Fysiotherapierichtlijn voor Parkinson

Bezoekadres

Stadsring 159b, Amersfoort

Correspondentieadres

Postbus 248, 3800 AE AmersfoortE-mail [email protected] www.kngf.nl

ISSN

1567-6137

KNGF-richtlijnnummer

V-19/2004

Uitgave

juni 2004

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie

51

.10

15

.05

.04

Ziekte vanParkinson

KNGF-richtlijnZiekte van Parkinson


jaargang 114 / nummer 3 / 2004

Inhoudsopgave

Praktijkrichtlijn 5

Inleiding 5

I Diagnostisch proces 7

I.I Verwijzing en aanmelding 7

I.II Anamnese 7

I.III Onderzoek 8

I.IV Meetinstrumenten 8

I.V Analyse 8

I.VI Behandelplan 9

II Therapeutisch proces 9

II.I Algemene aandachtspunten voor de behandeling 9

II.II Behandelstrategieën 11

II.III Evaluatie 12

II.IV Nazorg 12

II.V Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving 13

Verantwoording en toelichting 14

A Inleiding 14

A.1 Afbakening gezondheidsprobleem 14

A.2 Doelstellingen 14

A.3 Klinische vraagstellingen 15

A.4 Samenstelling van de werkgroep 15

A.5 Werkwijze van de werkgroep 15

A.6 Validering door beoogde gebruikers 15

A.7 Samenstelling van de stuurgroep 16

A.8 Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn 16

A.9. Doelgroep 16

A.9.1 Fysiotherapeuten 16

A.9.2 Verwijzers 16

A.10 Leeswijzer 16

A.11 Onderbouwing van de conclusies en de aanbevelingen 16

A.12 De ziekte van Parkinson 18

A.12.1 Pathogenese en diagnose 18

A.12.2 Epidemiologie 18

A.12.3 Gevolgen van de ziekte van Parkinson 18

A.12.4 Beloop van de klachten 24

A.12.5 Prognostische factoren 24

A.12.6 Beleid 24

1V-19/2004

A.13 De rol van fysiotherapie 27

A.13.1 Fysiotherapie in de vroege fase 27

A.13.2 Fysiotherapie in de middenfase 27

A.13.3 Fysiotherapie in de late fase 28

A.14 Verwijzing 28

A.14.1 Indicatiestelling 28

A.14.2 Vroegtijdige verwijzing 28

A.14.3 Informatievoorziening 28

B Diagnostisch proces 29

B.1 Verwijzing en aanmelding 29

B.2 Anamnese 29

B.3 Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen 29

B.4 Onderzoek 29

B.5 Meetinstrumenten 29

B.5.1 Vragenlijst patiëntspecifieke klachten 30

B.5.2 Vragenlijst valgeschiedenis 30

B.5.3 (gemodificeerde) Falls efficacy scale 30

B.5.4 Freezing of gait questionnaire 31

B.5.5 LASA physical activity questionnaire 31

B.5.6 Retropulsietest 31

B.5.7 Parkinson activiteitenschaal 31

B.5.8 Timed up and go test 31

B.5.9 Zes-minuten looptest 31

B.5.10 Tien-meter looptest 32

B.6 Analyse 32

B.7 Behandelplan 32

C Therapeutisch proces 33

C.1 Algemene kenmerken van de behandeling 33

C.1.1 Behandellocatie 33

C.1.2 Betrokkenheid van de partner 33

C.1.3 Dubbeltaken 33

C.1.4 Behandeltijdstip 34

C.1.5 Oefentempo 34

C.1.6 Signaleren van responsfluctuatie 34

C.1.7 Contra-indicaties 34

C.1.8 Behandelfrequentie en -duur 35

C.2 Behandelstrategieën 35

C.2.1 Cognitieve bewegingsstrategieën 36

C.2.2 Cueing-strategieën 36

2 V-19/2004

KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson

C.3 Behandeldoelen 37

C.3.1 Bevorderen van transfers 37

C.3.2 Normaliseren van de lichaamshouding 37

C.3.3 Bevorderen van reiken en grijpen 38

C.3.4 Bevorderen van de balans 39

C.3.5 Bevorderen van het lopen 39

C.3.6 Preventie van inactiviteit en het onderhouden of verbeteren van de conditie 41

C.3.7 Preventie van decubitus 42

C.3.8 Valpreventie 42

C.3.9 Hulpmiddelen 43

C.4 Het voorlichtingsplan 44

C.5 Gedragsverandering 45

C.5 Therapietrouw 45

C.5.1 Therapietrouw op de korte termijn 46

C.5.2 Therapietrouw op de lange termijn 46

C.6 Specifieke fysiotherapeutische technieken 46

C.7 Evaluatie 47

C.8 Nazorg 47

C.9 Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging 47

D Juridische betekenis van richtlijnen 48

E Herziening richtlijn 48

F Externe financiering 48

G Dankwoord 48

H Literatuur 49

Bijlagen

Bijlage 1 Verklarende woordenlijst 55

Bijlage 2 Actuele informatie 59

Bijlage 3 Medicatie bij de ziekte van Parkinson 60

3V-19/2004

Bijlage 4 Meetinstrumenten 62

4.1 Vragenlijst patiëntspecifieke klachten 62

4.2 Vragenlijst valgeschiedenis 64

4.3 Val-agenda 65

4.4 (Gemodificeerde) falls efficacy scale 68

4.5 Retropulsietest 68

4.6 Freezing of gait questionnaire 69

4.7 LASA physical activity questionnaire 70

4.8 Zes-minuten looptest 75

4.9 Tien-meter looptest 76

4.10 Parkinson activiteitenschaal 77

4.11 Timed up and go test 82

4.12 Globaal ervaren effect 82

4.13 Borgschaal 82

4.14 Logboek 83

4.15 Adviezen praktijkinrichting 85

Bijlage 5 Cognitieve bewegingsstrategieën 86

4 V-19/2004


InleidingDeze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeu-

tisch proces bij patiënten met de ziekte van

Parkinson. In de Verantwoording en toelichting zijn

de gemaakte keuzes uiteengezet en onderbouwd.

Bijlage 1 is een woordenlijst ter verklaring van de

gebruikte afkortingen en begrippen. De KNGF-richtlijn

is mede tot stand gekomen dankzij financiële onder-

steuning van de Parkinson Patiënten Vereniging en

het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi).

Afbakening van de ziekte van Parkinson

De richtlijn is gericht op de behandeling van patiën-

ten met de ziekte van Parkinson, die cognitief ont-

vankelijk zijn en waarbij geen andere gezondheids-

problemen (comorbiditeit) op de voorgrond staan.*

De KNGF-richtlijn is niet automatisch toepasbaar bij

andere parkinsonismen, zoals multipele systeem atro-

fie (MSA) en progressieve supranucleaire paralyse (PSP).

Voor de behandeling van problemen met betrekking

tot osteoporose verwijst de werkgroep naar de KNGF-

richtlijn Osteoporose. Parkinson-patiënten zijn bij

afwezigheid van ernstige cognitieve problematiek op

dezelfde wijze trainbaar als hun leeftijdsgenoten.

Algemene principes van fysieke training worden daar-

om niet besproken in deze richtlijn. Problemen met

het schrijven en de spraak vallen buiten het behan-

delterrein van de fysiotherapeut. Bij schrijfproblema-

tiek vindt verwijzing plaats naar een ergotherapeut.

Bij spraakproblematiek vindt verwijzing plaats naar

een logopedist. Voor mictiestoornissen kan worden

verwezen naar een bekkenfysiotherapeut. Vanwege

het specialistische karakter wordt deze interventie

niet beschreven in de richtlijn.

Doelgroep

De KNGF-richtlijn is, ongeacht de werksetting, toepas-

baar door iedere fysiotherapeut. Om patiënten met de

ziekte van Parkinson optimale zorg te kunnen bieden,

is het aan te bevelen dat de fysiotherapeut beschikt

over specifieke deskundigheid. Kennis en vaardighe-

den kunnen verworven worden door gebruik van de

richtlijn en door het volgen van cursussen waarin

specifieke aspecten ten aanzien van de pathologie,

diagnostiek en behandeling van de ziekte van

Parkinson aan bod komen (zie bijlage 2). De richtlijn

adviseert verwijzers over de indicatiestelling en de

mogelijkheden van fysiotherapeutische behandeling

bij de ziekte van Parkinson.

Pathogenese

De ziekte van Parkinson is een progressieve neurolo-

gische aandoening. Degeneratie van dopamineprodu-

cerende cellen in de substantia nigra (onderdeel van

de basale ganglia) leidt tot een verminderde dopami-

neproductie. De oorzaak van de beschadiging is onbe-

kend. Daarom wordt in de literatuur ook gesproken

van de idiopatische vorm van de ziekte van

Parkinson.

De klinische diagnose ‘ziekte van Parkinson’ wordt

5V-19/2004

I Samyra Keus, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, afdeling Fysiotherapie en Ergotherapie LUMC, Leiden.

II Erik Hendriks, fysiotherapeut, epidemioloog, senioronderzoeker en programmaleider richtlijnen, Nederlands Paramedisch Instituut en

Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht.

III Bas Bloem, neuroloog, afdeling Neurologie UMC St Radboud, Nijmegen

IV Alexandra Bredero-Cohen, oefentherapeut-Mensendieck, projectmedewerker richtlijnen, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort.

V Cees de Goede, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, afdeling Fysiotherapie VUMC, Amsterdam

VI Marianne van Haaren, fysiotherapeut, Revalidatiecentrum Breda, Breda.

VII Mariken Jaspers, oefentherapeut-Mensendieck, Fysio Ludinge, Zuidlaren.

VIII Yvo Kamsma, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, Instituut voor bewegingswetenschappen RUG, Groningen.

IX Joke Westra, fysiotherapeut, Verpleeghuis Maartenshof, Groningen.

X Beatrice de Wolff, oefentherapeut Cesar, bewegingswetenschapper; Medisch Centrum de Vecht, Groningen.

XI Marten Munneke, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, epidemioloog, projectleider KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson,

afdeling Fysiotherapie en Ergotherapie LUMC, Leiden en afdeling Neurologie UMC St Radboud, Nijmegen.

* Ter bevordering van de leesbaarheid wordt met de term patiënt vaak ook de partner of de verzorger bedoeld.

Praktijkrichtlijn

S.H.J. KeusI, H.J.M. HendriksII, B.R. BloemIII, A.B. Bredero-CohenIV, C.J.T. de GoedeV, M. van HaarenVI,

M. Jaspers VII, Y.P.T. KamsmaVIII, J. WestraIX, B.Y. de WolffX, M. MunnekeXI

gesteld indien bradykinesie aanwezig is, met daarbij

minimaal één van de drie volgende stoornissen:

1. rigiditeit van spieren;

2. rusttremor (4-6 Hz);

3. balansproblemen die niet veroorzaakt worden

door primair visuele, vestibulaire, cerebellaire of

proprioceptieve disfunctie.

Als gevolg van stoornissen in anatomische eigen-

schappen en functies ontstaan in toenemende mate

beperkingen in activiteiten en participatieproblemen.

Zie voor een uitgebreide beschrijving hiervan respec-

tievelijk tabel 5 en 6.

Epidemiologie

De prevalentie van de ziekte van Parkinson is onge-

veer 1,4 procent bij personen boven de 55 jaar en

neemt toe met de leeftijd (55-64 jaar: prevalentie

0,3%; > 95 jaar: prevalentie 4,3%). Er is geen signifi-

cant verschil in prevalentie tussen mannen en vrou-

wen. Op basis van demografische ontwikkelingen is

de verwachting dat het absolute aantal patiënten met

de ziekte van Parkinson zal stijgen tot bijna 70.000 in

het jaar 2015. De incidentie van de ziekte van

Parkinson wordt geschat op 7900 patiënten per jaar.

Beloop

Hoewel altijd progressief, is het beloop van de

gezondheidsproblemen zeer variabel. Meestal is drie

jaar nadat de eerste (unilaterale) symptomen zicht-

baar zijn sprake van een bilaterale aandoening.

Balansproblemen ontwikkelen zich circa twee tot drie

jaar later. Herhaaldelijk vallen begint gemiddeld tien

jaar na de eerste symptomen. Uiteindelijk krijgen vrij-

wel alle patiënten balansproblemen en zullen ze her-

haaldelijk vallen. Door toenemende problemen met

de balans kunnen patiënten permanent rolstoelaf-

hankelijk raken. In latere stadia kunnen niet-motori-

sche symptomen ontstaan, zoals dementie.

Bovendien zijn de gezondheidsproblemen bij deze

patiënten extra lastig bij leeftijdsgerelateerde comor-

biditeit. Patiënten, zowel zij die zelfstandig wonen als

zij die in verpleeghuizen wonen, overlijden vaak aan

pneumonie of hartfalen. Aspiratiepneumonie kan het

directe gevolg zijn van primaire gezondheidsproble-

men, zoals slikproblemen. De ernst van de ziekte

wordt vaak ingedeeld volgens de Hoehn en Yahr-clas-

sificatie (zie tabel 7).

Prognose

Parkinson-patiënten zijn te typeren als tremor-domi-

nant of akinetisch-rigide. De laatstgenoemde groep,

bij wie rigiditeit en hypokinesie de eerste symptomen

zijn, wordt gekenmerkt door problemen met de

balans en het lopen (waaronder freezing) en heeft een

sneller ziekteverloop. Bij de tremor-dominante groep

verloopt het proces veelal langzamer en treden min-

der frequent dementie en cognitieve stoornissen op.

Andere, niet-beïnvloedbare prognostische factoren

voor een snelle progressie zijn: 1) diagnosestelling op

hoge leeftijd; 2) aanwezigheid van een ernstige

depressie; 3) dementie en 4) arteriosclerose als

comorbiditeit. Beïnvloedbare prognostische factoren

zijn: 1) lichamelijke inactiviteit en 2) vallen.

Lichamelijke inactiviteit verhoogt de kans op het

ontstaan van, onder andere: osteoporose; obstipatie;

cardiovasculaire en respiratoire problemen. In combi-

natie met de verhoogde kans op osteoporose kan het

vallen leiden tot fracturen of ander lichamelijk letsel

en tot (meer) angst om te bewegen, met als gevolg

een vermindering van activiteiten en een grotere

kans op nieuwe val-incidenten.

De rol van de fysiotherapeut

Doel van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson is

het verbeteren van de kwaliteit van leven door het

verbeteren of behouden van zelfstandigheid, veilig-

heid en welbevinden tijdens en door bewegen. Dit

wordt bereikt door preventie van inactiviteit, preven-

tie van vallen, verbeteren van functies en verminde-

ren van beperkingen in activiteiten. Op basis van de

fasen die een patiënt doormaakt, kunnen behandel-

doelen met bijbehorende interventies benoemd wor-

den (zie werkkaart 3). De fysiotherapeutische behan-

deldoelen gelden voor de genoemde fase, maar

blijven ook in latere fasen van belang.

Vroege fase

Patiënten in de vroege fase hebben geen of weinig

beperkingen. Zij worden volgens de Hoehn en Yahr-

classificatie ingedeeld in de stadia 1 tot en met 2,5.

Het doel van de fysiotherapeutische behandeling in

deze, maar vaak ook in de volgende fasen, is:

1. preventie van inactiviteit;

2. preventie van angst om te bewegen of te vallen;

3. onderhouden en/of verbeteren van de conditie.

6 V-19/2004


De middelen die een fysiotherapeut hiervoor ter

beschikking heeft, zijn het geven van informatie en

voorlichting en het oefenen, eventueel in groepsver-

band, met specifieke aandacht voor balans, spierleng-

te, beweeglijkheid van gewrichten en de algemene

conditie.

Middenfase

In de middenfase ontwikkelen patiënten ernstiger

symptomen en ontstaan beperkingen in het uitvoe-

ren van activiteiten. Daarnaast ontstaan er balanspro-

blemen en een verhoogd valrisico. Patiënten worden

volgens de Hoehn en Yahr-classificatie ingedeeld in

de stadia 2 tot en met 4. Het doel van de fysiothera-

peutische behandeling in deze en in de late fase is het

behouden of bevorderen van activiteiten. Bij het oefe-

nen van functies en activiteiten staan de volgende

probleemgebieden centraal:

� transfers;

� lichaamshouding;

� reiken en grijpen;

� balans;

� lopen.

Bij het oefenen wordt gebruikgemaakt van cognitieve

bewegingsstrategieën en cueing-strategieën. Indien

nodig wordt de partner en/of verzorger betrokken bij

de behandeling.

Late fase

In deze fase van de ziekte zijn patiënten gebonden

aan de rolstoel of het bed. Zij worden volgens de

Hoehn en Yahr-classificatie ingedeeld in stadium 5.

Het behandeldoel in deze fase is het behouden van

vitale functies en de preventie van complicaties, zoals

decubitus en contracturen. De fysiotherapeut kan dit

bereiken door (geleid) actief oefenen, correctie van de

lichaamshouding in bed of in de rolstoel en het

geven van informatie en voorlichting voor preventie

van decubitus en contracturen.

Indicatie fysiotherapie

Behandeling met fysiotherapie is geïndiceerd wan-

neer sprake is van:

� beperkingen in activiteiten en stoornissen in

functies met name op het gebied van transfers,

lichaamshouding, reiken en grijpen, balans en

lopen;

� inactiviteit of verminderde conditie;

� verhoogd valrisico of angst om te vallen;

� verhoogde kans op decubitus;

� stoornissen en beperkingen als gevolg van nek-

en schouderklachten;

� informatiebehoefte over de gevolgen van de ziek-

te van Parkinson, met name wat betreft beperkin-

gen in activiteiten op het gebied van houding

en/of beweging.

De hulpvraag van de partner en/of verzorger kan,

indien deze gerelateerd is aan de beperkingen in acti-

viteiten van de patiënt, eveneens een reden zijn tot

verwijzing (bijvoorbeeld tilinstructie wanneer de

patiënt rolstoelafhankelijk of bedlegerig is). Het ver-

dient aanbeveling patiënten vroegtijdig te verwijzen

(direct na de diagnosestelling) om complicaties ten

gevolge van vallen en inactiviteit te voorkomen of te

verminderen.

I Diagnostisch procesHet doel van het diagnostisch proces is het inventari-

seren van de ernst en de aard van de gezondheidspro-

blemen van de patiënt en de beïnvloedbaarheid van

deze problemen door middel van fysiotherapie. Het

uitgangspunt is de hulpvraag van de patiënt.

I.I Verwijzing en aanmelding

Indien een patiënt wordt verwezen door een huisarts

of medisch specialist beoordeelt de fysiotherapeut of

de verwijzing voldoende informatie bevat. Het is

noodzakelijk dat de fysiotherapeut informatie krijgt

over eventuele comorbiditeit (onder andere osteopo-

rose en/of andere aandoeningen die de mobiliteit ver-

minderen, zoals artrose, reumatoïde artritis, hartfalen

en COPD). Tevens is het voor de fysiotherapeut van

belang om te weten of andere vormen van parkinso-

nisme zijn uitgesloten. Het is wenselijk om informatie

te verkrijgen over het beloop van het gezondheids-

probleem, over eventuele mentale stoornissen gerela-

teerd aan de ziekte van Parkinson, over het behandel-

beleid en het resultaat van de medische behandeling.

I.II Anamnese

Tijdens de anamnese brengt de fysiotherapeut de

gezondheidsproblemen van de patiënt in kaart (zie

werkkaart 1). Tevens worden de verwachtingen van

7V-19/2004

Praktijkrichtlijn

de patiënt geïnventariseerd ten aanzien van de

behandeling en het te behalen resultaat. Ook pro-

beert de fysiotherapeut antwoord te krijgen op de

vraag of de verwachtingen van de patiënt reëel zijn.

Indien mentale factoren en/of fysieke stoornissen de

patiënt belemmeren bij het beantwoorden van vragen

en indien de patiënt voor een belangrijk deel is aan-

gewezen op verzorging door derden is het noodzake-

lijk de partner en/of verzorger te betrekken bij de

anamnese om een goed beeld te krijgen van de

gezondheidsproblemen van de patiënt.

Aan de hand van de anamnese formuleert de fysio-

therapeut de hulpvraag, samen met de patiënt.

Formuleren van de onderzoeksdoelstellingen

Aan de hand van de gegevens die verkregen zijn uit

de anamnese, formuleert de fysiotherapeut een aantal

onderzoeksdoelstellingen. De onderzoeksdoelstellin-

gen zijn gericht op het beoordelen van: de fysieke

capaciteit; transfers; lichaamshouding; reiken en grij-

pen; balans en lopen.

I.III Onderzoek

De gezondheidsproblemen van een Parkinson-patiën-

ten kunnen sterk fluctueren. Daarom dient de fysio-

therapeut tijdens het onderzoek te achterhalen of de

patiënt zich in een on- of off-periode bevindt. De fysio-

therapeut kan werkkaart 2 gebruiken als hulpmiddel

bij het uitvoeren van een gestructureerd onderzoek.

Op basis van de anamnese bepaalt de fysiotherapeut

of de patiënt nog andere stoornissen heeft die meege-

nomen dienen te worden in het onderzoek (bijvoor-

beeld nek-schouderklachten of rugklachten die samen

lijken te hangen met de ziekte van Parkinson).

I.IV Meetinstrumenten

Meetinstrumenten dienen als hulpmiddel bij het in

kaart brengen en het objectiveren van het gezond-

heidsprobleem. Tevens kan een aantal meetinstru-

menten in een latere fase opnieuw gebruikt worden

ter evaluatie van het behandelresultaat. Als gevolg

van de medicatie kunnen fluctuaties optreden in de

gezondheidsproblemen over de dag. Het is daarom

van belang vervolgmetingen op hetzelfde tijdstip van

de dag te verrichten als de voorgaande meting, ervan

uitgaande dat de patiënt zijn medicatie steeds op het-

zelfde tijdstip inneemt. Zie voor een overzicht van

mogelijke medicatie bijlage 3.

Ter inventarisatie en evaluatie van de belangrijkste

beperkingen in activiteiten van de patiënt en de mate

waarin de patiënt zich beperkt voelt in die activitei-

ten wordt de vragenlijst Patiëntspecifieke klachten

(PSK) gebruikt (zie bijlage 4.1). Deze vragenlijst kan

bovendien gebruikt worden ter ondersteuning van de

formulering van de belangrijkste probleemgebieden

van de patiënt. Val-incidentie en eventueel valrisico

worden in kaart gebracht met behulp van de

Vragenlijst valgeschiedenis (zie bijlage 4.2). Patiënten

die meer dan eens zijn gevallen in het afgelopen jaar

ontvangen een val-agenda (zie bijlage 4.3). Met de

(gemodificeerde) Falls efficacy scale wordt de angst

om te vallen geïnventariseerd (zie bijlage 4.4). Voor

het in kaart brengen van problemen met de balans

(opvangreacties externe verstoring) wordt de

Retropulsietest aangeraden (zie bijlage 4.5). Voor het

inventariseren van freezing adviseert de werkgroep de

Freezing of gait questionnaire (zie bijlage 4.6). Bij

twijfel aan het activiteiten niveau van de patiënt, in

vergelijking met de Nederlandse Norm Gezond

Bewegen, kan de LASA Physical Activity Questionnaire

gebruikt worden (zie bijlage 4.7). Voor inventarisatie

en evaluatie van de conditie bij patiënten die geen

last hebben van freezing wordt aangeraden de Zes-

minuten looptest af te nemen; voor inventarisatie en

evaluatie van de comfortabele loopsnelheid is de

Tien-meter looptest geschikt (zie respectievelijk bijla-

ge 4.8 en 4.9). Met de gemodificeerde versie van de

Parkinson activiteitenschaal kan de kwaliteit van

bewegen tijdens bepaalde activiteiten van het dage-

lijks leven in kaart worden gebracht (zie bijlage 4.10).

Tot slot wordt de Timed up and go test gebruikt om

de snelheid van het uitvoeren van bepaalde activitei-

ten te bepalen (zie bijlagen 4.11).

I.V Analyse

Ter afsluiting van het diagnostisch proces beant-

woordt de fysiotherapeut de volgende vragen:

� Is fysiotherapie voor de patiënt geïndiceerd?

� Is de richtlijn van toepassing op deze individuele

patiënt?

Fysiotherapie is geïndiceerd wanneer:

1 de patiënt beperkt is in een of meerdere activitei-

ten (transfers, lichaamshouding, reiken en grijpen,

balans en lopen);

2 door inactiviteit de conditie van de patiënt achter-

8 V-19/2004


uitgaat of hiertoe het risico bestaat;

3 de patiënt een verhoogd valrisico heeft of angstig

is om te vallen, of

4 de behoefte aan informatie en/of voorlichting

bestaat over de aandoening, het beloop en de

prognose, met name op het gebied van houding

en beweging en het functioneren in het dagelijks

leven.

De patiënt komt alleen in aanmerking voor behande-

ling met fysiotherapie indien er geen belemmerende

medische problemen, persoonlijke factoren of omge-

vingsfactoren zijn en de fysiotherapeut inschat dat de

stoornissen in functies, de beperkingen in activiteiten

en de gedragsmatige aspecten te beïnvloeden zijn

door fysiotherapie.

Indien fysiotherapie is geïndiceerd en de richtlijn van

toepassing is, stelt de fysiotherapeut, in overleg met

de patiënt, het behandelplan op waarin de individu-

ele behandeldoelen zijn opgenomen. Wanneer de

fysiotherapeut niet kan bevestigen dat fysiotherapie

voor de patiënt is geïndiceerd, overlegt hij met de

verwijzer.* Eventueel adviseert de fysiotherapeut ver-

wijzing naar een andere paramedische discipline of

een medisch specialist.

I.VI Behandelplan

Centraal in het behandelplan staat de hoofddoelstel-

ling die aansluit bij de hulpvraag van de patiënt. Bij

het formuleren van de hoofddoelen (beoogd behan-

delresultaat) wordt rekening gehouden met de moti-

vatie, de mogelijkheden en het begrip van de patiënt.

Fysiotherapeutische doelen voor patiënten met de

ziekte van Parkinson zijn:

1. Bevorderen van veiligheid en zelfstandigheid in de

uitvoering van activiteiten, met de nadruk op:

a. transfers;

b. lichaamshouding;

c. reiken en grijpen;

d. balans;

e. lopen;

2. onderhouden of verbeteren van de conditie;

3. preventie van vallen;

4. preventie van decubitus;

5. bevorderen van inzicht in stoornissen in functie

en beperkingen in activiteiten, met name op het

gebied van houding en beweging.

Naast de behandeldoelen omvat het behandelplan de

verrichtingen die zullen worden gehanteerd om doe-

len te realiseren, het verwachte aantal sessies, de

behandelfrequentie, en de behandellocatie (aan huis,

in de praktijk, in een instelling). De keuze van de

locatie wordt bepaald door het doel van de behande-

ling en is mede afhankelijk van de persoonlijke moge-

lijkheden van de patiënt en de therapeut en van

externe factoren. Indien de behandeling gericht is op

het bevorderen van activiteiten zal de behandeling bij

voorkeur bij de patiënt thuis plaatsvinden. Het bevor-

deren van de conditie kan plaatsvinden in de praktijk

van de therapeut.

II Therapeutisch proces

II.I Algemene aandachtspunten voor de

behandeling

Betrokkenheid van de partner en/of verzorger

Het betrekken van de partner en/of verzorger bij de

behandeling is van groot belang. Partner en/of ver-

zorger kunnen cues en cognitieve bewegingsstrate-

gieën aanreiken als de patiënt problemen heeft met

het toepassen van het geleerde in het dagelijks leven

(bijvoorbeeld bij verminderde mentale functie). Het

aantal aanwijzingen moet worden beperkt. De patiënt

is gebaat bij slechts een aanwijzing per keer, met

name wanneer sprake is van cognitieve stoornissen,

bijvoorbeeld geheugenstoornissen. Het is belangrijk

de verzorging van de patiënt te verlichten. Dit kan

bijvoorbeeld door de verzorger tiltechnieken aan te

leren wanneer de Parkinson-patiënt rolstoelafhanke-

lijk of bedlegerig is en door aan te geven hoe omge-

gaan kan worden met freezing en met on/off-perioden.

Het vermijden van dubbeltaken

Bij het gelijktijdig uitvoeren van meerdere taken tege-

lijkertijd (dubbeltaken) kunnen Parkinson-patiënten

niet aan alle taken volledige aandacht schenken.

Parkinson-patiënten hebben veelal gerichte aandacht

nodig om ‘automatische bewegingen’, zoals lopen,

veilig uit te voeren. Veel Parkinson-patiënten hebben

daarom problemen met het uitvoeren van dubbel-

taken. Het negatieve effect op het lopen en de balans

kan leiden tot onveiligheid, zowel in het dagelijks

leven als tijdens de behandeling. Het vermijden van

dubbeltaken, zowel tijdens de behandeling als in het

Praktijkrichtlijn

V-19/2004 9

* Voor de gehele richtlijn geldt dat met ‘hij’ en ‘zijn’ tevens ‘zij’ of ‘haar’ bedoeld wordt.

dagelijks leven, vergroot de veiligheid van patiënten

met de ziekte van Parkinson en vermindert valinci-

denten. Tijdens de uitvoering van de activiteit of

beweging geeft de fysiotherapeut geen nadere instruc-

tie, aangezien hierdoor een dubbeltaak zou ontstaan.

Multidisciplinaire afspraken

Binnen de behandeling van patiënten met de ziekte

van Parkinson (met name bij een complexe hulp-

vraag) is veelal sprake van behandeling door verschil-

lende disciplines. Op welk moment een andere disci-

pline wordt ingeschakeld en volgens welke procedure,

hangt af van de verwijzer en van de organisatie van

de gezondheidszorg in de regio waar de fysiothera-

peut werkzaam is. Het verdient aanbeveling om

afspraken te maken met de patiënt, de partner en/of

verzorger en de overige betrokkenen over organisato-

rische aspecten. Dit is tevens bedoeld om de multidis-

ciplinaire zorg af te stemmen op de zorg die andere

disciplines aan de patiënt verlenen.

(Relatieve) contra-indicaties

� Indien de patiënt wordt behandeld met een her-

senstimulator (bijvoorbeeld STN-stimulatie) is het

toepassen van diathermie (kortegolf, microgolf)

te allen tijde en op iedere plaats van het lichaam

gecontra-indiceerd.

� Cognitieve stoornissen, zoals geheugenstoornis-

sen, dementie en ernstige hallucinaties vormen

een relatieve contra-indicatie voor de behande-

ling van problemen die samenhangen met de

ziekte van Parkinson, aangezien deze stoornissen

het leervermogen van de patiënt beïnvloeden.

� Freezing-problemen vormen een relatieve contra-

indicatie voor hydrotherapie. Bij patiënten die

last hebben van freezing kan hydrotherapie

alleen plaatsvinden onder individuele begelei-

ding.

� Centrale vermoeidheid (fatigue) kan het tempo

waarin de behandeling plaatsvindt en de opzet

van het behandelschema beïnvloeden (bijvoor-

beeld de verdeling van de oefeningen over de

dag).

Behandelfrequentie en -duur

De duur van de behandelepisode en de -frequentie

zijn sterk afhankelijk van de hulpvraag, de mogelijk-

heden van de patiënt en het verloop van de ziekte.

De behandeling richt zich bij iedere patiënt op het

belangrijkste probleem dat is gerelateerd aan de hulp-

vraag. Indien de doelstellingen zijn bereikt, of indien

de fysiotherapeut van mening is dat er geen verande-

ringen (vooruitgang, behoud of preventie van achter-

uitgang) zullen optreden door fysiotherapie wordt de

behandeling beëindigd. De behandeling wordt even-

eens beëindigd indien de fysiotherapeut inschat dat

de patiënt de doelstellingen zelfstandig kan bereiken

(zonder therapeutische begeleiding). Dit wordt over-

legd met de verwijzer. Ter bevordering van activitei-

ten in het dagelijks leven is een behandelperiode van

vier weken effectief. Of het toepassen van cueing-stra-

tegieën zinvol is, wordt tijdens de eerste zittingen

duidelijk. Om de conditie te verbeteren is behande-

ling gedurende minimaal acht weken noodzakelijk.

De patiënt kan de oefeningen zelfstandig thuis uit-

voeren, mits goed geïnstrueerd. Een lage behandelfre-

quentie (bijvoorbeeld eenmaal per week voor het

bijsturen van het oefenprogramma) is in dat geval

voldoende. Tijdens het therapeutisch proces worden

de doelen iedere vier weken geëvalueerd en indien

nodig bijgesteld. Het geven van informatie en voor-

lichting is hierbij een terugkerend onderdeel.

Groepstherapie

De keuze voor groeps- of individuele behandeling is

afhankelijk van de behandeldoelen of het beoogde

eindresultaat, de mogelijkheden van de patiënt en

externe factoren (zoals het aanbod van oefengroe-

pen). Indien persoonlijke doelen centraal staan, bij-

voorbeeld bij het verbeteren van transfers, is indivi-

duele behandeling het meest geschikt. In dat geval

geeft de fysiotherapeut gerichte instructie en aan-

dacht, met als bijkomend voordeel dat de patiënt

minder door de omgeving wordt afgeleid dan tijdens

groepsbehandeling.

Groepstherapie is geschikter wanneer algemenere

doelen centraal staan. Dit kan het geval zijn bij het

geven van nazorg en wanneer de doelen therapeu-

tisch van aard zijn, bijvoorbeeld conditieverbetering

of vergroting van het welbevinden door en tijdens

bewegen. Bovendien kunnen bij groepsbehandeling

patiënten, en eventueel ook hun partner en/of verzor-

ger, van elkaar leren, vindt lotgenotencontact plaats,

kan het sociale aspect het subjectief welbevinden ver-

hogen en kan de therapietrouw vergroot worden.

10 V-19/2004


Afhankelijk van de aanwezige problemen wijst de

therapeut de patiënt op een specifieke oefengroep

voor Parkinson-patiënten, of zo mogelijk op algemenere

bewegingsprogramma’s voor ouderen (zie bijlage 2). De

grootte van de groep (maximaal acht patiënten) is

afhankelijk van het behandeldoel en het niveau van

de deelnemende patiënten. Ook bij groepsbehandeling

is het belangrijk dat de doelen individueel worden

bepaald en worden nagestreefd.

Aandachtspunten bij de behandeling van

patiënten met de ziekte van Parkinson

� De fysiotherapeut houdt bij het maken van

afspraken rekening met de goede en slechte

momenten van de patiënt over de dag (on/off-

perioden).

� De cognitieve functie en de leeftijd van de

patiënt zijn richtinggevend voor het tempo en

de moeilijkheidsgraad van de therapie.

� De fysiotherapeut attendeert de patiënt op

responsfluctuaties (wearing off-fenomeen, on/off-

problematiek, dyskinesieën, freezing) die vaak

optreden bij het voortschrijden van de ziekte en

bij langdurig gebruik van medicatie. De patiënt

kan met de medisch specialist bespreken of, en

zo ja welke aanpassingen van de medicatie

eventueel noodzakelijk zijn.

II.II Behandelstrategieën

Cognitieve bewegingsstrategieën

Voor het oefenen van transfers wordt gebruikgemaakt

van cognitieve bewegingsstrategieën. Hierbij worden

complexe (automatische) activiteiten omgevormd tot

een aantal los van elkaar, in vaste volgorde uit te voeren

delen welke bestaan uit relatief simpele bewegingson-

derdelen. Het bewegingsverloop wordt hiermee zodanig

gereorganiseerd dat de activiteit bewust kan worden uit-

gevoerd. Dubbeltaken in de complexe (automatische)

activiteiten van het dagelijks leven worden op die

manier vermeden. De beweging of (deel)activiteit wordt

bovendien in gedachten geoefend en voorbereid. Het

is nadrukkelijk niet de bedoeling dat er automatise-

ring van de activiteit of de beweging optreedt. De uit-

voering moet juist onder bewuste controle blijven.

Cueing-strategieën

Ten gevolge van fundamentele problemen van de

interne sturing is de uitvoering van automatische en

herhaalde bewegingen gestoord. Om deze verminder-

de of zelfs afwezige interne sturing aan te vullen dan

wel te vervangen, wordt gebruikgemaakt van zogehe-

ten cues. Cues zijn prikkels uit de omgeving of prik-

kels die worden opgewekt door de patiënt zelf, die de

patiënt al dan niet bewust (maar wel met aandacht)

gebruikt om het (automatisch) bewegen te faciliteren.

Mogelijk wordt op deze wijze de beweging direct

gecontroleerd door de cortex, met weinig tot geen

betrokkenheid van de basale ganglia. Niet alle patiën-

ten hebben even veel baat bij het gebruik van cues.

Cues kunnen opgewekt worden binnen het eigen

lichaam (buigen, strekken, zwaaien) of daarbuiten.

Prikkels buiten het lichaam zijn onder te verdelen in

bewegende (licht van een laserpen, een bewegende

voet, een vallende sleutelbos) en niet bewegende prik-

kels (geluid van een metronoom, strepen op de vloer,

het handvat van een wandelstok).

Wat betreft het therapeutisch handelen wordt onder-

scheid gemaakt in ritmisch herhaalde cues en eenma-

lige cues (zie tabel 1). Ritmisch herhaalde cues wor-

den gegeven als een continue ritmische prikkel, die

als sturingsmechanisme kan dienen voor het lopen.

De afstand tussen (frequentie van) ritmische cues bij

het lopen wordt gebaseerd op het aantal stappen dat

nodig is om de Tien-meter looptest af te leggen op

comfortabele snelheid. Eenmalige cues worden toege-

past voor het handhaven van de houding, bijvoor-

beeld bij het uitvoeren van transfers en voor initiatie

van activiteiten van het dagelijks leven, of bij het op

gang komen na een periode van freezing.

11V-19/2004

Praktijkrichtlijn

Behandelstrategieën per behandeldoelstelling

Werkkaart 4 geeft een overzicht van te kiezen behan-

delstrategieën bij verschillende behandeldoelen.

Hulpmiddelen

Bij patiënten met de ziekte van Parkinson kan het

gebruik van hulpmiddelen zinvol zijn. De fysiothera-

peut voorziet (indien nodig in samenwerking met de

ergotherapeut) in de aanvraag van en training in het

gebruik van benodigde relevante (loop)hulpmiddelen

(zie tabel 2) en in informatie over wie verantwoorde-

lijk is voor het onderhoud en de reparaties ervan.

Daarnaast verwijst de fysiotherapeut tijdig naar een

ergotherapeut voor inventarisatie van mogelijke aan-

passingen in de thuissituatie. Bij patiënten die

frequent vallen, kan een verpleegkundige eventueel

adviseren over de aanschaf van heupbeschermers.

II.III Evaluatie

De fysiotherapeut evalueert regelmatig en

systematisch de behandelresultaten door deze te

toetsen aan de behandeldoelen. Op basis hiervan kan

bijstelling van het behandelplan plaatsvinden. Hierbij

wordt gebruikgemaakt van de meetinstrumenten die

ook tijdens de anamnese en het onderzoek zijn

gebruikt. Indien de patiënt ervaringen niet kan

verwoorden, dient de evaluatie van het behandel-

proces en het -resultaat plaats te vinden met de

partner en/of verzorger.

Evaluatie geschiedt als volgt:

� het toepassen van veranderd houding en bewe-

gingsgedrag: aan het begin van iedere behandel-

sessie;

� veranderingen in de algehele conditie: na mini-

maal acht weken;

� het ‘globaal ervaren effect’ van de behandeling:

aan het einde van de behandeling (zie bijlage

4.12).

II.IV Nazorg

Behoud van activiteiten in het dagelijks leven

Aangeleerde strategieën ter bevorderingen van de

activiteiten in het dagelijks leven beklijven soms kort.

Het aanbrengen van permanente cues (zowel ter ini-

12 V-19/2004


Tabel 1. Cues.

Ritmisch herhaalde cues

Auditief � de patiënt beweegt op de muziek van een walkman

� de patiënt beweegt op het ritmisch tikken van een metronoom

� de patiënt of iemand anders zingt of telt

Visueel � de patiënt volgt een andere persoon

� de patiënt loopt over strepen die op de vloer staan of die hij zelf projecteert met een

laserpen

� de patiënt loopt met een omgekeerd vastgehouden wandelstok en moet bij iedere

stap over het handvat stappen

Tactiel � de patiënt tikt heup of been aan

Eenmalige cues

Auditief � bewegingsinitiatie, bijvoorbeeld uitstappen op derde tel

Visueel � bewegingsinitiatie, bijvoorbeeld door over de voet van iemand anders, een object op

de vloer of een omgekeerde wandelstok heen te stappen

� houdingshandhaving, bijvoorbeeld door het gebruik van een spiegel of doordat de

patiënt zich richt op een object (klok, schilderij) in de omgeving

Cognitief � bewegingsinitiatie (en continuatie van het gaan), bijvoorbeeld doordat de patiënt de

aandacht richt op de plek waar hij heen wil, en niet op de deurpost waar hij langs

moet

tiatie als ter voortgang van beweging) in de thuisom-

geving kan een hulpmiddel zijn om de strategieën

langdurig toe te passen. Het is van belang de patiënt

na verloop van tijd terug te zien voor een evaluatie.

Gezien het progressieve karakter van de ziekte van

Parkinson is het voor patiënten belangrijk om actief

te blijven. Effecten van lichamelijke activiteit gericht

op het verbeteren van botmassa zijn pas na een jaar

zichtbaar (zie de ‘KNGF-richtlijn Osteoporose’). De fysio-

therapeut stimuleert de patiënt daarom om na afloop

van de therapie zelf te blijven oefenen en bewegen.

De patiënt kan een logboek bijhouden waarin de

frequentie en mate van inspanning wordt genoteerd;

voor het kwantificeren van het inspanningsgevoel

wordt gebruikgemaakt van de Borgschaal (zie bijlage

4.13).

Om te beoordelen of het behaalde effect blijvend is

en om te bepalen of de patiënt nieuwe gezondheids-

problemen ondervindt, kan een controleafspraak

gemaakt worden. Indien nodig wordt aansluitend aan

de controleafspraak de therapie vervolgd.

II.V Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving

Indien de behandeldoelen zijn gerealiseerd (bereikt)

of indien de fysiotherapeut van mening is dat fysio-

therapie geen toegevoegde waarde meer heeft, wordt

de behandeling afgesloten. De behandeling wordt

eveneens afgesloten indien de inschatting van de fysio-

therapeut is dat de patiënt de doelstellingen zelfstan-

dig kan bereiken (zonder therapeutische begeleiding).

De fysiotherapeut informeert de verwijzer tussentijds,

maar in ieder geval na het beëindigen van de behan-

delperiode over onder andere de (individueel vastge-

stelde) behandeldoelen, het behandelproces en de

behandelresultaten.

De fysiotherapeut schrijft het eindverslag naar de

huisarts c.q. verwijzer conform de ‘KNGF-richtlijn

Informatieverstrekking Huisarts’. Voor de inhoud van

de verslaglegging verwijst de werkgroep naar de ‘KNGF-

richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging’. De

werkgroep beveelt aan te vermelden of volgens de

richtlijn is behandeld, op welke punten is afgeweken

en waarom, en of er afspraken zijn gemaakt voor een

controlebehandeling.

13V-19/2004

Praktijkrichtlijn

Tabel 2. Probleemgebieden bij de ziekte van Parkinson en mogelijk te gebruiken hulpmiddelen.

Probleemgebied Hulpmiddelen en/of aanpassingen

Balans � loophulpmiddel (zoals rollator)

Transfers of het veranderen van � verhoogde toiletpot

lichaamshouding � sta-op stoel

� hulpmiddelen die het in bed gaan / uit bed komen vergemakkelijken

(zoals hoog-laagbed, tillift, glijplank, handvatten aan de zijkant van

het bed)

Mobiliteit � loophulpmiddel (zoals rollator)

� overige hulpmiddelen die de mobiliteit vergroten (zoals rolstoel,

scootmobiel)

Vallen en verhoogd valrisico � loophulpmiddel (zoals rollator)

� heupbeschermers

� schoenen met voldoende steun en zolen met voldoende grip

A InleidingDe KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson is een leidraad

voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten

met de ziekte van Parkinson. Het diagnostisch en

therapeutisch proces zijn beschreven conform het

methodisch fysiotherapeutisch handelen.

In deze verantwoording en toelichting worden de

keuzes uit de ‘KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson’

nader toegelicht en onderbouwd. Ook wordt hierin

aanvullende informatie verschaft.

Een KNGF-richtlijn moet worden beschouwd als ‘the

state of art’ van het fysiotherapeutisch handelen.

Deze richtlijn beoogt het handelen van de fysiothera-

peut te optimaliseren volgens de stand van zaken van

de wetenschappelijke literatuur en volgens de op het

moment van schrijven geldende inzichten binnen de

beroepsgroep.

Definitie

Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als ‘een systematisch

ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde

leidraad, die door deskundigen is opgesteld en gericht

is op de inhoud van het methodisch fysiotherapeu-

tisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen

en op (organisatorische) aspecten die met de be-

roepsuitoefening te maken hebben.1-3’

A.1 Afbakening gezondheidsprobleem

Deze KNGF-richtlijn beschrijft het diagnostisch en

therapeutisch proces bij patiënten met de ziekte van

Parkinson. De richtlijn is gericht op de behandeling

van patiënten met de ziekte van Parkinson, die cogni-

tief ontvankelijk zijn en bij wie geen andere gezond-

heidsproblemen (comorbiditeit) op de voorgrond

staan. De KNGF-richtlijn is niet automatisch toepasbaar

bij andere parkinsonismen, zoals multipele systeem

atrofie (MSA) en progressieve supranucleaire paralyse

(PSP). Deze parkinsonismen kenmerken zich namelijk

door een snellere progressie en een wisselend scala

van bijkomende neurologische problemen die niet in

deze KNGF-richtlijn vermeld staan (bijvoorbeeld cere-

bellaire ataxie en spasticiteit). Bovendien gaan diverse

vormen van parkinsonisme (bijvoorbeeld PSP of vascu-

lair parkinsonisme) gepaard met het optreden van

soms ernstige cognitieve functiestoornissen, die het

oefenen en gebruik van bijvoorbeeld cognitieve bewe-

gingsstrategieën kunnen belemmeren. Bij sommige

aandoeningen (bijvoorbeeld PSP) kan sprake zijn van

roekeloos gedrag, waardoor veelal juist een restrictie

van activiteiten zal moeten plaatsvinden. Daar staat

tegenover dat sommige patiënten met een ander

parkinsonisme vooral stoornissen of beperkingen

hebben die overeenkomen met die van Parkinson-

patiënten. Als dergelijke patiënten ook een intacte

cognitie hebben, kunnen bepaalde elementen uit de

huidige KNGF-richtlijn voor hen wel degelijk van toe-

passing zijn. Voor behandeling van problemen met

betrekking tot osteoporose verwijst de werkgroep naar

de ‘KNGF-richtlijn Osteoporose’.4

Parkinson-patiënten bereiken eerder hun VO2-max dan

gezonde leeftijdsgenoten,5 maar zijn bij afwezigheid

van ernstige cognitieve problemen op dezelfde wijze

trainbaar als hun leeftijdsgenoten.6 Algemene principes

van fysieke training worden daarom in deze richtlijn

niet besproken.

Problemen met het schrijven en de spraak vallen

buiten het behandelterrein van de therapeut. Bij

schrijfproblemen vindt verwijzing plaats naar een

ergotherapeut, bij spraakproblemen naar een

logopedist. Voor mictiestoornissen kan worden

verwezen naar een bekkenfysiotherapeut. Vanwege

het specialistische karakter wordt deze interventie in

deze richtlijn niet beschreven.

A.2 Doelstellingen

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van

de ‘optimale’ fysiotherapeutische zorg met betrekking

tot doeltreffendheid, doelmatigheid en zorg op maat

patiënten met de ziekte van Parkinson, gebaseerd op

de huidige wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke

en maatschappelijke inzichten. Deze zorg moet leiden

naar een volledig (of gewenst) niveau van activiteiten

en participatie en het voorkomen van chronische

klachten en recidieven. De KNGF-richtlijn is daarnaast

expliciet bedoeld om: de zorg op basis van huidige

wetenschappelijke inzichten in de gewenste richting

te veranderen, en de uniformiteit en de kwaliteit van

14 V-19/2004

Verantwoording en toelichting

de zorg te verhogen; de taken en verantwoordelijkhe-

den van beroepsgroepen af te bakenen, inzichtelijk te

maken en de onderlinge samenwerking te stimuleren;

de fysiotherapeut te ondersteunen bij het nemen van

beslissingen ten aanzien van wel of niet behandelen

en het toepassen van diagnostische en therapeutische

handelingen.

Om de richtlijn toe te kunnen passen worden aanbe-

velingen geformuleerd in termen van deskundig-

heidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richt-

lijn te kunnen handelen.

A.3 Klinische vraagstellingen

De werkgroep die deze KNGF-richtlijn voorbereidde,

zocht antwoord op de volgende klinische vragen:

1. Welke specifieke gezondheidsproblemen die

samenhangen met de ziekte van Parkinson zijn

van belang voor de fysiotherapeut?

2. Welke fysiotherapeutische diagnostische informa-

tie is minimaal nodig om de behandeldoelen en

een behandelplan te kunnen formuleren?

3. Welke vormen van behandeling en preventie zijn

wetenschappelijk onderbouwd en zinvol?

4. Welke vormen van behandeling en preventie zijn

zinvol op basis van consensus van de werkgroep?

A.4 Samenstelling van de werkgroep

Om de klinische vragen te beantwoorden werd in

december 2001 een werkgroep van inhoudsdeskun-

digen ingesteld. Bij het samenstellen van de werk-

groep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een

evenwichtige verdeling van leden met inhouds- en

ervaringsdeskundigheid en/of met academische ach-

tergrond. De KNGF-richtlijn is ontwikkeld in samen-

werking met de Nederlandse Vereniging van

Oefentherapeuten-Mensendieck (NVOM) en de

Vereniging Bewegingsleer Cesar (VBC). Bij beide

beroepsorganisaties zal in 2004 een vergelijkbare

richtlijn voor de ziekte van Parkinson verschijnen. De

werkgroep ontwikkelde de eerste conceptrichtlijn in

een periode van twaalf maanden. Hierbij is gebruik-

gemaakt van een oriënterende bijeenkomst, twee

Delphi-ronden, een nieuwsgroepdiscussie en meerdere

consensusbijeenkomsten. Alle werkgroepleden heb-

ben verklaard geen conflicterende belangen te heb-

ben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn. De ontwikke-

ling van de KNGF-richtlijn heeft plaats gevonden in de

periode van december 2001 tot december 2003.

A.5 Werkwijze van de werkgroep

De richtlijn is ontwikkeld conform de ‘Methode voor

Richtlijnontwikkeling en Implementatie’.1,2,7,8 In de

methode zijn onder andere algemene praktische aan-

wijzingen geformuleerd voor de strategie om litera-

tuur te verzamelen. In de ‘Verantwoording en toelich-

ting’ van deze richtlijn staan de specifieke

zoektermen, de geraadpleegde bronnen, de periode

waarover de literatuur is verzameld en de criteria voor

het in- of uitsluiten van de literatuur vermeld.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld

bij de selectie en beoordeling van het wetenschappe-

lijke bewijsmateriaal. Hoewel het wetenschappelijke

bewijs door individuele of kleine subgroepjes van

werkgroepleden is voorbereid, is het resultaat daarvan

besproken en bediscussieerd met de gehele werk-

groep. Het wetenschappelijke bewijs is kort samenge-

vat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs.

Voor het doen van aanbevelingen zijn er naast het

wetenschappelijke bewijs nog andere belangrijke

aspecten meegenomen, zoals: het bereiken van con-

sensus, doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van

middelen, vereiste deskundigheid en scholing, orga-

nisatorische aspecten en het streven naar afstemming

met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen.

Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden

was, werd er een aanbeveling geformuleerd op basis

van consensus binnen de werkgroep c.q. achterban.

De aanbevelingen zijn becommentarieerd door externe

deskundigen. Op het moment dat het concept van de

richtlijn afgerond was, werd dit concept toegezonden

aan externe deskundigen en/of beroepsorganisaties

(werkgroep tweede kring) om afstemming en consensus

te verkrijgen met andere beroepsgroepen en beroeps-

organisaties en/of met andere mono- en multidiscipli-

naire richtlijnen. Ook met de wensen en voorkeuren

van patiënten is rekening gehouden door middel van

een patiënten-panel (samengesteld door de Parkinson

Patiënten Vereniging).

A.6 Validering door beoogde gebruikers

Voor publicatie en verspreiding van de richtlijn is

deze systematisch getest en voorgelegd aan de beoog-

de gebruikers (validering). De conceptversie van de

KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson is voorgelegd aan

een groep van vijftig fysiotherapeuten werkzaam in

verschillende werksettings voor beoordeling van de

richtlijn. Het commentaar en de opmerkingen van de

15V-19/2004


fysiotherapeuten zijn gedocumenteerd, besproken in

de werkgroep en indien mogelijk en/of gewenst ver-

werkt in de finale richtlijn.

De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat

van het beschikbare bewijs, de hierboven genoemde

overige aspecten en de resultaten van de tests van de

richtlijn onder de beoogde gebruikers.

A.7 Samenstelling van de stuurgroep

De ontwikkeling van de richtlijn is procesmatig bege-

leid door een stuurgroep, bestaande uit vertegenwoor-

digers van het Koninklijk Nederlands Genootschap

voor Fysiotherapie (drs. A. Verhoeven en dr. M.

Heldoorn, beleidsmedewerkers KNGF), de Nederlandse

Vereniging voor Fysiotherapeuten in de Geriatrie (E. de

Jong, secretaris NVFG tot september 2002; M. van

Gennep, secretaris vanaf september 2002), de

Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten-

Mensendieck (mevrouw drs. J. van Sonsbeek, landelijk

kwaliteitsfunctionaris NVOM), de Vereniging

Bewegingsleer Cesar (mevrouw H. Verburg, kwaliteits-

functionaris VBC), het Nederlands Paramedisch

Instituut (dr. H.J.M. Hendriks, senior-onderzoeker en

programmaleider richtlijnen NPi) en de Parkinson

Patiënten Vereniging (drs. P. Hoogendoorn, voorzitter).

A.8 Opbouw, producten en implementatie van

de richtlijn

De richtlijn is opgebouwd uit drie delen: de Praktijk-

richtlijn, de Verantwoording en toelichting en een

geplastificeerd schematisch overzicht van de kern-

punten van de richtlijn, de samenvatting. Deze delen

van de KNGF-richtlijn zijn ieder afzonderlijk zelfstan-

dig te lezen. De richtlijn is in juni 2004 verspreid

samen met een themanummer van het Nederlands

Tijdschrift voor Fysiotherapie over de ziekte van

Parkinson. De richtlijn wordt geïmplementeerd vol-

gens een standaard implementatiestrategie.1-3,7,8

A.9 Doelgroep

A.9.1 Fysiotherapeuten

De KNGF-richtlijn kan door alle fysiotherapeuten wor-

den toegepast, ongeacht de werksetting. Om optimale

zorg van patiënten met de ziekte van Parkinson te

waarborgen, moet de fysiotherapeut beschikken over

specifieke deskundigheid. Deze specifieke deskundig-

heid uit zich in:

� kennis over en inzicht in: recente ontwikkelingen

op het gebied van de neurologie en medische

behandelmogelijkheden; neuropsychologische

aspecten; de optredende stoornissen in functies

en de optredende beperkingen in activiteiten;

aanvullende zorg en behandeling, waaronder

de ergotherapeutische en logopedische mogelijk-

heden; de voor- en nadelen van hulpmiddelen.

� kennis over en vaardigheden betreffende: onder-

zoek en analyse van het bewegen, stoornissen in

functies en beperkingen in activiteiten; adequate

behandeltechnieken en mogelijkheden; het

meten van klinische verschijnselen, zoals deter-

minanten van ziekten en het evalueren van de

effectiviteit van interventies met behulp van

betrouwbare en valide meetinstrumenten.

De fysiotherapeut kan zich kennis en vaardigheden

verwerven door het bestuderen en toepassen van deze

richtlijn en door het volgen van cursussen waarin

specifieke aspecten ten aanzien van de pathologie,

diagnostiek en behandeling van de ziekte van

Parkinson aan bod komen (zie bijlage 2).

A.9.2 Verwijzers

Verwijzers worden in deze KNGF-richtlijn geïnformeerd

over de indicatiestelling en mogelijkheden van fysio-

therapie bij de ziekte van Parkinson (zie paragraaf A.14).

Zie paragraaf B.3 voor een uitgebreid overzicht van de

gezondheidsproblemen waarvoor patiënten kunnen

worden verwezen naar een fysiotherapeut.

A.10 Leeswijzer

Fysiotherapeuten met weinig of geen kennis over de

ziekte van Parkinson kunnen beginnen bij paragraaf

A.12.

Fysiotherapeuten met voldoende kennis over de ziek-

te van Parkinson, maar met geringe ervaring in het

behandelen van Parkinson-patiënten, kunnen het

diagnostisch en het therapeutisch proces lezen.

Fysiotherapeuten met uitgebreide kennis over de ziek-

te van Parkinson en ruime ervaring in het behande-

len van Parkinson-patiënten kunnen deze KNGF-richt-

lijn gebruiken ter toetsing van hun eigen handelen.

A.11 Onderbouwing van de conclusies en de

aanbevelingen

Ter onderbouwing is literatuur verzameld over de

periode 1980 tot 2003 via de elektronische databan-

ken MEDLINE, CINAHL, PEDro, EMBASE en de Cochrane

library. De centrale gebruikte zoekterm was

16 V-19/2004


‘Parkinson disease’. Betreffende de interventies werd

gezocht in combinatie met: ‘physiotherapy’, ‘physical

therapy’, ‘physical therapy techniques’, ‘exercise

movement techniques’, ‘training’, ‘exercises’, ‘exercise

therapy”. Betreffende meetinstrumenten hierbij werd

deze combinatie aangevuld met: ‘sensitivity and spe-

cificity’, ‘exercise test’, ‘physical examination’, ‘treat-

ment outcome’. Daarnaast is literatuur verzameld via

deskundigen en literatuurverwijzingen in artikelen.

De aanbevelingen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op

de uitkomsten van randomised clinical trials (RCT’s),

systematische reviews en meta-analyses. De systema-

tische reviews van Deane et al.,9,10 de meta-analyse

van De Goede et al.11 en de reeds in Engeland gepu-

bliceerde richtlijn12 zijn hierbij bijzonder waardevol

geweest. Sommige aanbevelingen zijn gebaseerd op

consensus, omdat het op grond van de per april 2003

beschikbare onderzoeksresultaten nog niet mogelijk

was om tot een algemeen geaccepteerd oefenpro-

gramma te komen dat wat betreft vorm, inhoud,

intensiteit en duur volledig onderbouwd werd door

kwalitatief goede onderzoeken.

Bij de interpretatie van de resultaten uit de literatuur

is rekening gehouden met de verschillen in onder-

zoeksdesigns. De gebruikte studies zijn beoordeeld op

de mate van bewijskracht. Hiervoor is gebruikge-

maakt van de beoordelingslijsten en criteria van het

Evidence Based Richtlijnen Overleg (EBRO), ontwik-

keld onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor

de Gezondheidszorg CBO (zie tabel 3), die op basis van

consensus zijn samengesteld voor richtlijnontwikke-

ling in Nederland.13,14

Op basis van de analyse van de literatuur zijn, na

bespreking in de werkgroep, conclusies getrokken

over de effectiviteit van de afzonderlijke interventies,

gevolgd door een aanbeveling (zie tabel 4). Indien

wetenschappelijk bewijs afkomstig is uit systemati-

sche reviews, meta-analyses, (gerandomiseerde) klini-

sche studies en vergelijkend onderzoek krijgen de

aanbevelingen, afhankelijk van de mate van bewijs-

17V-19/2004


A1 meta-analyses die ten minste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij

de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2 gerandomiseerd klinisch vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind,

gecontroleerde trials) voldoende omvang, consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend

onderzoek (niet-gerandomiseerd: cohortstudies, case-controlstudies);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen.

Tabel 3. Indeling van onderzoeksresultaten van interventiestudies naar mate van bewijskracht.

Tabel 4. Indeling van aanbevelingen naar mate van bewijskracht.

Mate van bewijskracht van de interventiestudie

1 Ondersteund door ten minste één systematische

review (A1) of ten minste twee onafhankelijk

van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2 Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk

van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 Ondersteund door één onderzoek van niveau A2

of B of onderzoek van niveau C

4 Op grond van de mening van deskundigen,

bijvoorbeeld de werkgroepleden

Omschrijving conclusie of advies in de richtlijn

’Het is aangetoond dat …’

of

’Men dient …’

’Het is aannemelijk dat …’

of

’Men zou … moeten …’

’Er zijn aanwijzingen dat …’

of

’Men kan …’

’De werkgroep is van mening dat …’

kracht, niveau 1, 2 of 3 toegekend. Als het weten-

schappelijk bewijs niet voorhanden of onbekend is,

maar het onderwerp is zo belangrijk dat opname in

de richtlijn gewenst is, zijn de aanbevelingen op basis

van consensus (niveau 4). Aanbevelingen van niveau

4 zijn gebaseerd op de mening van (internationale)

deskundigen en/of op consensus binnen de werk-

groep. Bij het opstellen van de aanbevelingen zijn,

naast gezondheidswinst, ook bijwerkingen en risico’s

overwogen.

Wanneer geen klinisch relevant effect is aangetoond

in de beschikbare onderzoeken op niveau A, B, of C,

dan krijgt de aanbeveling de formulering ‘Er is onvol-

doende bewijs dat…’. Indien bij de aanbeveling geen

niveau vermeld staat, betekent dit dat het een aanbe-

veling van niveau 4 betreft. In alle andere gevallen

staat het niveau erbij vermeld.

A.12 De ziekte van Parkinson

A.12.1 Pathogenese en diagnose

De ziekte van Parkinson is een progressieve neurolo-

gische aandoening.15 Degeneratie van dopaminepro-

ducerende cellen in de substantia nigra (onderdeel

van de basale ganglia) leidt tot een verminderde

dopamineproductie. De eerste symptomen van de

ziekte openbaren zich wanneer 60 tot 80 procent van

deze cellen beschadigd is.16 Omdat de oorzaak van de

beschadiging onbekend is wordt in de literatuur ook

gesproken van de idiopatische vorm van de ziekte

van Parkinson. Omgevingsfactoren17 en, bij

Parkinson-patiënten met een debuutleeftijd beneden

de 50 jaar, genetische factoren18 lijken een rol te spe-

len bij het ontstaan van de ziekte.

Klinische diagnose

De diagnose kan alleen post-mortem met zekerheid

worden gesteld, indien met pathologisch-anatomisch

onderzoek zogeheten Lewy-lichaampjes in de sub-

stantia nigra en andere gepigmenteerde kernen van

de hersenen worden aangetoond.19,20 Tien tot 20 pro-

cent van de patiënten heeft postmortaal een andere

diagnose, bijvoorbeeld MSA en PSP, parkinsonisme ver-

oorzaakt door medicatie en vasculair parkinsonisme.

Conform de criteria van de Brain Bank van de UK

Parkinson’s Disease Society19 is klinisch alleen een

waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen.

De klinische diagnose ‘ziekte van Parkinson’ wordt

gesteld indien bradykinesie aanwezig is, met daarbij

minimaal een van de drie volgende stoornissen:

1) rigiditeit van spieren; 2) rusttremor (4-6 Hz);

3) balansproblemen die niet veroorzaakt worden door

primair visuele, vestibulaire, cerebellaire of

proprioceptieve disfunctie.20

Aanvullend onderzoek

De waarde van aanvullend onderzoek bij de ziekte

van Parkinson is zeer beperkt. Bij patiënten met een

kenmerkende ziektepresentatie is hooguit eenmalig

beeldvormend onderzoek van de hersenen nodig, bij

voorkeur een MRI-scan die bij de ziekte van Parkinson

geen afwijkingen behoort te laten zien.

Bij een atypische ziektepresentatie is aanvullend

onderzoek alleen bedoeld om alternatieve diagnosen

meer of minder waarschijnlijk te maken. De MRI-scan

maakt, onder andere, cerebrovasculaire laesies zicht-

baar. Met SPECT- en PET-scans (respectievelijk Single

Photon Emission Computed Tomography en Positron

Emissie Tomografie) kan de functionele integriteit

van het dopaminerge systeem in het striatum worden

beoordeeld en gedifferentieerd tussen de idiopathi-

sche vorm van de ziekte van Parkinson en andere vor-

men van parkinsonisme (met name in het kader van

wetenschappelijk onderzoek). Zie voor een uitgebreid

overzicht van de oorzaak, diagnose en behandeling

van de ziekte van Parkinson de behandelrichtlijnen

volgens Olanow, Watts en Koller.21

A.12.2 Epidemiologie

Op basis van het meest recente bevolkingsonderzoek,

het Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen

(ERGO) onderzoek, werd het aantal Parkinson-patiën-

ten in Nederland in 1996 geschat op 48.000 in de

bevolking van 55 jaar en ouder.22 De prevalentie

(ongeveer 1,4 procent bij personen boven de 55 jaar)

neemt toe met de leeftijd (55-64 jaar: 0,3%; > 95 jaar:

4,3%).22 Er is geen significant verschil in prevalentie

tussen mannen en vrouwen. Op basis van demografi-

sche ontwikkelingen is de verwachting dat het abso-

lute aantal patiënten met de ziekte van Parkinson zal

stijgen tot bijna 70.000 in het jaar 2015.23 Op basis

van het ERGO-onderzoek wordt de incidentie, gestan-

daardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2000,

geschat op 7900 patiënten per jaar.24

A.12.3 Gevolgen van de ziekte van Parkinson

Voor het beschrijven van de gezondheidsproblemen

18 V-19/2004


19V-19/2004


die het gevolg kunnen zijn van de ziekte van

Parkinson maakte de werkgroep gebruik van de

‘International Classification of Functioning,

Disability and Health’.25 Zie figuur 1 voor een globaal

overzicht van de gezondheidsproblemen die samen-

hangen met de ziekte van Parkinson en de factoren

die op die problemen van invloed zijn.26

Stoornissen in functies en beperkingen in activi-

teiten

Als (direct) gevolg van de ziekte van Parkinson of ten

gevolge van medicatie of inactiviteit kunnen stoornis-

sen ontstaan in functies op het gebied van het bewe-

gingssysteem, het hart- en bloedvatenstelsel, het

ademhalingsstelsel, pijn en sensoriek en de mentale

functies (zie tabel 5).

Figuur 1. Globaal overzicht van gezondheidsproblemen die van belang zijn voor de fysiotherapeutische anamnese,

het onderzoek en de behandeling van Parkinson-patiënten (bewerkt naar het schema van Kamsma, 2002.60)

Ziekte van Parkinson: disfunctie van de basale ganglia, veroorzaakt door degeneratie van

dopaminerge cellen in de substantia nigra (ICD-10: G20)1

Functies Activiteiten Participatie

Primaire stoornissen: Secundaire stoornissen: Beperkingen in:2 Participatieproblemen in:2

� bewegingssysteem; � bewegingssysteem; � mobiliteit, zoals � tussenmenselijke

� pijn; � hart- en bloedvatenstelsel; transfers en veranderen interacties en relaties;

� sensorische functies; � ademhalingsstelsel; van lichaamshouding, � beroep en werk;

� mentale functies; � pijn; balans (handhaven van � maatschappelijk leven;

� spijsverteringsstelsel; � mentale functies; lichaamshouding) � recreatie en vrije tijd.

� urogenitale functies; � spijsverteringsstelsel; en lopen;

� slaapfuncties. � urogenitale functies; � overige activiteiten,

� slaapfuncties. zoals reiken en grijpen

en huishoudelijke

activiteiten.

Externe factoren (bevorderend en belemmerend), zoals:

� attitudes van de omgeving, ondersteuning en relaties

(onder andere partner, huisarts, werkgever);

� huisvesting (onder andere inrichting, soort woning);

� arbeid (inhoud, omstandigheden, voorwaarden en

verhoudingen).

➤ ➤

➤➤

Persoonlijke factoren (met bevorderende/belem-

merende invloed op het functioneren als geheel en

daarmee op de kwaliteit van leven), zoals:

� leeftijd;

� sociaal culturele achtergrond;

� bewegingsgewoonten;

� attitude (onder andere ten aanzien van werk);

� coping.

➤ ➤

➤

1 Code uit de Internationale Classificatie van Ziekten.2 Beperkingen in activiteiten in verschillende gradaties, tot aan volledige afhankelijkheid.

➤

➤ ➤➤

20 V-19/2004


Tabel 5. Overzicht van stoornissen in functies die samenhangen met de ziekte van Parkinson. Problemen in de

groengedrukte cellen vallen binnen het behandelterrein van de fysiotherapeut.

Bewegingssysteem, hart-

en bloedvatenstelsel,

ademhalingsstelsel

� lichaamshouding:

- gegeneraliseerde

flexiehouding,

veelal in combinatie

met lateroflexie

- verminderde

houdings- en

evenwichtsreacties

- vallen

� gangpatroon: vermin-

derde paslengte,

pashoogte, snelheid,

romprotatie en

armzwaai, vallen

- tremor*

- dystonie: vertraagd

en onvolkomen

bewegen door

rigiditeit, bradykin-

sie, akinesie

(‘freezing’)

- hypokinesie van

het gelaat

- centrale vermoeid-

heid (‘fatigue’)

� onvoldoende spier-

functie (sterkte,

uithoudingsvermo-

gen) en spierlengte

Pijn en sensoriek

� pijn van het bewe-

gingsapparaat:

- door houding-

problematiek

� maag- en

darmpijn(med.):

- obstipatie, door

verminderd

bewegen

� nek- en occipitale

hoofdpijn door

orthostatische

hypotensie*

Mentaal

� angst om te vallen

en/of te bewegen

� angst(med.)

� depressie, met name

bij de geriatrische

patiënt(med.)

Overig

� slaapproblemen door

problemen met

omrollen in bed

� slaapproblemen met

andere oorzaak:

- levendige dromen

- nachtmerries*

- verkorte

REM-slaap

- nycturie

- pijn

- rusteloze benen

- overmatige

slaperigheid

overdag

� spijsverterings- en

urogenitaal stelsel:

- slikproblemen

- speekselvorming

- misselijkheid,

braken(med.)

- gewichtshand-

having (verlies)

- urge-incontinentie(med.)

- obstipatie en

soiling (weglekken

van vocht uit de

darmen)(med.)

- impotentie

- hypersexualiteit(med.)

21V-19/2004


Bewegingssysteem, hart-

en bloedvatenstelsel,

ademhalingsstelsel

� onvoldoende

beweeglijkheid van

gewrichten

� onvoldoende

uithoudingsvermogen

� orthostatische

hypotensie(med.),

kans op vallen*:

- responsfluctuaties*,

zoals: wearing off;

on/off-problematiek;

dyskinesieën;

freezing of dystonie.

Pijn en sensoriek

� centrale pijn (vanuit

CZS): een vaag, algeheel

gevoel van spanning

tot pijn, met name

voorkomend bij jonge

Parkinson-patiënten;

in de lichaamshelft die

motorisch het meest

aangedaan is

� rusteloze benen: on-

aangenaam tot pijn-

lijk gevoel in de benen

tijdens inactiviteit

(onder andere bij in-

slapen), soms vermin-

derd door bewegen

(lopen) en stimuleren

(wrijven, warme douche)

� dystonie, met name in

de voeten, vooral

tijdens off-periode (en

dus ook ’s ochtends

vroeg) als gevolg van

het uitgewerkt zijn

van medicatie

� tintelingen en

doofheid

� afwijkende sensibiliteit

voor temperatuur

� verminderde reuk

Mentaal

� hallucinaties(med.)

� hogere cognitieve

functies, onder andere

verminderde

flexibiliteit

� stemmingsverandering

� verlies van initiatief

� achteruitgang

aandacht en geheugen

� beperkt intern voor-

stellingsvermogen

voor visuospatiële

stimuli

� veranderingen in

persoonlijkheid

� dementie

Overig

� stem en spraak

- vloeiendheid en

ritme van spreken

- articulatie

- palilalia (herhalen

van woorden en/of

zinnen)

Functies van de huid

� Zweten (te veel of te

weinig)

� Verhoogde talgvor-

ming, waardoor de

huid vettig wordt

* Bij deze problemen heeft de fysiotherapeut een adviserende functie (behandeling van het probleem als zodanig valt buiten het

behandelterrein van de fysiotherapeut); (med.): problemen die onder andere veroorzaakt worden door medicatie.

22 V-19/2004


Voor de fysiotherapie relevante gevolgen liggen op het

gebied van transfers, lichaamshouding, reiken en grij-

pen, balans en lopen (zie tabel 6).

Transfers

De uitvoering van transfers, zoals het opstaan en gaan

zitten, het in en uit bed komen, en het omdraaien in

bed zijn beperkt.27-29 Vooral in een gevorderd stadium

van de ziekte zijn patiënten beperkt in de uitvoering

van transfers.30

Lichaamshouding

De lichaamshouding kenmerkt zich door een gegene-

raliseerde flexiehouding, veelal in combinatie met

lateroflexie. Deze houdingsproblemen kunnen leiden

tot pijn van het bewegingsapparaat. De oorzaak van

deze houdingsproblemen zijn onbekend. De algehele

flexiehouding kan een van de oorzaken zijn van het

(veelvuldig) vallen. Secundair kan spierzwakte ont-

staan van met name de rug- en nekextensoren, maar

ook van de musculatuur van de schouders (adductoren),

heup (extensoren), billen en benen (extensoren). Een

tijdelijke flexiehouding kan echter functioneel zijn,

wanneer zij dient als ‘cue’ om te kunnen starten met

bewegen. Bovenop de algehele flexiehouding ont-

staat, ten gevolge van de rigiditeit en bradykinesie,

een verminderde flexibiliteit van de romp.31,32 De ver-

minderde (axiale) flexibiliteit van de romp kan pro-

blemen geven met het handhaven van de balans en

het uitvoeren van handelingen, zoals het reiken.32

Reiken en grijpen

Het reiken, grijpen, manipuleren en verplaatsen van

voorwerpen is veelal gestoord waardoor problemen

ontstaan bij de uitvoering van samengestelde, com-

plexe activiteiten, zoals aankleden en eten. Naast het

langzaam bewegen en de te kleine bewegingsuitslagen

worden met name bij precisietaken met lichte voor-

werpen te hoge grijpkrachten gebruikt.33 Dit geldt

voor voorwerpen die niet bewegen. Voorwerpen die

zelf bewegen (bijvoorbeeld een geldstuk dat wegrolt),

lijken te werken als externe cue en normaliseren het

grijpen.34

Balans

Balanshandhaving is een groot probleem voor veel

Parkinson-patiënten.35,36 Verstoorde houdingsreflexen

zorgen voor balansproblemen. De grootte van deze

reflexen is afwijkend.37,38 Bovendien worden de

reflexen niet aangepast aan de feitelijke omstandig-

heden waarin de patiënt zich bevindt.39-41

Verantwoordelijk hiervoor zijn waarschijnlijk de aki-

nesie, de bradykinesie en de rigiditeit. Parkinson-

patiënten hebben problemen met het verwerken van

sensorische informatie. Dit verwerkingsprobleem zou

ten slotte ook een rol kunnen spelen bij de balanspro-

blemen.42

Lopen

Het gangpatroon van patiënten met de ziekte van

Parkinson kenmerkt zich meestal door een vermin-

derde paslengte, pashoogte, snelheid, romprotatie en

armzwaai.43-47 Bij eenzelfde loopsnelheid is de stap-

frequentie van patiënten verhoogd ten opzichte van

die van gezonde leeftijdgenoten.48 Het afwijkende

gangpatroon wordt versterkt tijdens dubbeltaken.49 Er

kan sprake zijn van festinatie en freezing.50 Festinatie

en freezing treden vooral op bij pogingen tot starten

met lopen (hesitatie), bij het passeren van nauwe

ruimtes, zoals een deurpost, tijdens draaibewegingen

en tijdens de uitvoering van dubbeltaken tijdens het

lopen. Vooral bij patiënten die frequent blokkeren

tijdens het gaan, is de variabiliteit van de stapduur

toegenomen.51,52

Inactiviteit

Parkinson-patiënten neigen tot inactiviteit.53 Dit is

waarschijnlijk mede het gevolg van de angst om te

bewegen of te vallen. Door inactiviteit kunnen secun-

dair stoornissen ontstaan, waaronder een verminder-

de conditie, verminderde spierfunctie (spiersterkte,

spierlengte, spieruithoudingsvermogen), verminderde

beweeglijkheid van gewrichten en verminderde bot-

kwaliteit (osteoporose). Bovendien kan de inactiviteit

leiden tot maagdarmklachten (obstipatie).

Vallen

De ziekte van Parkinson is een predisponerende factor

voor valincidenten.54-57 Parkinson-patiënten hebben,

in vergelijking met hun leeftijdgenoten, een twee58

tot zes59 keer zo grote kans om ‘een keer’ te vallen en

een negen keer zo grote kans om herhaaldelijk te val-

len.59 De oorzaak van deze valincidenten is meestal

intrinsiek van aard, zoals houdings- en balansproblemen

(met name tijdens draaien, opstaan en vooroverbuigen),

freezing, orthostatische hypotensie en neurologische of

cardiovasculaire comorbiditeit.59,60 Extrinsieke factoren,

zoals drempels en slechte verlichting, spelen een veel

kleinere rol. In combinatie met de verhoogde kans op

osteoporose kan het vallen leiden tot fracturen of

ander lichamelijk letsel.58,61

Parkinson-patiënten vallen veelal voorwaarts.62 In

vergelijking met bij ‘gezonde’ ouderen treden bij

Parkinson-patiënten minder polsfracturen op, aange-

zien deze patiënten zich minder opvangen op hun

uitgestrekte hand. Genoemde valproblemen kunnen

leiden tot een grotere afhankelijkheid of tot opname

in een verpleeghuis.63 Daarnaast kan de kwaliteit van

leven er aanzienlijk door verminderen.64

Voorspellers van valincidenten zijn: valincidenten in

het voorafgaande jaar, een verminderde armzwaai bij

het lopen, dementie en een lange ziekteduur.58 Bij

twee of meer valincidenten in het voorafgaande jaar

hebben Parkinson-patiënten een zeer grote kans op

een valincident in de drie maanden daaropvolgend.65

Anti-Parkinsonmedicatie heeft meestal geen of weinig

positieve invloed op de houdings- en balansproble-

men.36,37 De medicatie kan de kans op vallen zelfs

vergroten. Enerzijds door de grotere mobiliteit van de

patiënt – wie veel beweegt heeft meer kans om te val-

len – anderzijds doordat de medicatie dyskinesieën,

freezing of orthostatische hypotensie veroorzaakt.59

Als gevolg van (bijna) vallen, kunnen patiënten bewe-

gingsangst ontwikkelen (angst om te lopen, angst

23V-19/2004


Tabel 6. Beperkingen in activiteiten.

* Dubbeltaken bestaan uit twee motorische taken of een cognitieve en motorische taak die de patiënt gelijktijdig uitvoert.

Transfers: starten en uitvoeren van complexe bewegingen met kans op vallen, bijvoorbeeld:

� gaan zitten, opstaan;

� in en uit de auto stappen;

� in en uit bed komen;

� omrollen in bed;

� op- afstappen van de fiets of hometrainer.

Houding: toenemende algehele flexiehouding.

Reiken en grijpen:

� persoonlijke verzorging, zoals afdrogen en aankleden, met name knoopjes vastmaken:

� huishoudelijke activiteiten, zoals:

- snijden;

- schroeven indraaien;

- tandenpoetsen;

� schrijfproblemen (micrografie).

Balans: neiging tot propulsie met risico op vallen, voornamelijk tijdens:

� het uitvoeren van transfers;

� verandering van lichaamshouding;

� (trap)lopen;

� draaien.

Lopen:

� starten, stoppen en draaien om de lichaamsas;

� freezing bij starten met lopen of tijdens het lopen, met kans op vallen;

� probleem met dubbeltaken* met kans opvallen;

� obstakels, bijvoorbeeld:

- deuropening;

- drempels;

� lange afstanden.

voor transfers). Het onvermogen om op te staan en de

wetenschap dat vallen een (heup)fractuur tot gevolg

kan hebben, spelen een rol bij het ontstaan en

instandhouden van deze angst.

Mentale stoornissen

Mentale stoornissen zijn van invloed op de behandel-

baarheid en behandeling van Parkinson-patiënten.

Patiënten hebben problemen met het spontaan ver-

anderen van strategie (set shifting), met het geheugen

en met het kiezen van een juiste strategie bij wisse-

lende stimuli en omstandigheden (cognitieve inflexi-

biliteit). Bovendien kunnen zij lijden aan complexe

gedragsstoornissen, slaapproblemen, psychotisch

gedrag en dementie.66 Het medicatiegebruik kan daar-

naast cognitieve stoornissen tot gevolg hebben, zoals

depressie, verwardheid, geheugenstoornissen en visu-

ele hallucinaties (zie bijlage 3).

Participatieproblemen

Participatieproblemen die samenhangen met de ziek-

te van Parkinson komen voor op het gebied van

sociale relaties, werk, hobby en sport.

A.12.4 Beloop van de klachten

Er is relatief weinig kennis over het natuurlijk beloop

van de ziekte van Parkinson. Hoewel altijd progres-

sief, is het beloop zeer variabel.67

Meestal zijn de eerste symptomen unilateraal.21

Ongeveer drie jaar nadat de eerste symptomen zich

openbaren, is er sprake van een bilaterale aandoe-

ning, waarbij de balans vaak nog intact is.68

Balansproblemen ontwikkelen zich meestal twee à

drie jaar later, alhoewel sommige patiënten deze fase

pas zeventien jaar na aanvang van de ziekte

bereiken.68 Herhaaldelijk vallen begint gemiddeld tien

jaar na de eerste symptomen.69 Uiteindelijk krijgen

bijna alle patiënten problemen met de balans en pro-

blemen met herhaaldelijk vallen. Dit vormt een

bedreiging voor de kwaliteit van leven.70 Patiënten

met balansproblemen kunnen aanvankelijk nog zelf-

standig staan en lopen, maar na gemiddeld acht jaar

wordt vallen, in combinatie met de overige sympto-

men, een ernstiger probleem. Uiteindelijk kunnen de

balansproblemen zo ernstig worden dat patiënten

permanent rolstoelafhankelijk of bedlegerig raken,

tenzij zij geholpen worden door anderen. Minder dan

5 procent van de Parkinson-patiënten is uiteindelijk

rolstoelafhankelijk of bedlegerig.71 In latere stadia

kunnen niet-motorische symptomen ontstaan, zoals

dementie.

Bij geriatrische patiënten gaat de ziekte van Parkinson

vaak samen met depressie. Bovendien zijn de gezond-

heidsproblemen bij deze patiënten extra lastig wan-

neer sprake is van leeftijdsgerelateerde comorbiditeit.

Patiënten, zowel zij die zelfstandig als zij die in ver-

pleeghuizen wonen, overlijden meestal aan pneumo-

nie of hartfalen.72,73 Aspiratiepneunomie is meestal

het directe gevolg van primaire gezondheidsproble-

matiek (slikproblemen).

De ziekte-ernst wordt vaak ingedeeld volgens de clas-

sificatie van Hoehn en Yahr (zie tabel 7).74 Deze classi-

ficatie is slechts een grove indeling, waarbij met name

in stadium 1 een grote spreiding bestaat. Bovendien

kunnen patiënten afhankelijk van hun on- en off-fase

in meerdere stadia worden ingedeeld (bijvoorbeeld

tijdens de on-fase in stadium 2 van de Hoehn en

Yahr-classificatie en in de off-fase in stadium 4 van de

Hoehn en Yahr-classificatie).

A.12.5 Prognostische factoren

Jankovic en McDermott maken onderscheid tussen

‘tremor dominante’ en ‘akinetisch-rigide’ patiënten.75

Bij akinetisch-rigide patiënten zijn rigiditeit en hypo-

kinesie de eerste symptomen. Deze groep wordt

gekenmerkt door problemen met de balans en het

lopen (waaronder freezing).76 Daarbij hebben deze

patiënten een sneller ziektebeloop (onder andere op

motorisch en cognitief gebied).75 Wanneer sprake is

van arteriosclerose als comorbiditeit lijkt de prognose

eveneens slechter.77 Bij de tremor-dominante groep

verloopt het proces veelal langzamer.77-79 Dementie78

en cognitieve stoornissen79 treden dan minder fre-

quent op.

Bij patiënten bij wie de diagnose op jonge leeftijd is

gesteld, blijven de cognitieve functies en houdingsre-

flexen meestal lang behouden.75,80 Voor patiënten die

vaak vallen en patiënten die onvoldoende lichamelijk

actief zijn is de prognose ongunstig.81 De werkgroep is

van mening dat lichamelijke inactiviteit en vallen

prognostische factoren zijn die gunstig kunnen wor-

den beïnvloed door fysiotherapie.

A.12.6 Beleid

Het algemene behandeldoel is het optimaliseren van

het dagelijks functioneren en het voorkomen van

24 V-19/2004


secundaire complicaties. Om dit te bereiken zijn ver-

schillende medische en paramedische behandelingen

mogelijk.15

Medisch beleid

Medicamenteuze behandeling

De beperkingen die door de patiënt worden aangege-

ven bepalen of en met welke medicatie wordt gestart.15

Zie bijlage 3 voor een overzicht van mogelijke medica-

tie. In de regel wordt pas met medicatie gestart indien

de patiënt vanwege de klachten werk of hobby’s niet

goed meer uit kan voeren, of als de mobiliteit van de

patiënt in het gedrang komt. Aanvullend op de medi-

camenteuze behandeling wordt soms chirurgisch

ingegrepen.21

Medicamenteuze behandeling vindt plaats met:21,82,83

� amantadine;

� dopamineagonisten;

� dopamineafbraakremmers;

� anticholinergica;

� levodopa.

Als de symptomen heel mild zijn, wordt soms gestart

met het zwak werkzame amantadine (Symmetrel®),

vanwege een effect op de hypokinesie en rigiditeit.

Daarnaast wordt amantadine voorgeschreven ter ver-

mindering van dyskinesieën. Het werkingsmechanis-

me is onduidelijk. Bij geriatrische patiënten geeft

amantadine veel bijwerkingen en om die reden wordt

het minder vaak voorgeschreven.

Vanwege de zwakke werking van amantadine wordt

snel overgegaan op dopaminerge medicatie. Met name

bij jongere patiënten zijn dopamine-agonisten

(Parlodel®, Permax®, Requip®, Sifrol®) eerste keus. Deze

medicijnen stimuleren (voor een groot deel), net als

dopamine, de postsynaptische dopaminereceptoren in

het striatum en daarmee imiteren ze de natuurlijke

stof dopamine. Ze worden soms al in de eerste fase

van de ziekte voorgeschreven, of later in combinatie

met levodopa. Ook dopamineafbraakremmers worden

vaak in een vroeg stadium van de ziekte gebruikt of in

combinatie met andere middelen. Een voorbeeld van

een dopamineafbraakremmer is Eldepryl®.

Anticholinergica (Artane®, Akineton®) hebben een

positief effect op de rusttremor, doordat ze de ver-

stoorde balans tussen de stof acetylcholine en dopami-

ne in de hersenen helpen herstellen. Net als amantadi-

ne geven anticholinergica bij geriatrische patiënten

veel bijwerkingen. Om die reden wordt deze medicatie

minder voorgeschreven.

De sterkst werkzame stof is levodopa (Sinemet®,

Madopar®), een stof die in de hersenen wordt omgezet

25V-19/2004


1 Beginstadium met lichte symptomen aan één lichaamszijde.

1,5 Eenzijdig met beginnende axiale problemen.

2 Tweezijdig, geen balansproblemen. Mogelijk reeds een licht kyfotische houding, traagheid en spraak-

problemen. Houdingsreflexen zijn nog intact.

2,5 Matige ziekteverschijnselen met herstel op retropulsietest.*

3 Matige tot ernstige ziekteverschijnselen, enkele houdings- en balansproblemen, lopen is aangedaan,

maar nog mogelijk zonder hulp, fysiek onafhankelijk.

4 Ernstige ziekteverschijnselen, gedeeltelijke hulpbehoevendheid, lopen en staan is aangedaan, maar

nog mogelijk zonder hulp.

5 Eindstadium, volledige invaliditeit, lopen en staan zonder hulp onmogelijk, continue verpleeg-

kundige zorg noodzakelijk.

Tabel 7. Classificatie volgens Hoehn en Yahr.

* De werkgroep definieert herstel als: ‘de patiënt herstelt zelf en neemt niet meer dan twee passen’.

in dopamine, waarmee het tekort aan dopamine wordt

aangevuld. Gezien de nadelige gevolgen bij langdurig

gebruik wordt veelal zolang mogelijk gewacht met het

voorschrijven van levodopa. Niet alle hoofdsympto-

men van de ziekte van Parkinson reageren even goed

op dopaminerge behandeling. Het effect op bradykine-

sie en rigiditeit is meestal goed, dat op de rusttremor

wisselend en dat op gestoorde houdingsreflexen slecht.

Vaak wordt met levodopa de stof entacapon (Comtan®)

voorgeschreven. Deze stof remt de afbraak van levodo-

pa en maakt zo de behandeling effectiever.

Bij langdurig levodopa-gebruik (langer dan 2 à 5 jaar)

treedt het wearing-off fenomeen op en moeten de fre-

quentie en dosis van de afzonderlijke giften verhoogd

worden om een gelijkmatig effect te behouden.

Bovendien krijgt de patiënt te maken met de on- en

off-problematiek. Bij langdurig gebruik van levodopa

kan, zowel tijdens on- als off-perioden freezing optre-

den. Bovendien kan (langdurig) gebruik van levodopa

leiden tot neuropsychiatrische complicaties, dyskine-

sieën en plotselinge en onvoorspelbare afwisseling van

on- en off-perioden. Wanneer bij patiënten plotseling

off-perioden optreden, wordt soms gekozen voor een

apomorfinepomp (dopamineagonist).

Chirurgische behandeling

Via stereotactische ingrepen worden delen van de

basale ganglia uitgeschakeld door een laesie (-tomie)

of stimulatie via hoogfrequente elektrostimulatie.21

De mogelijke doelgebieden voor de ingreep zijn de

globus pallidus, de nucleus subthalamicus (STN) en de

thalamus. Afhankelijk van het doelgebied zorgt een

dergelijke ingreep voor vermindering van met name

de dyskinesieën (pallidotomie) of de tremor (thala-

mus of nucleus subthalamicus-stimulatie). De meest

toegepaste ingrepen zijn de eenzijdige pallidotomie

en de tweezijdige STN-stimulatie.

Uitschakeling kan een- of tweezijdig plaatsvinden,

maar wordt, vanwege het risico op complicaties,

meestal eenzijdig verricht. Stimulatie vindt plaats

door een in de hersenen aangebrachte elektrode die

met een pacemaker is verbonden. Complicaties kun-

nen optreden:

� als gevolg van de ingreep zelf (door beschadiging

van omliggend weefsel);

� als gevolg van de ingebrachte apparatuur (onder

andere infecties);

� als gevolg van de laesie of stimulatie (onder ande-

re valproblematiek, paresthesieën en hoofdpijn).

Paramedisch beleid

Aanvullend op de medicamenteuze en eventueel chi-

rurgische behandeling is paramedische behandeling

mogelijk.21,35 De belangrijkste interventies liggen op

het gebied van fysiotherapie, oefentherapie Cesar,

oefentherapie-Mensendieck, ergotherapie en logope-

die.

Fysiotherapie

Het doel van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson

is het verbeteren van de kwaliteit van leven door het

verbeteren of behouden van zelfstandigheid, veilig-

heid en welbevinden tijdens en door bewegen. In een

aantal interventie onderzoeken is de effectiviteit van

fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson onderzocht.

Dit heeft echter niet tot eenduidige conclusies geleid.

In recent uitgevoerde Cochrane reviews concludeer-

den de auteurs dat er tot nu toe onvoldoende bewijs

is voor de effectiviteit van oefentherapie en het ver-

kiezen van de ene vorm van oefentherapie boven de

andere.9 In een derde systematische review (meta-ana-

lyse), waarbij naast RCT’s ook matched controlled

trials geïncludeerd werden, concludeerden de auteurs

dat fysiotherapie of oefentherapie een positief effect

heeft op het lopen (snelheid en paslengte) en het uit-

voeren van activiteiten in het dagelijks leven.11

Ergotherapie

Ergotherapie heeft tot doel het oplossen van prakti-

sche problemen die zich voordoen bij dagelijkse acti-

viteiten, bijvoorbeeld op het gebied van wonen, werk,

hobby en vrije tijd, zelfverzorging, vervoer, huishou-

den en communicatie. Onderzoek en behandeling

richt zich op: een optimale planning van activiteiten

over de dag; het opnieuw en anders leren handelen;

het leren omgaan met freezing; het aanleren (van de

toepassing) van ergonomische principes. Verder

speelt de ergotherapeut een adviserende rol bij de

aanschaf en het gebruik van hulpmiddelen en voor-

zieningen en bij het aanpassen van de woonsituatie

en de woninginrichting zodat activiteiten in het

dagelijks leven beter uitgevoerd kunnen worden. De

ergotherapeut geeft tevens instructies aan de partner

en/of mantelzorgers. In een recente Cochrane review

werd geconcludeerd dat er nog onvoldoende bewijs is

voor de effectiviteit van ergotherapie bij patiënten

met de ziekte van Parkinson.84

26 V-19/2004


Logopedie

Logopedie heeft tot doel de patiënt te leren omgaan

met de beperkingen en participatieproblemen die

samenhangen met communicatie en/of het eten en

drinken of deze beperkingen en participatieproble-

men te verminderen. Onderzoek en behandeling rich-

ten zich op: mondmotoriek, slikken, ademhaling,

houding, mimiek, articulatie en intonatie, tempo en

ritme van het spreken en op het omgaan met alterna-

tieve communicatiemiddelen (bijvoorbeeld computer,

communicator). In twee recente Cochrane reviews

werd geconcludeerd dat er, ondanks de in de beoor-

deelde onderzoeken beschreven verbetering van

spraakstoornissen, bij Parkinson-patiënten met dysar-

trie nog onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit

van logopedie en de ene vorm van logopedie boven

de andere.85

Multidisciplinaire benadering

Met name bij een complexe hulpvraag is de inzet van

een multidisciplinair behandelteam geïndiceerd. Het

gaat hierbij om hulpvragen waarbij, naast problemen

binnen het behandelterrein van de fysiotherapeut,

een scala van andere fysieke en/of cognitieve proble-

men aanwezig is. Aan dit multidisciplinair behandel-

team kunnen deelnemen, in willekeurige volgorde,

een neuroloog, een revalidatiearts, een huisarts, een

verpleeghuisarts, een fysiotherapeut, een oefenthera-

peut, een ergotherapeut, een logopedist, een

(neuro)psycholoog, een activiteitenbegeleider of een

arbeidstherapeut (met name bij relatief jonge patiën-

ten), een maatschappelijk werker en een (Parkinson-)

verpleegkundige.

Goede afstemming tussen de verschillende behande-

laars is vereist. In veel gevallen zal de neuroloog, de

Parkinson-verpleegkundige of de revalidatiearts zorg-

dragen voor de coördinatie, maar dit is mede afhan-

kelijk van de regionale organisatie van de gezond-

heidszorg. Momenteel bestaat op een aantal locaties

in Nederland de mogelijkheid tot een zogeheten

Short Stay, dan wel een multidisciplinaire revalidatie-

dagbehandeling. (zie bijlage 2).

Opname in een verpleeghuis

Hoofdredenen voor verwijzing naar een verpleeghuis

zijn fysieke achteruitgang en valproblemen, met

name wanneer deze gepaard gaan met verwardheid

en toenemende dementie.63 Soms is (tijdelijke of per-

manente) opname in een verzorgingshuis of verwante

zorgvormen geïndiceerd terwijl er geen (of slechts in

geringe mate) sprake is van lichamelijke of psychische

klachten.86 Meestal zijn problemen die samenhangen

met de leefomstandigheden daarbij doorslaggevend

(bijvoorbeeld het tijdelijk ontbreken van mantelzorg).

A.13 De rol van fysiotherapie

Doel van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson is

het verbeteren van de kwaliteit van leven door het

verbeteren of behouden van de zelfstandigheid, de

veiligheid en het welbevinden van de patiënt tijdens

bewegen. Dit wordt bereikt door de preventie van

inactiviteit, de preventie van vallen, het verbeteren

van functies en het verminderen van beperkingen in

activiteiten.

Het is mogelijk om op basis van de fasen die een

patiënt doormaakt behandeldoelen met bijbehorende

interventies te benoemen. Op werkkaart 3 staan de

verschillende fasen die door een patiënt worden door-

gemaakt met voor iedere fase een aantal specifieke

behandeldoelen. Deze behandeldoelen gelden voor

de genoemde fasen, maar blijven ook in latere fasen

van belang. Figuur 2 is gebaseerd op onderzoek van

Turnbull87 en Kamsma.26

A.13.1 Fysiotherapie in de vroege fase

Patiënten in de vroege fase van de ziekte van

Parkinson hebben geen of weinig beperkingen en

worden ingedeeld in stadium 1 tot en met 2,5 vol-

gens de Hoehn en Yahr-classificatie. Het doel van de

fysiotherapeutische behandeling in deze en volgende

fasen is:

1. preventie van inactiviteit;

2. preventie van angst om te bewegen of te vallen;

3. onderhouden en/of verbeteren van fysieke

conditie.

De middelen die een fysiotherapeut hiertoe ter

beschikking staan, zijn informatie en voorlichting

geven en al dan niet in groepsverband oefenen, met

specifieke aandacht voor balans, spiersterkte, beweeg-

lijkheid van gewrichten en conditie.

A.13.2 Fysiotherapie in de middenfase

In de middenfase ontwikkelen patiënten ernstiger

symptomen en ontstaan beperkingen in het uitvoe-

ren van activiteiten. Daarnaast ontstaan er balanspro-

27V-19/2004


blemen, met als gevolg een verhoogd valrisico. In

deze fase worden patiënten ingedeeld in stadium 2

tot en met 4 volgens de Hoehn en Yahr-classificatie.

Het doel van de fysiotherapeutische behandeling in

deze en volgende fasen is het behouden en/of verbe-

teren van activiteiten. Dit bereikt de fysiotherapeut

door het oefenen van functies en activiteiten. Bij deze

behandeling, die bij voorkeur bij de patiënt thuis

geschiedt, staan de volgende probleemgebieden cen-

traal:

1. transfers;

2. lichaamshouding;

3. reiken en grijpen;

4. balans;

5. lopen.

Bij het oefenen maakt de fysiotherapeut gebruik van

cognitieve bewegings- en cueing-strategieën. Indien

nodig wordt de partner en/of verzorger bij de behan-

deling betrokken.

A.13.3 Fysiotherapie in de late fase

In de late fase van de ziekte wordt de patiënt inge-

deeld in stadium 5 van de Hoehn en Yahr-classifica-

tie. De patiënt is rolstoelafhankelijk of bedlegerig. Het

behandeldoel in deze fase is het behouden van vitale

functies en de preventie van complicaties zoals decu-

bitus en contracturen. De fysiotherapeut bereikt dit

door geleid actief te oefenen, correctie van de

lichaamshouding in bed of in de rolstoel en het

geven van informatie en voorlichting met betrekking

tot preventie van decubitis en contracturen. Hierbij

wordt de partner en/of verzorger betrokken.

A.14 Verwijzing

A.14.1 Indicatiestelling

De werkgroep is van mening dat fysiotherapie is geïn-

diceerd bij de volgende stoornissen of beperkin-

gen.12,88,89

� beperkingen in activiteiten en stoornissen in

functies met name op het gebied van transfers,

lichaamshouding, reiken en grijpen, balans en

lopen;

� inactiviteit of verminderde conditie;

� verhoogd valrisico of angst om te vallen;

� verhoogde kans op het ontstaan van decubitus;

� stoornissen en beperkingen als gevolg van nek-

en schouderklachten;

� informatiebehoefte over de gevolgen van de ziek-

te van Parkinson, met name wat betreft beperkin-

gen in activiteiten op het gebied van houding en

beweging.

De hulpvraag van de partner en/of verzorger kan,

indien deze gerelateerd is aan de beperkingen in acti-

viteiten van de patiënt, eveneens een reden zijn tot

verwijzing (bijvoorbeeld til-instructie wanneer de

patiënt rolstoelafhankelijk of bedlegerig is).

A.14.2 Vroegtijdige verwijzing

Het verdient aanbeveling patiënten vroegtijdig te

verwijzen (direct na de diagnosestelling) om

complicaties ten gevolge van vallen en inactiviteit te

voorkomen of te verminderen.88-90 Dit is in overeen-

stemming met de aanbeveling in de ‘Richtlijnen

diagnostiek en behandeling van patiënten met de

ziekte van Parkinson’ van de Commissie Kwaliteits-

bevordering van de Nederlandse Vereniging voor

Neurologie.15

A.14.3 Informatievoorziening

Bij verwijzing heeft de fysiotherapeut de volgende

informatie nodig:91

� naam, geboortedatum en adres van patiënt;

� datum van verwijzing;

� diagnose;

� comorbiditeit (onder andere osteoporose en

mobiliteitsbeperkende aandoeningen zoals artrose,

reuma, hartfalen en COPD);

� beloop van het gezondheidsprobleem, het beleid

tot nu toe en het resultaat hiervan (bij voorkeur

een kopie van de medische correspondentie);

� reden voor verwijzing (hulpvraag van de patiënt

of het doel dat de verwijzer met de verwijzing wil

bereiken);

� naam, adres en handtekening van arts.

De verwijzer dient de fysiotherapeut er tevens van op

de hoogte te brengen of andere vormen van parkinso-

nisme zijn uitgesloten. Het is wenselijk dat fysiothera-

peut, bij voorkeur door middel van een kopie van de

medische correspondentie, informatie krijgt over het

beloop van het gezondheidsprobleem tot dan toe,

eventuele mentale stoornissen van de patiënt die zijn

gerelateerd aan de ziekte van Parkinson, het behandel-

beleid en het resultaat van de behandeling tot dan toe.

28 V-19/2004


B Diagnostisch procesTijdens het diagnostisch proces geeft de fysiothera-

peut antwoord op de vraag of fysiotherapie is geïndi-

ceerd en of de KNGF-richtlijn toepasbaar is voor de

desbetreffende patiënt. Het diagnostische proces

bestaat uit de anamnese, een analyse van de anamne-

se, het onderzoek, een analyse van het onderzoek en

het opstellen van een behandelplan. Uitgangspunt

voor het diagnostisch proces is de hulpvraag van de

patiënt (inclusief de belangrijkste klachten).

Doelgericht, bewust, systematisch en procesmatig

(module Methodisch Handelen KNGF92) onderzoekt de

fysiotherapeut welke stoornissen in functies, beper-

kingen in activiteiten en participatieproblemen bij de

patiënt op de voorgrond staan, wat de prognose is en

wat de informatiebehoefte is van de patiënt.

B.1 Verwijzing en aanmelding

Indien een patiënt wordt verwezen door een huisarts

of medisch specialist beoordeelt de fysiotherapeut of

de verwijzing voldoende informatie bevat (zie para-

graaf A.14.3). Het is noodzakelijk dat de fysiothera-

peut informatie krijgt over eventuele comorbiditeit

(onder andere osteoporose en/of andere aandoenin-

gen die de mobiliteit verminderen, zoals artrose, reu-

matoïde arthritis, hartfalen en COPD). Tevens dient de

fysiotherapeut te weten of andere vormen van park-

insonisme zijn uitgesloten. Het is wenselijk om infor-

matie te verkrijgen over het beloop van het gezond-

heidsprobleem, over eventuele mentale stoornissen

die zijn gerelateerd aan de ziekte van Parkinson, over

het behandelbeleid en over het resultaat van de medi-

sche behandeling.

B.2 Anamnese

Tijdens de anamnese stelt de fysiotherapeut vragen die

nodig zijn om de gezondheidsproblemen van de patiënt

in kaart te brengen (zie werkkaart 1). Bovendien worden

de verwachtingen van de patiënt geïnventariseerd over

de fysiotherapeutische behandeling en het mogelijk te

behalen resultaat. De fysiotherapeut

probeert antwoord te krijgen op de vraag of de ver-

wachtingen van de patiënt reëel zijn.

Indien mentale en/of fysieke stoornissen de patiënt

belemmeren bij het beantwoorden van vragen en indien

de patiënt voor een belangrijk deel is aangewezen op

verzorging door derden is het noodzakelijk de partner

en/of verzorger te betrekken bij de anamnese om een

goed beeld te krijgen van de gezondheidsproblemen van

de patiënt. Aan de hand van de anamnese formuleert de

fysiotherapeut de hulpvraag, samen met de patiënt.

B.3 Analyse ter formulering van de

onderzoeksdoelstellingen

Aan de hand van de gegevens die verkregen zijn uit

de anamnese formuleert de fysiotherapeut een aantal

onderzoeksdoelstellingen. Mogelijke onderzoeksdoel-

stellingen zijn: 1) het beoordelen van de fysieke capa-

citeit; 2) transfers; 3) lichaamshouding; 4) reiken en

grijpen en 5) balans en lopen.

B.4 Onderzoek

De gezondheidsproblemen van een patiënt kunnen

sterk fluctueren. Het is daarom van belang om tijdens

het onderzoek te achterhalen of de patiënt zich in

een on- of off-periode bevindt. Als hulpmiddel bij het

doen van een gestructureerd onderzoek op de domei-

nen ‘fysieke capaciteit’, ‘transfers’, ‘lichaamshouding’,

‘reiken en grijpen’, ‘balans’ en ‘lopen’, kan de fysio-

therapeut werkkaart 2 gebruiken.

Op basis van de anamnese bepaalt de fysiotherapeut

of de patiënt nog andere stoornissen heeft die meege-

nomen dienen te worden in het onderzoek (bijvoor-

beeld nek-schouderklachten of rugklachten die samen

lijken te hangen met de ziekte van Parkinson).

B.5 Meetinstrumenten

Meetinstrumenten dienen als hulpmiddel bij het in

kaart brengen en het objectiveren van het gezond-

heidsprobleem. Tevens kan een aantal meetinstrumen-

ten in een latere fase opnieuw gebruikt worden voor

evaluatie van het behandelresultaat.

Voor het inventariseren en evalueren van de gezond-

heidsproblemen die samenhangen met de ziekte van

Parkinson is een breed scala van meetinstrumenten

beschikbaar. Het merendeel van deze instrumenten is

echter ontwikkeld ten behoeve van wetenschappelijk

onderzoek en gericht op de inventarisatie van gezond-

heidsproblemen en de evaluatie van effecten van

behandeling bij groepen Parkinson-patiënten. De

waarde van deze instrumenten voor het gebruik bij

één patiënt is nog onduidelijk.

De werkgroep selecteerde meetinstrumenten die het

meest geschikt leken voor het gebruik in de dagelijkse

praktijk. Daarbij waren klinimetrische eigenschappen

van doorslaggevende aard. De werkgroep is van

29V-19/2004


mening dat voor dit doel het gebruik van meetinstru-

menten op het (ICF-)niveau van beperkingen (in activi-

teiten) het meest geschikt is.25

De werkgroep maakt onderscheid tussen meetinstru-

menten die altijd gebruikt moeten worden en meet-

instrumenten die, afhankelijk van het gestelde behan-

deldoel, aanvullend gebruikt kunnen worden.

De medicatie kan fluctuaties veroorzaken in de

gezondheidsproblemen van de patiënt in de loop van

de dag. Het is daarom van belang vervolgmetingen op

hetzelfde tijdstip van de dag te verrichten als voor-

gaande metingen, ervan uitgaande dat de patiënt zijn

medicatie steeds op hetzelfde tijdstip inneemt.

B.5.1 Vragenlijst patiëntspecifieke klachten

Voor objectieve inventarisatie en evaluatie van de

mate van beperkingen in de voor de patiënt belang-

rijkste activiteiten beveelt de werkgroep aan gebruik te

maken van de vragenlijst Patiëntspecifieke klachten

(PSK; zie bijlage 4.1). De PSK is een meetinstrument om

de functionele status van individuele patiënten te

bepalen.93 De PSK inventariseert beperkingen (en parti-

cipatieproblemen) die van belang zijn voor de patiënt

waarin zij bovendien graag verandering zien komen.

Om die reden is de PSK uitermate geschikt om de hulp-

vraag vast te leggen en daarmee de individuele behan-

deldoelen. Ook kan met de PSK evaluatie van de

behandeldoelen plaatsvinden.

De PSK kan bij patiënten met lage-rugpijn goed onder-

scheid maken tussen patiënten die wel of niet vooruit

zijn gegaan. Binnen die patiëntenpopulatie is de PSK

responsief.93

De patiënt selecteert de vijf meest problematische

fysieke activiteiten waarin hij graag vooruitgang wil

zien. De activiteiten moeten voor de patiënt persoon-

lijk relevant zijn, regelmatig (wekelijks) uitgevoerd

worden en niet te vermijden zijn. Op een volgend

meetmoment moet de patiënt de activiteit wederom

uitgevoerd hebben, zodat vervolgmeting kan plaats-

vinden. Per activiteit geeft de patiënt op een 100 mm

Visueel Analoge Schaal (VAS) aan hoeveel moeite de

uitvoering van die activiteit de afgelopen week kostte.

De score is de afstand in millimeter van nul (linkerzij-

de van de lijn) tot aan het door de patiënt geplaatste

streepje. De totaalscore wordt bepaald door de drie

scores bij elkaar op te tellen. Aan het begin en aan het

eind van de behandelperiode vult de patiënt in hoe-

veel moeite de uitvoer van deze drie activiteiten de

afgelopen week kostte. Bij de vervolgmeting heeft de

patiënt inzage in de vorige scores.

De VAS wordt door de meeste patiënten uit diverse cul-

turele groepen gemakkelijk begrepen en is bruikbaar

voor frequent en herhaaldelijk gebruik. Het gebruik

van de VAS vereist geen specifieke training.

B.5.2 Vragenlijst valgeschiedenis

Parkinson-patiënten die in een bepaald jaar meer dan

eens gevallen zijn, hebben een verhoogd risico om in

de komende drie maanden opnieuw ten val te komen.

Valincidentie en eventueel valrisico van de patiënt

worden in kaart gebracht met behulp van de korte

gestructureerde Vragenlijst valgeschiedenis (zie bijlage

4.2).94,95 Patiënten die in een bepaald jaar meer dan

eens zijn gevallen, krijgen een val-agenda (zie bijlage

4.3). De uitgebreide val-agenda geeft inzicht in valfre-

quentie en valomstandigheden. De val-agenda is zeer

uitgebreid, maar het gaat ook om een ernstig en lastig

probleem. Het is raadzaam aan de partner of verzorger

te vragen om de val-agenda samen met de patiënt in

te vullen.

B.5.3 (Gemodificeerde) Falls efficacy scale

Het vertrouwen in de balans (handhaven van

lichaamshouding) lijkt bij ouderen een mediator te

zijn tussen angst om te vallen en functionele moge-

lijkheden.96 Indien patiënten het afgelopen jaar zijn

gevallen, of indien er momenten zijn geweest waarop

zij bijna zijn gevallen, is het noodzakelijk om de angst

om te vallen objectief vast te leggen. Een uitgebreide

test waarin de patiënten gevraagd wordt naar angst

(geen tot veel), die zij ondervinden tijdens het uitvoe-

ren van tien verschillende activiteiten is de (gemodifi-

ceerde) Falls efficacy scale (FES; zie bijlage 4.4).97 Hierin

zijn enkele items uit de originele FES, namelijk ‘get in

and out of bed’, ‘personal grooming’ en ‘get on and

off the toilet without falling’ vervangen door ‘het

schoonmaken in huis, zoals vegen en afstoffen’, ‘het

doen van eenvoudige boodschappen’ en ‘het open

aflopen van de trap’. Bovendien is de antwoordmoge-

lijkheid vereenvoudigd (score 0-3).

De range van de totaalscore is 0 tot 30. In een popula-

tie van thuiswonende ouderen (55-85 jaar) is een score

van 3 of meer op de gemodificeerde FES (patiënt heeft

angst om te vallen), zeker in combinatie met meer dan

één val in het afgelopen jaar, een goede voorspeller

voor herhaaldelijk vallen.97 In welke mate deze gege-

30 V-19/2004


vens van toepassing zijn voor Parkinson-patiënten is

vooralsnog onbekend.

De originele FES is betrouwbaar en valide bevonden in

een populatie van thuiswonende ouderen.98,99 Zij is

bovendien responsief gebleken voor ‘verbetering na

revalidatie’ in een populatie CVA-patiënten in de eerste

periode na het CVA.100

B.5.4 Freezing of gait questionnaire

Tijdens observatie is freezing moeilijk te scoren,

omdat freezing zelden optreedt tijdens de klinische

beoordeling.30 Fysiotherapeuten zijn vooral afhanke-

lijk van zelfrapportage door de patiënt. Als de patiënt

recent ervaren heeft dat zijn voeten aan de grond

genageld of gekleefd waren, laat de fysiotherapeut de

patiënt de zes vragen van de Freezing of gait question-

naire invullen (FOG questionnaire; zie bijlage 4.6).101

Het instrument lijkt zeer geschikt om in een populatie

Parkinson-patiënten freezing te screenen.101

B.5.5 LASA physical activity questionnaire

Bij twijfel aan het activiteitenniveau van de patiënt

(Nederlandse Norm Gezond Bewegen102) adviseert de

werkgroep gebruik te maken van de LASA physical acti-

vity questionnaire (LAPAQ; zie bijlage 4.7).103 De LAPAQ is

een valide en betrouwbare methode om lichamelijke

activiteit bij ouderen te meten en is gemakkelijker te

gebruiken dan bijvoorbeeld een zevendaags activitei-

tendagboekje of een pedometer. De afnametijd is

ongeveer zes minuten.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werk-

groep de volgende aanbevelingen:

Inventarisatie (en objectieve evaluatie) van de

belangrijkste klachten tijdens de anamnese

De werkgroep is van mening dat tijdens de anamnese

bij Parkinson-patiënten de PSK (voor patiëntspecifieke

klachten in de uitvoer van activiteiten en vaststelling

van het behandeldoel) en de Vragenlijst valgeschiede-

nis (retrospectief) gebruikt moeten worden.

Inventarisatie van freezing tijdens de anamnese

De werkgroep is van mening dat tijdens de anamnese

bij Parkinson-patiënten de FOG questionnaire gebruikt

moet worden bij patiënten die recent momenten

hebben ervaren waarop hun voeten aan de grond

genageld of gekleefd leken.

Inventarisatie en evaluatie van vallen of bijna

vallen

De werkgroep is van mening dat, indien Parkinson-

patiënten het afgelopen jaar zijn gevallen, of indien

er momenten zijn geweest van bijna vallen, de FES en

(prospectief) de Val-agenda gebruikt moeten worden

ter inventarisatie en evaluatie van deze problemen.

B.5.6 Retropulsietest

Voor de balansproblemen (problemen met handha-

ven van lichaamshouding) zijn vele tests beschikbaar,

maar niet één test die het hele spectrum aan balansre-

acties meet. De meest gebruikte, snelle en gemakkelijk

uitvoerbare test is de Retropulsietest, waarbij een

onverwachte, snelle en stevige ruk aan de schouder in

achterwaartse richting gegeven wordt (zie bijlage

4.5).104 Deze test lijkt vooralsnog de meest betrouwba-

re en valide test om de balans te beoordelen bij

Parkinson-patiënten.

B.5.7 Parkinson activiteitenschaal

Problemen op het gebied van de functionele mobili-

teit kunnen getest worden met de Parkinson activitei-

tenschaal (PAS).105 In de gemodificeerde versie van de

PAS is het onderdeel gangakinesie uitgebreid met twee

dubbeltaken (zie bijlage 4.10). De PAS is een uitgebrei-

de praktische test op het gebied van lopen en transf-

ers (waaronder omdraaien in bed). De invultijd is

ongeveer tien tot vijftien minuten. De test is een

betrouwbaar en valide instrument voor de Parkinson-

populatie en geeft relevante informatie voor het dia-

gnostisch en therapeutisch proces.

B.5.8 Timed up and go-test

Een korte praktische test waarin het lopen en de

balans getest worden, is de Timed up and go test

(TUG; zie bijlage 4.11).106 De TUG is een betrouwbaar

en valide instrument voor de Parkinson-populatie.107

Het is belangrijk dat de patiënt bij elke meting het-

zelfde schoeisel draagt.108

B.5.9 Zes-minuten looptest

Parkinson-patiënten neigen tot inactiviteit. Voor een

inventarisatie en evaluatie van de conditie bij patiën-

ten zonder freezing-problemen wordt de Zes-minu-

ten looptest aanbevolen (zie bijlage 4.8).109 Deze test

is bij deze patiëntengroep functioneel, eenvoudig

toepasbaar en betrouwbaar.110 Bovendien kan de

31V-19/2004


Zes-minuten looptest binnen deze populatie veran-

deringen detecteren (die het effect zijn van

training).111 Indien de test wordt uitgevoerd in een

uitgezet vierkant parcours, moet de fysiotherapeut

niet met de patiënt meelopen.112 Indien de test wordt

uitgevoerd op een loopband moet het hellingsper-

centage op nul procent zijn ingesteld en op aanwij-

zingen van de patiënt de snelheid worden opgevoerd

(dit doet de patiënt dus niet zelf).113 Het is van

belang dat de patiënt bij elke meting hetzelfde

schoeisel draagt.108 Ook dient de fysiotherapeut de

patiënt steeds in dezelfde mate aan te moedigen.112

B.5.10 Tien-meter looptest

De Tien-meter looptest is een betrouwbaar instrument

voor het inventariseren van de comfortabele loopsnel-

heid bij Parkinson-patiënten die zelfstandig kunnen

lopen (zie bijlage 4.9).110 Het aantal stappen dat nodig

is om de tien meter af te leggen op comfortabele snel-

heid wordt bovendien gebruikt voor het bepalen van de

paslengte (in verband met eventueel te gebruiken visu-

ele cues). Bij het uitvoeren van de test mag eventueel

gebruikgemaakt worden van een loophulpmiddel.


groep de volgende aanbeveling:

Objectieve inventarisatie en evaluatie van klachten

De werkgroep is van mening dat tijdens het onder-

zoek van Parkinson-patiënten voor een objectieve

inventarisatie en evaluatie van klachten de volgende

meetinstrumenten gebruikt kunnen worden:

1. de Retropulsietest (balansproblemen, globale

indruk);

2. de Parkinson activiteitenschaal (PAS) (functionele

mobiliteit);

3. de Timed up and go test (TUG) (functionele

mobiliteit en balans);

4. de Zes-minuten looptest (fysieke capaciteit bij

afwezigheid van freezing);

5. de Tien-meter looptest.

B.6 Analyse

Ter afsluiting van het diagnostisch proces beant-

woordt de fysiotherapeut de volgende vragen:

� Is fysiotherapie geïndiceerd?

� Is de richtlijn van toepassing op deze individuele

patiënt?

Fysiotherapie is geïndiceerd indien de patiënt:

1. een beperking heeft in één of meerdere

activiteiten (transfers, houding, reiken en grijpen,

balans en lopen);

2. (kans op) een verminderde conditie heeft door

inactiviteit;

3. een verhoogd valrisico heeft of angstig is om te

vallen;

4. een verhoogd risico heeft op decubitus of

5. behoefte heeft aan informatie en/of voorlichting

over de aandoening, het beloop en de prognose.

De patiënt komt alleen in aanmerking voor behande-

ling indien er geen belemmerende medische proble-

men, persoonlijke factoren of omgevingsfactoren zijn

en de fysiotherapeut inschat dat de stoornissen in

functies, de beperkingen in activiteiten en de gedrags-

matige aspecten te beïnvloeden zijn door fysiothera-

pie.

Indien fysiotherapie is geïndiceerd en de richtlijn van

toepassing, stelt de fysiotherapeut, in overleg met de

patiënt, het behandelplan op met daarin de individu-

ele behandeldoelen. Wanneer de fysiotherapeut de

indicatie voor fysiotherapie niet kan bevestigen, over-

legt hij met de verwijzer; eventueel adviseert hij ver-

wijzing naar een medisch specialist of naar een ande-

re paramedische behandeling.

B.7 Behandelplan

Na de anamnese en het onderzoek formuleert de fysi-

otherapeut in overleg met de patiënt het behandel-

plan. Het behandelplan omvat de fysiotherapeutische

behandeldoelen en de prioritering ervan. De hoofd-

doelstelling, die in het behandelplan centraal staat,

sluit aan bij de hulpvraag van de patiënt. Bij de for-

mulering van de behandeldoelen en de hoofddoel-

stelling wordt rekening gehouden met de motivatie,

de mogelijkheden en het begrip van de patiënt.

Mogelijke behandeldoelstellingen voor patiënten met

de ziekte van Parkinson zijn:

1. bevordering van de veiligheid en de zelfstandig-

heid in de uitvoering van activiteiten, met de

nadruk op:

� transfers;

� lichaamshouding;

� reiken en grijpen;

� balans;

� lopen;

32 V-19/2004


2. onderhouden of verbeteren van de fysieke

conditie;

3. preventie van vallen;

4. preventie van decubitus;

5. bevordering van het inzicht in de stoornissen in

functie en de beperkingen in activiteiten, met

name op het gebied van houding en beweging.

Als de patiënt tevens onder behandeling is bij een

andere paramedische discipline vindt afstemming

plaats met deze discipline.

Na formulering van de behandeldoelen kiest de fysio-

therapeut verrichtingen om de geformuleerde doelen

te bereiken. Dat kan zijn het sturen en/of oefenen

van functies en/of activiteiten, maar natuurlijk ook

het geven van voorlichting. Naast de behandeldoelen

en de verrichtingen bevat het behandelplan het ver-

wachte aantal sessies, de behandelfrequentie en de

behandellocatie (aan huis, in de praktijk, in een

instelling). Uitgangspunt voor het voorlichtingsplan

is de behoefte aan informatie, adviezen en coaching

die tijdens het diagnostisch proces in kaart is

gebracht.

C Therapeutisch proces

C.1 Algemene behandelprincipes

C.1.1 Behandellocatie

Fysiotherapeutische behandeling vindt plaats in de

eerstelijnspraktijk, aan huis van de patiënt of in een

revalidatiecentrum, verpleeghuis of ziekenhuis. De

keuze van de locatie wordt bepaald door het doel van

de behandeling en is mede afhankelijk van de per-

soonlijke mogelijkheden van de patiënt en de fysio-

therapeut en van externe factoren.12 Verwerking van

nieuwe informatie verloopt bij Parkinson-patiënten

veelal traag en toepassing van verworven kennis en

vaardigheden in andere omstandigheden is slecht.114,89

Beperkingen van activiteiten zijn veelal gerelateerd

aan de thuissituatie. Behandeling die gericht is op het

bevorderen van activiteiten, kan dan ook het beste bij

de patiënt thuis plaatsvinden. Conditieverbetering

kan het beste plaatsvinden in de praktijk van de fysi-

otherapeut (indien de ruimte/middelen voor dit doel

geschikt zijn), op een sportschool of tijdens het uitoe-

fenen van recreatieve activiteiten.



Bevordering van activiteiten

De werkgroep is van mening dat behandeling van

Parkinson-patiënten die is gericht op het bevorderen

van activiteiten het beste bij de patiënt thuis kan

plaatsvinden.

Conditieverbetering

De werkgroep is van mening dat conditieverbetering

bij Parkinson-patiënten het beste kan plaatsvinden in

de praktijk van de fysiotherapeut (indien de ruimte

en de middelen van de praktijk voor dit doel geschikt

zijn), op een sportschool of tijdens het uitoefenen

van recreatieve activiteiten.

C.1.2 Betrokkenheid van de partner

Betrokkenheid van de partner en/of verzorger bij de

behandeling is van groot belang. De partner en/of

verzorger kunnen cues en cognitieve bewegingsstrate-

gieën aanreiken als de patiënt problemen heeft met

het toepassen van het geleerde in het dagelijks leven

(bijvoorbeeld bij verminderde mentale functie). Het

aantal aanwijzingen moet beperkt blijven, zowel voor

de patiënt als voor de partner en/of verzorger. De

patiënt is gebaat bij slechts één aanwijzing per keer,

met name wanneer sprake is van cognitieve stoornis-

sen in bijvoorbeeld aandacht en geheugen.

Partners moeten niet in de rol van therapeut gedrukt

worden. Wel vervullen zij vaak een spilfunctie bij de

verzorging van Parkinson-patiënten en kunnen

patiënten met complexe problematiek slechts in de

thuissituatie functioneren wanneer zij er zijn. Het is

dan ook belangrijk hun taak te verlichten door hen

bijvoorbeeld tiltechnieken aan te leren wanneer de

patiënt rolstoelafhankelijk of bedlegerig is en door

hen om te leren gaan met freezing en on/off-perioden.

C.1.3 Dubbeltaken

Bij het gelijktijdig uitvoeren van meerdere taken

(dubbeltaken) kan niet aan alle taken volledige aan-

dacht worden geschonken. Parkinson-patiënten heb-

ben veelal bewuste aandacht nodig om ‘automatische

bewegingen’, zoals het lopen, veilig uit te voeren.

Veel Parkinson-patiënten hebben dan ook aanzienlij-

ke problemen met het uitvoeren van dubbeltaken.

Het negatieve effect op het lopen en de balans kan

33V-19/2004


leiden tot onveilige situaties, zowel in het dagelijks

leven als tijdens de behandeling.46,115-118

Het vermijden van dubbeltaken, zowel tijdens de

behandeling als in het dagelijks leven, vergroot de

veiligheid van patiënten met de ziekte van Parkinson

en vermindert het aantal valincidenten.

Fysiotherapeuten leren de patiënt activiteiten na elkaar

en bewust uit te voeren, waarbij indien nodig gebruik-

gemaakt wordt van visuele sturing.119,120 De fysiothera-

peut geeft de patiënt voorafgaand aan de uitvoering

van een activiteit of beweging een eenvoudige instruc-

tie. Tijdens de uitvoer van de activiteit of beweging

wordt geen nadere instructie gegeven, aangezien hier-

door een dubbeltaak zou ontstaan. Binnen de therapie

zal dan ook de optimalisatie van de ene handeling vol-

ledig afgerond moeten worden voordat met optimali-

satie van een volgende handeling gestart wordt.

C.1.4 Behandeltijdstip

Het is van belang gedurende de behandeling rekening

te houden met de on- en off-perioden. Cognitieve

bewegingsstrategieën en cueing-strategieën worden

het gemakkelijkst aangeleerd tijdens een on-periode,

aangezien op die momenten de neurologische proble-

men minder van invloed zijn op het prestatieniveau.

In deze perioden dienen dan ook conditie en kracht

getraind te worden. Patiënten die regelmatig off zijn,

hebben de cognitieve bewegingsstrategieën vooral

nodig tijdens de off-perioden.



Oefenen van activiteiten

De werkgroep is van mening dat oefenen van activi-

teiten bij Parkinson-patiënten in zowel de on- als de

off-periode moet plaatsvinden.

Conditie- en krachttraining

De werkgroep is van mening dat het raadzaam is om

bij Parkinson-patiënten conditie en kracht tijdens de

on-periode te trainen.

C.1.5 Oefentempo

Wanneer sprake is van stoornissen in cognitieve func-

ties kan de fysiotherapeut slechts beperkt gebruikma-

ken van cognitieve bewegingsstrategieën. Ook het

aantal adviezen dat de fysiotherapeut geeft, zal in dat

geval beperkt moeten blijven. De fysiotherapeut dient

het tempo en de moeilijkheidsgraad van de therapie

aan te passen. Tevens heeft centrale vermoeidheid

(fatigue) een negatief effect op de uitvoering van acti-

viteiten. Ook dit is een reden om het tempo en het

behandelschema (bijvoorbeeld de indeling van de

oefeningen over de dag) aan te passen.

C.1.6 Signaleren van responsfluctuatie

Goede instelling van de patiënt op medicatie valt

onder de verantwoordelijkheid van de huisarts en de

medisch specialist (meestal de neuroloog, soms een

geriater of revalidatiearts). Fysiotherapeuten zijn door

hun intensieve contact met de patiënt goed in staat

om responsfluctuaties reeds in een vroeg stadium te

signaleren. Deze fluctuaties treden vaak op bij

progressie van de ziekte en bij langdurig gebruik van

medicatie. Door aanpassing van de medicatie zijn

deze responsfluctuaties voor een deel te corrigeren.

De patiënt dient om deze reden bij responsfluctuaties

contact op te nemen met zijn medisch specialist.



Signaleren van responsfluctuaties

De werkgroep is van mening dat de fysiotherapeut bij

Parkinson-patiënten een signalerende functie heeft.

De fysiotherapeut dient de patiënt te attenderen op

responsfluctuaties.

C.1.7 Contra-indicaties

Hersenstimulator

Een hersenstimulator (brain stimulator) vormt een

absolute contra-indicatie voor diathermie (korte golven

of microgolven). De hoogfrequente stroom die wordt

voortgebracht door diathermie kan het ingeplante sys-

teem bereiken en op die wijze ernstige weefselbescha-

diging veroorzaken (met ernstige gevolgen voor de

patiënt) of onderdelen van het implantaat beschadigen

of ontregelen (het maakt daarbij niet uit of de stimula-

tor aan of uit staat).121 Afhankelijk van de toegepaste

elektroden (spoel of condensatorplaten), de lokalisatie

daarvan, de dosering (continu of pulserend) en de

ingestelde intensiteit kunnen de elektromagnetische

trillingen de stimulator ontregelen, zelfs als deze niet is

ingeschakeld. Daarnaast kunnen geïmplanteerde meta-

len, ook de elektroden, het elektromagnetische veld

34 V-19/2004


concentreren, waardoor lichaamsweefsel dat zich in

dat gebied bevindt, verhit wordt, hetgeen kan leiden

tot functiestoornissen en eventueel zelfs versterving.

Het Staatstoezicht op de Volksgezondheid heeft hier-

voor in oktober 2001 (brief 2001-14-IGZ) ernstig

gewaarschuwd. Het Staatstoezicht stelt dat implantaten

zich niet in het te behandelen gebied mogen bevinden.

De vraag doet zich daarbij voor tot op welke afstand

van de elektroden zich relevante elektromagnetische

invloeden doen gelden in het menselijk lichaam.

Hierover is geen zekerheid te geven, hoewel ervaring

met kortegolfbehandelingen bij patiënten die metalen

aan het lichaam droegen, dat wel doen vermoeden.

Wellicht is bij Parkinson-patiënten met een STN-stimu-

lator een behandeling aan de voet volkomen

onschadelijk. Het is echter raadzaam het zekere voor

het onzekere te nemen en een alternatieve, niet-riskan-

te therapievorm te kiezen.

De waarschuwing van het Staatstoezicht heeft betrek-

king op ultra korte golf therapie (dus niet op ultrage-

luidtherapie). Toch lijkt het evenmin verstandig een

ultrageluidbundel op de stimulator te richten, omdat

het niet ondenkbaar is dat de mechanische trilling de

werking van het apparaat verstoort. Terugkaatsing van

de trillingen op de stimulator en/of de elektroden kun-

nen hersenweefsel door interferentie (te) sterk verwar-

men.

Cognitieve stoornissen

Cognitieve stoornissen, zoals geheugenstoornissen,

dementie en ernstige hallucinaties vormen een rela-

tieve contra-indicatie voor de behandeling van de

gezondheidsproblemen die samenhangen met de

ziekte van Parkinson. Deze stoornissen hebben direct

invloed op het leervermogen van de patiënt. Het

overdragen van informatie en het geven van voor-

lichting wordt hierdoor bemoeilijkt of zelfs onmoge-

lijk gemaakt. Bij het aanleren van cognitieve bewe-

gings- en cueing-strategieën speelt de partner van de

patiënt in dergelijke gevallen een nog grotere rol.

Indien de medicatie ten grondslag ligt aan deze stoor-

nissen, wordt eventueel (in overleg met de verwijzer)

de fysiotherapie, de fysiotherapeutische behandeling

of het oefenen uitgesteld totdat de patiënt weer goed

op medicatie is ingesteld.

Freezing

Freezing is een relatieve contra-indicatie voor hydro-

therapie. Bij patiënten met freezing is hydrotherapie

uitsluitend mogelijk onder individuele begeleiding.

C.1.8 Behandelfrequentie en -duur

De duur van de behandelepisode en de behandelfre-

quentie zijn sterk afhankelijk van de hulpvraag, de

mogelijkheden van de patiënt en het behandeleffect.

De behandeling richt zich bij iedere patiënt op het

belangrijkste probleem dat is gerelateerd aan de hulp-

vraag. Indien de doelstellingen zijn bereikt, of indien

de fysiotherapeut van mening is dat er geen verande-

ringen (dat wil zeggen vooruitgang, behoud of pre-

ventie van achteruitgang) zullen optreden door fysio-

therapie, wordt de behandeling beëindigd. De

behandeling wordt eveneens afgesloten indien de

fysiotherapeut inschat dat de patiënt de doelstellin-

gen zonder begeleiding zelfstandig kan bereiken. Dit

wordt overlegd met de verwijzer.

Om de beperkingen in activiteiten te verminderen

(en de ADL te verbeteren) is een oefenperiode van

minimaal vier weken noodzakelijk.114,122-125 Of het toe-

passen van cueing-strategieën zinvol is, wordt tijdens

de eerste zittingen duidelijk.

Behandeling van de conditie is effectief na een perio-

de van minimaal acht weken oefenen. De patiënt kan

zelfstandig thuis trainen. Daar is wel goede instructie

voor nodig. Ook moet de veiligheid van de patiënt

kunnen worden gewaarborgd. Een lage behandelfre-

quentie (bijvoorbeeld eenmaal per week voor het

bijsturen van het trainingsprogramma) zou kunnen

voldoen.



Behandelfrequentie en -duur (niveau 3)

Er zijn aanwijzingen dat voor het verbeteren van de

uitvoering van activiteiten een periode van ten min-

ste vier weken noodzakelijk is. Ter verbetering van de

conditie is oefenen gedurende minimaal acht weken

noodzakelijk, waarbij een lage behandelfrequentie

(bijvoorbeeld eenmaal per week voor het bijsturen

van het trainingsprogramma) voldoet.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Kamsma114,

Comella122, Dam123, Patti124, Thaut125).

C.2 Behandelstrategieën

Indien begrip, inzicht en geheugen van de patiënt

35V-19/2004


voldoende zijn, maakt de fysiotherapeut gebruik van

cognitieve bewegingsstrategieën en cueing-strate-

gieën. Het leervermogen van de patiënt is meestal na

een aantal behandelingen duidelijk. Feedback van de

partner is in deze belangrijk.

C.2.1 Cognitieve bewegingsstrategieën

Voor het oefenen van transfers maakt de fysiothera-

peut gebruik van cognitieve bewegingsstrate-

gieën.89,114,119,126,127 Bij cognitieve bewegingsstrategieën

worden complexe (automatische) activiteiten omge-

vormd tot een aantal los van elkaar, in vaste volgorde

uit te voeren fasen, die bestaan uit relatief simpele

bewegingsonderdelen. Het bewegingsverloop wordt

hiermee zodanig gereorganiseerd dat de activiteit

bewust kan worden uitgevoerd. Dubbeltaken in de

complexe (automatische) activiteiten van het dage-

lijks leven worden op die manier vermeden. De bewe-

ging of (deel)activiteit wordt bovendien in gedachten

geoefend en voorbereid. Het is nadrukkelijk niet de

bedoeling dat er automatisering van de activiteit of de

beweging optreedt. De uitvoering moet juist onder

bewuste controle blijven. Uit effectonderzoek (niveau

B) bleek dat patiënten met de ziekte van Parkinson

transfers beter kunnen uitvoeren bij gebruik van cog-

nitieve bewegingsstrategieën.114,126, 127



Cognitieve bewegingsstrategieën (niveau 2)

Het is aannemelijk dat bij Parkinson-patiënten het

aanleren van cognitieve bewegingsstrategieën een

effectieve behandeling is voor problemen op het

gebied van transfers.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Kamsma114,

Nieuwboer126, Muller127).

C.2.2 Cueing-strategieën

Ten gevolge van het fundamentele probleem in de

interne sturing is de uitvoering van automatische en

herhaalde bewegingen gestoord. Om deze verminder-

de of zelfs afwezige interne sturing aan te vullen, dan

wel te vervangen, wordt gebruiktgemaakt van zogehe-

ten cues. Cues zijn prikkels uit de omgeving of prik-

kels die de patiënt zelf opwekt, die de patiënt al dan

niet bewust (maar wel door aandacht) gebruikt om

het (automatisch) bewegen te faciliteren. Mogelijk

wordt op deze wijze de beweging direct gecontroleerd

door de cortex, met weinig tot geen betrokkenheid

van de basale ganglia. Niet alle patiënten hebben

even veel baat bij het gebruik van cues.128

Cues kunnen opgewekt worden binnen het eigen

lichaam (buigen, strekken, zwaaien) of buiten het

eigen lichaam, namelijk bewegende prikkels (bewegen-

de voet, vallende sleutelbos) en niet bewegende prik-

kels (een metronoom, strepen op de vloer, het hand-

vat van een wandelstok).

Wat betreft het therapeutisch handelen wordt onder-

scheid gemaakt tussen ritmisch herhaalde en eenma-

lige cues. Ritmisch herhaalde cues worden gegeven

als een continue ritmische prikkel die als sturingsme-

chanisme voor het lopen kan dienen. De afstand

tussen de ritmische cues bij het lopen (de frequentie)

wordt gebaseerd op het aantal stappen dat nodig is

om de Tien-meter looptest af te leggen op comfortabele

snelheid. Eenmalige cues worden toegepast om de

houding te handhaven en om ADL te initiëren, bij-

voorbeeld bij het uitvoeren van transfers en de veran-

dering van lichaamshouding of bij het op gang

komen na een periode van freezing.

Ritmisch herhaalde cues

Ritmisch herhaalde cues zijn onder te verdelen in:

� auditieve cues, bijvoorbeeld: een walkman, een

metronoom, zingen of tellen (door de patiënt,

partner en/of verzorger); 125-127,130-132

� visuele cues, bijvoorbeeld iemand volgen, strepen

op de vloer of de projectie van een door de

patiënt gehanteerde laserpen,127,129,133,133 126,129 en

het lopen met een omgekeerd vastgehouden

wandelstok waarbij de patiënt voortdurend over

het handvat moet stappen;134,135

� tactiele cues, bijvoorbeeld op de heup of het been

tikken.127

Eenmalige cues

Eenmalige cues zijn onder te verdelen in:

� auditieve cues, bijvoorbeeld uitstappen op de

derde tel om een beweging te initiëren;

� visuele cues:127,128,133 om een beweging te initië-

ren, bijvoorbeeld over iemands voet stappen,

over een object op de vloer of het handvat van

een omgekeerde wandelstok stappen;134,135 om

een houding te handhaven, bijvoorbeeld het

gebruik van een spiegel;129 of het richten van de

36 V-19/2004


aandacht op een object (klok, schilderij) in de

omgeving;

� cognitieve cues: bewegingsinitiatie (en continu-

atie van het gaan), bijvoorbeeld de aandacht rich-

ten op de plek waar je heen wilt gaan, en niet op

de deurpost.

Uit gecontroleerd onderzoek (niveau B) bleek dat het

gebruik van cues leidt tot een verbetering van het

lopen125,126,129 en het uitvoeren van transfers bij

patiënten met de ziekte van Parkinson.126



Cueing-strategieën (niveau 2)


aanleren van ritmische cues een effectieve behande-

ling is voor loopproblemen.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Thaut125,

Nieuwboer126, Muller127, Marchese129) en

C (McIntosh130, Lewis133, Dietz134).

C.3 Behandeldoelen

Afhankelijk van de bevindingen uit het diagnostisch

proces (gebaseerd op verwijzing, anamnese en onder-

zoek) is de behandeling van patiënten met de ziekte

van Parkinson gericht op één of meer van de volgen-

de behandeldoelen:

• bevorderen van veiligheid en zelfstandigheid in de

uitvoering van activiteiten, met de nadruk op:

transfers; lichaamshouding; reiken en grijpen;

balans; lopen;

• onderhouden of verbeteren van de conditie;

• preventie van vallen;

• preventie van decubitus;

• bevorderen van inzicht in stoornissen in functie

en beperkingen in activiteiten, met name op het

gebied van houding en beweging.

Tijdens het therapeutisch proces worden de doelstel-

lingen voortdurend geëvalueerd en indien nodig bij-

gesteld. Het geven van informatie en voorlichting is

hierbij een terugkerend onderdeel. Gezien het

progressieve karakter van de ziekte is het behoud en

het voorkomen van verdere achteruitgang een moge-

lijk behandeldoel.

C.3.1 Bevorderen van transfers

Doel: het zelfstandig(er) uitvoeren van transfers.

Strategie: het oefenen van transfers met gebruikma-

king van cognitieve bewegingstrategieën en cues ter

initiatie van beweging.

Uit twee gecontroleerde studies (niveau B) blijkt dat

het gebruik van cognitieve bewegingstrategieën de

uitvoering van transfers kan bevorderen.26,126 Zie voor

een gedetailleerde beschrijving van de cognitieve

bewegingsstrategieën die toegepast zijn in het onder-

zoek van Kamsma et al. bijlage 5.114 Cues vergemakke-

lijken de start van de transfer.



Bevorderen transfers (niveau 2)


gebruik van cognitieve bewegingstrategieën de uit-

voering van transfers bevordert.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Kamsma114,

Nieuwboer126).

Gebruik van cues bij transfers

De werkgroep is van mening dat bij Parkinson-patiën-

ten het gebruik van cues de start van de transfers ver-

gemakkelijkt.

C.3.2 Normaliseren van de lichaamshouding

Doel: bewuste normalisering van de lichaamshouding.

Strategie: het oefenen van ontspannen en gecoördineerd

bewegen, het geven van feedback en van voorlichting.

Er zijn aanwijzingen (niveau 3) dat axiale rotatie in

zit en reiken (met handhaving van de balans) en

daarmee de lichaamshouding verbeterd kunnen wor-

den door een individueel oefenprogramma dat

bestaat uit dertig sessies gedurende tien weken. Dit is

gebaseerd op een gerandomiseerde studie van niveau

B.110 In deze studie werd patiënten geleerd ontspan-

nen te bewegen. Hierdoor verbeterde zowel mobiliteit

als coördinatie.

Aan het oefenprogramma, dat verliep in zeven fasen –

van gemakkelijk (in buikligging) tot moeilijk (in

stand) – lagen acht principes ten grondslag:

1. (Bewust) gebruik van de juiste spieren bevordert

de coördinatie.

37V-19/2004


2. Een grotere bewegingsuitslag ontstaat niet door

rekken, maar door ontspanning. Ontspanning

wordt verkregen door langzaam bewegen en rustige

ademhaling via het diafragma.

3. De nadruk ligt op de axiale structuren (nek en

rug). Oefeningen ter vergroting van de ontspan-

ning en de mobiliteit van de extremiteiten volgen

op oefening van de axiale structuren.

4. Geïsoleerd efficiënt bewegen van de axiale structuren

is het gemakkelijkst aan te leren in een onder-

steunde positie, en waarbij de aandacht gericht is

op zo min mogelijk segmenten.

5. Indien de patiënt bekwaam raakt in het uitvoeren

van de oefeningen kunnen deze complexer

gemaakt worden. Dit geschiedt door de ondersteu-

ning te verminderen (van lig naar stand) of het

aantal te coördineren segmenten te verhogen.

6. Elke fase bouwt voort op de voorgaande. Elke ses-

sie begint met herhaling van oefeningen uit eerde-

re fasen.

7. In elke fase zijn de oefeningen functioneel, om de

transfer naar de dagelijkse activiteiten te verge-

makkelijken;

8. Patiënten leren de oefeningen zelfstandig en

bewust (cognitief) uitvoeren, zodat zij deze ook

thuis (na afloop van de behandeling) kunnen

voortzetten.

Stallibrass toonde in een gerandomiseerde studie

(niveau B) de effectiviteit aan van een twaalf weken

durend oefenprogramma dat was gericht op de coör-

dinatie van spieractiviteit tijdens houdingshand-

having en bewegen.136 Dit oefenprogramma was

gebaseerd op de Alexander techniek.137

De Alexander-techniek gaat ervan uit dat de verstoor-

de balans tussen hoofd, nek en rug niet hersteld kan

worden door simpelweg een andere ‘betere’ houding

aan te nemen, aangezien op die manier nieuwe span-

ningspatronen ontstaan. De fysiotherapeut beoor-

deelt door middel van observatie en palpatie verande-

ringen in spieractiviteit, balans (handhaven van

lichaamshouding), en coördinatie en geeft feedback

op de veranderingen die de patiënt door een leer- en

bewustwordingsproces probeert te bewerkstelligen.

De patiënt leert ontspannen te bewegen en zijn hou-

ding te handhaven. De basisprincipes worden geleerd

aan de hand van eenvoudige dagelijkse activiteiten,

zoals staan, zitten, lopen en liggen.



Gecoördineerd bewegen (niveau 3)

Er zijn aanwijzingen dat bij Parkinson-patiënten

oefenprogramma’s ter verbetering van de coördinatie

van spieractiviteit, de uitvoering van activiteiten ver-

gemakkelijkt.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Stalibrass136).

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met de

ziekte van Parkinson de algehele flexiehouding veelal

te corrigeren is door willekeurige activiteit, waarbij

gebruikgemaakt wordt van visuele (spiegel) feedback

of van verbale feedback (ook van verzorger en/ of part-

ner).138 Om het effect te behouden moet de patiënt

steeds bewust bezig zijn met de houdingcorrectie.



Feedback


ten de algehele flexiehouding veelal te corrigeren is

wanneer gebruikgemaakt wordt van feedback, hetzij

verbaal, hetzij met behulp van een spiegel.

C.3.3 Bevorderen van het reiken en grijpen

Doel: verbeteren van reiken en grijpen, en van het

manipuleren en verplaatsen van voorwerpen.

Strategie: het toepassen van cueing-strategieën en cog-

nitieve bewegingsstrategieën en het vermijden van

dubbeltaken.

Het trainen van reiken, grijpen en verplaatsen van

voorwerpen vindt veelal plaats in samenwerking met

de ergotherapeut. Cueing-strategieën (ter initiatie en

begeleiding van de activiteit) en cognitieve bewe-

gingsstrategieën, evenals het vermijden van dubbelta-

ken zijn zinvol ter bevordering van het reiken, grij-

pen en verplaatsen van voorwerpen.89



Cueing-strategieën, cognitieve bewegingsstrategieën

en het vermijden van dubbeltaken


38 V-19/2004


ten het reiken, grijpen en verplaatsen van voorwer-

pen wordt bevorderd door het toepassen van cueing-

strategieën, cognitieve bewegingsstrategieën en het

vermijden van dubbeltaken.

De tremor verergert veelal bij angst of emotie en is

niet te verminderen door fysiotherapie. Ontspanning

volgens bijvoorbeeld Jacobson139 Schulz140 of Halliwick

(hydrotherapie)141 kunnen de tremor verminderen.

Bij patiënten die last hebben van freezing dient

hydrotherapie alleen plaats te vinden onder individu-

ele begeleiding.



Ontspanningsmethoden


ten ontspanningsmethoden tremor verminderen.

Hydrotherapie


ten hydrotherapie alleen plaats dient te vinden onder

individuele begeleiding.

C.3.4 Bevorderen van de balans

Doel: optimalisatie van de balans tijdens de uitvoe-

ring van activiteiten.

Strategie: balansoefeningen en krachttraining.

Hirsch en Toole toonden in hun onderzoek aan

(niveau B) dat een oefenprogramma van tien weken

(60 minuten, 3 x per week) met balansoefeningen en

krachttraining, een effectieve behandeling is voor

balansproblemen bij patiënten met de ziekte van

Parkinson.142,143 De balansoefeningen bestonden uit

pro- en retropulsietests, waarbij de patiënt leerde

gebruikmaken van visuele en vestibulaire feedback en

uit krachttraining van de knieflexoren en -extensoren

en de enkelmusculatuur op 60 procent van de maxi-

male kracht.

Bij de behandeling van balansproblemen zijn drie

strategieën aangetoond effectief:144

1. drie keer per week buiten lopen, aangevuld met

een thuisoefenprogramma (30 minuten, 3 keer per

week) met: a) loopvariaties (voorwaarts, zijwaarts,

op de tenen lopen, over een object stappen, lopen

met een draai, lopen vanuit zit); b) oefeningen ter

vergroting van de mobiliteit (onder andere nek,

knieën en heupen) en c) oefeningen ter verster-

king van de beenmusculatuur;

2. Tai chi;

3. Verwijzing naar ergotherapie voor inventarisatie en

aanpassingen van gevaren in de woonomgeving.

Het is aannemelijk dat deze interventies ook effectief

zijn bij Parkinson-patiënten, met name in de vroege

fase van de ziekte. Of de strategieën ook in de latere

fasen van de ziekte van Parkinson effectief zijn, is niet

bekend. Indien de strategieën worden toegepast bij

Parkinson-patiënten moet rekening gehouden worden

met de specifieke Parkinson-gerelateerde problemen.



Balansoefeningen (niveau 2)

Er zijn aanwijzingen dat een oefenprogramma bestaan-

de uit balansoefeningen en krachttraining effectief is in

het bevorderen van de balans bij Parkinson-patiënten.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Hirsch &

Toole142,143).

C.3.5 Bevorderen van het lopen

Doel: het veilig (zelfstandig kunnen) lopen en het ver-

hogen van de (comfortabele) loopsnelheid.

Strategie: het oefenen van het lopen met gebruik van

cues en cognitieve bewegingstrategieën, het geven

van instructie en het trainen van spierkracht en

rompmobiliteit.

In drie gecontroleerde studies (niveau B) werd het

effect onderzocht van het gebruik van visuele of audi-

tieve cues ter vergroting van de staplengte. De actieve

training vond plaats op zowel een vaste ondergrond

als een lopende band. Bij een deel van de patiënten

bleek deze training een effectieve behande-

ling.125,126,129 Het is nog onduidelijk bij welke patiën-

ten de cues wel en bij welke patiënten de cues niet

effectief zijn.



Cueing-strategieën (niveau 2)


lopen wordt bevorderd door visuele en auditieve cues

39V-19/2004


die zijn aangeleerd tijdens het actief trainen van de

loopvaardigheid op zowel een vaste ondergrond als

een lopende band.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Thaut125,

Nieuwboer126, Marchese129).

De fysiotherapeut kan instructies geven die zijn

gericht op het looppatroon tijdens het trainen van

alle mogelijke loopvormen (eventueel geïntegreerd in

spelsituaties), met variatie in bijvoorbeeld looprich-

ting, stoppen, draaien, wel of geen obstakels en

ondergrond. Om de patiënt de instructies te laten

onthouden, is veel herhaling nodig en moet de aan-

dacht van de patiënt steeds op slechts een onderdeel

gericht zijn. Elke instructie zorgt in principe voor een

dubbeltaak. Het is daarom van belang per patiënt te

bepalen of het negatieve effect niet groter is dan het

positieve. De werkgroep adviseert om de instructie te

koppelen aan het overige bewegen, bijvoorbeeld (in

geval van vergroten van de armzwaai) aan het mee-

zwaaien van de armen op het ritme van de stappen.



Armzwaai, pasbreedte, hielcontact (niveau 3)

Er zijn aanwijzingen dat bij Parkinson-patiënten de vol-

gende instructies een effectieve behandeling zijn van

het lopen: overdreven armzwaai (trainen van de rom-

protatie); pasbreedte circa 30 cm; goed hielcontact.114

Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Behrman145,

Formisano138).

Rechtop staan, plotseling draaien


ten de volgende instructies een effectieve behandeling

zijn van het lopen: rechtop staan (eventueel met

gebruik van een spiegel voor visuele feedback); voorko-

men van plotselinge draaien (uit balans raken), waarbij

de instructie luidt: ‘Maak een grotere draaicirkel’.

Bij looptraining op een lopende band verbeteren com-

fortabele loopsnelheid, paslengte en romprotatie.146

Een spiegel die voor de lopende band is geplaatst,

zorgt tegelijkertijd voor visuele feedback van de

lichaamshouding. Als de patiënt met zijn armen op de

leggers langs de lopende band steunt (net als in een

loopbrug), kan de patiënt sneller lopen en grotere pas-

sen maken.147 Er vindt dan gedeeltelijke ondersteu-

ning van het lichaamsgewicht plaats (tot 20%).



Lopende band (niveau 2)

Het is aannemelijk dat bij Parkinson-patiënten loop-

training op een lopende band de comfortabele loop-

snelheid, de paslengte en de romprotatie bevordert.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (de Goede146,

Miyai147).

Cognitieve bewegingsstrategieën zijn te gebruiken na

een blokkade of periode van freezing. Alvorens uit te

stappen kan de patiënt eerst schommelen van het ene

been op het andere, ondersteund met tellen of met

het commando: ‘Een, twee en loop…,’ om het start-

moment te faciliteren.





ten de volgende cognitieve bewegingsstrategieën de

start van het lopen bevorderen: rechtop gaan staan;

gewicht naar de hakken brengen; gewicht overbren-

gen naar een been; uitstappen met het andere been,

meteen een flinke pas maken en doorlopen.

Freezing kan bij een deel van de patiënten worden

voorkomen door gebruik te maken van ritmisch her-

haalde cues en door het voorkomen van een over-

vloed aan advies van omstanders.

Om het starten van bewegingen (na freezing) te ver-

gemakkelijken kan gebruikgemaakt worden van:

� het buigen en strekken van de knieën;

� het verplaatsen van het gewicht van de linker

naar de rechtervoet en terug, eventueel met paar

keer heen en weer zwaaien;

� het plotseling naar voren zwaaien van de armen

(‘richting aanwijzen’);

� eerst een stap achteruit doen, en dan vooruit;

� eerst goed rechtop gaan staan, uitstrekken, en een

kort moment van bewuste ontspanning, hou-

dingcorrectie en opnieuw initiëren van de bewe-

ging;

40 V-19/2004


� het heffen van het vrije been en daarmee uitstap-

pen met een flinke eerste pas;

� het gebruik van eenmalige cues.



Gebruik van trucs


ten het gebruik van ‘trucs’ het starten van bewegin-

gen na freezing vergemakkelijkt.

Uit een gerandomiseerde studie (niveau B) bleek dat

een krachttrainingprogramma van 16 sessies geduren-

de 8 weken, bestaande uit weerstandsoefeningen

(60% maximale kracht, 12 herhalingen) met het

accent op de onderste extremiteiten en de buikmus-

culatuur, een effectief middel is om paslengte en

loopsnelheid te verbeteren.148



Trainen van de spierkracht (niveau 3)

Er zijn aanwijzingen dat Parkinson-patiënten na

krachttraining van de onderste extremiteiten beter

lopen.

Kwaliteit van het gevonden artikel: B (Scandalis148).

Trainen van de rompmobiliteit

De werkgroep is van mening dat Parkinson-patiënten

beter lopen na vergroting, dan wel handhaving van

de rompmobiliteit (onder andere door alternerende

zwaaioefeningen en hydrotherapie).

C.3.6 Preventie van inactiviteit en het onder-

houden of verbeteren van de conditie

Doel: het onderhouden of verbeteren van de conditie.

Strategie: het geven van informatie over het belang

van bewegen en/of sporten, het trainen van de con-

ditie, de spierkracht (met nadruk op romp- en been-

musucalatuur) en de beweeglijkheid van gewrichten

(onder andere thoracale kyfose) en spierlengte (onder

andere kuitspieren, hamstrings).

Informatieverstrekking

De uitgave van het NOC/NSF getiteld ‘Ziekte van

Parkinson, bewegen en gezondheid’ verstrekt infor-

matie aan patiënten met de ziekte van Parkinson.149

Patiënten worden gestimuleerd door te gaan met

sporten, of, als zij met hun sport zijn gestopt, deze

weer op te pakken.53 Patiënten worden aangemoedigd

te streven naar de Nederlandse Norm Gezond

Bewegen.102 Afhankelijk van de problemen vindt het

meer én met plezier bewegen plaats in groepsverband

in specifieke Parkinson-oefengroepen (bijvoorbeeld

zwemmen en gymnastiek), of in algemenere bewe-

gingsgroepen voor ouderen (zie bijlage 2).



Informatieverstrekking

De werkgroep is van mening dat het verstrekken van

informatie aan Parkinson-patiënten over (meer)

bewegen en/of sporten meteen nadat de diagnose is

gesteld, preventief werkt op de achteruitgang van de

fysieke conditie van deze patiënten.

Trainen van conditie, spierkracht en mobiliteit

Oefenprogramma’s die gericht zijn op spierverster-

king bleken effectief (vier gecontroleerde studies

(niveau B).142,143,150,151 Ook oefenprogramma’s ter ver-

groting van de mobiliteit bleken effectief (vijf gecon-

troleerde studies (niveau B).110,124,151 Dit gold tevens

voor de oefenprogramma’s die gericht waren op con-

ditieverbetering.114,152

Uit zes gecontroleerde studies (niveau B) bleek dat

oefenprogramma’s die gericht waren op mobiliteit,

spierkracht én conditie het algemeen functioneren

verbeterden (motorisch, ADL, mentaal).122,124,129,138,153,154

Bij patiënten met osteoporose dient de KNGF-richtlijn

Osteoporose gebruikt te worden.

Het onderhouden van de fysieke conditie vindt bij

voorkeur plaats tijdens de voor de patiënt ‘goede’

momenten op de dag omdat de patiënt dan optimaal

belast kan worden. De patiënten krijgen een oefen-

programma met fitnessapparatuur aangeboden (onder

andere een hometrainer, indien nodig vrijwel zonder

weerstand) en een loopband. Daarnaast krijgt de

patiënt informatie over (meer) bewegen en sport,

zowel thuis als in oefengroepen (Parkinson-specifiek,

ouderen algemeen). De fysiotherapeut kan het thuis-

oefenprogramma faciliteren. Het logboek dient als

evaluatie-instrument (zie bijlage 4.14). Hulpmiddelen,

zoals een wandelstok, bergstokken (Nordic Walking),

41V-19/2004


een rollator of een fiets met elektrohulpmotor kun-

nen hierbij ondersteuning geven. Het verstrekken van

informatie over de hulpmiddelen zelf en de onder-

steuning van de aanvraag daarvan behoort tot het

werkterrein van de ergotherapeut.



Spierkrachtverbetering, conditietraining en mobili-

teitsverbetering (niveau 2)

Het is aannemelijk dat actieve oefenprogramma’s ter

verbetering van conditie, spierkracht en mobiliteit

van gewrichten en spieren of het behoud daarvan,

achteruitgang van de fysieke conditie voorkomen en

daarmee het algemeen functioneren bij Parkinson-

patiënten bevorderen.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Schenkman110,

Comella122, Patti124, Marchese129, Formisano138,

Hirsch142, Toole143, Bridgewater150, Reuter151, Bergen152,

Baatile153, Hurwitz154).

C.3.7 Preventie van decubitus

Doel: de preventie van decubitus.

Strategie: adviseren en houdingaanpassingen in bed of

in de rolstoel (eventueel in overleg met ergotherapeut),

(geleid) actief oefenen ter bevordering van de cardio-

vasculaire conditie en preventie van contracturen.

Alhoewel de meeste handelingen ter preventie van

decubitus worden uitgevoerd door verpleegkundigen,

is ook de fysiotherapeut actief betrokken bij maatre-

gelen ter preventie van decubitus.155,156 De ergothera-

peut verstrekt adviezen over zit- en ligondersteuning

en hulpmiddelen voor vooral statische activiteiten

(handspalk, rolstoelblad). Bovendien wordt bij de

samenstelling van pakketten van antidecubitusmate-

rialen gebruikgemaakt van de expertise van een ergo-

therapeut, met name bij het aanpassen van rolstoelen

en speciale rolstoelvoorzieningen, zoals aangepaste

kussens. Voor eventuele voedingsadviezen wordt de

patiënt verwezen naar een diëtist.

Fysiotechnische applicaties

Er is onvoldoende bewijs dat het gebruik van fysio-

technische applicaties (ultrageluid, UKG, infrarood of

ultraviolet licht en laser) effectief zijn bij de behande-

ling van decubitus. Uitgebreide informatie over decu-

bitusbehandeling en -preventie is te vinden in de ‘NHG

standaard (M70) decubitus’ (http://nhg.artsennet.nl)

en de ‘CBO richtlijn decubitus 2002’.(http://www.CBO.nl)

C.3.8 Valpreventie

Doel: vermindering of preventie van valincidenten.

Strategie: inventarisatie van mogelijke valoorzaken

met de val-agenda; informatieverstrekking en voor-

lichting, verbetering van de lichaamshouding, kracht-

training, coördinatie- en balansverbetering, afge-

stemd op de oorzaak van de balansproblemen en het

verhoogde valrisico; vermindering van de angst om te

vallen (eventueel gebruik van heupbeschermers).

Om inzicht te krijgen in de valfrequentie, de omstan-

digheden waaronder valincidenten plaatsvinden en

mogelijke oorzaken ervan adviseert de werkgroep de

patiënt, samen met zijn partner en/of verzorger, per

val een zogeheten val-agenda te laten invullen (zie

bijlage 4.3).59,89,89,118,157

Om valincidenten te voorkomen geeft de fysiothera-

peut balanstraining en wordt de patiënt geïnformeerd

over hulpmiddelen, de rol van de ergotherapeut en

over de bijwerkingen van medicatie die in verband

kunnen worden gebracht met vallen, zoals orthostati-

sche hypotensie. Valangst speelt indirect een rol bij

vallen en het verminderen van deze angst maakt dan

ook onderdeel uit van de fysiotherapeutische behan-

deling van Parkinson-patiënten.

Zie voor de behandeling van een slechte lichaams-

houding en gebrekkige rompmobiliteit als aanleiding

voor vallen paragraaf C.3.2. Indien freezing de oor-

zaak is van de vallen: zie paragraaf C.3.5.

Valincidenten

De werkgroep is van mening dat het zinvol is de

patiënt te verwijzen naar valpreventiecursussen voor

ouderen die zich richten op verbetering van kracht,

balans (handhaven van lichaamshouding) en coördi-

natie, waarbij valtraining geen onderdeel is (zie bijla-

ge 2). Raadpleeg bij patiënten met een verhoogd val-

risico ook de ‘KNGF-richtlijn Osteoporose’. Zie voor

fysiotherapeutische balanstraining paragraaf C.3.4.



Valincidenten

De werkgroep is van mening dat het zinvol is om

42 V-19/2004


patiënten in een vroeg stadium van de ziekte van

Parkinson te verwijzen naar een valpreventiecursus.

Er is onvoldoende bewijs dat zogeheten valtraining

(trainen van vallen en/of valtechnieken) een effectief

middel is om valangst of valrisico te reduceren.

Gezien de fundamenteel gestoorde houdings- en

evenwichtsreacties verwacht de werkgroep hiervan

geen effect. De werkgroep is zelfs van mening dat een

dergelijke training nadelige gevolgen kan hebben.

Patiënt ondervinden vaak hinder van het dragen van

schoenen met gladde zolen, rubberen zolen (‘kleven’

aan vloer) of hoge hakken.82 In dat geval vertrekt de

fysiotherapeut hierover informatie aan de patiënt.



Schoeisel


ten informatie en voorlichting over schoeisel het aan-

tal valincidenten vermindert.

Ergotherapie kan vallen bij ouderen voorkomen.144

Alhoewel extrinsieke factoren (zoals onder andere

drempels en slechte verlichting) bij vallen een veel

kleinere rol spelen dan intrinsieke factoren, kan een

inventarisatie van de gevaren in de woonomgeving in

combinatie met woningaanpassingen zinvol zijn ter

preventie van vallen.

De fysiotherapeut voorziet (indien nodig in samen-

werking met de ergotherapeut) in de aanvraag van en

training in het gebruik van verschillende (loop)hulp-

middelen en verstrekt informatie over wie verant-

woordelijk is voor het onderhoud en de reparaties.

Zie voor een uitgebreidere bespreking van mogelijke

hulpmiddelen paragraaf C.3.9.

Orthostatische hypotensie kan het gevolge zijn van

de medicatie (levodopa, selegeline en dopamine-ago-

nisten). Deze zorgt voor gedeeltelijke of complete

syncope. Dit gebeurt niet alleen tijdens het overeind

komen of na inspanning, maar juist ook vaak bij

langdurig staan. Aan Parkinson-patiënten kunnen

dezelfde adviezen gegeven worden als aan ouderen

met orthostatische hypotensie:

� in stand de beenspieren aanspannen;158,159 pas

wel op voor houdingsinstabiliteit;

� een been op een verhoging zetten bij een gevoel

van duizeligheid;160

� informatie verstrekken over het vermijden van

snel opstaan, langdurig stilstaan en langdurig

plat liggen (overdag).158



Orthostatische hypotensie


ten informatie en voorlichting over orthostatische

hypotensie valincidenten ten gevolge van deze hypo-

tensie voorkomt.

Valangst

Valangst kan leiden tot inactiviteit en is bovendien

geassocieerd met een verhoogd valrisico. Vooralsnog

is onduidelijk hoe de fysiotherapeut de valangst kan

verminderen. Mogelijk komt vermindering van

valangst tot stand als de patiënt leert om op te staan

vanuit zit op de vloer.



Opstaan na een val


ten het aanleren van opstaan vanaf de vloer valangst

bij deze patiënten vermindert.

C.3.9 Hulpmiddelen

Bij patiënten met de ziekte van Parkinson kan het

gebruik van hulpmiddelen zinvol zijn. De fysiothera-

peut kan de patiënt hierover informatie verstrekken

en verwijst tijdig naar een ergotherapeut voor inven-

tarisatie van mogelijke aanpassingen in de thuissitu-

atie (zie tabel 8).

Loophulpmiddelen, zoals een wandelstok en een rol-

lator, kunnen de zelfstandigheid en veiligheid van

Parkinson-patiënten vergroten. Ze kunnen het lopen

echter ook complexer en daarmee moeilijker maken,

aangezien er eigelijk om uitvoering van een dubbel-

taak gevraagd wordt. Bovendien kan een verkeerd

gebruik van bijvoorbeeld een rollator de houding ver-

slechteren. Patiënten die last hebben van freezing

hebben mogelijk meer baat bij een rollator met zoge-

heten drukremmen die geactiveerd worden wanneer

43V-19/2004


op de rollator geleund wordt. Cubo raadde een loop-

rek af voor patiënten die last hebben van freezing.161

Bij ernstige balansproblematiek dient een rolstoel

geadviseerd te worden gezien het grote risico op de

aan vallen gerelateerde comorbiditeit.



Loophulpmiddelen

De werkgroep is van mening dat informatie en voor-

lichting aan Parkinson-patiënten over (loop)hulpmid-

delen en de training in het (tijdelijk) gebruik ervan

bij deze patiënten valincidenten op effectieve wijze

verminderen.

Looprek (niveau 3)

Er zijn aanwijzingen dat bij Parkinson-patiënten het

gebruik van een looprek afgeraden moet worden wan-

neer sprake is van freezing.

Kwaliteit van het gevonden artikel: B (Cubo161).

Parkinson-patiënten breken in vergelijking met

‘gezonde’ ouderen vaker een heup (zie paragraaf

A.12.3). Het is aangetoond (niveau 1) dat heupbe-

schermers (een soort onderbroek met versteviging) bij

ouderen in het algemeen effectief zijn tegen het optre-

den van heupfracturen als gevolg van valinciden-

ten.162 Een probleem bij het voorschrijven van heup-

beschermers is echter dat ze veelal niet (op de juiste

momenten, bijvoorbeeld ’s nachts) gedragen worden

waardoor ze minder effectief zijn.163 Bij patiënten die

frequent vallen kan een verpleegkundige eventueel

adviseren bij de aanschaf van heupbeschermers. Het is

aangetoond (niveau 1) dat bij ouderen heupbescher-

mers (een soort onderbroek met versteviging) in het

algemeen heupfracturen ten gevolge van valinciden-

ten voorkomen, indien de heupbeschermers op het

juiste moment gedragen worden.



Heupbeschermers (niveau 1)

Het is aangetoond dat bij ouderen heupbeschermers

heupfracturen ten gevolge van valincidenten voorko-

men, indien deze heupbeschermers op het juiste

moment gedragen worden.

Kwaliteit van het gevonden artikel: A1 (Cubo162).

C.4 Het voorlichtingsplan

Tijdens het diagnostisch proces wordt de behoefte aan

informatie en voorlichting geïnventariseerd. Op basis

hiervan stelt de fysiotherapeut een individueel voor-

44 V-19/2004


Tabel 8. Probleemgebieden bij de ziekte van Parkinson en mogelijk te gebruiken hulpmiddelen.

Probleemgebied Hulpmiddelen en/of aanpassingen

Balans � loophulpmiddel (zoals een rollator)

Transfers of het veranderen van � verhoogde toiletpot

lichaamshouding � sta-op stoel

� hulpmiddelen die het in bed gaan en uit bed komen

vergemakkelijken (zoals hoog-laagbed, tillift, glijplank,

handvatten aan de zijkant van het bed)

Mobiliteit � loophulpmiddel (bijvoorbeeld een rollator)

� overige hulpmiddelen die de mobiliteit vergroten (bijvoorbeeld een

rolstoel, scootmobiel)

Vallen en/of een verhoogd valrisico � loophulpmiddel (bijvoorbeeld een rollator)

� heupbeschermers

� schoenen met voldoende steun en zolen met voldoende grip

lichtingsplan op. Voorlichting is mogelijk vanaf de het

moment dat de diagnose is gesteld. Bodenheimer et al.

onderscheiden twee vormen van informatie en voor-

lichting bij chronisch zieken: de traditionele voorlich-

ting en de voorlichting ter bevordering van het self-

management.164 Onder de traditionele voorlichting

valt het verstrekken van ziektespecifieke informatie,

bijvoorbeeld: 1) informatie over het ziektebeeld; 2) het

belang van het tijdstip van het innemen van medica-

tie; 3) het belang van therapietrouw; 4) het doel van

de therapie; 5) het gebruik van hulpmiddelen; 6) het

belang om zelf in beweging te blijven en/of zo moge-

lijk te sporten; 7) de Parkinson Patiënten Vereniging

en 8) informatie over de rol van de partner. Onder

voorlichting ter bevordering van self-management val-

len vaardigheden om adequaat te kunnen reageren op

(nieuwe) problemen. De patiënt leert zelf omgaan met

de voortschrijdende problematiek en krijgt daarmee

vertrouwen in eigen kunnen. Centraal hierin staan de

door de patiënt gemaakte actieplannen, waarin de

patiënt zich doelen stelt die op korte termijn bereikt

kunnen worden. Bijvoorbeeld: de komende twee

weken ga ik op maandag, woensdag en vrijdag ’s mid-

dags een half uur buiten wandelen. Om de haalbaar-

heid van een doel te bepalen kan aan de patiënt wor-

den gevraagd op een schaal van nul tot tien aan te

geven hoe zeker dat doel bereikt gaat worden. Uit

ervaring blijkt dat een score van zeven of hoger vol-

doende is voor een haalbaar doel.164

Met name bij cognitieve stoornissen (onder andere in

aandacht en geheugen) is het van belang slechts een

onderwerp per keer te bespreken en de informatie of

het advies kort te houden. Bij het geven van informa-

tie en voorlichting kan gebruikgemaakt worden van

bestaand voorlichtingsmateriaal, zoals folders en

video’s. Deze zijn bijvoorbeeld te verkrijgen bij de

Parkinson Patiënten Vereniging en het NOC/NSF.

De fysiotherapeut maakt een plan en evalueert in hoe-

verre het doel is bereikt (volgens de module

Methodisch Handelen). Ten aanzien van informatie

en voorlichting vraagt de fysiotherapeut zich af: weet

de patiënt wat hij moet weten en doet hij wat hij zou

moeten doen?

C.5 Gedragsverandering

Bij de behandeling van Parkinson-patiënten neemt

gedragsverandering een belangrijke plaats in om de

inactiviteit te doorbreken, valincidenten te voorko-

men en de handelingsmogelijkheden van deze

patiënten te vergroten. Ook bij gedragsverandering

staat voorlichting centraal. Het model van Van der

Burgt en Verhulst dient als uitgangspunt voor patiën-

tenvoorlichting in de paramedische praktijk.165 Van

der Burgt en Verhulst integreren het ASE-model voor

determinanten van gedrag (Attitude, Sociale invloed

en Eigeneffectiviteit)166 en het stappenmodel in de

voorlichting van Hoenen et al.167

Volgens het ASE-model is de belangrijkste determinant

van gedrag de intentie die men heeft om het gedrag

wel of niet uit te voeren. De intentie wordt beïnvloed

door:

� de attitude van de persoon ten aanzien van een

bepaald gedrag;

� de sociale normen die men in de omgeving waar-

neemt (hoe kijken anderen tegen de gedragsver-

andering aan?) en

� de eigeneffectiviteit (de mate waarin men zichzelf in

staat acht om een gedrag wél of niét uit te voeren).

Het stappenmodel in de voorlichting bevat de stap-

pen: 1) openstaan; 2) begrijpen; 3) willen; 4) kunnen;

5) doen en 6) blijven doen. De eindstap kan pas wor-

den gezet als de voorgaande stappen gezet zijn.

Wanneer behandeling in teamvorm plaatsvindt, is

het van groot belang dat alle teamleden volgens

dezelfde methode werken en op de hoogte zijn van

elkaars stappen.

C.5 Therapietrouw

Minstens een op de drie patiënten heeft problemen

met het thuis oefenen of met het opvolgen van de

gekregen adviezen.168 De drie belangrijkste factoren

die de therapietrouw belemmeren, zijn:

1. de problemen die patiënten ervaren bij het

opvolgen van de instructies van de fysiotherapeut;

2. het ontbreken van positieve feedback;

3. een gevoel van hulpeloosheid (het zal mij niet

helpen).

Om therapietrouw te bevorderen kunnen een aantal

maatregelen genomen worden.168 Essentieel daarbij is

een goede relatie tussen fysiotherapeut en patiënt. De

patiënt moet het gevoel hebben dat er naar hem

geluisterd wordt en dat hij begrepen wordt. De werk-

groep maakt onderscheid worden tussen therapie-

trouw tijdens de behandelperiode (korte termijn) en

die na afloop van de behandelperiode (lange termijn).

45V-19/2004


C.5.1 Therapietrouw op de korte termijn

Gedragsverandering speelt bij de bevordering van

therapietrouw op de korte termijn een grote rol, met

als onderdelen geheugensteuntjes en positieve feed-

back. Geheugensteuntjes herinneren de patiënt aan

het gewenste gedrag. Zij koppelen het gewenste

gedrag (bijvoorbeeld de uitvoering van oefeningen)

aan dagelijkse routines, waardoor ook het nieuwe

gedrag een routine kan worden. De fysiotherapeut

leert de patiënt geheugensteuntjes gebruiken, bijvoor-

beeld door de patiënt een bepaalde oefening altijd na

het achtuurjournaal te laten uitvoeren. Indien cogni-

tieve stoornissen het gebruik van geheugensteuntjes

belemmeren, helpt de partner bij het uitvoeren van

het gewenst gedrag (zie paragraaf C.1.2). De positieve

gevolgen van therapie(trouw) worden benadrukt door

het geven van de positieve feedback.

C.5.2 Therapietrouw op de lange termijn

Bij de bevordering van therapietrouw op de lange ter-

mijn spelen het gevoel van zelfeffectiviteit, de percep-

tie van de klacht en de gedragsmogelijkheden van de

patiënt een belangrijke rol. Voor therapietrouw op de

lange termijn is het vertrouwen in eigen kunnen (het

gevoel van zelfeffectiviteit) essentieel. Doelen moeten

dan ook haalbaar zijn voor fysiotherapeut en patiënt

(zie paragraaf C.4). Ook het geven van positieve feed-

back over het behalen van (onderdelen van) de doelen

speelt een rol.

Zeker bij Parkinson-patiënten is het van groot belang

dat pas aan een nieuw doel gewerkt wordt als het

voorgaande doel bereikt is. Stapsgewijs werken is dan

ook essentieel. Daarbij moet rekening gehouden wor-

den met de fase van gedragsverandering waarin de

patiënt zich bevindt. Indien de partner betrokken

wordt bij de behandeling, zorg er dan ook voor dat

ook de partner de patiënt niet overlaadt met informa-

tie. Dit geldt zowel voor instructies tijdens het oefenen,

als voor het geven van voorlichting en advies.

Zowel tijdens de therapie als erna moet de nadruk lig-

gen op wat gelukt is. Wat (nog) niet gelukt is, wordt

gebruikt om te ontdekken wat moeilijk is voor de

patiënt of waar de problemen liggen. Maak ook het

niet therapietrouw zijn bespreekbaar, probeer de oor-

zaken te achterhalen en zoek naar alternatieven.

De perceptie van de klacht door de patiënt is mede

bepalend voor het toekomstig handelen van de

patiënt en moet daarom helder gemaakt worden.

Enerzijds gebeurt dit door aan de patiënt te vragen

hoe hij over zijn klachten denkt en of hij denkt dat ze

terugkomen. Indien nodig stelt de fysiotherapeut

deze perceptie bij door het geven van informatie.

Anderzijds gebeurt dit door aan de patiënt te vragen

wat hij inmiddels zelf geprobeerd heeft om zijn klach-

ten te verminderen.

Ook de gedragsmogelijkheden van de patiënt zijn

bepalend voor de wijze waarop in de toekomst met de

klachten omgegaan zal worden. Om de gedragsmoge-

lijkheden van patiënten te vergroten, moeten patiën-

ten leren hoe zij het geleerde kunnen vertalen naar

toekomstige situaties. Denk hierbij bijvoorbeeld aan

het geven van informatie over de werkings- en toe-

passingsprincipes van cueing-strategieën en cognitieve

bewegingsstrategieën. Alhoewel gestreefd moet worden

naar deze ‘vertaling’, moet ook duidelijk zijn dat dit

juist een knelpunt kan zijn (zie paragraaf C.1).

De patiënt is gebaat bij een goede samenwerking

tussen de fysiotherapeut en de (verwijzend) arts en

rapportage en ondersteuning van elkaars adviezen.

Hetzelfde geldt uiteraard voor de samenwerking van

de leden van een multidisciplinair behandelteam.

C.6 Specifieke fysiotherapeutische technieken

Er is geen onderzoek beschikbaar dat aantoont dat

fysische therapie in engere zin, koude- en warmte-

therapie, massage en het manueel teweegbrengen van

articulaire bewegingen) een effectieve behandeling

zijn voor problemen die samenhangen met de ziekte

van Parkinson.

Wat betreft de behandeling van comorbiditeit (bij-

voorbeeld ouderdomsproblematiek zoals artrose) ver-

wijst de werkgroep naar de desbetreffende richtlijnen.



Specifieke fysiotherapeutische technieken

Er is geen onderzoek beschikbaar dat aantoont dat bij

Parkinson-patiënten fysische therapie in engere zin,

koude- en warmtetherapie, massage en het manueel

teweegbrengen van articulaire bewegingen effectieve

behandelingen zijn voor de problemen die samen-

hangen met de ziekte van Parkinson.

De werkgroep is daarom van mening dat deze tech-

nieken niet toegepast moeten worden.

46 V-19/2004


C.7 Evaluatie

De fysiotherapeut evalueert regelmatig en systema-

tisch de behandelresultaten door deze te toetsen aan

de behandeldoelen. Op basis hiervan kan bijstelling

van het behandelplan plaatsvinden. Bij tussentijdse

complicaties wordt de patiënt terugverwezen naar de

verwijzer. De frequentie van evaluatie is afhankelijk

van de behandeldoelstelling. Evaluatie van het toe-

passen van veranderd houdings- of bewegingsgedrag

wordt frequent geëvalueerd (aan het begin van een

iedere volgende behandelsessie). Het evalueren van

veranderingen in de algehele conditie kan daarente-

gen pas na een langere periode plaatsvinden.

Ter evaluatie van het behandelresultaat wordt

gebruikgemaakt van de meetinstrumenten, die ook

tijdens de anamnese en het onderzoek zijn gebruikt.

Centraal bij de evaluatie staat het meten van het

effect van de behandeling op het dagelijks functione-

ren van de patiënt. Aan de hand van de PSK wordt de

(verbetering van de) functionele status van de patiënt

vastgesteld. Hiermee wordt gecontroleerd of de

patiënt vooruitgang heeft geboekt op de belangrijkste

klachten op gebied van fysieke activiteiten. De werk-

groep is van mening dat eveneens gebruikgemaakt

moet worden van het meten van het ‘globaal ervaren

effect’ (zie bijlage 4.12).



Evaluatie

De werkgroep is van mening dat de behandeling van

Parkinson-patiënten geëvalueerd moet worden met

de PSK en het meetinstrument Globaal Ervaren Effect.

C.8 Nazorg

Behoud van activiteiten in het dagelijks leven

Aangeleerde strategieën ter bevorderingen van de

activiteiten in het dagelijks leven beklijven soms kort.

Het aanbrengen van permanente cues (zowel ter ini-

tiatie als ter voortgang van beweging) in de thuisom-

geving kan een hulpmiddel zijn om het effect van

een behandeling te verlengen. Het is van belang de

patiënt na verloop van tijd terug te zien voor een eva-

luatie.

Gezien het progressieve karakter van de ziekte van

Parkinson is het voor patiënten blijvend belangrijk

om in beweging te blijven. Effecten van lichamelijke

activiteit die zijn gericht op het verbeteren van bot-

massa zijn pas na een jaar zichtbaar (zie de ‘KNGF-

Richtlijn Osteoporose’). De fysiotherapeut stimuleert

de patiënt daarom om na afloop van de therapie zelf

te blijven oefenen en bewegen. De patiënt kan een

logboek bijhouden waarin de frequentie en mate van

inspanning wordt genoteerd (zie bijlage 4.14). Op

deze manier is de kans groter dat de patiënt een actie-

ve levensstijl blijft handhaven. Voor het kwantifice-

ren van het inspanningsgevoel wordt gebruikgemaakt

van de Borgschaal (zie bijlage 4.13). De Borgschaal is

een valide meetinstrument voor het vaststellen van

inspanningsintensiteit, met goede correlaties met

fysiologische criteria.169

Vervolgafspraak

Om te beoordelen of het behaalde effect blijvend is

en om te bepalen of de patiënt nieuwe gezondheids-

problemen ondervindt kan een controleafspraak

gemaakt worden. Zonodig wordt aansluitend aan de

controleafspraak de therapie vervolgd. Het is mogelijk

dat patiënten, indien er een indicatie is voor fysiothe-

rapie, gedurende een lange, aaneengesloten periode

behandeld worden. Het is de taak van de fysiothera-

peut om zich op elk moment af te vragen wat de meer-

waarde van de behandeling is. Ook moet de fysio-

therapeut ervoor waken dat de patiënt afhankelijk

(gemaakt) wordt van de fysiotherapeut.

C.9 Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging

Indien de behandeldoelen zijn gerealiseerd (bereikt) of

indien de fysiotherapeut van mening is dat fysiotherapie

geen toegevoegde waarde meer heeft, wordt de behan-

deling afgesloten. De behandeling wordt eveneens afge-

sloten indien de fysiotherapeut inschat dat de patiënt de

doelstellingen zelfstandig kan bereiken (zonder fysiothe-

rapeutische begeleiding). De fysiotherapeut informeert

de verwijzer tussentijds, maar in ieder geval na het

beëindigen van de behandelperiode over onder andere

de (individueel vastgestelde) behandeldoelen, het

behandelproces en de behandelresultaten. Het Neder-

lands Paramedisch Instituut (NPi) heeft in opdracht van

en in nauwe samenwerking met het Koninklijk

Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse

Vereniging van Oefentherapeuten-Mensendieck (NVOM)

en de Vereniging Bewegingsleer Cesar (VBC) een handrei-

king opgesteld voor deze verslaggeving.91 Met behulp

47V-19/2004


van deze handreiking kunnen gemakkelijk onderling

afspraken worden gemaakt over de termijn waarop de

fysiotherapeut schriftelijk verslag uitbrengt aan de ver-

wijzer, de inhoud van die verslaglegging en de situaties

waarin dit gebeurt. Deze handreiking wordt ook

gebruikt voor de verslaglegging tussen fysiotherapeuten

in de tweede en eerste lijn onderling. De handreiking is

online toegankelijk op de HOF-site van het NPi:

http://www.paramedisch.org/HOF/. De verslaglegging

geschiedt volgens de ‘KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische

Verslaglegging’ (herziene versie).170 Het is wenselijk om

in het eindverslag, conform genoemde richt-lijn, naast

de minimaal vereiste gegevens, te vermelden:

� of er volgens de richtlijn is behandeld, op welke

punten (eventueel) is afgeweken en waarom; en

� of er afspraken zijn gemaakt omtrent een controle-

behandeling.

D Juridische betekenis van richtlijnenRichtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op

wetenschappelijke onderzoeksresultaten en klinische

deskundigheid gebaseerde inzichten en aanbevelingen

waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief

goede zorg te verlenen.170 Aangezien de aanbevelingen

hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde

patiënt’, moeten zorgverleners op basis van hun pro-

fessionele autonomie afwijken van de richtlijn als de

situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer de fysio-

therapeut van de richtlijn afwijkt, dient hij dit te bear-

gumenteren en te documenteren.1,2,8

E Herziening richtlijnDe methode richtlijnontwikkeling en implementatie

geeft aan dat alle richtlijnen drie tot maximaal vijf

jaar na publicatie worden herzien.1,2,8 Dit betekent dat

het KNGF in 2007, maar uiterlijk in 2009, in samen-

werking met de werkgroepleden bepaalt of deze richt-

lijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werk-

groep geïnstalleerd om de richtlijn bij te stellen. De

geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien

nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn tot het starten

van een herzieningstraject.

F Externe financieringDeze richtlijn is totstandgekomen dankzij de finan-

ciële ondersteuning van de Parkinson Patiënten

Vereniging en het Nederlands Paramedisch Instituut

(NPi). De mogelijke belangen van de financier zijn

niet van invloed geweest op de inhoud en de daaraan

gekoppelde aanbevelingen.

G DankwoordVoor de totstandkoming van deze KNGF-richtlijn is een

bijzonder woord van dank op zijn plaats aan de

Parkinson Patiënten Vereniging, het NPi en aan de

leden van de werkgroep tweede kring: mevrouw C.

van der Bruggen-de Vries, mevrouw A. Coerts,

mevrouw Y. van den Elzen-Pijnenburg, de heer dr. L.

Goudswaard, mevrouw dr. Y Heerkens, de heer dr. J.J.

van Hilten, de heer dr. R. Koopmans, de heer dr. G.

Kuijpers, de heer dr. G. Kwakkel, mevrouw dr. A.

Nieuwboer, mevrouw dr. M.M. Samson, de heer dr.

K.P.M. van Spaendonck, de heer dr. J.D. Speelman

mevrouw S. Vernooy en de heer dr. F. Vreeling.

48 V-19/2004


H Literatuur 1 Hendriks HJM, Reitsma E, Ettekoven H van. Centrale richtlij-

nen in de fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother 1996;106:2-11.

2 Hendriks HJM, Ettekoven H van, Reitsma E, Verhoeven ALJ,

Wees PhJ van der. Methode voor centrale richtlijnontwikke-

ling in implementatie in de fysiotherapie. 1998. Amersfoort,

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

(KNGF).

3 Hendriks HJM, Ettekoven H van, Bekkering GE, Verhoeven

ALJ. Implementatie van KNGF-richtlijnen. Fysiopraxis 2000;9:9-

13.

4 Smits-Engelsman BCM, Bekkering GE, Hendriks HJM. KNGF-

richtlijn Osteoporose. Ned Tijdschr Fysiother 2001;111(Suppl

3):1-36.

5 Stanley RK, Protas EJ, Jankovic J. Exercise performance in

those having Parkinson’s disease and healthy normals. Med

Sci Sports Exerc 1999;31:761-6.

6 Canning CG, Alison JA, Allen NE, Groeller H. Parkinson’s

disease: an investigation of exercise capacity, respiratory func-

tion, and gait. Arch Phys Med Rehabil 1997;78;2:199-207.

7 Hendriks HJM, Ettekoven H van, Wees PhJ van der.

Eindverslag van het project Centrale richtlijnen in de fysio-

therapie (Deel 1). Achtergronden en evaluatie van het project.

Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor

Fysiotherapie (KNGF); 1998.

8 Hendriks HJM, Bekkering GE, Ettekoven H van, Brandsma JW,

Wees PhJ van der, Bie RA de. Development and implementa-

tion of national practice guidelines: A prospect for continuous

quality improvement in physiotherapy. Introduction to the

method of guideline development. Physiotherapy

2000;86:535-47.

9 Deane KH, Jones D, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE.

Physiotherapy versus placebo or no intervention in

Parkinson’s disease (Cochrane Review). In: The Cochrane

Library, Issue 2,2002.

10 Deane KH, Jones D, Ellis-hill C, Clarke CE, Playford ED, Ben-

Shlomo Y. A comparison of physiotherapy techniques for

patients with Parkinson’s disease (Cochrane review). Cochrane

Systematic Reviews 2001;1:CD002815.

11 Goede CJT de, Keus SH, Kwakkel G, Wagenaar RC. The effects

of physical therapy in Parkinson’s disease: a research synthesis.

Arch Phys Med Rehabil 2001;82;4:509-15.

12 Plant R, Walton G, Ashburn A, Lovgreen B, Handford F,

Kinnear E. Guidelines for physiotherapy practice in

Parkinson’s disease. Newcastle, U.K.: University of

Northumbria, Institute of Rehabilitation; 2001.

13 CBO. Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor

de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden.

Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO;

2000.

14 CBO. Richtlijn aspecifieke lage rugklachten. Alphen aan den

Rijn: Van Zuiden Communications B.V.; 2003.

15 Hilten JJ, Horstink MWIM, Hovestadt A, Jansen Steur ENJ,

Roos RAC, Speelman JD et al. Richtlijnen diagnostiek en

behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson.

Commissie Kwaliteitsbevordering van de Nederlandse

Vereniging voor Neurologie; 2000.

16 Tissingh G, Bergmans P, Booij J, Winogrodzka A, van Royen

EA, Stoof JC et al. Drug-naive patients with Parkinson’s disease

in Hoehn and Yahr stages I and II show a bilateral decrease in

striatal dopamine transporters as revealed by [123I]beta-CIT

SPECT. J Neurol 1998;245;1:14-20.

17 Priyadarshi A, Khuder SA, Schaub EA, Priyadarshi SS.

Environmental risk factors and Parkinson’s disease: a metaan-

alysis. Environ Res 2001; 86;2:122-7.

18 Tanner CM, Ben-Shlomo Y. Epidemiology of Parkinson’s disea-

se. Adv Neurol 1999;80:153-9.

19 Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical

diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-patholo-

gical study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry

1992;55;3:181-4.

20 Hughes AJ, Daniel SE, Lees AJ. Improved accuracy of clinical

diagnosis of Lewy body Parkinson’s disease. Neurology

2001;57(8):1497-9.

21 Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision

tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treat-

ment guidelines. Neurology 2001;56;(11 Suppl 5):S1-S88.

22 Rijk MC, Breteler MMB, Graveland GA, Ott A, van der Meché

FGA, Hofman A. De prevalentie van parkinsonisme en de ziek-

te van Parkinson. Het ERGO-onderzoek. (Prevalence of

Parkinsonism and Parkinson’s disease in the elderly; the ERGO-

study). Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140;4:196-200.

23 Berg Jeths A van den, Ruwaard D, Stokx LJ. Invloed van groei

en vergrijzing van de bevolking op incidentie en prevalentie.

In: van den Berg Jeths A, editor. VII Gezondheid en zorg in de

toekomst. Maarssen: Elsevier/De tijdstroom, 1997. p. 19-20.

24 Speelman JD. Hoe vaak komt de ziekte van Parkinson voor en

hoeveel mensen sterven eraan? Bilthoven, RIVM.

Volksgezondheid Toekomst Verkenning ; 2003.

25 Nederlandse WHO-FIC Collaborating Centre. ICF, Nederlandse

vertaling van de ‘International Classification of Functioning,

Disability and Health’. http://www rivm nl/who-

fic/in/ICFwebuitgave pdf (28-04-02); 2002.

26 Kamsma YPT. Functional reorganisation of basic motor

actions in Parkinson’s disease: problem analysis, development

and evaluation of a compensatory strategy training [thesis/dis-

sertation]. 2002.

27 Lakke JPWF. Axial apraxia in Parkinson’s disease. J Neurol Sci

1985;69:37-46.

28 Wimmers RH, Kamsma YPT. Een enquête naar handelingspro-

blemen bij Parkinson Patiënten. Ned Tijdschr Fysiother

1998;3:54-61.

29 Youdim MB, Riederer P. Understanding Parkinson’s disease. Sci

Am 1997; 276;1:52-9.

30 Nieuwboer A, Weerdt W de, Dom R, Lesaffre E. A frequency

and correlation analysis of motor deficits in Parkinson

patients. Disabil Rehabil 1998;20:142-50.

31 Bridgewater KJ, Sharpe MH. Trunk muscle performance in ear-

ly Parkinson’s disease. Phys Ther 1998; 78(6):566-76.

32 Schenkman M, Morey M, Kuchibhatla M. Spinal flexibility

and balance control among community-dwelling adults with

and without Parkinson’s disease. J Gerontol Med Sci

2000;55:M441-M445.

33 Fellows SJ, Noth J, Schwarz M. Precision grip and Parkinson’s

disease. Brain 1998;121(Pt 9):1771-84.

34 Majsak MJ, Kaminski T, Gentile AM, Flanagan JR. The

reaching movements of patients with Parkinson’s disease

under self-determined maximal speed and visually cued con-

ditions. Brain 1998;121(Pt 4):755-66.

35 Bloem BR. Postural instability in Parkinson’s disease. Clin

Neurol Neurosurg 1992;94:S41-S45.

36 Koller WC, Glatt S, Vetere-Overfield B, Hassanein R. Falls and

Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol 1989;12(2):98-105.

49V-19/2004


37 Bloem BR, Beckley DJ, Dijk JG van, Zwinderman AH, Remler

MP, Roos RA. Influence of dopaminergic medication on auto-

matic postural responses and balance impairment in

Parkinson’s disease. Mov Disord 1996;11;5:509-21.

38 Dietz V, Berger W, Horstmann GA. Posture in Parkinson’s dise-

ase: impairment of reflexes and programming. Ann Neurol

1988;24:660-9.

39 Beckley DJ, Bloem BR, Remler MP. Impaired scaling of long

latency postural reflexes in patients with Parkinson’s disease.

Electroenceph Clin Neurophysiol 1993;89:22-8.

40 Bloem BR, Beckley DJ, Remler MP, Roos RA, Dijk JG van.

Postural reflexes in Parkinson’s disease during ‘resist’ and

‘yield’ tasks. J Neurol Sci 1995;129:109-19.

41 Horak FB, Nutt JG, Nashner LM. Postural inflexibility in park-

insonian subjects. J Neurol Sci 1992;111:46-58.

42 Wijnberg N, Quinn NP, Bloem BR. Posture in Parkinson

patients: a proprioceptive problem? In: Duysens J, Smits-

Engelsman BCM, Kingma H, editors. Control of Posture and

Gait. Maastricht: Symposium of the International Society for

Postural and Gait Research; 2001. p. 758-62.

43 Knutsson E. An analysis of parkinsonian gait. Brain

1972;95:475-86.

44 Murray MP, Sepic SB, Gardner GM, Downs WJ. Walking pat-

terns of men with parkinsonism. Am J Phys Med 1978;57:278-

94.

45 Morris ME, Iansek R, Matyas TA, Summers JJ. Stride length

regulation in Parkinson’s disease. Normalization strategies and

underlying mechanisms. Brain 1996;119(Pt 2):551-68.

46 Bond JM, Morris M. Goal-directed secondary motor tasks:

their effects on gait in subjects with Parkinson disease. Arch

Phys Med Rehabil 2000; 81(1):110-6.

47 Vieregge P, Stolze H, Klein C, Heberlein I. Gait quantitation in

Parkinson’s disease - locomotor disability and correlation to

clinical rating scales. J Neural Transm 1997;104:237-48.

48 Morris ME, Iansek R, Matyas TA, Summers JJ. The pathogene-

sis of gait hypokinesia in Parkinson’s disease. Brain

1994;117(Pt 5):1169-81.

49 O’Shea S, Morris ME, Iansek R. Dual task interference during

gait in people with Parkinson disease: effects of motor versus

cognitive secondary tasks. Phys Ther 2002;82:888-97.

50 Lamberti P, Armenise S, Castaldo V, Demari M, Iliceto G,

Tronci P et al. Freezing gait in Parkinson’s disease. Eur Neurol

1997;38:297-301.

51 Blin O, Ferrandez AM, Serratrice G. Quantitative analysis of

gait in Parkinson patients: increased variability of stride

length. J Neurol Sci 1990;98:91-7.

52 Fahn S. The freezing phenomenon in parkinsonism. Adv

Neurol 1995;67:53-63.

53 Fertl E, Doppelbauer A, Auff E. Physical activity and sports in

patients suffering from Parkinson’s disease in comparison

with healthy seniors. J Neural Transm Park Dis Dement Sect

1993;5;2:157-61.

54 Carle AJ de, Kohn R. Risk factors for falling in a psychogeria-

tric unit. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16;8:762-7.

55 Fletcher PC, Hirdes JP. Risk factors for falling among commu-

nity-based seniors using home care services. J Gerontol A Biol

Sci Med Sci 2002;57;8:M504-M510.

56 Friedman SM, Munoz B, West SK, Rubin GS, Fried LP. Falls and

fear of falling: which comes first? A longitudinal prediction

model suggests strategies for primary and secondary preven-

tion. J Am Geriatr Soc 2002;50;8:1329-35.

57 Northridge ME, Nevitt MC, Kelsey JL. Non-syncopal falls in

the elderly in relation to home environments. Osteoporos Int

1996;6;3:249-55.

58 Wood BH, Bilclough JA, Bowron A, Walker RW. Incidence and

prediction of falls in Parkinson’s disease: a prospective multi-

disciplinary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;

72;6:721-5.

59 Bloem BR, Grimbergen YA, Cramer M, Willemsen M,

Zwinderman AH. Prospective assessment of falls in

Parkinson’s disease. J Neurol 2001;248;11:950-8.

60 Michalowska M, Krygowska-Wajs A, Jedynecka U, Sobieszek A,

Fiszer U. Analysis of causes for falls in people with Parkinson’s

disease. Neurol Neurochir Pol 2002; 36;1:57-68.

61 Sato Y, Kikuyama M, Oizumi K. High prevalence of vitamin D

deficiency and reduced bone mass in Parkinson’s disease.

Neurology 1997;49;5:1273-78.

62 Bloem BR, Munneke M, Carpenter MG, Allum JH. The impact

of comorbid disease and injuries on resource use and expendi-

tures in parkinsonism. Neurology 2003;61;7:1023.

63 Hely MA, Morris JG, Traficante R, Reid WG, O’Sullivan DJ,

Williamson PM. The sydney multicentre study of Parkinson’s

disease: progression and mortality at 10 years. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 1999;67;3:300-7.

64 Martinez-Martin P. An introduction to the concept of ‘quality

of life in Parkinson’s disease’. J Neurol 1998;245;Suppl 1:S2-S6.

65 Ashburn A, Stack E, Pickering RM, Ward CD. Predicting fallers

in a community-based sample of people with Parkinson’s dise-

ase. Gerontology 2001;47;5:277-81.

66 Laar T van, Wolters ECMJ. Cognitieve stoornissen en psychose

bij de ziekte van Parkinson. Dimensies in dementie 2002;2:3-

7.

67 Poewe WH, Wenning GK. The natural history of Parkinson’s

disease. Ann Neurol 1998;44;3Suppl 1:S1-S9.

68 Muller J, Wenning GK, Jellinger K, McKee A, Poewe W, Litvan

I. Progression of Hoehn and Yahr stages in Parkinsonian disor-

ders: a clinicopathologic study. Neurology 2000;55;6:888-91.

69 Wenning GK, Ebersbach G, Verny M, Chaudhuri KR, Jellinger

K, McKee A et al. Progression of falls in postmortem-confir-

med parkinsonian disorders. Mov Disord 1999;14;6:947-50.

70 Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. What contributes to quali-

ty of life in patients with Parkinson’s disease? J Neurol

Neurosurg Psychiatry 2000; 69;308:312.

71 Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee.

Factors impacting on quality of life in Parkinson’s disease:

results from an international survey. Mov Disord

2002;17;1:60-7.

72 Fernandez HH, Lapane KL. Predictors of mortality among nur-

sing home residents with a diagnosis of Parkinson’s disease.

Med Sci Monit 2002;8;4:CR241-CR246.

73 Wermuth L, Stenager EN, Stenager E, Boldsen J. Mortality in

patients with Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand

1995;92;1:55-8.

74 Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and

mortality. Neurology 1967;17;5:427-42.

75 Jankovic J, McDermott M, Carter J, Gauthier S, Goetz C, Golbe

L et al. Variable expression of Parkinson’s disease: a base-line

analysis of the DATATOP cohort. The Parkinson Study Group.

Neurology 1990;40;10:1529-34.

76 Giladi N, McDermott MP, Fahn S, Przedborski S, Jankovic J,

Stern M et al. Freezing of gait in PD: prospective assessment in

the DATATOP cohort. Neurology 2001;56;12:1712-21.

77 Marttila RJ, Rinne UK. Disability and progression in

Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand 1977;56;2:159-69.

78 Roos RA, Jongen JC, Velde EA van der. Clinical course of

patients with idiopathic Parkinson’s disease. Mov Disord

1996;11;3:236-42.

50 V-19/2004


79 Zetusky WJ, Jankovic J, Pirozzolo FJ. The heterogeneity of

Parkinson’s disease: clinical and prognostic implications.

Neurology 1985;35;4:522-26.

80 Schrag A, Ben-Shlomo Y, Brown R, Marsden CD, Quinn N.

Young-onset Parkinson’s disease revisited--clinical features,

natural history, and mortality. Mov Disord 1998;13;6:885-94.

81 Kuroda K, Tatara K, Takatorige T, Shinsho F. Effect of physical

exercise on mortality in patients with Parkinson’s disease.

Acta Neurol Scand 1992;86;1:55-9.

82 Bloem BR, Vugt JP van, Beckley DJ. Postural instability and fal-

ls in Parkinson’s disease. Adv Neurol 2001;87:209-23.

83 Hilten JJ, Roos RA. Farmacotherapie bij de ziekte van

Parkinson. Drug therapy in Parkinson’s disease (Dutch). Ned

Tijdschr Geneeskd 1999;143;5:234-40.

84 Deane KH, Ellis-hill C, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE.

Occupational therapy for patients with Parkinson’s disease. In:

The Cochrane Library, Issue 3, 2002.

85 Deane KH, Whurr R, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE.

Speech and language therapy for dysarthria in Parkinson’s dis-

ease. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002: CD002812.

86 Dijkstra GJ, Groothoff JW, Post D. Consideration of mental

symptoms and physical disabilities in deciding upon place-

ment in a residential home versus a nursing home. Tijdschr

Gerontol Geriatr 1999;30;3:114-20.

87 Turnbull GI. Introduction. In: Turnbull GI, editor. Physical

therapy management of Parkinson’s disease. New York:

Churchill Livingstone; 1992.

88 Plant R, Jones D, Hutchinson A, Thomson J, Ashburn A,

Loader S et al. Physiotherapy in Parkinson’s disease - referral,

contact and discharge patterns. Mov Disord 2000;15;Suppl

3:171.

89 Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson dis-

ease: a model for physical therapy. Phys Ther 2000;80;6:578-

97.

90 Chesson R. Psychosocial aspects of measurement. Physiotherapy

1998;84;9:435-8.

91 Heuvel CMF van den, Vogels EMHM, Mellink M, Dijkstra ZM,

Pieters HM. Handreiking verslaggeving. Amersfoort: npi; 1999.

http://www paramedisch org/HOF.

92 Hendriks HJM, Oostendorp RAB, Bernards ATM, van

Ravensberg CD, Heerkens Y, Nelson RM. The diagnostic pro-

cess and indication for physiotherapy. Physical Therapy

Reviews 2000;5;1:29-47.

93 Beurskens AJ, Vet HC de, Koke AJ. Responsiveness of function-

al status in low back pain: a comparison of different instru-

ments. Pain 1996;65;1:71-6.

94 Cummings SR, Nevitt MC, Kidd S. Forgetting falls. The limited

accuracy of recall of falls in the elderly. J Am Geriatr Soc

1988;36;7:613-6.

95 Stack E, Ashburn A. Fall events described by people with

Parkinson’s disease: implications for clinical interviewing and

the research agenda. Physiother Res Int 1999;4;3:190-200.

96 Fuzhong L, McAuley E, Fisher KJ, Harmer P, Chaumeton N,

Wilson NL. Self-efficacy as a mediator between fear of falling

and functional ability in the elderly. J Aging Health

2002;14;4:452-66.

97 Pluijm SMF, Smit JH, Tromp AM, Stel VS, Deeg DJH, Bouter

LM et al. Identifying community-dwelling elderly at higfh risk

for recurrent falling: results of a three year prospective study

[thesis/dissertation]. Amsterdam: EMGO-instituut/VUmc; 2001.

98 Powell LE, Myers AM. The Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Scale. J Gerontol A Biol Sci Med Sci

1995;50A;1:M28-M34.

99 Tinetti ME, Richman D, Powell L. Falls efficacy as a measure of

fear of falling. J Gerontol 1990;45;6:239-43.

100 Hellstrom K, Lindmark B, Fugl-Meyer A. The Falls-Efficacy

Scale, Swedish version: does it reflect clinically meaningful

changes after stroke? Disabil Rehabil 2002;24;9:471-81.

101 Giladi N, Shabtai H, Simon ES, Biran S, Tal J, Korczyn AD.

Construction of freezing of gait questionnaire for patients

with parkinsonism. Parkinsonism Relat Disord 2000;6;3:165-

70.

102 Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus

over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. TSG

2000;78:180-3.

103 Stel VS, Smit JH, Pluijm SMF, Visser M, Deeg DJH, Lips P.

Comparison of the LASA Physical Activity Questionnaire woth

a 7-day diary and pedometer [thesis/dissertation]. Amsterdam:

EMGO-Instituut, VUmc; 2003.

104 Visser M, Marinus J, Bloem BR, Kisjes H, Berg BM van den,

Hilten JJ van. Clinical tests for the evaluation of postural

instability in patients with Parkinson’s disease. Arch Phys Med

Rehabil 2003;84;11:1669-74.

105 Nieuwboer A, Weerdt W de, Dom R, Bogaerts K, Nuyens G.

Development of an activity scale for individuals with advan-

ced Parkinson disease: reliability and ‘on-off’ variability. Phys

Ther 2000;80;11:1087-96.

106 Podsiadlo D, Richardson S. The timed ‘Up & Go’: a test of

basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr

Soc 1991;39;2:142-8.

107 Morris S, Morris ME, Iansek R. Reliability of measurements

obtained with the Timed ‘Up & Go’ test in people with

Parkinson disease. Phys Ther 2001;81;2:810-8.

108 Arnadottir SA, Mercer VS. Effects of footwear on measure-

ments of balance and gait in women between the ages of 65

and 93 years. Phys Ther 2000;80;1:17-27.

109 Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO,

Taylor DW et al. The 6-minute walk: a new measure of exerci-

se capacity in patients with chronic heart failure. Can Med

Assoc J 1985;132;8:919-23.

110 Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, Chandler JM,

Pieper CF, Ray L et al. Exercise to improve spinal flexibility

and function for people with Parkinson’s disease: a randomi-

zed, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998;46:1207-16.

111 Koseoglu F, Inan L, Ozel S, Deviren SD, Karabiyikoglu G,

Yorgancioglu R et al. The effects of a pulmonary rehabilitation

program on pulmonary function tests and exercise tolerance

in patients with Parkinson’s disease. Funct Neurol

1997;12;6:319-25.

112 Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, Tracy RP, McNamara R,

Arnold A et al. The 6-min walk test: a quick measure of func-

tional status in elderly adults. Chest 2003;123;2:387-98.

113 Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care

2003;48;8:783-5.

114 Kamsma YPT, Brouwer WH, Lakke JPWF. Training of compen-

sation strategies for impaired gross motor skills in Parkinson’s

disease. Physiother Theory Pract 1995;11:209-29.

115 Morris M, Iansek R, Smithson F, Huxham F. Postural instability

in Parkinson’s disease: a comparison with and without a con-

current task. Gait Posture 2000;12;3:205-16.

116 Plant R, Ashburn A, Lovgreen B, Maehle V, Handford F,

Kinnear E. Physiotherapy for people with Parkinson’s disease:

UK best practice. Short Report. Newcastle upon Tyne: Institue

of Rehabilitation; 2000.

51V-19/2004


117 O’Shea S, Morris ME, Iansek R. The effect of secundary cogni-

tive and motor tasks on gait in Parkinson’s disease. Mov

Disord 2000;15;2:403.

118 Willemsen MD, Grimbergen YA, Slabbekoorn M, Bloem BR.

Falling in Parkinson disease: more often due to postural insta-

bility than to environmental factors. Ned Tijdschr Geneeskd

2000;144;48:2309-14.

119 Iansek R. Interdisciplinary rehabilitation in Parkinson’s disea-

se. In: Stern GM, editor. Advances in Neurology. Parkinson’s

disease. Philidelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 1999. p.

555-9.

120 Poizner H, Feldman AG, Levin MF, Berkinblit MB, Hening WA,

Patel A et al. The timing of arm-trunk coordination is defi-

cient and vision-dependent in Parkinson’s patients during

reaching movements. Exp Brain Res 2000;133;3:279-92.

121 Nutt JG, Anderson VC, Peacock JH, Hammerstad JP, Burchiel

KJ. DBS and diathermy interaction induces severe CNS dama-

ge. Neurology 2001;56;10:1384-6.

122 Comella CL, Stebbins GT, Brown-Toms N, Goetz CG. Physical

therapy and Parkinson’s disease: a controlled clinical trial.

Neurology 1994;44(3 Pt 1):376-8.

123 Dam M, Tonin P, Casson S, Bracco F, Piron L, Pizzolato G et al.

Effects of conventional and sensory-enhanced physiotherapy

on disability of Parkinson’s disease patients. Adv Neurol

1996;69:551-5.

124 Patti F. Effects of rehabilitation therapy on Parkinsons' disabi-

lity and functional independence . J Neurol Rehabil

1996;14;4:223-31.

125 Thaut MH, McIntosh GC, Rice RR, Miller RA, Rathbun J,

Brault JM. Rhythmic auditory stimulation in gait training for

Parkinson’s disease patients. Mov Disord 1996;11;2:193-200.

126 Nieuwboer A, de Weerdt W, Dom R, Truyen M, Janssens L,

Kamsma Y. The effect of a home physiotherapy program for

persons with Parkinson’s disease. J Rehabil Med

2001;33;6:266-72.

127 Muller V, Mohr B, Rosin R, Pulvermuller F, Muller F, Birbaumer

N. Short-term effects of behavioral treatment on movement

initiation and postural control in Parkinson’s disease: a con-

trolled clinical study. Mov Disord 1997;12;3:306-14.

128 Kompoliti K, Goetz CG, Leurgans S, Morrissey M, Siegel IM.

‘On’ freezing in Parkinson’s disease: resistance to visual cue

walking devices. Mov Disord 2000;15;2:309-12.

129 Marchese R, Diverio M, Zucchi F, Lentino C, Abbruzzese G.

The role of sensory cues in the rehabilitation of parkinsonian

patients: a comparison of two physical therapy protocols.

Mov Disord 2000;15;5:879-83.

130 McIntosh GC, Brown SH, Rice RR, Thaut MH. Rhythmic audi-

tory-motor facilitation of gait patterns in patients with

Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry

1997;62;1:22-6.

131 Thaut MH, McIntosh GC. Music therapy in mobility training

with the elderly: a review of current research. Care Manag J

1999;1;1:71-4.

132 Thaut MH, McIntosh KW, McIntosh GC, Hoemberg V.

Auditory rhythmicity enhances movement and speech motor

control in patients with Parkinson’s disease. Funct Neurol

2001;16;2:163-72.

133 Lewis GN, Byblow WD, Walt SE. Stride length regulation in

Parkinson’s disease: the use of extrinsic, visual cues. Brain

2000; 123;Pt10:2077-90.

134 Dietz MA, Goetz CG, Stebbins GT. Evaluation of a modified

inverted walking stick as a treatment for parkinsonian freezing

episodes. Mov Disord 1990;5;3:243-7.

135 Dunne JW, Hankey GJ, Edis RH. Parkinsonism: upturned wal-

king stick as an aid to locomotion. Arch Phys Med Rehabil

1987;68;6:380-1.

136 Stallibrass C, Sissons P, Chalmers C. Randomized controlled

trial of the Alexander technique for idiopathic Parkinson’s dis-

ease. Clin Rehabil 2002;16;7:695-708.

137 Alexander FM. The use of the self. London, UK: Victor

Gollancz Ltd.; 1985.

138 Formisano R, Pratesi L, Modarelli FT, Bonifati V, Meco G.

Rehabilitation and Parkinson’s disease. Scand J Rehabil Med

1992;24;3:157-60.

139 Jacobson E. Progressive relaxation. Chicago: University of

Chicago Press; 1938.

140 Schultz JH, Luthe W. Autogenic therapy methods. New York:

Gruen and Stratton. New York: Gruen and Stratton; 1969.

141 Martin J. The Halliwick Method. Physiotherapy

1981;67;10:288-91.

142 Hirsch MA, Toole T, Maitland CG, Rider RA. The effects of

balance training and high-intensity resistance training on

persons with idiopathic Parkinson’s disease. Arch Phys Med

Rehabil 2003;84;8:1109-17.

143 Toole T, Hirsch MA, Forkink A, Lehman DA, Maitland CG. The

effects of a balance and strength training program on equili-

brium in Parkinsonism: A preliminary study.

NeuroRehabilitation 2000;14;3:165-74.

144 Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming

RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly

people (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,

2004.

145 Behrman AL, Teitelbaum P, Cauraugh JH. Verbal instructional

sets to normalise the temporal and spatial gait variables in

Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry

1998;65;4:580-2.

146 Goede CJT de, Ellis T, Wagenaar RC, et al. Effecten van een

fysiotherapie-groepsbehandeling voor Parkinson-patiënten:

een cross-over trial. Ned Tijdschr Fysiother 2004;114:78-82.

147 Miyai I, Fujimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T et

al. Treadmill training with body weight support: its effect on

Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2000;81;7:849-52.

148 Scandalis TA, Bosak A, Berliner JC, Helman LL, Wells MR.

Resistance training and gait function in patients with

Parkinson’s disease. Am J Phys Med Rehabil 2001;80;1:38-43.

149 NOC/NSF. Ziekte van Parkinson, bewegen en gezondheid.

http://s2sport.nl/M/nib/materialen/download/parkinson pdf

2000.

150 Bridgewater KJ, Sharpe M. Trunk muscle training and early

Parkinson’s disease. Physiother Th Pract 1997;13;2:139-53.

151 Reuter I, Engelhardt M, Stecker K, Baas H. Therapeutic value of

exercise training in Parkinson’s disease. Med Sci Sports Exerc

1999;31:1544-9.

152 Bergen JL, Toole T, Elliott III RG, Wallace B, Robinson K,

Maitland CG. Aerobic exercise intervention improves aerobic

capacity and movement initiation in Parkinson’s disease

patients. Neuro Rehabil 2002;17;2:161-8.

153 Baatile J, Langbein WE, Weaver F, Maloney C, Jost MB. Effect

of exercise on perceived quality of life of individuals with

Parkinson’s disease. J Rehabil Res Dev 2000;37;5:529-34.

154 Hurwitz A. The benefit of a home exercise regimen for ambu-

latory Parkinson’s disease patients. J Neurosci Nurs

1989;21;3:180-4.

155 CBO. Decubitus. Tweede Herziening. Alphen aan den Rijn: Van

Zuiden Communications bv; 2002.

52 V-19/2004


156 Cel VGM, Germs PH, Wal J van der, Romeijnders ACM,

Kolnaar BGM. NHG-Standaard Decubitus. Huisarts en

Wetenschap 1999;4:165-8.

157 Gray P, Hildebrand K. Fall risk factors in Parkinson’s disease. J

Neurosci Nurs 2000;32;4:222-8.

158 Dijk JG. Syncope in neurologisch kader. In: van Dijk JG,

Wieling W, van Lieshout JJ, editors. De wegraking. Leiden,

The Netherlands: Boerhaave Commissie Leids Universitair

Medisch Centrum; 2000. p. 43-66.

159 Harkel AD ten, Lieshout JJ van, Wieling W. Effects of leg mus-

cle pumping and tensing on orthostatic arterial pressure: a

study in normal subjects and patients with autonomic failure.

Clin Sci (Lond) 1994;87;5:553-8.

160 Wieling W, Lieshout JJ van, Leeuwen AM van. Physical

manoeuvres that reduce postural hypotension in autonomic

failure. Clin Auton Res 1993;3;1:57-65.

161 Cubo E, Moore CG, Leurgans S, Goetz CG. Wheeled and stan-

dard walkers in Parkinson’s disease patients with gait freezing.

Parkinsonism Relat Disord 2003;10;1:9-14.

162 Parker MJ, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip

fractures in the elderly. The Cochrane Library, Issue 3, 2002.

163 Schoor NM, Smit JH, Twisk JW, Bouter LM, Lips P. Prevention

of hip fractures by external hip protectors: a randomized con-

trolled trial. JAMA 2003;289;15:1957-62.

164 Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient self-

management of chronic disease in primary care. JAMA

2002;288;19:2469-75.

165 Burgt Mvd, Verhulst F. Doen en blijven doen.

Patiëntenvoorlichting in de paramedische praktijk.

Houten/Dieghem: Bohn, Stafleu, Van Loghum; 1996.

166 Vries H de, Kuhlman P, Dijkstra M. Persoonlijke effectiviteit:

de derde variabele naast attitude en subjectieve norm als voor-

speller van de gedragsintentie. GVO/Preventie 1987;8:253-64.

167 Hoenen JAJH, Tielen LM, Willink AE. Patiëntenvoorlichting

stap voor stap: suggesties voor de huisarts voor de aanpak van

patiëntenvoorlichting in het consult. Rijswijk: Stichting O&O

Uitgeverij voor gezondheidsbevordering; 1988.

168 Sluijs EM, Kok GJ, Zee J van der. Correlates of exercise com-

pliance in physical therapy. Phys Ther 1993;73;11:771-82.

169 Chen MJ, Fan X, Moe ST. Criterion-related validity of the Borg

ratings of perceived exertion scale in healthy individuals: a

meta-analysis. J Sports Sci 2002;20;11:873-99.

170 Heerkens YF, Lakerveld-Heyl K, Verhoeven ALJ, Hendriks HJM.

KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging. Ned Tijdschr

Fysiother 2003;113 (Suppl1):1-36.

53V-19/2004


55V-19/2004

Bijlage 1

Verklarende woordenlijst

Akinesie: Moeite met starten van beweging, met name voorkomend tijdens de off-perioden.

Balans: Overkoepelende term voor een aantal functies waaronder houdings- en even-

wichtsreacties, vestibulaire functies, coördinatieve functies (controle over en coör-

dinatie van willekeurige bewegingen) en proprioceptieve functies, die gezamenlijk

bepalen of een persoon (voldoende) zijn balans kan bewaren.

N.B. In de ICF wordt de term ‘balans’ in dit kader alleen gebruikt met betrekking tot

vestibulaire functies.

Bradykinesie: Vertraagde uitvoering van vrijwillige bewegingen.

Cognitieve Bewuste uitvoering van handelingen met omvorming van complexe

bewegingsstrategieën: (automatische) activiteiten tot een aantal los van elkaar staande, in vaste volgorde

uit te voeren fasen, bestaande uit relatief simpele bewegingsonderdelen.

Conditie: Overkoepelende term voor de ICF-termen:

� inspanningstolerantie (functies gerelateerd aan het respiratoire en

cardiovasculaire vermogen vereist voor het volhouden van fysieke inspanning;

� spieruithoudingsvermogen;

� mentaal energieniveau (mate van kracht en uithoudingsvermogen).

Cueing-strategieën: Al dan niet bewust (maar wel door aandacht) gebruik van prikkels uit de omgeving

of prikkels die zijn opgewekt door de patiënt zelf om het bewegen te faciliteren.

Dubbeltaak: Gelijktijdig uitvoeren van meerdere motorische en/of cognitieve taken.

Dyskinesieën: Abnormale, onvrijwillige bewegingen tijdens de on-periode, vaak heviger wordend

bij activiteit.

Bijwerking van langdurig medicatiegebruik van vooral levodopa.

Dystonie: Onvrijwillige contracties van de musculatuur, welke minuten tot uren aanhouden,

ten gevolge van de ziekte of van de medicatie. Veelal voorkomend aan het eind

van de werkzame periode van levodopa.

Fatigue: Een overweldigend gevoel van moeheid, uitputting of gebrek aan energie wat

bijvoorbeeld kan optreden als gevolg van depressie, slaapproblemen of akinesie.

In de richtlijn ook ‘centrale vermoeidheid’ genoemd.

Festinatie: Versneld lopen met snelle, korte, schuifelende stapjes. Neemt toe met de

ziekteduur. Festinatie heeft een sterke associatie met freezing en vallen.4

56 V-19/2004


Freezing (bevriezen): Tijdelijke, onvrijwillige onmogelijkheid tot bewegen, met name voorkomend tijdens

off-perioden. Episoden van freezing zijn meestal kortdurend (< 10 seconde) en van

voorbijgaande aard. Soms is er sprake van algehele akinesie, maar meestal uit free-

zing zich in trillende benen.1 Freezing kan voorafgegaan worden door festinatie en

leiden tot valincidenten.

Freezing treedt met name op bij het starten, draaien en het naderen van een

bestemming, smalle doorgang of obstakel(s).1,2 Stress, slaapdeprivatie, angst en

emotionele opwinding kunnen freezing doen toenemen. Freezing treedt met name

op bij een langdurige levodopabehandeling en in gevorderde stadia van de ziekte.3

Bij een ziekteduur van vijf jaar komt freezing voor bij meer dan 50 procent van de

patiënten.2

Hypokinesie: Bewegingsarmoede, zich onder andere uitend in: 1) verlies van automatische bewe-

gingen; 2) verminderd meebewegen van arm(en) tijdens het lopen en 3) het mas-

kergelaat.

Idiopatisch: Met onbekende oorzaak.

Incidentie: Het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte in een gemeenschap geduren-

de een omschreven periode (bijvoorbeeld per jaar).

Micrografie: Kleinheid van het schrift.

Mobiliteit: Het bewegen door het veranderen van lichaamshouding of van locatie, het van de

ene plaats naar de ander gaan, dragen, verplaatsen en manipuleren van voorwer-

pen, lopen, rennen of klimmen en voortbewegen door het gebruiken van verschil-

lende vormen van transport.5 N.B. In tegenstelling tot in de ICF wordt deze term

niet gebruikt met betrekking tot beweeglijkheid van gewrichten en/of botten.

Nederlandse Norm Een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op ten minste vijf, maar bij

Gezond Bewegen: voorkeur alle dagen van de week.6 Deze dertig minuten behoeven niet aaneenge-

sloten te zijn, maar mogen ook bestaan uit drie blokken van tien minuten. De

minimum tijdsduur bedraagt vijf minuten aaneengesloten. Voorbeelden van matig

intensief bewegen voor volwassenen zijn: wandelen in een tempo van 5 à 6

km/uur en fietsen met een snelheid van 15 km/uur. Voor 55-plussers geldt bijvoor-

beeld wandelen in een tempo van 3 tot 4 km/uur en fietsen met een snelheid van

10 km/uur. Echter, voor niet-actieven, zonder of met beperkingen, is elke extra

lichaamsbeweging meegenomen.

Nycturie: Veelvuldig urineren ’s nachts.

On/off-perioden: Fluctuaties in mobiliteit ten gevolge van het al dan niet goed werkzaam zijn van de

medicatie. Tijdens de off-periode is de medicatie wel ingenomen, maar niet werk-

zaam. Als de medicatie goed werkzaam is, wordt gesproken van een on-periode.

On/off-problematiek: Zowel voorspelbare als onvoorspelbare fluctuaties in mobiliteit ten gevolge van

een goede (on) of slechte (off) response op het levodopa-gebruik. Ontstaat bij lang-

durig levodopa-gebruik. Tijdens de on-periode kan de patiënt last hebben van dys-

kinesieën.

Orthostatische Een verlaging van de bloeddruk bij snelle veranderingen van lichaamshouding

hypotensie: (bijvoorbeeld transfer van zit tot stand). De symptomen zijn duizeligheid, zwart

voor ogen worden, flauwvallen, hartkloppingen en hoofdpijn.

Prevalentie: Het aantal ziektegevallen dat op een gegeven tijdstip in de bevolking aanwezig is.

Prognostische factoren: Factoren die samenhangen met het voortbestaan van klachten. Deze factoren kun-

nen een gunstig effect op het beloop van klachten hebben of een ongunstig effect,

waardoor een grotere kans op toename of instandhouden van de klachten.

Propulsie: Neiging om naar voren te vallen.

Responsefluctuaties: Fluctuaties in de werking van de medicatie die vaak optreden bij voortschrijden

van de ziekte en bij langdurig gebruik van medicatie (bijvoorbeeld wearing off,

on/off-problematiek, dyskinesieën, freezing).

Retropulsie: Neiging om naar achteren te vallen.

Rigiditeit: Stijfheid van spieren, gekenmerkt door het tandradfenomeen, waarbij tijdens pas-

sieve extensie van de ledematen de spieren schoksgewijs verlengen.

Rusttremor: Ritmisch (alternerend) trillen, veelal van de handen. Is vooral in rust aanwezig en

geeft de indruk van geld tellen of pillen draaien. Verdwijnt of vermindert bij geïn-

tendeerde bewegingen, is tijdens de slaap afwezig en verergert door emoties of aan-

dacht. Kan (spontaan) van wisselen in intensiteit.

Spiersterkte: Functies die zijn gerelateerd aan de kracht die wordt ontwikkeld door de contractie

van een spier of van spiergroepen.5

Stereotaxie: Methode van lokalisatie van een bepaalde plek in het lichaam (de hersenen) met

behulp van een richtapparaat op geleide van vaste coördinaten. Onder meer toege-

past voor rechtstreekse chirurgische benadering, dus zonder beschadiging van

oppervlakkige weefsels.

Syncope: Plotseling intredende bewusteloosheid die enkele seconden tot meerdere uren kan

duren, soms voorafgegaan door duizeligheid, transpiratie en misselijkheid. Deze

bewusteloosheid kan veroorzaakt worden door hypoxie van de hersenen, plotselin-

ge verandering van de bloedsamenstelling of disfunctie van de hersenen.

Transfer: Zich verplaatsen van het ene naar het andere oppervlak, zonder van lichaamshou-

ding te veranderen (bijvoorbeeld omrollen in bed).5

57V-19/2004

Bijlagen

58 V-19/2004

Urge-incontinentie: Bij mictie-aandrang de plas onvoldoende kunnen ophouden, waardoor urine ver-

loren wordt (veelal op weg naar het toilet).

Wearing off-fenomeen: De tendens dat bij langdurig levodopa-gebruik een gelijke dosis steeds korter effec-

tief is. Geassocieerd met een abrupt verlies van mobiliteit.

Literatuur1 Schaafsma JD, Balash Y, Gurevich T, Bartels AL, Hausdorff JM,

Giladi N. Characterization of freezing of gait subtypes and the

response of each to levodopa in Parkinson’s disease.

Eur J Neurol 2003;10;4:391-8.

2 Giladi N, McMahon D, Przedborski S, Flaster E, Guillory S,

Kostic V et al. Motor blocks in Parkinson's disease. Neurology

1992;42;2:333-9.

3 Giladi N, Treves TA, Simon ES, Shabtai H, Orlov Y, Kandinov B et

al. Freezing of gait in patients with advanced Parkinson’s disease.

J Neural Transm 2001;108;1:53-61.

4 Giladi N, Shabtai H, Rozenberg E, Shabtai E. Gait festination in

Parkinson’s disease. Parkinsonism and Related disorders

2001;7;2:135-8.

5 Nederlandse WHO-FIC Collaborating Centre. ICF, Nederlandse

vertaling van de ‘International Classification of Functioning,

Disability and Health’. http://www rivm nl/who-fic/in/ICF

webuitgave pdf (28-04-02) 2002.

6 Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over

de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. TSG 2000;78:180-3.


59V-19/2004

Bijlage 2

Actuele informatie

Cursussen en opleidingen

� ‘Bewegingsbehandeling bij de ziekte van

Parkinson’, georganiseerd door Universitair

Centrum ProMotion, Instituut voor Bewegings-

wetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen (RUG);

� ‘Centraal neurologische aandoeningen’ van het

Nederlands Paramedisch Instituut (NPi);

� ‘Fysiotherapie in de Geriatrie’, een post-hbo

opleiding georganiseerd door de Hogeschool van

Utrecht in nauwe samenwerking met, en onder

auspiciën van, de Nederlandse Vereniging voor

Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG).

Algemene bewegingsgroepen voor ouderen

� ‘Meer Bewegen voor Ouderen’ (MBVO) / ‘Sport

Stimulering Senioren’ (sss)

� ‘GALM-SCALA-projecten’: landelijke sportstimule-

ringsprojecten voor senioren met (SCALA,

Sportstimuleringsstrategie voor mensen met een

Chronische Aandoening: een Leven lang Actief)

en zonder (GALM, Groninger Actief Leven Model)

een aandoening in de leeftijd 55-65 jaar. Voor de

gegevens van de GALM-regioconsulenten zie de

website http://www.sport.nl van de NOC/NSF en de

UC ProMotion te Groningen (in samenwerking

met het Nederlands Instituut voor Sport en

Bewegen) (050 - 363 26 79).

� Bij de Parkinson Patiënten Vereniging wordt,

waar voldoende leden samen willen ‘bewegen’,

naar mogelijkheden gezocht om dit te organise-

ren (http://www.parkinson-vereniging.nl).

� Patiënten die zelfstandig aan de slag willen (blij-

ven) kunnen worden gewezen op de uitgave van

het NOC/NSF ‘Ziekte van Parkinson, bewegen en

gezondheid’.

� De website http://www.sportiefbewegen.nl infor-

meert patiënten met een chronische aandoening

over de positieve effecten van sport en bewegen.

Door het sporten beweegaanbod in beeld te

brengen probeert de site iedereen te stimuleren

om (meer) te gaan sporten en/of bewegen. Op

deze site is ook informatie te vinden over sportief

bewegen voor patiënten met de ziekte van

Parkinson.

Valpreventie

Halt U Valt

Op verschillende locaties in het land lopen program-

ma’s onder de naam ‘Halt U Valt’. De cursussen lijken

met name geschikt voor mensen die nog maar kort

bekend zijn met de diagnose Parkinson. De cursussen

zijn laagdrempelig en worden op talloze locaties gege-

ven.

‘Halt u Valt!’ is een initiatief van Consument en

Veiligheid, TNO Preventie en Gezondheid, GGD Fryslân

en GGD Hart voor Brabant.

Informatie: Consument en Veiligheid, Amsterdam;

telefoon 020 - 511 45 11; e-mail: [email protected].

In Balans

Het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen

(NISB) (http://www.nisb.nl ) organiseert het voorlich-

tings- en bewegingsprogramma ‘In Balans’, met onder

andere aandacht voor de veiligheid van de woning,

voor medicijngebruik en voor gerichte bewegingsoe-

feningen op basis van Tai Chi.

Kennisnetwerk Valpreventie

Initiatiefnemers van dit programma zijn het VU

Medisch Centrum, ZonMw en Consument en

Veiligheid. Mede betrokken zijn vertegenwoordigers

van de lokale GGD’s, GGD Nederland en TNO PG.

De website van Kennisnetwerk bevat onder andere

een beschrijving van relevante projecten, literatuur

en informatie over nieuwe (voorlichtings)materialen.

Per 2004 is de website uitsluitend toegankelijk voor

cursisten. http://www.kennisnetwerkvalpreventie.nl

Multidisciplinaire behandeling

� Verpleeghuis Maartenshof, Groningen: Short Stay

(na verwijzing door de neuroloog vindt opname

plaats voor een beperkte periode voor onderzoek

en behandeling);

� Revalidatiecentrum Het Roessingh, Enschede:

revalidatiedagbehandeling;

� Revalidatiecentrum Breda: revalidatiedagbehan-

deling;

� Verpleeghuis Maartenshof, Groningen: revalida-

tiedagbehandeling.

60 V-19/2004

Preparaat Stofnaam Belangrijkste eigenschappen Bijwerkingen die relevant zijn voor

de fysiotherapeut

Artane® trihexyfenidyl � anticholinergica, vermindert � cognitieve stoornissen (met

met name de tremor name verwardheid, geheugen-

stoornissen)

� orthostatische hypotensie

Akineton® biperideen � anticholinergica, vermindert � zie Artane®

met name de tremor

Britaject® apomorfine � injectie dopamine- � orthostatische

receptoragonist (ook hypotensie

mogelijk als pomp) � ernstiger dyskinesieën

� als redmiddel bij ernstige tijdens on-periodes

frequente therapieresistente � cognitieve stoornissen

off-perioden � persoonlijkheidsveranderingen

(> 25% van de dag)

Comtan® entacapon � zorgt voor een stabielere � dyskinesieën

plasmaspiegel van levodopa, � cognitieve stoornissen

waardoor de end-of-dose

verschijnselen verminderen

Dopergin® lisuride � dopaminereceptor-agonist, � cognitieve stoornissen (met

imiteert de werking van name visuele hallucinaties)

dopamine � orthostatische hypotensie

� toename van freezing

� perifeer oedeem (met name in

de voeten)

� slaperigheid

� misselijkheid

Eldepryl® selegiline � remt de afbraak van � orthostatische hypotensie

dopamine in de hersenen � slaapstoornissen (indien te laat

� versterkt en verlengt het op de dag ingenomen,

effect van levodopa aangezienhet middel in een

� vermindert mogelijk amfetamine wordt omgezet)

freezing

Kemadrin® procyclidine � anticholinergica, vermindert � zie Artane®

met name de tremor

Bijlage 3

Medicatie bij de ziekte van Parkinson

61V-19/2004

Bijlagen

Preparaat Stofnaam Belangrijkste eigenschappen Bijwerkingen die relevant zijn voor

de fysiotherapeut

Madopar® levodopa/ � levodopa wordt in het � cognitieve stoornissen (met

benserazide lichaam omgezet in name visuele hallucinaties)

dopamine � psychosen

� krachtigste middel ter � orthostatische hypotensie

bestrijding van symptomen � respons fluctuaties

Parlodel® bromocriptine � dopamine-receptoragonist � zie Dopergin®

Permax® pergolide � dopamine-receptoragonist � zie Dopergin®

Requip® ropinirole � dopamine-receptoragonist � zie Dopergin®

Sifrol® pramipexol � dopamine-receptoragonist � zie Dopergin®

Sinemet® levodopa/ � levodopa wordt in het � cognitieve stoornissen (met

carbidopa lichaam omgezet name visuele hallucinaties)

in dopamine � orthostatische hypotensie

� krachtigste middel ter � respons fluctuaties

bestrijding van symptomen

Symmetrel® amantadine � verbetert hypokinesie en � vermindert diskinesieën

rigiditeit, maar is zwak � cognitieve stoornissen

werkzaam (onder andere verwardheid)

� orthostatische hypotensie

� perifeer oedeem

� inslaapstoornissen

62 V-19/2004

Bijlage 4

Meetinstrumenten

Bijlage 4.1 Vragenlijst Patiëntspecifieke klachten (PSK)

De vragenlijst Patiëntspecifieke klachten (psk) wordt ingevuld door de patiënt

Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van de gevolgen van de ziekte van Parkinson

Uw klachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn.

Voor iedereen zijn de gevolgen van de ziekte van Parkinson verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activitei-

ten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling.

Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u veel moeite kosten om te uitvoeren vanwege uw

problemen die samenhangen met de ziekte van Parkinson. Probeer de problemen te herkennen waar u de afge-

lopen week door de Parkinson last van had.

Kleur of kruis het bolletje aan voor deze activiteit.

We vragen u die problemen aan te kruisen die U HEEL BELANGRIJK VINDT en die U het liefste zou ZIEN

VERANDEREN in de KOMENDE MAANDEN.

� in bed liggen

� omdraaien in bed

� opstaan uit bed

� opstaan uit een stoel

� gaan zitten op een stoel

� lang achtereen zitten

� in/uit de auto stappen

� rijden in een auto of bus

� fietsen

� staan

� lang achtereen staan

� licht werk in en om het huis

� zwaar werk in en om het huis

� in huis lopen

� wandelen

� hardlopen

� het dragen van een voorwerp

� iets oprapen van de grond

� tillen

� op bezoek gaan bij familie,vrienden of kennissen

� uitgaan

� seksuele activiteiten

� uitvoeren van werk

� uitvoeren van hobby’s

� uitvoeren van huishoudelijk werk

� sporten

� op reis gaan

� andere activiteiten: …………………….

De vijf belangrijkste activiteiten zijn:

1. ................................................................................

2. ................................................................................

3. ................................................................................

4. ................................................................................

5. ................................................................................

63V-19/2004

Bijlagen

Voorbeeld hoe in te vullen: probleem wandelen

Plaatst u het streepje links dan kost wandelen u weinig moeite

geen enkele onmogelijk

moeite

Plaatst u het streepje rechts dan kost wandelen u veel moeite


moeite

Invuldatum: ………………...............................

Probleem 1 ……………………………………….

Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?


moeite

Probleem 2 ………………………………………….



moeite

Probleem 3 ………………………………………….



moeite

Probleem 4 ………………………………………….



moeite

Probleem 5 ………………………………………….



moeite

N.B. De totaalscore is de som (in mm) van de drie activiteiten die het meeste moeite kosten.

64 V-19/2004


Bijlage 4.2 Vragenlijst valgeschiedenis

De Vragenlijst valgeschiedenis wordt afgenomen door de fysiotherapeut om uit te vragen of de patiënt

ooit (bijna) gevallen is en zo ja, hoe vaak en onder welke omstandigheden.

Vallen

Vallen algemeen:

1. Bent u het afgelopen jaar om welke reden dan ook, al had het niets met uw Parkinson van doen,

gevallen of gestruikeld?

2. Hoe vaak bent u het afgelopen jaar gevallen? (dagelijks/wekelijks/maandelijks, enzovoort)

3. Bent u bang om te vallen?

Indien gevallen, dan per val (of het patroon) uitvragen:

4. Waar was u toen u viel?

5. Wat deed u of probeerde u te doen toen u viel?

6. Wat denkt u dat de oorzaak was van de val?

7. Verloor u het bewustzijn voorafgaand aan de val?

8. Is er een patroon te herkennen in het vallen?

Bijna vallen

Bijna vallen algemeen:

9. Zijn er het afgelopen jaar momenten geweest waarop u bijna viel?

10. Hoe vaak zijn er het afgelopen jaar momenten geweest waarop u bijna viel?

Indien bijna gevallen, dan het patroon uitvragen:

11. Wat doet u meestal op moment waarop u bijna valt?

12. Hoe komt het meestal dat u bijna valt?

13. Hoe kunt u voorkomen dat u werkelijk valt?

➤ Indien de patiënt angst heeft om te vallen (FES) óf meer dan eens is gevallen in het

afgelopen jaar: verhoogd valrisico!

65V-19/2004

Bijlagen

Bijlage 4.3 Val-agenda

De valagenda dient te worden ingevuld door de patiënt en zijn partner en/of verzorger na elk valincident.

U bent gevallen. Wij willen graag meer weten over de omstandigheden voorafgaand aan, tijdens en na afloop

van uw val. Wilt u zo vriendelijk zijn onderstaande vragen allemaal te beantwoorden. Kiest u steeds het ant-

woord dat het best bij uw situatie past.

Voorafgaand aan de val

1. Waar was u toen u viel?

� binnenshuis

� buitenshuis

2. Was u in een bekende of onbekende omgeving?

� bekende omgeving

� onbekende omgeving

3. Waar bestond de ondergrond uit (bijvoorbeeld vloerbedekking, gladde tegels, gras)?

………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Waren er obstakels om u heen? (bijvoorbeeld stoelen, auto’s, deuropening)

� ja

� nee

5. Wat voor schoeisel droeg u? (bijvoorbeeld pantoffels, laarzen, niets)

………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Had u het gevoel dat u bevroor (freezing) vlak voor de val?

� ja

� nee

7. Was u duizelig vlak voor de val?

� ja

� nee

8. Raakte u bewusteloos voordat u viel?

� ja

� nee

9. Had u last van hartkloppingen?

� ja

� nee

66 V-19/2004


10. Had u last van overtollige bewegingen (dyskinesieën)?

� ja

� nee

11. Was u on of off? (werkte de medicatie goed of slecht)

� on, de medicatie werkte goed

� off, de medicatie werkte slecht

� geen idee

12. Voelde u zich slaperig?

� ja

� nee

13. Vonden personen die bij u waren vlak voor de val u verward, of voelde u zich verward?

� ja, namelijk:. ………………………………………………………………………………………………................

� nee

14. Zijn er kortgeleden veranderingen geweest in uw medicatie?

� ja

� nee

15. Hoeveel uur voor de val had u voor het laatst uw medicatie ingenomen? …………………….......................

Tijdens de val

16. Hoe laat was het toen u viel? ………………………………………………………………………............................

17. Had u iets in uw handen toen u viel?

� ja

� nee

18. Wat was u aan het doen toen u viel? (bijvoorbeeld opstaan uit stoel, draaien tijdens lopen)

………………………………………………………………………………………………………………......................

19. Werd u afgeleid door iets of iemand toen u viel? (bijvoorbeeld sprak u met iemand)

� ja

� nee

20. Veranderde u net van lichaamshouding toen u viel?

� ja, namelijk: ………………………………………………………………………………………............................

� nee

67V-19/2004

Bijlagen

Na afloop van de val

21. Had u hulp nodig bij het opstaan na de val?

� ja

� nee

22. Had u last van geheugenverlies na de val?

� ja

� nee

23. Had u lichamelijk letsel door de val?

� ja, namelijk: ……………………………………………………………………………..........................................

� nee

24. Moest u na de val in het ziekenhuis opgenomen worden?

� ja, omdat: ………………………………………………………………………………..........................................

� nee

25. Bent u bang om te vallen of bewegen?

� ja

� nee

Opmerkingen:

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

68 V-19/2004


Bijlage 4.4 (Gemodificeerde) Falls efficacy scale (FES)

De (gemodificeerde) Falls efficacy scale (FES) wordt ingevuld door de patiënt.

Niet ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ Erg

Hoe bezorgd bent u dat u zou kunnen vallen bij: 0 1 2 3

het schoonmaken in huis, zoals vegen en afstoffen? � � � �

het aan- en uitkleden? � � � �

het klaarmaken van een eenvoudige maaltijd? � � � �

het nemen van een bad of douche? � � � �

het doen van eenvoudige boodschappen? � � � �

het in en uit een stoel komen? � � � �

het open aflopen van de trap? � � � �

het maken van een wandelingetje in de buurt? � � � �

het pakken van iets uit een diepe lage kast? � � � �

het beantwoorden van de telefoon voordat deze ophoudt

met overgaan? � � � �

0 = niet bezorgd

1 = beetje bezorgd

2 = tamelijk bezorgd

3 = erg bezorgd

Bijlage 4.5 Retropulsietest

De retropulsietest wordt uitgevoerd door de fysiotherapeut.

Tijdens de test staat de fysiotherapeut achter de patiënt.

De retropulsietest wordt als volgt uitgevoerd:

� De fysiotherapeut geeft een onverwachte, snelle en stevige ruk aan de schouder van de patiënt in achter-

waartse richting.

� Een normale opvangreactie is die waarbij de patiënt maximaal twee grote en vlotte stappen achterwaarts

zet, waarbij de patiënt niet door de fysiotherapeut opgevangen hoeft te worden omdat de patiënt bijna

valt.

69V-19/2004

Bijlagen

Bijlage 4.6 Freezing of gait questionnaire (FOG questionnaire)

De Freezing of gait questionnaire (FOG questionnaire) wordt ingevuld door de therapeut.

Score range 0 (normaal / geen / nooit) tot 4 (onmogelijk / altijd / maximale tijd)

1. In uw slechtste staat / op uw slechtste moment, loopt u:

� normaal

� bijna normaal … een beetje langzaam

� langzaam maar volledig zelfstandig

� met assistentie of een loophulpmiddel

� niet in staat te lopen

2. Beïnvloeden uw loopproblemen uw dagelijkse activiteiten en onafhankelijkheid?

� helemaal niet

� enigszins

� matig

� ernstig

� niet in staat om te lopen

3. Heeft u het gevoel dat uw voeten vastgenageld staan aan de vloer wanneer u loopt, draait of wanneer u

start met lopen (freezing)?

� nooit

� heel soms: ongeveer eens per maand

� soms: ongeveer eens per week

� dikwijls: ongeveer eens per dag

� altijd: altijd wanneer u loopt

4. Hoe lang duurt uw langste periode van freezing?

� nog nooit gebeurd

� 1 tot 2 seconden

� 3 tot 10 seconden

� 11tot 30 seconden

� meer dan 30 seconden niet in staat om te lopen

5. Hoe lang duurt uw periode van aarzeling bij het starten meestal? (freezing bij zetten van de eerste stap)

� geen

� het duurt meer dan 1 seconde om te starten met lopen

� het duurt meer dan 3 seconden om te starten met lopen



6. Hoe lang duurt uw aarzeling bij het draaien meestal? (freezing tijdens het draaien)

� geen

� het draaien wordt na 1 tot 2 seconden hervat



� meer dan 30 seconden niet in staat om het draaien te hervatten

70 V-19/2004


Bijlage 4.7 LASA physical activity questionnaire (LAPAQ)

De LASA physical activity questionnaire (LAPAQ) wordt ingevuld met de patiënt

Observatie

1. De respondent is bedlegerig (einde vragenlijst)

2. De respondent zit in een elektrisch aangedreven rolstoel (einde vragenlijst)

3. De respondent zit in een mechanische (gewone) rolstoel (ga naar vraag 2)

4. Geen van bovenstaande (1 t/m 3) is van toepassing (ga naar vraag 6)

Ik ga u nu vragen stellen over uw lichamelijke bewegingspatroon.

1 Beweegt u zich met uw rolstoel buiten voort?

� nee (einde vragenlijst)

� ja

2 Heeft u zich de afgelopen twee weken met uw rolstoel buiten voortbewogen?

� nee

� ja

3 Hoeveel keer heeft u zich de afgelopen twee weken met uw rolstoel buiten

voortbewogen?

……………………… keer (getal van 0 tot 50)

4 Hoe lang hebt u zich gewoonlijk per keer met uw rolstoel buiten voortbewogen?

……………………… uur (getal van 0 tot 10); 11 = weet niet; 12 = geweigerd

……………………… minuten (getal van 0 tot 59); 60 = weet niet; 61 = geweigerd

5 Wandelt u wel eens? Met wandelen bedoelen we lopend naar buiten gaan om boodschappen te doen of

voor dagelijkse bezigheden, zoals op bezoek gaan. We bedoelen niet: een wandeltocht maken.

� nee (ga naar vraag 10)

� ja

6 Heeft u de afgelopen twee weken gewandeld? Met wandelen bedoelen we lopend naar buiten gaan om

boodschappen te doen of voor dagelijkse bezigheden, zoals op bezoek gaan. We bedoelen niet: een wan-

deltocht maken.


� ja

7 Hoeveel keer heeft u de afgelopen twee weken gewandeld?


71V-19/2004

Bijlagen

8 Hoe lang heeft u gewoonlijk per keer gewandeld?



9 Fietst u wel eens? Met fietsen bedoelen we: fietsen om boodschappen te doen en voor dagelijkse

bezigheden, zoals op bezoek gaan. Met fietsen bedoelen we niet een fietstocht maken.


� ja

10 Heeft u de afgelopen twee weken gefietst?


� ja

11 Hoeveel keer heeft u deze twee weken gefietst?


12 Hoe lang heeft u gewoonlijk per keer gefietst?



13 Heeft u een tuin of een volkstuin?


� ja

14 Gedurende hoeveel maanden per jaar werkt u regelmatig in uw tuin? Bijvoorbeeld harken, planten,

snoeien, enzovoort. Met regelmatig bedoelen we minstens eenmaal per week.

……………………… maanden (getal van 0 tot 12)

15 Heeft u de afgelopen twee weken in de tuin gewerkt?


� ja

16 Hoeveel keer heeft u de afgelopen twee weken in de tuin gewerkt?


17 Hoe lang heeft u gewoonlijk per keer in de tuin gewerkt?



72 V-19/2004


18 Heeft u de afgelopen twee weken in de tuin in de aarde gespit?

� nee

� ja

19 Doet u aan sport (geen denksport)?


� ja

21 Aan welke sport heeft u de afgelopen twee weken gedaan? U kunt één van de sporten van deze kaart

kiezen.

� wandeltocht

� fietstocht

� gymnastiek (voor ouderen) / Sport en spel voor ouderen

� fietsen op de hometrainer

� zwemmen

� (volks)dansen

� bowlen / kegelen / jeu de boules

� tennis / badminton

� joggen / hardlopen / snelwandelen

� roeien

� zeilen

� biljarten

� vissen

� voetbal / basketbal / korfbal / hockey

� volleybal / honkbal

� wintersporten

� andere sport, namelijk: ………………………………………

22 Kunt u deze andere sport omschrijven?

………………………………………………………………………….…………………………………………………….

………………………………………………………………………….…………………………………………………….

23 Hoeveel keer heeft u de afgelopen twee weken aan deze sport gedaan?

……………………… keer (getal van 0 tot 50; indien 0: ga naar vraag 25)

24 Hoe lang heeft u gewoonlijk per keer aan deze sport gedaan?



25 Doet u nog aan een andere sport (geen denksport)?


� ja

73V-19/2004

Bijlagen

26 Biedt een kaart aan. Omcirkel de sport waaraan de op een na de meeste hoeveelheid tijd besteed is.

Aan welke sporten heeft u de afgelopen twee weken nog meer gedaan?

� wandeltocht

� fietstocht

� gymnastiek (voor ouderen) / sport en spel voor ouderen

� fietsen op de hometrainer

� zwemmen

� (volks)dansen

� bowlen / kegelen / jeu de boules

� tennis / badminton

� joggen / hardlopen / snelwandelen

� roeien

� zeilen

� biljarten

� vissen

� voetbal / basketbal / korfbal / hockey

� volleybal / honkbal

� wintersporten

� andere sport, namelijk: ………………………………………

27 Kunt u deze andere sport omschrijven?

………………………………………………………………………….…………………………………………………….

………………………………………………………………………….…………………………………………………….

28 Hoeveel keer heeft u de afgelopen twee weken aan deze sport gedaan?

……………………… keer (getal van 0 tot 50; indien 0: ga naar vraag 30)

29 Hoe lang heeft u gewoonlijk per keer aan deze sport gedaan?



30 Hoeveel keer heeft u de afgelopen twee weken getranspireerd tijdens het sporten?

……………………… eer (getal van 0 tot 50); 51= weet niet

31 Doet u wel eens licht huishoudelijk werk? Met licht huishoudelijk werk bedoelen we: afwassen, afstof-

fen, bed opmaken, de was doen, de was ophangen, strijken, opruimen, en koken.


� ja

32 Hoeveel dagen heeft u de afgelopen twee weken licht huishoudelijk werk gedaan?

……………………… dagen (getal van 0 tot 14); 15 = weet niet; 16 = geweigerd

74 V-19/2004


33 Hoe lang bent u per dag gewoonlijk met licht huishoudelijk werk bezig geweest?

We proberen een gemiddelde schatting te krijgen van de tijd die wordt besteed aan het totaal van deze

activiteiten.

Het is mogelijk dat iemand de ene dag strijkt en de andere dag de was doet, terwijl andere activiteiten,

zoals opruimen, dagelijks gebeuren.

Bij het schatten van de aan licht huishoudelijk werk bestede tijd doet het er niet precies toe welke activi-

teit de respondent verricht, want alle activiteiten vereisen ongeveer evenveel energie. Het gaat er alleen

om dat de respondent de tijd schat die aan de genoemde activiteiten wordt besteed.

Herinner de respondent eraan dat de tijd die wordt besteed aan het tussendoor uitrusten niet moet wor-

den meegeteld.



34 Doet u wel eens zwaar huishoudelijk werk? Met zwaar huishoudelijk werk bedoelen we: ramen lappen,

bed verschonen, matten kloppen, dekens uitkloppen, stofzuigen, de vloer dweilen of schrobben, en klus-

jes en reparaties waarbij zagen, timmeren of schilderen aan te pas komt.


� ja

35 Hoeveel dagen heeft u de afgelopen twee weken zwaar huishoudelijk werk gedaan?

……………………… dagen (getal van 0 tot 14); 15 = weet niet; 16 = geweigerd

36 Hoe lang bent u per dag gewoonlijk met zwaar huishoudelijk werk bezig geweest?



37 U heeft mij zojuist verteld over uw lichamelijke activiteiten in het algemeen en over uw lichamelijke

activiteiten van de afgelopen twee weken. Waren de afgelopen twee weken normaal vergeleken bij de

rest van het afgelopen jaar?

� nee

� ja (einde vragenlijst)

38 Waarom waren deze twee weken niet normaal?

� ziekte (lichamelijk)

� gedeprimeerd

� slecht weer

� gebeurtenis in de familie

� vakantie

� anders, namelijk: ………………………………………………………(omschrijf de andere redenen)

75V-19/2004

Bijlagen

Bijlage 4.8 Zes-minuten looptest

Uitvoering

Met de Zes-minuten looptest wordt de afstand geme-

ten die een patiënt in zes minuten kan afleggen:

� Indien de test wordt uitgevoerd in een uitgezet

vierkant parcours, loop dan niet met de patiënt

mee.

� Indien de test wordt uitgevoerd op een loopband

stel dan het hellingspercentage in op 0 procent

en voer, op aanwijzing van de patiënt, de snel-

heid op (dit doet de patiënt dus niet zelf).

Het is van belang bij elke meting de patiënt hetzelfde

schoeisel te laten dragen en de patiënt in dezelfde

mate aan te moedigen.

Instructie

De instructie luidt als volgt: ‘Het doel van deze test is

om te zien hoe ver u kunt lopen in zes minuten. Als

ik “start” zeg, loop dan zo snel mogelijk over het afge-

sproken parcours (wijs eventueel de pionnen aan),

totdat ik zeg dat u kunt stoppen. Als u iets langzamer

wilt lopen of wilt stoppen, doe dat dan gerust. Als u

sneller wilt lopen doe dat dan ook gerust. Probeer met

een zodanige snelheid te lopen dat u aan het eind

van de zes minuten het gevoel hebt dat u niet verder

had gekund (haal er het maximale uit).’

76 V-19/2004


Bijlage 4.9 Tien-meter looptest

De Tien-meter looptest is een betrouwbaar instru-

ment voor het inventariseren van de comfortabele

loopsnelheid bij Parkinson-patiënten die zelfstandig

kunnen lopen. Het aantal stappen dat nodig is om de

tien meter af te leggen op comfortabele snelheid

wordt bovendien gebruikt voor het bepalen van de

paslengte. Bij het uitvoeren van de test mag eventueel

gebruikgemaakt worden van een loophulpmiddel.

Bij deze test overbrugt de patiënt een afstand tussen

twee lijnen die op tien meter van elkaar liggen. De

patiënt wordt geïnstrueerd op comfortabele snelheid

te lopen, waarbij op vijf meter voor de eerste lijn

wordt gestart en op vijf meter na de tweede lijn wordt

gestopt. Zo wordt voorkomen dat de snelheid beïn-

vloed wordt door het starten en het (voortijdig) stop-

pen. Tijd wordt gemeten van het moment waarop de

patiënt met één voet over de eerste lijn is tot het

moment waarop de patiënt met één voet over de

tweede lijn is.

De test wordt drie keer herhaald, waarna de gemiddel-

de snelheid (afstand / aantal seconden) en het gemid-

delde aantal passen van de drie looptests wordt bere-

kend.

Het is belangrijk dat de patiënt bij elke meting het-

zelfde schoeisel draagt.

77V-19/2004

Bijlagen

Bijlage 4.10 Gemodificeerde Parkinson activiteitenschaal (PAS)

De Gemodificeerde Parkinson activiteitenschaal (PAS) wordt ingevuld door de fysiotherapeut.

I Transfer stoel

Uitgangspositie: De patiënt zit in een stoel (hoogte 40 tot 45 cm), met de handen op schoot.

Informatie: Ik vraag u straks om op te gaan staan. U mag daarbij niet met uw handen steunen op

de stoelleuning of knieën. Als u staat moet u even wachten.

A Opstaan en gaan zitten zonder gebruik van handen

Wilt u nu gaan staan zonder gebruik van uw armen op de knieën of stoel?

� normaal, zonder zichtbare moeilijkheden � 4

� lichte moeilijkheden (tenen naar dorsale flexie voor behoud evenwicht, armen zwaaien naar

voren om het evenwicht te behouden of gebruik van ‘bewust uitgevoerde schommelingen’

(compensaties) met de romp � 3

� moeilijk, verschillende pogingen nodig of aarzelingen, zeer traag en bijna geen rompflexie � 2

� onmogelijk, afhankelijk van fysieke assistentie (I-B uitvoeren) � 0

Wilt u nu weer gaan zitten zonder gebruik van uw armen?


� lichte moeilijkheden (ongecontroleerde landing) � 3

� duidelijk abrupte landing of eindigend in oncomfortabele positie � 2

� onmogelijk, afhankelijk van fysieke assistentie (I-B uitvoeren) � 0

B Opstaan en gaan zitten met gebruik van handen (alleen als opstaan zonder handen onmogelijk is)

Wilt u nu nogmaals proberen om op te staan? Als u staat moet u weer even wachten.

U mag nu wel uw handen gebruiken.


� moeilijk, verschillende pogingen nodig of aarzelingen, zeer traag en bijna geen rompflexie � 1

� onmogelijk, afhankelijk van fysieke assistentie � 0

Wilt u nu weer gaan zitten? U mag uw handen weer gebruiken.


� abrupte landing of eindigend in oncomfortabele positie � 1

� afhankelijk van fysieke assistentie � 0

78 V-19/2004


A Zonder extra taak

Wilt u opstaan, naar de U lopen en terugkomen?

Start-akinesie (eventueel hulp geven bij opstaan, dan niet te scoren)


� aarzeling of korte festinatie � 3

� onvrijwillige stop < 5 seconden, met of zonder festinatie � 2

� onvrijwillige stop > 5 seconden, met of zonder festinatie � 1

� afhankelijk van fysieke assistentie om weer te starten � 0

Draaien 180°





� afhankelijk van fysieke assistentie om weer te starten of meerdere freezing episoden

gedurende het draaitraject � 0

B Nu wat moeilijker: met dragen van een plastic beker die half gevuld is met water







Draaien 180°






II Gang-akinesie

Uitgangspositie: De patiënt zit in een stoel (hoogte 40 cm), met de handen op schoot. Het midden van de

U-vorm (op de vloer geplakt met tape) ligt op drie meter van de voorkant van de stoel.

De zijden van de U zijn 1 meter lang. Eerst wordt de voorkeurszijde wat betreft draaien

bepaald door de patiënt te vragen te lopen en om te draaien. Vervolgens wordt de test

uitgevoerd waarbij gedraaid wordt naar de niet voorkeurszijde. De patiënt moet zonder

hulp van derden kunnen lopen.

Informatie: Ziet u de tape in U-vorm? Ik vraag u om straks op te staan. U mag daarbij als u dat wilt uw

handen gebruiken. Vervolgens loopt u naar de U en draait daar binnen om. U mag zelf weten hoe

u dat doet. Dan loopt u terug waarna u weer in de stoel gaat zitten. Het gaat er niet om dat u het

zo snel mogelijk doet. Het gaat erom dat u het veilig doet. Is dat duidelijk?

79V-19/2004


C Nu nog moeilijker: met terugtellen (per drie, start met getal tussen 20 en 100)







Draaien 180°






III Bedmobiliteit

Uitgangspositie: De patiënt staat voor het bed aan de voorkeurszijde.

Informatie: Als u thuis voor uw bed staat, aan welke kant ligt uw kussen?

A Zonder deken

Wilt u op uw rug op de deken gaan liggen, zoals u dat thuis ook zou doen? Let erop dat u goed en comfortabel in

bed komt te liggen.

� normaal, zonder zichtbare moeilijkheden normaal � 4

- moeite met benen heffen 1 x moeite � 3

- moeite met rompbeweging 2 x moeite � 2

- moeite met bereiken van adequate eindpositie (functioneel beperkend of

oncomfortabel: met het hoofd oncomfortabel tegen het hoofdeinde van

het bed gedrukt of met benen die niet ontspannen liggen

(met teveel flexie)) 3 x moeite � 1

� afhankelijk van fysieke assistentie (patiënt vraagt duidelijk om hulp of

bereikt geen acceptabele eindpositie) afhankelijk � 0

Indien de patiënt oncomfortabel ligt: vragen recht te gaan liggen, alvorens verder te gaan met omrollen in bed!

Wilt u op uw zij rollen? Naar links. Let erop dat u goed en comfortabel op uw zij komt te liggen.


- moeite met romp/bekken draaien 1 x moeite � 3

- moeite met romp/bekken verplaatsen 2 x moeite � 2


oncomfortabel: onderliggende schouder en arm onvoldoende in protractie

en vrijliggend, het hoofd oncomfortabel tegen hoofdeinde van het bed

gedrukt, of minder dan 10 cm tussen romp en bedrand) 3 x moeite � 1

� afhankelijk van fysieke assistentie (patiënt vraagt duidelijk om hulp of bereikt

geen acceptabele eindpositie) afhankelijk � 0

80 V-19/2004


Wilt u op uw zij rollen? Naar rechts. Let erop dat u goed en comfortabel op uw zij komt te liggen.



- moeite met romp/bekken verplaatsen 2 x moeite � 2


oncomfortabel: onderliggende schouder en arm onvoldoende in

protractie en vrijliggend, het hoofd oncomfortabel tegen hoofdeinde

van het bed gedrukt, of minder dan 10 cm tussen romp en bedrand) 3 x moeite � 1

� afhankelijk van fysieke assistentie (patiënt vraagt duidelijk om hulp of bereikt

geen acceptabele eindpositie) afhankelijk � 0

Wilt u op de rand van het bed komen zitten met uw beide voeten op de grond?



- moeite met beenbeweging 2 x moeite � 2

- moeite met bereiken van adequate eindpositie (geen symmetrische en

comfortabele zithouding op bed) 3 x moeite � 1



B Met deken

Wilt u nu op uw rug in bed gaan liggen, onder de deken. Let erop dat u goed en comfortabel in bed komt te liggen

en goed onder de deken.


- moeite met romp- en of beenbeweging 1 x moeite � 3

- moeite met manipuleren deken (drie of meer herschikkingen

of geen adequate bedekking krijgen, bijvoorbeeld deel van de

rug te zien) 2 x moeite � 2

- moeite met bereiken van adequate eindpositie (functioneel

beperkend of oncomfortabel: het hoofd oncomfortabel tegen

het hoofdeinde van het bed gedrukt, of de benen die niet

ontspannen liggen met teveel flexie) 3 x moeite � 1

� afhankelijk van fysieke assistentie (patiënt vraagt duidelijk om

hulp of bereikt geen acceptabele eindpositie) afhankelijk � 0

Indien de patiënt oncomfortabel ligt: vragen recht te gaan liggen!

81V-19/2004

Bijlagen

Wilt u op uw zij rollen? Naar links. Let erop dat u goed en comfortabel op uw zij komt te liggen en goed onder de

deken.



- moeite met manipuleren deken ( 3 of meer herschikkingen of

geen adequate bedekking krijgen, bijvoorbeeld deel van de rug te zien) 2 x moeite � 2


beperkend of oncomfortabel: onderliggende schouder en arm

onvoldoende in protractie en vrijliggend, het hoofd oncomfortabel

tegen hoofdeinde van het bed gedrukt, of minder dan 10 cm

tussen romp en bedrand) 3 x moeite � 1

� afhankelijk van fysieke assistentie (patiënt vraagt duidelijk om hulp

of bereikt geen acceptabele eindpositie) afhankelijk � 0

Wilt u op uw zij rollen? Naar rechts. Let erop dat u goed en comfortabel op uw zij komt te liggen en goed onder

de deken.



- moeite met manipuleren deken ( drie of meer herschikkingen of

geen adequate bedekking krijgen, bijvoorbeeld deel van de rug te zien) 2 x moeite � 2


beperkend of oncomfortabel: onderliggende schouder en arm

onvoldoende in protractie en vrijliggend, het hoofd oncomfortabel

tegen hoofdeinde van het bed gedrukt, of minder dan 10 cm

tussen romp en bedrand) 3 x moeite � 1

� afhankelijk van fysieke assistentie (patiënt vraagt duidelijk om

hulp of bereikt geen acceptabele eindpositie) afhankelijk � 0

Wilt u op de rand van het bed komen zitten met beide voeten op de grond?


- moeite met romp- en of beenbeweging 1 x moeite � 3

- moeite met manipuleren deken (drie of meer herschikkingen) 2 x moeite � 2

- moeite met bereiken van adequate eindpositie (geen symmetrische en

comfortabele zithouding op bed) 3 x moeite � 1



82 V-19/2004


Bijlage 4.11 Timed up and go test (TUG)

Bij de Timed up and go test wordt de snelheid gemeten van het op comfortabele snelheid uitvoeren van:

� het rechtstaan uit de stoel;

� drie meter lopen;

� ronddraaien;

� terug naar de stoel lopen en

� gaan zitten.

De startpositie is de patiënt in zit in de stoel (zithoogte van ongeveer 45 cm) met de voeten op de grond. De

armen van de patiënt rusten op de armleuningen. Indien nodig mag de patiënt een loophulpmiddel gebruiken.

De patiënt moet zonder hulp van derden kunnen lopen.

De fysiotherapeut neemt de tijd op die het uitvoeren van de test kost.

Bijlage 4.12 Globaal ervaren effect

De activiteit die ik wilde verbeteren, was: ………………………........ .

Met deze activiteit gaat het nu:

� 1 héél veel slechter

� 2 veel slechter

� 3 slechter

� 4 niet anders

� 5 beter

� 6 veel beter

� 7 héél veel beter

… dan voor de behandeling.

Bijlage 4.13 Borgschaal

Score Inspanningsgevoel

6 heel erg licht (rust)

7

8

9 erg licht, bijvoorbeeld rustig lopen

10

11 betrekkelijk licht

12

13 matig zwaar, constant tempo

14

15 zwaar

16

17 erg zwaar

18

19 heel erg zwaar

20 uitputting

83V-19/2004

Bijlagen

Bijlage 4.14 Logboek

Het logboek wordt ingevuld door de patiënt.

Toelichting logboek

Het logboek is bedoeld om de uitvoering van het oefenprogramma te evalueren. Het trainingslogboek is een

belangrijk hulpmiddel bij de begeleiding van uw beweegactiviteiten. Aan de hand van uw logboek zal de fysio-

therapeut uw vorderingen kunnen vaststellen en overbelasting kunnen voorkomen. Ook wordt op grond van

het logboek duidelijk of de trainingsbelasting bijgesteld moet worden. Tot slot geeft het logboek duidelijke

informatie over de manier waarop u met uw klachten omgaat en of u een actieve levensstijl heeft ontwikkeld.

Van een aantal zaken die u in het logboek moet invullen volgt nu een nadere uitleg:

1. Nachtrust Geef aan hoe uw nachtrust is geweest

(goed/voldoende/matig/slecht).

2. Oefeningen Omschrijf de uitgevoerde oefeningen van die dag.

3. Aantal oefenperioden Vermeld het totale aantal perioden dat u vandaag geoefend

heeft. Het gaat hierbij niet om activiteiten uit het dagelijks.

leven, maar uitsluitend om de oefenperioden in het kader

van het oefenprogramma dat u van uw fysiotherapeut

gekregen heeft.

4. (Gemiddelde) duur van de oefenperiodes Vermeld hoe lang de oefenperioden op de dag gemiddeld

duurden.

5. Aantal rustpauzes Hoe vaak heeft u tijdens het oefenen moeten pauzeren?

6. Oorzaak rustpauzes Wat was de reden dat u moest pauzeren?

7. (Gemiddelde) duur van de pauzes Hoe lang duurden de pauzes gemiddeld?

8. Totale oefenduur Hoe lang heeft u vandaag in het totaal geoefend?

N.B. Bij de bovenstaande onderdelen gaat het om hetgeen u daadwerkelijk heeft uitgevoerd, niet om

hetgeen u van plan was om te doen.

9. Borgscore De Borgscore is een hulpmiddel om de subjectieve belasting,

de mate van inspanning, te schatten op een schaal van

6 tot 20. Geef aan hoe zwaar u de belasting vindt tijdens het

oefenen. Dit is alleen te doen als u geoefend bent in het

gebruik van de Borgschaal.

10. Bijzonderheden Indien er bijzonderheden waren kunt u dat hier kwijt, zoals

blessures of klachten zijn, afwijkende weersomstandigheden.

kunt u hier noteren zoals harde wind, regen, gladheid, extre

me temperaturen of luchtvochtigheid.

11. Gevoel na afloop Hoe voelde u zich na afloop van de oefenperiode; heeft u

nog lang klachten gehad na de training, en hoe ernstig

waren deze klachten?

12. Overige opmerkingen Hieronder kunt u alles noteren wat u belangrijk vindt en

nog niet opgeschreven is.

84 V-19/2004


MAAND: LOGBOEK VAN:

maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag

Datum

1. Nachtrust

2. Oefeningen:

3. Aantal oefenperiodes

4. Duur per oefenperiode

5. Aantal rustpauzes

6. Oorzaak rustpauzes

7. Duur per rustpauze

8. Totale oefenduur

9. Borgscore (6-20)

10. Bijzonderheden

11. Gevoel na afloop

12. Opmerkingen:

85V-19/2004

Voor het uitvoeren van het diagnostisch en therapeu-

tisch proces zoals omschreven in deze KNGF-richtlijn

verdient het aanbeveling om in de praktijkruimte van

de fysiotherapeut te beschikken over:

- een omgeving die lijkt op de thuisomgeving van

de patiënt bij het bevorderen van handelings-

mogelijkheden;

- een oefenzaal of loopband voor het afnemen van

de Zes-minuten looptest en het trainen van de

fysieke conditie en het lopen;

- een spiegel voor visuele feedback bij correctie van

de lichaamshouding;

- een metronoom of instrument met vergelijkbare

werking voor het geven van auditieve cues;

- een oefenzaal

- indien het gewenst is therapie in groepsverband te

geven.

Bijlage 4.15 Adviezen praktijkinrichting

Bijlagen

86 V-19/2004

Gaan zitten

� benader de stoel met flinke stappen, loop goed door;

� maak voor de stoel een ruime draai en eindig recht voor de stoel: je moet het gevoel hebben dat je ergens

omheen loopt (oefen dit bijvoorbeeld eerst oefenen met een pion die voor de stoel staat, en later zonder

pion); voer eventueel tijdens de draai de passen uit op het ritme (met een cue) dat al aangehouden wordt tij-

dens de aanloop;

� plaats uw kuiten of de knieholten tegen de zitting;

� buig licht voorover en ga door de knieën, houd uw gewicht goed boven de voeten;

� beweeg met uw handen richting leuning of zitting, zoek steun met de armen;

� laat u gecontroleerd zakken; ga goed achterin de stoel zitten.

Opstaan vanuit stoel

� leg uw handen op de leuning of de zijkant van de zitting van de stoel;

� verplaats uw voeten richting stoel (net voor stoelpoten, twee vuistbreedten ertussen);

� schuif uw heupen vooruit naar het puntje van de stoel;

� buig uw romp (niet té ver, neus boven de knieën);

� rustig opstaan vanuit uw benen, waarbij uw handen steunen op de leuning, zitting of uw dijbenen en strek

vervolgens uw romp volledig uit (gebruik eventueel een visuele cue als richtpunt). Wieg bij startproblemen

eerst een aantal keer voor-achterwaarts en sta op op de derde tel.

Opstaan vanaf vloer na een val

Rust uit na de val

� draai vanuit lig, via zijzit (romp opduwen met heterolaterale arm en homolaterale elleboogstut) naar han-

den- en knieënstand;

� kruip naar een object om u aan omhoog te trekken (bijvoorbeeld stoel, bed);

� buig het sterkste been en plaats de tegenovergestelde arm op een object (schuttersstand);

� druk uzelf omhoog met benen en armen.

In bed gaan

Het is verstandig de dekens eerst goed open te slaan (als een harmonica) tot aan het voeteneinde; de bovenrand

van de deken wijst in de richting van het hoofdeinde, zodat hij zich gemakkelijk over de patiënt laat trekken.

Voor hulpmiddelen en overige voorzieningen (onder andere een hoog-laagbed) verwijst de werkgroep naar een

ergotherapeut.

Strategie 1

� benader het bed met flinke stappen, eventueel met gebruik van een cue voor ritme, en maak voor het bed

een ruime draai (niet over één been), loop goed door tot u met uw kuiten of knieholten de bedrand voelt;

� zit op de rand van het bed (let op voldoende afstand van het hoofdkussen);

� laat het bovenlichaam zakken richting kussen, plaats daarbij het gewicht op de elleboog;

� til de benen een voor een op het bed tot zijligging;

� pak de dekens met de vrije arm;

� laat het bovenlichaam op de matras zakken en kom tot comfortabele lig door verplaatsing van het achterwerk;

� trek de dekens over het lichaam.

Bijlage 5


87V-19/2004

Bijlagen

Strategie 2

� benader het bed frontaal met flinke stappen, maak eventueel gebruik van een cue voor ritme;

� buig voorover, steunen op de matras met uw handen en kruip erop zodat u in de knieënstand in lengte-

richting middenop op de matras terechtkomt;

� ga op uw zij liggen (let op voldoende afstand van uw hoofdkussen);

� pak de dekens met uw vrije arm en trek ze over uw lichaam.

Strategie 3

� benader het bed met flinke stappen, maak eventueel gebruik van een cue voor ritme; maak voor het bed

een ruime draai (niet over één been), loop goed door tot u met uw kuiten of knieholten de bedrand voelt;

� ga op bed zitten, met voldoende afstand tot en schuin in de richting van kussen, met de armen in achter-

waartse steun;

� plaats uw benen een voor een op de matras, draai door tot in de lengterichting van het matras;

� pak de dekens van het voeteneinde, schuif uw voeten eronder;

� laat u rustig achterover zakken tot ruglig, neem de dekens mee en trek ze over uw lichaam.

Draaien in bed, vanuit rugligging

Gladde lakens (satijn) of een satijnen pyjama vergemakkelijken het glijden en draaien.

Sokken kunnen meer grip geven op het laken en daarmee het draaien vergemakkelijken.

Strategie 1 (via hoofd/schouders)

� verplaats de deken naar de kant tegenovergesteld aan die waarnaar gedraaid wordt;

� til de deken op met uw armen, trek in rugligging uw knieën op, zet uw voeten plat op bed;

� verplaats uw lichaam zijwaarts, met afwisselend uw voeten, uw bekken en uw hoofd en schouders, in

tegenovergestelde richting van de draai;

� plaats uw draaiarm gebogen naast uw hoofd, draai vervolgens uw hoofd en schouders, gebruik uw vrije

arm voor de richting;

� laat vervolgens uw knieën zakken richting draai, maak eventueel ruimte onder de dekens met uw vrije arm;

� ga comfortabel liggen.

Strategie 2 (via benen/bekken)

� verplaats de deken naar de kant tegenovergesteld aan waarnaar u draait;

� til de deken op met uw armen en trek in rugligging uw knieën op, zet uw voeten plat op bed;

� verplaats uzelf naar de rand van het bed (afwisselend met uw voeten, bekken,en hoofd en schouders,)

tegengesteld aan de richting van de draai;

� plaats uw draaiarm gebogen naast uw hoofd;

� trek uw knieën zo goed mogelijk op (in de richting van uw borst, uw voeten op het matras) en laat u in

richting van de draai vallen (til eventueel de deken op met uw vrije arm), rol door met uw bekken;

� laat uw hoofd en schouders en vrije arm volgen;


Strategie 3 (via armzwaai)

� til in rugligging de deken op en trek uw knieën op, zet uw voeten plat op bed;

� verplaats uzelf naar de rand van het bed (afwisselend met uw voeten, bekken,en hoofd en schouders en

voeten), tegengesteld aan de richting van de draai;

� strek een of beide armen verticaal uit;

� houdt uw knieën al dan niet opgetrokken;

� maak een rolbeweging van uw totale lichaam, met gebruik van een armzwaai;


N.B. Bij alle drie de strategieën is het van belang dat de patiënt niet uit bed rolt en in het midden van de

matras komt te liggen.

Uit bed komen: van rugligging tot zit op de rand van het bed

Navolging van deze tips vergemakkelijken mogelijk het uit bed komen:

� Er brandt ’s nachts een nachtlampje om visuele feedback mogelijk te maken.

� Op het bed liggen lichte dekens of een dekbed en gladde lakens.

� De patiënt draagt een gladde (satijnen) pyjama en sokken voor meer grip.

� De stand van het bed is niet te laag.

� Handige hulpmiddelen zijn: een tillift, glijplank of handvatten aan de zijkant van het bed (ergotherapeut).

Strategie 1

� verplaats uw lichaam iets uit het midden naar de rand van het bed;

� rol op uw zij (zie omrollen in bed);

� trek uw knieën verder naar uw borst;

� sla de deken terug ;

� plaats uw bovenste arm naast uw onderste schouder;

� breng uw voeten over de rand van het bed en duw uzelf tegelijkertijd op met beide armen;

� plaats uw elleboog van uw onderste arm als stut, plaats uw bovenste arm halverwege;

� vervolg: zie komen tot zit.

Strategie 2

� buig uw knieën, zet uw voeten plat op bed;

� verplaats uwzelf naar de rand van het bed (afwisselend met uw bekken, schouders en voeten) tegengesteld

aan de richting van de draai;

� til de deken op;

� schuif uw voeten over de rand van het bed en duw uzelf tegelijkertijd op uw onderste arm;

� plaats uw bovenste arm halverwege uw elleboog van uw onderste arm

� vervolg: zie komen tot zit.

Uit bed komen: van zit op de rand van het bed tot stand

Strategie

� ga rechtop zitten op twee billen;

� steunen op uw armen, uw vuisten iets achter uw lichaam plaatsen;

� schuif met uw achterwerk naar de rand van het bed;

� neem steun met uw armen op de rand van het bed;

� plaats uw voeten vlak voor het bed, circa 20 cm uit elkaar;

� buig voorover (met uw neus boven uw knieën);

� sta op vanuit uw benen, eventueel eerst schommelen.

88 V-19/2004


Bezoekadres

Stadsring 159b, Amersfoort

Correspondentieadres

Postbus 248, 3800 AE AmersfoortE-mail [email protected] www.kngf.nl

ISSN

1567-6137

KNGF-richtlijnnummer

V-19/2004

Uitgave

juni 2004

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie

51

.10

15

.05

.04

Ziekte vanParkinson



jaargang 114 / nummer 3 / 2004

KNGF-richtlijn Ziekte van ParkinsonV-19/2004

Diagnostisch procesWerkkaart 1: Anamnese

Hulpvraag en motivatie van de patiënt

Aard en beloop van deziekte

Participatieproblemen

Stoornissen in functiesen beperkingen inactiviteiten

invloed van vermoeidheid en het tijdstip op de dag op de uitvoering van activiteiten; invloed van tremor op de uitvoering van activiteiten

Lichamelijke activiteit frequentie en duur per week in vergelijking tot Nederlandse Norm Gezond Bewegen; bij twijfel: gebruik de LASA physical activity questionnaire (LAPAQ)

Valrisico valincidenten en bijna valincidenten (gebruik de Vragenlijst valgeschiedenis); angst om te vallen; indien patiënten het afgelopen jaar (bijna) gevallen zijn: gebruik de Falls efficacy scale (FES)

Comorbiditeit decubitus; osteoporose en mobiliteit-beperkende aandoeningen zoals artrose, reuma, hartfalen en COPD

Behandeling huidige behandeling (onder andere medicatie en effect) en eerdere (para)medische behandeling (soort en effect)

Overige factoren

Verwachtingen verwachtingen van de patiënt ten aanzien van prognose; doel en verloop behandeling; behandelresultaat; behoefte aan informatie, adviezen en coaching

aanvang klachten; duur sinds diagnosestelling; beloop in ernst en soort; resultaat eerdere diagnostiek

problemen met relaties; beroep en werk; maatschappelijk leven (onder andere recreatie en vrije tijd)

transfers

lichaamshouding

balans

reiken en grijpen

lopen

mentale factoren

persoonsgebondenfactoren

externe factoren

gaan zitten; opstaan van vloer of stoel; in en uit bed stappen; omrollen in bed (slaapproblemen); in en uit auto stappen; op- enafstappen fiets

mogelijkheid tot actieve houdingscorrectie; pijn door houdingsproblemen; problemen met reiken, grijpen en verplaatsen vanvoorwerpen

gevoel van verminderde balans in stand en tijdens activiteiten; orthostatische hypotensie; moeite met dubbeltaken (motorisch,cognitief)

huishoudelijke activiteiten (kleine reparaties, schoonmaken en koken, snijden van voedsel, vasthouden van glas of kopje zonderte morsen); zelfverzorging (zich wassen, aan- en uitkleden, knopen dichtmaken, schoenveters strikken)

gebruik van hulp(middelen); rondlopen in huis; traplopen korte afstanden buiten (100 m); lange afstanden buiten (> 1 km);starten; stoppen; draaien; snelheid; optreden van festinatie; optreden van freezing (gebruik de Freezing of gait questionnaire);relatie tot vallen en het gebruik van cues

concentratievermogen; geheugen; depressiviteit; geïsoleerd en eenzaam gevoel; huilerigheid; boosheid; bezorgdheid over detoekomst

ziekte-inzicht; sociaal-culturele achtergrond; attitude (onder andere ten aanzien van werk); coping (onder andere beleving vanbeperkingen en mogelijkheden, door de patiënt bedachte oplossingen met betrekking tot beperkingen)

attitudes van de omgeving; ondersteuning en relaties (onder andere door partner, huisarts, werkgever); huisvesting (onder andere inrichting, soort woning); arbeid (inhoud, omstandigheden, voorwaarden en verhoudingen)

Werkkaart 2: Onderzoek

Onderzoek

Fysieke capaciteit▼

Zich uitend in verminderde:

beweeglijkheid gewrichten❑ thoracale wervelkolom❑ cervicale wervelkolom❑ andere gewrichten, nl.

……………………....................................

spierlengte ❑ kuitspieren ❑ hamstrings ❑ andere musculatuur, nl.

……………………....................................

spiersterkte❑ rompextensoren❑ knie-extensoren❑ knieflexoren❑ enkel plantair flexoren❑ andere musculatuur, nl.

……………………....................................

❑ controle ademhaling❑ conditie

Problemen met:❑ gaan zitten (stoel)❑ opstaan van stoel❑ opstaan van vloer❑ in en uit bed

komen❑ omrollen in bed❑ in en uit de auto

stappen

Transfers▼

Zich uitend in:❑ gegeneraliseerde

flexie in zit ❑ gegeneraliseerde

flexie in stand ❑ gegeneraliseerde

flexie tijdens lopen❑ gegeneraliseerde

flexie in lig❑ geen mogelijkheid tot

actieve houdings-correctie

❑ pijn (met name innek, rug)

Problemen met:❑ reiken❑ grijpen ❑ verplaatsen van

voorwerpen

Lichaamshouding,reiken en grijpen

▼

Tijdens:❑ staan (ogen open/dicht)❑ opstaan uit stoel❑ draaien in stand❑ lopen❑ voorover buigen❑ dubbeltaak: 2 x motorisch❑ dubbeltaak: cognitief +

motorisch❑ freezing❑ reiken en grijpen

Zich eventueel uitend in:❑ vallen

Zich uitend in:❑ problemen met starten❑ problemen met stoppen❑ verkorte paslengte ❑ vergrote pasbreedte❑ verminderde pasbreedte ❑ verminderde snelheid❑ verminderde romprotatie❑ verminderde armzwaai❑ optreden van freezing❑ optreden van festinatie

Freezing uit te lokken:❑ bij start van lopen ❑ tijdens lopen

Oorzaak:❑ dubbeltaak: cognitief +

motorisch❑ deuropening❑ obstakels (bijv. stoelen)❑ anders, nl.

...............................................................

Balans▼

Lopen▼

❑ Patiëntspecifieke klachten ❑ Globaal ervaren effect

❑ LASA physical activity questionnaire

❑ Zes-minuten looptest

❑ Parkinson activiteitenschaal

❑ Timed up and go test

Geen specifiek meet-instrument geadviseerd

❑ Timed up and go test ❑ Retropulsietest❑ Falls efficacy scale ❑ Val-agenda❑ Vragenlijst valgeschiedenis

❑ Parkinson activiteitenschaal❑ Timed up and go test ❑ Freezing of gait question-

naire❑ Tien-meter looptest

Eventueel aanvullende inventarisatie en evaluatie

Inventarisatie en evaluatie

KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson V-19/2004

Bevorderen activiteiten

Doel Strategie

Transfers

Lichaamshouding

Reiken en grijpen

Balans

Lopen

Preventie

Doel Strategie

Inactiviteit

Decubitus

Vallen

Diagnosestelling

Neurologische behandeling

Fysiotherapeutische behandeling

Vroege fase Hoehn en Yahr 1-2,5

Doel van de therapie:• preventie inactiviteit• preventie van de angst voor bewegen• preventie van de angst voor vallen• bevorderen van de conditie

Middenfase Hoehn en Yahr 2-4

Doel van de therapie:• als vroege fase, tevens: • behouden of verbeteren activiteiten,

met name:- transfers - lichaamshouding - reiken en grijpen- balans- lopen

Late fase Hoehn en Yahr 5

Doel van de therapie:• als middenfase, tevens: • behouden vitale functies• preventie decubitus • preventie contracturen

Tijd

Therapeutisch procesWerkkaart 3: Aangrijpingspunten

Werkkaart 4: Behandelstrategieën

een zelfstandige(r) uitvoering van transfers

bewuste normalisering van de lichaamshouding

bevorderen van reiken en grijpen, en het manipuleren enverplaatsen van voorwerpen

bevorderen van de balans bij de uitvoering van activiteiten

verbeteren van het (zelfstandig) lopen; verhogen van de (comfortabele) snelheid is hierbij een doel, maar de veiligheid staat voorop

onderhouden dan wel verbeteren van de conditie

preventie van decubitus

verminderen of voorkomen van valincidenten

oefenen van transfers met gebruik van cognitieve bewegingsstrategieën en cues ter initiatie van beweging

oefenen van ontspannen en gecoördineerd bewegen; geven van feedback en voorlichting

oefenen met gebruik van cues en cognitieve bewegingsstrategieën

oefenen van balans, trainen van spierkracht (zie verder bij preventie van vallen)

oefenen van lopen met gebruik van cues en cognitieve bewegingsstrategieën (starten van lopen), geven van instructies en trainen van spierkracht en beweeglijkheid van de romp

geven van informatie over het belang van bewegen en/of sporten, trainen van de conditie, spierkracht (met de nadruk op romp- en beenmusculatuur) enbeweeglijkheid van gewrichten (onder andere thoracale kyfose) en spierlengte(onder andere kuitspieren, hamstrings)

adviseren en aanpassen van de houding van patiënten in bed of rolstoel (eventueelin overleg met ergotherapeut); (geleid) actief oefenen ter bevordering van de cardiovasculaire conditie en preventie van contracturen

inventariseren van mogelijke valoorzaken met val-agenda; geven van informatie envoorlichting, trainen van kracht, lichaamshouding, coördinatie en balans, afgestemdop de oorzaak van de balansproblemen en het verhoogde valrisico; verminderen vanangst om te vallen, patiënt (eventueel) voorzien van heupbeschermers

vroege symptomen optreden eerstebeperkingen

Start medicatie

Chirurgie (-tomie of stimulatie)

Fysiotherapierichtlijn voor Parkinson

Documents

Transcript of Fysiotherapierichtlijn voor Parkinson