Geïntegreerde zorg voorchronisch zieken:

een veranderingsproces

NKP Coördinatorenvergadering

Ri De Ridder -

Directeur-Generaal Geneeskundige Verzorging, RIZIV

Leuven, 8 december 2016

1. Waarom geïntegreerde zorgvoor chronisch zieken?

Chronisch zieken: enkele kenmerkenChronische ziekten: "langdurige ziekten met een meestal

langzame progressie”

Noden van chronische zieken evolueren naarmate het ziektestadium evolueert

Multimorbiditeit verhoogde complexiteit van de zorg

Stijgende prevalentie door vergrijzing

Belangrijkste reden voor morbiditeit en mortaliteit wereldwijd (63% van alle overlijdens)

70 tot 80% van de totale gezondheidszorgkosten worden uitgegeven voor chronische ziekten (€ 700 miljard in de EU)

3

Vergrijzing & comorbiditeit

4

Toenemende ongelijkheid

5

De uitdaging: voorbij pathologie

WHO: pathologiespecifieke initiatieven zijn niet

geschikt om veranderingen in de gezondheidszorg

op systeemniveau te bekomen en leiden tot (het

vermenigvuldigen van) investeringen in parallelle

programma’s

6

Nood aan verandering …

Van

Gefragmenteerd systeem

Reactieve zorg

Ziektegerichte aanpak

Medisch model

Aanbodgestuurd

Passieve patiënt

Naar

Zorgcontinuïteit en integratie

Proactieve en geplande zorg

Persoonsgerichte aanpak

Multidisciplinair model

Vraaggestuurd

Actieve patiënt

« Change »

2. Wat houdt geïntegreerdezorg in?

Uitgangspunten

World Health Organization (WHO):

9

“het managen en leveren van gezondheidsdiensten, naadloos doorheen

gezondheidspromotie, preventie, diagnose, behandeling, permanente opvolging, re-

integratie, palliatieve zorg; op verschillende niveaus en verschillende plaatsen en

afgestemd op de behoeften van de patiënt”

Uitgangspunten

World Health Organization (WHO):

NIET “per pathologie”

WEL vanuit het “perspectief van de patiënt”

horizontaal én verticaal geïntegreerd

multidisciplinair en, gezamenlijk door eerste, tweede &

derde lijn

“geïntegreerde benadering” : op niveau van de patiënt, het

aanbod, de bevolking en op beleidsniveau

10

Uitgangspunten

Populatiegerichte aanpak en risicostratificatie

11

Uitgangspunten

Aandacht voor equity!

• Betaalbare toegang tot medische en niet medische zorg

• Op basis van behoeften individuele patiënt

• Onafhankelijk van socio-economische positie, woonplaats, geslacht, etnisch-culturele achtergrond, religie of andere determinanten

12

Op naar een Belgisch model voor geïntegreerde zorg

13

EU Conference(2010)

KCE Position Paper (2012)

Oriëntatienota(2013)

Gem. Plan Geïntegreerde

Zorg (2015)

Wat willen we bereiken?

Triple Aim

1. Verbeterde gezondheidstoestand in de gehele bevolking,

2. Verbeter de kwaliteit van zorg zoals de patiënt die ervaart

3. Verhoog de efficiëntie – “more value for money”

+ Jobtevredenheid van de actoren

Gemeenschappelijk plan14

15

Het Belgisch model

Integratie op 4 niveaus1. de patiënt en zijn omgeving

• Multidisciplinaire samenwerking

• Gezondheid en welzijn

• Preventieve zorg tot palliatieve zorg

3. organisaties:

• Verschillende zorg ’lijnen’ en structuren

• Gedeelde governance

• Commitment en bundeling van middelen

2. de professionals:

• Zorgoverleg en - afspraken• Taakverdeling en substituties• Gedeelde vorming en guidelines• Informatiedeling

4. het beleid:

• Verankering op de verschillende beleidsniveaus

• Promotie van « health in all policies »

Enkele voorbeelden

17

Initiatief Land Populatie Triple Aim uitkomsten

Blue CrossAlternative Quality Contract 5 jaar

1,35 miljoenverzekerden*

– Kwaliteit score 25% omhoog (obv 34 kwaliteit/tevredenheidindicatoren)

– Shared savings t.o.v. trend van 5.8%-9.1% *

Torbay/DevonCommunity Care Groupmeerjaren totaalbudgetten

(Health & Social Act 2012)

281.900 verzekerden

– 33% daling ziekenhuis bedbezetting

– 24% daling spoedopnames 75+

– Minder ouderen in verpleeghuizen

– Geen vertraging meer in transmurale zorgoverdracht

– Resterend budget wordt volledig geïnvesteerd in preventie

– Krijgt nu nationale navolging

Gesundes KinzigtalShared savings contract 10 jaar en verlengd

32.000 verzekerden

– 53% minder sterfgevallen na hartfalen

– 1,5 jaar langer leven GK deelnemers

– 23% minder groei ZKH opnamen

– 40% minder opnames GGZ

– 10% meer verzekerden ZV AOK

– ‘Shared saving’ per AOK verzekerde: €150 per verzekerde per jaar (-10%)

3. Hoe geïntegreerde zorgrealiseren?

Pilootprojecten

Doelstelling?

19

“het uittesten van geïntegreerde zorg voor chronisch zieken binnen een bepaalde regio met

respect voor de Triple Aim gedachte, met aandacht voor het equity principe en de

jobtevredenheid bij alle zorgactoren”

Pilootprojecten

Verwachtingen in een notendop:

Geleidelijke implementatie van componenten ;

Ten aanzien van specifieke doelgroep (niet ziektespeficiek);

Binnen een afgebakende regio (100 à 150.000 inwoners);

In samenwerking met breed aantal partners (consortium);

Aangepast aan de lokale noden/behoeften en realiteit

20

Pilootprojecten

Gids als leidraad voor pilootprojecten:

Beschrijving werkkader (o.a. organisatorisch, juridisch, financieel…)

Concrete timing : 4 projectfases

Beschrijving kader voor ondersteuning en begeleiding

21

VoorbereidingConceptua-

lisatie Uitvoering Uitbreiding

Verzamelen geïnteresseerde

actoren

Oprichten lokaal consortium

Gedeelde visie

Opstellen locoregionaal

actieplan (business case)

Samenwerking met coaches en

project-coördinator

Implementatie actieplan

Evaluatie project (intern

en extern)

Succesvolle veranderingen

verankeren

‘Best practices’ uitrollen en opschalen

4 maanden 9 maanden 4 jaar

Actielijn 1: Pilootprojecten

20 kandidaat-projecten

Populatie: 3,67 miljoen inwoners

Verschillende doelgroepen: • Chronisch ziek en kwetsbaar (fysiek, psychisch, sociaal,

polymedicatie, polypathologie, metabool syndroom, meerdere hospitalisaties,…)

• Rechthebbenden op de zorgverzekering of statuut/forfait ‘chronisch zieken’

• Geïsoleerde chronische patiënten in de thuissituatie, zwaar zorgbehoevende patiënten in de residentiële opvang

• …

populatie : 3.672.558 inwoners

20 kandidaat-projecten

De uitdaging: de integrator

Nood aan “integrator”

Verbindt partners en samenwerkingen

Coördineert acties

Draagt visie uit

Kent zorgtrajecten, paden, structuren

25

Begrippen

Doelgroep

Gebundelde zorg

Budgetgarantie

Gebundelde financiering

Gebundelde betaling

26

Doelgroep

Gids : De formulering van de doelgroep:

• chronisch zieken

• zonder beperking voor wat leeftijd, eventuele comorbiditeit of polypathologie betreft

• (groepen van) rechthebbenden met verschillende chronische aandoeningen

• voldoende groot – enkele duizenden

• bijzondere aandacht moet worden besteed aan de meest kwetsbare bevolkingsgroepen en aan de vermindering van bestaande ongelijkheden in de gezondheidszorg.

27

Doelgroep

Administratieve doelgroep

Operationele doelgroep

Onderscheid wordt gemaakt omdat projecten deintentie hebben om rechthebbenden te betrekken dieniet direct kunnen gekoppeld worden aan IMA-gegevens.

28

Administratieve doelgroep

• De rechthebbenden• die beantwoorden aan door het project

vooropgestelde en op IMA niveau meetbarekenmerken

• die gedomicilieerd zijn in de regio van het project

• Indien een zeer ambitieus project deze keuze maakt,kan de administratieve doelgroep overeenkomen metde ganse bevolking van een regio.

• Deze doelgroep zal de financiering van een projectbepalen in kader van budgetgarantie en vangebundelde betaling.

29

Operationele doelgroep

• Rechthebbenden voor wie daadwerkelijk zorgafsprakenworden gemaakt

• Principe : als geïncludeerd, dan blijven ze in het project, tenzij expliciete stopzetting (vb. op vraag van de rechthebbende)

• Hierbij kunnen rechthebbenden zitten van buiten de regio van het project.

• rechthebbenden worden bij de VI gevlagd

• Evaluatie m.b.t. inclusie : wetenschappelijke equipe.

30

Operationele doelgroep

Gids : Bij aanvang = een paar duizend rechthebbenden

(1% van de bevolking)

Verwachting op het einde van het project :

10 % van de bevolking = cijfer dat overeenstemt met het aantal rechthebbenden met statuut chronische

aandoening.

31

Gebundelde zorg

Gebundelde zorg : de zorg- en hulpverlening waarop het project wenst in te zettenom, in het kader van de 14 componenten, de doelstellingen (3AIM, Equity,aantrekkelijkheid zorgberoep) te bereiken,

Gids : het op te richten consortium bestaat ten minste uit de volgende actoren:

• 1ste lijns-actoren (minimaal: huisartsen en thuisverpleegkundigen, met de mogelijkheid tot uitbreiding naar apothekers, kinesitherapeuten, tandartsen...),

• 2de lijns-actoren (ziekenhuizen en diverse betrokken afdelingen);

• partners uit de woonzorg en de thuiszorg,

• verschillende medische specialismen die vaak betrokken zijn bij chronische zorg,

• één of meer overlegstructuren met een representatieve vertegenwoordiging in het gebied van het consortium

• één of meer rechthebbenden-, mantelzorg-, en familieverenigingen.

Lijst van verstrekkingen in gebundelde zorg komt hiermee minstens overeen.

32

Gebundelde zorg

Groepen van verstrekkingen

33

Groep Omschrijving – Libellé

Honoraria van geneesheren

Honoraires médicaux

1 a) Klinische biologie

Biologie clinique

2 b) Medische beeldvorming

Imagerie médicale

3 c) Raadplegingen, bezoeken en adviezen

Consultations, visites et avis

4 d) Speciale verstrekkingen

Prestations spéciales

5 e) Heelkunde

Chirurgie

6 f) Gynaecologie

Gynécologie

7 g) Toezichtshonoraria

Honoraires de surveillance

8 Honoraria van tandheelkundigen

Honoraires dentaires

Budgetgarantie

De federale overheid voorziet een systeem van ‘budgetgarantie’en desgevallend nieuwe manieren van financieren om deze budgetgarantie te bieden.

Concreet garandeert de federale overheid dat het project de middelen ontvangt voor de kosten die men zou verwachten, uitgaand van een nationale referentie en rekening houdende met de concrete kenmerken van de doelgroep binnen de regiovan dat project.

34

Principes Budgetgarantie in Gids

3 mogelijke berekeningen (Gids, blz. 38-39): :

1) Op basis van een lijst van verstrekkingen voor de doelgroep

2) Op basis van de doelgroep van het pilootproject voor alle verstrekkingen: • Dit veronderstelt dat in de bestaande gegevensbanken (meer bepaald

IMA), de doelgroep kan geïdentificeerd worden door zijn zorgverbruik (bv.geneesmiddelencategorie) en door bepaalde socio-demografischekenmerken.

• Rekening houden met de socio- demografische kenmerken laat toe om delokale realiteit van de geografische zone waarin het project ontwikkeldwordt, beter te benaderen. Op deze basis kan een gemiddelde kost perrechthebbende berekend worden over een bepaalde periode (bv een jaar).Deze kost vertegenwoordigt dan het bedrag van de budgetgarantie perpersoon die ten laste genomen wordt in het pilootproject.

3) Op basis van de ganse populatie

35

Voorgestelde principes Budgetgarantie

• Voor de verstrekkingen met ZIV-tegemoetkoming

• Slaat ook op de wettelijke persoonlijke aandelen (die in regulier kader worden gevraagd ! en die omwille van niet meer of minder uitvoeren van verstrekkingen, niet meer verschuldigd zijn)

• Wordt bepaald op basis van de administratieve doelgroep.

• Wordt uitgedrukt in een bedrag per rechthebbende (per maand of per jaar).

• Wordt berekend na afloop van het kalenderjaar : à posteriori.

• Voor de duur van het project. Intussen: nagaan hoe gebundelde betaling kan worden verankerd en hoe een systeem van “shared savings” kan tot stand gebracht worden.

36

Wat in budgetgarantie?

• De uitgaven voor verstrekkingen die behoren tot een selectie van de 40 groepen.

• Minstens de 16 groepen in groen

• Uitgaven BFM : enkel variabel deel

• Rekening houden met rechthebbenden met uitzonderlijk hoge kost (outliers)

• De wettelijke persoonlijke aandelen

• Uitgaven grensoverschrijdende zorg (in onderzoek)

37

Berekening van de verwachte kost t.a.v. de reële kost

• Deze berekening bepaalt in welke mate aan een project bijkomende middelen moeten gestort worden. Een project zal nooit middelen moeten terugstorten maar bijsturen/stoppen.

• De verwachte kost (A) : wordt jaarlijks berekend op basis van het model van de financiële verantwoordelijkheid :• Basis = IMA-gegevens• De vastgestelde consumptie van de verstrekkingen die zijn weerhouden

binnen de 40 groepen (minstens 16 – aangeduid in het groen) • In België verricht voor de rechthebbenden die beantwoorden aan de

criteria van de administratieve doelgroep binnen de regio van het project• Waarbij de berekende kost wordt genormaliseerd volgens de specifieke

kenmerken waaraan de doelgroep van een regio voldoet (zie lijst van parameters “financiële verantwoordelijkheid VI’s”)

Resultaat : een bedrag per rechthebbende per jaar = A.

38

• De reële kost (R) wordt jaarlijks berekend op basis van• IMA-gegevens voor de rechthebbenden binnen de regio

• De vastgestelde consumptie van de verstrekkingen die zijn weerhouden binnen de 40 groepen (minstens 16 – aangeduid in het groen)

• Op basis van het aantal rechthebbenden binnen de administratieve doelgroep.

39

Berekening van de verwachte kost t.a.v. de reële kost

Gebundelde financiering

3 mogelijkheden (Gids, blz. 40-41) :

1) puur boekhoudkundig, door de opvolging van de evolutievan de uitgaven die gekoppeld zijn aan de ‘gebundelde’zorg en de analyse van de financiële impact van denieuwe zorgmodaliteiten

2) door een koppeling op niveau van het project van definancieringen die overeenkomen met de gebundeldeprestaties: centrale facturatie/inning : het project ontvangt definanciering voor deze prestaties en herverdeelt ze volgensde modaliteiten die overeengekomen zijn tussen deverstrekkers

3) door de financiering ‘per prestatie’ van de gebundeldeprestaties te vervangen door een gebundelde betaling

40

Gebundelde betaling

• Voor welke verstrekkingen ? Op basis van een selectie uit de 40 groepen

• A priori : prospectief bedrag per rechthebbende per maand, berekend volgens dezelfde principes als budgetgarantie. Bedrag = genormaliseerd bedrag.

• Facturatie door project aan VI:• huidige nomenclatuurcodes aan 0 €

• vermelding van geïnd remgeld (eventueel forfaitair)

• pseudocode voor gebundelde betaling

• Mogelijk vanaf 1/1/2018.

41

42

Samenvatting begrippen

Aanwending efficiëntiewinsten

• Voor innoverende acties om geïntegreerde zorg mogelijk te maken (om de 14 componenten te realiseren – op niveau rechthebbende, op niveau project of op niveau bevolking)

• Voor alternatieve vormen van tenlasteneming van de rechthebbende

• Duidelijk te beschrijven in aanvraagdossier

• Akkoord nodig

• Vraag naar opvolging aanwending ervan.

43

Bedragen ten laste rechthebbende• Als leidraad : enkel voor verstrekkingen opgenomen in artikel

34 van de ZIV-wet kunnen persoonlijke aandelen, supplementen en/of persoonlijke bijdragen worden aangerekend indien dit is voorzien in de uitvoeringsbesluiten.

• Aan de rechthebbende mogen niet meer bedragen ten laste worden gelegd dan in de situatie waar deze buiten het kader van een project wordt ten laste genomen : dit kan niet gegarandeerd worden op niveau rechthebbende (micro), maar moet wel gegarandeerd worden op projectniveau (meso) –onderzoek door wetenschappelijke equipe.

• Facturatie van bestaande verstrekkingen uit de nomenclatuur : behoud van de huidige regels, d.w.z. op dat vlak geen regelluwte.

• Facturatie geneeskundige verstrekkingen via systeem van gebundelde betaling : persoonlijk aandeel mogelijk maar geen supplement of persoonlijke bijdrage

44

Bedragen ten laste rechthebbende

• Facturatie van nieuwe zorgvormen binnen het kader van de geneeskundige verzorging : geen persoonlijk aandeel en geen supplement of persoonlijke bijdrage

• Facturatie van diensten buiten de geneeskundige verzorging : zoals dit bijvoorbeeld vandaag ook het geval is in een ziekenhuis kan dat enkel aangerekend worden aan de rechthebbende, op voorwaarde dat hij de keuze heeft om van deze dienstverlening gebruik te maken en hij op voorhand ingelicht wordt over het tarief. De lijst van deze dienstverlening en de overeenstemmende tarieven moet in bijlage komen bij de overeenkomst met het Verzekeringscomité. Deze regeling geldt eveneens voor alternatieve verblijfsvormen waarvoor de vergoeding niet wettelijk is geregeld.

45

Bedragen ten laste rechthebbende

•De werkgroep van het Verzekeringscomité legt een repertorium aan van deze bedragen en waakt erover dat er een zekere standaardisatie komt waar, voor een zelfde verstrekking over de projecten heen, een zelfde prijs wordt gehanteerd. Op die manier is er tariefzekerheid voor de rechthebbende (vraag Observatorium)

46

Bedragen ten laste rechthebbende

• Indien er een regelgeving bestaat buiten de verplichte ziekteverzekering die het aanrekenen van een bedrag aan de rechthebbende reeds voorziet (bijvoorbeeld huisvestingsprijs in een rustoord en dagverzorging) : in dat geval moet die regelgeving worden gevolgd.

47

Nog in onderzoek : administratieve en juridische principes + facturatie- en betalingsprincipes

• Juridisch statuut – Riziv-nummer – relatie tot eHealth – KBO – verantwoordelijken, …

• Mededeling inclusie via MyCareNet

• Consultatie gegevens MyCareNet

• niet-verzekerden, EU, OSSOM, …

• vragen van NIC mbt facturatie en betaling

48

Meer info? www.integreo.be