Een “disablement model” als basis voor modern klinisch redeneren bij patiënten met chronische klachten.

Erik Thoomes

Klinisch Redeneren

Clinical reasoning

“Clinical reasoning (or practice decision making) is a context-dependent way of thinking and decision making in professional practice to guide practice actions.”

Higgs & Jones, 2008

klinisch redeneren of klinische besliskunde

“Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”

- Sackett & Straus 1996

What is Evidence-Based Medicine?

4

„Old school“ Fysiotherapie

Medisch model/ „Disease” model

Patho- anatomisch substraat als uitgangspunt diagnostiek en therapie

5

Traditionele opvattingen in de manuele therapie

Gezond = niet ziek

Ziek = aandoening a.g.v artrogene hypofunctie of „blokkade“

Directe relatie tussen opheffen van hypofunctie en gezondheid

6

Karakteristieken waren dus:

Herkennen van “tekenen en symptomen”

Stellen van een (para)medische diagnose

De behandeling gericht op aandoening

Verwachting: verdwijnen van “tekenen en symptomen”

7

Problemen… Letsel of weefselschade dikwijls niet

aantoonbaar Mensen reageren verschillend op eenzelfde

aandoening Verwachtingen, emoties en gedrag hebben

grote invloed op pijn

8

Fysiotherapie en Manuele Therapie begin 21e eeuw

Beïnvloed door :

◦Tekorten in “disease model”

◦Invloed “Evidence Based Practice”

9

Kritiek op dit gezondheidsmodel: Gezond ≠ niet ziek

Gezondheid moet gedefinieerd worden in

termen van welbevinden, rekening houdend

met de factoren die van invloed zijn op de

gezondheidstoestand

Illness behavior

(Waddell, 1998).

Illness behaviour is what peoplesay and do

to express and communicate that they are ill

10

11

Een revolutie in Klinisch Redeneren

Paradigma shift:

Van een biomedisch naar eenbio-psycho-social

denkkader

12

Nieuwe Modellen: International Classification of Functioning,

Disability and Health [ICF] (WHO-ICF)

MDBB (Bernards, Hagenaars, Oostendorp 1996)

Bio-psycho-social model of disability (Engel 1960, Mosey 1974, Waddell 1998, Main 2000)

Disablement Process model (Verbrugge & Jette 1994)

Functional Health model (Wilson & Cleary 1995)

The Circular Model (Walach 2006)

ICF

World Health Organization’s International Classification of Functioning, Disability andHealth model.

ICF

Rundell et al, Spine 2009

15

ICF Classificatie

Geen model

Beschrijft the gezondheidstoestand

Aparte onderdelen / factoren worden niet “gewogen”

Disablement Process Model

Verbrugge & Jette, 1994

16

Pathologydiagnose, ziekte,blessure, congenitaleafwijking

ImpairmentsDisfunctie en structureleafwijkingen in specifiekesystemen, musuloskeletaal,cardiovasculair, neurologisch, etc.

FunctionalLimitationsBeperking in basaleFysieke en mentale acties:Voortbewegen, reiken, bukken, traplopen, etc.

DisabilityMoeite met ADLWerk, sport,Huishouden,Socializen,Slapen, Verzorgen, etc.

Intra-individual factors Lifestyle & behavioral changes Psychosocial attributes & coping Activity accommodations

Extra-individual factors Medical care & rehabilitation Medications & other therapeutic regimens External supports Built, physical & social environment

Risk factorspredisposing characteristics:demographic, social, lifestyle, behavioral, psychological, environmental, biological

Disablement process

Verbrugge & Jette, 1994

Pathology ImpairmentsFunctionallimitations Disability

Intra-individual factors

Extra-individual factors

Risk factors

Disablement process

Normaal of afwijkend beloop

Pathology ImpairmentsFunctionallimitations Disability

Disablement processDisablement process

Stoornissen

Beperkingen in activiteiten

Problemen inParticipatie

Patiëntenperspectief

Disablement Process

21

Zoek de verschillen… ICF:

◦Beschrijft de gezondheidstoestand◦Is een“foto”

Disablement process ◦Is gelijk aan de ICF◦Voegt risicofactoren toe◦Is een “film”

Pathology ImpairmentsFunctionallimitations Disability

Intra-individual factors

Extra-individual factors

Risk factors

Disablement processMovement Dysfunction Model

Normaal of afwijkend beloopKlinisch redeneer proces

23

“Analyseren” van beperkingen in activiteiten

Activiteit

Deel activiteit

Deel activiteit

Deel activiteit

Deel activiteit

functie

functie

functie

functie

functie

functie

24

“Analyseren” van beperkingen in activiteiten

Fietsen

Op- & afstappen

Sturen

Balanceren

Praten tijdens

Flexie knie

Extensie heup

Kracht Q-cepshamstrings

Evenwicht & balans

Motorische Controle

Lateroflexie Lumbo-sacraal

25

Functie / disfunctie

Mobiliteit F/Ext Heup

Kracht Q-ceps

Motorische Controle

Evenwicht &balans

High load

Duurkracht

Snelkracht

Etc.

Maximaal kracht

Low Load

26

Patiënt voorbeeldMw. T.

27

Mrs. T. 32jr, IC verpleegkundige, samenwonend,

twee kinderen; 10 maanden en 3 jaar oud.

Medische “diagnose”: post whiplash trauma (>18 maanden geleden)

28

Klachten – bewegend disfunctioneren:

Tillen 7/ 10 Door nekpijn

Stil zitten (administratie/ lezen) 6/ 10 Door nekpijn

Over patiënten heen gebogen zitten / staan 7/10 Door nekpijn

Bovenhandse activiteiten: was ophangen etc. 8/10 Door nekpijn

29

Was ophangen

Thoracale Extensie

Cervico-Thoracale mobiliteit

Mobiliteit Schoudergordel

Functie DNF

Uithoudingsvermogen oppervlakkige

nek /hals musculatuur

MT

30

Kortom…. Gezondheid wordt beschreven in termen

van◦ Gezondheidstoestand (ICF)◦ Beloop (normaal / afwijkend)◦ Prognostisch profiel◦ Patiënt perspectief

Modern fysiotherapeutisch Klinisch Redeneren begint vanuit het patiënt perspectief

MT / FT interventie grijpt aan op stoornis niveau

Practisch gebruik van het

RPS-FormulierHoe schrijf ik het op in ICF terminologie…

Rehabilitation Problem Solving Form

◦Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann

A, Stucki G. Phys Ther. 2002 Nov;82(11):1098-107.

RPS - Form

Vergelijkbaar?

Body Structure/Functions Activities Participation

Ziekte/aandoening

Pat

ien

tT

her

apis

t

Personal factors Environmental Factors

Disorder

RPS-FormP

tTh

Verklaar EBCP

Schmitt, 2004

Een voorbeeld?

♂ 46 jr, Huisvrouw LRP >4 jaar, uitstraling naar linker

bovenbeen Huisarts verwijzing FT; Rx geen resultaat

◦ “uitstulpende tussenwervelschijf; niet bukken!” Recente MRI √ Alg. gezondheid √ Sport / beweegt nauwelijks NSAID’s > 5/7 dagen Bij pijn:

Yvonne

PCI : Passieve Copingpf24013

TSK: 47 (= kinesiofobisch)

-bukken & tillen:d430

-opstaan uit stoel/ bed:d410

Huis-houdelijke Takend640

-dé-flexie *-PAVM’s / segmentaal bew.ond. b71513-endurance rugmusc.b74013

NSAID’se110FT: “bulging disk”: niet bukken!e355

P.I.L.E. test: 5 kgprogressive iso-inertial lifting evaluation

Sit to stand: 2 mins

PERFORMANCE TESTING & FUNCT. MVT. SCREENINGb45513

Chronische a–specifieke lage rugpijnICD 724.4

Yvonne, 46 jr. MRI : -/-

8/10

SF-12:36,1/ 50

7/10

6/10

NRS 7/10

-Zeurende rugpijn:b28013-lichte uitstraling Linker beenb28015

QBPDS 69/100

- PSK - Oswestry Disability Index - Roland Morris

-Abberant mvt./ bew.Patroon

-Lumbar FCE (McGill)60/185 sec

Now what?

39

Samenvatting: Klinisch Redeneren bij chronische patiënten Klachten van bewegend disfunctioneren en

pijn plaatsen binnen de context van beweging en bewegen.

Diagnostiek is gerelateerd aan:◦ Hulpvraag van de patiënt◦ Bewegend disfunctioneren◦ Het prognostisch profiel

Primaire inventarisatie niet richten op structuren en weefsels maar activiteiten &

participatie

40

Hulpvraag van de patiënt Wat wil je bereiken met je interventie(s)?

◦ Inventariseer bewegend functioneren

Wat is mogelijk / wat gaat er mis?

Wat de patiënt weer wil kunnen ≠ altijd wat JIJ

denkt dat hij wil!

◦ Formuleer SMART therapie doelen:

Realistische (bereikbare) doelen

Meetbare / concrete

Samen met patiënt

Kunnen gebruikt worden om richting te geven aan:◦ Zowel inventarisatie ◦ als therapie doelen

Inventariseren naar functionele beperkingen, i.t.t. weefseldiagnostiek

Vragenlijsten

42

Inventariseer het bewegend disfunctioneren

De patiënt is de expert!!

Open (gestructureerd) interview om mee te beginnen…

Integreer vragenlijsten als PSK, Roland Morris, Oswestry, etc.◦ Om lichamelijk onderzoek te plannen en te

leiden ◦ Om uitkomstmaten te definiëren