Rolul medicului de familie in managementul diareei cronice

Elena Popa

• Stabilirea etiologiei diareei cronice şi implementarea unui tratament adecvat reprezinta o adevaratã provocare datoritã funcțiilor multiple, de digestie, absorbție şi imune îndeplinite de cãtre intestin.

• Diagnosticul etiologic cuprinde:• Etapa ambulatorie – permite un diagnostic

orientativ in 60-70 % din cazuri• Etapa de spitalizare.

Diareea cronica- diagnostic in ambulator (adaptat dupa Al. Oproiu)

Diareea cronica - definitie

• Eliminarea zilnica de mai mult de 3 scaune/zi• Cresterea continutului lichidian• Cresterea cantitatii > 200 g/zi• Perioada > de 4 saptamani .

Diareea cronica• Trebuie diferentiata de :• pseudodiareea (mai multe scaune pe zi, dar cu masa <

200g/zi)• incontinenta fecala (pierderi involuntare de materii

fecale, cu o frecventa mai mare cand continutul colonului are consistenta lichida)

• 4 saptamani– punctul de “cut off”

Evaluarea pacientului cu diaree cronica in medicina de familie

• Anamneza : istoricul medical• Examenul fizic complet , incluzand status-ul nutritional• Sindromul coprologic: volumul si consistenta scaunelor,

numarul de emisiui de materii fecale, aspectul scaunelor, repartizarea orara a scaunelor, raspunsul la oprirea ingestiei de alimente.

Evaluare initiala:Istoricul bolnavului

• Varsta• Debutul diareei: acut sau insidios• Continua sau intermitenta• Durata simptomatologiei• Factori epidemiologici: calatorie in

momentul debutului, expunere la surse potential contaminate de apa si alimente, prezenta afectiunii la alti membri de familie, colegi de serviciu sau zona rezidentiala

• Volumul si consistenta scaunelor• Caracteristicile materiilor fecale:

aspect macroscopic:, diaree apoasa, prezenta grasimilor, a alimentelor nedigerate si a produsilor patologici (mucus, puroi si sange)

• Variatia diurna a simptomelor

• Prezenta incontinentei fecale• Simptome asociate: dureri

abdominale, febra, scadere ponderala.• Semne si simptome ale unor afectiuni

generale : hipertiroidism, diabet zaharat, etc

• Relatia cu administrarea alimentelor,, aparitia la ingestia unor alimente, post si stres

• Spitalizari recente, administrarea de antibiotice

• Istoric de iradiere• Medicatia curenta/recenta• Dieta (incluzand excesul de fructoza,

zaharoza, alcool, cafeina• Orientarea sexuala• Abuzul de laxative

Varsta

TineriTineri

o Boala inflamatorie Boala inflamatorie cronica intestinalacronica intestinala

o Tuberculozao Colonul iritabil

(tulburari functionale)

VarstniciVarstnici

o Cancerul de colono Diverticulitao Colita microscopica

Alternanta Alternanta diaree -diaree -constipatieconstipatie

Diareea Diareea intermitentaintermitenta

Diareea Diareea persistenta persistenta

Cancerul de colon Diverticulite Boala inflamatorie cronica intestinala

Diverticulite Malabsorbtie Abuzul de laxative

Abuzul de laxativeColonul iritabil

Colonul iritabil

Anamneza - caracteristicile diareei cr

Anamneza: variatii diurne si conditii asociateA. Absenta variatiilor diurne:• Diareea de natura infectioasa

B. Diaree matinala sau postprandiala • Boala inflamatorie cronica intestinalaBoala inflamatorie cronica intestinala• Cauze gastrice• Afectiuni intestinale functionale: (ex colonul iritabil)

C. Diareea diurna• Colon iritabil

D. Diareea nocturna• Neuropatia diabetica • Boala inflamatorie cronica intestinala E. Conditii asociate• Ingestia unui anumit aliment (deficit enzimatic), • emotii (intestin iritabil)

Localizarea leziunii

• Afectiuni ale intestinului subtire sau colonului drept proximal – Scaune numeroase, voluminoase – Crampele abdominale persista dupa actul de

defecatie

• Afectiuni ale colonului distal – Scaune in numar si volum mai scazut– Crampele abdominale calmate de defecatie

Clasificare clinica a diareei cronice

• Diareea cronica apoasa- scaune apoase, cantitate mare, fara produsi patologici: enterotoxine bacteriene (holera), intoleranta la lactoza, colon iritabil, abuz de laxative, etc.

• Diareea cronica inflamatorie - scaune de consistenta redusa, cu mucus, puroi, sange: boala inflamatorie cronica intestinala, boli infectioase (tbc, colita pseudomembranosa, etc), neoplazii.

• Diareea cronica grasoasa – steatoree- scaune voluminoase, pastoase, grasoase (malabsorbtie sau maldigestie)

Anamneza - antecedente• Antecedente heredo-colaterale: boala celiaca, fibroza chistica, boala inflamatorie

cr intestinala, neoplazii. • Antecedente personale:

- intolerante alimentare (produse lactate)- ulcer gastroduodenal recidivant- radioterapie abdominala sau pelvina- interventii chirurgicale : rezectii intestinale, bypass jejuno-ileal, gastrectomie cu vagotomie, colecistectomie- diabet zaharat necontrolat- afectiuni endocrine: hipertiroidism- calatorii in zone tropicale- medicamente administrate: laxative, antiacide, antibiotice, metformin, citostatice, etc- consum de alcool, indulcitori, cafeina

Substante care pot determina diaree• Inhibitori ai secretiei

gastrice(antagonisti ai receptorilor H2, IPP)

• Antiacide care contin magneziu

• Antiaritmice (digitalice, chinidina)

• Antibiotice• Citostatice• Antiretrovirale• Beta blocante• Colchicina• Levothyroxina

• Inhibitori ai recaptarii serotoninei (fluoxetine)

• Diuretice (Furosemid)• ADO (Metformin)• AINS, ASA• Analogi de prostaglandine

(misoprostil)• Teofilina• Amfetamine• Cafeina• Alcoolul• Narcotice/opioide

SIMPTOME ASOCIATE

• Scadere ponderala • Dureri abdominale: sediu, orarul de aparitie, durata,

relatia cu emisia de scaun• Alternanta cu constipatia• Dureri perinale, tenesme rectale, sangerari rectale• Febra• Sindroame hemoragipare• Artralgii

Scadere ponderala• In conditiile unui apetit normal

– malabsorbtie– hipertiroidism

• Asociata cu febra – boala inflamatorie cronica intestinalaboala inflamatorie cronica intestinala

• Pierdere ponderala aparuta inainte de aparitia diareei:– neoplasm pancreatic – tuberculoza – diabet zaharat – hipertiroidism – malabsorbtie

EXAMEN CLINIC GENERAL

• Starea generala si status-ul mental

• Semne vitale: temperatura , puls, tensiune arteriala, frecventa respiratorie

• Greutatea corporala

• Orthostasis – depletie volemica, disfunctie autonoma (vegetativa)

• exoftalmie (hipertiroidism)• ulceratii aftoase ( boala inflamatorie intestinala sau boala

celiaca)• limfadenopatii ( tumori maligne, infectii sau boala Whipple)• marirea de volum a tiroidei (tiroidite, carcinom medular de

tiroida)• degete hipocratice (fibroza chistica, boala inflamatorie cr

intestinala, abuzul de laxative, tumori maligne)• artrite (IBD, boala Whipple)• wheezing si semne de insuficienta cardiaca dreapta (sindromul

carcinoid)

EXAMEN CLINIC GENERAL

Leziuni cutaneo-mucoase

• dermatita herpetiforma (boala celiaca )

• eritem nodos si pyoderma gangrenosum (IBD)

• hiperpigmentare (boala Addison)

• flushing (tumori carcinoid)

• eritem necrozant migrator (glucagonom).

Examenul abdomenului

• Cicatrici postoperatorii

• Zone dureroase la palpare

• Tumori abdominale

• Hepatosplenomegalie

• Borborisme la auscultatie– malabsorbtie – infectii bacteriene– obstructie sau tranzit intestinal

accelerat.

Examenul regiunii perianale

• Semne de incontinenta fecala – modificari cutanate induse de iritatia cronica, – diminuarea tonusului sfincterului anal

• Semne ale bolii Crohn (tuseu rectal obligatoriu)– ulceratii– fisuri– abcese– fistule– stenoze.

• Formatiuni tumorale

“RED FLAGS”

1. Scadere ponderala neintentionata sau neexplicabila2. Sangerari rectale3. Istoric familial de cancer colon sau ovarian4. Modificari ale consistentei si/sau a numarului de scaunelor la

pacienti cu varsta > 60 ani si cu durata mai mare de trei saptamani

5. Formatiuni tumorale abdominale sau rectale6. Anemie

PACIENTII SUNT DIRECTIONATI DE URGENTA CATRE MEDICUL SPECIALIST!

INVESTIGATII

Teste sangvine accesibile medicului de familie

• Hemoleucograma completa: anemie (microcitara sau macrocitara), leucocitoza, eozinofilie.

• Markeri inflamatori: VSH, Proteina C reactiva• Evaluarea status-ului nutritional si hidroelectrolitic:

Albuminemia, ionograma serica, glicemie, uree, creatinina, bilant fosfo-calcic

• Panel pentru boala celiaca*• TSH• serologie HIV la subiectii expusi

* - recomandat de rutina pentru diferentierea diaree cr oraganica/functionala

Examenul materiilor fecale• Examenul macroscopic: cantitate, consistenta, culoare, corpi

straini, paraziti intestinali, resturi alimentare nedigerate, produsi patologici (mucus, puroi, sange)

• Determinarea calprotectinei• pH (< 6 in malabsorbtia carbohidratilor )• Testul hemoragiilor oculte• Examen microscopic:

- leucocite fecale – infectia bacteriana;- evidentierea amidonului, grasimilor si fibrelor musculare nedigerate - paraziti intestinali.

• Coprocultura – prezenta microorganismelor patogene (infectii bacteriene, micotice)

• Antigen Giardia lamblia – Indicat pentru diareea >7 zile si >10 scaune/zi

Investigatii paraclinice - (ambulator si spital)• determinarea grasimilor fecale (normal < 14 g/24 ore)• testul sudorii (iontoforeza), • investigatii ptr boala celiaca (biopsie)• electroliti fecali, osmolalitate • determinarea in scaun de substante laxative: (fenolftaleina, magneziu etc)• teste functionale: testul la D-xiloza, test Schilling; testul respirator:

dozarea hidrogenului in aerul expirat• toxina Clostridium difficile

– Indicata in caz de antibioticoterapie recenta sau spitalizari repetate

•

Paraclinic (ambulator si spital).Examene endoscopice

- EDS, EDI, enteroscopie (biopsie) , videocapsula

• Examene radiologice- cu substanta de contrast (B. Crohn, diverticuloza, tumori, fistule), arteriografia (ischemie), CT, IRM

• Determinari hormonale– Teste sangvine: VIP,

glucagon, gastrina.– Teste urinare: acid 5-

hidroxi-indol acetic, AVM urinar (feocromocitom,)

Diaree organica

• varsta peste 45 ani• istoric familial de cancer• diaree nocturna

• debut relativ brutal ( 3 luni)

• scadere ponderala (> 5kg) • sangerari rectale• VSH crescut, • anemie• hipoalbuminemie• volum fecal > 400 g/24 ore

Diaree functionala• | Criteriile Rome III* pentru

diagnosticarea sindromului de colon iritabil

• Simptome de disconfort abdominal sau durere, timp de trei zile pe lună, în ultimele trei luni, asociate cu două sau mai multe din următoarele trei caracteristici:

• - Ameliorare a simptomelor determinată de defecaţie

• - Instalarea asociată cu o schimbare în frecvenţa scaunulu

• - iInstalarea asociată cu o modificare în consistenţa (formă sau aspect) scaunului * Criterii îndeplinite în ultimele trei luni, simptomele instalându-se cu cel puţin şase luni anterior momentului stabilirii diagnosticului

Diareea cronica la copilAnamneza• Antecedente familiale (boli

genetice, cosangvinitate, cazuri identice in familie)

• Antecedente personale• Debutul afectiunii• Semne si simptome asociate

Examenul clinic• Curba ponderala - permite

aprecierea debutului si a rasunetului asupra dezvoltarii copilului.

Examenul materiilor fecale•pH•Ex. macroscopic•Ex. microscopic•Coprocultura

• Examene paraclinice• justificate de elemente

clinice• trebuie sa fie reduse la un

minim necesar

Diareea cronica a sugarului si copilului mic

- Fara impact asupra cresterii ponderale – diareea non-specifica a copilului”colonul iritabil ”: debut intre 6-12 luni, mai frecventa la sexul masculin; se remite pana la varsta de 4 ani.

- Cu impact asupra dezvoltarii copilului• Alergia la proteinele laptelui de vaca: antecedente familiale de alergie;

simptome asociate: dermatita atopica, eczeme, wheezing • Diareea cu steatoree:

- boala celiaca: debut 10-14 luni cu diaree cr, anorexie, meteorism abdominal, falimentarea curbei de crestere, pierderea achizitiilor psiho-motorii.- fibroza chistica: 1/3000 din copii, anomalie a genei CFTR;debtut cu diaree , ”bronsite repetate”, curba ponderala deficitara.

• Diaree infectioasa - microorganisme patogene – rara• Diaree de fermentatie: intoleranta la lactoza, dupa ingestia de

indulcitori (sorbitol) .

Tratament

Terapie nespecifica- Masuri dietetice• Principii (L. Schiller)

• Impărtirea aportului de nutrienti in mai mult de trei mese pe zi, reduse cantitativ - permite utilizarea suprafeței absorbtive a intestinului pentru mai mult timp.

• Orice restrictie alimentara ar trebui să fie testata înainte de a fi introdusa in mod permanent. Restrictia absoluta pe componente alimentare ar trebui sa fie evitata , deoarece acestea pot limita aportul de calorii sau proteine si poate contribui la malnutritie . De exemplu , spre deosebire de pacienți cu colon intact , aportul de grasimi nu trebuie să se limiteze la pacientii cu ileostoma indiferent de gravitatea steatoreei.

Dieta • Evitarea medicamentelor si a preparatelor care contin cofeina• Reducerea aportului de carbohidrati (lactoza, fructoza, sorbitol, manitol)• Reducerea aportului de grasimi alimentare• Pacientii cu malabsorbtie severa necesita un aport crescut caloric si

proteic (1, 2 -1,5 g proteine/kgc/zi; 40-60kcal/kgc/zi)• Suplementarea cu vitamine si minerale trebuie luata in considerare

pentru toti pacientii cu malabsorbtie si pentru pacientii cu diaree cronica cu aport limitat de nutrienti

• Este importanta administrarea medicamentelor in raport cu mesele:• medicatia antidiareica se administreaza preprandial• enzimele pancreatice pot fi administrate inaintea, in timpul sau dupa

masa

Dieta

- Administrarea de formule speciale predigerate - pacienti cu capacitate limitata de digestie sau absorbtie.

- Suplimentare calorica cu preparate ce contin trigliceride cu lant mediu. - Asigurarea aportului de acizi grasi omega-3- Sarurile biliare sunt indicate pentru reducerea steatoreei la pacientii cu

deficit de acizi biliari (rezectii ileale, colecistectomie, boala Crohn)- Rehidratarea - efectuata pe cale orala, chiar si la pacientii cu sindrom de

intestin scurt. Aceasta metoda este de preferat deoarece nutrientii administrati pe cale orala cresc si absorbtia de sodiu administrat concomitent.

- Nutritia parenterala este rezervata pentru cazurile la care nu se poate asigura un status nutritional adecvat.

Alimente recomandate

• Fibre solubile: orez alb , paine prajita alba , mere , fulgi de ovăz , piure cartofi, banane, fructe conservate fără coaja, biscuiti graham , saratele , biscuiti simpli si stridii .

• Alimente bogate in sodiu si potasiu(dupa dozarea electrolitilor): banane, caise decojite si conservate, supe cu continut mic de grasimi, covrigi si biscuiti sarati

• “Sport drinks”sau nectaruri de fructe• Alimente necesare ptr cresterea

aportului caloric si proteic:- pui, peste (fierte sau gatit la cuptor ), - oua fierte tari- preparate lactate (ptr cei fara intoleranta la glucoza): iaurt, branza cottage

Alimente care trebuie evitate

• Alcool, bauturi carbogazoase si cofeina 

• Fibre insolubile (painea integrala, cereale, orez brun, tarate grau, orez salbatic , nuci , semințe , popcorn , fasole , linte , mazăre , porumb, etc).

• Alimente bogate in grasimi: alimente prajite , bacon , cârnați , pizza , sosuri pentru salate, maioneza , creme pentru prajituri,etc

• Alimente ce contin lactoza: lapte, unt, branza moale, inghetata.

• Alimente “sugar-free”ce contin sorbitol, xylitol. Manitol

• Alimente de tipul “fat non-fat” – chipsuri Lay’s® Light , Fat Free Pringles

Tratament simptomatic (stoparea diareei)• Subsalicilatul de bismut ( Pepto-Bismol )• Agenti de umplere: diosmectite• Opioide si agonisti opioizi

– Loperamide- prima linie terapeutica– Derivati de atropina (Lomotil )– Codeina si alte narcotice – pentru cazurile

refractare.

Terapia etiologica si patogenica• Antimicrobiene – empiric – terapie cu fluorochinolone • Clonidina

– Diareea diabeticilor– Diareea moderata si severa din colonul iritabil

• Somatostatina – Diareea refractara

• SIDA • postchimioterapie • Reject de grefa • Tumori hormonal secretante.

• Suplementarea cu enzime pancreatice• Chelatori de acizi biliari (ex. colestiramina)

Va multumesc!Va multumesc!