PRESENTASI KASUS

Pembimbing : dr. Rini Sulviani, Sp. A, M.

Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTARSUD R. SYAMSUDIN, SH - SUKABUMI

Nublah Permata Lestari | 2012730145

Identitas Pasien Nama : An. S Usia : 3 Bulan Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Gentong Pasir,

Sukaraja Tanggal Masuk : 22 Mei 2016 Tanggal Pemeriksaan : 23 Mei 2016

Identitas Orangtua

Ayah Pasien Nama: Tn. K Usia : 41 tahun Pekerjaan : Buruh

Harian Pendidikan : SMP Agama : Islam Alamat : Sukaraja

Ibu Pasien Nama: Ny. E Usia : 35 tahun Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMP Agama : Islam Alamat : Sukaraja

ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan dengan Ibu Pasien

Keluhan Utama Mencret 3 hari SMRS

Muntah 3 hari SMRSKeluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang Ibu pasien membawa anaknya ke RS dengan keluhan

mencret 3 hari SMRS. Mencret >5x kali dalam sehari. Warna hijau dengan konsistensi cair > ampas berbau busuk namun tidak seperti telur busuk. Tidak ada darah dan lendir. Awalnya, gejala didahului dengan muntah sebanyak 3x dalam sehari. Dengan muntahan berisi asi sebanyak 1/3 gelas. Pasien dibawa ke dokter 2 hari SMRS, diberi obat, namun tidak tahu obat apa. Gejala tidak berkurang setelah diberi obat. Ibu pasien mengaku sebelum dibawa ke IGD, ubun-ubun pasien cekung, mata pasien cekung, dan pasien merasa sangat haus. Tidak ada demam, kejang, pilek, batuk, dan sesak. BAK pasien baik. Pasien menyusu kuat dan sering. Saat selama di IGD, pasien telah mendapatkan terapi cairan 1 labu.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan sebelumnya serupa : (-) Riwayat kejang : (-) Riwayat asma : (-) Riwayat alergi makanan dan obat : (-) Riwayat penyakit kulit : (-) Riwayat penggunaan obat-obatan jangka

panjang : (-) Riwayat trauma : (-) Riwayat operasi : (-) Riwayat rawat inap di rumah sakit : (-)

Review of Systems General :

penurunan kesadaran (-), lemas (-), rasa haus (+) Skin :

Ruam pada kulit (-), kulit kering (-) HEENT :

pilek (-), batuk (-) Respiratory :

sesak napas (-) Gastrointestinal :

BAB cair (+), muntah (+), nyeri perut (-) Genitourinary :

BAK normal, perubahan warna urin (-) Hematology :

perdarahan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu memiliki darah rendah, penyakit jantung (-),

DM (-), hipertensi (-), penyakit gangguan darah (-), riw transfusi (-)

Ayah: DM (-), Penyakit jantung (-), Hipertensi (-), penyakit gangguan darah (-), riw transfusi (-)

Ayah pasien mengalami gejala serupa dengan pasien

Riwayat Pengobatan dan Alergi

Riwayat PengobatanPasien dibawa ke dokter. Diberi obat, namun tidak tahu obat apa. Gejala tidak berkurang setelah diberi obat.

Riwayat AlergiTidak ada riwayat alergi pada makanan, obat, cuaca, debu. Baik pada ibu atau ayah pasien

Lingkungan & Psikososial Pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan tiga kakaknya. Rumah pasien berada di wilayah padat penduduk. Sumber air bersih yang digunakan oleh keluarga pasien adalah sumber

air bor. Jarak septic tank dengan sumber air bor hanya 7 m. Pada bagian depan rumah pasien terdapat kolam ikan. Ibu pasien mengaku bahwa cara yang ia gunakan untuk membersihkan

botol susu pasien adalah dengan cara merebus botol susu pasien, lalu membersihkan bagian dalam botol menggunakan jari tangan.

Ibu pasien juga mengaku bahwa ia jarang mencuci tangan dengan menggunakan sabun.

Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga pasien adalah air rebusan dan air isi ulang.

Dikeluarga ada yang memiliki gejala serupa dengan pasien, yaitu Ayah pasien.

Kontak dengan keluarga (+)

Riwayat Kelahiran Lahir secara PSP dengan BBL 3300 gram

dari ibu P5A0, di bidan, tidak ada penyulit dalam kelahiran, langsung menangis

Riwayat Makanan

Kesan : riwayat makan sesuai usia

Usia 0-3 bulan : diberikan susu formula dan ASI karena ASI tidak keluar.

Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar tidak lengkap

Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital

Tekanan darah : tidak diukur Laju nadi : 80 kali/menit Laju nafas : 28 kali/menit Suhu : 36,2o C

Lingkar Kepala: 38 cmKesan: Normochepal

BB: 4,5 kgKesan: Gizi Kurang

PB: 60 cmKesan: TB Baik/Normal

BB: 4,5 kg TB: 60 cmKesan: Gizi kurang

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : normocephali, deformitas (-), ubun-ubun

cekung (+) Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

mata merah (-/-), sekret (-/-), mata cekung (-/-), refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,

Telinga : meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-, serumen -/-

Hidung : deviasi septum (-), sekret bening (-/-), napas cuping hidung (-), perdarahan (-/-)

Mulut : mukosa oral basah, bibir sianosis (-), bibir kering (-), strawberry tongue (-)

Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Thoraks• ParuInspeksi : Gerakan napas paru tampak simetris, retraksi (-)Palpasi : Gerakan napas teraba simetrisPerkusi : Sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK Abdomen

Inspeksi : tampak datarAuskultasi : bising usus (+) Palpasi: nyeri tekan (-), hepar & lien tidak terabaPerkusi: timpani di seluruh region abdomen

Punggung : alignment vertebra baik

Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Kulit : Turgor kulit baik, ruam kulit (-),

Resume Anak perempuan, usia 3 bulan, berat badan

4,5 kg, tinggi badan 60 cm, hari sakit ke 5, dengan: Mencret 3 Hari SMRS Muntah 3 Hari SMRS

Resume

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital : dalam batas normal Kepala : ubun-ubun cekung Hidung : dalam batas normal Tenggorokan : dalam batas normal Paru : bunyi napas vesikuler (+/+) Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik Kulit : Turgor kulit baik

Diagnosis Kerja Anak perempuan, usia 3 bulan, berat badan

4,5 kg, tinggi badan 60 cm, hari sakit ke-5 dengan : GEA Dehidrasi Ringan Sedang ec Bakteri Status gizi kurang menurut WHO Status imunisasi dasar tidak lengkap

Diagnosa Banding GEA Dehidrasi Ringan-Sedang ec Bakterial GEA Dehidrasi Ringan-Sedang ec Viral GEA Dehidrasi Ringan-Sedang ec Parasit

Saran Pemeriksaan Hitung Jenis Leukosit Feses makroskopik dan mikroskopik

Penatalaksanaan UmumDirawat di bangsal KhususTatalaksana 5 Lintas diare1. Rehidrasi Cairan (4,5 x 100 ml)= 450 ml/24 jam2. Pemberian Oralit (75 ml x 4,5 kg)= 337,5 ml3. Pemberian Zinc (<6 bulan -> 10 mg atau ½ tablet per hari

selama 10 hari4. Meneruskan ASI dan susu yang biasa diminum5. Antibiotik: Ceftriaxone (50 mg/kg/hari) 1 x 270 mg IV Setelah 3-4 jam melakukan penilaian utk memilih pilihan terapi selanjutnya Diet sebanyak 427 kkal/hari yang terbagi dalam 3 kali makan

Karbohidrat 256,5 kkal/hari Protein 6,84 kkal/hari Lemak 164,16 kkal/hari

Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam