ARTIKELEN

Het meten van persoonlijkheidsstoornissen: PDQ-4+ versus SCID-II

Johan Bos � Carol van Velzen � Ybe Meesters

Abstract De overeenstemming tussen twee methoden

voor het meten van persoonlijkheidsstoornissen werd

onderzocht. De Nederlandstalige PDQ-4+ werd

gebruikt als zelfbeoordelingvragenlijst en de SCID-II als

semi-gestructureerd interview. Daarnaast werd de SCL-

90 afgenomen, om te kijken naar de mogelijke invloed

van het toestandsbeeld op de PDQ-4+ scores. De proef-

groep bestond uit 68 patienten met een diffuus patroon

van as-I- en as-II-problematiek. Een zwakke overeen-

stemming tussen de beide instrumenten werd gevon-

den. Een belangrijk deel van de variantie van de PDQ-4

+ scores werd verklaard door het toestandsbeeld

van de patienten. De Nederlandse PDQ-4+ was goed

in staat de afwezigheid van een diagnose volgens de

SCID-II te voorspellen, wat de PDQ-4+ geschikt maakt

als screeningsinstrument voor het vaststellen van

persoonlijkheidsstoornissen.

Inleiding

De Diagnostic and statistical manual of mental disorders

(DSM) beschrijft de persoonlijkheid als een verzameling

van ‘duurzame patronen van waarnemen, omgaan met

en denken over de omgeving en de eigen persoon, die

zichtbaar worden in uiteenlopende sociale en persoon-

lijke omstandigheden’. Er is sprake van een persoonlijk-

heidsstoornis als deze patronen of trekken inflexibel,

onaangepast en langdurig aanwezig zijn. Ten slotte

manifesteren deze patronen zich op verschillende levens-

gebieden en leiden ze tot significant disfunctioneren en/of

subjectief lijden. (De algemene criteria waaraan vol-

daan moet worden: een duurzaam patroon van inner-

lijke ervaringen die duidelijk binnen de cultuur van de

betrokkene afwijken van de verwachtingen, dat star is

en zich uit op een breed terrein van persoonlijke en

sociale situaties, en in significante mate lijden of beper-

kingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren ver-

oorzaakt of binnen het functioneren op andere

belangrijke terreinen. Dit duurzame patroon is niet eer-

der toe te schrijven aan een uiting of de consequentie

van een andere psychische stoornis, en is niet het gevolg

van de directe effecten van een middel of somatische

aandoening, DSM-IV;apa, 1994). Deze trekken zijn bin-

nen de DSM-IV geoperationaliseerd als een aantal speci-

fieke criteria per persoonlijkheidsstoornis (varierend

van zeven tot negen criteria) waarbij sprake is van een

polythetisch ‘format’. Dit houdt in dat de DSM-IV per

stoornis aangeeft aan hoeveel criteria moet zijn voldaan

om de diagnose vast te kunnen stellen (de ‘cut-off’- of

grenswaarde; afhankelijk van de specifieke persoonlijk-

heidsstoornis vier of vijf criteria). Dit polythetische

format heeft als consequentie dat een persoonlijkheids-

stoornis enorm kan varieren in uitingsvorm, doordat

deze gebaseerd kan zijn op verschillende combinaties

van aanwezige criteria.

Tot 1980 werden persoonlijkheidsstoornissen in de

DSM op dezelfde as beschreven als symptoomstoornis-

sen. Met de invoering van het vijfassige stelsel van de

derde versie van de DSM werden de persoonlijkheids-

stoornissen op een aparte as geplaatst (DSM-III;apa,

1980). Sinds die wijziging is het onderzoek naar de

diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoor-

nissen sterk toegenomen (Van Velzen, Emmelkamp &

Scholing, 1997). Zowel zelfbeoordelingvragenlijsten als

semi-gestructureerde interviews zijn ontwikkeld om de

Johan Bosen, * Universitair Medisch Centrum Groningen,Afdeling Psychiatrie, Postbus 30001, 9700 RB Groningen.E-mail: y.meesters@psy.umcg.nl.

Nederlands Tijdschrift Psychologie (2005) 60:99–106

DOI 10.1007/BF03062347

13

persoonlijkheidsstoornissen op een meer betrouwbare

manier te vast te stellen (Widiger & Frances, 1987; Van

Velzen & Emmelkamp, 1996). Voor het Nederlandse

taalgebied zijn meerdere internationaal gepubliceerde

instrumenten vertaald en bewerkt, alhoewel er ook

enige oorspronkelijke Nederlandse zelfbeoordelingvra-

genlijsten zijn (voor een overzicht van de in Nederland

beschikbare instrumenten zie o.a. Ouwersloot, Van den

Brink & Diekstra, 1994; Maerschalk & Vertommen,

1997; Dingemans & Sno, 2004).

Uit een overzichtsartikel van Zimmerman (1994)

blijkt dat er maar weinig overeenstemming is tussen de

twee belangrijkste methoden (zelfrapportagevragenlijst

en semi-gestructureerd interview). In de literatuur

wordt het semi-gestructureerde interview soms als gou-

den standaard genoemd: de door dit instrument gevon-

den persoonlijkheidsstoornissen worden als de ‘ware

diagnoses’ beschouwd (Dingemans & Sno, 2004). Er

wordt echter ook al decennia lang gemeld dat er geen

algemeen aanvaard extern beoordelingscriterium of

gouden standaard voor persoonlijkheidsstoornissen

bestaat (Spitzer, 1983; Verheul, Van den Brink, Spinho-

ven & Haringsma, 2000; Wilberg, Dammen & Friis,

2000). Het belangrijkste nadeel van een semi-gestructu-

reerd interview betreft de forse tijdsinvestering die van

clinicus en patient gevraagd wordt: gemiddeld circa

negentig minuten. Een ander nadeel is dat het oordeel

van de clinicus over de geınterviewde de uitslag bepaalt.

Dat hoeft niet noodzakelijkerwijs overeen te komen met

het oordeel van de geınterviewde, maar wordt (mede)

bepaald door de ervaring van de interviewer en de

mogelijk daardoor ontstane ‘bias’. Tevens is er een aan-

tal beperkingen die een rol spelen bij het diagnosticeren

van persoonlijkheidsstoornissen met behulp van zelfbe-

oordelingvragenlijsten. Een belangrijke beperking

betreft het grote beroep dat gedaan wordt op het intro-

spectief vermogen van de patient. Dat vermogen is niet

voor iedereen gelijk, terwijl wel een ieder dezelfde vra-

gen voorgelegd krijgt. Het is dan ook niet uit te sluiten

dat het verschil in introspectief vermogen leidt tot een

verschil in gegeven antwoorden, zonder dat er per defi-

nitie sprake is van een verschillende persoonlijkheid.

Het verschil in taalvaardigheid en intelligentie van de

onderzochte kan eveneens tot verschillende uitkomsten

leiden. Daarnaast kunnen ook specifieke karakteristie-

ken van de persoonlijkheidsstoornissen de antwoorden

beınvloeden (bijv. wantrouwen, grootheidsideeen, angst

voor een negatief oordeel).

Wordt het semi-gestructureerde interview als gouden

standaard toegepast, dan blijken zelfbeoordelingvragen-

lijsten veel fout-positieven te scoren. Dit houdt in dat een

persoonlijkheidsstoornis aanwezig is volgens de vragen-

lijst, terwijl het semi-gestructureerde interview deze

persoonlijkheidsstoornis niet vaststelt. In termen van

diagnostische efficientie kan dit omschreven worden

als: de sensitiviteit van een zelfbeoordelingvragenlijst is

hoog maar de specificiteit laag. Dit laatste betekent dat

de afwezigheid van een diagnose (volgens het semi-

gestructureerde interview) te weinig wordt vastgesteld

door de vragenlijst (zie o.a. Duijsens, Bruinsma, Jansen,

Eurelings-Bontekoe & Diekstra, 1996; Maesschalck &

Vertommen, 1997; Dingemans & Sno, 2004). Dit heeft

ook gevolgen voor de voorspellende waarden van het

instrument: de positief voorspellende waarde van een

zelfbeoordelingvragenlijst is veelal matig, terwijl de nega-

tief voorspellende waarde veel beter is. Overigens is dit

ook afhankelijk van de prevalentie van de verschillende

persoonlijkheidsstoornissen in de bevolking, waardoor

de voorspellende waarde per stoornis kan verschillen.

Overrapportage door een zelfbeoordelingvragenlijst

heeft onder andere te maken met de algemene criteria

(zie boven) waaraan voldaan moet zijn alvorens gespro-

ken mag worden van een persoonlijkheidsstoornis (DSM-

IV, 1994). De respondent van een zelfbeoordelingvragen-

lijst is zich niet bewust van deze algemene criteria, de

clinicus daarentegen zal deze criteria in zijn beoordeling

meewegen. Een tweede factor gerelateerd aan overrap-

portage door een zelfbeoordelingvragenlijst heeft te

maken met de aanwezigheid van een toestandsbeeld (as-

I-stoornis). Het toestandsbeeld vertroebelt het beoorde-

lingsvermogen van de respondent, maar heeft ook

invloed op het oordeel van de clinicus bij een semi-

gestructureerd interview. Dit interview biedt demogelijk-

heid van doorvragen, om zodoende de invloed van het

toestandsbeeld mee te kunnen wegen bij het scoren van

de specifieke criteria van persoonlijkheidsstoornissen.

Die weging wordt echter door de clinicus/interviewer

gemaakt en staat derhalve bloot aan diens oordeel (en

bias) over het effect van het toestandsbeeld. Overigens

wordt een invloed van het toestandsbeeld op de scoring

ook gevonden bij zelfbeoordelingvragenlijsten die de

‘normale’ persoonlijkheid meten (Meesters, 1992;

Hirschfeld e.a., 1983).

In de praktijk blijkt de keuze voor een instrument van

verschillende factoren af te hangen, zoals bekendheid

met het instrument, psychometrische eigenschappen,

doel van het onderzoek en overwegingen betreffende

tijd en kosten (Van Velzen e.a., 1999; Verheul e.a., 2000).

Een internationaal veel gebruikte zelfbeoordelingvra-

genlijst is de Personality Diagnostic Questionnaire-Revi-

sed (PDQ-R;Hyler & Reider, 1988). De PDQ-R is gebaseerd

op de DSM-III-R (apa, 1987). Ook de PDQ-R blijkt een hoge

sensitiviteit en een lage specificiteit te hebben (Hunt &

Andrews, 1992; Hyler e.a., 1990; Hyler e.a., 1992; Trull &

Larson, 1994; Van Velzen e.a., 1999). Met het verschij-

nen van de DSM-IV (apa, 1994) is ook de PDQ-R aangepast

100 Nederlands Tijdschrift Psychologie (2005) 60:99–106

13

en werd de Personality Diagnostic Questionnaire-4+

(PDQ-4+) uitgegeven (Hyler, 1994). Tevens is er een

Nederlandstalige versie van de PDQ-4+ verschenen

(Akkerhuis, Kupka, Van Groenestijn & Nolen, 1996).

Voor zover bekend zijn hier nog geen psychometrische

gegevens over gepubliceerd. Wel zijn er enkele interna-

tionale publicaties verschenen met betrekking tot de

eigenschappen van de PDQ-4+, waarbij ook de overeen-

stemming met het semi-gestructureerde interview is

onderzocht (Fossatti e.a., 1998; Yang e.a., 2000; Davi-

son, Leese & Taylor, 2001; Wilberg, Dammen & Friis,

2000). Deze studies geven aan dat de PDQ-4+, net als de

PDQ-R, in vergelijking met een semi-gestructureerd inter-

view de persoonlijkheidsstoornissen overdiagnosticeert.

Wel voorspelt de PDQ-4+ de afwezigheid van een per-

soonlijkheidsstoornis goed (de negatief voorspellende

waarde). Drie van de vier bovenstaande onderzoeken

werden uitgevoerd binnen een psychiatrische populatie.

De invloed van het toestandsbeeld werd in het onderzoek

vanWilberg e.a. (2000) meegenomen; ze vonden dat as-I-

symptomatologie behoorlijk bijdroeg aan de hoogte van

de scores op de PDQ-4+.

In het huidige onderzoek wordt nagegaan wat de

overeenstemming is tussen de PDQ-4+ en het Structured

Clinical Interview for the DSM-IV Personality Disorders

(SCID-II;First e.a., 1994). De instrumenten zijn afgeno-

men bij patienten die op een afdeling voor psychiatri-

sche deeltijdbehandeling opgenomen waren. De

verwachting was dat de overeenstemming tussen beide

instrumenten gering zou zijn, waarbij op grond van de

scores op de de PDQ-4+ veel meer diagnoses gerappor-

teerd zouden worden dan op grond van de uitkomsten

van het SCID-II-interview. Tevens werd nagegaan in hoe-

verre het toestandsbeeld van invloed was op de resulta-

ten van de PDQ-4+. Omdat er nog geen gegevens bekend

waren over de Nederlandstalige PDQ-4+, werd in dit

onderzoek ook de interne consistentie van de Neder-

landse PDQ-4+ onderzocht.

Methode

Patienten

Aan deze studie deden 68 patienten mee: 25 mannen

(36,8%) en 43 vrouwen (63,2%). Hun leeftijd varieerde

van 23 tot 58 jaar, met een gemiddelde van 34,2 jaar (SD

=8,7). Wat betreft opleidingsniveau had circa een derde

een lagere opleiding gevolgd (34% alleen lagere school,

lager beroepsonderwijs of MAVO); 48 procent had middel-

baar onderwijs gevolgd (HAVO, VWO en MBO) en 16 procent

had hoger onderwijs afgerond (HBO of universiteit). Meer

dan de helft woonde alleen (53%), 24 procent was

gehuwd of woonde samen, 18 procent woonde bij familie

(meestal de ouders) en 6 procent was gescheiden.

De patienten volgden een deeltijd-klinische behande-

ling op de psychiatrische afdeling van het Universitair

Medisch Centrum Groningen. De patienten hadden een

diffuus patroon van as-I- en as-II-problematiekmet veelal

forse sociaal-maatschappelijke problemen. Deze com-

plexe problematiek is kenmerkend voor patienten die in

deeltijdbehandeling komen en past vaak niet in een

enkele DSM-IV-categorie (zie ook Snijders, 2000). Op as

II is veelal de diagnose persoonlijkheidsstoornis niet

anders omschreven (NAO) van toepassing, gebaseerd op

klinische indruk. Patienten jonger dan 23 jaar werden

uitgesloten van het onderzoek. Een patient had de vra-

genlijsten niet ingevuld.

Materialen

De Personality Diagnostic Questionnaire-4+ (PDQ-4+;

Hyler, 1994) is een zelfbeoordelingvragenlijst waarbij de

items met ‘juist’ of ‘onjuist’ beantwoord worden. De PDQ-

4+meet de kenmerken van de persoonlijkheidsstoornis-

sen volgens de criteria van de DSM-IV. De PDQ-4+ meet

zowel de kenmerken van de tien erkende persoonlijk-

heidsstoornissen als van de passief-agressieve en de

depressieve persoonlijkheidsstoornis (zieapa, 1994,

appendix B). De items van de PDQ-4+ komen overeen

met de criteria van de DSM-IV. Als cut-off-scores voor de

aan- of afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis

wordt het aantal criteria gebruikt waaraan iemand

moet voldoen om de diagnose te krijgen volgens de

DSM-IV. Verder heeft de PDQ-4+ een schaal voor het

opsporen van een sociaal-wenselijk antwoordpatroon

(vier items) en een schaal voor het opsporen van een

lukraak antwoordpatroon (twee items). In tegenstelling

tot de PDQ-R zijn de items in de PDQ-4+ niet gerangschikt

per stoornis.

De PDQ-4+ die in deze studie is gebruikt, is vertaald

door Akkerhuis e.a. (1996) en verkeert nog in een expe-

rimenteel stadium. Er zijn nog geen psychometrische

gegevens van deze Nederlandse PDQ-4+ bekend.

Het Structured Clinical Interview for the DSM-IV Per-

sonality Disorders (SCID-II; First e.a., 1994) is een semi-

gestructureerd interview voor het meten van persoonlijk-

heidsstoornissen. De SCID-II bestaat uit 134 items waar-

mee zowel de kenmerken van de tien erkende

persoonlijkheidsstoornissen als van de passief-agressieve

en de depressieve persoonlijkheidsstoornis uitgevraagd

kunnen worden. Per persoonlijkheidsstoornis worden

de DSM-IV-criteria uitgevraagd. Deze opzet maakt het

gebruik van de SCID-II ook voor het vaststellen van een

enkele persoonlijkheidsstoornis zeer geschikt. Meestal

worden een of twee vragen per criterium gesteld, waarbij

Nederlands Tijdschrift Psychologie (2005) 60:99–106 101

13

de interviewer de vrijheid heeft een aantal aanvullende

vragen te stellen die meer informatie geven over de alge-

mene diagnostische criteria voor een persoonlijkheids-

stoornis (Weertman, Arntz & Kerkhofs, 1997). De

criteria worden gescoord op een driepuntsschaal, waarbij

het klinisch oordeel doorslaggevend is. De SCID-II is ver-

taald door Weertman e.a. (1997). De interbeoordelaars-

betrouwbaarheid van de Nederlandse SCID-II werd

voldoende bevonden (Weertman e.a., 1997; Weertman

e.a., 2003).

De Symptom Check List (SCL-90; Derogatis, 1977;

Arindell & Ettema, 2003) is een zelfbeoordelingvragen-

lijst, bestaande uit negentig items die beantwoord kun-

nen worden op een vijfpuntsschaal. De items meten

psychische klachten ‘gedurende de afgelopen week met

vandaag erbij’ en zijn gegroepeerd in acht subschalen

die specifieke, klinisch relevante aspecten meten (bijv.

angst en depressie). Ook wordt er een totaalscore bere-

kend die opgevat kan worden als een aanduiding van het

algehele psychisch dan wel (verondersteld daarmee

samenhangend) lichamelijk disfunctioneren. De totaal-

score zal in deze studie gebruikt worden als maat voor

het toestandsbeeld.

Procedure

De patienten vulden bij opname een pakket vragenlijsten

in, waaronder de PDQ-4+ en SCL-90. De vragenlijsten

werden afgenomen op de computer met behulp van het

programma Computer Diagnostiek Leiden (Rombouts,

1996). Tevens kregen de patienten een informatiefolder,

waarin uitgelegd wordt dat de resultaten van de tests

anoniem gebruikt kunnen worden voor wetenschappelijk

onderzoek.

Vervolgens werd aan het begin van de behandeling de

SCID-II afgenomen. De SCID-II werd afgenomen door twee

psychologen (CV en YM) die getrained waren door de

vertalers van het instrument (A. Weertman e.a. van de

Universiteit van Maastricht) en die tevens deelgenomen

hebben aan een interbeoordelaarsbetrouwbaarheidson-

derzoek van de SCID-II (Weertman, e.a., 2003). Daarnaast

was de psycholoog in opleiding (JB) getraind door een van

beide psychologen (CV). Nadruk lag in beide trainingen

op het eenduidig interpreteren en scoren van de criteria

van de verschillende persoonlijkheidsstoornissen en het

op de juiste wijze doorvragen om de antwoorden ook

volgens de algemene criteria te kunnen beoordelen. Bij

de introductie van het SCID-II-interview werd uitleg gege-

ven over het doel van het onderzoek en wat er met de

gegevens zou gebeuren. De interviewers waren niet op de

hoogte van de resultaten van de PDQ-4+.

Statistische verwerking

Per persoonlijkheidsstoornis werden de dimensionele

scores van de SCID-II en de PDQ-4+ bepaald door per

stoornis het aantal bevestigde criteria op te tellen. Ver-

volgens werden de correlaties tussen de dimensionele

scores van de SCID-II en de PDQ-4+ berekend. Voor het

berekenen van de correlaties werd Spearmans rho

gebruikt in verband met de scheve verdeling van de

schaalscores. De aan- of afwezigheid van een stoornis

werd bepaald op grond van de grenswaarden die door

de DSM-IV aangegeven worden. De sensitiviteit, specifici-

teit, positief voorspellende waarde en de negatief voor-

spellende waarde werden daarna berekend (zie Davison,

Leese & Taylor, 2001). Tevens werd als maat voor de

overeenstemming tussen de categorieen van de PDQ-4+

en de SCID-II de Cohens kappa’s berekend voor die stoor-

nissen waarvan de ‘base-rate’ minimaal 5 procent was.

Om de invloed van het toestandsbeeld te bepalen,

werd per persoonlijkheidstoornis een lineaire regressie-

analyse uitgevoerd met de SCL-90-totaalscore als onaf-

hankelijke variabele en de PDQ-4+ dimensionele score

als afhankelijke variabele. Deze analyse is alleenmogelijk

bij normaal verdeelde scores. Met behulp van de Kolmo-

gorov-Smirnov-test werd bepaald of de scores op een

specifieke persoonlijkheidsstoornisschaal volgens de

PDQ-4+ normaal verdeeld waren. Hierbij werd een twee-

zijdig significantieniveau van p < 0,01 gebruikt. Ten

slotte werd de interne consistentie van de verschillende

schalen van de PDQ-4+ bepaald middels het berekenen

van de alfacoefficienten.

Resultaten

De Spearmans rho-correlaties tussen de dimensionele

scores van de gelijknamige persoonlijkheidsstoornissen-

schalen als gemeten met de PDQ-4+ vergeleken met de

uitkomsten van het SCID-II-interview, blijken voor zeven

van de twaalf schalen significant te zijn. De correlaties

varieren tussen de 0,61 voor de ontwijkende persoonlijk-

heidsstoornis tot 0,29 voor de schizoıde persoonlijk-

heidsstoornis (zie tabel 1). Voor de obsessieve-

compulsieve, passief-agressieve, schizotypische, thea-

trale en antisociale persoonlijkheidsstoornisschalen wor-

den geen significante verbanden gevonden.

Uit de analyses blijkt verder dat de PDQ-4+ een per-

fecte negatieve predictieve waarde heeft voor de meeste

specifieke persoonlijkheidsstoornissen, behalve voor de

afhankelijke en obsessieve-compulsieve persoonlijk-

heidsstoornis. Voor zover de sensitiviteit berekend kan

worden is die ook perfect, behalve voor de twee eerder

genoemde persoonlijkheidsstoornissen. De specificiteit

102 Nederlands Tijdschrift Psychologie (2005) 60:99–106

13

varieert van 0,28 voor de ontwijkende tot 0,94 voor de

theatrale persoonlijkheidsstoornis. De positief-predic-

tieve waarde varieert van 0,00 voor de afhankelijke,

schizotypische, schizoıde, theatrale, narcistische en

antisociale persoonlijkheidsstoornis, tot 0,14 voor de

ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Cohens kappa

kon worden berekend voor twee specifieke stoornissen.

De kappa was 0,07 voor de vermijdende persoonlijk-

heidsstoornis en 0,05 voor de obsessieve-compulsieve

persoonlijkheidsstoornis. Ook voor de aanwezigheid

van minimaal een persoonlijkheidsstoornis bleek de

kappa zeer laag: 0,04.

Van de normaal verdeelde PDQ-4-dimensionele scores

wordt een groot deel van de variantie verklaard door de

SCL-90-totaalscore (zie R2 in tabel 1), met uitzondering

van de schizoıde persoonlijkheidsstoornis. Bij deze laat-

ste stoornis wordt slechts 1 procent van de variantie

voorspeld door de SCL-90. Van de andere dimensionele

scores varieert de verklaarde variantie van 18,4 procent

voor de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis tot 43,7

procent voor de PDQ-4+ totaalscore. De interne consis-

tentie van de specifieke PDQ-4+ schalen varieert van 0,30

voor de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

tot 0,76 voor de paranoıde persoonlijkheidsstoornis (met

een mediaan van 0,53).

Wanneer gekeken wordt naar de discriminante validi-

teit, valt op dat deze verre van optimaal is (zie tabel 2).

Slechts bij zes van de twaalf persoonlijkheidsstoornis-

sen blijkt de overeenstemming tussen de gelijknamige

persoonlijkheidsstoornis groter dan met een willekeurige

andere persoonlijkheidsstoornis.

Discussie

Uit de resultaten komen lage correlaties en zwakke over-

eenstemming naar voren tussen de specifieke persoon-

lijkheidsstoornissen van de SCID-II en de PDQ-4+. In

samenhang hiermee zijn er lage waarden gevonden voor

specificiteit en positief voorspellende waarde. Wat

opvalt, zijn de zeer hoge tot perfecte sensitiviteit en nega-

tief voorspellende waarde. Behalve voor de afhankelijke

en obsessieve-compulsieve stoornis geldt dat in alle

gevallen de PDQ-4+ de afwezigheid van een diagnose

juist had voorspeld. Een kanttekening hierbij is dat som-

mige persoonlijkheidsstoornissen niet gediagnosticeerd

Tabel 1 Vergelijking van het meten van persoonlijkheidsstoornissen met behulp van de PDQ-4+ versus SCID-II: resultaten (N = 68).

Persoonlijkheidsstoornis PDQ-4+ SCID-II (%) R K Sen Spe PPW NPW R2 Alfa PDQ-4

+

Paranoıde 22(32,4%)

2 (2,9%) 0,35** - 1,00 0,70 0,09 1,00 0,76

Schizotypisch 23(33,8%)

0 0,08 - - 0,66 0,00 1,00 38,4% 0,58

Schizoıde 14(20,6%)

0 0,29* - - 0,79 0,00 1,00 1% 0,35

Theatraal 4 (5,9%) 0 0,17 - - 0,94 0,00 1,00 0,49

Narcistisch 5 (7,4%) 0 0,33** - - 0,93 0,00 1,00 0,37

Borderline 33(48,5%)

3 (4,4%) 0,48** - 1,00 0,51 0,09 1,00 27,6% 0,41

Antisociaal 32(47,1%)

0 0,10 - - 0,53 0,00 1,00 0,42

Ontwijkend 51 (75%) 7 (10,3%) 0,61** 0,07 1,00 0,28 0,14 1,00 26,8% 0,61

Afhankelijk 23(33,8%)

1 (1,5%) 0,51** - 0,00 0,66 0,00 0,98 18,4% 0,66

Obsessief-compulsief 41(60,3%)

5 (7,4%) 0,23 0,05 0,80 0,41 0,10 0,96 25,9% 0,30

Passief-agressief 17 (25%) 1 (1,5%) 0,20 - 1,00 0,76 0,06 1,00 0,58

Depressief 35(51,5%)

3 (4,4%) 0,51** - 1,00 0,50 0,08 1,00 31,8% 0,62

Totaalscore PDQ-4+ 43,7%

Minimaal eenpersoonlijkheidsstoornis

65(95,6%)

19(27,9%)

0,04 1,00 0,06 0,29 1,00

PDQ-4+: aantal positieve diagnoses bij de PDQ-4+. SCID-II: aantal positieve diagnoses bij de SCID-II. R: correlatie tussen de PDQ-4+ en SCID-IIdimensionele scores. K: Cohens kappa. Sen: sensitiviteit. Spe: specificiteit. PPW: positieve predictieve waarde. NPW: negatieve predictievewaarde. R

2: hoeveelheid variantie van de PDQ-4+ schalen die wordt verklaard door de SCL-90 totaalscore (deze schalen zijn normaalverdeeld volgens de Kolmogorov-Smirnov test). Alfa PDQ-4+: de interne consistenties van de specifieke PDQ-4+ persoonlijkheidsstoor-nissen. * significant bij p < 0,05; ** significant bij p < 0,01.

Nederlands Tijdschrift Psychologie (2005) 60:99–106 103

13

werden volgens de SCID-II, waardoor de sensitiviteit niet

berekend kon worden. De interne consistentie van de

specifieke categorieen is laag; alleen de paranoıde per-

soonlijkheidsstoornis heeft een redelijk hoge interne con-

sistentie. De gevonden resultaten bij de Nederlandse PDQ-

4+ komen grotendeels overeen met de resultaten van

eerdere onderzoeken (Fossatti e.a., 1998; Yang e.a.,

2000; Davison e.a., 2001; Wilberg e.a., 2000), waarbij

hogere interne consistenties werden gevonden in de eer-

dere onderzoeken. Bij de Nederlandse PDQ-4+ werden

hogere waarden voor de sensitiviteit en de negatief voor-

spellende waarde gevonden in vergelijking met deze stu-

dies. De relatief kleine proefgroep in deze studie zou een

verklaring kunnen zijn voor deze verschillen. Meer

onderzoekmet deNederlandse PDQ-4+ is dan ook nodig.

Een mogelijke verklaring voor de zwakke overeen-

stemming tussen de PDQ-4+ en de SCID-II is de gebrekkige

validiteit van het concept persoonlijkheidsstoornissen

volgens de DSM-IV (Van Velzen & Emmelkamp, 1996).

De persoonlijkheidsstoornissen werden oorspronkelijk

op een ‘face-value’-manier beschreven, in plaats vanuit

een theoretisch model, met als gevolg dat er geen duide-

lijke dimensies aan de persoonlijkheidsstoornissen ten

grondslag liggen. Hierdoor zijn de criteria die een per-

soonlijkheidsstoornis omschrijven heterogeen, wat kan

leiden tot verschillende uitkomsten bij verschillende

meetinstrumenten. Bovendien worden de verschillende

diagnoses niet duidelijk van elkaar afgegrensd. Niet

alleen bestaan er geen natuurlijke grenzen tussen de dia-

gnoses, er is tevens soms sprake van enige overlap in

criteria voor de verschillende stoornissen. Dat maakt

dat de gevonden diagnoses wellicht nuttig zijn voor het

instellen van een behandeling, maar dat zij als concept

niet valide zijn (Kendell & Jablensky, 2003), wat tevens

een verklaring is voor de niet-optimale discriminante

validiteit.

Andere verklaringen voor de gebrekkige overeenstem-

ming zijn het verschil tussen de meetmethoden en de

invloed van het toestandsbeeld. Een belangrijk verschil

ligt bij de beoordelaar, clinicus of patient. Het referen-

tiekader van waaruit de clinicus beoordeelt, is per defi-

nitie anders dan dat van de patient. Bij het interview

maakt de clinicus gebruik van zijn klinische ervaring

met deze problematiek. Bij de zelfbeoordeling is de pati-

ent zelf de beoordelaar en kan daardoor ook niet-

gevraagde of uitgesproken elementen in het oordeel

laten meewegen. De mate waarin de patient zijn persoon-

lijkheidstrekken als egosyntoon beschouwt, is medebe-

palend voor de mate waarin hij zicht heeft op zijn

persoonlijkheid en daarover kan reflecteren.

Naast de verschillen in meetmethoden is er de invloed

van het toestandsbeeld van de patienten op het invullen

van de zelfbeoordelingvragenlijsten. Uit de resultaten

van dit onderzoek blijkt dat een belangrijk deel van de

variantie van de PDQ-4+ scores verklaard wordt door

het toestandbeeld van de patienten, zoals gemeten met

de SCL-90-totaalscore. Verondersteld kan worden dat

het toestandsbeeld een minder grote invloed op de

SCID-II heeft, aangezien de instructie van de SCID-II expli-

ciet aangeeft dat het toestandsbeeld dient te worden

uitgesloten. De interviewer moet zich daardoor echter

vaak baseren op informatie uit het wat langere verleden.

Het is bekend dat retrospectief verkregen informatie

niet altijd uitblinkt door betrouwbaarheid. Mogelijk

Tabel 2 Spearman-correlaties tussen de specifieke categorieen van de PDQ-4+ en de SCID-II.

SCID-IIOnt Af Ob-com Pas-agr Depr Para Scht Schi Thea Nar Bor A-S

PDQ-4+ Ont 0,58** 0,30** - - 0,38** 0,20* - - -0,27* -0,28* - -

Af 0,50** 0,51** - - 0,48** - - - - -0,20* - -

Ob-com - 0,29** 0,24* 0,30 ** - 0,21* - - - - 0,20* 0,24*

Pas-agr - 0,32** - 0,27* 0,30** - - - - - - -

Depr 0,35** 0,39** - - 0,49** - - - - - 0,23* 0,29*

Para - 0,30** - 0,23* - 0,43** - - - - 0,37**

Scht 0,31** 0,29** - - 0,35** 0,30** - - - - -

Schi 0,30* - - - - 0,29** 0,28* 0,27* - - -

Thea - - - - - - -0,27* - 0,24* - -

Nar - - - - - - - - - 0,39** -

Bor 0,22* 0,39 ** - 0,27* 0,38** 0,23* - - - - 0,49** -

A-S - 0,32** - - - - - - - 0,36** - -

Ont: ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Af: afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Ob-com: obsessieve-compulsieve persoonlijkheids-stoornis. Pas-agr: passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. Depr: depressieve persoonlijkheidsstoornis. Para: paranoıde persoonlijk-heidsstoornis. Scht: schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Schi: schizoıde persoonlijkheidsstoornis. Thea: theatralepersoonlijkheidsstoornis. Nar: narcistische persoonlijkheidsstoornis. Bor: borderline persoonlijkheidsstoornis. A-S: antisociale persoon-lijkheidsstoornis. * significant bij p < 0,05; ** significant bij p < 0,01.

104 Nederlands Tijdschrift Psychologie (2005) 60:99–106

13

zorgt de meetmethode bij de zelfbeoordelingvragenlijs-

ten voor enige overdiagnosticering, terwijl bij het inter-

view sprake zou kunnen zijn van onderdiagnosticering.

Zimmerman (1994) concludeert, in een uitgebreid over-

zichtsartikel over de diagnostiek van persoonlijkheids-

stoornissen, dat ook semi-gestructureerde interviews

het toestandsbeeld van patienten vertekenen.

Het is klinisch en statistisch ingewikkeld om het toe-

standsbeeld uit te filteren in de diagnostiek van persoon-

lijkheidstoornissen. Een deel van de huidige klachten

wordt veroorzaakt door het toestandsbeeld, een ander

deel door de persoonlijkheidsstoornis. Bij het meten van

toestandsbeelden kunnen deze twee factoren nauwelijks

van elkaar onderscheiden worden. Een statistische cor-

rectie voor het toestandsbeeld blijft een kunstgreep;

onbedoeld verdwijnt ook een deel van de klachten die

het gevolg waren van de persoonlijkheidsproblematiek.

Het gebruik van de SCL-90 als maat voor het toestands-

beeld is gebaseerd op een pragmatische keuze. In deze

naturalistische studie waren geen gegevens beschikbaar

gebaseerd op een semi-gestructureerd interview voor as-

I-klachten. Hoewel de SCL-90 over goede psychometri-

sche eigenschappen beschikt, kan het ook hierbij zijn

dat – aangezien dit instrument een zelfrapportagevragen-

lijst is – de scores relatief snel een toestandsbeeld laten

zien, wat mogelijk minder snel het geval zou zijn geweest

bij gebruik van een semi-gestructureerd interview.

Tot besluit

Concluderend kan gesteld worden dat de zwakke psy-

chometrische kwaliteiten van de PDQ-4+ voor een

belangrijk deel samenhangen met de algemene proble-

men waarmee geworsteld wordt op het gebied van het

diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen. De

zwakke overeenstemming en de lage interne consistenties

zijn vooralsnog geen reden om de PDQ-4+ helemaal niet

meer te gebruiken in de diagnostiek van persoonlijk-

heidsstoornissen, zoals Fossatti e.a. (1998) voorstellen.

Vooral de perfecte negatief voorspellende waarde van de

Nederlandse PDQ-4+ bij een aantal persoonlijkheids-

stoornissen maken dat de PDQ-4+ nog steeds als scree-

ningsinstrument gebruikt kan worden, weliswaar met een

beperkt doel. Bij diagnoses zonder perfecte sensitiviteit

en negatief voorspellende waarde moet deze methode

met voorzichtigheid gebruikt worden, omdat hier ten

onrechte diagnoses gevonden kunnen worden. Meer

onderzoek is gewenst naar de bruikbaarheid van dit

instrument als screening voor verschillende doeleinden

en in verschillende populaties.

Een efficiente manier van het meten van persoonlijk-

heidsstoornissen biedt de twee-stappenmethode

(Zimmerman, 1994; Maesschalck & Vertommen, 1997;

Knoppert-van der Klein & Hoogduin, 1999; Van Velzen

e.a.,1999; Dingemans & Sno, 2004), waarbij de PDQ-4+

wordt gebruikt als screeningsinstrument voordat een

semi-gestructureerd interview wordt afgenomen. Van-

wege de hoge tot perfecte sensitiviteit en negatief voor-

spellende waarde hoeven dan alleen de positieve

diagnoses verder te worden uitgezocht middels een inter-

view. Dit kan tijd en geld schelen, omdat voor het vast-

stellen van de afwezigheid van een diagnose geen duur en

tijdrovend interview nodig is. Hoewel deze methode aan-

hangers heeft, betekent het nog niet dat dit de ideale

manier voor het meten van persoonlijkheidsstoornissen

is. Die gouden standaard bestaat overigens ook niet (Van

Velzen & Emmelkamp, 1996; Verheul e.a., 2000). Gezien

de problemen met de validiteit van het concept persoon-

lijkheidstoornis en dientengevolge ook van de meetin-

strumenten, is het niet de verwachting dat er spoedig

verandering zal komen in deze situatie.

Bos, J.H., Velzen, C.J.M. van, & Meesters, Y. (2005). The assess-

ment of personality disorders. PDQ-4+ versus SCID-II. Nederlands

Tijdschrift voor de Psychologie, 60, 107-115.

The diagnostic agreement between two methods for the assess-ment of personality disorders has been examined. The Dutch PDQ-4+ was used as a self-rating questionnaire, and the SCID-II was usedas a semi-structured interview. The SCL-90 was assessed in order toexamine the influence of the state of the patients on the PDQ-4+scores. Data of 68 patients with a diffuse pattern of Axis-I andAxis-II problems were examined. The results showed a weak agreementbetween the two instruments. An important part of the variance ofthe PDQ-4+ scores was explained by the state of the patients. ThePDQ-4+ is able to predict negative diagnoses according to the SCID-II. This supports the usefulness of the PDQ-4+ as a screeninginstrument.

Ontvangen: 31 augustus 2005; geaccepteerd: 9 september 2005.

Literatuur

Akkerhuis, G.W., Kupka, R.W., Groenestijn, M.A.C. van, &Nolen W.A. (1996). PDQ-4+vragenlijst voor persoonlijkheids-kenmerken: experimentele versie. Lisse: Swets & Zeitlinger.

American Psychiatric Association (1980).Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: APA.

American Psychiatric Association (1987).Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders (3rd ed.-revised). Washington, DC:APA.

American Psychiatric Association (1994). diagnostic and statisticalmanual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: APA.

Arindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2003). SymptomChecklist (SCL-90). Handleiding bij een multidimensionele psychopathologieindicator. Lisse: Swets Test Publishers.

Davison, S., Leese, M., & Taylor, P.J. (2001). Examination of thescreening properties of the Personality Diagnostic Question-naire-4+ (PDQ-4+) in a prison population. Journal of Perso-nality Disorders, 15, 180-194.

Derogatis, L.R. (1977). SCL-90: Administration, scoring and proce-dure manual-I for the (revised) version. Baltimore: Johns Hop-kins University School of Medicine.

Nederlands Tijdschrift Psychologie (2005) 60:99–106 105

13

Dreessen, L., & Arntz, A. (1998). The impact of pesonality disor-ders on treatment outcome of anxiety disorder: Best-evidencesynthesis. Behaviour Research and Therapy, 36, 483-504.

Duijssens, I.J., Bruinsma, M., Jansen, S.J.T., Eurelings-Bontekoe,E.H.M., & Diekstra, R.F.W. (1996). Agreement between self-report and semi-structured interviewing in the assessment ofpersonality disorders. Personality and Individual Differences,21, 165-310.

Dingemans, P.M.A.J., & Sno, H.N. (2004). Meetinstrumenten bijpersoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46,705-709.

First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., Williams, J.B.W., & Benja-min, L. (1994). Structured Clinical Interview for DSM-IVAxis-IIpersonality Disorders (SCID-II) (Version 2.0). New York: NewYork State Psychiatric Institute.

Fossati, A., Maffei, C., Bagnato, M., Donati, D., Donini, M.,Fiorilli, M., Novella, L., & Ansoldi, M. (1998). Brief commu-nication: Criterion validity of the Personality DiagnosticQuestionnaire-4+ (PDQ-4+) in a mixed psychiatric sample.Journal of Personality Disorders, 12, 172-178.

Hirschfeld, R.M.A., Klerman, G.L., Clayton, P.J., Keller, M.B.,McDonald-Scott, P.L., & Larkin, B.H. (1983). Assessing per-sonality: Effects of the depressed state on trait measurement.American Journal of Psychiatry, 46, 823-833.

Hunt, C., & Andrews, G. (1992). Measuring personality disorder:the use of self-report questionnaires. Journal of PersonalityDisorders, 6, 125-133.

Hyler, S.E. (1994). Personality Diagnostic Questionnaire-4+. NewYork: New York State Psychiatric Institute.

Hyler, S.E., & Rieder, R.O. (1988). The Personality DiagnosticQuestionnaire-Revised. New York: New York State Psychi-atric Institute.

Hyler, S.E., Skodol, A.E., Kellman, H.D., Oldman, J.M., &Rosnick, L. (1990). Validity of the Personality DiagnosticQuestionnaire-Revised: Comparison with two structuredinterviews. American Journal of Psychiatry, 147, 1043-1048.

Hyler, S.E., Skodol, A.E., Oldman, J.M., Kellman, D., & Doidge,N. (1992). Validity of the Personality Diagnostic Question-naire-Revised: A replication in an outpatient sample.Compre-hensive Psychiatry, 33, 73-7.

Kendell, R., & Jablensky, A. (2003). Distinguishing between thevalidity and utility of psychiatric diagnoses. American Journalof Psychiatry 160, 4-12.

Knoppert-van der Klein, E.A.M., & Hoogduin, C.A.L. (1999).Persoonlijkheidsstoornissen volgens de Personality Diagno-stic Questionnaire-Revised (PDQ-R) bij patienten met een bipo-laire stoornis: een replicatieonderzoek. Tijdschrift voorPsychiatrie, 41, 67-73.

Maesschalck, C., & Vertommen, H. (1997). Diagnostiek van per-soonlijkheidsstoornissen: een overzicht van Nederlandstaligeinstrumenten aansluitend bij de DSM-classificatie en bij anderebenaderingen. Diagnostiek-wijzer, 4, 176-199.

Meesters, Y. (1992). Test-hertestbetrouwbaarheid van persoonlijk-heidsvragenlijsten bij mensen met winterdepressieve klachten.Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 47, 143-147.

Ouwersloot, G., Brink, W. van den, & Diekstra, R.W.F. (1994).Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Een evaluatie

van Nederlandstalig instrumentarium. Tijdschrift voor Psychi-atrie, 36, 558-570.

Rombouts, R. (1996). CDLtestmanager. Groningen: Buro TesteR.Snijders, J.A. (2000). Geıntegreerde psychotherapie in deeltijdbe-

handeling. In W. Trijsburg e.a. (Eds.), Handboek integratievepsychotherapie, deel V (pp. 10/1-10/30). Leusden: DeTijdstroom.

Spitzer, R.L. (1983). Psychiatric diagnosis: Are clinicians stillnecessary? Comprehensive Psychiatry, 24, 399-411.

Trull, T.J., & Larson, S.L. (1994). External validity of two perso-nality disorders inventories. Journal of Personality Disorders,8, 96-103.

Velzen, C.J.M. van, & Emmelkamp, P.M.G. (1996). The assesmentof personality disorders: Implications for cognitive and beha-vior therapy. Behaviour Research and Therapy, 34, 655-668.

Velzen, C.J.M. van., Emmelkamp, P.M.G., & Scholing, A. (1997).The impact of personality disorders on behavioural outcomefor social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35,889-900.

Velzen, C.J.M. van, Luteijn, F., Scholing, A., Hout, W.J.P.J. van,& Emmelkamp, P.M.G. (1999). The efficacy of the PersonalityDiagnostic Questionnaire-Revised as a diagnostic screeningintrument in an anxiety disorder group. Clinical Psychologyand Psychotherapie, 6, 395-403.

Verheul, R., Brink, W. van den, Spinhoven, Ph., & Haringsma, R.(2000). Richtlijnen voor klinische diagnostiek van DSM-IV-per-soonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 42,409-422.

Weertman, A., Arntz, A., & Kerkhofs, M.L.M. (1997). SCID-IIge-structureerd klinisch interview voor DSM-IVas-II persoonlijk-heidsstoornissen. Lisse: Swets Test Publishers.

Weertman, A., Arntz, A., Dreessen, L., Velzen, C. van, & Vertom-men, S. (2003). Short-interval test-retest interrater reliabilityof the dutch version of the structured clinical interview forDSM-IV personality disorders (SCID-II). Journal of PersonalityDisorders, 17, 562-567.

Widiger, T.A., & Frances, A. (1987). Interviews and inventories forthe measurement of personality disorders. Clinical PsychologyReview, 7, 49-75.

Wilberg, T., Dammen, T., & Friis, S. (2000). Comparing Persona-lity Diagnostic Questionnaire-4+ with Longitudinal, Expert,All Data (LEAD) standard diagnoses in a sample with a highprevelance of Axis-I and Axis-II disorders. ComprehensivePsychiatry, 41, 295-302.

Yang, J., McCrae, R.R., Costa, P.T., Yao, S., Dai, X., Cai, T., &Gao, B. (2000). The cross-cultural generalizability of Axis-IIconstructs: An evaluation of two personality disorder asses-ment instruments in the People’s Republic of China. Journal ofPersonality Disorders, 14, 249-263.

Zimmerman, M. (1994). Diagnosing personality disorders. Areview of issues and research methods. Archives of GeneralPsychiatry, 51, 225-245.

Zimmerman, M., & Coreyll, W.H. (1990). Diagnosing personalitydisorders in the community. Archives of General Psychiatry,47, 527-531.

106 Nederlands Tijdschrift Psychologie (2005) 60:99–106

13