Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

53
Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans? Dineke Feenstra Joost Hutsebaut VKJP 21 mei 2010

description

Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?. Dineke Feenstra Joost Hutsebaut VKJP 21 mei 2010. PS bij adolescenten?!. Diagnose van PS bij adolescenten wordt zeer weinig gesteld: Slechts 2% van de kinder-en jeugdpsychiaters stelt effectief een diagnose op as 2 - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Page 1: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Dineke Feenstra

Joost Hutsebaut

VKJP

21 mei 2010

Page 2: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

PS bij adolescenten?!

Diagnose van PS bij adolescenten wordt zeer weinig gesteld:– Slechts 2% van de kinder-en jeugdpsychiaters stelt

effectief een diagnose op as 2

– 65% meent dat de diagnose niet voor de leeftijd van 18 jaar mag gesteld worden

– Van de laatste 20 aanmeldingen bij de Viersprong, kreeg geen enkele adolescent een diagnose van een PS.

Page 3: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

PS bij adolescenten?!

– Waarom niet (o.a. Freeman & Reinecke, 2007)?

• Idee is dat PS enkel mag worden vastgesteld bij mensen ouder dan 18 jaar.

• Adolescentie is stormachtige fase, trekken van PS zouden horen bij deze fase.

• Angst voor stigmatisering of creëren van een ‘probleemidentiteit’.

• Geloof in spontaan herstel van problemen of minstens (grotere) flexibiliteit van adolescente persoonlijkheid

Page 4: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

PS bij adolescenten?!

DSM-IV-TR (2000, p. 687): PS in de kindertijd en adolescentie mogen gesteld worden– Wees voorzichtig– Sluit uit dat de symptomen te herleiden zijn tot as 1 stoornissen

of ontwikkelingsfenomenen– Het volstaat dat er gedurende één jaar aan de criteria van de PS

voldaan werd– Uitzondering: stel geen diagnose van antisociale PS voor de

leeftijd van 18 jaar (wel gedragsstoornis)

Page 5: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Prevalentie PS algemene en klinische adolescenten populatie

Children in the Community studie (CIC): – Prevalentie op 14 jaar: 14.6%

16 jaar: 12.7%

22 jaar: 13.9%

33 jaar: 12.7%

– Cumulatieve prevalentie: 28.2%

TRAP-studie: 40,5% van de aangemelde adolescenten lijdt aan een PS (22,6% Cluster B; 14,4% Cluster C)

Page 6: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

PS = ernstige psychopathologie

De diagnose zegt iets over de ernst van de problematiek. Een adolescent met een PS heeft meer kans op:

• Suïcidegedachten en -pogingen (Westen et al., 2003; Braun-Scharm, 1996)

• Problemen op school en minder vrienden (Westen en al., 2003)

• Gedragsproblemen en moeilijkheden op school (Johnson et al., 2005)

• Alcoholmisbruik, drugsgebruik en roken (Serman et al., 2002)

• Meer seksuele partners en onveilig seksueel gedrag (Lavan & Johnson, 2002)

• Gewelddaden (aanrandingen, inbraak, starten van gevechten, bedreigingen)

• Crisisopnames en medicatiegebruik (Kasen et al., 2007)

Page 7: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

PS = dure aandoening (Feenstra et al., in prep)

Een adolescent met PS kost aan de maatschappij per jaar 14344 euro!!

(dat is 3218 euro méér dan een volwassene met PS)

N=131, 14-19 jaar Trimbos and Institute for Medical Technology Assessment Questionnaire on

Costs associated with Psychiatric Illness (TiC-P) Directe medische kosten: €13.904 Bijna dubbel zo hoog als directe medische kosten bij volwassenen (€7398

(Soeteman et al., 2008))

Page 8: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

PS = chronische aandoening

De diagnose heeft voorspellende waarde. Een adolescent met een PS heeft als (jong-)volwassene meer kans op:

• falen op school (Johnson et al., 2005)

• negatieve affecten, lijden, minder sociale steun, meer geldproblemen en meer gezondheidsproblemen (Chen et al., 2006)

• problematische contacten, minder goed in je vel voelen en meer tegenslagen (Chen et al., 2006)

• conflicten met andere gezinsleden (Johnson et al., 2004)

• depressie (Daley et al., 1999)

• inter-persoonlijke moeilijkheden en stress (Daley et al., 2006)

• problematische partnerrelaties (Daley et al., 2000)

• angst-, stemmings- en middelenmisbruikstoornissen (Johnson et al., 1999)

• drugsmisbruik, meer crisisopnames (Levy et al., 1999)

Page 9: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Persoonlijkheidspathologie is redelijk stabiel, persoonlijkheidsstoornissen evolueren in expressie

1. Specifieke diagnoses van PS zijn slechts matig stabiel.

2. Doorgaans neemt de ernst af na verloop van tijd (Johnson et al., 2000)

3. Toch voldoet na twee jaar nog steeds 3/4e van de adolescenten met een PS aan de criteria van een PS (Chanen et al., 2004)

4. Er zijn qua stabiliteit nauwelijks verschillen tussen adolescentie, jong-volwassenheid en midden-volwassenheid (Lenzenweger, 1997)

Page 10: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

PS ≠ ‘normale adolescentie’

1. Natuurlijk: persoonlijkheidspathologie is dimensioneel (meer-minder)

2. Toch: alle criteria van BPS discrimineren tussen een groep BPS-adolescenten en een groep gezonde adolescenten (Becker et al., 2002)

(en dan met name ‘identiteitsverstoring’)

Page 11: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Zijn PS bij adolescenten en volwassenen identiek?

– Prevalentie van specifieke categorieën PS is ten dele leeftijdbepaald• Vermijdende, borderline, OC en depressieve PS nemen toe vanaf jong-

volwassenheid• Afhankelijke PS piekt op jong-volwassenheid en neemt dan weer af• Narcistische en schizotypale PS nemen af vanaf jong-volwassenheid

– De uitingsvorm van een PS is ten dele leeftijdsbepaald• Impulsiviteit en affectdysregulatie staan erg voorop bij adolescenten

Zelfverwonding en suïcidepogingen kennen hoogtepunt tussen 16 en 18 jaar

90% van de zelfverwonding gebeurt in de adolescentie

– PS in de adolescentie zijn diffuser dan bij volwassenen• Meer kenmerken van verschillende PS• Vaker verspringen van categoriale diagnose

Page 12: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Samengevat

Wat weten we ‘zeker’?

– Adolescenten kunnen lijden aan persoonlijkheidspathologie

• DSM-IV laat classificeren toe

• Prevalentie komt +/- overeen met prevalentie bij volwassenen

• Diagnose lijkt valide (ernstig, negatieve prognose, te onderscheiden van normale ontwikkelingsfenomenen, etc)

• Stabiliteit van algemene PS is redelijk (vgl. volwassen diagnose)

Page 13: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Samengevat

Waar zijn we niet zo zeker van?

– Dat de volwassen criteria voor deze PS de beste zijn om PS in de adolescentie vast te stellen

– Dat de manier waarop deze criteria ‘geoperationaliseerd’ worden (vb SCID-II) de beste manier is in deze leeftijdsfase

Page 14: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Samengevat

Wat denken we?

– PS vormen chronische aandoeningen, waarvan de expressie doorheen de levensloop kan variëren en die nu eens boven, dan weer onder de ‘categoriale drempel’ zitten

– Een categoriale diagnostiek onderwaardeert de ernst-dimensie: mogelijk zijn ernstige PS een stuk stabieler

– DSM 5 zal deze ernst-dimensie herwaarderen• Levels of self functioning: identity integration, integrity of self-concept, self-

directedness

• Levels of interpersonal functioning: empathy, intimacy and cooperativeness, complexity and integration of representations of others

Page 15: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Van diagnose naar behandeling: diagnostische formulering

Diagnose dient geïndividualiseerd en geconcretiseerd te worden– Voorkomt stigmatisering en bevordert mentaliseren

Diagnose dient dynamisch te zijn met accent op veranderbaarheid– Werkt motiverend

Diagnose dient contextueel en ontwikkelingssensitief te zijn– Verbreedt de diagnose tot het systeem– Plaatst de diagnose binnen ontwikkelingscontext

Page 16: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Doel: dynamische diagnostische formulering

Ontwikkelen van een diagnostische formulering die de interactie tussen – Persoonlijkheidspathologie

– Symptomatologie

– Ontwikkelingsantecedenten

– Actuele ontwikkelingscontext

– Omgevingsreacties

Op een begrijpelijke en dynamische manier formuleert

Met aanknopingspunten voor de behandeling Zodat ze motiverend werkt voor jongere en gezin

Page 17: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Illustratie diagnostische formulering: casus Femke

De casusinformatie is uit de presentatie gehaald, vanwege privacy gevoeligheid.

Page 18: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Diagnostische formulering

1. Persoonlijkheidspathologie

Korte formulering van centrale persoonlijkheidspatronen I.t.v. mental states, schema’s, defensiemechanismen etc

Page 19: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Diagnostische formulering

2. Symptomatologie

Persoonlijkheidspatronen dynamisch linken aan voornaamste symptomen om ‘persoonlijkheidsstoornis’ inzichtelijk te maken

Page 20: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Diagnostische formulering

3. Ontwikkelingsantecedenten

Korte link tussen patronen/mental states en ontwikkelingsgeschiedenis

Let op voor het suggereren van een te eenvoudig causaal verband

Page 21: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Diagnostische formulering

4. Ontwikkelingscontext

Hoe interageren de (maladaptieve) persoonlijkheidstrekken met de ontwikkelingstaken in de adolescentie?

Page 22: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Diagnostische formulering

5. Interactie met de omgeving

Link met betekenis van problemen voor (bijvoorbeeld) ouders, hun reactie erop en de betekenis daarvan voor jongere

Page 23: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Diagnostische formulering

6. Identificeren van behandeldoelen en valkuilen

Welke doelen volgen uit deze analyse? Met welke valkuilen moet de behandeling rekening houden? Hoe hierop anticiperen?

Page 24: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Waarom wel diagnose stellen (kans)?

Omdat de diagnose de behandeling informeert!– Het geeft erkenning voor groot lijden van jongere en gezin

– Het waarschuwt: dit wordt een lange en moeilijke behandeling zonder snel resultaat

– Het waarschuwt: deze jongere is niet in staat om ‘uit zichzelf’ een constructieve werkrelatie aan te gaan

– Het gaat uit van problemen in motivatie en commitment

– Het richt de aandacht op pathogenetische mechanismen die belangrijk blijken in deze doelgroep (vb mentaliseren)

Page 25: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Is de diagnose stigmatiserend (label)?

Een diagnose kan stigmatiserend werken (en anti-mentaliserend) – Andere diagnoses zijn natuurlijk ook stigmatiserend

– Deze jongeren worden ook zonder diagnose gestigmatiseerd (‘aanstellen’, ‘manipuleren’, ‘rotkind’)

– Het stigmatiserende van de diagnose PS hangt wellicht vooral samen met verkeerde opvattingen over behandelbaarheid (dus goede psycho-educatie is belangrijk!)

– Anti-mentaliserende uitspraken moeten onderzocht worden (“ik heb borderline”)

Page 26: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten

Behandeling

Page 27: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Behandeling

Geen richtlijnen vanuit APA, ook in multidisciplinaire richtlijn geen verwijzing naar adolescenten

Geen evidence based programma’s voor de behandeling van PS bij adolescenten

Weinig uitgeschreven behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij adolescenten

Weinig uitkomstonderzoek naar behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij adolescenten

Page 28: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Wat is er wel voor adolescenten?

DGT voor adolescenten:– Vooral gericht op suïcidale jongeren met BPS-trekken

– Enkele niet-gerandomiseerde studies (Rathus et al., 2002)

– Toepassing in Nederland (De Bascule, A’dam / Curium Oegstgeest), trainingsboek

Emotieregulatietraining (ERT, VERS)– Vaardigheidstraining, verwant aan DGT

– (Mildere) BPS, fase-problematiek

– Pilot studie (Schuppert et al., 2009)

– Toepassing o.m. in Accare, trainingsboek

Page 29: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Wat is er wel voor adolescenten?

CAT voor adolescenten:– Gerandomiseerde studie (Chanen et al., 2008)

– Ambulante behandeling

– Gericht op jongeren met BPS trekken

– Geen toepassing in Nederland

MBT voor adolescenten:– Bleiberg, 2001/2004

– MBKT, 2005

– MBT-A (Hutsebaut, 2009)

– MBFT

Page 30: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Samengevat

Op het vlak van (evidence based) behandelmodellen voor adolescenten met PS staan we ‘nergens’

Dat neemt niet weg dat er pogingen gedaan worden om evidence based volwassen modellen toe te passen bij adolescenten

Op dit moment staan we niet verder dan practice based aanwijzingen wat de verschillen met volwassen behandelmodellen betreft

Page 31: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

De toekomst

Indeling in types wordt minder belangrijk Indeling naar ernst van persoonlijkheidspathologie

wordt belangrijker Behandeling wellicht minder gericht op Cluster B

versus C etc, maar op ernstig versus matige versus milde PS

Volwassen modellen gaan verder aangepast worden voor adolescenten en kinderen

Model-gebaseerde systeemtherapie wint aan belang

Page 32: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Deel II: Diagnostiek van persoonlijkheidspathologie bij

adolescenten

Dineke Feenstra21 mei 2010

VKJP

Page 33: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Diagnostiek bij vermoeden van persoonlijkheidspathologie

Bij vermoeden van persoonlijkheidspathologie: voer grondige assessment uit (Feenstra & Hutsebaut, 2009)

– Vraag de ontwikkelingsgeschiedenis goed uit

– Maak gebruik van meerdere informanten

– Maak gebruik van (semi-) gestructureerde interviews, zoals SCID I en SCID II

– Maak gebruik van persoonlijkheidsvragenlijsten, zoals MMPI-A, DIPSI, SIPP

– Vul je gegevens aan met projectief materiaal, zoals de Rorschach, TAT, tekeningen

Page 34: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Casus Sara

Vanwege de privacygevoeligheid van de informatie is het casusmateriaal uit de

presentatie gehaald.

Page 35: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Casus Sara: intakeprocedure

Individuele intake

Gezinsintake

Standaarddiagnostiek

Page 36: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Casus Sara: standaarddiagnostiek

Vragenlijsten: – Klachten (BSI)

– Klachten volgens ouders (CBCL)

– Persoonlijkheidsfunctioneren (SIPP)

– Gezinsfunctioneren (FAD-N)

Interviews:– Adis/C + SCID I

– SCID II

Page 37: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Casus Sara: indicatiestelling

Om de discrepantie die lijkt te bestaan tussen de gerapporteerde klachten en de weinig invoelbare lijdensdruk te verklaren wordt een psychologisch onderzoek aangevraagd.

Page 38: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Casus Sara: testmateriaal

Klinisch interview WAIS-III NLV MMPI-2 NPV-2 ZALC Tekeningen: gezin in dieren TAT Rorschach

Page 39: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Contact

Website:– www.deviersprong.nl

– www.vispd.nl

Email:– [email protected]

Page 40: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Deel II: Van diagnostiek naar behandeling: het probleem van motivatie en commitment

Joost Hutsebaut

21 mei 2010

VKJP

Page 41: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Take home message

Vanaf sessie 1 speelt de PS mee in de therapie

Ga voorspellen op basis van grondig uitpluizen van eerdere ervaringen

Voorspel i.t.v. mental states

Page 42: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Therapeutische relatie onder druk

Kenmerken: – Basisonveiligheid (achterdochtig, vijandig)– Snel aroused – Hypersensitief (gevoelig voor afwijzing, kritiek)– Niet in staat tot stabiele relaties (breuken)– Weinig ‘observerend’ ego ten aanzien van ‘probleem’– Crisisgevoelig

Je weet: vroeg of laat loopt het ook mis in de therapeutische relatie

Je weet: vroeg of laat raak je zo ‘opgeslorpt’ dat je je gedwongen voelt om te handelen (crisisopname, ouders bellen etc)

Page 43: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Drop outs

Typische verzuchtingen: – Hij nam me niet serieus

– Hij deed alsof ik me aanstelde

– Ze behandelde me als een kind

– Ik deed me beter voor dan ik was

– Het ging nergens over

– Ze koos steeds partij voor mijn ouders

– Ik mocht niet spreken over zware onderwerpen in de groep

Page 44: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Uitgangspunten

Motivatie is geen stabiele trek (Iemand is niet wel of niet gemotiveerd voor therapie), maar wisselt

Drop in motivatie/commitment hangt samen met breuken in therapeutische relatie

Relatiebreuken en crisissen worden ‘veroorzaakt’ door specifieke mental states (belevingen, emoties)

Page 45: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

De kern

Zoeken terugkerende mental states die erg overweldigend zijn, alleen maar erg veel pijn doen en nopen tot ‘afweer’ (vaak externalisatie)

Alien self projectieve identificatie

(ik ben een rotkind) (jij bent een rottherapeut)

(Voorlopig) behandelplan: identificeren van transference tracers die zullen interfereren met commitment

Page 46: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Therapeutische houding

Therapeutische houding is – Onwetend en nieuwsgierig: echt willen begrijpen

– Transparant: eerlijk, open (vb over doel gesprek)

– Speels/humoristisch: doseren van afstand/nabijheid

– Outreachend: actief contact zoeken

– Flexibel

– ‘Gewoon’

Page 47: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Therapeutische interventies

– Bij twijfel: steeds steunen

– Markeren: ik…

– Niet te snel tevreden zijn, niet te snel denken dat je het begrijpt

– Genoeg samenvatten (dus toen hij … zei, kreeg jij het gevoel… en

ging je…doen)

Page 48: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Eerste gesprek

Transparante uitleg over doelen van gesprek

Vragen naar eerdere hulpverlening– Algemene ervaring

– Wat was positief / negatief?

– Wat waren breukmomenten (afhaken)? • Heel grondig uitpluizen van voorlopers, mental state, gevolgen

Page 49: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Tweede gesprek

Transparant zijn over doelen gesprek Uitpluizen van 1 of 2 belangrijke relaties (vriend(in),

ouders)– Hoe mekaar leren kennen? Hoe ging dat contact in het

begin? Hoe is het verlopen? Wat waren ups en downs?

– Uitspitten van voorlopers van breukmomenten (ruzies etc)• Voldoende concreet en microscopisch: toen hij dat zei, hoe was dat

dan voor jou? Vanuit welk gevoel ging je dan … doen?

– Proberen linken te leggen met eerste gesprek (op niveau van mental states-patronen)

Page 50: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Derde gesprek

Transparant over doel gesprek (vb erg belangrijk om te

begrijpen waarin iemand geraakt wordt, wanneer dat heftig is) Ingaan op ernstige crisis (TS-poging, heftige AM)

– Cfr video: terugspoelen, slow motion, uitvergroten

– Wat was toen precies je gevoel? Hoe was het om toen dat te voelen, wat deed dat met je? Wat gebeurde er met je net voordat je dat besluit nam? Vanuit welk gevoel?

Page 51: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Voorlopig Behandelplan

Je identificeert de thema’s en verbindt die met voorlopers en gedragsconsequenties

Op die manier concretiseer je kernthema’s geassocieerd met– Crisis– (Eerdere) breuken in commitment aan behandeling

Je maakt er iets gemeenschappelijks van– Ik ga dit patroon in mind houden, maar ik wil ook dat jij aangeeft

wanneer je dat gevoel krijgt zodat we het kunnen onderzoeken

Page 52: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Commitment aan gezinstherapie

Kan op zelfde manier

Uitzoeken van eerdere ervaringen; uitpluizen wanneer het goed ging en wanneer niet (hoe was dat voor iedereen)

Anticiperen en voorspellen: ik kan me voorstellen dat ook ik jullie soms het gevoel ga geven dat ik partij kies…

Page 53: Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

Contact

Website:– www.deviersprong.nl

– www.vispd.nl

Email:– [email protected]