24 januari 2005

PatiëntveiligheidOnbedoelde schade in

Nederland

Roos TroosterKwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

r.trooster@cbo.nl

14 november 2007

2

Institute of MedicineUSA:

“To Err is Human”Building a SaferHealth System

First, Do not HarmDecember 1999

‘To Err is Human’

14 november 2007

3

14 november 2007

4

Analyse patientveiligheid

• Gebrekkige incidentenanalyse

• Gesloten bedrijfscultuur

• Ziekenhuisdirecties sturen niet op veiligheid

• Veiligheid wordt niet gemanaged

14 november 2007

5

Advies uit het rapport Willems

• Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in 2008

• Directies eindverantwoordelijk

• Verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbesprekingen

• Daadkracht overheid

Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen

April 2007

14 november 2007

Symposium Patiëntveiligheid Compriz7

Onbedoelde schade

• 1,3 miljoen opnames

• 5,7% onbedoelde schade

• 76.000 patiënten

• 10.000 patiënten blijvend letsel

• buitenland 3% tot 17%

14 november 2007

8

Vermijdbare schade

• 1,3 miljoen opnames

• 2,3% vermijdbare schade

• 30.000 patiënten

• 6000 patiënten blijvend letsel

• buitenland 1 tot 8%

14 november 2007

9

Potentieel vermijdbare sterfte

• 3% van 1,3 miljoen opnames overlijdt

• 42.000 patiënten

• 4,1% potentieel vermijdbare sterfte

• 1735 patiënten

• buitenland 3% tot 12%

14 november 2007

10

Rapportcijfer dossier (1 tot 10)

Gemiddeld cijfer

6,46,56,66,76,86,9

77,1

verpleegkundigdossier

medisch dossier

Academisch

Topklinisch

Algemeen

14 november 2007

11

HSMR 2003-2005 (bron: Prismant)Model is incl. dagverpleging, correctie voor leeftijd, geslacht, opnameurgentie, verpleegduur en

hoofddiagnose. Landelijk gemiddeld = 100

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Nederlandse algemene en academische ziekenhuizen

HS

MR

(95%

CIs

)

ziekenhuizen met eensignificant lagere HSMR

dan landelijk

ziekenhuizen met eensignificant hogere HSMR

dan landelijk

ziekenhuizen met eenHSMR die niet significant

afwijkt van landelijk

Hospital Standardized Mortality Rate

14 november 2007

12

Move your Dot: Mortaliteitsanalyse

• Analyse HSMR, SMR

• Analyse dossiers overleden patiënten

14 november 2007

13

Dossieranalyse

14 november 2007

14

Type incident:

• Planningsfout

• Miscommunicatie

• Failure to rescue

• Delay in diagnosis

• Geen response

• Infectie

• Sepsis

• Medicatiefout

• Valincident

• Decubitus

14 november 2007

15

Ernst incident?

0 = geen schade

1 = tijdelijke schade

2 = tijdelijke schade, langere opname

3 = blijvende schade

4 = interventie om patient in leven te houden

5 = droeg bij aan het overlijden

14 november 2007

16

Type incidenten met ernstige schade (gradatie 3-5):

Failure to rescue Infecties Overige complicaties Fouten in diagnostiek Sepsis Miscommunicatie Medicatiefouten

14 november 2007

17

Move your Dot Interventies

Risicogroepen

Vitaal bedreigde patiënt

Kwetsbare ouderen

Patiënt met kans op ziekenhuis infecties

14 november 2007

18

Vitaal bedreigde patiënt:

(dreigend) falen van één of meer vitale orgaansystemen

Lichaam van vitaal bedreigde patiënten geeft al vroeg alarmsignalen af

14 november 2007

19

14 november 2007

20

14 november 2007

21

Wat is patiëntveiligheid?

Het ontbreken van aan de patiënt toegebrachte schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners of door tekortkomingen in het zorgsysteem

14 november 2007

22

• Effectief• Veilig• Efficiënt• Tijdig• Voor ieder gelijk• Patiënt als partner

Zes domeinen van kwaliteit

“Crossing the Quality Chasm” I.O.M. report, USA, May 2001

Voor elk zorgproces zes doelstellingen:

Zorgvoor de patiënt

moet zijn:

14 november 2007

23

14 november 2007

24

Patiëntveiligheid

• medicatieveiligheid

• ziekenhuisinfecties

• decubitus

• vallen

• verwisselingen

• technische fouten

• miscommunicatie enz.

14 november 2007

25

De individuele benadering

Each error is blameworthy..

…therefore punishable

Iedere zorgverlener die fouten maakt is een “bad apple”

14 november 2007

26

De systeembenadering

James Reason (BMJ ‘89)

Ieder systeem is perfect ontworpen voor de resultaten die verkregen worden. Als je de resultaten wil veranderen, verander dan het systeem

Gebrekkige systemen met verborgen fouten schieten te kort bij het voorkomen dat menselijke fouten de patiënt bereiken

14 november 2007

27

MIP meldingen topje van de ijsberg

14 november 2007

28

Patiëntencommunicatie

• Welke rol?

14 november 2007

29

Patiëntencommunicatie

Klachten / claims

Patiëntenfeedback

Exitgesprekken

Patiënten informatie

Begrip / assertiviteit

Kennis over zorg

14 november 2007

30

Waarom communicatie?

• Grootste deel incidenten heeft mede te maken met communicatie

• Klinische omgeving is zeer complex: vereist teamwork

Mensen zijn gemaakt om fouten te maken in complexe situaties

14 november 2007

31

14 november 2007

32

14 november 2007

33

14 november 2007

34

14 november 2007

35

Landelijke Campagne ‘Voorkom schade, werk veilig’

14 november 2007

36

Veiligheids-managementsysteem

• NTA gecertificeerd

• Veilig Incident Melden

• Inzicht in risicovolle processen

14 november 2007

37

Thema’s landelijke campagne 2008-2009

• Vitaal bedreigde patiënt

• Post operatieve wondinfecties

• Schade bij patiënten met centraal veneuze lijn

• Preventie van fouten bij medicatieoverdracht

• Schade bij kwetsbare oudere patiënten

• Voorkomen van onnodige pijn

14 november 2007

38

Een voorbeeld uit de NIVU Zwolle

14 november 2007

39

Informatie

• www.vmszorg.nl

• www.cbo.nl