Huls bracht via een KWF-fellowship een jaar door als ‘visiting physician’ in Seattle, in het Fred Hutchinson Cancer Research Centre. “Dat is een groot centrum op het gebied van hema-topoëtische celtransplantaties. Het is opgezet door dr. Don Thomas die voor zijn pionierswerk op dat gebied in 1990 de Nobelprijs heeft gekregen, samen met dr. Murray, pionier op het gebied van niertransplantaties. In het FHCRC was het mogelijk om onder supervisie klinisch werkzaam

7INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016

te zijn zonder het Amerikaanse examen te hebben afgelegd.” Gezien het grote aantal transplantaties, maar ook door de betrokkenheid van vele andere specialisten bij het transplantatieprogramma (gastro-enterologen, nefrologen, gynaecolo-gen, dermatologen, tandartsen) was dit voor Huls een enorme mogelijk-heid om snel expertise te krijgen op het gebied van autologe en allogene hematopoëtische celtransplantaties. Na terugkomst uit Seattle werd hij staflid van de afdeling Hematologie van het UMCG.

Ontzettend veel geleerd In 2012 verhuisde hij van het UMCG naar het Radboudumc in Nijmegen. Dit was een heel goede ervaring, vertelt Huls. “De afdeling was anders geor-ganiseerd en hanteerde andere pro-tocollen. Nijmegen was van oudsher meer EORTC-georiënteerd, met een andere visie op ‘supportive care’ en sterk immunologisch en epigenetisch onderzoek. Ik heb ontzettend veel geleerd in deze periode. Nederland heeft niet de traditie, in tegenstel-ling tot bijvoorbeeld Duitsland, om van het ene academische centrum naar het andere te verhuizen, maar ik denk dat dit voor je ontwikkeling als specialist erg goed is. Je netwerk

wordt groter, en je realiseert je dat er meer wegen naar Rome zijn. Het is verbazingwekkend hoe verschillend we sommige dingen doen in verschil-lende delen van het land.”Hoewel hij het goed naar zijn zin had in Nijmegen, besloot hij in 2015 terug te keren naar Groningen, om daar hoofd van de afdeling Hematologie en hoogleraar te worden. “Dit was een moeilijke beslissing”, aldus Huls. “Maar uiteindelijk is het natuur-lijk eervol om hiervoor gevraagd te worden en ik ben toch een noorde-ling. Het bloed kruipt waar het niet gaan kan. Dat zijn persoonlijke fac-toren die je meeweegt bij je keuze.”Ook de focus op veroudering en het Groningse LifeLines-project

spraken hem aan. In dat project wordt onderzocht waarom sommige mensen gezond ouder worden en andere mensen al op jonge leeftijd problemen met hun gezondheid krijgen. Het project duurt circa 30 jaar, met ongeveer 165.000 deelnemers uit Groningen, Friesland en Drenthe. “Er zijn hier goede basale hematologi-sche onderzoeksgroepen: van prof. Jan Jacob Schuringa en dr. Hein Schepers binnen onze afdeling, en van prof. Gerald de Haan binnen het ERIBA instituut: het European Research Institute for the Biology of Ageing. Daarnaast is Groningen een ontzettend leuke stad om te wonen en te werken.”

Naam: Gerwin HulsLeeftijd: 44 jaarOpleidingen:- 1989 VWO: Ubbo Emmius Lyceum Stadskanaal- 1996 MD: Rijks Universiteit Groningen- 2000 PhD: Rijks Universiteit Utrecht- 2007 Internist-hematoloog (5 jaar interne + 2 jaar hematologie): UMCU, UMCGPromotie: Utrecht, 2000Proefschrift: Colon carcinoma as a model in antibody engineering and Wnt signal transduction.Loopbaan: - 1996-2000: aio afdeling Immunologie UMCU- 2000-2002: aios Interne UMCU- 2002-2006: aios Interne/fellow Hematologie UMCG- 2006-2007: Visiting physician FHCRC, Seattle- 2007-2012: Staflid Hematologie UMCG- 2012-2015: Staflid Hematologie Radboudumc- 2015-heden: Afdelingshoofd Hematologie UMCGHuidige functie: Internist-hematoloog, UMCG, Groningen

CURRICULUM VITAE

Verhuizen van een academisch centrum

naar een ander is erg goed voor je ontwikkeling

als specialist

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 20168

AML en MDSIn zijn onderzoek is Huls in het bij-zonder geïnteresseerd in de myeloïde bloedziekten AML (acute myeloïde leukemie) en MDS (myelo dysplas-tische syndromen). Bij MDS is de aanmaak van bloed cellen ver-stoord, wat resulteert in mis vormde en niet goed uitgegroeide bloed -cellen. Door de slechte kwaliteit van de bloedcellen wordt een groot deel daarvan al vernietigd voordat zij het beenmerg verlaten. Daar-door ontstaat een tekort aan bloed-cellen (anemie, leukocytopenie, trombocyto penie). Meestal is de oorzaak van de gestoorde aanmaak onduidelijk, maar het is aanneme-lijk dat die ligt bij de stamcellen in het beenmerg. “MDS is typisch een ziekte van ouderen, hoewel de ziekte ook kan voorkomen bij jongeren”, vertelt Huls. “Er zijn verschillende varianten van MDS. Enkele daarvan kunnen ontsporen in de richting van AML.”In het klinische onderzoek naar AML en MDS ligt de nadruk op de vraag of minder intensieve behandeling toch kan leiden tot ziektecontrole en vervolgens de potentieel genezende allogene hematopoëtische celtrans-plantatie. “We proberen de patiënt fit te houden met mildere therapie en daarmee de ziekte toch te beheersen, waarna transplantatie kan plaats-vinden met geschikte donorcellen.”Huls leidt momenteel, samen met Michael Lübbert uit Freiburg en Pierre Wijermans uit het Hagaziekenhuis, een prospectief gerandomiseerde EORTC-studie die intensieve chemo-therapie vergelijkt met een schema gebaseerd op decitabine. Door de periode in Nijmegen is hij betrok-ken geraakt bij de EORTC, en is het gelukt om deze studie op te zetten. Vanuit de HOVON coördineert Huls een studie naar de vraag of onder-houdsbehandeling met azacitidine

na intensieve chemotherapie zinvol is (HOVON97) en een combinatie-studie met decitabine en ibrutinib (HOVON135). “De mildere midde-len, met name de hypomethylerende middelen, worden nu nog vaak als monotherapie ingezet. Maar wij zoeken naar combinaties van mid-delen om de kans op betere respons en ziektecontrole te vergroten. Dit appelleert ook aan het verouderings-onderzoek hier in Groningen.”

EchelonneringssysteemEr komen veel nieuwe hematolo-gische middelen aan, weet Huls. Sommige lijken veelbelovend in fase II-studies, maar veel moet nog goed worden uitgezocht. De meeste middelen zijn erg duur en het effect blijkt soms in een grotere gerando-miseerde studie toch tegen te vallen. Ook binnen de hematologie gaan de kosten van geneesmiddelen een steeds grotere rol spelen. Voor de Nederlandse Vereniging voor Hematologie en de HOVON is dat een belangrijk aandachtspunt. Huls: “Maar anders dan binnen de medi-sche oncologie, hanteren we binnen de hematologie niet de SONCOS-normen. Wij volgen het echelonne-ringssysteem van de HOVON.”Dat systeem, ingesteld in 2008, onderscheidt ziekenhuizen die hemato-oncologische zorg verle-nen in vier echelons. De beroeps-groep publiceert op de website de indicatiestellingen van belangrijke nieuwe medicijnen, waarbij ook het echelonneringsniveau wordt aan-gegeven. “Het model deelt zieken-huizen min of meer in op basis van de intensiteit van zorg. Binnen dat model is het tot nu toe mogelijk om de meeste, zo niet alle midde-len voor te schrijven als dat volgens de richtlijnen gebeurt. En voor een middel als pomalidomide bestaan nu afspraken dat het wordt vergoed

als het werkt. Dus patiënten die er baat bij hebben, krijgen het ook vergoed.”

Minder striktHet feit dat er steeds meer fittere ouderen komen, is volgens Huls van grote invloed op de zorg. Zo zullen leeftijdsgrenzen voor behandelingen minder strikt gehanteerd worden. “Nog niet zo lang geleden werden mensen boven de 60 jaar niet allo-geen getransplanteerd. Nu gebeurt dat bij 70 jaar, of zelfs nog ouder bij heel fitte patiënten. De biologi-sche diversiteit is bij oudere mensen groter dan bij jongere mensen. Dat gebied is erg in beweging, zowel voor allogene als voor autologe transplantaties.”De revolutie in de moleculaire bio-logie van 20 jaar geleden begint zich nu uit te betalen in nieuwe medicatie en inzichten in de pathofysiologie. “Het is mooi dat we daardoor steeds gerichter kunnen behandelen. Aan de andere kant zijn het steeds heel kleine stapjes die worden gemaakt. De bulk van behandelingen is nog steeds one size fits all. Maar het proces zal zich de komende jaren voortzetten. Er zal steeds minder ‘confectie’ zijn, en steeds meer ‘maatpak’.”

In het kader van EU-programma Horizon 2020 is begin 2015 een Europese subsidie toegekend van zes miljoen euro voor onderzoek naar de oorzaak en behandeling van bloedarmoede bij ouderen en MDS. Het onderzoek (MDS-RIGHT) wordt gecoördineerd door een coreteam onder leiding van prof. Theo de Witte vanuit het Radboudumc in Nijmegen en wordt uitgevoerd in zeventien landen. Het heeft een sterke link met het LifeLines-project in Groningen en ondanks zijn verhuizing naar Groningen blijft Huls in het Nijmeegse coreteam. “We doen binnen MDS-RIGHT onderzoek op verschillende niveaus”, zegt Huls. “We kijken naar moleculaire mechanismen, naar behandeling en naar kwaliteit van leven. Bijvoorbeeld de relatie tussen Hb-waarde en kwaliteit van leven is nog nooit onderzocht. Daar hopen we nu meer over te weten te komen.” Aan de studie doen meer dan 2.000 Europese MDS-patiënten mee en 800 (gezonde) ouderen met bloedarmoede.

EU-SUBSIDIE VOOR MDS-ONDERZOEK

Er zijn hier goede basale hematologische onderzoeksgroepen

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 9

TEKS

T: K

EES

VERM

EER

– BE

ELD:

ERA

SMU

S M

C

Nieuwe specialisatie internist-allergoloog/klinisch immunoloog

De allergologie en klinische immu­nologie zijn samengegaan tot een nieuwe specialisatie. Vanaf afge­lopen zomer bestaat de nieuwe opleiding tot internist­allergo­loog/klinisch immunoloog. “Er is veel overlap en we hebben elkaar veel te bieden”, vertellen internist­allergoloog prof. dr. Roy Gerth van Wijk en internist­klinisch immu­noloog dr. Paul van Daele van het Erasmus MC in Rotterdam.

De differentiatie allergologie/klini-sche immunologie bestaat al sinds 2004. De twee gebieden ‘kennen’ elkaar dus al enige tijd. Toch bleven ze gescheiden, vertelt Gerth van Wijk. “Er was wel kruisbestuiving, maar het voelde meer als een lat-relatie. De mensen die uitstroom-den waren internist-allergoloog of internist-klinisch immunoloog. De uitstroomrichtingen waren geschei-den om beide zorggebieden af te bakenen.”

Veel raakvlakkenDe afgelopen jaren ontstond het gevoel dat deze situatie niet effici-ent was. Het gaat immers om twee vrij kleine differentiaties met veel raakvlakken. Internationaal werken deze gebieden al volop samen, onder meer binnen de European Academy of Allergy and Clinical Immunology en de American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. “Daar is al meer integratie dan hier in Nederland”, zegt Gerth van Wijk. “Vanuit de allergologie willen we meer aanhaken bij de interne genees-kunde. De klinische immunologie is al meer gevestigd binnen de interne geneeskunde, maar vooral gericht op de academische ziekenhuizen. In

algemene ziekenhuizen werken niet veel klinisch immunologen.”Daarom bestond het idee om écht samen te gaan, door in de opleiding aandacht te besteden aan zowel de allergologie als de klinische immu-nologie. Dat is volgens Van Daele ook aantrekkelijker voor aios. “Dat laatste merken we nu al in de toe-stroom. Maar ook voor patiënten biedt dit meerwaarde. Bijvoorbeeld: de klinisch immunoloog houdt zich bezig met de werking van biologi-cals, en de allergoloog soms met de allergische bijwerkingen daarvan. Overigens worden ook in de aller-gologie tegenwoordig biologicals ingezet. Ook wat betreft ziektebeel-den is er veel overlap, bijvoorbeeld urticaria of angio-oedeem die soms een allergische oorsprong hebben, maar niet altijd. Het is niet meer dan logisch om dan de kennis te integreren.”

GeïntegreerdDe afgelopen tijd is veel overleg en discussie geweest tussen allergolo-gen en klinisch immunologen. Dat heeft geleid tot overeenstemming en een plan voor meer samenwer-king, dat voor afgelopen zomer aan het consilium is aangeboden en met enthousiasme is ontvangen.

Gerth van Wijk is nu voorzitter van de sectie Allergologie/Klinische Immu-no logie en Van Daele secretaris. Aios die al aan een van de opleidingen bezig waren, kunnen instromen in de nieuwe gecombineerde opleiding. “De opleidingen zijn nu op verschil-lende plekken nog gescheiden, maar worden geïntegreerd. Rotter dam en Groningen hadden zowel de oplei-ding Allergo logie als de opleiding Klinische Immuno logie, en Amster-dam en Utrecht de opleiding Klinische Immuno logie. Maastricht had in het verleden de opleiding Klinische Immuno logie, maar die was stopge-zet. Ze hebben nu de nieuwe oplei-ding weer aangevraagd. Straks zijn er dus waarschijnlijk vijf plaatsen met de nieuwe opleiding. We zijn daarvoor nu in de fase van visitaties.”De opleidingscapaciteit wordt dus groter. Dat is ook nodig, omdat er veel behoefte is aan deze specialis-ten. Allergieën lijken nog steeds toe te nemen onder de bevolking. “Er zijn bijvoorbeeld steeds meer voed-selallergieën, en we zien ook een toename van anafylaxie op SEH’s”, zegt Van Daele. “En door de kli-maatverandering komen er nieuwe planten in Nederland en is er een verschuiving van het pollenseizoen. Momenteel gebruiken naar schatting

“Met kennis van beide vakgebieden kun je als

behandelaar problemen veel beter analyseren en tot een

betere oplossing komen”

Interview

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201610

1,2 miljoen mensen in Nederland anti-allergiemedicatie. Dat aantal betreft alleen geregistreerde gebrui-kers. Daarnaast zijn er mensen die wel allergisch zijn, maar geen medi-catie gebruiken of zelf iets kopen bij de drogist.”

VeranderenDe opleiding heeft de naam Allergo-logie-Klinische Immunologie en wie deze opleiding heeft gedaan is inter-nist-allergoloog-immunoloog. Van Daele: “Wie nu vanuit de opleiding in een vakgroep Interne Geneeskunde komt, brengt zowel allergologie als klinische immunologie binnen. Klinische immunologie was echt een academisch vak, maar dat zal dus gaan veranderen. We denken dat dit aansluit bij een behoefte.”Het samengaan van de twee sub-specialismen heeft volgens Gerth van Wijk als meerwaarde dat je leert van elkaar en over de eigen grenzen heen kijkt. “Ik leer wat de immuno-loog in huis heeft, wat in de acade-mie onder andere van belang is voor de research. Je kunt vragen op een andere manier gaan oplossen.”Daarnaast zijn er ziektebeelden met zowel een allergische als een kli-nisch-immunologische component, voegt Van Daele eraan toe. Als voor-beeld noemt hij eosinofiele granulo-matose met polyangiitis, ofwel EGPA. Dat is een auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door een chroni-sche ontsteking van de kleine bloed-vaten tot de middelgrote slagaderen. De ziekte wordt vaak voorafgegaan door een lange fase met astma, neus-poliepen of veelvuldige ontstekingen van de bovenste luchtwegen, vaak zonder aantoonbare allergie. “In de geneeskunde worden ziektebeelden nogal eens opgedeeld in stukjes met ieder een eigen specialist. Daar is een patiënt niet bij gebaat. Met kennis van beide vakgebieden kun je als behande-laar problemen veel beter analyseren en tot een betere oplossing komen.”

Veel nieuwsVan Daele is nu als senior klinisch immunoloog aan de nieuwe oplei-ding bezig. En hij leert heel veel nieuws: “Van allergieën wist ik dat ze bestaan, maar ik kende geen

details over de achtergronden. Ik leer nu ook over bijvoorbeeld kruisaller-gieën. Dat iemand met een pollenal-lergie niet tegen bepaalde voedings-middelen kan. Of welke test je moet gebruiken en welke alternatieven er zijn voor iemand met een genees-middelenallergie, bijvoorbeeld een allergie voor chemotherapeutica. Dat zijn dingen die ik de afgelopen tijd heb geleerd die belangrijk zijn om te weten als behandelaar. Ik leer ook over bijzondere allergieën, bij-voorbeeld allergie tegen paprika- of tomatenplanten waardoor een tuinder zijn werk niet meer kan doen. Dat heeft grote impact, en het is mooi als je dan iets kunt betekenen voor zo iemand. Je werkt daarvoor nauw samen met een bedrijfsarts, wat eveneens nieuw is voor mij.”In Rotterdam zijn nu vijf aios bezig met de nieuwe opleiding. Het

landelijk aantal nieuwe opleidings-plaatsen is nog niet bekend omdat visitaties nog gaande zijn. “Maar er is in ieder geval veel behoefte aan deze nieuwe specialisten”, weet Van Daele. “We zien dat mensen al vroeg in hun opleiding worden bena-derd om ergens te komen werken. De eerstvolgende die bij ons klaar is met de opleiding, kan kiezen uit minimaal drie werkplekken. En we krijgen nu al de vraag wanneer dan de volgende klaar is.”Gerth van Wijk en Van Daele hopen dat in de toekomst in ieder geval alle academische en STZ-ziekenhuizen een afdeling Allergologie-Klinische Immunologie hebben. Het kan zelfs nog verder gaan, vertelt Van Daele. “Zo bestaat in Groningen een masto-cytosepoli. Daarin zijn verschillende specialismen geïntegreerd. Dat over-stijgt zelfs de interne geneeskunde.”

Dr. Paul van Daele en prof. dr. Roy Gerth van Wijk

“Vanuit de allergologie willen we meer aanhaken bij de interne geneeskunde”

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 11

TEKS

T: K

EES

VERM

EER

– BE

ELD:

24C

ARE

Interview

Het DiabetesStation®

DiabetesStation

is interactief naar patiënt én behandelaar

Een virtuele diabetoloog die de anamnese afneemt, voorlichting en instructies geeft in de eigen taal van de patiënt, en de patiënt zelf die bloedonderzoek, lichame­lijk en aanvullend onderzoek doet. Zulke diabeteszorg wordt gele­verd door het DiabetesStation®, al in 2008 bedacht door inter­nist prof. Eric Sijbrands van het Erasmus MC en gebouwd door 24Care. Binnenkort wordt het eerste exemplaar van de 3.0­versie geplaatst bij een huisart­sencentrum in Rotterdam­Zuid.

Sijbrands weet nog hoe het idee voor het DiabetesStation ontstond: “Ik had destijds bepaald dat de poli’s altijd open moesten zijn. We kregen namelijk klachten van patiënten over het verplaatsen van afspraken in verband met diensten, vakanties en congressen. Ik vond dat niet goed en wilde dat we meer voor elkaar gingen waarnemen. Maar daardoor moest ik op een gegeven moment twee weken lang alle poli’s zelf doen. Het viel me toen op dat onze diabe-tespatiënten een ingewikkelde cate-gorie zijn. Zij spreken veel verschil-lende talen en bijna driekwart sprak helemaal geen Nederlands. Velen kwamen al jaren bij ons en hadden veel complicaties, terwijl hun situ-atie nauwelijks verbeterde.”

BetrouwbaarOp een avond zette Sijbrands thuis op papier hoe de zorg beter zou kunnen en maakte hij de eerste schet-sen voor een nieuw apparaat. ICT zou volgens hem heel goed kunnen helpen bij met name het taalpro-bleem. Hij dacht in eerste instantie

aan een apparaat bij patiënten thuis, waarmee zij zelf metingen zouden kunnen doen. Maar die metingen zouden dan uiteraard wel betrouw-baar moeten zijn. “Want op basis daarvan neem je soms ingrijpende beslissingen. Ik kwam tot de conclu-sie dat de best beschikbare machi-nes aan elkaar gekoppeld moesten worden. Dat is het DiabetesStation geworden.”Het DiabetesStation meet het gewicht, de bloeddruk, glucose, cholesterol, triglyceriden en BMI. Ook maakt het systeem een voet- en oogfoto. Via een geïntegreerd beeldscherm met touchscreen wordt de patiënt bij de metingen volle-dig begeleid, zo veel mogelijk in de eigen taal van de patiënt. Iedere

aangemelde patiënt wordt door het systeem herkend. Alle gegevens worden vastgelegd en getoetst aan de grenswaarden die de eigen dokter vooraf heeft vastgesteld. Bij over-schrijding van de grenswaarden geeft het systeem passende feed-back aan de patiënt, bijvoorbeeld informatie over de gevaren van zo’n overschrijding of een voedings- of bewegingsadvies. Daarnaast kan het systeem direct naar een behan-delend arts verwijzen. De arts wordt hiervan op de hoogte gebracht via een e-mail of sms. Het systeem legt de gemeten gegevens vast en koppelt deze op een veilige manier aan ziekenhuis- en huisartsenin-formatiesystemen. Zo ontstaat een inzichtelijk totaalbeeld voor de

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201612

Prof. dr. Eric Sijbrands bij de promotie van het DiabetesStation®

zorgverleners. De patiënt kan vanuit huis online toegang krijgen tot zijn of haar eigen gegevens.

InstructiesHet DiabetesStation is dus veel meer dan alleen een geautomatiseerd meetapparaat. Het is een apparaat dat interactief is met de patiënt, in diens eigen taal en culturele context. “Zo verwijder je ook onbe-doelde discriminatie in de zorg”, stelt Sijbrands. “Het DiabetesStation legt aan de patiënt uit waarom metingen nodig zijn en wat ermee wordt gedaan, en voert het gesprek wat de behandelaar normaal doet. De patiënt krijgt instructies om zelf metingen te doen en beantwoordt alle vragen die nodig zijn voor de follow-up. Alle relevante gegevens zitten dus meteen in het systeem. En patiënten hebben veel sterker het gevoel dat zij zelf de regie hebben. Ik denk daarom dat de therapietrouw zal toenemen. Dat wil ik erg graag onderzoeken.”Het DiabetesStation is ook interac-tief met de behandelaar. Per patiënt kan bijvoorbeeld een grens voor de bloeddruk worden afgesteld, afhan-kelijk van diens situatie en medi-cijngebruik. Volgens Sijbrands is zo veel meer maatwerk mogelijk, omdat per patiënt een zorgproces op maat kan worden gedefinieerd. “Zo gaan we toe naar meer persoonlijke

zorg”, voorziet Sijbrands. “Het DiabetesStation is tevens een lerende machine. Je kunt variëren op de richtlijn en krijgt, doordat dat wordt gekoppeld aan IT, teruggekop-peld wat je daarmee bereikt. Dan kan blijken dat een behandelaar het daarmee misschien wel beter doet dan anderen. Als met de lerende machine blijkt dat een bepaalde benadering voor een bepaald type patiënt heel goed werkt, dan zijn we op weg naar ‘personalized’ richtlij-nen. Het is al bekend dat diabetesbe-handelaars erg geloven in hun eigen benadering. Nu kan dat ook worden getest.”

Van voetstuk gevallenSijbrands denkt dat dit veel meer onderzoeksmogelijkheden geeft dan bijvoorbeeld een gerandomiseerde studie. Die zijn volgens hem sowieso niet geschikt voor dit soort chroni-sche zorg. “RCT’s zijn sinds de hoor-zittingen in Engeland over neuro-leptica een beetje van hun voetstuk gevallen. Trials zijn vooral goed voor het testen van het ‘proof of principle’, maar niet voor evidence voor alle-daagse zorg. Met systemen zoals het DiabetesStation kan een behande-laar daarentegen een eigen idee sys-tematisch implementeren en direct implementatieonderzoek verrichten. Je kunt zorgverleners en ook typen patiënten met elkaar vergelijken.

De NHS in Engeland maakt daar al gebruik van. Ze gebruiken geen tri-alresultaten meer, maar hebben een grote databank met behandelresul-taten waarmee ze bepalen of een benadering wel of niet zinvol is.”Dat kan antwoorden opleveren over bijvoorbeeld de follow-up van dia-betespatiënten. Het is nauwelijks bekend hoe vaak welke patiënten gezien moeten worden. “Daar is nooit goed onderzoek naar gedaan”, stelt Sijbrands. “Er is ook eigenlijk geen manier om dat goed te testen, want het is bijvoorbeeld lastig om goede onderzoeksgroepen te maken met vergelijkbare patiënten. Met een systeem zoals het DiabetesStation kunnen we in dit soort onder-zoek een grotere groep bestuderen. Belangrijke bevindingen zouden vervolgens ook in het systeem gerandomiseerd kunnen worden. Follow-up kan zo op verschillende manieren getest worden op efficiën-tie en effect.”

ManagerBelangrijke aspecten zijn tevens dat de diabeteszorg met het DiabetesStation veel meer aansluit bij de interculturele maatschappij en dat de patiënt de manager van de ziekte wordt. Het leert patiënten meer over hun ziekte en geeft hen het gevoel dat zij daarover medische beslissingen nemen. Dat kan volgens Sijbrands bijdragen aan de therapie-trouw. “Want dat is nog steeds een groot probleem, dat behandelaars momenteel niet goed kunnen oplos-sen. Het best is denk ik om dat aan te pakken via de patiënt zelf.”Op korte termijn wordt het eerste DiabetesStation 3.0 geplaatst in het huisartsencentrum in Rotterdam-Zuid. Sijbrands zal dan ook de eerste studie starten, met een groep patiënten die alleen door de behan-delaar wordt gezien en een groep die het DiabetesStation gebruikt. “We willen nagaan of die laatste groep meer heeft geleerd en hoe hun regulatie is. We willen hier voor de zomervakantie mee starten. Bovendien hopen we dit jaar ook een DiabetesStation te kunnen plaat-sen op locaties in Den Haag en in Amsterdam.”

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 13

TEKS

T: S

OPH

IA D

E RO

OIJ

 – B

EELD

: 123

RF

Ik noteer: “Tegelijkertijd met het plaatsmaken van de ouderwetse eenmanspraktijken voor internis-ten in associatief verband, ontstaat de behoefte zulke associaties te for-meren uit specialisten met een spe-cifieke deskundigheid op diverse ter-reinen van de interne geneeskunde.” En: “Het is onvermijdelijk dat deze vraag vanuit de ‘periferie’ zijn weer-slag zal hebben op internisten in opleiding.” Ook: “Men kan niet de ogen sluiten voor deze problema-tiek”. Er wordt aandacht gevraagd voor de gevaren van niet differenti-eren en vertraging en verzet tegen het inrichten van deelspecialismen door het ‘moederspecialisme’, door “ de snelle vooruitgang van de weten-schap, de beperktheid van de men-selijke geest, en de korte duur van een actief en creatief mensenleven” was het niet meer mogelijk “alle

kennis door een specialist te laten vertegenwoordigen”.

Integrale interne geneeskundeOok werden enkele argumenten ten voordele van de “integrale interne geneeskunde” aangedragen. Zo werd gesteld dat “de overweging dat ziekten soms niet tot een orgaansys-teem beperkt zijn, kan alleen dan een argument vormen om de integrale interne geneeskunde te vormen, wanneer de beoefenaars daarvan inderdaad alle orgaansystemen beheersen. Het komt echter uiterst zelden voor dat een goede anamnese, een deskundig lichamelijk onderzoek en de toepassing van enkele eenvou-dige laboratoriumtechnieken geen duidelijke aanwijzing geven welk orgaansysteem primair of voorna-melijk ziek is”. “Iedere deelspecialist

kent de standaardcombinaties van orgaanaandoeningen op zijn terrein en hij weet bij onverwachte proble-men bij welk ander deelspecialisme hij consultatieve hulp kan zoeken.”Tot slot besluit Wijdeveld dat de positie van de Nederlandsche Internisten Vereeniging zeer zou kunnen worden versterkt door transformatie tot de Nederlandse Vereniging voor Interne Specialismen. Hij besluit met de opmerking: “Elke moeder moet eens beseffen dat haar kinderen vol-wassen worden. De ervaring leert dat moeders daar vaak moeite mee hebben. Maar de ervaring leert ook dat het gezinsverband hechter blijft wanneer de volwassenheid van kin-deren tijdig erkend wordt.”

DifferentiatieDe tegenstanders van deze gedach-ten, de uitgesproken voorstanders

NIV

De generalist: geuzennaam of generatiekloof?

Het is najaar 1970. Bij het licht van een tl­buis wordt op een type machine een reactie geschreven op een discussie die in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde zijn hoogtepunten kent: “Integrale of gedifferenti­eerde interne geneeskunde.” Voor­ en tegenstanders reageren op de plannen van een groep internisten die onder aanvoering van collega Wijdeveld pleiten voor deelspecialismen. De termen superspecialisme, subspecialisme en deelspecialisme komen in de tekst regelmatig terug.

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201614

van het generalistisch denken, rea-geerden op deze stellingen met argumenten dat patiënten niet te veel dokters om het bed wensen. In een reactie op het artikel van collega Wijdeveld schrijft namens het toen-malige NIV-bestuur collega Brandt de volgende reactie: “Wij vinden dat de differentiatie in de interne geneeskunde met de daaruit voort-vloeiende, verregaande deelspe-cialisatie een noodzakelijke ont-wikkeling is voor de universitaire ziekenhuizen en andere opleidings-instituten. Slechts op deze wijze is het mogelijk, op de verschillende gebieden, al dan niet in samenwer-king met de basiswetenschappen, klinisch-wetenschappelijk en expe-rimenteel-wetenschappelijk onder-zoek te verrichten. Dat we met een dergelijke opzet een belangrijke bij-drage kunnen leveren voor de ont-wikkeling van de interne genees-kunde, zal eenieder willen beamen. Daartegenover moet worden gesteld dat deze differentiatie een groot gevaar inhoudt. Een patiënt kan de deelspecialisten ‘stuk voor stuk’ langsgaan, waarbij hij ten slotte in al zijn ‘onderdelen’ is bekeken. Aangezien de verschillende deel-specialismen toch weer raakvlakken met elkaar hebben, of anders gezegd ziektebeelden van een orgaansys-teem repercussies kunnen hebben op een ander, is integratie van het grootste belang.”Brandt schrijft verder: “Men zou zich ook een andere gang van zaken kunnen voorstellen, namelijk dat iemand wordt ingeschakeld, die de touwtjes weer met elkaar ver-bindt”, de algemeen internist. Gaat men nog een stap verder, dan vraagt men zich vooral af of in plaats van de bovengenoemde wijze van han-delen – eerst de gang langs deel-specialismen – de patiënt niet beter kan beginnen bij de algemeen inter-nist. Deze zal dan door anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek en op grond van gegevens van labo-ratoriumspecialisten en röntgeno-loog, tot een bepaald inzicht komen. Daarna zal hij nagaan in hoeverre hulp van deelspecialisten noodza-kelijk is. Voorwaarde daarbij is uiter-aard dat de algemeen internist op de

hoogte moet zijn van de mogelijkhe-den tot diagnostiek en behandeling die het deelspecialisme biedt, met andere woorden: hij moet kunnen nagaan of de patiënt al dan niet gebaat is met een verwijzing naar de deelspecialist.”Brandt besluit aldus: “Wij zouden ons betoog willen samenvatten dat (…) een goede coördinatie tussen de deelspecialisten is (…) een eerste ver-eiste, waarbij wij willen aantekenen dat onzes inziens de algemene inter-nist ook voor de universiteitskliniek een belangrijke functie heeft.”Hierop volgde een reactie van Wijdeveld die welwillend de sug-gesties van het NIV-bestuur had ‘aangehoord’ maar reageerde met de volgende woorden: “(…) Om in deze conceptie ‘algemene’ internis-ten in de groep op te nemen om ‘de eindjes aan elkaar te knopen’, nacht- en weekenddiensten te verrichten of als spreekbuis voor de patiënt te fungeren, lijkt mij een onmogelijke en voor betrokkenen uiterst onaan-trekkelijke taak.”

VerantwoordelijkHet is een februaridag in 2016. We zijn inmiddels bijna 46 jaar verder, de NIV is een vitale oude dame van 85 jaar, de vergrijzing van onze patiënten begint grote vormen aan te nemen en de NIV heeft in haar strategisch beleidsplan als ambitie nummer 1 opgenomen: “De internist neemt het voortouw bij de behan-deling van (oudere) multimorbide patiënten in het ziekenhuis.”Binnen het bestuur gaat deze ambitie nog een stapje verder en dit leidde recent tot de discussie wie er

zich nu in het ziekenhuis verant-woordelijk voelt voor de groeiende groep patiënten die zich met een (nog) ongedifferentieerde zorgbe-hoefte meldt op de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) en op onze poli-klinieken of die met multimorbidi-teit het pre-assessmentspreekuur van anesthesist en chirurg bezoekt. Wie voelt zich verantwoordelijk voor de 89-jarige patiënt die zich herhaal-delijk met dyspneu bij een aorta-stenose en COPD GOLD 3 meldt op de SEH? Wie voelt zich verantwoor-delijk voor de 79-jarige chronisch ontregelde obese diabeet met nefro-pathie, een ulcus cruris en erysipe-las na een gewrichtsvervangende knieoperatie? De NIV heeft haar kinderen in deze laatste 46 jaar zien opgroeien tot volwassenen en een steeds groter deel van haar patiënten is intus-sen gaan behoren tot de groep zeer oude mensen. Deze groep wil liever niet meer langs alle deelspecialisten, maar hoopt vurig op een breed opge-leide internist die verantwoordelijk-heid neemt bij de behandeling van een breed palet van ziekten, maar ook het gesprek aangaat over de doelen en verwachtingen. Deze breed opgeleide internist kan ook buiten kantooruren alle touwtjes aan elkaar knopen en ook, in samenspraak met de patiënt, besluiten tot niet behan-delen, maar tot palliëren.Deze internist is supervisor van SEH-artsen en ziekenhuisartsen, is de ach-tervang voor verpleegkundig specia-listen in de inwendige specialismen, en coördineert en organiseert in het zie-kenhuis de samenhang in de zorg voor patiënten met complexe vraagstukken.

De groep zeer oude patiënten wil liever niet meer langs alle

deelspecialisten, maar hoopt vurig op een breed opgeleide

internist die verantwoordelijkheid neemt bij de behandeling van

een breed palet van ziekten

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 15

De algemeen internist heeft geen vanzelfsprekende toekomst: Nu zijn er ruim 200 niet-gedifferentieerde internisten die zich als generalist beschouwen. Maar waar zijn de jonge internisten die de ambitie hebben om deze belangrijke positie te ver-vullen? Wie zegt: Ik ben internist en generalist? Ik kan verantwoor-delijkheid nemen voor patiënten met multimorbiditeit en de com-plexe medische problemen die bij dergelijke patiënten spelen? Ik werk daarbij samen met andere specialis-ten en ben de spil van het multidis-ciplinaire team. Bovendien kunnen huisartsen die ook worstelen met deze groeiende groep patiënten mij consulteren voor complexe hulp- en zorgvragen.

Gelukkig zijn er 1898 internisten met een differentiatie die vorig jaar op de opleidersdag in Zeist en ook dit jaar weer allemaal aangaven zich ook als generalist te beschouwen. Dit zijn dan wellicht ‘T-shaped’ professio-nals, met een brede basis als oplei-ding en kennis die op een deelgebied tot in de diepte reikt.

Gestalte gevenAls NIV-bestuur denken we hard na over hoe we de algemene interne geneeskunde in de toekomst gestalte kunnen geven. Doen we dit door een register in te richten voor ‘generalis-ten’? Voorziet dit in een behoefte? Welke criteria willen we met elkaar bedenken voor toetreding tot dit regis-ter? Deze vraag zullen we binnenkort

aan in ieder geval de internisten zonder differentiatie voorleggen.Een andere mogelijkheid is het ‘boosten’ van de generalistische basis van alle internisten door bij- en nascholing. Een keer per vijf jaar de Snapper-cursus is daartoe een begin, maar het is niet voldoende. Ook wordt momenteel een kern-groep Ouderengeneeskunde inge-richt, met hierin vertegenwoordi-gers die ook bruggen slaan naar de acute geneeskunde, de oncologie en de nefrologie. Deze en andere stappen dienen ertoe dat we, uiter-aard samen met andere specialis-men binnen de Federatie Medisch Specialisten (FMS), onze eerderge-noemde ambitie nog beter kunnen gaan vormgeven. Wij zijn erg geïnteresseerd om van u te horen hoe u dit ziet. Doet u nog generalistisch werk? Hoe kunnen we u voor dat deel beter toerusten? Laat het ons weten. Binnenkort zullen we op de nieuwe website naar dit onder-werp vragen en ook over andere onderwerpen hopen we dat u actief zult meedenken!

SATO1604.v3 Adv 210x140 IntGk.indd 1 08-02-16 14:11

De internist neemt het voortouw bij de behandeling van (oudere) multimorbide patiënten in het ziekenhuis

TEKS

T: K

EES

VERM

EER

– BE

ELD:

CAN

ISIU

S W

ILH

ELM

INA

ZIEK

ENH

UIS

A-teams bewezen effectief tegen resistentievorming

Ieder ziekenhuis moet sinds 2014 een team hebben dat zich richt op het antibioticabeleid en het tegen­gaan van antibioticaresistentie. Tom Sprong, internist­infectio­loog in het Canisius Wilhelmina ziekenhuis (CWZ), vertelt wat zo’n A­team doet.

Het CWZ is al langer bezig met anti-bioticabeleid, in een samenwer-king tussen internisten, arts-micro-biologen en de afdeling Klinische Farmacie. Het ‘antibiotic steward-ship’, waar A-teams onderdeel van zijn, geeft daar nog meer richting aan. “Die campagne houdt in dat het anti-bioticagebruik goed wordt bewaakt door antibiotica optimaal te gebrui-ken, patiënten optimaal te behan-delen en rekening te houden met de kosten. Dat is de taak van A-teams in Nederlandse ziekenhuizen. Doel is met name om de toename van resis-tentie zo veel mogelijk te beperken, terwijl de patiënt toch zo goed moge-lijk wordt behandeld.”

AanpassingNederland heeft in vergelijking met veel andere landen al een laag antibioticagebruik. Maar volgens Sprong is het toch nodig om ook hier het ontstaan van resistentie goed in de gaten te houden. “Want ook in Nederland neemt resistentie toe. Je ziet dat in de media bijvoor-beeld ESBL al een gangbare term is geworden, waarvan veel mensen weten dat dat niet goed is. Dat zegt al iets. Nederland kent al een restric-tief voorschrijfbeleid, maar het kan altijd beter. Onze ervaring is dat het A-team in de helft van de gevalleneen advies kan geven voor aanpas-sing van het beleid rond een patiënt.”

Het A-team houdt bij welke antibio-tica worden voorgeschreven op welke afdelingen, door wie en voor welke indicatie. Bij eventuele problemen kan het team een interventie doen op een afdeling, of scholing geven aan medewerkers. “We hebben ook een antibioticumboekje, inclusief een lijst met reserveantibiotica”, licht Sprong toe. “Dit zijn maatregelen om het algemene voorschrijfgedrag te

beïnvloeden. Daarnaast houden we van dag tot dag ook risicovoorschrif-ten in de gaten. Als een reservemid-del wordt voorgeschreven, krijgt het A-team daarover een signaal vanuit het ziekenhuissysteem. Wij gaan dan na of de indicatie correct is, en of eventuele aanpassing nodig of mogelijk is. We krijgen ook een signaal als iemand langdurig breed-spectrum- of intraveneus antibiotica

Internist­infectioloog Tom Sprong, Canisius Wilhelmina ziekenhuis

Interview

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 17

krijgt, of als het gaat om antibiotica die snel toxisch kunnen zijn. In al die situaties nemen we contact op met de afdeling en gaan we dat goed begeleiden.”

GevoeligHet A-team kan ook systematische problemen signaleren, bijvoorbeeld als een afdeling over een heel jaar veel intraveneus of reserveantibio-ticum voorschrijft, of een probleem heeft met resistentie. Het team kan dan langsgaan bij de afdeling om te bespreken of bijvoorbeeld de richtlijn of het voorschrijfgedrag moet worden aangepast, of om wellicht een weke-lijks MDO in te stellen met alle artsen van de afdeling om de ingewikkelde patiënten te bespreken en het beste beleid vast te stellen.Het kan gevoelig liggen als een A-team op deze manier in andermans vaar-water gaat zitten, maar Sprong merkt dat afdelingen wel openstaan voor de ‘bemoeienissen’ van het team. “In bijvoorbeeld Amerika of Duitsland bestaan meer hiërarchische struc-turen in ziekenhuizen. Dokters gaan dan meer hun eigen gang en volgen adviezen van anderen niet snel op. In Nederland is dat minder. Er kunnen wel verschillen van mening zijn over een bepaalde situatie, maar ik merk dat artsen positief zijn over onze adviezen. Maar het speelt wel mee hoe je dit als A-team aanpakt. Je moet niet ineens starten met ongevraagde adviezen over het beleid van een afdeling of spe-cialist. Een A-team is geen antibioti-cumpolitie. Het vraagt soms wat tact en diplomatie. En het is belangrijk om draagvlak te creëren bij de medische staf en de raad van bestuur.”

Veterinaire sectorHet antibiotic stewardship wordt in bijvoorbeeld Amerika en Engeland

al intensief beoefend, weet Sprong. Niet alleen om resistentie te voor-komen, maar ook vanuit een finan-ciële drijfveer: het goed en efficiënt voorschrijven van antibiotica kan kosten besparen voor een ziekenhuis en ook latere behandelkosten voor-komen. Maar is het niet van belang om het probleem veel breder aan te pakken, met ook bijvoorbeeld de veterinaire sector waar veel antibio-tica worden gebruikt? Daar is inder-daad een probleem, weet Sprong. “In die sector komt veel resistentie voor en dat kan leiden tot transmissie naar mensen. Het is aan de overheid en aan de sector zelf om dat gebruik te verminderen. Maar ik denk dat dit momenteel niet het grootste pro-bleem is. Ik denk dat de resistentie-ontwikkeling in ziekenhuizen veel meer gerelateerd is aan slecht anti-bioticumgebruik in de ziekenhui-zen zelf. Waarschijnlijk is de situ-atie in bijvoorbeeld verpleeghuizen, met veel oudere mensen met chro-nische infecties en veel antibioti-cumgebruik, veel bedreigender. Veel ESBL’s en resistente micro-organis-men ontstaan of zijn al aanwezig bij

mensen die wij uit verpleeghuizen opnemen.”

Niet altijd prioriteitEen A-team is dus al vanaf 2014 ver-plicht voor ziekenhuizen. Eind 2015 moest ieder ziekenhuis in Nederland beschikken over een goed functio-nerend antibiotic stewardship-pro-gramma en een A-team. Toch zijn deze teams nog niet in alle zieken-huizen actief, weet Sprong. Hij denkt dat het belang van zo’n team nog niet altijd wordt gezien. “Het heeft niet altijd prioriteit en soms is er gewoon geen formatie of geen geld om een infectioloog aan te stellen. Ik denk dat klinische inbreng essentieel is voor een team, onder meer om consulten te doen op afdelingen. Als er geen internist-infectioloog bij betrokken is, wordt het team vaak bemand door een medisch microbioloog en een apotheker. Maar dan komt het vaak niet helemaal van de grond. En dat is jammer, want een A-team is bewezen effectief tegen resistentievorming. En het kan kosten besparen.”Sprong houdt op congressen voor-drachten over hoe het A-team in het CWZ werkt. Daarnaast is er contact met het Radboudumc en met Santeon-ziekenhuizen over de werkwijzen. “We willen gezamenlijk onderzoek doen naar antibioticum-gebruik in ziekenhuizen, want we zien daarin grote verschillen tussen ziekenhuizen. Daarnaast willen we ons inspannen om de A-teams zo veel mogelijk op dezelfde manier te laten werken.”

Het ‘antibiotic stewardship’ is een internationale standaard voor beter antibioticabeleid in ziekenhuizen. De SWAB (Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid) heeft in 2012 geadviseerd om hier ook in Nederland mee aan de slag te gaan. De SWAB schreef in haar advies dat de combinatie van een effectief stewardship-programma en een effectief infectiecontroleprogramma een bewezen gunstig effect heeft op het inperken van resistente bacteriën. Daarnaast blijkt een effectief en samenhangend programma ook kosten te besparen, zonder nadelige gevolgen voor de zorg.Vertegenwoordigers van betrokken beroepsgroepen (internisten (NIV), artsen-microbiologen (NVMM), ziekenhuisapothekers (NVZA) en kinderartsen (NVK)) hebben samen met de SWAB de Praktijkgids Stewardship gepubliceerd. Dit is bedoeld als hulpmiddel voor A-teams in oprichting bij het opzetten van een Antimicrobial Stewardship Programma in hun ziekenhuis. De praktijkgids is te downloaden via www.ateams.nl en www.swab.nl.

INTERNATIONALE STANDAARD

Klinische inbreng is essentieel voor een team,

onder meer om consulten te doen op afdelingen

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201618

Internistendagen 2016

De jonge collega’s hebben in groten getale abstracts over hun onderzoek of bijzondere casuïstiek ingestuurd. Een selectie hiervan zal op woensdag worden gepresenteerd. Tijdens de selectie viel één abstract op door de uitmuntende kwaliteit. De auteur zal haar onderzoek op vrijdagmiddag plenair presenteren, voorafgaand aan het afsluitende verhaal van prof. dr. Hans Clevers.De educatieve parallelsessies worden als vanouds georganiseerd door de deelspecialistische verenigingen. Ook de JNIV zal weer een sessie voor haar rekening nemen. Onderwerp van hun sessie is modernisering van het internistisch handelen. Zijn wij conservatief of dokters van de toekomst? Wellicht doet u ideeën op die u én uw patiënten kunnen waarderen.De grand rounds zijn niet meer weg te denken uit het programma. Dit jaar zal de presentatie worden overgenomen door Loek de Heide, opleider interne geneeskunde in het Medisch Centrum Leeuwarden. Wellicht is de casuïstiek in Friesland niet vergelijkbaar met de grootstedelijke problematiek?Internisten staan erom bekend zich vast te kunnen bijten in ‘medische mysteries’: patiënten met klachten zonder een voor de hand liggende diagnose. Prof. dr. William Gahl zal ons donderdagochtend vertellen over zeldzame ziektebeelden en (on)mogelijke behandelingen.

Tijdens de Internistendagen gaan wij u middels een korte enquête vragen hoe gelukkig u bent, zodat we het resultaat kunnen relateren aan andere beroepsgroepen. Wat denkt u? Filosoof en ethicus Menno de Bree gaat proberen uit te leggen waarom wij niet gelukkig worden van ons werk.Dit jaar wordt de expositiehal een Meet & Knowledge Plaza: rondom thema’s van de interne geneeskunde worden pleinen gevormd. Op deze pleinen zullen door de farmaceutische industrie workshops worden aangeboden.Natuurlijk is er volop tijd om bij te praten met uw collega’s, het cabaret van het VUmc bij te wonen en zullen we op vrijdagochtend weer starten met de Heilige Huisjes.Kortom, we hopen weer een programma te hebben dat u aanspreekt!

Tot 20 april in Maastricht.

Namens de commissie Internistendagen,Dr. An Reyners

Van 20 tot en met 22 april bent u welkom op de 28e Internistendagen in Maastricht. Net zoals voorgaande jaren zult u tijdens ‘meet-the-expert’-sessies, educatieve parallelsessies en plenaire lezingen uw kennis van de interne geneeskunde in de breedte van ons vak kunnen verdiepen.Dit jaar bestaat de NIV 85 jaar, een zeer respectabele leeft ijd. Bij een jubileumjaar hoort de Prof. dr. A.A. Hijmans van den Bergh-penning, die op donderdag zal worden uitgereikt.

TEKS

T: S

ANN

E CL

AESS

ENS

– BE

ELD:

HAN

S AB

LIJ

Interview

Besturen en fuseren: de uitdagingen van een nieuwbakken MSB-voorzitter

Internist Hans Ablij is sinds eind 2015 voorzitter van medisch spe­cialistisch bedrijf (MSB) Alrijne. Hij vertelt over zijn nieuwe taken en de roerige tijden voor de Zorggroep, die tevens een fusie doormaakt.

Op 1 januari 2015 is het zelfstan-dig declaratierecht van medisch specialisten vervallen en de inte-grale bekostiging ingevoerd. Om het ondernemerschap te behouden en als vrije beroepsoefenaar door te gaan hebben veel specialisten zich lokaal georganiseerd in een MSB. Zo ook de artsen in Zorggroep Alrijne, waar wat de inrichting van het MSB betreft, is gekozen voor een coöpe-ratie, waarbij elke medisch specialist zijn eigen B.V. heeft. Samen met vier andere specialisten vormt Ablij sinds december het MSB-bestuur.

Voor- en nadelenAblij: “De oprichting van het MSB is natuurlijk niet iets waar we om gevraagd hebben; de meeste specia-listen waren liever in hun maatschap gebleven. Het hele proces heeft veel tijd en geld gekost en – heel eerlijk – tot nu toe is er geen patiënt betervan geworden. Maar, we zijn nu éénbedrijf geworden, met één belang endat heeft zeker voordelen. Zo zijnwe veel minder versplinterd, watkan leiden tot meer slagkracht. Ookis alles nu een stuk transparanter.Daarbij is het gemakkelijker gewor-den om elkaar aan te spreken. Zowordt binnen de vakgroepen, maarook tussen bestuur en vakgroepen,

meer gesproken over efficiëntie en doelmatigheid in de bedrijfsvoering. Men begint steeds meer te wennen aan die openheid. Hierdoor is de zelfreinigende factor nu groter dan in de maatschaptijd.”

ComfortzoneDe kandidaten stonden niet in de rij toen er een bestuur moest worden gevormd. Ablij: “Weinig mensen hebben de ambitie om dit soort taken op zich te nemen; taken waar je als arts niet voor bent opge-leid. Maar door deze beslissing, die van hogerhand is opgelegd, zijn we genoodzaakt ook dit soort werk-zaamheden op ons te nemen. Het is onze verantwoordelijkheid. Daarbij

kan ik moeilijk nee zeggen.” De onbekendheid van de functie heeft Ablij behoorlijk uit zijn comfort-zone gehaald. “Ik heb echt wakker gelegen van de vraag of ik hier wel geschikt voor ben. Ook nu twijfel ik nog steeds af en toe, dat is men-selijk denk ik. Maar gelukkig kan ik zeggen dat het me tot op heden erg goed bevalt. En uiteindelijk zie ik het ook als een voorrecht om hier deel van te zijn”.

TijdrovendHoewel Ablij officieel 10% minder is gaan werken voor de vakgroep Interne Geneeskunde, merkt hij dat hij de facto veel meer tijd kwijt is aan zijn bestuurstaken. De stapels

Hans Ablij, internist en voorzitter bij MSB Alrijne

Ik heb echt wakker gelegen van de vraag of ik hier wel geschikt voor ben

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201620

dossiers blijven voor het weekend liggen en in de avonduren moeten bijeenkomsten worden bijgewoond. Ablij: “Een behoorlijke tijdsinves-tering dus, die vooral in het begin zwaar was. Na jaren aan de zijlijn te hebben gestaan, waarbij alles langs je heengaat en je erop vertrouwt dat je collega’s het voor je regelen, moet je er nu zelf induiken en de achter-stand in dossierkennis wegwer-ken. Dat was het meest zware van de afgelopen maanden.” Inmiddels wordt de taak steeds minder zwaar. Ablij heeft dan ook veel respect voor de collega’s die er vanaf het begin, vanaf de oprichting van het MSB, bij waren en alle juridische en fiscale zaken hebben geregeld. Ablij: “Ik realiseer me dat ik het relatief gemakkelijk heb.”

FusieToch was er ook de afgelopen periode een complicerende factor: de fusie van het Rijnland Ziekenhuis locatie Leiderdorp en Alphen aan den Rijn met het Diaconessenhuis Leiden tot Alrijne Zorggroep. Ablij: “Een fusie geeft altijd stress. Twee culturen bij elkaar brengen gaat niet zonder slag of stoot. Veranderen – en dan vooral het besef te moeten veranderen – doet altijd pijn. Maar wanneer je eenmaal inziet dat er mooie dingen uit kunnen komen en je bereid bent te veranderen, dan ziet alles er heel anders uit.”Daarbij heeft het volgens Ablij juist heel goed uitgepakt dat de fusie parallel liep aan de oprichting van het MSB. “Door de open cultuur die er nu heerst en de gesprekken met en tussen de vakgroepen is het fusie-traject soepeler verlopen. Je kunt natuurlijk allerlei beren op de weg zien, maar je kunt beter als vakgroep

kijken naar dat punt op de horizon. Dan is het een kwestie van best prac-tices van elkaar overnemen en de minder goede zaken afstoten. Dat besef is er bij de meeste vakgroepen wel.”

Toekomstplannen MSBEen van de uitdagingen voor de komende periode is om het onder-nemerschap van de specialisten te bewaken en ervoor te zorgen dat het MSB geen doorgeefluik wordt voor een zak geld. Ablij: “Hoewel we met het individueel declaratie-recht voor de fiscus ondernemer waren, zijn we dat nu eigenlijk veel meer dan vroeger. Dat begint lang-zaam te dagen.” Daarnaast wil het MSB-bestuur investeren in perso-neel. Ablij: “We hebben onlangs een eerste anios urologie aangeno-men en we streven ernaar om meer anios en ook nurse practitioners in dienst te nemen om flexibeler te kunnen inspelen op de veranderende zorgmarkt.” Een ander doel van het bestuur is het streven naar gelijkge-richtheid binnen de zorggroep. Ablij: “Eén overlegtafel met de raad van bestuur, de vrije beroepsbeoefenaren en de dienstverbanders, één belang, zodat we optimaal veilige patiënt-zorg kunnen bieden die wordt uitge-voerd door zowel MSB-specialisten als dienstverbanders.”

VertrouwenAblij: “Een andere uitdaging is ervoor te zorgen dat we als bestuur

draagvlak creëren en houden. Het MSB is een heel vlakke onderne-ming, waarbij we met zijn vijven 160 vrije beroepsbeoefenaren vertegen-woordigen. Natuurlijk moeten we als bestuur verantwoording afleg-gen aan de leden, maar we streven ernaar voldoende mandaat te krijgen zodat we niet voor elk wissewasje de ALV hoeven te raadplegen, maar juist een sturende kracht kunnen zijn. Uiteraard moeten grote zaken – zoals het oplossen van de goodwill – wel worden voorgelegd aan de ALV, zodat we ieders inbreng kunnen meenemen.” Om de relatie met de vakgroepen te verstevigen zal het bestuur jaarlijks vakgroepgesprekken houden over het functioneren, de wensen, knel-punten en toekomstplannen van de groepen. Ablij: “Hierbij gaan we niet voor politieagent spelen, maar pro-beren we juist faciliterend te zijn bij wensen voor investeringen of het ontwikkelen van speerpunten. Maar als er harde noten gekraakt moeten worden, zullen we ook onze verant-woordelijkheid nemen.”

Veranderen – en dan vooral het besef te moeten veranderen – doet pijn. Maar wanneer je eenmaal inziet

dat er mooie dingen uit kunnen komen en je bereid bent te veranderen,

dan ziet alles er heel anders uit

We zijn nu één bedrijf geworden, met één belang en

dat heeft zeker voordelen

Naam: Hans Christiaan AblijLeeftijd: 52 jaarOpleidingen:- 1985: Studie Lucht- en

Ruimtevaarttechniek, TU Delft- 1990: Ingenieursexamen- 1992: Studie Geneeskunde,

Rijksuniversiteit Leiden- 1995: Doctoraalexamen (Cum

Laude)- 1997: Artsexamen- 1 mei 2003: Inschrijving als

internist in register MSRCWerkzaamheden:- Sinds 2004: Internist

Diaconessenhuis Leiden- Juni 2015: Lid bestuur MSB

Alrijne- 1 december 2016: Voorzitter

MSB Alrijne

CURRICULUM VITAE

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 21

SATO1604.v3 Adv 210x140 IntGk.indd 1 08-02-16 14:11

Onderzoek en kliniek: een ongelukkig huwelijk?

De computer als internist en de internist als coach?

De stethoscoop aan de wilgen?

De JNIV haalt de bezem erdoor!

Vooraankondiging

JNIV opiniesessieInternistendagen 2016, MECC MaastrichtDonderdag 21 april, 13:45 uur

TEKS

T: N

IEN

KE V

ERH

EIJD

EN –

BEE

LD: J

NIV

Generalist versus superspecialist: de verhouding moet anders!

Opvallend is dat op dit soort dagen de algemene mening in de zaal is dat er meer internisten met een meervoudige differentiatie moeten worden opgeleid. Echter, als ver-volgens de vraag wordt gesteld wie van de aios van plan is om voor een meervoudige differentiatie te kiezen, blijft het akelig stil in de zaal. Landelijk kiezen weinig aios

voor een meervoudige differentia-tie. Dit blijkt ook uit de Jonge Klaren Enquête 2015 die recent door de JNIV werd gehouden. Van de 116 respon-denten die de afgelopen 2 jaar hun opleiding hebben afgerond, hebben slechts 4 mensen voor het meervou-dig profiel gekozen (figuur). Aan mij de eervolle taak om opleiders en jon-gerejaars aios te enthousiasmeren

om wel degelijk voor zo’n construc-tie te kiezen.

UitdagingIk ben Nienke Verheijden, vijfde-jaars aios interne geneeskunde en bezig met mijn laatste twee jaar van de opleiding, waarin ik opgeleid zal worden tot generalist omdat ik heb gekozen voor een meervoudige dif-ferentiatie. Mijn profiel bestaat uit drie stages van acht maanden bij de afdelingen Acute Geneeskunde, Infectieziekten en Nefrologie. In de toekomst wil ik mij profileren als algemeen internist met extra verdie-ping in de genoemde subspecialis-men. De reden van mijn keuze voor een meervoudig profiel is simpel. Ik ben een generalist. Ik vind het een uitdaging om de patiënt zo veel mogelijk, zoals het archetype van een internist betaamd, met de meest open blik te benaderen. Ik vind het

Nefrologie

Hematologie

Infectieziekten

Endocrinologie

Intensive care

Oncologie

Ouderengeneeskunde

Acute geneeskunde

Vasculaire geneeskunde

Meervoudige di�erentiatie

Allergologie

3,4%

Artikel

Het laatste jaar is de meervoudige differentiatie, ofwel het meervoudig profiel, regelmatig onderwerp van discussie geweest tijdens door de NIV georganiseerde dagen zoals de Landelijke Opleidingsdagen Interne Geneeskunde (LOIG) en de Strategiedag. Momenteel kiest slechts een kleine minderheid van de aios voor een meervoudige differentiatie. Hierdoor ontstaat er straks een generatie internisten bestaande uit heel veel internisten met een enkelvoudige differentiatie (verder de super­specialisten genoemd) en weinig meervoudige gedifferentieerde inter­nisten (de generalisten). Maar is dat wel een ontwikkeling die goed is voor de zorg die wij willen bieden? En is de superspecialist wel de juiste dokter voor elke patiënt? Uit onderzoek blijkt dat de integrale behande­ling door superspecialisten van patiënten met problemen op meerdere deelgebieden tekortschiet.1

Figuur. Uitslag Jonge Klaren Enquête 2015

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 23

belangrijk om de juiste dokter te zijn voor die specifieke patiënt en dat betekent niet per se de dokter die van één zaak het meest weet.Multiproblematiek, comorbiditeit, polyfarmacie. Een aantal steekwoor-den die de zorgbehoevende popula-tie van de nabije toekomst typeert. Een voor de hand liggend voorbeeld: een patiënt met diabetes mellitus, een gestoorde nierfunctie en een MGUS. Daarvoor komt deze patiënt momenteel met regelmaat bij drie verschillende superspecialisten op het spreekuur: de endocrinoloog, de hematoloog en de nefroloog. Echter, is zo’n patiënt niet veel beter af met één bezoek aan één algemeen inter-nist, die met alle drie de aandoenin-gen wel raad weet? Een ander voor-beeld: een patiënt op de chirurgische afdeling waar zowel een consult interne geneeskunde, een consult nefrologie en een consult hematolo-gie zijn aangevraagd. De generalist kan ervoor zorgen dat we deze inef-ficiënte en tijdrovende manier van zorg achterwege kunnen laten. En voor de patiënt is het ook een stuk overzichtelijker.

A-teamDoor mijn stage acute geneeskundekan ik bijdragen aan verbetering vande zorg voor de acuut zieke patiëntop de SEH, een afdeling die sommige specialisten liever mijden omdat zehier geen affiniteit meer mee hebben.Daarnaast mag ik met de deelstageinfectieziekten onderdeel uitmakenvan het zogenoemde A-team. Dit iseen belangrijk voordeel, omdat langniet alle ziekenhuizen de behoeftehebben aan een infectioloog (bij-voorbeeld omdat ze geen hivbehan-delcentrum zijn), maar ieder zie-kenhuis wel verplicht is een A-teamte hebben. Daarnaast wil ik met dedeelstage nefrologie extra kennisopbouwen over de behandeling vanpreterminale nierinsufficiëntie endeels ook de vasculaire aspecten vande behandeling van deze patiënteneigen maken. Ook dit is een grotepopulatie van ‘algemeen interne’patiënten.De praktijk leert dat in de minder-heid zijn niet altijd gemakkelijk is. Zo zijn er voor mij geen duidelijk gefor-muleerde opleidingseisen en moetik zelf proberen af te bakenen watmijn leerdoelen zijn en welke stage-onderdelen voor mij wel of niet rele-vant zijn. Gelukkig zijn mijn opleider en deelopleiders altijd bereid mee tedenken over welke stages voor mijvan belang en passend zijn. Zo wordik bijvoorbeeld bij de nefrologie nietingedeeld op de transplantatiestageen deed ik bij de infectieziekten geen hiv.

ToekomstHoe zie ik mijzelf in de toekomst? Voor de patiënt zie ik mezelf als de dokter die oog heeft voor alle pro-blemen van die patiënt, bij wie de patiënt ook terecht kan met vragen over dat ene andere pilletje voor de suiker. De dokter die voorkómt dat de patiënt verdwaalt in een netwerk

van dokters, omdat veel van onze patiënten nu eenmaal niet het ver-mogen hebben om deze regie zelf te voeren.Voor mijn medecollega’s zie ik mezelf vooral als dokter in een perifeer ziekenhuis, waar ik naast het bedrijven van generalistische interne geneeskunde en het leveren van acute zorg ook de vorming van een A-team mogelijk kan maken, zonder dat hiervoor een superspeci-alist aangetrokken hoeft te worden. Ik zal de dokter zijn die in de consul-tensfeer vrijwel alle interne proble-men op andere afdelingen kan diag-nosticeren en behandelen, dan wel als coördinator fungeert wanneer er wél superspecialistische zorg nodig is. Daarnaast kan ik veel poliklini-sche patiënten met multiproblema-tiek behandelen en vervolgen, zodat de sub- en superspecialisten het soort patiënten kunnen zien waar-voor ze zijn opgeleid, namelijk hoog complexe pathologie en zeldzamere aandoeningen. Geïnspireerd door het scherpe betoog van Marcel Levi in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, probeer ik dat doel dagelijks voor ogen te houden.2 Generalisten en specialisten, in mijn optiek heb je ze beiden nodig. Maar niet in de verhouding zoals we nu internisten opleiden. Met de komst van meer generalisten naast bestaande superspecialisten kunnen we samen in de toekomst ook goede en efficiënte zorg blijven leveren. Zorg die vooral de individu-ele patiënt voorziet van wat hij of zij van de dokter vraagt…

Referenties1. Redelmeier DA, Tan SH, Booth GL. The tre-

atment of unrelated disorders in patients with chronic medical diseases. N Engl J Med. 1998;338:1516-20.

2. Levi M. De generalist in de moderne spe-cialistische geneeskunde. Uitstervend ras of onmisbaar? Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:1.

Nienke Verheijden

“Voor de patiënt zie ik mezelf als de dokter die oog heeft voor alle problemen van die patiënt”

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201624

TEKS

T: D

IEU

WKE

BO

S, S

OPH

IE G

ERRI

TSE

EN A

RJAN

KW

AKER

NAA

K –

BEEL

D: T

UO

MAS

ARO

De European School of Internal Medicine (ESIM) is een initia-tief van de European Federation of Internal Medicine (EFIM). Het doel van de winterschool is, om naast educatie, vooral ook inter-nationale (Europese) contacten te leggen en meer te weten te komen over het opleiden van internis-ten in andere landen. Dit jaar werd

de winterschool voor de 25e keer gehouden, een jubileum! Samen met 46 arts-assistenten, afkomstig uit 20 landen in Europa (en Rusland, Marokko en Israël) werden wij op zondagavond 7 februari hartelijk ontvangen met een Meet & Greet reception door een van de drijvende krachten achter de winterschool, mw. dr. Ieva Ruza.

Zij heeft er, met haar grote enthou-siasme en organisatietalent, voor gezorgd dat deze week voor iedereen een succes was.

Uitgebreid programmaOverdag bestond ons programma uit lezingen, interactieve workshops en presentaties van casereports, gehou-den door arts-assistenten, specialis-ten en professoren uit verschillende Europese landen. Onderwerpen als end-of-Life care, screening op colo-rectale tumoren, Vitamine D (iets waar met name de inwoners van de Noordelijke landen een gebrek aan hebben), endocriene puzzels, porfy-rie, sepsis, glomerulonefritis, IgG4-gerelateerde ziektes en levercirrose passeerden de revue tijdens de lezin-gen. Er waren workshops over zorg voor vluchtelingen, ECG’s, ‘dokters

Groepsfoto deelnemers ESIM Winterschool 2016

ESIM Winterschool

JNIV

Afgelopen december kreeg ik het bericht, dat ik samen met Arjan Kwakernaak en Dieuwke Bos namens Nederland naar de ESIM Winterschool in Riga (Letland) mocht. Toen ik vlak na dit bericht ‘Riga’ op Google typte om iets meer over deze voor mij onbekende stad te weten te komen, kon ik de verleiding niet weerstaan om op ‘Riga Weer’ te klik­ken. Tot mijn schrik was de weersvoorspelling ­30 graden Celsius. Kort heb ik mij afgevraagd waarom ik destijds een motivatiebrief naar de JNIV heb gestuurd om kans te maken op een uitnodiging voor dit evenement. Echter, ik heb daar gedurende deze fantastische week geen moment spijt van gehad.

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 25

als patiënten’, en echografie voor internisten. Er waren zelfs echogra-fieapparaten geregeld waarmee wij zelf mochten oefenen met echogra-fie van het abdomen. Naast het opdoen van nieuwe kennis was er ook veel aandacht voor de overeenkomsten en verschillen binnen het vak interne geneeskunde. In veel landen vallen specialismen als cardiologie, longgeneeskunde en maag-, darm- en leverziekten onder de interne geneeskunde. Ook worden in de landen om ons heen voor een groot deel ‘algemeen internisten’ opgeleid. Er zijn landen waar deze algemeen internisten in de eerste lijn werken. De werktijden en diensten zijn in vergelijking met Nederland vaak langer en intensiever (met uit-zondering van Finland, waar de dag al om 15.00 à 16.00 uur eindigt). Er is een groot verschil in salarissen. En niet overal is het krijgen van super-visie ‘zo vanzelfsprekend’ als in Nederland.

Liefde voor het vakNaast educatie was er ook een inten-sief (maar fantastisch!) sociaal pro-gramma. Zo zijn wij een avond naar een cocktailbar geweest, hebben wij een stadswandeling met gids door Riga gemaakt en zijn wij gaan salsadansen in een Cubaanse bar (waar het onderscheid tussen Zuid- en Noord-Europa pijnlijk duidelijk werd). Tevens zijn wij een avond naar het ballet geweest in een van de mooiste theaters van Europa. De week werd spetterend afgeslo-ten met een galadiner en een optre-den van ieder land tijdens het ‘ESIM Eurovisie Songfestival’ (waar wij Nederland goed op de kaart hebben gezet). Ondanks alle verschillen in zorg, salaris, diensturen, taken en talen, hebben alle deelnemers aan deze week een ding gemeen; hun liefde voor het vak interne genees-kunde. Wij kunnen dan ook alle arts-assistenten in opleiding tot internist aanraden een motivatie voor ESIM te schrijven. Het is een unieke moge-lijkheid om kennis te maken met de gezondheidszorg in buurlanden. Bovendien zijn er vriendschappen gesloten voor de rest van ons leven! Onze eerste reünie is al gepland.

Vanaf 2017 heeft de NIV-werkgroep Europa het genoegen voor het eerst de European Summerschool of Internal Medicine te mogen organiseren. Tijdens deze summerschool, welke onder leiding van prof. dr. Mark Kramer zal plaatsvinden in het Akoesticum te Ede, zullen wij onze Europese collega aios interne geneeskunde een inhoudelijk sterk en gevarieerd programma aanbieden, waarbij een goed sociaal programma inclusief muzikale workshops en een bezoek aan het Kröller-Müller museum en uiteraard het bruisende Amsterdam zeker niet zal ontbreken! Ook hiervoor mag de JNIV te zijner tijd drie Nederlandse JNIV-leden selecteren die aan deze onvergetelijke week mogen deelnemen.Diegenen die op zoek zijn naar een avontuur buiten Hollandse bodem zijn de komende jaren aangewezen op de ESIM winterschool, die in 2017 voor de derde en laatste keer zal plaatsvinden in Riga, Letland. Hierna wordt het stokje voor de organisatie van de winterschool overgenomen door een nog nader te bepalen land.Als eerste staat echter nog van 12-18 juni 2016 de derde summerschool in Sardinië, Italië op het programma. Ben jij enthousiast geworden na deze verhalen en wil je graag deelnemen? Stuur dan voor 15 april 2016 je motivatiebrief met CV naar Liselore Knape (knape@niv.knmg.nl) en wie weet wordt jij geselecteerd voor deze geheel verzorgde week!Mocht je drukke schema dit uitstapje niet toelaten? Even kennismaken met de European Young Internist Group tijdens het aankomende European Congress of Internal Medicine 2-3 september 2016 te Amsterdam kan natuurlijk ook!

Charlotte de Bree, JNIV-bestuur, EFIM Young Internist Group

ZELF DEELNEMEN AAN DE ESIM SUMMER- OF WINTERSCHOOL? SCHRIJF JE NU IN!

SATO1601.v2 VPI 90x132.indd 1 04-02-16 11:24INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201626

TEKS

T: L

ENA

DRES

SELA

ARS

EN R

EBEC

CA V

ERH

EGGE

N –

BEE

LD: J

NIV

~1 op de 10 jonge klaren werkt ongewenst niet als internist in Nederland

Jonge Klaren Enquête JNIV

JNIV

Werkgelegenheid onder recent geregistreerde internisten (jonge klaren) staat hoog op de agenda van de JNIV. Cijfers over deze belangrijke groep collega’s dragen bij aan de capaciteitsramingen voor instroom in de opleiding en geven richting in het debat over sturing van instroming in de verschillende aandachtsgebie­den. Eind vorig jaar heeft de JNIV opnieuw een Jonge Klaren Enquête gehouden om de werkgelegenheid in deze groep te inventariseren.

Medio 2015 kreeg het JNIV-bestuur het verzoek van de Commissie Behoefteraming en Capaciteitsplanning (CBC) om data aan te leveren over de werkloosheid onder jonge klaren. De NIV advi-seert met behulp van de CBC het Capaciteitsorgaan, dat op zijn beurt de minister van VWS adviseert over toestroom tot medische vervolgop-leidingen. Data over werkgelegen-heid onder jonge klaren spelen hierin een belangrijke rol. In 2014 is door De Jonge Specialist (DJS) voor het laatst een Jonge Klaren Enquête onder alle medische specialismen uitgezet. De cijfers logen er niet om: maar liefst 5% van de jonge specialisten zat werkloos thuis en eenzelfde percen-tage vertrok naar het buitenland. De cijfers voor jonge klare internisten waren iets gunstiger: 4% was werk-loos, 2% werkte in het buitenland en nog eens 2% werkte niet als internist.

AanpakDe reeks Jonge Klaren Enquêtes van DJS hebben veel media-aandacht gegenereerd. Reden te meer om nu, een dik jaar later, opnieuw de balans op te maken. Daartoe heeft het JNIV-bestuur zichzelf ten doel gesteld van

minimaal 50% van alle jonge klaren die in de periode september 2013 tot september 2015 zijn uitgestroomd, de werkgelegenheidscijfers te ach-terhalen. Hierbij hebben we dank-baar gebruikgemaakt van de input van de hoofdopleiders van alle oplei-dingsregio’s. Daardoor is het gelukt om alle 198 jonge klaren te identi-ficeren en de werkgelegenheid in kaart te brengen. Uit de analyse van de hoofdopleiders bleek dat 84% van

de aios ten tijde van hun registratie een eerste baan in Nederland had, 12% een baan in het buitenland had en van 4% ontbraken de gegevens. Onze digitale enquête is verstuurd naar al deze jonge klaren, waarvan uiteindelijk 116 (59%) de enquête hebben geretourneerd.

ResultatenMet een responspercentage van 59% heeft deze enquête een steekproef

gemiddelde leeftijd

31% 69%man vrouw

werkt als internist in Nederland

7% werkt niet als internist

39% vast contract

61% tijdelijk contract

39%

61%

geen invloed van: geslacht

wel of niet gepromoveerd differentiatie

geslacht wel of niet gepromoveerd differentiatie

totaal198

jaar

28% heeft zicht op vast contract

werkt ongewenst niet als internist in NL8-12%

86%

1% werkloos

6% werkt als internist in het buitenland

werkt als internist werkt als internist

63% werkt in onderwijs/onderzoek

37% volgt andere opleiding onderwijs/onderzoekandere opleidingandere opleiding

59%

Figuur 1. Infographic uitslag Jonge Klaren Enquête

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 27

van ruim voldoende omvang bereikt. 69% van de respondenten is vrouw, de gemiddelde leeftijd is 35,5 jaar en 39% is gepromoveerd (figuur 1), wat een goede afspiegeling van de totale beroepsgroep is. Ook zijn vrijwel alle differentiaties vertegenwoordigd onder de respondenten (figuur 2).86% van de respondenten werkt momenteel als internist in Nederland. Van hen heeft 61% een tijdelijke functie, van wie 28% aan-geeft uitzicht te hebben op een vast contract. Maar liefst 82% werkt in loondienst. Het gemiddeld aantal FTE is 0,86.Op dit moment werkt 6% van de jonge klaren als internist in het bui-tenland. Voor 33% van hen is dit een positieve, bewuste keuze. Het merendeel van hen geeft echter aan liever in Nederland te werken.7% van de jonge klaren werkt nood-gedwongen niet als internist. Ruim 60% van deze groep werkt in het onderwijs of onderzoek. 40% is inge-stroomd in een andere medisch spe-cialistische opleiding. Het betreft in dat geval een tweede differentiatie of een ander aan de interne genees-kunde gelieerd specialisme. Slechts 1% van de respondenten is momen-teel werkloos.

Ongewenst geen baan als internist in NederlandVan 8-12% van de totale groep kan worden geconcludeerd dat zij

ongewenst geen baan als internist in Nederland heeft weten te bemachti-gen. Wij vonden geen relatie tussen al dan niet gepromoveerd zijn, (veranderd zijn van) opleidingsre-gio, geslacht of differentiatie, en de kans op een baan als internist in Nederland. Hierbij moet natuurlijk in ogenschouw worden genomen dat deze subanalyses relatief kleine groepen jonge klaren betreffen.

Tijdelijke contractenMaar liefst 61% van de jonge klaren die in Nederland werken als internist heeft een tijdelijke baan. Dit per-centage lijkt hoog, ondanks het feit dat een groot deel van deze groep pas enkele jaren als medisch speci-alist werkt. Een aantal responden-ten geeft aan in de afgelopen twee jaar regelmatig noodgedwongen van baan te zijn veranderd en ervaart dit als onwenselijk.

Toestroom tot differentiatiesDe interne geneeskunde onder-scheidt zich van andere specialismen door de aanwezigheid van maar liefst 14 verschillende differentiaties. Slechts een kleine 10% van de jonge klaren geeft aan door de prognose op de arbeidsmarkt te zijn beïnvloed bij de keuze voor een differentiatie. Het leeuwendeel (85%) van de respon-denten meldt echter wel behoefte te hebben gehad aan sturing op basis van capaciteit, momenteel een

belangrijk dossier van het Concilium Internae.

Ontwikkelingen op de arbeidsmarkt voor jongeinternistenIn vergelijking met de werkloos-heidscijfers uit 2014 is werkloosheid onder jonge klaren in absolute zin afgenomen. Maar liefst 8-12% van de jonge klaren heeft echter momen-teel ongewenst geen baan als inter-nist in Nederland en het aantal tijde-lijke contracten blijft onverminderd hoog. Al met al schetst onze enquête een zorgelijke situatie. Helaas is er geen allesomvattende oplossing voor dit probleem. Desalniettemin zal de JNIV zich onverminderd inzet-ten voor een betere werkgelegenheid van jonge klaren door aanhoudend aandacht te vragen voor dit vraag-stuk. Informatievoorziening voor aios, om hun keuze voor differenti-atie op te baseren, speelt daarin een belangrijke rol. De JNIV blijft inzet-ten op een hoge kwaliteitsopleiding die internationale mogelijkheden biedt. Daarnaast zal zij moderne alternatieven aandragen voor het werk in medisch specialistische bedrijven waardoor er op de arbeids-markt meer ruimte komt voor jonge internisten.

Figuur 2. Verdeling van respondenten over differentiaties (n = 6 met dubbele differentiatie niet weergegeven)

Nefrologie

Hematologie

Infectieziekten

Endocrinologie

Intensive care

Oncologie

Ouderengeneeskunde

Acute geneeskunde

Vasculaire geneeskunde

Meervoudige di�erentiatie

Allergologie

22

17

1713

13

9

54

44 2

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201628

TEKS

T: H

EIN

VIS

SER

– BE

ELD:

123

RF

De knuppel in het internistenhok

Worst nightmare

‘Tendebantque manus ripae ulterioris amore’. En zij strekten de handen uit, uit liefde voor de andere oever (Vergilius, Aeneis, boek VI).Dit vers heb ik onthouden uit mijn eindexamentijd, omdat mijn leraar klassieke talen altijd tranen in zijn ogen kreeg als hij het hierover had. De alliteratie, die nog beter tot zijn recht komt als je voor het metrum de ‘ae’ van ripae weglaat, benadrukt het verlangen van de gestorvenen, die bij de rivier des doods staan, naar het leven in het paradijs aan de overkant. Voor hem was het een belangrijk kenmerk van de mens. Altijd kijken naar het groene gras bij de buren. Altijd meer willen. Nooit meer dood hoeven gaan.Niets menselijks is ons artsen vreemd. Ook wij hebben moeite met de dood. We willen het liefst laten weten dat de dood een achterhaald concept is. Daar zijn statines voor. En chemotherapie. En binnenkort op grote schaal immunotherapie. Maar ook onze voeding moet nodig worden aangepast. Daarom werd recent in de pers gemeld dat het eten van worst een heel hachelijke aangelegen-heid is. Bewerkt vlees. Pas op nietsvermoedende burger! Je krijgt al snel het idee dat het om een perron-nul-acti-viteit gaat.Nu begrijp ik best dat het eten van de gemiddelde worst uit de kiloknaller-supermarktschappen tot weinig hogere gemoedtoestanden leidt. Maar een goede mediterrane worst is beslist een verbeteraar van de kwaliteit van leven. Wat een smaakrijkdom, wat een genereuze consistentie! En niet te vergeten de boudin, in Nederland helaas ten onrechte bloedworst genoemd. Heus, het is niet alleen maar bloed. Etymologisch komt boudin van het Franse woordje ‘bod’, het equivalent van ‘plof’. En daarmee is het een onomatopee, want als je boudin in de pan braadt, ploft hij uit elkaar. Witte boudin (‘boudin blanc’) is dus

geen witte bloedworst maar een witte plofworst, die al helemaal niets met bloed te maken heeft.Mag dus allemaal niet meer. We moeten van een gemid-delde leeftijd van zo’n slordige 80 jaar naar de 90 jaar proberen te komen. Nee, dan wordt het pas echt gezel-lig. Kunnen we misschien ook vast beginnen met het bouwen van onderkomens voor al die blije negentigers. Eet geen worst en ga met een statine achter de geraniums zitten, opstaan uit uw stoel is met die statine sowieso een heidens karwei. En u leeft misschien iets langer, maar het lijkt ook nog eens veel langer; tel uit je winst.Kortom, laten we vooral gedoseerd aan onze zwakheden toegeven en genieten van al het goede dat deze aarde ons biedt. Nabestaanden van een patiënt hebben mij eens tot tranen geroerd door te zeggen over de dood van hun vader: “Het was de dood van zijn leven!”. Daar gaat het om. De Spaanse dichter Jaime Gil de Biedma y Alba heeft het treffend gezegd in zijn gedicht No volvere a ser joven (ik zal niet meer jong worden).‘Envejecer, morir, es el único argumento de la obra’ (ver-ouderen en sterven zijn het enige plot van het toneel-stuk). Het leven is een worsteling. Doe er uw voordeel mee of niet. Het zal mij worst wezen.

Wilt u (anoniem) reageren op de tekst van Hein Visser? Dat kan door een e-mail te sturen aan de redactie van Interne Geneeskunde via secr@niv.knmg.nl. In de volgende uitgave van Interne Geneeskunde worden de meest prikkelende reacties gepubliceerd.

REAGEREN?

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 29

TEKS

T EN

BEE

LD: V

ICKY

SO

OM

ERS

EngelandVan: Vicky Soomers, aios interne geneeskundeStandplaats: Princess Alice Hospice, Esher, SurreyPeriode: 3 januari t/m 12 februari 2016

E-mail uit het buitenland

Een zaadje gezaaid door een van mijn opleiders: een stage in het buitenland zou een waardevolle bijdrage zijn aan mijn opleiding. Een uitdaging die niet alleen zou leiden tot een andere kijk op de medische inhoud, maar ook op de organisatie van zorg en de soort dokter die ik voor mijn patiënten wil zijn. In no­time groeide het idee in mijn hoofd: als oncoloog in spe met interesse in palliatieve zorg moest het een stage in een hospice in Engeland worden, waar palliatieve zorg een apart specialisme is.

Wanneer ik het hospice binnenloop daalt er een gevoel van rust over mij heen. Zowel de faciliteiten in het hospice als de tuinen eromheen zien er uitnodigend uit. Natuurlijk hebben we ook hier te maken met omslachtig papier-werk, medewerkers die dagelijks dezelfde vragen stellen en families die communicatievaardigheden op de proef stellen. Toch heb ik het gevoel dat ik hier meer tijd aan het bed doorbreng dan bij welke andere stage dan ook.

Werken in het hospiceWat mij opvalt, is dat patiënten al vroeg in een behandel-traject in aanraking komen met het hospice, ook wanneer zij nog palliatief behandeld worden.Het Princess Alice Hospice in Esher, Surrey, heeft een verzorgingsgebied van 1 miljoen inwoners. Met 28 klini-sche bedden en dagelijkse zorg voor zo’n 900 patiënten thuis, is het hospice een van de grotere organisaties in

Engeland. 75% van de inkomsten wordt gegenereerd uit donaties, 25% komt van de National Health Service. De 8 specialisten palliatieve geneeskunde zijn hoofdbehan-delaar van de klinische patiënten, en medebehandelaar van de patiënten thuis en doen dagelijks consulten in de 8 ziekenhuizen die de regio rijk is. Daarnaast werken hier aios palliatieve geneeskunde en huisartsgeneeskunde. Het merendeel van de patiënten wordt in eerste instan-tie gezien door gespecialiseerde verpleegkundigen in de wijk. Daarnaast bevat het team diverse paramedici.

Een dag in het hospiceDe dag begint met een korte overdracht, gevolgd door een opnamevergadering, waarin besproken wordt welke patiënten op korte termijn opgenomen zouden moeten worden. Nadat is bepaald wie we die dag opnemen, begin ik aan de visite op de afdeling.Ik loop eerst binnen bij Andrew, een 46-jarige man met gemetastaseerd anaplastisch schildkliercarcinoom, van wie ik in de overdracht gehoord heb dat hij gedurende de nacht veel extra pijnmedicatie nodig heeft gehad. Hij is opgenomen ter palliatie van symptomen, met als doel weer terug naar huis te gaan. Bij opname werd echter al snel duidelijk dat hij er veel slechter aan toe is dan eerder gedacht en dat hij waarschijnlijk binnen enkele dagen zal overlijden, iets wat voor zijn vrouw moeilijk te accepteren is. Het is lastig om haar mee te nemen in ons beleid, omdat zij bang is voor hetgeen onherroepelijk is.

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201630

Drs. Vicky Soomers bij de ingang van het Princess Alice Hospice

Het Princess Alice Hospice wordt omringd door prachtige tuinen

Gelukkig staat er een heel team tot hun beschikking, dat dagelijks met haar en hun drie jonge kinderen praat en ook langdurig na het overlijden van Andrew ondersteu-ning kan bieden. Op de kamer ernaast ligt Bob, een 67-jarige man met ALS die toename van benauwdheid heeft. Hij is nog onder con-trole van de neuroloog en een respiratoir team en wordt gedurende de nacht non-invasief beademd. Het respira-toir team heeft hem beoordeeld en kan behoudens uit-breiding van de beademingsuren, weinig voor hem doen. We zijn begonnen met een lage dosering morfine, wat hem erg lijkt te helpen. Zodra we een geoptimaliseerde stabiele situatie hebben bereikt, zal hij teruggaan naar huis. Vervolgens loop ik binnen om afscheid te nemen van Cathy. Zij is een 94-jarige weduwe zonder kinderen, die kortgeleden gediagnosticeerd werd met een rectum-carcinoom. Zij wilde geen behandeling en verloor veel bloed. Omdat er een snelle achteruitgang werd verwacht, werd ze overgenomen vanuit het ziekenhuis. Bij ons sta-biliseerde zij, ging weer eten en drinken en ondanks dat zij bedlegerig is, zal er dankzij het team van maatschap-pelijk werkers 24 uur per dag thuiszorg worden gele-verd. Ook de gespecialiseerde verpleegkundigen van het hospice zullen haar regelmatig bezoeken om te beoorde-len of het beleid geoptimaliseerd kan worden.

ZiekenhuisOp de dag dat ik met mijn supervisor meega naar Kingston Hospital beginnen we met een multidisciplinair overleg, waarbij eerst de ontslagen patiënten worden besproken. Het hospice blijft indien nodig bij deze mensen betrok-ken. Nadat we een soort grote visite hebben gedaan over de lopende consulten, doen we samen een aantal nieuwe consulten. De vragen verschillen niet veel van wat ik gewend ben, maar de achtpersoonskamer en zaal-arts die een werkplek in de gang heeft, doen mij huive-ren. Misschien is dit een van de redenen dat de vraag naar bedden in een hospice hier zo veel groter lijkt dan in Nederland?

Bereavement“Grief is the price we pay for love, it is the cost of com-mitment”, een citaat op de informatiefolder over de begeleiding bij rouwverwerking die het hospice biedt. Zes maanden na het overlijden worden nabestaan-den uitgenodigd voor een avond van herdenking in het hospice. Hierbij is ook altijd een arts aanwezig om even-tuele vragen te beantwoorden. We beginnen met een kort gedicht, waarna de lichten gedimd worden. De geestelijk verzorger leest vervolgens de namen op van de overlede-nen, waarbij de familieleden vanuit een grote kaars die in het midden van elke tafel staat een kleiner kaarsje aan-steken. Het is doodstil, en de geluiden van verdriet om me heen bezorgen me kippenvel. Ik was bang voor deze avond; ik was bang dat me vragen gesteld zouden worden waarop ik geen antwoord had, en doordat ik geen directe doktersrol had voelde ik me bloot. Al snel viel het angst-gevoel van mij af. Ik merkte dat het helemaal niet moei-lijk was om met mensen in gesprek te komen. Zij waren

tenslotte gekomen omdat ze hun verhaal kwijt wilden, in de hoop een stap dichterbij verwerking te komen.

Wonen in EngelandHet doen van een stage in Engeland is bijzonder: geo-grafisch gezien ligt het op een steenworp afstand van Nederland, toch zijn de verschillen merkbaar. Het klimaat en de cultuur waarin je wordt opgeleid bepalen veel van je gedachten en het is interessant om daar onder het genot van ‘pubfood’ een gesprek over te hebben met collega’s. Het is bijna opwindend om in een ‘keeping up appea-rances’-dorp te wonen, maar binnen een half uur in het bruisende Londen te staan. Ik kan iedereen aanraden om, ongeacht in welk vakgebied je werkzaam bent, over de grenzen heen te kijken en jezelf een unieke verrijking van je opleiding te gunnen!

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 31

TEKS

T: S

ANN

E CL

AESS

ENS

EN M

ARJO

N S

TIJN

TJES

– B

EELD

: MAR

JON

STI

JNTJ

ES

Technologie en geneeskunde

De toegevoegde waarde van bewegingssensoren in de ouderengeneeskundeMet bewegingssensoren kan achter­uitgang in het fysieke functioneren worden opgespoord.  Daarbij  ver­groot het gebruik ervan het  inzicht in welke aspecten van de bewe­ging precies  zijn aangedaan,  waar­door beperkingen mogelijk specifie­ker en daarmee effectiever kunnen worden behandeld.  Technisch genees kundige Marjon Stijntjes pro­moveert binnenkort in Leiden op het onderwerp en legt uit.

Met de huidige  toenemende levens-verwachting wordt de vraag hoe we het zelfstandig functioneren zo lang mogelijk kunnen behouden,  steeds relevanter.  Een afname van het fysiek functioneren is onlosmakelijk

verbonden met het ouder worden en leidt  onder  meer tot  een verhoogd valrisico en een verminderde kwali-teit van leven.  Stijntjes: “Het iden-tificeren van sensitieve markers voor  leeftijdsgerelateerde  verande-ringen in het fysiek functioneren is belangrijk voor  het  vroeg  detecte-ren van achteruitgang, het vergroten van het  inzicht in de onderliggende mechanismen en uiteindelijk de ont-wikkeling van patiëntspecifieke the-rapeutische strategieën”. 

Beperking klinische uitkomstmaten Het beoordelen van het fysiek func-tioneren vormt een belangrijk onder-deel van het Comprehensive Geriatric 

Assessment (CGA), een uitgebreid diagnostisch onderzoek bij ouderen waarin systematisch de verschil-lende factoren die kunnen leiden tot een verminderd zelfstandig functio-neren in kaart worden gebracht.  De loopsnelheid en duur van herhaalde zit-staan-bewegingen  (Chair Stand Test, CST)  zijn daarbij  veelge-bruikte  klinische  uitkomstmaten. Stijntjes: “Deze maten zijn eigenlijk een weerspiegeling van het functi-oneren van diverse onderliggende mechanismen, zoals het spierske-letsysteem, centraal en perifeer zenuwstelsel en het cardiopulmo-naire systeem. Om echter meer zicht te krijgen op de individuele patiënt en mogelijke effectieve therapieën,

Figuur 1. De sensor wordt met een band om de middel op de onderrug bevestigd

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201632

wil je niet alleen weten of iemand een lage loopsnelheid heeft, maar ook waaraan dit ligt. Is het bijvoor-beeld een kwestie van spierkracht of is er  sprake van  een  verminderd gevoel in de voeten?”.  Met  bewe-gingssensoren kunnen verschillende fases  en karakteristieken van de beweging worden geanalyseerd.  Uit eerder onderzoek is al gebleken dat deze instrumentele  maten waarde-vol zijn voor vroege detectie van ver-schillende aandoeningen, zoals de ziekte van Parkinson. Stijntjes: “Wij hebben nu  onderzocht  of deze  uit-komstmaten ook sensitieve markers zijn  voor  leeftijdsgerelateerde  ver-anderingen in het fysiek functione-ren  en of ze  inzicht kunnen geven in het onderliggende mechanisme.” 

Technische aspecten In haar promotieonderzoek (zie kader)  gebruikte  Stijntjes  de  DynaPort®  Hybrid (de voorloper van de huidige DynaPort® MoveTest),  die versnellingen en hoekversnellingen in drie richtingen meet. De  sensor wordt met een band om de middel op de onderrug  bevestigd  (figuur 1) en

kan door middel van een bluetoot-hverbinding met een computer of afstandsbediening worden aan- en uitgezet. Zo kan iedere fysieke test die wordt afgenomen worden gemar-keerd, welke na het uploaden van de data op de website van de fabrikant worden geanalyseerd en de verschil-lende instrumentele uitkomstmaten in een rapport worden weergegeven (figuur 2).Stijntjes: “Bij bijvoorbeeld de CST  kunnen we naast  de tijdsduur van de gehele test – de klinische uitkomstmaat – nu ook de verschil-lende  fases van de test onderschei-den: opstaan, staan, gaan zitten en zitten. De zogenoemde dynamische

fases, waarin je  opstaat of  gaat zitten, kunnen nog  verder worden onderverdeeld  in  het buigen en strekken van de rug. Van elk van deze fases kunnen  de duur  en de maximale hoekversnelling worden bepaald.” Dit kan aanknopings-punten geven voor onderliggende mechanismen van een vertraging in de beweging.  Stijntjes: “Wat wij zien is dat met name de fases waarin je je rug strekt als je opstaat en je rug buigt als je weer gaat zitten, gerelateerd zijn met leeftijd. Dit zijn de fases die een goede balans-controle vereisen, wat aangeeft dat het sensorische systeem (wat naast het evenwichtsorgaan ook zicht en

ScoreTime

1.

2.

Balance Tests

Chair Stand Test

10.34 sec

Subtotal

3.

support@mcroberts.nl

Gender: Male

Weight:

Score

Score

Max.

10.33 sec

Semi-Tandem Stand

75 kg

01-Jan-1930

McRoberts B.V. http://www.mcroberts.nl

sample_SPPB.3acFile name:Date: 13-Sep-2013

v1.06

Gait Speed Test*

Date of birth:

Sample

Height:

Short Physical Performance BatteryDynaPort Hybrid

1Patient code:

Project:

Max.

1.8 m

10.34 sec

Max.

Side-by-Side Stand

Tandem Stand

Time

Time4 pt 4 pt

Total 9 pt

1 pt

4 pt 4 pt

4 pt

12 pt

Note: only the best Gait Speed Test result is displayed

3.18 sec

17.29 sec

AP ML

CC

-1

0

1

2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

-200

0

200

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Acce

lera

tion

(g)

Angu

lar v

eloc

ity

(deg

/sec

)

Time (sec)

-1

-200

0

200

0 1 2 3

Acce

lera

tion

(g)

Angu

lar v

eloc

ity

(deg

/sec

)

-0.5

0

0.5

0 2 4 6 8 10-50-25

02550

0 2 4 6 8 10Acce

lera

tion

(g)

Angu

lar v

eloc

ity

(deg

/sec

)

-0.5

0

0.5

0 2 4 6 8 10-50-25

02550

0 2 4 6 8 10Acce

lera

tion

(g)

Angu

lar v

eloc

ity

(deg

/sec

)

-0.5

0

0.5

0 2 4 6 8 10-50-25

02550

0 2 4 6 8 10Acce

lera

tion

(g)

Angu

lar v

eloc

ity

(deg

/sec

)

Time (sec) Time (sec)

Time (sec)

(s) 1.35 1.27 1.21 1.24(s) 0.56 0.78 0.81 0.68(s) 0.79 0.49 0.40 0.56(s) 0.00 0.00 0.00 0.00(°/s) 91 99 93 102(°/s) 27 20 19 22(°) 26 28 27 27(°) 6 4 2 4(s) 1.16 1.19 1.24 1.33(s) 0.37 0.62 0.46 0.53(s) 0.79 0.57 0.78 0.80(s) 0.43 0.88 0.60 N.A.(°/s) 51 51 59 32(°/s) 82 70 73 75(°) 5 8 6 6(°) 28 24 30 28

243

1.220.46

Sit to StandMeasurement: Weight:

Gender:Condition/Trial:

Project:Subject:

Demo Date of Birth: 01-Jan-1948Height:

Demo.3ac12/1 Male

18080

D001

SiStFD0.46extension duration

flexion duration

10-Apr-20121.1.3

Detection

Date of analysis:STSTest version:

0.00

SiStD

SiStFR

0.76

Sit to Stand Results

Stand to Sit Results

Results Table

SiStED

1.150.69

3476

SiStEVSiStFV 99

StSiEV

0.70

16

StSiFD

SiD

31

SiStER

Sit T

o St

and

StSiD

StSiED

5

StSiFV

duration

StSiFR

StD

flexion durationextension duration

max angular ext velocityflexion range

StSiFR

Stan

d To

Sit

extension range

max angular flex velocitysit duration

stand durationmax angular flex velocitymax angular ext velocityflexion rangeextension rangeduration

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

-10

0

10

20

trunk

ang

le ()

time (s)

Sit to stand Stand To sit

SiStD SiStFD SiStED StD0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Duration (s)

SiStFV SiStEV0

20

40

60

80

100

120Angular velocity (/s)

SiStFR SiStER0

5

10

15

20

25

30Angular Range ()

StSiD StSiFD StSiED SiD0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Duration (s)

StSiFV StSiEV0

20

40

60

80Angular velocity (/s)

StSiFR StSiER0

5

10

15

20

25

30

35Angular Range ()

Bewegingssensoren kunnen waardevol

zijn als het gaat om ‘precision medicine’

Twee voorbeeldrapporten verkregen na uploaden van de data op de website van McRoberts. Deze data zijn verkregen met de met Dynaport® MoveTest. Links: voorbeeldrapport van de SPPB, rechts: voorbeeldrapport van de CST

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 33

proprioceptie omvat) waarschijnlijk een belangrijke rol speelt als onder-liggend mechanisme.”

Klinisch versus instrumenteel In een recente publicatie beschrijft  Stijntjes  de associatie tussen kalenderleeftijd en  stan-daard klinische en instrumentele maten voor het fysiek functione-ren van gezonde mensen van mid-delbare leeftijd en ouder die deel-namen aan de Leiden  Lang Leven Studie.  Een hogere kalenderleeftijd was geassocieerd met een lagere loopsnelheid en een langere duur van de CST. De instrumentele maten gaven vergelijkbare effectgroot-tes, wat aangeeft dat beide maten gebruikt kunnen worden voor het detecteren van leeftijdsgerelateerde veranderingen in het fysiek func-tioneren vanaf middelbare leef-tijd. De instrumentele maten tonen hun meerwaarde doordat zij inzicht geven in welke fases en karakteris-tieken van de beweging het sterkst zijn aangedaan, wat aanknopings-punten geeft voor verder onderzoek naar onderliggende mechanismen, zoals het eerdere voorbeeld over de balanscontrole. 

Mogelijkheden en uitdagingen Stijntjes  verwacht dat bewegings-sensoren waardevol kunnen zijn als het gaat om  ‘precision  medicine’, waarbij – als onderdeel van het CGA – het aangedane aspect van de bewe-ging voor iedere patiënt kan wordengeïdentificeerd en vervolgens  spe-cifiek kan worden getraind  om hetfunctioneren te verbeteren. Stijntjes:“Daarbij zijn bewegingssensorenzeer geschikt voor thuis meten, wateen objectief beeld geeft van demate van fysieke activiteit van eenpatiënt. Daarnaast kan het infor-matie geven over of iemand bijvoor-beeld is gevallen, maar ook over hoebewegingen in de dagelijkse settingworden uitgevoerd. Dat is fysiek toch iets uitdagender dan het lopen overeen vlakke gang in het ziekenhuis.”Om deze informatie uit de metin-gen te halen, worden steeds geavan-ceerdere algoritmes ontwikkeld diein steeds meer detail iets over het

In haar promotieonderzoek (LUMC) onderzocht Stijntjes welke rol het cognitief en fysiek functioneren spelen in familiaire langlevendheid en wat de interactie tussen beide is. Vaak komen op latere leeftijd een verminderd cognitief en fysiek functioneren samen voor. Betekent dit dat er een gezamenlijke onderliggende oorzaak is of heeft een verminderd cognitief functioneren een verminderd fysiek functioneren tot gevolg, dan wel andersom? Bewegingssensoren zijn daarbij gebruikt om meer inzicht te krijgen in de leeftijdsgerelateerde veranderingen van het fysiek functioneren. Het onderzoek laat zien dat met name het cognitief functioneren een marker is voor familiaire langlevendheid. Over verschillende leeftijdsgroepen zien we daarnaast dat het verband tussen het cognitief en fysiek functioneren beide kanten op gaat, waarbij op hogere leeftijd (85 jaar en ouder) de rol van het cognitief functioneren in het fysiek functioneren steeds groter wordt.  Stijntjes werkt momenteel als technisch geneeskundige binnen een onderzoeksproject aan de TU Delft in samenwerking met het AMC en hoopt dit najaar te promoveren op haar onderzoek aan het LUMC.

PROMOTIEONDERZOEK

fysiek functioneren van de patiënt kunnen vertellen. Voor wijdver-breide toepassing in de kliniek is er onder meer nog behoefte aan  meer tot de verbeelding sprekende uit-komstmaten.  Stijntjes: “Hoewel de mogelijkheden van bewegingssenso-ren eindeloos zijn, is het voor de arts natuurlijk belangrijk om informatie te krijgen die is toegespitst op de kli-nische setting.”

Nascholing Later  dit jaar zal  Stijntjes  samen met haar promotor Andrea Maier en copromotor Carel Meskers  een nascholing geven over dit onder-werp. Er  wordt ingegaan op  het onderzoek beschreven in het  proef-schrift van Stijntjes, wat naast over bewegingssensoren ook ingaat op de interactie tussen het cognitief en fysiek functioneren met veroudering. Daarnaast zal het bedrijf McRoberts

(www.mcroberts.nl) aanwezig zijn om de bewegingssensoren te demon-streren. De nascholing is gericht op  huisartsen, fysiotherapeuten, internisten, klinisch geriaters  en andere (para)medici die geïnteres-seerd  zijn in beweging  bij  ouderen. De exacte datum en locatie zullen via de Dr. G.J. van Hoytema Stichting (www.hoytemastichting.nl) bekend worden gemaakt, welke door middel van een subsidie voor promovendi de nascholing mogelijk maakt. 

M. Stijntjes, C.G.M. Meskers, A.J.M. de Craen, et al. Effect of calendar age on physical perfor-mance: A comparison of standard clinical mea-sures with instrumented measures in middle-aged to older adults. Gait & Posture, Vol. 45, p12–18. Published online: December 24 2015

Bewegingssensoren zijn zeer geschikt voor thuis meten,

wat een objectief beeld geeft van de mate van fysieke

activiteit van een patiënt

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201634

Feochromocytoom patiënten hebben een verhoogde botresorptie

Women who seek to be equal with men lack ambition (Marilyn Monroe)

Annegreet Veldhuis-Vlug, Neuroendocrine regulation of human bone metabolism (Amsterdam, 2 december 2015)

Although diabetes is not primarily a brain disease, a bittersweet relationship between diabetes and the brain as a target organ exists

Despite the importance of diabetes, it should be clearly recognized that the control of risk factors such as hypertension and hypercholesterolemia is more effective than glucose lowering therapy in reducing the incidence of cardiovascular events (Diabetes Care 2013 Aug;36 Supp/2:5259-63)

Nathanja Tjeerdema, End organ damage in the metabolic syndrome and diabetes. Biochemical and magnetic resonance imaging studies (Leiden, 6 oktober 2015)

Ondanks het feit dat één op de drie vijfenzestigplussers elk jaar valt, onderkent slechts een fractie van deze groep dit risico

Chronisch lage bloeddruk (of over-behandelde hoge bloeddruk) is een onderschatte risicofactor voor vallen bij ouderen

Sofie Jansen, Falling: should one blame the heart? (Amsterdam, 6 november 2015)

Communicatie met de patiënt moet net zo goed beloond worden als het verrichten van aanvullend onderzoek

De onnauwkeurigheid van diagnostische biomarkers valt in het niet bij de voorspellingen van buienradar

Een goede internist heeft de veelzijdigheid en brede inzetbaarheid van een Riesling

Jaap ten Oever, Footprints of infection: novel diagnostic strategies in infectious diseases (Nijmegen, 21 oktober 2015)

Stellingen uit recente proefschriften

Hora est

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 35

TEKS

T: H

ANS

ABLI

J –

BEEL

D: 1

23RF

De medicus in het theater 16

Gianni Schicchi van Giacomo PucciniDokter Spinelloccio, het testament, hebzucht en de

Goddelijke komedie van Dante

Als antwoord op de razend populaire korte opera’s van Pietro Mascagni (Cavalleria rusticana) en Ruggero Leoncavallo (Pagliacci) schreef Giacomo Puccini (1858­1924) drie eenakters, met de bedoeling deze op één avond te laten uitvoeren: Il trittico (1918). Uit dit drieluik wordt de derde eenakter, Gianni Schicchi, als een onmiskenbaar komisch meesterwerk beschouwd, zowel door connaisseurs als door het grote publiek. De andere twee, Il tabarro en Suor Angelica, zijn vanaf de première in New York en bij latere uitvoerin­gen steeds met minder enthousiasme ontvangen en worden veel minder vaak uitgevoerd.

Puccini voelde er aanvankelijk niets voor om Gianni Schicchi los te koppelen van de andere twee, maar bezweek uitein-delijk onder commerciële en publieke druk. Hoewel in de opera’s van Puccini vaak komische elementen zitten, is Gianni Schicchi zijn enige opera buffa. De persoon Gianni Schicchi komt regelrecht uit de hel van Dantes La Divina Commedia en dokter Spinelloccio is de onwetende handlan-ger in een morbide persoonsverwisseling.

Inferno, de achtste cirkel: zij die onder valse vlag varen (en andere bedriegers)Gianni Schicchi (de ‘Calvalcanti’ wordt genoemd in Canto XXX van Dantes Goddelijke komedie. Schicchi, ontdaan van zijn kleren en bijtend in het verbrande vlees van zijn

medeverdoemden, brandt voor eeuwig in de achtste cirkel van Dantes hel als straf voor zijn bedrieglijke impersona-tie van de overleden Buoso Donati, met de bedoeling een testament op te stellen dat grote voordelen voor hem zou opleveren.Gianni Schicchi en Buoso Donati zijn met grote zekerheid gebaseerd op Florentijnse tijdgenoten van Dante Alighieri (voluit Durante di Alighiero degli Alighieri, 1265-1321), zo blijkt uit commentaren uit de 14e eeuw. Gianni Schicchi kwam van een illustere, maar verarmde familie Cavalcanti, die zich recent had gesetteld in Florence. Schicchi is in het commentaar en de opera het proto-type van de slimme boer die bekend staat om zijn inzicht om problemen met vossenstreken en pragmatisme op te lossen. Daarnaast had hij een buitengewone kwaliteit: hij was een meester in het imiteren van anderen, niet alleen met zijn acteerwerk, maar vooral ook met zijn stem. De welgestelde Donatifamilie was Dante zeer bekend: in 1285 trouwde hij met zijn buurmeisje Gemma Donati, vijf jaar na het overlijden van Dantes grote liefde en muze, Beatrice Portinari. Dat Schicchi zo een beroerde rol krijgt toebedeeld in de Goddelijke komedie heeft ten dele te maken met het superioriteitsgevoel onder de Florentijnen in het algemeen en Dante in het bijzonder. Nieuwkomers en buitenstaanders van laag allooi werden in de stad met moeite geaccepteerd en Dante liep hierin voorop. Voor personen als Gianni Schicchi haalde de beroemde dichter

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201636

Standbeeld Giacomo Puccini in Lucca, Italië

zijn neus – en die was nogal groot – op. Of Dante ooit door Schicchi persoonlijk is benadeeld of bedrogen, is niet bekend.

Het testament, het boerenverstand en de persoonsverwisselingHoewel Gianni Schicchi en Buoso Donati in de Goddelijke komedie maar kort de revue passeren, is er later becom-mentarieerd dat er in het Florence van eind 13e eeuw daadwerkelijk een incident heeft plaatsgevonden rondom het testament van de overleden Buoso Donati, maar waarschijnlijk is het verhaal meer verdichting dan waar-heid. In het commentaar van een anonieme Florentijn, die 150 jaar na Dante leefde, is de kinderloze Donati land-eigenaar, welvarend en bovendien dodelijk ziek. Bij zijn familie bestond het vermoeden dat hij in zijn testament alles zou nalaten aan een monnikenklooster, een vermoe-den dat juist bleek te zijn. Na kennis te hebben genomen van de inhoud van het gevonden testament slaat het hui-chelachtige geweeklaag van de familieleden over de dood van Buoso Donati als snel om in paniek en woede. Allen zien het fortuin aan hun neus voorbijgaan. Geen van de familieleden komt op een lumineus idee om het tij te keren. Er is echter nog een laatste strohalm: het inscha-kelen van de sluwe boer Gianni Schicchi. De meeste aan-wezigen zien niets in dit plan. Immers, Gianni Schicchi is een nieuwkomer in Florence en dat zijn geen lieden met wie een Florentijn zich mee moet inlaten. Na de smeek-beden van Schicchi’s dochter Lauretta, maar waarschijn-lijk vooral ingegeven door hebzucht en paniek, stemmen de familieleden uiteindelijk in met de hulp van Schicchi. En al snel blijkt volgens Schicchi de oplossing voor het oprapen te liggen: het testament is nog niet gedepo-neerd bij de notaris, dus er is geen testament, en als er geen testament is, dan komt er alsnog een testament en wel gedicteerd door Schicchi zelf! Het nog warme, leven-loze lichaam van Donati wordt uit zijn sterfbed gehaald en verplaatst naar een andere kamer. Vervolgens neemt Schicchi zijn plaats in, diep onder de dekens, gekleed in Donati’s kleren en met diens nachtmuts ver over zijn hoofd getrokken. De bestelde notaris wordt vervolgens door Schicchi vak-kundig om de tuin geleid en de slimme boer dicteert hem het nieuwe testament, waarin hij het grootste gedeelte van Donati’s vermogen aan zichzelf toekent. De fami-lieleden ontploffen inwendig, maar kunnen niets doen: Schicchi heeft hen medeplichtig gemaakt en de straf voor testamentvervalsing is het verlies van een hand en ver-banning uit Florence.

De medicus in de commedia dell’arteGianni Schicchi is geschreven in de traditie van de ‘com-media dell’arte al’improvviso’, kortweg ‘commedia del-l’arte’, ofwel de komedie in de kunst van de improvisatie, de theatervorm die in het 16e-eeuwse Italië haar opwach-ting maakte. Vaste karakters in de commedia dell’arte zijn onder andere Harlekijn, Pantalone, Pierrot, Colombina en Pulcinella. Maar ook ‘il dottore’ (de dokter) is een terug-kerend personage in de commedia en dan niet als erudiet

geneesheer. Hij wordt meestal neergezet als pedant en arrogant. Hij is erg vol van zichzelf en denkt dat hij overal verstand van heeft, houdt van lekker en veel eten, maar vooral ook van de drank die daarbij geschonken wordt. Hij is op leeftijd, corpulent en heeft zijn universitaire graad óf in Bologna óf in Padua gehaald. De dokter die in Gianni Schicchi voorkomt, dokter Spinelloccio, komt niet voor in de commentaren van ná Dante, maar is toegevoegd aan de opera door librettist Giovacchino Forzano. Saillant detail is dat Spinelloccio ook een personage is in de Decamerone van Boccaccio (Florence, 1313-1275), handelend over het thema over-spel. Dokter Spinelloccio uit Gianni Schicchi heeft inder-daad gestudeerd in Bologna. Zijn rol in de opera is van korte duur en dient om het acteertalent van Schicchi, met zijn geïmproviseerde impersonatie als de zieke Donati, te bevestigen. Voordat de notaris zich aandient, staat name-lijk plotseling en onaangekondigd dokter Spinelloccio in de deuropening om te zien hoe de patiënt het maakt, of wellicht om de ingetreden dood vast te stellen. Schicchi kruipt direct in de rol van Donati en zegt (improviseert!) achter de gordijnen die rond het bed hangen, dat het wel weer wat beter gaat. En natuurlijk is Spinelloccio vol van zichzelf en zegt: “Eh! A me non è mai morto amma-lato”, “Ach, je kunt het niet ontkennen, mijn patiën-ten gaan nooit dood”, en voegt daar nog aan toe dat de geneeskunst uit Bologna, alwaar de oudste universiteit is gevestigd, zijn gelijke niet kent. Hij wordt door Schicchi gevraagd om later in de avond terug te komen, uiteraard om te schouwen.

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 37

TEKS

T: P

ROF.

DR.

H.F

.P.H

ILLE

N –

BEE

LD: J

. NIE

UW

ENH

UYS

EN (G

EMAA

KT IN

OPD

RACH

T VA

N D

E N

IV)

Historie

Portret van prof. dr. Clemens Haanen

Op zaterdag 18 januari 1975 was Nijmegen in rep en roer. Niemand minder dan Jane Fonda liep voorop in de protestmars van de Brede Vietnam Beweging Nijmegen, arm in arm met Clemens Haanen, hoogleraar Interne Geneeskunde in het bijzon-der de Bloedziekten aan de Katholieke Universiteit Sint Radboud. Op het bordes van de Waag had voorzitter Haanen nog gesproken over de kwaad-aardige koers van de bevriende ‘mijn-heer de president’. Hij zou de metafoor van maligne ontaarding ook later als voorzitter van het Medisch Comité Nederland-Vietnam nog vaker hante-ren. In de staf van de interne genees-kunde werd met verwondering en ver-bazing gesproken over de oproerige collega. Tegelijkertijd was er bewon-dering voor Clemens aan de bevallige zijde van de prachtige Jane Fonda.

Clandestiene opleidingDe maatschappelijke bewogen-heid had Clemens Haanen meege-kregen uit zijn studententijd in zijn geboortestad Amsterdam. Tijdens

de oorlog was hij daar op een onder-duikadres begonnen met de prope-deuse Geneeskunde. Hij kon in 1945 de studie bovengronds voortzetten aan de Universiteit van Amsterdam tot zijn artsexamen in 1949. Haanen was er trots op dat hij het artsexa-men na een min of meer clandestiene opleiding had behaald. Toen daarna bleek dat hij longtuberculose had

opgelopen studeerde en ‘kuurde’ hij daarna een jaar lang in Sanatorium Zonnestraal. Hij vertelde daarover dat hij aan de sanatoriumperiode zijn werkdiscipline en nieuwsgierig-heid voor de interne geneeskunde had overgehouden. In 1952 kon hij na meerdere, vergeefse sollicitaties de opleiding Interne Geneeskunde beginnen in het Canisius Ziekenhuis in Nijmegen. Dr. J. Enneking was daar zijn opleider, volgens Haanen autoritair, maar zeer precies en gedegen.

BloedziektenAl tijdens de opleiding werd de belangstelling van Haanen voor bloedziekten gewekt. Hij zocht zelf naar aanleiding van een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde contact met de

Dit artikel maakt deel uit van een serie portretten van markante hoog­leraren Interne Geneeskunde uit de afgelopen periode. De internist­hematoloog Clemens Haanen was een van de kwartiermakers van de hematologie en de medische oncologie in Nederland en een van de meest markante professoren uit de overgangsperiode van de bewogen jaren 70 van de vorige eeuw naar de moleculaire techniek van nu. Bij diege­nen die hem kenden maakte zijn bijzondere persoonlijkheid misschien nog wel meer indruk dan zijn imposante wetenschappelijke oeuvre. De NIV heeft hem terecht geëerd met de toekenning van de gouden Prof. dr. A.A. Hijmans van den Bergh­penning in 1996.

Haanen opende de internationale samenwerking en daarmee de ontwikkeling

van het deelspecialisme hematologie in de

interne geneeskunde

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201638

Hemato-oncologieAls een van de eerste Nederlandse onderzoekers nam Haanen deel aan de EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer). Vroegtijdig werden daar-door klinische trials voor leukemie en lymfomen in de Nijmeegse afde-ling hematologie geïntroduceerd. Haanen opende de internationale samenwerking en daarmee de ont-wikkeling van het deelspecialisme hematologie in de interne genees-kunde. In het hematologisch labo-ratorium nam Haanen het initia-tief voor fundamenteel onderzoek over celproliferatie, celbiologie en therapieresistentie bij acute leuke-mie. Daarbij was het uitgangspunt van Haanen dat klinische waarne-mingen steeds de basis vormden voor de keuze van het wetenschap-pelijke onderzoek. Hij verwierf sub-sidies voor de invoering van nieuwe technieken voor flowcytometrie en

Amsterdamse hoogleraar Kinder-geneeskunde en hemofilieonder-zoeker Van Creveld. Simon van Creveld zou voor Haanen een inspi-rerend voorbeeld en geestelijke vader worden. In het toen al ver-maarde stollingslaboratorium van Van Creveld deed Haanen tijdens zijn opleiding en vooral in zijn vakanties promotieonderzoek naar de biochemie en de kliniek van de pas ontdekte factor VII. Hij promo-veerde in 1955. Na zijn inschrijving als internist wilde Haanen in 1957 wel terug naar Amsterdam, maar er kwam een aanbod om chef de cli-nique te worden binnen de jonge interne afdeling van het St. Radboud ziekenhuis. Professor Cees Majoor, sinds 1955 hoofd van de interne kliniek in Nijmegen, had het talent van Haanen voldoende gespot om bij terugkerende aanbiedingen uit bevriende klinieken in Rotterdam, Utrecht en Amsterdam telkens een tegenbod te doen dat aantrek-kelijk genoeg was om Haanen in Nijmegen te houden. Op die manier van loven en bieden werd Clemens Haanen docent, lector, buitenge-woon hoogleraar en uiteindelijk in 1969 gewoon hoogleraar in de Interne Geneeskunde in het bijzon-der de Bloedziekten. In die periode kwamen onder leiding van Haanen naast elkaar de klinische afdeling en het laboratorium hematologie tot stand. Die hechte combinatie zou succesvol blijken. Het was daarin vanzelfsprekend dat stafleden en assistenten onderzoek en kliniek combineerden. Het zwaartepunt van het onderzoek bleef aanvankelijk bij de stolling. Haanen vestigde met de biochemi-cus John Schoenmakers naam als onderzoeker van factor XII, de hage-manfactor. Op de vleugels van dat succes kreeg Haanen in korte tijd een groot internationaal netwerk van hematologische onderzoekers. Mede daardoor verschoof het hoofdaccent van het onderzoek en de kliniek in de richting van de maligne hema-tologische aandoeningen. Wat later zou Haanen aan Theo Wagener de ruimte bieden om de medische onco-logie vanuit de hemato-oncologie op te bouwen.

celscheiding. Tussen 1969 en 1990 groeide de afdeling hematologie in het St. Radboud ziekenhuis uit tot een internationaal gerenommeerd hematologiecentrum. In PubMed staan 263 wetenschappelijke publi-caties op naam van Haanen, hij was promotor van 29 onderzoekers en 8 daarvan werden hoogleraar.

Wetenschap en maatschappijHaanen liep voorop voor Vietnam, hij liep voorop in de wetenschap van de hematologie en ook in een keur van maatschappelijke en weten-schappelijke organisaties. Om daar-over een indruk te geven noem ik de volgende functies: Voorzitter van de EORTC-leukemiegroep, voorzitter van stichting HOVON (Hematologie-Oncologie Volwas senen Nederland), voorzitter van FUNGO (Stichting Funda menteel Genees kundig Onder-zoek van ZWO), de voorloper van NWO, lid van meerdere commissies

Prof. dr. Clemens Haanen (1929­2009), hoogleraar Interne Geneeskunde in het bijzonder de Bloedziekten aan de Katholieke Universiteit Sint Radboud Nijmegen. Grondlegger van de afdeling Hematologie en het Hematologisch Laboratorium van het Radboudumc. Laureaat van de Prof. dr. A.A. Hijmans van den Bergh­penning van de NIV.

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 39

van de Gezondheidsraad, lid van de Voedingsraad en lid van de Raad voor het Gezondheids onderzoek. In 1981 werd Haanen lid van de Koninklijke Akademie van Weten-schappen (KNAW), in de periode 1987-1990 was hij voorzitter van de sectie geneeskunde van de KNAW. Hij was enkele jaren lid van het Directoraat Klinieken van het St. Radboud ziekenhuis. Vietnam ver-dween niet uit zijn beeld. Toen zijn gelijk over Vietnam pijnlijk duide-lijk was geworden, organiseerde hij binnen zijn kliniek praktische hulp en opleiding voor een ziekenhuis in Dong Ha.

RolmodelDoor de indrukwekkende lijst van publicaties, promoties en bestuur-lijke taken zou de indruk kunnen ontstaan van een altijd te drukke en altijd afwezige baas van de hemato-logie. Haanen heeft ruim 40 inter-nisten met bijzonder belangstel-ling voor de hematologie opgeleid. Uit eigen ervaring weet ik dat hij dat deed met persoonlijke aan-dacht, maar ook met de precisie van Enneking. Iedere zaterdag-ochtend superviseerde en contro-leerde Haanen de statussen die de assistenten hadden geschreven. Hij stond erop dat de veelkleu-rige hematologische grafieken met het verloop van ziekte en thera-pie precies volgens de ‘haanensys-tematiek’ werden bijgehouden. Hij leerde assistenten aan het ziekbed hoe duidelijkheid, compassie en

vertrouwen kunnen samengaan. Hij betrok zijn assistenten bij de moei-lijkste gesprekken die hij meestal zelf voerde. De emotie en het respect in die gesprekken waren nieuw in een tijd waarin kanker en ongenees-lijke ziekten nog onbespreekbaar en taboe waren voor veel internisten. Hij deed in de praktijk de moeilijke puncties voor, deed alle lumbaal-puncties zelf. Zo fel en woedend als hij kon reageren wanneer de zaken niet liepen zoals hij dat wilde, zo gemakkelijk kon hij gemaakte fouten vergeven en vergeten. Ook nu nog spreken zijn leerlingen met genegenheid en ontzag over hem als een inspirerend rolmodel.

AlfamanBehalve een nauwkeurige clinicus, een productieve onderzoeker en een maatschappelijk zwaargewicht was Haanen een buitengewoon aardige man met een uitgesproken joie de vivre. Hij sprak graag en vloeiend Italiaans en kende voor de afdelings-feesten alle goede pizzabakkers van

Nijmegen en omstreken persoon-lijk. Haanen reisde veel en snel en zat altijd zelf achter het stuur van een Alfa Romeo Giulietta. Ik herin-ner mij de dienstreis naar een sym-posium in Milaan. Ik mocht meerij-den, op en neer in het weekend. Op de heenweg vroeg de student die we bij Heidelberg als lifter hadden mee-genomen of hij ‘bitte’ mocht uit-stappen. De Alfa was voor hem te snel. In Milaan sprak Haanen met alle Fransen vervolgens Italiaans. Op de terugweg zong Haanen mee met Paese mio van Nicola di Bari. De liedjes van deze Italiaanse André Hazes pasten bij de charme en de melancholie van Clemens Haanen en bij het uitzicht dat hij samen met zijn echtgenote Magda had vanuit hun huisje in Toscane.

Tweede carrièreVoor een artikel in het Lustrumboek van de NIV sprak ik in 2006, 16 jaar na zijn emeritaat, met Clemens Haanen thuis. Hij bleek inmiddels nog volop actief in een tweede carrière. Hij was tijdelijk hoofd geweest van de afde-lingen Hematologie in Enschede en Heerlen, alles per Alfa, en had een bloeiende onderzoekslijn over apop-tose opgezet bij de Universiteit van Twente. Hij dacht er toen nog over om terug te gaan naar Amsterdam: “In het centrum wil ik dan in een ver-bouwd pakhuis gaan wonen met een kroeg om de hoek. Ik mag graag in de kroeg zitten, maar dat is er de laatste 50 jaar niet echt van gekomen”. Clemens Haanen bleef zoals altijd gelukkig in Nijmegen, steeds meer Clemens: mild en zachtmoedig. Hij overleed daar op 14 november 2009 op de leeftijd van 84 jaar.

Haanen leerde assistenten aan het ziekbed

hoe duidelijkheid, compassie en vertrouwen

kunnen samengaan

Behalve een nauwkeurige clinicus, een productieve onderzoeker en een maatschappelijk zwaargewicht was Haanen een buitengewoon aardige man met een uitgesproken joie de vivre

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201640

Reactie op ‘De knuppel in het internistenhok, De Poliparadox’Interne Geneeskunde nummer 4, december 2015

Reactie

Met een themanummer Tijd vulde het NTvG de laatste decemberuitgave. De door collega Ablij geworpen ‘knuppel in het internistenhok’ sluit mooi aan bij de in dit NTvG-nummer beschreven reflectie Over tijdbeleving en werkvoldoening (pp. 2224-6).Bij zijn vraag om flexibiliteit in eigen bedrijfsvoering is overigens niet duidelijk of kwaliteit of productie het motief is. Bij de kwaliteitsvisitaties door het Forum Visitatorum is de handhaving van de 30-minutennorm een vast item. De evidence hiervoor is de ervaring bij de kwaliteitsvisitaties die het Forum nu al vele internist-generaties heeft opgedaan. Daarbij komen nog de uitge-breide tijdmetingen van het poliklinisch handelen die de grondslag vormen voor de DBC’s waarin – voor het eerst – het tijdsbeslag van ons werk is gemeten. Veel subspecia-lismen binnen ons vak vonden 30 minuten te kort; vaak werd 45 minuten of langer voorgesteld, nooit korter.Er zijn in de loop der jaren door het Forum veel vrijheids-graden voor de 30-minutennorm gehanteerd; bijvoorbeeld basale verrichtingen – veelal door de poliassistente – zoals controle op de aanwezigheid van verwijsgegevens, actuele medicatie en meting van L, G en RR, mochten binnen dit half uur worden gerekend! Ook de begeleiding van coassistenten, het raadplegen van kennisbestanden, EPD-verslaglegging (en steeds vaker ook de digitale cor-respondentie) moeten immers een plek krijgen binnen

het betreffende polidagdeel! Koffietijd met een jarige poliassistente moet ook kunnen; deze dames maken ove-rigens zelden mee dat internisten op tijd klaar zijn met hun polispreekuur! Ten slotte moeten er binnen goede bedrijfsvoering altijd spoedplekken vrij zijn die pas de laatste 24-48 uur mogen worden ingevuld; voor nog meer dringende/dwingende patiënten is er de losloopinternist of de spoedpresentatie.Men dient de 30-minutennorm meer te zien als een keurs-lijf met een erg loszittende veter en ik zie nog geen enkel argument voor verandering.

Harmjo Blom, ex-voorzitter Forum Visitatorum

Reactie op commentaar Harmjo Blom van Hans Ablij

Beste Harmjo,

Veel dank voor je reactie. Je metafoor met het keurslijf slaat de spijker op zijn kop, want de NIV heeft de touw-tjes/veters stevig aangetrokken omdat de 30 minuten geen richtlijn is, maar een voorschrift. Ons 20-minuten-schema werd namelijk niet geaccepteerd. We hebben dat moeten veranderen met een belofte op schrift. Hebben we dat gedaan? Ja. En natuurlijk is 30 minuten gemid-deld een uitstekende tijd om te besteden aan een nieuwe patiënt. Ik kan me voorstellen dat bij complexe casuïstiek 30 minuten zelfs te weinig is, zeker bij een jonge klare. Ik kan me ook voorstellen dat een oncoloog 45 minuten nodig heeft voor een patiënt met kanker. Ik ben zelf opge-leid als nefroloog, maar ik beschouw mijzelf als een uit-stervend ras: ik noem mij met gepaste trots algemeen internist. In de huidige maatschappij wordt ons vak in de periferie overspoeld met patiënten met een scala aan klachten die een psychosomatische grondslag hebben en die graag enige zekerheid willen hebben omtrent hun klachten. Daar hoort, vind ik, in ons vak als internist

enig pragmatisch handelen bij, zonder dat dit meteen beschouwd moet worden als cashflow binnen je praktijk. Ik kan zelfs met stelligheid beweren dat onze vakgroep geen cent meer verdient door de verhoging van de pro-ductie die hiermee gepaard gaat. Binnen ons MSB zit de vakgroep interne geneeskunde namelijk boven de band-breedte van ons Logex-verdeelmodel. Dus elke cent die hiermee wordt verdiend, wordt door capping verdeeld over 160 vrijgevestigde medisch specialisten. Ik heb hier nog nooit een seconde over nagedacht en het interesseert me ook niet. Wat ik wil, is dat de flexibiliteit in bedrijfs-voering binnen een vakgroep geaccepteerd (getolereerd) wordt door de NIV. En niet dat de NIV als een school-meester een jongetje die dan eens niet de braafste van de klas is (en die zeer veel voldoening vindt in zijn werk) op de vingers tikt en het korset strak aantrekt. Eigenlijk wil ik gewoon zeggen: de NIV heeft niets te maken met de tijd die ik besteed aan een patiënt. En verder hulde voor het werk van het Forum Visitatorum.

Hans Ablij

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 2016 41

Yvo Smulders

Column

Withdraw… withdraw!Na jaren rondkijken in academia durf ik het wel te signaleren: veel collega’s die stijgen in status trekken zich terug uit de patiëntenzorg. Het geldt zeker niet voor iedereen, maar ik zie het best vaak, overal in het land. Het is niet goed, maar vooral zielig. Ik wil ze helpen.Het fenomeen openbaart zich op allerlei manieren. Of collega’s nu bestuurlijke, wetenschappelijke of andere epauletten krijgen, je ziet steeds vaker hun poli’s leeglopen, supervisiewerk afnemen en het aantal achterwachtdiensten minimaliseren. Zelfs collega’s die opleider worden heb ik zien neerzijgen achter hun computer, om daar lange lappen leerdoelen te administreren en er alleen nog achter vandaan te komen om eens per week de grote visite te doen. Ik zie het in veel disciplines, beschouwend en snijdend. En ik begrijp het niet. Echt niet.Zoals tijdgebrek nooit een goed excuus is, zo is dat ook hier niet het geval. Iedereen krijgt evenveel tijd om er het beste van te maken, waardoor alles dus ligt besloten in keuzes en een beetje efficiëntie. Zeur dus niet en kies. Een kennis van mij werd eens bestuurder van een groot ziekenhuis, schafte terstond de helft van alle managementbesprekingen af en bleef lekker poli en dienst doen. Dat was een goed idee. Tuurlijk, om te managen heb je informatie nodig uit de organisatie. Maar was is nou informatiever dan een weekendje door het huis hobbelen en precies zien waar het vastloopt? Heus, daar kan geen rapport of meeting tegenop. Een tweede aspect waar ik me zorgen over maak, is het verlies aan rolmodelfunctie. In de tijd dat ik student was waren vrijwel alle hoge heren (geen dames indertijd) lichtende voorbeelden. Okay, horken en managementanalfabeten zaten er ook bij, maar dat je voor een toppositie ten mínste heel goed moet zijn in het vak waarbinnen je die positie bereikte, stond als een huis. En dat had zo moeten blijven. Het is immers essentieel voor je geloofwaardigheid, naar onder, opzij en naar boven. Dit impliceert ook dat rolmodellen in ‘lagere kasten’ dit niet volledig kunnen overnemen: de geloofwaardigheid van hen die bovenop de berg staan is niet substitueerbaar. Regelmatig hoor ik afdelingen waar de staf meewarig over het afdelingshoofd spreekt. “Ach ja, hij regelt ‘t wel goed, maar voor een complexe patiënt moet je niet meer bij hem zijn.” Voor dit scenario, kan ik u zeggen, ligt mijn euthanasieverklaring al klaar.Maar Allah, we zijn op aarde voor ons geluk. En hier kom ik op het punt van zieligheid. De meeste stumpers die stijgen in de academische rangorde wilden, net zo goed als u en ik, vroeger, lang, lang geleden, een echte dokter worden. De ijdelheidscomponent die aan die motivatie bijdroeg, heeft evenwel een probleem: hij is niet specifiek, waardoor allerlei carrièrewensen mee opborrelen. En omhoog is altijd omhoog, in alle opzichten, nietwaar? Maar als ik ze dan zo zie rondlopen door het gebouw met hun stukken onder de rechterarm, zie ik vaak hun ziel onder de linker. De status, het inkomen of de artikelen blijken geen vervanging voor de dankbaarheid die in de ogen van hun patiënten te lezen was. Voor dokters werkt niets verpieterender dan management in een academisch ziekenhuis.Dus, collega’s in hoge posities: bevrijd uzelf! Snij in uw schijnverplichtingen en ga weer genezen. Of u daarbij uw wijs- of uw middelvinger naar uw omgeving opsteekt is om het even, als er maar iets gebeurt. Echt, ik gun het u zo.

INTERNE GENEESKUNDE 1 · 201642