Een patiënte met een dikke buik - Zorg in het UMCG fileTumor werkgroep gynaecologische oncologie...
Transcript of Een patiënte met een dikke buik - Zorg in het UMCG fileTumor werkgroep gynaecologische oncologie...
Een patiënte met een dikke buik
Tumor werkgroep gynaecologische oncologie
Henriette Arts, Boelo Poppema en Henriette van Geffen
Een patiënte met een dikke buik
• Mevrouw X komt bij de huisarts. Sinds kort past haar broek niet meer goed en het eten valt niet zo lekker.
• U kent haar al lang en ze is altijd goed gezond geweest. Ze is 65 jaar.
• Bij lichamelijk onderzoek heeft ze duidelijk een dikke buik. De alarmbellen gaan af. Ovariumcarcinoom??
Een patiënte met een dikke buik
• De echo die werd gemaakt geeft aan dat er verdenking is
op een ovariumcarcinoom. U gaat haar verwijzen……
Een patiënte met een dikke buik
• Vanuit uw praktijk in Aalden wilt u patiënte zo snel mogelijk
op het juiste adres hebben. U heeft korte lijntjes met uw
gynaecologische collegae in Emmen.
• Recent hoorde u in het nieuws iets over hoogcomplexe
laagvolume zorg, zoals bij het ovariumcarcinoom.
Ovariumcarcinoom
• Laag volume: per jaar in Nederland 1200 Patiënten
• Hoog complex: debulking van ovariumcarcinoom is vaak
uitgebreid en complex: zowel onder- als bovenbuik
betrokken; patiënten in matige conditie met veel ascites
Ovariumcarcinoom
Inspectie (Harry Schellekens):
• laagvolume hoogcomplexe zorg moet worden
geconcentreerd in ziekenhuizen die voldoen aan zowel
kwaliteits- als kwantiteitsnormen
– Kwaliteit: level 3 ic, multidisciplinair team
– Kwantiteit: minimaal 20 ingrepen per jaar
Een patiënte met een dikke buik
• Wat denkt u dat uw Patiënte wil? Verwijzing naar
ziekenhuis Emmen of verwijzing naar het “Grote
Ziekenhuis”?
• Literatuur hierover bekend?
Een patiënte met een dikke buik
• Belt u uw collegae in Emmen of gaat u contact opnemen
met het UMCG?
Een patiënte met een dikke buik
• U bent ongerust over patiënte en denkt haar zo snel
mogelijk in Emmen te kunnen laten zien.
• U belt uw collega dr. de Vries en die kan patiënte de
volgende dag zien.
Een patiënte met een dikke buik
Diagnostiek:
• CA-125
• echo
• CT scan
• punctie van gevonden ascites
Een patiënte met een dikke buik
• De uitslagen zijn binnen
– CT scan: omental cake, peritoneale deposities, pleuravocht
rechts, grote cysteuze complexe massa in het kleine bekken,
geen lymfadenopathie.
– PA: sereus type adenocarcinoom
• Dr. de Vries presenteert patiënte in het MDO met het
UMCG. Dr. Mourits is de consulent
Antwoord
• Managed Clinical Network Noord Nederland:
• Uitgangspunt: elke patiënte met een ovariumcarcinoom
krijgt een dezelfde optimale behandeling, ongeacht in welk
ziekenhuis patiënte voor het eerst gezien wordt.
Teleconference MCN
• Twee wekelijks overleg tussen perifere gynaecologen en consulent gynaecoloog oncoloog UMCG
• Bespreking van alle patiënten met een gynaecologische maligniteit volgens een vast format
Antwoord, casus
• Stadium IIIC als het pleuravocht reactief is
• Stadium IV als het pleuravocht tgv kanker is
Vraag
• Moet je zeker weten of het een stadium IIIC of IV is?
• Wordt de prognose anders?
• En het beleid: in opzet curatief of palliatief?
5 jaar overleving Ovariumcarcinoom
stadium Overlevingspercentage
I 76%-93%
II 60%-74%
IIIA 41%
IIIB 25%
IIIC 23%
IV 11%
percentage 5 jaar overleving winst.
Melphalan en
cyclofosfamide
cyclofosfamide
en cisplatin
platinum en
paclitaxel
0
10
20
30
40
50
60
1970 1980 2000
jaartal
% 5
jr O
S
resultaat ingreep en overleving
Diameter van
grootste residu
5 jaaroverleving 10 jaaroverleving
>2cm 28% 10%
1 tot 2cm 28% 19%
0.5 tot 1 cm 41% 23%
<0.5 cm 55% 38%
Geen residu 75% 48%
Chi, Gynecol Oncol 2006
Aletti, Mayo Clin Proc 2007
Eerst opereren of eerst chemotherapie
• Vergote et al, NEJM 2010
• Gerandomiseerde multicenter studie:
• Randomisatie tussen eerst operatie of eerst chemotherapie
• Resultaat: Voor patiënten met een stadium IIIC of IV ovariumcarcinoom is er geen verschil in overleving tussen behandeling met neo-adjuvante chemotherapie en intervaldebulking of primaire debulking en adjuvante chemotherapie
Primaire debulking versus interval debulking stadium III/IV
(non-inferiority study)
Primaire debulking Interval debulking
670 patiënten
Stadium adv. IIIC-IV
94% OK
88% adj-chemo
88% OK
98% neo-adj chemo
Optimale debulking rate (<1cm) 42% 81%
Operatie tijd 165 min 180 min
Operatie mortaliteit 2,5 0,7
Post operatief Infectie rate 8,1% 1,7%
Gr3/4 hemorrage 7,4% 4,1%
Mediane PFS 12mnd 12mnd
Mediane OS 29mnd 30mnd
Vergote N Engl J Med 2010
Antwoord
- Behandeling gevorderd stadium: stadium IIC-IV
- Operatie
- Chemotherapie
- Operatie bij voorkeur op het moment waarop een
complete debulking kunt bereiken
Casus
• Patiënte gaat neo-adjuvante chemotherapie krijgen en bij
goede respons een debulking na drie kuren.
• Waar kan zij haar chemotherapie het beste krijgen?
Antwoord
• Chemotherapie:
• In verwijzend ziekenhuis. Dr. de Vries overlegt met de
medisch oncoloog in Emmen. De oncoloog organiseert CT
scan vlak voor de derde kuur en bepaalt ook dan een CA-
125.
• Het CA-125 is van 3400 naar 150 gedaald
• De afwijkingen op de CT scan zijn veel kleiner geworden en
er is geen ascites of pleuravocht meer.
Casus
• Dr. de Vries bespreekt patiënte opnieuw met het UMCG
omdat zij goed gerespondeerd heeft op de chemotherapie
• In overleg wordt besloten dat intervaldebulking zinvol is.
Waar moet patiënte worden geopereerd?
• Waarom?
Door wie operatie
• Studie Vernooij et al: data verzameld over 1070 Patiënten met
primair ovariumcarcinoom behandeld in Nederland tussen 1996 en
2003
• De mate van specialisatie van het ziekenhuis en het volume
waren sterk gerelateerd aan het percentage optimaal
gestadieerde en optimaal gedebulkte patiënten.
• Overleving was het hoogste bij patiënten geopereerd in
gespecialiseerde ziekenhuizen en door hoog volume
gynaecologen.
Antwoord
• In het UMCG, er wordt een chirurg gevraagd om zo nodig
aan de operatie deel te kunnen nemen.
Casus
• Dr. de Vries stuurt brief en CT naar UMCG
• Patiënte wordt opgeroepen op de poli gynaecologische
oncologie, gaat naar een oncologie verpleegkundige, stoma
verpleegkundige en anesthesist.
• De operatie wordt gepland 3-4 weken na haar derde kuur
Casus
• Er blijkt een grote operatie nodig:
– Rectosigmoid resectie; omentectomie; uterus en adnexen.
Para-aortaal blijkt er toch een verdachte klier die wordt
verwijderd. Diafragma wordt gestript na mobilisatie van de
lever.
• Postoperatief: traag maar ongecompliceerd (triple lumen
sonde in duodenum/maag, sonde- voeding, gastroparese).
De gesprekken met medisch maatschappelijk werk zijn een
goede steun.
Casus
• 10 dagen na de operatie wordt patiënte gebracht in het
MDO van het UMCG
• PA en vervolg beleid wordt besproken. Er was nog
duidelijke resttumor in verwijderd materiaal, maar met
opruimreactie.
• Beleid: vervolgen chemotherapie
Multidisciplinair overleg tumorwerkgroep
gynaecologische oncologie UMCG
• Radioloog, patholoog, gynaecoloog oncoloog, medisch oncoloog, radiotherapeut, AIOS, fellows, co-assistenten
• Hoe gaat bespreking?
Casus
• Patiënte krijgt na het MDO gesprek met familie en
operateur.
• Operateur belt dr. de Vries en bij ontslag wordt de medisch
oncoloog in Emmen gebeld door de zaalarts. De vervolg
afspraak wordt geregeld
Doel follow up: wat wel
• Begeleiden patiënte om de draad weer op te pakken en te
leren leven met de gevolgen van de behandeling
• Chemotherapie:
• OK:
toxiciteit
Paclitaxel en carboplatin
Misselijkheid en braken
Kaal
Nagel beschadiging
Zenuwschade
Koorts
Bloedarmoede rode/witte/plaatjes
Vervroegde overgang
Vermoeidheid
Doel follow up: wat ook
Psychosociaal: leren leven met onzekerheid
Revalidatie: herstel en balans; fitness
Doel follow up: wat niet
• Opsporen recidief!
• Rustin et al; Lancet 2010:
– Vaststellen van de voordelen van vroege behandeling bij
recidief ovariumcarcinoom op basis van een stijgend Ca-125
versus latere behandeling van recidief op basis van klinische
symptomen
Ovariumcarcinoom behandeling
• Onze Patiënte is 65 jaar en fit, stel dat Patiënte 83 jaar is
en in matige conditie met veel last van ascites
• Wat zijn nu de therapeutische opties?