Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

download Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

of 45

  • date post

    30-Mar-2016
  • Category

    Documents

  • view

    226
  • download

    9

Embed Size (px)

description

Te veel ijzer Dr. Dimitri Breems Internist-Hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg Hemosiderose toegenomen ijzervoorraad Definities 24 1 IJzerhomeostase 242 24 3 • Verhoogde transferrine saturatie • Verhoging niet-transferrine gebonden ijzer • Afgeven van ijzer aan weefsels met hoog transferrine receptor niveau (hart, lever, schildklier, gonaden, pancreas) 24 4 Vraag 1 24 DIABETES Hemochromatose Heart Free Iron Liver 246 Symptomen van hemochromatose 247

Transcript of Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

  • Te veel ijzer

    Dr. Dimitri BreemsInternist-HematoloogAfdeling HematologieZNA Stuivenberg

  • 24

    Definities

    Hemosiderosetoegenomen ijzervoorraad

    Hemochromatoseverhoogde ijzervoorraadtekenen van weefselbeschadigingsymptomen

    1

  • 242

    IJzerhomeostase

  • 24

    IJzermetabolisme

    3

  • 24

    Hemosiderose

    Toename ferritine Afname transferrine receptor niveau Onder invloed van iron responsive element

    binding protein

    Verhoogde transferrine saturatie Verhoging niet-transferrine gebonden ijzer

    Afgeven van ijzer aan weefsels met hoog transferrine receptor niveau (hart, lever, schildklier, gonaden, pancreas)

    4

  • 24

    Wat kan een gevolg zijn van ijzerstapeling?

    1. Levercirrose2. Diabetes3. Hartfalen4. Hypothyrodie5. Levercirrose, diabetes, hartfalen6. Alle bovenstaande (juist)

    Vraag 1

  • 246

    Free Iron

    Liver

    Heart

    Endocrine organsCIRRHOSIS

    ARRHYTHMIA HEART FAILURE

    DIABETES

    Hemochromatose

  • 247

    Symptomen van hemochromatose

  • 24

    Indeling oorzaken hemochromatose

    Hereditaire hemochromatose

    Toegenomen intake (dietair/medicamenteus)

    Multipele erytrocyten transfusies

    Toegenomen ijzerabsorptie bij ineffectieve erythropoiese

    Chronische leverziekten(hepatitis B/C, alcohol)

    8

  • 24

    Vraag 2

    Hoeveel ijzer zit er in een zakje bloed?

    1. 25 mg2. 50 mg3. 100 mg4. 200 mg (juist)5. 400 mg

  • 2410

    Bloedtransfusie

    Normale dagelijkseijzerinname

    1-2 mg

    Elke eenheid packed cells

    200200--250 mg250 mg

  • 2411

    Wanneer wordt ijzer een probleem?

    Normaal 2.5 3 gram lichaamsijzer

    Weefselschade bij 7 15 gram lichaamsijzer>Na 30-50 eenheden packed cells

  • 2412

    Lessons from thalassaemia

  • 2413

    Hereditaire hemochromatose

    Homozygoot 0.4-1% Kaukasische ras

  • 24

    Hereditaire hemochromatose

    Type 1 Mutatie in HFE gen (C282Y, H63D) Heterozygoot: 10% Homozygoot: 0,5% (Kaukasische ras) Meest voorkomend Diagnose op volwassen leeftijd

    14

  • 2415

    Hereditaire hemochromatose

    Type 2 (juveniele)begint op kinderleeftijdA: mutatie HFE2 (hemojuvenil)B: mutatie HAMP (hepcidin antimicrobial peptide)

    Type 3mutaties TFR2 (transferrinereceptor 2)

    Type 4mutaties SLC11A3 gen (ferroportin)autosomaal dominant

  • 24

    Diagnostiek

    Serum ijzer

    Transferrine concentratie

    Transferrine saturatie:= serum ijzer / transferrine concentratie

    Serum ferritine

    16

  • 24

    Diagnostiek

    Verhoogde nuchter transferrine saturatie:

    45-60% (man) en 45-50% (vrouw)

    Meest gevoelig maat voor ijzerstapeling

    90% van de patinten met hereditaire ijzerstapeling

    17

  • 24

    Diagnostiek

    Verhoogd ferritine

    >300 ng/ml (man) en >200 ng/ml (vrouw)

    Echter ook verhoogd bij infecties, rheumatische en lever aandoeningen, obesitas, maligniteiten

    Screening heridiaire hemochromatose en levercirrhose: ferritine >1000 ng/ml

    18

  • 24

    Diagnostiek

    Als transferrinesaturatie en ferritine nietverhoogd zijn:

    Hoge negatieve predictieve waarde

    19

  • 24

    Diagnostiek

    Gouden standaard:

    Leverbiopsie

    Echter: mortaliteit/morbiditeit

    Wel bij: leverenzyme afwijkingen en ferritine>1000 ng/ml

    Beoordeling: inflammatie, fibrose, cirrhose of hepatocellulair carcinoom

    20

  • 24

    Diagnostiek

    MRI scan

    Meting van lever en cardiale ijzerdepositie

    21

  • 2422

    Normal liver(LIC = 20 mol/g, Signa 1.5T)lever hyperintens tov spier

    Slight overload(Lic = 50 mol/g, Signa 1.5T)enkel op T2, lever hypotens tovspier

    Moderate overload(LIC = 120 mol/g, Signa 1.5T) verminderde signaalintensiteit op alle beelden

    Major overloadLIC=350mol/g, Signa 1.5T)

    MRI

  • 24

    Diagnostiek

    HFE gen: C282Y en H63D mutatie analyse

    C282Y/C282Y:grote kans op ijzerstapeling

    C2827/H63D: 60% kans op ijzerstapeling

    C282Y/wt en H63D/wt mutatie: waarschijnlijk alleen ijzerstapeling in combinatie met andere nog onbekende mutaties

    Ander mutaties?

    23

  • 24

    Diagnostiek/screening

    Genetische testen

    Voordelen> Diagnose mogelijk in vroeg stadium> Voorkomen van orgaan schade

    Nadelen> Mogelijk diagnose zonder dat er ooit

    klinische problemen zullen ontstaan> Stigmatiserend: werk, levensverzekering,

    ziektekosten verzekering> Geen gegevens van behandeling van

    asymptomatisch drager

    24

  • 24

    Diagnostiek

    Als transferrinesaturatie en ferritine nietverhoogd zijn:

    Hoge negatieve predictieve waarde

    25

  • 24

    Behandeling bij niet-anemische patint

    Doel: voorkomen en behandelen van orgaanschade (weinig effect op arthropathieen hypogonadisme)

    Eerste keus: aderlating/flebotomie

    26

  • 24

    Behandeling bij niet-anemische patint

    Start bij ferritine >300 ng/ml (man) en >200 ng/ml (vrouw)

    Per keer 400 mlFrequentie afhankelijk van tolerantie (maximaal

    1x/week, Hb >11 g/dl)Maandelijks ferritine en Hb controleDoel: ferritine 50 ng/ml

    Daarna iedere 1 tot 4 maanden met controlevan ferritine en Hb

    27

  • 24

    Dieet?

    Geen speciaal dieet

    Matig gebruik van rood vlees, lever en anderorgaan vlees

    Matig alcohol gebruik

    Geen ijzersupplementen en vitamine C

    Geen rauwe schaaldieren

    28

  • 2429

    MetalChelator + ChelatorToxic Non-Toxic

    Chelate

    Outsidethe

    BodyMetal

    IJzer chelatie

  • 2430

    IJzer chelatie

  • 2431

    >Deferoxamine (Desferal)>Deferasirox (Exjade)

    IJzer chelatie

  • 2432

    Parenterale ijzerchelatie

    Subcutaan of intraveneus>Duur>Oncomfortabel

    Snel metabolisme (30 minutenhalfwaardetijd) langdurig infuus(12-15 hours)

    Complicaties tgv ijzerbelastingblijven door slechte compliantie

  • 2433

    Nevenwerkingen van Deferoxamine

    Locaal> Erytheem (locale roodheid)> Induratie (locale zwelling)> Jeuk

    Oftalmologisch> Verminderd zicht> Verminderd kleurenzicht> Nachtblindheid> Toegenomen problemen bij diabetes

    Gehoorverlies Zinktekort

  • 2434

    Orale ijzerchelatie (Deferasirox)

    oraal 1 x per dag hoge specificiteit voor ijzer excretie via faeces minder dan 10% excretie in urine

  • 2435

    Meeste nevenwerkingen zijn mild en voorbijgaand> misselijkheid (10%)> braken (9%)> buikpijn (14%)> diarree (12%)> huiduitslag (8%)

    Minder voorkomende nevenwerkingen> Nierfalen> Hematologische toxiciteit> Ototoxisch

    Orale ijzerchelatie (Deferasirox)

  • 2436

    Casus 1

    Man, 54 jaar Sedert enkele jaren vermoeidheid en

    gewrichtspijnen Geen medicatie, geen intoxicaties LO: normaal, gewrichten niet

    afwijkend Labo :

  • 2437

    Casus 1

    Man, 54 jaar Sedert enkele jaren vermoeidheid en

    gewrichtspijnen Geen medicatie, geen intoxicaties LO: normaal, gewrichten niet afwijkend Labo:

    bloedbeeld/chemie normaalferritine (1990 ng/ml)ijzersaturatie 90% (verhoogd)TSH 2,61; FT4 7,9 (verlaagd)testosteron 122,9 (verlaagd)LH 8,42; FSH 27,15 (verhoogd)

  • 24

    Vraag 3

    1. Controle bloedname na n maand2. Reumatesten3. Genetische test hemochromatose

    (juist)4. Proef behandeling antibiotica5. Verwijzing reumatoloog

    Wat is de volgende stap?

  • 2439

    Casus 1

    Diagnose Hereditairehemochromatosehomozygoot C282Tarthropathiehypogonadismegeen diabetes mellitusgeen aanwijzingen voor levercirrosegeen aanwijzingen voor cardiomyopathie

  • 2440

    Casus 2

    Vrouw, 24 jaar Homozygote beta thalassemie 2007: zwangerschap met hoge transfusie

    behoefte Mrt 2008: toegenomen transfusie behoefte

    waarvoor splenectomie Mrt 2008: echografisch cardiomyopathie Okt 2008: geen transfusiebehoefte Bloedcontrole:

  • 2441

    Casus 2

    Vrouw, 24 jaar Homozygote beta thalassemie 2007: zwangerschap met hoge transfusie

    behoefte Mrt 2008: toegenomen transfusie behoefte

    waarvoor splenectomie Mrt 2008: echografisch cardiomyopathie Okt 2008: geen transfusiebehoefte Bloedcontrole:

    Hb 7,4 g/dlferritine 1760 ng/ml (verhoogd)ijzersaturatie 106 %

  • 24

    Vraag 4

    1. Controle bloedname binnen 1 maand2. Start aderlatingen3. Start ijzerchelatie (juist)4. Hemochromatosegenbepaling5. Beenmerg onderzoek6. Bloedtransfusie

    Wat is het verder beleid?

  • 2443

    Casus 2

    Secundaire hemochromatose obverythrocytentransfusies

    Start ijzerchelatie (Exjade)

  • 2444