Inge Fourneau | Pierre Van den Brande | Paul Van Schil | Frank Vermassen

HANDBOEK VAATHEELKUNDEOnder redactie van

Inge Fourneau | Pierre Van den BrandePaul Van Schil | Frank Vermassen

Vaatziekten vormen samen met hartziekten de belangrijkste doodsoorzaak in de

westerse wereld. Zij vormen dus een frequent en ernstig gezondheidsprobleem. Een

goede kennis van de epidemiologie, de kliniek en de diagnostische en therapeutische

mogelijkheden is dan ook zeer relevant. Bovendien zijn vaatziekten typisch verbonden

aan een aantal risicofactoren. Aandacht voor deze risicofactoren is daarom minstens

zo belangrijk aangezien controle en beheersing van deze risicofactoren heel wat

mogelijkheden bieden tot preventie.

In dit boek komen al deze aspecten van de vaatpathologie aan bod en dit zowel voor

arterieel lijden, veneus lijden als lymfoedeem. Talrijke tekeningen, schema’s en foto’s

maken het geheel bevattelijk. Bovendien wordt elk hoofdstuk afgesloten met een

aantal key points.

Hoewel dit boek in de eerste plaats ontstaan is als studieboek voor de studenten

geneeskunde aan de Vlaamse faculteiten Geneeskunde, is het zeker ook bedoeld als

naslagwerk voor elke student, arts of verpleegkundige die interesse heeft in de vaat-

pathologie. Het samenbrengen van de expertise van alle verantwoordelijke docenten

vaatheelkunde van alle Vlaamse faculteiten geeft aan dit boek een gedegen draagvlak.

9 7 8 9 0 3 3 4 8 6 0 7 4

Inge Fourneau is deeltijds hoogleraar aan de K.U.Leuven en stafl id Vaatheelkunde,

UZ Leuven.

Pierre Van Den Brande is docent aan de Vrije Universiteit Brussel en diensthoofd

Vaatheelkunde, UZ Brussel.

Paul Van Schil is hoogleraar aan de Universiteit Antwerpen en diensthoofd Thorax-

en Vaatheelkunde, UZ Antwerpen.

Frank Vermassen is buitengewoon hoogleraar aan de Universiteit Gent en dienst-

hoofd Thorax- en Vaatheelkunde, UZ Gent.

26 | Algemeen

truncus coeliacus

a. mesenterica superior aortaa. iliaca communisa. iliaca externaa. femoralis communis

a. femoralis superficialis

a. poplitea

a. tibialis anterior

a. fibularisa. tibialis posterior

tr. tibiofibularis

a. profunda femoris

a. iliaca interna

Figuur 1.2. Schematische voorstelling van de arteries van de onderste ledematen.

naar a. gastricaen a. hepatica

ligamentum arcuatumtruncus coeliacus

a. splenica

a. renalis

a. mesentericainferior

a. mesentericasuperior

a. renalis

Figuur 1.3. Schematische voorstelling van de splanchnische arteries en de nierarteries.

Semeiologie van het arteriële, veneuze en lymfatische stelsel | 41

stenose te berekenen naargelang de diameter van het bloedvat volgens de vergelijking oppervlakte stenose/oppervlakte normaal = snelheid normaal/snelheid stenose. Het kan soms moeilijk zijn om een occlusie te onderscheiden van een hooggradige stenose of om verscheidene opeenvolgende stenosen hemodynamisch van elkaar te onder-scheiden. Ook moeilijker qua visualisatie zijn de onderbeenarteries, zeker wanneer er al meer proximaal stenoserende letsels aanwezig zijn.

Figuur 2.14. Duplexonderzoek liesarteries: stenose aan de oorsprong van de a . femoralis superfi cialis.

Wat de visualisatie van de halsslagaders door echoduplex betreft, gelden dezelfde li-mieten: het onderzoek is onderzoekersafhankelijk en dus ook niet altijd reproduceer-baar. De ervaren onderzoeker zal er echter in slagen om tot 95% van de stenoserende carotisletsels verantwoordelijk voor de cerebrale symptomatologie op te sporen. Een andere belemmering is dat men met duplex alleen het cervicale segment van de carotis kan onderzoeken (carotis communis en splitsing in carotis externa en carotis interna) en dat eventueel aanwezige hoger gelegen letsels (zogenaamde tandemletsels) niet ge-zien worden. Duplex laat toe de karakteristieken van de atheroomplaque in de carotis te bestuderen.

Visualisatie van abdominale aorta en iliacale arteries kan gehinderd worden door de aanwezigheid van darmgassen of belangrijke vaatverkalkingen, maar duplex is een uitstekend onderzoek voor het opsporen van een abdominaal aorta- aneurysma, waar-bij dan zeker de maximale dwarse diameter dient te worden bepaald.

Het toepassingsgebied voor duplexonderzoek zijn de halsslagaders, abdominale aorta, iliacale arteries, arteries van bovenste en onderste ledematen, arterioveneuze fi s-tels ter hoogte van het bovenste lidmaat voor hemodialyse en arteriële overbruggingen

7. Aneurysmatisch lijden

Een aneurysma is een permanente lokale verbreding van de arterie waarbij de diameter met minstens de helft toegenomen is ten opzichte van de normale arteriële diameter. Voor de aorta descendens betekent dat bijvoorbeeld vanaf een diameter van 4,5 cm, voor de aorta abdominalis vanaf een diameter van 3 cm en voor de a . poplitea vanaf een diameter van 1,5 cm.

Aneurysma’s kunnen overal op het arteriële systeem voorkomen maar de infrare-nale aorta is het frequentst aangetast.

Naar vorm onderscheidt men fusiforme en sacculaire aneurysma’s, naargelang het slagadersegment uniform verbreed is over zijn omtrek of alleen aan één zijde een zakvormige uitstulping vertoont. Naar samenstelling van de wand onderscheidt men ware en valse aneurysma’s. De wand van een ‘echt’ aneurysma ( aneurysma verum) bevat aanvankelijk alle lagen van de oorspronkelijke slagaderwand, maar in de verdere evolutie van vooral sacculaire aneurysma’s kan het moeilijk worden om die oorspron-kelijke lagen nog terug te vinden. Een aneurysma wordt ‘ vals’ genoemd ( aneurysma spurium) indien de wand ervan van bij het begin niet de slagaderwand is geweest. Het typische voorbeeld is het aneurysma dat zich ontwikkelt uit de fi broserende wand van een pulserend hematoom na een slagadertrauma of door een lekkende arteriële sutuur (anastomotisch aneurysma) (fi guur 7.1).

7.1 Etiologie

Bij het normale verouderingsproces verzwakt de slagaderwand door een vermindering van het aantal gladde spiercellen, door fragmentatie van de elastinevezels en door ophoping van collageen en amorfe grondstof. Op zichzelf leidt dat al tot een zekere toename in lengte en diameter van de slagaders.

Een aneurysma ontstaat wanneer het evenwicht tussen de transmurale druk en de wandspanning verbroken raakt ter hoogte van een lokale abnormale verzwakking van de wand. Dat de abdominale aorta onder de nierslagaders het meest gevoelig is voor dit pathologische proces, wordt deels verklaard op basis van verschillen in histologische

240 | Veneus lijden

13.2.4 Behandeling van diepe veneuze trombose

In de meeste gevallen beperkt de therapie zich tot het voorkomen van uitbreiding van de trombus door middel van een anticoagulerende behandeling (zie ook paragraaf 5.3). In geselecteerde gevallen wordt gepoogd om de trombus te laten verdwijnen door mid-del van trombolyse of uitzonderlijk veneuze trombectomie (tabel 13.2).

Tabel 13.2. Actueel beleid in verband met diepe veneuze trombose: op basis van duplexbevindingen (ACCP Guidelines, Chest 2008).

1. Kuitvenetrombose (onderbeen, niet in v. poplitea)LMGH 5 à 7 dagen (therapeutische dosis 1 of 2x/dag) tot INR therapeutisch schema volgens lichaamsge- −

wichtp.o. anticoagulantia vanaf dag 1 gedurende minstens 3 maanden −

eventueel eerst steunverband; nadien TEK – onderbeen klasse 2 −

* THUISBEHANDELING & ONMIDDELLIJKE MOBILISATIE

2. DVT v. poplitea – v. femoralisLMGH 5 à 7 dagen (therapeutische dosis 1 of 2x/dag) tot INR therapeutisch schema volgens lichaamsge- −

wichtp.o. anticoagulantia opstarten vanaf dag 1 gedurende minstens 3 maanden (uitgelokte DVT) en langer (6 −

maanden à 1 jaar) bij ‘spontane’ DVTeventueel eerst steunverband; nadien TEK klasse 2 −

* MEESTAL THUISBEHANDELING & ONMIDDELLIJKE MOBILISATIE

3. Iliofemorale DVT patiënt geschikt voor trombolyse?

JA NEEN

kath. trombolyse LMGH 7 – 10 dagen orale anticoagulantia gedurende minstens 3 maanden bij uitgelokte DVT; 6 maanden à 1 jaar bij spontane DVT

TEK −

* THUISBEHANDELING & ONMIDDELLIJKE MOBILISATIE indien mogelijk (tenzij trombolyse: dan hospitalisatie)

ACCP: American College of Chest Physicians; DVT: diepe veneuze trombose; INR: International Normalized Ratio; kath: katheter; LMGH: laagmoleculairgewicht- heparine; p.o.: peroraal; TEK: therapeutische elastische kous.

13.2.4.1 Laagmoleculairgewicht- heparine (LMGH)

LMGH’s vormen de initiële voorkeursbehandeling voor de meeste gevallen van diepe veneuze trombose. Het voordeel van LMGH’s bestaat erin dat deze subcutaan toege-diend kunnen worden in therapeutische dosis, ofwel eenmaal daags ofwel tweemaal