Ulcerul Gastro Duodenal

108
INTRODUCERE Ulcerul gastro-duodenal este o boală benignă în sine şi dispune de posibilităţi largi de tratament la ora actuală. În schimb complicaţiile sale sunt de o gravitate deosebită punând adeseori în pericol viaţa bolnavului. Se estimează că ulcerele duodenale sunt prezente la 6 până la 15 % din populaţie. Se apreciază că această variabilitate poate fi explicată prin diferenţele dintre populaţiile examinate, tipul studiilor efectuate şi metodele de diagnostic (de exemplu endoscopie sau examen radiologic). Astăzi, ulcerul duodenal apare aproximativ la fel de frecvent la bărbaţi şi la femei. Studiile recente arată că aproximativ 10 % din populaţie prezintă manifestări clinice de ulcer într-un moment al vieţii. Se apreciază că scăderea frecvenţei ulcerelor gastrice 1

Transcript of Ulcerul Gastro Duodenal

Page 1: Ulcerul Gastro Duodenal

INTRODUCERE

Ulcerul gastro-duodenal este o boală benignă în sine şi dispune de

posibilităţi largi de tratament la ora actuală. În schimb complicaţiile sale sunt de

o gravitate deosebită punând adeseori în pericol viaţa bolnavului.

Se estimează că ulcerele duodenale sunt prezente la 6 până la 15 % din

populaţie. Se apreciază că această variabilitate poate fi explicată prin diferenţele

dintre populaţiile examinate, tipul studiilor efectuate şi metodele de diagnostic

(de exemplu endoscopie sau examen radiologic).

Astăzi, ulcerul duodenal apare aproximativ la fel de frecvent la bărbaţi şi

la femei. Studiile recente arată că aproximativ 10 % din populaţie prezintă

manifestări clinice de ulcer într-un moment al vieţii. Se apreciază că scăderea

frecvenţei ulcerelor gastrice şi duodenale se datorează şi medicaţiei moderne

actuale, inclusiv tratamentului de eradicare a bacteriei Helicobacter Pylori care

colonizează stomacul la aproximativ 95 % din bolnavii ulceroşi. Ulcerul

duodenal este de 2-3 ori mai frecvent decât ulcerul gastric. Ulcerul gastric este

mai frecvent în mediul rural, iar ulcerul duodenal în cel urban. Mortalitatea prin

boala ulceroasă se estimează ca fiind de 1 % printre cei atinşi de această boală.

1

Page 2: Ulcerul Gastro Duodenal

CAPITOLUL 1

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

Noţiuni de anatomie şi fiziologie a stomacului

Stomacul este un segment dilatat al tubului digestiv, situat între esofag şi

duoden; se găseşte în etajul superior al cavităţii abdominale, într-o lojă viscerală

numită loja gastrică, delimitată de diafragm, ficat, mezocolonul transvers şi

peretele abdominal

Mijloace de fixare

Stomacul este menţinut în loja sa:

- prin continuitatea sa cu esofagul şi duodenul

- prin pediculii vasculari

- printr-o serie de formaţiuni peritoneale (epiplonuri şi ligamente )

- prin presiunea abdominală

Configuraţia exterioară a stomacului

Forma stomacului

Atunci când omul stă în poziţie verticală, are aspectul unui Y sau a unui

cârlig, cu o porţiune lungă, verticală şi o porţiune scurtă, orizontală, orientată

spre dreapta.

Stomacul are:

2

Page 3: Ulcerul Gastro Duodenal

- două feţe

- două margini

- două extremităţi

Feţele stomacului

Una anterioară şi alta posterioară, sunt orientate în general în plan frontal.

Marginile stomacului

Marginile stomacului continuă marginile esofagului:

marginea dreaptă ( sau mica curbură ) descrie o concavitate orientată spre

dreapta şi în sus. Pe această curbură, la întâlnirea părţii verticale cu cea

orizontală, se descrie un unghi numit incizura angulară

marginea stângă ( sau marea curbură ) are o convexitate spre stânga şi în jos.

De la nivelul cardiei are o direcţie la început ascendentă, formând cu

marginea stângă a esofagului un unghi-incizura cardiacă-după care

înconjoară fundul stomacului şi coboară vertical, paralel cu marginea dreaptă,

pe o distanţă mai mare, făcând din nou o curbă ( genunchiul stomacului )

orientat spre dreapta şi în sus.

Extremităţile

La extremitatea superioară se găseşte orificiul superior-cardia-prin care

comunică cu esofagul.

La extremitatea inferioară se găseşte-pilorul-care este separat de duoden prin

şanţul piloroduodenal.

3

Page 4: Ulcerul Gastro Duodenal

Diviziune

Stomacul are două porţiuni anatomo-funcţionale:

a) o porţiune verticală digestivă

b) una orizontală de evacuare

a) porţiunea verticală are la rândul ei două segmente:

- fundul stomacului ( formix )

- corpul stomacului

Formixul este camera de aer a stomacului care nu se umple cu

alimente

b) porţiunea orizontală de evacuare are şi ea două segmente :

- antrul piloric

- canalul piloric lung de 2-3 cm

Forma stomacului este variabilă în funcţie de tonicitatea musculaturii

stomacului şi de tipul constituţional.

Tipuri morfo-funcţionale

În funcţie de tonicitatea musculaturii sale se descriu următoarele tipuri

morfo-funcţionale:

- stomacul ortoton ( în formă de cârlig ) este tipul obişnuit, descris

mai sus

- stomacul hiperton ( în formă de corn )

- stomacul hipoton la care mica curbură îşi micşorează unghiul iar

porţiunea orizontală devine pronunţat ascendentă

- stomacul conic ( la copil )

4

Page 5: Ulcerul Gastro Duodenal

- stomacul bilobular este o formă patologică în care porţiunea

mijlocie a corpului este strangulată de tumori parietale, leziuni

ulceroase sau compresiuni externe.

Structura stomacului

Peretele stomacului este alcătuit din 4 tunici:

- seroasă

- musculoasă

- submucoasă

- mucoasă

Tunica seroasă

Tunica seroasă este reprezentată de peritoneul visceral care acoperă

stomacul pe ambele feţe, formând dependinţele peritoneale-epiploonurile şi

ligamentele-care leagă stomacul de organele vecine.

Tunica musculară

Tunica musculară situate sub seroasă, cuprinde fibre musculare netede

aşezate în trei straturi:

a) un strat extern, format din fibre longitudinale

b) un strat mijlociu, alcătuit din fibre circulare care la nivelul pilorului

alcătuiesc sfincterul piloric, care prin contracţia şi relaxarea lui

reglează evacuarea conţinutului gastric în duoden

5

Page 6: Ulcerul Gastro Duodenal

c) un strat profund constituit din fibre oblice

Aparatul muscular al stomacului imprimă pereţilor săi două feluri de

mişcări:

- mişcări peristolice, prin care alimentele se răspândesc pe pereţii

stomacului şi se depozitează în straturi

- mişcări peristaltice produse de contracţia succesivă a fibrelor

longitudinale şi circulare, prin care conţinutul gastric este împins

spre pilor.

Tunica submucoasă

Tunica submucoasă conţine un strat de ţesut conjunctiv lax în care se

găseşte reţeaua vasculo-nervoasă a stomacului şi plexul nervos vegetativ

MISSER.

Tunica mucoasă

Tunica mucoasă care căptuşeşte suprafaţa internă a organului, de coloraţie

roşiatică-cenuşie, are o grosime de circa 2 mm. Ea formează numeroase cute,

numite plici mucoase, care se anastomozează între ele şi care sunt accentuate

când stomacul este gol sau când se contractă.

De-a lungul micii curburi există două plici mai profunde care alcătuiesc

aşa-zisa cale gastrică.

La o cercetare cu lupa, pe suprafaţa mucoasei se văd nişte proeminenţe

mamelonate cu diametrul de 5-6 mm, numite aveole gastrice, separate între ele

6

Page 7: Ulcerul Gastro Duodenal

prin şanţuri circulare cu creste. Pe suprafaţa lor se găsesc orificii ale unor canale

mici-cripte sau faveole gastrice-în care se deschid glandele mucoase.

Microscopic mucoasa cuprinde:

- a) un epiteliu de înveliş

- b) un aparat glandular

- c) un corion

- d) o musculară a mucoasei

a) Epiteliul de înveliş se întinde de la cardia, până la pilor. Printre celulele

epiteliale se găsesc glande unicelulare care secretă în mod continnu o

substanţă mucoasă cu rol protector faţă de acţiunea proteolitică a

fermenţilor digestivi elaboraţi de mucoasa gastrică.

b) Aparatul glandular se găseşte în grosimea mucoasei şi este formată din

glande gastrice care se deschid în fundul faveolelor. După situaţia lor

topografică şi după structura şi funcţia lor secretoare se disting mai

multe grupe:

- glandele fundice ( glandele principale ) care au în structura lor 3

feluri de celule:

- celule principale-Zimogene-care secretă profermentul

pepsinei ( pepsinogenul )

- celulele parietale marginale răspândite printre celulele

principale, care par să secrete acidul clorhidric

- celule accesorii, celule mici, care secretă factorul intrinsec

CASTLE ( factorul antianemic )

- glandele cardiei, situate în mucoasa din regiunea cardiei, sunt

glande ramificate fără celule secundate, cu secreţie mucoidă

7

Page 8: Ulcerul Gastro Duodenal

- glandele pilorice, cuprinse în mucoasa din regiunea

anteropilorică, cu predominanţă în zona micii curburi, au

structura tubulo-glomerulară, cu producţie secretoare mucoidă

- glandele Brunner, constituie mici insule glandulare intestinale în

mucoasa gastrică.

c) Corionul ( stroma conjunctivă a mucoasei ) cuprinde ţesutul

conjunctiv, formaţiuni limfoide, vase şi nervi.

d) Musculara mucoasei este o lamă subţire de fibre musculare, care

separă mucoasa de submucoasă. Ea dă forma reliefată a mucoasei.

Vascularizaţia şi inervaţia stomacului

Circulaţia arterială

Circulaţia arterială a stomacului este dată de:

- ramurile trunchiului celiac - se formează două arcade vasculare:

- una pe mica curbură la care participă artera gastrică stângă

( coroana stomacului ) artera gastrică dreaptă ( pilorică ) care

se anastomozează între ele.

- altă arcadă pe marea curbură formată din:

- artera gastro-epiploică stângă şi

- artera gastro-epiploică dreaptă care se

anastomozează de-a lungul marii curburi, trimiţând

ramuri la peretele stomacului şi la epiploonul mare.

- în regiunea formixului vin arterele gastrice scurte şi artera

splenică

8

Page 9: Ulcerul Gastro Duodenal

Venele

Venele corespund arterelor şi sunt tributare venei porte hepatice prin

venele: coronară, splenică şi mezenterică superioară.

Limfaticele

Limfaticele stomacului sunt grupate în trei teritorii tributare fiecare unui

lanţ ganglionar.

a) teritorii micii curburi cu lanţul ganglionar limfatic al coroanei

stomacului

b) teritoriul curburii mari ( porţiunea verticală ) cu lanţul ganglionar

splenic

c) teritoriul artero-piloric cu lanţul ganglionar gastro-epiploic drept

Aceste grupe ganglionare drenează limfa spre al doilea releu format din

ganglionii hilari şi preaortici de unde limfaticele merg spre cisterna Pequet.

Nervii

Nervii stomacului cuprind fibre:

- a) parasimpatice din nervii vagi, cu rol excitomotor şi secretor

- b) simpatice din plexul celiac, care merg pe calea ramurilor

arteriale şi care au rol inhibitor.

Cele două sisteme-simpatic şi parasimpatic- formează plexuri în

submucoasă şi în mucoasă.

9

Page 10: Ulcerul Gastro Duodenal

Noţiuni de anatomie şi fiziologie a duodenului

Duodenul este porţiunea iniţială a intestinului subţire; prin dispoziţia sa

topografică constituie ansa fixă a acestuia. Este cuprins între:

- sfincterul piloric şi

- unghiul duodeno-jejunal

Lungimea sa este de circa 25-30 cm.

Forma duodenului

Forma duodenului seamănă cu forma unui segment de cerc deschis în sus

şi spre stânga, sau a unei potcoave în scobitura căruia se găseşte capul

pancreasului.

Diviziuni

I se descriu patru porţiuni

Porţiunea superioară ( subhepatică ) ţine de la pilor până la gâtul

veziculei biliare, unde face un cot, numit flexiunea duodenală superioară - după

care se continuă cu a doua porţiune. Această porţiune, porţiunea superioară, după

aspectul pe care-l are din punct de vedere radiologic a fost numit bulb duodenal.

Este cea mai scurtă şi mai largă porţiune a duodenului şi se diferenţiază de

celelalte porţiuni prin mobilitatea sa, fiind acoperită de peritoneu. Este sediul de

elecţie al ulcerului duodenal.

10

Page 11: Ulcerul Gastro Duodenal

Porţiunea descendentă ( prerenală ) este verticală de la gâtul veziculei

biliare până la marginea inferioară a capului pancreasului, unde face al doilea cot

numit fluxura duodenală inferioară.

Porţiunea orizontală ( prevertebrală ) se îndreaptă spre stânga. Face apoi

un al treilea cot pentru a se continua cu ultima porţiune.

Porţiunea ascendentă ( lateroaortică ) trece de partea stângă a coloanei şi

urcă pe flancul stâng al aortei până sub inserţia mezocolonului transversal, unde

se flectează înainte, formând unghiul sau flexura duodeno-jejunală de unde se

continuă cu intestinul mezenterial.

Forme morfologice

Forma duodenului descris mai sus, este cea mai obişnuită.

Se întâlnesc însă tipuri morfologice variate ca:

- tipul în U, caracterizat prin lungimea porţiunii orizontale, este

mai frecvent la indivizii cu torace larg

- tipul în V de formă angulară, nu are porţiunea orizontală,

porţiunea descendentă continuându-se direct cu cea ascendentă

cu care face un unghi ascuţit; se întâlneşte la indivizii cu toracele

îngust.

- tipul inelar cu unghiurile dintre segmente rotunjite, este tipul

infantil.

11

Page 12: Ulcerul Gastro Duodenal

Situaţia topografică

Duodenul este situat în cavitatea abdominală, unde ocupă o regiune

profundă, fiind fixat în cea mai mare parte pe peretele posterior al abdomenului.

Datorită faptului că mezocolonul transvers încrucişează cea de-a două

porţiune a sa, duodenul este situat în ambele compartimente ale cavităţii

abdominale:

- bulbul şi jumătatea superioară a porţiunii descendente se găsesc

în etajul supramezocolic.

- restul în etajul inframezocolic.

Se proiectează la coloana vertebrală între vertebrele L1 şi L4, iar pe

peretele abdominal anterior în epigastru şi regiunea ombilicală.

Structura duodenului

Duodenul este alcătuit din cele patru tunici caracteristice tubului digestiv:

- seroasa

- musculoasa

- submucoasa

- mucoasa

Tunica seroasă este reprezentată de peritoneu care acoperă duodenul pe

faţa sa anterioară. Excepţie face prima porţiune - bulbul duodenal - care în partea

sa juxtapilorică are un înveliş peritoneal şi un mezon.

Foiţele peritoneale - anterioară şi posterioară - învelesc bulbul.

La nivelul unghiului duodeno-jejunal peritoneul formează nişte

infundibule semilunare numite fosele duodenale.

12

Page 13: Ulcerul Gastro Duodenal

Se descriu:

- foseta duodenală superioară

- foseta duodenală inferioară

- foseta duodeno-jejunală

- foseta paraduodenala

- foseta retroduodenală

Tunica musculară este alcătuită din fibre musculare netede dispuse într-

un strat:

- longitudinal extern

- circular intern

Tunica submucoasă este constituită din ţesut conjunctiv dens, cuprinzând

numeroase fibre elastice, conţine o reţea vasculară, foliculi limfatici şi plexul

nervos vegetativ Meisser. La nivelul duodenului mai conţine glande mucoase

Brűnner.

Tunica mucoasă are caracterele mucoasei intestinului subţire. Conţine:

- glande Lieberkűhn - glande tubulare înfundate ca nişte cripte, în

epiteliu, ajungând până la musculara mucoasei. Lumenul lor este

căptuşit de celule epiteliale, în special de celule cu mucus, şi de

celule cu morfologie specială numite celule Paneth - care conţin

granule de secreţie cu rol în digestia grăsimilor şi proteinelor.

- glandele Brűnner care sunt nişte glande mucoase, tubulo-

acinoase prezente numai în regiunea duodenului; sunt dense şi în

strat continuu în porţiunea iniţială a acestuia, rărindu-se spre

13

Page 14: Ulcerul Gastro Duodenal

flexura duodeno-jejunală. Segmentul lor secretor se deschide la

baza vilozităţilor sau într-o glandă tubulară Leberkűhn.

Ele secretă pepsină proprie numai duodenului.

Configuraţia interioară

Mucoasa duodenului este lipsită de plici circulare Kerking ( caracteristice

pentru mucoasa intestinului ) în porţiunea iniţială, dar în rest sunt bine

dezvoltate. Aici se observă nişte cute circulare care proemină din lumenul

duodenal pe o înălţime de 7-8 mm numite valvule conivente sau plici circulare

Kerking care măresc de două ori suprafaţa mucoasei.

Pe marginea postero-medială a porţiuni descendente se găseşte o plică

longitudinală; la capătul ei inferior se găseşte o proeminenţă mamelonată numită

papila mare situată la 8-12 cm de pilor. În interiorul ei se găseşte confluentul

bilio-pancreatic numit ampula Vater.

La 2 cm mai sus se găseşte papila mică unde se deschide canalul

pancreatic secundar Santorini.

Vascularizaţia şi inervaţia duodenului

Arterele sunt date de două ramuri arteriale pancreatico-duodenale care

provin din surse diferite

Venele urmează traiectul arterelor şi sunt tributare venei porte

14

Page 15: Ulcerul Gastro Duodenal

Limfaticele merg spre ganglionii limfatici pancreatici

Nervii vin din plexul celiac şi plexul mezenteric.

CAPITOLUL 2

15

Page 16: Ulcerul Gastro Duodenal

PREZENTAREA TEORETICĂ A ULCERULUI GASTRO-DUODENAL

Ulcerul duodenal apare la aproximativ 10% dintre indivizi. Deşi vârsta

medie de debut este în jurul a 33 de ani, afecţiunea se poate întâlni în orice

perioadă a vieţii, din prima copilărie şi până la bătrâneţe. Se observă o frecvenţă

de 4 ori mai mare la bărbaţi decât la femei. Apariţia în timpul sarcinii este

neobişnuită.

Ulcerul duodenal se întâlneşte de 4-5 ori mai des decât localizarea gastrică

a bolii.

Aproximativ 95% din ulcerele duodenale se produc la nivelul bulbului,

adică în primii 5 cm ai duodenului. Restul de 5% apare între această zonă şi

ampula Vaters. Ulcerele localizate sub acest nivel sunt foarte rare. Majoritatea

nişelor se observă pe mica curbură, cu dimensiuni variind de la câţiva milimetrii

la 1-2 cm diametru şi interesând cel puţin musculara mucoasei dar pătrunzând

adesea dincolo de seroasă până în pancreas.

DEFINIŢIE

Ulcerul duodenal este o afecţiune duodenală caracterizată prin apariţia

unei ulceraţii la acest nivel ( mai ales pe porţiunea superioară ). Marginile

leziunii sunt tăiate drept şi zona înconjurătoare este adesea inflamată şi

edematoasă. Baza ulcerului este formată de ţesut de granulaţie şi fibros,

reprezentând procesul de cicatrizare şi necroză fibrinoidă.

16

Page 17: Ulcerul Gastro Duodenal

ETIOPATOGENIE

Astăzi se înfruntă două concepţii asupra ulcerului gastric şi duodenal.

a) Concepţia dualistă, care susţine că ulcerul duodenal şi ulcerul gastric ar fi

două

entităţi morbide deosebite.

b) Concepţia unicistă după care ulcerul duodenal şi ulcerul gastric sunt două

localizări ale aceleiaşi boli având acelaşi mecanism fundamental de producere:

factorul clorhidropeptic, iar localizarea pe duoden sau pe stomac a ulcerului este

în funcţie de o serie de factori, printre care cel mai important este rezistenţa

mucoasei gastro-duodenale.

Astfel mucoasa duodenală are o rezistenţă naturală mai scăzută decât cea

gastrică

faţă de acţiunea factorului clorhidropeptic şi nu rezistă la hiperaciditate.

În încercarea de a explica cauza ulcerului gastro-duodenal s-au emis mai

multe

teorii şi ipoteze:

Teoria localistă atribuie formarea ulcerelor unor tromboze vasculare în

peretele duodenului, sau unor spasme arteriale prelungite. Tromboza şi spasmul

ar produce o ischemie localizată şi persistentă care ar scădea rezistenţa mucoasei.

Teoria mecanică susţine că microtraumatismele care acţionează asupra

mucoasei ar fi responsabile de formarea ulcerului.

17

Page 18: Ulcerul Gastro Duodenal

Teoria inflamatoare susţine că o gastrită premergătoare ar determine

eroziunea mucoasei.

Teoria neurovegetativă susţine că tulburările neurovegetative de care

suferă majoritatea bolnavilor ulceroşi ar produce tulburări în circulaţia şi secreţia

gastrică şi crează astfel condiţii pentru apariţia ulcerului.

Teoria corticoviscerală emisă de BÎKOV şi KURŢIN, explică procesul

patologic al bolii ulceroase astfel: ca urmare a stimulării excesive a

interoceptorilor şi a exteroceptorilor se produce o dereglare a proceselor de

excitaţie şi de inhibiţie de la nivelul scoarţei cerebrale; acest fapt provoacă o

tulburare a funcţiilor centrilor subcorticali; care devin dezordonate, haotice; vor

rezulta modificări în tonusul neurovegetativ, cu spasme în peretele

gastroduodenal şi cu irigarea deficitară a unor porţiuni ale stomacului şi ale

duodenului. Crescând activitatea peptică( = care se referă la digestia propriilor

ţesuturi, în acest caz ) şi scăzând troficitatea ( = procesul de hrănire tisulară )

mucoasei locale, se crează condiţii favorabile pentru apariţia secreţiei gastrice

sau duodenale.

La ora actuală se consideră că în apariţia ulcerului gastric şi duodenul

intervin două serii de factori:

Factorul de apărare: integritatea mucoasei gastrice sau duodenale şi

calitatea mucusului protector.

Factorul de agresiune: secreţia peptică şi acidul clorhidric.

18

Page 19: Ulcerul Gastro Duodenal

Slăbirea factorilor de apărare , sau

Întărirea factorilor de agresiune, sau

Jocul dintre aceste două categorii de factori

POT CREA CONDIŢIILE NECESARE APARIŢIEI ULCERULUI

Factorul ereditar. Astăzi se atribuie un rol important masei celulare

secretante, care este crescută în ulcerul duodenal, şi este răspunzătoare de

hiperaciditatea din acest ulcer. Creşterea masei celulare secretante de acid

clorhidric-este moştenită şi de aici rolul eredităţii în etiologia ulcerului duodenal.

Rolul factorului ereditar-constituţional în etiologia ulcerului duodenal mai

este sprijinit şi de faptul că acest ulcer apare la indivizi din grupul sanguin “0”.

În etiologia ulcerului duodenal se atribuie un rol predominant factorilor

generali, stressanţi, care pe cale vagă stimulează secreţia gastrică, rezultând o

hiperaciditate ca factor patogenic principal al ulcerului duodenal.

Infecţia cu Helicobacter pylori. Infecţia cu Helicobacter pylori-alterează

bariera gastrică cu posibilitatea retrodifuziunii H în interstiţiu. Corespondentul

histologic al infecţiei cu Helicobacter pylori este gastrita acută şi gastrita activă

ce presupune un bogat infiltrat cu polimorfonucleare neutrofile.

Infecţia cu Helicobacter pylori determină o hipoclorhidrie tranzitorie ce

duce la sinteza de pepsinogen crescută şi creşte gastrina serică.

Pentru înţelegerea etiopatogeniei ulcerului gastric şi duodenal trebuie să

mai reţinem şi alţi factori:

a) secreţia de acid clorhidric, este stimulată de trei substanţe:

- gastrina

19

Page 20: Ulcerul Gastro Duodenal

- acetilcolina

- histamina,

de altfel medicaţia din ulcerul gastric sau duodenal se adresează acestora.

Integritatea mucoasei gastrice este un proces continuu. Celulele de la suprafaţa

stomacului fiind complect înlocuite la fiecare 5-6 zile, iar secreţia de mucus

formează o barieră protectoare, externă şi internă.

b) factorii de mediu: fumatul, alimentaţia cu abuz de alcool şi condimente.

c) factorii neuropsihici: structură psihică cu tensiune psihică crescută; sau

descris şi

ulcere de stress.

d) medicamente agresive pentru stomac şi duoden:

-aspirina

-fenilbutazona

-indometacina

-corticoizii

-veserpina

-betablocantele

e) factori endocrini

f) boli asociate: bronşita cronică, ciroza hepatică, etc.

SIMPTOME, SEMNE

Tulburările clinice pot lipsi sau îmbrăca un aspect vag şi atipic.

La formele obişnuite, durerea este descrisă astfel:

-sub forma unei “roaderi” sau arsuri

-a unui aspect colicativ

-sau ca un “pirosis”

20

Page 21: Ulcerul Gastro Duodenal

de obicei este de intensitate

-uşoară sau moderată

localizată la nivelul unei mici zone a epigastrului şi a apendicelui xifoid

poate iradia de-a lungul rebordului costal, spre spate sau mai rar către umărul

drept

Pot coexista-greaţă

-vărsăturile conţinând mici cantităţi de suc gastric extrem de acid,

fără alimente reţinute sau doar cu cantităţi mici din acestea.

durerea apare de obicei la 45-60 de minute după masă, fiind absentă înaintea

micului dejun,agravându-se în timpul zilei, cu un maximum între orele 24 şi 2.

durerea cedează la alimente, lapte, alcaline şi vărsătură, în general în 5-30 de

minute.

durerea prezintă caracterul “foamei dureroase”.

*Remisiunile se observă adesea, fiind urmate de exacerbări ale bolii,

declanşate de:

-eforturi

-infecţii

-traumatisme psihice

*În ultimul timp se constată mai frecvent:

Forme atipice manifestate prin:

-episoade de tulburări dispeptice vagi

-constipaţie

-jenă colecistică

-cefalee

-vărsături repetate

-care revin ( în mod atipic pentru ulcerul duodenal!) de obicei primăvara şi

toamna.

21

Page 22: Ulcerul Gastro Duodenal

-duc la pierderi în greutate

-se însoţesc de un bulb sensibil la presiune

-şi modificări radiologice.

*Examenul obiectiv nu oferă de obicei alte date în afară de:

-sensibilitate epigastrică superficială sau profundă ( în 75%

din cazuri)

-şi de o apăsare musculară voluntară ( compresiunea bulbului

se realizează cel mai bine la 2 cm deasupra şi la dreapta ombilicului, cu ajutorul

policelui).

ANATOMIA PATOLOGICĂ

Ulcerul gastro-duodenal este o pierdere de substanţă a peretelui gastric sau

duodenal de formă rotundă sau ovală, având un diametru care variază de la 0,3

până la 3 şi chiar 4 cm şi mai mult ( ulcere gigante ). De obicei sunt unice însă

pot apărea simultan două sau mai multe. Ulceraţia pătrunde până în submucoasă,

însă, când ulcerul e penetrant, ea poate depăşi stratul muscular, ajungând până la

seroasă şi chiar la organele vecine ( pancreas, ficat )

Ulcerul poate să fie acut sau cronic. El evoluează 3-8 săptămâni, apoi se

poate croniciza, însoţindu-se de o proliferare a ţesutului conjunctiv cu retracţie

cicatricială şi pereţi groşi ( ulcer calos).

Este cunoscută predilecţia ulcerului de a avea anumite localizări. Astfel,

ulcerul gastric apare cel mai frecvent în regiunea antro-pilorică, apoi pe mica

curbură, mai rar pe cardia, pe marea curbură sau pe cele două feţe; ulcerul

duodenal se localizează cel mai des pe bulb şi mai rar postbulbar.

Ulcerul duodenal este mai frecvent la bărbaţi decât cel gastric, care se

observă mai frecvent la femei.

22

Page 23: Ulcerul Gastro Duodenal

La examenul cu ochiul liber al mucoasei se poate constata următoarele

elemente macroscopice care caracterizează ulcerul cronic: forma ulcerului poate

să fie rotundă, ovală sau alungită şi neregulată.

Ulceraţia apare mai largă la nivelul mucoasei şi diminuă progresiv în

profunzime, îmbrăcând aspectul unei pâlnii sau con. Dimensiunile ulcerului sunt

şi ele variabile. În ceea ce priveşte adâncimea ulcerului şi aceasta este variabilă

interesând mucoasa, submucoasa şi în unele cazuri şi stratul submuscular.

În limbajul anatomo-patologic ulcerul care erodează mucoasa,

submucoasa şi musculatura peretelui duodenal poartă numele de ulcer penetrant (

ulceus penetrans), iar cel care erodează toate tunicile inclusiv seroasa peritoneală

se numeşte ulcer perforant ( ulceus perforans ).

Pereţii ulcerului sunt supli, iar din jur-împrejur acestora se observă edem

şi hipertermia mucoasei vecine.

Spre deosebire de ulcerul recent, ulcerul vechi se caracterizează prin

dezvoltarea de jur-împrejur leziunii ulceroase a unui ţesut de scleroză. Marginile

ulcerului sunt proeminente cu aspect hiperplazic. Când ţesutul de scleroză din

jurul ulceraţiei se dezvoltă din abundenţă, se realizează aspectul de ulcer calos,

caractezizat printr-o pierdere de substanţă, uneori de dimensiuni, mari, cu

marginile şi pereţi induraţi. Fundul unui asemenea ulcer este curat, albicios şi

dur.

La examenul microscopic, aspectul ulcerului cronic, diferă în funcţie de

faza de dezvoltare a acestuia.

În ulcerul activ, progresiv, fundul acestuia este alcătuit din 3 straturi:

-stratul de exudaţie: alcătuit din exudat fibros, leucocite, hemati şi

ţesut necrozat ( modificat ), acoperă nu numai fundul ulcerului ci şi marginile

acestuia,

23

Page 24: Ulcerul Gastro Duodenal

-stratul necrozei fibrinoide: format dintr-un material amorf,

asemănător fibrinei,

-stratul al treilea alcătuit din ţesut de granulaţie, un ţesut conjunctiv

tânăr, bogat în celule şi capilare sanguine neformate.

Pe măsură ce procesul ulcerativ se stabilizează şi ţesutul de granulaţie se

cicatrizează, fundul ulcerului apare alcătuit din patru straturi: cele trei straturi

amintite şi stratul conjunctival cicatricial.

Vasele sanguine din jurul ulceraţiei pot prezenta leziuni ale tunicii interne

( endarterită şi endoflebită ), iar uneori sunt trombozate sau dilatate. Arteriorele

din stratul submucos sunt afectate şi ele. Deschiderea unei arteriole poate

produce hemoragii digestive mari, hemoragiile produse prin deschiderea

capilarelor fiind mici, neexteriorizabile clinic decât dacă sunt de durată şi dacă

provoacă anemii.

DATE ESENŢIALE PENTRU DIAGNOSTIC

*Epigastralgii postprandiale ( 45-60 de minute ), adesea nocturne,

câteodată cu iradiaţie posterioară, calmate de alimente, antiacide sau vărsături.

*Foame dureroasă

*Sensibilitate epigastrică şi apăsare musculară voluntară la palpare

*Simptomatologie cronică şi periodică

*Hiperclorhidrie şi hipersecreţie gastrică

*Nişă sau deformaţii bulbare la examenul radiologic

Când simptomele sunt tipice, diagnosticul ulcerului duodenal poate fi

stabilit cu uşurinţă;

24

Page 25: Ulcerul Gastro Duodenal

Când manifestările sale sunt atipice, se pot face confuzii cu o afecţiune

gastro-intestinală funcţională, o gastrită, un cancer gastric sau o colită

mucomembranoasă. Diagnosticul în acest caz depinde, în cele din urmă, adesea (

dar nu în totdeauna ) de examenul radiologic, de testele efectuate, etc.

*Examenul radiologic ( Rx. abdominal pe gol, Rx duodenal )

În ulcerul duodenal, evoluţia clinică este mai sigură în stabilirea

diagnosticului, decât examenul radiologic.

În cazul localizărilor leziunilor ulceroase pe segmentul al II-lea al primei

porţiuni a duodenului ( la dreapta arterei gastro-duodenale) se pun probleme

dificile de diagnostic clinic şi mai ales radiologic; uneori numai laparotomia

stabileşte diagnosticul pozitiv sau diferenţial cu alt tip de leziuni ( ampulam

Vaterian, etc.)

*Testul de insulină ( HOLLANDER )

Se utilizează pentru testarea acidităţii neurologice ( vagale ) şi se

administrează doza standard de 10UN insulină subcutan ( sau 2 UN la 10kg).

Rezultatele obţinute prin testul Hollander sunt valoroase în ulcerul duodenal,

deoarece ele indică:

-tipul de operaţie patogenică

-tipul de drenaj gastric ce trebuie efectuat bolnavului

Testul poate fi utilizat şi postoperator, pentru eficienţa vagotomiei.

*Fibrogastroscopia se execută de către medicul gastrocuterolog, asistentei

revenindu-i sarcina de a pregăti bolnavul psihic şi fizic.

Înainte de această investigaţie cu o jumătate de oră le va administra 1-2

fiole papaverină sau alt antispastic.

COMPLICAŢIILE ULCERULUI DUODENAL ŞI TRATAMENTUL LOR

25

Page 26: Ulcerul Gastro Duodenal

a) Perforaţia ulcerului este cea mai acută şi mai gravă complicaţie,

deoarece

65% din decesele, ulcerului complicat sunt datorate acestei leziuni; ulcerul

duodenal furnizează cel mai mare procent de perforaţie, fiind uneori asociat cu

hemoragie sau stenoză.

Perforaţia se poate face în peritoneul liber sau într-un organ vecin.

Perforaţia în peritoneul liber dă naştere la peritonită, iar cea în organele vecine

este o perforaţie oarbă. Uneori perforaţia poate fi acoperită de un organ vecin

( colecist, ficat, epiplon ), realizându-se ulcerul perforat acoperit. Perforaţia

tipică realizează însă, tabloul clinic de ulcer perforat cu peritonită difiză sau

generalizată, care face parte din abdomenul acut chirurgical. Datorită calităţii

iritative a revărsatului gastric care se scurge în peritoneu, răspunsul peritoneal

este foarte puternic. El se manifestă prin durere violentă, ca o “lovitură de cuţit”,

cu debut brusc şi brutal. Sediul durerii este epigastric sau paraobilical drept,

difuzând treptat în tot abdomenul.

Mişcările şi respiraţia profundă intensifică durerea şi de aceea bolnavul

rămâne imobilizat în poziţie antalgică. Examenul obiectiv al abdomenului

evidenţiază contractura musculară, care poate ajunge până la “abdomenul de

lemn”. La început este localizată în etajul superior al abdomenului, iar mai târziu

se generalizează odată cu difuziunea lichidului revărsat în peritoneu. Se mai

constată: hiperestezia cutanată, diminuarea şi chiar dispariţia reflexelor cutanate

abdominale, durerea provocată la palparea abdomenului, exacerbarea durerii la

decompresiune bruscă ( semnul Blomberg ), sensibilitatea fundului de sac

Douglas, semnul clopoţelul pozitiv ( sensibilitate crescută la percuţia uşoară a

abdomenului ). Semne funcţionale: vărsături, oprirea tranzitului intestinal.

Bolnavul în acest caz este palid, cu transpiraţii abundente, reci, moderat

obnubilat, respiraţie superficială, tahicardie, tensiunea arterială se menţine

26

Page 27: Ulcerul Gastro Duodenal

normală în primele ore. Palparea abdominală este foarte dureroasă şi semnele

clinice tind spre cele ale peritonitei acute ( semne de tuse, hiperestezie cutanată,

nudificarea reflexelor cutanate, matitatea deplasării, etc ). În primele ore după

perforaţie, dacă nu se ia nici o măsură terapeutică, se instalează progresiv starea

de şoc iar la nivelul abdomenului apare o distensie a peretelui iar semnele de

abdomen acut se estompează. Formula sanguină indică:

-leucocitoză accentuată cu predominanţă de neutrofile tinere,

-amilazemie crescută moderat,

-instalarea azotemiei,

-hematocritul evidenţiază o hemoconcentraţie.

*Peritonita este de tip clinic iritativ la debut. După circa 6 ore începe să

devină bacteriană, în care starea generală se alterează, faciesul este peritoneal,

pulsul tahicardic, tensiunea arterială scăzută, temperatura crescută. Semnele

locale se estompează în contrast cu alterarea stării generale. Apar vărsături

bilioase, ulterior vărsături fecaloide. Bolnavul intră treptat în faza finală de

toxemie, deshidratare, hipovolemie, oligurie, insuficienţă circulatorie, fenomen

care în decurs de 4-5 zile duce la deces.

*Perforaţia acoperită se realizează prin astuparea imediată a orificiului de

către un cheag de fibrină sau printr-un franj epiploic.

*Penetraţia ulceroasă este perforaţia oarbă sau blocată într-un organ

vecin. Perforaţia este precedată de fenomene inflamatorii, care apropie peretele

duodenului de organul respectiv, formând o “lojă inflamatorie”. Craterul

ulcerului, este de obicei calos, are fundul reprezentat de acest organ ( pancreas,

colecist, ficat, mezocolon ). Dacă organul este cavitar se poate produce o fistulă

digestivă internă. Simptomatologia de ulcer se combină cu semnele împrumutate

de suferinţa organului penetrat. Criza de penetraţie are caracter de durere într-o

zonă mai extinsă.

27

Page 28: Ulcerul Gastro Duodenal

Pneumoperitoneul este semnul radiologic de perforaţie a unui organ

cavital, iar la examinările de laborator apar: leucocitoza, Hb şi Ht normale sau

crescute în stadiul de hipovolemie.

Tratamentul ulcerului perforat este chirurgical, de urgenţă. Operaţia

constă în vagotomie şi rezecţie gastrică prin care, odată cu rezolvarea perforaţiei,

se face şi tratamentul ulcerului. După evacuarea revărsatului peritoneal se

drenează cavitatea peritoneală cu tuburi de dren, lăsate subhepatic şi în fundul de

sac Douglas care se scot prin contraincizii în hipocondrul drept şi în fosa iliacă

dreaptă. Prin aceste tuburi, la nevoie se pot face lavaje ale cavităţii peritoneale.

Se administrează antibiotice, iar postoperator este necesară aspiraţia gastrică

continuă.

b) Stenoza ulceroasă este o complicaţie a ulcerului duodenal. Aceasta se

datorează edemului peretelui la care se adaugă spasmul.

Ulcerul stenozat se instalează lent, după o evoluţie lungă a ulcerului care

duce

la îngustarea lumenului prin hiperplazia ţesutului conjunctiv. Stenozele pilorice

şi duodenale sunt cele mai frecvente.

Se descriu două faze:

*Stenoza incomplectă compensată sau faza sistolică în care stomacul se

luptă să depăşească obstacolul, creşte în volum, undele peristaltice sunt vii,

secreţia gastrică, crescută, se acumulează favorizând apariţia ulcerului gastric.

Clinic: dureri şi vărsături.

*Stenoza strânsă decompensată sau fază asistolică.Stomacul obosit este

aton, plin de secreţie şi alimente stagnate. Clinic: vărsături abundente şi

frecvente, stare generală alterată. Apar tulburări hipoelectrolitice,

hipoproteinemie asociată cu stricarea echilibrului acido-bazic prin vărsăturile

acide. Pierderile de apă duc la deshidratare care determină volemia şi

28

Page 29: Ulcerul Gastro Duodenal

hemoconcentraţia. Gravitatea stenozei este evidenţiată şi prin sindromul

DANOV: alcaloză hipocoloremică, hipopotasemie şi hipocalcemie cu crize de

tetanie.

Tratamentul este chirurgical. Stomacul trebuie decomprimat.

În stinoza ulceroasă tratamentul constă în aspiraţia gastrică şi

reechilibrarea hidroelectrolitică pe cale I.V. care dă rezultate bune în 48-72h.

Reechilibrarea volemică şi electrolitică se face cu sânge, glucoză, soluţii

fiziologice şi aminoacizi.

Examenul fizic evidenţiază un bolnav emaciat cu semne evidente de

denutriţie şi deshidratare. Aspiraţia efectuată seara la 6 h postprandial, recoltează

mai mult de 300ml conţinut gastric, ( valorile normale variind între 20-30 ml ).

În cazurile avansate, aspiratul gastric depăşeşte 1000 ml şi este amestecat cu

resturi alimentare.

c) Hemoragia ulceroasă este complicaţia cea mai frecventă a ulcerului

duodenal În cadrul hemoragiilor digestive superioare, etiologia ulceroasă ocupă

primul loc cu incidenţă de 80% din cazuri. Mecanismul hemoragiei se explică

prin erodarea unui vas parietal la nivelul leziunii sau poate surveni din suprafaţa

mucoasei congestive periulceroase sau din mugurii de ţesut de neoformaţie de la

baza ulcerului.

Hemoragia ulceroasă este adesea minimă, uneori microscopică ( reacţia

Adler pozitivă) şi se traduce printr-o anemie hipocromă. Hemoragia abundentă,

adevărata hemoragie digestivă superioară, se exteriorizează printr-o hematemeză,

cel mai frecvent prin melenă sau prin asocierea celor 2 simptome. Hemoragia în

ulcerul postbulbar are caractere particulare.

Uneori hemoragia poate fi urmarea administrării unor medicamente ca:

fenilbutazona, salicilatul sau corticoizii la bolnavii cu ulcer cronic sau acut.

29

Page 30: Ulcerul Gastro Duodenal

Diagnosticul pozitiv al hemoragiei ulceroase se stabileşte pe baza

antecedentelor bolnavului, a simptomatologiei clinice recente, cu examenul

baritat, care poate fi făcută imediat după hemoragie.

Dacă pierderile de sânge inferioare cantităţii de 500 ml nu afectează starea

generală, după 500-1000 ml, apar semnele de anemie acută secundară ( paloare,

nelinişte, sete, transpiraţii reci şi lipotimie ). Peste 1500 ml se instalează şocul,

iar la semnele anemiei se adaugă: setea de aer, hipotensiunea, tahicardia,

hipotermia şi tulburările de vedere ( perdea neagră ).

Scăderea tensiunii arteriale sub 80 mm Hg, scăderea numărului de hematii

sub 3 000 000 şi a hematocritului sub 30% reprezintă o hemoragie gravă.

Radiologia poate evidenţia sediul ulcerului prin examenul baritat. Endoscopia

arată leziunea şi aspectul hemoragiei ( fistulă vasculară sau marginală ).

Arteriografia selectivă prin injectarea de substanţe radioopace în trunchiul celiac,

evidenţiază sediul sângerării.

Tratamentul ulcerului hemoragic este chirurgical şi constă în:

-hemostaza chirurgicală

-tratamentul ulcerului

Tratamentul medicamentos se face cu hemostatice, vitamine,echilibrare

hemodinamică şi volemică cu sânge, electroliţi şi glucoză.

TRATAMENTUL

Tratamentul ulcerelor gastrice şi duodenale are următoarele obiective:

-Dispariţia simptomelor clinice

-Vindecarea ulcerului

-Prevenirea recidivelor

-Prevenirea complicaţiilor

30

Page 31: Ulcerul Gastro Duodenal

-Tratamentul complicaţiilor

Obiectivele amintite se ating prin utilizarea unui regim de viaţă adecvat şi

prin utilizarea medicamentelor antiulceroase.

Regimul de viaţă-cuprinde:

a) măsuri generale

b) dietă

a) Măsurile generale. Bolnavul trebuie ţinut într-un concediu de 3-4

săptămâni

( când este posibil ). În cazul în care condiţiile de acasă nu sunt corespunzătoare

sau când pacientul nu cooperează cu medicul este recomandat spitalizarea sa.

Sunt necesare perioade sufuciente de repaus şi de somn.

*Este indicată calmarea anxietăţii, atunci când există.

*Renunţarea la fumat este un obiectiv important şi cu consecinţe

deosebite,

vindecarea este în mod cert favorabilă, recidivele mai puţine şi probabil se

reduce şi numărul complicaţiilor.

*Reducerea consumului de alcool, în perioadele dureroase şi mai ales a

băuturilor care provoacă hiperaciditate: vinurile albe, berea.

*Interzicerea utilizării aspirinei şi antiinflamatoare nesteroidiene.

În cazuri absolut necesare ( poliartrită reumatică, spondilită etc. ) se vor

asocia cu prostaglandine ( Cytotec, Misoprostol )

b) Dieta. În tratamentul bolii ulceroase au fost recomandate numeroase

tipuri

de regimuri alimentare; principiile de bază ale unei diete corecte antiulceroase

rămân însă următoarele:

-un regim nutritiv

31

Page 32: Ulcerul Gastro Duodenal

-orar foarte regulat

-mese mici şi repetate

-înterzicerea alimentelor şi băuturilor care stimulează secreţia

gastrică, în special alcoolul şi cafeaua.

“Se va evita“ aperitivele “, ( alimentele nemodificate termic ). În general,

majoritatea acestora, ca şi regimurile “ modificate” prea insistent ne economisesc

timp şi în unele cazuri nu numai că nu permit ameliorarea simptomelor, dar chiar

prelungesc covalescenţa.

Restricţii: supe concentrate de carne şi oase, borşuri, ciorbe, legume şi

fructe crude, grăsimi prăjite, condimente, alcool, cafea, ceai, băuturi gazoase,

alimente foarte fierbinţi sau reci, varza, fasolea boabe, vânat.

Este preferabil, ca bolnavul să respecte timp mai îndelungat ( 1-2 ani) un

regim mai larg decât să i se prescrie o dietă severă (“albă”), care îl denutreşte, îl

predispune la apariţia unei colite de fermentaţie şi nu poate fi ţinută cu

conştiinciozitate cât timp este necesar.

Tratamentul medicamentos

Utilizarea medicamentelor antiulceroase se face cu scopul :

-neutralizării acidului clorhidric secretat în exces

-înhibarea secreţiei clorhidro-peptice

-protecţia epiteliului mucos şi stimularea refacerii acestuia

-eradicarea Helicobacter pylori ( HP)

Pentru aceasta există o multitudine de medicamente de eficienţă şi

accesibilitate foarte diferite.

32

Page 33: Ulcerul Gastro Duodenal

Antiacidele

Mecanismul de acţiune constă în: neutralizarea HCl în stomac, înhibarea

conversiei pepsinogenului în pepsină. Efectul este de scurtă durată, deoarece HCl

se secretă continu, iar antiacidele sunt evacuate din stomac. Pentru a se realiza

un pH constant, se impune administrarea în 6-7 prize pe zi, preferabil sub formă

de lichid.

Antiacidele indicate în tratamentul ulcerului gastric şi duodenal sunt:

Calmogastrin R, Dicarbocam R, Gastrobent R, Trisilicalm R, Ulcerotrat R,

Ulcostop R. Aceste antiacide se dau în faza activă dar şi pentru prevenirea

recurenţelor în perioade de risc.

Durata tratamentului este de 4-6 săptămâni. Se administrează cu 6-7 prize/

zi, la o oră şi la 3 ore după masă.

Rata vindecării ulcerului duodenal după 4-6 săptămâni de tratament este

de 46-90%, la o capacitate de neutralizare zilnică de 103-414 m Eq HCl. Dozele

mari nu cresc rata vindecării ulcerului, în schimb apar mai frecvent efectele

secundare ( peste 30%).

Medicamentele antisecrtorii

În funcţie de locul de acţiune, medicamentele din acest grup se clasifică

în:

a) blocante ale receptorilor

b) antienzimatice

a) Anticolinergicele

În funcţie de gradul de selectivitate, se clasifică în:

a.1) anticolinergice neselective

33

Page 34: Ulcerul Gastro Duodenal

a.2) anticolinergice selective

Acetilcolina este neurotransmiţătorul la nivelul ganglionilor intraluminali şi

transmiterea impulsului parasimpatic la celula parietală.

Calmodulina mediază efectul calciului intracelular. Pasul final al stimulării

colinergice este activitatea H+/K±ATP-aza

a.1) Anticolinergicele neselective au ca reprezentant atropina şi foladonul

( 0,250

mg ) alcaloizi totali din rădăcina de beladonă ( se administrează în doză de 3x1

tb./zi ). Se adaugă şi anticolenergicele sintetice: propantelina R ( 0,015 g

bromură de propantelină / tb. ). Se administrează în doză de 3x1 tb/ zi.

Ca efecte adverse sunt de reţinut: uscăciunea cavităţii bucale, tulburări de

vedere, retenţie urinară, creşterea vâscozităţii secreţiilor bronşice, întârzierea

evacuării gastrice.

a.2 ) Anticolinergicele selective. Reprezentantul acestei clase este: pirenzepina

( Gastrozepin R-25 mg/tb).

Doza este de 100-150 mg/zi repartizată în 3 prize. Doza poate fi

repartizată astfel: 2x25 mg ( dimineaţa şi la prânz ) şi 50 mg seara. Obişnuit se

foloseşte 3x50 mg/ zi.

Pirenzepina se poate asocia cu blocanţi ai receptorilor H2,.

S-a descoperit un analog de pirenzepină care are capacitate antisecretorie

de 10-25 de ori mai mare decât pirezepina . Noul produs este Telenzepina . În

doză de 3 mg/ zi, seara, rata vindecării după 4 săptămâni de tratament este de

67,3%.

a.3 ) Antagoniştii receptorilor H2

Histamina este un puternic stimulator al secreţiei de HCl. Secreţia acidă

stimulată de histamină poate fi modificată formacologic şi fiziologic acţionând la

două nivele:

34

Page 35: Ulcerul Gastro Duodenal

a.3.1)-la nivelul membranei prin blocarea receptorilor H2;;

a.3.2)-intracelular de către prostaglandine şi somatostin

a.3.1. Receptori H2 sunt blocaţi de: cimentină, ranitidină, famotidina;

roxatidina, nizatidina.

Cimentina ( Tagamet R, Histodil R ) în doză unică de 800 mg

administrată

seara, reduce secreţia nocturnă de HCl cu 63% iar cea din cursul zilei următoare

cu 25%. Doza terapeutică este de 800-1 200 mg/zi.

Poate fi administrată într-o singură priză ( seara) sau divizată în 2-3-4

prize/zi cu doza maximă seara.

Efectele secundare ale cimentinei: hepatita colestatică, leucopenia,

trombopenia, nefrita interstiţială. Apar ca incidenţă de 1-3 la 100 000 pacienţi

trataţi. Efectele secundare se explică prin legarea cimentinei de citocromul P-

450.

Ranitidina R- este de 5 ori mai activă decât cimentina. Se

administrează în

doză de 300 mg/ zi în două prize ( 2x150 mg/ zi) sau în doză unică seara.

Aproximativ 50% se elimină prin urină. Nu are efecte antiandrogenice.

Farmotidina ( Peptidin R, Pepdul R, Pepcid R, Pepdine R, Tamin R,

Gastrin R, Peptan R), este de 4 ori mai activă decât Roxatidina.

În doză de 2x20 mg/zi asigură după 2 săptămâni de tratament o vindecare

a ulcerului duodenal de 42-57%. Doza curentă este de 40mg/ zi administrată într-

o singură priză de preferat seara. Durata tratamentului este de 4-8 săptămâni. Se

elimină prin urină aproximativ 50%. Efectele secundare sunt minime.

Roxatidina ( Roxit R, Roxane R )-este de 6 ori mai activă decât

cimentina şi

aproximativ egală cu ranitidina.

35

Page 36: Ulcerul Gastro Duodenal

Doza medie este de 150 mg/ zi repartizată în 1-2 prize. Durata

tratamentului: 4-8 săptămâni. Substanţa se elimină prin urină. Incidenţa efectelor

secundare este de 5,6-14,6% incidenţă care creşte dacă se prelungeşte durata

tratamentului. Dintre acestea sunt de reţinut: cefaleea, diareea, astenia,

constipaţia, greţurile, etc.

Nizatidina ( Gastrax R, Axid R ) se administrează în doză de 300 mg/zi

( 2x150mg sau doză unică de 300mg, seara). Durata tratamentului este

de 4-8 săptămâni.

b) Medicaţia antienzimatică

Include două clase de medicamente:

b.1.)-blocante ale anhidrazei carbonice

b.2.)-inhibitorii pompei de hidrogen ( H+/K+ -ATP-aza )

b.1 ) Blocante ale anhidrazei carbonice

Acetazolamida: diuretic, inhibă anhidraza carbonică. Doza terapeutică este

de 25 mg/ kg corp/ substanţă activă/ zi, repartizată în 3 prize. Durata

tratamentului este de 3-4 săptămâni. Substanţa se elimină pe cale urinară. În

ulcerul gastric, după 21 zile nişa dispare la 95%. Ulcerul gastric se cicatrizează

după 25 zile de tratament la 82% din cazuri, iar ulcerul duodenal la 95%.

Manifestări secundare.

Apar: parestezi, poliurie, colică renală, astenie, somnolenţă, cefalee,

hipotensiune arterială, etc.

b.2 ) Inhibitorii H+ / K+-ATP-azei ( pompă de protoni )

Omeprazolul ( Losec R, Antra R )- blochează K / H-ATP-aza şi astfel

inhibă

eliberarea H+ în lumenul gastric. Doza terapeutică este de 20-40 mg/ zi, în

două prize ( 2x20mg/ zi) sau în doză unică.

36

Page 37: Ulcerul Gastro Duodenal

Durata tratamentului este de 4-6 săptămâni.

Lansoprozolul deoarece este instabil în mediul acid, se administrează

în

capsule enterosolubile. Concentraţia serică maximă se realizează la 2 ore

după administrarea a 30 mg. Se administrează seara sau dimineaţa. Durata

tratamentului este de 2-4 săptămâni, pentru ulcerul duodenal şi 4-8 săptămâni

pentru ulcerul gastric.

Când ulcerul nu se vindecă după 6-8 săptămâni, doza se creşte la 60

mg/zi.

Efectele secundare interesează sub 2% ( cefalee, greţuri, erupţi

cutanate).

Trimipramina-doza este de 25-50mg/zi.

Medicaţia protectoare

a) Prostaglandinele: derivat al prostaglandinei E.

Enprostil R= derivat al prostaglandina E2 se administrează în doze

de 2x35 microg / zi. Are proprietăţi antisecretoare.

Misoprostol ( Cytotec R ) derivat al prostaglandina E1, se găseşte

sub formă de tablete de 200 şi 400 microg. Doza este de 800 microg/zi,

repartizată în 2 sau 4 prize.

Rioprostil R în doză de 600 microg/zi, seara, tratamentul este de 4

săptămâni. Se administrează în 1 sau 2 prize, ( 2x300mg).

Arbaprostil R 600 microg/zi şi Timoprostil R 300 microg/zi asigură

cicatrizarea ulcerului duodenal după 4 săptămâni de tratament la 67%

respectiv 58%.

37

Page 38: Ulcerul Gastro Duodenal

Efecte secundare: diareea.

b) Sucralfatul este o sare de Al cu sucroză. Se prezintă sub formă de

pungi de 1g. Doza este de 4x1 g/ zi cu o oră înainte de masă. Durata

tratamentului este de 4-8 săptămâni. Nu are efecte sistemice.

c) Carbenoxolona. Doza este de 3x100 mg/zi, timp de o săptămână, apoi

3x50 mg/zi. După 6 săptămâni ulcerul se cicatrizează. Durata

tratamentului este de 4-8 săptămâni.

Efectele secundare: retenţie, hidro-salină, hipo tensiune arterială.

d) Bismutul coloidal. se administrează înainte cu 30 minute de masa de

dimineaţă şi prânz. Durata tratamentului este de 4-8 săptămâni.

Efectele secundare: coloraţia brun-negricioasă a linbi, a gingiilor, a

dinţilor, materiile fecale sunt de culoare neagră.

Medicaţia antibacteriană

Scopul tratamentului antibacterian este eradicarea bacteriei

Helicobacter pylori. Studii în vitro şi vivo arată că bacteria este sensibilă la o

mulţime de antibiotice: amoxicilină, doxicilină, eritromicină, tetraciclină,

penicilină, gentamicină, etc. Pe lângă antibiotice există şi alte substanţe cu efect

antibacterian pe Helicobacter pylori: metromidazol, furazolidon, De-Nol.

Durata tratamentului este de 2-4 săptămâni.

Amoxicilina 2x1 g/zi timp de 2 săptămâni şi ameprozolul 2x40

mg/zi asigură vindecarea ulcerului duodenal în 100%. Mai nou omoxicilina este

înlocuită cu claritromicină ( Klacid )

Omeprazol 2x20 mg/zi

Klacid 250 mg 3x1 /zi

38

Page 39: Ulcerul Gastro Duodenal

Metrodidazol 4x1 /zi

39

Page 40: Ulcerul Gastro Duodenal

CAPITOLUL 3

DOSARE DE ÎNGRIJIRE ALE BOLNAVILOR CU ULCERGASTRO-DUODENAL

PLAN DE ÎNGRIJIRE NR.1

1.DATE FIXE

Numele şi prenumele N.Ş. Greutatea 70 kgNaţionalitatea Română Deficienţe consumă cafea, tutunLimba vorbită Română Înălţimea 1,72 mReligia Ortodoxă Alergii -----------

40

Page 41: Ulcerul Gastro Duodenal

Vârsta 66 ani Diagnostic ulcer gastro-duodenalSexul Masculin cronic reactualizat

2.DATE VARIABILE

Domiciliul GâmbaşOcupaţia PensionarEchipa de susţinere Soţia şi un copil

3.ISTORICUL BOLII

Pacientul în vârstă de 66 de ani cunoscut cu ulcer gastro-duodenal cronic, se internează în secţia noastră cu: dureri vii epigastrice, greţuri, vărsături, inapetenţă, insomnii.

4.ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul prezintă greţuri , vărsături, inapetenţă, pirozis, durere epigastrică ce reapare la 1-2 ore după mese, transpiraţie, insomnie, iritabilitate, ochi încercănaţi.

5.ANAMNEZA MEDICALĂ

Antecedente heredo-colaterale-neagă boli cu transmisie ereditară în familieAntecedente personale-fiziologice-prima copulaţie la 14 ani -patologice-oreon la 9 ani, -pojar la 10 ani şi -apendicectomie la 30 de aniCondiţii de viaţă şi muncă-corespunzătoareComportament faţă de mediu-echilibrat.

Nevoi fundamentale deficitare

Manifestări de dependenţă Diagnostic de nursing

1.Nevoia de a bea şi a mânca

-greţuri-vărsături-scădere în greutate-lipsa poftei de mâncare-slăbiciune

-inapetenţă din cauza durerilor epigastrice postprandiale

2.Nevoia de a elimina

-constipaţie-crampe

-alterarea eliminărilor

41

Page 42: Ulcerul Gastro Duodenal

-vărsături-pierderea în greutate-dureri abdominale

intestinale din cauza aportului insuficient de lichide

3.Nevoia de a dormi şi a se odihni

-agitaţie-insomnie-oboseală-slăbiciune-durere-ore de odihnă insuficiente-ochi încercănaţi

-somn insuficient din punct de vedere can-titativ şi calitativ da-torită durerii

4.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mu-coasele

-miros neplăcut-neglijarea înfăţişării sale-tegumente uscate-igienă deficitară

-dificultate de a-şi efectua îngrijirile igi-enice din cauza stării generale alterate

5.Nevoia de a se recrea

-dezinteres-refuzul de a participa la activităţi recreative-indiferenţă-inactivitate

-dezinteres faţă de activităţile recreative din cauza stării gene-rale alterate

42

Page 43: Ulcerul Gastro Duodenal

Obiectivele îngrijirii

Intervenţiile autonome si delegate ale asistentei medicale

Evaluare

1.Pacientul să fie echilibrat nutriţional. Pacientul să respecte regimul alimentar

-explorează preferinţele pacien-tului asupra alimentelor permise şi interzise-conştientizează pacientul în privinţa importanţei respectării regimului alimentar-serveşte pacientul cu alimente la o temperatură moderată la ore regutate-lasă pacientul să aleagă alimen-tele după gusturile sale, respec-tând contraindicaţiile regimului-explică pacientului importanţa regimului alimentar-bolnavul să consume numai alimente cuprinse în regim-urmăreşte orarul şi distribuţia meselor

-durerile epigastrice au diminuat-pacientul nerespectând regimul alimentar are greţuri şi vărsături

2.Pacientul să aibă tranzit intestinal în limite fiziologice

-face bilanţul ingesta-excreta-determină pacientul să ingere o cantitate suficientă de lichide 2000ml/zi-urmăreşte şi notează în foaia de observaţie consistenţa şi frecvenţa scaunelor-efectuează la nevoie clismă evacuatoare-administrează la indicaţia medicului laxative

-în urma îngerării suficiente de lichide şi administrarea de laxative, pacientul prezintă scaune normale

43

Page 44: Ulcerul Gastro Duodenal

3.Pacientul să fie odihnit şi să doarmă 7 ore pe noapte

-asistenta identifică cauza oboselii-urmăreşte orele de somn ale pacientului-observă dacă perioadele de somn corespund necesităţilor organismului-observă şi notează funcţiile vitale şi vegetative, perioada somn-odihnă şi comportamentul pacientului-administrează medicaţia indicată de medic şi observă efectele acesteia asupra organismului-învaţă pacientul tehnici de relaxare

-în urma intervenţiilor pacientul beneficiază de un somn odihnitor

4.Bolnavul să-şi redobândească stima de sine Pacientul să prezinte tegumente şi mucoase curate şi integre

-identifică împreună cu pacientul cauzele şi motivaţia dezin-teresului pentru aspectul fizic şi îngrijirile igienice-ajută pacientul să-şi schimbe atitudinea faţă de aspectul său fizic şi faţă de îngrijrile igienice-conştientizează pacientul în legă-tură cu necesitatea menţinerii te-gumentelor curate pentru prevenirea îmbolnăvirilor-educă pacientul să practice o bună igienă bucală-programează efectuarea îngri-jirilor în colaborare cu pacientul-ajută la nevoie pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice

-pacientul prezintă tegu-mente şi mucoase curate şi integre-pacientul arată un interes crescut pentru îngrijirile personale

44

Page 45: Ulcerul Gastro Duodenal

5.pacientul să îndeplinească cel puţin o activitate care-i va face plăcere o dată pe săptămână

-planifică activităţi recreative împreună cu pacientul: plimbări, vizionări de filme, audiţii muzicale-facilitează accesul la bibliotecă, săli de lectură sau procurarea de cărţi şi reviste-antrenează şi stimulează pacientul în efectuarea acestor activităţi

-pacientul efectuează activităţi în raport cu posibilităţile fizice şi psihice ale sale, beneficiază de o stare de bine

Supravegherea Supravegherea Regimul Medicaţia

45

Page 46: Ulcerul Gastro Duodenal

funcţiilor vitale eliminărilor alimentarValori normaleTA.Maxpeste150mmHgTAMin peste 90mmHgP.peste 80-90p/minR.15-20r/minT.35-36 C

Valori normaleDiureza 1200-1400ml/zi Nr micţiuni 6-8/ziScaun 1-2 /zi

-lacto-făinosPrimele 1-7 zile se administrează regim lactat-bolnavul pri-meşte la pat 200 ml lapte la 2 ore interval, iar noaptea ,

29.02.2007TA.D.90/60mmHgS.95/65mmHgP.D.78p/min S.76p/minR.D.18r/min S.19r/minT.D.36,5 C S.36,7 C

29.02.2007Diureza.1000ml 5 micţiuniScaun 1 IVărsături.1200ml

la 4 ore.Dacă lap-tele nu este tolerat, se diluea-ză cu ceai sau apă alcalină sau se adaugă o linguriţă de car-bonat de calciu la o cană de lapte-se consumă fie 2 l lapte şi 30 gr zahăr, fie 1 l lapte şi 500gr cremă proaspătă şi 30-40 gr zahăr

29.02.2007Ser fiziologic 500ml +HHC 50mg F4 perf. ivMetroclopramid F 1-0-1 imPiafen F 1-0-1 imPapaverina F 1-0-1 imRanitidină Tb 1-0-1 oralPentoxifilin Tb 1-0-1 oral

01.03.2007TA.D.100/70mmHg S.105/75mmHgP.D.80p/min S.75p/minR.D.20r/min S.18r/minT.D.36,8 C S.36,5 C

01.03.2007Diureza.1200ml 6 micţiuniScaun -------Vărsături 400ml

-se adaugă Vit C 500(comprimate sau fiole) şi fier( Glubifer 3 drj.)-se combate constipaţia cu o lingură ulei de parafină.-alimentele vor fi fracţionate în 5-6 mese/zi-nu se permite alcool, cafea, ape minerale, tutun

01.03.2007Ser fiziologic 500 ml +HHC 25 mg f4 perfuzie ivRanitidină Tb 1-0-1 oralUlcerotrat Tb 1-0-1 oralMetoclopramid Tb 1-0-1 oralPiafen F 1-0-1 imPapaverină F 1-0-1 im

46

Page 47: Ulcerul Gastro Duodenal

Supravegherea funcţiilor vitale

Supravegherea eliminărilor

Regimul alimentar

Medicaţia

02.03.2007TA.D.112/70mmHg S.130/70mmHgP.D.76p/min S.75p/minR.D.22r/min S.25r/minT.D.37 C S.36,5 C

02.03.2007Diureza 1000ml 5 micţiuni Scaun -----Vărsături 300ml

-pacientul va avea o alimentaţie activă la sala de mese

02.03.2007 Ranitidină tb 1-0-1 oralUlcerotrat Tb 1-0-1 oralDiazepam Tb 0-0-1 oralPiafen F 1-0-1 imPapaverină F 1-0-1 imVit B1+Vit B6 F 1-0-1 im

03.03.2007TA.D.110/80mmHg S.120/75mmHgP.D.82p/min S.75p/minR.D.18r/min S.20r/minT.D.36,7 C S.36,9 C

04.03.2007Diureza 1200ml 5 micţiuni Scaun 1 IVărsături -------

03.03.2007Ranitidină Tb 1-0-1 oralUlcerotrat Tb 1-0-1 oralDiazepam Tb 0-0-1 oralPiafen F 1-0-1 im Papaverină F 1-0-1 imVit B1+ Vit B6 F 1-0-1 im

04.03.2007TA.D.130/80mmHg S.135/75mmHgP.D.78p/min S.76p/minR.D.21r/min S.20r/minT.D.36,6 C S.36,8 C

04.03.2007Ranitidină Tb 1-0-1 oralUlcerotrat Tb 1-0-1 oralDiazepam Tb 0-0-1 oralPiafen F 1-0-1 imPapaverină F 1-0-1 im

47

Page 48: Ulcerul Gastro Duodenal

Prelevări de produse biologice şi patologice

Recomandări la externare

Lipide.VB.800mg% VN.500-900mg%Glicemie.VB.81mg% VN.0,8-1,2g%Proteine totale VB.7-8gr% VN.7-8gr%Uree.VB.51mg% VN.20-40mg%Bilirubina.T.VB.0,6mg% VN.0,6-1mg% D.VB.0,5mg% VN.0,1-0,4mg% I.VB.0,7mg% VN.0,2-0,8mg%Examen urinăVB.A-neg P-neg Z.-neg Sed-rare săruriVN.A.-neg P-neg Z-neg Sed-1-2 celule epiteliale pe câmpH.VB.4000000/mm cub VN.4,5-5,5 mil/mm cubHb.VB.11gr% VN.14-16gr%Ht.VB.37% VN.40-45%L.VB.8400/mm cub VN.4000-8000/mm cubVSH.VB.82mm/1h__112mm/2h VN.1-10mm/1h__ 7-15mm/2h

-în urma unui examen chirurgical se recomandă intervenţie chirurgicală, dar pacientul refuză şi se externează cu recomandările:-regim alimentar de cruţare-evitarea stresului-tratament conform reţetei prescris

48

Page 49: Ulcerul Gastro Duodenal

PLAN DE ÎNGRIJIRE NR 2

1.DATE FIXE

Numele şi prenumele M.A. Greutate 70 kgNaţionalitatea Română Deficienţe cafeaLimba vorbită Română Înălţimea 1,74 mReligia Ortodoxă Alergii ---------Vârsta 49 ani Diagnostic ulcer gastro-duodenalSexul Masculin cronic complicat cu stenoză pilorică

2.DATE VARIABILE

Domiciliu AiudOcupaţia MecanicEchipa de susţinere Soţia şi 3 copii

3.ISTORICUL BOLII

Pacient în vârstă de 49 de ani cunoscut cu ulcer gastro-duodenal cronic şi HTA se internează în serviciul nostru cu dureri epigastrice, piroris, balonare, ameţeli, inapetenţă.

4.ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul prezintă: greţuri, vărsături, însoţite de hemoragie digestivă, balonare, ameţeli, inapetenţă, dureri epigastrice care apar la 1-2 ore după mese sau nocturne, ochi încercănaţi.

5.ANAMNEZA MEDICALĂ

Antecedente heredo-colaterale-neagă boli cu transmitere ereditară în familieAntecedente personale-fiziologice-prima copulaţie la 14 ani -patologice-pojar la 9 ani, -hepatită la 15 ani -HTA de la vârsta de 40 de aniCondiţii de viaţă şi muncă-corespunzătoareComportament faţă de mediu-echilibrat

49

Page 50: Ulcerul Gastro Duodenal

Nevoi fundamentale deficitare

Manifestăti de dependenţă Diagnostic de nursing

1.Nevoia de a bea şi a mânca

-inapetenţă-scădere în greutate-vărsături

-deficit de lichide din cauza vărsăturilor şi inapetenţei

2.Nevoia de a elimina -vărsături-dureri abdominale-balonare-constipaţie

-alterarea peristaltismului intestinal datorat con-stipaţiei

3.Nevoia de a dormi şi a se odihni

-trezire frecventă-somn insuficient-agitaţie-oboseală-insomnie

-somn insuficient din punct de vedere calitativ şi cantitativ datorită du-rerii

4.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoa-sele

-tegumentele uscate-miros neplăcut-neglijarea îngrijirilor de igienă

-dificultate de a-şi efectua îngrijirile de igienă din cauza durerii

5.Nevoia de a evita pericolele

-anxietate-oboseală-insomnie-teamă

-anxietate cauzată de necunoaşterea prognosticului bolii

50

Page 51: Ulcerul Gastro Duodenal

Obiectivele îngrijirii

Intervenţia asistentei medicale Evaluare

1.Pacientul să fie echilibrat volimic şi nutriţional

-supraveghez pulsul, tensiunea arterială, semnele de deshidratare, greutatea corporală-face bilanţul zilnic între lichidele ingerate şi cele eliminate -administrează pe cale parenterală soluţiile perfurzabile prescrise de medic

-pacientul este echilibrat nutriţional, nu prezintă semne de deshidratare

2.Pacientul să aibă tranzit intestinal în limite fiziologice

-face bilanţul ingesto-excuta-determină pacientul să ingere o cantitate sufucientă de lichide( 2000 ml/zi) -urmăreşte şi notează în foaia de obser-vaţie consistenţa şi frecvenţa scaunului-efectuează la nevoie clismă evacuatoare-administrează la indicaţia medicului laxative

-tranzitul intestinal se reia treptat-durerile abdominale şi vărsăturile au cedat

3.Pacientul să beneficieze de somn corespun-zător cantitativ şi calitativ

-învaţă pacientul să practice tehnice de relaxare-oferă pacientului o cană cu lapte înainte de culcare sau o baie caldă-identifică nivelul şi cauza anxietăţii , insomniei-observă şi notează calitatea, orarul som-nului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi-întocmeşte un program de odihnă corespunzător organismului-administrează tratamentul medicamentos indicat de medic-observă efectul acestuia asupra organismului

-pacientul prezintă un somn cantitativ corespunzător vârstei sale

51

Page 52: Ulcerul Gastro Duodenal

4.Pacientul să pre-zinte tegumente şi mucoase curate şi in-tegre

-educă pacientul să practice o bună igienă corporală-conştientizează pacientul în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegu-mentelor,pentru prevenirea îmbolnăvirii-observă integritatea tegumentelor şi mucoaselor în timpul efectuării dife-ritelor tehnici de îngrijire-ajută la nevoie pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice

În urma intervenţiilor aplicate de asistentă pacientul arată un interes crescut pentru îngrijirile personale

5.Pacientul să cu-noască boala sa şi măsurile de preve-nire a complicaţiilor

-explică pacientului factorii declanşatori ai hemoragiei-îl învaţă să păstreze repausul fizic şi psihice-favorizează un climat de linişte şi securitate-încurajează pacientul să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, nevoile, frica

-pacientul cunoaşte modul de viaţă ce trebuie respectat pentru a preveni un nou epi-sod hemoragic-pacientul este echilibrat psihic

52

Page 53: Ulcerul Gastro Duodenal

Supravegherea funcţiilor vitale

Supravegherea eliminărilor

Regimul alimentar Medicaţia

Valori normaleTA Max peste150mmHgMin.peste 90mmHgP.80-90p/minR.15-20r/minT.35-36 C

Valori normaleDiureza 1200-1400 ml/ziNr micţiuni 6-8/ziScaun 1-2/zi

-alimentaţia trebuie să conţină multe glucide, puţine lipi-de 1g/kcorp/zi şi proteine în cantitate de 1,2-1,5g/kcorp/zi

06.04.2007TA.D.180/90mmHg S.170/80mmHgP.D.80p/min S.85p/minR.D.18r/min S.16r/minT.D.36,7 C S.36,8 C

06.04.2007Diureza.1200ml 6 micţiuniScaun.-------Vărsături 1200ml

-alimentele se administrează sub formă semilichidă sau păstoasă pentru a solicita un efort minim de digestie şi pentru a fi evacuate mai uşor din stomac-se interzice ingestia de lichide în timpul sau imediat după masă-pentru a combate starea de balonare se evită dulciurile concentrate, com-poturile de fructe

06.04.2007Metoclopramid F 1-0-1 imVit B1+Vit B6 F 1-0-0 imDiazepam Tb 0-0-1 oralUlcerotrat Tb 1-0-1 oralRanitidină Tb 1-0-1 oralStugeron Tb 1-0-1 oralNifedipin Tb 1-1-1 oralSer fiziologic 1500 ml +HHC Perfuzie iv

53

Page 54: Ulcerul Gastro Duodenal

07.04.2007TA.D.170/80mmHg S.160/80mmHgP.D.86p/min S.85p/minR.D.22r/min S.20r/minT.D:37 C S.37,2 C

07.04.2007Diureza.1000ml 5 micţiuniScaun -------Vărsături. 400ml

-alimentaţia va fi activă în sala de mese.

07.04.2007Ser fiziologic 500ml + HHC f perfuzie ivVit B1+Vit B6 F 1-0-1 imMetoclopramid F 1-0-1 imDiazepam Tb 0-0-1 oralUlcerotat Tb 1-0-1 oralRanitidină Tb 1-0-1 oralStugeron Tb 1-0-1 oralNifedipin Tb 1-1-1 oral

54

Page 55: Ulcerul Gastro Duodenal

Supraveghrea funcţiilor vitale

Supravegherea eliminărilor

Regimul alimentar

Medicaţia

08.04.2007TA.D.160/80mmHg S.165/80mmHgP.D.84p/min S.80p/minR.D.20r/min S.18r/minT.D.36,8 C S.36,6 C

08.04.2007Diureza.1300ml 6 micţiuniScaun -------Vărsături 400ml

08.04.2007Ser fiziologic 500ml + Vit D perf ivVir B1+Vit B6 F 1-0-0 imMetoclopramid F 1-0-1 imStugeron Tb 1-0-1 oralNifedipin Tb 1-1-1 oralRantidină Tb 1-0-1 oralUlcerotrat Tb 1-0-1 oralDiazepam Tb 0-0-1 oralMeprobamat Comp 0-0-1 oral

0.9.04.2007TA.D.150/80mmHg S.145/75mmHgP.D.80p/min S.75p/minR.D.18r/min S.17r/minT.D.36,6 C S.36,5 C

09.04.2007Diureza 1200ml 6 micţiuni Scaun 1 IVărsături. 300ml

09.04.2007Ser fiziologic 500ml Perf ivVit B1+Vit B6 F 1-0-0 imMetoclopramid F 1-0-1 imStugeron Tb 1-0-1 oralNifedipin Tb 1-0-1 oralRanitidină Tb 1-0-1 oralMetrobamat Comp 0-0-1 oral

55

Page 56: Ulcerul Gastro Duodenal

Supravegherea funcţiilor vitale

Supravegherea eliminărilor

Regimul alimentar

Medicaţia

10.04.2007TA.D.140/80mmHg S.145/85mmHgP.D.78p/min S.75p/minR.D.20r/min S.18r/minT.D.37 C S.36,8 C

10.04.2007Diureza. 1000ml 5 micţiuniScaun 1 I Vărsături ---

10.04.2007Ser fiziologic500ml Perf ivVit B1+Vit B6 F 1-0-0 imMetoclopramid F 1-0-1 imStugeron Tb 1-0-1 oralNifedipin Tb 1-0-1 oralUlcerotrat Tb 1-0-1 oralRanitidină Tb 1-0-1 oralMeprobamat Comp 0-0-1 oral

11.04.2007TA.D.150/70mmHg S.145/80mmHgP.D.80p/min S.75p/minR.D.18r/min S.16r/minT.D.36,7 C S.36,8 C

11.04.2007Diureza 1200ml 5 micţiuniScaun 1 IVărsături------

11.04.2007Vit B1+Vit B6 F 1-0-0 imMetoclopramid F 1-0-1 imStugeron Tb 1-0-1 oralUlcerotrat Tb 1-0-1 oralRanitidină Tb 1-0-1 oralMeprobamat Comp 0-0-1 oralNifedipin Tb 1-0-1 oral

56

Page 57: Ulcerul Gastro Duodenal

Prelevări de produse biologice şi patologice

Recomandări la externare

06.04.2007H.VB.4400000/mm cub VN.4,5-5,5mil/mm cubHt.VB.37% VN.40-45+/-5%Hb.VB.12g% VN.14-16g%Glicemie.VB.82mg% VN.0,8-1,2g%oVSH.VB.80mm/1h__110mm/2h VN.1-10mm/1h_7-15mm/2h10.04.2007H.4400000/mm cubHt.36%Hb.13g%Bilirubină.VB.T.0,7mg% VN.T.0,6-1mg% VB.D.0,4mg% VN.D.0,1-0,4mg% VB.I.0,7mg% VN.0,2-0,7mg%Examen urinăVB.A.negativ P.negativ Z.negativ Sed-rare săruri VN.A-negativ P-negativ Z-negativ Sed-1-2 celule epiteliale pe câmpCa.VB.8,7mEq/l VN.4,5-5,5 mEq/l Mg.VB.1,6mEq/l VN.1,5-3mEq/l

-se recomandă intervenţie chirurgicală, dar bolnavul refuză şi se recomandă:-evitarea stresului-regim alimentar adecvat-tratament conform reţetei prescrise

57

Page 58: Ulcerul Gastro Duodenal

PLAN DE ÎNGRIJIRE NR 3

1.DATE FIXE

Numele şi prenumele Ş.V. Greutatea 65 kgNaţionalitatea Română Deficienţe fumeazăLimba vorbită Română Înălţimea 1,75 mReligia Catolică Alergii penicilinăVârsta 23 ani Diagnostic ulcer gastro-duodenalSex Masculin acutizat

2.DATE VARIABILE

Domiciliu AiudOcupaţia ŞomerEchipa de susţinere Părinţii

3.ISTORICUL BOLII

Bolnavul cu suferinţă gastrică veche de câţiva ani, prezintă dureri vii, epigastrice, neritmate de alimente, cu iradiere în spate, greţuri, vărsături.

4.ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Bolnavul prezintă o stare generală alterată, însoţită de greţuri, vărsături, transpiraţii reci, anxietate, inapetenţă, durere epigastrică.

5.ANAMNEZA MEDICALĂ

Antecedente heredo-colaterale-neagă boli cu transmitere ereditară în familieAntecedente personale-fiziologice-prima copulaţie la vârsta de 14 ani -patologice-pojar la 9 ani, -oreon la vârste de 10 ani, -apendicectomie la 17 aniCondiţii de viaţă şi muncă-corespunzătoareComportament faţă de mediu-echilibrat

58

Page 59: Ulcerul Gastro Duodenal

Nevoi fundamentale deficitare

Manifestări de dependenţă Diagnostic de nursing

1.Nevoia de a bea şi a mânca

-lipsa poftei de mâncare-slăbiciune-pierdere în greutate-greţuri-vărsături-pirozis

-pierdere în greutate din cauza subnutriţiei

2.Nevoia de a dormi şi a se odihni

-descurajare-agitaţie-nelinişte-anxietate-oboseală-treziri frecvente

-alterarea sănătăţii da-torită neliniştii

3.Nevoia de a elimina

-greţuri-pierdere în greutate-diaree-crampe abdominale-vărsături

-pierderea echilibrului hidroelectrolitic dato-rită diareei şi vărsătu-rilor

4.Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

-lipsa de informaţii, -neobişnuinţa în abordarea anumitor acţiuni pentru redobândirea sănătăţii

-dificultate în învă-ţarea măsurilor pre-ventive şi curative din cauza lipsei de infor-maţii

5.Nevoia de a se recreea

-durere, oboseală, slăbiciune-diminuarea interesului-dificultate de a se concentra cu ocazia unei activităţi recreative

-dificultate în a înde-plini activităţilor recre-ative din cauza durerii, slăbiciuni

59

Page 60: Ulcerul Gastro Duodenal

Obiectivele îngrijirii Intervenţiile asistentei medicale Evaluare1.Pacientul să aibă o stare de bine, fără gre-ţuri şi vărsături

-aşează pacientul în poziţie şezând, semişezând, sau în decubit dorsal cu capul într-o parte-protejază patului cu muşama şi aleză-ajută pacientul în timpul vărsăturilor, sprijinându-l-îl învaţă să inspire profund când are senzaţia de greaţă-reduce sau opreşte aportul lichidelor şi alimentelor

-în urma intervenţiilor greţurile şi vărsăturile s-au diminuat şi paci-entul prezintă o stare de bine

2.Pacientul să bene-ficieze de somn cores-punzător cantitativ şi calitativ

-învaţă pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii-învaţă pacientul care se trezeşte devreme să se ridice din pat câteva minute, să citească, să asculte muzică apoi să se culce din nou-identifică nivelul şi cauza anxietăţii şi a insomniei-administrează tratamentul medica-mentos şi observă efectele acestuia asupra organismului

-pacientul se odihneşte corespunzător

3.Pacientul să fie echi-librat hidroelectrolitic

-hidratează pacientul pe cale orală şi prin perfuzii, urmărind înlocuirea pierderilor de apă şi electroliţi, conform indicaţiilor medicului-recoltează scaun pentru coprocultură-calculează cantitatea de lichide ingerate şi perfuzate şi pe cea eliminată

-în urma intervenţiilor pacientul este echili-brat hidroelectrolitic

60

Page 61: Ulcerul Gastro Duodenal

4.Pacientul să acumu-leze noi cunoştinţe şi informaţii despre boală

-explorează nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de manifestare, măsurile preventive şi curative, modul de participare la intervenţii şi procesul de recuperare-stimulează dorinţa de cunoaştere-motivează importanţa acumulării de noi cunoştinţe-conştientizează bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănă-tatea-verifică dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţea

-pacientul a dobândit noi cunoştinţe referitor la boala sa

5.Pacientul să fie mai relaxat şi mai odihnit

- creează un mediu calm şi liniştit- îndeamnă bolnavul spre citirea unor cărţi cu conţinut optimist şi ieşiri scurte în aer liber-învaţă pacientul tehnici de relaxare-amenajează camera de recreare pen-tru audiţii muzicale, vizionări de fil-me T.V. având grijă să nu obosească pacientul

-pacientul este mult mai liniştit şi relaxat

61

Page 62: Ulcerul Gastro Duodenal

Supravegherea funţiilor vitale

Supravegherea eliminărilor

Regimul alimentar

Medicaţia

Valori normaleTA.Max 115/140mmHgMin 75/90mmHgP.60-80p/minR.16-18r/minT.36-37 C

Valori normaleDiureza 1200-1400mm/ziNr micţiuni 5-6/ziScaun 1-2 /zi

-lacto-făinosÎn primele 1-7 zile se administrează re-gim lactat

23.03.2007TA.D.112/70mmHg S.110/70mmHgP.D.80p/min S.60p/minR.D.22r/min S.18r/minT.D.37 C S.37,4 C

23.03.2007Diureza.1000ml 5 micţiuniScaun 4 _Vărsături 1200ml

Bolnavul primeşte la pat 200ml lapte la 2 ore interval, iar noaptea la 4 oreDacă laptele nu este tolerat se diluează cu ceai sau apă alcalină sau se adau-gă o linguriţă de carbonat de calciu, la o cană de lapte

23.03.2007Piafen F 1-0-1 imPapaverină F 1-0-1 imMetoclopramid F 1-0-1 imRanitidină Tb 1-0-1 oralUlcerotrat Tb 1-0-1 oralFurasemid Tb 1-1-1 oral

24.04.2007TA.D.110/70mmHg S.112/70mmHgP.D.82p/min S.74p/minR.D.17r/min S.18r/minT.D.36,7 C S.37 C

24.04.2007Diureza.1200ml 6 micţiuniScaun 3 _Vărsături 400ml

Se consumă fie 2 l lapte şi 300gr zahăr, fie 1 l lapte şi 500gr cremă proaspătă şi 30-40 gr zahărSe combate consti-paţia cu o lingură ulei de parafinăAlimentaţia va fi ac-tivă pacientul ser-vind masa în sala de mese.

24.03.2007Glucoză10%500ml +Vit C f p. ivPiafen F 1-0-1 imPapaverină F 1-0-1 imMetoclopramid F 1-0-1 imScobutil Tb 1-0-1 oralDiazepam Tb 0-0-1 oralRanitidină Tb 1-0-1 oral

62

Page 63: Ulcerul Gastro Duodenal

Supravegherea funcţiilor vitale

Supravegherea eliminărilor

Regimul alimentar

Medicaţia

25.04.2007TA.D.120/85mmHg S.115/70mmHgP.D.70p/min S.72p/minR.D.18r/min S.17r/minT.D.37 C S.36,7 C

25.04.2007Diureza.1100ml 5 micţiuniScaun 2 / Vărsături 400ml

25.03.2007Glucoză10%500ml +Vit C f perf.iv.Metoclopramid F 1-0-1 imScobutil Tb 1-0-1 oralUlcerotrat Tb 1-0-1 oralRanitidină Tb 1-0-1 oralDiazepam Tb 0-0-1 oral

26.04.2007TA.D.120/80mmHg S.115/70mmHgP.D.60p/min S.72p/minR.D.17r/min S.18r/minT.D.37,2 C S.36 C

26.04.2007Diureza1000ml 5 micţiuniScaun 1IVărsături 300ml

26.03.2007Glucoză10%500ml +Vit C f perf iv.Furosemid Tb 1-1-1 oralMetoclopramid F 1-0-1 imRanitidină Tb 1-0-1 oralUlcerotrat Tb 1-0-1 oralScobutil Tb 1-0-1 oralDiazepam Tb 0-0-1 oral

63

Page 64: Ulcerul Gastro Duodenal

27.03.2007TA.D.100/60mmHg S.112/80mmHgP.D.72p/min S.70p/minR.D.17r/min S.20r/minT.D.36,7 C S.37 C

27.03.2007Diureza 1000ml 5 micţiuniScaun 1 IVărsături ---

27.03.2007Glucoză10%500ml +Vit C f perf ivMetoclopramid F 1-0-1 imUlcerotrat Tb 1-0-1 oralRanitidină Tb 1-0-1 oralScobutil Tb 1-0-1 oralDiazepam Tb 0-0-1 oral

64

Page 65: Ulcerul Gastro Duodenal

Prelevări de produse biologice şi patologice

Recomandări la externare

H.VB.4950000/mm cub VN.4,5-5,5mil/mm cubHt.VB.47% VN.45+/-5%Hb.VB.15% VN.14-16gr%TYmol.VB.2uML VN.0-4 uMLZnSO4.VB.4uSH VN.0-8uSHTakata-Ara VB-negativ VN-negativBiliubina.VB.T.0,5mg% VN.T.0,6-1mg% VB.D.0,7mg% VN.0,1-0,4mg% VB.I.0,9mg% VN.0,2-0,8mg%Examen urinăVB.A.-negativ P. negativ Z.negativ Sed –rare săruriVN.A-negativ P-negativ Z-negativ Sed-1-2 celule epiteliale pe câmpL.VB.6000/mm cub VN.4000-8000/mm cub

-evitarea stresului-regim alimentar de cruţare-tratament conform reţetei prescrise

65

Page 66: Ulcerul Gastro Duodenal

CONCLUZII

Ulcerul gastro-duodenal este o boală benignă în sine şi dispune de

posibilităţi largii de tratament la ora actuală. Se estimează că ulcerele duodenale

sunt prezente la 6 - 15% din populaţie.

Datorită tratamentelor moderne descoperite în ultimul timp ce se aplică atât

în gastrite cât şi în boala ulceroasă ,precum şi mijloacele de investigaţie cu

precizie ridicată (gastroduodenoscopia) ,în ultimii 5-7 ani a scăzut mult incidenţa

ulcerului gastro-duodenal atât în ţările occidentale cât şi în ţara noastră.De

asemenea descoperirea de tratamente eficiente pentru Helicobacter Pylori previn

atât ulcerul gastro-duodenal cât şi comlicaţiile acestuia.

Tocmai de aceea lucrarea de faţă îşi propune o sistematizare de actualitate

atât a factorilor etiologici cât şi a simptomatologiei şi multiplelor posibilităţi de

tratament a ulcerului gastro-duodenal.

O cunoaştere temeinică a acestor aspecte presupune nu numai un tratament

corect şi eficient al bolii ulceroase şi deci prevenirea complicaţiilor ce pot pune

în pericol viaţa pacientului, cât şi prevenirea în sine a ulcerului şi a recidivelor

acestuia.

66

Page 67: Ulcerul Gastro Duodenal

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL

Manual de medicină internă

Editura ALL 1998

MARRISON

Principiile medicinei interne

Editura Terra 1998

CAROL MOZEŞ

Tehnici de îngrijire

Editura Viaţa Medicală Românească-1998

OLIVIU PASCU

Tratament de gastroenterolopie clinică

Editura tehnică -1997

RADU PĂUN

Tratat de medicină internă

Editura Medicală-1986

67

Page 68: Ulcerul Gastro Duodenal

LUCREŢIA TITIRCĂ

Ghid de nursing

Editura Viaţa Medicală Românească-1996

LUCREŢIA TITIRCĂ

Nursing-Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali

Editura Viaţa Medicală Românească-1997

68