Gastro-oesophageale reflux bij prematuren

Fleur Camfferman

VVK neonatologie - 17 januari 2014

GOR bij prematuren2 17/01/14

Reflux versus refluxziekte

Reflux (GOR)

Onvrijwillige passage van maaginhoud naar de

oesophagus.

≠ regurgiteren!

Meerdere malen per dag, fysiologisch

Kort, gelimiteerd, zonder klachten

Doel: overdistensie van maag voorkomen

Refluxziekte (GORD)

indien geassocieerd met symptomen die de

levenskwaliteit verminderen

GOR bij prematuren3 17/01/14

GOR - mechanisme

Transiente lage oesophageale sfincter

relaxaties

in 95% episodes GOR

Prematuren en zuigelingen

zelfde mechanisme

Uitzetting maag verhoogt

aantal sfincterrelaxaties

Reflux als tijdens relaxatie

sfincter “onder water”

GOR bij prematuren4 17/01/14

Omari et al. J Pediatr 1998; 133 (5): 650-654

Zuigeling meer gevoelig voor reflux

Liggende positie

Anatomisch

Hoge volumes voeding

Prematuur nog extra gevoelig:

Zich nog ontwikkelende motiliteit

Nasogastrische sonde

Co-morbiditeit

Medicatie

GOR bij prematuren5 17/01/14

Symptomen reflux bij zuigelingen

Regurgiteren/ braken

Excessief huilen

Slikken

Grimassen

Overstrekken

Zuur ruiken

Apnoes/ Bradycardieën

Voedingsweigering

Slecht slapen

Sandifer-syndroom

Failure to thrive

Luchtwegproblematiek

GOR bij prematuren6 17/01/14

Gedrag en GOR

Geen verschil gedrag tijdens reflux of in “rust”

GOR bij prematuren7 17/01/14

Snel et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 Jan; 30(1):18-21

Huilen en GOR

< 50% van “huilbaby’s” pathologische reflux

Behandeling vermindert huilen niet

GOR bij prematuren8 17/01/14

Davidson et al. J Pediatr 2013; 163:692-698

Apnoes/ bradycardieën en GOR

Beide frequent bij prematuur

Apnoes frequenter postprandiaal

Echter relatie apnoe en reflux onduidelijk

Meeste studies tonen geen temporaal verband

< 3% cardioresp. events voorafgegaan door GOR

9% GER episodes voorafgegaan door apnoe

Behandeling leidt niet tot afname van alarmen

Mogelijk zelfde risicofactoren, geen causaal verband

GOR bij prematuren9 17/01/14

Di Fiore et al. J Perinatol 2010 Oct; 30(10):683-687

Luchtwegproblematiek en GOR

Bij oudere kinderen onzeker verband

Bij prematuren onvoldoende evidence:

Slechts 1 studie (Sindel et al; Am J Dis Child 1989)

Minder reflux in bovenste oesophagus bij kinderen

met bronchopulmonale dysplasie

Wel meer GERD bij anatomische afwijkingen

GOR bij prematuren10 17/01/14

Poets et al. Pediatrics 2004; 113: e128-132

GOR bij prematuren11 17/01/14

Maar hoe maken we nu onderscheid

tussen “normale” reflux en

“pathologische” reflux?

Diagnostiek – mogelijkheden (1)

Vragenlijsten

weinig correlatie met ernst reflux

Slikstudies/ Echografie

Slechts momentopname

Slikscintigrafie

Eventuele aspiratie te zien

Endoscopie + histologie

Enige manier om oesophagitis te diagnosticeren

GOR bij prematuren12 17/01/14

Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241

Poets et al. Sem Fetal Neonatal Med 2011; 16: 259-263

Birch et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F379-F383

Diagnostiek – mogelijkheden (2)

pH metrie

Meet pH

pH< 4 gemeten

Prematuren normaal zure reflux 1-10%

Verlengde periodes van buffering

Multichannel intraluminale impedantie

Meet bolus

Zure én niet zure reflux

Vraag: niet-zure reflux belangrijk?

Redelijk tijdsintensief om uit te lezen

Normaalwaarden?

GOR bij prematuren13 17/01/14

Diagnostiek - Andere mogelijkheden

Therapeutische trial

Echter: geen data bij kinderen

Lipid-laden macrofagen

Sensitiviteit en specificiteit (te) laag

Pepsine in bronchiaal aspiraten

Mogelijk beter, weinig data

Bepaling van pH in mond

“bevredigende resultaten”, meet alleen regurgitatie

GOR bij prematuren14 17/01/14

Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241

Poets et al. Sem Fetal Neonatal Med 2011; 16: 259-263

Birch et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F379-F383

Differentiaal diagnose

Niet te vergeten!

Bij neonaat < 3 weken:

Cave (sub) obstructie!!!

Koemelkeiwitallergie

GOR en intolerantie voor koemelkeiwit in 50%

GOR bij prematuren15 17/01/14

GOR - Moeten we behandelen? (1)

Geen invloed op groei op lange termijn/

Psychomotore / Cognitieve uitkomsten

Self-limiting in a terme populatie

GOR bij prematuren16 17/01/14

Hegar et al. Acta Paediatrica 2009; 98:1189-1193

GOR - Moeten we behandelen? (2)

Waarschijnlijk benigne in deze populatie

Echter: neonatoloog vindt t een probleem

25% ELBW naar huis onder reflux therapie!

GOR bij prematuren17 17/01/14

Golski et al. Pediatrics 2010; 125: 96-104

Behandelingsmogelijkheden

Geruststelling ouders/ verzorgers

Niet medicamenteus

Houding

Volumereductie/ frequenter voeden

Verwijderen sonde, transpylorisch voeden

Koemelkeiwitvrije voeding

Indikken voeding

Medicamenteus

Antacida

Prokinetica

GABA receptor antagonisten

GOR bij prematuren18 17/01/14

GOR - Niet-medicamenteuze behandeling

Systematic review: Geen invloed

Wel enige invloed op regurgiteren/ onrust

Linker zijligging en buikligging effectief

GOR bij prematuren19 17/01/14

Carroll et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 109-113

Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241

Corvaglia et al. J. Pediatr 2007; 151: 591-596

GOR - Indikken van de voeding

Enige invloed op regurgiteren

Qality of life van verzorger verbetert

Geen duidelijk effect op zure reflux

Ook geen invloed op hoogte reflux

Enige uitzondering: maiszetmeel

Nadelen

kolieken, diarree

Mogelijk intestinale obstructie, allergie

Bij jonge prematuren: risico op NEC (zeldzaam)

GOR bij prematuren20 17/01/14

Horvath et al. Pediatrics 2008; 122(6): e1268-e1277

GOR - Antacida

Histamine2 receptor antagonisten

Rantidine

Geen bewezen effect

Bradycardie, sepsis, NEC, gynaecomastie

Proton-pomp inhibitoren

Pantoprazol, omeprazol,esomeprazol

Adequate zuurremming, ook prematuren.

- Cave dosis: metabolisatie via cytochroom P450

Geen bewijs van verbetering GOR klachten

Botmetabolisme, infecties

GOR bij prematuren21 17/01/14

Davidson et al. J Pediatr 2013; 163:692-698

Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241

GOR - Alginaten (Gaviscon®)

Met en zonder bicarbonaat

Effect bij prematuren:

Vermindering zure refluxen

Geen invloed op apnoes

Minder braken, betere gewichtsevolutie

Bijwerkingen:

aluminiumspiegels osteopenie, neurotoxiciteit

magnesiumspiegels diarree

Obstructie

GOR bij prematuren22 17/01/14

Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241

Vandenplas et al. Early Hum Dev 2005; 81: 1011-1024

GOR - Prokinetica

Domperidon Geen evidence, mogelijk verhoogde reflux frequentie

Qt interval, extrapyramidaal, galactorroe/ gynaecomastie

Metoclopramide Zelfs bij gastroparese geen duidelijke verbetering

Dyskinesieën, galactorroe

Erythromycine Induceert migratory motor complexes

Mogelijk sneller volledige voeding, geen invloed GER

Pylorus stenose, sepsis/ NEC, arythmieën

Koemelkeiwitvrije voeding?

GOR bij prematuren23 17/01/14

Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241

GOR – GABA receptor antagonist

Baclofen

Hogere tonus lage oesophageale sfincter

minder TLESR’s

Veelbelovend in fase I en II trials

Nog geen studies bij prematuren

Echter: véél ernstige bijwerkingen

sedatie, duizeligheid, geheugenverlies

hallucinaties (bij abrupt stoppen)

GOR bij prematuren24 17/01/14

Lehmann et al. Adv Pharmacol 2010; 58: 287-313

Kawai et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38 (3): 317-323

GOR bij prematuren25 17/01/14

Maar wat moeten we nu doen met

de regurgiterende prematuur?

Gastro-oesophageale reflux

Meestal fysiologisch

Meestal beter met de tijd

Weinig relatie symptomen en ernst GORD

Medicatie belangrijke bijwerkingen

Stapsgewijze aanpak om overmatige

behandeling te voorkomen

GOR bij prematuren26 17/01/14

Challenge and follow-up

according to CMPA• Consider GERD, eosinophilic

esophagitis, anatomical anomalies

• Consider consulting gastro-pediatrician

Yes

Regurgitation

No

Consider otherconditions

Consider otherconditions

Evaluate and correct

Feeding frequency/volume/technique

Evaluate and correct

Feeding frequency/volume/technique

Yes

Is there also:

• Nausea or vomiting?

• Irritability/crying?

• Fussiness?

• Arching (Sandifer)?

• Coughing fits?

• Failure to thrive

Is there also:

• Nausea or vomiting?

• Irritability/crying?

• Fussiness?

• Arching (Sandifer)?

• Coughing fits?

• Failure to thrive?

• Physiological regurgitation

• Reassure the parents, if necessary with AR-formula

• “Well-child” monitoring appointment

No

• Physiological regurgitation

• Reassure the parents, if necessary with AR-formula

• “Well-child” monitoring appointment

•Consider CMPA

•Trial (thickened) eHF 2-4 weeks

• Consider CMPA

• Trial (thickened) eHF 2-4 weeks

NoYes

Improvement?Improvement?

Challenge and follow-up

according to CMPA• Consider GERD, eosinophilic

esophagitis, anatomical anomalies

• Consider consulting gastro-pediatrician

• Age >3 weeks and < 12 months

• ≥2 regurgitations/day

• ≥3 weeks

• ≥4 regurgitations/day

• ≥ 2 weeks

• Age of onset > 3 weeks or < 6 months

Consensus

voedingscel VVK

voor regurgitatie bij

a terme zuigelingen

17/01/14GOR bij prematuren

Eventueel bij prematuren?

Vermoeden GER

Linker zijligging/ buikligging (monitor!)

Langzame bolusvoeding/ continue voeding

Vermindering hoeveelheid

Diagnostiek

Aanwijzingen Koemelkallergie

Trial koemelkeiwitvrije voeding

Oesophagitis of bewezen zure reflux

Trial protonpomp inhibitor

Aanwijzingen trage maaglediging

Trial koemelkeiwitvrije voeding

Hogere frequentie Indikken voeding

GOR bij prematuren28 17/01/14

GOR bij prematuren29 17/01/14