1. Inleiding

Dorothy E. Johnson werd geboren op 21 augustus 1919. Haar professionele ervaring als

verpleegkundige lag vooral op het niveau van de opleiding en verpleegkundige staffuncties

(Vanderbilt - U.C.L.A.). Haar publicaties omvatten hoofdstukken in een viertal boeken, meer dan

dertig artikels in tijdschriften, rapporten, verslagen en monografieën. Zij ontving meerdere

onderscheidingen, en bleef actief tot 1978. Haar vreugde ligt vooral in het feit dat het

Gedragssysteemmodel voor verpleegkunde zeer nuttig bevonden is in het verder uitdiepen van de

theoretische basis van verpleegkunde en wat praktische uitwerking betreft, als één der enige

modellen, op vele verpleegkundige terreinen operationeel is. Dorothy Johnson had eveneens het

genoegen meerdere succesvolle verpleegkundigen te kunnen opleiden. Wij vernoemen hier o.a.

Callista Roy (Adaptation model) en Evelyn Adam (Conceptual model for nursing).

Dorothy Johnson ontwikkelde het gedragssysteemmodel en benoemde het een model voor

verpleegkundige praktijk, opleiding en research. Binnen de evolutie en de ontwikkeling van

verpleegkundige theorie situeert het Johnsonsysteem zich thv. de systeemtheoretische modellen.

Fig. 1. Evolutie van verpleegkundige theorieën

Filosofie Nightingale (1860)

Abdellah (60-70)

Wiedenbach (60)

Hall (60)

Henderson (60)

Leiningen (70-80)

Orem (70-80)

Watson (79-80)

Adam (80) Parse (80)

Interpers.relaties Peplau (50) Orlande (60) Travelbee (70) King (70-80) Barnard (70-80) Riehi (80) Erickson, Swain, Tainlin(80)

Energieveld Levine (60-70) Fi tzpatuch (70-80) Rogus (70-80) Newman (79-80) Systemen Neuman (70-80) Roy (70-80) Johnson (80)

2. Theoretische grondslag

Johnson’s gedragsysteemtheorie start met de overtuiging van Nightingale dat het doel van verplegen is :

het individu te vrijwaren of te helpen herstellen van ziekte of letsel. De verpleegkunde en de

verplegingswetenschap moet de patiënt als een individu focussen en niet een specifieke ziekte-entiteit.

Johnson baseert zich op gedragswetenschappen in de psychologie, de sociologie en de etnologie om

haar theorie te ontwikkelen. Zij leunt sterk aan bij, en ontleent concepten en definities van systeem-

theoretici (Rapoport, Chin, Buckley).

De structuur van het gedragssysteem is gevormd naar een systeemmodel. Dit systeem wordt

gedefinieerd als een samenhang van onderling met elkaar verbonden gedachten die samen functioneren

om een geheel te vormen. In haar publicaties conceptualiseert (concept = vereenvoudigde vorm van

meer complexe ideeën) de mens als een gedragssysteem waarvan het actief zijn ervan (het

functioneren) een observeerbaar gedrag als eindresultaat geeft. Analoog aan het gedragssysteem is de

biologische systeemtheorie die de mens beschouwt als een biologisch systeem. Hier is lichamelijke ziekte

het resultaat van een stoornis in dit systeem.

Johnson schrijft dat de verpleegkunde bijdraagt om effectief gedrag mogelijk te maken voor, tijdens en

na ziekte. Zij gebruikt hierbij ook concepten uit andere disciplines zoals sociaal leergedrag, initiatie,

zintuiglijke stimulatie, aanpassing, gedragsmodificatie, dit om haar theorie uit te breiden.

3. Hoofdgedachten

Gedrag

Essentieel voor het model is het gedragsconcept. Gedrag wordt gedefinieerd als

die observeerbare trekken en handelingen die een persoon vertoont als antwoord

op uitwendige en inwendige prikkels of stimuli. Gedrag heeft vooral te maken met

sociaal gedrag (in relatie met). De focus ervan is hoe men interacties aangaat met

andere mensen. Het gedragssysteem wordt hier het georganiseerde, onderling

verbonden complex van subsystemen elk met gedragspatronen die bepalen en

aflijnen hoe een persoon interacties aangaat met zijn omgeving. Gedragspatronen

ontwikkelen zich over een tijdsverloop en worden beïnvloed door fysische,

psychische, sociale en biologische factoren.

Evenwicht — stabiliteit

In het model neemt men aan dat de mens er voortdurend naar streeft om die

krachten die op hem inwerken, van binnen of van buiten, in evenwicht te brengen

en stabiliteit te onderhouden. Dit evenwicht, die stabiliteit is gedefinieerd als een

min of meer voorbijgaande toestand waarin het individu in harmonie is met

zichzelf en zijn omgeving. Dit gedragsevenwicht is een dynamische interac-

tietoestand tussen het individu en zijn omgeving die een waaier van gedragingen

toestaat en zich aanpast aan een waaier van input zonder te resulteren in een

breuk. Doorheen levensloop, ontwikkeling en aanpassingsprocessen verandert het

individu en ontmoet toenemend externe eisen en beperkingen. De ontwikkeling

van gedragspatronen en gewoonten helpen om een voortdurende relatie met zijn

omgeving te onderhouden. Gedragspatronen zorgen voor economische

energieverbruik, efficiënte actie en vereenvoudigen sociale interacties. Anders

gezegd : gevolgen van evenwicht en stabiliteit zullen dan zijn een minimaal

energieverbruik, het overleven of verder leven blijft gevrijwaard zonder hoge

lichamelijke eisen en evenredig met de eisen van het sociale leven en een zekere

mate van voldaanheid neemt toe.

Inherent aan de systeemtheorie zijn een aantal veronderstellingen omtrent

mechanismen met als doel deze stabiliteit te onderhouden. Basisbegrippen zijn

hier input-output-regulatoren en controlemechanismen. Deze laatste komen

verder uitgebreid aan bod. Onder input wordt verstaan iedere stimulus of materie

komende uit de omgeving.

Output is de observeerbare vrijmaking van energie of stof in de omgeving. Output

geeft derhalve niet alleen een idee van wat het lichaam bvb. afgeeft aan

afvalstoffen, maar de output kan ook beschouwd worden als de maatstaf om

informatie te verzamelen hoe adequaat een individu functioneert. Door middel

van de zintuiglijke inputmogelijkheden zal het individu oordelen hoe effectief zijn

verbale en non-verbale output is door de reactie van de omgeving. Aanpassingen

worden dan gemaakt om verdere in- of output te wijzigen afhankelijk van deze

evaluatie. Dit feedback mechanisme is analoog aan het fysiologisch feed-

backmechanisme dat fysiologische toestanden controleert en monitoort. Do

boodschappen, ontvangen via dit feedback mechanisme reguleren de aard en de

hoeveelheid (kwantiteit-kwaliteit) van de activiteiten en antwoorden (respons) van

het individu. Gevolgen van gedrag worden dan permanent geëvalueerd in functie

van gewenst gedrag.

Gedragsverandering

Daar omgevingsfactoren noch voorspelbaar, noch geordend zijn, zal het systeem

strategieën moeten ontwikkelen om zich aan veranderingen aan te passen. Vanuit

het model zouden een drietal situaties het individu motiveren tot

gedragsaanpassing. Een eerste situatie zou deze kunnen zijn dat een

basisbehoefte onvolledig bevredigd wordt. Het antwoord op deze toestand kan

een toename zijn van gedragingen in de richting van behoeftebevrediging.

Anderzijds kan de doelstelling gewijzigd worden en kan de richting waarin energie

gestoken wordt afwijken van de oorspronkelijke. Een tweede situatie die een

verandering uitlokt is deze waar er een tekort is aan bevrediging van de

functionele vereisten van een subsysteem om een doel te bereiken. Zonder

voldoende stimulatie, bescherming en voeding zal een subsysteem aangezet

worden zich aan te passen om nieuwe bronnen te zoeken om het doel waar te

maken of het aantal vereisten te verbeteren. De derde en laatste bron tot

verandering is het resultaat van de beweging in de omgevingsfactoren die de

mogelijkheid tot aanpassing van het systeem overschrijden. Ziektetoestanden en

hospitalisatie zijn dan spanningstoestanden die hier als voorbeeld kunnen dienen

Schematisch : Veranderingen in structuur en dynamiek van gedragssystemen

en het volledig systeem zijn geassocieerd met :

- onvermogen een behoefte te voldoen.

- tekort aan functionele vereisten.

- onvermogen te voldoen aan omgevingswijzigingen.

Onevenwicht

Het gedragssysteem kan uit zijn evenwicht raken wanneer iemand onmogelijk

kan handelen binnen de mogelijkheden van zijn klassieke gedragspatronen of

wanneer de omgevingsdruk gedragingen oproepen die niet in de aard van het

individu liggen. Deze instabiliteit zal tijdelijk zijn wanneer het individu zijn

gedrag kan aanpassen om zich te schikken naar de toestand. Andere

toestanden kunnen buiten de mogelijkheden van het individu liggen om ze het

hoofd te bieden zonder externe hulp (hulp van anderen). Zo kan ziekte of een

crisis een stressrijke druk uitoefenen op het gewone gedrag. In dergelijke

situatie heeft het individu meestal geen effectief aangepast antwoord.

Onevenwicht ontstaat wanneer een belasting de oplossende mogelijkheden van

het individu overschrijdt.

In de gedragssysteemtheorie wordt onevenwicht beschouwt als gedragingen die

niet efficiënt en effectief genoeg zijn om tegemoet te komen aan de

doelstellingen van de subsystemen. Instabiliteit wordt niet alleen opgemerkt

door gedragingen die zo veel energie vereisen dat andere subsystemen

onmogelijk efficiënt kunnen functioneren, maar ook door gedragingen die het

biologisch en sociaal overleven bedreigen. Daar dergelijke onstabiele

gedragingen observeerbaar zijn kunnen patiënten die verpleegkundige hulp

nodig hebben om dit verloren evenwicht opnieuw te herwinnen geïdentificeerd

en beschreven worden.

Gedragsdiscrepanties

Gedragsinstabiliteit kan geobserveerd worden als ofwel fysiologische

verandering(en) of als gedragsverandering(en). Fysiologische aanwijzingen die

duiden op onevenwicht zijn bv. veranderingen in bloeddruk, pols enz. Zo kan

lang aanhoudende stress zich door fysiologische veranderingen laten kennen.

Naast deze fysiologische aanwijzingen kunnen verpleegkundigen ook duidelijk

aanduidingen voor gedragsonevenwicht identificeren. Deze veranderingen

worden samengevat in gedragsdiscrepanties met als categorieën : verstoord

gedrag, onvoorspelbaar gedrag en gedrag dat geen nuttig doel dient. Verstoord

gedrag kan gekenmerkt worden door regressie of in een onmogelijkheid de

gebruikelijke routine te volgen. Doelloze gedragingen kunnen zich manifesteren

als herhaalde handelingen zonder duidelijk doel of met een doel dat geen

voordeel oplevert. Onvoorspelbare gedragingen zijn deze die verschillen van

deze die men zou verwachten. De basisverwachtingen kunnen vastgelegd

worden door het huidig gedrag te vergelijken met vroegere gedragspatronen,

gemeenschappelijke gedragspatronen geobserveerd bij andere patiënten of met

patronen bekend uit literatuur en research. Onvoorspelbare gedragingen

kunnen ook voorkomen als wijzigingen in de verscheidenheid voor activiteiten

die men gewoonlijk onderneemt of als een geaccentueerde, soms ongepaste

uiting van een gedragskenmerk. Bij een werkelijke aanwezigheid van

onevenwicht zal het individu niet in de mogelijkheid zijn om het resulterend

ongemak te onderdrukken.

Fysiologische of gedragssignalen zijn hier manifest. Patiënten die

verpleegkundige zorg behoeven zullen voor de geoefend observator zeer

duidelijk zijn in hun signalen.

Samenvatting

Met de systeemtheorie als referentiekader wordt de mens gezien als een

dynamisch geheel in samenhang en antwoordend op een zich voortdurend

wijzigende omgeving. Een omgeving die zowel in- als uitwendig is. Doorheen

aangeleerde gedragingen en gewoonten kan de mens de dagelijkse druk en

stress aan. Zijn mogelijkheid om gedragspatronen te wijzigen onderhoudt de

groei en ontwikkeling van nieuwe aangepaste antwoorden. Soms kunnen

stressoren inwerkend en druk uitoefenend op dit systeem de oplossende

mogelijkheden overschrijden zonder steun. Wanneer dit onevenwicht opduikt

wanneer de stressor verbonden is aan gezondheid of ziekte kan de

verpleegkundige hulp vruchtbaar zijn om de patiënt te helpen zijn oorspronke-

lijke staat van stabiliteit terug te vinden.

4. Basiselementen - structuur

Subsystemen

De kern van het model bestaat uit de subsystemen. Het volledige

gedragssysteem is samengesteld uit acht subsystemen : opname, eliminatie,

afhankelijkheid, voltooiing, aansluiting vingen, agressie bescherming,

seksualiteit, herstellend vermogen. Ieder subsysteem heeft zijn eigen structuur

en functie. De structuur van ieder subsysteem omsluit eengerichtheid naar een

doel, een reeks alternatieven, een voortbestemdheid en de uiteindelijke actie of

het gedrag. leder van die vier factoren draagt bij tot de observeerbare activiteit

van een persoon in eender welke situatie.

Doel

Het doel van een subsysteem is omschreven als het uiteindelijk gevolg van de

gedragingen behorend tot het subsysteem. De basis voor de doelstelling is een

universele gerichtheid waarvan de evidentie ondersteund wordt door

wetenschappelijk onderzoek. Door middel van de voortstuwende kracht van

gedragingen in de richting van een bepaald doel kan dit gedrag omschreven en

geïdentificeerd worden. De doelstelling erven wordt als universeel, herkenbaar

bij ieder individu beschouwd. De doelstellingen van de echt subsystemen zijn

als volgt:

Subsysteem opname:

Tot zich nemen van hulpmiddelen en gebruik maken van bronnen in het milieu

om de integriteit van het organisme te onderhouden of om een graad van

bevrediging te bereiken. De omgeving wordt hier verinwendigd m.a.w. hier

wordt gedoeld op gedrag dat geassocieerd is met de opname van de nodige

hulpmiddelen uit de omgeving inclusief voedsel, informatie, gebruik van

objecten, met als doel een doeltreffende relatie met de omgeving tot stand te

brengen.

Subsysteem eliminatie:

Het zich ontdoen van biologische afvalstoffen. Het vrijmaken van lichamelijke

afvalstoffen (inwendig biologisch milieu).

Subsysteem afhankelijkheid:

Het onderhouden van de band met die bronnen in de omgeving die nodig zijn

om hulp te verkrijgen, steun, aandacht, geruststelling en veiligheid teneinde

vertrouwen en betrouwbaarheid te winnen. M.a.w. de zelfzorg wordt in stand

gehouden. Men bekomt hulp van anderen en omgeving en de nodige

emotionele steun en veiligheid wordt verkregen.

Subsysteem voltooiing:

Zichzelf en de omgeving kunnen beheersen en een gewenst resultaat kunnen

bereiken.

Subsysteem aansluiting vinden:

Zich verbonden voelen met iets of iemand anders dan zichzelf. Behoren tot iets,

opgenomen zijn, intimiteit gewaarworden. M.a.w. interpersoonlijke relaties

onderhouden en ontwikkelen.

Subsysteem agressie bescherming:

Zichzelf of anderen beschermen tgo. relatief of potentieel gevaar en in

bedreigde situaties, tgo. bedreigende personen en ideeën om zelfbescherming

en weerbaarheid te bereiken.

Subsysteem seksualiteit:

Zich kunnen voortplanten, kunnen behagen en aantrekken, verwachtingen

kunnen voldoen geassocieerd met sekse. Liefde en tederheid kunnen geven en

geliefd warden.

Subsysteem herstellend vermogen:

Het opheffen van vermoeibaarheid en/of een toestand, van evenwicht bereiken

door het herverdelen van de energie tussen de andere subsystemen.

leder subsysteem heeft zijn eigen input en output mechanismen. Communicatie

kan dienstig zijn voor alle subsystemen. Voor ieder subsysteem zijn diverse

functies die dienen om het doel te bereiken. leder subsysteem heeft zowel

actuele exact omschreven doelstellingen als een uiteindelijke eerder abstracte

doelstelling (lange of korte termijn), die bereikt wordt als de keuze effectief is.

De concrete doelstellingen die een individu kiest zijn beïnvloed door leeftijd, geslacht, motief,

culturele waarde, sociale normen, zelfbeeld en bv. beloning door anderen. Anders gezegd : ieder

subsysteem heeft een uiteindelijke doelstelling. Verschillende kenmerken zijn typerend om aan deze

doelstelling te beantwoorden. Deze kenmerken verwijzen en leiden naar concrete doelstellingen.

Deze concrete doelstellingen kunnen gewoonlijk alleen afgeleid worden door de gevolgen van het

gedrag te observeren behorend tot ieder subsysteem.

Overzicht der subsystemen

Opname

1. Gewoonten en voorkeur mbt. voeding, drank, eetlust.

2. Normale ademhaling en behoefte aan zuurstof.

3. Intacte zintuiglijke mogelijkheden. Aanwezigheid van teveel of te weinig omgevingsstimuli.

Perceptie.

4. Toedienen van medicaties.

5. Inname van genotsmiddelen.

Eliminatie

1. Gewoontes en patronen ivm. urineren, ontlasting, menstruatie indien toepasselijk.

2. Voornaamheid, controle mbt. deze functies.

3. Aanwezigheid van (ernstige) onderbreking van bestaande patronen (diarree, braken, koorts...).

Afhankelijkheid

1. Mogelijkheid om t.o.v. anderen de eigen psychologische, fysiologische, socioculturele noden te

identificeren en aldus adequate respons te ontvangen.

2. Sterkte en richting van gedrag om sympathie, medelijden, aandacht te verwerven.

3. Reacties op de vraag naar zelfstandigheid (weigering, zelfvertrouwen...).

4. Reacties op het afhankelijk zijn (hulp zoeken, aanvaarden, weerstaan...).

5. Behoefte aan zekerheid (aanmoediging tot handelen, uitleg...),

6. Vertrouwen in personen waar men afhankelijk van is (ouder, dokter, verpleegkundige).

Voltooiing

1. Waardigheid en lichaamscontrole (spraak, motoriek...). Mogelijkheden

conform leeftijd, socioculturele positie (bezigheid, beroep, vooruitgang

op school).

2. Interpersoonlijke controle — dominerend versus passief, leider of volger,

competitief.

3. Controle over leven en handelingen, machteloosheid of assertiviteit.

4. Beloning en goedkeuring van anderen verwachten, voldoening wanneer

iets bereikt wordt.

5. Wens om te leren en situaties te beheersen. Mogelijkheid om richting en

doel te bepalen en te bereiken, aanwezigheid van korte— en iange

termijndoelstellingen, mogelijkheid om voldoening uit te stellen, om een

ander doel te bereiken.

6. Ontwikkeling van identiteit en zelfbeeld. Mogelijkheid om in te staan

voor eigen activiteiten in het dagelijks leven.

7. Mogelijkheden om gedachten naar buiten te brengen (zelfexpressie,

spontaneïteit, actief, non-verbaal gedrag). Bewustheid van beperkingen.

Aansluiting vinden

1. Relatie met vertrouwde personen.

2. Interpersoonlijke vaardigheden, reactie op onbekenden, vermijden of

aangaan van sociale interacties.

3. Toegang tot groepsactiviteiten (familie, werk, club, sport...). Gewone

omgangsvorm (vriendelijk, schuchter, achterdochtig...). Bewustheid en

aanvoelen van andermans reacties en gevoelens. Invloed van

betekenisvoile anderen op gedrag en overtuiging.

Agressie — bescherming

1. Afweermechanismen (algemeen).

2. Openlijke agressieve reacties naar zichzelf en anderen.

3. Verbale agressiviteit.

4. Afweer tegen dreiging t.o.v. identiteit en zelfbeeld (verschrikt,

leugenachtig, gevoelig aan kritiek, terugtrekken wanneer toenadering

wordt gezocht).

5. Reactie op frustratie, mislukking.

6. Bescherming van territorium en beschikbaarheid op dit terrein.

7. Gedragingen als teken van inwendige gevoelens (prikkelbaar,

uitdrukking van gevoelens eigen aan gebeurtenissen, ontkennen,

zondebok enz.).

Seksualiteit

1. Lichamelijke seksuele ontwikkeling.

2. Gedragingen i.v.m. seksuele identiteit (kleding, interesse, spel,

selectie...).

3. Gedragingen kenmerkend voor seksualiteit (zwangerschap, abortus,

masturbatie, geslachtsbetrekkingen).

4. Lichamelijke zorg en gewoontes.

5. Seksueel agressief gedrag.

6. Activiteiten i.v.m. seksuele rol (ouder, man—vrouw—echtgenoot).

7. Kan geborgenheid bieden en is in die mogelijkheid.

Herstellend vermogen

1. Rust- en slaappatroon, de nodige voorwaarden om de slaap in te leiden.

2. Dagelijkse gewoontes m.b.t. hygiëne

3. Ontspanningsmogelijkheden.

4. Methoden om met spanning om te gaan en te verminderen.

5. Niveau van lichamelijke inspanning, beperkingen, oefening.

6. Antwoord op ziekmakende stressoren, preventieve maatregelen (vb.

tandarts...).

7. Adequaat energieverbruik i.v.m. situatie en potentieel van

mogelijkheden van de patiënt. Aanwezigheid van storende factoren

(pijn, lawaai, angst, neveneffect medicatie...).

Actie

Actie wordt gedefinieerd als het observeerbaar gedrag van een individu. Actie is

ieder observeerbaar antwoord op stimuli Actuele actie is beperkt door de

mogelijkheden van ieder individu.

Keuze

Keuze verwijst naar de alternatieve gedragingen waaruit het individu kan kiezen

in eender welke situatie. Een ander persoon zoals de verpleegkundige kan vb.

nog veel andere keuzes zien om een doel te bereiken.

Vele interventies komen er vaak op neer de patiënt kenbaar te maken welke

andere keuzes nog beschikbaar zijn. Dit uitbreiden van de keuze—actieradius

wordt gewoonlijk probleemoplossing genoemd. Die selectie van een gedraging of

een reeks keuzes, die redelijk nuttig zijn, berusten op voorbije ervaringen, op de

manier waarop men de huidige situatie in zich opneemt, op de beschikbare

energie, het aanleren, externe beperkingen of druk, leeftijd enz. Naarmate men

groeit en ontwikkelt leert men welke keuze een waardevol alternatief is, in een

bepaalde situatie.

Richting

Hier spreekt men over de neiging te handelen op een bepaalde manier, in een

bepaalde situatie. Naarmate de ontwikkeling voltrokken is wordt die richting

relatief stabiel en resistent tegen verandering. Deze richting is onderhevig aan

invloeden als sociale normen, status in de maatschappij, familie, levens— stijl,

perceptie, intellectuele mogelijkheden en verworven kennis. Er is een limiet door

motorische, spraak- en taalvaardigheid. Twee groepen gerichtheid worden

onderscheiden nl. voorbereidende- en doorzettingsgerichtheid. Voorbereidende

gerichtheid beschrijft wat men van plan is of beoogt in een bepaalde situatie. Zo

kan een kind zich bij een urgentie concentreren op de pijnlijke injectie terwijl de

volwassene bezig is met de dramatische gevolgen van de crisis. Deze perceptie

determineert mede de interventie van de betrokken verpleegkundige.

Doorzettingsgerichtheid verwijst naar de gewoonten die men onderhoudt.

Flexibiliteit en rigiditeit in deze gerichtheid variëren van individu tot individu. De

gerichtheid van een individu wordt dan ook verschillend beschreven gaande van

chaotisch, ongestructureerd, compulsief tot rigied en aangepast. De gerichtheid

speelt een voorname rol niet alleen in de keuzes die men overweegt maar

evenzeer in het uitwendig gedrag. Ook de doelstelling wordt hier geselecteerd.

leder subsysteem heeft een algemene gerichtheid, ieder situatie heeft een meer

specifieke gerichtheid.

Samengevat

De mens als gedragssysteem wordt beschouwd als hebbende acht subsystemen

onderling verbonden, samenhangend en afhankelijk. leder subsysteem heeft zijn

eigen structuur samengesteld uit een globale doelstelling, actie, keuze en

richting. leder subsysteem heeft bepaalde functies die meehelpen dit doel te

bereiken. Doorheen het ontwikkelingsproces worden het doelloze en het lukrake

gedifferentieerd en georganiseerd. Een individu leert een gamma van

gedragingen die nuttig kunnen zijn in eender welke situatie en heeft aldus

alternatieve keuzen. Een individu kan onderscheiden worden op ieder moment

door de sterkte van de gedrevenheid, de richting, de voortbestemdheid, zijn

keuzes, een observeerbare actie. De bovenvermelde analyse van het systeem is

toepasselijk voor de acht subsystemen met betrekking tot het begrijpen van een

verpleegprobleem. Vervolgens onderzoeken we waarin de omgeving moet

voorzien en welke invloed ze uitoefent op de ontwikkeling en de instandhouding

van het menselijk gedragssysteem.

Basisvereisten

Opdat de acht subsystemen zouden ontwikkelen en een evenwicht bewaren moet

er een continue voorziening zijn in een aantal noodzakelijkheden. De omgeving

voorziet hierbij in de nood aan bescherming, voeding en stimulatie om gezond

gedrag te onderhouden en verder te ontwikkelen. Door de verpleegkundigen

wordt hier verder het behoefteconcept gehanteerd.

vb. Men komt tegemoet aan de nood van de patiënt om te slapen door hem te

beschermen tegen storende prikkels. De verpleegkundige is hier een externe

regulator van de omgeving die op zijn beurt het gepaste antwoord van de patiënt

veroorzaakt. De verpleegkundige komt tegemoet aan de basisnoden of voorziet

de patiënt van de noodzakelijke vereisten om zich te kunnen aanpassen aan

spanningsfactoren. Wanneer ziekte een dreiging vormt voorziet de

verpleegkundige in de basisvereisten om het gedragspatroon (de patiënt) te

ondersteunen.

Essentiële basisvereisten zijn:

1. Bescherming

Dit houdt in de patiënt vrijwaren van schadelijke stimuli (methode 1), de patiënt

beschermen voor potentiële dreiging (methode 2) of reële bedreiging in het

nadeel van de patiënt oplossen (methode 3). Dit helpt het gedragssysteem

evenwicht te behouden in aansluiting met reëel of potentiële dreiging.

Verpleegkundigen zullen meestal het al of niet aangepaste antwoord van de

patiënt identificeren en nagaan welke het meest effectieve antwoord is. Wanneer

de door de patiënt gekozen oplossing niet adequaat is of de bedreiging te groot,

dan wordt een der drie methodes gekozen om de patiënt te helpen.

Methode 1:

wisselligging geven aan een gesedeerde patiënt.

Methode 2:

uitleg verschaffen rond elektroshocktherapie om geen onnodige schrik te

veroorzaken.

Methode 3:

de zwakbegaafde patiënt helpen doorheen de administratieve formaliteiten.

Wanneer de patiënt zeer hopeloos, hulpeloos, labiel of kwetsbaar is zullen

beschermende maatregelen noodzakelijk zijn om inadequate antwoorden te

voorkomen tot de patiënt, zo mogelijk zelf, een meer efficiënt antwoord heeft

ontwikkeld. Het terugtrekken van bescherming moet gebaseerd zijn op een

realistische kijk op de mogelijkheden en capaciteiten van de patiënt om adequaat

voor zichzelf in te staan.

2. Voeding,ondersteuning

Hier wordt adequaat gedrag ondersteund en aangemoedigd zoals een goede

ouder dit zou doen. De kwaliteit primeert hier. Dit houdt in:

• voorzien in de noodzakelijke voeding en training om nieuwe omgevingsstimuli

aan te kunnen en op te lossen.

• maatregelen om condities voorzien om progressieve groei te ondersteunen en

ontwikkeling van gedragingen.

• aanmoediging van effectief gedrag.

• ontmoediging van ineffectief gedrag.

Dit mechanisme zorgt voor succesvol omgaan met nieuwe stimuli, die in de loop

van de ontwikkeling, of door ziekte ontstaan. Onafhankelijke exploratie van

nieuwe gedragingen wordt aangemoedigd terwijl verstoringen gelimiteerd

worden. Alle beschikbare bronnen worden maximaal aangewend. Veel

gezondheidsopvoedkundige taken zijn er informatief op gericht de mens kenbaar

te maken hoe deze beschikbare bronnen best worden gebruikt. Zonder

beschikbare en aangepaste bronnen zal noch groei, noch ontwikkeling mogelijk

zijn. Wanneer het gedragssysteem de mogelijkheden kenbaar maakt eigen

keuzen te maken in een nieuwe situatie, zal de omgeving de ondersteuning

moeten geven om de mogelijkheden te ontwikkelen om te gaan met nieuwe of

andere stimuli.

3. Stimulatie

Dit betekent aanbieden van stimuli die handeling opwekken. Waar ondersteuning

de kwaliteit van gedrag zal kleuren, bepalen de stimuli de kwantiteit. Zonder

passende stimuli ontwikkelt gedrag niet. Adequate en vooral zinvolle stimuli zijn

noodzakelijk om gedragsstabiliteit te onderhouden en gewenst gedrag te doen

toenemen.

Stimulatie houdt in:

• voorzien in stimuli die nieuw gedrag helpen ontstaan, en stimuli die een

actueel gedrag, indien wenselijk onderhouden en doen toenemen.

• voorzien in gelegenheden die toelaten dat aangepaste, toepasselijke

gedragingen toenemen.

• voorzien in stimuli die de motivatie voor een bijzondere gedraging doet

toenemen.

De verpleegkundige heeft de plicht te proberen de patiënt te stimuleren om op

zijn maximum aan potentieel van mogelijkheden te functioneren. Het is duidelijk

dat deze stimulatie door de verpleegkundige stopt lang voor dit maximum bereikt

is d.w.z. de patiënt blijft de sleutel van zijn toekomst houden !

4. Voorzien in deze essentiële basisvereisten :

Alle acht subsystemen hebben een zekere hoeveelheid bescherming, ondersteuning en stimulatie

nodig. Bij de geboorte zijn deze voorzieningen bijna volledig extern gelegen. Het individu leert

jarenlang zich zelfstandig te voorzien of leert op effectieve wijze bronnen te zoeken. D.w.z. de

manier om zich te voorzien van de noodzakelijke basisvereisten varieert met ieder stadium in het

spanningsveld tussen ziekte-gezondheid en levensloop. De verpleegkundige beoordeelt hier de

patiënt in functie van noodzakelijke hoeveelheid (behoefte) en actueel beschikbare bronnen.

Beperkingen opgelegd voor de setting of de ziekte op vertrouwde patronen om aan deze

noodzakelijkheden tegemoet te komen moeten ingeschat worden. Een prioriteit van noden

afhankelijk van de ziekte en leeftijd moet eveneens worden ingeschat. Eenmaal deze analyse

voltooid zal de verpleegkundige beslissen over de aard en hoeveelheid stimuli die aan elk

subsysteem wordt toegevoegd. Adequaat opnemen van bescherming, ondersteuning en stimulatie

wordt getoetst aan stabiliteit en optimaal functioneren van ieder subsysteem.

7. Regulerende en controlemechanismen, variabelen

Input m.b.t. subsystemen gebeurt via zintuiglijke mogelijkheden. Output wordt gezien als verbale,

motorische en fysische uitwisseling met de omgeving. De feedbackmechanismen die de in- en output

regelen, zijn samengesteld uit regulerende en controle mechanismen. Terwijl het menselijk organisme

hoogst georganiseerd is als systeem hangt het af van de uitwendige omgeving. Om te groeien en te

overleven moet aan essentiële vereisten zoals hierboven vermeld voldoen. Variabelen buiten het

systeem begrenzen daarenboven gedragingen binnen de acht subsystemen.

Regulerende — en controlemechanismen:

Om interacties en correlaties tussen de acht subsystemen te monitoren en te coördineren, richten en

beperken regulerende en controle mechanismen de gedragingen. Zonder deze mechanismen of

inadequate ontwikkeling ervan zou er een complete chaos op gedragsgebied ontstaan. Regulerende

en controlemechanismen helpen het gewenste niveau van functioneren te bereiken en dit

functioneren te controleren eenmaal dit niveau bereikt is. Vele van deze mechanismen zijn

speculatief en worden verder onderzocht, aldus zijn nog weinig biologische controlemechanismen

afgelijnd met betrekking tot gedrag. Regulerende en controlemechanismen zijn die methoden die het

individu gebruikt om te evalueren en te beslissen omtrent gewenst gedrag. Hoe meer het actueel

gedrag bij die evaluatie correleert met het gewenst gedrag hoe efficiënter het resultaat. Doorheen

leerprocessen worden gedragspatronen geïncorporeerd om efficiënt gedrag te onderhouden.

Vaardigheden en gewoontes worden ontwikkeld om de beschikbare energie op de meest efficiënte

wijze te gebruiken om gedrag te reguleren.

leder individu kent methodes van aanpassingsgedrag om zich te voegen aan zich wijzigende

omstandigheden. Voorbeelden zijn hier waarden, overtuigingen, regels, zelfbeeld, kennisniveau enz.

Men onderscheidt drie typos van regulerende en controlemechanismen :

• Biofysiologische:

Onderscheiden zich op het onbewuste niveau : vb. antwoord van het autonoom zenuwstelsel.

• Psychologische:

Vb. zelfbeeld, psychologische verdedigingsmechanismen.

• Socioculturele:

Aangeleerd doorheen socialisatie en aanleren van gedragspatronen, gelijklopend met succesvol

functioneren. Vb. taal, geloofsovertuiging, overname van waardesysteem uit de omgeving,

gedragspatronen gebaseerd op verwachtingen eigen aan een ras, geslacht, leeftijd, socio-

economische groei enz. Afwijking zal een mate van intolerantie oproepen.

Deze aspecten zullen vooral een positief zicht op menselijk gedrag introduceren in de zin dat de

patiënt meestal de beste keuze maakt. Een keuze die hij maakt gebaseerd op zijn

keuzemogelijkheden, en kansen, en gehanteerde waarden. Niet accepteerbaar gedrag wordt eerder

geanalyseerd, dan dat het kritiek zou uitlokken. Het kan zijn dat de patiënt geen andere mogelijkheid

om te reageren kende. De analyse richt zich naar waarden, filosofische overtuiging en culturele

achtergrond. De gedragsdiscrepantie zal voornamelijk gezien worden in functie van de individuele en

de sociale norm.

Variabelen

Met variabelen worden bedoeld die factoren buiten het gedragssysteem die in de mogelijkheid zijn

het gedrag te wijzigen binnen het systeem. De term variabel is synoniem met het milieu. Variabelen

zijn ook de voedingsbron van waaruit het individu kracht put. Over tijd kunnen variabelen

geïntegreerd zijn als een regulerings- of controlemechanisme zodat zij niet alleen buiten het systeem

aanwezig zijn. Daar controlemechanismen geïntegreerd zijn kunnen deze soms pas afgeleid warden

na onderzoek van vroegere of aanwezige variabelen. Het is duidelijk dat zowel de kwaliteit als de

hoeveelheid variabelen het gedrag grotendeels beïnvloeden. Zo zal een pathologische variabel als

diabetes de individuele gedragskeuze in meerdere subsystemen beïnvloeden. Dr. Johnson omschreef

negen categorieën variabelen. De graad van belang die gehecht wordt aan iedere categorie is recht

evenredig met de kennis en het begrijpen van de verpleegkundige op dit specifieke terrein

Volgende categorieën worden onderscheiden:

Biologische factoren:

Mogelijkheden waarmee men geboren wordt en eigen aan het biologisch groeiproces en aan het

biologisch functioneren.

Ontwikkelingsfactoren:

Mogelijkheden gecreëerd door ervaring, verworven vaardigheden ontstaan en gerealiseerd door

biologische groei en organisatie van gedragingen, een proces van begin en een toestand van

vooruitgang tot ingewikkelder, hoger georganiseerde gedragingen.

Culturele factoren:

Beïnvloeden attitude, geloof en gedrag verworven door opvoeding, training, discipline.

Milieufactoren:

Dit zijn die factoren die beschikbaar zijn voor de zintuiglijke opname. Die omgevingsstimuli die de

wederzijdse wisselwerking tussen een persoon en zijn omgeving beïnvloeden. Hierbij worden zowel

de omgeving van het ziekenhuis, als het midden waarin iemand is opgevoed bedoeld.

Familiale factoren:

Afkomst en gezinsleden.

Pathologische factoren:

Ziektefactor, anatomische en fysiologische afwijkingen van het normale

Psychologische factoren:

Factoren gerelateerd aan het onbewuste of psychologische processen. Hiertoe behoren ook

chronische of acute reactieve toestanden en het kennisniveau.

Sociologische factoren:

Verwachtingen en gedragingen verwant aan de rob en gebaseerd op rang, status, positie in de

maatschappij, relaties met sociale instellingen enz.

Niveau van welbehagen :

Reacties in relatie tot de plaats die men betreedt op het continuüm gezondheid—ziekte.

Het gedrag in ieder subsysteem is nauw verwant aan ieder afzonderlijke variabel. Zoals eerder

vermeld blijven sommige van deze factoren buiten het gedragssysteem terwijl anderen na enige tijd

geïncorporeerd worden in de structuur van ieder subsysteem en zowel doelstelling, keuze als

gerichtheid beïnvloeden. Zo kan bv. ieder variabel geassocieerd worden met afzonderlijke

gedragingen m.b.t. aansluiting vinden.

Om het totale systeem te omschrijven moet men de gedraging en de variabelen onderzoeken, daar

zij de uiteindelijke informatie geven omtrent de ondersteuningsmaatregelen en behandelingsstrategie

en de aanwezige regulerende en controlemechanismen beïnvloeden.

Het uiteindelijke doel van verpleging is onderhouden, beschermen en herstellen van evenwicht en

stabiliteit van het individuele gedragssysteem of het individu helpen waar mogelijk een optimaal

niveau van omgang met omgevingsfactoren te bereiken (realistische doelstelling in de therapie).

Deze basisthematiek werd verder voor de psychiatrie uitgewerkt door Auger & Dee aan de UCLA

neuropsychiatrisch instituut. Ze verwerkten deze inzichten praktisch tot een gevalideerd instrument.

7. Het UCLA NPI patiëntenclassificatiesysteem als model voor formele observatie, rapportage, planning en evaluatie in psychiatrische verpleegkunde

Dee & Auger verdelen het gedragssysteem in 8 subsystemen gebaseerd op de onmiskenbare relatie

tussen gedragingen en hun veronderstelde functie of doel voor het individu. Het gedrag wordt ook

hier beschouwd als een geïntegreerd antwoord op zowel inwendige als uitwendige prikkels die

gewijzigd worden door omgevingsfactoren.

1. Subsysteem opname

Dit is gedrag geassocieerd met de opname van de nodige hulpmiddelen uit de omgeving inclusief

voedsel, informatie, gebruik van objecten met als doel een doeltreffende relatie tot stand te brengen

met de omgeving.

2. Subsysteem eliminatie

Het gedrag geassocieerd met het vrijmaken van lichamelijke afvalstoffen.

3. Subsysteem afhankelijkheid

Gedrag geassocieerd met het in stand houden van de zelfzorg, het bekomen van hulp van anderen

uit de omgeving en/of om emotionele steun en veiligheid te verkrijgen.

4. Subsysteem voltooiing

Gedrag geassocieerd met het beheersen van zichzelf en de omgeving, met als doel een gewenst

resultaat te bereiken.

5. Subsysteem aansluiting vinden

Gedrag geassocieerd met het ontwikkelen en onderhouden van interpersoonlijke relaties (ouders,

gelijken, hulpverleners, autoriteiten, enz.), dit creëert een gevoel van verbondenheid met anderen. 6. Subsysteem agressie-bescherming

Gedrag geassocieerd met reële of potentiële dreiging in de omgeving of vanuit zichzelf met als doel

de overleving te beveiligen.

7. Subsysteem seksualiteit

Gedrag geassocieerd met geslachtsidentiteit met als doel bevrediging en voortplanting.

8. Subsysteem herstellend vermogen

Gedrag geassocieerd met behoud of herstel van energie en evenwicht, opheffen van vermoeidheid,

herstel en inzicht van ziekte.

Deze 8 subsystemen zijn observeerbaar en maken deel uit van het gedrag in zijn totaliteit. Het zijn

universele gedragskenmerken, herkenbaar bij elk individu uitgelokt door en als antwoord op

biologische, psychologische,sociale en culturele prikkels en stimuli. Dit proces geeft zin aan het

individu en zijn omgeving. Dit zingeven zien we als een aangepast normaal gedrag. Bij de observatie

en de onmiddellijke registratie (rapportage) wordt naast het beoordelen van de 8 subsystemen een

globale score uitgedrukt, die het patiëntengedrag in 4 categorieën onderverdeeld met een

onmiddellijke globale duiding naar basisverpleegkundige interventies of basis standaardverpleegplan,

gebaseerd op onafhankelijkheidsterreinen, toezichtterreinen en afhankelijkheidsgebieden.

Het globale schema U bezorgd geeft hiervan een impressie. In dezelfde zin worden de subsystemen

in 4 categorieën onderverdeeld met een aantal concrete observatie items die deel uitmaken van het

subsysteem. Aan de hand hiervan kan men in observatie, gesprek en relatie met de patiënt rekening

houden met een aantal concrete observatiepunten die uit de gedragssubsystemen gedistilleerd

werden. Voor ieder subsysteem en voor de globale score refereert categorie 1 naar de ideale

doelstelling. In veel gevallen zal dan ook een categorie 2 bij een subsysteem of globaal eerder een

realistische doelstelling zijn. Ondertussen beseft men hoe dicht wij het verpleegproces praktisch

benaderen.

Verdere praktische toepassingen:

In het dagelijks betrokken werken rond en met psychiatrische patiënten opent het model nieuwe

perspectieven. Het beantwoordt in hoge mate aan voorop gestelde criteria voor observatie en

rapportage en verpleegplanning. Het psychiatrisch verpleegkundig werk en de zorg warden opnieuw

gestructureerd.

Enkele nieuwe afspraken en gevolgen zijn:

• Individualisering van observatie en zorg, mede door patiëntentoewijzing

(waarderingsbetrokkenheidsmodel verzamelen observatiegegevens).

• Individuele verpleegplanning binnen het groepsgebeuren.

• Bespreekbaarheid van patiëntenproblematiek binnen gemeenschappelijke referentiekader in

functie van de grootte van het probleem, vb. in patiëntenbespreking kunnen de orde van de

problemen het verloop van het gesprek bepalen eerder dan het kamernummer.

• Observatie en rapportage vloeien geïntegreerd en gestandaardiseerd in mekaar.

• Visualisatie en evaluatie van patiëntengedrag en evaluatie van therapeutische respons. Bij een

volledige uitwerking zullen de cijfers moeten correleren met de gegevens in het verpleegdossier

en omgekeerd.

De bekomen gegevens zijn bruikbaar voor registratie, staffing en automatisatie.

7. Het individueel verpleegplan

In de originele versie van het UCLA NPI patient classificationsystem is een standaardverpleegplan

voorzien met verpleegkundige interventies die correleren en refereren aan patiëntengedrag in de

verschillende subsystemen, op de verschillende niveaus.

Hoe ruim deze ook te interpreteren zijn toch blijven ze situationeel gebonden en kan hoogstens een

raam aangeboden worden. Het individueel verpleegplan wordt derhalve best uitgewerkt volgens de

diverse settings en de therapeutische strategieën die er gehanteerd worden zolang deze geen

eenduidigheid hebben. De tijdseenheid zorg besteed aan patiënten wordt evenzo bepaald volgens de

setting. Categorie 4 verwijst steeds naar psychiatrische intensieve zorgen en vereist drie

verpleegkundigen, werkzaam 8 uur, m.a.w. het continu psychiatrisch toezicht. Wanneer men met het

classificatiesysteem werkt is het verpleegplan erop gericht de hoogst haalbare patiënten

gedragscategorie te bereiken (doelstelling) om de gezonde subsystemen te waarderen en te beveiligen.

Aan de hand van geplande evaluatiemomenten wordt achteruitgang, stabilisatie, vooruitgang besproken

en geëvalueerd na het plan praktisch te hebben toegepast, logisch de stappen van het systematisch

psychiatrisch verpleegkundig handelen volgend met inschatten van de globale medische psychosociale

interferenties.