IET KLEINCELLIGLONGCARCINOOM! (NSCLC)! · 2014. 2. 25. ·...

ESMO-ACF-Longkanker-NSCLC-Gids-voor-Pacientes

Niet-‐kleincellig longcarcinoom: gids voor patiënten – Gebaseerd op de ESMO-‐richtlijnen -‐ v.2014.1 Dit document werd opgesteld door het Antikankerfonds met de toestemming van ESMO. De informatie in dit document vervangt geen medische consultatie. Het document is enkel bedoeld voor persoonlijk gebruik en mag niet worden aangepast, gereproduceerd of verspreid zonder de schriftelijke toestemming van ESMO en het Antikankerfonds. Página 1

NIET-‐KLEINCELLIG LONGCARCINOOM

(NSCLC) GIDS VOOR PATIËNTEN

PATIËNTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE

ESMO-‐RICHTLIJNEN Deze gids voor patiënten werd voorbereid door het Antikankerfonds om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te krijgen in niet-‐kleincellig longcarcinoom (NSCLC) en in de beste beschikbare behandelingsopties volgens het subtype NSCLC. We raden de patiënten aan om hun artsen te vragen welke tests of behandelingen nodig zijn voor hun ziekte en


ziektestadium. De medische informatie in deze gids is gebaseerd op de medische praktijkaanbevelingen van de European Society for Medical Oncology (ESMO) voor de behandeling van vroeg, lokaal gevorderd of gemetastaseerd NSCLC. Deze gids voor patiënten is opgesteld in samenwerking met ESMO en wordt verspreid met de toestemming van ESMO. Hij is geschreven door een medisch oncoloog en nagelezen door twee oncologen van ESMO, waaronder de verantwoordelijke voor de clinical practice guidelines voor professionals. Hij is ook nagelezen door patiëntenvertegenwoordigers van de ‘Cancer Patient Working Group’ van ESMO. Meer informatie over het Antikankerfonds: www.antikankerfonds.org Meer informatie over de European Society for Medical Oncology: www.esmo.org Woorden die met een sterretje zijn aangeduid, worden achteraan dit document uitgelegd.


Inhoudstafel

Weetjes over Niet-‐Kleincellige Longkanker (NSCLC) 5

Definitie van niet-‐kleincellig longcarcinoom .......... 10

Komt NSCLC vaak voor? ........................................ 12

Wat veroorzaakt NSCLC? ....................................... 14

Hoe wordt de diagnose van NSCLC gesteld? .......... 18

Wat moet geweten zijn om een optimale behandeling te kunnen krijgen? ............................ 30

Wat zijn de behandelingsopties? ........................... 39

Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van de behandeling? ........................................................ 58

Wat gebeurt er na de behandeling? ...................... 64

Definities van medische termen ............................ 70


Deze tekst werd geschreven door dr. Giulio Metro (voor het Antikankerfonds) en nagelezen door dr. Gauthier Bouche (het Antikankerfonds), dr. Svetlana Jezdic (ESMO), dr. Giannicola D’Addario (ESMO), dr. Lucio Crinò (ESMO), dr. Enriqueta. Felip (ESMO), prof. Gabriela Kornek (ESMO Cancer Patient Working Group), prof. Lorenz Jost (Cancer Patient Working Group van ESMO) en Stefania Vallone (Women Against Lung Cancer in Europe en Global Lung Cancer Coalition). De huidige update (2013) weerspiegelt de wijzigingen aangebracht aan de laatste versie van de ESMO-‐richtlijnen. De update werd uitgevoerd door dr. Giulio Metro (voor het Antikankerfonds) en werd nagelezen door dr. Svetlana Jezdic (ESMO), Stefania Vallone (Women Against Lung Cancer in Europe en Global Lung Cancer Coalition) en Simonetta Rapetti ( Woman Against Lung Cancer in Europe). Deze tekst werd vertaald uit het Engels door een professional en werd vervolgens nagelezen door Dr. Ann-‐Sofie Schauwvlieghe.


Weetjes over Niet-‐Kleincellige Longkanker (NSCLC)

Definitie van niet-‐kleincellige longkanker (NSCLC)

• Het beschrijft een groep van longkankers waarbij de tumorcellen niet klein lijken onder een microscoop, dit in tegenstelling tot kleincellig longcarcinoom, een ander type longkanker.

• De drie belangrijkste types van NSCLC zijn plaveicelcarcinoom, adenocarcinoom en grootcellig longcarcinoom. Ze hebben dezelfde principes voor diagnose, maar de behandeling kan verschillen naargelang het type van de ziekte.

Diagnose • Longkanker kan vermoed worden wanneer een

persoon symptomen heeft als hoest, verhoogde slijmproductie, kortademigheid, heesheid, borstpijn en bloed in het speeksel, of kan ontdekt worden na een klinisch onderzoek.


• Radiologische onderzoeken zijn verplicht om de omvang en het stadium van de ziekte te definiëren.

• Men dient een stuk van de tumor (biopsie) te nemen voor de analyse in het labo om de diagnose te bevestigen en meer details te verkrijgen over de eigenschappen van de tumor.

Behandeling naargelang de omvang van de ziekte (onderverdeeld in verschillende stadia)

• Stadium I en stadium II niet-‐kleincellige longcarcinomen worden lokale of vroege kankers genoemd

o Verwijdering van de tumor door een chirurgische ingreep is de behandeling bij voorkeur.

o Radiotherapie is een alternatief wanneer een operatie niet haalbaar is omwille van medische redenen of wanneer de patiënt dit weigert.


o Chemotherapie na een operatie dient overwogen te worden bij alle patiënten met stadium II-‐ziekte die deze chemotherapie kunnen verdragen.

• Stadium III niet-‐kleincellige longcarcinomen worden lokaal gevorderde kankers genoemd

o De belangrijkste vraag is of de tumor al dan niet chirurgisch verwijderd kan worden.

o Deze vraag en de beslissing over de beste behandeling dient besproken te worden binnen een team van verschillende specialisten (chirurgen, oncologen*, radiotherapeuten*, radiologen*, …).

o Als de tumor reseceerbaar is • Een operatie is dan de beste optie. Het gebruik van chemotherapie voor een operatie kan helpen om de omvang van de ziekte te verminderen en de verwijdering door middel van een operatie mogelijk te maken.


• Radiotherapie na de operatie kan overwogen worden als de tumor volledig verwijderd werd.

o Als de tumor als niet reseceerbaar wordt beschouwd, dient radiotherapie gegeven te worden, dit tijdens of na de chemotherapie.

o Chemotherapie dient overwogen te worden bij alle patiënten die het kunnen verdragen.

• Stadium IV niet-‐kleincellige longcarcinomen worden gemetastaseerd genoemd omdat deze verder dan de oorspronkelijk aangetaste long zijn uitgezaaid.

o Aangezien de tumor uitgezaaid is buiten de oorspronkelijk aangetaste long is het niet mogelijk deze te verwijderen door een operatie. Uitsluitend therapieën die zich kunnen verspreiden via de bloedstroom (systemische therapieën)


zullen in staat zijn om de tumor te bereiken en erop in te werken.

o Chemotherapie al dan niet gecombineerd met een biologische therapie, beide intraveneus toegediend, is de eerste behandeling die wordt voorgesteld aan de meeste patiënten. De keuze van de geneesmiddelen zal vooral afhangen van de fitheid van de patiënt en van het type ziekte. Een minderheid van de patiënten met vooraf gedefinieerde moleculaire eigenschappen die geanalyseerd werden op de biopsie van de tumor (dit duidt op een wijziging van de genen genaamd EGFR en ALK) worden best behandeld met oraal toegediende biologische geneesmiddelen.

Opvolging

• Patiënten met volledig verwijderde tumoren worden opgevolgd door middel van klinische onderzoeken om de 3 à 6 maanden en een jaarlijkse CT-‐scan*.


• Patiënten met een gevorderde ziekte die behandeld werden met systemische therapie worden elke maand door dokters gezien om de tolerantie van de behandeling te evalueren. De effectiviteit wordt beoordeeld aan de hand van radiologische onderzoeken om de 2 à 3 maanden.

Definitie van niet-‐kleincellig longcarcinoom

De term niet-‐kleincellig longcarcinoom (NSCLC) beschrijft een groep longcarcinomen. Deze carcinomen worden ‘niet-‐kleincellig’ genoemd omdat de tumorcellen er onder een microscoop niet klein uitzien, in tegenstelling tot kleincellig longcarcinoom (SCLC), een ander, minder vaak voorkomend, type longcarcinoom dat gekenmerkt wordt door de kleine cellen waaruit het is samengesteld.


NSCLC kan om het even waar in het longweefsel ontstaan. Wanneer mogelijk, wordt NSCLC verder onderverdeeld in plaveiselcel-‐ (plaveiselcelcarcinoom) en niet-‐plaveiselcelcarcinoom (vooral adenocarcinoom) op basis van typische histopathologische* kenmerken. Dit heeft belangrijke therapeutische implicaties. Deze gids is uitsluitend gewijd aan NSCLC, dat 80 tot 85% van alle gevallen van longcarcinoom uitmaakt.

Anatomie van het ademhalingsstelsel. Het toont de luchtpijp en beide longen met hun kwabben* en luchtwegen. De lymfeklieren* en het middenrif* zijn eveneens afgebeeld. Zuurstof wordt in de longen ingeademd en passeert doorheen de dunne membranen van de longblaasjes* en zo in de bloedstroom (zie kader).


Komt NSCLC vaak voor?

In geïndustrialiseerde gebieden zoals Noord-‐Amerika en Europa, is longcarcinoom bij mannen de op twee na en bij vrouwen de op drie na meest (frequent) gediagnosticeerde kanker. Wereldwijd is longcarcinoom bij beide geslachten ook de meest voorkomende oorzaak van kankergerelateerde overlijdens. In Europa werd in 2008 bij ongeveer 291.000 mannen en 100.000 vrouwen longcarcinoom vastgesteld. Op jaarbasis wordt de diagnose van longcarcinoom bij 93 op 100.000 personen gesteld. Er zijn aanzienlijke variaties tussen verschillende landen in Europa, wat blijkt uit het lifetime-‐risico op longcarcinomen. Tussen de geboorte en de leeftijd van 75 jaar krijgen minder dan 3 op 100 Zweedse mannen en ongeveer 4 op 100 Portugese mannen longcarcinoom. Dit zijn de laagste cijfers in Europa. Deze schatting stijgt tot meer dan 9 op 100 mannen in Kroatië en 10 op 100 mannen in sommige gebieden van Polen. Deze variaties


worden niet alleen tussen maar ook binnen landen waargenomen. Bij vrouwen is het risico op longcarcinoom lager en varieert tussen en minder binnen landen. In noordelijke landen zijn de cijfers het hoogst (tot 4 op 100 vrouwen in IJsland, Denemarken en het VK) terwijl in Spanje de laagste cijfers worden waargenomen (met minder dan 1 op 100 vrouwen). Deze variaties worden voornamelijk verklaard door de rookgewoonten decennia geleden. Daarom blijft in de meeste Europese landen bij vrouwen de incidentie toenemen, maar bij mannen afnemen. Deze tendens lijkt zich later door te zetten in Zuid-‐ en Oost-‐Europa dan in de noordelijke regio's. Deze variaties zijn een weerspiegeling van de verschillen in rookgewoonten tussen de regio's. NSCLC maakt 80 tot 85% uit van alle longcarcinomen. Ongeveer 90% van de longcarcinomen bij mannen en 80% bij vrouwen houdt verband met roken.


Wat veroorzaakt NSCLC?

Actief roken is duidelijk aangetoonde en gekarakteriseerde risicofactor voor NSCLC. Zoals voor andere kankers kent NSCLC verschillende oorzaken en een aantal bijkomende factoren die synergetisch kunnen bijdragen tot zijn ontwikkeling. Ook het inzicht in de genetica van NSCLC wijst op de bijkomende relevantie van de interactie tussen omgevings-‐ en genetische factoren in het ontstaan van NSCLC. Alvorens in te gaan op de belangrijkste risicofactoren voor NSCLC moet worden verduidelijkt dat een risicofactor het kankerrisico verhoogt, maar niet volstaat en niet noodzakelijk is om kanker te veroorzaken. In feite is een risicofactor geen oorzaak op zich. Daarom is het mogelijk dat sommige mensen met de volgende risicofactoren nooit NSCLC zullen krijgen en dat sommige mensen zonder de volgende risicofactoren desalniettemin NSCLC zullen krijgen.


• Actief roken: NSCLC is één van de weinige kankers waarbij één enkele risicofactor, met name het actief roken van sigaretten, als verreweg de belangrijkste oorzaak kan worden erkend. Epidemiologische studies* hebben aangetoond dat actief roken verantwoordelijk is voor tot 90% van alle longcarcinomen. Belangrijk is dat de duur van het roken veel relevanter blijkt te zijn als een bijdragende risicofactor dan het aantal gerookte sigaretten per dag. Daarom kan stoppen met roken op elke leeftijd leiden tot een grotere daling van het risico op NSCLC dan gewoon minder roken.

• Passief roken: sinds kort ook indirect roken of omgevingsroken genoemd, verhoogt het risico op NSCLC, hoewel minder uitgesproken dan actief roken.

• Radon: radon is een radioactief gas dat geproduceerd wordt door het verval van in de natuur voorkomend uranium*. Radongas is overal in de buitenlucht in lage concentraties aanwezig


en kan huizen binnendringen via barsten in vloeren, muren en funderingen en zich daar ophopen. Radonblootstelling in huis is echter in zeer hoge mate afhankelijk van hoe de huizen gebouwd zijn en worden verlucht. Anderzijds is radon als beroepsrisico bijzonder relevant voor ondergrondse mijnwerkers die gewoonlijk aan hoge concentraties radon worden blootgesteld.

• Asbest: dit is een mineraal waarvan duidelijk is aangetoond dat het bij beroepsmatige blootstelling kankerverwekkend* is. Het wordt in uiteenlopende producten gebruikt als warmte-‐isolatie, vuurvast materiaal, geluidsisolatie, dakbedekking, vloermateriaal en in verscheidene andere bouwmaterialen. Bij actief roken heeft de blootstelling aan asbest een synergetisch effect op de verhoging van het NSCLC-‐risico. Gezien ook het sterke verband tussen de blootstelling aan asbest en mesothelioom*, een andere thoracale kanker die ontstaat in de pleura*, hebben vele landen (waaronder de landen van de Europese Unie) het


gebruik van asbest volledig of gedeeltelijk verboden.

Vermoed wordt dat andere factoren geassocieerd zijn met een verhoogd risico op NSCLC zoals luchtverontreinigers buitenshuis, verworven longziekten waaronder deze die het gevolg zijn van beroepsmatige blootstelling aan stof (bv. voor mijnwerkers), eetgewoonten, virale factoren en genetische vatbaarheid,… . De bewijzen hiervoor zijn veel minder samenhangend vergeleken met de voormelde risicofactoren. Samen met andere niet aan roken gerelateerde risicofactoren zouden ze echter een belangrijke rol kunnen spelen in het ontstaan van NSCLC bij personen die nooit blootgesteld werden aan roken tijdens hun leven.


Hoe wordt de diagnose van NSCLC gesteld?

Momenteel is er geen duidelijk bewijs dat een screening1 met een laag gedoseerde CT-‐scan* een routineprocedure zou moeten zijn bij mensen die een hoger risico lopen op het ontwikkelen van NSCLC (bv. rokers). Daarom kan de diagnose van NSCLC alleen worden vermoed op basis van de symptomen van de patiënt. Hier worden de meest voorkomende symptomen vermeld. Niet-‐specifieke symptomen zijn een gebrek aan eetlust, gewichtsverlies

1 Screening is een onderzoek om kanker in een vroeg stadium op te sporen, vóór symptomen van de kanker optreden. Een systematische screening wordt voorgesteld als een veilig en aanvaardbaar onderzoek kan worden uitgevoerd en als dit onderzoek in staat is om in de meeste gevallen kanker op te sporen. Er moet ook worden bewezen dat de behandeling van opgespoorde kankers doeltreffender is dan de behandeling van gediagnosticeerde kankers omdat er kankersymptomen aanwezig waren.


en vermoeidheid terwijl specifiekere symptomen zoals hoesten, een verhoogde sputumproductie, kortademigheid (benauwdheid of dyspneu), heesheid/een diepere stem (dysfonie) pijn op de borst en bloed in het sputum verband houden met de aanwezigheid van de primaire tumor. Bovendien kan de intrathoracale* uitzaaiing van longcarcinoom door directe uitbreiding tal van andere symptomen veroorzaken. Deze kunnen veroorzaakt worden door de betrokkenheid van zenuwen, borstwand en pleura* of inwendige (viscerale*) structuren (bv. pericard* en slokdarm). Zo veroorzaken invasie van de borstwand en de pleura door de primaire tumor gewoonlijk lokale borstpijn of pleura-‐effusie*. Anderzijds kunnen betrokkenheid van het pericard en de slokdarm respectievelijk pericardeffusie* en dysfagie, een slikstoornis, veroorzaken. In een aantal andere gevallen wordt NSCLC pas duidelijk nadat het al uitgezaaid is naar andere delen van het lichaam. In dat geval kunnen de eerste ziektesymptomen deze metastasen* weerspiegelen (bv. botpijn in geval van botmetastasen of hoofdpijn en/of neurologische symptomen in geval van hersenmetastasen).


Naast de voormelde symptomen en verschijnselen wordt de diagnose van NSCLC gesteld op basis van de volgende onderzoeken:

1. Klinisch onderzoek: Zelfs als de diagnose van longcarcinoom niet kan worden gesteld op basis van de resultaten van het klinische ademhalingsonderzoek, moet dit onderzoek altijd deel uitmaken van het onderzoek van de patiënten als ademhalingssymptomen worden gemeld en/of bij radiologisch(e) onderzoek(en)* afwijkende resultaten worden vastgesteld. Het klinische ademhalingsonderzoek omvat onderzoek, palpatie, percussie en auscultatie van de borstkas. De resultaten van de longauscultatie moeten zorgvuldig worden geïnterpreteerd en in context met de medische achtergrond en andere klinische bevindingen worden geplaatst. Het klinische onderzoek moet de fysieke palpatie omvatten van oppervlakkige groepen


lymfeklieren* van de hals en net boven de sleutelbeenderen (supraclaviculaire* plaatsen).

2. Radiologisch onderzoek*: radiologische onderzoeken zijn cruciaal bij vermoeden van NSCLC en om de omvang te bepalen.

o Röntgenfoto (radiografie) van de thorax: een röntgenfoto van de thorax is vaak de eerste test tijdens het onderzoek van de patiënt.

o CT-‐scan* van de borst en het bovenste gedeelte van het abdomen: Dit is een medische test op basis van X-‐stralen* die nodig is voor een correcte NSCLC-‐stadiëring. Dit onderzoek laat een nauwkeurige beoordeling toe van de omvang van de primaire tumor in de long en de aanwezigheid/afwezigheid van (een) vergrote regionale lymfeklier(en)* en ook de aanwezigheid/afwezigheid van andere kleine gezwellen in de long(en) en/of


gemetastaseerde* ziekte in het abdomen (bv. de lever).

o CT-‐scan* van de hersenen: Dit is nodig om hersenmetastasen* uit te sluiten. Dit onderzoek is aanbevolen als preoperatief hulpmiddel in bijna alle gevallen van chirurgisch reseceerbaar NSCLC en bij patiënten met gemetastaseerd NSCLC bij wie betrokkenheid van de hersenen wordt vermoed op basis van de klinische symptomen.

o MRI* van de hersenen: Dit onderzoek wordt vaak verkozen boven een CT-‐scan* omdat het een beter onderzoek van de hersenen toelaat.

o PET/CT-‐scan*: Dit is een nucleaire medische beeldvormingstest, die toelaat de morfologie en de metabole activiteit* van de tumor te onderzoeken. Een PET-‐CT-‐scan is aanbevolen als preoperatieve test voor alle gevallen van chirurgisch reseceerbaar NSCLC.


o Botscan: Dit is een nucleaire medische beeldvormingstest die wordt uitgevoerd om na te gaan of het NSCLC gemetastaseerd* is naar de botten. Deze test is geïndiceerd bij aanwezigheid van botpijn, verhoogde serumcalcium*-‐waarden of een verhoogde alkalisch fosfatase test*. Als een PET-‐CT-‐scan wordt uitgevoerd als onderdeel van een stadiëringsonderzoek, is een botscan niet nodig.

3. Histopathologisch onderzoek*: Dit is een

laboratoriumonderzoek. Eerst wordt tumorweefselmonster (een biopt*) genomen. Vervolgens wordt dit ontleed en worden de cellen onder een microscoop bekeken. Belangrijk om te melden is dat een histopathologisch onderzoek* aangeraden wordt bij bijna alle gevallen van NSCLC, gezien het de enige methode is die de diagnose kan bevestigen. Hieronder benoemen we de meest gebruikelijke onderzoeken die


uitgevoerd kunnen worden om een biopsie * te bekomen. In het algemeen kunnen biopsies* afkomstig zijn van de primaire tumor (bronchoscopie of CT-‐geleide naaldbiopsie*), de regionale lymfeklier(en)* in de borst (een biopsie die genomen wordt langs een endo-‐bronchiale weg, via de slokdarm met behulp van een echografie*, of via een mediastinoscopie*) of van metastasen in het geval de ziekte uitgezaaid is buiten de long.

o Bronchoscopie: Dit is een techniek waarbij de binnenkant van de

luchtwegen zichtbaar wordt gemaakt met een instrument dat via de neus of de mond wordt ingebracht. Dit laat de arts toe om de luchtwegen van de patiënt te onderzoeken op afwijkingen zoals tumoren waarvan biopten* kunnen worden genomen.


o CT-‐geleide naaldbiopsie* van de long: Dit is een methode die wordt gebruikt wanneer het onwaarschijnlijk is dat men erin zou slagen om met een bronchoscopie een biopt te nemen (bv. in geval van perifeer NSCLC). Onder geleide van een CT-‐scan wordt een naald door de borst in de tumor ingebracht.

o Staalafname via endo-‐bronchiale weg onder begeleiding van een echografie* (EBUS): Deze techniek maakt het mogelijk de betrokkenheid van (een) regionale lymfeklier(en) te bevestigen in het geval dat radiologische testen dit hebben gesuggereerd. Tijdens een bronchoscopie, wordt een echografie*-‐sonde* gebruikt om verdachte lymfeklieren, waarvan een biopsie genomen werd via een trans-‐bronchiale naaldaspiratie, te helpen identificeren die mogelijk aanwezig zijn in de omgeving van de luchtwegen


o Staalafname langs de slokdarm onder begeleiding van een echografie* (EUS): Net zoals de EBUS-‐techniek, is deze techniek handig bij het bepalen van de betrokkenheid van regionale lymfeklieren*. In tegenstelling tot de EBUS-‐techniek, wordt het instrument dat gekoppeld wordt aan een echografie*-‐sonde* echter ingebracht langs de slokdarm.

o Mediastinoscopie: Dit is een

procedure waarmee de inhoud van het mediastinum* zichtbaar kan worden gemaakt met een scoop die wordt ingebracht via een incisie ongeveer 1 cm boven de aansluiting van het borstbeen met het sleutelbeen. Ze wordt gebruikt

om een biopt te verkrijgen van de mediastinale lymfeklieren*. Momenteel vervangen de minder ingrijpende


technieken zoals de hiervoor vermelde EBUS-‐en EUS-‐technieken geleidelijk aan de mediastinoscopie voor het histopathologisch bevestigen van de betrokkenheid van de mediastinale* lymfeklieren* bij gevallen waarbij dit klinisch vermoed wordt op basis van radiologisch onderzoek*.

o In het geval dat de ziekte zich verspreid heeft naar nabijgelegen plaatsten in het lichaam kan een biopsie* van een metastatisch* letsel genomen worden (dit geldt niet voor hersenmetastasen). Verschillende beeldvormingstechnieken (bv. Echografie*, CT-‐scan*) of gewoon klinisch onderzoek (in geval van oppervlakkig palpabel letsel) kunnen de metastasebiopsie geleiden.

4. Cytologisch onderzoek: In tegenstelling tot

histopathologisch onderzoek*, dat uitgevoerd wordt op een weefselmonster van de tumor, is


cytologisch onderzoek het laboratoriumonderzoek van kankercellen die spontaan van de tumor losgekomen zijn. Hoewel het kan volstaan voor de diagnose van NSCLC, kan cytologie echter enkele beperkingen hebben wat betreft het onderscheiden van plaveiselcel-‐ en niet-‐plaveiselcelcarcinoom door het gebrek aan onderzocht materiaal. Het biologische onderzoek van de tumor (zie de volgende paragraaf) kan ook minder betrouwbaar zijn als het wordt uitgevoerd op kankercellen dan wanneer het op tumorweefselmonsters wordt uitgevoerd. Hierna vermelden we de meest gebruikelijke manieren waarop een cytologisch onderzoek van NSCLC kan worden verkregen:

o Bronchoscopie: Tijdens een bronchoscopie worden gewoonlijk bronchiale spoelingen* uitgevoerd en secreties verzameld om te onderzoeken op de aanwezigheid van kankercellen.

o Thoracentese/Pleuradrainage: Bij pleura-‐effusie* laten deze technieken toe om


vloeistof op te zuigen uit de pleuraholte*. De verwijderde vloeistof wordt dan in het laboratorium onderzocht op kankercellen. Indien nodig kan na volledige vloeistofaspiratie chemische pleurodese* van pleura-‐effusie worden uitgevoerd om recidief* te voorkomen.

Paricardiocentese/pericarddrainage: Bij pericardeffusie* laten deze technieken toe om vloeistof op te zuigen uit de pericardruimte*. Wederom wordt de verwijderde vloeistof in het laboratorium onderzocht op kankercellen.


Wat moet geweten zijn om een optimale behandeling te kunnen krijgen?

Om de beste behandeling te kunnen bepalen moeten artsen verschillende gegevens/informatie verzamelen over de patiënt en de kanker. Relevante informatie over de patiënt

• Leeftijd • De performance status, die de algemene

gezondheidstoestand en de activiteiten van het dagelijkse leven van patiënten evalueert

• Persoonlijke medische voorgeschiedenis, inclusief het type en het aantal andere ziekten zoals hartziekte, longziekte en diabetes*

• Voorgeschiedenis van roken • Resultaten van bloedonderzoeken uitgevoerd om

de witte bloedcellen*, de rode bloedcellen*, de


bloedplaatjes*, de lever-‐ en nierfunctie te bepalen.

• Als een heelkundige ingreep een optie is om de kanker te behandelen, zal preoperatief een aantal tests worden uitgevoerd om de longfunctie te evalueren. Deze tests worden uitgevoerd om na te gaan of de verwachte resterende longfunctie na de operatieve verwijdering van de long (of een gedeelte ervan) zal volstaan om ernstige kortademigheid te vermijden.

Relevante informatie over de kanker

• Stadiëring* Artsen gebruiken stadiëring om de ernst van de kanker en de prognose* van de patiënt te evalueren. Gewoonlijk wordt de TNM-‐classificatie gebruikt. De combinatie van de grootte van de tumor en de invasie van het omliggende weefsel (T), de betrokkenheid van regionale lymfeklieren* (N), en metastatische* uitzaaiing van de kanker op afstand


en/of naar andere organen in het lichaam (M), wordt gebruikt om de kanker in één van de volgende stadia in te delen.


Stadium I De grootste diameter van de tumor is minder dan of gelijk aan 5 cm en er is geen aantasting van de regionale lymfeklieren*.

Stadium IIA De tumor is groter dan 5 cm maar de grootste diameter is minder dan 7 cm en er is geen aantasting van de regionale lymfeklieren*.

of De grootste diameter van de tumor is minder dan of gelijk aan 5 cm, maar er is de homolaterale* regionale lymfeklieren* ter hoogte van het hilum* zijn ook aangetast.

Stadium IIB De tumor is groter dan 5 cm maar de grootste diameter is niet meer dan 7 cm en er is aantasting van de homolaterale* regionale lymfeklieren* ter hoogte van het hilum*.

of De grootste diameter van de tumor is meer dan 7 cm (maar nog niet uitgezaaid buiten de long) of er is een tweede tumorgezwel in dezelfde kwab* en er is geen aantasting van de regionale lymfeklieren

Stadium IIIA De grootste diameter van de tumor is niet meer dan 7 cm en er is aantasting van de homolaterale* regionale lymfeklieren* ter hoogte van het mediastinum*.

of De grootste diameter van de tumor is meer dan 7 cm (maar nog niet uitgezaaid buiten de long), of er is een tweede tumorgezwel in dezelfde kwab* en er is aantasting van de homolaterale regionale lymfeklieren


ter hoogte van het hilum* of het mediastinum*. of

De tumor is het weefsel tussen de longen binnengedrongen door directe uitbreiding (bv. het hart, de slokdarm), of er is een tweede tumorgezwel in een anders kwab* van dezelfde long, met of zonder aantasting van de homolaterale regionale lymfeklieren ter hoogte van het hilum*.

Stadium IIIB De tumor is het weefsel tussen de longen binnengedrongen door directe uitbreiding (bv. het hart, de slokdarm), of er is een tweede tumorgezwel in een anders kwab* van dezelfde long en er is aantasting van de homolaterale* regionale lymfeklieren* ter hoogte van het mediastinum*.

of Ongeacht de tumorgrootte is er aantasting van de contralaterale* regionale lymfeklieren ter hoogte van het hilum* of het mediastinum* of deze ter hoogte van de supraclaviculaire gebieden*.

Stadium IV Ongeacht de tumorgrootte en de aantasting van de regionale lymfeklieren* is de tumor uitgezaaid naar plaatsen en/of organen op afstand. Aantasting van de pleura* (inclusief pleura-‐effusie* met gedocumenteerde kankercellen) en van de contralaterale* long wordt als stadium IV beschouwd.


Het stadium is fundamenteel om een juiste behandelingsbeslissing te nemen. Doorgaans geldt, hoe minder gevorderd het stadium, hoe beter de prognose*. De stadiëring* wordt gewoonlijk tweemaal uitgevoerd: na klinische en radiologische onderzoeken* en postoperatief in geval van chirurgisch gereseceerde tumoren. Als een operatie wordt uitgevoerd, is de stadiëring accurater omdat ze het laboratoriumonderzoek van de verwijderde tumor weerspiegelt. De onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende stadia van NSCLC. Omdat de definities soms technisch zijn vraagt u beter meer uitleg aan artsen.

• Resultaten van de biopsie* Het biopt* wordt in het laboratorium onderzocht. Dit onderzoek wordt histopathologie* genoemd. Het tweede histopathologische onderzoek* impliceert het onderzoek van de tumor en de lymfeklieren* na chirurgische resectie. De resultaten van het bioptonderzoek omvatten:

o Histologisch type* Het histopathologische type* is gebaseerd op het celtype waaruit de tumor is samengesteld. In het


algemeen wordt NSCLC ingedeeld in plaveiselcelcarcinoom, dat ongeveer een vierde van alle NSCLC-‐gevallen omvat en gewoonlijk ontstaat in het weefsel dat de luchtwegen bekleedt, of niet-‐plaveiselcelcarcinoom (dat de twee numeriek belangrijke groepen adenocarcinoom en grootcellig longcarcinoom omvat), dat gewoonlijk begint in meer distale luchtwegen. Dit onderscheid (plaveiselcel-‐ versus niet-‐plaveiselcelcarcinoom) kan relevant zijn voor therapeutische doeleinden. In feite kunnen niet-‐plaveiselcelcarcinomen baat hebben bij bepaalde systemische kankertherapieën* die alleen doeltreffend blijken te zijn bij patiënten met dit histologische subtype (zie systemische therapie onder behandelingsplan voor stadium IV-‐NSCLC).

o Graad De graad is gebaseerd op hoe sterk de tumorcellen van normale longcellen verschillen en hoe snel ze groeien. De graad is een waarde tussen 1 en 3, hoewel sommige tumorcellen zo verschillend kunnen zijn van normale longcellen dat er geen graad aan kan worden toegewezen. Deze tumoren noemt men gewoonlijk ongedifferentieerd. De graad geeft de agressiviteit van de tumorcellen


weer. Dus, hoe hoger de graad, hoe agressiever de tumor is.

o Biologisch onderzoek van de tumor Weefselmonsters van het metastatisch* NSCLC van het niet-‐plaveiselcelsubtype moeten onderzocht worden op de aanwezigheid van specifieke mutaties* in het epidermale groeifactorreceptorgen (EGFR*). Hoewel dergelijke mutaties zeldzaam zijn, heeft de detectie van een EGFR-‐genmutatie belangrijke prognostische en therapeutische implicaties bij patiënten met metastatisch NSCLC (zie systemische therapie* onder behandelingsplan voor stadium IV-‐NSCLC). Ook een aantal andere zeldzame moleculaire wijzigingen zoals herschikkingen van het ALK-‐gen kunnen therapeutische implicaties hebben. Het testen op een herschikking in het ALK-‐gen dient besproken te worden in landen waar


medicatie die de ALK bestrijdt (crizotinib*) beschikbaar is.


Wat zijn de behandelingsopties?

Bij de planning van de behandeling voor kankerpatiënten is een multidisciplinair team van medische specialisten betrokken. Dit is een vergadering van verschillende specialisten, multidisciplinair advies* of tumor board review genoemd. Tijdens deze vergadering wordt de behandelingsplanning besproken op basis van de hierboven vermelde relevante informatie. De behandeling is gewoonlijk een combinatie van therapieën die:

• lokaal op de kanker inwerken, zoals een operatie of radiotherapie*

• inwerken op kankercellen in het hele lichaam door middel van systemische therapie* zoals chemotherapie* en biologische therapie*

Het type behandeling hangt gewoonlijk af van de gezondheidstoestand en voorkeuren van de patiënt, het kankerstadium en de kenmerken van de tumor.


De onderstaande behandelingen hebben voordelen, risico's en contra-‐indicaties*. We raden aan dat patiënten hun artsen vragen naar de verwachte voordelen en risico's van elke behandeling, zodat ze volledig op de hoogte zijn van de gevolgen van de behandeling. Voor sommige patiënten zijn verschillende behandelingen mogelijk en bij de keuze moeten de voor-‐ en nadelen tegen elkaar worden afgewogen. Bij elke stap van de behandeling kan het ook mogelijk zijn om aan een klinische studie deel te nemen. Een klinische studie is een onderzoeksstudie uitgevoerd bij patiënten om de veiligheid en de werkzaamheid van een nieuwe behandeling te evalueren. Klinische studies worden uitgevoerd om de werkzaamheid van geneesmiddelen en niet-‐medicamenteuze behandelingen zoals radiotherapie* of een operatie en combinaties van verschillende behandelingen te testen. Soms stellen artsen voor om aan een klinische studie deel te nemen. U hebt het recht om dit te aanvaarden of te weigeren zonder gevolgen voor de kwaliteit van uw


behandeling. Als uw arts geen klinische studie voorstelt maar u echt aan één wilt deelnemen kunt u uw arts of oncoloog* best vragen of er in uw buurt of land een klinische studie is voor uw type kanker. Behandelingsplan voor stadium I-‐II (vroeg) NSCLC Stadium I-‐II NSCLC is niet uitgezaaid buiten de long en is dus in de meeste gevallen geneesbaar met radicale chirurgie*. In deze stadia kunnen alleen factoren zoals hoge leeftijd en de aanwezigheid van andere ernstige ziekte(n) een contra-‐indicatie vormen voor curatieve chirurgische resectie. Operatie: In deze stadia is een operatie de enige behandeling die een kans biedt op genezing. Daarom is radicale chirurgie* ( bestaande uit de verwijdering van de betrokken kwab, namelijk een lobectomie, plus de verwijdering van de


lymfeklieren* die zich in de borstkas bevinden) de standaardbehandeling bij dergelijke patiënten. Radiotherapie*: Radiotherapie* is een optie voor patiënten die niet in aanmerking komen voor een operatie omdat door hun medische toestand de operatie niet aangewezen is of in het geval ze een operatie weigeren. Onder de verschillende technieken, wordt conforme stereotactische radiotherapie*, namelijk een type externe bestraling waarbij een hoge dosis bestraling nauwkeurig op de tumor te richten gedurende een korte periode, meestal toegepast voor patiënten in stadium I. Andere standaard radiotherapie-‐schema’s worden daarentegen gebruikt voor patiënten in stadium II. Systemische therapie*:


Intraveneuze* adjuvante* chemotherapie* is een postoperatieve optie voor stadium II-‐NSCLC, vooral bij betrokkenheid van lymfeklieren*. Vier cycli chemotherapie met een combinatie van twee geneesmiddelen, inclusief één op basis van platina (ongeveer 3 maanden behandeling) kan het risico op ziekterecidief* significant verminderen en de overleving significant verbeteren. In de klinische praktijk zijn de beste kandidaten voor adjuvante chemotherapie patiënten in een goede klinische toestand, zonder significante concomitante ziekten en die snel na de operatie hersteld zijn. Behandelingsplan voor stadium III (lokaal gevorderd) NSCLC Hoewel nog niet uitgezaaid buiten de long, kan radicale chirurgie* omwille van de lokale uitzaaiing gewoonlijk niet worden toegepast bij stadium III-‐NSCLC, toch niet als initiële behandeling. Er dient echter op te worden gewezen dat stadium III-‐NSCLC een zeer heterogene ziektetoestand


is waarbij geen eenduidig te volgen strategie kan worden aanbevolen aangezien de behandelingsmodaliteit kan verschillen van geval tot geval. Daarom is een multidisciplinaire* betrokkenheid van verschillende specialisten essentieel voor behandelingssucces van stadium III-‐NSCLC en patiënten met lokaal gevorderd NSCLC kunnen het best worden benaderd met een integratie van alle behandelingsmodaliteiten van chirurgie, radiotherapie* en chemotherapie*. Operatie: Het langetermijnresultaat van een operatie voor stadium III-‐NSCLC is strikt afhankelijk van de omvang van de tumor met name de aan-‐ of afwezigheid van de lymfeklieren* in het mediastinum* die stadium III-‐NSCLC kan indelen in reseceerbaar (de meeste patiënten met stadium IIIA-‐ziekte) en niet-‐reseceerbaar (alle patiënten met stadium IIIB-‐ziekte). Een operatie wordt gewoonlijk alleen als initiële behandeling toegepast bij patiënten van wie de aantasting


van mediastinale lymfeklieren zichtbaar is bij histologisch onderzoek* van de verwijderde tumor. Anders kan een operatie worden toegepast na toediening van neoadjuvante chemotherapie*, al dan niet gelijktijdig met radiotherapie, bij patiënten met reseceerbaar stadium III-‐NSCLC waarbij aantasting van de mediastinale lymfeklieren preoperatief is vastgesteld tijdens de tumorstadiëring*. De test van de postoperatief verwachte resterende longfunctie is zeer belangrijk bij het nemen van een beslissing over de mogelijkheid van een technisch haalbare operatie. De verwachte resterende longfunctie moet voldoende zijn om ernstige kortademigheid te vermijden. Onvoldoende postoperatief verwachte longfunctie kan een hinderpaal vormen voor een operatie. Radiotherapie: Radiotherapie* wordt toegepast om locoregionale uitzaaiing van de ziekte te voorkomen. Ze kan worden


toegediend als postoperatieve behandeling na een operatie of met een curatieve bedoeling ter vervanging van een operatie voor niet-‐reseceerbaar stadium III-‐NSCLC. In het laatste geval wordt vaak gelijktijdig chemotherapie toegediend (zie volgende paragraaf). Systemische therapie*: Intraveneuze* chemotherapie* met een combinatie van twee geneesmiddelen waarvan één op basis van platina kan aangeboden worden aan alle patiënten met stadium III die dit kunnen verdragen. Chemotherapie* kan als neoadjuvante* of adjuvante* therapie worden toegediend aan patiënten met reseceerbaar stadium III-‐NSCLC. Anderzijds worden patiënten met niet-‐reseceerbaar stadium III-‐NSCLC beter behandeld met chemotherapie concomitant met of vóór radiotherapie. In het laatste geval wordt, omwille van de hogere werkzaamheid, gewoonlijk de voorkeur gegeven aan concomitant toegediende chemotherapie en radiotherapie. Concomitant toegediende chemotherapie en


radiotherapie is echter gewoonlijk toxischer dan chemotherapie gevolgd door radiotherapie; daarom moet dit worden voorbehouden voor welbepaalde patiënten zoals jongere patiënten en patiënten met een goede performancestatus*. Behandelingsplan voor stadium IV-‐ (gemetastaseerd*) NSCLC Bij dit stadium is het NSCLC uitgezaaid naar gebieden en/of organen op afstand, meestal naar de botten, de hersenen, de lever, de bijnieren, de pleura* of de andere long. Aangezien metastasen* uitzaaien via de bloedstroom kunnen ze aanwezig zijn bij de diagnose (bij ongeveer 40% van de patiënten) of na verloop van tijd worden vastgesteld tijdens de follow-‐up van een radicaal gereseceerd NSCLC. Operatie:


Omdat stadium IV-‐NSCLC buiten de long is uitgezaaid, wordt het als inoperabel beschouwd. Daarom zou met een operatie de volledige tumor niet kunnen verwijderd worden. Een operatie biedt geen kans op genezing. Uitzonderingen op deze regel zijn patiënten met een solitaire hersen-‐, long-‐ of bijniermetastase* en zonder sporen van metastatische ziekteplaatsen buiten de primaire tumor. Chirurgische ingrepen kunnen ook nuttig zijn om symptomen in de borstkas of in de botten die veroorzaakt worden door de ziekte te verlichten. Radiotherapie: Radiotherapie* kan aangewezen zijn als palliatieve behandeling voor patiënten met specifieke symptomen die het gevolg zijn van metastatische* betrokkenheid van bepaalde organen. Zo kan radiotherapie nuttig zijn om botpijn ten gevolge van uitzaaiing naar de botten onder controle te houden of voor de behandeling van hoofdpijn


en/of zwakte geassocieerd met de aanwezigheid van hersenmetastasen. Systemische therapie*: Systemische therapie is de standaardbehandeling voor stadium IV-‐NSCLC. De hoofddoelen van systemische therapie zijn:

o De levenskwaliteit verbeteren o De overleving verlengen

Bij beslissingen inzake de systemische therapie dient men met verschillende punten rekening te, onder andere klinisch-‐pathologische* kenmerken zoals histologie*, leeftijd, performancestatus*, de aanwezigheid van andere ziekten, de voorkeuren van de patiënt en biologische eigenschappen of een EGFR*-‐genmutatie*. De eerste voorgestelde behandeling(en) worden eerstelijnsbehandeling(en) genoemd. Tweede-‐en derdelijnsbehandeling(en) kunnen nadien voorgesteld


worden, afhankelijk van de behandelingsrespons en de algemene toestand van de patiënt. Eerstelijnsbehandeling

• Eerstelijnsbehandeling: chemotherapie* o Intraveneuze* chemotherapie met een

combinatie van twee geneesmiddelen waarvan één op basis van platina (cisplatine* of carboplatine* en een middel van de derde generatie zoals gemcitabine*, taxanen*, vinorelbine* of pemetrexed*, het laatste enkel voor niet-‐plaveiselcelcarcinoom) is aangewezen bij patiënten met een goede prestatieschaal* (0 of 1). Bij patiënten met contra-‐indicaties* voor intraveneuze hydratatie (bv. hart-‐ of nierinsufficiëntie) wordt de voorkeur gegeven aan carboplatine boven cisplatine.

o Pemetrexed* mag in combinatie met een platinamiddel alleen worden gebruikt bij


patiënten met een niet-‐plaveiselcelhistologie* waar het kan verkozen worden boven de hierboven beschreven optie.

o Oudere patiënten ( ≥ 70 jaar) en patiënten in een slechte klinische toestand (performancestatus* 2) zouden baat kunnen hebben bij enkelvoudige chemotherapie. In geselecteerde gevallen van deze specifieke populatie kan echter een combinatie met een schema op basis van een platinadoublet worden overwogen op basis van verschillende factoren zoals de aanwezigheid, het type en het aantal concomitante ziekten. Dit moet met de arts worden besproken.

• Eerstelijnsbehandeling: biologische therapie* o Bevacizumab* is een monoklonaal

antilichaam* dat bindt aan de vasculaire endotheliale groeifactor (VEFG*), een proteïne die in het bloed circuleert en


bloedvaten doet groeien. Bevacizumab voorkomt dat VEGF* de VEGF-‐factor op de cellen activeert en remt hierdoor de groei van bloedvaten in de tumor. Intraveneuze* toediening van bevacizumab kan alleen aan een schema op basis van carboplatine-‐paclitaxel* of cisplatine*-‐gemcitabine worden toegevoegd bij patiënten met tumoren met een niet-‐plaveiselcelhistologie* en een goede performancestatus* (0 of 1). In combinatie met bevacizumab is carboplatine-‐paclitaxel het voorkeursplatinadoublet omdat het de overleving significant verlengt. Om veiligheidsredenen is een zorgvuldige patiëntenselectie essentieel om de potentiële bijwerkingen van bevacizumab te beperken. Plaveiselcelhistologie is een belangrijke contra-‐indicatie* voor een behandeling met bevacizumab. Patiënten met ernstige hemoptoë* en patiënten


met centraal gelegen tumoren of tumoren van het geëxcaveerde type worden gewoonlijk niet met bevacizumab behandeld.

o Monotherapie met een oraal toegediende tyrosinekinaseremmer* van de EGFR* zoals gefitinib* of erlotinib* is de voorkeursoptie bij patiënten van wie de tumor wordt vastgesteld met een EG

IET KLEINCELLIGLONGCARCINOOM! (NSCLC)! · 2014. 2. 25. ·...

Documents

Transcript of IET KLEINCELLIGLONGCARCINOOM! (NSCLC)! · 2014. 2. 25. ·...