Dossier: hulpmiddel of belemmering in uw praktijk?

Congres Praktijkorganisatie anno nu d.d. 13 december 2014

Mr. A.M.P. (Annemarie) Smilde, senior jurist gezondheidsrecht

Dossier: hulpmiddel of belemmering in uw

praktijk?

Twee vragen staan centraal:

• Waarom houdt u een dossier bij?

Doel en belang

• Wat noteert u in het dossier?

Wet- en regelgeving, rechtspraak

DOEL EN BELANG DOSSIERVOERING

• Belangrijkste doelen van het dossier:

- borging kwaliteit en continuïteit van de zorg

- afleggen verantwoording

• Daarmee dossier ook in uw belang:

- beperking risico op klachten, claims en geschillen en

sterkere positie in procedure

Dossier: borging kwaliteit van continuïteit van

de zorg

• Dossier is de basis voor uw eigen zorgverlening

én

• Voor de zorgverlening van andere betrokkenen: de

mondhygiënist, de assistentes, collega-tandartsen,

waarnemers en de opvolgend tandarts

Dossier: borging kwaliteit van continuïteit van

de zorg

• Wat noteert u in het dossier om de kwaliteit en continuïteit van de zorg te

waarborgen?

• De Wet (WGBO), de gedragsregels van de KNMT en richtlijnen, protocollen

geven aan wat u moet registeren. Belangrijke richtlijnen en protocol zijn:

- KNMT-Praktijkrichtlijn Patientendossier

- KNMT-Richtlijn Opvang tandheelkundige spoedgevallen buiten kantooruren

- Richtlijn (multidisciplinair) overdracht van medicatiegegevens in de keten

- Protocol parodontale diagnostiek en behandeling

Wat noteren in dossier: wet- en regelgeving

• Medische anamnese, tandheelkundige historie

• Actueel medicatieoverzicht, uitgeschreven recepten, allergieën

• Status praesens, bijvoorbeeld een gebitsdiagram

• Röntgenfoto's

• Gegevens die de tandarts met instemming van de patiënt van zijn

voorganger heeft overgenomen

Wat noteren in dossier: wet- en regelgeving

• De klacht c.q. hulpvraag

• Het uitgevoerde onderzoek/de diagnose en indicatiestelling

• Bevindingen bij extra- en intra oraal onderzoek, zoals parodontaal

onderzoek (DPSI)

• Verrichtingen (zie ook hierna Regeling Mondzorg Nza)

• Röntgenonderzoek (indicatie en bevindingen)

• Rapportages van bacteriologisch onderzoek, etc.

• Modelanalyses

• Gebruikte anesthesie

• Het behandelplan (plus latere afwijkingen)

Wat noteren in dossier: wet- en regelgeving

• Informed consent (informatieverstrekking plus toestemming) bij

riskante of ingrijpende behandelingen als ook behandelingen met

aanzienlijke kostenconsequenties

• Informed consent voor delegatie van verrichting aan bepaalde

hulpverlener, in ieder geval bij voorbehouden handelingen

• Gegevens in het kader van horizontale en verticale verwijzing

Wat noteren in dossier: wet- en regelgeving

• Verstrekte tandheelkundige adviezen en behandelingsvoorstellen,

inclusief reacties van de patiënt/mate van medewerking van de

patiënt

• Afspraken met patiënt om niet te behandelen, afwachtend beleid te

voeren

• Geannuleerde afspraken en afspraken die niet zijn nagekomen,

• Complicaties bij behandelingen, zoals afgebroken vijl of perforatie

• Onbedoelde effecten van verrichtingen (zoals mislukte

verrichtingen).

Praktijkgevallen uit tuchtrechtspraak

RTC Zwolle 2012

• Patiënte, 13 jaar ingeschreven bij de tandarts, kwam regelmatig voor controle

met tussendoor behandelingen als gaatjes vullen en plaatsing kronen. Twee

keer is in dossier beperkte gebitsreiniging vermeld.

Opvolgend tandarts constateert 2 jaar na laatste consult bij aangeklaagde

tandarts pockets van 9 mm. Parodontoloog stelt vervolgens

gegeneraliseerde chronische parodontitis vast.

• Er is geen discussie over het feit dat patiënte al parodontale problemen had

toen zij bij tandarts onder behandeling was. Omdat hij niets over zijn

parodontaal londerzoek heeft genoteerd, kan hij volgens tuchtcollege niet

aannemelijk maken dat er eerder geen pockets waren en de parodontitis zou

zijn ontstaan nadat patiënte zijn praktijk heeft verlaten.

Praktijkgevallen uit tuchtrechtspraak

• Wat had hij wel moeten noteren volgens het Tuchtcollege:

- specifieke pocket- dan wel parodontologische status.

- overwegingen omtrent zijn beleid en over het bewust daarvan afzien

op grond van de door hem uitgevoerde sonderingen.

- wat hij met patiënte had besproken, niet alleen voorgestelde beleid/

behandeling, maar ook adviezen en voorlichting.

Praktijkgevallen uit tuchtrechtspraak

RTC Groningen 2010: verslaglegging van dienstdoende tandarts

• Patiënte heeft weekend-spreekuur van tandarts bezocht wegens

pijnklachten aan de achterste kies van de rechter onderkaak. Zij heeft

een wortelkanaalbehandeling ondergaan, die door haar eigen tandarts

moest worden afgemaakt.

• Tandarts krijgt waarschuwing omdat hij geen verslag aan patiënte

heeft overhandigd noch dit haar eigen tandarts heeft toegestuurd. En

omdat hij patiënte geen uitleg heeft gegeven over behandeling en het

verloop daarvan.

Praktijkgevallen uit tuchtrechtspraak

• Uitspraak Centraal Tuchtcollege 2014: Verantwoordelijkheid

dossierplicht tandarts in loondienst

• Uit het dossier (patiëntenkaart/behandelkaart) moet blijken welke

behandeling heeft plaatsgevonden en op basis van welke gegevens.

Ook als er volgens de instructie van de werkgever (i.c. penitentiaire

inrichting) een beperkte verslaglegging is en er onder tijdsdruk

gewerkt moet worden, geldt nog steeds de minimumnorm dat

duidelijk moet zijn welke behandeling is uitgevoerd en op basis van

welke gegevens.

Dossier als basis voor verantwoording en

toetsbare opstelling

• Volgens gedragsregels en tuchtrechtspraak is een

tandarts bereid verantwoording af te leggen en zich

toetsbaar op te stellen.

• Een goed dossier helpt u om het hoe en waarom van uw

handelen/beleid uit te leggen aan de patiënt, maar ook

aan de zorgverzekeraar (met inachtneming van

spelregels).

Dossier als basis voor verantwoording en

toetsbare opstelling

Wat noteert u in het dossier om inzicht te kunnen geven in uw

handelen?

- alles wat (ook) van belang is voor kwaliteit en continuïteit van

de zorg

- wat vereist is volgens regeling Mondzorg De Nederlandse

Zorgautoriteit (NZa)

- wat volgt uit tuchtrechtelijke uitspraken

Dossier als basis voor verantwoording en

toetsbare opstelling

Regeling Mondzorg van de NZa:

- basale gegevens als datum contact en behandelaar (AGB code)

- geleverde prestatie met code en gedeclareerde tarief

- kostenbegroting vooraf bij bedragen boven de 250 euro en

eventuele latere aanpassingen

NB ook noteren: indicatie ‘verrichtingen’ (met name preventieve),

overleg met zorgverzekeraar; let op verslaglegging door werknemers

Praktijkgevallen uit tuchtrechtspraak

Tuchtcollege ‘s-Gravenhage 2010: notities over niet- verrichten

onderzoek

• Patiënt verwijt tandarts dat zij twee frames heeft laten maken zonder

röntgenfoto's, terwijl deze gezien de slechte toestand van zijn gebit

niet geïndiceerd waren.

• Tandarts heeft in het medisch dossier genoteerd dat patiënt

röntgenfoto’s te duur vond en klaagde over de kosten.

• Klacht ongegrond, onder meer vanwege feit dat patiënt geen

röntgenonderzoek wilde.

Praktijkgevallen uit tuchtrechtspraak

RTC Zwolle 2010: informatieverstrekking wijziging behandelingsplan

• Tandarts spreekt met patiënt af nieuwe onderprothese te maken en twee

implantaten in de onderkaak te plaatsen.

• Hij wijkt af van het behandelplan als blijkt dat de onderkaak te smal is om

implantaten zonder meer te kunnen plaatsen: slijpt eerst deel van

bovenrand onderkaak weg, stopt hiermee en verwijst patiënte terug naar

kaakchirurg.

• In dossier ontbreekt aantekening van informatieverstrekking over

afwijking behandelplan. Laat staan dat tandarts patiënte heeft gewezen op

risico dat bij verlagen van de kaak deze te smal zou blijken voor het

plaatsen van implantaten.

Praktijkgevallen uit tuchtrechtspraak

RTC Zwolle 2011: informatieverstrekking over voorgenomen ingrijpende

behandeling

• Volgens patiënt heeft tandarts zonder noodzaak en overleg drie

voortanden getrokken.

• Tuchtcollege: tandarts had gestelde afspraken over uitgebreide

behandeling moeten registreren gezien het irreversibele karakter van

de behandeling, niet alleen om discussie over informed consent te

voorkomen, maar ook om voor zichzelf en eventuele vervangers vast

te leggen wat hij van plan was.

• Tandarts kan aan de hand van dossier niet aantonen dat hij met

patiënt extractie van drie voortanden had afgesproken. Dus gaat het

RTC er vanuit dat dit niet gebeurd is.

Praktijkgevallen uit tuchtrechtspraak

RTC ‘s-Gravenhage 2010: registratie informatie over gevolgen

ingrijpende behandeling

• Klacht verwijt tandarts dat hij kies heeft getrokken. Patiënt had hier

om gevraagd wegens aanhoudende (pijn) klachten, ook na een

wortelkanaalbehandeling. Klacht na consult bij collega tandarts

wegens pijnklachten en zwelling na extractie.

• Behandeling verdedigbaar, zeker nu uit de stukken blijkt (dossier)

dat tandarts tevoren patiënte op de gevolgen heeft gewezen en de

extractie op uitdrukkelijk verzoek van haar heeft plaatsgevonden.

Praktijkgevallen uit tuchtrechtspraak

RTC ‘s-Gravenhage 2012: registratie informatie over te verwachten

resultaat behandeling

• Tandarts kan niet aan de hand van dossier aannemelijk maken dat

zij een patiënte heeft gewaarschuwd voor groot risico dat de nieuwe

kroon ten opzichte van de bestaande situatie een esthetisch

onvoldoende resultaat zou opleveren, te meer nu het om een

voortand ging. Klacht gegrond.

Wat leert de tuchtrechtspraak?

• Aanleiding klacht: vaak consult in dienst, bij waarnemer of bij

opvolger

• Relatief veel klachten over:

- geen of onvolledige registratie van verstrekte informatie over te

verwachten resultaat, gevolgen en risico’s van behandeling; idem

van niet-behandelen

- gebrekkige verslaglegging behandeling patiënten met paradontale

problemen

- ontbreken notities over voorlichting en adviezen aan de patiënt

• Tuchtrechtelijke gevolgen gebrekkige verslaglegging: geen goed

verweer tegen klacht over behandeling/ informed consent, risico op

gegronde klacht op twee onderdelen: inhoudelijk plus dossiervoering

- > risico op zwaardere maatregel

Dossier: ter beperking risico klacht, claim en

geschillen

Met een goed bijgehouden dossier

• Kunt u adequaat reageren op vragen en onvrede van patiënten en

daarmee klachten, schadeclaims en discussies over uw declaratie

voorkomen.

Aanleiding voor veel klachten is gebrek aan transparantie, mede

door onvolledig dossier. En vragen over beleid bij opvolger wegens

gebrekkig dossier.

• Staat u sterker in civiele en tuchtprocedure

Een gebrekkig dossier in tuchtzaak betekent risico op toewijzing

klacht over behandeling én een tik op de vingers vanwege het

dossier.

Dossier: hulpmiddel of belemmering in uw

praktijk?

Investering in het dossier:

- levert (nog) betere zorg op

- leidt tot minder problemen met uw patiënten en

zorgverzekeraars

- en bespaart u dus uiteindelijk tijd