Integraal Controleplan 2014 Divisie Zorg & Gezondheid · 2020. 4. 15. · Achmea Zorgverzekeringen...

ACHMEA DIVISIE ZORG & GEZONDHEID

Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk.

K.v.K. 28080300

Integraal Controleplan 2014

Divisie Zorg & Gezondheid

Auteur: Divisie Control

Datum: juni 2014

Versie: 1.0

Status: Definitief (nog ter ondertekening)

Voor akkoord: Directie Operations Directie Zorginkoop Senior Manager Control

Naam: Ditte Hak Marjolein Verstappen Harry Edelijn

Datum:

Handtekening

1


INHOUDSOPGAVE

1. INLEIDING 6 1.1 Algemeen 6 1.2 Doelstelling van het integrale controleplan 6 1.3 Scope van het integrale controleplan 2014 Zvw 7 1.4 Samenhang Integrale Controle Plannen en Werkprogramma´s 8 1.5 Leeswijzer en opbouw van Integrale Controle Plan 9

2. HET CONTROLEGEBOUW VAN DIVISIE ZORG & GEZONDHEID 10 2.1 Doel van het Controlegebouw 10 2.2 Scope van het Controlegebouw 10 2.3 Normenkader voor het Controlegebouw 11 2.3.1.Toezicht en voorschriften 11 2.3.2. Toepassing van de 95/97 vereisten volgens het protocol NZa 12 2.3.3.Aansluiten op ontwikkelingen en bijstellingen 12 2.4 Procesverloop binnen het Controlegebouw 13 2.4.1.Actualiseren Risicomatrix 13 2.4.2.Bepalen werkprogramma’s 13 2.4.3.Verdeling werkzaamheden (uitvoering) 13 2.4.4.Opstellen ICP 14 2.4.5.Uitvoeren ICP en monitoren voortgang 14 2.4.6.Vastlegging financiële uitkomsten 14 2.4.7.Uitvoeren onafhankelijke steekproef 15 2.4.8.Rapportage controlewerkzaamheden 15 2.5 Integrale Controleplan 15 2.6 De Risicomatrix 16 2.6.1.Methodiek van actualiseren 16 2.6.2.Volledigheid van de Risicomatrix 17 2.6.3.Onafhankelijke Steekproef 18 2.6.4.Klachten en gerelateerde signalen 18 2.6.5.Wet- en regelgeving 19 2.6.6.Aanwijzingen vanuit vakgroepen ZN 19 2.6.7.Input uit de zorginkoopteams 20 2.6.8.Berichtgevingen vanuit ZINL en circulaires van de NZa 20 2.6.9.Monitoring cijfermatige ontwikkelingen 20 2.6.10.Uitkomsten uitgevoerde controleactiviteiten 20 2.7 Organisatorische inbedding van het Controlegebouw 21 2.7.1.Stuurgroep Control 21 2.7.2.Afdeling Control 21 2.7.3.ControlPlatforms 22 2.7.4.Lijnafdelingen 24 2.8 Regie Op Controle (RoC) 25 2.9 Verantwoordelijkheden binnen Controlegebouw 27 2.10 Formele Controle 28 2.11 Materiële Controle 28 2.11.1.Materiële controle methodiek 29 2.11.2.Controle-instrumenten 31

2


2.12 Oneigenlijk gebruik (fraude) 32 2.13 Correcties en terugvorderingen 32

3. ALGEMENE ONTWIKKELINGEN TEN AANZIEN VAN 2014 34 3.1 Inleiding 34 3.2 Eisen van de toezichthouder 34 3.3 Klachten- en issue management 35 3.4 Gepast gebruik 35 3.5 Zorgkosten 35 3.6 Landelijke ontwikkelingen / ZN 36 3.7 Meer voor minder, versnellen en vernieuwen – focus op achteraf controles 36 3.8 Ontwikkelingen controlegebouw / SAS 37 3.9 Fouten en onzekerheden 38 3.10 Relatie Control – Toezichthouder 38

4. ONTWIKKELINGEN 2014 EN RISICO-INVENTARISATIE PER SEGMENT 40 4.1 Segment Farmacie (BV-08) 41 4.1.1.Kenmerken en beleid 2014 41 4.1.2.Belangrijkste ontwikkelingen binnen het segment 42 4.1.3.Actualiseren RM 2014 42 4.2 Segment Huisartsen (BV-09) 44 4.2.1.Kenmerken en beleid 2014 44 4.2.2.Belangrijkste ontwikkelingen binnen het segment 44 4.2.3.Actualiseren RM 2014 44 4.3 Segment Mondzorg (BV-10) 46 4.3.1.Kenmerken en beleid 2014 46 4.3.2.Belangrijkste ontwikkelingen binnen het segment 46 4.3.3.Actualiseren RM 2014 46 4.4 Segment Vervoer (BV-11) 48 4.4.1.Kenmerken en beleid 2014 48 4.4.2.Actualiseren RM 2014 48 4.5 Segment Paramedische hulp (BV-12) 50 4.5.1.Kenmerken en beleid 2014 50 4.5.2.Belangrijkste ontwikkelingen binnen het segment 51 4.5.3.Actualiseren RM 2014 51 4.6 Segment Hulpmiddelen (BV-13) 54 4.6.1.Kenmerken en beleid 2014 54 4.6.2.Belangrijkste ontwikkelingen binnen het segment 54 4.6.3.Actualiseren RM 2014 54 4.7 Segment MSZ (BV-14) 55 4.7.1.Kenmerken en beleid 2014 55 4.7.2.Belangrijkste ontwikkelingen binnen het segment 55 4.7.3.Self assessment ziekenhuizen: verantwoording en jaarrekeningen MSZ 55 4.7.4.Actualiseren RM 2014 56 4.8 Segment Geboortezorg (BV-15) 57 4.8.1.Kenmerken en beleid 2014 58 4.8.2.Belangrijkste ontwikkelingen binnen het segment 58 4.8.3.Actualiseren RM 2014 58

3


4.9 Segment Overige Zorg (BV-16) 60 4.9.1.Kenmerken en beleid 2014 61 4.9.2.Belangrijkste ontwikkelingen binnen het segment 61 4.9.3.Actualiseren RM 2014 61 4.10 Competence Centre Buitenland (BV-17) 62 4.10.1.Ontwikkelingen binnen het ControlPlatform 62 4.10.2.Relevante veranderingen in weten regelgeving 62 4.10.3.Agis Groep Buitenlands Recht (Agis GBR) 62 4.10.4.Actualiseren RM 2014 63 4.11 Segment GGZ (BV-19) 64 4.11.1Kenmerken en beleid 2014 64 4.11.2.Belangrijkste ontwikkelingen binnen het segment 64 4.11.3.Actualiseren RM 2014 66 4.12 Generiek (BV-G) 70 4.12.1.Ontwikkelingen binnen het ControlPlatform 70 4.12.2.Relevante veranderingen in weten regelgeving 70 4.12.3.Actualiseren RM 2014 70

5. ONTWIKKELINGEN 2014 EN RISICO-INVENTARISATIE POLIS 72 5.1 Inleiding 72 5.2 Kenmerken en kengetallen 72 5.2.1.Basisverzekering Zorgverzekeringswet 72 5.2.2.Aanvullende verzekeringen en tandartsverzekeringen 72 5.3 Inrichting kwaliteitskringen 74 5.4 Ontwikkelingen 75 5.4.1.Algemeen 75 5.4.2.Kwaliteitskring wanbetalers 76 5.4.3.Kwaliteitskring externe verantwoording 76 5.5 Relevante veranderingen in weten regelgeving 77 5.6 Actualiseren RM 2014 79 5.6.1.Nieuwe risico’s 2014 79 5.6.2.Vervallen risico´s 81

6. ONTWIKKELINGEN 2014 EN RISICO-INVENTARISATIE ONDERSTEUNENDE CP’S 93 6.1 Autorisatiebeheer IKAZ / Logische Toegangsbeveiliging (BV-22) 93 6.2 Verwerken Claim Zorgaanbieders (BV-30) 93 6.2.1.Ontwikkelingen binnen het ControlPlatform 93 6.2.2.Relevante veranderingen in weten regelgeving 93 6.2.3.Actualiseren RM 2014 94 6.3 Verwerken Claim Consument (BV-31) 94 6.3.1.Ontwikkelingen binnen het ControlPlatform 94 6.3.2.Relevante veranderingen in weten regelgeving 94 6.3.3.Actualiseren RM 2014 94 6.4 Controlegebouw (BV-50) 98 6.4.1.Ontwikkelingen binnen het ControlPlatform 98 6.4.2.Relevante veranderingen in weten regelgeving 98 6.4.3.Actualiseren RM 2014 99 6.5 Correctieproces (BV-51) 100

4


6.5.1.Ontwikkelingen binnen het ControlPlatform 100 6.5.2.Relevante veranderingen in weten regelgeving 100 6.5.3.Actualiseren RM 2014 100

7. PLANNING 102 7.1 Relatie tussen planning en uitvoering 102 7.2 Algemene planning Controlegebouw Divisie Zorg & Gezondheid 102 7.3 Tijdlijnen voor externe verantwoordingen ZVW 103 7.4 Wijzigingen planning Q3-Q4 105

8. WERKPROGRAMMA’S 107 8.1 Inleiding 107 8.2 Werkprogramma Operations 107 8.2.1.Inleiding 107 8.2.2.Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico’s 107 8.2.3.Onafhankelijke steekproef 107 Wijze van rapporteren 108 8.3 Werkprogramma Zorginkoop 108 8.3.1.Inleiding 108 8.3.2.Inzet spiegelinformatie 108 8.3.3.Audits Gepast Gebruik. 108 8.3.4.Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico’s 110 8.3.5.Wijze van rapporteren 110 8.4 Werkprogramma Risk & Compliance 110 8.4.1.Inleiding 110 8.4.2.Onafhankelijk dossieronderzoek 111 8.4.3.Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico’s 111 8.4.4.Wijze van rapporteren 111 8.5 Werkprogramma Finance & Risk 111 8.5.1.Inleiding 111 8.5.2.Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico’s 112 8.5.3.Wijze van rapporteren 112 8.6 Werkprogramma Kenniscentrum 112 8.6.1.Inleiding 112 8.6.2.Aanlevering informatie voor controles 112 8.6.3.Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico’s 113 8.6.4 Wijze van rapporteren 113 8.7 Werkprogramma Divisie Control 113 8.7.1.Inleiding 113 8.7.2.Vastlegging Risicomatrix in RoC 113 8.7.3.Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico’s 114 8.7.4.Review van dossiers t.b.v. verantwoording (incl. review MC/SZ) 114 8.7.5.Informatie verstrekking controle-uitkomsten aan FBTO 114 8.7.6.Activiteiten m.b.t. Volmachten 114 8.7.7.Reviewactiviteiten Formeel/Materieel/SZ en Kenniscentrum (query’s) 114 8.7.8.Fouten en onzekerheden formeel, materieel, SZ 115 8.7.9.Overige activiteiten in kader van Controlegebouw 115 8.7.10.Kwartaalrapportage Controlegebouw 115

5


9. STURING, RAPPORTAGE EN VERANTWOORDING 116 9.1 Vastlegging en rapporteren 116 9.2 Management Informatie 116 9.3 Stuurinformatie 116

BIJLAGE 1: OVERZICHT VERANTWOORDINGEN 118

BIJLAGE 2: AANLEVERKALENDER ZORGINSTIUUT NEDERLAND (ZINL): 121

BIJLAGE 3: TOTAALOVERZICHT RISICO’S 2014 (ROC) 122

BIJLAGE 4: TOTAALOVERZICHT CONTROLEDOSSIERS 2014 (ROC) 123

6


1. INLEIDING

1.1 Algemeen

Divisie Zorg & Gezondheid (DZ&G) heeft als gewaagd doel dat in 2020 iedereen kan vertrouwen op de beste

zorg. Belangrijke begrippen daarin zijn o.a. kwaliteit en veiligheid van de zorg, betaalbaarheid en solidariteit.

Daarnaast heeft DZ&G op basis van de huidige weten regelgeving de taak om aan te tonen dat de financiële

middelen rechtmatig en doelmatig worden ingezet voor de zorg: zinnige en zuinige zorg dichtbij huis tegen de

juiste kosten. Om dit integraal over de keten van controle activiteiten aan te kunnen tonen, heeft DZ&G een

aantal jaren geleden een Controlegebouw ontwikkeld en ingevoerd. Binnen het Controlegebouw worden

integrale controleplannen opgesteld welke bestaan uit formele controles, materiële controles en fraude

detectiemaatregelen. Op basis van deze controleplannen vindt de aansturing van de uitvoering en

verantwoording van de controles plaats.

Het voorliggende integrale controleplan (ICP) is een product van de afdeling Divisie Control en maakt onderdeel

uit van het Controlegebouw van DZ&G. Het Controlegebouw is in dit ICP beschreven als basis voor het nog op

te stellen ‘Handboek Control 2014’. Het ICP gaat in op de risico’s en beheersmaatregelen c.q. controles bij de

verwerking van de declaraties van verzekerden en zorgaanbieders in kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw)

voor de in dit ICP opgenomen segmenten en processen. Ook gaat dit ICP op vergelijkbare wijze in op de

verwerking van de verzekerdengegevens in het kader van de polis administratie voor de Zorgverzekeringswet.

Het ICP is één integraal document voor alle onderliggende processen en segmenten. De segmenten polis

specifieke zaken staan afzonderlijk uitgewerkt in desbetreffende hoofdstukken en paragrafen. Daarnaast wordt

voor de ondersteunende processen beschreven wat de belangrijkste ontwikkelingen en risico’s zijn.

Evenals in 2013 maakt het label Agis in 2014 onderdeel uit van het Controlegebouw. FBTO was de afgelopen

jaren steeds betrokken bij de uitkomsten van het Controlegebouw. Voor dit ICP maakt FBTO onderdeel uit van

het Controlegebouw voor wat betreft materiële controle en fraudeonderzoeken. De Friesland en OZF zijn geen

expliciet onderdeel van het Controlegebouw. In de ControlPlatforms (CP’s) en Kenniskringen (specifiek voor

Polisadministratie) zijn alle voor het segment of proces relevante partijen vertegenwoordigd. FBTO en De

Friesland lopen direct of indirect mee in de CP’s.

1.2 Doelstelling van het integrale controleplan

Het doel van het ICP is het inzichtelijk maken van de relevante risico’s die voor het desbetreffende jaar zijn

onderkend, welke controles (beheersmaatregelen) daarvoor worden uitgevoerd, wat de planning daarvan is en

wie van DZ&G verantwoordelijk is.

Het ICP is een leidraad voor de te verrichten (formele en materiële) controles in enig jaar. De uitvoering van dit

ICP ondersteunt mede de visie en strategie van DZ&G en draagt bij aan:

Borging en verbetering van de kwaliteit van declaratieverwerking;

Borging en verbetering van de kwaliteit van verwerking van verzekerdengegevens (polis administratie);

Naleving van de afspraken met zorgaanbieders (ZAB);

Het voldoen aan wettelijke verplichtingen op basis waarvan de financiële afrekening plaatsvindt;

Het aantoonbaar invulling geven aan aanvullende voorschriften vanuit Vws, ZINL en NZa;

De reductie van zorgkosten (schadelastreductie);

7


Aangescherpte sturing op gepast gebruik, materiële controle en misbruik en oneigenlijk gebruik.

1.3 Scope van het integrale controleplan 2014 Zvw

Dit ICP heeft betrekking op de verwerking van de polissen en declaraties van verzekerden en declaraties van

zorgaanbieders in kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en aanvullende verzekeringen (AV) voor de

volgende segmenten (op basis van de inrichting van werkzaamheden bij de afdeling Zorginkoop) en processen:

Polisverwerking

Medisch Specialistische Zorg (MSZ)

Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)

Hulpmiddelen

Vervoer

Huisartsen

Farmacie

Paramedische hulp

Mondzorg

Geboortezorg

Competence Center Buitenland (CCB)

Overige Zorg

Naast bovengenoemde segmenten vallen een aantal processen binnen de scope van het Controlegebouw en van

dit ICP:

Claim Zorgaanbieder

Claim Consument

Correctieproces RoC

Controlegebouw

Generiek

Logische Toegangsbeveiliging

De scope van dit ICP omvat de volgende labels:

Zilveren Kruis Achmea (uzovi-code 3311)

Interpolis (uzovi-code 3313)

OZF Achmea (uzovi-code 3314)

Avéro Achmea (uzovi-code 3329)

Agis (uzovi-code 3337 nieuw, voorheen 7007)

Collega’s van FBTO nemen in toenemende mate deel aan de ControlPlatforms en beschikken over de informatie

van het ICP. FBTO is onderdeel van het Controlegebouw voor de materiële controle en fraude onderzoeken.

FBTO voert zelf de formele controles uit op basis van de Risicomatrices van Achmea. Via de

vertegenwoordiging van Zorginkoop loopt De Friesland mee in de ControlPlatforms. Het label van De Friesland

is geen onderdeel van de scope van dit ICP. Het ICP van DZ&G is tevens met De Friesland gedeeld. Daarnaast

hebben wij de beschikking gekregen over de ICP (en RisicoMatrixen) van FBTO en De Friesland. Verschillen

tussen beide RisicoMatrixen zijn beoordeeld en hebben daar waar nodig tot aanvullende risico’s geleid.

De afdelingen van DZ&G betrokken bij de uitvoering van de controles zijn:

TKC (OPS)

DSZ (OPS)

Team Naleving en Team Materiële Controle (ZI)

8


ZorgInkoop (ZI)

Speciale Zaken (F&R)

Kennis Centrum (voorheen BI&AR) (ZI)

Finance (F&R)

KCC (vervoerslijn) (KC)

De controles welke worden uitgevoerd door de TKC, team Naleving en F&R hebben (hoofdzakelijk) betrekking

op betaalde schade in 2014 en op de verzekerdenadministratie 2014. Onderzoeken uitgevoerd door Speciale

Zaken gaan in veel gevallen over meerdere jaren terug. De controles uitgevoerd door team Materiële Controle

hebben betrekking op schadejaar 2012, 2013 en waar mogelijk 2014. In de werkprogramma’s wordt dit nader

toegelicht.

De RisicoMatrices die in dit ICP worden beschreven bevatten alle operationele schade- en polisrisico’s, die in de

ControlPlatforms en Kwaliteitskringen zijn vastgesteld ten einde invulling te geven aan de formele en materiele

controles en fraudedetectie binnen DZ&G.

1.4 Samenhang Integrale Controle Plannen en Werkprogramma´s

De clustering binnen bovenstaande ICP’s is in onderstaand schema weergegeven. Het ICP Zvw 2014 is van

toepassing voor alle genoemde ControlPlatforms c.q. Kwaliteitskringen. De specifieke zaken per CP en per

Kwaliteitskring staan afzonderlijk beschreven in desbetreffende hoofdstukken en paragrafen.

Integrale Controle Plannen 2014

ICP ZVW

Management

cyclus

Q-rapportages

en verantwoording

Plan,

Risicomatrix

en planning

Uitvoering

Controle

RM

Werkplan

Medisch Specialistische Zorg

(MSZ)

Geestelijke Gezondheidszorg

(GGZ)

Hulpmiddelen

Vervoer

Huisartsen

Farmacie

Paramedische hulp

Mondzorg

Geboortezorg

Competence Center

Buitenland (CCB)

Overige Zorg

Claim Zorgaanbieder

Claim Consument

Controleproces RoC

Controlegebouw

Inschrijven / uitschrijven

Muteren

Wanbetalers

Externe verantwoording

Q-rapportages

en verantwoording

RM

Werkplan

ICP AWBZ

PGB

ZIN

Overige Zorg

9


De Risicomatrix en de planning vormen de uitgangspunten voor het werkprogramma waarin de uitvoering

beschreven is. Op basis hiervan wordt periodiek gerapporteerd en vindt de jaarlijkse verantwoording plaats.

1.5 Leeswijzer en opbouw van Integrale Controle Plan

Het eerste hoofdstuk beschrijft het doel en de context van het ICP. In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op het

Controlegebouw van DZ&G en een beschrijving van een aantal onderdelen van het Controlegebouw. Ook wordt

ingegaan op het normenkader en het waarborgen van de volledigheid. Hoofdstuk 3 bevat een aantal algemene en

voor het ICP relevante ontwikkelingen welke van invloed zijn op de onderkende risico’s. In hoofdstuk 4 zijn de

segmenten opgenomen. Dit hoofdstuk gaat -per segment- in op specifieke kenmerken en kengetallen, relevante

ontwikkelingen op gebied van bijvoorbeeld weten regelgeving en de uitwerking van de risico-inventarisatie

met daarbij een opsomming van nieuwe risico’s in 2014 en een aansluiting met de risico’s op de Risicomatrix

van 2013. In hoofdstuk 5 zijn ontwikkelingen en risico-inventarisatie op gebied van Polis opgenomen. Dit

hoofdstuk gaat -per kwaliteitskring- in op specifieke kenmerken en kengetallen, relevante ontwikkelingen zoals

in weten regelgeving. Op basis daarvan volgt de uitwerking van de risico-inventarisatie met daarbij een

opsomming van nieuwe en vervallen risico’s in 2014. In hoofdstuk 6 zijn de risico’s uit de Risicomatrix

beschreven met betrekking tot de algemene en ondersteunende ControlPlatforms die niet in een van de

voorgaande twee hoofdstukken zijn vermeld. Ook hier wordt ingegaan op de uitwerking van de risico-

inventarisatie met daarbij een opsomming van nieuwe en vervallen risico’s in 2014. De hoofdstukken 4, 5 en 6

vormen de basis voor de geactualiseerde Risicomatrix van dit ICP. In hoofdstuk 7 wordt de algemene planning

van het Controlegebouw toegelicht en beschreven. In hoofdstuk 8 wordt vervolgens ingegaan op de achtergrond

cq. de totstandkoming van de werkprogramma’s voor de verschillende afdelingen: Operations, Zorginkoop, Risk

& Compliance (w.o. Speciale Zaken), Finance & Risk , het Kenniscentrum en Divisie Control. De

werkprogramma’s zijn een integraal onderdeel van het ICP. Hoofdstuk 9 beschrijft de besturing, de rapportage

en de verantwoording op basis van dit ICP.

10


2. HET CONTROLEGEBOUW VAN DIVISIE ZORG & GEZONDHEID

2.1 Doel van het Controlegebouw

Het bestaande Controlegebouw is opgericht in 2008. Een belangrijk uitgangspunt in dit Controlegebouw is de

inrichting van een controleketen over de bedrijfsonderdelen Operations, Zorginkoop en Fraude heen. De

belangrijkste doelstelling van dit Controlegebouw is een bijdrage te leveren aan schadelastreductie (door in

control te zijn op de controleprocessen en –activiteiten) enerzijds en kwaliteit van zorg (door sturing op

bijvoorbeeld praktijkvariatie) anderzijds. Andere doelstellingen zijn de borging van de kwaliteit van declaratie-

en polis verwerking en het aantoonbaar voldoen aan wettelijke verantwoordingen. In de afgelopen jaren heeft het

Controlegebouw zich verder ontwikkeld en zijn op basis van ervaringen verbeterpunten opgepakt en is de scope

uitgebreid door o.a. de uitbreiding van ControlPlatforms zoals AWBZ, ControleGebouw e.a.

Het Controlegebouw is met de onderstaande definitie als volgt te omschrijven:

Het Controlegebouw is de risicoanalyse met beheersmaatregelen en besturing om de operationele schaderisico’s

met betrekking tot de kwaliteit en betrouwbaarheid van de Verzekering Technische Administratie (VTA) van

polis en schade te beperken met inachtneming van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid, en om

daarover verantwoording aan de toezichthouder mogelijk te maken.

De uitkomsten van de risicoanalyses is vastgelegd in de Risicomatrices van DZ&G.

De doelstellingen van het Controlegebouw zijn:

Het waarborgen van een volledige, tijdige en juiste Verzekering Technische Administratie (VTA) van polis

en schade.

Het waarborgen van de rechtmatigheid, feitelijke levering en doelmatigheid van (gedeclareerde) zorg.

Aantoonbaar in control zijn op de Control procesketen van de DZ&G (formeel, materieel, fraude detectie)

door een integrale aanpak en werkwijze.

De bewustwording bij betrokken afdelingen te vergroten om zo de kwaliteit te verhogen.

Het mogelijk maken van verantwoordingen aan de NZa (voorbeelden: zie bijlage).

2.2 Scope van het Controlegebouw

De scope van het Controlegebouw omvat de volgende gebieden:

Zorgverzekeringswet (Zvw) voor zowel de basisverzekering als ook de aanvullende verzekering

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)

Volmachten van Avéro

Uitbestedingen

Binnen het Controlegebouw vallen onderstaande werkzaamheden:

Formele controles op de schadeverwerking (Risicomatrix en onafhankelijke steekproef, schadelastreductie

onderzoek);

Materiële controles op de schadeverwerking;

Formele controles op polisgegevens;

Cijferanalyses op de verwerkte schade (trends) en zorgkostenramingen;

11


Werkzaamheden gericht op fraudedetectie;

Controlewerkzaamheden ten aanzien van KCC (afspraken met verzekerden);

Controlewerkzaamheden ten aanzien van Commercie (afspraken met verzekerden/collectiviteiten).

Met betrekking tot de hiervoor genoemde gebieden en werkzaamheden zijn de onderstaande systemen

gerelateerd aan het Controlegebouw.

In de scope van het Controlegebouw:

IKAZ, vastlegging en verwerking van polis- en declaratiegegevens van verzekerden.

Raakvlakken op basis van de scope:

MIAZ, datawarehouse op basis van de gegevens van IKAZ

VAIS, Interface systeem voor het ontvangen, valideren en in SAP opnemen van vorderingen, betalingen, en

voorzieningen.

PIOEN, Informatiesysteem t.b.v. raadplegen relatiebeeld incl. gearchiveerde documenten, financiële status

PC Polis, operationele managementinformatie voor dagelijkse sturing Polis processen (wordt uitgefaseerd).

Click, Relatiebeheersysteem van DZ&G (Centrale Leidraad in Commerciële Klantbenadering).

Scope, zorgaanbieder- en contractregistratie binnen ZI

Facts, registratiesysteem Fraudeonderzoeken Speciale Zaken

SAS, dataminingtool gebruikt door team MC (toepassing wordt uitgebreid)

Opgemerkt wordt dat de volgende organisatieonderdelen buiten de scope van het Controlegebouw vallen:

Health Centre

Winnock

PimMulier

Eurocross

LTC

Ook het Grootboek valt buiten de scope van het Controlegebouw.

Het Controlegebouw is een onderdeel van de controleketen van DZ&G en omvat niet de gehele controleketen

van DZ&G. De afdeling Divisie Control stelt vast dat de gehele controleketen aansluit en er bijvoorbeeld geen

hiaten zijn in relatie tot het Controlegebouw. Waar nodig zal de afdeling Control melding maken van

geconstateerde hiaten in de controleketen van DZ&G.

2.3Normenkader voor het Controlegebouw

2.3.1.Toezicht en voorschriften

De basisverzekering wordt uitgevoerd binnen de Zorgverzekeringswet. De NZa houdt toezicht op de uitoefening

van de Zvw door de zorgverzekeraars en is bevoegd tot het verstrekken van richtlijnen en aanwijzingen voor de

uitvoering van de zorgverzekeringswet. De aanvullende verzekering valt buiten dit toezicht. De aan de

toezichthouders te verstrekken informatie (verzekerdengegevens en schadegegevens) behoort te voldoen aan

door de ZINL en NZa gestelde normen en eisen. Ten gevolge hiervan worden bepaalde (formele en materiële)

controlemaatregelen periodiek uitgevoerd.

Bij de controlewerkzaamheden van DZ&G wordt rekening gehouden met de (controle)voorschriften van de NZa,

het ZINL en het Ministerie van Vws. Deze voorschriften zijn onder meer opgenomen in het protocol

vereveningsonderzoek ZVW (NZa), het handboek zorgverzekeringen (ZINL) en afzonderlijke circulaires. Het

12


Handboek Zorgverzekeraars 2014 van het ZINL (kaderstelling) is in januari 2014 uitgekomen. Het

controleprotocol 2014 van de NZa (naleving) zal naar verwachting in de zomer 2014 beschikbaar komen, echter

met de mogelijkheid tot aanvullingen die in het najaar bekend gemaakt worden. Mogelijk heeft dit consequenties

voor specifiek te verrichten (controle)werkzaamheden in het najaar.

2.3.2. Toepassing van de 95/97 vereisten volgens het protocol NZa

Het controleprotocol schrijft voor dat controles uitgevoerd moeten worden met inachtneming van 95%

betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid. Dit voorschrift stelt eisen aan de omvang en kwaliteit van controles

en de opzet, bestaan en werking van het Controlegebouw.

In de rest van dit hoofdstuk is het Controlegebouw uitgebreid beschreven en toegelicht. Het Controlegebouw is

zodanig opgezet dat uitgegaan kan worden dat de schade 100% rechtmatig wordt verantwoord. Hierbij wordt de

expertise van onder andere Zorginkoop, Operations, Speciale Zaken, Materiële Controle en Divisie Control

gebruikt bij het opstellen van de Risicomatrix. In de Risicomatrix zijn de controles opgenomen die de

geïdentificeerde risico’s ondervangen. Hiertoe worden door het Kenniscentrum (BI) queries gedraaid, zodat de

afdelingen TKC en Zorginkoop de controles kunnen uitvoeren. TKC en Zorginkoop controleren of de queries

van het Kenniscentrum (BI) de opgevraagde gegevens bevatten, zoals opgenomen in de SRA. De uitkomsten van

de queries kunnen leiden tot een onrechtmatigheid wat als structurele fout of onzekerheid in de fouttabel

opgenomen wordt. Team Materiele Controle draait haar eigen queries.

Om te toetsen of de onderkende risico’s in de Risicomatrix volledig zijn, wordt per maand een onafhankelijke

steekproef per zorgsoort uitgevoerd ten einde de volledigheid vast te stellen. TKC controleert in een jaar circa

1.260 posten (met onderverdeling over de segmenten) a-select over de verschillende verstrekkingsoorten (10

posten per maand). TKC betrekt in haar werkzaamheden zowel de Basisverzekering als de Aanvullende

verzekering. De geconstateerde onjuistheden worden geconfronteerd met de onderkende risico’s en daarbij

behorende controles. In geval het een nieuw risico betreft wordt dit besproken in het ControlPlatform en hiervoor

een nieuwe controle gedefinieerd en uitgevoerd. Op basis van de confrontatie wordt bepaald of sprake is van een

structurele of incidentele fout. De structurele fouten worden met terugwerkende kracht gecontroleerd en

opgenomen in de fouttabel.

Door de combinatie tussen de uitgevoerde controles volgens de Risicomatrix enerzijds en de uitkomsten van de

onafhankelijke steekproef inclusief de afwikkeling van de confrontatiematrix anderzijds, geeft het

Controlegebouw invulling aan de 95/97 vereisten, zoals gesteld in het protocol van de NZa.

2.3.3.Aansluiten op ontwikkelingen en bijstellingen

Vanuit de NZa wordt steeds meer aandacht gevraagd voor materiele controles, controles op gepast gebruik en

controles op misbruik en oneigenlijk gebruik. Hierop wordt binnen het Controlegebouw ingespeeld door

specifieke risico’s op deze gebieden expliciet op te nemen in de Risicomatrix en de daaruit voorvloeiende

controles uit te voeren. Daarnaast is het team Materiele Controle uitgebreid waardoor de controlecapaciteit is

toegenomen. De samenwerking tussen Speciale Zaken en team Materiele Controles is eveneens geïntensiveerd

waardoor issues op het gebied van materiele controles en misbruik en oneigenlijk gebruik integraal worden

opgepakt.

Nieuwe circulaires van het ZINL gedurende het controle jaar kunnen aanleiding zijn voor het tussentijds

definiëren van nieuwe of gewijzigde risico’s en daar aan gerelateerd het uitvoeren van nieuwe of gewijzigde

controles. Beide onderwerpen zullen regelmatig aan de orde komen in de ControlPlatforms. Waar nodig kan dit

leiden tot bijstelling van de Risicomatrix.

13


2.4 Procesverloop binnen het Controlegebouw

Het procesverloop binnen het Controlegebouw kan in een aantal hoofdactiviteiten worden weergegeven. Aan de

hand van dit schema worden de hoofdactiviteiten onderstaand toegelicht.

2. Bepalen

werkprogramma

1. Actualiseren

Risicomatrix

3. Verdeling

werkzaamheden

4. Opstellen

controleplan (ICP)

start controlejaar

verantwoording

5. Uitvoeren ICP en monitoren voortgang

6. Vastleggen

financiële uitkomsten

7. Onafh. Streekproefen actualiseren RM

8. Rapportage

controles

Procesverloop

Controlegebouw

2.4.1.Actualiseren Risicomatrix

Het belangrijkste fundament onder het ICP is de Risicomatrix. Aan het begin van het controlejaar wordt de

Risicomatrix geactualiseerd en formeel vastgesteld door de CP’s van de betrokken segmenten/afdelingen. Het

actualiseren van de Risicomatrix vindt plaats in alle ControlPlatforms onder regie van de afdeling Control.

Hierbij wordt onder andere aandacht besteed aan nieuwe ontwikkelingen en de aanpassingen in de richtlijnen en

het normenkader. Dit draagt bij aan de borging van de volledigheid van de Risicomatrix.

2.4.2.Bepalen werkprogramma’s

Bij aanvang van elk controlejaar bepaalt het ControlPlatform welke risico’s/issues gecontroleerd worden in de

daarop volgende controle kwartalen. Het ControlPlatform is verantwoordelijk voor een juiste en volledige

Risicomatrix en heeft de beslissingsbevoegdheid inzake de uit te voeren risico’s en de frequentie ervan.De uit te

voeren controles met bijbehorende informatie uit de Risicomatrix wordt door Control vastgelegd in RoC.

2.4.3.Verdeling werkzaamheden (uitvoering)

Op basis van verantwoordelijkheden en efficiency overwegingen wordt de uitvoering van de controles verdeeld

over de verschillende afdelingen:

Operations (OPS);

Zorginkoop (ZI), zowel Inkoopteams (naleving) als ook team Materiële Controle;

Finance & Risk (F&R);

Speciale Zaken (R&C);

14


Kenniscentrum;

KCC (vervoerslijn).

Deze verdeling is weergegeven in de werkprogramma’s, welke in hoofdstuk 8 verder zijn toegelicht. De aanpak

om de risico’s te monitoren, valt o.a. uiteen in formele en materiële controles. Hoofdlijn is dat de afdeling

Operations en team naleving van Zorginkoop verantwoordelijk is voor de uitvoering van de formele controles,

de afdeling Materiele Controle van Zorginkoop voor de materiële controles en de afdeling Speciale Zaken voor

de uitvoering van de fraudeonderzoeken. Dit vormt een samenhangend geheel. Voor de uitvoering van de

controlewerkzaamheden zijn afdelingen verantwoordelijk die niet direct betrokken zijn bij de declaratie- en

polisverwerking.

2.4.4.Opstellen ICP

De Risicomatrix, de uit te voeren controles en de werkverdeling zoals vastgelegd in de werkprogramma’s

vormen de belangrijkste onderdelen van het ICP. In het ICP is naast formele en materiële controles ook

fraudedetectie opgenomen. Het ICP wordt afgestemd met Internal Audit (IA), de externe accountant en

geaccordeerd door de verantwoordelijke directeur of senior manager (voor de uitvoering) van de hiervoor

vermelde afdelingen.

2.4.5.Uitvoeren ICP en monitoren voortgang

De uitvoering van de controles vindt plaats aan de hand van het werkprogramma. De uit te voeren controles zijn

opgenomen/ingelezen in RoC. De uitkomsten en resultaten van de uitgevoerde controles worden met behulp van

dossiers (een risico met een kwartaal frequentie kent vier dossiers) vastgelegd in RoC door de desbetreffende

uitvoerende afdeling. Op basis hiervan is voortgangsbewaking op het tijdig uitvoeren van de controles mogelijk.

De voortgangsbewaking op de tijdige uitvoering is gebaseerd op de algemene planning van het Controlegebouw.

Gedurende het controlejaar komt de voortgang van de uitvoering van de controles in de ControlPlatforms aan de

orde.

2.4.6.Vastlegging financiële uitkomsten

De financiële uitkomsten worden op het niveau van schaderegels geregistreerd binnen RoC in een afzonderlijke

(Correctie)database. Deze gegevens vormen de bron voor de foutentabel en vormen het uitgangspunt voor de

correcties. N.a.v. uitkomsten van de materiële controles kunnen financiële uitkomsten in bulk worden

geregistreerd en verwerkt, waarbij dan geen aansluiting op schaderegel mogelijk is.

De correcties worden via het terugvorderingproces uitgevoerd. Op basis van de uitkomsten van de controles stelt

Control de foutevaluatie/-foutentabel op, waarvan de informatie vervolgens wordt vermeld in de Q-rapportages

en t.b.v. fouttolerantie (max 3%) in de rapportage over de rechtmatigheid. De onzekerheid als gevolg van nog

niet afgeronde controles (bijvoorbeeld door hoor/wederhoor) wordt bepaald en voor de rapportage c.q.

verantwoording vastgelegd.

Een controleactiviteit kent in RoC pas de status ‘afgerond’ als de correcties zijn verwerkt of als er geen

correcties zijn. Wanneer de controle niet tijdig is afgerond, wordt de onzekerheid (€) geschat, welke eveneens

betrokken wordt in de tolerantie over de rechtmatigheid.

Vanaf augustus 2014 wordt maandelijks een fouttabel opgeleverd. De fouttabel bevat geen actuele status van

onzekerheden, deze worden alleen bij de jaarafsluiting geschat en opgenomen in de fouttabel. De fouttabel wordt

opgesteld op basis van de uitkomsten van controles tot en met het derde kwartaal. Om in de fouttabel een

volledig beeld te geven over het gehele jaar, zijn de uitkomsten indien mogelijk geëxtrapoleerd naar een volledig

schadejaar. Het nog onbekende, niet definitieve deel van de fout wordt als onzekerheid opgenomen in de

15


fouttabel. Wanneer extrapolatie niet mogelijk is, wordt op basis van expertise en/of ervaringscijfers de op te

nemen onzekerheid bepaald. De fouttolerantie van 3% geldt voor de som van fout en onzekerheid.

2.4.7.Uitvoeren onafhankelijke steekproef

In relatie tot de declaratieverwerking wordt per segment een onafhankelijke steekproef uitgevoerd om de

volledigheid van de risico’s in de Risicomatrix te bepalen en om te bepalen of de onderkende risico’s goed zijn

ingeschat. Dit kan eventueel leiden tot aanpassingen in of aanvullingen op de Risicomatrix.

Daarnaast wordt gedurende het jaar de Risicomatrix aangepast als er zich wijzigingen voordoen die een impact

hebben op het voldoen aan de doelstellingen van het Controlegebouw. In het ControlPlatform komt dit aan de

orde bij bijvoorbeeld nieuwe ontwikkelingen, circulaires of relevante signalen. De werkwijze m.b.t. toewijzen en

uitvoeren is overeenkomstig de werkwijze aan het begin van het controlejaar. Het ControlPlatform heeft mandaat

om wijzigingen in de Risicomatrix vast te stellen.

2.4.8.Rapportage controlewerkzaamheden

Van alle controlewerkzaamheden (zowel formeel, materieel en fraudedetectie) worden aan de hand van de

dossiers in RoC rapporten opgesteld door de controleur van de verantwoordelijke afdeling. Eens per kwartaal

stelt Control voor DZ&G een overkoepelende Q-rapportage op waarin zij een uitspraak doet over de opzet,

bestaan en werking van het Controlegebouw met o.a. informatie over de fouttolerantie c.q. onzekerheid m.b.t. de

rechtmatigheid. Afwijkingen op het correctie-beleid worden vermeld (zie §2.13). Ook algemene

aandachtspunten en leemtes worden benoemd. De rapportage bestaat derhalve uit een kwalitatief en een

kwantitatief gedeelte. Deze rapportages worden tevens gebruikt voor verantwoording aan de toezichthouder over

de rechtmatigheid van de uitgekeerde schade.

2.5 Integrale Controleplan

Dit ICP is onderdeel van het Controlegebouw en bestaat uit formele controles, materiële controles en fraude

detectiemaatregelen. De uitvoer van de controles op het gebied van formele controles, materiële controles en

fraude vindt plaats binnen het Controlegebouw op basis van het ICP. De volledigheid van de uitgevoerde

controles wordt bepaald op basis van risicoanalyses. Deze risicoanalyses zijn geborgd door de deskundigheid

van alle betrokken partijen in het ControlPlatform (alle relevante zaken worden ondervangen) en de

onafhankelijke steekproef die toetst of alle bevindingen zijn ondervangen in het Controlegebouw, dan wel leiden

tot nieuwe risico’s. Het ICP bevat de risico’s en beheersmaatregelen c.q. controles voor de in het ICP genoemde

segmenten of afdelingen. Het ICP geldt voor alle segmenten (claims) of kwaliteitskringen (polis). De voor het

segment of kwaliteitskring specifieke zaken staan afzonderlijk uitgewerkt in hoofdstuk 4 respectievelijk 5 van

het ICP. De ondersteunende ControlPlatforms zijn - voor zover relevant - toegelicht in hoofdstuk 6. Op basis van

de planning en de werkprogramma’s vindt de aansturing op de uitvoering en de verantwoording van de controles

plaats (hoofdstuk 7 en 8). In hoofdstuk 9 wordt de (be)sturing, rapportage en verantwoording van de uitkomsten

van het ICP besproken.

Het ICP is de basis voor de uit te voeren controleactiviteiten in enig jaar. De daarin opgenomen Risicomatrix kan

op basis van gebeurtenissen in het jaar, veranderende inzichten en/of wijzigingen in weten regelgeving worden

aangepast. De Risicomatrix van het ICP is een dynamisch onderdeel c.q document, op basis waarvan de eerder

vastgestelde prioriteitstelling, planning en uitvoering van daaraan gekoppelde werkprogramma’s kunnen worden

aangepast. Veranderingen in de Risicomatrix worden geaccordeerd in het desbetreffende ControlPlatform.

Veranderingen in een werkprogramma behoren te worden geaccordeerd door het lijnmanagement van de

betrokken afdeling.Dit kan door middel van representatie in de ControlPlatforms.

16


2.6 De Risicomatrix

2.6.1.Methodiek van actualiseren

De Risicomatrix is de basis onder het ICP. Met ingang van 2014 is gekozen voor een uniformele aanpak van

actualiseren per ControlPlatform Per ControlPlatform heeft een risico-inventarisatie plaatsgevonden tijdens (in

de meeste gevallen) drie brainstormsessies.

1. Tijdens de eerste brainstormsessie worden algemene signalen geïnventariseerd. Deze worden op basis van

onderstaande thema’s uitgevraagd aan de deelnemers van het ControlPlatform:

wijziging in processen en werkmethodes,

wijzigingen in systemen,

de uitgevoerde controlewerkzaamheden,

veranderingen in weten regelgeving/polisvoorwaarden,

aanwijzingen van de NZa,

circulaires van het ZINL,

signalen vanuit de schadeverwerking,

reacties van klanten,

klachten en signalen,

gewijzigde contractvoorwaarden met zorgaanbieders,

signalen vanuit zorginkoop (al dan niet op basis van spiegels),

ontwikkelingen in de branche.

2. Tijdens de tweede brainstormsessie worden de benoemde signalen uit workshop 1 omgezet naar mogelijk

nieuwe risico’s. Daarnaast worden bestaande risico’s op de matrix van voorgaand controlejaar geëvalueerd en

herschreven indien nodig.

3. Voorafgaand aan de derde workshop is door de afdeling Divisie Control een concept risicomatrix voorbereid.

Tijdens de de workshop wordt in gezamenlijkheid en op basis van controle-uitkomsten voorgaande jaren en

aanwezige expertise en besloten welke van de risico’s op de risicomatrix onderdeel uit zullen maken van het

werkprogramma van het nieuwe controlejaar. Tevens wordt bepaald wie de uitvoerder is, wat de

controlefrequentie is, welke deadlines worden meegegeven en wordt overige aanvullende informatie voor de

controle vastgelegd.

Bij deze brainstormsessies zijn alle betrokken partijen aanwezig: zorginkoop, declaratieverwerking, medisch

adviseurs, data-analisten, relatiebeheerders vanuit declaratieverwerking, accountmanagers vanuit zorginkoop,

betrokkenen vanuit Speciale Zaken en controleurs met aandachtsgebied materiële controle en formele controle.

De brainstormsessies vinden plaats onder voorzitterschap van de afdeling Control.

De brainstromsessies leiden tot risico’s met financiële impact, en procesrisico’s. Alle risico’s zijn gewogen op

kans van voordoen en op de impact. Weging vindt plaats op basis van het professional judgement en/of aan de

hand van -bijvoorbeeld- (gekwantificeerde) controle-uitkomsten van het voorgaande jaar. TKC heeft hiervoor

een trendanalyse ontworpen welke is meegenomen in het actualiseren van de risicomatrix.

Op basis van de risico-inschatting (impact) is in het ControlPlatform besloten welke risico’s gecontroleerd

worden voor het komende jaar. De eerste versie van een risicomatrix is slechts een vertrekpunt; wijzigingen

kunnen en zullen voorkomen als hier aanleiding toe is. Het verantwoordelijke platform is bevoegd de

Risicomatrix aan te passen of aan te vullen. Wijzigingen worden formeel bekrachtigd en genotuleerd tijdens het

ControlPlatform.

17


De door de afzonderlijke segmenten (claims), kwaliteitskringen (polis) en processen onderkende risico’s zijn

door de afdeling Control geïntegreerd in een Risicomatrix voor DZ&G. De Risicomatrix geeft een volledige

opsomming van alle onderkende risico’s.

De Risicomatrix is via het Controlegebouw opgenomen en geborgd in het ControlFrameWork (CFW) van

DZ&G door middel van een (evidence)regel in Cothesys over het Controlegebouw. Cothesys is het

registratiesysteem voor het CFW en het ICS van de DZ&G. De te controleren risico’s worden in de Risicomatrix

als zodanig aangemerkt en vastgelegd (excel document). Deze risico’s worden door Control overgenomen in

RoC (sharepoint-applicatie). Na vastlegging wordt een controle uitgevoerd op de volledigheid en

betrouwbaarheid van deze vastlegging om daarmee de volledigheid en betrouwbaarheid van de Risicomatrix ten

opzichte van RoC te waarborgen. Deze controle is als algemene controle in RoC opgenomen. Het

ControlPlatform wordt gevraagd de volledigheid vast te stellen van de risico’s in RoC ten aanzien van de door

het ControlPlatform onderkende risico’s in de Risicomatrix, evenals de juistheid van de uit te voeren

werkzaamheden zoals vermeld in het werkprogramma van het ICP.

2.6.2.Volledigheid van de Risicomatrix

In de ControlPlatforms vindt risicobeheersing per segment, kenniskring of proces plaats. Bij de methodiek (zie

hiervoor) is de totstandkoming van de Risicomatrix en de vastlegging in RoC beschreven. Door de intensieve

betrokkenheid van alle relevante partijen en disciplines is de Risicomatrix volledig. Deze geeft zowel de actuele

als vervallen risico’s weer zodat mutaties ieder jaar navolgbaar zijn. . Door het uitvoeren van een periodieke

volledigheidscontrole wordt de betrouwbaarheid en aansluiting van de Risicomatrix in RoC gewaarborgd.

Gedurende het jaar wordt de volledigheid van de onderkende risico’s uit de Risicomatrix getoetst. De wijze

waarop dit gebeurt, is in onderstaande tabel aangegeven:

Borging volledigheid door/op basis van Werking

1. Onafhankelijke steekproef

(uitgevoerd door Operations / Team Kwaliteit & Controle)

Afstemmen bevindingen uit de Confrontatiematrix vanuit de

steekproef met de Risicomatrix

Frequentie: maandelijks

2. Klachten en gerelateerde signalen

(informatie vanuit KCC/CentraleKlachtenCoördinatie)

Analyse van klachten en afstemmen met Risicomatrix

Frequentie: signaal gedreven

3. Mutaties weten regelgeving

(informatie van/via R&C)

Analyse van veranderingen en beoordelen of en op welke wijze

deze invloed hebben op de Risicomatrix en het ICP

Frequentie: volgt na publicatie nieuwe W&R

4. Aanwijzingen vanuit de vakgroepen van Zorgverzekeraars

Nederland (ZN)

Vanuit de vakgroepen bij ZN komen aanwijzingen welke relevant

kunnen zijn voor de controleactiviteiten. Vertegenwoordigers

namens DZ&G in die vakgroepen kunnen eveneens (structureel)

deelnemer zijn in de ControlPlatforms of incidenteel/ad hoc

deelnemen aan het ControlPlatform voor specifieke onderwerpen.


5. Input uit de zorginkoopteams Accountmanagers, adviserend geneeskundigen kunnen op basis

van contacten met zorgaanbieders input geven over risico’s.


6. Berichtgevingen en circulaires vanuit ZINL en NZa

(informatie van/via R&C)

Kennisnemen en verwerken informatie vanuit NZa en ZINL, welke

vervolgens wordt afgestemd met Risicomatrix en controleplannen

Frequentie: volgt na publicatie circulaires

18


Borging volledigheid door/op basis van Werking

7 Monitoring cijfermatige ontwikkelingen

(op basis van analyses en informatie van ZI / segment)

Cijfermatige ontwikkelingen per segment worden besproken in de

platforms. Mutaties kunnen duiden op (nog niet onderkende)

risico’s.

Frequentie: volgt de ControlPlatform cycli

8. Uitkomsten uitgevoerde controleactiviteiten

(door verantwoordelijke afdelingen)

Uitkomsten van verrichte controles kunnen van invloed zijn op de

Risicomatrix en het ICP. Periodiek wordt dit beoordeeld.

Frequentie: volgt de ControlPlatform cycli

De eerste zeven items zijn gericht op de detectie van nieuwe risico’s of het aanscherpen van bestaande risico’s

om zodoende de risico-inventarisatie en de daarvan afgeleide Risicomatrix volledig te houden. Het laatste item

heeft als doel te voorkomen dat controles worden uitgevoerd die geen bijdrage leveren aan het nader valideren

van een betrouwbare VTA. Ontwikkelingen en nieuwe inzichten in de Risicomatrix kunnen aanleiding zijn om

het werkprogramma aan te passen. Het ControlPlatform is bevoegd deze wijzigingen te accorderen.

2.6.3.Onafhankelijke Steekproef

Ter toetsing van de volledigheid van de onderkende risico’s in de Risicomatrix wordt per segment een

onafhankelijke steekproef uitgevoerd. De onafhankelijke steekproef is niet bedoeld voor de berekening van het

foutbedrag. Geconstateerde onjuistheden als gevolg van de onafhankelijke steekproef worden vastgelegd in een

confrontatiematrix. De uitkomsten in de confrontatiematrix worden vergeleken met de Risicomatrix. De

onafhankelijke steekproef en vastlegging van resultaten in de confrontatiematrixdient om vast te stellen of alle

bevindingen worden ondervangen door reeds aanwezige controlemaatregelen en de Risicomatrix daarmee

volledig is. Indien er een bevinding wordt geconstateerd die niet ondervangen wordt door een bestaande

controlemaatregel resulteert dit in een nieuw risico op de Risicomatrix, tenzij vastgesteld kan worden dat het om

een incidentele fout gaat.

De uitkomsten van de onafhankelijke steekproef vallen uiteen in twee situaties:

In het geval dat geconstateerde onjuistheden uit de steekproef niet vallen onder een benoemd risico, wordt

een nadere analyse uitgevoerd om te bepalen of hier sprake is van een relevant nieuw risico of een (zeer)

beperkt risico. Een logisch gevolg is dat de Risicomatrix wordt uitgebreid met de constatering uit de

steekproef. Indien hiervan wordt afgeweken, wordt deze keuze goed onderbouwd en gedocumenteerd bij de

afwikkeling van de steekproef Wijzigingen in de Risicomatrix worden in het ControlPlatform besproken en

definitief vastgesteld.

In het geval dat een geconstateerde ‘fout’ in de steekproef benoemd is onder een bestaand risico in de

Risicomatrix, wordt hiermee de volledigheid van de Risicomatrix aangetoond.

De werkzaamheden voor de uitvoering van de onafhankelijke steekproef worden uitgevoerd op basis van het

(controle)werkprogramma van Operations.

2.6.4.Klachten en gerelateerde signalen

Klachten van verzekerden zijn een signaal dat wellicht iets niet goed verloopt in het proces. Dit kan een risico

vormen voor de rechtmatigheid of doelmatigheid. Speciale aandacht is er voor klachten die duiden op niet

geleverde zorg (verzekeren bellen bijvoorbeeld naar aanleiding van hun declaratie overzicht verzekerde (DOV)

en over hun eigen risico).

Klachten van verzekerden worden door de afdeling KlantContact / CentraleKlachtenCoördinatie (CKC)

vastgelegd. Klachten van verzekerden over de polis- en declaratieverwerking worden afgehandeld bij de afdeling

19


Operations. Klachten van verzekerden over zorgaanbieders worden afgehandeld bij de afdeling Zorginkoop. Het

CKC bewaakt de voortgang en kwaliteit van de klachtafhandeling en stelt maandelijks een rapportage op, welke

aan de betrokken afdelingen (uitvoering/afhandeling) wordt verstrekt.

Met ingang van 2014 is door de NZa een klachtenformulier online gezet op haar website dat verzekerden in staat

stelt (MSZ-gerelateerde) klachten direct bij de toezichthouder in te dienen. De stap om een klacht in te dienen bij

de zorgverzekeraar kan hierdoor worden overgeslagen. De NZa verzoekt de verzekerde op haar formulier echter

wel een kopie in te dienen bij de zorgverzekeraar. Deze formulieren komen via de senior manager Divisie

Control óf via het CKC binnen. In beide gevallen wordt deze relatief kleine klachtenstroom alszijnde NZa klacht

gelabeld, separaat behandeld en, afhankelijk van de aard en inhoud van de klacht, op de juiste plaats in de

organisatie belegd en afgewikkeld.

Op basis van individuele gevallen en signalen, en aan de hand van de rapportages van CKC kunnen bestaande of

aanvullende risico’s van de Risicomatrix aan de orde gesteld worden in het ControlPlatform “Generiek”.

Wijzigingen in de Risicomatrix worden in dit ControlPlatform besproken en vastgesteld.

Marktontwikkelingen of signalen uit het zorgveld over risico’s op het gebied van feitelijke- en/of terechte

levering komen soms ook tot uiting via de media. Door ook deze bronnen te monitoren worden zo nodig

relevante signalen voor een (aanvullende) risicoanalyse opgenomen.

2.6.5.Wet- en regelgeving

Jaarlijks –aan het begin van het controlejaar- worden veranderingen in weten regelgeving besproken in het

ControlPlatform en de brainstorm/actualisatiesessies. Hierin worden tevens wijzigingen van de

polisvoorwaarden van de labels van DZ&G betrokken.Als resultaat van wijzigingen kunnen nieuwe risico’s

worden vastgesteld en bestaande risico’s worden gewijzigd. Het is ook mogelijk dat door gewijzigde weten

regelgeving risico’s vervallen. Ten aanzien van deze risico’s vindt een analyse plaats, zoals is beschreven bij de

methodiek van actualiseren (§ 2.6.1). Een risico krijgt slechts de status vervallen wanneer het van rechtswege of

door polis/contractwijzigingen in geen enkel geval nog voor kan komen.

De omschrijving c.q. specificatie van weten regelgeving welke aanleiding was voor de aanpassingen in de

Risicomatrix, worden gedocumenteerd bij het desbetreffende ControlPlatform (sharepoint). Wanneer zich

tussentijds in het controlejaar wijzigingen voordoen in weten regelgeving, wordt dit conform de hiervoor

aangegeven werkwijze in het ControlPlatform afgehandeld. Wijzigingen in de Risicomatrix worden in het

ControlPlatform besproken en vastgesteld.

2.6.6.Aanwijzingen vanuit vakgroepen ZN

Achmea DZ&G is vertegenwoordigd in de vakgroepen bij Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Vanuit de

vakgroepen kunnen aanwijzingen ontstaan welke relevant zijn voor de controleactiviteiten binnen het

Controlegebouw. In de vakgroepen is DZ&G door onder andere de medisch adviseurs van de afdeling

Zorginkoop vertegenwoordigd. Ook andere collegae vertegenwoordigen DZ&G in vakgroepen, zoals business

specialisten (Operations), procesmanagers (Divisie Control), controleurs (o.a. team Materiele Controle, TKC),

fraude specialisten (team Speciale Zaken) en overige (senior) managers. Desbetreffende vertegenwoordigers

kunnen structureel deelnemen aan de ControlPlatforms. Tijdens de periodieke overleggen van de

ControlPlatforms worden genoemde aanwijzingen aan de orde gesteld en besproken in relatie tot de

Risicomatrix. In incidentele situaties kunnen overige DZ&G-vertegenwoordigers deelnemen aan een

ControlPlatform om genoemde aanwijzingen en wijzgingen in te brengen en toe te lichten en deze te bespreken

in relatie tot de Risicomatrix. Dit is afhankelijk van het onderwerp uit de vakgroep en het specialisme van de

vertegenwoordiger. Wijzigingen in de Risicomatrix worden in het ControlPlatform besproken en vastgesteld.

20


2.6.7.Input uit de zorginkoopteams

De accountmanagers en adviserend geneeskundigen (bijv. MSZ uit de regioteams) hebben relatief veel contact

met zorgaanbieders en kunnen daarom input geven over controles en risico’s. Periodiek wordt aan de

accountmanagers en adviserend geneeskundigen gevraagd om aan te geven welke nog niet gedefinieerde

risico’s zij onderkennen (zowel in het algemeen als specifiek voor de zorgaanbieders waarmee zij contact

hebben).

In de tweede lijn ZI is met ingang van 1 januari 2014 een centraal team Naleving ingericht dat contractnaleving

voor zowel MSZ als GGZ verzorgt. Dit team wordt versterkt door medisch adviseurs, analisten en

beleidsmedewerkers. Op basis van site bezoeken en controle uitkomsten door en van dit team worden nieuwe

signalen gegenereerd welke mogelijk tot nieuwe risico’s leiden. Deze signalen worden aangedragen tijdens, maar

beperken zich niet tot, de ControlPlatforms. Voor ZI eerste lijn (ZIEL) geldt dat signalen rechtstreeks en per

segment door ZI worden aangeleverd aan Divisie Control.

2.6.8.Berichtgevingen vanuit ZINL en circulaires van de NZa

Door de NZa en het ZINL worden circulaires respectievelijk berichten verstrekt. Deze informatie komt primair

binnen bij de afdeling Risk& Compliance – zij is verantwoordelijk voor het distribueren van deze informatie en

ziet toe op de borging ervan binnen het Controlegebouw. De procesmanagers van de afdeling Divisie Control

deelt de informatie met de deelnemers van het betreffende ControlPlatform en agendeert deze voor het

eerstvolgend ControlPlatform. De afdleing Divisie Control heeft een bewakende rol. Gevolgen van

berichtgevingen en circulaires wordt in relatie gebracht met de Risicomatrix en het bestaandecontroleplan.

Eventuele wijzigingen in of aanvullingen op de risico’s in de Risicomatrix worden daarbij besproken en

vastgesteld.

2.6.9.Monitoring cijfermatige ontwikkelingen

Door de afdeling Zorginkoop wordt regelmatig een analyse gemaakt aan de hand van de zorgkostenraming. De

afdeling Operations / TKC maakt regelmatig een gedetailleerde trendanalyse (op zorgelementniveau) op basis

van de gedeclareerde schade. Beide analyses met achtereenvolgens een vooruitblik en een terugblik, komen in

het ControlPlatform aan de orde. Naar aanleiding van deze informatie over de cijfermatige ontwikkelingen

kunnen nieuwe risico’s worden onderkend en eveneens bestaande risico’s worden aangepast. De analyse van de

risico’s is overeenkomstig de werkwijze zoals bij de methodiek van actualiseren is aangegeven. De cijfermatige

onderbouwing welke aanleiding was voor de aanpassingen in de Risicomatrix, worden gedocumenteerd bij het

desbetreffende ControlPlatform (sharepoint). Wijzigingen in de Risicomatrix worden in het ControlPlatform

besproken en vastgesteld.

2.6.10.Uitkomsten uitgevoerde controleactiviteiten

Controleactiviteiten worden door het Controlegebouw uitgevoerd op basis van het ICP; dit bevat de totale

Risicomatrix en de werkprogramma’s per segment of proces. Uitkomsten van verrichte controles kunnen van

invloed zijn op de Risicomatrix. Op grond van de uitkomsten van de uitgevoerde controleactiviteiten kan de

zwaarte van een risico achteraf worden aangepast. Dit wordt periodiek beoordeeld in het ControlPlatform,

waarbij de analyse van de risico’s plaats vindt zoals bij de methodiek van actualiseren is aangegeven.

In het geval van een afgenomen zwaarte van eenrisico wordt dit als zodanig met bijbehorend dossier vastgelegd

in RoC. Het nogmaals uitvoeren van een controle die op voorhand geen bijdrage levert aan het doen van een

uitspraak over de rechtmatigheid van de gedeclareerde en uitbetaalde schade, is niet efficiënt. Bij de uitvoering

van materiële controles kan in zo’n situatie besloten worden in plaats van een verlaagd risico een ander -

zwaarder wegend- risico op te pakken met de bijbehorende controleactiviteiten. Dit wordt separaat toegelicht

21


vanwege de uiteindelijke impact op de Risicomatrix en dat de uitgevoerde werkzaamheden en resultaten

afwijken van de hiervoor beschreven methodiek (toepassing van longlist naar shortlist).

Na uitvoer van de eerste helft van het controlejaar vindt een grootschalige herijking plaats op basis van de

controle uitkomsten van de eerste helft van het jaar. Deze uitkomsten worden binnen het ControlPlatform

besproken en op basis hiervan wordt integraal besloten over de uitvoer in de tweede helft van het jaar.

Wijzigingen in de Risicomatrix worden in het ControlPlatform besproken en vastgesteld.

2.7 Organisatorische inbedding van het Controlegebouw

2.7.1.Stuurgroep Control

De Stuurgroep Control bewaakt de voortgang, uitkomsten en opvolging van de formele, materiële controles en

fraudedetectie. Eveneens fungeert dit ketenoverleg als overlegorgaan over de berichtgeving van en naar de NZa

en ZINL. Het ketenoverleg heeft betrekking op de keten Control (ketenregie op het proces van formele controle,

materiële controle en fraude) als een van de ketens die door de directie van DZ&G in augustus 2012 zijn

vastgesteld.

Deelnemers van de Stuurgroep Control zijn de directeuren of seniormanagement van de betrokken lijn- en

stafafdelingen, zoals o.a. genoemd zijn in de scope van het Controlegebouw. Deelnemers zijn:

Operations (directeur OPS verantwoordelijk vanuit rol portefeuillehouder Control)

Control

Finance & Risk

Risk & Compliance

Zorginkoop

Kenniscentrum

Internal Audit (vaste vertegenwoordiging, geen lid Stuurgroep)

Onderwerpen die tijdens het (maandelijkse) overleg van de Stuurgroep Control aan de orde komen zijn o.a.:

Relevante en materiële issues inzake Controlegebouw (status formele controle en materiële controle);

Verzoeken om af te wijken van het standaard correctiebeleid (schade wordt voor eigen rekening genomen);

Status audit issues bij formele controle, materiële controle en fraude;

ICS;

Externe toezichthouders en issues;

Internal Audit en issues;

Verantwoordingen tbv toezichthouder(s);

Risk en Compliance;

Efficiency- en verbetervraagstukken;

Beschikbare rapportages die door de deelnemers worden ingebracht.

Afhankelijk van de actualiteit en prioriteit komen andere onderwerpen aan de orde (bijvoorbeeld actiepunten

NZa, voortgang AWBZ). Van elk overleg van de Stuurgroep Control wordt een verslag gemaakt, welke in het

eerstvolgende overleg wordt vastgesteld. De rolverdeling tijdens het overleg wordt gekenmerkt als een open

discussie onder leiding van de voorzitter. De uitkomst van iedere discussie is een advies voor verantwoordelijk

directeur van het deelgebied.

2.7.2.Afdeling Control

Control heeft tot belangrijkste taak de opzet, bestaan en werking van het Controlegebouw te bewaken, te

ondersteunen, hierover te rapporteren en te adviseren. De rol van Control in dit geheel is o.a. het vervullen van

een toetsende en adviserende rol binnen de 1e lijn.

22


De afdeling Control heeft binnen het Controlegebouw als taken:

Waarborgen van de aansluiting van het Controlegebouw op de externe verantwoordingen;

Signaleren over de effectiviteit en efficiency van het Controlegebouw;

Monitoren van het controleproces;

Toetsen van de kwaliteit van de uitgevoerde controles (reviews);

Faciliteren van het gebruik van RoC;

Rapporteren over de voortgang, status en uitkomsten van de uitgevoerde controles;

Het faciliteren van de ControlPlatforms;

Het waarborgen van de integriteit van Risicomatrix.

Divisie Control is hét logische eerste aanspreekpunt voor alle controlgerelateerde vragen op de gebieden schade-

en polis en sparringpartner voor bijvoorbeeld controleaanpak/uitgangspunten, steekproefvragen, tooling, vragen

over extrapolatie van uitkomsten, verslaglegging, etc. Er is voor gekozen om de rol van ketenregisseur voor de

controles specifiek te beleggen bij de afdeling Divisie Control, waarbij op basis van integrale controleplannen

invulling wordt gegeven aan de functionele aansturing van formele- en materiële controles, contactnaleving en

fraudedetectie. Divisie Control is ondersteunend op het gebied van verantwoording aan de toezichthouder.

Communicatie met de toezichthouder wordt, onder andere, vanuit deze afdelinggevoerd.

Divisie Control doet een uitspraak over de betrouwbaarheid en rechtmatigheid van de schade- en polisgegevens.

Ten behoeve van het kunnen opstellen van externe verantwoordingen door F&R documenteert Control de

geconstateerde leemtes in het Controlegebouw en vertaalt die naar mogelijke impact op de op te stellen

verantwoordingen. F&R is verantwoordelijk voor vertalen van deze leemtes naar het integrale effect in de

definitieve verantwoordingen (corrigeren, bestuursverklaring, etc.). De afdeling Divisie Control valt onder

aansturing van de directie van de DZ&G en rapporteert aan de directie via de directeur Operations. De afdeling

Divisie Control is werkzaam op alle werklocaties van DZ&G.

2.7.3.ControlPlatforms

De totstandkoming van de integrale controleplannen, de voortgang van de uitvoering en de uitkomsten van de

controles worden behandeld in de ControlPlatforms – hierin hebben inhoudelijk deskundige medewerkers

zitting. De ControlPlatforms hebben een belangrijke functie binnen het Controlegebouw. Het doel is om

relevante zaken aangaande de integrale controleplannen, signalen en wijzigingen, de controles en de bevindingen

uit controles structureel en breed binnen de organisatie van DZ&G te delen.

De ControlPlatforms hebben binnen het Controlegebouw als belangrijkste taken:

Opstellen (van een deel) van het ICP en de bijbehorende Risicomatrix;

Periodiek bespreken van:

voortgang van de uitvoering van het werkprogramma en specifieke controles

nieuwe ontwikkelingen of knelpunten ten aanzien van de uitvoering van controles

knelpunten in de business die de uitvoer van controles kunnen raken

onderwerpen die als leemte in het (controle)proces of Controlegebouw zijn onderkend

Initiëren van potentiële verbeteringen in het primaire proces;

Het (continu) actualiseren de Risicomatrix (uit het ICP).

In de gekozen opzet van de ControlPlatforms wordt beoogd:

te komen tot een door de hele organisatie gedragen ICP, Risicomatrix en werkprogramma (commitment);

elkaar tijdig te informeren over ontwikkelingen welke relevant zijn voor te verrichten controles of met

betrekking tot de werkzaamheden in de business (bijvoorbeeld relatiebeheer, zorginkoop, klantcontact);

de voortgang en knelpunten bij de uitvoering en realisatie van controles te bespreken;

23


de verbinding tussen afdelingen te bevorderen;

informatie over aanpalende zaken met elkaar te delen en indien nodig om te zetten naar acties;

de aanwezige kennis en expertise binnen de DZ&G optimaal te benutten.

De ControlPlatforms zijn de coördinatiepunten binnen het controleproces. De ControlPlatforms komen

gemiddeld eens per zes weken bijeen. Als er aanleiding toe is, wordt de frequentie aangepast. Onderwerpen die

standaard tijdens het overleg van de ControlPlatforms aan de orde komen zijn:

Opening en vaststelling agenda;

Notulen;

Actielijst;

Voortgang en stand van zaken controles (RoC);

Relevante ontwikkelingen m.b.t. Risicomatrix;

Afstemming activiteiten vanuit betrokken lijnafdelingen;

Ingezonden stukken door de deelnemers, zoals:

- Knelpunten

- Issues in organisatie, die effect hebben de controles

- Issues in organisatie, die effect hebben op verantwoordingen

- Afstemming aanpak communicatie controle-uitkomsten met zorgaanbieders

- Uitkomsten confrontatiematrix (onafhankelijke steekproef)

- Cijfermatige analyses zoals een zorgkostenraming en een trendanalyse op schade

Afhankelijk van de actualiteit en prioriteit kunnen aanvullende onderwerpen door alle deelnemers aan de orde

worden gesteld, zoals de Risicomatrix en de verantwoording. Veelal zijn aanvullende onderwerpen segment

specifiek. Van elk overleg van de ControlPlatforms worden notulen gemaakt, welke in het eerstvolgende overleg

worden vastgesteld. Eveneens worden de actiepunten en besluitenlijst uit het overleg vastgelegd en

geactualiseerd.

De ControlPlatforms zijn van oorsprong voornamelijk georganiseerd volgens de inkoopsegmenten Zvw van de

afdeling Zorginkoop:

Farmacie (BV-08)

Huisartsen (BV-09)

Mondzorg (BV-10)

Vervoer (BV-11)

Paramedische hulp (BV-12)

Hulpmiddelen (BV-13)

Medisch Specialistische Zorg (MSZ, BV-14))

Geboortezorg (BV-15)

Overige Zorg (BV-16)

CCB (Competence Centre Buitenland, inclusief Groep Buitenlands Recht Agis) (BV-17)

Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ, BV-19)

Polis (BV-21)

De aanduiding achter het ControlPlatform verwijst naar de gehanteerde codering in de Risicomatrix. Onder het

Controleplatform Polis hangen de kwaliteitskringen: inschrijven/uitschrijven, muteren, wanbetalers en externe

verantwoording. Voor een toelichting op de inrichting van kwaliteitskringen wordt verwezen naar hoofdstuk 5.

Deelnemers van de genoemde ControlPlatforms zijn Zorginkoop/inkoopsegment, Zorginkoop/Materiële

Controle, Operations/TKC, Operations/Support (op uitnodiging), Operations/Relatiebeheer, R&C/Speciale

24


Zaken, Kenniscentrum, Klantcontact (hulpmiddelenlijn, vervoerslijn) en Divisie Control. Daarnaast worden

overige specialismen uitgenodigd wanneer de geagendeerde onderwerpen daar aanleiding toe geven.

Naast de segmentgerichte ControlPlatforms zijn de volgende ControlPlatforms operationeel voor de ABWZ:

Persoonsgebonden Budget (AWBZ-PGB)

Zorg in Natura (AWBZ-ZiN)

Overige Zorg (AWBZ-OZ)

De aanduiding achter het segment verwijst naar de gehanteerde codering in de Risicomatrix.

Deelnemers van deze ControlPlatforms zijn Zorgkantoor Administratie, Zorgkantoor/Support, Zorgkantoor/

CTA Kwaliteit AWBZ, F&R/Finance Control, R&C/Speciale Zaken, IM&IT en Control. Op uitnodiging kunnen

andere partijen deelnemen aan de ControlPlatforms.

Daarnaast zijn aanvullend de volgende (ondersteunende) ControlPlatforms ingericht:

Verwerken Claim Zorgaanbieders (BV-30)

Verwerken Claim Consument (BV-31)

Controlegebouw (BV-50)

Correctieproces RoC (BV-51)

Generiek (BV-G)

De aanduiding achter het ControlPlatform verwijst naar de gehanteerde codering in de Risicomatrix.

Deelnemers van deze ControlPlatforms zijn de betrokken afdeling van Zorginkoop, Operations, R&C/Speciale

Zaken, en Control.

Voor de ondersteunde ControlPlatforms zijn ten opzichte van het ICP 2013 de volgende wijzigingen

doorgevoerd:

• ControlPlatform Digitaliseren DS (BV-01) is in 2014 opgenomen in het nieuw op te richten ControlPlatform

Claim Consument (BV-31). Hiermee vervalt per 1-1-2014 het ControlPlatform Digitaliseren. • Voor het ControlPlatform Autorisatiebeheer IKAZ / Logische Toegangsbeveiliging (BV-22) wordt het

verdere vervolg bepaald in overleg met de afdeling R&C (informatiebeveiliging) en IDM (VM&IT).

• ControlPlatform Controlegebouw (BV-50) is in de loop van 2013 opgericht om risico’s aangaande de opzet,

het bestaan en de werking van het controlebouw te identificeren, te prioriteren, te controleren en te

beheersen.

• ControlPlatform Correctieproces RoC (BV-51) is in de loop van 2013 opgericht om risico’s op gebied van

tijdigheid, juistheid en volledigheid van correcties welke voortvloeien uit controle uitkomsten te beheersen.

Op deze manier ontstaat meer grip op het correctieproces en op afwijkingen daarvan.

Deze algemene en ondersteunende ControlPlatforms zijn -naast de bovenstaande specifieke ControlPlatforms

noodzakelijk voor het vaststellen van de volledigheid en betrouwbaarheid van het ICP. Door het integraal sturen

op de juistheid, tijdigheid en volledigheid van zowel proces als inhoud kan een uitspraak worden gedaan over de

rechtmatigheid.

2.7.4.Lijnafdelingen

De lijnafdelingen zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de controles die op basis van de Risicomatrix zijn

vastgesteld. De lijnafdelingen werken aan de hand van de werkprogramma’s zoals deze in dit ICP, als afgeleide

van de Risicomatrix, zijn opgenomen en hebben de volgende taak:

Zorgen voor afgestemde uitgangspunten van toegewezen controles;

(Laten) selecteren van juiste brongegevens t.b.v. uitvoer van de controle;

Uitvoeren van toegewezen controles conform de uitgangspunten binnen de afgesproken planning;

Vastlegging van informatie in RoC (dossiers) t.b.v. rapportage en verantwoording;

25


Rapportage over uitgevoerde controleactiviteiten;

Tijdig infomeren over problemen en issues met betrekking tot uit te voeren werkzaamheden;

Bepalen van onzekerheden indien controlewerkzaamheden niet volgens planning (RoC) worden afgerond;

Monitoren van verbeteracties en correcties en zo nodig hierover signaleren;

Inbrengen van nieuwe risico’s of wijzigingen in bestaande risico’s, zoals vermeld in de Risicomatrix.

De uitvoering van de controles is verdeeld over een aantal afdelingen van DZ&G (zie hoofdstuk 8). Ten aanzien

van de controles wordt het belangrijkste onderscheid gemaakt tussen formele en materiële controles en

fraudedetectie en het uitwerken van signalen.

2.8 Regie Op Controle (RoC)

De wijze waarop RoC is ingericht maakt het mogelijk om:

Actueel inzicht te krijgen in de status, voortgang en uitkomsten van uitgevoerde controles

Controledossiers digitaal vast te leggen

Uitgangspunt van vastlegging in RoC zijn de risico’s in de Risicomatrix zoals deze is vastgesteld voor enig

controlejaar en waarvan bepaald is dat deze gecontroleerd worden in de loop van het desbetreffende controlejaar

(werkprogramma WAAR). Op basis van de Risicomatrix zijn de uit te voeren controles één-op-één ingelezen in

RoC. Bij wijzigingen in de Risicomatrix worden deze doorgevoerd in RoC. De volledigheid van de Risicomatrix

in RoC -initieel en bij wijzigingen- is geborgd met een algemene en periodieke controle, welke eveneens in RoC

wordt vastgelegd. Deze controle valt binnen het ControlPlatform Controlegebouw (BV-50).

Andere uitgangspunten welke op RoC van toepassing zijn:

RoC is gebouwd in Sharepoint (doelarchitectuur), wordt benaderd via Internet Explorer (gebruik van

Achmea-userid en password);

Aanvragen voor autorisaties lopen via Divisie Control (beoordeling en goedkeuring); Functioneel Beheer

(Operations) richt ze daarna in;

Binnen RoC zijn rollen gedefinieerd welke worden toegepast bij het toekennen van de autorisaties (bijv.

Teamleider en Behandelaar);

Opvoeren en muteren van risico’s wordt uitsluitend uitgevoerd door de afdeling Divisie Control;

Inrichting van de reviewfunctie is flexibel en wordt gestuurd door een indicator in de Risicomatrix;

Processtap ‘opvolgen’ (t.b.v. verwerken correcties en afhandelen actiepunten) is flexibel en wordt gestuurd

door de indicator in het dossier. Dossiers lopen altijd via Teamleidersfunctie. De start van een controle vindt

plaats doordat teamleider het dossier toewijst aan behandelaar. Na uitvoeren van controle komt het dossier

terug bij teamleider voor interne kwaliteitscontrole (optioneel). Deze structuur geldt in iedere fase (zowel bij

de uitvoer van de controle als bij de review van de controle).

26


De uitvoering van de werkzaamheden met behulp van RoC is als volgt (schematisch) weer te geven:

5

OpvolgenControle:

Opvoeren en monitoren

bevindingenen acties uit

controles

Inlezenfoutmassa

Uitvoeren Controle:

Onderhouden Dossier

&Vastleggen

Documenten

Starten Controle:

Aanmaken Controledossier

&1e keer

Toewijzen

Controledossier

ImporterenWerk-

programma

SluitenControle-dossier

Review Controle:

Onderhouden Dossier

&(Ont)koppelen Documenten

Review opvolgen:

Zijn

bevindingen en acties uit

controles juist

afgehandeld

Afhankelijk van indicatie review

ControlLijnafdelingen

Interne kwaliteitsreview (TKC, MC)

In RoC zijn zowel risicodossiers als controledossiers ingericht. Een risicodossier is een dossier over een uniek

risico (rechtsreeks overgenomen van de Risicomatrix) binnen het boekjaar met algemene gegevens over het

risico. Een controledossier is een dossier met gegevens en documentatie over de uitgevoerde controle,

bijvoorbeeld per periode of per (groep van) zorgaanbieder(s). Een risicodossier bestaat uit één of meerdere

controledossiers. De controleperiode is gebaseerd op de frequentie van het de risicodossier. De frequentie is per

maand (M, 12 controledossiers), kwartaal (K, 4 controledossiers), per half jaar (H, 2 controledossiers) of per jaar

(J, 1 controledossier).

De te verrichten controlewerkzaamheden, voortgang en uitkomsten worden geregistreerd in RoC door de

uitvoerende afdelingen (lijn). Zowel de kwantitatieve als de kwalitatieve controlebevindingen worden

opgenomen in RoC. Op basis van de vastlegging in RoC worden de status, voortgang en uitkomsten van de

controles gemonitord. Deze worden standaard besproken in het ControlPlatform.

De financiële uitkomsten worden in principe op regelniveau geregistreerd en worden binnen RoC in een

(Correctie) database opgenomen. Deze database is het uitgangspunt voor het correctieproces. Correctieregels

bevatten ten minste informatie over de zorgaanbieder, de verrichting (CVZ-code), het foutbedrag, de uzovi code,

het pakket (AV/BV) en de jaarlaag waarover wordt gecorrigeerd.

RoC is de centrale plaats voor archivering van controlewerkzaamheden. Alle relevante controle evidence wordt

hierin opgenomen (dossiers). Op basis van de inhoud van RoC worden de voortgangsrapportages en

27


managementinformatie opgesteld welke o.a. wordt verstrekt aan het (senior) management van dZ&G, aan de

uitvoerende afdelingen, aan de ControlPlatforms en/of de Stuurgroep Control.

2.9 Verantwoordelijkheden binnen Controlegebouw

Aan de hand van de hiervoor beschreven processtappen van het Controlegebouw is de betrokkenheid bij het

Controlegebouw in termen van RACI in de bijgaande tabel weergegeven.

Processtap of onderdeel Responsible

(eigenaar)

Accountable

(uitvoering)

Consulted Informed

1 Actualiseren Risicomatrix Directeur

Operations en

Zorginkoop

Control

platforms

2 Bepalen werkprogramma’s Directeur

Operations en

Zorginkoop

Control

platforms

3 Verdeling werkzaamheden (uitvoering)

Directeur

Operations en

Zorginkoop

Control

platforms

4 Opstellen ICP Directeur

Operations en

Zorginkoop

Control Control

platforms

Internal

Audit

Finance &

Risk

5 Uitvoeren ICP en monitoren voortgang Control Lijnafdelingen

op basis van

werkprogramma

Control

platforms

6 Vastlegging financiële uitkomsten Control Lijnafdelingen

op basis van

werkprogramma

Control

platforms

7a Uitvoeren onafhankelijke steekproef

Control Operations/TKC Control

platforms

7b Actualiseren Risicomatrix Control Control

platforms

8a Rapportage controlewerkzaamheden Control Lijnafdelingen

op basis van

werkprogramma

8b Kwartaalrapportage Controlegebouw Directeur

Operations en

Zorginkoop

Control

Overig:

RoC – functioneel beheer Control Operations/

Support

28


2.10 Formele Controle

Voor een adequate uitvoering van de basisverzekering is het voldoen aan weten regelgeving een

randvoorwaarde. Een belangrijk onderdeel hiervan is het uitvoeren van formele controles. Deze kunnen op

hoofdlijnen worden verdeeld in geprogrammeerde/geautomatiseerde controles en in handmatig uitgevoerde

controles.

De geprogrammeerde c.q. geautomatiseerde controles onderscheiden zich in:

Systeemcontroles: controles welke als vaste functionaliteit in de informatiesystemen zijn opgenomen;

Prestatiecontroles (per zorgsoort): controles welke als (flexibele) functionaliteit met behulp van tabellen en

tabelvulling zijn opgenomen;

Vergoedingsregels, welke op basis van de polisvoorwaarden zijn opgenomen.

De juiste werking van de geprogrammeerde controles en andere procedures wordt getoetst door het uitvoeren

van risicogerichte werkzaamheden. Deze worden uitgevoerd door Team Kwaliteit en Controle (TKC):

Queries (met beoordeling)

Steekproeven

Deelwaarnemingen

Data-analyse

Enquête

Etc.

Afhankelijk van de aard van het risico wordt een controle activiteit geselecteerd welke het meest passend is

teneinde een uitspraak te kunnen doen over de rechtmatigheid van de geselecteerde schadelast. Hiertoe worden

in eerste instantie uitgangspunten opgesteld. Op basis daarvan wordt bij het Kenniscentrum een query

opgevraagd of, indien mogelijk, wordt de dataset door TKC zelf gegenereerd. Op basis van de samengestelde

dataset wordt de controle uitgevoerd en de dataset beoordeeld. In het geval dat vanuit formeel perspectief

onrechtmatigheid wordt geconstateerd, wordt het standaard correctiebeleid toegepast en tot terugvordering van

onrechtmatige schade overgegaan. De uitkomsten worden ingelezen in het controledossier in RoC en de

foutbedragen worden ingelezen in de foutendatabase.

De hierboven vermelde uit te voeren risicogerichte werkzaamheden voor de formele controles zijn vastgelegd in

het ICP en gespecificeerd per segment, polis of ondersteunend proces. De risico’s gebaseerd op de formele

controles zijn opgenomen in de Risicomatrix en de werkprogramma’s, welke onderdeel uitmaken van het ICP.

De controle op feitelijke levering maakt, naast de activiteiten die team Materiële Controle op dit gebied uitvoert,

ook onderdeel uit van de formele controles. Hierbij valt te denken aan de resultaten van klachtenmanagement en

fraudedetectie alsmede de controles op onder andere restitutieschade, machtigingen en verhaalschade. Op basis

hiervan kan gefundeerd een uitspraak over feitelijke levering worden gedaan over de in de jaarstaat opgenomen

schade, rekening houdend met de rechtmatigheidstolerantie.

2.11 Materiële Controle

Evenals voor de formele controle is bij de materiële controle het voldoen aan weten regelgeving de

belangrijkste randvoorwaarde. Volgens de regelgeving hebben materiële controles de volgende twee

doelstellingen:

29


1. Feitelijke levering: toetst of de prestaties daadwerkelijk geleverd zijn. Dit aspect is een harde eis aan de

juistheid van de kosten van prestaties. Alle zorgverzekeraars (per Uzovicode) dienen een uitspraak te doen over

de feitelijke levering van de uitbetaalde schadelast, met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid

van 97% (als denkkader).

2. Terechte levering: toetst of de zorg het meest aangewezen was. Zorgverzekeraars moeten ook controles

verrichten op dit aspect. De terechte levering staat gelijk aan het aspect ‘redelijkerwijs aangewezen’. Daarnaast

toetsen zorgverzekeraars of de geleverde zorg conform de stand van wetenschap en praktijk heeft

plaatsgevonden. Beide aspecten zijn onderdeel van controle op gepast gebruik.

De kwaliteit van het proces van risico-inventarisatie en het traject van controles conform de stand van

wetenschap en praktijk, gepast gebruik van zorg, “redelijkerwijs aangewezen zijn op” en richtlijnconform

handelen is van groot belang. Achmea DZ&G is zich bewust van het appèl van de externe toezichthouder om de

rol van de medisch adviseur binnen het materiële controle proces te vergroten, zowel kwalitatief als kwantitatief.

Voor het materiële controleproces betekent dit dat de medische adviseur een belangrijke bijdrage dient te leveren

aan de risico inventarisatie en de uitvoer van de materiele controles.

2.11.1.Materiële controle methodiek

Gedurende 2013 is het proces rond materiële controles kwalitatief en kwantitatief verbeterd. In onderstaande

figuur is weergegeven op welke wijze (en met welke middelen) de feitelijke levering van de uitbetaalde schade is

benaderd om te voldoen aan de vereisten (95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid). Team Materiele

Controle hanteert een procesgerichte aanpak waarbij een evenredige verdeling van fouten, onjuistheden en

onzekerheden over de massa als uitgangspunt wordt verondersteld. Hiermee wordt bedoeld dat de verwachting is

dat de kans op fouten evenredig over de verschillende Uzovicodes is verdeeld. Door de gekozen

procesbenadering kan gesteld worden dat de deelverantwoordingen per Uzovicode die uit dit proces komen,

voldoen aan de gestelde eisen (betrouwbaarheid (95%) en nauwkeurigheid (97%)). Zie onderstaand figuur (en

toelichting) voor extra uitleg.

1. Alle segmenten, en daarmee de volledige schadelast, zijn onderdeel van de materiële controles in 2014.

30


2. Risicoanalyses vormen de basis voor de uit te voeren materiële controles. Het samenspel tussen zorginkopers,

data-analisten, medisch adviseurs en interne-controlefunctionarissen (o.a. de fraudecoördinator), verenigd in

interne overlegstructuren, zorgt voor voldoende kennis en ervaring, en zorgt er tevens voor dat alle relevante

ontwikkelingen (praktijk, inkoop, extern) zijn ingebed in het risicoselectieproces.

3. Data-analyses over schadelasten per segment (1e lijn t-1 en 2e lijn t-2) vormen de centrale pijler binnen de

risicoanalyse naast analyse op de bottom-up up signalen. Deze bottom-up up signalen worden gevoed vanuit de

NZa en het ZINL, inkopers en medische adviseurs, klantklachten en signalen van de fraudecoördinator en media.

De uitkomsten kunnen aanleiding geven tot een verhoogd risico en een hogere prioriteitsstelling.

4. Op basis van de uitkomsten van de uitgevoerde risicoanalyses en data-analyses zijn controles op

zorgaanbieders uitgevoerd. Hierbij wordt gebruikgemaakt van (een combinatie van) controlemiddelen waaronder

procescontrole, verbandscontroles, verzekerden-enquête en diverse vormen van detailcontrole zoals het opvragen

van zorginhoudelijke informatie bij zorgverleners en/of dossieronderzoek.

5. Geconstateerde fouten zijn nader geanalyseerd en bij vastgestelde onrechtmatigheden zijn consequenties

gedefinieerd (repressieve maatregelen zoals terugvordering), maar ook preventieve maatregelen om deze

onrechtmatigheden in de toekomst te voorkomen). Tevens worden de bevindingen meegenomen in de

risicoanalyse. Dat wil zeggen dat wordt nagegaan of de controle moet worden uitgebreid naar andere aanbieders.

Na het afronden van de controle worden een aantal administratieve stappen genomen. Het dossier wordt volledig

ingelezen in RoC en op het volledige dossier wordt een interne review uitgevoerd met als doel het proces continu

te verbeteren. De controle op een tijdige en volledige verrekening van fouten en het monitoren van de follow-up

van de foutopvolging met betrekking tot terechte levering en het bepalen van onzekerheden wordt door team

Materiele Controle uitgevoerd.

Het nieuwe ingerichte materiële controleproces bestaat uit drie hoofdfases. Dit is in onderstaand schema beknopt

weergegeven.

1. Risicoanalyse

Uitgangspunten bepalen

Identificeren

Valideren

Prioriteren

2. Uitvoeren van controles

Selecteren zorgaanbieders in scope

Schrijven Plan van Aanpak

Uitvoeren Plan van Aanpak

Beoordelen en terugkoppelen van uitkomsten

Foutevaluatie

3. Opvolging

Repressieve werking richting zorgaanbieder

Preventieve werking richting zorgaanbieder

31


Schematische weergave fases materiele controle.

Voor de eerste hoofdfase worden twee wijzen van aanpak onderscheiden: de risico gedreven aanpak en de

zorgaanbieder gedreven aanpak. Wanneer risico gedreven gewerkt wordt, worden risico’s ten opzichte van

elkaar gepresenteerd en geprioriteerd. De impact en de haalbaarheid van deze risico’s wordt uiteengezet en per

risico wordt een potentieel bepaald. Op basis van feitelijke overwegingen en aanvullingen vanuit expertise wordt

een definitieve keuze gemaakt voor de controles die naar de uitvoerfase gaan: de shortlist. Wanneer

zorgaanbieder gedreven wordt gewerkt, wordt het potentieel per zorgaanbieder bepaald op basis van de risico’s

welke voor deze aanbieder relevant zijn. Hierbij worden verschillende categorieën zorgaanbieders/instellingen

binnen het segment onderscheiden om te voorkomen dat relatief kleine zorgaanbieders opgaan in de massa en

nimmer onderwerp van materiele controle (zullen) zijn. Een voorbeeld hiervan binnen GGZ is het onderscheid

tussen PAAZ/PUK (MSZ), jeugdpsychologie, ELP en verslavingszorg.

De MC-cyclus wordt drie keer per jaar per segment doorlopen. De risico’s welke geselecteerd en gecontroleerd

worden komen op de shortlist terecht, andere risico’s blijven op de zogenaamde longlist staan.

Signalen welke niet als risico worden gedefinieerd, worden na heldere beargumentering middels het workshop

document afgewikkeld. De uitkomsten van de materiële controles worden besproken in de ControlPlatforms.

2.11.2.Controle-instrumenten

Het uitgangspunt bij het uitvoeren van de materiële controle is dat er geen zwaarder of ingrijpender instrument

mag worden ingezet dan gezien de concrete omstandigheden noodzakelijk is. De DZ&G dient gemotiveerd vast

te leggen voor welk controle-instrument gekozen wordt. De onderstaande 4 soorten controle-instrumenten

worden gebruikt met betrekking tot materiële controle.

Statistische analyse en risicoanalyse

Bij deze analyses legt de zorgverzekeraar relaties met historische gegevens en gegevens van andere

zorgaanbieders. Hierbij kan ook gedacht worden aan relaties tussen zorgverlening en de ontwikkeling van de

verzekerden populatie en de geleverde zorg. Op basis van signalen uit deze analyses kunnen de verdergaande

controlemiddelen gericht worden ingezet, waardoor de controle efficiënt wordt ingericht.

32


Verbandscontrole

Hierbij legt de zorgverzekeraar bijvoorbeeld een relatie tussen de verschillende soorten zorg, zoals

medicijngebruik en verrichtingen, tussen vervoer en verrichtingen of tussen verschillende verrichtingen,

waaronder dubbele verrichtingen bij één persoon. Deze controles kunnen segment-overstijgend van aard zijn.

Detailcontrole

Bij detailcontrole wordt gebruik gemaakt van tot de persoon herleidbare gegevens van iemands gezondheid. Tot

detailcontrole wordt overgegaan wanneer aanwijzingen uit onderzoek en/of andere verkregen concrete signalen,

een redelijk vermoeden voor ondoelmatig dan wel onrechtmatig handelen oproepen.

2.12 Oneigenlijk gebruik (fraude)

In de keten van formele controle, materiële controle en fraudedetectie, is de genoemde volgorde relevant voor de

afbakening van de scope van misbruik en oneigenlijk gebruik (fraude). Het is de derde stap in de keten,

waardoor de scope van fraude in beginsel niet gericht is op de reeds onderkende risico’s uit de Risicomatrix.

Fraudedetectie vindt plaats op basis van signalen, meldingen en incidenten (extern en intern) en uitkomsten

worden door de afdeling Speciale Zaken vastgelegd in een eigen informatiesysteem Facts. Dit betreft zowel het

zorginhoudelijke dossier als ook de eventuele financiële consequentie. Op maandbasis verantwoordt de afdeling

Speciale Zaken zich over de afgeronde dossiers in RoC onder het algemene risiconummer ‘frauderesultaten’. Het

bedrag dat onder dit risiconummer wordt verantwoord, kan meerdere dossiers betreffen en kan zowel materieel

als formeel van aard zijn.

Eind 2013 heeft de afdeling Speciale Zaken een nieuwe teammanager gekregen en in 2014 worden significante

wijzigingen doorgevoerd. De belangrijkste redenen hiervoor zijn aanwijzingen van de NZa op misbruik en

oneigenlijk gebruik. Belangrijkste speerpunten in 2014 zijn:

Kwantitatief en kwalitatief op orde brengen team (start Q3 2013 – afronding Q1 2014).

Prioritering werkvoorraad – obv materialiteit, maatschappelijk belang, afbreukrisico etc. Nieuwe (maar

ook bestaande werkvoorraad) fraudedossiers worden door middel van een scorelijst geprioriteerd.

Ketenaanpak fraudebestrijding. Een gezamenlijke verantwoordelijkheid en opvolging van

fraudesignalen. Start bij productontwikkeling, zorginkoop, hybride aanpak Materiële Controle en

Fraude Coördinator/Speciale Zaken.

Fraude contactpersonen (circa 30 personen) beter equiperen om fraudesignalen te herkennen en op een

gestructureerde wijze aan te leveren aan Speciale Zaken (digitaal, geautomatiseerd indien nieuw Case

Management systeem)

Awareness en preventie. Voor 2014 is een awareness en preventieplan opgesteld. Fraudebewustzijn

vergroten in de lijn is het motto in 2014.

Fraudedetectie leidt tot schadelastbeheersing maar wordt niet gezien als een concurrentiemiddel. Maatregelen

tegen fraude beschouwt DZ&G als een bijdrage aan haar maatschappelijke verantwoordelijkheid.

2.13 Correcties en terugvorderingen

De procesbeschrijving voor correcties en terugvorderingen is van toepassing op de keten claim zorgaanbieder en

claim consument. Voor de volledige en actuele beschrijving van het proces wordt verwezen naar de

desbetreffende documentatie. De correcties n.a.v. de uitgevoerde controles worden via het beschreven

terugvorderingsproces uitgevoerd. De uit te voeren terugvorderingen worden getoetst aan het standaard

correctiebeleid (bijv. geen terugvordering zorgaanbieder als het bedrag kleiner is dan €75,- en geen

terugvordering verzekerde als het bedrag kleiner is dan €15,-). De beslissing wordt vastgelegd in de

33


foutendatabase door middel van een unieke code. Aan de hand van vastgestelde beleidsregels worden

geconstateerde onjuistheden teruggevorderd.

Als er overwegingen zijn om af te wijken van het standaard correctiebeleid, wordt een formulier ‘afwijking

standaard correctiebeleid’ingevuld. Overwegingen kunnen bijvoorbeeld zijn dat terugvorderen meer kosten met

zich meebrengt dan reking meegehouden in het standaard beleid of imago schade. Dit formulier wordt aan de

senior manager van Control voorgelegd voor een beslissing. Bij een ander inzicht wordt het verzoek voorgelegd

aan de verantwoordelijke directeur. Indien de senior manager Control en directeur geen overeenstemming

krijgen, wordt geëscaleerd naar de stuurgroep Control, die vervolgens een besluit neemt.

Zowel bedragen die niet worden gevorderd op basis van standaard correctiebeleid als bedragen die niet worden

teruggevorderd op basis van afwijkingen hierop, dienen overgeboekt te worden en voor eigen rekening genomen

te worden. De bedragen zijn immers fout en dienen uit de vereveningsbestanden gehaald te worden.

Het kan ook zijn dat correcties geen terugvorderingen met zich meebrengen omdat er sprake is van

overboekingen die nodig zijn van bijvoorbeeld BV naar AV. De zorgaanbieder, dan wel verzekerde hoeft

hiermee niet belast te worden. Er kan dan volstaan worden met een interne overboeking van het ene pakker naar

het andere.

Tenslotte kan het zijn dat er niet op regel niveau gecorrigeerd wordt, denk bijvoorbeeld aan Materiele Controle

of controles waarbij geconstateerde fouten geextrapoleerd worden. In dat geval wordt gecorrigeerd via een

V&V-boeking. In deze gevallen worden deze correcties wel uitgesplitst naar UZOVI, schadejaar, CVZ-code en

pakket om deze correctie wel juist mee te nemen in de verantwoording.

34


3. ALGEMENE ONTWIKKELINGEN TEN AANZIEN VAN 2014

3.1 Inleiding

De Risicomatrix is de basis onder het ICP. In gesprekken met deelnemers van de verschillende ControlPlatforms

is de Risicomatrix geactualiseerd. Hierbij zijn wijzigingen in weten regelgeving, mutaties in de

polisvoorwaarden, aanwijzingen van de NZa, circulaires van het ZINL, ervaringen uit het voorgaande jaar en

trend en ontwikkelingen in de branche input geweest. Voor een overzicht van alle ZINL uitspraken wordt

verwezen naar de informatie op de website van Zorginstituut Nederland1. Deze veranderingen en ontwikkelingen

hebben veelal specifiek betrekking op een bepaald segment of polis. Deze ontwikkelingen zijn in de twee hierna

volgende hoofdstukken opgenomen als achtergrond en onderbouwing van de risico’s, zoals deze zijn besproken

en vastgesteld in de desbetreffende ControlPlatforms. Ook algemene ontwikkelingen kunnen effect hebben op

risico’s voor DZ&G. Binnen de bestaande ControlPlatforms worden deze besproken en waar nodig opgenomen

in de Risicomatrix conform de eerder geschetste werkwijze.

3.2 Eisen van de toezichthouder

De zorgaanbieders zijn in algemene zin verantwoordelijk voor het juist en gepast declareren en de

zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk zijn voor het controleren of de zorgaanbieder daadwerkelijk een juiste en

gepaste declaratie heeft ingediend.

In het werkprogramma van de NZa staat beschreven welke werkzaamheden ze in 2014 uitvoert2. Dit zijn zowel

wijzigingen op basis van processen alswel als gevolg van tijdelijke projecten.

De minister heeft de NZa gevraagd om in 2014 het accent verder te verschuiven van regulering naar toezicht en

handhaving omdat de rol van zorgaanbieders en zorgverzekeraars is veranderd. De NZa heeft extra capaciteit

gereserveerd om het toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (en de AWBZ) door

zorgverzekeraars en zorgkantoren te intensiveren. De NZa krijgt in 2014 en volgende jaren extra middelen voor

de bestrijding van zorgfraude. Met deze middelen zal de NZa binnen een aantal sectoren extra activiteiten op het

gebied van zorgfraude ondernemen.

Dit jaar zijn er naast de processen die in 2013 al bestonden, verschillende processen bijgekomen, die onder meer

voortkomen uit afgesloten transitietrajecten welke uitmonden in reguliere proceswerkzaamheden. Voorbeelden

van toegevoegde processen bij de NZa zijn: beheersmodel medisch specialisten, onderhoud basis GGZ,

werkzaamheden en transitie DBC-O, onderhoud prestatiebekostiging GGZ en onderhoud transitiebedragen MSZ.

Voorbeelden van projecten in de Care sector zijn: Integrale Tarieven Care, Overheveling AWBZ naar WMO en

Jeugdwet, Extramuralisering (langer thuis wonen), Contractering zelfstandigen in de zorg, Programma

hervorming langdurige zorg, Wet Langdurige Zorg (Wlz).

Uit het werkprogramma van de NZa blijkt dat de toezichthouder steeds scherper is op de uitvoering van de

controle werkzaamheden en daaraan hogere eisen stelt. De opzet, bestaan en werking van het Controlegebouw

1 https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapporten

2 http://www.nza.nl/organisatie/overdenza/werkprogramma

https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapporten

http://www.nza.nl/organisatie/overdenza/werkprogramma

35


met de daaraan ten grondslag liggende organisatie, systemen, uitgevoerde controles en vastlegging in dossiers

moet op grond hiervan adequaat en in continuiteit kunnen worden aangetoond.

3.3 Klachten- en issue management

In 2013 heeft de NZa haar toezicht op het beleid van zorgverzekeraars ten aanzien van klachten- en

issuemanagement aanzienlijk aangescherpt. Verzekerden wenden zich steeds vaker (direct) tot de NZa wanneer

deze geen of onvoldoende gehoor vinden bij de zorgaanbieder of zorgverzekeraar. Klantsignalen, waaronder

klachten, zijn een belangrijke input om de kosten en kwaliteit van zorg te verbeteren. De NZa hecht om deze

reden veel waarde aan een juiste, tijdige en volledige opvolging van klantsignalen door zorgverzekeraars.

Signalen worden binnen DZ&G in twee systemen geregistreerd: KIM (Klant Issue Management) en KLOP

(Klacht en Oplossing). In alle gevallen wordt met hulp van deze systemen geregistreerd, gemonitord en

teruggekoppeld. Uitvoering vindt plaats in de lijn.

Om verzekerden te faciliteren en te stimuleren om klachten/meldingen in te dienen, heeft de NZa op haar

website een formulier geplaatst3. Het klachtenproces van Achmea is hierop aangepast. Meldingen die in KLOP

geregistreerd worden, worden indien van toepassing van een specifiek NZa-label voorzien waardoor achteraf

makkelijk te achterhalen is welke klachten en meldingen zijn ingediend en hoe de opvolging ervan heeft

plaatsgevonden. Bovendien kan extra aandacht aan dit type meldingen worden besteed in het kader van tijdige en

juiste afwikkeling.

3.4 Gepast gebruik

Gepast gebruik van zorg bestaat uit drie onderdelen:

De zorg voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zvw;

De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg);

De verzekerde is redelijkerwijs aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische

noodzaak).

De NZa betrekt gepast gebruik op systeemniveau in haar toezicht. De NZa houdt geen toezicht of elke

individuele nota voldoet aan gepast gebruik van zorg en stelt deze eis ook niet aan de controle door

Zorgverzekeraars. De NZa heeft het toezicht op gepast gebruik gefaseerd uitgerold. Over 2010 was er een

uitvraag zonder accountantsproduct in het uitvoeringsverslag over de stand van de wetenschap en praktijk. Voor

de verantwoording over 2011 is dit aangescherpt. Zorgverzekeraars moesten zich in het uitvoeringsverslag

uitgebreider verantwoorden over de stand van de wetenschap en praktijk én er is een accountantsproduct aan

gekoppeld (rapport van feitelijke bevindingen). Ook moesten de zorgverzekeraars zich verantwoorden in het

uitvoeringsverslag over het aspect redelijkerwijs aangewezen. Hieraan wordt vanaf 2012 een rapport van

feitelijke bevindingen gekoppeld met als inlevertermijn 1 juli 2013. Het aspect stand van de wetenschap en

praktijk is vanaf oplevering 2014 onderdeel van de controleverklaring. De inspanningsverplichting is hiermee

verschoven naar een resultaatsverplichting.

3.5 Zorgkosten

Op 15 juni 2012 heeft de Minister van VWS een rapport van de Taskforce Beheersing Zorguitgaven aangeboden

aan de Tweede Kamer. Doelstelling van de Taskforce was de ontwikkeling van een realistische strategie en het

doen van concrete voorstellen om de collectieve zorguitgaven op de middellange termijn beter te beheersen en

3 https://www.nza.nl/organisatie/Contact/form/melding?step=1

https://www.nza.nl/organisatie/Contact/form/melding?step=1

36


op een houdbaar groeipad te krijgen. Aan de Taskforce is gevraagd hoe de zorguitgaven op een (financieel)

houdbaar pad kunnen worden gebracht, zodat de uitgaven niet harder mogen groeien dan de economie.

De Taskforce ziet drie hoofdopgaven om de collectieve zorguitgaven te beheersen:

a. ‘Zorg’ gaat terug naar de kern, dat wil zeggen dat alleen gepaste zorg die noodzakelijk is ten laste van het

collectief komt.

b. ‘Zorg’ wordt op de juiste plaats verleend.

c. Alle partijen (Premiebetalers, cliënten, aanbieders, inkopers, regulerende organen en overheid) leveren een

grotere bijdrage aan de beheersing van de zorguitgaven.

Bij de aangegeven oplossingen in de curatieve zorg zet de Taskforce in op het optimaliseren van het huidige

stelsel. De vergroting van de risicodragendheid van zorgverzekeraars, het sluiten van het hoofdlijnenakkoord

voor medisch-specialistische zorg en de geestelijke gezondheidszorg en een convenant met medisch specialisten

zijn de eerste stappen die al zijn genomen. Verdere aanscherping van de verantwoordelijkheden is noodzakelijk

om op een houdbaar groeipad te komen. Ten aanzien van de rol van de zorgverzekeraars zijn de opmerkingen

van de Taskforce dat `alle partijen bijdragen` aan beoogde oplossingsrichtingen relevant. Onder meer bij de

opmerking dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars declaraties beter moeten controleren. Gesteld wordt ook dat

de verzekeraar maximaal risicodragend is. In lijn hiermee kan de zorgtoeslag worden gebaseerd op de prijs van

naturapolissen. Het sturingsinstrument van het eigen risico wordt versterkt en zorgverzekeraars dringen ongepast

gebruik van zorg terug.

3.6 Landelijke ontwikkelingen / ZN

Op landelijk niveau wordt de samenwerking tussen zorgverzekeraars op het gebied van controleactiviteiten en –

uitkomsten geïntensiveerd. Waar voorheen vooral op beleidsniveau werd samengewerkt, is de huidige trend dat

steeds vaker inhoudelijk de verbinding wordt aangegaan. Een belangrijk aspect van de samenwerking is om de

controleketen beter en meer uniform vorm te geven. Zo wordt op gebied van materiële controles binnen enkele

segmenten samengewerkt en is een werkgroep horizontaal toezicht opgericht om samenwerking in de keten (met

meerdere ketenpartners) te optimaliseren. Deze initiatieven zijn zowel op de 1e als 2

e lijns zorg gericht.

Twee voorbeelden hoe de samenwerking vanuit ZN wordt vormgegeven:

Landelijke werkgroep waarin MSZ controles op verwijzer en verpleegdag worden gedefinieerd en gedeeld. Op

deze manier worden controles op een uniforme wijze uitgevoerd en is sprake van één boodschap naar het veld.

Werkgroep in het kader van zinnige en zuinige zorg met als doel om het groeipercentage van de zorguitgaven te

beperken. Deze wordt vanuit ZN gecoördineerd (speerpuntgerichte werkgroep).

3.7 Meer voor minder, versnellen en vernieuwen – focus op achteraf controles

Eind 2013 is het programma Versnellen en Vernieuwen afgekondigd omdat het verdienmodel van Achmea onder

druk staat. Dit maakt dat het resultaat onvoldoende is voor de noodzakelijke rentabiliteit, solvabiliteit en

liquiditeit en dat Achmea nog niet klaar is voor de verwachte veranderingen in de komende jaren. Het

programma heeft als doel om de verdiencapaciteit van Achmea, en daarmee de continuïteit in de bedrijfsvoering,

terug op niveau te brengen. Om dit te realiseren is het noodzakelijk dat de klantwaardering weer op het gewenste

niveau komt op aspecten die voor de klant het verschil maken. Belangrijke aspecten hiervan zijn digitalisering,

kostenniveau en keuzes in producten en diensten.

37


4

Voor DZ&G betekent dit Achmea brede programma dat de beschikbare capaciteit voor risicobeheersing en

verantwoording afneemt. De noodzaak om slim en efficient om te gaan met beschikbare middelen neemt

drastisch toe. Enerzijds betekent dit dat meer druk wordt gelegd op het nog verder en versneld ‘digitalieren’ van

controles, bijvoorbeeld door het vervangen van achteraf controles door systeem- en prestatiecontroles.

Anderzijds stelt het hogere eisen aan de kwaliteit van de uitgevoerde controles en verslaglegging hiervan. Dit

betekent dat de volledige controleketen de komende jaren zal veranderen en dat op een andere wijze gewerkt zal

worden. Voor de medewerkers in de controleketen betekent dit dat hogere eisen gesteld zullen worden aan

geleverde input en output. Tevens wordt het controleproces geevalueerd en waar nodig aangepast.

3.8 Ontwikkelingen controlegebouw / SAS

Naast het hierboven genoemde programma Versnellen en Vernieuwen, is ook de toenemende regeldruk vanuit de

NZa een belangrijke reden voor een kanteling van het controlegebouw. Naar aanleiding van de

handhavingsbesluiten van de NZa (in 2013 heeft DZ&G aanwijzingen gekregen op het gebied van misbruik en

oneigenlijk gebruik en materiele controle) heeft DZ&G de conclusie getrokken dat de huidige werkwijze van het

controlegebouw en de tools die we hiervoor gebruiken, niet meer volledig aansluiten om het gewenste controle

resultaat te behalen. Om deze reden zijn voor 2014 grote wijzigingen voor de inrichting van het controlegebouw

afgekondigd en is inmiddels de tool SAS FF (Fraud Framework) aangekocht. Na de beoogde kanteling van het

controlegebouw zal er weer een ‘fit’ zijn tussen de inrichting en het beoogde doel/resultaat. Door het

herschikken en herorganiseren van beschikbare controlemiddelen, zullen (signalen voor) mogelijk nieuwe

risico’s gerichter tot stand komen en effectiever worden afgewikkeld.

Een belangrijk onderdeel van de kanteling van het controlegebouw is de implementatie van een nieuw

controlesysteem (SAS FF) vanuit het project ‘Onterechte declaraties’. Door de inrichting van deze krachtige

tool, worden signalen op zorgaanbiederniveau gedetecteerd: alle risico’s van de risicomatrix worden als

controleregel geprogrammeerd in SAS. Daarna zal de volledige schademassa worden getoetst aan deze set van

regels. Indien een zorgaanbieder op (verschillende) aspecten uitvalt, zal deze – afhankelijk van de weging die

aan de regels is meegegeven – hoog op de signalen lijst komen. Door middel van zogenoemde triage wordt

4https://achmeanet.hosting.corp/Organisatie/Achmea/onzeorganisatie/COR/Adviesaanvragen/2013/Versnellen%20en%20Verni

euwen/Kop%20AA%20Versnellen%20en%20Vernieuwen.pdf

https://achmeanet.hosting.corp/Organisatie/Achmea/onzeorganisatie/COR/Adviesaanvragen/2013/Versnellen%20en%20Vernieuwen/Kop%20AA%20Versnellen%20en%20Vernieuwen.pdf

https://achmeanet.hosting.corp/Organisatie/Achmea/onzeorganisatie/COR/Adviesaanvragen/2013/Versnellen%20en%20Vernieuwen/Kop%20AA%20Versnellen%20en%20Vernieuwen.pdf

38


bepaald welke signalen als eerste worden opgepakt. Deze zullen, afhankelijk van de aard van het signaal, door

middel van een intensieve samenwerking tussen materiele controle, speciale zaken en in mindere mate formele

controle, worden gecontroleerd. Het ControlPlatform krijgt een leidende rol hierin.

Divisie Control heeft eind 2013 geconcludeerd dat het huidige Controlegebouw verder doorontwikkeld moet

worden om aan de interne eisen en wensen, evenals aan de toenemende externe vereisten te kunnen blijven

voldoen. Dit heeft Divisie Control vertaald naar een aantal doelen welke zijn opgenomen in de doelnmatrix van

de afdeling. Eén van deze doelen betreft de inrichting van ‘Controlegebouw 2.0’. Divisie Control stelt

gezamenlijk met haar belangrijkste steakholders een Plan van Aanpak op. Het doel is om Controlegebouw 2.0

eind 2015 gerealiseerd te hebben.

3.9 Fouten en onzekerheden

Sinds 2013 verantwoordt DZ&G niet alleen fouten in de schadelast aan de NZa maar worden ook zogenaamde

onzekerheden meegenomen in de foutentabel. Onzekerheden worden opgenomen wanneer controles ten tijde van

verantwoorden niet volledig zijn afgewikkeld, ofwel wanneer de potentiele fout niet definitief als goed of fout

kan worden bestempeld. De NZa heeft in het Protocol Zvw 2015 een definitie opgenomen betreffende

onzekerheden, welke op initiatief van Achmea en De Friesland is geformuleerd. ZN heeft de definitie

overgenomen en besproken met de NZa, welke deze geaccepteerd heeft. De defintie beschrijft in welke

uitvoerinsgfase van met name MC onderzoeken, onzekerheden opgenomen moeten worden. Zowel definitieve

fouten als onzekerheden worden verantwoord. Door de aard van de controles geldt dit in mindere mate voor

formele controles en in toenemende mate voor MC en SZ onderzoeken. In alle gevallen geldt wanneer controles

niet voor de deadline zijn afgewikkeld, deze resulteren in een onzekerheid. Deze onzekerheid wordt als nieuw

risico op de Risicomatrix van het volgende jaar opgenomen en dient binnen een half jaar afgewikkeld te worden.

Op deze manier vindt een transparante sturing plaats op afwikkeling en wordt zuiver verantwoord.

Zowel fouten als onzekerheden tellen mee in de beoordeling of binnen de fouttolerantie kan worden

verantwoord. Door het meenemen van onzekerheden in deze telling, ligt steeds meer nadruk op het juist en tijdig

uitvoeren van controles en het afwikkelen van correcties die hieruit voortvloeien.

3.10 Relatie Control – Toezichthouder

Door verschillende gebeurtenissen in het recente verleden, bijvoorbeeld het niet correct declareren door

ziekenhuizen5, is het vertrouwen van de consument in zorgverzekeraars als regisseur van de zorgketen sterk

gedaald. De NZa, als marktmeester in de zorg, stelt als regelgever tarieven, prestaties en budgeten vast waar dat

moet. Ze behartigt het belang van transparante informatie, de betaalbaarheid en de toegankelijkheid van zorg.

Controle op integrale naleving ten gunste van deze belangen is het belangrijkste onderdeel van het takenpakket

van de NZa; ze past maatregelen toe wanneer publieke belangen worden geschaad. Zo heeft Achmea voor een

foutieve oplevering van de jaarstaat 2011 een boete opgelegd gekregen van €3,6mln6).

De consequenties van dergelijke maatregelen voor Achmea kunnen groot zijn (niet alleen financieel maar ook op

het gebied van reputatie schade). Om die reden is het noodzakelijk dat afstemming met de NZa in continuïteit en

op een gedegen, consistente wijze plaatsvindt. Om dit vorm te geven, is Divisie Control als eigenaar benoemd

5 http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/NZa-beboet-vijf-verzekeraars-voor-fouten-in-financiele-verantwoording/

6 http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/Boete-van-NZa-voor-St.Antonius-Ziekenhuis/

http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/NZa-beboet-vijf-verzekeraars-voor-fouten-in-financiele-verantwoording/

http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/Boete-van-NZa-voor-St.Antonius-Ziekenhuis/

39


van alle contacten en communicatie met de NZa. Divisie Control draagt daarbij zorg voor de kwaliteit van de

inhoud en de juistheid van het gevolgde proces. Tevens is ze als regisseur verantwoordelijk voor het uitzetten

van acties in de organisatie, voor het monitoren van de opvolging en voor het rapporteren hierover. Daarnaast

houdt Divisie Control een register bij van alle gemaakte afspraken, contactmomenten, gespreksverslagen, etc.

40


4. ONTWIKKELINGEN 2014 EN RISICO-INVENTARISATIE PER SEGMENT7

In dit hoofdstuk staan de voor het segment specifieke risico’s beschreven. De onderstaande segmenten worden

per paragraaf beschreven:

Farmacie (BV-08)

Huisartsen (BV-09)

Mondzorg (BV-10)

Vervoer (BV-11)

Paramedische hulp (BV-12)

Hulpmiddelen (BV-13)

Medisch Specialistische Zorg (MSZ, BV-14))

Geboortezorg (BV-15)

Overige Zorg (BV-16)

Competence Center Buitenland (CCB; BV-17)

Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ, BV-19)

Generiek (BV-G)

De totale schadelast van de zorgkosten over boekjaar 2013 betreft € 12.337.390.905 In onderstaand overzicht

een uitsplitsing van de totale zorgkosten (x €1.000) over de verschillende segmenten. De relatieve

schadeomvang wordt betrokken in de risicoanalyse voor de Risicomatrix. Cijfermatige overzichten en analyses,

gedetailleerd per segment, komen periodiek aan de orde in de ControlPlatforms.

MSZ; 7.292.789

GGZ; 849.884

Farmacie; 1.213.419

Huisartsen; 782.570

Paramedisch; 469.172

Hulpmiddelen; 600.240

Mondzorg; 833.522

Geboortezorg; 146.897

Buitenland; 86.592

Vervoer; 8.671

Overig; 53.634

Schade boekjaar 2013 verdeeld naar schadesegment(x 1.000 €)

MSZ

GGZ

Farmacie

Huisartsen

Paramedisch

Hulpmiddelen

Mondzorg

Geboortezorg

Buitenland

Vervoer

Overig8

7 Bron: www.achmeazorg.nl

8 bron: ZN vragenlijst: 20140401 Vragenlijst inventarisatie controlebeleid 2013

http://www.achmeazorg.nl/

41


MSZ; 59,1%

GGZ; 6,9%

Farmacie; 9,8%

Huisartsen; 6,3%

Paramedisch; 3,8%

Hulpmiddelen; 4,9%

Mondzorg; 6,8%

Geboortezorg; 1,2%

Buitenland; 0,7%

Vervoer; 0,1%

Overig; 0,4%

Schade boekjaar 2013 verdeeld naar schadesegment

MSZ

GGZ

Farmacie

Huisartsen

Paramedisch

Hulpmiddelen

Mondzorg

Geboortezorg

Buitenland

Vervoer

Overig9

In vergelijkbare weergave is de procentuele verdeling over de segmenten in 2013.

4.1 Segment Farmacie (BV-08)

Bij de integratie van Agis en Achmea is in 2012 het segment farmacie gesplitst in een segment extramurale

farmacie (geneesmiddelendistributie via de openbare apotheek) en een segment intramurale farmacie (via de

ziekenhuis- of poliklinische apotheek). Deze onderverdeling heeft ook gevolgen gehad voor de verdeling van de

controles. Deze risico’s die vallen onder extramurale farmacie zijn in de Risicomatrix te herkennen aan de

toevoeging “-e” en bij de intramurale risico’s aan de toevoeging “-i”.

4.1.1.Kenmerken en beleid 201410

Het kwaliteitsbeleid 2014 is onderdeel van de farmacie overeenkomst 2014-2015 en geldt voor zowel de IDEA-

overeenkomst als de Basisovereenkomst. Onderdeel van de visie is de aandacht voor kwaliteit in de

farmaceutische zorg. De uitwerking hiervan is het belonen van apothekers die voldoen aan extra kwaliteitseisen.

Achmea heeft het kwaliteitsbeleid voor 2014 op een aantal punten aangepast.

In 2014 maakt Achmea de stap naar modulair belonen: ieder onderdeel van de voormalige drie en vier sterren

criteria kent nu een aparte beloning. Per onderdeel wordt er 0,5% - 1,0% opslag op alle zorgprestaties en

(deel)prestaties terhandstelling toegekend.

Het bevorderen van de zorgverlenersrol van de apotheker is een langdurig traject. Achmea wil deze rol tastbaar

maken door de ondersteuning van de apotheker door middel van Medisch Farmaceutische Beslisregels (MFB’s)

te stimuleren. Achmea zal in 2014 starten met het expliciet belonen voor het werken met een aantal MFB’s. Bij

het vaststellen van de MFB’s in het Achmea contract is een aantal uitgangspunten van belang:

9 bron: ZN vragenlijst: 20140401 Vragenlijst inventarisatie controlebeleid 2013

10 bron: http://www.achmeazorg.nl/farmacie: farmaciebeleid 2014-2015

http://www.achmeazorg.nl/farmacie:%20farmaciebeleid

42


De MFB’s zijn gebaseerd op professioneel inhoudelijke standaarden en zijn wetenschappelijk onderbouwd;

Achmea ziet het ontwikkelen van richtlijnen en MFB’s als non-concurrentieel. Iedereen zou zo snel mogelijk de

beschikking moeten hebben over alle richtlijnen en MFB’s.

In 2013 is gestart gestart met het apart inkopen van een aantal farmaceutische zorgprestaties. Hiermee komt

Achmea tegemoet aan de wensen vanuit het zorgveld en de aanbevelingen van de door de Minister aangestelde

‘Verkenners Extramurale Farmacie’. Bovendien leidt het apart bekostigen van farmaceutische zorgprestaties tot

een extra stimulans voor de apotheker om zijn rol als zorgverlener nog meer invulling te geven. Daarom gaat

Achmea in 2014 en 2015 het apart inkopen van deze prestaties nog verder uitbreiden.

4.1.2.Belangrijkste ontwikkelingen binnen het segment

Er heeft een wijziging plaatsgevonden in de Beleidsregel Prestatiebeschrijving Farmaceutische Zorg. De NZa

heeft de eerdere deelprestatie eerste terhandstelling vanaf 1 januari 2014 als aparte prestatie benoemd. De inhoud

van de prestatie is niet veranderd. De voorwaarden zijn beschreven in de vigerende Beleidsregel

Prestatiebeschrijving Farmaceutische Zorg.

Ten opzichte van 2013 zijn wijzigingen doorgevoerd aangaande de voorwaarden bij het declareren van de

deelprestaties weekterhandstelling, (bijzondere) Magistrale Bereiding, prestatie eerste terhandstellingsgesprek,

Prestatie Instructie patiënt UR-geneesmiddel-gerelateerd hulpmiddel (IGGH), Prestatie Medicatiebeoordeling

bij chronisch UR-geneesmiddelengebruik, Prestatie Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname of

polikliniekbezoek & Prestatie Farmaceutische begeleiding i.v.m. ontslag uit het ziekenhuis.

4.1.3.Actualiseren RM 2014

Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Farmacie:

Aantal risico’s in de matrix van 2013 174

Aantal nieuwe risico’s opgevoerd lopende jaar 2013 + 24

Aantal nieuwe risico’s 2014 + 17


Uitsplitsing Matrix 2014

Aantal vervallen risico’s Reeds in plan 2013 101

Nieuw vervallen 8

Aantal risico’s niet te controleren in 2014 71

Aantal te controleren risico’s 2014 35

17 nieuwe risico’s zijn benoemd:

nummer omschrijving risico Toelichting

nieuwe risico's 2014 (17 stuks)

2014-BV-08-0731-e

Onterecht volgens contract 2 sterren ipv 1

sterren vergoed bij apotheek Gelre

FC

Het procesrisico staat bij Claim ZAB, dit is een

bevinding uit de onafhankelijke steekproef

Bij ZI was vergeten de wijziging aan CHA door

te geven.

43


2014-BV-08-0732-e

DVZ/Prolife: anticonceptiva met abortieve

werking wordt onterecht vergoed

FC

Polisvoorwaarden, eenmalig vaststellen dat

systeemcontrole is ingeregeld.

2014-BV-08-0733-e

Onterecht vergoeding van 100% declareren na

12 maanden

FC

Volgens Polisvoorwaarden mag na 12 mnd

niet meer 100% vergoed worden

2014-BV-08-0734-e

Medicatiebeoordeling wordt ten onrechte

meegenomen in de eigen risico berekening.

FC

Dit betreft een coulance besluit.

2014-BV-08-0735-e Onterecht vergoeding van Diane 35, mogelijk

risico bij restitutie

FC

2014-BV-08-0736-e Eerste terhandstelling vindt ten onrechte

meerdere malen per jaar plaats

FC

2014-BV-08-0737-e

Onterecht vergoeden van week

terhandstelling, bij 'niet dienstapotheken'

FC

voor dienstapotheken geldt dit niet. Eenmalig

vaststellen dat systeemcontrole is ingericht en

werkt.

2014-BV-08-0738-i

Niet aangewezen instellingen die wel

stollingfactoren declareren.

FC

Gecontroleerd over 2012 door MC, betreft een

formeel risico. Over schadejaar 2013

controleren.

2014-BV-08-0739-i Onterechte vergoeding van Lucentis zonder

machtiging

FC

2014-BV-08-0740-e Onterecht vergoeden van medicatie terwijl de

voorschrijver ontbreekt.

FC

Controle uit te voeren door CHA

2014-BV-08-0741-e

Onterechte samenloop insuline en exenatide of

liraglutide

FC

Deze combinatie is niet toegestaan. De

middelen mogen alleen worden verstrekt met

een artsenverklaring.

2014-BV-08-0742-e

Onterechte vergoeding stribild aan patiënten

die al voor HIV worden behandeld

FC

Dit mag alleen aan nieuwe patiënten worden

gegeven.

Is groep 1 ZN lijst, dus alleen achteraf controle

mogelijk

2014-BV-08-0743-e Onterechte vergoeding van magistrale

bereiding met 1 ingrediënt

FC

2014-BV-08-0744-e Onterechte vergoeding van losse grondstoffen FC

2014-BV-08-0745-e

Onterechte vergoeding van fumaraten. FC

Alleen toegestaan bij indicatie psoriasis en op

voorschrift van een dermatoloog.

2014-BV-08-2814-e

Onterecht vergoeden van 100% aan de

regenboogapothekers

FC

Tot 1 februari geldt een coulance, derhalve

omvang hiervan vaststellen. Daarnaast is

mogelijk een wettelijke overgangsregeling van

toepassing.

2014-BV-08-MC034-e

Onterecht weekuitgifte declareren als

vervolguitgifte

MC

Er is een tarief verschil van € 2,64 waardoor

het verleidelijk is een vervolguitgifte te

declareren. Vervolguitgiftes zijn bij chronisch

gebruik 1 maal per 3 maanden terecht

44


4.2 Segment Huisartsen (BV-09)

Het segment huisartsenzorg is in twee delen gesplitst: Huisartsenzorg en Integrale zorg. Het contracteren wordt

in beide delen al op elkaar afgestemd.


De zorgkosten zijn in 2013 hoger dan in 2012. Dit geldt zowel voor de zorgkosten huisartsenzorg (ruim +2%

hoger) als voor de integrale zorgkosten (ca. 3% hoger). Deze verhoging doet zich voor alle kostensoorten, zowel

binnen als buiten de Achmea kerngebieden, behalve bij consulten en visites. De hogere kosten voor

inschrijvingen is een landelijk fenomeen. De hogere kosten in de andere kostensoorten betreft met name modules

en M&I verrichtingen en de investeringen in de spoedeisende zorg om te komen tot verder integratie HAP-SEH.

Met betrekking tot de integrale zorg zien we een ontwikkeling op het gebied van ketenzorg. Zowel voor

ketenzorg Diabetes, COPD als VRM zien we dat er sprake is van een autonome volumegroei en een groei door

substitutie

Het beleid richt zich op het borgen van de kwaliteit en continuïteit van de huisartsenzorg. Doelen: substitutie van

de tweede naar de eerste lijn, doelmatig voorschrijven en samenhang en samenwerking bevorderen en

verbetering van toegankelijkheid en transparantie van kwaliteit.

Achmea vindt het belangrijk om ook individuele huisartsen nauw te betrekken bij de totstandkoming van het

beleid. Daarom hebben wij huisartsen gevraagd om met ons in gesprek te gaan over het concept beleid: de

veldtoets 2013. Daarnaast vindt met zorgaanbieders afstemming plaats over kwaliteit en declaratiepatroon door

middel van de APS (Achmea Praktijk Satus).

Sturing op kwaliteit blijft dus ook voor 2014 een speerpunt. Een andere belangrijke ontwikkeling is de mogelijk

nieuwe bekostigingsstructuur (het 3 segmenten model) per 2015. Veel aandacht en afstemming vindt hierover

plaats tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en de overheid.


In 2014 wordt extra gestuurd op het tijdig ontvangen van de samenvattingen van huisartsen. Dit geld ook voor de

verre verzekeraars. Verder zijn er kleine wijzigingen ten opzichte van 2013. Een aantal M&I verrichtingen is

komen te vervallen (o.a. tapen en desensibilisatiekuur).De postcodes voor de achterstandswijken zijn aangepast

en vanaf 1-1-2014 zal het voor een eerstelijnszorgaanbieder verplicht zijn om de AGB code aan te leveren bij

doorverwijzing naar de tweede lijn.

Op controlegebied is er in 2014 een start gemaakt met het gezamenlijk oppakken van materiele controles o.b.v.

landelijke benchmark gegevens (gestoeld op de werkwijze van de APS). Idee is om in koppels van verzekeraars

zorgaanbieders te gaan bezoeken die onverklaarbaar hoog scoren in de benchmark.


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Huisartsenzorg /

Integrale zorg:




45





Nieuw vervallen 38






2014-BV-09-0217 Risico dat onjuist tarief wordt vergoed voor

SMR (Stoppen met roken)

FC

2014-BV-09-0218

Te hoog tarief M&I modules en verrichtingen

(te laat getekende Achmea Overeenkomsten

ihkv Flexcota 2)

FC

NB: in 2014 extra risico op onjuiste (te hoge)

vergoeding van M&I modules m.b.t. wettelijk

contract in de periode 1-1-2014 tot 7-2-2014.

2014-BV-09-0219

Risico op onterechte vergoeding van

gedifferentieerd inschrijftarief (11100 tm

11104) doordat geen specifiek contract

aanwezig is

FC

Gedifferentieerd inschrijftarief mag alleen als er

een contract is

2014-BV-09-0414

Risico dat naast groepsconsult GGZ een

gewoon consult GGZ wordt gedeclareerd

FC

Groepsconsult is een nieuwe declaratie vanaf

2014. Het is niet toegestaan om op dezelfde

dag een groepsconsult en een gewoon consult

te declareren

2014-BV-09-0727

Ten onrechte 100% vergoeden van religieuze

besnijdenis bij restitutie verwerking

FC

Religieuze besnijdenis en besnijdenis op

medische indicatie worden op dezelfde AV

code geboekt. Medisch wordt 100% vergoed

uit MSZ, terwijl voor religieus een maximum

vergoeding geldt van € 250,-- uit HSA

2014-BV-09-0728

Risico op onterechte vergoeding van ANW

tarief doordat ZAB onderdeel uitmaakt van een

Huisartsen Diensten Structuur

FC

Alleen ZAB's die niet participeren in een HDS

mogen ANW tarieven declareren

2014-BV-09-2811

Risico op onjuiste vergoeding POH GGZ

(zorgaanbieder voldoet niet aan eisen die ten

grondslag liggen aan berekend aantal uren POH

GGZ)

FC

Het is een opslag op het inschrijftarief

check op inkoopcriteria?

2014-BV-09-MC038

Risico dat een HSA een consult (waarin

meerdere zorgvragen zijn behandeld) opknipt en

declareert over 2 dagen

MC

(Signaal dat sommige huisartsen maar 1

zorgvraag per consult behandelen)

2014-BV-09-MC039

Ondoelmatig verwijzen voor een MRI door de

huisarts

MC

Doorverwijzing voor een MRI leidt in veel

gevallen tot overname door een ZKH. Alleen

aanvragen van de huisarts voor een MRI voor

lage rug, knie of nek wordt gezien als

doelmatig

46


4.3 Segment Mondzorg (BV-10)


Net als voorgaande jaren is de contracteergraad binnen het segment Mondzorg laag (10-15%). Ook blijft binnen

het segment Mondzorg de Restitutiestroom groot (± 50%). Wel is er een lichte daling te zien van het aantal

afgesloten AV en TV polissen. Dit betreft echter een landelijke trend.

In 2014 verloopt het contracteren volledig digitaal en worden twee verschillende samenwerkingsvormen

aangeboden: leveringsvoorwaarden en de basisovereenkomst . Op basis van de ‘Leveringsvoorwaarden’ kan

rechtstreeks bij Achmea gedeclareerd worden zonder handtekening. De basisovereenkomst biedt echter

aanvullende voordelen, een kortere betalingstermijn, mogelijkheden om machtigingsvrij te werken en

vermelding op de zorgzoeker. Naast de overeenkomsten kan een addendum afgesloten worden gericht op

preventie jeugd. Een grote wijziging in het beleid t.o.v. 2013 is dat vanaf 1 januari 2014 Achmea het

debiteurenrisico niet langer over neemt. Deze wijziging geldt voor alle labels (merken) van Achmea. Het

debiteurenrisico pas niet in de visie van een duidelijk, overzichtelijk en betaalbaar declaratieproces voor zowel

de zorgaanbieder als onze klanten.


Het prestatiegebouw in 2014 is zo goed als gelijk aan het prestatiegebouw van 2013. Ook in 2014 gelden

maximum tarieven. Op controlegebied wordt er veel aandacht besteed aan het inregelen en optimaliseren van

vooraf controles. Steeds meer rechtmatigheidscontroles zijn het afgelopen jaar ingebouwd als vooraf controle. Te

denken valt hierbij aan combinatiecontroles. Een grote wijziging t.o.v. 2013 is het inregelen van het

paroprotocol. Controle op het paroprotocol werd in 2013 nog uitgevoerd als achteraf controle, maar is per 1-1-

2014 ingeregeld als prestatiecontrole die toetst op rechtmatigheid bij het indienen van de declaratie. Een andere

belangrijke vooraf controle is de controle op verplicht aanleveren van elementnummer. Nadruk wordt gelegd op

correct declareren. D.m.v. nieuwsbrieven worden de zorgaanbieders zo veel mogelijk geïnformeerd over de

juiste registratie en declaratiewijze.


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Mondzorg:







Nieuw vervallen 7



47





2014-BV-10-0759-1

Onrechtmatige combinatie op de zelfde dag FC

A mag niet met B op de zelfde dag (A is niet

gelijk aan B)

2014-BV-10-0762-1

Overschrijden maximum aantal per periode FC

A mag niet meer dan X keer binnen periode T

2014-BV-10-0762-2



2014-BV-10-0762-3



2014-BV-10-0762-4



2014-BV-10-0762-5



2014-BV-10-0763-1

Verplichte combinatie is niet gedeclareerd FC

A moet met B binnen periode T (A mag niet

gelijk zijn aan B)

2014-BV-10-0763-2



gelijk zijn aan B)

2014-BV-10-0763-3



gelijk zijn aan B)

2014-BV-10-0763-4



gelijk zijn aan B)

2014-BV-10-0763-5



gelijk zijn aan B)

2014-BV-10-0768-1 Onterechte combinaties P codes Protheses FC

2014-BV-10-0771 Onterecht declareren van A20 volledige

narcose uit de AV

FC

2014-BV-10-0772

Onterecht vergoeden van schade na uitkeren

no claim uit TV polis

FC

Helft van de premie wordt terugbetaald

indien geen behandelingen zijn gedeclareerd

muv C11 en M03

2 mogelijkheden wij betalen onterecht uit

(fout) of er wordt onterecht gedeclareerd

2014-BV-10-0773 Onterecht vergoeden van orthodontie na

verlies of onzorgvuldig gebruik

FC

staat in de polisvoorwaarden

2014-BV-10-0774

Onterechte vergoeding van behandelingen

(toelichting) door anderen dan TA,

Mondhygienist en tandprotheticus, voor een

TV polis

FC

Gaat om : Consulten (C-codes) en second

opinion, mondhygiëne (M-codes), vullingen (V-

codes), trekken van tanden en kiezen (H-

codes)

48


2014-BV-10-0775

Onterechte vergoeding van behandelingen

(toelichting) door anderen dan TA,

orthodontist

FC

Gaat om: Orthodontie en een second opinion

tot 18 jaar

polisvoorwaarden

2014-BV-10-0776

Risico dat ZAB onterecht 100% betaald

krijgen (incl EB)

FC

Door afschaffing billing is het risico dat incl

Eigen Bijdrage aan de TA wordt betaald

2014-BV-10-0777 Onterecht vergoeden van zorg die onder het

paroprotocol valt

FC

2014-BV-10-0778

(T11 of T12) Nulmeting heeft niet

plaatsgevonden, bij het paraprotocol

FC

T11 en T12 zijn in het proces toegevoegd in

IKAZ (vergoeding van € 0,01)

nulmeting is niet gedaan of langer dan 1 jaar

geleden

2014-BV-10-0779 Onterecht C29 studiemodel tbv opstellen

behandelplan declareren

FC

Mag niet in combinatie met: R en P codes

2014-BV-10-0780 Onterechte combinatie van V21 met V60

gedeclareerd

FC

Etsen met pulpa overkapping

2014-BV-10-1306

Onterechte boeken van behandelingen op

preventiecodes (C11 en M03) om uitkering te

krijgen, uit de no claim TV polis

OV

De preventiecodes zijn uitgesloten van de no

claim regeling

2014-BV-10-1307

Onterecht vergoeden van declaraties die niet

vanwege een ongeval zijn.

FC

Dekking bij ongeval van 2500 pj naar

10.000,-- pj

Achmea uit AV bij Interpolis uit TV

4.4 Segment Vervoer (BV-11)

Het proces zittend ziekenvervoer - het proces voor het doorlopen van een aantal stappen voor het aanvragen,

verkrijgen en declareren van taxi vervoer - is een voorbeeld van een verstrekking waarbij er sprake is van een

efficiënt proces waarbij er sprake is van beperkt risico’s in de zin van het ten onrechte of onjuist declareren van

een zorgverlening (dienstverlening taxivervoer). Vanaf medio 2012 - ingangsdatum nieuwe contract – heeft

Achmea ook GPS data ter beschikking, zodat het controlesysteem sluitend is.


Het segment Vervoer (Zittend Zieken Vervoer, niet zijnde ambulancevervoer) is een relatief klein segment met

een schade omvang van 0,1% van de totaal uitgekeerde schade (zie diagram aan het begin van hoofdstuk 4).

Binnen het segment wordt in toenemende mate gestuurd op klantgerichtheid door kwaliteit en toegankelijkheid

voorop te zetten. Voorbeelden hiervan zijn ‘principle based’ in plaats van ‘rule based’ werken en ‘context in

plaats van content’ denken. Dit vertaalt zich naar initiatieven die de klanttevredenheid- en loyaliteit ten goede

moeten komen.


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Vervoer:





49




Nieuw vervallen 8






2014-BV-11V-0501

Risico dat niet geautoriseerden (in Wintop)

inzage hebben in medische

gegevens/machtigingen van verzekerden.

FC

Conflicterend met Wet Bescherming

Persoonsgegevens

2014-BV-11V-0732

Risico dat machtigingen onterecht wordt

afgegeven omdat de indicatiestelling niet

meer via beslisboom in het systeem (Wintop)

wordt afgegeven.

FC

Indicatiestelling wordt nu bepaald door

medewerker op basis van een versimpelde

matrix op Brein.

2014-BV-11V-0733

Risico dat meer wordt vergoed dan is

toegestaan op basis van de afgesloten AV.

FC

Het teveel betaalde bedrag boven AV

maximum wordt teruggevorderd bij de

verzekerde

2014-BV-11V-0734

Risico dat machtiging onterecht wordt

afgegeven doordat medewerker onvolledig

informatie heeft om tot juiste indicatiestelling

te komen

OV

Uitgangspunt is mobiliteit van verzekerde en

niet de medische situatie/informatie

2014-BV-11V-0735

Risico dat vergoeding op basis van de

hardheidsclausule (HHC) onterecht is.

OV

HHC wordt afgegeven op basis van te

verwachten criteria. Achteraf kunnen

omstandigheden wijzigen omdat behandeling

sneller bijv. verloopt dan verwacht. Risico

met name gericht op instellingen - die weten

exact hoe HHC in het voordeel van de

verzekerde kan worden afgegeven.

2014-BV-11V-0804

Risico dat machtiging onterecht wordt

afgegeven doordat verzekerde online

beslisboom naar eigen inzicht invult.

OV

Verzekerde kan het resultaat van de

beslisboom sturen door vragen en uitkomsten

te manipuleren.

Betreft alleen AGIS verzekerden obv Online

Machtigen.

2014-BV-11V-1203

Algemene controle op tabelinrichting als

gevolg van poliswijzigingen eindejaarswerk

FC: Voor 2014 is dit:

* Niet gecontracteerd Avero en restitutiepolis

is verlaagd naar €1,20/km

* Eerste 14 dagen overnachting- en

vervoerskosten worden nu ook vergoed

* IPO vervoer zieken alleen in pakket 'Zonder

Zorgen

* Harmonisatie polisvoorwaarden Prolife

* Eigen bijdrage van €95 --> €96

2014-BV-11V-MC003

Risico dat niet gereden ritten niet worden

gecrediteerd waardoor onterecht wordt

betaald aan vervoerder.

MC

Betreft een beperking in het systeem

waardoor vervoerder niet zelf kan crediteren.

Dit kan alleen handmatig door Achmea

worden gecorrigeerd op basis van een signaal

van de vervoerder.

50


2014-BV-11V-MC004

Risico dat gemachigden misbruik maken van

de afgegeven machtiging - betreft taxivervoer

MC

Betreft rolstoelgebruikers (fictief max

ingeregeld 80 ritten per jaar), visueel

gehandicapten (fictief max ingeregeld 70

ritten per jaar), nierdialyse patienten (fictief

max ingeregeld op aantal ritten zoals eerder

afgegeven)

4.5 Segment Paramedische hulp (BV-12)

In deze paragraaf is informatie opgenomen over het segment Paramedische hulp.


Het segment Paramedische hulp omvat ongeveer 750.000 consumerende verzekerden en 25.000 zorgverleners.

De gedeclareerde zorgkosten 2013 worden ingeschat op 453 miljoen. 84% van de zorgkosten komt voor

rekening van de zorgsoort fysiotherapie. In onderstaand overzicht de verhouding van de 5 verschillende

zorgsoorten binnen Paramedie:

11

In 2014 vindt samenwerking plaats met de Friesland zorgverzekeringen. Hoewel het beleid rondom paramedie

verschillend is, wordt gezamenlijk contact gehouden over beleid en visie binnen het paramedisch zorgveld. Met

name op het gebied van inhoud en kwaliteitsauditing en differentiatie vindt overleg en afstemming plaats.

De Speerpunten voor zorginkoop Paramedie zijn:

1.Gedifferentieerd en selectief inkopen op de grootste volumes binnen Paramedie;

Fysiotherapie/Oefentherapie & Logopedie

2.Nummer 1 in de VEKTIS Benchmark ten opzichte van de top 3 grootste zorgverzekeraars

3.Substituerende inkopen in samenwerking met ‘Zorg Inkoop Plannen MSZ’ op basis van Heup en Knie, en

wervelkolom

11

Bron: Inkoopplan Paramedische Zorg, eindversie d.d. 3 april 2013

51


4. Ontwikkeling en landelijk uitrollen van maatwerk zorgtrajecten binnen de Achmea kerngebieden

5.Orthopedie – Fysiotherapie

6.Claudicatio Intermittens

7.Resultaatsafspraken maken met Pluspraktijken ter beïnvloeding van kwaliteit en kosten

8.Samen met Pluspraktijken met bewezen kwaliteit het verder ontwikkelen van kwaliteit en kosten

verhogende zorgpaden

9.Focus op borging en naleving door gecontracteerd zorgveld voor gemaakte afspraken

Sturing op kwaliteit is ook voor de komende jaren een belangrijk onderdeel van het beleid van zorginkoop. De

hiervoor gebruikte tool is differentiatie. Pluspraktijken worden bekostigd met een hoger tarief ter stimulering van

kwaliteit en doelmatigheid. Op basis van de APS-Paramedie sturen we op Best Practices en leveren zo een

bijdrage aan zuinige en zinnige zorg. Met alle 450 Pluspraktijken zal de APS-Paramedie worden besproken en

zullen er resultaatsafspraken gemaakt worden die een doelmatigheidswinst opleveren en daarmee de

betaalbaarheid verbeteren. Ook bij Basis- en Standaardpraktijken met een hoger dan gemiddelde omzet zal de

APS worden ingezet met als doel kostenbesparing.


Voor zowel logopedie als ergotherapie stijgen de kosten met respectievelijk 13% en 7% in de

Zorgverzekeringswet als gevolg van budgetbeperkingen in de AWBZ, WMO, Ziekenhuizen, Onderwijs en

GGD. Hierdoor is een verschuiving naar eerste lijns zorg. Bij de diëtist is een terugloop in zorgkosten van 80%

te zien na het verdwijnen van dieetadvisering uit de BV en het minimaal opnemen in de AV.

Voor fysio- en oefentherapie geldt dat er ook een versobering van de vergoeding uit de BV heeft plaatsgevonden

(een aantal aandoeningen worden niet langer vergoedt uit de BV, de patiënt dient daarnaast meer behandelingen

zelf te betalen). Voor beide zorgsoorten resulteert dit in een forse daling van de kosten op de BV, van

respectievelijk -15% (fysio) en -10% (oefen).

Op het gebied van wet-en regelgeving zijn in 2014 geen grote wijzigingen. Voor de BV geldt dat de eigen

bijdrage net als in 2013 op 20 behandelingen staat. Voor manuele therapie zijn een aantal aandoeningen komen

te vervallen.


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Paramedische hulp:







Nieuw vervallen 25



52





2014-BV-12-0206

Risico dat voor Interpolis onterecht € 7,50

wordt vergoed, i.p.v. 80% van het

ongecontracteerde tarief

FC

Check op systeemcontrole

2014-BV-12-0207

Risico dat andere tarieven worden uitbetaald

dan gecontracteerd conform open afslagen

FC

(2014: geldt nog maar voor 1 contract).

2014-BV-12-0208

Risico dat andere tarieven voor Plus-minus

contract worden uitbetaald dan

gecontracteerd (incl. open afslagen)

FC

Pluspraktijken die audit niet behalen worden

teruggezet naar basis (in de vorm van plus-

minus contract) zodat ze dan het basis tarief

krijgen maar nog wel het beweegprogramma

mogen aanbieden

2014-BV-12-0703-1

Onterechte vergoeding van meer dan 9

behandelingen fysiotherapie en/of 9

behandeling oefentherapie uit de AVC1 en de

AVT0

FC:

Er mogen maximaal 9 behandelingen

fysiotherapie vergoed worden én maximaal 9

behandelingen oefentherapie vergoed worden

Betreft ALLEEN Agis schade

2014-BV-12-0704-1


behandelingen fysiotherapie en/of

oefentherapie uit de AVC2 en de AVT2

FC:


fysiotherapie vergoed worden én maximaal

12 behandelingen oefentherapie vergoed

worden


2014-BV-12-0705-1


behandelingen fysiotherapie en/of

oefentherapie uit de AVC3 en de AVT3

FC:


fysiotherapie vergoed worden én maximaal

27 behandelingen oefentherapie vergoed

worden


2014-BV-12-0706-1


behandelingen fysio- en oefentherapie uit de

Comfort en Comfort+ polis bij niet

gecontracteerde zorgaanbieders.

FC:

Betreft niet chronisch en chronisch ongeacht

leeftijd per kalenderjaar


2014-BV-12-0734

Onterechte vergoeding van declaraties zonder

geldige verwijzing of screeningsrapport.

FC

De controle op aanwezigheid van een

verwijzing en/of screeningsrapport is een

formele controle. Screeningsrapport is

belangrijk voor de fysio om ernstige

ziektes/aandoeningen uit te sluiten.

Voor de aanwezigheid van een geldige

verwijzing van de arts met een juiste indicatie

zie risico 2013-BV-12-MC001

53


2014-BV-12-0735

Risico dat fysiotherapie wordt vergoed bij de

Agis Compactpolis voor verzekerden onder

de 18

FC

Check op systeemcontrole - betreft

superbudgetpolis

2014-BV-12-0736

Risico dat ZAB bij chronische indicatie ieder

jaar, bij dezelfde diagnose, opnieuw begint

met declareren uit de AV

FC

Met name opvoedkundig richting ZAB

2014-BV-12-0737

Risico dat alsnog vervallen diagnosecodes

worden vergoed

FC

Bij manuele therapie zijn een aantal codes in

2014 komen te vervallen. Check op

systeemcontrole

2014-BV-12-0738

Risico dat 1 code (code 80: laatste 2 cijfers)

onjuist word vergoed. Deze code mag alleen

beperkt gedeclareerd worden voor bepaalde

lichaamslocaties. Dit is niet

systeemtechnisch dicht te zetten.

FC

Betreft manuele therapie

2014-BV-12-0739

Risico dat verzekerden met interpolis

studentenpakket naast fysio vergoeding uit

de AV ook 5 internetbehandelingen declareert

bij een ZAB anders dan HelloFysio

FC

Valt niet in te regelen in systemen

2014-BV-12-0740

Agis risico dat voor een ZAB (niet zijnde

pluspraktijken) medische fitness wordt

vergoed vanuit de AV

FC

Nog niet in het systeem ingeregeld

2014-BV-12-0741

Risico dat voor de Agis Comfort plus polis in

2014 alsnog onbeperkte vergoeding van

fysio en oefentherapie wordt betaald (is

gemaximeerd: max 32x oefen en max 32x

fysio)

FC

Systeemcontrole

2014-BV-12-0742

Risico dat meer dan 9 behandelingen bekken

fysiotherapie voor urine incontinentie worden

vergoed vanuit de BV (voor de Beter Af Polis)

FC

Risico komt voort uit de brugstaat polis.

Check op systeemcontrole indicatiecode 10

2014-BV-12-2803

Onjuiste vergoeding doordat fysiotherapeuten

niet volgens de gestelde richtlijnen werken.

OV

Betreft beheersmodel, wanneer hier signalen

uitkomen kan het zijn dat MC deze moet

oppakken (incidenten). Controle op

contractvoorwaarden.

2014-BV-12-MC019

Risico dat dietist dubbele vergoeding

ontvangt voor eenzelfde behandeling

MC

Controle of het een verschillende zorgvraag

betreft. Dietist declareert zowel bij keten als

bij zorgverzekeraar

2014-BV-12-MC020

Risico dat na verlopen van de

behandeltermijn onder een andere

diagnosecode wordt gedeclareerd (beide op

de BV)

MC

Rekening houden met mogelijke overlap met

risico 0708

2014-BV-12-MC021

Risico dat behandelingen na vervallen van

diagnosecodes manuele therapie op een nog

bestaande diagnosecodes manuele therapie

worden gedeclareerd

MC

Verschuiving van (onterechte) schadelast ipv

reductie

2014-BV-12-MC022

Risico dat ondoelmatig dieetadvisering wordt

gedeclareerd

MC

Spiegelen op stijging aantallen

dieetadvisering

54


2014-BV-12-MC023

Derma2Care declareert behandelingen anders

dan ze hebben plaatsgevonden. De declaratie

wordt aangepast op de dekking van de

aanvullende verzekering van de verzekerde.

MC

Uit de anonieme melding blijkt dat de

werkwijze structureel is doorgevoerd in de

bedrijfsvoering van Derma2Care.

4.6 Segment Hulpmiddelen (BV-13)


Aan het begin van hoofdstuk 4 is in een tweetal diagrammen (absoluut en relatief) weergegeven hoe de

schadelast van het segment Hulpmiddelen zich verhoudt tot de totale schadelast van Achmea DZ&G. Bijna 5%

van de schadelast van Achmea komt voor rekening van het segment Hulpmiddelen.

Ook in 2014 stuurt de afdeling Zorginkoop op kwaliteit, toegankelijkheid van zorg, doelmatigheid en

betaalbaarheid. Zo worden om in aanmerking te komen voor contractering al een aantal kwaliteitseisen gesteld.

Voorbeelden hiervan zijn geldige SEMH of ANKO certificering voor contractering van pruiken (haarwerken)

en SEMH certificering voor mammacare voor contractering borstprothesen.


Thuisdialyseapparatuur en vacuümpomp (behorend bij vacuüm therapie) gaan over van het segment

hulpmiddelen naar MSZ.


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Hulpmiddelen:







Nieuw vervallen 118






2014-BV-13-0717 Onterechte vergoeding doordat redressiehelm als valhelm gedeclareerd wordt

FC

2014-BV-13-0718

Onterechte vergoeding doordat meerdere malen soortgelijke hulpmiddelen gedeclareerd worden (controle op aantal keren zorgelement per verzekerde)

FC

2014-BV-13-2810 Risico dat schade buiten de declaratietermijn van 310 dagen wordt ingediend en vergoed

FC

55


2014-BV-13-2811 Onterechte vergoeding doordat binnen het jaar aanpassingen gedaan worden m.b.t. oogprotheses

FC Niet toegestaan conform contract

4.7 Segment MSZ (BV-14)

Binnen Zorginkoop is het team gericht op naleving verder uitgebreid. GGZ is hieronder gevoegd, waardoor het

nalevingsteam zijn werkzaamheden uitvoerd voor zowel MSZ als GGZ instellingen. Daarnaast is een apart audit

team in het leven geroepen dat onderzoeken zal utivoeren bij instellingen op het gebied van correct registreren en

declareren. Gepast gebruik is een belangrijk onderdeel in deze audits.


Het totale budget van het segment MSZ voor 2013 bedroeg circa €7,2 miljard Veruit het grootste deel (> 80%

gaat naar ziekenhuizen. Het resterende percentage betreft ambulancevervoerders, revalidatie instellingen, long-

astma centra, epilepsiecentra, huisartselaboratoria, trombosediensten, dialysecentra en audiologische centra.

Beleid 2014

In 2014 richt Zorginkoop zich verder op het maken van kwaliteitsafspraken met zorgaanbieders. Meerjarige

contracten maken hier onderdeel van uit. Ook is vanaf 1-1-2014 een aparte selectief polis ingericht, waarbij

verzekerden gebruik kunnen maken van zogenaamde BAS ziekenhuizen (Beter Af Selectief). Bij deze

ziekenhuizen wordt de zorg voor hen voor 100% vergoed.


In 2013 is de nadruk op correct declareren steeds groter geworden. Invallen van de NZa, onderzoeken n.a.v.

klachten van verzekerden en het uitgeven van een verboden-toegestaan lijst zijn allemaal voorbeelden van het

grote belang wat gehecht wordt aan rechtmatig declareren binnen het segment MSZ.

Naast de steeds groter wordende controledruk, speelt het Transitietijdpad. Dit transitietijdpad is ingericht om de

financiële overgang van de DBC’s naar DOT te dempen. Het traject zorgt echter ook voor grote tijdsdruk achter

het tijdig uit declareren en controleren van schade met ingangsdatum 2012. Voor 2014 wordt hiermee een grote

werkdruk voor zowel de zorgaanbieders als de zorgverzekeraars verwacht, waarbij de uitkomsten van de invallen

door de NZa bij o.a. het Antonius Ziekenhuis nog eens extra zullen leiden tot aanvullende onderzoeken en

controles.

Een tweetal andere belangrijke ontwikkelingen op controlegebied zijn het in ZN verband oppakken van controles

(bijvoorbeeld DCM, controle verpleegdag, verwijzer, varices en lage rughernia) en het inbouwen van een aantal

DCM controles als vooraf controle in het systeem. Vanaf 1-6-2014 zal de zorgactiviteit meegeleverd worden op

de nota. Deze informatie zal ook worden vastgelegd in de data systemen en leiden tot nauwkeuriger controles.

Ook zal de informatie worden door vertaald op de DOV en inzichtelijk worden voor verzekerden.

4.7.3.Self assessment ziekenhuizen: verantwoording en jaarrekeningen MSZ

Onderstaande paragraaf gaat in op de aanpak van de verantwoording en jaarrekening medisch specialistische

zorg, zoals opgenomen in de brief van de Minister van VWS d.d. 22 mei 2014 aan De Tweede Kamer.

“Op vrijdag 21 maart 2014 heeft de NBA de Audit Alert 31 gepubliceerd. In deze alert wordt door de NBA

gewezen op de grote onzekerheden ten aanzien van het vaststellen van de DBC-omzet. De NBA concludeert dat

gegeven die onzekerheden een goedkeurende verklaring niet tot de mogelijkheden behoort.”

56


Naar aanleiding van bovenstaande hebben de afgelopen periode diverse overleggen met de partijen van het

bestuurlijk hoofdlijnenakkoord (VWS, NVZ, ZN, NFU, ZKN en de OMS), de NZa en de NBA plaatsgevonden.

Het overleg tussen partijen heeft geleid tot een gezamenlijke aanpak die erop is gericht de onzekerheden rondom

de verantwoordingen in de medisch specialistische zorg weg te nemen. Deze oplossing is binnen bereik gekomen

omdat alle betrokken partijen vanuit hun eigen verantwoordelijkheid een bijdrage hebben geleverd. De minister

heeft ter maatschappelijke legitimering van de aanpak de Tweede Kamer geïnformeerd over de gemaakte

bestuurlijke afspraken.

De periode 20 mei 2014 tot 1 september 2014 wordt gebruikt voor het aanvullende omzetonderzoek met een

onderscheid in de effecten voor de DOT jaren 2012 en 2013 en de oude jaren (2011-2010).


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM MSZ







Nieuw vervallen 25






2014-BV-14-0206 Onterechte vergoeding van een hoger tarief

ambulancevervoer

FC

2014-BV-14-0309

Risico op dubbele vergoeding doordat nota

zowel als Akte van Sessie/restitutie en

restitutie/EI, als via Restitutie vergoed wordt

FC

Zowel de ZAB als de verzekerde dienen

dezelfde nota in

2014-BV-14-0746

Niet conform de beleidsregels gedeclareerd

op IC-opnametoeslag, IC- consult,

beademingstoeslag, IC-dialysetoeslag, IC-

behandeldag, neonatale intensive care,

interklinische intensive care en ECMO-

toeslag. (beleidsregel Nza: BR/CU-2111 en

Regeling NR/CU-240)

FC

De toeslagen (BV) zijn gecontroleerd aan de

hand van de bepalingen genoemd in de NZa-

beschikking NR_CU-201 bijlage 2 en 4.

2014-BV-14-0758

Onterechte vergoeding van besnijdenis uit de

AV

FC

Risico dat besnijdenis (circumcisie) op basis

van religieuze gronden onterecht wordt

vergoed uit de AV

57


2014-BV-14-0759


resterende 30% van een nota van een BAS

verzekerde die zorg bij een niet BAS zkh

heeft gehad

(niet zijnde teritaire verwijzing, SEH,

verloskunde, specialistische verrichtingen)

FC

Als een verzekerde met een BAS polis naar

een niet BAS zkh gaat, dan krijgt hij 70%

vergoed. 30% komt voor rekening van de

verzekerde zelf. Risico bestaat dat

verzekerden het resterende bedrag (30%)

alsnog via restitutie in rekening brengt en

vergoed krijgt.

2014-BV-14-0760

Risico op onterechte vergoeding van 100%

voor een BAS verzekerde die zorg bij een niet

BAS zkh heeft gehad

(niet zijnde teritaire verwijzing, SEH,

verloskunde, specialistische verrichtingen)

FC

Een Beter Af Selectief verzekerde dient voor

planbare zorg naar een Beter Af Selectief

gecontracteerd zkh te gaan. Gaat hij toch

naar een Beter Af Selectief ongecontracteerd

zkh, dan dient de nota via restitutie ingediend

te worden en volgt er een lagere vergoeding.

2014-BV-14-0761

Risico op onterechte vergoeding van injecties

voor lage rugpijn

FC

Landelijk zijn 16 ziekenhuizen aangewezen

die deze zorg mogen leveren. Declaraties van

andere ZAB vallen onder onverzekerde zorg.

2014-BV-14-0762

Risico dat declaraties van DBC's

pancreasnecrose en behandeling van Crohn

wordt vergoed voor verzekerden die niet

deelnemen aan ZonMw (2014 t/m 2017)

FC

2014-BV-14-0763

Risico dat behandeling door oogspecialist

zonder verwijzing onterecht wordt vergoed -

alleen behandeling door optometrist mag

zonder verwijzing worden vergoed

FC

optometristen declareren onder specialisme

oogheelkunde - dit specialisme is vrijgesteld

van 'verwijzing'

2014-BV-14-0764 Risico dat nieuwe prestatiecontroles 2014

niet juist/volledig/tijdig zijn ingeregeld

FC

Check werking prestatiecontroles

2014-BV-14-0765 Onterechte vrijstelling van verplicht eigen

risico

FC

2014-BV-14-2801

Risico op aanbieden van betaalovereenkomst

aan een "ongewenste" ZAB die veel gebruik

maakt van Aktes van Sessie

OV

Kans bestaat dat ZAB waar we geen contract

mee willen op deze manier toch "vrij" kan

declareren.

2014-BV-14-2802

Risico dat declaraties door niet (selectief)

gecontracteerde ZAB's onterecht worden

vergoed

OV

2014-BV-14-MC104

Onterechte vergoeding van besnijdenis

doordat het geen medische noodzaak betreft

MC

Circumcisie is snel geld verdienen door

urologen, huisartsen en anderen. Kans

bestaat dat deze verrichting ondoelmatig

wordt uitgevoerd.

4.8 Segment Geboortezorg (BV-15)

In deze paragraaf is informatie opgenomen over het segment Geboortezorg. De informatie geeft het relatieve

belang aan van bepaalde aandachtspunten en, of controles. De totale schadelast van het segment Geboortezorg

omvat ongeveer 1,2 % van de totale schadelast van de DZ&G.

58



De gehele keten voor geboortezorg is samengevat in de samenwerking met de volgende partijen:

Kraambureaus voor het leveren van kraamzorg;

Verloskundige zorg geleverd door verloskundigen en/of in verloskunde actieve huisartsen;

Geboortecentra als het gaat om waar de bevalling naast de thuisbevalling en ziekenhuis nog meer kan plaats

vinden.

Het Zorginkoop beleid 2014 is in steeds grotere mate gericht op het maken van ketenafspraken. De visie is om

de beste zorg en ondersteuning te organiseren voor de hele keten geboortezorg:

preventie/ preconceptiezorg en de vroegtijdige signalering van sociaal economische problematiek en

medische risico’s (inclusief kindermishandeling);

alles rondom zwangerschap en bevallen;

eerste tien dagen kraambed tot de overdracht naar jeugdzorg.

Dit vraagt om afspraken met alle partners in de keten (horizontaal eerstelijns-breed, verticaal tussen eerste- en

tweedelijnszorg en met gemeentelijke partners binnen de verschillende convenanten van Achmea) en afspraken

over de onderlinge samenwerking van zorgaanbieders.


Een grote wijziging is het feit dat voor verantwoordingsdoeleinden niet meer de bevallingsdatum wordt

gehanteerd, maar dat de startdatum van (verloskundige) zorg het tarief bepaalt. Belangrijk controle onderwerp

zal zijn het tegen gaan van overbehandeling (bijvoorbeeld onderzoek naar de doelmatigheid van een standaard

vitaliteitsecho). En ook dit jaar zal onderzoek gedaan worden naar de feitelijke levering van kraamzorguren.


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Geboortezorg:







Nieuw vervallen 28



26 nieuwe risico’s zijn benoemd voor het segment geboortezorg:



2014-BV-15-0217

Onterechte vergoeding voor kraamzorg

omdat tarieven niet juist in tabellen zijn

opgenomen

FC (incl geboortecentra)

2014-BV-15-0218

Onterechte vergoeding voor

verloskundigen/huisartsen omdat tarieven

niet juist in tabellen zijn opgenomen

FC

59


2014-BV-15-0219

Onterechte vergoeding voor kraamzorg

omdat contracttarieven niet juist zijn

overgenomen

FC

Bij deze controle rekening houden met

achterstandswijken, incl. geboortecentra

2014-BV-15-0220

Onterechte vergoeding voor

verloskundigen/huisartsen omdat

contracttarieven niet juist zijn overgenomen

FC

Bij deze controle rekening houden met H3-

regios (buitengebieden) - enkele ZAB's zijn

hiervoor gecontracteerd

2014-BV-15-0221

Risico dat het uitbetaalde bedrag niet

overeenkomt met contractgegevens in

FlexCota

FC

Controleren of het uitbetaalde bedrag niet

hoger is contractgegevens.

2014-BV-15-0222

Risico dat eigen bijdrage kraamzorg verkeerd

berekend wordt

FC

Controleren of eigen bijdrage kraamzorg juist

wordt berekend - check op systeemcontrole

2014-BV-15-0223

Risico dat eigen bijdrage kraamzorg niet

volledig wordt geïnd bij verzekerden

FC

Controleren of eigen bijdrage volledig in

rekening wordt gebracht bij verzekerden -

betreft controle op financiele proces (DSZ:

Ralph en Maurice)

2014-BV-15-0224

Risico dat ten onrechte het achterstandstarief

wordt uitbetaald voor een verzekerde in een

niet-achterstandswijk (ten tijde van einde

levering zorg)

FC

Controleren of ZAB niet te veel uitbetaald

krijgt omdat verzekerde ten tijde van

tariefsbepaling in een achterstandswijk

woont maar op moment van geleverde zorg

in niet-achterstandswijk. Te lage declaraties

worden afgevangen door het systeem

2014-BV-15-0225

Risico dat maximum tarieven AV

verstrekkingen wordt overschreden

FC

Check op overschrijdingen max tarieven AV

tov polisvoorwaarden (incl. controle op

tabelinrichting)

2014-BV-15-0226

Risico dat de uitbetaalde eigen bijdrage hoger

is dan het maximum tarief

FC

Tariefcontrole, maximum tarief is €4,10 per

uut

2014-BV-15-0227

Risico dat het uitbetaalde bedrag hoger is dan

het NZa tarief

FC

Tariefcontrole, maximum wettelijk tarief is

NZa tarief (indien van toepassing,

uitzonderingen in kraamzorg)

2014-BV-15-0228 Risico dat uitbetaalde bedrag hoger is dan

contract tarief

FC

Tariefcontrole

2014-BV-15-0229

Risico dat uitbetaalde bedrag

ongecontracteerde kraamzorg hoger is dan

maximum tarief (EI declaraties)

FC

Tariefcontrole - EI declaraties bij

betaalovereenkomst (icm polis verzekerde)

2014-BV-15-0230

Risico dat uitbetaalde bedrag

ongecontracteerde kraamzorg hoger is dan

maximum tarief (restitutie declaraties)

FC

Tariefcontrole

2014-BV-15-0719

Uitgestelde kraamzorg wordt ten onrechte uit

de BV betaald (mag alleen uit de AV worden

betaald)

OV

Het betreft hier alleen verzekerden zonder AV

en betreft vaak verzekerden die voorafgaand

een ziekenhuisopname hebben gehad -

uitkomsten intern overboeken van BV naar

AV

60


2014-BV-15-0720

Risico dat geboortezorg en verloskunde

wordt uitbetaald op AV polis voor TCN

FC

Check op systeemcontrole TCN -

geboortezorg en verloskunde valt niet onder

AV dekking TCN

2014-BV-15-0721 Risico dat kraampakket wordt vergoed voor

verzekerden van TCN en IPO

FC

Systeemcontrole

2014-BV-15-0722 Risico dat nanny-care matje onterecht wordt

vergoed uit de AV

FC

Systeemcontrole

2014-BV-15-0723

Risico dat per verzekerde meer dan 8 uur

kraamzorg per ligdag in een geboortecentrum

wordt uitbetaald (met een maximum van 80

uur)

OV

Controleren op maximum aantal uren

kraamzorg per dag per verzekerde

2014-BV-15-0724

Betaalafspraken met declarant (SHG): max

41 uren per bevalling mag gedeclareerd

worden. Risico dat verzekerde alsnog overige

uren via restitutie declareert (imagoschade,

coulance)

FC

Controleren dat verzekerden die zorg hebben

ontvangen van SHG de overige zorguren

(>41 uren) niet alsnog via restitutie indienen

Wordt in 2015 ingericht in systeem, in 2014

nog achteraf controle

2014-BV-15-0725

Onterechte vergoeding van gecontracteerd

tarief terwijl ZAB niet meer gecontracteerd is

in 2014 - betreft ZAB's welke in 2013 nog

wel gecontracteerd waren

FC

Niet systeemtechnisch ingeregeld (vooral

verloskunde) dus achterafcontrole

2014-BV-15-0726

Risico dat zorg Baby Balance onterecht als

aanvullling op reguliere kraamzorg wordt

gedeclareerd - het mag alleen in plaats van

reguliere kraamzorg worden gedeclareerd met

een maximum van 3u

OV

Spiegelen door ZI of de betreffende

kraamzorgaanbieder een soorteglijke afname

laat zien (betreft een pilot)

2014-BV-15-2801

Risico dat door invoeren van flexcota

contractgevevens niet goed worden

overgnomen in IKAZ, Scope en 2Gather

FC

Controleren of contractgegevens (o.a.

contractsoorten en tarieven) goed in Scope,

2Gather en IKAZ staan

2014-BV-15-2802

Risico dat ZAB niet voldoet aan voorwaarden

om MaxMax contract te krijgen

FC

Met MaxMax contract heeft een ZAB recht

op 1% bovenop reguliere tarief

2014-BV-15-2803

Risico op uitbetaling hogere tarieven terwijl

zorgverlener niet voldoet aan de

contractvoorwaarden die ten grondslag liggen

aan de hogere tarieven. De zorgaanbieder

heeft zelf aangegeven dat hij/zij aan de

contractvoorwaarden voldoet.

FC

Betreft vooral controle op

contractdifferentiatie

2014-BV-15-MC012

Gedeclareerde kraamzorguren door SHG zijn

hoger dan feitelijk geleverde uren

MC

Controleren dat gedeclareerde uren SHG

overeenkomen met feitelijk geleverde uren

4.9 Segment Overige Zorg (BV-16)

In deze paragraaf is informatie opgenomen over het segment Overige Zorg. De informatie geeft het relatieve

belang aan van bepaalde aandachtspunten en, of controles.

61



Per kwartaal worden de cijfermatige ontwikkelingen van het segment in het platform besproken. Doel is om op

basis van die ontwikkelingen te beoordelen of er aanleiding bestaat tot het inrichten, aanscherpen of laten

vervallen van controles.

Ten opzichte van 2013 zijn geen grote wijzigingen. De polisvoorwaarden van Agis zijn voor een groot deel

gelijk getrokken aan die van ZKA. Ook zijn een aantal nieuwe polisvoorwaarden opgenomen, bijvoorbeeld

“hulp aan huis”. Met betrekking tot het contracteren zijn er 3 soorten contracten afgesloten in 2014 waaronder

100% vergoeding voor reisvaccinaties


Er zijn geen wetwijzigingen met betrekking tot Overige Zorg. Wel is er een grote interne wijziging betreffende

de vastlegging van alternatieve zorg. In plaats van het gebruik van een algemene code, zal in 2014 registratie

plaats vinden op specifieke zorgelement codes. Hierdoor zijn nauwkeuriger controles mogelijk en is beter inzicht

te krijgen in de gedeclareerde schadelast.


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Overige Zorg







Nieuw vervallen 9






2014-BV-16-0203 Risico dat prestatiecodes onjuist zijn

gekoppeld aan een beroepsgroep

FC

2014-BV-16-0719

Onterecht vergoeden van meer dan 1 paar

steunzolen per jaar uit het Excellent pakket

FC

Jaarlijks mag 1 paar steunzolen gedeclareerd

worden (valt onder het totaal pakket bij de

podotherapeut: behandeling+steunzolen)

2014-BV-16-0720

Onterechte vergoeding van isotonische test

(voor FC Utrecht verzekerden) door niet

"gecontracteerde" zorgaanbieders

FC

2 zorgaanbieders zijn hiertoe bevoegd

2014-BV-16-0721

Onterechte vergoeding van

vaktherapie/lichaamsgerichte

psychotherapie/integratieve psychotherapie

voor Agis verzekerden

FC

62


2014-BV-16-0722


reumakuur voor Agis verzekerden (doordat

verzekerden geen reuma heeft)

FC

Agis: alleen vergoeding van reumakuur

behandelingen van minimaal 12 dagen onder

paramedische begeleider

2014-BV-16-0723

Risico dat niet conform de beslisboom "Hulp

aan huis" wordt vergoed

FC

Hulp aan huis: max € 1.000 pp na verblijf in

het ziekenhuis (hoogte van het bedrag wordt

bepaald door een zorgregelaar aan de hand

van een beslisboom)

2014-BV-16-0724

Risico dat voor de Vrouw plus polis een

andere zwangerschapscursus dan "Fit

Zwanger" wordt vergoed

FC

2014-BV-16-0725

Risico dat onterecht eigen bijdrage

huishoudelijke hulp wordt vergoed (voor CAV

/ Excellent pakket)

FC

Vergoeding van EB Huishoudelijke hulp € 12.-

gedurende 4 weken

Dit betreft alleen "Zorg voor U"

2014-BV-16-0726

Risico dat onterecht 4 dagen na ontslag toch

nog "Zorg voor u" wordt gedeclareerd en

vergoed

FC

Zorg voor u: kinderopvang/thuiszorg tijdens

en na ziekenhuis opname (declaraties tot en

met de 3e dag na ontslag)

2014-BV-16-MC004

Risico dat geen paramedische begeleiding als

onderdeel van de reumakuur wordt geleverd

MC

(Agis: alleen vergoeding van reumakuur

behandelingen van minimaal 12 dagen onder

paramedische begeleiding)

4.10 Competence Centre Buitenland (BV-17)

Het ControlPlatform CCB behandelt risico’s die worden veroorzaakt door Nederlandse verzekerden in het

buitenland voor zowel de BV, AV als reisverzekering. Specifiek voor CCB geldt dat het voornamelijk om

restitutie nota’s gaat. Slechts met een beperkt aantal Belgische ziekenhuizen heeft DZ&G contractafspraken

gemaakt. Daarnaast biedt DZ&G servicekantoren die bemiddelen in zorg in Turkije, Marokko en Suriname en de

nota’s van verzekerden in deze landen afhandelen.

4.10.1.Ontwikkelingen binnen het ControlPlatform

Met ingang van 2014 is Eurocross als extra schakel tussen de servicekantoren en DZ&G ingezet met als doel

transparantie en eenduidigheid te vergroten. Dit heeft geen impact op de werking van het ControlPlatform.

4.10.2.Relevante veranderingen in weten regelgeving

Er zijn voor dit ControlPlatform geen specifieke veranderingen in weten regelgeving relevant voor het

Controlegebouw. Relevante veranderingen in weten regelgeving zijn beschreven bij de desbetreffende

hoofdstukken en paragrafen van de segmenten en polis.

4.10.3.Agis Groep Buitenlands Recht (Agis GBR)

Agis GBR is bij besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangewezen als bevoegd orgaan

voor de uitvoering van de regeling voor Verdragsgerechtigden en als bevoegd orgaan van de verblijfplaats belast

met het bemiddelen in de zorgkosten voor buitenlandse verzekerden die tijdelijk in Nederland verblijven

(Inkomend Toerisme). Agis GBR legt financiële verantwoording af van de gemaakte kosten van medische zorg

door middel van de kostenstaat “zorgen beheerskosten gemaakt ten behoeve van verdragsgerechtigden c.q.

gerechtigden ten laste van het buitenland”. Samengevat voert Agis GBR de volgende regelingen uit:

• Regeling Inkomend Toerisme

63


• Regeling Verdragsgerechtigden

• Overgangsregeling AWBZ (verantwoording rechtstreeks aan ZINL en review vanuit de NZa)

Agis GBR dient jaarlijks verantwoording af te leggen aan het Zorginstituut Nederland over gemaakte zorgkosten

en beheerskosten. Het Zorginstituut Nederland eist een goedkeurende accountantsverklaring over de uitgevoerde

werkzaamheden teneinde over te gaan tot eindafrekening van zorgen beheerskosten.

De schade welke wordt verwerkt door Groep Buitenlands Recht (Inkomend Toerisme, Verdragsgerechtigden en

Overgangsregeling AWBZ) valt niet onder een van de verantwoordingsplichtige Uzovi codes van Achmea N.V.

Een separaat contract tussen Agis Zorgverzekeringen N.V. en het ZINL is opgesteld waarin de overeengekomen

afspraken welke betrekking hebben op de verwerking van ziektekosten van bovenstaande groepen staat vermeld.

Verantwoording over deze verwerking van deze ziektekosten valt niet onder het reguliere proces voor ‘reguliere’

Zvw schade. Er wordt rechtstreeks aan ZINL verantwoord. Schade verwerkt door Groep Buitenlands Recht valt

buiten de verevening.

Om bovenstaande reden is, ondanks het gegeven dat deze controle kan resulteren in een foutmassa, niet

ingelezen in RoC. Ten behoeve van administratie van de werkzaamheden uitgevoerd voor ‘Groep Buitenlands

Recht’ zijn drie dossiers aangemaakt in RoC onder code BV-17 (CCB).


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM CCB:







Nieuw vervallen 11




nummer omschrijving risico toelichting


2014-BV-17-0731

Onjuiste verwerking van de Reisschade FC Op basis van de medewerkerscontrole wordt een

steekproef uitgevoerd om vast te stellen dat deze

schade terecht is uitbetaald ten laste van de juiste

verzekering

2014-BV-17-2709

Nota van Castle Craig die gestart is in 2013 wordt

verwerkt in de Buitenland stroom ipv GGZ

FC

Gaat om verslavingszorg in een kliniek in Schotland declaratie zonder DBC

64


4.11 Segment GGZ (BV-19)

In deze paragraaf is informatie opgenomen over het segment GGZ. De informatie geeft het relatieve belang aan

van bepaalde aandachtspunten en/of controles.

4.11.1Kenmerken en beleid 2014

GGZ is een segment dat sterk in beweging is. Het segment GGZ omvat ca. 7 % van de totale schadelast (BV)

van Achmea DZ&G wat het tot een van de drie ‘grootste’ segmenten maakt. Bovendien is kenmerkend voor dit

segment dat slechts een klein deel van de verzekerde Achmea populatie verantwoordelijk is voor deze

schadelast. De overheid verwacht van zorgverzekeraars dat zij scherper inkopen, door bijvoorbeeld

omzetplafonds in te stellen en de restitutievergoedingen te verlagen. Dergelijke beheersmaatregelen zijn ook

terug te vinden in het Zorginkoopbeleid van Achmea. Het bestuurlijk akkoord dat in 2013 is opgesteld teneinde

een trendbreuk in de zorgkostengroei te bewerkstelligen blijft in 2014 van kracht. Voor 2014 betekent dat

maximaal 2,5% groei van het macrokader.

Het gekozen beleid van Achmea ten aanzien van het segment GGZ wordt vormgegeven door vier meerjarige

beleidsspeerpunten12

:

Doelmatigheid van zorg: Evidence based kwalitatief goede zorg beschikbaar, toegankelijk en blijvend

betaalbaar voor Achmea verzekerden

Versterking eerste lijn (Basis GGZ) en preventie: Verbeteren toegankelijkheid en reguleren van instroom,

voorkomen van zorgvraag, breed gebruik online zelfhulp en blended zorg

Somatiek en Psyche: Integrale behandelaanpak in en rond het ziekenhuis voor gehele zorgvraag

Vermaatschappelijking: Cliënten wonen en werken, waar mogelijk zelfstandig, gepast gebruik van klinische

voorzieningen

Het segment GGZ kent een lange doorlooptijd van DBC’s, alsmede het feit dat DBC’s pas na afsluiten worden

gefactureerd, waardoor het over het algemeen niet mogelijk is om risico’s voortkomende uit ontwikkelingen uit

het lopende jaar nog in datzelfde jaar te controleren. Concreet betekent dit dat een groot deel van de risico’s

voortkomende uit ontwikkelingen in 2014 pas in 2015 gecontroleerd kunnen worden.

Voor zorginkoop 2014 wordt een set met inkoopcriteria gehanteerd op basis waarvan een gedeelte van het

budget wordt toegekend. Het doel van deze criteria is het stimuleren van kwaliteit en doelmatigheid. In het

inkoopplan wordt melding gemaakt van toetsing van deze inkoopcriteria, eventueel in de vorm van

dossiercontrole. Met deze inkoopcriteria is bij het opstellen van de Risicomatrix 2014 rekening gehouden.


Binnen het segment GGZ zijn een aantal nieuwe ontwikkelingen in 2014 te vermelden. Daarnaast zijn er ook een

aantal ontwikkelingen uit 2013 welke in 2014 worden doorontwikkeld.

Belangrijke wijzigingen en trends welke mede bepalend zijn voor de ontwikkeling van het segment GGZ:

Stelselwijziging: invoering Basis-GGZ en Gespecialiseerde GGZ. Basis GGZ voor lichte tot matige

psychische aandoeningen. Sinds 1-1-2014 valt de zorg voor mensen met een lichte tot matige psychische

aandoening onder de Basis GGZ. Hieronder vallen vier prestaties: Basis Kort, Basis Middel, Basis Intensief

en Basis Chronisch. Daarnaast bestaat een transitie prestatie voor onjuiste verwijzing en doorloop 2013.

Eerstelijns consulten vervallen. Gespecialiseerde GGZ voor ingewikkelde tot zware psychische

12

Bron: http://www.achmeazorg.nl/ggz-instellingen/Downloadlijst/GGZ%20instellingen/Algemeen/Presentatie-22-08-2013-

toelichting-inkoopbeleid.pdf

65


aandoeningen. Sinds 1-1-2014 valt zorg voor mensen met een zware, complexe psychische aandoening

onder de Gespecialiseerde GGZ. Vaak vindt behandeling plaats middels opname in een GGZ-instelling. Het

kabinet wil dat deze patiënten vaker dichtbij huis zorg krijgen. De ontwikkeling is dat ook deze zware zorg

vaker ambulant aangeboden zal worden. Dit is een resultaat van het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord. Hierin

staat dat in 2020 30% minder bedden in GGZ-instellingen is dan in 2008.

Huisartsenzorg met extra ondersteuning voor psychische problematiek.

Sinds 1-1-2014 krijgt de huisarts extra vergoeding om samen met andere hulpverleners GGZ trajecten aan te

bieden; vaak werkt een huisarts samen met een gespecialiseerde praktijkondersteuner (POH-GGGZ). Indien

behandeling door huisarts of POH-GGZ niet voldoende is, wordt doorverwezen naar Basis- of

Gespecialiseerde GGZ (zie vorige bullet).

Risicovereveningsmodel

Net als voor 2013, geldt ook voor 2014 het gefaseerd uitbreiden van risicodragendheid van zorgverzekeraars

tot uiteindelijk 100%. Daarnaast is prestatiebekostiging ingevoerd en wordt de ex-post macronacalculatie

afgeschaft. Het doel van prestatiebekostiging is het verbeteren en waarborgen van de kwaliteit,

betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt. Deze ontwikkeling zal vermoedelijk leiden

tot verhoogde prijsconcurrentie op behandelingen waarop risico gelopen wordt en meer nadruk op kwaliteit

en doelmatigheid voor de overige behandelingen.

WMO

Met ingang van 2015 zal een deel van de GGZ (jeugd) zorg worden overgeheveld van zorgverzekeraars naar

gemeenten.

Door de stelselwijziging van 1e en 2

e lijn naar basis- en gespecialiseerde GGZ, is het declaratieverkeer van 1-1-

2014 t/m 30-6-2014 stilgelegd. In deze periode worden de nieuwe prestatie- en systeemcontroles, welke een

afgeleide zijn van de vigerende weten regelgeving van het nieuwe stelsel, ingericht. Deze werkzaamheden

worden vanuit de ‘Projectgroep Prestatiecontroles’ uitgevoerd. Het nieuwe stelsel brengt veel nieuwe (andere)

risico’s met zich mee wat zich vertaalt in nieuw in te regelen controles. Indien de projectgroep er niet in slaagt

om de gedefinieerde controles in te regelen als systeemcontrole, legt dit een grote claim op de beschikbare

capaciteit van TKC om achterafcontroles uit te voeren.

Ter voorkoming van liquiditeitsproblemen bij worden kleine zorgaanbieders (met name zelfstandigen in de 1e

lijn) op verzoek gefaciliteerd middels noodbevoorschotting. Grote instellingen worden via het reguliere traject

bevoorschot en hebben derhalve minder last van de tijdelijke declaratiestop. De afgegeven noodvoorschotten

worden onder verantwoordelijkheid van Zorginkoop afgewikkeld halverwege 2014.

In 2013 is de nadruk op correct declareren steeds groter geworden. Invallen van de NZa, onderzoeken n.a.v.

klachten van verzekerden, recente publicaties van het ZiNL betreffende wel/geen zorg vallende onder de

basisverzekering (met name gericht op gepast gebruik en stand wetenschap en praktijk) en de landelijke

aanwijzing dat verzekeringsmaatschappijen onvoldoende doen betreffende de toetsing op rechtmatigheid van

gedeclareerde GGZ declaraties geven het grote belang wat gehecht wordt aan rechtmatig declareren binnen het

segment GGZ weer.

Een drietal andere belangrijke ontwikkelingen op controlegebied zijn het in ZN verband oppakken van controles.

In ZN verband worden de volgende controle gerrelateerde onderwerpen besproken:

Opstellen formele controles op basis van de beleidsregels gepubliceerd door de NZa.

Onderzoeken mogelijkheden gezamenlijke uitvoer van MC onderzoeken. Hierbij kan alleen gedacht worden

aan onderzoeken welke geen impact hebben op de concurrentiepositie van de individuele zorgverzekeraars.

Onderzoeken welke speerpunten voor de toekomst benoemd kunnen worden om daar waar mogelijk onze

invloed uit te oefenen zodat een werkbaar systeem ontstaat.

66


Het beeindigen van de beleidsregel inzake de AO/IC (31/12/2012) heeft nog niet mogen resulteren in een

convenant tussen ZN en GGZ NL waarin betreffende voortgezet wordt. ZN en Achmea zijn gezamenlijk in

overleg met een aantal partijen om een convenant toch tot stand te laten komen.

In april 2014 heeft de NBA een audit alert afgegeven ten aanzien van de controleverklaringen bij de financiële

overzichten 2013 van aanbieders curatieve GGZ zorg (NBA alert 32). In deze alert wordt door de NBA gewezen

op de grote onzekerheden ten aanzien van het vaststellen van de DBC-omzet. De NBA concludeert dat gegeven

die onzekerheden een goedkeurende accountantsverklaring niet tot de mogelijkheden behoort.

Naar aanleiding van bovenstaande zijn er op 23 juni in het BO-GGZ afspraken gemaakt over het proces welke

de vraagstukken uit de NBA alert 32 moet oplossen. ZN heeft hierbij benadrukt dat gezocht moet worden naar

structurele oplossingen en niet slechts gekeken moet worden naar de jaarrekeningproblematiek. Vervolgens

hebben vertegenwoordigers van GGZ NL, VWS, NZa, ZN, Coziek en een vertegenwoordiger vanuit Achmea en

Menzis gesproken over mogelijke oplossingen. VWS benadrukt dat voor 1 oktober helderheid moet bestaan over

de wijze waarop betreffende problematiek aangepakt moet worden. Deze gezamenlijke aanpak zal via de

gebruikelijke kanalen van ZN besproken en wel dan niet geaccordeerd worden. Indien dit gevolgen heeft voor de

uit te voeren werkzaamheden van Achmea zal dit besproken worden in het CP, waarna daar waar nodig

aanvullende acties gedefinieerd worden.


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM GGZ:

Vervallen in 2013 104

Vervallen 2014, 2013 waar 15

Vervallen 2014, 2013 onwaar 3

Nieuw 2014 1

Totaal vervallen

123

Niet controleren 2014, cf 2013 33

Niet controleren 2014, 2013 waar 13 Niet controleren 2014 nieuw 13

Totaal niet te controleren 2014

59

Controleren 2014, cf 2013 28 Controleren 2014, 2013 onwaar 8

Nieuw 2014 13

Totaal te controleren 2014

49

Totaal risico's 2014

231

27 nieuwe risico’s zijn benoemd voor het segment GGZ . Hierbij is nog geen rekening gehouden met de

mogelijke risico’s als gevolg van het niet kunnen inregelen van de systeem- en prestatiecontroles als gevolg van

de wijzigende weten regelgeving 2014. Hier komt lopende 2014 meer duidelijkheid over. Indien zaken niet

ingeregeld kunnen worden zal dit in het CP GGZ besproken worden en zullen daar waar nodig aanvullende

achteraf controles gedefinieerd worden.

67


Nummer Omschrijving risico Toelichting

Nieuwe risico's 2014 (27 stuks)

2014-BV-19-0210

Risico dat overschrijding van plafondafspraken/gem

prijsafspraken niet juist, volledig en tijdig worden

toegerekend naar individuele schaderegels.

FC

In de vereveningsbestanden moeten de correcties op

de tarieven naar schaderegel toegerekend worden.

2014-BV-19-0786

Risico dat primaire diagnose niet matcht met het

gedeclareerde zorgtraject

FC

Vektis standaarden dwingen af dat alle

gecontracteerde zorgaanbieders de primaire

diagnose op de declaratie vermelden. De

restitutiestroom kent die verplichting niet.

2014-BV-19-0787

Verblijf Zonder Overnachting (VZO) wordt ten

onrechte vanuit de BV vergoed.

FC

Geldende voorwaarden dienen nageleefd te worden

om in aanmerking te komen voor rechtmatige

vergoeding vanuit de BV.

2014-BV-19-0788

Tijdens spoedbehandeling (zorgtype 301 en 302)

worden ten onrechte andere GGZ behandelingen

gedeclareerd.

FC

De declaratie moet inzicht geven in de datum

waarop de directe tijd is geschreven, anders is dit

risico niet te toetsen.

2014-BV-19-0789

Ten onrechte openen crisis DBC. FC

Er wordt onrechtmatig een aparte crisis DBC

geopend voor een crisis die optreedt gedurende de

behandeling.

Vervallen per 2014 omdat het risico is opgenomen

in Cope controle BV-19-0769.

2014-BV-19-0790

Risico dat gedeclareerde DBC's alleen bestaan uit

indirecte tijd

FC

Er dient minimaal een aantal minuten

patientgebonden tijd geschreven te worden per

behandeling.

2014-BV-19-0791

Ten onrechte wijzigen van de primaire diagnose. FC

De primaire diagnose wordt gedurende het

behandeltraject gewijzigd in een primaire diagnose

die in een andere hoofdgroep valt, om zo een nieuwe

DBC te kunnen openen (knippen).

2014-BV-19-0792

Risico dat de hoofdbehandelaar op de declaratieniet

voldoet aan de polisvoorwaarden.

FC

De beroepentabel welke Achmea hanteert is enger

gedefinieerd dan de wet (VWS). Polisvoorwaarden

zijn dwingend.

2014-BV-19-0793

Psychische klachten zonder psychische stoornis

worden onterecht vergoed vanuit de BV

FC

Betreft de poortwachtersfunctie van de huisarts. Bij

de MC onderzoeken zou dit meegenomen kunnen

worden bij dossieronderzoek.

68


2014-BV-19-0794

Risico dat medebehandelaar meer dan 50% van de

tijd besteed aan de client.

FC

Psychiater dient meer dan 50% van de tijd de

besteden aan de client.

Risico alleen van toepassing op de Gen Basis GGZ

2014-BV-19-0811

Risico dat de berekening van de opname periode niet

juist tot stand komt.

OV

Aanspraak op opname is max 365 dagen,

Onderbreking van ten hoogste 30 dagen is geen

onderbreking, maar telt niet mee voor de berekening

van de 365 dagen. Onderbreking wegens

weekend/vakantieverlof telt wel mee voor de

berekening van 365 dagen.

2014-BV-19-0812

Onrechtmatig openen van DBC's voor kinderen

waarvan de ouder daadwerkelijk in behandeling is

FC

Zorg declareren voor een ouder, welke geen

daadwerkelijke zorg ontvangt. De gesprekken met

de ouder maken onderdeel uit van de behandeling

van het kind, en dus zijn DBC.

2014-BV-19-2723

Risico dat de uitgevoerde controles door CHS niet

over het volledige bestand uitgevoerd worden.

OV

Risico dat CHS de door ons aangeboden

schaderegels niet volledig meeneemt in de analyse --

> Rondrekening aangeboden regels, ontvangen

regels, geanalyseerde regels en ontvangen regels

door Achmea.

2014-BV-19-2724

Risico dat de door CHS gedefinieerde controleregels

niet juist en volledig zijn

OV

Uitgevoerde controles door CHS niet volledig

2014-BV-19-2725

Nettopositiemonitoring geschiedt onvoldoende:

- Bevoorschotting instellingen en vrijgevestigden is

niet juist en volledig

- Financieringrisico (verrekening met NZA)

- Onvoldoende opvolging High risk zab in EWS

OV

Bevoorschotting en opbrengstverrekening

verantwoorden onder 1 risico zodat uitkomsten

opgenomen kunnen worden in ROC.

2014-BV-19-2726

Risico dat noodzakelijke ontbrekende gegevens om

GGZ controles uit te voeren, niet juist en/of volledig

worden verrijkt in het digitalisatieproces

OV

Betreft specifiek het restitutieproces.

Restitutie heel veel diagnose met nullen, wat is

toegestaan. Door ontbreken van een diagnose

kunnen veel controles niet uitgevoerd worden.

Segmentoverstijgend risico met Claim consument

(0202)

2014-BV-19-2727

Aantal gedeclareerde minuten per instelling per

periode is in verhouding tot het aantal medewerkers

onmogelijk/onwaarschijnlijk

OV

Risico eerst alleen van toepassing op

vrijgevestigden, we hebben nu geen beschikking

over informatie aangaande aantal FTE binnen de

instellingen.

69


2014-BV-19-2805

De contractuele inkoopspecifcaties zijnde

tariefsbepalende criteria, recidivepercentage,

responspercentage en ligdagenafbouw worden niet

nageleefd door de zorgaanbieders.

FC

Team naleving MSZ/GGZ stelt jaarlijks vast dat de

contractuele afspraken gemaakt met zorgaanbieders

nagekomen worden. Gezien het schadepatroon van

GGZ dient ten behoeve van de jaarafsluiting een

inschatting gemaakt te worden van de onzekerheden

naar jaarlaag.

2014-BV-19-3003

Psychische interventie wordt ten onrechte vergoed

vanuit de BV

FC

Interventies dienen te voldoen aan de stand van

W&P. Achmea volgt rapport "Dynamisch overzicht

van psychologische interventies die niet voldoen aan

de stand van W&P" van het CvZ.

2014-BV-19-3201

Ten onrechte openen vervolg-DBC. MC

De zorgaanbieder neemt na lange tijd weer contact

op met de verzekerde om te vragen of er nog

behoefte bestaat aan behandeling, om zo een

vervolg-DBC te kunnen openen.

2014-BV-19-4000

Door het niet inregelen van de prestatiecontroles

2013 dient de schade achteraf op de risico's welke

ondervangen zouden worden door deze

prestatiecontroles getoetst te worden.

FC

2014-BV-19-MC024

Risico op niet doelmatige zorg wegens onverklare

praktijkvariatie op dagen verblijf per hoofddiagnose

MC

2014-BV-19-MC025

Risico op niet doelmatige zorg wegens onverklare

verhouding tussen klinische en ambulante

behandeling per hofddiagnose.

MC

2014-BV-19-MC-

ZABaanpak

Risico dat de uitvoering gedefinieerd in de WS MC,

omtrent de zorgaanbieders gedreven aanpak niet

juist en volledig wordt gedocumenteerd.

MC

Per zab wordt op basis van de risicoselectie een

aanpak gedefinieerd, welke hier per AGB code

wordt vastgelegd.

2014-BV-19-MC026

Risico op niet doelmatige zorg wegens upcoding

declaraties depressie.

MC

Teveel aan gedeclareerde behandelminuten zijn niet

verricht (feitelijke levering), dan wel niet doelmatig.

2014-BV-19-MC027

Ongepast gebruik door vergoeden van 'overige

mindfulness' bij psychische stoornissen.

MC

Uitspraak CVZ in het kader van Stand van

Wetenschap & Praktijk

2014-BV-19-MC028

Risico op niet doelmatige zorg wegens relatief lange

opnameduur, o.a. bij bipolaire stoornis.

MC

Uit benchmarks van ZN blijkt dat Achmea tov

andere verzekeraars een relatief lange opnameduur

heeft bij o.a. bipolaire stoornis.

70


4.12 Generiek (BV-G)

Het ControlPlatform Generiek behandelt algemene en segment-overstijgende zaken die in de Risicomatrix zijn

opgenomen. Het zijn generieke risico’s welke niet aan een specifiek segment kunnen worden toebedeeld.


In 2013 en in 2014 is een aantal risico’s van de Risicomatrix van Generiek verplaatst naar de Risicomatrix van

Claim Zorgaanbieder of naar Claim Consument. Het gaat dan om specifieke procesrisico’s die geen correctie van

schademassa tot gevolg hebben. De Risicomatrix van het segment Generiek is hierdoor in aantal te controleren

risico’s gereduceerd, echter de complexiteit van de te controleren risico’s is toegenomen. Het betreft met name

risico’s op gebied van coulance gebruik en dummy code gebruik en risico’s welke voortvloeien uit trendanalyses

in declaratiegedrag van, met name, restitutienota’s.


Er zijn voor dit ControlPlatform geen specifieke veranderingen in weten regelgeving relevant. Relevante

veranderingen in weten regelgeving zijn beschreven bij de desbetreffende hoofdstukken en paragrafen van de

segmenten en polis.


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Generiek:







Nieuw vervallen 13





BV-G-0605 Inhoud: Risico dat schade onterecht op coulancecodes

wordt geboekt"

FC

Toetsen of bedrag op coulance geboekt had mogen worden

(is het terecht dat coulance is toegepast ipv reguliere

codes/afwijzen)"

BV-G-0709 Risico dat door het gebruik van dummy codes restitutie

(incl. natura papier) nota's uitgesloten worden van het

primaire controleproces.

Onrechtmatige schade ontstaat doordat op restitutie nota's

(incl. natura papier) essentiële informatie ontbreekt (NAW,

AGB code, verrichtingencode en/of elementnummer). Na

verwerking met dummy code wordt nota 'anoniem' en valt

buiten het (achteraf)controleproces.

BV-G-1303 Risico dat buitenlandse verzekerden ondoelmatig gebruik

maken van Nederlandse zorg.

"

OV

Het betreft hierbij met name seizoenarbeiders uit het

Oostblok welke een deel van 2012 verzekerd waren (en

binnen een jaar weer uitgeschreven zijn).

71



BV-G-1304 Schade uitbetaald aan verzekerden en ZAB die voorkomen

op de "zwarte lijst" (Externe Verwijzingen Register) "

OV

Risico dat verzekerden en ZAB op de EVR lijst niet

tijdig/juist worden gesignaleerd, waardoor er onrechtmatig

schade wordt uitgekeerd aan betreffende verzekerden /

ZAB. Aanpassing VTA vindt niet tijdig plaats."

BV-G-2002 Risico dat herverzekering van het wettelijk verplicht eigen

risico niet goed wordt verrekend..

FC

Herverzekering van eigen risico is een product dat onder

een aantal pakketcodes wordt aangeboden. Dit mag echter

alleen voor het verplichte ER van €360.Betreft

collectiviteiten.

BV-G-0604 Schade betaald buiten verzekerde periode wordt onterecht

niet teruggevorderd door afdeling Verhaalszaken.

FC

Afdeling Verhaalszaken is verantwoordelijk voor

terugvorderen van deze schade welke voortvloeit uit het

(met terugwerkende kracht) beëindigen van een polis."

72


5. ONTWIKKELINGEN 2014 EN RISICO-INVENTARISATIE POLIS

5.1 Inleiding

In dit hoofdstuk is informatie opgenomen over het segment Polis. De informatie geeft het relatieve belang aan

van bepaalde aandachtspunten, risico’s en/of controles.

De opbouw van het hoofdstuk wijkt iets af van de voorgaande indeling per segment. De indeling en inhoud volgt

in hoofdlijnen dezelfde opzet zoals gedefinieerd bij de segmenten (kenmerken, ontwikkelingen, weten

regelgeving en risico’s). De twee kwaliteitskringen worden in dit hoofdstuk nader toegelicht.

5.2 Kenmerken en kengetallen

5.2.1.Basisverzekering Zorgverzekeringswet

In deze paragraaf wordt inzicht verschaft in het aantal verzekerden welke een basisverzekering hebben

afgesloten bij DZ&G, per merk naar de stand van januari 2014.

Merk ZKA Agis Avéro Interpolis OZF Totaal

DZ&G Uzovi 3311 3337 3329 3313 3314

Verzekerdenstand 2.599.434 1.173.223 300.571 249.859 51.562 4.374.649

59.4% 26.8% 6.9% 5,7% 1,2%

Bron: Verzekerdenstand 2014 volgens januari prolongatie 2014, Kenniscentrum DZ&G

5.2.2.Aanvullende verzekeringen en tandartsverzekeringen

In deze paragraaf wordt inzicht verschaft in het aantal verzekerden welke een aanvullende verzekering en/of

tandartsverzekering hebben afgesloten bij DZ&G, per merk naar de stand van januari 2014.

73


ZKA AGIS Avero IPO OZF Totaal

3311 3337 3329 3313 3314 DZ&G

AV1 263.352 132.594 2 395.948

AV2 434.737 210.037 644.774

AV3 1.165.660 278.580 1.444.240

AV4 137.190 34.903 172.093

AV5 13.727 57.111 70.838

AV6 19.756 46.379 66.135

AV7 9.518 9.518

AV8 2.587 18.854 21.441

AV9 51.717 51.717

AV10 18.566 18.566

AV11 349 349

AV12 28.626 28.626

AV13 2.818 2.818

AV14 993 993

AV15 1.363 1.363

AV16 508 508

AV17 4.199 4.199

AV18 13.908 13.908

AV19 4.283 4.283

AV20 8.782 8.782

AVE 31.413 31.413

AVJ 15.101 15.101

AVO 9.275 9.275

AVR 91.191 91.191

AVS 23.993 23.993

AVX 94.730 94.730

AVC 3.128 3.128

AVRoy 38.938 38.938

AVR 170 191.427 191.597

BGZC/DOW 21.624 21.624

CAV 496.584 220.628 30.769 25.531 5.482 778.994

DAV 28.511 1.867 30.378

GEP 52.174 52.174

EXP 204 204

KV 25.051 10 3.892 3 28.956

MK 15.637 15.637

MKTand 10.718 10.718

Opsch 1.755 1.829 42 21 38 3.685

SAV 7.912 7.912

TV 1.287.130 505.919 134.471 122.157 40.636 2.090.313

WAV 150.173 9.444 2.065 161.682

WPO 212 212

Asiel 4 4

Totaal 4.122.346 1.654.267 458.566 339.141 88.638 6.662.958

Bron: Verzekerdenstand 2014 volgens januari prolongatie 2014, Kenniscentrum DZ&G

74


Maandelijks worden de ontwikkelingen in het platform besproken. Doel is om op basis van ontwikkelingen te

beoordelen of er aanleiding bestaat tot het inrichten, aanscherpen of laten vervallen van controles.

5.3 Inrichting kwaliteitskringen

Begin 2011 zijn de kwaliteitskringen tot stand gekomen binnen Polisservice, dit om de doelstellingen van het

masterplan te realiseren en aan de toenemende eisen van de toezichthouder te voldoen. Een kwaliteitskring is als

volgt gedefinieerd:

Een kwaliteitskring is het bundelen van meerdere groepen binnen een keten, die door het inbrengen van

expertise een probleem oplossen of de kwaliteit van een proces van een organisatie naar een hoger niveau

brengen.

Wanneer bovenstaande definitie vertaald wordt naar een kwaliteitskring binnen de afdeling Operations dan zijn

de volgende aspecten van belang:

In een kwaliteitskring wordt de expertise van de afdeling Serviceteam Polis, Support en Divisie Control

samengebracht. Op basis van het thema kunnen andere afdelingen van DZ&G en buiten de DZ&G

(ketenpartners binnen Achmea) worden uitgenodigd om de doelstelling van een kwaliteitskring te realiseren.

De kwaliteitskringen zijn themagericht en ontstaan uit de doelstellingen van DZ&G, Achmea en de weten

regelgeving vanuit toezichthouders.

Voor alle kwaliteitskringen geldt dezelfde hoofddoelstelling en deze is als volgt geformuleerd.

Doel van een kwaliteitskring is enerzijds zichtbaar en aantoonbaar invulling geven aan het continu verbeteren

van de processen binnen DZ&G Operations, anderzijds acteert het op veranderingen die ons vanuit de interne

en externe omgeving bereiken.

Het minimale vereiste van een kwaliteitskring is dat de informatie ten behoeve van externe toezichthouders

(accountants, ZINL, NZa) op orde is.

In bovenstaande doelstelling zijn de volgende aspecten van belang:

Zichtbaarheid en communicatie: Gedurende de uitvoering van een kwaliteitskring worden resultaten

teruggekoppeld aan de betrokken afdelingen (bv. dagstartborden), ControlPlatform Polis (bv.

75


voortgangsrapportages) en de proceseigenaar. Deze informatievoorziening is vice versa. Een kwaliteitskring

maakt namelijk ook gebruik van de gegevens op de borden van de afdelingen.

Aantoonbaarheid: Besluiten, proces en beleid worden duidelijk gedocumenteerd opdat gemaakte keuzes

achteraf herleidbaar zijn (rapportages) en de kwaliteitsborging verantwoord kan worden.

Continu verbeteren: Op basis van meetbare feiten welke inzicht geven in de kwaliteit van de interne

processen, worden grondoorzaken benoemd en worden gerichte verbetermaatregelen ingezet om de kwaliteit

naar een hoger niveau te brengen.

Interne processen: rondom de thema’s.

Sinds 2013 zijn de doelstellingen van de kwaliteitskringen primair gericht op het kunnen opstellen van de

vereveningsopgaven en overige financiële verantwoordingen. De doelstelling aangaande het verbeteren van

processen is daarmee een secundaire doelstelling geworden.

De kwaliteitskringen leggen verantwoording af aan het ControlPlatform Polis, waar zowel manager en

teamleider Polisservice, Divisie Control, Support, F&C en TKC zitting in hebben. De volgende

kwaliteitskringen zijn vanaf 2013 gedefinieerd:

Wanbetalers

Externe verantwoording

Gedurende 2013 zijn de kwaliteitskringen ‘In- en uitschrijven’ en ‘muteren’ beeindigd. De taken van deze

kwaliteitskringen zijn overgedragen aan het ControlPlatform Polis. De overige kwaliteitskringen zijn in stand

gebleven.

5.4 Ontwikkelingen

De relevante ontwikkelingen binnen Polis met betrekking tot 2014 zijn vertaald naar risico’s en maatregelen c.q.

controlewerkzaamheden die zijn opgenomen op de Risicomatrix. Een aantal algemene ontwikkelingen zijn niet

specifiek aan een kring toe te wijzen. Waar dit wel mogelijk is, wordt kort per kwaliteitskring toegelicht welke

relevante ontwikkelingen worden onderkend.

5.4.1.Algemeen

Met betrekking tot de medewerker kwaliteitscontrole (MKC) toetst de lijn de kwaliteit van de medewerkers. De

focus van deze controle is breder dan alleen een toets op de kwaliteit van werkzaamheden aangaande

vereveningsaspecten. Het risico in de Risicomatrix aangaande de verzekerden gegevens is per 2014 gewijzigd.

Door de ontwikkeling van de lijncontrole wordt de medewerkerscontrole niet langer als Key control

gedefinieerd. TKC zal de lijncontrole uitvoeren en de bevindingen terugkoppelen aan het ControlPlatform waar

de impact op de wettelijke verantwoording wordt bepaald en indien nodig aanvullende acties worden

gedefinieerd.

De controle op de actualiteit van het verzekeringsrecht van NL ingezetenen alsmede niet NL ingezetenen blijft

een speerpunt voor 2014. Recent overleg met de NZa heeft erin geresulteerd dat de onderhanden zijnde wijziging

van artikel 4 Zvw inzake inschrijving voor 2014 niet van toepassing is. Dit betekent dat de methodiek 2013

voldoet en zal worden toegepast op de uit te voeren controles 2014.

Doelstelling is dat vanaf verantwoordingsjaar 2014 door Achmea volledig gesteund kan worden op het AVG-

proces aangaande de verantwoordingsdocumenten die F&R aan ZiNL (zorginstituut Nederland) dient op te

leveren. De kwaliteit van het AVG proces is sterk bepalend voor de kwaliteit van de jaarlijks terugkerende

risicoverevening. Risico’s die met dit proces samenhangen zijn allen vertaald naar risico’s in de risicomatrix

76


Polis. In het verleden zijn de 4 informatiestromen (Overstapservice, RBVZ, RVE en COV) vervangen door 1

nieuwe informatiestroom (AVG). Dagelijks wordt vanuit IKAZ een bestand met verzekerde en

verzekeringsgegevens via COV-regie aangeleverd bij Vecozo, of wordt via Vecozo bij Vektis aangeleverd (t.b.v.

vulling RVE/ RBVZ/COV/OVS). Deze transitie zorgt voor ingrijpende hervormingen binnen het AVG proces.

Daarbij zal de aandacht komen te liggen op:

Het rondrekenen van de aansluiting tussen IKAZ, AVG, Vecozo/Vektis. Hierbij is het belangrijk dat Vecozo

ook aansluit op IKAZ, daar dit in de volgende verantwoording de basis is voor de opgave verzekerde

periode.

Dagelijkse monitoring en op basis van resultaten procesverbeteringen doorvoeren en correcties toepassen.

Zorgdragen voor volledigheid, juistheid en tijdigheid van de deelbestanden bij Vecozo op basis van onze

bronbestanden vanuit IKAZ

De op te leveren verantwoordingsbestanden 2014 mogen per uniek BSN met een aaneengesloten verzekerde

periode niet meer uit verschillende regels bestaan. Om hieraan te kunnen voldoen heeft reeds contact en

afstemming met Vektis plaats gevonden.

De wet BRP is per 6 januari 2014 in werking getreden. Achmea heeft haar reguliere proces en systemen in 2014

gewijzigd zodat aan deze wet voldaan kan worden. De uitgevoerde wijzigingen hebben onder andere betrekking

op de afgifte van een polis zonder verificatie en de effecten van de invoering van het Register Niet Ingezetenen.

Vanaf 1 mei 2011 mogen er geen dubbel verzekerden meer voorkomen in verband met de wet ‘Opsporing

onverzekerden’. Voor het verantwoordingsjaar 2014 krijgt Achmea de helft van de reguliere vereveningsbijdrage

voor dubbel verzekerden. Naleving van de wet blijft uitdagend aangezien een juiste afwikkeling commitment

vanuit beide partijen/verzekeraars vereist. Het is van belang dat dit goed wordt gemonitoord en het beleid

eventueel wordt aangescherpt, indien noodzakelijk via ZN.

Ten behoeve van Polis worden kwartaalplannen opgesteld om ervoor te zorgen dat binnen de afdeling Support

en de stakeholders bekend is wat het onderhanden werk is en dit onderhanden werk gebeurt op basis van vooraf

bepaalde prioriteit. Kwartaalplannen zijn opgesteld aan de hand van het jaarplan.

Een aantal relevantie ontwikkelingen (projecten) binnen Polis zijn:

STP verhogen. Hierin wordt o.a. de vastlegging van relatiegegevens verbeterd. Op hoofdlijnen betekent dit

minder handwerk en sneller en beter opleveren van de GBA-Match.

SEPA. Voldoen aan de eisen ten aanzien van de rekeningnummers.

Avero Achmea. Verhoging van de automatisering van het proces. Hierdoor minder handwerk en een hogere

kwaliteit.

Daarnaast lopen er binnen Polis een aantal Flow projecten (o.a. buitenland) ter optimalatie van de interne

processen en systemen. Control wordt betrokken daar waar keuzes gemaakt moeten worden welke impact

hebben op de vereveningsopgaven.

Achmea heeft geen verbetermaatregelen ontvangen van de NZa naar aanleiding van het onderzoek Zvw 2012.

De punten genoemd in het rapport 2011(motivatie (geen) ongeverifieerd BSN) zijn derhalve adequaat opgevolgd

en behoeven geen verdere aanscherping.

5.4.2.Kwaliteitskring wanbetalers

Voor de ontwikkelingen wordt verwezen naar de veranderingen in weten regelgeving.

5.4.3.Kwaliteitskring externe verantwoording

Deze kwaliteitskring heeft geen risico’s onder haar verantwoordelijkheid. Haar rol is primair gericht op het

kunnen doen van de opgave verzekerdeperiode en persoonskenmerken 2014 en opgave persoonskenmerken

77


2015. Het Controlegebouw vormt de basis voor de op te leveren vereveningsbestanden. Het op te stellen

controleplan door Finance zal derhalve slechts alleen die zaken bevatten die niet door het ControleGebouw

worden afgedekt. Indien het Controlegebouw onvoldoende basis blijkt te zijn voor het kunnen doen van de

vereveningsopgaven wordt o.a. in deze kwaliteitskring de impact bepaalt op de op te stellen

vereveningsbestanden en worden de mogelijk aanvullend uit te voeren controles benoemd en gemonitord.

Relevante ontwikkelingen en risico’s is beschreven in hoofdstuk 5.4.1. Deze kwaliteitskring is met name van

belang voor een effectieve verbinding tussen Finance en het Controlegebouw. Voorzitter van deze

kwaliteitskring is een collega van Externe Aanlevering.

5.5 Relevante veranderingen in weten regelgeving

Voor het segment Polis zijn de volgende veranderingen in weten regelgeving (2014) relevant voor het

Controlegebouw:

Invoering Register Niet Ingezetenen (RNI)

RNI registreert personen die niet in Nederland wonen, maar wel een relatie hebben. De RNI vormt straks

samen met GBA de Basis Registratie Persoonsgegevens (BRP)

Het verificatieproces met de belastingsdienst komt te vervallen per opname RNI in GBA. Inschrijving kan

direct met BSN-verificatie via GBA plaatsvinden. Verwerkingsbakjes komen hiermee te vervallen. De

belastingdienst is voornemens te stoppen met de onderlinge maandelijkse uitwisseling van gegevens met de

zorgverzekeraars.

Wet BRP is in werking getreden per 6 januari 2014.

GBA adres verplicht bij inschrijving

Bij aanmelding kan pas tot inschrijving worden overgaan als er een adres is vastgesteld en is geverifieerd bij

het GBA. Bij ontbreken daarvan moet door de verzekerde een bewijs van verzekeringsplicht opgestuurd

worden voordat hij ingeschreven kan worden (wetswijziging art 4 Zvw)

Dit resulteert in een wijziging in het aanmeldproces bij de DZ&G (automatische GBA-check in

aanmeldproces inbouwen). Er ontstaan langere doorlooptijden in het aanmeldproces door de extra stap van

de GBA-check. Er zal meer communicatie over en weer zijn met de verzekerde bij het ontbreken van een

GBA-adres.

Verwachting is dat deze wet haar intrede zal doen per 1 januari 2015. De op handen zijnde wijziging heeft

volgens de NZa geen impact op de uit te voeren controles 2014.

Digitale borderellen Buitenland

Papieren borderellen worden vervangen door een EI-standaard gebaseerd op het (E)125 formulier. De

buitenlandkosten moeten op persoonsniveau ingebracht worden in de opgave Meerjarige Hoge Kosten per

verzekerde.

Dit resulteert erin dat het handmatig proces van borderelverwerking wordt vervangen door een proces dat

lijkt op EI-declaratieverwerking.

Project inzake de digitale borderellen is niet afgerond. Dit resulteert erin dat Service team polis veel

handmatige werkzaamheden moet uitvoeren inzake de afwikkeling en vastlegging. Risico’s aangaande de

digitale borderellen zijn opgenomen op de risicomatrix Polis 2014.

Verbeteren van de overstapservice

Binnen ZN-verband zijn eind 2012 de afspraken (circulaire ZN-12-147-shei1) gemaakt met betrekking tot het

verbeteren van de overstapservice. In de circulaire zijn eveneens alle eerder gemaakte afspraken opgenomen:

Algemeen (in- en uitschrijven, beëindigen).

78


Overstapservice tijdens de prolongatieperiode.

Tussentijdse overstappers.

Voorkomen van dubbele inschrijvingen en wegwerken huidige dubbele inschrijvingen.

Jongeren die onder het gezag worden geplaatst van jeugdzorg.

Procedure bij storingen in de overstapperiode tijdens de prolongatieperiode.

Onderlinge kostenverekening.

Toepassing van deze afspraken en bijbehorende samenwerking tussen zorgverzekeraars heeft effect op het

voldoen aan de wettelijke eisen die door de toezichthouder zijn gesteld.

De Vecozo Overstapservice wordt op basis van landelijke evaluatie en overige signalen jaarlijks aangepast. In

principe wordt dit releasematig uitgevoerd.

Nieuwe landelijke afspraken over vaststellen einde verzekeringsplicht

Einde verzekeringsrecht is onderwerp van gesprek voor wat betreft de uitschrijving om privaatrechtelijke

redenen en de koppeling GBA – leidend. Gerede twijfel speelt hierin een centrale rol. In overleg met ZN en

ZiNL is een nieuwe richtlijn vorm gegeven die moet worden uitgevoerd.

Wanbetalers

De Risicomatrix 2014 is grotendeels gebaseerd op de matrix 2013, waarbij waar mogelijk een samenvoeging van

de risico’s heeft plaatsgevonden. Daarnaast is er expliciteit aandacht voor de opgave wanbetalers zoals

opgenomen in de kwartaalstaat van ZINL. Het proces wanbetalers bij DZ&G is niet wezenlijk gewijzigd,

waardoor de risico’s en controles grotendeels gelijk blijven.

Aandachtspunten voor 2014 zijn:

Nieuwe opgave wanbetalers in de kwartaalstaat. Per kwartaal moet DZ&G een kwartaalstaat indienen bij het

ZINL. Dit is vanaf 2013 en bevat informatie over aantal wanbetalers, brieven, betalingsregelingein. De

opgave verloopt via F&C EA. Mogelijk wordt de opgave wanbetalers onderdeel van de Jaarstaat A.

Ontbreken van spiegelbestanden van ZINL om de aantallen wanbetalers tussen ZINL en de DZ&G te

vergelijken.

Inzicht krijgen in de uitkomsten van het ketenproces wanbetalers. Aangezien DZ&G eindverantwoordelijk

is voor de aan- en afmeldingen wanbetalers bij het ZINL is het van cruciaal belang dat DZ&G maandelijks

inzicht krijg in de uitkomsten van de ICS controles van Achmea CDV. Personen die bij ZINL zijn

aangemeld als wanbetaler en gezien worden als kansrijk, moeten een eenmalig aanbod krijgen om met een

betalingsregeling en gedeeltelijke kwijtschelding uit de wanbetalersregeling te komen. Hiertoe vindt

bilateraal overleg plaats tussen de zorgvezekeraars, ZINL en de betreffende gemeenten. Per gemeente

worden in geval dit te realiseren is, afspraken gemaakt.

Vooruitbetaling van het wettelijk eigen risico Zvw

DNB heeft in november 2012 alle zorgverzekeraars geïnformeerd dat een geboden mogelijkheid van

vooruitbetaling van het wettelijk eigen risico Zvw de in artikel 3:5 Wft neergelegde verbodsbepaling raakt. DNB

is verder van mening dat -op voorwaarde dat bepaalde feitelijke omstandigheden zich voordoen- de

vooruitbetaling van het wettelijk eigen risico Zvw niet conflicteert met genoemde bepaling.

DNB gaat onder de volgende feitelijke omstandigheden (waarop door DNB zal worden toegezien) akkoord met

het aanbieden van de vooruitbetalingfaciliteit door DZ&G:

(2) Deze faciliteit blijft beperkt tot het in termijnen betalen van het wettelijk eigen risico Zvw van verzekerden;

en

(3) verzekeraars nemen de inspanningsverplichting op zich om de faciliteit primair te richten tot verzekerden

van wie met een hoge mate van zekerheid gesteld kan worden dat deze het eigen risico zullen “verbruiken”

en

79


(4) de faciliteit wordt niet algemeen verplicht gesteld en wordt niet (jaarlijks) automatisch verlengd. Bedoeld

wordt dat de zorgverzekeraar zijn verzekeringnemers/verzekerden nimmer mag verplichten tot

vooruitbetaling.

Onder deze omstandigheden wordt voorkomen dat alsnog in een groot aantal gevallen sprake zal zijn van

opvorderbare gelden. Naleving van de inspanningsverplichting (onder 2) is door DZ&G te bewerkstelligen door

in de prolongatiebrieven en andere uitingen op te nemen voor welke groep verzekerden een dergelijke faciliteit

bedoeld en zinvol is.

5.6 Actualiseren RM 2014

Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Polis:

Vervallen in 2013 30

Vervallen 2014, 2013 waar 25

Vervallen 2014, 2013 onwaar 12

Totaal vervallen

67

Niet controleren 2014, cf 2013 20

Niet controleren per 2014 7

Totaal niet te controleren 2014

27

Controleren 2014, cf 2013 23

Controleren per 2014 3

Nieuw 2014 10

Totaal te controleren 2014

36

Totaal risico's 2014 130

In hoofdstuk 5.7 worden de nieuwe controles 2014 in detail toegelicht. Hoofdstuk 5.8 geeft gedetailleerd inzicht

in de vervallen controles per 2014.

5.6.1.Nieuwe risico’s 2014

Voor het ICP 2014 zijn de volgende nieuwe risico’s voor segment Polis onderkend:


Nieuwe risico’s 2014 (10 stuks):

2014-BV-21-

0109

Verzekeringsrecht van seizoenarbeiders (verzekerden met

een uitgegeven E-106 regeling en LTO) is niet meer

actueel, waardoor verzekerden onrechtmatig ingeschreven

staan.

FC

Iedere verzekerde met buitenlands woonadres

seizoenarbeiders wordt jaarlijks getoetst op

aanwezigheid verzekeringsrecht.

Van partners en kinderen wordt expliciet het

verzekeringsrecht Zvw vastgesteld (voldoen aan

voorwaarden).

Een afwijkende controletrigger betreft het bereiken van

de leeftijd van 65 jaar.

Specifieke aandacht voor Zvw recht van:

1. partner/kinderen uitgezonden ambtenaar

2. partner/kinderen gedetacheerde

80



3. partner/kinderen internationaal transport

4. student

Tevens vaststellen dat gehanteerde database buitenland

juist en volledig is.

2014-BV-21-0205 Premie normgegevens, eigen risico en premiestelling

worden niet juist vastgelegd/toegepast in IKAZ, waardoor

opbrengst niet volledig is.

Randvoorwaarde premiestelling

- premievrij verzekerden < 18

- verbod op premiedifferentiatie

- max 10% korting voor de Basisverzekering

worden niet juist toegepast waardoor niet wordt voldaan

aan wettelijke vereisten.

OV

Controle omvat de volgende elementen:

- Geautoriseerde, juiste, tijdige en volledig inregelen

premie & korting (per pakket, gekozen eigen risico en

collectiviteit) in tabellen

- Totstandkoming premie en kortingen voldoet aan

wettelijke restricites.

- Controle op EJC (incl premieproces F&C) en

tussentijdse mutaties (inclusief mutaties met

terugwerkende kracht).

2014-BV-21-1125 Mutaties (aanmelden, afmelden en tussentijdse

overstappers) via de overstapservice worden niet juist,

tijdig en volledig verwerkt, waardoor de VTA niet de

juiste gegevens bevat.

OV

De ontvangen afmeldingen van andere zorgverzekeraars

worden niet conform SLA tijdig, juist en volledig

verwerkt in IKAZ (uitschrijven).

Verzekerden (inschrijven) worden niet tijdig (binnen 10

dagen), juist en volledig afgemeld bij de andere

zorgverzekeraar.

Tussentijdse overstappers voldoen niet aan de daaraan

gestelde stricte voorwaarden.

2014-BV-21-1126 Inschrijf-, mutatie- en uitschrijfproces vindt niet juist,

volledig en tijdig plaats waardoor verzekerden

onrechtmatig ingeschreven staan.

OV

Door middel van de lijncontrole vaststellen dat de

processen juist, volledig en tijdig plaats vinden. Tevens

uitkomsten lijncontrole toetsen aan de risicomatrix, zodat

volledigheid matrix geborgd is.





OV






zorgverzekeraar.






OV



81









OV






zorgverzekeraar.






OV





2014-BV-21-2120 De kwartaalcijfers die Achmea bij het CVZ aanlevert zijn

niet juist of volledig. Door onjuiste en onvolledige

informatie in de kwartaalstaat, ontstaat het risico op

opmerkingen vanuit het CVZ en dat de landelijke cijfers

rondom wanbetalers onbetrouwbaar zijn en leidt tot

onjuiste beeldvorming bij de beleidsbepalers omtrent de

regeling wanbetalers. Hierdoor ontstaat voor Achmea een

imago risico.

OV

Voor het aanleveren van de kwartaalcijfers is informatie

benodigd uit SAP (achterstandsinformatie) en de

wanbetalersportal (verzonden 2-4 en 6 maandsbrieven).

2014-BV-21-2403 Risico dat niet alle premies tijdig, juist en volledig kenbaar

(prolongatie) en in rekening worden gebracht aan de

verzekerde en/of collectiviteit, waardoor opbrengst niet

volledig is.

OV

-Prolongatie niet tijdig/juist/volledig.

- In rekening brengen premie niet tijdig/juist/volledig.

- Finnbox werkt niet.

- Financiële transactiebestand niet juist/volledig.

- Borderellen niet tijdig/juist/volledig.

5.6.2.Vervallen risico´s

Voor het ICP 2014 zijn de volgende vervallen risico’s voor segment Polis onderkend:

Nummer Omschrijving risico Toelichting met betrekking tot de mutatie 2013

2014

Vervallen risico’s 2014 (67 stuks):

2014-BV-21-0105 Polis Buitenland:

Partner en kinderen van verzekerde met buitenlands

woonadres worden onterecht ingeschreven voor de BV

(geen Zvw recht).

Verzekeringsrecht Buitenland

Risico wordt niet meer separaat uitgevoerd, risico wordt

ondervangen in risico BV-21-0103.

Punten maken onderdeel uit van de toetsing op

verzekeringsrecht verzekerden met een buitenlands

woonadres.

82



2014

2014-BV-21-0106 De afgegeven E106 regeling is niet meer actueel, waardoor

verzekerden (verzekerden uit verdragsland) onrechtmatig

gebruik maken van de verdragsregeling E106.

Actualiteit gegevens Buitenland



Onrechtmatig gebruik van de E-106 regeling is een

indicatie voor ontbreken verzekeringsrecht buitenlander uit

verdragsland.

Conform afspraak met NZa is het voldoende als deze

controle 1x/5 jaar plaats vindt.

2014-BV-21-0201 Premie normgegevens worden niet juist vastgelegd in IKAZ

.

Premie



Beheersmaatregele inregelen betreffende een maandelijkse

toets op vaststelling tijdigheid, justheid en volledigheid

premies&kortingen (cf methodiek Agis).

Controle is basis voor verantwoorde premieopbrengsten in

jaarrekening.

2014-BV-21-0202 De premie bij het gekozen eigen risico wordt onjuist

vastgelegd in het systeem

Premie



2014-BV-21-0203 Premiestelling (premievrij < 18 en verbod op

premiedifferentiatie)is onjuist of er wordt niet de juiste

korting verleend (max 10% voor de Basisverzekering.

Premie



De wijze waarop de premie&kortingen tot stand zijn

gekomen is onjuist.

Wordt niet voldaan aan de wettelijke restricties.

2014-BV-21-0204 Premie normgegevens worden niet juist vastgelegd in IKAZ. Premie



2014-BV-21-0702 Rechtmatigheid van inschrijving wordt niet juist beoordeeld Verzekeringsrecht Buitenland

Risico wordt ondervangen in overige risico's betreffende

verzekeringsrecht verzekerden met een buitenlands

woonadres/Nederlands ingezetenen.

2014-BV-21-1102 Onjuiste vastlegging Ingangsdatum en ontvangstdatum

aanmeldformulier, van de ZVW en aanvullende

Verzekeringsgegevens.

83



2014

verzekeringen Impact op vereveningsopgave VP&PK.


ondervangen in risico BV-21-1126

2014-BV-21-1103 Invoer onjuiste contracten/of collectiviteitsnummer.

Onjuiste tussenpersoon of collectiviteit wordt vastgelegd.




Commercieel beleid geen filter aan de voorkant van het

proces plaatsen.

2014-BV-21-1104 Inschrijving van het aangevraagde pakket met de daarbij

behorende medische acceptatie wordt niet goed uitgevoerd,

waardoor onterecht een onjuist pakket wordt afgesloten met

de daarbij behorende dekking.




Aangezien Achmea de aanvraagformulieren niet

documenteert, betreft dit een geaccepteerd risico.

Klant dient polisblad te controleren op juistheid.

Project voorkantvernieuwing neemt logging en

proceswijziging mee zodat controle per 2014 mogelijk is.

Gezien verschuiving naar internetaanmeldingen significant

risico voor 2014.

2014-BV-21-1105 Vrijwillig eigen risico wordt niet of niet juist ingevoerd of

gewijzigd




Aangezien Achmea de aanvraagformulieren niet

documenteert, betreft dit een geaccepteerd risico.

Klant dient polisblad te controleren op juistheid.

Project voorkantvernieuwing neemt logging en

proceswijziging mee zodat controle per 2014 mogelijk is.

Gezien verschuiving naar internetaanmeldingen significant

risico voor 2014.

2014-BV-21-1106 Onjuiste vastlegging betaalgegevens (frequentie,

betaalwijze, premiebetaler, rekeningnummer)




Element is meegenomen in de medewerkerscontrole.

2014-BV-21-1108 Onjuiste datum uitschrijving en onjuiste reden uitschrijving Verzekeringsgegevens.

84



2014



Element maakt tevens onderdeel uit van de

medewerkerscontrole.

2014-BV-21-1109 Overstapservice:

- Verzekerden (inschrijven) worden niet tijdig (binnen 10


zorgverzekeraar.

Overstapservice



Tijdige afmelding voorkomt dubbel verzekerden.

Uitschrijven verzekerden is risico BV-21-1116

2014-BV-21-1111 Interfere medewerker neemt gegevens foutief over van het

gescande document (foutief overnemen aanvullen, wijzigen)

Verzekerdengegevens.



Impact op vereveningsopgave VP&PK.

Papieren stroom wordt steeds minder, waardoor dit risico

in de tijd ook verder zal afnemen.

2014-BV-21-1113 AVÉRO: Onjuiste gegevensuitwisseling tussen IKAZ en

BETER (oude avéro systeem), met mbt naw gegevens en

rekeningnummer


Betreffende koppelingen bestaan niet meer, Avéro is

opgenomen in de IKAZ database.

2014-BV-21-1114 AVERO: onjuiste koppeling van een tussenpersoon aan een

verzekerde


Risico wordt ondervangen door risico BV-21-1112

2014-BV-21-1116 Overstapservice

- De ontvangen afmeldingen van andere zorgverzekeraars

worden niet tijdig, juist en volledig verwerkt in IKAZ

(uitschrijven). Conform afgesproken SLA.

Overstapservice



Inschrijven verzekerden is risico BV-21-1109

Geautomatiseerd proces is eenmalig vastgesteld. Nu

controle op tijdige, juiste en volledige afhandeling van

uitvallijsten.

2014-BV-21-1117 Polismutaties worden niet juist, niet volledig of niet tijdig

verwerkt


Zie memo KK Kwaliteit medewerkers d.d. 21-3-2012.

Risico wordt uitgesplitst naar afzonderlijke risico’s.

2014-BV-21-1118 Retourpost wordt niet juist, tijdig, volledig verwerkt. Actualiteit verzekerdegegevens.

85



2014



2014-BV-21-1124 Overstapservice:

Tussentijdse overstappers vinden onrechtmatig plaats

middels de overstapservice

Overstapservice



Op dit moment bestaat er geen inzicht in het aantal

tussentijdse overstappers. Eerste monitoring moet tot een

nadere risicoanalyse leiden.

Inschrijven verzekerden is risico BV-21-1109

Uitschrijven verzekerden is risico BV-21-1116

2014-BV-21-1201 Aanwezige risico's binnen het segment zijn niet opgenomen

in de RisicoMatrix

Volledigheid risicomatrix.

Lijncontrole BV-21-1126 ondervangt dit risico.

2014-BV-21-1202 Aanwezige risico's binnen het segment zijn niet opgenomen

in de RisicoMatrix

Volledigheid matrix

Lijncontrole BV-21-1126 ondervangt dit risico.

2014-BV-21-1205 Verzekeringsgegevens zijn onjuist doordat en een onjuiste

vastlegging plaats vindt van:

- inschrijfdatum,

- einddatum,

- ontvangstdatum,

- inschrijfreden

- uitschrijfreden.

NL ingezetenen en verzekerden met buitenlands woonadres.

Verzekerdengegevens



Specifiek aandachtspunt van de toezichthouder, derhalve

separate controle uitvoeren op genoemde elementen.

Op digitale aanleveringen is geen controle mogelijk.

Mutaties in 'Mijn domein' worden niet bewaard. Controle

kan alleen worden uitgevoerd op de papier aangeleverde

gegevens.

2014-BV-21-1302 Er vinden onjuiste mutaties van betaalgegevens en/of

verzekeringnemer plaats.

Verzekerdengegevens



Bij wijzigingen wordt de klant eerst een aantal

verificatievragen gesteld. Vindt geen registratie van plaats.

Nu aanvraag HPSD voor achteraf brief sturen aan klant ter

verificatie mutatie gegevens.Voor 2013 issue meenemen in

Project SEPA.

2014-BV-21-1401 Het verzekerdenbestand van Achmea Zorg bevat niet de

meeste actuele verzekerdengegevens (NL ingezetenen -

GBA match).



86



2014


Toets op juiste, volledige en tijdige afwikkeling van

inschrijfproces (BV-21-1101) is niet voldoende.

Toezichthouder vraagt de meest actuele

verzekerdengegevens. Derhalve is deze controle

noodzakelijk voor de vereveningsopgave VP&PK.

2014-BV-21-1402 Er worden geen juiste persoonskenmerken aan het CVZ

aangeleverd

Verevening

F&C stelt jaarlijks haar controleplannen op ten behoeve

van de vereveningsopgaven ten behoeve van het CvZ.

2014-BV-21-1501 Medische acceptatie wordt niet goed uitgevoerd Acceptatie

Zie ook overlap met risico BV-21-1301.

2014-BV-21-1503 AVÉRO: Onjuiste toevoeging of mutatie door een

tussenpersoon in avero online

Tussenpersonen

Uitkomsten vooronderzoek waren nihil, derhalve geen

significant risico.

Controle op verzekerdengegevens wordt elders goed

ondervangen voor zowel de NL ingezetenen als de

verzekerden met buitenlands woonadres.

2014-BV-21-1601 Verzekerdegegevens worden niet juist/volledig/tijdig

aangeleverd bij SA-Z.

SA-Z

Risico wordt niet meet separaat uitgevoerd, risico wordt


Vervallen ivm nieuw proces AVG. Risico's geborgd onder

1603 t/m 1606

2014-BV-21-1602 Uitvalslijsten intern en extern (RBVZ) worden niet, niet

juist of niet op tijd verwerkt

RBVZ

Risico wordt niet meet separaat uitgevoerd, risico wordt


Vervallen ivm nieuw proces AVG. Risico's geborgd onder

1603 t/m 1606.

2014-BV-21-1603 De data in het bestand bij Vecozo (RVE, OVS,

Premieachterstand, RBVZ, COV) sluit niet aan (juistheid en

volledigheid) op de data zoals aangeleverd door Achmea

o.b.v. van haar eigen VTA (IKAZ).

Veschillen tussen data Vecozo (op basis waarvan de

verantwoordingen richting toezichthouders worden

opgesteld) en VTA Achmea hebben grote impact op de

vereveningsopgaven.

Vereveningsbestanden Vecozo.



Wij zijn nu niet in staat om het proces AVG te toetsen op

juistheid en volledigheid. Toetsing zal plaatsvinden door

het aangeleverde bestand door Vecozo te toetsen aan het

door onszelf opgestelde IKAZ vereveningsbestand (VAR

114).

87



2014

Impact op de vereveningsbijdrage VP&PK.

2014-BV-21-1604 Niet tijdige en volledige verwerking van de uitval van

Vecozo, zoals in de retourinformatie wordt vermeld.

Hierdoor bestaat het risico op gebruik van niet actuele

verzekerdengegevens.




Vecozo uitval wordt wel verwerkt. Monitoring geeft ons

inzicht in het proces, dus blijven uitvoeren. Risico met

betrekking tot de controle wordt ondervangen door het

opstellen van een eigen vereveningsbestand (VAR 114).

Support voert monitoring uit, TKC toetst aanwezige

beheersmaatregelen.

2014-BV-21-1606 Bij een te lange doorlooptijd van aanlevering van de AVG

bestanden en het plaatsen van deze bestanden bij Vecozo,

bestaat het risico op gebruik van niet actuele

verzekerdengegevens.




Support voert monitoring uit, TKC toetst aanwezige

beheersmaatregelen.

2014-BV-21-1701 Overzichten met dubbele verzekerden wordt niet

afgehandeld.

Dubbelen



Controle BV-21-1704 zou voldoende richtlijnen moeten

geven voor het oplossen en monitoren van de dubbelen.

2014-BV-21-1702 Het oplossen van dubbel verzekerden is niet volgens de

procedure (weten regelgeving), afspraken of werkwijze.

Dubbelen



Peter Beelen informeren over stand van zaken zodat hij via

ZN verband andere verzekeraars kan aanspreken inzake

opvolging gemaakte afspraken (wet).

2014-BV-21-1703 Dubbel verzekerden worden niet tijdig en volledig

geconstateerd door onjuiste/onvolledige bestanden.

Dubbelen



Vaststellen dat het ophalen en verrijken van de dubbel

verzekerdenbestanden juist en volledig gebeurt. Dit

bestand is de basis voor de afwikkeling van de dubbelen.

88



2014

2014-BV-21-1704 Er zijn nog actief dubbel verzekerden 3 maanden na

inschrijfdatum met een ingangsdatum na 01 mei 2011.

Dubbelen



Betekent een juiste, volledige en tijdige afwikkeling van de

dubbel verzekerden volgens Wet- & Regelgeving. Alsmede

een adequate monitoring op de standen dubbel verzekerden

na ouderdom en oorsprong.

2014-BV-21-1901 Verzekerde meldt zich te laat aan, maar dit wordt niet

gesignaleerd.

Boete

CvZ -mandaat uitvoering bij zorgverzekeraar in 2010

ingetrokken. Uitvoering ligt vanaf 2010 bij CvZ na

aanneming motie Smilde.

Systeemtechnisch is het niet mogelijk, handmatig handelen

wordt gecontroleerd onder risico BV-21-1102.

2014-BV-21-1902 Signalering van te late aanmelding leidt niet tot een boete Boete




2014-BV-21-1903 Onterecht geen boete opgelegd, door geen juiste aansluiting

IKAZ Access

Boete




2014-BV-21-1904 Niet alle opgelegde boetes worden schriftelijk kenbaar

gemaakt aan de verzekerden.

Boete




2014-BV-21-1905 Niet alle opgelegde boetes worden verwerkt in de financiele

administratie

Boete




2014-BV-21-1906 In de periode van bestuurlijke boete wordt onterechte

zorgschade betaald, terwijl er geen rechten kunnen worden

ontleend aan de Zvw (geen recht op vergoeding)

Boete




2014-BV-21-1907 Tbv verantwoording sluiten niet op elkaar aan Boete


89



2014



2014-BV-21-1908 Als Achmea keuze maakt een boete niet op te leggen is dit

niet goed gedocumenteerd.

Boete




2014-BV-21-1909 Signalering van een te late aanmelding leidt niet tot start van

de boeteprocedure (geen juiste aansluiting Ikaz-Access)

Boete

Door besluit 1e kamer inzake opsporing onverzekerden

komt dit risico op Vervallen

2014-BV-21-1910 Onterecht geen boete opgelegd, door onjuiste

systeembeoordeling/afhandeling of handmatige

beoordeling/afhandeling door medewerker.

Boete

Door besluit 1e kamer inzake opsporing onverzekerden

komt dit risico op Vervallen

2014-BV-21-1911 De klant wordt niet op de hoogte gebracht van de nieuwe

situatie boete

Boete




2014-BV-21-1912 Het niet correct afwikkelen van de boete bedragen. Boete




2014-BV-21-1913 Geen of geen goede communicatie tussen team Boete en FS. Boete




2014-BV-21-2002 Op polissen met meerdere verzekerden wordt het eigen

risico ingehouden bij de verkeerde verzekerde.

Eigen risico

Betreft geen risico voor polis. Controle moet plaats vinden

vanuit schadesegmenten.

2014-BV-21-2003 Het vrijwillig eigen risico per verzekerde per kalenderjaar is

ongelijk aan 0, 100, 200, 300, 400 of 500

Eigen risico



2014-BV-21-2106 Invoerbestanden (IKAZ en SAP) worden per label niet juist,

volledig of tijdig verwerkt in het wanbetalersportaal (WBP).

Systemen



Project 2013: uitzoeken wie volledig beeld heeft over

procesgangen wanbetalers.

90



2014

Tevens controleprocessen (beheersmaatregeleen) inregelen.

Dit bepaalt het wel/niet controleren van dit risico.

Info halen bij:

- Alex Linsen

- Kan Wah Law

- Simon Schiphof

- Rik Lanting

2014-BV-21-2107 Invoerbestand (blokkade) per label wordt niet juist, volledig

en tijdig verwerkt in het wanbetalersportaal.

Wanbetalers



Betreft een handmatig proces, derhalve erg risicovol.

Opdracht 2013 voor Willem Beijloo en Mark Moossdorff

om uniform beleid te definiëren.

2014-BV-21-2108 Niet juist, volledig en tijdig verwerken van de

invoerbestanden in het WBP.

Wanbetalers



Uitzoeken in hoeverre dit geautomatiseerd/handmatig te

toetsen valt. Zoek de samenhang met het Project Ageeth

'financiele keten'.

2014-BV-21-2109 Door handmatige acties ontstaat het risico dat de

uitvoerbestanden van het WBP niet juist, volledig en tijdig

worden aangeboden aan IKAZ, CVZ en GFS.

Wanbetalers



Aanpak nader te bepalen in Wanbetalerskring.

2014-BV-21-2110 Niet tijdig inlezen van de retourbestanden CVZ en het juist

en volledig verwerken van de uitval.

Wanbetalers



Betreft een handmatig proces, derhalve erg risicovol.

2014-BV-21-2111 Niet juist, tijdig, volledig verwerken IKAZ-bestanden. Systemen



Geautomatiseerd proces. Er komen echter fouten naar

voren op basis van retourinfo CVZ. Actie: uitzetten vinkje.

91



2014

Onderdeel meenemen in Project financiële keten (Ageeth).

2014-BV-21-2112 Niet tijdig, juist en volledig verwerken briefbestanden. Systemen



Moeten expliciet kunnen aantonen dat de brieven

verzonden zijn.

2014-BV-21-2401 Risico dat niet alle premies tijdig en volledig in rekening

worden gebracht bij de verzekerden

Prolongatie



Risico heeft betrekking op het tijdig en volledig in

rekening brengen van de juiste gegevens (premies).

2014-BV-21-2402 Risico dat de prolongatie niet of te laat wordt uitgevoerd Prolongatie



2014-BV-21-2502 Risico dat MOB-er, onvoldoende controle uitvoert, onjuiste

correcties uitvoert.

Digitaliseren



2014-BV-21-2701 Wijziging directie Operations, wordt niet doorgevoerd op

polisblad

Polisbladen

Risico komt te vervallen. Geen directiewisseling in 2011-

2012-2013.

2014-BV-21-2712 Geen controle op uitbestede werkzaamheden LTO:

1. Verzekerden staan onrechtmatig ingeschreven voor de

basisverzekering

2. Gegevens verzekerden staan niet juist en volledig in

IKAZ.

Verzekeringsrecht

Opmerking in Nza rapport. Wij zullen het

verzekeringsrecht van deze groep beter moeten aantonen

om in aanmerking te kunnen komen voor een

vereveningsbijdrage. Voor 2012 is hier een separate

controle op uitgevoerd. Nadenken hoe we hier in 2013

sturctureel invulling aan willen geven.

LTO´ers lopen betreffende controle op verzekeringsrecht

mee in de buitenland controle BV-21-0103.

2014-BV-21-2715 Financiële transactiebestand in IKAZ bevat niet tijdig de

juiste en volledige gegevens.

Systemen



Financiële transactiebestand vormt de basis voor alle

financiële verantwoordingen. En is daarmee cruciaal voor

92



2014

de financiële verantwoordingen (jaarrekening).

2014-BV-21-2716 Aan te maken borderel in IKAZ vindt niet tijdig, juist en

volledig plaats.

Onverzekerden



Signalen van onvolledig, onjuist en niet tijdige aanmaak

van borderelen heeft ertoe geleid dat CvZ geescaleerd heeft

bij de NZa. Voldoende aanleiding om risico op hoog te

zetten.

93


6. ONTWIKKELINGEN 2014 EN RISICO-INVENTARISATIE ONDERSTEUNENDE CP’S

In dit hoofdstuk staan de specifieke risico’s beschreven c.q. toegelicht voor de volgende ondersteunende

ControlPlatforms (per paragraaf):

Autorisatiebeheer IKAZ / Logische Toegangsbeveiliging (BV-22)

Verwerken Claim Zorgaanbieders (BV-30)

Verwerken Claim Consument (BV-31)

Controlegebouw (BV-50)

Correctieproces RoC (BV-51)

6.1 Autorisatiebeheer IKAZ / Logische Toegangsbeveiliging (BV-22)

Het ControlPlaform Autorisatiebeheer IKAZ / Logische Toegangsbeveiliging (BV-22) is gedurende 2013

opgeheven. Verantwoordelijkheden zijn belegd binnen de afdeling R&C (informatiebeveiliging) en IDM

(VM&IT).

6.2 Verwerken Claim Zorgaanbieders (BV-30)

Het ControlPlatform Claim Zorgaanbieders is over de keten heen ingericht. Het gaat niet om risico’s die

betrekking hebben op de inhoudelijke declaratieverwerking maar om procesrisico’s in de keten Claim

Zorgaanbieder. Binnen de scope van dit ControlPlatform vallen alleen EI nota’s en natura papier nota’s.

Onderdelen in de keten Claim Zorgaanbieder zijn ‘tabelbeheer’, ‘digitaliseren nota’s zorgaanbieders’ en

uitbestedingen (bijvoorbeeld DFA, Famed, CHA).


Binnen de keten Claim Zorgaanbieder is sprake van één grote wijziging en dat betreft het systeem Asterix. Dit

systeem werd gebruikt om binnen komende digitale declaraties van zorgaanbieders te verwerken. Dit systeem

wordt in de loop van het jaar vervangen. Ten tijde van het actualiseren was nog niet geheel duidelijk wanneer dit

exact zou gaan gebeuren, dus hiermee is in de RisicoMatrix ook geen rekening gehouden. In de loop van het

controlejaar zal dit wel gaan leiden tot aanpassingen op de RisicoMatrix. Verwachting is niet dat dit tot grote

wijzigingen leidt, wel dat dit de beheersing en monitoring van het verwerken van digitale declaraties

vereenvoudigt.


Er zijn geen veranderingen wat betreft wet – en regelgeving.

94



Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Claim Zorgaanbieder.







Nieuw vervallen -



Eén nieuwe risico is benoemd:



2014-BV-30-0240

Incidenteel voorschot opgevoerd door Operations in

Ikaz wordt niet verrekend met een declaratie

OV

Er wordt een voorschot gedaan maar de ZAB gaat nooit declareren

6.3 Verwerken Claim Consument (BV-31)

Het ControlPlatform Claim Consument is over de keten heen ingericht. Het gaat niet om risico’s die betrekking

hebben op de inhoudelijke declaratieverwerking maar om procesrisico’s in de keten Claim Consument. Binnen

de scope van dit ControlPlatform vallen alleen restitutie nota’s welke via internet of op papier binnenkomen.

Ondersteunende processen zijn digitaliseren restitutie nota’s.


Het ControlPlatform Claim Consument is met ingang van 2014 van start gegaan. Er zijn nog geen relevante

ontwikkelingen te melden. Met het opstarten van het Control Platform van Claim Consument is het aantal

risico’s op de risicomatrices van andere, bestaande Control Platforms gereduceerd.


Authenticatie-eisen welke vanuit de NZa met ingang van 1-7-2014 zouden worden opgelegd, zijn met een jaar

uitgesteld.


De Risicomatrix voor dit ControlPlatform is voor het eerst opgeleverd in maart 2014. Alle hierin opgenomen

risico’s zijn nieuw of zijn afkomstig van andere ControlPlatforms (bijvoorbeeld Generiek, Overige Zorg,

Digitaliseren).

95


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Claim Consument

Aantal risico’s in de matrix van 2013 Nvt

Aantal nieuwe risico’s opgevoerd lopende jaar 2013 + Nvt




Aantal vervallen risico’s Reeds in plan 2013 Nvt

Nieuw vervallen 4



Tijdens het oprichten van het CP zijn risico’s van bestaande matrices (bijv. Generiek, Overige Zorg,

Digitaliseren) herbeoordeeld. Van de 31 risico’s die op de Risicomatrix Claim Consument zijn gekomen, zijn 4

risico’s direct op vervallen gezet. 27 nieuwe risico’s zijn benoemd:



2014-BV-31-0101

Fraude doordat interne medewerker nota's of

onderliggende stukken (machtigingen,

correspondentie) manipuleert/toevoegt

OV:

Medewerkers veranderen nota's/voegen fake

nota's/documenten toe - al dan niet met een

aangepast bankrekeningnummer - waardoor

onrechmatige schade wordt betaald

2014-BV-31-0103

Risico dat een unieke nota door unieke verzekerde

op AV's van meerdere labels wordt uitbetaald.

OV:

Verzekerde kan meerdere AV pakketten afsluiten en

eenzelfde nota (kopieen/foto's) indienen welke ten

onrechte door verschillende labels worden

uitbetaald.

2014-BV-31-0104

Risico dat internetdeclaraties worden uitbetaald

zonder dat een originele nota aanwezig is in de

administratie van de verzekerde.

OV:

In toenemede mate wordt via internet gedeclareerd.

Een foto/scan volstaat voor deze declaratie.

Verzekerde dient origineel echter 2 jaar te bewaren

tbv mogelijke controle.

2014-BV-31-0105

Risico dat Agis verzekerde onterecht (onverzekerde)

zorg als alternatieve zorg declareert wordt betaald.

OV:

Controleren of gedeclareerde zorg daadwerkelijk

alternatieve zorg betreft ipv andere (onverzekerde)

zorg. Geldt alleen voor Agis polis <<XXX>> -

check Donna.

2014-BV-31-0201

Gescande nota's worden niet naar de juiste

zorgsoorten en/of werkstromen gerouteerd

OV:

Zorgsoort is foutief bepaald door Digidata en/of

DDS en/of Interfeerder. Het risico is dat een case

behandelaar zonder inhoudelijke kennis de nota

beoordeelt

96


2014-BV-31-0202

De ingescande herkende en verwerkte gegevens

door medewerkers digitaliseren worden niet juist,

volledig en volgens werkinstructies geregistreerd in

Digidata DS

FC:

Risico heeft betrekking op systeemtechnische

herkenning en handmatige verrijking en routing

2014-BV-31-0203

De aangeleverde gegevens (primaire proces GFS)

worden niet juist, volledig en tijdig aangeboden aan

Digitaliseren DS.

OV:

Proces heeft betrekking op volledigheid aangeboden

nota's, volledigheid te ontvangen rescans, alsmede

afspraken over de te hanteren kwaliteitseisen door

GFS. Deze afspraken worden vastgelegd in een DAP

(risiconummers), waarin tevens vastgelegd wordt op

welke wijze GFS periodiek over de afspraken

rapporteert. Digitaliseren DS stelt periodiek de

betrouwbaarheid van de aangeleverde gegevens vast.

2014-BV-31-0205

Vergoeding op onjuist bankrekeningnummer

(IKAZ/DSS) doordat onterecht een afwijkend

bankrekeningnummer is gebruikt.

OV:

Het afwijkende bankrekeningnummer is anders dan

het bankrekeningnummer dat in IKAZ is opgenomen

(geldt alleen voor verzekerden) - bijvoorbeeld

afwijkende begunstigde of ander dan bij ons bekend

rekeningnummer.

2014-BV-31-0207

Risico dat door hoge werkdruk op de afdeling ivm

eindejaarswerk, meer fouten worden gemaakt in

tabelinrichting

OV:

Nieuwe notas, welke in het begin van het jaar

binnenkomen, worden per definitie op uitval gezet.

Zo snel (als met zekerheid kan worden gezegd dat

tabellen goed staan ingeregeld) wordt besloten om

operationeel te gaan en worden declaraties weer

verwerkt.

2014-BV-31-0208

Risico dat een ZAB een nota indient voor een

verzekerde via Mijn Domein zonder akte van cessie.

OV:

ZAB's mogen alleen mét akte van cessie, nota's voor

verzekerden indienen. Indien deze niet aanwezig is,

is het niet controleerbaar of ingediende claim

daadwerkelijk bij betreffende verzekerde hoort.

2014-BV-31-0209

Risico dat herkenning van Digidata onvoldoende is

waardoor dummy codes nodig zijn.

OV:

Het gebruik van Dummy codes is zeer onwenselijk.

Deze worden in het controleproces namelijk niet

meegenomen. Controleren of niet onterecht

(omwille van snelheid) Dummy codes worden

ingevoerd.

2014-BV-31-0210

Risico dat declaraties na dubbel indienen (binnen

één upload door verzekerde), dubbel worden

vergoed.

OV:

Betreft alleen internetdeclaraties, toenemende trend.

2014-BV-31-0211

Risico dat declaratie onrechtmatig buiten mijn

domein om wordt ingediend door iemand anders dan

verzekerde.

OV:

Risico dat schade onterecht aan verzekerde wordt

uitbetaald of dat het relatienummer van een

verzekerde onrechtmatig wordt gebruikt.

97


2014-BV-31-0212

Risico dat declaraties na dubbel indienen (ìn

verschillende uploads van verzekerde), dubbel

worden vergoed.

OV:

Betreft alleen internetdeclaraties, toenemende trend.

2014-BV-31-0213

Onterechte vergoeding declaratie doordat papieren

nota onjuist wordt ingevoerd

OV

Gaat om restitutienota's Leiden

2014-BV-31-0214

Onterechte vergoeding declaratie doordat papieren

nota onjuist wordt ingevoerd

OV

gaat om restitutienota's Zwolle

2014-BV-31-0301

Risico dat schade welke buiten de declaratietermijn

cf polisvoorwaarden (3 jaar) wordt ingediend,

onterecht wordt uitbetaald.

FC:

Contractafspraken gelden boven wettelijke

afspraken en zijn leidend.

2014-BV-31-0302

Risico dat door vertraging tussen afdelingen in de

keten, de afspraken met de klant ihkv het keurmerk

niet gerealiseerd worden.

OV:

Grootste risico is imagoschade door het 'kwijtraken'

van het keurmerk

2014-BV-31-0303

Risico dat specifieke poststukken welke niet vooraf

worden gescand maar fysiek worden aangeleverd

(jeugdzorg, blijf van mijn lijf-huizen, etc.) niet

tijdig, juist, volledig in behandeling worden

genomen.

OV:

Poststukken worden niet vooraf gescand ivm

privacy/anonimiteit van verzekerden.

2014-BV-31-0401

Risico dat documenten na het scannen in de

scanrelease blijven hangen in de keten; dit leidt tot

onvolledigheid en langere doorlooptijd

OV:

Nota blijft in de OCR-processen (herkenning data en

tabellen) en na export, hangen in de keten. Dit leidt

tot uitval. Nota wordt niet tijdig verwerkt.

2014-BV-31-0402

Risico dat stukken digidata niet in IKAZ terecht

komen.

OV:

Controleren dat de aansluiting in aantallen tussen

postkamer, digidata en IKAZ volledig is.

2014-BV-31-0902

Tijdens digitaliseren worden geen of onjuiste

indexgegevens gegenereerd in EIstream, waardoor

originele documenten niet gevonden kunnen worden

OV:

Originele documenten kunnen niet direct

teruggevonden worden. Hierdoor kunnen de

medwerkers van KCC vragen van verzekerden niet

direct beantwoorden.

Indexgegevens zijn nodig voor het zoeken in Global

360 van brondocumenten (niet zijnde doc id).

Onbekende stukken worden voornamelijk

doorgestuurd naar diverse werkstromen. Daar wordt

de nota / correspondentie verrijkt met de

indexgegevens. Elke nota / correspondentie is

voorzien van een doc-id.

2014-BV-31-0903

Risico dat declaraties naar verkeerde database

(label) worden gerouteerd tijdens exporteren

OV:

Indien dit risico optreedt kan dit leiden tot

onterechte afwijzing of vertraging. In beide gevallen

ondervindt de klant hier hinder van. Digitaliseren

98


DS is verantwoordelijk voor de juiste en volledige

tabellen. Support voert deze gedelegeerde taak uit.

2014-BV-31-0904

Risico dat door vergoeden van toekomstig te

genieten zorg (bijvoorbeeld abonnementen), niet

geleverde zorg wordt vergoed.

OV:

Zorg die wel betaald is, wordt niet geleverd en niet

gecorrigeerd.

2014-BV-31-0905

Risico dat circulaire privacy niet wordt nageleefd

(kenmerk UN-13-13-BJAG1).

OV:

Privacy wordt steeds belangrijker - procescontrole of

circulaire is geborgd in dagelijkse procesgang.

2014-BV-31-2201

Risico dat niet wordt voldaan aan Achmea beleid

uitbestedingen waardoor privacygevoelige

informatie mogelijk bij derden terecht komt

OV:

K+V Van Alphen, Iron Mountain, BancTec en

anderen

2014-BV-31-

frauderesultaten

Activiteit tbv terugvorderingsproces frauderesultaten OV

6.4 Controlegebouw (BV-50)

Het ControlPlatform ControleGebouw is in 2013 opgericht om de opzet, bestaan en werking van het

ControleGebouw dat in gebruik is binnen dZ&G aan te tonen. Daarnaast wordt er gebruik gemaakt van de

workflow om relevante producten in dit kader op te leveren. De onderliggende controles die hiervoor worden

uitgevoerd door Divisie Control worden vastgelegd in een RisicoMatrx en vervolgens gedocumenteerd in RoC.


Dit ControlPlatform is in 2013 gestart met het opstellen van een RisicoMatrix en het vastleggen van relevante

controles in RoC. In 2014 wordt dit verder uitgebouwd en zijn er bijeenkomsten gepland met R&C en IA om de

borging en verdere ontwikkeling van het ControleGebouw periodiek te bespreken.


Aangezien dit ControlPlatform intern gericht is op de borging van het ControleGebouw speelt Wet- en

Regelgeving minder een rol. Uiteraard wordt rekening gehouden met bijv. het Protocol onderzoek Zvw met

oplevering in 2015, zoals opgesteld door de NZa.

99



Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Controlegebouw:


Aantal nieuwe risico’s opgevoerd lopende jaar 2013 + -




Aantal vervallen risico’s Reeds in plan 2013 -

Nieuw vervallen 2






2014-BV-50-0001-review-

afw-onzekerheden

Risico op onjuiste verantwoordingen doordat

afwikkeling onzekerheden niet voldoet aan gestelde

kwaliteitsnormen

OV

2014-BV-50-0001-review-

eindrapport-MC OV

2014-BV-50-0001-review-

MC

Risico op onjuiste verantwoordingen doordat uitvoer

van Materiele Controles niet voldoet aan gestelde

kwaliteitsnormen

OV

2014-BV-50-0001-review-

onafh-stkprf


van onafhankelijke steekproef niet voldoet aan

gestelde kwaliteitsnormen

OV

2014-BV-50-0001-review-

polis


van Polis-controles niet voldoet aan gestelde

kwaliteitsnormen

OV

2014-BV-50-0001-review-

SZ


van onderzoeken Speciale Zaken niet voldoet aan

gestelde kwaliteitsnormen

OV

2014-BV-50-0101b RisicoMatrices zijn niet volledig omdat Protocol

onvoldoende verwerkt zijn OV

2014-BV-50-0101c RisicoMatrices zijn niet volledig omdat Contracten

onvoldoende verwerkt zijn OV

2014-BV-50-0003 Risico dat queries opgesteld door BI&AR niet juist

en volledig zijn

OV interne kwaliteitscontrole door BI&AR op

verstrekte queries

2014-BV-50-0004

Risico dat geen opvolging wordt gegeven aan NZa

issues

OV

100


2014-BV-50-0304

Risico op onjuiste verantwoording doordat

volmachten de interne beheersing niet op orde

hebben t.a.v. rechtmatigheid

OV

2014-BV-50-0502

Risico dat RisicoMatrices niet voldoende gedragen

worden, waardoor de uitvoer niet de benodigde

aandacht en capaciteitsbesteding krijgt

OV ICP/RisicoMatrices worden getekend door

Directie waardoor volledige commitment geborgd is

2014-BV-50-1006 Risico dat onzekerheden voor Q4 onjuist en

onvolledig tot stand komen o.b.v. dossiers MC OV

6.5 Correctieproces (BV-51)

Het ControlPlatform Correcties is opgericht in 2013 om controles te faciliteren op de correcties die worden

doorgevoerd vanuit uitgevoerde controles in het ControleGebouw en met name dan hoe de afwikkeling van deze

correcties worden vastgelegd in de CorrectieDatabase. Deze database is namelijk de basis voor de fouttabellen

en daarom zijn controles op de juistheid van statussen in de databse essentieel.Tijdens het ControlPlatform wordt

de controles die uitgevoerd worden besproken, maar er is ook aandacht voor het CorrectieProces op zich.

Belangrijk is uiteraard dat correcties tijdig worden uitgevoerd om de openstaande correcties op de fouttabellen

zo minimaal mogelijk te houden.


In 2014 is het ControlPlatform CorrectieProces verder doorontwikkeld.


Zijn niet van toepassing.


Onderstaande mutaties zijn doorgevoerd naar aanleiding van het actualiseren van de RM Correctieproces:







Nieuw vervallen 2



101





2014-BV-51-0017 Regels worden via eigen correctieproces MC ten

onrechte afgemeld als zijnde gecorrigeerd op

regelniveau en geverifieerd (oneigenlijk gebruik

status correctie 1 i.c.m. status verificatie 110)

OV

status communicatie 11

2014-BV-51-0018 Regels worden via eigen correctieproces MC ten

onrechte afgemeld als zijnde gecorrigeerd op bulk en

geverifieerd (oneigenlijk gebruik status correctie 2

i.c.m. status verificatie 110)

OV

status communicatie 11

2014-BV-51-0019 Regels worden ten onrechte afgemeld als zijnde

gecorrigeerd o.b.v. informatie ZINL en geverifieerd

(oneigenlijk gebruik status correctie 3 i.c.m. status

verificatie 110)

OV


gecorrigeerd via grootboek en geverifieerd

(oneigenlijk gebruik status correctie 4 i.c.m. status

verificatie 110)

OV


gecorrigeerd via CHA en geverifieerd (oneigenlijk

gebruik status correctie 5 i.c.m. status verificatie

110)

OV

betreft correctie farmacie via CHA

2014-BV-51-0022-Leiden Regels worden niet gecorrigeerd, omdat ze ten

onrechte als reeds gecorrigeerd worden afgemeld

door DSZ Leiden (oneigenlijk gebruik status

correctie 0)

OV

t.b.v. zorgsoorten Leiden

2014-BV-51-0022-Zwolle Regels worden niet gecorrigeerd, omdat ze ten

onrechte als reeds gecorrigeerd worden afgemeld

door DSZ Zwolle (oneigenlijk gebruik status

correctie 0)

OV

t.b.v. zorgsoorten Zwolle

2014-BV-51-0023-Leiden Regels worden niet gecorrigeerd, omdat ze ten

onrechte worden afgemeld als zijnde niet akkoord

door de zorgaanbieder of omdat afwikkeling fout

geen financiele impact heeft (oneigenlijk gebruik

status communicatie 220)

OV

t.b.v. zorgsoorten Leiden

2014-BV-51-0023-Zwolle Regels worden niet gecorrigeerd, omdat ze ten

onrechte worden afgemeld als zijnde niet akkoord

door de zorgaanbieder of omdat afwikkeling fout

geen financiele impact heeft (oneigenlijk gebruik

status communicatie 220)

OV

t.b.v. zorgsoorten Zwolle

102


7. PLANNING

7.1 Relatie tussen planning en uitvoering

Het controlejaar start met het actualiseren van de Risicomatrix en het opstellen van het ICP. Aan de hand van het

ICP en de werkprogrammas als afgeleide van de Risicomatrices worden de controleactiviteietn per afdeling

gepland. RoC is hiervoor de basis. Controle op naleving van de planning vindt plaats tijdens de ControlPlatforms

en aan de hand van de voortgangs- en statusrapportages uit RoC. Deze rapportages kunnen gedurende het

kwartaal beschikbaar worden gesteld voor een continue monitoring van de voortgang van de uitvoering. Per

kwartaal wordt door Control een overkoepelende rapportage opgesteld als afsluiting van een periode. Deze

rapportage gaat onder andere in op de voortgang van de geplande controles en de uitkomsten van de

controleactiviteiten welke op dat moment gereed zijn. Ook wordt stilgestaan bij (grond)oorzaken van niet tijdig

afgeronde controle activiteiten en de impact daarvan. Deze kwartaalrapportage wordt verstrekt aan het betrokken

lijnmanagement en aan de Stuurgroep Control.

Het verloop van het controlejaar ziet er schematisch als volgt uit:

Planning (t)

Uitvoering (t-1) Uitvoering (t) Uitvoering (t) Uitvoering (t) Uitvoering (t)

Planning (t+1)

Q4(t-1)

rapportage

Q1 (t)

rapportage

Q2 (t)

rapportage

Q3 (t)

rapportage

januari april juli oktober januari

Q4 (t)

rapportage

controlejaar “t”

Opgemerkt dient te worden dat met ingang van 2013 is gekozen voor het ‘afronden van het controlejaar’na Q3.

Dit wil zeggen dat de definitieve fouttabel in principe op basis van Q3 informatie wordt opgesteld. De

uitkomsten van Q3 worden geevalueerd en de hoogste fouten/onzekerheden worden doorgezet naar Q4 om

alsnog in het betreffende jaar afgewikkeld te worden. Overige controles worden als een BV-99 (afwikkeling)

dossier opgenomen in RoC van het volgende jaar. Zie ook hoofdstuk 7.4.

7.2 Algemene planning Controlegebouw Divisie Zorg & Gezondheid

De planning van de individuele controleactiviteiten past op jaarbasis binnen de algemene planning. In de

planning is ruimte opgenomen om gedurende het jaar te differentiëren in werkzaamheden waardoor

piekbelastingen deels worden voorkomen en ruimte is voor mogelijk aanvullende werkzaamheden. Per jaareinde

moeten voldoende controles zijn verricht in het kader van interne en externe doelstellingen en moet voldaan

worden aan de eisen van de NZa, Internal Audit en externe accountant. Alleen dan kan een uitspraak worden

gedaan over rechtmatigheid waarin rekening wordt gehouden met de door de NZa afgegeven controle tolerantie.

Binnen het Controlegebouw wordt toegewerkt naar een gebalanceerde werkbelasting voor de controlerende

afdelingen gedurende het gehele jaar. De uitvoering van de controlewerkzaamheden kan als gevolg hiervan met

103


een frequentere cyclus worden uitgevoerd, waardoor er o.a. minder piekbelasting is gedurende de

verantwoordingsperiode. De einddata van de individuele controle activiteiten worden in mindere mate gekoppeld

aan onderstaande data. Onderstaande data gelden slechts als uiterste deadline voor het kwartaal waarin de

controle afgewikkeld dient te worden.

Alle controleactiviteiten worden individueel gepland op een wijze welke aansluit bij de werkverdeling van de

betreffende afdeling (betreft de controleafdeling maar ook ondersteunende afdelingen zoals het Kenniscentrum).

Op de datum vermeld voor afronding van het 3e kwartaal dienen alle controles voor het betreffende controlejaar

te zijn afgerond i.v.m. de ZINL-verantwoordingen. De stand van zaken op de vermelde data is de basis voor de

kwartaalrapportage van de afdeling Divisie Control. De stand van zaken na afronding van kwartaal 3 is bepalend

voor de externe verantwoording.

Activiteit/Afdeling Periode van controles 2014 en data gereed

Periode 1e kwartaal 2

e kwartaal 3

e kwartaal

Oplevering controle

(incl. review) 13-jun-14 19-sep-14 28-nov-14

Control 17-jul-14 10-okt-14 19-dec-14

Eerste kwartaal

Ten behoeve van de halfjaarcijfers kunnen Internal Audit en externe accountant steunen op de uitgevoerde

controlewerkzaamheden over het eerste kwartaal.

Tweede kwartaal

Ten behoeve van de management letter (Achmea) kunnen Internal Audit en externe accountant steunen op de

controles over het eerste en tweede kwartaal.

Derde kwartaal

Voor de controle van de consolidatiecijfers ten behoeve van Achmea (januari 2015) kan gebruik gemaakt

worden van de werkzaamheden tot en met het derde kwartaal. Hierdoor zijn de data van oplevering in

bovenstaande planning eerder dan op basis van het vermelde aantal weken na afloop van het kwartaal. Met

ingang van 2013 is dit kwartaal het belangrijkste kwartaal geworden: zowel interne als externe verantwoording

wordt grotendeels op de uitkomsten tot en met dit kwartaal gebaseerd. Alle openstaande controleactiviteiten en

onzekerheden worden in principe als afwikkeldossier (BV-99) doorgezet naar 2015 en daar afgewikkeld (als

zijnde ‘Q4’van 2014). Openstaande dossiers met grote impact op de financiele rechtmatigheid worden met

prioriteit in Q4 afgewikkeld onder schadejaar 2014.

7.3 Tijdlijnen voor externe verantwoordingen ZVW

De navolgende tabel geeft weer welke verantwoordingen Achmea dient af te leggen, welke partijen daarbij

betrokken zijn en wat vooralsnog de deadline is voor aanlevering. Deze datums zijn afhankelijk van het nog te

verschijnen protocol (NZa) en zijn aan verandering onderhevig. De genoemde datums zijn bij het verschijnen

van het ICP 2014 definitief13

.

13

http://www.nza.nl/104107/137001/1029467/Protocol_Onderzoek_Zvw_met_oplevering_in_2014.pdf

http://www.nza.nl/104107/137001/1029467/Protocol_Onderzoek_Zvw_met_oplevering_in_2014.pdf

104


105


De vermelde deadlines vermelden de datum waarop de betreffende verantwoording door de toezichthouder

ontvangen moet zijn. Er dient rekening te worden gehouden met het opstellen van de verantwoordingen en

controle door de interne en externe accountant. De relevante controles dienen om deze reden enkele weken voor

de vermelde deadlines volledig afgerond te zijn (inclusief de volledige interne review).

7.4 Wijzigingen planning Q3-Q4

Een opmerking uit het ICP 2013 onderschrijft de gemaakte keuze voor de wijziging in planning: De NZa heeft

op 5 maart 2013 via het Addendum Protocol vereveningsonderzoek Zvw met oplevering in 2013 en onderzoek

uitvoeringsverslag Zvw 2012 d.d. 5 maart 2013 verzocht om op basis van vrijwilligheid één maand eerder aan te

leveren. De NZa is in overleg met het ZINL over versnelling van de aanlevering in 2014 van documenten en

bestanden in het kader van de verevening. Het gaat hierbij om de documenten en bestanden met

accountantsproducten die op 1 juni 2013 (niet de documenten en bestanden van 1 juli) moeten worden

aangeleverd.

Gedurende controlejaar 2013 is daarom besloten de jaarafsluiting en de daarbij behorende correctietabellen op te

stellen naar de stand van het 3e kwartaal (status 28-11-2013). Dit besluit heeft geresulteerd in enkele

noodzakelijke aanpassingen in het controleproces en ook in RoC2013 zijn aanpassingen gedaan. Voor 2014

wordt dezelfde afsluitdatum gehanteerd voor de jaarafsluiting. De planning 2014 kan aan de hand van de

volgende mijlpalen weergegeven worden:

13-06-2014:deadline 1e kwartaal 2014

19-09-2014:deadline 2e kwartaal 2014

28-11-2014:deadline 3e kwartaal 2014 + jaarafsluiting t.b.v. correctietabellen 2014

Controles waarvan gedurende het lopende jaar geen uitkomst bepaald kan worden, worden opgevoerd in RoC

met frequentie J. In dit dossier wordt een potentiële fout opgenomen, bijvoorbeeld ter grootte van de fout van het

jaar ervoor. Deze dossiers worden overgeheveld naar de BV-99 matrix om daar afgewikkeld te worden.

Uitzondering op bovenstaande planning geldt voor de volgende risico’s/processen:

Risico’s met betrekking tot het ControleGebouw en het CorrectieProces (resp. BV-50 en BV-51) worden

geheel afgewikkeld in RoC2014 met als uiterste opleverdatum 1 februari 2015. De controles op benoemde

risico’s binnen deze processen zijn bedoeld om de werking van het ControleGebouw alsmede om de

juistheid en volledigheid van de correctietabellen aan te tonen.

Risico’s met betrekking tot de onafhankelijke steekproef zijn in 2014 gepland aan de hand van een

maandcyclus om zodoende meer grip te krijgen op de afwikkeling van bevindingen via de

confrontatiematrix. Dit betekent concreet dat de onafhankelijke steekproef over maand T afgerond moet zijn

op de 5e dag van maand T+2. Dit is ook zo in RoC2014 ingeregeld, ieder dossier van de onafhankelijke

steekproef krijgt als normdatum de 5e dag van maand T+2 (de steekproef over april 2014 krijgt

bijvoorbeeld als einddatum 05-06-2014). De steekproef over december 2014 heeft dan als einddatum 05-02-

2015.

Dossiers t.b.v. afwikkeling/terugvordering dossiers Speciale Zaken worden gepland op maandbasis

(conform voorgaande jaren) en krijgen als normdatum de 5e dag van de maand volgende op de dossier-

maand (het dossier over april 2014 krijgt bijvoorbeeld als einddatum 05-06-2014). Nieuw voor Speciale

Zaken is dat ook een jaardossier is opgenomen in RoC om de onzekerheden van lopende dossiers op te

nemen. Deze dossiers worden aangemaakt per segment en krijgen als normdatum 28-11-2014.

106


Dossiers Materiële Controle, die voor afwikkeling worden overgezet naar het jaar volgende op het

controlejaar, worden gepland met een einddatum die gelijk is aan de uiterste opleverdatum van het volgende

controlejaar (eind november 2015) .

107


8. WERKPROGRAMMA’S

8.1 Inleiding

Het werkprogramma is een afgeleid product van de Risicomatrix en heeft tot doel de werkzaamheden als gevolg

van de onderkende en relevante risico’s toe te delen aan een of meerdere afdelingen. In de Risicomatrix wordt dit

vastgelegd, de uit te voeren controles worden ingelezen in RoC. Op basis van de uit te voeren

controlewerkzaamheden kan de benodigde capaciteit worden toegekend. Door middel van de vastlegging in RoC

kan de voortgang van de werkprogramma’s periodiek worden geevalueerd. De kwartaalrapportage geeft onder

andere inzicht in de voortgang van de controlewerkzaamheden binnen het Controlegebouw.

Zoals in de uitwerking van de verantwoordelijkheden is aangegeven, is de lijnafdeling verantwoordelijk voor een

tijdige en kwalitatief goede uitvoering van de toegewezen controles. Divisie Control is verantwoordelijk voor het

opstellen van de kwartaalrapportage en voert de regie over het Controlegebouw. Samenwerking tussen

betrokkenen komt onder andere tot uitdrukking tijdens de ControlPlatforms maar ook in de accountgesprekken

welke de procesmanagers voeren met de betreffende (Senior) Managers.

In dit hoofdstuk wordt op afdelingsniveau ingegaan op de betreffende werkzaamheden welke voortvloeien uit de

Risicomatrices en hun relatie naar de uitvoering binnen het Controlegebouw. De risicomatrices zijn continu aan

wijzigingen onderhevig; om deze reden zijn de werkprogramma’s niet specifiek in dit ICP opgenomen. Deze

kunnen via Divisie Control worden opgevraagd en zijn eveneens te raadplegen op de SharePoint pagina van de

ControlPlatforms14

.

8.2 Werkprogramma Operations

8.2.1.Inleiding

In dit ICP is het werkprogramma voor Operations 2014 het belangrijkste onderdeel. De werkzaamheden bestaan

uit de onafhankelijke steekproef en de controleactiviteiten volgend uit de Risicomatrices zoals in de

ControlPlatforms is besproken, geaccordeerd en vastgelegd em in RoC is overgenomen. Ontwikkelingen en

nieuwe inzichten kunnen aanleiding zijn om het werkprogramma 2014 aan te passen op basis van een gewijzigde

Risicomatrix. De ControlPlatforms zijn bevoegd deze wijzigingen te accorderen.

8.2.2.Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico’s

Het controlewerkprogramma 2014 voor Operations omvat de uitvoering van de controles in relatie tot de risico’s

in de Risicomatrix, welke aan de afdelingen TKC, (Zwolle en Leiden), OPS CCB, OPS DSZ (Zwolle en Leiden),

OPS Klantrespons en OPS restitutie (Zwolle en Leiden) zijn toegewezen.

8.2.3.Onafhankelijke steekproef

De onafhankelijke steekproef wordt per segment uitgevoerd en dient om te bepalen of de Risicomatrix volledig

is. De uitkomsten van de onafhankelijke steekproef resulteren in een Confrontatiematrix welke wordt vergeleken

met de Risicomatrix. In het geval dat geconstateerde onjuistheden uit de steekproef niet vallen onder een

bestaand risico, vindt een nadere analyse plaats. In het desbetreffende ControlPlatform worden de uitkomsten

14

https://achmeanet-sites.hosting.corp/afd/10011_AZC2/Pages/StartpaginaControlPaltforms.aspx

https://achmeanet-sites.hosting.corp/afd/10011_AZC2/Pages/StartpaginaControlPaltforms.aspx

108


van deze analyse besproken en zo nodig wordt de Risicomatrix aangepast en/of aangevuld. De onafhankelijke

steekproef is opgenomen in RoC met een maandelijkse frequentie.

Wijze van rapporteren

Zowel de kwantitatieve als de kwalitatieve controlebevindingen dienen te worden opgenomen in RoC. Vanuit

RoC worden de voortgangsrapportages opgesteld (managementinformatie). De financiële uitkomsten dienen in

principe op schaderegelniveau te worden geregistreerd en worden binnen RoC in een (fouten)database

opgenomen. Deze database is het uitgangspunt voor het correctieproces en voor interne en externe

verantwoording. Een controleactiviteit kent in RoC pas de status ‘afgerond’ als de correcties zijn verwerkt of als

er geen correcties zijn. RoC is de centrale plaats voor archivering van controlewerkzaamheden en resultaten.

Alle relevante controle evidence wordt hierin opgenomen.

8.3 Werkprogramma Zorginkoop

8.3.1.Inleiding

De NZa kijkt met een scherpe blik naar DZ&G als het gaat om de uitvoering van de materiële controles. De in

januari 2014 ontvangen aanwijzing is daar een voorbeeld van. De processen materiële controle, gepast gebruik

en misbruik en oneigenlijk gebruik dienen op een voldoende niveau te worden gebracht waarbij rekening wordt

gehoud met de verbeterpunten die zijn opgenomen in het Rapport Onderzoek Zvw 2012 over Achmea (voor

zover deze verbeterpunten nog niet zijn gerealiseerd). Achmea DZ&G is ervan doordrongen dat de (materiële)

controles en preventieve maatregelen van essentieel belang zijn voor de houdbaarheid van het Nederlandse

zorgstelsel.

De werkzaamheden van Zorginkoop bestaan onder meer uit het opstellen van spiegelinformatie, het uitvoeren

van analyses hierop en de controleactiviteiten volgend uit de Risicomatrix, zoals in het ControlPlatform

besproken is. Ontwikkelingen en nieuwe inzichten kunnen aanleiding zijn om het werkprogramma 2014 aan te

passen op basis van een gewijzigde Risicomatrix en ICP. Het ControlPlatform is bevoegd deze wijzigingen te

accorderen.

Eerder is gesproken van de inrichting van SAS software als nieuwe tool om signalen te genereren. Deze signalen

zijn met name gericht op materiele spiegelinformatie en zijn van complexere aard dan tot nu toe mogelijk was

met de huidige controlemiddelen. Door SAS wordt zogenaamde ‘Advanced Analytics’ mogelijk. SAS wordt

gefaseerd ingevoerd maar de verwachting is de SAS software eind 2015 voor alle zorgsoorten is ingericht.

8.3.2.Inzet spiegelinformatie

Om de volledigheid van de onderkende risico’s te waarborgen wordt nader getoetst op basis van o.a.

spiegelinformatie en datamining. Hierdoor en door het tijdig rekening houden met wijzigingen in weten

regelgeving zal in continuïteit inzicht bestaan in variatie in de zorgconsumptie. Hiaten in de al onderkende

risico’s worden met terugwerkende kracht onderzocht, zodat er aansluiting bestaat op eerdere jaren. Door meer

focus op de inzet van complexere analyse technieken (SAS) zal naar verwachting het aantal detailcontroles en

enquêtes bij de uitvoering van de materiële controle toenemen. Daarnaast zal het dynamiseren van de uit te

voeren materiële controles er toe leiden dat de resultaten zoveel mogelijk betrekking hebben op recente jaren.

8.3.3.Audits Gepast Gebruik.

Achmea dZ&G treft voor gepast gebruik een mix van maatregelen. Deze maatregelen zijn zowel preventief als

repressief van aard. Achmea dZ&G kent een risicoanalyse en een controleplan op formele en materiële controles.

Daarnaast is in 2013 een controleplan ‘audit gepast gebruik’ opgesteld, dat gebruikt gaat worden voor de site

visits van tien ziekenhuizen in 2014. Hiervoor is de formatie uitgebreid met onder andere een dedicated

109


auditleader gepast gebruik en is er een vast team van auditeurs die de audits uitvoeren. De audits ‘gepast

gebruik’ hebben drie doelstellingen:

1.Het eerste doel van de audit is het onderzoeken of er een risico is op ongepast gebruik van zorg. Hierbij ligt

de nadruk op het toetsen of de contractvoorwaarden zijn nageleefd. Dit omvat zowel behandel- als

declaratiegedrag. MC vormt een belangrijke input voor declaratiegedrag. Goede afstemming en

samenwerking met de afdeling MC is essentieel. Naast de input t.a.v. declaraties vanuit MC, omvat de

audit ook de focus op behandelgedrag.

2.Het tweede doel is het stimuleren van gepast gebruik en correct declareren en dus op het beïnvloeden van

gedrag en cultuur van de organisatie. Om dit te bereiken zullen gesprekken worden gevoerd met

bestuurders, management, medisch specialisten, financieel medewerkers, zorgproductconsulten etc.

over hoe processen zijn ingericht en hoe men (samen)werkt. Deze gesprekken gaan over het beeld bij

‘gepast gebruik’ en correct declareren en de wijze waarop deze geborgd zijn in behandelen

administratieve processen, maar ook over concrete behandelingen c.q. aandoeningen met (verhoogd)

risico op ongepast gebruik. Hiermee zet Achmea dZ&G in op een groeimodel waarin zij als partner van

het ziekenhuis en haar medisch specialisten werkt aan gepast gebruik van zorg.

3.Het derde doel is om als sluitsteen te fungeren voor de controles die door de rest van het controlegebouw

zijn uitgevoerd. In de voorbereiding op de audits is geïnventariseerd welke controles bij de pilot

ziekenhuizen lopen. In de audits zijn die controleactiviteiten niet overgenomen, maar daarmee is

rekening gehouden.

De audits nemen twee dagen in beslag. De contractafspraken vormen het uitgangspunt bij de audit. Achmea

dZ&G doet een data-analyse op de declaratiedata 2012 van alle ziekenhuizen van die aandoeningen die genoemd

zijn in de inkoopspecificaties. Declaratiedata van aandoeningen in auditziekenhuizen die op basis van een

uitgebreide statistische analyse van die declaratiedata verdacht zijn, zijn nader onderzocht op behandelgedrag en

declaratiegedrag. Alleen bij de geselecteerde aandoeningen is het behandeltraject beoordeeld en het

facturatie/declaratietraject in het ziekenhuis. Bij het behandeltraject is getoetst of conform de

contractvoorwaarden is geïndiceerd en behandelt. Dat is alleen mogelijk door (geanonimiseerde)

statusonderzoek uit te voeren door BIG-geregistreerde medisch adviseurs. Bij het declaratiegedrag is getoetst op

basis van de productregistratie en de aansluiting daarvan met het declaratieproces. In de gesprekken ligt de

nadruk op het gedrag van medisch specialisten en andere medewerkers van het ziekenhuis en is gezocht naar

mogelijkheden om gepast gebruik te bevorderen. Het resultaat van de audit is een advies aan het ziekenhuis

betreffende gepast gebruik en correct declareren en hoe het ziekenhuis zich hierin kan ontwikkelen. Daarnaast

zijn de bevindingen betreffende onrechtmatigheden in het behandelen declaratiegedrag benoemd en de

vervolgstappen c.q. consequenties zijn uitgewerkt.

Met de audits wordt getoetst of:

De geleverde zorg passend is binnen de inkoopcontracten die zijn afgesloten met zorgaanbieders;

de geleverde zorg voldoet aan de indicatievoorwaarden in de Zvw;

de geleverde zorg voldoet aan de eisen van de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg);

de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische

noodzaak).

Gepast gebruik is naast formele, materiële controles en speciale zaken een van de pijlers binnen het

controlegebouw van Achmea dZ&G gericht op het vergoeden van rechtmatige en doelmatige zorg. De scope van

de audit ‘gepast gebruik/correct declareren’ is gericht op het volledige proces van het sluiten van een

110


inkoopovereenkomst tussen Achmea dZ&G en de zorgaanbieder, tot en met het aannemen, behandelen van

patiënten, de verzekerden en het declareren van zorg.


Bij de voorbereiding, uitvoering en evaluatie van de controleactiviteiten wordt het samenspel tussen data-

analisten, medisch adviseurs, medewerkers en seniors van Materiele Controle, zorginkopers en zorgaanbieders

verder geïntensiveerd. De uitvoering van de materiële controles vindt plaats aan de hand van de BCG-methode

(workshop methodiek) en bijbehorende tools. In deze methodiek wordt de volgende fasering onderkend:

1) Identificatie & prioritering,

2) Uitvoeren van controles,

3) Opvolging

Afhankelijk van het segment, wordt één, twee of drie keer per jaar bovenstaande methodiek doorlopen. In alle

gevallen worden per segment drie cycli per jaar verantwoord in RoC.

Achmea DZ&G heeft ca.20 medisch adviseurs in dienst op verschillende plaatsen binnen Zorginkoop. Zij zijn

verenigd in het Medisch Adviseurs Overleg. Bij de inrichting van de afdeling Materiële Controle is ervoor

gekozen om de functie van Zorginhoudelijk Adviseur in te vullen door een dedicated medisch adviseur welke

een spilfunctie heeft naar de medisch adviseurs van de zorginkoopsegmenten (intern) en de beroepsorganisaties

binnen het zorgveld (extern).

Een capaciteitsplan en duidelijke afspraken tussen de afdeling Materiële Controle en de Zorginkoopsegmenten

leidt er toe dat medische adviseurs intensiever worden betrokken bij de materiële controles. Deze betrokkenheid

is noodzakelijk om materiele controlewerkzaamheden goed uit te kunnen voeren. Steeds vaker laten

zorgaanbieders een geschil met Achmea over over materiele controleuitkomsten uitlopen op een juridische

procedure. Deze ontwikkeling maakt niet alleen goede procesgang en verslaglegging/vastlegging maar ook de

wijze waarop wij ons standpunt innemen en beargumenteren cruciaal.

Het controlewerkprogramma voor Zorginkoop omvat de uitvoering van de controles in relatie tot de risico’s in

de Risicomatrix, welke aan de afdelingen Materiële Controle (Leusden) en inkoopsegmenten zijn toegewezen.

De risico’s en daarmee uit te voeren controles zijn opgenomen in RoC. Aan de hand van de vastlegging van de

uitkomsten van de controleactiviteiten wordt de voortgang regelmatig in de ControlPlatforms besproken.

8.3.5.Wijze van rapporteren


RoC worden de voortgangsrapportages opgesteld (managementinformatie). De financiële uitkomsten worden in

principe op schaderegelniveau geregistreerd en worden binnen RoC in een (fouten)database opgenomen. Deze

database is het uitgangspunt voor het correctieproces en voor interne en externe verantwoording. De uitkomsten

van materiele controles worden echter vaak op ‘bulkniveau’ ingelezen in RoC. Steeds wordt hierbij wel op

zorgaanbiederinveau ingelezen welke definitieve fout is vastgesteld per jaar, per ZINL code en per Uzovi code.


correcties zijn. RoC is de centrale plaats voor archivering van controlewerkzaamheden en resultaten. Alle

relevante controle evidence dient hierin te worden opgenomen.

8.4 Werkprogramma Risk & Compliance

8.4.1.Inleiding

In deze paragraaf staat het werkprogramma 2014 van de afdeling Speciale Zaken (SZ), onderdeel van Risk &

Compliance, beschreven. De afdeling Speciale Zaken heeft in de uitvoering een dubbele rol.

111


Controlewerkzaamheden worden verricht op basis van specifieke risico’s uit de Risicomatrix van het

Controlegebouw. Daarnaast worden werkzaamheden op basis van fraudedetectie of -preventie door SZ

samengevat vastgelegd en gedocumenteerd in RoC. Ontwikkelingen en nieuwe inzichten kunnen aanleiding zijn

om het werkprogramma 2014 aan te passen. Het ControlPlatform, waarin SZ vertegenwoordigd is, is bevoegd

deze wijzigingen te accorderen.

8.4.2.Onafhankelijk dossieronderzoek

De afdeling SZ verricht fraudeonderzoek op dossierniveau. Vanuit incidentmeldingen verricht SZ analyses

gericht op declaraties van zorgaanbieders en verzekerden. Bij vermeende fraude worden zorgaanbieders en/of

verzekerden geïnformeerd. Het onderzoek kan leiden tot aangifte bij het Openbaar Ministerie en het beeindigen

van de relatie met de desbetreffende zorgaanbieder of verzekerde.

Tijdens ControlPlatforms informeert SZ andere medewerkers die werkzaam zijn binnen het betreffende segment

over lopende en afgeronde fraude-onderzoeken. Het fraudebeleid binnen Achmea DZ&G is erop gericht om van

fraudedetectie over te gaan naar fraudepreventie. Hiermee wordt tevens beoogd om een meer structurele aanpak

te realiseren in plaats van een incidentgedreven werkwijze.


Het controlewerkprogramma 2014 voor SZ omvat de uitvoering van de controles in relatie tot de risico’s in de

Risicomatrix, welke aan de afdeling is toegewezen. De risico’s en daarmee uit te voeren controles zijn

opgenomen in RoC. Aan de hand van de vastlegging van de uitkomsten van de controleactiviteiten wordt de

voortgang regelmatig in de ControlPlatforms besproken.


SZ registreert en verwerkt haar bevindingen in het systeem Facts. Dit systeem kent een link naar ZN via de

zogenaamde ‘Facts Ring’. Op basis hiervan bewaakt SZ voortgang van haar eigen werkzaamheden. Maandelijks

verwerkt SZ alle bevindingen in RoC, zodat een compleet beeld wordt verkregen van te corrigeren en

gecorrigeerde bedragen. Deze maandelijkse activiteit is opgenomen in RoC. Vanuit RoC worden de

voortgangsrapportages opgesteld (managementinformatie). De financiële uitkomsten worden geregistreerd en

worden binnen RoC in een (fouten)database opgenomen. Deze database is het uitgangspunt voor het

correctieproces en voor interne en externe verantwoording.


correcties zijn. RoC is de centrale plaats voor archivering van controlewerkzaamheden en resultaten. Alle

relevante controle evidence dient hierin te worden opgenomen.

8.5 Werkprogramma Finance & Risk

8.5.1.Inleiding

Het team Externe Aanleveringen (EA) is onderdeel van het team Financial Control. Het team EA is

verantwoordelijk voor de coördinatie van de totstandkoming van de externe verantwoordingen die aan de diverse

toezichthouders verstrekt moeten worden. Aan stakeholders verstrekt Achmea jaarlijks ruim 100

verantwoordingen per label.

Als zorgverzekeraar ontvangt Achmea haar budget enerzijds op basis van de premie die de verzekerde betaalt

(ongeveer 45%). Anderzijds krijgt Achmea een bijdrage vanuit het vereveningsfonds (ongeveer 55%). Om in

aanmerking te komen voor deze vereveningsbijdrage worden diverse verantwoordingen aangeleverd aan het

ZorgInstituut Nederland (ZINL).

112


Het team EA stelt per ZINL-verantwoording een controleplan op, welke zijn afgestemd met betrokken partijen.

In dat controleplan staan de werkzaamheden omschreven die verricht moeten worden om een juiste en volledige

totstandkoming van de verantwoording te waarborgen. Hierbij wordt gesteund op werkzaamheden welke in het

Controlegebouw worden uitgevoerd.

Het doel van dit controleplan is enerzijds op chronologische wijze sturing geven aan de uit te voeren

werkzaamheden (activiteiten, verantwoordelijkheden en tijdsplanning). Anderzijds is het doel van dit

controleplan om voor de toezichthouders inzichtelijk te maken welke werkzaamheden zijn uitgevoerd, inclusief

de methodiek van uitvoering, de bevindingen en het standpunt van DZ&G.


Het controlewerkprogramma 2014 voor F&R omvat de uitvoering van de controles in relatie tot de risico’s in de

Risicomatrix, welke aan de afdeling is toegewezen. De risico’s en daarmee uit te voeren controles zijn

opgenomen in RoC. Aan de hand van de vastlegging van de uitkomsten van de controleactiviteiten wordt de


F&R is verantwoordelijk voor de uitvoering van onderstaand risico, welke is opgenomen op de risicomatrix

Polis.

Risiconummer Omschrijving risico Toelichting

2014-BV-21-

2704

Verzekerdenaantallen CvZ (1ste

voorlopige vaststelling) komen niet

overeen met de definitieve RVE bestanden

Verzekerde periode en

Persoonskenmerken, waardoor Achmea

een onjuiste/onvolledige

vereveningsbijdrage ontvangt.

OV

Aansluiting te maken per leeftijdscategorie

en op totaal.


F&R registreert en verwerkt haar bevindingen in RoC. Daarnaast worden de bevindingen besproken in het

ControlPlatform. Een controleactiviteit kent in RoC pas de status ‘afgerond’ als de correcties zijn verwerkt of

als er geen correcties zijn. RoC is de centrale plaats voor archivering van controlewerkzaamheden en resultaten.

Alle relevante controle evidence dient hierin te worden opgenomen.

8.6 Werkprogramma Kenniscentrum

8.6.1.Inleiding

Vanwege specifieke kennis en kunde op het gebied van datamining en getalsmatig onderzoek is het mogelijk dat

aan het Kenniscentrum controlewerkzaamheden volgend uit de Risicomatrix worden toegewezen. Indien

gewenst, worden de medewerkers van het Kenniscentrum uitgenodigd deel te nemen aan de ControlPlatforms.

Het Kenniscentrum heeft een belangrijke rol in de imlementatie van SAS software voor complexe

analysetechnieken en het generenen van nieuwe signalen.

8.6.2.Aanlevering informatie voor controles

Het kenniscentrum levert en draait queries (vanuit MIAZ) voor de controleactiviteiten. Zij leveren de door

Operations en Zorginkoop gevraagde informatie aan, op basis waarvan die afdelingen de controles uitvoeren.

Goede afstemming met het Kenniscentrum op inhoud, capaciteit en proces is essentieel. Onvoldoende

113


afstemming leidt tot verstoringen in de procesgang binnen het Controlegebouw en tot onjuiste analyses en

conclusies uit controles. Om de kwaliteit van de queries te borgen is een procesafspraak tussen het

Kenniscentrum en TKC gemaakt over de inrichting en acceptatie van (nieuwe) queries. Hierbij is te denken aan

proefoplevering query, vier-ogen principe, etc.


Het controlewerkprogramma 2014 voor het Kenniscentrum omvat de uitvoering van de controles in relatie tot de

risico’s in de Risicomatrix, welke aan de afdeling is toegewezen. De risico’s en daarmee uit te voeren controles

zijn opgenomen in RoC. Aan de hand van de vastlegging van de uitkomsten van de controleactiviteiten wordt de


Het Kenniscentrum is verantwoordelijk voor de uitvoering van onderstaande risico’s, welke is opgenomen op de

risicomatrix GGZ.

Risiconummer Omschrijving risico Toelichting

2014-BV-19-

2720

Gewijzigde vastlegging DBC gegevens in

IKAZ per 2013 vindt niet juist, volledig en

tijdig plaats.

OV

Wijziging vastlegging DBC gegevens heeft

betrekking op de component versus

deelprestatie registratie. Grote impact op

de te draaien queries voor uit te voeren

controles en opgaven CvZ.

2014-BV-19-

2721

Kostensoort 12 (rubriek in de jaarstaat)

wordt niet juist verwerkt in SAP, waardoor

de gegevens niet juist worden vermeld in

de jaarstaat.

OV

8.6.4 Wijze van rapporteren

Het Kenniscentrum registreert en verwerkt haar bevindingen in RoC. Daarnaast worden de bevindingen

besproken in het ControlPlatform GGZ. Een controleactiviteit kent in RoC pas de status ‘afgerond’ als de

correcties zijn verwerkt of als er geen correcties zijn. RoC is de centrale plaats voor archivering van

controlewerkzaamheden en resultaten. Alle relevante controle evidence dient hierin te worden opgenomen.

8.7 Werkprogramma Divisie Control

8.7.1.Inleiding

De afdeling Divisie Control heeft binnen het Controlegebouw een aantal taken en verantwoordelijkheden . Dit is

met name in hoofdstuk 2 beschreven. De procesmanagers van Divisie Control zijn de voorzitters van de

ControlPlatforms en nemen vanuit deze rol deel aan de bijeenkomsten. Naast deze voornamelijk regisserende en

coördinerende rol, heeft Divisie Control ook een aantal specifiek uitvoerende werkzaamheden binnen het

Controlegebouw op basis van het ICP en de Risicomatrix. Onderstaand zijn deze beschreven.

8.7.2.Vastlegging Risicomatrix in RoC

Divisie Control draagt zorg voor de vastlegging van de Risicomatrix op basis van de informatie uit de

ControlPlatforms. De ControlPlatforms stellen de risico’s op en bepalen de relevantie, prioriteit en frequentie

voor de uitvoering van de controlewerkzaamheden. Nadat het ControlPlatform de Risicomatrix heeft vastgesteld

en de risico’s heeft toegewezen aan de uitvoerende afdelingen, neemt Divisie Control de uit te voeren risico’s

114


van de Risicomatrix over in RoC. Op basis daarvan ontstaan de werkprogramma’s met de uit te voeren controles

voor betrokken afdelingen.

Control voert een volledigheidscontrole uit op de vastlegging van de Risicomatrix in RoC (initieel en bij

wijzigingen). Uitkomsten van deze algemene controle worden vastgelegd in RoC.


Het controlewerkprogramma 2014 voor Control omvat de uitvoering van de controles in relatie tot de risico’s in

de Risicomatrix welke zijn toegewezen. Deze risico’s staan benoemd in de Risicomatrix van het

ControleGebouw. De risico’s en daarmee uit te voeren controles zijn ingelezen in RoC. Aan de hand van de

vastlegging van de uitkomsten van de controleactiviteiten wordt de voortgang regelmatig in de ControlPlatforms

besproken. De voortgang en uitkomsten van controleactiviteiten voor het ControleGebouw worden besproken in

het MT Divisie Control.

8.7.4.Review van dossiers t.b.v. verantwoording (incl. review MC/SZ)

Control voert een review uit op de dossiers zoals deze zijn vastgelegd in RoC. Het doel van de review is vast te

stellen dat er gesteund kan worden op de werkzaamheden van de controlerende afdelingen. Een uitspraak

hierover wordt gedaan in de kwartaalrapportage die de afdeling Divisie Control opstelt (zie hierna), waarbij de

impact op de rechtmatigheid wordt aangegeven. Divisie Control reviewt formele, materiele en

fraudegerelateerde controlewerkzaamheden, vastlegging en verantwoording.

8.7.5.Informatie verstrekking controle-uitkomsten aan FBTO

Door Divisie Control worden ten aanzien van FBTO geen afzonderlijke activiteiten in 2014 uitgevoerd. FBTO is

betrokken bij de uitkomsten van het Controlegebouw, welke door Divisie Control achteraf worden verstrekt en

afgestemd. Team Materiele Controle en Speciale Zaken voeren controlewerkzaamheden uit voor FBTO op basis

van in een SLA overeengekomen afspraken. Formele controles worden door FBTO uitgevoerd. Medewerkers

van FBTO nemen deel aan enkele ControlPlatforms en beschikken over de informatie van het ICP.

8.7.6.Activiteiten m.b.t. Volmachten

Ten aanzien van de volmachten voert Control een aantal activiteiten uit met als doel zekerheid te krijgen over de

procesbeheersing op de belangrijkste processen zoals de schadeverwerking en de juiste en volledige werking van

de polisadministratie.

De volgende activiteiten worden uitgevoerd:

Minimaal eenmaal per jaar een audit over de periode gelegen tussen de opeenvolgende audits. Iedere audit

wordt afgesloten met een rapport.

Steekproefcontroles en bestandanalyses op de data van de RMV-bestanden i.v.m. de juistheid en

volledigheid van de administratieve verwerking van polis en schade (RMV = Rapportage Model

Volmachten).

Onderzoek naar de AO/IC van de volmacht. Dit raakt alle processen.

8.7.7.Reviewactiviteiten Formeel/Materieel/SZ en Kenniscentrum (query’s)

Zoals eerder vermeld, voert Divisie Control bij de afsluiting van ieder kwartaal een review uit over de

uitgevoerde werkzaamheden. Om tot een goede conclusie over te uitgevoerde controlewerkzaamheden te komen,

controleert Divisie Control een met Interne Audit afgestemd aantal dossiers voor formele, materiele en

fraudegerelateerde controlewerkzaamheden. Deze review vindt volgens een vast format plaats. Review resultaten

worden teruggekoppeld aan het desbetreffende controle team en noodzakelijke acties en aanbevelingen worden

115


opgenomen in de kwartaalrapportage. De controle op juistheid en volledigheid van de door het Kenniscentrum

aangeleverde queries valt niet onder de verantwoordelijkheid van Divisie Control.

8.7.8.Fouten en onzekerheden formeel, materieel, SZ

Met ingang van 2013 worden naast definitieve fouten ook onzekerheden opgenomen per segment. Een

onzekerheid wordt gedefinieerd wanneer een controle niet vóór de verantwoordingsdeadline is afgewikkeld en

een bedrag open staat dat nog beoordeeld dient te worden of waarover nog afstemming met de betreffende

zorgaanbieder moet worden gezocht. Onzekerheden tellen mee in de door de NZa toegestane maximale

fouttolerantie. Om deze reden is het doel om de onzekerheden zo laag mogelijk te houden en controle activiteiten

zo veel als mogelijk voor de deadline af te wikkelen. Onzekerheden worden bij voorkeur in het opvolgende jaar

afgewikkeld maar ten minste in het jaar waarin definitief afgerekend wordt (drie jaar na schadejaar). Alle

openstaande onzekerheden welke na drie jaar nog open staan worden als fout gerekend en dienen uit de opgave

van Achmea te worden gehaald. Het gevolg is dat we deze bedragen voor eigen rekening nemen.

8.7.9.Overige activiteiten in kader van Controlegebouw

De afdeling Divisie Control is contactpersoon voor CHA voor de controles die uitbesteding met zich meebrengt.

In dat kader wordt o.a. jaarlijks een audit uitgevoerd op de accountantsverklaring door de externe accountant van

CHA. Periodiek vinden gesprekken plaats tussen Divisie Control en de business controler van CHA, hierin

worden de risico’s in de keten doorgenomen en worden er afspraken gemaakt over de controles die worden

uitgevoerd bij CHA en bij DZ&G. De uitkomsten van de audit worden met CHA besproken en waar nodig

worden afspraken gemaakt over verbeterpunten. De rapportage wordt door Control in RoC gearchiveerd.

In de scope van dit ICP is aangegeven dat het Controlegebouw een onderdeel is van de controleketen van DZ&G

en niet de gehele controleketen van DZ&G omvat. Een activiteit van de afdeling Divisie Control is vast te stellen

dat de controleketen aansluit en er geen hiaten zijn in relatie tot het Controlegebouw. Het deel van de

controleketen dat niet door het ControleGebwou wordt geraakt, valt onder de verantwoordelijkheid van Finance

& Risk. Zij leggen controleactiviteiten en uitkomsten vast in Cothesys. Wanneer er hiaten in de controleketen

van DZ&G worden geconstateerd, zal de afdeling Divisie Control hiervan melding maken.

8.7.10.Kwartaalrapportage Controlegebouw

Divisie Control stelt ieder kwartaal voor DZ&G een overkoepelende rapportage op aan de hand van de rapporten

van de controlewerkzaamheden. In deze rapportage wordt kwalitatieve en kwantitatieve stuurinformatie en

management infotmatie weergegeven, staan de aanbevelingen vanuit de afdeling Divisie Control en staat de

opvolging van bestaande actiepunten en worden nieuw voorgestelde actiepunten benoemd.

116


9. STURING, RAPPORTAGE EN VERANTWOORDING

9.1 Vastlegging en rapporteren


RoC worden de voortgangsrapportages opgesteld (management informatie). RoC is de centrale plaats voor

dossiervorming en archivering van de controlewerkzaamheden. Alle relevante controle evidence dient hierin te

worden opgenomen door de uitvoerende afdelingen. Deze evidence wordt met de bijbehorende rapportages

gebruikt voor de ZINL-verantwoording van DZ&G.

De financiële uitkomsten naar aanleiding van de controle werkzaamheden worden in beginsel op regelniveau

geregistreerd en binnen RoC in de (fouten)database opgenomen. Deze database is het uitgangspunt voor het

correctieproces. Indien inlezen op regelniveau niet mogelijk is (met name bij uitkomsten materiele controle)

worden deze op ‘bulniveau’ ingelezen. Onderscheid tussen labels, ZINL-code en Uzovi-code wordt altijd

gemaakt. Een controleactiviteit kent in RoC pas de status ‘afgerond’ als de correcties zijn verwerkt of als er geen

correcties zijn.

SZ verwerkt haar bevindingen in het systeem Facts (met een link naar ZN via Facts-Ring). Op basis hiervan

bewaakt SZ voortgang van haar werkzaamheden. Maandelijks verwerkt SZ alle bevindingen in RoC zodat een

compleet beeld wordt verkregen van te corrigeren en gecorrigeerde bedragen. Deze maandelijkse activiteit is

opgenomen in RoC onder een algemeen risico.

Alle controleteams zijn zelf verantwoordelijk voor een juiste vastlegging in RoC van zowel controleaanpak als

controle uitkomsten. Middels de in hoofdstuk 8 beschreven review, toetst de afdeling Divisie Control de

kwaliteit van de vastlegging en de status in de database via de RM CorrectieProces.

9.2 Management Informatie

Control stelt ieder kwartaal voor DZ&G een overkoepelende rapportage op over het Controlegebouw aan de

hand van de rapporten en dossiers in RoC over de controlewerkzaamheden. Op basis van deze informatie en de

uitkomsten van de review van Divisie Control wordt in deze rapportage zowel kwalitatieve als kwantitatieve

stuurinformatie gepresenteerd. Tevens worden mitigerende actiepunten en aanbevelingen benoemd teneinde het

primaire proces te verbeteren en aan de interne en externe normen te laten voldoen. Coordinatie van de

opvolging van deze actiepunten valt onder de verantwoordelijkheid van de betreffende directeur. De voortgang

van de actiepunten wordt gevolgd door Divisie Control.

Naast de kwartaalrapportage wordt vanuit Divise Control een maandelijks overzicht beschikbaar gesteld waarin

de op dat moment actuele voortgang van controlewerkzaamheden wordt weergegeven. In deze stuurinformatie

wordt zowel plantechnische als financiele informatie weergegeven. Dit overzicht wordt besproken in het

Management Team Operations (MTO).

9.3 Stuurinformatie

Er zijn in RoC drie soorten statusoverzichten beschikbaar:

1. Een algemeen statusoverzicht dat inzicht geeft in de voortgang van controles, de fouttabel, de stopgezette

controles en de uitkomst per controle (‘2014 statusoverzicht RoC’);

117


2. Een overzicht met zogenaamde dagstartborden die worden gebruikt in MT's. Het overzicht bevat

staafdiagrammen per afdeling/bedrijfsonderdeel met inzicht in voortgang controles (‘2014 statusoverzicht

RoC tbv dagstart’);

3. Een statusoverzicht voor actiepunten en de confrontatiematrix vanuit de steekproefcontroles van Team

Kwaliteit & Controle (2014 status actiepunten RoC en confrontatiematrix’);

De huidige statusoverzichten worden iedere maandag ververst door Divisie Control. Statusoverzicht 2 kan op

ieder moment van de dag geopend worden en op dat moment worden de gegevens ook vernieuwd door middel

van synchronisatie met RoC. Zodoende is altijd een actuele status beschikbaar voor een dagstart.

In 2014 wordt de beschikbaarheid en kwaliteit van stuurinformatie doorontwikkeld. Het doel is om betreffende

doelgroepen kortcyclisch van informatie te voorzien, waarbij de aansluiting van RoC en de Database een

belangrijk element is. Divisie Control ontvangt nu iedere 1e werkdag van de maand een kopie van de Database -

dit is noodzakelijk voor toekomstige ontwikkelingen, waaronder de oplevering van een maandelijkse fouttabel.

118


BIJLAGE 1: OVERZICHT VERANTWOORDINGEN

Titel Grondslag Ontvanger Type verklaring

Monitoringgegevens PGB/VPZ, december AWBZ ZINL Geen

Productiestatistiek leven individueel december Overig CVS Geen

Productiestatistiek Schade december Overig CVS Geen

Productiestatistiek Leven collectief 4e kwartaal Overig CVS Geen

Productiestatistiek Zorg 4e kwartaal Overig CVS Geen

Kwartaalstaat Q4, Zvw ZVW ZINL Geen

ZN uitvraag ZVW ZN Geen

Kwartaalstaat Q4, AWBZ AWBZ ZINL Geen

Productiestatistiek Schade januari Overig CVS Geen

Productiestatistiek Leven individueel januari Overig CVS Geen

Verzekerdemobiliteit en keuzegedrag Overig Vektis Geen

Collectieve contracten Overig NZa Geen

HKC-opgave ZVW ZINL Bestuursverklaring

Monitoringgegevens PGB/VPZ, januari AWBZ ZINL Geen

Kwartaalstaat verzekerdenstanden Q1 ZVW ZINL Bestuursverklaring

productiestatistiek schade februari Overig CVS Geen

productiestatistiek leven individueel februari Overig CVS Geen

Fictieve jaarstaat BASIC / VEKTIS ZVW Vektis Geen

Monitoringgegevens PGB/VPZ, maart AWBZ ZINL Geen

Uitvoeringsverslag Zvw ZVW NZa Geen

Productiestatistiek Leven individueel maart Overig CVS Geen

Productiestatistiek Schade maart Overig CVS Geen

Productiestatistiek Leven Collectief 1e kwartaal Overig CVS Geen

DBC-gegevens GGZ ZVW ZINL Bestuursverklaring

Monitoringgegevens PGB/VPZ, aprril AWBZ ZINL Geen

Productiestatistiek Leven individueel april Overig CVS Geen

Productiestatistiek Schade april Overig CVS Geen

Markt en benchmarkenquete ZVW Vektis Geen

Kwartaalstaat Q1, Zvw ZVW ZINL Geen

Kostenraming Zvw ZN


Digitaal format RVVZ SAG Stichtingen Stichting Geen

Digitaal format RVVZ Innovatiefonds Stichtingen NZa Geen

Jaarstaat ZINL ZVW ZINL Bestuursverklaring en controleverklaring

FKG ZVW ZINL Bestuursverklaring

DBC t.b.v. DKG ZVW ZINL Bestuursverklaring

Opbrengstverrekening gegevens ZVW ZINL Bestuursverklaring

Kosten per verzekerde ZVW ZINL Bestuursverklaring

119



Monitoringgegevens PGB/VPZ, mei AWBZ ZINL Geen

Afzetkanalen Schade & Zorg Overig CVS Geen

Afzetkanalen Leven Overig CVS Geen

Productiestatistiek Schade mei Overig CVS Geen

Productiestatistiek Leven individueel mei Overig CVS Geen

Financiele verantwoording Agis AWBZ NZa Bestuursverklaring en controleverklaring

Financiele verantwoording Achmea AWBZ NZa Bestuursverklaring en controleverklaring

Bestuurlijke verantwoording / uitvoeringsverslag AWBZ NZa Bestuursverklaring

PGB verantwoording Agis AWBZ NZa Bestuursverklaring

PGB verantwoording Achmea AWBZ NZa Bestuursverklaring

Persoonskenmerken ZVW ZINL Bestuursverklaring

Verzekerde periode ZVW ZINL Bestuursverklaring

Jaarstaat AWBZ Buitenland (Zorgverzekering) ZVW ZINL Bestuursverklaring

Regeling inkomend tourisme ZVW ZINL Bestuursverklaring

Verdragsgerechtigden ZVW ZINL Bestuursverklaring

Monitoringgegevens PGB/VPZ, juni AWBZ ZINL Geen

Productiestatistiek schade juni Overig CVS Geen

Productiestatistiek leven individueel juni Overig CVS Geen

Productiestatistiek leven collectief 2de kwartaal Overig CVS Geen

Productiestatistiek Zorg 2de kwartaal Overig CVS Geen

Monitoringgegevens PGB/VPZ, juli AWBZ ZINL Geen

Kwartaalstaat Q2 (ZVW) ZVW ZINL Geen

Kostenraming ZVW ZN

Kwartaalstaat Q2 (AWBZ) AWBZ ZINL Geen

Kwartaalstaat Q2 (zorgverzekeraar) AWBZ ZINL Bestuursverklaring

Productiestatistiek Schade juli Overig CVS Geen

Kostenraming Zvw ZVW ZN Geen

Productiestatistiek Leven individueel juli Overig CVS Geen

WTCG en CER ZVW Overig Bestuursverklaring

Monitoringgegevens PGB/VPZ, augustus AWBZ ZINL Geen

Aanleveren Contracteerruimte ZVW Overig Geen

Productiestatistiek Schade augustus Overig CVS Geen

Productiestatistiek Leven individueel augustus Overig CVS Geen

Monitoringgegevens PGB/VPZ, september AWBZ ZINL Geen

Productiestatistiek Schade sept. Overig CVS Geen

Productiestatistiek Leven individueel september Overig CVS Geen

Productiestatistiek Zorg 3e kwartaal Overig CVS Geen

Productiestatistiek Leven collectief 3e kwartaal Overig CVS Geen

Monitoringgegevens PGB/VPZ, oktober AWBZ ZINL Geen

Kwartaalstaat Q3, ZVW ZVW ZINL Geen

Kostenraming Zvw ZN

120




Productiestatistiek Schade oktober Overig CVS Geen

Uitvraag kosten en vereveningsbijdrage definitieve

vaststelling Zvw ZVW ZINL Geen

fictieve jaarstaat basic ZVW ZINL Geen

Kostenraming Zvw ZVW ZN Geen

Productiestatistiek Leven individueel oktober Overig CVS Geen

Monitoringgegevens PGB/VPZ, november AWBZ ZINL Geen

Productiestatistiek Schade november Overig CVS Geen

Productiestatistiek Leven individueel november Overig CVS Geen

121


BIJLAGE 2: AANLEVERKALENDER ZORGINSTIUUT NEDERLAND (ZINL) 15

:

15

http://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-

www/documenten/rubrieken/verzekering/risicoverevening-zvw/1404-handboek-zorgverzekeraars-informatie-zorgverzekeringswet-2014-versie-3/Handboek+zorgverzekeraars+informatie+Zorgverzekeringswet+2014+(versie+3).pdf

http://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/rubrieken/verzekering/risicoverevening-zvw/1404-handboek-zorgverzekeraars-informatie-zorgverzekeringswet-2014-versie-3/Handboek+zorgverzekeraars+informatie+Zorgverzekeringswet+2014+(versie+3).pdf



122


BIJLAGE 3: TOTAALOVERZICHT RISICO’S 2014 (ROC)

Controle Afdeling Farm

acie

Hu

isar

tse

n

Mo

nd

zorg

Ve

rvo

er

Par

ame

dis

che

Hu

lp

Hu

lpm

idd

ele

n

MSZ

Ge

bo

ort

ezo

rg

Ove

rige

Zo

rg

Bu

ite

nla

nd

(C

CB

)

GG

Z

Po

lis

Cla

im Z

org

aan

bie

de

r

Cla

im C

on

sum

en

t

Co

ntr

ole

Ge

bo

uw

Co

rre

ctie

Pro

ces

Ge

ne

rie

k

Ein

dto

taal

TKC Leiden 20 22 22 28 24 12 7 12 1 10 8 166

TKC Zwolle 29 7 37 33 33 24 3 8 5 179

OPS CCB 6 6

OPS DSZ Leiden 1 1

OPS Klantrespons 1 1

OPS Restitutie Leiden 1 1

Team Materiele Controle 4 4 4 4 4 4 4 4 6 38

Zorginkoop Farmacie Extramuraal 7 7

Zorginkoop Farmacie Intramuraal 3 3

Zorginkoop Geboortezorg 4 4

Zorginkoop GGZ 5 5

Zorginkoop Huisartsen 6 6

Zorginkoop MSZ 5 5

Zorginkoop Paramedische hulp 2 2

Zorginkoop Vervoer 1 1

Speciale Zaken 1 1 1 1 2 2 2 1 1 3 3 18

FenC 1 1

Kenniscentrum 2 2

Control 2 1 29 8 40

Eindtotaal 35 33 34 14 30 34 48 34 13 13 49 36 37 5 29 26 16 486 Bron: Regie op Control 2014 (RoC 2014)

N.B. In dit overzicht zijn de BV-99 risico’s (zie hoofdstuk ‘Planning’) buiten beschouwing gelaten.

123


BIJLAGE 4: TOTAALOVERZICHT CONTROLEDOSSIERS 2014 (ROC)

Controle Afdeling Farm

acie

Hu

isar

tse

n

Mo

nd

zorg

Ve

rvo

er

Par

ame

dis

che

hu

lp

Hu

lpm

idd

ele

n

MSZ

Ge

bo

ort

ezo

rg

Ove

rige

Zo

rg

Bu

ite

nla

nd

(C

CB

)

GG

Z

Po

lis

Cla

im Z

org

aan

bie

de

r

Cla

im C

on

sum

en

t

Co

ntr

ole

Ge

bo

uw

Co

rre

ctie

pro

ces

Ro

C

Ge

ne

rie

k

Ein

dto

taal

Control 2 1 49 15 67

FenC 1 1

OPS CCB 36 36

OPS DSZ Leiden 1 1

OPS Klantrespons 1 1

OPS Restitutie Leiden 2 2

Speciale Zaken 12 12 12 12 13 13 13 12 12 14 4 129

Team Materiele Controle 4 4 4 4 4 4 4 4 6 38

TKC Leiden 39 41 41 72 40 29 19 33 1 36 14 365

TKC Zwolle 96 21 80 53 123 67 3 32 9 484

Zorginkoop Farmacie Extramuraal 7 7

Zorginkoop Farmacie Intramuraal 3 3

Zorginkoop Geboortezorg 5 5

Zorginkoop GGZ 5 5

Zorginkoop Huisartsen 6 6

Zorginkoop MSZ 7 7

Zorginkoop Paramedische hulp 2 2

Zorginkoop Vervoer 1 1

Kenniscentrum 2 2

Eindtotaal 65 63 112 39 60 89 104 62 41 55 80 126 101 6 49 83 27 1.162 Bron: Regie op Control 2014 (RoC 2014)

N.B. In dit overzicht zijn de BV-99 dossiers (zie hoofdstuk ‘Planning’) buiten beschouwing gelaten.

Integraal Controleplan 2014 Divisie Zorg & Gezondheid · 2020. 4. 15. · Achmea Zorgverzekeringen...

Documents

Transcript of Integraal Controleplan 2014 Divisie Zorg & Gezondheid · 2020. 4. 15. · Achmea Zorgverzekeringen...