Een gebrek aan patiëntveiligheidGevolgen en oplossingenSophie Hankes

Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid-Nederland www.sin-nl.org

Iatrogenic Europe Unite-Alliancewww.ieu.alliance.eu

KNMG Congres Veilig Incident Melden 24 november 2006,Utrecht, Nederland.

Inhoud

Reactie op de casus: wat ging er fout? 1. Inhoudelijk

2. Communicatief

3. Juridisch

Conclusies Structurele oplossingen

Reactie op de casus (1)

Wat ging er fout?1. Inhoudelijk Laboratoriumgegevens van bloedonderzoek

werden niet gecontroleerd. Ondanks progressieve dagelijkse fysieke

achteruitgang geen adequaat onderzoek. Ondanks progressieve dagelijkse fysieke

achteruitgang geen adequate behandeling. Geen intercollegiaal overleg. Resultaat medisch ingrijpen:

ernstige iatrogene schade.

Reactie op de casus (2)

2. Communicatief

inadequaata) met verpleging = professionele verantwoordelijkheidb) met patiënt c) met familie

b en c: informatieverschaffing was onvolledig en incorrect. gebrek aan overleg.

bij mondelinge en als schriftelijke verslaglegging was sprake van professionele nalatigheid.

Reactie op casus (3)

3. Juridisch Artsen voldeden niet aan informatieplicht op basis van

WGBO. Artsen voldeden niet aan toestemmingsvereiste

WGBO. Artsen voldeden niet aan verplichtingen

behandelingsovereenkomst WGBO. Zowel het tuchtcollege als het centraal medisch

tuchtcollege meenden dat de betrokken cardiologen voldoende zorgvuldig waren geweest en geen blijk hadden gegeven van nalatigheid.

Conclusies (1)

1. Inhoudelijk Artsen hadden de laboratoriumuitslagen

moeten controleren. Artsen hadden de medicatie moeten

aanpassen. Artsen hadden consult van internisten moeten

aanvragen. Artsen en verpleegkundigen dienen zich te

houden aan professionele standaarden en de grootst mogelijke zorgvuldigheid toe te passen.

Conclusies (2)

2. Communicatief Onbekend is of de verpleegkundigen de artsen hebben

gewezen op de progressieve achteruitgang. Er had inhoudelijk adequaat overleg tussen de artsen

en de verpleegkundigen moeten plaatsvinden. Patiënt/familie

De artsen hadden beter overleg moeten voeren met de patiënt/familie, en vooral beter moeten luisteren.

De artsen hadden de patiënt/familie eerlijk en open moeten informeren over de ernst van de conditie van de patiënt, zowel mondeling als schriftelijk, zowel tijdens de fout als na de fout.

Conclusies (3)

3. Juridisch De artsen hadden moeten voldoen aan hun wettelijke

verplichtingen ten aanzien van informatie (mondeling en schriftelijk), toestemming en behandelingsovereenkomst op basis van de WGBO.

De uitkomst van de procedures bij het medisch tuchtcollege en centraal medisch tuchtcollege nl:

geen sprake van nalatigheid is vanuit ethisch en juridisch perspectief op zijn minst discutabel.

Op basis van art. 4a kwaliteitswet had deze medische fout als calamiteit aan de IGZ gemeld moeten worden.

Structurele oplossingen (1)

Oprichting patiëntenorganisaties

SIN-NL

Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid Nederland

IEU-Alliance

Iatrogenic Europe Unite – Alliance

ter verbetering van patiëntveiligheid en de positie van slachtoffers van medische fouten,

ten goede van alle betrokkenen

arts en patiënt, middels dialoog

Structurele oplossingen (2)

Inspiratie Harvard rapport, maart 2006, USA.

Veterans Health Admin. Directive 2005, USA.

Sorry Works! Coalition, USA.

Boodschap openheid en eerlijkheid

bevordert arts-patiënt relatie,

bevordert continuïteit van zorg en

leidt tot minder rechtszaken.

Structurele oplossingen (3)

Wettelijke bescherming van Iatrogene patiënten en daadwerkelijkecontrole op naleving van hun rechten en verplichtingen van de arts:

1. meldingsplicht van medische fouten en controle op naleving.

2. eerlijke informatie aan slachtoffer van medische fout , tevens toegang tot volledige medische dossiers.

3. adequate vervolg-diagnostiek en herstelbehandeling

4. financiële vergoeding te verstrekken, middels mediation en Fonds op basis van nationale tarieven.

Structurele oplossingen (4)

meldsystemen van medische fouten , met analyse van de kernoorzaak van de medische fout.

let wel: art 4a Kwaliteitswet melden van

calamiteiten aan IGZ verplicht. preventie van medische fouten.

Handel professioneel:

Ga de dialoog aan: Wees open en eerlijk

Organiseer adequate

vervolgdiagnostiek en herstelbehandeling,

conform WGBO

meld aan de IGZ,cfrm art 4a Kwaliteitswet

Leer van Uw fouten

Verplaats je in de positie van de ander

www.ieu-alliance.eu